Tpf ķīmijterapijas režīms tika pārcelts. Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas

Šī shēma ietver divu medikamentu lietošanu: ciklofosfamīdu (alkilējošu citostatisko līdzekli ar hloretilamīna piederību) un adriamicīnu, kura analogs ir plaši lietotais doksorubicīns.

Ciklofosfamīdu injicē vēnā 0,6 g uz m² izotonisks šķīdums vai glikozes šķīdums. Ārstēšanas ilgums ir 1 reizi 21 dienā.

Doksorubicīnu ievada 0,06 g uz m² reizi 21 dienā.

Ārstēšanas sliktas dūšas (emetogenitātes) pakāpe ir diezgan augsta.

Biežākās blakusparādības:

• sliktas dūšas un vemšanas lēkmes;
• plikpaurība;
• neitropēnija.

AC shēmu galvenokārt izmanto piena dziedzeru ļaundabīgu slimību ārstēšanai.

Ķīmijterapija saskaņā ar XELOX shēmu (CapeOx)

Režīmā ietilpst kapecitabīna un oksaliplatīna lietošana, kas ir antimetabolīta un alkilējoša līdzekļa kombinācija.

Ir paredzēts lietot 0,085–0,13 g uz m² oksaliplatīna 5% glikozes šķīdumā un 1 g uz m² kapecitabīna (divas reizes dienā). Ārstēšana tiek veikta ik pēc 3 nedēļām.

Iespējamās blakusparādības:

• caureja;
• sliktas dūšas un vemšanas lēkmes;
• neitropēnija;
• kairinātu plaukstu un pēdu sindroms.

XELOX režīms bieži tiek nozīmēts zarnu un barības vada vēža audzējiem.

Ķīmijterapijas shēmas limfomas ārstēšanai

Limfomas, limfātiskās sistēmas ļaundabīga bojājuma gadījumā parasti tiek izmantota kombinētā terapija, ieviešot īsu ķīmijterapijas kursu, ko veic pirms staru terapijas.

Šobrīd standarta shēma ar limfomu tiek apsvērti divi vai trīs ABVD protokola kursi - tā ir tādu zāļu kombinācija kā adriamicīns (0,025 g / m), bleomicīns (0,01 g / m), vinblastīns (0,006 g / m) un dakarbazīns (0,375 g). / m) . Injekcijas režīms - 1 un 15 dienas.

Iespējamās blakusparādības:

• sāpes galvā;
• plikpaurība;
• pazemināt asinsspiediens;
• anoreksija;
• leikocitopēnija.

Ar Hodžkina limfomu var nozīmēt paplašinātu ķīmijterapijas shēmu, ko norāda ar saīsinājumu BEACOPP escalated.

Paplašinātajā shēmā ietilpst šādas zāles: bleomicīns, etopozīds, adriamicīns, ciklofosfamīds, vinkristīns, prokarbazīns un prednizolons. Šī kombinācija ļauj palielināt izārstēšanas iespējas un palielināt pacientu izdzīvošanas līmeni. Tomēr, ieviešot vairāk zāles palielinās arī ķermeņa toksicitātes pakāpe.

FAC ķīmijterapija

FAC shēmu izmanto krūts vēža ārstēšanā, īpaši agrīnā stadijā.

Protokols ietver šādu zāļu lietošanu:

• Fluoruracils - 0,5 g uz m dienā intravenozi, pirmajā un astotajā dienā;
• Adriamicīns - 0,05 g uz m2 intravenozi pirmajā dienā;
• Ciklofosfamīds - 0,5 g uz m2 intravenozi pirmajā dienā.

Iespējamās blakusparādības ir:

• hematopoētiskās funkcijas apspiešana;
• veiktspējas pasliktināšanās gremošanas sistēma;
• plikpaurība;
• neauglība;
• aknu bojājumi.

Kā analogu ir iespējams izrakstīt spoguļķīmijterapijas shēmas - CAF un CAF pagarināts.

Ķīmijterapija pēc FOLFOX shēmas

Ir vairāki līdzīgi FOLFOX shēmu veidi, tostarp paplašināta protokola versija. Izmantotās ķīmijterapijas zāles:

• 5-fluoruracils - I diena: 1,5-2 g 22 stundas glikozes šķīdumā; II diena: atkārtojiet;
• Leukovorīns - 0,5 g 2 stundas, atkārto otrajā dienā;
• Oksaliplatīns - 0,1 g uz m2 pirmajā dienā vienlaikus ar Leucovorin ievadīšanu.

Kurss notiek reizi divās nedēļās.

Shēmu galvenokārt izmanto zarnu ļaundabīgo bojājumu ārstēšanai.

Iespējamās blakusparādības ir:

• caureja
• neitropēnija;
• trombocitopēnija.

Šobrīd visbiežāk lietotais ķīmijterapijas režīms ir FOLFOX 7, kura kurss ir paredzēts vienai dienai.

Ķīmijterapijas shēmas kuņģa vēža ārstēšanai

Vēža audzēja ķīmijterapijai kuņģī ir piemērotas vairākas shēmas ar dažādām zāļu kombinācijām. Shēmas izvēle paliek ārsta ziņā, kurš ņem vērā klīnisko simptomu īpašības un pacienta vispārējo stāvokli. Visbiežāk tiek izmantotas šādas citostatisko zāļu kombinācijas:

• ECF - Epirubicīna, Cisplatīna un Fluoruracila kombinācija;
• ECX - Epirubicīna, Cisplatīna un Kapecitabīna kombinācija;
• FEMTX ir fluoruracila, epirubicīna un metotreksāta kombinācija.

Pirms operācijas var ordinēt kapecitabīnu vai cisplatīnu ar 5-fluoruracilu kombinācijā ar staru terapiju.

Lai ārstētu pacientus ar progresējošām kuņģa vēža stadijām, var izmantot citus protokolus:

• DCF - docetaksela, cisplatīna un 5-fluoruracila kombinācija;
• cisplatīna un irinotekāna kombinācija;
• Oksaliplatīns un kapecitabīns.

Lielākā daļa speciālistu cenšas ierobežot ķīmijterapijas zāļu skaitu protokolos, lai samazinātu blakusparādību pakāpi. Kā jūs zināt, nevēlamas blakusparādības ir biežas ķīmijterapijas sekas.

Mayo ķīmijterapijas režīms

Mayo shēma ir standarta adjuvanta ķīmijterapijas programma, tas ir, tāda ārstēšana, kas tiek nozīmēta papildus galvenajai terapijai.

Shēma ietver Leucovorin lietošanu 0,02 g uz m² no 1. līdz 5. dienai, kā arī 5-fluoruracilu 0,425 g uz m², no 1. līdz 5. dienai. Kurss tiek mainīts ik pēc 4 nedēļām, un, sākot no trešā kursa - 5 nedēļas. Shēmā izmantoto zāļu skaits un nosaukumi var atšķirties, taču lietošanas biežums paliek nemainīgs.

Ierosinātās shēmas blakusparādības neatšķiras no tām, kuras var novērot, lietojot citas zāļu kombinācijas. Protokolam raksturīga caureja un stomatīts, hematopoēzes kavēšana, dermatīts.

Pateicoties tās terapeitiskajai efektivitātei, Mayo shēmu aktīvi izmanto lielākajā daļā pazīstamu onkoloģisko klīniku. Šī ir ērta un vienkārša programma, ko var izmantot, lai ārstētu pacientus ar dažādi posmi vēža procesi.

Ķīmijterapija saskaņā ar CAF shēmu

CAF shēma ir līdzīgas FAC programmas spoguļattēls, un to galvenokārt izmanto krūts vēža ārstēšanai. Ķīmijterapijas zāles šim protokolam ir šādas:

• Ciklofosfamīds - 0,1 g uz m² dienā (no pirmās līdz 14. dienai);
• Adriamicīns - 0,03 g uz m² dienā (pirmajā un 8. dienā);
• 5-fluoruracils - 0,4-0,5 g uz m² dienā (pirmajā un 8. dienā).

Atkārtot ārstēšanu - ik pēc 28 dienām.

Tiek piemērota arī cita CAF shēma:

• Ciklofosfamīds - 0,5 g uz m² pirmajā dienā;
• Adriamicīns - 0,05 g uz m² pirmajā dienā;
• 5-fluoruracils - 0,4-0,5 g uz m² pirmajā dienā.

Šis kurss jāatkārto ik pēc 28 dienām.

Turklāt ir paplašināts lielas devas CAF protokols, kas papildināts ar granulocītu resnās zarnas stimulējošu faktoru: šī ārstēšana ir efektīvāka, taču tā rada ievērojamu slogu ķermenim. Tādēļ ārstēšanu ar lielām devām var izrakstīt tikai pacientiem ar labu vispārīgie rādītāji veselība.

Ķīmijterapija ir viena no galvenajām ļaundabīgo onkopatoloģiju ārstēšanas metodēm un ietver īpašu pretvēža zāļu lietošanu, kas iznīcina ļaundabīgos audzējus. šūnu struktūras vai novēršot to sadalīšanu.

Daudzi ir dzirdējuši par ķīmijterapiju, gandrīz visi zina, ka šo pretvēža metodi pavada daudzi nevēlamas reakcijas un organisma funkcionēšanas traucējumi. Daudzi, baidoties no šādām sekām, atsakās no šādas ārstēšanas, kas nebūt nav pareiza, jo ne vienmēr onkoloģiju ir iespējams izārstēt ar operāciju vai starojumu.

Kad tiek nozīmēta ķīmijterapija?

Ne visas ļaundabīgās onkopatoloģijas tiek ārstētas ar ķīmijterapijas līdzekļiem.

Indikācijas ķīmijterapijas ārstēšanai ir šādas:

1. , kuras remisiju var panākt tikai ar ķīmijterapijas iedarbību. Tas pats attiecas uz vai utt.;
2. Nepieciešamība samazināt audzēju, lai panāktu tā darbspēju turpmākai izņemšanai;
3. Lai novērstu metastāžu izplatīšanos;
4. Kā papildu terapeitiskā metode staru vai ķirurģiskai terapijai.

Ķīmijterapijas efekts ir parādīts visās klīniskie gadījumi, ko pavada limfmezglu bojājumi, un veidojumu lielumam nav absolūti nekādas nozīmes.

Kontrindikācijas

Onkologs pēc rūpīgas pacienta izmeklēšanas izdara slēdzienu par ķīmijterapijas ārstēšanas efektivitāti vai konstatē, ka šāda ārstēšana ir kontrindicēta. Kāds var būt iemesls ķīmijterapijas aizliegumam?

• Metastāžu izplatīšanās uz smadzeņu struktūrām;
• Pārmērīgs bilirubīna saturs;
• Metastātiski bojājumi aknās;
• organiska intoksikācija.

Kopumā kontrindikācijas ir atkarīgas no pacienta un viņa ķermeņa īpašībām, atrašanās vietas ļaundabīgs audzējs, metastāžu klātbūtne, audzēja procesa stadija utt.

Veidi

Pacientu ķīmijterapijas ārstēšanas veidus onkoloģijā parasti iedala pēc krāsas. Atkarībā no ievadāmo zāļu krāsas ir sarkana, zila, dzeltena un balta ķīmijterapija.

1. sarkansĶīmijterapija tiek uzskatīta par visspēcīgāko un toksiskāko organiskās struktūrasārstēšana, kurā tiek izmantotas antaciklīnu grupas zāles, piemēram, doksorubicīns, idarubicīns vai epirubicīns. Pēc šādas ārstēšanas tiek novērota neitropēnija, kas izraisa imunitātes un pretinfekcijas aizsardzības samazināšanos.
2. Zilsķīmijterapiju veic ar mitoksantronu, mitomicīnu utt.
3. dzeltensĶīmijterapiju veic ar dzeltenām zālēm. Šī shēma ietver pretvēža zāles, piemēram, fluoruracilu, metotreksātu vai ciklofosfamīdu.
4. Uz shēmu baltsķīmijterapijas zāles ietver tādas zāles kā Taxol vai Tacosel.

Foto no ķīmijterapijas ārstēšanas kursa

Parasti pretaudzēju ķīmijterapiju veic, izmantojot vairāku veidu zāles, t.i., tai ir polihemoterapeitisks raksturs.

Neoadjuvants

Neoadjuvanta (vai pirmsoperācijas) ķīmijterapija tiek veikta pacientiem pirms radikālas ķirurģiskas masas noņemšanas. T

Kāda ķīmijterapijas ārstēšana ir vērsta uz primārā audzēja fokusa agresijas un augšanas nomākšanu. Turklāt šī metode var samazināt metastāžu risku.

Adjuvants

Šāda veida ķīmijterapija tiek veikta pēc ķirurģiska ārstēšana.

Būtībā adjuvanta ķīmijterapija ir preventīvs pasākums novērst vēža procesa tālāku attīstību. Šo ārstēšanas veidu izmanto visu veidu vēža audzējiem.

Adjuvanta ķīmijterapija papildina galveno ārstēšanu. Tā mērķis ir likvidēt iespējamās slēptās vai mikrometastāzes, kuras ne vienmēr tiek atklātas ar mūsdienu diagnostikas metodēm.

indukcija

Šo ķīmijterapijas veidu sauc arī par terapeitisko. Indukcijas ķīmijterapija tiek nozīmēta tajos klīniskos gadījumos, kad audzēja veidošanās ir ļoti vai vidēji jutīga pret pretvēža zālēm, kā arī tad, ja ir kontrindikācijas onkoloģijas ķirurģiskai ārstēšanai.

Indukcijas ķīmijterapija ir paredzēta:

• Terapeitiskos nolūkos tādos audzēju procesos kā limfomas un leikēmijas, trofoblastiski veidojumi un sēklinieku dzimumšūnu audzēji;
• Kā paliatīvā ārstēšana, kas nepieciešama vēža pacienta dzīves pagarināšanai, uzlabojot tā kvalitāti un mazinot vēža simptomus (sāpju mazināšana, elpas trūkuma novēršana u.c.).

Mērķtiecīgi

Mūsdienās mērķtiecīga ķīmijterapija ir viena no modernākajām un strauji augošajām onkoloģisko patoloģiju ārstēšanas metodēm.

Ar īpašu pretvēža zāļu palīdzību tiek ietekmēti molekulāri ģenētiski šūnu traucējumi.

Mērķtiecīgu zāļu lietošana var ievērojami palēnināt augšanu vai izraisīt šūnu pašiznīcināšanos. Pirms mērķtiecīgu zāļu lietošanas ir nepieciešams iepriekšējs ģenētiskais un imūnhistoķīmiskais pētījums.

Hipertermisks

Hipertermiskā jeb karstā ķīmijterapija ir terapeitiska metode kompleksai iedarbībai uz vēža šūnām, t.sk augstas temperatūras un pretvēža zāles.

Šāda terapija ir visefektīvākā lieliem audzējiem un intraorganiskām metastāzēm.

Izmantojot hipertermisko ķīmijterapiju, vēža pacientu ir iespējams izglābt no 1-2 mm audzēja, pakļaujot to 41 ° C temperatūrai.

Šādas pretvēža ārstēšanas neapšaubāma priekšrocība ir toksiskās iedarbības samazināšana. Turklāt eksperti saka, ka dažos gadījumos šāda ārstēšana ir daudz efektīvāka nekā tradicionālā sistēmiskā ķīmijterapija.

Platīns

Platīna ķīmijterapija ietver pretvēža zāļu lietošanu uz platīna bāzes - cisplatīnu, fenantriplatīnu uc Šāda ķīmijterapija ir paredzēta gadījumos, kad citas metodes ir bezjēdzīgas.

Parasti platīna pretvēža ārstēšana ir indicēta un, un.

Iedzīvotāju vidū valda uzskats, ka, ja tiek nozīmēta platīna ķīmijterapija, tad slimības aina ir ļoti slikta. Tas ir nepareizi. Tas ir tikai tas, ka platīna zāles spēj iedarboties tur, kur citas pretvēža zāles ir bezspēcīgas.

Turklāt tieši uz platīnu balstītiem produktiem onkoloģijā ir visizteiktākā terapeitiskā iedarbība.

saudzējoši

Saudzējošā ķīmijterapija ir ārstēšana, kurā tiek izmantoti pretvēža līdzekļi ar minimālu blakusparādību kopumu. Šīs ārstēšanas trūkums ir tas, ka šādas zāles ir mazāk efektīvas pret vēzi.

Augsta deva

Šāda ķīmijterapija ietver lielu pretvēža zāļu devu ievadīšanu vēža slimniekam. Parasti šādu ārstēšanu izmanto dažāda veida limfomām, piemēram, mantijas šūnām utt.

Lielu citostatisko līdzekļu devu lietošana rada proporcionālu efektivitātes pieaugumu ļaundabīgo limfomu ārstēšanā un novērš audzēja šūnu rezistenci pret zāļu iedarbību. Bet tajā pašā laikā rodas izteiktāka toksiska ietekme uz ķermeni.

Paliatīvs

Ja nav izredzes izārstēties, pacientiem tiek nozīmēta paliatīvā ķīmijterapija.

Šīs ārstēšanas mērķis ir:

1. Audzēja procesa tālākas progresēšanas ierobežošana;
2. Sāpju simptomu bloķēšana;
3. Vēža slimnieka paredzamā dzīves ilguma palielināšana;
4. Pretvēža zāļu toksiskās iedarbības smaguma un audzēja aktivitātes samazināšanās;
5. Augšanas apstāšanās vai audzēja samazināšanās.

Paliatīvās terapijas iecelšana ne vienmēr norāda uz nelabvēlīgu prognozi.

Gluži pretēji, šāda ķīmijterapija ir indicēta cilvēkiem, kuri vēl var par sevi parūpēties, viņu stāvoklis mediķu vidū nerada bažas, un viņi varēs izturēt ķīmijterapiju sāpju mazināšanai un dzīves kvalitātes uzlabošanai.

Sagatavošana

Ārstēšanas laikā pretvēža zāles ir nepieciešams pēc iespējas samazināt fiziskās aktivitātes. Tāpēc onkologi iesaka uz ārstēšanas laiku ņemt slimības atvaļinājumu vai atvaļinājumu.

PAR slikti ieradumi nevar būt ne runas, katra cigarete ar onkopatoloģiju samazina dzīves ilgumu.

Pirms ārstēšanas uzsākšanas ar ķīmijterapijas līdzekļiem ir jāveic premedikācija un ķermeņa sagatavošana.

• Iziet blakusslimību onkoloģisko slimību ārstēšanas kursu.
• Attīrīt organismu no toksīniem, kas uzkrāti uz audzēja fona un medikamentiem. Tas ir nepieciešams, lai iegūtu maksimālu pretvēža zāļu iedarbību.
• Ar medikamentu palīdzību nodrošināt kuņģa-zarnu trakta, aknu un nieru struktūru, kā arī kaulu smadzeņu aizsardzību.

Par ķīmijterapiju ieteicams iepriekš runāt ar cilvēkiem, kuriem šāda ārstēšana ir veikta, ar psihologiem un mīļajiem. Šāda komunikācija palīdzēs garīgi sagatavoties ķīmijterapijai un sniegs taustāmu psiholoģisku atbalstu.

Kā tiek veikta ķīmijterapija?

Parasti pretvēža zāles pacientiem ievada intravenozi infūzijas veidā vai tradicionālās injekcijas veidā. Bet tas nav visi narkotiku ievadīšanas veidi.

Tās var ievadīt subkutāni un perorāli, intramuskulāri un audzēju apgādājošā artērijā, lokāli un pleirā, mugurkaula šķidrumā, audzēja audos un vēdera dobumā.

Terapijas shēmas vēža ārstēšanai

Ķīmijterapijas režīms tiek izvēlēts atbilstoši diagnozei, audzēja procesa stadijai un starptautiskajiem noteikumiem.

Mūsdienās milzīgs skaits ķīmijterapijas zāļu tiek izmantotas monoterapijas veidā vai dažādās kombinācijās. Kombinācijas tiek izvēlētas saskaņā ar minimālās pietiekamības principu, ņemot vērā maksimāli iespējamo terapeitisko efektu uz audzēja veidošanos.

Parasti shēmas tiek izrakstītas, izmantojot šādas zāles:

1. antraciklīni;
2. Alkilētāji;
3. Antibiotikas pretaudzēju līdzekļi;
4. antimetabolīti;
5. Vinkalkaloīdi;
6. Taksāni;
7. Platīna zāles;
8. Epipodofilotoksīni utt.

Katrai shēmai ir savas indikācijas un kontrindikācijas, tāpēc iecelšanu drīkst veikt tikai kvalificēts onkologs.

Ilgums

Ķīmijterapijas kursu skaitu nosaka tikai ārsts individuāli. Zāles var lietot katru dienu (parasti tabletes) vai reizi nedēļā.

Kursu skaits tiek noteikts arī individuāli, pamatojoties uz pretvēža zāļu panesamības analīzi. Tiek uzskatīts, ka visefektīvākā un vismazāk sarežģītā ķīmijterapija tiek veikta reizi divās nedēļās.

Tas ir pierādīts ar pētījumiem, taču diemžēl ne katrs vēža slimnieks spēj izturēt šādu slodzi. Ja rodas komplikācijas, ārsts ir spiests samazināt devu, kas ietekmē arī ārstēšanas ilgumu.

Cik maksā ārstēšanas kurss Maskavā?

Ķīmijterapijas kursa izmaksas Maskavas klīnikās var svārstīties no vairākiem desmitiem tūkstošu rubļu līdz miljonam.

Dārgākās pretvēža zāles ir vinkalkaloīdi un antraciklīni.

Ķīmijterapijas kursa kopējās izmaksas ir atkarīgas no audzēja veida un tā atrašanās vietas.

Visdārgākā ir galvas, asiņu, aizkuņģa dziedzera onkopatoloģiju ārstēšana.

Kā cilvēks jūtas pēc ķīmijas un kā atvieglot stāvokli?

Galvenais ķīmijterapijas trūkums ir nevēlamo blakusparādību komplekss. Jūs nekad nevarēsiet izvairīties no ķīmijterapijas sekām, neskatoties uz to mūsdienu medicīna piedāvā daudz racionālu shēmu un ieviešanas veidu.

Raksturīgākais blakus efekti Pēc ķīmijterapijas ir:

• sliktas dūšas-vemšanas pazīmes - tiek apturētas, lietojot pretsliktas dūšas un pretvemšanas līdzekļus;
• matu izkrišana, nagu plāksnes un izmaiņas ādā – no šīm sekām nav iespējams izvairīties. Bet dažas nedēļas pēc ārstēšanas beigām viss sāks augt, gan mati, gan nagi;
• Kuņģa-zarnu trakta traucējumi, kas izpaužas kā caureja, aizcietējums, apetītes problēmas. Īpaša diētas terapija palīdzēs tikt galā ar šo problēmu.

Lai atjaunotu asinis un imunitāti, aknas un nieres, likvidētu anēmiju, pacientiem tiek nozīmētas īpašas zāles.

Kādas ir šādas terapijas briesmas?

Ķīmijterapijas ārstēšanas komplikācijas rodas diezgan bieži. Bīstamākie no tiem ir:

1. Pneimonija - attīstās uz patoloģiski zema imūnsistēmas stāvokļa fona. Savlaicīgi diagnosticējot un ārstējot pneimoniju, vēža pacientam iespējams izvairīties no letāla iznākuma;
2. Anorektālās infekcijas. No šādas komplikācijas mirst aptuveni 25–40% pacientu, kas ir aptuveni 8% no visiem vēža slimniekiem;
3. Tiflīts vai aklās zarnas iekaisums. Tas izpaužas ar nelielām sāpēm vēderā, progresē diezgan ātri, pārvēršas gangrēnā un perforācijā. Mirstība vēža slimnieku vidū uz šādu komplikāciju fona ir diezgan augsta.

Audzēja sabrukšana

Pietiekami bieži pēc ķīmijterapijas tiek apsvērta audzēja sabrukšana.

Šī procesa rezultātā vēža slimnieku pašsajūta pasliktinās vēl vairāk, jo organisms tiek papildus saindēts ar ļaundabīgo struktūru sabrukšanas produktiem un to toksiskajiem metabolītiem.

Nav iespējams viennozīmīgi pateikt, vai tas ir labi vai slikti. Pūšanās ir ārstēšanas rezultāts, bet ar toksiskām sekām ķermenim.

Skaidrs ir viens, pūšanas procesā vēža slimniekam vajag neatliekamā palīdzība speciālistiem.

MD, prof. Voznijs E.K.

GU RONTS im. N.N. Blokhin RAMS

Krūts vēzis (BC) ir visizplatītākā onkoloģiskā diagnoze sievietēm. Aiz muguras pēdējie gadi Neraugoties uz saslimstības pieaugumu, tika novērota mirstības samazināšanās no šīs lokalizācijas audzējiem, kas, no vienas puses, tiek skaidrota ar pieaugošu pacientu skaita identificēšanu audzēja agrīnās stadijās, no otras puses, izmantojot sistēmisku zāļu terapiju. Zāļu terapijas attīstības un progresa vēsture onkoloģiskās slimības daudzos veidos - krūts vēža zāļu terapijas attīstība.

Narkotiku terapija krūts vēža ārstēšanai

Medikamentozā terapijas pielietojuma pamatā ir izpratne par to, ka krūts vēzis jau ir izplatīts process slimības sākuma stadijā agrīnas hematogēnas diseminācijas un attālu mikrometastāžu dēļ, kuras šodien tehnisku iemeslu dēļ nav iespējams vizualizēt. Šīs subklīniskās metastāzes ir iespējamās progresēšanas pamatā.

Kā liecina ilggadējā pieredze, sistēmiskās endokrīnās terapijas un ķīmijterapijas lietošana agrīnās stadijās palielina krūts vēža pacientu bezrecidīvu un kopējo dzīvildzi.

Pacientus ar krūts vēzi var iedalīt 2 grupās:

1) pacienti ar lokāli progresējošu rezekējamu vēzi;

2) pacienti ar tālām metastāzēm (izplatīts vēzis).

Pamatojoties uz šo noteikumu, ārstēšanas mērķi katrā grupā ir atšķirīgi.

Pirmās grupas pacientiem- izārstēt, pamatojoties uz visu veidu ārstēšanu: ķirurģiju, staru un zāļu terapiju.

Otrās grupas pacientiem- klīniskās remisijas sasniegšana un tās saglabāšana maksimāli iespējamo laiku; pacientu dzīves ilguma palielināšanos un tā kvalitātes uzlabošanos.

No 50. gadiem. 20. gadsimts Sākās pirmie pētījumi par adjuvantu ķīmijterapiju ar atsevišķām zālēm monorežīmos, taču pozitīvi rezultāti netika iegūti. 60. gados. ir uzsākti pētījumi par kombinētās ķīmijterapijas lietošanu.

70. gados. 20. gadsimts adjuvanta polihemoterapija tika veikta pacientiem ar metastāzēm limfmezglos, un kopš 80. gadiem. šajos pētījumos tika iekļauti pacienti ar neskartiem limfmezgliem.

Iegūtie pozitīvie ārstēšanas rezultāti veicināja skaita pieaugumu klīniskie pētījumi par adjuvantu ārstēšanu pacientiem ar krūts vēzi visos audzēja procesa posmos.

Studiju grupa agrīnās stadijas Breast Cancer (EBCTCG) veica starptautisku metaanalīzi (Oxford Reviews) par visiem randomizētiem adjuvantas terapijas pētījumiem noteiktām pacientu grupām ar invazīvu krūts vēzi (EBCTCG 1985, 1990, 1995 un 2000). Tādējādi sievietēm, kas jaunākas par 40 gadiem, metastāžu risks, lietojot sistēmisku adjuvantu ķīmijterapiju, maksimāli samazinās par 37%, un pacientiem vecumā no 60-69 gadiem tiek sasniegts statistiski nozīmīgs recidīvu riska samazinājums par 18%.

Pēdējās desmitgadēs kopumā vecuma grupām palielinās laiks līdz nāves sākumam no krūts vēža. Vislielākais relatīvais mirstības samazinājums ir novērots sievietēm, kas jaunākas par 40 gadiem, salīdzinot ar 60-69 gadiem, attiecīgi 27 pret 8% /1; 2/. Šie dati ir parādīti 1. tabulā.

1. tabula

Adjuvantas terapijas priekšrocības salīdzinājumā ar novērošanu

Pacientu vecums, gadi	Terapija	Atkārtošanās samazināšanās, %	Mirstības samazinājums, %
<50		45±8	32±10
50-59	Tamoksifēns - 5 gadi, salīdzinot ar novērošanu	37±6	11±8
60-69	Tamoksifēns - 5 gadi, salīdzinot ar novērošanu	54±5	33±6
<40		37±7	27±8
40-49	Polikemoterapija pret novērošanu	35±5	27±5
50-59	Polikemoterapija pret novērošanu	22±4	14±4
60-69	Polikemoterapija pret novērošanu	18±4	8±4

Bonadonna 1976. gadā publicēja pētījuma rezultātus par klasisko CMF adjuvantu ķīmijterapiju (ciklofosfamīds, metotreksāts, fluoruracils), salīdzinot ar gandrīz 400 pacientu novērošanas grupu ar krūts vēža metastāzēm limfmezglos, kur tas uzrādīja riska samazināšanos. par atkārtošanos un nāvi. Tās publikācija 20 gadus vēlāk, 1995. gadā, apstiprināja šos ieguvumus tiem pašiem pacientiem /3; 4/.

1998. gadā veikto EBCTCG randomizēto pētījumu datu pārskats par adjuvantas polihemoterapijas lietošanu /2/ norādīja uz tās ievērojamo priekšrocību, palielinot dzīvildzi bez slimībām un samazinot mirstību (2. tabula).

2. tabula

Kombinētās ķīmijterapijas efektivitāte (2)

Režīms	Pacientu skaits	Recidīvu skaita samazināšanās, %	Mirstības samazinājums, %
Visi polihemoterapijas veidi	18788	23,5±2,1 (2p<0,00001)	15,3±2,4 (2p<0,00001)
CMF	8150	24±3 (2p<0,00001)	14±4 (2p<0,00009)
CMF + papildu citostatisks līdzeklis	3218	20±5 (2p<0,00004)	15±5 (2p<0,003)
Citi režīmi	7420	25±4(2p<0,00001)	17±4(2p<0,00004)

Nākamajā adjuvantas terapijas izstrādes posmā tika parādīta antraciklīnu saturošu shēmu priekšrocība salīdzinājumā ar CMF /5; 6/.

Izmantojot 6 CAF ciklus (ciklofosfamīds, doksorubicīns, fluoruracils), dzīvildze palielinās par 2% (p=0,03), salīdzinot ar CMF /5/. Epirubicīna lietošana kombinācijā ar CEF (ciklofosfamīds, epirubicīns, fluoruracils) arī uzlaboja bezrecidīvu un kopējo dzīvildzi /6/.

NSABP B-15 pētījumā /6/, salīdzinot 6 CMF kursus un 4 AS (doksorubicīns, ciklofosfamīds) kursus, atšķirības bez recidīva un kopējā dzīvildze starp 2 grupām /7/ netika iegūtas, kas šobrīd ļauj. AC režīma izmantošana adjuvantā ārstēšanā.

EBCTCG (1998) pārskatā tika analizēti 11 randomizēti pētījumi, tostarp 5942 pacienti, tieši salīdzinot antraciklīnu saturošas shēmas ar CMF /2/. No tiem 8 ietvēra 3 zāļu shēmu, FEC (fluoruracils, epirubicīns, ciklofosfamīds) vai FAC (fluoruracils, doksorubicīns, ciklofosfamīds) lietošanu. Kopumā tika novērots proporcionāls recidīvu riska samazinājums par 12% un nāves riska samazinājums par 11%, kas atbilst statistiski nozīmīgam absolūtam 5 gadu dzīvildzes pieaugumam par 2,7%. Trīs pētījumu rezultāti, kuros izmantoja divu zāļu AC (doksorubicīns, ciklofosfamīds) vai EC (epirubicīns, ciklofosfamīds) kombināciju, ietvēra vairāk nekā 50% no visiem pacientiem. Šie trīs pētījumi uzrādīja līdzīgus rezultātus salīdzinājumā ar CMF terapiju /2/.

2000. gadā atjauninātie EBCTCG dati, tostarp 15 izmēģinājumi, kuros salīdzina antraciklīnus un CMF saturošas shēmas, liecina par antraciklīnu saturošu shēmu būtisku ieguvumu, ar 3 zālēm salīdzinājumā ar CMF, un ieguvumu no 6 FAC/FEC ciklu salīdzinājumā ar AC/EC. kas var būt saistīts ar ilgāku ķīmijterapijas ilgumu un fluoruracila pievienošanu shēmai /8/.

Izvēloties uz antraciklīnu balstītu adjuvantu ārstēšanas shēmu, jāņem vērā iespējamās vēlīnās komplikācijas, piemēram, sirds disfunkcija un leikēmija. Kardiomiopātijas attīstības risks, ko izraisa adjuvantā terapijā lietotās antraciklīnu devas, ir mazāks par 1%. Pacientiem, kuri saņem CMF, palielinās mielodisplāzijas un sekundārās leikēmijas biežums, un tas korelē ar alkilējošo līdzekļu (ciklofosfamīda) kopējās devas palielināšanos, kā arī ar starojumu. Izmantojot standarta devas un ķīmijterapijas shēmas, leikēmijas attīstības risks ir aptuveni 1,5%/9; 10; vienpadsmit /.

Pastāv pretrunas par antraciklīnu un CMF saturošu shēmu lietošanu pacientiem ar onkogēna pārmērīgu ekspresiju. HER−2/neu. 3 randomizētu pētījumu retrospektīva analīze par adjuvantas terapijas lietošanu, tostarp doksorubicīna shēmu, parādīja, ka pacienti ar pārmērīgu ekspresiju HER−2/neu ir lielāka ietekme uz doksorubicīna terapiju nekā pacientiem ar HER−2/neu(-) audzēji /12; 13; 14/.

Pašreizējiem pētījumiem būtu jāatbild uz jautājumu par to, kuri citotoksiskie līdzekļi dod priekšroku (ja tādi ir), lai palielinātu pacientu ar HER−2neu+. Kamēr izteiksme HER−2/neu nedrīkst ietekmēt citu adjuvanta režīma izvēli, izņemot tamoksifēnu.

Pašlaik tiek veikti pētījumi, lai noskaidrotu taksānu vērtību adjuvantā terapijā.

Vēža un leikēmijas pētījumu grupa (GALGB) pētījumā 9344, kurā bija pacienti ar metastāzēm limfmezglos, salīdzināja 4 maiņstrāvas ciklus ar dažādām doksorubicīna devām (60, 75 un 90 mg/m2) ar 4 maiņstrāvas cikliem, kam sekoja 4 cikli. monoķīmijterapija ar paklitakselu devā 175 mg/m2. Visi pacienti ar pozitīviem hormonu receptoriem pēc tam saņēma tamoksifēnu. Vidēji pēc 60 mēnešu novērošanas rezultātu analīze parādīja, ka ar paklitakselu ārstētiem pacientiem laiks līdz progresēšanai palielinājās par 17% (relatīvais) un 5% (absolūtais). Attiecīgais nāves riska samazinājums bija 18% un 3%. Tajā pašā laikā pacienti ar RE (-) saņēma vislielāko labumu. Turklāt pētījums parādīja, ka vienas doksorubicīna devas palielināšana neietekmē 5 gadu bezslimības un kopējo dzīvildzi, bet palielina toksicitāti /15/.

Citā pētījumā, ko veica M.D. Andersons salīdzināja 8 FAC ciklu un 4 FAC ciklu, kam sekoja 4 paklitaksela ciklu (250 mg/m 2 24 stundas), efektivitāti; pēc 60 mēnešu novērošanas tika parādīts bezslimības dzīvildzes pieaugums par 3% par labu paklitaksela grupai (P=0,09) (Thomas et al., 2000).

NSABP B-28 Adjuvant Breast and Colon Cancer National Study Group pētījumā ārstēšanas shēma bija gandrīz identiska CALGB shēmai, izņemot to, ka paklitaksela deva bija 225 mg/m 2 . Pēc 67 mēnešu novērošanas NSABP B-28 rezultāti uzrādīja recidīvu atšķirības samazināšanos starp grupām par 17% ar absolūto atšķirību 4% (p=0,008) bez būtiskas atšķirības kopējā dzīvildze.

Starptautiskā krūts vēža izpētes grupas (BCIRG) 001 pētījumā, kurā piedalījās 1491 pacients, tika salīdzināti 6 FAC cikli (fluoruracils 500 mg/m 2, doksorubicīns 50 mg/m 2, ciklofosfamīds 500 mg/m 2 ik pēc 3 nedēļām) un 6 cikli TAC terapija. docetaksels 75 mg/m 2, doksorubicīns 50 mg/m 2, ciklofosfamīds 500 mg/m 2 ik pēc 3 nedēļām). Pēc 55 mēnešu novērošanas receptoru pozitīviem (ER/PR+) pacientiem, kuri tika ārstēti ar TAC, pacientiem ar receptoru negatīvu (ER/PR) novēroja statistiski nozīmīgu laika palielināšanos līdz progresēšanai par 28%, salīdzinot ar FAC (p = 0,0076). -) atklāja arī laika palielināšanos līdz progresēšanai par 31% (p=0,0297). Kopējā dzīvildze bija attiecīgi 89% un 87%, ar nāves riska samazināšanos par 30% (p=0,008), lietojot TAC terapiju. Toksiskas reakcijas 3. un 4. pakāpes neitropēnijas veidā bija biežākas, lietojot TAC terapiju, salīdzinot ar FAC (attiecīgi 65 un 49,3%, p≤0,05), turklāt biežāk tika novērota anēmija, stomatīts un astēnija. Lēmums par to, vai ieteikt TAC kombināciju, tiks pieņemts pēc galīgās docetaksela efektivitātes noteikšanas šajā kombinācijā attiecībā uz pacientu ar krūts vēža agrīnās stadijas izdzīvošanu, kam nepieciešama ilgāka uzraudzība.

Tas, vai taksāni būs visefektīvākie kombinācijā ar vecākiem līdzekļiem, vai arī tie ir jālieto secīgi pēc standarta kombinācijas, arī paliek jautājumi turpmākai izpētei.

Devu shēmu uzlabošana, jau labi zināmu zāļu ievadīšanas secība krūts vēža adjuvantā ķīmijterapijā kļuva par liela randomizēta pētījuma INT C9741 /16/ priekšmetu.

Šajā pētījumā, kurā piedalījās 2 tūkstoši pacientu, tika ņemti vērā 2 nosacījumi:

1. Administrēšanas biežums. Zāļu lietošana ar saīsinātu intervālu starp atsevišķu devu ievadīšanu. Turklāt katra no aktīvajām zālēm tiek lietota vairāku ciklu veidā, nevis palielinot devas. CSF lietošana ļauj izmantot 2 nedēļu intervālu parasto 3 nedēļu vietā.

2. Terapijas secība. Zāles netiek lietotas vienlaikus, bet gan pārmaiņus, kas balstās uz hipotēzi par biežu zāļu lietošanu lēni augošu audzēju, tostarp krūts vēža, ārstēšanā.

Pētījumā tika pārbaudīta to pašu zāļu secīga un vienlaicīga lietošana ar 3 vai 2 nedēļu intervālu starp kursiem. Visi pacienti tika sadalīti četrās grupās: pirmā grupa secīgi saņēma doksorubicīnu (60 mg/m 2, iv, ik pēc 3 nedēļām) - 4 ciklus, tad paklitakselu (175 mg/m 2, iv, ik pēc 3 nedēļām) - 4 ciklus un pēc tam (600 mg / m 2, in / in, ik pēc 3 nedēļām) - 4 cikli; otrā - tās pašas zāles, tādās pašās devās, bet intervāli starp cikliem bija 2 nedēļas; trešā grupa - vienlaikus saņēma vienas un tās pašas zāļu devas kopā ar filgrastīmu, ik pēc 3 nedēļām; ceturtais - tajā pašā laikā tās pašas zāles un devas, bet ar 2 nedēļu intervālu, plus filgrastīms.

Rezultātā dzīvildze bez recidīviem, lietojot biežas lietošanas shēmas, bija ievērojami labāka nekā ar ķīmijterapijas shēmām, kas tika ievadītas ik pēc 3 nedēļām. 4 gadu dzīvildze bez recidīva bija 82% biežu devu gadījumā un 75% citu shēmu gadījumā. Kopējā 3 gadu dzīvildze bija 92% biežu devu gadījumā un 90% 3 nedēļu intervālu shēmām. Iegūtie dati liecina, ka intensifikācija, t.i. īsāki intervāli starp cikliem uzlabo klīniskos rezultātus un to, ka secīgai ķīmijterapijai, izmantojot biežu devu, ir mazāka toksicitāte un tā ir tikpat efektīva kā vienlaicīgas lietošanas shēma.

Kas attiecas uz trastuzumabu (Herceptin), monoklonālu antivielu pret HER−2/neu receptoru, kombinējot ar maiņstrāvas ķīmijterapiju vai paklitakselu, ir pierādīta pacientu dzīvildzes palielināšanās /17/. Pašlaik tiek veikti četri randomizēti pētījumi, lai izpētītu trastuzumaba iespējamo ieguvumu kombinācijā ar adjuvantu ķīmijterapijas shēmām. Pagaidām trastuzumabu nedrīkst iekļaut adjuvantā terapijā ārpus klīniskajiem pētījumiem.

Visi iepriekš minētie adjuvantās terapijas rezultāti parādīja ievērojamu papildu terapijas ieguvumu visiem pacientiem neatkarīgi no vecuma, bojājuma limfmezgli, hormonālais stāvoklis, lai gan ieguvums katram pacientam ir atkarīgs no slimības attīstības prognostiskajiem faktoriem un audzēja reakcijas uz notiekošo ārstēšanu.

Tādējādi visiem pacientiem ar operējamu krūts vēzi jāsaņem papildu ārstēšana.

Katrs EBCTCG pārskats ir atkārtoti pierādījis sistēmiskās adjuvantas ķīmijterapijas priekšrocības visās pacientu apakšgrupās ar agresīvu krūts vēzi neatkarīgi no menopauzes stāvokļa, paduses limfmezglu iesaistes, vecuma vai receptoru statusa. Katra pacienta ieguvums ir jāsalīdzina ar ķīmijterapijas iespējamo nelabvēlīgo ietekmi. Vienīgā pacientu grupa, kurai ķīmijterapijas riski var atsvērt ieguvumus, ir pacienti, kuriem audzējs ir ≤1 cm ar negatīviem limfmezgliem vai ≤3 cm liels ar labvēlīgu histoloģisku variantu (tubulāri, papilāri, mucinozi, medulāri un adenoidi). vēža cistiskā karcinoma).

Mūsdienu dati par adjuvantas ķīmijterapijas lietošanu, t.sk. un pašmāju autori /84; 85/, liecina par nepieciešamību to lietot sievietēm ar vai bez metastāzēm limfmezglos, bet ar augstu slimības atkārtošanās risku.

Pamatojoties uz klīniskajos pētījumos iegūtajiem rezultātiem /83/, šobrīd adjuvanta shēmā tiek izmantotas šādas efektīvas ķīmijterapijas shēmas (3. tabula).

3. tabula

Praksē izmantotās adjuvantās ķīmijterapijas shēmas

Režīms	Narkotiku	Devas	Iepazīšanās dienas	Cikli
AC	Doksorubicīns Ciklofosfamīds	60 mg/m 2 i.v. 600 mg/m 2 i.v.	1 1	Ik pēc 3 nedēļām x 4
AC" Paklitaksels	AC	Skatīt iepriekš		Ik pēc 3 nedēļām x 4
	Paklitaksels	175 mg/m 2 i.v.	1	Pēc AC Ik pēc 3 nedēļām x 4
CMF (klasiskā)	Ciklofosfamīds Metotreksāts Fluoruracils	100 mg/m 2 iekšķīgi 40 mg/m 2 i.v. 600 mg/m 2 i.v.	1-14 1 un 8 1 un 8	Ik pēc 28 dienām x 6
A"CMF	Doksorubicīns	75 mg/m 2 i.v.	1	Ik pēc 3 nedēļām x 4
	CMF (klasiskā)	Skatīt iepriekš		Ik pēc 3 nedēļām x 8
FAC	Fluoruracils Doksorubicīns Ciklofosfamīds	500 mg/m 2 i.v. 50 mg/m 2 i.v. 500 mg/m 2 i.v.	1 un 4 3 (72 h inf) 1	Ik pēc 3-4 nedēļām x 4-8 kursi
FEC	Fluoruracils Epirubicīns Ciklofosfamīds	500 mg/m 2 i.v. 100 mg/m 2 i.v. 500 mg/m 2 i.v.	1 1 1	Ik pēc 21 dienas x 6
CEF*	Ciklofosfamīds Epirubicīns Fluoruracils	75 mg/m 2 iekšķīgi 60 mg/m 2 i.v. 500 mg/m 2 i.v.	1-14 1 un 8 1 un 8	Ik pēc 28 dienām x 6
CAF (GALGB)	Ciklofosfamīds Doksorubicīns Fluoruracils	600 mg/m 2 i.v. 60 mg/m 2 i.v. 600 mg/m 2 i.v.	1 1 1 un 8	Ik pēc 28 dienām x 4
CAF (SWOG)	Ciklofosfamīds Doksorubicīns Fluoruracils	100 mg/m 2 iekšķīgi 30 mg/m 2 i.v. 500 mg/m 2 i.v.	1-14 1 un 8 1 un 8	Ik pēc 28 dienām x 6
M" F	Metotreksāts Fluoruracils Leikovorīns	100 mg/m 2 i.v. 600 mg/m 2 i.v. 15 mg/m 2 iekšķīgi	1 un 8 1 un 8 Ik pēc 6 stundām 1. un 8. dienā	Ik pēc 28 dienām x 6

* antibiotiku lietošana, lai novērstu febrilo neitropēniju.

Krūts vēža adjuvanta hormonālā ārstēšana sievietēm pirmsmenopauzes periodā

Mūsdienu dati par adjuvantas endokrīnās terapijas lietošanu ir parādījuši hormonālās iedarbības iespējamību dažādās klīniskās situācijās.

EBCTCG pārskats (4. tabula), kas publicēts 1995. gadā, parādīja, ka sievietēm, kas jaunākas par 50 gadiem, kurām tika izņemtas olnīcas (ar operāciju vai staru, bez ķīmijterapijas), bija ievērojama priekšrocība attiecībā uz recidīvu brīvu un kopējo dzīvildzi salīdzinājumā ar novērojumiem (25). ±7) % ikgadējās recidīvu starpības samazinājums un (24±7) % mirstības gada starpības samazinājums /69/.

4. tabula

Ķirurģiskās sterilizācijas, ķīmijterapijas un tamoksifēna terapijas efektivitāte sievietēm līdz 50 gadu vecumam ar agrīnu krūts vēzi: netiešs salīdzinājums

Avots	izdzīvošana bez slimībām, samazinājums (SD*) salīdzinājumā ar novērojumu, %	kopējā izdzīvošana, samazinājums (SD) salīdzinājumā ar novērojumu, %
EBCTCG Lancets.- 1996.- 348.- 1189-1196	Ķirurģiskā ooforektomija (n=1,295) 25 (SD7)	Ķirurģiskā ooforektomija (n=1,295) 24 (SD7)
EBCTCG Lancets.- 1996.- 352.- 930-942	Ķīmijterapija (n=4540) 35 (SD 4)	Ķīmijterapija (n=4540) 27 (SD 5)
EBCTCG Lancets.- 1996.- 351.- 1451-1467	Tamoksifēns** 5 gadi (n=1,327) 45 (SD 8)	Tamoksifēns** 5 gadi (n=1,327) 32 (SD 10)

*SD - standarta novirze
** Sievietēm ar EC+ audzējiem

ZEBRA (Early Breast Cancer Research Association), atklāts, daudzcentru, randomizēts pētījums, kurā piedalījās 1640 pacienti reproduktīvā vecumā, kas jaunāki par 50 gadiem, parādīja, ka ar vidējo novērošanas periodu 7,3 gadi luteinizējošo gonadotropīnu atbrīvojošo hormonu (LHRH) )-goserelīns un CMF adjuvantā ārstēšanā nodrošina tādu pašu bez recidīva (281 pret 269 gadījumiem; HR = 1,05; 95% TI 0,88-1,24; p = 0,597) un kopējo dzīvildzi (148 pret 154 nāves gadījumiem; HR = 0,94; TI 0 ,75-1,18; p=0,622) krūts vēža pacientēm ar ietekmētiem limfmezgliem un pozitīviem receptoriem (ER+). Pacientiem ar negatīviem receptoriem (ER-) bija mazāks recidīvu risks (89 pret 66 gadījumiem; HR=1,83; 95% TI 1,33-2,52; p=0,0001) un kopējā dzīvildze LHRH grupā, salīdzinot ar SMF (66 pret 47 nāves gadījumiem; HR = 1,64; 95% TI 1,13-2,39; p=0,009) /77/.

Blakusparādības pēc 24 nedēļu ilgas ārstēšanas bija raksturīgas ķīmijterapijai (plikpaurība, slikta dūša/vemšana un infekcijas), un LHRH grupā tika novēroti menopauzes simptomi (maksts sausums un karstuma viļņi), kas pēc beigām kļuva praktiski tādi paši kā CMF. ārstēšana /78/. Tādējādi sievietēm reproduktīvā vecumā ar (ER+) adjuvanta shēmā ir ieteicams lietot LHRH, nevis CMF, un otrādi sievietēm ar (ER-).

IBCSG pētījumā (Starptautiskā krūts vēža pētījumu grupa) /72/, kurā salīdzināja LHRH terapiju ar CMF, kā arī secīgu CMF ķīmijterapijas un goserelīna lietošanu, iesaistot 1063 pirmsmenopauzes pacientus bez metastāzēm limfmezglos (70% no tiem bija pozitīvi ER+ receptori). vidējais novērošanas ilgums 5,7 gadi, parādīja, ka pacienti pirmsmenopauzes periodā bez ietekmētiem limfmezgliem, kuru audzējiem ir zems estrogēnu receptoru (ER-) līmenis vai bez tā, gūst lielāku labumu no ķīmijterapijas, un pacientiem ar ER+ ir tāds pats efekta procents. Tas arī apstiprināja nostāju, ka ķīmijterapijas un LHRH secīga izmantošana ir pārāka par katru no metodēm atsevišķi. Pētījuma rezultāti ir parādīti 5. tabulā.

5. tabula

Piecu gadu dzīvildze bez slimībām (slimību skaits/slimnieku skaits)
goserelīns	CMF	CMF" Goserelīns
ER+ 81% (41/229) ER — 72% (31/106)	81% (49/246) 83% (21/104)	88% (36/243) 88% (16/103)
Atkārtošanās risks (95% Cl) lpp vērtību
CMF" Goserelīns Pret CMF	CMF" Goserelīns Pret Goserelinu	CMF pret Goserelīnu
ER+ 0,73 (0,48-1,13) 0,16 ER- 0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36

Tādējādi neatkarīgos pētījumos tika iegūti identiski rezultāti.

Francijas pētījuma FASG 06 /79/ rezultāti, kurā tika salīdzināta medicīniskās "olnīcu izņemšanas" LHRH (triptorelīns) + tamoksifēna kombinācija ar antraciklīnu saturošām ķīmijterapijas shēmām pacientiem pirmsmenopauzes periodā ar pozitīviem hormonu receptoriem un ietekmētiem limfmezgliem (1-3 mezgliem), pēc 54 mēnešu novērošanas rezultāti uzrādīja augstu bezrecidīvu un kopējo dzīvildzi, lietojot abas shēmas (6. tabula).

6. tabula

Pacientu izdzīvošana pēc endokrīnās un ķīmijterapijas

Izdzīvošana, %	LGRG+ tamoksifēns	FEC	p vērtība
Bez recidīva	91,7	80,9	0,12
Ģenerālis	97	92,9	0,18

Ķīmijterapija un olnīcu darbības pārtraukšana vien ir ļoti efektīvas metodes rezecējama krūts vēža ārstēšanai sievietēm pirmsmenopauzes periodā. Turpmāko pētījumu priekšmets bija šo divu metožu apvienošanas iespēju izpēte. Jāuzsver, ka pēc medikamentozās terapijas sasniegtā amenoreja ir viens no labvēlīgajiem slimības attīstības prognostiskajiem faktoriem.

Olnīcu funkcijas izslēgšanai sievietēm pirmsmenopauzes periodā papildus ķīmijterapijai ir priekšrocības, jo ķīmijterapija ne vienmēr izraisa amenoreju. Tādējādi pacientiem, kas jaunāki par 40 gadiem, amenorejas biežums pēc 3 mēnešu ķīmijterapijas ir 40% (95% CI36-44), turklāt pacientiem ar menstruāciju atjaunošanos pēc ķīmijterapijas ir nepieciešama olnīcu funkcijas pārtraukšana /80 /.

Starptautiskās krūts vēža izpētes grupas (IBCSG) pētījuma rezultāti apstiprināja šo nostāju. Sievietēm pirmsmenopauzes periodā bez metastāzēm limfmezglos un ar ER/PR- konsekventa LHRH lietošana pēc CMF terapijas samazina atkārtošanās risku, salīdzinot ar tikai ķīmijterapiju, īpaši jaunākiem pacientiem. 5 gadu dzīvildze bez recidīva bija attiecīgi 88% un 62% /72/.

Ārstēšanas analīzē par 3700 pacientiem pirmsmenopauzes periodā (314 bija jaunāki par 35 gadiem), kuri tika ārstēti ar dažādām CMF shēmām, ķīmijterapija diemžēl pienācīgi neizslēdz olnīcu darbību. Iespējams, tāpēc jaunākiem pacientiem bija lielāks atkārtošanās un nāves risks nekā vecākiem pacientiem, īpaši ER+ audzēju gadījumā. Visīsākā dzīvildze bez slimībām bija tiem jaunajiem pacientiem ar pozitīviem audzēja receptoriem (ER+), kuri nesasniedza amenoreju (7. tabula).

7. tabula

Dzīvildze bez recidīviem un recidīvu risks pacientiem dažādās vecuma grupās

ER+	Pacientu skaits		10 gadu dzīvildze bez slimībām, %
	<35 лет	>35 gadus vecs	<35 лет	>35 gadus vecs	Rel. risks (95% Cl)	lpp
nav amenorejas	61	320	23 (6)	38 (3)	1,67 (1,19-2,34)	0,003
Amenoreja	28	820	29 (7)	47 (2)	1,31 (0,82-2,09)	0,26

Riska koeficients >1 norāda uz paaugstinātu atkārtošanās risku jaunākiem (<35 лет) по сравнению со старшими (>35 gadus veci) pacienti.

Tādējādi jaunām sievietēm ar ķīmijterapijas endokrīno iedarbību vien nepietiek, un šīm pacientēm jāsaņem papildus endokrīnā terapija (tamoksifēns vai olnīcu izslēgšana), īpaši ER+ gadījumā.

Daudzcentru sadarbības ECOG/SWOG/CALGB pētījumā INT-0101 /74/, izvērtējot 1504 pacientu ārstēšanas rezultātus, salīdzināja 6 CAF kursus un 6 CAF kursus, kam sekoja goserelīns 5 gadus, kā arī 6 CAF + kursus. secīgs goserelīns 5 gadus + tamoksifēns 5 gadus. 8. tabulā parādīti dati par 5 gadu bez recidīviem un kopējo dzīvildzi.

8. tabula

ECOG/SWOG/CALGB pētījuma rezultāti

*CAF + goserelīns pret CAF
**CAF + goserelīns + tamoksifēns pret CAF + goserelīns
n.a. - nav uzticams

Kā redzams tabulā, vislielākais efekts tiek sasniegts, ja ķīmijterapiju lieto kombinācijā ar goserelīnu un tamoksifēnu, īpaši sievietēm, kas jaunākas par 40 gadiem, ja to lieto secīgi.

Pētījumā Mam−1 GOCSI I /76/ 466 pacienti ar skartiem limfmezgliem, pēc ķirurģiskas ārstēšanas; Pacienti tika sadalīti 4 salīdzināšanas grupās:

pirmais saņēma CMF ķīmijterapiju,

otrais ir doksorubicīns, kam seko CMF terapija,

ceturtais - doksorubicīns, kam seko CMF terapija, pēc tam - goserelīns + tamoksifēns. 5 gadu novērošanas rezultāti riska koeficienta veidā ir parādīti 9. tabulā.

9. tabula

Mam-1 GOCSI I pētījuma rezultāti

Rādītājs	Riska attiecība Antraciklīni, salīdzinot Nav antraciklīnu	Riska attiecība Ķīmijterapija + endokrīnā terapija pret tikai ķīmijterapiju
Atkārtošanās	0,86 (p=0,42)	0,71 (p=0,04)
Izdzīvošana	0,79 (p=0,31)	0,86 (p=0,52)

Rezultātu analīze tika veikta atkarībā no audzēja lieluma, skarto limfmezglu skaita un EK statusa. Salīdzinot terapiju ar antraciklīniem un bez antraciklīniem, riska attiecība bija<1 в пользу антрациклинов. При сравнении химиотерапия + эндокринная терапия с одной химиотерапией, отношение рисков было <1 в пользу химиотерапия + эндокринная терапия. Эти данные доказывают необходимость проведения последующей эндокринной терапии после адъювантной химиотерапии для женщин в пременопаузе.

Krūts vēža adjuvanta hormonālā ārstēšana sievietēm pēcmenopauzes periodā

1998. gadā publicētā 55 pētījumu analīze, kurā piedalījās 37 000 sieviešu pēcmenopauzes periodā, kuras tika ārstētas ar tamoksifēnu adjuvanta shēmā, parādīja, ka pacientiem, kuri 5 gadus tika ārstēti ar tamoksifēnu, uzlabojās bezslimības un kopējā dzīvildze. Turklāt par 50% samazinās risks saslimt ar vēzi pretējā dziedzerī, neatkarīgi no primārā audzēja hormonālā stāvokļa.

Praksē nozīmīgs ir paaugstināts risks saslimt ar endometrija vēzi, lietojot tamoksifēnu, kas visizteiktāk izpaužas sievietēm pēcmenopauzes periodā /66/.

Pēdējos gados pētnieku uzmanība ir pievērsta aromatāzes inhibitoru izpētei krūts vēža adjuvantā ārstēšanā. Īpaši interesants ir nesen veikts pētījums, kurā piedalījās 5187 sievietes pēcmenopauzes periodā, kur letrozolu lietoja 2,5 mg devā dienā nākamos 5 gadus pēc standarta 5 gadu tamoksifēna. Publicēšanas laikā pacientu 4 gadu dzīvildze pēc letrozola pievienošanas bija 93%, salīdzinot ar 87% novērošanas grupā. Ārstēšanas laikā ar letrozolu osteoporozes un lūzumu gadījumu skaits nepalielinājās /67/. Līdz ar to uz jautājumu, ko darīt ar pacientiem pēc tamoksifēna lietošanas gadiem, tika sniegta atbilde - dot letrozolu.

Daudzcentru randomizētā pētījumā (ATAC), kurā piedalījās 9366 pacienti pēcmenopauzes periodā, tika salīdzinātas trīs shēmas: anastrozols 1 mg 5 gadus; tamoksifēns - 20 mg 5 gadus un šo zāļu kombinācija. Publicētie 4 gadu rezultāti liecina par priekšrocību salīdzinājumā ar anastrozolu salīdzinājumā ar tamoksifēnu bez recidīva izdzīvošanas (86,9 pret 84,5%; HR=0,86; 95% TI 0,76-0,99; p=0,03), īpaši pacientiem ar pozitīviem receptoriem audzējā (HR) =0,82; 95% TI 0,70-0,96; p=0,014); laiks līdz progresēšanai (HR = 0,83; 95% TI 0,71-0,96; p = 0,015); mazākā vēža sastopamības biežumā pretējās krūts daļā (riska attiecība 0,62 95% TI 0,38-1,02; p = 0,062), īpaši pacientiem ar pozitīviem receptoriem audzējā (riska attiecība 0,56; 95% TI 0,32-0,98; p =0,042). Endometrija vēzis (p=0,0007), dzemdes asiņošana (p<0,001), цереброваскулярные осложнения (p<0,001), тромбоз вен (p<0,001) и приливы (p<0,001) встречались реже у пациенток, получавших анастрозол. Проявления осложнений со стороны костно-мышечной системы (p<0,001) и частота переломов (p<0,001) были менее выражены в группе тамоксифена. В группе комбинации обоих препаратов не получено преимуществ /86/. Таким образом, применениеанастрозола в адъювантном режиме на протяжении 4-х лет имеет преимущество перед тамоксифеном.

Visu veikto pētījumu rezultāti par krūts vēža adjuvantu ārstēšanu regulāri tiek apspriesti reprezentatīvā starptautiskā konferencē, kurā, panākot kopēju vienošanos, tiek sniegtas rekomendācijas adjuvantās terapijas praktiskai izmantošanai. Pēdējā, astotā konference notika 2003. gadā Sanktgalenē, kur tika veiktas dažas izmaiņas ieteikumos /78/. Visi pacienti bez metastāzēm limfmezglos, atkarībā no prognostiskajiem faktoriem, tika iedalīti grupās ar minimālu un vidēju recidīvu risku. Pacientiem ar metastāzēm limfmezglos ir augsts risks (10. tabula).

10. tabula

Atkarībā no riska grupas, t.i. recidīva attīstības prognostisko faktoru kopums, tika sniegti ieteikumi par adjuvantu ārstēšanu gandrīz katram konkrētam pacientam. Tajā pašā laikā zāļu lietošanas shēmas un devas katrā valstī var atšķirties (11. tabula).

11. tabula

Adjuvantu zāļu terapijas pamatprincipi pacientiem ar lokāli progresējošu krūts vēzi

Hormonālais stāvoklis	Risks
	Minimāls risks (nav limfmezglu metastāžu)	Mērens risks (nav limfmezglu metastāžu)	Pacienti ar metastāzēm limfmezglos
Atkarīgs no hormoniem
premenopauze	tamoksifēns vai nekas	LHRH analogs (vai oophorektomija + tamoksifēns (± ķīmijterapija) vai ķīmijterapija, pēc tam tamoksifēns ± LHRH analogs (vai oophorektomija) vai tamoksifēns, vai LHRH analogs vai ooforektomija)	Ķīmijterapija, kam seko tamoksifēns (± LHRH analogs (vai oophorektomija) vai GHRH analogs (vai ooforektomija) + tamoksifēns (± ķīmijterapija)
Postmenopauze	tamoksifēns vai nekas
No hormoniem neatkarīgs
premenopauze	Nē	Ķīmijterapija	Ķīmijterapija
Postmenopauze	Nē	Ķīmijterapija	Ķīmijterapija

Konferencē tika izklāstītas vispārīgas pieejas adjuvantai endokrīnai terapijai:

Aromatāzes inhibitorus, neskatoties uz to priekšrocību salīdzinājumā ar tamoksifēnu, lai sasniegtu bezrecidīvu un kopējo dzīvildzi pacientiem pēcmenopauzes periodā ar EC+/RP+, var izmantot tamoksifēna nepanesības un kontrindikāciju gadījumā.

Tamoksifēna un LHRH analogu lietošana pacientiem pirmsmenopauzes periodā ir efektīvāka nekā tikai LHRH analoga lietošana.

Pacientiem ar RE-/RP- pēc ķīmijterapijas, kam sekoja terapija ar LHRH analogu, tika reģistrēti augstāki rezultāti.

Ķīmijterapijas lietošana, kam seko tamoksifēna lietošana pacientiem pirmsmenopauzes periodā ar pozitīviem receptoriem, ir efektīvāka nekā tikai ķīmijterapija.

Pašreizējais adjuvanta terapijas standarts ir perorāla tamoksifēna lietošana 20 mg devā 5 gadus.

Olnīcu nomākums tiek panākts, izmantojot LHRH analogus (goserelīnu) s.c., devā 3,6 mg ik pēc 28 dienām 2 gadus.

Pirmsoperācijas sistēmiskā zāļu terapija

Pirmsoperācijas (indukcijas) sistēmiskās terapijas mērķi pacientiem ar operējamu krūts vēzi:

pilnīgas patomorfoloģiskās remisijas sasniegšana;

Primārā audzēja apjoma samazināšana;

Ietekmēto limfmezglu izmēra un skaita samazināšana;

Konservatīvās ķirurģiskās iejaukšanās īpatsvara palielināšana;

Tālo metastāžu likvidēšana;

Adekvātas adjuvanta ārstēšanas plānošana, pamatojoties uz remisijas novērtējumu in vivo.

Vairākos randomizētos pētījumos ir pārbaudīta pirmsoperācijas un adjuvantas ķīmijterapijas ietekme vienā un tajā pašā shēmā. Lielākais no tiem, NSABP B-18 /19/, kurā bija 1523 sievietes, kuras saņēma 4 ķīmijterapijas ciklus saskaņā ar AC shēmu (doksorubicīns 60 mg/m 2 un ciklofosfamīds 600 mg/m 2 ik pēc 3 nedēļām) pirms vai pēc operācijas. ārstēšana .

Ķīmijterapijas laiks neietekmēja 5 gadus bez recidīva (67,3 un 66,7%) un kopējo dzīvildzi (80 un 79,6%) abās pacientu grupās, lai gan pirmsoperācijas ķīmijterapija ļāva veikt lielāku skaitu pacientu ar orgānu- saglabājot operāciju.

Tika konstatēta arī skaidra korelācija starp pilnīgu audzēja patomorfoloģisko remisiju (audzēja šūnu neesamību) un dzīvildzi /19/. Pirmsoperācijas ķīmijterapijas izmantošana ļāva iegūt 13% pilnīgas patomorfoloģiskās remisijas, un tikai šiem pacientiem tika novērots 5 gadu bez recidīva un vispārējās dzīvildzes pieaugums.

Otro lielo randomizēto pētījumu ar līdzīgu dizainu veica EORTC /22/, kas apstiprināja NSABP B-18 pētījuma rezultātus: palielinās orgānu saudzējošo operāciju skaits pēc pirmsoperācijas ķīmijterapijas. Izdzīvošana palielinās tikai ar pilnīgu klīnisku un morfoloģisku remisiju.

M.D. slimnīcā Andersons, pēc pirmsoperācijas ķīmijterapijas saskaņā ar FAC shēmu, tika atklāts tāds pats modelis starp patomorfoloģisko reakciju un izdzīvošanu skarto limfmezglu izzušanas gadījumā /21/.

Pilnīga patomorfoloģiskā remisija kļuvusi par svarīgāko kritēriju pirmsoperācijas ķīmijterapijas efektivitātes izvērtēšanā /20; 21; 87/.

Lietojot antraciklīnus saturošas shēmas, tiek reģistrēta 17% pilnīgas patomorfoloģiskās remisijas sasniegšana /20-23/.

Palielinoties ķīmijterapijas kursu skaitam un taksānu iekļaušanai ārstēšanas shēmā, ievērojami palielinās pilnīgu patomorfoloģisko remisiju skaits - no 25 līdz 34% /24-28/

Tātad NSABP B-27 pētījumā /25/ tika salīdzināti režīmi:

1. 4 maiņstrāvas cikli + turpmākā darbība + 4 maiņstrāvas cikli;

2. 4 maiņstrāvas cikli + novērošana + 4 docetaksela cikli;

3. 4 AS cikli + 4 docetaksela kursi + operācija.

Rezultātā pacientu grupā, kas saņēma AC + docetakselu, pilnīgu patomorfoloģisko remisiju skaits bija divas reizes lielāks nekā pacientiem, kuri saņēma AC (attiecīgi 26 salīdzinājumā ar 14%). Nepieciešama ilgāka novērošana, lai noteiktu augsta patomorfoloģiskās remisijas ātruma ietekmi uz palielinātu dzīvildzi pēc konsekventas taksānu lietošanas pirmsoperācijas režīmā.

Receptoru statuss ietekmē sistēmiskās pirmsoperācijas ķīmijterapijas efektivitāti. Pacienti ar EK audzējiem ir efektīvāki nekā pacienti ar EC+. Salīdzinošā datu analīzē no vairāk nekā 1000 pacientiem, kuri saņēma pirmsoperācijas ķīmijterapiju, pilnīga patomorfoloģiskā remisija (pCR) bija 4 reizes augstāka pacientiem ar EK audzējiem, salīdzinot ar EC+ pacientiem /29/.

Tāpēc pirmsoperācijas ķīmijterapija palielina orgānu saudzējošo operāciju procentuālo daļu, kas ir pierādīts visos pētījumos. Pilnīgas patomorfoloģiskās remisijas sasniegšana veicina bezslimību un vispārējās dzīvildzes pieaugumu. Tādējādi pirmsoperācijas ķīmijterapijas mērķis ir panākt pilnīgu patomorfoloģisko remisiju. Lai sasniegtu šo mērķi pēc iespējas lielākam skaitam pacientu, ir jāatbild uz šādiem jautājumiem:

1. Cik ķīmijterapijas kursu vajadzētu būt?

2. Vai ir jāmaina ķīmijterapijas režīms?

3. Kad jāmaina ķīmijterapijas režīms?

4. Kad būtu jāveic galīgais pretvēža iedarbības novērtējums?

5. Kā jānovērtē limfmezgli?

6. Kādi prognostiskie faktori jāizmanto pacientu atlasei?

Šobrīd tiek pētītas endokrīnās terapijas izmantošanas iespējas pirmsoperācijas ārstēšanā pacientiem pēcmenopauzes periodā ar pozitīviem receptoriem /90/. Maksimālais efekts tika iegūts, lietojot letrozolu 2,5 mg devā 3 mēnešus; tas bija 92%, kas ļāva visiem pacientiem veikt orgānu saglabājošu ārstēšanu.

Metastātiska krūts vēža ārstēšana

Metastātiska krūts vēža ārstēšanas mērķi:

Panākt klīnisku remisiju

tā saglabāšana uz maksimālo laiku,

Palielina dzīves ilgumu un uzlabo tā kvalitāti.

Pacienti ar vairākām vēža metastāzēm jāiekļauj pacientu grupā ar hronisku slimības gaitu, jo. slimībai raksturīgi slimības progresēšanas un remisijas periodi pēc veiksmīgas sistēmiskas pretvēža zāļu terapijas.

Atkarībā no krūts vēža recidīva veida tiek izvirzīti arī mērķi, kuru sasniegšanai tiek izvēlēti ārstēšanas veidi: ķirurģija, ķīmijterapija, endokrīnā terapija vai to kombinācija /85/. Recidīva gadījumā, ja:

Loko-reģionāls recidīvs nav apvienots ar metastāzēm attālos orgānos un audos, mēs varam runāt par ārstēšanu;

Loko-reģionāls recidīvs tiek apvienots ar metastāzēm attālos orgānos un audos, mēs varam runāt par dzīves pagarināšanu un ārkārtīgi reti par ārstēšanu;

Ja ir viscerālas metastāzes, tad ar pilnīgu regresiju ir iespējams pagarināt dzīvi, un ar daļēju regresiju tas var uzlabot tā kvalitāti.

Izkliedētā krūts vēža ķīmijterapija ir indicēta pacientiem:

Ar primāru infiltratīvi-tūsku krūts vēža formu;

Viscerālās metastāzes;

Liels skaits metastātisku audzēju perēkļu;

Negatīvie RE/RP receptori;

Pārmērīgas izpausmes trūkums HER−2/neu;

Īsas remisijas pēc radikālas ķirurģiskas ārstēšanas vai pirmsoperācijas terapijas;

Hormonu terapijas efekta trūkums.

Terapijas izvēle katram pacientam ir atkarīga no vairākiem klīniskiem un laboratoriskiem kritērijiem: receptoru statusa, pārmērīgas ekspresijas HER−2/neu, bezrecidīva perioda ilgums, metastāžu lokalizācija un to skaits. Atkarībā no katra no šiem faktoriem esamības vai neesamības tiek ierosināts slimības tālākas attīstības risku sadalīt augstās un zemās pakāpēs. 12. tabulā ir parādīti faktori, kas nosaka slimības progresēšanas pakāpi.

12. tabula

Faktori, kas nosaka slimības progresēšanas pakāpi

Riska faktori	Īss	Augsts
Hormonālo receptoru (RE un RP) klātbūtne audzējā	Jā	Nē
pārmērīga izpausme HER-2/neu	Nē	Jā
Perioda ilgums bez recidīva	Vairāk nekā 2 gadi	Mazāk par 2 gadiem
Metastāžu skaits	Viens	Vairāki
Metastāžu lokalizācija	Āda, mīkstie audi, kauli, limfmezgli	Viscerāls
Dzīvībai svarīgu orgānu iesaistīšana	Nē	Jā

Nelabvēlīgi klīniskie prognostiskie faktori ietver:

svara zudums vairāk nekā 10%;

Vispārējais statuss ECOG 2 vai 3;

iepriekšēja staru terapija vai ķīmijterapija;

Augsts sārmainās fosfatāzes līmenis;

Zems hemoglobīna līmenis;

ģeneralizētas metastāzes.

Daudzu gadu pieredze ķīmijterapijas izmantošanā šādās situācijās liecina, ka polihemoterapija ir efektīvāka par monoterapiju.

Publicētā pārskatā /34/, kas balstīts uz 15 klīniskiem pētījumiem, kuros piedalījās 2442 pacienti, salīdzinot mono- un polihemoterapijas objektīvo efektu, tas bija attiecīgi 34 un 48%. Turklāt, lietojot ķīmijterapiju, tika novērots nāves riska samazinājums par 18%.

Salīdzinot vienas alkilējošās zāles un CMF režīma iedarbību, ārstēšanas efektivitāte palielinājās par 30%, lietojot zāļu kombināciju.

Salīdzinot ārstēšanas rezultātus, izmantojot tikai antraciklīnu un antraciklīnu kombinācijas ar citām zālēm, polikemoterapijas efekts palielinās par 12%.

CAF kombinācija uzrādīja labāku efektivitāti (43-82%), salīdzinot ar CMF (30-62%), kā arī pagarināja laiku līdz progresēšanai un paredzamo dzīves ilgumu /35/.

Ķīmijterapijas iespējas izplatīta krūts vēža gadījumā ir ievērojami paplašinājušās līdz ar taksānu ieviešanu praksē. Pētījumā, kurā FAC shēmu salīdzināja ar doksorubicīna + paklitaksela kombināciju /94/, atbildes reakcija uz terapiju ar kombināciju ar taksānu bija ievērojami augstāka nekā FAC grupā (68% pret 55%, p = 0,032), slimība. -Brīva dzīvildze (8,3 mēneši salīdzinājumā ar 6,2 mēnešiem, p=0,034) un vidējā kopējā dzīvildze (22,7 mēneši un 18,3 mēneši, p=0,02) arī bija garāka.

Citā pētījumā AS shēmu salīdzināja ar doksorubicīna + docetaksela kombināciju /36/. Iegūtie rezultāti parādīja, ka docetaksela iekļaušana shēmā ļauj iegūt lielāku reģistrēto efektu skaitu (60 pret 47%, p=0,012) un palielināt laiku līdz progresēšanai (1 gada dzīvildze bez recidīva 28 un 19% , attiecīgi).

Pēdējos gados kapecitabīns un gemcitabīns ir nonākuši izplatītā krūts vēža ārstēšanas praksē. Trešās līnijas ķīmijterapijā, lietojot atsevišķi, tās bija efektīvas pēc terapijas ar antraciklīniem un taksāniem vairāk nekā 20% gadījumu. Kombinācijā ar antraciklīniem un taksāniem un vinorelbīnu šo zāļu efektivitāte ievērojami palielinās.

Ja pacients progresēja mazāk nekā gadu pēc antraciklīna terapijas, antraciklīna terapijas shēmas lietošana nav ieteicama. Šādos gadījumos mēs varam runāt par taksāniem, vinorelbīnu, kapecitabīnu un citām zālēm, kas uzrādījušas augstu ne-antraciklīnu kombināciju efektivitāti. Pēc antraciklīna terapijas kapecitabīna kombinācija ar docetakselu palielina pacientu vidējo dzīvildzi līdz 14,5 mēnešiem ar efektu 42%, bet ar paklitakselu - ar efektu no 51 līdz 62% - vidējā dzīvildze bija 16,5-29,9 mēneši /95/ .

Pašlaik pastāv stratēģija, lai pastiprinātu taksānu devu režīmu.

Iknedēļas taksānu ievadīšana audzēja šūnās nogādā vairāk zāļu laika vienībā un, savukārt, veicina vairāku šūnu nāvi un samazina audzēja augšanas atsākšanas laiku. Šāda devu režīma pastiprināšana var pastiprināt citostatisko efektu vairāk nekā vienkārši palielinot vienreizēju zāļu devu. Turklāt ilgāka citostatiskā līdzekļa iedarbība pastiprina antiangiogēno efektu un ietekmē audzēja šūnu apoptozi.

Vairākos pētījumos ir pārbaudīta iknedēļas taksānu efektivitāte. Lietojot paklitakselu devā 80 mg/m 2 1 stundu ilgas infūzijas veidā pirms progresēšanas vai toksicitātes sākuma, otrajā terapijas līnijā tas rada 25% no objektīvā efekta, bet pirmajā - līdz 33%. . Ir mērena toksicitāte un ievērojama alopēcijas samazināšanās /37/.

Docetaksela 40 mg/m 2 lietošana reizi nedēļā (6 nedēļas) vienas stundas infūzijas veidā ļauj iegūt 41% no kopējā efekta, savukārt III pakāpes neitropēnija tika novērota 28% pacientu /38/. Pašlaik šo shēmu turpina pētīt kombinācijā ar citām zālēm.

Vēl viena joma, kas pašlaik tiek pētīta un daļēji izmantota praktiskajā onkoloģijā, ir izplatīta krūts vēža ārstēšana ar monoklonālām antivielām, jo ​​īpaši trastuzumabu (Herceptin).

Gēnam ir galvenā loma zāļu rezistences attīstībā. HER−2/neu, kas kodē transmembrānu tirozīna kināzi, tādējādi ietekmējot augšanas faktora receptorus. Visbiežāk tas notiek pacientiem ar slikti diferencētiem audzējiem, negatīvu receptoru statusu un ietekmētiem paduses limfmezgliem. Viņiem ir īss periods bez recidīva un zema kopējā dzīvildze. pārmērīga izpausme HER−2/neu novērots 25-30% pacientu ar krūts vēzi.

Atbildes reakcija uz trastuzumaba ārstēšanu starp HER−2/neu pozitīvu (3+) pacientu, kas nesaņēma ķīmijterapiju progresējoša krūts vēža gadījumā, bija 30-40% un 15-20% no iepriekš ārstētiem pacientiem /39; 40; 41/.

ASCO (1998) sniedz ārstēšanas ar trastuzumabu rezultātus 222 iepriekš atkārtoti ārstētiem pacientiem, kuriem efekts bija 16% ar vidējo remisijas ilgumu 9 mēneši /42/.

Vēlāk trastuzumabs tika pētīts kombinācijā ar dažādām pretvēža zālēm. 13. tabulā ir parādīts notiekošo pētījumu plāns par trastuzumaba ķīmijterapijas efektivitāti sievietēm ar pārmērīgu ekspresiju. HER−2/neu.

13. tabula

Trastuzumaba/ķīmijterapijas kombināciju efektivitāte

Ķīmijterapijas līdzeklis	Efektivitāte, %
Paklitaksels (ik pēc 3 nedēļām) (Gelmon K. et al., 2001)	38-53
Paklitaksels (katru nedēļu) (Seidman A.D. et al., 2001)	69-81
Docetaksels (ik nedēļu vai ik pēc 3 nedēļām) (Esteva F.J. et al., 2001)	60-65
Vinorelbīns (Burstein H.J. et al., 2001)	75
Cisplatīns (Pegram M.D. et al., 1998)	25
Docetaksels kombinācijā ar platīnu (Nabholtz J.M. et al., 2000)	50-76

Randomizētos pētījumos tika salīdzināta tikai ķīmijterapijas lietošana un ķīmijterapija ar trastuzumabu pacientiem ar pārmērīgu ekspresiju HER−2/neu/49/. Pacienti saņēma AS ķīmijterapiju vai paklitakselu atkarībā no adjuvantas terapijas vai to pašu ķīmijterapiju ar trastuzumabu. Lietojot trastuzumaba un ķīmijterapijas kombināciju, palielinās atbildes reakcijas ātrums, laiks līdz progresēšanai un kopējā dzīvildze. Lietojot AS un trastuzumaba kombināciju, 19% pacientu novēroja 3.-4. pakāpes sirds komplikāciju attīstību. Tādēļ, parakstot trastuzumabu, ir jāuzrauga kreisā kambara izsviedes frakcija.

Ļoti interesanti dati iegūti no pētījuma M77001, kas skaidri parāda, ka trastuzumaba agrīna uzsākšana pirmās rindas zāļu terapijā vienlaikus ar docetakselu ievērojami palielina vidējo dzīvildzi (24,1 mēnesis) un kopējo efektu (61%), salīdzinot ar docetakselu vienu pašu (10,8 mēneši un attiecīgi 36%), savukārt otrajā rindā pacientu vidējā dzīvildze ir tikai 16,4 mēneši /91/.

Parasti trastuzumabu lieto reizi nedēļā, tomēr, ņemot vērā farmakokinētikas datus, pašreizējie ieteikumi atbalsta tā lietošanu ik pēc 3 nedēļām, kas, protams, ir ērtāk praksē /50/.

Endokrīnā terapija izplatīta krūts vēža ārstēšanai

Endokrīnās terapijas metožu zinātniskais pamatojums ir balstīts uz zināšanām par faktoriem, kas ietekmē krūts šūnu augšanu un attīstību. Jo īpaši tie ietver estrogēnu un progesteronu. Tāpēc endokrīnās terapijas galvenais uzdevums ir pārtraukt hormonālo ietekmi uz audzēja šūnām, izraisot to augšanas aizkavēšanos un nomākšanu. Daļa šūnu saglabā estrogēna un progesterona receptoru proteīnus un attiecīgi to augšana un attīstība ir atkarīga no hormonālās ietekmes /51/. Šādi audzēji ir atkarīgi no hormoniem. Audzēji, kuriem nav receptoru, ir mazāk atkarīgi no hormonālās ietekmes. Pateicoties šim atklājumam, mēs varam individualizēt pieeju endokrīnajai terapijai katram konkrētam pacientam.

RE/RP receptoru skaits ir atkarīgs no pacienta vecuma un audzēja šūnu diferenciācijas pakāpes, kas palīdz ārstam orientēties ārstēšanā, ja hormonu receptori nav zināmi. Pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, estrogēnu receptori ir 73%, bet progestīna receptori - 97% sieviešu, savukārt 20-40 gadus veciem pacientiem receptori tiek reģistrēti attiecīgi 23 un 38,5% gadījumu /52/. Ar zemu audzēja šūnu diferenciācijas pakāpi EK reģistrēta 29,4%, bet RP - 11,8% gadījumu.

Ja hormonu terapiju lieto metastātiska krūts vēža ārstēšanā, var izsekot tiem pašiem modeļiem, kas adjuvantā ārstēšanā.

Sievietēm pirmsmenopauzes periodā olnīcu izslēgšanu var panākt ar ķirurģisku ooforektomiju, starojumu vai zāļu terapiju. Pēdējais, ņemot vērā darbības atgriezeniskumu, ir vēlams jaunām sievietēm, kuras vēlas saglabāt auglību.

Metaanalīze no 4 pētījumiem par hormonālās terapijas efektivitāti pacientiem pirmsmenopauzes periodā parādīja, ka LHRH analoga un tamoksifēna kombinācija bija labāka gan efektivitātes ziņā nekā monoterapija ar LHRH analogu (39 un 30%), gan arī laiks līdz progresēšanai - attiecīgi 8,7 un 5,4 mēneši (atšķirība ir ievērojama). ).

Endokrīnās terapijas secība reproduktīvā vecuma pacientiem ar pozitīvu vai nezināmu RE/RP ir šāda:

pirmā rinda ir olnīcu funkcijas izslēgšana (ķirurģija, zāles, starojums) + tamoksifēns.

otrā līnija - aromatāzes inhibitori (anastrozols, letrozols, eksemestāns)

trešā līnija - progestīni (medroksiprogesterons, megestrols)

Salīdzinošs pētījums par tamoksifēnu ar anastrozolu parādīja pēdējās priekšrocības, izdzīvojot bez recidīva pacientiem pēcmenopauzes periodā ar pozitīviem receptoriem, kā arī ar mazāku trombembolijas un dzemdes asiņošanas biežumu. Tādējādi divos lielos randomizētos pētījumos (Ziemeļamerikas 0030 un Eiropas 0027), salīdzinot anastrozolu 1 mg dienā ar tamoksifēnu 20 mg dienā pacientiem ar progresējošu krūts vēzi, kas ir jutīgs pret endokrīno terapiju, palielinājās vidējais laiks līdz progresēšanai grupā. anastrozolu (11,1 mēneši), salīdzinot ar tamoksifēna grupu (5,6 mēneši). Objektīvā iedarbības rādītājs bija arī ievērojami augstāks anastrozola grupā (59,1 pret 45,6%).

Otrs līdzīgs pētījums, kurā salīdzināja anastrozolu 1 mg dienā un tamoksifēnu 40 mg dienā, iesaistot 238 pacientus, kas tika veikts Spānijā, apstiprināja anastrozola priekšrocības iedarbībā (36 un 27 %) un kopējo dzīvildzi (vidēji 17,4 un 16,0 mēneši). ), salīdzinot ar tamoksifēnu. Turklāt ir pierādīts, ka anastrozols ir labi panesams ar mazāku trombemboliju un dzemdes asiņošanu nekā tamoksifēns. Tādēļ anastrozols var būt alternatīva tamoksifēnam pirmajā terapijas līnijā pacientiem pēcmenopauzes periodā ar izplatītu krūts vēzi. Pašlaik aromatāzes inhibitorus arvien vairāk izmanto progresējoša krūts vēža pirmajā ārstēšanā.

Vēl viens aromatāzes inhibitors, letrozols, tiek plaši izmantots krūts vēža ārstēšanai 2,5 mg devā, un tam ir 19 līdz 23% iedarbība. Anastrozolu un letrozolu salīdzināja progresējoša krūts vēža otrajā ārstēšanas līnijā, iekļaujot 713 pacientus pēcmenopauzes periodā. Vidējais laiks līdz progresēšanai abās grupās bija 5,7 mēneši. Vienīgā atšķirība starp grupām bija lielāka iedarbības biežums ar letrozolu - 19,2%, salīdzinot ar anastrozolu - 12,3% (p = 0,014) /53/.

Ir publicēti materiāli par pētījumu par selektīvo estrogēnu antagonistu faslodeksu devā 250 mg/m reizi mēnesī sievietēm ar progresējošu krūts vēzi pēcmenopauzes periodā un pozitīviem receptoriem. Zāles ir pierādījušas efektivitāti, kas līdzvērtīga tamoksifēnam, kā arī spēja pārvarēt rezistenci pret tamoksifēnu. Klīniskās efektivitātes ziņā (43,5%) faslodekss vismaz nav zemāks par aromatāzes inhibitoriem, jo ​​īpaši anastrozolu (40,9%), un to var izmantot endokrīnās terapijas otrajā līnijā /68/.

Trešās paaudzes steroīdu aromatāzes inaktivators ir eksemestāns, kas endokrīnās terapijas otrajā rindā iedarbojās 23,4 līdz 28% pacientu, bet, ņemot vērā stabilizāciju ilgāk par 24 nedēļām, - 47% / 92; 93/.

Endokrīnās terapijas un ķīmijterapijas kombinācijas lietošana nav ieteicama, jo pētījumi liecina, ka abu metožu vienlaicīga lietošana nepalielina dzīvildzi.

Vairāk nekā 50 gadu pieredze metastātiska krūts vēža pretvēža zāļu terapijas izmantošanā liecina, ka, plānojot ārstēšanu, jāņem vērā šādi punkti:

Pacientiem, kuri tiek ārstēti ar adjuvantu ķīmijterapiju, var būt mazāks efektīvas ārstēšanas procents /57; 58/.

Pirmās līnijas ķīmijterapija vienmēr ir efektīvāka nekā otrā un turpmākās terapijas līnijas.

Ķīmijterapijas un endokrīnās terapijas secīga izmantošana ir piemērotāka nekā to vienlaicīga lietošana /59/.

Viena antraciklīnu vai taksānu devas palielināšana nerada būtiskas atšķirības kopējā dzīvildze salīdzinājumā ar standarta devu /60; 61/.

Pacientiem ar objektīvu efektu ir labāka dzīvildze, salīdzinot ar nereaģējošo /62/.

Objektīvajam efektam bieži vien pievienojas simptomātisks, kas uzlabo pacientu dzīves kvalitāti /63/.

Trastuzumaba lietošana kopā ar ķīmijterapiju sievietēm ar HER−2/jaunu(+++) metastātisku krūts vēzi palielina dzīvildzi, salīdzinot ar ķīmijterapiju vien /64/.

Ķīmijterapijas efektu mazina tādi nelabvēlīgi prognostiski faktori kā: slikts vispārējais stāvoklis, vairākas viscerālas metastāzes, īss periods bez recidīva, neefektīva iepriekšējā terapija.

Ilgstoša terapija pacientiem ar atbildes reakciju ir saistīta ar palielinātu laiku līdz progresēšanai, bet ne ar kopējo dzīvildzi /65/.

Pašlaik tiek veikti pētījumi, lai pētītu angiogēzes inhibitorus, zāles, kas ietekmē šūnu diferenciāciju, monoklonālās antivielas, dendritiskās šūnas, prognozējošos marķierus utt.

Mūsdienu molekulārās bioloģijas sasniegumi ļauj cerēt uz mērķtiecīgu medikamentu iegūšanu, kas paaugstinās pretvēža efektu un terapijas komfortu.

Literatūra

1. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 930.

2. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 931.

3. Bonadonna G. et al. ...New Engl. J. Med.- 1976.- 294.- 405.

4. Bonadonna G. et al. ...New Engl. Med.- 1995.- 332.- 901-906.

5. Hutchins L. et al. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- 1a.- Abstr. 2.

6 Levine M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2651.

7. Starptautiskā krūts vēža pētījumu grupa. Adjuvantas ķīmijterapijas ilgums un atjaunošana pacientiem ar krūts vēzi ar krūts vēzi pirmsmenopauzes periodā ar pozitīvu mezglu //J. Clin. Oncol.- 199.- 14.- 1885.g.

8. EBCTCG//Lancet.- 2000.- 355.- 1757-1770.

9. Kērtiss R. et al. ...New Engl. Med.- l992.- 326.- 1745-1751.

10. Diamandidou E. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 2722-2730.

11. Tallman M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1995.- 13.- 1557-1563.

12 Paik S. et al. ...J. Natl. Vēža Inst.- 1998.- 90.- 1361-1370.

13. Thor A. et al. ...J. Natl. Vēža Inst.- 1998.- 90.- 1346-1360.

14. Ravin P. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 1998.- 17.- 97a.- Abstr. 374.

15 Hendersons I et al. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- A390.

16 Citron M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2003.- 21.- 1431-1439.

17. Slamon D. et al. ...New Engl. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

18 Goldhirsch et al. ...J. Clin. Onkol.- 2003.- 21.- 17.

19. Fisher B. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2672-2685.

20. Feldman L. et al. ...Cancer Res.- 1986.- 46.- 2578-2581.

21 Kuerer H. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1999.- 17.- 460-469.

22. Van der Hage J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 4224-4237.

23. Fisher B. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1997.- 15.- 2483-2493.

24 Green M. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 35a.- Abstr. 135.

25. NSABP. Primārās audzēja reakcijas ietekme, pievienojot secīgu taksoteru adriamicīnam un ciklofosfamīdam ...Breast Cancer Res. Ārstēt.−2001.- 69.- 210.- Abstr. 5.

26 Smith et al. ...Journal of Clinical Oncology.- 2002.- 20.- 1456-1466.

27 Gianni L. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 132.

28 Untch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 133.

29. Buzdar A. Simpozijs par krūts vēzi. Sanantonio, 2004.

30. Mamounas E.P. un citi. ...Surg. Clin. Ziemeļamerika.- 2003.- 83.- 931-942.

31. Buchholz T. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 17.-23.

32. Buchholz T. et al. ...Vēzis J.- 2001.- 7.- 413-420.

33 Kuerer H. et al. ...am. J. Surg.- 2001.- 182.- 601-608.

34 Fassati et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 18.- 3439.

35. Trudeau M. et al. ...Pretvēža zāles.- 1996.- 7 (suppl 2).- 9-12.

36. Nabholtz J. et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 127.

37 Perez et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- Abstr. 480.

38. Burstein H. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 1212-1219.

39 Baselga J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 737-744.

40 Vogel C. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 719-726.

41 Cobleigh M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1999.- 17.- 2639-2648.

42 Cobleigh et al. ...Proc. ASCO.- 1998. gads.

43. Gelmon K. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

44. Seidman A. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2587-2595.

45. Esteva F. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 68b.- Abstr. 2019. gads.

46. ​​Burstein H. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2722-2730.

47 Pegram M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2659-2671.

48. Nabholtz J. et al. ...Breast Cancer Research Treatment.- 2000.- 64.- Abstr. 327.

49. Slamon D. et al. ... New Engl. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

50. Gelmon K. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

51. McGuire W. ...Cancer Res.- 1978.- 38.- 4288-4291.

52. Letjagins V.P. Krūts vēzis. M., 1996. gads.

53. Buzdar A. ...Proc. ASCO.- 2000.

54. Hortobagyi G. ... New Engl. J. Med.- 1998.- 339.- 974-984.

55. Olin J. et al. ...Onkoloģija.- 2000.- 14.- 629-641.

56. Burstein H. et al. ...Semin Oncol.- 2001.- 28.- 344-358.

57 Falkson G. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1991.- 9.- 2153-2161.

58. Rubens R.D. un citi. ...Eiro. J. Vēzis.- 1994.- 30A.- 106-111.

59. Nabholtz J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 1858-1867.

60 Winer E. et al. ...Proc. ASCO.-1998.- 17.- 101.- Abstr. 3881.

61 Bastit P. et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 128a.- Abstr. 487.

62 Greenberg P. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 2197-2205.

63. Geels P. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 2395-2406.

64. Fossati R. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 3439-3460.

65. Muss H.B. un citi. ...N. Angļu J. Med.- 1991.- 325.- 1342-1348.

66. Castiglione-Gertsch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

67. Gross P. et al. ... New Engl. J. Med. - 2003. - 349 (19).

68. Bross P. et al. ...Cancer Res.- 2003.- 9.- 4309-4317.

69. EBCTCG//Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196.

70 Jonat W. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

71. Boccardo F. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 2718-2727.

72. Castiglione-Gertsch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

73 Baum M. et al. ...Krūtis.- 2001.- 10 (1.pielikums).- S. 32-33.- Abstr. P64.

74 Davidson N.E. un citi. ...Krūtis.- 1999.- 8.- 232-233.- Abstr. 069.

75. Jakesz R. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4621-4627.

76. Bianco AR. un citi. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 104.

77. Namer M. et al. ...Ann. Oncol.- 2002.- 13.- Pieg. 5.-38.- Abstr. 135P un plakāts.

78 Jonat W. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

79 Roche H.H. un citi. ...Proc. ASCO.- 2000.- 19.- 72a.- Abstr. 279.

80 Celio L. et al. ...Tumori.- 2000.- 86.- 191-194.

81 Baum M. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 103.

82. Gross P. et al. ... New Engl. J. Med.- 2003.- 349.

83. Krūts vēzis/Slimību pārvaldības rokasgrāmata/Physicians` desk reference.- 2002.g.

84. Letyagin et al., piena dziedzeru audzēji. M., 2000. gads.

85. Moiseenko V.M. un citi.Lokāli progresējoša un metastātiska krūts vēža mūsdienīga medikamentoza ārstēšana - Sanktpēterburga, 1997.g.

86. Anastrozols atsevišķi vai kombinācijā ar tamoksifēnu pret tamoksifēnu monoterapijas adjuvantam ārstēšanai sievietēm pēcmenopauzes periodā ar krūts vēzi agrīnā stadijā//Vēzis.- 2003.- 96.- P. 1802-1810.

87. Letyagin et al./NVS onkologu un radiologu III kongresa materiāli. 2004, Minska.

88. Semiglazovs et al./NVS onkologu un radiologu III kongresa materiāli. 2004, Minska.

89 Millers et al. ... Eiropas vēža žurnāls.- 2001.- 37.

90 Extra J. et al. ...ECCO.- 2003. gads.

91. Kvinnsland S et al. ... European Journal of vēzi.- 2000.- 36(8).- 976-982.

92. Jones S et al. ...Sanantonio krūts vēža konference, 1998. gads.

93. Pluzzanska et al. ...European Journal of cancer.- 1999.- 35.- Suppl. 4.-314a.

95 Gradishar W. et al. ...European Journal of cancer.- 1 (suppl 15).- Abstr. 463.

3. tabula 14 dienu PCT iespēja saskaņā ar shēmuCMF

	Narkotiku	Vienreizēja deva	Ievadīšanas ceļš	Iepazīšanās dienas
	Ciklofoss			Katru dienu, bet no 1.-14
	Metotreksāts
	5-fluoruracils
Ārstēšanas kursus atkārto ik pēc 4 nedēļām (kursu atkārto 29. dienā, t.i., intervāls starp kursiem ir 2 nedēļas). 6 kursi.

Pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, metotreksāta deva ir 30 mg / m 2, 5-fluoruracils - 400 mg / m 2.

terapija, lai novērstu iespējamu pēcterapeitisku izmaiņu attīstību.

Pirms ārstēšanas uzsākšanas tiek veikta perifērās vai centrālās vēnas kateterizācija. Visracionālākā ir aparatūras infūzija.

PCT ar antraciklīnu saturošiem atvasinājumiem (doksorubicīnu, epirubicīnu) ieteicams lietot krūts vēža pacientēm ar sliktu prognozi. 4 kursi.

4 un vairāk reģionālo limfmezglu metastātisku bojājumu gadījumā tiek veikti 4 PCT kursi pēc ES shēmas un pēc tam 3 PCT kursi pēc CMF shēmas.

PCT veikšana saskaņā ar shēmu vāciņš:

ciklofosfamīds 500 mg/m 2 intravenozi 1. dienā;

doksorubicīns 50 mg/m 2 intravenozi 1. dienā;

5-fluoruracils 500 mg/m 2 intravenozi pirmajā dienā.

Intervāls 3 nedēļas.

Pacienti ar krūts vēzi ar nelabvēlīgu prognozi, kuriem ir sirds un asinsvadu sistēmas patoloģija, tiek pakļauti ķīmijterapijas shēmām ar epirubicīnu.

PCT veikšana saskaņā ar ES shēmu:

- epirubicīns 60-90 mg/m 2 intravenozi 1. dienā;

Ciklofosfamīds 600 mg/m 2 intravenozi 1. dienā.
Intervāls 3 nedēļas. 4 kursi.

PCT veikšana saskaņā ar maiņstrāvas shēmu:

doksorubicīns 60 mg/m 2 intravenozi 1. dienā;

ciklofosfamīds 600 mg/m 2 intravenozi pirmajā dienā.
Intervāls 3 nedēļas. 4 kursi.

HORMONTERAPIJA

Sievietēm pirmsmenopauzes periodā ar 8 vai vairāk metastātiskiem limfmezgliem pēc 6 ķīmijterapijas kursu pabeigšanas un menstruālo funkciju turpināšanas ir indicēta divpusēja oophorektomija, kam seko 20 mg tamoksifēna iecelšana dienā 5 gadus. Plkst

menstruālo funkciju pārtraukšana pēc 6 PCT kursiem, tamoksifēns tiek nozīmēts 20 mg dienā 5 gadus.

Visām pacientēm ar III stadijas krūts vēzi pēcmenopauzes periodā ar pozitīvu audzēja hormonu receptoru statusu pēc kombinētas un kompleksas ārstēšanas ieteicams lietot tamoksifēnu devā 20 mg dienā kā adjuvantu hormonterapiju 5 gadus.

IVposms

Ārstēšana pacientiem ar saglabātu olnīcu funkciju.

Pacientēm ar krūts vēzi ar čūlainu audzēju, ko sarežģī infekcija, asiņošana, sanitāro nolūkos tiek veikta paliatīvā mastektomija. Ārstēšana tiek papildināta ar ķīmijterapiju. hormonu terapija.

Pacientēm ar saglabātu olnīcu funkciju tiek veikta divpusēja oophorektomija, kam seko tamoksifēna 20 mg dienā nozīmēšana 5 gadus vai līdz slimības progresēšanai pēc ārstēšanas. Pēc tamoksifēna iedarbības beigām tiek nozīmēta otrās, trešās līnijas hormonterapija (medroksiprogesterona acetāts, anastrozols, eksemestāns, letrozols), un pēc tam tiek noteikti PCT kursi.

Cita veida īpašas ārstēšanas iecelšana ir atkarīga no metastāžu lokalizācijas.

1. Vēža gadījumā ar metastāzēm kontralaterālajos supraclavikulārajos un dzemdes kakla limfmezglos:

Staru terapija: tiek apstaroti viss piena dziedzeris un visas reģionālo metastāžu zonas (supraclavicular-paduses un parasternālās, ja nepieciešams - kakla limfmezgli). Visas zonas tiek piegādātas ar ROD 4 Gy, SOD 28 Gy (ekvivalents 40 Gy devai tradicionālajā frakcionēšanas režīmā). Pēc divām līdz trim nedēļām staru terapiju turpina tradicionālajā devu frakcionēšanas shēmā (ROD 2 Gy) līdz SOD 30 Gy. Visam ārstēšanas kursam SOD ir līdzvērtīgs 60 Gy. Iespējams, vietējais (no apskates lauka.

atbilst krūts atlikušā audzēja lielumam) papildu devas palielināšana līdz SOD. līdzvērtīgs 80 gr.

6 PCT kursi saskaņā ar CMF vai CAP shēmu.

Menopauzes laikā tiek pievienota hormonterapija (antiestrogēni).

Dažreiz tiek veikta paliatīvā mastektomija
PCT efektivitātes uzlabošana (ar ievērojamām summām
audzēji).

2. Vēža gadījumā ar metastāzēm citos orgānos, kā likums, tiek veikta sistēmiskā terapija (ķīmijhormonālā).

Vienlaikus ar hormonālo ārstēšanu metastātisku kaulu bojājumu klātbūtnē ar smagu sāpju sindromu tiek veikta paliatīvā staru terapija metastāžu zonā.

Ķīmijterapija jāpārtrauc, kad tiek sasniegts pilns terapeitiskais efekts vai ārstēšana ir neefektīva.

Vispieņemamākie ķīmijterapijas iedarbības veidi pacientiem ar krūts vēzi ar metastāzēm aknās ir shēmas. kas ietver docetaksela un pakligaksela lietošanu atsevišķi vai kombinācijā ar doksorubicīnu.

Ārstējot pacientes ar krūts vēzi ar dominējošu metastāžu lokalizāciju mīkstajos audos, ieteicams dot priekšroku vinorelbīna-5-fluoruracila shēmai.

Vinorelbīna pretvēža efektivitāte injekciju formā un iekšķīgai lietošanai (kapsulas) ir vienāda. Tomēr devas ir atšķirīgas: 25 mg / m un 30 mg / m 2, ja to ievada intravenozi, atbilst 60 mg / m "; un 80 mg / m"; lietojot iekšķīgi.

Monoterapija:

Vinorelbīns - 25-30 mg / m 2 intravenozi vai 60-80 mg / m 2
iekšā reizi nedēļā.

Epirubicīns - 30 mg / m 2 intravenozi 1., 8., 15. dienā.

Intervāls 3 nedēļas.

3. Kalcija folināts 100 mg/m 2 no 1. līdz 5. dienai.

5-fluoruracils 425 mg/m 2 intravenozi bolus veidā no 1. līdz 5. dienai. Intervāls 4 nedēļas.

4. Mitoksantrons 10-14 mg/m 2 intravenozi 1. dienā (30.
minūtes infūzija).

Intervāls 3 nedēļas.

5. Docetaksels 100 mg/m 2 intravenozi 1. dienā (1 st.
infūzija).

Intervāls 4 nedēļas.

6. Paklitaksels 175 mg/m 2 (3 stundu intravenoza infūzija).

Intervāls 3 nedēļas. Polikemoterapija1.CMF

ciklofosfamīds 600 mg / m "; 1. un 8. dienā;

metotreksāts 40 mg/m 2 1. un 8. dienā;

5-fluoruracils 600 mg/m 2 1. un 8. dienā.
3 nedēļu intervāls (kursu atkārto 28. dienā).

epirubicīns 60-90 mg/m 2 1. dienā;

ciklofosfamīds 600 mg/m 2 (8-15 min infūzija) 1. dienā.
Intervāls 3 nedēļas.

3. Vinorelbīns + mitoksantrons

vinorelbīns 25 mg/m 2 1. un 8. dienā;

mitoksantrons 12 mg/m 2 pirmajā dienā.
3 nedēļu intervāls (kursu atkārto 29. dienā).

4. doksorubicīns + docetaksels

doksorubicīns 60 mg/m 1. dienā;

docetaksels 75 mg/m 2 1. dienā, infūzija 1 stunda.
Intervāls 3-4 nedēļas.

5. doksorubicīns + paklitaksels

doksorubicīns 60 mg/m"; intravenozi 1. dienā;

paklitaksels 175 mg/m 2 intravenozi (infūzija 3 stundas) 1.
diena.

Intervāls 3-4 nedēļas.

5-fluoruracils 500 mg/m 2 intravenozi 1. dienā;

epirubicīns 50-120 mg/m"; intravenozi 1.dienā;

ciklofosfamīds 500 mg/m"; intravenozi 1. dienā.
Intervāls 3-4 nedēļas.

7. Vinorelbīns + 5-fluoruracils

vinorelbīns 30 mg/m intravenozi 1. un 5. dienā;

5-fluoruracils - nepārtraukta intravenoza ievadīšana
750 mg / m / dienā no 1. līdz 5. dienai.

Intervāls 3 nedēļas.

8. Vinorelbīns-doksorubicīns

Vinorelbīns 25 mg/m 2 1. un 8. dienā;

Doksorubicīns 50 mg/m 2 pirmajā dienā.
Intervāls 3 nedēļas.

Pacientu ārstēšana menopauzes periodā

Pacientu ar krūts vēzi ārstēšana menopauzes laikā sākas ar tamoksifēna iecelšanu devā 20 mg dienā. Mēnesi vēlāk tiek novērtētas audzēja un metastāžu reakcijas uz endokrīno terapiju. Atkarībā no terapeitiskās iedarbības veida tiek noteikti audzēja hormonālās jutības varianti un saskaņā ar tiem tiek veiktas vai nu secīgas hormonterapijas shēmas, vai ķīmijhormonāla ārstēšana, vai polihemoterapija. Turpmākā ārstēšana ir tāda pati kā pacientiem ar IV stadijas krūts vēzi ar saglabātu olnīcu funkciju.

Ja pēc iepriekšējās terapijas parādās slimības recidīvi, ārstēšana vienmēr ir individuāla.

Krūts vēzis vīriešiem

Krūts vēzi vīriešiem ārstē tāpat kā krūts vēzi sievietēm ar audzēja centrālo lokalizāciju. Jāatceras, ka orgānu saglabāšanas operācijas vīriešiem netiek veiktas. Visos gadījumos tiek veikta mastektomija.

Pedžeta vēzis.

Ja piena dziedzerī nav audzēja mezgla, tiek veikta tikai ķirurģiska ārstēšana (mastektomija saskaņā ar Madden vai Patey). Ir pieļaujams veikt plašu centrālo rezekciju ar pēcoperācijas staru terapiju piena dziedzerim (ja sieviete vēlas to saglabāt). Plkst

audzēja klātbūtne piena dziedzerī, Pedžeta slimība tiek ārstēta kā atbilstošas ​​stadijas vēzis.

Edematozi-infiltratīvs vēzis

1. Staru terapija pēc radikālas programmas (pirmais posms -
4 Gy 7 reizes piena dziedzerim un reģionālajām zonām, otrā -
pēc 3 nedēļām 2 Gy līdz kopējai devai 60-70 Gy). IN
intervāls starp pirmo un otro posmu var būt
sievietēm tika veikta divpusēja ooforektomija
premenopauze (šādiem pacientiem ieteicams pirms ārstēšanas sākuma
veikt trefīna biopsiju, lai pētītu hormonu receptorus
audzēja statuss).

2. Ar receptoru pozitīvu audzēju menopauzes laikā (vai in
premenopauze pēc oophorektomijas) tiek nozīmēts tamoksifēns
20 mg dienā 5 gadus un 6 PCT ciklus CMF shēmās
vai CAP, ar receptoru negatīvu audzēju - 6 PCT kursi
saskaņā ar CMF vai KLP shēmām.

Nākotnē - novērošana vai paliatīvā mastektomija (ar audzēja augšanas atsākšanu vai metastāzēm limfmezglos).

APTAUJAS NOVĒROJUMS, NOTEIKUMI UN APJOMS

Pēc speciālās ārstēšanas beigām pirmajos divos gados pacienti tiek novēroti ik pēc 3 mēnešiem, trešajā gadā - ik pēc 4 mēnešiem, 4-5 gadā - reizi pusgadā, pēc tam reizi gadā.

Novērojot pirmajos 5 gados, pilna asins aina ir nepieciešama ik pēc sešiem mēnešiem, un pēc tam šis pētījums tiek veikts reizi gadā.

Katrā vizītē nepieciešama onkologa, onkoginekologa apskate.

Plaušu rentgena izmeklēšana pirmajos 3 gados jāveic reizi pusgadā, pēc tam reizi gadā.

DZEMDES KAKSLAS VĒZIS (C 53)

Saskaņā ar Baltkrievijas vēža reģistru (Ļaundabīgi audzēji Baltkrievijā. Minska, 2003) Baltkrievijas Republikā saslimstība ar dzemdes kakla ļaundabīgiem audzējiem 1993. gadā bija 14,4 uz 100 000 iedzīvotāju un 16,1 2002. gadā.

1993.gadā sievietēm konstatēti 783 jauni šīs patoloģijas gadījumi, 2002.gadā – 848.

Sieviešu populācijas saslimstības struktūrā 2002.gadā dzemdes kakla vēzis veidoja 4,9%, ieņemot astoto vietu.

Starp pacientiem ar dzemdes kakla vēzi dominē sievietes vecumā no 40 līdz 60 gadiem. Slimnieku vidējais vecums ir 54,5 gadi. Pēdējās desmitgadēs ir pieaugusi saslimstība ar dzemdes kakla vēzi jaunām sievietēm. Agrīnās slimības formas (dzemdes kakla vēzis I-II stadija) tiek diagnosticētas 63,8% gadījumu, progresējošas (III-IV stadija) - 33,2%. 3,0% gadījumu stadiju nevar noteikt.

Raksturīga ir agrīna metastāžu rašanās reģionālajos limfmezglos. To biežums ar audzēja izmēriem T1 robežās ir 10-25%, T2 - 25-45%, T3 - 30-65%. Hematogēnas metastāzes ir tipiskākās mezonefroīdiem, skaidrām šūnām un slikti diferencētiem histoloģiskiem audzēju veidiem. Ja patoloģiskajā procesā ir iesaistītas olnīcas, ir iespējams metastāžu implantācijas ceļš.

Dzemdes kakla vēža histoloģiskā klasifikācija

(PVO, 1992)Plakanšūnu karcinoma:

keratinizējošs; nekeratinizējošs; kārpains; kondilomatozs; pārejas šūna; Limfoepitēlijam līdzīgs.

Adenokarcinoma a:

mucinous (endocervikāls, zarnu un cricoid-cell;) endometrioid; skaidra šūna; ļaundabīga adenoma; dziedzeru-papilāru; serozs; mezonefroīds; Citi epitēlija audzēji:

adenosquamous šūnu karcinoma; skaidrs šūnu vēzis; adenoidālais cistiskais vēzis; adenoid-bazālais vēzis; karcinoīdiem līdzīgs audzējs; sīkšūnu vēzis; nediferencēts vēzis.

Anatomiskie reģioni

Dzemdes kakla ļaundabīgi audzēji (C 53).

Interjers (C 53.0).

Ārējā daļa (C 53.1).

Dzemdes kakla trauma, kas sniedzas tālāk par vienu un
vairāk nekā iepriekš minētajās lokalizācijās (C 53.8).

Dzemdes kakls, daļa neprecizēta (C 53.9).

Klasifikācijas(FIGOUnTNM,2002)

Dzemdes kakla vēža izplatība pašlaik tiek noteikta, izmantojot FIGO un TNM stadiju. Klasifikācija attiecas tikai uz dzemdes kakla vēzi. Diagnozei jābūt histoloģiskai apstiprināšanai.

Tā kā daudzi pacienti tiek ārstēti ar starojumu un viņiem netiek veikta operācija, visiem pacientiem ar dzemdes kakla vēzi tiek veikta klīniskā stadija. Novērtējot stadijas, tiek izmantota fiziska pārbaude, attēlveidošanas metodes un audu morfoloģiskā izpēte, kas iegūta no dzemdes kakla biopsijas (arī konusveida).

Lai noteiktu T, N un M kategorijas, ir nepieciešamas šādas procedūras:

* Tis gadījumā cistoskopija netiek veikta.

FIGO inscenējums ir balstīts uz ķirurģisku inscenējumu. Tas ietver noņemtā konusa vai amputētās dzemdes kakla daļas histoloģisko izmeklēšanu (TNM stadijas ir balstītas uz klīnisko un/vai patoloģisko klasifikāciju).

Reģionālie limfmezgli

Reģionālie limfmezgli ir iegurņa limfmezgli: paracervikālie, parametriskie, hipogastriskie (iekšējais gūžas, obturators), kopējā gūžas, ārējā gūžas, presakrālā, sānu sakrālā.

Citu limfmezglu, piemēram, paraaortas mezglu, iesaistīšanās tiek klasificēta kā attālas metastāzes.