Zatvorene i otvorene ozljede prsnog koša. Rane srca, pneumotoraks, hemotoraks

■ S VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg uočen u 15% pacijenata.

■ Promjene EKG-a obično se otkrivaju tek kada tenzijski pneumotoraks: devijacija električne osi srca udesno ili ulijevo, ovisno o lokalizaciji pneumotoraksa, smanjenje voltaže, spljoštenost i inverzija T valova u odvodima V1-V3.

RTG prsnog koša

Za potvrdu dijagnoze potrebno je napraviti RTG prsnog koša (optimalna projekcija je anteroposteriorna, s okomiti položaj pacijent).

Radiografski znak pneumotoraksa - vizualizacija tanke linije visceralne pleure (manje od 1 mm), odvojene od prsnog koša (slika 1).

Pneumotoraks

sl. 1. Sekundarni spontani pneumotoraks desno u bolesnika s pneumocystis pneumonijom.

■ Čest nalaz kod pneumotoraksa je pomak medijastinalne sjene u suprotnom smjeru. Budući da medijastinum nije fiksna struktura, čak i mali pneumotoraks može dovesti do pomaka srca, dušnika i drugih elemenata medijastinuma, pa kontralateralni medijastinalni pomak nije znak težine pneumotoraksa, niti znak tenzijski pneumotoraks.

■ Oko 10-20% pneumotoraksa prati mali pleuralni izljev(unutar sinusa), a u nedostatku ekspanzije pneumotoraksa može se povećati količina tekućine.

■ U nedostatku znakova pneumotoraksa prema anteroposteriornoj radiografiji, ali uz postojanje kliničkih dokaza u korist pneumotoraksa, radiografija je indicirana u bočnom položaju ili bočnom položaju na boku ( decubitus lateralis), što omogućuje potvrdu dijagnoze u dodatnih 14% slučajeva.

■ Neke smjernice preporučuju da se u teškim slučajevima rendgenske snimke ne snime samo u visini udisaja, već i na kraju izdisaja. Međutim, kao što su nedavne studije pokazale, ekspiratorno snimanje nema prednosti u odnosu na konvencionalno inspiratorno snimanje. Štoviše, snažan izdisaj može značajno pogoršati stanje bolesnika s pneumotoraksom, pa čak i dovesti do asfiksije, osobito kod napetosti i bilateralnog pneumotoraksa. ZatoNe preporučuje se rendgensko snimanje na visini izdisaja za dijagnozu pneumotoraksa.

Rentgenski znak pneumotoraksa kod bolesnika u vodoravnom položaju (češće uz mehaničku ventilaciju) - znak duboke brazde (duboki sulkus uzdah) - produbljivanjekostofreničankuta, što je posebno vidljivo u usporedbi sa suprotnom stranom (sl. 2).

■ Za dijagnostiku malih pneumotoraksa CT je više od pouzdana metoda u usporedbi s radiografijom. Osjetljivost CT-a u otkrivanju pneumotoraksa nakon transtorakalne biopsije pluća je 1,6 puta veća.

■ Za diferencijalnu dijagnostiku velikih emfizematoznih bula i pneumotoraksa najosjetljivija metoda je CT. SA .

■ CT je indiciran za utvrđivanje uzroka sekundarnog spontanog pneumotoraksa (bulozni emfizem, ciste, ILD, itd.) D.

Određivanje veličine pneumotoraksa

Veličina pneumotoraksa je jedna od najvećih važni parametri koji određuju izbor medicinske taktike. Najširi

Pneumotoraks

sl. 2. Pneumotoraks u bolesnika tijekom mehaničke ventilacije: znak duboke brazde (duboki sulkusni uzdah), bijele strelice.

Pneumotoraks

spoznaja je dobivena Light formulom, koja se temelji na stavu da su volumen pluća i volumen hemitoraksa proporcionalni veličini njihovih promjera podignutih na treću potenciju. Veličina pneumotoraksa prema Light formuli izračunava se na sljedeći način:

Volumen pneumotoraksa (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

gdje je DL promjer pluća, DH je promjer hemitoraksa na rendgenskoj snimci prsnog koša (slika 3).

U bolesnika s PSP korelacija između izračunatih podataka i volumena zraka dobivenog jednostavnom aspiracijom je r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

sl. 3. Definicija vremena	sl. 4. Primjer izračunavanja volumena pneumotoraksa
mjera pneumotoraksa.	prema formuli Svjetlosti.
Neki dokumenti za mirenje nude čak i više
jednostavan pristup određivanju volumena pneumotoraksa; na primjer, u
Vodič British Thoracic Society pneumotoraks podijeljen-
Xia na male i velike s razmakom između pluća i prsa
zid< 2 см и >2 cm odnosno.
Ponavljajući pneumotoraks
■ Recidivi, odn. razvoj ponovljenih pneumotoraksa nakon
preneseni primarni pneumotoraks jedan su od važnih
aspekte upravljanja pacijentima. Relapsi obično nisu
leže tijek traumatskih i jatrogenih pneumotoraksa.
Prema analizi literaturnih podataka učestalost recidiva
1-10 godina nakon prenesenog PSP-a kreće se od 16 do
	Pneumotoraks

52%, u prosjeku 30%. Glavni broj relapsa javlja se u prvih 0,5-2 godine nakon prve epizode pneumotoraksa.

■ Nakon recidiva pneumotoraksa, vjerojatnost naknadnih relapsa progresivno raste: 62% nakon 2. epizode i 83% nakon 3. pneumotoraksa.

■ U jednoj od najvećih studija, uključujući 229 pacijenata s RCA, stopa recidiva bila je 43%.

■ Glavni čimbenici rizika za recidiv u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom (i s PSP-om i s SSP-om) su prisutnost plućne fibroze, dob iznad 60 godina, visok rast i nizak status uhranjenosti bolesnika. Prisutnost subpleuralnih bula nije faktor rizika za recidiv.

Diferencijalna dijagnoza

■ Pneumonija ■ Plućna embolija

■ Virusni pleuritis ■ Akutni perikarditis

■ Akutni koronarni sindrom ■ Prijelom rebra

■ Ciljevi liječenja: rješavanje pneumotoraksa, prevencija ponovljenih pneumotoraksa (recidiva).

■ Indikacije za hospitalizaciju. Hospitalizacija je indicirana za sve bolesnike s pneumotoraksom.

■ Taktika liječenja. Trenutno postoje dva konsenzusna dokumenta o dijagnostici i liječenju bolesnika sa spontanim pneumotoraksom – vodič British Thoracic Society (2003.) i vodič American College of Chest Physicians (2001.). Unatoč nekim razlikama u pristupu taktici liječenja bolesnika, ove smjernice predlažu slične faze u liječenju bolesnika: promatranje i terapija kisikom jednostavna aspiracija ugradnja drenažne cijevi kemijsko pljuvanje

	rodez kirurško liječenje.
	Promatranje i terapija kisikom
	■ Ograničite se na promatranje (tj. bez provođenja postupka

Pneumotoraks	PSP malog volumena (manje od 15% ili s razmakom između
Pneumotoraks	mitorax unutar 24 sata. Dakle, za potpunu
	du pluća i stijenke prsnog koša manje od 2 cm, u bolesnika bez izražaja
	dispneja), s VSP (s razmakom između pluća i
	prsni zid manji od 1 cm ili s izoliranim vrhom
	nom pneumotoraksa, u bolesnika bez teške dispneje) C . Sco-
	rast rezolucije pneumotoraksa je 1,25% volumena

Razrješenje 15% pneumotoraksa trajat će otprilike 8-12 dana.

■ Svim pacijentima, čak i s normalnim plinskim sastavom arterijske krvi, prikazano je davanje kisika (10 l / min kroz masku, međutim, pozitivan učinak se također opaža kada se kisik primjenjuje kroz kanile), budući da terapija kisikom može ubrzati rezoluciju pneumotoraks u 4-6 putaC. Davanje kisika apsolutno je indicirano za bolesnike s hipoksemijom, koja se može javiti s tenzijskim pneumotoraksom čak i u bolesnika bez plućne patologije. Na bolesnika s KOPB-om i drugi kronična bolest pluća kada je propisan kisik, neophodna je kontrola plinova u krvi, jer je moguće povećanje hiperkapnije.

■ U slučaju jakog bolnog sindroma, analgetici, uključujući narkotike; u nedostatku kontrole boli narkotičkim analgeticima može se izvesti epiduralna ili interkostalna blokada.

Jednostavna težnja

■ Jednostavna aspiracija (pleuralne punkcije s aspi-
walkie-talkies) prikazani su pacijentima s PSP-om s volumenom većim od 15%; bol-
ny s VSP (s razmakom između pluća i stijenke prsnog koša
manji od 2 cm, bez izražene dispneje, mlađi od 50 godina) B.
■ Jednostavna aspiracija izvodi se iglom ili, po mogućnosti,
nego kateteri koji se uvode u 2. interkostalni prostor na sredini
neklavikularna linija; aspiracija se provodi pomoću velikog
th štrcaljka (50 ml); nakon završetka evakuacije zračnog iglua

nakon aspiracije ostavite kateter na mjestu 4 sata.
■ Ako prvi pokušaj aspiracije ne uspije (tegobe ostaju
pacijent) i evakuacija manje od 2,5 l ponovljeni pokušaji aspiracije
cije mogu biti uspješne u trećini slučajeva B.
■ Ako nakon aspiracije 4 litre zraka nema povećanja
otpora u sustavu, tada vjerojatno postoji postojan
tendencija patološke poruke, prikazan je takav pacijent
ugradnja odvodne cijevi.	Pneumotoraks
nakon 7 dana - 93 i 85%, a broj relapsa tijekom godine -	Pneumotoraks
■ Jednostavna aspiracija uzrokuje širenje pluća u 59–83%
s PSP i u 33-67% - s VSP. Prema jednom od nedavnih
od njih su randomizirana ispitivanja koja su uključivala pacijente s
prvi put PSP, trenutni uspjeh jednostavnog aspira-
cija i odvodnja pleuralna šupljina bili 59 i 64%,

26 i 27%. No, unatoč sličnoj učinkovitosti dviju metoda, jednostavna aspiracija imala je važne prednosti: zahvat je manje bolan i može se izvoditi u nespecijaliziranim odjelima (recepcija, terapeutski odjel itd.).

Drenaža pleuralne šupljine

	■ Drenaža pleuralne šupljine drenažnom cijevi
	ki je indiciran: u slučaju neuspjeha jednostavne aspiracije u bolesnika s PSP;
	s relapsom PSP-a; s VSP (s razmakom između pluća i
	prsni zid više od 2 cm, u bolesnika s dispnejom i starijih
	50 godina) B .
	■ Odabir ispravne veličine odvodne cijevi vrlo je važan.
	vrijednost (promjer cijevi i, u manjoj mjeri, njezina duljina
	odrediti brzinu protoka kroz cijev). Bolesnici s PSP re-
	preporučuje se ugradnja cijevi malog promjera 10–14 FS
	(1 francuski - F = 1/3 mm). Stabilni bolesnici sa SVD koji

	cijevi promjera 16–22 F. Bolesnici s pneumotoraksom koji su se razvili
	tijekom mehaničke ventilacije, koji imaju vrlo visok rizik od stvaranja
	bronhopleuralna fistula ili stvaranje napetosti

	(28–36 F). Bolesnici s traumatskim pneumotoraksom (zbog

	cijevi velikog promjera (28–36 F).
	■ Umetanje drenažne cijevi je bolniji postupak
	u usporedbi sa pleuralne punkcije C i konjugirani (jako crveno-
	ko!) s komplikacijama kao što su prodor u pluća, srce,
	želudac, velike žile, infekcije pleuralne šupljine.
	Tijekom postavljanja odvodne cijevi potrebno je izvesti
	intrapleuralna primjena lokalnih anestetika (1% lidokain
	20-25 ml) B .
	■ Drenaža pleuralne šupljine dovodi do širenja pluća

	■ Upotreba usisavanja (izvor negativnog tlaka) nije
	obavezno pri provođenju drenaže pleuralne trake-
Pneumotoraks	ty. Trenutno je najprihvaćenija tehnika pričvršćivanja
Pneumotoraks	do - 20 cm vodenog stupca B.
	odvodnu cijev do "vodene brave" (podaci o pre-
	svojstvo Heimlichovog ventila ispred "vodene brave" nije C).

	protok "curenja" traje više od 48 sati nakon postavljanja drenaže
	cijev B. Optimalna razina tlaka je od -10

■ Rana uporaba sukcije nakon umetanja drenažne cijevi (osobito u bolesnika s PSP-om koji se dogodio prije nekoliko dana) može dovesti do razvoja reekspanzije ( ex vacuo) plućni edem. Klinički se reekspanzijski plućni edem očituje kašljem i pojačanom zaduhom ili pojavom kongestije u prsnom košu nakon umetanja drenažne cijevi. Na rendgenskoj snimci prsnog koša znakovi edema mogu se vidjeti ne samo u zahvaćenom pluću, već i na suprotnoj strani. Prevalencija ponovne ekspanzije plućnog edema pri korištenju sukcije može doseći 14%, a njegov rizik je mnogo veći s razvojem pneumotoraksa dulje od 3 dana, potpunim kolapsom pluća i mladim pacijentima (mlađima od 30 godina).

■ Kada mjehurići zraka izlaze, stezanje (stezanje) drenažne cijevi je neprihvatljivo, jer takav postupak može dovesti do razvoja tenzijskog pneumotoraksa. SA . Ne postoji konsenzus o potrebi stezanja cijevi kada zrak prestane teći. Protivnici metode strahuju od razvoja ponovljenog plućnog kolapsa, a pristaše govore o mogućnosti otkrivanja malog "curenja" zraka, koje "zračna brava" ne dopušta otkriti.

■ Drenažna cijev se uklanja 24 sata nakon prestanka ispuštanja zraka kroz nju, ako su (prema RTG prsnog koša) pluća proširena.

Kemijska pleurodeza

■ Jedan od vodećih zadataka u liječenju pneumotoraksa je prevencija
rotacija ponovljenih pneumotoraksa (recidiva), ali br
flok aspiracija, niti drenaža pleuralne šupljine ne pomaže
može smanjiti broj recidiva.
■ Kemijska pleurodeza je zahvat u kojem se
u pleuralnu šupljinu ubrizgavaju se tvari koje dovode do aseptike
kod kojih upala i priraslica visceralnog i parijetalnog lista-
pleura, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
■ Kemijska pleurodeza je indicirana: kod bolesnika s prvim i sljedećim
mi ESP i pacijenti s drugom i sljedećim PSP, kao	Pneumotoraks
intrapleuralna anestezija - ne manje od 25 ml 1% otopine	Pneumotoraks
pomaže u sprječavanju ponovne pojave pneumotoraksa.
■ Kemijska pleurodeza obično se izvodi insercijom kroz
doksiciklin drenažna cijev (500 mg u 50 ml fiziološke
neka otopina) ili suspenzija talka (5 g u 50 ml fiziološke
riješenje). Prije zahvata potrebno je provesti adekvatan

ra lidokainS. Nakon uvođenja sklerozirajućeg sredstva, drenažna cijev se zatvori 1 sat.

Broj relapsa nakon uvođenja tetraciklina je 9-25%, a nakon uvođenja talka - 8%. Određenu zabrinutost izazivaju komplikacije koje se mogu javiti uvođenjem talka u pleuralnu šupljinu – akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), empijem, akutni zatajenje disanja. Razvoj ARDS-a može biti povezan s visokom dozom talka (više od 5 g), kao i s veličinom čestica talka (manje čestice se apsorbiraju s naknadnim razvojem sustavne upalne reakcije); karakteristično je da su slučajevi ARDS-a nakon uvođenja talka registrirani uglavnom u SAD-u, gdje je veličina čestica prirodnog talka znatno manja nego u Europi.

Kirurško liječenje pneumotoraksa

	Zadaci kirurškog liječenja pneumotoraksa: resekcija bula
	i subpleuralne vezikule (mjehurići), šivanje plućnih defekata
	tkiva, pleurodeza.
	Indikacije za kiruršku intervenciju:
	nedostatak ekspanzije pluća nakon drenaže
	vaniya u roku od 5-7 dana;
	bilateralni spontani pneumotoraks;
	kontralateralni pneumotoraks;
	spontani hemopneumotoraks;
	recidiv pneumotoraksa nakon kemijskog pleuritisa

	pneumotoraks kod ljudi određenih profesija (povezanih s
	letenje, ronjenje).
	Sve kirurške intervencije mogu se uvjetno podijeliti u dvije
	tip: video-potpomognuta torakoskopija (PDV) i otvorena za-
	rakotomija. U mnogim centrima BAT je glavni kirurški zahvat
	metoda terapije pneumotoraksa, koja je povezana s prednostima
	metoda (u usporedbi s otvorenom torakotomijom): smanjenje vremena
	kraće vrijeme rada i pražnjenja, smanjenje broja naknadnih
	operativne komplikacije i potrebu za analgeticima, smanjiti
Pneumotoraks	smanjenje vremena hospitalizacije pacijenata B, manje izraženo
Pneumotoraks	vrijeme drenaže pleuralne šupljine (tablica 2).
	poremećaji izmjene plinova. Broj recidiva pneumotoraksa nakon
	PDV je 4%, što je usporedivo s brojem recidiva nakon uobičajenog
	noah torakotomija - 1,5%. Općenito, učinkovitost pleurodeze,
	dovršeno tijekom kirurške intervencije, izvrsno
	određuje učinkovitost kemijske pleurodeze izvedene tijekom

Tablica 2. Antirelapsna učinkovitost terapije

Hitni događaji

Kod tenzijskog pneumotoraksa, neposredna trakocenteza(iglom ili kanilom za venepunkciju ne kraćom od 4,5 cm, u 2. interkostalnom prostoru u središnjoj klavikularnoj liniji), čak i ako je radiografski nemoguće potvrditi dijagnozu.

Edukacija pacijenata

■ Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba izbjegavati tjelesna aktivnost tijekom 2-4 tjedna i putovanje avionom unutar 2-4 tjedna.

■ Bolesnika treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje).

■ Bolesnika treba savjetovati da prestane pušiti.

Indikacije za savjet stručnjaka

■ Ako postoje poteškoće u tumačenju rendgenskih podataka prsnog koša, indicirana je konzultacija sa stručnjakom za rendgenske metode istraživanja.

■ Konzultacije pulmologa (ili specijalista intenzivne njege) i torakalnog kirurga su neophodne: kod izvođenja invazivnih zahvata (ugradnja drenažne cijevi), utvrđivanja indikacija za pleurodezu, dodatnih mjera (torakoskopija i dr.).

Daljnje upravljanje

■ Nakon povlačenja pneumotoraksa preporučuje se rendgensko snimanje prsnog koša.

■ Konzultacije pulmologa putem 7-10 dana nakon otpusta iz bolnice.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2013

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1), spontani tenzijski pneumotoraks (J93.0)

Torakalna kirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručno povjerenstvo za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Spontani pneumotoraks- ovo je patološko stanje karakterizirano nakupljanjem zraka između visceralne i parijetalne pleure, koje nije povezano s mehaničkim ozljeda pluća ili prsa kao posljedica traume ili medicinskih manipulacija, infektivnog ili tumorskog razaranja plućnog tkiva. .

I. UVOD

Naziv protokola: Spontani pneumotoraks
Šifra protokola:

ICD-10 kod:
J 93 spontani pneumotoraks
J 93.0 spontani tenzijski pneumotoraks
J 93.1 drugi spontani pneumotoraks

Kratice koje se koriste u protokolu:
BBL - bulozna bolest pluća
BEL - bulozni emfizem
koronarna bolest - ishemijska bolest pluća
CT - CT skeniranje
SP - spontani pneumotoraks,
CFG OGK - digitalna fluorografija prsnog koša,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - video-potpomognuta torakoskopska kirurgija

Datum razvoja protokola: godina 2013
Kategorija pacijenata: odrasli bolesnici s pneumotoraksom
Korisnici protokola: Torakalni kirurzi, pulmolozi, terapeuti, kardiolozi, ftizijatri i onkolozi bolnice i poliklinike.

Bilješka: Ovaj protokol koristi sljedeće klase preporuka i razine dokaza:

Razina dokaza		Opis
1++		Visokokvalitetne meta-analize, sustavni pregledi randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) ili RCT s vrlo niski rizik pogreške.
1+		Dobro izvedene meta-analize, sustavni pregledi RCT-ova ili RCT-ova s niskim rizikom pogreške.
1?		Meta-analize, sustavni pregledi RCT-ova ili RCT-ova s visokim rizikom pogreške.
2++		Visokokvalitetni sustavni pregledi, studije slučaja kontrole ili kohortne studije ili visokokvalitetne studije slučaja d-kontrolne ili kohortne studije s vrlo niskim rizikom pogreške podataka ili slučajnosti i velikom vjerojatnošću da je povezanost uzročna th.
2+		Dobro izvedene slučaj-kontrole ili kohortne studije s niskim rizikom od pristranosti, pogrešaka podaci, ili slučajnost, i prosječna vjerojatnost da je povezanost uzročna.
2?		Studije kontrole slučaja ili kohortne studije visokog rizika pristranost, pogreška podataka ili slučajnost i značajan rizik m da veza nije uzročna.
3		Neanalitičke studije kao što su izvještaji o slučajevima i serije slučajeva.
4		Mišljenje stručnjaka.
Stupanj preporuka
A	Najmanje 1 meta-analiza, sustavni pregled ili RCT klasificirani kao 1++ i izravno primjenjivi na ciljnu populaciju; ili sustavno pregled, RCT ili skup dokaza koji se prvenstveno sastoji od studija klasificiranih kao 1+ izravno primjenjivih na ciljanu skupinu ne populacije i demonstrirajući ukupnu homogenost rezultata.
B	Skup dokaza, uključujući studije , klasificiran kao 2++ koji je izravno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazuje ukupnu homogenost rezultata ili ekstrapolaciju Dokazi iz studija klasificiranih kao 1++ ili 1+.
C	Skup dokaza, uključujući istraživanje testovi klasificirani kao 2+ izravno primjenjivi na ciljanu populaciju i pokazuju ukupnu ujednačenost rezultata ili ekstra uglađeni dokazi iz studija klasificiranih kao 2++.
D	Razina dokaza 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija :
- Primarni (idiopatski) pneumotoraks
- Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks
- katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks

Primarni (idiopatski) pneumotoraks perzistira u omjeru 5:100 tisuća ljudi: među muškarcima 7,4:100 tisuća, među ženama 1,2:100 tisuća stanovništva, javlja se najčešće u osoba radne dobi od 20-40 godina.
Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks je: kod muškaraca 6,3:100 tisuća, kod žena 2,0:100 tisuća populacije, obuhvaća širi dobni raspon i često je jedna od manifestacija plućne tuberkuloze.
Katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks je rijedak oblik pneumotoraksa koji se javlja kod žena. U svijetu je opisano više od 230 slučajeva katamenijalnog pneumotoraksa.

Ovisno o vrsti pneumotoraksa postoje :
- Otvoreni pneumotoraks.
- Zatvoreni pneumotoraks.
- Tenzijski (valvularni) pneumotoraks.

S otvorenim pneumotoraksom postoji komunikacija pleuralne šupljine s lumenom bronha i, posljedično, s atmosferskim zrakom. Pri udisaju zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, a pri izdisaju izlazi iz nje kroz defekt visceralne pleure. U tom slučaju dolazi do kolapsa pluća i prestanka disanja (kolaps pluća).
Kod zatvorenog pneumotoraksa zrak koji je ušao u pleuralnu šupljinu i izazvao djelomični i potpuni kolaps pluća kasnije gubi kontakt s atmosferskim zrakom i ne uzrokuje prijeteće stanje.
S valvularnim pneumotoraksom, zrak na inspiraciji slobodno ulazi u pleuralnu šupljinu, ali je njegov izlaz otežan zbog prisutnosti mehanizma ventila.
Prema prevalenciji razlikuju se: totalni i parcijalni pneumotoraks.
Ovisno o prisutnosti komplikacija: nekomplicirani i komplicirani (krvarenje, pleuritis, medijastinalni emfizem).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Glavni:
1. Uzimanje anamneze
2. Inspekcija, auskultacija i perkusija prsnog koša
3. Kompletna krvna slika
4. Analiza urina
5. Biokemijske pretrage krvi
6. Krv za krvnu grupu i Rh faktor
7. Koagulogram krvi
8. Mikroreakcija
9. Test krvi za hepatitis i HIV
10. Izmet na jajima crva
11. EKG
12. Radiografija u dvije projekcije

Dodatno:
1. Kompjuterizirana tomografija prsnog koša u spiralnom načinu rada
2. Fibrobronhoskopija
3. Konzultacije specijalista (prema indikacijama)

Dijagnostičke taktike u izvanbolničkoj (prehospitalnoj) fazi:
- Kod pojave iznenadne (spontane) boli u prsima i sumnje na SP, prikazana je RTG organa prsnog koša (u prednjoj i bočnoj projekciji).
- Ako je nemoguće provesti rendgensko snimanje, potrebno je poslati pacijenta u kiruršku bolnicu.

Dijagnostičke taktike u općoj kirurškoj bolnici.
Glavna svrha dijagnostike u kirurškoj bolnici je postavljanje točne dijagnoze i određivanje liječenja i kirurške taktike.
- RTG organa prsnog koša u izravnoj i bočnoj projekciji na izdisaj (izravna anketa, bočna projekcija na strani pneumotoraksa);
- CT prsnog koša u spiralnom načinu (dodatno, prema indikacijama);
Preporuča se koristiti kompjutoriziranu tomografiju u diferencijalnoj dijagnozi pneumotoraksa i buloznog emfizema, ako postoji sumnja na nepravilnu drenažu, te u slučajevima kada je interpretacija rendgenske snimke pluća otežana zbog prisutnosti potkožnog emfizema (gradus C). ).

Dijagnostičke taktike u uvjetima torakalnog odjela.
Za utvrđivanje uzroka spontanog pneumotoraksa preporučuje se CT torakalnog segmenta i na temelju njegovih rezultata odlučiti o provođenju planiranog kirurškog liječenja.

Dijagnostički kriteriji
SP se u većini slučajeva javlja u mladoj dobi i karakterizira ga relapsirajući tijek.
Razlozi za SP mogu biti:
1. Emfizem, često bulozan (71-95%)
2. KOPB
3. Cistična fibroza
4. Bronhijalna astma
5. Reumatoidni artritis
6. Ankilozantni spondilitis
7. Dermatomiozitis
8. Sistemska sklerodermija
9. Marfanov sindrom
10. Ehlers-Danlo sindrom
11. Idiopatski fibroza pluća
12. Sarkoidoza
13. Histiocitoza X
14. Limfangiolejomiomatoza
15. Plućna endometrioza

Tegobe i anamneza:
U klasična verzija SP počinje pojavom:
- iznenadna bol u prsima
- neproduktivan kašalj
- otežano disanje.
U 15 - 21% slučajeva pneumotoraks je asimptomatski ili s izbrisanom kliničkom slikom bez karakterističnih pritužbi na zatajenje disanja. .

Sistematski pregled:
Glavni znakovi pneumotoraksa u objektivnom pregledu bolesnika su:
- prisilni položaj, bljedilo kože, hladan znoj i/ili cijanoza
- proširenje interkostalnih prostora, zaostajanje u disanju zahvaćene polovice prsnog koša, oticanje i pulsiranje cervikalnih vena, moguć je potkožni emfizem.
- s perkusijom, slabljenjem ili odsutnošću drhtanja glasa na zahvaćenoj strani, zvukom bubnjića (s nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini u donjim dijelovima, utvrđuje se tupost), pomicanje otkucaja vrha i granica srčane tuposti do zdrave strana.
- Smanjeno disanje pri auskultaciji
U procesu dijagnoze i izbora taktike liječenja, komplicirani oblici spontanog pneumotoraksa zahtijevaju poseban pristup:
- tenzijski pneumotoraks
- hemotoraks, trajno intrapleuralno krvarenje
- bilateralni pneumotoraks
- pneumomedijastinum.

Laboratorijska istraživanja: nije informativno

Instrumentalno istraživanje:
- RTG organa prsnog koša u izravnoj i bočnoj projekciji na izdisaj (izravni pregled, bočna projekcija na strani pneumotoraksa): utvrđuje se kolaps pluća, prisutnost slobodnog zraka; :
- EKG (u svrhu diferencijalne dijagnoze s koronarnom bolešću);
- CT prsnog koša u spiralnom modu: CT slika pneumotoraksa, bulozne promjene. :

Indikacije za savjet stručnjaka:
Specijalisti različitog profila - u prisutnosti odgovarajućeg komorbiditeta ili u sekundarnom i rekurentnom pneumotoraksu tijekom planirane hospitalizacije.
Anesteziolog: odrediti vrstu anestezije ako je nužna kirurška intervencija, kao i dogovoriti taktiku prijeoperativnog vođenja.
Reanimacija: odrediti indikacije za liječenje bolesnika u jedinici intenzivne njege, dogovoriti taktiku vođenja bolesnika sa SP.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Nosologija	Karakteristični sindromi ili simptomi	razlikovni test
ishemijska bolest srca	akutna bol iza prsne kosti, kompresivan, zrači ulijevo Gornji ud. Povijest angine pektoris ili čimbenici rizika (pušenje, arterijska hipertenzija, dijabetes, pretilost).	EKG - znaci ishemije (izolina ST segmenta, inverzija T vala, blokada lijeve noge)
Pneumonija donjeg režnja	Produktivan kašalj s povišenom tjelesnom temperaturom, auskultatorno - bronhijalno disanje, krepitantni hropci, tupost na perkusiju.	Radiografija - zamračenje u donjim dijelovima pluća na strani lezije.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja: Potpuna ekspanzija pluća na strani pneumotoraksa.

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova
Dijeta: stol broj 15, odmor u krevetu tijekom hospitalizacije.

Liječenje
Antibiotska terapija nije glavna konzervativna metoda liječenje. Njegova glavna svrha je preventiva iu kompliciranim oblicima zajedničkog ulaganja. Trajanje terapije u postoperativno razdoblje ovisi o karakteristikama kliničkog tijeka. U kompliciranim slučajevima može se produžiti prema indikacijama. Nema simptoma vrućice unutar 24 sata, normalne performanse leukociti u krvi su kriterij za završetak antibiotska terapija.

Ostali tretmani

Kirurška intervencija

Terapeutska taktika u izvanbolničkoj (prehospitalnoj) fazi
Kod tenzijskog pneumotoraksa indicirana je punkcija ili drenaža na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednje klavikularne linije ili duž bočne površine prsnog koša u III-VII interkostalnom prostoru kako bi se dekompresirala pleuralna šupljina.

Terapijska taktika u općoj kirurškoj bolnici
"Mali kirurški zahvat" - Drenaža pleuralne šupljine: Pleuralnu šupljinu treba drenirati drenom promjera najmanje 14 Fr -18 Fr uz aktivnu aspiraciju uz vakuum od 20-40 cm vode. Umjetnost. ili prema Bulau. (razina B)
Aktivna aspiracija pleuralne šupljine vakuumskim aspiratorima (stacionarnim i prijenosnim).

Za odlučivanje o daljnjoj taktici liječenja potreban je pregled torakalnog kirurga.

N/B! SP s intrapleuralnim krvarenjem u tijeku, tenzijski pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine indikacija je za hitnu ili hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je indukcija pleure. Operacija protiv relapsa ne preporučuje se pacijentima s nekompliciranom SP u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.

Terapijska taktika u uvjetima torakalnog odjela
- pri dolasku bolesnika na torakalni odjel nakon RTG pretrage, ako je nemoguće učiniti hitan CT, radi se dijagnostička torakoskopija. Ovisno o promjenama u pleuralnoj šupljini, zahvat se može završiti drenažom pleuralne šupljine ili antirelapsnim kirurškim zahvatom.
- ako se bolesnik sa SP premješta iz druge zdravstvene ustanove s već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti primjerenost drenažne funkcije. Uz dobro funkcioniranje drenaže i dijagnostičku torakoskopiju obavljenu u drugoj zdravstvenoj ustanovi, ponovna drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsnog kirurškog zahvata donosi se na temelju utvrđenog uzroka SP.
- ako zrak nastavi strujati kroz odvode 72 sata, indicirana je i torakoskopska operacija ili video-potpomognuta minitorakotomija. Opseg operacije ovisi o konkretnom intraoperativnom nalazu.
- u slučaju recidiva SP-a, potrebno je isušiti pleuralnu šupljinu, dosežući ekspanziju pluća. Operativno liječenje provodi se odgođeno ili planirano.

N/B! Antirelapsno liječenje je kirurški zahvat u prsnoj šupljini u cilju utvrđivanja i otklanjanja uzroka pneumotoraksa, kao i indukcija pleure na ovaj ili onaj način kako bi se spriječio ponovni nastanak pneumotoraksa.

Nakon bilo koje metode liječenja spontanog pneumotoraksa, konzervativne ili kirurške, mogući su recidivi.

N/B! Ako bolesnik odbija hospitalizaciju, potrebno je upozoriti bolesnika i njegovu rodbinu moguće posljedice. Situacija mora biti dokumentirana odgovarajućim upisom zdravstvena iskaznica i povijest bolesti.

Poželjno je izvesti operaciju protiv relapsa na niskotraumatičan način koristeći video-potpomognutu torakoskopsku tehniku ili video-potpomognutu tehniku (VATS). (razina C). Uz očekivane tehničke poteškoće tijekom torakoskopije, moguća je operacija iz torakotomskog ili sternotomijskog pristupa. .
Bolesnici kojima je potrebno antirelapsno liječenje, ali imaju kontraindikacije za kirurško liječenje, mogu imati indukciju pleure, pleurodezu kemijskim sklerozansima koji se uvode u drenažu ili kroz troakar.

Svrha kirurške intervencije u SP:
1. Revizija plućne i pleuralne šupljine s eliminacijom izvora ulaska zraka:
- resekcija bika
- zavoji za bikove
- šivanje bronho-pleuralne fistule
- bull koagulacija
- ekscizija, šivanje ili šivanje drugih bula koje ne sadrže defekt
- pleurektomija
- pleurodeza
- ekonomična resekcija režnja
Bez obzira na postojanje ili odsustvo buloznih promjena, neophodna je biopsija plućnog tkiva.

N/B! Volumen i način kirurškog liječenja određen je težinom i prirodom promjena u plućnoj i pleuralnoj šupljini, prisutnošću komplikacija, dobi i funkcionalnim stanjem bolesnika. Operativna taktika se može promijeniti intraoperativno.

Preventivne radnje: Ne postoji posebna profilaksa za SP.

Daljnje upravljanje
U postoperativnom razdoblju pleuralna šupljina se drenira jednim ili više drenova, ovisno o vrsti i volumenu operacije. Odvodi promjera najmanje 12 Fr. U ranom postoperativnom razdoblju prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine s vakuumom od 20-40 cm vode. Umjetnost. (razina D).
Za kontrolu ekspanzije pluća provodi se dinamički rendgenski pregled. Količinu određuje torakalni kirurg prema indikacijama osobno za svakog pacijenta.
Kriteriji za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez ulaska zraka kroz drenažu 24 sata, iscjedak kroz pleuralnu drenažu manji od 150 ml/dan.
Prije uklanjanja pleuralnih odvoda, pacijentima je prikazano imenovanje profilaktičke antibiotske terapije.
Otpust s nekompliciranim tijekom postoperativnog razdoblja moguć je nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu rendgensku kontrolu prije otpuštanja.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu:
- puna ekspanzija pluća, određena radiografski;
- prestanak protoka zraka kroz pleuralnu drenažu unutar 24 sata.
Unatoč obveznoj provedbi svih točaka protokola, treba postojati personaliziran i individualan pristup svakom pacijentu temeljen na stvarnoj kliničkoj situaciji.

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju
Hitna hospitalizacija s RTG potvrđenom dijagnozom SP.

Informacija

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2013.
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Preporuke Španjolskog društva za pulmologiju i torakalnu kirurgiju (SEPAR). Smjernice za dijagnostiku i liječenje spontanog pneumotoraksa. Ach. bronkoneumol. 2008.; 44 (8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopija u hitnoj torakalnoj kirurgiji. Kijev. "Zdrav, ja" 1986 - 128s. 3. Ahmed D.Yu. Kirurgija malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss ... cand.-M., 2000.-102p. 4. Bisenkov L.N. Torakalna kirurgija. Vodič za liječnike. Sankt Peterburg. "ELBI-SPB".2004 - 928s.il. 5. Perelman M.I. Stvarni problemi torakalna kirurgija // Anali kirurgije.-1997.-№3.-p.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Tajne radiologije. Sankt Peterburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktualna pitanja torakalnu kirurgiju. Pomoć u nastavi. Almaty "Alash" 2006.-147str. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. i dr. Vrijednost kompjutorizirane tomografije u torakalnoj kirurgiji // Thoracic and kardiovaskularna kirurgija. - 2002. - br. 4. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktika liječenja bikova, emfizema kompliciranog spontanim pneumotoraksom // Materijali XIV. međunarodni kongres u pulmologiji. - M., 2004. - P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Vodič kroz pulmologiju. - L., 1978. - 385 str. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. Spontani (patološki) pneumotoraks. M. Medicina. 1973 - 296s. 12. Yasnogorodsky O.O. Video-potpomognute intratorakalne intervencije // Diss ... doc., M., 2000.- 182 str.

Informacija

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROVEDBE PROTOKOLA

Popis programera:
Takabaev A.K. - kandidat medicinske znanosti, torakalni kirurg, izvanredni profesor Odjela za kirurške bolesti br. 2 FNPRiDO JSC "Astana Medical University".

Recenzenti:
Turgunov E.M. - doktor medicinskih znanosti, profesor, kirurg višeg smjera kvalifikacijska kategorija, voditelj Odjela za kirurške bolesti br. 2 Republičkog državnog poduzeća na REM "Karaganda State Medical University" Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, neovisni akreditirani stručnjak Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan .

Pokazatelj nepostojanja sukoba interesa: nema sukoba interesa.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: Protokol je podložan reviziji svake 3 godine ili kada se pojave novi dokazani podaci o kirurškom liječenju pneumotoraksa.

Priložene datoteke

Pažnja!

Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
Izbor lijekovi i njihovu dozu, treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1)

Torakalna kirurgija, Kirurgija

opće informacije

Kratki opis

Definicija:

Spontani pneumotoraks (SP) je sindrom karakteriziran nakupljanjem zraka u pleuralnoj šupljini, koji nije povezan s ozljedom pluća i medicinskim manipulacijama.

Šifra ICD 10: J93.1

Prevencija:
Indukcija pleurodeze, odnosno stvaranje priraslica u pleuralnoj šupljini, smanjuje rizik od ponovne pojave pneumotoraksa. [A].
Prestanak pušenja smanjuje i rizik od pneumotoraksa i njegovog ponovnog javljanja. [ C].

Prikaz:
Probir nije primjenjiv za primarni pneumotoraks.
Za sekundarni, usmjeren je na identifikaciju bolesti koje izazivaju razvoj spontanog pneumotoraksa.

Klasifikacija

Klasifikacije

Stol 1. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pneumotoraks koji se javlja bez vidljivog uzroka u prethodno zdravih osoba.	Uzrokovan primarnim buloznim emfizemom
	Uzrokovan primarnim difuznim emfizemom
	Uzrokovan rupturom pleuralne komisure
2. Sekundarni- pneumotoraks, koji se javlja u pozadini postojeće progresivne plućne patologije.	Uzrokovano bolešću dišnog trakta (vidi tablicu 2)
	Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća (vidi tablicu 2)
	nazvao sistemska bolest(vidi tablicu 2)
	Katamenijal (rekurentni SP povezan s menstruacijom i javlja se unutar jednog dana prije njihovog početka ili u sljedeća 72 sata)
	Uz ARDS u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji
Prema višeobrazovnosti:	Prva epizoda
Prema višeobrazovnosti:	recidiv
Po mehanizmu:	Zatvoreno
Po mehanizmu:	Ventil
Prema stupnju kolapsa pluća:	Apeksno (do 1/6 volumena - traka zraka koja se nalazi u kupoli pleuralne šupljine iznad ključne kosti)
	Mali (do 1/3 volumena - traka zraka ne veća od 2 cm parakostalno)
	Srednje (do ½ volumena - traka zraka 2-4 cm parakostalno)
	Velika (više od ½ volumena - traka zraka veća od 4 cm parakostalno)
	Ukupno (pluća su potpuno kolabirana)
	Ograničeno (s ljepljivim procesom u pleuralnoj šupljini)
Sa strane:	Jednostrano (desničar, ljevoruk)
	Bilateralni
	Pneumotoraks jednog pluća
Za komplikacije:	Jednostavan
	Napeto
	Zatajenje disanja
	Emfizem mekih tkiva
	Pneumomedijastinum
	Hemopneumotoraks
	Hidropneumotoraks
	Piopneumotoraks
	Kruto

Tablica 2. Najviše uobičajeni uzroci sekundarni pneumotoraks

Bilješka: Nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica rupture šupljina destrukcije plućnog tkiva (u slučaju tuberkuloze, apscesirajuće pneumonije i kavitarne forme). rak pluća) ne treba pripisati sekundarnom pneumotoraksu, budući da se u tim slučajevima razvija akutni empijem pleure.

Dijagnostika

Dijagnostika:

Dijagnoza SP temelji se na kliničkim manifestacijama bolesti, podacima objektivnog i rendgenskog pregleda.

U klinička slika glavno mjesto zauzimaju: bol u prsima na strani pneumotoraksa, često zrači u rame, otežano disanje, suhi kašalj.

Rijetke pritužbe - obično se javljaju u kompliciranim oblicima zajedničkog ulaganja. Promjena boje glasa, otežano gutanje, povećanje veličine vrata, prsnog koša javljaju se kod pneumomedijastinuma i potkožnog emfizema. S hemopneumotoraksom, manifestacije akutnog gubitka krvi dolaze do izražaja: slabost, vrtoglavica, ortostatski kolaps. Palpitacije, osjećaj smetnji u radu srca (aritmija) karakteristični su za tenzijski pneumotoraks. Kasne komplikacije pneumotoraksa (pleuritis, empiem) dovode do pojave simptoma intoksikacije i groznice kod bolesnika.

Kod sekundarnog SP-a, čak i ako je malog volumena, postoji izraženija klinička simptomatologija, za razliku od primarnog SP-a. [D].

Objektivnim pregledom utvrđuje se kašnjenje u disanju polovice prsnog koša, ponekad proširenje interkostalnih prostora, timpanijski ton tijekom perkusije, slabljenje disanja i slabljenje drhtanja glasa na strani pneumotoraksa.

Za tenzijski pneumotoraks kliničke manifestacije izraženije [D].

Obavezna je radiografija u direktnoj i bočnoj projekciji na inspiriju, koja je dovoljna za postavljanje dijagnoze pneumotoraksa. [A]. U sumnjivim slučajevima potrebno je napraviti dodatnu rendgensku snimku pri izdisaju u izravnoj projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP su:

odsutnost plućnog uzorka u perifernim dijelovima odgovarajućeg hemitoraksa;
vizualizacija ocrtanog ruba kolabiranog pluća;

S izraženim kolapsom pluća mogu se otkriti dodatni radiografski simptomi:

sjena kolabiranog pluća;
simptom dubokih brazda (kod pacijenata koji leže);
medijastinalni pomak;
promjena položaja dijafragme.

Pri procjeni rendgenskih snimaka mora se voditi računa o mogućnosti ograničenog pneumotoraksa, koji je u pravilu apikalne, paramedijastinalne ili suprafrenične lokalizacije. U tim slučajevima potrebno je napraviti radiografiju udisaja i izdisaja čija usporedba daje pune informacije o prisutnosti ograničenog pneumotoraksa.
Važan zadatak rendgenskog pregleda je procijeniti stanje plućnog parenhima, kako zahvaćenog tako i suprotnog plućnog krila.

Pri procjeni rendgenskih snimaka treba razlikovati pneumotoraks od velikih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuru.

Prije drenaže pleuralne šupljine potrebno je napraviti RTG u 2 projekcije ili polipozicijsku fluoroskopiju kako bi se odredila optimalna točka drenaže. [D].

Spiralna kompjutorizirana tomografija (SCT) prsnog koša ima veliku ulogu u određivanju uzroka pneumotoraksa i diferencijalnoj dijagnozi SP s drugim patologijama. SCT treba učiniti nakon drenaže pleuralne šupljine i maksimalnog mogućeg širenja pluća. SCT procjenjuje sljedeće znakove: prisutnost ili odsutnost promjena u plućnom parenhimu, kao što su infiltracija, diseminirani proces, intersticijske promjene; jednostrane ili obostrane bulozne promjene; difuzni emfizem.
Pokazatelji laboratorijskih testova u slučajevima nekompliciranog spontanog pneumotoraksa u pravilu se ne mijenjaju.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Liječenje:
Sve bolesnike s pneumotoraksom potrebno je hitno hospitalizirati u bolnicama za torakalnu kirurgiju, a ako to nije moguće, u bolnicama za hitnu kiruršku pomoć.

Ciljevi liječenja spontanog pneumotoraksa:

proširenje pluća;
zaustavljanje protoka zraka u pleuralnu šupljinu;
prevencija ponovne pojave bolesti;

Temeljne točke za određivanje kirurške taktike pneumotoraksa su: prisutnost respiratornih i, čak u većoj mjeri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stupanj kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je razjasniti prirodu promjena u plućnom parenhimu prije operacije svim mogućim metodama, najbolje od svih - SCT.
hitan slučaj kirurško zbrinjavanje kod spontanog pneumotoraksa treba prvenstveno biti usmjeren na dekompresiju pleuralne šupljine i sprječavanje respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek potom na radikalnu operaciju.
Tenzijski pneumotoraks nastaje kada defekt pluća funkcionira kao zalistak, a porast intrapleuralnog tlaka dovodi do totalnog kolapsa pluća, progresivnog smanjenja alveolarne ventilacije na zahvaćenoj strani, a potom i na zdravoj, izraženog ranžiranja pluća. protok krvi, kao i pomak medijastinuma na zdravu stranu, što dovodi do smanjenja udarnog volumena cirkulacije krvi do ekstraperikardijalne tamponade srca.

Metode liječenja spontanog pneumotoraksa:

konzervativno - dinamičko promatranje;
pleuralna punkcija;
drenaža pleuralne šupljine;
kemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu;
kirurška intervencija.

1. Dinamičko promatranje
Konzervativno liječenje uključuje kliničko i radiografsko praćenje, u kombinaciji s terapijskim režimom, anestezijom, terapijom kisikom i, ako je indicirano, profilaktičkom antibiotskom terapijom.
Promatranje kao metoda izbora preporuča se za mali neintenzivni primarni SP koji se javlja bez respiratornog zatajenja. [ B].
S malim apikalnim ili ograničenim pneumotoraksom, rizik od pleuralne punkcije premašuje njegovu terapijsku vrijednost. [ D]. Zrak iz pleuralne šupljine resorbira se brzinom od oko 1,25% volumena hemitoraksa u 24 sata, a udisanje kisika povećava brzinu resorpcije zraka iz pleuralne šupljine za 4 puta.

2. Pleuralna punkcija
Indiciran je za bolesnike mlađe od 50 godina s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa volumena 15-30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi iglom ili, po mogućnosti, tankim stylet kateterom. Tipično mjesto uboda je 2. interkostalni prostor duž midklavikularne linije ili 3. - 4. interkostalni prostor duž midaksilarne linije, međutim, točku uboda treba odrediti tek nakon polipozicijske rendgenske studije, koja vam omogućuje da razjasnite lokalizaciju priraslice i najveće nakupine zraka. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neučinkovita, ponovni pokušaji aspiracije su uspješni u najviše jednoj trećini slučajeva. [B].
Ako se pluća ne šire nakon pleuralne punkcije, preporučuje se drenaža pleuralne šupljine. [A].

3. Drenaža pleuralne šupljine
Drenaža pleuralne šupljine je indicirana za neučinkovitost pleuralne punkcije; s velikim SP, sa sekundarnim SP, u bolesnika s respiratornim zatajenjem te u bolesnika starijih od 50 godina [B].
Drenažu treba postaviti na mjestu odabranom na temelju rezultata rendgenskog pregleda. U nedostatku adhezivnog procesa, drenaža se izvodi u 3. - 4. interkostalnom prostoru duž midaksilarne linije ili u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.
Najčešće metode drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa su stilet i troakar. Također je moguće postaviti drenažu duž vodiča (metoda Seldingera) ili pomoću stezaljke. Postupak drenaže pleuralne šupljine izvodi se u aseptičnim uvjetima u svlačionici ili operacijskoj sali.
Drenaža se uvodi do dubine od 2-3 cm od posljednje rupice (preduboko umetanje cjevčice neće omogućiti njeno adekvatno funkcioniranje, a položaj rupa u mekim tkivima može dovesti do razvoja emfizema tkiva) i sigurno fiksiran kožnim šavovima. Odmah nakon drenaže, drenaža se spusti na dno tegle sa antiseptička otopina(drenaža po Bulau) i naknadno spojen na pleuroaspirator. Pleuralna šupljina se provodi aktivnom aspiracijom s individualnim odabirom razrijeđenosti do prestanka ispuštanja zraka. Treba imati na umu da se s produljenim kolapsom pluća prije hospitalizacije povećava rizik od razvoja reperfuzijskog plućnog edema nakon njegove ekspanzije. [D].

Dijagnostička torakoskopija (DT), koja se izvodi tijekom procesa drenaže.
Ako je nemoguće izvesti CT u hitno, kako bi se identificirao uzrok pneumotoraksa i odredile daljnje taktike, preporučljivo je provesti dijagnostičku torakoskopiju tijekom drenaže. Treba imati na umu da DT ne pruža potpunu priliku za otkrivanje intrapulmonalnih promjena.
Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji na strani pneumotoraksa, a bolesnik leži na zdravoj strani. Mjesto za ugradnju torakoporta bira se prema rezultatima rendgenskog pregleda. U bolesnika s potpunim kolapsom pluća postavlja se torakoport u 4. ili 5. interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne linije.
Sekvencijalno se pregledava pleuralna šupljina (prisutnost eksudata, krvi, priraslica), pluća (mjehurići, bule, fibroze, infiltrativne, žarišne promjene), u žena se vidi dijafragma (ožiljci, kroz defekte, tamne mrlje). Makroskopske promjene u plućnom parenhimu i pleuralnoj šupljini, otkrivene tijekom DT-a, preporučljivo je procijeniti prema klasifikaciji Vanderschuren R. (1981.) i Boutin C. (1991.).

Klasifikacija morfoloških tipova otkrivenih u pleuralnoj šupljini i plućnom parenhimu u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom
(Vanderschuren R. 1981., Boutin C. 1991.).
Tip I - nema vidne patologije.
Tip II - prisutnost pleuralnih priraslica u odsutnosti promjena u plućnom parenhimu.
Tip III - male subpleuralne bule manje od 2 cm u promjeru.
Tip IV - velike bule, više od 2 cm u promjeru.

Operacija završava drenažom pleuralne šupljine. Pleuralna šupljina se drži na aktivnoj aspiraciji dok ne prestane ispuštanje zraka. Aktivna aspiracija s vakuumom od 10-20 cm vodenog stupca smatra se optimalnom. [ B]. Ipak, najkorisnija je aspiracija s minimalnim vakuumom pri kojem se pluća potpuno ispravljaju. Metoda odabira optimalne razrijeđenosti je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjimo razrijeđenost do razine kada pluća počinje kolabirati, nakon čega povećamo razrijeđenost za 3-5 cm vode. Umjetnost. Nakon postizanja potpunog širenja pluća, odsutnosti ispuštanja zraka tijekom 24 sata i unosa tekućine manje od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji točno vrijeme za uklanjanje drena, aspiraciju treba provoditi dok se pluća potpuno ne rašire. Svakodnevno se vrši RTG kontrola ekspanzije pluća. Kada prestane protok zraka iz pleuralne šupljine na 12 sati, drenaža se blokira 24 sata, a zatim se radi RTG. Ako pluća ostanu proširena, dren se uklanja. Sljedećeg dana nakon uklanjanja drena potrebno je napraviti kontrolni RTG prsnog koša, kojim se potvrđuje eliminacija pneumotoraksa.
Ako se na pozadini drenaže pluća ne izravnaju, a protok zraka kroz drenažu traje više od 3 dana, indicirano je hitno kirurško liječenje.

4. Kemijska pleurodeza
Kemijska pleurodeza je postupak u kojem se u pleuralnu šupljinu unose tvari koje dovode do aseptične upale i stvaranja priraslica između visceralne i parijetalne pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
Kemijska pleurodeza se koristi kada je iz nekog razloga nemoguće izvršiti radikalnu operaciju. [B].
Najjači sklerozirajući agens je talk, njegovo uvođenje u pleuralnu šupljinu rijetko je popraćeno razvojem sindroma respiratornog distresa i pleuralnog empijema. [ A] . 35-godišnja studija kemijski čistog talka bez azbesta dokazuje njegovu nekancerogenost [ A]. Metoda pleurodeze talkom dosta je naporna i zahtijeva raspršivanje 3-5 grama talka posebnim raspršivačem koji se uvodi kroz troakar prije dreniranja pleuralne šupljine.
Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, uslijed koje parenhim plaštne zone pluća srasta s dubokim slojevima stijenke prsnog koša, što uzrokuje velike poteškoće za kasniju operaciju. intervencija. Stoga bi indikacije za pleurodezu talkom trebale biti strogo ograničene samo na one slučajeve (starija dob, teška popratne bolesti), kada je vjerojatnost da je potrebna naknadna operacija u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.
Sljedeći najučinkovitiji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske skupine (doksiciklin) i bleomicin. Doksiciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg/kg, po potrebi se postupak može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvi dan, a po potrebi pleurodeza se ponavlja na 200 mg bleomicina sljedećih dana. Zbog jačine bolnog sindroma tijekom pleurodeze s tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokainu i obavezno premedikirati narkotičkim analgeticima. [S]. Nakon drenaže, lijek se daje kroz drenažu, koja je stegnuta 1-2 sata, ili se, uz stalno ispuštanje zraka, provodi pasivna aspiracija po Bulau. Tijekom tog vremena pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi ravnomjerno rasporedio otopinu po cijeloj površini pleure.
S neproširenim plućima, kemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu je neučinkovita, jer se listovi pleure ne dodiruju i ne stvaraju se adhezije. Osim toga, u ovoj situaciji povećava se rizik od razvoja empijema pleure.
Unatoč činjenici da se u kliničkoj praksi koriste i druge tvari: otopina natrijevog bikarbonata, povidon-jod, etilni alkohol, 40% otopina glukoze itd., treba imati na umu da nema dokaza o učinkovitosti ovih lijekova.

5. Primjena endobronhalnih valvula i obturatora
Kod kontinuiranog propuštanja zraka i nemogućnosti širenja pluća, jedna od metoda je bronhoskopija s ugradnjom endobronhalne valvule ili obturatora. Valvula se ugrađuje 10-14 dana i rigidnim bronhoskopom u anesteziji i fibrobronhoskopom u lokalnoj anesteziji.
Valvula ili obturator u većini slučajeva omogućuje brtvljenje defekta i dovodi do širenja pluća.

6. Kirurško liječenje

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije za hitnu i hitnu operaciju:
1. hemopneumotoraks;
2. tenzijski pneumotoraks s neučinkovitom drenažom.
3. kontinuirano ispuštanje zraka kada je nemoguće raširiti pluća
4. nastavak ventilacije dulje od 72 sata s proširenim plućima

Indikacije za planirano kirurško liječenje:
1. ponavljajući, uključujući kontralateralni pneumotoraks;
2. bilateralni pneumotoraks;
3. prva epizoda pneumotoraksa kada se otkriju bule ili priraslice (II-IV tip promjena prema Vanderschuren R. i Boutin C.);
4. pneumotoraks ovisan o endometriozi;
5. sumnja na sekundarni pneumotoraks. Operacija je terapijske i dijagnostičke prirode;
6. profesionalne i socijalne indikacije - bolesnici čiji je posao ili hobi povezan s promjenama tlaka u dišni put(piloti, padobranci, ronioci i glazbenici puhači).
7. rigidni pneumotoraks

Osnovni principi kirurškog liječenja spontanog pneumotoraksa
Kirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicijskog rendgenskog pregleda, koji omogućuje procjenu stupnja kolapsa pluća, prisutnosti priraslica, tekućine, pomaka medijastinuma, potrebno je učiniti punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.
Prva epizoda pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je liječenje učinkovito, potrebno je učiniti SCT, au slučaju bula, emfizema i intersticijske bolesti pluća, treba preporučiti elektivnu operaciju. Ako nema promjena u plućnom parenhimu koje su podložne kirurškom liječenju, tada je moguće ograničiti se na konzervativno liječenje, preporučujući pacijentu da se pridržava režima. tjelesna aktivnost a SCT kontrola jednom godišnje. Ako drenaža nije dovela do širenja pluća i protok zraka kroz drenove se održava 72 sata, indicirana je hitna operacija.

S recidivom pneumotoraksa indiciran je kirurški zahvat, no uvijek je bolje najprije napraviti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti SCT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obratiti posebnu pozornost na znakove difuznog emfizema, KOPB intersticijske bolesti i plućnog tkiva procesi uništavanja; i izvršiti operaciju kako je planirano. Preferirani pristup je torakoskopski. Iznimka ostaje rijetki slučajevi komplicirani tijek pneumotoraksa (kontinuirano masivno intrapleuralno krvarenje, fiksni kolaps pluća), nepodnošljivost ventilacije jednog pluća.
Kirurške tehnike u kirurškom liječenju pneumotoraksa mogu se podijeliti u tri faze:
revizija,
operacija na modificiranom dijelu pluća,
obliteracija pleuralne šupljine.

Tehnika revizije spontanog pneumotoraksa
Torakoskopska revizija omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakterističnih za određenu bolest, već i, ako je potrebno, dobivanje biopsijskog materijala za morfološku provjeru dijagnoze. Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhimu najpoželjnije je koristiti R.Vanderschurenovu klasifikaciju. Temeljita procjena težine emfizematoznih promjena omogućuje predviđanje rizika od ponovne pojave pneumotoraksa i donošenje informirane odluke o vrsti operacije usmjerene na obliteraciju pleuralne šupljine.
Uspjeh operacije u najvećoj mjeri ovisi o tome je li bilo moguće pronaći i ukloniti izvor ulaska zraka. Često susrećeno mišljenje da je prilikom torakotomije lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelomično točno. Prema brojnim studijama, izvor ulaska zraka ne može se otkriti u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa.
U pravilu su ovi slučajevi povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nerupturirane bule ili nastaju pri otkidanju tanke pleuralne komisure.
Za otkrivanje izvora ulaska zraka preporučuje se sljedeća metoda. Ulijte 250-300 ml sterilne otopine u pleuralnu šupljinu. Kirurg naizmjenično pritišće sva sumnjiva mjesta endoskopskim retraktorom, uranjajući ih u tekućinu. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhalni kanal endotrahealnog tubusa s Ambu vrećom i na naredbu kirurga malo udahne. U pravilu, temeljitom sekvencijalnom revizijom pluća, moguće je otkriti izvor unosa zraka. Čim vidite da se lanac mjehurića diže s površine pluća, pažljivo rukujući retraktorom, okrenite pluća tako da izvor zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez uklanjanja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i uvjeriti se da je dovod zraka prestao. Nakon toga pleuralna šupljina se drenira i defekt se zašije ili se izvrši resekcija pluća. Ako se, unatoč temeljitoj reviziji, ne može pronaći izvor usisavanja zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvesti pleurodezu ili endoskopski parijetalna pleurektomija.

Plućni stadij operacije
Operacija izbora je resekcija promijenjenog područja pluća (rubnog, klinastog), koja se izvodi pomoću endoskopskih spajalica koje osiguravaju stvaranje pouzdanog zapečaćenog mehaničkog šava.
U nekim slučajevima moguće je izvesti sljedeće intervencije:
1. Elektrokoagulacija mjehurića
2. Otvaranje i šivanje bula
3. Bull plication bez otvora
4. Anatomska resekcija pluća

Kod mjehurića se može izvesti elektrokoagulacija, sašiti plućni defekt ili napraviti resekcija pluća unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavnija i, uz pažljivo poštivanje tehnike, pouzdana operacija. Prije koagulacije površine mjehura, njegova baza mora biti pažljivo koagulirana. Nakon koagulacije podležećeg plućnog tkiva počinje i sama koagulacija mjehurića, pri čemu treba nastojati da stijenka mjehurića bude "zavarena" za podležeće plućno tkivo, koristeći za to beskontaktni način koagulacije. Ligaciju pomoću Raederove petlje, koju promoviraju mnogi autori, treba smatrati rizičnom, budući da ligatura može skliznuti tijekom reekspanzije pluća. Šivanje s EndoStitch ili ručnim endoskopskim šavom puno je pouzdanije. Konac se mora postaviti 0,5 cm ispod baze mjehura i podvezati plućno tkivo s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.
Kod bula treba učiniti endoskopsko šivanje donjeg parenhima ili resekciju pluća pomoću endostaplera. Bull koagulacija se ne smije koristiti. Ako je jedna bula puknuta ne više od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili EndoStitch aparatom. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, u slučaju rupture pojedinačnih ogromnih bula, endoskopskim staplerom treba učiniti atipičnu resekciju pluća unutar zdravog tkiva. Češće s bullae, potrebno je izvršiti rubnu resekciju, rjeđe - klinastu. S klinastom resekcijom 1. i 2. segmenta, potrebno je mobilizirati interlobarni sulkus što je više moguće i izvršiti resekciju sekvencijalnim primjenom klamerice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.
Indikacije za endoskopsku lobektomiju u SP-u izrazito su ograničene i treba je izvesti kod cistične hipoplazije režnja pluća. Ova je operacija tehnički mnogo teža i mogu je preporučiti samo kirurzi s velikim iskustvom u torakoskopskoj kirurgiji. Kako bi se olakšala endoskopska lobektomija, prije prelaska na obradu elemenata korijena režnja, moguće je otvoriti ciste pomoću endoskopskih škara s koagulacijom. Nakon otvaranja cista udio se smanjuje, stvarajući optimalne uvjete za manipulacije u korijenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao iu tradicionalnoj kirurgiji, mora se izvoditi u skladu sa "Zlatnim pravilom overholda", tretirajući prvo vidljivu prednju, zatim lateralnu, a tek onda stražnju stijenku krvne žile. Lakše je fleširati odabrane lobarne žile EndoGIA II Universal ili Echelon Flex uređajem s bijelom kazetom. Pritom ga je tehnički lakše podvući ispod posude "naopačke", tj. nije kazeta, nego tanji pandan uređaja prema dolje. Bronh treba prošiti i prekrižiti spajalicom s plavom ili zelenom kasetom. Ekstrakcija režnja pluća s cističnom hipoplazijom iz pleuralne šupljine u pravilu ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produljenom injekcijom troakara.
Endoskopska anatomska resekcija pluća tehnički je složena i zahtijeva veliki broj skupi potrošni materijal. Video-potpomognuta mini-pristupna lobektomija lišena je ovih nedostataka, a tijek postoperativnog razdoblja ne razlikuje se od onog kod endoskopske lobektomije.
Tehnika video-potpomognute lobektomije detaljno je razvijena i implementirana u klinička praksa T. J. Kirby. Metodologija je sljedeća. Optički sustav se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i provodi se temeljita vizualna revizija pluća. Sljedeći torakoport smješten je u 8.-9. interkostalnom prostoru po stražnjoj aksilarnoj liniji. Režanj je izoliran od priraslica i plućni ligament je uništen. Potom se odredi interkostalni prostor koji je najpovoljniji za manipulacije na korijenu režnja i duž njega se napravi minitorakotomija duljine 4-5 cm kroz koju se provlače standardni kirurški instrumenti - škare, plućna stezaljka i disektori. . Križanje žila provodi se pomoću uređaja UDO-38, uz obvezno dodatno previjanje središnjeg panja žile. Bronh se pažljivo izolira od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim prošije aparatom UDO-38 i prekriži.
Posebnu tehničku poteškoću predstavlja pneumotoraks uzrokovan difuznim emfizem. Pokušaji jednostavnog šivanja rupture emfizemskog plućnog tkiva u pravilu su uzaludni, budući da svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor unosa zraka. S tim u vezi, prednost treba dati modernim spajalicama koje koriste kasete s brtvama - ili za šivanje brtvila.
I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni režnjevi bioloških tkiva, na primjer, pleuralni režanj, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu učvršćivanjem šava nanošenjem Tahocomb ploče ili BioGlue ljepila.

Obliteracija pleuralne šupljine
U "Preporukama Britanskog društva torakalnih kirurga", 2010. [ A] sažeo je rezultate radova 1. i 2. razine dokaza, na temelju kojih je zaključeno da je resekcija pluća u kombinaciji s pleurektomijom tehnika koja daje najmanji postotak relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija usporedive su po stopi recidiva s otvorena operacija, ali poželjnije u smislu sindroma boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, vraćanja funkcije vanjsko disanje.

Metode obliteracije pleuralne šupljine
Kemijska pleurodeza tijekom torakoskopije izvodi se primjenom sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost obrade cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost postupka.
Mehanička pleurodeza može se izvesti posebnim torakoskopskim instrumentima za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i učinkovitijoj verziji, komadićima sterilizirane metalne spužve koja se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza koja se izvodi brisanjem pleure tuferima je neučinkovita zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za primjenu.
Fizikalne metode pleurodeze također daju dobri rezultati Jednostavni su i vrlo pouzdani. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju preporučljivije je koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; ovu metodu pleurodeze karakterizira veće područje utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. najudobniji i učinkovite načine fizikalna pleurodeza je destrukcija parijetalne pleure pomoću argon-plazma koagulatora ili ultrazvučnog generatora.
Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj metodi. Fiziološka otopina se pomoću duge igle ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do razine stražnjeg sinusa. Duž kralježnice u razini kostovertebralnih zglobova elektrokirurškom kukom disecira se parijetalna pleura cijelom dužinom. Zatim se disecira pleura duž najnižeg interkostalnog prostora u razini stražnjeg dijafragmatičnog sinusa. Kut pleuralnog režnja se uhvati stezaljkom, pleuralni režanj se odlijepi od stijenke prsnog koša. Ovako oljuštena pleura se odsiječe škarama i izvadi kroz torakoport. Hemostaza se provodi kuglastom elektrodom. Preliminarna hidraulička priprema pleure olakšava operaciju i čini je sigurnijom.

Značajke kirurške taktike pneumotoraksa u bolesnika s ekstragenitalnom endometriozom
U žena sa SP-om uzrok bolesti može biti ekstragenitalna endometrioza, koja uključuje implantate endometrija na dijafragmi, parijetalnoj i visceralnoj pleuri, kao iu plućnom tkivu. Tijekom operacije, ako se otkrije lezija dijafragme (fenestracija i / ili implantacija endometrija), preporuča se koristiti resekciju njegovog tetivnog dijela ili šivanje defekata, plikaciju dijafragme ili plastiku sintetičkom polipropilenskom mrežicom, nadopunjenu kostalnom pleurektomija. Većina autora [ B] smatraju potrebnim da hormonska terapija(danazol ili gonadotropin-oslobađajući hormon), čija je svrha suzbiti menstrualnu funkciju i spriječiti ponovnu pojavu pneumotoraksa nakon operacije.

Postoperativno liječenje nekompliciranog tijeka
1. Pleuralna šupljina se drenira s dva drena promjera 6-8 mm. U ranom postoperativnom razdoblju prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine s vakuumom od 20-40 cm vode. Umjetnost.
2. Za kontrolu ekspanzije pluća, radi se rendgenski pregled u dinamici.
3. Kriteriji za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema RTG pregledu, odsutnost zraka i eksudata kroz drenažu unutar 24 sata.
4. Otpust s nekompliciranim postoperativnim razdobljem moguć je dan nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu rendgensku kontrolu prije otpusta.

Taktika pregleda i liječenja bolesnika s SP-om ovisno o kategoriji zdravstvene ustanove.

1. Organizacija medicinske i dijagnostičke skrbi u prehospitalnoj fazi:
1. Svaka bol u prsima zahtijeva ciljano isključivanje spontanog pneumotoraksa pomoću radiografije prsne šupljine u dvije projekcije, ako ova studija nije moguća, pacijenta treba odmah uputiti u kiruršku bolnicu.
2. U slučaju tenzijskog pneumotoraksa indicirana je dekompresija pleuralne šupljine punkcijom ili drenažom na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednje-klavikularne linije.

2. Dijagnostička i terapijska taktika u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.
Zadatak dijagnostičke faze u kirurškoj bolnici je razjasniti dijagnozu i odrediti daljnju taktiku liječenja. Posebnu pozornost treba obratiti na identifikaciju bolesnika s kompliciranim oblicima spontanog pneumotoraksa.

1. Laboratorijska istraživanja:
opća analiza krv i urin, krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno je napraviti rendgenski snimak prsnog koša u dvije projekcije (izravna i bočna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa);
- EKG.
3. Postavljena dijagnoza spontanog pneumotoraksa je indikacija za drenažu.
4. Preporučljivo je aktivno aspirirati zrak iz pleuralne šupljine s vakuumom od 20-40 cm vode. Umjetnost.
5. Komplicirani spontani pneumotoraks (sa znakovima intrapleuralnog krvarenja u tijeku, tenzijski pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju torakotomijskim pristupom. Nakon uklanjanja komplikacija obavezna je obliteracija pleuralne šupljine.

7. Nemogućnost izvođenja SCT ili dijagnostičke torakoskopije, rekurentni pneumotoraks, otkrivanje sekundarnih promjena u plućnom tkivu, kontinuirano propuštanje zraka i/ili ne-širenje pluća 3-4 dana, kao i prisutnost kasnih komplikacija ( empijem pleure, perzistentni kolaps pluća) indikacije su za konzultacije s torakalnim kirurgom, upućivanje ili transfer bolesnika u specijaliziranu bolnicu.
8. Ne preporučuje se izvođenje antirelapsnog kirurškog zahvata u bolesnika s nekompliciranim spontanim pneumotoraksom u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.

3. Dijagnostička i terapijska taktika u specijaliziranoj (torakalnoj) bolnici.

1. Laboratorijska istraživanja.
- opća analiza krvi i urina, biokemijski test krvi (ukupni protein, šećer u krvi, protrombin), krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno napraviti SCT, ako je nemoguće - RTG prsnog koša u dvije projekcije (direktna i bočna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa) ili polipozicijsku fluoroskopiju;
- EKG.
3. Ako se bolesnik sa spontanim pneumotoraksom premješta iz druge zdravstvene ustanove s već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost funkcije drenaže. U slučaju neadekvatnog rada pleuralne drenaže, preporučljivo je učiniti dijagnostičku torakoskopiju i ponovno drenirati pleuralnu šupljinu. Uz dobro funkcioniranje drenaže, redrenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na temelju podataka pregleda.
4. Pleuralna šupljina se drenira, a savjetuje se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum u rasponu od 20-40 cm vode. Umjetnost.
5. Komplicirani spontani pneumotoraks (sa znakovima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzijski pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) indikacija je za hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija obavezno je uvođenje pleurodeze.
6. Kriteriji za uklanjanje pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema RTG pregledu, bez ulaska zraka kroz drenažu 24 sata i bez ispuštanja kroz pleuralnu drenažu.

Pogreške i poteškoće u liječenju SP-a:

Greške i poteškoće drenaže:
1. Drenažna cijev je uvučena duboko u pleuralnu šupljinu, savijena je, zbog čega ne može evakuirati nakupljeni zrak i ispraviti pluća.
2. Nepouzdana fiksacija drenaže, dok djelomično ili potpuno napušta pleuralnu šupljinu.
3. U pozadini aktivne aspiracije, masivno ispuštanje zraka se nastavlja i respiratorno zatajenje se povećava. Indiciran je kirurški zahvat.

Upravljanje udaljenim postoperativnim razdobljem:
Nakon otpusta iz bolnice bolesnik treba izbjegavati tjelesnu aktivnost 4 tjedna.
Tijekom 1. mjeseca bolesnika treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje, putovanje zrakoplovom).
Bolesnika treba savjetovati da prestane pušiti.
Prikazana je promatranja pulmologa, proučavanje funkcije vanjskog disanja nakon 3 mjeseca.

Prognoza:
Smrtnost od pneumotoraksa je niska, češće se opaža kod sekundarnog pneumotoraksa. U bolesnika zaraženih HIV-om bolnička smrtnost u razvoju pneumotoraksa je 25%. Smrtnost u bolesnika s cističnom fibrozom s jednostranim pneumotoraksom iznosi 4%, s bilateralnim pneumotoraksom - 25%. U bolesnika s KOPB-om s razvojem pneumotoraksa rizik od smrti povećava se 3,5 puta i iznosi 5%.

Zaključak:
Stoga je kirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruk problem. Često iskusni kirurzi nazivaju spontani pneumotoraks "torakalnim apendicitisom", implicirajući da je to najjednostavnija operacija koja se izvodi kod plućnih bolesti. Ova definicija je dvostruko točna - kao što apendektomija može biti i najjednostavnija i jedna od najtežih operacija u abdominalnoj kirurgiji, tako i banalni pneumotoraks može stvoriti nepremostive probleme tijekom naizgled jednostavne operacije.
Opisana kirurška taktika, temeljena na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu kirurgiju i velikom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija u vrlo jednostavnim i vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućuje da se torakoskopska kirurgija učini jednostavnom i pouzdanom, značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

Informacija

Izvori i literatura

Kliničke preporuke Ruskog društva kirurga
1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna kirurgija. Vodič za liječnike. - St. Petersburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda nekirurške pleurodeze u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom // Vestn.hir. - 1990. - br.5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopija u liječenju buloznog emfizema kompliciranog pneumotoraksom. vaskularna kirurgija. - 1996. - br. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pneumotoraks - analiza 1489 slučajeva // Vetn. Kirurgija im. I.I.Grekova. - 2013. - Svezak 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov i O. V. Pikin, Russ. Torakoskopska kirurgija. "Kuća knjige", Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pneumotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. časopis - 2008. - br. 13. - S. 82-88. 8. Čučalin A.G. pulmologija. Nacionalno vodstvo . Kratko izdanje. GEOTAR-Medija. 2013. 800. godine. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbor taktike liječenja i mogućnost predviđanja recidiva u bolesnika s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa // Medicina XXI stoljeća - 2005. - br. 1. - Str.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, talk pleurodeze i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Br. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: konsenzusna izjava Američkog koledža liječnika za prsne bolesti Delphi // Chest. - 2001. - Vol. 119. - 2. br. - Str. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 str. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- sv. 65, kolovoz supl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Usporedba dviju metoda za procjenu veličine pneumotoraksa iz rendgenskih snimaka prsnog koša // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - Str. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza nasuprot pleurektomiji u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- sv. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, s posebnim referensima na operativnu indikaciju koja se uzima u obzir s obzirom na učestalost kontralateralne pojave // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Broj 3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Smjernice britanskog torakalnog društva za pleuralne bolesti 2010. // Thorax. - 2010. - Vol. 65.- Suppl. 2. – Str. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni plućni edem nakon reekspanzije pneumotoraksa // Am. vlč. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. – Str. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ručna aspiracija u odnosu na drenažu prsne cijevi u prvim epizodama primarnog spontanog pneumotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilot studija // Am. J. Respir. krit. briga. Med. - 2002. - Vol. 165. - 9. br. - Str. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Europska respiratorna monografija. - 2002. - Vol. 07. - 22. br. - Str. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalnu kirurgiju. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. et al. Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa / Španjolsko društvo za pulmologiju i torakalnu kirurgiju // Arch. bronkoneumol. - 2008. - Vol. 44. - Broj 8. - Str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pneumotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - 12. br. - Str. 868-874. 24. Shields T.W. Opća torakalna kirurgija. - New York: [e-mail zaštićen], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Učinak torakoskopske pleurodeze u primarnom spontanom pneumotoraksu: apikalna parijetalna pleurektomija nasuprot pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- sv. 45, br. 5.- Str. 316-319.

Informacija

Radna skupina za izradu teksta kliničkih smjernica:

prof. K.G. Zhestkov, izvanredni profesor B.G. Barsky (Odjel za torakalnu kirurgiju Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje, Moskva), dr. sc. M.A.Atyukov (Centar za intenzivnu pulmologiju i torakalnu kirurgiju, Državna zdravstvena ustanova St. Petersburg "GMPB br. 2", St. Petersburg).

Sastav povjerenstva stručnjaka: prof. A.L.Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V. D. Parshin (Moskva), dopisni član. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Yablonsky (St. Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španjolska)

Priložene datoteke

Pažnja!

Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Pojam "spontani pneumotoraks" (SP) (za razliku od pojma "traumatski pneumotoraks") prvi je predložio A. Hard 1803. godine. SP se dijagnosticira u 5-7 ljudi na 100 000 stanovnika godišnje. Bolesnici sa SP-om čine 12% svih hospitaliziranih s akutnim bolestima prsnog koša. Netraumatski SP može nastati kod raznih bolesti, kao i tijekom medicinskih manipulacija (jatrogeni pneumotoraks (AP)) (tablica 1, 2). Smrtnost u teškim kliničkim oblicima pneumotoraksa doseže od 1,3 do 10,4%.

Ciljevi liječenja SP su rješavanje pneumotoraksa (širenje pluća) i prevencija ponovljenih pneumotoraksa (prevencija recidiva). Naravno, taktika postizanja ovih ciljeva ovisi o uzroku pneumotoraksa, njegovom volumenu i općem stanju bolesnika. Moguće metode liječenja pneumotoraksa (zbog stvarne evakuacije zraka iz pleuralne šupljine) uključuju:
- punkcija pleuralne šupljine s aspiracijom zraka;
- drenaža pleuralne šupljine po Bulau;
- drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom.
Dodatna primjena lijekova za medicinsku pleurodezu ima za cilj spriječiti recidiv.
Otvorene operacije, video-potpomognute intervencije koriste se za šivanje velikih defekata plućnog tkiva, resekciju buloznih plućnih područja, pojedinačne velike bule itd. U ovom slučaju moguća je dodatna mehanička, toplinska, kemijska pleurodeza. Učinkovitost pleurodeze koja se izvodi tijekom kirurških zahvata je bolja od pleurodeze koja se izvodi tijekom drenaže pleuralne šupljine.

Učestalost komplikacija nakon tradicionalne torakotomije za SP može doseći 10,4-20%, a smrtnost - 2,3-4,3%, što je povezano s razvojem komplikacija u postoperativnom razdoblju, kao što su pleuralni empijem, postoperativna upala pluća, tromboembolija grane. plućna arterija.

Posljednjih godina u specijaliziranim bolnicama za SP dominantno se izvode videoasistentne operacije, a među svim torakoskopskim operacijama videotorakoskopija (VTS) za SP čini oko 45%. U mnogim centrima glavna je video-potpomognuta torakoskopija kirurška metoda liječenje pneumotoraksa. Prednosti metode u usporedbi s otvorenom torakotomijom su očite: skraćenje vremena operacije i drenaže, smanjenje broja postoperativnih komplikacija, manje izražena sindrom boli u postoperativnom razdoblju smanjenje ukupnog broja posteljnih dana. Prema multicentričnoj studiji, broj recidiva pneumotoraksa nakon PDV-a je 4%. Drugi autori bilježe još nižu razinu recidiva SP nakon liječenja VTS - 1,3%, a komplikacije svojstvene standardnoj torakotomiji nisu uočene. Učestalost PU: s transtorakalnom biopsijom punkcijom tankom iglom - 15-37%, u prosjeku - 10%; s kateterizacijom središnjih vena - 1-10%; s torakocentezom - 5-20%; s biopsijom pleure - 10%; s transbronhijalnom biopsijom pluća - 1-2%; tijekom umjetne ventilacije pluća - 5-15%.

Materijali i metode
Od 1970. do 2013. godine 882 bolesnika liječeno je od pneumotoraksa u Odjelu za torakalnu kirurgiju Gradske kliničke bolnice br. 61 (1970.-1986. - 144 osobe, 1987.-1995. - 174, 1996.-2013. - 564) . Do 1987. godine jedina metoda liječenja pneumotoraksa prihvaćena u klinici bila je drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom. Za aktivnu aspiraciju korišteni su različiti uređaji: od OP-1 do modernijih Elema-N PRO 1 i Medela.

Od 1987. uz drenažu pleuralne šupljine koristi se i medicinska pleurodeza. Tetraciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta), morfociklin 0,3 g ( dnevna doza), nedavno - doksiciklin (20 mg po 1 kg tjelesne težine pacijenta). Medicinska pleurodeza rađena je iu kirurškom iu konzervativnom liječenju pneumotoraksa. Tijekom kirurškog liječenja u pleuralnu šupljinu injicirano je 0,8 g (maksimalna dnevna doza) otopine doksiciklina u 50 ml 0,9% NaCl. Ukupno je od 1987. do 2013. učinjeno 250 medikamentoznih pleurodeza u postupku konzervativnog liječenja pneumotoraksa. U razdoblju od 1987. do 1995. godine izvedene su samo 2 operacije - atipične resekcije pluća spajalicama UDO, UO, US. Pristup koji se koristi tijekom operacija - lateralna torakotomija. Uvođenjem videoendoskopskih tehnologija (od 1996.), operativna aktivnost u liječenju pneumotoraksa iznosila je 28,5%, tijekom posljednje 3 godine ta se brojka povećala na 61,7% s razvojem pneumotoraksa u bolesnika s buloznom bolešću pluća. Od 1996. do 2013. godine urađeno je ukupno 170 operacija pneumotoraksa.

Endostapleri se koriste za VTS atipične resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Za video-potpomognute operacije iz mini-pristupa najčešće se koriste spajalice UDO-20 i UDO-30. Termokirurški instrumenti korišteni su za koagulaciju bulozno-fibroznih područja pluća te u većoj mjeri za koagulaciju subpleuralnih vezikula i termalnu pleurodezu.
Operacija izbora je VTS s atipičnom resekcijom pluća, bull koagulacijom termokirurškim instrumentima, termalnom pleurolizom parijetalne pleure istim instrumentima te medikamentoznom pleurodezom otopinom doksiciklina.

Rezultati i rasprava
Učinjeno je 140 VTS operacija: 114 VTS + atipična resekcija pluća (81,4%), 26 VTS + koagulacija bula i/ili depleuriziranih područja pluća (18,5%). Najučinkovitija je bila koagulacija bikova i mjehurića protokom plazme. Kod 36 bolesnika učinjena je atipična resekcija pluća minitorakotomijskim pristupom uz videoasistenciju i korištenjem UDO staplera. Tradicionalna torakotomija korištena je 8 puta za izvođenje atipične resekcije pluća.

Posljednjih godina (2003.-2013.) 165 pacijenata s PU promatrano je u torakalnom odjelu Gradske kliničke bolnice br. 61, 94 pacijenta prebačeno je iz bolnica u Moskvi, a 71 iz drugih odjela bolnice. Glavni uzroci PU bili su: kateterizacija središnje (uglavnom subklavijske) vene i pleuralna punkcija za hidrotoraks različitog podrijetla, rjeđe - barotrauma tijekom mehaničke ventilacije, još rjeđe - s transtorakalnom ili transbronhijalnom punkcijom biopsije pluća. Glavni razlog premještaja na odjel iz drugih bolnica bio je recidiv pneumotoraksa nakon kratkotrajne drenaže pleuralne šupljine: drenaža je uklonjena prvog dana (ili odmah) nakon širenja pluća, što je zahtijevalo ponovljene (često multipla) drenaža pleuralne šupljine. Rano uklanjanje drenaže objašnjeno je strahom od infekcije pleuralne šupljine i razvoja pridruženih komplikacija - empiema pleure.

Relapsi u liječenju SP metodom drenaže i punkcijom pleuralne šupljine uočeni su u 21,5% slučajeva; s drenažom praćenom medikamentoznom pleurodezom - u 5,5%. Nije bilo ranih relapsa (nakon drenaže bez pleurodeze, rekurentni pneumotoraks razvio se u 4,9% slučajeva unutar sljedećih 10 dana nakon otpusta). Jedina komplikacija drenaže pleuralne šupljine je potkožni emfizem. Nije bilo komplikacija povezanih s medikamentoznom pleurodezom.

U skladu s nacionalnim kliničkim smjernicama za dijagnostiku i liječenje SP-a, očekivano liječenje je prihvatljivo ako je volumen spontanog ograničenog apikalnog pneumotoraksa manji od 15% u bolesnika bez dispneje. U prisutnosti bulozne bolesti u takvih bolesnika i odsutnosti kontraindikacija, prevencija recidiva bit će kirurško liječenje u iznosu od resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Kod volumena pneumotoraksa do 30% u bolesnika bez izražene dispneje može se jednom učiniti pleuralna punkcija s aspiracijom zraka. Prevencija recidiva se postiže na isti način kao u prethodnom slučaju.
Drenaža pleuralne šupljine indicirana je kod pneumotoraksa volumena većeg od 30%, recidiva pneumotoraksa, neuspjeha punkcije, u bolesnika s dispnejom i bolesnika starijih od 50 godina. Ključne točke ispravna postavka drenaža: obavezni polipozicijski rtg pregled prije drenaže i kontrola položaja drenaže uz njezinu korekciju po potrebi nakon manipulacije.
Međutim, rezultati liječenja SP isključivo punkcijama i drenažom pleuralne šupljine u bolesnika s buloznom bolešću ne mogu se smatrati zadovoljavajućim: recidiv pneumotoraksa uočen je u 20-45% slučajeva u liječenju pleuralnih punkcija, u 12-18. % - nakon zatvorene drenaže pleuralne šupljine. U tom smislu, trenutno, u nedostatku kontraindikacija za VTS, operacije s marginalnom resekcijom i termičkom destrukcijom buloznih područja pluća provode se kod svih bolesnika s buloznom bolešću pluća.
Operacija se završava medikamentoznom pleurodezom otopinama tetraciklinskih antibiotika u cilju obliteracije pleuralne šupljine, koja služi za sprječavanje pneumotoraksa čak i ako je bula rupturirana (Slika 1-4).

PU, za razliku od SP, razvija se u pozadini zdravog plućnog tkiva ili promjena u plućnom parenhimu koje su nedostatne za spontanu rupturu pluća; stoga je PU indikacija samo za konzervativno liječenje. Pritom je važno da se aktivna aspiracija nastavi do potpunog širenja pluća, a najmanje 5-7 dana nakon širenja, do razvoja priraslica u pleuralnoj šupljini. Kod izravnanih pluća ne postoji opasnost od infekcije pleuralne šupljine i razvoja empijema pleure, jer u samoj pleuri nema šupljine.

Književnost
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopska torakalna kirurgija. Moskva: Medicina, 2006. 392 str.
2. Rabedžanov M.M. Uloga videotorakoskopije u dijagnostici i izboru liječenja spontanog pneumotoraksa: Sažetak disertacije. … kand. med. znanosti. M., 2007. 25 str.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Eur Respir Mon. 2002 Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktualni aspekti spontanog pneumotoraksa // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinska pleurodeza u liječenju spontanog pneumotoraksa i hidrotoraksa: Dis. … kand. med. znanosti. M., 1993. 106 str.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikacije i neuspjesi kateterizacije subklavijske vene // N Eng J Med. 1994. sv. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikacije povezane s torakocentezom. Prospektivna, randomizirana studija koja uspoređuje tri različite metode // Arch Intern Med. 1990. sv. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Sigurnost transbronhijalne biopsije u ambulantnih bolesnika // Prsa. 1991. sv. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Osjetljivost, specifičnost i prediktivne vrijednosti zatvorene pleuralne biopsije // Arch Intern Med. 1984. sv. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotrauma pluća u mehaničkoj ventilaciji. Obrasci i čimbenici rizika // Prsa.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuralni tetraciklin za prevenciju ponovnog spontanog pneumotoraksa: rezultati kooperativne studije Odjela za pitanja branitelja // JAMA. 1990. sv. 264. R. 2224-2230.

Slični članci

Raspravite:

Zašto zečevi sanjaju ženu?: Zec je vrlo dubok simbol u snovima. On može predvidjeti...
U snu brojati papirni novac, pronaći i pokloniti: tumačenje najboljih knjiga snova: Brojanje novca u noćnim snovima je u većini slučajeva pozitivan simbol, ...
Tumačenje snova: zašto konj sanja: Konj u snu uvijek je dobar znak, pogotovo kada vidite sebe kako jašete...
Vidjeti svoje suze u snu: Snovi o suzama mogu imati dvostruko tumačenje. Kao u stvarnosti, oni...