Primární systémová a plicní vaskulitida. CHARGE syndrom: Příčiny, diagnostika, léčba Diagnóza Charge-Straussova syndromu

CHARGE syndrom je porucha, která postihuje mnoho oblastí těla. CHARGE je zkratka pro několik znaků běžných u této poruchy: kolobom, srdeční vady, atresia choanae (také známá jako choanální atrézie), zpomalení růstu, genitální abnormality a abnormality uší. Vzorec malformací se u jedinců s touto poruchou liší a četné zdravotní problémy mohou být život ohrožující v kojeneckém věku. Postižení jedinci mají obvykle několik hlavních charakteristik nebo kombinaci hlavních a vedlejších charakteristik.

Hlavní charakteristiky syndromu CHARGE jsou u této poruchy běžné a u jiných poruch se vyskytují méně často. Většina jedinců se syndromem CHARGE má mezeru nebo díru v jedné ze struktur oka (kolobom), která se tvoří během raného vývoje. Kolobom může být přítomen v jednom nebo obou očích a může zhoršit vidění člověka v závislosti na jeho velikosti a umístění. Někteří postižení jedinci mají také abnormálně malé nebo nedostatečně vyvinuté oči (mikroftalmie). U mnoha lidí se syndromem CHARGE jeden nebo oba nosní průchody jsou zúžené (choanální stenóza) nebo zcela zablokované (choanální atrézie), což může způsobit potíže s dýcháním. raný vývoj plod a postihuje několik orgánových systémů.

Zkratka pochází z prvního písmene nejběžnějších znaků pozorovaných u těchto dětí:

• (C) = kolobom (obvykle retinochoroidální) a defekty lebeční nervy (80-90%);
• (H) = srdeční vady (50-60 %);
• (R) = zpomalení růstu, vývoj (70-80 %);
• (G) = nedostatečné rozvinutí pohlavních orgánů v důsledku hypogonadotropního hypogonadismu;
• (E) = abnormální, smyslová ztráta sluchu (>90 %).

Diagnostika je založena na určité sadě funkcí. Kromě rysů má většina dětí s nábojovým syndromem charakteristické rysy obličeje:

• asymetrická paralýza obličeje;
• rozštěp rtu nebo patra;
• atrézie jícnu (slepá potravinová trubice);
• tracheotofágová píštěl.

Příznaky se liší od jednoho dítěte k druhému. Příčinou bývá nová mutace v genu CHD7, vzácně i změna v oblasti chromozomu 8q12.2, kde se CHD7 nachází.

Postnatální růstová retardace, problémy s polykáním jsou velmi často spojeny s dysfunkcí hlavových nervů. 3D rekonstrukce MRI skenů ukázaly abnormality spánková kost u více než 85 % postižených.

Synonyma

• sdružení CHARGE;
• Hall-Hittnerův syndrom;
• Kolobom, choanální atrézie, retardace růstu, vývoje, anomálie pohlavních a močových cest, anomálie ucha.

Charge syndrom postihuje více orgánových systémů, což má za následek mnohočetné porodní problémy. Jiné funkce se nemusí objevit.

Diagnózu musí stanovit lékařský genetik na základě přítomnosti alespoň jednoho hlavního a několika vedlejších nebo nahodilých kritérií.

Hlavní diagnostická kritéria(4C):

Coloboma je neschopnost se uzavřít oční bulva během vývoje plodu. Může mít za následek soudkovitou zornici (irizující kolobom), abnormality sítnice, makuly nebo zrakový nerv.

Velmi malé oči (mikroftalmie) nebo chybějící oči (anoftalmie) mohou být závažné. Kolobomy sítnice nebo zrakového nervu mají za následek významnou ztrátu zraku, včetně slepých míst, problémů s vnímáním hloubky nebo právní slepoty. Nejčastěji se nacházejí v sítnici a jsou přítomny u 70–90 % pacientů se syndromem CHARGE.

Bilaterální velké retinochoroidální kolobomy jsou běžným oftalmologickým znakem u lidí s potvrzenými CHD7 mutacemi. Nicméně i oči s velkými kolobomaty mohou tvořit makuly.

Mnoho dětí s pouhým duhovým kolobomem je citlivých na jasné světlo (fotofobie). Chirurgie nemůže problém vyřešit. Brýle pomáhají při krátkozrakosti nebo dalekozrakosti. Sluneční brýle a klobouk s ochranným hledím zachránit před fotofobií.

anomálie hlavových nervů

Senzinologická (nervová) ztráta sluchu je způsobena abnormalitami hlavového nervu VIII. Kraniální CT často odhalí hypoplastickou kochleu (81 %) s chybějícími polokruhovými kanálky.

Ztráta sluchu a potíže s rovnováhou jsou nejčastějšími rysy spojenými s kochleární hypoplazií, chybějícími polokruhovými kanálky.

Nábojový syndrom je spojen s charakteristickým vzhledem uší, které odstávají.

Ztráta sluchu se pohybuje od mírné až po hlubokou hluchotu. Problémy se sluchem jsou u malých dětí velmi těžko rozpoznatelné. Mnoho dětí dostává kochleární implantáty kvůli senzorineurální hluchotě. Většina má problémy s rovnováhou (vestibulární abnormality) spojené s chybějícími půlkruhovými kanálky, což je klíčový ukazatel při stanovení diagnózy.

Většina dětí s nábojovým syndromem má potíže s polykáním (hlavové nervy IX/X). Patří mezi ně neschopnost koordinovat sání a polykání, což vede k požití a vdechnutí potravy do plic (může způsobit zápal plic).

Mnoho z nich musí být krmeno gastrostomickou sondou (přímo do žaludku přes břišní stěnu), dokud nebudou moci bezpečně polykat.

Mnoho z nich má asymetrickou paralýzu obličeje, která postihuje jednu stranu obličeje (kraniální nerv VII). To má za následek nedostatek výrazu ve tváři, což je důležité, když dítě pracuje s učiteli nebo terapeuty.

Existuje snížený čich (hlavový nerv I), což komplikuje studium, normální výživu. Většina pacientů se syndromem CHARGE má na MRI chybějící nebo abnormální čichové bulby, což naznačuje snížený čich.

Pachový test může předpovědět přítomnost hypogonadotropního hypogonadismu. Kombinace defektního čichu (anosmie, hyposmie) s hypogonadotropním hypogonadismem (nazývaným) vede k malým zevním genitáliím. To je u poplatku velmi běžné a vyžaduje konzultaci s endokrinologem.

Changalská atrézie

Choanae je místo od zadní části nosu po hrdlo, které umožňuje dýchání nosem. Asi u poloviny všech dětí s poruchou jsou tyto průchody ucpané (atrézie) nebo zúžené (stenóza). Chirurgie může tyto nedokonalosti napravit.

Pacienti s jednostrannou atrézií jsou obvykle korigováni 1 chirurgickým zákrokem později v životě (6 měsíců až 18 let). U oboustranné formy jsou potřeba 2 intervence v nízký věk(rozsah 6 dní-6 let).

Pokud jsou postiženy obě strany, je třeba okamžitě přijmout opatření, aby novorozenec mohl správně dýchat a předešlo se selhání dýchání.

Ucho

Děti s nábojovým syndromem mají neobvyklé uši. Typické ucho je krátké, široké, s malým nebo žádným ušním boltcem. Spirála (vnější záhyb) může náhle skončit uprostřed. Střed (concha) má často trojúhelníkový tvar. Uši jsou pružné, odstávají kvůli slabé chrupavce.

CHARGE a Kabuki, jsou výsledkem ztráty funkčních mutací v DNA-vazebném proteinu chromodomin helikázy 7 ( CHD7) a lysin (K) methyltransferáza 2D ( KMT2D), resp. Přestože jsou tyto dva syndromy klinicky odlišné, dochází k významnému fenotypovému překrývání.

Epidemiologie kyseliny retinové

Velmi vzácná porucha způsobená expozicí plodu kyselině retinové (nebo isotretoninu, který se používá k léčbě akné) během těhotenství. Ušní malformace jsou podobné, ale jiné funkce se liší.

Diagnostika

Lékař provede fyzikální vyšetření hlavních a menších příznaků výše uvedené poruchy. Ostatní podobná porušení musí být vyloučena, jako například:

• syndrom delece 22q11.2;
• Mowat-Wilsonova porucha;
• syndrom kabuki;
• Kallmanův syndrom;
• Haplointenzita EFTUD2 (mnohočetné vrozené anomálie, mentální postižení, charakterizované asociací mandibulofaciální dysostózy s uchem, sluchem, rozštěpem patra, chonální atrézií, mikrocefalií, mentálním postižením, atrézie jícnu, vrozené srdeční vady, radiační vady).

CHD7 a KMT2D fungují na stejných mechanismech modifikace chromatinu, což vysvětluje fenotypové překrývání mezi syndromy Kabuki a CHARGE.

Molekulárně genetické testování je dostupné pro CHD7 mutace. Pokud je test negativní, je třeba provést SNP, protože někdy dochází k submikroskopické alteraci chromozomu 8q12.2. Když jsou oba testy negativní, je nutné provést řez genomu, protože jiné chyby mají podobné klinické rysy.

Léčba

Přestože mají tyto děti mnoho problémů, mohou přežít a stát se zdravými a šťastnými občany. Strukturální abnormality (chelátová atrézie, srdeční vady, rozštěp rtu) jsou korigovány chirurgicky.

Problémy s krmením a řečové deficity vyžadují mnoho let terapie a dalších intervencí. Lékaři, kteří sledují oběti: genetika, kardiologové, audiologové, ORL, oftalmologové, urologové, endokrinologové.

Více než 50 % zažívá poruchy spánku, obstrukční spánkovou apnoe. Všechny konvenční léčby obstrukční spánkové apnoe snižují příznaky.

Rozpoznání abnormálních žilních struktur během otologické operace je zásadní pro prevenci potenciálně katastrofálního krvácení.

Kvůli účinkům kochleárního deficitu nervový systém při rozhodování o léčbě kochleárním implantátem by mělo být u pacientů s těžkou senzorineurální ztrátou sluchu zváženo vyšetření MRI osmého nervu.

U pacientů se závažně abnormální anatomií středního ucha je výhodná operace pomocí CT zobrazení. Těmto dětem se doporučuje bilingvní přístup rané učení používat znakový jazyk a verbální, aby byly zajištěny nejlepší jazykové výsledky. Kochleární implantace dává

Pravidelné dávky růstového hormonu (GH) bez problémů pozitivně ovlivňují jeho krátkodobou rychlost. Hormonální terapie pomáhá léčit příznaky hypogonadismu.

Mezi odborníky zabývající se léčbou patří defektologové, ergoterapie, fyzikální terapie, logopedie. Metody pomoci a vzdělávací programy by měl brát v úvahu veškeré poruchy vnímání. Inteligence dětí s nábojem je často podceňována kvůli běžným poruchám sluchu a zraku.

Pro postižené jedince a jejich rodiny je vyžadováno genetické poradenství. Další léčba je symptomatická a podpůrná. U těchto komplexních dětí je nutný multidisciplinární přístup. lékařský přístup.

Vlastnosti vývoje, prognóza

Většina malých dětí se syndromem náboje má opožděný vývoj. To je způsobeno především smyslovými deficity, častá onemocnění, hospitalizace.

Mnozí dohoní své vrstevníky v pozdějším dětství a projevují normální intelektuální schopnosti. Předvídat možný vývoj nelze. Včasná intervence neslyšícího pedagoga je nezbytná pro řešení smyslových deficitů a prevenci problémů s chováním.

Bez ohledu na stupeň anomálií vnitřního ucha a intelektuálních schopností se mohou s věkem objevit problémy s chováním.

Etiologie a incidence CHARGE syndromu. CHARGE syndrom (MIM č. 214800) je autozomálně dominantní onemocnění s četnými vrozenými vývojovými vadami způsobenými u většiny pacientů mutacemi genu CHD7. Odhadovaná prevalence při narození je 1 z 3 000–12 000.

Nicméně vzhled genetické testování dokáže detekovat mutace v genu CHD7 v atypických případech, což může určovat vyšší výskyt.

Patogeneze syndromu CHARGE. Gen CHD7, umístěný na 8ql2, je členem genové superrodiny chromodoménové helikázy (CHD) spojené s DNA. Předpokládá se, že proteiny této rodiny ovlivňují strukturální chromatin a genovou expresi během raného embryonálního vývoje.

Gen CHD7 je exprimován všudypřítomně v různých fetálních a dospělých tkáních, včetně očí, hlemýždě, mozku, CNS, žaludku, střev, srdce, ledvin, plic a jater. U pacientů se syndromem CHARGE byly zjištěny heterozygotní nesmyslné a missense mutace v genu CHD7 a také delece oblasti 8ql2 zachycující gen CHD7, což dokazuje, že onemocnění způsobuje haploinsuficienci genu.

Nicméně některé Pacienti se syndromem CHARGE nemají detekovatelné mutace v genu CHD7, takže někdy mohou být základním onemocněním mutace na jiných lokusech.

Fenotyp a vývoj CHARGE syndromu

Akronym NABÍT(C - kolobom, H - srdeční vady, A - choanální atrézie, R - opoždění růstu a vývoje, G - anomálie genitálií, E - anomálie ucha), pokrývající nejčastější příznaky syndromu, je akceptován dysmorfology. jako popisný název pro asociaci anomálií neznámé etiologie a patogeneze pozorovaných společně častěji, než se očekávalo.

S objevem mutací v gen CHD7 u CHARGE syndromu byla nemoc označována jako dysmorfní syndromy, tzn. charakteristické soubory kauzálně souvisejících anomálií. Současnými hlavními diagnostickými kritérii pro syndrom jsou kolobom oka (zasahující do duhovky, sítnice, cévnatky nebo ploténky, s mikroftalmem nebo bez něj), choanální atrézie (jednostranná nebo oboustranná; stenóza nebo atrézie), abnormality hlavových nervů (s jednostranným nebo bilaterální paralýza obličeje senzorineurální hluchota nebo problémy s polykáním) a charakteristické abnormality sluchu (deformované vnější ucho, miskovitý tvar, malformace kůstek ve středním uchu, smíšená hluchota a kochleární malformace).

Zřídka našel mnoho dalších anomálie jako je rozštěp rtu nebo patra, vrozená srdeční choroba, zpomalení růstu, tracheoezofageální píštěl nebo atrézie jícnu. CHARGE syndrom je diagnostikován přítomností tří až čtyř specifických kritérií nebo dvou hlavních a tří vedlejších kritérií.

Perinatální nebo rané dětství úmrtnost(do 6 měsíců života), pozorovaný přibližně u poloviny pacientů, koreluje s nejtěžšími vrozenými anomáliemi, včetně bilaterální choanální atrézie a vrozených srdečních vad. Významný důvod mortalita a morbidita – gastroezofageální reflux.

Často se vyskytují problémy polykání; až 50 % dospívajících a dospělých potřebuje gastrostomickou sondu. Většina pacientů se syndromem CHARGE vykazuje abnormality chování (včetně hyperaktivity, poruch spánku a kompulzivního chování) a opožděnou pubertu. Tělesná a mentální retardace se může pohybovat od mírné až po těžkou.

Protože Studie mutace CHD7 identifikuje více jedinců se syndromem CHARGE, jeho symptomy mohou být více studovány a fenotypové spektrum se rozšíří.

Vlastnosti fenotypových projevů syndromu CHARGE:
Kolobom duhovky, sítnice, optické ploténky nebo zrakového nervu
Srdeční vady
Choan atrézie
Zpomalení růstu a rozvoje
Anomálie sexuálního vývoje
Ušní anomálie
Obličejová paralýza
rozštěp rtu
Tracheoezofageální píštěle

Léčba syndromu CHARGE

Při podezření je nutné důkladné vyšetření k vyloučení možné atrézie nebo stenózy (jednostranných) choán, vrozených srdečních vad, abnormalit CNS, ledvin, ztráty sluchu a polykacích potíží. Pomoc zahrnuje chirurgickou korekci malformací a pečlivou péči. Důležitou součástí pozorování je dynamický odhad stavu. Díky možnosti testovat mutace v genu CHD7 lze molekulární diagnózou diagnostikovat minimálně 50 % pacientů.

CHARGE syndrom Dědičná rizika

Téměř všechny případy CHARGE syndrom- důsledek nových dominantních mutací s nízké riziko rodičovské opakování. Je znám jeden příklad jednovaječných dvojčat, která měla syndrom CHARGE, a také jedna rodina se dvěma postiženými sourozenci (muž a žena). Druhá situace naznačuje, že sexuální mozaika je možná. Pokud má pacient mutaci v genu CHD7n, oba rodiče jsou na tuto mutaci negativní, riziko recidivy pro budoucí potomky je menší než 5 %. Pacient má 50% riziko recidivy u potomků.

Příklad syndromu CHARGE. Dívka se narodila v termínu 34leté primigravidní matce během nekomplikovaného těhotenství. Při porodu byl vpravo zaznamenán miskovitý tvar boltce s jeho otočením dozadu. Kvůli obtížnosti krmení byla holčička převezena na oddělení novorozenecké patologie. Pokus o zavedení nazogastrické sondy do pravé nosní dírky byl neúspěšný, což prokázalo jednostrannou choanální atrézii. Genetik měl podezření na syndrom CHARGE.

Dále průzkum zahrnoval echokardiogram ukazující malý defekt komorového septa a oftalmologické vyšetření ukazující kolobom sítnice na levém oku. Defekt komorového septa byl chirurgicky korigován bez komplikací.

Během novorozenci při screeningu ztráty sluchu byl test negativní a následně diagnostikován jako senzorineurální hluchota. Hledání mutací v genu CHARGE syndromu, CHD7, ukázalo přítomnost mutace 5418C>G v exonu 26 v heterozygotním stavu, což vedlo k vytvoření předčasného stop kodonu (Tyr1806Ter). Pátrání po mutaci u rodičů bylo neprůkazné, což naznačovalo, že k mutaci došlo u dítěte de novo, takže rodina byla informována o nízkém riziku recidivy v budoucích těhotenstvích. Ve věku 1 roku byla dívka středně opožděna ve vývoji motoriky a řeči, její výška a tělesná hmotnost byly v 5. percentilu, obvod hlavy v 10. percentilu. Naplánovány jsou roční kontroly.

- zánětlivě-alergická léze malých a středně velkých cév (kapiláry, venuly, arterioly), vznikající s tvorbou nekrotizujících eozinofilních granulomů. Syndrom Churg-Straussové je charakterizován hypereozinofilií, poškozením bronchopulmonálního systému, srdce, gastrointestinálního traktu, centrálního a periferního nervového systému, kůže a kloubů. Diagnóza syndromu Churg-Straussové se opírá o anamnézu, klinický obraz, laboratorní výzkum, radiografie orgánů hruď, plicní biopsie. Jako hlavní terapie syndromu Churg-Straussové jsou indikovány systémové glukokortikosteroidy a cytostatika.

Obecná informace

Syndrom Churg-Straussové je typ systémové vaskulitidy s granulomatózním zánětem cév středního a malého kalibru a dominující lézí dýchacích cest. Syndrom Churg-Straussové označujeme multisystémové poruchy, postihující nejčastěji orgány s bohatým prokrvením – kůži, plíce, srdce, nervový systém, trávicí trakt, ledviny. Syndrom Churg-Straussové v mnohém připomíná periarteritis nodosa, ale na rozdíl od ní postihuje nejen malé a středně velké tepny, ale také kapiláry, žíly a venuly; charakterizované eozinofilií a granulomatózním zánětem, postihujícím převážně plíce. V revmatologii je syndrom Churg-Straussové vzácný, s roční incidencí 0,42 případů na 100 000 obyvatel. Syndrom Churg-Straussové postihuje osoby od 15 do 70 let, průměrný věk pacientů je 40-50 let; u žen je onemocnění zjištěno poněkud častěji než u mužů.

Příčiny

Příčiny syndromu Churg-Straussové nejsou známy. Patogeneze je spojena s imunitním zánětem, proliferativními-destruktivními změnami a zvýšenou permeabilitou cévní stěny, tvorbou trombů, krvácením a ischemií v oblasti cévního poškození. Významnou roli ve vzniku Churg-Straussova syndromu hraje zvýšený titr antineutrofilních cytoplazmatických protilátek (ANCA), jejichž antigenním cílem jsou neutrofilní enzymy (zejména proteináza-3 a myeloperoxidáza). ANCA způsobují předčasnou degranulaci a zhoršenou transendoteliální migraci aktivovaných granulocytů. Cévní změny vedou ke vzniku četných eozinofilních infiltrátů ve tkáních a orgánech s tvorbou nekrotizujících zánětlivých granulomů.

U syndromu Churg-Straussové se do popředí dostává poškození plic. Histologické vyšetření odhalí intersticiální a perivaskulární eozinofilní infiltráty ve stěnách plicních kapilár, bronchů, bronchiolů a alveolů, perivazálních a perilymfatických tkáních. Infiltráty mají různou formu, obvykle lokalizované v několika segmentech plic, ale mohou se rozšířit do celého plicního laloku. Kromě zánětlivých reakcí akutní fáze dochází k jizevnatým sklerotickým změnám v cévách a plicní tkáni.

Vyvolat rozvoj Churg-Strauss syndromu může být virová popř bakteriální infekce(například hepatitida B, stafylokokové léze nosohltanu), očkování, senzibilizace organismu (alergická onemocnění, léková intolerance), stres, prochladnutí, oslunění, těhotenství a porod.

Příznaky

Ve svém vývoji prochází syndrom Churg-Straussové třemi stádii.

prodromální stadium může trvat několik let. V typickém průběhu Churg-Straussův syndrom začíná lézí dýchacího traktu. Objevuje se alergická rýma, příznaky nosní neprůchodnosti, polypózní výrůstky nosní sliznice, recidivující sinusitidy, vleklé bronchitidy s astmatickou složkou, průduškové astma.

Druhá fáze Churg-Straussův syndrom je charakterizován zvýšením hladiny eozinofilů v periferní krvi a tkáních; projevuje se těžkými formami bronchiálního astmatu s těžkými záchvaty kašle a výdechového dušení, hemoptýzou. Záchvaty bronchospasmu jsou doprovázeny silnou slabostí, prodlouženou horečkou, myalgií a ztrátou hmotnosti. Chronická eozinofilní infiltrace plic může vést k rozvoji bronchiektázie, eozinofilní pneumonie, eozinofilní pleurisy. Když pleurální výpotek bolest na hrudi při dýchání, zvýšená dušnost.

Třetí etapa Syndrom Churg-Straussové je charakterizován rozvojem a dominancí známek systémové vaskulitidy s mnohočetným poškozením orgánů. S generalizací syndromu Churg-Straussové se závažnost bronchiálního astmatu snižuje. Období mezi nástupem příznaků bronchiálního astmatu a vaskulitidy je v průměru 2-3 roky (čím kratší interval, tím horší prognóza onemocnění). Je zde vysoká eozinofilie (35–85 %). Ze strany kardiovaskulárního systému je možný rozvoj myokarditidy, koronaritidy, konstrikční perikarditidy, insuficience mitrální a trikuspidální chlopně, infarktu myokardu, Lefflerovy parietální fibroplastické endokarditidy. Poškození koronárních cév může způsobit náhlou smrt u pacientů s Churg-Straussovým syndromem.

Poškození nervového systému je charakterizováno periferní neuropatií (mononeuropatie, distální polyneuropatie „jako rukavice nebo punčochy“; radikulopatie, neuropatie zrakového nervu), patologie CNS (hemoragická mrtvice, epileptické záchvaty, emoční poruchy). Na straně gastrointestinálního traktu je zaznamenán vývoj eozinofilní gastroenteritidy (bolesti břicha, nevolnost, zvracení, průjem), méně často - krvácení, perforace žaludku nebo střev, peritonitida, střevní obstrukce.

Při syndromu Churg-Straussové se polymorfní kožní léze vyskytuje ve formě bolestivé hemoragické purpury na dolní končetiny, podkožní noduly, erytém, kopřivka a nekrotické váčky. Časté jsou polyartralgie a neprogresivní migrační artritida. Poškození ledvin je vzácné, má nevyjádřený charakter, probíhá ve formě segmentální glomerulonefritidy a není doprovázeno CRF.

Diagnostika

Pacienti se syndromem Churg-Straussové se obvykle obracejí na různé specialisty primární péče - otolaryngologa, pneumologa, alergologa, neurologa, kardiologa, gastroenterologa a později se dostávají k revmatologovi. Diagnostika syndromu Churg-Straussové je založena na klinických a laboratorních datech a výsledcích instrumentálních studií. Diagnostická kritéria pro syndrom Churg-Straussové jsou: hypereozinofilie (>10 % z celkového počtu leukocytů), bronchiální astma, mono- nebo polyneuropatie, sinusitida, eozinofilní infiltráty v plicích, extravaskulární nekrotizující granulomy. Přítomnost alespoň 4 kritérií potvrzuje diagnózu v 85 % případů.

Při Churg-Straussově syndromu, anémii, leukocytóze, zvýšení ESR a celkové hladiny IgE. Více než polovina případů syndromu Churg-Straussové je charakterizována průkazem perinukleárních protilátek s antimyeloperoxidázovou aktivitou (pANCA).

Rentgen hrudníku u Churg-Straussové syndromu dokáže detekovat rychle mizející, omezené ztmavnutí a fokální stíny v plicích, přítomnost pleurálního výpotku. Plicní biopsie odhalí granulomatózní zánět drobných cév, infiltráty v perivaskulárním prostoru obsahující eozinofily. Diferenciální diagnostika Churg-Straussova syndromu by měla být provedena u polyarteritis nodosa, Wegenerovy granulomatózy, chronické eozinofilní pneumonie, idiopatického hypereozinofilního syndromu, mikroskopické polyangiitidy.

Léčba Churg-Straussova syndromu

Léčba spočívá v dlouhodobém podávání vysokých dávek systémových glukokortikosteroidů. Se zlepšením stavu se snižuje dávka léků. Při výskytu lézí kardiovaskulárního systému, plic, mnohočetné mononeuritidy je možné použít pulzní terapii methylprednisolonem. Při neúčinnosti glukokortikosteroidů se používají cytostatika (cyklofosfamid, azathioprin, chlorbutin), která přispívají k rychlejší remisi a snižují riziko relapsů, ale vytvářejí vysoké riziko infekčních komplikací. Před zahájením terapie vše léky na které je pacient senzibilizován.

Předpověď

Bez léčby je prognóza syndromu Churg-Straussové špatná. Při mnohočetném poškození orgánů dochází k rychlé progresi syndromu Churg-Straussové s vysokým rizikem úmrtí na kardiopulmonální poruchy. Při adekvátní léčbě je 5leté přežití 60–80 %.

Pro citaci:Čuchalin A.G. Primární systémová a plicní vaskulitida // BC. 2001. č. 21. S. 912

Výzkumný ústav pneumologie, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace

Výzkumný ústav pneumologie, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace

S kategorická konference o nomenklatuře systémové vaskulitidy se konala v roce 1992 v Chapel Hill (USA) a sehrála velkou roli při dosažení konsenzu o klasifikaci, diagnostických kritériích a metodách léčby primární vaskulitidy. Odborníci z Evropy a Ameriky diskutovali o histopatologických a imunologických rysech primární systémové vaskulitidy a porovnávali je s různými klinickými projevy. V Rusku lékařská literatura toto téma probíral E.M. Tareev a jeho studenti. V minulé roky bylo uvažováno v monografii E.L. Nasonová a kol. (1999).

Tato práce analyzuje současnou literaturu a naše vlastní klinická data k problematice plicní vaskulitidy, u které se na zánětlivém procesu podílejí malé cévky. V speciální skupina vaskulitida, dle nomenklatury revmatických onemocnění, mikroskopická polyangiitida, Wegenerova granulomatóza a Churg-Straussův syndrom. V rozšířené podobě byla klasifikace zvážena a navržena široké praktická aplikace Americká revmatologická společnost (1994).

Rackemann a Greene (1939) poprvé uvedli, že pozorovali pacienty se zvláštní formou polyarteritis nodosa, která se vyznačovala záchvaty bronchiálního astmatu a vysokým obsahem eozinofilů. Průběh bronchiálního astmatu byl těžký, což umožnilo autorům identifikovat konkrétní klinickou variantu onemocnění svědčící o jeho nepříznivé prognóze. V roce 1951 J. Churg a L. Strauss zařadili pacienty s bronchiálním astmatem, eozinofilií a systémovou vaskulitidou (Churg-Strauss syndrom) pod hlavičku polyarteritis nodosa. Popsali hlavní anatomické změny, které se projevily jako alterace cévní stěny a extravaskulární systémové změny. Zvláštní pozornost při popisu systémového poškození tkáně byla věnována nekróze cévní stěny, eozinofilnímu exsudátu, fibrinoidním změnám kolagenu a proliferaci epiteliálních a obrovských buněk s tvorbou granulomu. Tyto anatomické a histologické charakteristiky patologického procesu umožnily autorům vyčlenit zvláštní skupinu systémových onemocnění, které označili jako alergický granulom, přičemž těmito termíny zdůraznili dva nejcharakterističtější znaky. systémové onemocnění: eozinofilie a granulomatózní proces.

Bylo učiněno mnoho pokusů charakterizovat a klasifikovat systémovou vaskulitidu. Liebow tedy popsal skupinu pacientů s plicní vaskulitidou a granulomatózou. Morfologické změny v plicní tkáni jsou různorodé, centrální místo však zaujímají vaskulární změny. Cévní stěny jsou infiltrovány neutrofily a eozinofily (angiitida), architektura plicního parenchymu je narušena v důsledku nekrotických a granulomatózních procesů. Dalším důležitým krokem v rozvoji tématu systémové vaskulitidy bylo zavedení stanovení antineutrofilních cytoplazmatických autoprotilátek (ANCA) do laboratorní diagnostiky.

Na konferenci v Chapel Hill byla identifikována skupina primární systémové vaskulitidy s primární lézí dýchacího systému. Do této skupiny patřila Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangiitida a Churg-Straussův syndrom. Pro granulomatózní zánětlivý proces je charakteristické zapojení malých a středně velkých cév (kapilár, venul, arteriol, tepen) do patologického procesu a také průkaz ANCA protilátek u pacientů.

Pokud byly v ruskojazyčné lékařské literatuře dostatečně podrobně diskutovány Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangiitida (E.L. Nasonov), pak je Charge-Straussův syndrom zmiňován jako jedna z forem primární systémové vaskulitidy. Tato okolnost přiměla autora, aby se při analýze forem primární systémové vaskulitidy pozastavil především nad syndromem Churg-Straussové.

Charge-Straussův syndrom

Klasifikační kritéria pro klinické projevy Charge-Straussův syndrom (CHS) zahrnují šest hlavních projevů: astma, eozinofilie > 10 %, mono- nebo polyneuropatie, těkavé plicní infiltráty, sinusitida, extravaskulární tkáňová eozinofilie (American College of Rheumatology, 1990). Pokud má pacient čtyři z těchto šesti příznaků, pak diagnostická senzitivita přesahuje 85 %, specificita je 99,7 %. Centrální místo zaujímá bronchiální astma, které umožňuje lékaři orientovat se mezi ostatními projevy systémové vaskulitidy. Tabulka 1 shrnuje diagnostický význam některých projevů SS.

Morfologie

Patologické změny v plicní tkáni nebyly dostatečně prozkoumány. Cottin a Cordier poskytují málo údajů o patologických změnách v plicním parenchymu. Tyto změny jsou rozšířené a proměnlivé; nejvýraznější z nich jsou nekrotické změny a tvorba dutin. V mnoha cévách jsou detekovány krevní sraženiny a oblasti krvácení; v pozdějších fázích přerůstání jizvy pojivové tkáně. Histologické změny u SSSS jsou charakterizovány kombinací nekrotizujícího granulomu, vaskulitidy malých a středních cév a rozvojem eozinofilní pneumonie. Pacienti, kteří nebyli léčeni steroidy, mají rozsáhlé eozinofilní infiltráty, převážně intersticiální a perivaskulární.

Patologické změny v plicní tkáni nebyly dostatečně prozkoumány. Cottin a Cordier poskytují málo údajů o patologických změnách v plicním parenchymu. Tyto změny jsou rozšířené a proměnlivé; nejvýraznější z nich jsou nekrotické změny a tvorba dutin. V mnoha cévách jsou detekovány krevní sraženiny a oblasti krvácení, v pozdějších stádiích je detekována proliferace jizevnatého pojiva. Histologické změny u SSSS jsou charakterizovány kombinací nekrotizujícího granulomu, vaskulitidy malých a středních cév a rozvojem eozinofilní pneumonie. Pacienti, kteří nebyli léčeni steroidy, mají rozsáhlé eozinofilní infiltráty, převážně intersticiální a perivaskulární.

Extravaskulárně je lokalizován nekrotizující zánětlivý granulom, do tohoto patologického procesu jsou vzácně zapojeny cévy. Granulom je charakterizován výskytem nekrotické zóny, která je obklopena epiteloidními histiocyty. Pro tento typ granulomu je typický významný obsah eozinofilů a Charcot-Leidenových krystalů. Sarkoidní granulomy jsou také pozorovány v pestrém morfologickém obraze.

Dalším definujícím znakem primární systémové vaskulitidy u SSES jsou morfologické změny ve stěnách cév. Do procesu jsou zapojeny malé tepny a žíly, stěny cév jsou infiltrovány buňkami, diferenciálně diagnostickou hodnotu má výskyt eozinofilů a obrovských buněk. Zánětlivá reakce je v různých stádiích svého vývoje, proto jsou kromě reakcí akutní fáze pozorovány i jejich důsledky v podobě jizevnatých sklerotických změn v cévách a plicní tkáni.

Morfologický obraz doplňují změny na průduškách a bronchiolech, které jsou charakteristické pro bronchiální astma. Stěna průdušek je infiltrována eozinofily, sliznice je edematózní, hladké svaly jsou ve stavu hypertrofie, je přítomna metaplazie pohárkových buněk, dochází k výraznému ztluštění bazální membrány, v lumen terminálního respiračního systému se tvoří hlenové zátky. trakt. Intersticiální plicní tkáň, stejně jako interalveolární prostor, je infiltrována lymfocyty, plazmatickými buňkami a histiocyty.

Transbronchiální biopsie obvykle poskytuje dostatek materiálu pro histologické vyšetření a pouze v vzácné případy doporučuje se otevřená plicní biopsie. Typickými morfologickými znaky vaskulitidy je výrazná infiltrace stěn malých cév eozinofily. Důležitým znakem primární systémové vaskulitidy je průkaz nekrotizujícího granulomu. Tyto změny lze zjistit vyšetřením kůže a podkoží.

Diferenciální diagnostika SES se provádí s Wegenerovou granulomatózou, hypereozinofilním syndromem, polyarteritis nodosa, mikroskopickou polyangiitidou; není to těžké, vezmeme-li za základ klinické projevy primární systémová vaskulitida. Morfologická odlišnost však představuje určité potíže v rozlišení vaskulitid blízkých jejich projevům. Největší diagnostický význam mají nekrotizující vaskulitida, eozinofilní pneumonie, extravaskulární granulomatóza, které jsou pro SS patognomické. Takže u Wegenerovy granulomatózy nedochází k intenzivní infiltraci eozinofily, zatímco pro její časná stádia je typičtější tvorba aseptické nekrotické dutiny a u SS je možná až v pokročilých stádiích onemocnění. Extravaskulární granulom se u polyarteritis nodosa nevyskytuje a postižení plic není u této vaskulitidy hlavním projevem. Diferenciální diagnóza mezi chronickou eozinofilní pneumonií a SSHS je obtížnější, protože infiltrace plic eozinofily je morfologicky velmi blízká. Úkol je komplikován i tím, že u chronické eozinofilní pneumonie lze detekovat projevy středně těžké vaskulitidy. Nekrotizující granulomatóza se však vyskytuje pouze u SS.

Klinický obraz

Lanham a kol. popsaný tři fáze klinického průběhu SS. Přirozený průběh onemocnění může ovlivnit mnoho faktorů, především medikamentózní terapie. V typických případech začíná onemocnění projevy alergické rýmy, která je často komplikována polypózními výrůstky nosní sliznice a přidáváním sinusitidy a bronchiálního astmatu. První fáze onemocnění může trvat několik let a hlavním klinickým syndromem je bronchiální astma. Druhá fáze je charakterizována zvýšeným obsahem eozinofilů v periferní krvi a jejich výraznou migrací do tkání. V této fázi se tvoří chronická eozinofilní infiltrace plic a gastrointestinálního traktu. Třetí fáze onemocnění je charakterizována častými a těžkými záchvaty bronchiálního astmatu a výskytem známek systémové vaskulitidy. Časový interval mezi nástupem příznaků bronchiálního astmatu a vaskulitidy je v průměru tři roky (v literatuře je popsán případ, kdy to bylo 50 let). Předpokládá se, že čím je tento interval kratší, tím je prognóza průběhu ES nepříznivější. Onemocnění se může projevit v jakémkoli věku, ale častěji se známky systémové vaskulitidy objevují ve čtvrté nebo páté dekádě života. Ženy onemocní třikrát častěji než muži. Podle epidemiologických studií v klinická praxe pacienti s Wegenerovou granulomatózou jsou častější než pacienti se SS.

Bronchiální astma- jeden z hlavních syndromů této primární systémové vaskulitidy; zpravidla se její klinické projevy vyskytují u starších věková skupina. Průběh onemocnění se okamžitě stává těžkým, což nutí lékaře raná data předepisují systémové kortikosteroidy. Exacerbace onemocnění jsou časté, špatně kontrolované užíváním mírných dávek steroidů, lékaři jsou nuceni je neustále zvyšovat. Snižují se remise, zvyšuje se intenzita a závažnost klinických projevů bronchiálního astmatu. Podobné formy bronchiálního astmatu se léčí jako těžké (maligní). S výskytem známek systémové vaskulitidy se může snížit závažnost bronchiálního astmatu; generalizaci procesu předchází období prodloužené horečky, těžké intoxikace s poklesem tělesné hmotnosti.

jiný klinický rys průběh bronchiálního astmatu vzhled plicních infiltrátů. Jsou zaznamenány u dvou třetin pacientů, což zvyšuje pravděpodobnost diagnózy Charge-Straussova syndromu. Infiltráty v plicích se mohou vyvinout v různých stádiích onemocnění: při nástupu prvních záchvatů dušení nebo již v období rozvinutého klinického obrazu systémové vaskulitidy. V diagnostice infiltrátů mají rozhodující význam RTG metody vyšetření orgánů hrudníku. Infiltráty jsou přechodné povahy, mohou se rozšířit do celého plicního laloku, ale jsou častěji lokalizovány v několika segmentech. Při předepisování glukokortikosteroidů, které lze použít ke stanovení diagnózy SS, rychle ustoupí. Forma a lokalizace infiltrátů může být velmi různorodá; v případech, kdy jsou symetricky umístěny podél periferie, je nutné je odlišit od chronické eozinofilní pneumonie. Nodulární a bilaterálně umístěné infiltráty jsou na rozdíl od Wegenerovy granulomatózy vzácně komplikovány tvorbou aseptické dutiny. Infiltráty mohou být difúzní a šíří se intersticiální plicní tkání; zvýšit lymfatické uzliny zřídka pozorován.

Se zavedením počítačové tomografie do klinické praxe se výrazně rozšířily možnosti v diagnostice plicní vaskulitidy. Umožnil zobrazit parenchymální infiltráty, často podobné fenoménu „zabroušeného skla“, lokalizované převážně podél periferie. Pomocí počítačové tomografie jsou dobře detekovány změny v průduškách, jejichž stěny jsou zesílené; v některých místech jsou rozšířeny až k vytvoření bronchiektázií. Někteří pacienti mají uzlíky v plicní tkáni. Pozornost je věnována změnám v cévách, které jsou lépe detekovány počítačovou tomografií s vysokým rozlišením (vypadají rozšířené, se špičatými konci). Tyto radiologické nálezy korelují s eozinofilní infiltrací stěn cév a jejím šířením do intersticiální tkáně.

alergická rýma se vyskytuje u více než 70 % pacientů se SS. Klinický obraz onemocnění často začíná projevy rýmy, která je komplikována vznikem polypů v nosní sliznici, infiltrované eozinofily a eozinofilní sinusitidou. Na rozdíl od Wegenerovy granulomatózy, kdy nekrotické procesy v septální části nosu vedou k jeho perforaci a vzniku „sedlového nosu“, jsou však takové procesy u SS spíše výjimkou.

Klinický obraz systémové vaskulitidy je charakterizován velkým polymorfismem projevů. U SSc je zvláštní fáze onemocnění se známkami systémové vaskulitidy. Obvykle se k projevům bronchiálního astmatu a alergické rýmy přidružují takové obecné příznaky jako horečka, myalgie, artralgie a dochází ke ztrátě hmotnosti. Obvykle klinický obraz SSHS je podobný projevům polyarteritis nodosa, ale nejsou zde žádné známky poškození ledvin. Lanham a kol. shrnula literární údaje uvádějící příčiny úmrtí u SSc. Na prvním místě se umístily komplikace ze srdce (progresivní srdeční selhání), hemoragická mrtvice a perforace v gastrointestinálním traktu, zatímco astma a další projevy respirační selhání nedominovaly v klinickém obraze ve stadiu pokročilých projevů systémové vaskulitidy. Ve skupině pacientů, kteří vykazovali známky selhání ledvin, bylo potřeba diferenciální diagnostika s polyarteritis nodosa.

Pokud v klinickém obrazu SES na počátku onemocnění dominují projevy alergické rýmy a bronchiálního astmatu, pak u komplikovaných forem onemocnění nastupují na prvním místě známky městnavého srdečního selhání nebo mozkové mrtvice. Eozinofilní granulomy mohou být lokalizovány v myokardu, což vede k poruše kontraktilní funkce myokardu. Poškození koronárních cév, ke kterému dochází v důsledku zánětlivého systémového procesu v cévách, může u této kategorie pacientů způsobit náhlou smrt. Na poškození myokardu bylo naznačeno již v sérii pozorování prezentovaných Churgem & Straussem. Srdeční aktivita se může zlepšit v období úspěšné terapie glukokortikosteroidy a cyklofosfamidem. V literatuře jsou popsáni pacienti, kteří úspěšně podstoupili transplantaci srdce pro těžké poškození myokardu u SS. U pacientů s vaskulitidou se doporučuje provádět pravidelné elektro- a echokardiografické studie. Často vykazují známky mitrální regurgitace a průkaz difuzního fibrózního procesu v myokardu má prognostický význam. Tato diagnostická informace je nezbytná nejen pro konstatování skutečnosti, že myokard je zapojen do zánětlivého procesu, ale hraje důležitou roli při volbě adekvátních léčebných metod a při přípravě individuální prognózy průběhu onemocnění. Na zánětlivém procesu se může podílet osrdečník, který s poškozením pleury a hromaděním exsudátu v její dutině vytváří obraz polyserozitidy. Endokard je zřídka zapojen do zánětlivého procesu, nicméně v literatuře existují klinická pozorování uvádějící endokardiální fibrózu.

Poškození nervového systému pozorováno u více než 60 % všech pacientů se SS. Na prvním místě je periferní neuropatie: mononeuropatie, distální polyneuropatie vzácně pozorovaná asymetrická polyneuropatie. Tyto projevy jsou založeny na infiltraci epineurálních cév lymfocyty, imunoglobuliny včetně IgE a také složkami komplementu, imunitními komplexy. Imunopatologické procesy v epineurálních cévách podporují koncept systémové vaskulitidy. Radikulopatie, optická neuropatie jsou méně časté. Přibližně každý čtvrtý pacient má známky poškození centrálního nervového systému: z poruch v emoční sféra na hemoragickou mrtvici, mozkový infarkt, epileptické jevy. Je nutné upozornit na možnost rozvoje nežádoucích reakcí z centrálního nervového systému v reakci na probíhající terapii kortikosteroidy či cytostatiky, které je někdy značně obtížné odlišit od příznaků vaskulitidy.

Poškození ledvin s ES nejsou časté, a pokud se vyskytují, pak zpravidla nejsou výrazné. U polyarteritis nodosa je tedy dominantní nekrotizující glomerulonefritida se segmentální trombózou a na těchto projevech závisí prognóza pacientů. U SES má poškození srdce a mozkových cév, nikoli však ledvin, prognostickou hodnotu. Avšak i při této formě vaskulitidy, proteinurie, hematurie, zvýšené systémové krevní tlak a časné známky selhání ledvin. Guillevin et al. Při poškození ledvin se vzácně vyvine eozinofilní intersticiální infiltrát, granulom a vaskulitida renálních cév.

Postižení gastrointestinálního traktu je poměrně časté klinický problém u pacientů se SS. Vaskulitida a eozinofilní infiltrát mohou vést k ischemii a následně k perforaci stěny žaludku nebo střeva. Je třeba znovu zdůraznit možnost Negativní vliv terapie glukokortikosteroidy, která může způsobit vznik akutního žaludečního vředu a následné krvácení. Tyto komplikace mohou být přímou příčinou úmrtí pacientů s vaskulitidou.

Kožní léze s SChS jsou poměrně časté a mohou se projevit již v počátku onemocnění. Nejčastějším kožním projevem u této formy vaskulitidy je výskyt bolestivé purpury s převládající lokalizací na dolních končetinách. Podkožní uzliny jsou lokalizovány hlavně na hlavě a pažích. Je však třeba zdůraznit, že u této kategorie pacientů nedochází k žádným specifickým změnám na kůži. Polymorfismus kožních příznaků se může projevit kožním infarktem, bulózní, makulární, papulární nebo kopřivkovou vyrážkou. Různé formy kožních lézí spadají do fáze pokročilých klinických projevů systémové vaskulitidy.

Polyartralgie a artritida pozorováno přibližně u každého druhého pacienta se SS, zejména během výšky systémové vaskulitidy. Polyartralgie je často doprovázena myalgií. Pokud je myalgie poměrně častým projevem systémové vaskulitidy, pak u pacientů se SS polymyositida prakticky není pozorována. V diagnostice onemocnění je přikládán význam svalové biopsii, která může poskytnout poměrně objektivní informace o systémové vaskulitidě.

Oční komplikace s touto formou vaskulitidy jsou vzácné. V literatuře existují samostatná pozorování pacientů s ES, u kterých se vyvinula slepota v důsledku ischemie zrakového nervu.

Mezi vzácné lokalizace granulomu patří urogenitálního traktu a prostaty, což způsobilo rozvoj anurie a obstrukční uropatie. U některých pacientů případy autoimunitní hemolytická anémie a případy trombózy, tromboembolie.

V dětská praxe tato forma systémové vaskulitidy je extrémně vzácná. Jsou popsána samostatná pozorování vývoje SS u žen během těhotenství; předepsaná terapie kortikosteroidy zajistila stabilní remisi a úspěšný porod. Jsou však popsána pozorování, kdy bylo nutné provést umělý porod kvůli odumírání plodu.

Laboratorní diagnostika

Eozinofilie periferní krve je jedním ze základních příznaků SS. Počet eozinofilů přesahuje 1,5x109/l (v relativním vyjádření >10 %), hranice procenta eozinofilů se pohybují od 11 do 77 %. Vysoký počet eozinofilů a klinický obraz astmatických záchvatů činí diagnózu SSc více než pravděpodobnou. Při jmenování glukokortikosteroidů se obsah eozinofilů v periferní krvi velmi rychle snižuje na normální úroveň, a jejich nárůst lze považovat za známku počínající exacerbace systémové vaskulitidy. Eozinofilie je také detekována při studiu bronchoalveolární laváže. Během léčby glukokortikosteroidy, jak je uvedeno výše, rychlý pokles počet eozinofilů v periferní krvi, stejně jako regrese eozinofilní pneumonie, nicméně tento typ buněk nadále přetrvává v alveolární části lavážní tekutiny. Vysoké procento eozinofilů se také nachází při studiu pleurálního exsudátu.

Eozinofilie

Přitahuje pozornost vysoký obsah celkový IgE specifičnost tohoto ukazatele pro SES je však nízká.

Zvláštní pozornost v laboratorní diagnostika vaskulitida spojená s detekcí ANCA protilátky. Zvýšený obsah protilátek je detekován u více než 67 % pacientů. Je třeba zdůraznit, že antineutrofilní cytoplazmatické autoprotilátky (ANCA) jsou třídou protilátek namířených proti cytoplazmatickým antigenům polymorfonukleárních neutrofilů, zejména proteináze-3 (PR3) a myeloperoxidáze (MPO). V nepřímém imunofluorescenčním testu se rozlišují cytoplazmatické (C-ANCA) a perinukleární protilátky (P-ANCA). U SS je nejcharakterističtější průkaz perinukleárních protilátek (P-ANCA) s antimyeloperoxidázovou aktivitou, méně časté jsou cytoplazmatické protilátky (C-ANCA). U pacientů s Wegenerovou granulomatózou jsou častěji detekovány zvýšené titry protilátek s antiproteázovou specificitou (AR3); u mikroskopické polyangiitidy jsou častěji stanoveny zvýšené koncentrace perinukleárních protilátek (P-ANCA); nejsou detekovány u pacientů s polyarteritis nodosa. Je stanovena sérologická diagnóza velká důležitost nejen při dělení klinických forem systémové vaskulitidy, ale i při posuzování účinnosti terapie.

Z dalších laboratorních vyšetření je význam přikládán studiu sedimentační reakce erytrocytů, která se u této kategorie pacientů zrychluje, což má v kombinaci s hypereozinofilií a zvýšeným obsahem imunoglobulinu třídy E diagnostickou hodnotu. Vzácně se zjistí anémie, lze stanovit imunitní komplexy a revmatoidní faktor.

Zásadní význam v laboratorní diagnostice SS má zjištění faktu hypereozinofilie, zvýšení hladiny celkových IgE a perinukleárních protilátek s antimyeloperoxidázovou aktivitou (P-ANCA).

Diagnostika

Lanham a kol. rozvinutý diagnostická kritéria pro SS které zahrnují bronchiální astma, hypereozinofilii > 10 % a systémové projevy vaskulitidy, kdy se na patologickém procesu podílejí dva nebo více orgánů extrapulmonálně. Tato kritéria byla v posledních letech doplněna pozitivními testy na protilátky ANCA. Diagnóza se zjevnou jasností syndromu však zůstává obtížná. Churg & Strauss uváděli pozorování pacientů bez terapie glukokortikosteroidy, což jim umožnilo popsat přirozený průběh onemocnění, kdy jeho klinické projevy nebyly modifikovány hormonální terapií. V moderní klinické praxi dostávají pacienti s bronchiálním astmatem již v časných stádiích onemocnění inhalační kortikosteroidy, v případě těžkého průběhu i systémové hormonální léky. Taková taktika zvládání pacientů má významný dopad na projevy ES. V této situaci je třeba věnovat zvláštní pozornost pacientům s těžkým bronchiálním astmatem, s jeho časté recidivy a nestabilním průběhem onemocnění. Abstinenční syndrom glukokortikosteroidů může vyvolat transformaci onemocnění do fáze systémových projevů vaskulitidy a snížení účinnosti hormonální terapie kvůli rozvoji rezistence vůči nim. V klinické praxi jsou popisovány kombinované formy vaskulitid, které rovněž komplikují diagnostiku SS. Tak, diferenciální diagnostika obtížné u pacientů s hypereozinofilií jiné etiologie.

Příčinné faktory

Přirozeně vyvstává otázka o příčinných faktorech vedoucích k rozvoji SES. Velká pozornost byla vždy věnována spojení předchozího infekční choroby a rozvoj primární systémové vaskulitidy. Autoři infekční hypotézy vycházejí ze skutečnosti, že viry a bakterie mohou přispívat k poškození endoteliálních buněk, zvýšené produkci imunitních komplexů a expresi cytokinových genů odpovědných za produkci adhezivních molekul. Proces amplifikace takových vlastních antigenů, jako je proteináza-3 (PR3), je spojen s bakteriálními antigeny. Výskyt protilátek třídy ANCA je tedy spojen s autoimunitním procesem.

V centru pozornosti vždy zůstávala virová teorie výskytu vaskulitidy. Vaskulitida je často spojena s perzistencí virů hepatitidy B a C a také s prvním typem viru imunodeficience. Protilátky HBV se často nacházejí u SS, ale je obtížné posoudit příčinnou souvislost; více se přiklání k názoru, že se jedná o nezávislé patologické procesy.

Největšího rozšíření se dočkal koncept založený na faktu, že se zvýší produkce protilátek třídy ANCA. Tato skupina autoprotilátek je namířena proti různým cytoplazmatickým antigenům. V cytoplazmě neutrofilů nalezeny: myeloperoxidáza, elastáza, katepsin G, lysozomy, laktoferin, defensiny, azurosidin a další sloučeniny. Diagnostickou hodnotu však mají pouze anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky (C-ANCA), perinukleární protilátky (P-ANCA) a protilátky se specificitou myeloperoxidázou a proteinázou-3. Jsou spojeny se zvýšením permeability neutrofilních membrán a jsou považovány za biologické markery vaskulitidy. Mechanismus jejich vzniku zůstává nedostatečně objasněn. Existuje souvislost mezi tvorbou adhezivních molekul, poškozením endoteliálních buněk na jedné straně a zvýšenou produkcí antineutrofilních protilátek (ANCA). Byl vyvinut experimentální model, který reprodukuje zvýšenou syntézu ANCA. Sloučeniny obsahující silikon po zavedení do těla zvířat stimulují tvorbu antineutrofilních protilátek. Předpokládá se, že tento proces je zprostředkován prostřednictvím zánětlivé aktivity neutrofilů. Důležitou roli hraje genetická predispozice ke vzniku zánětlivých reakcí cév, ke kterým dochází za účasti antineutrofilních protilátek. Bylo tedy zjištěno, že při nedostatku inhibitoru trypsinu dochází ke zvýšené tvorbě ANCA se specificitou pro proteinázu-3.

Sklon k alergickým reakcím v rodinách, kde jsou pacienti se systémovou vaskulitidou, také potvrzuje roli dědičné predispozice k tomuto druhu patologických stavů. Rozvoj SS byl pozorován po specifické imunoterapii nebo vakcinaci (Guillevin et al.). Předpokládá se, že k rozvoji nežádoucích reakcí došlo v důsledku antigenního podráždění alergeny nebo bakteriálními antigeny. imunitní systém u pacientů s bronchiálním astmatem.

Zvláštní pozornost si zaslouží popis SChS u pacientů s bronchiálním astmatem, kteří byli léčeni zafirlukastem. Inhibitory leukotrienových receptorů (zafirlukast) se v poslední době používají při léčbě bronchiálního astmatu. Americký lékopis uvádí osm pacientů, u kterých se po užití zafirlukastu rozvinulo srdeční selhání (1999). Povaha vaskulitidy však zůstala nejasná, protože pacienti užívající tento lék měli těžký průběh bronchiálního astmatu. Proto přirozeně vyvstala otázka, zda tito pacienti byli zpočátku nemocní vaskulitidou, která se projevila snížením udržovací dávky systémových glukokortikosteroidů. Nedávno se ojediněle objevily zprávy, že po užití jiného léku této třídy (montelukast) se také rozvinuly příznaky systémové vaskulitidy. V současné době se lékařům nedoporučuje předepisovat vysoké dávky těchto léků u těžkého astmatu, zejména u těch klinické případy když je podezření na SS. Při analýze kazuistik pacientů s bronchiálním astmatem s vývojem nežádoucí reakce při užívání zafirlukastu byla upozorněna na skutečnost, že většina z nich vykazovala známky dilatační kardiomyopatie.

Léčba a prognóza SS

Prognóza SS může být špatná, pokud pacienti nedostávají adekvátní léčbu. Za prvé, pokud není včas předepsána terapie systémovými glukokortikosteroidy, které pomáhají rychle a účinně. Počáteční dávka je poměrně velká a je 1 mg / kg prednisolon za den, následně (měsíc po zahájení terapie) rychle klesá. Kurz terapie glukokortikosteroidy je navržen na 9-12 měsíců.

Doporučuje se pečlivé sledování klinického stavu pacientů na základě skutečnosti, že SChS patří mezi systémové vaskulitidy. Středem pozornosti lékaře by měly být všechny možné projevy onemocnění: centrální a periferní nervový systém, horní a dolní cesty dýchací, kardiovaskulárního systému, gastrointestinální trakt, urogenitální trakt, zrak atd. Provádějí se opakované studie periferní krve a sleduje se hladina eozinofilů a rychlost sedimentace erytrocytů. Neexistují jednoznačná doporučení pro dynamické sledování hladiny ANCA, kterému je při prvotní diagnostice vaskulitidy přikládán tak velký význam. Přetrvávající klinická remise a pozitivní laboratorní parametry umožňují přejít na střídavý režim podávání glukokortikosteroidů. V klinické praxi však existují pacienti, u kterých se vyvine rezistence na léčbu kortikosteroidy, což nakonec vede k exacerbaci onemocnění.

Optimalizace protizánětlivé terapie lze dosáhnout pomocí kombinované podávání glukokortikosteroidů a cyklofosfamidu . Ten je předepsán v dávce 2 mg na kg tělesné hmotnosti za den. Terapie je určena na rok; dávka cyklofosfamidu by měla být upravena podle funkce ledvin a počtu bílých krvinek.

U těžkých exacerbací SChS je indikováno k provedení plazmaferéza ; jeho užívání je spojeno s poklesem vedlejší efekty které se vyvíjejí v důsledku vysokých dávek glukokortikosteroidů a cyklofosfamidu. U život ohrožujících exacerbací primární systémové vaskulitidy je indikováno provedení pulzní terapie methylprednisolonem (15 mg/kg IV podávaných během jedné hodiny po dobu 3-6 dnů). Někteří autoři úspěšně použili kombinaci methylprednisolonu a cyklofosfamidu ve formě pulzní terapie (Cottin, Cordier).

Prognostickým faktorem průběhu a výsledku SES je mnohočetné orgánové poškození; prognóza je zvláště nepříznivá, když jsou srdce a ledviny zapojeny do procesu systémové vaskulitidy. Například Guillevin a kol. špatná prognóza zahrnuje pacienty, jejichž denní proteinurie přesahuje 1 g denně a sérový kreatinin je vyšší než 140 μmol / l. Mezi prognosticky nepříznivé faktory patří poškození centrálního nervového systému a gastrointestinálního traktu. Je však třeba zdůraznit, že prognóza průběhu a výsledku ES se významně zlepšila, když byla tato kategorie pacientů zvládnuta kombinovanou léčbou glukokortikosteroidy a cyklofosfamidem. Hlavním opatřením v moderní léčbě primární systémové vaskulitidy zůstává zásada včasná diagnóza onemocnění a prevence infekčních a iatrogenních komplikací. Nejnebezpečnější komplikací je rozvoj zápalu plic, etiologický faktor což je nejčastěji Pneumocystis carini. Pacientům s kombinovanou terapií glukokortikosteroidy a cyklofosfamidem se doporučuje užívat trimethoprim/sulfamethoxazol 960 mg denně třikrát týdně jako prevenci pneumonie.

Jiná vaskulitida spojená s ANCA

Terapeutické přístupy k léčbě pacientů se SS se příliš neliší od přístupů u Wegenerovy granulomatózy a mikroskopické polyangiitidy. Klinický obraz každé z těchto forem primární systémové vaskulitidy má však řadu rysů.

Tak, s Wegenerovou granulomatózou jedním z předních příznaků je porážka orgánů ORL. Pro tuto formu vaskulitidy je typický vývoj „sedlového nosu“, ke kterému dochází v důsledku nekrotického procesu s lokalizací v chrupavčité části nosu. Granulomy jsou detekovány v plicní tkáni u více než 85 % pacientů. Je třeba zdůraznit, že jejich lokalizace může být velmi různorodá. U Wegenerovy granulomatózy se však bronchiální astma nevyskytuje ani u těch pacientů, kteří mají známky poškození plic, což může sloužit jako důležitý diferenciálně diagnostický znak, který odlišuje Wegenerovu granulomatózu od SChS. V diagnostice Wegenerovy granulomatózy má velký význam sérologická diagnostika. Pozitivní testy na protilátky ANCA (zejména C - ANCA / PR3 - ANCA nebo P - ANCA / MPO - ANCA) ukazují na komplikovaný průběh onemocnění, kdy jsou vyjádřeny projevy nekrotizující vaskulitidy a na patologickém procesu je zapojena řada orgánů.

Třetí formou primární systémové vaskulitidy spojené s protilátkami ANCA je mikroskopická polyangiitida. Jeho vyznamenání