녹내장의 진단과 치료를 위한 임상 프로토콜. 치료 프로토콜
"원발성 개방각 녹내장의 연방 임상 지침 진단 및 치료 내용 1. 소개...3 2. 방법론..3 3. 녹내장의 분류..3 4. 요인..."
지역간 공공기관
"안과 의사 협회"
원발성 개방각 녹내장
1. 소개 ..................................................................................................................3
2. 방법론 ..................................................................................................................3
3. 녹내장의 분류...........................................................................3
4. 녹내장 발생의 위험인자
5. 녹내장의 진단과 동적조절........7
6. 녹내장의 약물 치료 …
7. 녹내장의 레이저 치료...........................................................26
8. 녹내장의 외과적 치료
10. 진료소 관찰………………………………………………..31
1. 소개 녹내장 - 그룹 만성 질환 IOP의 증가와 녹내장 시신경병증(GON)의 발달 및 이에 상응하는 돌이킬 수 없는 변화에 따른 눈의 유체 역학 위반을 특징으로 하는 눈 시신경그리고 시야.
세계보건기구(WHO)에 따르면 전 세계 녹내장 환자 수는 6050만~1억500만명에 이르며 향후 10년간 1000만명이 더 늘어날 것으로 전망된다.
러시아에서는 약 100만 명의 녹내장 환자가 확인되었지만 실제 사례 수는 그 두 배로 추정됩니다.
진행성 녹내장성 신경시신경병증은 안과 구조상 15-20%에서 장애 및 장애로 이어집니다.
다양한 의료, 레이저 및 수술 방법녹내장 치료, 적시 치료 및 녹내장 과정의 적절한 제어가 시각 기능을 유지하면서 안정화에 기여하기 때문에 질병의 조기 발견이 가장 효과적인 것으로 인식됩니다.
2. 방법론 증거 수집/선택에 사용되는 방법: 전자 데이터베이스에서 검색; 러시아 및 해외 녹내장 문제에 대한 현대 과학 발전 분석, 일반화 실무 경험러시아 및 외국 동료.
이러한 권장 사항 초안은 권장 사항의 기초가 되는 증거의 해석이 이해할 수 있는 정도에 대해 의견을 제시하도록 요청받은 독립적인 전문가의 동료 검토를 거쳤습니다.
실제 안과의사로부터 받은 의견도 분석했습니다.
전문가들의 의견은 신중하게 체계화되었고 의장과 작업반 구성원들이 논의했습니다. 각 항목에 대해 논의하고 그에 따른 변경 사항을 권장 사항에 기록했습니다.
상담 및 동료 검토 권장 사항 초안은 VI 러시아 국립 안과 포럼(2013년 10월)의 틀 내에서 개최된 프로필 위원회의 예비 버전에서 논의를 위해 제시되었습니다. 또한 권고안 초안을 안과의사회 지역공공기구 홈페이지에 게시하여 다양한 이해관계자들이 권고안 논의 및 개선에 참여할 수 있도록 하였다.
3. 녹내장의 분류
녹내장은 3가지 증상(" 국가 리더십녹내장에 대해", 2011):
안압(IOP) 수준의 주기적 또는 지속적인 증가;
시신경 위축 (발굴 포함);
시야의 특징적인 변화.
기원에 따라 녹내장은 구별됩니다.
APC, 눈의 배액 시스템 및 시신경두(OND)에서 병리학적 과정이 발생하고 녹내장 발병의 연속 병인 단계를 나타내는 일차;
다른 여러 질병의 부수적이며 선택적 결과인 이차성. 원인은 안구 및 안구 장애 모두일 수 있습니다.
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IOP 수준을 높이는 메커니즘에 따라 녹내장이 구별됩니다.
개방각 - 전방 개방각(ACC)이 있는 상태에서 병리학적 트라이어드의 진행;
폐쇄 각도 - 눈의 배수 시스템의 내부 차단, 즉 홍채의 뿌리에 의한 CPC 봉쇄의 주요 병인 연결.
우리나라에서는 질병의 형태와 단계, IOP 수준의 상태 및 시각 기능의 역학을 고려한 녹내장 분류가 널리 사용됩니다 (표 1-4).
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참고: 지속적인 녹내장 과정을 4단계로 나누는 것은 조건부입니다. 진단에서 단계는 I - 초기에서 IV - 말단까지 로마 숫자로 표시됩니다. 이것은 시야의 상태와 시신경의 머리를 고려합니다.
기존 분류를 품종별로 확장 원발성 녹내장눈에서 방수 유출에 대한 저항 위치에 대한 대략적인 평가 (표
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4. 녹내장의 위험 요인
안압개별 허용 수준 이상의 IOP 증가;
IOP 변동은 보다 생리학적입니다(3mmHg).
40세 이상의 연령대;
질병의 가장 흔한 시작은 40세에서 50세 사이입니다.
IOP가 21mmHg 이상인 사람의 수. 나이가 들면서 크게 증가
신경 섬유의 진행성 연령 관련 손실.
유전:
유전 적 소인.
여성은 폐쇄각 녹내장에 걸릴 확률이 더 높습니다.
여성의 경우 시신경 유두는 증가된 IOP에 더 민감합니다.
남성은 색소성 녹내장에 걸릴 확률이 더 높습니다.
경주:
아프리카계 사람들은 IOP가 높고 신경 내성이 낮습니다.
유럽인에서는 가성 박리 녹내장이 더 흔합니다.
아시아인은 폐쇄각 녹내장에 걸릴 확률이 더 높습니다.
굴절 이상:
원시로 - 폐쇄 각 녹내장 발병 위험;
근시에서는 색소 녹내장이 더 자주 관찰됩니다.
근시가 있으면 시신경병증이 더 빨리 진행됩니다.
순환 장애:
동맥성 고혈압, 특히 조절되지 않음;
동맥 저혈압;
역사상 기립 붕괴의 존재;
야간 저혈압;
혈관 경련 증후군.
5. 녹내장의 진단과 동적조절
녹내장의 진단 및 모니터링 조기진단녹내장은 특징적인 증상의 부재, "건강-질병" 상태의 시간적 흐려짐 및 연장, 정상(경계선)에서 무기한으로 질병으로의 전환 가능성으로 인해 어려움을 나타냅니다.조기 진단은 시신경 유두, 망막 신경 섬유층에서 위축 과정의 최소 발현을 확인하고 시야에서 전형적인 결함을 감지하는 것을 목표로 합니다. 조기 진단은 동료 눈의 임상적 및 형태 기능적 특성의 비대칭적 특성과 질병 발병의 위험 요인을 고려하여 종합적인 데이터 분석을 기반으로 해야 합니다(표 6).
표 6 외래, 병원, 녹내장실 및 센터용 진단키트
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원발성 개방각 녹내장 환자에서 불만이 없는 것이 특징적입니다.
드문 경우지만 공개됩니다.
흐려진 시야;
무지개 원 모양;
조절력 약화, 노안 안경의 빈번한 안경 교체;
근시화;
눈의 긴장감;
superciliary 아치와 두통의 통증.
안압 수준 및 눈의 유체역학 연구 기본 정의 안압 측정 데이터를 분석할 때 IOP 수준의 절대 수치, 일일 변동 및 눈 사이의 안근 운동 차이가 고려됩니다. IOP 수준의 일일 변동과 건강한 개인의 짝눈 사이의 비대칭은 원칙적으로 2-3mmHg 이내입니다. 드물게 4-6mmHg에 도달합니다. 초기 평균 IOP 수치가 높을수록 안근 운동의 일중 변동이 높을 수 있습니다.
RT - Maklakov 접촉 안압계로 IOP를 측정할 때 안압계 표시기, 더 자주 10g의 하중으로.
P0 - 실제 IOP - 대다수의 IOP를 측정할 때 안압계 표시기 현대적인 방법(Goldman tonometry, pneumotonometry 등).
안압 측정 방식 2시간 안압 측정 - 2시간 후 안근 운동의 일일 프로필을 수정합니다.
매일 - 며칠 동안 12시간 간격(07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00)으로 아침과 저녁에 IOP를 측정합니다. 동시에 항 고혈압제 점적 전 아침과 저녁에 IOP 수준을 측정하여 방울이 끝날 때의 압력 수준을 결정합니다. 녹내장이 의심되는 경우 항녹내장 항고혈압제를 사용하지 않고 매일 안압측정을 실시합니다. 총 측정 횟수는 원칙적으로 아침 3회, 저녁 3회 이상이어야 합니다.
일주일 또는 10일 동안 휴식을 취하면서 개별적으로 수행할 수 있습니다.
Circadian tonometry - 4-5일 동안 9-11-16회 시간생물학적 리듬에 따른 IOP 연구(표 7).
IOP를 제어하려면 Maklakov 안압계(러시아 연방 안압계 표준), Goldman 압평 안압계(세계 안압계 표준) 또는 다양한 방식비접촉 안압계. 많은 안압 측정 기술은 가능한 방법 오류(각막 표면의 변화와 관련된 오류 포함)와 관련되어 있어 획득한 데이터의 객관적인 평가를 항상 허용하지는 않습니다. 상충되는 지표를 받으면 Maklakov 안압계로 IOP를 다시 확인하는 것이 좋습니다.
ophthalmotonus의 통합 평가를 위해 다음을 구분해야 합니다.
IOP 수준의 통계적 규범;
관용 IOP 수준의 개념;
목표 압력.
실제 IOP 수준(P0)의 통계 표준은 10~21mmHg이고 안압 측정 수준 IOP(Pt)는 12~25mmHg입니다.
건강한 인구의 IOP 수준 영역:
낮은 속도 15-18mmHg - 21.3%에서 발생;
평균 표준은 19-22mmHg입니다. – 72.2%;
높은 속도 23mmHg. - 6.5%.
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IOP의 허용 수준(Vodovozov A.M., 1975) - 내부 구조에 손상을 주지 않는 안구 운동 수준 눈알.
내압은 안구운동증의 평균값에 해당하지 않으나, 상한그의 개인적인 기준. 따라서 내압은 IOP의 최대 장기 안전 수준에 대한 시신경의 저항을 특징으로 합니다. IOP의 허용 수준은 특수 기능 테스트를 사용하여 결정됩니다.
"목표 압력"(목표 압력)이라는 용어는 최근에야 실용화되었습니다. 목표 압력은 이 특정 환자에게 존재하는 모든 위험 요소를 고려하여 경험적으로 결정되며 안구운동증의 허용 수준과 마찬가지로 안구에 손상을 주지 않아야 합니다.
"목표 압력"은 항상 허용 가능한 압력보다 낮으며 감지 및 제어는 특정 환자에 대한 자세한 검사 결과입니다.
목표 안압을 결정하기 위해서는 환자의 연령, 상완동맥의 혈압, 녹내장의 병기, 안구의 전후방 크기, 중심두께 등 내압에 영향을 미치는 위험인자를 고려해야 한다. 각막의. 눈의 관류압 지표를 고려하는 것이 중요합니다. 적절한 안구 혈류를 위해서는 확장기 혈압과 IOP의 차이가 50mmHg 이상이어야 합니다. st 일상 진료에서 녹내장의 I-II 단계에서 목표 압력을 달성하기 위해 IOP 감소 정도는 원래의 약 20-30%, III 단계 - 40%여야 한다는 것이 인정됩니다(표 8). .
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눈의 유체 역학에 대한 추가 정보는 토노그래피 연구 중에 얻을 수 있습니다. 최고 가치가지다:
IOP 레벨 데이터(정상 P0 - 10~21mmHg);
유출 계수의 용이성(표준 C=0.15-0.6 mm3/min mmHg; 50세 이상 환자의 경우 - 0.13 이상);
수양액의 분부피(norm F=2.0-4.5 mm3/min);
베커 계수(KB100 표준).
각막 두께 연구를 통해 눈의 안압 측정 데이터를 보다 정확하게 해석할 수 있습니다. 건강한 눈에서 각막의 두께는 다양하며 더 자주 521-560 µm, 평균값은 555 µm IOP (Pt) 26–28 mm Hg의 안압 수준. 그러한 눈에는 많은 경우에 표준의 변형으로 간주될 수 있습니다. CTR이 520μm 미만인 환자는 안압계 지표의 상향 조정이 필요합니다(실제 IOP는 얻은 데이터보다 높으며 6D 이상의 근시 환자도 마찬가지일 수 있음).
위험 인자가 있는 환자는 적어도 3개월에 한 번 검사가 필요합니다.
생체현미경 연구
결막 원발성 개방각 녹내장이 의심되는 경우 보상 및 보조 보상 IOP가 있는 초기 및 진행 단계에서 결막 상태는 대부분 변경되지 않습니다. 훨씬 진행된 단계 또는 지속적으로 눈운동증이 증가하는 경우 녹내장에서 안운동증이 지속적으로 증가하는 특징인 울혈성 주사와 각막 및 맥락막의 염증으로 발생하는 모양체의 감별진단이 가능합니다. (섬모 및 혼합 주사, 각막 국소화 및 충혈의 푸르스름한 색조가 우세합니다).
POAG의 고급 및 고급 단계에서는 공막 천공 부위 바로 앞에서 전방 모양체 동맥의 깔때기 모양 확장 및 비틀림이 가능합니다(Remizov-Armeev 증상 또는 코브라 증상). 구 결막의 전체 혈관 분지의 후속 보상 적 충혈의 발달과 함께 전방 섬모 동맥의 현저한 주입은 안근 운동의 급격한 증가 (녹내장의 급성 / 아 급성 발작)의 특징입니다.
녹내장에서는 윤부를 둘러싸고 무혈관 영역으로 자라는 작은 혈관 가지의 신생물이 특징적입니다.
여과 쿠션이 있는 경우(외과적 개입 후) 너비, 높이, 벽 두께, 혈관 형성 정도 및 낭성 변화에 주의를 기울여야 합니다.
각막 원발성 개방각 녹내장이 의심되고 보상 및 보조 보상 IOP가 있는 초기 및 진행 단계에서 각막 상태는 대부분 변경되지 않습니다.
아래에 나열된 각막 내피의 병리학적 변화는 이차 형태의 녹내장을 포함한 다양한 징후로 작용할 수 있습니다.
- Krukenberg의 스핀들(각막의 내피, 주로 중앙 부분에 있는 수직 기둥 형태의 홍채로부터의 색소 축적)은 색소 분산 증후군 및 색소 녹내장에서 발생합니다.
- pseudoexfoliative 증후군 및 pseudoexfoliative 녹내장에서 pseudoexfoliation (단백질 복합체)의 침전물은 각막 내피뿐만 아니라 캡슐과 렌즈의 인대 장치, 홍채의 동공 가장자리 및 전방 챔버의 각도.
- 표면 상피병증은 "안구건조증" 증후군의 징후일 수 있으며, 나이가 들면 30-91%(남성 45.7%, 여성 56.9%) 발생하며, 연령, 사용되는 약물의 수, 기간에 따라 증가합니다. POAG의 .
전방 일반적으로 동공 영역에서 전방 깊이는 2.75~3.5mm입니다. 깊이에 따라 다음을 구분합니다. 깊은 방(가성 수정체, 근시 높은 온도), 폐쇄각 녹내장이 있는 중간 깊이 및 얕거나 슬릿형 녹내장;
전방 챔버가 없을 수도 있습니다.
깊이의 균일성에 주의하십시오. 중앙의 깊은 방과 주변의 얕은 방은 후방 유착으로 인한 동공 차단의 징후일 수 있습니다. 양쪽 눈의 챔버 깊이에 대한 비교 평가도 수행해야 합니다.
전방 각도의 폭에 대한 간접 평가는 Van Herick 방법에 따라 수행됩니다.
세극등 뒤에는 좁은 빛 슬릿이 윤부에 최대한 가깝게 60° 각도로 각막 주변을 비춥니다. 원칙적으로 연구는 윤부의 불투명 한 영역을 조명하는 것으로 시작하여 빛의 띠가 홍채 주변에 나타날 때까지 가벼운 틈을 각막으로 부드럽게 이동시킵니다. 각막 광학부의 광대역, 홍채 표면의 광대역, 각막 내면에서 홍채까지의 거리를 시각화합니다.
전방 각도의 폭은 각막-홍채의 거리(RRR)에 대한 각막의 광학적 단면(CSR)의 두께의 비율에 의해 판단됩니다. 이 테스트는 CAA의 간접적인 평가를 허용하며 고니오스코피의 대안으로 사용할 수 없습니다(표 9).
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홍채 검사는 동공 확장 전에 수행됩니다. 이색 증, 홍채의 간질 및 동공 경계의 위축, 반조명 결함, 섹터 위축, 색소 신 생물 및 가성 박리 침전물, 홍채 표면 또는 가장자리를 따라 새로 형성된 작은 혈관 네트워크의 존재에주의하십시오. 동공, 기저 coloboma의 존재, 레이저 홍채 절제술의 흔적.
색소 침착의 정도 녹내장의 홍채 표면에 흩어져있는 특징적인 색소 축적은 특히 홍채의 선와 깊이, 특히 뿌리에 더 가깝습니다. 색소 분산 증후군에서 이러한 변화는 더 자주 발생합니다. 초기. 홍채 동공 가장자리의 색소 경계 파괴 정도와 홍채 표면에 색소를 분사하는 정도는 안구운동증의 지속 기간과 증가 정도를 간접적으로 평가하는 역할을 할 수 있습니다. 홍채 기질의 위축 징후는 일반적으로 질병의 고급 단계에서만 결정됩니다.
홍채의 동공 가장자리와 수정체 전낭에 가성 박리 퇴적물은 가성 박리 증후군 또는 가성 박리 녹내장의 존재를 나타냅니다. 동공 모양의 변화는 이차 녹내장과 녹내장의 급성 발작 후 (홍채의 부분 위축이있는 경우) 가능합니다.
동공을 검사할 때 국소 요법의 영향으로 동공의 크기가 변할 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 따라서 약물 유발 축동은 축동의 사용을 나타냅니다.
렌즈의 렌즈 생체 현미경 검사는 산동 상태에서 가장 유익합니다.
투명성, 크기 및 모양과 함께 pseudoexfoliation의 침전물, 색소 축적, phacodonesis, subluxation 및 수정체 탈구가 기록됩니다.
Gonioscopy CPC에는 다음과 같은 식별 영역이 있습니다.
1. Schwalbe의 전방 경계 고리, 원형 고리는 Descemet 막의 끝점이며 윤부의 영역에 해당합니다. 인접한 각막 조직과 다른 점은 색상이 더 희고 투명도가 낮다는 것입니다.
2. Notch는 Schwalbe의 전방 경계 고리와 각막소주의 다음 영역 사이의 경계인 좁은 홈입니다.
3. Corneoscleral trabecula - 색이 변하는 반투명 삼각형 프리즘 스트립, 대부분의 경우옅은 회색, 황색에서 흰색. 섬유주의 혼탁 정도는 눈의 나이 또는 질병에 따라 다를 수 있습니다.
4. Schlemm's canal(scleral sinus)은 대략 섬유주 중앙에 회색 음영으로 나타나며 좁은 간격으로 더 두드러집니다. 혈액이 SC로 스며들면 빨간색으로 빛납니다. 이 현상은 눈 운동 이상으로 상공막 정맥의 압력이 증가할 때 가능하며, 더 자주 전방각경의 햅틱 부분에 의해 상공막 정맥이 압축될 때 가능합니다. 그것은 또한 눈의 저혈압과 함께 관찰됩니다. 병적 증가상공막 정맥의 압력(경동맥 해면 문합, Sturge-Weber 증후군).
5. Schleral spur 또는 Schwalbe의 후방 경계 고리는 밝은 흰색 줄무늬 모양을 가지며 섬모체의 공막에 부착되는 지점 역할을 하며 뒤에서 Schlemm's canal을 제한합니다. 공막돌기의 이름은 이 영역에 있는 공막의 조직학적 부분에서 실제로 박차 모양을 닮은 삼각형의 형태를 갖는다는 사실 때문에 이 영역에 주어졌습니다.
6. 모양 체의 스트립 (테이프) - 회갈색, 약간 반짝임. 녹내장뿐만 아니라 나이가 들면 흐릿한 회색이되고 느슨해지고 좁아집니다.
또한 색소 및 박리 형태의 병리학 적 침전물도 관찰 될 수 있습니다.
7. 홍채 뿌리 주변. 홍채의 뿌리에는 원형으로 위치한 2~3개의 주름이 형성됩니다. 마지막 접힘(Fuchs' 고랑)은 붓꽃 뿌리의 주변 부분입니다. 일반적으로 원형 주름은 다소 뚜렷하며 때로는 없을 수 있습니다. 정상적인 조건에서 홍채 뿌리의 주변은 각막 공막 벽과 관련하여 다른 위치를 차지합니다. 즉, 박차 바로 맞은 편, SC 맞은 편, Schwalbe 전방 경계 고리 맞은 편에 위치 할 수 있습니다.
일부 개인의 경우 가느다란 펙티네이트 인대의 섬유가 모양체를 가로질러 흐르는 것을 볼 수 있습니다. 그것은 대략 공막 박차 영역에서 뿌리에서 섬유주까지 확장되고 SC 영역에 도달하는 홍채 섬유로 구성됩니다.
pectinate ligament가 병리학 적 징후가 아닌 경우 ACL 영역의 goniosysynechia 또는 anterior synechia의 형성은 원발성 및 이차성 녹내장에서 관찰되며 다음과 관련 될 수 있습니다. 염증 과정. 모양체띠, 공막돌기, 섬유주, Schwalbe's ring, 각막과 홍채뿌리의 유착을 관찰할 수 있다. 이에 따라 goniosysynechia는 모양체, 섬유주 및 각막으로 나뉩니다. 펙티네이트 인대에 비해 고니오시네키아는 더 조밀하고 더 넓은 경향이 있으며 부분적으로 홍채각막각을 덮을 수 있습니다.
전방 각도의 형태. APC의 너비는 홍채 뿌리와 Schwalbe의 전방 경계 고리(앵글 베이 입구) 사이의 거리와 홍채 뿌리와 각막 공막 벽의 상대적 위치에 의해 결정됩니다.
APC의 모양을 결정할 때 각도를 형성하는 조직의 광학 단면을 얻으려면 좁은 슬릿을 사용해야합니다. 이 경우 입사 광선이 소위 포크의 형성과 함께 노치 영역에서 어떻게 분기되는지 관찰할 수 있습니다. 각도의 모양은 홍채에 의한 각도 식별 영역의 폐쇄 정도와 포크에서 홍채 뿌리의 분리 정도에 의해 결정됩니다.
식별 영역이 불분명하게 표현되거나 가려진 경우 마지막 기호를 사용하는 것이 좋습니다. 전방각경검사 중 ACA 너비의 정확한 평가는 환자가 정면을 바라보고 전방각경이 각막 중앙에 위치하는 경우에만 가능하다는 점에 유의해야 합니다. 눈의 위치나 측각경의 기울기를 변경하여 좁은 각도에서도 모든 식별 영역을 볼 수 있습니다.
국내 안과에서 CCA 폭의 정도를 평가하기 위해 Van Beuningen scheme이 보편화되었다(Table 10).
표 10 Van Beuningen Gradation에 따른 CPC의 분류 CPC의 폭, CPC 검사에 대한 각도 영역의 접근성 deg.
넓음 모든 구역이 보입니다. 홍채의 뿌리는 모양체의 가장 뒤쪽 경계에 있습니다. 중간 정도의 홍채 뿌리는 모양체의 중앙 또는 앞쪽 수준입니다. 모양체의 20~45개 부분이 좁습니다. 모양체, 때로는 공막돌기가 보이지 않고, 홍채의 뿌리가 공막돌기의 앞부분 수준에 있고, 검사 Schlemm's canal이 막혔습니다. , Schlemm's canal이 보이지 않음 Closed Iris root가 경계 Schwalbe ring 또는 각막에 인접함 홈 또는 뭉툭한 부리 형태의 넓거나 열린 각 - 위의 모든 식별 영역이 보입니다. 모양체의 띠는 보통 넓게 보인다. 넓은 APC는 근시와 실어증에서 더 일반적입니다.
뭉툭하거나 날카로운 부리 형태의 중간 너비 각도-위의 형성은 섬 모체의 앞쪽 부분없이 볼 수 있으며 그 띠는 홍채의 뿌리로 거의 완전히 덮여 있습니다. 대부분의 섬유주 구역이 열려 있습니다. 중간 너비의 각도는 다른 모양보다 훨씬 일반적입니다.
좁은 구석. 좁은 각도에서 식별 영역은 공막 돌기까지만 볼 수 있습니다. 모양체의 띠와 공막돌기는 홍채의 뿌리로 덮여 있습니다. 때로는 각막 소주의 영역도 부분적으로 덮여 있습니다. 좁은 각도는 원시 굴절 환자에서 가장 일반적으로 나타납니다.
닫힌 코너. 닫힌 각도는 홍채가 모든 영역을 덮고 Schwalbe의 전방 경계 고리에 인접한다는 사실을 특징으로 합니다. 이 경우 홍채의 뿌리는 빛의 광선이 분기되는 곳에 닿습니다. 포크, 후자는 그대로 홍채 조직에 닿습니다. 닫힌 형태의 각은 병리학 적이며 홍채 종양 등에 의해 각 영역이 봉쇄 된 경우 녹내장의 급성 발작 중에 발생합니다. 종종 좁거나 닫힌 APC를 검사 할 때 결정해야합니다 봉쇄가 기능적이든 유기적이든.
중요한 진단 특징은 홍채와 모양체의 색소 상피에서 방수로 들어가는 색소 과립의 침강의 결과로 발생하는 Schlemm's canal과 trabeculae의 색소 침착 정도입니다.
색소침착의 강도는 나이가 들면서 증가하며 조밀하게 착색된 홍채를 가진 개인에서 더욱 두드러집니다. 종종 안료 침착은 본질적으로 분절적이며 하위 부문에서 우세한 국지화입니다.
Schlemm의 운하 자체에 색소가 축적되면 색소 침착의 내인성 또는 내부 특성에 대해 이야기합니다. 이 경우 안료는 채널 내부에 위치한 균일한 밝은 갈색 스트립으로 시각화됩니다. 전방 측면에서 섬유주 자체에 색소가 침착되면(외인성 또는 외부 색소 침착) 약간 돌출된 암갈색 또는 흑색 색소 사슬이 나타납니다(Sampoalesi 라인). 두 가지 유형의 색소가 결합되면 혼합된 특성을 나타냅니다.
AP Nesterov는 섬유주 장치의 색소 침착 정도를 0에서 4까지 평가할 것을 제안합니다(표 11).
표 11 섬유주 색소침착의 특징 단계(점수) 특징 섬유주에 색소가 없음 섬유주 뒤쪽의 약한 색소침착 섬유주 뒤쪽의 진한 색소침착 섬유주 전체 영역의 진한 색소침착 전치부 모든 구조의 진한 색소침착 APC의 벽 건강한 눈에서 색소 침착은 중년 및 노년기에 더 많이 나타나며 주어진 척도에 따른 심각도는 1-2 점으로 추정됩니다.
일반적으로 혈관은 때때로 APC에서 발견될 수 있으며, 이는 항상 병리학의 징후인 새로 형성된 혈관과 구별되어야 합니다.
각막압박을 이용한 고니오스코픽 테스트(포브스 테스트)를 통해 홍채 뿌리가 필터링 영역에 어느 정도 고정되고 어느 정도 재배치될 수 있는지 결정할 수 있습니다. Forbes 테스트는 햅틱 부품 없이 고니오스코프를 사용하여 기존 고니오스코프의 일부로 수행할 수 있습니다. 유착이 뚜렷하지 않으면 홍채의 뿌리가 뒤로 이동하면 필터링 영역의 대부분이 열립니다. synechiae가 광범위하면 루트 편위가 중요하지 않거나 없습니다.
초음파 검사 눈의 초음파 검사(초음파)(A-, B-스캐닝)를 통해 눈의 내부 구조 상태(토폴로지, 크기, 막의 밀도, 유리체, 렌즈 등), 불투명 굴절 매체에 특히 중요합니다.
초음파 생체현미경(UBM)의 방법은 눈 앞부분의 구조적 요소(각막, 안구의 전방 및 후방 챔버, 섬모체, 홍채, 수정체)의 공간적 관계에 대한 상세한 에코 가시화, 정성 및 정량 평가를 제공합니다. 뿐만 아니라 항녹내장 수술 후 외과적으로 형성된 유출로.
안저 검사 ONH 및 RNFL 구조의 변화를 결정하는 가장 최적의 방법은 입체경입니다.
렌즈 60, 78 또는 90 D가 있는 슬릿 램프의 간접 검안경 검사;
Goldmann 또는 Van Beuningen 렌즈의 중앙 부분을 통해 세극등 검안경을 직접 검사합니다.
검사 전에 검사의 효과를 높이려면 속효성 산동제(트로피카미드, 사이클로펜톨레이트, 페닐에프린)로 동공을 확장해야 합니다. 산동에 대한 금기 사항은 전방 폐쇄 각도, 녹내장의 급성 발작 또는 동료 눈에 대한 이전 발작입니다. 이러한 경우 레이저 홍채 절제술 후 또는 전신 이뇨제 사용 배경에 대해 산동이 가능합니다.
녹내장 및 POAG가 의심되는 ONH를 검사할 때 매개변수의 정량적 및 정성적 평가를 수행할 필요가 있습니다.
ONH의 정량적 평가:
시신경유두의 크기;
굴착 대 디스크 비율(E/D);
RRP 대 디스크 비율.
ONH의 정성적 평가:
신경망막 테두리(NRP)의 모양, 높이, 색상, 부재(변연 굴착) 또는 얇아지는 경향;
시신경 유두 위축 부위의 탈색;
시신경 유두 표면의 출혈;
혈관 다발의 이동 및 노출;
유두주위 위축의 특성;
망막 신경 섬유층(RNFL).
시신경 유두의 정량적 평가 시신경 유두의 단일 검사로는 일반적으로 구조 및 연령 관련 특징의 큰 변동성으로 인해 녹내장 변화의 유무에 대한 최종 결론을 내릴 수 없습니다.
시신경 유두의 크기. 시신경 유두의 평균 크기는 1.9 ~ 2.8mm2입니다. 면적이 1.5mm2 미만인 디스크를 시신경 유두의 작은 크기라고 하며, 1.51~2.5mm2는 중간, 2.51mm2는 큰 것입니다.
근시의 경우 굴절이상 각 디옵터당 약간(1.2 ± 0.15%) 증가할 수 있습니다. 시신경 디스크가 많을수록 E/D 및 NRP가 많습니다. 큰 ONH의 큰 굴착은 생리학적일 수 있는 반면, 매우 작은 ONH의 작은 굴착은 시신경의 녹내장 손상을 나타낼 수 있습니다. 이 경우 검안경 진단은 특별한 어려움을 나타냅니다.
E/D 비율. 일반적으로 OD의 생리적 발굴은 수평 타원형입니다. 수평 직경은 수직 직경보다 약 8% 더 깁니다.
큰 디스크 크기로 증가된 생리적 굴착은 종종 둥근 모양을 갖습니다. 양쪽 눈의 정상적인 굴착은 대칭입니다. 동시에 96%의 경우에서 E/D 비율은 0.2 DD 이내입니다. 녹내장은 시신경 유두의 위축성 변화를 특징으로 하며, 디스크의 위축 부위의 탈색(희미함), 발굴의 확장 및 변형으로 나타납니다. 안에 첫 단계녹내장, 생리적 및 녹내장 발굴 사이에 명확한 차이가 없습니다. 그러나 0.0에서 0.3까지의 E/D의 크기는 정상적인 크기에 기인해야 하며, 0.4에서 0.6까지는 - 내에서 상대적으로 증가하는 그룹에 귀속되어야 한다는 점에 유의해야 합니다. 연령 관련 변화 50세 이상, 0.6세 이상인 사람은 녹내장 위축 발병 위험이 높은 그룹입니다.
녹내장에서 굴착의 확장은 일반적으로 모든 방향에서 발생하지만, 시신경 유두의 상부 및 하부 섹터에서 RRP가 얇아지기 때문에 수직 방향으로 가장 자주 발생하며 이는 cribriform plate의 특성과 관련이 있습니다.
일반적으로 굴착 깊이는 굴착 면적과 간접적으로 디스크 크기에 따라 다릅니다. 녹내장에서 굴착 깊이는 IOP 수준과 녹내장 유형에 따라 다릅니다. IOP가 높은 눈에서 가장 깊은 굴착이 관찰됩니다.
얕은 넓은 굴착은 고도 근시 및 POAG의 연령 관련(노인) 형태와 함께 POAG가 있는 눈에서 발생합니다. 깊은 굴착의 바닥에서 공막의 cribriform 판에있는 구멍 인 회색 점을 볼 수 있습니다. 일반적으로 깊은 굴착은 드물고 중앙 부분에서만 문양판을 볼 수 있다. 굴착의 녹내장 특성은 굴착의 상부 및 하부 영역에서 cribriform 플레이트의 노출에 의해 표시됩니다. 가진 환자를 진찰할 때 증가된 수준 IOP는 원칙을 따라야 합니다. 발굴이 클수록 녹내장일 가능성이 높습니다.
ONH의 정성적 평가 Fig. 1. I.S.N.T 규칙에 따른 ONH 평가
쌀. 2. 동적 관찰을 위한 시신경 디스크 스케치 신경망막 테두리(NRP)의 모양. NRP의 상태를 평가하려면 규범의 세그먼트별로 신경 망막 림의 너비를 알아야 합니다.
국제 규칙 I.S.N.T. (그림 1) 디스크 주변의 다양한 영역에서 거들의 상대적 크기를 결정할 수 있으며 ONH의 가장 넓은 영역은 아래쪽이며 내림차순-상부, 비강 및 관자놀이 (하부) (하위) 상부 (상위) 비강 (비강) 관자놀이 (Temporal, I.S.N.T. 규칙). 이 규칙의 편차("사면" 출구 및 -6.0에서 +6.0 디옵터의 굴절 이상)는 추가 검사를 의미하며 반드시 녹내장의 존재를 나타내는 것은 아닙니다.
POAG의 발달과 함께 신경 망막 밴드의 폭이 점진적으로 감소하며 전체 둘레, 국소 변연 또는 결합에 걸쳐 균일할 수 있습니다. ONH의 상태를 문서화하려면 개략도를 사용하는 것이 편리합니다. 스케치가있는 검안경 검사입니다 (그림 2).
벨트 색상. 녹내장은 시신경 유두의 위축성 변화가 특징입니다.
임상적으로 그들은 NRP 영역의 탈색(희게), 더 자주 측두 영역에서 나타납니다. 녹내장의 초기 단계에서는 생리적 발굴과 녹내장 발굴 사이에 명확한 차이가 없습니다. 전체 신경망막 가장자리의 창백함은 질병의 신경학적 징후일 수 있습니다.
망막 신경 섬유층(RNFL)은 적색 또는 청색 필터로 가장 잘 보입니다. 건강한 눈에서는 망막 혈관이 RNFL에 잠겨 있습니다. RNFL이 두꺼울수록(건강할수록) 안저의 배경색이 더 밝아집니다.
RNFL은 나이가 들면서 눈에 잘 띄지 않게 되므로 모든 환자에서 보이지 않을 수 있습니다. 경우에 따라 RNFL의 상태는 혈관 윤곽의 선명도, 망막 혈관의 돌출에 의해 결정될 수 있습니다. 혈관 벽은 무광택 망막의 배경에 대해 매우 뚜렷하게 보입니다. RNFL의 얇아짐. 국소 결함은 시신경 유두에서 시작하는 어두운 아치형 띠로 식별할 수 있으며 망막 혈관보다 넓습니다. RNFL의 균일한 얇아짐은 줄무늬의 밝기/밀도가 감소하고, 안저가 더 어두워지고, 주름이 없어지고, 혈관이 훨씬 더 돌출되는 것처럼 보입니다. 건강한 사람들도 마찬가지이기 때문에 연령대이러한 변화는 드물며 일반적으로 병리를 나타냅니다.
Peripapillary atrophy - 시신경 유두 주변 맥락망막 조직의 엷어짐/파괴. 녹내장에서 유두주위 위축의 유병률은 특히 유두주위 공간의 비측에서 더 높습니다. 가장 광범위한 위축 영역은 디스크 거들이 가장 많이 얇아지는 위치에 해당합니다.
위축은 일반적으로 존재할 수 있기 때문에 진단적 특징으로 간주되어서는 안 되지만 제안된 근시의 연령이나 정도에 해당하지 않는 전체 디스크의 광범위하거나 주변의 위축은 병리를 나타낼 수 있습니다.
베타 영역(시신경 유두에 더 가까이 위치한 위축 영역)과 그 역학은 POAG에서 임상적 및 예후적으로 매우 중요합니다.출혈은 녹내장 환자에서 최대 0-40%의 빈도로 발견됩니다.
출혈의 존재는 허혈 및 재관류 손상의 징후이며 이는 바람직하지 않은 병리학 적 과정을 의미합니다. 녹내장에서 더 흔함 정상적인 압력. 출혈의 위치를 기록하고 후속 검사에서 출혈이 사라졌는지 확인하는 것이 중요합니다. 시신경 유두에 출혈이 있으면 녹내장의 진행을 나타낼 수 있습니다. 출혈은 일관성이 없고 2~35주 동안 지속되며(평균 10.5주 후 해결됨) 대부분의 검사에서 없을 수 있습니다.
위의 대부분의 증상만으로는 진단을 내리기에 충분하지 않다는 것을 기억해야 합니다. 정확한 진단. 정확한 결정은 시신경유두와 유두주위 망막의 상태를 종합적으로 평가해야만 가능합니다. ONH 및 RNFL의 상태를 문서화하려면 컬러 사진을 사용하는 것이 편리하며 안저 카메라가 없는 경우 개략도(스케치가 포함된 검안경)를 사용할 수 있습니다.
ONH 및 RNFL을 검사하기 위한 임상적 방법 외에도 오늘날 점점 더 형태학적 구조의 정성적 및 정량적 평가를 허용하는 방법이 사용되고 있습니다.
여기에는 다음이 포함됩니다.
공초점 레이저 스캐닝 검안경(Heidelberg retinotomography, HRT);
각막 보정 기능이 있는 레이저 편광계(GDx VCC);
광학 일관성 단층 촬영(OST).
Heidelberg Retinotomography는 특별히 초점을 맞춘 레이저 빔으로 조직 스캐닝을 기반으로 하는 고해상도의 사실적인 이미징 기술입니다. Retinotomographs는 이미지 수집, 데이터베이스 형성 및 저장, 복원 및 정량 분석을 용이하게 하는 컴퓨터 프로그램을 갖추고 있습니다. HRT의 장점은 ONH에서 진행 중인 퇴행성 변화를 동적으로 추적하고 결함의 정확한 위치를 지정하는 기능이며, 이는 벡터 분석 및 지형 변화 분석 데이터로 확인됩니다.
레이저 편광계는 역학에서 녹내장 신경 병증 상태, PPA 부피, ONH 영역의 RNFL 두께에 대한 정성 및 정량 평가를 수행합니다.
광 간섭 단층 촬영은 눈의 전방 및 후방 부분의 생체 내 형태를 연구하는 데 사용되는 기술입니다. 망막, 시신경의 상태를 식별, 기록 및 정량화하고 두께를 측정하고 각막 층의 상태를 결정하고 녹내장 환자의 홍채 및 APC 상태를 검사할 수 있습니다.
이러한 도구를 사용하여 얻은 데이터를 다음과 같이 해석해서는 안 된다는 점을 강조해야 합니다. 최종 진단. 진단은 디스크 상태, 시야, IOP, 연령, 가족력 등 모든 임상 데이터를 종합적으로 고려하여 이루어져야 합니다. 그러나 동시에 시신경유두 상태의 확증된 악화는 녹내장 진행의 중요한 예후 징후입니다.
시야 연구 시야는 고정 된 시선으로 눈으로 인식되는 공간 영역입니다. Perimetry는 움직이는(kinetic perimetry) 또는 고정된 자극(static perimetry)을 사용하여 시야를 연구하는 방법입니다.
Kinetic perimetry 그것의 주요 목적은 시야의 주변 경계를 연구하는 것이며, 어느 정도는 감광성의 전체 또는 부분 손실 (절대 및 상대 암점)의 넓은 영역을 식별하여 특히 경계를 결정하는 것도 가능합니다. 사각지대. 이 연구는 피험자가 알아 차릴 때까지 (또는 피험자가 더 이상 볼 수 없을 때까지 주변에서 중심으로 주변 표면을 따라 테스트 대상을 부드럽게 이동하여 여러 개, 더 자주 8 경선에서 순차적으로 수행됩니다. 그러나 덜 정확한 것으로 간주됨).
현재 녹내장 환자의 경우 동역학적 시야 측정은 제한적인 가치가 있으며 주로 시야 경계 상태를 제어합니다. 이것은 POAG의 진행 및 진행 단계에서 진단을 확립하고 환자를 모니터링하기에 충분합니다. 녹내장이 의심되고 질병의 초기 단계에 있는 경우 이 방법은 진단적 가치가 없으며 보다 유익한 정적 시야 측정법보다 훨씬 열등합니다.
정적 시야 측정 정량적 정적 시야 측정 방법은 다양한 밝기의 움직이지 않는 물체를 사용하여 시야의 다른 부분에서 감광도를 결정하는 것입니다. 연구는 반자동 모드로 연구를 제공하는 컴퓨터 장치의 도움으로 수행됩니다. 이러한 방법의 수정에는 컴퓨터 또는 정적 자동 시야 측정(SAP)이라는 이름이 지정되었습니다.
녹내장의 경우 선별검사 및 역치 프로그램이 시야의 중앙 영역을 검사하기 위한 표준으로 사용됩니다(Humphrey 주변의 30-2 또는 24-2 또는 Octopus 주변의 프로그램 32 또는 G1과 유사).
결과 평가 숫자가 인쇄된 차트는 감광성과 광과민성의 정량적 지표를 보여줍니다. 연령 기준: 거절 확률이 낮을수록 해당 기호의 음영이 진해집니다. 계획과 함께 인쇄물에는 중앙 시야 상태의 일반적인 정량적 특성을 제공하는 여러 요약 표시기(인덱스)도 포함되어 있습니다.
1. MD - 평균 편차(mean deviation) - 감광성의 평균 감소를 반영합니다.
2. PSD - 패턴 표준 편차(표준 편차 패턴) / LV - 손실 분산(감광성의 분산 손실) - 국부적 결함의 심각도를 특성화합니다.
3. SF - 단기 변동(단기 변동, Humphrey만 해당) - 연구 중에 두 번 확인된 지점에서 광감도 측정의 안정성(반복성)을 나타냅니다. SF7.0dB는 얻은 결과의 신뢰성이 떨어지는 신호로 간주됩니다.
4. CPSD - 보정된 PSD/CLV - 보정된 LV - 단기 변동의 크기에 대해 보정된 정적 자동 주변 측정의 PSD/LV 값.
녹내장이 진행됨에 따라 고정점(소위 Bjerrum 영역)에서 10-20°에 위치한 영역에서 초점 또는 아치형 암점의 형태로 특징적인 결함이 발견되며 맹점과 병합될 수 있습니다.
다소 덜 자주, 고정 지점에서 10° 이내의 맹점 또는 작은 암점의 고립된 확장이 있습니다. 수평 자오선에 의해 엄격하게 제한되는 중앙 시야의 상부 비강 (덜 자주 하부 비강) 부분에서 암점 형태로 나타나는 소위 비강 단계를 관찰 할 수 있습니다.
Bjerrum 구역의 아치형 암점에서 유사한 수평 경계가 종종 나타납니다.
표준 자동 단파장(노란색에 파란색) 시야 측정법(SAPC)은 노란색 배경색과 파란색 자극을 사용한다는 점에서만 기존 시야 측정법과 다르지만 소위 블루 콘, 시각적 경로. SAFC는 녹내장에서 시야 변화를 가장 빨리 감지할 수 있지만 이 방법은 굴절 병리학, 눈의 광매체 흐림에 매우 민감하므로 특이성이 다소 낮습니다.
FDT(Frequency Doubling Technology Perimetry)는 특정 주파수에서 검은색 띠의 색상을 흰색으로, 흰색 띠를 검은색으로 바꾸는 흑백 격자가 띠가 두 배로 많은 착시 현상을 일으킨다는 착시 현상을 기반으로 합니다.
임계값 초과 및 임계값 전략이 사용됩니다. 역치상 연구는 35초밖에 걸리지 않으며 역치 연구는 3.5~4분이 소요됩니다. 연구 속도는 물론 디포커싱 및 동공 크기에 대한 약한 의존성으로 인해 녹내장 선별 연구를 위한 방법 및 장치를 사용할 수 있습니다. 녹내장 진단 방법의 높은 민감도 및 특이성, 기존의 정적 시야 측정 데이터와 얻은 결과의 좋은 일치가 나타났습니다.
시야 변화의 특성에 대한 충분히 합리적인 판단은 "학습 효과"를 포함하여 연구의 주관성을 고려하여 최소 3회, 바람직하게는 5-6회 연속 측정의 비교를 제공합니다. 비교 가능성을 보장하기 위해 모든 연구는 엄격하게 동일한 프로그램에 따라, 가급적이면 동일한 장치에서 수행되어야 합니다. 1년에 2회 반복 연구를 실시하는 것이 바람직하며, 새로 진단된 녹내장(또는 치료법 선택)의 경우 2-3개월 후 관찰 첫 2년 동안 연구를 수행하는 것이 좋습니다.
6. 녹내장의 의학적 치료
필요한 조건 성공적인 치료녹내장 - 안구 운동의 감소 및 목표 압력 수준에서의 장기 안정화. IOP는 약물, 레이저 및 수술로 줄일 수 있습니다. 대부분의 경우 치료는 로컬 애플리케이션저혈압 약(표 12). 하지만 복합 요법녹내장은 두 영역을 포함해야 합니다.개별 IOP의 정상화;
안구 혈류 개선을 통한 신경 보호 요법.
또한 장기간 국소 점안 요법을 받아온 녹내장 환자에게 "안구 건조"증후군이 동반되는 점을 감안할 때 눈물 대체 요법이 처방됩니다.
국소 항고혈압제 선택을 위한 일반 원칙
1. 치료 전에 이 특정 환자가 가지고 있는 모든 위험 요소를 고려하여 예상 목표 압력을 결정합니다.
2. 약물을 선택할 때 처방된 항고혈압 요법이 환자의 각 눈에 미치는 영향을 개별적으로 평가할 필요가 있습니다.
3. 치료는 1차 선택 약물의 단독 요법으로 시작됩니다. 효과가 없거나 환자가 잘 견디지 못하는 경우 이 약물은 다른 제품의 다른 약물로 대체됩니다. 약리학 그룹또는 병용 요법으로 전환하십시오.
4. 병용 요법을 시행할 때 동시에 2가지 이상의 약물을 사용해서는 안 됩니다. 바람직하게는 고정 조합 형태의 약물 사용.
5. 병용 요법을 시행할 때 동일한 약리학적 그룹에 속하는 약물을 사용해서는 안 됩니다(예: 서로 다른 두 가지 약물을 병용할 수 없음).
Adrenoblocker 또는 두 가지 다른 프로스타글란딘).
6. 시신경 유두의 상태 및 시각 기능을 검사하여 달성된 강압 효과의 적절성을 정기적으로 확인합니다.
7. 약물 노출을 평가할 때 다음 사항을 고려해야 합니다.
눈의 유체 역학에 미치는 영향의 유형;
IOP 수준의 가능한 감소 정도;
사용 금기 사항의 존재;
휴대성;
필수 적용 빈도.
마지막 두 가지 요소는 환자의 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있으며 궁극적으로 권장 치료 요법을 따르지 않아 치료 효과가 감소합니다.
8. 약물을 선택할 때 얻은 안압(Pt)과 대상의 압력을 체계적으로 비교하는 것이 필요하다. IOP 수준은 목표 압력보다 높지 않아야 합니다.
9. 치료는 환자의 일생 동안 이루어진다. 지휘할 때 약물 요법 tachyphylaxis의 발달을 배제하려면 계획된 약물 교체를 수행하는 것이 좋습니다. 이를 위해 1-2개월 동안 1년에 2-3회. 프로스타글란딘 및 탄산탈수효소억제제를 사용한 요법을 제외하고 요법을 변경하십시오. 다른 약리학적 그룹에 속하는 약물로 교체해야 합니다.
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녹내장 치료를 위한 최적 약물의 요건
1. 안압의 효과적인 감소.
2. 낮 동안 값이 약간 변동하면서 IOP 수준을 유지합니다.
3. 혈압 강하 효과 장기간 보존(표 13).
4. 최소한의 부작용.
5. 편리하고 쉬운 투약법.
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병용 약물 녹내장 약물 치료의 효과를 높이고 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해, 혈압 강하 작용의 다른 메커니즘을 갖는 물질을 함유하는 다수의 고정 복합 약물이 조합되었을 때 상가 효과를 갖는 것으로 개발되었습니다.
병용 요법의 주요 조항 지역 요법 약물의 무기고에는 서로 다른 그룹의 두 가지 항 고혈압제가 포함 된 복합 형태가 구별됩니다. 서로 다른 안구 운동 조절 기전을 가지고 있어 서로의 혈압 강하 효과를 높이고 단일 요법으로 IOP 정상화가 안정적이지 않은 환자에게 표시됩니다.
1. 국소 항 고혈압제의 사용은 레이저 및 외과 적 치료 방법과 함께 사용할 수 있습니다.
2. 치료는 첫 번째 선택 약물을 사용한 단일 요법으로 시작됩니다. 효과가 없거나 환자가 잘 견디지 못하는 경우 이 약물은 다른 약리학적 그룹의 다른 약물로 대체됩니다. 첫 번째 선택된 약물이 환자의 내약성이 좋고 일반적으로 효과적이지만 여전히 목표 압력을 달성하기에 충분하지 않고 안근 운동 수준이 수정되는 경우 병용 요법을 진행하십시오.
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* 간행물에 따르면.
3. 병용요법을 시행할 때 2가지 이상의 약제를 동시에 사용하지 않는다. 바람직하게는 고정 조합 형태의 약물 사용.
4. 병용요법을 시행할 때 동일한 약리군에 속하는 약제를 사용하지 않는다.
5. 항고혈압 병용요법의 효과는 안압감소 정도에 따라 평가한다.
비선택적 β-차단제와 프로스타글란딘의 조합이 가장 효과적이며, 탄산탈수효소 억제제 또는 β-효능제와의 조합은 다소 열등합니다.
테이블에서. 도 14는 가장 일반적으로 사용되는 복합제와 이들의 추정된 항고혈압 효능을 나타낸다.
녹내장성 시신경병증에 대한 신경보호 요법 신경보호란 주로 허혈과 같은 다양한 요인의 손상 효과로부터 망막과 시신경 섬유를 보호하는 것을 의미합니다.
신경 보호 요법은 시신경 유두의 녹내장에서 발생하는 대사 장애를 교정하고 국소 미세 순환 및 조직 영양을 개선하며 혈액의 유변학적 특성을 정상화하는 것을 목표로 합니다.
현재 신경 보호 약물의 두 그룹을 구별하는 것이 일반적입니다.
- 직접 및 간접 조치.
직접 작용하는 신경 보호제는 지질 과산화 생성물(LPO) 및 자유 라디칼, Ca++ 이온의 농도 증가를 유발하는 직접적인 세포 손상 인자를 차단하여 망막 뉴런 및 시신경 섬유를 직접 보호합니다.
다양한 병리생리학적 장애(관류압 감소, 죽상동맥경화증, 혈액의 유변학적 특성 변화, 혈관 경련)에 영향을 미치고 다양한 저항성을 증가시키는 간접 작용의 신경보호제 기능적 시스템눈 혈관의 관류압 감소 및 저산소증에 간접적으로 보호 효과가 있습니다. 유사한 효과에는 미세 순환, 혈액 유변학, 혈액 내 콜레스테롤 수치 감소, 등방성을 개선하는 약물이 있습니다.
신경 보호 요법은 항상 목표 압력에 도달할 수 있는 적극적인 항고혈압 치료(의료, 레이저 또는 수술)와 함께 수행되어야 합니다.
직접 작용 약물 Cortexin은 소와 돼지의 대뇌 피질에서 분리된 펩타이드 복합체입니다. Cortexin은 대뇌 피질에 열대 효과를 가지며 대뇌 피질, 시신경 및 망막 뉴런에서 신경 전달 물질 및 지질 과산화(LPO)의 대사를 조절합니다.
레티날라민은 소의 망막에서 분리한 펩타이드 복합체입니다. 세포 및 체액 면역, 항상성 시스템의 상태, 지질 과산화 및 신체의 기타 보호 반응에 영향을 미치는 cytomedin을 말하며, 기관 및 조직에서 얻은 것과는 관계가 없습니다.
Pentahydroxyethylnaphthoquinone(히스토크롬) - 허혈 영역에 축적되는 철 이온을 중화할 수 있는 약물을 말합니다. 철과 구리 이온이 존재하면 LPO 활성제 중 하나인 하이드록실 라디칼(H2O-)이 형성됩니다(Haber-Weiss 반응). 자유 라디칼의 차단제 역할을 하는 히스토크롬은 조직의 에너지 대사와 허혈의 배경에 대한 혈액의 유변학적 특성을 향상시킵니다.
에틸메틸히드록시피리딘(멕시돌)은 아스코르브산의 상승제이며 완충 산화환원 시스템을 형성하는 합성 페놀 화합물 그룹에 속합니다. 그것은 세포의 에너지 생산 과정에 긍정적인 영향을 미치고 단백질과 핵산의 세포 내 합성을 활성화합니다. Krebs주기의 효소 과정을 활성화함으로써 약물은 포도당 이용과 ATP 형성 증가를 촉진합니다. Mexidol은 허혈 영역의 혈류를 개선하고 허혈 손상 영역을 제한하며 회복 과정을 자극합니다. 그것은 혈액 세포의 막을 안정화시키고 혈액의 유변학적 특성을 향상시킵니다.
Methylethylpyridinol (emoxipin) - 비타민 B6의 유사체를 말합니다. 비타민 B6와 마찬가지로 그 유사체는 항산화 효과가 있으며 하이드록실 라디칼, 칼슘 비의존성 포스포디에스테라아제의 효과적인 억제제로 조직에서 cAMP 농도를 증가시켜 해당 과정을 억제합니다. 그들은 또한 혈소판 응집을 감소시키고 섬유소 용해 활성을 가지며 적혈구 막을 안정화시키고 미세 순환에 긍정적인 영향을 미치며 혈관벽의 색조에 영향을 미칩니다.
일반적으로 신경 보호 치료에 사용되는 간접 제제는 제한된 근거에 따라 POAG의 신경 보호 치료에 권장됩니다. 임상 연구러시아 연방 영토에서 개최됩니다.
녹내장의 신경 보호 치료에 가장 일반적으로 사용되는 약물은 감마-아미노부티르산(GABA) 유도체입니다. gamma-aminobutyric acid의 nicotinic ester인 Picamilon을 사용하여 GABA와 니코틴산. Picamilon은 nootropic (신진 대사 및 뇌 기능 개선) 및 단기 혈관 확장 효과가 특징입니다.
녹내장 성 시신경 병증을 포함한 다양한 병인의 시신경 병변 치료를 위해 코르티코트로핀 단편의 합성 유사체 인 Semax라는 약물이 사용됩니다. 이 약물은 에너지 과정을 개선하고 적응 능력을 증가시켜 손상 및 저산소증, 뇌를 포함한 신경 조직에 대한 저항성을 증가시킵니다. 코에 주입하면 약물이 점막의 혈관에 잘 흡수됩니다. 투여된 용량의 약 60-70%가 전신 순환계로 들어갑니다.
Ginkgo biloba 제제는 카테콜아민의 방출을 자극하고 활성화를 억제하며 프로스타사이클린의 합성을 강화하고 내피 인자를 완화하며 혈액 점도를 낮추고 미세 순환을 개선하여 동맥 및 정맥 톤을 지원합니다. 그들은 혈액의 유변학적 특성을 개선하고, 혈소판 응집을 감소시키며, 혈액 점도를 변화시키고, 허혈성 및 퇴행성 상태에서 신경 조직의 대사를 정상화하고, 자유 라디칼을 비활성화하고, 세포막 손상을 방지합니다.
7. 녹내장의 레이저 치료
레이저 치료의 일반적인 적응증:
약물 요법을 준수하지 못함;
약물 치료의 비효율;
외과 적 개입에 대한 금기 사항의 존재;
아래에 제시된 레이저 수술의 기존 방법, 적응증 및 금기 사항의 기본 시스템은 녹내장 환자를 관리하기 위한 최적의 전술 선택을 크게 용이하게 할 것입니다.
레이저 개입의 장점:
절차의 낮은 침습성;
심각한 수술 중 및 수술 후 합병증의 부재;
외래 진료 가능성;
수술 후 후기에 저혈압 효과가 감소하는 반복 레이저 개입의 가능성.
레이저 개입은 다음과 같이 나뉩니다.
레이저 섬유주성형술;
레이저 홍채 절제술;
레이저 데스메토고니오천자 등
2) 안내액 생성 감소 -
레이저 transscleral cyclophotocoagulation (접촉 및 비접촉).
레이저 섬유주 성형술(LTP), 선택적 레이저 섬유주 성형술(SLT) 메커니즘 치료 효과레이저 섬유주 성형술(LTP) - 레이저 화상 후 흉터는 섬유주를 긴장시키고 안쪽으로 변위시킵니다. 이로 인해 Schlemm의 운하 차단이 제거되고 흉터 사이의 조직 스트레칭과 섬유주 섬유 사이의 간격 증가로 인해 섬유주를 통한 수분 여과가 향상됩니다.
선택적 섬유주 성형술을 사용하면 섬유주에 미치는 영향이 훨씬 약하고 혈압 강하 효과는 다른 메커니즘을 통해 달성됩니다. 섬유주 영역의 멜라닌 함유 대식세포만 제거하는 선택적 광열분해(선택성). 큰 스폿 직경, 초단 버스트, 낮은 에너지를 사용하며 섬유주 조직에 열 손상이 없습니다. 절차를 반복적으로 수행하는 것이 가능합니다.
진행성 녹내장에서는 레이저 섬유주성형술이 효과적이지 않습니다. 절차를 올바르게 수행하더라도 추가 수준의 IOP 감소가 미미하기 때문입니다. 또한, LTP는 안고혈압을 악화시키는 현저한 반응성 증후군의 가능성 때문에 높은 IOP 수치를 가진 환자에게 금기입니다.
레이저 홍채 절제술 치료 작용의 메커니즘은 동공 차단을 제거하기에 충분한 직경의 관통 구멍을 형성하는 것입니다. 천공은 안료와 혼합된 유체가 전방으로 흐르는 것을 시각화하는 경우 완전한 것으로 간주됩니다. 이 경우 일반적으로 홍채가 뒤로 이동하여 전방 주변이 깊어집니다.
LDGP(Laser descemetogoniopuncture) 치료 작용의 메커니즘은 외과적으로 얇아진 후부 경계판(trabeculodescemet membrane)에 미세 누공(microfistula)을 생성하는 것입니다.
개입은 이전에 수행 된 비 관통 심부 공막 절제술 (NPDS) 영역에서 각각 수행되며, 수술 후 공막 내강은 섬유주 전방 및 Schwalbe 전방 경계 고리로 돌출됩니다.
Laser transscleral cyclocoagulation (LTCC) 치료 작용의 메커니즘은 안구내액 생성을 억제하는 것입니다.
레이저 개입의 배경에 대한 녹내장 과정에 대한 보상이 없으면 외과 적 치료에 대한 결정이 내려집니다.
8. 녹내장의 외과적 치료
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외과적 치료에 대한 적응증:
다른 치료법의 비효율;
다른 치료 방법을 시행할 수 없음(의학적 권고를 따르지 않거나 심각한 부작용 포함) 또는 적절한 약물 요법을 이용할 수 없음
녹내장 과정 및 환자 순응도에 대한 적절한 의학적 통제의 불가능성;
수술을 제외한 다른 치료 방법으로는 정상화할 수 없는 높은 수준의 안압이 존재합니다.
최신 AGO에 대한 요구 사항:
높은 혈압 강하 효과;
합병증 위험 최소화;
녹내장 과정의 안정화;
환자의 삶의 질 향상.
녹내장의 의료 및 레이저 치료의 명백한 발전에도 불구하고 수술 방법이 가장 많이 사용됩니다. 효과적인 방법 IOP 수준의 정상화 및 시각 기능 보존.
조건부로 모든 것 외과 개입여러 유형으로 나눌 수 있습니다.
관통 (섬유주 절제술 및 변형) 및 비 관통 (diathermotrabeculospasis가있는 부비동 절개술, 비 관통 심부 공막 절제술), 새롭거나 기존 유출관을 자극합니다.
안구 내액의 억제에 기여하는 사이클로 파괴적 (사이클로 크론 용해, 사이클로 투열 요법, 레이저 접촉 및 비접촉 사이클로 응고).
다양한 변형의 임플란트(배수 장치, 판막)를 사용하면 수술의 저혈압 효과를 연장하고 GON의 진행을 늦추는 데 도움이 되는 IOP의 상대적으로 제어된 수준을 설정할 수 있습니다.
항녹내장 배액은 재료에 따라 자동배수, 동종배수, 외식배수로 나뉜다.
Autodrainage - autoscleral flap은 anterior chamber와 supraciliary space의 각도를 확장합니다. 그들의 단점은 수술에 의해 형성된 유출관의 빠른 흉터와 점진적인 봉쇄입니다.
Allodrainages - 기증자 조직의 생체 재료. 가장 일반적인 가정용 배수관은 콜라겐 배수관과 Alloplant 기술을 사용하여 만든 해면질 동종 생체 재료입니다.
외식 배수 - 합성, ~에서 폴리머 재료. 가장 흔하고 자주 사용되는 것은 하이드로겔과 실리콘 배수구입니다. 대부분의 연구자들에 따르면, 실리콘 배액관을 사용할 때 IOP 증가가 반복되는 주된 이유는 배액관의 바깥쪽 끝 주위에 결합 조직 캡슐이 형성되기 때문입니다.
Ahmed, Molteno 등의 배액 시스템은 일반적으로 섬유주절제술이 효과가 없을 가능성이 있는 환자와 누공 중재를 수행하는 데 기술적인 어려움이 있는 경우에 사용됩니다. 이들은 이전의 수술로 인한 결막의 과도한 흉터, 심각한 결막 병리, 활동성 신혈관 형성, 무수정체를 가진 환자입니다.
8. 진단 및 동적 제어를 위한 알고리즘
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안과 의사에 의한 검사의 주기성 추천을 위한 반복 적응증의 빈도 녹내장실에서 처음 발견된 검사는 녹내장일 수 있습니다(또는 선택은 개별적이며 개발 중인 각 요법에 따라 다름). IOP의 처음 2년 동안의 진단 및 2-3개월 후 존재 또는 관찰에 근거한 수준의 증가 정도.
기회.
위험 요인의 부재 녹내장 발병에 대한 반복 연구. 안정적인 증상이 의심되고 녹내장 필수 위험 요인이 확립된 녹내장 환자는 1년에 1회 이상 낮은 검사로 2가지 고혈압을 수행하는 것이 좋습니다.
안정적인 전류 - 1년에 1회. 위험 인자가 있는 환자는 적어도 3개월에 한 번 검사가 필요합니다.
치료의 필요성은 위험 요인을 고려하여 개별적으로 결정됩니다.
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9. 녹내장 환자의 진료 감독
진료소 관찰은 녹내장 과정의 장기적인 안정화와 시각 기능 보존의 핵심입니다.후속 검사 동안 진단 최소값에는 필요한 경우 식별된 변화를 고정하는 검안경 검사, 안압 측정법, 생체 현미경 검사, 주변 측정법(가급적 정적) 및 측방경 검사가 포함됩니다.
안정화된 녹내장 경과에 대한 모니터링은 적어도 3개월에 한 번씩 수행해야 합니다. (복잡한 검사 포함) 시야 측정 및 고니 스코피는 1 년에 2 번 수행됩니다.
시야 연구 또는 시신경유두 또는 유두주위 영역의 검안경 평가에서 밝혀진 부정적인 역학, 안근 운동의 보상 해제 또는 하위 보상은 녹내장 환자를 관리하는 전술의 수정, 주로 목표 압력을 달성하기 위한 항고혈압 요법의 수정이 필요합니다. 불안정 녹내장 환자는 녹내장 진행 과정의 특성, 동반 질환 및 사용 약물에 따라 개별 추적 기간이 필요합니다.
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녹내장 치료 기준
녹내장 치료 프로토콜
녹내장
프로필:안과.
단계:폴리 클리닉 (외래 환자).
무대의 목적:돌이킬 수 없는 시각 장애 진행을 방지하기 위해 안압을 낮추고 적시에 외과적 치료를 받도록 합니다.
정의:녹내장은 눈에서 방수의 유출을 위반하여 발생하는 안압(IOP)의 일정하거나 주기적인 증가를 특징으로 하는 질병 그룹으로, 특정 시야 결손 및 위축(발굴 포함)이 발생합니다. 시신경.
분류:
녹내장은 원인, 환자의 나이, 안압 상승 기전, 안압 수준, 시야 변화 정도, 시신경 유두 손상 정도, 진행 형태에 따라 분류된다.
기원 별 : 1 차, 2 차, 눈 발달 및 기타 신체 구조의 결함과 결합됩니다.
환자의 연령별: 선천성, 청소년기, 성인 녹내장.
IOP 증가 메커니즘에 따르면: 개방각, 폐쇄각, 전방각 이형성이 있는 녹내장, 섬유주전 차단이 있는 녹내장.
IOP 수준에 따라: 고혈압, 정상 혈압; 정상, 적당히 상승 및 높은 IOP.
시야의 변화 정도와 시신경 유두의 손상 정도에 따라 초기, 발달, 진행, 말단으로 나뉩니다.
다운스트림(시각 기능의 역학): 안정화됨, 불안정함.
위험 요인: 안압 상승. 발생 위험은 나이가 들면서 증가합니다. 녹내장의 과거 가족력. 백내장. 당뇨병.
진단 기준: IOP 증가, 시야 축소, 시력 감소, 시신경 유두 발굴.
녹내장을 의심하고 무지개 빛깔의 원의 체계적인 불만, 시각 기능의 점진적 감소, 조절 약화와 관련된 무력 불만, 두통, 메스꺼움 및 구토.
검사에는 시력, IOP, 생체현미경, 검안경 및 시야 측정이 포함됩니다.
글루코 코르티코이드 (dexamethasone, prednisolone 등), 항콜린 제 (atropine, metacin, pirenzepine, ipratropium bromide) 또는 adrenomimetics (salbutomol, formoterol, terbutaline)를 복용하는 환자의 IOP 증가 가능성을 기억해야합니다.
40세 이상의 환자는 IOP를 측정하고 적어도 1년에 한 번 안저 검사를 받아야 합니다.
주요 진단 조치 목록:
1. 비소메트리
2. 생체현미경
3. 검안경
4. 안압계
5. 시야
6. 중앙 시야의 결정
7. 시력검사
8. 컴퓨터 단층 촬영(광학).
추가 진단 조치 목록:
1. 토노그래피
2. 고니오스코피.
치료 전술:
원발성 개방 각 녹내장에서 효능이 기대됩니다 : 약물의 국소 적용, 레이저 섬유주 성형술. 장단점은 비교 가능합니다: 외과적 섬유주절제술.
정상적인 IOP 녹내장에서 효능은 다음과 같을 것으로 예상됩니다. 교정 시 IOP 감소 부작용백내장을 일으키는 섬유주절제술.
급성 폐쇄각 녹내장에서 약물 치료에 대한 효능은 확립되지 않았습니다.
선천성 녹내장.
기본 원칙은 일차적 인 약물 치료입니다. 선천성 녹내장효과가 없으며 작동 순간까지만 사용됩니다.
이를 위해 방수 생성을 억제하는 약물 (b - Adrenoblockers)을 처방하십시오 : 0.25-0.5 % 티몰 롤 용액 1 일 2 회 또는 연장 형태의 티몰 롤 1 일 1 회 (0.5 %).
IOP 감소가 불충분한 경우(아침 점적 주입 없이 IOP가 25mmHg 이상으로 아침에 측정됨), 추가로 국소 탄산탈수효소 억제제.
IOP 보상이 없는 경우 탄산 탈수 효소 억제제 및 삼투성 이뇨제의 전신 사용.
약물 치료의 비효율성 (IOP의 정상화 부족) - 외과 적 치료.
원발성 개방각 녹내장의 치료
첫 단계의 LS:
- 티몰롤 0.5%(1일 2회 1방울).
- 프로스타글란딘(1일 저녁 1회 1방울).
-필로카르핀(1일 3회 1방울).
두 번째 단계의 LS:
- Betaxolol 0.25%, 0.5%(1방울 2회/일).
-Dorzolamide 2%(1일 3회 1방울).
- 디피베프린 0.1%(1방울 2회/일).
-클로니딘 0.125-0.25(1일 3회 1방울).
원발성 폐쇄각 녹내장
급성 치료
- 각 눈에 0.5% 티몰롤 용액 1방울.
금기 사항 - 기관지 천식또는 심장 전도 위반 (사망 사례 설명).
- 필로카르핀 2% 용액을 15분 간격으로 2회 점적한 후 1일 4회 1-2점적한다.
필로카르핀의 사용은 환자가 성숙한 백내장이나 홍채염이 있는 경우에는 표시되지 않습니다.
- V/m 주사 용해성 혼합물: 클로르프로마진 2.5% 용액 1-2ml 및 디펜히드라민 2% 용액 1ml(주사기 1개에 가능).
-아세타졸아미드(500 mg IM, IV 또는 경구), 진통제를 사용하여 IOP를 낮출 수 있습니다. 금기 - sulfonamides에 대한 알레르기. 약물 도입에 가장 효과적입니다. HP는 구토에 대해 구두로 처방되지 않습니다.
- 폐쇄각 녹내장 급성 발작 환자는 레이저 주변 홍채 절제술 또는 기저 홍채 절제술을 동반한 섬유주 절제술을 위해 즉시 안과로 의뢰해야 합니다.
- 다른 방법으로 안압을 감소시킬 수 없는 경우에는 혈액의 삼투압을 높이는 약물을 정맥주사(만니톨 2g/kg을 20% 용액 형태로 30분간) 처방할 수 있다. 이러한 약물의 사용은 급성 심부전 발작을 유발할 수 있음을 기억해야 합니다.
서브액션의 치료
-몇 시간 동안 1% 필로카르핀 용액을 3-4회 주입합니다.
-0.5% 티몰롤 용액을 1일 2회 점적한다.
- 아세타졸아마이드 0.25g을 1일 1~3회 내복한다.
-공격을 막고 발전을 막기 위해 반복 공격양안 레이저 홍채 절제술 또는 기저 홍채 절제술로 섬유주 절제술을 수행하십시오.
신경 보호 요법은 위의 방법 중 하나의 "내압"이 달성된 경우에만 효과적입니다. 허용 압력은 특정인에게 안전한 IOP 범위를 의미합니다.
효소 항산화제: 슈퍼옥사이드 디스뮤타제.
비효소 항산화제:
- 메틸에틸피리디놀 하이드로클로라이드의 1% 용액을 결막하 및 연두부에 투여한다;
- 0.02% 펜타하이드록시에틸나프토퀴논 용액을 결막하 및 연두부 투여;
- 레티놀 35mg + 토코페롤 100mg 1캡슐 1일 2-3회;
- 0.025.0.05g의 리포산을 하루 2-5회.
진경제.
1. 퓨린 유도체:
- 테오필린 - 2주 동안 1일 3회 250 mg을 구두로;
- 크산티놀 니코티네이트 - 2개월 동안 식후 1일 3회 150mg 또는 /m 10일 동안 1일 1회 2ml의 15% 용액.
2. 인돌 알칼로이드:
- Vinpocetine - 1개월 동안 하루에 3회 5 mg, 그 후 장기간 동안 하루에 한 번 5 mg.
3. 퓨린 알칼로이드:
- Pentoxifylline - 식사 중 또는 식후에 400 mg을 2주 동안 하루 3회, 그 다음 2주 동안 하루 2회.
- Dipyridamole - 75-600 mg/일을 식사 1시간 전에 분할 투여합니다.
혈관보호제:
- Etamzilat - 0.25g을 2-3개월 동안 하루에 세 번.
등방성 약물:
- Piracetam - 6-8주 동안 30-160 mg/kg/일 내부;
- Nicotinoyl Y-aminobutyric acid - 1정(10mg) 1일 3회 복용.
1-3일 이내에 항고혈압제 선택.
IOP의 정상화 - 1개월 동안의 유지 요법 과정.
혈관 확장제, 혈관 보호제, 항산화제 및 대뇌 및 말초 순환을 개선하는 약물을 사용하여 1년에 2회 월간 코스 형태의 보조 치료.
다양한 조합의 비타민 및 항산화제: 에모시핀 0.5ml parabulbarno - 10일; 타우린 0.5ml parabulbarno - 10일; Mildronate parabulbarno-0.5 - 10일, 1정 x 30일 동안 하루 3회 또는 1.0 근육내 - 10일.
송아지 혈액의 탈단백질화 혈액유체 2.0 ml IM.
필수 의약품 목록:
1. 티몰롤 점안액.
2. 필로카르핀 용액(안약)(염산염) 2% 5ml, 4% 10ml.
3. Betaxolol 0.25% 안약.
4. 도르졸라마이드 연고.
5. 디피베프린 눈 연고.
6. 클로니딘 0.075mg, 0.3mg, 0.15mg 탭.
7. 2ml 앰플에 2.5% 주사용 클로르프로마진 용액; 정제 25mg, 100mg.
8. 외용 디펜히드라민 겔 20g.
9. 빈포세틴 5mg, 10mg 정제.
10. 펜톡시필린 100mg 당의정.
11. 에탐실레이트 250 mg 탭.
12. 피라세탐 30mg 탭.
13. 탈단백질 송아지 혈액 주사용 용액 40 mg/ml 주입용 용액 10%, 20%.
다음 단계로의 전환 기준(입원 치료 단계):
- ZUG의 급성 또는 아급성 공격;
- 높은 IOP;
- 정상 안압으로 시각 기능 저하;
- 불안정 녹내장.
간단한 설명
승인됨
품질공동위원회 의료 서비스
카자흐스탄 공화국 보건부
2017년 9월 15일자
프로토콜 번호 27
녹내장- 눈에서 방수의 유출을 위반하여 안압(IOP)이 지속적으로 또는 주기적으로 증가하는 것을 특징으로 하는 질병 그룹으로, 특정 시야 결손 및 시신경의 위축(발굴 포함)이 발생합니다. 신경 이상.
소개
ICD-10 코드:
프로토콜의 개발/개정 날짜: 2013년(2017년 개정)
프로토콜에 사용된 약어:
| IOP | – | 안압 |
| ONH | – | 시신경유두 |
| 추크 | – | 폐쇄각 녹내장 |
| 오우그 | – | 개방각 녹내장 |
| 조직 범죄 집단 | – | 녹내장의 급성 발작 |
| HDPE | – | 가정상(낮은) 안압을 동반한 녹내장 |
| 형사소송법 | – | 전방 챔버 각도 |
| NRP | – | 신경 망막 림 |
| MDG | – | 중앙 각막 두께 |
| CAC | – | 중앙망막동맥 |
| CACA | – | 후방 짧은 모양체 동맥 |
프로토콜 사용자: 일반의, 안과의사.
환자 범주:성인.
증거 수준 척도:
| ㅏ | 고품질 메타 분석, RCT의 체계적 검토 또는 결과가 적절한 모집단으로 일반화될 수 있는 편향 확률(++)이 매우 낮은 대규모 RCT. |
| 안에 | 코호트 또는 케이스 컨트롤 연구 또는 고품질(++) 코호트 또는 케이스 컨트롤 연구에 대한 고품질(++) 체계적 검토 낮은 위험비뚤림 위험이 낮고(+) 적절한 모집단으로 일반화될 수 있는 RCT. |
| 와 함께 | 비뚤림 위험이 낮은(+) 무작위 배정이 없는 코호트 또는 환자-대조군 또는 대조 시험. 그 결과는 비뚤림 위험이 매우 낮거나 낮은(++ 또는 +) 적절한 모집단 또는 RCT로 일반화될 수 있으며, 그 결과는 적절한 모집단으로 직접 일반화될 수 없습니다. |
| 디 | 사례 시리즈 또는 통제되지 않은 연구 또는 전문가 의견에 대한 설명. |
분류
녹내장은 발생원인, 환자의 나이, 안압 상승 기전, 안압, 시야변화 정도, 시신경두 손상, 경과에 따라 분류한다(Nesterov A.P., 2008).
1. 기원:
주요한
이차, 눈 및 기타 신체 구조의 발달 결함과 결합됩니다.
2. 환자 연령별:
타고난
어린이 같은
소년
성인 녹내장
3. IOP 증가 메커니즘에 따르면:
개방각,
폐쇄각
4. IOP 수준에 따라:
정상으로
적당히 높음
높은 IOP.
5. 시야의 변화 정도와 시신경유두의 손상 정도에 따라
· 초기의
개발
광범위한
단말기.
6. 다운스트림(시각 기능의 역학):
· 안정화
불안정하다.
형태에 따른 원발성 녹내장의 분류:
폐쇄각
열린 각도
혼합
원발성 녹내장의 추가 분류:
닫힌 각도:
동공 차단
크롤링;
평평한 홍채로
유리체 결정 블록 (악성).
열린 각도:
단순한;
가성박리제;
그림 물감.
7. 별도로 눈에 띄는:
녹내장의 급성 발작;
녹내장 의심 (진단은 임상이 아니며 녹내장 검사 기간으로 설정됨).
진단
방법, 접근법 및 진단 절차
진단 기준
불만 및 기억 상실:
· 폐쇄각 녹내장:눈의 통증, 머리의 해당 부분에 통증 조사, 흐려짐, 시력 저하, 시야 협착이있을 수 있습니다.
· 녹내장의 급성 발작, 특징적인 불만: 눈의 통증, 머리의 같은 절반(이마, 관자놀이)으로 발산, 메스꺼움, 구토, 심계항진, 복부 경련, 시력 감소, 흐려짐, 광원 앞의 무지개 빛깔의 원.
· 개방각 녹내장:시력 감소, 시야 좁아짐, 눈의 불편함. 과정은 종종 무증상입니다. 녹내장과 관련된 부담 유전성 기억 상실.
신체 검사:
수준 혈압다음과 같은 의미가 있습니다.
정상적인 IOP로 녹내장 진단시 동맥 저혈압이 특징적입니다.
급성 녹내장 발작 환자를 검사할 때
실험실 연구:아니요.
기악 연구 방법:
안에아이소메트리:
시력이 저하되었을 가능성이 있습니다.
· 비생체현미경
에 대한개방각 원발성 녹내장:
특징은 눈 앞부분의 영양 장애 변화의 존재입니다-동공 가장자리를 따라 색소 경계의 위축, 홍채의 영양 장애, 두 눈의 뚜렷한 비대칭;
pseudoexfoliative glaucoma의 경우, 동공 가장자리와 수정체의 전면 표면을 따라 pseudoexfoliation 침착, phacodonesis가있을 수 있습니다.
색소성 녹내장은 홍채 색소층의 초점 위축인 깊은 전방이 특징입니다. 탈색 영역은 주변부와 중간 부분에 방사형 줄무늬 형태로 홍채를 투과 조명하는 동안 감지됩니다. 홍채 뿌리의 탈출 징후 - 주변 홍채의 후퇴. Krukenberg의 스핀들 - 수직 스핀들 형태의 각막 내피에 색소 침착;
말기 원발성 개방각 녹내장에서는 새로 형성된 홍채 혈관이 있을 수 있습니다.
프로스타글란딘 유사체를 사용한 장기 요법에서 홍채 색소 침착이 증가할 수 있습니다.
코브라 증상 - 공막 입구 앞 전방 섬모체 동맥의 팽대부 모양 확장 - 안압이 지속적으로 증가함을 나타냅니다.
원발성 폐쇄각 녹내장:
얕은 전방이 있을 수 있습니다.
말기 원발 폐쇄각 녹내장에서는 홍채의 혈관이 새로 형성될 수 있습니다.
프로스타글란딘 유사체를 사용한 장기간 요법으로 홍채 색소 침착이 증가할 수 있습니다.
코브라 증상 - 공막에 들어가기 전 전방 모양체 동맥의 팽대부 모양 확장 - IOP의 지속적인 증가를 나타냅니다.
녹내장의 급성 발작 - 각막 부종, 동공 차단으로 녹내장에서 홍채의 "폭격", 전방은 작고 슬릿 모양의 동공 확장, 빛에 대한 반응이 감소하거나 없습니다. 안구의 "울혈 성"주사 - 확장되고 전혈 전방 섬모 및 상공 막 정맥.
주의! 생체현미경을 사용하여 전방 각도의 폭에 대한 간접적인 평가도 Van Herik 방법에 따라 수행됩니다.
티온노메트리:
· IOP가 허용 수준 이상으로 증가하거나 3mmHg를 초과하는 두 눈의 IOP 비대칭이 있습니다. 미술.; 일일 안압계 3일 이내에 또는 개별적으로 실시하며 최소 아침 3회 및 저녁 3회 IOP 측정이 필요합니다. IOP의 일일 변동은 일반적으로 3mmHg를 초과하지 않습니다.
둘레:
시야의 축소는 운동 시야계를 사용하여 결정되며 중앙 시야의 변화는 Bjerrum 영역의 특정 암점의 존재, 맹점의 확장 및 주변 지수 지표의 변화로 나타납니다.
시야의 축소, 중앙 시야의 변화, Bjerrum 영역의 특정 소 존재, 사각 지대 확장; 시야의 협소화는 주로 비강 쪽(비강 상부)에서 발생하며, 후기 단계는 시야의 동심원 협소화를 특징으로 합니다. 병이 진행된 단계에서는 시야가 내측에서 5도 이상 좁아지며, 시야가 훨씬 앞선 상태에서 적어도 한 경락에서는 좁아지고 고정점에서 15도를 넘지 않는다. . 주변 지수(MD 및 PSD)를 고려해야 합니다. MD는 총 시야 손실의 척도인 평균 편차 또는 평균 결함입니다. 지표가 낮을수록 부정적인 역학이 더 두드러집니다. PSD - 표준 편차(결함의 가변성) - 미디어의 수명, 굴절, 투명도에 따라 패턴(마크)의 가시성 분산 가능성을 고려합니다. 시야의 초점 병변의 중증도를 반영합니다.
· MD > -2dB - 표준;
MD = -2 - -6dB - 초기 녹내장;
MD = -6 - -12dB - 고급 녹내장;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - 시야의 언덕의 고르지 않은 모양을 나타내는 지표.
PSD< 2 − норма.
고니오스코피:
Van Beuningen 체계(0-IV 개방도)에 따라 전방 각도의 다른 개방도가 평가되며, 고니오시네키아의 존재, 섬유주 색소침착의 강도(A.P. Nesterov의 분류에 따름)가 기록됩니다.
검안경:
검안경 검사를 통해 시신경 유두에 대한 정성적 및 정량적 평가가 수행됩니다.
ONH의 정성적 평가:
OD 발굴의 확장 및 심화;
비강 측으로의 혈관 다발의 노출 및 이동;
두 눈의 시신경 유두의 탈색 및 비대칭;
· NRP의 윤곽, 그것의 부재 또는 가장자리로의 돌파 경향;
베타 구역에서 맥락막의 유두주위 위축;
망막의 미만성 혈관수축;
PND 녹내장의 경우, 사례의 7%에서 OD 가장자리를 따라 망막의 신경 섬유 층에 줄무늬 출혈이 있을 수 있습니다.
OAG의 급성 공격의 경우 OD는 부종이 될 수 있으며 정맥은 전혈이며 디스크 조직에 작은 출혈이 있습니다.
ONH의 정량적 평가:
시신경 유두의 크기(면적);
굴착 대 디스크 비율(E/D);
디스크에 대한 NRP의 비율.
시신경 유두의 형태학적 분석: ONH의 업데이트된 정량적 평가에 기반한 녹내장 시신경병증의 징후.
각막두피측정법눈의 안압 측정 데이터를 보다 정확하게 평가할 수 있습니다. 중심 두께가 570 µm 이상인 각막이 있는 눈의 안압 데이터는 아래쪽으로 보정해야 합니다. CTR이 520마이크론 미만인 환자는 안압 지표를 상향 조정해야 합니다.
CTR과 안구 운동 수준 사이의 관계를 해석하기 위한 지표 교정 지표 표
| 클릭률, µm | 수정 표시기, mm Hg. 미술. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· 에코바이오메트리굴절 매체의 불투명도(토폴로지, 치수, 막의 밀도, 렌즈, 유리체 등)로 눈의 내부 구조 상태를 평가할 수 있습니다.
· 초음파 생체 현미경외과 적으로 형성된 유출 관뿐만 아니라 눈의 전방 부분 (각막, 눈의 전방 및 후방 챔버, 모양체, 홍채 및 렌즈)의 구조적 요소의 공간적 관계에 대한 상세한 에코 이미징, 정성 및 정량적 평가를 제공합니다. 항녹내장 수술 후;
· 앞부분의 OST전체 길이를 따라 각막의 두께, 안구 전방의 깊이를 최대 정확도로 측정하고 전방 각도의 프로파일을 결정하고 너비를 측정할 수 있습니다. 녹내장 환자의 전방 각 개방 및 배액 시스템 작동을 평가합니다.
· 초음파 도플러 그래피 CAS 및 PCCA에서 혈류의 정성적 및 정량적 지표를 평가할 수 있습니다. 녹내장에서는 이러한 혈관을 통한 혈류 속도가 감소합니다.
전문가의 조언에 대한 표시:
수반되는 병리학이있는 경우 외과 적 치료에 대한 금기 사항이 없다는 전문가의 결론이 필요합니다.
이비인후과 의사의 상담 - 만성 감염 초점이없는 경우
치과 상담 - 만성 감염 병소가 없는 경우.
신경과 전문의와의 상담 - 급성 부재 혈관 장애본부 신경계또는 외과 적 치료에 대한 금기 사항 인 그 결과
내분비 학자와의 상담 - 혈당 수준의 보상 및 안정성을 위해 당뇨병이있는 경우
진단 알고리즘(부록 1,2,3 참조)
감별 진단
추가 연구에 대한 감별 진단 및 근거
| 진단 | 감별진단의 근거 | 설문조사 | 진단 제외 기준 |
| 급성 홍채모양체염( 감별 진단급성 녹내장) | 눈의 통증, 안근 운동 증가 | 조사 |
- 홍채모양체염의 국소 비방사성 통증 - 무지개 빛깔의 에 동그라미 OPG에서 광원을 보고 |
| 생체현미경 | - 홍채모양체염의 경우 각막주사, 울혈성 주사 - OPG의 경우, - 홍채모양체염에서 각막 내피, 축농축, 전방출혈에 침전물의 존재, OPG에서 이러한 징후의 부재 - 홍채모양체염에서 동공 수축, OPG에서 확장 |
||
| 점도계 | 정상 또는 약간 감소, 홍채섬모체염이 있는 무지개 원은 없습니다. OPG의 시력 감소 |
치료(보행)
외래 환자 수준의 치료 전술:
치료 원칙:
IOP 감소("목표 압력" 달성);
안구 혈류 개선.
녹내장 치료의 주요 방향은 안압을 낮추어 더 이상 돌이킬 수 없는 시력 손상의 진행을 예방하는 것을 목표로 하는 항고혈압 요법입니다.
치료는 첫 번째 선택 약물의 단독 요법으로 시작되며 효과가 없거나 견딜 수 없거나 금기 사항이 있으면 다른 약물을 사용하거나 병용 요법으로 전환합니다.
우선 선택 약물에는 비선택적 베타 차단제와 프로스타글란딘 유사체가 포함됩니다. 1차 선택 약물이 효과가 없으면 M-콜린 모방제, 탄산탈수효소 억제제 또는 알파 작용제와 같은 2차 약물을 조합에 추가합니다. 달성된 저혈압 효과의 적절성은 시각 기능의 역학과 시신경 유두의 상태에 의해 정기적으로 확인됩니다. 국소 항고혈압 요법의 효과가 없기 때문에 적응증의 가용성에 따라 안압을 낮추거나 외과적 치료를 위해 레이저 방법으로 전환합니다.
비 약물 치료:
일반 모드;
테이블 번호 15.
치료:외래 환자 수준에서 약물 치료에는 국소 항고혈압 치료를 위한 약물과 약리학적 지원을 위한 약물이 포함됩니다. 외과 적 치료(소염제, 항균제, 탄산 탈수 효소 억제제, 방부제, 항대사제).
| 약용 그룹 | 적용 방식 | 증거 수준 | |
| 베타 차단제 비 선택적 |
티몰로라 말레이트 안약 | ㅏ | |
| 프로스타글란딘 유사체 | 라타노프로스트 안약 | ㅏ | |
| 트라보프로스트 안약 | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | ㅏ | |
| 타플루프로스트 안약 | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | ㅏ | |
| 안과학에서 국소 및 전신 사용을 위한 글루코코르티코이드 | 덱사메타손* | 수술 후 하루에 6번 결막강에 2방울 점적한 다음 감소하는 패턴 | 안에 |
| 국소용 플루오로퀴놀론계 항균제 안과학 |
레보플록사신 안약 | 안에 | |
| M-항콜린성 | 트로피카미드 안약 | 결막 구멍에 점안 각 1 방울 | 와 함께 |
| 전신용 글루코코르티코이드 |
덱사메타손 |
결막하 Parabulbar |
안에 |
| 프록시메타카인 안약 | 안에 | ||
| 탄산 탈수 효소 억제제 | 아세타졸아마이드 | 하루에 1-2 캡슐 안에 |
안에 |
| 약용 그룹 | 의약품의 국제 일반명 | 적용 방식 | 증거 수준 |
| 베타솔롤 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 | |
| 탄산 탈수 효소 억제제 | 도르졸라마이드 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 |
| 탄산 탈수 효소 억제제 | 브린졸라마이드 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 |
| 알파 작용제 (알파 작용제) |
브리모니딘 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 |
| M-콜린모방 | 필로카르핀 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 |
| 베타 차단제 |
티몰롤라말레이트 + 트라보프로스트* | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | 안에 |
| – | 티몰롤라말레이트 + 라타노프로스트* | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | 안에 |
| – | 티몰롤라말레이트 + 타플루프로스트* | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | 안에 |
| 베타 차단제 비선택적+ 탄산 탈수 효소 억제제 |
티몰롤라말레이트 + 브린졸아미드 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 |
| 티몰롤라말레이트 + 도르졸라마이드* | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 | |
| 눈물막 보호기 | 히알루론산나트륨* | 결막 구멍에 2 방울 1 일 4 회 점적 | 와 함께 |
| 브롬페낙 안약 | 14일 동안 1일 2회 결막강 내 점적 1방울 | 와 함께 | |
| 목시플록사신 안약 | 14일 동안 1일 5회 결막강 내 2방울 점적 | 안에 | |
| 안과용 국소용 플루오로퀴놀론계 항균제 | 오플록사신 안약 | 결막 구멍에 점적, 하루에 5 번 2 방울, 사용 기간은 상태의 중증도에 따라 다릅니다. | 안에 |
| 프록시메타카인 안약 | 안에 |
외과 개입:
원발성 녹내장에서는 국소 항고혈압 요법이 효과가 없으므로 레이저 개입이 제안됩니다.
레이저 섬유주성형술;
레이저 고니오성형술;
레이저 홍채 절개술;
cyclophotocoagulation.
원발성 녹내장에서는 국소 항고혈압 요법의 비효율성, 국소 항고혈압 요법 및 레이저 개입의 비효율성으로 수술적 치료가 제안됩니다.
섬유주절제술.
추가 관리:
레이저 개입 후 외래환자 후속 조치:
· 첫 번째 달 - 일주일에 한 번 생체현미경 검사;
· 처음 3개월 - 월 1회 안압 측정.
예방 조치:
· 건강한 생활삶.
거주지에서 안과 의사의 외래 환자 감독:
적어도 3개월에 한 번 안과 의사의 검사;
한 달에 한 번 IOP 제어;
gonioscopy - 일년에 한 번;
1년에 2회 검안경 검사;
치료 효과 지표:
안압 보상 - 안압 조절;
시야의 안정화 - 시야 제어;
· 시신경 유두의 녹내장 발굴 안정화 - 시신경의 검안경 및 단층 촬영을 조절합니다.
치료(병원)
고정 수준에서의 치료 전술:
주간 병원: 레이저 및 외과적 치료;
· 24시간 병원 : 외과적 + VTMS에 따른 외과적 치료.
환자 추적 카드, 환자 라우팅: 아니요.
비 약물 치료
일반 모드;
테이블 번호 15.
치료:입원 치료에는 국소 항고혈압 요법을 위한 약물과 레이저 및 수술 치료의 약리학적 지원을 위한 약물(항염증제, 항균제, 탄산탈수효소억제제, 방부제, 항대사제)이 포함됩니다.
필수 의약품 목록(시전 확률 100%):
| 약용 그룹 | 의약품의 국제 일반명 | 적용 방식 | 증거 수준 |
| 베타 차단제 비 선택적 |
티몰로말레이트 안약 | 결막 구멍에 점적, 1 일 2 회 2 방울 | ㅏ |
| 프로스타글란딘 유사체 | 라타노프로스트 안약 | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | ㅏ |
| 트라보프로스트 안약 | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | ㅏ | |
| 타플루프로스트 안약 | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | ㅏ | |
| 안과용 국소용 플루오로퀴놀론계 항균제 | 목시플록사신 안약 | 1일 3회 2방울씩 결막낭에 점적하고 2~3일간 계속 투여한다. 감염 후 상태가 호전되면; 5일 이내에 개선이 없는 경우. 성인 : 1일 3회 2방울 2~3일간 계속 투여 감염 후 상태가 호전되면; 그렇지 않다면 5일 이내 개선 14일 동안 수술 후 1일 5회 2방울을 수술 상처의 감염 예방을 위해 사용 |
ㅏ |
| 안과에서 국소 사용을 위한 글루코코르티코이드 | 덱사메타손 안약 | 수술 후 하루에 6번 결막강에 2방울 점적한 다음 감소하는 패턴 | 안에 |
| M-항콜린성 | 트로피카미드 안약 | 결막 구멍에 주입 | 와 함께 |
| 전신 및 국소 사용을 위한 글루코코르티코이드 | 덱사메타손 | 결막하 Parabulbar |
안에 |
| 국소마취제 |
프록시메타카인 안약 | 수술 직전 및 수술 중 결막강에 점적 | 안에 |
| 탄산 탈수 효소 억제제 | 아세타졸아마이드 | 1 정 안에 | 안에 |
| 국소마취제 | 옥시부프로카인 + 프로키메타카인 안약 | 수술 직전 및 수술 중 결막낭에 점적 | ㅏ |
| 비스테로이드성 항염증제 | 네파페낙 + 브롬페낙 + 디클로페낙 나트륨 | 14일 동안 1일 1-2회 결막낭에 2방울 점적 | 와 함께 |
추가 의약품 목록(캐스팅 확률 100% 미만):
| 약용 그룹 | 의약품의 국제 일반명 | 적용 방식 | 증거 수준 | |
| 선택적 베타 차단제 | 베타솔롤 안약 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 | |
| 탄산 탈수 효소 억제제 | Dorzolamide 안약 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 | |
| 탄산 탈수 효소 억제제 | 브린졸라마이드 안약 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 | |
| 알파 작용제 (알파 작용제) |
브리모니딘 안약 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 | |
| M-콜린모방 | 필로카르핀 안약 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 | |
| 베타 차단제 비선택적 + 프로스타글란딘 유사체 |
티몰로말레이트 + 트라보프로스트 안약 | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | 안에 | |
| 베타 차단제 비선택적 + 프로스타글란딘 유사체 |
티몰롤라말레이트 + 라타노프로스트 안약 | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | 안에 | |
| 베타 차단제 비선택적 + 프로스타글란딘 유사체 |
티몰롤라말레이트 + 타플루프로스트 안약 | 결막 구멍에 1 방울 1 일 1 회 점적 | 안에 | |
| 베타 차단제 비선택적+ 탄산 탈수 효소 억제제 |
티몰롤라말레이트 + 브린졸아미드 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 | |
| 베타 차단제 비선택적+ 탄산 탈수 효소 억제제 |
Timololamaleate + dorzolamide 안약 | 결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 | |
| 베타 차단제 비선택적+ M-콜린모방체 |
티몰로말레이트+ 필로카르핀 안약 |
결막 구멍에 2 방울 1 일 2 회 점적 | 안에 | |
| 눈물막 보호기 | 히알루론산나트륨* 안약 | 결막강에 점적 2방울 1일 3~5회 14~30일 | 안에 | |
| 안과용 국소용 비스테로이드성 항염증제 | 브롬페낙 안약 | 14일 동안 1일 3~4회 결막강 내 2방울 점적 | 와 함께 | |
| 안과용 국소용 플루오로퀴놀론계 항균제 | 목시플록사신 안약 | 안에 | ||
| 안과용 국소용 플루오로퀴놀론계 항균제 | 오플록사신 점안액 |
14일 1일 5회 결막강 내 2방울 점적 | 안에 | |
| 안과에서 국소 사용을 위한 제제 | 프록시메타카인 안약 | 결막 구멍에 주입 | 안에 | |
| 혈관신생 억제제 | 애플리버셉트 점안액 |
녹내장의 수술적 치료 1~2일 전에 2 mg을 투여한다. |
ㅏ | |
| 혈관신생 억제제 | 라니비주맙 | 유리체강내 또는 전안방내 투여 | ㅏ | |
| 알파 작용제 | 페닐에프린 | 결막하 주사 수술 후 합병증 치료를 위해 남겨두어야 함 - 작은 전방 챔버 증후군 또는 섬모 맥락막 박리 |
와 함께 | |
| 레보플록사신 안약 | 14일 동안 하루에 5번 결막강에 점적 2방울 | ㅏ | ||
| 세균 감염이 추가된 국소용 플루오로퀴놀론계 항균제 | 시프로플록사신 안약 | 결막 구멍에 점적, 하루에 5 번 2 방울, 사용 기간은 상태의 중증도에 따라 다릅니다. | ㅏ | |
| 외용 아미노글리코사이드계 항균제, 세균 감염으로 |
토브라마이신 안약 | 14일 동안 1일 5회 2방울을 결막낭에 점적 | ㅏ | |
외과 개입:
원발성 개방각 녹내장에서는 국소 항고혈압 요법이 효과가 없다고 가정합니다.
레이저 섬유주성형술:
레이저 고니오성형술:
레이저 홍채 절개술;
· cyclophotocoagulation;
비관통 심부 공막절제술;
미세침습 녹내장 수술;
섬유주절제술;
· 섬유주절제술 + 녹내장 배수관 이식.
추가 관리
주의! 수술 후 염증 합병증 예방을 위한 항균 및 항염증 요법. 새로 생성 된 유출관 영역의 과도한 흉터를 방지하기 위해 코르티코 스테로이드 약물 (dexamethasone 2mg 0.5ml)과 결막 하 주사 형태의 항 대사제를 사용합니다.
수술 후 1개월 이내에 소염제 및 항균제 점적;
한 달에 한 번 안압 조절;
1년에 2회 시야 제어;
1년에 2번 검안경 검사.
진단 및 치료 방법의 치료 효율성 및 안전성 지표
수술 후 합병증의 부재;
안압 보상.
입원
입원 유형을 나타내는 입원 적응증
예정된 입원에 대한 적응증 24시간 입원하는 병원(지역 안과 병원, 종합 도시의 안과 또는 지역 병원):
수술적 치료에 대한 안압 보상 부족.
응급 입원 적응증:
녹내장의 급성 발작.
정보
출처 및 문헌
- 2017년 카자흐스탄 공화국 보건부의 의료 서비스 품질에 관한 합동 위원회 회의록
- 1) 벨로루시 공화국의 녹내장 진단 및 치료 지침, Minsk, 2012. 2) 외래 환자를 위한 녹내장 국가 안내(가이드). 에디션 1. 편집: Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moscow, 2009. 3) 녹내장에서 시신경유두 및 신경섬유층의 변화에 대한 검안경적 특성(의사용 매뉴얼). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moscow, 2011. 4) 녹내장에 대한 용어 및 지침. European Glaucoma Society, 4th edition, 2014. 5) 수정체 유화술이 녹내장 환자의 안압 및 국소 약물 사용에 미치는 영향: 3년 데이터의 체계적 검토 및 메타 분석.Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J 녹내장. 2017년 6월 26(6):511-522. 6) 녹내장 진단 검사 정확도 요약: 증거 기반 메타 분석 Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016년 9월 8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016년 7월 30일. 정오표: J Clin Med Res. 2017년 3월 9(3):231. 7) 프로스타글란딘 유사체 및 티몰롤 고정 조합 대 프로스타글란딘 유사체 단일 요법의 장기 평가 Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016년 5월 18일;9(5):750-6. 8) 개방각 녹내장 또는 고안압증의 초기 관리를 위한 선택적 레이저 섬유주성형술과 내과적 치료 비교 Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015년 12월 16일;15. 9) 녹내장 진단을 위한 시신경 유두 및 섬유층 영상 Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015년 11월 30일;(11). 10) 원발성 폐쇄 녹내장에 대한 수술적 치료 옵션의 효능 및 안전성: 무작위 대조 시험의 메타 분석 Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015년 11월;18(7):A415-6. 11) 원발성 개방각 녹내장에 대한 1차 약제의 비교 효과: 체계적 고찰 및 네트워크 메타분석, Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Ophthalmology . 2016년 1월;123(1):129-40. 12) 원발성 개방각 녹내장과 고안압증의 병용 치료: 네트워크 메타 분석.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. 2014년 11월;2014(11). 13) 개방각 녹내장에서 선택적 레이저 섬유주성형술의 효과에 대한 체계적 고찰 및 메타분석 Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015년 1월-2월;60(1):36-50. 14) 성인의 녹내장 치료를 위한 신경보호 Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013년 2월 28일;(2) 15) 티몰롤과 함께 일반적으로 사용되는 고정 복합 약물의 안압 강하 효과: 체계적인 검토 및 메타 분석 Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 초기 섬유주절제술에서 5-Fluorouracil. 전향적, 무작위, 다기관 연구. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. 안과학. 1994년 6월 101. 17) 수술 중 미토마이신 C 대 5-플루오로우라실을 이용한 섬유주절제술. 전향적 무작위 임상 시험. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. 안과. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) 녹내장에 대한 보강 섬유주절제술에서 Bevacizumab의 효과: 무작위대조시험의 체계적 고찰 및 메타분석. Liu X, Du L, Li N. Medicine(볼티모어). 2016년 4월 95(15). 19) 녹내장에 대한 섬유주절제술에서 항대사물질을 포함하거나 포함하지 않는 항-VEGF 제제: 메타 분석. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014년 2월 11일;9(2).
정보
프로토콜의 조직적 측면
검증 데이터가 있는 프로토콜 개발자 목록:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - 의사 의학, JSC "카자흐 안구 질환 연구소" 이사회 부회장;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - JSC 공화당 진단 센터 최고 범주의 의사;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - 첫 번째 범주의 의사, JSC "Kazakh 안구 질환 연구소"의 안과 서비스 조직 부서 관리자;
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases"의 주간 병원 상주 의사 인 두 번째 범주의 의사;
5) Saptaeva Madina Sanatovna - JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases"의 기능 진단 부서 의사;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - REM "West Kazakhstan State Medical University의 공화당 국영 기업의 내과 질환 및 임상 약리학의 전염병 및 임상 약리학 부서장 부교수, 부교수. M. Ospanova, 임상 약리학자.
이해 상충 없음 표시: 아니요.
검토자:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - 의학 박사, 안과, RSE on REM "Kazakh National Medical University는 KazNMU의 이름을 따서 명명되었습니다. S.D. Asfendiyarov.
프로토콜 개정 조건 표시: 의정서가 발행된 지 5년 후 그리고 발효일로부터 또는 증거 수준이 있는 새로운 방법이 있는 경우 의정서 개정.
부록 1
응급처치 단계에서의 진단 알고리즘 및 치료(계획)
부록 2
부록 3
녹내장 환자 검사를 위한 진단 알고리즘(40세 이상 또는 유전적 소인이 있는 경우 35세 이상)
