폐쇄 및 개방 가슴 부상. 심장상처, 기흉, 혈흉
■ VSP p a O 2 사용 시< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50mmHg 환자의 15%에서 관찰됩니다.
■ ECG 변화는 일반적으로 다음 경우에만 감지됩니다. 긴장성 기흉: 기흉의 국소화에 따라 심장의 전기축이 오른쪽 또는 왼쪽으로 편향, 전압 감소, 리드의 T파 편평화 및 역전 V1-V3.
흉부 엑스레이
진단을 확인하려면 흉부 X-레이를 실시해야 합니다(최적의 투영은 전후방이며, 수직 위치인내심 있는).
기흉의 방사선 징후 - 흉부에서 분리된 내장 흉막의 얇은 선(1mm 미만)의 시각화(그림 1).
기흉
무화과. 1. 폐포자충 폐렴 환자의 우측 이차성 자발성 기흉.
■ 기흉에서 자주 발견되는 것은 종격동 음영이 반대 방향으로 변위되는 것입니다. 종격동은 고정된 구조가 아니기 때문에 작은 기흉이라도 심장, 기관 및 종격동의 다른 요소의 변위를 유발할 수 있으므로 반대쪽 종격동 이동은 기흉의 중증도의 징후도 아니고 종격동의 징후도 아닙니다. 긴장성 기흉.
■ 기흉의 약 10-20%는 작은 흉수(동내), 기흉의 확장이 없으면 체액의 양이 증가할 수 있습니다.
■ 전후방 방사선 사진상 기흉의 징후가 없으나 기흉에 유리한 임상적 증거가 있는 경우 방사선 사진은 측면 위치 또는 측면의 측면 위치에 표시됩니다( decubitus lateralis), 추가로 14%의 사례에서 진단을 확인할 수 있습니다.
■ 일부 지침에서는 어려운 경우에는 흡입 높이뿐만 아니라 호기가 끝날 때에도 X-레이를 촬영할 것을 권장합니다. 그러나 최근 연구 결과에 따르면 호기 이미지는 기존 흡기 이미지에 비해 장점이 없습니다. 또한 격렬한 호기는 기흉 환자의 상태를 크게 악화시킬 수 있으며 특히 긴장과 양측 기흉의 경우 질식을 유발할 수 있습니다. 그래서호기 높이에서 X-레이는 권장되지 않습니다.기흉의 진단을 위해.
기흉의 X선 징후 수평 위치에있는 환자 (더 자주 기계적 환기 사용) - 깊은 고랑의 징후 (깊은 고랑 한숨) - 심화늑골분열증반대쪽과 비교할 때 특히 눈에 띄는 각도입니다(그림 2).
■ 작은 기흉의 진단을 위해 CT는 신뢰할 수 있는 방법방사선 촬영에 비해 경흉부 폐 생검 후 기흉을 검출하는 CT의 민감도는 1.6배 더 높습니다.
■ 큰 기종성 수포와 기흉의 감별진단에 가장 민감한 방법은 CT이다.와 함께 .
■ 속발성 자발기흉(수포성 폐기종, 낭종, ILD 등)의 원인을 규명하기 위해 CT를 시행합니다.디.
기흉의 크기 결정
기흉의 크기는 가장 큰 것 중 하나입니다. 중요한 매개변수선택을 결정하는 의료 전술. 가장 넓은
기흉
무화과. 2. 기계 환기 중 환자의 기흉: 깊은 고랑의 징후(깊은 고랑 한숨), 흰색 화살표.
기흉
지식은 폐의 부피와 편흉곽의 부피가 직경의 크기를 3제곱에 비례한다는 입장에 근거한 Light 공식에 의해 얻어졌습니다. Light 공식에 따른 기흉의 크기는 다음과 같이 계산됩니다.
기흉 용적(%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,
여기서 DL은 폐의 직경이고 DH는 흉부 X-레이에서 반가슴의 직경입니다(그림 3).
PSP 환자에서 계산된 데이터와 단순 흡인으로 얻은 공기량 간의 상관관계는 r = 0.84(p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.
무화과. 3. 시간의 정의 |
무화과. 4. 기흉 용적 계산의 예 |
기흉 측정. |
라이트 공식에 따라 |
일부 화해 문서는 더 많은 것을 제공합니다. |
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기흉의 부피를 결정하는 간단한 접근법; 예를 들어, |
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Guide British Thoracic Society 기흉 세분화- |
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폐와 가슴 사이의 거리로 크고 작은 Xia |
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벽< 2 см и >각각 2cm. |
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재발성 기흉 |
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■ 재발, 즉. 후 반복되는 기흉 발생 |
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전이된 원발성 기흉은 중요한 기흉 중 하나입니다. |
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환자 관리 측면. 재발은 일반적으로 |
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외상성 및 의인성 기흉의 과정을 거짓말. |
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문헌 데이터 분석에 따르면 재발 빈도는 |
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PSP를 양도한 후 1~10년은 16~10년 |
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기흉 |
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52%, 평균 30%. 재발의 주요 횟수는 기흉의 첫 번째 에피소드 후 처음 0.5-2년 내에 발생합니다.
■ 기흉 재발 후 후속 재발 가능성은 점진적으로 증가합니다: 2차 발생 후 62%, 3차 발생 후 83%.
■ RCA 환자 229명을 포함한 대규모 연구 중 하나에서 재발률은 43%였습니다.
■ 자발성 기흉 환자(PSP 및 SSP 모두)의 재발에 대한 주요 위험 요소는 폐 섬유증의 존재, 60세 이상의 연령, 환자의 높은 성장 및 낮은 영양 상태입니다. 흉막하 수포의 존재는 재발의 위험 요소가 아닙니다.
■ 폐렴 ■ 폐색전증
■ 바이러스성 흉막염 ■ 급성 심낭염
■ 급성 관상동맥 증후군 ■ 늑골 골절
■ 치료 목표 : 반복되는 기흉(재발)의 기흉 예방 해결.
■ 입원 적응증. 기흉이 있는 모든 환자에게 입원이 지시됩니다.
■ 치료 전술. 현재 자발성 기흉 환자의 진단과 치료에 대한 합의 문서는 British Thoracic Society(2003)의 가이드와 American College of Chest Physicians(2001)의 가이드가 있습니다. 환자 관리 전술에 대한 접근 방식의 약간의 차이에도 불구하고 이 가이드라인은 환자 치료에서 유사한 단계를 제안합니다. 관찰 및 산소 요법 배액관의 간단한 흡인 설치 화학적 침
로데즈 수술적 치료. |
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관찰 및 산소 요법 |
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■ 관찰로 제한(예: 절차를 수행하지 않음) |
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기흉 |
소량의 PSP(15% 미만 또는 |
24시간 이내 미토락스. 따라서 완전한 |
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표정이 없는 환자에서 du 폐 및 흉벽이 2cm 미만 |
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호흡곤란), VSP(폐와 |
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흉벽이 1cm 미만이거나 분리된 정점이 있는 경우 |
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nom 기흉, 심한 호흡곤란이 없는 환자) C . 스코- |
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기흉의 해상도 증가는 기흉 부피의 1.25%입니다. |
15% 기흉 해결에는 약 8~12일이 소요됩니다.
■ 정상적인 동맥혈 가스 구성을 가진 모든 환자는 산소를 투여하는 것으로 나타났습니다 (마스크를 통해 10 l / min, 그러나 캐뉼라를 통해 산소를 투여하는 경우에도 긍정적 인 효과가 관찰됨). 기흉 4~6회C. 기저 폐 병리가 없는 환자에서도 긴장성 기흉으로 발생할 수 있는 저산소혈증 환자에게는 산소 투여가 절대적으로 지시됩니다. ~에 COPD 환자다른 사람 만성 질환폐에 산소가 처방되면 고탄산혈증이 증가할 수 있으므로 혈액 가스 조절이 필요합니다.
■ 심한 통증 증후군의 경우,마약을 포함한 진통제; 마약성 진통제로 통증 조절이 되지 않는 경우 경막외 또는 늑간 봉쇄를 시행할 수 있습니다.
단순 포부
■ 단순 흡인(흡인을 통한 흉막 천자) |
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워키토키)는 15% 이상의 볼륨을 가진 PSP 환자에게 표시됩니다. 통증- |
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VSP가 있는 뉴욕(폐와 흉벽 사이의 거리 포함) |
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2 cm 미만, 심한 호흡곤란이 없는 50세 미만) 나. |
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■ 단순 흡인은 바늘을 사용하거나 바람직하게는 |
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오히려 중간에 있는 두 번째 늑간 공간에 삽입되는 카테터 |
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비쇄골선; 흡인은 큰 장치를 사용하여 수행됩니다. |
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th 주사기(50ml); 에어이글루 대피 완료 후 |
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흡인 후 4시간 동안 카테터를 그대로 둡니다. |
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■ 첫 번째 흡인 시도가 실패할 경우(불만이 남음) |
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환자) 및 2.5L 미만의 후송 반복 흡인 시도 |
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사례의 1/3에서 성공할 수 있음 B. |
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■ 4리터의 공기를 흡인한 후에도 증가가 없는 경우 |
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시스템의 저항, 아마도 지속적인 |
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병리학적 메시지의 경향, 그러한 환자가 보여진다 |
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배수관 설치. |
기흉 |
7일 후 - 93% 및 85%, 그리고 연중 재발 횟수 - |
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■ 단순 흡인으로 인해 폐가 다음으로 확장됩니다. 59–83% |
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PSP 및 33-67% - VSP 사용. 최근 한 관계자에 따르면 |
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그 중 환자를 포함하는 무작위 시험 |
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최초의 PSP, 단순한 열망의 즉각적인 성공- |
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관리 및 배수 흉강 59%와 64%, |
26과 27%. 그러나 두 방법의 유사한 효과에도 불구하고 단순 흡인은 절차가 덜 고통스럽고 비전문 부서(접수, 치료 부서 등)에서 수행할 수 있다는 중요한 이점이 있습니다.
흉강의 배액
■ 배액관을 이용한 흉강의 배액 |
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ki가 표시됩니다: PSP 환자의 단순 흡인 실패의 경우; |
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PSP의 재발로; VSP 사용(폐와 |
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호흡곤란 및 고령 환자에서 흉벽이 2cm 이상 |
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50세) 나. |
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■ 올바른 배액관 크기를 선택하는 것이 매우 중요합니다. |
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값(튜브의 직경 및 정도는 덜하지만 길이) |
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튜브를 통과하는 유속을 결정합니다). PSP re- 환자 |
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작은 직경의 튜브 10–14 FС 설치 권장 |
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(1 프랑스어 - F = 1/3mm). 안정적인 SVD 환자 |
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직경 16-22F의 튜브. 기흉이 발생한 환자 |
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형성 위험이 매우 높은 기계적 환기 중에 |
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기관지 흉막 누공 또는 긴장 형성 |
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(28-36F). 외상성 기흉 환자 |
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대구경 튜빙(28–36F). |
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■ 배액관 삽입은 더 고통스러운 시술입니다. |
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에 비해 흉막 천자 C 및 공액(매우 적색- |
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코!) 폐, 심장, |
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위, 큰 혈관, 흉막 감염. |
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드레인 튜브를 설치하는 동안 다음을 수행해야 합니다. |
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국소 마취제(1% 리도카인 |
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20~25ml) 나. |
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■ 흉강의 배액은 폐 확장으로 이어집니다. |
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■ 석션(부압원)의 사용은 금지되어 있습니다. |
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흉막 스트립의 배수를 수행할 때 필수- |
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기흉 |
타이. 현재 가장 많이 받아들여지는 기술은 부착하는 것입니다. |
최대 - 20cm 수주 B. |
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배수관을 "워터록"으로 연결합니다(사전 데이터 |
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"워터록" 앞에 있는 하임리히 밸브의 속성은 C가 아닙니다). |
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배수관 설치 후 48시간 이상 "누수" 흐름이 지속됨 |
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튜브 B. 최적의 압력 수준은 -10입니다. |
■ 배액관 삽입 후 석션을 조기에 사용하면(특히 며칠 전에 발생한 PSP 환자에서) 재팽창이 발생할 수 있습니다. ex vacuo) 폐부종. 임상적으로 재팽창 폐부종은 배액관 삽입 후 기침과 숨가쁨 증가 또는 흉부 울혈로 나타납니다. 흉부 X-레이에서 부종의 징후는 감염된 폐뿐만 아니라 반대쪽에서도 볼 수 있습니다. 흡입을 사용할 때 재확장성 폐부종의 유병률은 14%에 달할 수 있으며 기흉이 3일 이상 진행되고 폐가 완전히 허탈되고 젊은 환자(30세 미만)의 경우 위험이 훨씬 더 높습니다.
■ 기포가 빠져나가는 경우 배액관의 클램핑(클램핑)은 허용되지 않습니다. 이러한 작용으로 인해 긴장성 기흉이 발생할 수 있기 때문입니다.와 함께 . 공기가 흐르지 않을 때 튜브를 조여야 한다는 데는 합의가 이루어지지 않았습니다. 이 방법에 반대하는 사람들은 반복되는 폐 허탈의 발생을 두려워하고 지지자들은 "에어 록"이 감지할 수 없는 작은 공기 "누출"을 감지할 가능성에 대해 이야기합니다.
■ (흉부 엑스레이에 따라) 폐가 확장되면 배액관을 통한 공기 배출 중단 후 24시간 후에 배액관을 제거합니다.
화학적 흉막유착술
■ 기흉 치료의 주요 과제 중 하나는 다음을 예방하는 것입니다. |
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반복되는 기흉의 회전(재발), 그러나 |
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무리 흡인이나 흉강의 배액은 도움이 되지 않습니다. |
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재발 횟수를 줄일 수 있습니다. |
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■ 화학적 흉막유착술은 |
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흉강에는 무균으로 이어지는 물질이 주입됩니다. |
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누구에게 내장 및 두정엽의 염증 및 유착- |
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흉강의 소멸로 이어지는 흉막. |
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■ 화학적 흉막유착술이 필요합니다. |
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mi ESP 및 두 번째 및 후속 PSP를 사용하는 환자 |
기흉 |
흉막내 마취 - 1% 용액 25ml 이상 |
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기흉 재발 방지에 도움이 됩니다. |
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■ 화학적 흉막유착술은 일반적으로 |
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독시사이클린 배액관(생리학적 50ml에 500mg |
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약간의 용액) 또는 탈크 현탁액(50ml의 생리학적 용액에 5g) |
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해결책). 절차를 수행하기 전에 적절한 수행이 필요합니다. |
ra 리도카인S. 경화제 도입 후 배액관을 1시간 동안 닫는다.
테트라사이클린 도입 후 재발의 수는 9-25%이고, 탈크 도입 후 재발률은 8%입니다. 급성 호흡곤란 증후군(ARDS), 축농증, 급성 호흡 부전. ARDS의 발생은 활석 입자의 크기(작은 입자는 전신 염증 반응의 후속 발달과 함께 흡수됨)뿐만 아니라 고용량의 활석(5g 이상)과 관련될 수 있습니다. 천연 활석의 입자 크기가 유럽보다 훨씬 작은 미국을 중심으로 탈크 도입 이후 ARDS 사례가 등록된 것이 특징이다.
기흉의 외과적 치료
기흉의 외과 적 치료 과제 : 수포 절제 |
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및 흉막하 소포(수포), 폐 결함의 봉합 |
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조직, 흉막 유착. |
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외과 적 개입에 대한 적응증 : |
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배액 후 폐 확장 부족 |
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5-7일 이내에 바니야; |
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양측 자발성 기흉; |
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반대쪽 기흉; |
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자발성 혈기흉; |
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화학적 흉막염 후 기흉의 재발 |
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특정 직업을 가진 사람들의 기흉( |
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비행, 다이빙). |
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모든 외과 적 개입은 조건부로 두 가지로 나눌 수 있습니다 |
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유형: 비디오 보조 흉강경 검사(VAT) 및 개방형 |
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절개술. 많은 센터에서 BAT는 주요 수술입니다. |
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이점과 관련된 기흉 치료 방법 |
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방법(개흉술 대비): 시간 단축 |
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운전 및 배수시간 단축, 후처리 횟수 감소 |
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수술 합병증 및 진통제의 필요성, 감소 |
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기흉 |
환자 B의 입원 시간 감소 , 덜 두드러짐 |
흉강의 배액 시간(표 2). |
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가스 교환 장애. 기흉 재발 횟수 |
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부가가치세는 4%로 평소에 재발한 횟수와 비슷하다. |
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노아 개흉술 - 1.5%. 일반적으로 흉막유착술의 효과는 |
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동안 완료 외과 개입, 훌륭한 |
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동안 수행되는 화학적 흉막 유착의 효과를 결정합니다. |
표 2. 치료의 항재발 효능
긴급 이벤트
긴장성 기흉에서는 즉시 tracocentesis(4.5cm 이상의 정맥 천자용 바늘 또는 캐뉼러, 쇄골 정중선의 2번째 늑간 공간), 방사선 촬영으로 진단을 확인할 수 없는 경우에도
환자 교육
■ 퇴원 후 환자는 피해야 합니다. 신체 활동~ 동안 2-4주 및 2-4주 내 항공 여행.
■ 기압의 변화(스카이다이빙, 다이빙)를 피하도록 환자에게 조언해야 합니다.
■ 환자에게 금연을 권고해야 합니다.
전문가의 조언에 대한 적응증
■ 흉부 X-선 데이터 해석에 어려움이 있는 경우 X-선 연구 방법 전문가와의 상담이 필요합니다.
■ 폐 전문의 (또는 집중 치료 전문가) 및 흉부 외과 의사의 상담이 필요합니다 : 침습적 절차 (배액관 설치) 수행, 흉막 유착 적응증 결정, 추가 조치 (흉강경 검사 등).
추가 관리
■ 기흉이 해결된 후 흉부 X-레이가 권장됩니다.
■ 호흡기 전문의 상담을 통해퇴원 후 7~10일.
RCHD(카자흐스탄 공화국 보건부의 건강 개발을 위한 공화당 센터)
버전: 카자흐스탄 공화국 보건부의 임상 프로토콜 - 2013
기타자발기흉(J93.1), 자발긴장성기흉(J93.0)
흉부외과
일반 정보
간단한 설명
회의록 승인
카자흐스탄 공화국 보건부의 건강 개발 전문가 위원회
2013년 12월 12일자 23호
자발성 기흉- 내장 흉막과 정수리 흉막 사이의 공기 축적을 특징으로 하는 병리학적 상태이며 기계적인 것과는 관련이 없습니다. 폐 손상또는 외상이나 의학적 조작, 감염성 또는 폐 조직의 종양 파괴로 인한 흉부. .
I. 서론
프로토콜 이름:자발성 기흉
프로토콜 코드:
ICD-10 코드:
J 93 자발성 기흉
J 93.0 자발 긴장성 기흉
J 93.1 기타 자발성 기흉
프로토콜에 사용된 약어:
BBL - 수포성 폐질환
BEL - 수포성 폐기종
관상동맥 질환 - 허혈성 질환폐
CT - CT 스캔
SP - 자발성 기흉,
CFG OGK - 가슴의 디지털 형광,
ECG - 심전도,
VATS - 비디오를 이용한 흉강경 수술
프로토콜 개발 날짜: 2013년
환자 범주:기흉이 있는 성인 환자
프로토콜 사용자:병원 및 외래 진료소의 흉부 외과 의사, 폐병 전문의, 치료사, 심장 전문의, 정신병 전문의 및 종양 전문의.
메모:이 프로토콜은 다음과 같은 권장 사항 및 증거 수준을 사용합니다.
| 증거 수준 | 설명 | |
| 1++ | 고품질 메타 분석, 무작위 통제 시험(RCT)에 대한 체계적인 검토 또는 매우 중요한 RCT 낮은 위험오류. | |
| 1+ | 잘 수행된 메타 분석, RCT의 체계적인 검토 또는 오류 위험이 낮은 RCT. | |
| 1? | 오류 위험이 높은 RCT 또는 RCT에 대한 메타 분석, 체계적인 검토. | |
| 2++ |
고품질의 체계적 검토, 케이스 컨트롤 또는 코호트 연구 또는 고품질 사례 연구 데이터 오류 또는 기회의 위험이 매우 낮고 연관성이 인과적일 가능성이 높은 d-control 또는 코호트 연구 일. |
|
| 2+ |
비뚤림, 오류 위험이 낮은 잘 수행된 케이스 컨트롤 또는 코호트 연구 데이터 또는 기회 및 연관성이 인과 관계인 평균 확률. |
|
| 2? |
사례 제어 또는 고위험 코호트 연구 편견, 데이터 오류 또는 기회 및 중대한 위험 m 연결이 인과 관계가 아닙니다. |
|
| 3 | 사례 보고서 및 사례 시리즈와 같은 비분석 연구. | |
| 4 | 전문가의 의견. | |
| 추천 정도 | ||
| ㅏ |
최소 1개의 메타 분석, 체계적 검토 또는 1++로 분류되고 대상 모집단에 직접 적용 가능한 RCT 또는 체계적인 검토, RCT 또는 주로 대상 그룹에 직접 적용 가능한 1+로 분류된 연구로 구성된 증거 본문 ne 모집단 및 결과의 전반적인 동질성을 입증합니다. |
|
| 비 |
연구를 포함한 증거의 본체 , 대상 모집단에 직접 적용할 수 있는 2++로 분류되고 결과 또는 외삽의 전반적인 동질성을 입증 1++ 또는 1+로 분류된 연구의 증거. |
|
| 씨 |
연구를 포함한 증거의 본체 대상 모집단에 직접 적용할 수 있고 결과의 전반적인 균일성을 입증하는 2+로 분류된 테스트 또는 추가 2++로 분류된 연구의 세련된 증거. |
|
| 디 | 증거 수준 3 또는 4 또는 2+로 평가된 연구에서 추정된 증거. | |
분류
임상 분류
:
- 원발성(특발성) 기흉
- 이차성(증상성) 기흉
- 월경성 기흉
원발성(특발성) 기흉은 5:100,000명의 비율로 지속됩니다. 남성 중 7.4:100,000, 여성 중 1.2:100,000의 비율로 20-40세의 노동 연령에서 가장 자주 발생합니다.
이차성(증상성) 기흉은 인구의 남성 중 6.3:100,000, 여성 중 2.0:100,000이며, 더 넓은 연령대를 포함하며 종종 폐결핵의 징후 중 하나입니다.
생리기(월경) 기흉은 여성에게 발생하는 드문 형태의 기흉입니다. 전 세계적으로 230건 이상의 월경성 기흉 사례가 보고되었습니다.
기흉의 종류에 따라 다음이 있습니다. :
- 기흉을 엽니다.
- 폐쇄성 기흉.
- 긴장(판막) 기흉.
열린 기흉의 경우 흉강과 기관지 내강이 연결되어 결과적으로 대기와 연결됩니다. 흡입하면 공기가 흉강으로 들어가고 숨을 내쉴 때 내장 흉막의 결함을 통해 공기가 빠져 나옵니다. 이 경우 폐가 무너지고 호흡이 꺼집니다(폐의 붕괴).
닫힌 기흉의 경우 흉막강으로 들어가 폐의 부분적 및 완전한 붕괴를 일으킨 공기는 이후 대기와의 접촉을 잃고 위협적인 상태를 유발하지 않습니다.
판막 기흉의 경우 흡기시 공기가 흉강으로 자유롭게 들어가지만 밸브 메커니즘이 있기 때문에 빠져나가기가 어렵습니다.
유병률에 따라 전체 및 부분 기흉이 있습니다.
합병증의 유무에 따라: 복잡하지 않고 복잡함(출혈, 흉막염, 종격동 폐기종).
진단
II. 진단 및 치료를 위한 방법, 접근법 및 절차
기본 및 추가 진단 조치 목록
기본:
1. 병력청취
2. 흉부의 검사, 청진 및 타진
3. 전혈구수
4. 소변검사
5. 생화학적 혈액 검사
6. 혈액형과 Rh 인자에 대한 혈액
7. 혈액 응고도
8. 미세반응
9. 간염 및 HIV에 대한 혈액 검사
10. 벌레 알의 대변
11. 심전도
12. 두 개의 투영에서 방사선 촬영
추가의:
1. 나선형 모드의 흉부 컴퓨터 단층 촬영
2. 섬유기관지경
3. 전문의의 상담(적응증에 따름)
외래 환자(병원 전) 단계의 진단 전술:
-가슴에 갑작스런 (자발적) 통증이 나타나고 SP가 의심되는 경우 흉부 장기 (전방 및 측면 돌출부)의 X- 레이가 표시됩니다.
- 엑스레이 촬영이 불가능할 경우 수술병원으로 환자를 보내야 한다.
일반 외과 병원의 진단 전술.
외과 병원에서 진단의 주요 목적은 정확한 진단을 내리고 치료 및 수술 전술을 결정하는 것입니다.
- 호기에 대한 직접 및 측면 투사에서 흉부 장기의 X 선 (직접 조사, 기흉 측면의 측면 투사);
- 나선형 모드에서 흉부의 CT 스캔(추가적으로 적응증에 따라);
기흉과 수포성 폐기종의 감별진단에서 배액불량의 의심이 있는 경우, 피하 폐기종(C등급 ).
흉부 상태의 진단 전술.
자발성 기흉의 원인을 규명하기 위해서는 흉부 CT 촬영이 권장되며, 그 결과에 따라 계획된 외과적 치료의 수행에 대한 결정이 내려져야 합니다.
진단 기준
대부분의 경우 SP는 어린 나이에 발생하며 재발 과정이 특징입니다.
SP의 이유는 다음과 같습니다.
1. 폐기종, 종종 수포성(71-95%)
2. COPD
3. 낭포성 섬유증
4. 기관지 천식
5. 류머티스성 관절염
6. 강직성 척추염
7. 피부근염
8. 전신성 경피증
9. 마르팡 증후군
10. 엘러스-단로 증후군
11. 특발성 폐 섬유증
12. 유육종증
13. 조직구증 X
14. 림프관평활근종증
15. 폐 자궁내막증
불만 및 기억 상실:
안에 클래식 버전 SP는 다음과 같이 시작됩니다.
- 갑작스러운 가슴 통증
- 비생산적인 기침
- 호흡 곤란.
사례의 15-21%에서 기흉은 무증상이거나 호흡 부전의 특징적인 호소 없이 지워진 임상상이 있습니다. .
신체 검사:
환자의 객관적인 검사에서 기흉의 주요 징후는 다음과 같습니다.
- 강제 자세, 피부 창백, 식은땀 및/또는 청색증
- 늑간 공간의 확장, 영향을받는 가슴 절반의 호흡 지연, 자궁 경부 정맥의 부종 및 맥동, 피하 폐기종이 가능합니다.
-타악기, 영향을받는 쪽의 목소리 떨림의 약화 또는 부재, 고막 소리 (하단의 흉강에 체액이 축적되어 둔감이 결정됨), 정점 박동의 변위 및 건강한 심장 마비의 경계 옆.
- 청진시 호흡 감소
진단 및 치료 전술 선택 과정에서 복잡한 형태의 자발성 기흉에는 특별한 접근이 필요합니다.
- 긴장성 기흉
- 혈흉, 진행 중인 흉막내 출혈
- 양측성 기흉
- 기종격동.
실험실 연구: 유익하지 않음
기악 연구:
- 호기에 대한 직접 및 측면 투사에서 흉부 장기의 X 선 (직접 조사, 기흉 측면의 측면 투사) : 허탈 된 폐가 결정되고 자유 공기가 존재합니다. :
- ECG(관상동맥질환 감별진단 목적)
- 나선형 모드의 흉부 CT 스캔: 기흉의 CT 사진, 수포성 변화. :
전문가의 조언에 대한 표시:
다른 프로필의 전문가 - 적절한 동반 질환이 있거나 계획된 입원 중 이차 및 재발성 기흉이 있는 경우.
마취 전문의: 외과 개입이 필요한 경우 마취 유형을 결정하고 수술 전 관리 전술에 동의합니다.
인공호흡기: 중환자실에서 환자를 치료하기 위한 적응증을 결정하고 SP 환자를 관리하는 전술에 동의합니다.
감별 진단
감별 진단:
| 질병학 | 특징적인 증후군 또는 증상 | 차별화 테스트 |
| 허혈성 심장 질환 | 급성 통증흉골 뒤, 압축, 왼쪽으로 방사 상지. 협심증 병력 또는 위험 요인(흡연, 동맥 고혈압, 당뇨병, 비만). |
ECG - 허혈 징후(ST 세그먼트의 등각선, T파 반전, 왼쪽 다리 봉쇄) |
| 하엽 폐렴 | 열이 나는 생산적인 기침, 청진 - 기관지 호흡, 삐걱 거리는 소리, 타악기 둔감. | 방사선 촬영 - 병변 쪽의 폐 하부가 어두워집니다. |
해외에서 치료
한국, 이스라엘, 독일, 미국에서 치료받기
의료 관광에 대한 조언 받기
치료
치료 목표:기흉 쪽 폐의 완전한 확장.
치료 전술
비 약물 치료
다이어트 : 테이블 번호 15, 입원 중 침대 휴식.
치료
항생제 치료는 기본이 아니다 보수적 방법치료. 그것의 주요 목적은 예방적이고 복잡한 형태의 합작 투자입니다. 치료 기간 수술 후 기간임상 과정의 특성에 따라 다릅니다. 복잡한 경우 적응증에 따라 연장될 수 있습니다. 24시간 이내에 발열 증상이 없고, 정상적인 성능혈액의 백혈구는 종료 기준입니다 항생제 치료.
기타 치료법
외과 개입
외래(병원 전) 단계의 치료 전술
긴장성 기흉의 경우 흉강을 감압하기 위해 쇄골 중간선을 따라 또는 III-VII 늑간 공간의 흉부 측면을 따라 II 늑간 공간의 기흉 측면에 천자 또는 배액이 표시됩니다.
일반 외과 병원의 치료 전술
"작은 수술" -
흉강의 배액: 흉막강은 20-40 cm의 물을 진공 상태로 능동 흡인하여 최소 14 Fr -18 Fr 직경의 배출구로 배출해야 합니다. 미술. 또는 Bulau에 따르면. (레벨 B)
진공 흡인기(고정식 및 휴대형)로 흉강의 능동 흡인.
추가 관리 전술을 결정하려면 흉부 외과 의사의 검사가 필요합니다.
N/B!진행중인 흉막 내 출혈이있는 SP, 배액 된 흉강의 배경에 대한 긴장성 기흉은 응급 또는 긴급 수술의 징후입니다. 합병증을 제거한 후 흉막 유도는 필수입니다. 비전문 외과 병원에서 합병증이 없는 SP 환자에게는 재발 방지 수술이 권장되지 않습니다.
흉부의 조건에서 치료 전술
- 환자가 X-ray 검사 후 흉부 내원 시 긴급 CT 촬영이 불가능한 경우 진단 흉강경 검사를 시행한다. 흉강의 변화에 따라 흉막강의 배액 또는 재발 방지 수술 치료로 절차를 완료할 수 있습니다.
- SP 환자가 흉강이 이미 배액된 다른 의료기관에서 이송된 경우 배액 기능의 적정성을 평가할 필요가 있다. 배액의 적절한 기능과 다른 의료 기관에서 진단 흉강경 검사를 수행하면 재배액이 필요하지 않으며 재발 방지 수술의 필요성에 대한 결정은 SP의 확립된 원인에 따라 이루어집니다.
- 72시간 동안 배액관을 통해 공기가 계속 흐르면 흉강경 수술이나 비디오를 이용한 소형 개흉술도 필요합니다. 수술의 양은 특정 수술 중 소견에 따라 다릅니다.
- SP 재발의 경우 흉강을 배수하여 폐 확장에 도달해야합니다. 수술 적 치료는 지연되거나 계획된 방식으로 수행됩니다.
N/B!재발 방지 치료는 기흉의 원인을 확인하고 제거하기 위해 흉강에 외과 적 개입을하고 흉막을 유도하여 기흉의 재발을 예방하는 것입니다.
자발성 기흉을 치료하는 모든 방법(보존적 또는 외과적) 후에 재발이 가능합니다.
N/B!환자가 입원을 거부하는 경우 환자와 그의 가족에게 다음 사항에 대해 경고해야 합니다. 가능한 결과. 상황은 적절한 항목으로 문서화되어야 합니다. 의료 카드및 병력.
재발 방지 수술은 비디오 흉강경 또는 비디오 보조 기법(VATS)을 이용하여 저외상적인 방법으로 시행하는 것이 바람직합니다. (레벨 C). thoracoscopy 동안 예상되는 기술적 어려움으로 thoracotomy 또는 sternotomy access에서 수술이 가능합니다. .
재발 방지 치료가 필요하지만 외과적 치료가 금기인 환자는 흉막 유도, 배액 또는 투관침을 통해 화학 경화제를 사용하여 흉막 유착술을 시행할 수 있습니다.
SP에서 외과 개입의 목적:
1. 공기 흡입원을 제거하여 폐 및 흉강을 수정합니다.
- 황소 절제술
- 황소 붕대
- 기관지 흉막 누공 봉합
- 황소 응고
- 결함이 없는 다른 수포의 절제, 봉합 또는 봉합
- 흉막 절제술
- 흉막유착
- 엽의 경제적인 절제
수포 변화의 유무에 관계없이 폐 조직의 생검이 필요합니다.
N/B!외과 적 치료의 양과 방법은 폐 및 흉강의 변화의 정도와 특성, 합병증의 존재, 환자의 연령 및 기능 상태에 따라 결정됩니다. 작전 전술은 작전 중에 변경될 수 있습니다.
예방 조치: SP에 대한 특별한 예방법은 없습니다.
추가 관리
수술 후 기간에는 수술의 종류와 양에 따라 하나 이상의 배액관으로 흉강을 배액합니다. 직경이 12Fr 이상인 배수구. 수술 후 초기에는 20-40cm의 진공 상태에서 흉강에서 공기를 적극적으로 흡인하는 것으로 나타났습니다. 미술. (레벨 D).
폐 확장을 제어하기 위해 역학에서 X 선 검사가 수행됩니다. 금액은 각 환자에 대한 적응증에 따라 흉부외과 의사가 개인적으로 결정합니다.
흉막배액 제거 가능성의 기준은 X-선 검사상 폐가 완전히 팽창하고, 24시간 동안 배액관을 통한 공기 흡입이 없고, 흉막배액관을 통한 배출량이 150ml/일 미만인 경우이다.
흉막 배수관을 제거하기 전에 환자에게 예방적 항생제 치료 예약을 보여줍니다.
흉막 배액 제거 후 복잡하지 않은 수술 후 퇴원이 가능하며 퇴원 전에 필수 X- 레이 제어가 가능합니다.
프로토콜에 기술된 진단 및 치료 방법의 치료 효능 및 안전성 지표:
- 방사선학적으로 결정된 폐의 완전 팽창;
- 24시간 이내에 흉막 배액을 통한 공기 흐름 중단.
프로토콜의 모든 사항을 의무적으로 구현해야 함에도 불구하고 실제 임상 상황에 따라 각 환자에게 개인화되고 개별적인 접근 방식이 있어야 합니다.
치료에 사용되는 ATC에 따른 약물 그룹
입원
입원 적응증
X-레이로 SP 진단이 확인된 응급 상황에서의 입원.
정보
출처 및 문헌
- 2013년 카자흐스탄 공화국 보건부의 건강 개발 전문가 위원회 회의록
- 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. 스페인 호흡기 및 흉부 외과 학회(SEPAR)의 권고. 자발성 기흉의 진단 및 치료 지침. 아. 브론코뉴몰. 2008년; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. 응급 흉부 수술에서의 흉강경. 키이우. "건강한 나" 1986 - 128s. 3. Ahmed D.Yu. 자발적인 기흉의 교정에서 작은 접근 수술 // Diss ... cand.-M., 2000.-102p. 4. 비센코프 L.N. 흉부외과. 의사를 위한 안내. 상트 페테르부르크. "ELBI-SPB". 2004 - 928s.ill. 5. Perelman M.I. 실제 문제흉부외과 // 수술연보.-1997.-№3.-p.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. 방사선과의 비밀. 상트 페테르부르크. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. 시사 문제흉부외과. 교육 지원. 알마티 "Alash" 2006.-147p. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. 외 흉부 수술에서 컴퓨터 단층 촬영의 가치 // 흉부 및 심혈관 수술. - 2002. - 4번. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. 황소 치료 전술, 자발성 기흉으로 인한 폐기종 // 재료 XIV 국제 회의폐학에서. - M., 2004. - P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. 호흡기학 안내. - L., 1978. - 385p. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. 자발적(병적) 기흉. M. 의학. 1973 - 296s. 12. Yasnogorodsky O.O. 비디오 보조 흉부 내 개입 // Diss ... doc., M., 2000.- 182 p.
정보
III. 프로토콜 구현의 조직적 측면
개발자 목록:
Takabaev A.K. - 후보 의학, 흉부 외과 의사, 외과 질환과 부교수. 2 FNPRiDO JSC "아스타나 의과 대학".
검토자:
Turgunov E.M. - 의학박사, 교수, 외과의 자격 범주, 카자흐스탄 공화국 보건부의 독립 공인 전문가인 카자흐스탄 공화국 보건부의 REM "Karaganda State Medical University"의 공화당 국영 기업 제2 외과 질병 부서장 .
이해 상충 없음 표시:이해 상충이 없습니다.
프로토콜 개정 조건 표시:프로토콜은 3년에 한 번 또는 기흉의 외과적 치료에 대한 새로운 입증 자료가 나올 때마다 개정된다.
첨부 파일
주목!
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기타 자발성 기흉(J93.1)
흉부외과, 외과
일반 정보
간단한 설명
정의:
자발성 기흉(SP)은 폐 손상 및 의학적 조작과 관련되지 않은 흉강 내 공기 축적을 특징으로 하는 증후군입니다.
ICD 10 코드: J93.1
방지:
늑막 유착, 즉 흉막강에 유착을 유도하면 기흉 재발 위험이 줄어듭니다. [ㅏ].
금연은 기흉의 위험과 재발을 모두 감소시킵니다. [
씨].
상영:
원발성 기흉에는 선별 검사가 적용되지 않습니다.
보조의 경우 자발적인 기흉의 발병을 유발하는 질병을 식별하는 것을 목표로 합니다.
분류
분류
1 번 테이블.자발성 기흉의 분류
| 병인: | |
| 1. 기본이전에 건강했던 개인에서 명백한 원인 없이 발생하는 기흉입니다. | 원발성 수포성 폐기종에 의해 발생 |
| 원발성 미만성 폐기종에 의해 발생 | |
| 흉막 교합의 파열로 인해 발생 | |
| 2. 보조- 기존 진행성 폐 병리학의 배경에 대해 발생하는 기흉. | 호흡기 질환에 의해 발생(표 2 참조) |
| 간질성 폐질환에 의해 발생(표 2 참조) | |
| ~라고 불리는 전신 질환(표 2 참조) | |
| 월경(월경과 관련이 있고 월경이 시작되기 하루 전 또는 다음 72시간 이내에 발생하는 재발성 SP) | |
| 기계적 환기를 받는 환자의 ARDS | |
| 교육의 다양성에 따르면: | 첫 번째 에피소드 |
| 재발 | |
| 메커니즘: | 닫은 |
| 판막 | |
| 폐 허탈의 정도에 따라: | 정점 (부피의 최대 1/6 - 쇄골 위의 흉강 돔에 위치한 공기 스트립) |
| 작음(부피의 최대 1/3 - 늑골 방향으로 2cm 이하의 공기 스트립) | |
| 중간 (부피의 최대 ½ - 2-4cm의 공기 스트립) | |
| 큼 (부피의 ½ 이상 - 4cm 이상의 공기 스트립) | |
| 합계(폐가 완전히 허탈됨) | |
| 구분됨(흉강 내 접착 과정 포함) | |
| 옆에: | 한쪽(오른손, 왼손) |
| 양측 | |
| 단일 폐의 기흉 | |
| 합병증의 경우: | 복잡하지 않은 |
| 시제 | |
| 호흡 부전 | |
| 연조직 폐기종 | |
| 기종격동 | |
| 혈기흉 | |
| 수기흉 | |
| 화농흉 | |
| 엄격한 | |
표 2.최대 일반적인 원인이차성 기흉
메모:폐 조직 파괴 공동의 파열로 인한 흉강 내 공기 축적(결핵, 농양성 폐렴 및 공동 형태의 경우) 폐암)는 이차성 기흉에 기인해서는 안 되는데, 이 경우 급성 흉막 축농증이 발생하기 때문입니다.
진단
진단:
SP의 진단은 질병의 임상 증상, 객관적인 데이터 및 X-레이 검사를 기반으로 합니다.
안에 임상 사진주요 장소는 다음과 같습니다 : 기흉 측면의 흉통, 종종 어깨로 발산, 숨가쁨, 마른 기침.
드문 불만 - 일반적으로 복잡한 형태의 합작 투자로 나타납니다. 목소리의 음색 변화, 삼키기 어려움, 목 크기의 증가, 종격동 기종 및 피하 폐기종과 함께 가슴이 발생합니다. hemopneumothorax를 사용하면 약점, 현기증, 기립성 붕괴와 같은 급성 출혈의 징후가 나타납니다. 심계항진, 심장 활동 중단 느낌(부정맥)은 긴장성 기흉의 특징입니다. 기흉(늑막염, 농흉)의 후기 합병증은 환자에게 중독 증상과 발열을 유발합니다.
2차 SP는 부피가 작더라도 1차 SP에 비해 임상증상이 뚜렷하다. [디].
객관적인 검사는 가슴 절반의 호흡 지연, 때로는 늑간 공간의 확장, 타악기 중 고막 톤, 호흡 약화 및 기흉 측면에서 떨리는 목소리의 약화를 결정합니다.
긴장성 기흉의 경우 임상 증상더 발음 [디].
기흉 진단을 내리기에 충분한 영감에 대한 직접 및 측면 투사로 방사선 사진을 수행하는 것이 필수입니다. [ㅏ]. 의심스러운 경우 직접 투영에서 호기시 추가 엑스레이를 수행해야 합니다.
SP의 주요 방사선 증상은 다음과 같습니다.
- 해당 hemithorax의 주변 부분에 폐 패턴이 없음;
- 허탈된 폐의 윤곽선 가장자리의 시각화;
- 허탈한 폐의 그림자;
- 깊은 고랑의 증상 (거짓말 환자의 경우);
- 종격동 변위;
- 다이어프램 위치 변경.
방사선 사진을 평가할 때 일반적으로 정점, 종격동 또는 횡격막 국소화를 갖는 제한된 기흉의 가능성을 인식해야 합니다. 이 경우 흡입 및 호기에 대한 방사선 사진을 수행해야 하며 비교 결과는 다음과 같습니다. 전체 정보제한된 기흉의 존재에 대해.
X선 검사의 중요한 임무는 영향을 받은 폐와 반대쪽 폐 모두에서 폐 실질의 상태를 평가하는 것입니다.
방사선 사진을 평가할 때 기흉은 거대 수포, 폐의 파괴 과정, 중공 기관의 탈구와 복강흉막에.
흉막강을 배액하기 전에 최적의 배액 지점을 결정하기 위해 2개의 프로젝션에서 X-레이 또는 다위치 형광투시를 수행해야 합니다. [디].
흉부의 나선형 컴퓨터 단층 촬영(SCT)은 기흉의 원인을 결정하고 다른 병리와 SP의 감별 진단에 중요한 역할을 합니다. SCT는 흉막강의 배액과 폐의 가능한 최대 확장 후에 수행되어야 합니다. SCT는 다음 징후를 평가합니다: 침윤, 파종 과정, 간질 변화와 같은 폐 실질의 변화 유무; 일측성 또는 양측성 수포성 변화; 미만성 폐기종.
일반적으로 복잡하지 않은 자발성 기흉의 경우 실험실 검사 지표는 변경되지 않습니다.
해외에서 치료
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의료 관광에 대한 조언 받기
치료
치료:
모든 기흉환자는 흉부외과병원에 긴급히 입원시켜야 하며, 불가능할 경우 응급외과병원에 입원시켜야 한다.
자발성 기흉의 치료 목표:
- 폐 확장;
- 흉강으로의 공기 흐름을 막음;
- 질병의 재발 방지;
기흉에 대한 수술 전략을 결정하기 위한 기본 사항은 호흡기의 존재와 혈역학적 장애, 형성 빈도, 폐허탈 정도 및 기흉의 병인입니다. 모든 경우에 가능한 모든 방법, 무엇보다도 SCT로 수술 전에 폐 실질의 변화 특성을 명확히 할 필요가 있습니다.
비상 외과 치료자발성 기흉의 경우 우선적으로 흉강을 감압하고 호흡기 및 순환계 장애를 예방하는 것을 목표로 한 다음, 근치적 수술을 시행해야 합니다.
긴장성 기흉은 폐의 결손이 판막 기능을 할 때 발생하며, 흉막 내압의 증가로 인해 폐가 완전히 허탈되고 영향을 받은 쪽의 폐포 환기가 점진적으로 감소한 다음 건강한 쪽에서는 현저한 단락이 발생합니다. 혈류 및 종격동이 건강한쪽으로 이동하여 심장의 심낭 외 압전까지 혈액 순환의 뇌졸중 량이 감소합니다.
자발성 기흉의 치료 방법:
- 보수적 - 동적 관찰;
- 흉막 천자;
- 흉강의 배액;
- 흉막 배액을 통한 화학적 흉막유착술;
- 외과 개입.
1. 동적 관찰
보존적 치료에는 치료 요법, 마취, 산소 요법 및 필요한 경우 예방적 항생제 요법과 함께 임상 및 방사선 모니터링이 포함됩니다.
호흡 부전 없이 발생하는 작고 강렬하지 않은 일차 SP에는 선택 방법으로 관찰이 권장됩니다. [ 비].
기흉이 작거나 제한된 경우 흉막 천자의 위험이 치료 가치를 초과합니다. [ 디]. 흉막강으로부터의 공기는 24시간 동안 반가슴 부피의 약 1.25%의 비율로 재흡수되며, 산소 흡입은 흉막강으로부터의 공기 재흡수율을 4배 증가시킵니다.
2. 흉막 천자
중증 호흡곤란 없이 15~30% 용적의 자발성 기흉이 처음 발생한 50세 미만 환자에게 적응증이다. 천자는 바늘 또는 바람직하게는 얇은 탐침 카테터로 수행됩니다. 전형적인 천자 부위는 쇄골 중앙선을 따라 2번째 늑간 또는 액와선을 따라 3~4번째 늑간이지만, 천자 위치는 다위치 X-선 검사를 통해서만 결정해야 하므로 위치를 명확히 할 수 있습니다. 유착 및 가장 큰 공기 축적. 첫 번째 천자가 효과가 없는 경우 반복적인 흡인 시도가 1/3 이하의 사례에서만 성공한다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. [비].
흉막 천자 후 폐가 확장되지 않으면 흉강의 배액이 권장됩니다. [ㅏ].
3. 흉강의 배액
흉강의 배액은 흉막 천자의 비효율성을 나타냅니다. 큰 SP, 이차 SP, 호흡 부전 환자 및 50세 이상의 환자 [비].
배수관은 X-Ray 검사 결과에 따라 선정된 지점에 설치해야 합니다. 유착과정이 없는 경우 배액은 액와중간선을 따라 3~4번 늑간 또는 쇄골중간선을 따라 2번 늑간에서 시행한다.
기흉에서 흉막강을 배액하는 가장 일반적인 방법은 탐침과 투관침입니다. 도체(Seldinger 방식)를 따라 또는 클램프를 사용하여 배수 장치를 설치하는 것도 가능합니다. 흉막강 배액 절차는 탈의실이나 수술실에서 무균 상태에서 수행됩니다.
배액은 마지막 구멍에서 2-3cm 깊이로 도입됩니다(튜브를 너무 깊게 삽입하면 적절하게 기능하지 못하고 연조직의 구멍 위치로 인해 조직 폐기종이 발생할 수 있음). 피부 봉합사로 고정합니다. 배수 직후 배수구는 항아리 바닥으로 내려갑니다. 방부제(Bulau에 따른 배수) 이후에 pleuroaspirator에 연결됩니다. 흉강은 공기 배출이 멈출 때까지 희박화를 개별적으로 선택하여 능동적 흡인으로 수행됩니다. 입원 전 폐의 장기간 붕괴로 확장 후 재관류 폐부종이 발생할 위험이 증가한다는 점을 명심해야합니다. [디].
배액 과정 중에 수행되는 진단 흉강경 검사(DT).
CT를 시행할 수 없는 경우 급히, 기흉의 원인을 확인하고 추가 전술을 결정하기 위해 배액 중에 진단 흉강경 검사를 수행하는 것이 좋습니다. DT는 폐내 변화를 감지할 수 있는 완전한 기회를 제공하지 않는다는 점을 염두에 두어야 합니다.
수술은 환자가 건강한 쪽으로 눕고 기흉이 있는 쪽의 국소 마취하에 시행됩니다. thoracoport 설치 장소는 X-ray 검사 결과에 따라 선택됩니다. 완전한 폐 허탈이 있는 환자의 경우 겨드랑이 중앙선을 따라 4번째 또는 5번째 늑간 공간에 흉곽문을 배치합니다.
흉강을 순차적으로 검사하고(삼출물, 혈액, 유착 여부), 폐를 검사하고(수포, 수포, 섬유증, 침윤성, 초점 변화), 여성의 경우 횡경막을 관찰합니다(흉터, 결함, 어두운 반점). DT 동안 드러난 폐 실질 및 흉강의 거시적 변화는 Vanderschuren R. (1981) 및 Boutin C. (1991)의 분류에 따라 평가하는 것이 좋습니다.
자발성 기흉 환자의 흉막강 및 폐실질에서 발견되는 형태학적 유형의 분류
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
유형 I - 시각적 병리가 없습니다.
유형 II - 폐 실질의 변화가 없을 때 흉막 유착이 있습니다.
유형 III - 직경이 2cm 미만인 작은 흉막하 수포.
유형 IV - 직경이 2cm 이상인 큰 수포.
수술은 흉강의 배액으로 끝납니다. 흉강은 공기 배출이 멈출 때까지 활성 흡인 상태를 유지합니다. 10-20cm의 수주 진공 상태에서 능동적 흡인이 최적으로 간주됩니다. [
비]. 그러나 폐가 완전히 곧게 펴지는 최소 진공 상태에서 가장 유익한 흡인. 최적의 희박화를 선택하는 방법은 다음과 같습니다. 형광 투시의 제어하에 희박화를 폐가 붕괴되기 시작하는 수준으로 줄인 다음 희박화를 3-5cm의 물로 늘립니다. 미술. 폐가 완전히 확장되고 24시간 동안 공기 배출이 없고 100-150ml 미만의 수분을 섭취하면 배액이 제거됩니다. 배액관을 제거하는 정확한 시기는 없으며 폐가 완전히 확장될 때까지 흡인해야 합니다. 폐 확장의 X-선 제어는 매일 수행됩니다. 흉막강의 공기 흐름이 12시간 동안 중단되면 배액을 24시간 동안 차단한 후 X-레이를 촬영합니다. 폐가 확장된 상태로 유지되면 배액관을 제거합니다. 배액관을 제거한 다음 날에는 후속 흉부 X-레이를 촬영하여 기흉 제거를 확인해야 합니다.
배액의 배경에 대해 폐가 곧게 펴지지 않고 배액을 통한 공기 흐름이 3일 이상 지속되면 긴급한 외과적 치료가 필요합니다.
4. 화학적 흉막유착술
화학적 흉막 유착술은 물질을 흉막강에 주입하여 무균성 염증을 일으키고 내장 흉막과 벽 흉막 사이에 유착을 형성하여 흉강을 없애는 시술입니다.
화학적 흉막유착술은 어떤 이유로 급진적 수술을 수행하는 것이 불가능할 때 사용됩니다. [비].
가장 강력한 경화제는 활석이며 흉강으로의 도입은 호흡 곤란 증후군 및 흉막 축농증의 발생을 거의 동반하지 않습니다. [
ㅏ]
. 석면이 없고 화학적으로 순수한 활석에 대한 35년간의 연구에서 비발암성이 입증되었습니다. [
ㅏ].
활석을 이용한 흉막 유착술은 매우 힘들고 흉강을 빼기 전에 투관침을 통해 삽입된 특수 분무기로 3-5g의 활석을 분사해야 합니다.
활석은 접착 과정을 일으키지 않고 육아 종성 염증을 일으켜 폐 맨틀 영역의 실질이 흉벽의 깊은 층과 함께 자라며 후속 수술에 극심한 어려움을 초래한다는 것을 기억하는 것이 중요합니다. 간섭. 따라서 활석을 이용한 흉막유착술의 적응증은 이러한 경우(노령, 중증 수반되는 질병), 제거된 흉막강에서 후속 수술이 필요할 가능성이 최소일 때.
다음으로 흉막 유착에 가장 효과적인 약물은 테트라사이클린 그룹(독시사이클린)과 블레오마이신의 항생제입니다. 독시사이클린은 20-40 mg/kg의 용량으로 투여해야 하며, 필요한 경우 다음날 절차를 반복할 수 있습니다. 블레오마이신은 첫날 100mg을 투여하고, 필요에 따라 다음 날 블레오마이신 200mg으로 흉막유착술을 반복한다. 테트라사이클린과 블레오마이신으로 흉막 유착술을 하는 동안 통증 증후군의 심각성으로 인해 이러한 약물을 2% 리도카인으로 희석하고 반드시 마약성 진통제로 사전 치료해야 합니다. [와 함께]. 배액 후 약물은 배액관을 통해 투여되며 1-2시간 동안 고정되거나 일정한 공기 방출로 Bulau에 따라 수동 흡인이 수행됩니다. 이 시간 동안 환자는 흉막 전체 표면에 용액을 고르게 분배하기 위해 신체의 위치를 지속적으로 변경해야합니다.
확장되지 않은 폐의 경우 흉막 시트가 닿지 않고 유착이 형성되지 않기 때문에 흉막 배액을 통한 화학적 흉막 유착은 효과가 없습니다. 또한 이러한 상황에서는 흉막 농흉이 발생할 위험이 증가합니다.
중탄산나트륨 용액, 포비돈-요오드, 에틸 알코올, 40% 포도당 용액 등 다른 물질이 임상 실습에 사용된다는 사실에도 불구하고 이러한 약물의 효과에 대한 증거가 없음을 기억해야 합니다.
5. 기관지 밸브 및 폐색 장치의 적용
공기 누출이 계속되고 폐를 확장할 수 없는 경우 방법 중 하나는 기관지 밸브 또는 폐색 장치를 설치한 기관지경 검사입니다. 판막은 마취하에 단단한 기관지경과 국소 마취하에 섬유기관지경을 사용하여 10-14일 동안 설치됩니다.
대부분의 경우 밸브 또는 폐색 장치는 결함을 봉인하고 폐 확장을 유도합니다.
6. 외과적 치료
적응증 및 금기 사항
응급 및 긴급 수술에 대한 적응증:
1. 혈기흉;
2. 배액이 비효율적인 긴장성 기흉.
3. 폐를 퍼뜨리는 것이 불가능할 때 공기의 지속적인 방출
4. 폐를 확장한 상태에서 72시간 이상 계속 환기
계획된 외과적 치료에 대한 적응증:
1. 반대쪽 기흉을 포함한 재발성;
2. 양측성 기흉;
3. 수포 또는 유착이 감지될 때 기흉의 첫 번째 에피소드(Vanderschuren R. 및 Boutin C.에 따른 II-IV 유형의 변화);
4. 자궁내막증-의존성 기흉;
5. 이차성 기흉이 의심된다. 수술은 본질적으로 치료 및 진단입니다.
6. 직업적 및 사회적 적응증 - 일이나 취미가 압력의 변화와 관련된 환자 호흡기(조종사, 스카이다이버, 다이버, 관악기 연주 음악가).
7. 경직성 기흉
자발기흉의 외과적 치료의 기본 원칙
자발성 기흉의 수술법은 다음과 같다. 폐 붕괴 정도, 유착, 체액, 종격동 변위의 존재를 평가할 수있는 물리적 및 다 위치 X- 레이 검사 후 흉강의 천자 또는 배액을 수행해야합니다.
기흉의 첫 번째 에피소드보존 적 치료 시도가 가능합니다-흉강의 천자 또는 배액. 치료에 효과가 있다면 SCT를 시행해야 하며 수포, 폐기종, 간질 질환폐, 선택적 수술을 권장해야 합니다. 외과 적 치료의 대상인 폐 실질에 변화가 없다면 보존 적 치료에 국한되어 환자가 요법을 준수하도록 권장 할 수 있습니다. 신체 활동및 SCT 제어는 1년에 한 번. 배액이 폐 확장으로 이어지지 않고 배액을 통한 공기 흐름이 72시간 동안 유지되면 긴급 수술이 필요합니다.
기흉의 재발로수술이 지시되지만 먼저 흉강의 배액을 수행하고 폐 확장을 달성한 다음 SCT를 수행하고 폐 조직의 상태를 평가하고 미만성 폐기종, COPD 간질 질환 및 폐 조직의 징후에 특별한 주의를 기울이는 것이 항상 바람직합니다. 파기과정; 계획대로 작업을 수행합니다. 선호되는 접근법은 흉강경입니다. 예외가 남아 있습니다. 드문 경우복잡한 기흉 과정(지속적인 대량 흉막 내 출혈, 고정된 폐 허탈), 한쪽 폐 환기에 대한 편협함.
기흉의 외과적 치료에서 외과적 기술은 세 단계로 나눌 수 있습니다.
심사,
폐의 수정된 부분에 대한 수술,
흉강의 소멸.
자발기흉 교정술
Thoracoscopic 개정은 특정 질병의 특징적인 폐 조직의 변화를 시각화할 수 있을 뿐만 아니라 필요한 경우 진단의 형태학적 검증을 위한 생검 재료를 얻을 수 있습니다. 실질의 기종성 변화의 중증도를 평가하기 위해서는 R.Vanderschuren 분류를 사용하는 것이 가장 바람직합니다. 기종성 변화의 중증도를 철저히 평가하면 기흉 재발의 위험을 예측하고 흉강 제거를 목표로 하는 수술 유형에 대해 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있습니다.
작업의 성공 여부는 공기 흡입구를 찾아 제거하는 것이 가능했는지 여부에 달려 있습니다. 개흉술을 하는 동안 공기 흡입원을 찾는 것이 더 쉽다는 흔히 접하는 의견은 부분적으로만 사실입니다. 여러 연구에 따르면 자발성 기흉의 경우 6-8%에서 공기 흡입원을 감지할 수 없습니다.
일반적으로 이러한 경우는 파열되지 않은 수포의 미세 구멍을 통한 공기 유입과 관련이 있거나 얇은 흉막 교합이 찢어질 때 발생합니다.
공기 흡입원을 감지하려면 다음 방법을 권장합니다. 250-300ml의 멸균 용액을 흉강에 붓습니다. 외과 의사는 내시경 견인기로 의심스러운 모든 부위를 번갈아 눌러 액체에 담급니다. 마취의는 기관내관의 열린 기관지관을 Ambu 백에 연결하고 외과의의 지시에 따라 작은 호흡을 합니다. 일반적으로 폐를 철저히 순차적으로 수정하면 공기 흡입구를 감지할 수 있습니다. 견인기를 조심스럽게 조작하면서 폐 표면에서 일련의 기포가 올라오는 것을 볼 수 있는 즉시 공기 공급원이 멸균 용액의 표면에 최대한 가까워지도록 폐를 돌립니다. 액체 아래에서 폐를 제거하지 않고 외상성 클램프로 결함을 포착하고 공기 공급이 중단되었는지 확인해야 합니다. 그 후 흉강을 비우고 결함을 봉합하거나 폐를 절제합니다. 철저한 수정에도 불구하고 공기 흡입구를 찾을 수 없다면 기존의 온전한 수포와 수포를 제거하는 것뿐만 아니라 반드시 흉강 제거 조건을 만들어야합니다-흉막 유착 또는 내시경 수행 정수리 흉막 절제술.
수술의 폐 단계
선택 작업은 신뢰할 수있는 밀봉 된 기계적 봉합사의 형성을 보장하는 내시경 스테이플러를 사용하여 수행되는 폐의 변경된 영역 (변연, 쐐기 모양)의 절제입니다.
경우에 따라 다음 개입을 수행할 수 있습니다.
1. 수포의 전기 응고
2. 수포의 개방 및 봉합
3. 열지 않고 황소 plication
4. 해부학적 폐절제술
수포를 사용하여 전기 응고를 수행하거나 폐 결함을 봉합하거나 건강한 조직 내에서 폐 절제술을 수행할 수 있습니다. 수포의 전기 응고는 가장 간단하며 기술을 주의 깊게 준수하면 신뢰할 수 있는 작업입니다. 수포 표면을 응고시키기 전에 그 기저부를 조심스럽게 응고시켜야 합니다. 기본 폐 조직의 응고 후, 수포 자체의 응고가 시작되며 이를 위한 비접촉 응고 모드를 사용하여 수포의 벽이 기본 폐 조직에 "용접"되도록 노력해야 합니다. 많은 저자들이 권장하는 Raeder's loop를 사용한 결찰은 폐 재확장 동안 결찰이 빠질 수 있기 때문에 위험한 것으로 간주되어야 합니다. EndoStitch 또는 수동 내시경 봉합사를 사용한 봉합이 훨씬 더 안정적입니다. 봉합사는 수포 기저부에서 0.5cm 아래에 위치해야 하며 폐 조직은 양쪽에서 묶어야 합니다. 그 후에 수포가 응고되거나 절단될 수 있습니다.
수포의 경우 기저 실질을 내시경으로 봉합하거나 엔도스타플러를 이용한 폐절제술을 시행해야 한다. 황소 응고는 사용해서는 안됩니다. 하나의 수포가 3cm 이하로 파열되면 수포를 지지하는 폐 조직을 수동 봉합사 또는 EndoStitch 장치로 봉합할 수 있습니다. 폐의 한 엽에 여러 개의 수포 또는 수포가 국한되어 있는 경우, 하나의 거대 수포가 파열된 경우에는 내시경 스테이플러를 사용하여 건강한 조직 내 폐의 비정형 절제술을 시행해야 합니다. 수포가있는 경우 더 자주 가장자리 절제술을 수행해야하며 덜 자주 쐐기 모양의 절제술을 수행해야합니다. 1차와 2차 분절을 쐐기형으로 절제하는 경우에는 엽간고랑을 최대한 동원하여 건강한 조직의 경계를 따라 치근에서 폐주변까지 순차적으로 스테이플러를 대어 절제를 시행해야 합니다.
SP에서 내시경적 폐엽절제술의 적응증은 극히 제한적이며 폐엽의 낭포성 형성저하증에서 수행되어야 합니다. 이 수술은 기술적으로 훨씬 더 어렵고 흉강경 수술에 대한 광범위한 경험을 가진 외과의사만이 권장할 수 있습니다. 내시경 폐엽 절제술을 쉽게하기 위해 엽 뿌리 요소 처리를 진행하기 전에 응고와 함께 내시경 가위를 사용하여 낭종을 열 수 있습니다. 낭종이 열리면 비율이 감소하여 폐의 뿌리 조작을 위한 최적의 조건을 제공합니다. 엽동맥과 정맥의 내시경 격리는 전통적인 수술에서와 같이 "황금률 오버홀드"에 따라 먼저 눈에 보이는 전방을 치료한 다음 측면을 치료한 다음 혈관의 후방 벽을 치료해야 합니다. 흰색 카세트가 있는 EndoGIA II Universal 또는 Echelon Flex 장치로 선택한 엽혈관을 플래싱하는 것이 더 쉽습니다. 동시에 "거꾸로"배 아래로 가져가는 것이 기술적으로 더 쉽습니다. 카세트가 아니라 장치의 아래쪽에 더 얇은 대응 물입니다. 기관지는 파란색 또는 녹색 카세트가 있는 스테이플러로 꿰매고 교차해야 합니다. 일반적으로 낭포 성 형성 부전증이있는 폐엽의 흉강에서 추출하는 것은 어려움을 일으키지 않으며 연장 된 트로 카 주사를 통해 수행 할 수 있습니다.
내시경 해부학적 폐절제술은 기술적으로 복잡하고 큰 수고가의 소모품. 비디오 보조 미니 액세스 폐엽 절제술은 이러한 단점이 없으며 수술 후 경과는 내시경 폐엽 절제술과 다르지 않습니다.
비디오를 이용한 폐엽 절제술 기술은 상세하게 개발되어 임상 실습 T. J. 커비. 방법론은 다음과 같습니다. 전방 액와선을 따라 광학 시스템을 7-8 늑간 공간에 도입하고 폐의 철저한 육안 교정을 수행합니다. 다음 thoracoport는 후방 겨드랑이 라인을 따라 8-9번째 늑간 공간에 배치됩니다. 유착으로부터 엽이 분리되고 폐인대가 파괴됩니다. 그런 다음 엽의 뿌리 조작에 가장 편리한 늑간 공간이 결정되고 4-5cm 길이의 미니 개흉술이 수행되어 가위, 폐 클램프 및 해부와 같은 표준 수술 도구가 통과됩니다. . 선박의 교차는 UDO-38 장치를 사용하여 수행되며 선박 중앙 그루터기의 필수 추가 드레싱이 있습니다. 기관지는 주변 조직과 림프절에서 조심스럽게 분리된 다음 UDO-38 장치로 봉합되고 교차됩니다.
특히 기술적 어려움은 미만성으로 인한 기흉입니다. 기종. 일반적으로 기종성 폐 조직의 파열을 단순히 봉합하려는 시도는 각 봉합사가 새롭고 매우 강력한 공기 흡입원이 되기 때문에 소용이 없습니다. 이와 관련하여 개스킷이 있는 카세트를 사용하거나 개스킷을 봉합하는 최신 스테이플러를 선호해야 합니다.
예를 들어 Gore-Tex와 같은 합성 재료와 흉막 플랩과 같은 생물학적 조직의 자유 플랩을 개스킷으로 사용할 수 있습니다. Tahocomb 플레이트 또는 BioGlue 접착제를 적용하여 이음새를 강화하면 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
흉강의 소멸
"영국 흉부외과학회 추천서", 2010년. [
ㅏ]
흉막 절제술과 함께 폐 절제술이 가장 낮은 재발률 (~ 1 %)을 제공하는 기술이라는 결론에 근거하여 1 차 및 2 차 증거 수준의 작업 결과를 요약했습니다. 흉강경 절제술과 흉막 절제술은 재발률이 오픈 오퍼레이션지만, 통증 증후군, 재활 및 입원 기간, 기능 회복 측면에서 더 바람직하다. 외호흡.
흉강의 제거 방법
흉강경 검사 중 화학적 흉막유착술은 경화제(탈크, 테트라사이클린 또는 블레오마이신 용액)를 정수리 흉막에 적용하여 수행됩니다. 흉강경으로 제어하는 흉막 유착술의 장점은 흉막 전체 표면을 경화제로 치료할 수 있고 절차가 고통스럽지 않다는 것입니다.
기계적 흉막유착술은 흉막 마모를 위한 특수 흉강경 기구를 사용하거나, 더 간단하고 효과적인 버전에서는 설거지를 위해 일상 생활에서 사용되는 멸균된 금속 스폰지 조각을 사용하여 수행할 수 있습니다. 터퍼로 흉막을 닦아 수행하는 기계적 흉막유착술은 빠른 습윤으로 인해 효과가 없으며 사용을 권장할 수 없습니다.
흉막유착술의 물리적 방법은 또한 좋은 결과그들은 간단하고 매우 신뢰할 수 있습니다. 그중에서 전기 응고에 의한 정수리 흉막의 치료에 주목해야합니다. 이 경우 식염수에 적신 거즈 볼을 통해 응고를 사용하는 것이 더 좋습니다. 이 pleurodesis 방법은 전류 침투 깊이가 더 작은 흉막에 더 큰 영향을 미치는 것이 특징입니다. 가장 편안하고 효과적인 방법물리적 흉막유착술은 아르곤 플라즈마 응고제 또는 초음파 발생기를 사용하여 정수리 흉막을 파괴하는 것입니다.
흉막강 폐쇄를 위한 근본적인 수술은 내시경적 흉막절제술이다. 이 작업은 다음 방법에 따라 수행해야 합니다. 긴 바늘을 사용하여 생리 식염수를 폐첨부에서 후부비동 수준까지 늑간 공간으로 흉막하 주사합니다. 늑골 관절 수준의 척추를 따라 전기 외과 후크를 사용하여 정수리 흉막을 전체 길이를 따라 해부합니다. 그런 다음 흉막은 후방 횡격막 부비동 수준에서 가장 낮은 늑간 공간을 따라 해부됩니다. 흉막 피판의 각도를 클램프로 잡고 흉막 피판을 흉벽에서 벗겨냅니다. 이렇게 박리된 흉막을 가위로 잘라 흉곽을 통해 제거한다. 지혈은 볼 전극을 사용하여 수행됩니다. 흉막의 예비 수압 준비는 수술을 용이하게 하고 더 안전하게 만듭니다.
생식기외 자궁내막증 환자에서 기흉 수술의 특징
SP를 가진 여성에서 질병의 원인은 폐 조직뿐만 아니라 횡경막, 정수리 및 내장 흉막의 자궁 내막 이식을 포함하는 생식기 외 자궁 내막증 일 수 있습니다. 수술 중 횡격막 병변이 감지되면(자궁내막의 창공 및/또는 이식) 힘줄 부분 절제 또는 결함 봉합, 횡격막 접합 또는 합성 폴리프로필렌 메쉬로 성형술을 사용하고 늑골로 보충하는 것이 좋습니다. 흉막 절제술. 대부분의 저자 [
비]하는 것이 필요하다고 생각하다 호르몬 요법(다나졸 또는 성선 자극 호르몬 방출 호르몬), 수술 후 월경 기능을 억제하고 기흉의 재발을 방지하는 것이 목적입니다.
복잡하지 않은 과정에 대한 수술 후 치료
1. 직경 6-8mm의 배액관 2개로 흉강을 배액합니다. 수술 후 초기에는 20-40cm의 진공 상태에서 흉강에서 공기를 적극적으로 흡인하는 것으로 나타났습니다. 미술.
2. 폐의 확장을 조절하기 위해 역학에서 X-선 검사를 시행합니다.
3. 흉막 배액 제거 가능성의 기준은 X-선 검사상 폐가 완전히 확장된 경우, 24시간 이내에 배액관을 통한 공기 및 삼출물의 부재입니다.
4. 복잡하지 않은 수술 후 퇴원은 흉막 배액 제거 후 1 일 후에 가능하며 퇴원 전에 필수 X-ray 제어가 가능합니다.
의료기관 범주에 따른 SP 환자의 검사 및 치료 전술.
1. 병원 전 단계의 의료 및 진단 치료 조직 :
1. 가슴에 통증이 있는 경우 2회 투사에서 흉강의 방사선 촬영을 사용하여 자발성 기흉의 표적 배제가 필요하며, 이 연구가 불가능할 경우 환자를 즉시 외과 병원으로 이송해야 합니다.
2. 긴장성 기흉의 경우 흉막강의 감압은 쇄골 중앙선을 따라 II 늑간 공간에서 기흉 쪽의 천자 또는 배액으로 표시됩니다.
2. 비전문 외과 병원에서의 진단 및 치료 전술.
외과 병원에서 진단 단계의 임무는 진단을 명확히 하고 추가 치료 전략을 결정하는 것입니다. 복잡한 형태의 자발성 기흉 환자를 식별하는 데 특별한 주의를 기울여야 합니다.
1. 실험실 연구:
일반 분석혈액 및 소변, 혈액형 및 Rh 인자.
2. 하드웨어 연구:
- 흉부 엑스레이는 2회 투사(기흉이 의심되는 측면에서 직접 투사 및 측방 투사)해야 합니다.
- 심전도.
3. 자발성 기흉의 확립된 진단은 배액의 적응증입니다.
4. 20-40cm의 물을 진공으로 하여 흉막강에서 공기를 능동적으로 흡인하는 것이 좋습니다. 미술.
5. 복잡한 자발성 기흉(지속적인 흉막내 출혈의 징후, 배액된 흉강의 배경에 대한 긴장성 기흉)은 개흉술 접근을 통한 응급 수술의 적응증입니다. 합병증을 제거한 후 흉강을 제거해야 합니다.
7. SCT 또는 진단 흉강경 검사의 불가능, 재발성 기흉, 폐 조직의 이차적 변화 감지, 3-4일 동안 지속되는 공기 누출 및/또는 폐의 비확장, 뿐만 아니라 후기 합병증의 존재( 흉막 축농증, 지속적인 폐 허탈)은 흉부외과 의사의 상담, 의뢰 또는 전문 병원으로의 환자 이송에 대한 적응증입니다.
8. 비전문 외과 병원에서 단순 자발기흉 환자에게 항재발 수술을 시행하는 것은 권장되지 않는다.
3. 전문(흉부) 병원에서의 진단 및 치료 전술.
1. 실험실 연구.
- 일반적인 혈액 및 소변 분석, 생화학적 혈액 검사(총 단백질, 혈당, 프로트롬빈), 혈액형 및 Rh 인자.
2. 하드웨어 연구:
- 불가능할 경우 SCT를 수행해야 합니다. - 흉부 x-선 투사(기흉 측면에서 직접 및 측면 투사) 또는 다위치 형광투시;
- 심전도.
3. 자발기흉 환자가 흉막강이 이미 배액된 다른 의료기관에서 이송된 경우 배액기능의 적정성을 평가할 필요가 있다. 흉막 배액 기능이 제대로 작동하지 않는 경우 진단 흉강경 검사를 수행하고 흉강을 다시 배액하는 것이 좋습니다. 배액의 적절한 기능으로 재배수는 필요하지 않으며 검사 데이터를 기반으로 재발 방지 수술의 필요성에 대한 결정이 내려집니다.
4. 20-40 cm 범위의 물을 진공으로 하여 흉막강에서 공기를 능동적으로 흡인하는 동안 흉막강을 배액합니다. 미술.
5. 복잡한 자연 기흉 (진행중인 흉막 내 출혈의 징후, 배액 된 흉강의 배경에 대한 긴장성 기흉)은 응급 수술의 적응증입니다. 합병증을 제거한 후 pleurodesis 유도가 필수적입니다.
6. 흉막배액 제거의 기준은 X-ray 검사상 폐의 완전 확장, 24시간 동안 배액관을 통한 공기흡입 및 흉막배액관을 통한 배출이 없는 경우이다.
SP 치료의 실수와 어려움:
배수 오류 및 어려움:
1. 배액관은 흉막강 깊숙이 삽입되어 구부러져 있어 축적된 공기를 배출하지 못하고 폐를 곧게 펴지 못합니다.
2. 부분적으로 또는 완전히 흉강을 떠나는 배액의 불안정한 고정.
3. 적극적인 흡인을 배경으로 다량의 공기 배출이 지속되고 호흡 부전이 증가합니다. 수술이 지시됩니다.
원격 수술 후 관리:
퇴원 후 환자는 4주 동안 신체 활동을 피해야 합니다.
첫 달 동안 환자에게 기압 변화(스카이다이빙, 다이빙, 항공 여행)를 피하도록 조언해야 합니다.
환자에게 금연을 권고해야 합니다.
호흡기 전문의의 관찰, 3개월 후 외부 호흡 기능에 대한 연구가 표시됩니다.
예측:
기흉으로 인한 사망률은 낮고 이차성 기흉에서 더 자주 관찰됩니다. HIV 감염 환자에서 기흉 발생으로 인한 병원 내 사망률은 25%입니다. 편측성 기흉이 있는 낭포성 섬유증 환자의 사망률은 4%이고 양측성 기흉은 25%입니다. 기흉이 발생한 COPD 환자의 경우 사망 위험이 3.5배, 5% 증가합니다.
결론:
따라서 자발기흉의 수술적 치료는 복잡하고 다면적인 문제이다. 종종 숙련된 외과의는 자발성 기흉을 "흉부 맹장염"이라고 부르며 이것이 폐 질환에 대해 수행되는 가장 간단한 수술임을 암시합니다. 이 정의는 두 배로 사실입니다. 충수 절제술이 복부 수술에서 가장 간단하면서도 가장 어려운 수술 중 하나인 것처럼 진부한 기흉도 간단해 보이는 수술 중에 극복할 수 없는 문제를 일으킬 수 있습니다.
여러 주요 흉부외과 클리닉의 결과 분석과 매우 간단한 기흉 사례와 매우 복잡한 기흉 사례 모두에서 수술을 수행한 대규모 집단 경험을 기반으로 설명된 수술 전술은 흉강경 수술을 간단하고 안정적으로 만드는 것을 가능하게 합니다. 합병증 및 재발의 수를 크게 줄입니다.
정보
출처 및 문헌
- 러시아 외과 학회의 임상 권장 사항
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정보
임상 지침 텍스트 준비에 관한 실무 그룹:
교수 K.G. Zhestkov, B.G. Barsky 부교수(모스크바 러시아 대학원 교육 의과대학 흉부외과), Ph.D. M.A.Atyukov (St. Petersburg State Healthcare Institution "GMPB No. 2", St. Petersburg, Intensive Pulmonology and Thoracic Surgery 센터).
전문가 위원회 구성:교수 A.L. Akopov (St. Petersburg), 교수. E.A. Korymasov (Samara), 교수. VD Parshin (모스크바), 해당 회원. 램, 교수. V.A.Porkhanov (Krasnodar), 교수. E.I.Sigal(카잔), 교수. A.Yu.Razumovsky(모스크바), 교수. P.K.Yablonsky(St. Petersburg), 교수. Stephen Cassivi(미국 로체스터), 러시아 의학 아카데미 학자, 교수. Gilbert Massard(프랑스 스트라스부르), 교수. Enrico Ruffini(이탈리아 토리노), 교수. 곤잘로 바렐라(스페인 살라망카)
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"자발성 기흉"(SP)("외상성 기흉"이라는 용어와 반대)이라는 용어는 1803년 A. Hard에 의해 처음 제안되었습니다. SP는 연간 인구 100,000명당 5-7명에서 진단됩니다. SP 환자는 흉부 기관의 급성 질환으로 입원한 모든 환자의 12%를 차지합니다. 비 외상성 SP는 의료 조작 (의인 성 기흉 (AP))뿐만 아니라 다양한 질병에서 발생할 수 있습니다 (표 1, 2). 심각한 임상 형태의 기흉의 사망률은 1.3~10.4%에 이릅니다.
SP 치료의 목표는 기흉 해소(폐 확장)와 재발성 기흉 예방(재발 방지)입니다. 당연히 이러한 목표를 달성하는 전술은 기흉의 원인, 부피 및 환자의 일반적인 상태에 따라 다릅니다. 기흉을 치료하는 가능한 방법(흉막강에서 실제 공기 배출로 인해)은 다음과 같습니다.
- 공기 흡인을 통한 흉강 천공;
- Bulau에 따른 흉강의 배액;
- 활성 흡인으로 흉강의 배액.
약용 pleurodesis에 대한 약물의 추가 투여는 재발 방지를 목표로합니다.
큰 폐 조직 결손 봉합, 수포 폐 부위 절제, 단일 큰 수포 등을 위해 개방형 수술, 비디오 보조 개입이 사용됩니다. 이 경우 추가적인 기계적, 열적, 화학적 흉막 유착이 가능합니다. 외과적 개입 중에 수행되는 흉막유착술의 효과는 흉막강의 배액 동안 수행되는 흉막유착술의 효과보다 우수합니다.
SP에 대한 전통적인 개흉술 후 합병증의 빈도는 10.4-20%, 사망률은 2.3-4.3%에 달할 수 있으며 이는 흉막 축농증, 수술 후 폐렴, 가지 혈전색전증과 같은 수술 후 합병증의 발생과 관련이 있습니다. 폐동맥.
최근 SP 전문병원에서는 비디오를 이용한 수술이 우세하며 전체 흉강경 수술 중 SP를 위한 VTS(Videothoracoscopy)가 약 45%를 차지하고 있다. 많은 센터에서 비디오 보조 흉강경 검사가 주요 수술 방법기흉의 치료. 개방형 개흉술과 비교하여 이 방법의 장점은 명백합니다: 수술 및 배액 시간 단축, 수술 후 합병증 감소, 덜 두드러짐 통증 증후군수술 후 총 취침 일수가 감소합니다. 다기관 연구에 따르면 VAT 후 기흉 재발률은 4%이다. 다른 저자들은 VTS 치료 후 SP 재발의 훨씬 더 낮은 수준인 1.3%에 주목하고 표준 개흉술에 내재된 합병증은 관찰되지 않습니다. PU의 발병률: 흉부 미세 바늘 천자 생검 - 15-37%, 평균 - 10%; 중앙 정맥의 카테터 삽입 - 1-10%; thoracocentesis - 5-20%; 흉막 생검 - 10 %; 경기관지 폐 생검 - 1-2%; 폐의 인공 환기 중 - 5-15%.
재료 및 방법
1970년부터 2013년까지 제61시립임상병원 흉부외과에서 882명의 환자가 기흉으로 치료를 받았다(1970-1986년 - 144명, 1987-1995년 - 174년, 1996-2013년 - 564년) . 1987년까지 임상에서 허용된 기흉 치료의 유일한 방법은 능동 흡인을 통한 흉막강의 배액이었습니다. 능동 흡인을 위해 OP-1에서 보다 현대적인 Elema-N PRO 1 및 Medela에 이르기까지 다양한 장치가 사용되었습니다.
1987년부터 흉막강의 배액 외에 약물용 흉막유착술이 사용되었습니다. 테트라사이클린(환자 체중 1kg당 20mg), 모르포사이클린 0.3g( 일일 복용량), 최근 - 독시사이클린(환자 체중 1kg당 20mg). 기흉의 외과적 치료와 보존적 치료 모두에서 약용 흉막유착술을 시행하였다. 외과적 치료 중, 0.9% NaCl 50ml에 독시사이클린 용액 0.8g(최대 일일 투여량)을 흉강에 주입했습니다. 1987년부터 2013년까지 총 250건의 약용흉막술이 기흉의 보존적 치료 과정에서 시행되었다. 1987년부터 1995년까지 스테이플러 UDO, UO, US를 사용한 비정형 폐절제술, 단 2건의 수술만 시행되었습니다. 수술 중 사용되는 액세스 - 측면 개흉술. 비디오 내시경 기술의 도입(1996년 이후)으로 기흉 치료의 수술 활동은 28.5%였으며 지난 3년 동안 이 수치는 수포성 폐질환 환자의 기흉 발병으로 61.7%로 증가했습니다. 1996년부터 2013년까지 총 170건의 기흉 수술이 시행되었다.
Endostaplers는 폐 조직의 수포 영역의 비정형 절제의 VTS에 사용됩니다. 미니 액세스에서 비디오 지원 작업의 경우 스테이플러 UDO-20 및 UDO-30이 가장 자주 사용됩니다. 폐의 수포-섬유성 부위의 응고 및 흉막하 소포의 응고 및 열 흉막 유착을 위해 열 외과 기구가 사용되었습니다.
선택 수술은 비정형 폐 절제술을 통한 VTS, 열 수술 기구를 이용한 소 응고술, 동일한 기구를 이용한 정수리 흉막의 열 흉막 용해술, 독시사이클린 용액을 이용한 약물 흉막 유착술입니다.
결과 및 토론
140건의 VTS 수술이 수행되었습니다: 114건의 VTS + 비정형 폐 절제술(81.4%), 26건의 VTS + 수포 응고 및/또는 폐의 흉막 제거 부위(18.5%). 가장 효과적인 것은 플라즈마 흐름에 의한 황소와 수포의 응고였습니다. 36명의 환자는 비디오 지원 및 UDO 스테이플러 사용을 통한 미니 개흉술 접근을 통해 비정형 폐 절제술을 받았습니다. 전통적인 개흉술은 비정형 폐 절제술을 수행하기 위해 8회 사용되었습니다.
최근 몇 년 동안(2003-2013) City Clinical Hospital No. 61의 흉부 부서에서 165명의 PU 환자가 관찰되었으며, 94명의 환자가 모스크바의 병원에서, 71명의 환자가 병원의 다른 부서에서 이송되었습니다. PU의 주요 원인은 다음과 같습니다. 중앙 (주로 쇄골 하) 정맥의 카테터 삽입 및 다양한 기원의 흉수에 대한 흉막 천자, 덜 자주-기계 환기 중 압력 외상, 훨씬 더 드물게-경 흉부 또는 기관지 천자 폐 생검. 다른 병원에서 부서로 이송된 주된 이유는 흉강의 단기 배액 후 기흉이 재발했기 때문입니다. 배액은 폐 확장 후 첫날(또는 즉시)에 제거되었으며, 이는 다중) 흉강의 배액. 배액의 조기 제거는 흉강의 감염에 대한 두려움과 관련 합병증 인 흉막 축농증의 발생으로 설명되었습니다.
흉강의 배액 및 천자 방법에 의한 SP 치료의 재발은 21.5 %의 경우에서 관찰되었습니다. 배액 후 약용 pleurodesis - 5.5 %. 조기 재발은 없었다(흉막 유착 없이 배액 후 퇴원 후 10일 이내에 재발성 기흉이 4.9%에서 발생함). 흉강 배액의 유일한 합병증은 피하 폐기종입니다. 약물 흉막 유착과 관련된 합병증은 없었다.
SP의 진단 및 치료에 관한 국가임상지침에 따르면 호흡곤란이 없는 자발제한성 정단기흉의 용적이 15% 미만이면 기대치료가 허용된다. 그러한 환자에게 수포성 질환이 있고 금기 사항이 없는 경우, 재발 방지는 폐 조직의 수포성 부위를 절제하는 양의 외과적 치료가 될 것입니다. 심한 호흡곤란이 없는 환자에서 기흉 용적이 최대 30%인 경우 공기 흡인을 통한 흉막 천자를 1회 수행할 수 있습니다. 재발 방지는 이전 사례와 동일한 방식으로 이루어집니다.
30% 이상의 기흉 용적, 기흉 재발, 천자 실패, 호흡곤란 환자 및 50세 이상의 환자의 경우 흉강의 배액이 지시됩니다. 키 포인트 올바른 설정배액: 배액 전 필수 다위치 X-레이 검사 및 조작 후 필요에 따라 배액 위치를 수정하여 배액 위치 제어.
그러나 수포성 질환 환자의 천자 및 흉강 배액만으로 SP를 단독으로 치료한 결과는 만족스러운 것으로 간주할 수 없습니다. 흉막 천자 치료 사례의 20-45%에서 기흉의 재발이 관찰됩니다. % - 흉강의 폐쇄 배액 후. 이와 관련하여 현재 VTS에 대한 금기 사항이없는 경우 수포성 폐 질환이있는 모든 환자에서 변연 절제술 및 수포성 폐 영역의 열 파괴 수술이 수행됩니다.
수포가 파열되더라도 기흉을 예방하는 역할을 하는 흉막강을 없애기 위해 테트라사이클린계 항생제 용액으로 약용 흉막 유착술로 수술을 마무리한다(그림 1-4).
PU는 SP와 달리 건강한 폐 조직의 배경 또는 폐 실질의 변화에 대해 발생하여 폐의 자발적인 파열에 불충분합니다. 보존적 치료. 동시에 폐가 완전히 확장될 때까지 그리고 확장 후 최소 5-7일 동안 흉강 내 유착이 발생할 때까지 능동적 흡인이 계속되는 것이 중요합니다. 폐가 곧게 펴지면 흉막 자체에 구멍이 없기 때문에 흉막 감염 및 흉막 농흉의 위험이 없습니다.
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