Azitromicin za upalu pluća kod odraslih. Doziranje azitromicina za upalu pluća kod odraslih

A.N. Gracijanskaja,

Odjel za kliničku farmakologiju, Rusko državno medicinsko sveučilište, Moskva

infekcije dišni put su najviše česta patologija u ljudskoj populaciji, u djece, akutno bolesti dišnog sustavačine do 90% svih slučajeva zaraznih bolesti.
Općenito, respiratorne infekcije su izvanbolničke i jesu zajednički uzrok hospitalizacija, kao i pojava kron upalne bolesti s neadekvatnim ambulantnim liječenjem. Bakterijske infekcije dišnog trakta zauzimaju vodeće mjesto među svim dijagnosticiranim infektivni procesi Stoga je glavna komponenta liječenja bolesti dišnog sustava antibiotska terapija.
U etiologiji izvanbolnički stečenih, odnosno bronhitisa i pneumonija nastalih u normalnim uvjetima djetetovog života, sudjeluje prilično širok spektar uzročnika. Trenutno, ovisno o prirodi kliničke manifestacije izvanbolnički stečeni bronhitis i upala pluća obično se dijele na tipične i atipične.
Tipičan tijek bolesti karakterizira akutni početak s teškom febrilnom reakcijom, intoksikacijom, kašljem i teškim tjelesnim manifestacijama, što je obično posljedica prisutnosti Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis i Haemophilus influenzae.
Atipični tijek bolesti karakterizira oligosimptomatski subakutni početak, s normalnom ili subfebrilnom temperaturom i odsutnošću intoksikacije. Najtipičniji simptom je suhi, neproduktivni, opsesivni kašalj. Uzročnici atipičnih izvanbolnički stečenih respiratornih infekcija su klamidija (Chlamydia pneumoniae) i mikoplazma (Mycoplasma pneumoniae). Očito je da je etiološki značaj klamidija (Chlamydia pneumonia) i mikoplazme (Mycoplasma pneumoniae), intracelularnih uzročnika infekcija, mnogo veći nego što se dosad mislilo. Mikoplazmatska i klamidijska etiologija bronhitisa i pneumonija u djece trenutno se može kretati od 25 do 40%, a najveća je u prvoj godini života i nakon 10 godina. Značajka intracelularnih patogena je njihova neosjetljivost na tradicionalne antibiotska terapija Stoga mikoplazmalne i klamidijske infekcije često imaju dugotrajan ili rekurentan tijek.
Treba razmotriti indikaciju za imenovanje antibiotika za respiratorne bolesti Klinički znakovišto ukazuje na bakterijsku prirodu upalni proces(mukopurulentna i gnojna priroda sputuma) u kombinaciji s teškom intoksikacijom i dugotrajnom hipertermijom (više od 3 dana). Dugotrajni tijek bolesti, osobito ako se sumnja na intracelularnu prirodu patogena, također je indikacija za antibiotsku terapiju.
Najviše se koristi u liječenju infekcija dišnog sustava u pedijatrijska praksa Trenutno korišteni antibiotici pripadaju skupini penicilina, cefalosporina i makrolida.
Polusintetski penicilini širokog spektra (amoksicilin, ko-amoksiklav) i cefalosporini druge generacije (cefaklor, cefuroksim aksetil) učinkoviti su protiv najvjerojatnijih uzročnika izvanbolničkog bronhitisa i upale pluća (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), spadaju u najsigurnije skupine antibiotika i svi imaju oralne oblike. Uz tipičnu sliku bolesti ( toplina, intoksikacija, kašalj, izražene fizikalne promjene u plućima) smatraju se lijekovima izbora.
Istodobno, kao i svi beta-laktamski antibiotici, penicilini i cefalosporini ne utječu na intracelularne patogene (klamidija, mikoplazme) i češće nego antibiotici drugih skupina uzrokuju alergijske reakcije, stoga su moderni makrolidi u liječenju respiratornog trakta stečenog u zajednici. infekcije im predstavljaju ozbiljan problem.konkurencija.
S atipičnim manifestacijama bolesti (normalna ili subfebrilna temperatura, odsutnost izražene intoksikacije i kratkoće daha, neizraženost fizičkih podataka u prisutnosti upornog, suhog ili neproduktivnog opsesivnog kašlja poput pertusisa), makrolidi su lijekovi izbora.
Prvi makrolidni antibiotik, eritromicin, sintetiziran je 1952. i još uvijek se široko koristi u klinička praksa za liječenje infekcija dišnog trakta, kože i mekih tkiva. Makrolidni antibiotici nekoliko su desetljeća u klinici predstavljali samo eritromicin, a nešto kasnije sintetizirani oleandomicin (koji je do danas izgubio kliničko značenje) i spiramicin. Raširena uporaba eritromicina brzo je dovela do pojave sojeva staphylococcus aureus otpornih na eritromicin, što je, u kombinaciji s izvješćima o slaboj bioraspoloživosti lijeka zbog inaktivacije u kiseloj sredini želuca, dovelo do smanjenja medicinskog interesa za njega. . Sedamdesetih i osamdesetih godina prošlog stoljeća naglo je porasla pažnja prema makrolidima, čemu je pridonijelo intenzivno proučavanje uloge intracelularnih patogena, kao i otkriće infekcije Helicobacter pylori. Istodobno, povećanje broja sojeva mikroorganizama koji proizvode β-laktamazu dovelo je do smanjenja aktivnosti "tradicionalnih" penicilina. Sve je to potaknulo razvoj i uvođenje u kliničku praksu novih makrolidnih antibiotika s poboljšanim (u odnosu na eritromicin) mikrobiološkim i farmakokinetičkim parametrima, kao i boljom podnošljivošću. Za makrolide je nastupilo razdoblje "preporoda" - posebno u pedijatrijskoj praksi, gdje su stekli priznanje zbog visoke učinkovitosti, sigurnosti i jednostavnosti primjene.
Jedan od najatraktivnijih predstavnika skupine makrolida, u smislu izbora antibiotika za liječenje respiratornih infekcija u pedijatrijskoj praksi, je azitromicin (Sumamed).
Azitromicin je polusintetski antibiotik, predstavnik skupine "novih" makrolida, koji je sintetiziran 1983. godine ugradnjom atoma dušika u 14-člani laktonski prsten eritromicina. Petnaestočlani azitromicin bitno se razlikuje od ostalih makrolida po svojoj molekularnoj strukturi - čak je izoliran u zasebnu podskupinu azalida (u kojoj je za sada jedini).
Azitromicin ima širok raspon antimikrobno djelovanje koje uključuje gram-pozitivne i gram-negativne (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis) mikroorganizmi, anaerobi (Bacteroides bivius, Peptostreptococcus spp., Peptococcus, Clostridium perfringens), klamidija (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae), mikobakterije (Mycobacteria avium complex), mikoplazma (Mycoplasma pneumoniae), ureaplazma (Treaplasma urealyticum), spirohete Borrelia burgdorferi).
Međutim, azitromicin je na prvom mjestu među makrolidima u smislu aktivnosti protiv H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, B. melitensis, R. rickettsii, uključujući njihove sojeve koji proizvode beta-laktomazu. Što se tiče učinka na H. influenzae, inferioran je aminopenicilinima i cefalosporinima, ali premašuje eritromicin za 2-8 puta. Azitromicin je in vitro nešto aktivniji od eritromicina protiv klamidije, mikoplazme i ureaplazme, nešto je aktivniji protiv legionele. Međutim, in vivo je učinkovitost azitromicina protiv ovih intracelularnih patogena višestruko veća zbog njegove izuzetno velike sposobnosti prodiranja u stanice.
Za azitromicin, kao i za druge makrolide, karakterističan je post-antibiotski učinak, tj. očuvanje antimikrobnog učinka lijeka nakon njegovog uklanjanja iz okoline.
Azitromicin, kao i drugi makrolidi, također ima sub-MIC-postantibiotski učinak, tj. pod djelovanjem azitromicina u koncentraciji nižoj od MIK, mikroorganizmi, uključujući one koji su obično otporni na antibiotik (na primjer, Pseudomonas aeruginosa), postaju sve veći. osjetljiv na faktore imunološka zaštita. Azitromicin pokazuje post-antibiotski i sub-MIC-post-antibiotski učinak protiv S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila.
Azitromicin, kao i drugi makrolidi, ima protuupalni i imunomodulatorni učinak. U najvećoj mjeri, protuupalni učinak omogućuje vam provedbu dugotrajnog unosa. Makrolidi povećavaju aktivnost T-killera i pojačavaju fagocitnu aktivnost i migraciju makrofaga na mjesto upale. Prisutnost protuupalnog učinka azitromicina uspješno se koristi kod bolesnika s cističnom fibrozom koji ne reagiraju na standardnu ​​terapiju.
Makrolidi se uglavnom daju oralno i dobro se apsorbiraju iz crijeva. Apsorpcija azitromicina odvija se brzo, maksimalna koncentracija u plazmi postiže se nakon 2-4 sata. Zbog dobre topljivosti u lipidima, azitromicin lako prodire u tkiva i biološke tekućine, a značajan dio ga apsorbiraju polimorfonuklearni leukociti i makrofagi. Fagociti "nakrcani" azitromicinom tijekom migracije transportiraju ga do mjesta upale, gdje je koncentracija antibiotika 24-36% veća nego u zdravim tkivima. Azitromicin je bolji od beta-laktama i aminoglikozida u svojoj sposobnosti prodiranja kroz krvno-tkivne barijere (osim krvno-moždane barijere). Među makrolidima, azitromicin stvara najveću tkivnu koncentraciju (10-100 puta veću od seruma), pa je njegova razina u krvnoj plazmi niska. U najvećim koncentracijama azitromicin se nalazi u krajnicima, srednjem uhu, paranazalnim sinusima, plućima, bronhijalnom sekretu, alveolarnoj tekućini, limfni čvorovi, jetra, bubrezi, u manjim (međutim, više od 10 puta višim od serumskih razina) - u mišićima i masnom tkivu. 24-96 sati nakon uzimanja azitromicina, njegova koncentracija u sluznici bronha je 200 puta veća, au bronhijalnom sekretu - 80 puta veća od razine u serumu.
Među makrolidima, azitromicin ima najdulji poluživot (T1 / 2) - 35-50 sati, s višestrukim dozama - do 48-96 sati, što vam omogućuje propisivanje antibiotika jednom dnevno. Poluvrijeme eliminacije iz tkiva mnogo je duže. Terapijska koncentracija azitromicina u tkivima traje do 5-7 dana nakon povlačenja (eritromicin - unutar 1-3 dana). Makrolidi se podvrgavaju biotransformaciji u jetri uz sudjelovanje citokroma P-450 i izlučuju se u žuč u obliku aktivnih ili neaktivnih metabolita i nepromijenjeni. Azitromicin se u maloj mjeri metabolizira (i stoga ne utječe na metabolizam drugih lijekovi). 50% lijeka izlučuje se nepromijenjeno putem žuči, a oko 6% se izlučuje urinom.
Unatoč iznimnoj tkivnoj i unutarstaničnoj akumulaciji svojstvenoj makrolidima, cijela ova skupina je netoksična i sigurna antibiotska terapija, što se objašnjava njihovim jednosmjernim djelovanjem na zaštitne mehanizme makroorganizma. Opća učestalost razvoja nuspojave azitromicin u djece je oko 9% (pri upotrebi eritromicina - 30-40%). Učestalost nuspojava koje zahtijevaju prekid uzimanja lijeka je 0,8%. U dvostruko slijepoj studiji podnošljivosti azitromicina provedenoj na 2598 djece, nuspojave su uočene u 8,4% bolesnika. Značajno su češće bile u djece liječene usporednim lijekovima (12,9%) - amoksiklavom, ampicilinom, fenoksimetilpenicilinom, cefaleksinom, cefaklorom, doksiciklinom, dikloksacilinom, flukloksacilinom, josamicinom i eritromicinom.
U 5% djece liječene azitromicinom zabilježena je blaga ili umjerena bol u trbuhu, mučnina, povraćanje ili proljev (kod uzimanja eritromicina i drugih 14-članih lijekova koji su stimulansi motilin receptora, javlja se mnogo češće).
Nuspojave od strane središnjeg živčanog i kardiovaskularni sustavi blagi i javljaju se u manje od 1% slučajeva.
Za razliku od terapije beta-laktamskim antibioticima, disbakterioza i povezane komplikacije u liječenju azitromicinom nisu karakteristične, budući da on, kao i drugi makrolidi, ne utječe na normalna mikroflora crijeva.
Alergijske reakcije na azitromicin javljaju se u manje od 1% slučajeva, dok se na peniciline razvijaju u 10%, a na cefalosporine u 4% slučajeva. Opisane su alergijske reakcije koje su se razvile unutar 3-4 tjedna. nakon prekida uzimanja azitromicina. Zapažena je unakrsna alergija s drugim makrolidima.
Azitromicin je kontraindiciran u bolesnika preosjetljivih na makrolide, zatajenje jetre, u prvom tromjesečju trudnoće (osim ako očekivana korist za majku nadmašuje mogući rizik za fetus) i tijekom dojenja.
Velika većina klinička istraživanja azitromicin se posvetio proučavanju njegove učinkovitosti kod infekcija gornjeg i donjeg respiratornog trakta.
Od 1991. do 2001. djelotvornost azitromicina u liječenju infekcija gornjih dišnih putova ispitivana je u 29 studija na ukupno 7240 bolesnika, uključujući 4263 djece. Pet studija (n = 1687) ispitivalo je učinkovitost trodnevne terapije azitromicinom, a kao usporedbe koristili su roksitromicin, klaritromicin, ko-amoksiklav ili cefaklor tijekom 7-14 dana. U tri studije azitromicin je po kliničkoj i bakteriološkoj učinkovitosti bio usporediv s komparatorima, a u 1 ih je nadmašio. Jedna studija procijenila je rezultate 3- i 5-dnevnog tretmana azitromicinom, koji su bili usporedivi.
Tijekom 10 godina, učinkovitost azitromicina u infekcijama donjeg respiratornog trakta proučavana je u 29 velikih randomiziranih kontroliranih studija na 5901 pacijentu, uključujući 762 djece. U 12 studija uključeni su bolesnici s različitim infekcijama, a u 9 bolesnika s egzacerbacijama kronični bronhitis, kod 9 bolesnika s upalom pluća. Dvadeset i dvije studije ispitivale su učinkovitost trodnevne terapije azitromicinom, 5 - petodnevne terapije, 2 - postupne terapije (intravenski, a potom oralno) i 1 - jednokratne doze. Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, roksitromicin, diritromicin) korišteni su kao referentni lijekovi u 8 studija, penicilini (ko-amoksiklav, amoksicilin, benzilpenicilin) ​​korišteni su u 13 studija, oralni cefalosporini (cefaklor, cefuroksim aksetil, ceftibuten) korišteni su u 4 studije i fluorokinoloni (moksifloksacin). Najčešće (9 studija) azitromicin je uspoređivan s ko-amoksiklavom. Trajanje uporabe komparatora obično je bilo 10 dana. Učinkovitost i trodnevne i petodnevne terapije azitromicinom bila je visoka i u većini studija usporediva s učinkovitošću desetodnevne terapije usporednim lijekovima. U 5 studija, azitromicin je bio bolji od usporednih lijekova (ko-amoksiklav, eritromicin, benzilpenicilin i ceftibuten). Podnošljivost terapije u glavnoj i kontrolnoj skupini općenito je bila usporediva, iako je u 4 studije azitromicin uzrokovao nuspojave rjeđe nego ko-amoksiklav ili cefuroksim aksetil. Razlika je uglavnom nastala zbog manje učestalosti gastrointestinalnih poremećaja. Ni u jednoj studiji azitromicin nije bio inferioran usporednim lijekovima u smislu podnošljivosti.
Učinkovitost azitromicina u liječenju infekcija donjih dišnih putova u djece, kao što su akutni gnojni bronhitis i izvanbolnička upala pluća, jednako je učinkovita kao i u odraslih. Rezultati usporednih kontroliranih studija pokazuju da u pogledu kliničke učinkovitosti, koja prelazi 90%, azitromicin u takvim infekcijama nije inferioran eritromicinu, josamicinu, co-amoksiklavu i cefakloru. Multicentrična dvostruko slijepa studija otkrila je visoku učinkovitost azitromicina u liječenju mikoplazmalne pneumonije u djece.
Kod izvanbolničke pneumonije u djece (39 osoba primalo je azitromicin 10 mg/kg jednom dnevno i 34 - koamoksiklav 40 mg/kg u 3 doze), klinička učinkovitost bila je 100 odnosno 94%.
U komparativnoj studiji azitromicina (10 mg/kg 1 put na dan) i amoksiklava (40 mg/kg u 3 doze) u 97 i 96 djece s infekcijama donjeg respiratornog trakta, klinička učinkovitost bila je 97 odnosno 96 %. . Istodobno, kod djece liječene azitromicinom oporavak je nastupao značajno brže, a učestalost nuspojava terapije bila je manja.
Općenito, prikazana je usporediva učinkovitost kratkotrajne terapije azitromicinom i tradicionalne terapije izvanbolničke upale pluća u djece.
Dokazi o visokoj učinkovitosti kratkih ciklusa azitromicina (3-dnevni tečaj kada se daje oralno 1 puta dnevno 500 mg za odrasle i 10 mg/kg za djecu) u liječenju akutne infekcije gornjih i donjih dišnih putova različite lokalizacije rezultati su prospektivne nekomparativne studije lijeka u 235 medicinski centri u 1574 odrasle osobe i 781 dijete. Izlječenje ili brzo poboljšanje uočeno je u više od 96% slučajeva, iskorjenjivanje patogena - u 85,4%.
Azitromicin, prvi dan u dozi od 10 mg/kg, a sljedeća 4 dana u dozi od 5 mg/kg, doveo je do kliničkog izlječenja i eradikacije B. pertussis u hripavcu u djece. U komparativnoj kontroliranoj studiji utvrđeno je da je, u pogledu bakteriološke učinkovitosti, azitromicin (10 mg / kg dnevno tijekom 5 dana) bolji od eritromicina (40-50 mg / kg dnevno tijekom 2 tjedna) - 100 i 89 %, odnosno.
Konačno, azitromicin pokazuje najbolju "pridržavanje liječenja" (sukladnost) ne samo među makrolidima, već iu usporedbi s lijekovima iz drugih skupina, budući da se koristi samo 1 puta dnevno, u prosjeku, 3 dana. Ovo je od velike važnosti, jer što je manja učestalost primjene i kraći tijek liječenja, to je veći broj pacijenata u stanju pridržavati se propisanog režima antibiotske terapije. U pedijatrijskoj praksi na usklađenost liječenja značajno utječu i organoleptička svojstva lijeka (okus suspenzija, njihova konzistencija, homogenost). U dvije dvostruko slijepe studije pokazalo se da je suspenzija azitromicina jedna od najpoželjnijih suspenzija antibiotika u djece.
Stoga se azitromicin, prvi predstavnik 15-članih makrolidnih antibiotika (azalida), može smatrati jednim od lijekova izbora u liječenju izvanbolničkih infekcija dišnog sustava u djece te lijekom prve linije ako postoji razlog. razmotriti bolest uzrokovanu intracelularnim patogenima. U usporedbi s eritromicinom, azitromicin je aktivniji protiv gram-negativne flore (osobito H. influenzae), ne razgrađuje se u kiseloj sredini želuca, stvara veće i stabilnije koncentracije u tkivima, ima dugo poluvijek (što čini moguće je uzimati lijek jednom dnevno), koristi se kratkotrajno (3 ili 5 dana), rijetko izaziva nuspojave i interakcije lijekova. Primjena azitromicina može značajno pojednostaviti liječenje, poboljšati "pridržavanje liječenja" i, posljedično, povećati učinkovitost antibiotske terapije.

Književnost
1. Akutne respiratorne bolesti u djece: liječenje i prevencija / Znanstveni i praktični program Saveza pedijatara Rusije, ed. akad. RAMN A.A. Baranov. M.: 2002.
2. Vodič kroz medicinu. Dijagnostika i terapija / Ed. R. Bercow. M.: 1997.; 1:449-450.
3. Samsygina G. A., Zaitseva O. V., Brashnina N. P., Kazyukova T. V. // Pediatrics. 1998.; 3:50-53.
4. Samsygina G. A., Okhlopkova K. A., Suslova O. V. Bolesti dišnog sustava u djece. Mater. konf. M.: 21-22.09.99: 112.
5. Belousov Yu.B., Shatunov S.M. Antibakterijska kemoterapija. 2001.; Moskva: Remedium, 2001.
6. Mizernitsky Yu.L. .Sorokina E.V. Makrolidi u infekcijama dišnog sustava u djece: suvremene ideje o mehanizmima djelovanja // Consilium-medicum 2006; 8.
7. Lukyanov S.V. Klinička farmakologija makrolida // Consilium medicum 2004; 6:10:769-773,
8. Lukyanov S.V. Farmakologija i klinička primjena azitromicin u djece // Consilium medicum 2005; 07:1.
9. Equi A., Balfour-Lynn I.M., Bush A., Rosenthal M. Dugotrajno liječenje azitromicinom u djece s cističnom fibrozom: randomizirano, placebom kontrolirano unakrsno ispitivanje // Lancet 2002; 360:978-984.
10 Hopkins S.J. Klinička tolerancija i sigurnost azitromicina u odraslih i djece // Rev Contemp Pharmacother 1994; 5:383-389.
11. Moiseev S.V., Levshin I.B. Azitromicin: stare i nove indikacije. Klin. pharmacol et ter 2001; 10:5.
12. Strachunsky L.S., Kozlov S.N. Makrolidi u suvremenoj kliničkoj praksi. http://www.antibiotic.ru, 27.09.2007.
13. Tredway G., Goyo R., Suares J. et al. Usporedna studija azitromicina i amoksicilina/klavulanske kiseline (ko-amoksiklava) u liječenju izvanbolničkih bolesnika u pedijatrijskih bolesnika. Knjiga postera Zithromax ICMAS. 1996.; str. 82-83 (prikaz, ostalo).
14. Strachunsky L.S., Zharkova L.P., Kvirkvelia M.A. i dr. Liječenje izvanbolničke pneumonije u djece s kratkim ciklusom azitromicina // Pediatrics 1997; 5:91-96.
15. Foulds G, Johnson RB. Odabir režima doziranja azitromicina. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Suppl E: 39-50.
16. Budanov S.V. Azitromicin (Sumamed): glavna svojstva i značajke primjene u liječenju izvanbolničke upale pluća // Antibiotics and Chemother 2000; 10:28-37.
17. Karpov O.I. Usklađenost s antibiotskom terapijom infekcija respiratornog trakta // Antibiotics and Chemother 1999; 8:37-45.

S.V. Mojsejev
Katedra za terapiju i profesionalne bolesti VMA nazvana po I.M. Sechenov, Moskovsko državno sveučilište. M.V. Lomonosov

Iza posljednjih godinaČini se da je sve što se može reći o izvanbolnički stečenoj upali pluća već rečeno, ali pozornost na ovaj problem ne slabi, što se očituje u stalnom nizu publikacija i preporuka za dijagnostiku i liječenje upale pluća. Ovaj interes je razumljiv. S jedne strane, izvanbolnička upala pluća ostaje jedna od najčešćih zarazne bolesti S druge strane, promjenjiva epidemiološka situacija uvjetuje reviziju postojećih pristupa liječenju i preispitivanje uloge pojedinih antibakterijskih lijekova. Trenutačno je jasno definiran popis antibiotika koji se diljem svijeta smatraju mogućima za empirijsko liječenje izvanbolničke upale pluća. Jedan od njih je azitromicin (Sumamed), koji se pojavljuje u svim preporukama o ovoj bolesti. Odabir ovog azalidnog antibiotika određen je spektrom djelovanja, koji uključuje glavne uzročnike vanbolničke upale pluća, značajke farmakokinetike/farmakodinamike koje omogućuju kratke tijekove liječenja te raznolikost formulacija koje omogućuju lijeku propisano u svakoj situaciji. Koje je mjesto azitromicina u moderna terapija upala pluća stečena u zajednici?

Rezultati kontroliranih kliničkih ispitivanja

Učinkovitost azitromicina u liječenju izvanbolničke upale pluća dokazana je brojnim kontroliranim studijama. Za 10 godina (1991.-2001.) objavljeno je ukupno 29 takvih studija u 5901 bolesnika, uključujući 762 djece. 12 studija uključivalo je pacijente s različitim infekcijama, 8 - s pogoršanjem kroničnog bronhitisa i 9 - s upalom pluća. Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, roksitromicin, diritromicin) korišteni su kao referentni lijekovi u 8 studija, penicilini (koamoksiklav, amoksicilin, benzilpenicilin) ​​u 13, cefalosporini (cefaklor, cefuroksim aksetil, ceftibuten) u 4 i fluorokinoloni (moksifloksacin) u 1 Najčešće (u 9 studija) azitromicin je uspoređivan s ko-amoksiklavom. Učinkovitost i trodnevne i petodnevne terapije azitromicinom bila je visoka iu većini studija bila je usporediva s onom desetodnevne terapije usporednim lijekovima. U 5 studija, azitromicin je bio bolji od usporednih lijekova (ko-amoksiklav, eritromicin, benzilpenicilin i ceftibuten). Treba napomenuti da je mala, ali statistički značajna superiornost azitromicina u odnosu na ko-amoksiklav primijećena u dvije velike studije u 759 bolesnika s egzacerbacijom kroničnog bronhitisa (klinička učinkovitost 89,7 odnosno 80,2%, p = 0,0003) i 481 bolesnika s infekcijama. donjeg respiratornog trakta (95,0 i 87,1%, p=0,0025). Podnošljivost terapije u glavnoj i kontrolnoj skupini općenito je bila usporediva, iako je u 4 studije azitromicin uzrokovao nuspojave rjeđe od ko-amoksiklava ili cefuroksima. Razlika je uglavnom nastala zbog manje učestalosti gastrointestinalnih smetnji.

Empirijska izvanbolnička terapija upale pluća

Etiologija izvanbolničke pneumonije ovisi o mnogim čimbenicima i može značajno varirati od studije do studije. Glavni uzročnik ostaje Streptococcus pneumoniae. U suvremenim uvjetima sve je veća uloga atipičnih mikroorganizama u etiologiji izvanbolničke pneumonije, uključujući M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Mnogo je manja vjerojatnost da će izazvati upalu pluća H. influenzae, i S. aureus Klebsiella i druge enterobakterije. Vrlo često pacijenti nalaze mješovitu ili koinfekciju. Posljednjih godina, glavna briga stručnjaka je širenje sojeva pneumokoka otpornih na penicilin, koji često pokazuju otpornost na nekoliko klasa antibakterijskih lijekova, tj. višestruko su otporni. U nekim zemljama udio takvih sojeva doseže 40-60%. Međutim, za Rusiju ovaj problem očito još nije relevantan. Prema praćenju otpornosti kliničkih sojeva S. pneumoniae u multicentričnoj ruskoj PeGAS studiji, udio rezistentnih sojeva ostaje nizak. Samo 6-9% sojeva pneumokoka bilo je rezistentno na makrolide, uključujući azitromicin.

Kada treba dati azitromicin? Svaki antibiotik namijenjen empirijskom liječenju izvanbolničke pneumonije mora biti aktivan protiv S. pneumoniae. Također je poželjno da djeluje na atipične uzročnike. Makrolidni antibiotici ispunjavaju ove zahtjeve, stoga se u svim preporukama nazivaju sredstvom izbora u liječenju izvanbolničke pneumonije blage do umjerene težine koja ne zahtijeva hospitalizaciju. Prednost azitromicina u odnosu na većinu drugih makrolida je njegova aktivnost protiv H. influenzae,što dodatno proširuje indikacije za njegovu primjenu. Raspon lijekova s ​​djelovanjem protiv pneumokoka i atipičnih patogena nije tako širok. Osim makrolida, tu spadaju respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) i tetraciklini. Još nema razloga za širu primjenu prvih u rutinskoj kliničkoj praksi (uključujući i zbog visoke cijene), dok je uporaba tetraciklina ograničena širenjem rezistentnih sojeva pneumokoka. Prednosti azitromicina u odnosu na amoksicilin i druge beta-laktame posebno su očite ako je vjerojatnost SARS-a visoka (postupni početak, simptomi gornjeg dišnog sustava, neproduktivni kašalj, glavobolja i tako dalje.). Mycoplasma pneumoniae je glavni uzročnik upale pluća u djece školske dobi, stoga u takvim slučajevima prednost uvijek treba dati makrolidima, osobito ako su dostupni u obliku suspenzije. U pedijatrijskoj praksi, makrolidi u suštini nemaju konkurenciju, jer se fluorokinoloni ne mogu propisati djeci. U liječenju upale pluća u male djece od posebne je važnosti mogućnost propisivanja azitromicina jednom dnevno i kratki tijek terapije (3-5 dana).

Sve preporuke ističu situacije kada se uobičajeni spektar uzročnika pneumonije mijenja i, sukladno tome, postoji potreba za modificiranjem pristupa empirijskoj terapiji. U nacrtu nacionalnih smjernica za dijagnostiku i liječenje izvanbolničke pneumonije (2005.) odrasli se bolesnici predlažu podijeliti u dvije skupine ovisno o dobi (mlađi ili stariji od 60 godina) i prisutnosti niza nepovoljnih prognostičkih čimbenika. :

• kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB);
• dijabetes;
• kongestivno zatajenje srca;
• kronični zatajenja bubrega;
• ciroza jetre;
• alkoholizam, ovisnost o drogama;
• nedostatak tjelesne težine.

U starijih bolesnika s ovim čimbenicima rizika etiološka uloga raste H. influenzae i druge Gram-negativne bakterije. Sukladno tome, u ovom slučaju, bolje je koristiti amoksicilin/klavulanat ili respiratorne fluorokinolone. Međutim, treba napomenuti da je pitanje etiologije izvanbolničke pneumonije u starijih osoba složeno. Na primjer, u jednoj finskoj studiji, 48% od 345 pacijenata starijih od 60 godina imalo je upalu pluća zbog S. pneumoniae, 12% - C. pneumoniae, 10% - M. pneumoniae i samo 4% H. influenzae. Sličan spektar patogena "idealno" odgovara spektru djelovanja azitromicina. Rezultati kontroliranih studija nisu potvrdili prednosti ko-amoksiklava u odnosu na azitromicin u bolesnika s egzacerbacijom KOPB-a (vidi gore). R. Panpanich i sur. proveli su meta-analizu usporednih studija azitromicina i amoksicilina (amoksicilin/klavulanat) na više od 2500 pacijenata akutni bronhitis, upala pluća i egzacerbacija kroničnog bronhitisa. Općenito, nije bilo značajnih razlika između ovih lijekova u pogledu kliničke i mikrobiološke učinkovitosti, iako je azitromicin u nekim studijama imao određene prednosti. Osim toga, njegova je uporaba bila povezana s nižom učestalošću nuspojava (relativni rizik 0,75).

Američke smjernice navode azitromicin kao lijek izbora za liječenje izvanbolničke upale pluća u bolesnika s komorbiditetom (KOPB, dijabetes melitus, zatajenje bubrega ili srca, ili maligni tumor) koji nisu primali antibiotike. Ako su bolesnici nedavno primali antibiotsku terapiju, makrolide treba kombinirati s beta-laktamima. Mogućnost kombinirane terapije također je naznačena u domaćim preporukama.

Empirijska terapija pneumonije u hospitaliziranih bolesnika

U skladu sa suvremenim konceptima, značajan broj pacijenata s izvanbolnički stečenom upalom pluća može dobiti antibakterijski lijekovi unutra i, sukladno tome, ne trebaju bolničko liječenje. U tom smislu vrlo je važno ispravno identificirati pacijente koji podliježu hospitalizaciji. Najveća vrijednost za rješavanje ovog problema, imaju znakove ozbiljnosti upale pluća, na primjer, visoku temperaturu (> 40 °C), tahipneju, arterijsku hipotenziju, tešku tahikardiju, poremećaj svijesti, oštećenje više od jednog režnja pluća, prisutnost karijesne šupljine, pleuralni izljev i tako dalje. Razlozi za hospitalizaciju mogu uključivati ​​poodmaklu dob, ozbiljne popratne bolesti, nemogućnost organiziranja liječenja kod kuće, neučinkovitost prethodne antibiotske terapije, želja pacijenta ili njegovih rođaka. Posebnu pozornost zaslužuju pacijenti čija ozbiljnost stanja diktira potrebu za hitnom hospitalizacijom u jedinici intenzivnog liječenja (brza progresija infiltrativnih promjena u plućima, septički šok, akutno zatajenje bubrega itd.). Za objektivnu procjenu stanja bolesnika i prognoze predlaže se korištenje različitih ljestvica (npr. Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), ali se u uobičajenoj praksi rijetko koriste.

Skupina hospitaliziranih bolesnika s vanbolnički stečenom pneumonijom je heterogena. Među njima može postojati prilično značajan udio pacijenata s ne-teškom upalom pluća (to se može olakšati pojednostavljenom hospitalizacijom u medicinskim ustanovama odjela). Stoga se u mnogim slučajevima pristupi liječenju pneumonije u ambulantnih i hospitaliziranih bolesnika podudaraju i uključuju oralna primjena antibiotike, uključujući azitromicin, iako liječnici ipak obično preferiraju njihovu parenteralnu primjenu. Pri izboru parenteralnih antibiotika za liječenje teže upale pluća treba uzeti u obzir moguću etiološku ulogu gram-negativnih uzročnika. (H. influenzae, Enterobacteriaceae), stoga se lijekovima izbora obično smatraju inhibitorima zaštićeni penicilini i cefalosporini II-III generacije (ceftriakson, cefotaksim itd.). Međutim, atipični uzročnici također mogu biti uzročnici upale pluća u hospitaliziranih bolesnika. Na primjer, dobro poznata uloga Legionella pneumophila u razvoju teške upale pluća koja zahtijeva hospitalizaciju u JIL-u. Kako bi se u potpunosti pokrio spektar najvjerojatnijih uzročnika upale pluća, makrolide je potrebno uvijek uključiti u kombiniranu terapiju. Ovo gledište odražava se iu nacrtima domaćih preporuka (Tablica 1) iu američkim preporukama za liječenje upale pluća. Izbor načina primjene makrolidnog antibiotika ovisi o težini stanja bolesnika. U više teški slučajevi po mogućnosti intravenska primjena azitromicin.

	Glavni uzročnici	Preporučeni režimi		Komentari
		Lijekovi po izboru	Alternativni lijekovi
Pneumonija bez teškog tijeka	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Benzilpenicilin IV, IM ± makrolid oralno 1; Ampicilin IV, IM ± makrolid oralno 1; Co-amoxiclav IV ± makrolid unutar 1; Cefuroksim IV, IM ± makrolid oralno 1; Cefotaksim IV, IM ± makrolid oralno 1; Ceftriakson IV, IM ± makrolid oralno 1	Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) IV Azitromicin IV 3	Preferirano korak terapija. U stabilnom stanju dopušteno je odmah propisati lijekove unutra
Teška upala pluća 2	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Amoksicilin/klavulanat IV + makrolid IV Cefotaksim IV + Makrolid IV IV ceftriakson + IV makrolid	Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) IV + III generacija cefalosporina IV

1 treba dati prednost makrolidni antibiotici s poboljšanim farmakokinetičkim svojstvima (klaritromicin, azitromicin, spiramicin).
2 Ako sumnjate na infekciju uzrokovanu P. aeruginosa, lijekovi izbora su ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem), ciprofloksacin. Ako se sumnja na aspiraciju, amoksicilin/klavulanat, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem).
3 U nedostatku čimbenika rizika za rezistenciju na antibiotike S. pneumoniae, Infekcije gram-negativnim enterobakterijama ili Pseudomonas aeruginosa

Argument u prilog kombiniranoj terapiji su izvješća da je povezana s poboljšanom prognozom i smanjenjem duljine boravka pacijenata u bolnici. R.Brown i sur. retrospektivno su analizirali učinak početne terapije na 30-dnevnu smrtnost, bolničke troškove i duljinu boravka u gotovo 45.000 pacijenata hospitaliziranih zbog upale pluća. Ovisno o terapiji podijeljeni su u sljedeće skupine: monoterapija ceftriaksonom, drugim cefalosporinima, fluorokinolonima, makrolidima ili penicilinima ili kombinirana terapija navedenim lijekovima i makrolidima. Dodatak makrolida u svim skupinama doveo je do smanjenja smrtnosti u usporedbi s monoterapijom antibioticima istih skupina od 5-8 do<3% (р>0,05). Liječenje ceftriaksonom u kombinaciji s makrolidom također je bilo povezano sa smanjenjem boravka u bolnici i ukupnih troškova (str.<0,0001). У пациентов молодого и пожилого возраста результаты исследования оказались в целом сходными, хотя у молодых людей летальность была ниже.

Ne može se isključiti da izbor makrolidnog antibiotika može utjecati na rezultate kombinirane terapije. F.Sanchez i sur. uspoređivali su učinkovitost liječenja ceftriaksonom u kombinaciji s azitromicinom (3 dana) ili klaritromicinom (10 dana) u 896 starijih bolesnika s vanbolničkom pneumonijom. Prema težini upale pluća i učestalosti bakterijemije, dvije skupine bolesnika bile su usporedive. Skupina koja je primala azitromicin pokazala je smanjenje boravka u bolnici (7,4 naspram 9,4 dana u skupini koja je primala klaritromicin; p<0,01) и летальности (3,6 и 7,2%; р<0,05). По мнению авторов, полученные данные необходимо подтвердить в дополнительных исследованиях.

Mogući mehanizmi povoljnog učinka kombinirane terapije na prognozu bolesti: 1) proširenje spektra djelovanja protiv uzročnika pneumonije; 2) protuupalno djelovanje makrolida; 3) moguće prednosti korištenja dva sredstva koja djeluju na istog uzročnika; 4) koinfekcija uzrokovana atipičnim uzročnicima. Kao potvrda trećeg mehanizma mogu poslužiti rezultati primjene beta-laktama u kombinaciji s makrolidima u 10-godišnjoj studiji na 409 bolesnika s pneumokoknom pneumonijom praćenom bakterijemijom. U multivarijatnoj regresijskoj analizi, autori su identificirali 4 neovisna faktora koji su bili povezani sa smrtnim ishodom: šok (p<0,0001), возраст 65 лет и старше (р=0,02), устойчивость к пенициллину и эритромицину (р=0,04) и отсутствие макролида в составе стартовой антибиотикотерапии (р=0,03). Привлекательной выглядит и гипотеза о противовоспалительных и иммуномодулирующих свойствах макролидных антибиотиков, которые подтверждены в многочисленных исследованиях in vitro и in vivo . Установлено, что азитромицин оказывает двухфазное действие при инфекционных заболеваниях. В острую фазу он усиливает защитные механизмы организма и подавляет рост возбудителей, а в более поздние сроки индуцирует апоптоз нейтрофилов и других воспалительных клеток, ограничивая воспаление.

Koračna terapija

U bolnici liječenje upale pluća (bez obzira na težinu) gotovo uvijek započinje parenteralnim davanjem antibiotika. Racionalan pristup smanjenju troškova i trajanja pacijentovog boravka u bolnici je postupna terapija, koja uključuje prelazak na oralnu primjenu antibakterijskog lijeka nakon normalizacije tjelesne temperature i nestanka drugih simptoma upale pluća. Idealno je da se za postupnu terapiju koristi isti antibiotik koji je dostupan u različitim oblicima. Iako se kombinirana antibiotska terapija preporučuje za većinu hospitaliziranih bolesnika s vanbolničkom pneumonijom, ipak, postupna monoterapija azitromicinom (500 mg jednom dnevno intravenski tijekom 2-5 dana, a zatim 500 mg jednom dnevno na usta; ukupno trajanje ciklusa 7-10 dana). Domaći stručnjaci to smatraju opravdanim u bolesnika s lakšom upalom pluća koji nemaju čimbenike rizika za infekciju rezistencijom na antibiotike. S. pneumoniae(dob iznad 65 godina, terapija beta-laktamima zadnja 3 mjeseca, kronični alkoholizam, imunodeficijencija, uključujući terapiju sistemskim glukokortikoidima), enterobakterije (popratne kardiovaskularne i bronhopulmonalne bolesti) i P. aeruginosa(“strukturne” bolesti pluća, npr. bronhiektazije, sistemska terapija glukokortikoidima, antibiotici širokog spektra više od 7 dana u zadnjem mjesecu, iscrpljenost). Smjernice Američkog torakalnog društva (2001.) pokazuju da je monoterapija azitromicinom moguća u mlađih i srednjovječnih hospitaliziranih bolesnika s blažom izvanbolničkom upalom pluća u odsutnosti ozbiljnih kardiovaskularnih i bronhopulmonalnih bolesti, insuficijencije bubrega ili jetre, oslabljenog imunološkog sustava i rizika čimbenici za otkrivanje rezistentnih uzročnika (prethodna antibiotska terapija 3 mjeseca, boravak u bolnici sljedećih 14 dana itd.).

Učinkovitost monoterapije azitromicinom u hospitaliziranih bolesnika s vanbolnički stečenom pneumonijom potvrđena je u brojnim kliničkim studijama. R. Feldman i sur. usporedili su rezultate primjene azitromicina (n=221) i antibiotika koje preporučuje (n=129) i ne preporučuje (n=92) Američko torakalno društvo u bolesnika s blagom do umjerenom upalom pluća koji nisu bolovali od imunosupresije ili metastatskog raka . Klinički se ishodi nisu značajno razlikovali u tri skupine, međutim, prosječno trajanje hospitalizacije u skupini koja je primala azitromicin bilo je značajno kraće (4,35 dana) nego u druge dvije skupine (5,73 odnosno 6,21 dana; p = 0,002 i p = 0,002).<0,001). Сходные результаты были получены в другом исследовании у 92 госпитализированных больных внебольничной пневмонией, у которых сравнивали эффективность монотерапии азитромицином и другими парентеральными антибиотиками . У больных, получавших азитромицин, средняя длительность пребывания в стационаре была в два раза короче, чем в группе сравнения (4,6 и 9,7 дня соответственно; р=0,0001). В открытом рандомизированном исследовании у 202 госпитализированных больных внебольничной пневмонией сравнивали эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином и цефуроксимом/эритромицином . По клинической эффективности две схемы не отличались (выздоровление или улучшение у 77 и 74% больных соответственно), хотя средняя длительность терапии в группе азитромицина была достоверно короче (р<0,05).

Zaključak

Na temelju analize rezistencije pneumokoka na antibiotike, rezultata kliničkih studija i postojećih preporuka, mogu se izvući sljedeći zaključci o ulozi azitromicina u liječenju izvanbolničke pneumonije:

• S obzirom na visoku aktivnost Sumameda protiv glavnih uzročnika infekcija dišnog sustava, posebice pneumokoka i Haemophilus influenzae, te sve veću ulogu atipičnih uzročnika u etiologiji izvanbolničke pneumonije, azitromicin ostaje lijek izbora u bolesnika s blagom do umjerenom pneumonijom. koji ne zahtijeva hospitalizaciju (3-5 dana);
• u bolesnika s teškom vanbolničkom pneumonijom lijek je lijek izbora u kombinaciji s beta-laktamskim antibioticima;
• pojava intravenoznog oblika Sumameda proširuje terapijske mogućnosti liječnika korištenjem suvremene tehnologije liječenja - postupna terapija;
• Jedinstvena dvofazna imunomodulirajuća/protuupalna svojstva Sumameda modificiraju imunološki odgovor, povećavajući urođenu sposobnost tijela da se zaštiti od infekcija i pomaže u rješavanju upale, uključujući kronične i dugotrajne upale.

Književnost

1. Moiseev SV. Azitromicin: stare i nove indikacije. Klin, farmakol. Ter., 2001, 10 (5), 52-58.
2. Kozlov R.S., Sivaja O.V., Stratchounski L.S. 7-godišnje praćenje rezistencije kliničke S. pneumoniae u Rusiji: rezultati prospektivne multicentrične studije (PEHASus). Zbornik radova 45. Interscience konferencije o antimikrobnim sredstvima i kemoterapiji (ICAAC), 2005., 21.-24. rujna, New Orlean.
3. Mcintosh K. Vanbolnički stečena pneumonija u djece. N. engl. J. Med., 2002, 346(6), 429-437.
4. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Izvanbolnički stečena pneumonija u odraslih: praktične preporuke za dijagnozu, liječenje i prevenciju. Projekt, 2005 www.antibiotic.ru.
5. Joikinen C, Heiskanem L., Juvonen H. et al. Mikrobna etiologija pneumonije stečene u zajednici u odraslom stanovništvu 4 općine u istočnoj Finskoj. Clin. Zaraziti. Dis., 2001, 32, 1141-1154.
6. Panpanich R., Lerttrakarnnon P., Laopaiboon M. Azitromicin za akutne infekcije donjeg respiratornog trakta. Cochrane Database Syst. Rev., 2004, 18(4), CD001954.
7. Optimiziranje odabira antibiotika za CAP i cUTI u odjelu hitne pomoći i bolničkom okruženju: sustavni pregled i preporuke za liječenje utemeljene na dokazima - Ažuriranje za 2005. godinu. hosp. Med. Consensus Rep., 2005., 1-85.
8. Brown R., Iannini P., Gross P., Kunkel M. Utjecaj početnog izbora antibiotika na kliničke ishode pneumonije stečene u zajednici. Analiza baze podataka bolničkih zahtjeva. Škrinja, 2003., 123, 1503-1511.
9. Sanchez R, Mensa J., Martinez J. et al. Je li azitromicin makrolid prvog izbora za liječenje izvanbolničke upale pluća? Clin. Zaraziti. Dis., 2003, 36, 1239-1245.
10. Martinez J., Horcajada J., Almela M. et al. Dodatak makrolida u empirijski antibiotski režim baziran na beta-laktamima povezan je s nižom bolničkom smrtnošću pacijenata s bakteriemičnom pneumokoknom pneumonijom. Clin. Zaraziti. Dis., 2003, 36, 389-395.
11. Amsden G. Protuupalni učinci makrolida—podcijenjena dobrobit u liječenju izvanbolnički stečenih infekcija respiratornog trakta i kroničnih upalnih plućnih stanja? J. Antimicrob. Chemother., 2005, 55 (1), 10-21.
12. Niederman M., Mandell L., Anzueto A. et al. Smjernice za liječenje odraslih osoba s izvanbolnički stečenom upalom pluća. Dijagnoza, procjena težine, antimikrobna terapija i prevencija. Am. J. Respir. krit. Care Med., 2001, 163, 1730-1754.
13. Feldman R., Rhew D., Wong J. i sur. Monoterapija azitromicinom za pacijente hospitalizirane s upalom pluća stečenom u zajednici: 3 1/2-godišnje iskustvo iz bolnice za veterane. Arh. intern. Med., 2003, 163, 1718-1726.
14. Lentino J., Krasnicka B. Povezanost početne empirijske terapije i smanjene duljine boravka među veteranima hospitaliziranim s upalom pluća stečenom u zajednici. Int. J. Antimicrob. Agenti, 2002., 19, 61-66.
15. Plouffe J., Schwartz D., Kolokathis A. i sur. Klinička učinkovitost monoterapije intravenskim azitromicinom praćenom oralnom u hospitaliziranih bolesnika s izvanbolnički stečenom upalom pluća. Antimikrobno. Agenti Chemother. 2000, 44, 1796-1802.

Ima bakteriostatsko, au visokim dozama i baktericidno djelovanje protiv glavnih uzročnika infekcija donjih dišnih putova: pneumokoka, Staphylococcus aureusa, Haemophilus influenzae i drugih, a aktivan je i protiv intracelularnih atipičnih uzročnika kao što su klamidija, mikoplazma i legionela.

Koji je oblik bolesti propisan

Lijek se dokazao u liječenju lakših izvanbolničkih pneumonija, uključujući i empirijsku antimikrobnu terapiju (terapija započeta prije dobivanja informacija o uzročniku i njegovoj osjetljivosti na antibiotike), kao i u liječenju pneumonija uzrokovanih tzv. -atipični uzročnici (intracelularni), na koje, prema nekim podacima, otpada i do 40 posto svih slučajeva izvanbolničke upale pluća.

U težim oblicima bolesti s velikom vjerojatnošću bakterijemije primjenjuje se azitromicin intravenozno (u odraslih bolesnika) ili se azitromicin oralno kombinira s cefalosporinima ili penicilinima zaštićenim inhibitorima.

Prednosti i nedostaci azitromicina u liječenju

Široka uporaba azitromicina u liječenju izvanbolničke upale pluća posljedica je ne samo osjetljivosti većine patogena infekcija donjeg dišnog trakta na ovaj lijek, već i njegovih jedinstvenih svojstava koja razlikuju makrolide od drugih skupina antibiotika.

Azitromicin se brzo apsorbira u krv, ali ostaje u tijelu duže od ostalih antibiotika. To vam omogućuje da ga uzimate jednom dnevno u kratkom tijeku.

Do danas, azitromicin je jedini antibakterijski lijek u svijetu, čiji je tijek samo tri za blage infekcije dišnog trakta. U ovom slučaju, učinak lijeka nastavlja se 5-7 dana nakon završetka tijeka liječenja.

Još jedan nedvojbeni plus azitromicina je njegova sposobnost nakupljanja u visokim koncentracijama u žarištu infekcije, u ovom slučaju, u bronhopulmonalnim strukturama. Tako je pri uzimanju 500 mg azitromicina njegova koncentracija u sluznici bronha 200 puta veća, au bronhoalveolarnom sekretu 80 puta veća od razine u serumu.

Nedostaci lijeka uključuju činjenicu da se ne preporučuje intravenozno korištenje u djece mlađe od 16 godina, au obliku tableta - u djece mlađe od 12 godina, a također, iako ne prečesto, ali ipak moguće nepoželjno nuspojave, uključujući vjerojatnost gubitka sluha s intravenskom primjenom velikih doza lijeka.

Također, kod empirijskog liječenja pneumonije važno je razmotriti situacije u kojima se očekuje infekcija pneumokokom rezistentnim na penicilin i makrolide, što se često nalazi u djece i starijih bolesnika.

Način primjene i doziranje

Doziranje odabire liječnik pojedinačno, ovisno o patogenu i težini tijeka bolesti, toleranciji, dobi i obliku oslobađanja lijeka.

Odraslim osobama s blažom izvanbolničkom upalom pluća obično se propisuje 500 mg jednom dnevno. Tijek liječenja može biti od 3 do 7 dana.

Kod teške upale pluća koja zahtijeva hospitalizaciju, azitromicin se primjenjuje intravenski u istoj dozi dva dana, a zatim se prelazi na oralnu primjenu u ukupnom trajanju od 7-10 dana.

Doza za djecu težine do 45 kg izračunava se na temelju njihove težine - 10 mg / kg dnevno.

Oralne oblike lijekova treba uzimati jedan sat prije ili dva sata nakon obroka. Također je važno pridržavati se jednakih vremenskih razmaka između uzimanja lijeka, au slučaju preskakanja nastojati uzeti lijek što je ranije moguće.

Kontraindikacije

Azitromicin u obliku tableta i u obliku intravenskih injekcija kontraindiciran je u djece. Bolesnici u ovoj kategoriji (stariji od 6 mjeseci) mogu ga uzimati u obliku suspenzije.

Također, kontraindikacije za upotrebu azitromicina su teška oštećenja jetre i bubrega, individualna netolerancija.

S oprezom se koristi u trudnoći, dojenju, aritmijama, izduženom ventrikularnom kompleksu na EKG-u te tijekom uzimanja lijekova kao što su digoksin i varfarin.

Opomene

Antacidi i alkohol smanjuju apsorpciju azitromicina. A antibiotici tetraciklinske serije, naprotiv, pojačavaju njegov učinak. Azitromicin je nekompatibilan s heparinom.

Glavna svojstva azitromicina (Sumamed) i značajke primjene u liječenju izvanbolničke upale pluća

Budanov S.V.

Znanstveni centar za stručnost i državnu kontrolu lijekova, Moskva

(nastavak)

Klinička primjena azitromicina (indikacije za primjenu i režimi liječenja)

Glavne indikacije za uporabu azitromicina i shema njegove uporabe prikazane su u tablici. 4 . Među makrolidima, azitromicin je najčešće propisivan antibiotik za liječenje infekcija gornjih i donjih dišnih putova, infekcija kože i kožnih struktura, spolno prenosivih bolesti i bolesti probavnog sustava.

Tablica 4. Glavne indikacije za imenovanje azitromicina
Bolest	uzročnici bolesti	Režimi liječenja (doza i trajanje tečaja)
Akutne i egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti	S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae	500 mg prvi dan, 250 mg od 2. do 5. dana (kursna doza 1,5 g) ili 500 mg tijekom 3 dana jednom oralno dnevno (kursna doza 1,5 g)
izvanbolnički stečena upala pluća	S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes Atipični uzročnici	500 mg 1. dan, 250 mg od 2. do 5. dana (kursna doza 1,5 g) ili 500 mg 3 dana jednom dnevno (kursna doza 1,5 g)
Faringitis, tonzilitis, sinusitis	S. pyogenes S. pneumoniae H. influenzae	500 mg prvi dan, 250 mg sljedećih dana (odrasli); 12 mg/kg dnevno tijekom 5 dana (djeca)
Akutna upala srednjeg uha	S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis	10 mg/kg dnevno, 5 mg/kg sljedeća 4 dana ili 10 mg/kg dnevno 3 dana
Negonokokni uretritis i cervicitis	C. trachomatis	1 g x 1 dan
Nekomplicirane bolesti kože i kožnih struktura	S. aureus S. pyogenes S. agalactiae	500 mg 1. dan, 250 mg 2.-5

Posebno je velika njegova uloga kod izvanbolničke upale pluća, upale srednjeg uha, sinusitisa, čiji su vodeći uzročnici (Streptococcus spp., H.influenzae, M.catarrhalis, kao i atipični uzročnici - Chlamydia, Legionella spp.) vrlo osjetljivi na ovaj antibiotik.

Problem odabira optimalnih antibiotika i režima liječenja izvanbolničke pneumonije ostaje relevantan, unatoč uvođenju u kliničku praksu novih generacija cefalosporina, novih oblika doziranja penicilina širokog spektra, najnovijih fluorokinolona itd. Njegova ozbiljnost uzrokovana je najveća učestalost upućivanja stanovništva na upalu pluća među ambulantnim pacijentima s visokom stopom mortaliteta (od 10 do 40%) s kasnim javljanjem liječniku; poteškoće dijagnoze u uvjetima liječenja kod kuće; promjene u strukturi i svojstvima patogena, oštećenje imunološkog obrambenog sustava.

Početna terapija izvanbolničke pneumonije gotovo je uvijek empirijska zbog potrebe za hitnim liječenjem, osobito kod teške bolesti u kojoj nema podataka o njezinom uzročniku.

Prema preporukama American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of United States, Consensus Group of Canada on community-acquired infekcije, najprikladnija je primjena azitromicina za izvanbolnički stečenu upalu pluća, uključujući u obliku za intravensku administracija (u teškim slučajevima). Za početnu terapiju hospitaliziranih bolesnika preporučuje se ordiniranje beta-laktamski antibiotici u kombinaciji s makrolidima, uzimajući u obzir podatke in vitro. Osnova preporuke azitromicina je spektar djelovanja lijeka, koji se preklapa s očekivanim tipičnim i atipičnim uzročnicima upale pluća. To je osobito važno s gledišta različitih podataka o sastavu njegovih uzročnika. Tako je, analizirajući rezultate 16 studija, učestalost izolacije S.pneumoniae kao uzročnika upale pluća bila u rasponu od 1 do 76%. H. influenzae među etiološkim uzročnicima zauzima drugo mjesto po učestalosti izolacije (5-22%). Udio intracelularnih uzročnika iznosio je oko 25%, a zabilježeno je da je samo 5% bolesnika bilo potrebno hospitalizirati. Teška upala pluća zabilježena je u prisutnosti čimbenika rizika kao što su starija dob, prisutnost popratnih bolesti, razvoj septički šok. S obzirom na te podatke, izbor i propisivanje azitromicina za izvanbolničku pneumoniju najprikladniji je zbog njegove najveće aktivnosti protiv H.influenzae i M.catarrhalis među uspoređivanim lijekovima (Tablica 5).

Trenutno je prikupljen ogroman eksperimentalni i klinički materijal koji karakterizira trenutnu vrijednost azitromicina u liječenju infekcija donjeg respiratornog trakta (pneumonija, akutni i pogoršanje kroničnog bronhitisa, difuzni panbronhiolitis, itd.). U pregledu se raspravlja o mnogim aspektima ovog problema, posebice u pogledu učinkovitosti azitromicina u usporedbi s drugim suvremenim antibioticima, optimizacije režima liječenja azitromicinom, farmakoekonomike lijeka u usporedbi s drugim režimima antibiotske terapije pneumonije itd.

Azitromicin se ne preporučuje za oralnu primjenu u nozokomijalnoj pneumoniji, zbog nepostojanja u njegovom spektru najtežih uzročnika nozokomijalne pneumonije, kao što je Klebsiella spp. , Pseudomonas aeruginosa i druge vrste mikroba skupine Citro-Enterobacter-Serratia itd. Istovremeno, glavni uzročnici izvanbolničke pneumonije su S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, kao i nozokomijalni patogeni kao što su C. pneumoniae, M. pneumoniae, L.pneumophila, karakterizirani su visokom osjetljivošću na azitromicin.

Režimi liječenja azitromicinom za pneumoniju dobro su uspostavljeni posljednjih godina. Kao rezultat multicentričnih kliničkih ispitivanja u velikim centrima za liječenje na velikom broju pacijenata, uvjerljivo je prikazana veća ili bliska učinkovitost kratkih ciklusa terapije azitromicinom (3-5 dana) u usporedbi s rezultatima liječenja eritromicinom za 7 -10 dana ili 10-12 dana liječenja drugim antibioticima -amoksicilin, amoksicilin/ klavulanska kiselina, cefuroksim, cefaklor itd.

Kod režima liječenja azitromicinom peroralno 500 mg prvi dan jednom i 250 mg jednom dnevno od 2. do 5. dana, učinak liječenja bio je 30% u kliničkim pokazateljima i 70-80% u bakteriološkim kod upale pluća, uzrokovane osjetljivim sojevi pneumokoka, moraxella, Haemophilus influenzae.

Učinkovitost azitromicina (3-dnevni tijek liječenja, 500 mg jednom dnevno oralno) procijenjena je u izvanbolnički stečenoj pneumoniji u otvorenom, nekomparativnom ispitivanju na 66 bolesnika. Mikrobiološki je pregledano 40 pacijenata kod kojih su izolirane Legionella pneumophila, S.pneumoniae; pacijent s ponovnom izolacijom H.influenzae isključen je iz studije. Na temelju rezultata istraživanja zaključeno je da je propisani tijek terapije bio visoko učinkovit (klinički učinak u 97% slučajeva, uključujući slučajeve pneumokokne bakterijemije u 6 bolesnika). U bolesnika s bakterijemijom postignuta je eradikacija uzročnika iz krvi unutar 48 sati, potpuno izlječenje 14. dana, nuspojave u 6% slučajeva. Također postoje dokazi o izvrsnim rezultatima u liječenju akutnog bronhitisa, izvanbolničke pneumonije uzrokovane sojevima tradicionalnih bakterijskih uzročnika osjetljivih na azitromicin, kao i klamidijske i legionelne pneumonije. Lijek je korišten prema uobičajenim shemama: odrasli 500 mg prvi dan i 250 mg sljedeća 4 dana ili trodnevni tečaj od 500 mg 1 puta dnevno jednom i u dnevnoj dozi od 5-10 mg / kg za djecu.

U usporednim studijama azitromicina s eritromicinom, roksitromicinom, cefaklorom i cefuroksimom (svi su lijekovi korišteni prema tipičnim režimima liječenja infekcija gornjih dišnih puteva), pokazane su očite prednosti azitromicina (5-dnevni tijek liječenja) u odnosu na druge lijekove: učinkovitost u više od 90% slučajeva prema kliničkim i više od 70% - prema bakteriološkim pokazateljima, kao i prema podnošljivosti i usklađenosti. Međutim, napominje se da se ti podaci odnose na oralnu primjenu azitromicina za infekcije stečene u zajednici; nedostaju sustavni podaci o mogućnostima i učinkovitosti liječenja teških oblika upale pluća u uvjetima bakterijemije i generalizacije infekcije.

U vezi s pojavom u posljednjem desetljeću problema rezistencije S.pneumoniae na benzilpenicilin, postavlja se pitanje razjašnjavanja pristupa izboru antibiotika za liječenje izvanbolničke pneumonije uzrokovane rezistentnim sojevima. Pneumokok otporan na benzilpenicilin(BP-R S.pneumoniae), njihova je unakrsna rezistencija na antibiotike drugih skupina, uključujući makrolide (eritromicin i nove polusintetske - azitromicin, klaritromicin i dr.). Učestalost izolacije BP-R pneumokoka razlikuje se ovisno o zemlji, regiji i bolnici i korelira s učestalošću izolacije sojeva otpornih na makrolide. Tako su navedeni podaci o izolaciji 17% pneumokoka rezistentnih na eritromicin među sojevima osjetljivim na PD, 22% među sojevima s intermedijarnim PD-R i 33% među PD-R. S obzirom na ovu činjenicu, očito je da je potrebno stalno pratiti osjetljivost pneumokoka ne samo na benzilpenicilin i makrolide, već i na antibiotike drugih skupina, budući da je ova rezistencija višestruke prirode, a kontrola njezinog širenja može poslužiti kao sigurno jamstvo učinkovitosti antibakterijske terapije za pneumokoknu upalu pluća.

U zemljama s niskom incidencijom PD-R pneumokoka, azitromicin i beta-laktami mogu zadržati svoju vrijednost kao antibiotici prve linije za izvanbolničku upalu pluća. U teškim slučajevima propisuju se kombinacije beta-laktamskih antibiotika parenteralno u kombinaciji s eritromicinom. Azitromicin ili drugi makrolidi propisuju se kod sumnje na "atipičnu" upalu pluća uz istodobnu diferencijalnu dijagnozu između "tipične" i "atipične" upale pluća, uključujući njezinu naknadnu laboratorijsku potvrdu.

U zemljama s visokom stopom izolacije rezistentnih pneumokoka, azitromicin se, kao i drugi makrolidi, ne može propisati kao lijek izbora prve linije. Također se ne propisuju pacijentima s visokim rizikom od razvoja infekcija uzrokovanih gram-negativnim mikroorganizmima, oslabljenim pacijentima, s teškim popratnim bolestima, alkoholizmom, ovisnošću o drogama itd.

Procjena učinkovitosti azitromicina s analizom uzroka neuspjeha na temelju utvrđivanja etiologije bolesti, osjetljivosti na antibiotike, doze lijeka, trajanja tečajeva liječenja, prisutnosti čimbenika rizika u bolesnika razjasnit će terapijske mogućnosti azitromicin u različitim oblicima upale pluća i prikladnost njegovog imenovanja u određenim kliničkim situacijama.

Značajne poteškoće nastaju u antibiotskoj terapiji infekcija dišnog sustava uzrokovanih "atipičnim" uzročnicima, zbog poteškoća laboratorijske dijagnostike, postavljanja kliničke dijagnoze s izbrisanom slikom bolesti. Najčešći uzročnici "atipične" upale pluća su: M.pneumoniae, C.pneumoniae; Legionella pneumophila (zadnja tijekom epidemioloških izbijanja).

Među "atipičnim" uzročnicima infekcija M.pneumoniae čini 30-50% u djece i odraslih. M.pneumoniae se dovoljno često nalazi kod faringitisa, sinusitisa i bronhitisa. Mikroorganizam se u rijetkim slučajevima također može otkriti s "ne-respiratornom" lokalizacijom infekcije (miokarditis, encefalitis, itd.). Azitromicin je učinkovit u liječenju mikoplazmalne pneumonije, međutim, s kasnim početkom liječenja, iskorjenjivanje patogena nije uvijek uočeno, unatoč pozitivnoj kliničkoj dijagnozi.

Učestalost izolacije C.pneumoniae u izvanbolnički stečenoj pneumoniji kreće se od 10-20% u odraslih. U oslabljenih bolesnika često se opaža asimptomatski tijek s produljenom perzistencijom patogena. Režimi liječenja atipične pneumonije azitromicinom ne mogu se smatrati konačno ispitanima, unatoč visokoj osjetljivosti oba patogena na lijek (tablica 6), dobrom prodiranju u tkivo, nakupljanju u visokim koncentracijama u polinuklearnim stanicama, monocitima i alveolarnim makrofagima. U nekih bolesnika klinički simptomi bolesti traju, a uzročnik se nastavlja izolirati čak i uz produljeno liječenje - više od 11 mjeseci.

Za citat: Nonikov V.E., Konstantinova T.D., Makarova O.V., Evdokimova S.A. Azitromicin u liječenju infekcija donjeg respiratornog trakta // BC. 2008. broj 22. S. 1482

Epidemiološku situaciju posljednjih godina karakterizira povećano etiološko značenje uzročnika poput mikoplazme i klamidije, raširena senzibilizacija stanovništva na derivate penicilina i sulfonamide te značajan porast rezistencije mnogih mikroorganizama na najčešće korištene antibiotike. Porast rezistencije u velikoj je mjeri rezultat dugogodišnje rutinske primjene kotrimoksazola i polusintetskih tetraciklina u izvanbolničkoj praksi. Posljednjih godina fluorokinoloni se sve više koriste u poliklinikama - rezultat je stvaranje sojeva otpornih na te lijekove.

Prvi od makrolida, eritromicin, stvoren je 1952. godine, ali su lijekovi ove serije rijetko korišteni sve do dramatičnog izbijanja legionelne pneumonije (80-ih godina 20. stoljeća), praćene stopom smrtnosti od 30%. Ubrzo se pokazalo da su makrolidi najbolji lijekovi za liječenje infekcija uzrokovanih intracelularnim uzročnicima infekcija (legionela, mikoplazma, klamidija), što je dovelo do široke primjene ove skupine antibiotika. Stvoren je niz novih lijekova za oralnu i parenteralnu primjenu koji se razlikuju po farmakokinetici i farmakodinamici.
Temelj kemijske strukture makrolida je makrociklički laktonski prsten. Ovisno o broju ugljikovih atoma u laktonskom prstenu izdvajaju se 14-člani (eritromicin, klaritromicin, roksitromicin), 15-člani (azitromicin) i 16-člani (josamicin, midekamicin, spiramicin) makrolidi.
Azitromicin pripada podklasi azalida jer je jedan atom ugljika u njegovom prstenu zamijenjen atomom dušika. Strukturne značajke pojedinih lijekova određuju razlike u farmakokinetičkim karakteristikama, podnošljivosti, mogućnosti interakcija lijekova, kao i nekim značajkama antimikrobnog djelovanja. Azitromicin karakterizira jedinstvena stanična kinetika, brz i intenzivan prodor u stanice i intersticijska tkiva, visoka razina distribucije antibiotika u tkivima i relativno niska razina u krvi.
Azitromicin dobro suzbija (Tablica 1) gram-pozitivne (pneumokoke, streptokoke, stafilokoke) i gram-negativne (moraxella, Haemophilus influenzae) mikroorganizme i intracelularne uzročnike (klamidija, mikoplazma, legionela, ureaplazma). Ostali makrolidi (osim klaritromicina) su manje aktivni protiv Haemophilus influenzae. S obzirom da u etiološkoj strukturi izvanbolničke upale pluća vodeća mjesta zauzimaju pneumokoki, Haemophilus influenzae, mikoplazma, klamidija, a egzacerbacije kroničnog bronhitisa (kronične opstruktivne plućne bolesti) najčešće uzrokuju pneumokoki, Haemophilus influenzae, moraxella (rjeđe - mikoplazme i klamidije), postaje jasno da je azitromicin često antibiotik izbora za liječenje plućnih bolesnika.
U zemljama zapadne i južne Europe široka uporaba makrolida dovela je do povećanja (do 30%) otpornosti pneumokoka na njih. Odgovarajući pokazatelji otpornosti u našoj zemlji, prema različitim procjenama, ne prelaze 4-8%. Značajke azitromicina određene su ne samo spektrom djelovanja, već i stvaranjem visokih koncentracija u plućnom parenhimu i alveolarnim makrofagima. Usporedba koncentracija stvorenih u različitim biološkim medijima pokazuje da je koncentracija azitromicina u plućnom parenhimu 8-10 puta, au alveolarnim makrofagima 800 puta veća nego u krvnom serumu. Stoga bi ovaj lijek trebao biti vrlo učinkovit u liječenju plućne patologije.
Azitromicin ostaje u žarištu infekcije 4-5 ili više dana, ovisno o dozi i strukturi tkiva. Zbog otpuštanja antibiotika iz fagocita tijekom njihovog uništavanja, koncentracija u žarištu infekcije brzo raste. Visoka unutarstanična penetracija i nakupljanje u stanicama i zaraženim tkivima određuje učinkovitost azitromicina, koja premašuje učinak drugih antibiotika, u infekcijama uzrokovanim unutarstaničnim patogenima, uključujući uzročnike opasnih zaraznih bolesti (bruceloza, tularemija, itd.).
Značajka farmakodinamike makrolida je dugoročni post-antibiotski učinak, zbog čega se, kada se koristi antibiotik u minimalnim inhibitornim koncentracijama, učinak antibiotika nastavlja i nakon njegovog povlačenja. Što se tiče azitromicina, post-antibiotski učinak koji traje do 90 sati smatra se dokazanim, što omogućuje smanjenje trajanja antibakterijskog liječenja.
Alergijska preosjetljivost na makrolide je relativno rijetka. Među nuspojavama prevladavaju gastrointestinalne manifestacije, a možda su neke od njih posljedica sposobnosti makrolida da povećaju pokretljivost crijeva. Nuspojave su češće kod eritromicina. Toksične i alergijske nuspojave pri primjeni azitromicina su rijetke.
Azitromicin je odobren za medicinsku upotrebu u našoj zemlji u nekoliko oblika doziranja: kapsule od 0,25 g, tablete od 0,5 g, prašak za suspenziju od 2,0 g, prašak za injekcije od 0,5 g. Dakle, antibiotik se može koristiti oralno, intravenski i u stupnjevitom obliku. terapija. Lijek je prikladan u pogledu režima doziranja (primjenjuje se jednom dnevno). S obzirom na dug post-antibiotski učinak azitromicina, ovaj se antibiotik često koristio (i koristi) u kratkim kurama od 3-5 dana. Oblik doziranja - prašak za pripravu suspenzije (2,0 g azitromicina) uključuje liječenje jednom dozom antibiotika.
Značajke farmakokinetike dopuštaju upotrebu azitromicina jednom dnevno. Naravno, lijekovi koji se koriste jednom ili dva puta dnevno imaju veću suradljivost i pacijenti ih rado koriste. Postoje različiti režimi oralne primjene azitromicina. Najčešća doza u liječenju plućnih bolesti je 500 mg prvi dan liječenja i 250 mg svaka 24 sata sljedeća 4 dana. S ovom shemom, trajanje liječenja upale pluća je 5 dana. Vrijeme liječenja upale pluća uzrokovane uobičajenim bakterijskim uzročnicima (pneumokoki, streptokoki, Haemophilus influenzae itd.) može se smanjiti na tri dana ako je dnevna doza 500 mg. Trajanje liječenja pneumonije uzrokovane mikoplazmom i klamidijom je 14 dana, a pneumonije legionele - 21 dan.
Vlastito iskustvo u primjeni azitromicina od 15 godina temelji se na liječenju više od 1500 bolesnika s pneumonijom ovim antibiotikom, a korišteni su svi opisani oralni režimi terapije, postupna terapija, liječenje azitromicinom u kombinaciji s b-laktamskim antibioticima. visoka efikasnost.
Prema pulmološkom odjelu Centralne kliničke bolnice 1984. godine, makrolidi (korišten je samo eritromicin) činili su samo 9% korištenih antibiotika. U 2004. godini učestalost njihove uporabe se utrostručila (27,3%), odmah iza b-laktamskih antibiotika. Korišteno je pet oralnih pripravaka, od kojih je najčešće korišten azitromicin (80%). Značajna učestalost propisivanja makrolida objašnjava se porastom učestalosti klamidijskih i mikoplazmalnih infekcija, kao i raširenom primjenom kombinacija makrolida s b-laktamskim antibioticima kada je nemoguće etiološko tumačenje.
Prema mikrobiološkim ispitivanjima sputuma, pneumokok i dalje dominira (52,1%) kao vodeći etiološki uzročnik respiratornih infekcija. Osim pneumokoka, iz sputuma su izolirane kulture viridescentnog streptokoka, Haemophilus influenzae. Rijetko su detektirani gram-negativni mikroorganizmi i stafilokoki. Posljednjih godina značajno je porasla učestalost mikoplazmalnih i klamidijskih infekcija, a intracelularni uzročnici često su uzročnici epidemijskih žarišta u obiteljima i skupinama.
Indikacije za imenovanje azitromicina su infekcije gornjih dišnih puteva (tonzilofaringitis, akutni otitis media, sinusitis), kao i bronhitis i upala pluća stečena u zajednici. Takozvani SARS uzrokuju intracelularni uzročnici - virusi, mikoplazma (50% svih slučajeva), klamidija, legionela. Azitromicin je najbolji antibiotik za liječenje većine njih. Kratke razlike između SARS-a prikazane su u tablici 2. Infekcija se često prenosi s osobe na osobu (posljednjih godina primijećeno je nekoliko obiteljskih i radnih izbijanja mikoplazmatske i klamidijske pneumonije). Etiološka dijagnoza moguća je otkrivanjem specifičnih protutijela klase IgM u krvnom serumu ili serokonverzijom (u proučavanju uparenih seruma).
Proučavanje kliničkih manifestacija mikoplazmalne pneumonije pokazalo je da je prodromalno razdoblje karakteristično u obliku slabosti i respiratornog sindroma, koji se očituje nazofaringitisom, traheobronhitisom i rjeđe upalom srednjeg uha. Razvoj upale pluća je brz, ponekad postupan s pojavom vrućice ili subfebrilnog stanja. Drhtavica i otežano disanje nisu tipični. Kašalj, često neproduktivan ili s ispljuvkom sluzi, dominantan je simptom. U 30-50% bolesnika tipičan je paroksizmalni, neproduktivni, mučni, hripavac tihe boje, ponekad praćen otežanim udisajem. Ovi paroksizmi kašlja često su uzrokovani razvojem fenomena traheobronhijalne diskinezije, u kojoj se značajno povećava pokretljivost pars membranacea dušnika i velikih bronha. Auskultacijom se čuju suhi i/ili lokalni vlažni hropci. Crepitus i znakovi zbijanja plućnog tkiva su odsutni. Rijetko se razvija pleuralni izljev. Nerijetki su i izvanplućni simptomi: mijalgija (obično bolovi u mišićima leđa i kukova), obilno znojenje, mišićna slabost, artralgija, lezije na koži i sluznicama, gastrointestinalni poremećaji, glavobolje, a ponekad i nesanica.
Rendgenski pregled otkriva tipičnu pneumoničnu infiltraciju plućnog parenhima (obično žarišnu i multifokalnu), međutim u 20-25% bolesnika utvrđuju se samo intersticijske promjene, a povremeno se na standardnim rendgenskim snimkama (osobito onim učinjenim u rendgenskom snimku) ne uočava nikakva patologija. tvrdi način). Stoga, u slučajevima kada klinička upala pluća nije dvojbena, a rezultati radiografije nisu konačni, može se koristiti kompjutorizirana rendgenska tomografija, koja omogućuje potvrdu dijagnoze zbog gledanja slike u različitim modovima i nepostojanja skrivenih zona. za metodu.
Fenomen traheobronhijalne diskinezije otkriva se prilikom provođenja prisilnih ekspiracijskih testova pluća. Karakteristična je pojava dodatnih "koraka" na spirografskoj krivulji. Točnije, prisutnost ovog sindroma može se dokazati rentgenoskopijom dušnika s testom kašlja.
Leukocitarna formula periferne krvi obično nije promijenjena. Moguća je blaga leukocitoza ili leukopenija. Povremeno se primjećuje nemotivirana anemija. Hemokulture su sterilne, a sputum neinformativan.
Za mikoplazmatsku upalu pluća karakteristična je disocijacija nekih kliničkih znakova: visoka temperatura u kombinaciji s normalnom leukocitarnom formulom i mukoznim sputumom; nisko subfebrilno stanje s teškim znojenjem i teškom astenijom. Dakle, mikoplazmalna pneumonija ima određene kliničke značajke, čija usporedba s epidemiološkom situacijom omogućuje vam da donesete pravu odluku o odabiru antibakterijskog lijeka.
Uz klamidijsku infekciju, razvoju upale pluća često prethodi respiratorni sindrom u obliku slabosti i faringitisa, koji se javlja sa suhim kašljem pri normalnoj ili subfebrilnoj tjelesnoj temperaturi. Razvoj upale pluća je subakutan s zimicom i groznicom. Kašalj brzo postaje produktivan s gnojnim ispljuvkom. Tijekom auskultacije, crepitus se čuje u ranim fazama, lokalni vlažni hropci su stabilniji znak. S lobarnom pneumonijom utvrđuje se skraćivanje perkusionog zvuka, bronhijalno disanje i pojačana bronhofonija. Klamidijska pneumonija može biti komplicirana pleurisom, što se očituje karakterističnom pleuralnom boli, bukom pleuralnog trenja. Uz pleuralni izljev, udaraljkama se utvrđuje tupost, a pri slušanju - oštro slabljenje disanja. Neki bolesnici relativno lako podnose visoku temperaturu. U djece je opisan tijek klamidijske pneumonije sličan pertusisu, koji je povezan s čestim razvojem traheobronhalne diskinezije, što je karakterističan simptom plućne klamidije u odraslih. Od izvanplućnih manifestacija češći je sinusitis (5%), a znatno rjeđi miokarditis i endokarditis. Radiografski nalazi su izrazito varijabilni. Otkrijte infiltrativne promjene u volumenu jednog ili više režnjeva, često je infiltracija intersticijske prirode. U tipičnim slučajevima leukocitna formula nije promijenjena, ali se često primjećuje leukocitoza s neutrofilnim pomakom.

Bolesnik H., 15 godina, hospitaliziran je na odjelu pulmologije 7. dana bolesti. U školi je izbijanje akutne respiratorne infekcije. U razredu je 5 od 25 učenika imalo dijagnozu upale pluća. Bolesniku je drugog dana bolesti dijagnosticirana upala pluća. Započeta je terapija amoksicilin/klavulanatom 2,0 g/dan. Tretman 5 dana bez učinka. Sve dane temperatura je trajala do 38-38,5°C. Pri prijemu je bio u stanju srednje težine. Tjelesna temperatura 38,5°C. Klinički i radiografski nalazi u skladu su s pneumonijom desnog donjeg režnja pluća. U testu krvi, umjerena leukocitoza bez neutrofilnog pomaka u leukocitnoj formuli. Azitromicin je propisan oralno u dozi od 500 mg/dan. Nekoliko sati nakon prve doze antibiotika tjelesna temperatura se normalizirala. Prilikom pretrage u krvnom serumu nađena su antitijela na klamidiju klase IgM u visokim titrima. Azitromicin je korišten 12 dana. Ishod je oporavak.
U ovom kliničkom promatranju osnova za ispravnu kliničku procjenu i izbor učinkovitog antibiotika (azitromicina) bila je karakteristična epidemiološka anamneza i izostanak učinka 5-dnevne terapije pojačanim b-laktamskim antibiotikom u učinkovitoj dozi.
Osim monoterapije azitromicinom, ovaj antibiotik se često propisuje u kombinaciji s b-laktamskim lijekovima. Ako je pacijent hospitaliziran zbog umjerene do teške upale pluća, često se prakticira taktika deeskalacije, koja uključuje upotrebu kombinacije antibiotika za početnu terapiju, a obično kombinaciju b-laktama (aminopenicilini, cefalosporini, karbapenemi) s makrolid, koji se propisuje na temelju mogućnosti infekcije legionelom ili klamidijom. Naknadno, nakon razjašnjenja dijagnoze, jedan od lijekova se poništava.

Prije nekoliko godina, 4. dana bolesti, pacijent N., 42 godine, bio je hospitaliziran na našem odjelu. Po prijemu stanje bolesnika je bilo teško: tjelesna temperatura 39,0°C, hemodinamika nestabilna, frekvencija disanja 36 u 1 min. Klinički i radiološki - bilateralna multilobarna (infiltracija 3 režnja) pneumonija. Leukocitoza 22,0 s ubodnim pomakom od 30%. Propisana je antibakterijska terapija: meropenem 4,0 g/dan. intravenski u kombinaciji s azitromicinom 500 mg / dan. oralno. Presorni amini i glukokortikosteroidi korišteni su intravenozno, korištena je terapija kisikom. Hemodinamski parametri stabilizirani su unutar 4 sata i prekinuta je daljnja primjena steroida i presorskih amina. Etiološki, pneumonija je dešifrirana kao legionela (protutijela na legionelu nađena su u krvnom serumu u titru 1:1024). Trajanje liječenja azitromicinom - 18 dana, meropenemom - 4 dana (lijek je otkazan nakon utvrđivanja dijagnoze legioneloze). Terapija kisikom primjenjivana je 7 dana. Ishod je oporavak.
Može se opravdano pretpostaviti da bi ishod bolesti u promatranog bolesnika bio dvojben da se empirijska antibiotska terapija provodi samo meropenemom, a azitromicin propisuje tek nakon utvrđivanja legionelne prirode pneumonije.
Ovo nas je zapažanje potaknulo da provedemo deeskalirajuću antibiotsku terapiju (b-laktamski antibiotik + makrolid) kod gotovo polovice bolesnika s upalom pluća i u svim slučajevima liječenja teške upale pluća.
Kod teške upale pluća antibiotici se daju intravenski. Kod intravenske primjene azitromicin se dozira u dozi od 500 mg svaka 24 sata.
Treba računati s troškovima antibiotske terapije, koji mogu biti prilično značajni. Posljednjih godina uspješno se primjenjuje tzv. stepenasta terapija. Kod primjene azitromicina prema ovoj tehnici, liječenje započinje intravenskim antibiotikom od 500 mg svaka 24 sata. Nakon postizanja kliničkog učinka (obično nakon 2-3 dana), kada je antibiotska terapija omogućila poboljšanje stanja bolesnika, popraćeno smanjenjem ili normalizacijom tjelesne temperature, smanjenjem leukocitoze, moguće je prijeći na oralnu primjenu azitromicina. (ako se očekuje dobra apsorpcija) na 0,25-0, 5/24 sata. Uz visoku učinkovitost takve tehnike, ona je jeftinija ne samo zbog razlike u cijenama parenteralnih i tabletiranih pripravaka, već i zbog smanjenja potrošnje štrcaljki, kapaljki i sterilnih otopina. Takvu terapiju pacijenti lakše podnose i rjeđe prate nuspojave.
Intravenska i stupnjevita primjena azitromicina obično se koristi u liječenju teške upale pluća. U liječenju drugih bronhopulmonalnih infekcija, u pravilu, oralna terapija može biti ograničena.
Ovi podaci i vlastito dugogodišnje iskustvo pokazuju da azitromicin trenutno zauzima jedno od glavnih mjesta u liječenju bronhopulmonalnih infekcija.

Književnost
1. Praktični vodič za antiinfektivnu kemoterapiju (Uredili L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousov, S.N. Kozlov) // Smolensk, IACMAH, 2007.- 464 str.
2. Nonikov V.E. Atipična pneumonija: ponovno rođenje makrolida // New Medical Journal.-1995.-br. 1.-p.5-7
3. Nonikov V.E. Taktika antibakterijske kemoterapije upale pluća //RMJ.-1997.-Vol. 5.-Br.24,- str.1568-1578
4. Nonikov V.E. Makrolidni antibiotici u pulmološkoj praksi // Atmosfera: pulmologija i alergologija.-2004.- Broj 2 (13).- str.24-26
5. Bartlett J. Džepna knjiga terapije zaraznih bolesti // Lippincott Williams & Wilkins.-2005-6.- 349p.
6. Zackom H. Plućna diferencijalna dijagnoza //W.B.Saunders.- 2000.- 885 str.