Pediatrijas aktualitātes ģimenes ārsta praksē. Kā atpazīt locītavu artropātiju.

Locītavu sindroms ir klīniska

simptomu komplekss, ko izraisa locītavu anatomisko struktūru bojājumi dažādu slimību gadījumos.

Veicot locītavu sindroma diferenciāldiagnozi, ir nepieciešama noteikta diagnostikas meklēšanas secība. Vispirms noskaidrojam, vai tiek skartas pacienta locītavas vai periartikulāri audi.

Ja tiek skartas locītavas, tad noskaidrojam, kāda rakstura ir šis bojājums – iekaisīgs vai deģeneratīvs. Tad nosakām, vai tas ir akūts vai hronisks locītavu bojājums. Uz bojājumu klīniskajām izpausmēm

Taws ietver:

Vietējās iekaisuma pazīmes (pietūkums, hipertermija, hiperēmija).

Sāpes un mobilitātes ierobežojumi aktīvo un pasīvo kustību laikā.

Deformācijas.

Locītavu blokāde, krepīts.

Šie simptomi tiek novēroti dažādās kombinācijās atkarībā no locītavu bojājuma rakstura, procesa aktivitātes un slimības stadijas.

Periartikulāro audu bojājumu pazīmes ir:

Sāpes rodas ar aktīvām, nevis pasīvām kustībām.

Punktu vai lokālas sāpes palpējot.

Ierobežots pietūkums.

Pasīvo kustību ierobežojums.

Locītavu bojājuma iekaisuma pazīmes ir:

Ilgstošs rīta stīvums (vairāk nekā 1 stundu), ko izraisa ilgstoša atpūta. Tas pazūd pēc fiziskām aktivitātēm un pretiekaisuma zāļu lietošanas.

Vietējās iekaisuma pazīmes.

Vispārējas iekaisuma pazīmes (nogurums, drudzis, svara zudums).

Paaugstināts ESR un CRP.

Locītavu iekaisuma bojājumi rodas šādās slimībās: infekciozais, kristālisks (podagra, pseidopodagra), imūns (reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde, sistēmiskā sklerodermija), reaktīvā.

Par akūtu locītavu iekaisumu jādomā, ja slimība ilgst mazāk par 6 nedēļām (pēc Tinslija R. Harisona teiktā) un ir pilnīga simptomu regresija.

Akūta locītavu iekaisuma diferenciāldiagnozes klāsts ietver šādas slimības: infekciozais artrīts, podagra, pseidopodagra, Reitera sindroms, reimatisko drudzi, reimatoīdā artrīta sākums.

Hroniska iekaisuma pazīmes būs: slimības ilgums ir ilgāks par 6 nedēļām, locītavu sindromam raksturīgs ilgstošs progresējošs artrīts. Šajā gadījumā ir jāizslēdz: reimatoīdais artrīts, osteoartrīts, psoriātiskais artrīts, podagra, Reitera sindroms.

Stīvums, kas parādās pēc īsa

atpūta, kas ilgst mazāk nekā stundu (20

min), palielinot ar fiziskā aktivitāte, kā arī sāpes bez lokālām, vispārējām un laboratoriskām iekaisuma pazīmēm, sinovīta neesamība (zema pretiekaisuma līdzekļu efektivitāte) liecina par locītavas bojājuma neiekaisīgu raksturu.

Šajā gadījumā ir jāizslēdz šādas slimības: trauma, deģeneratīva (deformējoša osteoartroze), hiperplastiski procesi (labdabīga milzu šūnu sinovija).

Ir svarīgi ņemt vērā locītavu bojājumu patognomonisko lokalizāciju:

Pirmās metatarsofalangeālās locītavas akūts monoartrīts galvenokārt prasa izslēgt podagru.

Sakroiliakālās locītavas artrīts – ankilozējošais spondilīts vai cits seronegatīvs artrīts.

Locītavu bojājuma cēloņa noteikšanai vērtīgi ir noteikt: iesaistīto cilvēku skaitu patoloģisks process locītavas, to iesaistīšanās secība. Tātad hroniska mono- vai oligoartrīta gadījumā ir jāizslēdz hroniskas infekcijas, psoriātiskā artrīta, Reitera sindroma, juvenīlā reimatoīdā artrīta klātbūtne.

Hronisks poliartrīts, kad tiek skartas vairāk nekā 3 locītavas, visvairāk raksturīgs reimatoīdajam artrītam, sistēmiskai sarkanajai vilkēdei, sistēmiskai sklerodermijai un polimiozītam.

Lai noteiktu pareizu diagnozi, vienmēr ir vērts analizēt artrīta debijas. Mēs piedāvājam dažus no tiem zemāk:

Akūts monoartrīts (septiski bojājumi, sinovīts, mikrokristālisks artrīts).

Migrējošais artrīts (reimatisms, gonokoku artrīts).

Intermitējošais artrīts (artrīta uzliesmojumi pēc ilgstošas ​​remisijas perioda):

podagra, spondilīts, psoriātiskais artrīts, artrīts, kas saistīts ar zarnu infekciju.

Reimatoīdā artrīta un osteoartrīta gadījumā novērojamas deformācijas, kas liecina par hronisku procesu, var kalpot kā palīglīdzeklis locītavu sindroma cēloņa noskaidrošanai.

Ārpuslocītavu bojājumu raksturs bieži vien ir atslēga pareizas diagnozes noteikšanai:

Tophi pret podagru.

Reimatoīdā mezgli reimatoīdā

Acu bojājumi seronegatīvā spon-

diloartropātijas.

Locītavas iezīmes

sindroms ar dažādiem

slimības

Reimatoīdais artrīts

Reimatoīdais artrīts (RA) ir sistēmiska ko.

vienotu audu slimība ar pārsvarā

locītavu bojājumi.

Amerikāņu diagnostikas kritēriji

reimatologu asociācija, 1987:

3 vai vairāk locītavu artrīts

vairāk nekā 3 mēneši;

Roku locītavu artrīts;

Simetrisks artrīts mazās locītavas;

Rīta stīvums (vismaz 1 stunda);

Reimatoīdā mezgli;

(titrs 1/4 un augstāks): slimības sākuma stadijā

niya - līdz 6 mēnešiem - tiek noteikta tikai in

sinoviālais šķidrums; pēc 6 mēnešiem - in

Rentgena pazīmes (erozija, acu

loartikulāra osteoporoze, locītavas sašaurināšanās

plaisas, ankiloze) parādās pēc 1–1,5 gadiem

pēc slimības sākuma un īpaši

piektā pirksta tawah, un pēc tam pirkstu locītavās

otas utt.

Locītavu sindroma klīniskie varianti

Simetrisks poliartrīts ar bojājumiem

roku locītavas (II un III metakarpofalangeālās un

proksimālais starpfalangu), metatarsus-fa-

langovy, ceļgalis, plaukstas locītava, potīte-

Mono- vai oligoartrīts (parasti ceļa

locītava), kam ir noturīga, subakūta un laba

kvalitatīva plūsma.

Locītavu "izņēmumi" RA:

Distāls starpfalangu;

Pirmā pirksta metakarpofalangeālā locītava;

Proksimālais starpfalangu V pirksts.

Reti tiek ietekmēts mugurkauls. Var būt

kakla trauma.

RA gadījumā iekaisums jebkura

locītava ar sinoviālo membrānu. viens-

Tomēr agrīnā slimības stadijā tas visbiežāk ir

rokas locītavas ir saspiestas, vismaz 90% sāpju

nyh. P. Henčs otu nosauca par "vizītkarti"

punkts" pacientam ar reimatoīdo artrītu.

Pēdu locītavas tiek skartas trešdaļai pacientu

slimības sākuma periods.

Starp lielajām locītavām 1. vietā pēc biežuma

Artrīta izmaksas ir celis, retāk - elkonis un potīte, vēl retāk - plecs.

Gūžas locītavu līdzdalība slimības sākumā nav raksturīga.

Kopējās locītavu iekaisuma klīniskās pazīmes RA gadījumā ir nespecifiskas: attiecīgo locītavu pietūkums, paaugstināta ādas temperatūra virs tām, sāpes kustību laikā. Tajā pašā laikā Ya.A. Sigidins uzsver

viena "negatīva" specifiska zīme -

āda virs iekaisušās locītavas RA gadījumā nekad nemaina krāsu. Apsārtums vai acīmredzama cianoze prasa pārskatīt diagnozi vai precizēt to. Tikai locītavas infekcija RA var izraisīt tās apsārtumu.

Saskaņā ar R.M. Balabanova, āda virs maza

locītavas RA var būt nedaudz hiperēmiskas, bet virs lielām - paaugstināta ādas temperatūra.

Rokas locītavas, ieskaitot plaukstas locītavu, tiek aplūkotas kopā. Pirmās tiek skartas metakarpofalangeālās un proksimālās starpfalangu locītavas. Pat uz agrīnā stadijāādas slimības pār proksimālo starpfalangu

Jūsu locītavas var kļūt nedaudz pigmentētas. Pirksti iegūst fusiformu izskatu proksimālo un neskarto distālo starpfalangu locītavu iekaisuma dēļ. Ir grūti saspiest otu dūrē. Ir starposu muskuļu atrofija. Turpmāka RA progresēšana izraisa dažāda veida subluksāciju veidošanos. Tipiskākā ir plaukstas elkoņa kaula novirze ar 1.4.pirksta novirzi uz elkoņa kaula pusi, sakarā ar subluksācijām makulatofalangeālajās locītavās un muskuļu vājumu. Šo otas formu sauc par "valzirgu spuru". Gulbja kakla deformācija

rodas metakarpofalangeālo locītavu fleksijas kontraktūras veidošanās laikā, proksimālo locītavu hiperekstensija un distālo starpfalangu locītavu fleksija. Locītavu deformācija var izskatīties kā "pogas cilpa" (boutonniere). Tajā pašā laikā tas notiek

pastāvīga proksimālās starpfalangu locītavas locīšana un distālās starpfalangu locītavas pagarinājums. Reti "āmura" pirksts ir pastāvīgs distālās starpfalangu locītavas saliekums daļēja ekstensora cīpslas plīsuma dēļ.

Pēdu locītavas. Visbiežāk tiek skartas metatarsofalangeālās locītavas, īpaši raksturīga ir sānu iesaistīšanās (V, IV. III). Sāpes šajās locītavās un to pietūkums bieži vien ir pirmais simptoms.

slimības. Salīdzinoši bieži tiek skartas pēdu proksimālās starpfalangu locītavas, smagu eksudatīvu parādību gadījumā var veidoties visa pirksta pietūkums,

piešķirot tai "desai līdzīgu" izskatu, kas ļoti raksturīgs psoriātiskajam artrītam. Atšķirībā no pēdējās, ādai virs iekaisušajām locītavām nav rozā-violeta nokrāsa. Pamazām attīstās

pēdas deformācija ar priekšējās velves nolaišanos, hallus valgus veidošanos un atlikušo pirkstu "āmuru" deformāciju ar metatarsofalangeālo locītavu subluksācijām. Metatarsālās galvas izvirzītas uz āru

zem ādas pēdas plantāra pusē, kas bieži izraisa "varžaču" veidošanos un nekrozi no saspiešanas.

Sistēmiskā sarkanā vilkēde (SLE)

SLE var debitēt ar locītavu sindromu, un tikai pēc dažiem mēnešiem un dažreiz gadiem pievienojas viscerīts un citas slimības izpausmes. Artralģijas rodas 100% pacientu.

Ir 2 locītavu bojājumu veidi:

Akūts vai subakūts migrējošs poliartrīts, kam raksturīgi plaukstas mazo locītavu, retāk – plaukstas, ceļgala un potītes bojājumi, asas, dažkārt "morfīna" sāpju rašanās, ar nelielu locītavas pietūkumu. Kā

Kā likums, hiperēmijas nav. migrējošs poliartrīts,

deformāciju trūkums atgādina poliartrītu reimatisma gadījumā.

Hronisks recidivējošais poliartrīts.

Atgādina reimatoīdo artrītu: ir rīta stīvums, bieži tiek konstatēts reimatoīdais faktors. Tomēr procesa progresēšana ir mazāk izteikta: reti smagas deformācijas, nekad nav kaulu ankilozes.

Rentgena izmaiņas ir mērenākas: reti locītavu virsmu subluksācijas un uzurācija. Pacientiem ar SLE parasti ir plaukstas elkoņa kaula novirze ar pirkstu gulbja kakla deformāciju (Jaccous sindroms).

Hronisks saliecēju cīpslu tendovaginīts izraisa kontraktūru veidošanos - bieža lokalizācija īkšķis otas - "lupus" īkšķis. Atšķirībā no RA. sinoviālais šķidrums viskozs, satur LE šūnas un ANF.

Sistēmiskā sklerodermija Artrīts sklerodermijas gadījumā izvirzās priekšplānā, bieži vien ir viena no sākotnējām slimības pazīmēm kopā ar Reino sindromu un izpaužas šādos variantos:

Poliartrīts ar pārsvarā eksudatīvām un eksudatīvām-proliferatīvām izmaiņām.

Ar šķiedru-induratīvām izmaiņām.

Tas ir ļoti līdzīgs RA - ir rīta stīvums, agrīnas noturīgas fleksijas kontraktūras un subluksācijas, kā arī reti ankiloze. Rentgena izmeklēšanā raksturīga osteolīzes un pārkaļķošanās kombinācija, uzuras tiek konstatētas reti. Reimatoīdais faktors ir biežāk sastopams zemā un vidējā titrā.

Pseidoartrīts (locītavu deformācija periartikulāru audu dēļ).

Podagra ir hroniska slimība, kas saistīta ar urīnskābes metabolisma traucējumiem: urīnskābes satura palielināšanos asinīs un urīnskābes nātrija sāls (urātu) kristālu nogulsnēšanos audos, kas klīniski izpaužas kā atkārtots. akūts artrīts un podagras mezglu (tofi) veidošanās.

Pirmo un detalizēto podagras aprakstu 1685. gadā sniedza T. Sidenhems grāmatā Traktāts par podagru.

Akūta podagras artrīta klīniskā aina ir tik raksturīga, ka, pamatojoties uz anamnēzi un pacienta izmeklēšanu, var noteikt provizorisku diagnozi. Paaugstināts urīnskābes līmenis serumā apstiprina diagnozi, bet nav specifisks. Podagras patognomonisks ir adatas formas urātu kristālu klātbūtne audos vai sinoviālajā šķidrumā, kas ir brīvā stāvoklī vai fagocitēti. Ātrā (24 stundu laikā) kolhicīna terapeitiskā iedarbība kādreiz tika uzskatīta par diagnostikas pazīmi. Tomēr

tagad viņi tam nepiešķir tik lielu nozīmi: izrādījās, ka zāļu spilgtā iedarbība ne vienmēr tiek novērota podagras lēkmēs. Un tajā pašā laikā kolhicīns var būt efektīvs pseidopodagras, kaļķakmens tendinīta un citu slimību gadījumā.

Tipiskos gadījumos podagru raksturo krīzes gaita atkārtotu akūta monoartrīta lēkmju veidā.

Diagnostikas romiešu kritēriji podagrai (1961):

Hiperurikēmija > 0,42 mmol/l vīriešiem un > 0,36 mmol/l sievietēm.

Tofi klātbūtne.

Urātu kristālu noteikšana sinoviālajā šķidrumā vai audos.

Akūts artrīts anamnēzē, ko pavada stipras sāpes, kas sākās pēkšņi un mazinājās 1–2 dienu laikā.

Artrīts podagras gadījumā.

Uzbrukums attīstās pēkšņi, kā zibens no skaidrām debesīm, parasti nakts otrajā pusē vai agrā rītā. To var izraisīt neliela trauma, pārēšanās vai pārmērīga alkohola lietošana, ķirurģiska operācija, nē-

nogurums, stress, hipotermija.

Raksturīgas stipras pulsējošas sāpes, visbiežāk 1. metatarsofalangeālajā locītavā, tās pietūkums, spilgta ādas hiperēmija, kam seko lobīšanās. Šīs parādības strauji palielinās, sasniedzot maksimumu dažu stundu laikā, un tās pavada drudzis (dažreiz līdz 40 ° C), drebuļi, leikocitoze un ESR palielināšanās. Pēc 5-6 dienām iekaisuma pazīmes pilnībā izzūd.

Uzbrukumu ilgums no 3 dienām līdz 5 mēnešiem. Akūtas lēkmes atkārtojas ar dažādiem intervāliem, sagūstot arvien lielāku locītavu skaitu, attīstās hronisks podagras artrīts ar pastāvīgu pietūkumu.

dobums un deformācija.

Locītavu bojājumu secība ar podagru:

1. Pirmkārt - pēdu mazās locītavas.

2. Roku locītavas.

3. Elkoņa un ceļa locītavas.

4. Gūžas locītavas (reti iesaistītas).

Pirmā podagras lēkmes netipiskas formas.

20–40% pacientu slimības sākumā tiek novēroti netipiski podagras varianti, piemēram:

Reimatoīdā forma.

Pseidoflegmonisks (lielas vai vidējas locītavas monoartrīts ar smagām lokālām un vispārējām reakcijām).

Poliartrīts, kas atgādina reimatisko ar strauju reverso attīstību.

Subakūta forma ar tipisku lokalizāciju pirmā pirksta locītavās, bet ar nelielu iekaisumu.

Astēnisks (nelielas sāpes locītavās bez pietūkuma ar nelielu ādas hiperēmiju).

Periartrītisks - process cīpslās un bursās (visbiežāk kaļķakmens cīpslā ar neskartām locītavām).

Neskatoties uz netipisko bojājuma lokalizāciju, uzbrukuma raksturs vairumā gadījumu saglabā podagrai raksturīgos modeļus: pēkšņa parādīšanās, straujš pieaugums, izteikts lokāls iekaisums.

izmaiņas, uzbrukuma īsais ilgums un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu augsta efektivitāte.

Hroniska podagras artrīta rentgena stadijas. Skarto locītavu rentgena izmeklēšanā var atklāties "dūri" subhondrālajā kaulā, biežāk pirmajā metatarsofalangeālajā locītavā. Pirms urātu nogulsnes kļūst redzamas rentgenogrammās, tām jābūt vismaz 5 mm diametrā. Šie

izmaiņas nav specifiskas vai diagnostiski vērtīgas, bet vienmēr notiek pirms zemādas tofi parādīšanās!

I. Lielas cistas (tofi) subhondrālajā kaulā un dziļākos slāņos.

II. Lielas cistas locītavas tuvumā un nelielas erozijas uz locītavu virsmām.

III. Lielas erozijas, ne mazāk kā 1/3 no locītavu virsmas, epifīzes osteolīze, mīksto audu sablīvēšanās ar kalcija nogulsnēšanos.

Akūtas podagras lēkmes diferenciāldiagnoze.

Pseidopodagras gadījumā kalcija pirofosfāta dihidrāta kristāliem, kas arī izraisa akūtu sinovītu, ir pozitīva refrakcija. Turklāt kalcija nogulsnes radioloģiski tiek konstatētas locītavu skrimšļos (īpaši ceļu locītavās), un slimība parasti ir vieglāka nekā podagra. Akūtu septisku artrītu var sajaukt ar akūtas podagras lēkmi, taču šajā gadījumā sinoviālajā šķidrumā tiek konstatētas baktērijas. Jauniešiem podagra var līdzināties locītavu bojājumiem reimatiskā drudža un juvenīlā reimatoīdā artrīta gadījumā.

Starp bieži sastopamajām slimībām ir palindromiskais reimatisms. To raksturo akūtas vienas vai vairāku locītavu iekaisuma lēkmes. Tas ir biežāk sastopams pusmūža vai vecākiem vīriešiem; artrīts var attīstīties vēl straujāk,

nekā podagra, un sāpes var būt tikpat spēcīgas. Lokālas fibrīna nogulsnēšanās izraisītas lēkmes spontāni un pilnībā izzūd 1–3 dienu laikā. Ar palindromisku reimatismu bieži tiek konstatēts reimatoīdais faktors asins serumā (lai gan šis tests ir pozitīvs 10% pacientu ar podagru).

Seronegatīvo spondiloartropātiju grupas slimības

1. Ankilozējošais spondilīts (Bekhtereva slimība).

2. Reitera slimība.

3. Psoriātiskais artrīts.

4. Artrīts, kas saistīts ar zarnu slimībām.

Seronegatīva spondiloartrīta kritēriji:

RF trūkums.

Zemādas mezgliņu trūkums.

Perifēro locītavu artrīts.

Sakroilīta rentgena pazīmes.

Šīs grupas slimību klīniskā pārklāšanās.

Šo slimību uzkrāšanās pacientu ģimenēs.

Asociācija ar HLA-B27.

Ankilozējošais spondilīts (slimība

Bekhterev-Strumpel-Marie)

Tas ir hronisks locītavu iekaisums ar dominējošu mugurkaula locītavu bojājumu, kas ierobežo tā mobilitāti ankilozēšanas, sindesmofītu veidošanās un mugurkaula saišu pārkaļķošanās dēļ.

Atvērts tophi ar podagru: nekad

strutaini, jo urīnskābes sāļi ir spēcīgākie

antiseptisks (no nodaļas novērojumiem)

Metatarsofalangeālās locītavas podagras artrīts

labās pēdas lielais pirksts – redzams locītavas pietūkums

(no departamenta novērojumiem)

Divpusējs sakroilīts ir obligāts slimības simptoms.

Slimības klīniskās formas:

Centrālā - tiek ietekmēts tikai mugurkauls.

Rizomelic - mugurkauls, pleci,

gūžas locītavas.

Perifērijas - mugurkaula un perifērās locītavas: ceļa un potītes.

Skandināvu - mugurkauls, mazās roku un pēdu locītavas.

Centrālā forma rodas 46,6% pacientu. Slimības sākums ir pakāpenisks un mānīgs. Mugurkaula bojājums parasti ir augšupejošs. Parādās sāpes, vispirms krustu, tad jostas un

mugurkaula krūšu kurvja (piemēram, starpribu neiralģija). Dzemdes kakla mugurkauls tiek ietekmēts vēlākos posmos. Slimības progresējošā stadijā mainās pacienta stāja, attīstās kifoze un kakla hiperlordoze - “ubaga poza”. Šajā gadījumā tiek atklāts Forestier simptoms (neiespējamība

pievelkot pakausi pie sienas). Dažkārt notiek jostas lordozes izlīdzināšana bez kifozes, kas noved pie taisnas "dēlim līdzīgas" muguras veidošanās.

Rhizomelic forma rodas 17–18% pacientu. Sakņu locītavu (bieži vien gūžas) sakāve vienpusēji un divpusēji var attīstīties vienlaikus ar sakroilītu vai drīz pēc tā. IN reti gadījumi koksīts attīstās pat pirms maisiņu pazīmju parādīšanās.

roileīts, kas ļoti apgrūtina diagnozi.

Slimība sākas pakāpeniski, ar periodiskām sāpēm jostas-krustu daļā vai apvidū gūžas locītava ar cirkšņa, augšstilba un ceļa locītavas apstarošanu.

Dažreiz sāpes, kas izstaro neskarto ceļa locītavu, ir pirmais slimības simptoms. Pakāpeniski tie kļūst intensīvāki, pastāvīgāki, kas kopā ar muskuļu kontraktūru veidošanos noved pie agrīna gūžas mobilitātes ierobežojuma.

locītavu līdz ankilozes attīstībai. Līdzīgi

izmaiņas (bet daudz retāk) notiek plecu locītavās. Vienlaikus ar sakāvi gūžas un plecu locītavas attīstās un raksturīgs Behtereva slimībai mugurkaula bojājuma attēls.

Perifērajai formai papildus sakroiliakālās locītavas un mugurkaula bojājumiem raksturīgs arī ekstremitāšu locītavu artrīts, kas dažos gadījumos attīstās pat pirms sakroilīta simptomu parādīšanās.

Šīs formas biežums, pēc dažādu autoru domām, ir ļoti atšķirīgs: no 20 līdz 75% no visiem Behterevas slimības gadījumiem. Tik plašs rādītāju klāsts ir izskaidrojams ar nevienlīdzīgo locītavu sindroma novērtējumu (atsevišķos gadījumos tika ņemts vērā ne tikai artrīts, bet arī artralģija). Artrīta biežums ir atkarīgs arī no pacienta vecuma: bērniem un pusaudžiem tas notiek daudz biežāk nekā pieaugušajiem. Pēc būtības artrīts visbiežāk ir subakūts asimetrisks, kas skar galvenokārt ceļu un potītes locītavas, t.i., notiek atbilstoši mono- un oligoartrīta veidam. 9%

pacientiem var rasties arī bojājumi

roku locītavas. Artrīts parasti ir nestabils, bet atkārtojas. Tomēr pastāvīgs vienas vai divu locītavu artrīts pakāpeniski attīstās ar deformāciju, ievērojamiem mobilitātes ierobežojumiem un muskuļu kontraktūrām. Perifēro locītavu bojājumi Behterevas slimības gadījumā var būt pirms bojājuma

sacroiliac locītava vairākus mēnešus vai pat gadus.

Skandināvu variants ir sava veida perifēra forma, kad reimatoīdais artrīts attīstās plaukstu un pēdu mazajās locītavās, galvenokārt metatarsofalangeālajās, metakarpofalangeālajās un proksimālajās starpfalangu locītavās. Slimības atpazīšana šajos gadījumos ir ļoti sarežģīta, jo sakroilīta simptomi var parādīties ne uzreiz. Turpmākajā gaitā atklājas salīdzinoši labdabīgs artrīta raksturs.

un sakroilīta pazīmes, kas atvieglo pareizu diagnozi.

Ankilozējošā spondilīta rentgena pazīmes:

Divpusējs sakroilīts.

Skriemeļu ķermeņu "kvadrātizācijas" simptoms.

Priekšējās gareniskās saites pārkaulošanās.

Sindesmofītu veidošanās - kauls

tilti starp skriemeļiem.

Radiogrāfiskās izpausmes ir

ankilozējošā spondilīta diagnostikas stūrakmens. Agrākās izmaiņas tiek noteiktas sakroiliakālajās locītavās, kur attīstās iekaisuma process - sakroilīts. Pirmkārt, parādās subhondrālā osteoskleroze, tiek atzīmēts locītavu virsmu izplūdums un raupjums, tas nav izsekots

noslēdzošā plāksne. Jaunie sižeti

periartikulāra osteoporoze rada locītavu telpu paplašināšanās izskatu. Šīs izmaiņas ir kā sniega kušana. Pēc tam attīstās erozīvs process, kas locītavu virsmām piešķir sava veida korozijas izskatu. Gala rezultāts ir pirmais

la daļēja, pēc tam pilnīga sacroiliac locītavu ankiloze. Ankilozējošo spondilītu raksturo divpusējs simetrisks sakroilīts.

Izmaiņas mugurkaulā notiek vēlāk. Radiogrāfijās sānu projekcijā var novērot mugurkaula ķermeņu formas izmaiņas. Tā parastā ieliektā priekšējā kontūra (skriemeļa “viduklis”) tiek izlīdzināta un pēc tam pazūd, kas nosaka “kvadrātuma” simptomu. Slimības progresēšanu pavada starpskriemeļu disku ārējo slāņu pārkaulošanās, veidojas sindesmofīti. Tie ir kaulu tilti, kas, it kā noliecoties ap starpskriemeļu diskiem, savieno augšējo un apakšējo skriemeļu ķermeņa virsmu malas. Sākotnēji sindesmofīti tiek novēroti mugurkaula jostas daļā un apakšējā krūšu daļā, bet pakāpeniski izplatās uz augšu un aptver visus tā departamentus. Tiešā rentgenogrammā mugurkauls iegūst izskatu, kas atgādina bambusa nūju - "bambusa" mugurkaulu. Behtereva slimības gadījumā, atšķirībā no citiem seronegatīviem spondiloartrītiem, sindesmofīti

ir plānas glītas lineāras ēnas. Vēlākās slimības stadijās attīstās bieži vien izteikta difūzā mugurkaula ķermeņu osteoporoze.

Dažreiz ir ne tikai skriemeļu ķermeņu, bet arī starpskriemeļu disku iekaisuma parādības - spondilodiscīts. Fasešu locītavu iesaistīšanos raksturo locītavu virsmu neskaidrība, plaisu sašaurināšanās, kam seko to ankilozēšana.Īpaši skaidri tas redzams mugurkaula kakla sānu rentgenogrammās.

Behtereva slimībai raksturīgās entezopātijas klātbūtnē var noteikt kaulaudu iznīcināšanas perēkļus, jo īpaši kaula cīpslas un plantāra aponeirozes piestiprināšanas vietās pie kaļķakmens kaula. Peri-

osteītu un osteosklerozes zonas var novērot gūžas kaula spārnu, sēžas bumbuļu un augšstilba kaula trohanteru rajonā.

Skartajās perifērajās locītavās radioloģiskās izmaiņas ir nespecifiskas.

Grūtības locītavu sindroma diferenciāldiagnozē.

Perifērā formā (perifēro locītavu bojājumi var rasties pirms spondilīta un sakroilīta simptomu parādīšanās).

Ar apakšējo ekstremitāšu locītavu asimetrisku mono- vai oligoartrītu.

Ar skandināvu variantu ir grūtības diferenciāldiagnozē ar RA.

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar citiem seronegatīviem spondiloartrītiem (Reitera sindroms, psoriātiskais artrīts, muskuļu un skeleta sistēmas bojājumi Krona slimības gadījumā, čūlainais kolīts), kuros ir atsevišķas Behtereva slimībai raksturīgas radioloģiskās un klīniskās pazīmes. Atšķirībā no pēdējās, šajās slimībās nav pilnīgas klīniskas un radioloģiskās

spondiloartrīts, un tiek konstatēti tikai daži simptomi: izolēts sakroilīts (bieži vienpusējs vai abpusējs asimetrisks), biežāk vienpusējs, asimetrisks sindesmofīts nelielā skaitā mugurkaula segmentu,

tikai viena (parasti jostas) mugurkaula bojājuma klīniskās pazīmes. Šīs slimības parasti atšķiras no Behtereva slimības ar raksturīgām klīniskām izpausmēm no citiem orgāniem un

Ir svarīgi atšķirt Behtereva slimību no mugurkaula jostas daļas osteohondrozes, ko papildina radikulārais sindroms. Atšķirības pamats ir:

rentgena izmeklēšana (osteohondrozi raksturo sakroilīta neesamība un distrofisku izmaiņu pazīmju klātbūtne mugurkaulā), atšķirīgs sāpju raksturs (ar osteohondrozi, atšķirībā no Behtereva slimības, miera stāvoklī tie samazinās), dati objektīvi.

izmeklējums (nav ierobežojumu krūškurvja pārvietošanai un mugurkaula divpusējai laterālai fleksijai osteohondrozes gadījumā),

neiroloģiskā izmeklēšana (radikulāru traucējumu klātbūtne osteohondrozē, ko sarežģī išiass) un laboratorijas dati (ar osteohondrozi ESR un citi akūtas fāzes iekaisuma rādītāji nepalielinās). Ārēji līdzīgs tālejošajai Behtereva slimībai, rentgena attēls tiek novērots Forestjē slimībā, kas raksturīga gados vecākiem cilvēkiem; tomēr pēdējā gadījumā nav sakroilīta, perifēra artrīta, iekaisuma laboratorijas aktivitātes pazīmju, un mugurkaula krūšu kurvja priekšējā gareniskā saite, galvenokārt (vai tikai) gar tās priekšējo un labo pusi, tiek pārkaulota.

Citām slimībām ir arī diferenciāldiagnostikas vērtība: Šēermaņa-Maija slimība, tuberkulozais spondilīts, ochronoze, hroniska bruceloze, mugurkaula osteoporoze.

utt.................

Locītavu sindroms ir locītavu sāpju, pietūkuma, stīvuma un ierobežotas funkcijas kombinācija.

Sāpes - galvenais simptoms liekot pacientam meklēt medicīnisko palīdzību. Tās raksturam, dienas režīmam, intensitātei, attīstības ātrumam var būt diferenciāldiagnostika. Stīvums tiek identificēts ar nesāpīgām grūtībām pārvietot locītavu pēc atpūtas perioda. Dažreiz aprakstītās locītavu sindroma izpausmes pavada ādas apsārtums virs locītavām.

Lai ieskicētu klīnisko situāciju loku, kurās ārsts sastopas ar locītavu bojājumiem, ir jāzina mūsdienu tā saukto reimatisko sāpju klasifikācija, t.i. iekaisuma rakstura slimības, kurām kopīgas ir procesa lokalizācija saistaudos un locītavu sindroms.

Pašlaik reimatologi izmanto reimatisko slimību darba klasifikāciju, ko pieņēma un ieteica lietošanai un tālākai attīstībai III Vissavienības reimatologu kongresā (Viļņa, 1985). Saskaņā ar šo klasifikāciju visas reimatisko slimību formas ir sadalītas šādos 14 pozīcijās.

I. Reimatisms (390-396)

II. Difūzās slimības saistaudi (710)

III. Sistēmisks vaskulīts (446)

IV. Reimatoīdais artrīts (714)

V. Juvenīlais artrīts (714.3)

VI Ankilozējoša spondiloartrīts (Bekhtereva slimība) 720

VII. Ar spondiloartrītu saistīts artrīts (711-713)

VIII. Ar infekciju saistīts artrīts (711)

IX. Mikrokristāliskais artrīts (712)

X.Osteoartrīts (715)

XI. Citas locītavu sāpes (733)

XII Intraartikulāru mīksto audu slimības

XIII. Artropātija nereimatisko slimību gadījumos (713)

XIV Kaulu slimības un osteohondropātija.

I. Reimatisms (reimatiskais drudzis)

1.0. Reimatisms aktīvajā fāzē

1.1. bez sirds iesaistes

1.1.1. Reimatoīdais artrīts vai poliartrīts

1.2. Ar sirds iesaisti

1.2.1. Primārā reimatiskā sirds slimība

1.2.2. Atkārtota reimatiska sirds slimība bez sirds slimībām

1.2.3. Atkārtotas reimatiskas sirds slimības uz sirds slimību fona

1.3. Reimatiskā horeja

2.0. Reimatisms neaktīvā fāzē

II. Reimatoīdais artrīts (RA)

Pozitīvs pret reimatoīdo faktoru

Reimatoīdais faktors negatīvs

1.0.Poliartrīts, oligoartrīts, monoartrīts

2.0.Reimatoīdais artrīts ar sistēmiskām izpausmēm

3.0 Felty sindroms

Tādējādi viss, kas norādīts II sadaļā reimatoīdā artrīta formas var būt gan pozitīvas, gan negatīvas attiecībā uz reimatoīdo faktoru.

III. Artrīts, kas saistīts ar infekciju

1.0.Infekciozais artrīts

1.1. Baktēriju (stafilokoku, gonokoku, brucelozes, spirohetāla - sifilīta, mikobaktēriju - tuberkulozes utt.)

1.1.1. Laima slimība

1.1.2. Vipla slimība

1.2. Vīrusu

1 1.2.1. Karēlijas drudzis

1.3.Sēnīte

2.0 Reaktīvs artrīts

2.1. Postenterokolīts (šigeloze, jersemioze, salmoneloze, klebsieloze utt.)

2.2. Uroģenitāli (izņemot Reitera slimību un gonoreju)

2.3.Pēc nazofaringeālās infekcijas

2.4.Pēc citām infekcijām

2.5.Pēcvakcinācija

Daži autori, apspriežot artrīta saistību ar infekciju, uzsver tipisks infekciozs un infekciozs artrīts, kurā mikrobs un tā produkti (antigēni) atrodas locītavas dobumā, postinf cioniskais, kurā locītavās atrodami tikai antigēni, un reaktīvais artrīts, kad ir zināma infekciju, kas izraisījusi procesu, bet locītavas dobumā nav atrodams ne mikrobs, ne antigēns.

IV. Osteoartrīts

1.0.primārais

1.1.Poliosteoartroze, oligo-, monoartroze

1.2.Spondiloze, spondilartroze

1.3.Starpskriemeļu osteohondroze

1.4 Kašina-Beka slimība (endēmisks osteoartrīts)

1.5 Difūza idiopātiska hiperstoze (Forestier slimība)

2.0. Sekundārais (pamatojoties uz displāziju, artrītu, traumu, statiskiem traucējumiem, hipermobilitātes sindromu utt.)

Diagnostikas kritēriji un raksturīgās izpausmes Visbiežāk sastopamās reimatiskās slimības.

I. Reimatisms (pārskatītie Džonsa kritēriji)

« Lielie kritēriji «: 1) kardīts, 2) poliartrīts, 3) horeja, 4) erythema annulare, 5) zemādas mezgliņi.

"Mazie kritēriji": 1) iepriekšēja reimatiska lēkme vai reimatiska sirds slimība, 2) artralģija, 3) drudzis, 4) akūtās fāzes reakcijas: ESR, CRP, leikocitoze, 5) P - R pagarinājums.

Turklāt pierādījumi, kas apstiprina iepriekšēju streptokoku infekciju (streptolizīna-O vai citu streptokoku izraisītu infekcijas palielināšanos antivielas, A grupas streptokoka rīkles izolēšana, nesenā skarlatīna).

Diagnoze ir uzticama ar jebkuru divu "galveno" kritēriju vai 1 "lielāko" un divu "mazo" kritēriju kombināciju pierādījumi par iepriekšēju streptokoku infekciju.

II .Reimatoīdais artrīts (Amerikas Reimatologu asociācijas kritēriji):

1) rīta stīvums;

2) sāpes ar spiedienu vai kustību, ko atklāj ārsts, vismaz 1 locītava;

3) mīksto audu pietūkums un/vai ārsta nosakāms izsvīdums vismaz 1 locītava;

4) pietūkums vēl vismaz 1 locītava (jaunu locītavu iesaistīšanās intervāls nedrīkst pārsniegt 3 mēnešus);

5) simetrisks proksimālo starpfalangu, metakarpofalangeālo, metatarsofalangeālo locītavu pietūkums;

6) zemādas reimatoīdais mezgli, ko novēro ārsts;

7) RA tipisks rentgena modelis; roku un pēdu locītavu erozīvs artrīts;

8) RF noteikšana asins serumā un (vai) sinoviālajā šķidrumā;

9) sinoviālā šķidruma raksturs: nogulsnes ar samazinātu mucīnu;

10) reimatoīdā sinovīta morfoloģiskās pazīmes;

11) reimatoīdā zemādas mezgla morfoloģiskās pazīmes.

Diagnoze ir uzticama 7 kritēriju klātbūtnē.

II. Primārais deformējošs osteoartrīts:

1) sāpes locītavās, galvenokārt dienas beigās un (vai) nakts pirmajā pusē, 2) pastiprinātas sāpes pēc locītavas mehāniskās slodzes, 3) locītavu deformācija kaulu izaugumu dēļ, tostarp Heberdena mezgliņi, 4) rentgena dati: locītavas spraugas sašaurināšanās, osteosklerozes locītavu virsma, osteofitoze.

PROGRAMMA

PAR DIFERENCIĀLDIAGNOZIJU PANTĀ

SINDROMS

1. posms– muskuļu un skeleta sistēmas bojājuma rakstura noskaidrošana

(skarti locītavu vai periartikulāri audi).

Atšķirīga simptomiem	Artrīts	Periartikulārs audu bojājums (PPT)
Sāpju raksturs	Pastāvīgi - gan miera stāvoklī, gan kustību laikā	Periodiski notiek laikā noteikti locītavu kustības (piemēram, tikai pleca pagriešana uz iekšu)
Sāpju lokalizācija	Izkaisītas sāpes pa visu locītavas virsmu	Vietējās sāpes, pacients var norādīt maksimālo sāpju punktu
Aktīvo un pasīvo kustību attiecība	Aktīvo un pasīvo kustību apjoma samazināšana	Samazinot aktīvo kustību apjomu, saglabājot - pasīvo
Locītavas pietūkuma raksturs	Nosakāms locītavas izsvīdums, sinoviālais sabiezējums	Pietūkuma saistība ar sinoviālajiem apvalkiem

Vairākās slimībās ir artrīta un PPT kombinācija, bet artrīts, kā likums, dominē. Šajā sakarā turpmāki materiāli ir veltīti artrīta izraisīta locītavu sindroma diferenciāldiagnozei.

II posms - locītavu sindroma rakstura noskaidrošana.

Locītavu sindroma raksturojums	Diagnostikas hipotēze
Temps locītavu sindroma attīstība: - sasniedzot maksimālo sāpju smagumu dažu stundu laikā - lēna locītavu sāpju palielināšanās nedēļu, mēnešu laikā	RA, osteoartrīts
Numurs iesaistīšanās locītavu procesā: - mono-, oligoartrīts Poliartrīts	RA (reti) RA
Plūsma slimības: Atkārtota Pastāvīgi	Reimatoīdais artrīts, RA RA
Locītavu bojājuma lokalizācija: -simetrisks proksimālo starpfalangu artrīts, roku metakarpofalangeālās locītavas, mazās pēdu locītavas, pirkstu fusiforma deformācija Roku distālo starpfalangu locītavu artrīts, multiaksiālas subluksācijas, viena rokas pirksta visu locītavu artrīts ("desas pirksts") - plaukstas distālo starpfalangu locītavu bojājumi kaulu izaugumu dēļ; Heberdena mezgliņi - proksimālo starpfalangu locītavu bojājumi kaulu izaugumu dēļ; Bušāra mezgliņi - pirkstu distālo falangu bojājumi ("pulksteņa brilles"); (stilbiņi)), sāpes cauruļveida kaulos - asimetrisks kāju locītavu bojājums ("skalēna artrīts") - gūžas locītavu bojājumi ("radikāls artrīts") - bojājums sacroiliac locītavām, mugurkaulam -	RA Primārais deformējošs osteoartrīts

III posms - sistēmisku un viscerālu izpausmju noteikšana

Simptomi	Diagnostikas hipotēze
1. Ādas bojājums: - Psoriātiskās plāksnes uz elkoņiem, galvas ādā, sēžamvietas krokās - Zemādas reimatoīdā mezgliņi uz elkoņiem, pakauša daļā - Bāli rozā izsitumi uz stumbra ādas, īpaši spilgti ar drudzi - Eritēma uz sejas tauriņa formā - Pirkstu galu vaskulīts (digitālais vaskulīts) - ādas sabiezēšana, hiperpigmentācijas zonas - zoles keratoderma - bālgani mezgliņi (tuberkuli) - tofi uz ausīm, plakstiņiem, elkoņiem - violets plakstiņu pietūkums, purpursarkani izsitumi uz stumbra - pirkstu galu balināšana, ja to provocē saaukstēšanās, Reino sindroms	RA RA RA
2. Gļotādas bojājumi - Sausas acis, mute - mēles, mutes gļotādas čūlas - dedzināšana urinēšanas laikā, uretrīts, balanīts
3, acu bojājumi: Konjunktivīts Irīts, iridociklīts
1. Limfmezglu, liesas, aknu bojājumi: - Limfadenopātija Splenomegālija Hepatomegālija	RA RA
2. Nervu sistēmas bojājumi: - Krampji, psihoze - polineirīts, neiropātija	RA
3. Sirds bojājumi: – netikums - Perikardīts Miokardīts	Reimatisms RA RA
4. Plaušu bojājumi: Pleirīts - bazālā pneimoskleroze Pneimonīts	RA RA RA
5. Sistēmiskās izpausmes: - Febrils drudzis Mialģija	RA

Pamatojoties uz pacientu ar locītavu sindromu aptauju un izmeklēšanu, ir iespējams veikt ticamu diagnozi. šādas slimības pakļauts paplašinātam klīniskā aina: RA.

Lai apstiprinātu diagnostikas hipotēzi, pamatojoties uz aptaujas un pacienta pārbaudes rezultātiem, ir nepieciešams veikt laboratorijas un rentgena izmeklēšanu.

IV posms - rutīnas analīze laboratorijas pētījumi (vispārīga analīze asinis, urīna analīze)

V posms - plaukstu rentgenogrammu analīze ar plaukstu locītavām, pēdām un ceļa locītavas, sacroiliac locītavas un cauruļveida kauli.

Simptomi	Klīniskā nozīme
Epifīzes margināla kaulu erozija	Apstipriniet RA diagnozi
Subskrimšļu osteoskleroze, osteofitoze, locītavu virsmas saplacināšana	Apstipriniet primārā deformējošā osteoartrīta diagnozi

Ja veikti diagnostikas kritēriji un programma diferenciāldiagnoze neļauj noteikt saprātīgu nozoloģisku diagnozi, pacients jānosūta uz specializētu reimatoloģisko vai artroloģisko slimnīcu.

Kontroles jautājumi

1. Reimatisms - definīcija, klasifikācija, diagnozes formulēšana.

2. Reimatoīdais artrīts - definīcija, klasifikācija, diagnozes formulēšana

3. Infekciozais artrīts - etioloģija

4. Deformējošs osteoartrīts - definīcija, diagnozes formulēšana.

5. Reimatisma diagnostikas kritēriji

6. RA diagnostikas kritēriji

7. DOA diagnostikas kritēriji

8. Locītavu sindroma jēdziens

9. Poliklīnikas reimatologa loma locītavu slimību primārajā un sekundārajā profilaksē.

10. Militārā ārsta loma locītavu slimību profilaksē un ārstēšanā

Ja lielā militārajā poliklīnikā ir reimatoloģijas kabinets, reimatologs veic medicīniskās pārbaudes reimatisma, reimatoīdā artrīta un citu reimatisko slimību pacientiem. Reimatologs ir atbildīgs par reimatisko slimību primāro un sekundāro profilaksi, par hospitalizācijas savlaicīgumu. Ja poliklīnikā nav specializēta reimatoloģijas kabineta, šos darbus veic ģimenes ārsts. Reimatisma primārajā profilaksē militārpersonām īpaši liela loma ir militārajam ārstam, kurš atklāj arī militārpersonām reimatiskās saslimšanas un operatīvi nosūta pacientus uz ambulatoro apskati vai uz slimnīcu.