Posljedice stvaranja krvnih ugrušaka nakon trepanacije. Kirurško liječenje intracerebralnih hematoma

Hematom mozga je ograničeno područje nakupljanja krvi u lubanjskoj šupljini. U odnosu na mozak i njegove membrane razlikuje se nekoliko vrsta hematoma. Svaka vrsta ima svoje Klinički znakovi. Stvaranje hematoma nastaje kao posljedica ruptura krvnih žila koje prolaze unutar lubanje. Hematom mozga je vrlo opasno stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Liječenje može biti konzervativno i operativno. Iz ovog članka možete naučiti o vrstama hematoma i kako ih liječiti.

Uzroci

Hematom mozga je krvarenje koje ima relativno jasne granice. Krvarenje nastaje kao posljedica rupture žile, čiji uzroci mogu biti:

• trauma lubanje s oštećenjem krvnih žila;
• anomalije u strukturi krvnih žila (aneurizme, arteriovenske malformacije);
• hipertonična bolest;
• poremećaji krvarenja (na primjer, hemofilija ili leukemija, uzimanje antikoagulansa);
• vaskularne bolesti alergijske i infektivno-alergijske prirode (reumatizam, sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa i drugi);
• maligne neoplazme.

Najčešći uzroci hematoma su trauma, hipertenzija i anomalije cerebralnih žila. Osobito često traumatska ozljeda mozga prati pojava hematoma kod osoba koje zlorabe alkohol.

Simptomi hematoma mozga

Simptomi hematoma mozga ovise o njihovoj raznolikosti. Prema mjestu nastanka razlikuju se sljedeće vrste hematoma:

• epiduralna: nalazi se između vanjske ljuske mozga (tvrde) i kostiju lubanje;
• subduralni: nalazi se ispod dura mater (između dura mater i arahnoidne ovojnice);
• intracerebralno: lokalizirano izravno u debljini moždanog tkiva.

Prema vremenu nastanka hematoma su:

• akutni: formiraju se i osjećaju se otprilike u prva 3 dana od trenutka kada se hematom počne formirati (prije formiranja kapsule);
• subakutni: klinički simptomi pojavljuju se tijekom formiranja kapsule hematoma. Ovo je razdoblje od 4 dana do 15 dana;
• kronični: znakovi hematoma pojavljuju se nakon 15 ili više dana od izlaganja uzročnom čimbeniku.

Prema veličini hematoma (epi- i subduralni) su:

• mali: volumen istjecanja krvi je do 50 ml;
• medij: od 51 ml do 100 ml;
• velika: preko 100 ml.

Hematomi mozga mogu biti pojedinačni i multipli, jednostrani i obostrani, a kombinacije mogu biti vrlo raznolike. Na primjer, mali epiduralni hematom na lijevoj strani i srednji subduralni hematom na desnoj strani kod istog pacijenta kao posljedica traumatske ozljede mozga.

Ako se hematom formira kao posljedica traumatske ozljede mozga, tada se može nalaziti ne samo u zoni udara, već i na suprotnoj strani - zoni protiv udara.

Epi- i subduralni hematomi vrše izravnu kompresiju mozga, što određuje simptome. Intracerebralni hematomi uzrokuju natapanje moždanog tkiva krvlju, zahvaćena područja gube svoje funkcije, što se također očituje kliničkim znakovima.

epiduralni hematom

Ova vrsta hematoma nastaje na mjestu traumatskog čimbenika: udarac u glavu predmetom, pad na tvrdu površinu. Češće lokaliziran u temporalnoj i parijetalnoj regiji (60-70%), mnogo rjeđe u okcipitalnoj i frontalnoj.

Budući da se epiduralni hematom formira između dura mater i kostiju lubanje, područje njegove distribucije ograničeno je na koštane šavove na koje je dura mater pričvršćena. To su sagitalni, koronalni, lambdoidni šavovi. Zbog takvih anatomske značajke epiduralni hematom ima oblik bikonveksne leće s maksimalnom debljinom u sredini. "Curenje" krvi izvan mjesta pričvršćivanja čvrste tvari moždane ovojnice na kosti s jednog područja na drugo jednostavno je nemoguće, odnosno, nakon što je nastao u temporalnoj regiji s jedne strane, epiduralni hematom se ne može proširiti na drugu temporalna regija. Iz istog razloga, epiduralni hematomi se ne formiraju u bazi mozga, budući da je dura mater čvrsto spojena s kostima lubanje.

Simptomi epiduralnog hematoma ovise o volumenu i brzini razvoja krvarenja. S oštećenjem arterija brzo se formira epiduralni hematom, obično velike veličine, što uzrokuje razvoj nasilnih simptoma. Ako su venske žile oštećene, tada je stopa krvarenja mala, hematom se stvara sporije, stoga klinička slika nije tako svijetla i razvija se postupno.

Epiduralni hematomi su pretežno akutni. Subakutni i kronični su vrlo rijetki, uglavnom u starijih osoba sa starosnim atrofičnim promjenama u mozgu.

Za sve epiduralne hematome najkarakterističniji su sljedeći znakovi:

• svjetlosni interval: vrijeme od izlaganja traumatskom agensu do pojave simptoma. Obično je ozljeda popraćena gubitkom svijesti, koji se zatim potpuno vraća, umjeren glavobolja, lagana vrtoglavica, mučnina i slabost. A tada počinje progresivno pogoršanje stanja, odnosno završava svijetli interval;
• na strani hematoma razvija se širenje zjenice i spuštanje kapka;
• znakovi insuficijencije piramide pojavljuju se na suprotnoj strani tijela (povećavaju se tetivni refleksi, patološki simptomi prema tipu Babinskog moguć je razvoj mišićne slabosti).

Simptomi se javljaju zbog kompresije moždanog tkiva odljevom krvi. Pritisak se vrši na neposredno susjedne strukture, dok su ostala područja mozga podložna pomaku. Postoji hipertenzivno-dislokacijski sindrom, to jest, intrakranijalni tlak se povećava uz istodobno pomicanje nekih dijelova mozga. To se očituje pojavom psihomotorne agitacije, koja se zamjenjuje depresijom svijesti i postupnim razvojem kome. Dok je pacijent pri svijesti, zabrinut je zbog jake glavobolje, može doći do nekontroliranog povraćanja. Postupno se povećava, kao rezultat pomicanja moždanih struktura arterijski tlak, disanje se ubrzava, kontrakcije srca usporavaju (bradikardija), zjenica se širi na strani lezije, a na suprotnoj strani javlja se piramidalna insuficijencija. Sve veća kompresija moždanog debla može dovesti do teških poremećaja disanja i cirkulacije, zbog čega pacijent može umrijeti.

Vrijeme od pojave prvih simptoma hematoma do kome s poremećenim disanjem i otkucajima srca može biti vrlo različito: od nekoliko sati do nekoliko dana. Ovisi o količini prolivene krvi i mjestu.

subduralni hematom

Ova sorta je najčešća među svim kliničkim oblicima hematoma. Za razliku od epiduralnih hematoma, subduralni hematomi nisu ograničeni u svojoj distribuciji i mogu se nalaziti na dva i tri režnja ili na cijeloj hemisferi velikog mozga. Subduralni hematom zbog svoje sposobnosti „širenja“ radi pritiska na mozak mora imati veći volumen u odnosu na epiduralnu. Obično ima oblik polumjeseca. Često se formiraju dva hematoma: na mjestu djelovanja traumatskog agensa i na suprotnoj strani (kao rezultat udarnog vala).

Akutni subduralni hematomi obično nastaju bez jasnog razmaka ili mogu biti gotovo neprimjetni. Opće stanje bolesnika postupno se pogoršava. Pojačava se poremećaj svijesti, javljaju se vegetativne smetnje u dišnom i kardiovaskularni sustavišto ukazuje na kompresiju moždanog debla. U početku, pacijent razvija cerebralne simptome u obliku jake glavobolje, mučnine i ponovljenog povraćanja. Pridružuju im se simptomi oštećenja supstance mozga: razlika u veličini učenika, oslabljena osjetljivost, poremećaji govora, piramidalna insuficijencija. Mogući su konvulzivni napadaji zbog iritacije moždane kore hematomom. Kako se simptomi kompresije mozga povećavaju, povišen krvni tlak i ubrzano disanje, usporen puls zamjenjuju pad krvnog tlaka, nepravilno disanje i ubrzanje otkucaja srca.

Subakutni subduralni hematomi ponašaju se podmuklo. U trenutku pucanja žile i izlijevanja krvi dolazi do gubitka svijesti na nekoliko minuta. Zatim se svijest vraća (ili omamljuje) i nastupa svjetlosni interval, koji može trajati do 14 dana. Tijekom tog vremena, neurološki simptomi mogu biti potpuno odsutni, pacijenti se žale na umjerenu glavobolju, opću slabost i umor, eventualno blagi porast krvnog tlaka i blago usporen rad srca. Nakon određenog vremena, pacijent razvija psihomotornu agitaciju, pojavljuju se konvulzije s gubitkom svijesti. Možda pojava simptoma poremećaja govora, slabost mišića u ekstremitetima suprotno od fokusa lokalizacije hematoma. Na strani hematoma, zjenica se širi i prestaje reagirati na svjetlost, pojavljuje se neukrotivo povraćanje, krvni tlak raste, a puls se usporava. Dubina oslabljene svijesti se povećava do kome. Ako kompresija mozga dosegne trup, tada se mogu pojaviti respiratorni i srčani poremećaji koji nisu kompatibilni sa životom, a pacijent će umrijeti.

Kronični subduralni hematomi javljaju se tjednima ili čak mjesecima nakon ozljede. Ovo je češće kod osoba starijih od 50 godina. Tijekom cijelog svjetlosnog razdoblja pacijenti su povremeno zabrinuti zbog glavobolje, slabosti i umora. Pacijenti nastavljaju voditi normalan život, idu na posao. I tada, po njihovom mišljenju, bez ikakvog razloga, postoje znakovi žarišnog oštećenja mozga. To može biti kršenje snage u udovima, nečitljivost ili gubitak govora, konvulzivni napadaji koji nalikuju slici. Pacijenti se možda čak i ne usredotočuju na činjenicu traumatske ozljede mozga primljene prije nekoliko tjedana. Pogoršanje stanja napreduje, postoji kršenje svijesti, promjene u srčanoj aktivnosti i disanju. Dijagnoza se postavlja na temelju podataka anamneze i dodatnih metoda istraživanja (kompjuterska tomografija ili magnetska rezonancija).

intracerebralni hematom

Ova vrsta hematoma označava nakupljanje krvi u debljini moždanog tkiva, odnosno kada je neki dio mozga zasićen krvlju. Obično je oko 1/3 hematoma tekući dio, a 2/3 su krvni ugrušci. Češće lokaliziran u temporalnom i frontalnom režnju, nešto rjeđe u parijetalnom. Imaju okrugli sferni oblik.

Traumatski hematomi nalaze se bliže cerebralnom korteksu, a vaskularna geneza (s hipertenzijom, aterosklerozom) - u dubinama mozga.

Simptomi intracerebralni hematom obično se javljaju gotovo odmah nakon krvarenja, budući da je živčano tkivo odmah zasićeno krvlju. To su grubi žarišni znakovi: gubitak sposobnosti reprodukcije i razumijevanja govora, gubitak snage u udovima (pareza), iskrivljenje lica, gubitak osjetljivosti u nekom dijelu tijela, gubitak vidnih polja, oslabljena kritika vlastitog stanje, iznenadni mentalni poremećaj i oštro kršenje koordinacije. Simptomi su određeni mjestom hematoma, funkcija zahvaćenog živčanog tkiva pada.

Karakteristična značajka intracerebralnih hematoma je da čak i kod malih veličina uzrokuju kompresiju moždanog tkiva. Stoga imaju svoju klasifikaciju u pogledu veličine (mali hematom - do 20 ml, srednji - 20-50 ml, veliki - više od 50 ml).

Uz žarišne simptome razvijaju se znakovi povećanog intrakranijalnog tlaka i dislokacija mozga (pomicanje struktura). Pomicanje mozga prema dolje dovodi do uklještenja tonzila malog mozga u foramen magnum, kompresije medule oblongate. Klinički se to očituje nistagmusom (nehotični drhtavi pokreti očne jabučice), dvoslike i strabizam, a potom lebdeći pokreti očnih jabučica, otežano gutanje, poremećaji ritma disanja i srčane aktivnosti.

Ako se krv probije u ventrikule mozga, tada se stanje naglo pogoršava. Tjelesna temperatura raste do febrilnih brojeva (38-40 ° C), svijest je depresivna do kome. Postoji hormetonija - periodična konvulzivna kontrakcija mišića. Krvarenje u ventrikule mozga često dovodi do smrti pacijenta.

Dijagnostika

Dijagnoza cerebralnih hematoma temelji se na povijesti bolesti, klinički simptomi(posebnu ulogu igra prisutnost svjetlosnog intervala, nakon čega se razvija progresivno pogoršanje stanja) i ove dodatne metode istraživanja: ehoencefalografija, kompjutorizirana tomografija(CT), magnetska rezonanca (MRI).

Ehoencefalografija (ehoencefaloskopija) pomoću ultrazvuka može otkriti pomak srednje strukture mozak u prisutnosti bilo koje vrste hematoma. CT i MRI mogu odrediti vrstu hematoma, njegov položaj, volumen. Ti podaci postaju temeljni za određivanje taktike liječenja.

Liječenje hematoma mozga

Liječenje hematoma mozga može biti konzervativno i operativno.

Hematomi male veličine podliježu konzervativnom liječenju pod uvjetom da nema kompresije moždanog tkiva i progresije veličine hematoma, odnosno kada nema znakova povećanja intrakranijalnog tlaka i dislokacije moždanog debla. Takvi pacijenti su pod najstrožim liječničkim nadzorom. Prvo primijeniti lijekovi, zaustavljanje krvarenja iz oštećene posude (hemostatici), a malo kasnije - doprinoseći resorpciji hematoma. Prikaz diuretika (Diacarb, Lasix), uzrokujući smanjenje intrakranijskog tlaka. Po potrebi spriječiti tromboemboliju i korigirati krvni tlak.

Ako postoje znakovi pogoršanja stanja, povećanje intrakranijalnog tlaka, pogoršanje svijesti pacijenta, taktika upravljanja se preispituje u smjeru kirurške intervencije.

Kirurško liječenje je indicirano za pacijente sa srednjim i velikim hematomima, znakovima kompresije moždanog tkiva. U većini slučajeva neurokirurške operacije provode se hitno (što je prije moguće, neposredno) kako bi se imalo vremena spasiti život pacijenta i izvući ga iz patološkog stanja s minimalnim posljedicama.

Vrste kirurških intervencija:

• transkranijalno uklanjanje (koristeći kraniotomiju);
• endoskopsko uklanjanje hematoma.

U urgentnim stanjima češće se radi trepanacija lubanje. Može biti osteoplastična (kada se komad kosti ostavi povezan s mekim tkivima i vrati na mjesto nakon operacije) i resekcija (kada se dio kosti lubanje trajno ukloni; u tom slučaju ostaje defekt koji može zahtijevati plastičnu operaciju u budućnosti). Nakon otvaranja lubanjske šupljine hematom se uklanja (sucira), rana se pregledava, krvari žila i koagulira. Štoviše, prilikom uklanjanja epiduralnog hematoma ne narušava se integritet dura mater, što smanjuje rizik od postoperativnih zaraznih komplikacija. Nakon uklanjanja krvnih ugrušaka upotrijebite vodikov peroksid, hemostatsku spužvicu, kako biste sigurno zaustavili krvarenje. Ostavite drenažu u rani.

Endoskopsko uklanjanje hematoma izvodi se kroz malu rupu u lubanji. Takve operacije zahtijevaju posebnu opremu. Takve operacije su manje traumatične i brži oporavak u usporedbi s konvencionalnom tehnikom trepanacije. Međutim, njihova provedba nije uvijek moguća, jer je kroz malu rupu teško pregledati ranu, ukloniti sve ugruške, a još više otkriti izvor krvarenja. Taktika kirurško liječenje određuje u svakom slučaju pojedinačno.

Učinkovitost kirurškog liječenja uvelike ovisi o vremenu kirurške intervencije. Prisutnost dugotrajne kompresije moždanog tkiva i njegove dislokacije značajno pogoršava prognozu, jer u takvim slučajevima uklanjanje hematoma ne dovodi do potpunog širenja moždanog tkiva podvrgnutog kompresiji. Ponekad se u zahvaćenim područjima razviju sekundarne ishemijske promjene koje su nepovratne. Stoga postoji izravan odnos između rezultata liječenja i vremena operacija.

Ponekad nakon kirurškog liječenja dolazi do recidiva hematoma i tada je potrebno učiniti drugi kirurški zahvat.

Nakon uspješnog kirurškog liječenja, pacijentu se daje antibiotska terapija, obnavljanje terapija lijekovima, usmjeren na poboljšanje metabolizma moždanog tkiva, obnavljanje izgubljenih funkcija. Obično je za to dovoljno 3-4 tjedna. Uz pravilno i pravodobno liječenje, to je moguće potpuni oporavak sve poremećene funkcije i oporavak bez posljedica. Inače, osoba može izgubiti sposobnost za rad i postati invalid.

Dakle, hematom mozga je prilično teška neurološka bolest. Može se manifestirati različitim simptomima odmah nakon pojave ili se može "sakriti" i dati osjetiti tek nakon nekoliko tjedana ili čak mjeseci. U većini slučajeva, hematom mozga zahtijeva hitno kirurško liječenje, što spašava život pacijenta i spašava ga od invaliditeta.

Mehanizam nastanka: mozak se nalazi u lubanji i obavijen je posebnom zaštitnom tekućinom koja sprječava ozljede. Međutim, s jakim utjecajima, cerebrospinalna tekućina nije u stanju u potpunosti zaštititi mozak. Kao rezultat toga, oštro se trese i može pogoditi zidove lubanje. U tom slučaju mogu biti oštećene i krvne žile koje prolaze u samom mozgu i one koje se nalaze između njegove tvari i lubanje. Tako se razvija cerebralni hematom.

Prvi simptomi mogu se pojaviti odmah nakon ozljede glave i tijekom vremena, tako da pacijent mora biti pod nadzorom liječnika.

Uklanjanje

Postoji nekoliko metoda za uklanjanje intracerebralnih hematoma. Izbor metode ovisi o mjestu i veličini hematoma. Operacije se izvode u općoj anesteziji.

direktno kirurška intervencija indiciran je uglavnom za lobarne hematome s pogoršanjem stanja bolesnika, znakovima i dislokacijom mozga, kao i za hematome malog mozga. Postoje 2 mogućnosti pristupa hematomu.

Kod prvog načina osteoplastične trepanacije formira se mala trepanacijska rupa i izvodi se encefalotomija izravno na mjestu najbližeg prianjanja intracerebralnog hematoma na koru velikog mozga.

Hematom se uklanja aspiracijom i ispiranjem rane otopinom natrijeva klorida.

Gusti krvni ugrušci mogu se ukloniti fenestriranim pincetama. Hemostaza se provodi koagulacijom krvnih žila, hemostatska gaza ili spužva stavljaju se u šupljinu uklonjenog hematoma.

Bolesnici s teškim intrakranijalna hipertenzija i cerebralnog edema, poželjno je odmah učiniti široku trepanaciju lubanje, a ako edem ne prestane nakon uklanjanja hematoma, poželjno je učiniti membransku plastiku i ukloniti koštani režanj.

Stereotaktičko uklanjanje preporuča se kod medijalnih i mješovitih moždanih udara jer je to nježnija operacija. Bit metode je uvođenje kanile malog promjera (≤6 mm) u šupljinu hematoma pomoću posebnih navigacijskih sustava. Stereotaksijskim uklanjanjem hematoma nemoguća je temeljita hemostaza, pa kod ove metode češće dolazi do recidiva hematoma. nego kod izravnog uklanjanja.

S bočnim i mješovitim udarima u bolesnika s relativno stabilnim stanjem u odsutnosti izražene dislokacije središnjih struktura moguće je uklanjanje hematoma punkcijom-aspiracijom. Tijekom ove operacije, tanka kanila se umetne u šupljinu hematoma i provodi se aktivna aspiracija krvi iz ove šupljine. Preporuča se ukloniti otprilike jednu trećinu ili polovicu volumena hematoma, što se utvrđuje intraoperacijskim CT-om ili aproksimativnim izračunom. Nakon djelomičnog pražnjenja hematoma, kateter se zatvori i ostavi u rani. Ponovljena aspiracija se provodi ovisno o CT podacima. Kateter može biti u rani 2-3 dana. Metoda punkcije-aspiracije može se nadopuniti uvođenjem fibrinolitika u šupljinu hematoma kako bi se lizirali ugrušci i olakšala aspiracija krvi.

Uvođenje fibrinolitika najučinkovitije je tijekom prvih 5 dana nakon moždanog udara. Pritom je potrebno stalna kontrola sustav zgrušavanja krvi kako bi se spriječilo sustavno izlaganje lijeku.

Izvor medsecret.net

Operacija

Liječenje hematoma često zahtijeva operaciju. Vrsta operacije ovisi o karakteristikama hematoma.

Opcije rada:

Prekrivanje rupa za glodanje. Ako je krv lokalizirana i ne zgrušava se, liječnik može izbušiti rupu u lubanji (perforacija) i zatim ukloniti tekućinu usisavanjem.
Trepanacija. Kod opsežnih hematoma može biti potrebna trepanacija (kraniotomija, kranioektomija) dijela lubanje za uklanjanje hematoma.

Neki subduralni hematomi ne zahtijevaju uklanjanje jer su mali i ne uzrokuju znakove ili simptome.

Liječnici mogu propisati lijekove, poput kortikosteroida i diuretika, za kontrolu oticanja mozga nakon ozljede glave.

Izvor neurosurgery.com.ua

Posljedice

Posljedice, kada se ispod lubanje formira opsežni unutarnji hematom glave, mogu biti kobne. Kao rezultat formiranog zbijanja, postoji gotovo izravan kontakt s mozgom. Zbog čega dolazi do stiskanja krvnih žila i kapilara, čime se povećava intrakranijalni tlak.

Uz opsežne hematome, osoba može izgubiti govor, koordinacija pokreta može biti poremećena ili može doći do potpune imobilizacije. Zapravo, posljedice mogu lišiti osobu mogućnosti normalnog života ili je pretvoriti u osobu s invaliditetom.

Najgora stvar nakon smrti može se smatrati stanjem kome.

U pravilu, terapija cerebralnih hematoma provodi se kortikosteroidima i diureticima za ublažavanje cerebralnog edema.

Iznimno, punkcija hematoma otvaranjem lubanje. U nekim slučajevima provodi se spajanje (isječak) žila s kraniotomijom.

Astenija se također može razviti - ovo je manifestacija kronični umor, kao i povećana osjetljivost na promjene atmosferskog tlaka. Mogu se manifestirati čak i psihoze, plačljivost i razdražljivost, demencija, razne neuroze.

Ne postoji konsenzus o pitanju indikacija i kontraindikacija za uklanjanje intracerebralnih hematoma, pa stoga kirurška aktivnost u ovoj patologiji uvelike varira u različitim klinikama.

INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE

Indikacije i kontraindikacije za operaciju ovise uglavnom o veličini hematoma, njegovom položaju i stanju bolesnika.

Neosporni dokazi za promptno uklanjanje Hematomi se smatraju kako slijedi.

• Hematomi malog mozga s kompresijom IV ventrikula, dislokacija trupa i hidrocefalus u pogoršanju stanja bolesnika.
• Lobarni i bočni hematomi srednje i velike veličine s pogoršanjem stanja bolesnika.

U tim slučajevima cilj operacije je spasiti život pacijenta.

Operacija nije indicirana u sljedećim slučajevima.

• Koma s Glasgow rezultatom od 4 boda ili manje (s izuzetkom cerebelarnih hematoma) - tijekom operacija smrtnost u takvih pacijenata doseže 100%.
• Mala veličina hematoma ili minimalni neurološki deficit - kod uklanjanja hematoma mogu se razviti razne intra- i postoperativne komplikacije koje nisu opravdane, jer hematom ne ugrožava život bolesnika i ne uzrokuje neurološke poremećaje.

U ostalim slučajevima odluka o operaciji donosi se individualno, ovisno o kombinaciji različitih čimbenika.

UVJETI RADA

Operacija uklanjanja hematoma u velikoj većini slučajeva usmjerena je na spašavanje života pacijenta, odnosno, uz odgovarajuće indikacije, treba je izvesti bez odlaganja. U nekim slučajevima može se izvesti kirurški zahvat kako bi se ubrzao i poboljšao funkcionalni oporavak malih do umjerenih hematoma s jasnim neurološkim defektom. Takvi se zahvati provode planski.

METODE UKLANJANJA HEMATOA

Postoji nekoliko metoda za uklanjanje intracerebralnih hematoma. Izbor metode ovisi o mjestu i veličini hematoma. Operacije se izvode u općoj anesteziji.

Izravna kirurška intervencija indicirana je uglavnom za lobarne hematome s pogoršanjem stanja bolesnika, znakovima i dislokacijom mozga, kao i za cerebelarne hematome. Postoje 2 mogućnosti pristupa hematomu.

Kod prvog načina osteoplastične trepanacije formira se mala trepanacijska rupa i izvodi se encefalotomija izravno na mjestu najbližeg prianjanja intracerebralnog hematoma na koru velikog mozga.

Hematom se uklanja aspiracijom i ispiranjem rane otopinom natrijeva klorida.

Gusti krvni ugrušci mogu se ukloniti fenestriranim pincetama. Hemostaza se provodi koagulacijom krvnih žila, hemostatska gaza ili spužva stavljaju se u šupljinu uklonjenog hematoma.

Bolesnicima s teškom intrakranijalnom hipertenzijom i cerebralnim edemom savjetuje se odmah učiniti široku trepanaciju lubanje, a ako edem potraje i nakon uklanjanja hematoma učiniti plastiku membrane i ukloniti koštani režanj (sl. 19-24). .

Riža. 19-24 (prikaz, ostalo). Uklanjanje intracerebralnog hematoma izravnim pristupom: a - CT dijagnosticiran veliki miješani intracerebralni hematom lijeve hemisfere mozga; b - ct nakon uklanjanja hematoma.

Stereotaktičko uklanjanje preporuča se kod medijalnih i mješovitih moždanih udara jer je to nježnija operacija. Suština metode je uvođenje kanile malog promjera u šupljinu hematoma ( ≤ 6 mm) pomoću posebnih navigacijskih sustava. Stereotaksijskim uklanjanjem hematoma nemoguća je temeljita hemostaza, pa kod ove metode češće dolazi do recidiva hematoma. nego kod izravnog uklanjanja.

S bočnim i mješovitim udarima u bolesnika s relativno stabilnim stanjem u odsutnosti izražene dislokacije središnjih struktura moguće je uklanjanje hematoma punkcijom-aspiracijom. Tijekom ove operacije, tanka kanila se umetne u šupljinu hematoma i provodi se aktivna aspiracija krvi iz ove šupljine. Preporuča se ukloniti otprilike jednu trećinu ili polovicu volumena hematoma, što se utvrđuje intraoperacijskim CT-om ili aproksimativnim izračunom. Nakon djelomičnog pražnjenja hematoma, kateter se zatvori i ostavi u rani. Ponovljena aspiracija se provodi ovisno o CT podacima. Kateter može biti u rani 2-3 dana. Metoda punkcije-aspiracije može se nadopuniti uvođenjem fibrinolitika u šupljinu hematoma kako bi se ugrušci lizirali i olakšala aspiracija krvi (slika 19-25).

Riža. 19-25 (prikaz, ostalo). Uklanjanje intracerebralnog hematoma metodom punkcije-aspiracije: a - veliki mješoviti intracerebralni hematom 5. dana nakon krvarenja; b - 2. dan nakon operacije: smanjenje volumena hematoma nakon aspiracije vidi se na pozadini uvođenja prourokinaze (strelica označava položaj drenažne cijevi); c - CT 7 dana nakon operacije.

Uvođenje fibrinolitika najučinkovitije je tijekom prvih 5 dana nakon moždanog udara. Istodobno je potrebno stalno praćenje sustava zgrušavanja krvi kako bi se spriječilo sustavno izlaganje lijeku.

POSTOPERACIJSKO VOĐENJE

U postoperativno razdoblje potrebno za smanjenje krvnog tlaka i njegovu stabilizaciju.

Visoki krvni tlak može izazvati nastavak ili ponovnu pojavu krvarenja. Uz pad krvnog tlaka, mora se imati na umu da kod osoba koje pate od hipertenzija, granica autoregulacije cerebralnog protoka krvi pomaknuta je prema višim stopama, stoga se preporučuje smanjenje krvnog tlaka na prosječnu vrijednost od 130 mm Hg. Za bolju kontrolu krvnog tlaka preporučuje se primjena lako titrabilnih antihipertenziva. S padom krvnog tlaka ispod preporučenih vrijednosti, potrebno je uvesti izotonične ili koloidne otopine pod kontrolom središnjeg venskog tlaka, koristiti vazopresore.

Glavna poteškoća u postoperativnom liječenju pacijenata je borba protiv cerebralnog edema, koji traje 1-2 tjedna nakon operacije. Preporuča se liječiti cerebralni edem u uvjetima kontrole intrakranijalnog tlaka pomoću ventrikularnog ili parenhimskog senzora. Na intrakranijalni tlak više od 20 mm Hg.St. pokazuje primjenu osmodiuretika (manitol + furosemid s osmolarnošću plazme<310 ммоль/л) , возможно использование кратковременной гипервентиляции с pCO 2 30-35 мм рт.ст. Используют также миорелаксанты и барбитураты. Применение глюкокортикоидов нецелесообразно.

Osim uklanjanja hematoma, hemoragijski moždani udar može zahtijevati ventrikularnu drenažu. Nametanje vanjskih ventrikularnih drena je indicirano za masivno ventrikularno krvarenje, u slučajevima okluzivne vodene kapi, uz konzervativno liječenje bolesnika s cerebelarnim hematomima.

KOMPLIKACIJE

Komplikacije operacija uklanjanja hematoma uključuju, prije svega, ponavljanje krvarenja nakon operacije. Opaža se u 10-20% slučajeva.

Za bolesnike s hemoragijskim moždanim udarom, koji u pravilu imaju somatski opterećenu anamnezu, tipične su razne somatske komplikacije zbog dekompenzacije postojećih bolesti.

ISHODI I PROGNOZA3

Smrtnost nakon uklanjanja intracerebralnih hematoma hipertenzivnog podrijetla prosječno je oko 50%. Kod minimalno invazivnih zahvata mortalitet je znatno manji i iznosi 20-30%. Glavni uzroci smrti pacijenata nakon operacije su cerebralni edem, rekurentna krvarenja i somatske komplikacije.

Intrakranijalne ozljede uzrokovane udarcima glave ili prodornim ranama mogu uzrokovati ozbiljna oštećenja mozga. Jedna od tih ozljeda, koja prati potres mozga i modrice glave, je hematom mozga. Razlozi za njihovu pojavu vrlo su opsežni i raznoliki. Hematom, ovisno o položaju, može biti vrlo opasan.

Opis bolesti i njezine karakteristike

kod odraslih osoba

Unutarnje krvarenje kod odraslih može biti uzrokovano ozbiljnim ozljedama i udarcima koji se mogu činiti blagima. Nastanku hematoma posebno su skloni stariji ljudi.

Tome pridonosi sklonost krvnih žila puknućima i oštećenjima, koja se povećava s godinama i provocirana je raznim bolestima.

kod djece

Mala djeca, osobito mlađa od 3 godine, još nisu u stanju u potpunosti kontrolirati koordinaciju pokreta, procijeniti stupanj opasnosti i pravilno apsorbirati padove. Česte modrice i ozljede lubanje kod djece također su uzrokovane velikom težinom glave u odnosu na ostatak tijela.

U pedijatrijskoj traumatologiji vrlo je česta dijagnoza "potres mozga" i popratni moždani hematomi.

kod novorođenčadi

Bebina lubanja još nije dovoljno jaka, a njene kosti ne mogu poslužiti kao potpuna zaštita od ozbiljnih ozljeda. Uzrok oštećenja cerebralnih žila u novorođenčadi je u pravilu težak porođaj s komplikacijama.

Ozljede glave mogu se dobiti pri prolasku kroz porođajni kanal, kao iu trenutku vađenja novorođenčeta na svijet.

Vrste hematoma (klasifikacija)

Subduralni

Ova vrsta krvarenja nastaje kao posljedica oštećenja žila (uglavnom venskih) između moždanih ovojnica. Subduralni hematom smatra se opasnom ozljedom koja predstavlja potencijalnu prijetnju životu pacijenta.

Između dviju moždanih ovojnica (u većini slučajeva između tvrde i meke) stvara se lokalna nakupina krvi. Ako se takav hematom povećava, to se izražava u progresivnom izumiranju svijesti.

Subduralni hematomi se dijele u 3 tipa:

• Akutni - najozbiljniji i najopasniji hematomi uzrokovani ozljedama glave. Manifestacije se otkrivaju odmah nakon oštećenja.
• Subakutni - simptomi se javljaju nekoliko sati nakon ozljede.
• Kronična - uzrokovana manje opasnim ozljedama glave. Krvarenje s ovom vrstom hematoma je slabo, pa se manifestacije nalaze danima ili čak mjesecima nakon ozljede.

Bilo koja vrsta subduralnog hematoma (osobito, naravno, akutna) zahtijeva hitnu medicinsku pomoć žrtve.

Medicinska praksa pokazuje da je rizik od razvoja subduralnih hematoma veći kod osoba koje redovito uzimaju lijekove koji utječu na zgrušavanje krvi (na primjer, aspirin).

Osobe koje zlorabe alkohol (osobito mladi i stari) također su u opasnosti.

epiduralna

Ovaj hematom se pojavljuje kada velika žila, češće arterija, pukne između površine dura mater i lubanje. Često je krvna žila oštećena kao posljedica prijeloma lubanje. Krv koja se nakuplja između tvrdih tkiva snažno komprimira mozak, ozbiljno utječući na njegove funkcije.

Takav hematom često se dijagnosticira kod adolescenata i djece. Posljedice epiduralnog hematoma su prilično teške. Zakašnjela medicinska pomoć može dovesti do smrti.

Pacijenti mogu neko vrijeme ostati pri svijesti, ali istovremeno ne mogu adekvatno percipirati stvarnost i nalaze se u letargičnom i pospanom stanju. Ponekad žrtve padnu u komu.

Intracerebralno

Ovu vrstu hematoma karakterizira prodiranje krvi koja teče iz posuda izravno u medulu.

Intracerebralna krvarenja izazivaju oštećenje bijele tvari mozga i prekide u živčanim vezama.

Osobito pate neuriti odgovorni za prijenos moždanih impulsa u organe. Dakle, živčana regulacija fizioloških procesa u tijelu je poremećena.

Subarahnoidalni

Ovu vrstu krvarenja karakterizira prodiranje krvi u prostor između arahnoidne i pia mater, a nastaje uglavnom zbog rupture aneurizme (stanjivanje žila). Trauma glave također može pridonijeti stvaranju subarahnoidalnog hematoma.

Rjeđe je takvo krvarenje uzrokovano:

• ateroskleroza;
• vaskularna malformacija;
• hemoragijska dijateza;

Izljev krvi kao posljedica subarahnoidalnog hematoma, koji je nastao netraumatskim uzrokom, karakterizira akutna bol (obično u zatiljku) - kao od udarca. Često je ova vrsta hematoma popraćena prodorom krvi u očnu jabučicu i mrežnicu.

Intraventrikularni

Hematom koji nastaje prodiranjem krvi u moždane komore. Uzroci - trauma ili hemoragijski moždani udar. Za intraventrikularni hematom, opći cerebralni simptomi su kršenje osnovnih funkcija mozga i izraženo pogoršanje dobrobiti u obliku gubitka svijesti i kome.

Osobito teške posljedice ovog hematoma javljaju se u slučaju blokiranja izlaznih putova cerebrospinalne tekućine (likvora). Ovo može izazvati.

Hematomi se često javljaju uz glavobolje. Jedan od njih je. O čemu se radi saznajte čitajući ovaj članak.

Najopasnije posljedice tuberkuloznog meningitisa su i klinička slika bolesti.

Kako prolazi postoperativno razdoblje nakon uklanjanja meningioma mozga, pronaći ćete vezu.

Hematom nakon moždanog udara

Sljedeći uzroci dovode do hemoragijskog krvarenja:

• hipertenzija i hipertenzivna kriza;
• ateroskleroza;
• anomalije krvnih žila;
• akutna opijenost tijela zbog unosa alkohola;
• sunčanica;

Hematom koji nastaje kao posljedica moždanog udara karakterizira njegova prostranost. Vrši pritisak na okolna tkiva i uzrokuje oticanje mozga i smrt neurona.

To dovodi do ozbiljnih i najčešće nepovratnih promjena u funkcioniranju središnjeg živčanog sustava. Osoba koja je imala moždani udar ima oštećenje pamćenja, govora (sve do potpunog gubitka sposobnosti govora), dolazi do ozbiljnih psiho-emocionalnih transformacija.

Uzroci i čimbenici koji utječu na nastanak hematoma

Ljudski mozak od potresa štiti cerebrospinalna tekućina (CSF) koja ga ispire u svim smjerovima i ima funkciju amortizacije udara.

Međutim, s teškim modricama i udarcima, cerebrospinalna tekućina nije u stanju pružiti punu zaštitu, a mozak udara u zidove lubanje.

U tom slučaju može doći do pucanja krvnih žila koje se nalaze u samom mozgu ili između njegovog tkiva i kostiju lubanje. Ove ozljede su izravni uzrok hematoma.

Razlozi također uključuju:

• aneurizma ili malformacija (patološka povezanost vena i arterija);
• moždani udar (aka moždani udar);
• patologije krvi (hemofilija, leukemija, anemija srpastih stanica);
• autoimuni poremećaji (bolesti uzrokovane patološkim ponašanjem stanica odgovornih za uklanjanje stranih utjecaja);
• tumori i ciste mozga;
• bolest jetre;
• kronična hipertenzija (visoki krvni tlak);
• pojava hematoma moguća je pri uzimanju određenih lijekova (antikoagulansi - tvari koje utječu na zgrušavanje krvi);

Treba reći da su ozljede daleko od jedinog čimbenika koji utječe na stvaranje hematoma.

Simptomi i znakovi hematoma

Ozbiljnost simptoma i vrijeme njihovog pojavljivanja ovisi o težini ozljede ili bolesti koja je bila glavni uzrok hematoma.

Najkarakterističniji znakovi moždanog krvarenja su:

• mučnina;
• pospanost;
• inhibicija psihofizičkih reakcija;
• sporost govora;
• zbunjen um;
• promjena promjera učenika;
• gubitak svijesti;
• slabost u rukama i nogama na jednoj strani tijela;

Kod opsežnog krvarenja u mozgu (kao posljedica teških ozljeda ili moždanog udara), simptomi mogu biti ozbiljniji:

• koma;
• konvulzije i konvulzije;
• letargija (stanje slično dubokom snu, karakterizirano usporavanjem svih procesa u tijelu);

Dijagnostika

Otkrivanje prisutnosti hematoma je prilično teško. Njihovi simptomi mogu nalikovati drugim moždanim poremećajima. U medicinskoj praksi općenito je prihvaćeno da gubitak svijesti pacijenta nakon ozljede lubanje prati cerebralno krvarenje. Ova dijagnoza se smatra točnom dok se ne dokaže suprotno.

Točna veličina i mjesto hematoma određuje se pomoću hardverskih slikovnih metoda:

• Računalna tomografija, koja vam omogućuje da dobijete detaljnu sliku bilo kojeg dijela mozga;
• , što rezultira uzastopnim slikama (presjecima) mozga;

Fotografija hematoma mozga

Liječenje

Bez obzira na vrstu hematoma, pacijentu je potreban liječnički nadzor i liječenje. Terapijske tehnike primjenjuju se prema indikacijama hardverske dijagnostike i ovise o veličini hematoma, njihovoj lokalizaciji, težini simptoma i općem stanju bolesnika.

Ako su hematomi mali i ne uzrokuju posebno pogoršanje dobrobiti pacijenta, tada:

• Propisuju mu se lijekovi iz skupine kortikosteroida i diuretika (ovo sprječava oticanje mozga);
• Na glavu pacijenta stavlja se led i stavlja se zavoj na pritisak.
• Osim toga, propisani su fizioterapijski postupci.

Mali hematomi ne zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Veliki hematomi koji ozbiljno utječu na stanje bolesnika zahtijevaju kirurško uklanjanje krvi iz moždanih šupljina. To se radi uz pomoć punkcije (uboda).

Ako se nakon vađenja krvi krvarenje nastavi, kirurg izvodi trepanaciju (otvaranje) lubanje, uklanja hematom i previja oštećenu žilu (ili štipaljkom, odnosno stavlja posebne medicinske kopče).

Operacija je također potrebna u slučajevima gnojenja - hematom se otvara i drenira (isisa iz lubanjske šupljine). Uklanjanje hematoma mora se nužno provesti pod kontrolom ultrazvuka ili MRI kako bi se izbjegla nepotrebna trauma u mozgu i, kao rezultat, pojava ozbiljnih posljedica.

Na videu operacija uklanjanja akutnog subduralnog hematoma:

Predviđanja i posljedice, koma

Prognoza u slučaju malih hematoma ili pravovremenog uklanjanja krvi je povoljna. Stvari su još gore s hematomima nakon moždanog udara. Obnavljanje svih funkcija mozga kod bolesnika koji je imao moždani udar možda neće doći.

Posljedice cerebralnog krvarenja vrlo su različite. Pacijenti mogu razviti astenični sindrom - stanje kroničnog umora, umora i povećane vremenske osjetljivosti.

Oštećenja kao rezultat pritiska hematoma na područja mozga manifestiraju se u obliku:

• razdražljivost;
• plačljivost;
• neuroze;
• psihoze;
• demencija;

Opsežna krvarenja u mozgu mogu dovesti do kome ili čak smrti pacijenta. Zbog toga bilo kakve ozljede glave, bez obzira koliko se beznačajne činile samoj žrtvi, zahtijevaju obvezno liječenje u zdravstvenim ustanovama.

Čak i ako se zdravstveno stanje nije pogoršalo i nema vidljivih manifestacija, to ne znači da se negativne posljedice neće pojaviti u budućnosti.

Ljudski mozak od vanjskih oštećenja štiti ne samo lubanja, već i posebna tekućina koja okružuje meko tkivo mozga, sprječavajući moguće ozljede. Međutim, kao posljedica oštrih udaraca glavom o tvrdu podlogu, krvne žile mogu biti oštećene, kako u samom mozgu, tako i smještene između lubanje i zaštitne tekućine. Rezultat takvog oštećenja je krvarenje s razvojem hematoma mozga. Nakupljanje krvi može se formirati i iz drugih razloga, na primjer, kao posljedica kršenja cerebralne cirkulacije - hemoragijskog moždanog udara. S obzirom na opasnost od ovog stanja, osoba s ozljedom glave treba biti pod nadzorom liječnika, jer ako je potrebno, podvrgava se hitnoj operaciji uklanjanja hematoma mozga. Razgovarajmo više o ovoj kirurškoj intervenciji.

Indikacije i kontraindikacije

O tome hoće li se izvršiti operacija uklanjanja nakupljene krvi u lubanji ili ne treba odlučiti isključivo kirurg koji može realno procijeniti veličinu hematoma, njegovu lokaciju i stanje pacijenta. Međutim, postoji niz neospornih indikacija za operaciju, koje uključuju:

• bočni, kao i lobarni i medijalni hematomi velikih i srednjih veličina s pogoršanjem stanja pacijenta;
• cerebelarni hematom, popraćen hidrocefalusom i ozbiljnim pogoršanjem stanja pacijenta.

Ove se operacije provode s jedinom svrhom spašavanja života osobe.

Naprotiv, pod nekim uvjetima, operacija uklanjanja hematoma je kontraindicirana. To uključuje:

• mali hematom koji ne prijeti životu pacijenta i ne izaziva neurološke poremećaje (operacija u ovom slučaju može biti popraćena operativnim komplikacijama, koje su u takvoj situaciji potpuno neopravdane);
• koma bolesnika (4 boda na Glasgowskoj ljestvici). U ovom slučaju operacija u 100% slučajeva dovodi do smrti, pa se također ne provodi.

U svim ostalim slučajevima odluku o uklanjanju hematoma treba donijeti stručnjak.

Metode uklanjanja hematoma

Postoji nekoliko metoda za uklanjanje nakupljene krvi u lubanji.

1. Izravna kirurška intervencija. Takva se operacija izvodi s lobarnim hematomom ili u slučajevima kada akumulirana krv pritišće mali mozak, a stanje bolesnika naglo se pogoršava. Istodobno, stručnjak provodi osteoplastičnu trepanaciju, u kojoj se formira mala rupa na mjestu pričvršćivanja hematoma na lubanju. U tom se slučaju krvni ugrušak uklanja aspiracijom (usisavanje tekućine pod utjecajem sniženog tlaka). Nakon toga, šupljina rane se tretira natrijevim kloridom. Ako pacijent razvije cerebralni edem i tešku intrakranijalnu hipertenziju, kirurzi pribjegavaju širokoj kraniotomiji.

2. Stereotaktička operacija. Ovom minimalno invazivnom metodom posebnim navigacijskim sustavom u šupljinu hematoma uvodi se tanka cjevčica (kanila) kroz koju se uklanja nakupljena tekućina. Nedostaci ove intervencije uključuju činjenicu da, za razliku od izravne intervencije, ova operacija ne omogućuje visokokvalitetnu hemostazu (zaustavljanje krvarenja iz krvnih žila), što znači da se povećava vjerojatnost recidiva.

3. Punkcija-aspiralno uklanjanje. Ova metoda liječenja hematoma mozga prikladna je za nekomplicirane slučajeve, što znači da je stanje bolesnika stabilno i nema izraženog pritiska na moždane strukture. Kroz tanki otvor u lubanji liječnik uvodi kanilu i aspiracijom uklanja polovicu ili trećinu nakupljene tekućine. Nakon toga se u lubanji bolesnika ostavlja kateter do sljedećeg ispumpavanja koje se provodi nakon 2 dana. Tijekom tog razdoblja u šupljinu hematoma uvode se fibrinolitici koji razrjeđuju krvne ugruške i olakšavaju proces aspiracije.