Hodnocení dehydratačního syndromu v klinickém měřítku. Rehydratační terapie je základem léčby akutních střevních infekcí u dětí

Důležitým aspektem etiologické struktury AII u dětí je v současnosti změna dominantních patogenů z bakteriálních na virové, z nichž nejvýznamnější je rotavirová infekce. V rozhodnutí hlavního státního sanitáře Ruská Federace G. G. Onishchenko z 19. března 2010 č. 21 „O prevenci akutních střevních infekcí“ uvádí: „V posledních letech je nárůst výskytu akutních střevních infekcí způsobených zavedenými bakteriálními a virovými patogeny v Ruské federaci způsoben především rotavirové infekce, jejíž výskyt v období 1999-2009 vzrostl téměř 7krát. Specifická gravitace indikované nosologie ve struktuře AEI vzrostl z 1,4 % na 7,0 %. Nejvíce postiženým kontingentem rotavirové infekce jsou děti do 14 let, které tvoří asi 90 % ve struktuře patologie. Tato skutečnost způsobuje revizi hlavních terapeutických přístupů k AEI u dětí, zejména korekci dehydratačního syndromu.

Dehydratační syndrom je hlavním patogenetickým faktorem akutních střevních infekcí u dětí, který způsobuje závažnost onemocnění. Proto má pro praktické zdravotnictví mimořádný význam účinnost a správnost posouzení stupně dehydratace u dítěte s AII. Základní výzkum N. V. Vorotynceva, V. V. Malejev, V. I. Pokrovskij, podle posouzení závažnosti dehydratace na základě posouzení akutního úbytku tělesné hmotnosti pacienta, zůstávají relevantní pro současnost: exsikóza I. stupně odpovídá ztrátě do 5 % tělesné hmotnosti, což je do 50 ml/kg tekutiny, exsikóza II. stupně - ztráta 6-10 % tělesné hmotnosti (60-100 ml/kg), exsikóza III stupně- ztráta více než 10 % tělesné hmotnosti (110-150 ml / kg). Dehydratace se ztrátou tělesné hmotnosti o více než 20 % není slučitelná se životem. Ve vztahu k pediatrické praxi však stanovení nedostatku tělesné hmotnosti dítěte na pozadí onemocnění není vždy možné z důvodu intenzivního růstu dětí, proto se posouzení stupně dehydratace provádí na základě klinická data. V tomto ohledu aktuálně široké využití obdržel doporučení od Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologickou hepatologii a výživu (ESPGHAN) z roku 2014. Poskytují však pouze klinické hodnocení vzhled, stav očních bulv a sliznic a také přítomnost slz u dítěte. Kompletnější klinická škála od M. H. Gorelicka navíc zahrnuje stanovení doby kapilární reperfuze (běžně ne více než 2 sekundy), snížení diurézy, základních hemodynamických parametrů (puls a plnění) a indikátorů respiračního selhání. Pro klinické hodnocení závažnosti dehydratace existují i ​​jiné škály. Význam každého z příznaků dehydratace v klinické praxi však nemusí být vždy dostatečně vysoký, zejména u exsikózy I. stupně, což je činí nejpoužitelnějšími u exsikózy II. stupně (tab. 1).

U akutních střevních infekcí u dětí převažuje izotonický typ dehydratace, charakterizovaný úměrnou ztrátou tekutin a elektrolytů, především sodíku. Zároveň nedochází ke změně osmotického tlaku vody v intracelulárním a extracelulárním prostoru, což ztěžuje stanovení laboratorní metody.

Objektivizace diagnózy závažnosti dehydratace u dětí je možná pomocí algoritmu, který zahrnuje klinický (prodloužení doby kapilární reperfuze, klinicky stanovená suchost sliznic), anamnestický (závažnost průjmu a zvracení), instrumentální (hodnocení vlhkost pokožky) a laboratorní údaje (nedostatek pufrovacích bází v krevním séru).

Rovněž jedním z důležitých aspektů patogeneze, který je přirozený pro AEI jakékoli etiologie, je rozvoj poruch mikroflóry gastrointestinálního traktu (GIT). Dříve se ukázalo, že se Sonnovou úplavicí u 67,8-85,1 % pacientů, se salmonelózou - u 95,1 %, yersiniózou - u 94,9 % rotavirovou infekcí - u 37,2-62,8 % pacientů jsou výrazné strany mikroflóry gastrointestinálního traktu .

Destabilizace mikrobiocenózy gastrointestinálního traktu na pozadí průběhu infekčního procesu vede ke snížení kolonizační odolnosti mikroflóry, zvýšení závažnosti zánětlivých reakcí ze střevní sliznice a snížení rychlosti reparativní procesů ve střevě, což vede ke zhoršení syndromu intoxikace v důsledku uvolňování toxinů nejen patogenních patogenů, ale také zástupců podmíněně patogenní mikroflóry (UPF), jejíž podíl se zvyšuje s AII.

Hlavní patogenetické aspekty akutních střevních infekcí odůvodňují i ​​terapeutické přístupy – rehydratační a probiotická terapie, doba trvání onemocnění a jeho výsledky závisí na včasnosti a adekvátnosti termínu.

S rozvojem dehydratace je hlavním principem zvládání takových pacientů rychlá náhrada ztrát tekutin a solí a také zvýšení pufrační kapacity krve. Obecně se uznává, že v pediatrické praxi by měla být preferována orální rehydratace, protože je pro dítě méně traumatizující a více fyziologická. Mezinárodní praxe používání perorální rehydratace u akutních střevních infekcí je široce používána od 70. let 20. století a její zahrnutí do standardů léčby pacientů snížilo počet hospitalizací o 50–60 % a významně o 40–50 %, snížila úmrtnost dětí. První doporučení, která lze připsat rehydratační terapii, mezi něž patří jmenování rýžové vody, kokosové šťávy a mrkvové polévky, se datují více než 2500 let a patří starověkému indickému lékaři Sushrutovi. V roce 1874 ve Francii Dr. Luton zdůvodnil jmenování další vody pro léčbu dětí s akutními střevními infekcemi. Poprvé byl roztok, který obsahoval glukózu, sodík a chlór, navržen Dr. Robertem A. Phillipsem po objevu mechanismu glukózové potenciace absorpce sodíkových a draselných iontů ve střevě. U nás ve 30-50 letech 20. století vývoj metod rehydratační terapie akutních střevních infekcí provedli M. S. Maslov (1928, 1945, 1955), V. I. Morev (1937), V. E. Balaban (1937) . Základní principy orální rehydratace, složení roztoků a metody organizace péče o pacienty s akutními střevními infekcemi u nás vypracoval Ústřední výzkumný ústav epidemiologický pod vedením V. I. Pokrovského.

Obecný terapeutický přístup k orální rehydrataci zahrnuje časné podávání rehydratačních roztoků a provádí se ve dvou fázích:

• Fáze 1 - doplnění ztrát, ke kterým došlo před okamžikem podání žádosti zdravotní péče. Celkové množství kapaliny je předepsáno 50-80 ml / kg po dobu 6 hodin;
• 2. stupeň - udržovací rehydratace, jejímž úkolem je doplnit aktuální ztráty tekutin při akutních střevních infekcích. Denně se předepisuje 80-100 ml / kg tekutiny. Doba trvání druhého stupně perorální rehydratace pokračuje až do okamžiku zotavení nebo objevení se indikací pro parenterální korekci dehydratace.

Podle současných moderních přístupů se pro orální rehydrataci doporučuje používat hotové roztoky, které jsou vyvážené složením elektrolytu a osmolaritou (75 meq/l sodíku a 75 meq/l glukózy a osmolarita 245 mosm/l), přičemž osmolarita z řešení doporučených pro pediatrické použití je přikládán velký význam.

Na úsvitu zavedení metody do rutiny klinická praxe v roce 1970 doporučila Světová zdravotnická organizace perorální rehydratační přípravky s celkovou osmolaritou 311 mmol/l. Přes jejich účinnost při úpravě dehydratace byla hlavní nevýhodou těchto zásobních roztoků chybějící pozitivní účinek na průjmový syndrom. Jedním z úspěchů navržených v roce 2004 WHO bylo snížení osmolarity perorálních rehydratačních roztoků na 245 mmol/l a koncentrace sodíku na 75 mmol/la glukózy na 75 mmol/l. Zásadní rozdíl mezi hypoosmolárními formulemi pro perorální rehydrataci je v tom, že předchozí roztoky měly vyšší osmolaritu ve srovnání s krevní plazmou, což nepřispívalo ke snížení objemu stolice při průjmu a mohlo vést k rozvoji hypernatremie. V roce 2001 provedl Seokyung Hahn metaanalýzu 15 randomizovaných klinických studií provedených po celém světě, které ukázaly, že použití perorálních rehydratačních roztoků se sníženou osmolaritou optimalizuje absorpci vody a elektrolytů ve střevě ve větší míře než použití hyperosmolárních roztoků, přičemž nebyly hlášeny žádné případy klinicky významné hyponatremie, s výjimkou případů cholery.

Bylo také prokázáno, že tento typ roztoku snižuje potřebu infuzní terapie, snižuje závažnost průjmového syndromu a zvracení a umožňuje snížit objem roztoků při perorální rehydrataci, což je důležitá výhoda pro pediatrii.

Je třeba mít na paměti, že korekce dehydratace by měla být prováděna pomocí roztoků bez soli, mezi nimiž by měla být dána přednost pitné vodě (nikoli minerální!), Je možné použít odvary obsahující pektin (jablečný kompot bez cukru, mrkev - rýžový vývar). Poměr roztoků glukózy a soli a pitné vody by měl být u vodnatého průjmu 1:1, u silného zvracení 2:1, u invazivního průjmu 1:2.

Těžké formy AII, nedostatek účinku perorální rehydratace nebo přítomnost profuzního zvracení, edém, rozvoj funkčního (akutního) selhání ledvin jsou indikacemi pro parenterální rehydrataci, kterou lze provést pomocí některého z moderních domácích řešení - 1,5 % roztok meglumin sukcinátu sodného, ​​který prokázal svou účinnost v intenzivní péči o tyto stavy.

Patogenetické zdůvodnění potřeby použití probiotik léky s OKI je nade vší pochybnost v domácí i zahraniční literatuře. Doporučuje se předepisovat probiotickou terapii jako součást komplexní iniciální terapie bez ohledu na etiologii onemocnění a v maximální možné míře. raná data. Tyto léky jsou také ukázány všem pacientům v období rekonvalescence za účelem obnovení parametrů mikrobiocenózy. Jejich použití u AEI u dětí je nejen patogeneticky opodstatněné, ale odkazuje také na nejvyšší úroveň důkazů – A – v souladu s principy medicíny založené na důkazech. Tuto skutečnost potvrdily v roce 2010 výsledky metaanalýzy, která zahrnovala výsledky 63 randomizovaných kontrolovaných klinických studií. Ukázalo se, že užívání probiotik významně zkrátilo dobu trvání průjmu v průměru o 24,76 hodin a snížilo frekvenci stolic, přičemž tyto léky mají vysoký bezpečnostní profil.

Jedním z patogenetických mechanismů, které umožňují doporučovat probiotika pro AII, je jejich pozitivní vliv na mucinovou vrstvu gastrointestinální sliznice. Na pozadí průběhu infekčního procesu je pozorována změna fyzikálních vlastností této bariéry - snížení viskozity v důsledku destrukce disulfidových vazeb mezi cysteinovými můstky nadstavby tohoto gelu, což může vést k translokaci mikroorganismů ze střevního lumen do tkání. Tyto procesy se vyvíjejí působením patogenních mikroorganismů, které mají příslušné faktory patogenity ve formě enzymů, které ničí hlen (neuraminidáza, hyaluronidáza, mucináza). Dlouhodobá změna fyzikálních vlastností mucinové vrstvy, včetně období po infekci, vede k riziku vzniku zánětlivá onemocnění střeva. Mikroorganismy související se složkami normální mikroflóry trávicího traktu člověka, jakož i produkty jejich metabolismu, mají prostřednictvím řady mechanismů, včetně genetických, potenciační vliv na stav mucinové vrstvy.

Moderní pohled na probiotickou terapii implikuje kmenově specifický přístup, který zahrnuje založení klinický výzkum terapeutické účinky charakteristické pro určité geneticky certifikované kmeny a jejich další využití s ​​přihlédnutím ke kmenově specifickým vlastnostem probiotik v různých klinických situacích.

Pokud jde o akutní střevní infekce u dětí, pracovní skupina ESPGHAN v roce 2014 na základě analýzy publikovaných systematických přehledů a výsledků randomizovaných klinických studií, včetně placebem kontrolovaných, zveřejnila memorandum, ve kterém byly všechny probiotické kmeny rozděleny na probiotika s pozitivní doporučení, s negativním doporučení a probiotika s nedostatečným průkazem jejich účinnosti. Doporučené kmeny (i přes nízkou úroveň důkazů podle odborníků) pro léčbu AII u dětí byly Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri kmen DSM 17938 (původní kmen ATCC 55730), stejně jako tepelně inaktivovaný kmen Lactobacillus acidophilus LB, který formálně označuje probiotika jako živé mikroorganismy s daným užitečné vlastnosti nelze připsat, ale prokázal svou účinnost u akutní infekční gastroenteritidy.

Lactobacillus reuteri DSM 17938 je jedním z nejvíce studovaných kmenů. Tento mikroorganismus je pro lidské tělo autentický – nachází se v lidském mateřském mléce, žije v lidském tlustém střevě, nachází se v ústní dutina, žaludek, tenké střevo, vagína. V lidském střevě Lactobacillus reuteri produkuje antimikrobiální látku – „reuterin“, která inhibuje růst Escherichia spp ., Salmonella spp ., Shigella spp ., Proteus spp ., Pseudomonas spp ., Clostridium spp . a Staphylococcus spp . , stejně jako některé kvasinky a viry.

Kmen Lactobacillus reuteri DSM 17938 je odolný vůči následujícím antimikrobiálním látkám (možné současné podávání probiotik Lactobacillus reuteri Protectis s těmito látkami): amoxicilin, ampicilin, Augmentin, dikloxacilin, oxacilin, penicilin G, fenoxymethylpenicilin, cefuroxim, cefalothin, vankomycin, doxycyklin, tetracyklin, kyselina fusidová, ciprofloxacin, kyselina enrofloxacin, kyselina enrofloxacin, nalidixicdazolni. Lactobacillus reuteri DSM 17938 jsou citlivé na cefotaxim, neomycin, streptomycin, klarithromycin, erythromycin, roxithromycin, klindamycin, chloramfenikol, rifampicin, imipenem, linezolid, virginiamycin.

V čem Lactobacillus reuteri DSM 17938 má dobrý bezpečnostní profil, jak potvrdila Organizace OSN pro výživu a zemědělství (FAO) a WHO v roce 2002.

Klinická účinnost Lactobacillus reuteri DSM 17938 je indikován pro funkční koliku u dětí prvního roku života jako součást komplexní eradikační terapie H. pylori- infekce, prevence průjmu souvisejícího s antibiotiky, metabolického syndromu, při léčbě alergických onemocnění. Účinnost tohoto kmene byla potvrzena ve 163 klinických studiích u 14 000 pacientů, z toho 114 randomizovaných, dvojitě zaslepených nebo zaslepených placebem kontrolovaných studií, 47 otevřených studií, 56 studií bylo provedeno mezi 7300 dětmi ve věku 0-3 roky.

Klinické účinky tohoto kmene u AII jsou však nejlépe prozkoumané, což bylo důvodem pro jeho zařazení do doporučení ESPGHAN. V multicentrické, randomizované, jednoduše zaslepené klinické studii provedené mezi dětmi hospitalizovanými s akutní gastroenteritidou, které dostávaly konvenční léčbu s nebo bez 1 × 108 CFU Lactobacillus reuteri DSM 17938 po dobu 5 dnů se ukázalo, že podávání tohoto probiotického kmene zkrátilo dobu trvání průjmu po 24 a 48 hodinách (50 % v hlavní skupině vs. 5 % v kontrolní skupině, p< 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях .

Vzhledem k výše uvedenému můžeme konstatovat, že v současné době je v Ruské federaci jediným nízkoosmolárním rehydratačním roztokem glukózy a soli obsahující Lactobacillus reuteri DSM 17938, je BioGaia ORS (Doplněk stravy). Toto řešení působí léčebně ve dvou hlavních patogenetických směrech – ke korekci poruch dehydratace i mikrobiocenózy u dětí s akutními střevními infekcemi. Je důležité zdůraznit, že kromě glukózy, solí a probiotik obsahuje BioGaia ORS zinek, který příznivě ovlivňuje vstřebávání vody, čímž zároveň potencuje imunologické obranné procesy a podílí se na regeneračních procesech.

Složením a osmolaritou odpovídá kombinace solí BioGay ORS doporučením Evropské společnosti pediatrů, gastroenterologů a nutričních specialistů a také WHO a UNICEF pro perorální rehydrataci s mírným a středním stupněm dehydratace (tab. 2).

Účinnost této kombinace je Lactobacillus reuteri DSM 17938 a perorálními rehydratačními roztoky – byla potvrzena v prospektivní placebem kontrolované studii, která prokázala 84% snížení podílu dětí s dehydratací druhý den užívání této kombinace.

Kombinovaná léčba probiotikem a nízkoosmolárním perorálním rehydratačním roztokem (BioGaya ORS) u dětí bez věkového omezení je tedy nejen patogeneticky podložena, která prokázala svou nepochybnou účinnost a bezpečnost v kontrolovaných klinických studiích, ale také nejslibnějším směrem v léčba akutního průjmu jakékoli etiologie, což výrazně snižuje polyfarmacii.

Literatura

1. Elektronický zdroj. Režim přístupu: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=5525 - (přístup 10.02.2016).
2. Ayoub D., Lopetuso L. R., Chamseddine F., Dajani A., Lahiri K., Mahmoud H., Miqdady M. S., Zirizzotti G., Sultan M. A., Franceschi F., Gasbarrini A. Epidemiologické hodnocení akutní gastroenteritidy a terapeutické přístupy v zemích Středního východu // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016, září; 20(18): 3891-3901.
3. Odhadovaná úmrtí na rotaviry u dětí mladších 5 let // http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/rotavirus/en/. Datum přístupu: 24.08.2016.
4. Liu L., Qian Y., Zhang Y., Zhao L., Jia L., Dong H. Epidemiologické aspekty rotavirů a adenovirů u hospitalizovaných dětí s průjmem: 5letý průzkum v Pekingu // BMC Infect Dis. 2016, 23. září; 16(1):508.
5. Nguen T. V., Le Van P., Le Huy C. a kol. Průjem způsobený rotavirem u dětí mladších 5 let v Hanoji, Vietnam // J Clin Micriobiol. 2004 sv. 76(12). P. 5745-5750.
6. O stavu hygienické a epidemiologické pohody obyvatelstva v Ruské federaci v roce 2014: Státní zpráva. M.: federální služba o dozoru v oblasti ochrany spotřebitele a lidského blaha. 2015. 206 s.
7. Podkolzin A.T. Epidemiologické a klinická charakteristika akutní střevní infekce virové etiologie v Ruské federaci. Abstraktní diss. pro soutěž uch. Umění. MUDr M., 2015. 46 s.
8. Výnos hlavního státního sanitáře Ruské federace ze dne 19. března 2010 č. 21 „O prevenci akutních střevních infekcí“ // Rossijskaja Gazeta. 2010 (30. dubna). S. 21.
9. Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I. N., Sugyan N. G., Israilbekova I. B. Taktika léčby dětí s akutní gastroenteritidou v přednemocniční fázi: implementace mezinárodních doporučení v pediatrické praxi // Russian Medical Journal. 2014; 21:1483-1488.
10. Maleev V. V., Gorelov A. V., Usenko D. V., Kuleshov K. I. Aktuální problémy, výsledky a perspektivy studia akutních střevních infekcí // Epidemiologie a infekční nemoci. 2014. č. 1. S. 4-8.
11. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Lo Vecchio A., Shamir R., Szajewska H. Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu; Evropská společnost pro dětské infekční nemoci. Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu / Evropská společnost pro dětská infekční onemocnění doporučení pro léčbu akutní gastroenteritidy u dětí v Evropě založená na důkazech: aktualizace 2014 // J Pediatric Gastroenterol Nutr. června 2014; 59(1): 132-52. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000375.
12. Gorelick M. H., Shaw K. N., Murphy K. O. Validita a spolehlivost klinických příznaků v diagnostice dehydratace u dětí // Pediatrie. 1997; 99(5):E6.
13. Kimberly Pringle at al. Porovnání přesnosti tří populárních klinických stupnic dehydratace u dětí s průjmem // Int J Emerg Med. 2011; 4:58. Publikováno online 9. září 2011.
14. Adam C Levine at al. Predikce závažného onemocnění u dětí s průjmem v prostředí s omezenými zdroji // PLoS One. 2013; 8(12): e82386. Publikováno online 3. prosince 2013.
15. Aizenberg V. L., Vorotyntseva N. V., Bogachev V. F., Kadyrov A. S. Patogeneze a intenzivní terapie toxicko-dystrofického syndromu u dětí nízký věk// Anesteziologie a resuscitace. 1996; 6:17-20.
16. Ploskireva A. A., Gorelov A. V. Dehydratační syndrom u akutních střevních infekcí u dětí: nové přístupy k diagnostice Infekční nemoci. 2016. V. 14. č. 4. S. 44-50.
17. Kramář L. V., Rodionová N. V., Arová A. A. Mikroekologické rysy střevní biocenózy u dětí prvního roku života s akutními střevními infekcemi // Základní výzkum. 2014. č. 2. S. 90-93.
18. Bitieva R. L. Hodnocení nových přístupů k diagnostice a léčbě rotavirové infekce u dětí. Abstraktní dis. … c.m.s. M., 2007.
19. Železnová L. I. Klinické a laboratorní znaky mikroekologických poruch sliznice tlustého střeva u akutních střevních infekcí u dětí. Abstraktní pro soutěž uch. Umění. Ph.D. Petrohrad, 2006. 24 s.
20. Shenderov B.A. Lékařská mikrobiální ekologie a funkční výživa. V. 3. Probiotika a funkční výživa. M.: GRANT, 2001. 286 s.
21. Sack D. A., Chowdbury A., Euso F. A. Orální registrace u rotavirového průjmu: dvojitě slepé srovnání sacharózy s roztokem elektrolytu glukózy // Lancet. 1978, II, 80-82.
22. Mahalanabis D. Vývoj vylepšené formulace orálních rehydratačních solí (ORS) s protiprůjmovými a nutričními vlastnostmi: „Super ORS“. In: Vývoj vakcín Léky proti průjmu. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds), 11. Nobelova konference, Stockholm, 1985. Lund, Švédsko: Studentliteratur, 1986, s. 240-256.
23. Ruxin J.N. Kouzelná kulka: historie orální rehydratační terapie // Lékařská anamnéza. 1994. 38(4): 363-397.
24. Gorelov A. V., Milyutina L. N., Usenko D. V. Klinická doporučení o diagnostice a léčbě akutních střevních infekcí u dětí. Průvodce pro lékaře. M., 2005. 106 s.
25. Světová zdravotnická organizace. Mezinárodní studijní skupina pro řešení ORS se sníženou osmolaritou. Multicentrické hodnocení roztoku orálních rehydratačních solí se sníženou osmolaritou // Lancet. 1995; 345. S. 282-285.
26. Hahn S., Kim Y., Garner P. Orální rehydratační roztok se sníženou osmolaritou pro léčbu dehydratace v důsledku průjmu u dětí: systematický přehled // BMJ. 2001; 323:81-85.
27. Alam N.H. Symptomatická hyponatremie během léčby dehydratačního průjmového onemocnění se sníženou osmolaritou perorální rehydratační roztok // JAMA. Aug. 2, 2006; 296:567-573.
28. Kimberly P. Porovnání přesnosti tří populárních klinických stupnic dehydratace u dětí s průjmem. UNICEF: Nová formulace orálních rehydratačních solí (ORS) se sníženou osmolaritou. Získáno 2009-02-16 // Int J Emerg Med. 2011; 4:58.
29. Hahn S., Kim Y., Garner P. Orální rehydratační roztok se sníženou osmolaritou pro léčbu dehydratace způsobené akutním průjmem u dětí // Cochrane Database Syst Rev (2): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Datum přístupu: 28.08.2016.
30. Ploskireva A. A., Gorelov A. V., Zhuchkova S. N. Moderní přístupy k intenzivní terapii akutních střevních infekcí u dětí // Infekční nemoci. 2012; 10(1):50-55.
31. Kligler B., Cohrssen A. Probiotika // Am Fam Physician. 2008, 1. listopadu; 78(9): 1073-1078.
32. Allen S.J., Martinez E.G., Gregorio G.V. a kol. Probiotika pro léčbu akutního infekčního průjmu // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD003048.
33. González-Castro A. M., Martínez C., Salvo-Romero E., Fortea M., Pardo-Camacho C., Pérez-Berezo T., Alonso-Cotoner C., Santos J., Vicario M. Slizniční patobiologie a molekulární podpis dysfunkce epiteliální bariéry v tenkém střevě u syndromu dráždivého tračníku // J Gastroenterol Hepatol. 2016, 18. dubna.
34. Hutsko S. L., Meizlisch K., Wick M., Lilburn M. S.Časný vývoj střev a transkripce mucinu u mladé drůbeže s prebiotickou suplementací probiotických a mannanových oligosacharidů // Poult Sci. května 2016 95(5): 1173-8. DOI: 10.3382/ps/pew019.
35. Mattar A.F., Teitelbaum D.H., Drongowski R.A., Yongyi F., Harmon C.M., Coran A.G. Probiotika up-regulují expresi genu mucinu MUC-2 v modelu buněčné kultury Caco-2 // Pediatr Surg Int. 2002, říjen; 18(7): 586-590.
36. Szajewska H. Pokroky a omezení dopadu medicíny založené na důkazech pro probiotika // Ann Nutr Metab. 2010; 57 (dod.): 6.-9.
37. Rijkers G. T., Bengmark S., Enck P. a kol. Pokyny pro doložení důkazů o příznivých účincích probiotik: současný stav a doporučení pro budoucí výzkum // J Nutr 2010; 140: S671-S676.
38. Szajewska H., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Koláček S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Použití probiotik pro léčbu akutní gastroenteritidy: poziční dokument pracovní skupiny ESPGHAN pro probiotika a prebiotika // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 duben; 58(4): 531-539.
39. Talarico T. L., Casas I. A., Chung T. C., Dobrogosz W. J. Produkce a izolace reuterinu, inhibitoru růstu produkovaného Lactobacillus reuteri // Antimikrobiální činidla a chemoterapie. 1988, 32(12): 1854-1858. DOI: 10.1128/aac.32.12.1854. PMC 176032. PMID 3245697. Staženo 2015-01-19.
40. Dinleyici E. C., PROBAGE Study Group., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 účinně snižuje trvání akutního průjmu u hospitalizovaných dětí // Acta Paediatr. června 2014; 103(7): e300-305. DOI: 10.1111/apa.12617. Epub 24. března 2014. PMID: 24579935.
41. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S., Ciruzzi F., Indrio F., Masciale A., Fontana C., La Rosa M. M., Cavallo L., Francavilla A. Randomizovaná klinická studie: Lactobacillus reuteri DSM 17938 vs. placebo u dětí s akutním průjmem - dvojitě zaslepená studie // Aliment Pharmacol Ther. Srpen 2012; 36(4):363-9. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2012.05180.x. Epub 2012, 11. června. PMID: 22680836.
42. Urbanská M., Szajewska H.Účinnost Lactobacillus reuteri DSM 17938 u kojenců a dětí: přehled současných důkazů // Eur J Pediatr. říjen 2014; 173(10): 1327-1337. DOI: 10.1007/s00431-014-2328-0. Epub 2014 13. května Recenze. PMID: 24819885.
43. Eom T.-H., Oh E.-Y., Kim Y.-H., Lee H.-S., Yang P.S., Kim D.-U., Kim J.-T., Lee B.-C . Terapeutický účinek Lactobacillus reuteri při akutním průjmu u kojenců a batolat // Korean J Ped. 2005. 48: 986-989.

A. A. Ploskireva 1 , kandidát lékařské vědy
A. V. Gorelov,Doktor lékařských věd, profesor, člen korespondent Ruské akademie věd

RCHD (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2017

Virové a jiné specifikované střevní infekce (A08), Průjem a gastroenteritida suspektního infekčního původu (A09), Jiné bakteriální střevní infekce (A04), Jiné salmonelové infekce (A02), Cholera (A00), Shigellóza (A03)

Infekční onemocnění u dětí, Pediatrie

obecná informace

Stručný popis

Schválený
Společná komise pro kvalitu zdravotní služby
Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
ze dne 18. srpna 2017
Protokol č. 26

bakteriální střevní infekce je skupina lidských infekčních onemocnění s enterálním (fekálně-orálním) mechanismem infekce způsobená patogenními (Shigella, Salmonella aj.) a oportunními bakteriemi (Proteus, Klebsiella, Clostridia aj.), vyznačující se převládající lézí gastrointestinálního traktu a projevuje se syndromy intoxikace a průjmem.

ÚVOD

Kód(y) ICD-10:

MKN-10
Kód	název
A00	cholera
A00.0	Vibrio cholerae 01 cholera, biovar cholerae
A00.1	Vibrio cholerae 01 cholera biovar eltor
A00.9	Cholera, blíže neurčená
A02	Jiné infekce salmonelou
A02.0	Salmonella enteritida
A02.1	Salmonella septikémie
A02.2	Lokalizované infekce salmonelou
A02.8	Jiné specifikované infekce salmonelou
A02.9	Infekce salmonelou, blíže neurčená
A03	shigelóza
A03.0	Shigellóza způsobená Shigella dysenteriae
A03.1	Shigellóza způsobená Shigella flexneri
A03.2	Shigellóza způsobená Shigella boydii
A03.3	Shigellóza způsobená Shigella sonnei
A03.8	Jiná shigelóza
A03.9	Shigelóza, blíže neurčená
A04	Jiné bakteriální střevní infekce
A04.0	Enteropatogenní infekce Escherichia coli
A04.1	Enterotoxigenní infekce Escherichia coli
A04.2	Enteroinvazivní infekce Escherichia coli
A04.3	Enterohemoragická infekce způsobená Escherichia coli
A04.4	Jiné střevní infekce způsobené Escherichia coli
A04.5	Enteritida způsobená Campylobacterem
A04.6	Enteritida způsobená Yersinia enterocolitica
A04.7	Enterokolitida způsobená Clostridium difficile
A04.8	Jiné specifikované bakteriální střevní infekce
A04.9	Bakteriální střevní infekce, blíže neurčená
A08	Virové a jiné specifikované střevní infekce
A09	Průjem a gastroenteritida suspektního infekčního původu

Datum vytvoření/revize protokolu: 2017

Zkratky použité v protokolu:

gastrointestinální trakt	-	gastrointestinální trakt
IU	-	mezinárodní jednotky
UAC	-	obecný rozbor krve
OAM	-	obecný rozbor moči
IMCI	-	Integrovaný management dětských nemocí
ELISA	-	spojený imunosorbentní test
OKI	-	akutní střevní infekce
GRO	-	obecné známky nebezpečí
ORS	-	orální rehydratační činidla
ESPGHAN	-	Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu
PCR	-	polymerázová řetězová reakce
GP	-	všeobecný lékař
ESR	-	rychlost sedimentace erytrocytů
LED	-	Diseminovaná intravaskulární koagulace

Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, dětští infekční specialisté, pediatři, záchranáři, pohotovostní lékaři.

Stupnice úrovně důkazů:

A	Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na příslušnou populaci.
V	Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo vysoce kvalitních (++) kohortových či případových-kontrolních studií s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, výsledky které lze zobecnit na příslušnou populaci .
S	Kohorta nebo případ-kontrola nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+), jejíž výsledky lze zobecnit na příslušnou populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo určit distribuovány odpovídající populaci.
D	Popis série případů nebo nekontrolované studie nebo znalecký posudek.
GPP	Nejlepší farmaceutická praxe.

Klasifikace

Klasifikace :

Podle etiologie:	. cholera; . shigelóza; . salmonelóza; . escherichióza; . kampylobakterióza a další AII způsobené anaerobními patogeny; . Yersinia enterocolitica; . Všechny způsobené podmíněně patogenními mikroorganismy (stafylokoky, Klebsiella, citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus atd.).
Gravitací	mírné, střední a těžké formy
Podle tématu gastrointestinálního traktu	. zánět žaludku; . enteritida; . gastroenteritida; . gastroenterokolitida; . enterokolitida; . kolitida.
S proudem	. akutní (až 1 měsíc); . vleklé (1-3 měsíce); . chronické (více než 3 měsíce).

Klasifikace salmonelózy:

Klasifikace shigelózy:

Klasifikace escherichiózy:

Klasifikace střevní yersiniózy:

klasifikace cholery:

Klasifikace oportunních střevních infekcí:

Diagnostika

METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY

Diagnostická kritéria

stížnosti:
· horečka;
· nevolnost, zvracení;
letargie;
· bolení břicha;
· tekutá stolice 3 nebo vícekrát během dne;
nadýmání.

Anamnéza:

Vyšetření:

Epidemiologická historie: používání nekvalitních výrobků; zprávy o lokálních vzplanutích střevních infekcí, včetně pobytů v jiných nemocnicích; členové rodiny nebo dětský tým mají podobné příznaky. Historie onemocnění: Přítomnost příznaků intoxikace, horečky, gastritidy, gastroenteritidy, enterokolitidy, kolitidy.

Syndrom obecné intoxikace: . porušení obecné podmínky; . horečka; . slabost, letargie; . ztráta chuti k jídlu; . zvracení; . nevolnost; . jazykový překryv. Dyspeptický syndrom: . nevolnost, zvracení, které přináší úlevu spojenou s jídlem, u malých dětí přetrvávající regurgitace; . výskyt patologické stolice s enteritidou - hojná, bez zápachu, s nestrávenými hrudkami, případně se zelení, s kolitidou: chudá řídká stolice s hlenem, zelení, pruhy krve; . dunění podél tenkého a / nebo tlustého střeva; . nadýmání; . podráždění kůže kolem řitního otvoru, na hýždích, hrázi. Syndrom bolesti: . s gastritidou - bolest v horní části břicha, hlavně v epigastriu; . s enteritidou - neustálá bolest v pupeční oblasti nebo v celém břiše; . s kolitidou - bolest v sigmoidním tlustém střevě. Exikóza: . známky dehydratace organismu ve formě suchosti sliznic a kůže, žízeň nebo odmítání pití, snížená elasticita kůže a turgor tkání, přítomnost vpadlých očí; . stažení velkého fontanelu (u kojenců); . porucha vědomí; . ztráta váhy; . snížení diurézy. Neurotoxikóza: . horečka, která nereaguje dobře na antipyretika; . vzhled zvracení, který není spojen s jídlem a nepřináší úlevu; . křeče; . porušení periferní hemodynamiky; . tachykardie. Syndrom metabolických (metabolických) poruch: . příznaky hypokalémie - svalová hypotenze, adynamie, . hyporeflexie, střevní paréza; . známky metabolické acidózy - mramorování a cyanóza kůže, hlučné toxické dýchání, zmatenost.

patogeny	Hlavní příznaky
Cholera	Bolesti břicha nejsou typické. Stolice je vodnatá, barvy rýžové vody, bez zápachu, někdy s vůní syrové ryby. Po průjmu se objeví zvracení. Rychlý rozvoj exsikózy. Intoxikace je nevýznamná nebo chybí, normální tělesná teplota.
salmonelóza	Vodnatá, páchnoucí stolice, často zelená a bahenní. Dlouhotrvající horečka, hepatosplenomegalie.
Střevní yersinióza	Dlouhotrvající horečka. Intenzivní bolest kolem pupku nebo pravé ilické oblasti. Hojné, páchnoucí, často s příměsí hlenu a krevní stolice. V obecném krevním testu leukocytóza s neutrofilií.
Všechny způsobené oportunními patogeny	Hlavními variantami lézí gastrointestinálního traktu u dětí starších než jeden rok jsou gastroenteritida a enteritida, méně často - gastroenterokolitida, enterokolitida. U dětí prvního roku života závisí klinika na etiologii a načasování infekce. U pacientů prvního roku života je střevní forma často doprovázena rozvojem toxikózy a exsikózy I-II stupně. Průjem má převážně sekreční invazivní charakter.
shigelóza	Příznaky intoxikace, časté, skrovné, s velkým množstvím zakaleného hlenu, často zelená a krvavá řídká stolice.
Enteropatogenní escherichie (EPE) Enteroinvazivní escherichie (EIE) Enterotoxigenní escherichie (ETE)	EPE: raný věk dítěte; postupný start; vzácné, ale přetrvávající zvracení; nadýmání; hojná vodnatá stolice; ETE: Počátek onemocnění bývá akutní, s výskytem opakovaného zvracení, „vodnatých“ průjmů. Tělesná teplota je nejčastěji v normálním rozmezí nebo subfebrilie. stolice jsou bez specifický zápach stolice, patologické nečistoty v nich chybí, připomínají rýžovou vodu. Exikóza se rychle rozvíjí. EIE: u starších dětí začíná onemocnění zpravidla akutně, zvýšením tělesné teploty, bolestí hlavy, nevolností, často zvracením a středně silnými bolestmi břicha. Současně nebo po několika hodinách se objeví řídká stolice s patologickými nečistotami.

Kritéria WHO a ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):

Hodnocení nedostatku tekutin u dítěte podle WHO:

Závažnost dehydratace jako procento tělesné hmotnosti dítěte před onemocněním

ESPGHAN doporučuje používat klinickou stupnici dehydratace (CDS), kde 0 je žádná dehydratace, 1 až 4 je mírná dehydratace a 5 až 8 je těžká dehydratace.

Klinická stupnice dehydratace (CDS):

podepsat	Body
	0	1	2
Vzhled	Normální	Žízeň, neklid, podrážděnost	Letargie, ospalost
oční bulvy	Ne potopený	mírně propadlé	Potopený
sliznice	Mokrý	naschlý	Schnout
Slzy	Trhání je normální	Trhání je sníženo	Slzy chybí

Závažnost dehydratace u dětí podle IMCI u dětí mladších 5 let:
NB! Pokud se objeví známky těžké dehydratace, zkontrolujte příznaky šoku: studené ruce, doba doplňování kapilár delší než 3 sekundy, slabý a rychlý puls.

Typy dehydratace a klinické příznaky:

sektor	druh porušení	klinický obraz
intracelulární	dehydratace	žízeň, suchý jazyk, neklid
	hyperhydratace	nevolnost, odpor k vodě, smrt
intersticiální	dehydratace	záhyby, sklerema, zapadlé oči, špičaté rysy obličeje se špatně narovnávají
	hyperhydratace	otok
cévní	dehydratace	hypovolémie, žilní kolaps, ↓CVD, tachykardie, porucha mikrocirkulace, studené končetiny, mramorování, akrocyanóza
	hyperhydratace	BCC, CVP, otoky žil, dušnost, sípání na plicích

Klinická kritéria pro hodnocení stupně exsikózy :

Příznaky	Stupeň exsikózy
	1	2	3
Židle	málo časté	až 10krát denně, enterosolventní	časté, vodnaté
Zvracení	1-2 krát	opakoval	násobek
Obecný stav	mírný	střední až těžké	těžký
Ztráta váhy	až 5 % (> 1 rok až 3 %)	6–9 % (> 1 rok až 3–6 %)	více než 10 % (> 1 rok až 6-9 %)
Žízeň	mírný	výrazný	může chybět

Tkáňový turgor	uložené	záhyb se pomalu narovnává (až 2 s.)	záhyb se vyrovná velmi pomalu (více než 2 s.)
sliznice	mokré	suché, mírně hyperemické	suché, světlé
Velký fontanel	Na úrovni kostí lebky	mírně propadlé	vtažený
oční bulvy	norma	dřez	dřez
Ozvy srdce	hlasitý	mírně tlumené	ztlumený
Arteriální tlak	normální nebo mírně zvýšené	systolický normální, diastolický zvýšený	snížena
Cyanóza	Ne	Mírný	výrazný
Vědomí, reakce na druhé	norma	Vzrušení nebo ospalost, letargie	Letargický nebo v bezvědomí
Reakce na bolest	vyjádřený	Oslabený	nepřítomný
Hlas	norma	Oslabený	často afonie
Diuréza	uložené	snížena	Výrazně snížena
Dech	norma	střední dušnost	toxický
Tělesná teplota	norma	často zvýšené	často pod normálem
Tachykardie	Ne	Mírný	vyjádřený

Laboratorní výzkum:
KLA - leukocytóza, neutrofilie, zrychlená ESR;
Koprogram: přítomnost nestrávené vlákniny, hlenu, leukocytů, erytrocytů, neutrálních tuků;
bakteriologické vyšetření zvratků nebo výplachů žaludku a stolice, izolace patogenní / podmíněně patogenní flóry.

Další laboratorní a instrumentální studie:
b / x krevní test: koncentrace elektrolytů v krevním séru, močovina, kreatinin, zbytkový dusík, celkový protein (s dehydratací);
koagulogram (s DIC);
bakteriologické vyšetření krve a moči - izolace patogenní / podmíněně patogenní flóry;
· RPHA (RNHA) krve se specifickými antigenními diagnostiky - zvýšení titru protilátek s opakovanou reakcí 4 a vícekrát.
· PCR - stanovení DNA střevních infekcí bakteriální etiologie.

Indikace pro odbornou radu:
· konzultace s chirurgem - při podezření na zánět slepého střeva, střevní neprůchodnost, střevní intususcepci.

Diagnostický algoritmus:

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika a zdůvodnění dalšího výzkumu:

Diagnóza	Odůvodnění pro diferenciální diagnostika	Průzkumy	Kritéria vyloučení diagnózy
Rotavirová infekce		ELISA - stanovení rotavirových antigenů ve stolici.	Vodnatá stolice, zvracení, přechodná horečka.
Enterovirová infekce	Horečka, zvracení, řídká stolice.	PCR - stanovení RNA enterovirů ve stolici.	Herpangina, exantém, gastroenteritida.
Střevní intususcepce	Řídká stolice, bolesti břicha.	Konzultace s chirurgem	Záchvaty pláče s blednutím kůže dítěte. Krev ve stolici ("malinové" nebo "rybízové ​​želé") bez fekálních nečistot po 4-6 hodinách od začátku onemocnění. Nadýmání, zatvrdnutí břišní dutina. měkká elastická textura. V dynamice opakovaného zvracení.
adenovirová infekce	Horečka, zvracení, řídká stolice.	PCR - stanovení adenovirové DNA ve stolici.	Dlouhotrvající horečka. Faryngitida, tonzilitida, rýma, konjunktivitida, enteritida, hepatosplenomegalie.
Akutní apendicitida	Horečka, zvracení, řídká stolice.	Konzultace s chirurgem.	Bolest v epigastriu s pohybem do pravé ilické oblasti. Bolest je stálá, zhoršuje se kašlem. Židle je tekutá, bez patologických nečistot, až 3-4krát, častěji zácpa.

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Léky (účinné látky) používané při léčbě

Skupiny léků podle ATC používané v léčbě

Léčba (ambulantní)

TAKTIKA LÉČBY NA AMBULANČNÍ ÚROVNI

Na ambulantní úrovni jsou léčeny děti s lehkou a středně těžkou formou (děti starší 36 měsíců) AII bakteriální etiologie.
Zásady léčby pacientů s akutními střevními infekcemi zahrnují: režim, rehydrataci, dietu, prostředky patogenetické a symptomatické terapie.
V případě neúčinnosti ambulantní léčby nebo její nemožnosti je zvažována otázka hospitalizace dítěte ve specializované nemocnici.

Nedrogová léčba:
pololůžkový režim (po celou dobu horečky);
dieta – v závislosti na věku dítěte, jeho stravovacích návycích a stravovacích zvyklostech před propuknutím onemocnění;
kojené děti by měly být kojeny tak často a tak dlouho, jak chtějí;
pokračovat v krmení dětí, které jsou krmeny z láhve, jejich obvyklou stravou;
děti ve věku od 6 měsíců do 2 let - tabulka číslo 16, od 2 let a starší - tabulka číslo 4;

Lékařské ošetření
Pro úlevu od hypertermického syndromu nad 38,5 0 С:
. paracetamol 10-15 mg/kg s odstupem nejméně 4 hodin, nejvýše tři dny ústy nebo konečníkem nebo ibuprofen v dávce 5-10 mg/kg nejvýše 3krát denně ústy.

Pro průjem bez dehydratace - plán A:
· kojte častěji a prodlužujte délku každého kojení, pokud je dítě výhradně kojeno, podávejte kromě mateřského mléka ještě ORS nebo čistou vodu.
· pokud je dítě krmeno umělou výživou nebo umělou výživou, podávejte jakoukoli kombinaci následujících tekutin: roztok ORS, tekutou stravu (např. polévku, rýžovou vodu) nebo čistou vodu.
Vysvětlete matce, kolik tekutin má podávat navíc k obvyklému příjmu:
Do 2 let 50-100 ml po každé tekuté stolici;
· 2 roky a starší 100-200 ml po každé řídké stolici.
· Pokračujte v krmení;
· Upozorněte matku, aby okamžitě vrátila dítě do nemocnice, pokud se objeví některý z následujících příznaků:
nemůže pít nebo kojit;
Stav dítěte se zhoršuje
se objevila horečka
Dítě má krev ve stolici nebo špatně pije.

Pro průjem se střední dehydratací - plán B:
Požadovaný objem ORS (v ml) lze vypočítat vynásobením hmotnosti dítěte (v kg) číslem 75.
Vypočtený objem tekutiny vypijte po dobu 4 hodin.
· Pokud je dítě ochotné pít roztok ORS a žádá více, můžete mu dát více, než je doporučené množství. Kojení by mělo pokračovat, jak si dítě přeje. U kojenců krmených umělou výživou se jídlo v prvních 4 hodinách zruší a provede se orální rehydratace.
· Po 4 hodinách přehodnoťte stav dítěte a stanovte stav hydratace: pokud přetrvávají 2 a více známek mírné dehydratace, pokračujte v plánu B další 4 hodiny a podávejte jídla podle věku.
Při absenci efektu orální rehydratace na ambulantní bázi je pacient odeslán k hospitalizaci.
Se substitučním účelem pro korekci exokrinní pankreatické insuficience pankreatin 1000 IU / kg / den s jídlem po dobu 7-10 dnů.
Pro účely etiotropní terapie akutních střevních infekcí: azithromycin první den 10 mg/kg, od druhého do pátého dne 5 mg/kg jednou denně uvnitř;
Děti starší šesti let - ciprofloxacin 20 mg / kg / den ve dvou rozdělených dávkách po dobu 5-7 dnů.

Seznam základních léků:

Farmakologická skupina		Způsob aplikace	UD
anilidy	paracetamol	Sirup pro perorální podání 60 ml a 100 ml, v 5 ml - 125 mg; tablety pro perorální podání 0,2 g a 0,5 g; rektální čípky; injekční roztok (v 1 ml 150 mg).	A
	Dextróza + draslík chlorid + sodík chlorid + sodík citrát		S
	azithromycin		V

Seznam doplňkových léků:

Farmakologická skupina	Mezinárodní nechráněný název léků	Způsob aplikace	UD
Deriváty kyseliny propionové	Ibuprofen	Suspenze a tablety pro perorální podání. Suspenze 100 mg/5 ml; tablety 200 mg;	A
Enzymatické přípravky	Pankreatin		V
	Ciprofloxacin	tablety 0,25 g a 0,5 g; v injekčních lahvičkách pro infuzi 50 ml (100 mg) a 100 ml (200 mg)	A

Chirurgická intervence: Ne.

Další řízení[ 1-4,19 ] :
Propuštění do dětského týmu v případě klinického a laboratorního zotavení;
jednorázové bakteriologické vyšetření rekonvalescentů po úplavici a jiných akutních průjmových infekcích se provádí po klinickém uzdravení, nejdříve však dva kalendářní dny po ukončení antibiotické terapie;
V případě recidivy onemocnění nebo pozitivního výsledku laboratorního vyšetření jsou opět léčeny osoby po úplavici. Po ukončení léčby podstupují tyto osoby měsíční laboratorní vyšetření po dobu tří měsíců. Osoby, které jsou nositeli bakterií déle než tři měsíce, jsou léčeny jako pacienti s chronická formaúplavice;
Osoby s chronickou úplavicí jsou v průběhu roku na dispenzárním sledování. Bakteriologická vyšetření a vyšetření infekčním lékařem u osob s chronickou úplavicí se provádějí měsíčně;
Dětem, které po ukončení léčby nadále vylučují salmonelu, je ošetřujícím lékařem pozastavena návštěva organizace předškolního vzdělávání na patnáct kalendářních dnů, v tomto období se provádí trojnásobné studium trusu s odstupem jednoho až dvou dnů. Při opakovaném pozitivním výsledku se stejný postup pro pozastavení a vyšetření opakuje dalších patnáct dní.

[ 1-4,7 ] :




· negativní výsledky bakteriologických výzkumů;
normalizace stolice.

Léčba (nemocnice)

TAKTIKA LÉČBY NA STACIONÁRNÍ ÚROVNI
základ lékařská opatření při akutních střevních infekcích bakteriální etiologie se používá terapie zahrnující: režim, rehydrataci, dietu, prostředky etiotropní, patogenetické a symptomatické terapie.

Orální rehydratace se provádí ve dvou fázích:
Stádium I - v prvních 6 hodinách po přijetí pacienta je eliminován nedostatek vody a soli, který se vyskytuje před zahájením léčby;
Při dehydrataci jsem st. objem tekutiny je 40-50 ml/kg a v případě dehydratace II fáze - 80-90 ml/kg tělesné hmotnosti za 6 hodin;
Stádium II - udržovací perorální rehydratace, která se provádí po celé následující období onemocnění za přítomnosti probíhajících ztrát tekutin a elektrolytů. Přibližný objem roztoku pro udržovací rehydrataci je 80-100 ml/kg tělesné hmotnosti za den. Účinnost orální rehydratace je hodnocena následujícími znaky: snížení objemu ztrát tekutin; snížení rychlosti hubnutí; vymizení klinických příznaků dehydratace; normalizace diurézy; zlepšení celkového stavu dítěte.

Indikace pro parenterální rehydrataci a detoxikaci:
těžké formy dehydratace se známkami hypovolemického šoku;
Infekční-toxický šok;
neurotoxikóza;
těžké formy dehydratace;
Kombinace exikózy (jakéhokoli stupně) s těžkou intoxikací;
nekontrolovatelné zvracení;
Selhání orální rehydratace do 8 hodin od plánu B nebo přechod ze střední dehydratace do těžké dehydratace.

Program parenterální rehydratační terapie první den je založen na výpočtu potřebného množství tekutin a stanovení kvalitativního složení rehydratačních roztoků. Požadovaný objem se vypočítá takto:
Celkový objem (ml) \u003d FP + PP + D, kde FP je denní fyziologická potřeba vody; PP - patologické ztráty (se zvracením, řídkou stolicí, pocením); D - nedostatek tekutin, který má dítě před zahájením infuzní terapie.
Množství tekutin potřebné ke kompenzaci stávajícího deficitu tekutin závisí na závažnosti dehydratace a je předběžně stanoveno na základě deficitu tělesné hmotnosti. Při exikóze I. stupně je ke kompenzaci nedostatku zapotřebí 30-50 ml / kg za den, při exikóze II. stupně - 60-90 ml / kg za den a při dehydrataci III. stupně - 100-150 ml/kg za den. Objem stávajícího deficitu se upravuje postupně, pouze při dehydrataci I. stupně je možné deficit vyrovnat během jednoho dne. Pro přesnější výčet patologických ztrát je nutné pečlivě zaznamenat všechny vnější ztráty (zvracení, tekutá stolice) měřením nebo vážením. Doplňování aktuálních patologických ztrát se provádí s výraznými masivními ztrátami každých 4-8 hodin, se středními ztrátami - každých 12 hodin.
Volba výchozího roztoku pro infuzní terapii je dána stupněm hemodynamických poruch a typem dehydratace. Těžké hemodynamické poruchy u všech typů dehydratace jsou korigovány vyváženými izoosmolárními fyziologickými roztoky (fyziologický roztok, Ringerův roztok atd.), v případě potřeby v kombinaci s koloidními roztoky. Základním principem infuzní terapie u dehydratačního syndromu je, že nahrazování ztrát musí být provedeno infuzním médiem podobným tomu ztracenému.
Jako výchozí roztok by neměly být použity žádné roztoky s nízkou osmolaritou (5% roztoky dextrózy, polyiontové roztoky s nízkou osmolaritou). V tomto ohledu jsou nejnebezpečnější 5% roztoky dextrózy. Za prvé, kvůli jejich hypoosmolaritě; za druhé, využití glukózy je doprovázeno tvorbou „volné“ vody, která dále zvyšuje intracelulární přehydrataci (nebezpečí mozkového edému); za třetí, podoxidace glukózy za podmínek tkáňové hypoperfuze vede k ještě větší laktátové acidóze.

Karta sledování pacienta, směrování pacienta:

Nemedikamentózní léčba[ 1-4 ] :
. pololůžkový režim (po celou dobu horečky);
. dieta – v závislosti na věku dítěte, jeho stravovacích návycích a stravovacích zvyklostech před propuknutím onemocnění;
. kojené děti by měly být kojeny tak často a tak dlouho, jak chtějí;
. děti, které jsou krmeny z láhve, nadále krmí svou obvyklou stravou;
. děti ve věku od 6 měsíců do 2 let - tabulka číslo 16, od 2 let a starší - tabulka číslo 4;
. dětem s intolerancí laktózy jsou předepisovány přípravky s nízkým obsahem/bezlaktózou.

Lékařské ošetření:
pro zmírnění hypertermického syndromu nad 38,5 ° C je předepsáno:
paracetamol 10-15 mg/kg v intervalech alespoň 4 hodin, ne více než tři dny ústy nebo konečníkem;
· nebo
ibuprofen v dávce 5-10 mg / kg ne více než 3krát denně ústy;

Pro průjem bez dehydratace - plán A, se střední dehydratací - plán B.

Pro těžkou dehydrataci - plán B: IV tekutiny pro dítě<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

Pro účely detoxikační terapie intravenózní infuze rychlostí 30-50 ml / kg / den se zahrnutím roztoků:
10% dextróza (10-15 ml/kg);
0,9% chlorid sodný (10-15 ml/kg);
· Ringer (10-15 ml/kg).

S náhradním cílem pro korekci exokrinní pankreatické insuficience, pankreatin 1000 IU / kg / den s jídlem po dobu 7-10 dnů.
Antibakteriální léky jsou předepisovány ve věkových dávkách s přihlédnutím k etiologii AII. Při výběru antibakteriálního léku se bere v úvahu závažnost onemocnění, věk dítěte, přítomnost souběžné patologie a komplikace. Pokud se teplota u pacienta s potvrzeným AII nesníží do 46-72 hodin, je třeba zvážit alternativní metody antimikrobiálních látek.

Etiotropní léčba antibiotiky[ 1-5 ] :

Etiologie AII	Antibiotika první linie			Antibiotika druhé linie
	Antibiotikum	Denní dávka (mg/kg)	dní	Antibiotikum	Denní dávka(mg/kg)	dní
shigelóza	azithromycin		5	ciprofloxacin	20- 30	5-7
				norfloxacin	15	5-7
salmonelóza	Ceftriaxon	50-75	5-7	azithromycin	1 den-10 mg/kg, poté 5-10 mg/kg	5
	cefotaxim	50-100	5-7
				norfloxacin	15	5-7
Escherichióza	azithromycin	1 den-10 mg/kg, poté 5-10 mg/kg	5	cefixim	8	5
Cholera	azithromycin	1 den-10 mg/kg, poté 5-10 mg/kg	5	ciprofloxacin	20-30	5-7
Střevní yersinióza	Ceftriaxon	50-75	5-7	ciprofloxacin	20-30	5-7
	cefotaxim	50-100	5-7	norfloxacin	15	5-7
kampylobakterióza	azithromycin	1 den - 10 mg/kg, poté 5-10 mg/kg	5	ciprofloxacin	20-30	5-7
stafylokoková infekce	azithromycin		5	cefuroxim	50-100	5-7
				amikacin	10-15	5-7
Vše způsobené UPF	azithromycin	1 den-10 mg/kg, poté 5-10 mg/kg	5	ceftriaxon	50-75	5-7
				cefotaxim	50-100	5-7
				amikacin	10-15	5-7

Azithromycin první den 10 mg/kg, od druhého do pátého dne 5 mg/kg jednou denně perorálně;
děti starší šesti let ciprofloxacin 20-30 mg / kg / den ve dvou rozdělených dávkách po dobu 5-7 dnů;
Ceftriaxon 50-75 mg/kg denně IM nebo IV, až jeden gram – jednou denně, více než jeden gram – dvakrát denně. Průběh léčby je 5-7 dní; nebo
Cefotaxim 50-100 mg/kg denně IM nebo IV ve dvou nebo třech dílčích dávkách. Průběh léčby je 5-7 dní; nebo
Amikacin 10-15 mg/kg denně IM nebo IV ve dvou rozdělených dávkách. Průběh léčby je 5-7 dní; nebo
Cefuroxim 50-100 mg/kg denně im nebo IV ve dvou nebo třech dílčích dávkách. Průběh léčby je 5-7 dní.

Seznam základních léků[1- 5 ,11-18 ]:

Farmakologická skupina	Mezinárodní nechráněný název léků	Způsob aplikace	UD
anilidy	paracetamol	Sirup pro perorální podání 60 ml a 100 ml, v 5 ml - 125 mg; tablety pro perorální podání 0,2 g a 0,5 g; rektální čípky;	A
Řešení ovlivňující rovnováhu voda-elektrolyt	dextróza + draslík chlorid + sodík chlorid + sodík citrát*	Prášek pro přípravu perorálního roztoku.	S
Antibakteriální léky systémového účinku	azithromycin.	prášek pro přípravu suspenze pro perorální podání 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml; tablety 125 mg, 250 mg, 500 mg; tobolky 250 mg, 500 mg	V

Seznam doplňkových léků :

Další řešení zavlažování	dextróza	Infuzní roztok 5% 200 ml, 400 ml; 10% 200 ml, 400 ml	S
Solné roztoky	roztok chloridu sodného	Infuzní roztok 0,9% 100 ml, 250 ml, 400 ml	S
Solné roztoky	Ringerův roztok*	Infuzní roztok 200 ml, 400 ml	S
Cefalosporiny druhé generace	cefuroxim	prášek pro přípravu injekčního roztoku 250 mg, 750 mg a 1500 mg	A
	ceftriaxon	prášek pro přípravu roztoku pro intravenózní a intramuskulární podání 1 g.	A
Cefalosporiny třetí generace	cefixim	potahované tablety 200 mg, prášek pro přípravu perorální suspenze 100 mg/5 ml	A
Cefalosporiny třetí generace	cefotaxim	prášek pro přípravu roztoku pro intravenózní a intramuskulární podání 1 g	A
Jiné aminoglykosidy	amikacin	prášek pro přípravu injekčního roztoku 500 mg; injekční roztok 500 mg/2 ml, 2 ml	A
Antibakteriální léky - deriváty chinolonu	ciprofloxacin	potahované tablety 250 mg, 0,500 mg pro perorální podání	A
Antibakteriální léky - deriváty chinolonu	norfloxacin	Tablety 400, 800 mg pro perorální podání	A
Enzymatické přípravky	pankreatin	Kapsle 10 000 a 25 000 IU pro perorální podání.	V

Chirurgická intervence: Ne.

Další řízení :
· Propouštění rekonvalescentů po úplavici a jiných akutních průjmových infekcích (kromě salmonelózy) se provádí po úplném klinickém uzdravení.
Jednorázové bakteriologické vyšetření rekonvalescentů úplavice a jiných akutních průjmových infekcí (s výjimkou patogenů zprostředkovaných toxiny a oportunními patogeny jako Proreus, Citrobacter, Enterobacter aj.) se provádí ambulantně do sedmi kalendářních dnů po propuštění, ale nejdříve dva dny po ukončení antibiotické terapie.
Dispenzarizace se provádí do jednoho měsíce, poté je nutné jediné bakteriologické vyšetření.
Četnost návštěv lékaře je dána klinickými indikacemi.
· Dispenzární dohled vykonává praktický/pediatr v místě bydliště nebo lékař v ordinaci infekčních nemocí.
· V případě recidivy onemocnění nebo pozitivního výsledku laboratorního vyšetření jsou opět léčeny osoby, které se uzdravily z úplavice. Po ukončení léčby podstupují tyto osoby měsíční laboratorní vyšetření po dobu tří měsíců. Osoby, jejichž bakterionosič přetrvává déle než tři měsíce, jsou léčeny jako pacienti s chronickou formou úplavice.
· Osoby s chronickou úplavicí jsou v průběhu roku na dispenzárním sledování. Bakteriologická vyšetření a vyšetření infekčním specialistou u těchto osob se provádějí měsíčně.
· Extrakt z rekonvalescentů salmonelózy se provádí po úplném klinickém uzdravení a jednorázovém negativním bakteriologickém vyšetření trusu. Studie se provádí nejdříve tři dny po ukončení léčby.
· Dispenzárnímu pozorování je po nemoci podroben pouze stanovený kontingent.
· Dětem, které po ukončení léčby nadále vylučují salmonelu, je ošetřujícím lékařem pozastavena návštěva organizace předškolního vzdělávání na patnáct dní, po tuto dobu provádějí trojnásobné studium trusu s odstupem jednoho až dvou dnů. Při opakovaném pozitivním výsledku se stejný postup pro pozastavení a vyšetření opakuje dalších patnáct dní.

Ukazatele účinnosti léčby[ 1-4 ] :
normalizace tělesné teploty;
obnovení rovnováhy vody a elektrolytů;
úleva od příznaků intoxikace;
úleva od gastrointestinálního syndromu;
normalizace stolice.

Hospitalizace

INDIKACE K HOSPITALIZACI S UVEDENÍM TYPU HOSPITALIZACE

Indikace k plánované hospitalizaci: Ne

Indikace pro urgentní hospitalizaci:
Děti s těžkou a středně těžkou formou (do 36 měsíců) virová gastroenteritida;
Všechny formy onemocnění u dětí mladších dvou měsíců;
formy onemocnění s těžkou dehydratací, bez ohledu na věk dítěte;
prodloužený průjem s dehydratací jakéhokoli stupně;
Chronické formy úplavice (s exacerbací);
zatížené premorbidní pozadí (nezralost, chronická onemocnění atd.);
horečka > 38°C pro děti<3 месяцев или>390 C pro děti od 3 do 36 měsíců;
výrazný průjmový syndrom (častá a významná stolice);
přetrvávající (opakované) zvracení;
Nedostatek účinku z orální rehydratace;
Nedostatek účinku ambulantní léčby do 48 hodin;
Komplex klinických příznaků těžkého infekční nemoc s hemodynamickou poruchou, nedostatečností funkce orgánů;
· epidemiologické indikace (děti z „uzavřených“ ústavů s nepřetržitým pobytem, ​​z vícečlenných rodin apod.);
případy onemocnění v lékařské organizace, internátní školy, sirotčince, sirotčince, sanatoria, pečovatelské domy pro seniory a handicapované, letní zdravotní organizace, domovy důchodců;
Neschopnost zajistit adekvátní péči doma (sociální problémy).

Informace

Prameny a literatura

1. Zápisy z jednání Smíšené komise pro kvalitu lékařských služeb Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2017
   1. 1) Roberg M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St. Geme, Nina F. Schoor/ Nelson Textbook of Pediatrics. Dvacáté vydání. Mezinárodní vydání.// Elsevier-2016, sv. 2. 2) Uchaikin V.F., Nisevich N.I., Shamshieva O.V. Infekční onemocnění u dětí: učebnice - Moskva, GEOTAR-Media, 2011 - 688 s. 3) Léčba průjmu. Tutorial pro lékaře a další kategorie vedoucích zdravotnických pracovníků: Světová zdravotnická organizace, 2006 450 p. Evropa. 5) Farthing M., Salam M., Lindberg G. a kol. Akutní průjem u dospělých a dětí: globální pohled. World Gastroenterology Organization, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 6) World Gastroenterology Organization (WGO). Praktický pokyn WGO: akutní průjem. Mnichov, Německo: Světová gastroenterologická organizace (WGO); 28. března 2008 7) Implementace nových pokynů pro klinickou léčbu průjmu. Průvodce pro osoby s rozhodovací pravomocí a programové manažery. WHO, 2012.//www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) Národní spolupracující centrum pro zdraví žen a dětí. Průjem a zvracení u dětí. Průjem a zvracení způsobené gastroenteritidou: diagnostika, hodnocení a léčba u dětí mladších 5 let. Londýn (UK): Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci (NICE); 2009 duben 9) Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Infekce Salmonella Senftenberg, Srbsko. Vznikající infekční choroby 2010; 16(5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ a kol.; International Collaboration on Enteric Disease ‚Burden of Illness‘ Studies. Globální zátěž netyfoidní Salmonella gastroenteritis. Clin Infect Dis. 2010;50:882–9. http://dx.doi.org/ 10.1086/650733 11) Petrovská L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T, et al. Mikroevoluce monofázické Salmonella typhimurium během epidemie, Spojené království, 2005–2010. Emerge Infect Dis. 2016;22:617–24. http://dx.doi.org/10.3201/eid2204.150531 12) Samuel J. Bloomfield, Jackie Benschop, Patrick J. Biggs, Jonathan C. Marshall, David T.S. Hayman, Philip E. Carter, Anne C. Midwinter, Alison E. Mather, Nigel P. FrenchLu J, Sun L, Fang L, Yang F, Mo Y, Lao J a kol. Genomická analýza Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT160 spojený se 14letým vypuknutím, Nový Zéland, 1998–2012 vznikající infekční choroby www.cdc.gov/eid Vol. 23, č. 6. června 2017 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Řím, Itálie; Fondazione Italiana Ricerca v Medicině, Řím, Itálie Želatina tanát snižuje vedlejší účinky léčby anti-Helicobacter pylori v první linii spojené s antibiotiky Copyright© 2014 The Cochrane Collaboration. Vydalo John Wiley & Sons, Ltd. 14) Želatinový tanát pro léčbu akutní gastroenteritidy: Centrum systematického přehledu pro recenze a šíření Původní autoři: Ruszczynski M , Urbanska M a Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 15) Esteban Carretero J , Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál - varez S, López Montes J. Srovnávací analýza odpovědi na ORS (orální rehydratační roztok) vs. ORS + želatinový tanát u dvou kohort dětských pacientů s akutním průjmem. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101:41-49. 16) Velká referenční kniha léků / ed. L. E. Ziganshina, V. K. Lepakhina, V. I. Petrov, R. U. Khabriev. - M.: GEOTAR-Media, 2011. - 3344 s. 17) BNF pro děti 2014-2015 18) Příkaz ministra národního hospodářství Republiky Kazachstán ze dne 12. března 2015 č. 194. Registrováno u Ministerstva Soudce Republiky Kazachstán dne 16. dubna 2015 č. 10741 O schválení Sanitárních pravidel "Sanitární a epidemiologické požadavky na organizaci a provádění sanitárních a protiepidemických (preventivních) opatření k prevenci infekčních nemocí"

Informace

ORGANIZAČNÍ ASPEKTY PROTOKOLU

Seznam vývojářů protokolů:
1) Efendiyev Imdat Musa oglu – kandidát lékařských věd, vedoucí oddělení dětských infekčních nemocí a ftizeologie, Republikánský státní podnik na REM „Semey State Medical University“.
2) Baesheva Dinagul Ayapbekovna - doktor lékařských věd, docent, vedoucí oddělení dětských infekčních nemocí, JSC "Astana Medical University".
3) Kuttykuzhanova Galia Gabdullaevna - doktorka lékařských věd, profesorka, profesorka Kliniky dětských infekčních nemocí, RSE na REM "Kazašská národní lékařská univerzita pojmenovaná po. S.D. Asfendiyarova.
4) Devdariani Khatuna Georgievna – kandidátka lékařských věd, docentka Kliniky dětských infekčních nemocí, RSE na REM „Karaganda State Medical University“.
5) Zhumagalieva Galina Dautovna – kandidátka lékařských věd, docentka, vedoucí kurzu dětských infekcí, RSE na REM „Západní Kazachstán Státní univerzita jim. Marat Ospanov.
6) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor lékařských věd, profesor, profesor katedry klinické farmakologie, JSC "Astana Medical University".
7) Umesheva Kumuskul Abdullaevna – kandidátka lékařských věd, docentka Kliniky dětských infekčních nemocí, RSE na REM „Kazakh National Medical University pojmenovaná po. S.D. Asfendiyarova“.
8) Alshynbekova Gulsharbat Kanagatovna – kandidátka lékařských věd, úřadující profesorka Kliniky dětských infekčních nemocí, RSE na REM „Karaganda State Medical University“.

Označení, že nedochází ke střetu zájmů: Ne .

Recenzenti:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktorka lékařských věd, profesorka RSE na REM "Karaganda State Medical University", prorektorka pro klinickou práci a nepřetržitý odborný rozvoj, profesorka na Klinice infekčních nemocí.

Uvedení podmínek pro revizi protokolu: revize protokolu 5 let po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s úrovní důkazů.

Přiložené soubory

Pozornost!

• Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
• Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: průvodce terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Určitě se obraťte na zdravotnická zařízení, pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí.
• Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
• Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
• Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.

ANOTACE

Studie provedla retrospektivní analýzu případů průjmových onemocnění u dětí do 5 let s dehydratací. Všechny případy byly hodnoceny podle tří akceptovaných škál pro hodnocení závažnosti dehydratace (WHO Scale, CDC Scale, Clinical Dehydratation Scale), byly vypočteny epidemiologické ukazatele (senzitivita, specificita) každého faktoru podílejícího se na vzniku dehydratace u průjmových onemocnění u dětí. : věk, přítomnost dystrofie a stupeň její závažnosti, přítomnost střevních paréz, hladina draslíku, sodíku, močoviny v krevním séru, hladina sodíku v moči, elektrokardiogramy doprovázející dysselektrolytemii. Analýza anamnestických a klinických parametrů odhalila střední senzitivitu a specificitu těchto faktorů: věk do 6 měsíců (senzitivita - 62 %, specificita - 53 %), věk 6-12 měsíců (senzitivita - 59 %, specificita - 44 %), dystrofie 2. stupně ( senzitivita - 55 %, specificita - 33 %), dystrofie 3. stupně (senzitivita - 74 %, specificita - 69 %), hypokalémie se střevními parézami (senzitivita - 68 %, specificita - 57 %), hyponatrémie se sodíkem koncentrace v krevním séru více 140 mmol/l hyponatremie v moči méně než 10 mmol/l (senzitivita - 60 %, specificita - 51 %), rychlost nárůstu hyponatremie je méně než 12 hodin (senzitivita - 84 %, specificita - 64 %) ), močovina v séru více než 9 mmol/l (senzitivita - 52 %, specificita - 40 %), hyperkalémie 6,0-6,5 mmol/l (senzitivita - 54 %, specificita - 42 %), vysoká vlna T (senzitivita - 55 %), specificita - 44 %), široká QRS komplex(citlivost - 77 %, specificita - 63 %), vrstvení segment S-T na vlně T (senzitivita - 59 %, specificita - 43 %).

Posouzení prediktivní hodnoty škál na základě ověřených retrospektivních dat ukázalo, že nejsou dostatečně přesným diagnostickým nástrojem pro predikci výsledku průjmových onemocnění u dětí. Práce ukazuje, že problém vyžaduje další výzkum, aby se vyvinul přesný diagnostický nástroj.

ABSTRAKTNÍ

Ve výzkumu je provedena retrospektivní analýza případů průjmových onemocnění u dětí do 5 let s dehydratací. Všechny případy jsou hodnoceny podle tří akceptovaných škál hodnocení závažnosti dehydratace (ECOG Scale, CDC Scale, Clinical scale of dehydratation), epidemiologických parametrů (senzitivita, specificita) každého faktoru podílejícího se na vzniku dehydratace při průjmových onemocněních u dětí jsou vypočítané: věk, přítomnost degenerace a stupeň její závažnosti, přítomnost střevních paréz, hladina draslíku, sodíku, močoviny v krevním séru, hladina sodíku v moči, elektrokardiogramy doprovázející dysselektrolytemii.

Analýza anamnestických a klinických parametrů ukazuje střední senzitivitu a specificitu těchto faktorů: věk 6 měsíců (senzitivita - 62 %, specificita - 53 %), věk 6-12 měsíců (senzitivita - 59 %, specificita - 44 %), 2-stupňová degenerace (senzitivita - 55 %, specificita - 33 %), 3-stupňová degenerace (senzitivita - 74 %, specificita - 69 %), hypokalémie s distenzí střev (senzitivita - 68 %, specificita - 57 %), hyponatremie s koncentrace sodíku v krevním séru 140 mmol/l v moči hyponatrémie méně než 10 mmol/l (senzitivita - 60 %, specificita - 51 %), rychlost přeběhu hyponatremie méně než 12 hodin (senzitivita - 84 %, specificita - 64 % ), obsah močoviny v séru více než 9 mmol / l (senzitivita - 52 %, specificita - 40 %), 6,0-6,5 mmol / l hyperkalémie / l (senzitivita - 54 %, specificita - 42 %), vysoká T vlna ( senzitivita - 55 %, specificita - 44 %), široký QRS komplex (senzitivita - 77 %, specificita - 63 %), vrstvení S-T segmentu na T vlně (senzitivita - 59 %, specificita - 43 %).

Vyhodnocení škál prognostických hodnot podle ověřených historických dat ukázalo, že nejsou dostatečně přesným diagnostickým nástrojem pro predikci výsledku průjmových onemocnění u dětí. Práce ukazuje, že problematika vyžaduje další výzkum vývoje přesného diagnostického nástroje.

Relevantnost

Průjem je druhou nejčastější příčinou úmrtí u dětí do pěti let, na celém světě ročně zemře 760 000 lidí. Příčinou smrti je hypovolémie v důsledku těžké dehydratace. Děti, které jsou nejvíce ohroženy život ohrožujícím průjmem, jsou děti podvyživené nebo imunokompromitované.

Každý rok se na celém světě vyskytne 1,7 miliardy průjmových epizod u dětí, což má za následek 124 milionů ambulantních návštěv a 9 milionů hospitalizací.

V roce 2010 se celosvětově vyskytlo 1,731 miliardy epizod průjmu u dětí, z nichž 36 milionů mělo progresi v těžký průjem. Studie provedené v roce 2011 zase identifikovaly 700 000 úmrtí způsobených průjmem.

Protože se závažnost průjmu u dětí velmi liší, přesné posouzení stavu dehydratace je rozhodující pro prevenci úmrtnosti a morbidity. Děti s těžkou dehydratací vyžadují okamžité intravenózní podání tekutin, aby se zabránilo hemodynamickým kompromisům, orgánové ischemii a smrti.

Přesné posouzení stavu dehydratace může také zlepšit nákladovou efektivitu léčby průjmu.

Velká metaanalýza zjistila, že žádný klinické znamení, symptom nebo laboratorní test neprokázal dostatečnou senzitivitu, specificitu a spolehlivost pro detekci dehydratace u dětí.

Pokyny Světové zdravotnické organizace (WHO) pro integrovaný management dětských nemocí (IMCI) doporučují k rozpoznání a klasifikaci dětí s dehydratací používat kombinaci klinických příznaků.

Algoritmus vyvinutý WHO je však založen hlavně na názorech odborníků a nedávné studie jej neshledaly dostatečným k tomu, aby byl považován za přesný pro předpovídání průběhu dehydratace u dětí.

Celkově se pouze 2 % průjmů u dětí vyvine do těžkých.

Vývoj nepříznivého průběhu a výsledku u průjmových onemocnění pravděpodobně závisí na etiologickém faktoru, který je patogenní. Vzhledem ke zvláštnostem podmínek pozadí však pravděpodobně existují endogenní faktory. Identifikace dalších faktorů a jejich použití jako diagnostická kritéria může zlepšit kvalitu prognózy a snížit pravděpodobnost rozvoje těžké dehydratace, pomáhá při volbě urgentních lékařských zásahů.

Cílová: zjistit diagnostickou hodnotu faktorů podílejících se na vzniku dehydratace, na průběhu a jejím výsledku u průjmových onemocnění u dětí.

Pacienti a metody

K překonání omezené přesnosti jednotlivých klinických příznaků doporučuje Světová zdravotnická organizace (WHO) k detekci těžké dehydratace u dětí s průjmem použít kombinaci čtyř různých klinických příznaků, což je v mnoha zemích považováno za standard péče.

Americké centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) zároveň doporučuje používat k posouzení stavu dehydratace u dětí s průjmem složitější škálu 12 příznaků a symptomů.

Také v Kanadě byla vyvinuta škála klinické dehydratace.

Několik studií v městských nemocnicích v zemích s vysokým a středním příjmem zjistilo, že klinické škály složené z různých kombinací příznaků a symptomů mohou rozumně předpovídat závažnost dehydratace u dětí s průjmem.

Přesnost těchto klinických škál však nebyla ověřena v zemích s omezenými zdroji, kde je morbidita a úmrtnost na průjmová onemocnění vysoká, a proto je přesnost klinických škál odvozených z bohatších zemí zpochybňována.

Provedli jsme případovou a kontrolní studii na retrospektivním materiálu sestávající z 98 kazuistik dětí, které zemřely při léčbě průjmového onemocnění, a 102 kazuistik s příznivým výsledkem.

Studované dokumenty byly vybrány ve třech městských dětských infekčních nemocnicích v Taškentu na období 2011–2015. na odděleních střevních infekcí a intenzivní péče. V kazuistikách klinické a konečné diagnózy virové (noroviry - 22 %, rotoviry - 18 %, střevní kmeny adenovirů 7 %, ostatní - 5 %), bakteriální (hlavně toxigenní kmeny E. coli - 18 %, shigela - 12 %, salmonela) - 7 %, Yersinia - 4 %, ostatní 3 %), prvoky (giardie - 2 %, améby - 2 %). Všichni měli popis dehydratace různé závažnosti (stupeň 1 - 14 %, stupeň 2 - 18 %), 68 % mělo popis hypovolemického šoku, z toho 48 % mělo kritéria pro těžkou dystrofii. Nepříznivý výsledek skončil u 0,5 % dětí s dehydratací 1. stupně, 2 % s dehydratací 2. stupně, s hypovolemickým šokem - 82 % (z toho 65 % - s těžkou dystrofií).

Kritéria pro zařazení byla přítomnost známek průjmového onemocnění, dehydratace, implementace doporučení WHO (plány A, B, C, protišoková opatření pro šok s těžkou dystrofií a bez ní, zohledněná v lékařských standardech a nařízeních MZ Republiky Uzbekistán).

Vylučovacími kritérii byly nemoci s vysokou mortalitou, chirurgické a endokrinologické případy.

Všechny případy byly hodnoceny pomocí tří škál pro hodnocení závažnosti dehydratace (tabulka 1):

Stůl 1.

Stupnice hodnocení dehydratace u dětí

MěřítkoSZO (Závažná stupnice WHO)
Charakteristický	0 bodu	1 bod
Úroveň vědomí	Vědomý nebo neklidný	Ospalý nebo v bezvědomí
		Potopený
	Pije normálně nebo hltavě	Nemůže pít nebo pije špatně
kožní záhyb	Kožní řasa se rychle nebo pomalu stahuje	Kožní záhyb se odvíjí velmi pomalu
Celkové skóre
MěřítkoCDC
	0 bodu	1 bod	2 bod
Úroveň vědomí	Vědomý	Neklidný nebo rozrušený	Ospalý nebo v bezvědomí
	Pije normálně	Žízeň nebo žízeň	Nelze pít
		zvětšený	Tachykardie
Kvalita pulsu			Slabá nebo necítěná
		Zrychlený	Hluboký
		mírně propadlé	Výrazné zapadlé
	Jsou tam slzy	Snížená tvorba slz
Ústa a jazyk	Zvlhčený		Velmi suchý
kožní záhyb	Rychle se narovná	Narovná se< 2 секунды	Rozbalí > 2 sekundy
kapilární test		protáhlý	Minimální
končetin		Studený	Studené, mramorované nebo namodralé
Diuréza			Minimální
Celkové skóre
Klinická stupnice dehydratace
	0 bodu	1 bod	2 bod
Obecná forma		Žízeň. Neklidný a podrážděný	Ospalý nebo v bezvědomí
		mírně propadlé	Velmi zapadlé
sliznice	Zvlhčený		Velmi suchý
	Jsou tam slzy	Snížené slzení

Analyzovány byly všechny anamnestické a klinické ukazatele v obou skupinách uvedené v anamnéze. Data dostupná pro jejich analýzu byla vybrána: věk, stupeň dystrofie, identifikovaný podle váhového deficitu a tloušťky kožní tukové řasy na břiše (méně než 1 cm u středně těžké dystrofie a méně než 7 mm u těžké dystrofie), známky střevní paréza (zvracení, nedostatek defekace déle než jeden den, nafouklé břicho, oslabené peristaltické zvuky nebo jejich absence), hladina draslíku, sodíku v krevním séru, rychlost jejich zvýšení, elektrokardiogramy odrážející dysselektrolytemii (šířka QRS komplex indikující nízkou hladinu hořčíku nebo draslíku, výšku vlny T vzhledem k vlně R a její tvar, vrstvení segmentu S-T na vlně T, spojené s obsahem draslíku v séru).

Byla vypočtena citlivost, specificita a poměr šancí každého faktoru.

Výsledky výzkumu

Faktory byly identifikovány s 95% intervalem spolehlivosti, dostatečně reprezentativní skupinou (20 nebo více případů) a poměrem šancí větším než jedna (zvýšené riziko) pro následující faktory:

• věk do 6 měsíců (senzitivita - 62 %, specificita - 53 %),
• věk 6-12 měsíců (senzitivita - 59 %, specificita - 44 %),
• dystrofie 2. stupně (senzitivita - 55 %, specificita - 33 %),
• dystrofie 3. stupně (senzitivita - 74 %, specificita - 69 %),
• hypokalémie se střevní parézou (senzitivita - 68 %, specificita - 57 %) hyponatrémie s koncentrací sodíku v séru více než 140 mmol/l, hyponatrémie v moči méně než 10 mmol/l (senzitivita - 60 %, specificita - 51 % ),
• rychlost nárůstu hyponatremie za méně než 12 hodin (senzitivita - 84 %, specificita - 64 %),
• obsah močoviny v krevním séru je více než 9 mmol/l (senzitivita - 52 %, specificita - 40 %),
• hyperkalémie 6,0-6,5 mmol/l (senzitivita - 54 %, specificita - 42 %),
• vysoká vlna T (citlivost - 55 %, specificita - 44 %),
• široký QRS komplex (senzitivita - 77 %, specificita - 63 %),
• vrstvení S-T segmentu na T vlně (senzitivita - 59 %, specificita - 43 %)

Odhad prediktivní hodnoty škál podle ověřených retrospektivních dat ukázal, že se málo liší od dat získaných Adamem C. et al. a nejsou dostatečně přesným diagnostickým nástrojem (tabulka 2).

Tabulka 2

Podíl pozitivních případů zahrnutých do 95% intervalu spolehlivosti

závěry

Identifikované faktory významně predikují špatný výsledek průjmového onemocnění u malých dětí, ale podporují závěr Steinera M. et al., že žádný klinický příznak, symptom nebo laboratorní test neprokazuje adekvátní senzitivitu, specificitu a spolehlivost pro detekci dehydratace a predikci jejího těžkého průběhu u dětí. děti..

Je to pravděpodobně způsobeno existencí různých příčin a mechanismů vzniku těžké dehydratace.

To vyžaduje další výzkum, aby se vyvinul přesný diagnostický nástroj k řešení tohoto problému.

Bibliografie:

1. Průjem. Zpravodaj WHO č. N°330 duben 2013 / [Elektronický zdroj]. – Režim přístupu: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (datum přístupu: 27.07.2016).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO. Akutní průjem u dospělých a dětí: globální pohled. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1): 12–20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Výskyt průjmu v zemích s nízkými a středními příjmy v letech 1990 a 2010: systematický přehled. BMC Public Health. 2012;12(1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, a kol. Externí validace a srovnání tří pediatrických klinických škál dehydratace. PLOS One. 2014;9(5): e95739. . 10.1371/journal.pone.0095739).

8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B a kol. Predikce závažných onemocnění u dětí s průjmem v prostředí s omezenými zdroji. PLOS One. 2013;8(12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI Globální onemocnění a úmrtí způsobená rotavirovými nemocemi u dětí. Emerge Infect Dis. 2003;9(5): 565–572. 10.3201/eid0905.020562)