Procjena sindroma dehidracije na kliničkoj skali. Rehidracijska terapija je osnova za liječenje akutnih crijevnih infekcija kod djece

Važan aspekt etiološke strukture AII kod djece trenutno je promjena dominantnih patogena iz bakterijskih u virusne, među kojima je najznačajnija rotavirusna infekcija. Odlukom glavnog državnog sanitarnog doktora Ruska Federacija G. G. Onishchenko od 19. marta 2010. br. 21 „O prevenciji akutnih crijevnih infekcija“ navodi: „Posljednjih godina, povećanje incidencije akutnih crijevnih infekcija uzrokovanih utvrđenim bakterijskim i virusnim patogenima u Ruskoj Federaciji uglavnom je posljedica rotavirusne infekcije, čija je stopa incidencije u periodu 1999-2009 porastao skoro 7 puta. Specifična gravitacija naznačene nozologije u strukturi AEI povećan sa 1,4% na 7,0%. Najpogođeniji kontingent rotavirusnom infekcijom su djeca mlađa od 14 godina, koja čine oko 90% u strukturi patologije. Ova činjenica uzrokuje reviziju glavnih terapijskih pristupa AEI kod djece, posebno korekcije sindroma dehidracije.

Sindrom dehidracije je vodeći patogenetski faktor kod akutnih crijevnih infekcija kod djece, uzrokujući težinu bolesti. Stoga je efikasnost i ispravnost procjene stepena dehidracije kod djeteta sa AII od posebnog značaja za praktičnu zdravstvenu zaštitu. Osnovna istraživanja N. V. Vorotyntseva, V. V. Maleev, V. I. Pokrovski, prema procjeni težine dehidracije na osnovu procjene akutnog gubitka tjelesne težine pacijenta, ostaju relevantni do sada: eksikoza I stepena odgovara gubitku do 5% telesne mase koja je do 50 ml/kg tečnosti, eksikoza II stepen - gubitak 6-10% telesne mase (60-100 ml/kg), eksikoza III stepen- gubitak više od 10% tjelesne težine (110-150 ml/kg). Dehidracija s gubitkom tjelesne težine više od 20% nije kompatibilna sa životom. Međutim, u odnosu na pedijatrijsku praksu, utvrđivanje nedostatka tjelesne težine djeteta u pozadini bolesti nije uvijek moguće zbog intenzivnog rasta djece, pa se procjena stepena dehidracije vrši na osnovu klinički podaci. S tim u vezi, trenutno široku upotrebu dobio je preporuke Evropskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i ishranu (ESPGHAN) iz 2014. Međutim, oni pružaju samo kliničku procjenu izgled, stanje očnih jabučica i sluzokože, kao i prisustvo suza kod djeteta. Kompletnija klinička skala M. H. Gorelicka dodatno uključuje određivanje vremena kapilarne reperfuzije (obično ne više od 2 sekunde), smanjene diureze, osnovnih hemodinamskih parametara (brzina pulsa i punjenje) i indikatore respiratorne insuficijencije. Postoje i druge skale za kliničku procjenu težine dehidracije. Međutim, značaj svakog od simptoma dehidracije u kliničkoj praksi možda nije uvijek dovoljno visok, posebno u eksikozi I stepena, što ih čini najprimenljivijim u eksikozi II stepena (Tablica 1).

Kod akutnih crijevnih infekcija kod djece prevladava izotonični tip dehidracije, karakteriziran proporcionalnim gubitkom tekućine i elektrolita, prvenstveno natrijuma. Istovremeno, nema promene osmotskog pritiska vode u intracelularnom i ekstracelularnom prostoru, što otežava određivanje laboratorijske metode.

Objektivizacija dijagnoze težine dehidracije kod djece moguća je korištenjem algoritma koji uključuje kliničku (povećanje vremena kapilarne reperfuzije, klinički utvrđenu suhoću sluznice), anamnestičku (jačina dijareje i povraćanja), instrumentalnu (procjena vlažnosti kože) i laboratorijskim (nedostatak puferskih baza u krvnom serumu) podaci .

Također, jedan od važnih aspekata patogeneze, koji je prirodan za AEI bilo koje etiologije, je razvoj poremećaja mikroflore gastrointestinalnog trakta (GIT). Ranije je pokazano da su kod Sonne dizenterije kod 67,8-85,1% pacijenata, salmoneloze - u 95,1%, jersinioze - u 94,9%, rotavirusne infekcije - kod 37,2-62,8% pacijenata su izražene strane mikroflore gastrointestinalnog trakta. .

Destabilizacija mikrobiocenoze gastrointestinalnog trakta na pozadini tijeka infektivnog procesa dovodi do smanjenja kolonizacijske rezistencije mikroflore, povećanja težine upalnih reakcija crijevne sluznice i smanjenja brzine reparacije. procesi u crijevima, što dovodi do pogoršanja sindroma intoksikacije zbog oslobađanja toksina ne samo patogenih patogena, već i predstavnika uvjetno patogene mikroflore (UPF), čiji se udio povećava s AII.

Glavni patogenetski aspekti akutnih crijevnih infekcija također potkrepljuju terapijske pristupe - rehidraciju i probiotičku terapiju, a trajanje bolesti i njeni ishodi zavise od pravovremenosti i adekvatnosti termina.

S razvojem dehidracije, glavni princip liječenja takvih pacijenata je brza nadoknada gubitka tekućine i soli, kao i povećanje puferskog kapaciteta krvi. Općenito je prihvaćeno da oralnu rehidraciju treba dati prednost u pedijatrijskoj praksi, jer je manje traumatična i više fiziološka za dijete. Međunarodna praksa primjene oralne rehidracije kod akutnih crijevnih infekcija uvelike se koristi od 70-ih godina XX vijeka, a njeno uključivanje u standarde upravljanja pacijentima smanjilo je broj hospitalizacija za 50-60% i značajno, za 40-50. %, smanjena smrtnost djece. Međutim, prve preporuke koje se mogu pripisati rehidracijskoj terapiji, a koje uključuju nanošenje pirinčane vode, kokosovog soka i supe od mrkve, datiraju više od 2500 godina i pripadaju drevnom indijskom liječniku Sushruti. Godine 1874. u Francuskoj, dr Luton je obrazložio imenovanje dodatne vode za liječenje djece sa akutnim crijevnim infekcijama. Po prvi put rješenje, koje je uključivalo glukozu, natrijum i hlor, predložio je dr. Robert A. Phillips, nakon otkrića mehanizma glukoze potenciranja apsorpcije jona natrijuma i kalija u crijevima. U našoj zemlji, 30-50-ih godina XX veka, razvoj metoda za rehidracionu terapiju akutnih crevnih infekcija izvršili su M. S. Maslov (1928, 1945, 1955), V. I. Morev (1937), V. E. Balaban (1937) . Osnovne principe oralne rehidracije, sastav rješenja i metode za organizaciju njege pacijenata sa akutnim crijevnim infekcijama u našoj zemlji razvio je Centralni istraživački institut za epidemiologiju pod vodstvom V. I. Pokrovsky.

Opći terapijski pristup oralnoj rehidraciji uključuje ranu primjenu otopina za rehidraciju i provodi se u dvije faze:

• Faza 1 - popunjavanje gubitaka koji su nastali prije trenutka podnošenja zahtjeva medicinsku njegu. Ukupna količina tečnosti je propisana 50-80 ml/kg tokom 6 sati;
• Faza 2 - održavanje rehidracije, čiji je zadatak da nadoknadi trenutne gubitke tekućine tokom akutnih crijevnih infekcija. Dnevno se prepisuje 80-100 ml/kg tečnosti. Trajanje druge faze oralne rehidracije nastavlja se do trenutka oporavka ili pojave indikacija za parenteralnu korekciju dehidracije.

Prema savremenim savremenim pristupima, za oralnu rehidraciju preporučuje se upotreba gotovih rastvora koji su balansirani u sastavu elektrolita i osmolarnosti (75 meq/l natrijuma i 75 meq/l glukoze i osmolarnosti 245 mosm/l), dok je osmolarnost od rješenja preporučenih za pedijatrijska upotreba pridaje se veliki značaj.

U zoru uvođenja metode u rutinu kliničku praksu 1970. godine Svjetska zdravstvena organizacija preporučila je formulacije za oralnu rehidraciju s ukupnim osmolarnošću od 311 mmol/L. Uprkos njihovoj efikasnosti u ispravljanju dehidracije, glavni nedostatak ovih osnovnih rastvora bio je nedostatak pozitivnog efekta na sindrom dijareje. Jedno od dostignuća koje je WHO predložila 2004. godine bilo je smanjenje osmolarnosti rastvora za oralnu rehidraciju na 245 mmol/l, te koncentracije natrijuma na 75 mmol/l i glukoze na 75 mmol/l. Osnovna razlika između hipoosmolarnih formula za oralnu rehidraciju je u tome što su prethodne otopine imale veći osmolarnost u odnosu na krvnu plazmu, što nije doprinijelo smanjenju volumena fecesa tokom dijareje i moglo je dovesti do razvoja hipernatremije. Seokyung Hahn je 2001. godine proveo meta-analizu 15 randomiziranih kliničkih ispitivanja provedenih širom svijeta, koja je pokazala da upotreba oralnih otopina za rehidraciju sa smanjenim osmolarnošću optimizira apsorpciju vode i elektrolita u crijevima u većoj mjeri od upotrebe hiperosmolarne otopine, dok nisu prijavljeni slučajevi klinički značajne hiponatremije, osim slučajeva kolere.

Također se pokazalo da ova vrsta otopine smanjuje potrebu za infuzijskom terapijom, smanjuje težinu dijarejnog sindroma i povraćanja, te omogućava smanjenje volumena otopina tokom oralne rehidracije, što je važna prednost za pedijatriju.

Treba imati na umu da korekciju dehidracije treba provoditi otopinama bez soli, među kojima prednost treba dati vodi za piće (ne mineralnoj!), Moguće je koristiti dekocije koje sadrže pektin (kompot od jabuke bez šećera, mrkve - bujon od pirinča). Odnos rastvora glukoze i soli i vode za piće treba da bude 1:1 za vodenu dijareju, 2:1 za jako povraćanje, 1:2 za invazivnu dijareju.

Teški oblici AII, nedostatak efekta oralne rehidracije ili prisustvo obilnog povraćanja, edema, razvoj funkcionalne (akutne) bubrežne insuficijencije indikacije su za parenteralnu rehidraciju, koja se može provesti pomoću jednog od modernih domaćih rješenja - 1,5% rastvor meglumin natrijum sukcinata, koji je dokazao svoju efikasnost u intenzivnoj njezi ovih stanja.

Patogenetsko obrazloženje potrebe za primjenom probiotika lijekovi sa OKI je nesumnjivo kako u domaćoj tako i u stranoj literaturi. Preporučuje se propisivanje probiotičke terapije u sklopu kompleksne inicijalne terapije, bez obzira na etiologiju bolesti iu najvećoj mogućoj mjeri. ranih datuma. Ovi lijekovi se također pokazuju svim pacijentima u periodu rekonvalescencije kako bi se obnovili parametri mikrobiocenoze. Njihova upotreba u AEI kod djece nije samo patogenetski opravdana, već se odnosi i na najviši nivo dokaza – A – u skladu sa principima medicine zasnovane na dokazima. Ovu činjenicu potvrdili su 2010. rezultati meta-analize koja je uključivala rezultate 63 randomizirana kontrolirana klinička ispitivanja. Pokazalo se da je upotreba probiotika značajno smanjila trajanje dijareje u prosjeku za 24,76 sati i smanjila učestalost stolice, dok ovi lijekovi imaju visok sigurnosni profil.

Jedan od patogenetskih mehanizama koji omogućavaju preporuku probiotika za AII je njihov pozitivan učinak na mucinski sloj gastrointestinalne sluznice. U pozadini tijeka infektivnog procesa, uočava se promjena fizičkih karakteristika ove barijere - smanjenje viskoznosti zbog uništavanja disulfidnih veza između cisteinskih mostova gornje strukture ovog gela, što može dovesti do translokacije mikroorganizama iz lumena crijeva u tkiva. Ovi procesi se razvijaju pod dejstvom patogenih mikroorganizama koji imaju odgovarajuće faktore patogenosti u vidu enzima koji uništavaju sluz (neuraminidaza, hijaluronidaza, mucinaza). Dugoročna, uključujući i period nakon infekcije, promjena fizičkih svojstava sloja mucina dovodi do rizika od razvoja inflamatorne bolesti crijeva. Mikroorganizmi povezani sa komponentama normalne mikroflore ljudskog gastrointestinalnog trakta, kao i produkti njihovog metabolizma, imaju potencirajući učinak na stanje mucinskog sloja kroz niz mehanizama, uključujući i genetske.

Savremeni pogled na probiotičku terapiju podrazumijeva pristup specifičan za soj, koji uključuje uspostavljanje klinička istraživanja terapijski efekti karakteristični za određene genetski certificirane sojeve i njihova daljnja primjena, uzimajući u obzir specifična svojstva probiotika u različitim kliničkim situacijama.

Što se tiče akutnih crijevnih infekcija kod djece, radna grupa ESPGHAN-a je 2014. godine, na osnovu analize objavljenih sistematskih pregleda i rezultata randomiziranih kliničkih ispitivanja, uključujući placebo kontrolirana, objavila memorandum u kojem su svi probiotički sojevi podijeljeni na probiotike sa pozitivna preporuka, negativna preporuka i probiotici sa nedovoljno dokaza o njihovoj djelotvornosti. Preporučeni sojevi (uprkos niskom nivou baze dokaza prema stručnjacima) za liječenje AII kod djece su Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri soj DSM 17938 (originalni soj ATCC 55730), kao i termički inaktivirani soj Lactobacillus acidophilus LB, što se formalno odnosi na probiotike kao žive mikroorganizme sa dat korisna svojstva ne može se pripisati, ali je pokazao svoju efikasnost kod akutnog infektivnog gastroenteritisa.

Lactobacillus reuteri DSM 17938 je jedan od najviše proučavanih sojeva. Ovaj mikroorganizam je autentičan za ljudski organizam - nalazi se u ljudskom majčinom mlijeku, živi u ljudskom debelom crijevu, nalazi se u usnoj šupljini, želudac, tanko crijevo, vagina. U ljudskom crijevu Lactobacillus reuteri proizvodi antimikrobnu supstancu - "reuterin", koja inhibira rast Escherichia spp ., salmonela spp ., Shigella spp ., Proteus spp ., Pseudomonas spp ., Clostridium spp . i Staphylococcus spp . , kao i neke gljivice i viruse.

Procijedite Lactobacillus reuteri DSM 17938 je otporan na sljedeće antimikrobne lijekove (moguća istovremena primjena probiotika Lactobacillus reuteri Protectis sa ovim agensima): amoksicilin, ampicilin, Augmentin, dikloksacilin, oksacilin, penicilin G, fenoksimetilpenicilin, cefuroksim, cefalotin, vankomicin, doksiciklin, tetraciklin, fusidinska kiselina, ciprofloksacin, enrofloksacin, enrofloksacin. Lactobacillus reuteri DSM 17938 su osjetljivi na cefotaksim, neomicin, streptomicin, klaritromicin, eritromicin, roksitromicin, klindamicin, hloramfenikol, rifampicin, imipenem, linezolid, virginijamicin.

Gde Lactobacillus reuteri DSM 17938 ima dobar sigurnosni profil što su potvrdile Organizacija za hranu i poljoprivredu Ujedinjenih naroda (FAO) i WHO 2002. godine.

Clinical Efficiency Lactobacillus reuteri DSM 17938 je indiciran za funkcionalne kolike kod djece prve godine života, kao dio kompleksne eradikacijske terapije H. pylori- infekcije, prevencija dijareje uzrokovane antibioticima, metabolički sindrom, u liječenju alergijskih bolesti. Efikasnost ovog soja potvrđena je u 163 kliničke studije na 14.000 pacijenata, od kojih je 114 randomiziranih, dvostruko slijepih ili slijepih placebo kontroliranih studija, 47 otvorenih studija, 56 studija je sprovedeno među 7300 djece 0-3 godine.

Međutim, klinički efekti ovog soja na AII su najbolje proučavani, što je bio razlog za njegovo uključivanje u preporuke ESPGHAN-a. Dakle, u multicentričnom, randomiziranom, pojedinačno slijepom kliničkom ispitivanju provedenom među djecom hospitaliziranom s akutnim gastroenteritisom koja su primala konvencionalnu terapiju sa ili bez 1 × 10 8 CFU Lactobacillus reuteri DSM 17938 tokom 5 dana, pokazalo se da primjena ovog probiotičkog soja smanjuje trajanje dijareje nakon 24 i 48 sati (50% u glavnoj prema 5% u kontrolnoj grupi, p< 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях .

S obzirom na navedeno, možemo zaključiti da je trenutno u Ruskoj Federaciji jedina niskoosmolarna otopina za rehidrataciju glukoze i soli koja sadrži Lactobacillus reuteri DSM 17938, je BioGaia ORS (dodatak prehrani). Ovo rješenje ima terapijski učinak u dva glavna patogenetska pravca – za korekciju dehidracije i poremećaja mikrobiocenoze kod djece sa akutnim crijevnim infekcijama. Važno je naglasiti da, pored glukoze, soli i probiotika, BioGaia ORS sadrži cink, koji pozitivno utiče na apsorpciju vode, koji takođe potencira imunološke odbrambene procese i učestvuje u procesima regeneracije.

Po sastavu i osmolarnosti, kombinacija BioGay ORS soli je u skladu sa preporukama Evropskog društva pedijatara, gastroenterologa i nutricionista, kao i SZO i UNICEF-a za oralnu rehidraciju sa blagim i umerenim stepenom dehidracije (Tabela 2).

Efikasnost ove kombinacije je Lactobacillus reuteri DSM 17938 i otopine za oralnu rehidraciju - potvrđeno je u prospektivnoj placebo kontroliranoj studiji, koja je pokazala smanjenje od 84% u udjelu djece s dehidracijom drugog dana uzimanja ove kombinacije.

Dakle, kombinovana terapija probiotikom i niskoosmolarnom otopinom za oralnu rehidraciju (BioGaya ORS) kod djece bez dobnih ograničenja nije samo patogenetski potkrijepljena, koja je dokazala svoju nesumnjivu učinkovitost i sigurnost u kontroliranim kliničkim ispitivanjima, već i najperspektivniji smjer u liječenje akutne dijareje bilo koje etiologije, značajno smanjujući polifarmaciju.

Književnost

1. Elektronski resurs. Način pristupa: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistic-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=5525 - (pristupljeno 10.02.2016).
2. Ayoub D., Lopetuso L. R., Chamseddine F., Dajani A., Lahiri K., Mahmoud H., Miqdady M. S., Zirizzotti G., Sultan M. A., Franceschi F., Gasbarrini A. Epidemiološka procjena akutnog gastroenteritisa i terapijski pristupi u zemljama Bliskog istoka // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016, Sep; 20(18): 3891-3901.
3. Procijenjena smrtnost od rotavirusa za djecu mlađu od 5 godina // http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/rotavirus/en/. Datum pristupa: 24.08.2016.
4. Liu L., Qian Y., Zhang Y., Zhao L., Jia L., Dong H. Epidemiološki aspekti rotavirusa i adenovirusa u hospitalizirane djece s dijarejom: 5-godišnje istraživanje u Pekingu // BMC Infect Dis. 2016, 23. septembar; 16(1):508.
5. Nguen T. V., Le Van P., Le Huy C. et al. Dijareja uzrokovana rotavirusom kod djece mlađe od 5 godina u Hanoju, Vijetnam // J Clin Micriobiol. 2004 Vol. 76(12). P. 5745-5750.
6. O stanju sanitarnog i epidemiološkog blagostanja stanovništva u Ruskoj Federaciji u 2014.: Državni izvještaj. M.: federalne službe o nadzoru u oblasti zaštite potrošača i dobrobiti ljudi. 2015. 206 str.
7. Podkolzin A. T. Epidemiološki i klinička karakteristika akutne crijevne infekcije virusne etiologije u Ruskoj Federaciji. Abstract diss. za takmičenje uch. Art. MD M., 2015. 46 str.
8. Dekret glavnog državnog sanitarnog doktora Ruske Federacije od 19. marta 2010. br. 21 „O prevenciji akutnih crevnih infekcija“ // Rossiyskaya Gazeta. 2010. (30. april). S. 21.
9. Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I. N., Sugyan N. G., Israilbekova I. B. Taktika vođenja djece s akutnim gastroenteritisom u prehospitalnoj fazi: primjena međunarodnih preporuka u pedijatrijskoj praksi // Russian Medical Journal. 2014; 21:1483-1488.
10. Maleev V. V., Gorelov A. V., Usenko D. V., Kuleshov K. I. Aktualni problemi, rezultati i izgledi proučavanja akutnih crijevnih infekcija // Epidemiologija i zarazne bolesti. 2014. br. 1. S. 4-8.
11. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Lo Vecchio A., Shamir R., Szajewska H. Evropsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i ishranu; Evropsko društvo za pedijatrijske infektivne bolesti. Evropsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i ishranu/Evropsko društvo za pedijatrijske infektivne bolesti Smernice za lečenje akutnog gastroenteritisa kod dece u Evropi zasnovane na dokazima: ažurirano 2014. // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2014 Jun; 59(1): 132-52. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000375.
12. Gorelick M. H., Shaw K. N., Murphy K. O. Valjanost i pouzdanost kliničkih znakova u dijagnozi dehidracije kod djece // Pedijatrija. 1997; 99(5):E6.
13. Kimberly Pringle at al. Usporedba točnosti tri popularne kliničke skale dehidracije kod djece s dijarejom // Int J Emerg Med. 2011; 4:58 Objavljeno online 2011 9. sep.
14. Adam C Levine at al. Predviđanje teške bolesti kod djece s dijarejom u okruženju s ograničenim resursima // PLoS One. 2013; 8(12): e82386. Objavljeno na mreži 3. decembra 2013.
15. Aizenberg V. L., Vorotyntseva N. V., Bogachev V. F., Kadyrov A. S. Patogeneza i intenzivna terapija toksično-distrofičnog sindroma u djece rane godine// Anesteziologija i reanimacija. 1996; 6:17-20.
16. Ploskireva A. A., Gorelov A. V. Sindrom dehidracije kod akutnih crijevnih infekcija kod djece: novi pristupi dijagnostici Infektivne bolesti. 2016. V. 14. br. 4. S. 44-50.
17. Kramar L. V., Rodionova N. V., Arova A. A. Mikroekološke karakteristike crijevne biocenoze u djece prve godine života s akutnim crijevnim infekcijama // Fundamentalna istraživanja. 2014. br. 2. S. 90-93.
18. Bitieva R. L. Evaluacija novih pristupa dijagnostici i liječenju rotavirusne infekcije kod djece. Abstract dis. … c.m.s. M., 2007.
19. Železnova L. I. Kliničko-laboratorijske karakteristike mikroekoloških poremećaja sluznice debelog crijeva kod akutnih crijevnih infekcija kod djece. Abstract za takmičenje uch. Art. dr.sc. Sankt Peterburg, 2006. 24 str.
20. Šenderov B. A. Medicinska mikrobna ekologija i funkcionalna prehrana. V. 3. Probiotici i funkcionalna ishrana. M.: GRANT, 2001. 286 str.
21. Sack D. A., Chowdbury A., Euso F. A. Oralna regidracija kod rotavirusne dijareje: dvostruko slijepo poređenje saharoze s otopinom elektrolita glukoze // Lancet. 1978, II, 80-82.
22. Mahalanabis D. Razvoj poboljšane formulacije soli za oralnu rehidraciju (ORS) sa antidijarejskim i nutritivnim svojstvima: "Super ORS". U: Razvoj vakcina Lekovi protiv dijareje. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Urednici), 11. Nobelova konferencija, Stokholm, 1985. Lund, Švedska: Studentliteratur, 1986, str. 240-256.
23. Ruxin J.N.Čarobni metak: povijest oralne rehidracijske terapije // Medicinska povijest. 1994. 38(4): 363-397.
24. Gorelov A. V., Milyutina L. N., Usenko D. V. Kliničke smjernice o dijagnostici i liječenju akutnih crijevnih infekcija kod djece. Vodič za doktore. M., 2005. 106 str.
25. Svjetska zdravstvena organizacija. Međunarodna studijska grupa o ORS rješenjima smanjene osmolarnosti. Multicentrična procjena otopine oralne rehidracijske soli smanjene osmolarnosti // Lancet. 1995; 345. P. 282-285.
26. Hahn S., Kim Y., Garner P. Oralna rehidratacijska otopina smanjenog osmolariteta za liječenje dehidracije uzrokovane proljevom u djece: sistematski pregled // BMJ. 2001; 323:81-85.
27. Alam N.H. Simptomatska hiponatremija tijekom liječenja dehidrirajuće dijarejne bolesti sa smanjenim osmolarnim rastvorom za oralnu rehidraciju // JAMA. avg. 2, 2006; 296:567-573.
28. Kimberly P. Usporedba točnosti tri popularne kliničke skale dehidracije kod djece s dijarejom. UNICEF: Nova formulacija soli za oralnu rehidrataciju (ORS) sa smanjenim osmolarnošću. Pristupljeno 16.02.2009 // Int J Emerge Med. 2011; 4:58.
29. Hahn S., Kim Y., Garner P. Otopina za oralnu rehidraciju smanjenog osmolariteta za liječenje dehidracije uzrokovane akutnom dijarejom kod djece // Cochrane Database Syst Rev (2): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Datum pristupa: 28.08.2016.
30. Ploskireva A. A., Gorelov A. V., Žučkova S. N. Suvremeni pristupi intenzivnoj terapiji akutnih crijevnih infekcija u djece // Infektivne bolesti. 2012; 10(1):50-55.
31. Kligler B., Cohrssen A. Probiotici // Am Fam Physician. 2008, 1. novembar; 78(9): 1073-1078.
32. Allen S. J., Martinez E. G., Gregorio G. V. et al. Probiotici za liječenje akutne infektivne dijareje // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD003048.
33. González-Castro A. M., Martínez C., Salvo-Romero E., Fortea M., Pardo-Camacho C., Pérez-Berezo T., Alonso-Cotoner C., Santos J., Vicario M. Patbiologija sluznice i molekularni potpis disfunkcije epitelne barijere u tankom crijevu kod sindroma iritabilnog crijeva // J Gastroenterol Hepatol. 2016, 18. apr.
34. Hutsko S. L., Meizlisch K., Wick M., Lilburn M. S. Rani intestinalni razvoj i transkripcija mucina kod mladog živina uz dodatak prebiotika probiotika i manan oligosaharida // Poult Sci. maj 2016 95(5): 1173-8. DOI: 10.3382/ps/pew019.
35. Mattar A. F., Teitelbaum D. H., Drongowski R. A., Yongyi F., Harmon C. M., Coran A. G. Probiotici povećavaju ekspresiju gena MUC-2 mucina u modelu kulture stanica Caco-2 // Pediatr Surg Int. 2002, oktobar; 18(7): 586-590.
36. Szajewska H. Napredak i ograničenja utjecaja probiotika na lijek zasnovan na dokazima // Ann Nutr Metab. 2010; 57 (dodatak): 6-9.
37. Rijkers G. T., Bengmark S., Enck P. et al. Smjernice za potvrđivanje dokaza o blagotvornim učincima probiotika: trenutno stanje i preporuke za buduća istraživanja // J Nutr 2010; 140: S671-S676.
38. Szajewska H., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Upotreba probiotika u liječenju akutnog gastroenteritisa: radni dokument ESPGHAN radne grupe za probiotike i prebiotike // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Apr; 58(4): 531-539.
39. Talarico T. L., Casas I. A., Chung T. C., Dobrogosz W. J. Proizvodnja i izolacija reuterina, inhibitora rasta koji proizvodi Lactobacillus reuteri // Antimikrobna sredstva i kemoterapija. 1988, 32(12): 1854-1858. DOI: 10.1128/aac.32.12.1854. PMC 176032. PMID 3245697. Pristupljeno 19.01.2015.
40. Dinleyici E. C., PROBAGE Study Group., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 učinkovito smanjuje trajanje akutne dijareje kod hospitalizirane djece // Acta Paediatr. 2014 Jun; 103(7): e300-305. DOI: 10.1111/apa.12617. Epub 2014. 24. mart. PMID: 24579935.
41. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S., Ciruzzi F., Indrio F., Masciale A., Fontana C., La Rosa M. M., Cavallo L., Francavilla A. Randomizirano kliničko ispitivanje: Lactobacillus reuteri DSM 17938 vs. placebo kod djece s akutnom dijarejom - dvostruko slijepa studija // Aliment Pharmacol Ther. 2012 Aug; 36(4):363-9. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2012.05180.x. Epub 2012 Jun 11. PMID: 22680836.
42. Urbanska M., Szajewska H. Djelotvornost Lactobacillus reuteri DSM 17938 kod dojenčadi i djece: pregled trenutnih dokaza // Eur J Pediatr. 2014 Oct; 173(10): 1327-1337. DOI: 10.1007/s00431-014-2328-0. Epub 2014 13. maj. Pregled. PMID: 24819885.
43. Eom T.-H., Oh E.-Y., Kim Y.-H., Lee H.-S., Yang P. S., Kim D.-U., Kim J.-T., Lee B.-C. . Terapeutski učinak Lactobacillus reuteri kod akutne dijareje u dojenčadi i male djece // Korean J Ped. 2005. 48: 986-989.

A. A. Ploskireva 1 , kandidat medicinske nauke
A. V. Gorelov,Doktor medicinskih nauka, profesor, dopisni član Ruske akademije nauka

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2017

Virusne i druge specificirane enterične infekcije (A08), dijareja i gastroenteritis sa sumnjom na infektivno porijeklo (A09), druge bakterijske enterične infekcije (A04), druge infekcije salmonelom (A02), kolera (A00), šigeloza (A03)

Infektivne bolesti kod djece, Pedijatrija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinske usluge
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 18.08.2017
Protokol br. 26

bakterijske crijevne infekcije je grupa zaraznih bolesti ljudi sa enteralnim (fekalno-oralnim) mehanizmom infekcije uzrokovane patogenim (Shigella, Salmonella, itd.) i oportunističkim bakterijama (Proteus, Klebsiella, Clostridia i dr.), koje karakterizira dominantna lezija gastrointestinalnog trakta i manifestira se sindromima intoksikacije i dijareje.

UVOD

Kod(ovi) MKB-10:

ICD-10
Kod	Ime
A00	kolera
A00.0	Vibrio cholerae 01 kolera, biovar kolera
A00.1	Vibrio cholerae 01 kolera biovar eltor
A00.9	Kolera, nespecificirana
A02	Druge infekcije salmonelom
A02.0	Salmonella enteritis
A02.1	Salmonela septikemija
A02.2	Lokalizirane infekcije salmonelom
A02.8	Druge specificirane infekcije salmonelom
A02.9	Infekcija salmonelom, nespecificirana
A03	šigeloza
A03.0	Šigeloza uzrokovana Shigella dysenteriae
A03.1	Šigeloza uzrokovana Shigella flexneri
A03.2	Šigeloza uzrokovana Shigella boydii
A03.3	Šigeloza uzrokovana Shigella sonnei
A03.8	Druge šigeloze
A03.9	Šigeloza, nespecificirana
A04	Druge bakterijske crijevne infekcije
A04.0	Enteropatogena infekcija Escherichia coli
A04.1	Enterotoksigena infekcija Escherichia coli
A04.2	Enteroinvazivna infekcija Escherichia coli
A04.3	Enterohemoragijska infekcija uzrokovana Escherichia coli
A04.4	Druge crijevne infekcije uzrokovane Escherichia coli
A04.5	Enteritis uzrokovan Campylobacter
A04.6	Enteritis uzrokovan Yersinia enterocolitica
A04.7	Enterokolitis uzrokovan Clostridium difficile
A04.8	Druge specificirane bakterijske crijevne infekcije
A04.9	Bakterijska crijevna infekcija, nespecificirana
A08	Virusne i druge specificirane crijevne infekcije
A09	Dijareja i gastroenteritis sa sumnjom na infektivno porijeklo

Datum izrade/revizije protokola: 2017

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

gastrointestinalnog trakta	-	gastrointestinalnog trakta
IU	-	međunarodne jedinice
UAC	-	opšta analiza krvi
OAM	-	opšta analiza urina
IMCI	-	Integrirano upravljanje dječjim bolestima
ELISA	-	vezani imunosorbentni test
OKI	-	akutne crijevne infekcije
GRO	-	opšti znaci opasnosti
ORS	-	sredstva za oralnu rehidraciju
ESPGHAN	-	Evropsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i ishranu
PCR	-	lančana reakcija polimeraze
GP	-	doktor opšte medicine
ESR	-	brzina sedimentacije eritrocita
ICE	-	diseminirana intravaskularna koagulacija

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, dječji infektologi, pedijatri, bolničari, ljekari hitne pomoći.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT-a sa niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju .
WITH	Kohortna ili kontrolirana ili kontrolirana studija bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati ne mogu biti direktno distribuirati odgovarajućoj populaciji.
D	Opis serije slučajeva ili nekontrolisane studije, ili stručnog mišljenja.
GPP	Najbolja farmaceutska praksa.

Klasifikacija

Klasifikacija :

Po etiologiji:	. kolera; . šigeloza; . salmoneloze; . escherichiosis; . kampilobakterioza i druge AII uzrokovane anaerobnim patogenima; . Yersinia enterocolitica; . AII uzrokovana uslovno patogenim mikroorganizmima (stafilokoki, Klebsiella, citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, itd.).
Po ozbiljnosti	blage, srednje teške i teške forme
Prema temi gastrointestinalnog trakta	. gastritis; . enteritis; . gastroenteritis; . gastroenterokolitis; . enterokolitis; . kolitis.
Sa protokom	. akutni (do 1 mjesec); . dugotrajno (1-3 mjeseca); . hronično (preko 3 mjeseca).

Klasifikacija salmoneloze:

Klasifikacija šigeloze:

Klasifikacija ešerihioze:

Klasifikacija crijevne jersinioze:

klasifikacija kolere:

Klasifikacija oportunističkih crijevnih infekcija:

Dijagnostika

METODE, PRISTUPI I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

Dijagnostički kriterijumi

Žalbe:
· vrućica;
· mučnina, povraćanje;
letargija;
· bol u stomaku;
· tečna stolica 3 ili više puta u toku dana;
nadutost.

Anamneza:

Pregled:

Epidemiološka anamneza: upotreba proizvoda niske kvalitete; izvještaji o lokalnim izbijanjima crijevnih infekcija, uključujući boravke u drugim bolnicama; članovi porodice ili dječiji tim imaju slične simptome. Istorija bolesti: Prisutnost simptoma intoksikacije, groznica, gastritis, gastroenteritis, enterokolitis, kolitis.

Sindrom opće intoksikacije: . kršenje opšteg stanja; . vrućica; . slabost, letargija; . gubitak apetita; . povraćati; . mučnina; . preklapanje jezika. dispeptički sindrom: . mučnina, povraćanje, koje donosi olakšanje povezano s jelom, kod male djece, uporna regurgitacija; . pojava patološke stolice s enteritisom - obilne, bez mirisa, s neprobavljenim grudvicama, moguće sa zelenilom, s kolitisom: oskudna rijetka stolica sa sluzi, zelenilom, mrljama krvi; . kruljenje duž tankog i/ili debelog crijeva; . nadutost; . iritacija kože oko anusa, na zadnjici, perineumu. Bolni sindrom: . s gastritisom - bol u gornjem dijelu trbuha, uglavnom u epigastriju; . s enteritisom - stalna bol u predjelu pupka ili u cijelom trbuhu; . s kolitisom - bolom u sigmoidnom kolonu. egzikoza: . znakovi dehidracije tijela u obliku suhoće sluznice i kože, žeđi ili odbijanja da se pije, smanjene elastičnosti kože i turgora tkiva, prisutnosti upalih očiju; . povlačenje velikog fontanela (kod dojenčadi); . poremećaj svijesti; . gubitak težine; . smanjenje diureze. neurotoksikoza: . groznica koja ne reaguje dobro na antipiretičke lekove; . pojava povraćanja koja nije povezana s jelom i ne donosi olakšanje; . konvulzije; . kršenje periferne hemodinamike; . tahikardija. Sindrom metaboličkih (metaboličkih) poremećaja: . znakovi hipokalijemije - hipotenzija mišića, adinamija, . hiporefleksija, pareza crijeva; . znakovi metaboličke acidoze - mramornost i cijanoza kože, bučno toksično disanje, konfuzija.

patogeni	Glavni simptomi
Kolera	Bol u abdomenu nije tipičan. Stolica je vodenasta, boje pirinčane vode, bez mirisa, ponekad sa mirisom sirove ribe. Povraćanje se javlja nakon dijareje. Brzi razvoj eksikoze. Intoksikacija je neznatna ili je nema, normalna tjelesna temperatura.
salmoneloze	Vodenasta stolica neugodnog mirisa, često zelena i močvarne boje. Produžena groznica, hepatosplenomegalija.
Intestinalna yersiniosis	Produžena groznica. Intenzivan bol oko pupka ili desne ilijačne regije. Obilna, smrdljiva, često pomiješana sa sluzi i krvlju stolicom. U općem testu krvi, leukocitoza s neutrofilijom.
AII uzrokovan oportunističkim patogenima	Glavne varijante lezija gastrointestinalnog trakta kod djece starije od godinu dana su gastroenteritis i enteritis, rjeđe - gastroenterokolitis, enterokolitis. Kod djece prve godine života klinika ovisi o etiologiji i vremenu infekcije. U bolesnika prve godine života, crijevni oblik često je praćen razvojem toksikoze i eksikoze I-II stupnja. Dijareja je pretežno sekretorno-invazivne prirode.
šigeloza	Simptomi intoksikacije, česti, oskudni, sa velikom količinom zamućene sluzi, često zelene i krvave tečne stolice.
Enteropatogena ešerihija (EPE) Enteroinvazivna ešerihija (EIE) Enterotoksigena ešerihija (ETE)	EPE: rano doba djeteta; postepeni početak; rijetko ali uporno povraćanje; nadutost; obilna vodenasta stolica; ETE: Početak bolesti je obično akutan, sa pojavom ponovljenog povraćanja, "vodenaste" dijareje. Tjelesna temperatura je najčešće u granicama normale ili subfebrilna. stolice su lišene specifičan miris fekalija, patološke nečistoće u njima su odsutne, što podsjeća na rižinu vodu. Eksikoza se brzo razvija. EIE: kod starije djece bolest počinje, u pravilu, akutno, porastom tjelesne temperature, glavoboljom, mučninom, često povraćanjem i umjerenim bolom u trbuhu. U isto vrijeme ili nakon nekoliko sati pojavljuje se rijetka stolica s patološkim nečistoćama.

WHO i kriterijumi ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):

Procena nedostatka tečnosti kod deteta prema SZO:

Ozbiljnost dehidracije kao procenat tjelesne težine djeteta prije bolesti

ESPGHAN preporučuje korištenje skale kliničke dehidracije (CDS), gdje 0 znači da nema dehidracije, 1 do 4 je blaga dehidracija, a 5 do 8 je teška dehidracija.

Klinička skala dehidracije (CDS):

sign	Poeni
	0	1	2
Izgled	Normalno	Žeđ, nemir, razdražljivost	Letargija, pospanost
očne jabučice	Nije potonuo	blago utonuo	Potonuo
sluzokože	Mokro	suvo	Suha
Suze	Suzenje je normalno	Suzenje je smanjeno	Nedostaju suze

Težina dehidracije kod djece prema IMCI kod djece mlađe od 5 godina:
NB! Ako postoje znaci teške dehidracije, provjerite ima li simptoma šoka: hladne ruke, vrijeme punjenja kapilara duže od 3 sekunde, slab i ubrzan puls.

Vrste dehidracije i klinički simptomi:

sektoru	vrsta prekršaja	kliničku sliku
intracelularno	dehidracija	žeđ, suv jezik, uznemirenost
	hiperhidratacija	mučnina, odbojnost prema vodi, smrt
međuprostorni	dehidracija	nabori, sklerema, upale oči, zašiljene crte lica se ne ispravljaju dobro
	hiperhidratacija	edem
vaskularni	dehidracija	hipovolemija, venski kolaps, ↓KVB, tahikardija, poremećaj mikrocirkulacije, hladni ekstremiteti, mramor, akrocijanoza
	hiperhidratacija	BCC, CVP, otok vena, kratak dah, piskanje u plućima

Klinički kriterijumi za određivanje stepena eksikoze :

Simptomi	Stepen eksikoze
	1	2	3
Stolica	retko	do 10 puta dnevno, enterično	česta, vodenasta
Povraćanje	1-2 puta	ponovljeno	višestruko
Opšte stanje	umjereno	umjerene do teške	težak
Gubitak težine	do 5% (> 1 godine do 3%)	6-9% (> 1 godine do 3-6%)	više od 10% (> 1 godine do 6-9%)
Žeđ	umjereno	izgovoreno	možda nedostaje

Turgor tkiva	sacuvan	pregib se polako ispravlja (do 2 s.)	nabor se ispravi vrlo sporo (više od 2 s.)
sluznica	mokro	suva, blago hiperemična	suv, svetao
Velika fontanela	U nivou kostiju lobanje	blago utonuo	uvučen
očne jabučice	norma	umivaonik	umivaonik
Zvukovi srca	glasno	blago prigušen	prigušeno
Arterijski pritisak	normalan ili blago povišen	sistolički normalan, dijastolički povišen	smanjena
Cijanoza	br	Umjereno	izrečena
Svijest, reakcija na druge	norma	Uzbuđenje ili pospanost, letargija	Letargično ili bez svijesti
Reakcija na bol	izraženo	Oslabljena	odsutan
Glas	norma	Oslabljena	često afonija
Diureza	sacuvan	spuštena	Značajno smanjen
Breath	norma	umjerena kratkoća daha	toksično
Tjelesna temperatura	norma	često povišen	često ispod normalnog
tahikardija	br	Umjereno	izraženo

Laboratorijsko istraživanje:
KLA - leukocitoza, neutrofilija, ubrzana ESR;
Koprogram: prisustvo nesvarenih vlakana, sluzi, leukocita, eritrocita, neutralnih masti;
bakteriološki pregled povraćanja ili ispiranja želuca i izmeta, izolacija patogene/uslovno patogene flore.

Dodatne laboratorijske i instrumentalne studije:
b/x krvni test: koncentracija elektrolita u krvnom serumu, uree, kreatinina, rezidualnog dušika, ukupnog proteina (sa dehidracijom);
koagulogram (sa DIC);
bakteriološki pregled krvi i urina - izolacija patogene/uslovno patogene flore;
· RPHA (RNHA) krvi sa specifičnim antigenskim dijagnostikumima - povećanje titra antitela sa ponovljenom reakcijom za 4 ili više puta.
· PCR - određivanje DNK crijevnih infekcija bakterijske etiologije.

Indikacije za savjet stručnjaka:
· konsultacija hirurga - ako sumnjate na upalu slijepog crijeva, crijevnu opstrukciju, crijevnu invaginaciju.

Dijagnostički algoritam:

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatna istraživanja:

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalna dijagnoza	Ankete	Kriteriji isključenja dijagnoze
Rotavirusna infekcija		ELISA - određivanje antigena rotavirusa u fecesu.	Vodenasta stolica, povraćanje, prolazna groznica.
Enterovirusna infekcija	Groznica, povraćanje, rijetka stolica.	PCR - određivanje RNK enterovirusa u fecesu.	Herpangina, egzantem, gastroenteritis.
Intususcepcija crijeva	Rijetka stolica, bol u abdomenu.	Konsultacije sa hirurgom	Napadi plača, sa bledenjem kože bebe. Krv u stolici ("malina" ili "žele od ribizle") bez fekalnih nečistoća nakon 4-6 sati od početka bolesti. Nadutost, induracija trbušne duplje. meke elastične teksture. U dinamici ponovljenog povraćanja.
infekcija adenovirusom	Groznica, povraćanje, rijetka stolica.	PCR - određivanje DNK adenovirusa u fecesu.	Produžena groznica. Faringitis, tonzilitis, rinitis, konjuktivitis, enteritis, hepatosplenomegalija.
Akutni apendicitis	Groznica, povraćanje, rijetka stolica.	Konsultacije sa hirurgom.	Bol u epigastriju sa pomeranjem u desnu ilijačnu regiju. Bol je konstantan, pojačan kašljanjem. Stolica je tečna, bez patoloških nečistoća, do 3-4 puta, češće zatvor.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulatorno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA AMBULANTNOM NIVOU

Na ambulantnom nivou se liječe djeca sa lakšim i umjerenim oblicima (djeca starija od 36 mjeseci) AII bakterijske etiologije.
Principi liječenja bolesnika sa akutnim crijevnim infekcijama uključuju: režim, rehidraciju, dijetu, sredstva patogenetske i simptomatske terapije.
U slučaju neefikasnosti ambulantnog liječenja ili njegove nemogućnosti, razmatra se pitanje hospitalizacije djeteta u specijaliziranoj bolnici.

Tretman bez lijekova:
polukrevetni režim (tokom cijelog perioda groznice);
ishrana - zavisno od uzrasta deteta, njegovih prehrambenih navika i navika u ishrani pre pojave bolesti;
dojene bebe treba dojiti onoliko često i koliko god žele;
nastaviti hraniti djecu koja se hrane na flašicu svojom uobičajenom prehranom;
djeca od 6 mjeseci do 2 godine - tabela broj 16, od 2 godine i starija - tabela broj 4;

Liječenje
Za ublažavanje hipertermijskog sindroma preko 38,5 0 S:
. paracetamol 10-15 mg/kg sa intervalom od najmanje 4 sata, ne više od tri dana na usta ili per rektum ili ibuprofen u dozi od 5-10 mg/kg najviše 3 puta dnevno na usta.

Za dijareju bez dehidracije - plan A:
· dojite češće i povećavajte trajanje svakog podoja, ako je beba isključivo dojena, uz majčino mlijeko dajte dodatni ORS ili čistu vodu.
· ako je beba hranjena adaptiranim mlijekom ili adaptiranom mlijekom, dajte bilo koju kombinaciju sljedećih tečnosti: ORS rastvor, tečnu hranu (npr. supu, pirinčanu vodu) ili čistu vodu.
Objasnite majci koliko tekućine treba dati pored uobičajenog unosa:
Do 2 godine 50-100 ml nakon svake tečne stolice;
· 2 godine i više 100-200 ml nakon svake labave stolice.
· Nastaviti hranjenje;
· Savjetujte majku da odmah vrati dijete u bolnicu ako se pojavi bilo koji od sljedećih znakova:
ne može piti ili dojiti;
Stanje djeteta se pogoršava
razvila se groznica
Dijete ima krv u stolici ili ne pije dobro.

Za dijareju sa umjerenom dehidracijom - plan B:
Potrebna zapremina ORS (u ml) može se izračunati množenjem težine djeteta (u kg) sa 75.
Pijte izračunatu zapreminu tečnosti 4 sata.
· Ako je dijete voljno da popije ORS otopinu i traži više, možete dati više od preporučene količine. Dojenje treba nastaviti kako dijete želi. Za dojenčad hranjenu adaptiranim mlijekom, hrana se otkazuje u prva 4 sata i provodi se oralna rehidracija.
· Nakon 4 sata ponovo procijenite stanje djeteta i odredite status hidratacije: ako 2 ili više znakova blage dehidracije potraju, nastavite sa planom B još 4 sata i dajte obroke prema dobi.
U nedostatku efekta oralne rehidracije na ambulantnoj osnovi, pacijent se upućuje na bolničko liječenje.
U svrhu zamjene za korekciju egzokrine insuficijencije gušterače, pankreatin 1000 IU/kg/dan uz obroke 7-10 dana.
U svrhu etiotropne terapije akutnih crijevnih infekcija: azitromicin prvog dana 10 mg/kg, od drugog do petog dana 5 mg/kg jednom dnevno unutra;
Djeca starija od šest godina - ciprofloksacin 20 mg/kg/dan u dvije podijeljene doze tokom 5-7 dana.

Spisak esencijalnih lekova:

Farmakološka grupa		Način primjene	UD
Anilidi	Paracetamol	Sirup za oralnu primjenu 60 ml i 100 ml, u 5 ml - 125 mg; tablete za oralnu primjenu od 0,2 g i 0,5 g; rektalne supozitorije; rastvor za injekciju (u 1 ml 150 mg).	A
	Dekstroza+kalijum hlorid + natrijum hlorid+natrijum citrat		WITH
	Azitromicin		IN

Spisak dodatnih lekova:

Farmakološka grupa	Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova	Način primjene	UD
Derivati ​​propionske kiseline	Ibuprofen	Suspenzija i tablete za oralnu primjenu. Suspenzija 100mg/5ml; tablete 200 mg;	A
Enzimski preparati	Pankreatin		IN
	Ciprofloksacin	tablete 0,25 g i 0,5 g; u bočicama za infuziju od 50 ml (100 mg) i 100 ml (200 mg)	A

Hirurška intervencija: Ne.

Dalje upravljanje[ 1-4,19 ] :
Otpust u dječji tim u slučaju kliničkog i laboratorijskog oporavka;
jednokratni bakteriološki pregled rekonvalescenta nakon dizenterije i drugih akutnih dijarejnih infekcija provodi se nakon kliničkog oporavka, ali ne ranije od dva kalendarska dana nakon završetka antibiotske terapije;
U slučaju recidiva bolesti ili pozitivnog rezultata laboratorijskog pregleda, ponovo se liječe osobe koje su se oporavile od dizenterije. Nakon završetka liječenja, ove osobe se podvrgavaju mjesečnim laboratorijskim pregledima tri mjeseca. Osobe koje nose bakterije duže od tri mjeseca tretiraju se kao pacijenti sa hronični oblik dizenterija;
Osobe sa hroničnom dizenterijom su tokom godine na dispanzerskom nadzoru. Bakteriološki pregledi i pregled kod infektologa osoba sa hroničnom dizenterijom obavljaju se mjesečno;
Djeci koja nastavljaju izlučivati ​​salmonelu nakon završetka liječenja, ljekar koji prisustvuje obustavlja posjetu organizaciji predškolskog odgoja na petnaest kalendarskih dana, u tom periodu se vrši trostruko ispitivanje fecesa u intervalu od jednog do dva dana. Uz ponovljeni pozitivan rezultat, isti postupak suspenzije i pregleda se ponavlja još petnaestak dana.

[ 1-4,7 ] :




· negativni rezultati bakterioloških istraživanja;
normalizacija stolice.

Liječenje (bolnički)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONARNOM NIVOU
osnovu medicinske mjere kod akutnih crijevnih infekcija bakterijske etiologije primjenjuje se terapija koja uključuje: režim, rehidraciju, dijetu, sredstva etiotropne, patogenetske i simptomatske terapije.

Oralna rehidracija se provodi u dvije faze:
I stadij - u prvih 6 sati nakon prijema pacijenta eliminira se nedostatak vode i soli koji se javlja prije početka liječenja;
Sa dehidracijom I st. zapremina tečnosti je 40-50 ml/kg, au slučaju dehidracije II stadijuma - 80-90 ml/kg telesne težine za 6 sati;
Faza II - održavanje oralne rehidracije, koja se provodi tokom narednog perioda bolesti u prisustvu tekućih gubitaka tečnosti i elektrolita. Približna zapremina rastvora za održavanje rehidracije je 80-100 ml/kg telesne težine dnevno. Efikasnost oralne rehidracije procjenjuje se prema sljedećim karakteristikama: smanjenje volumena gubitka tekućine; smanjenje brzine gubitka težine; nestanak kliničkih znakova dehidracije; normalizacija diureze; poboljšanje opšteg stanja deteta.

Indikacije za parenteralnu rehidraciju i detoksikaciju:
teški oblici dehidracije sa znacima hipovolemijskog šoka;
Infektivno-toksični šok;
neurotoksikoza;
teški oblici dehidracije;
Kombinacija eksikoze (bilo kojeg stepena) s teškom intoksikacijom;
nekontrolirano povraćanje;
Neuspjeh oralne rehidracije unutar 8 sati od plana B ili prijelaz sa umjerene dehidracije na tešku dehidraciju.

Program parenteralne rehidracijske terapije prvog dana zasniva se na proračunu potrebne količine tečnosti i određivanju kvalitativnog sastava rehidracionih rastvora. Potrebna zapremina se izračunava na sledeći način:
Ukupna zapremina (ml) \u003d FP + PP + D, gdje je FP dnevna fiziološka potreba za vodom; PP - patološki gubici (sa povraćanjem, rijetkim stolicama, znojenjem); D - nedostatak tečnosti koji dete ima pre početka infuzione terapije.
Količina tečnosti potrebna da se nadoknadi postojeći deficit tečnosti zavisi od težine dehidracije i uslovno se određuje na osnovu deficita telesne težine. Kod eksikoze I stepena potrebno je 30-50 ml/kg dnevno da se nadoknadi nedostatak, kod eksikoze II stepena - 60-90 ml/kg dnevno, a kod dehidracije III stepena - 100-150 ml/kg dnevno. Obim postojećeg deficita se postepeno koriguje, samo kod dehidracije prvog stepena moguće je nadoknaditi deficit u roku od jednog dana. Za precizniji obračun patoloških gubitaka potrebno je pažljivo evidentirati sve vanjske gubitke (povraćanje, tečna stolica) mjerenjem ili vaganjem. Nadopunjavanje trenutnih patoloških gubitaka vrši se sa izraženim masivnim gubicima svakih 4-8 sati, sa umjerenim gubicima - svakih 12 sati.
Izbor početnog rastvora za infuzionu terapiju određen je stepenom hemodinamskih poremećaja i vrstom dehidracije. Teški hemodinamski poremećaji kod svih vrsta dehidracije korigiraju se uravnoteženim izoosmolarnim fiziološkim rastvorima (fiziološki rastvor, Ringerov rastvor i dr.), a po potrebi i u kombinaciji sa koloidnim rastvorima. Osnovni princip infuzione terapije za sindrom dehidracije je da se nadoknada gubitaka mora obaviti infuzijskim medijumom sličnim izgubljenom.
Ne treba koristiti otopine niske osmolarnosti (5% otopine dekstroze, polijonske otopine niske osmolarnosti) kao polazne otopine. U tom smislu, najopasnije su 5% otopine dekstroze. Prvo, zbog njihove hipoosmolarnosti; drugo, iskorištavanje glukoze je praćeno stvaranjem “slobodne” vode, što dodatno pojačava intracelularnu prekomjernu hidrataciju (opasnost od cerebralnog edema); treće, nedovoljna oksidacija glukoze u uslovima hipoperfuzije tkiva dovodi do još veće laktacidoze.

Kartica za praćenje pacijenta, usmjeravanje pacijenta:

Tretman bez lijekova[ 1-4 ] :
. polukrevetni režim (tokom cijelog perioda groznice);
. ishrana - zavisno od uzrasta deteta, njegovih prehrambenih navika i navika u ishrani pre pojave bolesti;
. dojene bebe treba dojiti onoliko često i koliko god žele;
. djeca koja se hrane na flašicu, nastavljaju da se hrane uobičajenom ishranom;
. djeca od 6 mjeseci do 2 godine - tabela broj 16, od 2 godine i starija - tabela broj 4;
. Djeci s intolerancijom na laktozu prepisuju se formule sa niskim sadržajem/bez laktoze.

Liječenje:
za ublažavanje hipertermijskog sindroma iznad 38,5°C propisano je:
paracetamol 10-15 mg/kg u intervalima od najmanje 4 sata, ne duže od tri dana na usta ili po rektumu;
· ili
ibuprofen u dozi od 5-10 mg/kg ne više od 3 puta dnevno na usta;

Za dijareju bez dehidracije - plan A, sa umjerenom dehidracijom - plan B.

Za tešku dehidraciju - plan B: IV tekućine za dijete<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

U svrhu terapije detoksikacije, intravenska infuzija brzinom od 30-50 ml / kg / dan uz uključivanje otopina:
10% dekstroze (10-15 ml/kg);
0,9% natrijum hlorida (10-15 ml/kg);
· Zvono (10-15 ml/kg).

Sa zamjenskim ciljem za korekciju egzokrine insuficijencije pankreasa, pankreatin 1000 IU/kg/dan uz obroke 7-10 dana.
Antibakterijski lijekovi se propisuju u dobnim dozama, uzimajući u obzir etiologiju AII. Prilikom odabira antibakterijskog lijeka uzimaju se u obzir težina bolesti, dob djeteta, prisutnost prateće patologije i komplikacija. Ako se temperatura kod pacijenta s potvrđenim AII ne snizi u roku od 46-72 sata, treba razmotriti alternativne metode antimikrobnih lijekova.

Etiotropna antibiotska terapija[ 1-5 ] :

Etiologija AII	Antibiotici prve linije			Antibiotici druge linije
	Antibiotik	Dnevna doza (mg/kg)	dana	Antibiotik	Dnevna doza(mg/kg)	dana
šigeloza	azitromicin		5	ciprofloksacin	20- 30	5-7
				norfloksacin	15	5-7
salmoneloze	Ceftriakson	50-75	5-7	azitromicin	1 dan-10 mg/kg, zatim 5-10 mg/kg	5
	Cefotaxime	50-100	5-7
				norfloksacin	15	5-7
Escherichiosis	azitromicin	1 dan-10 mg/kg, zatim 5-10 mg/kg	5	cefixime	8	5
Kolera	azitromicin	1 dan-10 mg/kg, zatim 5-10 mg/kg	5	ciprofloksacin	20-30	5-7
Intestinalna yersiniosis	Ceftriakson	50-75	5-7	ciprofloksacin	20-30	5-7
	Cefotaxime	50-100	5-7	norfloksacin	15	5-7
kampilobakterioza	azitromicin	1 dan - 10 mg/kg, zatim 5-10 mg/kg	5	ciprofloksacin	20-30	5-7
infekcija stafilokokom	azitromicin		5	cefuroksim	50-100	5-7
				amikacin	10-15	5-7
AII uzrokovan UPF	azitromicin	1 dan-10 mg/kg, zatim 5-10 mg/kg	5	ceftriakson	50-75	5-7
				cefotaksim	50-100	5-7
				amikacin	10-15	5-7

Azitromicin prvog dana 10 mg/kg, od drugog do petog dana 5 mg/kg jednom dnevno oralno;
djeca starija od šest godina ciprofloksacin 20-30 mg/kg/dan u dvije podijeljene doze tokom 5-7 dana;
Ceftriakson 50-75 mg/kg dnevno IM ili IV, do jednog grama - jednom dnevno, više od jednog grama - dva puta dnevno. Tok tretmana je 5-7 dana; ili
Cefotaksim 50-100 mg/kg dnevno IM ili IV, u dve ili tri podeljene doze. Tok tretmana je 5-7 dana; ili
Amikacin 10-15 mg/kg dnevno IM ili IV u dvije podijeljene doze. Tok tretmana je 5-7 dana; ili
Cefuroksim 50-100 mg/kg dnevno IM ili IV u dvije ili tri podijeljene doze. Tok tretmana je 5-7 dana.

Lista esencijalnih lijekova[1- 5 ,11-18 ]:

Farmakološka grupa	Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova	Način primjene	UD
Anilidi	paracetamol	Sirup za oralnu primjenu 60 ml i 100 ml, u 5 ml - 125 mg; tablete za oralnu primjenu od 0,2 g i 0,5 g; rektalne supozitorije;	A
Rješenja koja utiču na ravnotežu vode i elektrolita	dekstroza+kalijum hlorid + natrijum hlorid+natrijum citrat*	Prašak za oralnu otopinu.	WITH
Antibakterijski lijekovi sistemskog djelovanja	azitromicin.	prašak za suspenziju za oralnu primjenu 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml; tablete 125 mg, 250 mg, 500 mg; kapsule 250 mg, 500 mg	IN

Spisak dodatnih lekova :

Ostala rješenja za navodnjavanje	dekstroza	Rastvor za infuziju 5% 200 ml, 400 ml; 10% 200 ml, 400 ml	WITH
Slani rastvori	rastvor natrijum hlorida	Rastvor za infuziju 0,9% 100 ml, 250 ml, 400 ml	WITH
Slani rastvori	Ringerovo rješenje*	Rastvor za infuziju 200 ml, 400 ml	WITH
Cefalosporini druge generacije	cefuroksim	prašak za otopinu za injekcije 250 mg, 750 mg i 1500 mg	A
	ceftriakson	prašak za otopinu za intravensku i intramuskularnu primjenu 1 g.	A
Cefalosporini treće generacije	cefixime	filmom obložene tablete 200 mg, prašak za oralnu suspenziju 100 mg/5 ml	A
Cefalosporini treće generacije	cefotaksim	prašak za otopinu za intravensku i intramuskularnu primjenu 1 g	A
Ostali aminoglikozidi	amikacin	prašak za otopinu za injekcije 500 mg; rastvor za injekciju 500 mg/2 ml, 2 ml	A
Antibakterijski lijekovi - derivati ​​kinolona	ciprofloksacin	filmom obložene tablete 250 mg, .500 mg za oralnu primjenu	A
Antibakterijski lijekovi - derivati ​​kinolona	norfloksacin	Tablete od 400, 800 mg za oralnu primjenu	A
Enzimski preparati	pankreatin	Kapsule 10.000 i 25.000 IU za oralnu primjenu.	IN

Hirurška intervencija: Ne.

Dalje upravljanje :
· Otpust rekonvalescenta nakon dizenterije i drugih akutnih dijarejnih infekcija (osim salmoneloze) vrši se nakon potpunog kliničkog oporavka.
Jedinstveni bakteriološki pregled rekonvalescenta od dizenterije i drugih akutnih dijarejnih infekcija (izuzev toksina posredovanih i oportunističkih patogena kao što su Proreus, Citrobacter, Enterobacter i dr.) obavlja se ambulantno u roku od sedam kalendarskih dana nakon otpusta, ali ne ranije dva dana nakon završetka antibiotske terapije.
Dispanzerski nadzor se obavlja u roku od mjesec dana, nakon čega je neophodan jedan bakteriološki pregled.
Učestalost posjeta ljekaru određena je kliničkim indikacijama.
· Dispanzerski nadzor vrši lekar opšte prakse/pedijatar u mestu prebivališta ili lekar u ordinaciji za infektivne bolesti.
· U slučaju recidiva bolesti ili pozitivnog rezultata laboratorijskog pregleda, ponovo se liječe osobe koje su se oporavile od dizenterije. Nakon završetka liječenja, ove osobe se podvrgavaju mjesečnim laboratorijskim pregledima tri mjeseca. Osobe čija bakterionosivost traje duže od tri mjeseca liječe se kao bolesnici sa hroničnim oblikom dizenterije.
· Osobe sa hroničnom dizenterijom su na dispanzerskom nadzoru tokom godine. Bakteriološki pregledi i pregled kod infektologa ovih osoba obavljaju se mjesečno.
· Ekstrakt rekonvalescenta od salmoneloze se radi nakon potpunog kliničkog oporavka i jednog negativnog bakteriološkog pregleda fecesa. Studija se provodi ne ranije od tri dana nakon završetka liječenja.
· Samo dekretirani kontingent podliježe dispanzerskom nadzoru nakon bolesti.
· Djeci koja nastavljaju izlučivati ​​salmonelu nakon završetka liječenja, ljekar koji prisustvuje obustavlja posjetu organizaciji predškolskog vaspitanja i obrazovanja na petnaest dana, u tom periodu sprovode trostruko ispitivanje fecesa u intervalu od jednog do dva dana. Uz ponovljeni pozitivan rezultat, isti postupak suspenzije i pregleda se ponavlja još petnaestak dana.

Indikatori efikasnosti tretmana[ 1-4 ] :
normalizacija tjelesne temperature;
obnavljanje ravnoteže vode i elektrolita;
ublažavanje simptoma intoksikacije;
ublažavanje gastrointestinalnog sindroma;
normalizacija stolice.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU SA OZNAČAVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: Ne

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Djeca sa teškim i umjerenim oblicima (do 36 mjeseci) virusni gastroenteritis;
Svi oblici bolesti kod djece mlađe od dva mjeseca;
oblici bolesti s teškom dehidracijom, bez obzira na dob djeteta;
produžena dijareja s dehidracijom bilo kojeg stupnja;
Hronični oblici dizenterije (s egzacerbacijom);
opterećena premorbidna pozadina (nedonoščad, hronične bolesti itd.);
temperatura > 38°C za djecu<3 месяцев или>390 C za djecu od 3 do 36 mjeseci;
izražen dijarealni sindrom (česte i značajne stolice);
uporno (ponovljeno) povraćanje;
Nedostatak efekta oralne rehidracije;
Nedostatak efekta ambulantnog tretmana u roku od 48 sati;
Kompleks kliničkih simptoma teške infekciona zaraza s hemodinamskim poremećajem, insuficijencijom funkcije organa;
· epidemiološke indikacije (djeca iz „zatvorenih” ustanova sa danonoćnim boravkom, iz višečlanih porodica itd.);
slučajevi bolesti u medicinske organizacije, internati, sirotišta, sirotišta, sanatoriji, starački domovi za starije i nemoćne, ljetne zdravstvene organizacije, domovi za odmor;
Nemogućnost pružanja adekvatne njege kod kuće (socijalni problemi).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2017.
   1. 1) Roberg M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St. Geme, Nina F. Schoor/Nelson Textbook of Pediatrics. Dvadeseto izdanje. Međunarodno izdanje.// Elsevier-2016, vol. 2nd. 2) Uchaikin V.F., Nisevich N.I., Shamshieva O.V. Infektivne bolesti kod dece: udžbenik - Moskva, GEOTAR-Media, 2011 - 688 str. 3) Liječenje dijareje. Tutorial za ljekare i druge kategorije starijih zdravstvenih radnika: Svjetska zdravstvena organizacija, 2006 450 str Evropa. 5) Farthing M., Salam M., Lindberg G. et al. Akutna dijareja kod odraslih i djece: globalna perspektiva. Svjetska gastroenterološka organizacija, 2012. // www.worldgastroenterology.org/ 6) Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO). Praktično uputstvo WGO: akutna dijareja. Minhen, Njemačka: Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO); 2008 Mar.28p. 7) Implementacija novih smjernica za kliničko liječenje dijareje. Vodič za donosioce odluka i menadžere programa.WHO, 2012.//www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) Nacionalni kolaboracioni centar za zdravlje žena i dece. Dijareja i povraćanje kod dece. Proljev i povraćanje uzrokovani gastroenteritisom: dijagnoza, procjena i liječenje kod djece mlađe od 5 godina. London (UK): Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost (NICE); 2009 Apr 9) Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Salmonella Senftenberg infekcije, Srbija. Emerging Infectious Diseases 2010; 16(5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ, et al.; Međunarodna saradnja o studijama o "teretu bolesti" enteričkih bolesti. Globalni teret netifusnog salmonela gastroenteritisa. Clin Infect Dis. 2010;50:882–9. http://dx.doi.org/ 10.1086/650733 11) Petrovska L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T, et al. Mikroevolucija monofazne Salmonella Typhimurium tokom epidemije, Ujedinjeno Kraljevstvo, 2005–2010. Emerge Infect Dis. 2016;22:617–24. http://dx.doi.org/10.3201/eid2204.150531 12) Samuel J. Bloomfield, Jackie Benschop, Patrick J. Biggs, Jonathan C. Marshall, David T.S. Hayman, Philip E. Carter, Anne C. Midwinter, Alison E. Mather, Nigel P. FrenchLu J, Sun L, Fang L, Yang F, Mo Y, Lao J, et al. Genomska analiza Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT160 povezana sa 14-godišnjom epidemijom, Novi Zeland, 1998–2012 Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid Vol. 23, br. 6, jun 2017. 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Rim, Italija; Fondazione Italiana Ricerca u Medicini, Rim, Italija Želatin tanat smanjuje nuspojave povezane s antibioticima anti-helicobacter pylori terapije prve linije Copyright© 2014 The Cochrane Collaboration. Izdavač John Wiley & Sons, Ltd. 14) Želatin tanat za liječenje akutnog gastroenteritisa: sistematski pregled Centar za preglede i diseminaciju Originalni autor(i): Ruszczynski M , Urbanska M i Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 Carretero 15) J Esteban , Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál-varez S, López Montes J. Komparativna analiza odgovora na ORS (oralni rastvor za rehidrataciju) vs. ORS + želatin tanat u dvije kohorte pedijatrijskih pacijenata s akutnom dijarejom. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101:41-49. 16) Veliki priručnik lijekova / ur. L. E. Ziganshina, V. K. Lepakhina, V. I. Petrov, R. U. Khabriev. - M.: GEOTAR-Media, 2011. - 3344 str 17) BNF za djecu 2014-2015 18) Naredba ministra nacionalne ekonomije Republike Kazahstan od 12. marta 2015. godine broj 194. Registrovana u Ministarstvu Sudstvo Republike Kazahstan 16. aprila 2015. br. 10741 O usvajanju sanitarnih pravila "Sanitarni i epidemiološki zahtjevi za organizaciju i provođenje sanitarnih i protivepidemijskih (preventivnih) mjera za sprečavanje zaraznih bolesti"

Informacije

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Lista programera protokola:
1) Efendiyev Imdat Musa oglu - Kandidat medicinskih nauka, šef Katedre za dječije infektivne bolesti i ftiziologiju, Republičko državno preduzeće na REM-u „Semejski državni medicinski univerzitet“.
2) Baesheva Dinagul Ayapbekovna - doktor medicinskih nauka, vanredni profesor, šef Odeljenja za dečije infektivne bolesti, AD "Astana Medical University".
3) Kuttykuzhanova Galia Gabdullaevna - doktor medicinskih nauka, profesor, profesor Odeljenja za dečije infektivne bolesti, RSE na REM-u „Kazahski nacionalni medicinski univerzitet po imenu. S.D. Asfendiyarov.
4) Devdariani Khatuna Georgievna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za dječije infektivne bolesti, RSE na REM-u "Karaganda State Medical University".
5) Žumagalieva Galina Dautovna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, rukovodilac kursa dečijih infekcija, RSE na REM „Zapadni Kazahstan Državni univerzitet njima. Marat Ospanov.
6) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor medicinskih nauka, profesor, profesor Katedre za kliničku farmakologiju AD "Astana Medical University".
7) Umesheva Kumuskul Abdullaevna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za dječije infektivne bolesti, RSE na REM-u „Kazahski nacionalni medicinski univerzitet im. S.D. Asfendijarov".
8) Alshynbekova Gulsharbat Kanagatovna - Kandidat medicinskih nauka, vršilac dužnosti profesora Katedre za dječije infektivne bolesti, RSE na REM "Karaganda State Medical University".

Indikacija da nema sukoba interesa: br .

Recenzenti:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktor medicinskih nauka, profesor RSE na REM "Karaganda State Medical University", prorektor za klinički rad i kontinuirano stručno usavršavanje, profesor Katedre za infektivne bolesti.

Indikacija uslova za reviziju protokola: revizija protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili uz prisustvo novih metoda sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne bi trebalo koristiti za proizvoljno mijenjanje ljekarskih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

ANOTATION

U istraživanju je provedena retrospektivna analiza slučajeva dijareje kod djece mlađe od 5 godina sa dehidracijom. Svi slučajevi su procijenjeni prema tri prihvaćene skale za procjenu težine dehidracije (WHO skala, CDC skala, klinička skala dehidracije), izračunati su epidemiološki pokazatelji (osjetljivost, specifičnost) svakog faktora uključenog u nastanak dehidracije kod dijarejnih bolesti kod djece. : starost, prisustvo distrofije i stepen njene težine, prisustvo pareze creva, nivo kalijuma, natrijuma, uree u krvnom serumu, nivo natrijuma u urinu, elektrokardiogramski obrasci koji prate diselektrolitemiju. Analizom anamnestičkih i kliničkih parametara utvrđena je umjerena osjetljivost i specifičnost ovih faktora: starost do 6 mjeseci (osjetljivost - 62%, specifičnost - 53%), starost 6-12 mjeseci (osjetljivost - 59%, specifičnost - 44%), distrofija 2. stepena (senzitivnost - 55%, specifičnost - 33%), distrofija 3. stepena (senzitivnost - 74%, specifičnost - 69%), hipokalemija sa parezom creva (senzitivnost - 68%, specifičnost - 57%), hiponatremija sa natrijumom koncentracija u krvnom serumu više od 140 mmol/l urinarna hiponatremija manja od 10 mmol/l (osjetljivost - 60%, specifičnost - 51%), stopa porasta hiponatremije je manja od 12 sati (osjetljivost - 84%, specifičnost - 64% ), serumska urea više od 9 mmol/l (osjetljivost - 52%, specifičnost - 40%), hiperkalemija 6,0-6,5 mmol/l (osjetljivost - 54%, specifičnost - 42%), visoki T talas (osjetljivost - 55%, specifičnost - 44 %), široka QRS kompleks(senzitivnost - 77%, specifičnost - 63%), slojevitost segment S-T na T talasu (senzitivnost - 59%, specifičnost - 43%).

Procjena prediktivne vrijednosti skala na osnovu provjerenih retrospektivnih podataka pokazala je da one nisu dovoljno precizan dijagnostički alat za predviđanje ishoda dijarejnih bolesti kod djece. Rad pokazuje da problem zahtijeva dalja istraživanja kako bi se razvio precizan dijagnostički alat.

SAŽETAK

U istraživanju je provedena retrospektivna analiza slučajeva dijareje kod djece mlađe od 5 godina sa dehidracijom. Svi slučajevi se vrednuju prema tri prihvaćene skale procene težine dehidracije (ECOG skala, CDC skala, Klinička skala dehidracije), epidemiološki parametri (senzitivnost, specifičnost) svakog faktora uključenog u nastanak dehidracije tokom dijarejnih bolesti kod dece su izračunati: starost, prisustvo degeneracije i stepen njene ozbiljnosti, prisustvo pareze creva, nivo kalijuma, natrijuma, uree u krvnom serumu, nivo natrijuma u urinu, elektrokardiogramski obrasci koji prate diselektrolitemiju.

Analiza anamnestičkih i kliničkih parametara pokazuje umerenu osetljivost i specifičnost ovih faktora: starost od 6 meseci (senzitivnost - 62%, specifičnost - 53%), starost 6-12 meseci (senzitivnost - 59%, specifičnost - 44%), Degeneracija 2 stepena (senzitivnost - 55%, specifičnost - 33%), degeneracija 3 stepena (senzitivnost - 74%, specifičnost - 69%), hipokalemija sa distenzijom creva (senzitivnost - 68%, specifičnost - 57%), hiponatremija sa koncentracija natrijuma u krvnom serumu od 140 mmol/l u urinu hiponatrijemija manja od 10 mmol/l (senzitivnost - 60%, specifičnost - 51%), stopa pada hiponatremije manja od 12 sati (osjetljivost - 84%, specifičnost - 64% ), sadržaj uree u serumu veći od 9 mmol/l (senzitivnost - 52%, specifičnost - 40%), 6,0-6,5 mmol/l hiperkalemije/l (senzitivnost - 54%, specifičnost - 42%), visoki T talas ( osetljivost - 55%, specifičnost - 44%), širok QRS kompleks (senzitivnost - 77%, specifičnost - 63%), slojevitost S-T segment na T talasu (senzitivnost - 59%, specifičnost - 43%).

Procjena prognostičkih vrijednosnih skala prema provjerenim istorijskim podacima pokazala je da one nisu dovoljno precizan dijagnostički alat za predviđanje ishoda dijarejnih bolesti kod djece. Rad pokazuje da ovo pitanje zahtijeva daljnja istraživanja o razvoju preciznog dijagnostičkog alata.

Relevantnost

Dijareja je drugi vodeći uzrok smrti kod djece mlađe od pet godina, sa 760.000 smrtnih slučajeva širom svijeta svake godine. Uzrok smrti je hipovolemija zbog teške dehidracije. Djeca koja su u najvećem riziku od po život opasnog proljeva su pothranjena ili imunokompromitovana djeca.

Svake godine postoji 1,7 milijardi epizoda dijareje kod djece širom svijeta, što rezultira 124 miliona ambulantnih posjeta i 9 miliona prijema u bolnicu.

U 2010. godini bilo je 1,731 milijardi epizoda dijareje kod djece širom svijeta, od kojih je 36 miliona imalo progresiju do teške dijareje. Zauzvrat, studije sprovedene 2011. godine identifikovale su 700.000 smrtnih slučajeva uzrokovanih dijarejom.

Budući da se težina dijareje kod djece uvelike razlikuje, tačna procjena statusa dehidracije je kritična za sprječavanje smrtnosti i morbiditeta. Djeci s teškom dehidracijom potrebna je hitna intravenska primjena tekućine kako bi se spriječio hemodinamski kompromis, ishemija organa i smrt.

Precizna procjena statusa dehidracije također može poboljšati isplativost liječenja dijareje.

Velika meta-analiza otkrila je da nema klinički znak, simptom ili laboratorijski test nije pokazao adekvatnu osjetljivost, specifičnost i pouzdanost za otkrivanje dehidracije kod djece.

Smjernice Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) za integrirano liječenje dječjih bolesti (IMCI) preporučuju korištenje kombinacije kliničkih znakova za prepoznavanje i klasifikaciju djece s dehidracijom.

Međutim, algoritam koji je razvio SZO uglavnom se zasniva na mišljenju stručnjaka, a nedavne studije nisu utvrdile da je dovoljan da se smatra tačnim za predviđanje toka dehidracije kod dece.

Sve u svemu, samo 2% dijareje kod djece će napredovati u tešku.

Razvoj nepovoljnog toka i ishoda kod dijarejnih bolesti vjerovatno zavisi od etiološkog faktora koji je patogen. Međutim, vjerovatno će postojati endogeni faktori zbog posebnosti pozadinskih uslova. Identifikacija dodatnih faktora i njihova upotreba kao dijagnostički kriterijumi može poboljšati kvalitetu prognoze i smanjiti vjerojatnost razvoja teške dehidracije, pomoći u izboru hitnih medicinskih intervencija.

Cilj: utvrditi dijagnostičku vrijednost faktora koji utiču na nastanak dehidracije, o toku i ishodu dijarejnih bolesti kod djece.

Pacijenti i metode

Kako bi se prevladala ograničena preciznost pojedinačnih kliničkih znakova, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) preporučuje korištenje kombinacije četiri različita klinička znaka za otkrivanje teške dehidracije kod djece s dijarejom, što se smatra standardom skrbi u mnogim zemljama.

Istovremeno, američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) preporučuju korištenje složenije skale od 12 znakova i simptoma za procjenu stanja dehidracije kod djece s dijarejom.

Također u Kanadi je razvijena skala kliničke dehidracije.

Nekoliko studija u gradskim bolnicama u zemljama sa visokim i srednjim prihodima otkrilo je da kliničke skale sastavljene od različitih kombinacija znakova i simptoma mogu razumno predvidjeti težinu dehidracije kod djece s dijarejom.

Međutim, tačnost ovih kliničkih skala nije potvrđena u zemljama sa ograničenim resursima u kojima su morbiditet i mortalitet od dijareje visoki, te je stoga tačnost kliničkih skala izvedenih iz bogatijih zemalja dovedena u pitanje.

Proveli smo studiju slučaj-kontrola na retrospektivnom materijalu, koja se sastojala od 98 historija djece umrle u liječenju dijareje i 102 historije slučajeva sa povoljnim ishodom.

Proučeni dokumenti su odabrani u tri gradske dečje infektivne bolnice u Taškentu za 2011–2015. na odjelima crijevnih infekcija i intenzivne njege. U anamnezi, kliničke i konačne dijagnoze virusa (norovirusi - 22%, rotovirusi - 18%, crijevni sojevi adenovirusa 7%, ostali - 5%), bakterijske (uglavnom toksigeni sojevi E. coli - 18%, shigela - Učinjeno je 12%, salmonela) - 7%, Yersinia - 4%, ostale 3%), protozojske (giardije - 2%, amebe - 2%) infekcije. Svi su imali opis dehidracije različite težine (stepen 1 - 14%, stepen 2 - 18%), 68% je imalo opis hipovolemijskog šoka, od kojih je 48% imalo kriterijume za tešku distrofiju. Nepovoljan ishod završio je kod 0,5% djece sa dehidracijom 1. stepena, 2% sa dehidracijom 2. stepena, sa hipovolemijskim šokom - 82% (od toga 65% - sa teškom distrofijom).

Kriterijumi za uključivanje bili su prisustvo znakova dijareje, dehidracija, implementacija preporuka SZO (planovi A, B, C, anti-šok mere za šok sa i bez teške distrofije, odražene medicinskim standardima i naredbama Ministarstva zdravlja Republike Uzbekistan).

Kriterijumi isključenja su bolesti sa visokom stopom mortaliteta, hirurški i endokrinološki slučajevi.

Svi slučajevi su procijenjeni korištenjem tri skale za procjenu težine dehidracije (tabela 1):

Tabela 1.

Skale ocjene dehidracije kod djece

ScaleSZO (Teška skala SZO)
Karakteristično	0 poena	1 bod
Nivo svijesti	Svjestan ili nemiran	Pospani ili bez svijesti
		Potonuo
	Pije normalno ili pohlepno	Ne može piti ili pije slabo
kožni nabor	Kožni nabor se brzo ili sporo povlači	Kožni nabor se razvija veoma sporo
Ukupan rezultat
ScaleCDC
	0 poena	1 bod	2 bod
Nivo svijesti	Svestan	Nemirni ili uznemireni	Pospani ili bez svijesti
	Pije normalno	Žedan ili žedan	Ne mogu piti
		uvećano	tahikardija
Kvalitet pulsa			Slabo ili se ne osjeća
		Ubrzano	Duboko
		blago utonuo	Izraženo potopljeno
	Ima suza	Smanjena proizvodnja suza
Usta i jezik	Moisturized		Veoma suvo
kožni nabor	Brzo se ispravlja	Ispravlja se< 2 секунды	Proširuje se > 2 sekunde
kapilarni test		izduženo	Minimum
udovi		Hladno	Hladno, mramorno ili plavkasto
Diureza			Minimum
Ukupan rezultat
Klinička skala dehidracije
	0 poena	1 bod	2 bod
Opšti oblik		Žeđ. Nemirna i razdražljiva	Pospani ili bez svijesti
		blago utonuo	Veoma potonuo
sluzokože	Moisturized		Veoma suvo
	Ima suza	Smanjena lakrimacija

Analizirani su svi anamnestički i klinički pokazatelji u obje grupe, dati u anamnezi. Odabrani su podaci dostupni za njihovu analizu: starost, stepen distrofije, identifikovani prema deficitu težine i debljini kožno-masnog nabora na stomaku (manje od 1 cm za umerenu distrofiju i manje od 7 mm za tešku distrofiju), znaci pareza crijeva (povraćanje, nedostatak defekacije duže od jednog dana, naduti abdomen, oslabljeni peristaltički zvukovi ili njihov izostanak), nivo kalija, natrijuma u krvnom serumu, brzina njihovog povećanja, obrasci elektrokardiograma koji odražavaju diselektrolitemiju (širina QRS kompleks koji ukazuje na nizak nivo magnezijuma ili kalijuma, visinu T talasa u odnosu na R talas i njegov oblik, slojevitost S-T segmenta na T talasu, povezano sa sadržajem kalijuma u serumu).

Izračunati su osjetljivost, specifičnost, odnos šansi svakog faktora.

Rezultati istraživanja

Faktori su identificirani s intervalom pouzdanosti od 95%, dovoljno reprezentativnom grupom (20 ili više slučajeva) i omjerom šanse većim od jedan (povećan rizik) za sljedeće faktore:

• uzrast do 6 meseci (senzitivnost - 62%, specifičnost - 53%),
• uzrast 6-12 meseci (senzitivnost - 59%, specifičnost - 44%),
• distrofija 2. stepena (senzitivnost - 55%, specifičnost - 33%),
• distrofija 3. stepena (senzitivnost - 74%, specifičnost - 69%),
• hipokalijemija s parezom crijeva (osjetljivost - 68%, specifičnost - 57%) hiponatremija sa koncentracijom natrijuma u serumu većom od 140 mmol/l; hiponatremija u urinu manjom od 10 mmol/l (osjetljivost - 60%, specifičnost - 51% ),
• stopa porasta hiponatremije manje od 12 sati (senzitivnost - 84%, specifičnost - 64%),
• sadržaj uree u krvnom serumu je veći od 9 mmol/l (osjetljivost - 52%, specifičnost - 40%),
• hiperkalemija 6,0-6,5 mmol/l (senzitivnost - 54%, specifičnost - 42%),
• visok T talas (senzitivnost - 55%, specifičnost - 44%),
• širok QRS kompleks (senzitivnost - 77%, specifičnost - 63%),
• slojevitost S-T segmenta na T talas (senzitivnost - 59%, specifičnost - 43%)

Procjena prediktivne vrijednosti skala prema provjerenim retrospektivnim podacima pokazala je da se one malo razlikuju od podataka koje su dobili Adam C. et al. , i nisu dovoljno precizan dijagnostički alat (Tabela 2).

Tabela 2.

Udio pozitivnih slučajeva uključen u interval pouzdanosti od 95%.

zaključci

Identificirani faktori značajno predviđaju loš ishod dijareje kod male djece, ali podržavaju zaključak Steiner M et al da nijedan klinički znak, simptom ili laboratorijski test ne pokazuje adekvatnu osjetljivost, specifičnost i pouzdanost za otkrivanje dehidracije i predviđanje njenog teškog toka u djeca..

To je vjerovatno zbog postojanja različitih uzroka i mehanizama za nastanak teške dehidracije.

Ovo zahtijeva daljnja istraživanja kako bi se razvio precizan dijagnostički alat za rješavanje ovog problema.

Bibliografija:

1. Dijareja. Bilten SZO br. br. 330, april 2013. / [Elektronski izvor]. – Način pristupa: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (datum pristupa: 27.07.2016.).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO. Akutna dijareja kod odraslih i djece: globalna perspektiva. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1): 12–20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Incidencija dijareje u zemljama sa niskim i srednjim dohotkom 1990. i 2010.: sistematski pregled. BMC javno zdravstvo. 2012;12(1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. Eksterna validacija i poređenje tri pedijatrijske kliničke skale dehidracije. PLOS One. 2014;9(5): e95739. . 10.1371/journal.pone.0095739).

8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B, et al. Predviđanje teške bolesti kod djece s dijarejom u okruženju s ograničenim resursima. PLOS One. 2013;8(12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI Globalne bolesti i smrti uzrokovane rotavirusnom bolešću kod djece. Emerge Infect Dis. 2003;9(5): 565–572. 10.3201/eid0905.020562)