Primārais sistēmisks un plaušu vaskulīts. CHARGE sindroms: Charge-Stross sindroma cēloņi, diagnostika, ārstēšana Diagnoze

CHARGE sindroms ir traucējumi, kas skar daudzas ķermeņa daļas. CHARGE ir saīsinājums vairākām slimības pazīmēm: koloboma , sirds defekti, atresia choanae (pazīstama arī kā choanal atresia), augšanas aizkavēšanās, dzimumorgānu anomālijas un ausu anomālijas. Anomāliju raksturs cilvēkiem ar šo traucējumu ir atšķirīgs, un vairākas veselības problēmas var būt dzīvībai bīstamas zīdaiņa vecumā. Skartajām personām parasti ir vairākas galvenās īpašības vai galveno un mazāko īpašību kombinācija.

Galvenās CHARGE sindroma pazīmes ir izplatītas šim traucējumam un retāk sastopamas citos traucējumos. Lielākajai daļai cilvēku ar CHARGE sindromu ir sprauga vai caurums vienā no acs struktūrām (koloboma), kas veidojas agrīnā attīstības laikā. Koloboma var būt vienā vai abās acīs un var pasliktināt cilvēka redzi atkarībā no tās lieluma un atrašanās vietas. Dažiem skartajiem indivīdiem ir arī neparasti mazas vai mazattīstītas acis (mikroftalmija). Daudziem cilvēkiem ar CHARGE sindromu viena vai abas deguna ejas. ir sašaurināti (hoanālā stenoze) vai pilnībā bloķēti (hoanālā atrēzija), kas var izraisīt apgrūtinātu elpošanu. agrīna attīstība auglim un ietekmē vairākas orgānu sistēmas.

Saīsinājums nāk no šiem bērniem visbiežāk sastopamo pazīmju pirmā burta:

• (C) = koloboma (parasti retinohoroidāla) un defekti galvaskausa nervi (80-90%);
• (H) = sirds defekti (50-60%);
• (R) = augšanas aizkavēšanās, attīstība (70-80%);
• (G) = dzimumorgānu nepietiekama attīstība hipogonadotropā hipogonādisma dēļ;
• (E) = patoloģisks, maņu dzirdes zudums (>90%).

Diagnostika balstās uz noteiktu funkciju kopumu. Papildus iezīmēm lielākajai daļai bērnu ar uzlādes sindromu ir raksturīgas sejas iezīmes:

• asimetriska sejas paralīze;
• lūpu vai aukslēju šķeltne;
• barības vada atrēzija (aklā barības caurule);
• traheotofageālā fistula.

Simptomi katram bērnam ir atšķirīgi. Cēlonis parasti ir jauna CHD7 gēna mutācija vai retos gadījumos izmaiņas 8q12.2 hromosomas reģionā, kurā atrodas CHD7.

Pēcdzemdību augšanas aizkavēšanās, rīšanas problēmas ļoti bieži ir saistītas ar galvaskausa nerva disfunkciju. MRI skenēšanas 3D rekonstrukcijas parādīja novirzes pagaidu kauls vairāk nekā 85% skarto.

Sinonīmi

• CHARGE asociācija;
• Hall-Hittner sindroms;
• Koloboma, hoanālā atrēzija, augšanas, attīstības aizkavēšanās, dzimumorgānu un urīnceļu anomālijas, ausu anomālijas.

Uzlādes sindroms ietekmē vairākas orgānu sistēmas, kā rezultātā rodas vairākas dzimšanas problēmas. Citas funkcijas var neparādīties.

Diagnoze jāveic medicīnas ģenētiķim, pamatojoties uz vismaz viena galvenā un vairāku mazāku vai nejaušu kritēriju klātbūtni.

Galvenā diagnostikas kritēriji(4C):

Koloboma ir nespēja aizvērties acs ābols augļa attīstības laikā. Var rasties mucveida zīlīte (zaigojoša koloboma), tīklenes, makulas vai anomālijas. redzes nervs.

Ļoti mazas acis (mikroftalmija) vai acu trūkums (anoftalmija) var būt smagas. Tīklenes vai redzes nerva kolobomas izraisa ievērojamu redzes zudumu, tostarp aklos punktus, dziļuma uztveres problēmas vai juridisku aklumu. Tās visbiežāk atrodamas tīklenē un ir sastopamas 70–90% pacientu ar CHARGE sindromu.

Divpusējas lielas retinohoroidālas kolobomas ir izplatīta oftalmoloģiska iezīme cilvēkiem ar apstiprinātām CHD7 mutācijām. Tomēr pat acīs ar lielām kolobomām var veidoties makulas.

Daudzi bērni ar tikai varavīksnes kolobomu ir jutīgi pret spilgtu gaismu (fotofobija). Operācija nevar atrisināt problēmu. Brilles palīdz pret tuvredzību vai tālredzību. Saulesbrilles un cepure ar aizsargvizieri glābj no fotofobijas.

galvaskausa nervu anomālijas

Sensinoloģisku (nervu) dzirdes zudumu izraisa VIII galvaskausa nerva anomālijas. Galvaskausa CT bieži atklāj hipoplastisku gliemežnīcu (81%) ar trūkstošiem pusloku kanāliem.

Dzirdes zudums un līdzsvara traucējumi ir visizplatītākās pazīmes, kas saistītas ar kohleāro hipoplāziju, pusloku kanālu trūkumu.

Uzlādes sindroms ir saistīts ar raksturīgu ausu izskatu, kas izvirzīti uz āru.

Dzirdes zudums svārstās no viegla līdz dziļam kurlumam. Maziem bērniem ir ļoti grūti atpazīt dzirdes problēmas. Daudzi bērni saņem kohleāros implantus sensorineirāla kurluma gadījumā. Lielākajai daļai ir līdzsvara problēmas (vestibulārās anomālijas), kas saistītas ar pusloku kanālu trūkumu, kas ir galvenais rādītājs diagnozes noteikšanā.

Lielākajai daļai bērnu ar lādiņu sindromu ir apgrūtināta rīšana (galvaskausa nervi IX/X). Tie ietver nespēju koordinēt sūkšanu un rīšanu, kas izraisa pārtikas norīšanu un aspirāciju plaušās (var izraisīt pneimoniju).

Daudzi ir jābaro caur gastrostomijas zondi (tieši kuņģī caur vēdera sienu), līdz viņi var droši norīt.

Daudziem ir asimetriska sejas paralīze, kas skar vienu sejas pusi (VII galvaskausa nervu). Tā rezultātā sejā trūkst izteiksmes, kas ir svarīgi, kad bērns strādā ar skolotājiem vai terapeitiem.

Ir samazināta oža (galvaskausa nervs I), kas apgrūtina pētījumus, normālu uzturu. Lielākajai daļai pacientu ar CHARGE sindromu MRI trūkst vai ir patoloģiskas ožas spuldzes, kas liecina par samazinātu ožas sajūtu.

Smaržas tests var paredzēt hipogonadotropā hipogonādisma klātbūtni. Sliktas ožas (anosmija, hiposmija) kombinācija ar hipogonadotropisku hipogonādismu (sauktu) noved pie maziem ārējiem dzimumorgāniem. Tas ir ļoti bieži ar maksu, un ir nepieciešama konsultācija ar endokrinologu.

Čangala atrēzija

Choanae ir vieta no deguna aizmugures līdz rīklei, kas ļauj elpot caur degunu. Apmēram pusei bērnu ar traucējumiem šīs ejas ir bloķētas (atrēzija) vai sašaurinātas (stenoze). Ķirurģija var novērst šīs nepilnības.

Pacienti ar vienpusēju atrēziju parasti tiek koriģēti ar 1 ķirurģisku procedūru vēlākā dzīvē (no 6 mēnešiem līdz 18 gadiem). Ar divpusēju formu ir nepieciešamas 2 iejaukšanās agrīnā vecumā(diapazons no 6 dienām līdz 6 gadiem).

Ja tiek skartas abas puses, nekavējoties jāveic pasākumi, lai jaundzimušais varētu pareizi elpot un novērstu elpošanas mazspēju.

Auss

Bērniem ar lādiņu sindromu ir neparastas ausis. Tipiskā auss ir īsa, plata, ar nelielu auss ļipiņu vai bez tās. Spirāle (ārējā kroka) var pēkšņi beigties vidū. Centrs (concha) bieži ir trīsstūrveida forma. Ausis ir elastīgas, izceļas vājā skrimšļa dēļ.

CHARGE un Kabuki ir DNS saistošā proteīna hromodomīna helikāzes 7 funkcionālo mutāciju zuduma rezultāts ( CHD7) un lizīna (K) metiltransferāze 2D ( KMT2D), attiecīgi. Lai gan abi sindromi ir klīniski atšķirīgi, tiem ir ievērojama fenotipa pārklāšanās.

Retīnskābes epidemioloģija

Ļoti reta slimība, ko izraisa augļa iedarbība ar retīnskābi (vai izotretonīnu, ko lieto pūtītes ārstēšanai) grūtniecības laikā. Ausu malformācijas ir līdzīgas, bet citas funkcijas atšķiras.

Diagnostika

Ārsts veic fizisku pārbaudi, lai noteiktu iepriekš uzskaitītās galvenās un mazākās traucējumu pazīmes. Jāizslēdz citi līdzīgi pārkāpumi, piemēram:

• 22q11.2 dzēšanas sindroms;
• Movata-Vilsona traucējumi;
• kabuki sindroms;
• Kallmana sindroms;
• EFTUD2 haplointensitāte (vairākas iedzimtas anomālijas, garīga invaliditāte, ko raksturo mandibulofaciālas disostozes saistība ar ausu, dzirdi, aukslēju šķeltni, honālo atrēziju, mikrocefāliju, garīga rakstura traucējumiem, barības vada atrēziju, iedzimtiem sirds defektiem, radiācijas defektiem).

CHD7 un KMT2D darbojas tajos pašos hromatīna modifikācijas mehānismos, kas izskaidro Kabuki un CHARGE sindromu fenotipisko pārklāšanos.

CHD7 mutācijām ir pieejama molekulārā ģenētiskā pārbaude. Ja tests ir negatīvs, jāveic SNP, jo dažreiz notiek 8q12.2 hromosomas submikroskopiskas izmaiņas. Ja abi testi ir negatīvi, ir jāveic genoma sadaļa, jo citām kļūdām ir līdzīgas klīniskās pazīmes.

Ārstēšana

Lai gan šiem bērniem ir daudz problēmu, viņi var izdzīvot un kļūt par veseliem, laimīgiem pilsoņiem. Strukturālās novirzes (helātu atrēzija, sirds defekti, lūpas šķeltne) koriģē ķirurģiski.

Barošanas problēmām un runas deficītam ir nepieciešama daudzu gadu terapija un citas iejaukšanās. Ārsti, kas uzrauga cietušos: ģenētiķi, kardiologi, audiologi, LOR, oftalmologi, urologi, endokrinologi.

Vairāk nekā 50% saskaras ar miega traucējumiem, obstruktīvu miega apnoja. Visas parastās obstruktīvas miega apnojas ārstēšanas metodes samazina simptomus.

Patoloģisku vēnu struktūru atpazīšana otoloģiskās operācijas laikā ir ļoti svarīga, lai novērstu potenciāli katastrofālu asiņošanu.

Sakarā ar kohleārā deficīta ietekmi nervu sistēma pieņemot lēmumus par kohleāro implantu ārstēšanu, jāņem vērā astotā nerva MRI novērtējums pacientiem ar smagu sensorineirālu dzirdes zudumu.

Pacientiem ar izteikti patoloģisku vidusauss anatomiju operācija, izmantojot CT attēlveidošanu, ir noderīga. Šiem bērniem ir ieteicama bilingvāla pieeja agrīna mācīšanās izmantojot zīmju valodu un verbālo, lai nodrošinātu vislabākos valodas rezultātus. Kohleārā implantācija dod

Regulāras augšanas hormona (GH) devas pozitīvi ietekmē tā īstermiņa ātrumu bez jebkādām problēmām. Hormonu terapija palīdz ārstēt hipogonādisma simptomus.

Ārstēšanā iesaistītie profesionāļi ir defektologi, ergoterapija, fizikālā terapija, logopēdija. Palīdzības metodes un izglītības programmas jāņem vērā visi uztveres traucējumi. Biežu dzirdes un redzes problēmu dēļ bērnu intelekts bieži tiek novērtēts par zemu.

Ģenētiskā konsultācija ir nepieciešama skartajām personām un viņu ģimenēm. Cita ārstēšana ir simptomātiska un atbalstoša. Šiem sarežģītajiem bērniem ir nepieciešama daudznozaru pieeja. medicīniskā pieeja.

Attīstības iezīmes, prognoze

Lielākajai daļai mazu bērnu ar lādiņu sindromu ir attīstības kavēšanās. Tas galvenokārt ir saistīts ar maņu deficītu, biežas slimības, hospitalizācijas.

Daudzi vēlākā bērnībā panāks savus vienaudžus, parādot normālas intelektuālās spējas. Iespējamo attīstību nav iespējams paredzēt. Nedzirdīgo pedagogu savlaicīga iejaukšanās ir būtiska, lai novērstu maņu deficītu un novērstu uzvedības problēmas.

Neatkarīgi no iekšējās auss anomāliju pakāpes un intelektuālajām spējām, pieaugot, var rasties uzvedības grūtības.

CHARGE sindroma etioloģija un sastopamība. CHARGE sindroms (MIM Nr. 214800) ir autosomāli dominējoša slimība ar daudzām iedzimtām malformācijām, ko vairumam pacientu izraisa CHD7 gēna mutācijas. Aprēķinātā izplatība dzimšanas brīdī ir 1 no 3000–12 000.

Tomēr izskats ģenētiskā testēšana var noteikt mutācijas CHD7 gēnā netipiskos gadījumos, kas var noteikt lielāku sastopamību.

CHARGE sindroma patoģenēze. CHD7 gēns, kas atrodas 8ql2, ir ar DNS saistītās hromodomēna helikāzes (CHD) gēnu superģimenes loceklis. Tiek uzskatīts, ka šīs ģimenes olbaltumvielas ietekmē strukturālo hromatīnu un gēnu ekspresiju agrīnas embrija attīstības laikā.

Gene CHD7 ir visuresoši izteikts dažādos augļa un pieaugušā audos, tostarp acīs, gliemežnīcā, smadzenēs, CNS, kuņģī, zarnās, sirdī, nierēs, plaušās un aknās. Tika konstatēts, ka pacientiem ar CHARGE sindromu CHD7 gēnā ir heterozigotas nonsense un missense mutācijas, kā arī 8ql2 reģiona dzēšanas, kas uztver CHD7 gēnu, pierādot, ka slimība izraisa gēna haploinsufficienci.

Tomēr daži Pacienti ar CHARGE sindromu nav nosakāmu CHD7 gēna mutāciju, tāpēc dažkārt pamatslimība var būt mutācijas citos lokusos.

CHARGE sindroma fenotips un attīstība

Akronīms MAKSĀT(C – koloboma, H – sirds defekti, A – hoanālā atrēzija, R – augšanas un attīstības aizkavēšanās, G – dzimumorgānu anomālijas, E – ausu anomālijas), aptverot biežākos sindroma simptomus, pieņem dismorfologi. kā aprakstošs nosaukums nezināmas etioloģijas un patoģenēzes anomāliju asociācijai, kas kopā novērotas biežāk nekā gaidīts.

Ar mutāciju atklāšanu gēnā CHD7 CHARGE sindromā slimība tika saukta par dismorfiskiem sindromiem, t.i. raksturīgās cēloņsakarības anomāliju kopas. Pašreizējie galvenie sindroma diagnostikas kritēriji ir acs koloboma (invazija varavīksnenē, tīklenē, koroīdā vai diskā, ar vai bez mikroftalmosa), choanāla atrēzija (vienpusēja vai divpusēja; stenoze vai atrēzija), galvaskausa nerva anomālijas (ar vienpusēju vai divpusējs sejas paralīze, sensorineirāls kurlums vai rīšanas problēmas) un raksturīgas dzirdes anomālijas (ārēja auss deformēta, kausveida, vidusauss kaulu malformācija, jaukts kurlums un kohleāras malformācijas).

Reti atrodami daudzi citi anomālijām piemēram, lūpas vai aukslēju šķeltne, iedzimta sirds slimība, augšanas aizkavēšanās, traheo-barības vada fistula vai barības vada atrēzija. CHARGE sindromu diagnosticē pēc trīs līdz četriem specifiskiem kritērijiem vai diviem galvenajiem un trīs mazākiem kritērijiem.

Perinatālā vai agrā bērnība mirstība(līdz 6 dzīves mēnešiem), ko novēro aptuveni pusei pacientu, korelē ar vissmagākajām iedzimtajām anomālijām, tostarp divpusēju choanālo atrēziju un iedzimtiem sirds defektiem. Nozīmīgs iemesls mirstība un saslimstība - gastroezofageālais reflukss.

Bieži ir problēmas norijot; līdz 50% pusaudžu un pieaugušo nepieciešama gastrostomijas caurule. Lielākajai daļai pacientu ar CHARGE sindromu ir uzvedības novirzes (tostarp hiperaktivitāte, miega traucējumi un kompulsīva uzvedība) un aizkavēta pubertāte. Fiziskā un garīgā atpalicība var būt no vieglas līdz smagai.

Tāpēc ka CHD7 mutācijas pētījums identificē vairāk personu ar CHARGE sindromu, tā simptomi var kļūt vairāk pētīti, un fenotipiskais spektrs paplašināsies.

CHARGE sindroma fenotipisko izpausmju iezīmes:
Varavīksnenes, tīklenes, redzes diska vai redzes nerva koloboma
Sirds defekti
Choan atrēzija
Izaugsmes un attīstības aizkavēšanās
Seksuālās attīstības anomālijas
Ausu anomālijas
Sejas paralīze
šķelto lūpu
Traheo-barības vada fistulas

CHARGE sindroma ārstēšana

Ja ir aizdomas, ir nepieciešama rūpīga izmeklēšana, lai izslēgtu iespējamu (vienpusēju) hoānu atrēziju vai stenozi, iedzimtus sirds defektus, CNS anomālijas, nieru darbības traucējumus, dzirdes zudumu un rīšanas grūtības. Palīdzība ietver anomāliju ķirurģisku korekciju un rūpīgu aprūpi. Svarīga novērošanas sastāvdaļa ir dinamiskā stāvokļa novērtējums. Ar iespēju pārbaudīt CHD7 gēna mutācijas vismaz 50% pacientu var diagnosticēt molekulāro diagnozi.

CHARGE sindroma pārmantošanas riski

Gandrīz visos gadījumos CHARGE sindroms- jaunu dominējošo mutāciju sekas ar zems risks vecāku atkārtošanās. Ir zināms viens monozigotisko dvīņu piemērs, kuriem bija CHARGE sindroms, kā arī viena ģimene ar diviem slimiem brāļiem un māsām (vīrietis un sieviete). Pēdējā situācija norāda uz seksuālas mozaīkas iespējamību. Ja pacientam ir CHD7n gēna mutācija, abi vecāki ir negatīvi attiecībā uz šo mutāciju, atkārtošanās risks nākamajiem pēcnācējiem ir mazāks par 5%. Pacientam ir 50% atkārtošanās risks pēcnācējiem.

CHARGE sindroma piemērs. Meitene piedzima 34 gadus vecai primigravīda mātei nekomplicētas grūtniecības laikā. Dzemdību laikā labajā pusē tika atzīmēta auss kauss formas forma ar pagriezienu atpakaļ. Ēdināšanas grūtību dēļ meitenīte pārvesta uz jaundzimušo patoloģijas nodaļu. Mēģinājums ievietot nazogastrālo zondi labajā nāsī bija neveiksmīgs, kas liecināja par vienpusēju choanālu atrēziju. Ģenētiķim bija aizdomas par CHARGE sindromu.

Tālāk pārbaude ietvēra ehokardiogrammu, kurā bija redzams neliels ventrikulāras starpsienas defekts, un oftalmoloģisku izmeklēšanu, kas uzrādīja tīklenes kolobomu kreisajā acī. Kambaru starpsienas defekts tika koriģēts ķirurģiski bez komplikācijām.

Laikā jaundzimušie dzirdes zuduma skrīningā tests bija negatīvs un pēc tam tika diagnosticēts kā sensorineurāls kurlums. CHARGE sindroma gēna CHD7 mutāciju meklēšana parādīja 5418C>G mutācijas klātbūtni 26. eksonā heterozigotā stāvoklī, izraisot priekšlaicīga stopkodona (Tyr1806Ter) veidošanos. Mutācijas meklēšana vecākiem nebija pārliecinoša, norādot, ka mutācija bērnam ir notikusi de novo, tāpēc ģimene tika informēta par zemo atkārtošanās risku turpmākajās grūtniecībās. 1 gada vecumā meitenei bija mēreni aizkavēta motora un runas attīstība, viņas augums un ķermeņa svars bija 5. procentilē, bet galvas apkārtmērs bija 10. procentilē. Ir paredzētas ikgadējas pārbaudes.

- mazo un vidējo asinsvadu (kapilāru, venulu, arteriolu) iekaisuma-alerģisks bojājums, kas rodas, veidojoties nekrotizējošām eozinofīlām granulomām. Čurga-Štrausa sindromu raksturo hipereozinofīlija, bronhu-plaušu sistēmas, sirds, kuņģa-zarnu trakta, centrālās un perifērās nervu sistēmas, ādas un locītavu bojājumi. Churg-Strauss sindroma diagnoze balstās uz anamnēzi, klīnisko ainu, laboratorijas pētījumi, orgānu rentgenogrāfija krūtis, plaušu biopsija. Kā galvenā Churg-Strauss sindroma terapija ir norādīta sistēmiski glikokortikosteroīdi un citostatiķi.

Galvenā informācija

Churg-Strauss sindroms ir sistēmiska vaskulīta veids ar vidēja un maza kalibra asinsvadu granulomatozu iekaisumu un dominējošu elpceļu bojājumu. Čurga-Štrausa sindroms attiecas uz daudzsistēmu traucējumiem, kas visbiežāk skar orgānus ar bagātīgu asins piegādi – ādu, plaušas, sirdi, nervu sistēmu, kuņģa-zarnu traktu, nieres. Čurga-Štrausa sindroms daudzējādā ziņā atgādina mezglaino periarterītu, taču atšķirībā no tā skar ne tikai mazas un vidējas artērijas, bet arī kapilārus, vēnas un venulas; kam raksturīga eozinofīlija un granulomatozs iekaisums, kas galvenokārt skar plaušas. Reimatoloģijā Churg-Strauss sindroms ir reti sastopams, gadā tā sastopamība ir 0,42 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Čurga-Štrausa sindroms skar cilvēkus vecumā no 15 līdz 70 gadiem, vidējais pacientu vecums ir 40-50 gadi; sievietēm slimība tiek atklāta nedaudz biežāk nekā vīriešiem.

Cēloņi

Churg-Strauss sindroma cēloņi nav zināmi. Patoģenēze ir saistīta ar imūno iekaisumu, proliferatīvām-destruktīvām izmaiņām un palielinātu asinsvadu sieniņu caurlaidību, trombu veidošanos, asiņošanu un išēmiju asinsvadu bojājumu zonā. Svarīga loma Churg-Strauss sindroma attīstībā ir paaugstinātam antineitrofilu citoplazmas antivielu (ANCA) titram, kuru antigēnie mērķi ir neitrofilo enzīmi (galvenokārt proteināze-3 un mieloperoksidāze). ANCA izraisa priekšlaicīgu degranulāciju un aktivēto granulocītu transendoteliālās migrācijas traucējumus. Asinsvadu izmaiņas izraisa daudzu eozinofīlu infiltrātu parādīšanos audos un orgānos, veidojot nekrotizējošas iekaisuma granulomas.

Churg-Strauss sindromā priekšplānā izvirzās plaušu bojājumi. Histoloģiskā izmeklēšana atklāj intersticiālus un perivaskulārus eozinofīlos infiltrātus plaušu kapilāru sieniņās, bronhos, bronhiolos un alveolus, perivasālos un perilimfātiskajos audos. Infiltrātiem ir daudzveidīga forma, kas parasti lokalizējas vairākos plaušu segmentos, bet var izplatīties uz visu plaušu daivu. Papildus akūtās fāzes iekaisuma reakcijām traukos un plaušu audos ir cicatricial sklerozes izmaiņas.

Provocēt Churg-Strauss sindroma attīstību var vīrusu vai bakteriāla infekcija(piemēram, B hepatīts, nazofarneksa stafilokoku bojājumi), vakcinācija, organisma sensibilizācija (alerģiskas slimības, zāļu nepanesamība), stress, atdzišana, insolācija, grūtniecība un dzemdības.

Simptomi

Savā attīstībā Churg-Strauss sindroms iziet trīs posmus.

prodromālā stadija var ilgt vairākus gadus. Tipiskā gaitā Churg-Strauss sindroms sākas ar elpceļu bojājumu. Parādās alerģisks rinīts, deguna nosprostojuma simptomi, deguna gļotādas polipveida izaugumi, recidivējoši sinusīti, ilgstošs bronhīts ar astmatisku komponentu, bronhiālā astma.

Otrais posms Churg-Strauss sindromu raksturo eozinofilu līmeņa paaugstināšanās perifērajās asinīs un audos; izpaužas ar smagām bronhiālās astmas formām ar smagiem klepus uzbrukumiem un izelpas nosmakšanu, hemoptīzi. Bronhu spazmas lēkmes pavada smags vājums, ilgstošs drudzis, mialģija un svara zudums. Hroniska eozinofīlā infiltrācija plaušās var izraisīt bronhektāzes, eozinofīlas pneimonijas, eozinofīlā pleirīta attīstību. Kad pleiras izsvīdums sāpes krūtīs elpošanas laikā, pastiprināts elpas trūkums.

Trešais posms Churg-Strauss sindromu raksturo sistēmiska vaskulīta pazīmju attīstība un dominēšana ar vairākiem orgānu bojājumiem. Ar Churg-Strauss sindroma vispārināšanu bronhiālās astmas smagums samazinās. Periods starp bronhiālās astmas simptomu rašanos un vaskulītu ir vidēji 2-3 gadi (jo īsāks intervāls, jo sliktāka slimības prognoze). Ir augsta eozinofīlija (35-85%). No sirds un asinsvadu sistēmas puses ir iespējama miokardīta, koronarīta, konstriktīva perikardīta, mitrālā un trikuspidālā vārstuļa nepietiekamības, miokarda infarkta, Leflera parietālā fibroplastiskā endokardīta attīstība. Koronāro asinsvadu bojājumi var izraisīt pēkšņu nāvi pacientiem ar Churg-Strauss sindromu.

Nervu sistēmas bojājumiem raksturīga perifēra neiropātija (mononeiropātija, distālā polineiropātija "kā cimdi vai zeķes"; radikulopātija, optiskā neiropātija), CNS patoloģija (hemorāģisks insults, epilepsijas lēkmes, emocionāli traucējumi). No kuņģa-zarnu trakta puses tiek novērota eozinofīlā gastroenterīta attīstība (sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, caureja), retāk - asiņošana, kuņģa vai zarnu perforācija, peritonīts, zarnu aizsprostojums.

Ar Čurga-Štrausa sindromu rodas polimorfs ādas bojājums sāpīgas hemorāģiskās purpuras veidā. apakšējās ekstremitātes, zemādas mezgliņi, eritēma, nātrene un nekrotiskās pūslīši. Bieži sastopamas poliartralģijas un neprogresējošs migrējošs artrīts. Nieru bojājumi ir reti sastopami, tiem ir neizteikts raksturs, tie izpaužas segmentālā glomerulonefrīta formā un to nepavada CRF.

Diagnostika

Pacienti ar Čurga-Štrausa sindromu primārajā aprūpē parasti vēršas pie dažādiem speciālistiem – otolaringologa, pulmonologa, alergologa, neirologa, kardiologa, gastroenterologa un novēloti nonāk pie reimatologa. Churg-Strauss sindroma diagnoze balstās uz klīniskiem un laboratorijas datiem un instrumentālo pētījumu rezultātiem. Churg-Strauss sindroma diagnostikas kritēriji ir: hipereozinofīlija (>10% no kopējā leikocītu skaita), bronhiālā astma, mono- vai polineiropātija, sinusīts, eozinofīli infiltrāti plaušās, ekstravaskulāras nekrotizējošas granulomas. Vismaz 4 kritēriju klātbūtne apstiprina diagnozi 85% gadījumu.

Čurga-Štrausa sindroma gadījumā anēmija, leikocitoze, ESR palielināšanās un kopējais IgE līmenis. Vairāk nekā pusei Churg-Strauss sindroma gadījumu ir raksturīga perinukleāro antivielu noteikšana ar antimieloperoksidāzes aktivitāti (pANCA).

Krūškurvja rentgenogrāfija Churg-Strauss sindroma gadījumā var noteikt ātri izzūdošu, ierobežotu tumšumu un fokusa ēnas plaušās, pleiras izsvīdumu. Plaušu biopsija atklāj granulomatozu mazo asinsvadu iekaisumu, infiltrātus perivaskulārajā telpā, kas satur eozinofilus. Churg-Strauss sindroma diferenciāldiagnoze jāveic ar mezglaino poliarterītu, Vēgenera granulomatozi, hronisku eozinofīlo pneimoniju, idiopātisku hipereozinofīlo sindromu, mikroskopisku poliangītu.

Čurga-Štrausa sindroma ārstēšana

Ārstēšana ietver ilgstošu sistēmisku glikokortikosteroīdu lielu devu ievadīšanu. Uzlabojoties stāvoklim, tiek samazināta zāļu deva. Sirds un asinsvadu sistēmas, plaušu, multiplā mononeirīta bojājumu klātbūtnē ir iespējams izmantot pulsa terapiju ar metilprednizolonu. Ja glikokortikosteroīdi ir neefektīvi, tiek izmantoti citostatiķi (ciklofosfamīds, azatioprīns, hlorbutīns), kas veicina ātrāku remisiju un samazina recidīvu risku, bet rada augstu infekcijas komplikāciju risku. Pirms terapijas uzsākšanas visi medikamentiem pret kuriem pacients ir sensibilizēts.

Prognoze

Bez ārstēšanas Churg-Strauss sindroma prognoze ir slikta. Ar vairākiem orgānu bojājumiem strauji progresē Churg-Strauss sindroms ar augstu nāves risku no sirds un plaušu traucējumiem. Ar adekvātu ārstēšanu 5 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 60-80%.

Citēšanai:Čučaļins A.G. Primārais sistēmisks un plaušu vaskulīts // BC. 2001. 21.nr. S. 912

Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Pulmonoloģijas pētniecības institūts

Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Pulmonoloģijas pētniecības institūts

AR kategoriskā konference par sistēmiskā vaskulīta nomenklatūru notika 1992. gadā Čepelhilā (ASV), un tai bija liela loma vienprātības panākšanā par primārā vaskulīta klasifikāciju, diagnostikas kritērijiem un ārstēšanas metodēm. Eksperti no Eiropas un Amerikas apsprieda primārā sistēmiskā vaskulīta histopatoloģiskās un imunoloģiskās pazīmes, salīdzinot tās ar dažādām klīniskām izpausmēm. Krieviski medicīniskā literatūrašo tēmu apsprieda E.M. Tarejevs un viņa skolēni. IN pēdējie gadi to monogrāfijā aplūkoja E.L. Nasonova et al. (1999).

Šajā rakstā ir analizēta pašreizējā literatūra un mūsu pašu klīniskie dati par plaušu vaskulīta problēmu, kurā mazie asinsvadi ir iesaistīti iekaisuma procesā. IN īpaša grupa vaskulīts, atbilstoši reimatisko slimību nomenklatūrai tika identificēts mikroskopiskais poliangīts, Vēgenera granulomatoze un Čurga-Štrausa sindroms. Izvērstā veidā klasifikācija tika izskatīta un piedāvāta plašam praktisks pielietojums Amerikas Reimatoloģijas biedrība (1994).

Rackemann un Greene (1939) vispirms ziņoja, ka viņi novēroja pacientus ar īpašu mezgla poliarterīta formu, kam raksturīgi bronhiālās astmas lēkmes un augsts eozinofilu saturs. Bronhiālās astmas gaita bija smaga, kas ļāva autoriem identificēt konkrētu slimības klīnisko variantu, norādot uz tās nelabvēlīgo prognozi. 1951. gadā J. Čurgs un L. Štrauss iekļāva pacientus ar bronhiālo astmu, eozinofiliju un sistēmisku vaskulītu (Čurga-Štrausa sindromu) zem mezgla poliarterīta. Viņi aprakstīja galvenās anatomiskās izmaiņas, kas izpaudās kā asinsvadu sienas izmaiņas un ekstravaskulāras sistēmiskas izmaiņas. Īpaša uzmanība, aprakstot sistēmiskus audu bojājumus, tika pievērsta asinsvadu sieniņu nekrozei, eozinofīlajam eksudātam, fibrinoīdām izmaiņām kolagēnā un epitēlija un milzu šūnu proliferācijai, veidojot granulomu. Šīs patoloģiskā procesa anatomiskās un histoloģiskās īpašības ļāva autoriem izcelt īpašu sistēmisku slimību grupu, ko viņi apzīmēja kā alerģisku granulomu, ar šiem terminiem uzsverot divas raksturīgākās pazīmes. sistēmiska slimība: eozinofīlija un granulomatozs process.

Ir veikti daudzi mēģinājumi raksturot un klasificēt sistēmisko vaskulītu. Tādējādi Lībovs aprakstīja pacientu grupu ar plaušu vaskulītu un granulomatozi. Morfoloģiskās izmaiņas plaušu audos ir daudzveidīgas, bet centrālo vietu ieņem asinsvadu izmaiņas. Asinsvadu sienas ir infiltrētas ar neitrofiliem un eozinofīliem (angīts), plaušu parenhīmas arhitektūra ir traucēta nekrotisku un granulomatozu procesu dēļ. Nākamais nozīmīgais solis sistēmiskā vaskulīta tēmas attīstībā bija antineitrofilo citoplazmas autoantivielu (ANCA) noteikšanas ieviešana laboratorijas diagnostikā.

Konferencē Chapel Hill tika identificēta primārā sistēmiskā vaskulīta grupa ar primāru elpošanas sistēmas bojājumu. Šajā grupā bija Vegenera granulomatoze, mikroskopisks poliangīts un Churg-Strauss sindroms. Granulomatozo iekaisuma procesu raksturo mazo un vidējo asinsvadu (kapilāru, venulu, arteriolu, artēriju) iesaistīšanās patoloģiskajā procesā, kā arī ANCA antivielu noteikšana pacientiem.

Ja krievvalodīgajā medicīnas literatūrā Vēgenera granulomatoze, mikroskopiskais poliangīts (E.L.Nasonovs) tika runāts pietiekami detalizēti, tad Kā viena no primārā sistēmiskā vaskulīta formām minēts Charge-Stross sindroms. Šis apstāklis ​​pamudināja autoru, analizējot primārā sistēmiskā vaskulīta formas, galvenokārt pakavēties pie Čurga-Štrausa sindroma.

Charge-Stross sindroms

Klīnisko izpausmju klasifikācijas kritēriji Charge-Stross sindroms (CHS) ietver sešas galvenās izpausmes: astma, eozinofilija > 10%, mono- vai polineuropatija, gaistoši plaušu infiltrāti, sinusīts, ekstravaskulāru audu eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990). Ja pacientam ir četras no šīm sešām pazīmēm, tad diagnostiskā jutība pārsniedz 85%, specifiskums ir 99,7%. Centrālo vietu ieņem bronhiālā astma, kas ļauj ārstam orientēties starp citām sistēmiskā vaskulīta izpausmēm. 1. tabulā ir apkopota atsevišķu SS izpausmju diagnostiskā nozīme.

Morfoloģija

Patoloģiskas izmaiņas plaušu audos nav pietiekami pētītas. Cottin un Cordier sniedz maz datu par patoloģiskām izmaiņām plaušu parenhīmā. Šīs izmaiņas ir plaši izplatītas un mainīgas; visizteiktākās no tām ir nekrotiskās izmaiņas un dobumu veidošanās. Daudzos traukos tiek konstatēti asins recekļi un asiņošanas zonas; vēlākos posmos tiek novērots pārmērīgs cicatricial pieaugums saistaudi. Histoloģiskās izmaiņas SSSS raksturo nekrotizējošas granulomas, mazu un vidēju asinsvadu vaskulīta un eozinofīlās pneimonijas attīstības kombinācija. Pacientiem, kuri nav ārstēti ar steroīdiem, ir plaši eozinofīli infiltrāti, galvenokārt intersticiāli un perivaskulāri.

Patoloģiskas izmaiņas plaušu audos nav pietiekami pētītas. Cottin un Cordier sniedz maz datu par patoloģiskām izmaiņām plaušu parenhīmā. Šīs izmaiņas ir plaši izplatītas un mainīgas; visizteiktākās no tām ir nekrotiskās izmaiņas un dobumu veidošanās. Daudzos traukos tiek konstatēti asins recekļi un asiņošanas vietas, vēlākos posmos tiek konstatēta rētas saistaudu proliferācija. Histoloģiskās izmaiņas SSSS raksturo nekrotizējošas granulomas, mazu un vidēju asinsvadu vaskulīta un eozinofīlās pneimonijas attīstības kombinācija. Pacientiem, kuri nav ārstēti ar steroīdiem, ir plaši eozinofīli infiltrāti, galvenokārt intersticiāli un perivaskulāri.

Nekrotizējošs iekaisuma granuloma atrodas ekstravaskulāri, trauki šajā patoloģiskajā procesā tiek iesaistīti reti. Granulomu raksturo nekrotiskās zonas parādīšanās, ko ieskauj epitēlija histiocīti. Šim granulomas veidam ir raksturīgs ievērojams eozinofilu un Charcot-Leiden kristālu saturs. Sarkoīdiem līdzīgas granulomas tiek novērotas arī raibā morfoloģiskā attēlā.

Vēl viena primārā sistēmiskā vaskulīta iezīme SSES ir morfoloģiskās izmaiņas asinsvadu sienās. Procesā tiek iesaistītas mazas artērijas un vēnas, asinsvadu sieniņas ir infiltrētas ar šūnām, eozinofilu un milzu šūnu parādīšanās ir diferenciāldiagnostikas vērtība. Iekaisuma reakcija ir dažādās attīstības stadijās, tāpēc papildus akūtās fāzes reakcijām to iznākumi tiek novēroti kā cicatricial sklerozes izmaiņas asinsvados un plaušu audos.

Morfoloģisko ainu papildina izmaiņas bronhos un bronhiolos, kas raksturīgas bronhiālajai astmai. Bronhu siena ir infiltrēta ar eozinofīliem, gļotāda ir tūska, gludie muskuļi ir hipertrofijas stāvoklī, ir kausa šūnu metaplāzija, ir ievērojams bazālās membrānas sabiezējums, un gala elpošanas lūmenā veidojas gļotādas aizbāžņi. traktā. Intersticiālie plaušu audi, kā arī interalveolārā telpa ir infiltrēti ar limfocītiem, plazmas šūnām un histiocītiem.

Transbronhiālā biopsija parasti nodrošina pietiekamu materiālu histoloģiskā izmeklēšana, un tikai iekšā reti gadījumi ieteicama atvērta plaušu biopsija. Tipiskas vaskulīta morfoloģiskās pazīmes ir izteikta mazo asinsvadu sieniņu infiltrācija ar eozinofiliem. Svarīga primārā sistēmiskā vaskulīta pazīme ir nekrotizējošas granulomas noteikšana. Šīs izmaiņas var noteikt, pārbaudot ādu un zemādas audus.

SES diferenciāldiagnoze tiek veikta ar Vēgenera granulomatozi, hipereozinofīlo sindromu, mezglaino poliarterītu, mikroskopisku poliangītu; tas nav grūti, ja ņemam par pamatu klīniskās izpausmes primārais sistēmiskais vaskulīts. Tomēr morfoloģiskā atšķirība rada zināmas grūtības atšķirt vaskulītus tuvu to izpausmēm. Vislielākā diagnostiskā nozīme ir nekrotizējošam vaskulītam, eozinofīlai pneimonijai, ekstravaskulārai granulomatozei, kas ir SS patognomoniski. Tātad ar Vēgenera granulomatozi nenotiek intensīva eozinofilu infiltrācija, savukārt aseptiska nekrotiskā dobuma veidošanās ir raksturīgāka tās sākuma stadijām, un ar SS tas ir iespējams tikai progresējošās slimības stadijās. Ekstravaskulāra granuloma nenotiek mezgla poliarterīta gadījumā, un plaušu iesaistīšanās nav galvenā šī vaskulīta izpausme. Diferenciāldiagnoze starp hronisku eozinofīlo pneimoniju un SSHS ir grūtāka, jo eozinofilu infiltrācija plaušās ir morfoloģiski ļoti tuvu. Uzdevumu sarežģī arī tas, ka hroniskas eozinofīlas pneimonijas gadījumā var konstatēt vidēji smaga vaskulīta izpausmes. Tomēr nekrotizējoša granulomatoze rodas tikai SS.

Klīniskā aina

Lanham et al. aprakstīts trīs SS klīniskās gaitas fāzes. Dabisko slimības gaitu var ietekmēt daudzi faktori, īpaši zāļu terapija. Tipiskos gadījumos slimība sākas ar alerģiska rinīta izpausmēm, ko bieži sarežģī deguna gļotādas polipveida izaugumi, kā arī sinusīts un bronhiālā astma. Pirmā slimības fāze var ilgt vairākus gadus, un galvenais klīniskais sindroms ir bronhiālā astma. Otrajai fāzei raksturīgs palielināts eozinofilu saturs perifērajās asinīs un to izteikta migrācija audos. Šajā posmā veidojas hroniska eozinofīlā infiltrācija plaušās un kuņģa-zarnu traktā. Trešajai slimības fāzei raksturīgi biežas un smagas bronhiālās astmas lēkmes un sistēmiskā vaskulīta pazīmju parādīšanās. Laika intervāls starp bronhiālās astmas un vaskulīta simptomu rašanos ir vidēji trīs gadi (literatūrā ir aprakstīts gadījums, kad tas bija 50 gadi). Tiek uzskatīts, ka jo īsāks šis intervāls, jo nelabvēlīgāka ir ES gaitas prognoze. Slimība var izpausties jebkurā vecumā, bet biežāk sistēmiskā vaskulīta pazīmes parādās ceturtajā vai piektajā dzīves desmitgadē. Sievietes slimo trīs reizes biežāk nekā vīrieši. Saskaņā ar epidemioloģiskajiem pētījumiem, in klīniskā prakse pacienti ar Vegenera granulomatozi ir biežāk nekā pacienti ar SS.

Bronhiālā astma- viens no galvenajiem šī primārā sistēmiskā vaskulīta sindromiem; kā likums, tās klīniskās izpausmes rodas gados vecākiem cilvēkiem vecuma grupa. Slimības gaita uzreiz kļūst smaga, liekot ārstiem agri datumi izrakstīt sistēmiskus kortikosteroīdus. Slimības paasinājumi ir bieži, slikti kontrolēti, lietojot mērenas steroīdu devas, ārsti ir spiesti tās pastāvīgi palielināt. Samazinās remisijas, palielinās bronhiālās astmas klīnisko izpausmju intensitāte un smagums. Līdzīgas bronhiālās astmas formas tiek uzskatītas par smagām (ļaundabīgām). Parādoties sistēmiskā vaskulīta pazīmēm, var samazināties bronhiālās astmas smagums; pirms procesa ģeneralizācijas ir ilgstoša drudža periods, smaga intoksikācija ar ķermeņa masas samazināšanos.

Cits klīniskā iezīme bronhiālās astmas gaita plaušu infiltrātu parādīšanās. Tie tiek reģistrēti divām trešdaļām pacientu, kas padara Charge-Strauss sindroma diagnozes iespējamību. Infiltrāti plaušās var attīstīties dažādos slimības posmos: pirmo nosmakšanas lēkmju sākumā vai jau sistēmiskā vaskulīta klīniskās ainas attīstības periodā. Infiltrātu diagnostikā izšķiroša nozīme ir rentgena metodēm krūškurvja orgānu izmeklēšanai. Infiltrāti pēc būtības ir pārejoši, var izplatīties uz visu plaušu daivu, bet biežāk lokalizējas vairākos segmentos. Tie ātri regresē, ja tiek parakstīti glikokortikosteroīdi, kurus var izmantot SS diagnozes noteikšanai. Infiltrātu forma un lokalizācija var būt ļoti dažāda; gadījumos, kad tie simetriski atrodas gar perifēriju, rodas nepieciešamība tos atšķirt no hroniskas eozinofīlās pneimonijas. Nodulāri un abpusēji izvietoti infiltrāti, atšķirībā no Vegenera granulomatozes, reti tiek sarežģīti ar aseptisku dobumu veidošanos. Infiltrāti var būt difūzi, izplatoties caur intersticiālajiem plaušu audiem; palielināt limfmezgli reti novērots.

Līdz ar datortomogrāfijas ieviešanu klīniskajā praksē būtiski paplašinājušās iespējas plaušu vaskulīta diagnostikā. Tas ļāva vizualizēt parenhīmas infiltrātus, kas bieži vien ir līdzīgi "slīpētajam stiklam", kas galvenokārt atrodas gar perifēriju. Ar datortomogrāfijas palīdzību labi tiek konstatētas izmaiņas bronhu caurulēs, kuru sienas ir sabiezētas; vietām tās ir paplašinātas līdz pat bronhektāzes veidošanās. Dažiem pacientiem plaušu audos ir mezgli. Uzmanība tiek vērsta uz izmaiņām traukos, kuras labāk nosaka augstas izšķirtspējas datortomogrāfija (tie izskatās paplašināti, ar smailiem galiem). Šie radioloģiskie atklājumi korelē ar asinsvadu sieniņu eozinofīlo infiltrāciju un tās izplatīšanos intersticiālajos audos.

alerģisks rinīts rodas vairāk nekā 70% pacientu ar SS. Slimības klīniskā aina bieži sākas ar rinīta izpausmēm, ko sarežģī eozinofilu infiltrētu polipu veidošanās deguna gļotādā un eozinofīlais sinusīts. Tomēr atšķirībā no Vegenera granulomatozes, kad nekrotiskie procesi deguna starpsienas daļā noved pie tā perforācijas un "seglu deguna" veidošanās, šādi procesi SS ir drīzāk izņēmumi.

Sistēmiskā vaskulīta klīnisko ainu raksturo liels izpausmju polimorfisms. SSc ir īpaša slimības fāze ar sistēmiskā vaskulīta pazīmēm. Parasti bronhiālās astmas un alerģiskā rinīta izpausmēm pievienojas tādas vispārējas pazīmes kā drudzis, mialģija, artralģija, un rodas svara zudums. Vispārīgi klīniskā aina SSHS ir līdzīga mezgla poliarterīta izpausmēm, taču nav nieru bojājuma pazīmju. Lanham et al. apkopoja literatūras datus, kas ziņo par nāves cēloņiem SSc. Sirds komplikācijas (progresējoša sirds mazspēja), hemorāģisks insults un perforācija kuņģa-zarnu traktā ieņēma pirmo vietu, savukārt astma un citas izpausmes elpošanas mazspēja sistēmiskā vaskulīta progresējošu izpausmju stadijā klīniskajā attēlā nedominēja. Pacientu grupā, kam bija pazīmes nieru mazspēja, radās nepieciešamība diferenciāldiagnoze ar mezglainu poliarterītu.

Ja SES klīniskajā attēlā slimības sākumā dominē alerģiskā rinīta un bronhiālās astmas izpausmes, tad sarežģītās slimības formās pirmajā vietā ir sastrēguma sirds mazspējas vai smadzeņu insulta pazīmes. Eozinofīlās granulomas var lokalizēties miokardā, kas izraisa miokarda kontraktilās funkcijas traucējumus. Koronāro asinsvadu bojājumi, kas rodas sistēmiskā iekaisuma procesa rezultātā traukos, var izraisīt pēkšņu nāvi šai pacientu kategorijai. Ieslēgts miokarda bojājumi tika norādīts jau Churg & Strauss novērojumu sērijā. Sirds darbība var uzlaboties veiksmīgas terapijas laikā ar glikokortikosteroīdiem un ciklofosfamīdu. Literatūrā ir aprakstīti pacienti, kuriem SS gadījumā ir veiksmīgi veikta sirds transplantācija smaga miokarda bojājuma dēļ. Pacientiem ar vaskulītu ieteicams regulāri veikt elektro- un ehokardiogrāfiskos pētījumus. Viņiem bieži ir mitrālā regurgitācijas pazīmes, un difūza šķiedru procesa noteikšanai miokardā ir prognostiska vērtība. Šī diagnostiskā informācija ir nepieciešama ne tikai, lai konstatētu faktu, ka miokardis ir iesaistīts iekaisuma procesā, bet tai ir svarīga loma adekvātu ārstēšanas metožu izvēlē un individuālas slimības gaitas prognozes sagatavošanā. Iekaisuma procesā var būt iesaistīts perikards, kas ar pleiras bojājumu un eksudāta uzkrāšanos tās dobumā rada poliserozīta priekšstatu. Endokards ir reti iesaistīts iekaisuma procesā, tomēr literatūrā ir klīniski novērojumi, kas ziņo par endokarda fibrozi.

Nervu sistēmas bojājumi novērots vairāk nekā 60% no visiem pacientiem ar SS. Perifērā neiropātija ir pirmajā vietā: mononeuropatija, distālā polineuropatija reti novērota asimetriska polineiropātija. Šo izpausmju pamatā ir epineirālo asinsvadu infiltrācija ar limfocītiem, imūnglobulīniem, ieskaitot IgE, kā arī komplementa komponentus, imūnkompleksus. Imunopatoloģiskie procesi epineirālajos traukos atbalsta sistēmiskā vaskulīta koncepciju. Radikulopātija, optiskā neiropātija ir retāk sastopama. Apmēram katram ceturtajam pacientam ir centrālās nervu sistēmas bojājumu pazīmes: no traucējumiem in emocionālā sfēra uz hemorāģisko insultu, smadzeņu infarktu, epilepsijas parādībām. Jānorāda uz iespējamību attīstīt centrālās nervu sistēmas blakusparādības, reaģējot uz notiekošo terapiju ar kortikosteroīdiem vai citostatiskiem līdzekļiem, kuras dažkārt ir diezgan grūti atšķirt no vaskulīta simptomiem.

Nieru bojājumi ar ES nav bieži, un, ja tie rodas, tad tie, kā likums, nav izteikti. Tātad mezgla poliarterīta gadījumā dominē nekrotizējošs glomerulonefrīts ar segmentālu trombozi, un pacientu prognoze ir atkarīga no šīm izpausmēm. SES gadījumā sirds un smadzeņu asinsvadu bojājumiem, bet ne nierēm, ir prognostiska vērtība. Tomēr pat ar šo vaskulīta formu, proteīnūriju, hematūriju, palielināta sistēmiska asinsspiediens un agrīnas nieru mazspējas pazīmes. Guillevin et al. īpaši pētīja šo jautājumu, viņi veica intravitālu nieru biopsiju, un lielā daļā gadījumu tika atklāts segmentālais glomerulonefrīts, kas korelēja ar perinukleāro antivielu (P-ANCA) noteikšanu. Ar nieru bojājumiem reti attīstās eozinofīlais intersticiāls infiltrāts, granuloma un nieru asinsvadu vaskulīts.

Kuņģa-zarnu trakta iesaistīšanās ir samērā izplatīta parādība klīniska problēma pacientiem ar SS. Vaskulīts un eozinofīlais infiltrāts var izraisīt išēmiju un pēc tam kuņģa vai zarnu sieniņu perforāciju. Ir vēlreiz jāuzsver iespēja Negatīvā ietekme terapija ar glikokortikosteroīdiem, kas var izraisīt akūtu kuņģa čūlu un tai sekojošu asiņošanu. Šīs komplikācijas var būt tiešs nāves cēlonis pacientiem ar vaskulītu.

Ādas bojājumi ar SChS ir diezgan bieži un var izpausties pat slimības sākuma laikā. Visbiežāk sastopamā ādas izpausme šajā vaskulīta formā ir sāpīgas purpuras parādīšanās ar dominējošo lokalizāciju apakšējās ekstremitātēs. Zemādas mezgliņi galvenokārt lokalizēti uz galvas un rokām. Tomēr jāuzsver, ka šai pacientu kategorijai nav īpašu izmaiņu ādā. Ādas simptomu polimorfisms var izpausties kā ādas infarkts, bullozi, makulas, papulāri vai nātreni izsitumi. Dažādas ādas bojājumu formas ietilpst sistēmiskā vaskulīta progresējošu klīnisko izpausmju fāzē.

Poliartralģija un artrīts novērots aptuveni katram otrajam pacientam ar SS, īpaši sistēmiskā vaskulīta augstuma laikā. Poliartralģiju bieži pavada mialģija. Ja mialģija ir samērā izplatīta sistēmiskā vaskulīta izpausme, tad pacientiem ar SS polimiozītu praktiski nenovēro. Slimības diagnostikā tiek piešķirta muskuļu biopsijas nozīme, jo tā var sniegt diezgan objektīvu informāciju par sistēmisko vaskulītu.

Oftalmoloģiskās komplikācijas ar šo vaskulīta formu ir reti. Literatūrā ir atsevišķi novērojumi pacientiem ar ES, kuriem redzes nerva išēmijas dēļ attīstījās aklums.

Retas granulomas lokalizācijas ietver uroģenitālais trakts un prostatas, kas izraisīja anūrijas un obstruktīvas uropātijas attīstību. Dažiem pacientiem gadījumi autoimūnu hemolītiskā anēmija un trombozes, trombembolijas gadījumi.

IN pediatrijas praksešī sistēmiskā vaskulīta forma ir ārkārtīgi reta. Aprakstīti atsevišķi novērojumi par SS attīstību sievietēm grūtniecības laikā; nozīmētā terapija ar kortikosteroīdu zālēm nodrošināja stabilu remisiju un veiksmīgu dzemdību. Tomēr ir aprakstīti novērojumi, kad bija nepieciešams veikt mākslīgu dzemdību augļa nāves dēļ.

Laboratorijas diagnostika

Perifēro asiņu eozinofīlija ir viena no būtiskām SS pazīmēm. Eozinofilu skaits pārsniedz 1,5x109/l (relatīvā izteiksmē >10%), eozinofilu procentuālās daļas robežas svārstās no 11 līdz 77%. Augstais eozinofilu skaits un astmas lēkmju klīniskā aina padara SSc diagnozi vairāk nekā iespējamu. Ieceļot glikokortikosteroīdus, eozinofilu saturs perifērajās asinīs ļoti ātri samazinās līdz normāls līmenis, un to palielināšanos var uzskatīt par sistēmiskā vaskulīta sākumposma paasinājumu. Eozinofilija tiek atklāta arī bronhoalveolārās skalošanas pētījumos. Ārstēšanas laikā ar glikokortikosteroīdiem, kā minēts iepriekš, straujš kritums eozinofilu skaits perifērajās asinīs, kā arī eozinofīlās pneimonijas regresija, tomēr šis šūnu tips turpina saglabāties skalošanas šķidruma alveolārajā daļā. Liels eozinofilu procentuālais daudzums tiek konstatēts arī pleiras eksudāta izpētē.

Eozinofīlija

Piesaista uzmanību augsts saturs kopējais IgE tomēr šī rādītāja specifika SES ir zema.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta laboratorijas diagnostika vaskulīts, kas pievienots atklāšanai ANCA antivielas. Paaugstināts antivielu saturs tiek konstatēts vairāk nekā 67% pacientu. Jāuzsver, ka antineitrofilu citoplazmas autoantivielas (ANCA) ir antivielu klase, kas vērstas pret polimorfonukleāro neitrofilu citoplazmas antigēniem, galvenokārt proteāzi-3 (PR3) un mieloperoksidāzi (MPO). Netiešā imunofluorescences testā izšķir citoplazmas (C-ANCA) un perinukleārās antivielas (P-ANCA). SS raksturīgākā ir perinukleāro antivielu (P-ANCA) noteikšana ar antimieloperoksidāzes aktivitāti, citoplazmas antivielas (C-ANCA) ir retāk sastopamas. Pacientiem ar Vēgenera granulomatozi biežāk tiek konstatēti paaugstināti antivielu titri ar antiproteāzes specifiskumu (AR3); ar mikroskopisku poliangītu biežāk tiek konstatēta paaugstināta perinukleāro antivielu (P-ANCA) koncentrācija; pacientiem ar mezglainu poliarterītu tie netiek atklāti. Tiek veikta seroloģiskā diagnoze liela nozīme ne tikai sistēmiskā vaskulīta klīnisko formu sadalījumā, bet arī terapijas efektivitātes novērtēšanā.

No citiem laboratoriskajiem izmeklējumiem liela nozīme tiek piešķirta eritrocītu sedimentācijas reakcijas izpētei, kas šajā pacientu kategorijā paātrina, kam kombinācijā ar hipereozinofiliju un paaugstinātu E klases imūnglobulīna saturu ir diagnostiska vērtība. Reti tiek konstatēta anēmija, var noteikt imūnkompleksus un reimatoīdo faktoru.

Hipereozinofilijas fakta konstatēšana, kopējā IgE līmeņa paaugstināšanās un perinukleāro antivielu ar antimieloperoksidāzes aktivitāti (P-ANCA) ir būtiska nozīme SS laboratoriskajā diagnostikā.

Diagnostika

Lanham et al. izstrādāts SS diagnostikas kritēriji kas ietver bronhiālo astmu, hipereozinofiliju > 10% un sistēmiskas vaskulīta izpausmes, kad patoloģiskajā procesā ekstrapulmonāli ir iesaistīti divi vai vairāki orgāni. Šie kritēriji pēdējos gados ir papildināti ar pozitīviem ANCA antivielu testiem. Tomēr diagnoze ar acīmredzamu sindroma skaidrību joprojām ir sarežģīta. Churg & Strauss ziņoja par pacientu novērojumiem bez glikokortikosteroīdu terapijas, kas ļāva viņiem aprakstīt slimības dabisko gaitu, kad tās klīniskās izpausmes netika mainītas ar hormonālo terapiju. Mūsdienu klīniskajā praksē pacienti ar bronhiālo astmu saņem inhalējamos kortikosteroīdus jau slimības sākuma stadijā un smagas gaitas gadījumos sistēmisku. hormonālās zāles. Šāda pacientu vadīšanas taktika būtiski ietekmē ES izpausmes. Šajā situācijā īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem ar smagu bronhiālo astmu, ar tās bieži recidīvi un nestabila slimības gaita. Glikokortikosteroīdu lietošanas pārtraukšanas sindroms var izraisīt slimības pārvēršanos par vaskulīta sistēmisku izpausmju fāzi un efektivitātes samazināšanos. hormonu terapija sakarā ar rezistences attīstību pret tiem. Klīniskajā praksē ir aprakstītas kombinētas vaskulīta formas, kas arī apgrūtina SS diagnostiku. Tātad, diferenciāldiagnoze grūti pacientiem ar citas etioloģijas hipereozinofiliju.

Cēloņsakarības faktori

Protams, rodas jautājums par cēloņsakarības faktoriem, kas izraisa SES attīstību. Liela uzmanība vienmēr ir pievērsta iepriekšējā savienojumam infekcijas slimības un primārā sistēmiskā vaskulīta attīstība. Infekciozās hipotēzes autori balstās uz faktu, ka vīrusi un baktērijas var veicināt endotēlija šūnu bojājumus, palielināt imūnkompleksu veidošanos un citokīnu gēnu ekspresiju, kas ir atbildīgi par adhezīvu molekulu veidošanos. Tādu pašantigēnu kā proteināze-3 (PR3) amplifikācijas process ir saistīts ar baktēriju antigēniem. Tādējādi ANCA klases antivielu parādīšanās ir saistīta ar autoimūnu procesu.

Vīrusu teorija par vaskulīta rašanos vienmēr ir bijusi uzmanības centrā. Vaskulīts bieži ir saistīts ar B un C hepatīta vīrusu noturību, kā arī ar pirmā tipa imūndeficīta vīrusu. HBV antivielas bieži tiek konstatētas SS, taču ir grūti spriest par cēloņsakarību; vairāk sliecas uzskatīt, ka tie ir neatkarīgi patoloģiski procesi.

Vislielāko izplatību ieguva koncepcija, kuras pamatā ir fakts, ka tiek konstatēta paaugstināta ANCA klases antivielu ražošana. Šī autoantivielu grupa ir vērsta pret dažādiem citoplazmas antigēniem. Neitrofilu citoplazmā atrodami: mieloperoksidāze, elastāze, katepsīns G, lizosomas, laktoferīns, defensīni, azurosidīns un citi savienojumi. Tomēr tikai anti-neitrofilu citoplazmas antivielām (C-ANCA), perinukleārajām antivielām (P-ANCA) un antivielām ar mieloperoksidāzes un proteināzes-3 specifiskumu ir diagnostiska vērtība. Tie ir saistīti ar neitrofilu membrānu caurlaidības palielināšanos, un tos uzskata par bioloģiskiem vaskulīta marķieriem. To veidošanās mehānisms joprojām ir slikti izprotams. Pastāv saikne starp adhezīvu molekulu veidošanos, endotēlija šūnu bojājumiem, no vienas puses, un palielinātu antineitrofilu antivielu (ANCA) veidošanos. Ir izstrādāts eksperimentāls modelis, kas reproducē pastiprinātu ANCA sintēzi. Silikonu saturoši savienojumi, nonākot dzīvnieku organismā, stimulē antineitrofilu antivielu veidošanos. Tiek pieņemts, ka šis process ir saistīts ar neitrofilu iekaisuma aktivitāti. Svarīgu lomu spēlē ģenētiskā nosliece uz asinsvadu iekaisuma reakciju veidošanos, kas rodas, piedaloties antineitrofilu antivielām. Tādējādi tika konstatēts, ka ar tripsīna inhibitora deficītu palielinās ANCA veidošanās ar specifiskumu proteināzei-3.

Nosliece uz alerģiskām reakcijām ģimenēs, kurās ir pacienti ar sistēmisku vaskulītu, apstiprina arī iedzimtas noslieces uz šāda veida patoloģiskiem stāvokļiem lomu. SS attīstība ir novērota pēc specifiskas imūnterapijas vai vakcinācijas (Guillevin et al.). Tiek pieņemts, ka nevēlamo blakusparādību attīstība radās antigēna kairinājuma dēļ ar alergēniem vai baktēriju antigēniem. imūnsistēma pacientiem ar bronhiālo astmu.

Īpaša uzmanība ir pelnījusi SChS aprakstu pacientiem ar bronhiālo astmu, kuri tika ārstēti ar zafirlukastu. Leukotriēna receptoru inhibitori (zafirlukasts) nesen tika izmantoti bronhiālās astmas ārstēšanā. Amerikas Farmakopeja ziņoja par astoņiem pacientiem, kuriem pēc zafirlukasta lietošanas attīstījās sirdslēkme (1999). Tomēr vaskulīta raksturs palika neskaidrs, jo pacientiem, kuri lietoja šīs zāles, bija smaga bronhiālās astmas gaita. Tāpēc dabiski radās jautājums, vai šie pacienti sākotnēji bija slimi ar vaskulītu, kas izpaudās ar sistēmisko glikokortikosteroīdu uzturošās devas samazināšanos. Nesen ir saņemti atsevišķi ziņojumi, ka pēc citu šīs klases zāļu (montelukasta) lietošanas attīstījās arī sistēmiskā vaskulīta simptomi. Pašlaik ārstiem nav ieteicams parakstīt lielas šo zāļu devas smagas astmas gadījumā, īpaši tiem klīniskie gadījumi kad ir aizdomas par SS. Analizējot bronhiālās astmas pacientu slimības vēsturi ar attīstību nevēlamas reakcijas lietojot zafirlukastu, uzmanība tika pievērsta tam, ka lielākajai daļai no viņiem bija dilatācijas kardiomiopātijas pazīmes.

SS ārstēšana un prognoze

Ja pacienti nesaņem adekvātu ārstēšanu, SS prognoze var būt slikta. Pirmkārt, ja terapija ar sistēmiskiem glikokortikosteroīdiem, kas palīdz ātri un efektīvi, netiek nozīmēta savlaicīgi. Sākotnējā deva ir diezgan liela un ir 1 mg / kg prednizolons dienā, pēc tam (mēnesi pēc terapijas sākuma) tas tiek ātri samazināts. Terapijas kurss ar glikokortikosteroīdiem ir paredzēts 9-12 mēnešiem.

Ieteicams rūpīgi uzraudzīt pacientu klīnisko stāvokli, pamatojoties uz to, ka SChS ir viens no sistēmiskiem vaskulītiem. Ārsta uzmanības centrā jābūt visām iespējamām slimības izpausmēm: centrālajai un perifērajai nervu sistēmai, augšējiem un apakšējiem elpceļiem, sirds un asinsvadu sistēmu, kuņģa-zarnu trakta, uroģenitālā trakta, redzes u.c. Tiek veikti atkārtoti perifēro asiņu pētījumi un kontrolēts eozinofilu līmenis un eritrocītu sedimentācijas ātrums. Nav skaidru ieteikumu par ANCA līmeņa dinamisko uzraudzību, kam tiek piešķirta tik liela nozīme sākotnējā vaskulīta diagnostikā. Pastāvīga klīniskā remisija un pozitīvi laboratoriskie parametri ļauj pāriet uz mainīgu glikokortikosteroīdu shēmu. Tomēr klīniskajā praksē ir pacienti, kuriem attīstās rezistence pret kortikosteroīdu terapiju, kas galu galā noved pie slimības saasināšanās.

Pretiekaisuma terapijas optimizāciju var panākt ar glikokortikosteroīdu un ciklofosfamīda kombinācija . Pēdējais tiek noteikts ar ātrumu 2 mg uz kg ķermeņa svara dienā. Terapija paredzēta uz gadu; ciklofosfamīda deva jāpielāgo atbilstoši nieru funkcijai un leikocītu skaitam.

Smagu SChS paasinājumu gadījumā ir indicēts veikt plazmaferēze ; tā lietošana ir saistīta ar samazināšanos blakus efekti kas attīstās lielu glikokortikosteroīdu un ciklofosfamīda devu dēļ. Dzīvībai bīstamu primārā sistēmiskā vaskulīta paasinājumu gadījumā ir indicēts veikt pulsa terapija ar metilprednizolonu (15 mg/kg IV ievadot vienas stundas laikā 3-6 dienas). Daži autori ir veiksmīgi izmantojuši metilprednizolona un ciklofosfamīda kombināciju pulsa terapijas veidā (Cottin, Cordier).

Prognozes faktors SES norisei un iznākumam ir vairāku orgānu bojājumi; prognoze ir īpaši nelabvēlīga, ja sirds un nieres ir iesaistītas sistēmiskā vaskulīta procesā. Piemēram, Guillevin et al. slikta prognoze ietver pacientus, kuriem ikdienas proteīnūrija pārsniedz 1 g dienā un kreatinīna līmenis serumā ir lielāks par 140 μmol / l. Prognozēti nelabvēlīgi faktori ir centrālās nervu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta bojājumi. Tomēr jāuzsver, ka ES gaitas un iznākuma prognoze ievērojami uzlabojās, ja šīs kategorijas pacienti tika ārstēti ar kombinētu terapiju ar glikokortikosteroīdiem un ciklofosfamīdu. Galvenais nosacījums primārā sistēmiskā vaskulīta mūsdienu ārstēšanā joprojām ir princips agrīna diagnostika slimības un infekcijas un jatrogēno komplikāciju profilakse. Visbīstamākā komplikācija ir pneimonijas attīstība, etioloģiskais faktors kas ir visbiežāk Pneumocystis carini. Lai novērstu pneimoniju, pacientiem, kuri saņem kombinētu terapiju ar glikokortikosteroīdiem un ciklofosfamīdu, ieteicams lietot trimetoprimu/sulfametoksazolu 960 mg dienā trīs reizes nedēļā.

Cits ar ANCA saistīts vaskulīts

Terapeitiskās pieejas pacientu ar SS ārstēšanai daudz neatšķiras no tām, kas ir Vēgenera granulomatozes un mikroskopiskā poliangīta gadījumā. Tomēr katras šīs primārā sistēmiskā vaskulīta formas klīniskajam attēlam ir vairākas pazīmes.

Tātad, ar Vegenera granulomatozi viena no vadošajām pazīmēm ir ENT orgānu sakāve. Šai vaskulīta formai raksturīga "seglu deguna" attīstība, kas rodas nekrotiska procesa dēļ ar lokalizāciju deguna skrimšļa daļā. Granulomas tiek atklātas plaušu audos vairāk nekā 85% pacientu. Jāuzsver, ka to lokalizācija var būt ļoti dažāda. Tomēr ar Vēgenera granulomatozi pat tiem pacientiem, kuriem ir plaušu bojājuma pazīmes, bronhiālā astma nenotiek, kas var kalpot kā svarīga diferenciāldiagnostikas pazīme, kas atšķir Vegenera granulomatozi no SChS. Seroloģiskajai diagnostikai ir liela nozīme Vēgenera granulomatozes diagnostikā. Pozitīvi ANCA antivielu testi (īpaši C - ANCA / PR3 - ANCA vai P - ANCA / MPO - ANCA) liecina par sarežģītu slimības gaitu, kad izpaužas nekrotizējošā vaskulīta izpausmes un patoloģiskajā procesā tiek iesaistīti daudzi orgāni.

Trešā primārā sistēmiskā vaskulīta forma, kas saistīta ar ANCA antivielām, ir mikroskopisks poliangīts. Viņa pagodinājumi