Klinická doporučení pro léčbu antifosfolipidového syndromu. Antifosfolipidový syndrom: klinika, diagnostika, léčba

Poruchy koagulace spojené s přítomností „lupusových antikoagulancií“

Jiné specifikované krvácivé poruchy (D68.8)

revmatologie

obecná informace

Stručný popis

Všeruská veřejná organizace Asociace revmatologů Ruska

Klinická doporučení "Antifosfolipidový syndrom složil veřejnou zkoušku, odsouhlaseno a schváleno dne 17. prosince 2013 na zasedání pléna předsednictva RRA, konaném společně s profilovou komisí Ministerstva zdravotnictví Ruské federace v oboru „revmatologie“. (předseda RDA, akademik Ruské akademie věd - E.L. Nasonov)

Antifosfolipidový syndrom (APS)- komplex symptomů, včetně rekurentní trombózy (arteriální a/nebo žilní), porodnické patologie (častěji syndrom ztráty plodu) a je spojen se syntézou antifosfolipidových protilátek (aPL): antikardiolipinových protilátek (aCL) a/nebo lupusového antikoagulantu (LA a/nebo protilátky proti b2-glykoproteinu I (anti-b2-GP I). APS je modelem autoimunitní trombózy a patří k získaným trombofiliím.

ICD kód 10
D68.8 (v části jiné poruchy srážlivosti krve; poruchy srážlivosti spojené s přítomností „lupus antikoagulancií“ O00.0 spontánní v patologickém těhotenství)

Diagnostika

Diagnostická kritéria

Stůl 1. Diagnostická kritéria pro APS

Klinická kritéria: 1. Cévní trombóza Jedna nebo více klinických epizod arteriální, žilní trombózy nebo trombózy malých cév v jakékoli tkáni nebo orgánu. Trombóza musí být potvrzena zobrazením nebo Dopplerem nebo morfologicky, s výjimkou trombózy povrchových žil. Morfologické potvrzení by mělo být předloženo bez přítomnosti významného zánětu cévní stěny. 2. Patologie těhotenství a) jeden nebo více případů intrauterinního odumření morfologicky normálního plodu po 10 týdnech gestace (normální morfologické znaky plodu dokumentované ultrazvukem nebo přímým vyšetřením plodu) nebo b) jeden nebo více předčasných porodů morfologicky normálního plodu před 34. týdnem těhotenství v důsledku těžké preeklampsie nebo eklampsie nebo těžké placentární insuficience, nebo c) tři a více po sobě jdoucích případů samovolných potratů před 10. týdnem těhotenství (výjimka - anatomické vady dělohy, hormonální poruchy, chromozomální poruchy matky nebo otce) Laboratorní kritéria 1. Protilátky proti izotypům kardiolipinu IgG nebo IgM detekované v séru ve středních nebo vysokých titrech alespoň 2krát během 12 týdnů pomocí standardizovaného enzymového imunotestu. 2. Protilátky proti izotypu IgG a/nebo IgM b2-glykoproteinu, detekované v séru ve středních nebo vysokých titrech, alespoň 2krát během 12 týdnů, pomocí standardizovaného enzymového imunotestu. 3. Antikoagulant plazmatického lupusu, ve dvou nebo více případech s odstupem nejméně 12 týdnů, stanovený podle doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (skupina pro studium protilátek závislých na LA/fosfolipidech) a) prodloužení doby srážení plazmy u fosfolipid-dependentních koagulačních testů: APTT, FAC, protrombinový čas, testy s Russellovými jedy, textarinový čas b) žádná korekce na prodloužení srážecích časů screeningových testů při směšovacích testech s dárcovskou plazmou c) zkrácení nebo korekce prodloužení srážecí doby screeningových testů s přídavkem fosfolipidů e) vyloučení jiných koagulopatií, jako je inhibitor koagulačního faktoru VIII nebo heparin (prodloužení krevních koagulačních testů závislých na fosfolipidech)

Poznámka. Jednoznačná APS je diagnostikována přítomností jednoho klinického a jednoho sérologického kritéria. APS je vyloučena, pokud jsou aPL bez klinických projevů nebo klinické projevy bez aPL detekovány po dobu kratší než 12 týdnů nebo déle než 5 let. Přítomnost vrozených nebo získaných rizikových faktorů trombózy nevylučuje APS. Pacienti by měli být stratifikováni s a) přítomností ab) nepřítomností rizikových faktorů trombózy. V závislosti na pozitivitě aPL se doporučuje rozdělit pacienty s APS do následujících kategorií: 1. detekce více než jednoho laboratorního markeru (v libovolné kombinaci); IIa. pouze VA; II století pouze akl; pouze protilátky proti b2-glykoproteinu I.

Určitý profil aPL lze identifikovat jako vysoký resp nízké riziko pro následné trombózy

Tabulka 2 Vysoké a nízké riziko různých aPL pro následné trombózy

a Studováno pouze pro systémový lupus erythematodes (SLE).

Doporučení jsou odstupňována podle systému American College of Chest Phisicians (ACCP): síla doporučení na základě poměru rizika/přínosu: stupeň 1: „silné“ doporučení = „doporučujeme“; stupeň 2 „slabé“ doporučení = „doporučujeme The kvalita důkazů je klasifikována: vysoká kvalita = A; střední kvalita = B; nízká nebo velmi nízká kvalita = C, takže existuje 6 možných stupňů doporučení: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika APS h závisí na existujících klinických projevech. Existuje řada geneticky podmíněných a získaných onemocnění, která vedou k opakovaným ztrátám těhotenství, tromboembolickým komplikacím nebo obojímu (tab. 3).

Tabulka 3 Diferenciální diagnostika antifosfolipidového syndromu

Nemoci	Klinické projevy
Systémová vaskulitida
Polyarteritis nodosa	SL, gangréna distální končetiny, kožní vředy, nekróza kůže, CNS, poškození ledvin
Tromboangiitis obliterans (Buerger-Winiwarterova choroba)	Recidivující migrační flebitida, gangréna distální končetiny, kožní vředy, nekróza kůže, infarkt myokardu, mezenterická cévní trombóza, postižení CNS
Hemoragická vaskulitida	Hemoragické vyrážky na kůži, vředy a nekrózy kůže, poškození ledvin
Temporální arteritida(Hortonova nemoc)	Trombóza retinální tepny, bolesti hlavy
Nespecifická aortoarteritida (Takayasuova choroba)	Syndrom aortálního oblouku, onemocnění srdeční chlopně
TTP (Moszkowitzova choroba)	Recidivující trombózy cév různých velikostí, trombocytopenie, hemolytická autoimunitní anémie
Hemolyticko-uremický syndrom	Opakované trombózy cév různých velikostí, poškození ledvin, hemolytická anémie, krvácení
Kožní vaskulitida	Vředy a nekrózy kůže, žilová vaskulitida
Revmatická onemocnění
Akutní revmatická horečka	Vznik srdečních vad, trombózy cév různé lokalizace (obvykle CNS a končetin) podle mechanismu kardiogenního tromboembolismu
SLE	Trombóza, hematologické poruchy, žilo
sklerodermie	Livedo, gangréna distální končetiny, kožní vředy
Trombofilie
Dědičné (v důsledku mutací srážecích faktorů, plazmatických antikoagulancií)	Opakované trombózy cév různého kalibru a lokalizace, kožní vředy
DIC	Tromboembolické komplikace, trombocytopenie, kožní vředy
Infekční choroby
Tuberkulóza, virová hepatitida atd.	Tromboembolismus, transverzální myelitida, liveo

Diferenciální diagnóza u tromboembolické nemoci závisí na postiženém cévním řečišti (venózním, arteriálním nebo obojím).

S žilními uzávěry, pokud je určena pouze žilní trombóza nebo PE, v kruhu diferenciální diagnostika zahrnout:
získaná a genetická trombofilie;
defekty fibrinolýzy;
neoplastická a myeloproliferativní onemocnění;
nefrotický syndrom.

Osoby s žilní trombózou mladší 45 let s přítomností prvostupňových příbuzných s trombózou v mladém věku by měly být vyšetřeny na genetickou trombofilii. Dnes je jasné, že studium aPL by mělo být provedeno u některých endokrinních onemocnění: Addisonova choroba a hypopituitarismus (Sheehanův syndrom). Indikace žilní trombózy je sice indikátorem trombofilního stavu, zároveň však některé doprovodné klinické projevy mohou být známkou systémového onemocnění s vyšším rizikem žilní trombózy. Například anamnéza bolestivých vředů sliznice v ústech a na genitáliích u mladých pacientů s žilní trombózou by měla naznačovat diagnózu Behçetovy choroby, která stejně jako APS postihuje cévy jakéhokoli kalibru.

Pokud je trombóza detekována pouze v arteriálním řečišti, je vyloučena následující nemoci:
· ateroskleróza;
embolie (s fibrilací síní, myxomem síní, endokarditidou, cholesterolovou embolií), infarkt myokardu s trombózou srdečních komor;
dekompresní stavy (kesonová nemoc);
TTP/hemolyticko-uremický syndrom.

Zvláštní pozornost vyžadují mladí pacienti s mrtvicí, u kterých má více než 18 % případů aPL v krvi (Kalašnikova L.A.). Někteří aPL-pozitivní pacienti mohou mít klinické projevy podobné roztroušené skleróze, které jsou důsledkem mnohočetných mozkových infarktů, potvrzených neurozobrazením (MRI). Podobný typ poškození CNS je pozorován u roztroušené sklerózy a cerebrální autozomálně dominantní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií. Tito pacienti by měli být pečlivě dotázáni, zda mají v mladém věku členy rodiny s mrtvicí a demencí. Při studiu pitev takových případů se nachází mnohočetné hluboké malé mozkové infarkty a difuzní leukoencefalopatie. Tato genetická vada je spojena s 19. chromozomem.

U kombinované trombózy (arteriální a žilní) diferenciální diagnostika zahrnuje:
Poruchy v systému fibrinolýzy (dysfibrinogenémie nebo nedostatek aktivátoru plazminogenu);
homocysteinémie;
myeloproliferativní onemocnění, polycytémie;
paradoxní noční hemoglobinurie;
hyperviskozita krve, například s Waldströmovou makroglobulinémií, srpkovitou anémií atd.;
vaskulitida;
paradoxní embolie.

Při kombinaci recidivujících okluzí mikrovaskulatury s trombocytopenií se provádí diferenciální diagnostika mezi trombotickými mikroangiopatiemi (tab. 4).

Tabulka 4 Hlavní klinické a laboratorní znaky spojené s trombocytopenií u antifosfolipidového syndromu a trombotických mikroangiopatií

znamení	APS	CAFS	TTP	LED
Postižení ledvin	+ -	+ +	+ -	+ -
Postižení CNS	+ -	+ +	++	+ -
Mnohočetné selhání orgánů	+ -	+ +	++	+-
Krvácení	- -	± -	+ -	+ +
Protilátky proti krevním destičkám	+ -	+ -	- -	- -
Přímá Coombsova reakce je pozitivní	+ -	+ -	- -	- -
Schistocyty	- -	± -	+ +	+ -
Hypofibrinogenemie	- -	± -	- -	+ +
Prodloužení APTT	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
Hypokomplementémie	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Poznámka: APS — antifosfolipidový syndrom, CAPS — katastrofální APS, TTP — trombotická trombocytopenická purpura, DIC — diseminovaná intravaskulární koagulace, APTT — aktivovaný parciální tromboplastinový čas, PDF — produkty degradace fibrinogenu, ANF — antinukleární faktor, aPL — antifosfolipidové protilátky.
*negativní směšovací test (pro stanovení lupus antikoagulantu).
# pozitivní směšovací test (při stanovení lupus antikoagulans).
≠ TTP může být spojeno se SLE.
§ DIC může být spojeno s CAPS.

Diferenciální diagnostika mezi APS a trombotickou angiopatií je často obtížná. Je třeba vzít v úvahu, že malá trombocytopenie u APS může být spojena s aktivací a spotřebou krevních destiček; mnoho klinických a laboratorních nálezů může být společných pro SLE a TTP. U pacientů se SLE se může vyvinout TTP a naopak aPL se může objevit u TTP, hemolytického uremického syndromu a HELLP syndromu, u CAPS je zaznamenána DIC. Studium aPL jako screeningového testu je indikováno u pacientek s trombocytopenií neznámého původu, zejména u těhotných žen s trombocytopenií, kdy riziko hemoragií z trombocytopenie a riziko trombózy v důsledku aPL zhorší výsledek, a to jak u plodu, tak u matka.

Kožní projevy, mezi nimiž je liveo nejčastější, se mohou objevit u různých revmatických onemocnění. Kromě toho kožní nekrózy, kožní vředy, změna barvy kůže od bledosti až po zarudnutí vyžaduje vyloučení systémové vaskulitidy, stejně jako sekundární vaskulitidy na pozadí infekcí. Pyoderma gangrenosum je také často kožním projevem systémových revmatických onemocnění, existují však kazuistiky.

Patologie srdečních chlopní vyžaduje vyloučení infekční endokarditidy, chronické revmatické horečky. Tabulky 5 a 6 ukazují příznaky, které se u těchto patologií vyskytují. Jak vidíte, podobných funkcí je celá řada. Revmatická horečka (RF) a APS jsou dvě podobná onemocnění klinický obraz. Spouštěcím faktorem u obou patologií je infekce. U LC bylo prokázáno infekční agens - hemolytický streptokok skupiny b Streptococcus pyogenes. Molekulární mimika mezi mikrobem a molekulami srdeční tkáně vysvětluje etiologii onemocnění LC, podobné mechanismy probíhají také u APS. Načasování rozvoje onemocnění po infekci u LC a APS je odlišné. RL je indukován v prvních třech týdnech po infekci, je zde jasná souvislost s předchozí streptokokovou infekcí, zatímco u APS se většina případů vyvíjí podle mechanismu „hit and run“, tzn. vývoj onemocnění je časově opožděn. Povaha poškození srdečních chlopní je také odlišná. U APS se chlopenní stenóza rozvíjí vzácně a na rozdíl od revmatické stenózy u těchto pacientů dle našich údajů nedocházelo k adhezi komisur, zúžení otvoru bylo způsobeno velkými tromboendokardiálními překryvy a deformací chlopní.

Tabulka 5 Diferenciální diagnostika chlopenních vad u antifosfolipidového syndromu, revmatické horečky a infekční endokarditidy

znamení	APS	revmatická horečka	Infekční endokarditida
Horečka	+/-	+/-	+
Leukocytóza	-	-	+
SRP	-	-	+
Krevní kultura	-	-	+
AFL	+	-	-
Echo-KG	Difúzní ztluštění nebo lokální ztluštění střední části chlopně nebo její základny	Omezené ztluštění chlopně s vyšším postižením, ztluštění a fúze chordy, kalcifikace chlopně	Omezené překryvy na síňovém nebo aortálním nebo atrioventrikulárním povrchu s rupturou chlopně

Tabulka 6 Podobné projevy antifosfolipidového syndromu a akutní revmatická horečka(ORL) (Blank M. a kol., 2005)

znamení	ORL	APS
Deformace srdeční chlopně	+	+
Histologie	Ashof-Talaevskie granulomy	Fibróza (kolagen IV)
Léčba	Chlopenní protetika	Chlopenní protetika
Poškození CNS (chorea)	+	+
Infekce	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenes atd.
Molekulární mimikry	+	+
Tkáňová infiltrace lymfocyty	+, včetně T, M protein-reaktivních buněk	+, včetně T reagujícího s b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Doplňte vklady	+	+
Exprese adhezních molekul	VCAM-I	a1-integrin
Protilátky	M-protein a myosin, GlcNA, laminin, b2 GP1	b2 GP1 na kardiolipin a protrombin, annexin-V, M-protein

Porodnická patologie APS také vyžaduje laboratorní potvrzení a vyloučení jiných příčin těhotenských ztrát. Jedná se o genetickou trombofilii a zánětlivou patologii pohlavních orgánů. AFL lze detekovat, když infekční choroby v nízkých nebo středně pozitivních hladinách a k vyloučení souvislosti s infekcí jsou nutné opakované studie aPL po 12 týdnech.

Závěrem je třeba zdůraznit, že APS je protilátkou indukovaná trombóza, jejíž základem diagnostiky je spolu s klinickými projevy povinná přítomnost sérologických markerů. Porodnická patologie u APS by měla být považována za trombotickou komplikaci. Jediná studie aPL neumožňuje ověření nebo vyloučení APS.

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

1. Léčba pacientů s arteriální a/nebo žilní trombózou a aPL, kteří nesplňují kritéria pro signifikantní APS (sérologické markery na nízkých hladinách), se neliší od léčby aPL-negativních pacientů s podobnými trombotickými výsledky ( úroveň důkazů 1C)
Komentáře. Data ze systematického přehledu naznačují, že u pacientů s žilním tromboembolismem a aPL, i když nesplňují laboratorní kritéria pro diagnózu APS, se léčba antikoagulancii neliší od léčby pacientů s non-aPL trombózou. Obvykle se jako první předepisují hepariny: nefrakcionované (běžné) nebo nízkomolekulární nebo pentasacharidy, po nichž následuje přechod na antagonisty vitaminu K (VKA) (warfarin).

2. Pacientům s určitým APS a první žilní trombózou se doporučuje předepisovat antagonisty vitaminu K (VKA) s cílovou hodnotou mezinárodního normalizovaného poměru (INR) v rozmezí 2,0-3,0 ( úroveň důkazů 1B)
Komentáře. Ve dvě klinický výzkum bylo prokázáno, že vysoce intenzivní hladina (INR>3,0) hypokoagulace nepřekračuje standardní hladinu (INR 2,0-3,0) v prevenci recidivující trombózy a byla spojena s častějšími hemoragickými komplikacemi. V jedné z prací, při porovnání dvou režimů vysoké intenzity a standardního, se ukázalo, že vysoká intenzita hypokoagulace byla spojena s vysokou frekvencí krvácení, ale paradoxně s častějšími tromboembolickými komplikacemi, což je zřejmě spojeno s častými výkyvy INR. .

3. Pacienti s definovanou APS a arteriální trombózou by měli dostávat warfarin s cílem INR > 3,0 nebo v kombinaci s nízkou dávkou aspirinu (INR 2,0-3,0). ( Úroveň důkazů nebyla hodnocena kvůli nedostatku shody.) Někteří panelisté se domnívají, že v těchto situacích by byly stejně oprávněné pouze protidestičkové látky (aspirin nebo klopidogrel) nebo VKA s cílem INR 2,0-3,0)
Komentáře. V retrospektivní studii bylo konstatováno, že ani nízké dávky aspirinu, ani antagonisté vitaminu K se standardní (střední intenzitou) hypokoagulací nebyly účinné pro sekundární tromboprofylaxi u pacientů s aPL a arteriální trombózou. Jiná prospektivní dvouletá studie nezaznamenala žádný rozdíl v odpovědi na aspirin nebo antikoagulancia u pacientů s aPL-pozitivními a negativními cévními mozkovými příhodami. Tuto studii však nelze extrapolovat na populaci pacientů s cévní mozkovou příhodou a významnou APS, hladiny aPL byly zkoumány na začátku vstupu do studie, což by mohlo vést k zařazení pacientů s přechodně pozitivní aPL. O rozdílech v intenzitě hypokoagulace se diskutuje posledních 10 let. Systémový přehled dospěl k závěru, že pro spolehlivou APS bylo zaznamenáno vysoké riziko recidivy při standardní hypokoagulaci a recidiva trombózy byla méně častá s INR > 3,0. Navíc úmrtí v důsledku krvácení bylo mnohem méně časté než úmrtí v důsledku trombózy.

4. Před předepsáním by mělo být provedeno posouzení rizika krvácení u pacienta vysoký stupeň hypokoagulace nebo kombinace antikoagulancií a antiagregačních látek

5. Pacienti bez SLE s jednou epizodou nekardioembolické cévní mozkové příhody, s profilem aPL nízkého rizika trombózy a přítomností reverzibilních precipitačních faktorů mohou být samostatně považováni za kandidáty na protidestičkovou léčbu.

6. Pacienti se spolehlivým APS a trombózou by měli dostávat dlouhodobou (doživotní) antitrombotickou léčbu ( úroveň důkazů 1C)

7. U pacientů s jediným případem žilní trombózy s nízkorizikovým profilem aPL a známými přechodnými precipitačními faktory může být antikoagulační léčba omezena během 3-6 měsíců (Úroveň důkazů není hodnocena)

8. U pacientů s aPL, ale bez SLE a bez předchozí trombózy, s vysoce rizikovým profilem aPL, se doporučuje dlouhodobé podávání aspirinu v nízkých dávkách, zvláště při přítomnosti dalších rizikových faktorů trombózy ( úroveň důkazů 2C)
Komentáře. Primární profylaxe trombózy by měla být zvážena u pacientů se SLE s aPL nebo klasickými KV rizikovými faktory, ačkoliv účinnost aspirinu je v těchto případech sporná, především u pacientů bez SLE.

9. U pacientů se SLE s pozitivní VA nebo trvale pozitivním aCL při středních nebo vysokých hladinách se doporučuje primární tromboprofylaxe hydroxychlorochinem (HC) ( úroveň důkazu 1B,někteří členové pracovní skupiny podporovali úroveň důkazů 2B pro použití GC) a nízké dávky aspirinu ( úroveň důkazů 2B)
Komentáře. HC má kromě protizánětlivého účinku antitrombotický účinek inhibicí agregace krevních destiček a uvolňování kyseliny arachidonové z aktivovaných krevních destiček.

11. U všech pacientů s vysoce rizikovým profilem aPL by měly být sledovány kardiovaskulární faktory bez ohledu na přítomnost předchozí trombózy, souběžného SLE nebo dalších projevů APS. (nehodnocena úroveň důkazů)
Komentáře. Pacienti s APS mají často další kardiovaskulární rizikové faktory, jako jsou: hypertenze, kouření, hypercholesterolemie, užívání perorální antikoncepce V případové kontrolní studii se riziko cévní mozkové příhody zdvojnásobilo u kuřaček s VA ve srovnání s nekuřáky; užívání antikoncepce zvýšilo riziko mrtvice 7krát. V této studii byly všechny ženy s infarktem myokardu během jeho vývoje kuřačky.

Porodnická patologie je jedním z hlavních aspektů APS a je kriteriem diagnostických kritérií pro APS. Porodnická patologie APS zahrnuje trombózu matky, opakované spontánní potraty před 10. týdnem těhotenství, pozdní nepříznivé výsledky těhotenství (například intrauterinní úmrtí plodu, preeklampsie, placentární insuficience, intrauterinní růstová retardace, předčasný porod). I při optimální terapii podle současných doporučení se nepříznivé výsledky u žen s APS stále pohybují v rozmezí 20–30 % případů.

1. Tromboprofylaxe u asymptomatických aPL-pozitivních žen během těhotenství a v poporodním období by měla být prováděna podle rizikového přístupu. (nehodnocena úroveň důkazů)

2. Hydroxychlorochin se doporučuje pro primární tromboprofylaxi u asymptomatických těhotných žen s pozitivním aPL, zejména u těch s onemocněním pojivové tkáně (úroveň důkazu není hodnocena) (nehodnocena úroveň důkazů).

3. V situacích vysokého rizika trombózy (perioperační období, delší imobilizace) se doporučují profylaktické dávky heparinu u asymptomatických aPL-pozitivních žen
Komentáře. Potřeba tromboprofylaxe u žen s aPL při absenci trombotických komplikací v anamnéze zůstává mezi odborníky kontroverzní. Přestat kouřit a snížit index tělesné hmotnosti na jeho vysokou úroveň je jednou z důležitých podmínek prevence trombózy u těchto žen. Názor odborníků byl jednomyslný ohledně vysokého rizika trombózy u této skupiny při užívání perorální antikoncepce. Někteří odborníci navrhovali je kombinovat s antikoagulancii, ale protrombotické riziko může převážit přínosy antikoncepce. Vzhledem k riziku antikoagulačních nežádoucích účinků většina odborníků nesouhlasí s pokračováním poporodního warfarinu u aPL-pozitivních, ale asymptomatických pacientek. S ohledem na užívání nízkých dávek aspirinu je také názor odborníků kontroverzní. Vyplývá to ze závěrů dvou randomizovaných studií, kdy jedna zaznamenala úspěšné dokončení těhotenství u této skupiny žen na pozadí nízkých dávek aspirinu, druhá pak jeho neúčinnost v tromboprofylaxi. Většina studií však podporuje profylaktické dávky heparinu ve vysoce rizikovém profilu aPL.

4. Hepariny (nefrakcionované nebo nízkomolekulární) s nízkou dávkou aspirinu nebo bez něj se doporučují pro léčbu těhotných žen s APS (úroveň důkazu 1c).
Schváleno doporučenímEULARv managementu těhotných žen se SLE a APS.Účinnost heparinu u žen s APS je prokázána a v literatuře je mu věnována velká pozornost, ve skutečnosti je v současné době známý pro jeho použití u těhotných žen, u kterých není příčina ztráty předchozího neznámá. Cochranův systémový přehled a metaanalýza dospěly k závěru, že použití nefrakčního heparinu a aspirinu snížilo míru ztráty těhotenství až o 54 % u žen s aPL a předchozí porodnickou patologií. Nejsou k dispozici dostatečné informace o přednosti nízkomolekulárních heparinů nad nefrakčním heparinem v kombinaci s aspirinem. Dvě malé studie prokázaly podobnost mezi oběma hepariny u těhotných žen s aPL.

5. Sekundární prevence trombózy u žen s APS v poporodním období je celoživotní, se jmenováním antagonistů vitaminu K a udržováním úrovně hypokoagulace od 2,0 do 3,0 - u žilní trombózy a nad 3,0 - u arteriálních. (úroveň důkazu 1B)

6. Katastrofická mikroangiopatie během těhotenství nebo v poporodním období obvykle zahrnuje účinnou antikoagulační léčbu a intravenózní glukokortikoidy (GC) ± plazmaferézu následovanou jednoskupinovou čerstvě zmrazenou plazmou a intravenózním lidským imunoglobulinem v závislosti na klinické situaci.

V poporodním období s rezistentními formami jsou ojedinělé zprávy o účinnosti geneticky upravené terapie (rituximab, komplementab anti-TNF inhibitory).

Klinická doporučení pro katastrofický antifosfolipidový syndrom (CAPS).
CAPS se vyznačuje zapojením do patologický proces mnoho orgánů v krátkém časovém období. Histologický obraz se projevuje přítomností uzávěru drobných cévek a laboratorními markery v krvi jsou antifosfolipidové protilátky (aPL). Z hlediska patofyziologie je CAPS trombotická mikroangiopatie charakterizovaná difuzní trombotickou mikrovaskulopatií. Ačkoli CAPS tvoří 1 % všech případů APS, obvykle představují život ohrožující stavy ve 30–50 % smrtelných případů.

Předběžná klasifikace diagnostická kritéria CAPS s diagnostickým algoritmem byly vyvinuty v roce 2003. Chcete-li zlepšit algoritmus a další přesnou diagnózu CAPS byl vyvinut postupným přístupem k algoritmu CAPS. Tento algoritmus zahrnoval předchozí anamnézu APS nebo přetrvávající pozitivitu aPL, počet postižených orgánů, dobu výsledku, přítomnost mikrotrombózy při biopsii a další údaje k vysvětlení příčiny mnohočetných trombóz.

Informace založené na důkazech jsou poskytovány ve čtyřech retrospektivních studiích, které analyzovaly registr CAPS. Nejdůležitější závěry terapie CAPS jsou následující:
1. Vysoké úrovně zotavení je dosaženo kombinací antikoagulancií (AC) s GC plus výměnou plazmy (plazmaferéza (PF) (77,8 % oproti 55,4 % při absenci takové kombinace p = 0,083), po antikoagulační léčbě plus GC plus PF/nebo IV imunoglobulin (69 % oproti 54,4 % v nepřítomnosti takové kombinace p=0,089).
2. Izolované použití GC bylo spojeno s nízkou mírou zotavení (18,2 % oproti 58,1 % neléčených epizod GC).
3. Použití cyklofosfamidu (CF) zlepšilo přežití pacientů s CAPS na pozadí SLE.
4. Úmrtnost klesla z 53 % u pacientů s CAPS před rokem 2000 na 33,3 % u pacientů, kteří podstoupili CAPS od roku 2001 do února 2005 (p = 0,005, poměr šancí (OR) 2,25; 95% důvěrný interval (CI) 1,27-3,99 ). Hlavním vysvětlením tohoto poklesu mortality bylo kombinované použití AA + GK + PF a/nebo IV imunoglobulinu.

Na základě výše uvedených zjištění terapeutická strategie Doporučuje se, aby CAPS zahrnovala identifikaci a léčbu všech doprovodných rizikových faktorů trombózy (především infekcí) a při léčbě CAPS se doporučuje kombinace AA s HA ​​plus PF a/nebo IV lidský imunoglobulin. S rozvojem CAPS na pozadí SLE lze doporučit intravenózní podání CF při absenci kontraindikací a zejména při přítomnosti jiných klinických projevů SLE.

Údaje Mezinárodního registru CAPS neposkytly odpovědi na kontroverzní a neznámé aspekty této varianty API. První a možná nejdůležitější neznámou je, proč se u malého počtu pacientů s aPL rozvine mnohočetné orgánové selhání nazývané CAPS. Navíc distribuce podle věku, pohlaví, asociace se SLE, profilu aPL u pacientů s klasickým APS a CAPS je podobná. Z patofyziologického hlediska je CAPS trombotický mikroangiopatický stav charakterizovaný difuzní trombotickou mikrovaskulopatií. Podobné patologické nálezy mohou být přítomny i u dalších stavů, jako je trombotická trombocytopenická purpura (TTP), hemolyticko-uremický syndrom (HUS), maligní hypertenze, HELLP syndrom, poporodní selhání ledvin a preeklampsie. U všech výše uvedených stavů je popsána trombotická mikroangiopatie doprovázená přítomností aPL v krvi, což vede ke konceptu „mikroangiopatického antifosfolipidového syndromu“ a vede k diagnostickým rešerším. Zdroj a patogenní potenciál aPL v těchto podmínkách však zůstává neznámý; předpokládá se, že aPL může způsobit poruchu a poškození endoteliálních buněk, což vede ke katastrofálnímu výsledku. ještě jeden důležitý bod měli by být identifikováni pacienti s APS s vysokým rizikem rozvoje CAPS. Nezbytná je identifikace a léčba vyvolávajících faktorů, aby se zabránilo rozvoji katastrofických epizod u pacientů s aPL. Vysazení antikoagulancií nebo nízký mezinárodní normalizovaný poměr (INR) bylo jedním z těchto faktorů u 8 % pacientů s katastrofickými epizodami, nicméně lékaři ošetřující pacienty s APS by měli být zvláště opatrní v klinických situacích, kdy je třeba antikoagulancia vysadit, např. chirurgické zákroky. Debata na toto téma pokračuje kvůli nedostatku randomizovaných kontrolovaných studií. Otázky týkající se nejvhodnějšího heparinu (frakcionovaného nebo nízkomolekulárního heparinu), optimální hodnoty INR po CAPS, počátečních dávek GC a rychlosti jejich poklesu, efektivního protokolu pro provádění PF, typů roztoků pro výměnu plazmy a dávky a trvání IV lidského imunoglobulinu jsou předměty budoucího výzkumu.

Odborná komise v rámci Mezinárodního kongresu AFL doporučila na CAFS:
Použití nefrakcionovaného nebo nízkomolekulárního heparinu v terapeutických dávkách co nejdříve. Po akutní fázi by pacienti s CAPS měli celoživotně pokračovat v antikoagulační léčbě, aby se předešlo recidivám trombózy. Při použití VKA zůstává úroveň hypokoagulace kontroverzní: úroveň střední intenzity (INR od 2,0 do 3,0) nebo úroveň vysoké intenzity (nad 3,0). Většina odborníků má tendenci doporučovat vysoký stupeň hypokoagulace.

· Časné zavedení terapie GC, ale počáteční dávka je variabilní.

Antifosfolipidový syndrom (APS) je jedním z nejpalčivějších multidisciplinárních problémů moderní medicína a je považován za unikátní model autoimunitní trombotické vaskulopatie.

Studium APS začalo asi před sto lety v dílech A. Wassermanna, věnovaných laboratorní metoda diagnóza syfilis. Při provádění screeningových studií se ukázalo, že pozitivní Wassermanovu reakci lze detekovat u mnoha lidí bez klinických příznaků syfilitické infekce. Tento jev se nazývá „biologická falešně pozitivní Wassermanova reakce“. Brzy bylo zjištěno, že hlavní antigenní složkou ve Wassermanově reakci je záporně nabitý fosfolipid zvaný kardiolipin. Zavedení radioimunoanalýzy a následně enzymové imunoanalýzy (IFM) pro stanovení protilátek proti kardiolipinům (aCL) přispělo k hlubšímu pochopení jejich role u lidských onemocnění. Podle moderních koncepcí jsou antifosfolipidové protilátky (aPL) heterogenní populací autoprotilátek, které interagují s negativně nabitými, méně často neutrálními fosfolipidy a/nebo sérovými proteiny vázajícími fosfolipidy. Podle způsobu stanovení se aPL podmíněně dělí do tří skupin: detekovány pomocí IFM pomocí kardiolipinu, méně často jiných fosfolipidů; protilátky detekované pomocí funkční testy(lupus antikoagulans); protilátky, které nejsou diagnostikovány standardními metodami (protilátky proti proteinu C, S, trombomodulin, heparansulfát, endotel atd.).

Výsledek úzkého zájmu o studium role aPL a zlepšování metod laboratorní diagnostika došlo k závěru, že aPL jsou sérologickým markerem zvláštního komplexu symptomů, včetně žilní a/nebo arteriální trombózy, různé formy porodnická patologie, trombocytopenie, stejně jako široká škála neurologických, kožních, kardiovaskulárních poruch. Od roku 1986 je tento komplex příznaků označován jako antifosfolipidový syndrom (APS) a v roce 1994 bylo na mezinárodním sympoziu o aPL také navrženo používat termín „Hughesův syndrom“ podle anglického revmatologa, který se nejvíce podílel ke studiu tohoto problému.

Skutečná prevalence APS v populaci stále není známa. Protože syntéza aPL je možná a normální, v krvi zdravých lidí se často nacházejí nízké hladiny protilátek. Podle různých údajů se frekvence záchytu aCL v populaci pohybuje od 0 do 14 %, v průměru je to 2-4 %, přičemž vysoké titry jsou zjištěny zcela výjimečně – asi u 0,2 % dárců. Poněkud častěji jsou aPL detekovány u starších osob. Klinický význam aPL u „zdravých“ jedinců (tedy bez zjevných příznaků onemocnění) přitom není zcela jasný. Často se opakovanými analýzami hladina protilátek zvýšená v předchozích stanoveních normalizuje.

Zvýšení frekvence výskytu aPL bylo zaznamenáno u některých zánětlivých, autoimunitních a infekčních onemocnění, maligních novotvarů, na pozadí užívání léky(perorální antikoncepce, psychofarmaka atd.). Existují důkazy o imunogenetické predispozici ke zvýšené syntéze aPL a jejich častější detekci u příbuzných pacientů s APS.

Bylo prokázáno, že aPL není pouze sérologickým markerem, ale také významným „patogenetickým“ mediátorem, který způsobuje rozvoj hlavních klinických projevů APS. Antifosfolipidové protilátky mají schopnost ovlivňovat většinu procesů tvořících základ regulace hemostázy, jejíž porušení vede k hyperkoagulaci. Klinický význam aPL závisí na tom, zda je jejich přítomnost v krevním séru spojena s rozvojem charakteristických symptomů. Projevy APS jsou tedy pozorovány pouze u 30 % pacientů s pozitivním lupus antikoagulans a u 30–50 % pacientů se střední nebo vysokou hladinou aCL. Onemocnění se rozvíjí převážně v mladém věku, zatímco APS lze diagnostikovat u dětí a dokonce i u novorozenců. Stejně jako ostatní autoimunitní revmatická onemocnění je tento komplex symptomů častější u žen než u mužů (poměr 5:1).

Klinické projevy

Nejčastější a charakteristické projevy APS jsou žilní a/nebo arteriální trombóza a porodnická patologie. Při APS mohou být postiženy cévy jakéhokoli kalibru a lokalizace – od kapilár až po velké žilní a arteriální kmeny. Proto je spektrum klinických projevů extrémně rozmanité a závisí na lokalizaci trombózy. Podle moderního pojetí je základem APS druh vaskulopatie způsobený nezánětlivými a/nebo trombotickými vaskulárními lézemi a končící jejich okluzí. V rámci APS patologie centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému, poruchy funkce ledvin, jater, endokrinních orgánů, gastrointestinální trakt. Placentární trombóza má tendenci být spojena s rozvojem některých forem porodnické patologie ( ).

Žilní trombóza, zejména hluboká žilní trombóza dolní končetiny, je nejtypičtějším projevem APS, a to i na počátku onemocnění. Tromby jsou obvykle lokalizovány v hlubokých žilách dolních končetin, ale často se mohou vyskytovat v jaterních, portálních, povrchových a jiných žilách. Charakteristické jsou opakované plicní embolie, které mohou vést k rozvoji plicní hypertenze. Jsou popsány případy rozvoje adrenální insuficience v důsledku trombózy centrální žíly nadledvin. Obecně se arteriální trombózy vyskytují asi 2x méně často než žilní. Projevují se ischemií a mozkovým infarktem, Koronární tepny, poruchy periferního prokrvení. Trombóza intracerebrálních tepen je nejčastější lokalizací arteriální trombózy u APS. Trombóza je vzácná. velké tepny, dále ascendentní aorta (s rozvojem syndromu aortálního oblouku) a břišní aorta. Charakteristickým rysem APS je vysoké riziko recidivující trombózy. Zároveň se u pacientů s první trombózou v tepenném řečišti rozvíjejí opakované epizody i v tepnách. Pokud byla první trombóza žilní, pak jsou v žilním řečišti zpravidla zaznamenány opakované trombózy.

Poškození nervového systému je jedním z nejzávažnějších (potenciálně fatálních) projevů APS a zahrnuje přechodné ischemické ataky, ischemickou cévní mozkovou příhodu, akutní ischemickou encefalopatii, episyndrom, migrénu, choreu, transverzální myelitidu, senzorineurální ztrátu sluchu a další neurologické a psychiatrické symptomy. Hlavní příčinou poškození CNS je cerebrální ischemie v důsledku trombózy mozkových tepen, rozlišuje se však řada neurologických a neuropsychických projevů v důsledku jiných mechanismů. Přechodné ischemické ataky (TIA) jsou doprovázeny ztrátou zraku, paresteziemi, motorickou slabostí, závratěmi, přechodnou celkovou amnézií a často předcházejí mrtvici o mnoho týdnů nebo dokonce měsíců. Recidiva TIA vede k multiinfarktové demenci, která se projevuje kognitivní poruchou, sníženou schopností koncentrace a paměti a dalšími příznaky, které nejsou specifické pro APS. Proto je často obtížné odlišit od stařecké demence, metabolického (nebo toxického) poškození mozku a Alzheimerovy choroby. Někdy je ischemie mozku spojena s tromboembolií, jejímž zdrojem jsou chlopně a dutiny srdce nebo vnitřní krkavice. Obecně je výskyt ischemické cévní mozkové příhody vyšší u pacientů s chlopenním onemocněním (zejména levé strany).

Bolesti hlavy jsou tradičně považovány za jeden z nejčastějších klinických projevů APS. Povaha bolestí hlavy se liší od klasické intermitentní migrény až po neustálou, nesnesitelnou bolest. Existuje řada dalších příznaků (Guillain-Barrého syndrom, idiopatický intrakraniální hypertenze, transverzální myelitida, parkinsonská hypertonicita), jejíž rozvoj je rovněž spojen se syntézou aPL. Pacienti s APS mají často venookluzivní oční onemocnění. Jednou z forem této patologie je přechodná ztráta zraku (amaurosis fugax). Dalším projevem je neuropatie. zrakový nerv patří mezi nejvíce běžné příčiny slepota u APS.

Prezentováno srdeční selhání široký rozsah projevy, včetně infarktu myokardu, poškození chlopenního aparátu srdce, chronické ischemické kardiomyopatie, intrakardiální trombózy, arteriální a plicní hypertenze. U dospělých i dětí je trombóza koronárních tepen jednou z hlavních lokalizací uzávěru tepen při nadprodukci aPL. Infarkt myokardu se vyvine u přibližně 5 % aPL-pozitivních pacientů a obvykle se vyskytuje u mužů mladších 50 let. Nejčastějším srdečním znakem APS je chlopenní onemocnění. Pohybuje se od minimálních poruch detekovaných pouze echokardiograficky (malá regurgitace, ztluštění cípů chlopně) až po srdeční onemocnění (mitrální stenóza nebo insuficience, méně často aortální a trikuspidální chlopně). Navzdory vysoké prevalenci jde o klinicky významnou patologii vedoucí k srdečnímu selhání a vyžadující chirurgická léčba, je pozorován vzácně (u 5 % pacientů). V některých případech se však může rychle rozvinout velmi těžké chlopenní onemocnění s vegetací v důsledku trombotických ložisek, k nerozeznání od infekční endokarditidy. Identifikace vegetací na chlopních, zvláště pokud jsou kombinovány s hemoragiemi v subunguálním řečišti a „bubínkových prstech“, vytváří složité diagnostické problémy a nutnost diferenciální diagnostiky s infekční endokarditidou. V rámci APS byl popsán vznik srdečních trombů imitujících myxom.

Renální patologie je velmi rozmanitá. Většina pacientů má pouze asymptomatickou středně závažnou proteinurii (méně než 2 g denně), bez poruchy funkce ledvin, ale akutní selhání ledvin s těžkou proteinurií (až nefrotický syndrom), aktivním močovým sedimentem a arteriální hypertenze. Poškození ledvin je spojeno především s intraglomerulární mikrotrombózou a je definováno jako „renální trombotická mikroangiopatie“.

Pacienti s APS mají světlou a specifickou kožní lézi, primárně liveo reticularis (vyskytující se u více než 20 % pacientů), posttromboflebitické vředy, gangrénu prstů na rukou a nohou, mnohočetná krvácení do nehtového lůžka a další projevy způsobené cévním onemocněním trombóza.

U APS dochází k poškození jater (Budd-Chiariho syndrom, nodulární regenerační hyperplazie, portální hypertenze), gastrointestinálního traktu (gastrointestinální krvácení, infarkt sleziny, trombóza mezenterických cév), muskuloskeletálního systému (aseptická kostní nekróza).

Mezi charakteristické projevy APS patří porodnická patologie, jejíž frekvence může dosáhnout 80 %. Ke ztrátě plodu může dojít v jakékoli fázi těhotenství, ale je o něco častější v II a III trimestru. Syntéza aPL je navíc spojena s dalšími projevy, včetně pozdní preeklampsie, preeklampsie a eklampsie, intrauterinní růstové retardace a předčasného porodu. Byl popsán rozvoj trombotických komplikací u novorozenců od matek s APS, což ukazuje na možnost transplacentárního přenosu protilátek.

Pro APS je typická trombocytopenie. Obvykle se počet krevních destiček pohybuje od 70 do 100 x109/l a nevyžaduje zvláštní zacházení. Rozvoj hemoragických komplikací je vzácný a je obvykle spojen se současným defektem specifických faktorů krevní srážlivosti, patologií ledvin nebo předávkováním antikoagulancii. Často je pozorována Coombs-pozitivní hemolytická anémie (10 %), Evansův syndrom (kombinace trombocytopenie a hemolytické anémie) je méně častý.

Diagnostická kritéria

Multiorganismus symptomů a potřeba speciálních potvrzovacích laboratorních testů v některých případech způsobují potíže při stanovení diagnózy APS. V tomto ohledu byla v roce 1999 navržena předběžná klasifikační kritéria, podle kterých je diagnóza APS považována za spolehlivou, když se kombinuje alespoň jeden klinický a jeden laboratorní znak.

Klinická kritéria:

• Cévní trombóza: jedna nebo více epizod trombózy (arteriální, žilní trombóza, trombóza malých cév). Trombóza musí být potvrzena s instrumentální metody nebo morfologicky (morfologie - bez výrazného zánětu cévní stěny).
• Patologie těhotenství může mít jednu ze tří možností:

  Jeden nebo více případů intrauterinní smrti morfologicky normálního plodu po 10 týdnech těhotenství;

  Jedna nebo více epizod předčasného porodu morfologicky normálního plodu před 34. týdnem těhotenství v důsledku těžké preeklampsie nebo eklampsie nebo těžké placentární insuficience;

  Tři a více po sobě jdoucích případů samovolných potratů před 10. týdnem těhotenství (s vyloučením anatomických vad dělohy, hormonálních poruch, chromozomálních poruch matky a otce).

Laboratorní kritéria:

• pozitivní aCL třídy IgG nebo IgM v séru ve středních a vysokých titrech, stanovený alespoň dvakrát, s intervalem alespoň 6 týdnů, pomocí standardizovaného enzymového imunotestu;
• pozitivní lupus antikoagulant detekovaný v plazmě alespoň v intervalech minimálně 6 týdnů standardizovanou metodou.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika APS se provádí u široké škály onemocnění vyskytujících se s cévní poruchy. Je třeba si uvědomit, že s APS existuje velmi velký počet klinické projevy, které mohou napodobovat různé nemoci: infekční endokarditida, srdeční nádory, roztroušená skleróza, hepatitida, nefritida atd. APS se v některých případech kombinuje s systémová vaskulitida. Předpokládá se, že na APS by mělo být podezření při rozvoji trombotických poruch (zejména mnohočetných, recidivujících, s neobvyklou lokalizací), trombocytopenie, porodnické patologie u jedinců mladého a středního věku při absenci rizikových faktorů pro tyto patologické stavy. Měl by být vyloučen u nevysvětlitelné novorozenecké trombózy, v případech kožní nekrózy během léčby nepřímými antikoagulancii a u pacientů s prodlouženým aktivovaným parciálním tromboplastinovým časem při screeningu.

APS byl poprvé popsán jako varianta systémového lupus erythematodes (SLE). Velmi brzy se však zjistilo, že APS se může vyvinout i u jiných autoimunitních revmatických a nerevmatických onemocnění (sekundární APS). Navíc se ukázalo, že souvislost mezi hyperprodukcí aPL a trombotickými poruchami je univerzálnější a lze ji pozorovat při absenci spolehlivých klinických a klinických důkazů. sérologické příznaky jiné nemoci. To byl základ pro zavedení termínu „primární APS“ (PAPS). Předpokládá se, že přibližně polovina pacientů s APS trpí primární formou onemocnění. Zda je však PAPS samostatnou nozologickou formou, není zcela jasné. Je třeba upozornit na vysoký výskyt PAPS u mužů (poměr mužů a žen je 2:1), který PAPS odlišuje od jiných autoimunitních revmatických onemocnění. Samostatné klinické projevy nebo jejich kombinace se u pacientů s PAPS vyskytují s nestejnou frekvencí, což je pravděpodobně způsobeno heterogenitou samotného syndromu. V současné době se podmíněně rozlišují tři skupiny pacientů s PAPS:

• pacienti s idiopatickou hlubokou žilní trombózou dolní končetiny, která je často komplikována tromboembolií, především v systému plicní tepna vedoucí k rozvoji plicní hypertenze;
• mladí pacienti (do 45 let) s idiopatickými cévními mozkovými příhodami, tranzitorními ischemickými atakami, méně často uzávěrem jiných tepen včetně koronárních tepen; nejvýraznějším příkladem této varianty PAPS je Sneddonův syndrom;
• ženy s porodnickou patologií (opakované spontánní potraty);

Průběh APS, závažnost a prevalence trombotických komplikací u ní jsou nepředvídatelné a ve většině případů nekorelují se změnami úrovně aPL a aktivity onemocnění (u sekundární APS). Někteří pacienti s APS mohou mít akutní, recidivující koagulopatii, často spojenou s vaskulopatií postihující mnoho životně důležitých orgánů a systémů. To byl základ pro přidělení tzv. „katastrofické APS“ (CAPS). Pro definici tohoto stavu byly navrženy názvy „akutní diseminovaná koagulopatie-vaskulopatie“ nebo „destruktivní nezánětlivá vaskulopatie“, což rovněž zdůrazňuje akutní, fulminantní povahu této varianty APS. Hlavním provokujícím faktorem CAPS je infekce. Méně často je jeho vývoj spojen se zrušením antikoagulancií nebo příjmem některých léků. CAPS se vyskytuje přibližně u 1 % pacientů s APS, ale i přes pokračující terapii končí v 50 % případů smrtí.

Léčba APS

Prevence a léčba APS je komplexní problém. Je to dáno heterogenitou patogenetických mechanismů, polymorfismem klinických projevů a také nedostatkem spolehlivých klinických a laboratorních parametrů, které umožňují predikovat recidivu trombotických poruch. Neexistují žádné všeobecně uznávané mezinárodní standardy pro léčbu a navrhovaná doporučení jsou založena především na otevřených studiích léků nebo retrospektivní analýze výsledků onemocnění.

Léčba glukokortikoidy a cytotoxickými léky pro APS je obvykle neúčinná, s výjimkou situací, kdy je účelnost jejich předepisování diktována aktivitou základního onemocnění (např. SLE).

Léčba pacientů s APS (stejně jako u jiných trombofilií) je založena na předepisování nepřímých antikoagulancií (warfarin, acenokumarol) a antiagregancií (především nízké dávky kyseliny acetylsalicylové – ASA). Je to dáno především tím, že APS se vyznačuje vysokým rizikem recidivující trombózy, výrazně převyšující riziko idiopatické žilní trombózy. Předpokládá se, že většina pacientů s APS s trombózou vyžaduje profylaktickou protidestičkovou a/nebo antikoagulační léčbu po dlouhou dobu a někdy i celoživotně. Riziko primární a rekurentní trombózy u APS by navíc mělo být sníženo ovlivněním korigovatelných rizikových faktorů, jako je hyperlipidémie (statiny: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibráty: bezafibrát - cholestenorm; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), arteriální hypertenze(ACE inhibitory - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokátory - atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; antagonisté vápníku - amlovas, norvasc, normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinémie, sedavý způsob života, kouření, užívání perorální antikoncepce atd.

U pacientek s vysokou hladinou aPL v séru, ale bez klinických příznaků APS (včetně těhotných žen bez anamnézy porodnické patologie), by měly být malé dávky ASA (50-100 mg/den) omezeny. Nejvýhodnějšími léky jsou aspirin kardio, trombo ACC, které mají řadu výhod (pohodlné dávkování a přítomnost skořápky, která je odolná vůči působení žaludeční šťávy). Tato forma umožňuje nejen poskytnout spolehlivý protidestičkový účinek, ale také snížit nepříznivý účinek na žaludek.

Pacienti s klinické příznaky APS (primárně s trombózou) vyžadují agresivnější antikoagulační léčbu. Léčba antagonisty vitaminu K (warfarin, fenylin, acenokumarol) je nepochybně účinnější, ale méně bezpečnou (ve srovnání s ASA) metodou prevence žilní a arteriální trombózy. Použití antagonistů vitaminu K vyžaduje pečlivé klinické a laboratorní kontrola. Za prvé je to spojeno se zvýšeným rizikem krvácení a riziko rozvoje této komplikace vzhledem k její závažnosti převažuje nad přínosem prevence trombózy. Za druhé, u některých pacientů je po vysazení antikoagulační terapie zaznamenána recidiva trombózy (zejména během prvních 6 měsíců po vysazení). Za třetí, pacienti s APS mohou zaznamenat výrazné spontánní výkyvy v mezinárodním normalizovaném poměru (INR), což ztěžuje použití tohoto ukazatele k monitorování léčby warfarinem. Vše výše uvedené by však nemělo být překážkou aktivní antikoagulační léčby u těch pacientů, pro které je životně důležitá ( ).

Léčebný režim s warfarinem spočívá v předepsání nasycovací dávky (5-10 mg léku denně) po dobu prvních dvou dnů a následném zvolení optimální dávky pro udržení cílového INR. Je vhodné užít celou dávku ráno, před stanovením INR. U starších osob by pro dosažení stejné úrovně antikoagulace měly být použity nižší dávky warfarinu než u mladších osob. Je třeba mít na paměti, že warfarin interaguje s řadou léků, které v kombinaci jednak snižují (barbituráty, estrogeny, antacida, antimykotika a antituberkulotika), jednak zvyšují jeho antikoagulační účinek (nesteroidní protizánětlivé léky, antibiotika propranolol, ranitidin atd.). Měly by být poskytnuty určité dietní rady, protože potraviny bohaté na vitamín K (játra, zelený čaj, listová zelenina, jako je brokolice, špenát, růžičková kapusta, zelí, tuřín, salát) přispívají k rozvoji rezistence na warfarin. Během léčby warfarinem je vyloučen alkohol.

Při nedostatečné účinnosti monoterapie warfarinem je možná kombinovaná léčba s nepřímými antikoagulancii a nízkými dávkami ASA (a/nebo dipyridamolu). Taková léčba je nejvíce opodstatněná u mladých lidí bez rizikových faktorů krvácení.

V případě nadměrné antikoagulace (INR>4) při absenci krvácení se doporučuje dočasně vysadit warfarin, dokud se INR nevrátí na cílovou úroveň. V případě hypokoagulace, doprovázené krvácením, nestačí předepsat pouze vitamín K (vzhledem k opožděnému nástupu účinku - 12-24 hodin po podání); doporučuje se čerstvá zmrazená plazma nebo (nejlépe) koncentrát protrombinového komplexu.

Aminochinolinové léky (hydroxychlorochin - Plaquenil, chlorochin - Delagil) mohou poskytnout poměrně účinnou prevenci trombózy (alespoň u sekundárního APS na pozadí SLE). Spolu s protizánětlivým účinkem má hydroxychlorochin určité antitrombotické (potlačuje agregaci a adhezi krevních destiček, snižuje velikost krevní sraženiny) a lipidy snižující účinky.

Centrální místo v léčbě akutních trombotických komplikací u APS zaujímají přímá antikoagulancia – heparin a především nízkomolekulární heparinové přípravky (fraxiparin, clexane). Taktika jejich aplikace se neliší od obecně uznávané.

CAPS využívá celý arzenál metod intenzivní a protizánětlivé terapie používané u kritických stavů u pacientů s revmatickými chorobami. Účinnost léčby do určité míry závisí na schopnosti eliminovat faktory, které vyvolávají její vývoj (infekce, aktivita základního onemocnění). Jmenování vysokých dávek glukokortikoidů u CAPS není zaměřeno na léčbu trombotických poruch, ale je dáno potřebou léčit syndrom systémové zánětlivé reakce (běžná nekróza, syndrom tísně dospělých, adrenální insuficience atd.). Obvykle se provádí pulzní terapie standardní schéma(1000 mg methylprednisolonu intravenózně denně po dobu 3-5 dnů) s následným jmenováním glukokortikoidů (prednisolon, methylprednisolon) perorálně (1-2 mg / kg / den). Intravenózní imunoglobulin se podává v dávce 0,4 g/kg po dobu 4-5 dnů (je účinný zejména u trombocytopenie).

CAPS je jedinou absolutní indikací k plazmaferézním sezením, která by měla být kombinována s maximálně intenzivní antikoagulační terapií, používáním čerstvé zmrazené plazmy a pulzní terapií glukokortikoidy a cytostatiky. Cyklofosfamid (cytoxan, endoxan) (0,5-1 g/den) je indikován k rozvoji CAPS na pozadí exacerbace SLE a k prevenci „rebound syndromu“ po plazmaferézách. Použití prostacyklinu (5 ng / kg / min po dobu 7 dnů) je oprávněné, avšak vzhledem k možnosti rozvoje „rebound“ trombózy by léčba měla být prováděna opatrně.

Předávání glukokortikoidů ženám s porodnickou patologií není v současné době indikováno kvůli nedostatku údajů o přínosech tohoto typu terapie a kvůli vysokému výskytu nežádoucích účinků u matky (Cushingův syndrom, diabetes, arteriální hypertenze) a plod. Použití glukokortikoidů je oprávněné pouze u sekundárního APS na pozadí SLE, protože je zaměřeno na léčbu základního onemocnění. Používání nepřímá antikoagulancia v těhotenství je v zásadě kontraindikován pro jejich teratogenní účinek.

Standardem prevence opakované ztráty plodu je nízká dávka ASA, která se doporučuje před, během těhotenství a po porodu (minimálně po dobu 6 měsíců). Během těhotenství je žádoucí kombinovat malé dávky ASA s nízkomolekulárními heparinovými přípravky. Při dodání s císařský řez zavádění nízkomolekulárních heparinů se ruší za 2-3 dny a obnovuje se v poporodním období s následným přechodem na užívání nepřímých antikoagulancií. Dlouhodobá léčba heparinem u těhotných žen může vést k rozvoji osteoporózy, proto by měl být pro snížení kostního úbytku doporučen uhličitan vápenatý (1500 mg) v kombinaci s vitamínem D. Je třeba mít na paměti, že léčba nízkomolekulárním heparinem je zřídka způsobuje osteoporózu. Jedním z omezení použití nízkomolekulárních heparinů je riziko vzniku epidurálního hematomu, proto pokud existuje možnost předčasného porodu, je léčba nízkomolekulárními hepariny ukončena nejpozději do 36. týdne těhotenství. Použití intravenózního imunoglobulinu (0,4 g/kg po dobu 5 dnů každý měsíc) nemá žádnou výhodu oproti standardní léčbě ASA a heparinem a je indikováno pouze v případě, kdy je standardní léčba neúčinná.

Středně těžká trombocytopenie u pacientů s APS nevyžaduje zvláštní léčbu. U sekundární APS je trombocytopenie dobře kontrolována glukokortikoidy, aminochinolinovými léky a v některých případech nízkými dávkami ASA. Taktika pro léčbu rezistentní trombocytopenie, která vytváří hrozbu krvácení, zahrnuje použití vysokých dávek glukokortikoidů a intravenózního imunoglobulinu. Pokud jsou vysoké dávky glukokortikoidů neúčinné, je léčbou volby splenektomie.

V minulé roky intenzivně vyvíjená nová antitrombotika, mezi které patří heparinoidy (heparoidní kurativní, emeran, sulodexid - wessel due), inhibitory destičkových receptorů (ticlopidin, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) a další léky. Předběžná klinická data naznačují jejich nepochybný příslib léky.

Všichni pacienti s APS by měli být pod dlouhodobou léčbou dispenzární pozorování, jejímž primárním úkolem je posouzení rizika recidivy trombóz a jejich prevence. Nutná je kontrola aktivity základního onemocnění (u sekundární APS), včasný záchyt a léčba komorbidit včetně infekčních komplikací a také vliv na korigovatelné rizikové faktory trombózy. Bylo zjištěno, že arteriální trombóza, vysoký výskyt trombotických komplikací a trombocytopenie jsou prognosticky nepříznivými faktory ve vztahu k letalitě u APS a přítomnost lupus antikoagulancia je jedním z laboratorních markerů. Průběh APS, závažnost a prevalence trombotických komplikací jsou nepředvídatelné; bohužel neexistují žádné univerzální léčebné režimy. Výše uvedené skutečnosti, stejně jako multiorganismus symptomů, vyžadují sdružení lékařů různých odborností k řešení problémů spojených s managementem této kategorie pacientů.

N. G. Klyukvina, kandidát lékařské vědy, odborný asistent
MMA je. I. M. Sechenov, Moskva

© Použití materiálů stránek pouze po dohodě s administrací.

Antifosfolipidový syndrom (APS) či syndrom antifosfolipidových protilátek (SAPA) před čtyřmi desetiletími neznali ani lékaři, kteří se tímto problémem nezabývají, o pacientech nemluvě. Začalo se o něm mluvit až od počátku 80. let minulého století, kdy komplex symptomů podrobně představil londýnský lékař Graham Hughes, takže APS lze nalézt i pod stejným názvem - Hughesův syndrom (někteří autoři jej nazývají Hughesův syndrom, což je pravděpodobně také správné).

Proč tato nemoc děsí lékaře, pacienty a především ženy, které sní o mateřství? Vše je o působení antifosfolipidových protilátek (APLA), které způsobují zvýšenou trombózu v žilních a arteriálních cévách oběhového systému, které komplikují průběh těhotenství, vyvolávají potraty a předčasné porody, kdy plod často umírá. Navíc je třeba poznamenat, že samotný syndrom antifosfolipidových protilátek je častěji detekován u ženské poloviny lidstva, která je v reprodukčním věku (20-40 let). Muži mají v tomto ohledu větší štěstí.

Podstata rozvoje syndromu fosfolipidových protilátek

Příčinou vzniku tohoto komplexu symptomů je výskyt protilátek (AT), jejichž působení je zaměřeno na fosfolipidy, které obývají membrány různých buněk mnoha tkání živého organismu (trombocyty - krevní destičky, nervové buňky, endoteliální buňky ).

Fosfolipidy přítomné na buněčných membránách a působící jako antigen se liší svou strukturou a schopností imunitní odpovědi, proto se dělí na typy, např. neutrální a aniontové (záporně nabité) fosfolipidy – tyto dvě třídy jsou nejčastější.

Pokud tedy existují různé třídy fosfolipidů, pak protilátky proti nim budou také představovat poměrně různorodou komunitu. Antifosfolipidové protilátky (APLA) by měly být různého směru, měly by mít schopnost reagovat s určitými determinantami (buď aniontovými nebo neutrálními). Nejznámější, nejrozšířenější a velmi klinicky důležité jsou imunoglobuliny, které se používají k diagnostice APS:

• Lupus antikoagulant(imunoglobuliny tříd G nebo M - IgG, IgM) - tato populace byla poprvé objevena u pacientů trpících SLE (systémový lupus erythematodes) a velmi náchylných k trombóze;
• Protilátky proti kardiolipinovému antigenu, což je hlavní složka testu na syfilis, tzv. Wassermanova reakce. Tyto protilátky jsou zpravidla imunoglobuliny tříd A, G, M;
• AT projevující se ve směsi cholesterol, kardiolipin, fosfatidylcholin (falešně pozitivní výsledek Wassermanovy reakce);
• Beta-2-glykoprotein-1-kofaktor-dependentní protilátky proti fosfolipidům(celkové imunoglobuliny tříd A, G, M). Samotný β-2-GP-1 označuje přírodní antikoagulancia, tedy látky, které zabraňují zbytečným krevním sraženinám. Přirozeně, že výskyt imunoglobulinů na beta-2-GP-1 vede k trombóze.

Studium protilátek proti fosfolipidům je v diagnostice syndromu velmi důležité, protože samo o sobě je spojeno s určitými obtížemi.

Diagnóza antifosfolipidového syndromu

Antifosfolipidový syndrom lze samozřejmě podezřívat z řady důvodů. klinické příznaky, nicméně konečná diagnóza by měla být stanovena na základě kombinace příznaků a imunologických vyšetření pacienta, což implikuje specifický (a poměrně široký) seznam laboratorních testů. Toto a tradiční metody: obecný (s počtem krevních destiček) a biochemický krevní test včetně koagulogramu a specifické testy zaměřené na průkaz protilátek proti fosfolipidům.

Nedostatečné vyšetření (myšleno definice jedné, často nejstandardizovanější a nejdostupnější metody, která je např. často považována za antikardiolipinový test) pravděpodobně povede k naddiagnostikování, protože tento rozbor dává pozitivní výsledek i u jiných patologických stavů.

Nejdůležitějšími metodami laboratorní diagnostiky jsou dnes stanovení:

S antifosfolipidovým syndromem mohou být postiženy různé cévy: od kapilár až po velké arteriální kmeny umístěné v jakékoli části lidského těla, takže spektrum příznaků této patologie je extrémně široké. Zasahuje do různých oblastí medicíny, a tak přitahuje mnoho odborníků: revmatology, neurology, kardiology, porodníky, dermatology atd.

Trombóza v žilách a tepnách

Nejčastěji se lékaři potýkají s trombózou, která se opakuje a postihuje. Vzniklé tromby, které se odtrhnou, jsou poslány do cév plic, ucpávají je a to znamená výskyt takového nebezpečného a často smrtelného stavu, Jak . Vše zde závisí na velikosti příchozího trombu a ráže cévy, ve které je tento trombus zaseknutý. Pokud je hlavní kmen plicní tepny (LA) uzavřen, nelze počítat s příznivým výsledkem - reflexní zástava srdce vede k okamžité smrti člověka. Případy zablokování malých větví LA dávají šanci na přežití, ale nevylučují krvácení, plicní hypertenzi, plicní infarkt a rozvoj srdečního selhání, což také „nekreslí“ zvlášť světlé vyhlídky.

Na druhé místo z hlediska frekvence výskytu lze umístit trombózu v cévách ledvin a jater s tvorbou odpovídajících syndromů (nefrotických).

I když méně časté, vyskytují se trombózy podklíčkových žil nebo retinálních cév a také trombózy lokalizované v centrální žíle nadledvin, které po krváceních a nekrózách tvoří u pacienta chronickou adrenální insuficienci.

V jiných situacích (v závislosti na lokalizaci) patří trombóza mezi spouštěče výskytu.

Arteriální trombózy dávají fenomén ischemie s rozvojem nekrózy. Jedním slovem, infarkty, syndrom aortálního oblouku, gangréna, aseptická nekróza hlavice stehenní kosti - to vše je důsledkem arteriální trombózy.

APS v těhotenství je obtížný úkol v porodnické praxi

Syndrom antifosfolipidových protilátek v těhotenství je na seznamu zvláště obtížných úkolů porodnictví, protože třetina žen, které jsou v očekávání štěstí mateřství, místo toho dostává slzy a zklamání. Obecně se to dá říct porodnická patologie absorbovala nejcharakterističtější, ale spíše nebezpečné rysy syndromu antifosfolipidových protilátek:

• Potrat, který se stává obvyklým;
• Opakované spontánní potraty (1 trimestr), jejichž riziko se zvyšuje úměrně se zvýšením imunoglobulinů třídy G na kardiolipinový antigen;
• FPI (fetoplacentární insuficience), která vytváří podmínky nevhodné pro normální tvorbu nového organismu, což má za následek opoždění jeho vývoje a často smrt v děloze;
• s rizikem preeklampsie, eklampsie;
• chorea;
• Trombóza (jak v žilách, tak v tepnách), opakující se znovu a znovu;
• Hypertenze těhotných žen;
• Časný nástup a těžký průběh onemocnění;
• hellp-syndrom - nebezpečná patologie 3. trimestru (35 týdnů a déle), nouzový stav v porodnické praxi (rychlý nárůst příznaků: zvracení, bolest v epigastriu, bolest hlavy, otok);
• Včasné, předčasné oddělení placenty;
• Porod do 34 týdnů;
• Neúspěšné pokusy o IVF.

Start rozvoje patologických změn v těhotenství je samozřejmě dán cévní trombózou, placentární ischemií a placentární insuficiencí.

Důležité – nenechte si to ujít!

Ženy s podobnou patologií během těhotenství vyžadují zvláštní pozornost a dynamické sledování. Lékař, který ji vede, ví, co může těhotnou ženu ohrozit a co riskuje, proto předepíše další vyšetření:

1. s určitou frekvencí, aby bylo vždy vidět, jak se chová systém srážení krve;
2. Ultrazvukové vyšetření plodu s;
3. Ultrazvuková diagnostika cév hlavy a krku, očí, ledvin, dolních končetin;
4. aby nedošlo k nežádoucím změnám na srdečních chlopních.

Tato opatření jsou přijímána, aby se zabránilo rozvoji trombocytopenické purpury, hemolyticko-uremického syndromu a samozřejmě takové hrozivé komplikace, jako je. Nebo je vyloučit, pokud má lékař byť jen sebemenší pochybnosti.

Na sledování vývoje těhotenství u žen s antifosfolipidovým syndromem se samozřejmě podílí nejen porodník a gynekolog. Vzhledem k tomu, že APS způsobuje utrpení mnoha orgánů, mohou se do práce zapojit různí odborníci: revmatolog - především kardiolog, neurolog atd.

Ženy s APS během gestačního období užívají glukokortikosteroidy a protidestičkové látky (v malých dávkách předepsaných lékařem!). Imunoglobuliny a heparin jsou také zobrazeny, ale používají se pouze pod kontrolou koagulogramu.

Ale pro dívky a ženy, které již vědí o „svém APS“ a plánují v budoucnu těhotenství a nyní přemýšlejí „pro sebe žít“, bych rád připomněl, že orální antikoncepce jim nebude fungovat , protože mohou sloužit špatná služba, proto je lepší zkusit najít jinou metodu antikoncepce.

Vliv AFLA na orgány a systémy

Co lze od syndromu AFLA očekávat, je poměrně těžké předvídat, může to vytvořit nebezpečnou situaci v jakémkoliv orgánu. Například se nezdržuje nepříjemných událostí v těle mozek(GM). Trombóza jeho arteriálních cév je příčinou takových onemocnění, jako jsou recidivující, které mohou mít nejen charakteristické příznaky (parézu a paralýzu), ale mohou být také doprovázeny:

• konvulzivní syndrom;
• Demence, která neustále postupuje a žene mozek pacienta do „rostlinného“ stavu;
• Různé (a často velmi nepříjemné) psychické poruchy.

Navíc u syndromu antifosfolipidových protilátek můžete najít i další neurologické příznaky:

1. Bolesti hlavy připomínající migrénu;
2. Náhodné mimovolní pohyby končetin, charakteristické pro choreu;
3. Patologické procesy v mícha, zahrnující motorické, senzorické a pánevní poruchy, koincidující na klinice s transverzální myelitidou.

Patologie srdce může mít vlivem antifosfolipidových protilátek nejen závažné příznaky, ale i závažnou prognózu týkající se zachování zdraví a života, protože mimořádná událost je infarkt myokardu, je důsledkem trombózy koronárních tepen, pokud jsou však postiženy pouze ty nejmenší větve, pak se nejprve obejdete bez zhoršená kontraktilita srdečního svalu. APS se „aktivně podílí“ na vzniku chlopenních vad, více vzácné případy- propaguje tvorba intrakardiálních trombů a chybné diagnózy, jak lékaři začnou tušit srdeční myxom.

APS může způsobit spoustu problémů jiným úřadům:

Různorodost symptomů indikujících poškození určitého orgánu často umožňuje, aby antifosfolipidový syndrom probíhal v různých formách, ve formě pseudosyndromy napodobování jiné patologie. Často se chová jako vaskulitida, někdy se projevuje jako debut roztroušené sklerózy, v některých případech lékaři začínají mít podezření na srdeční nádor, v jiných - nefritida nebo hepatitida ...

A něco málo o léčbě...

hlavní cíl lékařská opatření je prevence tromboembolických komplikací. Nejprve je pacient upozorněn na důležitost compliance režim:

1. Nezvedejte závaží cvičební stres- silný, mírný;
2. Dlouhodobý pobyt v nehybné poloze je nepřijatelný;
3. Sportovní aktivity i při minimálním riziku zranění jsou vysoce nežádoucí;
4. Cestování letadlem na dlouhou dobu - důrazně nedoporučujeme, krátké výlety - domluveno s lékařem.

Farmaceutická léčba zahrnuje:

Léčba antiagregancii a/nebo antikoagulancii provází pacienta po dlouhou dobu a někteří pacienti jsou nuceni na nich obecně „sedět“ až do konce života.

Prognóza APS není tak špatná, pokud budete dodržovat všechna doporučení lékařů. Včasná diagnostika, neustálá prevence relapsů, včasná léčba (s náležitou odpovědností ze strany pacienta) dávají pozitivní výsledky a inspirují naději na dlouhý kvalitní život bez exacerbací, stejně jako na příznivé těhotenství a bezpečný porod.

Obtíží v prognostickém plánu jsou takové nepříznivé faktory, jako je kombinace ASF + SLE, trombocytopenie, perzistující arteriální hypertenze a rychlý nárůst titrů protilátek proti kardiolipinovému antigenu. Zde si lze jen těžce povzdechnout: „Cesty Páně jsou nevyzpytatelné…“. To ale vůbec neznamená, že pacient má tak málo šancí...

Všichni pacienti s rafinovanou diagnózou "Antifosfolipidový syndrom" jsou registrováni u revmatologa, který sleduje průběh procesu, pravidelně předepisuje testy (, sérologické markery), provádí prevenci a v případě potřeby i léčbu.

Našli jste v analýze antifosfolipidová tělíska? Vážně, ale nepropadejte panice...

V krvi zdravých lidí koncentrace AFLA obvykle nevykazuje vysoké výsledky. Zároveň nelze také říci, že u této kategorie občanů nejsou vůbec zjištěny. Až 12 % vyšetřených lidí může mít v krvi protilátky proti fosfolipidům, ale přitom neonemocnět. Mimochodem, s věkem se frekvence detekce těchto imunoglobulinů pravděpodobně zvyšuje, což je považováno za zcela přirozený jev.

A přesto se někdy vyskytnou případy, které některé zvláště vnímavé lidi pěkně znepokojí nebo dokonce projdou šokem. Například člověk šel na nějaké vyšetření, které zahrnuje provedení mnoha laboratorních testů, včetně analýzy na syfilis. A test dopadne pozitivně... Pak samozřejmě vše dvakrát zkontrolují a vysvětlí, že reakce byla falešně pozitivní a možná i kvůli přítomnosti antifosfolipidových protilátek v krevním séru. Pokud k tomu však dojde, pak vám můžeme poradit, abyste předčasně nepropadali panice, ale ani se úplně neuklidňovali, protože antifosfolipidové protilátky vám někdy mohou připomínat sami sebe.

Video: přednášky o APS

obecná informace

O diagnóze APS

APS a další trombofilie v porodnictví

Autoimunitní patologie, která je založena na tvorbě protilátek proti fosfolipidům, které jsou hlavními lipidovými složkami buněčných membrán. Antifosfolipidový syndrom se může projevit žilní a arteriální trombózou, arteriální hypertenzí, chlopenním onemocněním srdce, porodnickou patologií (opakovaný potrat, úmrtí plodu, preeklampsie), kožními lézemi, trombocytopenií, hemolytickou anémií. Hlavními diagnostickými markery antifosfolipidového syndromu jsou protilátky proti kardiolipinu a lupus antikoagulans. Léčba antifosfolipidového syndromu se omezuje na prevenci trombózy, jmenování antikoagulancií a protidestičkových látek.

Obecná informace

Antifosfolipidový syndrom (APS) je komplex poruch způsobených autoimunitní reakcí na fosfolipidové struktury přítomné na buněčných membránách. Onemocnění podrobně popsal anglický revmatolog Hughes v roce 1986. Údaje o skutečné prevalenci antifosfolipidového syndromu nejsou k dispozici; je známo, že nevýznamné hladiny protilátek proti fosfolipidům v krevním séru se nacházejí u 2-4% prakticky zdravých jedinců a vysoké titry - u 0,2%. Antifosfolipidový syndrom je diagnostikován u mladých žen (20-40 let) 5krát častěji, ačkoli muži a děti (včetně novorozenců) mohou trpět tímto onemocněním. Antifosfolipidový syndrom (APS) jako multidisciplinární problém přitahuje pozornost odborníků v oboru revmatologie, porodnictví a gynekologie a kardiologie.

Příčiny

Základní příčiny rozvoje antifosfolipidového syndromu nejsou známy. Mezitím byly studovány a identifikovány faktory predisponující ke zvýšení hladiny protilátek proti fosfolipidům. Je tedy pozorováno přechodné zvýšení antifosfolipidových protilátek na pozadí virových a bakteriální infekce(hepatitida C, HIV, infekční mononukleóza, malárie, infekční endokarditida atd.). Vysoké titry protilátek proti fosfolipidům se nacházejí u pacientů se systémovým lupus erythematodes, revmatoidní artritidou, Sjögrenovou chorobou, periarteritis nodosa, autoimunitní trombocytopenickou purpurou.

Hyperprodukci antifosfolipidových protilátek lze pozorovat u maligních novotvarů, užívání léků (psychotropní léky, hormonální antikoncepce atd.), zrušení antikoagulancií. Existují důkazy o genetické predispozici ke zvýšené syntéze protilátek proti fosfolipidům u nosičů HLA antigeny DR4, DR7, DRw53 a u příbuzných pacientů s antifosfolipidovým syndromem. Obecně platí, že imunobiologické mechanismy rozvoje antifosfolipidového syndromu vyžadují další studium a objasnění.

Podle struktury a imunogenicity se rozlišují „neutrální“ (fosfatidylcholin, fosfatidylethanolamin) a „negativně nabité“ (kardiolipin, fosfatidylserin, fosfatidylinositol) fosfolipidy. Třída antifosfolipidových protilátek, které reagují s fosfolipidy, zahrnuje lupus antikoagulant, protilátky proti kardiolipinu, beta2-glykoprotein-1-kofaktor-dependentní antifosfolipidy a další proti hyperkoagulaci.

Klasifikace

S přihlédnutím k etiopatogenezi a průběhu se rozlišují tyto klinické a laboratorní varianty antifosfolipidového syndromu:

• hlavní- neexistuje žádná souvislost s jakýmkoli základním onemocněním schopným vyvolat tvorbu antifosfolipidových protilátek;
• sekundární- antifosfolipidový syndrom se vyvíjí na pozadí jiné autoimunitní patologie;
• katastrofální- akutní koagulopatie, vyskytující se s mnohočetnou trombózou vnitřních orgánů;
• AFL-negativní varianta antifosfolipidového syndromu, kdy nejsou detekovány sérologické markery onemocnění (abs proti kardiolipinu a lupus antikoagulans).

Příznaky antifosfolipidového syndromu

Podle moderních názorů je antifosfolipidový syndrom autoimunitní trombotická vaskulopatie. U APS může léze postihnout cévy různého kalibru a lokalizace (kapiláry, velké žilní a arteriální kmeny), což způsobuje extrémně rozmanitou škálu klinických projevů, včetně žilní a arteriální trombózy, porodnické patologie, neurologických, kardiovaskulárních, kožních poruch, trombocytopenie .

Nejčastějším a typickým znakem antifosfolipidového syndromu je recidivující žilní trombóza: trombóza povrchových a hlubokých žil dolních končetin, jaterních žil, portální žíla játra, retinální žíly. U pacientů s antifosfolipidovým syndromem se mohou vyskytnout opakované epizody PE, plicní hypertenze, syndromu horní duté žíly, Budd-Chiariho syndromu, adrenální insuficience. Žilní trombóza u antifosfolipidového syndromu se vyvíjí 2krát častěji než arteriální. Mezi posledně jmenovanými převažuje trombóza mozkových tepen, která vede k přechodným ischemickým atakám a ischemické cévní mozkové příhodě. Jiné neurologické poruchy mohou zahrnovat migrénu, hyperkinezi, záchvaty, senzorineurální ztrátu sluchu, ischemickou neuropatii zrakového nervu, transverzální myelitidu, demenci, duševní poruchy.

Porážka kardiovaskulárního systému u antifosfolipidového syndromu je doprovázena rozvojem infarktu myokardu, intrakardiální trombózy, ischemické kardiomyopatie, arteriální hypertenze. Poměrně často dochází k poškození srdečních chlopní – od drobné regurgitace zjištěné echokardiografií až po mitrální, aortální, trikuspidální stenózu či insuficienci. V rámci diagnostiky antifosfolipidového syndromu s kardiálními projevy a diferenciální diagnostika s infekční endokarditidou, srdeční myxom.

Renální projevy mohou zahrnovat jak mírnou proteinurii, tak akutní renální selhání. Na straně trávicího traktu s antifosfolipidovým syndromem se vyskytuje hepatomegalie, gastrointestinální krvácení, mezenterický cévní uzávěr, portální hypertenze, infarkt sleziny. Typické léze kůže a měkkých tkání jsou zastoupeny liveo reticularis, palmární a plantární erytém, trofické vředy, gangréna prstů; pohybový aparát - aseptická nekróza kostí (hlavice stehenní kosti). Hematologické známky antifosfolipidového syndromu jsou trombocytopenie, hemolytická anémie, hemoragické komplikace.

U žen je APS často detekován v souvislosti s porodnickou patologií: opakovaný spontánní potrat v různé době, intrauterinní růstová retardace, placentární insuficience, preeklampsie, chronická hypoxie plodu, předčasný porod. Při zvládání těhotenství u žen s antifosfolipidovým syndromem musí porodník-gynekolog počítat se všemi možnými riziky.

Diagnostika

Antifosfolipidový syndrom je diagnostikován na základě klinických (vaskulární trombóza, zhoršená porodnická anamnéza) a laboratorních údajů. Mezi hlavní imunologická kritéria patří detekce středních nebo vysokých titrů protilátek proti kardiolipinu třídy IgG/IgM a lupus antikoagulantu dvakrát během šesti týdnů v plazmě. Diagnóza je považována za jistou, když se zkombinuje alespoň jedno hlavní klinické a laboratorní kritérium. Dalšími laboratorními příznaky antifosfolipidového syndromu jsou falešně pozitivní RW, pozitivní Coombsův test, zvýšený titr antinukleárního faktoru, revmatoidního faktoru, kryoglobuliny, protilátky proti DNA. Také je zobrazena studie KLA, krevních destiček, biochemický krevní test, koagulogram.

Těhotné ženy s antifosfolipidovým syndromem potřebují sledovat parametry systému srážení krve, provádět dynamický ultrazvuk plodu a

Léčba antifosfolipidového syndromu

Hlavním cílem terapie antifosfolipidového syndromu je prevence tromboembolických komplikací. Okamžiky režimu poskytují mírné fyzická aktivita, odmítnutí dlouhodobého pobytu ve stacionárním stavu, traumatické sporty a dlouhé cestování letadlem. Ženám s antifosfolipidovým syndromem by neměla být předepisována perorální antikoncepce a před plánováním těhotenství je nutné kontaktovat porodníka-gynekologa. Během celého gestačního období jsou těhotné pacientky zobrazeny, že užívají malé dávky glukokortikoidů a protidestičkových látek, zavádějí imunoglobulin, heparinové injekce pod kontrolou parametrů hemostasiogramu.

Medikamentózní terapie antifosfolipidového syndromu může zahrnovat jmenování nepřímých antikoagulancií (warfarin), přímých antikoagulancií (heparin, kalcium nadroparin, enoxaparin sodný), protidestičkové látky (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, pentoxifylin). Profylaktická antikoagulační nebo protidestičková léčba u většiny pacientů s antifosfolipidovým syndromem se provádí dlouhodobě a někdy i celoživotně. U katastrofální formy antifosfolipidového syndromu je indikováno jmenování vysokých dávek glukokortikoidů a antikoagulancií, sezení, transfuze čerstvé zmrazené plazmy atd.

Předpověď

Včasnou diagnózou a preventivní terapií lze předejít rozvoji a recidivě trombózy, stejně jako naději na příznivý výsledek těhotenství a porodu. U sekundárního antifosfolipidového syndromu je důležité kontrolovat průběh základní patologie a předcházet infekcím. Prognosticky nepříznivými faktory jsou kombinace antifosfolipidového syndromu se SLE, trombocytopenie, rychlý vzestup titru Ab na kardiolipin a perzistující arteriální hypertenze. Všichni pacienti s diagnostikovaným antifosfolipidovým syndromem by měli být pod dohledem revmatologa s periodickým sledováním sérologických markerů onemocnění a parametrů hemostasiogramu.

Dnešní příspěvek je plný zkratek :)))
Kromě dotazů dostávám často do soukromých zpráv žádosti o napsání příspěvků na určité téma. Často jsou požadavky příliš individuální, takže se nezlobte, pokud vaše požadavky nesplním.

Přesto je můj web platformou pro širokou diskusi a příliš úzká témata budou většinou ignorována. Takové otázky je tedy lepší řešit individuálně. Například kombinace biologických léků s antiepileptiky, nebo průběh revmatoidní artritida u narkomana. No, asi jsi to pochopil. Sám si někdy musím shánět literaturu na taková „úzká“ témata. Nebo je tu další: možnost in vitro fertilizace (IVF) u pacientů s a / nebo.

Po dlouhou dobu jsme neměli žádné anamnézy a zdálo se, že neexistují žádné příběhy související s antifosfolipidovým syndromem. A to neznamená, že takové příběhy neexistují, bohužel, existují a je jich mnoho ...

Mimochodem, více o AFS.

A tento incident se stal na ambulantní schůzce během mého „odkazu“ na klinice))) Link v dobrém slova smyslu, těsně předtím musel každý nemocniční lékař nějakou dobu sedět na schůzce na klinice. Po 100 500 babičkách s artrózou a celé delegaci z míst zadržování (měl jsem na ně obecně štěstí) přichází mladý muž. Vypadá mírně řečeno velmi osaměle. Kulhající, sotva se zatoulající k mému stolu. Už teď předpokládám, že teď uslyším další příběh ze série „bolely klouby, bral jsem prášky, nic nepomohlo“. A v principu je začátek opravdu takový: bolí mě nohy, špatně se mi chodí, bolí mě hlava, hučení v uších... Ke všemu navíc mluví jako „s vatou“ v puse, neumí. Opravdu si nic nepamatuji, visí na stejných okamžicích. Jaká byla léčba, kde a jak - obecně se to snažili zjistit 10 minut !!! A to přesto, že je tomu klukovi teprve 32 let !!! Nefunguje, nesloužil v armádě, naznačuje, že příčinou je epilepsie!!! Tady jsou ty časy!!!

Někdy se v popisu příznaků "našich" revmatických onemocnění můžete setkat s následujícím - liveo reticularis ... Co to je a je to tak nebezpečné ??? Pojďme na to 🙂

žilo(lat. livingo - modřina) - kožní onemocnění charakterizované nerovnoměrnou namodralou barvou způsobenou síťovinou nebo stromovým vzorem průsvitných krevních cév. Synonyma: liveo ve tvaru vinné révy, liveo ve tvaru prstence, kůže z mramoru.

Je to vždy patologie?

Zvláštní mramorová barva kůže se může objevit i u zdravých lidí.

Pacienti se spolehlivým APS a trombózou by měli dostávat dlouhodobou (někdy doživotně) antitrombotickou léčbu!!! U pacientů s definitivním APS a první žilní trombózou se doporučují antagonisté vitaminu K (např. warfarin) s cílem mezinárodního normalizovaného poměru (INR) 2,0–3,0.

Pacienti s definovanou APS a arteriální trombózou by měli dostávat warfarin (s cílem INR > 3,0) nebo by měli být kombinováni s nízkou dávkou aspirinu (INR 2,0-3,0).

Pacientům s opakovanými a vysokými koncentracemi antifosfolipidových protilátek, ale bez SLE a bez předchozí trombózy, je doporučována dlouhodobá léčba nízkými dávkami aspirinu, zvláště při přítomnosti dalších rizikových faktorů trombózy.

Kritéria pro diagnostiku APS byla vyvíjena od jejího popisu. Nejnovější mezinárodní diagnostická kritéria zahrnují klinické i laboratorní vlastnosti. NA klinické projevy zahrnují trombózu cév jakéhokoli kalibru a lokalizace (žilní a/nebo arteriální nebo nejmenší cévy) a porodnické patologie.

Klinická kritéria

Cévní trombóza

• Jeden nebo více případů arteriální, žilní trombózy nebo trombózy malých cév v
  jakýkoli orgán.
• Patologie těhotenství:
  a) jeden nebo více případů intrauterinního úmrtí normálního plodu (bez patologie) po 10 týdnech těhotenství (nepřítomnost patologie musí být zjištěna ultrazvukem nebo při přímém vyšetření plodu), nebo
  b) jeden nebo více případů předčasného porodu normálního plodu před 34. týdnem v důsledku těžké preeklampsie nebo eklampsie nebo těžké placentární insuficience, nebo
  c) tři a více po sobě jdoucích případů samovolných potratů do 10. týdne (je nutné vyloučit anatomické vady dělohy, hormonální poruchy, chromozomální poruchy).

Při APS může být postižen prakticky jakýkoli orgán nebo orgánový systém. Nejčastějšími a nejcharakterističtějšími projevy APS jsou žilní trombóza (v 59 % případů), arteriální trombóza (cca 30 %), arteriální i venózní trombóza je detekována u 13 % pacientů.

Klinické projevy antifosfolipidového syndromu jsou uvedeny níže:

• Trombóza velkých cév(např. oblouk aorty, kmen aorty).
• Neurologický: ischemická cévní mozková příhoda, epilepsie, demence, encefalopatie, migréna, pseudotumorové léze centrálního nervového systému atd.
• Oční: trombóza tepny a/nebo žíly sítnice, slepota.
• Kůže: tromboflebitida povrchových žil, bércové vředy, syndrom fialového prstu.
• Kardiologické: infarkt myokardu, poškození srdečních chlopní, vegetace na chlopních, intrakardiální tromby.
• Plicní: plicní embolie, plicní hypertenze, plicní trombóza.
• Arteriální: trombóza kmene aorty, trombóza velkých a malých hlavních tepen.
• Renální: trombóza renální arterie/žily, renální infarkt, akutní renální selhání, proteinurie, hematurie, nefrotický syndrom.
• Gastrointestinální: Budd-Chiariho syndrom, infarkt jater, infarkt žlučníku, střevní infarkt, infarkt sleziny, pankreatitida, ascites, perforace jícnu, ischemická kolitida.
• Endokrinní: infarkt nadledvin nebo insuficience nadledvin, infarkty varlat, infarkt myokardu prostaty, infarkt hypofýzy nebo hypotalamo-hypofyzární insuficience.

Spouštíme novou sekci mého webu věnovanou diagnostice a léčbě antifosfolipidového syndromu. Toto téma je velmi složité, ale důležité a vyžaduje od lékaře mnoho zkušeností a pozornosti k pacientovi. Předpokládám, že antifosfolipidový syndrom bude zajímavější pro ženy, které prodělaly několik zmeškaných těhotenství, potraty nebo dokonce intrauterinní úmrtí plodu. Pro ně plánuji samostatný článek, kde bude „ždímačka“ pouze na patologii těhotenství.

Antifosfolipidový syndrom (APS) je komplex symptomů, který zahrnuje rekurentní (tj. opakující se) trombózu (arteriální a/nebo žilní), porodnickou patologii (nejčastěji syndrom ztráty plodu, opakující se potrat) a je spojen se syntézou antifosfolipidových protilátek (aPL ): antikardiolipinové protilátky (aCL) a/nebo lupus antikoagulant (LA) a/nebo protilátky proti b2-glykoproteinu I (anti-b2-GP I). APS je modelem autoimunitní trombózy a patří k získaným trombofiliím (trombofilie je sklon k trombóze).

Vážení čtenáři! Snažím se plně využívat sociální komunikaci pro pohodlí vašeho čtení a seznámení se s revmatologií. Takže si můžete přečíst mé články a poznámky v sociálních sítích, v LiveJournal (LJ), na místě. A samozřejmě podle módy na populární síti Instagram. Najdete mě na @revmadoctor a @dr.voynova (můj osobní účet). Pokud vás některá témata zajímají, stejně jako živé vysílání určitého tématu, rád jej pro vás uspořádám. Odebírejte a sledujte novinky: již 12. a 13. května spolu s gynekologem-reproduktorem, oblíbeným na Instagramu, uspořádáme společnou konzultaci na velmi důležité a potřebné téma: "Potrat z pozice revmatologa." Vaše dotazy rád zodpovím! Připojit se!