Azitromicīns pneimonijai pieaugušajiem. Azitromicīna deva pneimonijai pieaugušajiem

A.N. Gratsianskaja,

Krievijas Valsts medicīnas universitātes Klīniskās farmakoloģijas katedra, Maskava

infekcijas elpceļi ir visvairāk bieža patoloģija cilvēku populācijā, bērniem, akūts elpceļu slimības veido līdz pat 90% no visiem infekcijas slimību gadījumiem.
Kopumā elpceļu infekcijas ir sabiedrībā iegūtas un ir kopīgs cēlonis hospitalizācija, kā arī hronisku iekaisuma slimības ar neatbilstošu ambulatoro ārstēšanu. Bakteriālas infekcijas elpceļu slimības ieņem vadošo vietu starp visiem diagnosticētajiem infekcijas procesi Tāpēc galvenā elpceļu slimību ārstēšanas sastāvdaļa ir antibiotiku terapija.
Sabiedrībā iegūtā, t.i., bronhīta un pneimonijas etioloģijā, kas attīstījās normālos bērna dzīves apstākļos, piedalās diezgan liels patogēnu spektrs. Šobrīd atkarībā no rakstura klīniskās izpausmes sabiedrībā iegūto bronhītu un pneimoniju parasti iedala tipiskajos un netipiskajos.
Tipiskai slimības gaitai raksturīgs akūts sākums ar smagu febrilu reakciju, intoksikāciju, klepu un smagām fiziskām izpausmēm, ko parasti izraisa Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis un Haemophilus influenzae klātbūtne.
Netipiskajai slimības gaitai raksturīgs oligosimptomātisks subakūts sākums ar normālu vai subfebrīlu temperatūru un intoksikācijas neesamību. Raksturīgākais simptoms ir sauss, neproduktīvs, obsesīvs klepus. Netipisku sabiedrībā iegūto elpceļu infekciju cēloņi ir hlamīdijas (Chlamydia pneumoniae) un mikoplazmas (Mycoplasma pneumoniae). Acīmredzot hlamīdiju (Chlamydia pneumoniae) un mikoplazmu (Mycoplasma pneumoniae), kas ir intracelulāri infekciju patogēni, etioloģiskā nozīme ir daudz lielāka, nekā tika uzskatīts iepriekš. Bronhīta un pneimonijas mikoplazmas un hlamīdiju etioloģija bērniem pašlaik var svārstīties no 25 līdz 40%, un tas ir visaugstākais pirmajā dzīves gadā un pēc 10 gadiem. Intracelulāro patogēnu iezīme ir to nejutīgums pret tradicionālajiem antibiotiku terapija Tāpēc mikoplazmas un hlamīdiju infekcijas bieži iegūst ilgstošu vai atkārtotu gaitu.
Jāapsver indikācija antibiotiku iecelšanai elpceļu slimībām Klīniskās pazīmes kas norāda uz baktēriju raksturu iekaisuma process(gļotādas un strutains krēpu raksturs) kopā ar smagu intoksikāciju un ilgstošu hipertermiju (vairāk nekā 3 dienas). Ilgstoša slimības gaita, īpaši, ja ir aizdomas par patogēna intracelulāro raksturu, ir arī indikācija antibiotiku terapijai.
Visplašāk izmanto elpceļu infekciju ārstēšanā pediatrijas praksešobrīd lietotās antibiotikas pieder pie penicilīnu, cefalosporīnu un makrolīdu grupām.
Plaša spektra daļēji sintētiskie penicilīni (amoksicilīns, koamoksiklavs) un otrās paaudzes cefalosporīni (cefaklors, cefuroksīma aksetils) ir efektīvi pret iespējamiem sabiedrībā iegūtā bronhīta un pneimonijas patogēniem (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), pieder pie drošākajām antibiotiku grupām, un tām visām ir perorālas formas. Ar tipisku slimības ainu ( karstums, intoksikācija, klepus, izteiktas fiziskas izmaiņas plaušās) tās tiek uzskatītas par izvēles zālēm.
Tajā pašā laikā, tāpat kā visas beta laktāma antibiotikas, penicilīni un cefalosporīni neietekmē intracelulāros patogēnus (hlamīdijas, mikoplazmas) un biežāk nekā citu grupu antibiotikas izraisa alerģiskas reakcijas, tāpēc mūsdienu makrolīdi sabiedrībā iegūto elpceļu ārstēšanā. infekcijas viņiem ir nopietna problēma.
Ar netipiskām slimības izpausmēm (normāla vai subfebrīla temperatūra, izteiktas intoksikācijas un elpas trūkuma trūkums, fizisko datu neizteiksmība ilgstoša, sausa vai neproduktīva garā klepus līdzīga obsesīva klepus klātbūtnē) ir makrolīdi.
Pirmā makrolīdu antibiotika eritromicīns tika sintezēta 1952. gadā un joprojām tiek plaši izmantota klīniskā prakse elpceļu, ādas un mīksto audu infekciju ārstēšanai. Makrolīdu antibiotikas vairākas desmitgades klīnikā prezentēja tikai eritromicīns un nedaudz vēlāk sintezēja oleandomicīns (kurš jau ir zaudējis savu klīnisko nozīmi) un spiramicīns. Plašā eritromicīna lietošana ātri izraisīja pret eritromicīnu rezistentu Staphylococcus aureus celmu parādīšanos, kas kopā ar ziņojumiem par zāļu sliktu biopieejamību kuņģa skābā vidē inaktivācijas dēļ izraisīja medicīniskās intereses samazināšanos par to. . 20. gadsimta 70. un 80. gados uzmanība makrolīdiem strauji pieauga, ko noteica intensīva intracelulāro patogēnu lomas izpēte, kā arī Helicobacter pylori infekcijas atklāšana. Tajā pašā laikā mikroorganismu celmu skaita palielināšanās, kas ražo β-laktamāzi, izraisīja "tradicionālo" penicilīnu aktivitātes samazināšanos. Tas viss stimulēja jaunu makrolīdu antibiotiku izstrādi un ieviešanu klīniskajā praksē ar uzlabotiem (salīdzinājumā ar eritromicīnu) mikrobioloģiskajiem un farmakokinētiskajiem parametriem, kā arī labāku panesamību. Makrolīdiem ir pienācis "atdzimšanas" periods - īpaši pediatrijas praksē, kur tie ir guvuši atzinību to augstās efektivitātes, drošības un lietošanas vienkāršības dēļ.
Viens no pievilcīgākajiem makrolīdu grupas pārstāvjiem, izvēloties antibiotiku elpceļu infekciju ārstēšanai pediatrijas praksē, ir azitromicīns (Sumamed).
Azitromicīns ir daļēji sintētiska antibiotika, "jauno" makrolīdu grupas pārstāvis, kas tika sintezēts 1983. gadā, iekļaujot slāpekļa atomu eritromicīna 14 locekļu laktona gredzenā. 15 locekļu azitromicīns savā molekulārajā struktūrā būtiski atšķiras no citiem makrolīdiem – tas pat ir izolēts atsevišķā azalīdu apakšgrupā (kurā tas pagaidām ir vienīgais).
Azitromicīnam ir plaša spektra pretmikrobu iedarbība, kas ietver grampozitīvus un gramnegatīvus (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis) mikroorganismi, anaerobi (Bacteroides bivius, Peptostreptococcus spp., Peptococcus, Clostridium perfringens), hlamīdijas (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae), mikobaktērijas (Mycobacteria avium komplekss), spiralytes (Spira, Ureoplasmaplasma), mikoplazma (Mycoureacheplasmaplasma). Borrelia burgdorferi).
Tomēr azitromicīns ierindojas pirmajā vietā starp makrolīdiem attiecībā uz aktivitāti pret H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, B. melitensis, R. rickettsii, ieskaitot to beta laktomāzi ražojošos celmus. Pēc ietekmes uz H. influenzae tas ir zemāks par aminopenicilīniem un cefalosporīniem, bet pārsniedz eritromicīnu 2-8 reizes. Azitromicīns in vitro ir nedaudz aktīvāks par eritromicīnu pret hlamīdijām, mikoplazmām un ureaplazmām, tas ir nedaudz aktīvāks pret legionellām. Tomēr in vivo azitromicīna efektivitāte pret šiem intracelulārajiem patogēniem ir daudzkārt augstāka, pateicoties tā ārkārtīgi augstajai spējai iekļūt šūnās.
Azitromicīnam, kā arī citiem makrolīdiem ir raksturīga postantibiotiska iedarbība, t.i., zāļu pretmikrobu iedarbības saglabāšanās pēc tā izvadīšanas no vides.
Azitromicīnam, tāpat kā citiem makrolīdiem, ir arī sub-MIC-postantibiotiska iedarbība, t.i., azitromicīna iedarbībā koncentrācijā, kas ir pat zemāka par MIC, palielinās mikroorganismu, tostarp parasti pret šo antibiotiku rezistentu (piemēram, Pseudomonas aeruginosa). jutīgs pret faktoriem imūna aizsardzība. Azitromicīnam ir postantibiotiska un sub-MIC-postantibiotiska iedarbība pret S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila.
Azitromicīnam, tāpat kā citiem makrolīdiem, ir pretiekaisuma un imūnmodulējoša iedarbība. Pretiekaisuma efekts vislielākajā mērā ļauj īstenot ilgstošu uzņemšanu. Makrolīdi palielina T-killeru aktivitāti un uzlabo fagocītu aktivitāti un makrofāgu migrāciju uz iekaisuma vietu. Pretiekaisuma efekta klātbūtne azitromicīnā ir veiksmīgi izmantota pacientiem ar cistisko fibrozi, kuri nereaģē uz standarta terapiju.
Makrolīdi galvenokārt tiek lietoti iekšķīgi, un tie labi uzsūcas no zarnām. Azitromicīna uzsūkšanās notiek ātri, maksimālā koncentrācija plazmā tiek sasniegta pēc 2-4 stundām. Pateicoties labajai lipīdu šķīdībai, azitromicīns viegli iekļūst audos un bioloģiskajos šķidrumos, un ievērojamu tā daļu absorbē polimorfonukleārie leikocīti un makrofāgi. Ar azitromicīnu migrācijas laikā "pielādētie" fagocīti transportē to uz iekaisuma vietu, kur antibiotikas koncentrācija ir par 24-36% augstāka nekā veselos audos. Azitromicīns ir pārāks par beta-laktāmiem un aminoglikozīdiem ar spēju iekļūt asins-audu barjerās (izņemot asins-smadzeņu barjeru). Starp makrolīdiem azitromicīns rada visaugstāko koncentrāciju audos (10-100 reizes augstāku nekā serumā), tāpēc tā līmenis asins plazmā ir zems. Augstākajā koncentrācijā azitromicīns ir atrodams mandeles, vidusauss, deguna blakusdobumos, plaušās, bronhu sekrēcijās, alveolārajā šķidrumā, limfmezgli, aknās, nierēs, mazākos (tomēr vairāk nekā 10 reizes augstāks par līmeni serumā) - muskuļu un taukaudos. 24-96 stundas pēc azitromicīna lietošanas tā koncentrācija bronhu gļotādā ir 200 reizes lielāka, bet bronhu sekrēcijā - 80 reizes augstāka nekā seruma līmenis.
Starp makrolīdiem azitromicīnam ir visilgākais pusperiods (T1 / 2) - 35-50 stundas, ar vairākām devām - līdz 48-96 stundām, kas ļauj izrakstīt antibiotiku vienu reizi dienā. Eliminācijas pusperiods no audiem ir daudz ilgāks. Azitromicīna terapeitiskā koncentrācija audos saglabājas līdz 5-7 dienām pēc izņemšanas (eritromicīna - 1-3 dienu laikā). Makrolīdi tiek biotransformēti aknās, piedaloties citohromam P-450, un izdalās ar žulti aktīvo vai neaktīvo metabolītu veidā un nemainītā veidā. Azitromicīns tiek metabolizēts nelielā mērā (un tāpēc tas neietekmē citu metabolismu zāles). 50% zāļu izdalās ar žulti nemainītā veidā un aptuveni 6% izdalās ar urīnu.
Neskatoties uz makrolīdiem raksturīgo neparasto audu un intracelulāro uzkrāšanos, visa šī grupa ir netoksiskas un drošas antibiotikas, kas izskaidrojams ar to vienvirziena iedarbību ar makroorganisma aizsargmehānismiem. Vispārējais attīstības biežums blakus efekti azitromicīns bērniem ir aptuveni 9% (lietojot eritromicīnu - 30-40%). Blakusparādību biežums, kuru dēļ zāļu lietošana jāpārtrauc, ir 0,8%. Dubultmaskētā azitromicīna panesamības pētījumā, kurā piedalījās 2598 bērni, blakusparādības tika novērotas 8,4% pacientu. Tās bija ievērojami biežākas bērniem, kuri tika ārstēti ar salīdzināmām zālēm (12,9%) - koamoksiklavu, ampicilīnu, fenoksimetilpenicilīnu, cefaleksīnu, cefakloru, doksiciklīnu, dikloksacilīnu, flukloksacilīnu, josamicīnu un eritromicīnu.
5% bērnu, kuri tika ārstēti ar azitromicīnu, tika novērotas vieglas vai mērenas sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana vai caureja (lietojot eritromicīnu un citas 14 locekļu zāles, kas ir motilīna receptoru stimulatori, tas notiek daudz biežāk).
Nevēlamās blakusparādības no centrālās nervu sistēmas un sirds un asinsvadu sistēmas vieglas un rodas mazāk nekā 1% gadījumu.
Atšķirībā no terapijas ar beta-laktāma antibiotikām, disbakterioze un ar to saistītās komplikācijas, ārstējot azitromicīnu, nav raksturīgas, jo tas, tāpat kā citi makrolīdi, neietekmē. normāla mikroflora zarnas.
Alerģiskas reakcijas pret azitromicīnu rodas mazāk nekā 1% gadījumu, pret penicilīniem tās attīstās 10%, bet pret cefalosporīniem - 4% gadījumu. Aprakstītas alerģiskas reakcijas, kas attīstījās 3-4 nedēļu laikā. pēc azitromicīna lietošanas pārtraukšanas. Tiek atzīmēta krusteniskā alerģija ar citiem makrolīdiem.
Azitromicīns ir kontrindicēts pacientiem ar paaugstinātu jutību pret makrolīdiem, aknu mazspēja, pirmajā grūtniecības trimestrī (ja vien paredzamais ieguvums mātei neatsver iespējamo risku auglim) un zīdīšanas laikā.
Pārliecinošs vairākums klīniskie pētījumi azitromicīns tika veltīts tā efektivitātes izpētei augšējo un apakšējo elpceļu infekciju gadījumā.
No 1991. līdz 2001. gadam azitromicīna efektivitāte augšējo elpceļu infekciju gadījumā tika pētīta 29 pētījumos, kuros kopumā piedalījās 7240 pacienti, tostarp 4263 bērni. Piecos pētījumos (n = 1687) tika pārbaudīta 3 dienu azitromicīna terapijas kursa efektivitāte un kā salīdzināmie līdzekļi tika izmantoti roksitromicīns, klaritromicīns, koamoksiklavs vai cefaklors 7–14 dienas. Trīs pētījumos azitromicīna klīniskā un bakterioloģiskā efektivitāte bija salīdzināma ar salīdzināmajiem līdzekļiem, un vienā tas bija pārāks par tiem. Vienā pētījumā tika novērtēti 3 un 5 dienu ārstēšanas kursa ar azitromicīnu rezultāti, kas bija salīdzināmi.
10 gadus azitromicīna efektivitāte apakšējo elpceļu infekciju gadījumā tika pētīta 29 lielos randomizētos kontrolētos pētījumos, iesaistot 5901 pacientu, tostarp 762 bērnus. 12 pētījumos tika iekļauti pacienti ar dažādām infekcijām, 9 - pacienti ar paasinājumiem hronisks bronhīts, 9 pacientiem ar pneimoniju. Divdesmit divos pētījumos tika pārbaudīta 3 dienu azitromicīna terapijas kursa efektivitāte, 5 - 5 dienu kurss, 2 - pakāpeniska terapija (intravenozi un pēc tam perorāli) un 1 - vienreizēja deva. Makrolīdi (eritromicīns, klaritromicīns, roksitromicīns, diritromicīns) tika izmantoti kā atsauces zāles 8 pētījumos, penicilīni (koamoksiklavs, amoksicilīns, benzilpenicilīns) tika izmantoti 13 pētījumos, perorālie cefalosporīni (cefaklors, cefuroksīma aksetils) tika izmantoti cefti4. un fluorhinoloni (moksifloksacīns). Visbiežāk (9 pētījumi) azitromicīnu salīdzināja ar koamoksiklavu. Salīdzinājuma līdzekļu lietošanas ilgums parasti bija 10 dienas. Gan 3, gan 5 dienu azitromicīna terapijas kursu efektivitāte bija augsta un lielākajā daļā pētījumu bija salīdzināma ar 10 dienu ārstēšanas kursu efektivitāti ar salīdzināmām zālēm. 5 pētījumos azitromicīns pārspēja salīdzinājumus (koamoksiklavu, eritromicīnu, benzilpenicilīnu un ceftibutēnu). Terapijas panesamība galvenajā un kontroles grupā kopumā bija salīdzināma, lai gan 4 pētījumos azitromicīns izraisīja blakusparādības retāk nekā koamoksiklavs vai cefuroksīma aksetils. Atšķirību galvenokārt noteica mazāka kuņģa-zarnu trakta traucējumu sastopamība. Nevienā pētījumā azitromicīna panesamība nebija zemāka par salīdzināmajām zālēm.
Azitromicīna efektivitāte apakšējo elpceļu infekciju gadījumā bērniem, piemēram, akūtu strutojošu bronhītu un sabiedrībā iegūto pneimoniju, ir tikpat augsta kā pieaugušajiem. Salīdzinošo kontrolēto pētījumu rezultāti liecina, ka klīniskās efektivitātes ziņā, kas pārsniedz 90%, azitromicīns šādu infekciju gadījumā nav zemāks par eritromicīnu, josamicīnu, koamoksiklavu un cefakloru. Daudzcentru dubultmaskēts pētījums atklāja azitromicīna augsto efektivitāti mikoplazmas pneimonijas ārstēšanā bērniem.
Sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā bērniem (39 cilvēki saņēma azitromicīnu 10 mg/kg vienu reizi dienā un 34 - co-amoxiclav 40 mg/kg 3 devās) klīniskā efektivitāte bija attiecīgi 100 un 94%.
Salīdzinošā azitromicīna (10 mg/kg 1 reizi dienā) un koamoksiklava (40 mg/kg 3 devās) pētījumā 97 un 96 bērniem ar apakšējo elpceļu infekcijām klīniskā efektivitāte bija attiecīgi 97 un 96%. . Tajā pašā laikā bērniem, kuri tika ārstēti ar azitromicīnu, atveseļošanās notika ievērojami ātrāk, un terapijas blakusparādību biežums bija mazāks.
Kopumā ir pierādīta salīdzināma īsa azitromicīna kursa un tradicionālo kopienas pneimonijas ārstēšanas kursu efektivitāte bērniem.
Pierādījumi par īsu azitromicīna kursu (3 dienu kurss, lietojot iekšķīgi 1 reizi dienā 500 mg pieaugušajiem un 10 mg/kg bērniem) augsto efektivitāti ārstēšanā. akūtas infekcijas dažādas lokalizācijas augšējie un apakšējie elpceļi ir perspektīva nesalīdzinoša zāļu pētījuma rezultāti 235. medicīnas centri gadā 1574 pieaugušie un 781 bērns. Izārstēšanās vai strauja uzlabošanās novērota vairāk nekā 96% gadījumu, patogēnu izskaušana - 85,4%.
Azitromicīns, ko ievadīja pirmajā dienā devā 10 mg/kg un nākamajās 4 dienās 5 mg/kg, izraisīja B. pertussis klīnisku izārstēšanu un izskaušanu garā klepus gadījumā bērniem. Salīdzinošā kontrolētā pētījumā tika atklāts, ka bakterioloģiskās efektivitātes ziņā azitromicīns (10 mg/kg dienā 5 dienas) ir pārāks par eritromicīnu (40-50 mg/kg dienā 2 nedēļas) – 100 un 89 %, attiecīgi.
Visbeidzot, azitromicīns uzrāda vislabāko "ārstniecības ievērošanu" (atbilstību) ne tikai starp makrolīdiem, bet arī salīdzinājumā ar citu grupu zālēm, jo ​​​​to lieto tikai 1 reizi dienā, vidēji 3 dienas. Tam ir liela nozīme, jo jo mazāks ir ievadīšanas biežums un īsāks ārstēšanas kurss, jo lielāks pacientu skaits spēj ievērot noteikto antibiotiku terapijas režīmu. Pediatrijas praksē ārstēšanas atbilstību būtiski ietekmē arī zāļu organoleptiskās īpašības (suspensiju garša, to konsistence, viendabīgums). Divos dubultmaskētos pētījumos ir pierādīts, ka azitromicīna suspensija ir viena no vispiemērotākajām antibiotiku suspensijām bērniem.
Tādējādi azitromicīnu, pirmo 15 locekļu makrolīdu antibiotiku (azalīdu) pārstāvi, var uzskatīt par vienu no izvēlētajām zālēm bērnu sabiedrībā iegūto elpceļu infekciju ārstēšanai un kā pirmās izvēles medikamentu, ja ir iemesls. apsvērt slimību, ko izraisa intracelulāri patogēni. Salīdzinot ar eritromicīnu, azitromicīns ir aktīvāks pret gramnegatīvo floru (īpaši H. influenzae), nesadalās kuņģa skābajā vidē, rada augstāku un stabilāku koncentrāciju audos, tam ir ilgs pussabrukšanas periods (kas padara zāles iespējams lietot vienu reizi dienā), lieto īsu kursu (3 vai 5 dienas), reti izraisa blakusparādības un zāļu mijiedarbība. Azitromicīna lietošana var ievērojami vienkāršot ārstēšanu, uzlabot "ārstēšanas ievērošanu" un līdz ar to palielināt antibiotiku terapijas efektivitāti.

Literatūra
1. Akūtas elpceļu slimības bērniem: ārstēšana un profilakse / Krievijas Pediatru savienības zinātniskā un praktiskā programma, red. akad. RAMN A.A. Baranovs. M.: 2002. gads.
2. Medicīnas rokasgrāmata. Diagnostika un terapija / Red. R. Berkovs. M.: 1997; 1:449-450.
3. Samsygina G. A., Zaiceva O. V., Brashnina N. P., Kazyukova T. V. // Pediatrija. 1998. gads; 3:50-53.
4. Samsygina G. A., Okhlopkova K. A., Suslova O. V. Elpošanas sistēmas slimības bērniem. Mater. konf. M.: 21-22.09.99: 112.
5. Belousov Yu.B., Shatunov S.M. Antibakteriālā ķīmijterapija. 2001. gads; Maskava: Remedium, 2001.
6. Mizernitsky Yu.L. .Sorokina E.V. Makrolīdi elpceļu infekcijās bērniem: mūsdienu idejas par darbības mehānismiem // Consilium-medicum 2006; 8.
7. Lukjanovs S.V. Makrolīdu klīniskā farmakoloģija // Consilium medicum 2004; 6:10:769-773,
8. Lukjanovs S.V. Farmakoloģija un klīniskais pielietojums azitromicīns bērniem // Consilium medicum 2005; 07:1.
9. Equi A., Balfour-Lynn I.M., Bush A., Rosenthal M. Ilgtermiņa azitromicīns bērniem ar cistisko fibrozi: randomizēts, placebo kontrolēts crossover pētījums // Lancet 2002; 360:978-984.
10 Hopkins S.J. Azitromicīna klīniskā panesamība un drošība pieaugušajiem un bērniem // Rev Contemp Pharmacother 1994; 5:383-389.
11. Moisejevs S.V., Ļevšins I.B. Azitromicīns: vecās un jaunas indikācijas. Ķīlis. Pharmacol et ter 2001; 10:5.
12. Stračunskis L.S., Kozlovs S.N. Makrolīdi mūsdienu klīniskajā praksē. http://www.antibiotic.ru, 27.09.2007.
13. Tredway G., Goyo R., Suares J. et al. Salīdzinošs azitromicīna un amoksicilīna/klavulānskābes (ko-amoksiklavs) pētījums bērnu slimību ārstēšanā bērniem. Zithromax ICMAS plakātu grāmata. 1996. gads; lpp. 82-83.
14. Stračunskis L.S., Žarkova L.P., Kvirkvelia M.A. un citi.Sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšana bērniem ar īsu azitromicīna kursu // Pediatrija 1997; 5:91-96.
15. Fulds G, Džonsons RB. Azitromicīna devu shēmu izvēle. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Suppl E: 39-50.
16. Budanovs S.V. Azitromicīns (Sumamed): galvenās īpašības un lietošanas iezīmes sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanā // Antibiotics and Chemother 2000; 10:28-37.
17. Karpovs O.I. Atbilstība elpceļu infekciju antibiotiku terapijai // Antibiotics and Chemother 1999; 8:37-45.

S.V. Moisejevs
Terapijas un arodslimību nodaļa, MMA nosaukts pēc I.M. Sečenovs, Maskavas Valsts universitāte. M.V. Lomonosovs

Aiz muguras pēdējie gadiŠķiet, ka viss, ko var teikt par sabiedrībā iegūto pneimoniju, jau ir pateikts, taču uzmanība šai problēmai nav vājināta, kas atspoguļojas pastāvīgajā publikāciju un ieteikumu plūsmā pneimonijas diagnosticēšanai un ārstēšanai. Šī interese ir saprotama. No vienas puses, sabiedrībā iegūtā pneimonija joprojām ir viena no visizplatītākajām infekcijas slimības No otras puses, mainīgā epidemioloģiskā situācija liek pārskatīt esošās ārstēšanas pieejas un pārvērtēt atsevišķu antibakteriālo zāļu lomu. Pašlaik ir skaidri definēts antibiotiku saraksts, kuras visā pasaulē tiek uzskatītas par iespējamām sabiedrībā iegūtas pneimonijas empīriskā ārstēšanā. Viens no tiem ir azitromicīns (Sumamed), kas parādās visos ieteikumos par šo slimību. Šīs azalīdu grupas antibiotikas izvēli nosaka darbības spektrs, kas ietver galvenos sabiedrībā iegūtas pneimonijas patogēnus, farmakokinētikas/farmakodinamikas īpatnības, kas padara iespējamus īsus ārstēšanas kursus, un zāļu formu daudzveidība, kas ļauj lietot zāles. noteikts jebkurā situācijā. Kāda ir azitromicīna vieta mūsdienīga terapija sabiedrībā iegūta pneimonija?

Kontrolēto klīnisko pētījumu rezultāti

Azitromicīna efektivitāte sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanā ir pierādīta daudzos kontrolētos pētījumos. 10 gadu laikā (1991-2001) kopumā tika publicēti 29 šādi pētījumi par 5901 pacientu, tostarp 762 bērniem. 12 pētījumos tika iekļauti pacienti ar dažādām infekcijām, 8 - ar hroniska bronhīta paasinājumu un 9 - ar pneimoniju. Makrolīdi (eritromicīns, klaritromicīns, roksitromicīns, diritromicīns) tika izmantoti kā atsauces zāles 8 pētījumos, penicilīni (koamoksiklavs, amoksicilīns, benzilpenicilīns) 13 pētījumos, cefalosporīni (cefaklors, cefuroksīma aksetils, ceftitromicīns) inkvinolooksīnmīns Visbiežāk (9 pētījumos) azitromicīnu salīdzināja ar koamoksiklavu. Gan 3, gan 5 dienu azitromicīna terapijas kursu efektivitāte bija augsta un lielākajā daļā pētījumu bija salīdzināma ar 10 dienu ārstēšanas kursu ar salīdzināmām zālēm. 5 pētījumos azitromicīns pārspēja salīdzinājumus (koamoksiklavu, eritromicīnu, benzilpenicilīnu un ceftibutēnu). Jāņem vērā, ka divos lielos pētījumos ar 759 pacientiem ar hroniska bronhīta paasinājumu (klīniskā efektivitāte attiecīgi 89,7 un 80,2%, p = 0,0003) un 481 pacientu ar infekcijām tika konstatēts neliels, bet statistiski nozīmīgs azitromicīna pārākums pār koamoksiklavu. apakšējo elpceļu (95,0 un 87,1%, p=0,0025). Terapijas panesamība galvenajā un kontroles grupā kopumā bija salīdzināma, lai gan 4 pētījumos azitromicīns izraisīja blakusparādības retāk nekā koamoksiklavs vai cefuroksīms. Atšķirību galvenokārt noteica mazāks kuņģa-zarnu trakta traucējumu biežums.

Empīriskā ambulatorā pneimonijas terapija

Sabiedrībā iegūtās pneimonijas etioloģija ir atkarīga no daudziem faktoriem un dažādos pētījumos var ievērojami atšķirties. Galvenais izraisītājs paliek Streptococcus pneumoniae. Mūsdienu apstākļos pieaug netipisko mikroorganismu loma sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģijā, t.sk. M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Daudz mazāka iespēja izraisīt pneimoniju H. influenzae, un S. aureus Klebsiella un citas enterobaktērijas. Diezgan bieži pacienti atklāj jauktu vai vienlaicīgu infekciju. Pēdējos gados speciālistu vidū galvenās bažas rada pret penicilīnu rezistentu pneimokoku celmu izplatība, kas nereti uzrāda rezistenci pret vairāku klašu antibakteriāliem medikamentiem, t.i. ir daudzizturīgi. Dažās valstīs šādu celmu īpatsvars sasniedz 40-60%. Taču Krievijai šī problēma acīmredzot pagaidām nav aktuāla. Saskaņā ar klīnisko celmu rezistences monitoringu S. pneumoniae daudzcentru Krievijas PeGAS pētījumā rezistento celmu īpatsvars joprojām ir zems. Tikai 6-9% pneimokoku celmu bija rezistenti pret makrolīdiem, tostarp azitromicīnu.

Kad jāievada azitromicīns? Jebkurai antibiotikai, kas paredzēta sabiedrībā iegūtas pneimonijas empīriskai ārstēšanai, jābūt aktīvai pret S. pneumoniae. Ir arī vēlams, lai tas iedarbotos uz netipiskiem patogēniem. Makrolīdu antibiotikas atbilst šīm prasībām, tāpēc visos ieteikumos tās ir minētas kā izvēles līdzeklis vieglas vai vidēji smagas sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanā, kurai nav nepieciešama hospitalizācija. Azitromicīna priekšrocība salīdzinājumā ar lielāko daļu citu makrolīdu ir tā aktivitāte pret H. influenzae, kas vēl vairāk paplašina tā lietošanas indikācijas. Zāļu klāsts ar aktivitāti pret pneimokoku un netipiskiem patogēniem nav tik plašs. Papildus makrolīdiem tie ietver elpceļu fluorhinolonus (levofloksacīnu, moksifloksacīnu) un tetraciklīnus. Pirmo plašākai lietošanai ikdienas klīniskajā praksē pagaidām nav pamata (arī augsto izmaksu dēļ), savukārt tetraciklīnu lietošanu ierobežo rezistentu pneimokoku celmu izplatība. Azitromicīna priekšrocības salīdzinājumā ar amoksicilīnu un citiem beta laktāmiem ir īpaši acīmredzamas, ja SARS iespējamība ir augsta (pakāpeniska parādīšanās, augšējo elpceļu simptomi, neproduktīvs klepus, galvassāpes un tā tālāk.). Mycoplasma pneumoniae ir galvenais bērnu pneimonijas izraisītājs skolas vecums, tādēļ šādos gadījumos priekšroka vienmēr jādod makrolīdiem, īpaši, ja tie ir pieejami suspensijas veidā. Pediatrijas praksē makrolīdiem būtībā nav konkurentu, jo fluorhinolonus nevar parakstīt bērniem. Mazu bērnu pneimonijas ārstēšanā īpaša nozīme ir iespējai izrakstīt azitromicīnu vienu reizi dienā un īsu terapijas kursu (3-5 dienas).

Visos rekomendācijās ir uzsvērtas situācijas, kad mainās parastais pneimonijas patogēnu spektrs un attiecīgi ir jāmaina empīriskās terapijas pieejas. Valsts pamatnostādņu projektā sabiedrībā iegūtas pneimonijas diagnostikai un ārstēšanai (2005) pieaugušos pacientus ierosināts iedalīt divās grupās atkarībā no vecuma (jaunāki vai vecāki par 60 gadiem) un vairāku nelabvēlīgu prognostisku faktoru klātbūtnes. :

• hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS);
• cukura diabēts;
• sastrēguma sirds mazspēja;
• hroniska nieru mazspēja;
• aknu ciroze;
• alkoholisms, narkomānija;
• ķermeņa svara deficīts.

Gados vecākiem pacientiem ar šiem riska faktoriem etioloģiskā loma palielinās H. influenzae un citas gramnegatīvas baktērijas. Attiecīgi šajā gadījumā labāk ir lietot amoksicilīnu/klavulanātu vai elpceļu fluorhinolonus. Tomēr jāatzīmē, ka jautājums par sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģiju gados vecākiem cilvēkiem ir sarežģīts. Piemēram, Somijas pētījumā 48% no 345 pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, bija pneimonija, ko izraisīja S. pneumoniae, 12% - C. pneumoniae, 10% - M. pneumoniae un tikai 4% H. influenzae. Līdzīgs patogēnu spektrs "ideālā gadījumā" atbilst azitromicīna darbības spektram. Kontrolēto pētījumu rezultāti nav apstiprinājuši koamoksiklava priekšrocības salīdzinājumā ar azitromicīnu pacientiem ar HOPS paasinājumu (skatīt iepriekš). R. Panpanich et al. veica azitromicīna un amoksicilīna (amoksicilīna/klavulanāta) salīdzinošo pētījumu metaanalīzi vairāk nekā 2500 pacientu akūts bronhīts, pneimonija un hroniska bronhīta saasināšanās. Kopumā starp šīm zālēm nebija būtisku atšķirību klīniskās un mikrobioloģiskās efektivitātes ziņā, lai gan dažos pētījumos azitromicīnam bija noteiktas priekšrocības. Turklāt tā lietošana bija saistīta ar mazāku blakusparādību biežumu (relatīvais risks 0,75).

ASV vadlīnijās azitromicīns ir norādīts kā izvēles zāles sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanai pacientiem ar blakusslimībām (HOPS, cukura diabēts, nieru vai sirds mazspēja vai ļaundabīgs audzējs), kuri nesaņēma antibiotikas. Ja pacienti nesen ir saņēmuši antibiotiku terapiju, makrolīdi jākombinē ar beta-laktāmiem. Kombinētās terapijas iespēja ir norādīta arī pašmāju ieteikumos.

Empīriskā pneimonijas terapija hospitalizētiem pacientiem

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām ievērojams skaits pacientu ar sabiedrībā iegūto pneimoniju var saņemt antibakteriālas zāles iekšā un, attiecīgi, nav nepieciešama stacionāra ārstēšana. Šajā sakarā ir ļoti svarīgi pareizi identificēt pacientus, kuri ir pakļauti hospitalizācijai. Augstākā vērtība lai atrisinātu šo problēmu, viņiem ir pneimonijas smaguma pazīmes, piemēram, augsts drudzis (> 40 ° C), tahipnoja, arteriāla hipotensija, smaga tahikardija, apziņas traucējumi, vairāku plaušu daivas bojājumi, sabrukšanas dobumi, pleiras izsvīdums un tā tālāk. Iemesli hospitalizācijai var būt paaugstināts vecums, nopietns pavadošās slimības, neiespējamība organizēt ārstēšanu mājās, iepriekšējās antibiotiku terapijas neefektivitāte, pacienta vai viņa radinieku vēlme. Īpašu uzmanību ir pelnījuši pacienti, kuru stāvokļa smagums nosaka steidzamas hospitalizācijas nepieciešamību intensīvās terapijas nodaļā (plaušu infiltratīvo izmaiņu strauja progresēšana, septisks šoks, akūta nieru mazspēja utt.). Objektīvam pacientu stāvokļa un prognozes novērtējumam tiek piedāvāts izmantot dažādas skalas (piemēram, Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), taču parastajā praksē tās tiek izmantotas reti.

Hospitalizēto pacientu grupa ar sabiedrībā iegūto pneimoniju ir neviendabīga. Starp tiem var būt diezgan ievērojama daļa pacientu ar nesmagu pneimoniju (to var veicināt vienkāršota hospitalizācija departamentu ārstniecības iestādēs). Tāpēc daudzos gadījumos pieejas pneimonijas ārstēšanai ambulatoros un stacionāros pacientiem sakrīt un ietver perorālai lietošanai antibiotikas, tostarp azitromicīns, lai gan ārsti joprojām parasti dod priekšroku to parenterālai ievadīšanai. Izvēloties parenterālas antibiotikas smagākas pneimonijas ārstēšanai, jāņem vērā gramnegatīvo patogēnu iespējamā etioloģiskā loma. (H. influenzae, Enterobacteriaceae), tādēļ par izvēles zālēm parasti tiek uzskatīti ar inhibitoriem aizsargāti penicilīni un II-III paaudzes cefalosporīni (ceftriaksons, cefotaksīms u.c.). Tomēr netipiski patogēni var būt arī pneimonijas cēloņi hospitalizētiem pacientiem. Piemēram, labi zināmā loma Legionella pneumophila smagas pneimonijas attīstībā, kuras dēļ nepieciešama hospitalizācija ICU. Lai pilnībā aptvertu iespējamo pneimonijas izraisītāju spektru, makrolīdi vienmēr jāiekļauj kombinētajā terapijā. Šis viedoklis ir atspoguļots gan pašmāju ieteikumu projektā (1.tabula), gan Amerikas rekomendācijās pneimonijas ārstēšanai. Makrolīdu grupas antibiotikas lietošanas veida izvēle ir atkarīga no pacienta stāvokļa smaguma pakāpes. Vairāk smagi gadījumi vēlams intravenoza ievadīšana azitromicīns.

	Galvenie patogēni	Ieteicamie režīmi		komentāri
		Narkotikas pēc izvēles	Alternatīvās zāles
Nesmagas gaitas pneimonija	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Benzilpenicilīns IV, IM ± makrolīds iekšķīgi 1; Ampicilīns IV, IM ± makrolīds iekšķīgi 1; Co-amoxiclav IV ± makrolīds iekšā 1; Cefuroksīms IV, IM ± makrolīds iekšķīgi 1; Cefotaksīms IV, IM ± makrolīds iekšķīgi 1; Ceftriaksons IV, IM ± makrolīds iekšķīgi 1	Elpceļu fluorhinoloni (levofloksacīns, moksifloksacīns) IV Azitromicīns IV 3	Vēlams soļu terapija. Stabilā stāvoklī ir atļauts nekavējoties izrakstīt zāles iekšā
Smaga pneimonija 2	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Amoksicilīns/klavulanāts IV + makrolīds IV Cefotaksīms IV + makrolīds IV IV ceftriaksons + IV makrolīds	Elpceļu fluorhinoloni (levofloksacīns, moksifloksacīns) IV + III paaudzes cefalosporīni IV

Priekšroka jādod 1 makrolīdu antibiotikas ar uzlabotām farmakokinētiskām īpašībām (klaritromicīns, azitromicīns, spiramicīns).
2 Ja jums ir aizdomas par infekciju, ko izraisa P. aeruginosa, izvēles zāles ir ceftazidīms, cefepīms, cefoperazons/sulbaktāms, tikarcilīns/klavulanāts, piperacilīns/tazobaktāms, karbapenēmi (meropenēms, imipenēms), ciprofloksacīns. Ja ir aizdomas par aspirāciju, amoksicilīns/klavulanāts, cefoperazons/sulbaktāms, tikarcilīns/klavulanāts, piperacilīns/tazobaktāms, karbapenēmi (meropenēms, imipenēms).
3 Ja nav antibiotiku rezistences riska faktoru S. pneumoniae, Gramnegatīvas enterobaktērijas vai Pseudomonas aeruginosa infekcijas

Arguments par labu kombinētai terapijai ir ziņojumi, ka tā ir saistīta ar labāku prognozi un pacientu uzturēšanās ilguma samazināšanos slimnīcā. R.Brauns u.c. retrospektīvi analizēja sākotnējās terapijas ietekmi uz 30 dienu mirstību, slimnīcas izmaksām un uzturēšanās ilgumu gandrīz 45 000 pacientu, kas hospitalizēti pneimonijas dēļ. Atkarībā no terapijas tās tika iedalītas šādās grupās: monoterapija ar ceftriaksonu, citiem cefalosporīniem, fluorhinoloniem, makrolīdiem vai penicilīniem vai kombinētā terapija ar uzskaitītajām zālēm un makrolīdiem. Makrolīdu pievienošana visās grupās izraisīja mirstības samazināšanos, salīdzinot ar to pašu grupu antibiotikām monoterapijā no 5-8 līdz<3% (р>0,05). Ārstēšana ar ceftriaksonu kombinācijā ar makrolīdu bija saistīta arī ar slimnīcas uzturēšanās laiku un kopējo izmaksu samazināšanos (p<0,0001). У пациентов молодого и пожилого возраста результаты исследования оказались в целом сходными, хотя у молодых людей летальность была ниже.

Nevar izslēgt, ka makrolīdu grupas antibiotikas izvēle var ietekmēt kombinētās terapijas rezultātus. F.Sančess u.c. salīdzināja ārstēšanas efektivitāti ar ceftriaksonu kombinācijā ar azitromicīnu (3 dienas) vai klaritromicīnu (10 dienas) 896 gados vecākiem pacientiem ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju. Pēc pneimonijas smaguma pakāpes un bakterēmijas biežuma abas pacientu grupas bija salīdzināmas. Azitromicīna grupā samazināja uzturēšanās laiku slimnīcā (7,4 pret 9,4 dienām klaritromicīna grupā; p.<0,01) и летальности (3,6 и 7,2%; р<0,05). По мнению авторов, полученные данные необходимо подтвердить в дополнительных исследованиях.

Iespējamie kombinētās terapijas labvēlīgās ietekmes uz slimības prognozi mehānismi: 1) iedarbības spektra paplašināšana pret pneimonijas patogēniem; 2) makrolīdu pretiekaisuma aktivitāte; 3) iespējamās priekšrocības, lietojot divus līdzekļus, kas iedarbojas uz vienu un to pašu patogēnu; 4) netipisku patogēnu izraisīta koinfekcija. Rezultāti par beta-laktāmu lietošanu kombinācijā ar makrolīdiem 10 gadus ilgā pētījumā ar 409 pacientiem ar pneimokoku pneimoniju, ko pavada bakterēmija, var kalpot kā apstiprinājums trešajam mehānismam. Daudzfaktoru regresijas analīzē autori identificēja 4 neatkarīgus faktorus, kas bija saistīti ar letālu iznākumu: šoks (p<0,0001), возраст 65 лет и старше (р=0,02), устойчивость к пенициллину и эритромицину (р=0,04) и отсутствие макролида в составе стартовой антибиотикотерапии (р=0,03). Привлекательной выглядит и гипотеза о противовоспалительных и иммуномодулирующих свойствах макролидных антибиотиков, которые подтверждены в многочисленных исследованиях in vitro и in vivo . Установлено, что азитромицин оказывает двухфазное действие при инфекционных заболеваниях. В острую фазу он усиливает защитные механизмы организма и подавляет рост возбудителей, а в более поздние сроки индуцирует апоптоз нейтрофилов и других воспалительных клеток, ограничивая воспаление.

Pakāpju terapija

Slimnīcā pneimonijas ārstēšana (neatkarīgi no smaguma pakāpes) gandrīz vienmēr sākas ar parenterāli ievadāmām antibiotikām. Racionāla pieeja, lai samazinātu izmaksas un pacienta uzturēšanās ilgumu slimnīcā, ir pakāpeniska terapija, kas paredz pāreju uz perorālu antibakteriālu zāļu lietošanu pēc ķermeņa temperatūras normalizēšanās un citu pneimonijas simptomu izzušanas. Ideālā gadījumā pakāpeniskajai terapijai tiek izmantota viena un tā pati antibiotika, kas ir pieejama dažādās formās. Lai gan lielākajai daļai hospitalizētu pacientu ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju ir ieteicama kombinēta antibiotiku terapija, tomēr pakāpeniska azitromicīna monoterapija (500 mg vienu reizi dienā intravenozi 2-5 dienas un pēc tam 500 mg vienu reizi dienā iekšķīgi; kopējais kursa ilgums 7-10 dienas). Pašmāju eksperti uzskata, ka tas ir pamatots pacientiem ar nesmagas formas pneimoniju, kuriem nav antibiotiku rezistences infekcijas riska faktoru. S. pneumoniae(vecums virs 65 gadiem, terapija ar beta-laktāmu pēdējos 3 mēnešus, hronisks alkoholisms, imūndeficīts, ieskaitot terapiju ar sistēmiskiem glikokortikoīdiem), enterobaktērijas (vienlaicīgas sirds un asinsvadu un bronhopulmonāras slimības) un P. aeruginosa(“strukturālas” plaušu slimības, piemēram, bronhektāzes, sistēmiska glikokortikoīdu terapija, plaša spektra antibiotikas ilgāk par 7 dienām pēdējā mēneša laikā, spēku izsīkums). American Thoracic Society vadlīnijas (2001) norāda, ka azitromicīna monoterapija ir iespējama jauniem un pusmūža stacionāriem pacientiem ar nesmagu sabiedrībā iegūtu pneimoniju, ja nav nopietnu sirds un asinsvadu un bronhopulmonāru slimību, nieru vai aknu mazspējas, pavājinātas imūnsistēmas un riska. faktori rezistentu patogēnu noteikšanai (iepriekšējā antibiotiku terapija 3 mēnešus, uzturēšanās slimnīcā turpmākās 14 dienas utt.).

Azitromicīna monoterapijas efektivitāte stacionāriem pacientiem ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju ir apstiprināta vairākos klīniskos pētījumos. R. Feldmane u.c. salīdzināja Amerikas krūškurvja biedrības ieteikto (n=129) un neieteikto (n=92) azitromicīna (n=221) un neieteikto (n=92) antibiotiku lietošanas rezultātus pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu pneimoniju, kuri neslimoja imūnsupresiju vai metastātisku vēzi. . Klīniskie rezultāti trijās grupās būtiski neatšķīrās, tomēr vidējais hospitalizācijas ilgums azitromicīna grupā bija ievērojami mazāks (4,35 dienas) nekā pārējās divās grupās (attiecīgi 5,73 un 6,21 diena; p = 0,002 un p<0,001). Сходные результаты были получены в другом исследовании у 92 госпитализированных больных внебольничной пневмонией, у которых сравнивали эффективность монотерапии азитромицином и другими парентеральными антибиотиками . У больных, получавших азитромицин, средняя длительность пребывания в стационаре была в два раза короче, чем в группе сравнения (4,6 и 9,7 дня соответственно; р=0,0001). В открытом рандомизированном исследовании у 202 госпитализированных больных внебольничной пневмонией сравнивали эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином и цефуроксимом/эритромицином . По клинической эффективности две схемы не отличались (выздоровление или улучшение у 77 и 74% больных соответственно), хотя средняя длительность терапии в группе азитромицина была достоверно короче (р<0,05).

Secinājums

Balstoties uz pneimokoku rezistences pret antibiotikām analīzi, klīnisko pētījumu rezultātiem un esošajiem ieteikumiem, var izdarīt šādus secinājumus par azitromicīna lomu sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanā:

• ņemot vērā Sumamed augsto aktivitāti pret galvenajiem elpceļu infekciju patogēniem, īpaši pneimokoku un Haemophilus influenzae, un netipisku patogēnu pieaugošo lomu sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģijā, azitromicīns joprojām ir izvēles zāles pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu pneimoniju. kam nav nepieciešama hospitalizācija (3-5 dienu kurss);
• pacientiem ar smagu sabiedrībā iegūtu pneimoniju šīs zāles ir izvēles zāles kombinācijā ar beta-laktāma antibiotikām;
• Sumamed intravenozās formas parādīšanās paplašina ārsta terapeitiskās iespējas, izmantojot modernu ārstēšanas tehnoloģiju - pakāpenisku terapiju;
• Sumamed unikālās divfāzu imūnmodulējošās/pretiekaisuma īpašības modificē imūnreakciju, palielinot organisma iedzimto spēju aizsargāties pret infekcijām un palīdzot atrisināt iekaisumu, tostarp hronisku un ilgstošu iekaisumu.

Literatūra

1. Moisejevs SV. Azitromicīns: vecās un jaunas indikācijas. Klin, Pharmakol. Ter., 2001, 10 (5), 52-58.
2. Kozlovs R.S., Sivaja O.V., Stratčounskis L.S. Klīniskās S. pneumoniae rezistences 7 gadu monitorings Krievijā: perspektīvā daudzcentru pētījuma (PEHASus) rezultāti. Proceedings of 45th Interscience Conference on Antimikrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), 2005, Sep 21-24, New Orlean.
3. Mcintosh K. Kopienā iegūta pneimonija bērniem. N. Engl. J. Med., 2002, 346(6), 429-437.
4. Čučaļins A.G., Sinopaļņikovs A.I., Stračunskis L.S. Kopienā iegūta pneimonija pieaugušajiem: praktiski ieteikumi diagnostikai, ārstēšanai un profilaksei. Projekts, 2005 www.antibiotic.ru.
5. Joikinen C, Heiskanem L., Juvonen H. u.c. Kopienā iegūtas pneimonijas mikrobu etioloģija pieaugušajiem 4 Austrumsomijas pašvaldībās. Clin. Inficējiet. Dis., 2001, 32, 1141-1154.
6. Panpanich R., Lerttrakarnnon P., Laopaiboon M. Azitromicīns akūtām elpceļu apakšējo trakta infekcijām. Cochrane datu bāzes sistēma. Rev., 2004, 18(4), CD001954.
7. Antibiotiku atlases optimizēšana CAP un cUTI neatliekamās palīdzības nodaļā un slimnīcā: sistemātisks pārskats un uz pierādījumiem balstīti ārstēšanas ieteikumi — 2005. gada atjauninājums. hosp. Med. Consensus Rep., 2005, 1-85.
8. Brown R., Iannini P., Gross P., Kunkel M. Sākotnējās antibiotiku izvēles ietekme uz klīniskajiem rezultātiem sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā. Slimnīcu prasību datu bāzes analīze. Lāde, 2003, 123, 1503-1511.
9. Sanchez R, Mensa J., Martinez J. u.c. Vai azitromicīns ir pirmās izvēles makrolīds sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanai? Clin. Inficējiet. Dis., 2003, 36, 1239-1245.
10. Martiness J., Horcajada J., Almela M. u.c. Makrolīda pievienošana uz beta-laktāmu balstītai empīriskai antibiotiku shēmai ir saistīta ar mazāku mirstību slimnīcā pacientiem ar bakterēmisku pneimokoku pneimoniju. Clin. Inficējiet. Dis., 2003, 36, 389-395.
11. Amsden G. Makrolīdu pretiekaisuma iedarbība — nenovērtēts ieguvums sabiedrībā iegūtu elpceļu infekciju un hronisku iekaisīgu plaušu slimību ārstēšanā? J. Antimikrobi. Chemother., 2005, 55 (1), 10-21.
12. Niederman M., Mandell L., Anzueto A. et al. Vadlīnijas pieaugušo ar sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanai. Diagnostika, smaguma pakāpes novērtēšana, pretmikrobu terapija un profilakse. Am. J. Respir. Krit. Care Med., 2001, 163, 1730-1754.
13. Feldman R., Rhew D., Wong J. et al. Azitromicīna monoterapija pacientiem, kas hospitalizēti ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju: 3 1/2 gadu pieredze veterānu lietu slimnīcā. Arch. Intern. Med., 2003, 163, 1718-1726.
14. Lentino J., Krasnicka B. Asociācija starp sākotnējo empīrisko terapiju un samazinātu uzturēšanās ilgumu starp veterāniem, kas hospitalizēti ar sabiedrībā iegūto pneimoniju. Int. J. Antimikrobi. Aģenti, 2002, 19, 61-66.
15. Plouff J., Schwartz D., Kolokathis A. et al. Intravenozas, kam seko perorālas azitromicīna monoterapijas klīniskā efektivitāte hospitalizētiem pacientiem ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju. Pretmikrobu līdzeklis. Aģenti Chemother. 2000, 44, 1796-1802.

Tam ir bakteriostatiska un lielās devās un baktericīda iedarbība pret galvenajiem apakšējo elpceļu infekciju patogēniem: pneimokoku, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae un citiem, kā arī ir aktīvs pret intracelulāriem netipiskiem patogēniem, piemēram, hlamīdijām, mikoplazmām un legionellām.

Kāda slimības forma ir paredzēta

Zāles ir sevi pierādījušas nesmagas sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanā, tai skaitā kā empīriskā pretmikrobu terapija (terapija uzsākta pirms informācijas iegūšanas par patogēnu un tā jutīgumu pret antibiotikām), kā arī pneimonijas ārstēšanā, ko izraisa t.sk. - sauc par netipiskiem patogēniem (intracelulāriem), kas saskaņā ar dažiem datiem veido līdz 40 procentiem no visiem sabiedrībā iegūtās pneimonijas gadījumiem.

Smagās slimības formās ar lielu bakterēmijas iespējamību azitromicīnu lieto intravenozi (pieaugušiem pacientiem) vai perorālo azitromicīnu kombinē ar cefalosporīniem vai ar inhibitoriem aizsargātiem penicilīniem.

Azitromicīna priekšrocības un trūkumi ārstēšanā

Plašā azitromicīna lietošana sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanā ir saistīta ne tikai ar vairuma apakšējo elpceļu infekciju patogēnu jutīgumu pret šīm zālēm, bet arī ar tā unikālajām īpašībām, kas makrolīdus atšķir no citām antibiotiku grupām.

Azitromicīns ātri uzsūcas asinīs, bet tas paliek organismā ilgāk nekā citas antibiotikas. Tas ļauj to lietot vienu reizi dienā īsā kursā.

Līdz šim azitromicīns ir vienīgais antibakteriālais līdzeklis pasaulē, kura gaita ir tikai trīs gadījumos, kad nav smagas elpceļu infekcijas. Šajā gadījumā zāļu iedarbība turpinās 5-7 dienas pēc ārstēšanas kursa beigām.

Vēl viens neapšaubāms azitromicīna pluss ir tā spēja uzkrāties augstā koncentrācijā infekcijas fokusā, šajā gadījumā bronhopulmonārajās struktūrās. Tātad, lietojot 500 mg azitromicīna, tā koncentrācija bronhu gļotādā ir 200 reizes lielāka, bet bronhoalveolārajā sekrēcijā - 80 reizes augstāka nekā seruma līmenis.

Zāļu trūkumi ietver to, ka to nav ieteicams lietot intravenozi bērniem līdz 16 gadu vecumam, un tablešu veidā - bērniem līdz 12 gadu vecumam, kā arī, lai arī ne pārāk bieži, bet tomēr iespējams nevēlams. blakusparādības, tostarp dzirdes zuduma iespējamība, intravenozi ievadot lielas zāļu devas.

Tāpat, empīriski ārstējot pneimoniju, ir svarīgi ņemt vērā situācijas, kad ir sagaidāma infekcija ar pneimokoku, kas ir rezistents pret penicilīnu un makrolīdiem, kas bieži sastopams bērniem un gados vecākiem pacientiem.

Lietošanas metode un devas

Devas izvēlas ārsts individuāli, atkarībā no patogēna un slimības gaitas smaguma, tolerances, vecuma un zāļu izdalīšanās formas.

Pieaugušajiem ar nesmagu sabiedrībā iegūto pneimoniju parasti izraksta 500 mg vienu reizi dienā. Ārstēšanas kurss var būt no 3 līdz 7 dienām.

Smagas pneimonijas gadījumā, kam nepieciešama hospitalizācija, azitromicīnu intravenozi ievada vienā un tajā pašā devā divas dienas un pēc tam pāriet uz perorālu lietošanu kopumā 7–10 dienas.

Devu bērniem, kas sver līdz 45 kg, aprēķina, pamatojoties uz viņu svaru - 10 mg / kg dienā.

Perorālās zāļu formas jālieto vienu stundu pirms vai divas stundas pēc ēšanas. Ir svarīgi arī ievērot vienādus laika intervālus starp zāļu lietošanu un izlaišanas gadījumā censties lietot zāles pēc iespējas ātrāk.

Kontrindikācijas

Azitromicīns tablešu veidā un intravenozu injekciju veidā bērniem ir kontrindicēts. Šīs kategorijas pacienti (vecāki par 6 mēnešiem) to var lietot kā suspensiju.

Arī kontrindikācijas azitromicīna lietošanai ir smagi aknu un nieru bojājumi, individuāla neiecietība.

To lieto piesardzīgi grūtniecības, zīdīšanas, aritmiju, iegarenu ventrikulāru kompleksu EKG laikā, kā arī tādu zāļu kā digoksīna un varfarīna lietošanas laikā.

Brīdinājumi

Antacīdi un alkohols samazina azitromicīna uzsūkšanos. Un tetraciklīna sērijas antibiotikas, gluži pretēji, pastiprina tā iedarbību. Azitromicīns nav saderīgs ar heparīnu.

Azitromicīna (Sumamed) galvenās īpašības un lietošanas iezīmes sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanā

Budanovs S.V.

Zāļu ekspertīzes un valsts kontroles zinātniskais centrs, Maskava

(Turpinājums)

Azitromicīna klīniskā lietošana (lietošanas indikācijas un ārstēšanas shēmas)

Galvenās azitromicīna lietošanas indikācijas un tā lietošanas shēma ir parādītas tabulā. 4 . No makrolīdiem azitromicīns ir visbiežāk izrakstītā antibiotika augšējo un apakšējo elpceļu infekciju, ādas un ādas struktūru infekciju, seksuāli transmisīvo slimību un kuņģa-zarnu trakta slimību ārstēšanai.

4. tabula. Galvenās indikācijas azitromicīna iecelšanai
Slimība	patogēni	Ārstēšanas shēmas (deva un kursa ilgums)
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības akūtas un paasinājumi	S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae	500 mg pirmajā dienā, 250 mg no 2. līdz 5. dienai (kursa deva 1,5 g) vai 500 mg 3 dienas vienu reizi iekšķīgi dienā (kursa deva 1,5 g)
sabiedrībā iegūta pneimonija	S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes Netipiski patogēni	500 mg 1. dienā, 250 mg no 2. līdz 5. dienai (kursa deva 1,5 g) vai 500 mg 3 dienas vienu reizi dienā (kursa deva 1,5 g)
Faringīts, tonsilīts, sinusīts	S. pyogenes S. pneumoniae H. influenzae	500 mg pirmajā dienā, 250 mg nākamajās dienās (pieaugušajiem); 12 mg/kg dienā 5 dienas (bērniem)
Akūts vidusauss iekaisums	S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis	10 mg/kg dienā, 5 mg/kg nākamās 4 dienas vai 10 mg/kg dienā 3 dienas
Nenonokoku uretrīts un cervicīts	C. trachomatis	1 g x 1 diena
Nekomplicētas ādas un ādas struktūru slimības	S. aureus S. pyogenes S. agalactiae	500 mg 1. dienā, 250 mg 2.-5. dienā

Īpaši liela tās loma ir sabiedrībā iegūtas pneimonijas, vidusauss iekaisuma, sinusīta gadījumā, pret kuru galvenie patogēni (Streptococcus spp., H.influenzae, M.catarrhalis, kā arī netipiski patogēni - Chlamydia, Legionella spp.) ir ļoti jutīgi. šī antibiotika.

Problēma par optimālu antibiotiku un ārstēšanas shēmu izvēli sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā joprojām ir aktuāla, neskatoties uz to, ka klīniskajā praksē ir ieviesti jaunas paaudzes cefalosporīni, jaunas plaša spektra penicilīnu zāļu formas, jaunākie fluorhinoloni uc Tās smagums ir saistīts ar vislielākais iedzīvotāju nosūtījumu biežums par pneimoniju ambulatoro pacientu vidū.pacienti ar augstu mirstības līmeni (no 10 līdz 40%) ar novēlotu pieeju pie ārsta; diagnozes grūtības ārstēšanas apstākļos mājās; patogēnu struktūras un īpašību izmaiņas, imūnās aizsardzības sistēmas bojājumi.

Sākotnējā sabiedrībā iegūtas pneimonijas terapija gandrīz vienmēr ir empīriska, jo nepieciešama tūlītēja ārstēšana, īpaši smagas slimības gadījumā, ja nav datu par tās izraisītāju.

Saskaņā ar American Thoracic Society, Amerikas Savienoto Valstu Infekcijas slimību biedrības, Kanādas konsensa grupas par sabiedrībā iegūtām infekcijām ieteikumiem vispiemērotākā ir azitromicīna lietošana sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanai, tostarp intravenozai ievadīšanai. ievadīšana (smagos gadījumos). Sākotnējai terapijai hospitalizētiem pacientiem ieteicams izrakstīt beta-laktāma antibiotikas kombinācijā ar makrolīdiem, ņemot vērā in vitro datus. Azitromicīna ieteikuma pamatā ir zāļu darbības spektrs, kas pārklājas ar paredzamajiem tipiskajiem un netipiskajiem pneimonijas patogēniem. Tas ir īpaši svarīgi no dažādu datu viedokļa par tā patogēnu sastāvu. Tādējādi, analizējot 16 pētījumu rezultātus, S.pneumoniae kā pneimonijas izraisītāja izolēšanas biežums bija robežās no 1 līdz 76%. H.influenzae starp etioloģiskajiem izraisītājiem ieņēma otro vietu pēc izolācijas biežuma (5-22%). Intracelulāro patogēnu īpatsvars veidoja aptuveni 25%, un tika atzīmēts, ka hospitalizācija bija nepieciešama tikai 5% pacientu. Smaga pneimonija tika novērota tādu riska faktoru klātbūtnē kā paaugstināts vecums, vienlaicīgu slimību klātbūtne, attīstība septiskais šoks. Ņemot vērā šos datus, azitromicīna izvēle un izrakstīšana sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā ir vispiemērotākā, jo starp salīdzinātajām zālēm ir vislielākā aktivitāte pret H.influenzae un M.catarrhalis (5. tabula).

Šobrīd ir uzkrāts milzīgs eksperimentāls un klīnisks materiāls, kas raksturo pašreizējo azitromicīna vērtību apakšējo elpceļu infekciju ārstēšanā (pneimonija, akūts un hroniska bronhīta paasinājums, difūzais panbronhiolīts u.c.). Pārskatā ir apskatīti daudzi šīs problēmas aspekti, jo īpaši attiecībā uz azitromicīna efektivitāti salīdzinājumā ar citām mūsdienu antibiotikām, azitromicīna ārstēšanas shēmu optimizāciju, zāļu farmakoekonomiku salīdzinājumā ar citām pneimonijas antibiotiku terapijas shēmām utt.

Azitromicīnu neiesaka iekšķīgi lietot nozokomiālās pneimonijas gadījumā, jo tā spektrā nav smagāko nozokomiālās pneimonijas patogēnu, piemēram, Klebsiella spp. , Pseudomonas aeruginosa un cita veida Citro-Enterobacter-Serratia grupas mikrobi uc Tajā pašā laikā galvenie sabiedrībā iegūtās pneimonijas izraisītāji ir S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, kā arī nozokomiālā pneimonija. patogēniem, piemēram, C. pneumoniae, M. pneumoniae, L.pneumophila, ir raksturīga augsta jutība pret azitromicīnu.

Pēdējos gados ir labi izveidotas pneimonijas ārstēšanas shēmas ar azitromicīnu. Daudzcentru klīnisko pētījumu rezultātā lielos ārstniecības centros ar lielu pacientu skaitu pārliecinoši pierādīta īsu azitromicīna terapijas kursu (3-5 dienas) augstāka vai tuvāka efektivitāte, salīdzinot ar 7 ārstēšanas ar eritromicīnu rezultātiem. -10 dienu vai 10-12 dienu ārstēšanas citas antibiotikas - amoksicilīns, amoksicilīns / klavulānskābe, cefuroksīms, cefaklors utt.

Ārstēšanas shēma ar azitromicīnu iekšķīgi 500 mg 1. dienā vienu reizi un 250 mg vienu reizi dienā no 2. līdz 5. dienai ārstēšanas efekts bija 30% klīniskajos rādītājos un 70-80% bakterioloģiskās pneimonijas gadījumā, ko izraisīja jutīgi pneimokoku, moraxella, Haemophilus influenzae celmi.

Azitromicīna (3 dienu ārstēšanas kurss, 500 mg vienu reizi dienā iekšķīgi) efektivitāte tika novērtēta sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā atklātā, nesalīdzinošā pētījumā, kurā piedalījās 66 pacienti. Mikrobioloģiski izmeklēti 40 pacienti, kuriem izolēti Legionella pneumophila, S.pneumoniae; pacients ar atkārtotu H.influenzae izolāciju tika izslēgts no pētījuma. Pamatojoties uz pētījuma rezultātiem, secināts, ka nozīmētais terapijas kurss bija ļoti efektīvs (klīniskais efekts 97% gadījumu, tai skaitā pneimokoku bakterēmijas gadījumi 6 pacientiem). Pacientiem ar bakterēmiju patogēna izskaušana no asinīm panākta 48 stundu laikā, pilnīga izārstēšana 14. dienā, nevēlamās reakcijas 6% gadījumu. Ir arī pierādījumi par lieliskiem rezultātiem akūta bronhīta, sabiedrībā iegūtas pneimonijas, ko izraisa pret azitromicīnu jutīgi tradicionālo baktēriju patogēnu celmi, kā arī hlamīdiju un legionellu pneimonijas ārstēšanā. Zāles lietoja saskaņā ar parastajām shēmām: pieaugušajiem 500 mg pirmajā dienā un 250 mg nākamajās 4 dienās vai 3 dienu kurss 500 mg 1 reizi dienā vienu reizi un dienas devā 5-10 mg/ kg bērniem.

Salīdzinošajos pētījumos par azitromicīnu ar eritromicīnu, roksitromicīnu, cefakloru un cefuroksīmu (visas zāles tika lietotas saskaņā ar tipiskām augšējo elpceļu infekciju ārstēšanas shēmām) tika parādītas acīmredzamas azitromicīna priekšrocības (5 dienu ārstēšanas kurss) salīdzinājumā ar citām zālēm: efektivitāte vairāk nekā 90% gadījumu pēc klīniskajiem un vairāk nekā 70% - pēc bakterioloģiskajiem rādītājiem, kā arī pēc panesamības un atbilstības. Tomēr jāatzīmē, ka šie dati attiecas uz azitromicīna perorālu lietošanu sabiedrībā iegūtām infekcijām; Trūkst sistemātisku datu par smagu pneimonijas formu ārstēšanas iespējām un efektivitāti bakterēmijas un infekcijas ģeneralizācijas apstākļos.

Saistībā ar rezistences pret benzilpenicilīnu S.pneumoniae problēmas parādīšanos pēdējā desmitgadē, rodas jautājums par pieeju antibiotiku izvēlei rezistentu celmu izraisītas sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanai. Pneimokoku izturīgs pret benzilpenicilīns(BP-R S.pneumoniae), ir to krusteniskā rezistence pret citu grupu antibiotikām, tajā skaitā makrolīdiem (eritromicīnu un jaunajiem pussintētiskajiem - azitromicīnu, klaritromicīnu u.c.). BP-R pneimokoku izolācijas biežums atšķiras atkarībā no valsts, reģiona un slimnīcas un korelē ar pret makrolīdiem rezistentu celmu izolācijas biežumu. Tādējādi ir sniegti dati par 17% pret eritromicīnu rezistentu pneimokoku izolāciju starp PD jutīgiem celmiem, 22% starp celmiem ar starpposma PD-R un 33% starp PD-R. Ņemot vērā šo faktu, ir acīmredzams, ka pastāvīgi jāuzrauga pneimokoku jutība ne tikai pret benzilpenicilīnu un makrolīdiem, bet arī pret citu grupu antibiotikām, jo ​​šai rezistencei ir daudzkārtējs raksturs, un tās izplatības kontrole var kalpot noteikta pneimokoku pneimonijas antibakteriālās terapijas efektivitātes garantija.

Valstīs ar zemu PD-R pneimokoku sastopamības biežumu azitromicīns un beta-laktāmi var saglabāt savu vērtību kā pirmās izvēles antibiotikas sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā. Smagos gadījumos beta-laktāma antibiotiku kombinācijas tiek nozīmētas parenterāli kombinācijā ar eritromicīnu. Azitromicīns vai citi makrolīdi tiek parakstīti, ja ir aizdomas par "netipisku" pneimoniju ar vienlaicīgu diferenciāldiagnozi starp "tipisku" un "netipisku" pneimoniju, ieskaitot tās turpmāko laboratorisko apstiprinājumu.

Valstīs, kurās ir augsts rezistentu pneimokoku izolācijas līmenis, azitromicīnu, tāpat kā citus makrolīdus, nevar parakstīt kā pirmās izvēles zāles. Tās nav parakstītas arī pacientiem ar augstu gramnegatīvo mikroorganismu izraisītu infekciju attīstības risku, novājinātiem pacientiem, ar smagām blakusslimībām, alkoholismu, narkomāniju u.c.

Azitromicīna efektivitātes novērtējums ar neveiksmju cēloņu analīzi, pamatojoties uz slimības etioloģijas noteikšanu, jutīgumu pret antibiotikām, zāļu devām, ārstēšanas kursu ilgumu, riska faktoru klātbūtni pacientam, noskaidros ārstēšanas iespējas. azitromicīns dažādās pneimonijas formās un tā iecelšanas piemērotība noteiktās klīniskās situācijās.

Būtiskas grūtības rodas "netipisku" patogēnu izraisītu elpceļu infekciju antibiotiku terapijā, jo ir grūtības laboratoriski diagnosticēt, nosakot klīnisko diagnozi ar izdzēstu slimības ainu. Visbiežāk sastopamie "netipiskās" pneimonijas izraisītāji ir: M.pneumoniae, C.pneumoniae; Legionella pneumophila (pēdējā epidemioloģisko uzliesmojumu laikā).

Starp "netipiskajiem" infekcijas izraisītājiem M.pneumoniae veido 30-50% bērniem un pieaugušajiem. M.pneumoniae pietiekami bieži konstatē faringīta, sinusīta un bronhīta gadījumā. Mikroorganismu retos gadījumos var konstatēt arī ar "neelpojošu" infekcijas lokalizāciju (miokardīts, encefalīts utt.). Azitromicīns ir efektīvs mikoplazmas pneimonijas ārstēšanā, tomēr ar novēlotu ārstēšanas sākumu ne vienmēr tiek novērota patogēna izskaušana, neskatoties uz pozitīvu klīnisko diagnozi.

C.pneumoniae izolēšanas biežums sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā svārstās no 10-20% pieaugušajiem. Vājinātiem pacientiem bieži tiek novērota asimptomātiska gaita ar ilgstošu patogēna noturību. Azitromicīna terapijas shēmas netipiskas pneimonijas gadījumā nevar uzskatīt par galīgi pārbaudītām, neskatoties uz abu patogēnu augsto jutību pret zālēm (6. tabula), labu iekļūšanu audos, uzkrāšanos augstā koncentrācijā polinukleārajās šūnās, monocītos un alveolu makrofāgos. Dažiem pacientiem slimības klīniskie simptomi saglabājas, un patogēns turpina izolēt pat ar ilgstošu ārstēšanu - vairāk nekā 11 mēnešus.

Citēšanai: Noņikovs V.E., Konstantinova T.D., Makarova O.V., Evdokimova S.A. Azitromicīns apakšējo elpceļu infekciju ārstēšanā // BC. 2008. 22.nr. S. 1482

Epidemioloģisko situāciju pēdējos gados raksturo paaugstināta etioloģiskā nozīmība tādiem patogēniem kā mikoplazma un hlamīdijas, plaši izplatīta iedzīvotāju sensibilizācija pret penicilīna atvasinājumiem un sulfonamīdiem, kā arī ievērojams daudzu mikroorganismu rezistences pieaugums pret visbiežāk lietotajām antibiotikām. Lielā mērā rezistences palielināšanos izraisīja daudzu gadu regulāra kotrimoksazola un daļēji sintētisko tetraciklīnu lietošana ambulatorajā praksē. Pēdējos gados poliklīnikās arvien plašāk tiek izmantoti fluorhinoloni – rezultātā izveidojās pret šīm zālēm izturīgi celmi.

Pirmais no makrolīdiem, eritromicīns, tika izveidots 1952. gadā, taču šīs sērijas zāles tika reti lietotas līdz dramatiskajam legionellas pneimonijas uzliesmojumam (20. gs. 80. gadi), ko pavadīja 30% mirstības rādītājs. Diezgan ātri atklājās, ka makrolīdi ir labākās zāles intracelulāro infekcijas izraisītāju (legionellas, mikoplazmas, hlamīdiju) izraisītu infekciju ārstēšanai, un tas noveda pie šīs grupas antibiotiku plašas lietošanas. Ir radītas vairākas jaunas zāles perorālai un parenterālai lietošanai, kas atšķiras farmakokinētikas un farmakodinamikas ziņā.
Makrolīdu ķīmiskās struktūras pamatā ir makrocikliskais laktona gredzens. Atkarībā no oglekļa atomu skaita laktona gredzenā tiek izdalīti 14 locekļu (eritromicīns, klaritromicīns, roksitromicīns), 15 locekļu (azitromicīns) un 16 locekļu (josamicīns, midekamicīns, spiramicīns) makrolīdi.
Azitromicīns pieder pie azalīdu apakšklases, jo viens oglekļa atoms tā gredzenā ir aizstāts ar slāpekļa atomu. Atsevišķu zāļu strukturālās iezīmes nosaka atšķirības farmakokinētiskajās īpašībās, panesamībā, zāļu mijiedarbības iespējamībā, kā arī dažas pretmikrobu aktivitātes pazīmes. Azitromicīnam raksturīga unikāla šūnu kinētika, ātra un intensīva iekļūšana šūnās un intersticiālajos audos, augsts antibiotiku izplatības līmenis audos un salīdzinoši zems līmenis asinīs.
Azitromicīns labi nomāc (1. tabula) grampozitīvus (pneimokoki, streptokoki, stafilokoki) un gramnegatīvos (moraxella, Haemophilus influenzae) mikroorganismus un intracelulāros aģentus (hlamīdijas, mikoplazmas, legionellas, ureaplazmas). Citi makrolīdi (izņemot klaritromicīnu) ir mazāk aktīvi pret Haemophilus influenzae. Ņemot vērā, ka sabiedrībā iegūtās pneimonijas etioloģiskajā struktūrā vadošās pozīcijas ieņem pneimokoki, Haemophilus influenzae, mikoplazmas, hlamīdijas, bet hroniskā bronhīta (hroniskas obstruktīvas plaušu slimības) paasinājumus parasti izraisa pneimokoki, Haemophilus influenzae (bieži - morax). mikoplazmas un hlamīdijas), kļūst skaidrs, ka azitromicīns bieži ir izvēlētā antibiotika plaušu slimnieku ārstēšanai.
Rietumeiropas un Dienvideiropas valstīs plašā makrolīdu lietošana ir izraisījusi pneimokoku rezistences pieaugumu (līdz 30%) pret tiem. Attiecīgie pretestības rādītāji mūsu valstī, pēc dažādām aplēsēm, nepārsniedz 4-8%. Azitromicīna īpašības nosaka ne tikai darbības spektrs, bet arī augstas koncentrācijas radīšana plaušu parenhīmā un alveolārajos makrofāgos. Salīdzinot dažādās bioloģiskajās vidēs izveidotās koncentrācijas, redzams, ka azitromicīna koncentrācija plaušu parenhīmā ir 8-10 reizes, bet alveolārajos makrofāgos 800 reizes lielāka nekā asins serumā. Tādējādi šīm zālēm vajadzētu būt ļoti efektīvai plaušu patoloģijas ārstēšanā.
Azitromicīns paliek infekcijas fokusā 4-5 vai vairāk dienas atkarībā no devas un audu struktūras. Sakarā ar to, ka antibiotika izdalās no fagocītiem to iznīcināšanas laikā, koncentrācija infekcijas fokusā strauji palielinās. Augsta intracelulārā iespiešanās un uzkrāšanās šūnās un inficētajos audos nosaka azitromicīna efektivitāti, kas pārsniedz citu antibiotiku iedarbību, infekcijās, ko izraisa intracelulāri patogēni, tostarp bīstamu infekcijas slimību patogēni (bruceloze, tularēmija utt.).
Makrolīdu farmakodinamikas iezīme ir ilgstoša pēcantibiotiska iedarbība, kuras dēļ, lietojot antibiotiku minimālā inhibējošā koncentrācijā, antibiotikas iedarbība turpinās pēc tās izņemšanas. Attiecībā uz azitromicīnu tiek uzskatīts, ka pēcantibiotikas iedarbība ilgst līdz 90 stundām, un tas ļauj samazināt antibakteriālās ārstēšanas ilgumu.
Alerģiska sensibilizācija pret makrolīdiem ir salīdzinoši reta. Blakusparādību vidū dominē kuņģa-zarnu trakta izpausmes, un, iespējams, dažas no tām ir saistītas ar makrolīdu spēju palielināt zarnu kustīgumu. Blakusparādības biežāk rodas, lietojot eritromicīnu. Toksiskas un alerģiskas blakusparādības, lietojot azitromicīnu, ir reti.
Azitromicīns mūsu valstī ir apstiprināts medicīniskai lietošanai vairākās zāļu formās: kapsulas pa 0,25 g, tabletes 0,5 g, pulveris suspensijas pagatavošanai 2,0 g, pulveris injekcijām 0,5 g. Tādējādi antibiotiku var lietot iekšķīgi, intravenozi un pakāpeniski. terapija. Zāles ir ērtas dozēšanas režīma ziņā (ievada vienu reizi dienā). Ņemot vērā azitromicīna ilgstošo pēc-antibiotisko iedarbību, šo antibiotiku bieži lieto (un lieto) īsos 3-5 dienu kursos. Zāļu forma - pulveris suspensijas pagatavošanai (2,0 g azitromicīna) ietver ārstēšanu ar vienu antibiotikas devu.
Farmakokinētikas iezīmes ļauj lietot azitromicīnu vienu reizi dienā. Protams, zāles, ko lieto vienu vai divas reizes dienā, ir labāk saderīgas, un pacienti tās viegli lieto. Ir dažādi režīmi perorālai azitromicīna ievadīšanai. Visbiežāk lietotā deva plaušu slimību ārstēšanā ir 500 mg pirmajā ārstēšanas dienā un 250 mg ik pēc 24 stundām nākamās 4 dienas. Izmantojot šo shēmu, pneimonijas ārstēšanas ilgums ir 5 dienas. Parasto baktēriju izraisītāju (pneimokoku, streptokoku, Haemophilus influenzae u.c.) izraisītas pneimonijas ārstēšanas laiku var samazināt līdz trim dienām, ja dienas deva ir 500 mg. Mikoplazmas un hlamīdiju izraisītas pneimonijas ārstēšanas ilgums ir 14 dienas, bet legionellas pneimonijas gadījumā - 21 diena.
Pašu pieredze azitromicīna lietošanā 15 gadu garumā ir balstīta uz vairāk nekā 1500 pneimonijas pacientu ārstēšanu ar šo antibiotiku, un tika lietotas visas aprakstītās perorālās terapijas shēmas, pakāpeniskā terapija, ārstēšana ar azitromicīnu kombinācijā ar b-laktāma antibiotikām. augsta efektivitāte.
Saskaņā ar Centrālās klīniskās slimnīcas pulmonoloģijas nodaļas datiem 1984. gadā makrolīdi (tika lietots tikai eritromicīns) veidoja tikai 9% no lietotajām antibiotikām. 2004. gadā to lietošanas biežums trīskāršojās (27,3%), kas ir otrajā vietā aiz b-laktāma antibiotikām. Tika izmantoti pieci perorālie preparāti, no kuriem visbiežāk (80%) lietots azitromicīns. Ievērojams makrolīdu izrakstīšanas biežums ir izskaidrojams ar hlamīdiju un mikoplazmas infekciju biežuma pieaugumu, kā arī ar plašo makrolīdu kombināciju ar b-laktāma antibiotikām lietošanu gadījumos, kad etioloģiskā interpretācija nav iespējama.
Saskaņā ar krēpu mikrobioloģiskajiem pētījumiem pneimokoks joprojām dominē (52,1%) kā vadošais elpceļu infekciju etioloģiskais izraisītājs. Papildus pneimokokam no krēpām tika izolētas viridescenta streptokoka, Haemophilus influenzae kultūras. Gramnegatīvi mikroorganismi un stafilokoki tika atklāti reti. Pēdējos gados ir ievērojami pieaudzis mikoplazmas un hlamīdiju infekciju biežums, un bieži vien intracelulārie izraisītāji ir epidēmisko perēkļu cēlonis ģimenēs un grupās.
Indikācijas azitromicīna iecelšanai ir augšējo elpceļu infekcijas (tonsilofaringīts, akūts vidusauss iekaisums, sinusīts), kā arī bronhīts un sabiedrībā iegūta pneimonija. Tā saukto SARS izraisa intracelulārie aģenti-vīrusi, mikoplazma (50% no visiem gadījumiem), hlamīdijas, legionellas. Azitromicīns ir labākā antibiotika, lai ārstētu lielāko daļu no tiem. Īsas atšķirības starp SARS ir parādītas 2. tabulā. Infekcija bieži tiek pārnesta no cilvēka uz cilvēku (pēdējos gados ir novēroti vairāki mikoplazmas un hlamīdiju pneimonijas uzliesmojumi ģimenē un darbā). Etioloģiskā diagnoze iespējama, nosakot specifiskas IgM klases antivielas asins serumā vai serokonversiju (pētot sapārotus serumus).
Mikoplazmālās pneimonijas klīnisko izpausmju izpēte parādīja, ka prodromālais periods ir raksturīgs savārguma un respiratorā sindroma formā, kas izpaužas kā nazofaringīts, traheobronhīts un retāk vidusauss iekaisums. Pneimonijas attīstība ir ātra, dažreiz pakāpeniska, sākoties drudzim vai subfebrīlam stāvoklim. Drebuļi un elpas trūkums nav raksturīgi. Klepus, bieži vien neproduktīvs vai ar gļotām krēpām, ir dominējošais simptoms. 30-50% pacientu ir raksturīgs paroksizmāls, neproduktīvs, mokošs, zema tembra garais klepus, ko dažkārt pavada apgrūtināta ieelpošana. Šos klepus paroksizmus bieži izraisa traheobronhiālās diskinēzijas parādības attīstība, kurā ievērojami palielinās trahejas un lielo bronhu pars membranacea mobilitāte. Auskulācijas laikā ir dzirdami sausi un/vai lokāli mitri raļļi. Krepīts un plaušu audu sablīvēšanās pazīmes nav. Pleiras izsvīdums attīstās reti. Ekstrapulmonālie simptomi nav nekas neparasts: mialģija (parasti sāpes muguras un gurnu muskuļos), spēcīga svīšana, muskuļu vājums, artralģija, ādas un gļotādu bojājumi, kuņģa-zarnu trakta traucējumi, galvassāpes un dažreiz bezmiegs.
Rentgena izmeklēšanā tiek konstatēta tipiska plaušu parenhīmas pneimonija (parasti fokāla un multifokāla infiltrācija), tomēr 20-25% pacientu tiek konstatētas tikai intersticiālas izmaiņas, un dažkārt patoloģija netiek konstatēta standarta rentgenogrammās (īpaši tajās, kas veiktas cietais režīms). Tāpēc gadījumos, kad klīniski nav šaubu par pneimoniju un radiogrāfijas rezultāti nav pārliecinoši, var izmantot datortomogrāfiju, kas sniedz diagnozes apstiprinājumu, ņemot vērā attēla apskati dažādos režīmos un slēpto zonu neesamību. metodei.
Traheobronhiālās diskinēzijas fenomens tiek atklāts, veicot piespiedu izelpas plaušu testus. Raksturīga ir papildu "pakāpienu" parādīšanās uz spirogrāfiskās līknes. Precīzāk, šī sindroma esamību var pierādīt ar trahejas rentgenoskopiju ar klepus testu.
Perifēro asiņu leikocītu formula parasti netiek mainīta. Iespējama neliela leikocitoze vai leikopēnija. Reizēm tiek atzīmēta nemotivēta anēmija. Asins kultūras ir sterilas, un krēpas nav informatīvas.
Mikoplazmas pneimonijai raksturīga dažu klīnisko pazīmju disociācija: augsts drudzis kombinācijā ar normālu leikocītu formulu un gļotādu krēpu; zems subfebrīls stāvoklis ar spēcīgu svīšanu un smagu astēniju. Tādējādi mikoplazmas pneimonijai ir noteiktas klīniskas pazīmes, kuru salīdzinājums ar epidemioloģisko situāciju ļauj pieņemt pareizo lēmumu par antibakteriālas zāles izvēli.
Ar hlamīdiju infekciju pneimonijas attīstībai bieži vien ir elpošanas sindroms slikta pašsajūta un faringīta veidā, kas rodas ar sausu klepu normālā vai subfebrīlā ķermeņa temperatūrā. Pneimonijas attīstība ir subakūta ar drebuļiem un drudzi. Klepus ātri kļūst produktīvs ar strutojošu krēpu. Auskultācijas laikā sākumposmā ir dzirdams krepīts, stabilāka pazīme ir lokālie mitrie rales. Ar lobāra pneimoniju tiek noteikts perkusiju skaņas saīsinājums, bronhu elpošana un palielināta bronhofonija. Hlamīdiju pneimoniju var sarežģīt pleirīts, kas izpaužas ar raksturīgām pleiras sāpēm, pleiras berzes troksni. Ar pleiras izsvīdumu blāvums tiek noteikts perkusijas, un klausoties - strauja elpošanas vājināšanās. Daži pacienti salīdzinoši viegli panes augstu drudzi. Bērniem ir aprakstīta garā klepus līdzīga hlamīdijas pneimonijas gaita, kas saistīta ar biežu traheobronhiālās diskinēzijas attīstību, kas ir raksturīgs simptoms plaušu hlamīdijas gadījumā pieaugušajiem. No ārpusplaušu izpausmēm biežāk (5%) ir sinusīts, daudz retāk sastopams miokardīts un endokardīts. Rentgena rezultāti ir ļoti dažādi. Atklāj infiltratīvas izmaiņas vienas vai vairāku daivu tilpumā, bieži vien infiltrācijai ir intersticiāls raksturs. Tipiskos gadījumos leikocītu formula netiek mainīta, bet bieži tiek atzīmēta leikocitoze ar neitrofilu nobīdi.

Pacients H. 15 gadus vecs 7. slimības dienā hospitalizēts pulmonoloģijas nodaļā. Skolā ir uzliesmojusi akūta elpceļu infekcija. Klasē 5 no 25 skolēniem tika diagnosticēta pneimonija. Pacientam 2. slimības dienā tika konstatēta pneimonija. Tika uzsākta terapija ar amoksicilīnu/klavulanātu 2,0 g dienā. Ārstēšana 5 dienas bez efekta. Visas dienas drudzis saglabājās līdz 38-38,5°C. Pēc uzņemšanas viņš bija vidēji smaga stāvoklī. Ķermeņa temperatūra 38,5°C. Klīniskie un radiogrāfiskie atklājumi atbilst labās puses apakšējās daivas pneimonijai. Asins analīzē mērena leikocitoze bez neitrofīlas nobīdes leikocītu formulā. Azitromicīns tika nozīmēts iekšķīgi 500 mg dienā. Dažas stundas pēc pirmās antibiotikas devas ķermeņa temperatūra normalizējās. Pārbaudot asins serumā, tika konstatētas antivielas pret IgM klases hlamīdijām augstos titros. Azitromicīnu lietoja 12 dienas. Rezultāts ir atveseļošanās.
Šajā klīniskajā novērojumā pareizas klīniskas novērtēšanas un efektīvas antibiotikas (azitromicīna) izvēles pamatā bija raksturīga epidemioloģiskā vēsture un efekta neesamība 5 dienu terapijai ar pastiprinātu b-laktāma antibiotiku efektīvā devā.
Papildus monoterapijai ar azitromicīnu šo antibiotiku bieži ordinē kombinācijā ar b-laktāma zālēm. Ja pacients tiek hospitalizēts vidēji smagas vai smagas pneimonijas dēļ, bieži tiek praktizēta deeskalācijas taktika, kas ietver antibiotiku kombinācijas lietošanu sākotnējās terapijas laikā un parasti b-laktāma zāļu (aminopenicilīnu, cefalosporīnu, karbapenēmu) kombināciju. makrolīdu, kas tiek nozīmēts, pamatojoties uz legionellu vai hlamīdiju infekciju iespējamību. Pēc tam pēc diagnozes noskaidrošanas viena no zālēm tiek atcelta.

Pirms vairākiem gadiem, 4. slimības dienā, mūsu nodaļā tika hospitalizēta paciente N., 42 gadi. Uzņemšanas brīdī pacienta stāvoklis bija smags: ķermeņa temperatūra 39,0°C, nestabila hemodinamika, elpošanas ātrums - 36 per 1 min. Klīniski un radioloģiski - divpusēja multilobāra (3 daivu infiltrācija) pneimonija. Leikocitoze 22,0 ar dūrienu nobīdi 30%. Tika nozīmēta antibakteriālā terapija: meropenēms 4,0 g/dienā. intravenozi kombinācijā ar azitromicīnu 500 mg / dienā. mutiski. Intravenozi lietoti presoramīni un glikokortikosteroīdi, izmantota skābekļa terapija. Hemodinamiskie parametri stabilizējās 4 stundu laikā, un turpmāka steroīdu un presējošo amīnu lietošana tika pārtraukta. Etioloģiski pneimonija tika atšifrēta kā legionella (antivielas pret legionellu tika konstatētas asins serumā ar titru 1:1024). Ārstēšanas ilgums ar azitromicīnu - 18 dienas, meropenēmu - 4 dienas (zāles tika atceltas pēc legionelozes diagnozes noteikšanas). Skābekļa terapija tika izmantota 7 dienas. Rezultāts ir atveseļošanās.
Var pamatoti pieņemt, ka slimības iznākums novērotajam pacientam būtu apšaubāms, ja empīriskā antibiotiku terapija tiktu veikta tikai ar meropenēmu un azitromicīns tiktu nozīmēts tikai pēc pneimonijas legionella rakstura konstatēšanas.
Šis novērojums mudināja mūs veikt deeskalācijas antibiotiku terapiju (b-laktāma antibiotika + makrolīds) gandrīz pusei pacientu ar pneimoniju un visos smagas pneimonijas ārstēšanas gadījumos.
Smagas pneimonijas gadījumā antibiotikas ievada intravenozi. Lietojot intravenozi, azitromicīnu ievada 500 mg ik pēc 24 stundām.
Jārēķinās ar antibiotiku terapijas izmaksām, kas var būt diezgan ievērojamas. Pēdējos gados veiksmīgi tiek izmantota tā sauktā pakāpeniskā terapija. Lietojot azitromicīnu saskaņā ar šo metodi, ārstēšana sākas ar intravenozu antibiotiku 500 mg ik pēc 24 stundām. Sasniedzot klīnisko efektu (parasti pēc 2-3 dienām), kad antibiotiku terapija nodrošināja pacienta stāvokļa uzlabošanos, ko pavada ķermeņa temperatūras pazemināšanās vai normalizēšanās, leikocitozes samazināšanās, ir iespējams pāriet uz perorālu azitromicīna lietošanu. (ja sagaidāma laba uzsūkšanās) pie 0,25-0, 5/24 stundas. Ar šādas tehnikas augsto efektivitāti tas ir lētāks ne tikai parenterālo un tablešu preparātu cenu atšķirību dēļ, bet arī tāpēc, ka samazinās šļirču, pilinātāju un sterilu šķīdumu patēriņš. Šāda terapija pacientiem ir vieglāk panesama, un retāk to pavada blakusparādības.
Intravenozi un pakāpeniski azitromicīnu lieto smagas pneimonijas ārstēšanā. Citu bronhopulmonāru infekciju ārstēšanā parasti perorālo terapiju var ierobežot.
Šie dati un mūsu pašu ilggadējā pieredze liecina, ka azitromicīns šobrīd ieņem vienu no galvenajām pozīcijām bronhopulmonāro infekciju ārstēšanā.

Literatūra
1. Pretinfekcijas ķīmijterapijas praktiska rokasgrāmata (Rediģēja L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousov, S.N. Kozlov) // Smoļenska, IACMAH, 2007.- 464 lpp.
2. Noņikovs V.E. Netipiskā pneimonija: makrolīdu atdzimšana // New Medical Journal.-1995.-Nr.1.-5-7.lpp.
3. Noņikovs V.E. Pneimonijas antibakteriālās ķīmijterapijas taktika //RMJ.-1997.-5.sēj.-24.nr.,- 1568.-1578.lpp.
4. Noņikovs V.E. Makrolīdu antibiotikas pulmonoloģiskajā praksē // Atmosfēra: pulmonoloģija un alergoloģija.-2004.- Nr.2 (13).- 24.-26.lpp.
5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Diseases Therapy // Lippincott Williams & Wilkins.-2005-6.- 349 lpp.
6. Zackom H. Plaušu diferenciāldiagnoze //W.B.Saunders.- 2000.- 885 lpp.