Glokom tanı ve tedavisi için klinik protokoller. Tedavi protokolleri
"FEDERAL KLİNİK İLKELER PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM TANI VE TEDAVİSİ İçindekiler 1. Giriş...3 2. Metodoloji..3 3. Glokomun sınıflandırılması..3 4. Faktörler..."
Bölgeler arası kamu kuruluşu
"Göz Hastalıkları Derneği"
PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM
1. Giriş………………………………………………………………………………3
2. Metodoloji………………………………………….…………………………3
3. Glokomun sınıflandırılması………………………….……………………...3
4. Glokom gelişimi için risk faktörleri…………………………………….6
5. Glokom tanısı ve dinamik kontrol.………………..…....7
6. Glokomun ilaç tedavisi ………………….……..………..21
7. Glokomun lazer tedavisi……………………………………..…….26
8. Glokomun cerrahi tedavisi ………….
10. Dispanser gözlemi………………………………………………..31
1. GİRİŞ Glokom - grup kronik hastalıklar GİB'de artış ve glokomatöz optik nöropati (GON) gelişimi ve buna karşılık gelen geri dönüşü olmayan değişiklikler ile gözün hidrodinamiğinin ihlali ile karakterize gözler optik sinir ve görüş alanları.
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre dünyadaki glokom hasta sayısı 60,5 ile 105 milyon kişi arasında değişirken, önümüzdeki 10 yılda vaka sayısının 10 milyon daha artması bekleniyor.
Rusya'da yaklaşık 1 milyon glokom hastası tespit edildi, ancak gerçek vaka sayısının iki kat fazla olduğu varsayılıyor.
Progresif glokomatöz nörooptikopati oftalmopatoloji yapısında %15-20 oranında sakatlık ve sakatlığa yol açar.
Tıbbi, lazer ve çeşitliliğe rağmen cerrahi yöntemler glokom tedavisi, hastalığın erken teşhisi en etkili olarak kabul edilir, çünkü zamanında tedavi ve glokom sürecinin seyrinin yeterli kontrolü, görsel işlevleri korurken stabilizasyonuna katkıda bulunur.
2. METODOLOJİ Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler: elektronik veritabanlarında arama; Rusya'da ve yurtdışında glokom sorununa ilişkin modern bilimsel gelişmelerin analizi, genelleme pratik tecrübe Rus ve yabancı meslektaşları.
Bu taslak tavsiyeler, tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılır olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından emsal değerlendirmesinden geçmiştir.
Pratik oftalmologlardan alınan yorumlar da analiz edildi.
Uzmanların yorumları, çalışma grubu başkanı ve üyeleri tarafından dikkatli bir şekilde sistematikleştirildi ve tartışıldı. Her madde tartışıldı ve ortaya çıkan değişiklikler önerilerde kaydedildi.
İstişareler ve akran değerlendirmesi Taslak tavsiyeler, VI. Rusya Ulusal Oftalmoloji Forumu (Ekim 2013) çerçevesinde düzenlenen profil komisyonunda tartışmaya sunuldu. Ayrıca, taslak tavsiyeler Oftalmologlar Derneği Bölgelerarası Kamu Kuruluşunun web sitesinde yayınlanmıştır, böylece çok çeşitli ilgili kişiler tavsiyelerin tartışılması ve geliştirilmesine katılabilir.
3. GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI
Glokoma bir üçlü semptom eşlik eder (" Ulusal liderlik glokom", 2011):
Göz içi basıncında (GİB) periyodik veya sürekli artış;
Optik sinirin atrofisi (kazı ile);
görme alanındaki karakteristik değişiklikler.
Kökeni ile glokom ayırt edilir:
APC'de, gözün drenaj sisteminde ve optik sinir başında (OND) patolojik süreçlerin meydana geldiği ve glokom gelişiminde birbirini izleyen patogenetik aşamaları temsil eden birincil;
Bir dizi başka hastalığın bir yan ve isteğe bağlı sonucu olan ikincil. Nedeni hem göz içi hem de göz dışı bozukluklar olabilir.
– – –
GİB seviyesini artırma mekanizmasına göre glokom ayırt edilir:
Açık açı - ön kamaranın (ACC) açık açısı varlığında patolojik triadın ilerlemesi;
Açı kapanması - ana patogenetik bağlantısı, gözün drenaj sisteminin iç bloğu olan, yani. CPC'nin irisin kökü tarafından bloke edilmesi.
Ülkemizde, hastalığın şeklini ve evresini, GİB düzeyinin durumunu ve görsel fonksiyonların dinamiklerini dikkate alan glokom sınıflandırması yaygın olarak kullanılmaktadır (Tablo 1-4).
– – –
Not: sürekli glokomatöz sürecin 4 aşamaya bölünmesi şartlıdır. Teşhiste, aşamalar Romen rakamları ile gösterilir: I - başlangıçtan IV - terminale. Bu, görüş alanının durumunu ve optik sinirin başını dikkate alır.
Mevcut sınıflandırma çeşitlere göre genişletilir birincil glokom ve gözden aköz hümör çıkışına karşı direnç yerinin yaklaşık bir değerlendirmesi (Tablo
– – –
4. GLOKOM İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
göz içi basıncıBireysel toleransın üzerinde GİB artışı;
GİB dalgalanmaları daha fizyolojiktir (3 mm Hg);
40 yaş üstü yaş grubu;
Hastalığın en yaygın başlangıcı 40 ila 50 yaşları arasındadır;
GİB'si 21 mm Hg'nin üzerinde olan kişi sayısı. yaşla birlikte önemli ölçüde artar
İlerleyici yaşa bağlı sinir lifi kaybı.
Kalıtım:
genetik eğilim.
Kadınların açı kapanması glokomundan muzdarip olma olasılığı daha yüksektir;
Kadınlarda, optik disk artan GİB'e daha duyarlıdır;
Erkeklerin pigmenter glokom geliştirme olasılığı daha yüksektir.
Irk:
Afrika kökenli insanlar daha yüksek GİB'ye ve düşük sinir toleransına sahiptir;
Avrupalılarda psödoeksfolyatif glokom daha yaygındır;
Asyalıların açı kapanması glokomu geliştirme olasılığı daha yüksektir.
Kırılma anomalileri:
Hipermetropi ile - kapalı açılı glokom gelişme riski;
Miyopi ile pigmenter glokom daha sık görülür;
Miyopi ile optik nöropati daha hızlı gelişir.
Dolaşım bozuklukları:
Arteriyel hipertansiyon, özellikle kontrolsüz;
arteriyel hipotansiyon;
Tarihte ortostatik çökmelerin varlığı;
gece hipotansiyonu;
vazospastik sendrom.
5. GLOKOM TEŞHİSİ VE DİNAMİK KONTROLÜ
Glokom teşhisi ve takibi Erken tanı glokom, herhangi bir karakteristik semptomun olmaması, “sağlık-hastalık” durumunun zaman içinde bulanıklaşması ve uzaması ve normdan (borderline durum) hastalığa süresiz olarak geçiş olasılığı nedeniyle zorluklar sunar.Erken teşhis, optik diskteki, retina sinir lifleri tabakasındaki atrofik süreçlerin minimal belirtilerini tanımlamayı ve görüş alanındaki tipik kusurları tespit etmeyi amaçlar. Erken tanı, diğer gözlerin klinik ve morfofonksiyonel özelliklerinin asimetrik doğası ve hastalığın gelişimi için risk faktörleri dikkate alınarak kapsamlı bir veri analizine dayanmalıdır (Tablo 6).
Tablo 6 Ayakta tedavi gören doktorlar, hastaneler, glokom odaları ve merkezleri için tanı kitleri
– – –
Primer açık açılı glokomlu hastalarda şikayetlerin olmaması karakteristiktir.
Nadir durumlarda, ortaya çıkar:
bulanık görme;
Gökkuşağı halkalarının görünümü;
Presbiyopik gözlüklerde akomodasyonun zayıflaması, sık gözlük değişimi;
miyoplaşma;
gözde gerginlik hissi;
süpersilier kemerlerde ağrı ve baş ağrısı.
Göz içi basıncı seviyesi ve gözün hidrodinamiğinin incelenmesi Temel tanımlar Tonometri verileri analiz edilirken, GİB seviyesinin mutlak rakamları, günlük dalgalanmalar ve gözler arasındaki oftalmotonüs farkı dikkate alınır. GİB seviyesindeki günlük dalgalanmalar ve sağlıklı bireylerde çift gözler arasındaki asimetrisi kural olarak 2-3 mm Hg aralığındadır. ve sadece nadir durumlarda 4-6 mm Hg'ye ulaşır. Başlangıçtaki ortalama GİB seviyesi ne kadar yüksek olursa, oftalmotonusun günlük dalgalanmaları da o kadar yüksek olabilir.
RT - bir Maklakov temas tonometresi ile GİB ölçerken, daha sık olarak 10 g ağırlığında bir yükle tonometri göstergeleri.
P0 - gerçek GİB - çoğunluk tarafından GİB ölçülürken tonometri göstergeleri modern yöntemler(Goldman tonometri, pnömotonometri, vb.).
Tonometri şemaları İki saatlik tonometri - 2 saat sonra oftalmotonusun günlük profilini sabitleme.
Günlük - birkaç gün boyunca 12 saatlik aralıklarla (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) sabah ve akşam GİB ölçümü. Aynı zamanda antihipertansif ilaçların damlatılmasından önce sabah ve akşam GİB düzeyi ölçülerek damlaların sonundaki basınç düzeyi belirlenir. Glokomdan şüpheleniliyorsa, antiglokom antihipertansif ilaçlar kullanılmadan günlük tonometri yapılır. Toplam ölçüm sayısı, kural olarak sabah en az 3 ve akşam 3 olmalıdır.
Hafta içi veya 10 gün ara ile ayrı ayrı yapılabilirler.
Sirkadiyen tonometri - 4-5 günde 9-11-16 kez kronobiyolojik ritimlere göre GİB çalışması (Tablo 7).
GİB'yi kontrol etmek için bir Maklakov tonometresi (Rusya Federasyonu'ndaki tonometri standardı), bir Goldman aplanasyon tonometresi (dünyadaki tonometri standardı) veya Çeşitli tipler temassız tonometreler. Birçok tonometri tekniği, elde edilen verilerin objektif olarak değerlendirilmesine her zaman izin vermeyen olası yöntem hatalarıyla (kornea yüzeyindeki değişikliklerle ilişkili olanlar dahil) ilişkilidir. Çelişkili göstergeler alındığında, Maklakov tonometre ile GİB'nin iki kez kontrol edilmesi önerilir.
Oftalmotonusun bütünsel bir değerlendirmesi için, aşağıdakiler ayırt edilmelidir:
GİB seviyesinin istatistiksel normu;
Toleranslı GİB düzeyi kavramı;
Hedef basınç.
Gerçek GİB seviyesinin (P0) istatistiksel normu 10 ila 21 mm Hg, tonometrik GİB seviyesi (Pt) 12 ila 25 mm Hg'dir.
Sağlıklı bir popülasyonda GİB seviyesi bölgeleri:
Düşük oran 15-18 mmHg - %21,3'te görülür;
Ortalama norm 19-22 mm Hg'dir. – %72,2;
Yüksek oran 23 mm Hg. - %6.5
– – –
Toleranslı GİB seviyesi (Vodovozov A.M., 1975) - iç yapılar üzerinde zararlı bir etkisi olmayan oftalmotonus seviyesi göz küresi.
Toleranslı basınç, oftalmotonusun ortalama değerine karşılık gelmez, ancak üst sınır onun bireysel standardı. Bu nedenle, toleranslı basınç, optik sinirin maksimum uzun vadeli güvenli GİB düzeyine direncini karakterize eder. Toleranslı GİB seviyesi, özel fonksiyonel testler kullanılarak belirlenir.
"Hedef baskı" (hedef baskı) terimi, uygulamaya yeni yeni girmiştir. Hedef basınç, bu özel hastada mevcut olan tüm risk faktörleri dikkate alınarak ampirik olarak belirlenir ve tolere edilebilir oftalmotonus seviyesi gibi göz küresi üzerinde zararlı bir etkiye sahip olmamalıdır.
"Hedef basınç" her zaman tolere edilebilir olanın altındadır ve tespiti ve kontrolü, belirli bir hastanın ayrıntılı muayenesinin sonucudur.
Hedef basıncı belirlemek için, toleranslı basıncı etkileyen risk faktörlerini dikkate almak gerekir: hastanın yaşı, brakiyal arterdeki kan basıncı, glokomun evresi, göz küresinin ön-arka boyutu ve merkezi kalınlık. kornea. Gözün perfüzyon basıncı göstergelerini hesaba katmak önemlidir. Yeterli oküler kan akımı için diyastolik kan basıncı ile GİB arasındaki farkın en az 50 mm Hg olması gerekir. st Günlük uygulamada, glokomun I-II. evrelerinde hedef basınca ulaşmak için, GİB düşüş derecesinin orijinalin yaklaşık %20-30'u, evre III'te - %40 olması gerektiği kabul edilmektedir (Tablo 8) .
– – –
Gözün hidrodinamiği hakkında ek bilgiler tonografik çalışmalar sırasında elde edilebilirken, en yüksek değer sahip olmak:
GİB seviyesi verileri (normal P0 - 10 ila 21 mm Hg);
Çıkış kolaylığı katsayısı (norm C=0,15-0,6 mm3/dak mmHg; 50 yaşından büyük hastalar için - 0,13'ten fazla);
Dakikalık aköz hümör hacmi (norm F=2.0-4.5 mm3/dk);
Becker katsayısı (KB100 normu).
Kornea kalınlığının incelenmesi, gözün tonometri verilerini daha doğru yorumlamayı mümkün kılar. Sağlıklı gözlerde, korneanın kalınlığı büyük ölçüde değişir, daha sıklıkla 521-560 µm, ortalama değer 555 µm'dir Tonometrik GİB seviyesi (Pt) 26–28 mm Hg. bu tür gözlerde çoğu durumda normun bir varyantı olarak kabul edilebilir. CTR'si 520 μm'nin altında olan hastaların tonometrik göstergelerin yukarı doğru düzeltilmesi gerekir (gerçek GİB elde edilen verilerden daha yüksektir, aynı şey 6 D'nin üzerinde miyopisi olan hastalara da bağlanabilir).
Yerleşik risk faktörleri olan hastalar en az 3 ayda bir muayene gerektirir.
Biyomikroskopik çalışmalar
Konjonktiva Birincil açık açılı glokomdan şüphelenildiğinde, kompanse ve subkompanse GİB'li başlangıç ve ileri evrelerinde, konjonktivanın durumu çoğunlukla değişmez. Çok ileri bir aşamada veya oftalmotonusta kalıcı bir artışla, glokomda oftalmotonusta kalıcı bir artışın özelliği olan konjestif enjeksiyonun, kornea ve koroid iltihabı ile ortaya çıkan siliyer ile ayırıcı tanısı yapmak mümkündür. (siliyer ve karışık enjeksiyonda, perikorneal lokalizasyon ve mavimsi bir hiperemi tonu baskındır).
PAAG'ın ileri ve ileri evrelerinde, skleranın perforasyon bölgesinin hemen önünde anterior siliyer arterlerin huni şeklinde genişlemesi ve kıvrımlılığı mümkündür (Remizov-Armeev semptomu veya kobra semptomu). Bulbar konjonktivanın tüm vasküler havzasının müteakip telafi edici hiperemisinin gelişmesiyle ön siliyer arterlerin belirgin bir enjeksiyonu, oftalmotonusta (akut / subakut glokom atağı) keskin bir artışın karakteristiğidir.
Glokomda, limbusu çevreleyen ve avasküler bölgeye doğru büyüyen küçük vasküler dallardan oluşan bir neoplazm karakteristiktir.
Filtrasyon yastıklarının varlığında (cerrahi müdahaleler sonrası) genişliklerine, yüksekliklerine, duvar kalınlıklarına, vaskülarizasyon derecelerine ve kistik değişikliklere dikkat etmek gerekir.
Kornea Primer açık açılı glokomdan şüphelenildiğinde ve kompanse ve subkompanse GİB ile başlangıç ve ileri evrelerinde korneanın durumu çoğunlukla değişmez.
Aşağıda listelenen kornea endotelindeki patolojik değişiklikler, sekonder glokom formları da dahil olmak üzere çeşitli belirtiler olarak işlev görebilir:
- Krukenberg'in iği (iristen pigmentin kornea endoteli üzerinde dikey bir sütun şeklinde birikmesi, esas olarak merkezi bölümünde) pigment dispersiyon sendromu ve pigmenter glokomda meydana gelir;
- psödoeksfolyatif sendrom ve psödoeksfolyatif glokomda psödoeksfoliasyon (protein kompleksleri) birikintileri, kornea endotelinde, ayrıca kapsülde ve lensin bağ aparatında, irisin pupiller kenarı bölgesinde ve ön kamara açısı.
- yüzeysel epitelyopati, %30-91'inde (erkeklerde %45,7, kadınlarda %56,9) yaşla birlikte gelişen, yaşla, kullanılan ilaç sayısıyla, kullanım süresiyle birlikte artan "kuru göz" sendromunun bir belirtisi olabilir. PAAG'ın .
Ön kamara Normalde, gözbebeği alanında ön kamaranın derinliği 2,75–3,5 mm'dir. Derinliğe bağlı olarak şunları ayırt ederler: derin bir oda (psödofaki, miyopi ile yüksek derece), orta derinlikte ve sığ veya yarık benzeri açı kapanması glokomu;
ön kamara da eksik olabilir.
Derinliğinin tekdüzeliğine dikkat edin. Merkezde derin ve çevrede sığ bir boşluk, posterior sineşi nedeniyle pupiller bloğun bir işareti olabilir. Her iki gözde de oda derinliğinin karşılaştırmalı bir değerlendirmesinin yapılması da gereklidir.
Van Herick yöntemine göre ön kamara açısının genişliğinin dolaylı bir değerlendirmesi yapılır:
yarık lambanın arkasında, dar bir ışık yarığı korneanın çevresini limbusa mümkün olduğu kadar 60°'lik bir açıyla aydınlatır. Kural olarak, çalışma limbusun opak bölgesinin aydınlatılmasıyla başlar, ışık aralığını irisin çevresinde bir ışık şeridi görünene kadar korneaya yumuşak bir şekilde hareket ettirir. Korneanın optik bölümünün ışık bandı, iris yüzeyindeki ışık bandı ve korneanın iç yüzeyinden irise olan mesafe görselleştirilir.
Ön kamara açısının genişliği, korneanın optik bölümünün kalınlığının (CSR) kornea-iris mesafesine (RRR) oranı ile değerlendirilir. Bu test, CAA'nın dolaylı olarak değerlendirilmesine izin verir ve gonyoskopiye alternatif olamaz (Tablo 9).
– – –
Gözbebeği genişlemesinden önce İris Muayenesi yapılır. Heterokromiye, stromanın atrofisine ve irisin pupiller sınırına, transillüminasyon kusurlarına, sektörel atrofiye, pigmentli neoplazmalara ve psödoeksfoliasyon birikintilerine, irisin yüzeyinde veya kenarı boyunca yeni oluşmuş küçük damarlardan oluşan bir ağın varlığına dikkat edin. gözbebeği, bazal kolobom varlığı, lazer iridektomi izleri.
Pigmentasyon derecesi Glokomda irisin yüzeyine dağılmış karakteristik pigment birikimleri irisin kriptlerinin derinliklerinde, özellikle de köküne yakın yerlerde bulunur. Pigment dispersiyon sendromunda bu değişiklikler daha sık görülür. Erken yaş. İrisin pupiller kenarının pigment sınırının yıkım derecesi ve irisin yüzeyine pigmentin püskürtülmesi, oftalmotonusun süresi ve artış derecesinin dolaylı bir değerlendirmesi olarak hizmet edebilir. İrisin stromasının atrofi belirtileri genellikle sadece hastalığın daha ileri evrelerinde belirlenir.
İrisin pupiller kenarı boyunca ve ön lens kapsülü üzerinde psödoeksfoliasyon birikintileri, psödoeksfolyatif bir sendrom veya psödoeksfolyatif glokomun varlığını gösterir. Öğrenci şeklindeki değişiklikler, ikincil glokomda ve ayrıca akut bir glokom atağından sonra (irisin sektörel atrofisi varlığında) mümkündür.
Öğrenciyi incelerken, boyutunun yerel tedavinin etkisi altında değişebileceğine dikkat edilmelidir. Dolayısıyla ilaca bağlı miyoz, miyotiklerin kullanıldığını gösterir.
Lens Lensin biyomikroskopisi midriyazis durumunda en bilgilendiricidir.
Saydamlığın yanı sıra, boyut ve şekil, psödoeksfoliasyon birikintileri, pigment birikimleri, fakodonez, lensin subluksasyonu ve dislokasyonu not edilir.
Gonyoskopi CPC'nin aşağıdaki tanımlama bölgeleri vardır
1. Schwalbe'nin ön sınır halkası, dairesel halka, Descemet zarının bitiş noktasıdır ve limbus alanına karşılık gelir; komşu kornea dokusundan daha beyaz renkli ve daha az şeffaf olmasıyla ayrılır.
2. Çentik, Schwalbe'nin ön sınır halkası ile korneskleral trabeküllerin bir sonraki bölgesi arasındaki sınır olan dar bir oluktur.
3. Korneoskleral trabekül - renk değiştiren yarı saydam üçgen prizmatik bir şerit, çoğu kısım için soluk gri, sarımsı ila beyaz. Trabeküllerin bulanıklık derecesi, yaşa veya gözün hastalığına bağlı olarak değişebilir.
4. Schlemm kanalı (skleral sinüs) trabekülün yaklaşık olarak ortasında yer alan gri bir gölge olarak görünür ve dar bir boşlukla daha belirgindir. Kan SC'ye sızdığında, kırmızı renkte parlar. Bu fenomen, episkleral damarlardaki basıncın oftalmotonus seviyesinin üzerinde artmasıyla, daha sıklıkla episkleral damarların gonyoskopun haptik kısmı tarafından sıkıştırılmasıyla mümkündür. Ayrıca göz hipotansiyonu ve patolojik artış episkleral damarlardaki basınç (karotid-kavernöz anastomoz, Sturge-Weber sendromu).
5. Skleral mahmuz veya Schwalbe'nin arka sınır halkası, parlak beyaz bir şerit görünümündedir, siliyer cismin sklerasına bir bağlantı noktası görevi görür ve Schlemm kanalını arkadan sınırlar; Sklera çıkıntısının adı, bu bölgedeki skleranın histolojik kesitlerinde gerçekten bir mahmuzu andıran bir üçgen şekline sahip olması nedeniyle bu bölgeye verilmiştir.
6. Siliyer cismin şeridi (bant) - gri-kahverengi, hafif parlak. Yaşla birlikte glokomda olduğu gibi donuk gri, gevşek ve daralır.
Ayrıca üzerinde pigment ve pul pul dökülme şeklinde patolojik birikintiler de gözlemlenebilir.
7. İris kökünün çevresi. İrisin kökünde dairesel olarak yerleştirilmiş iki veya üç kıvrım oluşur. Son kıvrım (Fuchs'un karık), iris kökünün çevresel kısmıdır. Genellikle dairesel kıvrımlar az ya da çok belirgindir, bazen olmayabilirler. Normal koşullar altında, iris kökünün çevresi korneoskleral duvara göre farklı bir konuma sahiptir: doğrudan mahmuzun karşısında ve SC'nin karşısında ve Schwalbe'nin ön sınır halkasının karşısında yer alabilir.
Bazı bireylerde pektinat ligamanın ince liflerinin siliyer cisim boyunca ilerlediği görülebilir. Yaklaşık olarak skleral mahmuz bölgesinde kökünden trabeküllere uzanan ve SC bölgesine ulaşan irisin liflerinden oluşur.
Pektinat bağ patolojik bir bulgu değilse, o zaman ÖÇB bölgesinde goniosineşi veya anterior sineşi oluşumu primer ve sekonder glokomda görülür ve glokom ile ilişkili olabilir. inflamatuar süreçler. İris kökünün siliyer cisim bandı, skleral mahmuz, trabekül, Schwalbe halkası ve kornea ile kohezyonu izlenebilir. Buna bağlı olarak goniosineşi siliyer, trabeküler ve kornea olarak ayrılır. Pektinat ligaman ile karşılaştırıldığında, goniosineşi daha yoğun, daha geniş olma eğilimindedir ve kısmen iridokorneal açıyı kaplayabilir.
Ön kamara açısının formları. APC'nin genişliği, iris kökü ile Schwalbe'nin ön sınır halkası (açı bölmesinin girişi) arasındaki mesafenin yanı sıra iris kökü ve korneoskleral duvarın göreli konumu ile belirlenir.
APC'nin şeklini belirlerken, açıyı oluşturan dokuların optik bir bölümünü elde etmeye çalışarak dar bir yarık kullanmak gerekir. Bu durumda, gelen ışık demetinin çentik bölgesinde sözde çatal oluşumu ile nasıl çatallandığı gözlemlenebilir. Açının şekli, açının tanımlama bölgelerinin iris tarafından kapanma derecesi ve iris kökünün çataldan ayrılma derecesi ile belirlenir.
Tanımlama bölgelerinin belirsiz bir şekilde ifade edildiği, gizlendiği durumlarda son işaretin kullanılması tavsiye edilir. Gonyoskopi sırasında ACA'nın genişliğinin doğru bir şekilde değerlendirilmesinin ancak hasta dümdüz karşıya bakıyorsa ve gonyoskop korneanın merkezinde yer alıyorsa mümkün olduğuna dikkat edilmelidir. Gözün konumu veya gonyoskopun eğimi değiştirilerek, tüm tanımlama bölgeleri dar bir açıda bile görülebilir.
Yerli oftalmolojide CCA'nın genişlik derecesini değerlendirmek için Van Beuningen planı yaygınlaştı (Tablo 10).
Tablo 10 Van Beuningen'e göre CPC'nin sınıflandırılması CPC'nin Derecelendirme Genişliği, Açı bölgelerinin CPC'nin muayenesine erişilebilirliği derece.
Geniş Tüm bölgeler görülebilir, irisin kökü siliyer cismin en arka kenarlarında bulunur Orta İrisin kökü siliyer cismin orta veya ön 20-45 kısmı seviyesindedir Dar Siliyer cisim ve bazen skleral mahmuz görünmüyor, irisin kökü skleral mahmuzun ön bölümleri seviyesinde, muayene Schlemm kanalı tıkalı Yarık benzeri 5-10 İris kökü trabekülün ön kısmı seviyesinde çıkıntı yapıyor , Schlemm kanalı görünmüyor Kapalı iris kökü sınıra bitişik Schwalbe halkası veya kornea Bir oluk veya küt bir gaga şeklinde geniş veya açık açı - yukarıdaki tanımlama bölgelerinin tümü görülebilir. Siliyer cismin bandı genellikle geniş görünür. Geniş bir APC, miyopi ve afakide daha yaygındır.
Künt veya keskin bir gaga şeklinde orta genişlikte bir açı - yukarıdaki oluşumlar, şeridi neredeyse tamamen irisin kökü ile kaplanmış olan siliyer cismin ön kısmı olmadan görülebilir. Trabeküler bölgenin çoğu açıktır. Orta genişlikte bir açı, diğer formlardan çok daha yaygındır.
Dar köşe. Dar açı varlığında sadece sklera çıkıntısına kadar tanımlama bölgeleri görülebilir. Siliyer cismin bandı ve skleral mahmuz irisin kökü ile örtülüdür. Bazen korneoskleral trabekül alanı da kısmen kaplanır. Dar açı en çok hipermetrop kırılması olan hastalarda görülür.
kapalı köşe. Kapalı açı, irisin tüm bölgelerini kaplaması ve Schwalbe'nin ön sınır halkasına bitişik olmasıyla karakterize edilir. Bu durumda, irisin kökü, ışık huzmesinin çatallandığı yere dokunur - çatal, olduğu gibi, irisin dokusuna dayanır. Açının kapalı şekli patolojiktir ve akut bir glokom atağı sırasında, açı bölgelerinin bir iris tümörü vb. ablukasının işlevsel mi yoksa organik mi olduğu.
Önemli bir teşhis özelliği, iris ve siliyer cismin pigment epitelinden aköz hümöre giren pigment granüllerinin çökelmesi sonucu gelişen Schlemm kanalı ve trabeküllerin pigmentasyon derecesidir.
Pigmentasyonun yoğunluğu yaşla birlikte artar ve yoğun pigmentli irise sahip kişilerde daha belirgindir. Genellikle pigment birikimi, alt sektörde baskın lokalizasyon ile segmental niteliktedir.
Schlemm kanalının kendisinde pigment birikimi ile, pigmentasyonun endojen veya içsel doğasından söz ederler. Bu durumda pigment, kanalın içinde yer alan düzgün açık kahverengi bir şerit olarak görselleştirilir. Pigment, ön kamaranın yanından trabekül üzerinde biriktiğinde (eksojen veya harici pigmentasyon), hafif çıkıntılı koyu kahverengi veya siyah bir pigment zinciri (Sampoalesi çizgisi) not edilir. Her iki pigmentasyon türü birleştirildiğinde, karışık karakterinden söz ederler.
AP Nesterov, trabeküler aparatın pigmentasyon derecesini 0'dan 4'e kadar olan noktalarda değerlendirmeyi önermektedir (Tablo 11).
Tablo 11 Trabeküler pigmentasyonun özellikleri Derecelendirme (noktalar) Karakteristik Trabekülde pigment yokluğu Trabekülün arka kısmında zayıf pigmentasyon Trabekülün arka kısmında yoğun pigmentasyon Tüm trabeküler bölgenin yoğun pigmentasyonu Anterior bölgenin tüm yapılarında yoğun pigmentasyon APC duvarı Sağlıklı gözlerde pigmentasyon orta ve ileri yaşlarda daha sık görülür ve verilen skalaya göre şiddeti 1-2 puan olarak tahmin edilir.
Normalde, her zaman bir patoloji belirtisi olan yeni oluşan damarlardan ayırt edilmesi gereken APC'de ara sıra kan damarları bulunabilir.
Korneokompresyonlu bir gonioskopik test (Forbes testi), iris kökünün filtreleme bölgesine ne ölçüde sabitlendiğine ve ne ölçüde yeniden konumlandırılabileceğine karar vermenizi sağlar. Forbes testi, haptik kısmı olmayan bir gonyoskop kullanılarak geleneksel bir gonyoskopinin parçası olarak gerçekleştirilebilir. Eğer sineşi belirgin değilse, irisin kökü geriye doğru hareket ettiğinde filtreleme bölgesinin büyük bir kısmı açılır; eğer sineşi yaygınsa, kökün yerinden çıkması önemsizdir veya yoktur.
Ultrason muayeneleri Gözün ultrason muayeneleri (ultrason) (A-, B-tarama) gözün iç yapılarının durumunun (zarların topolojisi, boyutu, yoğunluğu, vitröz vücut, lens vb.), bu özellikle opak refraktif ortamlar için önemlidir.
Ultrasonik biyomikroskopi (UBM) yöntemi, gözün ön segmentinin yapısal elemanlarının (kornea, gözün ön ve arka odaları, siliyer cisim, iris, lens) uzamsal ilişkilerinin ayrıntılı eko-görselleştirme, niteliksel ve niceliksel değerlendirmesini sağlar. yanı sıra antiglokom ameliyatlarından sonra cerrahi olarak oluşturulmuş çıkış yolları.
Fundus muayenesi ONH ve RNFL'nin yapısındaki değişiklikleri belirlemek için en uygun yöntem stereoskopidir:
60, 78 veya 90 D lensli bir yarık lamba üzerinde dolaylı oftalmoskopi;
Goldmann veya Van Beuningen merceğinin orta kısmından doğrudan yarık lambalı oftalmoskopi.
Muayeneden önce muayenenin etkinliğini arttırmak için kısa etkili midriyatikler (tropikamid, siklopentolat, fenilefrin) ile göz bebeklerini genişletmek gerekir. Midriasis için bir kontrendikasyon, ön kamaranın kapalı bir açısı, akut bir glokom atağı veya diğer göze önceki bir ataktır. Bu gibi durumlarda, lazer iridektomiden sonra veya sistemik diüretik kullanımının arka planında midriyazis mümkündür.
ONH'yi glokom ve PAAG şüphesiyle incelerken, parametrelerin niceliksel ve niteliksel bir değerlendirmesinin yapılması gerekir.
ONH'nin nicel değerlendirmesi:
optik diskin boyutu;
kazı-disk oranı (E/D);
RRP disk oranı.
ONH'nin niteliksel değerlendirmesi:
nöroretinal kenarın (NRP) şekli, yüksekliği, rengi, yokluğu (marjinal kazıma) veya incelme eğilimi;
optik diskin atrofik alanlarının renginin açılması;
optik diskin yüzeyindeki kanamalar;
damar demetinin kayması ve açığa çıkması;
peripapiller atrofinin özellikleri;
retina sinir lifi tabakası (RSLT).
Optik diskin kantitatif değerlendirmesi Optik diskin tek bir muayenesi, yapısının büyük değişkenliği ve yaşa bağlı özellikleri nedeniyle genellikle glokom değişikliklerinin varlığı veya yokluğu hakkında kesin sonuçlara varılmasına izin vermez.
Optik diskin boyutu. Optik diskin ortalama boyutları 1,9 ila 2,8 mm2 aralığındadır. Alanı 1,5 mm2'den az olan diskler, optik diskin küçük boyutları, 1,51 ila 2,5 mm2 arası orta, 2,51 mm2'si ise büyük olarak adlandırılır.
Miyopi ile, ametropinin her diyoptrisi için biraz (% 1,2 ± 0,15) artabilir. Daha fazla optik sinir diski, daha fazla E/D ve NRP. Büyük bir ONH'de büyük bir kazı fizyolojik olabilirken, çok küçük bir ONH'de küçük bir kazı, optik sinirde glokomatöz hasarı gösterebilir. Bu durumda, oftalmoskopik teşhis özel zorluklar arz eder.
E/D oranı. Genellikle, OD'nin fizyolojik kazısı yatay-oval bir şekle sahiptir: yatay çap, dikey olandan yaklaşık% 8 daha uzundur.
Büyük bir disk boyutu ile artan fizyolojik kazıma genellikle yuvarlak bir şekle sahiptir. Her iki gözdeki normal kazı simetriktir. Aynı zamanda vakaların %96'sında E/D oranı 0,2 DD içindedir. Glokom, optik diskteki atrofik değişikliklerle karakterize edilir ve diskin atrofik alanlarının renginin bozulması (beyazlaşması), kazısının genişlemesi ve deformasyonu ile kendini gösterir. İÇİNDE İlk aşama glokom, fizyolojik ve glokom kazıması arasında net bir fark yoktur. Bununla birlikte, 0.0'dan 0.3'e kadar olan E / D boyutunun normal boyutlara, 0.4'ten 0.6'ya - içindeki nispi artış grubuna atfedilmesi gerektiğine dikkat edilmelidir. yaşa bağlı değişiklikler 50 yaşın üzerindeki ve 0,6'dan fazla olan kişiler için - glokomatöz atrofi gelişme riski yüksek olan gruba.
Glokomda kazımanın genişlemesi genellikle tüm yönlerde gerçekleşir, ancak en sık olarak, kribriform plakanın özellikleriyle ilişkili olan optik diskin üst ve alt sektörlerinde RRP'nin incelmesi nedeniyle dikey yönde gerçekleşir.
Normalde, kazı derinliği kazı alanına ve dolaylı olarak diskin boyutuna bağlıdır. Glokomda kazıma derinliği GİB düzeyine ve glokom tipine bağlıdır. En derin çukurluklar GİB'i yüksek olan gözlerde görülür.
Yüksek miyopi ile kombinasyon halinde ve PAAG'ın yaşa bağlı (senil) formunda PAAG'li gözlerde sığ geniş kazımalar oluşur. Derin bir kazının dibinde, skleranın beşik şeklindeki plakasında grimsi noktalar - delikler görülebilir. Normalde, derin kazı nadirdir ve cribriform levha sadece orta kısmında görülebilir. Kazının glokomatöz doğası, kazının üst ve alt bölgelerinde beşik biçimli levhanın ortaya çıkmasıyla gösterilir. olan bir hastayı muayene ederken artan seviye GİB şu ilkeye uymalıdır: kazı ne kadar büyükse, glokomatöz olma olasılığı o kadar yüksektir.
ONH'nin kalitatif değerlendirmesi Şekil. 1. ONH'nin I.S.N.T. kuralına göre değerlendirilmesi.
Pirinç. 2. Dinamik gözlem için optik sinir diskinin eskizleri Nöroretinal kenarın (NRP) şekli. NRP'nin durumunu değerlendirmek için, nöroretinal kenarın genişliğini normdaki segmentlerle bilmek gerekir.
Uluslararası kurala göre I.S.N.T. (Şekil 1), diski çevreleyen çeşitli alanlarda kuşağın göreli boyutunu belirlemenizi sağlar, ONH'nin en geniş bölgesi alt kısımdır, ardından azalan sırayla takip ederler - üst, burun ve zamansal (alt (Alt) üst (Üstün) nazal (Nasal) temporal (Temporal, I.S.N.T. kuralı). Bu kuraldan sapma (“eğik” çıkış ve -6.0'dan +6.0 diyoptriye kırılma hatası) daha fazla inceleme anlamına gelir ve mutlaka glokom varlığını göstermez.
PAAG'ın gelişmesiyle birlikte, nöroretinal bandın genişliğinde kademeli bir azalma olur ve bu, tüm çevre boyunca tekdüze, yerel marjinal veya birleşik olabilir. ONH'nin durumunu belgelemek için şematik çizimler - eskizli oftalmoskopi kullanmak uygundur (Şekil 2).
Kemer rengi. Glokom, optik diskteki atrofik değişikliklerle karakterizedir.
Klinik olarak, kendilerini NRP alanlarının renginin açılması (ağartılması) şeklinde, daha sıklıkla temporal bölgede gösterirler. Glokomun başlangıç aşamasında, fizyolojik ve glokomatöz kazıma arasında net bir fark yoktur. Tüm nöroretinal kenarın solukluğu, hastalığın nörolojik bir tezahürü olabilir.
Retinal sinir lifi tabakası (RSLT) en iyi kırmızısız veya mavi filtrelerle görüntülenir. Sağlıklı gözlerde, retinal damarlar RSLT'ye daldırılır. RSLT ne kadar kalın (sağlıklı) ise fundusun arka plan rengi o kadar parlaktır.
RSLT yaşla birlikte daha az görünür hale gelir, bu nedenle tüm hastalarda görülmeyebilir. Bazı durumlarda, RNFL'nin durumu, damarların dış hatlarının netliği, retina damarlarının belirginliği ile belirlenebilir - kan damarlarının duvarları, mat bir retinanın arka planına karşı çok belirgin görünür; RNFL'nin incelmesi. Yerel kusurlar, optik diskte başlayan koyu kavisli bantlarla tanımlanabilir, bunlar retinal damarlardan daha geniştir. RSLT'nin tekdüze incelmesi, striasyonun parlaklığında/yoğunluğunda bir azalma gibi görünür, fundus daha koyu hale gelir, katlanma kaybı olur, damarlar daha da çıkıntı yapar. Sağlıklı insanlarda aynı olması nedeniyle yaş grubu bu tür değişiklikler nadirdir, kural olarak bu bir patolojiyi gösterir.
Peripapiller atrofi - optik sinir başı çevresindeki korioretinal dokunun incelmesi / yok edilmesi. Glokomda peripapiller atrofi prevalansı, özellikle peripapiller boşluğun nazal tarafında daha yüksektir. En geniş atrofi alanı, disk kuşağının en fazla inceldiği yere karşılık gelir.
Atrofi, tanısal bir özellik olarak düşünülmemelidir, çünkü normda mevcut olabilir, ancak tüm diskin yaygın veya çevreleyen atrofisi, önerilen miyopinin yaşına veya derecesine karşılık gelmez, patolojiye işaret edebilir.
Beta bölgesi (optik diske daha yakın olan atrofi bölgesi) ve dinamikleri, PAAG'da büyük klinik ve prognostik öneme sahiptir.Glokomlu hastalarda, vakaların %0-40'ına varan sıklıkta kanamalar bulunur.
Kanamaların varlığı, patolojik sürecin olumsuz bir seyri anlamına gelen iskemi ve reperfüzyon hasarının bir işaretidir. Glokomda daha yaygın normal basınç. Kanamaların yerini not etmek ve sonraki muayenelerde kaybolup kaybolmadıklarını görmek önemlidir. Optik diskte kanamaların varlığı glokomun ilerlediğini gösterebilir. Kanamalar tutarsızdır, 2-35 hafta devam eder (ortalama 10.5 hafta sonra düzelme) ve çoğu muayenede olmayabilir.
Unutulmamalıdır ki yukarıdaki semptomların çoğu tek başına tanı koymak için yeterli değildir. doğru teşhis. Doğru karar ancak optik diskin ve peripapiller retinanın durumunun kapsamlı bir değerlendirmesi ile verilebilir. ONH ve RNFL'nin durumunu belgelemek için renkli fotoğrafların kullanılması uygundur ve bir fundus kamerasının yokluğunda şematik çizimler (çizimli oftalmoskopi) kullanılabilir.
ONH ve RNFL'yi incelemek için klinik yöntemlere ek olarak, günümüzde morfometrik yapısının niteliksel ve niceliksel olarak değerlendirilmesine izin veren yöntemler giderek daha fazla kullanılmaktadır.
Bunlar şunları içerir:
Konfokal lazer taramalı oftalmoskopi (Heidelberg retinotomografi, HRT);
Kornea kompanzasyon işlevli (GDx VCC) lazer polarimetri;
Optik koherens tomografi(OST).
Heidelberg Retinotomografi, özel olarak odaklanmış bir lazer ışını ile doku taramasına dayalı, yüksek çözünürlüklü, gerçekçi bir görüntüleme tekniğidir. Retinotomograflar, görüntü elde etmeyi, veritabanı oluşturmayı ve depolamayı, geri yüklemeyi ve kantitatif analizi kolaylaştıran bilgisayar programları ile donatılmıştır. HRT'nin avantajı, ONH'de devam eden dejeneratif değişiklikleri dinamik olarak izleme ve vektör analizi verileri ve topografik değişikliklerin analizi ile doğrulanan kusurların doğru konumlandırılmasıdır.
Lazer polarimetri, dinamik olarak ONH alanındaki glokom nöropati durumunun, PPA hacminin, RNFL kalınlığının niteliksel ve niceliksel bir değerlendirmesini yapar.
Optik koherens tomografi, gözün ön ve arka segmentlerinin intravital morfolojisini incelemek için kullanılan bir teknolojidir. Retinanın, optik sinirin durumunu tanımlamanıza, kaydetmenize ve ölçmenize, ayrıca kornea katmanlarının kalınlığını ölçmenize ve durumunu belirlemenize, glokomlu hastalarda iris ve APC'nin durumunu incelemenize olanak tanır.
Bu araçlar kullanılarak elde edilen verilerin şu şekilde yorumlanmaması gerektiği vurgulanmalıdır: son teşhis. Disk durumu, görme alanı, GİB, yaş ve aile öyküsü gibi tüm klinik verilerin toplamı dikkate alınarak tanı konulmalıdır. Ancak aynı zamanda, optik diskin durumunda doğrulanmış bir bozulma, glokomun ilerlemesinin önemli bir prognostik işaretidir.
Görüş alanının incelenmesi Görüş alanı, gözün sabit bir bakışla algıladığı alan alanıdır. Perimetri, hareketli (kinetik perimetri) veya durağan uyaranları (statik perimetri) kullanarak görsel alanı inceleme yöntemidir.
Kinetik perimetri Ana amacı, görsel alanın periferik sınırlarını incelemektir, ancak bir dereceye kadar, özellikle sınırlarını belirlemek için, tam veya kısmi fotosensitivite kaybının (mutlak ve göreceli skotomlar) geniş alanlarını belirlemek de mümkündür. kör nokta Çalışma, ardışık olarak birkaç, daha sık olarak 8 meridyende, test nesnesini çevre yüzeyi boyunca çevreden merkeze, özne fark edene kadar (veya merkezden çevreye, özne görmeyi bırakana kadar) yumuşak bir şekilde hareket ettirerek gerçekleştirilir. ancak daha az doğru olduğu düşünülen).
Şu anda, glokomlu hastalarda, kinetik perimetrinin değeri sınırlıdır ve esas olarak görme alanının sınırlarının durumunun kontrolünü sağlar. Bu, PAAG'ın ileri ve ileri evrelerinde tanı koymak ve hastaları izlemek için yeterlidir. Glokomdan şüpheleniliyorsa ve hastalığın ilk aşamasındaysa, yöntemin tanısal değeri yoktur ve daha bilgilendirici olan statik perimetriden önemli ölçüde daha düşüktür.
Statik perimetri Kantitatif statik perimetri yöntemi, değişken parlaklığa sahip hareketsiz nesneleri kullanarak görüş alanının farklı bölümlerindeki ışık hassasiyetini belirlemektir. Çalışma yarı otomatik modda çalışmayı sağlayan bilgisayarlı cihazlar yardımıyla gerçekleştirilir; yöntemin böyle bir modifikasyonuna bilgisayar veya statik otomatik perimetri (SAP) adı verildi.
Glokom için, görme alanının merkezi bölgesini incelemek için standart olarak tarama ve eşik programları kullanılır (Humphrey perimetresinde 30-2 veya 24-2'ye veya Octopus perimetresinde program 32 veya G1'e benzer).
Sonuçların değerlendirilmesi Basılı rakamlara sahip tablolar, ışığa duyarlılığın kantitatif göstergelerini ve bunların yaş normu: Reddedilme olasılığı ne kadar düşükse, karşılık gelen karakterin gölgelemesi o kadar yoğun olur. Çıktıların yanı sıra, merkezi görüş alanının durumunun genel bir nicel özelliğini veren bir dizi özet gösterge (indeks) içerirler.
1. MD - ortalama sapma (ortalama sapma) - ışığa duyarlılıktaki ortalama düşüşü yansıtır.
2. PSD - model standart sapması (standart sapma modeli) / LV - kayıp varyansı (ışığa duyarlılığın dağılım kaybı) - yerel kusurların ciddiyetini karakterize eder.
3. SF - kısa süreli dalgalanma (kısa süreli dalgalanmalar, yalnızca Humphrey) - çalışma sırasında iki kez kontrol edilen noktalarda ışığa duyarlılık ölçümlerinin kararlılığını (tekrarlanabilirliğini) gösterir. SF7.0 dB, elde edilen sonuçların güvenilmezliğinin bir işareti olarak kabul edilir.
4. CPSD - düzeltilmiş PSD / CLV - kısa süreli dalgalanmaların büyüklüğü için düzeltilmiş statik otomatik perimetrinin düzeltilmiş LV - PSD / LV değerleri.
Glokom ilerledikçe, fiksasyon noktasından (Bjerrum bölgesi olarak adlandırılan) 10–20° uzaklıkta bulunan alanda, kör nokta ile birleşebilen fokal veya arkuat skotomlar şeklinde karakteristik kusurlar bulunur.
Biraz daha seyrek olarak, kör noktanın izole bir genişlemesi veya fiksasyon noktasından 10° içinde küçük skotomlar vardır. Merkezi görme alanının üst nazal (daha az sıklıkla alt nazal) kısımlarında yatay meridyen ile kesin olarak sınırlı bir skotom şeklinde kendini gösteren sözde nazal adım gözlemlenebilir.
Benzer bir yatay sınır, Bjerrum bölgesindeki kavisli skotomlarda sıklıkla görülür.
Standart otomatik kısa dalga boyu (sarı üzerinde mavi) perimetrisi (SAPC), konvansiyonel perimetriden yalnızca sarı arka plan rengi ve mavi renkli uyaranların kullanımında farklılık gösterir, ancak bu, sözde perimetrinin işlevinin izolasyonuna ve değerlendirilmesine izin verir. mavi koniler ve görsel yollar. SAFC, glokomda görme alanı değişikliklerinin en erken saptanmasını sağlar, ancak yöntem, refraktif patolojide, gözün optik ortamının bulanıklaşmasında çok hassastır ve bu nedenle biraz daha düşük özgüllüğe sahiptir.
Frekans çiftleme teknolojisi perimetrisi (FDT), belirli bir frekansta siyah bantların rengini beyaza ve beyaz bantların rengini siyaha çeviren siyah beyaz bir ızgaranın, iki kat daha fazla banda sahip olduğu yanılsamasını yarattığı optik illüzyona dayanır.
Eşik üstü ve eşik stratejileri kullanılır. Eşik üstü çalışma yalnızca 35 saniye sürer ve eşik çalışması 3,5-4 dakika sürer. Çalışmanın hızının yanı sıra odaklanmama ve gözbebeği boyutuna zayıf bir bağımlılık, glokom tarama çalışmaları için yöntem ve cihazın kullanılmasını mümkün kılar. Yöntemin glokom tanısında yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü, elde edilen sonuçların geleneksel statik perimetri verileriyle iyi bir uyum gösterdiği gösterilmiştir.
Görme alanındaki değişikliklerin doğası hakkında yeterince makul bir yargı, "öğrenme etkisi" de dahil olmak üzere çalışmanın öznelliğini dikkate alarak en az üç ve tercihen 5-6 ardışık ölçümün karşılaştırılmasını sağlar. Karşılaştırma olasılığını sağlamak için, tüm çalışmalar kesinlikle aynı programa göre, tercihen aynı aparat üzerinde yapılmalıdır. Tekrarlanan çalışmaların yılda 2 kez yapılması tavsiye edilir ve yeni teşhis edilen glokom (veya tedavi seçimi) durumunda, 2-3 ay sonra gözlemin ilk iki yılında çalışmaların yapılması önerilir.
6. GLOKOMUN TIBBİ TEDAVİSİ
Gerekli kondisyon başarılı tedavi glokom - oftalmotonusta azalma ve hedef basınç seviyesinde uzun süreli stabilizasyonu. İlaç, lazer ve cerrahi ile GİB düşürülebilir. Vakaların büyük çoğunluğunda tedavi şu şekilde başlar: yerel uygulama hipotansif ilaçlar(Tablo 12). Fakat karmaşık terapi glokom iki alanı içermelidir:Bireysel GİB'in normalleştirilmesi;
Geliştirilmiş oküler kan akışı ile nöroprotektif tedavi.
Ek olarak, uzun süredir lokal damlatma tedavisi alan glokomlu hastalarda eşlik eden "kuru göz" sendromunun varlığı göz önüne alındığında, gözyaşı replasman tedavisinin atanması belirtilir.
Lokal antihipertansif tedaviyi seçmek için genel prensipler
1. Tedaviden önce, bu hastanın sahip olduğu tüm risk faktörleri dikkate alınarak tahmini hedef basınç belirlenir.
2. İlaç seçimi yapılırken reçete edilen antihipertansif rejimin hastanın her bir gözüne etkisinin ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekir.
3. Tedavi, ilk tercih edilen ilaçla monoterapi ile başlar. Etkisiz veya hasta tarafından kötü tolere edilirse, bu ilaç başka bir ilaçla değiştirilir. farmakolojik grup veya kombinasyon tedavisine geçin.
4. Kombinasyon tedavisi uygularken aynı anda ikiden fazla ilaç kullanmamalısınız; tercihen ilaçların sabit kombinasyonlar halinde kullanılması.
5. Kombinasyon tedavisi uygularken, aynı farmakolojik gruba ait ilaçları kullanmamalısınız (örneğin, iki farklı ilacı birleştiremezsiniz).
Adrenoblocker veya iki farklı prostaglandin).
6. Elde edilen hipotansif etkinin yeterliliği, optik diskin durumu ve görsel işlevler incelenerek düzenli olarak kontrol edilir.
7. İlaç maruziyetini değerlendirirken aşağıdakiler dikkate alınmalıdır:
Gözün hidrodinamiği üzerindeki etki türü;
GİB düzeyinde olası azalma derecesi;
Kullanım için kontrendikasyonların varlığı;
taşınabilirlik;
Gerekli uygulama sıklığı.
Son iki faktör, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozabilir ve sonuçta önerilen tedavi rejimine uyulmamasına yol açarak tedavinin etkinliğini azaltır.
8. Bir ilaç seçerken, elde edilen tonometrik basıncı (Pt) sistematik olarak hedefin basıncıyla karşılaştırmak gerekir. GİB seviyesi hedef basınçtan yüksek olmamalıdır.
9. Tedavi, hastanın yaşamı boyunca gerçekleştirilir. yürütürken ilaç tedavisi taşifilaksi gelişimini dışlamak için, ilaçların planlı bir şekilde değiştirilmesi tavsiye edilir. Bu amaçla yılda 2-3 kez 1-2 ay süreyle. prostaglandinler ve karbonik anhidraz inhibitörleri ile tedavi dışında tedaviyi değiştirin. Değiştirme, farklı bir farmakolojik gruba ait bir ilaçla yapılmalıdır.
– – –
Glokom tedavisi için en uygun ilaca yönelik gereksinimler
1. Etkili GİB düşüşü.
2. Gün içinde değerlerinde hafif dalgalanmalar ile GİB seviyesinin korunması.
3. Hipotansif etkinin uzun süre korunması (Tablo 13).
4. Minimum advers reaksiyonlar.
5. Kullanışlı ve kolay doz rejimi.
– – –
Kombine ilaçlar Glokomun ilaç tedavisinin etkinliğini artırmak ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek için, farklı bir hipotansif etki mekanizmasına sahip olan ve birleştirildiğinde aditif etkiye sahip olan maddeler içeren bir dizi sabit kombinasyonlu ilaç geliştirilmiştir.
Kombinasyon tedavisinin ana hükümleri Lokal tedavi ilaçlarının cephaneliğinde, farklı gruplardan iki antihipertansif ilacı içeren kombine formlar ayırt edilir. Farklı oftalmotonus düzenleme mekanizmalarına sahip olarak, birbirlerinin hipotansif etkisini arttırırlar ve monoterapide stabil GİB normalizasyonu olmayan hastalar için endikedirler.
1. Lokal antihipertansif ilaçların birbirleriyle kombinasyon halinde kullanılmasının yanı sıra lazer ve cerrahi tedavi yöntemleri ile kombinasyon halinde kullanılması mümkündür.
2. Tedavi, ilk tercih edilen ilaçla monoterapi ile başlar. Etkisiz veya hasta tarafından kötü tolere edilirse, bu ilaç farklı bir farmakolojik gruptan başka bir ilaçla değiştirilir. Seçilen ilk ilaç hasta tarafından iyi tolere ediliyorsa ve genellikle etkiliyse, ancak yine de hedef basınca ulaşmak için yeterli değilse ve oftalmotonus seviyesi revizyona tabiyse, o zaman kombinasyon tedavisine geçin.
– – –
*yayınlara göre.
3. Kombinasyon tedavisi uygularken aynı anda ikiden fazla ilaç kullanmayın; tercihen ilaçların sabit kombinasyonlar halinde kullanılması.
4. Kombinasyon tedavisi yapılırken aynı farmakolojik gruba ait ilaçlar kullanılmamalıdır.
5. Kombine antihipertansif tedavinin etkisi, GİB'deki azalma derecesi ile değerlendirilir.
Prostaglandinlerin seçici olmayan β-blokerlerle kombinasyonu en etkilidir, karbonik anhidraz inhibitörleri veya β-agonistleri ile kombinasyon biraz daha düşüktür.
Masada. Şekil 14, en sık kullanılan kombine ilaçları ve bunların tahmini antihipertansif etkinliğini göstermektedir.
Glokomatöz optik nöropati için nöroprotektif tedavi Nöroproteksiyon, retinayı ve optik sinir liflerini başta iskemi olmak üzere çeşitli faktörlerin zararlı etkilerinden korumak anlamına gelir.
Nöroprotektif tedavi, optik sinir başındaki glokomda meydana gelen metabolik bozuklukları düzeltmeyi, lokal mikrosirkülasyonu ve doku trofizmini iyileştirmeyi ve kanın reolojik özelliklerini normalleştirmeyi amaçlar.
Şu anda, iki nöroprotektif ilaç grubunu ayırt etmek gelenekseldir.
- doğrudan ve dolaylı eylem.
Doğrudan etkili nöroprotektörler, lipid peroksidasyon ürünleri (LPO) ve serbest radikaller, Ca++ iyonlarının konsantrasyonunda artışa neden olan doğrudan hücre hasarı faktörlerini bloke ederek doğrudan retina nöronlarını ve optik sinir liflerini korur.
Çeşitli patofizyolojik bozuklukları (perfüzyon basıncında azalma, ateroskleroz, kanın reolojik özelliklerinde değişiklikler, anjiyospazm) etkileyen ve çeşitli direnci artıran dolaylı etkili nöroprotektörler işlevsel sistemler göz damarlarındaki perfüzyon basıncının düşmesine ve hipoksiye, dolaylı olarak koruyucu etkiye sahiptir. Benzer bir etki, mikro sirkülasyonu, kan reolojisini iyileştiren, kandaki kolesterol seviyelerini düşüren, nootropik ilaçlara sahiptir.
Nöroprotektif tedavi her zaman hedef basınca ulaşılmasını sağlayan aktif antihipertansif tedavi (medikal, lazer veya cerrahi) ile birlikte yürütülmelidir.
Doğrudan etkili ilaçlar Cortexin, sığır ve domuzların serebral korteksinden izole edilen bir peptit kompleksidir. Cortexin, serebral korteks üzerinde tropik bir etkiye sahiptir ve serebral korteks, optik sinir ve retina nöronlarında nörotransmiterlerin metabolizmasını ve lipid peroksidasyonunu (LPO) düzenler.
Retinalamin, sığırların retinasından izole edilen bir peptit kompleksidir. Hangi organ ve dokulardan elde edildiğine bakılmaksızın, hücresel ve hümoral bağışıklığı, homeostaz sisteminin durumunu, lipid peroksidasyonunu ve vücudun diğer koruyucu reaksiyonlarını etkileyen sitomedinleri ifade eder.
Pentahidroksietilnaftokinon (Histokrom) - iskemik bölgede biriken demir iyonlarını nötralize edebilen ilaçları ifade eder. Demir ve bakır iyonlarının varlığında LPO aktivatörlerinden biri olan hidroksil radikali (HO-) oluşur (Haber-Weiss reaksiyonları). Serbest radikallerin önleyicisi olarak hareket eden histokrom, dokulardaki enerji metabolizmasını ve kanın iskeminin arka planına karşı reolojik özelliklerini geliştirir.
Etilmetilhidroksipiridin (meksidol), askorbik asidin sinerjistleri olan ve bir tampon redoks sistemi oluşturan sentetik fenolik bileşikler grubuna aittir. Hücrede enerji üretimi süreçleri üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir, protein ve nükleik asitlerin hücre içi sentezini aktive eder. İlaç, Krebs döngüsünün enzimatik süreçlerini aktive ederek, glikoz kullanımını ve ATP oluşumunda bir artışı teşvik eder. Mexidol, iskemik bölgedeki kan akışını iyileştirir, iskemik hasar bölgesini sınırlar ve onarım sürecini uyarır. Kan hücrelerinin zarlarını stabilize eder ve kanın reolojik özelliklerini geliştirir.
Metiletilpiridinol (emoksipin) - B6 vitamini analoglarını ifade eder. B6 vitamini gibi, analogları da bir antioksidan etkiye sahiptir, hidroksil radikallerinin, kalsiyumdan bağımsız fosfodiesterazın etkili inhibitörleridir, bu da dokularda cAMP konsantrasyonunda bir artışa neden olur ve bu da glikolitik işlemlerin inhibisyonuna yol açar. Ayrıca trombosit agregasyonunu azaltırlar, fibrinolitik aktiviteye sahiptirler, eritrosit zarını stabilize ederler, mikrosirkülasyon üzerinde olumlu bir etkiye sahiptirler ve damar duvarının tonunu etkilerler.
Genel pratikte nöroprotektif tedavi için kullanılan indirekt ajanlar, sınırlı verilere dayanarak PAAG'ın nöroprotektif tedavisi için önerilmektedir. klinik araştırma Rusya Federasyonu topraklarında yapıldı.
Glokomun nöroprotektif tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar gama-aminobütirik asit (GABA) türevleridir. Gama-aminobutirik asidin nikotinik bir esteri olan pikamilon kullanılır, bu nedenle hem GABA hem de nikotinik asit. Picamilon, nootropik (metabolizma ve beyin fonksiyonunun iyileştirilmesi) ve kısa süreli damar genişletici etki ile karakterizedir.
Glokomatöz optik nöropati dahil olmak üzere çeşitli etiyolojilerdeki optik sinir lezyonlarının tedavisi için, kortikotropin fragmanının sentetik bir analoğu olan Semax ilacı kullanılır. İlaç, enerji süreçlerini iyileştirir ve adaptif kapasiteyi arttırır, hasara ve hipoksiye, beyin dahil sinir dokusuna karşı direnci arttırır. Burun içine damlatıldığında, ilaç mukozanın damarlarına iyi emilir. Uygulanan dozun yaklaşık %60-70'i sistemik dolaşıma geçer.
Ginkgo biloba müstahzarları, katekolaminlerin salınmasını uyararak ve bunların aktivasyonunu engelleyerek, prostasiklin ve rahatlatıcı endotelyal faktörün sentezini artırarak, kan viskozitesini azaltarak ve mikrosirkülasyonu iyileştirerek arteriyel ve venöz tonusu destekler. Kanın reolojik özelliklerini iyileştirir, trombosit agregasyonunu azaltır ve ayrıca kan viskozitesini değiştirir, iskemik ve dejeneratif koşullarda sinir dokusunun metabolizmasını normalleştirir, serbest radikalleri etkisiz hale getirir ve hücre zarlarının hasar görmesini önler.
7. GLOKOM LAZER TEDAVİSİ
Lazer tedavisi için genel endikasyonlar:
İlaç tedavisine uyum sağlayamama;
İlaç tedavisinin etkisizliği;
cerrahi müdahale için kontrendikasyonların varlığı;
Mevcut lazer cerrahisi yöntemlerinin temel sistemi, kullanımları için aşağıda sunulan endikasyonlar ve kontrendikasyonlar, glokomlu hastaların tedavisi için en uygun taktiklerin seçimini büyük ölçüde kolaylaştıracaktır.
Lazer müdahalelerinin avantajları:
Prosedürün düşük invazivliği;
Ciddi intra ve postoperatif komplikasyonların olmaması;
Ayakta tedavi imkanı;
Postoperatif geç dönemde hipotansif etkide azalma ile tekrarlanan lazer müdahaleleri olasılığı.
Lazer müdahaleleri ikiye ayrılır:
Lazer trabeküloplasti;
Lazer iridektomi;
Lazer descemetogoniopunktur, vb.
2) göz içi sıvı üretiminde azalma -
Lazer transskleral siklofotokoagülasyon (temaslı ve temassız).
Lazer Trabeküloplasti (LTP), Selektif Lazer Trabeküloplasti (SLT) Mekanizması terapötik eylem lazer trabeküloplasti (LTP) - lazer yanıklarından sonra yara izi, trabekülün içe doğru gerilmesine ve yer değiştirmesine neden olur. Buna bağlı olarak, Schlemm kanal bloğunun ortadan kaldırılmasının yanı sıra, yara izleri arasında doku gerilmesi ve trabeküler lifler arasındaki boşlukta bir artış nedeniyle trabekülden nem filtrasyonunun iyileştirilmesi sağlanır.
Selektif trabeküloplasti ile trabekül üzerindeki etki çok daha zayıftır ve hipotansif etki diğer mekanizmalar aracılığıyla sağlanır: trabekülat bölgenin sadece melanin yüklü makrofajlarının obliterasyonu ile seçici fototermoliz (seçicilik). Büyük bir nokta çapı, ultra kısa patlama, düşük enerji kullanır ve trabeküler dokuda termal hasar yoktur. Prosedürü tekrar tekrar gerçekleştirmek mümkün kalır.
Lazer trabeküloplasti ilerlemiş glokomda etkisizdir, çünkü doğru şekilde yapılmış bir prosedürle bile ek bir GİB düşüşü önemsiz olacaktır. Ek olarak, oftalmohipertansiyonu şiddetlendiren belirgin bir reaktif sendrom olasılığı nedeniyle yüksek GİB seviyeleri olan hastalarda LTP kontrendikedir.
Lazer iridektomi Terapötik etki mekanizması, pupil bloğunu ortadan kaldırmak için yeterli çapta bir açık deliğin oluşturulmasıdır. Pigmentle karışık sıvının ön kamaraya akışının görüntülenmesi durumunda perforasyon tamamlanmış kabul edilir. Bu durumda, iris genellikle geri hareket ederek ön kamaranın çevresini derinleştirir.
Lazer descemetogoniopunktur (LDGP) Terapötik etki mekanizması, cerrahi olarak inceltilmiş posterior sınır plakasında - trabekülodesmemet membranında bir mikrofistül oluşturulmasıdır.
Müdahale, daha önce gerçekleştirilen penetran olmayan derin sklerektomi (NPDS) alanında, sırasıyla, postoperatif intraskleral boşluğun trabekülün önündeki çıkıntısı ve Schwalbe'nin ön sınır halkası alanında gerçekleştirilir.
Lazer transskleral siklokoagülasyon (LTCC) Terapötik etki mekanizması göz içi sıvı üretiminin baskılanmasıdır.
Lazer müdahalelerinin arka planına karşı glokom süreci için tazminat olmadığında, cerrahi tedaviye karar verilir.
8. GLOKOMUN CERRAHİ TEDAVİSİ
– – –
Cerrahi tedavi endikasyonları:
Diğer tedavilerin etkisizliği;
Diğer tedavi yöntemlerinin uygulanmasının imkansızlığı (tıbbi tavsiyelere uyulmaması, ciddi yan etkiler dahil) veya uygun ilaç tedavisinin bulunmaması;
Glokom süreci ve hasta uyumu boyunca yeterli tıbbi kontrolün imkansızlığı;
Ameliyat dışında başka herhangi bir tedavi yöntemiyle normalleştirilemeyen yüksek düzeyde GİB varlığı.
Modern bir AGO için gereksinimler:
Yüksek hipotansif etki;
Minimum komplikasyon riski;
glokom sürecinin stabilizasyonu;
Hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesi.
Glokomun medikal ve lazer tedavisindeki bariz gelişmelere rağmen, cerrahi yöntem en etkili yol GİB seviyesinin normalleşmesi ve görsel fonksiyonların korunması.
Şartlı olarak her şey cerrahi müdahaleler birkaç türe ayrılabilir:
Yeni çıkış yolları oluşturan veya mevcut çıkış yollarını uyaran penetran (trabekülektomi ve modifikasyonları) ve penetran olmayan (diatermotrabekülospasis ile sinüzotomi, penetran olmayan derin sklerektomi);
Siklodestrüktif, göz içi sıvısının inhibisyonuna katkıda bulunur (siklokriyoliz, siklodiatermi, lazer teması ve temassız siklokoagülasyon).
Çeşitli modifikasyonlara sahip implantların (drenajlar, valfler) kullanılması, operasyonun hipotansif etkisini uzatmayı ve GON'un ilerlemesini yavaşlatmaya yardımcı olan nispeten kontrollü bir GİB seviyesi oluşturmayı mümkün kılar.
Antiglokomatöz drenajlar, materyale bağlı olarak oto-, allo- ve eksplant-drenajlara ayrılır.
Otodrainaj - ön kamara ve suprasilier boşluğun açısını genişletmek için otoskleral flepler. Dezavantajları, hızlı skar oluşumu ve operasyonun oluşturduğu çıkış yollarının kademeli olarak bloke edilmesidir.
Allodrainages - donör dokulardan biyomalzemeler. En yaygın ev içi drenler, kolajen drenlerin yanı sıra Alloplant teknolojisi kullanılarak oluşturulan süngerimsi allojenik biyomateryaldir.
Eksplant drenajları - sentetik, polimer malzemeler. En yaygın ve sık kullanılanları hidrojel ve silikon drenlerdir. Çoğu araştırmacıya göre, silikon drenler kullanıldığında tekrarlayan GİB artışının ana nedeni, drenin dış ucunun çevresinde bir bağ dokusu kapsülünün oluşmasıdır.
Ahmed, Molteno ve diğerlerinin drenaj sistemleri genellikle trabekülektominin etkili olmayacağı hastalarda ve ayrıca fistülize edici müdahalelerin gerçekleştirilmesinde teknik güçlüklerin olduğu durumlarda kullanılır. Bunlar, önceki cerrahi nedeniyle konjonktivada aşırı skar, ciddi konjonktival patoloji, aktif neovaskülarizasyon, afaki olan hastalardır.
8. TEŞHİS VE DİNAMİK KONTROL İÇİN ALGORİTMA
– – –
Bir göz doktorunun muayenesinin periyodikliği Tekrarlama sıklığı Sevk için endikasyonlar Glokom odasında ilk muayeneler tespit edildiğinde glokom olabilir (veya seçim bireyseldir ve geliştirilen her tedaviye bağlıdır) hipertansiyonun nedenlerinin, bölgenin bağımsız olarak, muayenelerin yapılması önerilir GİB'in ilk iki yılında tanıya dayalı düzeydeki artış derecesi ve 2-3 ay sonra varlığı veya gözlemleri.
fırsatlar.
risk faktörlerinin yokluğu Glokom gelişimine ilişkin tekrarlanan çalışmalar. Stabil semptomatik olduğundan şüphelenilen ve glokomun temel risk faktörlerinin yerleşmiş seyri olan glokomlu hastalarda, yılda bir defadan fazla düşük muayene ile 2 hipertansiyon yapılması tavsiye edilir.
kararlı akım - yılda 1 kez. Yerleşik risk faktörleri olan hastalar en az 3 ayda bir muayene gerektirir.
Tedavi ihtiyacına, risk faktörleri dikkate alınarak bireysel olarak karar verilir.
– – –
9. GLOKOMLU HASTALARIN EKSPERTİZ DENETİMİ
Dispanser gözlemi, glokom sürecinin uzun vadeli stabilizasyonunun ve görsel fonksiyonların korunmasının anahtarıdır.Takip muayenesi sırasında tanısal minimum, visometri, tonometri, biyomikroskopi, oftalmoskopi, gerekirse belirlenen değişikliklerin tespiti ile perimetri (tercihen statik) ve gonyoskopiyi içerir.
Stabilize bir glokom seyri ile izleme en az 3 ayda bir yapılmalıdır. (bir dizi muayene ile), yılda 2 kez perimetri ve gonyoskopi yapılır.
Görme alanları çalışmasında veya optik sinir başı veya peripapiller bölgenin oftalmoskopik değerlendirmesinde ortaya çıkan negatif dinamikler, oftalmotonusun dekompansasyonu veya subkompansasyonu, glokomlu bir hastayı tedavi etme taktiklerinin gözden geçirilmesini, öncelikle hedef basınca ulaşmak için antihipertansif tedavinin düzeltilmesini gerektirir. Stabilize olmayan glokomlu hastalar, glokom sürecinin seyrinin özelliklerine, eşlik eden hastalıklara ve kullanılan ilaçlara bağlı olarak bireysel takip dönemleri gerektirir.
0504411 TschNSh Meditech şirketin tıbbi ekipman kataloğu Kuruluş yılı: 1998 Uzmanların bağımsız çalışmaları için MEDITECH KFT, NOVOSIBIRSK TIP KOLEJİ ÇALIŞMA KİTABI ... "ARAŞTIRMA ÜNİVERSİTESİ" (NRU "BelSU) DİSİPLİN ÇALIŞMA PROGRAMI (MODÜL) ) Genel psikoloji ..." Akademisyen I.P. Pavlov" Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı ... "
“Güneş hastalıkları. Güneşe hazır! Hepimiz güneşlenmeyi ve güneşlenmeyi severiz. Özellikle yaz tatillerinde. Ancak güneş ışınlarının sağlığımız için ne tür tehlikeler taşıyabileceğini herkes bilmiyor. Dikenli ısı Dikenli ısı sadece küçük çocuklarda görülmeyebilir. Ne zaman..."
«462 DERMATOVENEROLOGY S. I. Slesarenko, N. A. Klinik tablo, immünopatogenez ve te12. Kağanova IV. Liken planusun karmaşık tedavisinde advantan (metilprednizolon rapium liken planus. Rus tıbbi juraceponat). Vestnik nakit 1998; (6): 348–350). dermatologii ve venerologii 2004; (3): 31–33. Rusça...»
“Belarus Cumhuriyeti Eğitim Bakanlığı Eğitim Kurumu BEYAZ RUSYA DEVLET BİLGİ BİLİMİ VE RADYO ELEKTRONİK ÜNİVERSİTESİ Elektronik Mühendisliği ve Teknolojisi Bölümü “OTOMATİK SİSTEMLER...” kursuna ilişkin LABORATUVAR ÇALIŞTAYI Rusya Sağlık Bakanlığı O.E. Bar...» Devlet Medikal üniversite UZUVLARIN YUMUŞAK DOKULARI. akad. IP Pavlova...»
Bu sitedeki materyaller inceleme için yayınlanmıştır, tüm hakları yazarlarına aittir.
Materyalinizin bu sitede yayınlanmasını kabul etmiyorsanız, lütfen bize yazın, 1-2 iş günü içinde kaldıracağız.
Glokom Tedavi Standartları
Glokom için tedavi protokolleri
glokom
Profil: oftalmik.
Sahne: poliklinik (ayakta tedavi).
Aşamanın amacı: Görme bozukluğunun daha fazla geri dönüşümsüz ilerlemesini önlemek için GİB'de azalma, cerrahi tedavi için zamanında sevk.
Tanım: Glokom, gözden aköz hümör çıkışının ihlali nedeniyle göz içi basıncında (GİB) sabit veya periyodik bir artış, ardından belirli görme alanı kusurları ve atrofi (kazma ile) gelişimi ile karakterize edilen bir hastalık grubudur. optik sinir.
sınıflandırma:
Glokomlar menşeine, hastanın yaşına, göz içi basıncı artış mekanizmasına, GİB düzeyine, görme alanı değişikliklerinin ve optik sinir başındaki hasarın derecesine ve seyir şekline göre sınıflandırılır.
Menşeine göre: birincil, ikincil, gözün ve vücudun diğer yapılarının gelişimindeki kusurlarla birlikte.
Hastanın yaşına göre: konjenital, juvenil, erişkin glokom.
Artan GİB mekanizmasına göre: açık açılı, kapalı açılı, ön kamara açısı disgenezili glokom, pretrabeküler bloklu glokom.
GİB düzeyine göre: hipertansif, normotansif; normal, orta derecede yüksek ve yüksek GİB ile.
Görme alanlarındaki değişiklik derecesine ve optik sinir başındaki hasara göre: başlangıç, gelişmiş, ileri, terminal.
Aşağı akış (görsel işlevlerin dinamikleri): stabilize, dengesiz.
Risk faktörleri: Artan göz içi basıncı. Oluşma riski yaşla birlikte artar. Geçmiş aile glokom öyküsü. Katarakt. Diyabet.
Teşhis kriterleri: Artan GİB, görme alanlarının daralması, görme keskinliğinde azalma, optik diskin kazılması.
Glokomdan şüphelenmek ve yanardöner halkaların sistematik şikayetleri, görsel işlevlerde ilerleyici bir azalma, akomodasyonun zayıflamasıyla ilişkili astenopik şikayetleri olan hastalarda görme organının muayenesini yapmak gerekir. baş ağrısı, mide bulantısı ve kusma.
Muayene görme keskinliği, GİB, biyomikroskopi, oftalmoskopi ve perimetri tayinini içerir.
Glukokortikoidler (deksametazon, prednizolon vb.), antikolinerjikler (atropin, metasin, pirenzepin, ipratropium bromür) veya adrenomimetikler (salbutomol, formoterol, terbutalin) alan hastalarda GİB'de bir artış olasılığını hatırlamak gerekir.
40 yaş üstü hastaların yılda en az bir kez GİB ölçümü ve göz dibi muayenesi yaptırması gerekir.
Ana teşhis önlemlerinin listesi:
1. Vizometri
2. Biyomikroskopi
3. Oftalmoskopi
4. Tonometri
5. Perimetri
6. Merkezi görüş alanının belirlenmesi
7. Görme keskinliğini kontrol etme
8. Bilgisayarlı tomografi (optik).
Ek teşhis önlemlerinin listesi:
1. Tonografi
2. Gonyoskopi.
Tedavi taktikleri:
Primer açık açılı glokomda etkinlik beklenir: ilaçların lokal olarak uygulanması, lazer trabeküloplasti. Avantajlar ve dezavantajlar karşılaştırılabilir: cerrahi trabekülektomi.
Normal GİB glokomunda etkinliğin şu şekilde olması beklenir: düzeltilirse GİB'de azalma yan etki katarakta neden olan trabekülektomi.
Akut kapalı açılı glokomda, ilaç tedavisi için etkinlik belirlenmemiştir.
konjenital glokom.
Temel ilke, primer hastaların ilaç tedavisidir. konjenital glokom etkisizdir ve sadece operasyon anına kadar kullanılır.
Bu amaçla, aköz hümör üretimini engelleyen ilaçlar (b - Adrenoblokerler) reçete edin: günde 2 kez% 0.25-0.5 timolol çözeltisi veya günde 1 kez uzun süreli timolol formları (% 0.5).
GİB'de yetersiz bir azalma ile (sabah aşılama olmadan 25 mm Hg'nin üzerinde GİB ölçümü ile), ek olarak lokal karbonik anhidraz inhibitörleri.
GİB telafisinin yokluğunda, karbonik anhidraz inhibitörlerinin ve ozmotik diüretiklerin sistemik kullanımı.
İlaç tedavisinin etkisizliği ile (GİB'nin normalleşmemesi) - cerrahi tedavi.
Primer açık açılı glokom tedavisi
İlk etabın LS'si:
- Timolol %0,5 (günde 2 kez 1 damla).
- Prostaglandinler (akşamları günde 1 kez 1 damla).
-Pilokarpin (günde 3 kez 1 damla).
İkinci aşamanın LS'si:
- Betaksolol %0,25, %0,5 (günde 2 defa 1 damla).
-Dorzolamid %2 (günde 3 defa 1 damla).
- Dipivefrin %0.1 (günde 2 kez 1 damla).
-Klonidin 0.125-0.25 (günde 3 kez 1 damla).
Primer açı kapanması glokomu
AKUT TEDAVİSİ
- Her göze 1 damla %0,5 timolol solüsyonu.
Kontrendikasyonlar - bronşiyal astım veya kalp iletiminin ihlali (tanımlanan ölüm vakaları).
- %2'lik pilokarpin solüsyonunun 15 dakikalık aralıklarla iki kez damlatılması ve ardından günde 4 kez 1-2 damla.
Hastada matür katarakt veya iritis varsa pilokarpin kullanımı endike değildir.
- V / m enjekte edilen litik karışım: 1-2 ml %2,5 klorpromazin çözeltisi ve 1 ml %2 difenhidramin çözeltisi (bir şırıngada mümkündür).
-Asetazolamid (500 mg IM, IV veya oral), analjezikler GİB düşürmek için kullanılabilir. Kontrendikasyon - sülfonamidlere alerji. İlacın girişinde / girişinde en etkili. HP, kusma için ağızdan reçete edilmez.
- Akut açı kapanması glokomu atağı olan bir hastayı lazer periferik iridektomi veya bazal iridektomi ile trabekülektomi için derhal göz bölümüne sevk etmek gerekir.
-Diğer yöntemlerle GİB düşürülmesi mümkün değilse, kanın ozmotik basıncını arttırıcı ilaçlar intravenöz olarak verilebilir (mannitol 2 g/kg %20'lik solüsyon şeklinde 30 dakika). Bu ilaçların kullanımının akut kalp yetmezliği atağını tetikleyebileceği unutulmamalıdır.
ALTIN TEDAVİSİ
-Birkaç saat boyunca 3-4 damla %1 pilokarpin solüsyonu.
-%0,5 timolol solüsyonu günde 2 defa damlatılır.
- İçeride günde 1-3 kez 0.25 g asetazolamid belirleyin.
-Bir saldırıyı durdurmak ve gelişmeyi önlemek için tekrarlanan saldırılar her iki gözde de lazer iridektomi veya bazal iridektomi ile trabekülektomi yaptığınızdan emin olun.
Nöroprotektif tedavi, yalnızca yukarıdaki yöntemlerden herhangi birinin "tolerans basıncına" ulaşılması durumunda etkilidir. Toleranslı basınç, belirli bir kişi için güvenli olan GİB aralığını ifade eder.
Enzimatik antioksidanlar: süperoksit dismutaz.
Enzimatik olmayan antioksidanlar:
- %1'lik metiletilpiridinol hidroklorür solüsyonu subkonjonktival ve parabulbarno olarak uygulanır;
- subkonjonktival ve parabulbarno olarak uygulanan %0.02 pentahidroksietilnaftokinon solüsyonu;
- retinol 35 mg + tokoferol 100 mg ağızdan günde 2-3 kez 1 kapsül;
- günde 2-5 kez 0.025.0.05 g içindeki lipoik asit.
Antispazmodikler.
1. Pürin türevleri:
- Teofilin - 2 hafta boyunca günde 3 defa oral olarak 250 mg;
- Ksantinol nikotinat - 2 ay boyunca yemeklerden sonra günde 3 defa oral 150 mg veya 10 gün boyunca günde 1 defa / m %15'lik solüsyon 2 ml.
2. İndol alkaloidleri:
- Vinpocetine - 1 ay boyunca günde 3 kez 5 mg, ardından uzun süre günde bir kez 5 mg.
3. Pürin alkaloidleri:
- Pentoksifilin - yemek sırasında veya sonrasında içeride, 2 hafta boyunca günde 3 kez 400 mg, ardından 2 hafta boyunca günde 2 kez.
- Dipiridamol - yemeklerden 1 saat önce bölünmüş dozlar halinde 75-600 mg/gün.
anjiyoprotektörler:
- Etamzilat - 2-3 ay boyunca günde 3 kez 0.25 g.
Nootropik ilaçlar:
- Piracetam - 6-8 hafta boyunca 30-160 mg / kg / gün içeride;
- Nikotinil Y-aminobütirik asit - günde 3 kez 1 tablet (10 mg) içinde.
1-3 gün içinde antihipertansif ilaçların seçimi.
GİB'in normalleşmesi ile - 1 aylık bir bakım tedavisi süreci.
Yılda 2 kez aylık kurslar şeklinde destekleyici tedavi: vazodilatörler, anjiyoprotektörler, antioksidanlar ve serebral ve periferik dolaşımı iyileştiren ilaçların kullanımı ile.
Çeşitli kombinasyonlardaki vitaminler ve antioksidanlar: emoksipin 0.5 ml parabulbarno - 10 gün; taurin 0.5 ml parabulbarno - 10 gün; mildronate parabulbarno-0.5 - 10 gün, 30 gün boyunca günde 3 defa 1 tablet veya kas içinden 1.0 - 10 gün.
Buzağı kanından deproteinize hemoderivat 2.0 ml IM.
Temel ilaçların listesi:
1. Timolol Gözyaşı.
2. Pilokarpin solüsyonu (göz damlası) (hidroklorür) %2 5 ml, %4 10 ml.
3. Betaksolol %0.25 göz damlası.
4. Dorzolamid merhem.
5. Dipivefrin göz merhemi.
6. Klonidin 0.075 mg, 0.3 mg, 0.15 mg tab.
7. 2 ml ampul içinde %2.5 enjeksiyonluk klorpromazin solüsyonu; tablet 25 mg, 100 mg.
8. Harici kullanım için difenhidramin jeli 20 g.
9. Vinpocetine 5 mg, 10 mg tab.
10. Pentoksifilin 100 mg draje.
11. Etamsilat 250 mg sekmesi.
12. Pirasetam 30 mg sekmesi.
13. Deproteinize buzağı kanı hemoderivat enjeksiyonluk solüsyon 40 mg/ml infüzyonluk solüsyon %10, %20.
Bir sonraki aşamaya geçiş kriterleri (yatarak tedavi aşaması):
- ZUG'un akut veya subakut atağı;
- yüksek GİB;
- Normal GİB ile azalmış görsel fonksiyon;
- stabilize olmayan glokom.
Kısa Açıklama
Onaylı
Ortak Kalite Komisyonu tıbbi hizmetler
Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı
15 Eylül 2017 tarihli
Protokol No. 27
glokom- gözden sulu mizah çıkışının ihlali nedeniyle göz içi basıncında (GİB) sabit veya periyodik bir artışla karakterize edilen bir hastalık grubu, ardından belirli görme alanı kusurlarının gelişimi ve optikte atrofi (kazı ile) sinir.
GİRİİŞ
ICD-10 kodları:
Protokolün geliştirilme/revizyon tarihi: 2013 (2017'de revize edildi)
Protokolde kullanılan kısaltmalar:
| GİB | – | göz içi basıncı |
| ONH | – | Optik disk |
| ZUG | – | açı kapanması glokomu |
| OUG | – | açık açılı glokom |
| organize suç grubu | – | akut glokom atağı |
| HDPE | – | psödonormal (düşük) göz içi basıncı olan glokom |
| Ceza Muhakemesi Kanunu | – | ön kamara açısı |
| NRP | – | nöroretinal çerçeve |
| BKH | – | merkezi kornea kalınlığı |
| CAC | – | merkezi retinal arter |
| ÇAKA | – | arka kısa silyer arterler |
Protokol Kullanıcıları: pratisyen hekimler, göz doktorları.
Hasta kategorisi: yetişkinler.
Kanıt düzeyi ölçeği:
| A | Yüksek kaliteli meta-analiz, RKÇ'lerin sistematik incelemesi veya sonuçları uygun bir popülasyona genellenebilen çok düşük yanlılık olasılığına (++) sahip büyük RKÇ'ler. |
| İÇİNDE | Kohort veya vaka kontrol çalışmalarının veya yüksek kaliteli (++) kohort veya vaka kontrol çalışmalarının yüksek kaliteli (++) sistematik incelemesi Düşük risk yanlılık veya uygun bir popülasyona genellenebilen düşük (+) yanlılık riski olan bir RKÇ. |
| İLE | Düşük yanlılık riski (+) ile randomizasyon olmadan kohort veya vaka kontrollü veya kontrollü çalışma. Sonuçları uygun popülasyona genellenebilen veya çok düşük veya düşük yanlılık riski (++ veya +) olan RKÇ'lere genellenebilen, sonuçları uygun popülasyona doğrudan genellenemeyen. |
| D | Bir vaka serisinin veya kontrolsüz çalışmanın veya uzman görüşünün açıklaması. |
sınıflandırma
Glokomlar menşeine, hastanın yaşına, göz içi basıncının yükselme mekanizmasına, GİB düzeyine, görme alanı değişikliklerinin derecesine, optik sinir başındaki hasara ve seyir şekline göre sınıflandırılır (Nesterov A.P., 2008)
1. Menşei:
Öncelik
ikincil, gözün ve vücudun diğer yapılarının gelişimindeki kusurlarla birlikte.
2. Hasta yaşına göre:
Doğuştan
çocuksu
genç
yetişkin glokomu
3. GİB'i artırma mekanizmasına göre:
açık açılı,
kapalı açı
4. GİB düzeyine göre:
normal ile
Orta derecede yükseltilmiş
yüksek GİB.
5. Görme alanlarındaki değişikliğin derecesine ve optik sinir başındaki hasara göre:
· İlk
gelişmiş
geniş kapsamlı
terminal.
6. Aşağı akış (görsel işlevlerin dinamikleri):
· Stabilize
dengesiz
Birincil glokomun forma göre sınıflandırılması:
kapalı açı
açık açılı
karışık
Birincil glokomun ek sınıflandırması:
Kapalı açı:
pupil bloğu ile
emekleme;
düz bir iris ile
vitreokristalin bloklu (kötü huylu).
Açık açı:
basit;
yalancı eksfolyatif;
pigment.
7. Ayrı olarak göze çarpıyor:
akut glokom atağı;
Glokom şüphesi (tanı klinik değildir, glokom muayenesi döneminde konur).
Teşhis
YÖNTEMLER, YAKLAŞIMLAR VE TANI PROSEDÜRLERİ
Teşhis kriterleri
Şikayetler ve anamnez:
· açı kapanması glokomu ile: gözde ağrı, başın ilgili kısmında ağrı, bulanıklık, görme keskinliğinde azalma, görüş alanında daralma olabilir.
· akut glokom atağı ile, karakteristik şikayetler: gözde ağrı, başın aynı yarısına (alın, şakak) yayılan, mide bulantısı, kusma, çarpıntı, karın krampları, görme keskinliğinde azalma, ışık kaynağının önünde bulanıklık, yanardöner halkalar.
· açık açılı glokom ile: görme keskinliğinde azalma, görme alanlarında daralma, gözde rahatsızlık. Kurs genellikle asemptomatiktir. Glokom ile ilgili olarak yüklü kalıtsal anamnez.
Fiziksel muayeneler:
Seviye tansiyon anlamı vardır:
normal GİB ile glokom teşhis edildiğinde, arteriyel hipotansiyon karakteristiktir
akut glokom atağı olan hastaları incelerken
Laboratuvar araştırması: HAYIR.
Enstrümantal araştırma yöntemleri:
İÇİNDEizometri:
Muhtemelen görme keskinliği azalmıştır.
· Biyomikroskopi
HAKKINDAaçık açılı birincil glokom:
karakteristik, gözün ön segmentinde distrofik değişikliklerin varlığıdır - öğrencinin kenarı boyunca pigment sınırının atrofisi, irisin distrofisi, iki gözde belirgin asimetrileri;
Psödoeksfolyatif glokom durumunda, pupiller kenar boyunca ve merceğin ön yüzeyi boyunca psödoeksfoliyasyonların birikmesi olabilir, fakodonez;
Pigmenter glokom, derin bir ön kamara, irisin pigment tabakasının fokal atrofisi ile karakterizedir. Depigmente bölgeler, irisin transillüminasyonu sırasında çevresinde ve orta kısımlarında radyal şeritler şeklinde tespit edilir. İris kökünün prolapsusu belirtileri - periferik irisin posterior retraksiyonu. Krukenberg'in mili - pigmentin kornea endoteli üzerinde dikey bir mil şeklinde birikmesi;
Terminal primer açık açılı glokomda irisin yeni oluşmuş damarları olabilir;
Prostaglandin analogları ile uzun süreli tedavide iris pigmentasyonunda artış olabilir;
Kobra semptomu - sklera girişinin önünde ön siliyer arterlerin ampulla şeklinde genişlemesi - GİB'de kalıcı bir artışı gösterir.
Primer açı kapanması glokomu:
Sığ bir ön kamaraya sahip olabilir
terminal birincil açı kapanması glokomunda irisin yeni oluşmuş damarları olabilir
prostaglandin analogları ile uzun süreli tedavi ile iris pigmentasyonunda artış olabilir
Kobra semptomu - ön siliyer arterlerin skleraya girmeden önce ampulla şeklinde genişlemesi - GİB'de kalıcı bir artışı gösterir
Akut glokom atağında - kornea ödemi, pupiller bloklu glokomda irisin "bombalanması", ön kamara küçüktür, yarık benzeri, öğrenci genişlemesi, ışığa tepki azalır veya yoktur. Göz küresinin "konjestif" enjeksiyonu - genişlemiş, tam kanlı ön siliyer ve episkleral damarlar.
Not! Biyomikroskopi ile ön kamara açısının genişliğinin dolaylı bir değerlendirmesi de Van Herick yöntemine göre gerçekleştirilir.
Tonometri:
· GİB'de tolerans seviyesinin üzerinde artış veya iki gözde 3 mm Hg'nin üzerinde bir GİB asimetrisi var. Sanat.; günlük tonometri 3 gün içinde veya ayrı ayrı yapıldığında en az 3 sabah ve 3 akşam GİB ölçümü gereklidir. GİB'deki günlük dalgalanmalar normalde 3 mm Hg'yi geçmez.
perimetri:
Görüş alanının daralması kinetik perimetri kullanılarak belirlenir, merkezi görüş alanındaki değişiklikler, Bjerrum bölgesinde spesifik skotomların varlığı, kör noktanın genişlemesi ve perimetrik indekslerin göstergelerindeki değişiklikler olarak kendini gösterir.
Görme alanının daralması, merkezi görüş alanındaki değişiklikler, Bjerrum bölgesinde belirli sığırların varlığı, kör noktanın genişlemesi; görme alanının daralması esas olarak nazal taraftan (üst nazal sektörde) meydana gelir, sonraki aşamalar görme alanının eşmerkezli daralması ile karakterize edilir. Hastalığın ileri evresinde görme alanları içten en az 5 derece daralır, çok ileri görüş alanı ile en az bir meridyende daralır ve fiksasyon noktasından 15 dereceyi geçmez. . Perimetrik endeksleri - MD ve PSD - hesaba katmak gerekir. MD, toplam görme alanı kaybının bir ölçüsü olan ortalama sapma veya ortalama kusurdur. Gösterge ne kadar düşükse, olumsuz dinamikler o kadar belirgindir. PSD - standart sapma (kusurların değişkenliği) - medyanın yaşına, kırılmasına ve şeffaflığına bağlı olarak desenin (işaretin) görünürlüğündeki olası dağılım dikkate alınarak. Görme alanındaki fokal lezyonların şiddetini yansıtır.
· MD > -2 dB - norm;
MD = -2 - -6 dB - başlangıç glokomu;
MD = -6 - -12 dB - ileri glokom;
doktor< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - görüş tepesinin düzensiz şeklinin bir göstergesi.
PSD< 2 − норма.
Gonyoskopi:
Van Beuningen şemasına (0-IV açılma derecesi) göre ön kamara açısının farklı açılma dereceleri değerlendirilir, goniosineşi varlığı, trabeküler pigmentasyonun yoğunluğu (A.P. Nesterov'un sınıflandırmasına göre) not edilir.
oftalmoskopi:
Oftalmoskopi ile optik diskin niteliksel ve niceliksel bir değerlendirmesi yapılır.
ONH'nin niteliksel değerlendirmesi:
OD kazısının genişletilmesi ve derinleştirilmesi;
vasküler demetin nazal tarafa maruz kalması ve kayması;
iki gözde optik diskte renk değişikliği ve asimetri;
· NRP'nin konturu, yokluğu veya sınıra doğru ilerleme eğilimi;
Beta bölgesinde koroidin peripapiller atrofisi;
retinanın yaygın vazokonstriksiyonu;
PND glokom durumunda, vakaların %7'sinde OD'nin kenarı boyunca retinanın sinir lifleri tabakasında bantlı kanamalar olabilir;
Akut OAG atağı durumunda OD ödemli olabilir, damarlar tam kanlıdır, disk dokusunda küçük kanamalardır.
ONH'nin nicel değerlendirmesi:
optik diskin boyutu (alanı);
kazı-disk oranı (E/D);
NRP'nin diske oranı.
Optik diskin morfometrik analizi: ONH'nin güncellenmiş kantitatif değerlendirmesine dayalı glokomatöz optik nöropati belirtileri.
pakimetri gözün tonometri verilerini daha doğru değerlendirmenizi sağlar. Merkezde 570 µm'den fazla bir kornea kalınlığına sahip gözlerdeki tonometri verilerinin aşağı doğru düzeltilmesi gerekir. CTR'si 520 mikronun altında olan hastaların tonometrik göstergelerin yukarı doğru düzeltilmesi gerekir.
CTR ile oftalmotonus seviyesi arasındaki ilişkiyi yorumlamak için belirleyici düzeltici göstergeler tablosu
| TO, µm | Düzeltici gösterge, mm Hg. Sanat. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· ekobiyometri gözün iç yapılarının durumunu, kırılma ortamının opaklığı (topoloji, boyutlar, zarların yoğunluğu, mercek, camsı cisim vb.) ile değerlendirmenizi sağlar;
· ultrason biyomikroskopisi gözün ön segmentinin yapısal öğelerinin (kornea, gözün ön ve arka kamaraları, siliyer cisim, iris ve lens) ve ayrıca cerrahi olarak oluşturulmuş çıkış yollarının uzamsal ilişkilerinin ayrıntılı eko görüntüleme, niteliksel ve niceliksel değerlendirmesini sağlar antiglokomatöz operasyonlardan sonra;
· ön segmentin OST'si korneanın tüm uzunluğu boyunca kalınlığını, gözün ön kamarasının derinliğini maksimum doğrulukla ölçmenize, ayrıca ön kamara açısının profilini belirlemenize ve genişliğini ölçmenize olanak tanır. Glokomlu hastalarda ön kamara açısının açılmasını ve drenaj sistemlerinin çalışmasını değerlendirmek.
· ultrason dopplerografi CAS ve PCCA'daki kan akışının niteliksel ve niceliksel göstergelerini değerlendirmenizi sağlar. Glokomda, bu damarlardan kan akış hızında bir azalma olur.
Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:
Eşlik eden patolojinin varlığında, cerrahi tedavi için herhangi bir kontrendikasyon olmadığına dair bir uzman kararı gereklidir.
bir kulak burun boğaz uzmanına danışmak - kronik bir enfeksiyon odağı olmaması için
Diş konsültasyonu - kronik enfeksiyon odaklarının olmaması için.
bir nörolog ile istişare - akut olmaması için vasküler bozukluklar merkezi gergin sistem veya cerrahi tedaviye kontrendikasyon oluşturan sonuçları
bir endokrinolog ile istişare - glisemi seviyesinin telafisi ve stabilitesi için diabetes mellitus varlığında
Teşhis algoritması(bkz. ek 1,2,3)
Ayırıcı tanı
Ek çalışmalar için ayırıcı tanı ve gerekçe
| Teşhis | Ayırıcı tanı gerekçesi | Anketler | Teşhis Hariç Tutma Kriterleri |
| Akut iridosiklit ( ayırıcı tanı akut glokomlu) | Göz ağrısı, artan oftalmotonus | anket |
- İridosiklitte lokal, yayılmayan ağrı, Akut glokom atağında başın karşılık gelen yarısına yayılan Güçlü, - yanardöner daireler OPG'de ışık kaynağına bakmak |
| biyomikroskopi | - iridosiklit için perikorneal enjeksiyon, konjestif enjeksiyon - OPG için, - iridosiklitte kornea endoteli üzerinde çökeltiler, hipopyon, hifema bulunması, OPG'de bu bulguların olmaması - iridosiklitte gözbebeği daralması, OPG'de dilatasyon |
||
| visometri | Normal veya biraz azaltılmış, iridosiklitli gökkuşağı halkaları yoktur. OPG'de azalmış görme keskinliği |
Tedavi (ayaktan)
HASTA DÜZEYİNDE TEDAVİ TAKTİKLERİ:
Tedavi ilkeleri:
GİB'de azalma ("hedef basınç" elde edilmesi);
Oküler kan akışında iyileşme.
Glokom tedavisinin ana yönü, görme bozukluğunun daha fazla geri dönüşümsüz ilerlemesini önlemek için GİB'i düşürmeyi amaçlayan antihipertansif tedavidir.
Tedavi, ilk tercih edilen ilaçla monoterapi ile başlar, etkisizse, tolere edilemezse, kontrendikasyonlar varsa, başka bir ilacın kullanımıyla başlarlar veya kombinasyon tedavisine geçerler.
İlk tercih edilen ilaçlar, seçici olmayan beta blokerleri ve prostaglandin analoglarını içerir. İlk tercih edilen ilaçlar etkisiz ise, kombinasyona ikinci sıra ilaçlar eklenir: M-kolinomimetikler, karbonik anhidraz inhibitörleri veya alfa-agonistler. Elde edilen hipotansif etkinin yeterliliği, görsel fonksiyonların dinamikleri ve optik sinir başının durumu ile düzenli olarak kontrol edilir. Lokal antihipertansif tedavinin etkisizliği ile endikasyonların varlığına bağlı olarak göz içi basıncını düşürmek için lazer yöntemlerine veya cerrahi tedaviye geçerler.
İlaçsız tedavi:
genel mod;
15 numaralı masa
Tıbbi tedavi: Ayakta tedavi düzeyinde, ilaç tedavisi, lokal antihipertansif tedavi için ilaçları ve ayrıca farmakolojik destek için ilaçları içerir. cerrahi tedavi(antiinflamatuar, antibakteriyel, karbonik anhidraz inhibitörleri, antiseptikler, antimetabolitler).
| tıbbi grup | uygulama modu | Kanıt Düzeyi | |
| beta blokerler seçici olmayan |
Timolola maleat göz damlası | A | |
| Prostaglandin analogları | Latanoprost göz damlası | A | |
| Travoprost göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | A | |
| Tafluprost göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | A | |
| Oftalmolojide topikal ve sistemik kullanım için glukokortikoidler | deksametazon* | konjonktival boşluğa aşılama Ameliyattan sonra günde 6 kez 2 damla ve ardından azalan bir düzende | İÇİNDE |
| Topikal kullanım için florokinolon grubuna ait antimikrobiyal ilaç oftalmoloji |
Levofloksasin göz damlası | İÇİNDE | |
| M-antikolinerjik | Tropikamid göz damlası | konjonktival boşluğa damlatmalar her biri 1 damla | İLE |
| Sistemik kullanım için glukokortikoidler |
deksametazon |
subkonjonktival parabulber |
İÇİNDE |
| Proksimetakain göz damlası | İÇİNDE | ||
| Karbonik anhidraz inhibitörleri | Asetazolamid | Günde 1-2 kapsül içinde |
İÇİNDE |
| tıbbi grup | Uyuşturucuların uluslararası tescilli olmayan adı | uygulama modu | Kanıt Düzeyi |
| betaksolol | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE | |
| Karbonik anhidraz inhibitörleri | dorzolamid | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE |
| Karbonik anhidraz inhibitörleri | brinzolamid | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE |
| alfa agonisti (alfa agonistleri) |
Brimonidin | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE |
| M-kolinomimetik | Pilokarpin | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE |
| beta blokerler |
Timololamaleat + travoprost* | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | İÇİNDE |
| – | Timololamaleat + latanoprost* | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | İÇİNDE |
| – | Timololamaleat + tafluprost* | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | İÇİNDE |
| beta blokerler seçici olmayan+ karbonik anhidraz inhibitörleri |
Timololamaleat + brinzolamid | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE |
| Timololamaleat + dorzolamid* | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE | |
| gözyaşı filmi koruyucu | Sodyum hiyalüronat* | Konjonktival boşluğa damlatma günde 4 kez 2 damla | İLE |
| Bromfenak göz damlası | Konjonktival boşluğa damlatma 14 gün boyunca günde 2 kez 1 damla | İLE | |
| Moksifloksasin göz damlası | Konjonktival boşluğa damlatma 2 damla 14 gün boyunca günde 5 defa | İÇİNDE | |
| Oftalmolojide topikal kullanım için florokinolon grubundan antimikrobiyal ilaç | Ofloksasin göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma, günde 5 defa 2 damla, kullanım süresi durumun ciddiyetine bağlıdır | İÇİNDE |
| Proksimetakain göz damlası | İÇİNDE |
Cerrahi müdahale:
Primer glokomda, lokal antihipertansif tedavinin etkisizliği ile lazer müdahalesi önerilir:
lazer trabeküloplasti;
lazer gonioplasti;
lazer iridotomi;
siklofotokoagülasyon.
Primer glokomda, lokal antihipertansif tedavinin etkisizliği, lokal antihipertansif tedavinin ve lazer müdahalesinin etkisizliği ile cerrahi tedavi önerilir:
trabekülektomi.
Daha fazla yönetim:
Lazer müdahalesi sonrası ayakta hasta takibi:
· ilk ay - haftada bir biyomikroskopi;
· ilk 3 ay - ayda 1 kez tonometri.
Önleyici tedbirler:
· sağlıklı yaşam tarzı hayat.
İkamet yerinde bir göz doktoru tarafından ayakta hasta gözetimi:
en az 3 ayda bir göz doktoru tarafından muayene;
ayda bir GİB kontrolü;
gonyoskopi - yılda bir kez;
Oftalmoskopi yılda 2 kez;
Tedavi etkinliği göstergeleri:
göz içi basıncının telafisi - kontrol tonometrisi;
görsel alanın stabilizasyonu - kontrol perimetrisi;
· Optik diskin glokom kazısının stabilizasyonu - kontrol oftalmoskopisi ve optik sinirin tomografisi.
Tedavi (hastane)
SABİT SEVİYEDE TEDAVİ TAKTİKLERİ:
gündüz hastanesi: lazer ve cerrahi tedavi;
· 24 saat hastane: VTMS'ye göre cerrahi + cerrahi tedavi.
hasta takip kartı, hasta yönlendirme: HAYIR.
İlaçsız tedavi
genel mod;
15 numaralı masa
Tıbbi tedavi: yatarak tedavi, lokal antihipertansif tedaviye yönelik ilaçların yanı sıra lazer ve cerrahi tedavinin farmakolojik desteğine yönelik ilaçları (antiinflamatuar, antibakteriyel, karbonik anhidraz inhibitörleri, antiseptikler, antimetabolitler) içerir.
Temel İlaçların Listesi(%100 kullanma şansına sahip olmak):
| tıbbi grup | Uyuşturucuların uluslararası tescilli olmayan adı | uygulama modu | Kanıt Düzeyi |
| beta blokerler seçici olmayan |
Timololamaleat göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma, günde 2 kez 2 damla | A |
| Prostaglandin analogları | Latanoprost göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | A |
| Travoprost göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | A | |
| Tafluprost göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | A | |
| Oftalmolojide topikal kullanım için florokinolon grubundan antimikrobiyal ilaç | Moksifloksasin göz damlası | konjonktival kese içine damlatma, günde 3 defa 2 damla, 2-3 gün tedaviye devam edin enfeksiyondan sonra durum düzelirse; 5 gün içinde herhangi bir gelişme olmazsa. yetişkin: günde 3 kez 2 damla tedaviye 2-3 gün devam edin enfeksiyondan sonra durum düzelirse; değilse 5 gün içinde iyileştirmeler Ameliyat yarasının enfeksiyon kapmaması için kullanılır Ameliyattan sonra günde 5 defa 2 damla 14 gün süreyle |
A |
| Oftalmolojide topikal kullanım için glukokortikoidler | Deksametazon göz damlası | konjonktival boşluğa aşılama Ameliyattan sonra günde 6 kez 2 damla ve ardından azalan bir düzende | İÇİNDE |
| M-antikolinerjik | Tropikamid göz damlası | konjonktival boşluğa damlatmalar | İLE |
| Sistemik ve lokal kullanım için glukokortikoidler | deksametazon | subkonjonktival parabulber |
İÇİNDE |
| Lokal anestezi |
Proksimetakain göz damlası | Ameliyattan hemen önce ve ameliyat sırasında konjonktival boşluğa damlatmalar | İÇİNDE |
| Karbonik anhidraz inhibitörleri | Asetazolamid | 1 tabletin içinde | İÇİNDE |
| Lokal anestezi | oksibuprokain + prokimetakain göz damlası | Ameliyattan hemen önce ve ameliyat sırasında konjonktival keseye damlatmalar | A |
| Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar | nepafenak + bromfenak + diklofenak sodyum | Konjonktival keseye damlatma 2 damla 14 gün boyunca günde 1-2 kez | İLE |
Ek ilaçların listesi(%100'den az kullanma şansı):
| tıbbi grup | Uyuşturucuların uluslararası tescilli olmayan adı | uygulama modu | Kanıt Düzeyi | |
| seçici beta blokerler | Betaksolol göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE | |
| Karbonik anhidraz inhibitörleri | Dorzolamid göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE | |
| Karbonik anhidraz inhibitörleri | Brinzolamid göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE | |
| alfa agonisti (alfa agonistleri) |
Brimonidin göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE | |
| M-kolinomimetik | Pilokarpin göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE | |
| beta blokerler seçici olmayan + prostaglandin analogları |
Timololamaleat + travoprost göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | İÇİNDE | |
| beta blokerler seçici olmayan + prostaglandin analogları |
Timololamaleat + latanoprost göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | İÇİNDE | |
| beta blokerler seçici olmayan + prostaglandin analogları |
Timololamaleat + tafluprost göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla | İÇİNDE | |
| beta blokerler seçici olmayan+ karbonik anhidraz inhibitörleri |
Timololamaleat + brinzolamid | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE | |
| beta blokerler seçici olmayan+ karbonik anhidraz inhibitörleri |
Timololamaleat + dorzolamid göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE | |
| beta blokerler seçici olmayan+ M-kolinomimetikler |
Timololamaleat+ Pilokarpin göz damlası |
konjonktival boşluğa damlatma günde 2 kez 2 damla | İÇİNDE | |
| gözyaşı filmi koruyucu | Sodyum hiyalüronat* göz damlası | Konjonktival boşluğa damlatma Günde 3-5 defa 2 damla 14-30 gün Gün | İÇİNDE | |
| Oftalmolojide topikal kullanım için steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaç | Bromfenak göz damlası | Konjonktival boşluğa 2 damla damlatma 14 gün boyunca günde 3-4 kez | İLE | |
| Oftalmolojide topikal kullanım için florokinolon grubundan antimikrobiyal ilaç | Moksifloksasin göz damlası | İÇİNDE | ||
| Oftalmolojide topikal kullanım için florokinolon grubundan antimikrobiyal ilaç | Ofloksasin Gözyaşı |
Konjonktival boşluğa damlatma 2 damla, günde 5 defa, 14 gün | İÇİNDE | |
| oftalmolojide topikal kullanım için ajan | Proksimetakain göz damlası | Konjonktival boşluğa aşılamalar | İÇİNDE | |
| anjiyogenez inhibitörleri | Aflibercept Gözyaşı |
Glokom için cerrahi tedaviden 1-2 gün önce 2 mg uygulanır. |
A | |
| anjiyogenez inhibitörleri | ranibizumab | İntravitreal veya intrakameral uygulama | A | |
| alfa agonistler | fenilefrin | subkonjonktival enjeksiyon Postoperatif komplikasyonların tedavisi için bırakılmalıdır - küçük ön kamara sendromu veya ciliochoroidal dekolman |
İLE | |
| Levofloksasin göz damlası | konjunktiva boşluğuna damlatma 2 damla 14 gün boyunca günde 5 defa | A | ||
| Bakteriyel bir enfeksiyon ilavesiyle topikal kullanım için florokinolon grubundan antimikrobiyal ilaç | Siprofloksasin göz damlası | konjonktival boşluğa damlatma, günde 5 defa 2 damla, kullanım süresi durumun ciddiyetine bağlıdır | A | |
| Topikal kullanım için aminoglikozit grubunun antimikrobiyal ilacı, bakteriyel enfeksiyon ile |
Tobramisin göz damlası | Konjonktival keseye damlatma 2 damla 14 gün boyunca günde 5 defa | A | |
Cerrahi müdahale:
Primer açık açılı glokomda, lokal antihipertansif tedavinin etkisizliği ile şu varsayılır:
lazer trabeküloplasti:
lazer gonioplasti:
lazer iridotomi;
· siklofotokoagülasyon;
penetran olmayan derin sklerektomi;
mikroinvaziv glokom cerrahisi;
trabekülektomi;
· trabekülektomi + glokom drenajlarının implantasyonu.
Daha fazla yönetim
Not! Postoperatif inflamatuar komplikasyonların önlenmesi için antibakteriyel ve antiinflamatuar tedavi. Yeni oluşturulan çıkış yolu alanında aşırı skarlaşmayı önlemek için, subkonjonktival enjeksiyonlar şeklinde kortikosteroid ilaçlar (deksametazon 2 mg 0.5 ml) ve antimetabolitlerin kullanılması.
ameliyattan sonraki 1 ay içinde antiinflamatuar ve antibakteriyel ilaçların damlatılması;
ayda bir göz içi basıncı kontrolü;
yılda 2 kez perimetri kontrolü;
Oftalmoskopi yılda 2 kez.
TEDAVİ ETKİNLİĞİ VE TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN GÜVENİLİRLİĞİNE İLİŞKİN GÖSTERGELER
postoperatif komplikasyonların olmaması;
göz içi basıncının telafisi.
hastaneye yatış
HASTANEYE YATIŞ TÜRÜNÜ GÖSTEREN HASTANEYE YATIŞ ENDİKASYONLARI
Planlı hastaneye yatış endikasyonları 24 saat yatışlı bir hastaneye (bölgesel göz hastaneleri, multidisipliner şehir veya bölge hastanelerinin göz bölümleri):
Cerrahi tedavi için göz içi basıncı kompanzasyonu eksikliği.
Acil hastaneye yatış endikasyonları:
akut glokom atağı.
Bilgi
Kaynaklar ve literatür
- Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın tıbbi hizmetlerin kalitesine ilişkin Ortak Komisyon toplantı tutanakları, 2017
- 1) Beyaz Rusya Cumhuriyeti'nde glokom tanı ve tedavisine yönelik kılavuz, Minsk, 2012. 2) Ayakta tedavi gören hastalar için ulusal glokom rehberi (kılavuz). Baskı 1. Düzenleyen: Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskova, 2009. 3) Glokomda optik disk ve sinir lifi tabakasındaki değişikliklerin oftalmoskopik özellikleri (hekimler için el kitabı). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moskova, 2011. 4) Glokom için terminoloji ve yönergeler. Avrupa Glokom Topluluğu, 4. baskı, 2014. 5) Glokomlu Hastalarda Fakoemülsifikasyonun Göz İçi Basıncı ve Topikal İlaç Kullanımı Üzerine Etkileri: 3 Yıllık Verilerin Sistematik Bir İncelemesi ve Meta-analizi Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glokom. 2017 Haziran;26(6):511-522. 6) Glokom Teşhis Testi Doğruluğunun Özeti: Kanıta Dayalı Bir Meta-Analiz Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Eyl;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Temmuz 30. Yazım Hatası: J Clin Med Res. Mart 2017;9(3):231. 7) Prostaglandin analogları ve timolol sabit kombinasyonlarının prostaglandin analogları monoterapisine karşı uzun vadeli değerlendirmesi Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 Mayıs 18;9(5):750-6. 8) Açık açılı glokom veya oküler hipertansiyonun ilk tedavisi için tıbbi tedavi ile karşılaştırıldığında seçici lazer trabeküloplasti, Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 Aralık 16;15. 9) Glokom teşhisi için optik sinir başı ve lif tabakası görüntüleme Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30 Kasım 2015;(11). 10) Birincil Açı Kapanması Glokomunda Cerrahi Tedavi Seçeneklerinin Etkinliği ve Güvenliği: Randomize Kontrollü Çalışmaların Meta Analizi Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 Kasım;18(7):A415-6. 11) Primer Açık Açılı Glokom için Birinci Basamak İlaçların Karşılaştırmalı Etkinliği: Sistematik Bir İnceleme ve Ağ Meta-analizi.Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmoloji . 2016 Ocak;123(1):129-40. 12) Primer açık açılı glokom ve oküler hipertansiyon için kombine tıbbi tedavi: bir ağ meta-analizi.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. Kasım 2014;2014(11). 13) Açık açılı glokomda seçici lazer trabeküloplastinin etkinliğine ilişkin sistematik inceleme ve meta-analiz Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 Ocak-Şubat;60(1):36-50. 14) Yetişkinlerde glokom tedavisi için nöroproteksiyon Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Şubat 28;(2) 15) Yaygın olarak kullanılan sabit kombinasyonlu ilaçların timolol ile göz içi basıncını düşürme etkileri: sistematik bir inceleme ve meta-analiz Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) İlk trabekülektomide 5-Fluorourasil. Prospektif, randomize, çok merkezli bir çalışma. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmoloji. 1994 Haziran;101. 17) İntraoperatif mitomisin C ile 5-fluorourasile karşı trabekülektomi. Prospektif randomize klinik çalışma. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmoloji. 2000 Aralık;107(12):2305-9. 18) Bevacizumab'ın Glokom İçin Trabekülektomiyi Arttırmadaki Etkileri: Randomize Kontrollü Çalışmaların Sistematik Bir Gözden Geçirmesi ve Meta-Analizi. Liu X, Du L, Li N. Tıp (Baltimore). 2016 Nis;95(15). 19) Glokom için trabekülektomide antimetabolit içeren veya içermeyen anti-VEGF ajanları: bir meta-analiz. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS Bir. 2014 11 Şubat;9(2).
Bilgi
PROTOKOLÜN ORGANİZASYONEL YÖNLERİ
Nitelik verilerine sahip protokol geliştiricilerin listesi:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - doktor Tıp Bilimleri, JSC "Kazak Göz Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Yönetim Kurulu Başkan Yardımcısı;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - JSC Cumhuriyet Teşhis Merkezi'nin en yüksek kategorisinin doktoru;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - birinci kategori doktoru, JSC "Kazak Göz Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" oftalmolojik hizmetinin organizasyonu için bölüm yöneticisi;
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - ikinci kategori doktoru, "Kazak Göz Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" JSC gündüz hastanesinin yerleşik doktoru;
5) Saptaeva Madina Sanatovna - JSC "Kazak Göz Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" fonksiyonel teşhis bölümü doktoru;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Tıp Bilimleri Adayı, Doçent, REM "Batı Kazakistan Devlet Tıp Üniversitesi Cumhuriyet Devlet Teşebbüsünün İç Hastalıkları Propaedeutikleri ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı Başkanı. M. Ospanova, klinik farmakolog.
Çıkar çatışması olmadığına dair gösterge: HAYIR.
Gözden geçirenler:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - Tıp Bilimleri Doktoru, Oftalmoloji Anabilim Dalı, RSE on REM "KazNMU'nun adını taşıyan Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi. SD Asfendiyarov.
Protokolün revizyonu için koşulların belirtilmesi: Protokolün revizyonu, yayımından ve yürürlüğe girdiği tarihten itibaren 5 yıl sonra veya kanıt düzeyine sahip yeni yöntemler varlığında.
Ek 1
ACİL YARDIM AŞAMASINDA TANI ALGORİTMASI VE TEDAVİSİ(şema)
Ek 2
Ek 3
Glokomlu hastaları incelemek için teşhis algoritması(40 yaş üstü veya kalıtsal yatkınlık varsa 35 yaş üstü)
