Postepena terapija bronhijalne astme u djece. Postupno liječenje bronhijalne astme
Za citat: Knežev N.P. DIJAGNOSTIKA I STOPENJSKI PRISTUP U KLASIFIKACIJI I LIJEČENJU BRONHALNE ASTME // RMJ. 1997. br. 22. S. 1
Unatoč jasnoj definiciji Bronhijalna astma, prilično svijetle simptome i mogućnost funkcionalnih metoda istraživanja, dijagnoza bolesti uzrokuje poteškoće.
U članku su prikazani suvremeni pristupi dijagnostici, klasifikaciji i liječenju bronhijalne astme postupnom metodom.
Unatoč činjenici da je bronhijalna astma dobro, njeni prilično očiti simptomi i mogućnosti funkcionalnih tehnika predstavljaju neke poteškoće definirane u dijagnosticiranju bolesti. U radu su prikazani trenutno dostupni pristupi postavljanju dijagnoze bronhijalne astme, njezinoj klasifikaciji i liječenju primjenom stupnjevitog pristupa.
N. P. Knyazheskaya, Zavod za bolničku terapiju, Pedijatrijski fakultet, Rusko državno medicinsko sveučilište, Moskva
N.P. Knyazhevskaya, Odjel za bolničku terapiju, Rusko državno medicinsko sveučilište
B
ronhijalna astma – kronična upalna bolest dišni put, u kojem sudjeluju mnoge stanice: pretile, zosinofili, T-limfociti. Kod osjetljivih osoba ova upala dovodi do ponovljenih epizoda piskanja, nedostatka zraka, stezanja u prsima i kašlja, osobito noću i/ili rano ujutro. Ovi simptomi obično su popraćeni raširenom, ali varijabilnom opstrukcijom bronhalnog stabla, koja je djelomično ili potpuno reverzibilna spontano ili pod utjecajem liječenja.
Kako pokazuju epidemiološke studije, unatoč jasnoj definiciji bolesti, prilično jasnim simptomima i velikim mogućnostima funkcionalnih istraživačkih metoda, bronhijalna astma se slabo dijagnosticira, a samim time i loše liječi. Astma se najčešće dijagnosticira kao razne forme bronhitisa i, kao rezultat toga, neučinkovito i neadekvatno se liječe tečajevima antibiotika i antitusika. Stoga uvriježenu tezu da "sve što je praćeno piskanjem još nije bronhijalna astma" treba promijeniti u prikladniju: "sve što je praćeno piskanjem treba smatrati astmom dok se ne dokaže suprotno".
U dijagnostici bronhijalne astme značajan značaj pridaje se anamnezi i procjeni simptoma bolesti. Najčešći simptomi su epizodno gušenje, otežano disanje, hripanje, osjećaj težine u prsima i kašalj. Međutim, ti simptomi sami po sebi nisu dijagnoza. Važan klinički marker bronhijalne astme je nestanak simptoma spontano ili nakon primjene bronhodilatatora i protuupalnih lijekova. U procjeni i uzimanju anamneze bitne su sljedeće činjenice: ponavljane egzacerbacije, najčešće izazvane alergenima, iritansima, tjelesna aktivnost ili virusna infekcija, kao i sezonska varijabilnost simptoma i prisutnost atopijskih bolesti kod srodnika.
Budući da se simptomi astme mijenjaju tijekom dana, može se obaviti normalan fizički pregled. Tijekom egzacerbacije astme, spazam glatkih mišića, edem i hipersekrecija dovode do opstrukcije malih bronha, auskultator najčešće sluša suhe hropte. Međutim, mora se zapamtiti da u nekih pacijenata, čak i tijekom egzacerbacije tijekom auskultacije hropci se možda neće čuti, dok će objektivne studije registrirati značajnu bronhalnu opstrukciju, vjerojatno zbog predominantne zahvaćenosti malih dišnih putova u procesu. Stoga mjerenje funkcije vanjsko disanje(FVD) daje objektivnu procjenu bronhalne opstrukcije, a mjerenje njegovih fluktuacija daje neizravnu procjenu hiperreaktivnosti dišnih putova. Postoji širok raspon razne metode procjena stupnja bronhijalne opstrukcije, no najširu primjenu ima mjerenje forsiranog ekspiratornog volumena u 1 s (FEV1) i povezano mjerenje forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC), kao i mjerenje forsiranog (vršnog) ekspiratornog protoka. (PSV) .
Vjerojatno najvažnija inovacija u dijagnostici i liječenju astme je uvođenje mjerača vršnog protoka. Redovito kućno praćenje je korisno jer pomaže liječnicima i pacijentima u prepoznavanju rani znakovi pogoršati stanje i uzeti potrebne lijekove.
Mnoge studije su pokazale da pritužbe pacijenata ne odgovaraju stupnju bronhijalne opstrukcije.
Pogrešna procjena težine astme od strane samog bolesnika i njegovog liječnika glavni je čimbenik nedovoljno adekvatnog protuupalnog liječenja, a može dovesti do teške egzacerbacije ili čak smrti. Korištenje peak flowmetrije omogućuje točnu dijagnozu i klasifikaciju težine tijeka bronhijalne astme i, sukladno tome, propisuje protuupalnu terapiju održavanja, uzimajući u obzir težinu bolesti, tj. provedbu tzv. pristup.
Uz procjenu simptoma, anamnezu fizikalnih podataka i pokazatelje respiratorne funkcije, za postavljanje dijagnoze od velike je važnosti ispitivanje alergološkog statusa. Najčešće se koriste skarifikacija, intradermalni i prick (prick test) test.
Međutim, u nekim slučajevima kožni testovi dovode do lažno negativnih ili lažno pozitivnih rezultata. Stoga se često provodi studija specifičnih IgE protutijela u krvnom serumu.
Kao što je već spomenuto, bronhijalna astma često se pogrešno dijagnosticira i, kao rezultat toga, propisuje se pogrešna terapija. Osobito je teško dijagnosticirati astmu kod djece, starijih osoba, kao i kod izloženosti profesionalnim čimbenicima rizika, sezonalnosti bolesti, te kod kašljave varijante astme.
Dijagnosticiranje astme kod djece najčešće je vrlo teško zbog činjenice da su epizode piskanja i kašlja najčešći simptomi dječjih bolesti. Pomoć u postavljanju dijagnoze pruža razjašnjenje obiteljske anamneze, atopijske pozadine. Ponovljeni napadi Noćni kašalj kod inače zdrave djece gotovo sigurno potvrđuje dijagnozu astme. U neke djece simptome astme izaziva tjelesna aktivnost.
Druga skupina bolesnika kod koje dijagnoza astme (s kasnim početkom) liječnik ili ne postavi ili promakne jesu starije osobe. Teško im je ne samo dijagnosticirati astmu, već i procijeniti težinu njezina tijeka. Pažljivo uzimanje anamneze, pregled s ciljem isključivanja drugih bolesti praćenih sličnim simptomima (prvenstveno koronarna bolest srce sa znakovima zatajenja lijeve klijetke), kao i funkcionalne metode istraživanja, uključujući i registraciju elektrokardiograma i rendgenski pregled, obično razjašnjavaju sliku.
Određenu poteškoću predstavlja i dijagnostika profesionalne astme. Poznato je da mnogi kemijski spojevi prisutni u okolišu uzrokuju astmu.
Oni se kreću od vrlo aktivnih spojeva male molekularne težine kao što su izocijanati, do poznatih spojeva male molekularne težine kao što su izocijanati, do poznatih imunogena kao što su soli platine, biljni kompleksi i životinjski proizvodi. Za dijagnozu je potrebna jasna anamneza: nema simptoma prije početka rada, potvrđena povezanost između razvoja simptoma astme na radnom mjestu i njihovog nestanka nakon napuštanja radnog mjesta. Moguće je točno potvrditi dijagnozu bronhijalne astme uz pomoć studije pokazatelja respiratorne funkcije: mjerenje PSV na poslu i izvan radnog mjesta, provođenje specifičnih provokativnih testova. Treba uzeti u obzir da čak i uz prestanak izlaganja štetnom agensu, tijek bronhijalne astme traje i nastavlja se pogoršavati. Stoga je vrlo važno rana dijagnoza profesionalna astma, prestanak kontakta sa štetnim agensom, kao i racionalna farmakoterapija.
Sezonska astma obično je povezana s alergijskim rinitisom. U razdoblju između godišnjih doba simptomi bronhijalne astme mogu potpuno izostati. Pri postavljanju dijagnoze od velike je važnosti anamneza i dubinski alergološki pregled, te mjerenje respiratorne funkcije i provođenje inhalacijskih testova s b 2 -agonistima tijekom egzacerbacije.
Kašljasta varijanta astme predstavlja značajnu poteškoću u dijagnosticiranju ove bolesti. Kašalj je praktički glavni, a ponekad i jedini simptom. U takvih pacijenata kašalj se često javlja noću i, u pravilu, nije popraćen zviždanjem. U istraživanju pokazatelja respiratorne funkcije tijekom dana, normalne vrijednosti. Za ispravna postavka U dijagnozi je od velike važnosti utvrditi varijabilnost parametara respiratorne funkcije u kombinaciji s traženjem eozinofila u sputumu i dijagnostičkim pregledom. testovi za otkrivanje preosjetljivosti.
Klasifikacija bronhijalne astme temelji se na etiologiji, težini tijeka i značajkama manifestacije bronhijalne opstrukcije. Posljednjih godina, zbog nedovoljnog razumijevanja temeljnih procesa koji se javljaju u astmi, fokus je bio na očitijim manifestacijama bronhijalne astme, a to su akutna upala, bronhospazam i ograničenje protoka zraka. To je dovelo do dominantne upotrebe bronhodilatatora za ispravljanje svih manifestacija astme. Danas je poznato da upala dišnih putova podrazumijeva i egzacerbaciju i kroničnost astme. S tim u vezi, došlo je do promjene u pristupu liječenju bolesti prema dugotrajnoj primjeni protuupalnih lijekova. Za odabir odgovarajuće protuupalne terapije važno je odrediti težinu tijeka bronhijalne astme. Nijedan test neće točno klasificirati težinu astme. Međutim, kombinacija simptoma bodova i pokazatelja respiratorne funkcije karakterizira bolest ovisno o težini.
Utvrđeno je da je procjena tijeka bronhijalne astme, na temelju kliničkih manifestacija bolesti, povezana s pokazateljima stupnja upale dišnih putova.
I razina opstrukcije i stupanj njezine reverzibilnosti omogućuju podjelu astme prema težini na intermitentnu, blagu perzistentnu (kroničnu), umjerenu (umjerenu) i tešku. U liječenju astme trenutno se koristi stupnjevit pristup, pri čemu se intenzitet terapije povećava s težinom astme (slika 1).
Nakon utvrđivanja težine pacijentove astme (vidi sliku 1), liječnik mora odlučiti hoće li započeti s maksimalnim liječenjem za najbrže postizanje kontrole astme, nakon čega slijedi smanjenje lijekova (step down) ili započeti liječenje s malim količinu lijekova, a zatim je pojačati (faza gore) ako je potrebno. U svakom slučaju, ako se simptomi astme mogu kontrolirati unutar 3 mjeseca, tada se može pažljivo razmotriti smanjenje terapije (korak prema dolje). Prijelaz na nižu razinu omogućuje postavljanje najmanje količine terapije potrebne za kontrolu.
Pristupi liječenju, ovisno o težini astme, prikazani su na sl. 2. Treba uzeti u obzir da je najmanja težina astme predstavljena u 1. fazi, a najveća - u 4. fazi. Postupni pristup liječenju uključuje prelazak na višu razinu ako se kontrola astme ne postigne ili se izgubi. Međutim, potrebno je uzeti u obzir da li pacijent pravilno uzima lijekove odgovarajuće razine i da li postoji kontakt s alergenima ili drugim provocirajućim čimbenicima.
Stadij 1. Bolesnici s blagom intermitentnom astmom- to su bolesnici kod kojih se simptomi astme javljaju tek u kontaktu s alergenima (primjerice pelud ili životinjska dlaka) ili su uzrokovani tjelesnom aktivnošću, kao i djeca kod kojih se hripanje javlja tijekom respiratorno virusne infekcije donjih dišnih putova.
Intermitentna astma nije čest oblik bolesti. Ozbiljnost egzacerbacija može značajno varirati u različitih bolesnika u različito vrijeme. Takve egzacerbacije mogu biti čak i opasne po život, iako je to iznimno rijetko u intermitentnom tijeku bolesti.
Dugotrajna terapija protuupalnim lijekovima, kao npr obično nije indicirano za ove bolesnike. Liječenje uključuje profilaktičke lijekove prije vježbanja ako je potrebno (inhalacija b 2 -agonisti ili kromohikat, ili nedovoljno hranjeni). Kao alternativa kratkodjelujućim inhalacijskim b 2 -agonistima mogu se ponuditi antikolinergici, kratkodjelujući oralni b 2 -agonisti ili kratkodjelujući tnofilini, iako ti lijekovi imaju kasniji početak djelovanja i/ili imaju veći rizik od neželjeni događaji.
Povremeno, teža i produljena pogoršanja zahtijevaju kratki ciklus oralnih kortikosteroida (vidi sliku 2).
Stadij 2. Bolesnici s blagom perzistentnom astmomtrebaju svakodnevno dugoročne preventivne lijekove za postizanje i održavanje kontrole astme. Primarna terapija je davanje protuupalnih lijekova. Liječenje se može započeti inhalacijskim kortikosteroidima, natrijevim kromoglikatom ili nedokromil natrijem. Preporučena doza kortikosteroida je 200 do 500 mikrograma beklometazondipropionata ili budezonida ili Ingacorta ili ekvivalenta dnevno. Može se predložiti dugodjelujuća terapija teofilinom. Međutim, potreba za kontrolom njegove koncentracije u plazmi (terapeutski raspon 5-15 mg/l) može učiniti takav tretman nije uvijek moguć. udisanje Za ublažavanje simptoma mogu se koristiti b 2 -agonisti, no učestalost njihovog uzimanja ne smije biti veća od 3 do 4 puta dnevno. Kao alternativa za inhalaciju b 2 -agonistima kratkog djelovanja mogu se ponuditi antikolinergici, oralno b 2 -kratkodjelujući agonisti ili kratkodjelujući teofilini, iako ti lijekovi imaju kasniji početak djelovanja i/ili imaju veći rizik od nuspojava. Ako bolesnik uzima dugodjelujuće teofiline, prije propisivanja kratkodjelujućih teofilina prvo treba odrediti koncentraciju teofilina u plazmi. Za teža i produljena pogoršanja potrebna je kratka kura oralnih kortikosteroida.
Ako simptomi potraju unatoč početnoj dozi inhalacijskih kortikosteroida i kliničar je uvjeren da bolesnik ispravno koristi lijekove, dozu inhalacijskih lijekova treba povećati s 400 na 500 na 750 do 800 mcg dnevno (beklometazondipropionat ili ekvivalent). Moguća alternativa povećanju doze inhalacijskih hormona, osobito za kontrolu noćnih simptoma astme (na dozu od najmanje 500 mikrograma inhalacijskih kortikosteroida), može biti davanje dugodjelujućih bronhodilatatora noću.
Ako se kontrola ne može postići, što se izražava češćim simptomima, povećanjem potrebe za bronhodilatatorima ili padom PEF-a, tada treba započeti liječenje u 3. stadiju.
Stadij 3. Bolesnici s umjerenom astmom zahtijevaju dnevni unos profilaktičkih protuupalnih lijekova za uspostavljanje i održavanje kontrole astme. Doza inhalacijskih kortikosteroida trebala bi biti na razini od 800 - 2000 mikrograma beklometazondiprotionata ili njegovog ekvivalenta. Preporuča se koristiti inhalator s odstojnikom. Dugodjelujući bronhodilatatori također se mogu dati uz inhalacijske kortikosteroide, posebno za kontrolu noćnih simptoma. Mogu se koristiti dugodjelujući teofilini, oralni i inhalacijski dugodjelujući b 2 -agonisti. Potrebno je pratiti koncentraciju dugodjelujućeg teofilina (uobičajeni raspon terapijskih koncentracija je 5-15 mikrograma po 1 ml). Simptome treba liječiti kratkodjelujućim b 2 -agonistima ili alternativnim lijekovima, kao što je opisano u koraku 2. Kod težih egzacerbacija može se dati kura oralnih kortikosteroida.
Ako se kontrola ne može postići, što se izražava češćim simptomima, povećanjem potrebe za bronhodilatatorima ili padom PEF-a, tada treba započeti liječenje u 4. stadiju.
Riža. 1. Dugoročna kontrola astme: dijagnosticirati i klasificirati težinu tijeka
sl.2. Dugoročna kontrola astme: liječenje postupnim pristupom
Faza 4. Bolesnici s teškom bronhijalnom astmom Astma se ne može u potpunosti kontrolirati. Cilj liječenja je postići najbolje rezultate: minimalni iznos simptomi, minimalna potreba za b 2 -agonisti kratkog djelovanja, najbolje moguće vrijednosti PSV, minimalno širenje PSV i minimalne nuspojave od uzimanja lijekova. Liječenje je obično sa veliki broj lijekovi za kontrolu astme.
Primarni tretman uključuje visoke doze inhalacijskih kortikosteroida (između 800 i 2000 mikrograma dnevno beklometazondipropionata ili ekvivalenta). Uz inhalacijske kortikosteroide preporučuju se dugodjelujući bronhodilatatori. Da biste postigli učinak, možete primijeniti i 1 put dnevno b 2 kratkodjelujući agonisti. Može se pokušati s antikolinergičkim lijekom (Atrovent), osobito kod pacijenata koji se prijave nuspojave na recepciji b 2 -agonisti. Ako je potrebno, za ublažavanje simptoma mogu se koristiti inhalatori. b 2 -agonisti kratkog djelovanja, ali učestalost njihovog unosa ne smije biti veća od 3-4 puta dnevno. Teža egzacerbacija može zahtijevati kuru oralnih kortikosteroida.
Dugotrajno liječenje oralnim kortikosteroidima treba provoditi u minimalnim dozama ili, ako je moguće, svaki drugi dan. Liječenje visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida provodi se pomoću razmaknice, što poboljšava kontrolu i smanjuje neke nuspojave.
Korak dolje. Smanjena potporna njegamoguće ako je astma pod kontrolom najmanje 3 mjeseca. Time se smanjuje rizik od nuspojava i povećava osjetljivost pacijenta na planirano liječenje. Smanjiti terapiju treba postupno, smanjujući ili ukidajući posljednju dozu ili dodatne lijekove. Morate paziti na simptome kliničke manifestacije i pokazatelji FVD.
Dakle, iako je bronhijalna astma neizlječiva bolest, opravdano je očekivati da većina bolesnika može i treba postići kontrolu nad tijek bolesti.
Također je važno napomenuti da pristup dijagnozi, klasifikaciji i liječenju astme, uzimajući u obzir ozbiljnost tijeka, omogućuje izradu fleksibilnih planova i posebnih programa liječenja ovisno o dostupnosti lijekova protiv astme, regionalnih zdravstvenog sustava i karakteristika pojedinog pacijenta.
Književnost:
1. Bronhijalna astma. Globalna strategija. Dodatak časopisu Pulmologija. Moskva. 1996;196.
2. Burney PGJ. Aktualna pitanja u epidemiologiji astme, u Holgate ST, et al (ur.), Asthma: Physiology. Imunologija i liječenje. London, Academic Press, 1993;3-25.
3. Čučalin A.G. Bronhijalna astma. M., 1985.
5. Wilson N.M. Ponovno razmatranje hripavog bronhitisa. Arch Dis Child 1989;64:1194-9.
6. Fedoseev G.B., Emelyanov A.V. Bronhijalna astma: teški i neriješeni problemi. ter. arh. 1991;3:74-8.
7. Abramson MJ, et al. Evaluacija novog upitnika za astmu. J Asthma 1991;28:165-73.
8 Lebowitz M.J. Korištenje mjerenja vršnog ekspiratornog protoka kod bolesti dišnog sustava. Pediatr Pulmonol 1991;11:166-74.
9 Novakrm, et al. Kombinacija vršnog ekspiratornog protoka i FEV1 kriterija za prijem u akutnu bronhijalnu astmu. Ann Emerge Med 1982;11:64-9.
10. Sporik R, Holgate ST, Codswell JJ. Prirodna povijest astme u djetinjstvu - kohortna studija rođenja. Arch Dis Child 1991;66:1050-3.
11. Eggleston PA. Astma izazvana tjelovježbom, u Tinkelman DG, Npitz CK (ur.), Childhood Asthma: Pathophysiology and Treatment, 2 nd. New York 6 Marcel Dekker, 1992;429-46.
12. Dow L, Coddon D, Holgate ST. Respiratorni simptomi kao prediktori dišnih putova u starije populacije. Respir Med 1992;146:402-7.
13. Cloutier MM, Loughlin GV. Kronični kašalj u djece: manifestacija hiperreaktivnosti dišnih putova. Pediatrics 1981;67:6-12 Bousquet J, et al. Eozinofilna upala u astmia. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
14. Čučalin A.G. Programi liječenja bronhijalne astme. ter. arh. 1987;3:111-6.
15 Bousquet J, et al. Eozinofilna upala u astmi. N Engl J Med 1990;323:1033-9.
16 British Thoracic Society, et al. GUInapomene o liječenju astme. Thorax 1993;48:1-24.
Prije svega, iz prehrane treba isključiti namirnice koje izazivaju alergijsku reakciju. Kod aspirinske astme isključeni su proizvodi koji sadrže salicilate i tartrazin. Kod svih oblika bronhijalne astme ograničiti upotrebu hrane koja sadrži histamin (vino, konzervirana hrana, dimljeno meso, špinat, rajčica, kiseli kupus), kao i poticanje oslobađanja histamina (jaja, rakovi, jagode, čokolada, banane, orasi, kikiriki, alkohol, juhe, začini, kava, čaj). Preporučljivo je koristiti proizvode koji sadrže prehrambena vlakna i pektini (cjelovite žitarice, žitarice, povrće, bobičasto i voće, sušeno voće, samoniklo jestivo bilje). Najviše učinkovita metoda Terapija astme navedena je u smjernicama Europskog respiratornog društva i Nacionalnog instituta za zdravlje (SAD) za liječenje astme. Sastoje se u stalnom i postupnom (stupnjevitom) liječenju bolesnika.
Korak broj 1.
Isprekidano Bronhijalna astma blagi tijek (epizodična astma)
Klinička slika prije liječenja. Simptomi astme (napadi gušenja) javljaju se sporadično, brzo nestaju i javljaju se manje od 1 puta tjedno. Kratkotrajne egzacerbacije - od nekoliko sati do nekoliko dana. Simptomi astme javljaju se noću i rjeđe od dva puta mjesečno.
Bez simptoma i normalna funkcija pluća između egzacerbacija. Vršni maksimalni ekspiracijski protok (PMEF), određen vršnim fluorometrom, ili forsirani ekspiracijski volumen u 1 s (FEV,) je normalan ili blizu normale u razdoblju između egzacerbacija: oko 80% ili više od pravilnih vrijednosti, odstupanje je manje od 20%.
Uz opisano klinička slika za ublažavanje rijetkih napadaja gušenja, a prije svega za njihovu prevenciju, indicirano je sljedeće liječenje:
- Izbjegavajte kontakt s izazivajućim (alergijskim, itd.) čimbenicima.
- Prema "zahtjevu bolesnika" u prisutnosti simptoma, inhalacija kratkodjelujućih p2-agonista ne više od 1 puta tjedno: salbutamol (sin.: ventolin, salamol) u 10 ml aerosol bocama koje sadrže 200 doza: 1 doza (OD mg), rjeđe 2 doze (odnosno 1-2 udisaja lijeka); fenoterol (sin. berotek) u bocama s aerosolom od 15 ml koje sadrže 300 doza: jedan udah (0,2 mg lijeka); terbutalin (sin.: brikanil, arubendol) u aerosol bocama: jedan udah.
- Prije tjelesne aktivnosti ili prije nadolazećeg izlaganja alergenu inhalirati kratkodjelujuće P2-agoniste (vidi stavak 2) ili kromolin natrij (sin.: natrijev kromoglikat, intal, kromolin, lomuzol): inhalirati 1 kapsulu praška (0,02 g). ) s džepnim Turbo inhalatorom "Spingaler".
Uz izraženiju kliničku sliku i po potrebi primjenu simpatomimetika više od 2-3 puta tjedno, preporuča se prijeći na drugu fazu farmakoterapije bronhalne astme.
Korak broj 2.
Trajna bronhijalna astma, blagi tok bolesti
Klinička slika prije liječenja. Učestalost egzacerbacija koje remete aktivnost i spavanje bolesnika, 1-2 puta tjedno. Simptomi astme javljaju se 1 puta tjedno ili češće, ali manje od 1 puta dnevno, noću 1-2 puta mjesečno.
Simptomi su stalni, nisu izraženi, ali postojani. Kronični simptomi zahtijevajući gotovo svakodnevnu primjenu kratkodjelujućih P2 agonista. PMPV ili FEV, unutar više od 80% dospjelih vrijednosti, odstupanje je 20-30%.
Liječenje. 1. Aerosol protuupalni lijek dnevno: prvo inhalacijski kortikosteroidi (beklometazon dipropionat, bekotid, beklomet, beklat - aerosol za 200 inhalacija: 200-500 mcg dnevno ili nedokromil natrij (sin. Tiled) - aerosol u cilindrima: 1-2 doze (u svakoj dozi od 2 mg) ili kromolin natrij (sin.: natrijev kromoglikat, intal, kromolin, lomuzol): inhalirajte 1 kapsulu praška (0,02 g) Spingaler džepnim turbo inhalatorom Ketotifen (sin.: zaditen, astafen) u kapsulama i tabletama: 0,001 g oralno uz obroke 2 puta dnevno.Kod djece liječenje počinje imenovanjem probnih doza kromolin natrija.
2. U slučaju izostanka učinka terapije ili neznatnog učinka, doza inhalacijskih kortikosteroida se povećava sa 250-500 mcg na 750 mcg dnevno. Ako simptomi astme noću ostanu, prijeđite na korak broj 3 uz dodatak:
1) dugodjelujući bronhodilatatori. Volmax tablete 0,008 g: 8 mg oralno 2 puta dnevno, formoterol 12-24 mg za inhalaciju 2 puta dnevno ili 20-40 mg oralno 1-2 puta dnevno, salmeterol (serevent) u prahu 50 mcg za inhalaciju 2 puta dnevno. dan, kao i dugodjelujući teofilinski pripravci:
a) pripravci teofilina 1. generacije za oralnu primjenu: teodur, teotard u tabletama i kapsulama: 300 mg 2 puta dnevno; durophyllin kapsule: 250 mg 2 puta dnevno; ventax kapsule, samofillin 200 mg 2 puta dnevno; teopek, retafil tablete: 300 mg 2 puta dnevno;
2) kratkodjelujući inhalacijski P2-agonisti, koji se primjenjuju na zahtjev bolesnika, ali ne više od 3-4 puta dnevno: salbutamol, fenoterol, terbutalin (vidi korak 2 faze br. 1).
Korak broj 3.
Uporan Bronhijalna astma umjereno
Klinička slika prije liječenja. Simptomi astme javljaju se gotovo svakodnevno. Simptomi astme noću javljaju se češće 1-2 puta tjedno. Egzacerbacije uzrokuju poremećaj aktivnosti i spavanja. PMPV ili FEV, unutar 60-80% dospjelih vrijednosti, odstupanje je više od 30%.
Liječenje. 1. Povećaj dnevna doza protuupalni lijekovi: inhalacijski kortikosteroidi - beklometazondipropionat, bekotid, beklomet, beklat u aerosolima za 200 inhalacija: 200-800 mg, ponekad i do 1000 mcg dnevno (više od 1000 mcg pod nadzorom).
a) pripravci teofilina 1. generacije za oralnu primjenu: teodur, teotard u tabletama i kapsulama: 300 mg 2 puta dnevno; durophyllin kapsule 0,25 g: 250 mg 2 puta dnevno; ventax kapsule, samofillin 200 mg 2 puta dnevno; teopek, retafil tablete: 300 mg 2 puta dnevno;
b) pripravci teofilina 2. generacije za oralnu primjenu: filokontin 100-350 mg 1 puta dnevno; eufilong u kapsulama od 0,25 g: 250-500 mg 1 puta dnevno; Unifil 200-400 mg jednom dnevno.
3. U prisutnosti noćnih napada oralno se propisuju dugodjelujući P2-agonisti: volmax u tabletama od 0,008 g: 8 mg 2 puta dnevno, formoterol 12-24 mg za inhalaciju 2 puta dnevno ili 20-40-80 mg unutar 2 puta dnevno.
4. Moguće je koristiti inhalacijske m-antiholinergike: ipratropijev bromid (sin.: atrovent, itrop) u aerosol bocama od 15 ml: 2 udisaja (2 puta po 20 mcg) 3-4 puta dnevno; troventol (Truvent) u aerosolnim bocama od 21 ml: 1-2 udisaja 2 puta dnevno.
5. Kratkodjelujući inhalacijski P2-agonisti (salbutamol u spremnicima s aerosolom od 10 ml, fenoterol u spremnicima s aerosolom od 10 ml, fenoterol u spremnicima s aerosolom od 15 ml, terbutalin; vidi korak 2 faze br. 1) primjenjuju se na zahtjev bolesnika do 3-4 puta dnevno.
Korak broj 4.
Uporan Bronhijalna astma, teški tečaj
Klinička slika prije liječenja. Česte egzacerbacije.
Stalna prisutnost dnevnih simptoma. Česta pojava simptoma astme (napadaja) noću. Tjelesna aktivnost je ograničena. PMPV ili FEV, manji od 60% dospjelih vrijednosti, odstupanje je veće od 30%.
Liječenje. 1. Povećati dnevnu dozu protuupalnih lijekova: inhalacijski kortikosteroidi - beklometazon dipropionat, bekotid, beklomet, beklat, budezonid, flutikazon propionat, fliksotid u aerosol bocama: po 800-1000 mg (od 1000 do 2000 mcg pod liječničkim nadzorom).
2. Ako su simptomi prisutni noću, propisuje se dugodjelujući teofilin (vidi korak 1 koraka br. 2):
a) pripravci teofilina 1. generacije za oralnu primjenu: teodur, teotard 300 mg 2 puta dnevno; durophyllin kapsule 0,25 g: 250 mg 2 puta dnevno; ventax kapsule, samofillin 200 mg 2 puta dnevno; teopek, retafil tablete: 300 mg 2 puta dnevno;
b) pripravci teofilina 2. generacije za oralnu primjenu: filokontin 100-350 mg 1 puta dnevno; eufilong u kapsulama od 0,25 g: 250-500 mg 1 puta dnevno; dilatran, unifil 200-400 mg 1 puta dnevno; theo-24 1200-1500 mg 1 puta dnevno.
3. U prisutnosti noćnih napada imenovati:
a) dugodjelujući oralni p2-agonisti (vidi korak 3 koraka br. 3): volmax u tabletama od 0,008 g: 8 mg 2 puta na dan, formoterol 12-24 mg za inhalaciju 2 puta na dan ili 20-40- 80 mg oralno dva puta dnevno ili
b) inhalacijski P2-agonisti dugog djelovanja: formoterol 12-24 mg za inhalaciju 2 puta dnevno ili 20-40 mg oralno 1-2 puta dnevno, salmeterol (serevent) u prahu: 50 mcg za inhalaciju 2 puta dnevno .
4. Inhalacijski P2-agonisti kratkog djelovanja: salbutamol u aerosol bocama od 10 ml, fenoterol u aerosol bocama od 15 ml, terbutalin u aerosol bocama (vidi korak 2 faze br. 1) primjenjuje se na zahtjev bolesnika, ali ne češće od 3-4 puta dnevno. Povećanje potrebe za ovim lijekovima ukazuje na potrebu pojačane protuupalne terapije.
5. Moguće je koristiti inhalacijske antikolinergike (vidi stavak 4 faze br. 3): ipratropijev bromid (sin.: atrovent, itrop) u aerosol bocama od 15 ml: 2 udisaja (2 puta po 20 mcg) 3-4 puta dnevno. dan ; troventol (Truvent) u aerosolnim bocama od 21 ml: 1-2 udisaja 3 puta dnevno.
6. Kortikosteroidi na usta svaki drugi dan ili jednom dnevno dulje vrijeme:
a) kratkog djelovanja: kortizon u tabletama od 0,025-0,05 g, prednizolon u tabletama od 0,001-0,005 g, metilprednizolon (metipred, urbazon) u tabletama od 0,004 g;
b) srednje dugotrajno djelovanje: triamcinolon u tabletama od 0,004 g;
c) dugodjelujući: deksametazon u tabletama od 0,0005 g.
"Odstupi". Ako se u jednom ili drugom stupnju postigne dobar terapijski učinak i on traje nekoliko mjeseci, moguć je oprezan prijelaz u niži stupanj kako bi se odredila minimalna količina terapije potrebna za održavanje postignutog učinka. Ako se kontrola simptoma i funkcionalni poremećaji dišnog sustava nije moguće, trebali biste prijeći na višu fazu liječenja. Obavijestiti bolesnika o simptomima koji ukazuju na pogoršanje stanja, kao io mjerama koje treba poduzeti u takvim slučajevima. Pored navedene sheme za liječenje bronhijalne astme, entero, hemo, imuno, sorpcija plazme, hemofiltracija, plazma i limfofereza su učinkoviti u nekim slučajevima. UVI autologne krvi, intravaskularno lasersko zračenje krvi, ekstrakorporalna perfuzija ksenospene. Ponekad se propisuju antihistaminici (vidi Ascariasis pluća), koriste se akupunktura, baroterapija, liječenje u toplicama. Svim bolesnicima preporučuje se psihoterapijska terapija, ponekad u kombinaciji s trankvilizatorima: klosepid (sin.: librium, napoton, elenium) u tabletama od 0,005 g: 0,005-0,01 g na dan, mezapam (sin. rudotel) u tabletama od 0, 01 g. : 0,02-0,03 g dnevno, meprotan (sin.: meprobamat, andaksin) u tabletama od 0,2 g: 0,2-0,4 g oralno 2-3 puta dnevno.
Obavezna je sanacija ENT organa i žarišta kronične infekcije. U prisutnosti viskoznog i tvrdokornog ispljuvka preporučuju se ekspektoransi i mukolitici (vidi Akutni bronhitis). Kod atopijske astme etimizol se preporučuje u tabletama od 0,1 g: 100 mg 3 puta dnevno. Specifična hiposenzibilizacija provodi se histoglobulinom 2 ml (do 3 ml) ispod kože u intervalu od 2-3 dana, za tijek liječenja 7-10 injekcija. Za sprječavanje stvaranja mikrotromba indiciran je heparin (u bočicama od 5 ml): 5000-10 000 IU 2-3 puta dnevno, dipiridamol (sin. Curantil) u tabletama od 0,025 g: 0,025-0,05 g oralno 3 puta dnevno dnevno. . U interiktnom razdoblju elektroforeza kalcija i broma po Vermelu (anoda se postavlja između lopatica) 20-30 minuta svaki drugi dan ili magnezija i sumpora (anoda se postavlja između lopatica) 20-30 minuta. propisan je svaki drugi dan. Elektropireksija se prikazuje s UHF poljem 1,5-3 sata 1 puta u 3 dana (za tijek liječenja 5-10 sesija, prije početka sesije saznajte pacijentovu toleranciju visoka temperatura tijelo), anteroposteriorna dijatermija na području prsa ili induktotermija u trajanju od 20 minuta svaki drugi dan. Uz jaku senzibilizaciju, dijatermija se propisuje na području slezene 10-20 minuta svaki drugi dan. Prikazani su i ultrazvuk bočnih površina prsnog koša i paravertebralnih regija, elektrosan (5-10 impulsa u 1 s) 30 minuta dnevno, opći UVR za stimulaciju aktivnosti kore nadbubrežne žlijezde ili UVR prsne regije, kao i aeroionizacija dišnog trakta s potrebnim medicinskim otopinama (alkalije, antiseptici, biljni dekocije).
U teškim autoimunim procesima, unatoč glukokortikosteroidnoj terapiji, iznimno se rijetko pribjegava primjeni azatioprina (sin. Imuran) u tabletama od 0,05 g, merkaptopurina u tabletama od 0,05 g: prvo 50 mg na dan, zatim nakon 3 dana s u nedostatku leukopenije i trombocitopenije, dnevna doza lijeka se povećava na 100 mg, a nakon još 3 dana na 150 mg dnevno. Tijek liječenja je 3-4 tjedna, ako dopušta broj leukocita i trombocita u perifernoj krvi, koji se kontrolira svaka 3 dana. Kirurgija bronhijalna astma nije se opravdala.
Postupna terapija bronhijalne astme uključuje aktivnosti koje su usmjerene na smanjenje simptoma i rješavanje bolesti. Takvo liječenje uključuje provedbu pet razina, od kojih svaka ima specifičnu ulogu. Glavna prednost ove metode je kontrola patologije. Istovremeno, broj korištenih lijekova je minimalan.
Pažnja! Ne možete provoditi samo-liječenje. Samo on može odabrati sredstva koja će postići željeni rezultat.
AD se može dijagnosticirati u bilo kojoj dobi. Obično ulazi u kronični oblik. Nemoguće je potpuno izliječiti. Međutim, možete smanjiti rizik od razvoja simptoma i ojačati svoj imunološki sustav.
U svakoj fazi liječenja pacijent mora biti podvrgnut određenim postupcima. To vam omogućuje da zaustavite manifestaciju patologije i spriječite pojavu komplikacija.
Liječnik odabire pravi lijek. Važno je izbjeći nuspojave, inače će se stanje pogoršati.
Pažnja! Potreba za prilagodbom terapije obično se javlja ako postoje određene kontraindikacije. Također, promjene se rade u prisutnosti trudnoće kod žene.
Osnovni ciljevi
Postupno liječenje temelji se na nekoliko točaka:
- evaluacija praćenja bolesti;
- iscjeljivanje usmjereno na postizanje kontrole;
- analiza ljudskog stanja. Ciljevi ovog tretmana su:
- smanjenje potrebe za bronhodilatatorima;
- smanjenje bronhijalne opstrukcije;
- poboljšanje kvalitete života;
- prevencija napadaja;
- poboljšanje karakteristika vanjskog disanja;
- uklanjanje čimbenika koji dovode do komplikacija.
Pažnja! Kao dodatni postupci, propisana je termoterapija, akupunktura. Uzima se u obzir stanje bolesnika. To je potrebno, uključujući i za određivanje doze i režima uzimanja lijekova.
Principi postupnog liječenja
korak terapija za različiti tipovi bronhijalna astma temelji se na nekoliko principa.
- Odabir optimalne sheme (uzimaju se u obzir želje pacijenta).
- U slučaju nultog terapijskog učinka - prijelaz na viši stupanj.
- Kada se kontrolira tri mjeseca ili više - prijelaz na nižu razinu.
- Praćenje tijeka patologije, analiza stanja pacijenta.
- Ako postoji prosječna ozbiljnost, tada se poduzimaju mjere koje su karakteristične za drugu razinu.
- Kada se bolest pojavi, terapiju treba započeti od treće razine.
- U hitnim slučajevima postoji potreba za korištenjem lijekova hitna pomoć.
- Ako je potrebno, tečaj se prilagođava.
Liječenje korak po korak: Pet koraka
Faze terapije bronhijalne astme osiguravaju uklanjanje pokazatelja patologije i povećanje interiktalnih razdoblja. Stupanj kontrole bolesti utvrđuje se prema GINA tablici. Razlikuju se sljedeće vrste bolesti.
- Postojana: bolest se osjeća češće nego jednom u nekoliko dana.
- Kontrolirano: napadi se javljaju nekoliko puta tjedno, egzacerbacije se ne pojavljuju.
- Teški: napadi se javljaju redovno, u bilo koje doba dana. Pluća otkazuju. Egzacerbacija se javlja svakih 7-10 dana.
Taktika se odabire uzimajući u obzir vrstu bolesti. Hitno liječenje se koristi u bilo kojoj fazi.
Pažnja! Svaka tri mjeseca analizira se stanje osobe. Ako dođe do komplikacija, takva kontrola se provodi jednom mjesečno.
1. faza
Ovaj stadij uključuje bolesnike s blagim tijekom BA, kod kojih se komplikacije gotovo ne pojavljuju, i dišni sustav fino.
Uglavnom se koriste sljedeće metode:
- izbjegavati kontakt s alergenima;
- inhalacije "Salbutamol", "Fenoterol", "Terbutalin".
Pažnja! Ako simptomi postanu izraženiji, razmatra se prijelaz. Provode se potrebna istraživanja.
Faza 2
Bolest je blaga, ali se često javljaju egzacerbacije. Simptomi se pojavljuju cijelo vrijeme.
Propisani su protuupalni aerosoli. Kortikosteroidi se preporučuju za inhalaciju. Ako se stanje ne promijeni, pacijent se prebacuje na sljedeći korak.
3. korak
Kronični AD poprima prosječnu razinu složenosti. Simptomi se javljaju svaki dan. Napadi se mogu promatrati noću.
Postoji potreba za povećanjem doze lijekova. Neophodno je redovito praćenje.
Korak 4
Patologija je stekla teški tijek. Komplikacije se često događaju. Simptomi se pojavljuju cijelo vrijeme.
Propisani su pripravci na bazi teofilina I i II generacije. Za propisane "Formoterol", "Volmaks".
Korak 5
Koriste se isti pripravci kao i na četvrtoj razini. Istodobno se daju hormonski lijekovi za poboljšanje dobrobiti.
Neophodan je kvalificirani pristup. Zabranjeno je zanemariti preporuke liječnika.
Korak dolje
Ako traje 3 mjeseca ili duže, tada se pacijent prelazi na blaži režim liječenja. Kod uzimanja steroidnih hormona prijelaz s prve i druge razine može se izvesti ranije, ali i remisija mora biti stabilna.
Odluka o prelasku na nižu razinu donosi se na temelju rezultata liječničkog pregleda. Potrebno je provesti potrebne analize.
Značajke pomoći djeci
Liječenje po koracima provodi se istim slijedom kao i kod odraslih. Cijeli proces počinje određivanjem složenosti patologije.
Kod liječenja djece posebna se važnost pridaje nuspojavama. Također ima sljedeće karakteristike.
- Koriste se protuupalni lijekovi (ako nema zastoja u rastu).
- Ako je patologija blaga, inhalacijski glukokortikoidi se propisuju u dozama koje ne uzrokuju nuspojave.
- U slučaju srednje teške bolesti propisuju se inhalacijski glukokortikoidi.
- U preventivne svrhe u napadu kod djeteta do god četiri godine propisati tablete β2-agonista.
Ako bolest sustavno uznemirava bebu i ima problema sa spavanjem, tada se propisuju inhalacijski hormoni.
Zajedno s lijekom propisana je imunoterapija. Eliminira potencijalne alergene. Novorođenčadi se obično propisuju inhalacije. Također ima svoje nijanse.
- Koristi se mlazni raspršivač s kompresorom.
- Koriste se dozirani aerosoli s maskom i odstojnikom.
- U posebno teškoj situaciji, β2-simpatomimetici se ubrizgavaju u venu.
- Kada se razvije hipoksija, koristi se maska s kisikom.
Pažnja! Sustav koji se koristi za inhalaciju mora zadovoljiti zahtjeve određene dobi. Djeci u dobi od 7 godina propisuje se dozirani aerosol.
Kako bi se riješili simptoma astme, liječnici odabiru režime terapije kako bi postigli kontrolu nad patološkim procesima. Jedan pristup je postupan.
Zahvaljujući ovoj taktici, moguće je ublažiti stanje astmatičara i kontrolirati bolest u budućnosti.
Postupno liječenje astme je proces u kojem se povećavaju broj i doze lijekova ako nije moguće smanjiti intenzitet manifestacija bolesti i kontrolirati bolest.
U početku liječnik određuje ozbiljnost patologije. Lagani stupanj odgovara prvoj fazi terapije, s teškim patoloških procesa liječenje počinje s 3. ili 4. stadijem.
Zahvaljujući individualnom pristupu, moguće je kontrolirati tijek bolesti uz minimalnu količinu lijekova.
U procesu uzimanja lijekova provodi se stalna procjena njihove učinkovitosti i recepti se prilagođavaju prema indikacijama. Ako odabrana taktika ne donese željene rezultate i stanje bolesnika se pogoršava, doze se povećavaju (idite korak više). To se radi dok se stanje astmatičara ne stabilizira ili poboljša.
Ciljevi korak terapije
Komponente procesa liječenja astme:
- Procjena kontrole bolesti.
- Terapija koja ima za cilj postizanje kontrole.
- Promatranje bolesnika.
Kod bronhijalne astme ciljevi postupne terapije su:
- smanjenje bronhijalne opstrukcije;
- smanjena potreba za bronhodilatatorima;
- povećanje aktivnosti bolesnika i poboljšanje kvalitete njihova života;
- poboljšanje pokazatelja vanjskog disanja;
- sprječavanje napadaja;
- uklanjanje čimbenika koji izazivaju pogoršanje bolesti.
Stanje bolesnika procjenjuje se prije tijeka terapije kako bi se odredila doza i režim primjene lijeka. To je neophodno kako bi se spriječili napadi astme.
Ako je moguće postići učinkovitu kontrolu bronhijalne astme najmanje tri mjeseca od početka tečaja, doza se smanjuje.
Principi postupnog liječenja bronhijalne astme
Uz postupni pristup liječenju, liječnik uzima u obzir stanje bolesnika, učestalost napada, a zatim propisuje lijekove. Ako imenovanja osiguravaju kontrolu nad astmom, postupno smanjite količinu propisanih lijekova ili njihove doze.
Uz djelomičnu kontrolu patologije, razmislite o povećanju doza lijekova ili dodavanju drugih lijekova.
Za bolesnike s progresivnom astmom koji prethodno nisu bili adekvatno liječeni, tečaj počinje s drugom fazom. Ako se napadi bronhospazma javljaju svakodnevno, astma se pokazuje da se liječi odmah od treće faze.
U svakoj fazi terapije pacijenti koriste hitne lijekove, ovisno o potrebi, kako bi brzo zaustavili simptome gušenja.
Učinkovitost liječenja povećava se od 1. faze. Liječnik odabire taktiku ovisno o težini bronhijalne astme:
- Svjetlo isprekidano, ili epizodno. Ne više od dva napada bronhospazma mjesečno se opažaju samo nakon izlaganja čimbenicima provokacije. Tijekom razdoblja remisije, zdravlje osobe je zadovoljavajuće. Pacijentu nije potrebno dugotrajno liječenje. Lijekovi se propisuju samo za sprječavanje napadaja.
- Svjetlo postojano. Napadi više od jednom tjedno. Astmatičar ima bronhospazam noću (ne više od 2 puta mjesečno). Smanjuje se tijekom egzacerbacija tjelesna aktivnost i spavanje je poremećeno.
- Postojano umjereno. Bolesnici imaju svakodnevne napade danju i noću (ne više od 1 puta tjedno). Aktivnost astmatičara je smanjena. Potreban stalna kontrola nad patologijom.
- Uporna teška. Svakodnevni napadaji danju i noću (više od 1 puta tjedno) s pogoršanjem kvalitete života. Egzacerbacije se razvijaju svaki tjedan.
Pet koraka u liječenju astme
Liječenje bronhijalne astme u fazama omogućuje vam uklanjanje simptoma bolesti i povećanje interiktalnih razdoblja.
Taktika se odabire ovisno o težini bolesti.
1. faza
Pretpostavlja upotrebu samo hitnih lijekova. Taktike su odabrane za one pacijente koji ne primaju terapiju održavanja i povremeno imaju simptome astme tijekom dana.
Obično se egzacerbacija ne javlja više od dva puta mjesečno. Lijekovi za ublažavanje astme su brzodjelujući aerosolizirani β2-agonisti. Nakon 3 minute, sredstva zaustavljaju simptome, šireći bronhije.
Mogući alternativni lijekovi su β2-agonisti za oralna primjena ili kratkodjelujući teofilini, inhalacijski antikolinergici. Ali učinak tih sredstava dolazi sporije.
Ako se napad astme pojavi u pozadini fizičkog napora, kao profilaksa se propisuju inhalanti kratkog ili brzog djelovanja.
Ove lijekove možete koristiti i nakon vježbanja ako imate simptome astme. Kao alternativni lijekovi koriste se kromoni - lijekovi protiv alergija.
Pacijentima se također savjetuje da produže trajanje zagrijavanja prije vježbanja kako bi se smanjio rizik od bronhospazma. U intermitentnom obliku, lijekovi se ne propisuju za dugotrajno liječenje. Međutim, ako se učestalost napadaja poveća, liječnik prelazi na drugi korak.
Faza 2
Taktike su odabrane za osobe s blagim upornim oblikom bolesti. Astmatičari moraju uzimati svakodnevno lijekovi za prevenciju bronhospazma i kontrolu patologije.
Prije svega, liječnik propisuje protuupalne kortikosteroidne lijekove u malim dozama za uzimanje 1 puta dnevno. Za uklanjanje bronhospazma koriste se lijekovi s brzim djelovanjem.
Kao alternativna sredstva ako pacijent odbija hormone, mogu se propisati antileukotrienski lijekovi koji ublažavaju upalu.
Takvi lijekovi također su indicirani za alergijske reakcije (rinitis) i pojavu nuspojava uzimanja glukokortikoida. Ako se gušenje javlja noću, propisuje se jedan od dugodjelujućih bronhodilatatora.
Moguće je propisati i druge lijekove - teofiline i kromone. Međutim, njihovo djelovanje za terapiju održavanja nije dovoljno. Osim toga, lijekovi imaju nuspojave koji pogoršavaju stanje bolesnika. Ako terapija ne uspije, prelaze na sljedeći korak.
3. korak
Za umjerenu bolest propisani su lijekovi za uklanjanje napada i jedan ili dva lijeka za kontrolu tijeka patologije. Obično liječnik propisuje sljedeću kombinaciju:
- inhalacijski glukokortikoidi u malim dozama;
- β2-agonist produljenog djelovanja.
Ovom kombinacijom pacijent dobiva hormonske lijekove u manjim dozama, a učinak terapije se ne smanjuje. Ako se kontrola bolesti ne postigne unutar tri mjeseca liječenja, doza aerosola hormonski lijekovi povećati.
Kao alternativno liječenje ponuditi pacijentima sljedeću kombinaciju lijekova:
- inhalacijski glukokortikoidi u malim dozama;
- antileukotrienske lijekove ili niske doze teofilina.
Ako je potrebno dodatno liječenje oralnim kortikosteroidima i simptomi se pogoršaju, prijeđite na sljedeći korak terapije.
Korak 4
U fazi 4 obavezna su hitna sredstva i nekoliko lijekova za terapiju održavanja. Izbor lijeka ovisi o liječenju u prethodnim fazama. Liječnici preferiraju sljedeću kombinaciju:
- inhalacijski glukokortikoidi u srednjim ili visokim dozama;
- dugodjelujući inhalacijski β2-agonisti;
- jedan od lijekova po potrebi: teofilin s odgođenim oslobađanjem, antileukotrienski lijekovi, dugodjelujući oralni β2-agonist, oralni kortikosteroid.
Povećanje doza hormonski lijekovi potreban kao privremeni tretman. Ako nakon šest mjeseci nema učinka, doza se smanjuje zbog opasnosti od razvoja nuspojava.
Sljedeće kombinacije povećavaju učinkovitost liječenja:
- antileukotrienski pripravci s hormonima u srednjim i niskim dozama;
- dugodjelujući beta2-agonisti s hormonima u niskim dozama uz dodatak teofilina s produženim otpuštanjem.
Povećanje učestalosti uzimanja budezonida također povećava šanse za postizanje kontrole bolesti. Ako postoje nuspojave beta2-agonista, propisuje se antikolinergičko sredstvo koje sadrži ipratropijev bromid.
Korak 5
Taktika se bira za tešku astmu. Najčešće se terapija provodi u bolničkim uvjetima. Pacijentima se propisuju sljedeći lijekovi:
- inhalacijski lijekovi za hitnu pomoć;
- inhalacijski glukokortikoidi u visokim dozama;
- β2-agonist produljenog djelovanja;
- antitijela na imunoglobulin E;
- glukokortikoidi u oralnom obliku (s i čestim egzacerbacijama);
- teofilin.
Za svih 5 faza liječenja bronhijalne astme, obavezna je kontrola bolesti tijekom tri mjeseca.
Tada liječnik odlučuje smanjiti broj uzimanih lijekova ili smanjiti njihovu dozu kako bi se uspostavila minimalna količina terapije.
Značajke postupnog liječenja astme u djece
Postupno liječenje bronhijalne astme bilo kojeg oblika kod adolescenata i djece praktički se ne razlikuje od liječenja odraslih. Terapija počinje utvrđivanjem ozbiljnosti tijeka bolesti.
Prilikom propisivanja lijekova liječnik posebnu ulogu pridaje njihovim nuspojavama. Razlike u tretmanu djece su:
- S postojanim oblikom bez zastoja u rastu provodi se dugotrajna terapija protuupalnim lijekovima.
- U blagom stadiju bolesti propisuju se inhalacijski glukokortikoidi u dozama koje ne izazivaju nuspojave Dijete ima. Kao alternativa nude se pripravci koji sadrže ipratropijev bromid u obliku primjerenom dobi.
- Lijekovi druge linije su kromoni (antialergijski lijekovi).
- Uz patologiju umjerene težine, propisuju se dozirani inhalacijski glukokortikoidi. Preporuča se korištenje odstojnika. Druga mogućnost terapije je kombinacija hormona s dugodjelujućim inhalacijskim β2-agonistima (dopušteno za djecu od 4 godine).
- Da bi se spriječili napadaji, djetetu mlađem od 4 godine daje se oralni β2-agonist navečer.
U teškom obliku bolesti, kada simptomi redovito uznemiruju dijete, dolazi do poremećaja kvalitete sna i razvoja emfizema, propisuje se liječenje inhalacijskim hormonima.
Kompleks terapije uključuje inhalacije s dugodjelujućim β2-simpatomimeticima (1-2 puta) i oralnim hormonima. Kao hitni lijekovi mogu se koristiti kombinacija budezonida i formoterola.
Inhalacijska terapija u novorođenčadi ima sljedeće značajke:
- Korištenje mlaznog raspršivača s kompresorom. S napadom se koriste lijekovi koji sadrže fenoterol, salbutamol, za dugotrajnu terapiju - lijekovi s budezonidom, kromoglicinskom kiselinom.
- Korištenje doziranih aerosola s odstojnikom i maskom.
- S razvojem hipoksije prikazana je maska s kisikom.
- U hitnim slučajevima β2-simpatomimetici se daju intravenski. S povećanjem simptoma, epinefrin se ubrizgava supkutano i beba se prenosi na umjetnu ventilaciju pluća.
Medicinski tretman djece nadopunjuje se imunoterapijom. Uklonite i potencijalne izvore alergena.
Inhalacijski sustavi moraju ispunjavati zahtjeve djetinjstvo. Djeca od 7 godina mogu se prenijeti na aerosol s doziranim dozama.
Procjena učinkovitosti liječenja
Kriteriji učinkovita terapija bronhijalne astme su:
- Smanjenje ozbiljnosti simptoma.
- Uklanjanje napadaja noću.
- Smanjenje učestalosti egzacerbacija bolesti.
- Smanjenje doza β2-agonista.
- Povećanje aktivnosti bolesnika.
- Potpuna kontrola bolesti.
- Nema nuspojava od lijekova.
Liječnik prati pacijenta nakon imenovanja i procjenjuje odgovor tijela na propisanu dozu lijeka. Ako je potrebno, doziranje se prilagođava.
Temelj postupnog pristupa liječenju je određivanje minimalne doze lijekova održavanja.
Dobar odgovor na upotrebu β2-agonista tijekom napada je njihovo djelovanje tijekom 4 sata.
S nepotpunim odgovorom na djelovanje lijeka, oralni hormoni i inhalacije s antikolinergicima uključeni su u kompleks terapije. Ako je odgovor loš, nazovite liječnika. Pacijent se odvodi u jedinicu intenzivnog liječenja.
Korak dolje
Kako bi se prešlo na nižu razinu, učinkovitost terapije se provjerava svakih šest mjeseci ili 3 mjeseca. Ako se zadrži kontrola nad patologijom, volumen recepata može se postupno smanjivati.
Time se smanjuje rizik od nuspojava lijekova kod bolesnika i poboljšava osjetljivost na daljnju terapiju.
Idite na sljedeći korak na ovaj način: smanjite dozu glavnog lijeka ili otkažite lijekove za terapiju održavanja. Tijekom promjene taktike liječenja pacijenti se prate.
Ako nema pogoršanja stanja, propisuje se monoterapija - prelazi se na 2. stupanj. U budućnosti je moguć prijelaz na prvu fazu.
Konačno
Liječenje koje se nudi za bronhijalnu astmu u svakoj fazi nije opće za sve pacijente.
Za postizanje kontrole nad bolešću potrebno je izraditi individualni plan za svakoga uzimajući u obzir dob, karakteristike bolesti i komorbiditete.
Tako je moguće značajno smanjiti rizik od egzacerbacija, produžiti razdoblja remisije, ukloniti ili ublažiti simptome.
Svaka faza uključuje mogućnosti liječenja koje mogu poslužiti kao alternativa za izbor terapije održavanja astme, iako nisu iste u smislu učinkovitosti (slika 2).
U većine neliječenih bolesnika sa simptomima perzistentne astme, liječenje treba započeti u 2. koraku. Ako simptomi astme pri početnom pregledu ne pokazuju kontrolu (Tablica 5), liječenje treba započeti u 3. koraku (Slika 2).
Ako je liječenje neučinkovito ili je odgovor nedovoljan, provjerite tehniku inhalacije, pridržavanje propisa, razjasnite dijagnozu i procijenite komorbiditete.
Edukacija pacijenata i kontrola okolišnih čimbenika važne su komponente učinkovite terapije.
Pri odlučivanju koji lijek prvo smanjiti i kojom brzinom treba uzeti u obzir ozbiljnost astme, nuspojave liječenja, trajanje trenutne doze, postignutu dobrobit i preferencije bolesnika.
Smanjenje doze inhalacijskih steroida treba biti polagano zbog mogućnosti egzacerbacije. Uz dostatnu kontrolu moguće je smanjiti dozu svaka tri mjeseca, s oko 25% na 50%.
Shema postupne terapije BA prikazana je na slici 1. 2 .
Riža. 2. Koračna terapija bronhijalne astme
Povećajte terapiju dok se kontrola ne poboljša
Smanjitivolumen terapije na minimum koji održava kontrolu
Korak 5
Korak 4
Faza 2
3. korak
1. faza
Dodatna suportivna njega
Kratkodjelujući β2-agonist na zahtjev
Kombinacija kratkodjelujućeg β2-agonista i ipratropijevog bromida
Blaga intermitentna astma
Odaberite opciju:
Niska doza ICS +dugodjelujući β2 agonist 2
Srednje ili visoke doze ICS
Niska doza ICS + antileukotrien
Niska doza ICS + teofilin s produženim oslobađanjem
Odaberite opciju:
Niska doza ICS 1
Antileukotrienski lijek
Dodajte jednu ili više opcija:
Srednje ili visoke doze ICS +dugodjelujući β2 agonist
antileukotrienski lijek
teofilin s produženim oslobađanjem
Dodajte jednu opciju ili obje:
Najmanja moguća doza oralnih kortikosteroida
Antitijela na IgE
Početna terapija održavanja
Povećanje terapije održavanja
2 ili više lijekova za održavanje
1. IGCS - inhalacijski glukokortikosteroidi
2. Redovita primjena kratkodjelujućih i dugodjelujućih β2-agonista se ne preporučuje u nedostatku redovite terapije inhalacijskim glukokortikosteroidima.
|
Faza 1: |
|
A (odrasli i adolescenti), B (djeca od 5 do 12 godina), D (djeca do 5 godina) kratkodjelujući inhalacijski β2 agonisti koriste se kao hitna terapija za olakšanje kod svih pacijenata sa simptomima astme u svim fazama terapije. U bolesnika s visokom učestalošću uporabe inhalacijskih kratkodjelujućih β2 agonista potrebno je korigirati taktiku liječenja astme. |
|
Faza 2: |
|
Lijekovi protiv leukotriena ili kromoni Inhalacijski steroidi A (odrasli i adolescenti); A (djeca od 5 do 12 godina); A (djeca mlađa od 5 godina) - inhalacijski steroidi preporučuju se kao preventivni lijekovi za odrasle i djecu za postizanje ciljeva liječenja. Početna doza inhalacijskih steroida odabire se prema težini bolesti. U odraslih je početna doza obično jednaka bekolmetazondipropionatu (BDP) od 400 mcg na dan, u djece je ekvivalentna BDP-u od 200 mcg na dan. U djece mlađe od pet godina mogu biti potrebne veće doze ako postoje problemi s davanjem lijeka. Doze inhaliranih steroida titriraju se do najniže doze pri kojoj se održava učinkovita kontrola astme. Učestalost doziranja inhaliranih steroida A (odrasli i adolescenti); A (djeca od 5 do 12 godina); A (Djeca mlađa od 5 godina) - inhalacijski steroidi se u početku daju dva puta dnevno, uz izuzetak nekih modernih steroida koji se daju jednom dnevno. A (odrasli i adolescenti); A (djeca od 5 do 12 godina) A (djeca ispod 5 godina) - nakon što se postigne dobra kontrola, inhalacijski steroidi se mogu koristiti jednom dnevno u istoj dnevnoj dozi. Za djecu koja primaju ≥ 400 mikrograma dnevno beklometazondipropionata (BDP) ili ekvivalenta: Plan bi trebao uključivati posebne pismene preporuke za zamjenu steroida u slučaju teške interkurentne bolesti. Tijekom dugotrajnog liječenja dijete treba biti pod nadzorom pedijatra i alergologa/pulmologa. |
|
Korak 3: |
|
Mogući dodaci terapiji s nedovoljnom učinkovitošću liječenja u fazi 2: A (odrasli i adolescenti), B (djeca u dobi od 5 do 12 godina) - Prvi izbor kao dodatak terapiji inhalacijskim steroidima u odraslih i djece u dobi od 5 do 12 godina je dodatak inhalacijskih dugodjelujućih β2-agonista u dozi od 400 mcg BDP ili ekvivalent dnevno B (djeca do 5 godina starosti) - Antagonisti leukotrienskih receptora prvi su izbor kao dodatak terapiji inhalacijskim steroidima. D (odrasli i adolescenti); D (djeca u dobi od 5 do 12 godina) - ako kontrola astme ostane suboptimalna nakon dodavanja inhalacijskih dugodjelujućih β2 agonista, tada se doza inhalacijskih steroida u BDP ekvivalentu treba povećati na 800 mcg/dan u odraslih ili 400 mcg/dan kod djece od 5 do 12 godina U odraslih i adolescenata s neadekvatnom kontrolom astme na niskim dozama ICS-a, dodatak LABA je učinkovitiji od povećanja doze ICS-a u smanjenju učestalosti egzacerbacija koje zahtijevaju oralne steroide, kao i poboljšanju respiratorne funkcije i smanjenju simptoma. Inhalatori fiksne kombinacije jamče upotrebu LABA samo u kombinaciji s ICS i mogu poboljšati suradljivost. Uz smanjenje volumena terapije, uključujući kombinaciju ICS/LABA, vjerojatnost održavanja kontrole je veća uz smanjenje doze ICS u kombinaciji i ukidanje LABA nakon prelaska na niske doze ICS. |
|
Korak 4: |
|
D (odrasli i adolescenti); D (djeca u dobi od 5 do 12 godina) - ako kontrola ostaje nedovoljna pri dozi od 800 mikrograma BDP-a dnevno (odrasli i adolescenti) i 400 mikrograma dnevno (djeca od 5 do 12 godina) inhalacijskih steroida u kombinaciji s dugotrajnim -djelujući β2-agonist (DDBA), razmatraju se sljedeće opcije: povećanje doze inhalacijskih steroida do maksimuma (tablica 6) + LABA dodatak antileukotrienskih lijekova dodatak teofilina s produženim oslobađanjem Visoke doze inhaliranih steroida mogu se dati inhalatorima s odmjerenim dozama aerosola (MAI) s odstojnikom ili putem nebulizatora. Ako je dodatno liječenje neučinkovito, trebate prestati uzimati lijekove (u slučaju povećanja doze inhalacijskih steroida, smanjiti na izvornu dozu). Prije prelaska na korak 5, uputiti bolesnike s neadekvatno kontroliranom astmom, osobito djecu, na odjel specijalizirana njega za ispitivanje. U djece svih dobi koja primaju specijaliziranu medicinsku skrb, mogu se koristiti veće doze inhalacijskih kortikosteroida (veće od 800 mcg/dan) prije napredovanja do koraka 5 (bez kontroliranih studija). |
|
Korak 5: |
|
Maksimalna doza ICS-a do 1000 mcg BDP ekvivalenta Najniža moguća doza oralnih steroida Anti-lgE terapija |
|
Bolesnici na oralnim steroidima koji prethodno nisu primali inhalacijsku terapiju |
|
A (odrasli i adolescenti); D (djeca od 5 do 12 godina) - kod odraslih se po potrebi preporučuje metoda ukidanja ili smanjenja doze steroidnih tableta na inhalacijskim steroidima u dozama do 2000 mcg / dan. U djece u dobi od 5 do 12 godina potrebno je vrlo pažljivo liječenje ako doza inhaliranih steroida prelazi 800 mcg/dan. D (odrasli i adolescenti); D (Djeca od 5 do 12 godina), D (Djeca ispod 5 godina) Probno liječenje dugodjelujućim β2-agonistima, antagonistima leukotrienskih receptora i teofilinima moguće je oko šest tjedana. Treba ih prekinuti ako nema smanjenja doze steroida, poboljšanja simptoma ili funkcije pluća. |
Tablica 6. Usporedne ekvipotentne dnevne doze (mcg) ICS za bazičnu terapiju astme u djece starije od 5 godina, adolescenata i odraslih prema GINA 2012.
|
Droga |
Niske doze |
Prosječne doze |
Visoke doze |
|||
|
stariji od 12 godina i odrasli |
stariji od 12 godina i odrasli |
stariji od 12 godina i odrasli |
||||
|
Beklometazon DAI HFA | ||||||
|
Budezonid DPI | ||||||
|
Suspenzija budezonida za inhalaciju nebulizatorom | ||||||
|
Flutikazon DAI, DPI | ||||||
|
Mometazon DPI* | ||||||
|
Ciklezonid | ||||||
|
Oznake: DPI - inhalator s odmjerenim prahom; MDI je aerosolni inhalator s odmjerenom dozom. |
||||||
Ovi ekvivalenti lijeka su približni i ovise o drugim čimbenicima kao što je tehnika inhalacije.
* U Rusiji inhalacijski mometazon trenutno nije registriran za primjenu kod djece mlađe od 12 godina.
