Noćna paroksizmalna hemoglobinurija. Autoimuna trombocitopenična purpura Hitna pomoć za hemolitičku anemiju

Postoji zabluda da su ponovni prijemi povezani s pacijentovim niskim pragom boli ili ovisnošću o opijatima, a ne s ozbiljnošću bolesti. Primjena analgetika nikada ne treba odlagati. Kod ove grupe bolesnika uočena je najveća incidencija ozbiljnih komplikacija i visok mortalitet, što je posljedica teškog toka bolesti.

Kriza srpastih ćelija. Bol (vaskularno-okluzivna kriza)

Ova vrsta krize najčešće se opaža i kod odraslih i kod djece.

Pacijent osjeća jake bolove s jedne ili obje strane, posebno u cjevastim kostima (male kosti kod djece), leđima, rebrima grudne kosti.

Može doći do povećanja tjelesne temperature (obično ne više od 38,5°C), bolova pri palpaciji kostiju, lokalnog otoka i povišene temperature, ali ponekad nema objektivnih simptoma.

Ponekad se hemoliza povećava (bilirubin se povećava, hemoglobin se smanjuje), ali to nije u korelaciji sa ozbiljnošću krize.

Pouzdan Klinički znakovi ozbiljnost krize je odsutna.

Torakalna kriza

• Najviše zajednički uzrok smrtni ishod.
• Okluzija žila mikrovaskulature pluća dovodi do smanjenja perfuzije i razvoja žarišnih infarkta.
• Ponekad se manifestuje bolom u rebrima ili prsnoj kosti.
• Kriza često izaziva dodavanje infektivne lezije pluća.
• Simptomi (koji u početku mogu biti minimalni) su pleuritični bol u grudima i kratak dah.
• Fizički simptomi su minimalni; obično se opaža slabljenje disanja u donjim dijelovima pluća.
• Na rendgenskim snimcima organa prsa otkrivaju jedno- ili bilateralne infiltrate, obično u bazalnim odjelima pluća.
• P.02 je često značajno smanjen.

cerebralni infarkt

• Obično se opaža kod djece mlađe od 5 godina, rijetko kod odraslih.
• Manifestuje se kao akutni moždani udar.
• Visok rizik od recidiva.

Sekvestracija slezene i jetre

• Obično se javlja kod djece mlađe od 5 godina.
• Crvena krvna zrnca se nakupljaju u slezeni i/ili jetri, što obično dovodi do povećanja njihove veličine.
• Postoji teška anemija i cirkulatorni kolaps.

Aplastična kriza

• Obično se opaža kod djece i mladih.
• U većini slučajeva razvija se u pozadini parvovirusne infekcije, koja izaziva nedostatak folne kiseline.
• Karakterizira ga nagli pad hemoglobina, smanjenje broja retikulocita.

Hemolitička kriza

• Često praćeno krizom bola.
• Posmatrajte pad hemoglobina; povećanje retikulocita.
• Kriza srpastih ćelija. Kolecistitis/holangitis/bilijarne kolike
• Često se nalaze pigmentni kamenci čija je pojava povezana s hemolitičkom anemijom.
• Može se pogrešno protumačiti kao vaskularna okluzivna kriza.

Prijapizam

• Produžena bolna erekcija zbog lokalne okluzije krvnih žila.
• Može dovesti do trajne impotencije.
• Klasificiraju se kao hitna urološka stanja. O prijemu takvog pacijenta treba obavijestiti dežurnog urologa.

Kriza srpastih ćelija: liječenje

Opšti događaji

Anestezija

U blagim slučajevima, oralni analgetici (dehidrokodein 7 NSAIL) mogu biti dovoljni.

Obično je potrebna parenteralna primjena opijata, često u visokim dozama, na primjer:

• morfin 10-40 mg intramuskularno svaka 2 sata;
• diamorfin "" 10-25 mg supkutano svaka 2 sata.

Ako nije moguće pružiti adekvatnu analgeziju, potrebna je kontinuirana primjena opijata ili analgezija koju kontrolira pacijent. Neki pacijenti preferiraju petidin, ali njegova upotreba je povezana s rizikom od napadaja zbog nakupljanja metabolita petidina.

Kako bi se pojačao analgetski učinak, diklofenak se može propisati u dozi od 50 mg oralno. Osiguravanje adekvatne hidratacije

Poželjna je intravenska primjena kristaloida, ali venski pristup može biti problematičan.

Unos tečnosti treba da bude 3-4 litre dnevno.

terapija kiseonikom

Djelotvornost nije dokazana (osim u slučajevima torakalne krize), ali često dovodi do simptomatskog poboljšanja.

U slučaju teške grudne krize, može biti potrebna respiratorna terapija: BPPV ili mehanička ventilacija. U najkraćem mogućem roku pacijent se prebacuje na jedinicu intenzivne njege Uvođenje folne kiseline.

Dodijelite folnu kiselinu u dozi od 5 mg jednom dnevno na usta (dugotrajna primjena je indikovana kod svih pacijenata).

Kriza srpastih ćelija. Antibakterijska terapija

Ako se sumnja na infektivni uzrok krize ili dodavanje infektivnih komplikacija nakon uzimanja materijala za mikrobiološko ispitivanje, propisuje se empirijska antibiotska terapija.

Kriza srpastih ćelija. Razmjena transfuzije

Izvodi se vađenjem 1-2 doze krvi uz istovremenu transfuziju otopine natrijevog klorida u trajanju od 2-4 sata i naknadnu transfuziju kompatibilne krvi. Ako je potrebno zamijeniti veći volumen krvi ili ako je ravnoteža vode upitna, zamjena se može izvršiti pomoću separatora ćelija. U svim slučajevima, hemoglobin treba održavati na nivou; više visokog sadržaja hemoglobin povećava viskoznost krvi i doprinosi daljnjoj deformaciji crvenih krvnih zrnaca. U teškoj krizi, razmjenu eritrocita treba ponoviti sve dok se sadržaj hemoglobina S ne smanji na 40%. Indikacije za hitnu zamjensku transfuziju:

• Torakalna kriza.
• Cerebralni infarkt.
• Teška perzistentna bolna kriza.
• Prijapizam.

Akutna hemoliza je teško patološko stanje koje karakterizira masivno uništavanje eritrocita, brza pojava normohromne hiperregenerativne anemije, sindroma žutice, hiperkoagulabilnosti, što rezultira teškom hipoksijom, sindromima intoksikacije, trombozom, akutnim zatajenjem bubrega, što predstavlja opasnost po život pacijenta.

Liječenje hemolitičke krize kod enzimskih eritropatija
(simptomatski, uzimajući u obzir etiopatogenezu):

Prednizolon - 2-3 mg / kg / dan - prvo intravenozno, zatim oralno dok se broj retikulocita ne normalizuje

Transfuzija ispranih crvenih krvnih zrnaca sa sadržajem hemoglobina ispod 4,0 mmol/l (6,5 g/%), (transfuzija crvenih krvnih zrnaca bez odabira pojedinačnog donora je opasna)

Prevencija hipotermije u prisustvu hladnog autoAT

Splenektomija u kroničnom toku (sa neefikasnošću kortikosteroidne terapije 6 mjeseci)

Principi hitne terapije

1. Uklonite akciju etiološki faktor

2. Detoksikacija, dezagregacija, mere protiv šoka, borba protiv akutnog zatajenja bubrega

3. Supresija stvaranja antitela (sa imunološkom genezom).

4. Zamjenska terapija transfuzijom krvi.

5. Metode gravitacione hirurgije

Prvo medicinska pomoć

Odmor, zagrijavanje bolesnika, topli slatki napitak

Kod kardiovaskularne insuficijencije - dopamin, adrenalin, udisanje kiseonika

S teškim sindromom boli, analgetici u / in.

Kod autoimune GA, transfuzije nekompatibilne krvne grupe i Rh faktora, preporučljivo je davanje lijekova

Sa imunološkom genezom hemolize (uključujući pottransfuziju) - prednizolon 90-200 mg IV bolus

kvalifikovani
i specijalizovani zdravstvenu zaštitu

Terapija detoksikacije: reopoliglucin, 5% glukoza, fiziološka otopina uz uključivanje otopina acesola, disola, trisola do 1 l / dan intravenozno u zagrijanom obliku (do 35 °); natrijum bikarbonat 4% 150 - 200,0 ml IV kap; enterodeza unutar 5 g u 100 ml prokuhane vode 3 puta dnevno

Održavanje diureze od najmanje 100 ml/h/ pri unošenju tečnosti, diuretika

Izlučivanje slobodnog hemoglobina može se povećati alkalizacijom urina. Da bi se to postiglo, natrijum bikarbonat se dodaje IV tečnostima, što podiže pH urina na > 7,5.

Korekcija mikrocirkulacije i hemoreoloških poremećaja: heparin 10-20 hiljada jedinica/dan, reopoligljukin 200-400,0 ml IV kap, trental 5 ml IV kap u 5% glukoze, zvončići 2 ml IM

Anhipoksanti - natrijum hidroksibutirat 20% 10-20 ml IV kap

Antioksidansi (posebno u krizi paroksizmalne noćne hemoglobinurije, hemolitička bolest novorođenčad) -tokoferol acetat 5, 10, 30% rastvor u ulju 1 ml IM (zagrejati do telesne temperature), aevit 1,0 ml IM ili oralno 0,2 ml 2-3 puta dnevno

Prevencija i liječenje hemosideroze - Desferal IM ili IV kap po kap 500-1000 mg/dan

Uvođenje heparina za prevenciju hemolitičko-uremičkog sindroma u hemolitička anemija uzrokovane neuraminidazom, kao i transfuzijom ispranih crvenih krvnih zrnaca (bez anti-T-Ag)

U teškom stanju, smanjenje hemoglobina manje od 80 g/l i Er manje od ZX1012 g/l - transfuzije ispranih (1, 3, 5, 7 puta) eritrocita ili eritromase sa selekcijom prema Coombs testu

Kod akutne imunološke hemolize - prednizolon 120-60-30 mg / dan - prema redukcijskoj shemi

Citostatici - azatioprin (125 mg/dan) ili ciklofosfamid (100 mg/dan) u kombinaciji sa prednizonom kada druga terapija ne uspije. Ponekad vinkristin ili androgeni lijek danazol

Imunoglobulin G 0,5-1,0 g/kg/dan IV tokom 5 dana

plazmafereza, hemosorpcija (uklanjanje imunoloških kompleksa, mikrougrušci, toksini, patološki metaboliti)

Splenektomija za mikrosferocitozu, hroničnu autoimunu GA, brojne enzimopatije

Liječenje DIC-a, akutnog zatajenja bubrega u potpunosti

Hemolitička kriza je poremećaj koji nastaje kao posljedica uništenja velikog broja crvenih krvnih stanica (hemoliza) u krvi. Njihovo uništavanje događa se brže nego što ljudsko tijelo može proizvesti ista nova krvna zrnca.

Kako nastaje hemolitička kriza?

Nasljedna predispozicija crvenih krvnih zrnaca, kao i pojava imunohemolitičke anemije, kada antitijela uništavaju crvena krvna zrnca, može dovesti do akutne hemolitičke krize.

Također, kriza može nastati kada je krv nekompatibilna s davaocem, ili ako je materijal bio bakterijski kontaminiran. Crvena krvna zrnca također mogu biti uništena kada se jave brojne krvne bolesti.

Prijem nekih lijekovi(kinidin, sulfonamidi itd.) mogu izazvati i hemolitičku krizu ako je pacijent bio bolestan od nasljedne hemolitičke anemije. Također, osobe osjetljive na bolest uključuju one koje su izložene povećanom riziku fizička aktivnost, bavi se padobranstvom, paraglajdingom i planinarenjem. Odnosno, oni sportovi u kojima ljudsko tijelo doživljava oštar pad atmosferskog tlaka.

Hemolitička kriza: simptomi

Hemolitička kriza se može dijagnosticirati kombinacijom nekoliko karakterističnih simptoma:

• osoba bledi;
• drhti;
• tjelesna temperatura naglo raste;
• javljaju se grčevi bol u trbuhu i donjem dijelu leđa;
• mukozne membrane požute.

Postoje i takvi moždani fenomeni kao što su oštro smanjenje vida, vrtoglavica, do gubitka svijesti. U krvi se povećava koncentracija retikulocita, u plazmi povećava bilirubin, slobodni hemoglobin.

Krvna plazma može biti obojena žutom ili ružičastom bojom. Povećava se sadržaj uree i slobodnog hemoglobina. Može se razviti zatajenje bubrega akutni oblik, koji može prerasti u potpunu anuriju, au nekim slučajevima čak i u uremiju.

Hemolitička kriza: hitna pomoć

Za pružanje prve pomoći potrebno je zagrijati ljudsko tijelo, za to možete koristiti jastučić za grijanje. Veoma je efikasna upotreba lekova kao što su heparin, metipred ili prednizolon. Primjenjuju se intravenozno.

Neophodno je provoditi terapiju uz upotrebu hormonskih i antihistaminskih lijekova. To uključuje:

• glukonat;

Osnova za povoljan ishod nakon hemolitičke krize je koliko brzo će pacijent biti prebačen u najbližu hematološku bolnicu, gdje može dobiti hitnu pomoć.

Prilikom inicijalnog pregleda pacijenta u bolnici, dijagnoza se precizira. IN teški slučajevi radi se transfuzija krvi, za koju se odabire krv donora, čiji eritrociti moraju biti u potpunosti kompatibilni s krvlju pacijenta.

Da biste to učinili, koristite ispranu suspenziju eritrocita, koju treba pripremiti 5-6 dana prije zahvata. Ako se utvrdi da je pacijent otrovan hemolitičkim otrovima, tada je najefikasniji postupak terapijska plazmafereza. Omogućava vam da vrlo brzo očistite krv od agensa koji je izazvao hemolizu, kao i imunološke komplekse i antitijela. Transfuzijska terapija se može provesti tek nakon toga kompletan pregled pacijenta, kako ne bi došlo do pojačane hemolize.

Hemolitička kriza u favizmu je brz i ozbiljan, češće od ostalih ovaj oblik nedovoljne aktivnosti G-6-PD komplikuje razvojem otkazivanja bubrega.

Liječenje tokom hemolitičke krize uvijek se provodi u bolnici i ima za cilj zaustavljanje anemijskog sindroma, intoksikacije bilirubinom i sprječavanje komplikacija.

Postojeće taktike liječenja hemolitička kriza s nedostatkom G-6-PD provodi se prema principu terapije za DIC. Za prevenciju ili uklanjanje akutnog zatajenja bubrega indicirana je infuzijska terapija u pozadini dehidracije.

Taktike liječenja hemolitičke krize kod nedostatka G-6-PD:
1) da bi se spriječio razvoj metaboličke acidoze, intravenozno se ubrizgava 500-800 ml 4-5% rastvora natrijum bikarbonata. Djeluje kao slab diuretik, potiče brzo uklanjanje produkata hemolize;
2) za poboljšanje bubrežnog krvotoka intravenozno se daje 10-20 ml 2,4% aminofilina;
3) za održavanje forsirane diureze - 10% rastvor manitola u količini od 1 g/kg;
4) za suzbijanje hiperkalemije - intravenski rastvor glukoze sa insulinom;
5) prevencija bubrežne insuficijencije takođe obezbeđuje lasix (furosemid) 4-60 mg intravenozno svakih 1,5-2,5 sata, izazivajući forsiranu natriurezu;
6) za prevenciju DIC-a prikladne su male doze heparina pod kožu abdomena;
7) s razvojem anurije nije indicirana primjena manitola, a s povećanjem zatajenja bubrega provodi se peritonealna dijaliza ili hemodijaliza.

Suplementi vitamina E su efikasni, erevitis. Ksilitol - 0,25-0,5 g 3 puta dnevno u kombinaciji sa riboflavinom 0,02-0,05 g 3 puta dnevno pomaže u povećanju reduciranog glutationa u eritrocitima.

Inteligencija o upotrebi ekstrakorporalnih metoda U akutnim hemolitičkim krizama uzrokovanim nedostatkom G-6-PD aktivnosti nema hemokorekcija.
Mi smo se prijavili plazmafereza V rani period razvoj hemolitičke krize sa favizmom (5 osoba) i hemolizom izazvanom lijekovima (6 osoba), zbog nedostatka enzima G-6-PD.

U svemu opisanom slučajevi aktivnosti G-6-PD fluktuira unutar 0-5% svoje normalne količine. Među pacijentima je 8 muškaraca (18-32 godine) i 3 žene (18-27 godina).
Procedura provedeno je kod prvih znakova razvoja hemolitičke krize: 6 sati, 2 sata, dan nakon jela mahunarke. Plazmafereza je izvedena diskretnom centrifugalnom metodom uz prosječno uklanjanje 1-1,5 VCP. Supstitucija je izvršena sa donorskom plazmom, kristaloidnim rastvorima.

Kriterijum za zapreminu uklonjene plazme bila je količina slobodnog hemoglobina u plazmi.
To već treba napomenuti tokom procesa detoksikacije došlo je do značajnog poboljšanja općeg stanja pacijenata, smanjenja simptoma bilirubinske intoksikacije (smanjenje razine bilirubina na vrijednosti korigirane konzervativnim mjerama tijekom sljedećeg dana), a urin je postao bistar. Period rekonvalescencije je značajno smanjen u poređenju sa pacijentima koji nisu primili plazmaferezu tokom hemolitičke krize. Nijedan od pacijenata nije razvio simptome akutnog zatajenja bubrega nakon plazmafereze.

U jednom slučaju hemolitička kriza u favizmu druga sesija plazmafereze obavljena je dan kasnije uz uklanjanje CCP.
Sprovedene studije dozvoljavaju preporučeno uključiti plazmaferezu ranim fazama hemolitička kriza sa nedostatkom G-6-PD (posebno sa favizmom) u standardnom protokolu kompleksne intenzivne nege. Plazmafereza omogućava uklanjanje slobodnog hemoglobina plazme, produkata ćelijskog raspada, strome uništenih defektnih eritrocita iz ležišta tkiva, značajno smanjuje broj eritrocita sa defektima membrane i starim funkcionalno neaktivnim oblicima. Osim toga, postupak plazmafereze pomaže da se poveća protok svježe plazme iz vlastitih tkiva organizma, poboljša mikrocirkulacija u perifernom vaskularnom krevetu, u sudovima jetre, bubrega i plućne cirkulacije, utiče na reologiju, hemokoagulacijski sistem i imunitet. . Osim detoksikacije, treba napomenuti i antioksidativni učinak ekstrakorporalnih zahvata. Eliminacija produkata oksidacije slobodnih radikala iz organizma dovodi do povećanja aktivnosti oksidativnih odbrambenih faktora, što je od posebnog značaja u slučaju nedostatka G-6-PD enzima.

Bolest karakterizira postupno pojačavanje simptoma, a glavne tegobe koje pacijenti imaju su pritužbe general: smanjena efikasnost, slabost, malaksalost, netolerancija na hladnoću. Većina pacijenata nakon izlaganja hladnoći primjećuje plavu boju, a zatim izbjeljivanje prstiju ruku, nogu, kao i ušiju, vrha nosa. Pojavljuje se oštra bol u udovima. Poslije dug boravak na hladnoći takvi pacijenti često razvijaju gangrenu prstiju.
Neki pacijenti razvijaju urtikariju nakon hlađenja. U nekim slučajevima, jetra i slezena su uvećane.
krvna slika
Nivo hemoglobina kod većine pacijenata kreće se od 80 do 100 g/l. Sadržaj leukocita i trombocita obično se ne smanjuje.
Hladni oblik autoimune hemolitičke anemije karakteriše autoaglutinacija eritrocita, koja se manifestuje odmah, prilikom uzimanja krvi, a često ometa određivanje broja eritrocita, ESR. Često postoji autoaglutinacija u brisu. Ova aglutinacija je reverzibilna i potpuno nestaje kada se zagrije. Sadržaj bilirubina je normalan ili blago povećan. U proučavanju proteinskih frakcija krvi kod određenog broja pacijenata pronađena je posebna proteinska frakcija, a to su hladna antitijela. Protein (slobodni hemoglobin) se nalazi u urinu nekih pacijenata. Međutim, hemoglobinurija se ne može smatrati uobičajenim simptomom bolesti.
Dijagnostika
Kombinacija umjerene anemije sa znacima pojačanog razaranja eritrocita, naglog ubrzanja ESR, Raynaudov sindrom, promjene u proteinskim frakcijama krvi, nemogućnost određivanja krvne grupe i brojanja eritrocita navode na sumnju na hladno hemaglutininsku bolest i istražuju potpunu prehladu. aglutinini.
Tijek bolesti je najčešće kroničan. Kliničke manifestacije izraženiji zimi, a ponekad gotovo potpuno odsutan ljeti. Većina pacijenata nema krize. Praktično nema oporavka od idiopatskog oblika. Vrlo rijetko se bolest završava smrću. Ponekad se kao epizoda bolesti posmatra hladni oblik imunohemolitičke anemije. virusne infekcije(gripa, infektivna mononukleoza) ili odmah nakon sniženja temperature kod takve infekcije. U tim slučajevima mogu se pojaviti i klinički znaci bolesti (Raynaudov sindrom, povećana slezena, smanjenje hemoglobina, nagli porast ESR, nemogućnost određivanja krvne grupe), ali svi ovi fenomeni potpuno nestaju nakon 1-2 mjeseci.
Paroksizmalna hladna hemoglobinurija. Ova patologija je najrjeđi oblik autoimune hemolitičke anemije. Bolest se karakteriše napadima zimice, groznice, mučnine, povraćanja, jakih često nepodnošljivih bolova u abdomenu i pojavom crne mokraće neko vreme nakon hipotermije. Ponekad, kao kod bolesti hladnog aglutinina, dolazi do izražaja Raynaudov sindrom.
Tokom krize, slezina se ponekad povećava, pojavljuje se žutica.
Sadržaj hemoglobina u paroksizmalnoj hladnoj hemoglobinuriji izvan krize je normalan. Zimi, s čestim krizama, sadržaj hemoglobina može pasti na 70-80 g/l uz povećanje sadržaja retikulocita i iritaciju crvene izrasline koštane srži.
Tokom krize, broj leukocita se ponekad smanjuje, povremeno se javlja blaga trombocitopenija, u mokraći veliki broj proteina, pozitivan Gregersenov test na okultnu krv. Nakon krize, ponekad se kratko zadržava hemosiderinurija (hemosiderin u urinu).
Dijagnostika
Autoimuna hemolitička anemija je heterogena grupa bolesti koje karakteriše zajednički simptom (anemija sa znacima pojačanog razaranja crvenih krvnih zrnaca). Brzo razvijajuća anemija s temperaturom do 38-39 ° C, žutilo bjeloočnice ili pojavom tamnog urina, povećanje ESR, prije svega, čini neophodnim isključiti autoimunu hemolitičku anemiju. Češće se otkriva povećanje sadržaja bilirubina, retikulocita. Ponekad dolazi do povećanja slezine i jetre. Često se takvi pacijenti pogrešno upućuju u infektivne bolnice sa sumnjom na akutni hepatitis. Tu se nađu izražena anemija i leukocitoza sa pomakom na mijelocite i pogrešno pretpostavljaju akutnu ili hroničnu leukemiju, ali se u koštanoj srži ne nalaze blastne ćelije i iritacija crvene klice. Ova klinička slika nije uvijek slučaj. Ponekad nema hiperbilirubinemije, splenomegalije. Urin može biti crven i bogat proteinima, što ukazuje na akutni glomerulonefritis kod doktora. Međutim, nedostatak eritrocita u crvenom urinu i pozitivan test urina na okultnu krv navode nas na sumnju na hemolizinski oblik autoimune hemolitičke anemije ili Marchiafava-Michelijeve bolesti.
Asimptomatski oblici autoimune hemolitičke anemije koji ne izazivaju teške hemolitičke krize mogući su u prisustvu nepotpune topline i potpunih hladnih aglutinina. Umjerena anemija, nagli porast ESR često navode liječnika na razmišljanje onkološka bolest. Istovremeno, pacijent se bezuspješno traga za tumorima raznih organa i sistema. Međutim, proučavanje sadržaja retikulocita, bilirubina, otkrivanje povećane slezene ukazuju na jedan od oblika autoimunog uništenja eritrocita. Lekar treba da razjasni kako pacijent podnosi hladnoću.
Odsustvo iste bolesti kod srodnika, pojava hemolitičke anemije prvi put kod punog zdravlja, povećanje ESR, kombinacija hemolitičke anemije sa trombocitopenijom čine autoimunu hemolitičku anemiju vjerovatnijom. Ova dijagnoza se može potvrditi samo uz pomoć posebnih metoda.
Serološka dijagnoza. Serološka dijagnoza autoimunih hemolitičkih anemija s nepotpunim termalnim aglutininima. Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije potvrđuje se pozitivnim direktnim Coombsovim testom, koji obično pomaže da se identificiraju nepotpuna antitijela fiksirana na površini crvenih krvnih stanica.
Ranije se pretpostavljalo da nekompletna antitijela imaju istu valenciju, pa ne mogu spojiti dva crvena krvna zrnca. Sada je poznato da nekompletni termalni aglutinini fiksirani na eritrocitima imaju dvije valencije. Odbijanje negativno nabijenih eritrocita djeluje protiv blagog privlačenja eritrocita uzrokovanog nepotpunim antitijelima, a u većini slučajeva nepotpuna topla antitijela ne dovode do autoaglutinacije. Povremeno, u teškim slučajevima, dolazi do autoaglutinacije kod pacijenata sa toplim antitijelima. To može dovesti do greške u određivanju krvne grupe. Dodavanje proteina (albumina, želatina) eritrocitima dovodi do disperzije jonskog oblaka i aglutinacije eritrocita, na kojima se fiksiraju antitijela, na čemu se zasniva definicija Rh pripadnosti.
Antitijela kod autoimune hemolitičke anemije otkrivaju se direktnim Coombsovim testom kod 65% pacijenata; kod većine pacijenata s negativnim direktnim Coombsovim testom mogu se otkriti pomoću agregatnog testa hemaglutacije.
Pozitivan direktan Coombsov test, kao i, po svemu sudeći, test agregatne hemaglutinacije, nije obavezan pokazatelj autoimune hemolitičke anemije. Prije svega, to se odnosi na fiksaciju na eritrocite proteina koji ne pripadaju klasi imunoglobulina. Ovaj fenomen se ponekad opaža kod trovanja olovom, kao i kod teške retikulocitoze zbog fiksacije transferina.
Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije sa termalnim hemolizinima zasniva se na određivanju ovih termalnih hemolizina u serumu pacijenata. Direktni Coombsov test je često negativan. Serum pacijenta u blago kiseloj sredini izaziva hemolizu eritrocita donora u prisustvu komplementa. Pozitivan test na saharozu, koji se smatra karakterističnim za Marchiafava-Michelijevu bolest, također može biti pozitivan u hemolizinskom obliku autoimune hemolitičke anemije. Saharozni test se zasniva na uništavanju crvenih krvnih zrnaca komplementom. IN klasična verzija ovog testa, pacijentovim eritrocitima se dodaje svježi serum donora jedne grupe i otopina saharoze u kiselom puferu. Kod Marchiafava-Michelijeve bolesti, komplement u prisustvu saharoze uništava crvena krvna zrnca sa patološki izmijenjenom membranom. U hemolizinskom obliku autoimune hemolitičke anemije, destrukcija stanica nije povezana s defektom membrane, već s prisustvom autoantitijela na površini eritrocita.
Saharozni test se može staviti u dvije dodatne opcije: serum pacijenta se miješa sa eritrocitima donora i utvrđuje da li to dovodi do hemolize u prisustvu saharoze (druga opcija). Također možete inkubirati pacijentov serum s vlastitim crvenim krvnim zrncima (treća opcija). Kod Marchiafava-Michelijeve bolesti direktna, glavna varijanta testa pokazuje se pozitivnom, a druga varijanta je negativna, treća varijanta testa pokazuje se pozitivnom, ali hemoliza je manje izražena nego u prvoj varijanti.
Hemoliza je manje izražena kada je postavljena prva, direktna, varijanta testa, a dešava se, mada ne uvek, u drugoj (unakrsnoj) varijanti testa. Često je test agregatne hemaglutinacije pozitivan.
Dijagnoza bolesti hladnog hemaglutinina zasniva se na određivanju ukupnog titra antitijela na hladnoću u serumu. Da biste to učinili, pacijentova krv se uzima u toplu, suhu epruvetu i odmah stavlja u termostat na 37 °C. Nakon povlačenja ugruška, serum se odvaja i pripremaju se njegova uzastopna razrjeđenja u više od dva. Zatim se uzorcima dodaje suspenzija ispranih donorskih eritrocita i oni se inkubiraju na različitim temperaturama (4, 20 i 37 °C). Normalan serum na temperaturi od 4°C može izazvati aglutinaciju donora eritrocita u razrjeđenju ne većem od 1:4. Ako su u serumu prisutna patološka antitijela na hladno, njihov titar je vrlo visok. Aglutinacija nastaje kada se pacijentov serum razblaži više hiljada puta. Blagi oblici bolesti uzrokuju aglutinaciju u velikom titru samo kada niske temperature, dok na temperaturi od 20 °C i još više od 37 °C ne dolazi do aglutinacije. Sa istim oblicima bolesti, ali sa težim kliničku sliku aglutinacija može doći i na 20°C.
Specifičnost antitela. At razne forme Kod autoimune hemolitičke anemije, antitijela su usmjerena protiv različitih antigena. Dakle, kod autoimune hemolitičke anemije sa nepotpunim termalnim aglutininima, antitela su u većini slučajeva usmerena protiv antigena koji je povezan sa rezus sistemom. Međutim, ovaj antigen ne pripada uobičajenim antigenima Rh sistema. Prisutan je kod gotovo svih ljudi, bez obzira na njihovu Rh pripadnost, a povezan je sa dijelom membrane eritrocita na kojem su vezani antigeni Rh sistema. U svijetu je pronađeno samo nekoliko ljudi bez ovog antigena.
Tretman
Liječenje autoimune hemolitičke anemije nepotpunim toplotnim aglutininima ovisi o obliku i fazi procesa. Često postoji potreba za hitnom terapijom, a život i radni kapacitet pacijenta ovise o ispravnosti taktike koju odabere liječnik.
Najakutnije su autoimune hemolitičke anemije sa nepotpunim termalnim aglutininima. Prognoza ovih oblika anemije bila je vrlo loša prije primjene glukokortikosteroida.
Trenutno, glavna sredstva koja se koriste u ublažavanju hemolitičkih kriza s termalnim oblicima autoimune hemolitičke anemije su glukokortikosteroidni hormoni.
Doza prednizolona na početku bolesti zavisi od težine procesa. U nekim slučajevima, akutna hemolitička kriza se zaustavlja imenovanjem prednizolona 50-60 mg / dan. Međutim, u nekim slučajevima ova doza je nedovoljna, pa se povećava na 80, 100, pa čak i na 150 mg/dan. Treba naglasiti da ako se prednizolon daje intramuskularno, onda njegova doza treba biti dva puta, a kada se daje intravenozno, četiri puta veća nego kada se uzima oralno.
Prvi znakovi dovoljne doze prednizolona su smanjenje temperature, smanjenje opće slabosti i prestanak pada hemoglobina. Tek 3-4 dana od početka liječenja hemoglobin počinje rasti, žutica se smanjuje.
Doza prednizolona počinje se smanjivati ​​odmah nakon normalizacije ili značajnog poboljšanja krvne slike, smanjuje se polako, pod kontrolom krvnih pretraga. Velike doze prednizolona mogu se drastičnije smanjiti, na 2,5-5 mg dnevno. U budućnosti, kada pacijent prima male doze (30 mg/dan ili manje), one se smanjuju mnogo sporije (2,5 mg u 3-5 dana), a pri vrlo malim dozama - još sporije (1/4 tablete za 10-15 dana).
Ako se autoimuna hemolitička anemija prvi put manifestira ne akutnom hemolitičkom krizom, već umjerenom anemijom (70-80 g / l) uz zadovoljavajuće opće stanje pacijenta, tada se prednizolon u dozi od 25-40 mg / dan može biti korišteno.
Kod malog dijela pacijenata (3,8%), jednokratna primjena prednizolona dovodi do oporavka uz potpunu i stabilnu normalizaciju krvnih parametara i negativan Coombsov test i test agregatne hemaglutinacije. Kod 7,3% pacijenata moguće je postići remisiju, pri čemu je stanje dobro, hematološki parametri normalni.
Kod gotovo polovice pacijenata liječenje prednizolonom daje privremeni učinak, smanjenje doze ili ukidanje lijeka dovodi do relapsa bolesti. Približno polovina ovih pacijenata doživi pogoršanje kada se doza prednizolona smanji na 15-20 mg, a polovina recidiva nekoliko sedmica nakon potpunog prestanka uzimanja lijeka. Ponovno postavljanje prednizolona kod istih pacijenata u većini slučajeva dovodi do normalizacije nivoa hemoglobina, ali je često potrebno pribjeći većim dozama glukokortikosteroidnih hormona nego prvi put. Ovi pacijenti su primorani da uzimaju prednizolon duže vrijeme, a to povlači niz komplikacija (Cushingov sindrom, steroidni dijabetes, steroidni čirevi, povećan krvni pritisak i sl.).
U teškim egzacerbacijama autoimune hemolitičke anemije, pacijentima su često potrebne transfuzije tekućina koje zamjenjuju krv.
Treba imati na umu da transfuzija crvenih krvnih zrnaca nije direktan tretman za autoimunu hemolitičku anemiju, već predstavlja samo neophodnu mjeru. Nakon poboljšanja općeg stanja pacijenta, transfuziju ne treba raditi.
Ako terapija steroidima daje privremeni ili nepotpuni učinak, onda se postavlja pitanje uklanjanja slezene i korištenja imunosupresivnih lijekova.
Uklanjanje slezine kod autoimune hemolitičke anemije obavljeno je početkom 20. veka.
Efikasnost ove operacije kod idiopatskog oblika autoimune hemolitičke anemije sa nepotpunim termalnim aglutininima je vrlo varijabilna i prema različitim autorima iznosi 25-86%, što se objašnjava razlikama u kontingentu pacijenata.
Kod 64,6% pacijenata postignuto je potpuno poboljšanje, pri čemu nije bilo egzacerbacija, a samo pozitivni testovi na antitijela nisu nam omogućavali da smatramo da su pacijenti oporavljeni. 20,9% je imalo značajno poboljšanje, učestalost kriza se smanjila i bila je potrebna mnogo niža doza prednizolona da bi se krize zaustavile.
Imenovanje velikih doza prednizolona na dan operacije i neposredno nakon nje doprinijelo je značajnom smanjenju postoperativnog mortaliteta i, zapravo, široj primjeni uklanjanja slezene kod autoimune hemolitičke anemije. Zaista, kada se uništavanje eritrocita odvija pretežno u slezeni, postoji velika šansa za dobar rezultat od uklanjanja slezine. Međutim, čak i kada su eritrociti uništeni u jetri, pa čak i u žilama sa termalnim hemolizinskim oblicima, može se računati na uspjeh uklanjanja slezene, iako nešto manjeg i odgođenog. Uspjeh u ovim slučajevima najvjerovatnije je rezultat sudjelovanja slezene u proizvodnji antitijela i procesu fragmentacije membrane eritrocita, njihove transformacije u mikrosferocite.
Najveća opasnost u postoperativni period predstavljaju trombotičke komplikacije.
Trombotičke komplikacije se često razvijaju u periodu maksimalnog porasta nivoa trombocita, odnosno 8-10 dana nakon operacije. Za prevenciju trombotičnih komplikacija koristi se heparin, koji se propisuje odmah nakon operacije (5000 IU u kožu abdomena 2-3 puta dnevno tijekom tjedan dana). Zatim možete primijeniti chimes 50 mg 3-4 puta dnevno ili trental 100 mg 3 puta dnevno tokom 1,5-2 mjeseca.
Uklanjanje slezine se obično preporučuje kod autoimune hemolitičke anemije kod pacijenata koji su, nužno, stalno koristili prednizolon 4-5 mjeseci ili su imali česte egzacerbacije tokom godine, kada intervali u liječenju prednizolonom ne prelaze 2 mjeseca. Posebno je važno ne odlagati liječenje glukokortikosteroidnim hormonima kod mladih ljudi. Uklanjanje slezene indicirano je za mlade ljude, jer je krajnje nepoželjno da koriste imunosupresivne lijekove bez posebnih indikacija.
Uklanjanje slezene moguće je kod simptomatskih oblika autoimune hemolitičke anemije, u kombinaciji sa hroničnim aktivnim hepatitisom.
Efikasnost uklanjanja slezene kod hemolizinskih oblika autoimune hemolitičke anemije je manja nego kod aglutininskih. Rijetko, pacijenti imaju potpuno poboljšanje, ali se stanje pacijenata poboljšava nakon uklanjanja slezene, hemolitičke krize postaju manje teške, ređe. Posebno je visok rizik od trombotičkih komplikacija u hemolizinskom obliku bolesti. Neophodna je posebno pažljiva prevencija.
Imunosupresivni lijekovi se koriste za autoimunu hemolitičku anemiju. 6-merkaptopurin i azatioprin, koji mu je blizak po strukturi, inhibiraju induktivnu fazu sinteze antitijela, ometaju normalnu transformaciju blasta i umnožavanje limfocita, uglavnom suzbijaju proizvodnju IgG i malo utiču na proizvodnju IgM. Lijek se koristi u dozi od 100 do 200 mg / dan.
Pored azatioprina, za autoimunu hemolitičku anemiju sa nepotpunim termalnim aglutininima koriste se ciklofosfamid 400 mg svaki drugi dan, vinkristin 2 mg jednom sedmično.
Postoje različiti pogledi na upotrebu imunosupresivnih lijekova u autoimunoj hemolitičkoj anemiji. Efekat ne nastupa odmah, pa nije preporučljivo propisivanje lijekova u akutnoj fazi bolesti. Uz njihovu pomoć možete se pokušati riješiti prednizolona, ​​posebno ako je uklanjanje slezene neučinkovito. Većina pacijenata dobro podnosi lijekove. U periodu prijema planira se jasna popravka (posebna funkcija ćelija, koja se sastoji u sposobnosti ispravljanja hemijskih oštećenja i lomljenja molekula), zbog čega je moguće smanjiti dozu prednizolona, ​​ali vrlo retko. moguće je postići stabilno poboljšanje.
Upotreba imunosupresivnih lijekova, posebno kod djece, krajnje je neprikladna bez ozbiljnih indikacija. Neophodno je zapamtiti njihovo mutageno dejstvo.
Imunosupresivne lijekove treba koristiti samo u slučajevima neučinkovitog uklanjanja slezene.
Liječenje autoimune hemolitičke anemije potpunim hladnim aglutininima ima neke posebnosti.
Postoji veće smanjenje efikasnosti terapije glukokortikosteroidima nego kod termalnih oblika. Treba napomenuti da se u hemolitičkim krizama glukokortikosteroidni hormoni propisuju u znatno nižoj dozi nego u termalnim oblicima: 25 mg / dan.
Imunosupresivi, posebno hlorbutin, su od neke koristi. U pozadini uzimanja hlorbutina (2,5-5 mg / dan) ili ciklofosfamida (400 mg svaki drugi dan), pacijenti postaju manje netolerantni na hladnoću i manifestacije povećanog uništavanja eritrocita. Međutim, nakon prestanka uzimanja lijeka, ponovo se pojavljuju isti znakovi bolesti. Uklanjanje slezene u ovom obliku bolesti je neefikasno.
Trenutno se plazmafereza koristi za liječenje autoimune hemolitičke anemije potpunim hladnim aglutininima; istovremeno, izvađenu krv treba stalno zagrijavati kako bi se spriječio proces lijepljenja eritrocita. Liječenje plazmaferezom može se kombinirati s imunosupresivnom terapijom. Zdravstveno stanje pacijenata sa hladnim oblicima je bolje nego sa termalnim oblicima, stanje ostaje zadovoljavajuće dugi niz godina i u većini slučajeva ne gube radnu sposobnost.
Prognoza za autoimunu hemolitičku anemiju ovisi o obliku bolesti.
Ako bolest ima idiopatski oblik, tada se kod većine pacijenata stanje poboljšava upotrebom prednizolona, ​​ali oporavak se bilježi kod ne više od 10% pacijenata. Nakon uklanjanja slezene, 63% pacijenata doživljava poboljšanje stanja, a značajno poboljšanje se javlja kod 15%. Određeni dio pacijenata s poboljšanjem može se liječiti imunosupresivima. dakle, savremena terapija daje dobar učinak kod većine pacijenata sa ovim oblikom autoimune hemolitičke anemije (90%).
U slučaju simptomatskog oblika bolesti, prognoza je prvenstveno posljedica bolesti koja je uzrokovala autoimunu hemolitičku anemiju. Kod jednog broja pacijenata sa simptomatskim oblikom bolesti (sa cirozom jetre, s kroničnom limfocitnom leukemijom) moguće je postići određeni učinak uklanjanjem slezene u odnosu na autoimunu hemolitičku anemiju.
Radni kapacitet kod većine pacijenata sa autoimunom hemolitičkom anemijom je obnovljen, ali kod jednog broja pacijenata sve metode terapije daju samo privremeno poboljšanje.
Kod malog broja pacijenata (prema različitim izvorima, 3-4%) nije moguće postići učinak u akutnom periodu čak ni od velikih doza prednizolona. Uzrok smrti, osim akutnog uništenja eritrocita, mogu biti i trombotičke komplikacije - tromboza cerebralnih ili mezenteričnih žila.
Ponekad smrt dovodi do smanjenja kortikosteroida koji se javljaju prilikom teških ozljeda, infekcija, kod pacijenata koji su više godina uzimali velike doze prednizolona, ​​o čemu bi ljekar trebao voditi računa i propisati dozu prednizolona pri kojoj se krvni tlak bolesnika ne mijenja. smanjiti.
Prognoza za hladne oblike autoimune hemolitičke anemije nije loša u životnom smislu, ali je prilično rijetka pojava remisije.