Aktuální otázky pediatrie v praxi rodinného lékaře. Jak identifikovat artropatii kloubů.

Kloubní syndrom je klinický

komplex symptomů způsobený poškozením anatomických struktur kloubů u různých onemocnění.

Při provádění diferenciální diagnostiky kloubního syndromu je nezbytná určitá sekvence diagnostického vyhledávání. Nejprve identifikujeme, zda jsou postiženy klouby nebo periartikulární tkáně pacienta.

Pokud jsou postiženy klouby, pak zjistíme, jakou povahu má tato léze - zánětlivá nebo degenerativní. Poté určíme, zda se jedná o akutní nebo chronické poškození kloubů. Ke klinickým projevům poškození v

Taws zahrnují:

Lokální známky zánětu (otok, hypertermie, hyperémie).

Bolest a omezení hybnosti při aktivních a pasivních pohybech.

Deformace.

Kloubní blokáda, krepitus.

Tyto příznaky jsou pozorovány v různých kombinacích v závislosti na povaze poškození kloubu, aktivitě procesu a stádiu onemocnění.

Příznaky poškození periartikulárních tkání jsou:

Bolest se objevuje spíše při aktivních než pasivních pohybech.

Bodová nebo místní bolest při palpaci.

Omezené otoky.

Omezení pasivních pohybů.

Mezi zánětlivé příznaky poškození kloubů patří:

Prodloužená ranní ztuhlost (více než 1 hodina), vyvolaná prodlouženým odpočinkem. Vymizí po fyzické aktivitě a užívání protizánětlivých léků.

Lokální známky zánětu.

Celkové známky zánětu (únava, horečka, hubnutí).

Zvýšené ESR a CRP.

Zánětlivé léze kloubů se vyskytují u těchto onemocnění: infekční, krystalické (dna, pseudodna), imunitní (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie), reaktivní.

O akutním zánětu kloubů je třeba uvažovat, pokud onemocnění trvá méně než 6 týdnů (podle Tinsley R. Harrison) a dojde k úplnému ústupu příznaků.

Spektrum diferenciální diagnostiky pro akutní záněty kloubů zahrnuje tato onemocnění: infekční artritida, dna, pseudodna, Reiterův syndrom, revmatická horečka, nástup revmatoidní artritidy.

Příznaky chronického zánětu budou: doba trvání onemocnění je více než 6 týdnů, kloubní syndrom je charakterizován dlouhodobou progresivní artritidou. V tomto případě je nutné vyloučit: revmatoidní artritidu, osteoartrózu, psoriatickou artritidu, dnu, Reiterův syndrom.

Tuhost, která se objeví po krátkém

odpočinek, trvající méně než hodinu (20

min), zvyšuje se s fyzická aktivita, stejně jako bolest bez lokálních, celkových a laboratorních známek zánětu, absence synovitidy (nízká účinnost protizánětlivých léků) svědčí o nezánětlivé povaze kloubní léze.

V tomto případě je nutné vyloučit následující onemocnění: trauma, degenerativní (deformující osteoartróza), hyperplastické procesy (benigní obrovskobuněčný synoviom).

Je důležité vzít v úvahu patognomickou lokalizaci poškození kloubu:

Akutní monoartróza prvního metatarzofalangeálního kloubu vyžaduje primárně vyloučení dny.

Artritida sakroiliakálního kloubu - ankylozující spondylitida nebo jiná séronegativní artritida.

Cenné pro identifikaci příčiny poškození kloubů je zjištění: počtu lidí, kteří se na tom podílejí patologický proces kloubů, sled jejich postižení. Takže u chronické mono- nebo oligoartritidy je nutné vyloučit přítomnost chronické infekce, psoriatické artritidy, Reiterova syndromu, juvenilní revmatoidní artritidy.

Chronická polyartritida, kdy jsou postiženy více než 3 klouby, je nejcharakterističtější pro revmatoidní artritidu, systémový lupus erythematodes, systémovou sklerodermii a polymyozitidu.

Pro správnou diagnózu vždy stojí za to analyzovat debuty artritidy. Některé z nich uvádíme níže:

Akutní monoartritida (septické léze, synovitida, mikrokrystalická artritida).

Migrační artritida (revmatismus, gonokoková artritida).

Intermitentní artritida (vzplanutí artritidy po dlouhé době remise):

dna, spondylitida, psoriatická artritida, artritida spojená se střevní infekcí.

Přítomnost deformit, které indikují chronicky se vyskytující proces a jsou pozorovány u revmatoidní artritidy a osteoartrózy, může sloužit jako pomůcka k objasnění příčiny kloubního syndromu.

Povaha extraartikulárních lézí je často klíčem ke stanovení správné diagnózy:

Tophi na dnu.

Revmatoidní uzliny u revmatoidů

Oční léze u séronegativních spon-

diloartropatie.

Vlastnosti kloubu

syndrom s různými

nemocí

Revmatoidní artritida

Revmatoidní artritida (RA) je systémové ko-

unitární tkáňové onemocnění s převážně

poškození kloubu.

Diagnostická kritéria amerického as-

sdružení revmatologů, 1987:

Artritida 3 nebo více kloubů trvání

více než 3 měsíce;

Artritida kloubů ruky;

Symetrická artritida drobné klouby;

Ranní ztuhlost (nejméně 1 hodina);

revmatoidní uzliny;

(titr 1/4 a výše): v časných stádiích onemocnění

niya - do 6 měsíců - se určuje pouze v

synoviální tekutina; po 6 měsících - v

Rentgenové známky (eroze, oční

loartikulární osteoporóza, zúžení kloubu

praskliny, ankylóza) se objevují po 1–1,5 roce

po propuknutí onemocnění a zejména v

tawah pátého prstu na noze a poté v kloubech prstů

kartáče atd.

Klinické varianty kloubního syndromu

Symetrická polyartritida s lézemi

klouby rukou (II a III metakarpofalangeální a

proximální interfalangeální), metatarsus-fa-

langový, koleno, zápěstí, kotník-

Mono- nebo oligoartritida (obvykle koleno

kloub), mající trvalé, subakutní a dobré

kvalitní tok.

Klouby "výjimky" v RA:

Distální interfalangeální;

Metakarpofalangeální kloub prvního prstu;

Proximální interfalangeální V prst.

Páteř je postižena zřídka. Možná

poranění krku.

Při RA, zánět jakékoliv

kloub se synoviální membránou. Jeden-

V časném stadiu onemocnění je to však nejčastěji

klouby ruky jsou stlačeny, minimálně v 90 % bolesti

nyh. P. Hench nazval štětec "vizitkou"

bod“ pacienta s revmatoidní artritidou.

Klouby nohou jsou postiženy u třetiny pacientů v

rané období nemoci.

Mezi velkými klouby na 1. místě podle frekvence

Náklady na artritidu jsou koleno, méně často - loket a kotník, ještě vzácněji - rameno.

Účast kyčelních kloubů na vzniku onemocnění není typická.

Běžné klinické příznaky zánětu kloubů u RA jsou nespecifické: otok příslušných kloubů, zvýšená teplota kůže nad nimi, bolest při pohybu. Ve stejné době, Ya.A. zdůrazňuje Sigidin

jedno "negativní" specifické znamení -

kůže nad zaníceným kloubem u RA nikdy nemění barvu. Zarudnutí nebo zjevná cyanóza vyžadují revizi diagnózy, případně její upřesnění. Pouze infekce kloubu u RA může způsobit jeho zarudnutí.

Podle R.M. Balabanova, kůže přes malou

klouby u RA mohou být mírně hyperemické a nad velkými - zvýšená teplota kůže.

Klouby ruky, včetně zápěstí, se posuzují společně. Jako první jsou postiženy metakarpofalangeální a proximální interfalangeální klouby. Dokonce i na raná fáze onemocnění kůže nad proximálním interfalangeálním

vaše klouby mohou být poněkud pigmentované. Prsty získávají vřetenovitý vzhled v důsledku zánětu proximálních a intaktních distálních interfalangeálních kloubů. Je těžké sevřít štětec v pěst. Dochází k atrofii mezikostních svalů. Další progrese RA vede ke vzniku různých typů subluxací. Nejtypičtější je ulnární deviace ruky s deviací 1. 4. prstu směrem k ulně, v důsledku subluxací v makulatofalangeálních kloubech a svalové slabosti. Tento tvar kartáče se nazývá "mroží ploutev". Deformace labutího krku

vzniká při vzniku flekční kontraktury metakarpofalangeálních kloubů, hyperextenze proximálních a flexe distálních interfalangeálních kloubů. Deformace kloubů může vypadat jako "knoflíková smyčka" (boutonniere). Přitom se to stává

přetrvávající flexe proximálního interfalangeálního kloubu a extenze distálního interfalangeálního kloubu. Vzácně je „kladivkový“ prst přetrvávající flexí distálního interfalangeálního kloubu v důsledku částečné ruptury šlachy extenzoru.

Nožní klouby. Nejčastěji jsou postiženy metatarzofalangeální klouby, charakteristické je zejména postižení laterálních (V, IV. III). Bolest těchto kloubů a jejich otoky jsou často prvním příznakem.

nemocí. Poměrně často jsou postiženy proximální interfalangeální klouby nohou, v případě těžkých exsudativních jevů se může vyvinout otok celého prstu,

což mu dodává „klobásový“ vzhled, velmi charakteristický pro psoriatickou artritidu. Na rozdíl od posledně jmenovaného nemá kůže nad zanícenými klouby růžovo-fialový odstín. Postupně se vyvíjí

deformace nohy s poklesem přední klenby, vznikem halus valgus a „kladívkovou“ deformací zbývajících prstů se subluxacemi metatarzofalangeálních kloubů. Metatarzální hlavy vyčnívají

pod kůží na plantární straně nohy, což často vede k rozvoji "kuří oka" a nekróze z komprese.

Systémový lupus erythematodes (SLE)

SLE může debutovat kloubním syndromem a teprve po několika měsících a někdy i letech se připojí visceritida a další projevy onemocnění. Artralgie se vyskytují u 100 % pacientů.

Existují 2 typy poškození kloubů:

Akutní nebo subakutní migrační polyartritida, která se vyznačuje poškozením malých kloubů ruky, méně často - zápěstí, kolena a kotníku, výskytem ostré, někdy "morfinové" bolesti, s mírným otokem kloubu. Jak

Zpravidla nedochází k hyperémii. migrující polyartritida,

absence deformit připomíná polyartritidu u revmatismu.

Chronická recidivující polyartritida.

Připomíná revmatoidní artritidu: objevuje se ranní ztuhlost, často je detekován revmatoidní faktor. Progrese procesu je však méně výrazná: zřídka těžké deformity, nikdy kostní ankylóza.

Rentgenové změny jsou mírnější: zřídka subluxace a uzurace kloubních ploch. U pacientů se SLE se obvykle projevuje ulnární deviace ruky s deformitou labutího krčku prstů (Jaccousův syndrom).

Chronická tendovaginitida šlach flexorů vede ke vzniku kontraktur - častá lokalizace palec kartáče - "lupus" palec. Na rozdíl od RA. synoviální tekutina viskózní, obsahuje LE buňky a ANF.

Systémová sklerodermie Artritida u sklerodermie se dostává do popředí četnosti, je často jedním z počátečních příznaků onemocnění spolu s Raynaudovým syndromem a vyskytuje se v následujících variantách:

Polyartritida s převážně exsudativními a exsudativně-proliferativními změnami.

S vazivově-indurativními změnami.

Je velmi podobná RA – objevuje se ranní ztuhlost, časné přetrvávající flekční kontraktury a subluxace, vzácně ankylóza. Při rentgenovém vyšetření je typická kombinace osteolýzy a kalcifikace, vzácně jsou nalezeny uzury. Revmatoidní faktor je častější u nízkého a středního titru.

Pseudoartritida (deformace kloubu v důsledku periartikulárních tkání).

Dna je chronické onemocnění spojené s narušením metabolismu kyseliny močové: zvýšením obsahu kyseliny močové v krvi a ukládáním krystalů sodné soli kyseliny močové (urátů) v tkáních, které se klinicky projevuje recidivující akutní artritida a tvorba dnavých uzlin (tofy).

První a podrobný popis dny provedl v roce 1685 T. Sydenham v knize Pojednání o dně.

Klinický obraz akutní dnavé artritidy je natolik charakteristický, že na základě anamnézy a vyšetření pacienta lze stanovit předběžnou diagnózu. Zvýšené hladiny kyseliny močové v séru podporují diagnózu, ale nejsou specifické. Patognomická pro dnu je přítomnost v tkáních nebo synoviální tekutině jehlovitých krystalů urátu, které jsou ve volném stavu nebo jsou fagocytovány. Rychlý nástup (během 24 hodin) terapeutický účinek kolchicinu byl kdysi považován za diagnostický znak. nicméně

nyní tomu nepřikládají takový význam: ukázalo se, že jasný účinek léku není vždy pozorován při záchvatech dny. A zároveň může být kolchicin účinný při pseudodně, kalcifikované tendonitidě a dalších onemocněních.

V typických případech je dna charakterizována krizovým průběhem v podobě opakovaných ataků akutní monoartrózy.

Diagnostická římská kritéria pro dnu (1961):

Hyperurikémie > 0,42 mmol/l u mužů a > 0,36 mmol/l u žen.

Přítomnost tophi.

Detekce krystalů urátů v synoviální tekutině nebo tkáních.

Akutní artritida v anamnéze doprovázená silnou bolestí, která začala náhle a odezněla za 1–2 dny.

Artritida u dny.

Záchvat se rozvine náhle, jako blesk z čistého nebe, obvykle v druhé polovině noci nebo brzy ráno. Může být vyvoláno drobným traumatem, přejídáním nebo zneužíváním alkoholu, chirurgický zákrok, ne-

únava, stres, hypotermie.

Charakteristické jsou silné pulzující bolesti, nejčastěji v 1. metatarzofalangeálním kloubu, jeho otok, světlá hyperémie kůže s následným olupováním. Tyto jevy se rychle zvyšují a dosahují maxima za několik hodin a jsou doprovázeny horečkou (někdy až 40 ° C), zimnicí, leukocytózou a zvýšením ESR. Po 5-6 dnech známky zánětu zcela zmizí.

Trvání útoků od 3 dnů do 5 měsíců. Akutní ataky se opakují v různých intervalech, zachycují stále větší počet kloubů, rozvíjí se chronická dnavá artritida s přetrvávajícím otokem.

dutosti a deformace.

Pořadí poškození kloubů dnou:

1. Za prvé – drobné klouby chodidel.

2. Klouby rukou.

3. Loketní a kolenní klouby.

4. Kyčelní klouby (zřídka postižené).

Atypické formy prvního záchvatu dny.

U 20–40 % pacientů jsou na počátku onemocnění pozorovány atypické varianty dny, jako jsou:

Revmatoidní forma.

Pseudoflegmonózní (monoartróza velkého nebo středního kloubu se závažnými lokálními a celkovými reakcemi).

Polyartritida připomínající revmatickou s rychlým zpětným rozvojem.

Subakutní forma s typickou lokalizací v kloubech prvního prstu, ale s lehkým zánětem.

Astenické (malá bolest kloubů bez otoku s mírným zrudnutím kůže).

Periartritický - proces ve šlachách a burzách (nejčastěji v patní šlaše s neporušenými klouby).

Navzdory atypické lokalizaci léze si povaha záchvatu ve většině případů zachovává vzory charakteristické pro dnu: náhlý nástup, rychlý nárůst, výrazný lokální zánět

změny, krátké trvání záchvatu a vysoká účinnost nesteroidních antiflogistik.

Rentgenová stádia chronické dnavé artritidy. Rentgenové vyšetření postižených kloubů může odhalit „údery“ v subchondrální kosti, častěji v prvním metatarzofalangeálním kloubu. Než se depozita urátů stanou viditelnými na rentgenových snímcích, musí mít průměr alespoň 5 mm. Tyto

změny nejsou specifické ani diagnosticky cenné, ale vždy předcházejí vzniku podkožních tofů!

I. Velké cysty (tofy) v subchondrální kosti a v hlubších vrstvách.

II. Velké cysty v blízkosti kloubu a malé eroze na kloubních plochách.

III. Velké eroze, ne méně než 1/3 kloubního povrchu, osteolýza epifýzy, zhutnění měkkých tkání s ukládáním vápníku.

Diferenciální diagnostika akutního záchvatu dny.

U pseudodny mají krystaly dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého, které také způsobují akutní synovitidu, pozitivní refrakci. V kloubní chrupavce (zejména v kolenních kloubech) se navíc rentgenologicky nalézají depozita vápníku a onemocnění je obvykle mírnější než dna. Akutní septická artritida může být zaměněna za záchvat akutní dny, ale v tomto případě jsou v synoviální tekutině detekovány bakterie. U mladých lidí může dna připomínat kloubní léze při revmatické horečce a juvenilní revmatoidní artritidě.

Mezi častá onemocnění patří palindromický revmatismus. Je charakterizován akutními záchvaty zánětu jednoho nebo více kloubů. Je častější u mužů středního nebo staršího věku; artritida se může vyvinout ještě náhleji,

než dna a bolest může být stejně silná. Záchvaty způsobené lokálním ukládáním fibrinu spontánně a zcela odezní za 1–3 dny. Při pallindromickém revmatismu se často zjišťuje revmatoidní faktor v krevním séru (ačkoli je tento test pozitivní u 10 % pacientů s dnou).

Onemocnění skupiny séronegativních spondyloartropatií

1. Ankylozující spondylitida (Bekhtěrevova choroba).

2. Reiterova nemoc.

3. Psoriatická artritida.

4. Artritida spojená s onemocněním střev.

Kritéria pro séronegativní spondyloartritidu:

RF nepřítomnost.

Absence podkožních uzlů.

Artritida periferních kloubů.

Rentgenové známky sakroiliitidy.

Klinické přesahy mezi onemocněními této skupiny.

Hromadění těchto onemocnění v rodinách pacientů.

Spojení s HLA-B27.

Ankylozující spondylitida (nemoc

Bechtěrev-Strumpel-Marie)

Jedná se o chronický zánět kloubů s dominující lézí kloubů páteře, omezující její pohyblivost v důsledku ankylozace, tvorby syndesmofytů a kalcifikace míšních vazů.

Otevřený tofi s dnou: nikdy

hnisavý, protože soli kyseliny močové jsou nejsilnější

antiseptikum (z pozorování katedry)

Dnavá artritida metatarzofalangeálního kloubu

palec pravé nohy - je viditelný otok kloubu

(z pozorování katedry)

Oboustranná sakroiliitida je povinným příznakem onemocnění.

Klinické formy onemocnění:

Centrální - postižena je pouze páteř.

Rizomelic - páteř, rameno,

kyčelních kloubů.

Periferní - páteř a periferní klouby: koleno a kotník.

Skandinávský - páteř, drobné klouby rukou a nohou.

Centrální forma se vyskytuje u 46,6 % pacientů. Nástup nemoci je pozvolný a zákeřný. Léze páteře je obvykle ascendentní. Objevuje se bolest, nejprve v křížové kosti, poté v bederní a

hrudní páteř (jako mezižeberní neuralgie). V pozdějších fázích je postižena krční páteř. V pokročilém stadiu onemocnění dochází ke změně držení těla, vzniká kyfóza a cervikální hyperlordóza – „poloha žadatele“. V tomto případě je detekován Forestierův příznak (nemožnost

přiložení zadní části hlavy ke zdi). Někdy dochází k vyhlazení bederní lordózy bez kyfózy, což vede k vytvoření rovných „prkenných“ zad.

Rhizomelická forma se vyskytuje u 17–18 % pacientů. Porážka kořenových kloubů (často kyčle) je jednostranná a oboustranná, může se vyvinout současně se sakroiliitidou nebo krátce po ní. V vzácné případy koxitida se rozvíjí ještě dříve, než se objeví známky váčku

roileitida, která velmi ztěžuje diagnostiku.

Nástup onemocnění je pozvolný, s periodickými bolestmi v lumbosakrální oblasti nebo v oblasti kyčelní kloub s ozářením do třísel, stehna a kolenního kloubu.

Někdy je prvním příznakem onemocnění bolest vyzařující do nepostiženého kolenního kloubu. Postupně se stávají intenzivnějšími, trvalými, což spolu s tvorbou svalových kontraktur vede k časnému omezení hybnosti v kyčli

kloubu až k rozvoji ankylózy. Podobný

změny (ale mnohem méně často) se vyskytují v ramenních kloubech. Současně s porážkou kyčle a ramenní klouby se vyvíjí a pro Bechtěrevovu chorobu typický obraz léze páteře.

Periferní forma je charakterizována kromě poškození sakroiliakálního kloubu a páteře artritidou kloubů končetin, která se v některých případech rozvíjí ještě před nástupem příznaků sakroiliitidy.

Frekvence této formy je podle různých autorů velmi odlišná: od 20 do 75% všech případů Bechtěrevovy choroby. Tak široká škála ukazatelů je vysvětlena nestejným hodnocením kloubního syndromu (v některých případech byla brána v úvahu nejen artritida, ale i artralgie). Frekvence artritidy závisí také na věku pacienta: u dětí a dospívajících se vyskytuje mnohem častěji než u dospělých. Artritida je ze své podstaty nejčastěji subakutní asymetrická, postihující především koleno a hlezenních kloubů, tedy probíhá podle typu mono- a oligoartrózy. 9 %

pacienti mohou také zaznamenat léze

klouby rukou. Artritida je obvykle nestabilní, ale recidivující. Postupně se však rozvíjí perzistující artritida jednoho nebo dvou kloubů s deformací, výrazným omezením hybnosti a svalovými kontrakturami. Lézi může předcházet poškození periferních kloubů u Bechtěrevovy choroby

sakroiliakálního kloubu několik měsíců nebo dokonce let.

Skandinávská varianta je jakousi periferní formou, kdy se revmatoidní artritida rozvíjí v malých kloubech rukou a nohou, především metatarzofalangeálních, metakarpofalangeálních a proximálních interfalangeálních kloubech. Rozpoznání onemocnění je v těchto případech velmi obtížné, protože příznaky sakroiliitidy se nemusí objevit okamžitě. V dalším průběhu je odhalena relativně benigní povaha artritidy.

a známky sakroiliitidy, což usnadňuje správnou diagnózu.

Rentgenové příznaky ankylozující spondylitidy:

Oboustranná sakroiliitida.

Symptom "kvadratura" obratlových těl.

Osifikace předního podélného vazu.

Tvorba syndesmofytů - kost

mosty mezi obratli.

Rentgenové projevy jsou

základní kámen diagnózy ankylozující spondylitidy. Nejčasnější změny jsou určeny v sakroiliakálních kloubech, kde se vyvíjí zánětlivý proces - sakroiliitida. Nejprve se objeví subchondrální osteoskleróza, je zaznamenána fuzzy a drsnost kloubních povrchů, není to stopováno

uzavírací deska. Vznikající zápletky

periartikulární osteoporóza vytváří vzhled rozšíření kloubních prostor. Tyto změny jsou jako tající sníh. Následně se vyvíjí erozivní proces, který dodává kloubním plochám jakýsi zkorodovaný vzhled. Konečný výsledek je první

la částečná, poté úplná ankylóza sakroiliakálních kloubů. Ankylozující spondylitida je charakterizována bilaterální symetrickou sakroiliitidou.

Změny v páteři nastávají později. Na rentgenových snímcích v boční projekci lze zaznamenat změnu tvaru obratlových těl. Jeho normální konkávní přední obrys („pas“ obratle) se vyhladí a poté zmizí, což určuje příznak „kvadratury“. Progrese onemocnění je doprovázena osifikací zevních vrstev meziobratlových plotének, tvoří se syndesmofyty. Jsou to kostěné můstky, které jakoby se ohýbají kolem meziobratlových plotének, spojují okraje povrchů horních a pod nimi ležících obratlových těl. Zpočátku jsou syndesmofyty pozorovány v bederní a dolní hrudní páteři, ale postupně se šíří nahoru a zachycují všechna její oddělení. Na přímém rentgenovém snímku získává páteř vzhled připomínající bambusovou hůl – „bambusovou“ páteř. U Bechtěrevovy choroby, na rozdíl od jiných séronegativní spondyloartrózy, syndesmofyty

jsou tenké úhledné lineární stíny. V pozdějších stadiích onemocnění se rozvíjí často výrazná difuzní osteoporóza obratlových těl.

Někdy se objevují jevy zánětu nejen obratlových těl, ale také meziobratlových plotének - spondylodiscitida. Postižení fasetových kloubů je charakterizováno neurčitostí kloubních ploch, zúžením trhlin a následnou jejich ankylozací, což je zvláště dobře patrné na laterálních rentgenových snímcích krční páteře.

Při přítomnosti entezopatie charakteristické pro Bechtěrevovu chorobu lze určit ložiska destrukce kostní tkáně, zejména v místech úponu na patní kosti patní šlachy a plantární aponeurózy. Peri-

osteitidu a oblasti osteosklerózy lze pozorovat v oblasti křídel kyčelního kloubu, ischiálních tuberosit a trochanterů stehenní kosti.

V postižených periferních kloubech jsou radiologické změny nespecifické.

Obtíže v diferenciální diagnostice kloubního syndromu.

V periferní formě (může dojít k poškození periferních kloubů před nástupem příznaků spondylitis a sakroiliitis).

S asymetrickou mono- nebo oligoartrózou kloubů dolních končetin.

U skandinávské varianty jsou potíže v diferenciální diagnostice RA.

Diferenciálně diagnosticky se provádí další séronegativní spondylartritida (Reiterův syndrom, psoriatická artritida, léze muskuloskeletálního systému u Crohnovy choroby, ulcerózní kolitida), u kterých jsou samostatné radiologické a klinické příznaky charakteristické pro Bechtěrevovu chorobu. Na rozdíl od posledně jmenovaného u těchto onemocnění neexistuje úplná klinická a radiologická

spondylartróza a je detekováno jen několik příznaků: izolovaná sakroiliitida (často jednostranná nebo oboustranná asymetrická), častěji jednostranné, asymetrické syndesmofyty na malém počtu obratlových segmentů,

klinické známky poškození pouze jedné (obvykle bederní) páteře. Tato onemocnění se obvykle liší od Bechtěrevovy choroby charakteristickými klinickými projevy od jiných orgánů a

Je důležité odlišit Bechtěrevovu chorobu od osteochondrózy bederní páteře, doprovázené radikulárním syndromem. Základem rozlišení je:

rentgenové vyšetření (osteochondróza je charakterizována absencí sakroiliitidy a přítomností známek dystrofických změn na páteři), odlišná povaha bolesti (u osteochondrózy se na rozdíl od Bechtěrevovy choroby v klidu snižují), údaje jsou objektivní

vyšetření (bez omezení exkurze hrudníku a oboustranné laterální flexe páteře při osteochondróze),

neurologické vyšetření (přítomnost radikulárních poruch u osteochondrózy komplikované ischiasem) a laboratorní údaje (s osteochondrózou se ESR a další ukazatele zánětu akutní fáze nezvyšují). Navenek podobný dalekosáhlé Bechtěrevově chorobě je rentgenový obraz pozorován u Forestierovy choroby, která je charakteristická pro starší osoby; u posledně jmenovaného se však nevyskytuje sakroiliitida, periferní artritida, známky zánětlivé laboratorní aktivity a přední podélné vazivo v hrudní páteři, hlavně (nebo výhradně) podél jeho přední a pravé strany, podléhá osifikaci.

Diferenciálně diagnostickou hodnotu mají i další onemocnění: Scheuermann-Mayova choroba, tuberkulózní spondylitida, ochronóza, chronická brucelóza, osteoporóza páteře.

atd.................

Kloubní syndrom je kombinací bolesti kloubů, otoku, ztuhlosti a omezené funkce.

Bolest - hlavním příznakem nutit pacienta, aby vyhledal lékařskou pomoc. Jeho povaha, denní režim, intenzita, rychlost vývoje může mít diferenciálně diagnostickou hodnotu. Ztuhlost je identifikována přítomností nebolestivých potíží s pohybem kloubu po určité době klidu. Někdy jsou popsané projevy kloubního syndromu doprovázeny zarudnutím kůže nad klouby.

Pro nastínění okruhu klinických situací, kdy se lékař setkává s kloubním poškozením, je nutné znát moderní klasifikaci tzv. revmatických bolestí, tzn. onemocnění zánětlivé povahy, pro které je společná lokalizace procesu v pojivové tkáni a kloubní syndrom.

V současné době revmatologové používají pracovní klasifikaci revmatických nemocí, přijatou a doporučenou k použití a dalšímu rozvoji na III. celosvazovém kongresu revmatologů (Vilnius, 1985). Podle této klasifikace jsou všechny formy revmatických onemocnění rozděleny do následujících 14 položek.

I. Revmatismus (390-396)

II. Difuzní onemocnění pojivová tkáň (710)

III. Systémová vaskulitida (446)

IV. Revmatoidní artritida (714)

V. Juvenilní artritida (714,3)

VI. Ankylozující spondylartritida (Bekhtěrevova choroba) 720

VII. Artritida spojená se spondyloartrózou (711-713)

VIII. Artritida spojená s infekcí (711)

IX. Mikrokrystalická artritida (712)

X. Osteoartróza (715)

XI. Jiné bolesti kloubů (733)

XII Onemocnění intraartikulárních měkkých tkání

XIII.Artropatie u nerevmatických onemocnění (713)

XIV Onemocnění kostí a osteochondropatie.

I. Revmatismus (revmatická horečka)

1,0. Revmatismus v aktivní fázi

1.1. bez postižení srdce

1.1.1. Revmatoidní artritida nebo polyartritida

1.2. Se zapojením srdce

1.2.1. Primární revmatické onemocnění srdce

1.2.2. Recidivující revmatické onemocnění srdce bez onemocnění srdce

1.2.3. Recidivující revmatická onemocnění srdce na pozadí onemocnění srdce

1.3. Revmatická chorea

2,0. Revmatismus v neaktivní fázi

II. Revmatoidní artritida (RA)

Pozitivní na revmatoidní faktor

Revmatoidní faktor negativní

1.0 Polyartritida, oligoartritida, monoartritida

2.0 Revmatoidní artritida se systémovými projevy

3.0 Feltyho syndrom

Vše tedy uvedeno v části II formy revmatoidní artritidy mohou být buď pozitivní, nebo negativní na revmatoidní faktor.

III. Artritida spojená s infekcí

1.0 Infekční artritida

1.1 Bakteriální (stafylokokové, gonokokové, brucelózní, spirochetové - syfilitické, mykobakteriální - tuberkulóza atd.)

1.1.1 Lymeská borelióza

1.1.2 Whippleova nemoc

1.2. Virový

1 1.2.1. Karelská horečka

1.3. Plíseň

2.0 Reaktivní artritida

2.1 Postenterokolitida (shigelóza, yersemióza, salmonelóza, klebsiellóza atd.)

2.2. Urogenitální (kromě Reiterovy choroby a kapavky)

2.3 Po nasofaryngeální infekci

2.4 Po jiných infekcích

2.5 Po vakcinaci

Někteří autoři, diskutující o vztahu artritidy s infekcí, zdůrazňují typická infekční a infekční artritida, při které se mikrob a jeho produkty (antigeny) nacházejí v kloubní dutině, postinfekce, kdy se v kloubech nacházejí pouze antigeny, a reaktivní artritida, kdy je známá infekce, která proces způsobila, ale ani mikrob, ani antigen se v kloubní dutině nenacházejí.

IV. Osteoartróza

1.0.primární

1.1.Polyosteoartróza, oligo-, monoartróza

1.2 Spondylóza, spondylartróza

1.3 Intervertebrální osteochondróza

1.4 Kashin-Beck nemoc (endemická osteoartritida)

1.5 Difuzní idiopatická hyperstóza (Forestierova choroba)

2.0 Sekundární (na podkladě dysplazie, artritidy, traumatu, statických poruch, syndromu hypermobility atd.)

Diagnostická kritéria a charakteristické projevy nejčastější revmatická onemocnění.

I. Revmatismus (revidovaná Jonesova kritéria)

« Velká kritéria «: 1) karditida, 2) polyartritida, 3) chorea, 4) erythema annulare, 5) podkožní uzliny.

"Malá kritéria": 1) předchozí revmatický záchvat nebo revmatické onemocnění srdce, 2) artralgie, 3) horečka, 4) reakce akutní fáze: ESR, CRP, leukocytóza, 5) elongace P - R.

Navíc důkazy podporující předchozí streptokokovou infekci (zvýšení streptolysinu-O nebo jiných streptokoků protilátky, krční izolace streptokoka skupiny A, nedávná šarla).

Diagnóza je spolehlivá s libovolnou kombinací dvou „hlavních“ kritérií nebo 1 „hlavního“ a dvou „malých“ a důkaz předchozí streptokokové infekce.

II Revmatoidní artritida (kritéria Americké revmatologické asociace):

1) ranní ztuhlost;

2) bolest s tlakem nebo pohybem zjištěná lékařem, alespoň 1 kloub;

3) otok měkkých tkání a/nebo lékařem detekovatelný výpotek alespoň v 1 kloub;

4) otok ještě minimálně 1 kloub (interval zapojení nových kloubů by neměl přesáhnout 3 měsíce);

5) symetrický otok proximálních interfalangeálních, metakarpofalangeálních, metatarzofalangeálních kloubů;

6) podkožní revmatoidní uzliny pozorované lékařem;

7) Rentgenový obraz typický pro RA; erozivní artritida kloubů rukou a nohou;

8) detekce RF v krevním séru a (nebo) synoviální tekutině;

9) povaha synoviální tekutiny: precipitát zbavený mucinu;

10) morfologické příznaky revmatoidní synovitidy;

11) morfologické známky revmatoidního podkožního uzlu.

Diagnóza je spolehlivá za přítomnosti 7 kritérií.

II. Primární deformující osteoartróza:

1) bolesti kloubů, hlavně ke konci dne a (nebo) v první polovině noci, 2) zvýšená bolest po mechanické zátěži kloubu, 3) deformace kloubů v důsledku kostních výrůstků, včetně Heberdenových uzlů, 4) rentgenové údaje: zúžení kloubní štěrbiny, osteoskleróza kloubního povrchu, osteofytóza.

PROGRAM

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKY V ČLÁNKU

SYNDROM

Fáze 1– objasnění podstaty léze muskuloskeletálního systému

(postižené kloubní nebo periartikulární tkáně).

Rozlišování příznaky	Artritida	Poranění periartikulární tkáně (PPT)
Povaha bolesti	Konstantní - jak v klidu, tak během pohybu	Pravidelně se vyskytující během určitý pohyby kloubů (například pouze rotace ramene dovnitř)
Lokalizace bolesti	Rozptýlené bolesti po celém povrchu kloubu	Lokální bolest, pacient může indikovat bod maximální bolesti
Poměr aktivních a pasivních pohybů	Snížení objemu aktivních a pasivních pohybů	Snížení objemu aktivních pohybů při zachování - pasivní
Povaha otoku kloubu	Definovatelný kloubní výpotek, synoviální ztluštění	Vztah otoku se synoviálními pouzdry

U řady onemocnění se vyskytuje kombinace artritidy a PPT, ale artritida zpravidla dominuje. V tomto ohledu jsou další materiály věnovány diferenciální diagnostice kloubního syndromu způsobeného artritidou.

II stadium - objasnění podstaty kloubního syndromu.

Charakteristika kloubního syndromu	Diagnostická hypotéza
Tempo rozvoj kloubního syndromu: - dosažení maximální intenzity bolesti během několika hodin - pomalý nárůst bolesti kloubů během týdnů, měsíců	RA, osteoartróza
Číslo zapojení do procesu kloubů: - mono-, oligoartritida Polyartritida	RA (vzácné) RA
Tok nemoci: Opakující se Neustále	Revmatoidní artritida, RA RA
Lokalizace kloubní léze: -symetrická artritida proximálního interfalangea, metakarpofalangeální klouby rukou, drobné klouby nohou, fusiformní defigurace prstů Artritida distálních interfalangeálních kloubů rukou, multiaxiální subluxace, artritida všech kloubů jednoho prstu ruky ("klobásový prst") - poškození distálních interfalangeálních kloubů ruky v důsledku kostních výrůstků; Heberdenovy uzliny - poškození proximálních interfalangeálních kloubů v důsledku kostních výrůstků; Bouchardovy uzliny - poškození distálních falangů prstů ("hodinkové brýle"); (paličky"), bolest tubulárních kostí - asymetrická léze kloubů nohou ("scalene artritida") - poškození kyčelních kloubů („radikální artritida“) - poškození sakroiliakálních kloubů, páteře -	RA Primární deformující osteoartróza

III stadium - detekce systémových a viscerálních projevů

Příznaky	Diagnostická hypotéza
1. Kožní léze: - Psoriatické plaky na loktech, pokožce hlavy, záhybech gluteální oblasti - Podkožní revmatoidní uzliny na loktech, v zadní části hlavy - Světle růžová vyrážka na kůži trupu, zvláště jasná s horečkou - Erytém na obličeji v podobě motýla - Vaskulitida konečků prstů (digitální vaskulitida) - ztluštění kůže, oblasti hyperpigmentace - podrážka keratoderma - bělavé uzlíky (tuberkulózy) - tofy na boltcích, očních víčkách, loktech - fialový otok očních víček, fialová vyrážka na trupu - bělení konečků prstů při provokaci chladem, Raynaudův syndrom	RA RA RA
2. Poškození sliznice - Suché oči, ústa - ulcerace jazyka, sliznice dutiny ústní - pálení při močení, uretritida, balanitida
3, Poškození očí: Zánět spojivek Iritida, iridocyklitida
1. Poškození lymfatických uzlin, sleziny, jater: - Lymfadenopatie Splenomegalie Hepatomegalie	RA RA
2. Poškození nervového systému: - Záchvaty, psychózy - polyneuritida, neuropatie	RA
3. Poškození srdce: – neřest – Perikarditida Myokarditida	Revmatismus RA RA
4. Poškození plic: Zánět pohrudnice - bazální pneumoskleróza Pneumonitida	RA RA RA
5. Systémové projevy: - Febrilní horečka Myalgie	RA

Na základě průzkumu a vyšetření pacientů s kloubním syndromem je možné stanovit spolehlivou diagnózu. následující nemoci předmětem rozšířené klinický obraz: RA.

K potvrzení diagnostické hypotézy na základě výsledků průzkumu a vyšetření pacienta je nutné provést laboratorní a rentgenové vyšetření.

Fáze IV - analýza rutiny laboratorní výzkum (obecná analýza krev, rozbor moči)

PROTI etapa - analýza rentgenových snímků rukou s klouby zápěstí, nohou a kolenních kloubů, sakroiliakální klouby a tubulární kosti.

Příznaky	Klinický význam
Okrajová kostní eroze epifýz	Potvrďte diagnózu RA
Subcartilaginózní osteoskleróza, osteofytóza, zploštění kloubní plochy	Potvrďte diagnózu primární deformující osteoartrózy

Pokud byla provedena diagnostická kritéria a program diferenciální diagnostika neumožňují stanovit rozumnou nozologickou diagnózu, pacient by měl být odeslán do specializované revmatologické nebo artrologické nemocnice.

Kontrolní otázky

1. Revmatismus - definice, klasifikace, formulace diagnózy.

2. Revmatoidní artritida - definice, klasifikace, formulace diagnózy

3. Infekční artritida - etiologie

4. Deformující artróza - definice, formulace diagnózy.

5. Diagnostická kritéria pro revmatismus

6. Diagnostická kritéria pro RA

7. Diagnostická kritéria pro DOA

8. Pojem kloubní syndrom

9. Role polyklinického revmatologa v primární a sekundární prevenci kloubních onemocnění.

10. Role vojenského lékaře v prevenci a léčbě kloubních onemocnění

Pokud je ve velké vojenské poliklinice revmatologický sál, provádí revmatolog lékařské prohlídky pro pacienty s revmatismem, revmatoidní artritidou a jinými revmatickými chorobami. Revmatolog je zodpovědný za primární a sekundární prevenci revmatických onemocnění, za včasnost hospitalizace. Pokud poliklinika nemá specializovaný revmatologický sál, provádí tyto úkony praktický lékař. V primární prevenci revmatismu u vojenského personálu je velká především role vojenského lékaře, který odhaluje revmatická onemocnění i u vojenského personálu a pacienty promptně odesílá na ambulantní vyšetření nebo do nemocnice.