Azitromicin za upalu pluća kod odraslih. Azitromicin za upalu pluća u dozama za odrasle

A.N. Gratsianskaya,

Katedra za kliničku farmakologiju, Ruski državni medicinski univerzitet, Moskva

infekcije respiratornog trakta su najviše česta patologija u ljudskoj populaciji, kod djece, akutna respiratorne bolestičine do 90% svih slučajeva zaraznih bolesti.
Općenito, respiratorne infekcije su u zajednici i jesu zajednički uzrok hospitalizacija, kao i pojava hroničnih inflamatorne bolesti uz neadekvatno ambulantno liječenje. Bakterijske infekcije respiratornog trakta zauzimaju vodeće mjesto među svim dijagnosticiranim infektivnih procesa Stoga je glavna komponenta liječenja respiratornih bolesti antibiotska terapija.
U etiologiji izvanbolničkih bolesti, odnosno bronhitisa i pneumonije koje su se razvile u normalnim uslovima života djeteta, učestvuje prilično širok spektar patogena. Trenutno, ovisno o prirodi kliničke manifestacije bronhitis i upala pluća stečenih u zajednici obično se dijele na tipične i atipične.
Tipičan tok bolesti karakteriše akutni početak sa teškom febrilnom reakcijom, intoksikacijom, kašljem i teškim fizičkim manifestacijama, što je najčešće uzrokovano prisustvom Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis i Haemophilus influenzae.
Atipični tok bolesti karakterizira oligosimptomatski subakutni početak, s normalnom ili subfebrilnom temperaturom i odsustvom intoksikacije. Najtipičniji simptom je suhi, neproduktivni, opsesivni kašalj. Uzroci atipičnih respiratornih infekcija stečenih u zajednici su klamidija (Chlamydia pneumoniae) i mikoplazma (Mycoplasma pneumoniae). Očigledno je da je etiološki značaj klamidije (Chlamydia pneumonia) i mikoplazme (Mycoplasma pneumoniae), koje su intracelularni patogeni infekcija, mnogo veći nego što se mislilo. Mikoplazma i klamidijska etiologija bronhitisa i pneumonije kod djece trenutno se kreće od 25 do 40%, a najveća je u prvoj godini života i nakon 10 godina. Karakteristika intracelularnih patogena je njihova neosjetljivost na tradicionalne antibiotska terapija Stoga mikoplazmalne i klamidijske infekcije često imaju dugotrajan ili rekurentni tok.
Treba razmotriti indikaciju za imenovanje antibiotika za respiratorne bolesti Klinički znakovišto ukazuje na bakterijsku prirodu upalni proces(mucopurulentna i gnojna priroda sputuma) u kombinaciji s teškom intoksikacijom i produženom hipertermijom (više od 3 dana). Produženi tok bolesti, posebno ako se sumnja na intracelularnu prirodu patogena, također je indikacija za antibiotsku terapiju.
Najviše se koristi u liječenju infekcija respiratornog trakta u pedijatrijska praksa Trenutno korišćeni antibiotici pripadaju grupama penicilina, cefalosporina i makrolida.
Polusintetski penicilini širokog spektra (amoksicilin, ko-amoksiklav) i cefalosporini druge generacije (cefaklor, cefuroksim aksetil) su efikasni protiv najvjerovatnijih patogena bronhitisa i pneumonije stečenih u zajednici (S. pneumoniae, M. catarrhalis), spadaju u najsigurnije grupe antibiotika i svi imaju oralne oblike. Sa tipičnom slikom bolesti ( toplota, intoksikacija, kašalj, izražene fizičke promjene na plućima) smatraju se lijekovima izbora.
Istovremeno, kao i svi beta-laktamski antibiotici, penicilini i cefalosporini ne utiču na intracelularne patogene (klamidija, mikoplazme) i češće od antibiotika drugih grupa izazivaju alergijske reakcije, stoga savremeni makrolidi u liječenju disajnih puteva stečenih u zajednici infekcije predstavljaju ozbiljan problem za njih.
Uz atipične manifestacije bolesti (normalna ili subfebrilna temperatura, odsutnost izrazite intoksikacije i otežano disanje, neizražajnost fizičkih podataka u prisutnosti perzistentnog, suhog ili neproduktivnog opsesivnog kašlja sličnog pertusisu), makrolidi su lijekovi izbora.
Prvi makrolidni antibiotik, eritromicin, sintetiziran je 1952. godine i još uvijek se široko koristi u kliničku praksu za liječenje infekcija respiratornog trakta, kože i mekih tkiva. Makrolidni antibiotici su nekoliko decenija u klinici predstavljali samo eritromicin, a nešto kasnije sintetizirali oleandomicin (koji je do sada izgubio klinički značaj) i spiramicin. Široka upotreba eritromicina brzo je dovela do pojave sojeva staphylococcus aureusa otpornih na eritromicin, što je, u kombinaciji s izvještajima o slaboj bioraspoloživosti lijeka zbog inaktivacije u kiseloj sredini želuca, dovelo do smanjenja medicinskog interesa za njega. . Sedamdesetih i osamdesetih godina prošlog stoljeća pažnja na makrolide naglo je porasla, što je posljedica intenzivnog proučavanja uloge intracelularnih patogena, kao i otkrića infekcije Helicobacter pylori. Istovremeno, povećanje broja sojeva mikroorganizama koji proizvode β-laktamazu dovelo je do smanjenja aktivnosti "tradicionalnih" penicilina. Sve je to podstaklo razvoj i uvođenje u kliničku praksu novih makrolidnih antibiotika sa poboljšanim (u odnosu na eritromicin) mikrobiološkim i farmakokinetičkim parametrima, kao i boljom podnošljivošću. Za makrolide je nastupio period "oživljavanja" - posebno u pedijatrijskoj praksi, gdje su stekli priznanje zbog svoje visoke efikasnosti, sigurnosti i lakoće upotrebe.
Jedan od najatraktivnijih predstavnika grupe makrolida, u smislu izbora antibiotika za liječenje respiratornih infekcija u pedijatrijskoj praksi, je azitromicin (Sumamed).
Azitromicin je polusintetski antibiotik, predstavnik grupe "novih" makrolida, koji je sintetizovan 1983. godine ugradnjom atoma azota u 14-člani laktonski prsten eritromicina. 15-člani azitromicin se značajno razlikuje od ostalih makrolida po svojoj molekularnoj strukturi - čak je izolovan u posebnu podgrupu azalida (u kojoj je jedini do sada).
Azitromicin ima širok raspon antimikrobno djelovanje, koje uključuje gram-pozitivne i gram-negativne (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis) mikroorganizmi, anaerobi (Bacteroides bivius, Peptostreptococcus spp., Peptococcus, Clostridium perfringens), klamidija (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae), mikobakterije (Mycobacteria avium complex), mikobakterije (Mycobacteria avium complex),Mycobacteria avium complex),Mycobacteria aviumplaema (Mycobacteria avium complex),Mycobacteria aviumplaemaea (Mycobacteria avium complex),Myycobacteria aviumplaemaea,Mycobacteria aviumplaema,Clostridium perfringens. Borrelia burgdorferi).
Međutim, azitromicin zauzima prvo mjesto među makrolidima u pogledu aktivnosti protiv H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, B. melitensis, R. rickettsii, uključujući njihove sojeve koji proizvode beta-laktomazu. Po svom dejstvu na H. influenzae inferiorniji je od aminopenicilina i cefalosporina, ali nadmašuje eritromicin 2-8 puta. Azitromicin in vitro je nešto aktivniji od eritromicina protiv klamidije, mikoplazme i ureaplazmi, nešto je aktivniji protiv legionele. Međutim, in vivo, efikasnost azitromicina protiv ovih intracelularnih patogena je višestruko veća zbog njegove izuzetno visoke sposobnosti da prodre u ćelije.
Za azitromicin, kao i za druge makrolide, karakterističan je postantibiotski učinak, odnosno očuvanje antimikrobnog djelovanja lijeka nakon njegovog uklanjanja iz okoline.
Azitromicin, kao i drugi makrolidi, također ima sub-MIC-postantibiotski učinak, tj. pod djelovanjem azitromicina u koncentraciji čak nižoj od MIC-a, mikroorganizmi, uključujući i one obično otporne na antibiotik (na primjer, Pseudomonas aeruginosa), postaju sve više osetljiva na faktore imunološka zaštita. Azitromicin ispoljava post-antibiotski i sub-MIC-post-antibiotski efekat protiv S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila.
Azitromicin, kao i drugi makrolidi, ima protuupalno i imunomodulatorno djelovanje. U najvećoj mjeri, protuupalni učinak vam omogućava da provedete dugotrajan unos. Makrolidi povećavaju aktivnost T-ubica i pojačavaju fagocitnu aktivnost i migraciju makrofaga na mjesto upale. Prisutnost protuupalnog djelovanja azitromicina uspješno se koristi kod pacijenata sa cističnom fibrozom koji ne reaguju na standardnu ​​terapiju.
Makrolidi se uglavnom daju oralno i dobro se apsorbiraju iz crijeva. Apsorpcija azitromicina se odvija brzo, maksimalna koncentracija u plazmi se postiže nakon 2-4 sata. Zbog svoje dobre rastvorljivosti u lipidima, azitromicin lako prodire u tkiva i biološke tečnosti, a značajan deo apsorbuju polimorfonuklearni leukociti i makrofagi. Fagociti "napunjeni" azitromicinom tokom migracije ga transportuju do mesta upale, gde je koncentracija antibiotika 24-36% veća nego u zdravim tkivima. Azitromicin je superiorniji od beta-laktama i aminoglikozida u svojoj sposobnosti da prodre kroz krvno-tkivne barijere (osim krvno-moždane barijere). Među makrolidima, azitromicin stvara najveću koncentraciju u tkivu (10-100 puta veću od seruma), pa je njegov nivo u krvnoj plazmi nizak. U najvećim koncentracijama azitromicin se nalazi u krajnicima, srednjem uhu, paranazalnim sinusima, plućima, bronhijalnom sekretu, alveolarnoj tečnosti, limfni čvorovi, jetra, bubrezi, u manjim (ipak, više od 10 puta veći od nivoa u serumu) - u mišićnom i masnom tkivu. 24-96 sati nakon uzimanja azitromicina, njegova koncentracija u sluznici bronha je 200 puta veća, au bronhijalnom sekretu - 80 puta veća od nivoa u serumu.
Među makrolidima, azitromicin ima najduži poluvijek (T1/2) - 35-50 sati, s višestrukim dozama - do 48-96 sati, što vam omogućava da propisujete antibiotik jednom dnevno. Poluvrijeme eliminacije iz tkiva je mnogo duže. Terapijska koncentracija azitromicina u tkivima traje do 5-7 dana nakon povlačenja (eritromicin - unutar 1-3 dana). Makrolidi se podvrgavaju biotransformaciji u jetri uz sudjelovanje citokroma P-450 i izlučuju se žučom u obliku aktivnih ili neaktivnih metabolita i nepromijenjeni. Azitromicin se metabolizira u maloj mjeri (i stoga ne utječe na metabolizam drugih lijekovi). 50% lijeka se izlučuje žučom nepromijenjeno, a oko 6% se izlučuje urinom.
Uprkos izuzetnoj tkivnoj i intracelularnoj akumulaciji makrolida, cijela ova grupa su netoksični i sigurni antibiotici, što se objašnjava njihovim jednosmjernim djelovanjem na zaštitne mehanizme makroorganizma. Opća učestalost razvoja nuspojave azitromicin u djece je oko 9% (pri korištenju eritromicina - 30-40%). Učestalost nuspojava koje zahtijevaju prekid primjene lijeka je 0,8%. U dvostruko slijepoj studiji podnošljivosti azitromicina provedenoj na 2598 djece, nuspojave su uočene kod 8,4% pacijenata. Bili su značajno češći kod djece liječene uporednim lijekovima (12,9%) – ko-amoksiklavom, ampicilinom, fenoksimetilpenicilinom, cefaleksinom, cefaklorom, doksiciklinom, dikloksacilinom, flukloksacilinom, josamicinom i eritromicinom.
Kod 5% djece liječene azitromicinom uočeni su blagi ili umjereni abdominalni bol, mučnina, povraćanje ili dijareja (kod uzimanja eritromicina i drugih 14-članih lijekova koji su stimulansi motilinskih receptora javlja se znatno češće).
Neželjena dejstva na centralni nervni sistem i kardiovaskularni sistemi blage i javljaju se u manje od 1% slučajeva.
Za razliku od terapije beta-laktamskim antibioticima, disbakterioza i povezane komplikacije u liječenju azitromicinom su nekarakteristične, jer on, kao i drugi makrolidi, ne djeluje normalna mikroflora crijeva.
Alergijske reakcije na azitromicin javljaju se u manje od 1% slučajeva, dok se na peniciline razvijaju u 10%, a na cefalosporine u 4% slučajeva. Opisane su alergijske reakcije koje su se razvile u roku od 3-4 sedmice. nakon prestanka uzimanja azitromicina. Uočena je unakrsna alergija na druge makrolide.
Azitromicin je kontraindiciran kod pacijenata sa preosjetljivošću na makrolide, zatajenje jetre, u prvom tromjesečju trudnoće (osim ako je očekivana korist za majku veća od potencijalnog rizika za fetus) i tokom dojenja.
Ogromna većina klinička istraživanja azitromicin je bio posvećen proučavanju njegove efikasnosti kod infekcija gornjih i donjih respiratornih puteva.
Od 1991. do 2001. godine, efikasnost azitromicina kod infekcija gornjih disajnih puteva proučavana je u 29 studija na ukupno 7.240 pacijenata, uključujući 4.263 djece. Pet studija (n = 1687) ispitivalo je efikasnost trodnevnog kursa terapije azitromicinom i koristilo roksitromicin, klaritromicin, ko-amoksiklav ili cefaklor tokom 7-14 dana kao komparatore. U tri studije, azitromicin je bio uporediv po kliničkoj i bakteriološkoj efikasnosti sa komparatorima, au jednoj je bio superiorniji od njih. Jedna studija je procijenila rezultate 3- i 5-dnevnog tretmana azitromicinom, koji su bili uporedivi.
Tokom 10 godina, djelotvornost azitromicina u infekcijama donjeg respiratornog trakta proučavana je u 29 velikih randomiziranih kontroliranih studija na 5.901 pacijentu, uključujući 762 djece. 12 studija je uključivalo pacijente s različitim infekcijama, 9 pacijenata s egzacerbacijama hronični bronhitis, kod 9 pacijenata sa upalom pluća. Dvadeset i dvije studije ispitivale su efikasnost trodnevnog kursa terapije azitromicinom, 5 - 5-dnevnog kursa, 2 - stepenaste terapije (intravenozno, a zatim oralno) i 1 - jednokratne doze. Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, roksitromicin, diritromicin) korišćeni su kao referentni lekovi u 8 studija, penicilini (ko-amoksiklav, amoksicilin, benzilpenicilin) ​​su korišćeni u 13 studija, oralni cefalosporini (cefaklor, cefuroksim, aksetibuten4) i fluorokinolone (moksifloksacin). Najčešće (9 studija) azitromicin je uspoređivan sa ko-amoksiklavom. Trajanje upotrebe komparatora je obično bilo 10 dana. Efikasnost 3-dnevnog i 5-dnevnog kursa terapije azitromicinom bila je visoka i u većini studija bila je uporediva sa efektivnošću 10-dnevnih kurseva terapije komparativnim lekovima. U 5 studija, azitromicin je bio bolji od komparatora (ko-amoksiklav, eritromicin, benzilpenicilin i ceftibuten). Podnošljivost terapije u glavnoj i kontrolnoj grupi bila je generalno uporediva, iako je u 4 studije azitromicin izazivao neželjene efekte rjeđe nego ko-amoksiklav ili cefuroksim aksetil. Razlika je uglavnom nastala zbog manje incidence gastrointestinalnih poremećaja. Ni u jednoj studiji azitromicin nije bio inferioran u odnosu na komparativne lijekove u pogledu podnošljivosti.
Efikasnost azitromicina kod infekcija donjeg respiratornog trakta kod dece, kao što su akutni gnojni bronhitis i vanbolnička pneumonija, je visoka kao i kod odraslih. Rezultati uporednih kontrolisanih studija ukazuju da u pogledu kliničke efikasnosti, koja prelazi 90%, azitromicin kod ovakvih infekcija nije inferioran eritromicinu, josamicinu, ko-amoksiklavu i cefakloru. Multicentrično dvostruko slijepo istraživanje otkrilo je visoku efikasnost azitromicina u mikoplazmalnoj pneumoniji kod djece.
Kod vanbolničke pneumonije kod djece (39 osoba je primalo azitromicin 10 mg/kg jednom dnevno i 34 - ko-amoksiklav 40 mg/kg u 3 doze), klinička efikasnost je bila 100 odnosno 94%.
U komparativnoj studiji azitromicina (10 mg/kg 1 put dnevno) i ko-amoksiklava (40 mg/kg u 3 doze) kod 97 i 96 djece s infekcijama donjeg respiratornog trakta, klinička učinkovitost je bila 97 odnosno 96%. . Istovremeno, kod djece liječene azitromicinom oporavak je bio značajno brži, a učestalost nuspojava terapije bila je manja.
Općenito, prikazana je uporediva efikasnost kratkog kursa azitromicina i tradicionalnih tokova liječenja pneumonije stečene u zajednici kod djece.
Dokazi o visokoj efikasnosti kratkih kurseva azitromicina (3-dnevni kurs kada se daje oralno 1 put dnevno 500 mg za odrasle i 10 mg/kg za decu) u lečenju akutne infekcije gornji i donji respiratorni trakt različite lokalizacije rezultati su prospektivne nekomparativne studije lijeka u 235 medicinskih centara u 1574 odraslih i 781 djece. Izlječenje ili brzo poboljšanje zabilježeno je u više od 96% slučajeva, eradikacija patogena - u 85,4%.
Azitromicin, davan prvog dana u dozi od 10 mg/kg, a naredna 4 dana u dozi od 5 mg/kg, doveo je do kliničkog izlečenja i eradikacije B. pertussis kod velikog kašlja kod dece. U komparativnoj kontrolisanoj studiji utvrđeno je da je, u pogledu bakteriološke efikasnosti, azitromicin (10 mg/kg dnevno tokom 5 dana) superiorniji od eritromicina (40-50 mg/kg dnevno tokom 2 nedelje) - 100 i 89 %, respektivno.
Konačno, azitromicin pokazuje najbolju „pridržavanje tretmana“ (komplianciju) ne samo među makrolidima, već iu poređenju sa lijekovima iz drugih grupa, jer se koristi samo 1 put dnevno, u prosjeku, 3 dana. Ovo je od velikog značaja, jer što je manja učestalost primene i kraći tok lečenja, to je veći broj pacijenata u mogućnosti da se pridržava propisanog režima antibiotske terapije. U pedijatrijskoj praksi na usklađenost liječenja značajno utječu i organoleptička svojstva lijeka (ukus suspenzije, njihova konzistencija, homogenost). U dvije dvostruko slijepe studije, suspenzija azitromicina se pokazala kao jedna od najpoželjnijih suspenzija antibiotika kod djece.
Tako se azitromicin, prvi predstavnik 15-članih makrolidnih antibiotika (azalida), može smatrati jednim od lijekova izbora za liječenje infekcija respiratornog trakta stečenih u zajednici kod djece i lijekom prve linije ako postoji razlog razmotriti bolest uzrokovanu intracelularnim patogenima. U poređenju sa eritromicinom, azitromicin je aktivniji protiv gram-negativne flore (posebno H. influenzae), ne razlaže se u kiseloj sredini želuca, stvara veće i stabilnije koncentracije u tkivima, ima dug poluživot (što čini moguće je uzimati lijek jednom dnevno), koristi se kratkim kursom (3 ili 5 dana), rijetko izaziva neželjene reakcije i interakcije lijekova. Primjena azitromicina može značajno pojednostaviti liječenje, poboljšati "pridržavanje liječenja" i, posljedično, povećati efikasnost antibiotske terapije.

Književnost
1. Akutne respiratorne bolesti kod djece: liječenje i prevencija / Naučni i praktični program Saveza pedijatara Rusije, ur. akad. RAMN A.A. Baranov. M.: 2002.
2. Vodič za medicinu. Dijagnoza i terapija / Ed. R. Bercow. M.: 1997; 1:449-450.
3. Samsygina G. A., Zaitseva O. V., Brashnina N. P., Kazyukova T. V. // Pedijatrija. 1998; 3:50-53.
4. Samsygina G. A., Okhlopkova K. A., Suslova O. V. Respiratorne bolesti kod djece. Mater. konf. M.: 21-22.09.99: 112.
5. Belousov Yu.B., Shatunov S.M. Antibakterijska kemoterapija. 2001; Moskva: Remedium, 2001.
6. Mizernitsky Yu.L. .Sorokina E.V. Makrolidi u infekcijama respiratornog trakta kod djece: moderne ideje o mehanizmima djelovanja // Consilium-medicum 2006; 8.
7. Lukjanov S.V. Klinička farmakologija makrolida // Consilium medicum 2004; 6:10:769-773,
8. Lukjanov S.V. Farmakologija i kliničku primjenu azitromicin u djece // Consilium medicum 2005; 07:1.
9. Equi A., Balfour-Lynn I.M., Bush A., Rosenthal M. Dugotrajni azitromicin u djece s cističnom fibrozom: randomizirano, placebom kontrolirano unakrsno ispitivanje // Lancet 2002; 360:978-984.
10 Hopkins S.J. Klinička tolerancija i sigurnost azitromicina u odraslih i djece // Rev Contemp Pharmacother 1994; 5:383-389.
11. Moiseev S.V., Levshin I.B. Azitromicin: stare i nove indikacije. Klin. pharmacol et ter 2001; 10:5.
12. Strachunsky L.S., Kozlov S.N. Makrolidi u savremenoj kliničkoj praksi. http://www.antibiotic.ru, 27.09.2007.
13. Tredway G., Goyo R., Suares J. et al. Komparativna studija azitromicina i amoksicilina/klavulanske kiseline (ko-amoksiklav) u liječenju pacijenata stečenih u zajednici kod pedijatrijskih pacijenata. Zithromax ICMAS Poster Book. 1996; str. 82-83.
14. Strachunsky L.S., Zharkova L.P., Kvirkvelia M.A. i dr. Liječenje pneumonije stečene u zajednici u djece s kratkim kursom azitromicina // Pedijatrija 1997; 5:91-96.
15. Foulds G, Johnson RB. Izbor režima doziranja azitromicina. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Suppl E: 39-50.
16. Budanov S.V. Azitromicin (Sumamed): glavna svojstva i karakteristike upotrebe u liječenju pneumonije stečene u zajednici // Antibiotics and Chemother 2000; 10:28-37.
17. Karpov O.I. Usklađenost s antibiotskom terapijom infekcija respiratornog trakta // Antibiotics and Chemother 1999; 8:37-45.

S.V. Moiseev
Zavod za terapiju i profesionalne bolesti VMA im I.M. Sechenov, Moskovski državni univerzitet. M.V. Lomonosov

Iza poslednjih godinaČini se da je sve što se može reći o vanbolničkoj upali pluća već rečeno, ali pažnja na ovaj problem ne slabi, što se ogleda u stalnom nizu publikacija i preporuka za dijagnostiku i liječenje upale pluća. Ovo interesovanje je razumljivo. S jedne strane, pneumonija stečena u zajednici ostaje jedna od najčešćih zarazne bolesti S druge strane, promjenjiva epidemiološka situacija čini neophodnim reviziju postojećih pristupa liječenju i preispitivanje uloge pojedinih antibakterijskih lijekova. Trenutno je jasno definisana lista antibiotika, koji se širom svijeta smatraju mogućim za empirijsko liječenje pneumonije stečene u zajednici. Jedan od njih je azitromicin (Sumamed), koji se pojavljuje u svim preporukama za ovu bolest. Izbor ovog azalidnog antibiotika određen je spektrom djelovanja, koji uključuje glavne patogene pneumonije stečene u zajednici, karakteristikama farmakokinetike/farmakodinamike koje omogućavaju kratke tečajeve liječenja, te raznolikošću formulacija koje omogućuju primjenu lijeka. propisano u bilo kojoj situaciji. Koje je mjesto azitromicina savremena terapija upala pluća stečena u zajednici?

Rezultati kontrolisanih kliničkih ispitivanja

Efikasnost azitromicina u liječenju pneumonije stečene u zajednici dokazana je u brojnim kontroliranim studijama. Za 10 godina (1991-2001) objavljeno je ukupno 29 takvih studija na 5901 pacijentu, uključujući 762 djece. U 12 studija uključeni su pacijenti s različitim infekcijama, 8 - s egzacerbacijom kroničnog bronhitisa i 9 - s upalom pluća. Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, roksitromicin, diritromicin) korišćeni su kao referentni lekovi u 8 studija, penicilini (ko-amoksiklav, amoksicilin, benzilpenicilin) ​​u 13, cefalosporini (cefaklor, cefuroksim aksetil) u ceftilokinoksil-4-buteninu Najčešće (u 9 studija) azitromicin je uspoređen sa ko-amoksiklavom. Efikasnost 3-dnevnog i 5-dnevnog kursa terapije azitromicinom bila je visoka i u većini studija bila je uporediva sa 10-dnevnim kursevima terapije komparativnim lekovima. U 5 studija, azitromicin je bio bolji od komparatora (ko-amoksiklav, eritromicin, benzilpenicilin i ceftibuten). Treba napomenuti da je mala, ali statistički značajna superiornost azitromicina u odnosu na ko-amoksiklav, zabilježena u dvije velike studije na 759 pacijenata sa egzacerbacijom hroničnog bronhitisa (klinička efikasnost 89,7 odnosno 80,2%, p = 0,0003) i 481 pacijenta sa infekcijom. donjih respiratornih puteva (95,0 i 87,1%, p=0,0025). Podnošljivost terapije u glavnoj i kontrolnoj grupi bila je generalno uporediva, iako je u 4 studije azitromicin izazvao neželjene reakcije rjeđe nego ko-amoksiklav ili cefuroksim. Razlika je uglavnom nastala zbog manje incidencije gastrointestinalnih poremećaja.

Empirijska ambulantna terapija za upalu pluća

Etiologija pneumonije stečene u zajednici ovisi o mnogim faktorima i može značajno varirati od studije do studije. Glavni uzročnik ostaje Streptococcus pneumoniae. U savremenim uslovima raste uloga atipičnih mikroorganizama u etiologiji pneumonije stečene u zajednici, uključujući M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Mnogo je manje vjerovatno da će izazvati upalu pluća H. influenzae, i S. aureus Klebsiella i druge enterobakterije. Često se kod pacijenata nalaze mješovite ili koinfekcije. Posljednjih godina među specijalistima je glavna zabrinutost širenje sojeva pneumokoka otpornih na penicilin, koji često pokazuju rezistenciju na nekoliko klasa antibakterijskih lijekova, tj. su multirezistentni. U nekim zemljama udio takvih sojeva dostiže 40-60%. Međutim, za Rusiju ovaj problem očigledno još nije relevantan. Prema praćenju rezistencije kliničkih sojeva S. pneumoniae u multicentričnoj ruskoj studiji PeGAS, udio rezistentnih sojeva ostaje nizak. Samo 6-9% sojeva pneumokoka bilo je otporno na makrolide, uključujući azitromicin.

Kada treba dati azitromicin? Svaki antibiotik namijenjen empirijskom liječenju pneumonije stečene u zajednici mora biti aktivan protiv S. pneumoniae. Također je poželjno da djeluje na atipične patogene. Makrolidni antibiotici ispunjavaju ove zahtjeve, pa se u svim preporukama navode kao sredstva izbora u liječenju vanbolničke pneumonije blage do umjerene težine koja ne zahtijeva hospitalizaciju. Prednost azitromicina u odnosu na većinu drugih makrolida je njegova aktivnost protiv H. influenzae,što dodatno proširuje indikacije za njegovu upotrebu. Raspon lijekova koji djeluju protiv pneumokoka i atipičnih patogena nije tako širok. Osim makrolida, tu spadaju respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) i tetraciklini. Još nema osnova za širu primjenu prvih u rutinskoj kliničkoj praksi (uključujući i zbog visoke cijene), dok je primjena tetraciklina ograničena širenjem rezistentnih sojeva pneumokoka. Prednosti azitromicina u odnosu na amoksicilin i druge beta-laktame posebno su evidentne ako je velika vjerovatnoća za SARS (postepeni početak, simptomi gornjih dišnih puteva, neproduktivni kašalj, glavobolja i tako dalje.). Mycoplasma pneumoniae je glavni uzročnik upale pluća kod djece školskog uzrasta Stoga u takvim slučajevima uvijek treba dati prednost makrolidima, posebno ako su dostupni u obliku suspenzije. U pedijatrijskoj praksi makrolidi u suštini nemaju konkurenciju, jer se fluorokinoloni ne mogu prepisivati ​​djeci. U liječenju pneumonije kod male djece od posebne je važnosti mogućnost propisivanja azitromicina jednom dnevno i kratak tok terapije (3-5 dana).

Sve preporuke ističu situacije kada se uobičajeni spektar patogena pneumonije mijenja i, shodno tome, postoji potreba za modifikacijom pristupa empirijskoj terapiji. U nacrtu nacionalnih smjernica za dijagnozu i liječenje pneumonije stečene u zajednici (2005.), odrasli pacijenti se predlažu da se podijele u dvije grupe ovisno o dobi (mlađi ili stariji od 60 godina) i prisutnosti niza nepovoljnih prognostičkih faktora. :

• hronična opstruktivna bolest pluća (KOPB);
• dijabetes;
• kongestivnog zatajenja srca;
• hronično otkazivanja bubrega;
• ciroza jetre;
• alkoholizam, ovisnost o drogama;
• nedostatak telesne težine.

Kod starijih pacijenata sa ovim faktorima rizika etiološka uloga se povećava H. influenzae i druge gram-negativne bakterije. Shodno tome, u ovom slučaju je bolje koristiti amoksicilin/klavulanat ili respiratorne fluorokinolone. Međutim, treba napomenuti da je pitanje etiologije vanbolničke pneumonije kod starijih osoba složeno. Na primjer, u jednoj finskoj studiji, 48% od 345 pacijenata starijih od 60 godina imalo je upalu pluća zbog S. pneumoniae, 12% - C. pneumoniae, 10% - M. pneumoniae i samo 4% H. influenzae. Sličan spektar patogena "idealno" odgovara spektru aktivnosti azitromicina. Rezultati kontrolisanih studija nisu potvrdili prednosti ko-amoksiklava u odnosu na azitromicin kod pacijenata sa pogoršanjem HOBP (videti gore). R. Panpanich et al. proveo meta-analizu uporednih studija azitromicina i amoksicilina (amoksicilin/klavulanat) na više od 2500 pacijenata akutni bronhitis, upala pluća i egzacerbacija hroničnog bronhitisa. Generalno, nije bilo značajnih razlika između ovih lijekova u pogledu kliničke i mikrobiološke efikasnosti, iako je azitromicin u nekim studijama imao određene prednosti. Pored toga, njegova upotreba je bila povezana sa manjom učestalošću neželjenih efekata (relativni rizik 0,75).

Smjernice SAD navode azitromicin kao lijek izbora za liječenje pneumonije stečene u zajednici kod pacijenata sa komorbidnim stanjima (KOPB, dijabetes melitus, zatajenje bubrega ili srca, ili maligni tumor) koji nisu primali antibiotike. Ako su pacijenti nedavno primali antibiotsku terapiju, makrolide treba kombinovati sa beta-laktamima. Mogućnost kombinovane terapije je naznačena i u domaćim preporukama.

Empirijska terapija pneumonije kod hospitaliziranih pacijenata

U skladu sa savremenim konceptima, značajan broj pacijenata sa vanbolničkom upalom pluća može primiti antibakterijski lijekovi unutra i, shodno tome, ne trebaju bolničko liječenje. S tim u vezi, veoma je važno pravilno identifikovati pacijente koji podležu hospitalizaciji. Najviša vrijednost da bi riješili ovaj problem, imaju znakove ozbiljnosti pneumonije, na primjer, visoka temperatura (> 40°C), tahipneja, arterijska hipotenzija, teška tahikardija, oštećenje svijesti, oštećenje više od jednog režnja pluća, prisustvo karijes propadanja, pleuralni izliv i tako dalje. Razlozi za hospitalizaciju mogu uključivati ​​starije životne dobi, ozbiljne prateće bolesti, nemogućnost organiziranja liječenja kod kuće, neefikasnost prethodne antibiotske terapije, želja pacijenta ili njegove rodbine. Posebnu pažnju zaslužuju pacijenti, čija težina stanja diktira potrebu za hitnom hospitalizacijom u jedinici intenzivne njege (brza progresija infiltrativnih promjena u plućima, septički šok, akutno zatajenje bubrega itd.). Za objektivnu procjenu stanja pacijenata i prognozu, predlaže se korištenje različitih skala (na primjer, Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), ali se u normalnoj praksi rijetko koriste.

Grupa hospitalizovanih pacijenata sa vanbolničkom upalom pluća je heterogena. Među njima može biti prilično značajan udio pacijenata s ne-teškom pneumonijom (ovo se može olakšati pojednostavljenom hospitalizacijom u odjelnim medicinskim ustanovama). Stoga se u mnogim slučajevima pristupi liječenju pneumonije kod ambulantnih i hospitaliziranih pacijenata poklapaju i uključuju oralna primjena antibiotici, uključujući azitromicin, iako liječnici obično preferiraju njihovu parenteralnu primjenu. Prilikom odabira parenteralnih antibiotika za liječenje teže pneumonije treba uzeti u obzir moguću etiološku ulogu gram-negativnih patogena. (H. influenzae, Enterobacteriaceae), stoga se penicilini zaštićeni inhibitorima i cefalosporini II-III generacije (ceftriakson, cefotaksim, itd.) obično smatraju lijekovima izbora. Međutim, atipični patogeni također mogu biti uzroci upale pluća kod hospitaliziranih pacijenata. Na primjer, dobro poznata uloga Legionella pneumophila u razvoju teške upale pluća koja zahtijeva hospitalizaciju u intenzivnoj njezi. Kako bi se u potpunosti pokrio spektar najvjerovatnijih uzročnika pneumonije, makrolide uvijek treba uključiti u kombiniranu terapiju. Ovo gledište se ogleda i u nacrtu domaćih preporuka (Tabela 1) iu američkim preporukama za liječenje pneumonije. Izbor načina upotrebe makrolidnog antibiotika ovisi o ozbiljnosti stanja pacijenta. U više teški slučajevi poželjno intravenozno davanje azitromicin.

	Glavni patogeni	Preporučeni režimi		Komentari
		Droge po izboru	Alternativne droge
Upala pluća lakog toka	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Benzilpenicilin IV, IM ± makrolid oralno 1; Ampicilin IV, IM ± makrolid oralno 1; Ko-amoksiklav IV ± makrolid unutar 1; Cefuroksim IV, IM ± makrolid oralno 1; Cefotaksim IV, IM ± makrolid oralno 1; Ceftriakson IV, IM ± makrolid oralno 1	Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) IV Azitromicin IV 3	Preferirano step terapija. U stabilnom stanju, dozvoljeno je odmah propisivati ​​lijekove unutra
Teška upala pluća 2	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Amoksicilin/klavulanat IV + makrolid IV Cefotaksim IV + makrolid IV IV ceftriakson + IV makrolid	Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) IV + III generacija cefalosporina IV

1 treba dati prednost makrolidnih antibiotika sa poboljšanim farmakokinetičkim svojstvima (klaritromicin, azitromicin, spiramicin).
2 Ako sumnjate na infekciju uzrokovanu P. aeruginosa, lijekovi izbora su ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem), ciprofloksacin. Ako se sumnja na aspiraciju, amoksicilin/klavulanat, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem).
3 U nedostatku faktora rizika za rezistenciju na antibiotike S. pneumoniae, Infekcije gram-negativnim enterobakterijama ili Pseudomonas aeruginosa

Argument u prilog kombinovanoj terapiji su izvještaji da je ona povezana s poboljšanom prognozom i smanjenjem dužine boravka pacijenata u bolnici. R.Brown i dr. retrospektivno je analizirao učinak početne terapije na 30-dnevni mortalitet, bolničke troškove i dužinu boravka kod gotovo 45.000 pacijenata hospitaliziranih zbog upale pluća. U zavisnosti od terapije podeljeni su u sledeće grupe: monoterapija ceftriaksonom, drugim cefalosporinima, fluorokinolonima, makrolidima ili penicilinima ili kombinovana terapija sa navedenim lekovima i makrolidima. Dodavanje makrolida u svim grupama dovelo je do smanjenja mortaliteta u odnosu na onu u monoterapiji antibioticima istih grupa od 5-8 do<3% (р>0,05). Liječenje ceftriaksonom u kombinaciji s makrolidom također je povezano sa smanjenjem boravka u bolnici i ukupnih troškova (str.<0,0001). У пациентов молодого и пожилого возраста результаты исследования оказались в целом сходными, хотя у молодых людей летальность была ниже.

Ne može se isključiti mogućnost da izbor makrolidnog antibiotika utiče na rezultate kombinovane terapije. F.Sanchez et al. uporedio je efikasnost liječenja ceftriaksonom u kombinaciji sa azitromicinom (3 dana) ili klaritromicinom (10 dana) kod 896 starijih pacijenata sa upalom pluća stečenom u zajednici. Prema težini pneumonije i učestalosti bakterijemije, dvije grupe bolesnika bile su uporedive. Grupa koja je primala azitromicin pokazala je smanjenje boravka u bolnici (7,4 naspram 9,4 dana u grupi koja je primala klaritromicin; p<0,01) и летальности (3,6 и 7,2%; р<0,05). По мнению авторов, полученные данные необходимо подтвердить в дополнительных исследованиях.

Mogući mehanizmi blagotvornog dejstva kombinovane terapije na prognozu bolesti: 1) proširenje spektra delovanja na patogene upale pluća; 2) antiinflamatorna aktivnost makrolida; 3) moguće prednosti upotrebe dva agensa koja deluju na isti patogen; 4) koinfekcija uzrokovana atipičnim patogenima. Kao potvrda trećeg mehanizma mogu poslužiti rezultati primjene beta-laktama u kombinaciji s makrolidima u 10-godišnjoj studiji na 409 pacijenata s pneumokoknom upalom pluća praćenom bakteremijom. U multivarijantnoj regresionoj analizi, autori su identifikovali 4 nezavisna faktora koji su povezani sa smrtnim ishodom: šok (p<0,0001), возраст 65 лет и старше (р=0,02), устойчивость к пенициллину и эритромицину (р=0,04) и отсутствие макролида в составе стартовой антибиотикотерапии (р=0,03). Привлекательной выглядит и гипотеза о противовоспалительных и иммуномодулирующих свойствах макролидных антибиотиков, которые подтверждены в многочисленных исследованиях in vitro и in vivo . Установлено, что азитромицин оказывает двухфазное действие при инфекционных заболеваниях. В острую фазу он усиливает защитные механизмы организма и подавляет рост возбудителей, а в более поздние сроки индуцирует апоптоз нейтрофилов и других воспалительных клеток, ограничивая воспаление.

Step terapija

U bolnici liječenje upale pluća (bez obzira na težinu) gotovo uvijek počinje parenteralnim antibioticima. Racionalan pristup smanjenju troškova i trajanja boravka pacijenta u bolnici je postupna terapija, koja podrazumijeva prelazak na oralnu primjenu antibakterijskog lijeka nakon normalizacije tjelesne temperature i nestanka drugih simptoma upale pluća. Idealno, za postupnu terapiju, koristi se isti antibiotik, koji je dostupan u različitim oblicima. Iako se kombinovana antibiotska terapija preporučuje za većinu hospitalizovanih pacijenata sa pneumonijom stečenom u zajednici, ipak, postupna monoterapija azitromicinom (500 mg jednom dnevno intravenozno tokom 2-5 dana, a zatim 500 mg jednom dnevno na usta; ukupno trajanje kursa 7-10 dana). Domaći stručnjaci smatraju da je to opravdano kod pacijenata sa neteškom pneumonijom koji nemaju faktore rizika za infekciju sa rezistencijom na antibiotike. S. pneumoniae(starost preko 65 godina, terapija beta-laktamom u poslednja 3 meseca, hronični alkoholizam, imunodeficijencija, uključujući terapiju sistemskim glukokortikoidima), enterobakterije (popratne kardiovaskularne i bronhopulmonalne bolesti) i P. aeruginosa(“strukturna” bolest pluća, npr. bronhiektazije, sistemska terapija glukokortikoidima, antibiotici širokog spektra više od 7 dana u posljednjem mjesecu, iscrpljenost). Smjernice American Thoracic Society (2001) ukazuju na to da je monoterapija azitromicinom moguća kod mladih i srednjih godina hospitaliziranih pacijenata s neteškom pneumonijom stečenom u zajednici u odsustvu ozbiljnih kardiovaskularnih i bronhopulmonalnih bolesti, bubrežne ili jetrene insuficijencije, oslabljenog sistema i rizika od imunološkog sustava. faktori za otkrivanje rezistentnih patogena (prethodna antibiotska terapija 3 mjeseca, boravak u bolnici narednih 14 dana itd.).

Efikasnost monoterapije azitromicinom kod hospitalizovanih pacijenata sa pneumonijom stečenom u zajednici potvrđena je u brojnim kliničkim studijama. R. Feldman et al. uporedio je rezultate primjene azitromicina (n=221) i antibiotika koje preporučuje (n=129) i ne preporučuje (n=92) Američko udruženje za torakalizaciju kod pacijenata s blagom do umjerenom upalom pluća koji nisu patili od imunosupresije ili metastatskog karcinoma . Klinički ishodi nisu se značajno razlikovali u tri grupe, međutim, prosječno trajanje hospitalizacije u grupi liječenoj azitromicinom bilo je značajno kraće (4,35 dana) nego u druge dvije grupe (5,73 odnosno 6,21 dan; p = 0,002 i p<0,001). Сходные результаты были получены в другом исследовании у 92 госпитализированных больных внебольничной пневмонией, у которых сравнивали эффективность монотерапии азитромицином и другими парентеральными антибиотиками . У больных, получавших азитромицин, средняя длительность пребывания в стационаре была в два раза короче, чем в группе сравнения (4,6 и 9,7 дня соответственно; р=0,0001). В открытом рандомизированном исследовании у 202 госпитализированных больных внебольничной пневмонией сравнивали эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином и цефуроксимом/эритромицином . По клинической эффективности две схемы не отличались (выздоровление или улучшение у 77 и 74% больных соответственно), хотя средняя длительность терапии в группе азитромицина была достоверно короче (р<0,05).

Zaključak

Na osnovu analize rezistencije pneumokoka na antibiotike, rezultata kliničkih studija i postojećih preporuka, mogu se izvesti sljedeći zaključci o ulozi azitromicina u liječenju pneumonije stečene u zajednici:

• S obzirom na visoku aktivnost Sumameda protiv glavnih uzročnika infekcija respiratornog trakta, posebno pneumokoka i Haemophilus influenzae, te rastuću ulogu atipičnih patogena u etiologiji pneumonije stečene u zajednici, azitromicin ostaje lijek izbora kod pacijenata s blagom do umjerenom pneumonijom. koji ne zahteva hospitalizaciju (kurs od 3-5 dana);
• kod pacijenata sa teškom pneumonijom stečenom u zajednici, lijek je lijek izbora u kombinaciji s beta-laktamskim antibioticima;
• pojava intravenoznog oblika Sumameda proširuje terapijske mogućnosti liječnika korištenjem savremene tehnologije liječenja - postupna terapija;
• Sumamedova jedinstvena dvofazna imunomodulatorna/protuupalna svojstva modificiraju imunološki odgovor, povećavajući urođenu sposobnost tijela da se zaštiti od infekcije i pomaže u rješavanju upale, uključujući kroničnu i dugotrajnu upalu.

Književnost

1. Moiseev SV. Azitromicin: stare i nove indikacije. Klin, pharmakol. Ter., 2001, 10 (5), 52-58.
2. Kozlov R.S., Sivaja O.V., Stratchounski L.S. Sedmogodišnje praćenje rezistencije kliničke S. pneumoniae u Rusiji: rezultati prospektivne multicentrične studije (PEHASus). Proceedings of 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), 2005, Sep 21-24, New Orlean.
3. Mcintosh K. Pneumonija stečena u zajednici kod djece. N. Engl. J. Med., 2002, 346(6), 429-437.
4. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Pneumonija stečena u zajednici u odraslih: praktične preporuke za dijagnozu, liječenje i prevenciju. Projekat, 2005 www.antibiotic.ru.
5. Joikinen C, Heiskanem L., Juvonen H. et al. Mikrobna etiologija pneumonije stečene u zajednici u odrasloj populaciji 4 općine u istočnoj Finskoj. Clin. Zaraziti. Dis., 2001, 32, 1141-1154.
6. Panpanich R., Lerttrakarnnon P., Laopaiboon M. Azitromicin za akutne respiratorne infekcije donjeg trakta. Cochrane Database Syst. Rev., 2004, 18(4), CD001954.
7. Optimiziranje izbora antibiotika za CAP i cUTI u urgentnom odjeljenju i bolničkom okruženju: sistematski pregled i preporuke za liječenje zasnovane na dokazima - ažuriranje iz 2005. godine. hosp. Med. Consensus Rep., 2005, 1-85.
8. Brown R., Iannini P., Gross P., Kunkel M. Utjecaj početnog izbora antibiotika na kliničke ishode kod pneumonije stečene u zajednici. Analiza baze podataka bolničkih zahtjeva. Škrinja, 2003, 123, 1503-1511.
9. Sanchez R, Mensa J., Martinez J. et al. Da li je azitromicin makrolid prvog izbora za liječenje pneumonije stečene u zajednici? Clin. Zaraziti. Dis., 2003, 36, 1239-1245.
10. Martinez J., Horcajada J., Almela M. et al. Dodavanje makrolida empirijskom antibiotskom režimu zasnovanom na beta-laktamima povezano je sa nižim bolničkim mortalitetom za pacijente s bakteremijskom pneumokoknom pneumonijom. Clin. Zaraziti. Dis., 2003, 36, 389-395.
11. Amsden G. Protuupalni efekti makrolida – nedovoljno cijenjena korist u liječenju infekcija respiratornog trakta stečenih u zajednici i kroničnih inflamatornih plućnih stanja? J. Antimicrob. Chemother., 2005, 55 (1), 10-21.
12. Niederman M., Mandell L., Anzueto A. et al. Smjernice za liječenje odraslih osoba s upalom pluća stečenom u zajednici. Dijagnoza, procjena težine, antimikrobna terapija i prevencija. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001, 163, 1730-1754.
13. Feldman R., Rhew D., Wong J. et al. Monoterapija azitromicinom za pacijente hospitalizirane s upalom pluća stečenom u zajednici: iskustvo od 3 1/2 godine iz bolnice za veterane. Arch. Intern. Med., 2003, 163, 1718-1726.
14. Lentino J., Krasnicka B. Povezanost između početne empirijske terapije i smanjene dužine boravka među veteranima hospitaliziranim s upalom pluća stečenom u zajednici. Int. J. Antimicrob. Agenti, 2002, 19, 61-66.
15. Plouffe J., Schwartz D., Kolokathis A. et al. Klinička efikasnost intravenske i oralne monoterapije azitromicinom u hospitaliziranih pacijenata s upalom pluća stečenom u zajednici. Antimicrob. Agents Chemother. 2000, 44, 1796-1802.

Ima bakteriostatsko, au visokim dozama i baktericidno djelovanje protiv glavnih uzročnika infekcija donjeg respiratornog trakta: pneumokoka, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae i drugih, a također je aktivan protiv intracelularnih atipičnih patogena kao što su klamidija, legionela i mikoplazma.

Koji oblik bolesti je propisan

Lijek se dokazao u liječenju neteške pneumonije stečene u zajednici, uključujući i kao empirijsku antimikrobnu terapiju (terapija započeta prije dobijanja podataka o patogenu i njegovoj osjetljivosti na antibiotike), kao i u liječenju pneumonije uzrokovane tzv. -nazvani atipični patogeni (intracelularni), na koje, prema nekim podacima, otpada i do 40 posto svih slučajeva pneumonije stečene u zajednici.

U teškim oblicima bolesti s velikom vjerojatnošću bakterijemije, azitromicin se primjenjuje intravenozno (kod odraslih pacijenata) ili se oralni azitromicin kombinira s cefalosporinima ili inhibitorima zaštićenim penicilinima.

Prednosti i nedostaci azitromicina u liječenju

Široka upotreba azitromicina u liječenju pneumonije stečene u zajednici nije samo zbog osjetljivosti većine patogena infekcija donjeg respiratornog trakta na ovaj lijek, već i zbog njegovih jedinstvenih karakteristika koje razlikuju makrolide od drugih grupa antibiotika.

Azitromicin se brzo apsorbira u krv, ali ostaje u tijelu duže od drugih antibiotika. To vam omogućava da ga uzimate jednom dnevno u kratkom kursu.

Azitromicin je do danas jedini antibakterijski lijek na svijetu, čiji je tok samo tri za ne-teške infekcije respiratornog trakta. U ovom slučaju, učinak lijeka se nastavlja 5-7 dana nakon završetka liječenja.

Još jedan nesumnjivi plus azitromicina je njegova sposobnost da se akumulira u visokim koncentracijama u žarištu infekcije, u ovom slučaju, u bronhopulmonalnim strukturama. Dakle, kada se uzima 500 mg azitromicina, njegova koncentracija u bronhijalnoj sluznici je 200 puta veća, au bronhoalveolarnom sekretu 80 puta veća od nivoa u serumu.

Nedostaci lijeka uključuju činjenicu da se ne preporučuje za intravenozno korištenje kod djece mlađe od 16 godina, au obliku tableta - kod djece mlađe od 12 godina, a također, iako ne prečesto, ali ipak moguće nepoželjno nuspojave, uključujući vjerovatnoću gubitka sluha pri intravenskoj primjeni velikih doza lijeka.

Također, pri empirijskom liječenju pneumonije važno je uzeti u obzir situacije u kojima se očekuje infekcija pneumokokom otpornim na penicilin i makrolide, što se često sreće kod djece i starijih pacijenata.

Način primjene i doziranje

Dozu odabire liječnik pojedinačno, ovisno o patogenu i težini tijeka bolesti, toleranciji, starosti i obliku oslobađanja lijeka.

Odraslim osobama s neteškom pneumonijom stečenom u zajednici obično se propisuje 500 mg jednom dnevno. Tok tretmana može biti od 3 do 7 dana.

Kod teške pneumonije koja zahtijeva hospitalizaciju, azitromicin se primjenjuje intravenozno u istoj dozi dva dana, a zatim se prelazi na oralnu primjenu u ukupnom trajanju od 7-10 dana.

Doza za djecu težine do 45 kg izračunava se na osnovu njihove težine - 10 mg / kg dnevno.

Oralne oblike lijekova treba uzimati jedan sat prije ili dva sata nakon obroka. Takođe je važno poštovati jednake vremenske intervale između uzimanja leka, a u slučaju preskakanja, nastojati da lek uzmete što je pre moguće.

Kontraindikacije

Azitromicin u obliku tableta i u obliku intravenskih injekcija je kontraindiciran kod djece. Pacijenti ove kategorije (preko 6 mjeseci) mogu ga uzimati kao suspenziju.

Također, kontraindikacije za upotrebu azitromicina su teška oštećenja jetre i bubrega, individualna netolerancija.

Oprezno se koristi u trudnoći, laktaciji, aritmijama, produženom ventrikularnom kompleksu na EKG-u, te tijekom uzimanja lijekova kao što su digoksin i varfarin.

Oprez

Antacidi i alkohol smanjuju apsorpciju azitromicina. A antibiotici tetraciklinske serije, naprotiv, pojačavaju njegov učinak. Azitromicin je nekompatibilan sa heparinom.

Azitromicin (Sumamed) glavna svojstva i karakteristike upotrebe u liječenju pneumonije stečene u zajednici

Budanov S.V.

Naučni centar za ekspertizu i državnu kontrolu lekova, Moskva

(nastavak)

Klinička primjena azitromicina (indikacije za primjenu i režimi liječenja)

Glavne indikacije za upotrebu azitromicina i shema njegove primjene prikazani su u tabeli. 4 . Među makrolidima, azitromicin je najčešće propisivan antibiotik za liječenje infekcija gornjih i donjih respiratornih puteva, infekcija kože i kožnih struktura, spolno prenosivih bolesti i bolesti gastrointestinalnog trakta.

Tabela 4. Glavne indikacije za imenovanje azitromicina
Bolest	patogeni	Režimi liječenja (doza i trajanje kursa)
Akutne i egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti	S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae	500 mg prvog dana, 250 mg od 2. do 5. dana (doza kursa 1,5 g) ili 500 mg tokom 3 dana jednom peroralno dnevno (doza kursa 1,5 g)
pneumonija stečena u zajednici	S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes Atipični patogeni	500 mg prvog dana, 250 mg od 2. do 5. dana (doza kursa 1,5 g) ili 500 mg 3 dana jednom dnevno (doza kursa 1,5 g)
Faringitis, tonzilitis, sinusitis	S. pyogenes S. pneumoniae H. influenzae	500 mg prvog dana, 250 mg narednih dana (odrasli); 12 mg/kg dnevno tokom 5 dana (deca)
Akutna upala srednjeg uha	S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis	10 mg/kg dnevno, 5 mg/kg naredna 4 dana ili 10 mg/kg dnevno 3 dana
Negonokokni uretritis i cervicitis	C. trachomatis	1 g x 1 dan
Nekomplikovane bolesti kože i kožnih struktura	S. aureus S. pyogenes S. agalactiae	500 mg 1. dana, 250 mg 2.-5

Njegova uloga je posebno velika kod vanbolničke pneumonije, upale srednjeg uha, sinusitisa, čiji su vodeći patogeni (Streptococcus spp., H.influenzae, M.catarrhalis, kao i atipični patogeni - Chlamydia, Legionella spp.) vrlo osjetljivi na njih. ovaj antibiotik.

Problem izbora optimalnih antibiotika i režima liječenja pneumonije stečene u zajednici i dalje je aktuelan, uprkos uvođenju u kliničku praksu novih generacija cefalosporina, novih doznih oblika penicilina širokog spektra, najnovijih fluorokinolona itd. Njegova težina je posljedica najveća učestalost upućivanja stanovništva na upalu pluća među ambulantnim pacijentima sa visokom stopom mortaliteta (od 10 do 40%) sa kasnim pristupom ljekaru; teškoće dijagnoze u uslovima kućnog lečenja; promjene u strukturi i svojstvima patogena, oštećenje imunološkog sistema odbrane.

Inicijalna terapija pneumonije stečene u zajednici je gotovo uvijek empirijska zbog potrebe za hitnim liječenjem, posebno kod teške bolesti u nedostatku podataka o njenom uzročniku.

Prema preporukama American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of the United States, Consensus Group of Canada o infekcijama stečenim u zajednici, najprikladnija je upotreba azitromicina za upalu pluća stečenu u zajednici, uključujući u obliku za intravensku primjenu. primjena (u teškim slučajevima). Za inicijalnu terapiju hospitalizovanih pacijenata preporučuje se propisivanje beta-laktamski antibiotici u kombinaciji s makrolidima, uzimajući u obzir in vitro podatke. Osnova preporuke azitromicina je spektar djelovanja lijeka, koji preklapa očekivane tipične i atipične patogene pneumonije. Ovo je posebno važno sa stanovišta različitih podataka o sastavu njegovih patogena. Tako se pri analizi rezultata 16 studija učestalost izolacije S.pneumoniae kao uzročnika pneumonije kretala od 1 do 76%. H.influenzae među etiološkim uzročnicima zauzima drugo mjesto po učestalosti izolacije (5-22%). Udio intracelularnih patogena iznosio je oko 25%, a uočeno je da je hospitalizacija potrebna samo za 5% pacijenata. Teška pneumonija je zabilježena u prisustvu faktora rizika kao što su starija dob, prisustvo popratnih bolesti, razvoj septički šok. S obzirom na ove podatke, izbor i propisivanje azitromicina za vanbolničku upalu pluća je najprikladniji, zbog njegove najveće aktivnosti protiv H.influenzae i M.catarrhalis među upoređivanim lijekovima (Tabela 5).

Trenutno je akumuliran ogroman eksperimentalni i klinički materijal koji karakterizira trenutnu vrijednost azitromicina u liječenju infekcija donjeg respiratornog trakta (pneumonije, akutnog i pogoršanja kroničnog bronhitisa, difuznog panbronhiolitisa itd.). U pregledu se razmatraju mnogi aspekti ovog problema, posebno u pogledu efikasnosti azitromicina u poređenju sa drugim savremenim antibioticima, optimizacije režima lečenja azitromicinom, farmakoekonomije leka u poređenju sa drugim režimima antibiotske terapije za upalu pluća itd.

Azitromicin se ne preporučuje za oralnu primjenu kod bolničke pneumonije, zbog odsustva u njegovom spektru najtežih uzročnika bolničke pneumonije, kao što je Klebsiella spp. , Pseudomonas aeruginosa i druge vrste mikroba iz grupe Citro-Enterobacter-Serratia itd. Istovremeno, glavni uzročnici pneumonije stečene u zajednici su S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, kao i nozokomijalni patogene kao što su C. pneumoniae, M. pneumoniae, L.pneumophila, karakterizira visoka osjetljivost na azitromicin.

Režimi liječenja pneumonije azitromicinom su dobro uspostavljeni posljednjih godina. Kao rezultat multicentričnih kliničkih ispitivanja u velikim centrima za liječenje na velikom broju pacijenata, uvjerljivo je prikazana veća ili bliska efikasnost kratkih kurseva terapije azitromicinom (3-5 dana) u poređenju s rezultatima liječenja eritromicinom u trajanju od 7 -10 dana ili 10-12 dana tretmana drugim antibioticima - amoksicilin, amoksicilin/ klavulanska kiselina, cefuroksim, cefaklor, itd.

Sa režimom liječenja azitromicinom oralno 500 mg 1. dana jednokratno i 250 mg jednom dnevno od 2. do 5. dana, učinak liječenja bio je 30% u kliničkim pokazateljima i 70-80% u bakteriološkom kod pneumonije, uzrokovane osjetljivim sojevi pneumokoka, moraxella, Haemophilus influenzae.

Efikasnost azitromicina (trodnevni tretman, 500 mg jednom dnevno oralno) procijenjena je kod pneumonije stečene u zajednici u otvorenoj neuporednoj studiji na 66 pacijenata. Mikrobiološki je pregledano 40 pacijenata kod kojih su izolovane Legionella pneumophila, S.pneumoniae; pacijent sa ponovnom izolacijom H.influenzae je isključen iz studije. Na osnovu rezultata studije zaključeno je da je propisani tok terapije bio visoko efikasan (klinički efekat u 97% slučajeva, uključujući slučajeve pneumokokne bakterijemije kod 6 pacijenata). Kod pacijenata sa bakteremijom, eradikacija patogena iz krvi postignuta je u roku od 48 sati, potpuno izlečenje 14. dana, neželjene reakcije u 6% slučajeva. Postoje i dokazi o odličnim rezultatima u liječenju akutnog bronhitisa, pneumonije stečene u zajednici uzrokovane sojevima tradicionalnih bakterijskih patogena osjetljivih na azitromicin, kao i hlamidijske i legionelne pneumonije. Lijek se koristio prema uobičajenim shemama: odrasli 500 mg prvog dana i 250 mg naredna 4 dana ili trodnevni kurs od 500 mg 1 put dnevno jednom i u dnevnoj dozi od 5-10 mg/ kg za djecu.

U komparativnim studijama azitromicina sa eritromicinom, roksitromicinom, cefaklorom i cefuroksimom (svi lijekovi su korišteni prema tipičnim režimima liječenja infekcija gornjih respiratornih puteva) pokazale su se očigledne prednosti azitromicina (5-dnevni tok liječenja) u odnosu na druge lijekove: efikasnost u više od 90% slučajeva prema kliničkim i više od 70% - prema bakteriološkim pokazateljima, kao i po podnošljivosti i usklađenosti. Međutim, primjećuje se da se ovi podaci odnose na primjenu azitromicina oralno za infekcije stečene u zajednici; sistematski podaci o mogućnostima i efikasnosti lečenja teških oblika pneumonije u uslovima bakterijemije i generalizacije infekcije su odsutni.

U vezi s pojavom u posljednjoj deceniji problema rezistencije na benzilpenicilin S.pneumoniae, postavlja se pitanje razjašnjenja pristupa izboru antibiotika za liječenje pneumonije stečene u zajednici uzrokovane rezistentnim sojevima. Pneumokok otporan na benzilpenicilin(BP-R S.pneumoniae), je njihova unakrsna rezistencija na antibiotike drugih grupa, uključujući makrolide (eritromicin i nove polusintetske - azitromicin, klaritromicin i dr.). Učestalost izolacije BP-R pneumokoka varira od zemlje, regije i bolnice i korelira sa učestalošću izolacije sojeva otpornih na makrolide. Tako su dati podaci o izolaciji 17% pneumokoka rezistentnih na eritromicin među sojevima osjetljivim na PD, 22% među sojevima sa srednjim PD-R i 33% među PD-R. S obzirom na ovu činjenicu, očigledno je da je potrebno stalno pratiti osjetljivost pneumokoka ne samo na benzilpenicilin i makrolide, već i na antibiotike drugih grupa, budući da je ta rezistencija višestruka, a kontrola njenog širenja može poslužiti kao izvesna garancija efikasnosti antibakterijske terapije za pneumokoknu pneumoniju.

U zemljama s niskom incidencom PD-R pneumokoka, azitromicin i beta-laktami mogu zadržati svoju vrijednost kao antibiotici prve linije za pneumoniju stečenu u zajednici. U teškim slučajevima, kombinacije beta-laktamskih antibiotika se propisuju parenteralno u kombinaciji s eritromicinom. Azitromicin ili drugi makrolidi se propisuju za sumnju na "atipičnu" upalu pluća uz istovremenu diferencijalnu dijagnozu između "tipične" i "atipične" pneumonije, uključujući njenu naknadnu laboratorijsku potvrdu.

U zemljama s visokom stopom izolacije rezistentnih pneumokoka, azitromicin se, kao i drugi makrolidi, ne može propisati kao lijek prve linije izbora. Također se ne propisuju pacijentima s visokim rizikom od razvoja infekcija uzrokovanih gram-negativnim mikroorganizmima, oslabljenim pacijentima, s teškim pratećim oboljenjima, alkoholizmom, ovisnošću o drogama itd.

Procjena efikasnosti azitromicina uz analizu uzroka neuspjeha na osnovu utvrđivanja etiologije bolesti, osjetljivosti na antibiotike, doze lijeka, trajanja kurseva liječenja, prisutnosti faktora rizika kod pacijenta razjasnit će terapijske mogućnosti azitromicin u različitim oblicima pneumonije i prikladnost njegovog imenovanja u određenim kliničkim situacijama.

Značajne poteškoće nastaju u antibiotskoj terapiji infekcija respiratornog trakta uzrokovanih "atipičnim" patogenima, zbog teškoća laboratorijske dijagnostike, postavljanja kliničke dijagnoze sa izbrisanom slikom bolesti. Najčešći uzročnici "atipične" pneumonije su: M.pneumoniae, C.pneumoniae; Legionella pneumophila (potonja tokom epidemioloških izbijanja).

Među „atipičnim“ infektivnim agensima, M.pneumoniae čini 30-50% kod djece i odraslih. M.pneumoniae se dovoljno često nalazi kod faringitisa, sinusitisa i bronhitisa. Mikroorganizam se u rijetkim slučajevima može otkriti i kod "nerespiratorne" lokalizacije infekcije (miokarditis, encefalitis itd.). Azitromicin je efikasan u liječenju mikoplazmalne pneumonije, međutim, s kasnim početkom liječenja, eradikacija patogena nije uvijek uočena, unatoč pozitivnoj kliničkoj dijagnozi.

Učestalost izolacije C.pneumoniae kod pneumonije stečene u zajednici kreće se od 10-20% kod odraslih. Kod oslabljenih pacijenata često se opaža asimptomatski tok s produženom perzistencijom patogena. Režimi liječenja azitromicinom za atipične pneumonije ne mogu se smatrati konačno testiranim, uprkos visokoj osjetljivosti oba patogena na lijek (Tabela 6), dobroj penetraciji u tkivo, akumulaciji u visokim koncentracijama u polinuklearnim stanicama, monocitima i alveolarnim makrofagima. Kod nekih pacijenata, klinički simptomi bolesti traju, a patogen nastavlja biti izoliran čak i uz produženo liječenje - više od 11 mjeseci.

Za citiranje: Nonikov V.E., Konstantinova T.D., Makarova O.V., Evdokimova S.A. Azitromicin u liječenju infekcija donjih respiratornih puteva // BC. 2008. br. 22. S. 1482

Epidemiološku situaciju posljednjih godina karakterizira povećan etiološki značaj patogena poput mikoplazme i klamidije, raširena senzibilizacija stanovništva na derivate penicilina i sulfonamida, te značajno povećanje rezistencije mnogih mikroorganizama na najčešće korištene antibiotike. Povećanje rezistencije je u velikoj mjeri rezultat dugogodišnje rutinske primjene kotrimoksazola i polusintetičkih tetraciklina u ambulantnoj praksi. Posljednjih godina fluorokinoloni se sve više koriste u poliklinikama - rezultat je bio stvaranje sojeva otpornih na ove lijekove.

Prvi od makrolida, eritromicin, stvoren je 1952. godine, ali su lijekovi iz ove serije rijetko korišteni sve do dramatičnog izbijanja legionele pneumonije (80-te godine 20. stoljeća), praćene stopom smrtnosti od 30%. Vrlo brzo se pokazalo da su makrolidi najbolji lijekovi za liječenje infekcija uzrokovanih intracelularnim infektivnim agensima (legionela, mikoplazma, klamidija), što je dovelo do široke upotrebe ove grupe antibiotika. Stvoren je niz novih lijekova za oralnu i parenteralnu primjenu, koji se razlikuju u pogledu farmakokinetike i farmakodinamike.
Osnova hemijske strukture makrolida je makrociklički laktonski prsten. U zavisnosti od broja atoma ugljika u laktonskom prstenu izdvajaju se 14-člani (eritromicin, klaritromicin, roksitromicin), 15-člani (azitromicin) i 16-člani (josamicin, midekamicin, spiramicin) makrolidi.
Azitromicin pripada podklasi azalida jer je jedan atom ugljika u njegovom prstenu zamijenjen atomom dušika. Strukturne karakteristike pojedinih lijekova određuju razlike u farmakokinetičkim karakteristikama, podnošljivosti, mogućnosti interakcije lijekova, kao i neke karakteristike antimikrobnog djelovanja. Azitromicin karakteriše jedinstvena ćelijska kinetika, brz i intenzivan prodor u ćelije i intersticijska tkiva, visok nivo distribucije antibiotika u tkivima i relativno nizak nivo u krvi.
Azitromicin dobro suzbija (tabela 1) gram-pozitivne (pneumokoke, streptokoke, stafilokoke) i gram-negativne (moraxella, Haemophilus influenzae) mikroorganizme i intracelularne agense (klamidija, mikoplazma, legionela, ureapla). Ostali makrolidi (osim klaritromicina) su manje aktivni protiv Haemophilus influenzae. S obzirom da u etiološkoj strukturi vanbolničke pneumonije vodeće mjesto zauzimaju pneumokoki, Haemophilus influenzae, mikoplazma, klamidija, a egzacerbacije hroničnog bronhitisa (kronične opstruktivne bolesti pluća) najčešće izazivaju pneumococci, pneumococlus influenzaemophilus, Hazaemophilus. mikoplazme i klamidije), postaje jasno da je azitromicin često antibiotik izbora za liječenje plućnih pacijenata.
U zemljama zapadne i južne Evrope, široka upotreba makrolida dovela je do povećanja (do 30%) otpornosti pneumokoka na njih. Odgovarajući pokazatelji otpora u našoj zemlji, prema različitim procjenama, ne prelaze 4-8%. Osobine azitromicina su određene ne samo spektrom djelovanja, već i stvaranjem visokih koncentracija u plućnom parenhimu i alveolarnim makrofagima. Poređenje koncentracija stvorenih u različitim biološkim podlogama pokazuje da je koncentracija azitromicina u parenhima pluća 8-10 puta, au alveolarnim makrofagima 800 puta veća nego u krvnom serumu. Stoga bi ovaj lijek trebao biti vrlo efikasan u liječenju plućne patologije.
Azitromicin ostaje u žarištu infekcije 4-5 ili više dana, ovisno o dozi i strukturi tkiva. Zbog oslobađanja antibiotika iz fagocita prilikom njihovog uništavanja, koncentracija u žarištu infekcije brzo raste. Visoka intracelularna penetracija i akumulacija u ćelijama i inficiranim tkivima određuje efikasnost azitromicina, koja nadmašuje dejstvo drugih antibiotika, kod infekcija izazvanih intracelularnim patogenima, uključujući i patogene opasnih zaraznih bolesti (bruceloza, tularemija itd.).
Značajka farmakodinamike makrolida je dugotrajni post-antibiotski učinak, zbog kojeg se, kada se koristi antibiotik u minimalnim inhibitornim koncentracijama, djelovanje antibiotika nastavlja nakon njegovog povlačenja. Što se tiče azitromicina, smatra se dokazanim post-antibiotski učinak u trajanju do 90 sati, što omogućava smanjenje trajanja antibakterijskog liječenja.
Alergijska senzibilizacija na makrolide je relativno rijetka. Među nuspojavama prevladavaju gastrointestinalne manifestacije, a možda su neke od njih posljedica sposobnosti makrolida da povećaju pokretljivost crijeva. Nuspojave su češće kod eritromicina. Toksične i alergijske nuspojave pri upotrebi azitromicina su rijetke.
Azitromicin je u našoj zemlji odobren za medicinsku upotrebu u nekoliko doznih oblika: kapsule od 0,25 g, tablete od 0,5 g, prašak za suspenziju 2,0 g, prašak za injekcije od 0,5 g. Dakle, antibiotik se može koristiti oralno, intravenozno i ​​postupno terapija. Lijek je pogodan u pogledu režima doziranja (primjenjuje se jednom dnevno). S obzirom na dugotrajni postantibiotski efekat azitromicina, ovaj antibiotik se često koristio (i koristi se) u kratkim kursevima od 3-5 dana. Dozni oblik - prašak za pripremu suspenzije (2,0 g azitromicina) uključuje liječenje jednom dozom antibiotika.
Svojstva farmakokinetike dozvoljavaju upotrebu azitromicina jednom dnevno. Naravno, lijekovi koji se koriste jednom ili dva puta dnevno imaju veću usklađenost i pacijenti ih lako koriste. Postoje različiti režimi za oralnu primjenu azitromicina. Najčešća doza u liječenju plućnih bolesti je 500 mg prvog dana liječenja i 250 mg svaka 24 sata naredna 4 dana. Uz ovu shemu, trajanje liječenja upale pluća je 5 dana. Vrijeme liječenja pneumonije uzrokovane uobičajenim bakterijskim uzročnicima (pneumokoki, streptokoki, Haemophilus influenzae itd.) može se smanjiti na tri dana ako je dnevna doza 500 mg. Trajanje liječenja od upale pluća uzrokovane mikoplazmom i klamidijom je 14 dana, a kod legionele pneumonije - 21 dan.
Sopstveno iskustvo u upotrebi azitromicina već 15 godina bazira se na liječenju više od 1500 pacijenata sa upalom pluća ovim antibiotikom, a svi opisani režimi oralne terapije, postupna terapija, liječenje azitromicinom u kombinaciji sa b-laktamskim antibioticima korišćeni su sa visoka efikasnost.
Prema pulmološkom odeljenju Centralne kliničke bolnice 1984. godine, makrolidi (korišćen je samo eritromicin) činili su samo 9% korišćenih antibiotika. U 2004. učestalost njihove upotrebe se utrostručila (27,3%), odmah iza b-laktamskih antibiotika. Korišteno je pet oralnih preparata, od kojih je najčešće korišten azitromicin (80%). Značajna učestalost propisivanja makrolida objašnjava se porastom incidencije hlamidijskih i mikoplazmalnih infekcija, kao i raširenom primjenom kombinacija makrolida s b-laktamskim antibioticima kada je etiološka interpretacija nemoguća.
Prema mikrobiološkim istraživanjima sputuma i dalje dominira pneumokok (52,1%) kao vodeći etiološki agens respiratornih infekcija. Osim pneumokoka, iz sputuma su izolovane kulture viridescentnog streptokoka, Haemophilus influenzae. Gram-negativni mikroorganizmi i stafilokoki su rijetko otkriveni. Posljednjih godina značajno se povećala učestalost mikoplazmalnih i klamidijskih infekcija, a intracelularni agensi su često uzrok žarišta epidemije u porodicama i grupama.
Indikacije za imenovanje azitromicina su infekcije gornjih dišnih puteva (tonzilofaringitis, akutna upala srednjeg uha, sinusitis), kao i bronhitis i vanbolnička pneumonija. Takozvani SARS izazivaju intracelularni agensi-virusi, mikoplazma (50% svih slučajeva), klamidija, legionela. Azitromicin je najbolji antibiotik za liječenje većine njih. Kratke razlike između SARS-a prikazane su u Tabeli 2. Infekcija se često prenosi s osobe na osobu (posljednjih godina uočeno je nekoliko porodičnih i radnih izbijanja mikoplazme i hlamidijske pneumonije). Etiološka dijagnoza je moguća detekcijom specifičnih antitijela klase IgM u krvnom serumu ili serokonverzijom (u istraživanju uparenih seruma).
Proučavanje kliničkih manifestacija mikoplazmalne pneumonije pokazalo je da je karakterističan prodromalni period u vidu malaksalosti i respiratornog sindroma, koji se manifestuje nazofaringitisom, traheobronhitisom, a rjeđe upalom srednjeg uha. Razvoj pneumonije je brz, ponekad postepen sa pojavom groznice ili subfebrilnog stanja. Drhtavica i nedostatak daha nisu tipični. Kašalj, često neproduktivan ili sa sluznim sputumom, je dominantan simptom. Kod 30-50% pacijenata tipičan je paroksizmalan, neproduktivan, mučan, veliki kašalj niske boje, ponekad praćen otežanim udisanjem. Ovi paroksizmi kašlja često su uzrokovani razvojem fenomena traheobronhijalne diskinezije, u kojoj se značajno povećava pokretljivost pars membranacea dušnika i velikih bronha. Prilikom auskultacije čuju se suhi i/ili lokalni vlažni hripavi. Crepitus i znaci zbijanja plućnog tkiva su odsutni. Pleuralni izljev se rijetko razvija. Ekstrapulmonalni simptomi nisu neuobičajeni: mijalgija (obično bol u mišićima leđa i kukova), obilno znojenje, slabost mišića, artralgija, lezije kože i sluzokože, gastrointestinalni poremećaji, glavobolja, a ponekad i nesanica.
Rendgenski pregled otkriva tipičnu pneumonijsku infiltraciju plućnog parenhima (obično fokalnu i multifokalnu), međutim, kod 20-25% pacijenata utvrđuju se samo intersticijske promjene, a povremeno se na standardnim rendgenskim snimcima (posebno onima urađenim u tvrdi način rada). Stoga, u slučajevima kada klinički pneumonija nije upitna, a rezultati radiografije nisu konačni, može se koristiti kompjuterska rendgenska tomografija, koja daje potvrdu dijagnoze zbog pregleda slike u različitim modovima i odsustva skrivenih zona. za metodu.
Fenomen traheobronhijalne diskinezije otkriva se pri izvođenju forsiranih ekspiratornih plućnih testova. Karakteristična je pojava dodatnih "stepenica" na spirografskoj krivulji. Tačnije, prisustvo ovog sindroma može se dokazati rendgenoskopijom traheje sa testom kašlja.
Formula leukocita periferne krvi obično nije promijenjena. Moguća je blaga leukocitoza ili leukopenija. Povremeno se primećuje nemotivisana anemija. Hemokulture su sterilne, a sputum neinformativan.
Za mikoplazmatsku pneumoniju karakteristično je odvajanje nekih kliničkih znakova: visoka temperatura u kombinaciji sa normalnom formulom leukocita i sluzavim sputumom; nisko subfebrilno stanje sa jakim znojenjem i teškom astenijom. Dakle, mikoplazmalna pneumonija ima određene kliničke karakteristike, čija usporedba s epidemiološkom situacijom omogućava donošenje ispravne odluke o odabiru antibakterijskog lijeka.
Kod klamidijske infekcije razvoju upale pluća često prethodi respiratorni sindrom u vidu malaksalosti i faringitisa, koji se javlja sa suhim kašljem pri normalnoj ili subfebrilnoj tjelesnoj temperaturi. Razvoj pneumonije je subakutni sa zimicama i groznicom. Kašalj brzo postaje produktivan s gnojnim sputumom. Prilikom auskultacije u ranim fazama čuje se crepitus, lokalni vlažni hripavi su stabilniji znak. Kod lobarne pneumonije utvrđuje se skraćenje perkusionog zvuka, bronhijalno disanje i pojačana bronhofonija. Hlamidijska pneumonija može biti zakomplikovana pleuritisom, koji se manifestuje karakterističnim bolom u pleuri, šumom trenja pleure. Uz pleuralni izljev, perkusijom se određuje tupost, a pri slušanju - oštro slabljenje disanja. Neki pacijenti relativno lako podnose visoku temperaturu. U djece je opisan tok klamidijske pneumonije nalik hripavcu, koji je povezan s čestim razvojem traheobronhijalne diskinezije, što je karakterističan simptom plućne klamidije kod odraslih. Od ekstrapulmonalnih manifestacija, sinusitis je češći (5%), a miokarditis i endokarditis znatno rjeđi. Radiografski nalazi su izuzetno varijabilni. Otkrivaju infiltrativne promjene u volumenu jednog ili više režnjeva, često je infiltracija intersticijske prirode. U tipičnim slučajevima formula leukocita nije promijenjena, ali se često primjećuje leukocitoza s neutrofilnim pomakom.

Pacijent H., star 15 godina, hospitalizovan je na pulmološkom odjeljenju 7. dana bolesti. U školi je došlo do izbijanja akutne respiratorne infekcije. U razredu je 5 od 25 učenika imalo dijagnozu upale pluća. Pacijentu je 2. dana bolesti dijagnosticirana upala pluća. Započeta je terapija amoksicilinom/klavulanatom 2,0 g/dan. Tretman 5 dana bez efekta. Svih dana temperatura je trajala do 38-38,5°C. Prilikom prijema bio je u stanju umjerene težine. Tjelesna temperatura 38,5°C. Klinički i radiografski nalazi su u skladu sa desnostranom pneumonijom donjeg režnja. U testu krvi umjerena leukocitoza bez neutrofilnog pomaka u formuli leukocita. Azitromicin je propisan oralno u dozi od 500 mg/dan. Nekoliko sati nakon prve doze antibiotika, tjelesna temperatura se vratila na normalu. Prilikom pregleda u krvnom serumu pronađena su antitela na hlamidiju IgM klase u visokim titrima. Azitromicin je korišćen 12 dana. Ishod je oporavak.
U ovom kliničkom zapažanju, osnova za ispravnu kliničku procjenu i odabir efikasnog antibiotika (azitromicina) bila je karakteristična epidemiološka anamneza i izostanak efekta od 5-dnevne terapije pojačanim b-laktamskim antibiotikom u efektivnoj dozi.
Osim monoterapije azitromicinom, ovaj antibiotik se često propisuje u kombinaciji s b-laktamskim lijekovima. Ako je pacijent hospitaliziran zbog umjerene do teške upale pluća, često se prakticira taktika deeskalacije, koja uključuje upotrebu kombinacije antibiotika za početnu terapiju, i obično kombinacije b-laktama (aminopenicilina, cefalosporina, karbapenema) sa makrolid, koji se propisuje na osnovu mogućnosti infekcije legionelom ili klamidijom. Nakon toga, nakon što se dijagnoza razjasni, jedan od lijekova se ukida.

Prije nekoliko godina, 4. dana bolesti, pacijent N., star 42 godine, hospitaliziran je na našem odjeljenju. Prilikom prijema stanje bolesnika je bilo teško: tjelesna temperatura 39,0°C, nestabilna hemodinamika, brzina disanja - 36 u 1 min. Klinički i radiološki - bilateralna multilobarna (infiltracija 3 režnja) pneumonija. Leukocitoza 22,0 sa ubodom od 30%. Propisana je antibakterijska terapija: meropenem 4,0 g/dan. intravenozno u kombinaciji sa azitromicinom 500 mg / dan. usmeno. Intravenozno su korišteni presorski amini i glukokortikosteroidi, terapija kisikom. Hemodinamski parametri su stabilizovani u roku od 4 sata, a dalja upotreba steroida i presor amina je prekinuta. Etiološki, pneumonija je dešifrovana kao legionela (antitijela na legionelu pronađena su u krvnom serumu u titru 1:1024). Trajanje liječenja azitromicinom - 18 dana, meropenemom - 4 dana (lijek je ukinut nakon postavljanja dijagnoze legioneloze). Terapija kiseonikom je korišćena 7 dana. Ishod je oporavak.
Može se osnovano pretpostaviti da bi ishod bolesti kod promatranog bolesnika bio sumnjiv da se empirijska antibiotska terapija provodi samo meropenemom, a azitromicin se propisuje tek nakon utvrđivanja legionelne prirode pneumonije.
Ovo zapažanje nas je potaknulo da sprovedemo deeskalirajuću antibiotsku terapiju (b-laktamski antibiotik + makrolid) kod skoro polovine pacijenata sa upalom pluća iu svim slučajevima lečenja teške pneumonije.
Kod teške upale pluća antibiotici se daju intravenozno. Uz intravensku primjenu, azitromicin se dozira u dozi od 500 mg svaka 24 sata.
Mora se računati na cijenu antibiotske terapije, koja može biti prilično značajna. Posljednjih godina uspješno se primjenjuje tzv. stepwise terapija. Kod primjene azitromicina prema ovoj tehnici liječenje počinje intravenskim antibiotikom od 500 mg svaka 24 sata. Nakon postizanja kliničkog učinka (obično nakon 2-3 dana), kada je antibiotska terapija dovela do poboljšanja stanja pacijenta, praćenog smanjenjem ili normalizacijom tjelesne temperature, smanjenjem leukocitoze, moguće je prijeći na oralnu primjenu azitromicina. (ako se očekuje dobra apsorpcija) na 0,25-0, 5/24 sata. Uz visoku efikasnost takve tehnike, ona je jeftinija ne samo zbog razlike u cijenama parenteralnih i tabletiranih preparata, već i zbog smanjenja potrošnje špriceva, kapaljki i sterilnih otopina. Takvu terapiju pacijenti lakše podnose i rjeđe je praćena nuspojavama.
Intravenska i postupna primjena azitromicina se obično koristi u liječenju teške pneumonije. U liječenju drugih bronhopulmonalnih infekcija, po pravilu, oralna terapija može biti ograničena.
Ovi podaci i naše vlastito dugogodišnje iskustvo ukazuju da azitromicin trenutno zauzima jedno od glavnih pozicija u liječenju bronhopulmonalnih infekcija.

Književnost
1. Praktični vodič za antiinfektivnu kemoterapiju (Uredili L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousov, S.N. Kozlov) // Smolensk, IACMAH, 2007.- 464 str.
2. Nonikov V.E. Atipična pneumonija: ponovno rođenje makrolida // Novi medicinski časopis.-1995.-br.1.-str.5-7
3. Nonikov V.E. Taktika antibakterijske kemoterapije pneumonije //RMJ.-1997.-Vol.5.-br.24,- str.1568-1578
4. Nonikov V.E. Makrolidni antibiotici u pulmološkoj praksi // Atmosfera: pulmologija i alergologija.-2004.- br. 2 (13).- str.24-26
5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Diseases Therapy // Lippincott Williams & Wilkins.-2005-6.- 349p.
6. Zackom H. Plućna diferencijalna dijagnoza //W.B.Saunders.- 2000.- 885 str.