Noční paroxysmální hemoglobinurie. Autoimunitní trombocytopenická purpura Pohotovostní péče při hemolytické anémii

Existuje mylná představa, že opětovné přijetí souvisí spíše s nízkým prahem bolesti nebo se závislostí na opiátech než se závažností onemocnění. Podávání analgetik by se nikdy nemělo odkládat. U této skupiny pacientů je pozorován nejvyšší výskyt závažných komplikací a vysoká mortalita, která je dána těžkým průběhem onemocnění.

Krize srpkovitých buněk. Bolest (vaskulárně-okluzivní krize)

Tento typ krize je nejčastěji pozorován jak u dospělých, tak u dětí.

Pacient pociťuje nesnesitelnou bolest na jedné nebo obou stranách, zejména v trubkovitých kostech (drobné kosti u dětí), zádech, hrudních žebrech.

Může se objevit zvýšení tělesné teploty (obvykle ne vyšší než 38,5 °C), bolestivost kostí, lokální otoky a horečka, někdy však nejsou objektivní příznaky.

Někdy se zvyšuje hemolýza (zvyšuje se bilirubin, klesá hemoglobin), ale nekoreluje se závažností krize.

Spolehlivý Klinické příznaky chybí závažnost krize.

Hrudní krize

• Nejvíc běžná příčina smrtelný výsledek.
• Okluze cév mikrovaskulatury plic vede ke snížení perfuze a rozvoji ložiskových infarktů.
• Někdy se projevuje bolestí žeber nebo hrudní kosti.
• Krize často vyvolává přidání infekční léze plic.
• Příznaky (které mohou být zpočátku minimální) jsou pleuritická bolest na hrudi a dušnost.
• Fyzické příznaky jsou minimální; obvykle pozorovat oslabení dýchání v dolních částech plic.
• Na rentgenových snímcích orgánů hruď odhalit jedno- nebo oboustranné infiltráty, obvykle v bazálních odděleních plic.
• P.02 je často výrazně snížen.

mozkový infarkt

• Obvykle pozorováno u dětí do 5 let, zřídka u dospělých.
• Projevuje se jako akutní mrtvice.
• Vysoké riziko relapsu.

Splenická a jaterní sekvestrace

• Obvykle se vyskytuje u dětí mladších 5 let.
• Červené krvinky se hromadí ve slezině a/nebo játrech, což obvykle vede ke zvětšení jejich velikosti.
• Dochází k těžké anémii a oběhovému kolapsu.

Aplastická krize

• Obvykle pozorováno u dětí a mladých lidí.
• Ve většině případů se vyvíjí na pozadí parvovirové infekce, která vyvolává nedostatek kyseliny listové.
• Charakterizovaný náhlým poklesem hemoglobinu, snížením počtu retikulocytů.

Hemolytická krize

• Často doprovázené bolestivou krizí.
• Pozorujte pokles hemoglobinu; zvýšení retikulocytů.
• Krize srpkovitých buněk. Cholecystitida/cholangitida/biliární kolika
• Často se nacházejí pigmentové kameny, jejichž vzhled je spojen s hemolytickou anémií.
• Může být chybně interpretováno jako vaskulární okluzivní krize.

Priapismus

• Prodloužená bolestivá erekce v důsledku lokální okluze krevních cév.
• Může vést k přetrvávající impotenci.
• Jsou klasifikovány jako urgentní urologické stavy. Služební urolog by měl být o přijetí takového pacienta informován.

Krize srpkovité anémie: léčba

Obecné události

Anestézie

V mírných případech mohou stačit perorální analgetika (dehydrokodein 7 NSAID).

Obvykle je vyžadováno parenterální podávání opiátů, často ve vysokých dávkách, například:

• morfin 10-40 mg intramuskulárně každé 2 hodiny;
• diamorfin "" 10-25 mg subkutánně každé 2 hodiny.

Pokud není možné poskytnout adekvátní analgezii, je nutné kontinuální podávání opiátů nebo pacientem kontrolovaná analgezie. Někteří pacienti preferují pethidin, ale jeho užívání je spojeno s rizikem záchvatů v důsledku hromadění metabolitů pethidinu.

Aby se zvýšil analgetický účinek, může být diklofenak předepsán v dávce 50 mg perorálně. Zajištění dostatečné hydratace

Preferováno je intravenózní podání krystaloidů, ale žilní přístup může být problematický.

Příjem tekutin by měl být 3-4 litry denně.

kyslíková terapie

Účinnost nebyla prokázána (s výjimkou případů hrudní krize), ale často vede k symptomatickému zlepšení.

V případě těžké hrudní krize může být nutná respirační terapie: BPPV nebo mechanická ventilace. Co nejdříve je pacient přeložen na jednotku intenzivní péče Zavedení kyseliny listové.

Přiřaďte kyselinu listovou v dávce 5 mg jednou denně ústy (u všech pacientů je indikováno dlouhodobé užívání).

Krize srpkovitých buněk. Antibakteriální terapie

Při podezření na infekční příčinu krize nebo přidání infekčních komplikací po odběru materiálu na mikrobiologické vyšetření je předepsána empirická antibiotická terapie.

Krize srpkovitých buněk. Výměnná transfuze

Provádí se odebráním 1-2 dávek krve se současnou transfuzí roztoku chloridu sodného po dobu 2-4 hodin a následnou transfuzí kompatibilní krve. Pokud je potřeba vyměnit větší objem krve nebo je-li vodní bilance sporná, lze výměnu provést pomocí separátoru buněk. Ve všech případech by měl být hemoglobin udržován na hladině; více vysoký obsah hemoglobin zvyšuje viskozitu krve a přispívá k další deformaci červených krvinek. V těžké krizi by se měla výměna erytrocytů opakovat, dokud obsah hemoglobinu S neklesne na 40 %. Indikace pro urgentní výměnnou transfuzi:

• Hrudní krize.
• Mozkový infarkt.
• Těžká přetrvávající bolestivá krize.
• Priapismus.

Akutní hemolýza je těžký patologický stav charakterizovaný masivní destrukcí erytrocytů, rychlým nástupem normochromní hyperregenerativní anémie, žloutenkovými syndromy, hyperkoagulabilitou s následkem těžké hypoxie, intoxikačních syndromů, trombózy, akutního selhání ledvin, ohrožující život pacienta.

Léčba hemolytické krize u enzymatických erytropatií
(symptomatické, s ohledem na etiopatogenezi):

Prednisolon - 2-3 mg / kg / den - nejprve intravenózně, poté perorálně, dokud se počet retikulocytů nenormalizuje

Transfuze promytých červených krvinek s obsahem hemoglobinu pod 4,0 mmol/l (6,5 g/%) (transfuze červených krvinek bez výběru jednotlivého dárce je nebezpečná)

Prevence hypotermie v přítomnosti studeného autoAT

Splenektomie v chronickém průběhu (s neúčinností kortikoterapie po dobu 6 měsíců)

Principy urgentní terapie

1. Odstraňte akci etiologický faktor

2. Detoxikace, desagregace, protišoková opatření, boj proti akutnímu selhání ledvin

3. Potlačení tvorby protilátek (s imunitní genezí).

4. Náhradní krevní transfuzní terapie.

5. Metody gravitační chirurgie

První zdravotní asistence

Odpočinek, zahřátí pacienta, teplý sladký nápoj

Při kardiovaskulární insuficienci - dopamin, adrenalin, inhalace kyslíku

Se syndromem silné bolesti, analgetika v / in.

U autoimunitních GA, transfuze inkompatibilní krevní skupiny a Rh faktoru je vhodné podávat léky

S imunitní genezí hemolýzy (včetně pottransfuze) - prednisolon 90-200 mg IV bolus

kvalifikovaný
a specializované zdravotní péče

Detoxikační terapie: rheopolyglucin, 5% glukóza, fyziologický roztok se zahrnutím roztoků acesol, disol, trisol do 1 l / den intravenózně v zahřáté formě (do 35 °); hydrogenuhličitan sodný 4% 150 - 200,0 ml IV kapání; enterodesis uvnitř 5 g ve 100 ml převařené vody 3krát denně

Udržování diurézy minimálně 100 ml/h/ při zavádění tekutin, diuretik

Vylučování volného hemoglobinu lze zvýšit alkalizací moči. Za tímto účelem se do IV tekutin přidává hydrogenuhličitan sodný, který zvýší pH moči na > 7,5.

Korekce poruch mikrocirkulace a hemoreologie: heparin 10-20 tisíc jednotek/den, reopoliglyukin 200-400,0 ml IV kapka, trental 5 ml IV kapka v 5% glukóze, zvonkohra 2 ml IM

Anhypoxanty - hydroxybutyrát sodný 20% 10-20 ml IV kapka

Antioxidanty (zejména v krizi paroxysmální noční hemoglobinurie, hemolytické onemocnění novorozenci) -tokoferolacetát 5, 10, 30% roztok v oleji 1 ml IM (zahřát na tělesnou teplotu), aevit 1,0 ml IM nebo perorálně 0,2 ml 2-3x denně

Prevence a léčba hemosiderózy - Desferal IM nebo IV kapání 500-1000 mg/den

Zavedení heparinu pro prevenci hemolytického uremického syndromu v hemolytická anémie způsobené neuraminidázou, stejně jako transfuze promytých červených krvinek (bez anti-T-Ag)

Ve vážném stavu pokles hemoglobinu méně než 80 g/l a Er menší než ZX1012 g/l - transfuze promytých (1, 3, 5, 7krát) erytrocytů nebo erytromas s výběrem dle Coombsova testu.

Při akutní imunitní hemolýze - prednisolon 120-60-30 mg / den - podle redukčního schématu

Cytostatika – azathioprin (125 mg/den) nebo cyklofosfamid (100 mg/den) v kombinaci s prednisonem při selhání jiné terapie. Někdy vinkristin nebo androgenní lék danazol

Imunoglobulin G 0,5-1,0 g/kg/den IV po dobu 5 dnů

Plazmaferéza, hemosorpce (odstranění imunitních komplexů, mikrosraženiny, toxiny, patologické metabolity)

Splenektomie pro mikrosférocytózu, chronická autoimunitní GA, řada enzymopatií

Léčba DIC, akutní renální selhání v plném rozsahu

Hemolytická krize je porucha, která je důsledkem destrukce velkého počtu červených krvinek (hemolýza) v krvi. K jejich zničení dochází rychleji, než lidské tělo dokáže produkovat stejné nové krvinky.

Jak vzniká hemolytická krize?

Dědičná predispozice červených krvinek, stejně jako výskyt imunitní hemolytické anémie, kdy protilátky ničí červené krvinky, může vést k akutní hemolytické krizi.

Krize může nastat také v případě, že krev není kompatibilní s dárcem, nebo pokud byl materiál bakteriálně kontaminován. Červené krvinky mohou být zničeny také při výskytu řady krevních onemocnění.

Recepce některých léky(chinidin, sulfonamidy atd.) mohou také způsobit hemolytickou krizi, pokud byl pacient nemocný dědičnou hemolytickou anémií. Také lidé náchylní k této nemoci zahrnují ty, kteří jsou vystaveni zvýšenému množství fyzická aktivita, zabývající se parašutismem, paraglidingem a horolezectvím. Tedy ty sporty, při kterých lidské tělo zažívá prudký pokles atmosférického tlaku.

Hemolytická krize: příznaky

Hemolytická krize může být diagnostikována kombinací několika charakteristických příznaků:

• člověk zbledne;
• třese se;
• tělesná teplota prudce stoupá;
• objevují se křeče bolest v břiše a dolní části zad;
• sliznice žloutnou.

Existují také takové mozkové jevy, jako je prudký pokles vidění, závratě až ztráta vědomí. V krvi se zvyšuje koncentrace retikulocytů, v plazmě se zvyšuje bilirubin, volný hemoglobin.

Krevní plazma může být zbarvena žlutě nebo růžově. Zvyšuje se obsah močoviny a volného hemoglobinu. Může dojít k selhání ledvin akutní forma, která může přecházet do úplné anurie, v některých případech dokonce do urémie.

Hemolytická krize: pohotovostní péče

Pro poskytnutí první pomoci je nutné zahřát lidské tělo, k tomu můžete použít vyhřívací podložku. Velmi účinné je užívání léků jako je heparin, metipred nebo prednisolon. Podávají se intravenózně.

Je nutné provádět terapii s použitím hormonálních a antihistaminických léků. Tyto zahrnují:

• glukonát;

Základem příznivého výsledku po hemolytické krizi je, jak rychle bude pacient převezen do nejbližší hematologické nemocnice, kde se mu dostane neodkladné péče.

Při vstupním vyšetření pacienta v nemocnici je upřesněna diagnóza. V těžké případy je provedena krevní transfuze, pro kterou je vybrána dárcovská krev, jejíž erytrocyty musí být plně kompatibilní s krví pacienta.

K tomu použijte promytou suspenzi erytrocytů, která by měla být připravena 5-6 dní před výkonem. Pokud se u pacienta zjistí otrava hemolytickými jedy, pak je nejúčinnějším postupem terapeutická plazmaferéza. Umožňuje velmi rychle vyčistit krev od agens, který způsobil hemolýzu, stejně jako imunitní komplexy a protilátky. Transfuzní terapii lze provést až poté kompletní vyšetření pacienta, aby nedošlo ke zvýšené hemolýze.

Hemolytická krize ve favismu je rychlá a závažná, častěji než jiné je tato forma nedostatečné aktivity G-6-PD komplikována vývojem selhání ledvin.

Léčba během hemolytické krize se vždy provádí v nemocnici a je zaměřena na zastavení anemického syndromu, intoxikace bilirubinem a prevenci komplikací.

Stávající léčebná taktika hemolytická krize s deficitem G-6-PD se provádí podle principu terapie DIC. K prevenci nebo odstranění akutního selhání ledvin je indikována infuzní terapie na pozadí dehydratace.

Taktika pro léčbu hemolytické krize u deficitu G-6-PD:
1) k prevenci rozvoje metabolické acidózy se intravenózně injikuje 500-800 ml 4-5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného. Působí jako slabé diuretikum, podporuje rychlé odstranění produktů hemolýzy;
2) pro zlepšení průtoku krve ledvinami se intravenózně podává 10-20 ml 2,4% aminofylinu;
3) k udržení nucené diurézy - 10% roztok mannitolu v dávce 1 g/kg;
4) k boji proti hyperkalemii - intravenózní roztok glukózy s inzulínem;
5) prevence selhání ledvin také poskytuje lasix (furosemid) 4-60 mg intravenózně každých 1,5-2,5 hodiny, což způsobuje nucenou natriurézu;
6) pro prevenci DIC jsou vhodné malé dávky heparinu pod kůži břicha;
7) při rozvoji anurie není indikováno podávání mannitolu a při zvýšeném selhání ledvin se provádí peritoneální dialýza nebo hemodialýza.

Účinné jsou doplňky vitamínu E, erevitida. Xylitol - 0,25-0,5 g 3x denně v kombinaci s riboflavinem 0,02-0,05 g 3x denně pomáhá zvýšit redukovaný glutathion v erytrocytech.

inteligence o využití mimotělních metod U akutních hemolytických krizí způsobených nedostatkem aktivity G-6-PD nedochází k žádným hemokorekcím.
Podali jsme žádost plazmaferéza PROTI rané období rozvoj hemolytické krize s favismem (5 osob) a s hemolýzou vyvolanou léky (6 osob) v důsledku deficitu enzymu G-6-PD.

Ve všech popsaných případy aktivity G-6-PD kolísalo v rozmezí 0-5 % svého normálního množství. Mezi pacienty bylo 8 mužů (18-32 let) a 3 ženy (18-27 let).
Postup byla provedena při prvních známkách rozvoje hemolytické krize: 6 hodin, 2 hodiny, den po konzumaci luštěnin. Plazmaferéza byla prováděna diskrétní odstředivou metodou s průměrným odstraněním 1-1,5 VCP. Substituce byla provedena donorovou plazmou, krystaloidními roztoky.

Kritériem pro objem odebrané plazmy bylo množství volného hemoglobinu v plazmě.
Nutno podotknout, že již během detoxikačního procesu došlo k výraznému zlepšení celkového stavu pacientů, zmírnění příznaků intoxikace bilirubinem (pokles hladiny bilirubinu na hodnoty korigované konzervativními opatřeními během následujícího dne) a zprůhlednění moči. Doba rekonvalescence byla významně zkrácena ve srovnání s pacienty, kteří během hemolytické krize nepodstoupili plazmaferézu. U žádného z pacientů se po plazmaferéze nerozvinuly příznaky akutního selhání ledvin.

V jednom případě hemolytická krize ve favismu o den později bylo provedeno druhé sezení plazmaferézy s odstraněním CCP.
Provedené studie umožňují doporučit zapněte plazmaferézu raná stadia hemolytická krize s deficitem G-6-PD (zejména s favismem) ve standardním protokolu komplexní intenzivní péče. Plazmaferéza umožňuje odstranit z tkáňového lůžka volný plazmatický hemoglobin, produkty buněčného rozpadu, stroma zničených defektních erytrocytů, výrazně snižuje počet erytrocytů s membránovými defekty a staré funkčně neaktivní formy. Procedura plazmaferézy navíc napomáhá zvýšení toku čerstvé plazmy z vlastních tkání, zlepšení mikrocirkulace v periferním cévním řečišti, v cévách jater, ledvin a plicního oběhu, ovlivňuje reologii, hemokoagulační systém a imunitu. . Kromě detoxikace je třeba upozornit na antioxidační účinek mimotělních procedur. Eliminace produktů oxidace volných radikálů z těla vede ke zvýšení aktivity oxidativních obranných faktorů, což je zvláště důležité v případě deficitu enzymu G-6-PD.

Onemocnění je charakterizováno postupným nárůstem symptomů, zatímco hlavní stížnosti, které pacienti předvádějí, jsou stížnosti Všeobecné: snížená výkonnost, slabost, malátnost, nesnášenlivost chladu. Většina pacientů po vystavení chladu všimne modré a poté vybělení prstů na rukou, nohou, stejně jako uší, špičky nosu. Objeví se ostrá bolest v končetinách. Po dlouhá zastávka v chladu se u takových pacientů často rozvine gangréna prstů.
U některých pacientů se po ochlazení rozvine kopřivka. V některých případech jsou játra a slezina zvětšeny.
krevní obraz
Hladina hemoglobinu se u většiny pacientů pohybuje od 80 do 100 g/l. Obsah leukocytů a krevních destiček obvykle neklesá.
Studená forma autoimunitní hemolytické anémie je charakterizována autoaglutinací erytrocytů, která se projeví ihned, při odběru krve a často narušuje stanovení počtu erytrocytů, ESR. Často je v nátěru autoaglutinace. Tato aglutinace je reverzibilní a při zahřátí zcela mizí. Obsah bilirubinu je normální nebo mírně zvýšený. Při studiu proteinových frakcí krve u řady pacientů byla nalezena samostatná proteinová frakce, kterou jsou studené protilátky. Protein (volný hemoglobin) se nachází v moči některých pacientů. Hemoglobinurii však nelze považovat za běžný příznak onemocnění.
Diagnostika
Kombinace středně těžké anémie se známkami zvýšené destrukce erytrocytů, prudká akcelerace ESR, Raynaudův syndrom, změny proteinových frakcí v krvi, nemožnost určit krevní skupinu a spočítat erytrocyty, činí podezření na nachlazení onemocnění hemaglutininem a vyšetření úplného nachlazení aglutininy.
Průběh onemocnění bývá chronický. Klinické projevy výraznější v zimě a někdy téměř úplně chybí v létě. Většina pacientů nemá krize. Z idiopatické formy prakticky nedochází k žádnému uzdravení. Velmi zřídka končí onemocnění smrtí. Někdy je studená forma imunitní hemolytické anémie pozorována jako epizoda onemocnění. virové infekce(chřipka, infekční mononukleóza) nebo bezprostředně po poklesu teploty při takové infekci. V těchto případech se mohou objevit i klinické příznaky onemocnění (Raynaudův syndrom, zvětšená slezina, pokles hemoglobinu, prudké zvýšení ESR, nemožnost určit krevní skupinu), ale všechny tyto jevy zcela vymizí po 1.-2. měsíce.
Paroxysmální studená hemoglobinurie. Tato patologie je nejvzácnější formou autoimunitní hemolytické anémie. Nemoc je charakterizována záchvaty zimnice, horečkou, nevolností, zvracením, silnými často nesnesitelnými bolestmi břicha a výskytem černé moči po nějaké době po podchlazení. Někdy, jako u studené aglutininové choroby, je vyjádřen Raynaudův syndrom.
Během krize se slezina někdy zvětší, objeví se žloutenka.
Obsah hemoglobinu u paroxysmální studené hemoglobinurie mimo krizi je normální. V zimním období při častých krizích může obsah hemoglobinu klesnout až na 70-80 g/l se zvýšením obsahu retikulocytů a podrážděním červeného růstu kostní dřeně.
Během krize se v moči někdy snižuje počet leukocytů, příležitostně je mírná trombocytopenie velký počet protein, pozitivní Gregersenův test na okultní krvácení. Po krizi někdy krátkodobě zůstává hemosiderinurie (hemosiderin v moči).
Diagnostika
Autoimunitní hemolytická anémie je heterogenní skupina onemocnění charakterizovaná společným příznakem (chudokrevnost se známkami zvýšené destrukce červených krvinek). Rychle se rozvíjející anémie s horečkou až 38-39 ° C, žloutnutí skléry nebo výskyt tmavé moči, zvýšení ESR, především vyžaduje vyloučení autoimunitní hemolytické anémie. Častěji se zjistí zvýšení obsahu bilirubinu, retikulocytů. Někdy dochází ke zvětšení sleziny a jater. Často jsou tito pacienti chybně odesíláni do infekčních nemocnic s podezřením na akutní hepatitidu. Tam se nachází výrazná anémie a leukocytóza s posunem k myelocytům a mylně předpokládají akutní nebo chronickou leukémii, ale v kostní dřeni nejsou nalezeny žádné blastické buňky a je zjištěno podráždění červeného klíčku. Tento klinický obraz není vždy případem. Někdy není hyperbilirubinémie, splenomegalie. Moč může být červená a s vysokým obsahem bílkovin, což lékaři naznačuje akutní glomerulonefritidu. Absence erytrocytů v červené moči a pozitivní test moči na skrytou krev nás však činí podezřením na hemolyzinovou formu autoimunitní hemolytické anémie nebo Marchiafava-Micheliho chorobu.
Asymptomatické formy autoimunitní hemolytické anémie, které nezpůsobují závažné hemolytické krize, jsou možné za přítomnosti neúplných tepelných a úplných chladových aglutininů. Středně těžká anémie, prudké zvýšení ESR často vede lékaře k zamyšlení onkologické onemocnění. Pacient je přitom neúspěšně pátrán po nádorech nejrůznějších orgánů a systémů. Studium obsahu retikulocytů, bilirubinu, průkaz zvětšené sleziny však ukazuje na jednu z forem autoimunitní destrukce erytrocytů. Lékař by měl objasnit, jak pacient rýmu snáší.
Absence stejného onemocnění u příbuzných, výskyt hemolytické anémie poprvé u plného zdraví, zvýšení ESR, kombinace hemolytické anémie s trombocytopenií zvyšují pravděpodobnost autoimunitní hemolytické anémie. Tuto diagnózu lze potvrdit pouze pomocí speciálních metod.
Sérologická diagnostika. Sérologická diagnostika autoimunitních hemolytických anémií s nekompletními termálními aglutininy. Diagnózu autoimunitní hemolytické anémie potvrzuje pozitivní přímý Coombsův test, který obvykle pomáhá identifikovat neúplné protilátky fixované na povrchu červených krvinek.
Dříve se předpokládalo, že neúplné protilátky mají stejnou valenci, takže nemohou kombinovat dvě červené krvinky. Nyní je známo, že neúplné tepelné aglutininy fixované na erytrocytech mají dvě valence. Odpuzování negativně nabitých erytrocytů působí proti mírné přitažlivosti erytrocytů způsobené nekompletními protilátkami a ve většině případů nekompletní teplé protilátky nevedou k autoaglutinaci. Občas, v těžkých případech, dochází u pacientů s teplými protilátkami k autoaglutinaci. To může vést k chybě při určování krevní skupiny. Přídavek proteinu (albumin, želatina) k erytrocytům vede k disperzi iontového oblaku a aglutinaci erytrocytů, na které jsou fixovány protilátky, z toho vychází definice Rh příslušnosti.
Protilátky u autoimunitní hemolytické anémie jsou detekovány přímým Coombsovým testem u 65 % pacientů, u většiny pacientů s negativním přímým Coombsovým testem je lze detekovat pomocí agregátního hemaglutačního testu.
Pozitivní přímý Coombsův test, stejně jako zjevně agregovaný hemaglutinační test, není povinným indikátorem autoimunitní hemolytické anémie. Především se jedná o fixaci proteinů, které nepatří do třídy imunoglobulinů, na erytrocyty. Tento jev je někdy pozorován u otravy olovem, stejně jako u těžké retikulocytózy v důsledku fixace transferinu.
Diagnostika autoimunitní hemolytické anémie s termálními hemolyziny je založena na stanovení těchto termálních hemolyzinů v séru pacientů. Přímý Coombsův test je často negativní. Sérum pacienta v mírně kyselém prostředí způsobuje hemolýzu erytrocytů dárce za přítomnosti komplementu. Pozitivní test na sacharózu, který je považován za charakteristický pro chorobu Marchiafava-Micheli, může být pozitivní také u hemolysinové formy autoimunitní hemolytické anémie. Test na sacharózu je založen na destrukci červených krvinek komplementem. V klasická verze tohoto testu se k erytrocytům pacienta přidá čerstvé sérum jednoskupinového dárce a roztok sacharózy v kyselém pufru. U Marchiafava-Micheliho choroby komplement v přítomnosti sacharózy ničí červené krvinky s patologicky změněnou membránou. U hemolysinové formy autoimunitní hemolytické anémie není destrukce buněk spojena s defektem membrány, ale s přítomností autoprotilátek na povrchu erytrocytů.
Sacharózový test lze dát dvěma doplňkovými možnostmi: sérum pacienta se smíchá s erytrocyty dárce a zjišťuje se, zda to vede k hemolýze za přítomnosti sacharózy (druhá možnost). Můžete také inkubovat pacientovo sérum s vašimi vlastními červenými krvinkami (třetí možnost). U Marchiafava-Micheliho choroby vyjde přímá, hlavní, varianta testu jako pozitivní a druhá varianta je negativní, třetí varianta testu vyjde pozitivně, ale hemolýza je méně výrazná než u první varianty.
Hemolýza je méně výrazná, když je nastavena první, přímá, varianta testu, a stává se, i když ne vždy, ve druhé (křížové) variantě testu. Agregátní hemaglutinační test je často pozitivní.
Diagnostika onemocnění chladovým hemaglutininem je založena na stanovení celkového titru protilátek proti chladu v séru. K tomu se pacientova krev odebere do teplé, suché zkumavky a ihned se umístí do termostatu při 37 °C. Po stažení sraženiny se sérum oddělí a jeho postupná ředění se připraví v násobcích dvou. Poté se ke vzorkům přidá suspenze promytých dárcovských erytrocytů a vzorky se inkubují při různých teplotách (4, 20 a 37 °C). Normální sérum při teplotě 4 °C může způsobit aglutinaci dárcovských erytrocytů v ředění nepřesahujícím 1:4. Pokud jsou v séru přítomny patologické chladové protilátky, je jejich titr velmi vysoký. K aglutinaci dochází, když je pacientovo sérum zředěno mnohotisíckrát. Mírné formy onemocnění způsobují aglutinaci ve velkém titru pouze při nízké teploty, zatímco při teplotě 20 °C a ještě více 37 °C k aglutinaci nedochází. Se stejnými formami onemocnění, ale s těžšími klinický obraz k aglutinaci může dojít také při 20 °C.
Specifičnost protilátek. Na různé formy U autoimunitní hemolytické anémie jsou protilátky namířeny proti různým antigenům. Takže u autoimunitní hemolytické anémie s neúplnými termálními aglutininy jsou protilátky ve většině případů namířeny proti antigenu souvisejícímu se systémem Rhesus. Tento antigen však nepatří k obvyklým antigenům Rh systému. Je přítomen téměř u všech lidí bez ohledu na jejich Rh příslušnost a je spojen s úsekem membrány erytrocytů, na kterém jsou navázány antigeny systému Rh. Na světě bylo nalezeno pouze několik lidí bez tohoto antigenu.
Léčba
Léčba autoimunitní hemolytické anémie s nekompletními tepelnými aglutininy závisí na formě a stádiu procesu. Často je potřeba urgentní terapie a na správnosti taktiky zvolené lékařem závisí život a pracovní kapacita pacienta.
Nejakutnější jsou autoimunitní hemolytické anémie s nekompletními termálními aglutininy. Prognóza těchto forem anémie byla před nasazením glukokortikosteroidů velmi špatná.
V současnosti jsou hlavními prostředky používanými při úlevě od hemolytických krizí s tepelnými formami autoimunitní hemolytické anémie glukokortikosteroidní hormony.
Dávka prednisolonu na počátku onemocnění závisí na závažnosti procesu. V některých případech je akutní hemolytická krize zastavena jmenováním prednisolonu 50-60 mg / den. V některých případech je však tato dávka nedostatečná a zvyšuje se na 80, 100 a dokonce 150 mg/den. Je třeba zdůraznit, že pokud je prednisolon podáván intramuskulárně, pak by jeho dávka měla být dvojnásobná a při intravenózním podání čtyřikrát vyšší než při perorálním podání.
Prvními příznaky dostatečné dávky prednisolonu jsou snížení teploty, snížení celkové slabosti a ukončení poklesu hemoglobinu. Pouze 3.-4. den od zahájení léčby hemoglobin začíná stoupat, žloutenka klesá.
Dávka prednisolonu se začíná snižovat ihned po normalizaci nebo výrazném zlepšení krevního obrazu, snižuje se pomalu, pod kontrolou krevních testů. Velké dávky prednisolonu lze snížit výrazněji, na 2,5-5 mg denně. V budoucnu, když pacient dostává malé dávky (30 mg / den nebo méně), jsou snižovány mnohem pomaleji (2,5 mg za 3-5 dní) a při velmi nízkých dávkách - ještě pomaleji (1/4 tablety na 10-15 dní).
Pokud se autoimunitní hemolytická anémie poprvé projeví nikoli akutní hemolytickou krizí, ale středně těžkou anémií (70-80 g/l) při uspokojivém celkovém stavu pacienta, pak prednisolon v dávce 25-40 mg/den může být použito.
U malé části pacientů (3,8 %) vede jednorázové užití prednisolonu k uzdravení s úplnou a stabilní normalizací krevních parametrů a negativním Coombsovým testem a souhrnným hemaglutinačním testem. U 7,3 % pacientů je možné dosáhnout remise, kdy je stav dobrý, hematologické parametry normální.
U téměř poloviny pacientů má léčba prednisolonem dočasný účinek, snížení dávky nebo vysazení léku vede k relapsu onemocnění. Přibližně u poloviny těchto pacientů dojde k exacerbaci při snížení dávky prednisolonu na 15–20 mg a u poloviny dojde k relapsu několik týdnů po úplném vysazení léku. Opětovné jmenování prednisolonu u stejných pacientů ve většině případů vede k normalizaci hladiny hemoglobinu, ale často je nutné uchýlit se k vyšším dávkám glukokortikosteroidních hormonů než poprvé. Tito pacienti jsou nuceni užívat prednisolon dlouhodobě, což s sebou nese řadu komplikací (Cushingův syndrom, steroidní diabetes, steroidní vředy, zvýšené krevní tlak atd.).
U těžkých exacerbací autoimunitní hemolytické anémie pacienti často potřebují transfuze tekutin nahrazujících krev.
Je třeba mít na paměti, že transfuze červených krvinek není přímou léčbou autoimunitní hemolytické anémie, představuje pouze nezbytné opatření. Po zlepšení celkového stavu pacienta by se transfuze neměla provádět.
Pokud léčba steroidy poskytuje dočasný nebo neúplný účinek, vyvstává otázka odstranění sleziny a použití imunosupresiv.
Odstranění sleziny u autoimunitní hemolytické anémie bylo provedeno na počátku 20. století.
Efektivita této operace u idiopatické formy autoimunitní hemolytické anémie s nekompletními termálními aglutininy je velmi variabilní a podle různých autorů je 25–86 %, což je vysvětleno rozdíly v kontingentu pacientů.
U 64,6 % pacientů bylo dosaženo úplného zlepšení, kdy nedošlo k exacerbacím a pouze pozitivní testy na protilátky neumožňovaly tyto pacienty považovat za uzdravené. U 20,9 % došlo k výraznému zlepšení, frekvence krizí se snížila a k zastavení krizí byla zapotřebí mnohem nižší dávka prednisolonu.
Jmenování velkých dávek prednisolonu v den operace a v bezprostředním období po ní přispělo k výraznému snížení pooperační úmrtnosti a v podstatě k širšímu využití odstranění sleziny u autoimunitní hemolytické anémie. Pokud k destrukci červených krvinek dochází převážně ve slezině, existuje vysoká pravděpodobnost dobrý výsledek z odstranění sleziny. Avšak i když jsou erytrocyty zničeny v játrech a dokonce i v cévách s tvorbou termálního hemolyzinu, lze počítat s úspěchem odstranění sleziny, i když poněkud menší a opožděnější. Úspěch v těchto případech je s největší pravděpodobností způsoben účastí sleziny na produkci protilátek a v procesu fragmentace membrány erytrocytů, jejich transformace na mikrosférocyty.
Největší nebezpečí v pooperační období představují trombotické komplikace.
Trombotické komplikace se často rozvíjejí v období maximálního zvýšení hladiny krevních destiček, a to 8.–10. den po operaci. K prevenci trombotických komplikací se používá heparin, který se předepisuje bezprostředně po operaci (5000 IU do kůže břicha 2-3krát denně po dobu jednoho týdne). Poté můžete aplikovat zvonkohru 50 mg 3-4krát denně nebo trental 100 mg 3krát denně po dobu 1,5-2 měsíců.
Odstranění sleziny se obvykle doporučuje při autoimunitní hemolytické anémii u pacientů, kteří z nutnosti trvale užívali prednisolon po dobu 4-5 měsíců nebo kteří měli časté exacerbace během roku, kdy intervaly léčby prednisolonem nepřesahují 2 měsíce. Zvláště důležité je neodkládat léčbu glukokortikosteroidními hormony u mladých lidí. Odstranění sleziny je indikováno u mladých lidí, protože je vysoce nežádoucí, aby užívali imunosupresiva bez zvláštních indikací.
Je možné odstranit slezinu u symptomatických forem autoimunitní hemolytické anémie v kombinaci s chronickou aktivní hepatitidou.
Účinnost odstranění sleziny u hemolysinových forem autoimunitní hemolytické anémie je menší než u aglutininových. Vzácně dochází u pacientů k úplnému zlepšení, ale stav pacientů se po odstranění sleziny zlepšuje, hemolytické krize se stávají méně závažné, vzácnější. Riziko trombotických komplikací u hemolyzinové formy onemocnění je zvláště vysoké. Je nutná obzvláště pečlivá prevence.
Při autoimunitní hemolytické anémii se používají imunosupresiva. Strukturou mu blízký 6-merkaptopurin a azathioprin inhibují indukční fázi syntézy protilátek, zasahují do normální blastické transformace a množení lymfocytů, potlačují především tvorbu IgG a mají malý vliv na tvorbu IgM. Lék se používá v dávce 100 až 200 mg / den.
Kromě azathioprinu se u autoimunitní hemolytické anémie s nekompletními termálními aglutininy užívá cyklofosfamid 400 mg obden, vinkristin 2 mg 1x týdně.
Existují různé názory na použití imunosupresiv u autoimunitní hemolytické anémie. Účinek se nedostaví okamžitě, proto není vhodné předepisovat léky v akutní fázi onemocnění. S jejich pomocí se můžete pokusit zbavit prednisolonu, zvláště pokud je odstranění sleziny neúčinné. Většina pacientů léky dobře snáší. Po dobu příjmu je plánována jasná reparace (speciální funkce buněk, která spočívá ve schopnosti korigovat chemické poškození a zlomy v molekulách), díky které je možné snížit dávku prednisolonu, ale velmi zřídka je možné dosáhnout stabilního zlepšení.
Užívání imunosupresiv, zejména u dětí, je bez závažných indikací vysoce nevhodné. Je třeba pamatovat na jejich mutagenní účinek.
Imunosupresiva by měla být použita pouze v případech neúčinného odstranění sleziny.
Léčba autoimunitní hemolytické anémie kompletními chladovými aglutininy má některé zvláštnosti.
Dochází k většímu poklesu účinnosti terapie glukokortikosteroidy než u termálních forem. Je třeba poznamenat, že při hemolytických krizích jsou glukokortikosteroidní hormony předepisovány v mnohem nižší dávce než v tepelných formách: 25 mg / den.
Určitým přínosem jsou imunosupresiva, zejména chlorbutin. Na pozadí užívání chlorbutinu (2,5-5 mg / den) nebo cyklofosfamidu (400 mg každý druhý den) se pacienti hůře snášejí nachlazení a projevy zvýšené destrukce erytrocytů. Po vysazení léku se však znovu objeví stejné známky onemocnění. Odstranění sleziny u této formy onemocnění je neúčinné.
V současné době se plazmaferéza používá k léčbě autoimunitní hemolytické anémie s kompletními chladovými aglutininy; současně by měla být extrahovaná krev neustále zahřívána, aby se zabránilo procesu slepování erytrocytů. Léčbu plazmaferézou lze kombinovat s imunosupresivní léčbou. Zdravotní stav pacientů s nachlazeními je lepší než u tepelných forem, stav zůstává uspokojivý po mnoho let a ve většině případů neztrácejí schopnost pracovat.
Prognóza autoimunitní hemolytické anémie závisí na formě onemocnění.
Pokud má onemocnění idiopatickou formu, pak se u většiny pacientů stav zlepší po použití prednisolonu, ale zotavení je pozorováno u ne více než 10 % pacientů. Po odstranění sleziny dochází u 63 % pacientů ke zlepšení stavu a k výraznému zlepšení dochází u 15 %. Určitou část pacientů se zlepšením lze léčit imunosupresivy. Tím pádem, moderní terapie má dobrý účinek u většiny pacientů s touto formou autoimunitní hemolytické anémie (90 %).
V případě symptomatické formy onemocnění je prognóza primárně dána onemocněním, které způsobilo autoimunitní hemolytickou anémii. U řady pacientů se symptomatickou formou onemocnění (s cirhózou jater, s chronickou lymfocytární leukémií) je možné získat určitý efekt odstraněním sleziny ve vztahu k autoimunitní hemolytické anémii.
U většiny pacientů s autoimunitní hemolytickou anémií je pracovní kapacita obnovena, ale u řady pacientů poskytují všechny metody terapie pouze dočasné zlepšení.
U malého počtu pacientů (podle různých zdrojů 3-4 %) není možné dosáhnout účinku v akutním období ani z velkých dávek prednisolonu. Příčinou smrti, kromě akutní destrukce erytrocytů, mohou být trombotické komplikace – trombóza mozkových nebo mezenterických cév.
Někdy smrt vede k poklesu kortikosteroidů, ke kterému dochází při těžkých úrazech, infekcích, u pacientů, kteří několik let užívali velké dávky prednisolonu, což by měl lékař vzít v úvahu a předepsat dávku prednisolonu, při které se pacientovi krevní tlak nesníží. pokles.
Prognóza studených forem autoimunitní hemolytické anémie není z hlediska života špatná, ale je poměrně vzácné dosáhnout remise.