Uzavřená a otevřená poranění hrudníku. Srdeční rány, pneumotorax, hemotorax

■ S VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg pozorováno u 15 % pacientů.

■ Změny EKG jsou obvykle detekovány pouze tehdy, když tenzní pneumotorax: odchylka elektrické osy srdce vpravo nebo vlevo, v závislosti na lokalizaci pneumotoraxu, pokles napětí, zploštění a inverze T vln ve svodech V1-V3.

Rentgen hrudníku

Pro potvrzení diagnózy je nutné provést rentgen hrudníku (optimální projekce je předozadní, s vertikální poloze trpěliví).

Rentgenový příznak pneumotoraxu - zobrazení tenké linie viscerální pleury (méně než 1 mm), oddělené od hrudníku (obr. 1).

Pneumotorax

Obr. 1. Sekundární spontánní pneumotorax vpravo u pacienta s pneumocystovou pneumonií.

■ Častým nálezem u pneumotoraxu je posunutí mediastinálního stínu opačným směrem. Vzhledem k tomu, že mediastinum není pevnou strukturou, může i malý pneumotorax vést k posunu srdce, průdušnice a dalších prvků mediastina, takže kontralaterální posun mediastina není ani známkou závažnosti pneumotoraxu, ani známkou tenzní pneumotorax.

■ Asi 10-20 % pneumotoraxů je doprovázeno malým pleurální výpotek(v sinusu) a při absenci expanze pneumotoraxu se může zvýšit množství tekutiny.

■ Při absenci známek pneumotoraxu podle předozadního rentgenového snímku, ale za přítomnosti klinických důkazů ve prospěch pneumotoraxu, jsou rentgenové snímky indikovány v poloze na boku nebo v poloze na boku ( decubitus lateralis), což umožňuje potvrzení diagnózy v dalších 14 % případů.

■ Některé směrnice doporučují v obtížných případech provádět rentgenové snímky nejen ve výšce nádechu, ale i na konci výdechu. Jak však ukázaly nedávné studie, exspirační zobrazování nemá oproti konvenčnímu inspiračnímu zobrazování žádnou výhodu. Intenzivní výdech navíc může významně zhoršit stav pacienta s pneumotoraxem a vést až k asfyxii, zejména při napětí a oboustranném pneumotoraxu. ProtoRentgen ve výdechové výšce se nedoporučuje pro diagnostiku pneumotoraxu.

Rentgenový příznak pneumotoraxu u pacienta ve vodorovné poloze (častěji s mechanickou ventilací) - známka hluboké rýhy (hluboký sulcus sigh) - prohloubeníkostofrenníúhel, který je zvláště patrný při srovnání s opačnou stranou (obr. 2).

■ Pro diagnostiku malých pneumotoraxů je CT více než spolehlivá metoda ve srovnání s radiografií. Senzitivita CT při detekci pneumotoraxu po transtorakální plicní biopsii je 1,6krát vyšší.

■ Pro diferenciální diagnostiku velkých emfyzematózních bul a pneumotoraxu je nejcitlivější metodou CT S .

■ CT je indikováno k určení příčiny sekundárního spontánního pneumotoraxu (bulózní emfyzém, cysty, intersticiální plicní onemocnění atd.) D.

Určení velikosti pneumotoraxu

Velikost pneumotoraxu je jednou z nejvíce důležité parametry které určují výběr lékařská taktika. Nejširší

Pneumotorax

Obr. 2. Pneumotorax u pacienta při umělé ventilaci: známka hluboké rýhy (hluboký sulcus sigh), bílé šipky.

Pneumotorax

znalosti byly získány pomocí Light formule, založené na pozici, že objem plic a objem hemitoraxu jsou úměrné velikosti jejich průměrů zvětšených na třetí mocninu. Velikost pneumotoraxu podle Lightova vzorce se vypočítá takto:

objem pneumotoraxu (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

kde DL je průměr plic, DH je průměr hemithoraxu na RTG hrudníku (obr. 3).

U pacientů s PSP je korelace mezi vypočtenými údaji a objemem vzduchu získaným prostou aspirací r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Obr. 3. Definice času	Obr. 4. Příklad výpočtu objemu pneumotoraxu
měření pneumotoraxu.	podle vzorce Světla.
Některé smírčí dokumenty nabízejí ještě více
jednoduchý přístup ke stanovení objemu pneumotoraxu; například v
Průvodce British Thoracic Society pneumotorax rozdělený-
Xia na malé a velké se vzdáleností mezi plícemi a hrudníkem
stěna< 2 см и >2 cm resp.
Recidivující pneumotorax
■ Relapsy, tzn. rozvoj opakovaných pneumotoraxů po
přenesený primární pneumotorax patří k významným
aspekty péče o pacienty. Relapsy většinou nejsou
leží průběh traumatických a iatrogenních pneumotoraxů.
Podle analýzy literárních údajů četnost relapsů
1-10 let po převedeném PSP se pohybuje od 16 do
	Pneumotorax

52 %, v průměru 30 %. K hlavnímu počtu relapsů dochází v prvních 0,5–2 letech po 1. epizodě pneumotoraxu.

■ Po recidivě pneumotoraxu se pravděpodobnost následných relapsů progresivně zvyšuje: 62 % po 2. epizodě a 83 % po 3. pneumotoraxu.

■ V jedné z největších studií, která zahrnovala 229 pacientů s RCA, byla míra recidivy 43 %.

■ Hlavními rizikovými faktory recidivy u pacientů se spontánním pneumotoraxem (jak s PSP, tak se SSP) jsou přítomnost plicní fibrózy, věk nad 60 let, vysoký růst a nízký nutriční stav pacientů. Přítomnost subpleurálních bul není rizikovým faktorem pro recidivu.

Diferenciální diagnostika

■ Pneumonie ■ Plicní embolie

■ Virová pleuristika ■ Akutní perikarditida

■ Akutní koronární syndrom ■ Zlomenina žeber

■ Cíle léčby: vyřešení pneumotoraxu prevence opakovaných pneumotoraxů (relapsů).

■ Indikace k hospitalizaci. Hospitalizace je indikována u všech pacientů s pneumotoraxem.

■ Taktika léčby. V současné době existují dva konsenzuální dokumenty o diagnostice a léčbě pacientů se spontánním pneumotoraxem – průvodce Britské hrudní společnosti (2003) a průvodce American College of Chest Physicians (2001). Navzdory některým rozdílům v přístupech k taktice ošetřování pacientů tato doporučení naznačují podobná stádia v léčbě pacientů: pozorování a oxygenoterapie jednoduchá aspirační instalace drenážní trubice chemické plivání

	rodez chirurgická léčba.
	Pozorování a oxygenoterapie
	■ Omezte se na pozorování (tj. bez provedení procedury

Pneumotorax	PSP malého objemu (méně než 15 % nebo se vzdáleností mezi
Pneumotorax	mitorax do 24 hodin. Tedy pro úplné
	du plic a hrudní stěny menší než 2 cm, u pacientů bez exprese
	dušnost), s VSP (se vzdáleností mezi plícemi a
	hrudní stěna menší než 1 cm nebo s izolovaným vrcholem
	nom pneumotorax, u pacientů bez těžké dušnosti) C . Sco-
	nárůst rozlišení pneumotoraxu je 1,25 % objemu plic

Vyřešení 15% pneumotoraxu bude trvat přibližně 8–12 dní.

■ Všem pacientům, dokonce i s normálním složením arteriálních krevních plynů, je ukázáno podávání kyslíku (10 l/min přes masku, pozitivní efekt je však pozorován i při podávání kyslíku kanylami), protože kyslíková terapie může urychlit řešení pneumotorax v 4–6krát C. Podání kyslíku je absolutně indikováno u pacientů s hypoxémií, která se může objevit u tenzního pneumotoraxu i u pacientů bez základní plicní patologie. Na pacientů s CHOPN a další chronická onemocnění plic, když je předepsán kyslík, je nutná kontrola krevních plynů, protože je možné zvýšení hyperkapnie.

■ V případě syndromu silné bolesti, analgetika, včetně narkotik; při absenci kontroly bolesti pomocí narkotických analgetik lze provést epidurální nebo interkostální blokádu.

Jednoduchá aspirace

■ Jednoduchá aspirace (pleurální punkce s aspi-
vysílačky) jsou ukazovány pacientům s PSP s objemem větším než 15 %; bolest-
ny s VSP (se vzdáleností mezi plící a hrudní stěnou
méně než 2 cm, bez těžké dušnosti, mladší 50 let) B.
■ Jednoduchá aspirace se provádí jehlou nebo nejlépe
spíše katétry, které se zavádějí do 2. mezižeberního prostoru uprostřed
neklavikulární linie; aspirace se provádí pomocí velkého
stříkačka (50 ml); po dokončení evakuace vzdušného iglú

po aspiraci ponechte katétr na místě po dobu 4 hodin.
■ Pokud selže první pokus o aspiraci (stížnosti přetrvávají
pacienta) a evakuaci méně než 2,5 l opakované pokusy o aspiraci
ve třetině případů mohou být úspěšné B.
■ Pokud po nasátí 4 litrů vzduchu nedojde k žádnému zvýšení
odpor v systému, pak pravděpodobně existuje trvalý
tendence patologického sdělení, takový pacient se ukazuje
instalace odtokové trubky.	Pneumotorax
po 7 dnech - 93 a 85 % a počet recidiv během roku -	Pneumotorax
■ Jednoduchá aspirace způsobí, že se plíce rozšíří 59–83%
s PSP a ve 33-67% - s VSP. Podle jednoho z nedávných
z toho randomizované studie, které zahrnovaly pacienty s
první PSP, okamžitý úspěch jednoduchého
a odvodnění pleurální dutina bylo 59 a 64 %,

26 a 27 %. I přes podobnou účinnost obou metod však měla jednoduchá aspirace důležité výhody: výkon je méně bolestivý a lze jej provádět na nespecializovaných odděleních (recepce, terapeutické oddělení atd.).

Drenáž pleurální dutiny

	■ Drenáž pleurální dutiny drenážní hadičkou
	ki je indikována: při selhání prosté aspirace u pacientů s PSP;
	s relapsem PSP; s VSP (se vzdáleností mezi plícemi a
	hrudní stěny více než 2 cm, u pacientů s dušností a starších
	50 let) B.
	■ Výběr správné velikosti odtokové trubky je velmi důležitý.
	hodnota (průměr trubky a v menší míře její délka
	určit rychlost průtoku trubicí). Pacienti s PSP znovu
	doporučuje se instalace trubek malého průměru 10–14 FС
	(1 francouzština - F = 1/3 mm). Stabilní pacienti s SVD, kteří

	trubice o průměru 16–22 F. Pacienti s pneumotoraxem, kteří se vyvinuli
	při mechanické ventilaci, u kterých je velmi vysoké riziko tvorby
	bronchopleurální píštěl nebo vznik napětí

	(28–36 F). Pacienti s traumatickým pneumotoraxem (kvůli

	potrubí velkého průměru (28–36 F).
	■ Zavedení drenážní hadičky je bolestivější zákrok
	ve srovnání s pleurální punkce C a konjugované (velmi červené-
	ko!) s komplikacemi, jako je průnik do plic, srdce,
	žaludek, velké cévy, infekce pleurální dutiny.
	Během instalace odtokové trubky je nutné provést
	intrapleurální podání lokálních anestetik (1% lidokain
	20–25 ml) B .
	■ Drenáž pleurální dutiny vede k expanzi plic

	■ Použití odsávání (zdroj podtlaku) není
	povinné při provádění drenáže pleurálního pruhu-
Pneumotorax	ty. V současnosti je nejpřijímanější technikou přikládání
Pneumotorax	do -20 cm vodního sloupce B.
	vypouštěcí trubice k „vodnímu zámku“ (údaje o před-
	vlastnost ventilu Heimlich před "vodním zámkem" není C).

	„únikový“ průtok přetrvává déle než 48 hodin po instalaci drenáže
	trubka B. Optimální úroveň tlaku je od -10

■ Včasné použití odsávání po zavedení drenážní hadičky (zejména u pacientů s PSP, ke kterému došlo před několika dny) může vést k rozvoji reexpanze ( ex vacuo) plicní edém. Klinicky se reexpanzní plicní edém projevuje kašlem a zvýšenou dušností nebo výskytem městnání v hrudníku po zavedení drenážní trubice. Na rentgenovém snímku hrudníku jsou známky edému vidět nejen na postižené plíci, ale i na opačné straně. Prevalence reexpanzního plicního edému při použití odsávání může dosáhnout 14 % a jeho riziko je mnohem vyšší s rozvojem pneumotoraxu delším než 3 dny, úplným kolapsem plic a mladými pacienty (do 30 let).

■ Při úniku vzduchových bublin je sevření (sevření) drenážní trubice nepřijatelné, protože takové působení může vést k rozvoji tenzního pneumotoraxu S . Nepanuje shoda v tom, že je nutné trubku upnout, když vzduch přestane proudit. Odpůrci metody se obávají rozvoje opakovaného plicního kolapsu a zastánci hovoří o možnosti detekovat malý „únik“ vzduchu, který „vzduchový zámek“ neumožňuje detekovat.

■ Drenážní trubice se odstraní 24 hodin po ukončení výtoku vzduchu přes ni, pokud je (podle RTG hrudníku) rozšířena plíce.

Chemická pleurodéza

■ Jedním z hlavních úkolů v léčbě pneumotoraxu je prevence
rotace opakovaných pneumotoraxů (relapsy), ale ne
nepomáhá aspirace hejna, ani drenáž pleurální dutiny
může snížit počet recidiv.
■ Chemická pleurodéza je postup, při kterém
do pleurální dutiny se vstřikují látky vedoucí k aseptickému
komu zánět a adheze viscerálního a parietálního listu-
pleura, což vede k obliteraci pleurální dutiny.
■ Chemická pleurodéza je indikována: u pacientů s první a další
mi ESP a pacientů s druhým a dalším PSP, as	Pneumotorax
intrapleurální anestezie - ne méně než 25 ml 1% roztoku	Pneumotorax
pomáhá předcházet recidivě pneumotoraxu.
■ Chemická pleurodéza se obvykle provádí zavedením skrz
doxycyklinová drenážní trubice (500 mg v 50 ml fyziologického
nějaký roztok) nebo suspenze talku (5 g v 50 ml fyz
řešení). Před zákrokem je nutné provést adekvátní

ra lidokainS. Po zavedení sklerotizačního prostředku se drenážní trubice na 1 hodinu uzavře.

Počet relapsů po zavedení tetracyklinu je 9-25% a po zavedení mastku - 8%. Určitou obavu vyvolávají komplikace, které mohou nastat při zavádění mastku do pleurální dutiny – syndrom akutní respirační tísně (ARDS), empyém, akutní respirační selhání. Rozvoj ARDS může souviset s vysokou dávkou mastku (více než 5 g), stejně jako s velikostí částic mastku (menší částice jsou absorbovány s následným rozvojem systémové zánětlivé reakce); je charakteristické, že případy ARDS po zavedení mastku byly registrovány především v USA, kde je velikost částic přírodního mastku mnohem menší než v Evropě.

Chirurgická léčba pneumotoraxu

	Úkoly chirurgické léčby pneumotoraxu: resekce bul
	a subpleurální váčky (puchýřky), šití plicních defektů
	tkáně, pleurodéza.
	Indikace pro chirurgický zákrok:
	nedostatečná expanze plic po drenáži
	vaniya během 5-7 dnů;
	bilaterální spontánní pneumotorax;
	kontralaterální pneumotorax;
	spontánní hemopneumotorax;
	recidiva pneumotoraxu po chemické pleurisy

	pneumotorax u lidí určitých profesí (spojených s
	létání, potápění).
	Všechny chirurgické zákroky lze podmíněně rozdělit na dva
	typ: videoasistovaná torakoskopie (DPH) a otevřená
	racotomie. V mnoha centrech je BAT hlavním chirurgickým zákrokem
	způsob terapie pneumotoraxu, který je spojen s výhodami
	metoda (oproti otevřené torakotomii): zkrácení času
	kratší doba provozu a odvodnění, snížení počtu následků
	operační komplikace a potřeba analgetik, snížit
Pneumotorax	pokles doby hospitalizace pacientů B , méně výrazný
Pneumotorax	doba drenáže pleurální dutiny (tab. 2).
	poruchy výměny plynů. Počet recidiv pneumotoraxu po
	DPH je 4 %, což je srovnatelné s počtem recidiv po obvykl
	noahova torakotomie - 1,5 %. Obecně platí, že účinnost pleurodézy,
	dokončeno během chirurgické zákroky, vynikající
	určuje účinnost chemické pleurodézy prováděné během

Tabulka 2. Antirelapsová účinnost terapie

Naléhavé události

Při tenzním pneumotoraxu, okamžitá trakocentéza(jehlou nebo kanylou pro venepunkci ne kratší než 4,5 cm, ve 2. mezižeberním prostoru ve střední klavikulární čáře), i když není možné potvrdit diagnózu pomocí rentgenu.

Edukace pacientů

■ Po propuštění z nemocnice by se měl pacient vyhnout fyzická aktivita během 2-4 týdny a cestování letadlem do 2-4 týdnů.

■ Pacientovi je třeba doporučit, aby se vyvaroval změn barometrického tlaku (skydiving, potápění).

■ Pacientovi je třeba doporučit, aby přestal kouřit.

Indikace pro odbornou radu

■ Pokud se vyskytnou potíže s interpretací rentgenových dat hrudníku, je indikována konzultace s odborníkem na rentgenové metody výzkumu.

■ Konzultace pneumologa (nebo specialisty intenzivní péče) a hrudního chirurga jsou nezbytné: při provádění invazivních výkonů (instalace drenážní trubice), stanovení indikací pro pleurodézu, další opatření (torakoskopie atd.).

Další řízení

■ Po vyřešení pneumotoraxu se doporučuje rentgen hrudníku.

■ Konzultace pneumologa přes 7-10 dní po propuštění z nemocnice.

RCHD (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2013

Jiný spontánní pneumotorax (J93.1), Spontánní tenzní pneumotorax (J93.0)

hrudní chirurgie

obecná informace

Stručný popis

Schváleno zápisem z jednání
Odborná komise pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán
č. 23 ze dne 12.12.2013

Spontánní pneumotorax- jedná se o patologický stav charakterizovaný hromaděním vzduchu mezi viscerální a parietální pleurou, který není spojen s mechanickým poranění plic nebo hrudníku v důsledku traumatu nebo lékařské manipulace, infekční nebo nádorové destrukce plicní tkáně. .

I. ÚVOD

Název protokolu: Spontánní pneumotorax
Kód protokolu:

Kód ICD-10:
J 93 spontánní pneumotorax
J 93,0 spontánní tenzní pneumotorax
J 93.1 jiný spontánní pneumotorax

Zkratky použité v protokolu:
BBL - bulózní onemocnění plic
BEL - bulózní emfyzém
ischemická choroba srdeční - ischemická choroba plíce
CT - CT vyšetření
SP - spontánní pneumotorax,
CFG OGK - digitální fluorografie hrudníku,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - videoasistovaná torakoskopická chirurgie

Datum vývoje protokolu: rok 2013
Kategorie pacientů: dospělých pacientů s pneumotoraxem
Uživatelé protokolu: Hrudní chirurgové, pneumologové, terapeuti, kardiologové, ftiziatři a onkologové nemocnice a ambulance.

Poznámka: Tento protokol používá následující třídy doporučení a úrovně důkazů:

Úroveň důkazů		Popis
1++		Vysoce kvalitní metaanalýzy, systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) nebo RCT s velmi nízké riziko chyby.
1+		Dobře provedené metaanalýzy, systematické přehledy RCT nebo RCT s nízkým rizikem chyb.
1?		Metaanalýzy, systematické přehledy RCT nebo RCT s vysokým rizikem chyb.
2++		Vysoce kvalitní systematické přehledy, případové kontroly nebo kohortové studie nebo vysoce kvalitní případové studie d-kontrolní nebo kohortové studie s velmi nízkým rizikem datové chyby nebo náhody a vysokou pravděpodobností, že souvislost je kauzální čt.
2+		Dobře provedené case-control nebo kohortové studie s nízkým rizikem zkreslení, chyb data nebo náhoda a průměrná pravděpodobnost, že je asociace kauzální.
2?		Případová kontrola nebo vysoce rizikové kohortové studie zkreslení, chyba dat nebo náhoda a značné riziko m, že souvislost není kauzální.
3		Neanalytické studie, jako jsou kazuistiky a série případů.
4		Názor odborníka.
Stupeň doporučení
A	Alespoň 1 metaanalýza, systematický přehled nebo RCT klasifikovaná jako 1++ a přímo použitelná pro cílovou populaci; nebo systematické revize, RCT nebo soubor důkazů sestávající především ze studií klasifikovaných jako 1+ přímo použitelné pro cílovou skupinu ne populace a demonstruje celkovou homogenitu výsledků.
B	Soubor důkazů, včetně studií , klasifikované jako 2++ přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující celkovou homogenitu výsledků nebo extrapolaci Důkazy ze studií klasifikovaných jako 1++ nebo 1+.
C	Soubor důkazů, včetně výzkumu testy klasifikované jako 2+ přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující celkovou jednotnost výsledků nebo extra leštěné důkazy ze studií klasifikovaných jako 2++.
D	Úroveň důkazů 3 nebo 4 nebo extrapolované důkazy ze studií hodnocených 2+.

Klasifikace

Klinická klasifikace :
- Primární (idiopatický) pneumotorax
- Sekundární (symptomatický) pneumotorax
- katameniální (menstruační) pneumotorax

Primární (idiopatický) pneumotorax přetrvává v poměru 5:100 tisíc lidí: mezi muži 7,4:100 tisíc, mezi ženami 1,2:100 tisíc populace, vyskytuje se nejčastěji u lidí v produktivním věku od 20-40 let.
Sekundární (symptomatický) pneumotorax je: mezi muži 6,3:100 tis., mezi ženami 2,0:100 tis. populace, pokrývá širší věkové rozpětí a je často jedním z projevů plicní tuberkulózy.
Katameniální (menstruační) pneumotorax je vzácná forma pneumotoraxu, která se vyskytuje u žen. Celosvětově bylo popsáno více než 230 případů katameniálního pneumotoraxu.

V závislosti na typu pneumotoraxu existují :
- Otevřený pneumotorax.
- Uzavřený pneumotorax.
- Tenzní (chlopenní) pneumotorax.

Při otevřeném pneumotoraxu dochází ke komunikaci pleurální dutiny s lumen bronchu a následně s atmosférickým vzduchem. Při nádechu se vzduch dostává do pleurální dutiny a při výdechu ji opouští defektem viscerální pleury. V tomto případě plíce zkolabuje a vypne se z dýchání (kolaps plic).
Při uzavřeném pneumotoraxu vzduch, který vnikl do pleurální dutiny a způsobil částečný a úplný kolaps plic, následně ztrácí kontakt s atmosférickým vzduchem a nezpůsobuje ohrožující stav.
U ventilového pneumotoraxu vzduch při nádechu volně vstupuje do pleurální dutiny, ale jeho výstup je obtížný kvůli přítomnosti chlopňového mechanismu.
Podle prevalence se rozlišuje: celkový a parciální pneumotorax.
V závislosti na přítomnosti komplikací: nekomplikované a komplikované (krvácení, zánět pohrudnice, mediastinální emfyzém).

Diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Hlavní:
1. Historie
2. Prohlídka, poslech a poklep hrudníku
3. Kompletní krevní obraz
4. Analýza moči
5. Biochemické krevní testy
6. Krev pro krevní skupinu a Rh faktor
7. Koagulogram krve
8. Mikroreakce
9. Krevní test na hepatitidu a HIV
10. Výkaly na vajíčkách červů
11. EKG
12. Rentgenografie ve dvou projekcích

Další:
1. Počítačová tomografie hrudníku ve spirálním režimu
2. Fibrobronchoskopie
3. Konzultace specialistů (podle indikací)

Diagnostická taktika v ambulantní (přednemocniční) fázi:
- Při výskytu náhlé (spontánní) bolesti na hrudi a podezření na SP je zobrazen rentgen orgánů hrudníku (v přední a boční projekci).
- Pokud není možné provést rentgenové záření, je nutné odeslat pacienta do chirurgické nemocnice.

Diagnostická taktika ve všeobecné chirurgické nemocnici.
Hlavním účelem diagnostiky v chirurgické nemocnici je stanovení přesné diagnózy a stanovení léčby a chirurgické taktiky.
- RTG orgánů hrudníku v přímé a boční projekci na výdech (přímý průzkum, boční projekce na straně pneumotoraxu);
- CT vyšetření hrudníku ve spirálním režimu (dodatečně podle indikací);
V diferenciální diagnostice pneumotoraxu a bulózního emfyzému se doporučuje použít počítačovou tomografii, pokud existuje podezření na nesprávnou drenáž a v případech, kdy je interpretace rentgenového snímku plic obtížná kvůli přítomnosti podkožního emfyzému (stupeň C ).

Diagnostická taktika v podmínkách hrudního oddělení.
Ke zjištění příčiny spontánního pneumotoraxu je doporučeno CT vyšetření hrudního segmentu a na základě jeho výsledků rozhodnout o provedení plánované chirurgické léčby.

Diagnostická kritéria
SP se ve většině případů vyskytuje v mladém věku a je charakterizován recidivujícím průběhem.
Důvody SP mohou být:
1. Emfyzém, často bulózní (71–95 %)
2. COPD
3. Cystická fibróza
4. Bronchiální astma
5. Revmatoidní artritida
6. Ankylozující spondylitida
7. Dermatomyositida
8. Systémová sklerodermie
9. Marfanův syndrom
10. Ehlers-Danloův syndrom
11. Idiopatické plicní fibróza
12. Sarkoidóza
13. Histiocytóza X
14. Lymfangioleiomyomatóza
15. Endometrióza plic

Stížnosti a anamnéza:
V klasická verze SP začíná tím, že se objeví:
- náhlá bolest na hrudi
- neproduktivní kašel
- dušnost.
V 15 - 21 % případů je pneumotorax asymptomatický nebo s vymazaným klinickým obrazem bez charakteristických stížností na respirační selhání. .

Vyšetření:
Hlavní příznaky pneumotoraxu při objektivním vyšetření pacienta jsou:
- nucená poloha, bledost kůže, studený pot a/nebo cyanóza
- rozšíření mezižeberních prostor, opoždění dýchání postižené poloviny hrudníku, otok a pulzace krčních žil, možný podkožní emfyzém.
- s poklepem, zeslabením nebo absencí chvění hlasu na postižené straně, bubínkovým zvukem (s nahromaděním tekutiny v pleurální dutině v dolních úsecích, zjišťuje se tupost), posunutím apexu a hranic srdeční tuposti na zdravé boční.
- Snížené dýchání při auskultaci
V procesu diagnostiky a výběru taktiky léčby vyžadují komplikované formy spontánního pneumotoraxu speciální přístup:
- tenzní pneumotorax
- hemotorax, pokračující intrapleurální krvácení
- oboustranný pneumotorax
- pneumomediastinum.

Laboratorní výzkum: není informativní

Instrumentální výzkum:
- RTG orgánů hrudníku v přímé a boční projekci při výdechu (přímý průzkum, boční projekce na straně pneumotoraxu): zjišťuje se zhroucená plíce, přítomnost volného vzduchu; :
- EKG (pro účely diferenciální diagnostiky s onemocněním koronárních tepen);
- CT hrudníku ve spirálním režimu: CT obraz pneumotoraxu, bulózní změny. :

Indikace pro odbornou radu:
Specialisté jiného profilu - při vhodné komorbiditě nebo na sekundární a recidivující pneumotorax při plánované hospitalizaci.
Anesteziolog: určit typ anestezie v případě nutnosti chirurgického zákroku a dohodnout se na taktice předoperačního řízení.
Resuscitátor: stanovit indikace k ošetření pacienta na JIP, dohodnout taktiku vedení pacienta se SP.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika:

Nozologie	Charakteristické syndromy nebo symptomy	rozlišovací test
ischemická choroba srdeční	akutní bolest za hrudní kostí, kompresivní, vyzařující doleva horní končetina. Angina pectoris nebo rizikové faktory v anamnéze (kouření, arteriální hypertenze, cukrovka, obezita).	EKG - známky ischemie (izolace ST segmentu, inverze T vlny, blokáda levé nohy)
Pneumonie dolního laloku	Produktivní kašel s horečkou, auskultační - bronchiální dýchání, krepitativní chrochtání, tupost na poklep.	Radiografie - ztmavnutí v dolních částech plic na straně léze.

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Cíle léčby: Kompletní expanze plic na straně pneumotoraxu.

Taktika léčby

Nemedikamentózní léčba
Strava: tabulka číslo 15, klid na lůžku po dobu hospitalizace.

Lékařské ošetření
Antibiotická terapie není hlavní konzervativní metoda léčba. Jeho hlavním účelem je preventivní a u komplikovaných forem společného podnikání. Délka terapie v pooperační období závisí na charakteristice klinického průběhu. V komplikovaných případech lze dle indikací prodloužit. Žádné příznaky horečky do 24 hodin, normální výkon leukocyty v krvi jsou kritériem pro ukončení antibiotická terapie.

Jiná léčba

Chirurgická intervence

Terapeutická taktika v ambulantní (přednemocniční) fázi
U tenzního pneumotoraxu je indikována punkce nebo drenáž na straně pneumotoraxu v mezižeberním prostoru II podél střední klavikulární linie nebo podél laterálního povrchu hrudníku v mezižeberním prostoru III-VII za účelem dekomprese pleurální dutiny

Terapeutická taktika ve všeobecné chirurgické nemocnici
"Malá operace" - Drenáž pleurální dutiny: Pleurální dutina by měla být drénována drénem o průměru minimálně 14 Fr -18 Fr s aktivním odsáváním s podtlakem 20-40 cm vody. Umění. nebo podle Bulaua. (úroveň B)
Aktivní odsávání pleurální dutiny vakuovými odsávačkami (stacionární a přenosné).

Pro rozhodnutí o další taktice vedení je nutné vyšetření hrudním chirurgem.

N/B! SP s probíhajícím intrapleurálním krvácením, tenzní pneumotorax na pozadí drénované pleurální dutiny je indikací k urgentní nebo urgentní operaci. Po odstranění komplikací je povinná indukce pleury. Antirelapsová operace se nedoporučuje u pacientů s nekomplikovanou SP v nespecializované chirurgické nemocnici.

Terapeutická taktika v podmínkách hrudního oddělení
- při nástupu pacienta na hrudní oddělení po RTG vyšetření, pokud nelze provést urgentní CT vyšetření, je provedena diagnostická torakoskopie. V závislosti na změnách v pohrudniční dutině lze výkon doplnit drenáží pohrudniční dutiny nebo antirelapsovou chirurgickou léčbou.
- pokud je pacient se SP přeložen z jiného zdravotnického zařízení s již drénovanou pleurální dutinou, je nutné posoudit přiměřenost drenážní funkce. Při adekvátním fungování drenáže a diagnostické torakoskopii provedené v jiném zdravotnickém zařízení není nutná redrenáž a rozhodnutí o nutnosti antirelapsové operace se provádí na základě zjištěné příčiny SP.
- pokud vzduch nadále proudí drény po dobu 72 hodin, je také indikována torakoskopická operace nebo videoasistovaná minitorakotomie. Objem výkonu závisí na konkrétním intraoperačním nálezu.
- v případě recidivy SP je nutné drénovat pleurální dutinu až do rozšíření plíce. Operativní léčba se provádí zpožděným nebo plánovaným způsobem.

N/B! Antirelapsová léčba je chirurgický zákrok v hrudní dutině za účelem identifikace a odstranění příčiny pneumotoraxu, stejně jako indukce pohrudnice tak či onak, aby se zabránilo opakování pneumotoraxu.

Po jakékoli metodě léčby spontánního pneumotoraxu, konzervativní nebo chirurgické, jsou možné relapsy.

N/B! Pokud pacient odmítne hospitalizaci, je třeba na to pacienta a jeho příbuzné upozornit možné následky. Situaci je třeba doložit příslušným záznamem zdravotní průkaz a anamnéza.

Je vhodnější provést antirelapsovou operaci nízkotraumatickým způsobem pomocí videoasistované torakoskopické techniky nebo videoasistované techniky (VATS). (úroveň C). Při očekávaných technických potížích při torakoskopii je možná operace z thorakotomického nebo sternotomického přístupu. .
Pacienti, kteří potřebují antirelapsovou léčbu, ale mají kontraindikace k chirurgické léčbě, mohou mít indukci pohrudnice, pleurodézu pomocí chemických sklerosantů zavedených do drenáže nebo přes trokar.

Účel chirurgické intervence v SP:
1. Revize plicní a pleurální dutiny s vyřazením zdroje nasávání vzduchu:
- resekce býka
- býčí obvazy
- šití broncho-pleurální píštěle
- býčí koagulace
- excize, šití nebo šití jiných bul, které neobsahují defekt
- pleurektomie
- pleurodéza
- ekonomická resekce laloku
Bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost bulózních změn je nutná biopsie plicní tkáně.

N/B! Objem a způsob chirurgické léčby je dán závažností a povahou změn v plicní a pleurální dutině, přítomností komplikací, věkem a funkčním stavem pacienta. Operační taktika se může během operace změnit.

Preventivní opatření: Pro SP neexistuje žádná speciální profylaxe.

Další řízení
V pooperačním období je pleurální dutina drénována jedním nebo více drény v závislosti na typu a objemu operace. Odtoky o průměru minimálně 12 Fr. V časném pooperačním období je znázorněno aktivní odsávání vzduchu z pleurální dutiny podtlakem 20-40 cm vody. Umění. (úroveň D).
Pro kontrolu expanze plíce se provádí rentgenové vyšetření v dynamice. Množství určuje hrudní chirurg dle indikací osobně pro každého pacienta.
Kritéria pro možnost odstranění pleurální drenáže jsou: úplná expanze plíce podle RTG vyšetření, žádný přívod vzduchu drenáží po dobu 24 hodin a výtok pleurální drenáží méně než 150 ml/den.
Před odstraněním pleurálních odtoků je pacientům ukázáno jmenování profylaktické antibiotické terapie.
Výtok s nekomplikovaným průběhem pooperačního období je možný po odstranění pleurální drenáže s povinnou RTG kontrolou před propuštěním.

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsaných v protokolu:
- plná expanze plic, stanovená rentgenologicky;
- zastavení proudění vzduchu pleurální drenáží do 24 hodin.
I přes povinnou implementaci všech bodů protokolu by měl existovat personalizovaný a individuální přístup ke každému pacientovi na základě skutečné klinické situace.

Skupiny léků podle ATC používané v léčbě

Hospitalizace

Indikace k hospitalizaci
Hospitalizace na urgentním příjmu s RTG potvrzenou diagnózou SP.

Informace

Prameny a literatura

Zápisy z jednání Odborné komise pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2013
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Doporučení Španělské společnosti pro pulmonologii a hrudní chirurgii (SEPAR). Pokyny pro diagnostiku a léčbu spontánního pneumotoraxu. Ach. bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilová O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopie v urgentní hrudní chirurgii. Kyjev. "Zdravý, já" 1986 - 128 let. 3. Ahmed D.Yu. Chirurgie malých přístupů při korekci spontánního pneumotoraxu // Diss ... cand.-M., 2000.-102s. 4. Bisenkov L.N. Hrudní chirurgie. Průvodce pro lékaře. Petrohrad. "ELBI-SPB". 2004 - 928s.ill. 5. Perelman M.I. Skutečné problémy hrudní chirurgie // Annals of surgery.-1997.-№3.-s.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Tajemství radiologie. Petrohrad. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktuální problémy hrudní chirurgie. Učební pomůcka. Almaty "Alash" 2006.-147s. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. et al. Význam počítačové tomografie v hrudní chirurgii // Hrudní a kardiovaskulární chirurgie. - 2002. - č. 4. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktika léčby býků, emfyzém komplikovaný spontánním pneumotoraxem // Materiály XIV mezinárodním kongresu v pneumologii. - M., 2004. - S. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Průvodce pneumologií. - L., 1978. - 385 s. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. Spontánní (patologický) pneumotorax. M. Medicína. 1973 - 296. 12. Yasnogorodsky O.O. Videoasistované nitrohrudní intervence // Diss ... doc., M., 2000.- 182 s.

Informace

III. ORGANIZAČNÍ ASPEKTY IMPLEMENTACE PROTOKOLU

Seznam vývojářů:
Takabaev A.K. - kandidát lékařské vědy, hrudní chirurg, docent Kliniky chirurgických nemocí č. 2 FNPRiDO JSC „Astana Medical University“.

Recenzenti:
Turgunov E.M. - doktor lékařských věd, profesor, chirurg vyš kvalifikační kategorie, přednosta Oddělení chirurgických nemocí č. 2 Republikového státního podniku na REM „Karaganda State Medical University“ Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, nezávislý akreditovaný odborník Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán. .

Označení, že nedochází ke střetu zájmů: nedochází ke střetu zájmů.

Uvedení podmínek pro revizi protokolu: Protokol podléhá revizi 1x za 3 roky, nebo když se objeví nové prokázané údaje o operační léčbě pneumotoraxu.

Přiložené soubory

Pozornost!

Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: průvodce terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Určitě se obraťte na zdravotnická zařízení, pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí.
Výběr léky a jejich dávkování, je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.

Jiný spontánní pneumotorax (J93.1)

Hrudní chirurgie, chirurgie

obecná informace

Stručný popis

Definice:

Spontánní pneumotorax (SP) je syndrom charakterizovaný akumulací vzduchu v pleurální dutině, který není spojen s poraněním plic a lékařskými manipulacemi.

Kód ICD 10: J93.1

Prevence:
Indukce pleurodézy, tedy tvorby srůstů v pleurální dutině, snižuje riziko recidivy pneumotoraxu [A].
Odvykání kouření snižuje jak riziko pneumotoraxu, tak jeho recidivy. [ C].

Promítání:
Screening se nevztahuje na primární pneumotorax.
U sekundárního je zaměřena na identifikaci onemocnění, která vyvolávají rozvoj spontánního pneumotoraxu.

Klasifikace

Klasifikace

Stůl 1. Klasifikace spontánního pneumotoraxu

Podle etiologie:
1. Primární je pneumotorax vyskytující se bez zjevné příčiny u dříve zdravých jedinců.	Příčinou je primární bulózní emfyzém
	Příčinou je primární difuzní emfyzém
	Způsobeno rupturou pleurální komisury
2. Sekundární- pneumotorax, který se vyskytuje na pozadí existující progresivní plicní patologie.	Způsobeno onemocněním dýchacích cest (viz tabulka 2)
	Způsobeno intersticiálním onemocněním plic (viz tabulka 2)
	volal systémové onemocnění(viz tabulka 2)
	Catamenial (opakující se SP související s menstruací a vyskytující se během jednoho dne před jejím nástupem nebo během následujících 72 hodin)
	S ARDS u pacientů na mechanické ventilaci
Podle rozmanitosti vzdělání:	První epizoda
Podle rozmanitosti vzdělání:	relapsu
Mechanismem:	ZAVŘENO
Mechanismem:	Ventil
Podle stupně kolapsu plic:	Apikální (až 1/6 objemu - pás vzduchu umístěný v kopuli pleurální dutiny nad klíční kostí)
	Malý (do 1/3 objemu - pás vzduchu ne více než 2 cm parakostálně)
	Střední (do ½ objemu - proužek vzduchu 2-4 cm parakostálně)
	Velký (více než ½ objemu - pás vzduchu více než 4 cm parakostálně)
	Celkem (plíce jsou zcela zhroucené)
	Vymezené (s adhezivním procesem v pleurální dutině)
vedle:	Jednostranné (pravák, levák)
	Bilaterální
	Pneumotorax jedné plíce
Pro komplikace:	Nekomplikovaný
	Čas
	Respirační selhání
	Emfyzém měkkých tkání
	Pneumomediastinum
	Hemopneumotorax
	Hydropneumotorax
	Pyopneumotorax
	Tuhá

Tabulka 2 Většina běžné příčiny sekundární pneumotorax

Poznámka: Hromadění vzduchu v pleurální dutině v důsledku prasknutí dutin destrukce plicní tkáně (v případě tuberkulózy, abscesové pneumonie a kavitární formy rakovina plic) by neměl být připisován sekundárnímu pneumotoraxu, protože v těchto případech vzniká akutní pleurální empyém.

Diagnostika

Diagnostika:

Diagnostika SP je založena na klinických projevech onemocnění, údajích objektivního a rentgenového vyšetření.

V klinický obraz hlavní místo zaujímá: bolest na hrudi na straně pneumotoraxu, často vyzařující do ramene, dušnost, suchý kašel.

Vzácné stížnosti – obvykle se objevují u komplikovaných forem společného podnikání. Při pneumomediastinu a subkutánním emfyzému dochází ke změně zabarvení hlasu, potížím s polykáním, zvětšení krku, hrudníku. U hemopneumotoraxu vystupují do popředí projevy akutní krevní ztráty: slabost, závratě, ortostatický kolaps. Palpitace, pocit přerušení činnosti srdce (arytmie) jsou charakteristické pro tenzní pneumotorax. Pozdní komplikace pneumotoraxu (pleurisy, empyém) vedou u pacienta ke vzniku příznaků intoxikace a horečky.

U sekundárního SP, i když je objemově malého, je na rozdíl od primárního SP výraznější klinická symptomatologie. [D].

Objektivním vyšetřením se zjistí opoždění dýchání poloviny hrudníku, někdy rozšíření mezižeberních prostor, bubínkový tonus při poklepu, oslabení dýchání a oslabení chvění hlasu na straně pneumotoraxu.

Pro tenzní pneumotorax klinické projevy Výraznější [D].

Je povinné provádět rentgenové snímky v přímé a laterální projekci na inspiraci, které jsou dostatečné pro stanovení diagnózy pneumotoraxu. [A]. V pochybných případech je nutné provést další rentgen výdechu v přímé projekci.

Hlavní radiologické příznaky SP jsou:

nepřítomnost plicního vzoru v periferních částech odpovídajícího hemitoraxu;
vizualizace obrysového okraje zhroucené plíce;

Při výrazném kolapsu plic mohou být zjištěny další radiografické příznaky:

stín zhroucených plic;
příznak hlubokých rýh (u ležících pacientů);
posunutí mediastina;
změna polohy membrány.

Při hodnocení rentgenových snímků je třeba si uvědomit možnost omezeného pneumotoraxu, který má zpravidla apikální, paramediastinální nebo sufrafrenní lokalizaci. V těchto případech je nutné provést rentgenové snímky nádechu a výdechu, jejichž srovnání dává úplné informace o přítomnosti omezeného pneumotoraxu.
Důležitým úkolem RTG vyšetření je posouzení stavu plicního parenchymu, a to jak postižené, tak i protilehlé plíce.

Při hodnocení rentgenových snímků je třeba odlišit pneumotorax od obřích bul, destruktivních procesů v plicích, dislokace dutých orgánů z břišní dutina do pohrudnice.

Před drenáží pleurální dutiny je nutné provést rentgen ve 2 projekcích nebo polypoziční fluoroskopii pro stanovení optimálního drenážního bodu [D].

Spirální počítačová tomografie (SCT) hrudníku hraje hlavní roli při stanovení příčin pneumotoraxu a diferenciální diagnostice SP s jinými patologiemi. SCT by mělo být provedeno po drenáži pleurální dutiny a maximální možné expanzi plíce. SCT hodnotí následující příznaky: přítomnost nebo nepřítomnost změn v plicním parenchymu, jako je infiltrace, diseminovaný proces, intersticiální změny; jednostranné nebo oboustranné bulózní změny; difuzní emfyzém.
Ukazatele laboratorních testů v případech nekomplikovaného spontánního pneumotoraxu se zpravidla nemění.

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Léčba:
Všichni pacienti s pneumotoraxem by měli být urgentně hospitalizováni v nemocnicích pro hrudní chirurgii, a pokud to není možné, v urgentních chirurgických nemocnicích.

Cíle léčby spontánního pneumotoraxu:

expanze plic;
zastavení proudění vzduchu do pleurální dutiny;
prevence recidivy onemocnění;

Základními body pro stanovení chirurgické taktiky u pneumotoraxu jsou: přítomnost respiračních a ve větší míře hemodynamických poruch, frekvence tvorby, stupeň kolapsu plic a etiologie pneumotoraxu. Ve všech případech je nutné před operací objasnit povahu změn v plicním parenchymu všemi možnými metodami, nejlépe SCT.
nouzový chirurgická péče v případě spontánního pneumotoraxu by měla být zaměřena především na dekompresi pleurální dutiny a prevenci poruch dýchání a krevního oběhu a teprve poté na provedení radikální operace.
Tenzní pneumotorax nastává, když defekt v plicích funguje jako chlopeň, zatímco zvýšení intrapleurálního tlaku vede k totálnímu kolapsu plic, progresivnímu poklesu alveolární ventilace na postižené straně a poté na zdravé straně k výraznému shuntingu. průtoku krve a také k posunu mediastina na zdravou stranu, což vede ke snížení tepového objemu krevního oběhu až k extraperikardiální tamponádě srdce.

Metody léčby spontánního pneumotoraxu:

konzervativní - dynamické pozorování;
pleurální punkce;
drenáž pleurální dutiny;
chemická pleurodéza prostřednictvím pleurální drenáže;
chirurgický zákrok.

1. Dynamické pozorování
Konzervativní léčba zahrnuje klinické a radiografické monitorování v kombinaci s terapeutickým režimem, anestezií, oxygenoterapií a, je-li indikována, profylaktickou antibiotickou terapií.
Pozorování jako metoda volby se doporučuje u malých neintenzivních primárních SP, ke kterým dochází bez respiračního selhání. [ B].
U malého apikálního nebo omezeného pneumotoraxu převyšuje riziko pleurální punkce jeho terapeutickou hodnotu. [ D]. Vzduch z pleurální dutiny se resorbuje rychlostí asi 1,25 % objemu hemitoraxu za 24 hodin a inhalace kyslíku zvyšuje rychlost resorpce vzduchu z pleurální dutiny 4krát.

2. Pleurální punkce
Je indikován u pacientů do 50 let s první epizodou spontánního pneumotoraxu o objemu 15–30 % bez těžké dušnosti. Punkce se provádí jehlou nebo nejlépe tenkým styletovým katetrem. Typickým místem vpichu je 2. mezižeberní prostor podél střední klavikulární linie nebo 3. - 4. mezižeberní prostor podél střední axilární linie, nicméně bod vpichu by měl být určen až po polypoziční rentgenové studii, která umožňuje objasnit lokalizaci adheze a největší nahromadění vzduchu. Je důležité si uvědomit, že pokud je první punkce neúčinná, opakované pokusy o aspiraci jsou úspěšné maximálně v jedné třetině případů. [B].
Pokud se plíce po pleurální punkci nerozšíří, doporučuje se drenáž pleurální dutiny. [A].

3. Drenáž pleurální dutiny
Drenáž pleurální dutiny je indikována pro neúčinnost pleurální punkce; s velkým SP, se sekundárním SP, u pacientů s respiračním selháním a u pacientů starších 50 let [B].
Drenáž by měla být instalována v místě zvoleném na základě výsledků rentgenového vyšetření. Při absenci adhezivního procesu se drenáž provádí ve 3. - 4. mezižebří podél střední axilární linie nebo ve 2. mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie.
Nejběžnějšími metodami drenáže pleurální dutiny u pneumotoraxu jsou stylet a trokar. Je také možné instalovat drenáž podél vodiče (Seldingerova metoda) nebo pomocí svorky. Postup při drenáži pleurální dutiny se provádí za aseptických podmínek v šatně nebo na operačním sále.
Drenáž se zavede do hloubky 2-3 cm od posledního otvoru (příliš hluboké zavedení hadičky neumožní její adekvátní funkci a umístění otvorů v měkkých tkáních může vést k rozvoji tkáňového emfyzému) a bezpečně fixované kožními stehy. Ihned po odvodnění se drenáž spustí na dno nádoby s antiseptický roztok(drenáž dle Bulau) a následně napojena na pleuroaspirátor. Pleurální dutina se provádí na aktivní aspiraci s individuálním výběrem ředění, dokud se výboj vzduchu nezastaví. Je třeba mít na paměti, že při déletrvajícím kolapsu plíce před hospitalizací se zvyšuje riziko vzniku reperfuzního plicního edému po jeho expanzi. [D].

Diagnostická torakoskopie (DT), prováděná během procesu drenáže.
Pokud není možné provést CT v naléhavě, k identifikaci příčiny pneumotoraxu a stanovení další taktiky je vhodné provést diagnostickou torakoskopii při drenáži. Je třeba mít na paměti, že DT neposkytuje plnou příležitost k detekci intrapulmonálních změn.
Operace se provádí v lokální anestezii na straně pneumotoraxu, pacient leží na zdravém boku. Místo pro instalaci torakoportu se volí podle výsledků rentgenového vyšetření. U pacientů s úplným kolapsem plic se thoracoport umístí do 4. nebo 5. mezižeberního prostoru podél střední axilární linie.
Postupně se kontroluje pleurální dutina (přítomnost exsudátu, krve, srůsty), vyšetřuje se plíce (puchýřky, buly, fibróza, infiltrativní, ložiskové změny), u žen se prohlíží bránice (jizvy, defekty, tmavé skvrny). Makroskopické změny v plicním parenchymu a pleurální dutině, odhalené při DT, je vhodné hodnotit podle klasifikace Vanderschuren R. (1981) a Boutina C. (1991).

Klasifikace morfologických typů zjištěných v pleurální dutině a plicním parenchymu u pacientů se spontánním pneumotoraxem
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Typ I - bez zrakové patologie.
Typ II - přítomnost pleurálních srůstů při absenci změn v plicním parenchymu.
Typ III - malé subpleurální buly o průměru menším než 2 cm.
Typ IV - velké bullae, více než 2 cm v průměru.

Operace končí drenáží pleurální dutiny. Pleurální dutina je udržována v aktivním odsávání, dokud se nezastaví výtok vzduchu. Za optimální se považuje aktivní odsávání s podtlakem 10-20 cm vodního sloupce. [ B]. Nejpřínosnější je však aspirace s minimálním podtlakem, při kterém se plíce plně narovnají. Metoda výběru optimálního zředění je následující: pod kontrolou fluoroskopie snížíme řídnutí na úroveň, kdy plíce začnou kolabovat, poté zředění zvýšíme o 3–5 cm vody. Umění. Po dosažení plné expanze plic, nepřítomnosti výboje vzduchu po dobu 24 hodin a příjmu tekutiny méně než 100-150 ml se drenáž odstraní. Neexistuje přesné načasování pro odstranění drénu, aspirace by měla být prováděna, dokud se plíce plně nerozvinou. Rentgenová kontrola expanze plic se provádí denně. Když na 12 hodin ustane proudění vzduchu z pleurální dutiny, drenáž se na 24 hodin zablokuje a poté se provede rentgen. Pokud plíce zůstane roztažená, drén se odstraní. Druhý den po odstranění drénu by měl být proveden kontrolní rentgen hrudníku, který potvrdí eliminaci pneumotoraxu.
Pokud se plíce na pozadí drenáže nenarovná a proudění vzduchu drenáží trvá déle než 3 dny, je indikována urgentní chirurgická léčba.

4. Chemická pleurodéza
Chemická pleurodéza je postup, při kterém jsou do pleurální dutiny zaváděny látky vedoucí k aseptickému zánětu a tvorbě srůstů mezi viscerální a parietální pleurou, což vede k obliteraci pleurální dutiny.
Chemická pleurodéza se používá, když je z nějakého důvodu nemožné provést radikální operaci. [B].
Nejúčinnějším sklerotizujícím činidlem je mastek, jeho zavedení do pleurální dutiny je vzácně doprovázeno rozvojem syndromu respirační tísně a pleurálního empyému. [ A] . 35letá studie bezazbestového, chemicky čistého mastku prokazuje jeho nekarcinogenitu [ A]. Metoda pleurodézy mastkem je poměrně pracná a vyžaduje nastříkání 3-5 gramů mastku speciálním rozprašovačem zavedeným přes trokar před odvodněním pleurální dutiny.
Je důležité si uvědomit, že mastek nezpůsobuje adhezivní proces, ale granulomatózní zánět, v jehož důsledku roste parenchym plášťové zóny plic spolu s hlubokými vrstvami hrudní stěny, což způsobuje extrémní potíže pro následný chirurgický zákrok. zásah. Indikace pleurodézy s mastkem by proto měly být přísně omezeny pouze na tyto případy (stáří, těžké doprovodné nemoci), kdy je pravděpodobnost nutnosti následné operace v obliterované pleurální dutině minimální.
Dalšími nejúčinnějšími léky na pleurodézu jsou antibiotika skupiny tetracyklinů (doxycyklin) a bleomycin. Doxycyklin by měl být podáván v dávce 20-40 mg/kg, v případě potřeby lze postup opakovat další den. Bleomycin se podává v dávce 100 mg první den a v případě potřeby se pleurodéza opakuje při dávce 200 mg bleomycinu v dalších dnech. Vzhledem k závažnosti bolestivého syndromu během pleurodézy s tetracyklinem a bleomycinem je nutné tyto léky naředit ve 2% lidokainu a zajistit premedikaci narkotickými analgetiky [S]. Po drenáži se lék podává drenáží, která se zasvorkuje na 1-2 hodiny, nebo se za stálého uvolňování vzduchu provádí pasivní aspirace podle Bulaua. Během této doby musí pacient neustále měnit polohu těla, aby se roztok rovnoměrně rozložil po celém povrchu pohrudnice.
U neexpandované plíce je chemická pleurodéza prostřednictvím pleurální drenáže neúčinná, protože listy pleury se nedotýkají a netvoří se srůsty. V této situaci se navíc zvyšuje riziko vzniku pleurálního empyému.
Navzdory skutečnosti, že se v klinické praxi používají další látky: roztok hydrogenuhličitanu sodného, povidon-jód, ethylalkohol, 40% roztok glukózy atd., Je třeba mít na paměti, že neexistují žádné důkazy o účinnosti těchto léků.

5. Aplikace endobronchiálních chlopní a obturátorů
Při pokračujícím úniku vzduchu a neschopnosti expandovat plíci je jednou z metod bronchoskopie s instalací endobronchiální chlopně nebo obturátoru. Chlopeň se instaluje na 10-14 dní jak s rigidním bronchoskopem v anestezii, tak s fibrobronchoskopem v lokální anestezii.
Chlopeň nebo obturátor ve většině případů umožňuje utěsnění defektu a vede k expanzi plic.

6. Chirurgická léčba

Indikace a kontraindikace
Indikace pro urgentní a urgentní operaci:
1. hemopneumotorax;
2. tenzní pneumotorax s neúčinnou drenáží.
3. pokračující uvolňování vzduchu, když není možné rozšířit plíce
4. pokračující ventilace po dobu více než 72 hodin s nataženými plícemi

Indikace pro plánovanou chirurgickou léčbu:
1. recidivující, včetně kontralaterálního pneumotoraxu;
2. oboustranný pneumotorax;
3. první epizoda pneumotoraxu, kdy jsou zjištěny buly nebo srůsty (typ změn II-IV podle Vanderschuren R. a Boutina C.);
4. pneumotorax závislý na endometrióze;
5. podezření na sekundární pneumotorax. Operace má terapeutický a diagnostický charakter;
6. odborné a sociální indikace - pacienti, jejichž práce nebo záliba je spojena se změnami tlaku v dýchací trakt(piloti, parašutisté, potápěči a hudebníci hrající na dechové nástroje).
7. rigidní pneumotorax

Základní principy chirurgické léčby spontánního pneumotoraxu
Chirurgická taktika pro spontánní pneumotorax je následující. Po fyzikálním a polypozičním rentgenovém vyšetření, které umožňuje posoudit stupeň kolapsu plic, přítomnost srůstů, tekutinu, posun mediastina, je nutné provést punkci nebo drenáž pleurální dutiny.
První epizoda pneumotoraxu možný je pokus o konzervativní léčbu - punkce nebo drenáž pleurální dutiny. Pokud je léčba účinná, je nutné provést SCT, v případě bul, emfyzému a intersticiální onemocnění plic, měla by být doporučena elektivní operace. Pokud nedochází k žádným změnám v plicním parenchymu, které by podléhaly chirurgické léčbě, je možné se omezit na konzervativní léčbu s doporučením pacientovi dodržovat režim. fyzická aktivita a kontrola SCT jednou ročně. Pokud drenáž nevedla k expanzi plíce a proudění vzduchu drény je zachováno po dobu 72 hodin, je indikována urgentní operace.

S recidivou pneumotoraxu je indikována operace, vždy je však výhodnější provést nejprve drenáž pleurální dutiny, dosáhnout expanze plic, poté provést SCT, posoudit stav plicní tkáně, věnovat zvláštní pozornost známkám difuzního emfyzému, CHOPN intersticiálních onemocnění a plicní tkáně procesy ničení; a provést operaci podle plánu. Preferovaný přístup je torakoskopický. Výjimka zůstává vzácné případy komplikovaný průběh pneumotoraxu (pokračující masivní intrapleurální krvácení, fixovaný plicní kolaps), intolerance jednoplicní ventilace.
Chirurgické techniky v chirurgické léčbě pneumotoraxu lze rozdělit do tří fází:
audit,
operace na upravené části plic,
obliterace pleurální dutiny.

Revizní technika spontánního pneumotoraxu
Torakoskopická revize umožňuje nejen zobrazit změny v plicní tkáni charakteristické pro konkrétní onemocnění, ale v případě potřeby také získat bioptický materiál pro morfologické ověření diagnózy. Pro posouzení závažnosti emfyzematózních změn v parenchymu je nanejvýš vhodné použít klasifikaci R.Vanderschuren. Důkladné posouzení závažnosti emfyzematózních změn umožňuje předvídat riziko recidivy pneumotoraxu a informovaně rozhodnout o typu operace zaměřené na obliteraci pleurální dutiny.
Úspěch operace v největší míře závisí na tom, zda se podařilo najít a odstranit zdroj nasávání vzduchu. Často se vyskytující názor, že při torakotomii je snazší odhalit zdroj nasávání vzduchu, je pravdivý jen částečně. Zdroj nasávaného vzduchu nelze podle řady studií zjistit v 6–8 % případů spontánního pneumotoraxu.
Tyto případy jsou zpravidla spojeny se vstupem vzduchu přes mikropóry neprasklé buly nebo se vyskytují při odtržení tenké pleurální komisury.
Pro zjištění zdroje nasávání vzduchu se doporučuje následující metoda. Do pleurální dutiny nalijte 250-300 ml sterilního roztoku. Chirurg střídavě stlačuje všechna podezřelá místa endoskopickým retraktorem a ponořuje je do kapaliny. Anesteziolog připojí otevřený průduškový kanál endotracheální trubice k vaku Ambu a na příkaz chirurga se zlehka nadechne. Zpravidla při důkladné sekvenční revizi plíce je možné odhalit zdroj nasávání vzduchu. Jakmile uvidíte řetězec bublin stoupat z povrchu plic, opatrně manipulujte s navíječem, otočte plíci tak, aby byl zdroj vzduchu co nejblíže povrchu sterilního roztoku. Bez vyjmutí plíce zpod tekutiny je nutné zachytit její defekt atraumatickou svorkou a ujistit se, že se zastavil přívod vzduchu. Poté se provede drenáž pleurální dutiny a sešití defektu nebo resekce plíce. Pokud se i přes důkladnou revizi nepodařilo najít zdroj nasávání vzduchu, je nutné nejen odstranit stávající neporušené buly a váčky, ale také bezpodmínečně vytvořit podmínky pro obliteraci pleurální dutiny - provést pleurodézu nebo endoskopii parietální pleurektomie.

Plicní stadium operace
Operací volby je resekce změněné oblasti plic (okrajové, klínovité), která se provádí pomocí endoskopických staplerů, které zajišťují vytvoření spolehlivého utěsněného mechanického stehu.
V některých případech je možné provést následující zásahy:
1. Elektrokoagulace puchýřků
2. Otevření a sešití bulek
3. Aplikace býka bez otevření
4. Anatomická resekce plic

Pomocí váčků lze provést elektrokoagulaci, sešít plicní defekt nebo provést resekci plic ve zdravé tkáni. Elektrokoagulace puchýřku je nejjednodušší a při pečlivém dodržování techniky spolehlivá operace. Před koagulací povrchu puchýřku musí být jeho základna pečlivě koagulována. Po koagulaci spodní plicní tkáně začíná samotná koagulace váčku a je třeba se snažit zajistit, aby stěna váčku byla „přivařena“ k podložní plicní tkáni, a to pomocí bezkontaktního koagulačního režimu. Ligatura pomocí Raederovy kličky, kterou propaguje mnoho autorů, by měla být považována za rizikovou, protože ligatura může sklouznout při reexpanzi plic. Mnohem spolehlivější je šití EndoStitch nebo ruční endoskopická sutura. Steh musí být umístěn 0,5 cm pod spodinou váčku a plicní tkáň musí být podvázána na obou stranách, poté může být váček koagulován nebo odříznut.
U bul by měla být provedena endoskopická sutura spodního parenchymu nebo resekce plic pomocí endostapleru. Býčí koagulace by se neměla používat. Pokud je jedna bula ruptura o velikosti maximálně 3 cm, lze plicní tkáň podporující bulu sešít ručním stehem nebo přístrojem EndoStitch. V případě výskytu více bul nebo váčků lokalizovaných v jednom plicním laloku by v případě ruptury jedné obrovské buly měla být provedena atypická resekce plic ve zdravé tkáni pomocí endoskopického stapleru. Častěji u bul je nutné provést okrajovou resekci, méně často - klínovitou. U klínovité resekce 1. a 2. segmentu je nutné co nejvíce mobilizovat interlobární sulcus a provést resekci sekvenční aplikací stapleru od kořene až po periferii plíce podél hranice zdravých tkání.
Indikace endoskopické lobektomie u SP jsou extrémně omezené a měly by být prováděny u cystické hypoplazie plicního laloku. Tato operace je technicky mnohem náročnější a mohou ji doporučit pouze chirurgové s bohatými zkušenostmi v torakoskopické chirurgii. Pro usnadnění endoskopické lobektomie je možné před zpracováním prvků kořene laloku otevřít cysty pomocí endoskopických nůžek s koagulací. Po otevření cyst se podíl snižuje, což poskytuje optimální podmínky pro manipulace v kořeni plic. Endoskopická izolace lobární tepny a žíly, stejně jako v tradiční chirurgii, musí být provedena v souladu se „zlatým pravidlem překročení“, přičemž se nejprve ošetří viditelná přední, poté laterální a teprve poté zadní stěna cévy. Jednodušší je flashnout vybrané lobární cévy přístrojem EndoGIA II Universal nebo Echelon Flex s bílou kazetou. Zároveň je technicky snazší jej přivést pod plavidlo „vzhůru nohama“, tzn. ne kazeta, ale tenčí protějšek zařízení směrem dolů. Bronchus by měl být sešitý a překřížený sešívačkou s modrou nebo zelenou kazetou. Extrakce z pleurální dutiny plicního laloku s cystickou hypoplazií zpravidla nezpůsobuje obtíže a lze ji provést prodlouženou trokarovou injekcí.
Endoskopická anatomická resekce plic je technicky složitá a vyžaduje velký počet drahého spotřebního materiálu. Videoasistovaná miniaccess lobektomie tyto nedostatky postrádá a průběh pooperačního období se neliší od endoskopické lobektomie.
Technika video-asistované lobektomie byla detailně vyvinuta a implementována v klinická praxe T. J. Kirby. Metodika je následující. Optický systém je zaveden do mezižeberního prostoru 7-8 podél přední axilární linie a je provedena důkladná vizuální revize plíce. Další torakoport je umístěn v 8.-9. mezižeberním prostoru podél zadní axilární linie. Z adhezí se izoluje lalok a plicní vazivo je zničeno. Poté se určí mezižeberní prostor, který je nejvhodnější pro manipulace na kořeni laloku, a podél něj se provede minitorakotomie o délce 4-5 cm, kterou se provedou standardní chirurgické nástroje - nůžky, plicní svorka a disektory. . Křížení plavidel se provádí pomocí zařízení UDO-38 s povinným dodatečným obvazem centrálního pahýlu plavidla. Bronchus se pečlivě izoluje od okolní tkáně a lymfatických uzlin, poté se sešije přístrojem UDO-38 a překříží.
Zvláštní technickou obtížnost představuje pneumotorax způsobený difuzí emfyzém. Pokusy jednoduše sešít rupturu emfyzematózní plicní tkáně jsou zpravidla marné, protože každá sutura se stává novým a velmi silným zdrojem příjmu vzduchu. V tomto ohledu je třeba dát přednost moderním sešívačkám, které používají kazety s těsněním - nebo k sešití těsnění.
Jako těsnění lze použít jak syntetické materiály, například Gore-Tex, tak volné chlopně biologických tkání, například pleurální chlopeň. Dobrých výsledků se dosáhne zpevněním švu nanesením destičky Tahocomb nebo lepidla BioGlue.

Obliterace pleurální dutiny
V „Doporučení Britské společnosti hrudních chirurgů“, 2010. [ A] shrnul výsledky prací 1. a 2. úrovně důkazu, na jejichž základě došlo k závěru, že plicní resekce v kombinaci s pleurektomií je technikou, která poskytuje nejnižší procento relapsů (~ 1 %). Torakoskopická resekce a pleurektomie jsou v míře recidivy srovnatelné s otevřený provoz, ale výhodnější z hlediska syndromu bolesti, délky rehabilitace a hospitalizace, obnovení funkce vnější dýchání.

Metody obliterace pleurální dutiny
Chemická pleurodéza při torakoskopii se provádí aplikací sklerotizačního činidla - mastku, roztoku tetracyklinu nebo bleomycinu - na parietální pleuru. Výhodou pleurodézy pod kontrolou torakoskopu je možnost ošetření celého povrchu pohrudnice sklerotizačním prostředkem a bezbolestnost zákroku.
Mechanickou pleurodézu lze provádět pomocí speciálních torakoskopických nástrojů na abrazi pohrudnice nebo v jednodušší a efektivnější verzi kousků sterilizované kovové houby používané v každodenním životě na mytí nádobí. Mechanická pleurodéza prováděná otíráním pohrudnice tupfery je pro jejich rychlé smáčení neúčinná a nelze ji doporučit k použití.
Fyzikální metody pleurodézy také dávají dobré výsledky Jsou jednoduché a velmi spolehlivé. Mezi nimi je třeba poznamenat léčbu parietální pleury elektrokoagulací - v tomto případě je vhodnější použít koagulaci přes gázovou kouli navlhčenou fyziologickým roztokem; tato metoda pleurodézy se vyznačuje větší oblastí dopadu na pohrudnici s menší hloubkou průniku proudu. nejpohodlnější a efektivní způsoby fyzikální pleurodéza je destrukce parietální pleury pomocí argon-plazmatického koagulátoru nebo ultrazvukového generátoru.
Radikální operací k obliteraci pleurální dutiny je endoskopická pleurektomie. Tato operace by měla být provedena podle následující metody. Pomocí dlouhé jehly se subpleurálně vstřikuje fyziologický roztok do mezižeberních prostorů od apexu plic až po úroveň zadního sinu. Podél páteře v úrovni kostovertebrálních kloubů je pomocí elektrochirurgického háku vypreparována parietální pleura po celé délce. Poté je pleura vypreparována podél nejspodnějšího mezižeberního prostoru na úrovni zadního bráničního sinu. Úhel pleurálního laloku se uchopí svorkou, pleurální chlopeň se odlepí od hrudní stěny. Takto exfoliovaná pleura se odstřihne nůžkami a odstraní se přes torakoport. Hemostáza se provádí pomocí kuličkové elektrody. Předběžná hydraulická preparace pleury usnadňuje operaci a činí ji bezpečnější.

Vlastnosti chirurgické taktiky pro pneumotorax u pacientů s extragenitální endometriózou
U žen s SP může být příčinou onemocnění extragenitální endometrióza, která zahrnuje endometriální implantáty na bránici, parietální a viscerální pleuře a také v plicní tkáni. Při chirurgickém zákroku, pokud je zjištěna léze bránice (fenestrace a/nebo implantace endometria), je doporučeno použít resekci jeho šlachové části nebo sešití defektů, aplikaci bránice nebo plastiku syntetickou polypropylenovou síťkou, doplněnou o kostal pleurektomie. Většina autorů [ B] považovat za nutné hormonální terapie(danazol nebo hormon uvolňující gonadotropin), jehož účelem je potlačení menstruačních funkcí a prevence recidivy pneumotoraxu po operaci.

Pooperační léčba pro nekomplikovaný průběh
1. Pleurální dutina je drénována dvěma drény o průměru 6-8 mm. V časném pooperačním období je znázorněno aktivní odsávání vzduchu z pleurální dutiny podtlakem 20-40 cm vody. Umění.
2. Pro kontrolu expanze plíce se provádí RTG vyšetření v dynamice.
3. Kritéria pro možnost odstranění pleurální drenáže jsou: úplná expanze plíce dle RTG vyšetření, nepřítomnost vzduchu a exsudátu drenáží do 24 hodin.
4. Propuštění s nekomplikovaným pooperačním obdobím je možné jeden den po odstranění pleurální drenáže s povinnou RTG kontrolou před propuštěním.

Taktika vyšetření a ošetření pacientů s SP v závislosti na kategorii zdravotnického zařízení.

1. Organizace lékařské a diagnostické péče v přednemocniční fázi:
1. Jakákoli bolest na hrudi vyžaduje cílené vyloučení spontánního pneumotoraxu pomocí rentgenu hrudní dutiny ve dvou projekcích, pokud tato studie není možná, pacient by měl být okamžitě odeslán do chirurgické nemocnice.
2. V případě tenzního pneumotoraxu je dekomprese pleurální dutiny indikována punkcí nebo drenáží na straně pneumotoraxu v mezižeberním prostoru II podél střední klavikulární linie.

2. Diagnostická a terapeutická taktika v nespecializované chirurgické nemocnici.
Úkolem diagnostického stadia v chirurgické nemocnici je upřesnění diagnózy a stanovení další taktiky léčby. Zvláštní pozornost je třeba věnovat identifikaci pacientů s komplikovanými formami spontánního pneumotoraxu.

1. Laboratorní výzkum:
obecná analýza krev a moč, krevní skupina a Rh faktor.
2. Výzkum hardwaru:
- je povinné provést rentgen hrudníku ve dvou projekcích (přímá a boční projekce ze strany údajného pneumotoraxu);
- EKG.
3. Stanovená diagnóza spontánního pneumotoraxu je indikací k drenáži.
4. Je vhodné aktivně odsávat vzduch z pleurální dutiny podtlakem 20-40 cm vody. Umění.
5. Komplikovaný spontánní pneumotorax (se známkami pokračujícího intrapleurálního krvácení, tenzní pneumotorax na pozadí drénované pleurální dutiny) je indikací k urgentní operaci přes torakotomický přístup. Po odstranění komplikací je obliterace pleurální dutiny povinná.

7. Nemožnost provedení SCT nebo diagnostické torakoskopie, recidivující pneumotorax, detekce sekundárních změn v plicní tkáni, pokračující únik vzduchu a/nebo neexpanze plíce po dobu 3-4 dnů, jakož i přítomnost pozdních komplikací ( pleurální empyém, přetrvávající plicní kolaps) jsou indikacemi pro konzultaci s hrudním chirurgem, odeslání nebo převoz pacienta do specializované nemocnice.
8. Provádění antirelapsové operace u pacientů s nekomplikovaným spontánním pneumotoraxem v nespecializované chirurgické nemocnici se nedoporučuje.

3. Diagnostická a terapeutická taktika ve specializované (hrudní) nemocnici.

1. Laboratorní výzkum.
- obecný rozbor krve a moči, biochemický krevní test (celková bílkovina, krevní cukr, protrombin), krevní skupina a Rh faktor.
2. Výzkum hardwaru:
- je povinné provést SCT, pokud to není možné - RTG hrudníku ve dvou projekcích (přímá a laterální projekce ze strany údajného pneumotoraxu) nebo polypoziční skiaskopie;
- EKG.
3. Pokud je pacient se spontánním pneumotoraxem přeložen z jiného zdravotnického zařízení s již drénovanou pleurální dutinou, je nutné posoudit přiměřenost drenážní funkce. V případě nedostatečné funkce pleurální drenáže je vhodné provést diagnostickou torakoskopii a provést redrénování pleurální dutiny. Při dostatečném fungování drenáže není potřeba redrenáž a rozhodnutí o nutnosti antirelapsové operace se provádí na základě údajů z vyšetření.
4. Pleurální dutina je drénována, přičemž je vhodné aktivní odsávání vzduchu z pleurální dutiny podtlakem v rozmezí 20-40 cm vody. Umění.
5. Komplikovaný spontánní pneumotorax (se známkami pokračujícího intrapleurálního krvácení, tenzní pneumotorax na pozadí drénované pleurální dutiny) je indikací k urgentní operaci. Po odstranění komplikací je indukce pleurodézy povinná.
6. Kritéria pro odstranění pleurální drenáže jsou: úplná expanze plíce podle rentgenového vyšetření, žádný přívod vzduchu drenáží po dobu 24 hodin a žádný výtok přes pleurální drenáž.

Chyby a obtíže při léčbě SP:

Chyby a potíže s drenáží:
1. Drenážní trubice je zavedena hluboko do pleurální dutiny, je ohnutá, proto nemůže odsát nahromaděný vzduch a narovnat plíci.
2. Nespolehlivá fixace drenáže, přičemž částečně nebo úplně opouští pleurální dutinu.
3. Na pozadí aktivní aspirace přetrvává masivní výboj vzduchu a zvyšuje se respirační selhání. Je indikován chirurgický zákrok.

Řízení vzdáleného pooperačního období:
Po propuštění z nemocnice by se měl pacient 4 týdny vyhýbat fyzické aktivitě.
Během 1. měsíce by měl být pacient upozorněn, aby se vyvaroval změn barometrického tlaku (skydiving, potápění, cestování vzduchem).
Pacientovi je třeba doporučit, aby přestal kouřit.
Je ukázáno pozorování pulmonologa, studium funkce vnějšího dýchání po 3 měsících.

Předpověď:
Úmrtnost na pneumotorax je nízká, častěji pozorována u sekundárního pneumotoraxu. U pacientů infikovaných HIV je nemocniční mortalita při rozvoji pneumotoraxu 25 %. Úmrtnost u pacientů s cystickou fibrózou s jednostranným pneumotoraxem je 4%, s oboustranným pneumotoraxem - 25%. U pacientů s CHOPN s rozvojem pneumotoraxu se riziko úmrtí zvyšuje 3,5krát a je 5 %.

Závěr:
Chirurgická léčba spontánního pneumotoraxu je tedy komplexním a mnohostranným problémem. Zkušení chirurgové často označují spontánní pneumotorax jako „hrudní apendicitidu“, což znamená, že se jedná o nejjednodušší operaci prováděnou u plicních onemocnění. Tato definice platí dvojnásob – stejně jako může být apendektomie nejjednodušší a zároveň jednou z nejtěžších operací v břišní chirurgii, může i banální pneumotorax způsobit nepřekonatelné problémy při zdánlivě jednoduché operaci.
Popsaná operační taktika, založená na analýze výsledků řady předních klinik hrudní chirurgie a velké kolektivní zkušenosti s prováděním operací u velmi jednoduchých i velmi složitých případů pneumotoraxu, umožňuje učinit torakoskopickou operaci jednoduchou a spolehlivou, výrazně snížit počet komplikací a relapsů.

Informace

Prameny a literatura

Klinická doporučení Ruské společnosti chirurgů
1. 1. Bisenkov L.N. Hrudní chirurgie. Průvodce pro lékaře. - Petrohrad: ELBI-SPb, 2004. - 927 s. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nová metoda nechirurgické pleurodézy u pacientů se spontánním pneumotoraxem // Vestn.hir. - 1990. - č. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopie v léčbě bulózního emfyzému komplikovaného pneumotoraxem. cévní chirurgie. - 1996. - č. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. a kol. Spontánní pneumotorax - analýza 1489 případů // Vetn. Chirurgie je. I.I. Greková. - 2013. - Ročník 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktuální problémy hrudní chirurgie // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov a O. V. Pikin, Russ. Torakoskopická chirurgie. "Dům knih", Moskva, 2012.- 351 s. 7. Filatová A.S., Grinberg L.M. Spontánní pneumotorax - etiopatogeneze, patomorfologie (přehled literatury) // Ural. Miláček. časopis - 2008. - č. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonologie. Národní vedení . Krátké vydání. GEOTAR-Media. 2013. 800. léta. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Volba taktiky léčby a možnost predikce relapsů u pacientů s první epizodou spontánního pneumotoraxu // Medicína XXI století - 2005. - č. 1. - S.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontánní pneumotorax: srovnání jednoduché drenáže, talkové pleurodézy a tetracyklinové pleurodézy // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- č. 8.- str. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Léčba spontánního pneumotoraxu: Prohlášení o shodě lékařů American College of Chest Physicians Delphi // Chest. - 2001. - Sv. 119. - č. 2. - S. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktická torakoskopie / New York, Berlín, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 s. 13. British Thoracic Society Guideline Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- sv. 65, srpen suppl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., a kol. Srovnání dvou metod pro odhad velikosti pneumotoraxu z RTG hrudníku // Respir. Med. - 2006. - Sv. 100. - S. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodéza versus pleurektomie v případě primárního spontánního pneumotoraxu // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- sv. 20, N 3.- S. 558-562. 16. Ikeda M. Oboustranná simultánní torakotomie pro jednostranný spontánní pneumotorax, se zvláštním odkazem na operační indikaci uvažovanou z míry kontralaterálního výskytu // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- č. 3.- S. 277- 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Management spontánního pneumotoraxu: British Thoracic Society doporučení pro pleurální onemocnění 2010 // Thorax. - 2010. - Sv. 65.- Dod. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. a kol. Experimentální plicní edém po reexpanzi pneumotoraxu // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Sv. 108. – S. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuální aspirace versus drenáž hrudní trubicí v prvních epizodách primárního spontánního pneumotoraxu: multicentrická, prospektivní, randomizovaná pilotní studie // Am. J. Respir. Crit. péče. Med. - 2002. - Sv. 165. - č. 9. - S. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Sv. 07. - č. 22. - S. 279-296. 21. Pearson F.G. hrudní chirurgie. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Pokyny pro diagnostiku a léčbu spontánního pneumotoraxu / Španělská společnost pulmonologie a hrudní chirurgie // Arch. bronconeumol. - 2008. - Sv. 44. - č. 8. - S. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontánní pneumotorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Sv. 342. - č. 12. - S. 868-874. 24. Štíty T.W. Obecná hrudní chirurgie. -New York: [e-mail chráněný], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho a kol. Účinek torakoskopické pleurodézy u primárního spontánního pneumotoraxu: apikální parietální pleurektomie versus pleurální abraze // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- sv. 45, č. 5.- S. 316-319.

Informace

Pracovní skupina pro přípravu textu klinických doporučení:

Prof. K.G.Žestkov, docent B.G.Barsky (Klinika hrudní chirurgie Ruské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání, Moskva), Ph.D. M.A.Atyukov (Centrum intenzivní pneumologie a hrudní chirurgie, St. Petersburg State Healthcare Institute "GMPB No. 2", Petrohrad).

Složení komise odborníků: Prof. A.L.Akopov (Petrohrad), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskva), člen korespondent. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazaň), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Yablonsky (Petrohrad), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademik Ruské akademie lékařských věd, prof. Gilbert Massard (Štrasburk, Francie), prof. Enrico Ruffini (Torino, Itálie), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španělsko)

Přiložené soubory

Pozornost!

Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: průvodce terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Určitě se obraťte na zdravotnická zařízení, pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí.
Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.

Termín "spontánní pneumotorax" (SP) (na rozdíl od termínu "traumatický pneumotorax") poprvé navrhl A. Hard v roce 1803. SP je diagnostikován u 5-7 osob na 100 000 obyvatel za rok. Pacienti se SP tvoří 12 % všech hospitalizovaných s akutním onemocněním hrudních orgánů. Netraumatická SP se může vyskytovat u různých onemocnění a také při lékařských manipulacích (iatrogenní pneumotorax (AP)) (tab. 1, 2). Mortalita u těžkých klinických forem pneumotoraxu dosahuje od 1,3 do 10,4 %.

Cílem léčby SP je vyřešení pneumotoraxu (rozšíření plic) a prevence recidivujících pneumotoraxů (prevence relapsů). Taktika dosažení těchto cílů přirozeně závisí na příčině pneumotoraxu, jeho objemu a celkovém stavu pacienta. Mezi možné metody léčby pneumotoraxu (kvůli skutečné evakuaci vzduchu z pleurální dutiny) patří:
- punkce pleurální dutiny s aspirací vzduchu;
- drenáž pleurální dutiny podle Bulaua;
- drenáž pleurální dutiny s aktivní aspirací.
Dodatečné podávání léků na medicinální pleurodézu je zaměřeno na prevenci relapsu.
Otevřené operace, videoasistované intervence se používají k šití velkých defektů plicní tkáně, resekci bulózních plicních oblastí, jednotlivých velkých bul atd. V tomto případě je možná další mechanická, tepelná, chemická pleurodéza. Účinnost pleurodézy prováděné během chirurgických zákroků je lepší než účinnost pleurodézy prováděné při drenáži pleurální dutiny.

Frekvence komplikací po tradiční torakotomii pro SP může dosáhnout 10,4-20% a mortalita - 2,3-4,3%, což je spojeno s rozvojem komplikací v pooperačním období, jako je pleurální empyém, pooperační pneumonie, tromboembolie větve plicní tepna.

Ve specializovaných nemocnicích pro SP se v posledních letech provádějí převážně videoasistované operace a mezi všemi torakoskopickými výkony je videotorakoskopie (VTS) u SP asi 45 %. V mnoha centrech je hlavní videoasistovaná torakoskopie chirurgická metoda léčba pneumotoraxu. Výhody metody oproti otevřené torakotomii jsou zřejmé: zkrácení doby operace a drenáže, snížení počtu pooperačních komplikací, méně výrazné syndrom bolesti v pooperačním období pokles celkového počtu lůžek. Podle multicentrické studie je počet recidiv pneumotoraxu po DPH 4 %. Jiní autoři zaznamenávají ještě nižší úroveň recidivy SP po léčbě VTS – 1,3 % a komplikace vlastní standardní torakotomii nejsou pozorovány. Incidence PU: s transtorakální tenkojehlovou punkční biopsií - 15-37%, v průměru - 10%; s katetrizací centrálních žil - 1-10%; s torakocentézou - 5-20%; s biopsií pleury - 10%; s transbronchiální plicní biopsií - 1-2%; při umělé ventilaci plic - 5-15%.

Materiály a metody
Od roku 1970 do roku 2013 bylo na oddělení hrudní chirurgie Městské klinické nemocnice č. 61 pro pneumotorax léčeno 882 pacientů (v letech 1970-1986 - 144 osob, v letech 1987-1995 - 174, v letech 1996-2013 - 564). Do roku 1987 byla na klinice přijata jediná metoda léčby pneumotoraxu drenáž pleurální dutiny s aktivní aspirací. K aktivnímu odsávání byla použita různá zařízení: od OP-1 po modernější Elema-N PRO 1 a Medela.

Od roku 1987 se kromě drenáže pleurální dutiny používá i medicinální pleurodéza. Tetracyklin (20 mg na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta), morfocyklin 0,3 g ( denní dávka), nedávno - doxycyklin (20 mg na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta). Medikamentózní pleurodéza byla provedena v chirurgické i konzervativní léčbě pneumotoraxu. Při chirurgické léčbě bylo do pleurální dutiny injekčně aplikováno 0,8 g (maximální denní dávka) roztoku doxycyklinu v 50 ml 0,9% NaCl. Celkem bylo od roku 1987 do roku 2013 provedeno 250 medicinálních pleurodéz v procesu konzervativní léčby pneumotoraxu. V období 1987 až 1995 byly provedeny pouze 2 operace - atypické plicní resekce staplery UDO, UO, US. Přístup používaný při operacích - laterální torakotomie. Se zavedením videoendoskopických technologií (od roku 1996) byla operační aktivita v léčbě pneumotoraxu 28,5 %, za poslední 3 roky se toto číslo zvýšilo na 61,7 % s rozvojem pneumotoraxu u pacientů s bulózním plicním onemocněním. Od roku 1996 do roku 2013 bylo provedeno celkem 170 operací pneumotoraxu.

Endostaplery se používají pro VTS atypické resekce bulózních oblastí plicní tkáně. Pro operace s podporou videa z minipřístupu se nejčastěji používají sešívačky UDO-20 a UDO-30. Termochirurgické nástroje byly použity ke koagulaci bulózně-fibrotických oblastí plic a ve větší míře ke koagulaci subpleurálních váčků a termické pleurodéze.
Operací volby je VTS s atypickou plicní resekcí, býčí koagulace termochirurgickými nástroji, termická pleurolýza parietální pleury stejnými nástroji a medikamentózní pleurodéza roztokem doxycyklinu.

Výsledky a diskuse
Bylo provedeno 140 operací VTS: 114 VTS + atypická plicní resekce (81,4 %), 26 VTS + koagulace bul a/nebo depleurizovaných oblastí plic (18,5 %). Nejúčinnější byla koagulace býků a váčků proudem plazmy. 36 pacientů podstoupilo atypickou plicní resekci minitorakotomickým přístupem s videoasistencí a použitím UDO staplerů. Tradiční torakotomie byla použita 8krát k provedení atypické plicní resekce.

V posledních letech (2003-2013) bylo na hrudním oddělení Městské klinické nemocnice č. 61 sledováno 165 pacientů s PU, 94 pacientů bylo převezeno z nemocnic v Moskvě a 71 z jiných oddělení nemocnice. Hlavní příčiny PU byly: katetrizace centrální (převážně podklíčkové) žíly a pleurální punkce pro hydrothorax různého původu, méně často - barotrauma při umělé ventilaci, ještě vzácněji - s transtorakální nebo transbronchiální punkční plicní biopsií. Hlavním důvodem přesunu na oddělení z jiných nemocnic byla recidiva pneumotoraxu po krátkodobé drenáži pleurální dutiny: drenáž byla odstraněna první den (nebo ihned) po expanzi plíce, což vyžadovalo opakované (často mnohočetná) drenáž pleurální dutiny. Časné odstranění drenáže bylo vysvětlováno obavou z infekce pleurální dutiny a rozvojem přidružených komplikací – pleurálního empyému.

Relapsy léčby SP metodou drenáže a punkce pleurální dutiny byly pozorovány v 21,5 % případů; s drenáží s následnou medicinální pleurodézou – v 5,5 %. Nebyly zaznamenány žádné časné relapsy (po drenáži bez pleurodézy se do 10 dnů po propuštění rozvinul recidivující pneumotorax ve 4,9 % případů). Jedinou komplikací drenáže pleurální dutiny je podkožní emfyzém. S lékovou pleurodézou nebyly spojeny žádné komplikace.

V souladu s národními klinickými doporučeními pro diagnostiku a léčbu SP je očekávaná léčba přijatelná, pokud je objem spontánně omezeného apikálního pneumotoraxu menší než 15 % u pacientů bez dušnosti. Za přítomnosti bulózního onemocnění u takových pacientů a nepřítomnosti kontraindikací bude prevencí relapsu chirurgická léčba ve výši resekce bulózních oblastí plicní tkáně. Při objemu pneumotoraxu do 30 % u pacientů bez těžké dušnosti lze jednorázově provést pleurální punkci s aspirací vzduchu. Prevence relapsu je dosažena stejným způsobem jako v předchozím případě.
Drenáž pleurální dutiny je indikována při objemu pneumotoraxu větším než 30 %, recidivě pneumotoraxu, selhání punkce, u pacientů s dušností a pacientů starších 50 let. Klíčové body správné nastavení drenáž: povinné polypoziční RTG vyšetření před drenáží a kontrola polohy drenáže s její korekcí dle potřeby po manipulaci.
Výsledky léčby SP výhradně punkcemi a drenáží pleurální dutiny u pacientů s bulózním onemocněním však nelze považovat za uspokojivé: recidiva pneumotoraxu je pozorována ve 20–45 % případů při léčbě pleurálních punkcí, ve 12–18 % - po uzavřené drenáži pleurální dutiny. V tomto ohledu se v současnosti při absenci kontraindikací VTS u všech pacientů s bulózním plicním onemocněním provádějí operace s marginální resekcí a termickou destrukcí bulózních plicních oblastí.
Operace je zakončena medicinální pleurodézou roztoky tetracyklinových antibiotik za účelem obliterace pleurální dutiny, která slouží k prevenci pneumotoraxu i při ruptuře buly (obr. 1-4).

PU se na rozdíl od SP vyvíjí na pozadí zdravé plicní tkáně nebo změn v plicním parenchymu, které jsou nedostatečné pro spontánní rupturu plic, proto je PU indikací pouze pro konzervativní léčba. Zároveň je důležité, aby aktivní aspirace pokračovala až do úplné expanze plíce a minimálně 5-7 dní po expanzi, dokud se nevyvinou srůsty v pleurální dutině. Při napřímené plíci nehrozí infekce pleurální dutiny a rozvoj pleurálního empyému, jelikož v samotné pleuře žádná dutina není.

Literatura
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopická hrudní chirurgie. Moskva: Medicína, 2006. 392 s.
2. Rabedzhanov M.M. Role videotorakoskopie v diagnostice a volbě léčby spontánního pneumotoraxu: Abstrakt práce. …bonbón. Miláček. vědy. M., 2007. 25 s.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // Eur Respir Mon. 2002 sv. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Současné aspekty spontánního pneumotoraxu // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanová E.V. Medicinální pleurodéza v léčbě spontánního pneumotoraxu a hydrothoraxu: Dis. …bonbón. Miláček. vědy. M., 1993. 106 s.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. a kol. Komplikace a selhání katetrizace podklíčkové žíly // N Eng J Med. 1994 sv. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. a kol. Komplikace spojené s torakocentézou. Prospektivní, randomizovaná studie porovnávající tři různé metody // Arch Intern Med. 1990 sv. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. a kol. Bezpečnost transbronchiální biopsie u ambulantních pacientů // Hrudník. 1991 sv. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Citlivost, specificita a prediktivní hodnoty uzavřené pleurální biopsie // Arch Intern Med. 1984 sv. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Plicní barotrauma při mechanické ventilaci. Vzorce a rizikové faktory // Chest.1992. sv. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. a kol. Intrapleurální tetracyklin pro prevenci recidivujícího spontánního pneumotoraxu: výsledky kooperativní studie Department of Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990 sv. 264. R. 2224-2230.

Podobné články

Diskutujte:

Otevřený sklep ve snu. Jaký je sen o suterénu: Existuje mnoho výkladů toho, o čem sklep sní. A souvisí to s...
Jak vykládat obrácené tarotové karty: Obrácené karty mohou mít různé významy a někdy je těžké je pochopit...
Proč snít o líbání muže: Pravděpodobnost splnění snů Protože někteří lidé jsou náchylnější k vlivu ...
Folklorní kniha snů Co to znamená, když sníte o řetězu: Primární prvky - dřevo, oheň, země, kov Prvky - vítr, teplo, ...