Akutni lijevostrani pijelonefritis u anamnezi. Akutni pijelonefritis - istorija bolesti

Moskovska medicinska akademija. NJIH. Sechenov

Katedra za fakultetsku terapiju

ISTORIJA BOLESTI

Završeno:

Provjereno:

PASOŠ DIO

Datum i vrijeme prijema u bolnicu

PUNO IME.:

Dob: 23 godine

Porodični status: Oženjen

profesija: Doktore

lokacija: Tula

Pritužbe na prijem

Pacijent se žali na bolan bol u lumbalnoj regiji lijevo, zračeći u lijevu ilijačnu regiju.

· Povišenje temperature do 38,5 0 C uz zimicu, dvostruko povraćanje.

· Slabost, osjećaj slabosti.

Anamnezamorbi

Pacijent se smatra od 14.10.2001, kada se uveče pojavio bolan bol u donjem dijelu trbuha, nije bilo disurije. Zbog smanjenja boli noću, for medicinsku njegu nije se prijavio. Ujutro 15.10.2001. godine pojavio se oštar bol u lijevom lumbalnom dijelu, koji je širio u ilijačnu regiju, praćen povišenom temperaturom do 38,5°C, zimicama. Konsultirana je kod urologa na radnom mjestu, sumnja se na akutni lijevostrani pijelonefritis. U analizi urina: leukociti: 135-200 u p/sp. S tim u vezi, hitno je hospitalizovana na klinici VMA radi daljeg pregleda i lečenja.

Anamnezavitae

Pacijentica je rođena 1978. godine kao prvo dijete u porodici. Rasla je i razvijala se u skladu sa svojim godinama. U mentalnom i fizički razvoj nije zaostajao za vršnjacima. Od sedme godine sam išao u školu, učenje je bilo lako. Diplomirao nakon škole medicinsko obrazovanje. Trenutno radi kao doktor u VMA im. Sechenov.

Porodična historija: Oženjen sa 19 godina, nema dece. Trenutno živi sa suprugom. Stambeni i materijalni uslovi pacijenta zadovoljavaju. Obroci su redovni, četiri obroka dnevno, kompletni, domaći.

Alergijska anamneza: Alergijske reakcije na lijekovi nije pronađeno.

Loše navike: Prema riječima pacijenta, ne koristi drogu, umjereno pije alkohol, ne puši.

Epidemiološka istorija: Nisam bolovao od sifilisa i drugih veneričnih bolesti. Nije prijavljen u ambulanti za tuberkulozu. Malarija, abdominalna i tifus Nije bila bolesna i nije imala kontakt sa pacijentima. Nije donator. Nije imala direktne transfuzije krvi, kao ni hemotransfuzije krvi iz konzerve u proteklih šest mjeseci. U protekla 3 mjeseca nije posjetila epidemiološki ugrožena područja.

Akušerska i ginekološka anamneza: menstruacija od 13 godine, 4-5 dana u 28-32 dana, redovna, bezbolna. Seksualni život od 16. godine. Nema trudnoća. Od 2000. (22 godine) - boluje od hroničnog salpingooforitisa. Liječen je antibioticima sa pozitivnom dinamikom.

Nasljednost: otac - bolest urolitijaze. Sestra - pijelonefritis. Niko od rođaka nije imao tuberkulozu ili hepatitis.

Prethodne bolesti:

Bolovala je od sljedećih dječjih bolesti: vodenih boginja, rubeole. U djetinjstvu primjećuje česte upale krajnika.

1987 - popravka kile za ingvinalnu kilu.

1989 - apendektomija.

1997. - limfadenektomija cervikalnih limfnih čvorova desno (sumnja na limfogranulozu).

Statuspraesens

U trenutku pregleda, opšte stanje pacijenta je bilo zadovoljavajuće. Položaj u krevetu je aktivan. Svjestan, orijentisan, spreman na kontakt. Normostenička konstitucija. Tjelesna temperatura 36,7 C.

Stanje kože

Koža i vidljive sluzokože su blijedoružičaste boje. Osip i mrlje na koži nisu otkriveni. Turgor kože je dovoljan. Postoje postoperativni ožiljci: desno, 2 cm ispod mastoidnog nastavka, duž sternokleidomastoidnog mišića, postoperativni ožiljak dužine 4 cm, bez znakova upale; u desnoj ilijačnoj regiji nalazi se kosi postoperativni ožiljak dužine 6 cm, bez znakova upale; iznad ingvinalnog kanala desno je poprečni postoperativni ožiljak dužine 4 cm, bez znakova upale. Nema ogrebotina, krvarenja, telangiektazija. Dermografizam bijel, nestabilan. Nokti su ovalnog oblika, nemaju delaminaciju. Vaskularna mrlja, kada se pritisne na nokat, brzo nestaje. Linija kose je ujednačena, simetrična, odgovara podu. Potkožna mast je umjereno razvijena, debljina kožno-masnog nabora na lopatici je 2 cm.Vizuelno se potkožne masne vene ne otkrivaju.

limfni sistem

Nema pritužbi. Vizuelno periferni limfni čvorovi nisu otkriveni. Okcipitalni, parotidni, submandibularni, mentalni, cervikalni, supraklavikularni, subklavijski, aksilarni, ulnarni, ingvinalni, femoralni, poplitealni Limfni čvorovi nije opipljivo.

Mišićni sistem

Nema pritužbi. Mišići su razvijeni zadovoljavajuće, simetrično, tonus je očuvan. Nema atrofije ili hipertrofije pojedinih mišića.

Skeletni sistem

Nema pritužbi. Stas je proporcionalan. Nema deformiteta kostiju. Držanje je pravilno, hod bez osobina. Zadebljanje i nepravilnosti periosta nisu otkrivene. Stopala su normalna.

Nema pritužbi. mali i veliki zglobovi nije povećana u veličini. Koža iznad njih nije hiperemična, palpacija je bezbolna. Pokret u zglobovima u potpunosti.

Respiratornog sistema

Nema pritužbi. Disanje kroz nos je slobodno uz učešće krila nosa. Deformacija kostiju nosa nije određena. Čin disanja se izvodi bez pomoćnih mišića, ekskurzija je ujednačena po cijelom području prsa. Brzina disanja 18 u minuti. Vrsta grudnog disanja. Palpacija interkostalnih prostora je bezbolna. Pokreti polovina grudnog koša su sinhroni. Disanje je ritmično.

Palpacija.

Elastičnost grudnog koša je u granicama normale. Bol u Valleovim tačkama duž l. parasternalis l. medioclavicularis. l. acillaris media l. paravertebalis je odsutan. Nema lokalne osjetljivosti i osjetljivosti duž interkostalnih prostora. Drhtanje glasa u simetričnim područjima je normalno.

Percussion.

I Comparative.

U predjelu supraklavikularnih i subklavijskih jama, u svim interkostalnim prostorima duž l. medioclavicularis l. acillars media l. scapularis, u supraskapularnoj regiji, u interskapularnoj i subskapularnoj regiji desno i lijevo - jasan plućni zvuk.

II Topografski

Vrh desnog i lijevog plućnog krila strši sprijeda iznad ključne kosti - 4 cm Visina vrhova od pozadi - nivo spinoznog nastavka VII vratnog pršljena. Širina prevlake Krenigovih polja: desno - 6 cm, lijevo - 7 cm.

Donje granice pluća

topografske linije

Desno

l. parasternalis

4. interkostalni prostor

l. medioclavicularis

l. Acillaris anterior

l. Acillaris media

l. Acillaris posterior

10. rebro

10. rebro

l. paravertebralis

Spinozni nastavak 11. torakalnog pršljena

Pokretljivost donjeg ruba pluća

topografske linije

Desno

na izdisaju

Na izdisaju

l. medioclavicularis

l. Acillaris media

Auskultacija pluća.

Uporednom auskultacijom nad plućima u simetričnim područjima utvrđuje se vezikularno disanje. Kod prisilnog disanja, bočni respiratorni zvukovi (zviždanje, kreptus, trenje pleure) se ne čuju.

Kardiovaskularni sistem

Inspekcija.

1. Vratne žile:

karotidne arterije: nema "karotidnog plesa", Mussetov simptom je negativan.

jugularne vene: oticanje vena se ne opaža, ne pulsira, Pleshov simptom je negativan.

2. Pregled područja srca: nema srčanih impulsa i srčane grbe, impuls jajnika nije vizuelno određen, nema ektopične pulsacije i sistoličke retrakcije kardijalne regije, u II interkostalnom prostoru desno i lijevo, u području jugularnog zareza, pulsacije se ne detektiraju.

Palpacija regije srca.

Apeksni otkucaj se palpira 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije. Nema otkucaja srca. Ektopična pulsacija u predelu III interkostalnog prostora, pulsacija plućna arterija u II interkostalnom prostoru desno, aorta u II interkostalnom prostoru lijevo i u jugularnoj jami se ne palpiraju. Nema simptoma "mačjeg predenja" preko vrha srca, preko aorte, preko plućne arterije i preko trostrukog zaliska.

Puls na radijalnoj arteriji je jasno definisan, ritmičan, dovoljnog punjenja i napetosti, frekvencija je 86 u minuti. Pulsacija na femoralnoj arteriji je čista, bez tvrde komponente. Pulsacija u arteriji dorsalis pedis dex. et sin. je jasno definisan.

Auskultacija srca.

Srčani tonovi su donekle prigušeni, ritmični. Otkucaji srca - 86 u minuti.

Vaskularna istraživanja.

Vidljive žile se ne mijenjaju. Vene vrata i udova nisu proširene, ne pulsiraju, nema otoka. Zid arterije je elastičan, simptom "turniquet", "štipanje" je negativan. Pulsacija arterija se palpira na arterijama dostupnim za palpaciju (zajednička karotidna, temporalna, radijalna, brahijalna, femoralna, poplitealna, stražnja tibijalna).

Mjerenje krvnog pritiska prema Korotkovu:

Lijeva ruka: sistolni - 110 mm. rt. Art.

puls - 40mm. rt. Art.

Desna ruka: sistolni - 110 mm. rt. Art.

dijastolni - 70 mm. rt. Art.

puls - 40mm. rt. Art.

Probavni sustav.

Usmeni ispit

Sluzokoža unutrašnje površine usnoj šupljini ružičasta boja; nema ulcerativnih osipa, miris je normalan. Desni normalne boje, ne krvare. Jezik je suv, nije obložen.

Pregled abdomena

Trbuh nije natečen, zaobljen, učestvuje u činu disanja, simetričan je. Pupčani prsten je uvučen. Safenozne vene na prednjoj površini trbuha nisu izražene. Lokalne izbočine na prednjem zidu abdomena nisu određene.

Palpacija abdomena.

Površna palpacija:

Nema simptoma peritonealne iritacije, Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Sa površinskom aproksimativnom palpacijom po Obrazcovu i Stražeskom preko simetričnih područja, stomak je mekan, bezbolan. Prilikom pregleda slabih tačaka prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije abdomena, ingvinalni prstenovi), hernijalne izbočine se ne uočavaju.

Duboka metodička palpacija prema Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:

Sigmoidni kolon je palpabilan u lijevoj ilijačnoj regiji u obliku elastičnog cilindra, ravne površine širine 1,5 cm, pokretljiv, ne krulja, bezbolan. Cekum se palpira na tipičnom mjestu u obliku cilindra elastične konzistencije, glatke površine, širine 2 cm, pomičan, ne krulja, bezbolan. Poprečni kolon nije palpabilan. Želudac se ne palpira. Jetra se palpira 1 cm ispod donjeg ruba rebarnog luka (duž desne srednje-ključne linije), rub jetre je mekan, ravan, glatke površine, blago zašiljen, lako savijen, bezbolan. žučne kese nije opipljivo. Bol pri palpaciji u tački žučne kese je odsutan. Simptomi Murphy, Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi, phrenicus su negativni. Slezena nije palpabilna.

Auskultacija abdomena.

Tokom auskultacije, crijevni motilitet je aktivan, nema zvuka prskanja.

Abdominalne perkusije

Bezbolno, nema tuposti u bočnim kanalima, slobodna tečnost unutra trbušne duplje br.

Palpacija jetre.

Rub jetre je oštar, mekan, ujednačen, glatke površine, bezbolan, ne izlazi izvan ruba obalnog luka.

Pregled žučne kese

Simptom Zakharyin

Negativno

Simptom Vasilenko

Negativno

Simptom Obrazcov - Murphy

Negativno

Simptom Ortner

Negativno

Simptom Georgievsky - Mussy

Negativno

Lokalni bol u području projekcije žučne kese, cistične tačke, epigastrične oblasti, pankreasno-holecistične tačke, holedoho-pankreasnog područja, tačke freničnog živca nije otkriven.

Perkusija slezine

Gornja granica

Zaključak

U nivou XI rebra

prednja granica

Ne ide dalje od lijeve rebrene zglobne linije

Veličina slezene 6x4 vidi Palpacija nije određena.

Palpacija pankreasa.

Palpacija pankreasa nije određena. Bol pri palpaciji u Chauffard zoni i Desjardinovoj pankreasnoj tački nije zabilježen. Mayo-Robsonov znak je negativan.

genitourinarnog sistema

Lumbalna regija nije vizualno promijenjena. Bubrezi se ne palpiraju, dubokom palpacijom ilijačne regije i lijeve lumbalne regije utvrđuje se bol. Bimanualni simptom akutnog pijelonefritisa je slabo pozitivan na lijevoj strani, negativan na desnoj strani. Bešika se ne određuje palpacijom i perkusijom. Mokrenje bezbolno. Urin vizuelno zamućen, bez primesa krvi.

Pervagina: spoljašnji polni organi su pravilno razvijeni, spoljašnji otvor uretre nije hiperemičan, na tipičnom mestu. Vagina nije prostrana, nabor sluznice je očuvan. Grlić materice je bezbolan pri palpaciji, dodaci i tijelo materice se ne palpiraju.

Perrektum: Perianalno područje nije promijenjeno, sfinkter rektuma je toničan. Ampula rektuma je slobodna od fecesa. Do visine kažiprsta patološke formacije nije pronađeno.

Endokrini sistem

Nema pritužbi. Prilikom pregleda prednje površine vrata nisu uočene promjene. Simptomi Graefea, Kochera, Mobiusa, Dalrymplea, Stelvaga su negativni. Obim vrata na nivou štitne žlijezde ispred i spinoznog nastavka VII vratnog pršljena iza - 39 cm. Prilikom pregleda područja štitne žlijezde, asimetrija, devijacija dušnika, protruzija, promjene na venama nisu uočene. Thyroid palpacija nije određena.

Neuropsihička sfera

Pacijent je pravilno orijentisan u prostoru, vremenu, sebi. Spreman je da kontaktira doktora. Inteligencija odgovara starosti i obrazovanju. Percepcija nije poremećena, pažnja nije oslabljena. Pamćenje je očuvano, ponašanje adekvatno.

Nema pareza ili paralize. Taktilna i bolna osjetljivost lokalna i opća nije narušena. Nema meningealnih simptoma.

Plan pregleda pacijenata:

Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja:

1. Opća i biohemijska analiza krvi. Test krvi zaRW, HBs- Ag, koagulogram.

2. Opća analiza urina. Analiza urina prema Nechiporenko.

3. Zemnitsky test.

4. Urinokultura na floru sa antibmogramom.

5. ultrazvučni pregled bubrega, Bešika.

6. ekskretorna urografija.

7. Interniste konsultacije. EKG.

8. Rendgen organa grudnog koša.

9. Dinamička nefroscintigrafija.

10. Dopler ehokardiografija bubrežnih sudova.

11. Mikciona cistografija.

Klinički test krvi (15.10.01.)

Indikatori

rezultate

Jedinica mjerenja

Hemoglobin

crvena krvna zrnca

Boja. Indeks

Hematokrit

Volumen eritrocita

Sod. hemoglobin u e.

K-I hemoglobin u er.

Volumen eritrocita

Prečnik eritrocita

trombociti

Leukociti

ubod

Segmentirano

Limfociti

Monociti

Eozinofili

Test krvi za otkrivanje antitela (ELISA) iHIV(HIV) (15.10.01.)

Indikatori

Rezultat

Reakcija u ELISA testu

negativan

Krvni test - Wassermanova reakcija (15.10.01.)

Indikatori

Rezultat

Precipitacijske mikroreakcije s kardiolipinskim antigenom

negativan

Biohemijski test krvi (15.10.01.)

Indikatori

Rezultat

Jedinica mjerenja

ukupni proteini

Albumen

Kreatinin

Ukupan bilirubin

Bilirubin direktni

Bilirubin nije direktan

Inorg. fosfor

Azot uree

Mokraćna kiselina

Analiza urina (16.10.01.)

Indikatori

rezultate

Količina

slamnato žuta

Transparentnost

nepotpuna

Relativna gustina

Transparentnost

17 mmol/l

žučnih pigmenata

Nedostaje

Urobilin

epitelne ćelije

Epitelne ćelije su polimorfne

Leukociti

40-50 in p / sp.

crvena krvna zrnca

hijalinski cilindri

Cilindri granulirani

Ćelije bubrežnog epitela

Bakieria

Analiza urina prema Nechiporenko (15.10.01.)

1. porcija

2. porcija

Sl. kiselo

Količina

Količina u 1 ml. urin

Leukociti

crvena krvna zrnca

cilindri

Zimnitsky test (10/15/01)

Količina

Gustina

Diureza 1400

Ultrazvučni pregled bubrega i mokraćne bešike (15.10.01.)

Desni bubreg: sa jasnom, ravnom konturom, dimenzija 11,5 x 5,5 cm.

Zdjelični sistem nije proširen. Debljina parenhima je 1,8 cm.Pokretljivost bubrega je u granicama normale.

lijevi bubreg: sa jasnom, ravnom konturom, dimenzija 12 x 5,5 cm.

Zdjelični sistem nije proširen. Debljina parenhima je 1,8 cm.U projekciji sinusa utvrđuje se tečna formacija veličine do 1,5 cm.Pokretljivost bubrega je u granicama normale.

mjehur: sa jasnom ravnom konturom, bez patoloških formacija.

Ekskretorna urografija od 15.10.01

Na preglednoj slici organa mokraćnog sistema osteoartikularna patologija nije utvrđena. Konture lumbalnih mišića su jasne, čak iu obliku skraćenog konusa. Konture bubrega nisu jasno definisane.

7. minuta: oslobađanje kontrastnog sredstva iz oba bubrega je pravovremeno. Desni bubreg ima jasne, ujednačene konture, gornji pol se nalazi na nivou poprečnog nastavka L1, donji pol je na nivou donjeg ruba L3. Određuju se sve grupe čaša (gornja, srednja, donja), veličine 0,3-0,2-0,2 cm.

Intrarenalna karlica se nalazi u nivou tela L2, dimenzija 2,2 x 2,0 cm, karlično-ureteralni segment nije promenjen. Mokraćovode su definisane u gornjoj i srednjoj trećini, prečnika 0,3-0,5 cm, respektivno.

Lijevi bubreg ima jasnu, ujednačenu konturu. Gornji pol se nalazi na nivou tela ThXII, donji pol se nalazi na nivou donje ivice LIII. Šolje nisu jasno definisane. Zdjelica se nalazi u nivou tijela LII, dimenzija 2,0 x 2,2 cm.

Mokraćovod se određuje u srednjoj i donjoj trećini od 0,4 i 0,5 cm, respektivno.

15. minuta: desno, slika odgovara sličnoj opisanoj u 7. minuti.

Na lijevoj strani, slika također odgovara gore opisanoj u 7. minuti. Mokraćovod je definisan u donjoj trećini. Mjehur je određen jasne, ujednačene konture, dimenzija 11,5 x 7,0 cm.Donja ivica se nalazi u nivou pubične simfize.

U projekciji na stomak:

Desno je slika slična onoj opisanoj u 7. minuti. Sve grupe čaša su jasno definisane.

Na lijevoj strani, slika je također slična onoj opisanoj u 7. minuti. Sve grupe čaša (gornja, srednja, donja) su jasno definisane, veličine 0,2-0,2-0,2 cm.

u bočnom pogledu¾.

Slika je slična onoj opisanoj u 7. minuti. Na desnoj strani ureter je definiran u gornjoj i srednjoj trećini.

Rendgen grudnog koša. (25.05.01.)

Pluća bez izraženih promjena, strukturni korijeni. Pleuralni sinusi su slobodni. Dijafragma se obično nalazi. Srce i aorta nisu uvećani.

Cistoskopija mokrenja (23.10.01.)

U uslovima rendgenske sobe nakon urađenog preglednog snimka organa mokraćnog sistema; tretman spoljašnjeg otvora uretre rastvorom jodopirona, Foll kateter br. 14 Ch je uveden u bešiku. Uvodi se kroz kateter bez pritiska kontrastno sredstvo(razblaživanje 40 ml 76% rastvora urografina na 300 ml fiziološkog rastvora) u količini od 350 ml do dobrog nagona. Fotografija snimljena.

Opis: Mjehur jasne, ujednačene konture, veličine 11×10 cm, donja ivica se nalazi 0,5 cm ispod gornje ivice stidnog zgloba.

Nema podataka za pasivni refluks. Prilikom naprezanja i mokrenja nema dokaza o aktivnom refluksu.

Konsultacije ginekologa:

Pritužbe na bolne bolove u donjem dijelu trbuha periodične prirode.

Menzisa: od 11 godina do 4-7 dana nakon 28-32 dana umjerena, ponekad bolna.

Od 1999. godine ima periodične bolove u donjem dijelu trbuha.

godina 2000 - oštrih bolova u lumbalnoj regiji, zatim premješten u donji dio trbuha, praćen povećanjem tjelesne temperature do 37,8 ºS, mučninom, povraćanjem. Liječen je antibioticima sa pozitivnom dinamikom.

vaginalni pregled: Vanjski polni organi su pravilno razvijeni. Rodnica ne rađa, roza, izraženo sklapanje. Cerviks je cilindričan, zjapi do 2,5 cm. cervikalni kanal zaobljena, oko nje su ružičasto-okrugle promjene. Iscjedak iz njega je ljigav, oskudan. Tijelo grlića materice je uvećano na 5-6 cm. Nešto je osjetljivo na palpaciju. Privjesci sa obje strane nisu određeni, bezbolni na palpaciju. Iscjedak iz vagine je sluz-bijel u umjerenim količinama.

dijagnoza: Leukoplakija grlića materice. Hronični salpingofaritis u remisiji. Adhezivni proces u maloj karlici.

1. Ultrazvuk male karlice.

2. Razmazite "C" i "V" floru.

3. Razmazi na STP infekciju (PCR).

4. Produžena kolposkopija.

Klinička dijagnoza:

Uzimajući u obzir pritužbe pacijenata, kao i fizikalni pregled i dodatne laboratorijske i instrumentalne podatke, postavio sam sljedeću kliničku dijagnozu:

Akutni lijevostrani pijelonefritis.

Potkrepljenje kliničke dijagnoze:

Dijagnoza se postavlja na osnovu pritužbi pacijenta: bolan bol u lumbalnoj regiji lijevo, zračenje u lijevu ilijačnu regiju, povišena temperatura do 38,5 ºS, praćena drhtavicom, povraćanjem, pogoršanjem opšteg stanja; podaci fizikalnog pregleda: bol pri dubokoj palpaciji ilijačne regije lijevo, pozitivan simptom Pasternatsky lijevo, bimanualni simptom akutnog pijelonefritisa slabo pozitivan lijevo; laboratorijski pokazatelji: urin - leukociturija (40-50-vp / sp.), bakteriurija (~ 200.000 u 1 ml.). Krv - leukocitoza sa pomakom ulijevo.

tretman:

1. Fortum - 1,0 × 2 puta / in.

2. Metrogil - 1,0 × 2 puta / in.

3. Diklofenak 100 – n/n.

4. Nistatin - 2 tone × 2 puta dnevno.

Dnevnik kustosa:

Stanje je relativno zadovoljavajuće. Pritužbe na bolne bolove u lumbalnoj regiji lijevo. T - 37,3 ºS, krvni pritisak - 120/75 mm Hg, puls 82 otkucaja u minuti, ritmičan. Simptom Pasternatskog je slabo pozitivan na lijevoj strani, negativan na desnoj strani. Bimanualni simptom akutnog pijelonefritisa negativan je s obje strane. Nema dizuričnih fenomena. Urin je providan.

Stanje je zadovoljavajuće. Nema pritužbi. T - 36,5 ºS, krvni pritisak - 100/70 mm Hg, puls 72 otkucaja u minuti, ritmičan. Trbuh je mekan, umjereno bolan u lijevoj ilijačnoj i lijevoj lumbalnoj regiji. Bubrezi se ne palpiraju. Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane. Mokrenje bezbolno.

Stanje je zadovoljavajuće. Nema pritužbi. T - 36,8 ºS, krvni pritisak - 100/70 mm Hg, puls 76 otkucaja u minuti, ritmičan. Jezik je vlažan, stomak mekan, bezbolan. Bubrezi se ne palpiraju. Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane. Mokrenje bezbolno.

Klinička dijagnoza: Hronični pijelonefritis, bilateralni, aktivni stadijum

Komplikacije: nema.

Pridružene bolesti: nema.

PODACI UPITA PACIJENTA.

Opće informacije o pacijentu.

1. Datum prijema na kliniku:

   Lokacija:

   Uči u srednja škola br. 1 9A klasa

   Informacije o roditeljima:

Krvna grupa II, pozitivan Rh faktor.

Klinička dijagnoza

Glavni: Hronični pijelonefritis, bilateralni, aktivna faza

IPritužbe pacijenata.

Tegobe po prijemu na temperaturu do 38,5 C, zimicu, bolove u lumbalnoj regiji sa obe strane, letargiju, smanjeno mokrenje, jednokratno povraćanje

2.04.09 u 11.40 Tegobe u vrijeme kuriranja na manje bolove vučne prirode u lumbalnoj regiji.

IIIstorija sadašnje bolesti

Prvi put je 2005. godine bolovala od akutnog pijelonefritisa. Ovom prilikom obavljen je pregled i liječenje u Centralnoj okružnoj bolnici u mjestu prebivališta. Na pozadini tretmana je bio pozitivan trend, otpuštena je uz preporuke.

Sljedećih godina nije bilo nikakvih tegoba sa strane bubrega, nije išla kod ljekara.

Prije 3 mjeseca, od decembra 2008., pacijent je počeo primjećivati ​​pojavu ponavljajućih bolova u donjem dijelu leđa, porast temperature na subfebrilne brojke, narušavanje dobrobiti u obliku opće slabosti, pospanosti, razdražljivosti, glavobolje, prekomerno znojenje. Samostalno je uzimala analgetike i antipiretike, bez većeg efekta.

Prema pacijentkinji, imala je ARVI prije 2 sedmice. Počela je da primećuje porast temperature na 38, pojačane bolove u lumbalnom delu sa obe strane, smanjeno mokrenje, drhtavicu, obratila se u bolnicu po mestu stanovanja, dobila je uput za hospitalizaciju u ODKB.

U bolnici u mjestu prebivališta pregledi nisu vršeni

III Anamneza života.

1) Akušerska anamneza (prema majci)

Rođena je iz II trudnoće, II porođaja u pozadini opasnosti od pobačaja I i II spolne trudnoće, za koju je majka pozitivno liječena. Ishrana majke tokom trudnoće je zadovoljavajuća, profesionalnih štetnosti nije bilo. Rođena je u periodu od 39-40 nedelja, težine 3400 gr. Odmah je vrisnula. Zakačen za grudi prvog dana. Četvrtog dana je prebačena na OPI GCH br.1 sa dijagnozom konjugativne žutice.

Porođajna trauma neonatalnog perioda negira.

2) Fizički i neuropsihički razvoj.

Do povećanja tjelesne težine i dužine došlo je prema spolu i dobi. Pohađala je vrtić od 3. godine, školu - od 7. godine. Školski uspjeh je dobar.

3) Prošle bolesti.

SARS često, vodene boginje

4) Nasljedna i porodična anamneza

Mother Chr. gastroduodenitis.

5) Materijalni i životni uslovi: zadovoljavajući

IV Epidemiološka istorija.

Negira kontakt sa zaraznim pacijentima, uključujući i gripu, u protekle 3 sedmice (prema majci)

VAlergološka anamneza

Poriče alergijsku reakciju na lijekove

Hrana - citrusi, slatka.

VIIstorija droge

Roditelji negiraju prisustvo loših navika i upotrebu droga.

VIIIstorija vakcinacije

Prema kalendaru. Bez komplikacija

VIIIIstorija transfuzije

Transfuziju krvi i njenih komponenti negira.

IXPodaci objektivnog pregleda.

Datum Dan hospitalizacije 7. (04.03.09) Zakazivanje

T 36.1 C Tabela br. 7

Puls 72/min Amoksicilin 2 tab.2r/d (150 mg/kg/dan)

Macropen 1 tab. 2 r/d (15 mg/kg/dan)

RR 20/min Odmor u krevetu

Ograničenje proteina na 1,5 - 2 g/kg

NaCl< 3г/сут

BP 120/80 mm Hg

Eksterni pregled .

Opšte stanje pacijenta: zadovoljavajuće.

dobrobit: dobro.

Pozicija: aktivan.

Svijest: jasno

Tip tijela: normostenic. Visina 152 cm, težina 39 kg, skladne građe.

Skin: blijede boje, elastičan, umjereno vlažan. Osip, ožiljci, proširene vene, otok su odsutni. sluzokože: sluznice očiju, nosne i usne šupljine, usne - blijedo ružičaste;

Potkožno tkivo: razvijeno umjereno do 1,0 cm, ravnomjerno, prema spolu i starosti. Pastoznost nije definisana.

Limfni čvorovi: submandibularni, cervikalni, okcipitalni, aksilarni, veličine 3-4 mm, meko-elastične, homogene konzistencije, nisu zalemljeni za okolno tkivo i jedno s drugim, bezbolni pri palpaciji.

mišići: bezbolan pri palpaciji, pasivni i aktivni pokreti; prosječan stepen razvijenosti; mišićni tonus odgovara uzrastu.

kosti: bezbolan pri palpaciji i effleuring; nema deformacije

zglobovi: normalna konfiguracija bez deformacija; bezbolan pri palpaciji; hiperemija kože i lokalno povećanje temperature u zglobovima se ne primjećuju; pokreti u zglobovima su aktivni i pasivni - slobodni, bezbolni.

Respiratornog sistema.

Disanje na nos nije otežano, mješovitog tipa, ritmično, plitko, brzina disanja 24/min. Glas se nije promijenio. Kratkoća daha, kašalj nisu definisani. Grudni koš ispravan oblik. Supraclavikularni i subklavijski su umjereno izraženi, epigastrični ugao je manji od 90. Desna i lijeva polovina grudnog koša su simetrično uključene u čin disanja.

Pri palpaciji prsni koš je elastičan, bezbolan, šum pleuralnog trenja nije detektovan. Drhtanje glasa se izvodi simetrično.

Sa uporednom perkusijom na oba pluća, jasan plućni zvuk.

Topografski perkusijski podaci: visina stajaćeg vrha ispred:

a) desno --- 2 cm iznad ključne kosti.

b) lijevo --- 2 cm iznad ključne kosti

Donje granice pluća:

srednja ključna linija - 6. rebro

srednja aksilarna - 8. rebro

stražnja aksilarna - 9. rebro

lopatica - 10 rebara

paravertebralni | spinoznog nastavka 11. torakalnog pršljena

srednja aksilarna -9 rebra

stražnja aksilarna - 10 rebra

lopatica - 11 rebra

paravertebralnog spinoznog nastavka 11. pršljena

Pokretljivost donjih granica pluća duž zadnje aksilarne linije pri forsiranom disanju iznosi 2,5 cm.

Prilikom auskultacije disanje je vezikularno. Ne čuju se šištanje, krepitus, trenje pleure.

Bronhofonija je simetrična.

Cirkulatorni organi.

Pri pregledu: srčana grba je odsutna. Vidljiva pulsacija karotidnih arterija, cervikalnih vena, u epigastričnoj regiji nije uočena.

Pri palpaciji: impuls lijeve komore u V m/r duž srednjeklavikularne linije je lokaliziran, srednje jačine, pozitivan.

Impuls desne komore: nije palpabilan. Patološka pulsacija, drhtanje srca, osjećaj trenja perikarda nisu utvrđeni.

Granice relativne srčane tuposti: desno - desna ivica sternuma u IV m / r, gornja - III rebro, lijevo - duž lijeve srednje-klavikularne linije u V m / r.

Auskultacija: srčani tonovi srednje jačine, ritmični. Otkucaji srca 102 otkucaja u minuti.

Puls je isti na obe ruke, ritmičan, puls 102 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja, opušten, normalnog oblika. Nema deficita pulsa.

BP na levoj ruci - 120/80 mm Hg, na desnoj - 120/80 mm Hg.

Zidovi perifernih arterija su meko-elastične konzistencije, glatki, bezbolni.

Organi za varenje.

Jezik i sluzokože usne duplje su vlažne. Jezik je obložen bijelom bojom. Zev nije hiperemičan. Gutanje nije poremećeno. Zubi su sanirani.

Trbuh je normalne konfiguracije, učestvuje u činu disanja, vidljiva peristaltika i širenje vena prednjeg trbušnog zida se ne primjećuju. Divergencija rectus abdominis mišića nije uočena. Pupak je u srednjoj liniji.

Perkusioni zvuk je timpaničan, slobodna tečnost se ne detektuje. Dimenzije jetre prema perkusiji po Kurlovu: I - 8 cm, II - 7 cm, III - 6 cm Dimenzije slezine: dužina duž 10. rebra - 6 cm, prečnik - 4 cm.

Površnom palpacijom abdomen je mekan i bezbolan.

Dubokom palpacijom: palpira se sigmoid; cecum; uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva u vidu mekih, elastičnih, umjereno pokretnih, bezbolnih pramenova širine 1,5-2,0 cm.Tijelo i pilorični dio želuca, poprečno kolon se ne palpiraju. Slezena i žučna kesa se ne palpiraju. Jetra ne viri ispod ruba obalnog luka.

Auskultacija: umjerena peristaltika, tiha. Stolica 1 put dnevno bez krvi, sluzi i patoloških nečistoća.

Istorijat bolesti: Akutni pijelonefritis

Kustos: student 313g stomat. f-ta. Kuchevsky P.E.

Državna medicinska akademija Tver.

Tver 2008

PASOŠ DIO.

Puno ime: Sukhanov Denis Sergejevič

3. Datum i vrijeme prijema: 11.05.08 u 11:40 sati.

ŽALBE PACIJENTA.

On glavobolja, uglavnom u parijeto-okcipitalnoj regiji, umjeren. Bol u lumbalnoj regiji, bolne prirode, bez veze sa kretanjem. Učestalo mokrenje u malim porcijama, uz rezove. Slabost.

ISTORIJAT BOLESTI.

(Anamnesis morbi).

U anamnezi nema indikacija bolesti mokraćnog sistema. nema KVB bolesti. Razbolio se u aprilu 2008. godine kada su se pojavili bolovi u lumbalnoj regiji bez veze sa kretanjem, povećali su se do subfebrilnih brojeva, retko je počeo da mokri u malim porcijama sa bolom. Glavobolje su se pogoršavale. 29. aprila 2008. obratio se lokalnom terapeutu. Izdat b/l sa dijagnozom: ("Osteohondroza lumbalne kičme") Prilikom drugog pregleda posumnjala se na "bubrežne kolike".

ŽIVOTNA PRIČA.

(Anamnesis vitae).

Srednje specijalizovano obrazovanje. Radi kao montažer u CJSC KSM. Prethodne bolesti: prehlade. Loše navike: puši - 1 paklica dnevno, ne zloupotrebljava alkohol. Nasljednost: nije opterećena. Alergološka anamneza nije opterećena.

SADAŠNJE STANJE PACIJENTA.

(prisustvo statusa).

Prilikom prijema konstatovano je: stanje je zadovoljavajuće, t - 36,8 C. Svest je čista, raspoloženje vedro, ponašanje suzdržano, uobičajeni izraz lica, patologije pamćenja i govora nisu otkrivene.

Koža je boje mesa, koža je elastična, umjereno vlažna, čista. Pinch test je negativan. Stanje kose i noktiju je zadovoljavajuće.

Potkožni masni sloj je umjereno razvijen, ravnomjerno raspoređen po cijelom tijelu. Vizualno i palpacijom se ne otkrivaju pečati i edemi.

Sluzokože normalne boje bez patoloških osipa i ulceracija. postoji hiperemija sluznice ždrijela. Palpabilni mandibularni, stražnji cervikalni, pojedinačni ingvinalni limfni čvorovi normalne veličine, umjereno gusti. Bezbolan, nije zalemljen za okolna tkiva.Mišićno-koštani sistem je zadovoljavajuće razvijen, mišićni tonus i snaga normalni. Volumen aktivnih i pasivnih pokreta je očuvan u svim zglobovima. Patološke promjene u zglobovima (kršenje konfiguracije, otok, hiperemija, groznica, bol) nisu otkrivene.

Neurološki status: Patologija iz CCN, perifernih nerava nije otkrivena. Kožni, tetivni refleksi, refleksi sa sluzokože su očuvani, živahni, simetrični. U istraživanju bolnih tačaka dobijeni su negativni rezultati. Patološki refleksi i simptomi nisu otkriveni. Pacijent je stabilan u Rombergovom položaju, nije uočena nikakva patologija tokom proučavanja koordinacionih sistema. Nema meningealnih simptoma. motorička funkcija nervni sistem nije slomljena (pareza, nema paralize).Osetljivost je očuvana, podjednako izražena u simetričnim područjima. Dermografizam crven, nije perzistentan.

Skeletni sistem: lobanja je pravilnog okruglog oblika, nema patoloških promjena, grudni koš je cilindričan, epigastrični ugao je oštar, rebra su usmjerena koso, odozgo prema dolje. Pregledom kičmenog stuba nisu utvrđeni patološki deformiteti, fiziološke krivine su dobro izražene. Kosti ekstremiteta su razvijene proporcionalno bez patoloških zakrivljenosti i deformiteta.

Dišni organi: brzina disanja -17 u minuti, nema kratkog daha. Nosno disanje je normalno. Glas se nije promijenio. Grudni koš je simetričnog oblika, lopatice se nalaze na istom nivou i na istoj udaljenosti od kičmenog stuba, nešto iza grudnog koša. Drhtanje glasa u simetričnim dijelovima grudnog koša je umjereno izraženo i iste jačine. Pri perkusijama se čuje čist plućni zvuk.

Topografske perkusije:

topografske linije	Desno plućno krilo	Lijevo plućno krilo
lin. Medioclavicularis
lin. Axillaris media

Aktivna pokretljivost donjih rubova pluća duž srednje-aksilarne linije iznosi 3 cm.U toku auskultacije, vezikularno disanje je nešto pojačano u interskapularnoj regiji. Nisu otkriveni dodatni zvukovi disanja. Bronhofonija nije promijenjena.

Cirkulatorni organi: pregledom i palpacijom kardijalne regije nisu utvrđene patološke promjene (srčana grba, otkucaji srca, pulsiranje kolateralnih sudova). Vrhunski otkucaj je lokalizovan u desnom interkostalnom prostoru sa leve strane, veličine oko 2 cm, umerene visine, otporan. Mačje prede nije otkriveno. Puls je isti na obe ruke, frekvencija je 78 otkucaja u minuti, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti.

Granice apsolutne i relativne tuposti srca.

	Relativna glupost	Apsolutna glupost
	gornja ivica 3. rebra	3. interkostalni prostor
	0,5 cm prema van od desne linije prsne kosti	duž lijeve grudne linije
	0,5 cm prema van od lijeve srednje klavikularne linije	1 cm medijalno od lijeve srednje klavikularne linije

Auskultativno u predjelu apeksa, određuju se 2 tona, prevladava 1. ton. Tonovi su ritmični, zvučni, glasni, jasni. Patološki šumovi nisu otkriveni.

Na osnovu srca (na nivou 2. međurebarnog prostora u blizini desne i lijeve ivice grudne kosti) čuju se 2 tona, 2. ton prevladava nad prvim, naglasak 2. tona je na plućnoj arteriji. Tonovi su ritmični, zvučni, jasni, bez patoloških šumova.

U donjoj trećini grudne kosti i na Botkinovoj tački auskultatorna slika je bila bez patologije.

BP na ruci 100/70 mm. rt. Art.

Probavni i trbušni organi:

na pregledu sluzokože usne šupljine, usne roze, jezik nije obložen, miris iz usta normalan, čin gutanja nije otežan, bezbolan. Trbuh je pravilnog oblika bez vidljivih patoloških izbočina, koža abdomena je čista, peristaltika nije vizualno određena, nema patološkog proširenja vena safene.

Perkusijom trbušne šupljine po cijeloj površini određuje se timpanijski zvuk.

Površnom aproksimativnom palpacijom, abdomen je mekan i bezbolan. Odstupanja mišića rectus abdominis, kile, povećanje unutrašnje organe nije definisano.

Rezultati duboke metodičke topografske klizne palpacije:

sigmoidni kolon - u obliku glatkog, gustog, pokretnog, bezbolnog cilindra debljine oko 2 cm.

cekum je u obliku cilindra debljine oko 3 cm, glatke površine, bezbolan i neaktivan.

poprečno debelo crijevo - u obliku mekog cilindra promjera oko

2 cm, pokretno i bezbolno.

silazni dijelovi debelog crijeva - primjećuje se bol

Rezultati perkusije jetre po Kurlovu:

duž desne srednje klavikularne linije 7 cm ( gornja granica na nivou 6. rebra, donjeg na rubu obalnog luka), duž srednje linije - 8 cm, duž kose - 8 cm (od početka xiphoidnog nastavka do bočne granice jetre u lijevom hipohondrijumu).

Jetra se palpira u nivou rebarnog luka, njen donji rub je oštar, meko-elastičan, bezbolan pri palpaciji. Tačka mjehurića je bezbolna. Georgievsky-Mussi, Murphy, Ortner-Grekov, Mendelovi simptomi su negativni.

Nije bilo moguće palpirati pankreas. Mayo-Robson, Desjardin tačke su bezbolne.

Dimenzije slezine prilikom perkusije bile su 6 i 8 cm, slezina nije bila moguća palpirati.

Genitourinarni sistem: Pasternatskyjev simptom je pozitivan. Bubrezi nisu dostupni palpaciji.

Endokrine lezije: nisu otkriveni klinički simptomi oštećenja endokrinih žlijezda (akromegalija, gojaznost, patološka pigmentacija). Štitna žlijezda se palpira na prednjoj površini vrata u obliku mekoelastične formacije, bezbolna pri palpaciji.

Organi čula: spoljašnjim pregledom nije utvrđena patologija očiju, ušiju, nosa, usta.

fizički razvoj:

Visina 178 cm

fizički razvoj odgovara starosnoj normi.

Privremena dijagnoza: Akutni pijelonefritis.

REZULTATI LABORATORIJSKIH I INSTRUMENTALNIH METODA ISTRAŽIVANJA.

Hb - 122 g/l

Leukociti - 6,8 10

Eozinofili - 0

Bend - 8

Segmentirano - 55

Limfociti - 36

Monociti - 1

ESR - 20 mm/h

glukoza 3,9 µmol/l

Analiza urina 13.05.08

Količina 100 ml

Boja: slamnato žuta

Transparentnost: transparentna

Specifična težina - 1015

Proteini - 0,033 g/l

Epitel je skvamozan - povremeno

Leukociti 20-40 u p/s

Eritrociti 3-5 u p/s

Urea 5,8 mmol/l

Kreatinin 57 µmol/l

Proteini 79 g/l

EKG (14.05.08).

Sinusna tahikardija. Električna os je normalna. Skraćivanje AV provođenja.

Ultrazvuk trbušnih organa 14.05.08

Jetra + 1 cm, homogene strukture. Žučna kesa je hipotonična sa infleksijom u predelu tela, zid je zbijen, šupljina slobodna.

Analiza urina na aceton 14.05.08:

nije pronađeno.

Pregled izmeta na jaja crva struganjem (15.05.08):

nije detektovano.

bakteriurija je odsutna.

DNEVNIK

	Status pacijenta	Imenovanje
	T - 36,4 C; PS - 96 bpm; RR-20/min.; težina-89 kg; A/D-145/85 mm. rt. Art. Pritužbe na glavobolju, bolove u leđima, gubitak apetita, opštu slabost. Objektivno: opće stanje umjerene težine. Koža je boje mesa, sluzokože su vlažne. Vezikularno disanje u plućima. Tonovi srca su jasni, jasni, ritmični, uočena je tahikardija. Trbuh je umjereno bolan pri palpaciji u piloroduodenalnoj i epigastričnoj zoni. Simptom Pasternatskog je pozitivan. T-36,8 C; PS-87 bpm; RR-19/min.; težina-89 kg; A/D 140/80 mm. rt. Art. Žali se na opštu slabost. Objektivno: opće stanje umjerene težine. Koža je boje mesa, sluzokože su vlažne. Vezikularno disanje u plućima. Tonovi srca su oštri, jasni, ritmični. Trbuh je mekan, bezbolan na palpaciju u piloroduodenalnoj i epigastričnoj zoni. Pasternatskyjev simptom je slabo pozitivan.	Plan ispita: OAM, urin za aceton i žučne pigmente. Izmet na jajima crva. Struganje za enterobiozu. Hemija krvi. Ultrazvuk trbušnih organa. Radiografija abdominalnih organa. 10. Konsultacije urologa. Plan tretmana: NO-SHPA 1t. 3r/dan Furadonin 1t. 4p/dan Fitoterapija. Fizioterapija. Recepti: nastavite uzimati propisani tretman.

B O C N O V A N I E D I A G N O Z A.

Na osnovu pritužbi na oštrih bolova u lumbalnoj regiji, kao i pozitivan s-m Pasternatsky, može se pretpostaviti da pacijent ima patologiju povezanu s mokraćnim sistemom.

Pritužbe na opću slabost, glavobolju, vrtoglavicu govore o sindromu intoksikacije i nikako ne isključuju patologije mokraćnog sustava (URS).

Podaci laboratorijskih i instrumentalnih studija (OAM: blaga proteinurija - 0,033 g / l, leukociturija - 20-40 in p / z; ultrazvuk bubrega - zbijanje pyelocalicealnog aparata, potvrđuju patologiju MVS.

Na osnovu podataka iz anamneze, trajanje bolesti je 10 dana, što ukazuje na akutni proces.

Konačna dijagnoza se može formulirati kao:

Akutni pijelonefritis.

Za detaljniji pregled bubrega, mjesec dana nakon otklanjanja egzacerbacije infekcije, rade se rendgenske metode istraživanja: descendentna urografija (sa PEN-om se može otkriti deformacija ili proširenje, grč bubrežne zdjelice ili dr. dijelova mokraćnog sistema, poremećena ekskretorna funkcija jednog ili oba bubrega), cistografija i cistoskopija, cistoureterografija mokrenja, retrogradna cistometrija, farmakocistometrija, uretralna pijelometrija, elektromiografija mokraćne bešike, direktna cistometrija. sve ove metode se koriste za određivanje urodinamike u donjem urinarnom traktu.

LIJEČENJE

Poluležajni odmor 2-3 sedmice.

Ishrana je pretežno lakto-vegetarijanska bez nadražujućih i ekstraktivnih namirnica i supstanci (tabela br. 5 - jetra). Prikazan je uvod veliki broj tečnost (1,5 puta veća starosne norme). Dodatna tečnost za unos zbog sokova, kompota. Prikazivanje svježeg povrća i voća koji imaju diuretski učinak (lubenice, grožđe, dinje, tikvice).

Liječenje:

A. Preparati serije nitrofurana:

Rep.: Tab. Furadonini 0,1 N.20

S. 1/2 tablete 4 puta dnevno posle jela sa dosta tečnosti tokom 7 dana.

Narušava stvaranje acetil-Co A iz pirogrožđane kiseline, tj. razmjena energije i sintetički procesi u mikrobnoj ćeliji. Inhibira rast i razmnožavanje stafilo-, streptokoka, ešerihije koli, paratifusnog bacila i drugih gram-negativnih i gram-pozitivnih bakterija, efikasan je kod oboljenja urinarnog trakta (cistitis, pijelonefritis, pijelitis, uretritis). Ako egzacerbacija PEN-a ne prođe bez visoke temperature i znakova intoksikacije, derivati ​​nitrofurana se propisuju bez prethodne antibiotske terapije.

V. Simptomatsko liječenje:

4. rastvor piracetama 20% -10,0 i.v.

Concor 0,005 1/2 tab. 1 po danu.

Glicin 1 tableta 3 puta pod jezik.

E P I C R I Z

Sukhanov Denis Sergeevich Prijave: 11.05.08. u 11:40

sa pritužbama na bol u leđima, umor, opštu slabost, mučninu, povraćanje, malaksalost, gubitak apetita, vrtoglavicu, kašalj. Bolest je počela u aprilu 2008. godine, a pogoršala se 12. maja 2008. godine.

Objektivno: opće stanje umjerene težine. Koža je boje mesa, sluzokože su vlažne. Vezikularno disanje u plućima. Tonovi srca su jasni, jasni, ritmični, uočena je tahikardija. Trbuh je umjereno bolan pri palpaciji u piloroduodenalnoj i epigastričnoj zoni. Simptom Pasternatskog je pozitivan.

U bolnici su obavljene sljedeće laboratorijske i instrumentalne studije

Kompletna krvna slika 12.05.08

Hb - 122 g/l

Leukociti - 6,8

Eozinofili - 0

Bend - 8

Segmentirano - 55

Limfociti - 36

Monociti - 1

ESR - 26 mm/h

Test krvi na šećer 12.05.08

glukoza 3,9 µmol/l

Analiza urina 13.05.08

Količina 100 ml

Boja: slamnato žuta

Transparentnost: transparentna

Specifična težina - 1015

Proteini - 0,033 g/l **

Epitel je skvamozan - povremeno

Leukociti 20-40 u p/s

Eritrociti 3-5 u p/c **

Biohemijski test krvi 14.05.08

Urea 5,8 mmol/l

Kreatinin 57 µmol/l

Proteini 79 g/l

EKG (14.05.08).

Sinusna tahikardija. Električna os je normalna. skraćivanje

AV provođenje.

Ultrazvuk trbušnih organa 14.05.08 **

Jetra - "+" 1 cm Žučna kesa je hipotonična sa infleksijom u predelu tela, zid je zapečaćen, šupljina slobodna.

Pankreas, slezena bez patologije. Bubrezi su tipično locirani, uzgajivačnice čiste, ujednačene, parenhim je 1,6 cm, PCA je zbijena lijevo.

Rendgen organa grudnog koša 15.05.08.

plućna polja su providna. Postoji povećanje plućnog uzorka i plućnih korijena. dijafragma se razlikuje. Pleuralne depresije su besplatne. Patologija iz srca nije otkrivena.

Rezultati mikrobiološkog pregleda urina 17.05.2008.

bakteriurija je odsutna.

Na osnovu kliničkih podataka, objektivnog pregleda, podataka laboratorijskih i instrumentalnih pregleda postavljena je sljedeća dijagnoza:

Akutni pijelonefritis.

Tretman sproveden:

rastvor Piracetam 20%-10,0

Furadonin - 1/2 tab. 4 r / dan.

Concor 0,005 1 tab 1 str.

1. Završiti stacionarno liječenje.

2. Usklađenost sa mliječnom i biljnom ishranom, isključujući nadražujuće i ekstraktne supstance, začine, marinade, dimljeno meso, kobasice, konzerviranu hranu, začine. Korisno je provoditi cik-cak dijetu tj. prvih 7-10 dana su proizvodi koji izazivaju alkalnu reakciju urina (povrće, voće, bobičasto voće, mlijeko, šećer, itd.), a sljedećih 7-10 dana - kiselu reakciju urina (kefir, svježi sir, žitarice , hleb, riba, meso) Preporučuje se upotreba sokova, povrća i voća sa diuretičkim dejstvom (lubenice, dinje, patlidžani, grožđe).

3. Antirelapsna terapija nakon otpusta iz bolnice:

prvih 7-10 dana svakog meseca - uraseptik (1 put dnevno noću, 1/4 dnevne doze), narednih 20 dana - biljni preparati po Kovalevoj ili drugi, jednostavniji, lekoviti preparati (vidi gore).

4. Opservacija dispanzera kod lokalnog terapeuta u mjestu stanovanja 5 godina uz pažljivo praćenje urina na stepen bakteriurije i leukociturije (analiza urina prema Nechiporenko, a poželjno prema Adis-Kakovsky):

prije završetka tečaja kontinuirane a/bakterijske terapije - 1 p/2 tjedna.

pregled kod stomatologa, otorinolaringologa (da bi se isključio hronični infektivni žarište, da li hronični tonzilitis, adenoiditis, karijes i dr.) i trokratne pretrage stolice na jajašca glista (uz obavezno struganje na jajašca pinworma): 1 put u šest mjeseci.

7. Poštivanje pravila lične higijene.

Bibliografija

Za pripremu ovog rada korišteni su materijali sa stranice http://referat.ru.

Altajski državni medicinski univerzitet

Zavod za dječije bolesti

Šef katedre: prof. Klimenov L.N.

Predavač: ass. Mikheeva N. M.

Kustos: stud. grupa broj 510

ISTORIJA BOLESTI

Dijagnoza: Akutni pijelonefritis

Barnaul 2008.

PASOŠ DIO

PUNO IME.: ______________.

Datum rođenja: ______________.

Adresa i mjesto rada roditelja:

Kućna adresa: ______________.

Majka: ______________.

Otac: ______________.

Datum prijema u bolnicu: 27.03.08.

Datum kustosa: 31.03.08.

Klinička dijagnoza: Akutni pijelonefritis. Sekundarna opstrukcija. Vrhunski period sa oštećenom funkcijom bubrega.

Prilikom prijema: porast temperature do 40,5 gr., probadajući bol desna strana posle fizička aktivnost i prije spavanja, bolno i često mokrenje. Kašljanje.

U vrijeme kuriranja: Nema pritužbi.

Prije 10 dana se razboljela od ARVI, pojavila se upala grla, koja je trajala oko 2 sedmice. Ništa nije lečeno. Zatim se pojavio bol u desnoj strani, počela je često i bolno mokriti. Išli smo u dječiju kliniku. U analizi urina - leukociturija, protein. Dijagnoza: Akutni pijelonefritis. aktivna faza. Akutni cistitis. U poliklinici su propisani crnci, ali-shpa, "Nise". Stanje se pogoršalo. Temperatura 3 dana. Ušao u SMP.

ANAMNESIS VITAE

Dijete iz 2. trudnoće, koja je protekla sa preeklampsijom prve polovine, HFPN, prijetnja prekida. Porođaj 2, hitan, samostalan. Rođena je donošena, teška 3500 g, visina 51 cm. Odmah je vrisnula i glasno. Pričvršćen za grudi 1 dan. Dojen do 4 mjeseca život. Otpušten iz bolnice na 3 dana, kući. U fizičkom i neuropsihičkom razvoju ne zaostaje za svojim vršnjacima. Vakcinacije su po planu.

Prethodne bolesti: SARS.

Infekcije u djetinjstvu: vodene kozice.

Hemotransfuzija nije izvršena, alergijske reakcije nisu uočene. Tuberkuloza, venerične bolesti nisu u porodici.

Uslovi života porodice su zadovoljavajući. Žive u dvosobnom stanu, 4 osobe (2 djece). Odgajaju ga roditelji, pridržava se režima dana i redovno je na otvorenom. Nema kućnih ljubimaca, piju neprokuvanu vodu. Riječna riba se ne konzumira. Kontakt sa infektivnim pacijentima u posljednje 2 sedmice negira. Opuštena stolica br.

Nije bilo moguće detaljnije proučiti životnu istoriju zbog nedostatka medicinske knjižice.

STATUS PRAESENS COMUNISIS

Opšti pregled:

Opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Položaj pacijenta u krevetu je aktivan. Svest je jasna. Izraz lica je miran, ponašanje normalno, emocije suzdržane. Loše osjećanje zbog simptoma intoksikacije. Držanje je pravilno, stas ispravan, razvoj proporcionalan.

fizički razvoj:

Težina tijela: 39 kg

Visina: 142 cm.

Tjelesni razvoj je prosječan, skladan, odgovara polu i uzrastu.

Koža i sluzokože:

Koža je bleda, hladna na dodir, elastičnost je u granicama normale. Osip, žarišne promjene na koži nisu otkrivene. Edem nije pronađen. Kosa i nokti bez vidljivih patoloških promjena. Oralna sluznica je ružičasta, vlažna, patološke promjene nisu otkrivene.

Potkožni masni sloj:

PZhK je umjereno razvijen, razvoj je ujednačen. Turgor mekog tkiva je elastičan. Edem i pečati mekih tkiva nisu pronađeni.

Periferni limfni čvorovi:

Limfni čvorovi su pojedinačni, postoji povećanje submandibularnih limfnih čvorova. Konzistencija je meko elastična, pokretna, sa susjednim limfnim čvorovima i okolnim tkivima nisu zalemljeni, bezbolni.

Mišićno-ligamentni aparat je zadovoljavajuće razvijen, tonus i snaga mišića normalni. Volumen aktivnih i pasivnih pokreta je očuvan u svim zglobovima. Patološke promjene u zglobovima (kršenje konfiguracije, otok, hiperemija, groznica, bol) nisu otkrivene.

Skeletni sistem:

Držanje je pravilno, proporcionalno. Lobanja je pravilnog okruglog oblika, nema patoloških promjena, grudni koš je cilindričan, epigastrični ugao je oštar, rebra su usmjerena koso, odozgo prema dolje. Pregledom kičmenog stuba nisu utvrđeni patološki deformiteti, fiziološke krivine su dobro izražene. Kosti ekstremiteta su razvijene proporcionalno bez patoloških zakrivljenosti i deformiteta.

Respiratornog sistema:

Brzina disanja -18 u minuti, nema kratkog daha. Nosno disanje nije teško. Glas se nije promijenio. Grudni koš je simetričnog oblika, lopatice se nalaze na istom nivou i na istoj udaljenosti od kičmenog stuba. Palpacija grudnog koša je bezbolna. Drhtanje glasa u simetričnim dijelovima grudnog koša je umjereno izraženo i iste jačine. Uz uporednu perkusiju, u svim odjelima bilježi se jasan plućni zvuk. Uz topografsku perkusiju: ​​visina vrhova pluća, širina Krenigovih polja i granice pluća odgovaraju starosnim normama. Auskultativno: vezikularno disanje se čuje na svim tačkama, hripavi se ne čuju. Nema zvuka trenja pleure.

Kardiovaskularni sistem:

Pregledom i palpacijom kardijalne regije nisu utvrđene patološke promjene (srčana grba, pulsiranje kolateralnih sudova). Apikalni impuls je lokaliziran lijevo u 5. interkostalnom prostoru duž srednje-klavikularne linije, umjerene jačine, nije razliven. Mačje prede nije otkriveno. Puls je isti na obe ruke, frekvencija je 80 otkucaja u minuti, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Granice srca se ne menjaju. Auskultatorni srčani tonovi su ritmični, zvučni, glasni, jasni. Patološki šumovi nisu otkriveni. Granice relativne tuposti srca nisu promijenjene. Konfiguracija srca je normalna. Vaskularni snop se ne proteže dalje od rubova sternuma.

Otkucaji srca 80 otkucaja u minuti, arterijski pritisak 110/60 mmHg Art.

Probavni sustav:

Nema lošeg zadaha. Prilikom pregleda usne šupljine: jezik je vlažan, ružičast, sa umjereno bijelim premazom, krajnici nisu uvećani, nepčani lukovi su nepromijenjeni. Sluzokoža usta je vlažno ružičasto čista. Desni bez upale, ne krvare. Čin gutanja nije poremećen.

Trbuh nije uvećan, simetričan, učestvuje u činu disanja. Vidljiva peristaltika crijeva i želuca se ne opaža. U trbušnoj duplji nije pronađena slobodna tečnost. Stolica svakodnevno dekorisana.

Trbuh je mekan na palpaciju. Divergencija rectus abdominis mišića, nema hernijalni prsten. Površnom palpacijom nisu pronađena područja osjetljivosti. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Sa dubokom palpacijom prema Obraztsov-Strazhesko, palpira se sigmoidnog kolona u lijevoj ilijačnoj regiji, nije bolno. Debelo crevo je bezbolno. Želudac se ne palpira. Slezena nije palpabilna. Uz duboku palpaciju jetre, donji rub jetre ne izlazi ispod ruba obalnog luka, guste elastične konzistencije, bezbolan.

Veličina perkusije jetre prema Kurlovu je u granicama normale.

Urinarni sistem:

Pregledom lumbalnog regiona nije utvrđen edem i otok. Dubokom palpacijom bubrezi se ne palpiraju. Simptom tapkanja je negativan. Palpacija mjehura je bezbolna. Mokrenje je bolno, često, oko 10 puta dnevno.

Preliminarna dijagnoza i njeno obrazloženje:

Akutni pijelonefritis, vršni period.

Pijelonefritis - budući da pacijent ima sljedeće dijagnostičke kriterije:

iz anamneze života može se razlikovati faktor rizika za nastanak bolesti - patološki tok trudnoće (trudnoća je protekla s preeklampsijom prve polovine, HFPN, prijetnja prekida), priroda hranjenja u prvoj godini života ( na dojenju do 4 mjeseca života, odnosno rano vještačko hranjenje);

iz anamneze bolesti vidimo da je bolest nastala u pozadini SARS-a;

iz pritužbi, iz anamneze bolesti i na osnovu objektivnog pregleda izdvajamo prisutnost simptoma intoksikacije: povećanje temperature na 40,5 gr., loš osjećaj, bljedilo kože; bolno i često mokrenje; probadajući bol u desnoj strani nakon vježbanja i prije spavanja; urinarni sindrom u obliku leukociturije, proteinurije;

PLAN DODATNIH METODA ISTRAŽIVANJA

OVK, OAM, biohemija. an. krv;

Funkcionalni testovi bubrega:

Zimnitsky test je procjena koncentracijske funkcije bubrega.

Rebergov test je procjena filtracije i tubularne funkcije bubrega.

Ultrazvuk bubrega

REZULTATI LABORATORIJSKIH I DODATNIH METODA ISTRAŽIVANJA

Kompletna krvna slika od 27.03.2008.

Hemoglobin 115 g/l

Eritrociti 3,91x10??/l

Indikator u boji 0.9

ESR 30 mm/h

Trombociti 180x109 /l

Leukociti 12,9x109 / l

Toksigena granularnost neutrofila ++

Zaključak: leukocitoza, pomak ulijevo, toksigena granularnost neutrofila ++, ubrzana ESR ukazuje na prisutnost upalnog procesa.

Generale klinička analiza urin od 28.03.2008.

Gustina: malo urina

Boja: slamnato-žuta

Jasnoća: oblačno

Reakcija: kiselo

Proteini: 1,05 g/l

Šećer: negativan.

Leukociti: svi u vidnom polju

Eritrociti: 3-6 ćelija. na vidiku

Epitelne ćelije: 3-6 po vidnom polju

Zaključak: proteinurija, teška leukociturija, eritrociturija, epitelne ćelije.

Hemija krvi

Ukupni proteini 80,7g/l

Albumini 42/l

Globulini 30,4g/l

Lipoproteini 52 jedinice.

Urea 3,4 mmol/l

Holesterol 3,4 mmol/l

APTT 35 sek.

RFMC 4,5 mg %

Fibrinogen 4000 mg/l

Zaključak: nema promjena.

Analiza urina prema Zimnitsky od 1.04.08:

		Količina urina	Relativna gustina

Zaključak: Raspon otkucaja. težine 1003-1027. Tokom dana izdvojeno je 725 ml urina, odnos dnevne i noćne diureze je 405 ml / 320 ml - noćna diurezačini gotovo polovicu dnevnog urina, što ukazuje na kršenje koncentracijske funkcije bubrega.

Rebergov test

Po danu količina urina 725 ml.

Od min. diureza 0,5 ml

Kreatinin u krvi 71 µmol/l

Kreatinin u urinu 3,6 µmol/dan.

Klirens za endogeni kreatinin 52 ml/min

Vrda reapsorpcija 99,0%

Titrirajuće kiseline 21,7 mmol/dan.

Urin amonijak 18,0 mmol/dan.

Oksalna kiselina 244,3 µmol/dan.

Zaključak: smanjen klirens endog. kreatinin (poremećaj filtracijske funkcije bubrega), smanjenje titrabilnih kiselina i amonijaka u urinu (poremećaj tubularne funkcije bubrega).

Ultrazvuk bubrega od 28.03.08.

Difuzno-homogene promjene u strukturi zidova mjehura. Pijelektaza na desnoj strani.

KLINIČKA DIJAGNOSTIKA, OBRAZLOŽENJE

Akutni pijelonefritis. Sekundarna opstrukcija. Vrhunski period sa oštećenom funkcijom bubrega.

Pijelonefritis - budući da postoji faktor rizika za nastanak bolesti - patološki tok trudnoće (trudnoća je tekla gestozom prve polovine, HFPN, opasnost od prekida), priroda hranjenja u prvoj godini života (prirodno hranjena do 4 mjeseca života, odnosno rano vještačko hranjenje);

Zabilježeni su sljedeći dijagnostički kriteriji:

Bolest je nastala u pozadini SARS-a;

Prisutnost simptoma intoksikacije: groznica do 40,5 gr., loše zdravlje, bljedilo kože;

Bolno i često mokrenje;

Bolni sindrom: ubod u desnoj strani nakon fizičkog napora i prije spavanja;

Urinarni sindrom u obliku leukociturije, proteinurije;

Akutni pijelonefritis - s obzirom da je trajanje bolesti 10 dana.

Sekundarna opstrukcija - budući da je bolest nastala na pozadini pijelektazije (prema zaključku ultrazvuka bubrega od 28.03.08: Pielektazija desno. Difuzno-homogene promjene u strukturi zidova mjehura).

Vrhunac - od svega kliničkih simptoma izraženi i trenutno se evidentiraju.

S oštećenom funkcijom bubrega - kao u analizi urina prema Zimnitskom - raspon otkucaja. Težina 1003-1027, odnos dnevne i noćne diureze 405ml/320ml. - noćna diureza je gotovo polovica dnevnog urina, što ukazuje na kršenje koncentracijske funkcije bubrega; prema rezultatu Rebergovog testa, smanjenje klirensa od strane endog. kreatinin (poremećaj filtracijske funkcije bubrega), smanjenje titrabilnih kiselina i amonijaka u urinu (poremećaj tubularne funkcije bubrega).

Odmor u krevetu 2-3 sedmice.

Ishrana je pretežno lakto-vegetarijanska bez nadražujućih i ekstraktivnih namirnica i supstanci (tabela br. 5 - jetra). Prikazano je unošenje velike količine tečnosti (1,5 puta više od starosne norme). Dodatna tečnost za unos zbog sokova, kompota. Prikazivanje svježeg povrća i voća koji imaju diuretski učinak (lubenice, grožđe, dinje, tikvice).

Liječenje:

Antibakterijska terapija:

Kontinuirani kurs:

ceftrifin 1,0 /1 put dnevno tokom 14 dana

Biseptol 0,5 t. / 2 puta dnevno tokom 14 dana

Furagin 1t/2 puta dnevno tokom 14 dana

Nitroksolin 1t./4 puta dnevno tokom 14 dana

Simptomatska terapija: anestetici - no-shpa 1t / 3 puta dnevno

Urolesan 8 kapi / 3 puta dnevno

1. Usklađenost sa mliječnom i biljnom ishranom, isključujući iritirajuće i ekstraktne tvari, začine, marinade, dimljeno meso, kobasice, konzerviranu hranu, začine.

2. Medicinsko oslobođenje od sporta i fizičkog vaspitanja u osnovnoj grupi na 1 godinu. Prikazana je umjerena vježba.

3. Antirelapsna terapija (intermitentni kurs) nakon otpusta iz bolnice: prvih 7-10 dana svakog meseca - uraseptik (1 put dnevno noću, 1/4 dela dnevna doza), narednih 20 dana - biljna zbirka prema Kovalevoj ili druge, jednostavnije, ljekovite zbirke (vidi gore).

4. Sanacija žarišta streptokokne infekcije.

5. Dispanzersko posmatranje kod okružnog pedijatra u mjestu stanovanja 5 godina uz pažljivo praćenje urina na stepen bakteriurije i leukociturije (analiza urina prema Nechiporenko, a poželjno prema Adis-Kakovsky).

6. Sanatorijsko liječenje.