Vidējā nerva neiropātija. vidējais nervs.

VIDĒJAIS NERVS [n. medianus(PNA, JNA, BNA)] - pleca pinuma garš zars, kas inervē apakšdelma un plaukstas muskuļus, plaukstas ādu un I - III pirkstu plaukstu virsmu un IV pirksta radiālo virsmu, kā kā arī to muguras virsmas āda distālo falangu reģionā.

S. N anatomija, zonas un tās inervācijas objekti tika detalizēti pētīti 18-19 gadsimtos. V. L. Grūbers, F. Henle, Krauze (K. F. T. Krause). 20. gadsimtā Borchardt un Vjasmenskis (M. Borchardt, Wjasmenski), A. V. Triumfovs, A. H. Maksimenkovs iepazīstināja ar datiem par nerva kūļa struktūru, tā savienojumiem ar kaimiņu nerviem, S. n. sastāvdaļu skaitu un attiecību. nervu šķiedras.

Anatomija

S. n. veido attiecīgi mediālās (radix med.) un laterālās (radix lat.) saknes no pleca pinuma subklāviālās daļas mediālajiem un sānu kūlīšiem (sk.). Norādītās saknes aptver brahiālo artēriju un savienojas, veidojot S. stumbru n. S. n sakņu savienojums. var rasties dažādos līmeņos - no paduses dobuma, kur kūļi aptver paduses artēriju, līdz pleca apakšējai trešdaļai, kur kūļi ieskauj brahiālo artēriju, un 25% gadījumu cilpa ("dakša") S n. tas var būt arī dubults (sk. krāsu tabulu uz Art. Ulnārais nervs, Radiālais nervs, 1., 2., 4. att.). 80% gadījumu nervu šķiedras S. n. pieder pie C5 - Th1, 20% gadījumu - C6 - Th1. Pleca augšējās trešdaļas līmenī S. n. satur no 1 līdz 24 nervu šķiedru kūļiem (vidēji 12) un līdz 38 kubitālās bedres līmenī, kur notiek muskuļu zaru veidošanās - līdz 38 saišķiem. Nervu šķiedru skaits S. n. svārstās ievērojamās robežās (sk. Nervi). Tātad pleca vidū ir 19-32 tūkstoši mielīna un 18-25 tūkstoši nemielīna šķiedru. Dažāda diametra mielīna šķiedru skaits S. n. cilvēkiem tas ir atšķirīgs: dibena šķiedras līdz 3 mikroniem - no 3 līdz 27%, dia. 3,1-5 mikroni - no 8 līdz 24%, 5,1 - 10 mikroni - no 54 līdz 88%, St. 10 mikroni - no 0,5 līdz 10%.

Plecu zonā S. n. atrodas neirovaskulārā saišķa fasciālajā apvalkā, atrodoties pleca augšējā trešdaļā priekšā un sānis, un apakšējā trešdaļā - priekšā un mediāli no pleca artērijas. Kubitālajā fossa S. n. atrodas pie pleca bicepsa cīpslas mediālās malas, tad iet zem pleca bicepsa aponeirozes, starp apaļā pronatora galvām un uz apakšdelma atrodas kopā ar pavadošo vidus artēriju (a. mediana ) starp pirkstu virspusējiem un dziļajiem saliecējiem. Apakšdelma apakšējā trešdaļā S. n. atrodas mediānas rievās (sulcus medianus), ko sāniski veido plaukstas radiālais saliecējs un mediāli pirkstu virspusējais saliecējs; vagu un nervu sedz garā plaukstas muskuļa cīpsla. Uz S. pleca N, kā likums, nedod zarus, bet bieži veido savienojumus ar muskuļu un ādas nervu (g. communicans cum n. mus-culocutaneo). Anatomiskie varianti tiek atzīmēti, kad S. n. pilnībā aizvieto muskuļu un ādas nervu; šādos gadījumos tas dod zarus plecu rajonā saliecošajiem muskuļiem – bicepsam, korakobrahiālajam un pleca muskuļiem. Kubitālajā fossa S. n. veido locītavu zaru (g. articularis), ejot uz elkoņa locītavu, un muskuļu zarus (rr. musculares), ejot uz apaļo pronatoru, garo plaukstu, plaukstas radiālo saliecēju, augšdelma muskuli, elkoņa virspusējā saliecēja galvu. pirksti. Muskuļu nervi var atkāpties no S. n. kopīgs stumbrs, to-ry pēc tam piešķir muskuļu zarus atsevišķiem muskuļiem (grupas inervācijas metode), vai secīgi, atzarojot no S. n. uz muskuļiem neatkarīgu nervu veidā (viena inervācijas metode). Apakšdelma rajonā no S. n. iziet: priekšējais starpkaulu nervs (apakšdelms); muskuļu zars līdz pirkstu virspusējam saliecējam, jo ​​īpaši daļai, kas iet uz rādītājpirkstu; plaukstas zars (g. palmaris n. mediani - nepastāvīgi); savienojošais zars, kas iet uz elkoņa kaula nervu (g. communicans cum n. ulnari) - līdz 30% gadījumu. Priekšējais starpkaulu nervs atrodas uz apakšdelma starpkaulu membrānas kopā ar tāda paša nosaukuma traukiem; tas dod muskuļu zarus (rr. musculares) garajam saliecējam īkšķis plauksta, pirkstu dziļā saliecēja radiālā daļa, kvadrātveida pronators, atzarojums līdz apakšdelma kauliem, apakšdelma starpkaulu membrāna, atzarojums uz plaukstas locītavas muguras virsmu. S. of N plaukstas zars, kas iziet no apakšdelma apakšējās trešdaļas, inervē daļu plaukstas ādas. S. plaukstā N., izgājis cauri karpālajam kanālam, ir sadalīts trīs kopējos plaukstu pirkstu nervos (nn. digitales palmares communes), kas, netālu no I, II, III pirkstu proksimālo falangu pamatnes, ir sadalīti 7 pašu plaukstu digitālajos nervos (nn. digitales palmares proprii). Šie nervi inervē I, II, III pirkstu radiālās un elkoņa virsmas ādu un ceturtā pirksta radiālo virsmu, kā arī šo pirkstu distālo falangu dorsālo virsmu. Pirkstu plaukstu virsmas ādas inervācijas zonas ir nestabilas, tiek novērotas mediānas un elkoņa nervu ādas inervācijas zonas, kas pārklājas. Muskuļu zari (rr. musculares) atiet no I kopējā plaukstas digitālā nerva uz plaukstas stiepes muskuļiem vai pirmā pirksta pacēlumu - uz īso muskuli, kas nolaupa īkšķi, uz īkšķa īsā saliecēja virspusējo galvu. , muskulis, kas ir pretī īkšķim; uz I, II vermiform muskuļiem. III parastajam digitālajam nervam ir savienojošais zars ar elkoņa kaula nervu (r. communicans cum n. ulnari), kura atrašanās vieta var atšķirties.

Patoloģija

S. sakāves n. ir traumatiskas, kompresijas-išēmiskas, iekaisīgas un intoksikācijas izcelsmes. Šautas brūces un mehāniskas traumas S. n. iespējams jebkurā līmenī no pleca pinuma līdz pirkstiem. Ar sadzīves traumām S. n. biežāk bojāts uz apakšdelma (īpaši tā distālajā trešdaļā) kombinācijā ar kaula lūzumu (gandrīz pusē S. n traumu) vai ar plaukstas un pirkstu saliecēju cīpslu bojājumiem (piemēram, ar grieztas brūces apakšdelmi). Kompresijas un išēmisks ievainojums S. n. bieži rodas karpālā kanāla (karpālā kanāla) līmenī vai apakšdelma apaļā pronatora reģionā (sk. Tuneļa sindromi), lokāla šķiedru-distrofiska procesa rezultātā, S. kompresijai n. rētaudi dziļu termisku apdegumu gadījumos, pēc injekcijām zāles utt. Išēmija S. n. tas ir iespējams arī ar paduses vai pleca artērijas bojājumiem. Funkcijas S. n. tiek pārkāpti tā primārajos audzējos (neirinomas, neirofibromas, lipofibromas) vai nervu stumbra sekundāras saspiešanas rezultātā ar audzējiem, kas izplūst no blakus audiem (kauliem, muskuļiem, saistaudu veidojumiem). Izolēta iekaisuma sakāve S. of N. reti novērots; parasti nervs tiek iesaistīts procesā ar dziļu pleca, apakšdelma flegmonu, osteomielītu. Intoksikācijas bojājumi S. n. atzīmēts saindēšanās gadījumos ar arsēna preparātiem, dzīvsudrabu, hlorofosu; pie endogēnās intoksikācijas S. zara n. ietekmē kopā ar citu nervu distālajām atzarojumiem augšējā ekstremitāte(sk. Ulnāra nervs, Radiālais nervs, Perifērā nervu sistēma, Polineirīts), piemēram, cukura diabēta gadījumā, hron. nieru mazspēja utt.

Ķīlis, attēls ar S. sakāvi n. ir atkarīgs no tā vadīšanas pārkāpuma līmeņa un pakāpes, kā arī no tās struktūras individuālajām īpašībām un savienojuma ar kaimiņu nerviem. S. sakāves simptomi n. zonā no pleca pinuma līdz muskuļu zara izejai līdz pronatora teres ir vienādas: apakšdelma pronācijas pārkāpums, rokas, I, II un III pirkstu fleksija vājināšanās (savilkšanas testa laikā dūrē), grūtības paplašināt II un III pirksta distālās un vidējās falangas, īkšķa saliekšana un oppozīcija, II un III pirksta adukcija un nolaupīšana (1. att.); visizteiktākā muskuļu atrofija pirmā pirksta pacēluma zonā, kā arī I un II tārpveida muskuļi (mm. lumbricales), kā rezultātā plauksta saplacinās, pirmais pirksts tiek pietuvināta tuvu (tajā pašā plaknē) otrajam pirkstam, kas piešķir otiņai savdabīgu izskatu - t.s. pērtiķa roka (2. att.). Ādas jutīguma traucējumu zonas (anestēzija) tiek konstatētas, sakāves S. of N. uz distālās un daļēji vidējās II, III falangas plaukstas un dorsālās virsmas un IV pirkstu radiālās virsmas (3. att.) ir pirmā pirksta plaukstas virsmas ādas hipoestēzija un plaukstas radiālā virsma. roka (šajā zonā ir iespējama hiperpātija); dziļa jutība tiek traucēta II un retāk III pirksta starpfalangu locītavās, vibrācija - II un III pirksta distālajā un vidējā falangā.

Ar S. bojājumiem, n. apakšdelma līmenī kustību traucējumi aprobežojas tikai ar plaukstas locītavu un pirkstiem; īkšķa saliekšana un opozīcija, II un III pirksta addukcija un nolaupīšana, šo pirkstu distālās un vidējās falangas pagarināšana nav iespējama, rokas saliekšana ir novājināta; jutīguma traucējumi ir izteiktāki nekā ar bojājumiem S. n. plecu. Par daļēju S. vadītspējas traucējumu n. raksturīga pussaliekta roka, pussaliekti un saliekti pirksti, dažkārt izteikts plaukstas un pirkstu izstiepums, hipoestēzija ar hiperpātiju, sāpīgs stīvums plaukstas locītavā, metakarpofalangeālās un starpfalangu locītavas.

Pastāvīgas un izteiktas S. sakāves pazīmes n. ir asinsvadu un veģetatīvi-trofiski traucējumi: cianoze, traucēta svīšana (ar pilnīgu nervu vadīšanas pārkāpumu - anhidrozi, ar daļēju - hipo- vai hiperhidrozi), pirkstu ādas retināšana, nagu sausums un trauslums. Reizēm attīstīties trofiskās čūlas uz II un III pirksta distālajām falangām. Gandrīz nemainīgs simptoms S. sakāvei n. ir intensīvas un ilgstošas ​​sāpes rokā un pirkstos (hipestēzijas zonā). Vairāk nekā 1/4 sāpju uzraudzībā iegūst kauzalģijas raksturu (sk.). Smagākās kausalģijas formas tiek novērotas ar daļēju nervu bojājumu un kombinētu bojājumu (kaulu un asinsvadu bojājumiem).

Lai identificētu S. N inervēto muskuļu parēzi, tiek izmantoti šādi testi: rokas saspiešana dūrē - II un III pirksts nepietiekami izliecas un neatbalstās pret plaukstu; piespiežot otu pie galda ar plaukstu uz leju - nespēja veikt skrāpēšanas kustību ar otro pirkstu; I un II pirkstu distālo falangu saliekšana - nespēja ar īkšķa galu pieskarties rādītājpirksta distālajai falangai. Lai diagnosticētu S. bojājuma līmeni, n. piesitienu izmanto gar nerva gaitu - dažreiz ar perkusiju bojājuma līmenī rodas sāpes un parestēzijas I - IV pirkstos un plaukstu zonā. Nervu bojājuma pakāpi nosaka, izmantojot elektrofizioloģiskās pētījumu metodes (sk. Chronaxis, Elektromiogrāfija).

S. sakāves ārstēšana n. to nosaka patola raksturs, kurš to izraisīja. ietekme. Konservatīvā ārstēšana līdzīgi kā citu rokas perifēro nervu traumu ārstēšanai, un tā mērķis ir stimulēt nervu atjaunošanos un novērst sāpes. Ķirurģisku iejaukšanos veic pie S. N plīsuma, tā audzējiem, nerva saspiešanas ar kaula kallusu, audzējiem, kas izplūst no apkārtējiem audiem, ar išēmiju un nervu stumbra kompresiju patoloģiski izmainītos kaulšķiedru kanālos, kā arī ar smagu un pastāvīgu sāpju sindromu. Operācijas tiek veiktas speciālās slimnīcās, izmantojot mikroneiroķirurģiskos instrumentus un optiku (sk. Mikroķirurģija). Rokas perifēro nervu bojājumu ārstēšanas principi un operāciju veikšanas tehnika – sk. Ulnāra nervs, Radiālais nervs. Operatīvās pieejas S. of n. dažādos līmeņos ir parādīti attēlā. 4. Kontrindikācijas operācijai ir ilgstoša pēc traumas, smaga muskuļu atrofija, neatgriezeniskas izmaiņas cīpslu-saišu aparātā ar nenoņemamu stīvumu vai ankilozi plaukstu un pirkstu locītavās. Profilakse sāpju sindromi bojājuma gadījumā S. n. sastāv no saauguma novēršanas primāro un aizkavēto operāciju laikā, lai atjaunotu nerva integritāti (nerva apņemšana ar plēvi, taukaudiem, kātiņiem utt.). Ķirurģiskā ārstēšana jau radušies sāpju sindromi, īpaši kauzalģija, sastāv no ganglioektomijas (zvaigznīšu noņemšana, simpātiskā stumbra Th2 - Th3 mezgli), ramikotomijas (skatīt Ganglionektomija, Ramikotomija).

Ar nerva saspiešanu karpālā kanālā operācija sastāv no plaukstas šķērseniskās saites sadalīšanas un S. n. Pēcoperācijas ekstremitātes fiksācija nodrošina epineirālo un fascikulāro šuvju drošību.

Nervu labošanas operāciju efektivitāte ir atkarīga no operācijas laika pēc traumas, manipulāciju ar nervu atraumatiskā rakstura, izlīdzināšanas precizitātes bez sasprindzinājuma uz nerva galiem un neirofibrilu šūšanas (sk. Nervu šuve). Mūsdienu izmantošana interfascicular šuves mikroķirurģiskās metodes veicina pilnīgu rokas funkciju atjaunošanos lielākajai daļai pacientu ar S. bojājumu n.

Bibliogrāfija: Višņevskis A. S. un Maksimenkovs A. N. Perifēro nervu atlants un vēnu sistēmas, JI., 1949; Perifēro nervu iekšējā struktūra, ed. A. N. Maksimenkova, JI., 1963; Grigoroviči. A. Ķirurģija nervu bojājumi, L., 1981, bibliogr.; Izvekovs O. N. Vidējo un elkoņa kaula nervu šuvju rezultāti in dažādi terminiķirurģiska iejaukšanās, Vestn. hir., 101.lpp., 7.nr., 1.lpp. 78, 1968, bibliogr.; To un r-h un to es esmu S. I N. Perifēro nervu traumatiskas sakāves, L., 1962; K o v a n o v V. V. un Trevins A. A. Ķirurģiskā anatomija augšējās ekstremitātes, M., 1965; Padomju medicīnas pieredze Lielajā Tēvijas karā 1941-1945, 20. sēj., lpp. 124, M., 1952; Rejs R. E. Vidējā nerva homoplastika grāmatā: plastiskā ķirurģija bērniem trauma. un orthop., ed. P. Ja. Fiščenko, lpp. 83, L., 1974; Triumfovs A. V. Nervu sistēmas slimību aktuālā diagnostika, L., 1974; Filippova R. P., N eiman un L. B. N un R at N d I. R. Vidējā nerva šuves ilgtermiņa rezultāti, Ortop. un traumat., Nr.9, lpp. 39, 1975, bibliogr.; Baumans T. D. a. O. Akūts karpālā kanāla sindroms, Clin. Ortops., v. 156. lpp. 151, 1981; Bonn el F.e. a. Bases anatomiques de la chirurgie fasciculaire du nerf median au poignet, Ann. Chir., t. 34. lpp. 707, 1980; Borchardt M. u. Wjasmenskis. Der Nervus medianus, Beitr. klin. Chir., Bd 107, S. 475, 553, 1917; Drosler F. u. Johannes A. Seltener Fall einer fibro-lipoma-tosen Hypertrophie des Nervus medianus, Z. arztl. Fortbild., Bd 72, S. 955, 1978; F igu e i red o U. M. a. Hooper G. Vidējā nerva patoloģiska gaita, kas saistīta ar flexor digitorum superficialis anomālu vēderu, Hand, v. 12. lpp. 273, 1980; Galass i E. e. a. La persistenza dell' arteria mediana, una possibile causa di sindrome del tunnel car-pale, Riv. Neirol., v. 50. lpp. 159, 1980; Jorgs J., Gerhards H. u. L elini a n n H. J. Somatosensorische Reizant-wortpotentiale bei Normalpersonen nach Einzel- und Doppelstimulation des N. Medianus, EEG EMG (Stuttg.), Bd 11, S. 211, 1980; K a m a 1 A.S. a. Ostins R. T. Vidējā nerva un pleca artērijas dislokācija augšdelma kaula suprakondilāros lūzumos, Traumas, v. 12. lpp. 161, 1980; Merrem G. u. Goldhahn W. E. Neurochirurgische Operationen, Lpz., 1966; Nather A., ​​Chacha P. B. a. L i m P. Akūts karpālā kanāla sindroms, kas ir sekundārs noturīgas vidus artērijas trombozes gadījumā (ar augstu vidējā nerva dalījumu), Ann. Akad. Med. Singapūra, v. 9. lpp. 118, 1980; Perneczky G. Etude anatomique des varietgs du nerf median dans le canal carpien et ses effects cliniques, Neurochirurgie, t. 26. lpp. 77, 1980; S e d d o n H. J. Perifēro nervu ķirurģiskie traucējumi, Edinburga, 1972. gads.

D. K. Bogorodinskis, A. A. Skoromets; S. S. Mihailovs (an.), V. S. Mihailovskis (neiroķirurģija).

vidējais nervs stiepjas no pleca iekšējās virsmas, iziet cauri elkoņa locītavas zonai, turpinās uz apakšdelma plaukstas virsmas, inervējot apaļos un kvadrātveida muskuļus un, šķērsojot karpālo kanālu, beidzas uz plaukstas plaukstas daļas . Apakšdelma rajonā vidējais nervs inervē apakšdelma priekšējās grupas muskuli, ar kura palīdzību tiek saliekti pirksti un kustināta roka.

Nervs bieži tiek ievainots apakšdelma apakšējās trešdaļas zonā, jo tas tur atrodas virspusēji. Nerva vidusdaļa - atbild par muskuļu motoriskajām un maņu spējām. Tas sastāv no pleca pinuma vidējā un apakšējā stumbra muguras nervu šķiedrām. Vairāku iemeslu dēļ, kas bieži saistīti ar traumām, rodas vidējā nerva neiropātija. Arī šī slimība izraisa nervu bojājumu karpālā kanālā.

Neiropatija ir patoloģija, kas izpaužas kā rezultātā plaukstas zonā, zilumi vai griezumi. Pat ja pats nervs traumas laikā paliek neskarts, rētas, kas veidojas brūču dzīšanas procesā, var to saspiest, kas izraisa neiropātijas attīstību. Šī slimība attīstās reimatoīdais artrīts, artroze, cukura diabēts. Tās acīmredzamie simptomi ir samazināta jutība un muskuļu atrofija. Rokas pirkstu nejutīgums ir īpaši jūtams naktī. Pacienti sūdzas ne tikai par jutības zudumu, bet arī par plaukstas satveršanas spēka samazināšanos un plaukstas pietūkumu.

Ar vidējā nerva neiropātiju ir traucēta spēja kustināt roku, nav vismaz trīs pirkstu saliekšanas funkcijas. Pacientam neizdodas pagarināt divu pirkstu vidējās falangas, un mēģinājums savilkt roku dūrē paliek neveiksmīgs. Ar neiropātiju tiek novērota pirkstu pamatnes atrofija, tāpēc mazais pirksts un zeltnesis ir novietoti vienā plaknē, roka izskatās kā pērtiķa ķepa.

Nervu inervācijas zonā nosaka plaukstas radiālā reģiona, gredzena un vidējo pirkstu plaukstas virsmas un daļēji rādītājpirksta jutīguma traucējumus. Kad nervs ir bojāts, rupjas izmaiņas trofismā, sekrēcijas un vazomotorās funkcijās. Bieži vien ir iespējams arī attīstīt intensīvu noturīgu sāpju sajūta(hiperpātija) un dedzinošas sajūtas ekstremitātēs (kauzalģija).

Vai tekstā atradāt kļūdu? Atlasiet to un vēl dažus vārdus, nospiediet Ctrl + Enter

Diagnostikas laikā, pirmkārt, tiek veikta vizuāla rokas stāvokļa izmaiņu pārbaude, identificējot zonu, uz kuras jutīgums ir samazināts.

Lai diagnosticētu vidējā nerva neiropātiju, tiek veikts Phalen tests, kas nosaka pirkstu nejutīguma pakāpi un muskuļu atrofiju. Pēc šī pārbaudes posma speciālists nosaka instrumentālo pārbaudi. Elektroneuromiogrāfijas metode ļauj novērot impulsa pāreju gar nervu. Tādā veidā tiek noteikts bojājuma līmenis. Tiek izmantota ultrasonogrāfija un ultraskaņa.

Pilnīgu slimības ainu parāda magnētiskās rezonanses attēlveidošanas metode, parādot šī bojājuma lokalizācijas veidu un lielumu. Starp modernajām diagnostikas metodēm, ko izmanto pirms un pēc operācijas, lai apstiprinātu atveseļošanās dinamiku, izcilus rezultātus var iegūt, izmantojot Doplera plūsmas mērījumu.

Vidējā nerva neiropātijas ārstēšana vienmēr tiek veiksmīgi veikta, savlaicīgi piekļūstot ārstam sākotnējie simptomi. Šajā slimības attīstības stadijā tiek noteikta ekstremitāšu fiksācija fizioloģiskā stāvoklī ar šinas palīdzību. Efektīva in agrīnais periods lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, zāles, kas normalizē nervu audu šūnu stāvokli un veicina to ātru atjaunošanos.

Tradicionāli ārstēšana nav pilnīga bez fizioterapijas. Bieži tiek izmantota ķirurģiska ārstēšanas metode, kuras mērķis ir atbrīvot nervu no rētaudu saspiešanas. Novārtā atstātas slimības gadījumā speciālistiem nākas ķerties pie nerva šūšanas vai plastiskās ķirurģijas, jo jau tagad ir jānoskaidro plaukstas neirogēnā kontraktūra un neatgriezeniskas izmaiņas, kas provocē muskuļu kontraktūru.

Arī ekstremitāšu neirogēnu kontraktūru korekcijai vai profilaksei muskuļu inervācija tiek atjaunota, izmantojot neirotizācijas metodi.

Slimība var rasties daudzu faktoru ietekmē, katram cilvēkam ir nopietni jāuztver sava veselība, nevis jāuzsāk slimības gaita. Agrīna neiropātijas atklāšana veicina veiksmīgu ārstēšanas iznākumu.

Vidējais nervs (n. Medianus) atkāpjas no pleca pinuma sānu un mediālo saišķu saplūšanas vietas, ko veido sestā-astotā kakla un pirmā krūšu kurvja (CVI-ThI) mugurkaula nervu priekšējo zaru šķiedras. Abi saišķi ir savienoti akūtā leņķī paduses artērijas priekšā. Uz pleca vidējais nervs vispirms iet tajā pašā fasciālajā apvalkā ar pleca artēriju, kas atrodas sāniski. Vidējā nerva projekcija atbilst pleca mediālās vagas atrašanās vietai. Šajā līmenī vidējam nervam bieži ir savienojošais zars ar muskuļu un ādas nervu. Tālāk uz leju vidējais nervs vispirms izliecas ap brahiālo artēriju no ārpuses, pēc tam pleca apakšējās puses līmenī mediāli virzās uz pleca artēriju un pakāpeniski virzās prom no tās uz iekšu. Elkoņa līmenī vidējais nervs atrodas 1,0-1,5 cm attālumā no pleca artērijas, pēc tam iet zem brachii bicepsa muskuļa aponeirozes un nolaižas starp apaļā pronatora galvām. Pēc tam nervs iet uz leju starp pirkstu virspusējiem un dziļajiem saliecējiem. Apakšdelma lejasdaļā vidējais nervs atrodas starp plaukstas radiālā saliecēja cīpslu mediāli un garo plaukstas muskuļu sāniski. Uz plaukstas nervs iet cauri karpālā kanālam.

Uz pleca un kubitālajā bedrē vidējais nervs nedod zarus. Uz apakšdelma muskuļu zari atiet no tā uz apaļajiem un kvadrātveida pronatoriem, plaukstu virspusējo saliecēju, īkšķa garo saliecēju, garo plaukstas muskuļu, plaukstas radiālo saliecēju un pirkstu dziļo saliecēju ( uz sānu daļu). Vidējais nervs inervē visus apakšdelma priekšējās grupas muskuļus, izņemot pirkstu dziļā saliecēja mediālo daļu un plaukstas elkoņa kaula saliecēju. Nervs arī izdala jutīgus zarus elkoņa locītavai. Lielākais vidējā nerva zars uz apakšdelma ir priekšējais starpkaulu nervs (n. interosseus anterior). Tas atrodas uz apakšdelma starpkaulu membrānas priekšējās virsmas, kopā ar priekšējo starpkaulu artēriju, inervē apakšdelma priekšējās grupas dziļos muskuļus un radiokarpālās locītavas kapsulu, starpkaulu membrānu un apakšdelma kaulus.

Plaukstas locītavas līmenī plaukstas zars atkāpjas no vidējā nerva. Tas iekļūst caur apakšdelma fasciju un tiek virzīts tālāk starp plaukstas radiālā saliecēja cīpslām un garo plaukstas muskuļu. Vidējā nerva plaukstas zars (r. Palmaris n. mediani) inervē plaukstas locītavas sānu puses ādu un daļu no īkšķa izciļņa ādas.

Rokā vidējais nervs inervē īso muskuļu, kas nolaupa īkšķi; muskulis, kas atrodas pretī rokas īkšķim, īkšķa īsā saliecēja virspusējā galva, 1. un 2. tārpveida muskuļi. Saskaņā ar plaukstu aponeirozi vidējais nervs sadalās trīs parastajos plaukstu cipara nervos (nn. digitales palmares communes). Šie nervi iet pa pirmo, otro un trešo starpmetakarpālo telpu un inervē trīsarpus pirkstu ādu plaukstas plaukstas pusē. Pirmais parastais plaukstas nervs inervē 1. tārpveidīgo muskuli un izdala trīs ādas zarus – savus plaukstu pirkstu nervus (nn. digitales palmares proprii). Divas no tām iet gar īkšķa radiālo un elkoņa kaula pusi, trešā - gar rādītājpirksta radiālo pusi. Otrkārt Un trešie bieži sastopamie palmu nervi dot divus no saviem plaukstu digitālajiem nerviem. Šie nervi iet uz I, II un III pirkstu sānu ādu, kas atrodas viens pret otru, un uz II un III pirksta distālās un vidējās falangas aizmugurējās puses ādu. Otrs parastais plaukstas digitālais nervs inervē arī 2. vermiformo muskuļu. Vidējais nervs inervē plaukstas locītavas un pirmos četrus pirkstus.

Vidējais nervs ir viens no lielākajiem pleca pinuma atzariem kopā ar brahiālajiem un radiālajiem nerviem. Tas rodas no diviem saišķiem - sānu un mediāliem. Iet cauri bicepsa daļām (bicepsa muskuļiem). Priekšā caur elkoņa reģionu sasniedz apakšdelmu un ir lokalizēts starp pirkstu saliecējiem. Caur plaukstas kanālu iekļūst plaukstā. Šeit tas ir sadalīts trīs daļās, kuras tālāk tiek sadalītas vēl septiņās filiālēs.

Vidējais nervs inervē gandrīz visu augšējo ekstremitāti, jo tam ir garš ceļš un tas pa ceļam dod milzīgu skaitu zaru. Tas galvenokārt atbild par apakšdelma muskuļu saliekšanu, kā arī par īkšķa, vidējā un rādītājpirksta kustībām, ir iespējams nolaupīt un pielikt roku, un to pagriezt. Turklāt tas ir atbildīgs ne tikai par motorisko aktivitāti, bet arī par plaukstas locītavas jutīgumu.

Vidējā nerva bojājums ir saistīts ar iekšējo un ārējie faktori, proti:

1. Regulāra ilgstoša datora peles un tastatūras lietošana. Pastāvīgas identiskas kustības, strādājot pie datora, izraisa tādas patoloģijas attīstību kā -. Rokas atrodas statiskā locīšanas vai pagarinājuma stāvoklī, ir traucēta nervu audu asinsrite un trofisms. Šeit riska faktori ir sieviešu dzimums, jo vidējais nervu kanāls ir anatomiski šaurāks nekā vīriešiem, trešā vai ceturtā aptaukošanās stadija - palielinās slodze uz augšējo ekstremitāšu.
2. Visu veidu artrīts. Lielākā daļa problēmas ar ķermeni sākas ar iekaisumu. Mīkstie audi uzbriest, kanāla lūmenis attiecīgi sašaurinās, nervs tiek pakļauts spiedienam no ārpuses. Turklāt sakarā ar hronisku patoloģisks process daudzi audi tiek sklerozēti, izdzēsti. Locītavu virsmas pakāpeniski saplūst kopā, kad tiek atklāta kaula virsma. Roka laika gaitā deformējas, nepareiza anatomisko struktūru stāvokļa dēļ pacienta stāvoklis pasliktinās.
3. Traumas. Bieža ortopēdijas problēma saistībā ar neiroloģiju. Kad roka ir sastiepta, izmežģīta, lauzta vai sasitusi, ķermeņa adekvāta reakcija ir asinsvadu paplašināšana un šķidruma uzkrāšanās mīkstajos audos. Tāpat kā iepriekšējā gadījumā, notiek nervu saspiešana. Turklāt kauli tiek pārvietoti, pastāv nepareizas savienošanās risks, kas situāciju krasi pasliktina.
4. Uzkrāšana liels skaitsšķidrums, kas saistīts ar blakusslimības cilvēka, piemēram, nefroskleroze, akūta vai hroniska nieru mazspēja, grūtniecība, menopauze, hormonu deficīts vairogdziedzeris, dzimumorgānu pārkāpums un tā tālāk.
5. Tūsku izraisa specifiski un nespecifiski patogēni (tenosinovīts). Patoloģija var turpināties kā katarāla forma un ar strutas veidošanos. Mikroorganismi bojājuma vietu sasniedz vairākos veidos: no blakus esošām anatomiskām struktūrām, caur asinīm un tieši caur brūci.
6. Diabēts. Izraisošais faktors ir glikozes metabolisma pārkāpums un šūnu enerģijas bads, kas pakāpeniski mirst. tiek iznīcināts.
7. ģenētiskā predispozīcija. Ja tuvi radinieki (brāļi, māsas, vecāki) cieta no līdzīgām slimībām, tad pastāv augsts tās attīstības risks pašā cilvēkā.

Klasifikācija

No ķirurģijas viedokļa tos klasificē atvērtos un slēgtos. Atvērtās brūces ietver visu veidu brūces: durtas, plēstas, grieztas, sasmalcinātas utt. Tie var ietekmēt papildus nervu un cīpslu, muskuļus un asinsvadus.

Slēgtās traumas ietver sasitumu, sastiepumu, smadzeņu satricinājumu un kompresiju.

Slimības pēc ortopēdiskās klasifikācijas iedala trīs grupās:

• Neiropraksija - atgriezenisks nervu šķiedru bojājums;
• Aksonotmēze - patoloģiju raksturo atsevišķu nervu audu sekciju deģenerācija;
• Neirotmēze - dziļi nervu stumbra bojājumi, tostarp saistaudu membrānas pārkāpumi.

neiropātija

Vidējā nerva neiropātija - bojājums anatomiskā veidojuma pastāvīgas saspiešanas dēļ. Citādi pazīstams kā karpālā kanāla sindroms. Augstākā izplatība pusmūža cilvēku vidū ir no trīsdesmit līdz sešdesmit gadiem.

Vairumā gadījumu šī slimība attīstās vienā pusē. Galvenā pacienta sūdzība ir sāpes un augšējo ekstremitāšu nejutīgums, jo tās inervācija ir traucēta, un sāpju receptori, gluži pretēji, ir kairināti. Diskomforts sākumā satrauc tikai naktī, kas neļauj cilvēkam gulēt. Slimībai progresējot, simptomi pastiprinās dienas laikā, kas samazina darba spējas un dzīves kvalitāti. Nepatīkamas sajūtas lokalizēts ne tikai reģionā lielas locītavas, bet arī visā vidējā nerva garumā līdz pat pirkstu galiem.

Ir spēka zudums, muskuļu tonuss. Šajā gadījumā vidējā nerva neiropātija ir saistīta ar audu asins piegādes, vielmaiņas un skābekļa piegādes traucējumiem. Pacients dažreiz nevar noturēt pat vieglākās un mazākās lietas. Tā paša iemesla dēļ mainās roku ādas krāsa.

Tā kā nervs ir atbildīgs arī par taustes jutīgumu, attiecīgi reakcija uz ārējiem stimuliem ir samazināta vai vispār nav. Pacients nejūt pieskārienus, temperatūras svārstības.

Pamazām tiek atzīmēti kustību traucējumi, muskuļu atrofija.

Vidējā nerva neiropātija tiek diagnosticēta galvenokārt, pārbaudot sāpes un taustes jutību, simptomu pastiprināšanos ar paaugstinātu spiedienu uz apakšdelmu vai ekstremitātes pacelšanu uz laiku.

Skaidrības labad norādes uz laboratoriju un instrumentālā diagnostika. Asins un urīna analīzes sniedz plašāku priekšstatu par pacienta veselības stāvokli, viņa blakusslimībām (hipotireoze, cukura diabēts, nefroskleroze). Tas ir svarīgi ārstējošajam ārstam, jo ​​tieši to dēļ var attīstīties vidējā nerva neiropātija.

Tiešais karpālā kanāla pētījums ir saistīts ar elektroneuromiogrāfiju. Tas nosaka bojājuma vietu, tā lielumu, dziļumu. Tā pamatā ir uz rokas uzstādīto elektrodu savienošana ar datoru, kas miera stāvoklī un kustības laikā nolasa elektriskos impulsus no nervu šķiedras.

Ārstēšana sākas ar plaukstas locītavas fiksāciju pareiza pozīcija ar ortopēdisko pārsēju. Medicīniskā terapija ietver preparātu lietošanu ar B vitamīniem, nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem zāles("Diklofenaks"), glikokortikosteroīdi ("Prednizolons"), vazodilatatori ("Pentilīns"), diurētiskie līdzekļi atbilstoši indikācijām ("Veroshpiron"). Pretkrampju līdzekļus (Pregabalīnu) un antidepresantus (Duloksetīnu) lieto, lai mazinātu sāpes un tiem ir vispārējs nomierinošs efekts. Procedūru papildina masāža, Fizioterapija.

Vidējā nerva neiropātijai dažreiz nepieciešama operācija, lai labotu vai paplašinātu karpālā kanālu.

neiropātija

Vidējā nerva neiropātija ir patoloģija, kas saistīta ar augšējo ekstremitāšu traumu, proti, tās sasitumu, traumu, lūzumu.

Kaulu deformācijas dēļ nervu sistēma gandrīz nespēj adekvāti inervēt roku un pirkstus. Šeit ir gandrīz visi klīniskā aina. Pacients sūdzas par sāpēm īkšķā, rādītājpirkstā un vidējā pirkstā, diskomfortu uz iekšā apakšdelms. Roka nespēj veikt locīšanas, pagarinājuma un rotācijas kustības. Ārēji muskuļu atrofija tiek novērota tuberkulozes rajonā pie īkšķa. Tiek zaudēta taustes un temperatūras jutība.

Neiralģija tiek diagnosticēta, pārbaudot pirkstu un rokas kustības kopumā. Nervu bojājumus var detalizēti izpētīt, izmantojot ultraskaņas diagnostika, ultrasonogrāfija un elektroneuromiogrāfija.

Ārstēšana ietver antiholīnesterāzes līdzekļu (Galantamīna), muskuļu relaksantu (Norcuron), antioksidantu (E vitamīna) lietošanu. Terapiju papildina akupunktūra, fizioterapija, masāža.

Apstrādājiet ar ķirurģiska iejaukšanās tas nepieciešams tikai spēcīgas saistaudu proliferācijas gadījumā traumas vietā, jo tas negatīvi ietekmē nerva darbību. Vidējā nerva neirolīzi veic, izmantojot mikroķirurģiskas ierīces un mikroskopu.

Neirīts

Vidējā nerva neirīts ir slimība, kas saistīta ar anatomiskā veidojuma iekaisumu. Šajā grupā ietilpst gan infekciozas, gan neinfekciozas etioloģijas patoloģijas.

Pacients atzīmē vājumu rokā, grūtības saliekt pirkstu augšējās falangas. Var būt tirpšanas sajūta vai "zosāda". Ārēji mainās ādas nokrāsa, to cianoze, pārmērīga plaukstu svīšana, ekstremitāšu pietūkums, ādas un nagu struktūras pārkāpums. Pasliktinoties cilvēka stāvoklim, attīstās trofiskās čūlas, epidermas plaisas, muskuļi atrofē un tiek aizstāti. saistaudi, šajā gadījumā motoriskās aktivitātes atjaunošana ir gandrīz neiespējama.

Neirologam ir pienākums izpētīt roku kustīgumu, sākot ar veselām. Viņš lūdz pacientu savilkt plaukstu dūrē, pēc iespējas vairāk saliekt ekstremitāti plaukstas zonā. Rezultātos laboratorijas pētījumi ir redzama iekaisuma klātbūtne (leikocītu skaita palielināšanās, eritrocītu sedimentācijas ātrums, asins proteīna samazināšanās).

Vidējā nerva neirītu papildus diagnosticē ar rentgenogrāfiju, datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, lai vizuāli pārbaudītu apakšdelma laukumu un vidējā nerva gaitu.

Ārstēšana ar mikroorganismu attīstību sākas ar antibiotiku terapijas lietošanu. plašs diapozons penicilīnu, cefalosporīnu grupas darbības. Lai paaugstinātu imunitāti, nepieciešams lietot vitamīnu kompleksus, kā arī imūnmodulējošas zāles. Ārstēšanai jāiekļauj arī nesteroīdie pretiekaisuma un dekongestanti līdzekļi, pretsāpju līdzekļi. No fizioterapijas procedūrām vislielāko efektu dod elektroforēze ar pretsāpju līdzekļiem, pulsējošām strāvām un UHF.

11. aprīlī plkst. 20:59 13843 0

Divas visbiežāk sastopamās vietas, kur tiek izdarīts spiediens uz vidējo nervu, ir:

• uz plaukstas locītavas šķērseniskā saite karpālais kanāls: karpālā kanāla sindroms
• apakšdelma augšdaļā ar apaļu pronatoru: pronatora apaļais sindroms

Anatomija

Vidējais nervs satur šķiedras no C5-T1 segmentiem. Apakšdelma augšējā daļā tas iet starp abām apaļā pronatora galvām un inervē šo muskuļu. Tūlīt zem šī punkta tas sadalās, veidojot tīri motoru priekšējo starpkaulu nervu, kas inervē visus pirkstu muskuļus, izņemot divus, un rokas saliecējus. Tas nolaižas, atrodas starp pirkstu virspusējo saliecēju ( PSP) (augšējā) un pirkstu dziļā saliecēja (apakšā). Netālu no plaukstas locītavas tas iznāk no PSP sānu malas apakšas, atrodas virspusēji, atrodas mediāli pret plaukstas radiālā saliecēja cīpslu, uzreiz sāniski un daļēji zem plaukstas garā saliecēja cīpslas. Tas iet zem šķērsvirziena plaukstas saites ( CCD) cauri karpālais kanāls, kas satur arī pirkstu dziļo un virspusējo saliecēju cīpslas, kas atrodas dziļāk par nervu. Motora atzars atrodas dziļāk nekā CCD, bet neparastos gadījumos tas var caurdurt CCD. Tas apgādā 1. un 2. tārpiem līdzīgus muskuļus, muskuļus, kas iebilst pret 1. pirkstu, muskuļus, kas noņem pirmo pirkstu, un 1. pirksta īso saliecēju.

CCD ievieto mediāli pie pisiform un hamate āķa, un sāniski uz trapecveida un scaphoid tubercles. CCD turpinās proksimāli uz fasciju, kas aptver PSP un apakšdelma fasciju, un distāli uz fleksija anoneiroze. Distālajā virzienā CCD turpinās rokā≈3 cm zem plaukstas daļas distālās krokas. Garā plaukstas muskuļa cīpsla ir daļēji pievienota CCD, kas var nebūt 10% iedzīvotāju.

Vidējā nerva plaukstas ādas zars atkāpjas no vidējā nerva radiālās puses uz≈5,5 cm proksimāli stiloīdajam procesam rādiuss zem 3. pirksta virspusējās saliecēja. Viņa sakrusto plaukstas locītavu virs CCD un nodrošina jutīgu īkšķa izciļņa pamatnes (tenāra) inervāciju.

Vidējā nerva aptuvenā ādas inervācijas zona ir parādīta attēlā. rīsi. 17-5.

Rīsi. 17-5

karpālā tuneļa sindroms

karpālā tuneļa sindroms ( SZK) ir visizplatītākā neiropātija, ko izraisa saspiešana uz rokas. Vidējais nervs tiek saspiests karpālā kanālā tieši distāli no karpālā krokas.

Parasti novēro pusmūža pacientiem. 8 : % =4:1. Vairāk nekā pusē gadījumu tas ir divpusējs, bet izteiktāks uz dominējošās rokas.

Bieži cēloņi

Vairumā gadījumu konkrētu cēloni nevar noteikt. CTS ir ļoti izplatīta gados vecākiem cilvēkiem. Jaunākiem pacientiem ir iespējami šādi iemesli:

1. "klasiskā" CTS: hroniska gaita, parasti mēneši vai gadi

A.trauma: bieži saistīta ar darbu (vai hobiju)

1. atkārtotas rokas vai plaukstas locītavas kustības

2. atkārtoja spēcīgas kontrakcijas otas vai turēšanas instrumenti vai citi priekšmeti

3. neērtas rokas un/vai plaukstas pozīcijas, tostarp plaukstas pagarināšana, plaukstas elkoņa kaula nolaupīšana un īpaši spēcīga plaukstas locītavas saliekšana

4. tiešs spiediens uz karpālo kanālu

5. darbs ar vibrējošiem rokas instrumentiem

b.vispārējie nosacījumi: papildus izplatītajiem kompresijas neiropātiju cēloņiem, kas norādīti (īpaši RA un DM): aptaukošanās

1. lokāla trauma

2. var īslaicīgi parādīties grūtniecības laikā

3. mukopolisaharidoze V

4. TB tenosinovīts

C.Pacientiem ar AV šuntiem apakšdelmā dialīzes laikā ir palielināts CTS sastopamības biežums, iespējams, išēmiskas izcelsmes vai esošas nieru slimības rezultātā.

2. "Akūta" CTS: Rets stāvoklis, kad simptomi parādās pēkšņi, smagi, parasti pēc kāda veida fiziskās slodzes vai traumas. Cēloņi:

1. Vidējās artērijas tromboze: noturīga vidējā artērija rodas in<10% населения

2. CCD asiņošana vai hematoma

Sūdzības un simptomi

Klīniskā izmeklēšana CTS parasti ir neinformatīva.

Iespējamās sūdzības un simptomi:

1. disestēzija:

A.parasti, kad pacienti naktī pamostas ar sāpīgu nejutīgumu rokā, ko subjektīvi izjūt kā asins piegādes trūkumu. Sāpju mazināšanai pacienti krata rokas, savelk un atvelk dūres, berzē pirkstus, liek rokas zem karsta vai auksta ūdens un staigā pa istabu. Sāpes var izstarot uz augšu uz roku, dažreiz līdz pat plecam

b.tipiskas situācijas, kurās var rasties sāpes dienas laikā: kad pacients tur rokās grāmatu vai avīzi, telefona klausuli vai vadot automašīnu

C.simptomu izplatība

1. plaukstas radiālā puse 3,5 pirkstu apvidū (pirmā pirksta plaukstas puse, 2., 3. un 4. pirksta radiālā puse)

2. to pašu pirkstu aizmugurējā puse distālā no proksimālajām starpfalangu locītavām

3. plaukstas radiālā puse

4. bieži subjektīva 5. pirksta iesaistes sajūta

2. rokas vājums, īpaši sažņaugšanās dūrē. To var kombinēt ar thenara atrofiju (tā ir novēlota pazīme, tagad, jo lielākā daļa ārstu ir informēti par CTS, smaga atrofija ir reti sastopama). Reizēm pacientiem var būt smaga atrofija bez jebkādām iepriekšējām sāpēm.

3. rokas neveiklība un grūtības ar precīzām kustībām: galvenokārt izraisa nejutīgums, nevis kustību traucējumi. Tas bieži izpaužas kā grūtības piesprādzēt pogas utt.

4. hiperestēzija vidējā nerva inervācijas zonā: parasti visizteiktākā in padomi pirkstiem, precīzāka pārbaude var būt diskriminācijas jutīguma pārkāpums

5. Falēna tests: rokas saspiešana dūrē uz 30-60 sekundēm noved pie sāpju un tirpšanas atkārtošanās. Pozitīvs 80% gadījumu

6. Tinela simptomsuz plaukstas locītavas: maiga piesitīšana pa karpālo kanālu izraisa parestēziju un sāpes vidējā nerva zonā. Pozitīvs 60% gadījumu. To var novērot arī citās slimībās. Tinel apgrieztais simptoms: sāpju rašanās, kas izstaro augšdelmu dažādos attālumos

7. išēmisks tests: asinsspiediena aproces uzpūšana uz apakšdelma 30-60 sekundes izraisa CTS sāpju atkārtošanos

Diferenciāldiagnoze

DD ietver (ar izmaiņām):

1. dzemdes kakla radikulopātija: novērota 70% pacientu ar vidējo vai elkoņa kaula nervu neiropātijām (C6 neiropātija var līdzināties CTS). Parasti atpūta sniedz atvieglojumu, un sāpes pastiprina kakla kustība. Jušanas traucējumiem ir dermatomāls sadalījums. Ir konstatēts, ka dzemdes kakla saknes saspiešana var pārtraukt plazmas plūsmu gar aksonu un būt predisponējošs faktors distālās saspiešanas savainojumam (ir ierosināts termins, lai aprakstītu šo stāvokli dubulto bojājumu sindroms). Lai gan šādu nosacījumu esamība tiek apstrīdēta, taču tas nav atspēkots

2. krūškurvja izejas sindroms: citu plaukstas muskuļu apjoma samazināšanās, izņemot tenar. Jušanas traucējumi plaukstas un apakšdelma elkoņa kaula pusē

3. pronator teres sindroms: sāpes plaukstā ir izteiktākas nekā CTS (vidējā nerva ādas palmārais zars neiziet cauri karpālā kanālam)

4. de Kvervena sindroms : Nolaupītāja īkšķa un ekstensora pollicis brevis muskuļu cīpslu tenosinovīts. Bieži vien izraisa atkārtotas roku kustības. Sāpes un sāpīgums plaukstas locītavā ap 1. pirkstu. 25% gadījumu sākas grūtniecības laikā un daudzos gadījumos 1 gada laikā pēc dzemdībām. Parasti palīdz šinas un/vai steroīdu injekcijas. SNP jābūt normālam. Finkelšteina tests: pasīva 1. pirksta nolaupīšana ar vienlaicīgu to muskuļu palpāciju, kas nolaupa 1. pirkstu; tiek uzskatīts par pozitīvu, ja sāpes pastiprinās

5. reflektorā simpātiskā distrofija: iespējama atbrīvošanās no simpātiskās blokādes

6. jebkuras fleksora saites tenosinovīts: dažkārt novērots ar TB vai sēnīšu infekciju. Parasti notiek lēns, pakāpenisks kurss. Var būt šķidruma uzkrāšanās

Grīnbergs. Neiroķirurģija