Příznaky chronického granulomatózního onemocnění. Příčiny, účinky a léčba chronického granulomatózního onemocnění
Chronické granulomatózní onemocnění (CGD) je genetické onemocnění spojené s defektem fagocytů, buněk imunitního systému, které chrání tělo pohlcováním (fagocytózou) škodlivých cizích částic, bakterií a mrtvých nebo odumírajících buněk, díky čemuž je jejich antimikrobiální aktivita snížena.
V důsledku neschopnosti fagocytů ničit mikroorganismy jsou pacienti s CGD citliví na infekce způsobené určitými bakteriemi a houbami. Tento stav je také spojen s nadměrnou akumulací imunitních buněk nazývaných granulomy (od nichž je odvozen název onemocnění) v místech infekce a zánětu.
Termín "fagocyty" (z řeckého slova "phagos" - požírač) se používá k označení jakékoli bílé krvinky, která dokáže obalit a absorbovat mikroorganismy nejmenšími záhyby svých membrán. Tyto membránové záhyby (také nazývané fagozomy) jsou naplněny trávicími enzymy a jinými antimikrobiálními látkami. V krvi jsou dvě hlavní kategorie fagocytů – neutrofily a monocyty. Neutrofily (také nazývané granulocyty) tvoří 50–70 % všech cirkulujících bílých krvinek a jako první reagují na bakteriální nebo plísňovou infekci. Neutrofily nežijí dlouho - asi tři dny ve tkáních poté, co zničí mikroorganismy. Monocyty – druhý typ fagocytů, tvoří 1–5 % cirkulujících bílých krvinek. Když monocyty vstoupí do tkání, mohou tam zůstat po dlouhou dobu a pomalu se transformovat na buňky zvané makrofágy nebo dendritické buňky, které pomáhají bojovat s infekcemi.
Fagocyty jsou vzhledově velmi podobné amébám, protože snadno mění svůj tvar a dostávají se z krevních cév do tkání, snadno proklouzávají mezi jinými buňkami. Mohou vnímat přítomnost patogenních bakterií nebo hub, způsobující infekci v tkáních, a proto se rychle přesouvají do ložisek infekce. Jakmile se fagocyty ocitnou v místě infekce, přiblíží se k mikroorganismům a snaží se je pohltit a udržet v membránovém výběžku, který uvnitř buňky tvoří jakýsi druh vezikuly nebo membránového vaku zvaného fagozom. Poté buňka začne vylučovat části trávicích enzymů a dalších antimikrobiálních látek do fagozomu. Buňka také produkuje peroxid vodíku a další toxické oxidanty, které se přímo uvolňují do fagozomu. Peroxid vodíku spolu s dalšími látkami přispívá k ničení a trávení mikroorganismů - infekčních agens. Fagocyty u pacientů s CGD mohou normálně migrovat do ložisek infekce, absorbovat infekční mikroby a dokonce vylučovat trávicí enzymy a další antimikrobiální látky do fagozomů, ale chybí jim mechanismus pro produkci peroxidu vodíku a dalších oxidačních činidel. Fagocyty pacientů s CGD proto mohou chránit tělo před některými typy infekcí, nikoli však před infekcemi, pro boj proti nimž je peroxid vodíku naprosto nezbytný. Tato vada ochrany před infekcemi se týká pouze některých bakterií a plísní.
Pacienti s CGD mají normální imunitu vůči většině virů a některým typům bakterií a hub. To je důvod, proč pacienti s CGD nejsou trvale infikováni. Mohou žít mnoho měsíců nebo dokonce let bez infekce a poté onemocnět těžkým nebo život ohrožujícím infekčním onemocněním, jehož původce nelze neutralizovat bez peroxidu vodíku. Pacienti s CGD produkují normální množství protilátek obvyklých typů, a proto na rozdíl od pacientů s vrozenými vadami funkcí lymfocytů nemají vysokou citlivost na viry.
KLINICKÉ PROJEVY
Ve většině případů se CGD projevuje v prvním roce života. Po úvodu BCG vakcíny, vyvíjejí se mykobakteriální léze regionálních lymfatických uzlin as šířením infekce - poškození plic a dalších orgánů. Pacienti s touto diagnózou trpí závažnými opakovanými bakteriálními a mykotickými infekcemi. Nejčastější projevy:
poškození plic - opakované zápaly plic, poškození nitrohrudních lymfatických uzlin, plicní abscesy, hnisavá pleuristika;
kožní abscesy (abscesy) a lymfadenitida;
abscesy lokalizované v břišní dutina(pod bránicí nebo jaterní);
osteomyelitida (hnisavá léze kosti), sepse (otrava krve).
Na pozadí infekcí se vyvíjejí granulomy, které uzavírají lumen dutých orgánů (jícen, žaludek, močovod, Měchýř), což se může projevit zvracením nebo zadržováním moči s syndrom bolesti.
Děti trpící chronickými infekcemi zaostávají ve fyzickém vývoji.
Nejčastějšími patogeny v této patologii jsou Staphylococcus aureus, Escherichia coli a Salmonella. Život ohrožující infekcí u chronické granulomatózy je aspergilóza, která postihuje plíce a další orgány (mozek, kosti, srdce). Autoimunitní komplikace jsou také popsány ve formě juvenilní revmatoidní artritidy (poškození kloubů), glomerulonefritidy (poškození ledvin).
DIAGNÓZA
Protože nejběžnější genetická forma CGD se vyskytuje pouze u chlapců, existuje mylná představa, že CGD nemůže postihnout dívky. Existují některé genetické formy CGD, které mají i dívky. Dívky tvoří přibližně 15 % osob s CHB. Závažnost CGD je různá a výskyt infekce u každého pacienta s CGD je do určité míry dán náhodou. U některých pacientů s CGD se proto do pozdní adolescence nebo dokonce dospělosti nevyvinou žádné infekce, které by na jejich onemocnění upozorňovaly. Přestože infekce, které vedou k diagnóze tohoto onemocnění, jsou nejčastěji pozorovány v raném dětství, průměrný věk záchyt CHB u chlapců je přibližně tři roky au dívek sedm let. Pro pediatry a lékaře pečující o dospívající a mladé dospělé je důležité, aby nikdy nevylučovali možnost diagnózy CHB u mladého dospělého se zápalem plic způsobeným neobvyklým mikroorganismem, jako je houba Aspergillus. Pacient jakéhokoli věku s pneumonií způsobenou Aspergillus, Nocardia nebo Burkholderia cepacia, stafylokokovým jaterním abscesem, stafylokokovou pneumonií, kostní infekcí Serratia marcescens by měl být vyšetřen na CGD. nejvíce přesná metoda detekce CHB je měření produkce peroxidu vodíku fagocyty. Peroxid vodíku vylučovaný normálními fagocyty oxiduje Chemická látka dihydrorhodamin, způsobující jeho fluorescenci, která je měřena sofistikovanými přístroji. Naproti tomu fagocyty pacientů s CGD nemohou produkovat dostatečné množství peroxidu vodíku k fluorescenci dihydrorhodaminu. Kromě toho se k diagnostice CGD stále používají další testy, jako je histochemický redukční test nitrotetrazolia (NBT). Test HCT se hodnotí vizuálně: fagocyty produkující oxidační činidla zmodrají a ručně se počítají pod mikroskopem. Tento test je náchylnější k lidské subjektivitě a může poskytnout falešně negativní výsledky, takže mírné formy CGD jsou nedetekovatelné, kdy buňky mírně zmodrají, ale nedosáhnou normální barvy. Jakmile je diagnóza CHB stanovena, je třeba kontaktovat jednu z mála specializovaných laboratoří, které mohou potvrdit genetický typ.
TYP DĚDICTVÍ
Chronické granulomatózní onemocnění (CGD) je genetické onemocnění, které může být zděděno. Existují dva typy přenosu onemocnění: v 75 % případů se CGD dědí jako recesivní znak vázaný na pohlaví (chromozom X), ostatní tři formy tohoto onemocnění se dědí jako autozomálně recesivní znaky. Typ dědičnosti je důležitý pro stanovení rizika rozvoje onemocnění u budoucích dětí.
LÉČBA
S rozvojem infekčních komplikací je důležité co nejdříve předepsat intravenózní antibiotickou terapii antifungální léky. Při léčbě pacientů s CGD byla zaznamenána účinnost použití gama-interferonu. Při výskytu povrchových abscesů se uchylují k chirurgické léčbě (hlavně punkční drenáži). Transplantace kostní dřeně může být úspěšná u mladých pacientů. Existují zprávy o úspěšné genové terapii a úplném vyléčení této nemoci.
PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ
Řada lékařů pacientům radí, aby se koupali pouze v dobře chlorovaných bazénech. Koupání ve volné vodě, zejména ve sladkovodních jezerech, může vést k expozici mikroorganismům, které nejsou virulentní (schopné způsobit infekci) u zdravých plavců, ale mohou způsobit infekci u lidí s CHB. Velkým nebezpečím pro pacienty je práce se zahradním humusem, po které může dojít k těžkému a životu nebezpečnému akutnímu inhalačnímu aspergilovému zápalu plic. Musí se také vyhýbat kontaktu s prachem.
PŘEDPOVĚĎ
Za posledních 20 let se kvalita života mnoha pacientů s CGD výrazně zlepšila. Naprostá většina dětí s CHB má dobrou šanci dožít se dospělosti a mnoho dospělých nejen dnes Dobrá práce ale i zdravé děti.
Další články
Odborná rubrika - Bella Bragvadze. Nádherný svět imunity.
Bella Bragvadze je naše stálá odbornice, dětská lékařka, alergolog-imunoložka, asistentka Ústavu imunologie Ruské národní výzkumné lékařské univerzity. N.I. Pirogova, dětská lékařka na mobilní klinice @docplus.ru, dobrovolná lékařka, autorka projektu Imaginarium. Bella spravuje dva blogy na Instagramu: https://www.instagram.com/bb_immunity/ a https://www.instagram.com/voobrajarium_postcard/ a bude ráda za nové odběratele a dotazy.
Jak se skutečná imunodeficience liší od běžného nachlazení?
Proč by děti měly onemocnět, o nesmyslnosti imunomodulátorů a jak se liší skutečný imunodeficit od běžného nachlazení - imunoložka Anna Shcherbina Imunodeficience je stav provázený významnými a dlouhodobými změnami imunitní systém a závažné příznaky. Existují sekundární imunodeficience a existují primární (PID). Ty primární jsou dány geneticky. Příznaky obvykle začínají v raném věku, ale někdy se mohou objevit i u dospělých. Ale v každém případě budou projevy velmi závažné. Primární imunodeficience jsou extrémně vzácné. Mnohé z těchto onemocnění lze potvrdit detekcí genového defektu. Ale zatím nebyly nalezeny mutace pro všechny PID, pátrání pokračuje. Text: Daria Sargsyan Fotografie: Maxim Sher Magazine "Big City"
CO JE PRIMÁRNÍ IMUNODEFICIENCE
Co je primární imunodeficience, jak se přenáší, jak často se vyskytuje, jaké existují formy?
Jak učit děti o imunitě
Prezentace pro školáky o tom, co je imunita, jaké poruchy se vyskytují, jak žijí děti s primární imunodeficiencí a jak jim lze pomoci.
Primární imunodeficience. X-vázaný lymfoproliferativní syndrom
X-vázaný lymfoproliferativní syndrom je primární imunodeficience, při které mají mužští pacienti poškozenou imunitní odpověď na virus Epstein-Barrové.
Primární imunodeficience. Autoimunitní lymfoproliferativní syndrom
Autoimunitní lymfoproliferativní syndrom je primární imunodeficience, při které dochází k chronickému nezhoubnému zvětšení lymfatických uzlin, jater a sleziny, autoimunitní patologii, zvýšení hladiny imunoglobulinů v krvi.
Primární imunodeficience. DiGeorge syndrom
DiGeorgeův syndrom je vrozená vada, která vede k hypoplazii nebo absenci brzlíku (brzlíku) v kombinaci s malformacemi velkých cév, srdce, příštítných tělísek, kostí obličeje a horních končetin.
Optimalizace diagnostiky a terapie hereditárního angioedému u dospělých.
Charakteristika vzácné formy primárního imunodeficitu, klinické projevy, imunologické poruchy a principy terapie hereditárního angioedému. Individuální plány sebekontroly pro každého pacienta a vyhodnocení jejich účinnosti. Karaulov A.V., Sidorenko I.V., Kapustina A.S. První moskevský stát lékařská univerzita jim. I. M. Sechenov, Moskva
dědičný angioedém
Hereditární angioedém je vzácné, život ohrožující onemocnění, které patří do skupiny primární imunodeficience. Důvodem je insuficience celkové hladiny nebo snížení funkční aktivity C1-inhibitoru systému komplementu. Život takových pacientů se stává noční můrou: nikdy neví, kde a kdy otok začne. Pacienti často pociťují strach z dalšího záchvatu, charakterizuje je pocit osamělosti, pocit beznaděje a nekonečných problémů v práci, ve škole i doma.
Stavy imunodeficience
Primární imunodeficience. CVID – běžná variabilní imunodeficience
Běžná variabilní imunodeficience je porucha charakterizovaná nízkou hladinou imunoglobulinů (protilátek) v krevním séru a zvýšenou náchylností k infekcím. Tento článek je určen pacientům a jejich rodinám a neměl by nahrazovat rady imunologického lékaře.
Primární imunodeficience. Wiskott-Aldrichův syndrom
Wiskott-Aldrichův syndrom je primární imunodeficitní stav, který postihuje jak T-lymfocyty, tak B-lymfocyty. Krevní destičky, buňky, které pomáhají zastavit krvácení, jsou také vážně postiženy. Informace v tomto článku jsou určeny pacientům a jejich rodinám a neměly by nahrazovat doporučení a předpisy ošetřujícího lékaře a imunologického lékaře.
Primární imunodeficience. X-vázaná agamaglobulinémie
U pacientů s X-vázanou agamaglobulinémií je hlavním defektem neschopnost progenitorů B-lymfocytů dozrát na B-lymfocyty a následně plazmatické buňky. Protože tito pacienti nemají buňky produkující imunoglobulin, dochází k těžkému deficitu imunoglobulinů. Informace v tomto článku jsou určeny pacientům a jejich rodinám a neměly by nahrazovat doporučení a předpisy ošetřujícího lékaře a imunologického lékaře.
Primární imunodeficience. SCID – těžká kombinovaná imunitní nedostatečnost
Těžká kombinovaná imunodeficience (SCID) - nejzávažnější diagnóza v seznamu primárních imunodeficiencí - je vzácným syndromem způsobeným různými genetickými faktory a kombinující absenci funkce T- a B-lymfocytů (a v mnoha případech také absenci přirozeného zabijáka nebo funkce NK-lymfocytů). Tyto poruchy vedou k extrémní náchylnosti k těžkým infekcím. Informace v tomto článku jsou určeny pacientům a jejich rodinám a neměly by nahrazovat doporučení a předpisy ošetřujícího lékaře a imunologického lékaře.
12 varovných příznaků primární imunodeficience
PID není AIDS. Primární imunodeficience je vrozená porucha imunitního systému genetické povahy. Indikací k odeslání k imunologovi je kombinace recidivujících virových a bakteriální infekce nebo přítomnost závažných, vleklých bakteriálních infekcí. Údaje Světové zdravotnické organizace ukazují, že frekvence SARS 8krát ročně je normální pro předškoláky a batolata školní věk navštěvovat dětské ústavy.
Často nemocné děti: proč jsou skutečně nemocné?
Ušní, krční, nosní a bronchopulmonální infekce jsou hlavním seznamem onemocnění v dětství. Údaje WHO ukazují, že frekvence ARVI 8krát ročně je normálním ukazatelem pro děti předškolního a základního školního věku navštěvující zařízení péče o děti. Indikací k odeslání k imunologovi je kombinace recidivujících virových a bakteriálních infekcí nebo přítomnost těžkých vleklých bakteriálních infekcí.
Imunodeficience u dětí.
Diagnóza „imunodeficience“ je mezi lékaři různých odborností stále oblíbenější. Zdá se, že často lékaři místo toho, aby jasně definovali diagnózu a léčili onemocnění v souladu se schválenými standardy, předepisují imunotropní léky, aniž by si uvědomovali účinek a důsledky takové terapie.
Diagnostika rodin s imunodeficiencí
Primární imunodeficience jsou dědičná onemocnění, při kterých jsou rodiče nositeli nemocného genu a přenášejí jej na své děti. V důsledku toho se u dítěte rozvine nemoc. V současné době je v souvislosti s rozvojem genetiky a imunologie známo mnoho genů, jejichž mutace vede k rozvoji různé formy primární imunodeficience.
Granulomatózní onemocnění - Jedná se o heterogenní skupinu onemocnění (nosologických forem) různé etiologie, jejichž strukturálním podkladem je granulomatózní zánět.
Tyto nemoci, navzdory jejich rozmanitosti, jsou spojeny řadou příznaků:
přítomnost granulomu;
porušení imunologické homeostázy;
polymorfismus tkáňových reakcí;
chronický průběh s častými recidivami;
často poškození krevních cév ve formě vaskulitidy.
Klasifikace granulomatózních onemocnění.
Granulomatózní onemocnění infekční etiologie Klíčová slova: vzteklina, virová encefalitida, nemoc z kočičího škrábnutí, tyfus, tyfus, paratyfus, yersinióza, brucelóza, tularémie, vozhřivka, revmatismus, sklerom, tuberkulóza, syfilis, lepra, malárie, toxoplazmóza, leishmanióza, aktinomykóza, kandidóza.
Granulomatózní onemocnění neinfekční etiologie: silikóza, azbestóza, talkóza, antrakóza, aluminóza, beryllióza, zirkonióza, bogasóza, bysinóza, amylóza.
Granulomatózní onemocnění vyvolaná léky: granulomatózní lékem indukovaná hepatitida, oleogranulomatózní onemocnění, gluteální granulom kojenců.
Granulomatózní onemocnění neznámé etiologie Klíčová slova: sarkoidóza, Crohnova choroba, Hortonova choroba, revmatoidní artritida, primární biliární cirhóza, Wegenerova granulomatóza, Weber-Christian panikulitida, xantogranulomatózní pyelonefritida, xantogranulomatózní cholecystitida.
G ranulomatózní onemocnění infekční etiologie jsou způsobeny viry, rickettsiemi a bakteriemi. Podle mechanismu vývoje jsou imunní. Podle morfologického obrazu jsou si v zásadě podobné, je to dáno podobností morfo- a patogeneze. Výjimkou jsou specifické granulomy (tuberkulóza, syfilis, lepra, skleroma).
Ve všech případech jsou infekční granulomy reprezentovány nahromaděním buněk monocytárního fagocytárního systému, u některých granulomů se objevují četné neutrofily a nakonec se rozvine nekróza, jak je pozorováno u vozhřivky, felinóza (nemoc z kočičího škrábnutí způsobená chlamydiemi), yersinióza. granulomatózní onemocnění způsobené houbami
NA granulomatózní onemocnění neinfekční povahy zahrnuje velkou skupinu onemocnění, která jsou způsobena působením organického a anorganického prachu, výparů, aerosolů, suspenzí. Taková granulomatóza se obvykle vyvíjí jako nemoc z povolání u horníků, cementářů, sklářů atd. (silikoza, azbestóza)
Léky indukovaná granulomatózní onemocněníčasto se vyskytují v důsledku toxicko-alergické, v játrech - polékové granulomatózní hepatitidy (léky).
Skupina granulomatózní onemocnění neznámé etiologie zvláště velký. Jedním z nejčastějších onemocnění v této skupině je sarkoidóza(Besnier-Beck-Schaumannova choroba). Při sarkoidóze se v mnoha orgánech, nejčastěji však v lymfatických uzlinách a v plicích, vyskytují charakteristické granulomy sarkoidního typu. Z epiteloidních a lymfoidních buněk byl vybudován granulom s obřími buňkami dvou typů - Pirogov-Langans a cizími tělísky. Charakteristiky granulomu: 1. nepřítomnost kaseózní nekrózy, která jej umožňuje odlišit od tuberkulózního granulomu, 2. zřetelné ohraničení (razítkované granulomy) a 3. sklon k hyalinóze. Onemocnění je charakterizováno rostoucím poškozením všech nových skupin lymfatických uzlin a plic, což vede k progresivnímu respiračnímu selhání nebo kompresi životně důležitých orgánů lymfatickými uzlinami.
Mezi infekčními granulomy se rozlišuje skupina specifických:
charakteristický- granulomy, jehož morfologie je poměrně specifická pro určité infekční nemoc , jehož původce lze nalézt v granulomových buňkách při histobakterioskopickém vyšetření. Specifické granulomy zahrnují granulomy u tuberkulózy, syfilis, lepry, skleromu a vozhřivky. Zánět, který se u těchto onemocnění vyskytuje, je klasifikován jako specifický.
Známky specifického zánětu:
způsobené specifickým patogenem;
dochází ke změně tkáňových reakcí;
chronický vlnitý průběh;
produktivní reakce s tvorbou granulomů;
nekróza (primární a sekundární).
Tuberkulóza - původce - Kochova hůlka - Mycobacterium tuberculosis.
Druhy tuberkulóz:
1 alternativa (nekrotická): kaseózní nekróza, malé množství leukocytů a lymfocytů;
exsudativní - kaseózní nekróza, lymfocyty;
produktivní - granulom.
Vše začíná exsudativní reakcí. Se špatnými ochrannými vlastnostmi těla po exsudaci dochází ke změně, s dobrými - proliferace. Ale proliferace za nepříznivých podmínek se může změnit v alteraci nebo exsudaci následovanou alterací.
tuberkulózní granulom má následující strukturu: ve středu - ohnisko kaseózní nekrózy, následuje hřídel epiteloidních buněk, podél periferie - lymfoidní buňky.
Mezi epiteloidními buňkami a lymfocyty jsou umístěny Pirogov-Langhansovy obří buňky, které jsou pro tuberkulózní granulom zcela typické.
Při impregnaci stříbrnými solemi mezi granulomovými buňkami je nalezeno síť argyrofilních vláken které tvoří stroma granulomu.
Nachází se pouze malý počet krevních kapilár ve vnějších zónách tuberkulu.
Typy granulomů u TBC:
epiteloidní buňka;
lymfocelulární;
obří buňka;
smíšený.
Syfilis: původce - světlá spirochéta - Trehonemapallidum (popsaná Shaumanem a Hoffmannem v roce 1921).
Syfilis je charakterizován 4 tkáňovými reakcemi:
produktivní-infiltrativní - 1. syfilis;
exsudativní - 2. syfilis;
produktivní-nekrotická - 3. syfilis;
infiltrativně-nekrotická - vrozená syfilis (fetální a časná).
Syfilis se vyskytuje ve třech obdobích:
primární syfilis- senzibilizace organismu - produktivní infiltrativní tkáňová reakce - patogen proniká do těla poškozenou kůží nebo sliznicemi a způsobuje lokální změny v podobě tvrdého chancre - vřed, kolem kterého vzniká produktivní zánět, s převahou plazmatických buněk v infiltrovat. Hustota je způsobena produktivně-infiltrativní reakcí. Infiltrát stlačuje nervové kmeny - ztráta citlivosti, jsou postiženy cévy, dochází k narušení výživy a vzniku vředu. Proces zahrnuje lymfatické cévy a lymfatické uzliny - vzniká primární syfilitický komplex skládající se z primárního afektu (hard chancre) + lymfangitida + lymfadenitida;
sekundární syfilis dochází 6-7 týdnů po infekci – HNT reakce - exsudativní tkáňová reakce - pronikání spirochet do krevního řečiště a vznik vyrážek (syfilid) na kůži a sliznicích - drobné růžové skvrny (roseol), měděně červené uzlíky (papuly), váčky (pustuly), vezikuly s tekutý nehnisavý obsah ( měchýřka) - obsah váčků obsahuje spirochéty. Po 3-6 týdnech se zahojí a zanechají jizvy bez pigmentu.
terciární syfilis- vyskytuje se několik měsíců až let (3-6 let) po odeznění sekundární syfilis, probíhá na pozadí relativní imunity - HRT - produktivní nekrotická tkáňová reakce - tvoří se syfilitické granulomy - gumy a gummózní infiltrace
Gunma - makroskopicky jde o nádorovitou uzlinu, jejíž centrální část představuje ložisko kaseózní nebo kolikvativní nekrózy. Koliquační nekróza vypadá makroskopicky jako lepkavá, poněkud viskózní nekrotická hmota připomínající arabskou gumu (odtud název). Mikroskopicky je na periferii nekrózy patrná granulační tkáň s četnými lymfocyty, plazmatické buňky s příměsí epiteloidních buněk, fibroblasty a jednotlivé Pirogov-Langhansovy buňky. Charakteristická je hojnost cév s jevy produktivní vaskulitidy. Gumózní infiltrace - gummózní infiltrát je reprezentován stejnými buňkami, které dominují v dásni: lymfocyty, plazmocyty a fibroblasty, kaseózní nekróza chybí. Mezi buňkami infiltrátu je mnoho cév s projevy produktivní vaskulitidy. Rychle rostoucí granulační tkáň s následnou sklerózou.
Gummy a gummózní infiltrace způsobují viscerální léze u terciární syfilis. Může být postiženo mnoho orgánů a systémů, ale největší význam v klinice mají léze kardiovaskulárního a nervového systému.
Gumy se častěji nacházejí v srdci, játrech, kostech, plicích, slezině, mozku a míše.
Gumózní infiltrace se často vyvíjí ve vzestupné části a v oblouku aorty a nazývá se syfilitická mezaortitida. Humózní infiltrát ničí elastickou kostru aorty. Pojivová tkáň roste místo elastických vláken. V těchto oblastech se vnitřní obal aorty stává nerovný, vrásčitý, s mnoha jizevnatými retrakcemi a vybouleními, připomínajícími „shagreen skin“. Nízkoelastická stěna aorty v lézích pod krevním tlakem se ztenčuje, vyboulí se směrem ven a vzniká aneuryzma hrudní aorty. Pokud dásňový infiltrát z aorty „sestoupí“ do jejích chlopní, vzniká aortální srdeční choroba. Gumózní infiltrát často přechází do Koronární tepny vedoucí ke koronární insuficienci a infarktu myokardu
V játrech lze také pozorovat difuzní gummózní infiltraci. Existuje intersticiální hepatitida následovaná fibrózou a cirhózou jater. Podobné změny na kůži a sliznicích někdy vedou k prudkému znetvoření obličeje - vředy, jizvy, zničení nosní přepážky atd. Humózní infiltraci lze pozorovat také v plicích, testikulární tkáni.
Neurosyfilis:
Gumózní forma - existují dásně nebo gumová infiltrace s poškozením tkáně mozku nebo jeho membrán;
Jednoduchou formou jsou lymfocytární infiltráty v mozkové tkáni nebo v jejích membránách;
Cévní léze - obliterující endarteritida a endoflebitida se změkčujícími ložisky;
Progresivní paralýza - pozdní projev syfilis - je charakterizována atrofickými procesy, demyelinizací, duševními poruchami;
Dorzální tabes - pozdní projev syfilis, u kterého je postižen mícha- atrofické procesy.
Obsah článku
Chronická granulomatóza dětí- dědičné onemocnění charakterizované opakovanými kožními infekcemi, dýchací trakt, játra a kosti.
Byly popsány autozomálně recesivní a X-vázané typy dědičnosti defektu. Matky nemocných chlapců mají často příznaky diskoidního lupus erythematodes.Patogeneze chronické granulomatózy u dětí
Mol. defekt je spojen s nedostatkem hexosamonofosfátového zkratu v neutrofilech a monocytech, který zajišťuje proces intracelulárního trávení spojeného se zvýšením spotřeby kyslíku v důsledku akumulace peroxidu vodíku, nikotinamidadeninnukleotidu a redukovaného nikotinamidadeninnukleotidu. Buňky proto nemohou trávit fagocytované bakterie, které nemají vlastní peroxidázový systém (stafylokoky, některé typy gramnegativních bakterií: Escherichia, Salmonella), a inaktivovat ty typy bakterií, které tvoří peroxidy (pneumokoky, streptokoky). Předpokládá se, že defekt v oxidázovém systému je spojen s absencí cytochromu b v plazmatické membráně. Byly popsány i defekty dalších enzymů: glukóza-6-fosfátdehydrogenázy, glutathionperoxidázy, pyruvátkinázy a myeloperoxidázy. Charakteristický diagnostický test k identifikaci defektu s nitrotetrazoliem: zdravých lidí leukocyty obnovují bezbarvou drogu na fialový formazan, který se koncentruje v intracelulárních vakuolách, u pacientů se formazan netvoří. U zdravých heterozygotních nositelů patologického genu je snížená produkce formazanu.
Funkce T lymfocytů u dětí s chronickou granulomatózou není narušena, počet imunoglobulinů a neutrofilů je normální nebo zvýšený, chemotaxe je zachována. Neutrofily a monocyty jsou naplněny fagocytovanými, ale nestrávenými bakteriemi.Klinika chronické granulomatózy u dětí
Nemoc se ve většině případů rozvíjí v prvním roce života, ale někdy i později. Projevuje se septickými procesy s mnohočetnými abscesy a zánětlivými granulomy v různých orgánech, kůži, lymfatických uzlinách. Pacienti zpravidla zahynou na septické procesy; jsou popsány případy úplného uzdravení dětí, které dosáhly druhého desetiletí.
Léčba a prevence spočívají především v dlouhodobém užívání antibiotik s přihlédnutím k citlivosti flóry. Výsledky imunomodulační léčby jsou zatím nejisté.Chronické granulomatózní onemocnění je dědičné onemocnění způsobené poruchou systému tvorby superoxidového aniontu v neutrofilech v reakci na stimulaci mikroorganismy. Toto onemocnění je založeno na geneticky naprogramovaných změnách struktury nebo nedostatku enzymu NADPH oxidázy, který katalyzuje redukci kyslíku na jeho aktivní formu, superoxid. Superoxid je hlavní složkou respiračního výbuchu vedoucího ke zničení mikroorganismů. V důsledku genetického defektu dochází k intracelulární smrti bakterií a hub, které mohou produkovat vlastní katalázu (kataláza-pozitivní - Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Aspergillus spp.). Podle závažnosti defektu se rozlišují 4 hlavní typy chronického granulomatózního onemocnění: úplná absence edukace (X-vázaná forma - 75 % případů), parciální deficit, strukturální defekt vedoucí k poruše funkce nebo regulace tvorby NADPH. oxidáza. Lokalizace a povaha genových přestaveb, které jsou základem onemocnění, jsou známé a klinické příznaky možnosti.
Incidence chronické granulomatózní nemoci je od 1:1 000 000 do 1:250 000 populace (1 na 200 000-250 000 živě narozených dětí). Většinou jsou nemocní chlapci, mnohem méně často dívky.
Chronické granulomatózní onemocnění v anamnéze
Dva roky po Brutonově popisu v roce 1952 aammaglo6ylinemie. Janeway a skupina kolegů (1954) popsali 5 dětí s těžkými recidivujícími život ohrožujícími infekcemi způsobenými Staphylococcus aureus, Proteus nebo Pseudomonas aeruginosa. Současně bylo zaznamenáno zvýšení hladiny sérových imunoglobulinů. V roce 1957 bylo ve dvou nezávislých zprávách (Landing a Shirkey a Good a kolegové) a poté Berendes a Bridges v roce 1957 popsáno několik chlapců s hnisavou lymfadenitidou, hepatosplenomegalií, těžkými plicními chorobami, hnisavými kožními lézemi, hypergamaglobulinémií. Specifická protilátková odpověď byla normální a zvýšení koncentrace gama globulinů odpovídalo závažnosti infekční proces. Časná úmrtnost všech dětí, i přes intenzivní léčbu, dala vzniknout Bridges et at. v roce 1959 nazvat tento syndrom „fatální granulomatózou dětství". V roce 1967 popsali Jonston a McMurry 5 chlapců a shrnuli 23 dříve popsaných pacientů s klinickým syndromem hepatosplenomegalie, recidivujícími hnisavými infekcemi a hypergamaglobulinémií. Všichni pacienti byli chlapci, 16 z nich mělo bratra nebo bratry s podobnými klinickými příznaky, které ukazovaly na X-vázanou dědičnost onemocnění. Jonston a McMurry navrhli nazvat tento syndrom „chronickou fatální granulomatózou“. Ve stejném roce Quie a spol. popsal poruchy intracelulárního zabíjení bakterií v neutrofilech a od té doby se používá termín "chronické granulomatózní onemocnění". Zajímavé je, že francouzsky se tato nemoc nazývá „granulomatose septique chronique“, což znamená „chronická septická granulomatóza“.
Patogeneze chronické granulomatózní choroby
Chronické granulomatózní onemocnění se vyvíjí v důsledku defektu enzymu NADP-oxidázy, který katalyzuje „respirační vzplanutí“, které normálně doprovází fagocytózu ve všech myeloidních buňkách. "Respirační vzplanutí" má za následek tvorbu volných kyslíkových radikálů, které hrají zásadní roli při intracelulárním zabíjení patogenních bakterií a hub. V souvislosti s narušením trávení mikroorganismů s jejich zachovanou fagocytózou dochází k hematogennímu šíření infekce neutrofily. V důsledku toho trpí pacienti s chronickým granulomatózním onemocněním těžkými recidivujícími infekcemi způsobenými intracelulárními patogeny. Navíc na tomto pozadí se u pacientů s chronickým granulomatózním onemocněním rozvine difuzní granulomatóza. vnitřní orgány(jícen, žaludek, žlučový systém, močovod, močový měchýř), což je často příčinou obstrukčních nebo bolestivých příznaků.
Enzym NADPH oxidáza se skládá ze 4 podjednotek: gp91-phox a p22-phox, které tvoří cytochrom b558, a 2 cytosolických složek, p47-phox a p67-phox. Příčinou chronického granulomatózního onemocnění může být defekt kterékoli z těchto složek. Mutace v genu gp91-phox, který je lokalizován na krátkém raménku chromozomu X (Xp21.1), vede k rozvoji X-vázané varianty onemocnění a nachází se u 65 % všech pacientů s chronickou granulomatózní onemocnění. Zbývajících 35 % případů chronického granulomatózního onemocnění se dědí autozomálně recesivním způsobem (AR). Gen kódující podjednotku p47-phox se nachází na chromozomu 7 až.23 (25% CGD AR), p67-phox je umístěn na chromozomu lq25 (5% CGD AR) a p22-px je umístěn na chromozomu 16q24 (5% CGD AR).
Příznaky chronické granulomatózní choroby
Klinické projevy chronická nemoc ledviny - zpravidla během prvních 2 let života se u dětí vyvinou závažné opakované bakteriální popř plísňové infekce. Frekvence a závažnost se liší v závislosti na variantě chronického granulomatózního onemocnění. Dívky onemocní ve vyšším věku, průběh onemocnění je středně těžký a mírný. Hlavní klinické znamení- tvorba granulomů. Plíce, kůže, sliznice, Lymfatické uzliny. Charakteristické jsou jaterní a subhepatální abscesy, osteomyelitida, perianální abscesy a píštěle. Může být meningitida, stomatitida, sepse. Pneumonie způsobená B. cepatia, jsou akutní, s vysokou pravděpodobností úmrtí při nesprávné léčbě antibiotiky; Mimořádně nebezpečné jsou i plísňové infekce, zejména aspergilóza, mají dlouhý chronický průběh s lymfadenitidou, hepatosplenomegalií, kolitidou, poškozením ledvin, močového měchýře, jícnu.
Diagnostika chronického granulomatózního onemocnění
Hlavní diagnostické kritérium chronické granulomatózní onemocnění - NBT test (NitroBlue Tetrazolium - test s tetrazoliovým nitrosinem) nebo studie chemiluminiscence neutrofilů. Techniky jsou vysoce citlivé, ale vyžadují pečlivé studium a interpretaci jejich výsledků, aby se zabránilo diagnostickým chybám. U vzácnějších variant onemocnění se v extraktech neutrofilů vyšetřuje obsah cytochromu b 55 8 imunoblotem nebo pomocí spektrální analýzy. Nejpřesnější, ale hůře dostupné, jsou molekulárně biologické metody diagnostiky chronické granulomatózní choroby s určením strukturálních defektů v odpovídajících genech.
, , , , , , [
Pacienti s chronickým granulomatózním onemocněním trpí závažnými recidivujícími bakteriálními a mykotickými infekcemi, které postihují především orgány v kontaktu s vnějším prostředím (plíce, gastrointestinální trakt, kůže a lymfatické uzliny, které tyto orgány drénují). Dále v důsledku hematogenního šíření infekce mohou trpět další orgány, nejčastěji játra, kosti, ledviny a mozek.
První příznaky u 2/3 pacientů s chronickou granulomatózní chorobou se objevují v prvním roce života (lymfadenitida, pneumonie, rektální abscesy a osteomyelitida), hnisavé kožní léze (někdy již od narození) a komplikace z gastrointestinální trakt(zvracení v důsledku obstrukce granulomu antra žaludku, opakované krvácení na pozadí chronické kolitidy), i když jsou popsány i pozdější případy nástupu. klinické projevy nemocí. A. Lun a kol. pozoroval 43letou ženu s typickým klinickým obrazem chronického granulomatózního onemocnění včetně aspergilózy a tvorby střevních granulomů, u které se první známky onemocnění rozvinuly v 17 letech. Při genetickém vyšetření pacienta byla zjištěna mutace genu gp91-phox s nerandomizovanou lyonizací X chromozomu.
Klinické projevy mohou být velmi variabilní, některé děti s chronickým granulomatózním onemocněním mohou trpět několika výše uvedenými komplikacemi, jiné mohou mít minimální projevy onemocnění. V některých případech mohou být první projevy chronické granulomatózní nemoci zaměněny za jiné stavy, jako je stenóza pyloru, alergie na bílkovinu kravského mléka, anémie z nedostatku železa. Při vyšetření dětí s chronickým granulomatózním onemocněním lze často zaznamenat opoždění fyzického vývoje a anémii, zejména u X-vázané varianty onemocnění. Děti s chronickým granulomatózním onemocněním vázaným na chromozom X obvykle onemocní dříve a mnohem závažněji než děti s autozomálně recesivní dědičností, zejména děti s deficitem p47-phox.
Staphylococcus aureus, houby rodu Aspergillus, střevní gramnegativní flóra, Burkholderia cepacia (dříve nazývaná Pseudomonas cepacia) jsou nejčastějšími patogeny, které způsobují infekční komplikace u CHB. Většina těchto mikrobů produkuje katalázu. Kataláza ničí peroxid vodíku vytvořený během života samotného mikroba, čímž brání neutrofilům „vypůjčovat si“ volné radikály k zabíjení. Současně kataláza-negativní mikroorganismy, jako jsou streptokoky, odumírají v neutrofilech pacientů s chronickou granulomatózní chorobou, zničeny jejich vlastními odpadními produkty - peroxidem vodíku.
Plísňové infekce jsou detekovány u 20 % pacientů s chronickým granulomatózním onemocněním a především je to aspergilóza.
Plicní postižení je nejčastější infekční komplikací vyskytující se u všech věkové skupiny pacientů s chronickým granulomatózním onemocněním. Jedná se o recidivující pneumonie, poškození hilových lymfatických uzlin, zánět pohrudnice, pleurální empyém, plicní abscesy způsobené Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., střevní gramnegativní bakterie (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).
Příčinný agens odpovědný za rozvoj zánětu není vždy možné identifikovat ve sputu, a proto, pokud jsou zjištěny rentgenové změny v plicích, je předepsána empirická antibiotická terapie, která překrývá spektrum mikroorganismů popsané výše. Obvykle se jedná o kombinaci aminoglykosidů s ceftazidimem. Pokud není odpověď na empirickou léčbu, přistupuje se k invazivnějším diagnostickým metodám (bronchoskopie, biopsie plic jemnou jehlou, otevřená plicní biopsie). když jsou detekovány mikroorganismy, jako je například Nokardia, jmenování specifického antibiotická terapie. Jedním z nejvýznamnějších původců plicních komplikací u pacientů s chronickým granulomatózním onemocněním je Burkholderia cepacia a příbuzné bakterie B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei a B. pickettii. Tyto bakterie jsou neobvykle virulentní u pacientů s chronickým granulomatózním onemocněním a jsou u nich jednou z hlavních příčin smrtelné pneumonie. Většina bakterií rodu Burkholderia je odolná vůči caminoglykosidům a ceftazidimu. Navíc kultury, které jsou kultivovány ze sputa pacientů infikovaných Burkholderia, často rostou velmi pomalu, což umožňuje patogenu proliferovat v těle pacienta až do rozvoje endotoxického šoku. V případě, že je možné určit patogen před šířením procesu, je účinné jmenování vysokých dávek intravenózního trimethoprim-sulfamethoxazolu.
Kožní abscesy a lymfadenitida jsou další nejčastější infekční komplikací chronické granulomatózní choroby, nejčastěji způsobenou S. aureus a gramnegativními organismy, včetně B. cepatia a Serratia morcescens. Tyto infekce vyžadují k úplnému vyléčení dlouhodobou antibiotickou terapii a často drenáž.
Jaterní a subdiafragmatické abscesy jsou také častou komplikací chronické granulomatózní choroby, nejčastěji způsobené S. aureus. Pacienti obvykle trpí horečkou, malátností, ztrátou hmotnosti a ztrátou chuti k jídlu. Obvykle není bolest ani při palpaci postiženého orgánu a často nejsou žádné laboratorní abnormality jaterních funkcí. Tyto stavy také vyžadují dlouhodobou masivní antibiotickou terapii, in vzácné případy je indikována operace.
Nejzávažnější infekční komplikací chronické granulomatózní choroby je aspergilóza. Protokoly léčby aspergilózy u chronické granulomatózní choroby zahrnují dlouhodobé užívání amfotericinu B a pokud je to možné, odstranění aspergilomu. nicméně chirurgická operace nepoužívá se vždy, protože lokalizace ohniska v plicích, těle obratlů, žeber a mozku tuto metodu vylučuje. Hlavní metodou léčby aspergilózy u pacientů s chronickým granulomatózním onemocněním je tedy dlouhodobá (4-6 měsíců) konzervativní terapie pomocí amfotericinu B v dávce 1,5 mg/kg hmotnosti pacienta a jeho kombinace s griasolovými antimykotiky (itrakonazol, vorikonazol). Kromě toho je důležité stanovit a pokud možno odstranit zdroj aspergilózy v okolí pacienta, protože. může snížit riziko opětovné infekce.
Osteomyelitida, pararektální abscesy jsou charakteristické i pro pacienty s chronickým granulomatózním onemocněním a stejně jako jiné infekční komplikace vyžadují dlouhodobou intenzivní antibakteriální a antimykotickou terapii.
Slizniční léze zahrnují ulcerózní stomatitidu, gingivitidu, přetrvávající rýmu a konjunktivitidu. Enteritida a kolitida, které jsou běžné u pacientů s chronickým granulomatózním onemocněním, může být obtížné odlišit od Crohnovy choroby. Ament a Ochs (1973) také popsali perianální píštěle, malabsorpci vitaminu B12 a steatoreu. U většiny těchto pacientů byly histiocyty nalezeny v bioptických vzorcích sliznice rekta a jejuna.
Kromě infekčních komplikací byli popsáni někteří pacienti s chronickou granulomatózní chorobou autoimunitní onemocnění. Systémový a diskoidní lupus byl popsán jak u X-vázaných, tak u autozomálně recesivních pacientů. U dívky s deficitem p47 byla popsána juvenilní revmatoidní artritida s pozitivním revmatoidním faktorem.
Pacienti s chronickým granulomatózním onemocněním jsou obvykle nižší než jejich rodiče nebo normální sourozenci. Zpoždění fyzický vývoj u takových pacientů může být sekundární na pozadí závažných chronických infekcí (a v asymptomatickém období onemocnění se rychlost růstu zvyšuje), s poškozením gastrointestinálního traktu na pozadí nutričního deficitu a může to být také genetická rysem onemocnění, odrážejícím defekt membrány nejen v buňkách krvetvorby, ale i dalších buňkách u pacientů s chronickou granulomatózní chorobou.
Podobné články
