Indikacije za pleuralnu punkciju. Pleuralna punkcija: indikacije, tehnika, video.
(kasnolatinski pleuralis koji se odnosi na pleuru; sinonim za pleurocentezu, torakocentezu) je punkcija stijenke prsnog koša i parijetalne pleure šupljom iglom ili troakarom u svrhu dijagnoze (dijagnostička punkcija) i (ili) liječenja (terapijska punkcija). Dijagnostički zadaci često se kombiniraju s terapijskim.Pleuralna punkcija se provodi uglavnom s eksudativnim pleuritisom, pleuralnim empijemom, hidrotoraksom; osim toga, proizvodi se s hemotoraksom, hilotoraksom, spontanim ili traumatskim pneumotoraksom, rjeđe sa sumnjom na pleuralni tumor. Omogućuje vam da utvrdite prisutnost eksudata, transudata, krvi, zraka u pleuralnoj šupljini, da dobijete njegov sadržaj za bakteriološke, citološke i fizikalno-kemijske studije.
Uz pomoć pleuralne punkcije usisava se patološki sadržaj pleuralne šupljine, vrši se ispiranje i ubrizgavaju različiti lijekovi (antiseptici, antibiotici, proteolitički enzimi, fibrinolitici, hormonska i antitumorska sredstva). Pleuralna punkcija se također izvodi kada se pneumotoraks primjenjuje u terapijske ili dijagnostičke svrhe.
Tehnika pleuralne punkcije:
Obično se punkcija izvodi u sjedećem položaju pacijenta.Kada se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini, glava i torzo pacijenta trebaju biti nagnuti prema naprijed, a rame na strani uboda treba povući prema gore i naprijed, što omogućuje širenje interkostalnih prostora; pacijentovu glavu i ruku treba poduprijeti. Uz opsežne cicatricijalne procese u pleuri, sigurnije je izvršiti pleuralnu punkciju u položaju pacijenta koji leži na zdravoj strani; uzglavni dio toaletnog ili operacijskog stola lagano je spušten. Ovaj položaj pomaže u sprječavanju zračne embolije cerebralnih žila u slučaju ozljede plućne vene i ulaska zraka u nju.
Pleuralna punkcija se provodi u skladu s pravilima asepse, u pravilu, u lokalnoj anesteziji s 0,5% -tnom otopinom novokaina (10-15 ml). Da bi se uklonila tekućina iz pleuralne šupljine, ubod se napravi u sedmom ili osmom interkostalnom prostoru između srednje aksilarne i skapularne linije; za usisavanje zraka - u drugom ili trećem interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije. Mjesto uboda određuje se perkusijom, auskultacijom i fluoroskopijom. Stijenka prsnog koša se probija duž gornjeg ruba rebra kako bi se izbjeglo oštećenje interkostalnih žila i živaca koji se nalaze uz donji rub.
Sadržaj pleuralne šupljine aspirira se konvencionalnom štrcaljkom, Janetovom štrcaljkom ili raznim posebnim uređajima za usisavanje. Štrcaljka ili aparat za usisavanje spojeni su na iglu (troakar) umetnutu u pleuralna šupljina, koristeći slavinu ili gumenu cijev. Prilikom usisavanja zraka ili tekućine iz pleuralne šupljine, prije odvajanja štrcaljke, na cijev se stavlja stezaljka ili se ventil zatvara, što pomaže u sprječavanju ulaska zraka u pleuralnu šupljinu. Kako se pleuralni sadržaj uklanja, smjer igle se ponekad malo promijeni. Evakuacija veliki broj zrak ili tekućinu iz pleuralne šupljine treba izvesti polako kako ne bi došlo do brzog pomicanja medijastinuma. Uzorci tekućine za laboratorijska istraživanja prikupljeni u sterilne epruvete, ostatak tekućine - u volumetrijsku tikvicu. Rupa na koži nakon pleuralne punkcije zapečaćena je kolodijem ili Novikovljevom tekućinom.
Komplikacije pleuralne punkcije:
Kod izvođenja pleuralne punkcije moguće su komplikacije: punkcija pluća, dijafragme, jetre, slezene, želuca, intrapleuralno krvarenje, zračna embolija cerebralnih žila.Kod punkcije pluća javlja se kašalj, a kod ubrizgavanja u plućnu maramicu lijekovi njihov se okus osjeti u ustima. Ako tijekom pleuralne punkcije dođe do intrapleuralnog krvarenja, grimizna krv ulazi u štrcaljku, au prisutnosti bronhopleuralne fistule dolazi do hemoptize.
Zračna embolija moždanih žila može se očitovati akutnom sljepoćom na jedno ili oba oka, u više teški slučajevi- gubitak svijesti, konvulzije. Kada igla uđe u želudac kroz dijafragmu, u štrcaljki se mogu otkriti zrak i želučani sadržaj. Uz sve komplikacije tijekom pleuralne punkcije, potrebno je izvaditi iglu iz pleuralne šupljine, staviti pacijenta na leđa u vodoravnom položaju, pozvati kirurga, au slučaju zračne embolije cerebralnih žila, neuropatologa i reanimatora.
Prevencija komplikacija uključuje pažljivo određivanje mjesta uboda i smjera igle, strogo pridržavanje metodologije i tehnike manipulacije.
Pleuralna punkcija je najčešće dijagnostička punkcija.U pravilu se u njemu nakuplja tekućina u raznim bolestima, na primjer, s tumorom pluća, s edemom srca, s tuberkulozom ili pleuritisom. Ova činjenica je osnova za pleuralnu punkciju. Razina tekućine u šupljini određuje se perkusijom, radiografijom ili ultrazvukom pleuralne šupljine. Empijem, intrapleuralno krvarenje i transudat u pleuralnoj šupljini također su izravne indikacije za zahvat.
Pleuralna punkcija. Tehnika
Dijagnostička pleuralna punkcija izvodi se u garderobi ili u bolesničkoj sobi. Pacijentu se daje novokain, tijekom postupka pacijent zauzima sjedeći položaj s rukama položenim unazad. Svaka dijagnostička punkcija najčešće završava terapijske mjere, naime, potpuno uklanjanje patološkog sadržaja iz šupljine, pranje antiseptikom i uvođenje antibakterijskih lijekova u šupljinu. U slučaju hemotoraksa drenaža se izvodi sustavom za uzimanje autologne krvi. Prvi dio sadržaja iz pleuralne šupljine liječnik procjenjuje vizualno, a radi dobivanja potpunijeg, opširnijeg podatka sadržaj se šalje na citološku, biokemijsku i bakterijsku pretragu.
Pleuralna punkcija. Moguće komplikacije
Postupak zahtijeva posebne vještine od liječnika, a ipak, čak i uz kompetentan pristup, pacijent može doživjeti razne komplikacije tijekom procesa manipulacije. To može biti oštar pomak medijastinuma, tahikardija, kolaps. Kako bi se izbjegli takvi fenomeni, liječnik mora pažljivo pratiti stanje pacijenta i tijekom pleuralne punkcije stegnuti cijev stezaljkom.
Koja je svrha pleuralne punkcije?
U pleuralnoj šupljini bilo koje zdrava osoba stalno je prisutno oko 50 ml tekućine. Bolesti pluća i pleure mogu dovesti do nakupljanja edematozne ili upalne tekućine između listova pleure. Budući da uvelike pogoršava stanje bolesnika, uklanja se pleuralnom punkcijom. Ako ima malo tekućine, tada se pacijentu daje dijagnostička punkcija, pomaže u određivanju prisutnosti patoloških stanica i određivanju prirode akumulirane tekućine.
Priprema za pleuralnu punkciju
Set za pleuralnu punkciju uključuje štrcaljku od dvadeset grama, iglu dužine 7-10 cm i promjera 1-1,2 mm, oštro zakošenog vrha, spojenu na štrcaljku gumenom cjevčicom. Kako bi se spriječio ulazak zraka u pleuralnu šupljinu tijekom postupka, na njega se nanosi posebna stezaljka. Za slanje eksudata na pregled bit će vam potreban komplet od dvije do tri epruvete, osim njih morate imati sterilnu posudicu s pincetom, štapićima, vatom, kao i alkoholom, jodom, kolodijem i u slučaju nesvjestice. u bolesnika.
Pleuralna punkcija za pneumotoraks
Spontani pneumotoraks također je izravna indikacija za pleuralnu punkciju. Tehnika ove manipulacije ne razlikuje se od uobičajene, osim što se u slučaju pneumotoraksa zrak iz pleuralne punkcije usisava špricom ili pleuroaspiratorom. S razvojem, zrak tijekom inspiracije stalno ulazi u pleuralnu šupljinu. Budući da nema obrnute drenaže, nakon punkcije se na tubus ne postavlja stezaljka, već se ostavlja zračna drenaža. Nemojte zaboraviti da nakon pleuralne punkcije pacijent treba hitno biti hospitaliziran u kirurškom odjelu.
Pleura je sluznica pluća, koja postoji u dva oblika. Visceralni izravno obavija organ, a parijetalni se nalazi na zidovima prsne šupljine. Između njih se formira prostor u kojem se nalazi mala količina tekućine. Potrebno je podmazati listove pleure. U nekim bolestima, njegov volumen se povećava, što značajno pogoršava disanje i opće stanje. U tom slučaju provodi se punkcija pleuralne šupljine.
Pleuritis: sorte
Pleuritis je stanje u kojem postoji povećan sadržaj tekućine u pleuralnoj šupljini (normalno je prisutna u minimalna količina). Dodijeliti transudativne i eksudativne vrste. Često ovo stanje nije neovisna bolest, već se razvija kao komplikacija. Razlozi koji izazivaju pojavu pleuritisa prvog tipa su sljedeći: zatajenje srca, problemi s jetrom, bubrezima, maligni tumori. Eksudativni tip karakterističan je za upalu pluća, tuberkulozu, gljivične infekcije, tumore dojke, trovanje otrovnim tvarima. Također postoje infektivni i aseptični pleuritis. Prvi je izazvan stafilokokom, pneumokokom i drugim mikroorganizmima. Aseptika nastaje zbog drugih bolesti. Simptomi stanja kao što je pleuritis su vrlo vidljivi. Osoba ima bolove u prsima, postaje mu teško disati, kašlje, moguća je groznica. Za ublažavanje stanja i uklanjanje viška tekućine provodi se pleuralna punkcija.
Priprema bolesnika
Posebna priprema za ovu manipulaciju nije potrebna. Pleuralna punkcija uključuje dodatni pregled pacijenta rendgenskim snimkom. To će pomoći odrediti količinu tekućine i njezino mjesto. Liječnik je dužan upozoriti da se tijekom manipulacije ne može pomicati (kao ni duboko disati ili kašljati). Svi nepotrebni pokreti mogu oštetiti pluća. Priprema za pleuralnu punkciju nije potpuna bez mjerenja tlaka, pulsa, pregleda anesteziologa. Ako je na mjestu uboda igle prisutna dlaka, ona se uklanja.
Materijali za postupak
Komplet za pleuralnu punkciju uključuje tri igle za postupak, vrećicu za tekućinu koju treba ukloniti (1500 ml, 2000 ml), štrcaljku (njezin volumen je 50 ml). Također uključuje kanilu i cijev za spajanje na spremnik. Moguće su neke varijante ovih paketa s alatima. Važno je napomenuti da je takav set za pleuralnu punkciju sterilan (tretiran etilen oksidom). Osim toga, postupak će zahtijevati sterilni zavojni materijal, pincetu, alkohol, jod, otopinu novokaina (ili lidokaina). Koriste se i sterilne cjevčice (ili troputni ventil) koje sprječavaju ulazak zraka u pleuralnu šupljinu. 
Pacijent zauzima sjedeći položaj. Liječnik dodatno pregledava mjesto nakupljanja tekućine. Mjesto uboda se dezinficira. Zatim se daje lokalna anestezija. Igla se umetne u interkostalni prostor, spojena cjevčicom na štrcaljku, koja ima veliki volumen. Pleuralnu punkciju smije izvoditi samo iskusni stručnjak. Alat se umeće dok se ne osjeti tzv. slobodni prostor. Nakon što se u špici pojavi tekućina iz pleure, igla se mijenja dužom, štrcaljka se vadi, kanila se spaja na posebnu vakum pumpu i tako se ispumpa višak vlage. Nakon svih manipulacija, dobivena tvar se šalje u laboratorij, na mjesto uboda stavlja se sterilni zavoj. Pacijent se vraća na odjel, treba mu vremena da se udalji od primljene anestezije. Nekoliko sati zabranjena je uporaba vode i hrane. Nakon zahvata potrebno je mirovanje u krevetu, liječnik propisuje određene lijekove i fiziološke postupke. 
Analiza rezultata
Dobivena tekućina prolazi kroz potrebne faze proučavanja: ocjenjuje se izgled, provode se bakteriološke i biokemijske studije. Time je moguće ustanoviti što je pred nama: eksudat ili transudat. Ako je sadržaj proteina veći od 3 grama po 1 litri, tada možemo govoriti o eksudativnom izljevu. Obično je pleuralna tekućina prozirna, blago žućkaste nijanse. Međutim, ako ona bijela boja, pronađene su inkluzije gnoja, krvi, oštrog i neugodnog mirisa, viskozne konzistencije - tada možemo govoriti o prisutnosti razne bolesti. Na primjer, krv pronađena u ovoj tvari može ukazivati na razvoj maligni tumori o tuberkulozi. Za dijagnozu stanja važan je i broj leukocita, eritrocita koji se nalaze u tekućini. Sadržaj glukoze također je prilično informativan. Osim punkcije pleuralne šupljine, pregledava se i krv bolesnika. Druga metoda proučavanja pleuralne tekućine je određivanje njegove acidobazne ravnoteže. Citološki pregled ove tvari može pomoći u sumnji na prisutnost malignih neoplazmi. 
Moguće komplikacije nakon punkcije
Pleuralna punkcija je vrsta kirurška intervencija, tako da postoji neka mogućnost razvoja razne komplikacije. Prije svega, moguća je nesvjestica ili kolaps. Uzrok mogu biti lijekovi za anesteziju ili pad tlaka. U tom slučaju, potrebno je zaustaviti sve manipulacije, izvući iglu. Ponekad su potrebni lijekovi protiv šoka ili lijekovi za održavanje pravilnog rada srca. Pneumotoraks se može pojaviti zbog ozljede pluća (igla) ili curenja. Disanje osjetno slabi, u blizini zahvaćene strane može biti potpuno odsutno. Komplikacije također uključuju pojavu znakova gnojne intoksikacije. Ima i ozljeda unutarnji organi(jetra, slezena itd.). To je zbog pogrešnog odabira mjesta umetanja igle. U tom slučaju možete primijetiti simptome unutarnjeg krvarenja. 
Kontraindikacije za postupak
Iako je pleuralna punkcija općenito sigurna, postoje neke kontraindikacije. Prije svega, to je pojačano krvarenje, bolesti srca, povećanje njegove desne strane. Svako oštećenje kože na mjestu uboda (lihen), piodermija također su faktori kod kojih je pleuralna punkcija nemoguća. Savjetovanje sa stručnjakom prije postupka potrebno je tijekom trudnoće, dojenja, s velikom težinom.
Pleuralna punkcija
Tijekom punkcije pacijent sjedi na stolcu, okrenut prema leđima, s rukama prekriženim na prsima. Prije punkcije provodi se obrada alkoholnom otopinom joda i lokalna anestezija predviđenog mjesta punkcije. Punkcija se vrši uzduž stražnje aksilarne linije u zoni najvećeg prigušenja perkusijskog zvuka, koji se prethodno određuje perkusijom, obično u sedmom ili osmom međurebarnom prostoru uz gornji rub donjeg rebra, budući da interkostalne žile prolaze duž donji rub (slika 26). Za probnu punkciju koristi se štrcaljka od 10 ml na koju je pričvršćena prilično debela i duga igla, a za ekstrakciju veće količine tekućine koristi se aparat Poten ili električni usisivač. Kada igla uđe u pleuralnu šupljinu, postoji osjećaj "slobodnog prostora"; ponekad se tijekom punkcije osjeti zapreka, koja je obično povezana sa zadebljanjem pleure. U dijagnostičke svrhe uzima se 50-150 ml tekućine i šalje na fizikalno-kemijske, citološke i bakteriološke studije. U slučaju nakupljanja značajne količine tekućine u pleuralnoj šupljini, u terapijske svrhe uklanja se 800-1200 ml. Uklanjanje veće količine tekućine iz pleuralne šupljine dovodi do brzog pomaka medijastinalnih organa na bolesnu stranu i može biti praćeno kolapsom. Nakon vađenja igle, mjesto uboda se podmazuje 5% alkoholnom otopinom joda.
Ispitivanje pleuralne tekućine. U pleuralna šupljina zdrave osobe ima malu količinu tekućine, slične u sastavu limfe, što olakšava klizanje pleuralnih listova tijekom disanja. Volumen pleuralne tekućine može se povećati (izljev) kao da postoji poremećaj cirkulacije krvi i limfe u plućima - neupalni izljev ili transudat, i kod upalnih promjena na pleuri - eksudat. Eksudat može biti klinički uzrokovan primarnom infekcijom pleure ili biti povezan s nekim uobičajenim infekcijama i nizom bolesti pluća i medijastinuma (reumatizam, infarkt srca, rak i tuberkuloza pluća, limfogranulomatoza i dr.). Proučavanje pleuralne tekućine provodi se u sljedeće svrhe: 1) određivanje njegove prirode (transudat, eksudat, gnoj, krv, chylous tekućina); 2) proučavanje staničnog sastava tekućine, dajući informacije o prirodi patološkog procesa, a ponekad (kada se pronađu tumorske stanice) - io dijagnozi; 3) otkrivanje u slučaju zarazne prirode lezije patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike. Analiza pleuralne tekućine sastoji se od makroskopskih, fizikalno-kemijskih, mikroskopskih i, u nekim slučajevima, mikrobioloških i bioloških studija.
makroskopska studija. Izgled pleuralna tekućina ovisi uglavnom o njenom staničnom, a dijelom i o kemijskom sastavu. Postoje serozni, serozno-fibrinozni, fibrinozni, serozno-gnojni, gnojni, truležni, hemoragični, hilozni i hilozni izljevi.
Transudat i serozni eksudat su prozirni ili blago opalescentni. Mutnoću eksudata uzrokuje obilje leukocita (seropurulentni i gnojni eksudat), eritrocita (hemoragični eksudat), masnih kapljica (hilozni eksudat), stanični detritus (hilozni eksudat). Priroda stanica prepoznaje se mikroskopijom. Hiloznost eksudata utvrđuje se testom s eterom - kada se on doda, zamućenje nestaje. Takav izljev može biti posljedica stagnacije limfe ili uništenja torakalnog limfnog kanala tumorom ili ozljedom. Eksudat poprima čili izgled s masnom degeneracijom stanica sadržanom u obilnim količinama. U oba slučaja mast se boji Sudanom III.
Boja transudat blijedo žuta, serozni eksudat - od blijedo do zlatno žute, sa žuticom - do bogate žute. Gnojni eksudat je sivkasto-bjelkast, zelenkasto-žut, s primjesama krvi - s crvenom nijansom ili, češće, smeđe-sivo; truležni eksudat ima istu boju. Hemoragijski izljev, ovisno o količini krvi i trajanju njegovog boravka u pleuri, može imati različite nijanse: od ružičaste do tamnocrvene i smeđe. S hemolizom, izljev poprima lak izgled. Hilozni eksudat sličan je razrijeđenom mlijeku.
Dosljednost transudat i eksudat su obično tekući u većini slučajeva. Gnojni eksudat je gust, kremast, ponekad teško prolazi kroz punkcijsku iglu. Gnoj iz starog empiema može biti kašast, mrvičast, s fibrinskim ljuskicama.
miris(neugodan, smrdljiv) ima samo truležni eksudat, opažen kod gangrene pluća. Ovaj miris nastaje zbog razgradnje proteina koje proizvode enzimi anaerobne flore.
U fizikalno-kemijskom ispitivanju pleuralne tekućine od najveće je važnosti određivanje relativne gustoće i sadržaja proteina, budući da su oni glavni kriterij za razlikovanje eksudata i transudata.
Relativna gustoća pleuralna tekućina određena je hidrometrom; obično se u tu svrhu koristi urometar (vidi "Analiza urina"). Relativna gustoća transudata je manja od 1,015, češće u rasponu od 1,006-1,012, eksudata je iznad 1,015, uglavnom 1,018-1,022.
Sadržaj proteina u transudatu je manji nego u eksudatu i nije veći od 3% (obično 0,5-2,5%), u eksudatu - 3-8%. Od metoda za određivanje u pleuralnoj tekućini najprikladnija je refraktometrija, ali se mogu koristiti i druge metode: biuretska, gravimetrijska, Roberts-Stolnikova metoda (vidi. "Analiza urina") i dr. Sastav proteinskih frakcija eksudata je blizak onome u krvnom serumu; u transudatu prevladavaju albumini; fibrinogena u njemu gotovo ili potpuno nema pa transudat ne koagulira. U eksudatu ima manje fibrinogena nego u krvi (0,05-0,1%), ali dovoljno za spontanu koagulaciju većine njih. Sadržaj ukupnog proteina u transudatu povremeno doseže 4-5%; u takvim se slučajevima koriste dodatni testovi za razlikovanje transudata od eksudata.
Rivalta test: cilindar se napuni vodom, zakiseli s nekoliko kapi octene kiseline i ulije 1-2 kapi punktata. Kapi eksudata, spuštajući se, ostavljaju za sobom mutni trag, sličan dimu cigarete; kapi transudata ne ostavljaju traga.
Lucherini test: kap punktata doda se u 2 ml 3% otopine vodikovog peroksida na satnom staklu (na crnoj pozadini). U slučaju eksudata pojavljuje se opalescentna zamućenost. Oba testa otkrivaju prisutnost kompleksa seromucin-mukopolisaharid u eksudatu, koji je odsutan u transudatima.
Mikroskopski pregled. Ova studija je podvrgnuta sedimentu pleuralne tekućine dobivene tijekom centrifugiranja. Eksudat se može zgrušati prije ili tijekom centrifugiranja, tada je njegov sediment neprikladan za istraživanje, jer će većina stanica biti "zarobljena" ugruškom. Da bi se spriječilo zgrušavanje, punktatu se dodaje natrijev citrat ili heparin. Stanice sedimenta proučavaju se na nekoliko metoda: ispituju se nativni preparati, suhi razmazi obojeni po Romanovsky-Giemsi ili Papanicolaouu; kod traženja tumorskih stanica također se koristi fluorescentna mikroskopija, histološki pregled parafinskog sedimenta ili stanične kulture.
Za pripremu nativnog pripravka kap sedimenta stavi se na predmetno stakalce i pokrije pokrovnim stakalcem. Preparat se ispituje suhim sustavom u jednostavnom ili fazno-kontrastnom mikroskopu. Procijenite broj oblikovanih elemenata (puno, umjerena količina, malo). Točan broj leukocita i eritrocita nije od posebnog značaja, jer njihov broj u preparatu uvelike ovisi o trajanju i brzini centrifugiranja. mali broj crvenih krvnih stanica može biti u bilo kojem ubodu zbog traume tijekom uboda; mnogo ih ima i u hemoragijskom eksudatu s tumorima, traumama i hemoragijskom dijatezom. Veliki broj leukocita javlja se kod bakterijske infekcije pleure. U transudatu ima malo leukocita, ali često ima mnogo mezotelnih stanica. Ponekad se u izljevu nađu stanice sumnjive na tumorske stanice, ali je u nativnom preparatu teško točno odrediti njihovu prirodu. Razmazi se rade iz sedimenta s minimalnom količinom supernatanta. Bojanjem je moguće razlikovati elemente sedimenta: neutrofile, limfocite, eozinofile, monocite, makrofage, mezotelne stanice i tumore. Leukociti izgledaju isto kao u krvi.
mezotelne stanice velike, zaobljene ili poligonalne, ponekad s 2-3 jezgre. U okrugloj jezgri s prilično osjetljivom kromatinskom mrežom ponekad je uočljiva jezgrica. Citoplazma je plava, često vakuolizirana. Makrofagi razlikuju se od monocita po prisutnosti produkata fagocitoze u citoplazmi. Tumorske stanice imaju iste karakteristike kao što je opisano u odjeljku "Pregled sputuma". Njihovo određivanje u pleuralnoj tekućini predstavlja velike poteškoće, budući da mezotelne stanice u slučaju dugotrajnih i ponekad akutnih pleuralnih lezija, kao i kod transudata, dobivaju mnoge značajke karakteristične za stanice blastoma. Tu može pomoći luminiscentna mikroskopija: kada se boje nekim fluorokromima (akridin narančasta, rodamin), tumorske stanice svijetle drugačije od normalnih.
U prvih 5-7 dana nakon pojave izljeva bilo koje etiologije u njemu se nalaze neutrofilni leukociti, koji se kasnije kod tuberkuloznog i reumatskog pleuritisa zamjenjuju limfocitima. Izljev bogat neutrofilima opaža se kada je pleura inficirana piogenom florom. Postoje eksudati koji sadrže značajan, ponekad dominantan broj eozinofila.
Mikrobiološka istraživanja. transudati, obično sterilan, ali se može inficirati višestrukim ubodima. Eksudati mogu biti sterilni, kao što su izljevi kod reumatske upale pluća, raka pluća. U seroznom eksudatu tuberkulozne etiologije obično nije moguće bakterioskopski otkriti mikobakterije, ali inokulacija ili inokulacija punktata zamorcima ponekad daje pozitivan rezultat. S pleuritisom uzrokovanim piogenom florom, često se može otkriti već bakterioskopijom razmaza obojenog po Gramu; inače je potrebno sijati. Osim pneumokoka, u eksudatu se nalaze streptokoki, stafilokoki, enterokoki, Klebsiella, Pfeifferov bacil, Escherichia coli i dr. Za ciljano liječenje bolesnika provjerava se osjetljivost identificiranih mikroorganizama na antibiotike.
Punkcija pleuralne šupljine (inače - pleuralna punkcija) vrlo je informativna dijagnostička i učinkovita medicinske manipulacije. Njegova suština leži u probijanju tkiva prsa do pleure, nakon čega slijedi pregled sadržaja pleuralne šupljine i njegova evakuacija (uklanjanje).
O slučajevima u kojima je ovaj postupak prikazan, kada se, naprotiv, ne preporučuje, kao io tehnici punkcije, raspravljat ćemo u našem članku.
Indikacije, kontraindikacije
Indikacije za punkciju pleuralne šupljine su prisutnost velikog volumena tekućine ili zraka u njoj.U svrhu dijagnoze, punkcija pleuralne šupljine se izvodi kada:
- prisutnost upalne tekućine u njemu - transudat ili eksudat;
- nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini - hemotoraks;
- nakupljanje limfne tekućine u pleuralnoj šupljini - hilotoraks;
- prisutnost gnojnih masa u njemu - empiem;
- prisutnost zraka u njemu.
Da bi se utvrdilo je li krvarenje u pleuralnoj šupljini prestalo, radi se Revelois-Gregoire punkcijski test - prati se krv dobivena iz šupljine i ako stvara ugruške, tada krvarenje još traje.
Ova manipulacija je nezamjenjiva u mnogim granama medicine:
- pulmologija (s drugom prirodom, i pleura i tako dalje);
- reumatologija (sa i dr sistemske bolesti vezivno tkivo);
- kardiologija (sa);
- traumatologija (s i drugim ozljedama prsnog koša);
- onkologija (mnoge maligne neoplazme metastaziraju na pleuru).
U većini slučajeva, dijagnostička punkcija se kombinira s terapeutskom punkcijom - patološka tekućina ili zrak se evakuiraju iz pleuralne šupljine, isperu antiseptičkom ili antibiotskom otopinom. Ova manipulacija pomaže ublažiti stanje pacijenta, a često i spasiti njegov život (na primjer, kod tenzijskog pneumotoraksa).
Punkcija se ne izvodi ako su listovi pleuralne šupljine međusobno zalemljeni, odnosno dolazi do njenog brisanja.
Trebate li pripremu
Nisu potrebne posebne pripremne mjere za punkciju pleuralne šupljine. Prije zahvata pacijent se podvrgava rendgenskom ili ultrazvučnom pregledu prsnog koša. Ovo je neophodno kako bi se konačno uvjerili da je manipulacija potrebna, kako bi se odredile granice tekućine.
Punkcija će biti što sigurnija za pacijenta, uz njegovo mirno ponašanje i ravnomjerno disanje. Zato ako je pacijent zabrinut zbog jakog kašlja ili ima intenzivnu bol, preporučit će mu se uzimanje lijekova protiv bolova i/ili antitusika. To će značajno smanjiti vjerojatnost komplikacija tijekom postupka.
Izvršite pleuralnu punkciju pod uvjetima soba za liječenje, oblačenje. Ako je stanje bolesnika teško i ne preporučuje se kretanje, punkcija se provodi izravno u odjelu.
Metodologija
Tijekom manipulacije pacijent je u sjedećem položaju na stolici okrenut naslonom na koji se oslanja rukama ili okrenut prema stolu (zatim se rukama oslanja na njega). S pneumotoraksom, pacijent može ležati na zdravoj strani, i gornja ruka preuzeti glavu.
Područje uboda prekriveno je sterilnim pelenama, koža se tretira antiseptičkim otopinama.
Izuzetno je važno pravilno odrediti mjesto uboda. Dakle, ako u pleuralnoj šupljini ima zraka, punkcija se izvodi u 2. međurebrenom prostoru duž srednjeklavikularne linije (ako bolesnik sjedi) ili u 5-6. međurebrenom prostoru duž srednje aksilarne linije (ako leži). ). Ako se sumnja na tekućinu između pleure, punkcija se izvodi duž stražnje aksilarne ili čak skapularne linije u razini 7.-9. interkostalnog prostora. Pacijent mora sjediti. U slučaju kada takav položaj nije moguć, ubodite između ove dvije linije bliže stražnjem aksilarnom dijelu.
U slučaju ograničenog nakupljanja tekućine u pleuralnoj šupljini, liječnik perkusijom sam određuje točku uboda (gdje je perkusijski zvuk skraćen i smješten Gornja granica tekućina) uz obvezno uvažavanje rendgenskih podataka.
Prije izvođenja izravne punkcije potrebno je anestezirati tkiva u zahvaćenom području. Za to se koristi infiltracijska anestezija - otopina anestetika se postupno uvodi u tkiva (u pravilu se koristi 0,5% otopina novokaina). Liječnik stavlja gumenu cijev dugu oko 10 cm na štrcaljku, na nju dugu iglu promjera najmanje 1 mm, uvlači anestetik u štrcaljku, lijevom rukom fiksira kožu na mjestu budućeg uboda, lagano je povlačeći prema dolje duž rebra, dok desnom rukom zabada iglu u tkivo neposredno iznad gornjeg ruba rebra. Polako pomičući iglu dublje, on pritišće klip, šaljući anestetik ispred igle. Tako ulazi u kožu, potkožno tkivo, mišiće, interkostalne živce i parijetalnu pleuru. Kada igla probije ovu ploču i uđe u svoje odredište - pleuralnu šupljinu, liječnik osjeti neuspjeh, a pacijent bol.
Važno je probušiti točno uz gornji rub rebra, budući da uz njegov donji rub prolaze interkostalna žila i živac, koje je vrlo nepoželjno oštetiti.
Kada je igla "pala" u šupljinu, liječnik povlači klip štrcaljke prema sebi i promatra kako sadržaj šupljine ulazi u nju. Istodobno, on može vizualno procijeniti njegovu prirodu i već u ovoj fazi izvući određene zaključke u smislu dijagnoze.
Sljedeći korak je evakuacija sadržaja. Kada je štrcaljka napunjena tekućinom, cijev se steže (tako da zrak ne ulazi u pleuralnu šupljinu), štrcaljka se odvoji i isprazni, zatim se ponovno pričvrsti i ponavlja ove korake dok se šupljina potpuno ne isprazni. Ako je volumen tekućine velik, koristite električnu pumpu. Postoje posebni setovi za jednokratnu upotrebu za pleuralnu punkciju.
Tekućina se skuplja u sterilne epruvete za daljnje ispitivanje u dijagnostičkom laboratoriju.
Kada se tekućina evakuira, pleuralna šupljina se ispere antiseptičkim otopinama, tamo se ubrizgava antibakterijski lijek.
Na kraju ovih manipulacija, liječnik uklanja iglu odlučnim pokretom ruke, tretira mjesto uboda pripravkom koji sadrži jod i zalijepi ga flasterom. Nakon toga pacijent se na kolicima odvozi na odjel, gdje se nalazi u ležećem položaju još 2-3 sata.
Tijekom cijelog postupka, pored liječnika radi medicinska sestra. Ona pažljivo promatra stanje subjekta - prati učestalost njegovog disanja i pulsa, mjeri arterijski tlak. Ako se otkriju neprihvatljive promjene, medicinska sestra o njima obavještava liječnika i punkcija se prekida.
Komplikacije
Ako ubodna igla ozlijedi interkostalnu arteriju, nastat će hemotoraks, a ako ozlijedi jedan od trbušnih organa, doći će do krvarenja u trbušne šupljine. Pleuralna punkcija je prilično ozbiljna manipulacija, tijekom koje se mogu razviti brojne komplikacije. U pravilu se javljaju kada liječnik ne poštuje pravila asepse, tehniku punkcije ili u slučaju netočnog ponašanja pacijenta tijekom postupka (na primjer, nagli pokreti).
Dakle, moguće komplikacije:
- ozljeda plućnog tkiva (zrak iz alveola ulazi u pleuralnu šupljinu - razvija se pneumotoraks);
- ozljeda krvnih žila (ako je interkostalna arterija oštećena, krv teče u istu šupljinu pleure - razvija se hemotoraks);
- ozljeda dijafragme s prodorom igle za ubod u trbušnu šupljinu (to može ozlijediti jetru, bubreg, crijeva, što će dovesti do unutarnjeg krvarenja ili peritonitisa);
- i gubitak svijesti od strane pacijenta (kao reakcija na anestetik ili na samu punkciju);
- infekcija pleuralne šupljine (ako se ne poštuju pravila asepse).
Kom liječniku se obratiti
Obično pleuralnu punkciju izvodi pulmolog. Međutim, koristi se u praksi traumatologa, kardiologa, reumatologa, ftizijatara i onkologa. Liječnik bilo koje od ovih specijalnosti trebao bi moći izvesti takvu manipulaciju, uzimajući u obzir podatke ultrazvuka pleure ili rendgenske snimke prsnog koša.
Zaključak
Pleuralna punkcija je važna dijagnostička i terapijska manipulacija, indikacije za koje su prisutnost zraka ili patološke tekućine između listova pleure - eksudat, transudat, gnojne mase, krv ili limfa. Ovisno o klinički slučaj izvršiti kako je planirano ili kako hitna pomoćžrtvi.
Tekućina dobivena tijekom postupka skuplja se u sterilne epruvete i zatim ispituje u laboratoriju (utvrđuje se njezin stanični sastav, prisutnost određenog uzročnika infekcije, njegova osjetljivost na antibakterijske lijekove i tako dalje).
U nekim slučajevima, tijekom punkcije, razvijaju se komplikacije koje zahtijevaju prestanak manipulacije i pružanje hitna pomoć. Kako bi ih izbjegao, liječnik bi trebao objasniti pacijentu važnost postupka, njegove radnje tijekom njega, a također se strogo pridržavati tehnike punkcije i pravila asepse.
Specijalist klinike Moskovski doktor govori o punkciji pleuralne šupljine.
