Preporuke za egzogeni alergijski alveolitis. Egzogeni alergijski alveolitis: liječenje

Egzogeni alergijski alveolitis (preosjetljivi pneumonitis) je alergijska difuzna lezija alveola i intersticijalnog tkiva pluća, koja se razvija pod utjecajem intenzivnog i dugotrajnog udisanja organskih i neorganskih antigena prašine. Dijagnoza se postavlja analizom anamneze, fizikalnog pregleda, radioloških nalaza, bronhoalveolarnog ispiranja i histološki pregled biopsijski materijal. Propisuje se kratkotrajno liječenje glukokortikoidima; nakon toga, potrebno je prekinuti kontakt sa antigenom.

Kod po ICD-10

J67 Pneumonitis preosjetljivosti na organsku prašinu

Uzroci egzogenog alergijskog alveolitisa

Identificirano je više od 300 antigena koji mogu uzrokovati preosjetljivi pneumonitis, iako osam od njih čini oko 75% slučajeva. Antigeni se obično klasifikuju prema vrsti i zanimanju; Farmerova pluća uzrokovana udisanjem sijenaste prašine koja sadrži termofilne aktinomicete je klasičan primjer ove patologije. Uočena je značajna sličnost između preosjetljivog pneumonitisa i kroničnog bronhitisa kod poljoprivrednika koji Hronični bronhitis je mnogo češći, razvija se neovisno o pušenju i povezan je s izlučivanjem termofilnih aktinomiceta. Kliničke manifestacije ovog stanja i rezultati dijagnostičkih studija slični su onima kod hipersenzitivnog pneumonitisa.

Egzogeni alergijski alveolitis je vjerovatno reakcija preosjetljivosti tipa IV u kojoj ponovljeno izlaganje antigenu kod osoba s nasljednom predispozicijom dovodi do akutnog neutrofilnog i mononuklearnog alveolitisa praćenog intersticijskom limfocitnom infiltracijom i granulomatoznom reakcijom. Kod produženog kontakta razvija se fibroza sa obliteracijom bronhiola.

Čini se da cirkulirajući precipitini (antitijela na antigen) ne igraju primarnu etiološku ulogu, a povijest alergijske bolesti ( bronhijalna astma ili sezonske alergije) nije predisponirajući faktor. Pušenje vjerovatno odgađa ili sprječava razvoj bolesti, vjerovatno smanjenjem imunološkog odgovora pluća na inhalirane antigene. Međutim, pušenje može pogoršati bolest koja je već prisutna.

Preosjetljivi pneumonitis (egzogeni alergijski alveolitis) mora se razlikovati od klinički sličnih stanja koja imaju različitu patogenezu. Sindrom toksičnosti organske prašine (plućna mikotoksikoza, zrnasta groznica), na primjer, je sindrom koji karakteriziraju groznica, zimica, mijalgija i dispneja koji ne zahtijeva prethodnu senzibilizaciju i smatra se da je uzrokovan udisanjem mikotoksina ili drugih organskih zagađivača prašine. Silaža rukovaoca silaže može dovesti do respiratorna insuficijencija, sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) i bronhiolitis obliterans ili bronhitis, ali je uzrokovan udisanjem toksičnih dušikovih oksida oslobođenih iz svježe fermentiranog kukuruza ili silirane lucerke. Profesionalna astma uzrokuje dispneju kod osoba koje su prethodno bile senzibilizirane na inhalirani antigen, ali druge manifestacije, kao što su opstrukcija dišnih puteva, eozinofilna infiltracija dišnih puteva i razlike u antigenima okidača, razlikuju je od hipersenzitivnog pneumonitisa.

Simptomi egzogenog alergijskog alveolitisa

Preosjetljivi pneumonitis (egzogeni alergijski alveolitis) je sindrom uzrokovan senzibilizacijom i naknadnom preosjetljivošću na egzogeni (često profesionalni) antigen, a manifestira se kašljem, dispnejom i malaksalošću.

Simptomi egzogenog alergijskog alveolitisa ovise o tome da li je početak akutni, subakutni ili kronični. Razvija se samo manjina izloženih pojedinaca karakteristični simptomi bolesti, au većini slučajeva to se događa samo u roku od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci nakon početka izlaganja i senzibilizacije.

Akutni početak bolesti javlja se kod presenzibiliziranih osoba s akutnom intenzivnom izloženošću antigenu i manifestira se groznicom, zimicama, kašljem, stezanjem u grudima i kratkim dahom, koji se razvijaju u roku od 4 do 8 sati nakon kontakta s alergenom. Mogu biti prisutni i anoreksija, mučnina i povraćanje. Fizikalni pregled otkriva tahipneju, difuzne male do srednje mjehuraste inspiratorne hropove i, u gotovo svim slučajevima, nema bučnog disanja.

Kronična varijanta se javlja kod osoba koje su kronično izložene niskoj koncentraciji antigena (npr. vlasnici ptica) i manifestira se kao progresivna dispneja pri naporu, produktivan kašalj, malaksalost i gubitak težine tokom mjeseci do godina. Fizikalnim pregledom nisu utvrđene značajne promjene; zadebljanje terminalnih falangi prstiju je rijetko, groznica je odsutna. U teškim slučajevima, plućna fibroza dovodi do razvoja manifestacija zatajenja desne komore i/ili respiratornog zatajenja.

Subakutna varijanta bolesti je srednja između akutne i kronične varijante i manifestira se ili kašljem, otežanim disanjem, malaksalošću i anoreksijom, koji se razvija od nekoliko dana do nekoliko sedmica, ili pogoršanjem kroničnih simptoma.

Dijagnoza egzogenog alergijskog alveolitisa

Dijagnoza egzogenog alergijskog alveolitisa zasniva se na analizi podataka iz anamneze, fizikalnog pregleda, rezultata radioloških studija, studija plućne funkcije, mikroskopije vode iz bronhoalveolarne lavaže i biopsijskog materijala. Spektar diferencijalne dijagnoze uključuje plućne bolesti povezane s faktorima okoline, sarkoidozu, obliterans bronhiolitisa, lezije pluća u bolestima vezivnog tkiva i druge IBLARB.

Dijagnostički kriteriji za egzogeni alergijski alveolitis

Poznato izlaganje antigenu:

• Istorija izloženosti.
• Potvrda prisustva antigena u okolini odgovarajućim istraživanjem.
• Prisutnost povećane koncentracije specifičnog seruma koji precipitira IgG.

Rezultati kliničkog pregleda, rendgenskih snimaka i testova plućne funkcije:

• karakteristika kliničke manifestacije(posebno nakon detekcije antigena).
• Karakteristične promjene na rendgenskom snimku ili HRCT organa prsa.
• Patološke promjene u funkciji pluća.

Limfocitoza vode za ispiranje bronhoalveolarnog ispiranja:

• CD4+/CDB+ odnos
• Pozitivan rezultat reakcije blastne transformacije limfocita.

Relaps kliničkih manifestacija i promjena plućne funkcije tijekom provokativnog testa s otkrivenim antigenom:

• U ambijentalnim uslovima
• Kontrolisana reakcija na ekstrahovani antigen.

Histološke promjene:

• Nekazeirajući granulomi.
• Infiltrat mononuklearnih ćelija.

Od ključnog značaja u anamnezi su atipične rekurentne pneumonije koje se razvijaju u približno istim vremenskim intervalima; razvoj manifestacija bolesti nakon prelaska na novi posao ili preseljenje u novo mjesto stanovanja; produženo izlaganje toploj kupki, sauni, bazenu ili drugom izvoru stajaće vode kod kuće ili negdje drugdje; prisustvo ptica kao kućnih ljubimaca; i pogoršanje i nestanak simptoma pri nastanku odnosno isključenju određenih stanja.

Pregled često nije od pomoći u postavljanju dijagnoze, iako mogu postojati abnormalni šumovi u plućima i zadebljanje vrhova prstiju.
Studije zračenja se obično rade kod pacijenata sa karakterističnom anamnezom i kliničkim manifestacijama. Rendgen grudnog koša nije ni osjetljiv ni specifičan u dijagnostici bolesti, a rezultati su često normalni kod akutnih i subakutnih oblika bolesti. Povećanje plućnog obrasca ili fokalne opacitete mogu se otkriti u prisustvu kliničkih manifestacija bolesti. U hroničnom stadijumu bolesti veća je vjerovatnoća da će se otkriti povećanje plućnog obrasca ili fokalne opacitete u gornjim dijelovima pluća, zajedno sa smanjenjem njihovog volumena i stvaranjem „pluća u obliku saća“, slično koji je otkriven u idiopatska fibroza pluća. Patološke promjene se mnogo češće otkrivaju na CT-u visoke rezolucije (HRCT), koji se smatra standardom za procjenu parenhimskih promjena kod hipersenzitivnog pneumonitisa. Najčešća promjena otkrivena na HRCT-u je prisustvo višestrukih centrilobularnih mikronodula s nejasnom konturom. Ovi mikronoduli se mogu pojaviti kod pacijenata s akutnim, subakutnim i kroničnim oblicima bolesti i, u odgovarajućem kliničkom kontekstu, vrlo sugeriraju na preosjetljivi pneumonitis. Ponekad je zasjenjenje brušenog stakla dominantna ili jedina promjena. Ova zamračenja su obično difuzna, ali ponekad ne utječu na periferne dijelove sekundarnih lobula pluća. Lokalne oblasti povećanog intenziteta, slične onima koje se nalaze kod obliteransnog bronhiolitisa, mogu biti glavna manifestacija kod nekih pacijenata (npr. mozaično povećanje gustine sa zadržavanjem vazduha tokom ekspiratorne HRCT). Hronični preosjetljivi pneumonitis ima simptome fibroza pluća(npr. smanjen volumen režnjeva, zatamnjenje linearnog oblika, povećan plućni uzorak ili "pluća u obliku saća"). Neki nepušači s kroničnim preosjetljivim pneumonitisom imaju emfizem gornjeg režnja. Povećati limfni čvorovi Medijastinum je rijedak i pomaže u razlikovanju hipersenzitivnog pneumonitisa od sarkoidoze.

Testove plućne funkcije treba uraditi u svim slučajevima sumnje na preosjetljivi pneumonitis. Egzogeni alergijski alveolitis može uzrokovati opstruktivne, restriktivne ili mješovite vrste promjena. Terminalna faza bolesti obično je praćena restriktivnim promjenama (smanjenje volumena pluća), smanjenim kapacitetom difuzije za ugljični monoksid (DI_CO) i hipoksemijom. Opstrukcija disajnih puteva je neuobičajena za akutna bolest, ali se može razviti sa svojom kroničnom varijantom.

Nalazi bronhoalveolarnog ispiranja rijetko su specifični za ovu dijagnozu, ali su često sastavni dio dijagnostička studija u prisustvu hroničnih manifestacija respiratornog sistema i poremećena funkcija pluća. Prisustvo limfocitoze u vodi za pranje (> 60%) sa omjerom CD4+/CD8+ od 1,0 više je karakteristično za sarkoidozu. Ostale promjene mogu uključivati ​​prisustvo mastocita preko 1% ukupnih ćelija (nakon akutne epizode bolesti) i povećanje broja neutrofila i eozinofila.

Biopsija pluća se izvodi kada neinvazivne studije nisu dovoljno informativne. Transbronhijalna biopsija koja se izvodi tokom bronhoskopije je dovoljna kada se može uzeti nekoliko uzoraka sa različitih mesta lezije, koji se naknadno histološki pregledaju. Nalazi mogu varirati, ali uključuju limfocitni alveolitis, nekazeazne granulome i granulomatozu. Može biti prisutna intersticijska fibroza, ali je obično blaga bez promjena na rendgenskom snimku.

Dodatne studije se naručuju ako su potrebne druge informacije za postavljanje dijagnoze ili utvrđivanje drugih uzroka IBLARB-a. Precipitini u cirkulaciji (specifična precipitirajuća antitela na sumnjivi antigen) su verovatno značajni, ali nisu ni osetljivi ni specifični i stoga beskorisni u dijagnozi. Identifikacija specifičnog precipitirajućeg antigena može zahtijevati detaljan aerobiološki i/ili mikrobiološki pregled radnog mjesta od strane industrijskih higijeničara, ali se obično rukovodi poznatim izvorima precipitirajućih antigena (npr. prisustvo Bacillus subtilisa u proizvodnji deterdženata). Kožni testovi su nevažni, a eozinofilija je odsutna. Studije koje imaju dijagnostičku vrijednost u identifikaciji drugih bolesti uključuju serološke i mikrobiološke studije (za ornitozu i druge pneumonije) i studije autoantitijela (za sistemske bolesti i vaskulitis). Povećan broj eozinofila može ukazivati ​​na kroničnu eozinofilnu upalu pluća, a povećanje limfnih čvorova u korijenima pluća i paratrahealnih limfnih čvorova karakterističnije je za sarkoidozu.

Alergijski egzogeni alveolitis je difuzna, obično bilateralna upala pluća uzrokovana alergijskim, autoimunim ili toksičnim uzrocima.

Čestice prašine organskog ili neorganskog porijekla djeluju kao vanjski iritans. Često je bolest praćena razvojem respiratorne insuficijencije.

Mehanizam razvoja i etiologija

Glavni faktor u nastanku alergijskog alveolitisa je udisanje antigenskih supstanci određene veličine u potrebnoj količini i dugo vremena. Doktori se slažu da čestice veličine od 2-3 mikrometra mogu doći do alveola i izazvati senzibilizaciju. osim toga, veliki značaj imaju druge uslove, kao što su:

U patogenezi egzogenog alveolitisa od velikog su značaja alergijske reakcije trećeg i četvrtog tipa:

1. Kod trećeg tipa, antigeni koji ulaze u tijelo stupaju u interakciju s antitijelima ne na površini ćelije, već u tečnom mediju. Kao rezultat, formiraju se imuni kompleksi koji štetno djeluju na intersticijsko tkivo krvnih žila i alveola. Sve to aktivira sistem komplementa i makrofage, stimulirajući proizvodnju protuupalnih i toksičnih proizvoda. Ovi procesi se dešavaju u ranim fazama upalna reakcija, 4-8 sati nakon kontakta s alergenom.
2. U kasnijim fazama razvoja upale aktiviraju se alergijske reakcije četvrtog tipa. Zasnovan je na interakciji T-limfocita i makrofaga koji nose antigen. Tokom ovog kontakta, limfokini se oslobađaju iz ćelije. Također, kod ove vrste reakcije, makrofagi se nakupljaju u tkivima, što zauzvrat dovodi do stvaranja granuloma i razvoja intersticijske fibroze u budućnosti.

Gotovo sve strane čestice organskog porijekla mogu dovesti do senzibilizacije tijela i uzrokovati egzogeni alveolitis. To uključuje:

Osim toga, postoji niz industrija, radna aktivnost na kojima (u slučaju izlaganja antigenima) može izazvati razvoj alergijskog alveolitisa. Na primjer:

• drvna industrija (mehanička ili hemijsko-mehanička prerada i prerada drveta, proizvodnja papira);
• poljoprivredna industrija (ljudi koji rade na farmama žitarica, peradarskim farmama, stočnim kompleksima);
• industrija koja obuhvata proizvodnju ugljovodonika, mineralnih i drugih vrsta sirovina kroz njihovu hemijsku preradu (proizvod deterdženti, boje);
• prehrambena industrija (proizvodnja mliječnih proizvoda, nekih vrsta alkoholna pića, kvasac);
• razvoj i proizvodnja lijekova;
• tekstilna i odevna industrija (radovi sa krznom, lanom).

Klasifikacija

Zbog činjenice da je stalno udisanje određenih alergena često povezano sa profesionalna aktivnost bolesne, mnoge vrste egzogenog alveolitisa dobile su naziv po svom zanimanju. S obzirom na uzroke bolesti i izvor koji sadrži antigene, stručnjaci razlikuju sljedeće vrste bolesti:

U zavisnosti od toka i brzine razvoja bolesti razlikuju se akutni, subakutni i hronični oblici bolesti.

Svaka od ovih vrsta ima svoju simptomatsku sliku. Akutni oblik se manifestira već 3-8 sati nakon izlaganja tijelu značajne doze alergena. Hronični - razvija se pri produženom udisanju veliki broj antigena, subakutni tip se opaža uz manju izloženost alergenoj supstanci.

Klinička slika i dijagnostičke metode

Simptomi će se razlikovati ovisno o obliku bolesti. Dakle, akutni egzogeni alveolitis počinje se razvijati nakon 3-11 sati i karakteriziraju ga simptomi kao što su:

Gore navedene kliničke manifestacije, u pravilu, nestaju u naredna 2-3 dana, ali se ponovo pojavljuju nakon sekundarnog kontakta s alergenom supstancom. Kratkoća daha koja se javlja tokom fizičke aktivnosti, umor i opšta slabost mogu trajati nekoliko nedelja.

Subakutni tip karakterizira razvoj s manje intenzivnom izloženošću alergenima, što je tipičnije za kontakt s antigenima kod kuće. Najčešći je kod ljudi koji imaju kućne ljubimce. Glavni znakovi bolesti uključuju:

• kratak dah pri naporu;
• jak kašalj s proizvodnjom sputuma;
• povećan umor;
• moguća visoka temperatura.

Kronični oblik alergijskog egzogenog alveolitisa nastaje u slučaju dugotrajnog kontakta s malim dozama antigena. Vodeći simptom ove vrste bolesti je pojačana otežano disanje, izazvano fizičkom aktivnošću.

Može doći i do nedostatka apetita i gubitka težine. S godinama se kod kroničnog alveolitisa javljaju intersticijska fibroza, respiratorna i srčana insuficijencija. Prilikom eksternog pregleda pacijenti mogu uočiti promjene na terminalnim falangama prstiju u obliku „bubanja“, a noktiju u obliku „satnih naočala“, što ukazuje na nepovoljnu prognozu.

Dijagnoza bolesti uključuje:

Također potrebno diferencijalna dijagnoza da se isključi mogućnost razvoja upale pluća zarazne prirode, početna faza sarkoidoza, diseminirana tuberkuloza respiratornog trakta, idiopatski fibrozirajući alveolitis.

Liječenje i prevencija

Kao iu slučaju drugih bolesti alergijske prirode, najefikasniji način liječenja je, naravno, potpuno isključivanje kontakta pacijenta s antigenom. Međutim, zbog profesionalne prirode egzogenog alveolitisa, poštivanje ovog stanja je u stvarnosti praktički nemoguće.

U takvoj situaciji postaje obavezno praćenje određene serije higijenske mjere na radnom mestu: upotreba filtera, raznih ventilacionih sistema, opreme za zaštitu disajnih organa ili promena radne aktivnosti.

U akutnom obliku bolesti propisuju se kortikosteroidni lijekovi za obnavljanje poremećenih funkcija. Osnova takvog liječenja su različiti glukokortikoidi, na primjer, prednizolon. Način primjene - 60 mg jednom dnevno tokom 1-2 sedmice, nakon čega se doza smanjuje na 20 mg jednom dnevno tokom 2-4 sedmice. Zatim se provodi postupno smanjenje doze za 2,5 mg tjedno dok se ne prekine upotreba lijeka.

Ako se razvila subakutna ili kronična faza, koristite hormonska terapija postaje sumnjivo, jer je njegova efikasnost niska.

Antihistaminici i sve vrste bronhodilatatora imaju minimalan učinak na simptomatske manifestacije bolesti. Osim toga, ne biste se trebali obratiti alternativnoj ili tradicionalnoj medicini, jer mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Kod ljudi koji su zaposleni u poljoprivredi najčešće se razvija alergijski alveolitis tipa „pluća farmera“. Da bi se smanjio rizik od bolesti, potrebno je automatizirati radno najintenzivnije faze rada, posebno one povezane s povećanom proizvodnjom čestica prašine. To se odnosi i na druge vrste bolesti koje u ovoj ili onoj mjeri ne zavise od geografskog položaja, već od karakteristika radne aktivnosti.

Pored promjena u uvjetima rada u industrijama koje su povezane s aktivnim stvaranjem prašine, od velike je važnosti korištenje različitih sredstava za zaštitu respiratornih organa. Dakle, opremanje radnika respiratorima protiv prašine značajno smanjuje vjerovatnoću razvoja egzogenog alveolitisa. Vrijedi to zapamtiti preventivne akcije Prije svega, oni bi trebali biti usmjereni na smanjenje zagađenja zraka od proizvodnog otpada.

Za citiranje: Avdeeva O.E., Avdeev S.N., Chuchalin A.G. EGZOGENI ALERGIJSKI ALVEOLITIS // BC. 1997. br. 17. S. 6

Egzogeni alergijski alveolitis (EAA) je prvi put opisan 1932. godine. Od tada su identifikovane različite varijante toka ove bolesti, čiji je razvoj posledica izlaganja različitim antigenima. Izvori ovih antigena mogu biti buđavo sijeno, kompost, perut ptica i glodara, klima uređaji, ovlaživači itd. Funkcionalne promjene su nespecifične i slične onima kod drugih intersticijskih bolesti pluća. Najosjetljivija promjena je smanjenje difuzijskog kapaciteta pluća. Prognoza bolesti ne zavisi od funkcionalnog stanja u trenutku postavljanja dijagnoze. Osnova liječenja je isključenje kontakta sa "krivim" agentom. Možda imenovanje kortikosteroida; kada se pojave komplikacije, provodi se simptomatska terapija.

Egzogeni alergijski alveolitis (EAA) je prvi put opisan 1932. godine. Od tada su identifikovane različite varijante toka ove bolesti, čiji je razvoj posledica izlaganja različitim antigenima. Izvori ovih antigena mogu biti buđavo sijeno, kompost, perut ptica i glodara, klima uređaji, ovlaživači itd. Funkcionalne promjene su nespecifične i slične onima kod drugih intersticijskih bolesti pluća. Najosjetljivija promjena je smanjenje difuzijskog kapaciteta pluća. Prognoza bolesti ne zavisi od funkcionalnog stanja u trenutku postavljanja dijagnoze. Osnova liječenja je isključenje kontakta sa "krivim" agentom. Možda imenovanje kortikosteroida; kada se pojave komplikacije, provodi se simptomatska terapija.

Ekstrinzični alergijski alveolitis prvi put je opisan 1932. godine. Pošto su identifikovane različite varijante bolesti koje su uzrokovane različitim antigenima. Izvori antigena mogu biti pljesnivo sijeno, kompost, perut ptica i glodara, klima uređaji, ovlaživači zraka itd. Funkcionalne promjene su nespecifične i slične onima kod drugih intersticijskih bolesti pluća. Smanjena difuzijska funkcija pluća je najočitija promjena. Prognoza bolesti ne zavisi od funkcionalnog statusa pri postavljanju dijagnoze. Osnova liječenja je isključivanje kontakata sa "krivim" agentom. Mogu se davati kortikosteroidi. Ako se pojave komplikacije, primjenjuje se simptomatska terapija.

O. E. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva
O. Ye. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Čučalin
Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Uvod

Egzogeni alergijski alveolitis (EAA), ili hipersenzitivni pneumonitis, uključuje grupu srodnih intersticijskih bolesti pluća koje karakteriziraju pretežno difuzne upalne promjene u plućnom parenhima i malim dišnim putevima koje se razvijaju kao odgovor na ponovljeno udisanje različitih antigena koji su produkti bakterija, gljivica, životinjski proteini, neka hemijska jedinjenja male molekularne težine.
Bolest je prvi put opisao J. Campbell 1932. godine kod pet farmera koji su razvili akutne respiratorne simptome nakon rada s vlažnim, pljesnivim sijenom. Ovaj oblik bolesti naziva se "pluća farmera". Zatim su opisane varijante EAA povezane s drugim uzrocima. Dakle, drugi najvažniji oblik EAA - "pluća ljubitelja ptica" - opisali su 1965. S. Reed et al. kod tri pacijenta koji su se bavili uzgojem golubova.
EAA može imati drugačiji tok i prognozu: bolest može biti potpuno reverzibilna, ali može dovesti i do nepovratnog oštećenja plućne arhitekture, što ovisi o mnogim faktorima, uključujući prirodu izloženosti antigenu, prirodu udahnute prašine, i imunološki odgovor pacijenta. Incidencija bolesti je do 42 slučaja na 100 hiljada opšte populacije. Vrlo je teško odrediti koji će postotak pacijenata izloženih krivcu razviti EAA. Međutim, većina stručnjaka se slaže da otprilike 5 do 15% osoba izloženih visokoj koncentraciji etiološkog agensa razvije preosjetljivi pneumonitis. Prevalencija EAA među ljudima izloženim niskim koncentracijama "krivog" agensa još nije utvrđena.

Etiologija

Najčešće je razvoj EEA povezan sa profesionalnim faktorima, sa hobijima, a može biti i rezultat uticaja okoline. Neki etiološki agensi odgovorni za nastanak EEA prikazani su u tabeli.
Najvažniji od ovih agenasa su termofilni aktinomiceti i ptičji antigeni. U poljoprivrednim područjima vodeći uzročnici su termofilni aktinomiceti - bakterije veličine manje od 1 mikrona, sa morfološkim svojstvima gljiva, široko se nalaze u zemljištu, kompostu, vodi, klima uređajima. Najčešće vrste termofilnih aktinomiceta povezanih s EAA su Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Ovi mikroorganizmi se razmnožavaju na temperaturi od 50 - 60°C, odnosno pod uslovima koji se postižu u sistemima grijanja ili prilikom raspadanja organskog materijala. Termofilni aktinomiceti su odgovorni za razvoj "pluća farmera", bagasoze (bolest pluća kod radnika šećerne trske), "pluća uzgajivača gljiva", "pluća osoba koje koriste klima uređaje" itd.

Uzročni faktori egzogenog alergijskog alveolitisa

Sindrom	Izvor antigena	Mogući antigen
Farmer's Lung	pljesnivo sijeno	Termofilni aktinomiceti: ​​Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris; Aspergillus spp.
Bagassose	Šećerna trska	Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces sacchari
Pluća uzgajivača gljiva	Kompost	Thermoactinomyces vulgaris, Mycropolyspora faeni
Pluća osoba koje koriste regeneratore	Klima uređaji, ovlaživači, grijači	Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Ameba, gljive
Suberoza	kora od plute	Penicillum frequencyans
Pluća pivara slada	pljesnivi ječam	Aspergillus clavatus
Bolest sirara	Čestice sira, buđ	Penicillum caseii
sequoia	Drvena prašina sekvoje	Ggaphium spp., Pupullaria spp., Alternaria spp.
Deterdženti za proizvodnju pluća	Deterdženti, enzimi	Bacillus subtitus
Pluća ljubitelja ptica	Izmet, ptičja perut	Whey proteini ptica
Pluća laboratorijskih radnika	Urin i perut od glodara	Proteini urina glodara
Prašak hipofize za njušenje pluća	prah hipofize	Svinjski i goveđi proteini
Pluća zaposlena u proizvodnji plastike	Diizocijanati	Toluen diizonat, difenilmetan diizonat
"Ljetni" pneumonitis	Prašina iz vlažnih životnih prostora (Japan)	Trichosporon cutaneum

Ptičji antigeni su uglavnom predstavljeni serumskim proteinima - gama globulinom, albuminom. Ovi proteini se nalaze u izmetu, izlučevinama kožnih žlezda golubova, papagaja, ćuraka, kanarinca i drugih ptica. Ljudi koji se brinu o ovim pticama najčešće obolijevaju kroz kronični kontakt s njima. Proteini svinja i krava također mogu uzrokovati EEA, primjer je bolest koja se razvija kod pacijenata sa dijabetesom insipidusom koji njuše prah hipofize - " plućne osobe njuškanje praha hipofize."

Rice. 1. Sindrom "batića" u hroničnom EEA.

Među gljivičnim antigenima u EEA, Aspergillus spp. Različite vrste Aspergillus dovode se u vezu s nastankom bolesti kao što su "pluća pivarskog slada", "pluća sirara", suberoza (bolest koja se razvija kod radnika plute), kao i "pluća farmera", "pluća klima uređaja". . Aspergillus fumigatus može uzrokovati razvoj alveolitisa kod urbanih stanovnika, jer je čest stanovnik vlažnih, neventiliranih toplih prostorija.
Primjer EAA povezane s reaktogenim kemijskim spojevima je bolest kod ljudi koji se bave proizvodnjom plastike, poliuretana, smola, boja. Najvažniji su diizocijanati, ftalni anhidrit.

Rice. 2. Granulom epitelioidnih ćelija u subakutnoj EAA (hematoksilin-eozin mrlja; x 400).

Uzroci EAA značajno variraju u različitim zemljama i regijama. Dakle, u Velikoj Britaniji među oblicima EAA preovlađuje „pluća ljubitelja papagaja“, u SAD-u – „pluća onih koji koriste klima-uređaje i ovlaživače“ (15 – 70% svih varijanti), u Japanu – "ljetni tip" EEA, etiološki povezan sa sezonskim rastom gljiva vrste Trichosporon cutaneum (75% svih varijanti). U velikim industrijskim centrima (u Moskvi), prema našim podacima, trenutno su vodeći uzročnici antigeni ptica i gljivica (Aspergillus spp.).

Patogeneza

Neophodan uslov za razvoj EAA je udisanje antigenskog materijala određene veličine u dovoljnoj dozi iu određenom vremenskom periodu. Da bi se antigen taložio u malim disajnim putevima i alveolama, antigen mora biti manji od 5 mikrona, iako je razvoj bolesti moguć i pri apsorpciji rastvorljivih antigena iz velikih čestica deponovanih u proksimalnim delovima bronhijalno drvo. Većina ljudi koji su izloženi antigenskom materijalu ne obolijevaju od EAA, što sugerira, pored vanjskih faktora, učešće u nastanku bolesti i endogenih faktora koji još nisu u potpunosti shvaćeni (genetski faktori, karakteristike imunološkog odgovora).

Rice. 3. Obična radiografija sa EAA, hronični tok. Difuzna infiltracija i obogaćivanje plućnog uzorka, uglavnom u bazalnim regijama.

EAA se s pravom smatra imunopatološkom bolešću, u čijem razvoju vodeću ulogu imaju alergijske reakcije 3. i 4. tipa (prema klasifikaciji Gell, Coombs), ulogu igraju i neimune upale.
Imunokompleksne reakcije (tip 3) su od primarnog značaja u ranim fazama razvoja EAA. Formiranje imunoloških kompleksa (IC) događa se in situ u intersticijumu tokom interakcije inhaliranog antigena i IgG. Lokalno taloženje IC uzrokuje akutno oštećenje intersticija i alveola, koje karakterizira neutrofilni alveolitis i povećana vaskularna permeabilnost. IR dovode do aktivacije sistema komplementa i alveolarnih makrofaga. Aktivne komponente komplementa povećavaju vaskularnu permeabilnost (C3a) i imaju hemotaktički efekat na neutrofile i makrofage (C5a). Aktivirani neutrofili i makrofagi proizvode i oslobađaju proinflamatorne i toksične produkte kao što su radikali kisika, hidrolitički enzimi, produkti arahidonske kiseline, citokini (kao što je interleukin-1-IL-1, faktor nekroze tumora a - TNF-a). Ovi medijatori dovode do daljnjeg oštećenja i nekroze stanica i komponenti matriksa intersticija, povećavaju akutni upalni odgovor tijela i induciraju priliv limfocita i monocita, koji dodatno podržavaju reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa. Dokazi o razvoju imunokompleksnih reakcija u EAA su: vrijeme upalnog odgovora nakon kontakta s antigenom (4 - 8 sati); otkrivanje visokih koncentracija precipitirajućih antitijela IgG klase u serumu i bronhoalveolarnoj tekućini (BAL) pacijenata; detekcija u histološkom materijalu plućnog tkiva u akutnoj EAA imunoglobulina, komponenti komplementa i antigena, tj. sve komponente IC; klasične Arthusove kožne reakcije kod pacijenata sa EAA, uzrokovane visoko pročišćenim preparatima "krivih" antigena; povećanje broja neutrofilnih leukocita u BAL-u nakon inhalacijskih provokativnih testova.
Imuni odgovori posredovani T-limfocitima (tip 4) uključuju preosjetljivost CD4+ T-ćelija odgođenog tipa i citotoksičnost CD8+ T-ćelija. Reakcije odgođenog tipa razvijaju se 24-48 sati nakon izlaganja antigenu. Citokini koji se oslobađaju kao rezultat oštećenja imunološkog kompleksa, posebno TNF-α, indukuju ekspresiju adhezivnih molekula na ćelijskim membranama leukocita i endotelnih ćelija, što značajno povećava naknadnu migraciju limfocita i monocita na mjesto upale. Karakteristična karakteristika reakcija odgođenog tipa je aktivacija makrofaga interferonom gama koji luče aktivirani CD4+ limfociti. Kontinuirana antigena stimulacija podržava razvoj reakcija odgođenog tipa i dovodi do stvaranja granuloma i aktivacije fibroblasta faktorima rasta, te u konačnici do prekomjerne sinteze kolagena i intersticijske fibroze. Dokazi o reakcijama 4. tipa su: prisustvo limfocita T-memorije kako u krvi tako iu plućima pacijenata sa EAA; histološka potvrda subakutnog i kroničnog tijeka EAA u vidu granuloma, limfomonocitnih infiltrata i intersticijske fibroze; na životinjskim modelima sa eksperimentalnim EAA, pokazalo se da je prisustvo CD4+ T-limfocita neophodno za indukciju bolesti.

Klinička slika

Postoje tri tipa toka bolesti: akutni, subakutni i hronični. Akutna EAA obično se razvija nakon masovne izloženosti poznatom antigenu u kući, na radnom mjestu ili okolini. Simptomi se pojavljuju 4 do 12 sati kasnije i uključuju groznicu, zimicu, slabost, stezanje u grudima, kašalj, otežano disanje i bolove u mišićima i zglobovima. Sputum kod pacijenata je rijedak, a ako ga ima, oskudan je, sluzav. Česte su i frontalne glavobolje. Prilikom pregleda bolesnika često se otkriva cijanoza, uz auskultaciju pluća - crepitus, izraženiji u bazalnim regijama, ponekad može biti prisutno i piskanje. Ovi simptomi obično nestaju u roku od 24-72 sata, ali se često ponavljaju nakon novog kontakta sa "krivim" antigenom. Kratkoća daha pri naporu, slabost i opšta letargija mogu trajati nekoliko sedmica. Tipičan primjer akutnog EAA je "pluća farmera" kada se simptomi pojave nekoliko sati nakon kontakta s pljesnivim sijenom. EAA se dijagnosticira prilično rijetko, često se pretpostavlja atipična pneumonija virusne ili mikoplazmalne prirode, a ispravna dijagnoza uvelike ovisi o budnosti liječnika. Kod poljoprivrednika, diferencijalna dijagnoza akutnog EAA je s plućnom mikotoksikozom (ili sindromom toksičnog organskog praha) koji se javlja uz masovno udisanje spora gljivica. Za razliku od pacijenata sa akutnom EAA, gotovo svi bolesnici s mikotoksikozama imaju normalnu radiografiju, u serumu nema precipitirajućih antitijela.
Subakutni oblik razvija se s manje intenzivnom kroničnom izloženošću "krivim" antigenima, što se češće javlja kod kuće. Tipičan primjer je EAA povezan s kontaktom sa živinom. Glavni simptomi su otežano disanje pri fizičkom naporu, umor, kašalj sa sluzavim sputumom, a ponekad i povišena temperatura na početku bolesti. U plućima, obično u bazalnim regijama, čuje se blagi crepitus. Diferencijalna dijagnoza se obično postavlja sa sarkoidozom i drugim intersticijskim bolestima pluća.
Ako se udisanje prašine dešava duže vrijeme, a doza inhaliranog antigena je niska, može se razviti hronični oblik EAA. Neprepoznata ili neliječena subakutna EAA također može postati kronična. Karakterističan simptom hroničnog alveolitisa je progresivna dispneja tokom fizičkog napora, ponekad praćena anoreksijom i izraženim gubitkom težine. Pacijenti kasnije razvijaju intersticijsku fibrozu, cor pulmonale i respiratornu i srčanu insuficijenciju. Podmukli početak simptoma i odsustvo akutnih epizoda često otežavaju razlikovanje EAA od drugih intersticijskih plućnih bolesti, kao što je idiopatski fibrozirajući alveolitis. Tahipneja i crepitus su takođe česti kod hronične EAA. Zviždanje se može javiti uz opstrukciju dišnih puteva, ali nije karakteristično obilježje bolesti, ali kod nekih pacijenata može dovesti do pogrešnih dijagnostičkih zaključaka. U kroničnom toku EAA često se uočava promjena na terminalnim falangama prstiju u obliku „stakala za sat“ i „bubanjskih štapića“. U nedavnoj studiji Sansoresa (1990) et al. simptom "bubanj štapića" pronađen je kod 51% od 82 pacijenta sa plućnom bolešću ljubitelja ptica. Treba napomenuti da je progresija bolesti uočena kod 35% pacijenata sa simptomom "bubanja" i samo kod 13% pacijenata bez njega. Dakle, simptom "bubaka" je čest znak hronične EAA i može poslužiti kao preteča nepovoljnog ishoda.

Rendgen slika

Promjene na rendgenskim snimcima pluća mogu varirati od normalne slike u slučaju akutnih i subakutnih kliničkih oblika do slike teške pneumoskleroze i "pluća u saću". Radiografska slika može biti normalna i uz prisustvo hipoksemije, izraženih promjena u funkcionalnim testovima i granulomatoznih promjena u histološkom materijalu (M. Arshad i sar., 1987). U jednoj studiji koja je analizirala 93 slučaja EAA, S. Monkare et al. utvrdili da je radiološka slika nepromijenjena u 4% slučajeva, a minimalno promijenjena u 25,8%. Ove minimalne promjene uključivale su određeno smanjenje prozirnosti plućnih polja - uzorak "mlijenog stakla", koji se lako "vidi" tokom inicijalnog pregleda. Rendgenska slika se značajno razlikuje u različitim varijantama toka i stadijuma bolesti. U akutnim i subakutnim oblicima najčešći su nalaz promjene u vidu smanjenja transparentnosti plućnih polja prema tipu „brušenog stakla“, uobičajene nodularno-mrežaste opacitete. Veličina čvorova obično ne prelazi 3 mm i može zahvatiti sva područja pluća. Često vrhovi pluća i bazalni dijelovi ostaju bez nodularnih lezija (R. Cook et al., 1988). Rentgenske promjene kod akutnog EAA obično se povlače u roku od 4 do 6 sedmica u odsustvu ponovljenih kontakta sa "krivim" alergenom. U pravilu, poboljšanje rendgenske slike prethodi normalizaciji funkcionalnih testova, kao što je, posebno, difuzioni kapacitet pluća. Kod kroničnog alveolitisa češće se otkrivaju dobro definirane linearne sjene, izražene intersticijske promjene, nodularni opaciteti, smanjenje veličine plućnih polja, au uznapredovalim stadijima - slika "pluća u saću".
Kompjuterizirana tomografija (CT) je osjetljiviji modalitet snimanja za EAA. CT omogućava otkrivanje nodularnih zamućenja, zona "mletog stakla", "promena u saću" koje su nevidljive na konvencionalnoj radiografiji. U studiji D. Hansell et al. prikazana je značajna korelacija između jačine smanjenja transparentnosti plućnih polja prema CT podacima i funkcionalnih pokazatelja - rezidualnog volumena i njegovog odnosa prema ukupnom kapacitetu pluća.

Laboratorijski podaci

Tokom akutnih EAA napada, laboratorijski testovi krvi otkrivaju umjerenu leukocitozu, u prosjeku do 12 - 15 10 3 po 1 ml. Ponekad leukocitoza može dostići 20 - 30 10 3 po 1 ml (D. Emanuel et al., 1964). Često dolazi do pomaka formule leukocita ulijevo. Eozinofilija je rijetka i, ako je prisutna, često manja. Većina pacijenata ima normalne vrednosti ESR, ali u 31% slučajeva ova brojka dostiže 20-40 mm/h, au 8% - više od 40 mm/h (S. Moncare, 1984). Često identifikovana povišeni nivoi ukupni IgG i IgM, ponekad je povećan i nivo ukupnog IgA (C. Aznar et al., 1988). Neki pacijenti također pokazuju umjereno povećanje aktivnosti reumatoidnog faktora. Nerijetko se primjećuje povećanje nivoa ukupnog LDH, što može odražavati aktivnost upalnog procesa u pirenhima pluća (S. Matusiewicz i sar., 1993).
Od posebnog značaja u EAA je detekcija specifičnih precipitirajućih antitela na "krivi" antigen. Najčešće korišćene metode su dvostruka difuzija prema Ouchterlony, mikro-Ouchterlony, kontra imunoelektroforeze i metode enzimskog imunoeseja (ELISA, ELIEDA). Precipitirajuća antitijela nalaze se kod većine pacijenata, posebno u akutnom toku bolesti. Nakon prestanka kontakta sa antigenom, antitela se detektuju u serumu u roku od 1 do 3 godine (Y. Cormier et al., 1985). U hroničnom toku, precipitirajuća antitijela se često ne otkrivaju. Mogući su i lažno pozitivni rezultati; Tako se kod farmera koji nemaju simptome EAA antitela detektuju u 9-22% slučajeva (Y. Cormier et al., 1989; E. Tercho et al., 1987), a među “ljubiteljima ptica” - u 51 % (C McSharry et al., 1984). Kod pacijenata sa EAA, nivo precipitirajućih antitela nije u korelaciji sa aktivnošću bolesti i može zavisiti od mnogih faktora, na primer, kod pušača je značajno niži (K. Anderson et al., 1988). Dakle, prisustvo specifičnih antitijela ne potvrđuje uvijek dijagnozu EAA, a njihovo odsustvo ne isključuje prisutnost bolesti. Međutim, otkrivanje precipitirajućih antitijela može pomoći u dijagnozi EAA kada postoji sugestija o prisutnosti EAA na osnovu kliničkih podataka, a priroda "krivog" agensa je nejasna.

Funkcionalni testovi

Funkcionalne promjene su nespecifične i slične onima koje se viđaju kod drugih intersticijskih bolesti pluća. Najosjetljivija funkcionalna promjena je smanjenje difuzionog kapaciteta pluća (LDL), što je također dobar prediktor transporta kisika – smanjenje LDL dobro odražava ozbiljnost desaturacije tokom vježbanja. Poremećaj izmjene plinova obično odražava hipoksemiju u mirovanju, pogoršanu vježbanjem, povećani alveoloarterijski P(A-a)O 2 gradijent i normalan ili blago smanjen parcijalni tlak CO 2 u arterijskoj krvi. U ranim stadijumima bolesti, po pravilu, postoji normalna napetost O 2 u arterijskoj krvi, međutim, smanjenje zasićenja je već uočeno tokom fizička aktivnost. Promjene u testovima plućne funkcije kod akutnog EAA obično se pojavljuju 6 ​​sati nakon izlaganja antigenu i pokazuju restriktivni tip ventilacijskog oštećenja. Promjene karakteristika spoljašnje disanje ponekad se mogu javiti u dvije faze: neposredne promjene opstruktivnog tipa, uključujući smanjenje volumena forsiranog izdisaja u 1 s (FEV 1), smanjenje Tiffno koeficijenta (FEV 1 / FVC); ove promjene traju oko sat vremena, a zatim nakon 4-8 sati prelaze na restriktivni tip ventilacije: smanjenje volumena pluća - ukupni kapacitet pluća (TLC), vitalni kapacitet pluća (VC), funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) , rezidualni volumen pluća (RLR). Tiffno koeficijent je u granicama normale, može doći do smanjenja maksimalnog prosječnog ekspiratornog protoka (MSEP 25 - 72), što odražava prisustvo opstrukcije na nivou malih disajnih puteva. Kod kronične EAA, najkarakterističnija promjena je također restriktivni obrazac: smanjenje statičkog volumena pluća, smanjenje plućne usklađenosti i LLDL. Ponekad se, uz kronične promjene, opisuje povećanje popuštanja i smanjenje elastičnog recoil-a, što je karakteristično za opstrukciju disajnih puteva kod emfizema (R. Seal et al., 1989). Približno 10-25% pacijenata pokazuje znakove hiperreaktivnosti disajnih puteva.
Alveolarna ozljeda u intersticijskoj bolesti pluća odražava smanjeni klirens tehnecija označenog DTPA (99m Tc) iz pluća u krv. S. Bourke et al. (1990) su otkrili da je stopa uklanjanja tehnecija promijenjena kod 20 uzgajivača golubova nepušača koji su normalne performanse DSL i OEL. Potrebno je dalje proučavanje ove metode na velikom uzorku pacijenata sa EAA kako bi se potvrdila uloga 99m Tc-DTPA testa klirensa u rutinskoj kliničkoj praksi. Do sada nije pokazana korelacija između promjena respiratorne funkcije i prognoze EAA. Bolesnici s teškim funkcionalnim promjenama mogu se potpuno oporaviti, dok pacijenti s manjim funkcionalnim defektima na početku bolesti mogu naknadno imati progresivni tok bolesti s razvojem fibroze i opstrukcijom malih dišnih puteva.

Provokativni testovi

Inhalacijske testove prvi je izvršio J. Williams (1963) na klinici Brompton; bio je u stanju da reproducira simptome akutne EAA. Ispitni aerosoli su pripremljeni od pljesnivog sijena, ekstrakta pljesnivog sijena i ekstrakta aktinomiceta izolovanih iz pljesnivog sijena. U svakom slučaju, bolest se "reproducirala" kod farmera sa istorijom EAA. Inhalacijski testovi sa ekstraktima iz "dobrog sijena" kod pacijenata sa "plućima farmera" ili sa ekstraktima buđavog sijena kod zdravih ljudi nisu doveli do simptoma bolesti.
Za razliku od pacijenata s astmom, provokativni testovi na EAA ne izazivaju trenutne simptome ili promjene u funkciji pluća. Međutim, 4-6 sati kasnije, pacijenti s pozitivnim odgovorom razvijaju dispneju, slabost, groznicu, drhtavicu, crepitus u plućima. U proučavanju respiratorne funkcije otkriveno je značajno smanjenje VC i DSL. Ove promjene se obično rješavaju u roku od 10 - 12 sati (J. Fink, 1986). Materijali koji se koriste za testove pripremaju se od prašine "sumnjivog" materijala ili od ekstrakata mješavine antigenskih supstanci dobivenih različitim kemijskim procesima. U svakom slučaju, inhalirani agensi su mješavina različitih materijala i često sadrže nespecifične nadražujuće tvari. Trenutno ne postoje komercijalno dostupni standardizirani, visoko pročišćeni, specifični antigeni za izazovne testove. Štaviše, ne postoje standardizirane metode ispitivanja ili pouzdane mjere doza-odgovor. Kod osjetljivih pacijenata nakon testa može doći do izražene egzacerbacije bolesti. Često se opaža značajna hipoksemija, što može biti razlog zašto mnogi pacijenti nerado idu na studiju. Zbog kasnog početka simptoma i funkcionalnih promjena, te potrebe za čestim spirometrijskim i difuzijskim testovima, izazovni test je dugotrajan. Trenutno je uobičajeno procjenjivati ​​rezultate testova na smanjenje VC, povećanje broja leukocita u krvi i povećanje tjelesne temperature. Na sreću, dijagnoza EAA rijetko zahtijeva takve procedure, a provokativni testovi se obično izvode samo u istraživačkim okruženjima. Međutim, pod određenim okolnostima, kada su potrebni uvjerljivi dokazi o uzročnom faktoru bolesti (iz ekonomskih ili društvenih razloga), provokativni testovi postaju neophodni. Jednom od opcija za takve testove može se smatrati posmatranje pacijenta u njegovim prirodnim profesionalnim ili kućnim uslovima. Kod pacijenata s kroničnom EAA često nema značajnih promjena u simptomima, osim u slučajevima izloženosti masivnoj dozi „krivog“ antigena, tako da testovi prirodnog izlaganja mogu uzrokovati da pacijenti budu skeptični u pogledu uzroka njihovog bolest.

Histološka slika

Čest simptom EAA su neuzročni granulomi, koji se mogu naći u 67-70% slučajeva. Ovi granulomi se razlikuju od onih kod sarkoidoze: manji su, slabije izraženi, sadrže više limfocita i praćeni su raširenim zadebljanjem zidova alveola, difuznim limfocitnim infiltratima. Elementi organskog materijala obično su odsutni, ponekad se mogu otkriti mali fragmenti stranih čestica. Prisustvo divovskih ćelija i Schaumanovih tijela je korisna karakteristika, ali nije specifično za EAA. Granulomi se obično povlače u roku od 6 mjeseci u odsustvu ponovnog izlaganja antigenu. Drugi karakterističan simptom bolesti je alveolitis čiji su glavni upalni elementi limfociti, plazma ćelije, monociti i makrofagi. U luminalnim regijama preovlađuju pjenasti alveolarni makrofagi, tj. unutar alveola, dok su limfociti u intersticijumu. U ranim fazama EAA može se otkriti intraalveolarni fibrinozni i proteinski izljev. Morfološke promjene se mogu javiti i u malim disajnim putevima. Oni uključuju bronhiolitis obliterans, peribronhijalne inflamatorne infiltrate i limfne folikule. Granulomatoza, alveolitis i bronhiolitis čine takozvanu trijadu morfoloških karakteristika u EAA, iako se svi elementi trijade ne nalaze uvijek. Vaskulitis kod EAA je izuzetno rijedak i opisan je sa smrtnim ishodom bolesti (D. Barrowcliff, 1968). S razvojem plućne hipertenzije, bilježi se hipertrofija medija arterija i arteriola.
U hroničnom toku EAA nalaze se fibrozne promene, izražene u različitom stepenu. Ponekad je fibroza povezana sa umjerenom limfocitnom infiltracijom, slabo definiranim granulomima, u kom slučaju se dijagnoza EAA može sugerirati i morfološkim pregledom. Međutim, histološke promjene kod kronične EAA često se ne razlikuju od onih u drugim kroničnim intersticijskim bolestima pluća. Takozvana nespecifična plućna fibroza može biti krajnja manifestacija univerzalnih reakcija na štetni faktor kod ovih bolesti. U daleko uznapredovalim stadijumima primjećuju se promjene u arhitektonici plućnog parenhima prema tipu "pluća sa saćem".

bronhoalveolarno ispiranje

Bronhoalveolarno ispiranje (BAL) odražava ćelijski sastav distalnih disajnih puteva i alveola. Najkarakterističniji nalazi BAL-a u EAA su povećanje broja ćelijskih elemenata (oko 5 puta) uz dominaciju limfocita, koji mogu činiti i do 80% ukupnog broja svih BAL ćelija. Limfociti su uglavnom predstavljeni T-ćelijama, od kojih su većina CD8+ limfociti (citološki i supresorski T-limfociti). Odnos CD8 + /CD4 + manji je od jedan, dok je kod sarkoidoze 4,0 - 5,0. Najčešće je takva slika BAL-a karakteristična za subakutni i kronični tok EAA. Ako se ispiranje provodi do 3 dana nakon kontakta s "krivim" antigenom, tada sastav BAL-a može izgledati potpuno drugačije - otkriva se povećanje broja neutrofila bez istodobne limfocitoze. Često u BAL-u sa EAA postoji i povećan sadržaj mastocita. Njihov broj može desetinama puta premašiti normalan nivo. U pravilu, mastociti se otkrivaju tokom nedavnog izlaganja antigenu (najkasnije 3 mjeseca). Smatra se da broj mastocita najpreciznije odražava aktivnost bolesti i stepen aktivacije procesa fibrogeneze (L. Bjermer et al., 1988). Kod subakutne EAA, plazma ćelije mogu biti prisutne u BAL-u.
Od velikog značaja za utvrđivanje aktivnosti bolesti je sadržaj nećelijskih komponenti BAL-a, kao što su imunoglobulini, albumin, prokolagen-3-peptid, fibronektin, vitronektin, mucin-antigeni (KL-6), surfaktantni proteini SP- A, SP-D. (Milman N., 1995.)

Tretman

Ključni element i osnova tretmana EAA je isključenje kontakta sa "krivim" agensom. Mora se naglasiti da kod nekih pacijenata može doći do remisije bolesti uprkos naknadnom izlaganju antigenu (S. Bourke et al., 1989). Na životinjskim modelima je pokazano da kronična izloženost može dovesti do desentifikacije i razvoja imunološke tolerancije. Takav imunološki odgovor treba dalje proučavati. Ipak, glavnu pažnju treba usmjeriti na eliminaciju "krivog" agenta. Za postizanje adekvatne kontrole potreban je sistem higijene rada, uključujući upotrebu maski, filtera, ventilacionih sistema, promenu sredine i navika. Prepoznavanje i rana dijagnoza EAA je vrlo važna jer se napredovanje bolesti može spriječiti. Ako se kontakt s antigenom održava, može se razviti ozbiljna i nepovratna kronična bolest. U akutnim, teškim i progresivnim oblicima bolesti preporučuje se imenovanje glukokortikosteroida. Početne visoke doze nakon postizanja kliničkog učinka postepeno se smanjuju. Budući da je prognoza EAA pri početnoj dijagnozi bolesti gotovo nepredvidljiva, prednizolon se često propisuje već u prvoj fazi terapije. U akutnom toku EAA može biti dovoljna doza prednizolona od 0,5 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta u trajanju od 2 do 4 sedmice. Empirijska shema za subakutnu i kroničnu EAA uključuje prednizolon u dozi od 1 mg/kg tijekom 1-2 mjeseca, nakon čega slijedi postupno smanjenje doze do doze održavanja (5-10 mg/dan). Prednizolon se ukida kada se postigne kliničko poboljšanje ili u nedostatku kliničkog i funkcionalnog odgovora na njega. Ako u periodu smanjenja doze prednizolona dođe do pogoršanja toka bolesti, tada se treba vratiti na prethodnu fazu terapije. Trenutno nema podataka o alternativnoj terapiji za EAA. Kada je bolest otporna na kortikosteroide, ponekad se propisuju D-penicilamin i kolhicin, ali efikasnost takve terapije nije dokazana. Kod pacijenata sa dokazanom hiperreaktivnošću disajnih puteva, upotreba inhalacionih bronhodilatatora može biti korisna. Ohrabrujući rezultati su dobijeni upotrebom ciklosporina i inhibitora lipoksigenaze u eksperimentalnoj EAA na životinjskim modelima (W. Kopp i sar., 1985). Ako se pojave komplikacije, provodi se simptomatska terapija: kisik za respiratornu insuficijenciju, antibiotici za bakterijski bronhitis, diuretici za kongestivno zatajenje srca itd.

1 Campbell JM. Akutni simptomi nakon rada sa sijenom. Br Med J 1932;ii:143-4.

2. Reed CE, Sosman AJ, Barbee RA. Pluća uzgajivača golubova - novouočena intersticijska plućna bolest. JAMA 1965;193:261-5.
3. Hansell DM, Wells AU, Padley SP, Muller NL. Hipersenzitivni pneumonitis: korelacija pojedinačnih CT obrazaca sa funkcionalnim abnormalnostima. Radiology 1996;199(1):123-8.
4. Hendrick DJ, Marshall R, Faux JA, Krall JM. Pozitivni "alveolarni" odgovori na provokacioni test udisanja antigena. Njihova valjanost i priznanje. Thorax 1980;35:145-7.
5. Corrin B. Patologija intersticijske bolesti pluća. Semin Resp Crit Care Med 1994;15:61-76.
6. Selman MR, Chapela Raghu. Preosjetljivi pneumonitis: kliničke manifestacije, dijagnostičke i terapijske strategije. Semin Respir Med 1993;14:353-64.

Kompletnu listu referenci možete pronaći u uvodniku

Egzogeni alergijski alveolitis, ovim imenom označava se bolest pluća i bronha, koja se određuje alergijskom reakcijom na udisanje vazduha u kome se nalazi organska prašina, takođe izaziva preosetljivost organizma u kome su zahvaćeni bronhi i alveole. Najviše se opaža kod ljudi čiji je život vezan za poljoprivredu.

Uzroci

Faktori za razvoj alergijskog alveolitisa mogu se podijeliti u nekoliko dijelova:

Mnogi slučajevi bolesti javljaju se kod ljudi koji rade u visoko klimatizovanim i vlažnim prostorijama. Važnu ulogu igra nasljedna predispozicija.

Simptomi

Manifestacije egzogenog alergijskog alveolitisa zavise od oblika, a to su:

• akutna;
• akutna;
• hronično.

Takođe, uticaj ima i količina „krivca“ koja je ušla u organizam, koliko često osoba ima interakciju sa njim, kao i način na koji telo pokušava da se sam bori protiv njega. Najznačajniji i najprimetniji napadi javljaju se tri do četiri sata nakon interakcije sa stimulusom. Žrtva odmah dobije kašalj, počinje da se smrzava, tjelesna temperatura raste iznad 38 stepeni.

Izmjena plinova pati, funkcije počinju biti poremećene, na toj pozadini se razvija nedostatak kisika, a udovi postaju plavi. Pacijent ne ostavlja bolove u glavi, rukama i nogama. Rendgenski pregled pokazuje male žarišne sjene, uzorak plućnog tkiva. Prilikom pregleda, doktor sluša pacijenta i primjećuje vlažno, srednje pjenušavo zviždanje. U nekim slučajevima, simptomi egzogenog alergijskog alveolitisa su slični ili identični sa alergijskom bronhijalnom astmom.

Takav oblik kao akutna manje izražen od akutnog. Ponekad se čak desi da nema direktne veze sa udisanjem alergena. Simptomi su ovdje sljedeći: pojava kratkog daha, gubitak apetita i daljnji gubitak težine, umorni izgled, dosadan kašalj. Na pregledu kod ljekara, pri slušanju, izražena je manifestacija bronhitisa. Na radiografiji, promjene se uočavaju ujednačenije nego u akutnom obliku.

Kod dugotrajnog kontakta sa iritantom ili malo po malo, ali često udahnutog u alergen, nastaje hronični oblik alergijskog alveolitisa. Karakteristično hronični oblik malo teže: mokri kašalj, apetit nestaje, otežano disanje se pojavljuje tijekom fizičkog napora, gubitak težine.

Komplikacija

Airways i općenito cijeli sistem zahvaćen ovom bolešću slabi i postaje jako sklon drugim tipovima zarazne bolesti. Cijelo tijelo slabi i gubi na težini.

Neblagovremenim liječenjem dva oblika, akutni i subakutni, prelaze u složeniji kronični, od kojeg se obično teže oporaviti, odnosno zaustaviti razne napade toksično-alergijskog alveolitisa. Ako počnete s liječenjem na vrijeme ili barem nakon kratkog vremenskog perioda, tada se funkcionisanje pluća polako obnavlja.

U slučaju da ne pijete potrebne lijekove, tijelo ne proturječi alergenima koji prodiru u tijelo. Kao rezultat vezivno tkivo pluća postaju veća i istiskuju alveolarnu. Sve ove promjene su nepovratne.

Ako pacijent ne uzima propisano lijekovi pravilno i alergen nastavlja da utiče na organizam, u plućima vezivno tkivo sve više raste, a alveolarno tkivo postepeno nestaje. Upravo u ovoj fazi promjene se uopće ne mogu ispraviti.

Klasifikacija

Gledajući faktore koji uzrokuju egzogeni alergijski alveolitis, postoji nekoliko sindroma bolesti:

• farmerova pluća - javlja se pri interakciji sa sijenom u kojem je nastala plijesan i sadrži termofilne aktinomicete;
• pluća ljubitelja ptica - razvija se kod ljudi čiji je rad vezan za ptice, direktni alergen je pahuljica, izmet i svi dijelovi vezani za ptice;
• suberoza - iritant živi u kori drveta koje je bolesno od gljiva;
• sladna pluća - ječmena prašina direktno utiče na osobu;
• plućnih ljudičesto korišteni klima uređaji - može se pojaviti ako često koristite klima uređaje, grijače, ovlaživače zraka;
• pluća sirara - plijesan sira je iritant;
• pluća berača gljiva - javlja se kod ljudi koji uzgajaju gljive ili su u čestom kontaktu s njima; sam alergen se nalazi u sporama gljivica;
• sve vrste različitih profesionalnih alergijskih alveolitisa, bilo koje struke.

Dijagnostika

Prije svega, liječnik opće prakse upućuje pacijenta pulmologu. Prilikom pregleda sagledava cjelokupnu anamnezu, posebno stručnu i nasljednu, proučava da li okruženje u kući utiče na razvoj bolesti.

Objektivnim pregledom može se dijagnosticirati tahipnoza, cijanoza - čuje se crepitus u bazalnim dijelovima pluća, piskanje. Paralelno sa pregledom kod ovog lekara, pacijent treba da se konsultuje sa alergologom i imunologom. Provodi se analiza sputuma koji se izlučuje iz pluća. Krv se pregleda, izdaje se uputnica opšta analiza krv. Kao rezultat, može se vidjeti upalni proces. To se izražava u činjenici da: broj leukocita raste, ESR postaje brži, kada tijelo ima kronični oblik, onda se dodaje još jedna karakteristika: povećava se broj eritrocita i hemoglobina. Potreban je rendgenski snimak.

Kompjuterska tomografija je više tačna dijagnoza egzogeni alergijski alveolitis. Spirometrija je test unutrašnjeg disanja. Provjera prohodnosti inter respiratornih organa i da li se pluća mogu proširiti. Provokativni testovi - nakon spironometrije se snimaju rezultati, nakon čega pacijent prska sprej u kojem se nalazi antigen.

Nakon toga se ponovo radi spironometrija i pokazatelji se upoređuju sa prethodnim. Provjerava se i plinski sastav krvi.

Bronhoskopija - pomoću posebnog uređaja možete provjeriti kako funkcioniraju bronhi i alveole. U ovoj proceduri uzimaju se uzorci sa zidova bronha i alveola i analiziraju se na ćelijski sastav.

U akutnom obliku, rendgenski snimak pokazuje fino nodularnu ili difuznu infiltraciju. Kod kronične - na rendgenskoj analizi se pokazuje pneumoskleroza.

Tretman

Kao i kod apsolutno svih vrsta i oblika alergija, od samog početka poželjno je identificirati alergen i što je više moguće eliminirati. Ovo je jedan od glavnih načina liječenja. Ako se eliminira, onda se općenito ne možete obratiti medicini, ali takvi slučajevi se javljaju samo u 50 posto, mnogi se trebaju obratiti lijekovi. Preporučljivo je da za sada promijenite mjesto rada i prebivališta, kako biste uklonili kućne ljubimce.

Liječenje:

• antihistaminici: Claritin, Erius. Najčešći lijekovi koji se prvenstveno koriste za ublažavanje prvih simptoma alergija;
• kortikosteroidi. Propisuju se za subakutne i akutne oblike. Medrol dobro pomaže, prednizolon je malo lošiji;
• antibiotici. Propisuju se antibiotici iz serije penicilina. Potrebni su kada se u prašini koja se udiše nalazi veliki broj bakterija;
• simpatomimetici. Salbutamol ili Berotek se koristi za tešku otežano disanje.

Narodni lijekovi

etnonauka pomaže i djeluje protiv alergijskog alveolitisa, ali samo u ranim fazama. Narodni načini može biti samo dodatno sredstvo liječenja. Više procenata je prilagođeno za liječenje.

Pogledajmo recept. Sastojci: podbel, trputac, listovi breze, kopriva, borovi pupoljci, topola, bazga, neven, sladić, beli slez, đumbir, korijander, anis. Uzmite sve podjednako, jednu žlicu. l. kolekcija poplavljena hladnom vodom, staviti na vatru i provriti, kuvati desetak minuta na veoma maloj vatri. Zatim sve sipajte u termosicu, ostavite sedam sati, a zatim procijedite kroz gazu. U ovaj odvar dodajte sladić, neven i elekampan, po dvije supene kašike. Način primjene: sto mililitara prije jela pola sata, također prije spavanja.

Prevencija

Egzogeni alergijski alveolitis je alergijsko oboljenje i kako bi se njegove manifestacije retko ponavljale ili potpuno nestale, potrebno je pridržavati se nekih pravila prevencije:

Alergijski alveolitis kod djece

Alergijski alveolitis kod djece česte bolesti. Uzrokuju ga isti razlozi kao i kod odraslih. Najčešće su bolesna djeca sa oslabljenim imunološkim sistemom. Kod djece su simptomi toksičnog alveolitisa prilično jednostavni, njihov prvi simptom je nedostatak daha. Prvih dana bolesti manifestuje se samo pri fizičkom naporu, a kasnije jednostavno u mirnom stanju. U budućnosti se otkriva suhi kašalj, sputum se ne pojavljuje ili u malim količinama. Prilikom slušanja primećuje se piskanje. Prilikom prelaska u hroničnu fazu uočava se umor, slabost i iscrpljenost organizma.

Samo doktor specijalista može dijagnosticirati egzogeni alergijski alveolitis kod djece, ovo uopće nije pedijatar, on samo radi opći pregled i pregleda testove. Liječenje propisuje pulmolog. Liječenje je kompleksno. Uključuje citostatike, kortikosteroide, obaveznu masažu grudnog koša, kao i vježbe za respiratorni trakt.

Video: Sve nijanse u vezi s alergijskim alveolitisom

Prema statistikama, pacijenti sa egzogenim alergijskim alveolitisom čine oko tri posto od ukupnog broja pacijenata koje pregledaju pulmolozi.

Alergijski alveolitis - inflamatorna bolest pluća kao rezultat reakcije na alergene imunološki sistem osoba. Ova bolest je nedovoljno proučavana, zbog čega je loše dijagnosticirana. Ali alergijski alveolitis je vrlo važno prepoznati na vrijeme kako bi se spriječio mogući razvoj fimoze pluća.

Uzroci alergijskog alveolitisa

Male čestice ulaze u alveole pluća koje se ne zadržavaju u bronhima i dušniku (veličina je premala). Kod djece, ptičji protein često djeluje kao alergen. Morate znati da je prisustvo plavo-zelenih papagaja u kući faktor rizika za egzogeni alergijski alveolitis.

Izvori antigena koji uzrokuju alveolitis mogu biti ptičje perje, njihova perut, izmet, pokvareno sijeno, domaće, klima uređaji, ovlaživači zraka i mnogi drugi. Zbog raznih faktora porijekla ovu bolest postoje sinonimi za alergijski alveolitis, kao što su "pluća farmera", "pluća gljive", "pluća ljubitelja ptica", "pluća drvoprerađivača" i drugi. Preporučljivo je sve ove pojmove kombinirati s jednim imenom - egzogeni alergijski alveolitis.

Vrlo često ova bolest postaje profesionalna, a poljoprivredni radnici posebno su skloni alveolitisu. Rizičnu grupu čine i: osobe starije od 50 godina (posebno muškarci), osobe koje žive u industrijskim područjima i osobe koje su već imale alergijske reakcije.

Postoje akutni i hronični oblici bolesti:

• Akutni napad obično počinje 4-6 sati nakon kontakta. Početak bolesti podseća na grip. Temperatura pacijenta raste (može dostići oznaku 40), zimica,. Pacijent se žali na otežano disanje, stezanje u grudima, bolove u mišićima i zglobovima. U plućima se čuje piskanje, moguća je mučnina. Sputum se rijetko odvaja, ako je prisutan, onda u malim veličinama. Simptomi mogu nestati u roku od 24-72 sata, ali se ponovo pojavljuju nakon izlaganja antigenu. Ako se kontakti ne prekinu, postoji velika vjerovatnoća tranzicije akutni oblik u hroničnu.

• Kronični oblik može se javiti uz produženo udisanje alergena u malim dozama. Pacijent se žali na mokri kašalj, gubitak apetita, a kao rezultat toga i gubitak težine, čak i do anoreksije. Može doći do kratkog daha, koji se isprva manifestira nakon fizičkog napora, a zatim već u mirnom stanju. Kod mnogih pacijenata primjećuje se promjena oblika prstiju: gornja falanga postaje deblja, a ploča za nokte konveksniji.

Razlikuju i substomozni oblik alergijskog alveolitisa pluća, čiji simptomi nisu toliko izraženi, ali je oporavak sporiji.

Fotografija: Pluća zahvaćena alergijskim alveolitisom

Dijagnostičke studije

1. alergijski alveolitis pluća je težak i zahtijeva posebnu pažnju ljekara. Uključuje: prikupljanje pritužbi, detaljno proučavanje anamneze (sa posebnim naglaskom na profesionalnu pripadnost pacijenta).
2. Zatim treba napraviti test sputuma, analizu krvi (znakovi upale, povećanje leukocita u krvi, a kod kroničnog toka povećanje hemoglobina u krvi), RTG prsnog koša (postoji povećanje u plućnom obrascu), CT skener pluća, spirografija.
3. Takođe treba uraditi bronhoskopiju za uzimanje briseva iz bronhija i alveola. Kod teškog alveolitisa potrebna je biopsija zahvaćenog pluća.

Ako je dijagnoza postavljena na vrijeme i liječenje egzogenog alergijskog alveolitisa pravilno propisano, prognoza liječenja je vrlo povoljna, ali treba imati na umu da u akutnom i hronični oblik alveolitis može biti fatalan.

Liječenje alergijskog alveolitisa

Glavni princip u borbi protiv alergijskog alveolitisa je što prije isključiti interakciju, kontakt s alergenom. Često se dešava da je isključivanje kontakta dovoljno i da se bolest povuče. A to znači da je potrebno u najkraćem mogućem roku utvrditi na šta se tačno javlja takva reakcija. Tada pulmolog propisuje liječenje alergijskog alveolitisa:

• citostatici;
• glukokortikosteroidi (suzbijaju upalu);
• bronhodilatatori (za suzbijanje kratkog daha).

Nakon terapije lijekovima propisuje se terapija kisikom (inhalacije kisikom), vježbe disanja, masaža grudi. Liječenje obično traje od jednog do četiri mjeseca.

IN teški slučajevi Ako liječenje ne uspije, može biti potrebna transplantacija pluća.

Treba imati na umu da su antibiotici kontraindicirani u liječenju plućnog alveolitisa.

Nakon što se bolest izliječi, potrebno je nastaviti dispanzersko posmatranje. Prva poseta pulmologu se savetuje nakon 1 meseca, sledeća - nakon 3 meseca. Samo uz potpunu normalizaciju pokazatelja pacijenta može se odjaviti. Odrasle osobe koje su imale alveolitis treba da preispitaju svoje radne aktivnosti.

Alergijski alveolitis kod djece

Egzogeni alergijski alveolitis kod djece javlja se rjeđe nego kod odraslih. Međutim, ova bolest se javlja i kod djece, posebno one koja su u kontaktu sa pticama (,). Napominje se da su djeca najčešće oboljela od ove bolesti. školskog uzrasta. Simptomi alergijskog alveolitisa kod djece slični su onima kod odraslih, ali tijek može biti akutniji.

Prevencija alergijskog alveolitisa

Za prevenciju egzogenog alergijskog alveolitisa preporučuje se pravovremeno liječenje plućnih bolesti, ograničavanje kontakta s navedenim alergenima, kao i hemijskim i toksičnim supstancama, te napuštanje takvih loša navika kao pušenje.