Klinické protokoly pro diagnostiku a léčbu glaukomu. Léčebné protokoly

"FEDERÁLNÍ KLINICKÉ SMĚRNICE DIAGNOSTIKA A LÉČBA PRIMÁRNÍHO GLAUKOMU OTEVŘENÉHO ÚHLU Obsah 1. Úvod...3 2. Metodika..3 3. Klasifikace glaukomu..3 4. Faktory..."

Meziregionální veřejná organizace

"Asociace oftalmologů"

PRIMÁRNÍ GLAUKOM OTEVŘENÉHO ÚHLU

1. Úvod………………………………………………………………………………………………3

2. Metodika………………………………………………….………………………………………3

3. Klasifikace glaukomu……………………………….…………………………...3

4. Rizikové faktory pro rozvoj glaukomu……………………………………………….6

5. Diagnostika glaukomu a dynamická kontrola.……………..…....7

6. Medikamentózní léčba glaukomu ………………….……..………..21

7. Laserová léčba glaukomu………………………………………..…….26

8. Chirurgická léčba glaukomu ………….

10. Dispenzární pozorování………………………………………………..31

1. ÚVOD Glaukom - skupina chronická onemocnění oči charakterizované porušením hydrodynamiky oka se zvýšením NOT a rozvojem glaukomové neuropatie zrakového nervu (GON) a odpovídajícími nevratnými změnami zrakový nerv a zorných polí.

Podle Světové zdravotnické organizace se počet pacientů s glaukomem na světě pohybuje od 60,5 do 105 milionů lidí, přičemž se předpokládá, že počet případů vzroste v průběhu příštích 10 let o dalších 10 milionů.

V Rusku byl identifikován asi 1 milion pacientů s glaukomem, ale předpokládá se, že skutečný počet případů je dvakrát vyšší.

Progresivní glaukomová neurooptikopatie vede ve struktuře oftalmopatologie k invaliditě a invaliditě v 15–20 %.

Navzdory rozmanitosti lékařských, laserových a chirurgické metody léčbě glaukomu je včasná detekce onemocnění považována za nejúčinnější, protože včasná léčba a adekvátní kontrola průběhu glaukomového procesu přispívá k jeho stabilizaci při zachování zrakových funkcí.

2. METODIKA Metody používané ke sběru/výběru důkazů: vyhledávání v elektronických databázích; analýza moderního vědeckého vývoje o problému glaukomu v Rusku a v zahraničí, zobecnění praktická zkušenost ruští a zahraniční kolegové.

Tyto návrhy doporučení byly posouzeny nezávislými odborníky, kteří byli požádáni, aby se vyjádřili k rozsahu, v jakém je výklad důkazů, na nichž jsou doporučení založena, srozumitelný.

Analyzovány byly i připomínky praktických oftalmologů.

Připomínky odborníků byly pečlivě systematizovány a projednány předsedou a členy pracovní skupiny. Každá položka byla prodiskutována a výsledné změny zaznamenány do doporučení.

Konzultace a vzájemné hodnocení Návrh doporučení byl předložen k diskusi v předběžné verzi na profilové komisi, která se konala v rámci VI. Ruského národního oftalmologického fóra (říjen 2013). Návrh doporučení byl rovněž umístěn na webové stránky Meziregionální veřejné organizace Svazu očních lékařů, aby se do projednávání a zlepšování doporučení mohlo zapojit široké spektrum zájemců.

3. KLASIFIKACE GLAUKOMU

Glaukom je doprovázen triádou příznaků (" Národní vedení o glaukomu", 2011):

Periodické nebo konstantní zvyšování hladiny nitroočního tlaku (IOP);

Atrofie zrakového nervu (s exkavací);

charakteristické změny v zorném poli.

Podle původu se glaukom rozlišuje:

Primární, při kterém se vyskytují patologické procesy v APC, drenážním systému oka a v terči zrakového nervu (OND) a představují po sobě jdoucí patogenetická stádia ve vývoji glaukomu;

Sekundární, což je vedlejší a fakultativní důsledek řady dalších onemocnění. Příčinou mohou být intra- i extraokulární poruchy.

–  –  –

Podle mechanismu zvýšení hladiny IOP se glaukom rozlišuje:

Open-angle - progrese patologické triády v přítomnosti otevřeného úhlu přední komory (ACC);

Uzavření úhlu - jehož hlavním patogenetickým článkem je vnitřní blok drenážního systému oka, tj. blokáda CPC kořenem duhovky.

U nás je široce používána klasifikace glaukomu, která zohledňuje formu a stadium onemocnění, stav hladiny NOT a dynamiku zrakových funkcí (tab. 1-4).

–  –  –

Poznámka: rozdělení kontinuálního glaukomového procesu do 4 stupňů je podmíněné. V diagnóze jsou stadia označena římskými číslicemi: od I - počáteční do IV - terminální. To zohledňuje stav zorného pole a hlavice zrakového nervu.

Stávající klasifikace je rozšířena o odrůdy primární glaukom a přibližné posouzení místa odporu k odtoku komorové vody z oka (tab

–  –  –

4. RIZIKOVÉ FAKTORY GLAUKOMU

Nitrooční tlak

Zvýšení NOT nad individuálně tolerantní;

Kolísání NOT je více fyziologické (3 mm Hg);

Věková skupina nad 40 let;

Nejčastější začátek onemocnění je mezi 40. a 50. rokem života;

Počet lidí s NOT nad 21 mm Hg. s věkem výrazně narůstá

Progresivní ztráta nervových vláken související s věkem.

Dědičnost:

genetická predispozice.

Ženy častěji trpí glaukomem s uzavřeným úhlem;

U žen je optický disk citlivější na zvýšený NOT;

U mužů je vyšší pravděpodobnost vzniku pigmentového glaukomu.

Závod:

lidé afrického původu mají vyšší IOP a nízkou nervovou toleranci;

U Evropanů je častější pseudoexfoliativní glaukom;

U Asiatů je pravděpodobnější, že se u nich vyvine glaukom s uzavřeným úhlem.

Refrakční anomálie:

S hypermetropií - riziko vzniku glaukomu s uzavřeným úhlem;

Při myopii je častěji pozorován pigmentový glaukom;

Při krátkozrakosti se optická neuropatie rozvíjí rychleji.

Poruchy krevního oběhu:

Arteriální hypertenze, zvláště nekontrolovaná;

arteriální hypotenze;

Přítomnost ortostatických kolapsů v historii;

Noční hypotenze;

vazospastický syndrom.

5. DIAGNOSTIKA GLAUKOMU A DYNAMICKÁ KONTROLA

Diagnostika a monitorování glaukomu Včasná diagnóza glaukom představuje obtíže z důvodu absence jakýchkoli charakteristických příznaků, rozostření a prodloužení „zdravotně-nemocného“ stavu v čase a možnosti přechodu z normy (hraničního stavu) do nemoci na neomezeně dlouhou dobu.

Včasná diagnostika je zaměřena na identifikaci minimálních projevů atrofických procesů v disku zrakového nervu, vrstvě nervových vláken sítnice a detekci typických defektů v zorném poli. Včasná diagnostika by měla být založena na komplexní analýze dat, s přihlédnutím k asymetrické povaze klinických a morfofunkčních charakteristik očního okolí a rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění (tabulka 6).

Tabulka 6 Diagnostické soupravy pro ambulantní lékaře, nemocnice, glaukomové pokoje a centra

–  –  –

Charakteristická je absence obtíží u pacientů s primárním glaukomem s otevřeným úhlem.

Ve vzácných případech se odhalí:

rozmazané vidění;

Vzhled duhových kruhů;

Oslabení akomodace, častá výměna brýlí v presbyopických brýlích;

myopizace;

pocit napětí v oku;

bolest v nadočnicových obloucích a bolest hlavy.

Studium hladiny nitroočního tlaku a hydrodynamiky oka Základní definice Při analýze dat z tonometrie se berou v úvahu absolutní hodnoty hladiny nitroočního tlaku, denní výkyvy a rozdíl v oftalmotonu mezi očima. Denní kolísání hladiny IOP, stejně jako jeho asymetrie mezi párovýma očima u zdravých jedinců, se zpravidla pohybuje v rozmezí 2-3 mm Hg. a jen ve vzácných případech dosahují 4-6 mm Hg. Čím vyšší je počáteční průměrná hodnota NOT, tím vyšší mohou být denní fluktuace oftalmotonu.

RT - indikátory tonometrie při měření IOP kontaktním tonometrem Maklakov, častěji se zátěží o hmotnosti 10 g.

P0 - skutečný IOP - indikátory tonometrie při měření NOT u většiny moderní metody(Goldmanova tonometrie, pneumotonometrie atd.).

Schémata tonometrie Dvouhodinová tonometrie - fixace denního profilu oftalmotonu po 2 hodinách.

Denně - měření NOT ráno a večer s 12hodinovým intervalem (07:00 - 19:00; 08:00 - 20:00) po několik dní. Zároveň se ráno a večer před instilací antihypertenziv měří hladina IOP pro stanovení úrovně tlaku na konci kapek. Při podezření na glaukom se provádí denní tonometrie bez použití antiglaukomových antihypertenziv. Celkový počet měření by měl být zpravidla alespoň 3 ráno a 3 večer.

Mohou být prováděny diskrétně, s přestávkou během týdne nebo 10 dnů.

Cirkadiánní tonometrie - studium NOT v souladu s chronobiologickými rytmy, 9-11-16krát za 4-5 dní (tab. 7).

Ke kontrole NOT se doporučuje používat Maklakovův tonometr (standard tonometrie v Ruské federaci), Goldmanův aplanační tonometr (standard tonometrie ve světě) popř. Různé typy bezkontaktní tonometry. Mnoho technik tonometrie je spojeno s možnými chybami metody (včetně těch spojených se změnami povrchu rohovky), které ne vždy umožňují objektivní posouzení získaných dat. Po obdržení konfliktních indikátorů se doporučuje dvakrát zkontrolovat IOP pomocí tonometru Maklakov.

Pro komplexní posouzení oftalmotonu je třeba rozlišovat mezi:

Statistická norma úrovně NOT;

Koncept tolerantní úrovně IOP;

Cílový tlak.

Statistická norma skutečné hladiny NOT (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrická hladina NOT (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.

Zóny úrovně IOP u zdravé populace:

Nízká frekvence 15-18 mmHg - vyskytuje se v 21,3 %;

Průměrná norma je 19-22 mm Hg. – 72,2 %;

Vysoká rychlost 23 mm Hg. - 6,5 %.

–  –  –

Tolerantní hladina IOP (Vodovozov A.M., 1975) - hladina oftalmotonu, která nemá škodlivý vliv na vnitřní struktury oční bulva.

Tolerantní tlak neodpovídá průměrné hodnotě oftalmotonu, ale horní hranice jeho individuální standard. Tolerantní tlak tedy charakterizuje odolnost zrakového nervu k maximální dlouhodobě bezpečné hladině NOT. Tolerantní úroveň IOP se stanovuje pomocí speciálních funkčních testů.

Pojem „cílový tlak“ (cílový tlak) byl zaveden do praxe teprve nedávno. Cílový tlak je stanoven empiricky s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům přítomným u tohoto konkrétního pacienta a stejně jako tolerovatelná úroveň oftalmotonu by neměl mít škodlivý účinek na oční bulvu.

„Cílový tlak“ je vždy pod tolerovatelnou a jeho detekce a kontrola jsou výsledkem podrobného vyšetření konkrétního pacienta.

Pro stanovení cílového tlaku je nutné vzít v úvahu rizikové faktory ovlivňující tolerantní tlak: věk pacienta, krevní tlak v a. brachialis, stadium glaukomu, předozadní velikost oční bulvy a centrální tloušťku rohovky. Je důležité vzít v úvahu ukazatele perfuzního tlaku oka. Pro adekvátní průtok krve okem by měl být rozdíl mezi diastolickým krevním tlakem a IOP alespoň 50 mm Hg. V každodenní praxi je akceptováno, že pro dosažení cílového tlaku ve stadiu I-II glaukomu by měl být stupeň snížení NOT přibližně 20-30 % původního, ve stadiu III - 40 % (tabulka 8). .

–  –  –

Další informace o hydrodynamice oka lze získat během tonografických studií, zatímco nejvyšší hodnotu mít:

Údaje o úrovni IOP (normální P0 - od 10 do 21 mm Hg);

Snadný odtokový koeficient (norma C=0,15-0,6 mm3/min mmHg; pro pacienty starší 50 let - více než 0,13);

Minutový objem komorové vody (norma F=2,0-4,5 mm3/min);

Beckerův koeficient (norma KB100).

Studium tloušťky rohovky umožňuje správněji interpretovat tonometrická data oka. U zdravých očí se tloušťka rohovky velmi liší, častěji 521-560 µm, průměrná hodnota je 555 µm Tonometrická hladina IOP (Pt) 26–28 mm Hg. v takových očích lze v mnoha případech považovat za variantu normy. Pacienti s CTR menším než 520 μm potřebují korekci tonometrických ukazatelů směrem nahoru (skutečný NOT je vyšší než získaná data, totéž lze přičíst pacientům s myopií nad 6 D).

Pacienti s prokázanými rizikovými faktory vyžadují vyšetření minimálně jednou za 3 měsíce.

Biomikroskopické studie

Spojivka Při podezření na primární glaukom s otevřeným úhlem, v jeho počátečním a pokročilém stadiu s kompenzovaným a subkompenzovaným NOT, se stav spojivky nejčastěji nemění. V daleko pokročilém stádiu nebo při přetrvávajícím nárůstu oftalmotonu je možné provést diferenciální diagnostiku městnavé injekce, která je charakteristická pro přetrvávající nárůst oftalmotonu u glaukomu, s ciliárním, který se vyskytuje při zánětu rohovky a cévnatky (při ciliární a smíšené injekci převažuje perikorneální lokalizace a namodralý nádech hyperémie).

V pokročilých a pokročilých stádiích POAG je možná trychtýřovitá expanze a tortuozita předních ciliárních artérií bezprostředně před místem perforace skléry (Remizov–Armeevův příznak nebo příznak kobry). Výrazná injekce předních ciliárních arterií s rozvojem následné kompenzační hyperémie celého vaskulárního povodí bulbární spojivky je charakteristická pro prudký nárůst oftalmotonu (akutní / subakutní záchvat glaukomu).

U glaukomu je charakteristický novotvar malých cévních větví obklopujících limbus a prorůstající do avaskulární zóny.

Při přítomnosti filtračních polštářů (po chirurgických zákrocích) je nutné dbát na jejich šířku, výšku, tloušťku stěny, stupeň vaskularizace a cystické změny.

Rohovka Při podezření na primární glaukom s otevřeným úhlem a v jeho počátečním a pokročilém stadiu s kompenzovaným a subkompenzovaným NOT se stav rohovky nejčastěji nemění.

Patologické změny v endotelu rohovky, uvedené níže, mohou sloužit jako příznaky různých, včetně sekundárních, forem glaukomu:

- Krukenbergovo vřeténo (nahromadění pigmentu z duhovky ve formě vertikálního sloupce na endotelu rohovky, hlavně v jejím centrálním úseku) se vyskytuje u syndromu pigmentové disperze a pigmentového glaukomu;

- ložiska pseudoexfoliací (proteinových komplexů) u pseudoexfoliativního syndromu a pseudoexfoliativního glaukomu se nacházejí na endotelu rohovky, dále na pouzdru a ve vazivovém aparátu čočky, v oblasti pupilárního okraje duhovky a zornice úhel přední komory.

- povrchová epiteliopatie může být projevem syndromu „suchého oka“, který vzniká s věkem u 30-91 % (u mužů ve 45,7 %, u žen v 56,9 %), zvyšuje se s věkem, počtem užívaných léků, délkou trvání společnosti POAG.

Přední komora Normálně je v oblasti zornice hloubka přední komory 2,75–3,5 mm. V závislosti na hloubce rozlišují: hlubokou komoru (s pseudofakií, krátkozrakostí vysoký stupeň), středně hluboký a mělký nebo štěrbinovitý s glaukomem s uzavřeným úhlem;

může také chybět přední komora.

Dbejte na rovnoměrnost jeho hloubky. Hluboká komora uprostřed a mělká na periferii může být známkou pupilárního bloku v důsledku zadní synechie. Je také nutné provést srovnávací posouzení hloubky komory na obou očích.

Nepřímé posouzení šířky úhlu přední komory se provádí podle Van Herickovy metody:

za štěrbinovou lampou osvětluje úzká světelná štěrbina periferii rohovky pod úhlem 60° co nejblíže limbu. Studie zpravidla začíná osvětlením neprůhledné oblasti limbu, plynulým pohybem světelné mezery k rohovce, dokud se na okraji duhovky neobjeví pruh světla. Zobrazuje se světelný pás optického řezu rohovkou, pás světla na povrchu duhovky a vzdálenost od vnitřního povrchu rohovky k duhovce.

Šířka úhlu přední komory se posuzuje podle poměru tloušťky optického řezu rohovkou (CSR) ke vzdálenosti rohovky-duhovky (RRR). Tento test umožňuje nepřímé posouzení CAA a nemůže sloužit jako alternativa ke gonioskopii (tabulka 9).

–  –  –

Inspekce duhovky se provádí před rozšířením zornice. Pozor na heterochromii, atrofii stromatu a pupilárního okraje duhovky, defekty prosvětlení, sektorovou atrofii, pigmentové novotvary a pseudoexfoliační ložiska, přítomnost sítě malých nově vytvořených cévek na povrchu duhovky nebo podél okraje duhovky. zornice, přítomnost bazálního kolobomu, stopy laserové iridektomie.

Stupeň pigmentace Charakteristické nahromadění pigmentu rozptýleného po povrchu duhovky u glaukomu leží v hloubce krypt duhovky, zejména blíže jejímu kořenu. U syndromu pigmentové disperze se tyto změny vyskytují častěji. nízký věk. Stupeň destrukce pigmentového okraje pupilárního okraje duhovky a rozprášení pigmentu po povrchu duhovky může sloužit jako nepřímé hodnocení trvání a stupně nárůstu oftalmotonu. Známky atrofie stromatu duhovky bývají stanoveny až v pokročilejších stadiích onemocnění.

Ložiska pseudoexfoliace podél pupilárního okraje duhovky a na předním pouzdru čočky svědčí o přítomnosti pseudoexfoliativního syndromu nebo pseudoexfoliativního glaukomu. Změny tvaru zornice jsou možné u sekundárního glaukomu, stejně jako po akutním záchvatu glaukomu (v přítomnosti sektorové atrofie duhovky).

Při vyšetření zornice je třeba si uvědomit, že pod vlivem lokální terapie se může změnit její velikost. Takže mióza vyvolaná léky naznačuje použití miotik.

Biomikroskopie čočky je nejinformativnější ve stavu mydriázy.

Spolu s průhledností, velikostí a tvarem jsou zaznamenána ložiska pseudoexfoliace, akumulace pigmentu, fakodonéza, subluxace a dislokace čočky.

Gonioskopie Existují následující identifikační zóny CPC

1. Přední hraniční prstenec Schwalbe, kruhový prstenec je koncovým bodem Descemetovy membrány a odpovídá oblasti limbu; se liší od přilehlé rohovkové tkáně svou bělejší barvou a menší průhledností.

2. Zářez je úzká rýha, která je hranicí mezi předním hraničním prstencem Schwalbe a další zónou kornesklerálních trabekul.

3. Korneosklerální trámčina - průsvitný trojúhelníkový prizmatický pruh měnící se barvy, z větší části světle šedá, nažloutlá až bílá. Stupeň zákalu trabekul se může lišit v závislosti na věku nebo onemocnění oka.

4. Schlemmův kanál (skleral sinus) se jeví jako šedý stín ležící přibližně uprostřed trabekuly a je výraznější s úzkou mezerou. Když krev prosakuje do SC, svítí červeně. Tento jev je možný při zvýšení tlaku v episklerálních žilách nad úroveň oftalmotonu, častěji při stlačení episklerálních žil haptickou částí gonioskopu. Pozoruje se také při hypotenzi oka a při patologický nárůst tlak v episklerálních žilách (karotidně-kavernózní anastomóza, Sturge-Weberův syndrom).

5. Sklerální ostruha nebo zadní hraniční prstenec Schwalbe má vzhled jasně bílého pruhu, slouží jako bod připojení ke bělmě ciliárního tělesa a zezadu omezuje Schlemmův kanál; Název sklerální ostruha dostala tato oblast díky tomu, že na histologických řezech skléry v této oblasti má skutečně podobu trojúhelníku připomínajícího svým tvarem ostruhu.

6. Proužek (páska) řasnatého tělíska - šedohnědý, lehce lesklý. S věkem, stejně jako u glaukomu, se stává matně šedým, volným a užším.

Navíc na něm lze pozorovat i patologická ložiska v podobě pigmentu a exfoliace.

7. Periferie kořene duhovky. U kořene duhovky jsou vytvořeny dva nebo tři kruhově umístěné záhyby. Poslední záhyb (Fuchsova brázda) je okrajová část kořene duhovky. Obvykle jsou kruhové záhyby více či méně výrazné, někdy mohou chybět. Za normálních podmínek zaujímá periferie kořene duhovky odlišnou polohu ve vztahu ke korneosklerální stěně: může být umístěna přímo naproti ostruhu a naproti SC a naproti přednímu hraničnímu kruhu Schwalbe.

U některých jedinců lze pozorovat tenká vlákna pektinátového vazu probíhající přes řasnaté těleso. Skládá se z vláken duhovky, která sahají od jejího kořene ke trabekulám, přibližně v oblasti sklerální ostruhy a zasahují do oblasti SC.

Pokud pektinátové vazivo není patologickým znakem, pak je u primárního a sekundárního glaukomu pozorována tvorba goniosynechie nebo přední synechie v oblasti ACL a může být spojena s zánětlivé procesy. Lze pozorovat soudržnost kořene duhovky s pruhem ciliárního těla, sklerální ostruhou, trámčinou, Schwalbeho prstencem a rohovkou. V závislosti na tom se goniosynechie dělí na ciliární, trabekulární a rohovkovou. Ve srovnání s pektinátním vazem bývá goniosynechie hustší, širší a může částečně překrývat iridokorneální úhel.

Formy úhlu přední komory. Šířka APC je určena vzdáleností mezi kořenem duhovky a předním hraničním prstencem Schwalbe (vstup do úhlového zálivu), jakož i vzájemnou polohou kořene duhovky a korneosklerální stěny.

Při určování tvaru APC je nutné použít úzkou štěrbinu, pokusit se získat optický řez tkáněmi, které tvoří úhel. V tomto případě lze pozorovat, jak se dopadající světelný paprsek v oblasti zářezu rozdvojuje a vytváří tzv. vidlici. Tvar úhlu je určen stupněm uzavření identifikačních zón úhlu duhovkou a stupněm oddělení kořene duhovky od vidlice.

Poslední znak je vhodné použít v případech, kdy jsou identifikační zóny nevýrazně vyjádřeny, zastřeny. Je třeba si uvědomit, že správné posouzení šířky ACA při gonioskopii je možné pouze v případě, že se pacient dívá přímo před sebe a gonioskop je umístěn ve středu rohovky. Změnou polohy oka nebo sklonu gonioskopu lze vidět všechny identifikační zóny i v úzkém úhlu.

Pro posouzení stupně šířky CCA v domácí oftalmologii se rozšířilo Van Beuningenovo schéma (tabulka 10).

Tabulka 10 Klasifikace CPC podle Van Beuningena Gradace Šířka CPC, Přístupnost úhlových zón ke kontrole CPC deg.

Široké Všechny zóny jsou viditelné, kořen duhovky se nachází na nejzadnějších okrajích řasnatého tělesa Střední Kořen duhovky na úrovni středního nebo předního 20–45 částí řasnatého tělesa Úzké Řasnaté těleso a někdy sklerální ostruha není viditelná, kořen duhovky je na úrovni předních úseků sklerální ostruhy, vyšetření Schlemmův kanál je ucpaný Štěrbinovitý 5-10 Kořen duhovky se promítá v úrovni přední části trámčiny , Schlemmův kanál není viditelný Uzavřený kořen duhovky sousedí s hraničním Schwalbeho prstencem nebo rohovkou Široký nebo otevřený úhel ve formě rýhy nebo tupého zobáku - všechny výše uvedené identifikační zóny jsou viditelné. Pás ciliárního tělíska se obvykle jeví široký. Široký APC je častější u krátkozrakosti a afakie.

Úhel střední šířky ve formě tupého nebo ostrého zobáku - výše uvedené útvary jsou viditelné bez přední části ciliárního těla, jehož pruh je téměř zcela pokryt kořenem duhovky. Většina trabekulární zóny je otevřená. Úhel střední šířky je mnohem častější než jiné formy.

Úzký roh. V přítomnosti úzkého úhlu jsou identifikační zóny vidět pouze po sklerální ostruhu. Pás ciliárního tělíska a sklerální ostruha jsou pokryty kořenem duhovky. Někdy je částečně pokryta i oblast korneosklerální trabekuly. Úzký úhel je nejčastěji pozorován u pacientů s hypermetropickou refrakcí.

uzavřený roh. Uzavřený úhel se vyznačuje tím, že duhovka pokrývá všechny její zóny a přiléhá k přednímu hraničnímu prstenci Schwalbe. V tomto případě se kořen duhovky dotýká místa, kde se světelný paprsek rozdvojuje - vidlice, která se jakoby opírá o tkáň duhovky. Uzavřená forma úhlu je patologická a vzniká při akutní atace glaukomu, při blokádě zón úhlu nádorem duhovky apod. Často je při vyšetření úzkého nebo uzavřeného APC nutné rozhodnout zda je jeho blokáda funkční nebo organická.

Důležitým diagnostickým znakem je stupeň pigmentace Schlemmova kanálu a trabekul, který vzniká v důsledku sedimentace pigmentových granulí vstupujících do komorové vody z pigmentového epitelu duhovky a řasnatého tělíska.

Intenzita pigmentace se zvyšuje s věkem a je výraznější u jedinců s hustě pigmentovanými duhovkami. Ukládání pigmentu je často segmentového charakteru s převládající lokalizací v dolním sektoru.

S akumulací pigmentu v samotném Schlemmově kanálu hovoří o endogenní nebo vnitřní povaze pigmentace. V tomto případě je pigment vizualizován jako jednotný světle hnědý proužek umístěný uvnitř kanálku. Když se pigment ukládá na trabekulu samotnou ze strany přední komory (exogenní nebo vnější pigmentace), je zaznamenán mírně vyčnívající tmavě hnědý nebo černý pigmentový řetězec (čára Sampoalesi). Když se oba typy pigmentace kombinují, hovoří o jejím smíšeném charakteru.

A.P. Nesterov navrhuje hodnotit stupeň pigmentace trabekulárního aparátu v bodech od 0 do 4 (tabulka 11).

Tabulka 11 Charakteristika trabekulární pigmentace Gradace (body) Charakteristika Absence pigmentu v trabekule Slabá pigmentace v zadní části trabekuly Intenzivní pigmentace v zadní části trabekuly Intenzivní pigmentace celé trabekulární zóny Intenzivní pigmentace všech struktur přední části stěna APC U zdravých očí se pigmentace objevuje častěji ve středním a vyšším věku a její závažnost podle dané škály se odhaduje na 1–2 body.

Normálně mohou být v APC příležitostně nalezeny krevní cévy, které je třeba odlišit od nově vytvořených cév, které jsou vždy známkou patologie.

Gonioskopický test s korneokompresí (Forbesův test) umožňuje rozhodnout, do jaké míry je kořen duhovky fixován k filtrační zóně a do jaké míry jej lze přemístit. Forbesův test lze provést jako součást klasické gonioskopie pomocí gonioskopu bez haptické části. Pokud synechie není výrazná, pak se při zpětném pohybu kořene duhovky otevře velká část filtrační zóny; pokud jsou synechie rozsáhlé, pak je exkurze kořene nevýznamná nebo chybí.

Ultrazvuková vyšetření Ultrazvuková vyšetření (ultrazvuk) oka (A-, B-scanning) umožňují posoudit stav vnitřních struktur oka (topologie, velikost, hustota membrán, sklivce, čočka atd.), což je zvláště důležité pro neprůhledná refrakční média.

Metoda ultrazvukové biomikroskopie (UBM) poskytuje detailní echovivizualizaci, kvalitativní a kvantitativní posouzení prostorových vztahů strukturních prvků předního segmentu oka (rohovka, přední a zadní oční komory, řasnaté tělísko, duhovka, čočka), i chirurgicky vytvořené výtokové cesty po antiglaukomových operacích.

Vyšetření fundu Nejoptimálnější metodou pro stanovení změn ve struktuře ONH a RNFL je stereoskopie:

Nepřímá oftalmoskopie na štěrbinové lampě s čočkami 60, 78 nebo 90 D;

Přímá oftalmoskopie se štěrbinovou lampou přes centrální část čočky Goldmann nebo Van Beuningen.

Před vyšetřením je pro zvýšení efektivity vyšetření nutné rozšířit zorničky krátkodobě působícími mydriatiky (tropikamid, cyklopentolát, fenylefrin). Kontraindikací mydriázy je uzavřený úhel přední komory, akutní ataka glaukomu nebo předchozí ataka na druhé oko. V takových případech je mydriáza možná po laserové iridektomii nebo na pozadí použití systémových diuretik.

Při vyšetření ONH s podezřením na glaukom a POAG je nutné provést kvantitativní a kvalitativní posouzení parametrů.

Kvantitativní hodnocení ONH:

velikost optického disku;

poměr ražby k disku (E/D);

Poměr RRP k disku.

Kvalitativní hodnocení ONH:

tvar, výška, barva neuroretinálního lemu (NRP), jeho absence (okrajová exkavace) nebo tendence ke ztenčování;

odbarvení atrofických oblastí optického disku;

krvácení na povrchu optického disku;

posun a obnažení cévního svazku;

charakteristiky peripapilární atrofie;

vrstva nervových vláken sítnice (RNFL).

Kvantitativní posouzení ploténky zrakového nervu Jednotné vyšetření ploténky zrakového nervu obvykle neumožňuje učinit konečné závěry o přítomnosti či nepřítomnosti glaukomových změn vzhledem k velké variabilitě její struktury a věkových znaků.

Velikost optického disku. Průměrné rozměry optického disku se pohybují v rozmezí od 1,9 do 2,8 mm2. Disky s plochou menší než 1,5 mm2 se označují jako malé velikosti optického disku, od 1,51 do 2,5 mm2 jako střední a 2,51 mm2 jako velké.

Při myopii se může mírně (o 1,2 ± 0,15 %) zvýšit na každou dioptrii ametropie. Čím více plotének zrakového nervu, tím více E/D a NRP. Velká exkavace u velkého ONH může být fyziologická, zatímco malá exkavace u velmi malého ONH může ukazovat na glaukomové poškození zrakového nervu. V tomto případě představuje oftalmoskopická diagnostika zvláštní obtíže.

E/D poměr. Fyziologická ražba OD má obvykle horizontálně oválný tvar: horizontální průměr je delší než vertikální asi o 8%.

Zvýšená fyziologická ražba s velkou velikostí disku má často zaoblený tvar. Normální exkavace v obou očích je symetrická. Přitom v 96 % případů je poměr E/D do 0,2 DD. Glaukom je charakterizován atrofickými změnami na disku zrakového nervu, projevujícími se odbarvením (blanšírováním) atrofických oblastí ploténky, rozšířením a deformací jeho exkavace. V počáteční fáze glaukom, neexistují žádné jasné rozdíly mezi fyziologickým a exkavací glaukomu. Je však třeba poznamenat, že velikost E / D od 0,0 do 0,3 by měla být připsána normálním velikostem, od 0,4 do 0,6 - skupině relativního nárůstu v rámci změny související s věkem pro osoby starší 50 let a více než 0,6 - do skupiny se zvýšeným rizikem rozvoje glaukomové atrofie.

Rozšíření exkavace u glaukomu se obvykle vyskytuje ve všech směrech, nejčastěji však ve vertikálním směru v důsledku ztenčení RRP v horním a dolním sektoru disku zrakového nervu, což je spojeno se zvláštnostmi cribriformní ploténky.

Normálně závisí hloubka výkopu na ploše výkopu a nepřímo na velikosti disku. U glaukomu závisí hloubka exkavace na úrovni NOT a typu glaukomu. Nejhlubší vyhloubení jsou pozorovány u očí s vysokým IOP.

Mělké široké exkavace se vyskytují u očí s POAG v kombinaci s vysokou krátkozrakostí a u věkem podmíněné (senilní) formy POAG. Na dně hlubokého výkopu lze vidět šedavé tečky - otvory v cribriformní desce skléry. Normálně je hluboká ražba vzácná a cribriformní deska je vidět pouze v její střední části. Glaukomatózní charakter ražby je indikován obnažením cribriformní desky v horní a dolní zóně ražby. Při vyšetření pacienta s zvýšená hladina IOP by se měl řídit zásadou: čím větší exkavace, tím větší pravděpodobnost glaukomu.

Kvalitativní hodnocení ONH Obr. 1. Hodnocení ONH podle pravidla I.S.N.T.

Rýže. 2. Náčrtky terče zrakového nervu pro dynamické pozorování Tvar neuroretinálního okraje (NRP). Pro posouzení stavu NRP je nutné znát šířku neuroretinálního lemu po segmentech v normě.

Podle mezinárodního pravidla I.S.N.T. (obr. 1), který umožňuje určit relativní velikost pletence v různých oblastech obklopujících disk, nejširší zóna ONH je spodní, poté následují v sestupném pořadí - horní, nosní a temporální (spodní (Inferior) horní (Superior) nosní (Nasal) temporální (Temporal, pravidlo I.S.N.T.). Odchylka od tohoto pravidla („šikmý“ výstup a refrakční vada od -6,0 do +6,0 dioptrií) znamená další vyšetření a nemusí nutně znamenat přítomnost glaukomu.

S rozvojem POAG dochází k postupnému snižování šířky neuroretinálního pruhu, který může být jednotný po celém obvodu, lokální marginální nebo kombinovaný. Pro dokumentaci stavu ONH je vhodné použít schematické nákresy - oftalmoskopie s náčrtem (obr. 2).

Barva opasku. Glaukom je charakterizován atrofickými změnami na optické ploténce.

Klinicky se projevují odbarvením (blanšírováním) ploch NRP, častěji v časové zóně. V počáteční fázi glaukomu nejsou jasné rozdíly mezi fyziologickou a glaukomatózní exkavací. Bledost celého neuroretinálního lemu může být neurologickým projevem onemocnění.

Vrstva nervových vláken sítnice (RNFL) je nejlépe vidět s červenými nebo modrými filtry. U zdravých očí jsou retinální cévy ponořeny do RNFL. Čím silnější (zdravější) je RNFL, tím jasnější je barva pozadí fundu.

RNFL se s věkem stává méně viditelným, takže nemusí být patrný u všech pacientů. V některých případech může být stav RNFL určen jasností obrysů cév, prominence cév sítnice - stěny krevních cév vypadají velmi zřetelně na pozadí matné sítnice, což naznačuje ztenčení RNFL. Lokální defekty lze poznat podle tmavých obloukovitých pruhů, které začínají na optické ploténce, jsou širší než cévy sítnice. Rovnoměrné ztenčení RNFL vypadá jako snížení jasu/hustoty pruhování, fundus ztmavne, dojde ke ztrátě skládání, cévy ještě více vyčnívají. Vzhledem k tomu, že u zdravých lidí to samé věková skupina takové změny jsou vzácné, zpravidla to naznačuje patologii.

Peripapilární atrofie - ztenčení / destrukce chorioretinální tkáně kolem terče zrakového nervu. U glaukomu je prevalence peripapilární atrofie vyšší, zejména na nosní straně peripapilárního prostoru. Nejrozsáhlejší oblast atrofie odpovídá místu největšího ztenčení ploténky.

Atrofie by neměla být považována za diagnostický znak, protože může být přítomna v normě, avšak rozsáhlá nebo obklopující atrofie celého disku, která neodpovídá navrhovanému věku nebo stupni myopie, může indikovat patologii.

Beta zóna (zóna atrofie lokalizovaná blíže k optické ploténce) a její dynamika mají u POAG velký klinický a prognostický význam.Hránění se u pacientů s glaukomem nachází s frekvencí až 0-40 % případů.

Přítomnost hemoragií je známkou ischemického a reperfuzního poškození, které znamená nepříznivý průběh patologického procesu. Častější u glaukomu normální tlak. Je důležité poznamenat si místo krvácení a zjistit, zda při dalších vyšetřeních zmizely. Přítomnost krvácení na optické ploténce může naznačovat progresi glaukomu. Krvácení jsou nekonzistentní, přetrvávají 2–35 týdnů (průměrné vymizení po 10,5 týdnech) a mohou chybět při většině vyšetření.

Je třeba mít na paměti, že většina z výše uvedených příznaků sama o sobě nestačí ke stanovení diagnózy. správná diagnóza. Správné rozhodnutí může dát pouze komplexní posouzení stavu disku zrakového nervu a peripapilární sítnice. Pro dokumentaci stavu ONH a RNFL je vhodné použít barevné fotografie a při absenci fundus kamery lze použít schematické výkresy (oftalmoskopie s náčrtem).

Kromě klinických metod vyšetření ONH a RNFL se dnes stále více uplatňují metody, které umožňují kvalitativní i kvantitativní posouzení její morfometrické struktury.

Tyto zahrnují:

Konfokální laserová skenovací oftalmoskopie (Heidelbergova retinotomografie, HRT);

Laserová polarimetrie s funkcí kompenzace rohovky (GDx VCC);

Optický koherenční tomografie(OST).

Heidelbergská retinotomografie je realistická zobrazovací technika s vysokým rozlišením založená na skenování tkání speciálně zaměřeným laserovým paprskem. Retinotomografy jsou vybaveny počítačovými programy, které usnadňují získávání snímků, vytváření a ukládání databáze, restaurování a kvantitativní analýzu. Výhodou HRT je schopnost dynamicky sledovat probíhající degenerativní změny v ONH a přesné polohování defektů, což potvrzují data vektorové analýzy a analýzy topografických změn.

Laserová polarimetrie provádí kvalitativní a kvantitativní hodnocení stavu glaukomové neuropatie, objemu PPA, tloušťky RNFL v oblasti ONH v dynamice.

Optická koherentní tomografie je technologie, která se používá ke studiu intravitální morfologie předního a zadního segmentu oka. Umožňuje identifikovat, zaznamenávat a kvantifikovat stav sítnice, zrakového nervu, stejně jako změřit tloušťku a určit stav vrstev rohovky, vyšetřit stav duhovky a APC u pacientů s glaukomem.

Je třeba zdůraznit, že data získaná pomocí těchto nástrojů by neměla být interpretována jako konečná diagnóza. Diagnóza by měla být stanovena s ohledem na souhrn všech klinických údajů, jako je stav ploténky, zorné pole, NOT, věk a rodinná anamnéza. Zároveň je však potvrzené zhoršení stavu optické ploténky důležitým prognostickým znakem progrese glaukomu.

Studie zorného pole Zorné pole je oblast prostoru vnímaná okem upřeným pohledem. Perimetrie je metoda studia zorného pole pomocí pohyblivých (kinetická perimetrie) nebo stacionárních podnětů (statická perimetrie).

Kinetická perimetrie Jejím hlavním účelem je studium periferních hranic zorného pole, přičemž do určité míry je také možné identifikovat velké oblasti úplné nebo částečné ztráty fotosenzitivity (absolutní a relativní skotomy), zejména určit hranice zorného pole. slepá skvrna. Studie se provádí postupně v několika, častěji v 8 meridiánech, plynulým pohybem testovaného objektu po obvodovém povrchu od periferie ke středu, dokud si toho subjekt nevšimne (nebo od středu k periferii, dokud subjekt nepřestane vidět to, které se však považovalo za méně přesné).

V současné době má u pacientů s glaukomem omezenou hodnotu kinetická perimetrie zajišťující především kontrolu stavu hranic zorného pole. To stačí ke stanovení diagnózy a sledování pacientů v pokročilém a pokročilém stádiu POAG. Pokud je podezření na glaukom a v počáteční fázi onemocnění, metoda nemá žádnou diagnostickou hodnotu a je výrazně horší než statická perimetrie, která je informativnější.

Statická perimetrie Metoda kvantitativní statické perimetrie spočívá ve stanovení světelné citlivosti v různých částech zorného pole pomocí nehybných objektů proměnlivého jasu. Studium je prováděno pomocí počítačových zařízení, která zajišťují studium v ​​poloautomatickém režimu; taková modifikace metody dostala název počítačová nebo statická automatická perimetrie (SAP).

U glaukomu se standardně používají screeningové a prahové programy k vyšetření centrální oblasti zorného pole (podobně jako 30-2 nebo 24-2 na perimetru Humphrey nebo program 32 nebo G1 na perimetru Octopus).

Vyhodnocení výsledků Grafy s vytištěnými čísly ukazují kvantitativní ukazatele fotosenzitivity a jejich odchylky od věková norma: Čím nižší je pravděpodobnost odmítnutí, tím intenzivnější je stínování odpovídajícího znaku. Spolu s tiskovými výstupy obsahují také řadu souhrnných ukazatelů (indexů), které dávají obecnou kvantitativní charakteristiku stavu centrálního zorného pole.

1. MD - střední odchylka (střední odchylka) - odráží průměrný pokles fotosenzitivity.

2. PSD - vzor směrodatná odchylka (směrodatná odchylka vzor) / LV - rozptyl ztráty (disperzní ztráta fotosenzitivity) - charakterizuje závažnost lokálních defektů.

3. SF - krátkodobé kolísání (krátkodobé kolísání, pouze Humphrey) - udává stabilitu (opakovatelnost) měření fotosenzitivity v bodech, které byly během studie dvakrát kontrolovány. SF7,0 dB je považováno za známku nespolehlivosti získaných výsledků.

4. CPSD - korigované PSD / CLV - korigované hodnoty LV - PSD / LV ​​statické automatické perimetrie korigované na velikost krátkodobých fluktuací.

S progresí glaukomu se nalézají charakteristické defekty v oblasti umístěné 10–20° od fixačního bodu (tzv. Bjerrum zóna), ve formě fokálních nebo obloukovitých skotomů, které mohou splývat se slepou skvrnou.

Poněkud méně často dochází k izolovanému rozšíření slepé skvrny nebo malých skotomů do 10° od místa fixace. Lze pozorovat tzv. nosní schod, který se projevuje formou skotomu v horních nosních (méně často dolních nosních) částech centrálního zorného pole, striktně ohraničeném horizontálním meridiánem.

Podobná horizontální hranice je často zaznamenána mezi obloukovitými skotomy v zóně Bjerrum.

Standardní automatická krátkovlnná (blue-on-yellow) perimetrie (SAPC) se od konvenční perimetrie liší pouze použitím žluté barvy pozadí a modrých barevných podnětů, to však umožňuje izolaci a hodnocení funkce tzv. modré kužely, stejně jako vizuální dráhy. SAFC poskytuje nejčasnější detekci změn zorného pole u glaukomu, ale metoda je velmi citlivá u refrakční patologie, zákalu optického média oka, a proto má poněkud nižší specificitu.

Perimetrie technologie zdvojování frekvence (FDT) je založena na optické iluzi, že černobílá mřížka, která při určité frekvenci mění barvu černých pásů na bílé a bílých pásů na černou, vytváří iluzi dvojnásobného počtu pásem.

Používají se nadprahové a prahové strategie. Nadprahová studie trvá pouze 35 sekund a prahová studie trvá 3,5–4 minuty. Rychlost studie a také slabá závislost na rozostření a velikosti zornice umožňují použít metodu a zařízení pro screeningové studie na glaukom. Prokázala se vysoká senzitivita a specificita metody v diagnostice glaukomu, dobrá shoda získaných výsledků s daty konvenční statické perimetrie.

Dostatečně rozumný úsudek o povaze změn v zorném poli poskytuje srovnání alespoň tří, nejlépe 5–6 po sobě jdoucích měření, s přihlédnutím k subjektivitě studie, včetně „efektu učení“. Aby byla zajištěna možnost srovnání, měly by být všechny studie prováděny přísně podle stejného programu, nejlépe na stejném přístroji. Je vhodné provádět opakované studie 2x ročně a v případě nově diagnostikovaného glaukomu (nebo výběru terapie) se doporučuje provádět studie během prvních dvou let pozorování po 2-3 měsících.

6. LÉKAŘSKÁ LÉČBA GLAUKOMU

Nutná podmínka úspěšná léčba glaukom – pokles oftalmotonu a jeho dlouhodobá stabilizace na úrovni cílového tlaku. IOP lze snížit léky, laserem a operací. Léčba v naprosté většině případů začíná s lokální aplikace hypotenzní léky(Tabulka 12). nicméně komplexní terapie glaukom by měl zahrnovat dvě oblasti:

Normalizace individuálního NOT;

Neuroprotektivní terapie se zlepšeným očním prokrvením.

Kromě toho, vzhledem k přítomnosti souběžného syndromu "suchého oka" u pacientů s glaukomem, kteří po dlouhou dobu dostávají lokální instilační terapii, je indikováno jmenování náhradní terapie slz.

Obecné zásady pro volbu lokální antihypertenzní terapie

1. Před léčbou je stanoven odhadovaný cílový tlak s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům, které tento konkrétní pacient má.

2. Při výběru léku je nutné zhodnotit účinek předepsaného antihypertenzního režimu na každé oko pacienta zvlášť.

3. Léčba začíná monoterapií lékem první volby. Pokud je neúčinný nebo pacientem špatně tolerován, je tento lék nahrazen jiným lékem jiného farmakologická skupina nebo přejít na kombinovanou léčbu.

4. Při provádění kombinované terapie byste neměli používat více než dva léky současně; s výhodou použití léků ve formě fixních kombinací.

5. Při provádění kombinované terapie byste neměli používat léky patřící do stejné farmakologické skupiny (například nemůžete kombinovat dvě různé

adrenoblokátor nebo dva různé prostaglandiny).

6. Přiměřenost dosaženého hypotenzního účinku je pravidelně kontrolována vyšetřením stavu disku zrakového nervu a zrakových funkcí.

7. Při hodnocení expozice léku je třeba vzít v úvahu následující:

Typ vlivu na hydrodynamiku oka;

Míra možného poklesu hladiny IOP;

Přítomnost kontraindikací pro použití;

přenosnost;

Požadovaná frekvence aplikace.

Poslední dva faktory mohou výrazně zhoršit kvalitu života pacientů a v konečném důsledku vést k nedodržování doporučeného léčebného režimu, což snižuje účinnost terapie.

8. Při výběru léku je nutné systematicky porovnávat získaný tonometrický tlak (Pt) s tlakem cíle. Úroveň IOP by neměla být vyšší než cílový tlak.

9. Léčba se provádí po celý život pacienta. Při dirigování medikamentózní terapie k vyloučení rozvoje tachyfylaxe je vhodné provést plánovanou náhradu léků. Za tímto účelem 2-3krát ročně po dobu 1-2 měsíců. změna terapie, s výjimkou terapie prostaglandiny a inhibitory karboanhydrázy. Náhrada by měla být provedena lékem, který patří do jiné farmakologické skupiny.

–  –  –

Požadavky na optimální lék pro léčbu glaukomu

1. Efektivní snížení NOT.

2. Udržování úrovně IOP s mírnými výkyvy jeho hodnot během dne.

3. Zachování hypotenzního účinku po dlouhou dobu (tab. 13).

4. Minimální nežádoucí účinky.

5. Pohodlný a snadný režim dávkování.

–  –  –

Kombinované léky Pro zvýšení efektivity medikamentózní léčby glaukomu a zlepšení kvality života pacientů byla vyvinuta řada fixních kombinovaných léků obsahujících látky, které mají při jiném mechanismu hypotenzního účinku aditivní účinek při kombinaci.

Hlavní ustanovení kombinované terapie V arzenálu léků pro lokální terapii se rozlišují kombinované formy, které zahrnují dvě antihypertenziva z různých skupin. Mají různé mechanismy regulace oftalmotonu, vzájemně zesilují hypotenzní účinek a jsou indikovány u pacientů, kteří nemají stabilní normalizaci NOT na monoterapii.

1. Použití lokálních antihypertenziv je možné jak ve vzájemné kombinaci, tak i v kombinaci s laserovými a chirurgickými metodami léčby.

2. Léčba začíná monoterapií lékem první volby. Pokud je neúčinný nebo pacientem špatně tolerován, je tento lék nahrazen jiným lékem z jiné farmakologické skupiny. Pokud je první vybraný lék pacientem dobře tolerován a celkově účinný, ale stále nestačí k dosažení cílového tlaku a úroveň oftalmotonu podléhá revizi, pak přistoupit ke kombinované léčbě.

–  –  –

*podle publikací.

3. Při provádění kombinované terapie nepoužívejte více než dva léky současně; s výhodou použití léků ve formě fixních kombinací.

4. Při provádění kombinované terapie by se neměly používat léky patřící do stejné farmakologické skupiny.

5. Efekt kombinované antihypertenzní terapie se posuzuje podle stupně snížení NOT.

Nejúčinnější je kombinace prostaglandinů s neselektivními β-blokátory, poněkud horší je kombinace s inhibitory karboanhydrázy nebo β-agonisty.

V tabulce. 14 ukazuje nejčastěji používané kombinované léky a jejich odhadovanou antihypertenzní účinnost.

Neuroprotektivní terapie glaukomové neuropatie zrakového nervu Neuroprotekce znamená ochranu sítnice a vláken zrakového nervu před škodlivými účinky různých faktorů, především před ischemií.

Neuroprotektivní terapie je zaměřena na nápravu metabolických poruch, které se vyskytují u glaukomu v terče zrakového nervu, zlepšení místní mikrocirkulace a trofismu tkání a normalizaci reologických vlastností krve.

V současné době je zvykem rozlišovat dvě skupiny neuroprotektivních léků

- přímá a nepřímá akce.

Přímo působící neuroprotektory přímo chrání retinální neurony a vlákna optického nervu blokováním přímých faktorů poškození buněk, které způsobují zvýšení koncentrace produktů peroxidace lipidů (LPO) a volných radikálů, iontů Ca++.

Neuroprotektory nepřímého účinku, ovlivňující různé patofyziologické poruchy (pokles perfuzního tlaku, ateroskleróza, změny reologických vlastností krve, angiospasmus) a zvyšující odolnost různých funkční systémy ke snížení perfuzního tlaku v cévách oka a hypoxii, nepřímo působí protektivně. Podobný účinek mají léky, které zlepšují mikrocirkulaci, reologii krve, snižují hladinu cholesterolu v krvi, nootropika.

Neuroprotektivní terapie by měla být vždy prováděna s aktivní antihypertenzní léčbou (lékařskou, laserovou nebo chirurgickou), která umožňuje dosažení cílového tlaku.

Přímo působící léky Cortexin je komplex peptidů izolovaných z mozkové kůry skotu a prasat. Kortexin má tropický účinek na mozkovou kůru a reguluje metabolismus neurotransmiterů a peroxidaci lipidů (LPO) v mozkové kůře, zrakovém nervu a neuronech sítnice.

Retinalamin je komplex peptidů izolovaných ze sítnice skotu. Týká se cytomedinů, které ovlivňují buněčnou a humorální imunitu, stav systému homeostázy, peroxidaci lipidů a další ochranné reakce těla, bez ohledu na to, ze kterých orgánů a tkání byly získány.

Pentahydroxyethylnaftochinon (Histochrome) - označuje léky, které mohou neutralizovat ionty železa, které se hromadí v ischemické zóně. V přítomnosti iontů železa a mědi vzniká jeden z aktivátorů LPO, hydroxylový radikál (HO–) (Haber–Weissovy reakce). Histochrom, který působí jako zachycovač volných radikálů, zlepšuje energetický metabolismus v tkáních a reologické vlastnosti krve na pozadí ischemie.

Ethylmethylhydroxypyridin (mexidol) patří do skupiny syntetických fenolických sloučenin, které jsou synergisty kyseliny askorbové a tvoří pufrovací redox systém. Pozitivně ovlivňuje procesy tvorby energie v buňce, aktivuje intracelulární syntézu bílkovin a nukleových kyselin. Aktivací enzymatických procesů Krebsova cyklu léčivo podporuje využití glukózy a zvýšení tvorby ATP. Mexidol zlepšuje průtok krve v ischemické zóně, omezuje zónu ischemického poškození a stimuluje reparační proces. Stabilizuje membrány krevních buněk a zlepšuje reologické vlastnosti krve.

Methylethylpyridinol (emoxipin) - odkazuje na analogy vitaminu B6. Podobně jako vitamin B6 mají jeho analogy antioxidační účinek, jsou účinnými inhibitory hydroxylových radikálů, kalcium nezávislé fosfodiesterázy, což má za následek zvýšení koncentrace cAMP ve tkáních, což vede k inhibici glykolytických procesů. Dále snižují agregaci krevních destiček, mají fibrinolytickou aktivitu, stabilizují membránu erytrocytů, příznivě ovlivňují mikrocirkulaci a ovlivňují tonus cévní stěny.

Nepřímá činidla používaná k neuroprotektivní léčbě v obecné praxi jsou doporučována pro neuroprotektivní léčbu POAG na základě limit klinický výzkum konané na území Ruské federace.

Nejčastěji používanými léky používanými k neuroprotektivní léčbě glaukomu jsou deriváty kyseliny gama-aminomáselné (GABA). Používá se Picamilon, což je nikotinový ester kyseliny gama-aminomáselné, takže má vlastnosti jak GABA, tak i kyselina nikotinová. Picamilon se vyznačuje nootropním (zlepšení metabolismu a mozkových funkcí) a krátkodobým vazodilatačním účinkem.

K léčbě lézí zrakového nervu různé etiologie, včetně glaukomové neuropatie zrakového nervu, se používá syntetický analog fragmentu kortikotropinu, lék Semax. Droga zlepšuje energetické procesy a zvyšuje adaptační kapacitu, zvyšuje odolnost proti poškození a hypoxii nervové tkáně včetně mozku. Při instilaci do nosu se lék dobře vstřebává do cév sliznice. Asi 60–70 % podané dávky se dostává do systémového oběhu.

Přípravky z Ginkgo biloba podporují arteriální a žilní tonus tím, že stimulují uvolňování katecholaminů a inhibují jejich aktivaci, zvyšují syntézu prostacyklinu a uvolňují endoteliální faktor, snižují viskozitu krve a zlepšují mikrocirkulaci. Zlepšují reologické vlastnosti krve, snižují agregaci krevních destiček a také mění viskozitu krve, normalizují metabolismus nervové tkáně při ischemických a degenerativních stavech, inaktivují volné radikály a zabraňují poškození buněčných membrán.

7. LASEROVÁ LÉČBA GLAUKOMU

Obecné indikace pro laserové ošetření:

Neschopnost dodržovat lékovou terapii;

Neúčinnost lékové terapie;

Přítomnost kontraindikací k chirurgické intervenci;

Níže uvedený základní systém stávajících metod laserových operací, indikace a kontraindikace jejich použití výrazně usnadní volbu optimální taktiky léčby pacientů s glaukomem.

Výhody laserových zákroků:

Nízká invazivita postupu;

Absence závažných intra- a pooperačních komplikací;

Možnost ambulantní léčby;

Možnost opakovaných laserových intervencí s poklesem hypotenzního efektu v pozdním pooperačním období.

Laserové zákroky se dělí na:

Laserová trabekuloplastika;

laserová iridektomie;

Laserová desmetogoniopunkce atd.

2) snížení produkce nitrooční tekutiny -

Laserová transsklerální cyklofotokoagulace (kontaktní i bezkontaktní).

Laserová trabekuloplastika (LTP), Mechanismus selektivní laserové trabekuloplastiky (SLT). terapeutické působení laserová trabekuloplastika (LTP) - zjizvení po popáleninách laserem vede k napětí a posunutí trabekuly dovnitř. Díky tomu je dosaženo odstranění blokády Schlemmova kanálu a také zlepšení filtrace vlhkosti přes trabekula v důsledku napínání tkáně mezi jizvami a zvětšení mezery mezi trabekulárními vlákny.

U selektivní trabekuloplastiky je účinek na trabekulu mnohem slabší a hypotenzního účinku je dosaženo jinými mechanismy: selektivní fototermolýzou s obliterací pouze melaninem zatížených makrofágů trabekulární zóny (selektivita). Využívá velký bodový průměr, ultrakrátký výbuch, nízkou energii a nedochází k tepelnému poškození trabekulární tkáně. Postup je nadále možné provádět opakovaně.

Laserová trabekuloplastika je u pokročilého glaukomu neúčinná, protože i při správně provedeném výkonu bude další snížení NOT bezvýznamné. LTP je navíc kontraindikován u pacientů s vysokými hladinami NOT kvůli možnosti výrazného reaktivního syndromu, který zhoršuje oftalmohypertenzi.

Laserová iridektomie Mechanismem terapeutického účinku je vytvoření průchozího otvoru dostatečného průměru k odstranění pupilárního bloku. Perforace je považována za úplnou v případě vizualizace toku tekutiny smíchané s pigmentem do přední komory. V tomto případě se duhovka obvykle posune zpět, čímž se prohloubí periferie přední komory.

Laserová desmetogoniopunktura (LDGP) Mechanismem terapeutického působení je vytvoření mikropíštěle v chirurgicky ztenčené zadní hraniční ploténce – membráně trabeculodescemet.

Intervence se provádí v oblasti dříve provedené nepenetrující hluboké sklerektomie (NPDS), respektive projekce pooperační intrasklerální dutiny před trabekulou a předního hraničního prstence Schwalbe.

Laserová transsklerální cyklokoagulace (LTCC) Mechanismem terapeutického účinku je potlačení tvorby nitrooční tekutiny.

Při absenci kompenzace procesu glaukomu na pozadí laserových intervencí se rozhoduje o chirurgické léčbě.

8. CHIRURGICKÁ LÉČBA GLAUKOMU

–  –  –

Indikace k chirurgické léčbě:

Neúčinnost jiných léčebných postupů;

Nemožnost implementace jiných metod léčby (včetně nedodržování lékařských doporučení, závažných nežádoucích účinků) nebo nedostupnosti vhodné medikamentózní terapie;

Nemožnost adekvátní lékařské kontroly nad průběhem glaukomového procesu a compliance pacienta;

Přítomnost vysoké hladiny IOP, kterou nelze normalizovat žádnou jinou metodou léčby, s výjimkou chirurgického zákroku.

Požadavky na moderní AGO:

Vysoký hypotenzní účinek;

Minimální riziko komplikací;

Stabilizace procesu glaukomu;

Zlepšení kvality života pacienta.

Přes zřejmé pokroky v lékařské a laserové léčbě glaukomu je chirurgická metoda nejvíce efektivní způsob normalizace hladiny NOT a zachování zrakových funkcí.

Podmíněně všechno chirurgické zákroky lze rozdělit do několika typů:

Penetrační (trabekulektomie a její modifikace) a nepenetrující (sinusotomie s diathermotrabeculospasázou, nepenetrující hluboká sklerektomie), které vytvářejí nové nebo stimulují stávající výtokové cesty;

Cyklodestruktivní, přispívající k inhibici nitrooční tekutiny (cyklokryolýza, cyklodiatermie, laserová kontaktní a bezkontaktní cyklokoagulace).

Použití implantátů (drenáží, chlopní) různých modifikací umožňuje prodloužit hypotenzní efekt operace a nastolit relativně kontrolovanou hladinu NOT, která pomáhá zpomalit progresi GON.

Antiglaukomatózní drenáže se podle materiálu dělí na auto-, allo- a explantátové drenáže.

Autodrenáž - autosklerální chlopně k rozšíření úhlu přední komory a supraciliárního prostoru. Jejich nevýhodou je rychlé jizvení a postupná blokáda výtokových cest vzniklých operací.

Allodrenáže - biomateriály z dárcovských tkání. Nejběžnějšími domácími drenážemi jsou kolagenové drény a také houbovitý alogenní biomateriál vytvořený technologií Alloplant.

Explantátové drenáže - syntetické, z polymerní materiály. Nejběžnější a nejčastěji používané jsou hydrogelové a silikonové drény. Podle většiny výzkumníků je hlavním důvodem opětovného zvýšení IOP při použití silikonových drénů vytvoření pouzdra pojivové tkáně kolem vnějšího konce drénu.

Drenážní systémy Ahmeda, Moltena a dalších se obvykle používají u pacientů, u kterých je trabekulektomie pravděpodobně neúčinná, a také v případech technických potíží při provádění fistulizačních intervencí. Jedná se o pacienty s nadměrným zjizvením spojivky v důsledku předchozí operace, těžkou konjunktivální patologií, aktivní neovaskularizací, afakií.

8. ALGORITMUS PRO DIAGNOSTIKU A DYNAMICKÉ ŘÍZENÍ

–  –  –

Periodicita vyšetření oftalmologem Frekvence opakovaných Indikací k odeslání Při prvním zjištěném vyšetření na glaukomovém sále může být glaukom (případně výběr je individuální a závisí na každé vyvíjené terapii) doporučuje se příčiny hypertenze, region samostatně, provádět vyšetření ve stupni zvýšení hladiny na základě diagnostiky během prvních dvou let NOT a přítomnosti nebo pozorování po 2-3 měsících.

příležitosti.

absence rizikových faktorů Opakované studie vývoje glaukomu. Pacienti se suspektní stabilní symptomatologií a glaukomem s prokázaným průběhem glaukomu esenciální rizikové faktory vyžadují, aby bylo vhodné provést 2x ročně 2 hypertenze s nízkými vyšetřeními.

stabilní proud - 1krát ročně. Pacienti s prokázanými rizikovými faktory vyžadují vyšetření minimálně jednou za 3 měsíce.

O nutnosti léčby se rozhoduje individuálně s přihlédnutím k rizikovým faktorům.

–  –  –

9. DISPENZIONÁLNÍ DOHLED U PACIENTŮ S GLAUKOMEM

Dispenzarizace je klíčem k dlouhodobé stabilizaci procesu glaukomu a zachování zrakových funkcí.

Při kontrolním vyšetření je diagnostickým minimem visometrie, tonometrie, biomikroskopie, oftalmoskopie s fixací zjištěných změn, v případě potřeby perimetrie (nejlépe statická) a gonioskopie.

Monitorování při stabilizovaném průběhu glaukomu by mělo být prováděno minimálně jednou za 3 měsíce. (s komplexem vyšetření), 2x ročně se provádí perimetrie a gonioskopie.

Negativní dynamika odhalená při studiu zorných polí nebo oftalmoskopickém hodnocení hlavice zrakového nervu nebo peripapilární oblasti, dekompenzace nebo subkompenzace oftalmotonu vyžaduje revizi taktiky léčby pacienta s glaukomem, především korekci antihypertenzní terapie k dosažení cílového tlaku. Pacienti s nestabilizovaným glaukomem vyžadují individuální období sledování v závislosti na charakteristice průběhu glaukomového procesu, komorbiditách a užívaných lécích.

0504411 TschNSh Meditech katalog zdravotnické techniky firmy Rok založení: 1998 Výhradní zástupce MEDITECH KFT, PRACOVNÍ SEŠIT NOVOSIBIRSKÉ MEDICAL COLLEGE pro samostatnou práci specialistů ... "VÝZKUMNÁ UNIVERZITA" (NRU "BelSU) PRACOVNÍ PROGRAM ODBORU (MODULU ) Obecná psychologie ...“ Univerzita pojmenovaná po akademikovi I.P. Pavlov" Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ... "

„Sluneční nemoci. Připraveni na slunce! Všichni se rádi opalujeme a nasáváme slunce. Zejména o letních prázdninách. Ne každý ale ví, jaká nebezpečí pro naše zdraví mohou sluneční paprsky nést. Píchání Píchání se může objevit nejen u malých dětí. Když..."

«462 DERMATOVENEROLOGIE S. I. Slesarenko, N. A. Klinický obraz, imunopatogeneze a te12. Khaganova IV. Advantan (methylprednisolon rapium lichen planus) v komplexní léčbě lichen planus. Věstnická hotovost 1998; (6): 348–350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31–33. Rusové...»

"Ministerstvo školství Běloruské republiky Vzdělávací instituce BĚLORUSKÁ STÁTNÍ UNIVERZITA INFORMAČNÍ VĚDY A RADIOELEKTRONIKY Katedra elektrotechniky a technologií LABORATORNÍ PRAKTICKÝ KURZ na předmětu "AUTOMATIZOVANÉ SYSTÉMY ..." Univerzita" Ministerstva zdravotnictví Ruska O.E. Bar...» Stát lékařská univerzita MĚKKÉ TKÁNÍ KONČETIN je. akad. I.P. Pavlova V...»
Materiály tohoto webu jsou vystaveny ke kontrole, všechna práva náleží jejich autorům.
Pokud nesouhlasíte s tím, aby byl váš materiál zveřejněn na této stránce, napište nám, my jej během 1-2 pracovních dnů odstraníme.

Moderní metody léčby glaukomu
Standardy léčby glaukomu
Léčebné protokoly pro glaukom

Glaukom

Profil: oční.
Etapa: poliklinika (ambulantní).
Účel etapy: Snížení NOT, aby se zabránilo další ireverzibilní progresi zrakového postižení, včasné odeslání k chirurgické léčbě.

Definice: Glaukom je skupina onemocnění charakterizovaná neustálým nebo periodickým zvyšováním nitroočního tlaku (IOP) způsobeným narušením odtoku komorové vody z oka, následovaným rozvojem specifických defektů zorného pole a atrofií (s exkavací) očního zrakový nerv.

Klasifikace:
Glaukomy jsou klasifikovány podle původu, věku pacienta, mechanismu zvýšení nitroočního tlaku, úrovně NOT, stupně změn zorného pole a poškození terče zrakového nervu a typu průběhu.
Podle původu: primární, sekundární, kombinované s vývojovými vadami oka a dalších struktur těla.
Podle věku pacienta: vrozený, juvenilní, dospělý glaukom.
Podle mechanismu zvýšení NOT: otevřený úhel, uzavřený úhel, glaukom s dysgenezí úhlu přední komory, glaukom s pretrabekulární blokádou.
Podle úrovně NOT: hypertenzní, normotenzní; s normálním, středně zvýšeným a vysokým IOP.
Podle stupně změny zorných polí a poškození terče zrakového nervu: počáteční, vyvinutý, pokročilý, terminální.
Downstream (dynamika zrakových funkcí): stabilizovaný, nestabilizovaný.

Rizikové faktory: Zvýšený nitrooční tlak. Riziko výskytu se zvyšuje s věkem. Minulá rodinná anamnéza glaukomu. Šedý zákal. Diabetes.

Diagnostická kritéria: Zvýšený NOT, zúžení zorných polí, snížená zraková ostrost, exkavace optického disku.
Je nutné mít podezření na glaukom a provést vyšetření zrakového orgánu u pacientů se systematickými potížemi s duhovými kruhy, progresivním poklesem zrakových funkcí, astenopickými obtížemi spojenými se oslabením akomodace, bolest hlavy, nevolnost a zvracení.
Vyšetření zahrnuje stanovení zrakové ostrosti, NOT, biomikroskopii, oftalmoskopii a perimetrii.
Je nutné pamatovat na pravděpodobnost zvýšení NOT u pacientů užívajících glukokortikoidy (dexamethason, prednisolon aj.), anticholinergika (atropin, metacin, pirenzepin, ipratropium bromid) nebo adrenomimetika (salbutomol, formoterol, terbutalin).
Pacienti starší 40 let by si měli nechat změřit NOT a minimálně jednou ročně vyšetřit fundus.

Seznam hlavních diagnostických opatření:
1. Vizometrie
2. Biomikroskopie
3. Oftalmoskopie
4. Tonometrie
5. Perimetrie
6. Určení centrálního zorného pole
7. Kontrola zrakové ostrosti
8. Počítačová tomografie (optická).

Seznam dalších diagnostických opatření:
1. Tonografie
2. Gonioskopie.

Taktika léčby:
U primárního glaukomu s otevřeným úhlem se předpokládá účinnost: lokální aplikace léků, laserová trabekuloplastika. Výhody a nevýhody jsou srovnatelné: chirurgická trabekulektomie.

U normálního glaukomu NOT se očekává účinnost: snížení NOT, pokud je korigován vedlejším účinkem trabekulektomie způsobující kataraktu.

U akutního glaukomu s uzavřeným úhlem nebyla účinnost lékové terapie stanovena.

vrozený glaukom.
Základním principem je medikamentózní léčba prim vrozený glaukom neúčinné a používá se pouze do okamžiku operace.
Za tímto účelem předepište léky, které inhibují tvorbu komorové vody (b - Adrenoblockers): 0,25-0,5% roztok timololu 2krát denně nebo prodloužené formy timololu 1krát denně (0,5%).
Při nedostatečném poklesu NOT (při ranním měření NOT nad 25 mm Hg bez předchozí ranní instilace) navíc lokální inhibitory karboanhydrázy.
Při absenci kompenzace NOT systémové použití inhibitorů karboanhydrázy a osmotických diuretik.
S neúčinností léčby drogami (nedostatek normalizace IOP) - chirurgická léčba.

Léčba primárního glaukomu s otevřeným úhlem
LS první fáze:
- Timolol 0,5 % (1 kapka 2krát denně).
- Prostaglandiny (1 kapka 1krát denně večer).
-Pilokarpin (1 kapka 3x denně).

LS druhého stupně:
- Betaxolol 0,25%, 0,5% (1 kapka 2krát denně).
-Dorzolamid 2% (1 kapka 3krát denně).
- Dipivefrin 0,1 % (1 kapka 2krát denně).
-Klonidin 0,125-0,25 (1 kapka 3x denně).

Primární glaukom s uzavřeným úhlem

LÉČBA AKUT
- 1 kapka 0,5% roztoku timololu do každého oka.
Kontraindikace - bronchiální astma nebo porušení srdečního vedení (popsané případy úmrtí).
-Vkapání 2% roztoku pilokarpinu dvakrát s 15minutovým intervalem a poté 1-2 kapky 4krát denně.
Použití pilokarpinu není indikováno, pokud má pacient zralou kataraktu nebo iritidu.
- V/m injekční lytická směs: 1-2 ml 2,5% roztoku chlorpromazinu a 1 ml 2% roztoku difenhydraminu (možné v jedné injekční stříkačce).
-Acetazolamid (500 mg im, IV nebo perorálně), analgetika lze použít ke snížení NOT. Kontraindikace - alergie na sulfonamidy. Nejúčinnější při / při zavádění léku. HP není předepisován perorálně na zvracení.
- Pacienta s akutní atakou glaukomu s uzavřeným úhlem je nutné neprodleně odeslat na oční oddělení k laserové periferní iridektomii nebo trabekulektomii s bazální iridektomií.
-Pokud není možné snížit NOT jinými metodami, je možné předepsat léky zvyšující osmotický tlak krve, a to intravenózně (mannitol 2 g/kg ve formě 20% roztoku na 30 minut). Je třeba si uvědomit, že užívání těchto léků může vyvolat záchvat akutního srdečního selhání.

LÉČBA SUBAKTURY
-3-4 instilace 1% roztoku pilokarpinu po dobu několika hodin.
-0,5% roztok timololu se instiluje 2krát denně.
- Uvnitř označte 0,25 g acetazolamidu 1-3krát denně.
-Zastavit útok a zabránit rozvoji opakované útoky nezapomeňte provést laserovou iridektomii obou očí nebo trabekulektomii s bazální iridektomií.
Neuroprotektivní terapie je účinná pouze tehdy, je-li dosaženo „tolerantního tlaku“ některé z výše uvedených metod. Tolerantní tlak znamená rozsah IOP, který je pro konkrétní osobu bezpečný.
Enzymatické antioxidanty: superoxiddismutáza.

Neenzymatické antioxidanty:
- 1% roztok methylethylpyridinol hydrochloridu se podává subkonjunktiválně a parabulbarno;
- 0,02% roztok pentahydroxyethylnaftochinonu podávaný subkonjunktiválně a parabulbarno;
- retinol 35 mg + tokoferol 100 mg perorálně 1 kapsle 2-3x denně;
- kyselina lipoová uvnitř 0,025,0,05 g 2-5x denně.

Spazmolytika.
1. Purinové deriváty:
- Theofylin - perorálně 250 mg 3krát denně po dobu 2 týdnů;
- Xantinol nikotinát - perorálně 150 mg 3krát denně po jídle po dobu 2 měsíců nebo / m 15% roztok 2 ml 1krát denně po dobu 10 dnů.

2. Indolové alkaloidy:
- Vinpocetin - 5 mg 3x denně po dobu 1 měsíce, poté 5 mg 1x denně dlouhodobě.

3. Purinové alkaloidy:
- Pentoxifylin - uvnitř během jídla nebo po jídle, 400 mg 3krát denně po dobu 2 týdnů, poté 2krát denně po dobu 2 týdnů.
- Dipyridamol - 75-600 mg / den v rozdělených dávkách 1 hodinu před jídlem.

Angioprotektory:
- Etamzilat - 0,25 g 3krát denně po dobu 2-3 měsíců.

Nootropní léky:
- Piracetam - uvnitř při 30-160 mg / kg / den po dobu 6-8 týdnů;
- Kyselina nikotinoyl Y-aminomáselná - uvnitř 1 tableta (10 mg) 3x denně.

Výběr antihypertenziv během 1-3 dnů.
S normalizací IOP - průběh udržovací terapie po dobu 1 měsíce.
Podpůrná léčba ve formě měsíčních kurzů 2krát ročně: s použitím vazodilatátorů, angioprotektorů, antioxidantů a také léků zlepšujících mozkovou a periferní cirkulaci.

Vitamíny a antioxidanty v různých kombinacích: emoxipin 0,5 ml parabulbarno - 10 dní; taurin 0,5 ml parabulbarno - 10 dní; mildronát parabulbarno-0,5 - 10 dnů, 1 tableta 3x denně po dobu 30 dnů nebo 1,0 intramuskulárně - 10 dnů.
Deproteinizovaný hemoderivát z telecí krve 2,0 ml im.

Seznam základních léků:
1. Timolol oční kapky.
2. Roztok pilokarpinu (oční kapky) (hydrochlorid) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Betaxolol 0,25% oční kapky.
4. Dorzolamidová mast.
5. Dipivefrin oční mast.
6. Klonidin 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tab.
7. Injekční roztok chlorpromazinu 2,5% v 2ml ampulce; tableta 25 mg, 100 mg.
8. Difenhydraminový gel pro vnější použití 20 g.
9. Vinpocetin 5 mg, 10 mg tab.
10. Pentoxifylin 100 mg dražé.
11. Etamsylát 250 mg tab.
12. Piracetam 30 mg tab.
13. Deproteinovaný injekční roztok hemoderivátu z telecí krve 40 mg/ml infuzní roztok 10%, 20%.

Kritéria pro přechod do další fáze (etapa ústavní léčby):
- Akutní nebo subakutní záchvat ZUG;
- vysoký IOP;
- Snížená zraková funkce s normálním IOP;
- nestabilizovaný glaukom.

Stručný popis

Schválený
Společná komise pro kvalitu zdravotní služby
Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
ze dne 15. září 2017
Protokol č. 27

Glaukom- skupina onemocnění charakterizovaná stálým nebo periodickým zvyšováním nitroočního tlaku (NOT) způsobeným porušením odtoku komorové vody z oka, následovaným rozvojem specifických defektů zorného pole a atrofií (s exkavací) zrakového nervu nerv.

ÚVOD

Kód(y) ICD-10:

Datum vytvoření/revize protokolu: 2013 (revidováno 2017)

Zkratky použité v protokolu:

IOP	–	nitroočního tlaku
ONH	–	optický disk
ZUG	–	glaukom s uzavřeným úhlem
OUG	–	glaukom s otevřeným úhlem
organizovaná zločinecká skupina	–	akutní záchvat glaukomu
HDPE	–	glaukom s pseudonormálním (nízkým) nitroočním tlakem
řádu trestního	–	úhel přední komory
NRP	–	neuroretinální lem
MDG	–	centrální tloušťka rohovky
CAC	–	centrální retinální tepna
CACA	–	zadní krátké ciliární tepny

Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, oční lékaři.

Kategorie pacientů: Dospělí.

Stupnice úrovně důkazů:

A	Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci.
V	Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových kontrolních studií nebo vysoce kvalitních (++) kohortových či případových kontrolních studií s velmi nízké riziko zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, které lze zobecnit na vhodnou populaci.
S	Kohorta nebo případová kontrola nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). Jejich výsledky lze zobecnit na příslušnou populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo zobecnit na příslušnou populaci.
D	Popis série případů nebo nekontrolované studie nebo znaleckého posudku.

Klasifikace

Glaukomy jsou klasifikovány podle původu, věku pacienta, mechanismu zvýšení nitroočního tlaku, úrovně NOT, stupně změn zorného pole, poškození terče zrakového nervu a typu průběhu (Nesterov A.P., 2008)

1. Původ:
Hlavní
sekundární, v kombinaci s defekty ve vývoji oka a dalších struktur těla.

2. Podle věku pacienta:
Kongenitální
infantilní
mladistvý
Dospělý glaukom

3. Podle mechanismu zvýšení IOP:
otevřený úhel,
uzavřený úhel

4. Podle úrovně IOP:
s normálním
Středně zvýšené
vysoký IOP.

5. Podle stupně změny zorných polí a poškození terče zrakového nervu:
· Počáteční
rozvinutý
dalekosáhlý
terminál.

6. Po proudu (dynamika zrakových funkcí):
· Stabilizovaný
nestabilizované.

Klasifikace primárního glaukomu podle formy:
uzavřený úhel
otevřený úhel
smíšený
Další klasifikace primárního glaukomu:
Uzavřený úhel:
s zornicovým blokem
plazení;
s plochou duhovkou
s vitreokrystalickým blokem (maligní).
Otevřený úhel:
jednoduchý;
pseudoexfoliativní;
pigment.

7. Samostatně vyniknout:
akutní záchvat glaukomu;
Podezření na glaukom (diagnóza není klinická, je stanovena na dobu vyšetření na glaukom).

Diagnostika

METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza:
· s glaukomem s uzavřeným úhlem: bolest oka, může dojít k ozáření bolesti v odpovídající části hlavy, rozostření, snížení zrakové ostrosti, zúžení zorného pole.
· s akutním záchvatem glaukomu, charakteristické potíže: bolest oka, vyzařující do stejné poloviny hlavy (čelo, spánek), nevolnost, zvracení, bušení srdce, křeče v břiše, snížená zraková ostrost, rozostření, duhové kruhy před zdrojem světla.
· s glaukomem s otevřeným úhlem: snížená zraková ostrost, zúžení zorných polí, nepříjemné pocity v oku. Průběh je často asymptomatický. Zatížená dědičná anamnéza ve vztahu ke glaukomu.
Fyzikální vyšetření:
Úroveň krevní tlak má význam:
při diagnostice glaukomu s normálním NOT je charakteristická arteriální hypotenze
při vyšetřování pacientů s akutním záchvatem glaukomu

Laboratorní výzkum: Ne.

Metody instrumentálního výzkumu:
Vizometrie:
Možná snížená zraková ostrost.
· biomikroskopie

Oprimární glaukom s otevřeným úhlem:
charakteristická je přítomnost dystrofických změn v předním segmentu oka - atrofie pigmentového okraje podél okraje zornice, dystrofie duhovky, jejich výrazná asymetrie u dvou očí;
V případě pseudoexfoliativního glaukomu může docházet k ukládání pseudoexfoliací podél okraje zornice a přední plochy čočky, fakodonéze;
Pigmentární glaukom je charakterizován hlubokou přední komorou, fokální atrofií pigmentové vrstvy duhovky. Depigmentované zóny jsou detekovány při prosvětlování duhovky ve formě radiálních pruhů na jejím okraji a ve středních částech. Známky prolapsu kořene duhovky - zadní retrakce periferní duhovky. Krukenbergovo vřeténo - ukládání pigmentu na endotel rohovky ve formě vertikálního vřeténka;
U terminálního primárního glaukomu s otevřeným úhlem mohou být nově vytvořené cévy duhovky;
Při dlouhodobé léčbě analogy prostaglandinu může dojít ke zvýšení pigmentace duhovky;
Symptom kobry – ampulovitá expanze předních ciliárních tepen před vchodem do skléry – ukazuje na přetrvávající zvýšení NOT.
Primární glaukom s uzavřeným úhlem:
Může mít mělkou přední komoru
u terminálního primárního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou být nově vytvořené cévy duhovky
při dlouhodobé léčbě analogy prostaglandinu může dojít ke zvýšení pigmentace duhovky
Symptom kobry - ampulovitá expanze předních ciliárních tepen před vstupem do skléry - ukazuje na přetrvávající zvýšení NOT
Při akutním záchvatu glaukomu - edém rohovky, "bombardování" duhovky u glaukomu s blokádou zornic, přední komora malá, až štěrbinovitá, rozšíření zornice, reakce na světlo snížená nebo chybí. "Kongestivní" injekce oční bulvy - rozšířené, plnokrevné přední ciliární a episklerální žíly.
NB! Při biomikroskopii se také provádí nepřímé posouzení šířky úhlu přední komory podle Van Herickovy metody.

Tonometrie:
· zvýšení NOT nad tolerantní úroveň nebo asymetrie NOT u dvou očí nad 3 mm Hg. Umění.; denní tonometrie provedené do 3 dnů nebo diskrétně, jsou nutná alespoň 3 ranní a 3 večerní měření NOT. Denní výkyvy IOP normálně nepřesahují 3 mm Hg.

perimetrie:
Zúžení zorného pole se zjišťuje pomocí kinetické perimetrie, změny v centrálním zorném poli se projevují jako přítomnost specifických skotomů v Bjerrumově zóně, rozšíření slepé skvrny a změny ukazatelů perimetrických indexů.
Zúžení zorného pole, změny v centrálním zorném poli, přítomnost specifického skotu v oblasti Bjerrum, rozšíření slepé skvrny; k zúžení zorného pole dochází především z nosní strany (v horním nosním sektoru), pro pozdější stadia je typické koncentrické zúžení zorného pole. V pokročilém stadiu onemocnění jsou zorná pole zúžena alespoň o 5 stupňů od vnitřního, při daleko pokročilém zorném poli alespoň v jednom meridiánu je zúžená a nepřesahuje 15 stupňů od fixačního bodu. . Je nutné vzít v úvahu perimetrické indexy - MD a PSD. MD je střední odchylka nebo střední defekt, míra celkové ztráty zorného pole. Čím je ukazatel nižší, tím je negativní dynamika výraznější. PSD - směrodatná odchylka (variabilita vad) - zohlednění možného rozptylu ve viditelnosti vzoru (značky) v závislosti na stáří, lomu, průhlednosti média. Odráží závažnost fokálních lézí zorného pole.
· MD > -2 dB − norma;
MD = -2 - -6 dB - počáteční glaukom;
MD = -6 - -12 dB - pokročilý glaukom;
MUDr< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - indikátor nerovnoměrného tvaru kopce vidění.
PSD< 2 − норма.

Gonioskopie:
Rozdílný stupeň otevření úhlu přední komory se posuzuje podle Van Beuningenova schématu (stupeň otevření 0-IV), zaznamenává se přítomnost goniosynechie, intenzita trabekulární pigmentace (podle klasifikace A.P. Nesterova).

Oftalmoskopie:
Při oftalmoskopii se provádí kvalitativní a kvantitativní hodnocení disku zrakového nervu.
Kvalitativní hodnocení ONH:
Rozšíření a prohloubení výkopu OD;
obnažení a posun cévního svazku na nosní stranu;
odbarvení a asymetrie optického disku u dvou očí;
· obrys NPR, jeho absence nebo tendence k jeho proražení k okraji;
peripapilární atrofie cévnatky v beta zóně;
Difúzní vazokonstrikce sítnice;
U glaukomu PND mohou být v 7 % případů pruhovaná krvácení ve vrstvě nervových vláken sítnice podél okraje OD;
V případě akutní ataky OAG může být OD edematózní, žíly jsou plnokrevné, drobné hemoragie ve tkáni ploténky.
Kvantitativní hodnocení ONH:
velikost (plochu) optického disku;
poměr ražby k disku (E/D);
Poměr NRP k disku.

Morfometrická analýza optického disku: známky glaukomové neuropatie zrakového nervu na základě aktualizovaného kvantitativního hodnocení ONH.

pachymetrie umožňuje správněji vyhodnotit data tonometrie oka. Tonometrická data u očí s rohovkou o tloušťce ve středu větší než 570 µm je třeba korigovat směrem dolů. Pacienti s CTR menším než 520 mikronů potřebují korekci tonometrických indikátorů směrem nahoru.

Tabulka indikativních korekčních ukazatelů pro interpretaci vztahu mezi CTR a úrovní oftalmotonu

CTR, um	Korekční indikátor, mm Hg. Umění.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· echobiometrie umožňuje posoudit stav vnitřních struktur oka s opacitou refrakčních médií (topologie, rozměry, hustota membrán, čočka, sklivec atd.);
· ultrazvuková biomikroskopie poskytuje podrobné echo zobrazení, kvalitativní a kvantitativní posouzení prostorových vztahů strukturních prvků předního segmentu oka (rohovky, přední a zadní komory oka, řasnatého tělíska, duhovky a čočky), jakož i chirurgicky vytvořených výtokových cest po antiglaukomatózních operacích;
· OST předního segmentu umožňuje s maximální přesností změřit tloušťku rohovky po celé její délce, hloubku přední komory oka a také určit profil úhlu přední komory a změřit její šířku. Zhodnotit otevření úhlu přední komory a fungování drenážních systémů u pacientů s glaukomem.
· ultrazvuková dopplerografie umožňuje vyhodnotit kvalitativní a kvantitativní ukazatele průtoku krve v CAS a PCCA. U glaukomu dochází ke snížení rychlosti průtoku krve těmito cévami.

Indikace pro odbornou radu:
Za přítomnosti souběžné patologie je nutný závěr specialisty, že neexistují žádné kontraindikace chirurgické léčby.
konzultace otolaryngologa - pro nepřítomnost chronického zaměření infekce
Zubní konzultace - pro nepřítomnost chronických ložisek infekce.
konzultace s neurologem - pro absenci akut cévní poruchy centrální nervový systém nebo jejich následky, které jsou kontraindikací chirurgické léčby
konzultace s endokrinologem - při přítomnosti diabetes mellitus pro kompenzaci a stabilitu hladiny glykémie

Diagnostický algoritmus(viz příloha 1,2,3)

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika a zdůvodnění dalších studií

Diagnóza	Zdůvodnění diferenciální diagnostiky	Průzkumy	Kritéria vyloučení diagnózy
Akutní iridocyklitida ( diferenciální diagnostika s akutním glaukomem)	Bolest očí, zvýšený oftalmotonus	průzkum	- lokální, nevyzařující bolest u iridocyklitidy, silná, vyzařující do odpovídající poloviny hlavy při akutním záchvatu glaukomu, - duhový kruhy na při pohledu na zdroj světla v OPG
		Biomikroskopie	- perikorneální injekce pro iridocyklitidu, kongestivní injekce - pro OPG, - přítomnost precipitátů na endotelu rohovky, hypopyon, hyphema u iridocyklitidy, absence těchto známek u OPG - zúžení zornice u iridocyklitidy, dilatace u OPG
		vizometrie	Normální nebo mírně snížené, nejsou zde žádné duhové kruhy s iridocyklitidou. Snížená zraková ostrost v OPG

Léčba (ambulantní)

TAKTIKA LÉČBY NA AMBULANTNÍ ÚROVNI:
Principy léčby:
Snížení IOP (dosažení "cílového tlaku");
Zlepšení průtoku krve okem.

Hlavním směrem léčby glaukomu je antihypertenzní terapie zaměřená na snížení NOT, aby se zabránilo další ireverzibilní progresi zrakového postižení.
Léčba začíná monoterapií lékem první volby.Pokud je neúčinná, netolerovatelná, jsou kontraindikace, začíná se s nasazením jiného léku nebo se přechází na kombinovanou léčbu.
Mezi léky první volby patří neselektivní beta-blokátory a analogy prostaglandinu. Pokud jsou léky první volby neúčinné, přidávají se do kombinace léky druhé volby: M-cholinomimetika, inhibitory karboanhydrázy nebo alfa-agonisté. Přiměřenost dosaženého hypotenzního účinku je pravidelně kontrolována dynamikou zrakových funkcí a stavem terče zrakového nervu. Při neúčinnosti lokální antihypertenzní terapie přecházejí podle dostupnosti indikací na laserové metody snížení nitroočního tlaku nebo chirurgickou léčbu.

Nedrogová léčba:
obecný režim;
stůl číslo 15.

Lékařské ošetření: Na ambulantní úrovni medikamentózní léčba zahrnuje léky pro lokální antihypertenzní terapii a také léky pro farmakologickou podporu. chirurgická léčba(protizánětlivé, antibakteriální, inhibitory karboanhydrázy, antiseptika, antimetabolity).

léčivá skupina		Způsob aplikace	Úroveň důkazů
beta-blokátory neselektivní	Timolola maleátové oční kapky		A
Analogy prostaglandinu	Latanoprost oční kapky		A
	Travoprost oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	A
	Tafluprost oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	A
Glukokortikoidy pro topické a systémové použití v oftalmologii	dexamethason*	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 6x denně po operaci a poté v klesajícím rytmu	V
Antimikrobiální léčivo ze skupiny fluorochinolonů pro topické použití v oftalmologie	Levofloxacin oční kapky		V
M-anticholinergní	Tropicamid oční kapky	instilací do spojivkové dutiny po 1 kapce	S
Glukokortikoidy pro systémové použití	dexamethason	Subkonjunktivální Parabulbar	V
	Proxymethakainové oční kapky		V
Inhibitory karboanhydrázy	acetazolamid	Uvnitř 1-2 kapsle denně	V

léčivá skupina	Mezinárodní nechráněný název léků	Způsob aplikace	Úroveň důkazů
	Betaxolol	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
Inhibitory karboanhydrázy	dorzolamid	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
Inhibitory karboanhydrázy	Brinzolamid	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
Alfa agonista (alfa agonisté)	brimonidin	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
M-cholinomimetikum	Pilokarpin	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
beta-blokátory	Timololamaleát + travoprost*	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	V
–	Timololamaleát + latanoprost*	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	V
–	Timololamaleát + tafluprost*	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	V
beta-blokátory neselektivní+ inhibitory karboanhydrázy	Timololamaleát + brinzolamid	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
	Timololamaleát + dorzolamid*	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
chránič slzného filmu	Hyaluronát sodný*	Instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 4x denně	S
	Bromfenac oční kapky	Instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 2x denně po dobu 14 dnů	S
	Moxifloxacin oční kapky	Instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 5x denně po dobu 14 dnů	V
Antimikrobiální léčivo ze skupiny fluorochinolonů pro topické použití v oftalmologii	Ofloxacin oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 5x denně, délka užívání závisí na závažnosti stavu	V
	Proxymethakainové oční kapky		V

* užívání drogy po registraci v Republice Kazachstán

Chirurgická intervence:
U primárního glaukomu s neúčinností lokální antihypertenzní terapie se doporučuje laserová intervence:
laserová trabekuloplastika;
laserová gonioplastika;
laserová iridotomie;
cyklofotokoagulace.
U primárního glaukomu s neúčinností lokální antihypertenzní terapie, s neúčinností lokální antihypertenzní terapie a laserové intervence se navrhuje chirurgická léčba:


trabekulektomie.

Další správa:
Ambulantní sledování po laserovém zákroku:
· první měsíc - biomikroskopie 1x týdně;
· první 3 měsíce - tonometrie 1x za měsíc.
Preventivní opatření:
· zdravý životní stylživot.
Ambulantní dohled očního lékaře v místě bydliště:
vyšetření oftalmologem minimálně 1x za 3 měsíce;
kontrola IOP jednou měsíčně;
gonioskopie - jednou ročně;

Oftalmoskopie 2krát ročně;


Ukazatele účinnosti léčby:
kompenzace nitroočního tlaku - kontrolní tonometrie;
stabilizace zorného pole - kontrolní perimetrie;
· Stabilizace glaukomové exkavace terče zrakového nervu - kontrolní oftalmoskopie a tomografie zrakového nervu.

Léčba (nemocnice)

TAKTIKA LÉČBY NA STACIONÁRNÍ ÚROVNI:
denní stacionář: laserová a chirurgická léčba;
· nepřetržitá nemocnice: chirurgická + chirurgická léčba dle VTMS.

Sledovací karta pacienta, směrování pacienta: Ne.

Nemedikamentózní léčba
obecný režim;
stůl číslo 15.

Lékařské ošetření: lůžková léčba zahrnuje léky pro lokální antihypertenzní terapii, dále léky pro farmakologickou podporu laserové a chirurgické léčby (protizánětlivé, antibakteriální, inhibitory karboanhydrázy, antiseptika, antimetabolity).

Seznam základních léků(má 100% šanci na obsazení):

léčivá skupina	Mezinárodní nechráněný název léků	Způsob aplikace	Úroveň důkazů
beta-blokátory neselektivní	Timololamaleát oční kapky	instilace do spojivkové dutiny, 2 kapky 2krát denně	A
Analogy prostaglandinu	Latanoprost oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	A
	Travoprost oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	A
	Tafluprost oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	A
Antimikrobiální léčivo ze skupiny fluorochinolonů pro topické použití v oftalmologii	Moxifloxacin oční kapky	instilace do spojivkového vaku, 2 kapky 3x denně, pokračovat v léčbě 2-3 dny pokud se po infekci stav zlepší; pokud nedojde ke zlepšení do 5 dnů. dospělí: 2 kapky 3x denně pokračujte v léčbě 2-3 dny pokud se po infekci stav zlepší; Pokud ne zlepšení do 5 dnů používá se k prevenci infekce operační rány 2 kapky 5x denně po operaci po dobu 14 dnů	A
Glukokortikoidy pro topické použití v oftalmologii	Dexamethason oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 6x denně po operaci a poté v klesajícím rytmu	V
M-anticholinergní	Tropicamid oční kapky	instilací do spojivkové dutiny	S
Glukokortikoidy pro systémové a lokální použití	dexamethason	Subkonjunktivální Parabulbar	V
Lokální anestetikum	Proxymethakainové oční kapky	Instilace do spojivkové dutiny bezprostředně před operací a během operace	V
Inhibitory karboanhydrázy	acetazolamid	Uvnitř 1 tableta	V
Lokální anestetikum	oční kapky oxybuprokain + prokimetakain	Instilace do spojivkového vaku bezprostředně před operací a během operace	A
Nesteroidní protizánětlivé léky	nepafenak + bromfenak + sodná sůl diklofenaku	Instilace do spojivkového vaku 2 kapky 1-2x denně po dobu 14 dnů	S

Seznam doplňkových léků(méně než 100% šance na obsazení):

léčivá skupina	Mezinárodní nechráněný název léků	Způsob aplikace	Úroveň důkazů
selektivní beta-blokátory	Betaxolol oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
Inhibitory karboanhydrázy	Dorzolamid oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
Inhibitory karboanhydrázy	Brinzolamid oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
Alfa agonista (alfa agonisté)	Brimonidin oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
M-cholinomimetikum	Pilokarpin oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
beta-blokátory neselektivní + analogy prostaglandinu	Timololamaleát + travoprost oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	V
beta-blokátory neselektivní + analogy prostaglandinu	Timololamaleát + latanoprost oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	V
beta-blokátory neselektivní + analogy prostaglandinu	Timololamaleát + tafluprost oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 1 kapka 1krát denně	V
beta-blokátory neselektivní+ inhibitory karboanhydrázy	Timololamaleát + brinzolamid	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
beta-blokátory neselektivní+ inhibitory karboanhydrázy	Timololamaleát + dorzolamid oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
beta-blokátory neselektivní+ M-cholinomimetika	Timololamaleát+ Pilokarpin oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 2krát denně	V
chránič slzného filmu	Hyaluronát sodný* oční kapky	Instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 3-5x denně 14-30 dní dní	V
Nesteroidní protizánětlivé léčivo pro topické použití v oftalmologii	Bromfenac oční kapky	Instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 3-4x denně po dobu 14 dnů	S
Antimikrobiální léčivo ze skupiny fluorochinolonů pro topické použití v oftalmologii	Moxifloxacin oční kapky		V
Antimikrobiální léčivo ze skupiny fluorochinolonů pro topické použití v oftalmologii	Ofloxacin oční kapky	Instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 5x denně, 14 dní	V
činidlo pro topické použití v oftalmologii	Proxymethakainové oční kapky	Instilace do spojivkové dutiny	V
Inhibitory angiogeneze	Aflibercept oční kapky	2 mg se podávají 1-2 dny před chirurgickou léčbou glaukomu.	A
Inhibitory angiogeneze	ranibizumab	Intravitreální nebo intrakamerální podání	A
Alfa-agonisté	fenylefrin	Subkonjunktivální injekce Měl by být ponechán pro léčbu pooperačních komplikací - syndrom malé přední komory nebo odchlípení ciliochoroidů	S
	Levofloxacin oční kapky	instilací do spojivkové dutiny 2 kapky 5x denně po dobu 14 dnů	A
Antimikrobiální léčivo ze skupiny fluorochinolonů pro topické použití s ​​přídavkem bakteriální infekce	Ciprofloxacin oční kapky	instilace do spojivkové dutiny 2 kapky 5x denně, délka užívání závisí na závažnosti stavu	A
Antimikrobiální léčivo ze skupiny aminoglykosidů pro místní použití, s bakteriální infekcí	Tobramycin oční kapky	Instilace do spojivkového vaku 2 kapky 5x denně po dobu 14 dnů	A

Chirurgická intervence:
U primárního glaukomu s otevřeným úhlem s neúčinností lokální antihypertenzní terapie se předpokládá:
laserová trabekuloplastika:
laserová gonioplastika:
laserová iridotomie;
· cyklofotokoagulace;
nepenetrující hluboká sklerektomie;
operace mikroinvazivního glaukomu;
trabekulektomie;
· trabekulektomie + implantace drenáží glaukomu.

Další řízení
NB! Antibakteriální a protizánětlivá terapie pro prevenci pooperačních zánětlivých komplikací. K prevenci nadměrného zjizvení v oblasti nově vytvořeného výtokového traktu je použití kortikosteroidů (dexamethason 2 mg 0,5 ml) a antimetabolitů ve formě subkonjunktiválních injekcí.
do 1 měsíce po operaci, instilace protizánětlivých a antibakteriálních léků;
kontrola nitroočního tlaku jednou měsíčně;
kontrola perimetrie 2x ročně;
Oftalmoskopie 2x ročně.

INDIKÁTORY ÚČINNOSTI LÉČBY A BEZPEČNOSTI DIAGNOSTIKY A LÉČEBNÝCH METOD
absence pooperačních komplikací;
kompenzace nitroočního tlaku.

Hospitalizace

INDIKACE K HOSPITALIZACI S UVEDENÍM TYPU HOSPITALIZACE

Indikace k plánované hospitalizaci do nemocnice s nepřetržitým pobytem (krajské oční nemocnice, oční oddělení multioborových městských nebo krajských nemocnic):
Nedostatek kompenzace nitroočního tlaku pro chirurgickou léčbu.

Indikace pro urgentní hospitalizaci:
akutní záchvat glaukomu.

Informace

Prameny a literatura

1. Zápisy z jednání Smíšené komise pro kvalitu lékařských služeb Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2017
   1. 1) Pokyny pro diagnostiku a léčbu glaukomu v Běloruské republice, Minsk, 2012. 2) Národní průvodce glaukomem (průvodce) pro ambulantní pacienty. Vydání 1. Editoval Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopická charakteristika změn na optické ploténce a vrstvě nervových vláken u glaukomu (manuál pro lékaře). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moskva, 2011. 4) Terminologie a pokyny pro glaukom. European Glaucoma Society, 4. vydání, 2014. 5) Účinky fakoemulzifikace na nitrooční tlak a topické užívání léků u pacientů s glaukomem: Systematický přehled a metaanalýza tříletých dat Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutník CML. J Glaukom. června 2017;26(6):511-522. 6) Souhrn přesnosti diagnostického testování glaukomu: Metaanalýza založená na důkazech Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 září;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Jul 30. Erratum in: J Clin Med Res. březen 2017;9(3):231. 7) Dlouhodobé hodnocení analogů prostaglandinu a fixních kombinací timololu vs. monoterapie analogy prostaglandinu Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 18. května 2016;9(5):750-6. 8) Selektivní laserová trabekuloplastika ve srovnání s medikamentózní léčbou pro počáteční léčbu glaukomu s otevřeným úhlem nebo oční hypertenze Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 16. prosince;15. 9) Zobrazení hlavy a vrstvy vláken zrakového nervu pro diagnostiku glaukomu Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. listopadu 2015;(11). 10) Účinnost a bezpečnost možností chirurgické léčby u primárního glaukomu s uzavřeným úhlem: Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 Nov;18(7):A415-6. 11) Srovnávací účinnost léků první linie u primárního glaukomu s otevřeným úhlem: Systematický přehled a síťová metaanalýza Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologie . leden 2016;123(1):129-40. 12) Kombinovaná léčba primárního glaukomu s otevřeným úhlem a oční hypertenze: síťová metaanalýza.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. listopad 2014;2014(11). 13) Systematický přehled a metaanalýza účinnosti selektivní laserové trabekuloplastiky u glaukomu s otevřeným úhlem Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. 2015 leden-únor;60(1):36-50. 14) Neuroprotekce pro léčbu glaukomu u dospělých Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 28. února 2013;(2) 15) Účinky běžně používaných fixních kombinací léků s timololem na snížení nitroočního tlaku: systematický přehled a metaanalýza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluoruracil při počáteční trabekulektomii. Prospektivní, randomizovaná, multicentrická studie. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologie. června 1994;101. 17) Trabekulektomie s intraoperačním mitomycinem C versus 5-fluorouracil. Prospektivní randomizovaná klinická studie. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budeenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologie. Prosinec 2000;107(12):2305-9. 18) Účinky bevacizumabu v augmentační trabekulektomii u glaukomu: Systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. Liu X, Du L, Li N. Medicína (Baltimore). 2016 duben;95(15). 19) Látky proti VEGF s nebo bez antimetabolitů při trabekulektomii u glaukomu: metaanalýza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11. února 2014; 9(2).

Informace

ORGANIZAČNÍ ASPEKTY PROTOKOLU

Seznam vývojářů protokolů s kvalifikačními údaji:
1) Aldasheva Neylya Achmetovna - lékař lékařské vědy, místopředseda představenstva JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - lékařka nejvyšší kategorie Republikového diagnostického centra JSC;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - lékařka první kategorie, vedoucí oddělení pro organizaci oftalmologické služby JSC "Kazašský výzkumný ústav očních nemocí";
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - lékařka druhé kategorie, rezidentní lékařka denního stacionáře JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
5) Saptaeva Madina Sanatovna - lékařka oddělení funkční diagnostiky JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna – kandidátka lékařských věd, docentka, vedoucí katedry propedeutiky vnitřních nemocí a klinické farmakologie Republikánského státního podniku na REM „Západní Kazašská státní lékařská univerzita. M. Ospanová, klinická farmakoložka.

Indikace neexistence střetu zájmů: Ne.

Recenzenti:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - doktor lékařských věd, oddělení oftalmologie, RSE na REM "Kazachská národní lékařská univerzita pojmenovaná po KazNMU pojmenovaná po. S.D. Asfendiyarov.

Uvedení podmínek pro revizi protokolu: revize protokolu 5 let po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s úrovní důkazů.

Příloha 1
DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS A LÉČBA VE stadiu NOUZOVÉ POMOCI(systém)

Dodatek 2

Příloha 3
Diagnostický algoritmus pro vyšetření pacientů s glaukomem(starší 40 let nebo starší 35 let, pokud existuje dědičná predispozice)

Meziregionální veřejná organizace

"Asociace oftalmologů"

DIAGNOSTIKA A LÉČBA

PRIMÁRNÍ GLAUKOM OTEVŘENÉHO ÚHLU

1. 
   Úvod……………………………………………………………………………… …3
2. 
   Metodika ………………………………………………………………………………… 3
3. 
   Klasifikace glaukomu………………………….…………………………...3
4. 
   Rizikové faktory pro rozvoj glaukomu……………………………………………… .6
5. 
   Diagnostika glaukomu a dynamická kontrola ………..….. ..7
6. 
   Medikamentózní léčba glaukomu ………………….……..………..21
7. 
   Laserová léčba glaukomu………………………………………..…….26
8. 
   Chirurgická léčba glaukomu ………………….………………….27
9. 
   Algoritmus dynamického pozorování …………………………………28
10. 
    Dispenzární pozorování………………………………………………..31

1. 
   ÚVOD

Glaukom je skupina chronických očních onemocnění charakterizovaných porušením hydrodynamiky oka se zvýšením NOT a rozvojem glaukomové neuropatie zrakového nervu (GON) a odpovídajícími nevratnými změnami v očním nervu a zorném poli.

Podle Světové zdravotnické organizace se počet pacientů s glaukomem na světě pohybuje od 60,5 do 105 milionů lidí, přičemž se předpokládá, že počet případů vzroste v průběhu příštích 10 let o dalších 10 milionů.

V Rusku byl identifikován asi 1 milion pacientů s glaukomem, ale předpokládá se, že skutečný počet případů je dvakrát vyšší.

Progresivní glaukomová neurooptikopatie vede ve struktuře oftalmopatologie k invaliditě a invaliditě v 15–20 %.

Navzdory rozmanitosti lékařských, laserových a chirurgických metod léčby glaukomu je včasná detekce onemocnění považována za nejúčinnější, protože včasná léčba a dostatečná kontrola průběhu procesu glaukomu přispívá k jeho stabilizaci při zachování zrakových funkcí.
2. METODIKA

Metody používané ke sběru/výběru důkazů: vyhledávání v elektronických databázích; analýza moderního vědeckého vývoje o problému glaukomu v Rusku a v zahraničí, zobecnění praktických zkušeností ruských a zahraničních kolegů.

Tyto návrhy doporučení byly posouzeny nezávislými odborníky, kteří byli požádáni, aby se vyjádřili k rozsahu, v jakém je výklad důkazů, na nichž jsou doporučení založena, srozumitelný. Analyzovány byly i připomínky praktických oftalmologů.

Připomínky odborníků byly pečlivě systematizovány a projednány předsedou a členy pracovní skupiny. Každá položka byla prodiskutována a výsledné změny zaznamenány do doporučení.

Konzultace a odborné posouzení

Návrh doporučení byl předložen k diskusi v předběžné verzi na profilové komisi, která se konala v rámci VI. Ruského národního oftalmologického fóra (říjen 2013). Návrh doporučení byl rovněž umístěn na webové stránky Meziregionální veřejné organizace Svazu očních lékařů, aby se do projednávání a zlepšování doporučení mohlo zapojit široké spektrum zájemců.

3. KLASIFIKACE GLAUKOMU

Glaukom je doprovázen triádou příznaků („Národní průvodce glaukomem“, 2011):

Periodické nebo konstantní zvyšování hladiny nitroočního tlaku (IOP);

Atrofie zrakového nervu (s exkavací);

charakteristické změny v zorném poli.

Podle původu se glaukom rozlišuje:

- hlavní, ve kterých se vyskytují patologické procesy v APC, drenážním systému oka a v terči zrakového nervu (OND) a představují po sobě jdoucí patogenetická stádia ve vývoji glaukomu;

- sekundární, což je vedlejší a fakultativní důsledek řady dalších onemocnění. Příčinou mohou být intra- i extraokulární poruchy.

stůl 1

Klasifikace primárního glaukomu (Nesterova-Bunina, 1977)

Považuje se také za legitimní diagnózu: podezření na glaukom.

tabulka 2

Klasifikační schéma pro hladinu NOT u glaukomu

Tabulka 3

Klasifikační schéma glaukomu podle průběhu onemocnění

Podle mechanismu zvýšení hladiny IOP se glaukom rozlišuje:

O otevřený úhel - progrese patologické triády v přítomnosti otevřeného úhlu přední komory (APC);

- uzavřený úhel - jehož hlavním patogenetickým článkem je vnitřní blok drenážního systému oka, tedy blokáda CPC kořenem duhovky.

U nás se hojně používá klasifikace glaukomu, která zohledňuje formu a stadium onemocnění, stav hladiny NOT a dynamiku zrakových funkcí. (Tabulky 1-4).
Tabulka 4

Klasifikační schéma stadií glaukomu

etapy	znamení
	přímá viditelnost	optický disk
já počáteční	hranice zorného pole jsou normální, ale v paracentrálních oblastech jsou malé změny (skotomy).	exkavace optického disku je zvětšena, ale nedosahuje jeho okraje
II rozvinutý	výrazné změny zorného pole v paracentrální oblasti v kombinaci s jeho zúžením o více než 10° v horních a/nebo dolních nosních segmentech	exkavace optického disku je rozšířena, na některých odděleních může dosahují jeho okraje, má regionální charakter
III daleko pryč	hranice zorného pole je koncentricky zúžená a v jednom nebo více segmentech je menší než 15° od fixačního bodu	marginální subtotální exkavace disku zrakového nervu je rozšířena a dosahuje jeho okraje
IV terminál	úplná ztráta zrakové ostrosti a zorného pole nebo zachování vnímání světla při nesprávné projekci. Někdy je v časovém sektoru malý ostrůvek zorného pole	totální výkop

Poznámka: rozdělení kontinuálního glaukomového procesu do 4 stupňů je podmíněné. V diagnóze jsou stadia označena římskými číslicemi: od I - počáteční do IV - terminální. To zohledňuje stav zorného pole a hlavice zrakového nervu.

Stávající klasifikace je rozšířena o variety primárního glaukomu a přibližné posouzení místa rezistence k odtoku komorové vody z oka. (Tabulka 5).

Tabulka 5

Další znaky klasifikace primárního glaukomu

Formulář	Odrůda	Umístěte hlavní část výtokového odporu
otevřený úhel	Hlavní S normálním IOP	Trabekulární zóna Intrasklerální zóna (včetně kolapsu Schlemmova kanálu)
	Pseudoexfoliativní Pigmentární
uzavřený úhel	S blokem zornic Cirkadiánní tonometrie - studium NOT v souladu s chronobiologickými rytmy, 9-11-16krát za 4-5 dní (Tabulka 7). Ke kontrole IOP se doporučuje používat Maklakovův tonometr (standard tonometrie v Ruské federaci), Goldmanův aplanační tonometr (standard tonometrie ve světě) nebo různé typy bezkontaktních tonometrů. Mnoho technik tonometrie je spojeno s možnými chybami metody (včetně těch spojených se změnami povrchu rohovky), které ne vždy umožňují objektivní posouzení získaných dat. Po obdržení konfliktních indikátorů se doporučuje dvakrát zkontrolovat IOP pomocí tonometru Maklakov. Pro komplexní posouzení oftalmotonu je třeba rozlišovat mezi: statistická norma úrovně NOT; koncept tolerantní úrovně IOP; cílový tlak. Statistická norma skutečná hladina IOP (P 0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrická hladina IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.