Prolazni AV blok 2. Atrioventrikularni blok
AV blokada je srčana patologija, praćena kršenjem srčanog ritma i hemodinamike. Razvija se kao posljedica kršenja prolaska živčanih impulsa provodnim sustavom srca, što dovodi do asinkronog rada atrija i ventrikula. Najčešći i često dijagnosticiran je AV blokada 2. stupnja, u kojoj postoji djelomično kršenje provođenja. 1. stupanj karakterizira usporavanje prolaska impulsa kroz živčana vlakna, a na 3. stupnju potpuno prestaje.
Atrioventrikularna blokada - kršenje funkcije provođenja električnih impulsa između atrija i ventrikula
Uzroci bolesti
Atrioventrikularna blokada može biti funkcionalne ili organske prirode. Organski poremećaji izravno su povezani sa srcem, a funkcionalni poremećaji javljaju se na pozadini patoloških procesa u parasimpatičkom čvoru. Mogući su sljedeći razlozi:
- Noćna aktivnost nervus vagus. Poremećaj se razvija tijekom razdoblja odmora kod mladih ljudi koji se bave sportom i vode aktivan način života. U ovom slučaju, poremećaj provođenja je privremen i odnosi se na normalno stanje. To je zbog činjenice da noću vagusni živac radi aktivnije nego danju.
- srčani. Uzrok razvoja su sklerotične i idiopatske lezije provodnog sustava. Razvijaju se protiv razne bolesti srca. Na samom početku, kršenje je djelomično, zatim se razvija potpuni AV blok.
Najčešće se patologija stječe
- Trovanje. Blokade se mogu razviti kao posljedica akutne intoksikacije tijela upotrebom lijekova i otrova.
- Oštećenje provodnog sustava srca kirurške intervencije. Operacija srca može uzrokovati oštećenje živčanih vlakana ili snopa, što uzrokuje kršenje provođenja srca.
- Kongenitalna. Ova patologija je rijetka. U dojenčadi rođene s ovom bolešću, vodljiva područja su djelomično odsutna, što uzrokuje razvoj patologije.
Znakovi odstupanja
Intenzitet i priroda patologije ovisi o stupnju bolesti. AV blokada 1. stupnja može biti potpuno asimptomatska, u kojem slučaju je teško dijagnosticirati.
Bolest 1. stupnja može smanjiti sposobnost vježbanja
S ovom patologijom veliki značaj ima lokalizaciju procesa. Ako je u području atrioventrikularnog čvora bez simptoma bradikardije, otkrijte ga pomoću klinički znakovi nemoguće. Ozbiljni simptomi mogu se pojaviti kada se broj otkucaja srca smanji, na njihovoj pozadini mogu se pojaviti letargija, slabost i kratkoća daha tijekom fizičkog napora. To je zbog hipoksije zbog nedovoljnog volumena izbačene krvi. Usporenje AV provođenja može biti popraćeno periodičnom vrtoglavicom, slabošću i gubitkom svijesti.
AV blokada 2. stupnja karakterizira nedostatak sinkroniziranosti u radu atrija i ventrikula, što rezultira osjećajem poremećaja srčanog ritma, razvijaju se aritmije.
Ako dođe do kršenja 3. stupnja, pacijent ima smanjen broj otkucaja srca, osjeća slabost, može se onesvijestiti, postoji bol u području srca, sluznice i koža postaju plavkaste.
Bolesnici s atrioventrikularnom blokadom 2. stupnja često se žale na aritmiju
Vrste AV blokova
Sve atrioventrikularne blokade uvjetno su podijeljene na djelomične i potpune. Ovisno o prirodi patologije, mogu biti trajni ili privremeni. Svi su podijeljeni u tri skupine, ovisno o lokalizaciji i intenzitetu poremećaja provođenja impulsa od atrioventrikularnog čvora u području atrija do snopa i nogu Hisa u klijetkama. Značajke obrazaca prikazane su u tablici.
| Prolazni AV blok 1. stupnja | Patologiju karakterizira činjenica da se zbog oštećenja miokarda razvija usporavanje intraatrijalne provođenja živčanog impulsa. Ovaj oblik je vrlo čest među ljudima. različite dobi ali je najčešći u starijih osoba. Dijagnoza je komplicirana potpunim nedostatkom kliničke slike ili slabim intenzitetom manifestacija. Može biti privremena s povećanom ekscitabilnošću vagusnog živca noću, ujutro se stanje vraća u normalu. S razvojem u pozadini srčanih patologija, to je trajno, pretvarajući se u drugi, a zatim treći stupanj bolesti. |
| Atrioventrikularni blok 2 stupnja | AV blok mobitz 2. stupnja 1. Ovo kršenje razvija se zbog opijenosti i srčanog udara. Karakterizira ga činjenica da se vodljivost pogoršava nakon svake kontrakcije. Kao rezultat toga, jedna kontrakcija ventrikula ispada, nakon čega se provođenje vraća u normalu. Zatim proces počinje ispočetka. U prvim stadijima bolesti omjer sistola atrija i ventrikula je 3:2 ili 4:3. |
| AV blokada 2 stupnja mobitz 2. Ova patologija se razvija kao posljedica ozbiljnog oštećenja miokarda, ovaj oblik se često može pretvoriti u treći stupanj bolesti. Karakterizira ga činjenica da tijekom rada srca dolazi do pada kontrakcije klijetke. Veza s pogoršanjem vodljivosti od kontrakcije do kontrakcije nije opažena. Odsutnost ventrikularne sistole može biti ciklična ili se manifestirati kaotično. | |
| AV blokada 2 do 1. Razvija se u pozadini ozbiljnog oštećenja srca. Karakterizira ga izostanak svake druge ventrikularne sistole. | |
| Progresivni AV blok. U tom je slučaju srčana provodljivost toliko poremećena da više od jedne ventrikularne kontrakcije može ispasti iz ciklusa, što ukazuje na progresiju bolesti. | |
| Potpuni poprečni blok. 3 stupanj. | Karakterizira ga činjenica da živčani impuls ne može prijeći iz atrioventrikularnog snopa u Hisove noge zbog potpune blokade. |
Dijagnostičke metode
Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, elektrokardiograma, auskultacije srca i dodatnih pretraga. Povijest bolesti srca, trovanja ili uzimanja određenih lijekova može pobuditi sumnju na razvoj AV bloka.
Prema rezultatima EKG-a, kardiolog može identificirati patologiju i odrediti stupanj njegovog razvoja.
Prilikom slušanja srca ritam nije poremećen, ali se pojavljuju duge pauze koje ukazuju na gubitak ventrikularne sistole. S blokadom se otkrivaju izražena bradikardija i Starzheskoov topovski ton.
Najučinkovitija studija u postavljanju dijagnoze je EKG, koji omogućuje dijagnosticiranje AV blokade i točno određivanje njegove vrste.
AV blokada 1. stupnja na EKG-u otkriva se kao produljenje intervala između kontrakcija atrija i ventrikula, dok svi ostali pokazatelji ostaju normalni. Ostali oblici patologije imaju svoje karakteristične promjene u rezultatima studije. AV blokada prvog stupnja na EKG-u izgleda kao potpuni nedostatak veze s izvedbom atrija i ventrikula.
Ako se otkriju druge srčane patologije koje prate bolest, propisuju se ECHO srca, ultrazvuk i MRI. Za praćenje općeg stanja pacijenta propisuju se dodatni testovi krvi i urina.
Prilikom dijagnosticiranja pacijenta s patologijom, čuje se periodična pojava glasnog prvog tona.
Metode liječenja
Terapija se može provoditi na sljedeće načine:
- Atrioventrikularna blokada 1. stupnja nema specifično liječenje, propisuju se simptomatski postupci liječenja za normalizaciju stanja bolesnika.
- Blokada uzrokovana opijenošću tijela uklanja se uz pomoć neutralizirajuće terapije.
- Pojava patologije na pozadini bolesti miokarda zahtijeva imenovanje adrenostimulatora za nastavak provođenja srčanih impulsa.
- Kako bi se uklonila patologija, može se primijeniti postupak implantacije srčanih stimulatora. Tehnika je radikalno rješenje problema, prikazanog u dijagnozi AV blokade 3. stupnja.
- S razvojem edema propisuju se diuretici, vazodilatatori i srčani glikozidi.
Ako se pronađu simptomi AV blokade, potrebno je konzultirati stručnjaka kako bi se utvrdio točan uzrok i liječio kršenje intraatrijalne vodljivosti. Za ublažavanje napada preporučuje se pacijentu dati atropin i dati mu tabletu izoprenalina. Nakon zaustavljanja opasnog stanja, pacijenta treba hitno odvesti u bolnicu.
Patologija 1. stupnja posebne terapije, u pravilu, ne zahtijeva
Moguće komplikacije
AV blokada srca 1. stupnja najmanje je opasna za razvoj komplikacija. 2 i 3 stupanj bolesti dovode do značajnijih promjena u stanju bolesnika. Glavni problem je razvoj patologija povezanih s redovitim poremećajima provođenja srca. To dovodi do razvoja zatajenja srca i njegovog pogoršanja kronični oblici. Nedostatak sinkronog rada srca dovodi do činjenice da tijelo kompenzira zatajenje srca s aritmijama i ventrikularnom tahikardijom.
Najopasniji je treći stupanj bolesti. Tijekom napada može doći do hipoksije tkiva mozga i drugih organa, što dovodi do razvoja ozbiljnih patologija. unutarnji organi. Dugotrajni nedostatak prehrane mozga može uzrokovati smrt neurona i smrt pacijenta. Tijekom teških napada, pacijentu može biti potrebna reanimacija kako bi se spasio život.
Za pacijenta s 1. stupnjem bolesti, liječnici daju povoljnu prognozu
AV blokada na EKG-u manifestira se u obliku kršenja koordinacije rada srca, što može uzrokovati razvoj drugih srčanih patologija.
Prevencija patologije
Kršenje intrakardijalnog provođenja povezano je s nizom čimbenika, kako bi se spriječio razvoj bolesti, preporuča se pravodobno otkriti i propisati liječenje srčanih patologija. To će izbjeći razvoj blokade.
AV blokada 1. stupnja je početni stadij bolesti, koji je asimptomatski. Uz pravodobno otkrivanje i propisivanje tijeka liječenja, moguće je izbjeći razvoj 2. i 3. stupnja bolesti.
Kako bi se spriječio razvoj potpune AV blokade, preporuča se implantacija srčanog stimulatora rani stadiji. Time ćete izbjeći pogoršanje patološki proces te poboljšati kvalitetu života bolesnika.
Iz videa ćete saznati više o atrioventrikularnoj blokadi, njezinim znakovima i metodama liječenja:
8. listopada 2018. Bez komentara
Atrioventrikularni (AV) blok trećeg stupnja, koji se naziva i potpuni srčani blok, je poremećaj srčanog ritma koji je posljedica abnormalnosti u srčanom provodnom sustavu u kojem nema provođenja kroz atrioventrikularni čvor, što rezultira potpunom disocijacijom atrija i ventrikula. Ventrikularni izlazni mehanizam može se pojaviti bilo gdje od AV čvora do Purkinjeovog sustava.
AV blok trećeg stupnja na EKG-u karakterizira:
- Redoviti interval P-P
- R-R redoviti interval
- Nepostojanje vidljive veze između P-valova i QRS kompleksi
- Više P valova nego QRS kompleksa
Imajte na umu da nemaju svi bolesnici s atrioventrikularnom disocijacijom potpuni srčani blok. Na primjer, pacijenti s ventrikularnom tahikardijom imaju AV disocijaciju, ali ne i potpuni srčani blok; u ovom primjeru, AV disocijacija je zbog toga što je ventrikularna brzina veća od intrinzičnog intenziteta sinusa. Na elektrokardiografiji (EKG), potpuni srčani blok predstavljen je QRS kompleksima, provedenim na vlastitoj skali i potpuno neovisno o P-valovima.
AV blok nastaje zbog različitih patoloških stanja koja uzrokuju infiltraciju, fibrozu ili gubitak povezanosti u dijelovima zdravog provodnog sustava. Može biti urođena ili stečena.
Početna dijagnoza bolesnika s potpunim srčanim blokom je utvrđivanje simptoma, procjena vitalnih znakova i traženje dokaza ugrožene periferne perfuzije. Osobito će rezultati fiziološkog pregleda bolesnika s AV blokom trećeg stupnja biti relevantni kod bradikardije, koja može biti teška.
Liječenje bloka trećeg stupnja temelji se na razini bloka. Prvo, a ponekad i najvažnije, liječenje srčanog bloka je eliminacija svih potencijalno otežavajućih ili ekscitabilnih lijekova. Liječenje potpunog srčanog bloka ograničeno je na bolesnike s poremećajem provođenja atrioventrikularnog čvora.
Početni napori liječenja trebali bi se usredotočiti na procjenu potrebe za privremenim elektrostimulatorom i pokretanje elektrostimulatora. Većina pacijenata čija blokada ne reagira na liječenje zahtijevat će postavljanje trajnog elektrostimulatora srca ili implantabilnog kardioverter-defibrilatora.
Patofiziologija
U srcu počinje inicijalizacija normalnog impulsa u sinusnom čvoru. Val ekscitacije zatim prolazi kroz atrij. Tijekom tog vremena, elektrokardiografske (EKG) snimke pokazuju val P. Nakon intraatrijalnog provođenja u području donjeg interatrijalnog septuma, ovaj val dolazi do ulaza u atrioventrikularni čvor. AV čvor zatim provodi impuls do Hisovog snopa. Hisov snop je podijeljen na desnu i lijevu nogu, koje distribuiraju ovaj impuls do ventrikula.
Tijekom prolaska impulsa kroz atrije, AV čvor i His-Purkinjeov sustav uočava se PR segment. Blok srca nastaje kada dođe do usporavanja ili potpunog blokiranja ovog provođenja. Tradicionalno se atrioventrikularni blok dijeli na blokove prvog, drugog i trećeg stupnja.
AV blok prvog stupnja
Atrioventrikularni blok prvog stupnja je poremećaj kod kojeg postoji odnos 1:1 između P valova i QRS kompleksa, ali je PR interval dulji od 200 ms. Dakle, predstavlja kašnjenje ili kašnjenje u provođenju. U nekim slučajevima AV blok prvog stupnja može biti povezan s drugim poremećajima provođenja, uključujući interventrikularni blok i fascijalne blokove (bifakularni ili trifascikularni blok).
AV blok drugog stupnja
AV blok drugog stupnja dijagnosticira se kada na EKG-u ima više P valova nego QRS kompleksa, ali još uvijek postoji povezanost između P valova i QRS kompleksa. Drugim riječima, nisu svi P valovi popraćeni QRS kompleksima (provođeni). Tradicionalno se ovaj tip srčanog bloka dijeli u dvije glavne podkategorije: Mobitz tip I (Wenckebach) i Mobitz tip II.
U AV bloku Mobitz tipa I, PR interval je produljen sve dok P val nije praćen QRS kompleksom. U tipičnom slučaju Mobitz bloka tipa I, trajanje PR intervala je maksimalno u prvom intervalu i postupno se smanjuje sa sljedećim intervalima. To se ogleda u skraćenju R-R intervala i povećanju ukupnog PR intervala. Osim toga, R-R interval koji obuhvaća pauzu kraći je od dvostrukog trajanja prvog R-R intervala nakon pauze.
Na EKG-u, atrioventrikularni blok Mobitz tipa I dovodi do karakteristične pojave grupiranja bitova; obrnuto, prisutnost grupiranih bitova trebala bi potaknuti pažljivu procjenu Wenckebachove vodljivosti (iako treba napomenuti da nisu sve takve vodljivosti patološke).
U AV bloku Mobitz II tipa 2 PR interval je konstantan, ali slučajni P valovi nisu popraćeni QRS (neprovodljivim) kompleksima. Ponekad prvi PR interval nakon nevodljivih P-valova može biti kratak od 20 ms.
Za razlikovanje Mobitzovog bloka tipa I i Mobitzovog bloka tipa II, na elektrokardiogramu moraju biti prisutna najmanje tri uzastopna P-vala. Ako se izvodi samo bilo koji drugi P-val (2:1), blok drugog stupnja ne može se klasificirati ni u jednu od ovih kategorija.
Prijavljen je i AV blok nalik AV bloku drugog stupnja, s iznenadnim skokovima tonusa vagalnog živca uzrokovanog kašljanjem, štucanjem, gutanjem, gaziranim pićima, boli, mokrenjem ili manipulacijom dišni put na zdravi ljudi. Posebnost je istovremeno usporavanje brzine sinusa. Ovo stanje je paroksizmalno i benigno, ali se mora pažljivo razlikovati od pravog AV bloka drugog stupnja jer je prognoza vrlo različita.
AV blok 3. stupnja
Atrioventrikularni blok trećeg stupnja (potpuni srčani blok) dijagnosticira se kada ima više P valova nego QRS kompleksa, a među njima nema veze (tj. nema provođenja). Blok provođenja može biti na razini AV čvora, Hisovog snopa ili sustava Purkinjeovih vlakana. U većini slučajeva (otprilike 61%), blok se javlja ispod Hisovog snopa. Blokada AV čvora čini otprilike jednu petinu svih slučajeva, dok blokada Hisovog snopa čini nešto manje od jedne petine svih slučajeva.
Trajanje QRS kompleksa ovisi o mjestu blokade i mjestu kršenja stimulacije ritma.
Kada je blokada na razini AV čvora, ritam obično potječe od pacemakera brzinom od 45-60 otkucaja u minuti. Bolesnici s ektopičnim pacemakerom često su hemodinamski stabilni i njihov broj otkucaja srca se ubrzava kao odgovor na psihička vježba i uzimanje atropina. Kada je blok ispod AV čvora, ritam nastaje iz Hisovog snopa ili sustava Purkinjeovih vlakana brzinom manjom od 45 otkucaja/min. Ti su pacijenti obično hemodinamski nestabilni i njihov otkucaj srca ne reagira na tjelesnu aktivnost i atropin.
Atrioventrikularna disocijacija
AV disocijacija je prisutna kada su atrijalna i ventrikularna aktivacija neovisne jedna o drugoj. To može biti posljedica potpunog srčanog bloka ili fiziološke refraktornosti provodnog tkiva. Disocijacija se također može pojaviti kada je atrijski/sinusni ritam sporiji od ventrikularnog (npr. ventrikularna tahikardija).
U nekim slučajevima, frekvencija atrija i ventrikula je toliko blizu da kardiogram sugerira normalno AV provođenje; samo pažljivo proučavanje dugog ritmičkog pojasa može otkriti promjenu PR intervala. Ovaj oblik AV disocijacije naziva se izoritmička atrioventrikularna disocijacija. Recepcija lijekovi, što dovodi do ubrzanja učestalosti kontrakcija atrija / sinusa, dovest će do obnove normalnog provođenja.
Uzroci
Atrioventrikularni blok nastaje zbog različitih patoloških stanja koja uzrokuju infiltraciju, fibrozu ili gubitak veze u područjima normalnog provodnog sustava. AV blok trećeg stupnja (potpuni srčani blok) može biti urođen ili stečen.
Kongenitalni oblik potpunog srčanog bloka obično se javlja na razini AV čvora. Bolesnici su relativno asimptomatski u mirovanju, ali kasnije razvijaju simptome jer fiksni broj otkucaja srca nije u stanju prilagoditi fizički napor.
Uobičajeni uzroci stečenog AV bloka su:
- lijekovi;
- Degenerativne bolesti: Lengerova bolest (sklerogeneza koja zahvaća samo provodni sustav) i Leova bolest (kalcifikacija provodnog sustava i zalistaka), kardiomiopatija bez kompromisa, sindrom patele nokta, mitohondrijska miopatija
- Infektivni uzroci: lajmska borelioza (osobito u endemskim područjima), infekcija tripanosomom, reumatska groznica, miokarditis, Chagasova bolest, Aspergillus miokarditis, virusna infekcija vodene kozice, apsces ventila
- Reumatske bolesti: ankilozantni spondilitis, Reiterov sindrom, relapsni polihondritis, reumatoidni artritis, sklerodermija
- Infiltrativni procesi: amiloidoza, sarkoidoza, tumori, Hodgkinova bolest, multipli mijelom
- Neuromuskularni poremećaji: Beckerova mišićna distrofija, miotonična mišićna distrofija
- Ishemijski ili infarktni uzroci: blok AV-čvora (AVN) povezan s infarktom miokarda donje stijenke, His-Purkinjeov blok povezan s prednjom stijenkom miokarda (vidi dolje)
- Metabolički uzroci: hipoksija, hiperkalijemija, hipotireoza
- Toksini: "Ludi" med (graanotoksin), srčani glikozidi (kao što je oleandrin) i dr.
- Blok IV faze (blok povezan s bradikardijom)
- Jatrogeni uzroci
infarkt miokarda
Prednji zid miokarda može izazvati potpuni srčani blok; ovo je teško stanje. Potpuni srčani blok razvija se u nešto manje od 10% slučajeva akutnog inferiornog MI i mnogo je manje opasan, često se rješava unutar nekoliko sati do dana.
Studije pokazuju da AV blok rijetko komplicira MI. Uz ranu strategiju revaskularizacije, incidencija AV bloka smanjila se s 5,3% na 3,7%. Okluzija svake od koronarnih arterija može dovesti do razvoja bolesti provođenja, unatoč prekomjernoj opskrbi krvlju žila AV čvora iz koronarnih arterija.
U usporedbi s bolesnicima s akutnim koronarnim sindromom bez atrioventrikularnog bloka, bolesnici s potpunim srčanim blokom najvjerojatnije će imati ventrikularni infarkt miokarda, kao i lošije ishode tijekom hospitalizacije (veća učestalost kardiogenog šoka, ventrikularne aritmije, potreba za invazivnim mehanička ventilacija, smrti).
Najčešće je okluzija desne koronarne arterije popraćena AV blokom. Konkretno, proksimalna okluzija ima visoku stopu AV bloka (24%) jer nije uključena samo AV nodalna arterija, već i descedentna arterija gornja, koja polazi od najproksimalnijeg dijela desne koronarne arterije.
U većini slučajeva AV blok se brzo kontrolira nakon revaskularizacije, ali ponekad tijek potraje. Općenito, prognoza je povoljna. Međutim, atrioventrikularni blok s okluzijom lijeve prednje descendentne arterije (osobito proksimalno od perfokalnog perforatora) ima lošiju prognozu i obično zahtijeva ugradnju elektrostimulatora srca. AV blok drugog stupnja zbog interventrikularne tahikardije pokazatelj je perzistentne elektrostimulacije.
13. rujna 2018. Bez komentara
Atrioventrikularni (AV) blok drugog stupnja ili srčani blok drugog stupnja je poremećaj provođenja srčanog sustava u kojem je provođenje atrijalnog impulsa kroz AV čvor i/ili Hisov snop odgođeno ili blokirano. Bolesnici sa srčanim blokom 2. stupnja možda neće osjetiti simptome ili će osjetiti različite simptome poput vrtoglavice i nesvjestice. Blok tipa II tipa Mobitz može napredovati do potpunog srčanog bloka, što dovodi do povećanog rizika od smrtnosti.
Na elektrokardiografiji neki P-valovi nisu praćeni QRS kompleksom. AV blok može biti trajan ili privremen, ovisno o anatomskim ili funkcionalno oštećenje u provodnom sustavu.
AV blok drugog stupnja klasificira se kao Mobitz I ili Mobitz II blok. Dijagnoza Mobitz AV bloka drugog stupnja I i II stupnja temelji se na elektrokardiografskim (EKG) uzorcima, a ne na anatomskom mjestu bloka. Međutim, precizna lokalizacija mjesta bloka u specijaliziranom provodnom sustavu ključna je za pravilno liječenje osoba s AV blokom drugog stupnja.
Blokada Mobitz I karakterizirana je progresivnim nastavkom PR intervala. U konačnici, atrijski impuls ne prolazi, QRS kompleks se ne stvara i nema ventrikularne kontrakcije. PR interval je najkraći na prvom satu u ciklusu. R-R interval se skraćuje tijekom Wenckebachovog ciklusa.
Mobitz II AV blok karakterizira iznenadni, neprovodljivi atrijski impuls bez prethodnog mjerljivog produljenja vremena provođenja. Dakle, intervali PR i R-R između dirigiranih zuba su konstantni.
Uz klasifikacije Mobitz I i II, druge klasifikacije koje se koriste za opisivanje oblika AV bloka drugog stupnja su AV blok 2:1 i AV blok visokog stupnja. Sam po sebi, 2:1 AV blok ne može se klasificirati kao Mobitz I ili Mobitz II jer je samo 1 PR interval dostupan za analizu prije bloka. Međutim, informacije o položaju bloka provođenja na traci ritma mogu se otkriti. Na primjer, prisutnost normalnog PR intervala i širokog QRS-a ukazuje na prisutnost infranodalnog bloka. I 2:1 AV blok i blok koji uključuje 2 ili više uzastopnih sinusoidalnih P valova ponekad se nazivaju visokokvalitetnim AV blokom. Kod visokokvalitetnog AV bloka dolazi do nekih moždanih udara, za razliku od AV bloka trećeg stupnja.
znaci i simptomi
U bolesnika s AV blokom drugog stupnja simptomi mogu značajno varirati:
- Nema simptoma (češće u bolesnika s blokom prvog stupnja, poput sportaša i onih bez strukturne bolesti srca)
- vrtoglavica ili sinkopa (češće u tipu II)
- Bol u prsima ako je srčani blok povezan s miokarditisom ili ishemijom
- Aritmija, nepravilan rad srca
- Može imati bradikardiju
- Pacijenti sa simptomima mogu imati znakove hipoperfuzije, uključujući hipotenziju.
Dijagnostika
EKG se koristi za utvrđivanje prisutnosti i tipa AV bloka drugog stupnja. Tipični EKG nalazi kod AV bloka Mobitz I (Wenckebach) - najčešći oblik AV bloka II stupnja:
- Dolazi do postupnog progresivnog produljenja PR intervala do blokiranja sinusnog impulsa
- Najveće povećanje PR obično se događa između prvog i drugog bita ciklusa, postupno opadajući u sljedećim bitovima.
- Skraćivanje PR intervala nastaje nakon blokiranog sinusnog impulsa, pod uvjetom da se P val provodi u ventrikul
- Šokovi se mogu generirati prijelazom s nevodljivim P-valovima
- Pauza se javlja nakon blokiranog vala P, koji je manji od zbroja dva udarca prije bloka
- Tijekom vrlo dugih sekvenci (obično >6:5) produženje PR intervala može biti neravnomjerno i minimalno do posljednjeg otkucaja ciklusa, kada naglo postaje puno dulje
- Ubrzanje PR intervala nakon bloka ostaje kamen temeljac dijagnoze Mobitz I bloka, bez obzira ima li periodičnost tipična ili atipična obilježja.
- R-R intervali se skraćuju kako PR intervali rastu
- Uzastopne bitove s istim PR intervalom prati blokirani sinusni val P
- Razina bloka, AV čvora ili infranodalne zone (tj. u specijaliziranom His-Purkinjeovom provodnom sustavu) ima prognostičku vrijednost, naime:
- AV nodalni blokovi ne nose rizik od izravne progresije u Mobitz II blok ili potpuni srčani blok; međutim, ako postoji temeljna strukturna bolest srca kao uzrok AV bloka, napredniji AV blok može se pojaviti u kasnijim fazama bolesti
- Infranodalni blokovi nose značajan rizik od progresije do potpunog srčanog bloka.
Tipični EKG nalazi u Mobitz II AB bloku su sljedeći:
- Uzastopne otkucaje s istim PR intervalom prati blokirani sinusni val P
- PR interval u prvom ciklusu nakon bloka sličan je PR intervalu prije AB bloka.
- Pauza koja obuhvaća blokirani P val točno je dvostruko duža od duljine sinusnog ciklusa
Razina bloka, AV čvora ili u infranodalnoj zoni (tj. u specijaliziranom His-Purkinjeovom provodnom sustavu) ima prognostičku vrijednost, naime:
- AV nodalni blokovi, koji čine veliku većinu Mobitz I blokova, imaju povoljnu prognozu
- AV nodalni blokovi ne nose rizik od izravne progresije u Mobitz II blok ili potpuni srčani blok; međutim, ako postoji temeljna strukturna bolest srca kao uzrok AV bloka, napredniji AV blok može se pojaviti u kasnijim fazama bolesti
- Infranodalni blok može napredovati do potpunog srčanog bloka.
Procjena stabilnosti sinusnog toka je važna jer stanja povezana s povećanim vagalnim tonusom mogu dovesti do istodobne deceleracije sinusa i AV bloka i stoga oponašati Mobitz II blok. Osim toga, dijagnoza blokade Mobitz II u prisutnosti skraćenog post-blok PR intervala nije moguća.
Za postavljanje dijagnoze infranodalnog bloka potrebno je invazivno snimanje njegovog ligamenta; međutim, očitanja EKG-a u vezi s blokadom su sljedeća:
- Mobitz I blok s uskim QRS kompleksom je gotovo uvijek u AV čvoru
- Normalan PR interval s blagim povećanjem kašnjenja AV provođenja može upućivati na infranodalni Wenckenbachov blok; međutim, velika povećanja AV provođenja ne isključuju nužno infranodalni Wenckenbachov blok.
- U prisutnosti širokog QRS kompleksa, AV blok je najčešće infranodalan.
- Povećanje PR intervala veće od 100 ms doprinosi stvaranju bloka u AV čvoru.
Dijagnostička elektrofiziološka studija može pomoći u određivanju prirode bloka i potencijalne potrebe za stalnim pacemakerom. Takvo testiranje je indicirano za pacijente kod kojih se sumnja na His-Purkinjeov blok, kao što su sljedeći:
- Mobitzov blok drugog stupnja sa širokim QRS kompleksom u odsutnosti simptoma
- AV blok 2:1 2. stupnja sa širokim QRS kompleksom u odsutnosti simptoma
- Mobitz I blokada drugog stupnja sa slučajevima sinkope nepoznatog uzroka.
Druge indikacije za elektrofiziološka ispitivanja su:
- Prisutnost pseudo-AV bloka i prerane okultne deaktivacije, što može biti uzrok AV bloka drugog ili trećeg stupnja
- Sumnja na drugu aritmiju kao uzrok simptoma (npr. onih koji ostaju simptomatični nakon postavljanja elektrostimulatora srca) u osoba s AV blokom drugog ili trećeg stupnja
- Međutim, u većini slučajeva daljnje praćenje (stacionarno praćenje ritma ili ambulantno praćenje EKG-a) daje odgovarajuće dijagnostičke podatke, tako da se elektrofiziološka studija sada rijetko provodi samo radi procjene poremećaja provođenja.
Laboratorijske studije za utvrđivanje mogućih temeljnih uzroka su sljedeće:
- Određivanje razine elektrolita u serumu, kalcija i magnezija
- Razina digoksina
- Ispitivanje srčanog biomarkera u bolesnika sa sumnjom na ishemiju miokarda
- Laboratorijske studije povezane s miokarditisom (npr. Lyme titri, HIV serologija, enterovirusna lančana reakcija polimerazom [PCR], adenovirus PCR, Chagas titri)
- Ispitivanja vezana uz infekciju za apsces prstena ventila
- Studija rada štitnjače.
Liječenje
Liječenje akutnog Mobitzovog AV bloka tipa 2 tipa 1 je kako slijedi:
- U simptomatskih pacijenata ili onih koji imaju popratnu akutnu ishemiju miokarda ili infarkt miokarda (MI), unos je indiciran po jedinici s telemetrijskom kontrolom i mogućnostima transkutanog stimuliranja
- Simptomatske bolesnike treba odmah liječiti atropinom i transkutanim elektrostimulatorom nakon čega slijedi transvenski privremeni elektrostimulator dok daljnji rad ne otkrije etiologiju bolesti
- Atropin treba primjenjivati s oprezom u bolesnika kod kojih se sumnja na ishemiju miokarda, jer se mogu pojaviti ventrikularne aritmije. Atropin povećava provođenje u AV čvoru. Ako je blok provođenja infranodalni (npr. ako je blok Mobitz II), povećanje AV nodalnog provođenja atropinom samo pogoršava kašnjenje infranadularnog provođenja i povećava AV blok.
Liječenje akutnog Mobitz II AV bloka tipa 2 je kako slijedi:
- Primjena transkutane i transvenske stimulacije
- Razborita uporaba pacemakera za sve nove slučajeve blokade Mobitz II
- Hemodinamski nestabilni pacijenti kojima nije potrebna hitna kardiološka konzultacija trebaju biti podvrgnuti postavljanju privremene žice za transkripciju na odjelu hitna pomoć uz potvrdu pravilnog položaja rendgenskom snimkom prsnog koša.
- AV blok drugog stupnja povezan s poremećajima kao što su bradikardija, zatajenje srca i asistolija u trajanju od 3 sekunde ili dulje dok je pacijent budan
- AV blok drugog stupnja s neuromuskularnom bolešću kao što je miotonična mišićna distrofija, Erbova distrofija i peronealna atrofija, čak i u asimptomatskih bolesnika (napredovanje bloka je nepredvidljivo u ovih bolesnika); nekim od ovih pacijenata može biti potreban implantabilni kardioverter defibrilator
- Mobitz II stupanj sa širokim QRS kompleksima
- Asimptomatski tip II Mobitz tip I s intra- ili infra-razinskim blokom otkrivenim elektrofiziološkim testiranjem. Neki od elektrofizioloških nalaza Int-His bloka uključuju HV interval veći od 100 ms, udvostručenje HV intervala nakon primjene prokainamida i prisutnost razdvojenih dvojnih potencijala na kateteru za snimanje.
U nekim slučajevima, sljedeće upute također mogu ukazivati na potrebu za pejsmejkerom:
- Trajni, simptomatski AV blok drugog stupnja nakon MI, osobito ako je povezan s blokom grane snopa; AV blok koji je posljedica okluzije desne koronarne arterije obično nestaje unutar nekoliko dana nakon revaskularizacije u usporedbi s prednjom lijevom silazna arterijašto dovodi do trajnog AV bloka
- Visokokvalitetni AV blok nakon prednjeg infarkta miokarda.
- Trajni AV blok drugog stupnja nakon operacije srca.
Kontinuirana stimulacija možda neće biti potrebna u sljedećim situacijama:
- Prolazni ili asimptomatski AV blok drugog stupnja nakon MI, osobito nakon okluzije desne koronarne arterije
- AV blok drugog stupnja u bolesnika s toksičnošću lijekova, lajmskom bolešću ili hipoksijom u snu
- Kad god se očekuje da će korekcija temeljne patologije razriješiti AV blok drugog stupnja
- AV blok može nastupiti nakon transkateterske implantacije aortnog zaliska. Ovo je relativno nova tehnologija i nema dovoljno dokaza za usmjeravanje terapije pacijenata u ovoj situaciji. U nekim slučajevima, ovisno o vrsti implantiranog zaliska, osnovnim EKG značajkama, stupnju i mjestu kalcifikacije aortnog zaliska i popratne bolesti pacijenta, ugradnja trajnog srčanog stimulatora izvan uobičajenih kriterija može biti razuman i siguran pristup.
Prognoza
Priroda blokade određuje prognozu. AV nodalni blokovi, koji čine veliku većinu Mobitz I blokova, imaju povoljnu prognozu, dok infranodalni blok, kao što su Mobitz I ili Mobitz II, može napredovati do potpunog bloka s lošijom prognozom. Međutim, Mobitz I AV blok može biti značajno simptomatičan. Kada dođe do blokade Mobitza I tijekom akutnog infarkta miokarda, smrtnost je povećana. Blokada posredovana vagusom obično je benigna u smislu smrtnosti, ali može dovesti do vrtoglavice i sinkope.
Mobitz I AV blok drugog stupnja nije povezan s povećanim rizikom od teških posljedica ili smrti u odsutnosti osnovne bolesti srca. Osim toga, ne postoji rizik od progresije do Mobitz II bloka ili potpunog srčanog bloka. Međutim, rizik od progresije do potpunog srčanog bloka je značajan kada je razina bloka u specifičnom His-Purkinjeovom provodnom sustavu.
Mobitz blok tipa II nosi rizik od progresije do potpunog srčanog bloka i stoga je povezan s povećanim rizikom od smrtnosti. Osim toga, povezuje se s infarktom miokarda i svim povezanim rizicima. Mobitz II blokada može izazvati Stokes-Adamsove napade sinkope. Mobitz I blokada, lokalizirana u His-Purkinjeovom sustavu, povezana je s istim rizicima kao i blokada tipa II.
Atrioventrikularna blokada 1. stupnja je patologija u kojoj je poremećena funkcija provođenja srčanog mišića, što se očituje usporavanjem provođenja impulsa iz atrija u ventrikule.
AV blokada 1 stupanj na EKG-u izgleda kao povećanje PR intervala više od 0,20 sekundi. To dovodi do kršenja kretanja krvi kroz krvne žile i kvara srčanog ritma. Ovo stanje tijela je izuzetno opasno i, pod određenim uvjetima, može dovesti do oštrog pogoršanja zdravlja pacijenta, pa čak i smrti. ICD kod 10 AV blokada 1. stupnja - I44.0.
Uzrok AV blokade najčešće je kršenje aduktorskog sustava srčanog mišića, koji je odgovoran za kontrakciju atrija i ventrikula.
Predisponirajući čimbenici mogu biti povećana tjelesna aktivnost ili uporaba određenih lijekova (na primjer, papaverina ili drotaverina).
Ova patologija može se pojaviti pod utjecajem sljedećih razloga:
- Sportske aktivnosti povezane s povećanim tjelesna aktivnost. U profesionalnih sportaša AV blok prvog stupnja može se pojaviti kao rezultat povećanog vagalnog tonusa.
- Miotonična distrofija.
- ishemijska bolest srca. AV blokada 1 stupnja kod infarkta miokarda opažena je u približno 15% pacijenata koji su podvrgnuti terapiji.
- Infiltrativne bolesti (na primjer, sarkoidoza ili amiloidoza).
- Angina.
- Sistemska kolagenoza, čiji tijek je popraćen vaskularnim oštećenjem.
- Neke zarazne bolesti.
- Degenerativne patologije provodnog sustava nepoznate etiologije Neki lijekovi(digoksin, beta-blokatori, amiodaron i niz drugih).
- Lav bolest. Njegov tijek je karakteriziran kalcifikacijom i degenerativnom fibrozom srčanih struktura (baze aorte, septuma, mitralnog prstena i tako dalje).
Vrste
Postoje sljedeće vrste blokada:
- otporan;
- prolazna AV blokada 1. stupnja (drugi naziv je prolazna AV blokada 1. stupnja);
- isprekidan.
Prema lokalizaciji, AV blokada 1. stupnja može biti distalna i proksimalna, kao i kombinirana.
Simptomi
Klinička slika ovisi o stupnju i vrsti blokade. Nepotpuna AV blokada 1. stupnja u većini slučajeva karakterizira asimptomatski tijek. Ako postoji teška bradikardija, tada se mogu pojaviti simptomi kao što su nedostatak zraka i slabost (rijetko napadaji angine).
Ako postoji izraženo smanjenje protoka krvi, tada su mogući vrtoglavica i nesvjestica. Kako blokada napreduje, mogu se pojaviti dodatni simptomi (aritmija, opća slabost, tamnjenje u očima).
AV blokada 1. stupnja u djece posljedica je patološkog intrauterinog razvoja. Najčešće se ova bolest javlja kada je fetus pogođen raznim infekcijama (klamidija, stafilokok, streptokok i tako dalje). U nekim slučajevima, AV blokada je rezultat genetskog kvara. Bolest se također može razviti nakon operacije srčanih mana.
Klinički se AV blokada kod djece očituje gubitkom koncentracije, bolovima u srcu, otežanim disanjem, slabošću i glavoboljama. Ako je dijete u kritičnom stanju (što je rijetko kod AV bloka prvog stupnja), indicirana je ugradnja pacemakera.
Dijagnostika
Glavna metoda za dijagnosticiranje ove patologije je EKG, uz pomoć kojeg se otkriva ne samo bolest, već i njegov stupanj. Osim EKG-a, postoji niz dodatnih studija koje pomažu da se točnije klinička slika bolesti.
Dijagnoza AV blokade uključuje:
1. Uzimanje anamneze. Liječnik razgovara s pacijentom, utvrđuje kakve tegobe pacijent ima, je li u prošlosti imao miokarditis ili srčani udar, je li pacijent uzimao lijekove koji remete funkciju atrioventrikularnog čvora (beta-blokatori, digitalis i dr.) .
2. Pregled bolesnika(sistematski pregled). Kod AV bloka prvog stupnja, prvi srčani ton je oslabljen, ponekad se opaža nepravilan ritam i bradikardija.
3. Atrioventrikularna blokada 1. stupnja na EKG-u:
- P-Q intervali su produljeni (više od 0,16 sekundi u djece i više od 0,20 sekundi u odraslih);
- veličina intervala je konstantna, svaki P prati QRS kompleks.
4. Dodatna istraživanja:
- s hiperkalemijom - određivanje sadržaja elektrolita u krvi;
- u slučaju predoziranja lijekovima koji utječu na srčani ritam - određivanje njihove koncentracije u krvi.
Liječenje AV bloka 1. stupnja obično nije potrebno. Potrebno je ukloniti uzroke blokade, ispraviti metabolizam elektrolita.
Prevencija bolesti sastoji se u prolasku redovitih preventivni pregledi, posebno za starije osobe. Ako se otkrije bolest, potrebno je slijediti preporuke liječnika, pravilno jesti, jesti hranu koja sadrži magnezij i kalij.
nepotpun, jer AV spoj provodi barem dio impulsa do ventrikula. Na potpuni srčani blok nema prijenosa impulsa iz atrija u ventrikule. Atrije i klijetke kontrahiraju se neovisno jedna o drugoj. Atrij još uvijek stimulira sinusni čvor. Ventrikule stimulira ektopični pacemaker smješten ispod bloka na AV spoju. Ventrikularni broj otkucaja u mirovanju s potpunom blokadom može biti manji od 30 u minuti ili 50-60 u minuti. Brzina kontrakcije atrija obično je veća od one ventrikula.Primjeri potpunog srčanog bloka prikazani su na sl. 17-5, 17-6.
Riža. 17-5 (prikaz, ostalo). Atrioventrikularni blok III stupnja. Potpuni srčani blok u sinusnom ritmu s neovisnom aktivnošću atrija (P valovi) i ventrikula (QRS kompleksi); atrijalna frekvencija je gotovo uvijek brža od ventrikularne; svi P-R intervali su različiti; sinusni P valovi podudaraju se s T valovima, mijenjajući svoj oblik; kada se podudaraju s QRS kompleksima, P valovi "nestaju"; normalna širina QRS kompleksa ukazuje da je izvor ventrikularnog ritma AV spoj; usporedite ovaj primjer sa sl. 17-6, na kojoj je prikazan potpuni blok s vrlo širokim QRS kompleksima, budući da se izvor ritma vjerojatno nalazi ispod AV spojnice (idioventrikularni pacemaker).
Riža. 17-6 (prikaz, ostalo). Atrioventrikularni blok III stupnja. Primjer potpunog srčanog bloka; vrlo spor idioventrikularni ritam i brži samostalni atrijski sinusni ritam.
Elektrokardiografski znakovi atrioventrikularne Blokada III stupnjeva u sinusnom ritmu:
- Prisutnost, ritam kontrakcija atrija je pravilan, brži od ritma klijetki.
- Prisutnost sa sporim (obično konstantnim) ventrikularnim ritmom.
- zubi R potpuno nevezano za komplekse QRS, svi su različiti jer su kontrakcije atrija i ventrikula nepovezane.
Potpuni srčani blok također se može pojaviti u bolesnika s AFL ili AF. U tim je slučajevima ventrikularni ritam vrlo spor, gotovo pravilan.
S potpunim srčanim blokom, širina kompleksa QRS mogu biti normalni ili su patološki povećani (vidi sl. 17-6), kao kod. Širina kompleksa QRS dijelom ovisi o razini bloka na AV spoju. S blokadom njegovog gornjeg dijela (AV čvor), stimulacija ventrikula obično dolazi iz AV čvora i kompleksa QRS uski (vidi sl. 17-5) u nedostatku blokade nogu Hisovog snopa.
S blokadom donjih odjela, posebno Hisovog snopa, idioventrikularni ektopigealni pacemaker(ventrikularni pacemaker obično smješten u Purkinjeovom sustavu ili ventrikularnom miokardu) uzrokuje široke komplekse QRS(Vidi sliku 17-6). Obično potpuni srčani blok sa širokim kompleksima QRS - manje stabilno stanje nego potpuna blokada s uskim kompleksima QRS jer je ventrikularni ektopični pacemaker obično sporiji i manje pouzdan.
Uzroci AV bloka 3. stupnja
AV blok 3. stupnja može se pojaviti iz mnogo razloga. Najčešće se javlja kod starijih bolesnika s kroničnim degenerativnim promjenama ( skleroza ili fibroza) provodni sustav koji nije povezan s infarktom miokarda. Kada je moguće, AV blokada nije samo II, već i III stupnja. AV blokada različitih stupnjeva, uključujući i potpunu, javlja se kod lajmske bolesti. Akutni AV blok 3. stupnja može se razviti nakon operacije na otvori srce posebno na aortnom zalisku.
AV blok 3. stupnja može se pojaviti akutno kao komplikacija. U ovom slučaju, prognoza i liječenje blokade uglavnom ovise o mjestu infarkta miokarda (prednji ili donji). Prolazni poremećaji AV provođenja obično se javljaju u akutnim slučajevima zbog opće opskrbe krvlju AV čvora i donje stijenke lijeve klijetke desne klijetke. koronarne arterije. Njegov poraz u donjem infarktu miokarda često uzrokuje kratkotrajnu ishemiju AV čvora, ponekad s potpunim srčanim blokom (osim toga, akutni infarkt miokarda donjeg zida može dovesti do povećanog vagalnog tonusa). Potpuni srčani blok kod infarkta miokarda donje stijenke lijeve klijetke - često reverzibilna komplikacija. Obično ne zahtijeva privremeno liječenje u odsutnosti hipotenzije ili popratnih napada tahiaritmije u bolesnika.
Prognoza za kombinaciju akutnog infarkta miokarda prednjeg LV zida i potpunog srčanog bloka je ozbiljnija. U tom slučaju oštećenje miokarda obično je opsežnije. Nastaje ektopični ventrikularni ritam, često spor i nestabilan. Zbog toga se ugrađuje privremeni pacemaker ( naknadno - trajno).
Ako je ventrikularni broj otkucaja prespora, minutni volumen srca se smanjuje i pacijent može izgubiti svijest. Epizode gubitka svijesti povezane s potpunim srčanim blokom (ili drugim vrstama bradikardije) - Morgani-Adams-Stokesovi napadaji. Neki pacijenti imaju potpuni AV blok konstantno. Događa se i drugima prolazna a može se dijagnosticirati samo dugotrajnim EKG praćenjem.
