Dijagnoza anamneze akutnog pijelonefritisa. Potkrijepljenost kliničke dijagnoze. Pregled žučnog mjehura
Moskovska medicinska akademija. IH. Sechenov
Katedra za fakultetsku terapiju
POVIJEST BOLESTI
Završeno:
Provjereno:
DIO PUTOVNICE
Datum i vrijeme prijema u bolnicu
PUNO IME.:
dob: star 23 godine
Obiteljski status: Oženjen
profesija: Liječnik
mjesto: Tula
Također, ako imate bolove u leđima, preporuča se konzultirati liječnika. Osobito ako se bol može lokalizirati u donjim stranama, to može biti znak infekcije mokraćnog sustava. Osobe s rizikom od kronične upalne bolesti zdjelice trebale bi redovito odlaziti na preglede zdjelice jer ponekad nema očitih simptoma u ranim fazama kroničnog tijeka. Dijabetičarkama i ženama u menopauzi dostupni su preventivni pregledi.
Međutim, budući da se sve moguće simptome akutni pijelonefritis nije uvijek prisutan, trebali biste se posavjetovati s liječnikom čak i ako postoji nekoliko simptoma. Diferencijalna dijagnoza slika bolesti je važna, jer osim upale bubrežnih stanica iza simptoma mogu stajati i drugi simptomi. Kao i kod većine infekcija, najvažniji terapijski pristup je pravodobno uvođenje antibiotika. To, naravno, treba činiti samo pod nadzorom i vodstvom liječnika, ali nikako samoliječenjem.
Prigovori na prijemu
Pacijent se žali na bolnu bol u lumbalnoj regiji lijevo, koja zrači u lijevu ilijačnu regiju.
· Povećanje temperature do 38,5 0 C s zimicom, dvostrukim povraćanjem.
· Slabost, osjećaj slabosti.
Anamnezamorbi
Pacijent se smatra od 14.10.2001., kada se navečer pojavila bolna bol u donjem dijelu trbuha, nije bilo disurije. Zbog smanjenja boli noću, za medicinska pomoć nije primijenio. Ujutro 15.10.01 Oštra bol u lijevom lumbalnom području, zrači u ilijačnu regiju, popraćeno povećanjem temperature na 38,5 ° C, zimice. Konzultirao urolog na radnom mjestu, akutna lijevostrani pijelonefritis. U analizi urina: leukociti: 135-200 u p / sp. S tim u vezi, ona je hitno hospitalizovana na klinici VMA radi daljeg ispitivanja i lečenja.
U pravilu, nakon dijagnoze upale bubrežnih stanica, primjenjuje se složeni antibiotik koji je usmjeren protiv svih mogućih uzročnika bakterijskih patogena. Međutim, ako je određena bakterija identificirana kao uzročnik bolesti u testu urina, također se može koristiti uzorak posebno dizajniran za tu bolest.
U pravilu, uz uzimanje antibiotika, odmor u krevetu je dovoljan i dovoljan za uzimanje pijelonefritisa. No, mogući su teži slučajevi bolesti u kojima su uzročnici vrlo otporni i pokazuju izraženije simptome nego inače. To često zahtijeva boravak u bolnici. U tim slučajevima preporučuje se intravenska hidracija i antibiotici. Ako je upala bubrežne zdjelice uzrokovana okluzijom, ponekad se blokada mora ukloniti kirurškim umetkom.
Anamnezaživot
Bolesnica je rođena 1978. godine kao 1. dijete u obitelji. Rasla je i razvijala se u skladu sa svojim godinama. U mentalnom i tjelesni razvoj nije zaostajao za vršnjacima. Od sedme godine sam išao u školu, učenje je bilo lako. Diplomirao nakon škole medicinsko obrazovanje. Trenutno radi kao lekar na VMA im. Sechenov.
Strogo se ne preporučuje samoliječenje upale bubrežnih stanica, koje se temelji isključivo na kućnim lijekovima. Zbog ovog postupka, rijetko kronični oblici pijelonefritis. Osim toga, moguće je oštećenje tkiva i tkiva bubrega. Posljedica je zatajenje bubrega i širenje bakterija u mokraćnom sustavu.
Čimbenike na koje se sumnja, poput dijabetesa ili problema s mokrenjem, treba eliminirati ili liječiti ako je moguće. Upala bubrežnih stanica liječi se antibioticima; možete koristiti ili antibiotik širok raspon djelovanje, ili pomoću urinokulture odrediti odgovarajući antibiotik. Iako je antibiotik širokog spektra veliko opterećenje za ostatak tijela, posebice debelo crijevo, zbog čega se u pijelonefritisu koristi krv, on je ipak često prije dolaska.
Obiteljska povijest: Udata sa 19 godina, bez djece. Trenutno živi sa suprugom. Stambeni i materijalni uvjeti zadovoljavaju pacijenta. Obroci su redoviti, četiri obroka dnevno, potpuni, domaći.
Alergijska povijest: Alergijske reakcije na lijekovi nije pronađeno.
Loše navike: Prema riječima pacijenta, ne koristi droge, umjereno pije alkohol, ne puši.
Ima veliki značaj zbog moguće komplikacije pijelonefritis kao što je sepsa. Ipak, preporuča se odrediti bakterijsku kulturu. Dakle, ciljana terapija može započeti kada se zna soj bakterije. Promjenom antibiotika moguć je brzi uspjeh liječenja, s druge strane izbjegava se otpornost bakterijskih sojeva. Antibiotik se obično daje u razdoblju od 5 dana do dva tjedna.
Kako bi se spriječio kronični razvoj akutnog pijelonefritisa, potrebno je osigurati da je infekcija mokraćnog sustava potpuno izliječena i da antibiotici ne počnu prerano djelovati. U načelu, vrlo je preporučljivo ne prestati uzimati antibiotike bez liječničkog recepta jer se tako uvelike povećava rizik od mutacije bakterija, što može dovesti do opasne rezistencije na antibiotike. Tijekom faze bolesti propisan je odmor u krevetu, u kojem slučaju se u teškim slučajevima uzima stacionarni snimak.
Epidemiološka anamneza: Nisam bolovao od sifilisa i drugih spolnih bolesti. Nije registriran na dispanzeru za tuberkulozu. Malarija, abdominalna i tifus Nije bila bolesna i nije imala kontakta s pacijentima. Nije donor. Nije imala izravne transfuzije krvi, kao ni hemotransfuzije konzervirane krvi u zadnjih šest mjeseci. Tijekom posljednja 3 mjeseca nije posjetila epidemiološki nepovoljne regije.
Cilj je isprati bakterije. Kronični pijelonefritis javlja se kao niz povlačenja, pri čemu se svaki udarac liječi antibioticima. Liječenje kronične upale bubrega uglavnom je određeno uklanjanjem uzročnika. Na primjer, moguće je liječiti dijabetes, poremećaj pražnjenja mjehura ili pričvršćivanje kamenca.
Proizvodi od brusnice mogu olakšati ispiranje bakterija. Ovdje se koriste neki sastojci iz brusnice, takozvani flavonoidi. Ove sekundarne biljne tvari trebale bi spriječiti bakterije da se pričvrste na mokraćni trakt. Ovo svojstvo je posebno korisno.
Opstetrička i ginekološka anamneza: menstruacija od 13. godine, 4-5 dana u 28-32 dana, uredna, bezbolna. Seksualni život od 16. godine. Nema trudnoća. Od 2000. (22 godine) - boluje od kroničnog salpingooforitisa. Liječen je antibioticima s pozitivnom dinamikom.
Nasljedstvo: Otac - urolitijaza. Sestra - pijelonefritis. Nitko od rodbine nije imao tuberkulozu ili hepatitis.
Kod osoba koje često imaju infekcije mokraćnog sustava, dugotrajna profilaksa antibioticima. Postoji niz mjera koje se preporučuju za sprječavanje upale bubrega. Oni su detaljnije opisani u nastavku. Higijenske mjere Najvažniji pristup sprječavanju upale mokraćnog sustava je održavanje dobre higijene. Uostalom, jasnu većinu infekcija uzrokuju bakterije koje ulaze u mokraćnu cijev i zatim migriraju u gornji urinarni trakt i bubrege. Stoga bi žene trebale pripaziti na pravilnu higijenu toaleta.
Prošle bolesti:
U djetinjstvu je bolovala od sljedećih bolesti: vodene kozice, rubeola. U djetinjstvu bilježi česte upale krajnika.
1987. - popravka ingvinalne kile.
1989. - apendektomija.
1997. - limfadenektomija cervikalnih limfnih čvorova desno (sumnja na limfogranulozu).
Statuspraesens
U trenutku pregleda opće stanje bolesnika bilo je zadovoljavajuće. Položaj u krevetu je aktivan. Svjestan, orijentiran, spreman na kontakt. Normostenična konstitucija. Tjelesna temperatura 36,7 C.
Anus i ulaz u mokraćnu cijev su im vrlo blizu. Kad se vagina obriše od anusa, pod određenim okolnostima moguć je transport crijevne bakterije V mokraćni put. Općenito, donje rublje treba redovito mijenjati. Osobito u slučaju cijevi izrađenih od sintetičkih vlakana, mikrobi koji sadrže znoj mogu se skupiti, zaraziti uretru i stvoriti osnovu za pijelonefritis.
Oprez pri spolnim odnosima Spolni odnosi mogu biti uzročnici svih vrsta infekcija mokraćnog sustava. Izmjenom tjelesnih tekućina i znojenjem moguće je da bakterije uđu u uretru. To posebno vrijedi za analni seks. To uvijek treba činiti s kondomom. Osim toga, ne preporuča se umetanje penisa u vaginu nakon analne penetracije. Također korisno ako mjehur ispražnjena nakon čina. Na taj se način moguće klice mogu izravno isprati.
Stanje kože
Koža i vidljive sluznice su blijedoružičaste boje. Osip i mrlje na koži nisu otkriveni. Turgor kože je dovoljan. Postoje postoperativni ožiljci: desno, 2 cm ispod mastoidnog nastavka, duž sternokleidomastoidnog mišića postoji postoperativni ožiljak dužine 4 cm, bez znakova upale; u desnom ilijačnom području nalazi se kosi postoperativni ožiljak dužine 6 cm, bez znakova upale; iznad ingvinalnog kanala desno postoji transverzalni postoperativni ožiljak dužine 4 cm, bez znakova upale. Nema ogrebotina, krvarenja, teleangiektazija. Dermografizam bijeli, nestabilan. Nokti su ovalnog oblika, nemaju raslojavanje. Vaskularna točka, kada se pritisne na krevete noktiju, brzo nestaje. Linija kose je ujednačena, simetrična, odgovara podu. Potkožno masno tkivo je umjereno razvijeno, debljina kožno-masnog nabora na lopatici je 2 cm.Vizualno se ne otkrivaju potkožne masne vene.
Korištenje antibiotika Neke žene pate od ponavljajućih infekcija mokraćnog sustava. Također mogu imati zatajenje bubrega više od tri puta godišnje. Ovdje liječnik može govoriti o preventivi antibiotska terapija. Međutim, ovu preventivnu upotrebu droga odbijaju mnogi medicinski stručnjaci. Jer, kao i svaki lijek, i antibiotik ima ozbiljne posljedice nuspojave. To je osobito istinito kada se uzima redovito. Posljednje, ali ne manje važno, poznato je da patogeni uzrokuju otpornost na antibiotike.
limfni sustav
Nema pritužbi. Vizualno periferni limfni čvorovi nisu otkriveni. Okcipitalni, parotidni, submandibularni, mentalni, cervikalni, supraklavikularni, subklavialni, aksilarni, ulnarni, ingvinalni, femoralni, poplitealni Limfni čvorovi nije opipljivo.
Mišićni sustav
Nema pritužbi. Mišići su razvijeni zadovoljavajuće, simetrično, tonus očuvan. Nema atrofije ili hipertrofije pojedinih mišića.
To može biti opasno pod određenim okolnostima jer će na kraju biti opasno moguće opcije tretmani za neke bolesti su smanjeni. Izbjegavajte hladnoću. Hlađenje osigurava oštećenje određenih dijelova tijela. Međutim, to također smanjuje imunološka obrana, a bakterije se mogu lakše širiti. Zbog toga je važno održavati normalnu tjelesnu temperaturu urinarnog trakta. Izbjegavajte dugotrajno sjedenje na hladnoj površini.
Motociklisti su posebno osjetljivi na zatajenje bubrega. Uvijek trebate nositi pojas za bubrege, koji osigurava da pogonske sile ne ohlade bubrege i ureter. Hormonska terapija Već je navedeno da žene češće obolijevaju od infekcija mokraćnog sustava, a samim tim i od upale bubrežne zdjelice. To se posebno odnosi na žene koje su u fazi hormonalnih promjena. U menopauza može se uočiti većina slučajeva pijelonefritisa. Iz tog razloga ponekad se preporučuje započeti hormonska terapija koji održava ženino tijelo u ravnoteži.
Koštani sustav
Nema pritužbi. Fizička građa je proporcionalna. Nema deformiteta kostiju. Držanje je pravilno, hod bez osobina. Zadebljanje i nepravilnosti periosta nisu otkrivene. Stopala su normalna.
Nema pritužbi. mali i velikih zglobova nije povećan u veličini. Koža iznad njih nije hiperemična, palpacija je bezbolna. Kretanje u zglobovima u potpunosti.
Na primjer, možete koristiti razne kreme koje se stavljaju u rodnicu. Ali moguć je i oralni unos estrogena. Međutim, o takvim mjerama treba razgovarati sa svojim liječnikom. Oprez s kateterima Mnoge infekcije i kasnije upale bubrežne zdjelice mogu se pratiti do boravka u bolnici gdje je korišten kateter. Stoga bi liječnici i medicinske sestre trebali obratiti posebnu pozornost na ovaj aspekt. Ako se postavi trajni kateter mjehur, treba ga redovito nadzirati i čistiti kako bi se spriječilo kretanje bakterija duž uretre.
Dišni sustav
Nema pritužbi. Disanje kroz nos je slobodno uz sudjelovanje krila nosa. Deformacija kostiju nosa nije određena. Čin disanja se izvodi bez pomoćnih mišića, izlet je ravnomjeran po cijelom području prsa. Brzina disanja 18 u minuti. Tip prsnog disanja. Palpacija interkostalnih prostora je bezbolna. Pokreti polovica prsnog koša su sinkroni. Disanje je ritmično.
Izbjegavanje bubrežnih kamenaca Bubrežni kamenci i vezikule obično se sastoje od stvrdnutog sedimenta i stvrdnutog urina. No, na njima se vrlo lako mogu nakupiti mikrobi, što pak dovodi do infekcije okolnog tkiva. Iz tog razloga treba uzeti zdravo za gotovo dopustiti rukovanje kamencima ili ih, ako je moguće, izbjeći zdravim i odgovarajućim unosom tekućine.
Upala bubrežnih stanica često je posljedica uzlazne infekcije mokraćnog sustava i važna je polazna točka za održavanje mokraćnog sustava slobodnim od bakterija i novonastalih infekcija. Prvi korak je obilan unos tekućine i redovito pražnjenje mjehurića. Oboljeli trebaju piti najmanje 2,5 litre vode ili čaja dnevno. Na taj način se pojedine bakterije koje su možda prošle kroz uretru u mjehur mogu redovito ispirati. Pozitivan učinak u tom kontekstu imaju i neki čajevi koji, primjerice, djeluju djelomično dezinficirajuće na mokraćne kanale.
Palpacija.
Elastičnost prsnog koša je u granicama normale. Bolnost na Valleovim točkama duž l. parasternalis l. medioklavikularis. l. acillaris media l. paravertebalis je odsutan. Nema lokalne osjetljivosti i osjetljivosti duž interkostalnih prostora. Drhtanje glasa u simetričnim područjima je normalno.
Udaraljke.
I Usporedna.
U području supraklavikularne i subklavialne jame, u svim interkostalnim prostorima duž l. medioclavicularis l. acilarni mediji l. scapularis, u supraskapularnoj regiji, u interskapularnoj i subskapularnoj regiji desno i lijevo - jasan plućni zvuk.
Kako bi okolina mjehura bila što neprivlačnija bakterijama, spominje se i metionon. Ovaj esencijalne aminokiselinešto je korisno preventivna mjera za infekcije mokraćnog sustava. Svrha uzimanja je profilaktičko zakiseljavanje urina. Suprotan koncept prevencije odnosi se na dehidraciju urina i cijelog organizma. Urin treba smanjiti na početnu vrijednost uz odgovarajuću dijetu.
br. 3 Ferrum Phosphoricus br. 4 Chloratum br. 10 Serucium br. 16 Lithium chloratum. . Točno doziranje i način primjene možete pronaći u uputi o lijeku ili razjasniti uz pomoć odgovarajućeg naturopata. Ne postoje znanstveni dokazi koji upućuju na izbjegavanje određene vrste dijete, ili točnije tijekom postojeće. upalna bolest zdjelični bubreg može biti osobito koristan ili štetan. Međutim, važno je napomenuti da se jaka mučnina i povraćanje, kao i gubitak apetita, mogu pojaviti kod bubrežne zdjelice i bubrega.
II Topografski
Vrh desnog i lijevog pluća strši sprijeda iznad ključne kosti - 4 cm Visina vrhova straga - razina spinoznog procesa VII. vratni kralježak. Širina prevlaka Krenigovih polja: desno - 6 cm, lijevo - 7 cm.
Donje granice pluća
topografske linije
Desno
l. parasternalis
4. interkostalni prostor
l. medioklavikularis
l. Acillaris anterior
l. Acillaris media
l. Acillaris posterior
10. rebro
10. rebro
l. paravertebralis
Spinozni nastavak 11. torakalnog kralješka
Pokretljivost donjeg ruba pluća
topografske linije
Desno
pri izdisaju
Pri izdisaju
l. medioklavikularis
l. Acillaris media
Auskultacija pluća.
Usporednom auskultacijom nad plućima u simetričnim područjima utvrđuje se vezikularno disanje. S forsiranim disanjem ne čuju se bočni respiratorni zvukovi (šištanje, krepitacija, trljanje pleuralnog trenja).
Inspekcija.
1. Žile vrata:
karotidne arterije: nema "karotidnog plesa", Mussetov simptom je negativan.
jugularne vene: oticanje vena se ne opaža, ne pulsira, Pleshov simptom je negativan.
2. Inspekcija predjela srca: nema srčanih impulsa i srčane kvrge, impuls jajnika se vizualno ne utvrđuje, nema ektopične pulsacije i sistoličke retrakcije srčanog regiona, u II interkostalnom prostoru desno i lijevo, u području jugularnog usjeka, pulsacije se ne otkrivaju.
Palpacija regije srca.
Apeksni otkucaj se palpira 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije. Nema otkucaja srca. Ektopična pulsacija u području III interkostalnog prostora, pulsacija plućne arterije u II interkostalnom prostoru desno, aorta u II interkostalnom prostoru lijevo i u jugularnoj jami se ne palpiraju. Simptom "mačjeg predenja" nad vrhom srca, nad aortom, preko plućna arterija, a iznad 3-lisnog ventila nema.
Puls na radijalnoj arteriji jasno je definiran, ritmičan, dovoljnog punjenja i napetosti, frekvencija je 86 u minuti. Pulsacija na femoralnoj arteriji jasna, bez tvrde komponente. Pulsacija u arteriji dorsalis pedis dex. et sin. je jasno definiran.
Auskultacija srca.
Zvukovi srca su pomalo prigušeni, ritmični. Broj otkucaja srca - 86 u minuti.
Vaskularna istraživanja.
Vidljive žile nisu promijenjene. Vene vrata i udova nisu proširene, ne pulsiraju, nema otoka. Stijenka arterije je elastična, simptom "turniquet", "pinch" je negativan. Arterijska pulsacija je palpabilna na arterijama dostupnim za palpaciju (zajednička karotidna, temporalna, radijalna, brahijalna, femoralna, poplitealna, stražnja tibijalna).
mjerenja krvni tlak prema Korotkovu:
Lijeva ruka: sistolički - 110 mm. rt. Umjetnost.
puls - 40 mm. rt. Umjetnost.
Desna ruka: sistolički - 110 mm. rt. Umjetnost.
dijastolički - 70 mm. rt. Umjetnost.
puls - 40 mm. rt. Umjetnost.
Probavni sustav.
Usmeni ispit
Sluznica unutarnje površine usne šupljine ružičasta boja; nema ulceracijskih osipa, miris je normalan. Desni normalne boje, ne krvare. Jezik je suh, neobložen.
Pregled abdomena
Trbuh nije natečen, zaobljen, sudjeluje u činu disanja, simetričan je. Pupčani prsten je uvučen. Saphenous vene na prednjoj površini trbuha nisu izraženi. Lokalna izbočenja na prednjem zidu trbuha nisu određena.
Palpacija abdomena.
Površinska palpacija:
Nema simptoma peritonealne iritacije, Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Površnom aproksimativnom palpacijom prema Obraztsovu i Strazhesku preko simetričnih područja, trbuh je mekan, bezbolan. Pri pregledu slabih točaka prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije trbuha, ingvinalni prstenovi) ne uočavaju se hernialne izbočine.
Duboka metodična palpacija prema Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:
Sigmoidni kolon je palpabilan u lijevom ilijačnom području u obliku elastičnog cilindra, ravne površine širine 1,5 cm, pokretljiv, ne tutnji, bezbolan. Cekum se palpira na tipičnom mjestu u obliku cilindra elastične konzistencije, glatke površine, širine 2 cm, pokretljiv, ne tutnji, bezbolan. Transverzalni kolon nije palpabilan. Trbuh se ne palpira. Jetra se palpira 1 cm ispod donjeg ruba rebarnog luka (duž desne srednjeklavikularne linije), rub jetre je mekan, ravan, glatke površine, blago zašiljen, lako se preklopi, bezbolan. žučni mjehur nije opipljivo. Bol pri palpaciji na mjestu žučnog mjehura je odsutan. Simptomi Murphy, Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi, phrenicus su negativni. Slezena nije palpabilna.
Auskultacija abdomena.
Tijekom auskultacije pokretljivost crijeva je aktivna, nema šumova prskanja.
Perkusija abdomena
Bezbolno, nema tuposti u lateralnim kanalima, slobodna tekućina trbušne šupljine Ne.
Palpacija jetre.
Rub jetre je oštar, mekan, ravan, glatke površine, bezbolan, ne izlazi izvan ruba obalnog luka.
Pregled žučnog mjehura
Simptom Zakharyin
Negativan
Simptom Vasilenko
Negativan
Simptom Obraztsov - Murphy
Negativan
Simptom Ortner
Negativan
Simptom Georgievsky - Mussy
Negativan
Nije otkrivena lokalna bol u području projekcije žučnog mjehura, cistične točke, epigastričnog područja, pankreatično-kolecistične točke, koledoho-pankreasnog područja, točke freničnog živca.
Perkusija slezene
Gornja granica
Poanta
U razini XI rebra
prednja granica
Ne prelazi lijevu kostalnu zglobnu liniju
Veličina slezene 6x4 vidi Palpacija nije određena.
Palpacija gušterače.
Palpacija gušterače nije određena. Bol pri palpaciji u Chauffardovoj zoni i Desjardinovoj točki gušterače se ne opaža. Mayo-Robsonov znak je negativan.
genitourinarni sustav
Lumbalna regija nije vizualno promijenjena. Bubrezi se ne palpiraju, s dubokom palpacijom ilijačne regije i lijevog lumbalnog područja utvrđuje se bol. Bimanualan simptom akutnog pijelonefritisa je slabo pozitivan lijevo, negativan desno. Mjehur se ne određuje palpacijom i perkusijom. Mokrenje slobodno, bezbolno. Urin vizualno zamućen, bez primjesa krvi.
Povagina: vanjski spolni organi su pravilno razvijeni, vanjski otvor uretre nije hiperemičan, na tipičnom mjestu. Rodnica nije prostrana, nabor sluznice je očuvan. Cerviks je bezbolan na palpaciju, dodaci i tijelo maternice nisu opipljivi.
Porektum: Perianalno područje nije promijenjeno, sfinkter rektuma je toničan. Ampula rektuma je slobodna od fecesa. Do visine kažiprsta patološke formacije nije pronađeno.
Endokrilni sustav
Nema pritužbi. Pri pregledu prednje površine vrata nema promjena. Simptomi Graefe, Kocher, Mobius, Dalrymple, Stelvag su negativni. Opseg vrata na razini Štitnjača sprijeda i spinoznog procesa VII vratnog kralješka iza - 39 cm. Prilikom ispitivanja područja štitnjače, ne promatraju se asimetrija, devijacija dušnika, izbočenje, promjene u venama. Štitnjača palpacija nije određena.
Neuropsihička sfera
Pacijent je pravilno orijentiran u prostoru, vremenu, sebi. On je spreman kontaktirati liječnika. Inteligencija odgovara dobi i obrazovanju. Percepcija nije poremećena, pažnja nije oslabljena. Sjećanje očuvano, ponašanje adekvatno.
Nema pareza ili paraliza. Taktilna i bolna osjetljivost lokalna i opća nije slomljena. Meningealnih simptoma nema.
Plan pregleda pacijenta:
Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja:
1. Opća i biokemijska analiza krvi. Test krvi zaRW, HBs- Ag, koagulogram.
2. Opća analiza urina. Analiza urina prema Nechiporenko.
3. Zemnitsky test.
4. Urinokultura na floru s antibmogramom.
5. Ultrazvučni pregled bubrega, mjehura.
6. ekskretorna urografija.
7. Internističko savjetovanje. EKG.
8. Rtg organa prsnog koša.
9. Dinamička nefroscintigrafija.
10. Doppler ehokardiografija krvnih žila bubrega.
11. Mikcijska cistigrafija.
Klinička pretraga krvi (15.10.01.)
Indikatori
rezultate
Jedinica mjerenja
Hemoglobin
crvene krvne stanice
Boja. Indeks
Hematokrit
Volumen eritrocita
Travnjak. hemoglobin u npr.
K-I hemoglobin u er.
Volumen eritrocita
Promjer eritrocita
trombociti
Leukociti
ubosti
Segmentirano
Limfociti
Monociti
Eozinofili
Test krvi za otkrivanje antitijela (ELISA) iHIV(HIV) (15.10.01.)
Indikatori
Proizlaziti
Reakcija u ELISA
negativan
Test krvi - Wassermanova reakcija (15.10.01.)
Indikatori
Proizlaziti
Precipitacijska mikroreakcija s kardiolipinskim antigenom
negativan
Biokemijska pretraga krvi (15.10.01.)
Indikatori
Proizlaziti
Jedinica mjerenja
ukupne bjelančevine
bjelančevina
Kreatinin
Bilirubin ukupni
Bilirubin izravni
Bilirubin nije izravan
Inorg. fosfor
Urea dušik
Mokraćne kiseline
Analiza urina (16.10.01.)
Indikatori
rezultate
Količina
slamnato žuta
Transparentnost
nepotpun
Relativna gustoća
Transparentnost
17 mmol/l
žučni pigmenti
Nedostaje
urobilin
epitelne stanice
Epitelne stanice su polimorfne
Leukociti
40-50 u p / sp.
crvene krvne stanice
hijalinske cilindre
Cilindri granulirani
Stanice bubrežnog epitela
Bakieria
Analiza urina prema Nechiporenko (15.10.01.)
1. porcija
2. porcija
Sl. kiselo
Količina
Količina u 1 ml. urin
Leukociti
crvene krvne stanice
cilindri
Zimnitsky test (15.10.01.)
Količina
Gustoća
Diureza 1400
Ultrazvučni pregled bubrega i mjehura (15.10.01.)
Desni bubreg: s jasnom ravnomjernom konturom, dimenzija 11,5 x 5,5 cm.
Zdjelično-licelni sustav nije proširen. Debljina parenhima je 1,8 cm.Pokretljivost bubrega je u granicama normale.
Lijevi bubreg: s jasnom, ravnomjernom konturom, dimenzija 12 x 5,5 cm.
Zdjelično-licelni sustav nije proširen. Debljina parenhima je 1,8 cm.U projekciji sinusa određuje se tekuća formacija veličine do 1,5 cm.Pokretljivost bubrega je unutar normalnog raspona.
Mjehur: s jasnom ravnomjernom konturom, bez patoloških formacija.
Ekskretorna urografija od 15.10.01
Na preglednoj slici organa mokraćnog sustava nije utvrđena osteoartikularna patologija. Konture lumbalnih mišića su jasne, čak iu obliku krnjeg stošca. Konture bubrega nisu jasno definirane.
7. minuta: otpuštanje kontrastnog sredstva oba bubrega je pravovremeno. Desni bubreg ima jasne, ravne konture, gornji pol se nalazi na razini transverzalnog procesa L1, donji pol je na razini donjeg ruba L3. Određene su sve skupine čašica (gornja, srednja, donja), veličine 0,3-0,2-0,2 cm, redom.
Intrarenalna zdjelica nalazi se u razini tijela L2, dimenzija 2,2 x 2,0 cm.Ureteropelvična zdjelica nije promijenjena. Ureteri su definirani u gornjoj i srednjoj trećini, promjera 0,3-0,5 cm, respektivno.
Lijevi bubreg ima jasnu, ravnomjernu konturu. Gornji pol nalazi se na razini tijela ThXII, donji pol se nalazi na razini donjeg ruba LIII. Šalice nisu jasno definirane. Zdjelica se nalazi u razini LII tijela, dimenzija 2,0 x 2,2 cm.
Ureter se određuje u srednjoj i donjoj trećini od 0,4 odnosno 0,5 cm.
15. minuta: na desnoj strani slika odgovara sličnoj opisanoj u 7. minuti.
Lijeva slika također odgovara gore opisanoj u 7. minuti. Mokraćovod je definiran u donjoj trećini. Mokraćni mjehur je određen s jasnom, ravnomjernom konturom, dimenzija 11,5 x 7,0 cm.Donji rub se nalazi na razini stidne simfize.
U projekciji na trbuhu:
Desno je slika slična onoj opisanoj u 7. minuti. Sve su skupine čaša jasno definirane.
S lijeve strane slika je također slična onoj opisanoj u 7. minuti. Sve skupine čašica (gornja, srednja, donja) su jasno definirane, veličine 0,2-0,2-0,2 cm, redom.
u bočnoj projekciji¾.
Slika je slična onoj opisanoj u 7. minuti. S desne strane ureter je definiran u gornjoj i srednjoj trećini.
RTG prsnog koša. (25.05.01.)
Pluća bez izraženih promjena, strukturnih korijena. Pleuralni sinusi su slobodni. Obično se nalazi dijafragma. Srce i aorta nisu bili povećani.
Cistoskopija mokrenja (23.10.01.)
U uvjetima rendgenske sobe nakon izvođenja pregledne slike organa mokraćnog sustava; liječenje vanjskog otvora uretre otopinom jodopirona, Follov kateter br. 14 Ch uveden je u mjehur. Uvodi se kroz kateter bez pritiska kontrastno sredstvo(razrjeđenje 40 ml 76% otopine urografina na 300 ml fiziološke otopine) u količini od 350 ml do dobrog nagona. Slika snimljena.
Opis: Mokraćni mjehur s jasnom ravnomjernom konturom, veličine 11×10 cm, donji rub se nalazi 0,5 cm ispod gornjeg ruba stidnog zgloba.
Nema podataka za pasivni refluks. Pri naprezanju i pri mokrenju nema dokaza o aktivnom refluksu.
Savjetovanje ginekologa:
Pritužbe na bolnu bol u donjem dijelu trbuha periodične prirode.
Mensis: od 11 godina do 4-7 dana nakon 28-32 dana umjereno, ponekad bolno.
Od 1999. slavi crtački bolovi u donjem dijelu trbuha periodične prirode.
godina 2000 - oštri bolovi u lumbalnom području, zatim se preselio u donji dio trbuha, praćen povećanjem tjelesne temperature do 37,8 ºS, mučninom, povraćanjem. Liječen je antibioticima s pozitivnom dinamikom.
Vaginalni pregled: Vanjski spolni organi su pravilno razvijeni. Rodnica je neporođajna, ružičasta, izražene naboranosti. Cerviks je cilindričan, zjapi do 2,5 cm. cervikalni kanal okrugao, oko njega su ružičasto-okrugle promjene. Iscjedak iz njega je sluzav, oskudan. Tijelo cerviksa je povećano na 5-6 cm, nešto je osjetljivo na palpaciju. Dodaci s obje strane nisu određeni, bezbolni na palpaciju. Iscjedak iz rodnice je sluzavobijel u umjerenim količinama.
Dijagnoza: Leukoplakija cerviksa. Kronični salpingofaritis u remisiji. Adhezivni proces u maloj zdjelici.
1. Ultrazvuk male zdjelice.
2. Razmazi "C" i "V" na floru.
3. Brisevi na STP infekciju (PCR).
4. Proširena kolposkopija.
Klinička dijagnoza:
Uzimajući u obzir pacijentove tegobe, fizikalni pregled i dodatne laboratorijske i instrumentalne podatke, postavio sam sljedeću kliničku dijagnozu:
Akutni lijevostrani pijelonefritis.
Obrazloženje kliničke dijagnoze:
Dijagnoza se postavlja na temelju pritužbi pacijenta: bolna bol u lumbalnoj regiji lijevo, koja zrači u lijevu ilijačnu regiju, groznica do 38,5 ºS, praćena zimicom, povraćanjem, pogoršanjem općeg blagostanja; Podaci fizikalnog pregleda: Bol pri dubokoj palpaciji ilijačne regije lijevo, pozitivan simptom Pasternatskog lijevo, bimanualni simptom akutnog pijelonefritisa slabo pozitivan lijevo; laboratorijski pokazatelji: urin - leukociturija (40-50-vp / sp.), bakteriurija (~ 200 000 u 1 ml.). Krv - leukocitoza s pomakom ulijevo.
Liječenje:
1. Fortum - 1,0 × 2 puta / in.
2. Metrogil - 1,0 × 2 puta / in.
3. Diklofenak100 – n/n.
4. Nistatin - 2 tone × 2 puta dnevno.
Kuratorski dnevnik:
Stanje je relativno zadovoljavajuće. Pritužbe na bolnu bol u lumbalnoj regiji lijevo. T - 37,3 ºS, BP - 120/75 mm Hg, puls 82 otkucaja / minuti, ritmičan. Simptom Pasternatskog lijevo je slabo pozitivan, desno negativan. Bimanualan simptom akutnog pijelonefritisa je obostrano negativan. Dizuričnih fenomena nema. Urin je proziran.
Stanje je zadovoljavajuće. Nema pritužbi. T - 36,5 ºS, BP - 100/70 mm Hg, puls 72 otkucaja / minuti, ritmičan. Trbuh je mekan, umjereno bolan u lijevoj ilijačnoj i lijevoj slabinskoj regiji. Bubrezi se ne palpiraju. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane. Mokrenje slobodno, bezbolno.
Stanje je zadovoljavajuće. Nema pritužbi. T - 36,8 ºS, BP - 100/70 mm Hg, puls 76 otkucaja / minuti, ritmičan. Jezik je vlažan, trbuh mekan, bezbolan. Bubrezi se ne palpiraju. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane. Mokrenje slobodno, bezbolno.
Podaci o putovnici:
1. Semenov Evgenij Pavlovič;
2. Dob: 42 godine;
3. Spol: muški;
4. Adresa: ul. Brezov gaj, 66 sq. 40;
5. Mjesto rada: Elkol doo operater;
6. Klinička dijagnoza: kronični pijelonefritis, latentnog tijeka, simptomatska hipertenzija.
Glavne pritužbe pacijenta: glavobolja, vrtoglavica, povišen krvni tlak do 240/140 mm Hg, tupa bolna bol u donjem dijelu leđa, više s desne strane.
Anamneza morbi:
Smatra se bolesnim od 1984. godine, kada je imao napad desnice bubrežne kolike. Liječen u bolnici nakon konzervativno liječenje stanje se popravilo. Do veljače 1994. osjećao se zadovoljavajuće, glavobolje i bolovi u donjem dijelu leđa nisu mučili.
Od veljače 1999. došlo je do snažnog glavobolja i tupe bolne bolove u donjem dijelu leđa, krvni tlak se povećao na 240/140, s tim u vezi primljen je u bolnicu u terapijski odjel. Uradili su ultrazvuk bubrega, intravensku urografiju, aortografiju, cista desnog bubrega, kamenac u lijevom bubregu, u svibnju 1999. godine. kirurško liječenje ciste na odjelu oncourology Regionalne kliničke bolnice i njezino izrezivanje.
Nakon operacije visoki krvni tlak ostaje 170/120 mm Hg. Upućivanje nefrologu regionalna poliklinika. Preporuča se bolničko liječenje i dodatni pregled na nefrološkom odjelu.
Anamnesis vitae:
Rođen u Voronježu, u djetinjstvu se razvijao bez posebnosti, diplomirao Srednja škola, VRTU. Zdravstveno stanje je dobro. Otac i majka bolovali su od visokog krvnog tlaka, otac je preminuo nakon drugog srčanog udara u 57. godini, a majka od moždanog udara u 63. godini.
Materijalni i životni uvjeti su dobri, hrani se redovito, puno.
Od prošlih bolesti bilježi rijetke akutne respiratorne bolesti u blagom stupnju, u dobi od deset godina bolovao je od Botkinove bolesti. Nasljedne bolesti, maligne, spolne, tuberkuloza i loše navike poriče. Alergološka anamneza nije opterećena.
predstavljači statusa:
Opće stanje je zadovoljavajuće, tjelesna temperatura 36,5 C, puls 74 otkucaja/min, frekvenca respiratorni pokreti 20 u minuti, visina 178 cm, težina 92 kg, normostenička tjelesna građa, koža boje mesa, bez osipa, umjerena vlažnost kože, smanjena elastičnost. Vidljive sluznice ružičaste, sjajne, čiste, vlažne
Potkožno masno tkivo je srednje razvijeno, ravnomjerno raspoređeno
Limfni sustav: limfni čvorovi nisu povećani.
Mišićni sustav: snaga mišića je dovoljna. Turgor tkiva je smanjen.
Kosti i zglobovi: Pregledom nisu nađene patološke promjene. Štitnjača nije palpabilna
Dišni organi: podaci pregleda, palpacije, perkusije i auskultacije organa dišni sustav primjereno dobi. Kardiovaskularni sustav: proširene su granice relativne tuposti srca (lijevo - 1 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije). Tijekom auskultacije, srčani tonovi su ritmični, prigušeni, sistolički šum na vrhu krvnog tlaka 160/120 mm Hg, puls 78 otkucaja/min. Elastičnost stijenke žile je očuvana. AD -130/
Probavni organi: usta-sluznica ružičasta, vlažna, zubi sanirani, bijela prevlaka na jeziku, krajnici ne prelaze nepčane lukove. Trbuh ispravan oblik. Donja granica želuca nalazi se 3 cm ispod pupka. Površinska palpacija crijeva je bezbolna. Jetra ne prelazi rubove desnog rebarnog luka, palpacija je bezbolna, rub je ravan, elastičan. Gušterača i slezena se ne palpiraju.
Studija živčani sustav: svijest bistra, intelekt očuvan, raspoloženje dobro, govor artikuliran. Vidi, čuje, miriše.
Dodatne metode ispitivanja:
1. 08.10.98 2. 11.10.98
4. Nechiporenko test: 9.10.99
leukociti - 2 tisuće, eritrociti - 1 tisuća, hijalinski cilindri - 200,;
5. Bakteriološka analiza: 09.10.99
sjetva nije dala rast,
6. Sjetva na BC (-)
7. Uzorak prema Zimnitsky: 11.10.99
dnevna diureza 380 ml; noćna diureza 430 ml; gustoća 1,010-1,015 g/cm.
8. Rehbergov test: 12.10.99
kreatinin u krvi 0,069; kreatinin u mokraći 11,2; filtriranje 104; reapsorpcija 99,2; min. diureza 0,8 ml; ukupni protein 72; mokraćne kiseline 375; ukupni kolesterol 4,8; trigliceridi 6,2; glukoza 4,4; amilaza 4,7; ASAT 79; ALT 137 .
9. Intravenska urografija: 15.10.99
kamen u lijevom bubregu, kronični pijelonefritis lijevo, stanje nakon operacije na desni bubreg.
10. UDZG bubrežnih žila: 15.10.99
pregled bubrežnih arterija u predjelu vrata – indeks periferni otpor normalan, protok krvi je adekvatan.
11. Ultrazvuk bubrega: 15.10.99
desni bubreg je 117x62x18 mm, lijevi 116x51x16 mm, lijevo u donjoj skupini pijelokalicealnog sustava nalazi se kamenac 10,6 mm sa s-sjenom, sinus desnog bubrega je bez obilježja.
Zaključak: ultrazvučni znakovi urolitijaza lijevo.
preliminarna dijagnoza.
Na temelju pritužbi pacijenta: glavobolje, vrtoglavica, povišeni krvni tlak do 240/140 mm Hg, tupa bolna bol u donjem dijelu leđa, više desno, pogoršana nasljednost - roditelji su bolovali od GB; trenutni podaci o statusu: prigušeni srčani tonovi, sistolički šum na vrhu krvnog tlaka 160/120 mm Hg, puls 78 otkucaja/min; laboratorijska istraživanja: UAC: ESR 30, eritrociti 99 * 10, Zimnitsky test: dnevna diureza 380 ml, noćna diureza 430 ml, gustoća 1,010-1,020 g / cm, Rebergov test: kreatinin u krvi 0,069, kreatinin u mokraći 11,2, filtracija 104, reapsorpcija 9 9,2 min. diureza 0,8 ml, ukupne bjelančevine 72, mokraćna kiselina 375, intravenska urografija: kamenac u lijevom bubregu, kronični pijelonefritis lijevo, stanje nakon operacije desnog bubrega, ultrazvuk bubrega: ultrazvučni znakovi urolitijaze lijevo; može se postaviti preliminarna dijagnoza: kronični pijelonefritis, latentni tijek, simptomatska hipertenzija.
