Povijest akutnog lijevostranog pijelonefritisa. Akutni pijelonefritis - povijest bolesti
Moskovska medicinska akademija. IH. Sechenov
Katedra za fakultetsku terapiju
POVIJEST BOLESTI
Završeno:
Provjereno:
DIO PUTOVNICE
Datum i vrijeme prijema u bolnicu
PUNO IME.:
dob: star 23 godine
Obiteljski status: Oženjen
profesija: Liječnik
mjesto: Tula
Prigovori na prijemu
Pacijent se žali na bolna bol u lumbalnoj regiji lijevo, zrači u lijevu ilijačnu regiju.
· Povećanje temperature do 38,5 0 C uz zimicu, dvostruko povraćanje.
· Slabost, osjećaj slabosti.
Anamnezamorbi
Pacijent se smatra od 14.10.2001., kada se navečer pojavila bolna bol u donjem dijelu trbuha, nije bilo disurije. Zbog smanjenja boli noću, za medicinska pomoć nije primijenio. Ujutro 15. listopada 2001. pojavila se jaka bol u lijevoj lumbalnoj regiji, koja je isijavala u ilijačnu regiju, praćena temperaturom do 38,5°C, zimicom. Konzultirala ju je urolog na radnom mjestu, sumnja se na akutni lijevostrani pijelonefritis. U analizi urina: leukociti: 135-200 u p / sp. S tim u vezi, ona je hitno hospitalizovana na klinici VMA radi daljeg ispitivanja i lečenja.
Anamnezaživot
Bolesnica je rođena 1978. godine kao 1. dijete u obitelji. Rasla je i razvijala se u skladu sa svojim godinama. U mentalnom i tjelesni razvoj nije zaostajao za vršnjacima. Od sedme godine sam išao u školu, učenje je bilo lako. Diplomirao nakon škole medicinsko obrazovanje. Trenutno radi kao lekar na VMA im. Sechenov.
Obiteljska povijest: Udata sa 19 godina, bez djece. Trenutno živi sa suprugom. Stambeni i materijalni uvjeti zadovoljavaju pacijenta. Obroci su redoviti, četiri obroka dnevno, potpuni, domaći.
Alergijska povijest: Alergijske reakcije na lijekovi nije pronađeno.
Loše navike: Prema riječima pacijenta, ne koristi droge, umjereno pije alkohol, ne puši.
Epidemiološka anamneza: Nisam bolovao od sifilisa i drugih spolnih bolesti. Nije registriran u dispanzeru za tuberkulozu. Malarija, abdominalna i tifus Nije bila bolesna i nije imala kontakta s pacijentima. Nije donor. Nije imala izravne transfuzije krvi, kao ni hemotransfuzije konzervirane krvi u zadnjih šest mjeseci. Tijekom posljednja 3 mjeseca nije posjetila epidemiološki nepovoljne regije.
Opstetrička i ginekološka anamneza: menstruacija od 13. godine, 4-5 dana u 28-32 dana, uredna, bezbolna. Seksualni život od 16. godine. Nema trudnoća. Od 2000. (22 godine) - boluje od kroničnog salpingooforitisa. Liječen je antibioticima s pozitivnom dinamikom.
Nasljedstvo: otac - bolest urolitijaze. Sestra - pijelonefritis. Nitko od rodbine nije imao tuberkulozu ili hepatitis.
Prošle bolesti:
U djetinjstvu je bolovala od sljedećih bolesti: vodene kozice, rubeola. U djetinjstvu bilježi česte upale krajnika.
1987. - popravka ingvinalne kile.
1989. - apendektomija.
1997. - limfadenektomija cervikalnih limfnih čvorova desno (sumnja na limfogranulozu).
Statuspraesens
U trenutku pregleda opće stanje bolesnika bilo je zadovoljavajuće. Položaj u krevetu je aktivan. Svjestan, orijentiran, spreman na kontakt. Normostenična konstitucija. Tjelesna temperatura 36,7 C.
Stanje kože
Koža i vidljive sluznice su blijedoružičaste boje. Osip i mrlje na koži nisu otkriveni. Turgor kože je dovoljan. Postoje postoperativni ožiljci: desno, 2 cm ispod mastoidnog nastavka, duž sternokleidomastoidnog mišića postoji postoperativni ožiljak dužine 4 cm, bez znakova upale; u desnom ilijačnom području nalazi se kosi postoperativni ožiljak dužine 6 cm, bez znakova upale; iznad ingvinalnog kanala desno postoji transverzalni postoperativni ožiljak dužine 4 cm, bez znakova upale. Nema ogrebotina, krvarenja, teleangiektazija. Dermografizam bijeli, nestabilan. Nokti su ovalnog oblika, nemaju raslojavanje. Vaskularna točka, kada se pritisne na krevete noktiju, brzo nestaje. Linija kose je ujednačena, simetrična, odgovara podu. Potkožno masno tkivo je umjereno razvijeno, debljina kožno-masnog nabora na lopatici je 2 cm.Vizualno se ne otkrivaju potkožne masne vene.
limfni sustav
Nema pritužbi. Vizualno periferni limfni čvorovi nisu otkriveni. Okcipitalni, parotidni, submandibularni, mentalni, cervikalni, supraklavikularni, subklavialni, aksilarni, ulnarni, ingvinalni, femoralni, poplitealni Limfni čvorovi nije opipljivo.
Mišićni sustav
Nema pritužbi. Mišići su razvijeni zadovoljavajuće, simetrično, tonus očuvan. Nema atrofije ili hipertrofije pojedinih mišića.
Koštani sustav
Nema pritužbi. Fizička građa je proporcionalna. Nema deformiteta kostiju. Držanje je pravilno, hod bez osobina. Zadebljanje i nepravilnosti periosta nisu otkrivene. Stopala su normalna.
Nema pritužbi. mali i velikih zglobova nije povećan u veličini. Koža iznad njih nije hiperemična, palpacija je bezbolna. Kretanje u zglobovima u potpunosti.
Dišni sustav
Nema pritužbi. Disanje kroz nos je slobodno uz sudjelovanje krila nosa. Deformacija kostiju nosa nije određena. Čin disanja se izvodi bez pomoćnih mišića, izlet je ravnomjeran po cijelom području prsa. Brzina disanja 18 u minuti. Tip prsnog disanja. Palpacija interkostalnih prostora je bezbolna. Pokreti polovica prsnog koša su sinkroni. Disanje je ritmično.
Palpacija.
Elastičnost prsnog koša je u granicama normale. Bolnost na Valleovim točkama duž l. parasternalis l. medioklavikularis. l. acillaris media l. paravertebalis je odsutan. Nema lokalne osjetljivosti i osjetljivosti duž interkostalnih prostora. Drhtanje glasa u simetričnim područjima je normalno.
Udaraljke.
I Usporedna.
U području supraklavikularne i subklavialne jame, u svim interkostalnim prostorima duž l. medioclavicularis l. acilarni mediji l. scapularis, u supraskapularnoj regiji, u interskapularnoj i subskapularnoj regiji desno i lijevo - jasan plućni zvuk.
II Topografski
Vrh desnog i lijevog pluća strši sprijeda iznad ključne kosti - 4 cm Visina vrhova straga - razina spinoznog procesa VII. vratni kralježak. Širina prevlaka Krenigovih polja: desno - 6 cm, lijevo - 7 cm.
Donje granice pluća
topografske linije
Desno
l. parasternalis
4. interkostalni prostor
l. medioklavikularis
l. Acillaris anterior
l. Acillaris media
l. Acillaris posterior
10. rebro
10. rebro
l. paravertebralis
Spinozni nastavak 11. torakalnog kralješka
Pokretljivost donjeg ruba pluća
topografske linije
Desno
pri izdisaju
Pri izdisaju
l. medioklavikularis
l. Acillaris media
Auskultacija pluća.
Usporednom auskultacijom nad plućima u simetričnim područjima utvrđuje se vezikularno disanje. S forsiranim disanjem ne čuju se bočni respiratorni zvukovi (šištanje, krepitacija, trljanje pleuralnog trenja).
Kardiovaskularni sustav
Inspekcija.
1. Žile vrata:
karotidne arterije: nema "karotidnog plesa", Mussetov simptom je negativan.
jugularne vene: oticanje vena se ne opaža, ne pulsira, Pleshov simptom je negativan.
2. Inspekcija srčanog predjela: nema srčanih impulsa i srčane kvrge, ovarijalni impuls se ne utvrđuje vizualno, nema ektopične pulsacije i sistoličke retrakcije srčanog regiona, u II interkostalnom prostoru desno i lijevo, u području jugularnog usjeka, pulsacije se ne otkrivaju.
Palpacija regije srca.
Apeksni otkucaj se palpira 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije. Nema otkucaja srca. Ektopična pulsacija u regiji III interkostalnog prostora, pulsacija plućna arterija u II interkostalnom prostoru desno, aorta u II interkostalnom prostoru lijevo i u jugularnoj jami nisu palpabilne. Nema simptoma "mačjeg predenja" nad vrhom srca, nad aortom, nad plućnom arterijom i nad trostrukim zaliskom.
Puls na radijalnoj arteriji jasno je definiran, ritmičan, dovoljnog punjenja i napetosti, frekvencija je 86 u minuti. Pulsacija na femoralnoj arteriji jasna, bez tvrde komponente. Pulsacija u arteriji dorsalis pedis dex. et sin. je jasno definiran.
Auskultacija srca.
Zvukovi srca su pomalo prigušeni, ritmični. Broj otkucaja srca - 86 u minuti.
Vaskularna istraživanja.
Vidljive žile nisu promijenjene. Vene vrata i udova nisu proširene, ne pulsiraju, nema otoka. Stijenka arterije je elastična, simptom "turniquet", "pinch" je negativan. Arterijska pulsacija je palpabilna na arterijama dostupnim za palpaciju (zajednička karotidna, temporalna, radijalna, brahijalna, femoralna, poplitealna, stražnja tibijalna).
Mjerenje krvnog tlaka po Korotkovu:
Lijeva ruka: sistolički - 110 mm. rt. Umjetnost.
puls - 40 mm. rt. Umjetnost.
Desna ruka: sistolički - 110 mm. rt. Umjetnost.
dijastolički - 70 mm. rt. Umjetnost.
puls - 40 mm. rt. Umjetnost.
Probavni sustav.
Usmeni ispit
Sluznica unutarnje površine usne šupljine ružičasta boja; nema ulceracijskih osipa, miris je normalan. Desni normalne boje, ne krvare. Jezik je suh, neobložen.
Pregled abdomena
Trbuh nije natečen, zaobljen, sudjeluje u činu disanja, simetričan je. Pupčani prsten je uvučen. Saphenous vene na prednjoj površini trbuha nisu izraženi. Lokalna izbočenja na prednjem zidu trbuha nisu određena.
Palpacija abdomena.
Površinska palpacija:
Nema simptoma peritonealne iritacije, Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Površnom aproksimativnom palpacijom prema Obraztsovu i Strazhesku preko simetričnih područja, trbuh je mekan, bezbolan. Pri pregledu slabih točaka prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije trbuha, ingvinalni prstenovi) ne uočavaju se hernialne izbočine.
Duboka metodična palpacija prema Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:
Sigmoidni kolon je palpabilan u lijevom ilijačnom području u obliku elastičnog cilindra, ravne površine širine 1,5 cm, pokretljiv, ne tutnji, bezbolan. Cekum se palpira na tipičnom mjestu u obliku cilindra elastične konzistencije, glatke površine, širine 2 cm, pokretljiv, ne tutnji, bezbolan. Transverzalni kolon nije palpabilan. Trbuh se ne palpira. Jetra se palpira 1 cm ispod donjeg ruba rebarnog luka (duž desne srednjeklavikularne linije), rub jetre je mekan, ravan, glatke površine, blago zašiljen, lako se preklopi, bezbolan. žučni mjehur nije opipljivo. Bol pri palpaciji na mjestu žučnog mjehura je odsutan. Simptomi Murphy, Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi, phrenicus su negativni. Slezena nije palpabilna.
Auskultacija abdomena.
Tijekom auskultacije pokretljivost crijeva je aktivna, nema šumova prskanja.
Perkusija abdomena
Bezbolno, nema tuposti u lateralnim kanalima, slobodna tekućina trbušne šupljine Ne.
Palpacija jetre.
Rub jetre je oštar, mekan, ravan, glatke površine, bezbolan, ne izlazi izvan ruba obalnog luka.
Pregled žučnog mjehura
Simptom Zakharyin
Negativan
Simptom Vasilenko
Negativan
Simptom Obraztsov - Murphy
Negativan
Simptom Ortner
Negativan
Simptom Georgievsky - Mussy
Negativan
Nije otkrivena lokalna osjetljivost u području projekcije žučnog mjehura, cistične točke, epigastričnog područja, pankreatično-kolecistične točke, koledoho-pankreasnog područja, točke freničnog živca.
Perkusija slezene
Gornja granica
Poanta
U razini XI rebra
prednja granica
Ne prelazi lijevu kostalnu zglobnu liniju
Veličina slezene 6x4 vidi Palpacija nije određena.
Palpacija gušterače.
Palpacija gušterače nije određena. Bol pri palpaciji u Chauffardovoj zoni i Desjardinovoj točki gušterače se ne opaža. Mayo-Robsonov znak je negativan.
genitourinarni sustav
Lumbalna regija nije vizualno promijenjena. Bubrezi se ne palpiraju, s dubokom palpacijom ilijačne regije i lijevog lumbalnog područja utvrđuje se bol. Bimanualan simptom akutnog pijelonefritisa je slabo pozitivan lijevo, negativan desno. Mjehur se ne određuje palpacijom i perkusijom. Mokrenje slobodno, bezbolno. Urin vizualno zamućen, bez primjesa krvi.
Povagina: vanjski spolni organi su pravilno razvijeni, vanjski otvor uretre nije hiperemičan, na tipičnom mjestu. Rodnica nije prostrana, nabor sluznice je očuvan. Cerviks je bezbolan na palpaciju, privjesci i tijelo maternice se ne palpiraju.
Porektum: Perianalno područje nije promijenjeno, sfinkter rektuma je toničan. Ampula rektuma je slobodna od fecesa. Do visine kažiprsta patološke formacije nije pronađeno.
Endokrilni sustav
Nema pritužbi. Pri pregledu prednje površine vrata nema promjena. Simptomi Graefe, Kocher, Mobius, Dalrymple, Stelvag su negativni. Opseg vrata na razini Štitnjača sprijeda i spinoznog procesa VII vratnog kralješka iza - 39 cm. Prilikom ispitivanja područja štitnjače, ne promatraju se asimetrija, devijacija dušnika, izbočenje, promjene u venama. Štitnjača palpacija nije određena.
Neuropsihička sfera
Pacijent je pravilno orijentiran u prostoru, vremenu, sebi. On je spreman kontaktirati liječnika. Inteligencija odgovara dobi i obrazovanju. Percepcija nije poremećena, pažnja nije oslabljena. Sjećanje očuvano, ponašanje adekvatno.
Nema pareza ili paraliza. Taktilna i bolna osjetljivost lokalna i opća nije slomljena. Meningealnih simptoma nema.
Plan pregleda pacijenta:
Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja:
1. Opća i biokemijska analiza krvi. Test krvi zaRW, HBs- Ag, koagulogram.
2. Opća analiza urina. Analiza urina prema Nechiporenko.
3. Zemnitsky test.
4. Urinokultura na floru s antibmogramom.
5. Ultrazvučni pregled bubrega, Mjehur.
6. ekskretorna urografija.
7. Internističko savjetovanje. EKG.
8. Rtg organa prsnog koša.
9. Dinamička nefroscintigrafija.
10. Doppler ehokardiografija krvnih žila bubrega.
11. Mikcijska cistigrafija.
Klinička pretraga krvi (15.10.01.)
Indikatori
rezultate
Jedinica mjerenja
Hemoglobin
crvene krvne stanice
Boja. Indeks
Hematokrit
Volumen eritrocita
Travnjak. hemoglobin u npr.
K-I hemoglobin u er.
Volumen eritrocita
Promjer eritrocita
trombociti
Leukociti
ubosti
Segmentirano
Limfociti
Monociti
Eozinofili
Test krvi za otkrivanje antitijela (ELISA) iHIV(HIV) (15.10.01.)
Indikatori
Proizlaziti
Reakcija u ELISA
negativan
Test krvi - Wassermanova reakcija (15.10.01.)
Indikatori
Proizlaziti
Precipitacijska mikroreakcija s kardiolipinskim antigenom
negativan
Biokemijska pretraga krvi (15.10.01.)
Indikatori
Proizlaziti
Jedinica mjerenja
ukupne bjelančevine
bjelančevina
Kreatinin
Bilirubin ukupni
Bilirubin izravni
Bilirubin nije izravan
Inorg. fosfor
Urea dušik
Mokraćne kiseline
Analiza urina (16.10.01.)
Indikatori
rezultate
Količina
slamnato žuta
Transparentnost
nepotpun
Relativna gustoća
Transparentnost
17 mmol/l
žučni pigmenti
Nedostaje
urobilin
epitelne stanice
Epitelne stanice su polimorfne
Leukociti
40-50 u p / sp.
crvene krvne stanice
hijalinske cilindre
Cilindri granulirani
Stanice bubrežnog epitela
Bakieria
Analiza urina prema Nechiporenko (15.10.01.)
1. porcija
2. porcija
Sl. kiselo
Količina
Količina u 1 ml. urin
Leukociti
crvene krvne stanice
cilindri
Zimnitsky test (15.10.01.)
Količina
Gustoća
Diureza 1400
Ultrazvučni pregled bubrega i mjehura (15.10.01.)
Desni bubreg: s jasnom ravnomjernom konturom, dimenzija 11,5 x 5,5 cm.
Zdjelično-licelni sustav nije proširen. Debljina parenhima je 1,8 cm.Pokretljivost bubrega je u granicama normale.
Lijevi bubreg: s jasnom, ravnomjernom konturom, dimenzija 12 x 5,5 cm.
Zdjelično-licelni sustav nije proširen. Debljina parenhima je 1,8 cm.U projekciji sinusa određuje se tekuća formacija veličine do 1,5 cm.Pokretljivost bubrega je unutar normalnog raspona.
Mjehur: s jasnom ravnomjernom konturom, bez patoloških formacija.
Ekskretorna urografija od 15.10.01
Na preglednoj slici organa mokraćnog sustava nije utvrđena osteoartikularna patologija. Konture lumbalnih mišića su jasne, čak iu obliku krnjeg stošca. Konture bubrega nisu jasno definirane.
7. minuta: otpuštanje kontrastnog sredstva oba bubrega je pravovremeno. Desni bubreg ima jasne, ravne konture, gornji pol se nalazi na razini transverzalnog procesa L1, donji pol je na razini donjeg ruba L3. Određene su sve skupine čašica (gornja, srednja, donja), veličine 0,3-0,2-0,2 cm, redom.
Intrarenalna zdjelica nalazi se u razini tijela L2, dimenzija 2,2 x 2,0 cm, zdjelično-ureteralni segment nije promijenjen. Ureteri su definirani u gornjoj i srednjoj trećini, promjera 0,3-0,5 cm, respektivno.
Lijevi bubreg ima jasnu, ravnomjernu konturu. Gornji pol nalazi se na razini tijela ThXII, donji pol se nalazi na razini donjeg ruba LIII. Šalice nisu jasno definirane. Zdjelica se nalazi u razini LII tijela, dimenzija 2,0 x 2,2 cm.
Ureter se određuje u srednjoj i donjoj trećini od 0,4 odnosno 0,5 cm.
15. minuta: na desnoj strani slika odgovara sličnoj opisanoj u 7. minuti.
Lijeva slika također odgovara gore opisanoj u 7. minuti. Mokraćovod je definiran u donjoj trećini. Mokraćni mjehur je određen s jasnom, ravnomjernom konturom, dimenzija 11,5 x 7,0 cm.Donji rub se nalazi na razini stidne simfize.
U projekciji na trbuhu:
Desno je slika slična onoj opisanoj u 7. minuti. Sve su skupine čaša jasno definirane.
S lijeve strane slika je također slična onoj opisanoj u 7. minuti. Sve skupine čašica (gornja, srednja, donja) su jasno definirane, veličine 0,2-0,2-0,2 cm, redom.
u bočnom pogledu¾.
Slika je slična onoj opisanoj u 7. minuti. S desne strane ureter je definiran u gornjoj i srednjoj trećini.
RTG prsnog koša. (25.05.01.)
Pluća bez izraženih promjena, strukturnih korijena. Pleuralni sinusi su slobodni. Obično se nalazi dijafragma. Srce i aorta nisu bili povećani.
Cistoskopija mokrenja (23.10.01.)
U uvjetima rendgenske sobe nakon izvođenja pregledne slike organa mokraćnog sustava; liječenje vanjskog otvora uretre otopinom jodopirona, Follov kateter br. 14 Ch uveden je u mjehur. Uvodi se kroz kateter bez pritiska kontrastno sredstvo(razrjeđenje 40 ml 76% otopine urografina na 300 ml fiziološke otopine) u količini od 350 ml do dobrog nagona. Slika snimljena.
Opis: Mokraćni mjehur s jasnom ravnomjernom konturom, veličine 11×10 cm, donji rub se nalazi 0,5 cm ispod gornjeg ruba stidnog zgloba.
Nema podataka za pasivni refluks. Pri naprezanju i pri mokrenju nema dokaza o aktivnom refluksu.
Savjetovanje ginekologa:
Pritužbe na bolnu bol u donjem dijelu trbuha periodične prirode.
Mensis: od 11 godina do 4-7 dana nakon 28-32 dana umjereno, ponekad bolno.
Od 1999. godine povremeno osjeća bolove u donjem dijelu trbuha.
godina 2000 - oštri bolovi u lumbalnom području, zatim se preselio u donji dio trbuha, praćen povećanjem tjelesne temperature do 37,8 ºS, mučninom, povraćanjem. Liječen je antibioticima s pozitivnom dinamikom.
Vaginalni pregled: Vanjski spolni organi su pravilno razvijeni. Rodnica je neporođajna, ružičasta, izražene naboranosti. Cerviks je cilindričan, zjapi do 2,5 cm. cervikalni kanal okrugao, oko njega su ružičasto-okrugle promjene. Iscjedak iz njega je sluzav, oskudan. Tijelo cerviksa je povećano na 5-6 cm, nešto je osjetljivo na palpaciju. Dodaci s obje strane nisu određeni, bezbolni na palpaciju. Iscjedak iz rodnice je sluzavobijel u umjerenim količinama.
Dijagnoza: Leukoplakija cerviksa. Kronični salpingofaritis u remisiji. Adhezivni proces u maloj zdjelici.
1. Ultrazvuk male zdjelice.
2. Razmazi "C" i "V" na floru.
3. Brisevi na STP infekciju (PCR).
4. Proširena kolposkopija.
Klinička dijagnoza:
Uzimajući u obzir pacijentove tegobe, fizikalni pregled i dodatne laboratorijske i instrumentalne podatke, postavio sam sljedeću kliničku dijagnozu:
Akutni lijevostrani pijelonefritis.
Obrazloženje kliničke dijagnoze:
Dijagnoza se postavlja na temelju pritužbi pacijenta: bolna bol u lumbalnoj regiji lijevo, koja zrači u lijevu ilijačnu regiju, groznica do 38,5 ºS, praćena zimicom, povraćanjem, pogoršanjem općeg blagostanja; Podaci fizikalnog pregleda: Bol pri dubokoj palpaciji ilijačne regije lijevo, pozitivan simptom Pasternatskog lijevo, bimanualni simptom akutnog pijelonefritisa slabo pozitivan lijevo; laboratorijski pokazatelji: urin - leukociturija (40-50-vp / sp.), bakteriurija (~ 200 000 u 1 ml.). Krv - leukocitoza s pomakom ulijevo.
Liječenje:
1. Fortum - 1,0 × 2 puta / in.
2. Metrogil - 1,0 × 2 puta / in.
3. Diklofenak100 – n/n.
4. Nistatin - 2 tone × 2 puta dnevno.
Kuratorski dnevnik:
Stanje je relativno zadovoljavajuće. Pritužbe na bolnu bol u lumbalnoj regiji lijevo. T - 37,3 ºS, BP - 120/75 mm Hg, puls 82 otkucaja / minuti, ritmičan. Simptom Pasternatskog lijevo je slabo pozitivan, desno negativan. Bimanualan simptom akutnog pijelonefritisa je obostrano negativan. Dizuričnih fenomena nema. Urin je proziran.
Stanje je zadovoljavajuće. Nema pritužbi. T - 36,5 ºS, BP - 100/70 mm Hg, puls 72 otkucaja / minuti, ritmičan. Trbuh je mekan, umjereno bolan u lijevoj ilijačnoj i lijevoj slabinskoj regiji. Bubrezi se ne palpiraju. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane. Mokrenje slobodno, bezbolno.
Stanje je zadovoljavajuće. Nema pritužbi. T - 36,8 ºS, BP - 100/70 mm Hg, puls 76 otkucaja / minuti, ritmičan. Jezik je vlažan, trbuh mekan, bezbolan. Bubrezi se ne pipaju. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane. Mokrenje slobodno, bezbolno.
Klinička dijagnoza: Kronični pijelonefritis, bilateralni, aktivni stadij
Komplikacije: nema.
Pridružene bolesti: nema.
PODACI UPITA PACIJENTA.
Opće informacije o pacijentu.
Datum prijema u kliniku:
Mjesto:
Učiti u Srednja škola broj 1 9A razred
Informacije o roditeljima:
II krvna grupa, Rh faktor pozitivan.
Klinička dijagnoza
Glavni: Kronični pijelonefritis, bilateralni, aktivni stadij
jaPritužbe pacijenata.
Tegobe pri prijemu na temperaturu do 38,5 C, zimicu, bolove u lumbalnoj regiji s obje strane, letargiju, smanjeno mokrenje, jednokratno povraćanje.
2.04.09 u 11.40 Pritužbe u vrijeme kuracije na manje bolove vučne prirode u lumbalnoj regiji.
IIPovijest sadašnje bolesti
Prvi put 2005. godine oboljela je od akutnog pijelonefritisa. Ovom prilikom obavljen je pregled i liječenje u Centralnoj okružnoj bolnici u mjestu stanovanja. U pozadini liječenja, postojao je pozitivan trend, pacijent je otpušten s preporukama.
Sljedećih godina nije bilo nikakvih pritužbi sa strane bubrega, nije išla liječniku.
Prije 3 mjeseca, od prosinca 2008., pacijent je počeo primjećivati pojavu rekurentne boli u donjem dijelu leđa, porast temperature do subfebrilnih brojeva, kršenje dobrobiti u obliku opće slabosti, pospanosti, razdražljivosti, glavobolje, pretjerano znojenje. Samostalno je uzimala analgetike i antipiretike, bez većeg učinka.
Prema pacijentici, imala je ARVI prije 2 tjedna. Počela je primjećivati povećanje temperature na 38, pojačanu bol u lumbalnoj regiji s obje strane, smanjeno mokrenje, zimicu.Okrenula se u bolnicu u mjestu stanovanja i dobila je uputnicu za hospitalizaciju u CSTO.
U bolnici u mjestu stanovanja pregledi nisu obavljeni
III Anamneza života.
1) Opstetrička povijest (prema izjavi majke)
Rođena je iz II trudnoće, II poroda na pozadini prijetnje pobačaja I i II spolne trudnoće, za koju je majka liječena s pozitivnim učinkom. Prehrana majke tijekom trudnoće je zadovoljavajuća, nije bilo profesionalnih opasnosti. Rođena je u periodu od 39-40 tjedana, teška 3400 gr. Odmah je vrisnula. Pričvršćen na dojku prvog dana. Četvrtog dana prebačena je u OPI GCH br.1 s dijagnozom konjugacijske žutice.
Porodnu traumu neonatalnog razdoblja poriče.
2) Tjelesni i neuropsihički razvoj.
Povećanje tjelesne težine i dužine odvijalo se prema spolu i dobi. Pohađala je vrtić od 3 godine, školu - od 7 godina. Uspjeh u školi je dobar.
3) Prošle bolesti.
SARS često, vodene kozice
4) Nasljedna i obiteljska anamneza
Majka Chr. gastroduodenitis.
5) Materijalni i životni uvjeti: zadovoljavajući
IV Epidemiološka anamneza.
Uskraćuje kontakt sa zaraznim bolesnicima, uključujući gripu, tijekom zadnja 3 tjedna (prema majci)
VAlergološka anamneza
Negira alergijsku reakciju na lijek
Hrana - citrusi, slatko.
VIPovijest droga
Roditelji negiraju prisutnost loših navika i upotrebe droga.
VIIPovijest cijepljenja
Prema kalendaru. Bez komplikacija
VIIIPovijest transfuzije
Transfuziju krvi i njenih komponenti negira.
IXPodaci objektivnog pregleda.
Datum Dan hospitalizacije 7. (04.03.09.) Termini
T 36.1 C Tablica br.7
Puls 72/min Amoksicilin 2 tab.2r/d (150 mg/kg/dan)
Macropen 1 tab. 2 r / d (15 mg / kg / dan)
RR 20/min Odmaranje u krevetu
Ograničenje proteina na 1,5 - 2 g / kg
NaCl< 3г/сут
BP 120/80 mm Hg
Vanjski pregled .
Opće stanje bolesnika: zadovoljavajući.
Dobrobit: dobro.
Položaj: aktivan.
Svijest:čisto
Tip tijela: normostenički. Visina 152 cm, težina 39 kg, skladne građe.
Koža: blijede boje, elastične, umjereno vlažne. Nema osipa, ožiljaka, proširenih vena, oteklina. Sluznice: sluznice očiju, nosne i usne šupljine, usne - blijedo ružičaste;
Potkožno tkivo: razvijen srednje do 1,0 cm, ravnomjerno, prema spolu i dobi. Pastoznost nije definirana.
Limfni čvorovi: submandibularni, cervikalni, okcipitalni, aksilarni, veličine 3-4 mm, meko-elastični, homogene konzistencije, nisu zalepljeni za okolno tkivo i međusobno, bezbolni na palpaciju.
Mišići: bezbolan na palpaciju, pasivni i aktivni pokreti; prosječni stupanj razvoja; mišićni tonus odgovara dobi.
Kosti: bezbolan na palpaciju i effleurage; nema deformacije
Zglobovi: normalna konfiguracija bez deformacija; bezbolan na palpaciju; nema hiperemije kože i lokalnog povećanja temperature u zglobovima; pokreti u zglobovima su aktivni i pasivni - slobodni, bezbolni.
Dišni sustav.
Disanje na nos nije otežano, mješoviti tip, ritmično, plitko, frekvencija disanja 24/min. Glas se nije promijenio. Kratkoća daha, kašalj nisu definirani. Prsni koš ispravan oblik. Supraclavicular i subclavian su izraženi umjereno, epigastrični kut je manji od 90. Desna i lijeva polovica prsnog koša su simetrično uključeni u čin disanja.
Na palpaciju, prsa su elastična, bezbolna, ne otkriva se šum pleuralnog trenja. Drhtanje glasa provodi se simetrično.
Uz usporednu perkusiju na oba plućna krila, jasan plućni zvuk.
Topografski perkusijski podaci: stojeća visina apeksa ispred:
a) desno --- 2 cm iznad ključne kosti.
b) lijevo --- 2 cm iznad ključne kosti
Donje granice pluća:
srednja klavikularna linija - 6. rebro
srednji aksilarni - 8. rebro
stražnji aksilarni - 9. rebro
lopatica - 10 rebra
paravertebralno | spinozni nastavak 11. torakalnog kralješka
srednji aksilarni -9 rebro
stražnji aksilarni - 10 rebro
lopatica - 11 rebra
paravertebralni spinozni nastavak 11. kralješka
Pokretljivost donjih granica pluća duž stražnje aksilarne linije tijekom prisilnog disanja iznosi 2,5 cm.
Auskultacijom, disanje je vezikularno. Zviždanje, krepitacija, trenje pleure se ne čuju.
Bronhofonija je simetrična.
Cirkulacijski organi.
Pregledom: srčana grba je odsutna. Vidljiva pulsacija karotidnih arterija, cervikalnih vena, u epigastričnoj regiji nije opažena.
Na palpaciju: impuls lijeve klijetke u V m/r duž srednjeklavikularne linije je lokaliziran, srednje jakosti, pozitivan.
Impuls desne klijetke: nije palpabilan. Patološka pulsacija, drhtanje srca, osjećaj trenja perikarda nisu određeni.
Granice relativne srčane tuposti: desno - desni rub prsne kosti u IV m / r, gornji - III rebro, lijevo - duž lijeve srednje klavikularne linije u V m / r.
Auskultacija: srčani tonovi srednje jačine, ritmični. Broj otkucaja srca 102 otkucaja u minuti.
Puls na obje šake isti, ritmičan, 102 otkucaja u minuti, zadovoljavajućeg punjenja, opušten, normalnog oblika. Nema deficita pulsa.
BP na lijevoj ruci - 120/80 mm Hg, na desnoj strani - 120/80 mm Hg.
Stijenke perifernih arterija su meko-elastične konzistencije, glatke, bezbolne.
Probavni organi.
Jezik i sluznica usne šupljine su vlažni. Jezik je obložen bijelom bojom. Zev nije hiperemičan. Gutanje nije poremećeno. Zubi su sanirani.
Trbuh je normalne konfiguracije, sudjeluje u činu disanja, nema vidljive peristaltike i širenja vena prednjeg trbušnog zida. Ne opaža se divergencija rektus abdominis mišića. Pupak je u središnjoj liniji.
Zvuk perkusije je timpaničan, slobodna tekućina se ne otkriva. Dimenzije jetre prema perkusiji prema Kurlovu: I - 8 cm, II - 7 cm, III - 6 cm Dimenzije slezene: duljina duž 10. rebra - 6 cm, promjer - 4 cm.
Pri površinskoj palpaciji trbuh je mekan i bezbolan.
Uz duboku palpaciju: sigmoid je palpiran; slijepo crijevo; uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva u obliku mekih, elastičnih, umjereno pokretnih, bezbolnih niti širine 1,5-2,0 cm.Tijelo i pilorički dio želuca, poprečni kolon nisu opipljivi. Slezena i žučni mjehur nisu palpabilni. Jetra ne strši ispod ruba rebrenog luka.
Auskultacija: peristaltika umjerena, tiha. Stolica 1 puta dnevno bez krvi, sluzi i patoloških nečistoća.
Povijest bolesti: Akutni pijelonefritis
Kustos: student 313g stomat. f-ta. Kuchevsky P.E.
Tverska državna medicinska akademija.
Tver 2008
DIO PUTOVNICE.
Puno ime: Sukhanov Denis Sergeevich
3. Datum i vrijeme primitka: 11.05.08 u 11:40 sati.
PRIGOVORI PACIJENTA.
Na glavobolja, uglavnom u parijeto-okcipitalnoj regiji, umjereno. Bol u lumbalnoj regiji, bolne prirode, bez veze s pokretom. Učestalo mokrenje u malim obrocima, s rezanjem. Slabost.
POVIJEST BOLESTI.
(Anamnesis morbi).
U anamnezi nema naznaka bolesti mokraćnog sustava. nema KVB bolesti. Obolio je u travnju 2008. kada su se pojavili bolovi u lumbalnoj regiji bez veze s kretanjem, t se povećao na subfebrilne brojke, počeo je rijetko mokriti u malim porcijama s bolovima. Glavobolje su se pogoršale. Dana 29. travnja 2008. obratio se lokalnom terapeutu. Izdano b/l s dijagnozom: ("Osteokondroza lumbalne kralježnice") Na drugom pregledu postavljena je sumnja na "bubrežne kolike".
ŽIVOTNA PRIČA.
(Anamnesis vitae).
Srednje specijalizirano obrazovanje. Radi kao regulator u CJSC KSM. Prošle bolesti: prehlade. Loše navike: puši - 1 kutija dnevno, ne zlorabi alkohol. Nasljedstvo: nije opterećeno. Alergološka anamneza nije opterećena.
TRENUTNO STANJE BOLESNIKA.
(status prisutnosti).
Pri prijemu je konstatovano: stanje zadovoljavajuće, t - 36,8 C. Svijest jasna, raspoloženje vedro, ponašanje suzdržano, izraz lica uobičajen, poremećaji pamćenja i govora nisu otkriveni.
Pokožica je boje mesa, pokožica je elastična, umjereno vlažna, čista. Pinch test je negativan. Stanje kose i noktiju je zadovoljavajuće.
Potkožni masni sloj je srednje razvijen, ravnomjerno raspoređen po cijelom tijelu. Vizualno i palpacija pečata i edema se ne otkrivaju.
Sluznice normalne boje bez patoloških osipa i ulceracija. postoji hiperemija sluznice ždrijela. Palpatorni mandibularni, stražnji cervikalni, pojedinačni ingvinalni limfni čvorovi normalne veličine, umjereno gusti. Bezbolan, nije zalemljen za okolna tkiva.Mišićno-koštani sustav je zadovoljavajuće razvijen, mišićni tonus i snaga normalni. Volumen aktivnih i pasivnih pokreta bio je očuvan u svim zglobovima. Patološke promjene u zglobovima (kršenje konfiguracije, oteklina, hiperemija, groznica, bol) nisu otkrivene.
Neurološki status: Patologija iz CCN, periferni živci nisu otkriveni. Kožni, tetivni refleksi, refleksi sa sluznica očuvani, živi, simetrični. U istraživanju bolnih točaka dobiveni su negativni rezultati. Patološki refleksi i simptomi nisu otkriveni. Pacijent je stabilan u Rombergovom položaju, tijekom proučavanja koordinativnih sustava nije zabilježena patologija. Meningealnih simptoma nema. motorička funkcija živčani sustav nije slomljen (pareza, bez paralize).Osjetljivost je očuvana, jednako izražena u simetričnim područjima. Dermografizam crven, nije postojan.
Koštani sustav: lubanja je pravilnog okruglog oblika, nema patoloških promjena, prsa su cilindrična, epigastrični kut oštar, rebra usmjerena koso, odozgo prema dolje. Pregledom kralježnice nema patoloških deformiteta, fiziološke krivine su dobro izražene. Kosti ekstremiteta proporcionalno su razvijene bez patoloških zakrivljenosti i deformiteta.
Dišni organi: Frekvencija disanja -17 u minuti, nema otežanog disanja. Disanje na nos je normalno. Glas se nije promijenio. Prsa su simetričnog oblika, lopatice se nalaze u istoj razini i na istoj udaljenosti od kralježnice, malo iza prsa. Glasno drhtanje u simetričnim dijelovima prsnog koša je srednje izraženo i podjednake jačine. Pri perkusiji se čuje jasan plućni zvuk.
Topografske udaraljke:
|
topografske linije |
Desno plućno krilo |
Lijevo plućno krilo |
|
lin. Medioclavicularis |
||
|
lin. Axillaris media |
||
Aktivna pokretljivost donjih rubova pluća duž srednje aksilarne linije je 3 cm. Tijekom auskultacije, vezikularno disanje je nešto pojačano u interskapularnoj regiji. Nisu otkriveni dodatni zvukovi disanja. Bronhofonija nije promijenjena.
Cirkulacijski organi: pregledom i palpacijom srčane regije nema patoloških promjena (srčana grba, otkucaji srca, pulsiranje kolateralnih žila). Vršni udar je lokaliziran u desnom interkostalnom prostoru lijevo, veličine oko 2 cm, srednje visine, rezistentan. Mačje predenje nije otkriveno. Puls je isti na obje ruke, frekvencija 78 otkucaja u minuti, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti.
Granice apsolutne i relativne tuposti srca.
|
Relativna glupost |
Apsolutna glupost |
|
|
gornji rub 3. rebra |
3. interkostalni prostor |
|
|
0,5 cm prema van od desne sternalne linije |
duž lijeve sternalne linije |
|
|
0,5 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije |
1 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije |
Auskultatorno u predjelu apeksa utvrđuju se 2 tona, prevladava 1. ton. Tonovi su ritmični, zvučni, glasni, jasni. Nikakvi patološki šumovi nisu otkriveni.
Na temelju srca (u razini 2. interkostalnog prostora u blizini desnog i lijevog ruba prsne kosti) čuju se 2 tona, 2. ton prevladava nad prvim, naglasak 2. tona je na plućnoj arteriji. Tonovi su ritmični, zvučni, čisti, bez patoloških šumova.
U donjoj trećini prsne kosti i na Botkinovoj točki auskultatorna slika je bila bez patologije.
BP na ruci 100/70 mm. rt. Umjetnost.
Probavni i trbušni organi:
na pregledu sluznica usta, usne ružičaste, jezik neobložen, miris iz usta normalan, akt gutanja nije otežan, bezbolan. Trbuh je pravilnog oblika bez vidljivih patoloških izbočina, koža abdomena je čista, peristaltika nije vizualno određena, nema patološke dilatacije vena safena.
Perkusijom abdomena po cijeloj površini utvrđuje se timpanijski zvuk.
Pri površinskoj aproksimativnoj palpaciji trbuh je mekan i bezbolan. Diskrepancije rektus abdominis mišića, hernije, povećanje unutarnji organi nije definirano.
Rezultati duboke metodičke topografske klizne palpacije:
sigmoidni kolon - u obliku glatkog, gustog, pokretnog, bezbolnog cilindra debljine oko 2 cm.
cekum je u obliku cilindra debljine oko 3 cm, glatke površine, bezbolan i neaktivan.
poprečni debelo crijevo - u obliku mekog cilindra promjera oko
2 cm, pokretna i bezbolna.
silazni dijelovi debelog crijeva - uočena je bol
Rezultati perkusije jetre prema Kurlovu:
duž desne srednjeklavikularne linije 7 cm ( Gornja granica na razini 6. rebra, donji na rubu obalnog luka), duž središnje linije - 8 cm, duž kose - 8 cm (od početka xiphoidnog procesa do bočne granice jetre u lijevi hipohondrij).
Jetra se palpira u visini rebrenog luka, donji rub joj je oštar, meko-elastičan, palpatorno bezbolan. Točka mjehurića je bezbolna. Georgievsky-Mussi, Murphy, Ortner-Grekov, Mendel simptomi su negativni.
Nije bilo moguće palpirati gušteraču. Mayo-Robson, Desjardin bodovi su bezbolni.
Dimenzije slezene pri perkusiji bile su 6 i 8 cm, a slezenu nije bilo moguće palpirati.
Genitourinarni sustav: simptom Pasternatskog je pozitivan. Bubrezi nisu dostupni palpaciji.
Endokrine lezije: nisu otkriveni klinički simptomi oštećenja endokrinih žlijezda (akromegalija, pretilost, patološka pigmentacija). Štitnjača se palpira na prednjoj površini vrata u obliku meko-elastične tvorevine, bezbolna na palpaciju.
Osjetilni organi: vanjskim pregledom nema patologije očiju, ušiju, nosa, usta.
Fizički razvoj:
Visina 178 cm
fizički razvoj odgovara dobnoj normi.
Privremena dijagnoza: Akutni pijelonefritis.
REZULTATI LABORATORIJSKIH I INSTRUMENTALNIH METODA ISTRAŽIVANJA.
Hb - 122 g/l
Leukociti - 6,8 10
Eozinofili - 0
Bend - 8
Segmentirano - 55
Limfociti - 36
Monociti - 1
ESR - 20 mm / h
glukoza 3,9 µmol/l
Analiza urina 13.05.08
Količina 100 ml
Boja: slamnato žuta
Prozirnost: prozirna
Specifična težina - 1015
Bjelančevine - 0,033 g/l
Epitel je skvamozan – povremeno
Leukociti 20-40 u p / s
Eritrociti 3-5 u p / s
Urea 5,8 mmol/l
Kreatinin 57 µmol/l
Bjelančevine 79 g/l
EKG (14.05.08).
Sinusna tahikardija. Električna os je normalna. Skraćenje AV provođenja.
Ultrazvuk trbušnih organa 14.05.08
Jetra + 1 cm, homogena struktura. Žučni mjehur je hipotoničan s infleksijom u području tijela, stijenka je zbijena, šupljina slobodna.
Analiza urina na aceton 14.05.08.
nije pronađeno.
Ispitivanje izmeta na jajašca crva struganjem (15.05.08):
nije otkriven.
bakteriurija je odsutna.
DNEVNIK
|
Status pacijenta |
Ugovoreni sastanak |
|
|
T - 36,4°C; PS - 96 bpm; RR-20/min.; težina-89 kg; A/D-145/85 mm. rt. Umjetnost. Pritužbe na glavobolju, bol u leđima, gubitak apetita, opću slabost. Objektivno: opće stanje srednje težine. Koža je boje mesa, sluznice su vlažne. Vezikularno disanje u plućima. Srčani tonovi su čisti, čisti, ritmični, primjećuje se tahikardija. Trbuh je na palpaciju umjereno bolan u piloroduodenalnoj i epigastričnoj zoni. Simptom Pasternatskog je pozitivan. T-36,8°C; PS-87 bpm; RR-19/min.; težina-89 kg; A/D 140/80 mm. rt. Umjetnost. Žali se na opću slabost. Objektivno: opće stanje srednje težine. Koža je boje mesa, sluznice su vlažne. Vezikularno disanje u plućima. Tonovi srca su oštri, jasni, ritmični. Trbuh je mekan, bezbolan na palpaciju u piloroduodenalnoj i epigastričnoj zoni. Simptom Pasternatskog je slabo pozitivan. |
Plan ispita: OAM, urin na aceton i žučne pigmente. Izmet na jajima crva. Struganje za enterobiasis. Kemija krvi. Ultrazvuk trbušnih organa. Radiografija trbušnih organa. 10. Konzultacije urologa. Plan liječenja: NO-SHPA 1t. 3r/dan Furadonin 1t. 4p/dan Fitoterapija. Fizioterapija. Recepti: nastavite uzimati propisani tretman. |
B O C N O V A N I E D I A G N O Z A.
Na temelju pritužbi o oštri bolovi u lumbalnoj regiji, kao i pozitivan s-m Pasternatsky, može se pretpostaviti da pacijent ima patologiju povezanu s mokraćnim sustavom.
Pritužbe na opću slabost, glavobolju, vrtoglavicu govore o sindromu intoksikacije i nikako ne isključuju patologije mokraćnog sustava (URS).
Podaci laboratorijskih i instrumentalnih studija (OAM: blaga proteinurija - 0,033 g / l, leukociturija - 20-40 u p / z; ultrazvuk bubrega - zbijanje pyelocaliceal aparata, potvrđuju patologiju MVS.
Na temelju podataka iz anamneze, trajanje bolesti je 10 dana, što ukazuje na akutni proces.
Konačna dijagnoza može se formulirati kao:
Akutni pijelonefritis.
Za detaljniji pregled bubrega, 1 mjesec nakon uklanjanja egzacerbacije infekcije, provode se rendgenske metode istraživanja: silazna urografija (s PEN-om se može otkriti deformacija ili ekspanzija, spazam bubrežne zdjelice ili dr. dijelovi mokraćnog sustava, poremećena funkcija izlučivanja jednog ili oba bubrega), cistografija i cistoskopija, cistoureterografija mokrenja, retrogradna cistometrija, farmakocistometrija, uretralna pijelometrija, elektromiografija mokraćnog mjehura, direktna cistometrija. sve ove metode koriste se za određivanje urodinamike u donjem mokraćnom sustavu.
LIJEČENJE
Polukrevetni odmor 2-3 tjedna.
Prehrana je pretežno lakto-vegetarijanska bez nadražujućih i ekstraktivnih namirnica i tvari (tablica br. 5 - jetra). Prikazan uvod veliki broj tekućine (1,5 puta više dobne norme). Dodatna tekućina za unos zbog sokova, kompota. Prikaz svježeg povrća i voća koje ima diuretski učinak (lubenice, grožđe, dinje, tikvice).
Liječenje:
A. Pripravci serije nitrofurana:
Rep.: Tab. Furadonini 0,1 N.20
S. 1/2 tablete 4 puta dnevno poslije jela s dosta tekućine 7 dana.
Krši stvaranje acetil-Co A iz pirogrožđane kiseline, tj. izmjena energije i sintetski procesi u mikrobnoj stanici. Inhibira rast i razmnožavanje stafilokoka, streptokoka, Escherichie coli, paratifusnog bacila i drugih gram-negativnih i gram-pozitivnih bakterija, djelotvoran je kod bolesti mokraćnog sustava (cistitis, pijelonefritis, pijelitis, uretritis). Ako egzacerbacija PEN-a ne prođe bez visoka temperatura i znakove intoksikacije, derivati nitrofurana propisuju se bez prethodne antibiotske terapije.
V. Simptomatsko liječenje:
4. otopina piracetama 20% -10,0 i.v.
Concor 0,005 1/2 tab. 1 dnevno.
Glicin 1 tableta 3 puta pod jezik.
E P I C R I Z
Sukhanov Denis Sergeevich Prijem: 11.05.08 u 11:40
s pritužbama na bolove u leđima, umor, opću slabost, mučninu, povraćanje, malaksalost, gubitak apetita, vrtoglavicu, kašalj. Bolest je započela u travnju 2008., a pogoršala se 12. svibnja 2008.
Objektivno: opće stanje srednje težine. Koža je boje mesa, sluznice su vlažne. Vezikularno disanje u plućima. Srčani tonovi su čisti, čisti, ritmični, primjećuje se tahikardija. Trbuh je na palpaciju umjereno bolan u piloroduodenalnoj i epigastričnoj zoni. Simptom Pasternatskog je pozitivan.
U bolnici su provedene sljedeće laboratorijske i instrumentalne studije
Kompletna krvna slika 12.05.08
Hb - 122 g/l
Leukociti - 6,8
Eozinofili - 0
Bend - 8
Segmentirano - 55
Limfociti - 36
Monociti - 1
ESR - 26 mm / h
Test krvi za šećer 12.05.08
glukoza 3,9 µmol/l
Analiza urina 13.05.08
Količina 100 ml
Boja: slamnato žuta
Prozirnost: prozirna
Specifična težina - 1015
Proteini - 0,033 g/l **
Epitel je skvamozan – povremeno
Leukociti 20-40 u p / s
Eritrociti 3-5 u p/c **
Biokemijski test krvi 14.05.08
Urea 5,8 mmol/l
Kreatinin 57 µmol/l
Bjelančevine 79 g/l
EKG (14.05.08).
Sinusna tahikardija. Električna os je normalna. skraćivanje
AV provođenje.
Ultrazvuk trbušnih organa 14.05.08.**
Jetra - "+" 1 cm Žučni mjehur je hipotoničan s infleksijom u području tijela, stijenka je zapečaćena, šupljina je slobodna.
Gušterača, slezena bez patologije. Bubrezi su tipično smješteni, kućice su čiste, ravne, parenhim je 1,6 cm, PCA je zbijena lijevo.
RTG organa prsne šupljine 15.05.08:
plućna polja su prozirna. Postoji povećanje plućnog uzorka i plućnih korijena. dijafragma diferencira. Pleuralne depresije su slobodne. Patologija iz srca nije otkrivena.
Rezultati mikrobiološke pretrage urina 17.05.2008.
bakteriurija je odsutna.
Na temelju kliničkih podataka, objektivnog pregleda, podataka laboratorijskih i instrumentalnih pretraga postavljena je sljedeća dijagnoza:
Akutni pijelonefritis.
Provedeno liječenje:
otopina Piracetam 20%-10,0
Furadonin - 1/2 tab. 4 r / dan.
Concor 0,005 1 tab 1 str.
1. Završiti stacionarno liječenje.
2. Usklađenost s mliječnom i povrtnom prehranom, isključujući nadražujuće i ekstraktivne tvari, začine, marinade, dimljeno meso, kobasice, konzerviranu hranu, začine. Korisno je provoditi cik-cak dijetu tj. prvih 7-10 dana su proizvodi koji uzrokuju alkalnu reakciju urina (povrće, voće, bobičasto voće, mlijeko, šećer itd.), a sljedećih 7-10 dana - kiselu reakciju urina (kefir, svježi sir, žitarice , kruh, riba, meso) Preporučena uporaba sokova, povrća i voća s diuretičkim učinkom (lubenice, dinje, patlidžani, grožđe).
3. Terapija protiv recidiva nakon otpusta iz bolnice:
prvih 7-10 dana svakog mjeseca - uraseptik (1 puta dnevno noću, 1/4 dnevne doze), sljedećih 20 dana - biljni pripravci prema Kovalevi ili drugi, jednostavniji, ljekoviti pripravci (vidi gore).
4. Dispanzersko promatranje kod lokalnog terapeuta u mjestu stanovanja tijekom 5 godina uz pažljivo praćenje urina za stupanj bakteriurije i leukociturije (analiza urina prema Nechiporenku, a po mogućnosti prema Adis-Kakovskom):
prije kraja tijeka kontinuirane a / bakterijske terapije - 1 p / 2 tjedna.
pregled stomatologa, otorinolaringologa (kako bi se isključio kronični zarazni fokus, bilo kronični tonzilitis, adenoiditis, karijes itd.) i trokratni test stolice na jajašaca crva (uz obavezno struganje na jajašca pinworma): 1 put u šest mjeseci.
7. Usklađenost s pravilima osobne higijene.
Bibliografija
Za izradu ovog rada korišteni su materijali sa stranice http://referat.ru.
Državno medicinsko sveučilište Altai
Odjel za dječje bolesti
Pročelnik katedre: prof. Klimenov L.N.
Predavač: ass. Mikheeva N. M.
Kustos: stud. grupa broj 510
POVIJEST BOLESTI
Dijagnoza: Akutni pijelonefritis
Barnaul 2008.
DIO PUTOVNICE
PUNO IME.: ______________.
Datum rođenja: ______________.
Adresa i mjesto rada roditelja:
Kućna adresa: ______________.
Majka: ______________.
Otac: ______________.
Datum prijema u bolnicu: 27.03.08.
Datum kuricije: 31.03.08.
Klinička dijagnoza: Akutni pijelonefritis. Sekundarni opstruktivni. Vrhunac razdoblja s oštećenom funkcijom bubrega.
Pri prijemu: porast temperature do 40,5 gr., probadajuća bol desna strana poslije tjelesna aktivnost a prije spavanja bolno i učestalo mokrenje. Kašalj.
U vrijeme kuriranja: Nema pritužbi.
Prije 10 dana razboljela se od ARVI-a, pojavila se upala grla, koja je trajala oko 2 tjedna. Ništa nije tretirano. Tada se pojavila bol u desnoj strani, počela je često i bolno mokriti. Otišli smo u dječju kliniku. U analizi urina - leukociturija, protein. Dijagnoza: Akutni pijelonefritis. aktivna faza. Akutni cistitis. U poliklinici su propisani crnci, ali-shpa, "Nise". Stanje se pogoršavalo. Temperatura 3 dana. Ušao u SMP.
ANAMNEZIS VITAE
Dijete iz 2. trudnoće koja je protekla s preeklampsijom prve polovine, HFPN, opasnost od prekida. Porod 2, hitan, samostalan. Rođena je donošena, teška 3500 g, visoka 51 cm, odmah je glasno vrisnula. Pričvršćen na dojku 1 dan. Dojena do 4 mjeseca život. Otpušten iz bolnice 3 dana, kući. U tjelesnom i neuropsihičkom razvoju ne zaostaje za svojim vršnjacima. Cijepljenje je po rasporedu.
Prošle bolesti: SARS.
Infekcije u djetinjstvu: vodene kozice.
Hemotransfuzija nije provedena, alergijske reakcije nisu zabilježene. Tuberkuloza, spolne bolesti nisu u obitelji.
Životni uvjeti obitelji su zadovoljavajući. Žive u dvosobnom stanu, 4 osobe (2 djece). Odgajaju ga roditelji, pridržava se režima dana i redovito je na otvorenom. Kućnih ljubimaca nema, piju neprokuhanu vodu. Riječna riba se ne konzumira. Kontakt sa zaraznim bolesnicima u zadnja 2 tjedna poriče. Rijetka stolica Ne.
Nije bilo moguće detaljnije proučiti životnu povijest zbog nedostatka zdravstvene iskaznice.
STATUS PRAESENS COMMUNISIS
Opći pregled:
Opće stanje bolesnika je zadovoljavajuće. Položaj bolesnika u krevetu je aktivan. Svijest je bistra. Izraz lica je miran, ponašanje normalno, emocije suzdržane. Loše osjećanje zbog simptoma intoksikacije. Držanje pravilno, tjelesna građa pravilna, razvoj proporcionalan.
Fizički razvoj:
Tjelesna težina: 39 kg
Visina: 142 cm.
Tjelesni razvoj je prosječan, skladan, odgovara spolu i dobi.
Koža i sluznice:
Koža je blijeda, hladna na dodir, elastičnost je u granicama normale. Osip, žarišne promjene na koži nisu otkrivene. Edem nije pronađen. Kosa i nokti bez vidljivih patoloških promjena. Sluznica usne šupljine je ružičasta, vlažna, nema patoloških promjena.
Potkožni masni sloj:
PZhK je umjereno razvijen, razvoj je ujednačen. Turgor mekog tkiva je elastičan. Edem i brtve mekih tkiva nisu pronađeni.
Periferni limfni čvorovi:
Limfni čvorovi su pojedinačni, postoji nešto povećanje submandibularnih limfnih čvorova. Konzistencija je meko elastična, pokretna, susjedni limfni čvorovi i okolna tkiva nisu zalemljeni, bezbolna.
Mišićno-ligamentni aparat razvijen je zadovoljavajuće, tonus i snaga mišića normalni. Volumen aktivnih i pasivnih pokreta bio je očuvan u svim zglobovima. Patološke promjene u zglobovima (kršenje konfiguracije, oteklina, hiperemija, groznica, bol) nisu otkrivene.
Koštani sustav:
Držanje je pravilno, proporcionalno. Lubanja je pravilnog okruglog oblika, nema patoloških promjena, prsa su cilindrična, epigastrični kut oštar, rebra usmjerena koso, odozgo prema dolje. Pregledom kralježnice nema patoloških deformiteta, fiziološke krivulje su dobro izražene. Kosti ekstremiteta proporcionalno su razvijene bez patoloških zakrivljenosti i deformiteta.
Dišni sustav:
Frekvencija disanja -18 u minuti, nema zaduhe. Disanje na nos nije teško. Glas se nije promijenio. Prsa su simetričnog oblika, lopatice se nalaze u istoj razini i na istoj udaljenosti od kralježnice. Palpacija prsnog koša je bezbolna. Glasno drhtanje u simetričnim dijelovima prsnog koša je srednje izraženo i podjednake jačine. Uz usporednu perkusiju, jasan plućni zvuk zabilježen je u svim odjelima. S topografskom perkusijom: visina vrhova pluća, širina Krenigovih polja i granice pluća odgovaraju dobnim normama. Auskultatorno: čuje se vezikularno disanje na svim točkama, hropci se ne čuju. Nema šuma pleuralnog trenja.
Kardiovaskularni sustav:
Pregledom i palpacijom kardijalne regije nema patoloških promjena (srčana grba, pulsiranje kolateralnih žila). Apeksni impuls je lokaliziran lijevo u 5. interkostalnom prostoru duž srednje-klavikularne linije, umjerene jačine, nije razliven. Mačje predenje nije otkriveno. Puls je isti na obje ruke, frekvencija 80 otkucaja u minuti, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Granice srca nisu promijenjene. Auskultatorno su srčani tonovi ritmični, zvučni, glasni, jasni. Nikakvi patološki šumovi nisu otkriveni. Granice relativne tuposti srca nisu promijenjene. Konfiguracija srca je normalna. Vaskularni snop ne prelazi rubove prsne kosti.
Otkucaji srca 80 bpm, arterijski tlak 110/60 mmHg Umjetnost.
Probavni sustav:
Nema lošeg zadaha. Pregledom usne šupljine: jezik vlažan, ružičast, umjereno bijelog premaza, tonzile nisu povećane, nepčani lukovi nepromijenjeni. Sluznica usta je vlažna ružičasto čista. Desni bez upale, ne krvare. Akt gutanja nije poremećen.
Trbuh nije povećan u veličini, simetričan, sudjeluje u činu disanja. Ne uočava se vidljiva peristaltika crijeva i želuca. U trbušnoj šupljini nije nađena slobodna tekućina. Stolica svakodnevno dekorirana.
Trbuh je na palpaciju mekan. Divergencija rektus abdominis mišića, bez hernialnog prstena. Pri površinskoj palpaciji nisu pronađena područja osjetljivosti. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Uz duboku palpaciju prema Obraztsov-Strazhesko, palpira se sigmoidni kolon u lijevoj ilijačnoj regiji, nije bolan. Debelo crijevo je bezbolno. Trbuh se ne palpira. Slezena nije palpabilna. Uz duboku palpaciju jetre, donji rub jetre ne izlazi ispod ruba obalnog luka, guste elastične konzistencije, bezbolan.
Perkutorna veličina jetre prema Kurlovu je u granicama normale.
Mokraćni sustav:
Pregledom lumbalne regije nema edema i otoka. Uz duboku palpaciju, bubrezi nisu opipljivi. Simptom lupkanja je negativan. Palpacija mjehura je bezbolna. Mokrenje je bolno, učestalo, oko 10 puta dnevno.
Preliminarna dijagnoza i njezino obrazloženje:
Akutni pijelonefritis, vrhunac razdoblja.
Pijelonefritis - budući da pacijent ima sljedeće dijagnostičke kriterije:
iz anamneze života može se razlikovati čimbenik rizika za bolest - patološki tijek trudnoće (trudnoća je protekla s preeklampsijom prve polovice, HFPN, prijetnja prekidom), priroda hranjenja u prvoj godini života ( na dojenju do 4 mjeseca života, tj. rano umjetno hranjenje);
iz anamneze bolesti vidimo da je bolest nastala na pozadini SARS-a;
od pritužbi, iz anamneze bolesti i na temelju objektivnog pregleda, izdvajamo prisutnost simptoma intoksikacije: porast temperature na 40,5 gr., loš osjećaj, bljedilo kože; bolno i često mokrenje; probadajuća bol u desnoj strani nakon vježbanja i prije spavanja; urinarni sindrom u obliku leukociturije, proteinurije;
PLAN DODATNIH METODA ISTRAŽIVANJA
KLA, OAM, biokem. an. krv;
Funkcionalni testovi bubrega:
Zimnitsky test je procjena koncentracijske funkcije bubrega.
Rebergov test je procjena filtracije i tubularne funkcije bubrega.
Ultrazvuk bubrega
REZULTATI LABORATORIJSKIH I DODATNIH ISTRAŽIVAČKIH METODA
Kompletna krvna slika od 27.03.08.
Hemoglobin 115 g/l
Eritrociti 3,91x10??/l
Indikator boje 0,9
ESR 30 mm/h
Trombociti 180x109 /l
Leukociti 12,9x109 / l
Toksigena zrnatost neutrofila ++
Zaključak: leukocitoza, pomak ulijevo, toksigena granularnost neutrofila ++, ubrzani ESR ukazuje na prisutnost upalnog procesa.
Općenito klinička analiza urin od 28.03.08.:
Gustoća: malo urina
Boja: slamnato-žuta
Jasnoća: oblačno
Reakcija: kiselo
Bjelančevine: 1,05 g/l
Šećer: negativno.
Leukociti: svi u vidnom polju
Eritrociti: 3-6 stanica. uvid
Epitelne stanice: 3-6 po vidnom polju
Zaključak: proteinurija, teška leukociturija, eritrociturija, epitelne stanice.
Kemija krvi
Ukupni proteini 80,7g/l
Albumini 42/l
Globulini 30,4g/l
Lipoproteini 52 jedinice.
Urea 3,4 mmol/l
Kolesterol 3,4mmol/l
APTT 35 sek.
RFMC 4,5 mg %
Fibrinogen 4000 mg/l
Zaključak: nema promjena.
Analiza urina prema Zimnitskom od 1.04.08:
|
Količina urina |
Relativna gustoća |
|||
Zaključak: Raspon otkucaja. težine 1003-1027. Tijekom dana izdvojeno je 725 ml urina, omjer dnevne i noćne diureze je 405 ml / 320 ml - noćna diurezačini gotovo polovicu dnevnog urina, što ukazuje na kršenje koncentracijske funkcije bubrega.
Rebergov test
Dnevno količina urina 725 ml.
Od min. diureza 0,5 ml
Kreatinin u krvi 71 µmol/l
Kreatinin u mokraći 3,6 µmol/dan.
Klirens za endogeni kreatinin 52 ml/min
Vrda reapsorpcija 99,0%
Titracijske kiseline 21,7 mmol/dan.
Amonijak u mokraći 18,0 mmol/dan.
Oksalna kiselina 244,3 µmol/dan.
Zaključak: smanjen klirens endog. kreatinina (kršenje filtracijske funkcije bubrega), smanjenje titrabilnih kiselina i amonijaka u mokraći (kršenje tubularne funkcije bubrega).
Ultrazvuk bubrega od 28.03.08.
Difuzno-homogene promjene u strukturi zidova mjehura. Pijelektazija desno.
KLINIČKA DIJAGNOZA, OBRAZLOŽENJE
Akutni pijelonefritis. Sekundarni opstruktivni. Vrhunac razdoblja s oštećenom funkcijom bubrega.
Pijelonefritis - budući da postoji čimbenik rizika za bolest - patološki tijek trudnoće (trudnoća je protekla s gestozom prve polovice, HFPN, prijetnja prekidom), priroda hranjenja u prvoj godini života (prirodno hranjeno do 4 mjeseca života, tj. rano umjetno hranjenje);
Primjećuju se sljedeći dijagnostički kriteriji:
Bolest je nastala u pozadini SARS-a;
Prisutnost simptoma intoksikacije: groznica do 40,5 gr., Loše zdravlje, bljedilo kože;
Bolno i često mokrenje;
Sindrom boli: probadajuća bol u desnoj strani nakon fizičkog napora i prije spavanja;
Urinarni sindrom u obliku leukociturije, proteinurije;
Akutni pijelonefritis - budući da je trajanje bolesti 10 dana.
Sekundarna opstrukcija - budući da je bolest nastala na pozadini pijelektazije (prema zaključku ultrazvuka bubrega od 28.03.08: pijelektazija desno. Difuzno-homogene promjene u strukturi stijenki mjehura).
Vrhunac razdoblje - jer sve klinički simptomi izraženi i trenutno se bilježe.
S oštećenom funkcijom bubrega - kao u analizi urina prema Zimnitskom - raspon otkucaja. Težina 1003-1027, odnos dnevne i noćne diureze 405ml/320ml. - noćna diureza je gotovo polovica dnevnog urina, što ukazuje na kršenje koncentracijske funkcije bubrega; prema rezultatu Reberg testa, smanjenje klirensa endog. kreatinina (kršenje filtracijske funkcije bubrega), smanjenje titrabilnih kiselina i amonijaka u mokraći (kršenje tubularne funkcije bubrega).
Odmor u krevetu 2-3 tjedna.
Prehrana je pretežno lakto-vegetarijanska bez nadražujućih i ekstraktivnih namirnica i tvari (tablica br. 5 - jetra). Prikazano je uvođenje velike količine tekućine (1,5 puta više od dobnih normi). Dodatna tekućina za unos zbog sokova, kompota. Prikaz svježeg povrća i voća koje ima diuretski učinak (lubenice, grožđe, dinje, tikvice).
Liječenje:
Antibakterijska terapija:
Kontinuirani tečaj:
ceftrifin 1,0 /1 puta dnevno tijekom 14 dana
Biseptol 0,5 t./ 2 puta dnevno 14 dana
Furagin 1t/2 puta dnevno 14 dana
Nitroksolin 1t./4 puta dnevno 14 dana
Simptomatska terapija: anestetici - no-shpa 1t / 3 puta dnevno
Urolesan 8 kapi / 3 puta dnevno
1. Usklađenost s mliječnom i povrtnom prehranom, isključujući iritantne i ekstraktivne tvari, začine, marinade, dimljeno meso, kobasice, konzerviranu hranu, začine.
2. Medicinsko izuzeće od sporta i tjelesnog odgoja u glavnoj skupini za 1 godinu. Prikazana je umjerena tjelovježba.
3. Terapija protiv relapsa (intermitentni tečaj) nakon otpusta iz bolnice: prvih 7-10 dana svakog mjeseca - uraseptik (1 puta dnevno noću, 1/4 dijela dnevna doza), sljedećih 20 dana - biljna zbirka prema Kovalevi ili druge, jednostavnije, ljekovite zbirke (vidi gore).
4. Sanacija fokusa streptokokne infekcije.
5. Dispanzersko promatranje kod okružnog pedijatra u mjestu stanovanja tijekom 5 godina uz pažljivo praćenje urina za stupanj bakteriurije i leukociturije (analiza urina prema Nechiporenko, a po mogućnosti prema Adis-Kakovskom).
6. Sanatorijsko liječenje.
