Kliničke smjernice za liječenje antifosfolipidnog sindroma. Antifosfolipidni sindrom: klinika, dijagnoza, liječenje

Defekti koagulacije povezani sa prisustvom "lupus antikoagulansa"

Drugi specificirani poremećaji krvarenja (D68.8)

Reumatologija

opće informacije

Kratki opis

Sveruska javna organizacija Udruženje reumatologa Rusije

Kliničke smjernice "Antifosfolipidni sindrom položio javni ispit, dogovoreno i odobreno 17. decembra 2013. na sastanku Plenuma Upravnog odbora RRA, održanom zajedno sa profilnom komisijom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije u specijalnosti "reumatologija". (Predsjednik RRA, akademik Ruske akademije nauka - E.L. Nasonov)

Antifosfolipidni sindrom (APS)- kompleks simptoma, uključujući rekurentnu trombozu (arterijska i/ili venska), opstetričku patologiju (češće sindrom gubitka fetusa) i povezan je sa sintezom antifosfolipidnih antitijela (aPL): antikardiolipinskih antitijela (aCL) i/ili lupus antikoagulansa (LA ), i/ili antitela na b2-glikoprotein I (anti-b2-GP I). APS je model autoimune tromboze i pripada stečenim trombofilijama.

Kod MKB 10
D68.8 (u odjeljku ostali poremećaji koagulacije krvi; defekti koagulacije povezani s prisustvom "lupus antikoagulansa" O00.0 spontano u patološkoj trudnoći)

Dijagnostika

Dijagnostički kriterijumi

Tabela 1. Dijagnostički kriteriji za APS

Klinički kriteriji: 1. Vaskularna tromboza Jedna ili više kliničkih epizoda arterijske, venske ili tromboze malih krvnih žila u bilo kojem tkivu ili organu. Tromboza se mora potvrditi slikovnim ili Doplerom ili morfološki, osim površinske venske tromboze. Morfološku potvrdu treba dati bez prisustva značajne upale vaskularnog zida. 2. Patologija trudnoće a) jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 tjedana gestacije (normalni fetalni morfološki znakovi dokumentirani ultrazvukom ili direktnim pregledom fetusa) ili b) jedan ili više prijevremenih porođaja morfološki normalnog fetusa prije 34 sedmice trudnoće zbog teške preeklampsije ili eklampsije, ili teške placentalne insuficijencije, ili c) tri ili više uzastopnih slučajeva spontanog pobačaja prije 10 sedmica gestacije (izuzetak - anatomski defekti materice, hormonski poremećaji, hromozomski poremećaji majke ili oca) Laboratorijski kriteriji 1. Antitela na kardiolipin IgG ili IgM izotipove, otkrivena u serumu u srednjem ili visokom titru, najmanje 2 puta u toku 12 nedelja, korišćenjem standardizovanog enzimskog imunotesta. 2. Antitijela na b2-glikoprotein I IgG i/ili IgM izotip, otkrivena u serumu u srednjim ili visokim titarima, najmanje 2 puta u toku 12 sedmica, korištenjem standardiziranog enzimskog imunotesta. 3. Plazma lupus antikoagulant, u dva ili više slučajeva u razmaku od najmanje 12 sedmica, određen prema preporukama Međunarodnog društva za trombozu i hemostazu (studijska grupa za LA/fosfolipidna antitijela) a) produženje vremena zgrušavanja plazme u fosfolipidno-zavisnim koagulacijskim testovima: APTT, FAC, protrombinsko vrijeme, testovi s Russellovim otrovima, tekstarinsko vrijeme b) nema korekcije za produženje vremena skrining testa zgrušavanja u testovima mešanja sa donorskom plazmom c) skraćivanje ili korekciju produženja vremena zgrušavanja kod skrining testova uz dodatak fosfolipida e) isključivanje drugih koagulopatija, kao što je inhibitor faktora koagulacije VIII ili heparin (produžavanje testova koagulacije krvi zavisnih od fosfolipida)

Bilješka. Definitivni APS se dijagnostikuje prisustvom jednog kliničkog i jednog serološkog kriterijuma. APS je isključen ako se aPL bez kliničkih manifestacija ili kliničkih manifestacija bez aPL otkrije manje od 12 sedmica ili duže od 5 godina. Prisustvo urođenih ili stečenih faktora rizika za trombozu ne isključuje APS. Pacijente treba stratificirati prema a) prisutnosti i b) odsustvu faktora rizika za trombozu. U zavisnosti od pozitivnosti na aPL, preporučuje se podela pacijenata sa APS u sledeće kategorije: 1. detekcija više od jednog laboratorijskog markera (u bilo kojoj kombinaciji); IIa. VA only; II vek only akl; samo antitijela na b2-glikoprotein I.

Određeni aPL profil se može identificirati kao visok ili nizak rizik za naknadne tromboze

Tabela 2. Visok i nizak rizik od različitog aPL za naredne tromboze

a Proučavano samo za sistemski eritematozni lupus (SLE).

Preporuke se ocjenjuju prema sistemu American College of Chest Phisicians (ACCP): jačina preporuka zasnovana na omjeru rizika i koristi: ocjena 1: “jaka” preporuka = ​​“preporučujemo”; ocjena 2 “slaba” preporuka = ​​“savjetujemo Kvalitet dokaza se ocjenjuje: visok kvalitet = A; umjeren kvalitet = B; nizak ili vrlo nizak kvalitet = C, tako da postoji 6 mogućih ocjena preporuke: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS h zavisi od postojećih kliničkih manifestacija. Postoji niz genetski uvjetovanih i stečenih bolesti koje dovode do ponovnog gubitka trudnoće, tromboembolijskih komplikacija ili oboje (Tabela 3).

Tabela 3 Diferencijalna dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

Bolesti	Kliničke manifestacije
Sistemski vaskulitis
Polyarteritis nodosa	SL, gangrena distalnog ekstremiteta, čirevi na koži, nekroza kože, CNS, oštećenje bubrega
Tromboangiitis obliterans (Buerger-Winiwarterova bolest)	Ponavljajući migratorni flebitis, gangrena distalnog ekstremiteta, čirevi na koži, nekroza kože, infarkt miokarda, mezenterična vaskularna tromboza, zahvaćenost CNS-a
Hemoragični vaskulitis	Hemoragični osip na koži, čirevi i nekroze kože, oštećenje bubrega
Temporalni arteritis(Hortonova bolest)	Tromboza retinalne arterije, glavobolje
Nespecifični aortoarteritis (Takayasuova bolest)	Sindrom aortnog luka, bolest srčanih zalistaka
TTP (Moszkowitz-ova bolest)	Ponavljajuća tromboza krvnih žila različitih veličina, trombocitopenija, hemolitička autoimuna anemija
Hemolitičko-uremijski sindrom	Ponavljajuća tromboza krvnih žila različitih veličina, oštećenje bubrega, hemolitička anemija, krvarenja
Kožni vaskulitis	Čirevi i nekroze kože, livedo-vaskulitis
Reumatske bolesti
Akutna reumatska groznica	Formiranje srčanih mana, tromboza krvnih žila različite lokalizacije (najčešće CNS i udova) prema mehanizmu kardiogene tromboembolije
SLE	Tromboza, hematološki poremećaji, livedo
skleroderma	Livedo, gangrena distalnog ekstremiteta, čirevi na koži
Trombofilija
Nasljedno (kao rezultat mutacija faktora zgrušavanja, antikoagulansa u plazmi)	Ponavljajuća tromboza žila različitog kalibra i lokalizacije, čirevi na koži
DIC	Tromboembolijske komplikacije, trombocitopenija, čirevi na koži
Zarazne bolesti
tuberkuloza, virusni hepatitis i sl.	Tromboembolija, transverzalni mijelitis, livedo

Diferencijalna dijagnoza s tromboembolijskom bolešću ovisi o zahvaćenom vaskularnom krevetu (venski, arterijski ili oboje).

Kod venskih okluzija, ako se utvrdi samo venska tromboza ili PE, u krug diferencijalna dijagnoza uključuju:
stečena i genetska trombofilija;
defekti fibrinolize;
neoplastične i mijeloproliferativne bolesti;
nefrotski sindrom.

Osobe sa venskom trombozom mlađe od 45 godina sa prisustvom srodnika u prvom stepenu sa trombozom u mladoj dobi treba da budu ispitane na genetsku trombofiliju. Danas je jasno da proučavanje aPL treba provoditi kod nekih endokrinih bolesti: Addisonove bolesti i hipopituitarizma (Sheehanov sindrom). Iako je indikacija venske tromboze pokazatelj trombofilnog statusa, u isto vrijeme, neke popratne kliničke manifestacije mogu biti znak sistemske bolesti s većim rizikom od venske tromboze. Na primjer, anamneza bolnih mukoznih ulkusa u ustima i genitalijama kod mladih pacijenata sa venskom trombozom treba da sugerira dijagnozu Behčetove bolesti, koja, kao i APS, zahvaća krvne žile bilo kojeg kalibra.

Ako se tromboza otkrije samo u arterijskom krevetu, isključuje se sledeće bolesti:
· ateroskleroza;
embolija (s atrijalnom fibrilacijom, atrijalnim miksomom, endokarditisom, embolijama holesterola), infarkt miokarda sa trombozom ventrikula srca;
dekompresijska stanja (kesonska bolest);
TTP/hemolitičko-uremijski sindrom.

Posebnu pažnju zahtijevaju mladi pacijenti sa moždanim udarom, kod kojih više od 18% slučajeva ima aPL u krvi (Kalašnjikova L.A.). Neki aPL-pozitivni pacijenti mogu imati kliničke manifestacije slične multiploj sklerozi, koje su rezultat višestrukih cerebralnih infarkta, potvrđenih neuroimaging (MRI). Sličan tip oštećenja CNS-a opažen je kod multiple skleroze i cerebralne autosomno dominantne arteriopatije sa subkortikalnim infarktom i leukoencefalopatijom. Ove pacijente treba pažljivo ispitati da li imaju članove porodice s moždanim udarom i demencijom u mladosti. U proučavanju obdukcija takvih slučajeva pronađeni su višestruki duboki mali moždani infarkti i difuzna leukoencefalopatija. Ovaj genetski defekt povezan je sa 19. hromozomom.

Kod kombinirane tromboze (arterijske i venske), diferencijalna dijagnoza uključuje:
Poremećaji u sistemu fibrinolize (disfibrinogenemija ili nedostatak aktivatora plazminogena);
homocisteinemija;
mijeloproliferativne bolesti, policitemija;
paradoksalno noćna hemoglobinurija;
hiperviskoznost krvi, na primjer, kod Waldstromove makroglobulinemije, bolesti srpastih stanica, itd.;
vaskulitis;
paradoksalna embolija.

Kada se rekurentne okluzije mikrovaskulature kombiniraju s trombocitopenijom, postavlja se diferencijalna dijagnoza između trombotičkih mikroangiopatija (tablica 4).

Tabela 4 Glavne kliničke i laboratorijske karakteristike povezane s trombocitopenijom kod antifosfolipidnog sindroma i trombotičkih mikroangiopatija

znakovi	APS	CAFS	TTP	ICE
Zahvaćenost bubrega	+ -	+ +	+ -	+ -
Zahvaćenost CNS-a	+ -	+ +	++	+ -
Zatajenje više organa	+ -	+ +	++	+-
Hemoragije	- -	± -	+ -	+ +
Antitijela na trombocite	+ -	+ -	- -	- -
Direktna Coombsova reakcija je pozitivna	+ -	+ -	- -	- -
Šistociti	- -	± -	+ +	+ -
Hipofibrinogenemija	- -	± -	- -	+ +
APTT produženje	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
Hipokomplementemija	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Napomena: APS — antifosfolipidni sindrom, CAPS — katastrofalni APS, TTP — trombotična trombocitopenična purpura, DIC — diseminirana intravaskularna koagulacija, APTT — aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, PDF — produkti razgradnje fibrinogena, ANF — antinuklearni antitelo protiv jezgre.
*negativan test miješanja (za određivanje lupus antikoagulansa).
# pozitivan test miješanja (prilikom određivanja lupus antikoagulansa).
≠ TTP može biti povezan sa SLE.
§ DIC može biti povezan sa CAPS.

Diferencijalna dijagnoza između APS-a i trombotičke angiopatije često je teška. Mora se uzeti u obzir da manja trombocitopenija kod APS-a može biti povezana sa aktivacijom i potrošnjom trombocita; mnogi klinički i laboratorijski nalazi mogu biti zajednički za SLE i TTP. TTP se može razviti kod pacijenata sa SLE i obrnuto, aPL se može pojaviti kod TTP-a, hemolitičko-uremičkog sindroma i HELLP sindroma, a DIC je zabilježen u CAPS. Proučavanje aPL kao skrining testa indicirano je kod pacijenata s trombocitopenijom nepoznatog porijekla, posebno trudnica s trombocitopenijom, kada rizik od krvarenja zbog trombocitopenije i rizik od tromboze zbog aPL pogoršavaju ishod, kako kod fetusa tako i kod majka.

Kožne manifestacije, među kojima je livedo najčešći, mogu se javiti kod različitih reumatskih oboljenja. Štoviše, nekroza kože, čirevi na koži, promjena boje kože od bljedila do crvenila zahtijevaju isključenje sistemskog vaskulitisa, kao i sekundarnog vaskulitisa na pozadini infekcija. Pyoderma gangrenosum je također često kožna manifestacija sistemskih reumatskih bolesti, ali postoje izvještaji o slučajevima.

Patologija srčanih zalistaka zahtijeva isključenje infektivnog endokarditisa, kronične reumatske groznice. Tabele 5 i 6 prikazuju znakove koji se javljaju kod ovih patologija. Kao što vidite, postoji niz sličnih karakteristika. Reumatska groznica (RF) i APS su dvije slične bolesti kliničku sliku. Okidač za obje patologije je infekcija. Kod LC je dokazan infektivni agens - hemolitički streptokok grupe b Streptococcus pyogenes. Molekularna mimikrija između mikroba i molekula srčanog tkiva objašnjava etiologiju LC bolesti; slični mehanizmi se odvijaju i kod APS. Vrijeme razvoja bolesti nakon infekcije kod LC i APS je različito. RL se indukuje u prve tri nedelje nakon infekcije, postoji jasna veza sa prethodnom streptokoknom infekcijom, dok se kod APS-a većina slučajeva razvija po „hit and run” mehanizmu, tj. razvoj bolesti je odložen u vremenu. Priroda oštećenja srčanih zalistaka je također različita. U APS-u se valvularna stenoza rijetko razvija i, za razliku od reumatske stenoze, kod ovih bolesnika, prema našim podacima, nije došlo do adhezije komisura, sužavanja otvora nastalo je zbog velikih tromboendokardnih preklopa i deformacije zalistaka.

Tabela 5 Diferencijalna dijagnoza valvularne bolesti srca kod antifosfolipidnog sindroma, reumatske groznice i infektivnog endokarditisa

znakovi	APS	reumatska groznica	Infektivni endokarditis
Vrućica	+/-	+/-	+
Leukocitoza	-	-	+
SRP	-	-	+
Kultura krvi	-	-	+
AFL	+	-	-
Echo-KG	Difuzno zadebljanje ili lokalno zadebljanje srednjeg dijela ventila ili njegove baze	Ograničeno zadebljanje zaliska s superiornim zahvaćanjem, zadebljanje i fuziju akorda, kalcifikacija zaliska	Ograničeni slojevi na atrijalnoj ili aorti ili atrioventrikularnoj površini sa rupturom zalistaka

Tabela 6 Slične manifestacije antifosfolipidnog sindroma i akutne reumatska groznica(ORL) (Blank M. et al., 2005.)

znakovi	ORL	APS
Deformitet srčanog zaliska	+	+
Histologija	Ashof-Talaevskie granulomi	Fibroza (kolagen IV)
Tretman	Protetika ventila	Protetika ventila
Oštećenje CNS-a (koreja)	+	+
Infekcija	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenes i sl.
Molekularna mimikrija	+	+
Infiltracija tkiva limfocitima	+, uključujući T, M protein reaktivne ćelije	+, uključujući T reakciju sa b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Depoziti komplementa	+	+
Ekspresija adhezivnih molekula	VCAM-I	a1-integrin
Antitijela	M-protein i miozin, GlcNA, laminin, b2 GP1	b2 GP1 na kardiolipin i protrombin, aneksin-V, M-protein

Akušerska patologija APS-a također zahtijeva laboratorijsku potvrdu i isključivanje drugih uzroka gubitka trudnoće. To su genetska trombofilija i upalna patologija genitalnih organa. AFL se može otkriti kada zarazne bolesti u niskim ili srednje pozitivnim nivoima, a da bi se isključila povezanost sa infekcijom, neophodne su ponovljene studije aPL nakon 12 nedelja.

U zaključku treba naglasiti da je APS tromboza izazvana antitijelima, čija je osnova dijagnoze, uz kliničke manifestacije, obavezno prisustvo seroloških markera. Opstetričku patologiju kod APS-a treba smatrati trombotičkom komplikacijom. Jedna studija aPL-a ne dozvoljava verifikaciju ili isključivanje APS-a.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

1. Liječenje pacijenata s arterijskom i/ili venskom trombozom i aPL koji ne ispunjavaju kriterije za značajan APS (serološki markeri na niskim razinama) ne razlikuje se od liječenja aPL negativnih pacijenata sa sličnim trombotičkim ishodom ( nivo dokaza 1C)
Komentari. Podaci iz sistematskog pregleda sugeriraju da se kod pacijenata s venskom tromboembolijom i aPL, čak i ako ne ispunjavaju laboratorijske kriterije za dijagnozu APS, liječenje antikoagulansima ne razlikuje od liječenja pacijenata sa ne-aPL trombozom. Obično se prvo propisuju heparini: nefrakcionirani (obični) ili niske molekularne težine, ili pentasaharidi, nakon čega slijedi prelazak na antagoniste vitamina K (VKA) (varfarin).

2. Pacijentima sa određenim APS i prvom venskom trombozom preporučuje se prepisivanje antagonista vitamina K (VKA) sa ciljnom vrijednošću međunarodnog normaliziranog omjera (INR) u rasponu od 2,0-3,0 ( nivo dokaza 1B)
Komentari. Za dva klinička istraživanja pokazalo se da nivo visokog intenziteta (INR>3,0) hipokoagulacije ne prelazi standardni nivo (INR 2,0-3,0) u prevenciji rekurentne tromboze i povezan je sa češćim hemoragijskim komplikacijama. U jednom od radova, upoređujući dva režima visokog intenziteta i standardnog, pokazalo se da je visok intenzitet hipokoagulacije povezan sa velikom učestalošću krvarenja, ali paradoksalno sa češćim tromboembolijskim komplikacijama, što je očigledno povezano sa čestim fluktuacijama INR-a. .

3. Pacijenti sa definisanim APS-om i arterijskom trombozom treba da primaju varfarin sa ciljnim INR-om > 3,0 ili u kombinaciji sa niskim dozama aspirina (INR 2,0-3,0). ( Nivo dokaza nije ocijenjen zbog nedostatka saglasnosti.) Neki panelisti vjeruju da bi samo antitrombocitni agensi (aspirin ili klopidogrel) ili VKA sa ciljnim INR-om od 2,0-3,0 bili jednako opravdani u ovim situacijama)
Komentari. U retrospektivnoj studiji uočeno je da ni niske doze aspirina ni antagonisti vitamina K sa standardnom (umjerenog intenziteta) hipokoagulacijom nisu bili efikasni za sekundarnu tromboprofilaksiju kod pacijenata sa aPL i arterijskom trombozom. Druga prospektivna dvogodišnja studija nije primijetila nikakvu razliku u odgovoru na aspirin ili antikoagulanse kod pacijenata s aPL-pozitivnim i negativnim moždanim udarom. Međutim, ova studija se ne može ekstrapolirati na populaciju pacijenata sa moždanim udarom i značajnim APS, nivoi aPL su ispitivani na početku ulaska u studiju, što bi moglo dovesti do uključivanja pacijenata sa prolazno pozitivnim aPL. O razlikama u intenzitetu hipokoagulacije raspravlja se posljednjih 10 godina. Sistemski pregled je zaključio da je kod pouzdanog APS-a uočen visok rizik od recidiva sa standardnom hipokoagulacijom, a recidiv tromboze je rjeđi sa INR > 3,0. Štaviše, smrt zbog krvarenja bila je mnogo rjeđa od smrti zbog tromboze.

4. Prije propisivanja lijeka potrebno je izvršiti procjenu rizika od krvarenja kod pacijenta visok stepen hipokoagulacija ili kombinacija antikoagulansa i antitrombocitnih sredstava

5. Pacijenti bez SLE sa jednom epizodom nekardioembolijskog moždanog udara, sa aPL profilom niskog rizika od tromboze i prisustvom reverzibilnih precipitirajućih faktora mogu se posebno smatrati kandidatima za antiagregaciono terapiju.

6. Pacijenti s pouzdanim APS-om i trombozom trebaju primati dugotrajnu (doživotnu) antitrombotičku terapiju ( nivo dokaza 1C)

7. Pacijenti s jednim slučajem venske tromboze sa niskorizičnim aPL profilom i poznatim prolaznim precipitirajućim faktorima, antikoagulantna terapija može biti ograničena u roku od 3-6 mjeseci (Nivo dokaza nije ocijenjen)

8. Kod pacijenata sa aPL, ali bez SLE i bez prethodne tromboze, sa visokorizičnim aPL profilom, preporučuje se dugotrajna niska doza aspirina, posebno u prisustvu drugih faktora rizika za trombozu ( nivo dokaza 2C)
Komentari. Primarnu profilaksu tromboze treba razmotriti kod pacijenata sa SLE sa aPL ili klasičnim faktorima rizika za KV, iako je efikasnost aspirina u ovim slučajevima sporna, uglavnom kod pacijenata bez SLE.

9. Kod pacijenata sa SLE s pozitivnim VA ili perzistentno pozitivnim aCL na umjerenim ili visokim nivoima, preporučuje se primarna tromboprofilaksa hidroksihlorokinom (HC) ( nivo dokaza 1B,neki članovi radne grupe podržali su nivo dokaza od 2B za upotrebu GC-a) i male doze aspirina ( nivo dokaza 2B)
Komentari. HC, pored svog protuupalnog djelovanja, ima i antitrombotičko djelovanje tako što inhibira agregaciju trombocita i oslobađanje arahidonske kiseline iz aktiviranih trombocita.

11. Kod svih pacijenata sa visokorizičnim profilom aPL treba pratiti kardiovaskularne faktore, bez obzira na prisustvo prethodne tromboze, istovremene SLE ili dodatne manifestacije APS. (nivo dokaza nije ocijenjen)
Komentari. Pacijenti sa APS često imaju druge dodatne kardiovaskularne faktore rizika kao što su: hipertenzija, pušenje, hiperholesterolemija, upotreba oralnih kontraceptiva.U studiji slučaj-kontrola, rizik od moždanog udara se udvostručio kod pušačica sa VA u poređenju sa nepušačima; upotreba kontraceptiva je povećala rizik od moždanog udara za 7 puta. U ovoj studiji sve žene sa infarktom miokarda bile su pušače tokom njegovog razvoja.

Akušerska patologija je jedan od glavnih aspekata APS-a i kriterijski je znak dijagnostičkih kriterija za APS. Opstetrička patologija APS-a uključuje trombozu majke, ponavljajuće spontane pobačaje prije 10. tjedna gestacije, kasne štetne ishode trudnoće (na primjer, intrauterina smrt fetusa, preeklampsija, placentna insuficijencija, intrauterino usporavanje rasta, prijevremeni porod). Čak i uz optimalnu terapiju prema trenutnim preporukama, neželjeni ishodi kod žena sa APS i dalje variraju u rasponu od 20-30% slučajeva.

1. Tromboprofilaksa kod asimptomatskih aPL pozitivnih žena tokom trudnoće i postporođajnog perioda treba se provoditi prema pristupu koji je stratificiran prema riziku. (nivo dokaza nije ocijenjen)

2. Hidroksihlorokin se preporučuje za primarnu tromboprofilaksiju kod asimptomatskih aPL pozitivnih trudnica, posebno onih sa bolešću vezivnog tkiva (nivo dokaza nije stepenovan) (nivo dokaza nije ocijenjen).

3. U situacijama visokog rizika od tromboze (perioperativni period, produžena imobilizacija), preporučuju se profilaktičke doze heparina za asimptomatske aPL pozitivne žene
Komentari. Potreba za tromboprofilaksom kod žena sa aPL u odsustvu anamneze trombotičkih komplikacija ostaje kontroverzna među stručnjacima. Prestanak pušenja i snižavanje indeksa tjelesne mase na visokom nivou jedan je od važnih uslova za prevenciju tromboze kod ovih žena. Mišljenje stručnjaka je jednoglasno o visokom riziku od tromboze kod ove grupe kod uzimanja oralnih kontraceptiva. Neki stručnjaci su predložili njihovu kombinaciju s antikoagulansima, ali rizik od protromboze može biti veći od koristi od kontracepcije. S obzirom na rizik od nuspojava antikoagulansa, većina stručnjaka se ne slaže s nastavkom postporođajnog varfarina kod aPL pozitivnih, ali asimptomatskih pacijenata. Što se tiče uzimanja niskih doza aspirina, kontroverzno je i mišljenje stručnjaka. To se temelji na zaključcima dva randomizirana ispitivanja, gdje je jedna konstatirala uspješan završetak trudnoće u ovoj grupi žena na pozadini niskih doza aspirina, druga je navela njegovu neefikasnost u tromboprofilaksi. Međutim, većina studija podržava profilaktičke doze heparina u visokorizičnom aPL profilu.

4. Heparini (nefrakcionisani ili niske molekularne težine) sa ili bez niske doze aspirina preporučuju se za liječenje trudnica s APS (nivo dokaza 1c).
Odobreno preporukomEULARu liječenju trudnica sa SLE i APS. Efikasnost heparina kod žena sa APS je dokazana i posvećuje mu se velika pažnja u literaturi, naime, trenutno je zapažen po njegovoj primeni kod trudnica kod kojih je uzrok gubitka prethodnog nepoznat. Cochrane sistemski pregled i meta-analiza zaključili su da je upotreba nefrakcionog heparina i aspirina smanjila stopu gubitka trudnoće do 54% kod žena s aPL i prethodnom opstetričkom patologijom. Nema dovoljno informacija o superiornosti heparina niske molekularne težine nad nefrakcionim heparinom u kombinaciji s aspirinom. Dvije male studije pokazale su sličnost između oba heparina kod aPL trudnica.

5. Sekundarna prevencija tromboze kod žena sa APS u postporođajnom periodu je doživotna, uz postavljanje antagonista vitamina K i održavanje nivoa hipokoagulacije od 2,0 do 3,0 - kod venske tromboze i iznad 3,0 - kod arterijskih. (nivo dokaza 1B)

6. Katastrofalna mikroangiopatija u trudnoći ili u postporođajnom periodu obično uključuje efikasnu antikoagulansnu terapiju i intravenske glukokortikoide (GC) ± plazmaferezu praćenu jednomgrupom svježe smrznute plazme i intravenski humani imunoglobulin, ovisno o kliničkoj situaciji.

U postporođajnom periodu sa rezistentnim oblicima postoje izolovani izveštaji o efikasnosti genetski modifikovane terapije (rituksimab, komplementab anti-TNF inhibitori).

Kliničke smjernice za katastrofalni antifosfolipidni sindrom (CAPS).
CAPS karakteriše uključenost u patološki proces mnogo organa u kratkom vremenskom periodu. Histološka slika se manifestuje prisustvom okluzije malih krvnih sudova, a laboratorijski markeri u krvi su antifosfolipidna antitela (aPL). U smislu patofiziologije, CAPS je trombotička mikroangiopatija koju karakterizira difuzna trombotička mikrovaskulopatija. Iako CAPS čini 1% svih slučajeva APS-a, oni tipično predstavljaju stanja koja ugrožavaju život u 30-50% smrtonosnih slučajeva.

Preliminarna klasifikacija dijagnostički kriterijumi CAPS sa dijagnostičkim algoritmom razvijeni su 2003. godine. Za poboljšanje algoritma i još mnogo toga tačna dijagnoza CAPS je razvijen postupnim pristupom CAPS algoritmu. Ovaj algoritam je uključivao prethodnu povijest APS-a ili trajne pozitivnosti na aPL, broj uključenih organa, vrijeme ishoda, prisustvo mikrotromboze na biopsiji i druge podatke koji objašnjavaju uzrok višestrukih tromboza.

Informacije zasnovane na dokazima date su u četiri retrospektivne studije koje su analizirale CAPS registar. Najvažniji zaključci o CAPS terapiji su sljedeći:
1. Visok nivo oporavka postiže se kombinacijom antikoagulanata (AC) sa GC plus izmjenom plazme (plazmafereza (PF) (77,8% naspram 55,4% u odsustvu takve kombinacije p = 0,083), nakon terapije antikoagulansima plus GC , plus PF /ili IV imunoglobulin (69% naspram 54,4% u odsustvu takve kombinacije p=0,089).
2. Izolovana upotreba GC bila je povezana sa niskom stopom oporavka (18,2% naspram 58,1% neliječenih GC epizoda).
3. Upotreba ciklofosfamida (CF) poboljšala je preživljavanje pacijenata sa CAPS u pozadini SLE.
4. Stopa mortaliteta se smanjila sa 53% kod pacijenata sa CAPS-om prije 2000. godine na 33,3% kod onih koji su bili podvrgnuti CAPS-u od 2001. do februara 2005. (p = 0,005, omjer šanse (OR) 2,25; 95% povjerljivi interval (CI) 1,997 ). Glavno objašnjenje za ovo smanjenje mortaliteta bila je kombinovana upotreba AA + GK + PF i/ili IV imunoglobulina.

Na osnovu gore navedenih nalaza, terapijska strategija CAPS se preporučuje da uključi identifikaciju i liječenje bilo kojeg pratećeg faktora rizika za trombozu (prvenstveno infekcije), a kombinacija AA sa HA plus PF i/ili IV humanog imunoglobulina preporučuje se u CAPS terapiji. S razvojem CAPS na pozadini SLE, intravenska primjena CF može se preporučiti u odsustvu kontraindikacija, a posebno u prisustvu drugih kliničkih manifestacija SLE.

Podaci Međunarodnog registra CAPS-a nisu dali odgovore na kontroverzne i nepoznate aspekte ove varijante API-ja. Prva i možda najvažnija nepoznanica je zašto mali broj pacijenata sa aPL razvije višestruku insuficijenciju organa, nazvanu CAPS. Osim toga, distribucija prema dobi, spolu, povezanosti sa SLE, aPL profilu kod pacijenata sa klasičnim APS i CAPS je slična. Sa patofiziološke tačke gledišta, CAPS je trombotično mikroangiopatsko stanje koje karakteriše difuzna trombotička mikrovaskulopatija. Slični patološki nalazi mogu biti prisutni u drugim stanjima kao što su trombotička trombocitopenična purpura (TTP), hemolitičko-uremijski sindrom (HUS), maligna hipertenzija, HELLP sindrom, postporođajno zatajenje bubrega i preeklampsija. Trombotička mikroangiopatija, praćena prisustvom aPL u krvi, opisana je u svim gore navedenim stanjima, što dovodi do koncepta "mikroangiopatskog antifosfolipidnog sindroma" i dovodi do dijagnostičkih pretraga. Međutim, izvor i patogeni potencijal aPL u ovim stanjima ostaje nepoznat; pretpostavlja se da aPL može uzrokovati poremećaj i oštećenje endotelnih stanica, što dovodi do katastrofalnog ishoda. još jedan važna tačka treba identifikovati pacijente sa APS sa visokim rizikom od razvoja CAPS. Identifikacija i liječenje precipitirajućih faktora kako bi se spriječio razvoj katastrofalnih epizoda kod pacijenata sa aPL je od suštinskog značaja. Prekid uzimanja antikoagulansa ili nizak međunarodni normalizirani omjer (INR) bio je jedan od ovih faktora kod 8% pacijenata s katastrofalnim epizodama, međutim, ljekari koji liječe pacijente s APS trebaju biti posebno oprezni u kliničkim situacijama kada treba prekinuti primjenu antikoagulansa, npr. hirurške intervencije. Debata o ovom pitanju se nastavlja zbog nedostatka randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Pitanja o najprikladnijem heparinu (frakcionirani ili niskomolekularni heparin), optimalnoj vrijednosti INR-a nakon CAPS-a, početnim dozama GC-a i brzini njihovog opadanja, efektivnom protokolu za provođenje PF, vrstama rastvora za izmjenu plazme i doze i trajanje IV humanog imunoglobulina su predmet budućih istraživanja.

Stručna komisija u okviru Međunarodnog AFL kongresa preporučila je CAFS:
Upotreba nefrakcionisanog ili niskomolekularnog heparina u terapijskim dozama što je prije moguće. Nakon akutne faze, pacijenti sa CAPS-om treba da nastave sa antikoagulansnom terapijom doživotno kako bi se sprečila ponovna tromboza. Kada se koristi VKA, nivo hipokoagulacije ostaje kontroverzan: nivo srednjeg intenziteta (INR od 2,0 do 3,0) ili nivo visokog intenziteta (iznad 3,0). Većina stručnjaka preporučuje visok stepen hipokoagulacije.

· Rano uvođenje u terapiju GC, ali početna doza je varijabilna.

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od najhitnijih multidisciplinarnih problema moderne medicine i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije.

Proučavanje APS je počelo prije stotinjak godina u radovima A. Wassermanna, posvećenim laboratorijska metoda dijagnoza sifilisa. Provođenjem skrining studija postalo je očito da se pozitivna Wassermanova reakcija može otkriti kod mnogih ljudi bez kliničkih znakova sifilitičke infekcije. Ovaj fenomen se naziva "biološka lažno pozitivna Wassermanova reakcija". Ubrzo je ustanovljeno da je glavna antigenska komponenta u Wassermanovoj reakciji negativno nabijeni fosfolipid nazvan kardiolipin. Uvođenje radioimunog testa, a potom i enzimskog imunoeseja (IFM) za određivanje antitijela na kardiolipine (aCL) doprinijelo je dubljem razumijevanju njihove uloge u bolestima ljudi. Prema modernim konceptima, antifosfolipidna antitijela (aPL) su heterogena populacija autoantitijela koja stupaju u interakciju s negativno nabijenim, rjeđe neutralnim fosfolipidima i/ili serumskim proteinima koji se vezuju za fosfolipide. Ovisno o metodi određivanja, aPL se uslovno dijele u tri grupe: detektiraju se pomoću IFM pomoću kardiolipina, rjeđe drugih fosfolipida; antitijela otkrivena od strane funkcionalni testovi(lupusni antikoagulant); antitijela koja se ne dijagnosticiraju standardnim metodama (antitijela na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endotel, itd.).

Rezultat bliskog interesovanja za proučavanje uloge aPL i poboljšanje metoda laboratorijska dijagnostika zaključeno je da je aPL serološki marker specifičnog kompleksa simptoma, uključujući vensku i/ili arterijsku trombozu, razne forme akušerske patologije, trombocitopenije, kao i širok spektar neuroloških, kožnih, kardiovaskularnih poremećaja. Od 1986. godine ovaj kompleks simptoma se naziva antifosfolipidni sindrom (APS), a 1994. godine na međunarodnom simpozijumu o aPL predloženo je i korištenje termina „Hughesov sindrom“ po engleskom reumatologu koji je dao najveći doprinos. na proučavanje ovog problema.

Prava prevalencija APS-a u populaciji je još uvijek nepoznata. Budući da je sinteza aPL moguća i normalna, u krvi zdravih ljudi često se nalaze niske razine antitijela. Prema različitim podacima, učestalost otkrivanja aCL u populaciji varira od 0 do 14%, u prosjeku je 2-4%, dok se visoki titri nalaze prilično rijetko - kod oko 0,2% donora. Nešto češće, aPL se otkrivaju kod starijih osoba. Istovremeno, klinički značaj aPL kod “zdravih” osoba (tj. onih bez očiglednih simptoma bolesti) nije sasvim jasan. Često se ponovljenim analizama normalizuje nivo antitela povišen u prethodnim određivanjima.

Uočeno je povećanje učestalosti pojave aPL kod nekih upalnih, autoimunih i infektivnih bolesti, malignih neoplazmi, na pozadini uzimanja lijekovi(oralni kontraceptivi, psihotropne droge itd.). Postoje dokazi o imunogenetskoj predispoziciji za povećanu sintezu aPL i njihovo češće otkrivanje kod rođaka pacijenata sa APS.

Dokazano je da aPL nije samo serološki marker, već i važan "patogenetski" medijator koji uzrokuje razvoj glavnih kliničkih manifestacija APS. Antifosfolipidna antitijela imaju sposobnost utjecati na većinu procesa koji čine osnovu regulacije hemostaze, čije kršenje dovodi do hiperkoagulabilnosti. Klinički značaj aPL ovisi o tome da li je njihovo prisustvo u krvnom serumu povezano s razvojem karakterističnih simptoma. Dakle, manifestacije APS-a se uočavaju samo kod 30% pacijenata sa pozitivnim lupusnim antikoagulansom i kod 30-50% pacijenata sa umerenim ili visokim nivoom aCL. Bolest se razvija pretežno u mladoj dobi, dok se APS može dijagnosticirati kod djece, pa čak i kod novorođenčadi. Kao i druge autoimune reumatske bolesti, ovaj kompleks simptoma je češći kod žena nego kod muškaraca (odnos 5:1).

Kliničke manifestacije

Najčešći i karakteristične manifestacije APS su venska i/ili arterijska tromboza i opstetrička patologija. Kod APS-a mogu biti zahvaćene žile bilo kojeg kalibra i lokalizacije - od kapilara do velikih venskih i arterijskih debla. Stoga je spektar kliničkih manifestacija izuzetno raznolik i ovisi o lokalizaciji tromboze. Prema modernim konceptima, osnova APS-a je vrsta vaskulopatije uzrokovana neupalnim i/ili trombotičnim vaskularnim lezijama i završava njihovom okluzijom. U okviru APS, patologija centralnog nervnog sistema, kardiovaskularnog sistema, poremećena funkcija bubrega, jetre, endokrinih organa, gastrointestinalnog trakta. Tromboza placente obično je povezana s razvojem nekih oblika akušerske patologije ( ).

Venska tromboza, posebno duboka venska tromboza donjih ekstremiteta, je najtipičnija manifestacija APS-a, uključujući i na početku bolesti. Trombi se obično lokaliziraju u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali se često mogu javiti i u jetrenim, portalnim, površinskim i drugim venama. Karakteristične su ponovljene plućne embolije koje mogu dovesti do razvoja plućne hipertenzije. Opisani su slučajevi razvoja adrenalne insuficijencije zbog tromboze centralne vene nadbubrežne žlijezde. Generalno, arterijske tromboze se javljaju oko 2 puta rjeđe od venskih. Manifestuju se ishemijom i cerebralnim infarktom, koronarne arterije, poremećaji periferne cirkulacije. Tromboza intracerebralnih arterija je najčešća lokalizacija arterijske tromboze kod APS. Tromboza je rijetka. velike arterije, kao i ascendentnu aortu (sa razvojem sindroma luka aorte) i abdominalnu aortu. Karakteristika APS-a je visok rizik od ponovne tromboze. Istovremeno, kod pacijenata sa prvom trombozom u arterijskom koritu, ponavljaju se i epizode u arterijama. Ako je prva tromboza bila venska, onda se ponovljene tromboze, u pravilu, bilježe u venskom krevetu.

Oštećenje nervnog sistema je jedna od najtežih (potencijalno fatalnih) manifestacija APS-a i uključuje prolazne ishemijske napade, ishemijski moždani udar, akutnu ishemijsku encefalopatiju, episindrom, migrenu, koreju, transverzalni mijelitis, senzorneuralni gubitak sluha i druge neurološke i psihijatrijske simptome. Vodeći uzrok oštećenja CNS-a je cerebralna ishemija zbog tromboze cerebralnih arterija, međutim razlikuje se niz neuroloških i neuropsihičkih manifestacija zbog drugih mehanizama. Prolazni ishemijski napadi (TIA) praćeni su gubitkom vida, parestezijom, motoričkom slabošću, vrtoglavicom, prolaznom opštom amnezijom i često prethode moždanom udaru nekoliko nedelja ili čak meseci. Ponavljanje TIA dovodi do multiinfarktne ​​demencije, koja se manifestira kognitivnim oštećenjem, smanjenom sposobnošću koncentracije i pamćenja, te drugim simptomima koji nisu specifični za APS. Stoga je često teško razlikovati od senilne demencije, metaboličkog (ili toksičnog) oštećenja mozga i Alchajmerove bolesti. Ponekad je cerebralna ishemija povezana s tromboembolijom, čiji su izvori zalisci i šupljine srca ili unutarnja karotidna arterija. Općenito, incidencija ishemijskog moždanog udara je veća kod pacijenata sa valvularnom bolešću srca (posebno na lijevoj strani).

Glavobolje se tradicionalno smatraju jednom od najčešćih kliničkih manifestacija APS-a. Priroda glavobolje varira od klasične intermitentne migrene do stalne, nepodnošljive boli. Postoji niz drugih simptoma (Guillain-Barréov sindrom, idiopatski intrakranijalna hipertenzija, transverzalni mijelitis, parkinsonova hipertoničnost), čiji je razvoj također povezan sa sintezom aPL. Pacijenti sa APS često imaju veno-okluzivne bolesti oka. Jedan oblik ove patologije je prolazni gubitak vida (amaurosis fugax). Druga manifestacija je neuropatija. optički nerv je među najvećima uobičajeni uzroci sljepoća u APS.

Prikazana srčana insuficijencija širok raspon manifestacije, uključujući infarkt miokarda, oštećenje valvularnog aparata srca, kroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, arterijsku i plućnu hipertenziju. I kod odraslih i kod djece, tromboza koronarne arterije je jedna od glavnih lokalizacija arterijske okluzije u prekomjernoj produkciji aPL. Infarkt miokarda se razvija u približno 5% aPL pozitivnih pacijenata, a obično se javlja kod muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešći srčani znak APS-a je valvularna bolest srca. Varira od minimalnih smetnji koje se otkrivaju samo ehokardiografijom (mala regurgitacija, zadebljanje zalistaka) do srčanih oboljenja (mitralna stenoza ili insuficijencija, rjeđe aortni i trikuspidni zalisci). Unatoč visokoj prevalenci, klinički značajna patologija koja dovodi do zatajenja srca i zahtijeva hirurško lečenje, se uočava rijetko (kod 5% pacijenata). Međutim, u nekim slučajevima može se brzo razviti vrlo teška valvularna bolest s vegetacijom zbog trombotičkih naslaga, koja se ne razlikuje od infektivnog endokarditisa. Identifikacija vegetacija na zalistcima, posebno ako su u kombinaciji sa krvarenjima u podnožnom krevetu i „bubanjskim prstima“, stvara složene dijagnostičke probleme i potrebu za diferencijalnom dijagnozom sa infektivnim endokarditisom. U okviru APS-a opisan je razvoj srčanih tromba koji oponaša miksom.

Patologija bubrega je vrlo raznolika. Većina pacijenata ima samo asimptomatsku umjerenu proteinuriju (manje od 2 g dnevno), bez oštećenja funkcije bubrega, ali akutnu otkazivanja bubrega s teškom proteinurijom (do nefrotskog sindroma), aktivnim sedimentom mokraće i arterijska hipertenzija. Oštećenje bubrega povezano je uglavnom s intraglomerularnom mikrotrombozom i definira se kao „renalna trombotička mikroangiopatija“.

Bolesnici sa APS-om imaju svijetlu i specifičnu leziju kože, prvenstveno livedo reticularis (javlja se u više od 20% pacijenata), posttromboflebitske čireve, gangrenu prstiju na rukama i nogama, višestruka krvarenja u nokatnom krevetu i druge manifestacije uzrokovane vaskularnim tromboza.

Kod APS-a dolazi do oštećenja jetre (Budd-Chiari sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija, portalna hipertenzija), gastrointestinalnog trakta (gastrointestinalno krvarenje, infarkt slezine, tromboza mezenteričnih sudova), mišićno-koštanog sistema (aseptična nekroza kostiju).

Među karakterističnim manifestacijama APS-a je akušerska patologija, čija učestalost može doseći 80%. Gubitak fetusa može nastati u bilo kojoj fazi trudnoće, ali je nešto češći u II i III trimestru. Osim toga, sinteza aPL je povezana s drugim manifestacijama, uključujući kasnu preeklampsiju, preeklampsiju i eklampsiju, intrauterinu retardaciju rasta i prijevremeni porod. Opisan je razvoj trombotičkih komplikacija kod novorođenčadi od majki sa APS, što ukazuje na mogućnost transplacentalnog transfera antitela.

Trombocitopenija je tipična za APS. Obično se broj trombocita kreće od 70 do 100 x 109/l i ne zahtijeva poseban tretman. Razvoj hemoragijskih komplikacija je rijedak i obično je povezan s pratećim defektom specifičnih faktora koagulacije krvi, patologijom bubrega ili predoziranjem antikoagulansa. Često se opaža Coombs-pozitivna hemolitička anemija (10%), rjeđe je Evansov sindrom (kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije).

Dijagnostički kriterijumi

Multiorganizam simptoma i potreba za posebnim potvrdnim laboratorijskim testovima u nekim slučajevima uzrokuju poteškoće u postavljanju dijagnoze APS. S tim u vezi, 1999. godine predloženi su preliminarni kriteriji klasifikacije prema kojima se dijagnoza APS-a smatra pouzdanom kada se kombiniraju najmanje jedan klinički i jedan laboratorijski znak.

Klinički kriteriji:

• Vaskularna tromboza: jedna ili više epizoda tromboze (arterijska, venska, tromboza malih krvnih žila). Tromboza se mora potvrditi sa instrumentalne metode ili morfološki (morfologija - bez značajne upale vaskularnog zida).
• Patologija trudnoće može imati jednu od tri opcije:

  Jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 sedmica trudnoće;

  Jedna ili više epizoda prijevremenog porođaja morfološki normalnog fetusa prije 34 sedmice trudnoće zbog teške preeklampsije, ili eklampsije, ili teške placentalne insuficijencije;

  Tri ili više uzastopnih slučajeva spontanog pobačaja prije 10. tjedna trudnoće (sa isključenjem anatomskih defekata materice, hormonskih poremećaja, hromozomskih poremećaja majke i oca).

laboratorijski kriterijumi:

• pozitivan aCL klase IgG ili IgM u serumu u srednjem i visokom titru, određen najmanje dva puta, u intervalu od najmanje 6 sedmica, korištenjem standardiziranog enzimskog imunotesta;
• pozitivan lupus antikoagulant otkriven u plazmi najmanje u intervalima od najmanje 6 sedmica standardiziranom metodom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS se provodi sa širokim spektrom bolesti koje se javljaju sa vaskularni poremećaji. Treba imati na umu da kod APS-a postoji vrlo veliki broj kliničke manifestacije koje mogu oponašati razne bolesti: infektivni endokarditis, tumori srca, multipla skleroza, hepatitis, nefritis, itd. APS se u nekim slučajevima kombinuje sa sistemski vaskulitis. Smatra se da na APS treba posumnjati u nastanku trombotičkih poremećaja (posebno multiplih, rekurentnih, sa neuobičajenom lokalizacijom), trombocitopenije, akušerske patologije kod osoba mlađe i srednje životne dobi u odsustvu faktora rizika za ova patološka stanja. Treba ga isključiti kod neobjašnjive neonatalne tromboze, u slučajevima nekroze kože tokom liječenja indirektnim antikoagulansima i kod pacijenata s produženim aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom na skriningu.

APS je prvi put opisan kao varijanta sistemskog eritematoznog lupusa (SLE). Međutim, vrlo brzo se pokazalo da se APS može razviti i kod drugih autoimunih reumatskih i nereumatskih bolesti (sekundarni APS). Štaviše, pokazalo se da je povezanost između hiperprodukcije aPL i trombotičkih poremećaja univerzalnija i da se može uočiti u nedostatku pouzdanih kliničkih i kliničkih dokaza. serološki znakovi druge bolesti. To je bila osnova za uvođenje pojma "primarni APS" (PAPS). Smatra se da otprilike polovina pacijenata sa APS pati od primarnog oblika bolesti. Međutim, nije potpuno jasno da li je PAPS samostalna nozološka forma. Skreće se pažnja na visoku učestalost PAPS-a među muškarcima (odnos muškaraca i žena je 2:1), što razlikuje PAPS od drugih autoimunih reumatskih bolesti. Odvojene kliničke manifestacije ili njihove kombinacije javljaju se kod pacijenata sa PAPS sa nejednakom učestalošću, što je vjerovatno zbog heterogenosti samog sindroma. Trenutno se uslovno razlikuju tri grupe pacijenata sa PAPS:

• pacijenti sa idiopatskom dubokom venskom trombozom noge, koja je često komplikovana tromboembolijom, prvenstveno u sistemu plućna arterija dovodi do razvoja plućne hipertenzije;
• mladi pacijenti (do 45 godina) s idiopatskim moždanim udarima, prolaznim ishemijskim napadima, rjeđe okluzijom drugih arterija, uključujući koronarne arterije; najupečatljiviji primjer ove varijante PAPS-a je Sneddonov sindrom;
• žene sa akušerskom patologijom (ponovljeni spontani pobačaji);

Tok APS, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija u njemu su nepredvidivi i u većini slučajeva nisu u korelaciji sa promjenama u nivou aPL i aktivnosti bolesti (kod sekundarnog APS). Neki pacijenti sa APS mogu imati akutnu, ponavljajuću koagulopatiju, često udruženu sa vaskulopatijom koja pogađa mnoge vitalne organe i sisteme. To je bila osnova za dodjelu takozvanog "katastrofalnog APS-a" (CAPS). Za definiranje ovog stanja predloženi su nazivi "akutna diseminirana koagulopatija-vaskulopatija" ili "destruktivna neupalna vaskulopatija", što također naglašava akutnu, fulminantnu prirodu ove varijante APS-a. Glavni provocirajući faktor CAPS-a je infekcija. Rjeđe je njegov razvoj povezan s ukidanjem antikoagulansa ili uzimanjem određenih lijekova. CAPS se javlja kod otprilike 1% pacijenata sa APS-om, ali uprkos kontinuiranoj terapiji u 50% slučajeva završava smrću.

APS tretman

Prevencija i liječenje APS-a je složen problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama, polimorfizma kliničkih manifestacija, kao i nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih parametara koji bi omogućili predviđanje recidiva trombotičnih poremećaja. Ne postoje univerzalno prihvaćeni međunarodni standardi za liječenje, a predložene preporuke temelje se prvenstveno na otvorenim ispitivanjima lijekova ili retrospektivnoj analizi ishoda bolesti.

Liječenje glukokortikoidima i citotoksičnim lijekovima za APS je obično neučinkovito, osim u situacijama kada je svrsishodnost njihovog propisivanja diktirana aktivnošću osnovne bolesti (na primjer, SLE).

Liječenje bolesnika sa APS (kao i kod drugih trombofilija) zasniva se na imenovanju indirektnih antikoagulansa (varfarin, acenokumarol) i antiagregacijskih sredstava (prvenstveno niske doze acetilsalicilne kiseline - ASK). Ovo je prvenstveno zbog činjenice da APS karakteriše visok rizik od recidivnih tromboza, značajno veći od idiopatske venske tromboze. Smatra se da je većini pacijenata sa APS-om sa trombozom potrebna profilaktička antiagregirana i/ili antikoagulantna terapija dugo vremena, a ponekad i doživotno. Osim toga, treba smanjiti rizik od primarne i rekurentne tromboze kod APS-a utjecanjem na faktore rizika koji se mogu popraviti kao što je hiperlipidemija (statini: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrati: bezafibrat - holestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arterijska hipertenzija(ACE inhibitori - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokatori - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagonisti kalcija - amlovas, norvasc, normodipin, lacidipin), hiperhomocisteinemija, pušenje, sedentarni način života i oralni način života, itd.

Kod pacijenata sa visokim nivoom aPL u serumu, ali bez kliničkih znakova APS (uključujući trudnice bez anamneze akušerske patologije), male doze ASK (50-100 mg / dan) treba ograničiti. Najpoželjniji lijekovi su aspirin kardio, trombo ACC, koji imaju niz prednosti (pogodno doziranje i prisustvo ljuske koja je otporna na djelovanje želučanog soka). Ovaj oblik omogućava ne samo pouzdan antiagregacijski učinak, već i smanjenje štetnog djelovanja na želudac.

Pacijenti sa kliničkih znakova APS (prvenstveno s trombozom) zahtijevaju agresivniju antikoagulansnu terapiju. Liječenje antagonistima vitamina K (varfarin, fenilin, acenokumarol) je nesumnjivo efikasnija, ali manje bezbedna (u poređenju sa ASK) metoda za prevenciju venske i arterijske tromboze. Upotreba antagonista vitamina K zahtijeva pažljivu kliničku i laboratorijska kontrola. Prvo, ovo je povezano s povećanim rizikom od krvarenja, a rizik od razvoja ove komplikacije zbog njene težine nadmašuje korist od prevencije tromboze. Drugo, kod nekih pacijenata, recidiv tromboze se bilježi nakon prekida terapije antikoagulansima (naročito tokom prvih 6 mjeseci nakon prekida). Treće, pacijenti sa APS-om mogu doživjeti izražene spontane fluktuacije međunarodnog normaliziranog omjera (INR), što otežava korištenje ovog indikatora za praćenje liječenja varfarinom. Međutim, sve navedeno ne bi trebalo biti prepreka aktivnoj antikoagulansnoj terapiji kod onih pacijenata kojima je to od vitalnog značaja ( ).

Režim liječenja varfarinom sastoji se od propisivanja udarne doze (5-10 mg lijeka dnevno) prva dva dana, a zatim odabira optimalne doze za održavanje ciljnog INR-a. Preporučljivo je uzeti cijelu dozu ujutro, prije određivanja INR-a. Kod starijih osoba, da bi se postigao isti nivo antikoagulacije, treba koristiti niže doze varfarina nego kod mlađih. Mora se imati na umu da varfarin stupa u interakciju s brojnim lijekovima koji, kada se kombiniraju, smanjuju (barbiturati, estrogeni, antacidi, antifungalni i antituberkulozni lijekovi) i pojačavaju njegovo antikoagulantno djelovanje (nesteroidni protuupalni lijekovi, antibiotici). , propranolol, ranitidin, itd.). Treba dati neke savjete o ishrani, jer hrana bogata vitaminom K (jetra, zeleni čaj, lisnato povrće poput brokule, spanaća, prokulice, kupusa, repa, zelene salate) doprinosi razvoju rezistencije na varfarin. Tokom terapije varfarinom, alkohol je isključen.

Uz nedovoljnu efikasnost monoterapije varfarinom, moguća je kombinovana terapija indirektnim antikoagulansima i malim dozama ASA (i/ili dipiridamola). Takav tretman je najopravdaniji kod mladih ljudi bez faktora rizika za krvarenje.

U slučaju prevelike antikoagulacije (INR>4) u odsustvu krvarenja, preporučuje se privremeno obustavljanje varfarina dok se INR ne vrati na ciljni nivo. U slučaju hipokoagulacije, praćene krvarenjem, nije dovoljno propisati samo vitamin K (zbog odgođenog početka djelovanja - 12-24 sata nakon primjene); preporučuje se svježe smrznuta plazma ili (po mogućnosti) koncentrat protrombinskog kompleksa.

Aminohinolinski lijekovi (hidroksiklorokin - Plaquenil, hlorokin - Delagil) mogu pružiti prilično efikasnu prevenciju tromboze (barem kod sekundarnog APS-a na pozadini SLE). Uz protuupalno djelovanje, hidroksihlorokin ima određene antitrombotičke (suzbija agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu krvnog ugruška) i snižavanje lipida.

Centralno mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija kod APS-a zauzimaju direktni antikoagulansi - heparin i posebno niskomolekularni preparati heparina (fraksiparin, kleksan). Taktika njihove primjene se ne razlikuje od općeprihvaćene.

CAPS koristi čitav arsenal metoda intenzivne i antiinflamatorne terapije koje se koriste u kritičnim stanjima kod pacijenata sa reumatskim oboljenjima. Učinkovitost liječenja u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti eliminacije faktora koji provociraju njegov razvoj (infekcija, aktivnost osnovne bolesti). Imenovanje visokih doza glukokortikoida u CAPS nije usmjereno na liječenje trombotičkih poremećaja, već je određeno potrebom liječenja sindroma sistemskog upalnog odgovora (uobičajena nekroza, distres sindrom odraslih, insuficijencija nadbubrežne žlijezde itd.). Obično se provodi pulsna terapija standardna šema(1000 mg metilprednizolona intravenozno dnevno 3-5 dana) nakon čega slijedi imenovanje glukokortikoida (prednizolon, metilprednizolon) oralno (1-2 mg/kg/dan). Intravenski imunoglobulin se daje u dozi od 0,4 g/kg tokom 4-5 dana (posebno je efikasan kod trombocitopenije).

CAPS je jedina apsolutna indikacija za sesije plazmafereze, koju treba kombinovati sa maksimalno intenzivnom antikoagulansnom terapijom, upotrebom svježe smrznute plazme i pulsnom terapijom glukokortikoidima i citostaticima. Ciklofosfamid (citoksan, endoksan) (0,5-1 g/dan) je indiciran za razvoj CAPS u pozadini pogoršanja SLE i za prevenciju "rebound sindroma" nakon sesija plazmafereze. Primjena prostaciklina (5 ng/kg/min 7 dana) je opravdana, međutim, zbog mogućnosti razvoja „rebound“ tromboze, liječenje treba provoditi s oprezom.

Imenovanje glukokortikoida ženama sa akušerskom patologijom trenutno nije indicirano, zbog nedostatka podataka o prednostima ove vrste terapije i zbog visoke učestalosti nuspojava kod majke (Cushingov sindrom, dijabetes, arterijska hipertenzija) i fetus. Primjena glukokortikoida opravdana je samo kod sekundarnog APS-a na pozadini SLE, jer je usmjerena na liječenje osnovne bolesti. Upotreba indirektni antikoagulansi u trudnoći je u principu kontraindiciran zbog njihovog teratogenog djelovanja.

Standard za prevenciju ponovnog gubitka fetusa je mala doza ASA, koja se preporučuje prije, tokom trudnoće i nakon porođaja (najmanje 6 mjeseci). Tokom trudnoće poželjno je kombinovati male doze ASK sa niskomolekularnim preparatima heparina. Tokom isporuke sa carski rez uvođenje heparina niske molekularne težine otkazuje se za 2-3 dana i nastavlja se u postporođajnom periodu, nakon čega slijedi prijelaz na uzimanje indirektnih antikoagulansa. Dugotrajna terapija heparinom kod trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, pa se kalcij karbonat (1500 mg) u kombinaciji sa vitaminom D preporučuje za smanjenje gubitka koštane mase. Treba imati na umu da liječenje niskomolekularnim heparinom rijetko izaziva osteoporozu. Jedno od ograničenja primjene niskomolekularnih heparina je rizik od razvoja epiduralnog hematoma, stoga, ukoliko postoji mogućnost prijevremenog porođaja, liječenje niskomolekularnim heparinima se prekida najkasnije do 36. tjedna trudnoće. Primena intravenskog imunoglobulina (0,4 g/kg 5 dana svakog meseca) nema prednost u odnosu na standardnu ​​terapiju ASK i heparinom, i indikovana je samo kada je standardna terapija neefikasna.

Umjerena trombocitopenija kod pacijenata sa APS ne zahtijeva poseban tretman. Kod sekundarnog APS-a, trombocitopenija se dobro kontrolira glukokortikoidima, aminokinolinskim lijekovima i, u nekim slučajevima, niskim dozama ASK. Taktike liječenja rezistentne trombocitopenije, koja stvara opasnost od krvarenja, uključuju upotrebu visokih doza glukokortikoida i intravenoznog imunoglobulina. Ako su visoke doze glukokortikoida neučinkovite, splenektomija je tretman izbora.

IN poslednjih godina intenzivno razvijaju nova antitrombotička sredstva, koja uključuju heparinoide (heparoid curative, emeran, sulodexide - wessel due), inhibitore trombocitnih receptora (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) i druge lijekove. Preliminarni klinički podaci ukazuju na nesumnjivo obećanje ovih lijekovi.

Svi pacijenti sa APS-om bi trebalo da budu dugotrajno pod nadzorom dispanzersko posmatranje, čiji je primarni zadatak procjena rizika od ponovnog pojavljivanja tromboze i njihova prevencija. Neophodno je kontrolisati aktivnost osnovne bolesti (kod sekundarnog APS-a), pravovremeno otkrivanje i lečenje komorbiditeta, uključujući infektivne komplikacije, kao i uticaj na faktore rizika koji se mogu korigovati za trombozu. Utvrđeno je da su arterijska tromboza, visoka učestalost trombotičkih komplikacija i trombocitopenija prognostički nepovoljni faktori u odnosu na smrtnost kod APS-a, a prisustvo lupus antikoagulansa je jedan od laboratorijskih markera. Tok APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija su nepredvidivi; nažalost, ne postoje univerzalni režimi liječenja. Navedene činjenice, kao i multiorganizam simptoma, zahtijevaju udruživanje ljekara različitih specijalnosti za rješavanje problema vezanih za zbrinjavanje ove kategorije pacijenata.

N. G. Klyukvina, kandidat medicinske nauke, docent
MMA ih. I. M. Sečenov, Moskva

© Korišćenje materijala sajta samo u dogovoru sa administracijom.

Antifosfolipidni sindrom (APS) ili sindrom antifosfolipidnih antitijela (SAPA) prije četiri decenije nije bio poznat čak ni liječnicima koji se ne bave ovim problemom, a da ne govorimo o pacijentima. O tome su počeli da se priča tek od početka 80-ih godina prošlog veka, kada je kompleks simptoma detaljno predstavio londonski doktor Graham Hjuz, pa se APS može naći i pod istim imenom - Hjuzov sindrom (neki autori ga nazivaju Hughesov sindrom, što je vjerovatno i tačno).

Zašto ova bolest plaši doktore, pacijente, a posebno žene koje sanjaju o majčinstvu? Sve se radi o djelovanju antifosfolipidnih antitijela (APLA), koja uzrokuju povećanu trombozu u venskim i arterijskim žilama krvožilnog sustava, koji otežavaju tok trudnoće, izazivaju spontane pobačaje i prijevremene porođaje, gdje fetus često umire. Osim toga, treba napomenuti da se sam sindrom antifosfolipidnih antitijela češće otkriva u ženskoj polovici čovječanstva, koja je u reproduktivnoj dobi (20-40 godina). Muškarci imaju više sreće u tom pogledu.

Osnova razvoja sindroma fosfolipidnih antitijela

Razlog za nastanak ovog kompleksa simptoma je pojava antitijela (AT), čije je djelovanje usmjereno na fosfolipide koji naseljavaju membrane različitih ćelija mnogih tkiva živog organizma (trombociti - trombociti, nervne ćelije, endotelne ćelije ).

Fosfolipidi prisutni na ćelijskim membranama i koji djeluju kao antigen razlikuju se po svojoj strukturi i sposobnosti davanja imunološkog odgovora, pa se dijele na tipove, na primjer, neutralne i anionske (negativno nabijene) fosfolipide - ove dvije klase su najčešće.

Dakle, ako postoje različite klase fosfolipida, onda će antitijela na njih također predstavljati prilično raznoliku zajednicu. Antifosfolipidna antitela (APLA) treba da budu različitog smera, da imaju sposobnost da reaguju sa određenim determinantama (bilo anjonskim ili neutralnim). Najpoznatiji, najrašireniji i od velikog kliničkog značaja su imunoglobulini koji se koriste za dijagnostiku APS:

• Lupus antikoagulant(imunoglobulini klase G ili M - IgG, IgM) - ova populacija je prvi put otkrivena kod pacijenata koji boluju od SLE (sistemski eritematozni lupus) i veoma skloni trombozi;
• Antitijela na kardiolipin antigen, koji je glavna komponenta testa na sifilis, takozvane Wassermanove reakcije. Po pravilu, ova antitela su imunoglobulini klasa A, G, M;
• AT koji se manifestuje u mešavini holesterol, kardiolipin, fosfatidilholin (lažno pozitivan rezultat Wassermanove reakcije);
• Beta-2-glikoprotein-1-kofaktor zavisna antitijela na fosfolipide(ukupni imunoglobulini klasa A, G, M). Sam β-2-GP-1 se odnosi na prirodne antikoagulanse, odnosno na supstance koje sprečavaju nepotrebno stvaranje krvnih ugrušaka. Naravno, pojava imunoglobulina na beta-2-GP-1 dovodi do tromboze.

Proučavanje antitijela na fosfolipide vrlo je važno u dijagnostici sindroma, jer je samo po sebi povezano s određenim poteškoćama.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

Naravno, na antifosfolipidni sindrom se može posumnjati iz više razloga. kliničkih simptoma, kako god konačna dijagnoza treba utvrditi na osnovu kombinacije simptoma i imunoloških pregled pacijenta, što podrazumijeva specifičnu (i prilično široku) listu laboratorijskih pretraga. Ovo i tradicionalne metode: opšti (sa brojem trombocita) i biohemijski test krvi, uključujući koagulogram, i specifični testovi za otkrivanje antitijela na fosfolipide.

Nedovoljan pregled (misli se na definiciju jedne, često najstandardizovanije i pristupačnije metode, koja se, na primer, često smatra antikardiolipinskim testom), verovatno će dovesti do preterane dijagnoze, jer ova analiza daje pozitivan rezultat kod drugih patoloških stanja.

Najvažnije metode laboratorijske dijagnostike danas su određivanje:

Antifosfolipidnim sindromom mogu biti zahvaćeni različiti krvni sudovi: od kapilara do velikih arterijskih stabala smještenih u bilo kojem dijelu ljudskog tijela, pa je spektar simptoma ove patologije izuzetno širok. Utječe na različite oblasti medicine, privlačeći mnoge specijaliste: reumatologe, neurologe, kardiologe, akušere, dermatologe itd.

Tromboza u venama i arterijama

Najčešće se liječnici suočavaju s trombozom, koja se ponavlja i pogađa. Trombi koji se tamo formiraju, odvajajući se, šalju se u krvne žile pluća, začepljuju ih, a to za sobom povlači pojavu takvog opasnog, a često i smrtonosnog stanja, Kako . Ovdje sve ovisi o veličini nadolazećeg tromba i kalibru posude u kojoj se ovaj tromb zaglavio. Ako je glavni deblo plućne arterije (LA) zatvoren, onda se ne može računati na povoljan ishod - refleksni zastoj srca dovodi do trenutne smrti osobe. Slučajevi začepljenja malih grana LA daju šanse za preživljavanje, ali ne isključuju krvarenja, plućnu hipertenziju, infarkt pluća i razvoj zatajenja srca, što također ne „crta“ posebno svijetle izglede.

Na drugo mjesto po učestalosti javljanja može se staviti tromboza u žilama bubrega i jetre sa formiranjem odgovarajućih sindroma (nefrotskih,).

Iako rjeđe, javljaju se tromboza subklavijskih vena ili retinalnih žila, kao i tromboza lokalizirana u centralnoj veni nadbubrežne žlijezde, koja nakon krvarenja i nekroze kod bolesnika formira kroničnu nadbubrežnu insuficijenciju.

U drugim situacijama (ovisno o lokaciji) tromboza je među okidačima nastanka.

Arterijske tromboze daju fenomene ishemije sa razvojem nekroze. Jednom riječju, srčani udari, sindrom luka aorte, gangrena, aseptična nekroza glave femura - sve je to posljedica arterijske tromboze.

APS tokom trudnoće je težak zadatak u akušerskoj praksi

Sindrom antifosfolipidnih antitijela u trudnoći je na listi posebno teških zadataka koji se postavljaju u akušerstvo, jer trećina žena koje iščekuju sreću majčinstva umjesto toga primaju suze i razočaranja. Uopšteno govoreći, to se može reći akušerska patologija apsorbirala je najkarakterističnije, ali prilično opasne karakteristike sindroma antifosfolipidnih antitijela:

• Pobačaj koji postaje uobičajen;
• Ponovljeni spontani pobačaji (1 trimestar), čiji se rizik povećava proporcionalno porastu imunoglobulina klase G na kardiolipin antigen;
• FPI (fetoplacentalna insuficijencija), koja stvara uslove neprikladne za normalno formiranje novog organizma, što rezultira kašnjenjem u njegovom razvoju, a često i smrću u maternici;
• sa rizikom od preeklampsije, eklampsije;
• Chorea;
• Tromboza (i u venama i u arterijama), koja se ponavlja iznova i iznova;
• Hipertenzija trudnica;
• Rani početak i teški tok bolesti;
• hellp-sindrom - opasna patologija 3. tromjesečja (35 sedmica i više), hitan slučaj u akušerskoj praksi (brzo povećanje simptoma: povraćanje, bol u epigastriju, glavobolja, oteklina);
• Rano, neblagovremeno odvajanje posteljice;
• Porođaj do 34 sedmice;
• Neuspješni pokušaji vantjelesne oplodnje.

Početak razvoja patoloških promjena u trudnoći, naravno, daju vaskularna tromboza, ishemija placente i placentna insuficijencija.

Važno - ne propustite!

Žene sa sličnom patologijom u periodu gestacije zahtijevaju posebnu pažnju i dinamičko praćenje. Doktor koji je vodi zna šta može ugroziti trudnicu i šta rizikuje, pa prepisuje dodatne preglede:

1. sa određenom učestalošću, kako bi se uvijek moglo vidjeti kako se ponaša sistem koagulacije krvi;
2. Ultrazvučni pregled fetusa sa;
3. Ultrazvučna dijagnostika krvnih žila glave i vrata, očiju, bubrega, donjih ekstremiteta;
4. kako bi se izbjegle neželjene promjene na zaliscima srca.

Ove mjere se poduzimaju kako bi se spriječio razvoj trombocitopenične purpure, hemolitičko-uremičkog sindroma i, naravno, tako strašne komplikacije kao što je. Ili ih isključite ako doktor ima i najmanju sumnju.

Naravno, u praćenje razvoja trudnoće kod žena sa antifosfolipidnim sindromom nisu uključeni samo akušer i ginekolog. Uzimajući u obzir činjenicu da APS uzrokuje patnju mnogih organa, u rad se mogu uključiti različiti specijalisti: reumatolog - prije svega, kardiolog, neurolog itd.

Ženama sa APS-om tokom gestacijskog perioda je prikazano da uzimaju glukokortikosteroide i antiagregacijske agense (u malim dozama koje prepisuje ljekar!). Prikazani su i imunoglobulini i heparin, ali se koriste samo pod kontrolom koagulograma.

Ali za djevojke i žene koje već znaju za “svoj APS” i planiraju trudnoću u budućnosti, a sada razmišljaju “da žive za sebe” za sada, želim da vas podsjetim da im oralni kontraceptivi neće raditi , jer mogu poslužiti loša usluga, stoga je bolje pokušati pronaći drugu metodu kontracepcije.

Uticaj AFLA na organe i sisteme

Ono što se može očekivati ​​od AFLA sindroma prilično je teško predvidjeti, može stvoriti opasnu situaciju u bilo kojem organu. Na primjer, ne ostaje podalje od neugodnih događaja u tijelu mozak(GM). Tromboza njegovih arterijskih žila uzrok je takvih bolesti kao što su ponavljajuće, koje mogu imati ne samo karakteristične simptome (pareze i paralize), već i biti praćene:

• konvulzivni sindrom;
• Demencija, koja stalno napreduje i dovodi mozak pacijenta u "biljno" stanje;
• Razni (i često vrlo neugodni) mentalni poremećaji.

Osim toga, kod sindroma antifosfolipidnih antitijela možete pronaći i druge neurološke simptome:

1. Glavobolje nalik na migrenu;
2. Nasumični nevoljni pokreti udova, karakteristični za horeju;
3. Patološki procesi u kičmena moždina, koji uključuje motoričke, senzorne i karlične poremećaje, koji se na klinici podudaraju s transverzalnim mijelitisom.

Patologija srca, zbog uticaja antifosfolipidnih antitela, može imati ne samo teške simptome, već i ozbiljnu prognozu u pogledu očuvanja zdravlja i života, jer je hitan slučaj infarkt miokarda, rezultat je tromboze koronarnih arterija, međutim, ako su zahvaćene samo najmanje grane, u početku možete bez poremećena kontraktilnost srčanog mišića. APS "aktivno učestvuje" u formiranju valvularnih defekata, više rijetki slučajevi- promoviše formiranje intrakardijalnih tromba i pogrešne dijagnoze kako doktori počinju da sumnjaju srčani miksom.

APS može uzrokovati mnogo problema drugim nadležnim tijelima:

Raznolikost simptoma koji ukazuju na oštećenje određenog organa često omogućavaju da se antifosfolipidni sindrom odvija u različitim oblicima, u obliku pseudosindromi oponašanje druge patologije. Često se ponaša kao vaskulitis, ponekad se manifestira kao debi multiple skleroze, u nekim slučajevima liječnici počinju sumnjati na tumor srca, u drugima - nefritis ili hepatitis...

I malo o tretmanu...

glavni cilj medicinske mjere je prevencija tromboembolijskih komplikacija. Prije svega, pacijent se upozorava na važnost usklađenosti režim:

1. Nemojte dizati tegove stres od vježbanja- jaka, umjerena;
2. Produženi boravak u nepomičnom položaju je neprihvatljiv;
3. Sportske aktivnosti, čak i uz minimalan rizik od ozljeda, vrlo su nepoželjne;
4. Putovanje avionom na duže vreme - strogo se ne preporučuje, kratka putovanja - dogovoreno sa doktorom.

Farmaceutski tretman uključuje:

Liječenje antiagregacijskim agensima i/ili antikoagulansima prati pacijenta dugo vremena, a neki pacijenti su primorani da “sjede” na njima općenito do kraja života.

Prognoza za APS nije tako loša ako se pridržavate svih preporuka ljekara. Rana dijagnoza, stalna prevencija recidiva, pravovremeno liječenje (uz dužnu odgovornost pacijentkinje) daju pozitivne rezultate i ulijevaju nadu u dug kvalitetan život bez egzacerbacija, kao i za povoljnu trudnoću i siguran porođaj.

Poteškoće u prognostičkom planu su takvi nepovoljni faktori kao što su kombinacija ASF + SLE, trombocitopenija, perzistentna arterijska hipertenzija i brzo povećanje titra antitijela na kardiolipin antigen. Ovdje se može samo teško uzdahnuti: „Nedokučivi su putevi Gospodnji…“. Ali to uopće ne znači da pacijent ima tako male šanse...

Svi pacijenti sa rafiniranom dijagnozom "Antifosfolipidni sindrom" evidentiraju se kod reumatologa koji prati tok procesa, periodično propisuje testove (, serološke markere), provodi prevenciju i po potrebi liječenje.

Da li ste u analizi pronašli antifosfolipidna tijela? Ozbiljno, ali bez panike...

U krvi zdravih ljudi koncentracija AFLA obično ne pokazuje visoke rezultate. Istovremeno, ne može se reći da ih uopšte nema u ovoj kategoriji građana. Do 12% pregledanih osoba može imati antitijela na fosfolipide u krvi, ali pritom ne obolijevaju. Inače, s godinama će se vjerovatno povećati učestalost otkrivanja ovih imunoglobulina, što se smatra sasvim prirodnim fenomenom.

Pa ipak, ponekad postoje slučajevi koji neke posebno upečatljive ljude čine prilično zabrinutim ili čak dožive šok. Na primjer, osoba je otišla na neku vrstu pregleda, što uključuje provođenje mnogih laboratorijskih testova, uključujući analizu na sifilis. I test se pokaže pozitivnim... Onda će, naravno, sve još jednom provjeriti i objasniti da je reakcija bila lažno pozitivna i, moguće, zbog prisustva antifosfolipidnih antitijela u krvnom serumu. Međutim, ako se to dogodi, onda vam možemo savjetovati da ne paničite prerano, ali i da se potpuno ne smirite, jer antifosfolipidna antitijela mogu jednog dana podsjetiti na sebe.

Video: predavanja o APS-u

opće informacije

O dijagnozi APS-a

APS i druge trombofilije u akušerstvu

Autoimuna patologija, koja se temelji na stvaranju antitijela na fosfolipide, koji su glavne lipidne komponente ćelijskih membrana. Antifosfolipidni sindrom se može manifestirati venskom i arterijskom trombozom, arterijskom hipertenzijom, valvularnom srčanom bolešću, akušerskom patologijom (ponovljeni pobačaji, smrt fetusa, preeklampsijom), lezijama kože, trombocitopenijom, hemolitičkom anemijom. Glavni dijagnostički markeri antifosfolipidnog sindroma su antitijela na kardiolipin i lupus antikoagulant. Liječenje antifosfolipidnog sindroma svodi se na prevenciju tromboze, imenovanje antikoagulansa i antitrombocitnih sredstava.

Opće informacije

Antifosfolipidni sindrom (APS) je kompleks poremećaja uzrokovanih autoimunom reakcijom na fosfolipidne strukture prisutne na ćelijskim membranama. Bolest je detaljno opisao engleski reumatolog Hughes 1986. godine. Podaci o pravoj prevalenci antifosfolipidnog sindroma nisu dostupni; poznato je da se neznatni nivoi antitijela na fosfolipide u krvnom serumu nalaze kod 2-4% praktično zdravih osoba, a visoki titri - kod 0,2%. Antifosfolipidni sindrom se 5 puta češće dijagnosticira kod mladih žena (20-40 godina), iako muškarci i djeca (uključujući novorođenčad) mogu patiti od bolesti. Kao multidisciplinarni problem, antifosfolipidni sindrom (APS) privlači pažnju specijalista iz oblasti reumatologije, akušerstva i ginekologije i kardiologije.

Uzroci

Osnovni uzroci razvoja antifosfolipidnog sindroma su nepoznati. U međuvremenu, proučavani su i identificirani faktori koji predisponiraju na povećanje nivoa antitijela na fosfolipide. Stoga se uočava prolazno povećanje antifosfolipidnih antitijela na pozadini virusnih i bakterijske infekcije(hepatitis C, HIV, infektivna mononukleoza, malarija, infektivni endokarditis, itd.). Visoki titar antitela na fosfolipide nalazi se kod pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom, reumatoidnim artritisom, Sjogrenovom bolešću, periarteritis nodosa, autoimunom trombocitopenijskom purpurom.

Hiperprodukcija antifosfolipidnih antitijela može se uočiti kod malignih neoplazmi, uzimanja lijekova (psihotropnih lijekova, hormonskih kontraceptiva itd.), ukidanja antikoagulansa. Postoje dokazi o genetskoj predispoziciji za povećanu sintezu antitijela na fosfolipide u nosiocima HLA antigeni DR4, DR7, DRw53 i kod rođaka pacijenata sa antifosfolipidnim sindromom. Općenito, imunobiološki mehanizmi razvoja antifosfolipidnog sindroma zahtijevaju dalje proučavanje i pojašnjenje.

U zavisnosti od strukture i imunogenosti razlikuju se "neutralni" (fosfatidilholin, fosfatidiletanolamin) i "negativno nabijeni" (kardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidilinozitol) fosfolipidi. Klasa antifosfolipidnih antitela koja reaguju sa fosfolipidima uključuje lupus antikoagulans, antitela na kardiolipin, beta2-glikoprotein-1-kofaktor zavisne antifosfolipide i druge za hiperkoagulaciju.

Klasifikacija

Uzimajući u obzir etiopatogenezu i tok, razlikuju se sljedeće kliničke i laboratorijske varijante antifosfolipidnog sindroma:

• primarni- nema veze sa bilo kojom osnovnom bolešću koja može izazvati stvaranje antifosfolipidnih antitela;
• sekundarno- antifosfolipidni sindrom se razvija u pozadini druge autoimune patologije;
• katastrofalno- akutna koagulopatija, koja se javlja sa višestrukom trombozom unutrašnjih organa;
• AFL-negativan varijanta antifosfolipidnog sindroma, u kojoj se ne otkrivaju serološki markeri bolesti (abs protiv kardiolipina i lupus antikoagulansa).

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Prema modernim pogledima, antifosfolipidni sindrom je autoimuna trombotična vaskulopatija. Kod APS-a lezija može zahvatiti žile različitog kalibra i lokalizacije (kapilare, velika venska i arterijska debla), što uzrokuje izuzetno raznolik spektar kliničkih manifestacija, uključujući vensku i arterijsku trombozu, akušersku patologiju, neurološke, kardiovaskularne, kožne poremećaje, trombocitopeniju .

Najčešći i tipični znak antifosfolipidnog sindroma je rekurentna venska tromboza: tromboza površinskih i dubokih vena donjih ekstremiteta, jetrenih vena, portalna vena jetra, retinalne vene. Pacijenti s antifosfolipidnim sindromom mogu imati ponovljene epizode PE, plućne hipertenzije, sindroma gornje šuplje vene, Budd-Chiari sindroma, adrenalne insuficijencije. Venska tromboza kod antifosfolipidnog sindroma razvija se 2 puta češće od arterijske. Među potonjima prevladava tromboza cerebralnih arterija koja dovodi do prolaznih ishemijskih napada i ishemijskog moždanog udara. Ostali neurološki poremećaji mogu uključivati ​​migrenu, hiperkinezu, napade, senzorneuralni gubitak sluha, ishemijsku optičku neuropatiju, transverzalni mijelitis, demenciju, mentalne poremećaje.

Poraz kardiovaskularnog sistema u antifosfolipidnom sindromu praćen je razvojem infarkta miokarda, intrakardijalne tromboze, ishemijske kardiomiopatije, arterijske hipertenzije. Vrlo često dolazi do oštećenja srčanih zalistaka - od manje regurgitacije, otkrivene ehokardiografijom, do mitralne, aortne, trikuspidalne stenoze ili insuficijencije. U sklopu dijagnoze antifosfolipidnog sindroma sa srčanim manifestacijama, a diferencijalna dijagnoza sa infektivnim endokarditisom, srčanim miksomom.

Bubrežne manifestacije mogu uključivati ​​i blagu proteinuriju i akutno zatajenje bubrega. Na dijelu gastrointestinalnog trakta sa antifosfolipidnim sindromom javlja se hepatomegalija, gastrointestinalno krvarenje, mezenterična vaskularna okluzija, portalna hipertenzija, infarkt slezine. Tipične lezije kože i mekih tkiva predstavljaju livedo reticularis, palmarni i plantarni eritem, trofični ulkusi, gangrena prstiju; mišićno-koštani sistem - aseptična nekroza kostiju (glava femura). Hematološki znaci antifosfolipidnog sindroma su trombocitopenija, hemolitička anemija, hemoragijske komplikacije.

Kod žena, APS se često otkriva u vezi s akušerskom patologijom: ponovljeni spontani pobačaj u različitim vremenima, intrauterino usporavanje rasta, placentna insuficijencija, preeklampsija, kronična fetalna hipoksija, prijevremeni porod. Prilikom vođenja trudnoće kod žena sa antifosfolipidnim sindromom, akušer-ginekolog mora uzeti u obzir sve moguće rizike.

Dijagnostika

Antifosfolipidni sindrom se dijagnosticira na osnovu kliničkih (vaskularna tromboza, pogoršana akušerska anamneza) i laboratorijskih podataka. Glavni imunološki kriterijumi uključuju detekciju u plazmi srednjeg ili visokog titra antitela na kardiolipin klase IgG/IgM i lupus antikoagulans dva puta u roku od šest nedelja. Dijagnoza se smatra sigurnom kada se kombinira barem jedan glavni klinički i laboratorijski kriterij. Dodatni laboratorijski znaci antifosfolipidnog sindroma su lažno pozitivni RW, pozitivan Coombsov test, povećan titar antinuklearnog faktora, reumatoidni faktor, krioglobulini, antitijela na DNK. Takođe je prikazana studija OVK, trombocita, biohemijski test krvi, koagulogram.

Trudnice sa antifosfolipidnim sindromom moraju pratiti parametre sistema zgrušavanja krvi, provoditi dinamički ultrazvuk fetusa i

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

Glavni cilj terapije antifosfolipidnog sindroma je prevencija tromboembolijskih komplikacija. Režimski trenuci predviđaju umjerene fizička aktivnost, odbijanje dugog boravka u stacionarnom stanju, traumatskih sportova i dugog putovanja avionom. Ženama sa antifosfolipidnim sindromom ne treba propisivati ​​oralne kontraceptive, a prije planiranja trudnoće obavezno se obratiti ginekologu porodničaru. Tijekom cijelog perioda gestacije trudnicama je prikazano uzimanje malih doza glukokortikoida i antitrombocitnih sredstava, uvođenje imunoglobulina, injekcije heparina pod kontrolom parametara hemostaziograma.

Terapija lijekovima za antifosfolipidni sindrom može uključivati ​​imenovanje indirektnih antikoagulansa (varfarin), direktnih antikoagulansa (heparin, kalcijum nadroparin, natrijum enoksaparin), antitrombocitnih sredstava (acetilsalicilna kiselina, dipiridamol, pentoksifilin). Profilaktička antikoagulantna ili antitrombocitna terapija kod većine pacijenata s antifosfolipidnim sindromom provodi se dugo, a ponekad i doživotno. U katastrofalnom obliku antifosfolipidnog sindroma indicirano je imenovanje visokih doza glukokortikoida i antikoagulansa, sesije, transfuzija svježe smrznute plazme itd.

Prognoza

Pravovremena dijagnoza i preventivna terapija mogu izbjeći razvoj i ponovnu pojavu tromboze, kao i nadu u povoljan ishod trudnoće i porođaja. Kod sekundarnog antifosfolipidnog sindroma važno je kontrolirati tok osnovne patologije i spriječiti infekcije. Prognostički nepovoljni faktori su kombinacija antifosfolipidnog sindroma sa SLE, trombocitopenija, brz porast titra Ab na kardiolipin i perzistentna arterijska hipertenzija. Svi pacijenti kod kojih je dijagnosticiran antifosfolipidni sindrom treba da budu pod nadzorom reumatologa uz periodično praćenje seroloških markera bolesti i parametara hemostaziograma.

Današnji post je pun skraćenica :)))
Osim pitanja, često dobijam i zahtjeve u privatnim porukama da napišem postove na određenu temu. Često su zahtjevi previše individualni, pa nemojte se uvrijediti ako ne ispunim vaše zahtjeve.

Ipak, moj sajt je platforma za široku diskusiju, a preuske teme će jednostavno biti ignorisane od strane većine. Stoga je bolje rješavati takva pitanja pojedinačno. Na primjer, kombinacija bioloških lijekova sa antiepileptičkim lijekovima, ili tečaj reumatoidni artritis kod narkomana. Pa, otprilike ste razumeli. Ponekad i sama moram da tražim literaturu o tako "uskim" temama. Ili evo još jednog: mogućnost vantjelesne oplodnje (IVF) kod pacijenata sa i/ili.

Dugo vremena nismo imali anamneze, a činilo se da uopće nije bilo priča vezanih za antifosfolipidni sindrom. A to ne znači da takvih priča nema, avaj, postoje i ima ih mnogo...

Usput, više o AFS-u.

A ovaj incident se dogodio na ambulantnom pregledu tokom moje „veze“ u klinici))) Link na dobar način, maloprije je svaki bolnički ljekar morao neko vrijeme sjediti na terminu u klinici. Nakon 100.500 baka sa artrozom i cijele delegacije iz pritvorskih mjesta (uglavnom sam imao sreće s njima), dolazi mladić. Deluje, blago rečeno, veoma usamljeno. Šepajući, jedva odlutajući do mog stola. Već pretpostavljam da ću sada čuti još jednu priču iz serije “bole zglobovi, pio sam tablete, ništa nije pomoglo”. A u principu, početak je zaista ovakav: bole me noge, teško hodam, boli me glava, zujanje u ušima... Uz sve ostalo, priča kao da "sa vatom" u ustima, može' Zaista se ničega ne sjećam, drži se istih trenutaka. Kakav je bio tretman, gdje i kako - općenito su pokušavali saznati 10 minuta !!! I to uprkos činjenici da momak ima samo 32 godine !!! Ne radi, nije služio vojsku, ukazuje da je uzrok epilepsija!!! Evo tih vremena!!!

Ponekad se u opisu simptoma "naših" reumatskih bolesti može naći i ovo - livedo reticularis... Šta je to i da li je toliko opasno??? Hajde da shvatimo 🙂

livedo(lat. livedo - modrica) - stanje kože koje karakteriše neujednačena plavkasta boja zbog mreže ili stabla uzorka prozirnih krvnih sudova. Sinonimi: livedo u obliku loze, livedo u obliku prstena, mramorna koža.

Je li to uvijek patologija?

Neobična mramorna boja kože može se pojaviti i kod zdravih ljudi.

Bolesnici sa pouzdanim APS-om i trombozom trebaju primati dugotrajnu (ponekad doživotnu) antitrombotičku terapiju!!! Kod pacijenata sa definitivnim APS-om i prvom venskom trombozom, preporučuju se antagonisti vitamina K (npr. varfarin) sa ciljem međunarodnog normalizovanog omjera (INR) od 2,0-3,0.

Pacijenti sa definisanim APS-om i arterijskom trombozom treba da primaju varfarin (sa ciljnim INR-om > 3,0) ili da se kombinuju sa niskim dozama aspirina (INR 2,0-3,0).

Pacijentima sa ponovljenim i visokim koncentracijama antifosfolipidnih antitela, ali bez SLE i bez prethodne tromboze, preporučuju se dugotrajne niske doze aspirina, posebno u prisustvu drugih faktora rizika za trombozu.

Kriterijumi za dijagnozu APS-a razvijeni su od njegovog opisa. Najnoviji međunarodni dijagnostički kriteriji uključuju kliničke i laboratorijske nalaze. TO kliničke manifestacije uključuju trombozu žila bilo kojeg kalibra i lokalizacije (venske i/ili arterijske, ili najmanje žile) i akušersku patologiju.

Klinički kriterijumi

Vaskularna tromboza

• Jedan ili više slučajeva tromboze arterija, vena ili malih krvnih žila
  bilo koji organ.
• Patologija trudnoće:
  a) jedan ili više slučajeva intrauterine smrti normalnog fetusa (bez patologije) nakon 10 sedmica trudnoće (odsustvo patologije mora se otkriti ultrazvukom ili direktnim pregledom fetusa), ili
  b) jedan ili više slučajeva prijevremenog porođaja normalnog fetusa prije 34 sedmice zbog teške preeklampsije, ili eklampsije, ili teške placentalne insuficijencije, ili
  c) tri ili više uzastopnih slučajeva spontanog pobačaja prije 10. sedmice (potrebno je isključiti anatomske defekte materice, hormonske poremećaje, hromozomske poremećaje).

Gotovo svaki organ ili organski sistem može biti zahvaćen APS-om. Najčešće i karakteristične manifestacije APS-a su venska tromboza (u 59% slučajeva), arterijska tromboza (u oko 30%), a i arterijska i venska tromboza se otkrivaju kod 13% pacijenata.

Kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma su predstavljeni u nastavku:

• Tromboza velikih krvnih žila(npr. luk aorte, deblo aorte).
• neurološki: ishemijski moždani udar, epilepsija, demencija, encefalopatija, migrena, pseudotumorske lezije centralnog nervnog sistema itd.
• oftalmološki: tromboza arterije i/ili vene retine, sljepoća.
• koža: tromboflebitis površinskih vena, čirevi na nogama, sindrom ljubičastih prstiju.
• kardiološki: infarkt miokarda, oštećenje srčanih zalistaka, vegetacije na zaliscima, intrakardijalni trombi.
• plućni: plućna embolija, plućna hipertenzija, plućna tromboza.
• arterijski: tromboza debla aorte, tromboza velikih i malih glavnih arterija.
• bubrežni: tromboza bubrežnih arterija/vena, infarkt bubrega, akutno zatajenje bubrega, proteinurija, hematurija, nefrotski sindrom.
• Gastrointestinalni: Budd-Chiari sindrom, infarkt jetre, infarkt žučne kese, infarkt crijeva, infarkt slezine, pankreatitis, ascites, perforacija jednjaka, ishemijski kolitis.
• endokrini: infarkt nadbubrežne žlijezde ili insuficijencija nadbubrežne žlijezde, infarkt testisa, infarkt miokarda prostate, infarkt hipofize ili hipotalamo-hipofizna insuficijencija.

Počinjemo novi dio moje web stranice posvećen dijagnozi i liječenju antifosfolipidnog sindroma. Ova tema je veoma složena, ali važna i zahteva od lekara mnogo iskustva i pažnje prema pacijentu. Pretpostavljam da će antifosfolipidni sindrom biti zanimljiviji za žene koje su doživjele nekoliko izostavljenih trudnoća, pobačaja ili čak intrauterinu smrt fetusa. Za njih planiram poseban članak, gdje će biti "stiskanje" samo o patologiji trudnoće.

Antifosfolipidni sindrom (APS) je kompleks simptoma koji uključuje rekurentnu (tj. ponavljajuću) trombozu (arterijska i/ili venska), akušersku patologiju (najčešće sindrom gubitka fetusa, ponovljeni pobačaj) i povezan je sa sintezom antifosfolipidnih antitijela (aPL). ): antikardiolipinska antitela (aCL) i/ili lupus antikoagulant (LA), i/ili antitela na b2-glikoprotein I (anti-b2-GP I). APS je model autoimune tromboze i pripada stečenim trombofilijama (trombofilija je sklonost trombozi).

Dragi čitaoci! Trudim se da u potpunosti iskoristim društvene komunikacije radi lakšeg čitanja i upoznavanja s reumatologijom. Dakle, možete čitati moje članke i bilješke u na društvenim mrežama, u LiveJournalu (LJ), na sajtu. I, naravno, prateći modu, na popularnoj Instagram mreži. Možete me pronaći na @revmadoctor i @dr.voynova (moj lični nalog). Ukoliko vas zanimaju neke teme, kao i direktan prenos određene teme, rado ću vam je voditi. Pretplatite se i pratite vesti: već 12. i 13. maja zajedno sa ginekologom-reproduktivologom, popularnim na Instagramu, održaćemo zajedničke konsultacije na veoma važnu i potrebnu temu: "Pobačaj sa pozicije reumatologa". Biće mi drago da odgovorim na vaša pitanja! Pridružite se!