Postupná léčba bronchiálního astmatu u dětí. Postupná léčba bronchiálního astmatu

Pro citaci: Knížecí N.P. DIAGNOSTIKA A KROKOVÝ PŘÍSTUP KE KLASIFIKACI A LÉČBĚ BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU // RMJ. 1997. č. 22. S. 1

Navzdory jasné definici bronchiální astma, spíše světlé příznaky a možnost funkčních metod výzkumu, diagnóza onemocnění způsobuje potíže.

Článek ukazuje moderní přístupy k diagnostice, klasifikaci a léčbě bronchiálního astmatu pomocí postupné metody.

Navzdory skutečnosti, že bronchiální astma je v pořádku, jeho poměrně zjevné příznaky a kapacity funkčních technik představují určité obtíže definované v diagnostice onemocnění. Článek nastiňuje v současnosti dostupné přístupy ke stanovení diagnózy bronchiálního astmatu, jeho klasifikaci a léčbě pomocí postupného přístupu.

N. P. Knyazheskaya, Ústav nemocniční terapie, Fakulta pediatrie, Ruská státní lékařská univerzita, Moskva
N.P. Knyazhevskaya, Oddělení nemocniční terapie, Ruská státní lékařská univerzita

B bronchiální astma - chronické zánětlivé onemocnění dýchací trakt, na kterém se podílí mnoho buněk: obézní, zosinofily, T-lymfocyty. U vnímavých jedinců tento zánět vede k opakujícím se epizodám sípání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle, zejména v noci a/nebo časně ráno. Tyto příznaky jsou obvykle doprovázeny rozšířenou, ale proměnlivou obstrukcí bronchiálního stromu, která je částečně nebo zcela reverzibilní spontánně nebo pod vlivem léčby.
Jak ukazují epidemiologické studie, navzdory jasné definici onemocnění, poměrně jasným symptomům a velkým příležitostem pro funkční metody výzkumu, je bronchiální astma špatně diagnostikováno, a tudíž špatně léčeno. Astma je nejčastěji diagnostikováno jako různé formy bronchitida a v důsledku toho jsou neúčinně a nedostatečně léčeni antibiotiky a antitusiky. Běžná teze, že „všechno doprovázené pískoty ještě není bronchiálním astmatem“, by se tedy měla změnit na vhodnější: „cokoli doprovázené pískáním by mělo být považováno za astma, dokud se neprokáže opak.“ “.
V diagnostice bronchiálního astmatu je významný význam přikládán anamnéze a posouzení příznaků onemocnění. Nejčastějšími příznaky jsou epizodické dušení, dušnost, sípání, pocit tíhy na hrudi a kašel. Tyto příznaky však samy o sobě nejsou diagnózou. Důležitým klinickým markerem bronchiálního astmatu je vymizení příznaků spontánně nebo po použití bronchodilatancií a protizánětlivých léků. Při posuzování a odebírání anamnézy jsou důležité následující skutečnosti: opakované exacerbace, nejčastěji vyvolané alergeny, dráždivé látky, fyzická aktivita nebo virová infekce, stejně jako sezónní variabilita symptomů a přítomnost atopických onemocnění u příbuzných.
Vzhledem k tomu, že se symptomy astmatu během dne mění, lze provést normální fyzikální vyšetření. Při exacerbaci astmatu, spasmu hladkého svalstva, otoku a hypersekreci vede k neprůchodnosti malých průdušek, auskultační lékař poslouchá nejčastěji suché chrochty. Je však třeba mít na paměti, že u některých pacientů dokonce i během exacerbace při auskultaci rachot nemusí být slyšitelný, zatímco objektivní studie zaznamenají významnou bronchiální obstrukci, pravděpodobně v důsledku převažujícího zapojení malých dýchacích cest do procesu. Proto měření funkce vnější dýchání(FVD) poskytuje objektivní hodnocení bronchiální obstrukce a měření jejích fluktuací poskytuje nepřímé hodnocení hyperreaktivity dýchacích cest. Nabídka je široká různé metody hodnocení stupně bronchiální obstrukce, ale nejpoužívanější je měření usilovně vydechovaného objemu za 1 s (FEV1) a s tím spojené měření usilovné vitální kapacity (FVC), dále měření usilovně (vrcholového) výdechového průtoku. (PSV) .
Pravděpodobně nejdůležitější novinkou v diagnostice a léčbě astmatu je zavedení špičkového průtokoměru. Pravidelné domácí sledování je užitečné, protože pomáhá lékařům a pacientům identifikovat se rané příznaky zhoršující se stav a užívat potřebné léky.
Mnoho studií ukázalo, že stížnosti pacientů neodpovídají stupni bronchiální obstrukce.
Nesprávné posouzení závažnosti astmatu samotným pacientem a jeho lékařem je hlavním faktorem způsobujícím nedostatečně adekvátní protizánětlivou léčbu a může vést k těžké exacerbaci až smrti. Použití vrcholové flowmetrie umožňuje přesně diagnostikovat a klasifikovat závažnost průběhu bronchiálního astmatu a v souladu s tím předepisovat protizánětlivou udržovací terapii s přihlédnutím k závažnosti onemocnění, tj. provádět tzv. přístup.
Spolu s hodnocením symptomů, anamnézou fyzických dat a ukazatelů respiračních funkcí má pro stanovení diagnózy velký význam studium alergologického stavu. Nejčastěji se používají skarifikace, intradermální a prick (prick test) testy.
V některých případech však kožní testy vedou k falešně negativním nebo falešně pozitivním výsledkům. Proto se často provádí studie specifických IgE protilátek v krevním séru.

Jak již bylo zmíněno, bronchiální astma je často špatně diagnostikováno a v důsledku toho je předepsána nesprávná terapie. Obzvláště obtížné je diagnostikovat astma u dětí, starších osob, stejně jako při vystavení rizikovým faktorům z povolání, sezónnosti onemocnění a u kašlové varianty astmatu.
Diagnostika astmatu u dětí je nejčastěji velmi obtížná vzhledem k tomu, že epizody sípání a kašle jsou nejčastějšími příznaky dětských nemocí. Pomoc při stanovení diagnózy poskytuje objasnění rodinné anamnézy, atopického pozadí. Opakované útoky Noční kašel u jinak zdravých dětí téměř jistě potvrzuje diagnózu astmatu. U některých dětí jsou příznaky astmatu vyprovokovány fyzickou aktivitou.
Další skupinou pacientů, u kterých diagnózu astma (s pozdním nástupem) lékař buď nestanoví, nebo ji mine, jsou starší lidé. Je pro ně obtížné nejen diagnostikovat astma, ale také posoudit závažnost jeho průběhu. Pečlivé odebrání anamnézy, vyšetření zaměřené na vyloučení jiných onemocnění doprovázených podobnými příznaky (především koronární onemocnění srdce se známkami selhání levé komory), stejně jako funkční metody výzkumu, včetně také registrace elektrokardiogramů a rentgenového vyšetření, obvykle objasňují obraz.
Určité potíže představuje také diagnostika profesionálního astmatu. Je známo, že mnoho chemických sloučenin přítomných v životním prostředí způsobuje astma.
Pohybují se od vysoce aktivních nízkomolekulárních sloučenin, jako jsou izokyanáty, přes známé sloučeniny s nízkou molekulovou hmotností, jako jsou izokyanáty, až po známé imunogeny, jako jsou soli platiny, rostlinné komplexy a živočišné produkty. Diagnostika vyžaduje jasnou anamnézu: žádné příznaky před nástupem do práce, potvrzená souvislost mezi rozvojem příznaků astmatu na pracovišti a jejich vymizením po opuštění pracoviště. Diagnózu bronchiálního astmatu je možné přesně potvrdit pomocí studie ukazatelů respiračních funkcí: měření PSV v práci a mimo pracoviště, provádění specifických provokativních testů. Je třeba vzít v úvahu, že i po ukončení expozice poškozujícímu agens průběh bronchiálního astmatu přetrvává a dále se zhoršuje. Proto je velmi důležité včasná diagnóza profesionální astma, ukončení kontaktu s poškozujícím činidlem, stejně jako racionální farmakoterapie.
Sezónní astma je obvykle spojeno s alergickou rýmou. V období mezi sezónami mohou příznaky bronchiálního astmatu zcela chybět. Při stanovení diagnózy má velký význam anamnéza a hloubkové alergické vyšetření, dále měření respiračních funkcí a provádění inhalačních testů s b 2 -agonisty během exacerbace.
Varianta astmatu proti kašli představuje značnou obtíž při diagnostice tohoto onemocnění. Kašel je prakticky hlavním a někdy jediným příznakem. U takových pacientů se kašel často vyskytuje v noci a zpravidla není doprovázen sípáním. Při studiu ukazatelů respiračních funkcí během dne normální hodnoty. Pro správné nastavení diagnostiky, je velmi důležité stanovit variabilitu parametrů respiračních funkcí v kombinaci s vyhledáváním eozinofilů ve sputu a diagnostickou testy na zjištění přecitlivělosti.
Klasifikace bronchiálního astmatu je založena na etiologii, závažnosti průběhu a rysech manifestace bronchiální obstrukce. V minulých letech se kvůli nedostatečnému pochopení základních procesů, které se u astmatu vyskytují, pozornost soustředila na zjevnější projevy bronchiálního astmatu, konkrétně na akutní zánět, bronchospasmus a omezení průtoku vzduchu. To vedlo k převažujícímu užívání bronchodilatancií ke korekci všech projevů astmatu. Nyní je známo, že zánět dýchacích cest způsobuje exacerbaci i chronicitu astmatu. V tomto ohledu došlo ke změně přístupů k léčbě onemocnění směrem k dlouhodobému užívání protizánětlivých léků. Pro volbu adekvátní protizánětlivé terapie je důležité určit závažnost průběhu bronchiálního astmatu. Žádný test přesně neklasifikuje závažnost astmatu. Nicméně kombinace skóre symptomů a indikátory respirační funkce charakterizuje onemocnění v závislosti na závažnosti.
Bylo zjištěno, že hodnocení průběhu bronchiálního astmatu na základě klinických projevů onemocnění je spojeno s ukazateli stupně zánětu dýchacích cest.
Jak míra obstrukce, tak míra její reverzibilnosti umožňuje dále rozdělit astma podle závažnosti na intermitentní, lehké perzistující (chronické), střední (střední) a těžké. V léčbě astmatu se v současnosti používá postupný přístup, při kterém se intenzita terapie zvyšuje se zvyšující se závažností astmatu (obr. 1).

Po stanovení tíže pacientova astmatu (viz obr. 1) se lékař musí rozhodnout, zda začne s maximální léčbou pro nejrychlejší dosažení kontroly astmatu s následným snížením léků (odstoupí) nebo zahájí léčbu malým množství léků a poté je zesílit (krok nahoru) v případě potřeby. V každém případě, pokud lze příznaky astmatu pod kontrolou během 3 měsíců, pak lze pečlivě zvážit snížení terapie (step down). Přechod na nižší úroveň umožňuje nastavit nejmenší množství terapie potřebné pro kontrolu.
Přístupy k léčbě v závislosti na závažnosti astmatu jsou znázorněny na Obr. 2. Je třeba vzít v úvahu, že nejnižší závažnost astmatu je prezentována v 1. fázi a největší - ve 4. fázi. Postupný přístup k léčbě zahrnuje přechod na vyšší úroveň, pokud není dosaženo kontroly astmatu nebo je ztracena. Je však nutné vzít v úvahu, zda pacient správně užívá léky odpovídající úrovně a zda nedochází ke kontaktu s alergeny či jinými provokujícími faktory.

Stádium 1. Pacienti s mírným intermitentním astmatem- jedná se o pacienty, u kterých se příznaky astmatu objevují až při kontaktu s alergeny (například pyly nebo zvířecí srstí) nebo jsou způsobeny fyzickou aktivitou, dále o děti, u kterých se pískoty objevují při respirační virové infekci dolních cest dýchacích.
Intermitentní astma není běžnou formou onemocnění. Závažnost exacerbací se může u různých pacientů v různých časech výrazně lišit. Takové exacerbace mohou být dokonce život ohrožující, i když při intermitentním průběhu onemocnění je to extrémně vzácné.
Dlouhodobá terapie protizánětlivými léky, jako je např u těchto pacientů obvykle nejsou indikovány. Léčba zahrnuje v případě potřeby profylaktické podávání léků před cvičením (inhalace b 2 -agonisté nebo kromohykát nebo nedostatečně krmeni). Jako alternativu krátkodobě působících inhalačních β2-agonistů lze nabídnout anticholinergika, krátkodobě působící perorální β2-agonisty nebo krátkodobě působící tnofyliny, i když tyto léky mají pozdější nástup účinku a/nebo mají vyšší riziko nežádoucí příhody.
Závažnější a déletrvající exacerbace někdy vyžadují krátkou léčbu perorálními kortikosteroidy (viz obr. 2).
Stádium 2. Pacienti s mírným perzistujícím astmatempotřebují každodenní dlouhodobou preventivní léčbu k dosažení a udržení kontroly astmatu. Primární terapií je podávání protizánětlivých léků. Léčba může být zahájena inhalačními kortikosteroidy, kromoglykátem sodným nebo nedokromilem sodným. Doporučená dávka kortikosteroidů je 200 až 500 mikrogramů beklomethasondipropionátu nebo budesonidu nebo Ingacortu nebo ekvivalentu denně. Může být navržena dlouhodobě působící terapie teofylinem. Může však být potřeba kontrolovat jeho plazmatickou koncentraci (terapeutické rozmezí 5-15 mg/l). taková léčba není vždy možná. inhalace b 2 -agonisty lze použít ke zmírnění příznaků, ale frekvence jejich příjmu by neměla překročit 3 až 4krát denně. Jako alternativa k inhalačním b 2 - krátkodobě působící agonisté mohou být nabízena anticholinergika, perorálně b 2 -krátkodobě působící agonisté nebo krátkodobě působící theofyliny, ačkoli tyto léky mají pozdější nástup účinku a/nebo mají vyšší riziko nežádoucích účinků. Pokud pacient užívá dlouhodobě působící theofyliny, měla by být před předepsáním krátkodobě působících theofylinů nejprve stanovena plazmatická koncentrace theofylinu. U závažnějších a déletrvajících exacerbací je nutná krátká léčba perorálními kortikosteroidy.
Pokud symptomy přetrvávají i přes počáteční dávku inhalačních kortikosteroidů a lékař je přesvědčen, že pacient užívá léky správně, dávka inhalovaných léků by měla být zvýšena ze 400 na 500 až 750 až 800 mcg denně (beklometason dipropionát nebo ekvivalent). Možnou alternativou ke zvýšení dávky inhalačních hormonů, zejména ke kontrole příznaků nočního astmatu (na dávku alespoň 500 mikrogramů inhalačních kortikosteroidů), může být podávání dlouhodobě působících bronchodilatancií na noc.
Pokud nelze dosáhnout kontroly, což je vyjádřeno častějšími příznaky, zvýšením potřeby bronchodilatancií nebo poklesem PEF, pak by měla být léčba zahájena ve 3. stadiu.
Stádium 3. Pacienti se středně těžkým astmatem vyžadují denní příjem profylaktických protizánětlivých léků k zajištění a udržení kontroly astmatu. Dávka inhalačních kortikosteroidů by měla být na úrovni 800 - 2000 mikrogramů beklomethason diprotionátu nebo jeho ekvivalentu. Doporučuje se používat inhalátor s distanční vložkou. Kromě inhalačních kortikosteroidů lze také podávat dlouhodobě působící bronchodilatancia, zejména ke kontrole nočních příznaků. Mohou být použity dlouhodobě působící theofyliny, perorální a inhalační dlouhodobě působící b2-agonisté. Je nutné sledovat koncentraci dlouhodobě působícího theofylinu (obvyklé rozmezí terapeutických koncentrací je 5-15 mikrogramů na 1 ml). Příznaky by měly být léčeny krátkodobě působícími b2-agonisty nebo alternativními léky, jak je popsáno v kroku 2. U závažnějších exacerbací lze podat kúru perorálních kortikosteroidů.
Pokud nelze dosáhnout kontroly, což je vyjádřeno častějšími příznaky, zvýšením potřeby bronchodilatancií nebo poklesem PEF, pak by měla být léčba zahájena ve 4. stádiu.

Rýže. 1. Dlouhodobá kontrola astmatu: diagnostikujte a klasifikujte závažnost průběhu

Obr.2. Dlouhodobá kontrola astmatu: léčba postupným přístupem

Stádium 4. Pacienti s těžkým bronchiálním astmatem Astma nelze zcela ovládat. Cílem léčby je dosáhnout nejlepší výsledky: minimální množství příznaky, minimální potřeba b 2 -krátkodobě působící agonisté, co nejlepší hodnoty PSV, minimální šíření PSV a minimum vedlejších účinků užívání léků. Léčba je obvykle s velký počet léky na kontrolu astmatu.
Primární léčba zahrnuje vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů (mezi 800 a 2 000 mikrogramy beklomethason dipropionátu nebo ekvivalentu denně). Kromě inhalačních kortikosteroidů se doporučují dlouhodobě působící bronchodilatancia. Pro dosažení efektu můžete aplikovat i 1x denně b 2 krátkodobě působící agonisté. Může být vyzkoušeno anticholinergikum (Atrovent), zejména u pacientů, kteří hlásí vedlejší efekty na recepci b 2 -agonisté. V případě potřeby lze ke zmírnění příznaků použít inhalátory. b 2 -krátkodobě působící agonisté, ale frekvence jejich příjmu by neměla překročit 3-4x denně. Závažnější exacerbace může vyžadovat léčbu perorálními kortikosteroidy.
Dlouhodobá léčba perorálními kortikosteroidy by měla být prováděna v minimálních dávkách nebo pokud možno každý druhý den. Léčba vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů se podává přes spacer, který zlepšuje kontrolu a snižuje některé nežádoucí účinky.
Sestup dolů. Snížená podpůrná péčemožné, pokud astma zůstane pod kontrolou po dobu alespoň 3 měsíců. To pomáhá snížit riziko nežádoucích účinků a zvyšuje náchylnost pacienta k plánované léčbě. Snížení terapie by mělo být postupné, snížením nebo zrušením poslední dávky nebo dalších léků. Musíte sledovat příznaky klinické projevy a ukazatele FVD.
I když je tedy bronchiální astma nevyléčitelné onemocnění, je rozumné očekávat, že většina pacientů může a měla by dosáhnout kontroly nad průběhem onemocnění.
Je také důležité si uvědomit, že přístup k diagnostice, klasifikaci a léčbě astmatu s přihlédnutím k závažnosti jeho průběhu umožňuje vytvářet flexibilní plány a speciální léčebné programy v závislosti na dostupnosti léků proti astmatu, regionální systém zdravotní péče a charakteristika konkrétního pacienta.

Literatura:

1. Bronchiální astma. Globální strategie. Příloha časopisu Pulmonology. Moskva. 1996;196.
2. Burney PGJ. Aktuální otázky v epidemiologii astmatu, v Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Imunologie a léčba. Londýn, Academic Press, 1993; 3-25.
3. Chuchalin A.G. Bronchiální astma. M., 1985.
5. Wilson N.M. Sípavá bronchitida znovu navštívena. Arch Dis Child 1989;64:1194-9.
6. Fedoseev G.B., Emeljanov A.V. Bronchiální astma: obtížné a neřešené problémy. Ter. oblouk. 1991;3:74-8.
7. Abramson MJ, et al. Vyhodnocení nového astmatického dotazníku. J Asthma 1991;28:165-73.
8 Lebowitz M.J. Využití měření maximální rychlosti výdechového průtoku u respiračních onemocnění. Pediatr Pulmonol 1991;11:166-74.
9 Novakrm a kol. Složení maximálního výdechového průtoku a vstupních kritérií FEV1 pro akutní bronchiální astma. Ann Emerge Med 1982;11:64-9.
10. Spořík R, Holgate ST, Codswell JJ. Přirozená historie astmatu v dětství - kohortová studie narození. Arch Dis Child 1991;66:1050-3.
11. Eggleston PA. Cvičením indukované astma, Tinkelman DG, Npitz CK (eds.), Dětské astma: Patofyziologie a léčba, 2. nd. New York 6 Marcel Dekker, 1992;429-46.
12. Dow L, Coddon D, Holgate ST. Respirační symptomy jako prediktory dýchacích cest u starší populace. Respir Med 1992;146:402-7.
13. Cloutier MM, Loughlin GV. Chronický kašel u dětí: projev hyperreaktivity dýchacích cest. Pediatrics 1981;67:6-12 Bousquet J, et al. Eozinofilní zánět při astmatuA. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
14. Chuchalin A.G. Léčebné programy pro bronchiální astma. Ter. oblouk. 1987;3:111-6.
15 Bousquet J, et al. Eozinofilní zánět u astmatu. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
16. British Thoracic Society, et al. GUIpopisuje léčbu astmatu. Thorax 1993;48:1-24.

V první řadě je třeba ze stravy vyloučit potraviny, které způsobují alergickou reakci. U aspirinového astmatu jsou vyloučeny přípravky obsahující salicyláty a tartrazin. U všech forem bronchiálního astmatu omezte používání potravin obsahujících histamin (víno, konzervy, uzené maso, špenát, rajčata, kysané zelí), stejně jako podpora uvolňování histaminu (vejce, raci, jahody, čokoláda, banány, ořechy, arašídy, alkohol, vývary, koření, káva, čaj). Je vhodné používat přípravky obsahující alimentární vláknina a pektiny (celá zrna, obiloviny, zelenina, bobule a ovoce, sušené ovoce, divoké jedlé bylinky). Většina účinná metoda Léčba astmatu je stanovena v pokynech Evropské respirační společnosti a Národního institutu zdraví (USA) pro léčbu astmatu. Spočívají v konstantní a fázované (postupné) léčbě pacienta.

Krok číslo 1.

Přerušovaný bronchiální astma mírný průběh (epizodické astma)

Klinický obraz před léčbou. Příznaky astmatu (duchové záchvaty) se objevují sporadicky, rychle mizí a vyskytují se méně než 1krát týdně. Krátkodobé exacerbace - od několika hodin do několika dnů. Příznaky astmatu se objevují v noci a vyskytují se méně často než dvakrát za měsíc.

Žádné příznaky a normální funkce plic mezi exacerbacemi. Špičkový maximální výdechový průtok (PMEF), stanovený špičkovým fluorometrem, nebo usilovný výdechový objem za 1 s (FEV,) je normální nebo blízký normálu v období mezi exacerbacemi: přibližně 80 % nebo více správných hodnot, odchylka je méně než 20 %.

S popsaným klinický obraz pro zmírnění vzácných záchvatů dušení a především pro jejich prevenci je indikována tato léčba:

1. Vyhněte se kontaktu se spouštěcími (alergickými atd.) faktory.
2. Dle "žádosti pacienta" za přítomnosti příznaků inhalace krátkodobě působících p2-agonistů ne více než 1x týdně: salbutamol (syn.: ventolin, salamol) v 10ml aerosolových nádobkách obsahujících 200 dávek: 1 dávka (OD mg), méně často 2 dávky (respektive 1-2 vdechy drogy); fenoterol (syn. berotek) v 15ml aerosolových plechovkách obsahujících 300 dávek: jeden nádech (0,2 mg léčiva); terbutalin (syn.: bricanil, arubendol) v aerosolových plechovkách: jeden nádech.
3. Před fyzickou aktivitou nebo před nadcházející expozicí alergenu inhalujte krátkodobě působící P2-agonisty (viz odstavec 2) nebo kromolyn sodný (syn.: kromoglykát sodný, intal, kromolyn, lomuzol): inhalujte 1 kapsli prášku (0,02 g ) s kapesním Turbo inhalátorem "Spingaler".

Při výraznějším klinickém obraze a v případě potřeby užívání sympatomimetik více než 2-3x týdně se doporučuje přejít na druhý stupeň farmakoterapie bronchiálního astmatu.

Krok číslo 2.

Perzistující bronchiální astma, mírný průběh onemocnění

Klinický obraz před léčbou. Frekvence exacerbací, které narušují aktivitu a spánek pacienta, 1-2krát týdně. Příznaky astmatu se objevují 1krát týdně nebo častěji, ale méně než 1krát denně, v noci 1-2krát za měsíc.

Příznaky jsou konstantní, nejsou výrazné, ale přetrvávají. Chronické příznaky vyžadující téměř každodenní podávání krátkodobě působících agonistů P2. PMPV nebo FEV, v rámci více než 80 % splatných hodnot je odchylka 20-30 %.

Léčba. 1. Aerosolové protizánětlivé léčivo denně: nejprve inhalační kortikosteroidy (beklometasondipropionát, bekotid, beclomet, beclat - aerosol na 200 inhalací: 200-500 mcg denně nebo nedocromil sodný (syn. Tiled) - aerosol ve válcích: 1-2 dávky (v každé dávce 2 mg) nebo kromolynu sodného (syn.: kromoglykát sodný, intal, kromolyn, lomuzol): inhalujte 1 kapsli prášku (0,02 g) kapesním turbo inhalátorem Spingaler Ketotifen (syn. : zaditen, astafen) v kapslích a tabletách: 0,001 g perorálně s jídlem 2krát denně.U dětí léčba začíná jmenováním zkušebních dávek kromolynu sodného.

2. Při absenci účinku terapie nebo mírného účinku se dávka inhalačních kortikosteroidů zvyšuje z 250-500 mcg na 750 mcg denně. Pokud příznaky astmatu v noci přetrvávají, přejděte ke kroku číslo 3 s přidáním:

1) dlouhodobě působící bronchodilatátory. Volmax tablety 0,008 g: 8 mg perorálně 2krát denně, formoterol 12-24 mg k inhalaci 2krát denně nebo 20-40 mg perorálně 1-2krát denně, salmeterol (serevent) v prášku 50 mcg k inhalaci 2krát denně den, stejně jako dlouhodobě působící teofylinové přípravky:

a) přípravky theofylinu 1. generace k perorálnímu podání: teodur, teotard v tabletách a kapslích: 300 mg 2x denně; tobolky durofylinu: 250 mg 2krát denně; ventax tobolky, samofillin 200 mg 2krát denně; tablety teopek, retafil: 300 mg 2krát denně;

2) krátkodobě působící inhalační P2-agonisté, které se podávají na žádost pacienta, maximálně však 3-4x denně: salbutamol, fenoterol, terbutalin (viz krok 2 stadia č. 1).

Krok číslo 3.

Vytrvalý bronchiální astma mírný

Klinický obraz před léčbou. Příznaky astmatu se objevují téměř denně. Příznaky astmatu v noci se objevují častěji 1-2x týdně. Exacerbace způsobují narušení aktivity a spánku. PMPV nebo FEV, v rozmezí 60-80 % splatných hodnot je odchylka větší než 30 %.

Léčba. 1. Zvětšit denní dávka protizánětlivé léky: inhalační kortikosteroidy - beklomethasondipropionát, bekotid, beclomet, beclat v aerosolech na 200 inhalací: 200-800 mg, někdy až 1000 mcg denně (více než 1000 mcg pod dohledem).

a) přípravky theofylinu 1. generace k perorálnímu podání: teodur, teotard v tabletách a kapslích: 300 mg 2x denně; durophyllin tobolky 0,25 g: 250 mg 2krát denně; ventax tobolky, samofillin 200 mg 2krát denně; tablety teopek, retafil: 300 mg 2krát denně;

b) přípravky theofylinu 2. generace pro perorální podání: filocontin 100-350 mg 1krát denně; eufilong v kapslích 0,25 g: 250-500 mg 1krát denně; Unifil 200-400 mg jednou denně.

3. Při nočních záchvatech se perorálně předepisují dlouhodobě působící P2-agonisté: volmax v tabletách 0,008 g: 8 mg 2krát denně, formoterol 12-24 mg k inhalaci 2krát denně nebo 20-40-80 mg uvnitř 2krát denně.

4. Je možné použít inhalační m-anticholinergika: ipratropium bromid (syn.: atrovent, itrop) v aerosolových plechovkách 15 ml: 2 vdechy (2krát 20 mcg) 3-4krát denně; troventol (Truvent) v aerosolových plechovkách o objemu 21 ml: 1-2 vdechy 2krát denně.

5. Krátkodobě působící inhalační P2-agonisté (salbutamol v 10ml aerosolových plechovkách, fenoterol v 10ml aerosolových plechovkách, fenoterol v 15ml aerosolových plechovkách, terbutalin; viz krok 2 stadia č. 1) se podávají na žádost pacienta. až 3-4krát denně.

Krok číslo 4.

Vytrvalý bronchiální astma, těžký průběh

Klinický obraz před léčbou. Časté exacerbace.

Trvalá přítomnost denních příznaků. Častý výskyt příznaků astmatu (záchvatů) v noci. Fyzická aktivita je omezená. PMPV nebo FEV, méně než 60 % splatných hodnot, odchylka je větší než 30 %.

Léčba. 1. Zvyšte denní dávku protizánětlivých léků: inhalační kortikosteroidy - beklomethason dipropionát, bekotid, beclomet, beclat, budesonid, flutikason propionát, flixotid v aerosolových plechovkách: 800-1000 mg každý (od 1000 do 2000 mcg pod lékařským dohledem).

2. Pokud jsou příznaky přítomny v noci, je předepsán dlouhodobě působící theofylin (viz krok 1 kroku č. 2):

a) přípravky teofylinu 1. generace k perorálnímu podání: teodur, teotard 300 mg 2x denně; durophyllin tobolky 0,25 g: 250 mg 2krát denně; ventax tobolky, samofillin 200 mg 2krát denně; tablety teopek, retafil: 300 mg 2krát denně;

b) přípravky theofylinu 2. generace pro perorální podání: filocontin 100-350 mg 1krát denně; eufilong v kapslích 0,25 g: 250-500 mg 1krát denně; dilatran, unifil 200-400 mg 1krát denně; theo-24 1200-1500 mg 1krát denně.

3. V případě nočních útoků jmenujte:

a) dlouhodobě působící perorální p2-agonisté (viz krok 3 kroku č. 3): volmax v tabletách 0,008 g: 8 mg 2krát denně, formoterol 12-24 mg k inhalaci 2krát denně nebo 20- 40- 80 mg perorálně dvakrát denně nebo

b) dlouhodobě působící inhalační P2-agonisté: formoterol 12-24 mg k inhalaci 2krát denně nebo 20-40 mg perorálně 1-2krát denně, salmeterol (serevent) v prášku: 50 mcg k inhalaci 2krát denně .

4. Krátkodobě působící inhalační P2-agonisté: salbutamol v aerosolových plechovkách 10 ml, fenoterol v aerosolových dózách 15 ml, terbutalin v aerosolových dózách (viz krok 2. stupně č. 1) se podává na žádost pacienta, ale ne častěji než 3-4 jednou denně. Zvýšení potřeby těchto léků naznačuje potřebu zvýšené protizánětlivé terapie.

5. Je možné použít inhalační anticholinergika (viz odstavec 4 etapy č. 3): ipratropium bromid (syn.: atrovent, itrop) v aerosolových plechovkách o objemu 15 ml: 2 vdechy (2krát 20 mcg) 3-4krát ročně den ; troventol (Truvent) v aerosolových plechovkách o objemu 21 ml: 1-2 vdechy 3krát denně.

6. Kortikosteroidy perorálně každý druhý den nebo jednou denně po dlouhou dobu:

a) krátkodobě působící: kortison v tabletách 0,025-0,05 g, prednisolon v tabletách 0,001-0,005 g, methylprednisolon (metipred, urbazon) v tabletách 0,004 g;

b) střední trvání účinku: triamcinolon v tabletách 0,004 g;

c) dlouhodobě působící: dexamethason v tabletách 0,0005 g.

"Odstup dolů". Pokud je dosaženo dobrého terapeutického účinku v té či oné fázi a přetrvává několik měsíců, je možný opatrný přechod do nižšího stádia, aby se stanovilo minimální množství terapie potřebné k udržení dosaženého účinku. Pokud kontrola příznaků a funkční poruchy dýchacího systému není možné, měli byste přejít na vyšší stupeň léčby. Informujte pacienta o příznacích, které naznačují zhoršení stavu, a také o opatřeních, která je třeba v takových případech přijmout. Kromě naznačeného schématu pro léčbu bronchiálního astmatu jsou v některých případech účinné entero, hemo, imuno, plazmatická sorpce, hemofiltrace, plazma a lymfoferéza. UVI autologní krve, intravaskulární laserové ozařování krve, mimotělní perfuze xenosleziny. Někdy se předepisují antihistaminika (viz Ascariáza plic), používá se akupunktura, baroterapie, lázeňská léčba. Všem pacientům je doporučena psychoterapeutická léčba, někdy v kombinaci s trankvilizéry: chloepid (syn.: librium, napoton, elenium) v tabletách 0,005 g: 0,005-0,01 g denně, mezapam (syn. rudotel) v tabletách 0,01 g : 0,02-0,03 g denně, meprotan (syn.: meprobamát, andaxin) v tabletách 0,2 g: 0,2-0,4 g perorálně 2-3krát denně.

Sanitace orgánů ORL a ložisek chronické infekce je povinná. V případě viskózního a tvrdohlavého sputa se doporučují expektorancia a mukolytika (viz Akutní bronchitida). U atopického astmatu se doporučuje etimizol v tabletách po 0,1 g: 100 mg 3x denně. Specifická hyposenzibilizace se provádí histoglobulinem 2 ml (až 3 ml) pod kůži v intervalu 2-3 dnů, na léčebný cyklus 7-10 injekcí. K prevenci tvorby mikrotrombů je indikován heparin (v 5ml lahvičkách): 5000-10 000 IU 2-3krát denně, dipyridamol (syn. Curantil) v tabletách 0,025 g: 0,025-0,05 g perorálně 3krát denně . V interiktálním období elektroforéza vápníku a bromu podle Vermela (anoda je umístěna mezi lopatkami) na 20-30 minut obden nebo hořčíku a síry (anoda je umístěna mezi lopatkami) na 20-30 minut je předepsán každý druhý den. Elektropyrexie je zobrazena polem UHF po dobu 1,5-3 hodin 1krát za 3 dny (pro léčebný cyklus 5-10 sezení, před zahájením sezení zjistěte toleranci pacienta vysoká teplota tělo), předozadní diatermie v dané oblasti hruď nebo induktotermie po dobu 20 minut každý druhý den. Při těžké senzibilizaci je diatermie předepsána do oblasti sleziny po dobu 10-20 minut každý druhý den. Také je zobrazen ultrazvuk na bočních plochách hrudníku a paravertebrálních oblastech, elektrospánek (5-10 pulzů za 1 s) po dobu 30 minut denně, obecné UVR ke stimulaci aktivity kůry nadledvin nebo UVR oblasti hrudníku, jakož i aeroionizace dýchacích cest potřebnými léčivými roztoky (alkálie, antiseptika, bylinné odvary).

U těžkých autoimunitních procesů je i přes terapii glukokortikosteroidy extrémně vzácné uchýlit se k použití azathioprinu (syn. Imuran) v tabletách 0,05 g, merkaptopurinu v tabletách 0,05 g: nejprve 50 mg denně, poté po 3 dnech s při absenci leukopenie a trombocytopenie se denní dávka léku zvýší na 100 mg a po dalších 3 dnech na 150 mg denně. Průběh léčby je 3-4 týdny, pokud to dovolí počet leukocytů a krevních destiček v periferní krvi, která se kontroluje každé 3 dny. Chirurgická operace bronchiální astma se neospravedlňovalo.

Postupná terapie bronchiálního astmatu zahrnuje aktivity, které jsou zaměřeny na zmírnění příznaků a zbavení se nemoci. Takové léčení zahrnuje implementaci pěti úrovní, z nichž každá má specifickou roli. Hlavní výhodou této metody je kontrola patologie. Počet užívaných léků je přitom minimální.

Pozornost! Nemůžete provádět samoléčbu. Pouze on může zvolit prostředky, které dosáhnou požadovaného výsledku.

AD může být diagnostikována v jakémkoli věku. Obvykle to jde do chronická forma. Je nemožné se úplně vyléčit. Můžete však snížit riziko rozvoje příznaků a posílit svůj imunitní systém.

V každé fázi léčby musí pacient podstoupit specifické procedury. To vám umožní zastavit projev patologie a zabránit vzniku komplikací.

Lékař vybere správný lék. Je důležité vyhnout se nežádoucím účinkům, jinak se stav zhorší.

Pozornost! Potřeba upravit terapii obvykle vzniká, pokud existují určité kontraindikace. Změny se také provádějí v přítomnosti těhotenství u ženy.

Základní cíle

Postupná léčba je založena na několika bodech:

• hodnocení monitorování onemocnění;
• léčení zaměřené na dosažení kontroly;
• analýzu lidského stavu. Cíle této léčby jsou:
• snížení potřeby bronchodilatátorů;
• snížení bronchiální obstrukce;
• zlepšení kvality života;
• prevence záchvatů;
• zlepšení charakteristik vnějšího dýchání;
• odstranění faktorů, které vedou ke komplikacím.

Pozornost! Jako další procedury jsou předepsány termoterapie, akupunktura. Zohledňuje se stav pacienta. To je nezbytné, včetně stanovení dávkování a režimu užívání léků.

Principy postupného ošetření

kroková terapie pro odlišné typy bronchiální astma je založeno na několika principech.

• Volba optimálního schématu (berou se v úvahu přání pacienta).
• V případě nulového terapeutického efektu - přechod na vyšší stupeň.
• Při ovládání po dobu tří měsíců a déle - přechod na nižší úroveň.
• Sledování průběhu patologie, rozbor stavu pacienta.
• Pokud existuje průměrná závažnost, jsou přijata opatření charakteristická pro druhou úroveň.
• Když dojde k onemocnění, léčba by měla být zahájena od třetí úrovně.
• V nouzových situacích je potřeba použít léky pohotovostní péče.
• V případě potřeby je kurz upraven.

Léčení krok za krokem: Pět kroků

Stupně léčby bronchiálního astmatu umožňují eliminaci patologických indikátorů a zvýšení interiktálních období. Stupeň kontroly onemocnění je stanoven podle tabulky GINA. Rozlišují se následující typy onemocnění.

• Přetrvávající: onemocnění se projevuje častěji než jednou za několik dní.
• Kontrolováno: záchvaty se objevují několikrát týdně, exacerbace se nevyskytují.
• Závažné: záchvaty se vyskytují pravidelně, kdykoli během dne. Selhávají plíce. K exacerbaci dochází každých 7-10 dní.

Taktika se volí s ohledem na typ onemocnění. Nouzová léčba se používá v jakékoli fázi.

Pozornost! Stav osoby je analyzován každé tři měsíce. V případě komplikací se taková kontrola provádí jednou měsíčně.

Fáze 1

Do tohoto stadia patří pacienti s lehkým průběhem BA, u kterých se komplikace téměř nevyskytují, a dýchací systém pokuta.

Používají se především následující metody:

• vyhnout se kontaktu s alergeny;
• inhalace "Salbutamol", "Fenoterol", "Terbutalin".

Pozornost! Pokud se příznaky stanou výraznějšími, zvažuje se přechod. Provádí se potřebný výzkum.

Fáze 2

Onemocnění je mírné, ale často dochází k exacerbacím. Příznaky se objevují neustále.

Jsou předepsány protizánětlivé aerosoly. K inhalaci se doporučují kortikosteroidy. Pokud se stav nezmění, je pacient převeden do dalšího kroku.

Krok 3

Chronická AD získává průměrnou úroveň složitosti. Příznaky se objevují každý den. Útoky lze pozorovat v noci.

Je potřeba zvýšit dávky léků. Pravidelné sledování je nezbytné.

Krok 4

Patologie nabyla těžkého průběhu. Komplikace se stávají často. Příznaky se objevují neustále.

Předepisují se přípravky na bázi theofylinu I a II generace. Pro předepsané "Formoterol", "Volmaks".

Krok 5

Používají se stejné přípravky jako na čtvrté úrovni. Současně se pro zlepšení pohody podávají hormonální léky.

Důležitý je kvalifikovaný přístup. Je zakázáno ignorovat doporučení ošetřujícího lékaře.

Sestup dolů

Pokud trvá 3 měsíce a déle, pak je pacient převeden na mírnější léčebný režim. Při užívání steroidních hormonů lze přechod z první a druhé hladiny provést dříve, ale i remise musí být stabilní.

O přechodu na nižší úroveň se rozhoduje na základě výsledků lékařské prohlídky. Musí být provedeny požadované analýzy.

Vlastnosti pomoci dětem

Léčba po krocích se provádí ve stejném pořadí jako v případě dospělých. Celý proces začíná stanovením složitosti patologie.

Při léčbě dětí se zvláštní význam přikládá vedlejším účinkům. Má také následující vlastnosti.

• Používají se protizánětlivé léky (pokud nedochází k zakrnění).
• Pokud je patologie mírná, jsou inhalační glukokortikoidy předepsány v dávkách, které nezpůsobují vedlejší účinky.
• V případě středně těžkého onemocnění jsou předepsány inhalační glukokortikoidy.
• V preventivní účely při útoku na dítě mladší čtyři roky předepsat tablety β2-agonisty.

Pokud nemoc systematicky narušuje dítě a jsou problémy se spánkem, pak jsou předepsány inhalační hormony.

Spolu s lékem je předepsána imunoterapie. Eliminuje potenciální alergeny. Novorozencům se obvykle předepisují inhalace. Má také své vlastní nuance.

• Používá se proudový postřikovač s kompresorem.
• Používají se dávkované aerosoly s maskou a rozpěrkou.
• Ve zvláště obtížné situaci se do žíly aplikují β2-sympatomimetika.
• Při rozvoji hypoxie se používá kyslíková maska.

Pozornost! Systém používaný pro inhalaci musí splňovat požadavky konkrétního věku. Dětem ve věku 7 let je předepsán odměřený aerosol.

Aby se zbavili příznaků astmatu, lékaři vybírají terapeutické režimy, aby dosáhli kontroly nad patologickými procesy. Jeden přístup je postupný.

Díky této taktice je možné v budoucnu zmírnit stav astmatika a ovládnout nemoc.

Kroková léčba astmatu je proces, při kterém se zvyšuje počet a dávkování léků, pokud není možné snížit intenzitu projevů onemocnění a onemocnění kontrolovat.

Zpočátku lékař určuje závažnost patologie. Mírný stupeň odpovídá prvnímu stupni terapie, těžký patologické procesy léčba začíná 3. nebo 4. fází.

Díky individuálnímu přístupu je možné kontrolovat průběh onemocnění s použitím minimálního množství léků.

V procesu užívání léků se provádí průběžné hodnocení jejich účinnosti a preskripce se upravují podle indikací. Pokud zvolená taktika nepřináší požadované výsledky a stav pacienta se zhoršuje, dávky se zvyšují (jsou o stupeň výše). To se provádí do doby, než se stav astmatika stabilizuje nebo nezlepší.

Cíle krokové terapie

Složky procesu léčby astmatu:

1. Hodnocení kontroly onemocnění.
2. Terapie, jejímž cílem je dosáhnout kontroly.
3. Pozorování pacienta.

U bronchiálního astmatu jsou cíle postupné terapie:

• snížení bronchiální obstrukce;
• snížená potřeba bronchodilatancií;
• zvýšení aktivity pacientů a zlepšení kvality jejich života;
• zlepšení ukazatelů vnějšího dýchání;
• prevence záchvatů;
• odstranění faktorů vyvolávajících exacerbaci onemocnění.

Stav pacientů se hodnotí před léčbou, aby se určilo dávkování a režim podávání léčiva. To je nezbytné pro prevenci astmatických záchvatů.

Pokud je možné dosáhnout účinné kontroly bronchiálního astmatu po dobu alespoň tří měsíců od začátku kurzu, dávkování se snižuje.

Principy postupné léčby bronchiálního astmatu

Při postupném přístupu k léčbě lékař bere v úvahu stav pacienta, frekvenci záchvatů a poté předepisuje léky. Pokud schůzky poskytují kontrolu nad astmatem, postupně snižujte množství předepsaných léků nebo jejich dávkování.

Při částečné kontrole patologie zvažte zvýšení dávek léků nebo přidání dalších léků.

U pacientů s progresivním astmatem, kteří dosud nedostali adekvátní léčbu, začíná kurs druhou fází. Pokud se záchvaty bronchospasmu objevují každý den, je prokázáno, že astma je okamžitě léčeno od třetího stadia.

V každé fázi terapie pacienti podle potřeby používají nouzové léky k rychlému zastavení příznaků dušení.

Účinnost léčby se zvyšuje od fáze 1. Lékař zvolí taktiku v závislosti na závažnosti bronchiálního astmatu:

1. Světlo přerušované nebo epizodické. Pouze po vystavení provokujícím faktorům nejsou pozorovány více než dva záchvaty bronchospasmu za měsíc. Během období remise je zdraví člověka uspokojivé. Pacient nepotřebuje dlouhodobou léčbu. Léky jsou předepisovány pouze k prevenci záchvatů.
2. Světlo perzistentní. Útoky více než jednou týdně. Astmatik má bronchospasmy v noci (ne více než 2krát za měsíc). Snižuje se během exacerbací fyzická aktivita a spánek je narušený.
3. Trvalý mírný. Pacienti mají denní záchvaty ve dne i v noci (ne více než 1krát týdně). Aktivita astmatiků je snížena. Požadované neustálá kontrola nad patologií.
4. Trvalé těžké. Denní záchvaty ve dne i v noci (více než 1x týdně) se zhoršením kvality života. Exacerbace se vyvíjejí týdně.

Pět kroků léčby astmatu

Léčba bronchiálního astmatu ve fázích umožňuje eliminovat příznaky onemocnění a zvýšit interiktální období.

Taktika se volí v závislosti na závažnosti onemocnění.

Fáze 1

Předpokládá použití pouze pohotovostních léků. Taktika je zvolena pro ty pacienty, kteří nedostávají udržovací léčbu a pravidelně pociťují příznaky astmatu během dne.

K exacerbaci obvykle nedochází více než dvakrát za měsíc. Léky na úlevu od astmatu jsou rychle působící β2-agonisté ve formě aerosolu. Po 3 minutách prostředky zastaví příznaky a rozšiřují průdušky.

Možnými alternativními léky jsou β2-agonisté pro ústní podání nebo krátkodobě působící teofyliny, inhalační anticholinergika. Ale účinek těchto prostředků přichází pomaleji.

Pokud dojde k astmatickému záchvatu na pozadí fyzické námahy, jsou jako profylaxe předepsány inhalační prostředky s krátkým nebo rychlým účinkem.

Tyto léky můžete také užívat po cvičení, pokud máte příznaky astmatu. Jako alternativní léky se používají kromony - léky na alergii.

Pacientům se také doporučuje prodloužit dobu zahřívání před cvičením, aby se snížilo riziko bronchospasmu. V intermitentní formě se léky pro dlouhodobou léčbu nepředepisují. Pokud se však frekvence záchvatů zvyšuje, lékař přechází do druhé fáze.

Fáze 2

Taktika je vybrána pro lidi s mírnou přetrvávající formou onemocnění. Astmatici musí užívat denně léky pro prevenci bronchospasmu a kontrolu patologie.

Za prvé, lékař předepisuje protizánětlivé kortikosteroidy v nízkých dávkách pro užívání 1krát denně. K odstranění bronchospasmu se používají rychle působící léky.

Tak jako alternativní prostředky pokud pacient odmítá hormony, mohou být předepsány antileukotrienové léky, které zmírňují zánět.

Takové léky jsou také indikovány pro alergické reakce (rýma) a výskyt nežádoucích účinků při užívání glukokortikoidů. Pokud dojde k dušení v noci, je předepsán některý z dlouhodobě působících bronchodilatancií.

Je možné předepsat další léky - teofyliny a kromony. Jejich působení na udržovací terapii však nestačí. Navíc drogy mají vedlejší efekty které zhoršují stav pacienta. Pokud terapie selže, přejdou k dalšímu kroku.

Krok 3

U středně závažného onemocnění jsou předepsány léky k odstranění záchvatu a jeden nebo dva léky ke kontrole průběhu patologie. Obvykle lékař předepisuje následující kombinaci:

1. inhalační glukokortikoidy v malých dávkách;
2. β2-agonista s prodlouženým účinkem.

Při této kombinaci dostává pacient hormonální léky v nižších dávkách a účinek terapie se nesnižuje. Pokud nebylo dosaženo kontroly onemocnění do tří měsíců od léčby, dávka aerosolu hormonální léky zvýšit.

Tak jako alternativní léčba nabídnout pacientům následující kombinaci léků:

1. inhalační glukokortikoidy v nízkých dávkách;
2. antileukotrieny nebo nízké dávky teofylinů.

Pokud je nutná další léčba perorálními kortikosteroidy a příznaky se zhorší, pokračujte dalším krokem terapie.

Krok 4

Ve fázi 4 jsou povinné nouzové fondy a několik léků pro udržovací terapii. Výběr léků závisí na léčbě v předchozích fázích. Lékaři preferují následující kombinaci:

1. inhalační glukokortikoidy ve středních nebo vysokých dávkách;
2. dlouhodobě působící inhalační β2-agonisté;
3. v případě potřeby jedno z léků: theofylin s opožděným uvolňováním, antileukotrieny, dlouhodobě působící perorální β2-agonista, perorální kortikosteroid.

Zvýšení dávek hormonální léky potřeba jako dočasná léčba. Pokud se po šesti měsících nedostaví žádný účinek, dávka se sníží kvůli riziku vzniku nežádoucích účinků.

Následující kombinace zvyšují účinnost léčby:

1. antileukotrienové přípravky s hormony ve středních a nízkých dávkách;
2. dlouhodobě působící beta2-agonisté s hormony v nízkých dávkách s přídavkem teofylinů s prodlouženým uvolňováním.

Zvýšení frekvence užívání budesonidu také zvyšuje šance na dosažení kontroly onemocnění. Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky beta2-agonistů, je předepsáno anticholinergikum obsahující ipratropium-bromid.

Krok 5

U těžkého astmatu se volí taktika. Nejčastěji se terapie provádí v nemocničním prostředí. Pacientům jsou předepsány následující léky:

1. Inhalační léky pro pohotovostní péči;
2. inhalační glukokortikoidy ve vysokých dávkách;
3. β2-agonista s prodlouženým účinkem;
4. protilátky proti imunoglobulinu E;
5. glukokortikoidy v perorální formě (s častými a častými exacerbacemi);
6. theofylin.

Pro všech 5 fází léčby bronchiálního astmatu je povinné udržovat kontrolu nad nemocí po dobu tří měsíců.

Poté se lékař rozhodne snížit počet užívaných léků nebo snížit jejich dávkování, aby stanovil minimální množství terapie.

Vlastnosti postupné léčby astmatu u dětí

Postupná terapie bronchiálního astmatu jakékoli formy u dospívajících a dětí se prakticky neliší od léčby dospělých. Terapie začíná stanovením závažnosti průběhu onemocnění.

Při předepisování léků hraje lékař zvláštní roli jejich vedlejším účinkům. Rozdíly v léčbě dětí jsou:

1. S přetrvávající formou bez růstové retardace se provádí dlouhodobá terapie protizánětlivými léky.
2. V mírném stadiu onemocnění jsou předepisovány inhalační glukokortikoidy v dávkách, které nezpůsobují vedlejší efekty Dítě má. Jako alternativa jsou nabízeny přípravky obsahující ipratropium bromid ve formě přiměřené věku.
3. Léky druhé linie jsou kromony (antialergické léky).
4. S patologií střední závažnosti jsou předepsány dávkované inhalační glukokortikoidy. Doporučuje se použití distančních vložek. Další možností terapie je kombinace hormonů s dlouhodobě působícími inhalačními β2-agonisty (povoleno pro děti od 4 let).
5. K prevenci záchvatů se dítěti mladšímu 4 let podává β2-agonista perorálně večer.

U těžké formy onemocnění, kdy příznaky dítě pravidelně obtěžují, je narušena kvalita spánku a vzniká emfyzém, je předepsána léčba inhalačními hormony.

Komplex terapie zahrnuje inhalace pomocí dlouhodobě působících β2-sympatomimetik (1–2krát) a perorálních hormonů. Jako nouzové léky lze použít kombinaci budesonidu a formoterolu.

Inhalační terapie u novorozenců má následující vlastnosti:

1. Použití tryskového rozprašovače s kompresorem. Při záchvatu se používají léky obsahující fenoterol, salbutamol, pro dlouhodobou terapii - léky s budesonidem, kyselinou kromoglycovou.
2. Použití aerosolů s odměřenou dávkou s distanční vložkou a maskou.
3. S rozvojem hypoxie je zobrazena kyslíková maska.
4. V naléhavých případech se β2-sympatomimetika podávají intravenózně. S nárůstem příznaků se epinefrin aplikuje subkutánně a dítě je převedeno na umělou plicní ventilaci.

Medikamentózní léčba dětí je doplněna imunoterapií. Odstraňte také potenciální zdroje alergenů.

Inhalační systémy musí splňovat požadavky dětství. Děti od 7 let mohou být převedeny do aerosolu s odměřenou dávkou.

Hodnocení účinnosti léčby

Kritéria účinná terapie bronchiální astma jsou:

1. Snížení závažnosti příznaků.
2. Odstranění záchvatů v noci.
3. Snížení frekvence exacerbací onemocnění.
4. Snížení dávek β2-agonistů.
5. Zvýšení aktivity pacientů.
6. Kompletní kontrola nemocí.
7. Žádné vedlejší účinky léků.

Lékař po schůzkách sleduje pacienta a vyhodnocuje reakci organismu na předepsanou dávku léků. V případě potřeby se dávkování upraví.

Základem postupného přístupu k léčbě je stanovení minimální udržovací dávky léků.

Dobrou reakcí na použití β2-agonistů během záchvatu je jejich působení po dobu 4 hodin.

S neúplnou reakcí na účinek léku jsou do komplexu terapie zahrnuty perorální hormony a inhalace s anticholinergiky. Pokud je odpověď špatná, zavolejte lékaře. Pacient je převezen na jednotku intenzivní péče.

Sestup dolů

Aby byl přechod na nižší úroveň, je účinnost terapie přezkoumávána každých šest měsíců nebo 3 měsíce. Pokud je zachována kontrola nad patologií, lze objem receptů postupně snižovat.

Tím se snižuje riziko nežádoucích účinků léků u pacientů a zlepšuje se náchylnost k další terapii.

Přejděte k dalšímu kroku tímto způsobem: snižte dávku hlavního léku nebo zrušte léky pro udržovací terapii. V průběhu měnící se taktiky léčby jsou pacienti sledováni.

Pokud nedojde ke zhoršení stavu, je předepsána monoterapie - přecházejí do 2. stupně. V budoucnu je možný přechod do první etapy.

Konečně

Léčba, která je nabízena pro bronchiální astma v každé fázi, není obecná pro všechny pacienty.

K dosažení kontroly nad nemocí je nutné sestavit individuální plán pro každého s přihlédnutím k věku, charakteristikám onemocnění a komorbiditám.

Je tak možné významně snížit riziko exacerbací, prodloužit období remise, odstranit nebo zmírnit příznaky.

Každé stadium zahrnuje možnosti léčby, které mohou sloužit jako alternativy pro volbu udržovací terapie astmatu, i když nejsou z hlediska účinnosti stejné (obr. 2).

U většiny neléčených pacientů se symptomy perzistujícího astmatu by měla být léčba zahájena krokem 2. Pokud příznaky astmatu při úvodním vyšetření nenaznačují žádnou kontrolu (tabulka 5), ​​léčba by měla začít krokem 3 (obrázek 2).

Pokud je léčba neúčinná nebo odpověď nedostatečná, zkontrolujte techniku ​​inhalace, dodržování receptů, upřesněte diagnózu a zhodnoťte komorbidity.

Edukace pacienta a kontrola faktorů prostředí jsou důležitou součástí účinné terapie.

Při rozhodování, který lék snižovat jako první a jakou rychlostí, je třeba vzít v úvahu závažnost astmatu, vedlejší účinky léčby, trvání současné dávky, dosažený přínos a preference pacienta.

Snižování dávky inhalačních steroidů by mělo být pomalé kvůli možnosti exacerbace. Při dostatečné kontrole je možné snižovat dávku každé tři měsíce, zhruba z 25 % na 50 %.

Schéma postupné terapie BA je na obr.1. 2 .

Rýže. 2. Kroková terapie bronchiálního astmatu

Zvyšte terapii, dokud se kontrola nezlepší

Snížitobjem terapie na minimum, které udržuje kontrolu

Krok 5

Krok 4

Fáze 2

Krok 3

Fáze 1

Dodatečná podpůrná péče

Krátkodobě působící β2-agonista na vyžádání

Kombinace krátkodobě působícího β2-agonisty a ipratropium bromidu

Mírné intermitentní astma

Vyberte možnost:

Nízká dávka ICS +dlouhodobě působící β2 agonista 2

Střední nebo vysoká dávka IKS

Nízká dávka IKS + antileukotrien

Nízká dávka IKS + teofylin s prodlouženým uvolňováním

Vyberte možnost:

Nízká dávka IKS 1

Antileukotrienový lék

Přidejte jednu nebo více možností:

Střední nebo vysoká dávka ICS +dlouhodobě působící β2 agonista

antileukotrienový lék

teofylin s prodlouženým uvolňováním

Přidejte jednu možnost nebo obě:

Nejnižší možná dávka perorálních kortikosteroidů

Protilátky proti IgE

Počáteční udržovací terapie

Zvýšení udržovací terapie

2 nebo více udržovacích léků

1. IGCS - inhalační glukokortikosteroidy

2. Pravidelné podávání krátkodobě i dlouhodobě působících β2-agonistů se nedoporučuje při absenci pravidelné léčby inhalačními glukokortikosteroidy.

Fáze 1:

A (dospělí a dospívající), B (děti od 5 do 12 let), D (děti do 5 let) krátkodobě působící inhalační β2 agonisté se používají jako nouzová úlevová terapie u všech pacientů se symptomy astmatu ve všech fázích terapie. U pacientů s vysokou frekvencí užívání inhalačních krátkodobě působících β2 agonistů je nutné upravit taktiku léčby astmatu.

Fáze 2:

Antileukotrienové léky nebo kromony Inhalační steroidy A (dospělí a dospívající); A (děti ve věku 5 až 12 let); A (děti do 5 let) - inhalační steroidy jsou doporučovány jako preventivní léky pro dospělé a děti k dosažení cílů léčby. Počáteční dávka inhalačních steroidů se volí podle závažnosti onemocnění. U dospělých je počáteční dávka obvykle ekvivalentní bekolmethasondipropionátu (BDP) 400 mcg denně, u dětí je ekvivalentní 200 mcg BDP denně. U dětí mladších pěti let mohou být zapotřebí vyšší dávky, pokud jsou problémy s podáváním léku. Dávky inhalačních steroidů jsou titrovány na nejnižší dávku, při které je zachována účinná kontrola astmatu. Frekvence dávkování inhalačních steroidů A (dospělí a dospívající); A (děti ve věku 5 až 12 let); A (Děti do 5 let) – Inhalační steroidy se zpočátku podávají dvakrát denně, s výjimkou některých moderních steroidů podávaných jednou denně. A (dospělí a dospívající); A (děti ve věku 5 až 12 let) A (děti do 5 let) - po dosažení dobré kontroly lze inhalační steroidy užívat jednou denně ve stejné denní dávce. Pro děti, které užívají ≥ 400 mikrogramů denně beklometason dipropionátu (BDP) nebo ekvivalentu: Plán by měl obsahovat konkrétní písemná doporučení pro náhradu steroidů v případě závažného interkurentního onemocnění. Dítě by mělo být po dobu dlouhodobé léčby pod dohledem pediatra a alergologa / pneumologa.

Krok 3:

Možné doplnění terapie s nedostatečnou účinností léčby ve 2. stadiu: A (dospělí a dospívající), B (děti ve věku 5 až 12 let) - První volbou přídavku k léčbě inhalačními steroidy u dospělých a dětí ve věku 5 až 12 let je přidání inhalačních dlouhodobě působících β2-agonistů v dávce 400 mcg BDP nebo ekvivalent za den B (děti do 5 let) – Antagonisté leukotrienových receptorů jsou první volbou jako doplněk k léčbě inhalačními steroidy. D (dospělí a dospívající); D (děti ve věku 5 až 12 let) – pokud kontrola astmatu zůstane suboptimální po přidání inhalačních dlouhodobě působících β2 agonistů, pak by dávka inhalačních steroidů v ekvivalentu BDP měla být zvýšena na 800 mcg/den u dospělých nebo 400 mcg/den u dětí od 5 do 12 let U dospělých a dospívajících s nedostatečnou kontrolou astmatu při nízkých dávkách IKS je přidání LABA účinnější než zvýšení dávky IKS ve snížení frekvence exacerbací vyžadujících perorální steroidy, stejně jako ve zlepšení respiračních funkcí a zmírnění symptomů. Fixní kombinované inhalátory zaručují použití LABA pouze v kombinaci s IKS a mohou zlepšit compliance. S poklesem objemu terapie včetně kombinace IKS / LABA je pravděpodobnost udržení kontroly vyšší s poklesem dávky IKS v kombinaci a zrušením LABA po přechodu na nízké dávky IKS.

Krok 4:

D (dospělí a dospívající); D (děti ve věku 5 až 12 let) - pokud kontrola zůstává nedostatečná při dávce 800 mikrogramů BDP denně (dospělí a dospívající) a 400 mikrogramů denně (děti ve věku 5 až 12 let) inhalačních steroidů v kombinaci s dlouhou -působící β2-agonista (DDBA), zvažují se následující možnosti: zvýšení dávky inhalačních steroidů na maximum (tab. 6) + LABA přidání antileukotrienů přidání teofylinu s prodlouženým uvolňováním Vysoké dávky inhalačních steroidů mohou být podávány aerosolovými inhalátory s odměřenými dávkami (MAI) s spacerem nebo pomocí nebulizéru. Pokud je další léčba neúčinná, měli byste léky přestat užívat (v případě zvýšení dávky inhalačních steroidů snížit na původní dávku). Než přistoupíte ke kroku 5, odešlete na oddělení pacienty s nedostatečně kontrolovaným astmatem, zejména děti specializovanou péči na vyšetření. U dětí všech věkových kategorií, které dostávají specializovanou lékařskou péči, lze před postupem do kroku 5 použít vyšší dávky inhalačních kortikosteroidů (vyšší než 800 mcg/den) (žádné kontrolované studie).

Krok 5:

Maximální dávka IKS až 1000 mcg ekvivalentu BDP Nejnižší možná dávka perorálních steroidů Anti-lgE terapie

Pacienti užívající perorální steroidy, kteří dříve nedostávali inhalační léčbu

A (dospělí a dospívající); D (děti ve věku 5 až 12 let) - u dospělých se v případě potřeby doporučuje metoda eliminace nebo snížení dávky steroidních tablet na inhalačních steroidech v dávkách až 2000 mcg / den. U dětí ve věku 5 až 12 let je nutná velmi pečlivá léčba, pokud dávka inhalačních steroidů překročí 800 mcg / den. D (dospělí a dospívající); D (Děti ve věku 5 až 12 let), D (Děti do 5 let) Zkušební léčba dlouhodobě působícími β2-agonisty, antagonisty leukotrienových receptorů a teofyliny je možná po dobu přibližně šesti týdnů. Pokud nedojde ke snížení dávky steroidů, ke zlepšení příznaků nebo funkce plic, měly by být vysazeny.

Tabulka 6. Srovnávací ekvipotentní denní dávky (mcg) IKS pro základní terapii astmatu u dětí nad 5 let, dospívajících a dospělých podle GINA 2012

Droga	Nízké dávky		Průměrné dávky		Vysoké dávky
		starší 12 let a dospělí		starší 12 let a dospělí		starší 12 let a dospělí
Beklomethason DAI HFA
Budesonid DPI
Suspenze budesonidu pro inhalaci pomocí rozprašovače
Flutikason DAI, DPI
Mometason DPI*
Cyclesonid
Označení: DPI - práškový inhalátor s odměřenou dávkou; MDI je aerosolový inhalátor s odměřenou dávkou.

Tyto ekvivalenty léků jsou přibližné a závisí na dalších faktorech, jako je inhalační technika.

* V Rusku není inhalační mometason v současné době registrován pro použití u dětí mladších 12 let.

Sdílejte tento článek se svými přáteli:

Podobné články

• 

  Slovanské runy - amulety pro každého ruského člověka
• 

  Věštění na vosku: dešifrování významů figur
• 

  Vidět psí řetěz ve snu