Yetişkinlerde pnömoni için azitromisin. Erişkin dozajında ​​pnömoni için azitromisin

BİR. Gratsianskaya,

Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı, Rusya Devlet Tıp Üniversitesi, Moskova

enfeksiyonlar solunum sistemi En çok sık patoloji insan popülasyonunda, çocuklarda, akut Solunum hastalıkları tüm bulaşıcı hastalık vakalarının %90'ını oluşturur.
Genel olarak, solunum yolu enfeksiyonları toplum kökenlidir ve yaygın neden hastaneye yatışların yanı sıra kronik inflamatuar hastalıklar yetersiz ayakta tedavi ile. Bakteriyel enfeksiyonlar solunum yolu teşhis edilenler arasında lider bir yer tutar bulaşıcı süreçler Bu nedenle solunum yolu hastalıklarının tedavisinin ana bileşeni antibiyotik tedavisidir.
Toplum kökenli, yani bir çocuğun yaşamının normal koşullarında gelişen bronşit ve pnömoni etiyolojisinde oldukça geniş bir patojen yelpazesi yer alır. Şu anda, doğasına bağlı olarak klinik bulgular toplum kökenli bronşit ve pnömoni genellikle tipik ve atipik olarak ayrılır.
Hastalığın tipik seyri, genellikle Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis ve Haemophilus influenzae'nin varlığından kaynaklanan şiddetli ateşli reaksiyon, zehirlenme, öksürük ve şiddetli fiziksel belirtilerle birlikte akut başlangıç ​​ile karakterize edilir.
Hastalığın atipik seyri, normal veya subfebril sıcaklıkta ve zehirlenmenin olmadığı bir oligosemptomatik subakut başlangıç ​​ile karakterize edilir. En tipik semptom kuru, verimsiz, takıntılı bir öksürüktür. Atipik toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonlarının nedenleri klamidya (Chlamydia pneumoniae) ve mikoplazmadır (Mycoplasma pneumoniae). Açıktır ki, enfeksiyonların hücre içi patojenleri olan klamidya (Chlamydia pneumonia) ve mikoplazmaların (Mycoplasma pneumoniae) etiyolojik önemi, önceden düşünülenden çok daha fazladır. Çocuklarda bronşit ve pnömoninin mikoplazma ve klamidyal etiyolojisi şu anda %25 ila %40 arasında değişebilir ve yaşamın ilk yılında ve 10 yaşından sonra en yüksektir. Hücre içi patojenlerin bir özelliği, geleneksel hastalıklara karşı duyarsızlıklarıdır. antibiyotik tedavisi Bu nedenle, mikoplazmal ve klamidyal enfeksiyonlar genellikle uzun süreli veya tekrarlayan bir seyir kazanır.
Solunum yolu hastalığı için antibiyotik atanması endikasyonu dikkate alınmalıdır. Klinik işaretler bakteriyel bir doğayı gösteren inflamatuar süreçşiddetli zehirlenme ve uzun süreli hipertermi (3 günden fazla) ile birlikte (balgamın mukopürülan ve pürülan doğası). Hastalığın uzun süreli seyri, özellikle patojenin hücre içi yapısından şüpheleniliyorsa, aynı zamanda antibiyotik tedavisinin bir göstergesidir.
Solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde en yaygın olarak kullanılan pediatrik uygulamaşu anda kullanılan antibiyotikler penisilinler, sefalosporinler ve makrolidler grubuna aittir.
Geniş spektrumlu yarı sentetik penisilinler (amoksisilin, ko-amoksiklav) ve ikinci kuşak sefalosporinler (sefaklor, sefuroksim aksetil), en olası toplum kökenli bronşit ve pnömoni patojenlerine (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), en güvenli antibiyotik gruplarına aittir ve hepsinin oral formları vardır. Hastalığın tipik bir resmi ile ( sıcaklık, zehirlenme, öksürük, akciğerlerde belirgin fiziksel değişiklikler) tercih edilen ilaçlar olarak kabul edilirler.
Aynı zamanda, tüm beta-laktam antibiyotikler gibi, penisilinler ve sefalosporinler hücre içi patojenleri (klamidya, mikoplazmalar) etkilemezler ve diğer grupların antibiyotiklerinden daha sık alerjik reaksiyonlara neden olurlar, bu nedenle toplumdan edinilmiş solunum yollarının tedavisinde modern makrolidler kullanılır. enfeksiyonlar onlar için ciddi bir rekabet sorunu oluşturmaktadır.
Hastalığın atipik tezahürlerinde (normal veya düşük ateşli sıcaklık, belirgin zehirlenme ve nefes darlığı olmaması, kalıcı, kuru veya verimsiz boğmaca benzeri obsesif öksürük varlığında fiziksel verilerin ifadesizliği), makrolidler tercih edilen ilaçlardır.
İlk makrolid antibiyotik eritromisin 1952'de sentezlendi ve halen yaygın olarak kullanılmaktadır. klinik uygulama solunum yolu, deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisi için. Birkaç on yıl boyunca makrolid antibiyotikler klinikte sadece eritromisin tarafından sunuldu ve bir süre sonra oleandomisin (şimdiye kadar klinik önemini yitirmiştir) ve spiramisin tarafından sentezlendi. Eritromisinin yaygın kullanımı, hızlı bir şekilde, midenin asidik ortamında inaktivasyon nedeniyle ilacın zayıf biyoyararlanımına ilişkin raporlarla birlikte, eritromisine dirençli staphylococcus aureus suşlarının ortaya çıkmasına neden oldu ve buna tıbbi ilgide bir azalmaya yol açtı. . 1970'lerde ve 1980'lerde, hücre içi patojenlerin rolüne ilişkin yoğun bir çalışmanın yanı sıra Helicobacter pylori enfeksiyonunun keşfedilmesi nedeniyle makrolidlere olan ilgi keskin bir şekilde arttı. Aynı zamanda, β-laktamaz üreten mikroorganizmaların suşlarının sayısındaki bir artış, "geleneksel" penisilinlerin aktivitesinde bir azalmaya yol açmıştır. Bütün bunlar, iyileştirilmiş (eritromisine kıyasla) mikrobiyolojik ve farmakokinetik parametrelerin yanı sıra daha iyi tolere edilebilirliğe sahip yeni makrolid antibiyotiklerin geliştirilmesini ve klinik uygulamaya sokulmasını teşvik etti. Makrolidler için bir "canlanma" dönemi geldi - özellikle pediatrik uygulamada, yüksek verimlilikleri, güvenlikleri ve kullanım kolaylıkları nedeniyle tanınırlık kazandılar.
Pediatrik pratikte solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisi için bir antibiyotik seçimi açısından makrolid grubunun en çekici temsilcilerinden biri azitromisindir (Sumamed).
Azitromisin, 1983 yılında eritromisinin 14 üyeli lakton halkasına bir nitrojen atomu dahil edilerek sentezlenen "yeni" makrolidler grubunun bir temsilcisi olan yarı sentetik bir antibiyotiktir. 15 üyeli azitromisin, moleküler yapısı bakımından diğer makrolidlerden önemli ölçüde farklıdır - hatta ayrı bir azalid alt grubuna izole edilmiştir (şimdiye kadarki tek gruptur).
Azitromisin var geniş aralık gram pozitif ve gram negatif içeren antimikrobiyal etki (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vajinalis) mikroorganizmalar, anaeroblar (Bacteroides bivius, Peptostreptococcus spp., Peptococcus, Clostridium perfringens), klamidya (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae), mikobakteriler (Mycobacteria avium kompleksi), mikoplazma (Mycoplasma pneumoniae), ureaplasma (Ureaplasma urealyticum), spiroketler (Trema , Borrelia burgdorferi).
Bununla birlikte, azitromisin, beta-laktomaz üreten suşları da dahil olmak üzere H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, B. melitensis, R. rickettsii'ye karşı aktivite açısından makrolidler arasında birinci sırada yer alır. H. influenzae üzerine etkisi açısından aminopenisilinler ve sefalosporinlere göre daha aşağıdadır, ancak eritromisine göre 2-8 kat fazladır. Azitromisin in vitro olarak klamidya, mikoplazmalar ve ürelazmalara karşı eritromisinden biraz daha aktiftir, lejyonellaya karşı biraz daha aktiftir. Bununla birlikte, in vivo olarak, azitromisinin bu hücre içi patojenlere karşı etkinliği, hücrelere son derece yüksek nüfuz etme kabiliyeti nedeniyle birçok kez daha yüksektir.
Azitromisin ve diğer makrolidler için, antibiyotik sonrası bir etki, yani ilacın çevreden uzaklaştırıldıktan sonra antimikrobiyal etkisinin korunması karakteristiktir.
Azitromisin, diğer makrolidler gibi, MİK-postantibiyotik etkisine de sahiptir, yani azitromisinin MİK'den bile daha düşük bir konsantrasyondaki etkisi altında, genellikle antibiyotiğe dirençli olanlar (örneğin, Pseudomonas aeruginosa) dahil olmak üzere mikroorganizmalar daha fazla hale gelir. faktörlere duyarlı bağışıklık koruması. Azitromisin, S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila'ya karşı antibiyotik sonrası ve MİK altı antibiyotik sonrası etki gösterir.
Azitromisin, diğer makrolidler gibi antiinflamatuar ve immünomodülatör etkilere sahiptir. Büyük ölçüde, anti-enflamatuar etki, uzun süreli bir alım yapmanızı sağlar. Makrolidler, T öldürücülerin aktivitesini arttırır ve fagositik aktiviteyi ve makrofajların iltihaplanma bölgesine göçünü arttırır. Azitromisinin anti-enflamatuar etkisinin varlığı, standart tedaviye yanıt vermeyen kistik fibrozlu hastalarda başarıyla kullanılmıştır.
Makrolidler esas olarak oral olarak uygulanır ve bağırsaklardan iyi emilir. Azitromisin emilimi hızla gerçekleşir, maksimum plazma konsantrasyonuna 2-4 saat sonra ulaşılır. Azitromisin iyi lipid çözünürlüğü nedeniyle dokulara ve biyolojik sıvılara kolayca nüfuz eder ve önemli bir kısmı polimorfonükleer lökositler ve makrofajlar tarafından emilir. Göç sırasında azitromisin ile "yüklenen" fagositler, onu, antibiyotik konsantrasyonunun sağlıklı dokulardan% 24-36 daha yüksek olduğu iltihaplanma bölgesine taşır. Azitromisin, kan-doku bariyerlerini (kan-beyin bariyeri hariç) geçme kabiliyeti açısından beta-laktamlardan ve aminoglikozitlerden üstündür. Makrolidler arasında azitromisin en yüksek doku konsantrasyonunu (serumdan 10-100 kat daha yüksek) oluşturur, bu nedenle kan plazmasındaki seviyesi düşüktür. Azitromisin en yüksek konsantrasyonlarda bademcikler, orta kulak, paranazal sinüsler, akciğerler, bronşiyal sekresyonlar, alveol sıvısı, Lenf düğümleri, karaciğer, böbrekler, daha küçük (ancak serum seviyelerinden 10 kat daha yüksek) - kas ve yağ dokularında. Azitromisini aldıktan 24-96 saat sonra, bronşiyal mukozadaki konsantrasyonu 200 kat, bronşiyal sekresyonda - serum seviyesinden 80 kat daha yüksektir.
Makrolidler arasında azitromisin en uzun yarı ömre (T1 / 2) - 35-50 saat, çoklu dozlarla - 48-96 saate kadar sahiptir, bu da günde bir kez antibiyotik reçete etmenize olanak tanır. Dokulardan eliminasyon yarı ömrü çok daha uzundur. Azitromisinin dokulardaki terapötik konsantrasyonu, geri çekildikten sonra 5-7 güne kadar devam eder (eritromisin - 1-3 gün içinde). Makrolidler, sitokrom P-450'nin katılımıyla karaciğerde biyotransformasyona uğrar ve safrada aktif veya inaktif metabolitler şeklinde ve değişmeden atılır. Azitromisin küçük bir ölçüde metabolize olur (ve bu nedenle diğer maddelerin metabolizmasını etkilemez). ilaçlar). İlacın %50'si değişmeden safra ile, yaklaşık %6'sı idrarla atılır.
Makrolidlerin doğasında bulunan olağanüstü doku ve hücre içi birikime rağmen, bu grubun tamamı, makroorganizmanın koruyucu mekanizmalarıyla tek yönlü etkileriyle açıklanan, toksik olmayan ve güvenli antibiyotiklerdir. Genel geliştirme sıklığı yan etkiler azitromisin çocuklarda yaklaşık %9'dur (eritromisin kullanırken - %30-40). İlacın kesilmesini gerektirecek yan etki sıklığı %0,8'dir. 2598 çocukta yürütülen azitromisinin tolerabilitesini araştıran çift-kör bir çalışmada, hastaların %8,4'ünde yan etkiler gözlenmiştir. Eş-amoksiklav, ampisilin, fenoksimetilpenisilin, sefaleksin, sefaklor, doksisiklin, dikloksasilin, flukloksasilin, josamisin ve eritromisin gibi karşılaştırma ilaçları (%12.9) ile tedavi edilen çocuklarda önemli ölçüde daha yaygındı.
Azitromisin ile tedavi edilen çocukların% 5'inde hafif veya orta derecede karın ağrısı, mide bulantısı, kusma veya ishal kaydedildi (eritromisin ve motilin reseptörlerinin uyarıcıları olan diğer 14 üyeli ilaçları alırken, bu çok daha sık görülür).
Merkezi sinir sisteminden istenmeyen etkiler ve kardiyovasküler sistemler hafiftir ve vakaların %1'inden azında görülür.
Beta-laktam antibiyotiklerle yapılan tedavinin aksine, azitromisin tedavisinde disbakteriyoz ve ilişkili komplikasyonlar karakteristik değildir, çünkü diğer makrolidler gibi etkilemez. normal mikroflora bağırsaklar.
Azitromisine alerjik reaksiyonlar vakaların %1'inden daha azında görülürken, penisilinlere %10 ve sefalosporinlere %4 vakada alerjik reaksiyonlar gelişir. 3-4 hafta içinde gelişen alerjik reaksiyonlar anlatılmaktadır. Azitromisinin kesilmesinden sonra. Diğer makrolidlerle çapraz alerji kaydedilmiştir.
Azitromisin, makrolidlere aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. Karaciğer yetmezliği, gebeliğin ilk üç ayında (anneye beklenen yararın fetüse yönelik potansiyel riskten daha fazla olmadıkça) ve emzirme döneminde.
Ezici çoğunluk klinik araştırma azitromisin, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlarında etkinliğinin araştırılmasına ayrılmıştır.
1991'den 2001'e kadar, azitromisinin üst solunum yolu enfeksiyonlarındaki etkinliği, 4.263'ü çocuk olmak üzere toplam 7.240 hasta üzerinde yapılan 29 çalışmada incelenmiştir. Beş çalışma (n = 1687), 3 günlük azitromisin tedavisinin etkinliğini incelemiş ve karşılaştırıcı olarak 7-14 gün roksitromisin, klaritromisin, ko-amoksiklav veya sefaklor kullanmıştır. Üç çalışmada, azitromisin klinik ve bakteriyolojik etkinlik açısından karşılaştırıcılarla karşılaştırılabilir ve 1'inde onlardan üstündü. Bir çalışmada 3 ve 5 günlük azitromisin tedavisinin karşılaştırılabilir sonuçları değerlendirildi.
10 yıl boyunca, alt solunum yolu enfeksiyonlarında azitromisinin etkinliği, 762'si çocuk olmak üzere 5.901 hastada 29 büyük randomize kontrollü çalışmada incelenmiştir. 12 çalışma çeşitli enfeksiyonları olan hastaları, 9'u alevlenmeleri olan hastaları içermiştir. kronik bronşit, pnömonili 9 hastada. Yirmi iki çalışma, 3 günlük bir azitromisin tedavisi kürünün, 5 - 5 günlük bir kürün, 2 - aşamalı tedavinin (intravenöz ve ardından oral) ve 1 - tek dozun etkinliğini inceledi. 8 çalışmada referans ilaç olarak makrolidler (eritromisin, klaritromisin, roksitromisin, diritromisin), 13 çalışmada penisilinler (ko-amoksiklav, amoksisilin, benzilpenisilin), 4 çalışmada oral sefalosporinler (sefaklor, sefuroksim aksetil, seftibuten) kullanılmıştır. ve florokinolonlar (moksifloksasin). Çoğu zaman (9 çalışma), azitromisin ko-amoksiklav ile karşılaştırıldı. Karşılaştırıcıların kullanım süresi genellikle 10 gündür. Hem 3 günlük hem de 5 günlük azitromisin tedavisi kürlerinin etkinliği yüksekti ve çoğu çalışmada karşılaştırma ilaçları ile 10 günlük tedavi kürlerinin etkinliğiyle karşılaştırılabilirdi. 5 çalışmada, azitromisin karşılaştırıcılardan (ko-amoksiklav, eritromisin, benzilpenisilin ve seftibuten) daha iyi performans göstermiştir. Ana ve kontrol gruplarında tedavinin tolerabilitesi genel olarak karşılaştırılabilirdi, ancak 4 çalışmada azitromisin yan etkilere ko-amoksiklav veya sefuroksim aksetilden daha az sıklıkta neden oldu. Aradaki fark, esas olarak gastrointestinal bozuklukların daha düşük insidansına bağlıydı. Tolerabilite açısından hiçbir çalışmada azitromisin karşılaştırıcı ilaçlardan daha düşük bulunmamıştır.
Azitromisinin çocuklarda akut pürülan bronşit ve toplum kökenli pnömoni gibi alt solunum yolu enfeksiyonlarında etkinliği yetişkinlerdeki kadar yüksektir. Karşılaştırmalı kontrollü çalışmaların sonuçları, bu tür enfeksiyonlarda %90'ı aşan klinik etkinlik açısından azitromisinin eritromisin, josamisin, ko-amoksiklav ve sefaklordan aşağı olmadığını göstermektedir. Çok merkezli çift kör bir çalışma, azitromisinin çocuklarda mikoplazmal pnömonide yüksek etkinliğini ortaya koydu.
Çocuklarda toplum kökenli pnömonide (39 kişi günde bir kez 10 mg/kg azitromisin ve 3 dozda 34 - ko-amoksiklav 40 mg/kg aldı), klinik etkinlik sırasıyla %100 ve %94 idi.
Alt solunum yolu enfeksiyonu olan 97 ve 96 çocukta azitromisin (günde 1 kez 10 mg/kg) ve ko-amoksiklav (3 dozda 40 mg/kg) ile yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada, klinik etkinlik sırasıyla %97 ve %96 olmuştur. . Aynı zamanda, azitromisin ile tedavi edilen çocuklarda iyileşme önemli ölçüde daha hızlı gerçekleşti ve tedavinin yan etkilerinin sıklığı daha azdı.
Genel olarak, çocuklarda toplumdan edinilmiş pnömoninin kısa süreli azitromisinin ve geleneksel tedavi kürlerinin karşılaştırılabilir etkinliği gösterilmiştir.
Tedavide kısa azitromisin kürlerinin (yetişkinler için 500 mg ve çocuklar için 10 mg/kg olmak üzere günde 1 kez oral olarak uygulandığında 3 günlük kurs) yüksek etkinliğinin kanıtı akut enfeksiyonlarçeşitli lokalizasyonlara sahip üst ve alt solunum yolları, 235 yılında ilacın prospektif, karşılaştırmalı olmayan bir çalışmasının sonuçlarıdır. tıp merkezleri 1574 yetişkin ve 781 çocukta. Vakaların %96'sından fazlasında iyileşme veya hızlı iyileşme, %85,4'ünde ise patojenlerin yok edilmesi gözlendi.
Azitromisin ilk gün 10 mg/kg, sonraki 4 gün 5 mg/kg dozda verildi ve çocuklarda boğmacada B. pertussis'in klinik olarak iyileşmesine ve eradikasyonuna yol açtı. Karşılaştırmalı kontrollü bir çalışmada bakteriyolojik etkinlik açısından azitromisinin (5 gün süreyle 10 mg/kg/gün) eritromisine (2 hafta süreyle 40-50 mg/kg/gün) üstün olduğu bulundu - 100 ve 89 %, sırasıyla.
Son olarak, azitromisin, ortalama 3 gün boyunca günde sadece 1 kez kullanıldığından, yalnızca makrolidler arasında değil, aynı zamanda diğer gruplardan ilaçlarla karşılaştırıldığında en iyi "tedaviye uyumu" (uyum) gösterir. Bu çok önemlidir, çünkü uygulama sıklığı ne kadar küçükse ve tedavi süresi ne kadar kısaysa, reçete edilen antibiyotik tedavisi rejimine o kadar fazla hasta uyabilmektedir. Pediatri pratiğinde, tedaviye uyum ayrıca ilacın organoleptik özelliklerinden (süspansiyonların tadı, kıvamı, homojenliği) de önemli ölçüde etkilenir. İki çift kör çalışmada, azitromisin süspansiyonunun çocuklarda en çok tercih edilen antibiyotik süspansiyonlarından biri olduğu gösterilmiştir.
Bu nedenle, 15 üyeli makrolid antibiyotiklerin (azalidler) ilk temsilcisi olan azitromisin, çocuklarda toplum kökenli solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde tercih edilen ilaçlardan biri ve sebep varsa birinci basamak ilaç olarak kabul edilebilir. hücre içi patojenlerin neden olduğu hastalığı düşünmek. Azitromisin, eritromisine kıyasla gram negatif floraya (özellikle H. influenzae) karşı daha aktiftir, midenin asidik ortamında parçalanmaz, dokularda daha yüksek ve daha kararlı konsantrasyonlar oluşturur, yarılanma ömrü uzundur (bu da İlacın günde bir kez alınması mümkündür), kısa süreli (3 veya 5 gün) kullanılır, nadiren yan etkilere neden olur ve ilaç etkileşimleri. Azitromisin kullanımı tedaviyi önemli ölçüde basitleştirebilir, "tedaviye uyumu" iyileştirebilir ve sonuç olarak antibiyotik tedavisinin etkinliğini artırabilir.

Edebiyat
1. Çocuklarda akut solunum yolu hastalıkları: tedavi ve korunma / Rusya Çocuk Doktorları Birliği'nin bilimsel ve pratik programı, ed. akad. RAMN A.A. Baranov. M.: 2002.
2. Tıp rehberi. Teşhis ve tedavi / Ed. Bercow. M.: 1997; 1:449-450.
3. Samsygina G.A., Zaitseva O.V., Brashnina N.P., Kazyukova T.V. // Pediatri. 1998; 3:50-53.
4. Samsygina G.A., Okhlopkova K.A., Suslova O.V. Çocuklarda solunum yolu hastalıkları. Anne. konf. M.: 21-22.09.99:112.
5. Belousov Yu.B., Shatunov S.M. Antibakteriyel kemoterapi. 2001; Moskova: Çözüm, 2001.
6. Mizernitsky Yu.L. .Sorokina E.V. Çocuklarda solunum yolu enfeksiyonlarında makrolidler: etki mekanizmaları hakkında modern fikirler // Consilium-medicum 2006; 8.
7. Lukyanov S.V. Makrolidlerin klinik farmakolojisi // Consilium medicum 2004; 6:10:769-773,
8. Lukyanov S.V. Farmakoloji ve klinik Uygulamaçocuklarda azitromisin // Consilium medicum 2005; 07:1.
9. Equi A., Balfour-Lynn I.M., Bush A., Rosenthal M. Kistik fibrozlu çocuklarda uzun süreli azitromisin: randomize, plasebo kontrollü bir çapraz çalışma // Lancet 2002; 360:978-984.
10 Hopkins SJ Yetişkinlerde ve Çocuklarda Azitromisinin Klinik Toleransı ve Güvenliği // Rev Contemp Pharmacother 1994; 5:383-389.
11. Moiseev S.V., Levshin I.B. Azitromisin: eski ve yeni endikasyonlar. Kama. farmakol ve ter 2001; 10:5.
12. Strachunsky L.S., Kozlov S.N. Modern klinik uygulamada makrolidler. http://www.antibiyotik.ru, 27.09.2007.
13. Tredway G., Goyo R., Suares J. ve ark. Pediatrik hastalarda toplum kökenli hastaların tedavisinde azitromisin ve amoksisilin/klavulanik asidin (ko-amoksiklav) karşılaştırmalı çalışması. Zithromax ICMAS Poster Kitabı. 1996; P. 82-83.
14. Strachunsky L.S., Zharkova L.P., Kvirkvelia M.A. ve diğerleri Kısa süreli azitromisin olan çocuklarda toplum kökenli pnömoni tedavisi // Pediatrics 1997; 5:91-96.
15. Foulds G, Johnson RB. Azitromisinin doz rejimlerinin seçimi. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Ek E: 39-50.
16. Budanov S.V. Azitromisin (Sumamed): toplum kökenli pnömoni tedavisinde kullanımın temel özellikleri ve özellikleri // Antibiyotikler ve Chemother 2000; 10:28-37.
17. Karpov O.I. Solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik tedavisine uyum // Antibiyotikler ve Chemother 1999; 8:37-45.

SV Moiseev
Tedavi ve Meslek Hastalıkları Bölümü, adını MMA'dan almıştır. I.M. Sechenov, Moskova Devlet Üniversitesi. MV Lomonosov

Arka son yıllar Görünüşe göre toplum kökenli pnömoni hakkında söylenebilecek her şey zaten söylenmiş, ancak bu soruna gösterilen ilgi zayıflamamış, bu da pnömoninin teşhisi ve tedavisi için sürekli yayın akışına ve önerilere yansımıştır. Bu ilgi anlaşılabilir. Bir yandan, toplum kökenli pnömoni en yaygın olanlardan biri olmaya devam etmektedir. bulaşıcı hastalıklarÖte yandan, değişen epidemiyolojik durum, mevcut tedavi yaklaşımlarının gözden geçirilmesini ve bazı antibakteriyel ilaçların rolünün yeniden değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır. Şu anda, toplum kökenli pnömoninin ampirik tedavisi için dünya çapında mümkün olduğu düşünülen bir antibiyotik listesi açıkça tanımlanmıştır. Bunlardan biri, bu hastalıkla ilgili tüm önerilerde yer alan azitromisindir (Sumamed). Bu azalid antibiyotiğin seçimi, toplumdan edinilmiş pnömoninin ana patojenlerini içeren etki spektrumu, kısa tedavi kürlerini mümkün kılan farmakokinetik / farmakodinamik özellikleri ve ilacı mümkün kılan formülasyonların çeşitliliği ile belirlenir. herhangi bir durumda reçete edilir. Azitromisinin vücuttaki yeri nedir? modern terapi toplum kökenli pnömoni?

Kontrollü klinik çalışmaların sonuçları

Azitromisinin toplum kökenli pnömoni tedavisindeki etkinliği çok sayıda kontrollü çalışmada kanıtlanmıştır. 10 yıl boyunca (1991-2001) 762'si çocuk olmak üzere toplam 5901 hastada bu tür 29 çalışma yayınlandı. 12 çalışma, 8'i kronik bronşit alevlenmesi ve 9'u pnömoni olmak üzere çeşitli enfeksiyonlara sahip hastaları içeriyordu. 8 çalışmada makrolidler (eritromisin, klaritromisin, roksitromisin, diritromisin), 13 çalışmada penisilinler (ko-amoksiklav, amoksisilin, benzilpenisilin), 4 çalışmada sefalosporinler (sefaklor, sefuroksim aksetil, seftibuten) ve 1 çalışmada florokinolonlar (moksifloksasin) referans ilaç olarak kullanılmıştır. Çoğu zaman (9 çalışmada), azitromisin ko-amoksiklav ile karşılaştırıldı. Hem 3 günlük hem de 5 günlük azitromisin tedavisi kürlerinin etkinliği yüksekti ve çoğu çalışmada karşılaştırma ilaçları ile 10 günlük tedavi kürleriyle kıyaslanabilirdi. 5 çalışmada, azitromisin karşılaştırıcılardan (ko-amoksiklav, eritromisin, benzilpenisilin ve seftibuten) daha iyi performans göstermiştir. Kronik bronşit alevlenmesi olan 759 hastada (klinik etkinlik sırasıyla %89.7 ve %80.2, p = 0.0003) ve enfeksiyonu olan 481 hastada yapılan iki büyük çalışmada azitromisinin ko-amoksiklava göre küçük ama istatistiksel olarak anlamlı bir üstünlüğünün kaydedildiği unutulmamalıdır. alt solunum yolu (%95.0 ve %87.1, p=0.0025). Ana ve kontrol gruplarında tedavinin tolerabilitesi genel olarak benzerdi, ancak 4 çalışmada azitromisin ko-amoksiklav veya sefuroksimden daha az sıklıkta advers reaksiyonlara neden oldu. Aradaki fark, esas olarak gastrointestinal rahatsızlıkların daha düşük insidansından kaynaklanmaktadır.

Pnömoni İçin Ampirik Ayakta Tedavi Tedavisi

Toplum kökenli pnömoninin etiyolojisi birçok faktöre bağlıdır ve çalışmadan çalışmaya önemli ölçüde değişebilir. Ana nedensel ajan kalır Streptokok pnömonisi. Modern koşullarda, toplum kökenli pnömoni etiyolojisinde atipik mikroorganizmaların rolü artmaktadır. M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Pnömoniye neden olma olasılığı çok daha düşüktür H. grip, Ve S. aureus Klebsiella ve diğer enterobakteriler. Sıklıkla hastalarda karışık veya koenfeksiyon bulunur. Son yıllarda, uzmanlar arasındaki ana endişe, genellikle çeşitli antibakteriyel ilaç sınıflarına direnç gösteren penisiline dirençli pnömokok suşlarının yayılması olmuştur, örn. çoklu dirençlidir. Bazı ülkelerde bu tür suşların payı %40-60'a ulaşmaktadır. Bununla birlikte, Rusya için bu sorun görünüşe göre henüz alakalı değil. Klinik suşların direncinin izlenmesine göre S. pnömoniçok merkezli Rus PeGAS çalışmasında, dirençli suşların oranı düşük kalmaktadır. Pnömokok suşlarının sadece %6-9'u azitromisin dahil makrolidlere dirençliydi.

Azitromisin ne zaman verilmelidir? Toplum kökenli pnömoninin ampirik tedavisi için amaçlanan herhangi bir antibiyotik, karşı aktif olmalıdır. S. pneumoniae. Atipik patojenler üzerinde etki etmesi de arzu edilir. Makrolid antibiyotikler bu gereklilikleri karşılar, bu nedenle, tüm önerilerde, hastanede yatış gerektirmeyen hafif ila orta şiddette toplum kökenli pnömoni tedavisinde tercih edilen araç olarak anılırlar. Azitromisinin diğer birçok makrolide göre avantajı, H. grip, bu da kullanım endikasyonlarını daha da genişletiyor. Pnömokoklara ve atipik patojenlere karşı aktiviteye sahip ilaç yelpazesi çok geniş değildir. Makrolidlere ek olarak, bunlar arasında solunum florokinolonları (levofloksasin, moksifloksasin) ve tetrasiklinler bulunur. Tetrasiklinlerin kullanımı, dirençli pnömokok suşlarının yayılması nedeniyle kısıtlanırken, birincisinin rutin klinik uygulamada (yüksek maliyet nedeniyle de dahil olmak üzere) daha geniş kullanımı için henüz bir gerekçe yoktur. Azitromisinin amoksisilin ve diğer beta-laktamlara göre avantajları özellikle SARS olasılığı yüksekse (kademeli başlangıç, üst solunum yolu semptomları, verimsiz öksürük, baş ağrısı ve benzeri.). Mikoplazma pnömonisiçocuklarda pnömoninin ana etkenidir okul yaşı, bu nedenle, bu gibi durumlarda, özellikle süspansiyon şeklinde mevcutsa, makrolidler her zaman tercih edilmelidir. Pediatrik pratikte, florokinolonlar çocuklara reçete edilemediğinden, makrolidlerin esasen rakipleri yoktur. Küçük çocuklarda pnömoni tedavisinde günde bir kez azitromisin reçete etme olasılığı ve kısa bir tedavi süreci (3-5 gün) özellikle önemlidir.

Tüm öneriler, pnömoni patojenlerinin olağan spektrumunun değiştiği ve buna bağlı olarak ampirik tedaviye yaklaşımları değiştirmeye ihtiyaç duyulduğu durumları vurgulamaktadır. Toplum kökenli pnömoninin tanı ve tedavisine ilişkin taslak ulusal kılavuzda (2005), yetişkin hastaların yaşlarına (60 yaşından küçük veya daha büyük) ve bir dizi olumsuz prognostik faktörün varlığına bağlı olarak iki gruba ayrılması önerilmiştir. :

• kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH);
• diyabet;
• konjestif kalp yetmezliği;
• kronik böbrek yetmezliği;
• karaciğer sirozu;
• alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı;
• vücut ağırlığı eksikliği.

Bu risk faktörlerine sahip yaşlı hastalarda etiyolojik rol artar. H. grip ve diğer Gram negatif bakteriler. Buna göre, bu durumda amoksisilin/klavulanat veya solunum florokinolonlarının kullanılması daha iyidir. Bununla birlikte, yaşlılarda toplum kökenli pnömoninin etiyolojisi sorununun karmaşık olduğu belirtilmelidir. Örneğin, Finlandiya'da yapılan bir çalışmada, 60 yaşın üzerindeki 345 hastanın %48'inde pnömoni vardı. S. pnömoni,%12 - C. pnömoni,%10 - M. pnömoni ve sadece %4 H. grip. Benzer bir patojen spektrumu "ideal olarak" azitromisinin aktivite spektrumuna karşılık gelir. Kontrollü çalışmaların sonuçları, KOAH alevlenmesi olan hastalarda ko-amoksiklavın azitromisine göre faydalarını doğrulamadı (yukarıya bakın). R. Panpanich ve ark. 2500'den fazla hastada azitromisin ve amoksisilin (amoksisilin / klavulanat) karşılaştırmalı çalışmalarının bir meta-analizini gerçekleştirdi akut bronşit, pnömoni ve kronik bronşitin alevlenmesi. Azitromisinin bazı çalışmalarda bazı avantajları olmasına rağmen, genel olarak klinik ve mikrobiyolojik etkinlik açısından bu ilaçlar arasında anlamlı fark yoktu. Ek olarak, kullanımı daha düşük yan etki sıklığı ile ilişkilendirilmiştir (göreceli risk 0.75).

ABD kılavuzlarında azitromisin, komorbid durumları (KOAH, diabetes mellitus, böbrek veya kalp yetmezliği veya kötü huylu tümör) kim antibiyotik almadı. Hastalar yakın zamanda antibiyotik tedavisi almışsa, makrolidler beta-laktamlarla kombine edilmelidir. Kombinasyon tedavisi olasılığı ev içi önerilerde de belirtilmiştir.

Hastanede yatan hastalarda pnömoni için ampirik tedavi

Modern kavramlara uygun olarak, toplumdan edinilmiş pnömonisi olan önemli sayıda hasta antibakteriyel ilaçlar içeride ve buna göre yatarak tedaviye ihtiyaç duymazlar. Bu bakımdan hastaneye yatırılan hastaların doğru tespit edilmesi çok önemlidir. En yüksek değer Bu sorunu çözmek için pnömoninin ciddiyetinin belirtileri vardır, örneğin yüksek ateş (> 40 ° C), takipne, arteriyel hipotansiyon, şiddetli taşikardi, bilinç bozukluğu, akciğerin birden fazla lobunda hasar, mevcudiyeti çürüme boşlukları, plevral efüzyon ve benzeri. Hastaneye yatış nedenleri arasında ileri yaş, ciddi eşlik eden hastalıklar, evde tedavi düzenlemenin imkansızlığı, önceki antibiyotik tedavisinin etkisizliği, hastanın veya yakınlarının arzusu. Durumu ciddiyeti yoğun bakım ünitesinde acil yatış ihtiyacını belirleyen hastalar (akciğerlerdeki infiltratif değişikliklerin hızlı ilerlemesi, septik şok, akut böbrek yetmezliği, vb.) Özel ilgiyi hak ediyor. Hastaların durumunun ve prognozun objektif bir değerlendirmesi için çeşitli ölçeklerin kullanılması önerilir (örneğin, Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), ancak normal uygulamada nadiren kullanılırlar.

Toplum kökenli pnömoni ile hastanede yatan hasta grubu heterojendir. Bunların arasında, ciddi olmayan pnömonili hastaların oldukça önemli bir kısmı olabilir (bu, departman tıbbi kurumlarında basitleştirilmiş hastaneye yatışla kolaylaştırılabilir). Bu nedenle, birçok durumda, ayaktan ve hastanede yatan hastalarda pnömoni tedavisine yönelik yaklaşımlar örtüşür ve şunları içerir: oral uygulama azitromisin dahil antibiyotikler, ancak doktorlar hala genellikle parenteral uygulamayı tercih etmektedir. Daha şiddetli pnömoni tedavisi için parenteral antibiyotikler seçilirken, gram negatif patojenlerin olası etiyolojik rolü göz önünde bulundurulmalıdır. (H. influenzae, Enterobacteriaceae), bu nedenle, inhibitör korumalı penisilinler ve II-III kuşak sefalosporinler (seftriakson, sefotaksim vb.) genellikle tercih edilen ilaçlar olarak kabul edilir. Ancak atipik patojenler de hastanede yatan hastalarda pnömoniye neden olabilir. Örneğin, iyi bilinen rol Lejyonella pnömofili Yoğun bakım ünitesinde yatış gerektiren ciddi pnömoni gelişiminde. Pnömoniye en olası neden olan ajanların spektrumunu tamamen kapsamak için, makrolidler her zaman kombinasyon tedavisine dahil edilmelidir. Bu bakış açısı, hem yerel tavsiye taslaklarında (Tablo 1) hem de pnömoni tedavisi için Amerikan tavsiyelerinde yansıtılmaktadır. Bir makrolid antibiyotik kullanma yolunun seçimi, hastanın durumunun ciddiyetine bağlıdır. Daha fazlası Sunum dosyaları tercihen intravenöz uygulama azitromisin.

	Ana patojenler	Önerilen rejimler		Yorumlar
		tercih edilen ilaçlar	Alternatif ilaçlar
Şiddetli olmayan bir kursun pnömonisi	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Benzilpenisilin IV, IM ± oral olarak makrolid 1; Ampisilin IV, IM ± ağızdan makrolid 1; Ko-amoksiklav IV ± makrolid iç 1; Sefuroksim IV, IM ± ağızdan makrolid 1; Sefotaksim IV, IM ± ağızdan makrolid 1; Seftriakson IV, IM ± ağızdan makrolid 1	Solunum florokinolonları (levofloksasin, moksifloksasin) IV Azitromisin IV 3	Tercihli adım terapisi. Kararlı bir durumda, içindeki ilaçları hemen reçete etmesine izin verilir.
Şiddetli pnömoni 2	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Amoksisilin/klavulanat IV + makrolid IV Sefotaksim IV + Makrolid IV IV seftriakson + IV makrolid	Solunum florokinolonları (levofloksasin, moksifloksasin) IV + III kuşak sefalosporinler IV

1 tercih edilmeli makrolid antibiyotikler geliştirilmiş farmakokinetik özelliklere sahip (klaritromisin, azitromisin, spiramisin).
2 Neden olduğu bir enfeksiyondan şüpheleniyorsanız P. aeruginosa, tercih edilen ilaçlar seftazidim, sefepim, sefoperazon/sulbaktam, tikarsilin/klavulanat, piperasilin/tazobaktam, karbapenemler (meropenem, imipenem), siprofloksasindir. Aspirasyon şüphesi varsa, amoksisilin/klavulanat, sefoperazon/sulbaktam, tikarsilin/klavulanat, piperasilin/tazobaktam, karbapenemler (meropenem, imipenem).
3 Antibiyotik direnci için risk faktörlerinin yokluğunda S. pnömoni, Gram negatif enterobakteriler veya Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonları

Kombinasyon tedavisi lehindeki argüman, bunun daha iyi bir prognoz ve hastaların hastanede kalış sürelerinde bir azalma ile ilişkili olduğu raporlarıdır. R.Brown ve ark. pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan yaklaşık 45.000 hastada ilk tedavinin 30 günlük mortalite, hastane maliyetleri ve kalış süresi üzerindeki etkisini geriye dönük olarak analiz etti. Tedaviye bağlı olarak aşağıdaki gruplara ayrıldılar: seftriakson, diğer sefalosporinler, florokinolonlar, makrolidler veya penisilinlerle monoterapi veya listelenen ilaçlar ve makrolidlerle kombinasyon tedavisi. Tüm gruplara makrolidlerin eklenmesi, aynı grup antibiyotiklerle 5-8'den 8'e kadar monoterapiye kıyasla mortalitede azalmaya yol açtı.<3% (р>0.05). Bir makrolid ile kombinasyon halinde seftriakson tedavisi ayrıca hastanede kalış süresinde ve genel maliyetlerde azalma ile ilişkilendirilmiştir (p<0,0001). У пациентов молодого и пожилого возраста результаты исследования оказались в целом сходными, хотя у молодых людей летальность была ниже.

Makrolid antibiyotik seçiminin kombinasyon tedavisinin sonuçlarını etkileyebileceği göz ardı edilemez. F.Sanchez ve ark. toplum kökenli pnömonisi olan 896 yaşlı hastada azitromisin (3 gün) veya klaritromisin (10 gün) ile kombinasyon halinde seftriakson tedavisinin etkinliğini karşılaştırdı. Pnömoninin ciddiyeti ve bakteriyeminin sıklığına göre iki hasta grubu karşılaştırılabilirdi. Azitromisin grubu hastanede kalış süresinde azalma gösterdi (klaritromisin grubunda 7.4'e karşı 9.4 gün; p<0,01) и летальности (3,6 и 7,2%; р<0,05). По мнению авторов, полученные данные необходимо подтвердить в дополнительных исследованиях.

Kombinasyon tedavisinin hastalığın prognozu üzerindeki yararlı etkisinin olası mekanizmaları: 1) pnömoni patojenlerine karşı etki spektrumunun genişletilmesi; 2) makrolidlerin anti-inflamatuar aktivitesi; 3) aynı patojen üzerinde etkili olan iki ajan kullanmanın olası avantajları; 4) atipik patojenlerin neden olduğu koenfeksiyon. Bakteriyeminin eşlik ettiği pnömokokal pnömonili 409 hastada 10 yıllık bir çalışmada makrolidlerle kombinasyon halinde beta-laktam kullanımının sonuçları, üçüncü mekanizmanın doğrulanması olarak hizmet edebilir. Çok değişkenli bir regresyon analizinde, yazarlar ölümcül bir sonuçla ilişkili 4 bağımsız faktör tanımladılar: şok (p<0,0001), возраст 65 лет и старше (р=0,02), устойчивость к пенициллину и эритромицину (р=0,04) и отсутствие макролида в составе стартовой антибиотикотерапии (р=0,03). Привлекательной выглядит и гипотеза о противовоспалительных и иммуномодулирующих свойствах макролидных антибиотиков, которые подтверждены в многочисленных исследованиях in vitro и in vivo . Установлено, что азитромицин оказывает двухфазное действие при инфекционных заболеваниях. В острую фазу он усиливает защитные механизмы организма и подавляет рост возбудителей, а в более поздние сроки индуцирует апоптоз нейтрофилов и других воспалительных клеток, ограничивая воспаление.

adım terapi

Bir hastanede pnömoninin tedavisi (ciddiyetinden bağımsız olarak) neredeyse her zaman parenteral antibiyotiklerle başlar. Hastanın hastanede kalış süresini ve maliyetini azaltmak için rasyonel bir yaklaşım, vücut sıcaklığının normale dönmesi ve diğer pnömoni semptomlarının ortadan kalkması sonrasında antibakteriyel bir ilacın oral kullanımına geçilmesini içeren aşamalı bir tedavidir. İdeal olarak, aşamalı tedavi için, çeşitli şekillerde mevcut olan aynı antibiyotik kullanılır. Hastanede yatan toplum kökenli pnömoni hastalarının çoğu için kombinasyon antibiyotik tedavisi önerilmesine rağmen, yine de kademeli azitromisin monoterapisi (2-5 gün boyunca günde bir kez 500 mg intravenöz ve ardından günde bir kez 500 mg ağızdan; toplam kurs süresi 7-10 gün). Yerli uzmanlar, antibiyotik direnci ile enfeksiyon için risk faktörleri olmayan, şiddetli olmayan pnömonili hastalarda haklı olduğunu düşünüyor. S. pnömoni(65 yaş üstü, son 3 aydır beta-laktam tedavisi, kronik alkolizm, sistemik glukokortikoid tedavisi dahil immün yetmezlik), enterobakteriler (eşlik eden kardiyovasküler ve bronkopulmoner hastalıklar) ve P. aeruginosa(“yapısal” akciğer hastalığı, örneğin bronşektazi, sistemik glukokortikoid tedavisi, son bir ayda 7 günden fazla geniş spektrumlu antibiyotikler, bitkinlik). Amerikan Toraks Derneği kılavuzları (2001), azitromisin monoterapisinin, ciddi kardiyovasküler ve bronkopulmoner hastalıkları, böbrek veya karaciğer yetmezliği, bozulmuş bağışıklık sistemi ve riski olmayan ciddi toplum kökenli pnömonisi olan genç ve orta yaşlı hastanede yatan hastalarda mümkün olduğunu göstermektedir. dirençli patojenlerin tespiti için faktörler (önceki 3 aylık antibiyotik tedavisi, sonraki 14 gün hastanede kalma vb.).

Toplum kökenli pnömonisi olan hastanede yatan hastalarda azitromisin monoterapisinin etkinliği bir dizi klinik çalışmada doğrulanmıştır. R. Feldman ve ark. azitromisin (n=221) ve Amerikan Toraks Derneği tarafından tavsiye edilen (n=129) ve tavsiye edilmeyen (n=92) antibiyotiklerin immünsupresyon veya metastatik kanserden şikayetçi olmayan hafif ila orta şiddette pnömonili hastalarda kullanımının sonuçlarını karşılaştırdı. . Klinik sonuçlar üç grupta anlamlı farklılık göstermedi, ancak azitromisin grubunda ortalama hastanede kalış süresi (4.35 gün) diğer iki gruba göre (sırasıyla 5.73 ve 6.21 gün; p = 0.002 ve p) anlamlı olarak daha düşüktü.<0,001). Сходные результаты были получены в другом исследовании у 92 госпитализированных больных внебольничной пневмонией, у которых сравнивали эффективность монотерапии азитромицином и другими парентеральными антибиотиками . У больных, получавших азитромицин, средняя длительность пребывания в стационаре была в два раза короче, чем в группе сравнения (4,6 и 9,7 дня соответственно; р=0,0001). В открытом рандомизированном исследовании у 202 госпитализированных больных внебольничной пневмонией сравнивали эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином и цефуроксимом/эритромицином . По клинической эффективности две схемы не отличались (выздоровление или улучшение у 77 и 74% больных соответственно), хотя средняя длительность терапии в группе азитромицина была достоверно короче (р<0,05).

Çözüm

Pnömokokların antibiyotik direnci analizine, klinik çalışmaların sonuçlarına ve mevcut tavsiyelere dayanarak, azitromisinin toplumdan edinilmiş pnömoninin tedavisindeki rolü hakkında aşağıdaki sonuçlar çıkarılabilir:

• Sumamed'in solunum yolu enfeksiyonlarının ana patojenlerine, özellikle pnömokok ve Haemophilus influenzae'ye karşı yüksek aktivitesi ve atipik patojenlerin toplumdan edinilmiş pnömoni etiyolojisindeki artan rolü göz önüne alındığında, azitromisin hafif ila orta şiddette pnömonili hastalarda tercih edilen ilaç olmaya devam etmektedir. hastanede kalmayı gerektirmeyen (3-5 günlük kurs);
• Şiddetli toplum kökenli pnömonisi olan hastalarda, ilaç, beta-laktam antibiyotiklerle kombinasyon halinde tercih edilen ilaçtır;
• Sumamed'in intravenöz formunun ortaya çıkışı, modern tedavi teknolojisi - kademeli terapi - kullanımı yoluyla doktorun terapötik olanaklarını genişletir;
• Sumamed'in benzersiz bifazik immünomodülatör/antiinflamatuar özellikleri, bağışıklık yanıtını değiştirerek vücudun enfeksiyona karşı doğuştan gelen koruma yeteneğini artırır ve kronik ve uzun süreli iltihaplanma dahil olmak üzere enflamasyonu çözmeye yardımcı olur.

Edebiyat

1. Musayev SV. Azitromisin: eski ve yeni endikasyonlar. Klinik, ilaç. Ter., 2001, 10(5), 52-58.
2. Kozlov R.S., Sivaja O.V., Stratchounski L.S. Rusya'da klinik S. pneumoniae direncinin 7 yıllık izlenmesi: prospektif çok merkezli bir çalışmanın (PEHASus) sonuçları. Antimikrobiyal Ajanlar ve Kemoterapi (ICAAC) üzerine 45. Bilimlerarası Konferans Tutanakları, 2005, 21-24 Eylül, New Orlean.
3. Mcintosh K. Çocuklarda toplum kökenli pnömoni. İngilizce J. Med., 2002, 346(6), 429-437.
4. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Erişkinlerde toplum kökenli pnömoni: tanı, tedavi ve korunma için pratik öneriler. Proje, 2005 www.antibiyotik.ru.
5. Joikinen C, Heiskanem L., Juvonen H. ve ark. Doğu Finlandiya'daki 4 belediyenin yetişkin popülasyonunda toplum kökenli pnömoninin mikrobiyal etiyolojisi. klinik bulaştırmak. Dis., 2001, 32, 1141-1154.
6. Akut solunum yolu alt yolu enfeksiyonları için Panpanich R., Lerttrakarnnon P., Laopaiboon M. Azitromisin. Cochrane Veritabanı Sist. Rev., 2004, 18(4), CD001954.
7. Acil servis ve hastane ortamında TKP ve cUTI için antibiyotik seçiminin optimize edilmesi: Sistematik bir gözden geçirme ve kanıta dayalı tedavi önerileri-2005 Yılı Güncellemesi. hastane Med. Consensus Rep., 2005, 1-85.
8. Brown R., Iannini P., Gross P., Kunkel M. İlk antibiyotik seçiminin toplum kökenli pnömonide klinik sonuçlar üzerindeki etkisi. Bir hastane talep veri tabanının analizi. Sandık, 2003, 123, 1503-1511.
9. Sanchez R, Mensa J., Martinez J. ve ark. Azitromisin toplum kökenli pnömoninin tedavisinde ilk tercih edilen makrolid midir? klinik bulaştırmak. Dis., 2003, 36, 1239-1245.
10. Martinez J., Horcajada J., Almela M. ve ark. Beta-laktam bazlı bir ampirik antibiyotik rejimine makrolid eklenmesi, bakteriyemik pnömokokal pnömonili hastalarda daha düşük hastane içi mortalite ile ilişkilidir. klinik bulaştırmak. Dis., 2003, 36, 389-395.
11. Amsden G. Makrolidlerin anti-inflamatuar etkileri—toplumdan edinilmiş solunum yolu enfeksiyonlarının ve kronik inflamatuar pulmoner durumların tedavisinde yeterince takdir edilmeyen bir fayda mı? J. Antimikrob. Chemother., 2005, 55(1), 10-21.
12. Niederman M., Mandell L., Anzueto A. ve ark. Toplum kökenli pnömonili erişkinlerin yönetimi için kılavuzlar. Teşhis, şiddetin değerlendirilmesi, antimikrobiyal tedavi ve önleme. Am. J. Solunum. kritik Care Med., 2001, 163, 1730-1754.
13. Feldman R., Rhew D., Wong J. ve ark. Toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda azitromisin monoterapisi: Bir gaziler hastanesinden 3 1/2 yıllık bir deneyim. Ark. Stajyer. Med., 2003, 163, 1718-1726.
14. Lentino J., Krasnicka B. Toplumdan edinilmiş pnömoni ile hastaneye yatırılan gazi hastalarda ilk ampirik tedavi ile kalış süresinin azalması arasındaki ilişki. Int. J. Antimikrob. Ajanlar, 2002, 19, 61-66.
15. Plouffe J., Schwartz D., Kolokathis A. ve ark. Toplum kökenli pnömonisi olan hastanede yatan hastalarda intravenöz ve ardından oral azitromisin monoterapisinin klinik etkinliği. Antimikrob. Ajan Chemother. 2000, 44, 1796-1802.

Alt solunum yolu enfeksiyonlarının ana patojenlerine karşı bakteriyostatik ve yüksek dozlarda ve bakterisidal etkiye sahiptir: pnömokok, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ve diğerleri ve ayrıca klamidya, mikoplazma ve lejyonella gibi hücre içi atipik patojenlere karşı da aktiftir.

Hastalığın hangi şekli reçete edilir

İlaç, ampirik antimikrobiyal tedavi (patojen ve onun antibiyotiklere duyarlılığı hakkında bilgi edinmeden önce başlayan terapi) dahil olmak üzere şiddetli olmayan toplum kökenli pnömoni tedavisinde ve ayrıca neden olduğu pnömoni tedavisinde kendini kanıtlamıştır. -bazı verilere göre, tüm toplum kökenli pnömoni vakalarının yüzde 40'ını oluşturan atipik patojenler (hücre içi) olarak adlandırılır.

Bakteriyemi olasılığı yüksek olan hastalığın şiddetli formlarında, azitromisin intravenöz olarak (yetişkin hastalarda) kullanılır veya oral azitromisin sefalosporinler veya inhibitör korumalı penisilinler ile birleştirilir.

Tedavide azitromisinin avantaj ve dezavantajları

Azitromisinin toplumdan edinilmiş pnömoni tedavisinde yaygın olarak kullanılması, yalnızca alt solunum yolu enfeksiyonlarının çoğu patojeninin bu ilaca duyarlılığından değil, aynı zamanda makrolidleri diğer antibiyotik gruplarından ayıran benzersiz özelliklerinden de kaynaklanmaktadır.

Azitromisin hızla kana emilir, ancak vücutta diğer antibiyotiklere göre daha uzun süre kalır. Bu, kısa bir kursta günde bir kez almanızı sağlar.

Azitromisin bugüne kadar dünyadaki tek antibakteriyel ilaçtır ve seyri ciddi olmayan solunum yolu enfeksiyonlarında yalnızca üçtür. Bu durumda ilacın etkisi tedavi bitiminden sonra 5-7 gün devam eder.

Azitromisinin şüphesiz bir başka artısı da, enfeksiyon odağında, bu durumda bronkopulmoner yapılarda yüksek konsantrasyonlarda birikme kabiliyetidir. Bu nedenle, 500 mg azitromisin alındığında, bronşiyal mukozadaki konsantrasyonu serum seviyesinden 200 kat, bronkoalveolar sekresyonda 80 kat daha yüksektir.

İlacın dezavantajları, 16 yaşın altındaki çocuklarda ve tablet formunda - 12 yaşın altındaki çocuklarda intravenöz olarak kullanılmasının tavsiye edilmemesi ve ayrıca çok sık olmasa da yine de istenmeyen bir durumdur. İlacın büyük dozlarının intravenöz uygulanmasıyla işitme kaybı olasılığı dahil olmak üzere yan etkiler.

Ayrıca, pnömoninin ampirik tedavisi sırasında, sıklıkla çocuklarda ve yaşlı hastalarda bulunan penisilin ve makrolidlere dirençli pnömokok enfeksiyonunun beklendiği durumları dikkate almak önemlidir.

Uygulama şekli ve dozajı

Dozaj, patojene ve hastalığın seyrinin ciddiyetine, toleransa, yaşa ve ilacın salınım şekline bağlı olarak doktor tarafından ayrı ayrı seçilir.

Şiddetli olmayan toplum kökenli pnömonisi olan yetişkinlere genellikle günde bir kez 500 mg reçete edilir. Tedavi süresi 3 ila 7 gün arasında olabilir.

Hastanede yatış gerektiren ciddi pnömonide azitromisin aynı dozda iki gün süreyle intravenöz olarak verilir ve ardından toplam 7-10 gün süreyle oral uygulamaya geçilir.

45 kg'a kadar olan çocuklar için doz, ağırlıklarına göre hesaplanır - günde 10 mg / kg.

İlaçların oral formları yemekten bir saat önce veya iki saat sonra alınmalıdır. İlacın alınması arasında eşit aralıklarla gözlemlemek ve atlanırsa ilacı mümkün olan en kısa sürede almaya çalışmak da önemlidir.

Kontrendikasyonlar

Azitromisin tablet formunda ve intravenöz enjeksiyon şeklinde çocuklarda kontrendikedir. Bu kategorideki hastalar (6 aydan büyük) süspansiyon olarak alabilirler.

Ayrıca azitromisin kullanımına kontrendikasyonlar, karaciğer ve böbreklerde ciddi hasar, bireysel hoşgörüsüzlüktür.

Hamilelik, emzirme, aritmiler, EKG'de uzamış ventriküler kompleks ve digoksin ve varfarin gibi ilaçlar alırken dikkatli kullanılır.

uyarılar

Antasitler ve alkol, azitromisinin emilimini azaltır. Aksine, tetrasiklin serisinin antibiyotikleri etkisini arttırır. Azitromisin heparin ile geçimsizdir.

Azitromisin (Sumamed) temel özellikleri ve toplum kökenli pnömoni tedavisinde kullanım özellikleri

Budanov S.V.

Tıbbi Ürünlerin Uzmanlık ve Devlet Kontrolü Bilimsel Merkezi, Moskova

(Devam)

Azitromisinin klinik kullanımı (kullanım endikasyonları ve tedavi rejimleri)

Azitromisin kullanımı ve kullanım şeması için ana endikasyonlar Tablo'da sunulmaktadır. 4. Makrolidler arasında azitromisin, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları, deri ve deri yapıları enfeksiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve gastrointestinal sistem hastalıklarının tedavisi için en sık reçete edilen antibiyotiktir.

Tablo 4. Azitromisinin atanması için ana endikasyonlar
Hastalık	patojenler	Tedavi rejimleri (doz ve kurs süresi)
Kronik obstrüktif akciğer hastalığının akut ve alevlenmeleri	S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae	İlk gün 500 mg, 2. günden 5. güne kadar 250 mg (kurs dozu 1.5 g) veya günde bir kez oral olarak 3 gün 500 mg (kurs dozu 1.5 g)
toplum kökenli pnömoni	S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes Atipik patojenler	1. günde 500 mg, 2. ila 5. günlerde 250 mg (kurs dozu 1.5 g) veya 3 gün boyunca günde bir kez 500 mg (kurs dozu 1.5 g)
Farenjit, bademcik iltihabı, sinüzit	S. pyogenes S. pneumoniae H. influenzae	İlk gün 500 mg, sonraki günlerde 250 mg (yetişkinler); 5 gün boyunca günde 12 mg/kg (çocuklar)
Akut orta kulak iltihabı	S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis	10 mg/kg/gün, 5 mg/kg sonraki 4 gün veya 10 mg/kg/gün 3 gün
Gonokokal olmayan üretrit ve servisit	C. trachomatis	1 gr x 1 gün
Cilt ve cilt yapılarının komplike olmayan hastalıkları	S. aureus S. pyogenes S. agalactiae	1. günde 500 mg, 2-5. günlerde 250 mg

Rolü özellikle önde gelen patojenleri (Streptococcus spp., H.influenzae, M.catarrhalis ve ayrıca atipik patojenler - Chlamydia, Legionella spp.) olan toplum kökenli pnömoni, orta kulak iltihabı, sinüzitte büyüktür. bu antibiyotik.

Yeni kuşak sefalosporinlerin, geniş spektrumlu penisilinlerin yeni dozaj biçimlerinin, en yeni florokinolonların vb. poliklinik hastaları arasında pnömoni nedeniyle nüfusun en yüksek sevk sıklığı yüksek ölüm oranı (% 10 ila 40) olan ve bir doktora geç erişimi olan hastalar; evde tedavi koşullarında teşhis zorlukları; patojenlerin yapı ve özelliklerindeki değişiklikler, bağışıklık savunma sistemlerindeki hasarlar.

Toplumdan edinilmiş pnömoninin başlangıç ​​tedavisi, özellikle nedensel ajanı hakkında verilerin olmadığı şiddetli hastalıkta, acil tedavi ihtiyacı nedeniyle neredeyse her zaman ampiriktir.

Amerikan Toraks Derneği, Amerika Birleşik Devletleri Bulaşıcı Hastalıklar Derneği ve Kanada Consensus Group'un toplum kaynaklı enfeksiyonlara ilişkin tavsiyelerine göre, en uygun olanı toplum kaynaklı pnömoni için intravenöz formda dahil olmak üzere azitromisin kullanımıdır. uygulama (ağır vakalarda). Hastanede yatan hastaların ilk tedavisi için reçete edilmesi önerilir. beta-laktam antibiyotikler in vitro veriler dikkate alınarak makrolidlerle kombinasyon halinde. Azitromisin tavsiyesinin temeli, pnömoninin beklenen tipik ve atipik patojenleriyle örtüşen ilacın etki spektrumudur. Bu, patojenlerinin bileşimine ilişkin değişen veriler açısından özellikle önemlidir. Böylece, 16 çalışmanın sonuçları analiz edildiğinde, pnömoni etkeni olarak S.pneumoniae izolasyon sıklığı %1 ile %76 arasında değişmektedir. Etiyolojik ajanlar arasında H.influenzae izolasyon sıklığı (%5-22) ile ikinci sırada yer almıştır. Hücre içi patojenlerin payı yaklaşık %25'ti ve hastaların sadece %5'inde hastaneye yatışın gerekli olduğu kaydedildi. Şiddetli pnömoni, ileri yaş, eşlik eden hastalıkların varlığı, gelişim septik şok. Bu veriler göz önüne alındığında, karşılaştırılan ilaçlar arasında H.influenzae ve M.catarrhalis'e karşı en yüksek aktivitesi nedeniyle toplum kökenli pnömoni için azitromisin seçimi ve reçetesi en uygun olanıdır (Tablo 5).

Şu anda, alt solunum yolu enfeksiyonlarının (pnömoni, kronik bronşitin akut ve alevlenmesi, yaygın panbronşiolit, vb.) Tedavisinde azitromisinin mevcut değerini karakterize eden çok sayıda deneysel ve klinik materyal birikmiştir. İncelemede bu sorunun pek çok yönü, özellikle diğer modern antibiyotiklerle karşılaştırıldığında azitromisinin etkinliği, azitromisin tedavi rejimlerinin optimizasyonu, pnömoni için diğer antibiyotik tedavi rejimleriyle karşılaştırıldığında ilacın farmakoekonomisi vb. açısından tartışılmaktadır.

Azitromisinin nozokomiyal pnömonide oral kullanımı, spektrumunda Klebsiella spp. , Pseudomonas aeruginosa ve Citro-Enterobacter-Serratia grubunun diğer mikrop türleri, vb. C. pneumoniae, M. pneumoniae, L.pneumophila gibi patojenler, azitromisine karşı yüksek duyarlılık ile karakterize edilir.

Pnömoni için azitromisin ile tedavi rejimleri son yıllarda iyice yerleşmiştir. Büyük tedavi merkezlerinde çok sayıda hasta üzerinde yapılan çok merkezli klinik çalışmaların bir sonucu olarak, kısa süreli azitromisin tedavisinin (3-5 gün) daha yüksek veya yakın etkililiği, 7 günlük eritromisin tedavisinin sonuçlarına kıyasla inandırıcı bir şekilde gösterilmiştir. -10 gün veya 10-12 gün tedavi diğer antibiyotikler - amoksisilin, amoksisilin / Klavulanik asit, sefuroksim, sefaklor, vb.

Azitromisin oral 500 mg 1. gün ve 250 mg 2. günden 5. güne kadar günde bir kez 250 mg ile tedavi etkisi klinik göstergelerde %30, duyarlı pnömonide bakteriyolojikte %70-80 olmuştur. pnömokok suşları, moraxella, Haemophilus influenzae.

Azitromisinin etkinliği (3 günlük tedavi kürü, günde bir kez 500 mg oral), toplum kökenli pnömonide 66 hastada açık, karşılaştırmalı olmayan bir çalışmada değerlendirildi. Mikrobiyolojik olarak Legionella pneumophila, S.pneumoniae izole edilen 40 hasta incelendi; yeniden H.influenzae izolasyonu olan hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışmanın sonuçlarına dayanarak, öngörülen tedavi sürecinin oldukça etkili olduğu sonucuna varılmıştır (6 hastada pnömokokal bakteriyemi vakaları dahil olmak üzere vakaların %97'sinde klinik etki). Bakteriyemili hastalarda, patojenin kandan eradikasyonu 48 saat içinde, tam iyileşme 14. günde, vakaların %6'sında yan etkiler sağlandı. Akut bronşit, azitromisine duyarlı geleneksel bakteriyel patojen suşlarının neden olduğu toplumdan edinilmiş pnömoni ve ayrıca klamidyal ve lejyonella pnömonisinin tedavisinde de mükemmel sonuçlara dair kanıtlar vardır. İlaç olağan şemalara göre kullanıldı: yetişkinler ilk gün 500 mg ve sonraki 4 gün 250 mg veya günde bir kez ve günde 5-10 mg/gün dozunda 3 günlük 500 mg'lık bir kurs. çocuklar için kg.

Azitromisinin eritromisin, roksitromisin, sefaklor ve sefuroksim ile karşılaştırmalı çalışmalarında (tüm ilaçlar üst solunum yolu enfeksiyonları için tipik tedavi rejimlerine göre kullanılmıştır), azitromisinin (5 günlük tedavi kürü) diğer ilaçlara göre bariz avantajları gösterilmiştir: vakaların% 90'ından fazlasında klinik ve% 70'inden fazla - bakteriyolojik göstergeler, ayrıca tolere edilebilirlik ve uyum açısından etkinlik. Ancak, bu verilerin azitromisinin toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar için ağızdan kullanımı ile ilgili olduğuna dikkat edilmelidir; bakteriyemi ve enfeksiyonun genelleşmesi koşullarında şiddetli pnömoni formlarının tedavisinin olasılıkları ve etkinliği hakkında sistematik veriler yoktur.

Benzilpenisilin S.pneumoniae'ye direnç sorununun son on yılda ortaya çıkmasıyla bağlantılı olarak, dirençli suşların neden olduğu toplumdan edinilmiş pnömoninin tedavisi için antibiyotik seçimine yönelik yaklaşımları netleştirme sorusu ortaya çıkıyor. Dirençli pnömokok benzilpenisilin(BP-R S.pneumoniae), makrolidler (eritromisin ve yeni yarı sentetik olanlar - azitromisin, klaritromisin, vb.) Dahil olmak üzere diğer grupların antibiyotiklerine karşı çapraz dirençleridir. BP-R pnömokok izolasyon sıklığı ülkeye, bölgeye ve hastaneye göre değişir ve makrolidlere dirençli suşların izolasyon sıklığı ile ilişkilidir. Böylece eritromisine dirençli pnömokokların PD'ye duyarlı suşlarda %17, orta PD-R'ye sahip suşlarda %22 ve PD-R'de %33 izolasyonuna ilişkin veriler verilmektedir. Bu gerçek göz önüne alındığında, pnömokokların sadece benzilpenisilin ve makrolidlere değil, aynı zamanda diğer grupların antibiyotiklerine de duyarlılığının sürekli olarak izlenmesi gerektiği açıktır, çünkü bu direnç doğası gereği çokludur ve yayılmasının kontrolü bir önlem görevi görebilir. pnömokokal pnömoni için antibakteriyel tedavinin etkinliğinin kesin garantisi.

PD-R pnömokok insidansının düşük olduğu ülkelerde, azitromisin ve beta-laktamlar toplum kökenli pnömoni için birinci basamak antibiyotikler olarak değerlerini koruyabilirler. Şiddetli vakalarda, beta-laktam antibiyotik kombinasyonları, eritromisin ile kombinasyon halinde parenteral olarak reçete edilir. Azitromisin veya diğer makrolidler, şüpheli "atipik" pnömoni için, "tipik" ve "atipik" pnömoni arasında eş zamanlı ayırıcı tanı ve sonraki laboratuvar doğrulaması için reçete edilir.

Dirençli pnömokok izolasyonunun yüksek olduğu ülkelerde, diğer makrolidler gibi azitromisin de birinci basamak ilaç olarak reçetelenemez. Ayrıca gram-negatif mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon geliştirme riski yüksek olan hastalarda, zayıflamış hastalarda, eşlik eden ciddi hastalıkları, alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı vb. olan hastalarda reçete edilmezler.

Azitromisinin etkinliğinin, hastalığın etiyolojisini, antibiyotik duyarlılığını, ilacın dozlarını, tedavi sürelerini, hastada risk faktörlerinin varlığını belirlemeye dayalı başarısızlık nedenlerinin analizi ile değerlendirilmesi, tedavi olanaklarını netleştirecektir. çeşitli pnömoni formlarında azitromisin ve belirli klinik durumlarda atanmasının uygunluğu.

"Atipik" patojenlerin neden olduğu solunum yolu enfeksiyonlarının antibiyotik tedavisinde, laboratuvar tanısındaki zorluklar nedeniyle, hastalığın silinmiş bir tablosu ile klinik tanı koymada önemli zorluklar ortaya çıkmaktadır. "Atipik" pnömoninin en yaygın nedensel ajanları şunları içerir: M.pneumoniae, C.pneumoniae; Legionella pneumophila (ikincisi epidemiyolojik salgınlar sırasında).

"Atipik" enfeksiyöz ajanlar arasında M.pneumoniae, çocuklarda ve yetişkinlerde %30-50'yi oluşturur. M.pneumoniae farenjit, sinüzit ve bronşitte yeterli sıklıkta bulunur. Nadir durumlarda mikroorganizma, enfeksiyonun (miyokardit, ensefalit vb.) "solunum dışı" lokalizasyonu ile de tespit edilebilir. Azitromisin, mikoplazmal pnömoni tedavisinde etkilidir, ancak tedaviye geç başlandığında, pozitif klinik tanıya rağmen patojenin yok edilmesi her zaman gözlenmez.

Toplum kökenli pnömonide C.pneumoniae izolasyon sıklığı erişkinlerde %10-20 arasında değişmektedir. Zayıflamış hastalarda, genellikle patojenin uzun süreli kalıcılığı ile asemptomatik bir seyir gözlenir. Atipik pnömoni için azitromisin tedavi rejimleri, her iki patojenin ilaca karşı yüksek duyarlılığına (Tablo 6), iyi doku penetrasyonuna, polinükleer hücrelerde, monositlerde ve alveolar makrofajlarda yüksek konsantrasyonlarda birikime rağmen nihai olarak test edilmiş olarak kabul edilemez. Bazı hastalarda, hastalığın klinik semptomları devam eder ve patojen, 11 aydan uzun süreli tedavide bile izole olmaya devam eder.

alıntı için: Nonikov V.E., Konstantinova T.D., Makarova O.V., Evdokimova S.A. Alt solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde azitromisin // BC. 2008. 22 numara. S. 1482

Son yıllardaki epidemiyolojik durum, mikoplazma ve klamidya gibi patojenlerin etiyolojik öneminin artması, popülasyonun penisilin türevlerine ve sülfonamidlere karşı yaygın şekilde hassaslaşması ve birçok mikroorganizmanın en sık kullanılan antibiyotiklere karşı direncinde önemli bir artış ile karakterize edilmiştir. Dirençteki artış büyük ölçüde ayakta tedavi pratiğinde ko-trimoksazol ve yarı sentetik tetrasiklinlerin uzun yıllardır rutin kullanımının sonucudur. Son yıllarda, florokinolonlar polikliniklerde daha yaygın bir şekilde kullanılmaya başlandı - sonuç, bu ilaçlara dirençli suşların oluşmasıydı.

Makrolidlerin ilki olan eritromisin 1952'de yaratıldı, ancak bu serideki ilaçlar, %30'luk bir ölüm oranıyla birlikte dramatik lejyonella pnömonisi salgınına (20. yüzyılın 80'leri) kadar nadiren kullanıldı. Hücre içi enfeksiyöz ajanların (lejyonella, mikoplazma, klamidya) neden olduğu enfeksiyonların tedavisi için makrolidlerin en iyi ilaçlar olduğu oldukça hızlı bir şekilde bulundu ve bu, bu antibiyotik grubunun yaygın kullanımına yol açtı. Farmakokinetik ve farmakodinamik açıdan farklılık gösteren, oral ve parenteral kullanım için bir dizi yeni ilaç yaratılmıştır.
Makrolidlerin kimyasal yapısının temeli, makrosiklik lakton halkasıdır. Lakton halkasındaki karbon atomlarının sayısına bağlı olarak 14 üyeli (eritromisin, klaritromisin, roksitromisin), 15 üyeli (azitromisin) ve 16 üyeli (josamisin, midekamisin, spiramisin) makrolidler izole edilir.
Azitromisin azalid alt sınıfına aittir çünkü halkasındaki bir karbon atomu bir nitrojen atomu ile değiştirilir. Bireysel ilaçların yapısal özellikleri, farmakokinetik özellikler, tolere edilebilirlik, ilaç etkileşimi olasılığı ve ayrıca antimikrobiyal aktivitenin bazı özelliklerindeki farklılıkları belirler. Azitromisin, benzersiz hücresel kinetik, hücrelere ve interstisyel dokulara hızlı ve yoğun penetrasyon, dokularda yüksek seviyelerde antibiyotik dağılımı ve kanda nispeten düşük seviyeler ile karakterize edilir.
Azitromisin (Tablo 1) gram-pozitif (pnömokok, streptokok, stafilokok) ve gram-negatif (moraxella, Haemophilus influenzae) mikroorganizmaları ve hücre içi ajanları (klamidya, mikoplazma, lejyonella, ürelazma) iyi baskılar. Diğer makrolidler (klaritromisin hariç) Haemophilus influenzae'ya karşı daha az aktiftir. Toplum kökenli pnömoninin etiyolojik yapısında pnömokoklar, Haemophilus influenzae, mikoplazma, klamidyanın önde gelen pozisyonları aldığı ve kronik bronşitin (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) alevlenmelerine genellikle pnömokok, Haemophilus influenzae, moraxella'nın (daha az sıklıkla -) neden olduğu düşünüldüğünde - mikoplazma ve klamidya), azitromisinin pulmoner hastaların tedavisinde sıklıkla tercih edilen antibiyotik olduğu giderek daha açık hale gelmektedir.
Batı ve Güney Avrupa ülkelerinde, makrolidlerin yaygın kullanımı, pnömokokların bunlara karşı direncinde (%30'a kadar) bir artışa yol açmıştır. Çeşitli tahminlere göre ülkemizde karşılık gelen direnç göstergeleri% 4-8'i geçmiyor. Azitromisinin özellikleri sadece etki spektrumu tarafından değil, aynı zamanda akciğer parankimi ve alveolar makrofajlarda yüksek konsantrasyonların yaratılmasıyla da belirlenir. Çeşitli biyolojik ortamlarda oluşturulan konsantrasyonların karşılaştırılması, azitromisinin akciğer parankimindeki konsantrasyonunun 8-10 kat, alveoler makrofajlardaki konsantrasyonunun kan serumundan 800 kat daha fazla olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, bu ilacın pulmoner patolojinin tedavisinde oldukça etkili olması gerekir.
Azitromisin, doza ve doku yapısına bağlı olarak 4-5 gün veya daha fazla enfeksiyon odağında kalır. Antibiyotiğin yıkımı sırasında fagositlerden salınması nedeniyle enfeksiyon odağındaki konsantrasyon hızla artar. Yüksek hücre içi penetrasyon ve hücrelerde ve enfekte dokularda birikme, diğer antibiyotiklerin etkisini aşan azitromisinin, tehlikeli bulaşıcı hastalıkların (bruselloz, tularemi vb.) Patojenleri de dahil olmak üzere hücre içi patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlarda etkinliğini belirler.
Makrolidlerin farmakodinamiğinin bir özelliği, antibiyotik sonrası minimum inhibitör konsantrasyonlarda kullanıldığında, antibiyotiğin etkisinin kesilmesinden sonra da devam etmesi nedeniyle uzun vadeli bir antibiyotik sonrası etkidir. Azitromisin ile ilgili olarak, 90 saate kadar süren bir antibiyotik sonrası etkinin kanıtlanmış olduğu kabul edilir ve bu, antibakteriyel tedavi süresini kısaltmaya izin verir.
Makrolidlere karşı alerjik duyarlılık nispeten nadirdir. Yan etkiler arasında gastrointestinal belirtiler baskındır ve belki de bazıları makrolidlerin bağırsak hareketliliğini artırma yeteneğinden kaynaklanmaktadır. Yan etkiler eritromisin ile daha sık görülür. Azitromisin kullanımı ile toksik ve alerjik yan etkiler nadirdir.
Azitromisinin ülkemizde çeşitli dozaj formlarında tıbbi kullanımı onaylanmıştır: 0,25 g kapsül, 0,5 g tablet, 2,0 g süspansiyon tozu, 0,5 g enjeksiyon tozu Bu nedenle antibiyotik oral, intravenöz ve kademeli olarak kullanılabilir. terapi. İlaç, doz rejimi açısından uygundur (günde bir kez uygulanır). Azitromisinin antibiyotik sonrası uzun etkisi göz önüne alındığında, bu antibiyotik sıklıkla 3-5 günlük kısa kürler halinde kullanılmıştır (ve kullanılmaktadır). Dozaj formu - bir süspansiyonun (2.0 g azitromisin) hazırlanması için toz, tek bir antibiyotik dozu ile tedaviyi içerir.
Farmakokinetiğin özellikleri, günde bir kez azitromisin kullanımına izin verir. Doğal olarak günde bir veya iki kez kullanılan ilaçlar daha fazla uyum gösterir ve hastalar tarafından kolayca kullanılır. Azitromisinin oral uygulaması için çeşitli rejimler vardır. Akciğer hastalıklarının tedavisinde en sık kullanılan doz tedavinin ilk günü 500 mg, sonraki 4 gün 24 saatte bir 250 mg'dır. Bu şema ile pnömoni tedavisinin süresi 5 gündür. Yaygın bakteriyel ajanların (pnömokoklar, streptokoklar, Haemophilus influenzae, vb.) neden olduğu pnömoninin tedavi süresi, günlük doz 500 mg ise üç güne indirilebilir. Mikoplazma ve klamidyanın neden olduğu pnömoni için tedavi süresi 14 gündür ve lejyonella pnömonisi için - 21 gündür.
Azitromisin kullanımındaki 15 yıllık deneyimimiz, 1500'den fazla pnömonili hastanın bu antibiyotikle tedavisine dayanmaktadır ve tarif edilen tüm oral tedavi rejimleri, aşamalı tedavi, azitromisin ile β-laktam antibiyotiklerle kombinasyon halinde tedavi kullanılmıştır. yüksek verim.
1984 yılında Central Clinical Hospital'ın göğüs hastalıkları bölümüne göre, makrolidler (sadece eritromisin kullanıldı) kullanılan antibiyotiklerin sadece %9'unu oluşturuyordu. 2004'te kullanım sıklığı üçe katlanarak (%27.3), sadece β-laktam antibiyotiklerinden sonra ikinci oldu. En sık azitromisin (%80) kullanılan beş oral preparat kullanıldı. Makrolidlerin reçetelenmesinin önemli bir sıklığı, klamidyal ve mikoplazmal enfeksiyonların insidansındaki artış ve ayrıca etiyolojik yorumlamanın imkansız olduğu durumlarda makrolidlerin β-laktam antibiyotiklerle kombinasyonlarının yaygın kullanımı ile açıklanmaktadır.
Balgam mikrobiyolojik çalışmalarına göre, solunum yolu enfeksiyonlarının önde gelen etiyolojik ajanı olarak hala pnömokok (% 52,1) hakimdir. Balgamdan pnömokoklara ek olarak canlı streptokok kültürleri, Haemophilus influenzae izole edildi. Nadiren gram negatif mikroorganizmalar ve stafilokoklar tespit edildi. Son yıllarda, mikoplazmal ve klamidyal enfeksiyonların sıklığı önemli ölçüde artmıştır ve hücre içi ajanlar sıklıkla ailelerde ve gruplarda epidemik odakların nedenidir.
Azitromisinin atanması için endikasyonlar, üst solunum yolu enfeksiyonları (tonsillofarenjit, akut orta kulak iltihabı, sinüzit), ayrıca bronşit ve toplum kökenli pnömonidir. Sözde SARS'a hücre içi ajanlar-virüsler, mikoplazma (tüm vakaların% 50'si), klamidya, lejyonella neden olur. Azitromisin, çoğunu tedavi etmek için en iyi antibiyotiktir. SARS arasındaki kısa farklar Tablo 2'de gösterilmektedir. Enfeksiyon genellikle kişiden kişiye bulaşır (son yıllarda, mikoplazma ve klamidyal pnömoninin birkaç aile ve işyerinde salgınları gözlemlenmiştir). Etiyolojik tanı, kan serumunda veya serokonversiyonda (eşleştirilmiş serum çalışmasında) IgM sınıfının spesifik antikorlarının saptanmasıyla mümkündür.
Mikoplazmal pnömoninin klinik belirtilerinin incelenmesi, nazofarenjit, trakeobronşit ve daha az sıklıkla orta kulak iltihabı ile kendini gösteren, halsizlik ve solunum sendromu şeklinde bir prodromal dönemin karakteristik olduğunu göstermiştir. Pnömoni gelişimi hızlıdır, bazen ateş veya subfebril durumun başlangıcı ile kademelidir. Titreme ve nefes darlığı tipik değildir. Genellikle verimsiz veya mukus balgamlı öksürük baskın semptomdur. Hastaların %30-50'sinde, bazen nefes almada güçlükle birlikte olan, düşük tınılı bir paroksismal, verimsiz, dayanılmaz, boğmaca tipiktir. Bu öksürük paroksizmlerine genellikle trakea ve büyük bronşların pars membranacea hareketliliğinin önemli ölçüde arttığı trakeobronşiyal diskinezi fenomeninin gelişmesinden kaynaklanır. Oskültasyonda kuru ve/veya lokal nemli raller duyulur. Akciğer dokusunun krepitasyon ve sıkışma belirtileri yoktur. Plevral efüzyon nadiren gelişir. Ekstrapulmoner semptomlar nadir değildir: miyalji (genellikle sırt ve kalça kaslarında ağrı), aşırı terleme, kas zayıflığı, artralji, deri ve mukoza lezyonları, gastrointestinal bozukluklar, baş ağrıları ve bazen uykusuzluk.
Röntgen muayenesi, akciğer parankiminde tipik bir pnömonik infiltrasyonu (genellikle fokal ve multifokal) ortaya koyar, ancak hastaların %20-25'inde sadece interstisyel değişiklikler belirlenir ve bazen standart radyografilerde (özellikle bir zor mod). Bu nedenle klinik olarak pnömoniden şüphe duyulmayan ve radyografi sonuçlarının kesin olmadığı durumlarda, görüntünün çeşitli modlarda görüntülenmesi ve gizli bölgelerin olmaması nedeniyle tanının doğrulanmasını sağlayan bilgisayarlı X-ray tomografi kullanılabilir. yöntem için.
Trakeobronşiyal diskinezi fenomeni, zorlu ekspiratuar akciğer testleri yapılırken tespit edilir. Karakteristik, spirografik eğri üzerinde ek "adımların" görünümüdür. Daha kesin olarak, bu sendromun varlığı, öksürük testi ile trakeanın röntgenoskopisi ile kanıtlanabilir.
Periferik kanın lökosit formülü genellikle değişmez. Hafif lökositoz veya lökopeni mümkündür. Nadiren, motive edilmemiş anemi not edilir. Kan kültürleri sterildir ve balgam bilgi vermez.
Mikoplazmal pnömoni için, bazı klinik belirtilerin ayrışması karakteristiktir: normal lökosit formülü ve mukus balgam ile birlikte yüksek ateş; ağır terleme ve şiddetli asteni ile düşük ateşli durum. Bu nedenle mikoplazmal pnömoni, epidemiyolojik durumla karşılaştırılması bir antibakteriyel ilaç seçme konusunda doğru kararı vermenizi sağlayan belirli klinik özelliklere sahiptir.
Klamidyal enfeksiyonla, pnömoni gelişmesinden önce genellikle normal veya düşük ateşli vücut sıcaklığında kuru öksürük ile ortaya çıkan halsizlik ve farenjit şeklinde bir solunum sendromu gelir. Pnömoni gelişimi, titreme ve ateş ile subakuttur. Öksürük, cerahatli balgamla hızla üretken hale gelir. Oskültasyon sırasında erken evrelerde krepitus duyulur, lokal nemli raller daha stabil bir bulgudur. Lober pnömoni ile perküsyon sesinin kısalması, bronşiyal solunum ve artan bronkofoni belirlenir. Klamidyal pnömoni, karakteristik plevral ağrı, plevral sürtünme gürültüsü ile kendini gösteren plörezi ile komplike olabilir. Plevral efüzyon ile donukluk belirlenir perküsyon ve dinlerken - keskin bir solunum zayıflaması. Bazı hastalar yüksek ateşi nispeten daha kolay tolere eder. Çocuklarda, erişkinlerde pulmoner klamidyanın karakteristik bir semptomu olan trakeobronşiyal diskinezinin sık gelişimi ile ilişkili, boğmaca benzeri bir klamidyal pnömoni seyri tanımlanmıştır. Akciğer dışı belirtilerden sinüzit daha yaygındır (%5) ve miyokardit ve endokardit çok daha az yaygındır. Radyografik bulgular son derece değişkendir. Bir veya daha fazla lobun hacmindeki infiltratif değişiklikleri ortaya çıkarın, genellikle infiltrasyon doğası gereği interstisyeldir. Tipik vakalarda, lökosit formülü değişmez, ancak genellikle nötrofil kayması olan lökositoz görülür.

15 yaşındaki hasta H., hastalığının 7. gününde göğüs hastalıkları servisine yatırıldı. Okulda akut solunum yolu enfeksiyonu salgını var. Sınıfta 25 öğrenciden 5'ine zatürre teşhisi konuldu. Hastaya hastalığının 2. gününde pnömoni tanısı konuldu. Amoksisilin/klavulanat 2.0 gr/gün tedavisi başlandı. Etkisiz 5 gün tedavi. Bütün günler ateş 38-38.5°C'ye kadar devam etti. Başvuru sırasında orta şiddette bir durumdaydı. Vücut ısısı 38.5°C. Klinik ve radyografik bulgular sağ alt lob pnömonisi ile uyumludur. Kan testinde, lökosit formülünde nötrofilik kayma olmadan orta derecede lökositoz. Azitromisin 500 mg/gün oral olarak reçete edildi. Antibiyotiğin ilk dozundan birkaç saat sonra vücut ısısı normale döndü. Kan serumunda yapılan incelemede IgM sınıfı klamidyaya karşı yüksek titrelerde antikorlar bulundu. Azitromisin 12 gün kullanıldı. Sonuç iyileşmedir.
Bu klinik gözlemde, doğru bir klinik değerlendirme ve etkili bir antibiyotiğin (azitromisin) seçilmesinin temeli, karakteristik bir epidemiyolojik öykü ve etkili bir dozda takviye edilmiş bir β-laktam antibiyotik ile 5 günlük tedaviden bir etkinin olmamasıydı.
Azitromisin ile monoterapiye ek olarak, bu antibiyotik sıklıkla β-laktam ilaçlarla kombinasyon halinde reçete edilir. Bir hasta orta ila şiddetli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılırsa, genellikle başlangıç ​​tedavisi için bir antibiyotik kombinasyonunun ve genellikle bir β-laktam ilacının (aminopenisilinler, sefalosporinler, karbapenemler) lejyonella veya klamidya enfeksiyonları olasılığına göre reçete edilen bir makrolid. Akabinde tanı netleştikten sonra ilaçlardan biri iptal edilir.

Birkaç yıl önce, hastalığının 4. gününde 42 yaşındaki hasta N. bölümümüze yatırılmıştı. Hastaneye kabul edildiğinde, hastanın durumu ciddiydi: vücut ısısı 39.0°C, dengesiz hemodinami, solunum hızı - 1 dakikada 36. Klinik ve radyolojik olarak - bilateral multilober (3 lobun infiltrasyonu) pnömoni. Lökositoz 22.0, %30 bıçak kayması. Antibakteriyel tedavi reçete edildi: meropenem 4.0 g/gün. azitromisin 500 mg / gün ile kombinasyon halinde intravenöz olarak. sözlü olarak Damardan pressör aminler ve glukokortikosteroidler uygulandı, oksijen tedavisi uygulandı. Hemodinamik parametreler 4 saat içinde stabilize edildi ve daha fazla steroid ve pressör amin kullanımı kesildi. Etiyolojik olarak pnömoni lejyonella olarak deşifre edildi (kan serumunda 1:1024 titresinde lejyonella antikorları bulundu). Azitromisin ile tedavi süresi - 18 gün, meropenem - 4 gün (lejyonelloz teşhisi konulduktan sonra ilaç iptal edildi). 7 gün oksijen tedavisi uygulandı. Sonuç iyileşmedir.
Ampirik antibiyotik tedavisi sadece meropenem ile yürütülürse ve azitromisin sadece pnömoninin lejyonella doğası belirlendikten sonra reçete edilirse, gözlemlenen hastada hastalığın sonucunun şüpheli olacağı makul bir şekilde varsayılabilir.
Bu gözlem bizi pnömonili hastaların neredeyse yarısında ve şiddetli pnömoni tedavisi gören tüm vakalarda deeskalasyon antibiyotik tedavisi (β-laktam antibiyotik + makrolid) uygulamamıza sevk etti.
Şiddetli pnömonide damardan antibiyotik verilir. İntravenöz kullanımda, azitromisin her 24 saatte bir 500 mg dozlanır.
Oldukça önemli olabilen antibiyotik tedavisinin maliyeti hesaba katılmalıdır. Son yıllarda, sözde kademeli terapi başarıyla kullanılmaktadır. Bu tekniğe göre azitromisin kullanıldığında tedaviye 24 saatte bir 500 mg intravenöz antibiyotik ile başlanır. Klinik etkiye ulaşıldığında (genellikle 2-3 gün sonra), antibiyotik tedavisi hastanın durumunda bir iyileşme sağladığında, vücut ısısında bir azalma veya normalleşme, lökositozda bir azalma ile birlikte, oral azitromisin uygulamasına geçmek mümkündür. (eğer iyi emilim bekleniyorsa) 0,25-0, 5/24 saatte. Böyle bir tekniğin yüksek etkinliği ile, sadece parenteral ve tablet preparatları arasındaki fiyat farkı nedeniyle değil, aynı zamanda şırınga, damlalık ve steril solüsyonların tüketimindeki azalma nedeniyle daha ucuzdur. Bu tür bir terapi hastalar tarafından daha kolay tolere edilir ve daha az sıklıkla yan etkiler eşlik eder.
Azitromisinin intravenöz ve kademeli olarak uygulanması genellikle şiddetli pnömoni tedavisinde kullanılır. Diğer bronkopulmoner enfeksiyonların tedavisinde, kural olarak, oral tedavi sınırlandırılabilir.
Bu veriler ve kendi uzun vadeli deneyimimiz, azitromisinin şu anda bronkopulmoner enfeksiyonların tedavisinde ana konumlardan birini işgal ettiğini göstermektedir.

Edebiyat
1. Anti-enfektif kemoterapi için pratik rehber (L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousov, S.N. Kozlov tarafından düzenlendi) // Smolensk, IACMAH, 2007.- 464 s.
2. Nonikov V.E. Atipik pnömoni: makrolidlerin yeniden doğuşu // New Medical Journal.-1995.-No.1.-s.5-7
3. Nonikov V.E. Pnömoni antibakteriyel kemoterapi taktikleri //RMJ.-1997.-Cilt 5.-No.24,- s.1568-1578
4. Nonikov V.E. Pulmonolojik uygulamada makrolid antibiyotikler // Atmosfer: pulmonology and allergology.-2004.- No. 2 (13).- s.24-26
5. Bartlett J. Bulaşıcı Hastalık Tedavisi Cep Kitabı // Lippincott Williams & Wilkins.-2005-6.- 349s.
6. Zackom H. Pulmoner Diferansiyel Tanı //W.B.Saunders.- 2000.- 885 s