Algoritam djelovanja za prodorne rane abdomena. Otvorene rane trbušne duplje Zatvorene povrede abdomena
Bibliotečka hirurgija Glavni znakovi prodornih rana na trbuhuGlavni znakovi prodornih rana na trbuhu
Glavni znakovi prodornih rana na trbuhu: ubrzan rad srca, bol pri palpaciji u cijelom trbuhu, napetost mišića trbušnog zida, pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom, suh jezik, žeđ. Napetost trbušnih mišića do kraja dana kada je abdomen ozlijeđen postepeno nestaje, a uz značajno krvarenje u trbušnu šupljinu može biti blago izražena od samog početka. U kasnijim satima nakon ozljede, prvi su simptomi peritonitisa: čest i površan puls, pojačano disanje, povraćanje, štucanje, povišena temperatura, nedostatak crijevne pokretljivosti, zadržavanje stolice i plinova, leukocitoza.
Prisustvo ili odsustvo svakog od ovih simptoma posebno nije odlučujuće za dijagnozu. Apsolutno siguran znak prodorna rana abdomena - prolaps crijevnih petlji ili omentuma u ranu, ili izljev crijevnog sadržaja ili žuči iz rane.
Najteže je istovremeno oštećenje grudnog koša i trbušne šupljine (torakoabdominalna ozljeda). Najčešće, kod ovakvih ozljeda, ranjavajući predmet, koji prodire kroz zid grudnog koša, dijafragmu, istovremeno oštećuje organe grudnog koša i abdomena.
V.P. Dyadichkin
"Glavni znaci prodornih rana na stomaku"članak iz rubrike
Prve smjernice su položaj ranjenika i njegovo ponašanje. Žrtva sa oštećenjem organa trbušne duplje pokušava da leži mirno. Trudi se da ne promijeni svoj početni položaj. Češće ranjenik leži na leđima ili boku sa savijenim nogama. Inspekcija počinje sa ocjene izgleda ranjen.
Iscrpljeno, ispaćeno lice, stalni zahtev: "Daj mi piće!".
Prije svega, utvrđuje se lokalizacija oštećenja. Zatim se razjašnjava težina stanja, stepen očuvanosti svesti i reakcija ranjenika na okolinu i ispitivanje doktora. Ako je ranjenik pri svijesti, razjašnjavaju se pritužbe i okolnosti povrede. Zatim se ispituje puls, njegova frekvencija i punjenje. U pravilu se bilježi tahikardija, koja je značajnija što je ozljeda i gubitak krvi teži; odrediti frekvenciju, ritam i dubinu disanje.
Nakon toga počinju da se identifikuju lokalni simptomi. Ako postoji otvorena povreda, navedite lokalizaciju rane (rane), odvojite je i saznajte da li postoji prolaps unutrašnje organe(crevne petlje, omentum). Ako je to slučaj, onda dijagnoza prirodno postaje sasvim jasna.
Međutim, treba napomenuti da se prolaps utrobe s prodornim ranama abdomena uočava samo kod 11% ranjenika. Zatim provjerite učešće trbušnog zida u činu disanja.
Ako su trbušni organi oštećeni, prednji trbušni zid ili ne učestvuje u činu disanja, ili su mu pokreti ograničeni. Ovaj simptom je veoma važan.
Tek kada se izvedu sve ove radnje, počinje pažljiva palpacija.
Istovremeno se utvrđuje stepen rigidnosti prednjeg trbušnog zida i njegova napetost u određenim područjima.
Provjerite Shchetkin-Blumbergov simptom, simptom perkusionog bola.
Slušajte peristaltiku crijeva (najmanje jedan minut). Zatim se prelazi na perkusiju abdomena kako bi se otkrilo prisustvo tečnosti (krvi, eksudata) u trbušnoj duplji, kao i tupost jetre i nivo protruzije bešike iznad pubisa. Nakon toga se provjerava funkcija mjehura (pacijentu se nudi mokrenje). Ako je poremećeno samostalno mokrenje, vrši se kateterizacija mokraćnog mjehura. Obratite pažnju na količinu izlučenog ili oslobođenog urina.
Urin se procjenjuje makroskopski.
Prisutnost disuričnih fenomena opaža se ne samo kod oštećenja mjehura i uretre, već i kod oštećenja organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora.
Završna faza kliničkog pregleda pacijenta (u bolnici) je rektalni pregled.
U fazi prve i prve medicinske pomoći
primjena aseptičnog zavoja, anestezija, uzimanje vode je zabranjeno.
Kvalifikovana pomoć:žrtve sa tekućim unutrašnjim krvarenjem - u operacionu salu, zaustaviti unutrašnje krvarenje na pozadini intenzivne anti-šok terapije.
Primarna hirurška obrada rana - u operacionoj sali.
Operacija najsigurniji je sa stabilnim sistolnim pritiskom u rasponu od 90-100 mm Hg. i dijastolni ne manji od 30 mm Hg, puls 100 u minuti, respiratorni do 25 u minuti i indeks šoka manji od jedan.
Laparotomija se poželjno izvodi u intubacijskoj anesteziji uz korištenje relaksansa. Vremenski, trebalo bi da traje 1,5-2 sata.Za to vreme potrebno je izvršiti sve intervencije na oštećenim organima. Ovako oštre uslove diktira posebna situacija na etapama medicinsku njegu kada drugi ranjenici čekaju operaciju u anti-šok odjelu na prijemnom i trijažnom odjeljenju. Rez trbušnog zida tokom laparotomije treba da pruži mogućnost detaljnog pregleda svih organa trbušne duplje i retroperitonealnog prostora. Ako je potrebno, srednji rez se može proširiti gore-dolje i dopuniti poprečnim rezom desno ili lijevo. Uz puno povjerenje da je oštećenje trbušnih organa ograničeno na određeno područje, koristi se poprečni rez iznad ili ispod pupka sa sjecištem mišića rectus abdominis. Rezovi paralelni s obalnim lukom koriste se kada dijagnoza oštećenja (izolovane) jetre ili slezene nije upitna.
Hirurška intervencija kod ozljeda trbušnih organa svodi se na zaustavljanje krvarenja, reviziju trbušnih organa i retroperitonealnog prostora, uvođenje tampona za sušenje, sam operativni zahvat na organima, toalet trbušne šupljine, šivanje trbušnog zida.
Nakon otvaranja trbušne šupljine potrebno je sekvencijalno ispitivanje njenih organa kako bi se utvrdila priroda oštećenja i izradio operativni plan.
Ako se u trbušnoj šupljini nađe krv, potrebno je prije svega, uklanjanjem brisevima ili aspiratorom, pronaći izvor krvarenja i zaustaviti ga .
Ako je operacija zbog tekućeg intraabdominalnog krvarenja započeta u pozadini dekompenziranog šoka, onda nakon završetka glavne faze - pronalaženja izvora krvarenja i hemostaze - operaciju treba obustaviti dok se hemodinamika ne stabilizira na pozadini tekuće masovne infuzije - transfuzijska terapija. Tek tada možete nastaviti i završiti operaciju
Prodorne rane abdomena praćene su ozljedom šupljih ili parenhimskih organa, eventracijom organa (prolaps organa prema van), a rijetko samo oštećenjem parijetalnog peritoneuma.
Klinički uočeni simptomi akutnog gubitka krvi, traumatskog šoka, peritonitisa. Prostrelne rane su veoma teške. Prisutnost rane, bol u trbuhu, jaka bol pri palpaciji i napetost mišića, izražen Shchetkin-Blumbergov simptom, odsustvo trbušnog disanja i crijevne pokretljivosti ukazuju na prodornu ozljedu abdomena.
Peritonitis se brzo razvija. Jezik postaje suh, tjelesna temperatura raste, pojavljuje se povraćanje, izražena leukocitoza u krvi. Digitalnim pregledom rektuma utvrđuje se bol i nadvijanje peritoneuma u Douglasovom prostoru. Mokrenje je odloženo, diureza je smanjena.
Prva pomoć se sastoji od nanošenja aseptičnog zavoja, hladnoće na mjesto ozljede, primjene anti-šok lijekova i hospitalizacije u odeljenje hirurgije za hitnu operaciju. U slučaju eventracije unutrašnjih organa potrebno je oko otpalih organa položiti zavojni valjak i na vrh staviti mokri zavoj sa fiziološkim rastvorom.
U liječenju se radi laparotomija sa revizijom unutrašnjih organa, njihovim šivanjem i drenažom trbušne šupljine. Postoperativno liječenje se provodi u jedinici intenzivne njege. Pacijent treba da bude u polusedećem položaju. Prvih dana u šupljini želuca je sonda za trajno uklanjanje njenog sadržaja. U roku od 5-7 dana potrebno je pobrinuti se za drenaže u trbušnoj šupljini.
Zbrinjavanje bolesnika sa traumom abdomena
Ako je abdomen oštećen, pacijent je na strogom krevetu. Prije operacije, uz praćenje pacijenta, ne treba mu davati lijekove protiv bolova, piti niti jesti. Prije operacije vrši se aktivna infuzijska terapija, mjerenje krvni pritisak i tjelesnu temperaturu, brojanje pulsa, istraživanje opšta analiza krv i urin.
U postoperativnom periodu pacijent se smešta u jedinicu intenzivne nege. Nakon izlaska iz anestezije dobija polusjedeći položaj u krevetu. Vodi se računa o drenažama, vodi se računa o količini i kvalitetu dodijeljene vode kroz drenaže, o dnevnoj diurezi. Radi se peritonealna dijaliza, prati se puls, krvni pritisak i tjelesna temperatura, stavlja se zavoj u predjelu postoperativne rane.
Provodi se prevencija postoperativne tromboembolije i plućnih komplikacija. Dan kasnije, pacijentu je dozvoljeno da se okrene u krevetu, vježba vježbe disanja. Prvog dana pacijent je unio sondu u želudac. U početku se provodi parenteralna ishrana, a drugog dana je dozvoljeno piti u frakcijskim dozama, tekuću hranu je moguće jesti tek od 3.-4. dana uz ponovno pokretanje crijevne pokretljivosti.
Cilj: proučiti učestalost, klasifikaciju povreda i zatvorenih povreda abdomena, simptome prodornih povreda abdomena (apsolutne i relativne). Metode dodatne dijagnostike prodornih rana abdomena. Rane komplikacije u postoperativni period i principe njihovog tretmana. Prva pomoć za rane u stomaku na bojnom polju (u žarištu masovnog uništenja). Opšti principi kvalifikovana organizacija hirurška njega ranjenih u stomak, obim pomoći u fazama medicinske evakuacije.
Pitanja za pripremu za lekciju
1. Klasifikacija rana i ozljeda abdomena.
2. Klinička slika i dijagnoza prostrijelnih rana na trbuhu.
3. Klinička slika i dijagnoza zatvorenih povreda abdomena.
4. Opšti principi hirurško lečenje sa ranama i povredama stomaka.
5. Obim medicinske nege u fazama medicinske evakuacije za rane i povrede stomaka.
Testna kontrola početnog nivoa znanja učenika
1. Za liječenje upale peritonitisa prikazane su terapijske mjere:
a) eliminacija izvora peritonitisa;
b) sanitacija, drenaža trbušne duplje;
c) antibiotska terapija;
d) obnavljanje poremećaja vode i elektrolita;
e) dekompresija crijeva.
2. Divergencija rubova rane i eventrationa nakon laparotomije obično je posljedica:
a) iscrpljenost
b) pareza gastrointestinalnog trakta;
c) maligna bolest;
d) zračenje;
e) nagnojavanje rane.
3. Laparotomija za prostrelnu ranu abdomena izvodi se u fazi renderovanja:
a) prvi do medicinska pomoć;
b) prva pomoć;
c) prva pomoć;
d) kvalifikovanu medicinsku negu;
e) specijalizovana medicinska njega.
4. Apsolutni znakovi prodorne rane abdomena su:
a) tahikardija veća od 110 u minuti;
b) oslobađanje crijevnog sadržaja iz rane;
c) prolaps crijevne petlje kroz ranu;
d) bol u abdomenu pri palpaciji;
e) nedostatak peristaltike.
5. Lokalni simptomi prodorne rane abdomena uključuju:
a) nedostatak peristaltike;
b) odbrana prednjeg trbušnog zida;
d) tahipneja;
e) Shchetkin-Blumbergov simptom.
6. Ranjenicima sa zatvorenom povredom stomaka u fazi prve medicinske pomoći potrebno je:
a) u izvođenju laparotomije;
b) u evakuaciji u fazu kvalifikovane pomoći;
c) u evakuaciji na pozornicu specijalizovana njega;
d) prema izolatoru;
e) u izvođenju laparocenteze.
7. Ranjenicima sa prodornim ranama abdomena bez znakova krvarenja u fazi pružanja kvalificirane pomoći potrebno je:
a) u izvođenju laparotomije u prvom redu;
b) u izvođenju laparotomije na drugom mjestu;
c) pre svega u pravcu svlačionice;
d) u pravcu svlačionice u drugom zavoju;
e) u evakuaciji u bolnicu za lakše ranjene.
8. Izvođenje laparocenteze ranjeniku u abdomenu u fazi kvalifikovane medicinske pomoći indicirano je za:
a) prolaps crijevne petlje iz rane;
b) oticanje žuči iz rane;
c) višestruke rane prednjeg trbušnog zida;
d) sumnja na prodornu ranu bez apsolutnih znakova;
e) sve gore navedeno.
Definicija i opća pitanja teme
Istorija hirurškog lečenja trbušnih rana počinje u drugoj polovini 19. veka. To je zbog razvoja asepse i antisepse. Međutim, zbog kasne evakuacije ranjenika, rezultati laparotomije bili su toliko loši da mnogi kirurzi nisu prestali koristiti konzervativne metode tretman. Samo veliko iskustvo stečeno tokom Prvog svetskog rata omogućilo je dokazivanje prednosti hirurškog lečenja. Jedan od njegovih prvih pristalica u Rusiji bio je V.A. Oppel. Veliki Domovinski rat potvrdio je ispravnost preovlađujućih ideja o aktivnom hirurško lečenje abdominalne rane.
Nakon Drugog svjetskog rata, vojni sukobi su pokrenuti u 150 regija svijeta. Više od 10 miliona ljudi je poginulo, a 40 miliona je povređeno.
Tema je bila zasnovana na informacijama koje sadrže rezultate dijagnoze i lečenja vojnika koji su zadobili povrede stomaka tokom oružanog sukoba u Čečenskoj Republici. Aktivna upotreba helikoptera prilikom evakuacije sa borbenih položaja omogućila je da se 92,2% ranjenika isporuči u fazu kvalifikovane medicinske pomoći u prva 3 sata od trenutka ranjavanja (tokom Velikog domovinskog rata - 16,9%). Specifična gravitacija ranjenika u stomak u Velikom domovinskom ratu iznosila je 1,9-5,0%, u Vijetnamskom ratu - 5,0%, u Avganistanu - 5,0-8,32%, u Čečeniji - 4,5%.
Klasifikacija prostrelne ozljede trbuha
Kod borbene povrede abdomen je izolovan pucanj(metci, geleri i minsko-eksplozivne rane) i nevatreno oružje traume - rane bez vatrenog oružja (uboda-posjekotine, ubode, posjekotine, poderane-modrice) i mehanička povreda(otvorene i zatvorene povrede abdomena). U ovom slučaju može biti trauma abdomena izolovan I višestruko.
Izolirano zove se povreda abdomena, u kojoj postoji jedna povreda, višestruko- kod kojih je oštećeno više organa trbušne šupljine (jedan ili više ozlijeđujućih projektila). Potpuna klasifikacija povreda abdomena data je u tabeli. 16. Raspodjela rana i ozljeda abdomena, u zavisnosti od vrste ranjajućeg projektila i prirode rane, prikazana je u tabeli. 17.
Tabela 16 Klasifikacija prostrijelnih povreda stomaka (I.A. Eryukhin)
Tabela 17 Raspodjela rana i ozljeda trbuha u zavisnosti od vrste projektila i prirode rane, %
Neprodorne rane abdomena čine 31%, penetrirajuće - 69%. Istovremeno, udio prodornih rana bio je 42,1%, slijepih 57,9%. Udio prodornih rana abdomena bez oštećenja unutrašnjih organa iznosio je 9,9%, sa oštećenjem unutrašnjih organa i organa retroperitonealnog prostora - 90,1%.
Učestalost oštećenja unutrašnjih organa prostrijelnim prodornim ranama abdomena prikazana je u tabeli. 18.
Tabela 18 Učestalost oštećenja unutrašnjih organa kod prostrelnih rana na trbuhu
Smrtnost od prostrelnih rana na stomaku tokom Velikog domovinskog rata iznosila je 37-60%, u oružanim sukobima u Avganistanu - 40%, u Čečeniji - 22,2%.
Najveći broj smrtnih slučajeva zabilježen je u prvih 10 dana nakon operacije. Glavni uzroci smrti su šok i
gubitak, kao i gnojno-septičke komplikacije, među kojima vodeće mjesto zauzimaju peritonitis i abdominalna sepsa.
Klinička slika i dijagnoza rana na trbuhu, hirurška taktika
Zatvorena šteta ozljede trbuha nastaju kao posljedica izlaganja udarnom talasu, pri padu sa visine, udaru u stomak, stiskanju trupa teškim predmetima itd. Ozbiljnost oštećenja zavisi od sile udara ili stepena nadpritiska udarnog talasa. Manje ozljede mogu se ograničiti na izolirane modrice i ozljede s rupturom mišića i krvnih žila trbušnog zida. Klinički ih karakteriziraju ogrebotine i modrice, lokalni bol, a često se otkrivaju simptomi peritonealne iritacije.
Kod teških ozljeda uočava se oštećenje organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Klinička slika prvenstveno zavisi od prirode oštećenja (ruptura šupljeg ili parenhimskog organa) i vremena proteklog nakon povrede.
Oštećenja jetre, slezene, pankreasa, bubrega i rupture mezenterija crijeva sa žilama koje prolaze kroz njega manifestiraju se prevladavanjem uobičajeni simptomi akutni gubitak krvi: bljedilo kože i sluzokože, progresivno smanjenje krvnog pritiska, ubrzan rad srca i disanje. Lokalni simptomi za vrijeme krvarenja u trbušnu šupljinu i retroperitonealni prostor (napetost mišića trbušnog zida, peritonealni simptomi, slabljenje ili izostanak zvukova crijevne peristaltike) mogu biti blagi, a najčešći od njih je tupost perkusionog zvuka u nagnutim područjima stomak.
Otvorene ozljede abdomena najčešće se nalaze kod prostrijelnih rana. Prostrelne rane abdomena dijele se na neprodorne i prodorne; tangenta, prolazna i slijepa; bez oštećenja i sa oštećenjem unutrašnjih organa. Potonje se može primijetiti i kod nepenetrirajućih rana pod utjecajem sile bočnog udara.
Klinička slika ovisi o prirodi ozljede. Kod nepenetrirajućih izoliranih slijepih ili tangencijalnih rana na trbuhu, opće stanje ranjenika je zadovoljavajuće, rijetko se uočavaju peritonealni simptomi i pojave traumatskog šoka. Lokalne promjene se manifestuju otokom, napetošću
napetost mišića i osjetljivost palpacije u području rane. U sumnjivim slučajevima, radi razjašnjenja dijagnoze, potrebno je secirati i pažljivo revidirati ranu do pune dubine i duž kanala rane. U nedostatku oštećenja peritoneuma, operacija se završava hirurškim tretmanom rane. U slučaju više rana na abdomenu ili ako je ranu nemoguće revidirati, potrebno je uraditi laparocentezu ili laparoskopiju radi razjašnjenja dijagnoze. Ponekad se dijagnoza prodorne rane abdomena može lako postaviti umetanjem sterilnog instrumenta u ranu trbušne stijenke, na primjer Billrothove stezaljke, koja bez ikakvog napora pada u trbušnu šupljinu pod utjecajem svoje mase. Ako se otkrije oštećenje peritoneuma, pribjegavajte laparotomiji i reviziji trbušne šupljine.
Nepenetrirajuće rane sa oštećenjem retroperitonealnih organa(pankreas, bubrezi, ureteri, retroperitonealni dio dvanaestopalačnog crijeva ili debelog crijeva) karakteriziraju prevlast fenomena šoka, simptomi krvarenja, brzo progresivna intoksikacija. Kada su bubrezi i ureteri ozlijeđeni, krv se utvrđuje u urinu. U svim ovim slučajevima indicirana je hitna laparotomija.
prodorne rane, u pravilu su praćene oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, dok jedan ozlijeđujući projektil (metak, geler) može nanijeti više rana.
Penetrirajuće rane sa oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora karakteriziraju se teškim stanjem ranjenika, uzrokovanim šokom (traumatske, hemoragijske, endotoksične ili mješovite geneze), dok su lokalni simptomi blagi.
Oštećenje šupljih organa brzo dovodi do razvoja peritonitisa čiji su glavni znaci bol u trbuhu, suv jezik, žeđ, zašiljene crte lica, tahikardija, grudni tip disanja, napetost mišića prednjeg trbušnog zida, raširen i jak bol pri palpaciji abdomena , pozitivni simptomi peritonealne iritacije, odsustvo buke crijevne peristaltike.
Prepoznavanje intraabdominalnih ozljeda je teško kod popratnih trauma, posebno kod istovremenih kraniocerebralnih ozljeda. U ovim slučajevima, kao i uz najmanju sumnju u prisutnost traumatskih ruptura trbušnih organa
i retroperitonealni prostor treba pribjeći laparocentezi, najbolja opcija je laparoskopija.
Prilikom postavljanja dijagnoze zatvorene ozljede abdomena sa oštećenjem unutrašnjih organa neophodna je hitna hirurška intervencija. Uz dominaciju simptoma opšteg peritonitisa, indikovana je kratkotrajna (ne više od 1,5-2 sata) preoperativna priprema, sa intraabdominalnim krvarenjem, mere potonjeg se izvode tokom transporta žrtve u operacionu salu. i anestezija. Odbijanje operacije je dozvoljeno samo u predagonalnom i agonalnom stanju.
Pouzdani znaci prodorne rane abdomena su:
Prolaps trbušnih organa kroz ranu;
Izolacija iz rane sadržaja šupljih i parenhimskih organa (crijevni sadržaj, urin, žuč, krv).
Rani relativni klinički znaci penetrantne ozljede abdomena su pojačan broj otkucaja srca, žeđ, suh jezik, bol u trbuhu, grudni tip disanja, difuzni bol pri palpaciji, napetost mišića trbušnog zida, pozitivni simptomi iritacije peritoneuma, tupost perkusije zvuk u nagnutim područjima abdomena, često nestanak jetrene tuposti, nedostatak peristaltike.
4-6 sati ili više nakon ozljede manifestiraju se simptomi općeg peritonitisa (kasni relativni znaci): jaka letargija, izoštrene crte lica, čest slab puls, otežano disanje, groznica, lokalni simptomi napreduju (naduti, jak bol pri palpaciji, pozitivan simptomi peritonealne iritacije, nema crijevnih zvukova).
Prilikom pregleda ranjenika u abdomenu obavezan je digitalni rektalni pregled, koji vam omogućava da utvrdite izbočenje (nadvijenost) i bolnost prednjeg zida rektuma ili otkrijete krv, izvršite kateterizaciju mokraćnog mjehura za pregled urina na sadržaj krvi.
U nekim slučajevima, sa izbrisanim kliničkim simptomima, dijagnoza prodornih rana na trbuhu je teška. Često je moguće postaviti ispravnu dijagnozu prema lokalizaciji rana i smjeru kanala rane (kod penetrirajućih rana). Treba imati na umu da se ponekad primjećuju prodorne rane abdomena
lokacija ulazne rane dalje od granica peritonealne šupljine: u glutealnoj regiji, gornjoj trećini bedra, donjem dijelu prsa. Važno je zapamtiti da je promatranje ranjenika, uključujući i sumnjive slučajeve, dopušteno samo nakon korištenja svih dijagnostičkih metoda mogućih za ovu fazu medicinske skrbi, uključujući laparoskopiju. Najvažniji kliničkih simptoma prodorne rane abdomena prikazane su u tabeli. 19.
Tabela 19 Klinički simptomi prodorne rane abdomena
Na osnovu mogućnosti faza kvalifikovane i hitne specijalizovane nege, stalnog manjka vremena, preopterećenosti faza medicinske evakuacije, glavni polazni podaci za postavljanje dijagnoze su:
Klinički znakovi;
rendgenski podaci;
Laboratorijski podaci;
Podaci instrumentalnog pregleda (laparocenteza, pregled rane instrumentom, progresivno širenje rane).
Prva pomoć ranjenika u abdomen sastoji se u nanošenju aseptičnog zavoja na ranu uz pomoć PPI, davanju anestetika iz cijevi od šprica i brzoj evakuaciji u MPP ili direktno u OMedB. Utroba koja je upala u ranu se ne reducira, već se zavojem fiksira za trbušni zid. Ranjenicima u stomaku zabranjeno je piti i hraniti se.
Prva pomoć ranjeni u abdomen sa znacima teškog gubitka krvi omogućava ugradnju spremnika za infuziju,
intravenozno davanje rastvora koji zamenjuju plazmu, koje se nastavlja tokom daljeg transporta.
Prva pomoć. Ranjenici sa znacima prodorne povrede ili zatvorene povrede abdomena upućuju se u grupu kojoj je potrebna prioritetna evakuacija radi hitne kvalifikovane hirurške pomoći. Prva medicinska pomoć ovim ranjenicima pruža se upravo u prihvatno-sortirnom šatoru. U prisustvu šoka i gubitka krvi, rastvori se daju intravenozno bez odlaganja evakuacije. Ranjenicima se daju antibiotici, analgetici, toksoid tetanusa, koriguju se zalutali zavoji, a u slučaju znakova akutne retencije mokraće, prazne se bešike. Tokom eventracije, ispale iznutrice se ni u kom slučaju ne smiju postavljati: prekrivene su sterilnim salvetama navlaženim otopinom furacilina ili vazelinskog ulja, zaštićene od kompresije "krofnom" od pamučne gaze i labavo zavijene. U hladnoj sezoni, ranjeni se moraju zagrijati - prekriti jastučićima za grijanje, umotani u ćebe ili vreću za spavanje. Nakon ukazivanja pomoći u prostoriji za prijem i sortiranje, ranjeni u stomak se upućuju u prostoriju za evakuaciju na evakuaciju u prvom redu u OMedB (po mogućnosti vazdušnim putem). Zabranjeno je prebacivanje ranjenika u stomak u fazama evakuacije sa nosila na nosila do operacionog stola.
Kvalifikovana medicinska njega. U OMedB (OMO, MOSN), pri razvrstavanju ranjenika u stomak, razlikuju se sljedeće grupe:
Sa simptomima stalnog unutrašnjeg krvarenja, odmah se šalju u operacionu salu na hitnu operaciju;
Sa klinički izraženim simptomima peritonitisa šalju se na odjel intenzivne njege za ranjenike i hitno se pripremaju za operaciju;
Sa prodornim ranama i zatvorenim ozljedama trbuha bez znakova krvarenja upućuju se u operacijsku salu na drugo mjesto (prema hitnim indikacijama);
Uz sumnju na prodornu povredu abdomena ili zatvorenu povredu abdomena, upućuju se u operacionu salu na drugo mesto radi razjašnjenja dijagnoze (pregled rane instrumentom, proširenje rane ili laparocenteza). Ovisno o rezultatu studije, izvodi se laparotomija ili PST rane trbušnog zida;
S nepenetrirajućim ranama na trbuhu, u drugom redu se šalju u previjalište (ako je potrebno za kirurško liječenje rane) ili se šalju u sobu za sortiranje lakše ranjenih;
Oni koji boluju šalju se na bolničko odjeljenje na simptomatsku terapiju.
U slučaju većeg broja ranjenika, kada je nemoguće pružiti kvalifikovanu pomoć ranjeniku u stomaku u roku od 3-4 sata, dozvoljeno je evakuaciju u najbližu zdravstvenu ustanovu onih koji nemaju znakove unutrašnjeg krvarenja.
Preoperativna priprema zavisi od opšteg stanja ranjenika i prirode povrede. U šoku II i III stepen provesti kompleksnu antišok terapiju. Zasnovan je na intravenskim infuzijama koloidnih i kristaloidnih otopina s antibioticima. širok raspon djelovanje, preparati krvi i proteina, otopine glukoze, aminofilin, hormoni. Za provođenje infuzijsko-transfuzijske terapije neophodna je kateterizacija centralnih vena. Antišok terapiju ne treba nastavljati do potpunog povlačenja iz šoka, a ne bi trebalo da prelazi vreme preoperativne pripreme (1,5-2 sata) utvrđeno za ranjenike sa opštim peritonitisom. Kod tekućeg unutrašnjeg krvarenja, istovremeno s operacijom treba provesti intenzivnu antišok terapiju.
Tehnika laparocenteze (prema V.E. Zakudaevu): pod lokalnom anestezijom u središnjoj liniji abdomena 2-3 cm ispod pupka radi se rez kože i potkožnog tkiva dužine 1,5 cm.preperitonealni hematom. Stezaljke se postavljaju na krvarenje. U gornjem kutu rane kukicom s jednim zubom hvata se aponeuroza bijele linije trbuha, a prednji trbušni zid se povlači prema gore. Nakon toga, pod kutom od 45-60 °, trbušni zid se probija pažljivim rotacijskim pokretima trokara. Nakon uklanjanja stajleta, u trbušnu šupljinu se uvodi prozirni polivinilhloridni kateter koji se ubacuje u desni i lijevi hipohondrij, ilijačne regije i karličnu šupljinu. U ovim područjima, 10-20 ml 0,25% rastvora novokaina ili izotonični rastvor natrijum hlorid, nakon čega se ubrizgana otopina aspirira štrcaljkom. Dobivanje krvi, crijevnog sadržaja
pritisak, žuč ili urin potvrđuje dijagnozu oštećenja trbušnih organa i indikacija je za laparotomiju.
Kontraindikacija za izvođenje laparocenteze je prisustvo višestrukih ožiljaka na prednjem trbušnom zidu od prethodno urađenih laparotomija.
Ako je rezultat laparocenteze sumnjiv, studija se dopunjuje dijagnostičkim peritonealnim ispiranjem. Kateter umetnut u malu karlicu fiksira se na kožu. Ubrizgava se sa 800 ml izotonične otopine natrijum hlorida. Nakon toga, kateter se produžava kroz adapter sa drenažnom cijevi, a njegov slobodni kraj se spušta u posudu za prikupljanje tekućine koja izlazi. Za dinamičko promatranje, kateter se ostavlja u trbušnoj šupljini jedan dan.
Laparotomija se izvodi pod endotrahealnom anestezijom uz pomoć mišićnih relaksansa. Rez trbušnog zida treba da pruži mogućnost detaljnog pregleda svih delova trbušne duplje. Najprikladniji srednji pristup, jer vam omogućava da izvršite potpunu reviziju trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, ako je potrebno, može se proširiti u proksimalnom ili distalnom smjeru, dopunjen poprečnim rezovima.
Prije otvaranja trbušne šupljine, crijevna omča koja je ispala kroz ranu se ispere antiseptičkim rastvorom, rana na trbušnoj stijenci se proširi, u mezenterij se ubrizgava 0,25-0,5% otopina novokaina, a intaktno crijevo postavlja se u peritonealnu šupljinu. Prodorne rane na crijevnoj petlji se šivaju kako bi se spriječilo curenje crijevnog sadržaja. Oštećeni prolapsirani omentum se šije, a ukoliko dođe do nekroze ili destrukcije se resecira.
Nakon otvaranja trbušne šupljine, hirurška pomoć se sprovodi u sledećem redosledu: zaustavljanje krvarenja; revizija trbušne šupljine; intervencije na oštećenim organima; saniranje peritonealne šupljine; intubacija tankog crijeva (prema indikacijama); drenaža oštećenog područja, te u prisustvu općeg peritonitisa i male karlice; zatvaranje laparotomske rane.
Glavni princip hirurške intervencije kod rana trbušne šupljine sa oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora je što prije zaustaviti krvarenje. Njegov najčešći izvor su rane jetre (40%), slezene (28%), mezenteričnih sudova (10%), kao i bubrega i pankreasa. Najvažnija metoda terapije hemoragičnog šoka kod ovih ranjenika je transfuzija tokom operacije.
krv izlila u trbušnu šupljinu. Reinfuzija prikupljene krvi vrši se nakon pažljivog filtriranja. U slučaju oštećenja šupljih organa, bubrega i uretera, najprikladnija je transfuzija eritrocitne mase. U kritičnim situacijama velikog gubitka krvi i izostanka rezervi krvi u prisustvu ozljeda želuca, tankog crijeva ili bubrega, opravdana je reinfuzija autologne krvi uz obaveznu antibakterijsku profilaksu. U prisustvu rana debelog crijeva i fekalne kontaminacije trbušne šupljine, reinfuzija krvi je kontraindicirana.
Redoslijed operacije:
Identifikacija izvora krvarenja sa njegovim privremenim ili konačnim zaustavljanjem;
Planirana revizija trbušnih organa;
Intervencije na oštećenim organima;
Intubacija tankog, prema indikacijama - debelog crijeva;
Sanacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - retroperitonealni prostor;
Zatvaranje rane prednjeg trbušnog zida (kod peritonitisa šiva se samo koža);
Hirurško liječenje ulaznih i izlaznih rana.
Nakon laparotomije, ranjenici su neprenosivi 3-5 dana ako se evakuacija vrši cestom. Ako se evakuacija vrši vazdušnim transportom, ovaj period se smanjuje na 1-2 dana.
Specijalizovana medicinska njega ranjenici sa prodornim ranama i zatvorenim povredama stomaka nalaze se u vojno-poljskim torakoabdominalnim bolnicama. Ranjenici sa nepenetrirajućim ranama trbušnog zida evakuišu se u VPGLR.
Neki od ranjenika u stomak se dostavljaju u VPHG, zaobilazeći OMedB, direktno sa bojišta ili nakon prve pomoći. Njihovo hirurško liječenje organizirano je prema principima opisanim za fazu pružanja kvalifikovane medicinske pomoći.
Završetak liječenja ranjenika u abdomen, koji zahtijevaju zatvaranje crijevnih i mokraćnih fistula, eliminaciju kila trbušnog zida itd. rekonstruktivne operacije vrši se u pozadinskim bolnicama Ministarstva zdravlja.
Povrede parenhimskih organa
Oštećenje jetre
U svakodnevnoj praksi, u slučaju povrede (oštećenja) jetre, slijedi klasifikacija od 4 stepena:
1) površinske rupture parenhima do 2 cm;
2) duboke rupture sa oštećenjem cevastih konstrukcija;
3) drobljenje parenhima;
4) oštećenja u zoni kavalnih ili portalnih kapija. Uz minsko-eksplozivnu ozljedu otkriva se razdvajanje kratkih vena
jetru bez ugrožavanja njenog integriteta. Sudbina ranjenika sa oštećenjem jetre zavisi od pravovremenosti i adekvatnosti hirurškog lečenja. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji. Laparotomijski pristup nakon utvrđivanja lokalizacije oštećenja širi se u jednom ili drugom smjeru. Uz nastavak masivnog krvarenja, privremena hemostaza se provodi nabacivanjem podveza preko hepatoduodenalnog ligamenta i čvrstom tamponadom rane jetre. Ovo daje rezervu vremena za reinfuziju krvi (20-25 minuta).
Za pristup udaljenim segmentima jetre preduvjet je njena mobilizacija (disekcija ligamentnog aparata jetre).
Za ozljede jetre koriste se sljedeće vrste operacija:
Šivanje rana jetre nakon kirurškog liječenja;
Zašivanje rane uz zaptivanje omentuma na nozi svojim pramenom;
Atipična resekcija segmenata jetre;
Opsežna resekcija jetre;
Hepatopeksija;
Tamponada rane.
Prve dvije vrste operacija se uglavnom koriste za ozljede tipa I i II. Hepatopeksija se izvodi sa višestrukim površinskim rupturama površine dijafragme. Segmentne atipične resekcije jetre indicirane su za duboke rupture s poremećenom opskrbom krvlju i odlivom žuči iz zahvaćenih područja, kao i za drobljenje parenhima segmenata.
Opsežna resekcija je neophodna mjera u slučaju destrukcije režnja jetre. U izuzetno nepovoljnim slučajevima tamponada rane jetre se koristi za zaustavljanje obilnog krvarenja.
U slučaju oštećenja tubularnih struktura, operacija se završava drenažom žučnih kanala. Subhepatični i subdijafragmatični prostori na strani ozljede dreniraju se višekanalnim silikonskim cijevima.
Najtipičnije komplikacije za ovu kategoriju ranjenika:
Zatajenje jetre;
Sekundarna krvarenja, uključujući hemobiliju;
Formiranje subfreničnih, subhepatičnih i intrahepatičnih apscesa;
Peritonitis žuči;
Eksterna bilijarna fistula.
Povreda slezine
Glavna vrsta kirurške intervencije u fazi kvalificirane i hitne specijalizirane medicinske pomoći je splenektomija, kao najpouzdaniji tip konačne hemostaze. Šivanje rana slezene, upotreba adhezivnih kompozicija i hemostatskih ploča ne izvode se iz sljedećih razloga:
Stanje ranjenika ne dozvoljava da se produži vrijeme operacije;
Nemogućnost dugotrajnog praćenja ranjenika;
Nedovoljna opremljenost uznapredovalih stadijuma savremenim hemostaticima.
Povrede pankreasa
Najčešći tipovi oštećenja žlijezde:
Modrice i hematomi;
marginalna povreda;
poprečni prekidi;
Povreda pankreatoduodenuma.
Ranjenici s oštećenjem gušterače obavljaju sljedeće vrste operacija.
Otvaranje subkapsularnih hematoma, mobilizacija žlijezde duž gornje i donje konture (disekcija vlastitog peritoneuma), zaustavljanje krvarenja šivanjem i koagulacija krvnih žila. Drenaža vreće za punjenje sa dvokanalnim cijevima.
Kada je glava pankreasa ozlijeđena, formira se holecistostoma.
Distalna resekcija pankreasa sa splenektomijom uz obavezno odvojeno šivanje Wirsungovog kanala preostalog dijela pankreasa.
Gastropankreatoduodenalna resekcija sa potpunim uništenjem pankreasa, duodenum, izlaz iz želuca.
Najtipičnije komplikacije nakon ozljeda pankreasa su:
ponovljeno krvarenje;
peritonitis;
Apscesi vrećice za punjenje i retroperitonealnog prostora;
Pankreasna nekroza;
Fistula pankreasa;
Formiranje ciste.
Povrede šupljih organa
Rane na stomaku
Preduvjet za operaciju izvedenu prostrijelnom prodornom ranom abdomena sa oštećenjem šupljih organa je revizija svih organa i dijelova trbušne šupljine. Želudac se nakon otvaranja vrećice za punjenje pregledava sa svih strana s naglaskom na pričvrsnim mjestima velikog i malog omentuma. Subserozni hematomi se nužno otvaraju uz naknadnu peritonizaciju.
Postoje sljedeće vrste operacija koje se izvode na želucu:
Šivanje rana na želucu nakon njihovog hirurškog tretmana (šivanje defekta serozno-mišićnim šavovima u 2 reda);
Resekcija želuca (distalna, proksimalna, klinasta, tubularna, itd.).
Sve operacije završavaju dekompresijom želuca i umetanjem sonde u početne dijelove duodenuma za ranu enteralnu ishranu. Kod peritonitisa obavezna je dekompresija tankog crijeva polifunkcionalnom (dvokanalnom) sondom.
Povrede tankog creva
Povrede tankog creva su često višestruke. Liječenje rana tankog crijeva ne razlikuje se od liječenja rana na želucu.
ka. Šav se postavlja u poprečnom smjeru u 2 reda. Praksa je pokazala da ranjenici teže podnose resekciju crijeva sa prostrijelnim ranama od šivanja pojedinačnih rana.
Indikacije za resekciju tankog crijeva su:
Defekt zida više od 2/3 obima crijeva;
Oštećenje mezenteričnog ruba crijeva ili mezenterija sa sektorskim poremećajima cirkulacije;
Dvije rane ili razderotina na udaljenosti manjoj od 5 cm;
Više od 2 rane u području od 10 cm.
Šavovi i anastomoze se postavljaju na crijevo s punim povjerenjem u njegovu održivost. Ovo uzima u obzir 4 glavne karakteristike:
Blijedoružičasta boja crijeva sa sjajnom seroznom membranom;
Jasna peristaltika;
Pulsacija arterije mezenterične regije;
Odsustvo tromboze vena crijeva.
Kod peritonitisa, nakon resekcije zahvaćenog područja tankog crijeva, moguće je formiranje krajnje ileostome.
Zaustavljanje krvarenja iz mezenteričnih žila zahtijeva individualni pristup. U slučaju oštećenja velikih debla, indicirano je šivanje bočnih defekata vaskularnog zida ili nametanje kružnog vaskularnog šava s potpunim prekidom žile. Kod podvezivanja dvije ili više mezenteričnih arterija u svim slučajevima potrebno je kontrolirati stanje intraparijetalne cirkulacije crijeva. U slučaju razvoja nekroze, crijevo se resecira.
Povrede debelog creva
S obzirom na značajnu bakterijsku kontaminaciju trbušne šupljine sa ozljedama debelog crijeva, rane znatno lošije zarastaju, češće se javljaju komplikacije.
Ranjena sa oštećenjem debelo crijevo u naprednim fazama izvode se sljedeće operacije.
Šivanje rane debelog crijeva. Ova vrsta operacije se izvodi ako prečnik jedne rane ne prelazi 2 cm i nije prošlo više od 2-3 sata od trenutka ozljede.U slučaju višestrukih fragmenata rana debelog crijeva, operacija se dopunjava formiranje poprečne ili cekostomije.
Šivanje rane debelog crijeva s ekstraperitonizacijom zašivenog područja u pravilu se izvodi na pokretnim dijelovima debelog crijeva (poprečni kolon, sigmoid).
Hemikolektomija (desna ili lijeva) sa značajnim oštećenjem lijevog ili desnog debelog crijeva.
Resekcija oštećenog dijela crijeva sa formiranjem jednocijevne kolostome (opstruktivna resekcija dijela debelog crijeva) s višestrukim ranama dijela crijeva.
Resekcija oštećenog područja debelog crijeva s uklanjanjem krajeva na prednji trbušni zid u slučaju rana područja crijeva i peritonitisa.
Važna točka hirurške faze liječenja je sanacija trbušne šupljine. Odredite primarnu i završnu sanitaciju. Primarno se provodi nakon evakuacije eksudata, crijevnog sadržaja iz trbušne šupljine, konačno - nakon eliminacije ili razgraničenja izvora peritonitisa. Najbolja baktericidna svojstva imaju oksigenirani (0,06-0,09%) ili ozonizirani (4-6 mg/l) izotonični rastvor natrijum hlorida, međutim, u zavisnosti od opreme i mogućnosti vojnomedicinske ustanove, bilo koji sterilni, bolji antiseptik, rastvor: furatsilina (1:5000), vodeni rastvor hlorheksidina (0,2%).
Svaka laparotomija za prodornu ozljedu abdomena treba završiti drenažom trbušne šupljine. Drenaže se izvode kroz zasebne rezove (punkcije) trbušnog zida, a jedan od njih mora biti ugrađen u šupljinu male karlice.
Prostrelne rane rektuma
Postoje izolovane i kombinovane povrede rektuma. Ekstraperitonealne rane rektuma moraju se podijeliti na rane perinealnog i ampularnog (karličnog) dijela. Rane perinealnog dijela rektuma napreduju povoljnije, njihova dijagnoza ne uzrokuje poteškoće.
Rane ampule rektuma se klasifikuju kao veoma teške. Ove povrede često su praćene šokom, flegmonom karličnog tkiva, anaerobnom infekcijom. Težina ozljede se objašnjava učestalošću pridruženih ozljeda.
Dijagnoza se zasniva na:
Smjerovi kanala rane i lokalizacija rana;
Iscjedak krvi iz rektuma;
Ispuštanje izmeta i gasova iz rane;
Detekcija u digitalnom pregledu rektuma oštećenje njegovog zida, krv.
A.V. Melnikov je naglasio opasnost koju predstavlja ekstraperitonealna povreda rektuma. Od značajnog značaja su:
Neposredna blizina važnih organa i formacija: prostate, sjemene vezikule, ilijačne i hipogastrične žile, zglob kuka;
Obilno masno tkivo okružuje rektum sa svih strana i povezuje retroperitonealni ćelijski prostor i ekstrapelvično tkivo kroz supra- i subpiriformni otvor i otvor zaptivnog kanala;
Prisutnost ekstenzivnih venskih i limfnih veza sa različitim organima i sistemima;
Visoka virulencija mikroba koji naseljavaju rektum, prisustvo anaerobne flore.
Kod rana rektuma kod svih ranjenika formira se dvocijev sigmostoma sa visokom ostrugom i drenira se pararektalni prostor dvokanalnim silikonskim cijevima kroz presakralni rez. Intraabdominalne rane crijeva se šivaju serozno-mišićnim šavovima u 2 reda.
Komplikacije
Najčešće postoperativne komplikacije kod abdominalnih rana su peritonitis i intraabdominalni apscesi.
“U slučaju prostrijelnih rana abdomena sa oštećenjem šupljih organa dolazi do masovne istovremene mikrobne kontaminacije trbušne šupljine, a razvoj kompenzatorno-prilagodljivih procesa je poremećen zbog specifičnog mehanizma prostrelne rane. Ova odredba određuje karakteristike peritonitisa kod prostrijelnih rana na trbuhu ”(Efimenko N.A., 2002).
Ako se otkrije peritonitis, radi se hitna relaparotomija pri kojoj se eliminira njegov izvor, trbušna šupljina pažljivo sanira i drenira, tanko crijevo se intubira polifunkcionalnom sondom. U nekim slučajevima pacijentu je potrebna programska sanacija trbušne šupljine.
Ostale komplikacije uključuju:
Rana adhezivna crijevna opstrukcija;
eventration;
Postoperativni pankreatitis;
Postoperativna pneumonija;
Opći principi hirurškog liječenja rana i ozljeda abdomena
Glavna metoda liječenja prodornih rana i zatvorenih ozljeda abdomena s oštećenjem unutrašnjih organa je laparotomija. Preoperativna priprema zavisi od opšteg stanja ranjenika i prirode povrede. Za infuziono-transfuzijsku terapiju neophodna je kateterizacija centralne vene, praćena uvođenjem kristaloidnih i koloidnih rastvora, eritrocitne mase, plazme i antibiotika širokog spektra. Trajanje infuzijske terapije ne smije biti duže od 2 sata, a uz nastavak krvarenja, intenzivna terapija se provodi tokom operacije.
Laparotomija se izvodi u endotrahealnoj anesteziji uz upotrebu mišićnih relaksansa. Rez treba da pruži mogućnost detaljnog pregleda svih odjela i organa trbušne šupljine. Najbolji pristup je srednja laparotomija. Za nastavak krvarenja koristite razne metode njegovo zaustavljanje: podvezivanje ili šivanje žile, pritisak prsta nakon čega slijedi konačno zaustavljanje krvarenja, resekcija ili potpuno uklanjanje uništenog organa, tamponada gazom i sl. Ako od povrede nije prošlo više od 16 sati, a postoje nema znakova oštećenja crijeva, krv koja se izlila u trbušnu šupljinu ponovo se infundira.
Defekti na zidu želuca ili crijeva, nastali udarom hladnog oružja (nož, finca, šrafciger, itd.) ili vatrenog oružja niske kinetičke energije (fragmenti, elementi u obliku strelice, kuglice i sl.), šivaju se serozno-mišićni šavovi u 2 reda. U slučaju prostrelnih rana, rezecira se dio crijeva ili želuca uz formiranje inter-intestinalne ili gastrointestinalne anastomoze. U uvjetima peritonitisa, nakon resekcije šupljeg organa, formira se rasterećeni terminalni ileo ili kolostoma.
Za bilo kakvu povredu žučne kese radi se holecistektomija.
U slučaju ozljeda jetre i gušterače, defekti na njima se šivaju. U slučaju nestabilne hemostaze, zona defekta se tamponira gazom. Donese se i dvokanalna silikonska cijev. Ako je slezena ozlijeđena, radi se splenektomija.
Zatim se trbušna šupljina pažljivo sanira i drenira. Na nagnutim mjestima (karlična šupljina, subhepatični ili subdijafragmatični prostor, bočni kanali) drenira se dvokanalnim silikonskim cijevima. Nakon toga se polifunkcionalnom sondom izvodi nazogastrointestinalna ili retrogradna intubacija debelog crijeva. Laparotomska rana se čvrsto šije u slojevima, kod peritonitisa šavovi se nanose samo na kožu.
Kod perzistentnog peritonitisa programska sanacija trbušne šupljine izvodi se nakon 24, 48, 72 sata, a naknadno - prema indikacijama.
Torakoabdominalne rane
Torakoabdominalne rane- povrede praćene istovremenim narušavanjem integriteta grudnog koša i trbušne šupljine i dijafragme.
Prema iskustvu lokalnih sukoba poslednjih decenija, njihova učestalost je 10-12%. Ranjenici sa ovakvim povredama predstavljaju najtežu kategoriju, čija smrtnost dostiže 40%. Otvori rane na grudima najčešće su lokalizirani u području između VI i X rebra. Premještanje u pleuralnu šupljinu trbušnih organa (omentum, debelo crijevo, rjeđe želudac) s oštećenjem dijafragme događa se gotovo isključivo kod rana s lijeve strane. Od organa grudnog koša najčešće su oštećena pluća. Ozljede grudnog koša praćene su oštećenjem respiratornih i cirkulatornih funkcija zbog kompresije plućnih, srčanih, šupljih i plućnih vena krvlju i zrakom. Istodobno oštećenje šupljih i parenhimskih organa trbušne šupljine s masivnim gubitkom krvi i razvojem peritonitisa značajno pogoršava stanje ranjenika. Ovisno o prirodi i obimu oštećenja unutrašnjih organa, u prvi plan dolaze povrede organa grudnog koša ili abdomena.
U praksi je preporučljivo koristiti klasifikaciju A.Yu. Sozon-Yaroshevich, razvijen na osnovu iskustva Velikog domovinskog rata:
Po prirodi rane - slijepa, prolazna, tangencijalna;
Na strani oštećenja - desno, lijevo, obostrano;
Prema lokaciji kanala rane - frontalni, parasagitalni, kosi, uzdužni;
Prema broju otvorenih šupljina - torakoabdominalne, abdominotorakalne, torakoabdominospinalne;
Prema prirodi oštećenja organa svake šupljine:
1) grudna šupljina:
♦ bez oštećenja zida grudnog koša;
♦ sa oštećenjem skeleta zida grudnog koša;
♦ bez oštećenja pluća i srca;
♦ c povreda pluća;
♦ sa oštećenjem perikarda i srčanog mišića;
2) trbušna duplja:
♦ bez oštećenja organa;
♦ sa oštećenjem samo parenhimskih organa;
♦ samo sa oštećenjem šupljih organa;
♦ sa oštećenjem šupljih i parenhimskih organa;
3) retroperitonealni prostor:
♦ sa oštećenjem bubrega;
♦ sa oštećenjem nadbubrežne žlezde;
4) kičma:
♦ sa oštećenjem pršljenova;
♦ sa povredom kičmene moždine.
Ranjenici se u teškom stanju, često sa stalnim unutrašnjim krvarenjem, odvode u fazu kvalifikovane medicinske pomoći.
prema prirodi povrede i patoloških simptoma postoje tri glavne grupe:
1) ranjenici sa preovlađujućim simptomima povreda trbušnih organa;
2) ranjenici sa prevladavanjem simptoma oštećenja organa grudnog koša;
3) ranjeni sa teškim simptomima oštećenja organa obe šupljine.
Ranjenik 1. grupe imaju izražene simptome povreda parenhima i šupljih organa: unutrašnje krvarenje, peritonitis i šok. Fizikalni pregled dojke obično ne otkriva
značajne patološke promjene. Lokalizacija ulaza između VI i X rebra omogućava sumnju na ozljedu pleure. Defekt dijafragme je obično mali i pomicanje unutrašnjih organa abdomena u pleuralnu šupljinu, u pravilu, ne dolazi.
Za ranjenike 2. grupe karakteristična je prevalencija simptoma respiratornih i kardiovaskularnih poremećaja zbog oštećenja plućnog tkiva i intrapleuralnog krvarenja. Simptomi oštećenja abdomena kod ovih ranjenika se brišu i možda se neće pojaviti.
Ranjenik 3. grupe predstavljaju najtežu i najnepovoljniju kategoriju za prognozu. Jasno su izraženi poremećaji disanja, kardiovaskularne aktivnosti, znaci peritonitisa, gubitak krvi i šok. Posebno teško stanje kod ranjenika sa lijevom lokalizacijom povreda.
Obim pomoći u fazama medicinske evakuacije
U srcu prijetećeg funkcionalni poremećaji kod kombinovane povrede grudnog koša i abdomena obično dolazi do teških oštećenja organa, koja se mogu otkloniti samo hirurški. Glavni zadatak prehospitalne faze je evakuacija ranjenika u OMedB ili bolnicu radi pružanja kvalifikovane medicinske pomoći. Korist se u ovoj fazi svodi na terapijske mjere najveće hitnosti i uvođenje odgovarajućih lijekova.
Prva pomoć. U medicinskom centru koriguju ili postavljaju okluzivne obloge, postižući potpuno zaptivanje zjapećih rana na grudima, daju antibiotike, tetanus toksoid, analgetike i, ako je indicirano, lijekove za srce. Kod tenzionog pneumotoraksa vrši se punkcija pleuralna šupljina igla tipa Dufo sa fiksiranjem na kožu gipsom i pričvršćivanjem gumene igle ventila sa prsta hirurške rukavice na paviljon. Ranjenici sa sumnjom na torakoabdominalnu povredu podležu evakuaciji u prvom redu, a u fazi ostaju samo mučni.
Kvalifikovana medicinska njega uključuje kirurške mjere usmjerene na obnavljanje funkcije disanja i cirkulacije, otklanjanje endogene intoksikacije i sprječavanje zaraznih komplikacija. To se postiže izvođenjem hitnih
nih i hitnih operacija na organima grudnog koša i abdomena. Medicinsko razvrstavanje ranjenika sa značajnim istovremenim prijemom predviđa dodjelu nekoliko grupa za sortiranje:
Oni kojima je potrebna hitna hirurška pomoć iz zdravstvenih razloga sa teškim povredama grudnog koša i abdomena;
Teško ranjen u stanju traumatskog šoka, nije mu potrebna hitna hirurška pomoć. Hitne operacije se izvode nakon anti-šok mjera;
Ranjenici srednje težine i lakše ranjeni, kojima je potrebno dinamičko posmatranje u pozadini složene intenzivne nege;
Ozbiljno povrijeđen, potrebne su samo konzervativne mjere.
Povreda torakoabdomena je indikacija za hitnu hiruršku intervenciju. Zbog težine općeg stanja ranjenika u nedostatku krvarenja u toku, neophodna je kratkotrajna (1-1,5 sati) infuzijsko-transfuzijska terapija, usmjerena na normalizaciju vitalnih funkcija.
Glavne komponente intenzivne njege za torakoabdominalne rane:
Adekvatna anestezija i zaptivanje rane na grudima;
Obavezna preliminarna drenaža pleuralne šupljine, čak i kod malog hemo- i pneumotoraksa;
Eliminacija ili smanjenje respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije;
Nadoknada gubitka krvi;
Otklanjanje kršenja ravnoteže vode i elektrolita.
Definirajući simptomi kod ranjenika s preovlađujućim ozljedama trbušnih organa povezani su s krvarenjem i peritonitisom. Jedan od važne tačke intenzivne njege u ovoj grupi su transfuzija tekućina koje zamjenjuju krv (rastvori glukoze, poliglucina, hemodeza), plazme, uvođenje srčanih lijekova. Preporučljivo je reinfuzirati krv evakuisanu iz pleuralne šupljine.
Glavni zadatak intenzivnog liječenja u grupi ranjenika sa pretežnom ozljedama grudnog koša je obnavljanje i održavanje prohodnosti. respiratornog trakta, potpuna drenaža pleuralne šupljine. Drenaža pleuralne šupljine cevčicom širokog prečnika (14-15 mm) doprinosi brzom
širenje pluća i omogućava kontrolu i procjenu intenziteta krvarenja.
Izbor hirurške taktike treba da se zasniva na proceni kliničku sliku povrede, karakteristike oštećenja u svakoj konkretan slučaj a zavisi od stepena i intenziteta krvarenja u određenu šupljinu. Kod kontinuiranog intraabdominalnog krvarenja (laparocenteza i laparoskopija su od najveće važnosti u dijagnozi) radi se laparotomija.
Uz prevladavanje simptoma intrapleuralnog krvarenja (na njegovo prisustvo ukazuje izostanak smanjenja intenziteta krvarenja u intervalima od 15 minuta u trajanju od 1 sata, kao i oslobađanje više od 300 ml krvi u 1 satu), operacija počinje torakotomijom.
U svim ostalim slučajevima prvenstveno se radi laparotomija. Operacija se završava šivanjem rane dijafragme dvorednim šavovima, vrši se hirurška obrada rana ulaza i izlaza na grudnom košu i trbušnom zidu.
Indikacije za torakotomiju su, pored kontinuiranog krvarenja, najčešće zbog ozljede srca i velikih krvnih žila, nesanirani valvularni pneumotoraks sa masivnim oštećenjem pluća, ozljeda jednjaka. Pleuralna šupljina se otvara anterolateralnim pristupom, češće u petom ili šestom interkostalnom prostoru.
Relativno malom broju žrtava potrebna je torakotomija nakon nekoliko dana ili više. kasni datumi nakon laparotomije. Indikacije za to su zgrušani hemotoraks, uporno ponavljajući (rekurentni) pneumotoraks sa kolapsom pluća, velika strana tijela u plućima i pleuri, opasnost od obilnog plućnog krvarenja, empiem pleure. Ako se nakon laparotomije stabilizira funkcija disanja i cirkulacije, tada ranjenik obično dobro podnosi torakotomiju, čak i ako je neophodna resekcija značajnog dijela pluća.
Neki od ranjenika imaju indikacije za istovremeno torakotomiju i laparotomiju. U tim slučajevima hirurške intervencije na organima grudnog koša i abdomena izvode se uzastopno, prije svega, radi se operacija dominantne ozljede.
Torakolaparotomiju sa transekcijom rebarnog luka treba izbjegavati zbog velike traumatizacije intervencije i niza ozbiljnih postoperativnih komplikacija.
Postoperativno liječenje ranjen s torakoabdominalnim ozljedama, ima za cilj održavanje adekvatne ventilacije pluća, otklanjanje bolova, ispravljanje pluća, nadopunjavanje BCC-a i normalizaciju poremećaja vode i elektrolita. Terapija uključuje antibiotike u maksimalnim dozama, obnavljanje motiliteta crijeva, dekompresiju želuca i crijeva sondom i uvođenje kardijalnih sredstava.
Postoperativne komplikacije može se javiti i u grudima i u abdomenu. Najteži od njih su peritonitis, empiem pleure, abdominalni apscesi. Nerijetko se otkrivaju upala pluća i crijevne fistule.
Osnovni zadatak specijalizirane medicinske skrbi je liječenje nastalih postoperativnih komplikacija, čiji su principi terapije izloženi u odgovarajućim poglavljima.
Dakle, veličina i struktura sanitarnih gubitaka savezne grupacije trupa na Sjevernom Kavkazu svjedoči o tendenciji povećanja udjela teških i kombinovanih višestrukih rana. Upotreba zračnog transporta za evakuaciju ranjenika, raspoređivanje medicinskih timova specijalne namjene u ključnim područjima evakuacije, pojačanih specijalistima iz centralnih medicinskih ustanova i opreme, prilaz borbenim područjima bolnica prvog ešalona specijalizirane medicinske pomoći zbrinjavanje, omogućilo je uspješno pružanje pravovremene kvalifikovane i specijalizirane medicinske pomoći svim kategorijama ranjenika, izbjegavanje teških komplikacija i značajno smanjenje postoperativnog mortaliteta.
Rješavanje kliničkih problema
Klinički zadatak broj 1
Redovnik tokom eksplozije avio bombe je odbačen od eksplozije. Dostavljen u OMedB 2 sata nakon povrede sa pritužbama na slabost, vrtoglavicu, bolove u abdomenu, udovima, suva usta. Pri pregledu: na prednjem trbušnom zidu višestruke gelerske rane promjera 0,5-1,0 cm, umjereno krvare. Iste višestruke rane na gornjim i donjim ekstremitetima. Koža je bleda, puls 128 u minuti, krvni pritisak 85/50 mm Hg. Disanje se čuje sa obe strane. Trbuh je napet, bolan pri palpaciji, šumovi crijevne peristaltike su oslabljeni. pokreta
udova u potpunosti, njihova potporna sposobnost je očuvana, određena je pulsacija u perifernim arterijama. Vježbajte
1. Formulirajte dijagnozu.
2. Navesti potrebne mjere prve pomoći, smjer dalje evakuacije.
Klinički zadatak broj 2
Narednik je ranjen fragmentom granate u stomak. Isporučeno WFP-u 1 sat nakon povrede. Na pregledu: pri svijesti, pritužbe na jak bol u abdomenu, suva usta, mučnina. Puls 116 u minuti, krvni tlak 95/70 mm Hg. U lijevoj mezogastričnoj regiji rana veličine 9 x 6 cm, kroz koje su petlja tankog crijeva i lanac velikog omentuma pali na prednji trbušni zid. Nema stalnog vanjskog krvarenja, crijevna omča je plavkasto-ljubičaste boje.
Vježbajte
1. Formulirajte dijagnozu.
2. Navedite potrebne mjere prve pomoći, navedite smjer dalje evakuacije.
3. Navesti redosled trijaže i pružanja (navesti aktivnosti) zdravstvene zaštite u OMedB.
Klinički zadatak broj 3
1,5 sat nakon ranjavanja, u sanitetski odjel puka dopremljen je vojnik, koji je prilikom eksplozije granate ranjen krhotinom granate u grudi i stomak. Tesko stanje. Pale. Plave usne. Nastoji zauzeti polusjedeći položaj. BP 90/70 mm Hg, puls 110 u minuti. Disanje je površno, 28 u minuti, u donjim dijelovima desno nije auskultirano. Na desnoj polovini grudnog koša u četvrtom interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne linije rana veličine 2 x 3 cm, prekriveno zalutalim zavojem iz pojedinačnog paketa zavoja. U lijevom hipohondriju rana veličine 1 x 1 cm Trbuh je napet, oštro bolan pri palpaciji. Pozitivni simptomi peritonealne iritacije. Krvarenje iz rana je beznačajno.
Vježbajte
1. Formulirajte dijagnozu.
2. Donijeti odluku o medicinskoj trijaži u zdravstvenoj ustanovi puka.
3. Navedite potrebne aktivnosti kvalifikovane pomoći.
Klinički zadatak broj 4
Kapetan je od eksplozije granate ranjen u stomak. Isporučeno u OMedB 2 sata nakon povrede. U svijesti tegobe na umjerenu bol u predjelu rana na trbuhu. Puls 88 u minuti, krvni tlak 130/80 mm Hg. Na prednjem trbušnom zidu ima više (više od 20) ubodnih rana promjera 0,3-0,6 cm. Disanje je vezikularno, trbuh blago napet, peristaltika je izražena, simptomi iritacije peritonea su sumnjivi.
Vježbajte
1. Formulirajte dijagnozu.
2. Navedite potrebne mjere prve pomoći.
3. Navesti redosled trijaže i pružanja (navesti aktivnosti) zdravstvene zaštite u OMedB, navesti pravac dalje evakuacije.
Klinički zadatak broj 5
Zastavnik je ranjen metkom u lumbalni dio. Nakon 1,5 sata dostavljen u WFP. Tesko stanje. Koža je bleda, prekrivena hladnim lepljivim znojem. BP 60/20 mm Hg, puls 120 u minuti. U lumbalnoj regiji desno, na slobodnoj ivici XII rebra, rana dimenzija 1,0x0,8 cm, druga rana dimenzija 3x1,5 cm nalazi se na prednjem trbušnom zidu 2 cm desno od pupka. Iz obje rane praktički nema krvarenja. Suv jezik. Trbuh je napet, ne učestvuje u disanju.
Vježbajte
1. Formulirajte dijagnozu.
2. Navedite potrebne mjere prve pomoći, navedite smjer dalje evakuacije.
3. Navesti redosled trijaže i pružanja (navesti aktivnosti) zdravstvene zaštite u OMedB.
Odaberite jedan ili više tačnih odgovora. 1. Ranom rođaku kliničkih znakova prodorne rane abdomena uključuju:
a) bol u stomaku;
b) tahikardija;
d) nedostatak peristaltike;
e) suv jezik.
2. ime instrumentalne metode dijagnoza prodorne rane abdomena u fazi prve medicinske pomoći.
b) laparocenteza;
c) laparoskopija;
d) ultrazvuk i CT;
3. Koje su instrumentalne metode za dijagnosticiranje prodorne rane abdomena u fazi kvalificirane pomoći.
a) rendgenska dijagnostika;
b) laparocenteza;
c) laparoskopija;
d) instrumentalni pregled kanala rane;
e) nijedna od metoda se ne koristi.
4. Koje se metode dijagnosticiranja ozljeda unutrašnjih organa abdomena koriste u fazi specijalizirane njege?
a) instrumentalni pregled kanala rane;
b) laparocenteza;
c) pregledna radiografija trbušnih organa;
d) fistulografija kanala rane;
e) Ultrazvuk trbušne duplje.
5. Za ozljede jetre koriste se sljedeće vrste operacija:
a) šivanje rana na jetri;
b) hepatopeksija;
c) tamponada rana jetre;
d) atipična resekcija segmenata jetre;
e) hemihepatektomija.
6. Najtipičnije postoperativne komplikacije kod ozljeda jetre:
a) formiranje subfreničnih, subhepatičnih i intrahepatičnih apscesa;
b) hematurija;
c) eksterna bilijarna fistula;
d) zatajenje jetre;
e) bilijarni peritonitis.
7. Glavna vrsta hirurške intervencije za rane slezene:
a) začepljenje rane slezene;
b) splenektomija;
c) resekcija pola slezine;
d) omentopeksija;
e) drenaža zone rupture (rane).
8. Najtipičnije komplikacije nakon ozljede pankreasa:
a) nekroza pankreasa;
b) apscesi omentalne vrećice i retroperitonealnog prostora;
c) peritonitis;
d) ponovljeno krvarenje;
e) fistula pankreasa.
9. Indikacije za resekciju tankog crijeva:
a) defekt zida veći od 2/3 obima creva;
b) više od 2 rane u području od 10 cm;
c) dvije rane na udaljenosti od 8 cm jedna od druge;
d) dvije rane ili razderotina na udaljenosti manjoj od 5 cm jedna od druge;
e) oštećenje mezenteričnog ruba crijeva.
10. Ranjenici sa oštećenjem debelog creva obavljaju:
a) hemikolektomija sa formiranjem stome;
b) resekcija oštećenog područja debelog crijeva sa uklanjanjem krajeva crijeva na prednjem trbušnom zidu;
c) šivanje rane debelog crijeva sa ekstraperitonizacijom zašivenog područja;
d) resekcija oštećenog područja debelog crijeva s formiranjem anastomoze;
e) opstruktivna resekcija dijela debelog crijeva sa formiranjem krajnje stome.
11. Koji pokazatelji tekućine za ispiranje mogu ukazivati na kontinuirano krvarenje sa zatvorenim i otvorene povrede stomak?
a) primjesa žuči;
b) hemoragična komponenta sa ugrušcima;
c) prisustvo crevnog sadržaja;
d) prisustvo urina;
e) hemoragični karakter.
12.Primary Medical Card za ranjenog u stomaku puni se u fazi:
a) prva pomoć;
b) prva pomoć;
c) prva pomoć;
d) kvalifikovanu hiruršku negu;
e) specijalizovana hirurška nega.
13. Torakoabdominalne ozljede uključuju:
a) abdominalne rane;
b) rane na grudima;
c) rane grudnog koša i abdomena;
d) rane grudnog koša, abdomena i dijafragme.
14. Otvori rana u grudima s torakoabdominalnim ranama češće su lokalizirani:
a) između V i X rebara;
b) između VI i X rebra;
c) između IV i X rebra;
d) između VI i XI rebra.
15. Torakoabdominalna povreda je indikacija:
a) hitna hirurška intervencija;
b) hitna hirurška intervencija;
c) planirana hirurška intervencija.
16. Pleuralna šupljina se otvara anterolateralnim pristupom:
a) u petom ili šestom međurebarnom prostoru;
b) u četvrtom ili petom međurebarnom prostoru;
c) u šestom ili sedmom interkostalnom prostoru.
Odgovor na klinički problem #1
Dijagnoza. Teška kombinovana prostrelna rana na stomaku, ekstremitetima. Višestruke prodorne rane od gelera na abdomenu sa oštećenjem trbušnih organa, intraabdominalno krvarenje. Višestruke rane od gelera mekih tkiva gornjeg i donjih ekstremiteta. Akutni masivni gubitak krvi. Šok II-III stepena.
taktika i tretman. Uvođenje lijekova protiv bolova iz cijevi za špric, nametanje aseptičnih zavoja na rane udova i prednjeg trbušnog zida. Evakuacija, prije svega, na nosilima do faze kvalifikovane (specijalizirane) medicinske njege.
Žrtva je teško povrijeđena. Prije svega, OMedB se usmjerava u operacionu salu, gdje se izvode anti-šok mjere, laparotomija, pri čemu se zaustavlja intraabdominalno krvarenje, eliminiše oštećenje šupljih organa, sanira i drenira trbušna šupljina i nazointestinalna intubacija se izvodi polifunkcionalnom sondom. Izvršite toalet rana udova. Prepisati antibiotike, tetanus toksoid. Izvršite imobilizaciju udova.
Odgovor na klinički problem br. 2
Dijagnoza. Probojna rana trbušne šupljine sa oštećenjem trbušnih organa. Intraabdominalno krvarenje. Eventraciona petlja tankog crijeva, niti većeg omentuma. Šok II stepena.
taktika i tretman. Uvođenje lijekova protiv bolova iz cijevi za špric, nametanje aseptičnog zavoja na prednji trbušni zid. U tom slučaju, prolapsirano crijevo i omentum se ne smanjuju u trbušnu šupljinu. Evakuacija na nosilima, prije svega, u fazu kvalifikovane (specijalizirane) medicinske njege.
Žrtva je teško povrijeđena. U fazi kvalificirane pomoći, prije svega se šalju u operacijsku salu, u kojoj se provode anti-šok mjere, laparotomija i zaustavlja se intraabdominalno krvarenje. Reseciraju se neodrživa petlja tankog crijeva i lanac velikog omentuma. Trbušna šupljina se sanira i drenira, formira se krajnja ileostoma. Nazointestinalna intubacija polifunkcionalnom sondom. Propisuju se antibiotici, ubrizgava se toksoid tetanusa.
Odgovor na klinički problem broj 3
Dijagnoza. Teška kombinovana prostrelna rana u predelu stomaka, grudnog koša. Prodorna rana od gelera desne polovine grudnog koša sa oštećenjem pluća, desnostrani hemotoraks. Prodorna rana abdomena od gelera sa oštećenjem trbušnih organa, intraabdominalno krvarenje. Šok II stepena.
taktika i tretman.Žrtva je teško povrijeđena. U medicinskom centru, puk se prije svega šalje u operacionu salu, u kojoj se provode anti-šok mjere, radi torakocenteza. Krv evakuisana iz pleuralne šupljine
reinfused. U budućnosti se provodi dinamička kontrola količine pristigle krvi. Izvršiti laparotomiju, reviziju trbušnih organa, zaustaviti intraabdominalno krvarenje. Ako nema oštećenja šupljih organa, reinfundira se krv iz trbušne šupljine. Trbušna šupljina se sanira i drenira, vrši se nazointestinalna intubacija polifunkcionalnom sondom. Prepisati antibiotike, tetanus toksoid.
Odgovor na klinički problem broj 4
Dijagnoza. Višestruke nepenetrirajuće rane od gelera prednjeg trbušnog zida.
taktika i tretman. Uvođenje lijekova protiv bolova iz cijevi za špric, nametanje aseptičnih zavoja na rane prednjeg trbušnog zida. Ranjenik se odnosi na lakše ranjene. U drugom redu se šalje u svlačionicu, u kojoj se vrši toalet rana, daju se antibiotici, tetanusni toksoid, lijekovi protiv bolova i stavljaju se aseptični zavoji. Ako se sumnja na prodornu ranu trbušne šupljine, radi se laparocenteza. Oni su evakuisani u bolnicu za lakše ranjene u drugom zavoju.
Odgovor na klinički problem broj 5
Dijagnoza. Prostreljeni metak kroz ranu desne polovine stomaka sa oštećenjem desni bubreg, trbušne organe. Intraabdominalno krvarenje. Šok III stepena.
taktika i tretman. U MPP-u se provodi intenzivna njega, transfuzuju se infuzioni rastvori i eritrocitna masa, daju se lijekovi protiv bolova, tetanus toksoid, antibiotici, čiste se rane, stavljaju se aseptični zavoji na ranu lumbalnog dijela i prednjeg trbušnog zida. Evakuišu se u fazu kvalifikovane (specijalizovane) medicinske nege pre svega na nosilima.
Ranjeni spadaju u teže ranjene, potrebne su hitne mere. Prije svega, pacijent se šalje u operacionu salu u OMedB, gdje se provode antišok mjere, laparotomija, revizija trbušnih organa i desnog bubrega i zaustavlja se krvarenje. Trbušna šupljina i perirenalno tkivo se saniraju i dreniraju, vrši se nazointestinalna intubacija polifunkcionalnom sondom. Antibiotici su propisani.
Uzorci odgovora
15078 0
Dijagnoza prodorne prirode rane abdomena nije problem kada postoje apsolutni znakovi prodorne rane: gubitak od rane (eventracija) trbušnih organa, odliv želudačnog ili crijevnog sadržaja, urina ili žuči.
Svi ostali simptomi penetrantne ozljede abdomena su relativno . Za rane crijeva ili želuca karakteristični su simptomi brzorazvijajućeg peritonitisa, a za rane jetre, slezene i trbušnih žila zbog intraperitonealnog krvarenja, klinika akutni gubitak krvi.
TO rani relativni simptomi napetost prednjeg trbušnog zida, nestanak ili oštro ograničenje respiratornih ekskurzija abdomena, simptomi peritonealne iritacije, bljedilo kože i sluzokože, tahikardija, arterijska hipotenzija. Kasni relativni simptomi (nadutost, suv jezik, povraćanje, nit puls, nagli pad krvnog pritiska) ukazuju na već razvijen peritonitis i akutni masivni gubitak krvi.
Dijagnozu prodorne rane abdomena lakše je postaviti kod prodornih rana, kada se poređenjem ulaznog i izlaznog otvora dobije predodžbu o toku kanala rane. Poteškoće izaziva dijagnoza prodorne prirode kod višestrukih rana, kada je teško ili nemoguće odrediti ulaz i izlaz, kada se rane nalaze u lumbalnoj regiji. Treba uzeti u obzir da se prodorne rane abdomena često susreću sa mjestom ulazne rane ne na trbušnom zidu, već u donjim dijelovima grudnog koša, godišnjem dijelu i gornjoj trećini bedra.
Potrebno je završiti klinički pregled ranjenika u abdomenu digitalni pregled rektuma i kateterizacija mokraćne bešike.
Obavezno u dijagnostici prostrelnih rana je rendgenski snimak abdomena u frontalnoj i bočnoj projekciji.
Ako se sumnja na prodornost rane, instrumentalne dijagnostičke metode.
Najjednostavniji metod je pregled rane stezaljkama . U radnim uslovima, nakon obrade hirurškog polja, zakrivljena stezaljka (Billroth tip) pažljivo se ubacuje u ranu i oslobađa iz šake. Ako instrument bez napora, pod uticajem sopstvene mase, padne u trbušnu šupljinu, donosi se zaključak o prodornoj prirodi rane. Sa suprotnim rezultatom, daljnje sondiranje kanala rane se zaustavlja zbog opasnosti od dodatnog oštećenja.
U ovom slučaju, tzv progresivno širenje rane ". Pod lokalnom anestezijom rana se slojevito secira, prati tok kanala rane i utvrđuje da li je parijetalni peritoneum oštećen ili ne.
Laparocenteza za određivanje prodorne prirode trbušne rane indicirano je u sljedećim slučajevima:
- sa višestrukim ranama trbušnog zida;
- kada se rana nalazi u lumbalnoj regiji ili blizu obalnog luka, gdje je progresivno širenje rane tehnički otežano;
- u slučaju sumnjivog rezultata „progresivnog širenja rane“, koji se često javlja, jer tok kanala rane, zbog primarnih i sekundarnih devijacija, može biti krivudav;
- kod neprodirajućih prostrijelnih rana na trbuhu, kada se sumnja na oštećenje trbušnih organa po vrsti „bočnog udara“.
Kontraindikacija za laparocentezu je prisustvo ožiljka na prednjem trbušnom zidu nakon prethodno urađene laparotomije. U takvim slučajevima je alternativna metoda mikrolaparotomija (pristup trbušnoj šupljini kroz rez dužine 4-6 cm, napravljen pored postoperativnog ožiljka, obično duž polumjesečne linije ili u ilijačnoj regiji).
Tehnika laparocenteze prema V. E. Zakurdaevu(sl. 1, 2, 3). U lokalnoj anesteziji radi se rez kože i potkožnog tkiva dužine do 1,5-2 cm duž srednje linije abdomena 2-3 cm ispod pupka, izbjegavati prolazak stajleta kroz preperitonealni hematom. Da bi se isključio lažno pozitivan rezultat, stezaljke se primjenjuju na krvareće žile trbušnog zida.
Rice. 1. Laparocenteza (aponeuroza se hvata udicom)
Rice. 2. Lapacenteza (trokarom se probuši trbušni zid)
Rice. 3. Laparocenteza (krv se aspirira kroz trokar cev kateterom)
U gornjem uglu rane se jednozubnom udicom hvata aponeuroza bijele linije trbuha i povlači se prednji trbušni zid. Nakon toga se trbušni zid probuši pod uglom od 45-60° uz pažljive rotacijske pokrete trokara. Nakon uklanjanja stajleta, u trbušnu šupljinu se uvodi prozirni polivinilhloridni kateter koji se uzastopno vodi u desni i lijevi hipohondrij, u oba ilijačna područja i u karličnu šupljinu. U ova područja se ubrizgava 10-20 ml 0,25% otopine novokaina ili izotonične otopine, nakon čega se vrši aspiracija špricem. Dobivanje krvi, crijevnog sadržaja, urina ili žuči potvrđuje dijagnozu oštećenja trbušnih organa i indikacija je za laparotomiju.
Ako je rezultat laparocenteze sumnjiv (dobivanje tragova krvi na kateteru, aspiracija ružičaste tekućine nakon uvođenja novokaina ili izotonične otopine), studija se dopunjava dijagnostička peritonealna lavaža. Kateter umetnut u malu karlicu privremeno se fiksira na kožu i kroz njega se u trbušnu šupljinu unosi standardna količina (800 ml) izotonične otopine. Nakon toga se kateter produžava kroz adapter sa cevčicom iz sistema za transfuziju rastvora, a njegov slobodni kraj se spušta u posudu za prikupljanje tekućine koja teče. Možete ostaviti kateter u trbušnoj šupljini jedan dan radi dinamičke kontrole.
Radi veće objektivizacije rezultata dijagnostičkog ispiranja trbušne šupljine, vrši se mikroskopski pregled izlazne tekućine, dok se tekućina za analizu uzima iz „srednjeg dijela“. Sadržaj eritrocita u tečnosti za ispiranje veći od 10.000 × 10¹²/l je indikacija za laparotomiju.
Ako je nemoguće isključiti prodornu prirodu trbušne rane drugim metodama, izvršite dijagnostička (eksplorativna) laparotomija. U uslovima etapnog lečenja, ova operacija, čak i bez oštećenja trbušnih organa, može biti praćena teškim intraabdominalnim komplikacijama.
Ostale dijagnostičke metode uključene u praksu hirurških intervencija kod povreda abdomena u mirnodopskim uslovima (ultrazvuk, video laparoskopija, CT skener, selektivna angiografija) još uvijek su dostupne samo u fazi specijalizirane hirurške nege. Ultrasonografija otkriva hemoperitoneum. Fibroezofagogastroskopija radi dijagnosticiranja oštećenja jednjaka i želuca. Videolaparoskopija omogućava ne samo otkrivanje hemoperitoneuma, već (u nedostatku tekućeg krvarenja) i reviziju trbušne šupljine i otklanjanje oštećenja trbušnih organa.
Klinika i dijagnostika nestreljanih rana na stomaku(ubod, ubod-rez, itd.) sličan je onom kod prostrelnih rana.
Gumanenko E.K.
Vojnopoljska hirurgija
