Kapalı ve açık göğüs yaralanmaları. Kalp yaraları, pnömotoraks, hemotoraks

■ VSP p a O 2 ile< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg hastaların %15'inde görülür.

■ EKG değişiklikleri genellikle sadece tansiyon pnömotoraksta tespit edilir: pnömotoraksın konumuna bağlı olarak kalbin elektrik ekseninin sağa veya sola sapması, voltajda azalma, derivasyonlarda T dalgalarının düzleşmesi ve inversiyonu V1-V3.

Göğüs röntgeni

Teşhisi doğrulamak için bir göğüs röntgeni çekmek gerekir (en uygun projeksiyon ön-arkadır, dikey pozisyon hasta).

Pnömotoraksın radyografik belirtisi - göğüsten ayrılmış ince bir visseral plevra çizgisinin (1 mm'den az) görselleştirilmesi (Şekil 1).

pnömotoraks

İncir. 1. Pneumocystis pnömonisi olan bir hastada sağda sekonder spontan pnömotoraks.

■ Pnömotoraksta sık görülen bir bulgu mediastinal gölgenin ters yönde yer değiştirmesidir. Mediasten sabit bir yapı olmadığından, küçük bir pnömotoraks bile kalbin, trakeanın ve mediastenin diğer elemanlarının yer değiştirmesine neden olabilir, bu nedenle kontralateral mediastinal kayma ne pnömotoraksın ciddiyetinin bir işareti ne de bir hastalık belirtisidir. tansiyon pnömotoraks.

■ Pnömotoraksların yaklaşık %10-20'sine küçük bir plevral efüzyon(sinüs içinde) ve pnömotoraksta genişleme olmaması durumunda sıvı miktarı artabilir.

■ Ön-arka grafiye göre pnömotoraks bulgusu yoksa, ancak pnömotoraks lehine klinik kanıt varlığında, radyografiler lateral pozisyonda veya yanda lateral pozisyonda gösterilir ( dekübit lateralis), vakaların %14'ünde tanının doğrulanmasına olanak tanır.

■ Bazı yönergeler, zor durumlarda, röntgenlerin yalnızca inhalasyon yüksekliğinde değil, ekshalasyonun sonunda da çekilmesini önermektedir. Ancak, son çalışmaların gösterdiği gibi, ekspiratuar görüntülemenin konvansiyonel inspiratuar görüntülemeye göre hiçbir avantajı yoktur. Ayrıca şiddetli ekshalasyon, pnömotorakslı bir hastanın durumunu önemli ölçüde kötüleştirebilir ve hatta özellikle tansiyon ve bilateral pnömotoraksta boğulmaya yol açabilir. Bu yüzdenEkspiratuar yükseklikte röntgen önerilmez pnömotoraks teşhisi için.

Pnömotoraksın röntgen işareti yatay pozisyonda bir hastada (daha sık mekanik ventilasyon ile) - derin bir karık belirtisi (derin sulkus iç çekişi) - derinleşmekostofrenikkarşı tarafla karşılaştırıldığında özellikle dikkat çekici olan açı (Şek. 2).

■ Küçük pnömotoraksların tanısında BT, güvenilir yöntem radyografi ile karşılaştırıldığında. BT'nin transtorasik akciğer biyopsisinden sonra pnömotoraksı saptamadaki duyarlılığı 1,6 kat daha fazladır.

■ Büyük amfizematöz büller ile pnömotoraksın ayırıcı tanısında en duyarlı yöntem BT'dir.İLE .

■ BT, sekonder spontan pnömotoraksın (büllöz amfizem, kistler, İAH, vb.) nedenini belirlemek için endikedir. D.

Pnömotoraksın boyutunun belirlenmesi

Pnömotoraksın boyutu en önemli parametreler seçimi belirleyen tıbbi taktikler. En geniş

pnömotoraks

İncir. 2. Mekanik ventilasyon sırasında bir hastada pnömotoraks: derin bir karık belirtisi (derin sulkus iç çekişi), beyaz oklar.

pnömotoraks

bilgi, akciğer hacminin ve hemitoraks hacminin üçüncü güce yükseltilmiş çaplarının boyutlarıyla orantılı olduğu konumuna dayanan Işık formülü ile elde edildi. Işık formülüne göre pnömotoraksın boyutu şu şekilde hesaplanır:

Pnömotoraks hacmi (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

burada DL akciğerin çapıdır, DH ise göğüs röntgeni üzerindeki hemitoraksın çapıdır (Şekil 3).

PSP'li hastalarda, hesaplanan veriler ile basit aspirasyon ile elde edilen hava hacmi arasındaki korelasyon r = 0,84'tür (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

İncir. 3. Zamanın tanımı	İncir. 4. Pnömotoraks hacminin hesaplanmasına bir örnek
pnömotoraks ölçüsü.	Işık formülüne göre.
Bazı uzlaşma belgeleri daha fazlasını sunar
pnömotoraks hacmini belirlemek için basit bir yaklaşım; örneğin, içinde
Kılavuz İngiliz Toraks Derneği pnömotoraks alt bölümlere ayrılmıştır-
Akciğer ve göğüs arasındaki mesafe ile küçük ve büyük Xia
duvar< 2 см и >sırasıyla 2 cm.
Tekrarlayan pnömotoraks
■ Nüksler, örn. sonra tekrarlayan pnömotoraks gelişimi
transfer edilen primer pnömotoraks önemli
hasta yönetiminin yönleri. Nüksler genellikle olmaz
Travmatik ve iyatrojenik pnömotoraksların seyrinde yatmaktadır.
Literatür verilerinin analizine göre, yineleme sıklığı
Transfer edilen PSP'den 1-10 yıl sonra 16 ila
	pnömotoraks

%52, ortalama %30. Ana nüks sayısı, 1. pnömotoraks atağından sonraki ilk 0.5-2 yıl içinde ortaya çıkar.

■ Bir pnömotoraks nüksetmesinden sonra, müteakip nüksetme olasılığı kademeli olarak artar: 2. epizoddan sonra %62 ve 3. pnömotorakstan sonra %83.

■ RCA'lı 229 hastayı içeren en büyük çalışmalardan birinde nüks oranı %43 idi.

■ Spontan pnömotorakslı hastalarda (hem PSP'li hem de SSP'li) nüks için ana risk faktörleri, pulmoner fibrozis varlığı, 60 yaş üstü, hastaların yüksek büyümesi ve düşük beslenme durumudur. Subplevral büllerin varlığı nüks için bir risk faktörü değildir.

Ayırıcı tanı

■ Zatürree ■ Pulmoner emboli

■ Viral plörezi ■ Akut perikardit

■ Akut koroner sendrom ■ Kaburga kırığı

■ Tedavinin hedefleri: pnömotoraksta çözüm, tekrarlayan pnömotoraksların (nüksler) önlenmesi.

■ Hastaneye yatış endikasyonları. Pnömotorakslı tüm hastalar için hastaneye yatış endikedir.

■ Tedavi taktikleri. Şu anda spontan pnömotorakslı hastaların tanı ve tedavisine ilişkin iki fikir birliği belgesi bulunmaktadır - İngiliz Toraks Derneği kılavuzu (2003) ve Amerikan Göğüs Doktorları Koleji kılavuzu (2001). Hasta yönetimi taktiklerine yönelik yaklaşımlardaki bazı farklılıklara rağmen, bu kılavuzlar hastaların tedavisinde benzer aşamalar önermektedir: gözlem ve oksijen tedavisi basit aspirasyon bir drenaj tüpünün yerleştirilmesi kimyasal tükürme

	rodez cerrahi tedavisi.
	Gözlem ve oksijen tedavisi
	■ Kendinizi gözlemle sınırlayın (yani, herhangi bir prosedür uygulamadan

pnömotoraks	Küçük hacimli PSP (%15'ten az veya aralarında mesafe olan)
pnömotoraks	24 saat içinde mitoraks. Böylece, tam bir
	du akciğer ve göğüs duvarı 2 cm'den az, ifadesi olmayan hastalarda
	nefes darlığı), VSP ile (akciğer ve
	göğüs duvarı 1 cm'den az veya izole bir apeks ile
	nom pnömotoraks, ciddi dispnesi olmayan hastalarda) C . Sco-
	pnömotoraksta rezolüsyon artışı, pnömotoraks hacminin %1.25'i kadardır.

%15'lik bir pnömotoraksta düzelme yaklaşık 8-12 gün sürer.

■ Oksijen tedavisi rezolüsyonu hızlandırabileceğinden, normal arteriyel kan gazı bileşimine sahip olsa bile tüm hastaların oksijen uyguladığı (maske yoluyla 10 l/dk, ancak kanüller yoluyla oksijen verildiğinde de olumlu bir etki gözlenir) gösterilmiştir. pnömotoraks 4–6 kezC. Altta akciğer patolojisi olmayan hastalarda bile tansiyon pnömotoraksta oluşabilen hipoksemili hastalarda oksijen verilmesi kesinlikle endikedir. -de KOAH'lı hastalar ve diğerleri kronik hastalıklar oksijen reçete edildiğinde akciğerlerde hiperkapni artışı mümkün olduğundan kan gazı kontrolü gereklidir.

■ Şiddetli ağrı sendromu durumunda, narkotik dahil analjezikler; Narkotik analjeziklerle ağrı kontrolünün olmadığı durumlarda epidural veya interkostal blokaj yapılabilir.

Basit aspirasyon

■ Basit aspirasyon (aspirasyonlu plevral ponksiyonlar)
telsizler) PSP'li hastalara hacmi %15'in üzerinde gösterilir; ağrı-
ny ile VSP (akciğer ve göğüs duvarı arasındaki mesafe ile)
2 cm'den az, şiddetli nefes darlığı yok, 50 yaşından küçük) B.
■ Bir iğne ile basit aspirasyon yapılır veya tercihen
bunun yerine ortada 2. interkostal boşluğa yerleştirilen kateterler
klaviküler olmayan çizgi; aspirasyon büyük bir cihaz kullanılarak gerçekleştirilir.
inci şırınga (50 mi); hava iglosunun tahliyesinin tamamlanmasından sonra

aspirasyondan sonra kateteri 4 saat yerinde bırakın.
■ İlk aspirasyon girişimi başarısız olursa (şikayetler
hasta) ve 2,5 l'den az tahliye tekrarlanan aspirasyon girişimleri
vakaların üçte birinde başarılı olabilir B.
■ 4 litre havanın aspirasyonundan sonra artış olmazsa
sistemdeki direnç, o zaman muhtemelen kalıcı bir
patolojik bir mesajın eğilimi, böyle bir hasta gösterilir
drenaj borusu montajı.	pnömotoraks
7 gün sonra - %93 ve %85 ve yıl içindeki nüks sayısı -	pnömotoraks
■ Basit aspirasyon akciğerin genişlemesine neden olur 59–83%
PSP ile ve% 33-67 - VSP ile. Son zamanlarda birine göre
hastaların dahil edildiği randomize çalışmalardan
ilk kez PSP, basit bir amacın anında başarısı
tion ve drenaj plevral boşluk%59 ve %64 idi,

%26 ve %27. Bununla birlikte, iki yöntemin benzer etkinliğine rağmen, basit aspirasyonun önemli avantajları vardı: işlem daha az ağrılıdır ve özelleşmemiş bölümlerde (resepsiyon, terapi bölümü vb.) gerçekleştirilebilir.

Plevral boşluğun drenajı

	■ Drenaj tüpü ile plevral boşluğun drenajı
	ki belirtilir: PSP'li hastalarda basit aspirasyonun başarısız olması durumunda;
	PSP'nin nüksetmesi ile; VSP ile (akciğer ile akciğer arasındaki mesafe ile)
	göğüs duvarı 2 cm'den fazla, nefes darlığı olan ve daha yaşlı hastalarda
	50 yaşında) B.
	■ Doğru tahliye borusu boyutunun seçilmesi çok önemlidir.
	değer (borunun çapı ve daha az ölçüde uzunluğu
	borudan geçen akış hızını belirleyin). PSP'li hastalar yeniden
	10–14 FС küçük çaplı boruların montajı önerilir
	(1 Fransız - F = 1/3 mm). Stabil SVD hastaları

	16–22 F çapında tüpler.
	oluşturma riski çok yüksek olan mekanik ventilasyon sırasında
	bronkoplevral fistül veya gerginlik oluşumu

	(28–36 K). Travmatik pnömotorakslı hastalar (nedeniyle

	büyük çaplı boru (28–36 F).
	■ Drenaj tüpünün yerleştirilmesi daha ağrılı bir işlemdir
	nazaran plevral delikler C ve konjuge (çok kırmızı-
	ko!) akciğerlere, kalbe penetrasyon gibi komplikasyonlarla,
	mide, büyük damarlar, plevral boşluk enfeksiyonları.
	Tahliye borusunun montajı sırasında yapılması gerekenler
	lokal anesteziklerin intraplevral uygulaması (%1 lidokain
	20–25 mi) B .
	■ Plevral boşluğun drenajı akciğerin genişlemesine yol açar

	■ Emme (negatif basınç kaynağı) kullanımı
	plevral stripin drenajını gerçekleştirirken zorunludur-
pnömotoraks	ty. Şu anda en çok kabul gören teknik,
pnömotoraks	- 20 cm'ye kadar su sütunu B.
	tahliye borusunu "su kilidine" (önceki veriler
	Heimlich vanasının "su kilidi" önündeki özelliği C değildir).

	Drenajın kurulumundan sonra 48 saatten fazla “sızıntı” akışı devam ediyor
	tüp B Optimum basınç seviyesi -10'dur

■ Drenaj tüpünün yerleştirilmesinden sonra erken aspirasyon kullanımı (özellikle birkaç gün önce meydana gelen PSP'li hastalarda) reekspansiyon gelişimine yol açabilir. ex vacuo) pulmoner ödem. Klinik olarak, re-ekspansiyon pulmoner ödem, öksürük ve artan nefes darlığı veya bir drenaj tüpü yerleştirildikten sonra göğüste tıkanıklık görünümü ile kendini gösterir. Göğüs röntgeninde sadece etkilenen akciğerde değil karşı tarafta da ödem belirtileri görülebilir. Emme kullanıldığında re-ekspansiyon pulmoner ödem prevalansı %14'e ulaşabilir ve 3 günden fazla pnömotoraks gelişmesi, akciğerlerin tamamen çökmesi ve genç hastalarda (30 yaşından az) riski çok daha yüksektir.

■ Hava kabarcıkları kaçtığında, böyle bir hareket tansiyon pnömotoraks gelişimine yol açabileceğinden, drenaj tüpünün klemplenmesi (klemplenmesi) kabul edilemez.İLE . Hava akışı durduğunda tüpün kelepçelenmesi gerektiği konusunda fikir birliği yoktur. Yöntemin muhalifleri, tekrarlayan bir pulmoner çöküşün gelişmesinden korkuyor ve destekçiler, "hava kilidinin" tespit etmesine izin vermediği küçük bir hava "sızıntısı" tespit etme olasılığından bahsediyor.

■ Drenaj tüpü, içinden hava çıkışının kesilmesinden 24 saat sonra, eğer (göğüs röntgenine göre) akciğer genişlerse çıkarılır.

kimyasal plöredez

■ Pnömotoraks tedavisinde önde gelen görevlerden biri,
tekrarlayan pnömotoraksların (tekrarlar) rotasyonu, ancak hayır
sürü aspirasyonu veya plevral boşluğun drenajı yardımcı olmuyor
nüks sayısını azaltabilir.
■ Kimyasal plöredez,
plevral boşluğa aseptik duruma yol açan maddeler enjekte edilir
visseral ve paryetal yaprağın iltihaplanması ve yapışması kime-
plevral boşluğun obliterasyonuna yol açan plevra.
■ Kimyasal plöredez endikedir: ilk ve sonraki plörezi olan hastalar için
mi ESP ve ikinci ve sonraki PSP'li hastalar,	pnömotoraks
intraplevral anestezi - en az 25 ml% 1'lik çözelti	pnömotoraks
pnömotoraksın tekrarını önlemeye yardımcı olur.
■ Kimyasal plörodezis genellikle insersiyonla gerçekleştirilir.
doksisiklin drenaj tüpü (50 ml fizyolojik içinde 500 mg
bir miktar solüsyon) veya talk süspansiyonu (50 ml fizyolojik
çözüm). Prosedürden önce, yeterli bir işlem yapmak gereklidir.

ra lidokainler. Sklerozan ajanın verilmesinden sonra drenaj tüpü 1 saat süreyle kapatılır.

Tetrasiklin verilmesinden sonra nüks sayısı% 9-25 ve talk verilmesinden sonra -% 8'dir. Belirli bir endişe, talkın plevral boşluğa girmesiyle ortaya çıkabilecek komplikasyonlardan kaynaklanır - akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), ampiyem, akut Solunum yetmezliği. ARDS gelişimi, yüksek dozda talk (5 g'dan fazla) ve aynı zamanda talk parçacıklarının boyutu ile ilişkili olabilir (daha küçük parçacıklar, sistemik bir enflamatuar reaksiyonun müteakip gelişimi ile emilir); Talkın kullanıma girmesinden sonra ARDS vakalarının, doğal talkın parçacık boyutunun Avrupa'dakinden çok daha küçük olduğu ABD'de kaydedilmiş olması karakteristiktir.

Pnömotoraksın cerrahi tedavisi

	Pnömotoraksın cerrahi tedavisinin görevleri: bül rezeksiyonu
	ve subpleural veziküller (kabarcıklar), akciğer defektlerinin dikilmesi
	doku, plöredez.
	Cerrahi müdahale endikasyonları:
	Drenajdan sonra akciğerin genişleme eksikliği
	5-7 gün içinde vaniya;
	iki taraflı spontan pnömotoraks;
	kontralateral pnömotoraks;
	spontan hemopnömotoraks;
	kimyasal plörezi sonrası pnömotoraksın tekrarlaması

	Belirli mesleklerden kişilerde pnömotoraks (hastalıkla ilişkili
	uçma, dalış).
	Tüm cerrahi müdahaleler şartlı olarak ikiye ayrılabilir.
	tip: video yardımlı torakoskopi (KDV) ve açık-
	rakotomi. Birçok merkezde BAT ana cerrahidir.
	yararları ile ilişkili olan pnömotoraks için tedavi yöntemi
	yöntem (açık torakotomiye kıyasla): zamanın azaltılması
	daha az operasyon ve drenaj süresi, after-
	operasyonel komplikasyonları ve analjezik ihtiyacını azaltmak,
pnömotoraks	hastaların hastaneye yatış süresinde azalma B , daha az belirgin
pnömotoraks	plevral boşluğun drenaj zamanı (Tablo 2).
	gaz değişim bozuklukları. sonrası pnömotoraks nüks sayısı
	KDV% 4'tür ve bu, normalden sonraki nüks sayısıyla karşılaştırılabilir.
	noah torakotomi - %1,5. Genel olarak plörodezisin etkinliği,
	sırasında tamamlandı cerrahi müdahaleler, harika
	sırasında yapılan kimyasal plörodezisin etkinliğini belirler.

Tablo 2. Tedavinin nüks önleme etkinliği

acil olaylar

Tansiyon pnömotoraksta, acil trakosentez(orta klaviküler hatta 2. interkostal boşlukta 4,5 cm'den daha kısa olmayan venipunktur için bir iğne veya kanül ile), radyografi ile tanıyı doğrulamak imkansız olsa bile.

Hasta eğitimi

■ Hastaneden taburcu olduktan sonra hasta kaçınmalıdır. fiziksel aktivite sırasında 2-4 hafta ve 2-4 hafta içinde uçak yolculuğu.

■ Hastaya barometrik basınç değişikliklerinden (paraşütle atlama, dalış) kaçınması önerilmelidir.

■ Hastaya sigarayı bırakması önerilmelidir.

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar

■ Göğüs röntgeni verilerini yorumlamada zorluklar varsa, röntgen araştırma yöntemleri konusunda bir uzmana danışılması belirtilir.

■ Bir göğüs hastalıkları uzmanına (veya bir yoğun bakım uzmanına) ve bir göğüs cerrahına danışmak gereklidir: invaziv prosedürler gerçekleştirirken (bir drenaj tüpünün takılması), plöredez endikasyonlarının belirlenmesi, ek önlemler (torakoskopi, vb.).

Daha fazla yönetim

■ Pnömotoraksın çözülmesinden sonra göğüs röntgeni önerilir.

■ Pulmonolog konsültasyonu aracılığıyla Hastaneden taburcu olduktan 7-10 gün sonra.

( Cumhuriyet Merkezi Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Kalkınma Bakanlığı)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2013

Diğer spontan pnömotoraks (J93.1) Spontan Pnömotoraks voltaj (J93.0)

Göğüs Cerrahisi

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Toplantı tutanağı ile onaylandı
Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Geliştirme Uzman Komisyonu
12/12/2013 tarihli 23 sayılı

Spontan Pnömotoraks- bu, visseral ve parietal plevra arasında hava birikmesi ile karakterize edilen, mekanik ile ilişkili olmayan patolojik bir durumdur. akciğer hasarı veya akciğer dokusunun travma veya tıbbi manipülasyonlar, bulaşıcı veya tümör tahribatı sonucu göğüs. .

I.GİRİŞ

protokol adı: Spontan Pnömotoraks
protokol kodu:

ICD-10 kodu:
J 93 spontan pnömotoraks
J 93.0 spontan tansiyon pnömotoraks
J 93.1 diğer spontan pnömotoraks

Protokolde kullanılan kısaltmalar:
BBL - büllöz akciğer hastalığı
BEL - büllöz amfizem
koroner arter hastalığı - iskemik hastalık akciğerler
BT - CT tarama
SP - spontan pnömotoraks,
CFG OGK - göğsün dijital florografisi,
EKG - elektrokardiyogram,
VATS - video yardımlı torakoskopik cerrahi

Protokol geliştirme tarihi: 2013 yılı
Hasta kategorisi: pnömotorakslı yetişkin hastalar
Protokol Kullanıcıları: Hastane ve poliklinik göğüs cerrahları, göğüs hastalıkları uzmanları, terapistler, kardiyologlar, phthisiatricians ve onkologlar.

Not: Bu protokol aşağıdaki öneri sınıflarını ve kanıt düzeylerini kullanır:

Kanıt Düzeyi		Tanım
1++		Yüksek kaliteli meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ'ler) sistematik incelemeleri veya çok Düşük risk hatalar.
1+		İyi yapılmış meta-analizler, RKÇ'lerin sistematik incelemeleri veya düşük hata riski olan RKÇ'ler.
1?		Meta-analizler, RKÇ'lerin sistematik incelemeleri veya yüksek hata riski olan RKÇ'ler.
2++		Yüksek kaliteli sistematik incelemeler, vaka kontrol veya kohort çalışmaları veya yüksek kaliteli vaka çalışmaları Çok düşük veri hatası veya şans riski ve bir ilişkinin nedensel olma olasılığı yüksek olan d-kontrol veya kohort çalışmaları inci
2+		Kayırma hatası, hata riski düşük, iyi uygulanmış vaka kontrol veya kohort çalışmaları veri veya şans ve ilişkinin nedensel olduğu ortalama olasılığı.
2?		Vaka kontrolü veya yüksek riskli kohort çalışmaları yanlılık, veri hatası veya şans ve önemli risk m bağlantının nedensel olmadığı.
3		Vaka raporları ve vaka serileri gibi analitik olmayan çalışmalar.
4		Uzman görüşü.
Tavsiye derecesi
A	1++ olarak sınıflandırılan ve doğrudan hedef popülasyona uygulanabilen en az 1 meta-analiz, sistematik inceleme veya RKÇ; veya sistematik inceleme, RKÇ veya birincil olarak hedef grup için doğrudan uygulanabilir 1+ olarak sınıflandırılan çalışmalardan oluşan kanıtlar topluluğu ne popülasyon ve sonuçların genel homojenliğini gösteren.
B	Çalışmalar da dahil olmak üzere kanıtlar 2++ olarak sınıflandırılmış, doğrudan hedef popülasyona uygulanabilir ve sonuçların veya ekstrapolasyonun genel homojenliğini gösterir 1++ veya 1+ olarak sınıflandırılan çalışmalardan elde edilen kanıtlar.
C	Araştırma da dahil olmak üzere kanıtlar 2+ olarak sınıflandırılan ve doğrudan hedef popülasyona uygulanabilen ve sonuçların genel olarak tekdüzeliğini veya ekstra olduğunu gösteren testler 2++ olarak sınıflandırılan çalışmalardan elde edilen parlak kanıtlar.
D	Kanıt seviyesi 3 veya 4 veya 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan tahmin edilen kanıtlar.

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma :
- Birincil (idiyopatik) pnömotoraks
- Sekonder (semptomatik) pnömotoraks
- adet (menstrüel) pnömotoraks

Birincil (idiyopatik) pnömotoraks 5:100 bin kişi oranında devam eder: nüfusun 7.4:100 bini erkeklerde, 1.2:100 bini kadınlar arasında en sık 20-40 yaş arası çalışma çağındaki kişilerde görülür.
İkincil (semptomatik) pnömotoraks: erkeklerde 6,3:100 bin, kadınlarda 2,0:100 bin nüfus, daha geniş bir yaş aralığını kapsar ve sıklıkla akciğer tüberkülozunun belirtilerinden biridir.
Aybaşı (Adet) pnömotoraks, kadınlarda görülen nadir bir pnömotoraks şeklidir. Dünya çapında 230'dan fazla katamenial pnömotoraks vakası tanımlanmıştır.

Pnömotoraksın türüne bağlı olarak, :
- Pnömotoraksı açın.
- Kapalı pnömotoraks.
- Tansiyon (kapak) pnömotoraks.

-de açık pnömotoraks plevral boşluğun bronş lümeni ve dolayısıyla atmosferik hava ile bir bağlantısı vardır. Solunduğunda hava plevral boşluğa girer ve nefes verirken visseral plevradaki bir defektten çıkar. Bu durumda akciğer çöker ve nefes almayı keser (akciğer kollapsı).
Kapalı bir pnömotoraksta, plevral boşluğa giren ve akciğerin kısmen ve tamamen çökmesine neden olan hava, daha sonra atmosferik hava ile temasını kaybeder ve tehdit edici bir duruma neden olmaz.
Valvüler pnömotoraksta, inspirasyondaki hava plevral boşluğa serbestçe girer, ancak bir kapak mekanizmasının varlığı nedeniyle çıkışı zordur.
Prevalansa göre: tam ve parsiyel pnömotoraks vardır.
Komplikasyonların varlığına bağlı olarak: komplike olmayan ve komplike (kanama, plörezi, mediastinal amfizem).

Teşhis

II. TANI VE TEDAVİ YÖNTEM, YAKLAŞIM VE PROSEDÜRLERİ

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi

Ana:
1. Tarih alma
2. Göğsün muayenesi, oskültasyonu ve perküsyonu
3. Tam kan sayımı
4. İdrar tahlili
5. Biyokimyasal kan testleri
6. Kan grubu ve Rh faktörü için kan
7. Kan pıhtılaşması
8. Mikro reaksiyon
9. Hepatit ve HIV için kan testi
10. Solucan yumurtalarındaki dışkı
11. EKG
12. İki projeksiyonda radyografi

Ek olarak:
1. Spiral modda göğsün bilgisayarlı tomografisi
2. Fibrobronkoskopi
3. Uzmanlarla istişareler (endikasyonlara göre)

Ayakta tedavi (hastane öncesi) aşamasında teşhis taktikleri:
- Göğüste ani (spontan) ağrının ortaya çıkması ve SP şüphesi ile göğüs organlarının röntgeni (anterior ve lateral projeksiyonlarda) gösterilir.
- Röntgen çekmek mümkün değilse, hastayı bir cerrahi hastaneye göndermek gerekir.

Bir genel cerrahi hastanesinde teşhis taktikleri.
Bir cerrahi hastanede teşhisin temel amacı, doğru bir teşhis koymak ve tedavi ve cerrahi taktikleri belirlemektir.
- Ekshalasyonda doğrudan ve yanal projeksiyonda göğüs organlarının röntgeni (doğrudan tarama, pnömotoraks tarafında yanal projeksiyon);
- Spiral modda göğsün BT taraması (ek olarak endikasyonlara göre);
Pnömotoraks ve büllöz amfizemin ayırıcı tanısında, yanlış drenaj şüphesi varsa ve subkütan amfizem varlığı nedeniyle akciğer grafisinin yorumlanmasının zor olduğu durumlarda (grade C) bilgisayarlı tomografi kullanılması önerilir. ).

Torasik bölüm koşullarında teşhis taktikleri.
Spontan pnömotoraksın nedenini belirlemek için torasik segmentin BT taraması önerilir ve sonuçlarına göre planlı bir karar verilmelidir. cerrahi tedavi.

Teşhis kriterleri
SP çoğu durumda genç yaşta ortaya çıkar ve tekrarlayan bir seyir ile karakterizedir.
SP'nin nedenleri şunlar olabilir:
1. Amfizem, sıklıkla büllöz (%71-95)
2. KOAH
3. Kistik fibroz
4. Bronşiyal astım
5. Romatizmal eklem iltihabı
6. Ankilozan spondilit
7. Dermatomiyozit
8. sistemik skleroderma
9. Marfan sendromu
10. Ehlers-Danlo Sendromu
11. idiyopatik pulmoner fibroz
12. Sarkoidoz
13. Histiyositoz X
14. Lenfanjiyoleiomyomatozis
15. Pulmoner endometriozis

Şikayetler ve anamnez:
İÇİNDE klasik versiyon SP, aşağıdakilerin ortaya çıkmasıyla başlar:
- ani göğüs ağrısı
- verimsiz öksürük
- nefes darlığı.
Vakaların %15-21'inde pnömotoraks asemptomatiktir veya karakteristik solunum yetmezliği şikayetleri olmaksızın silinmiş bir klinik tablo ile seyreder. .

Fiziksel Muayene:
Hastanın objektif muayenesinde pnömotoraksın ana belirtileri şunlardır:
- zorlanmış pozisyon, ciltte solgunluk, soğuk ter ve/veya morarma
- interkostal boşlukların genişlemesi, göğsün etkilenen yarısının nefes almasında gecikme, servikal damarların şişmesi ve nabzı, deri altı amfizem mümkündür.
- vurmalı, zayıflamış veya etkilenen tarafta titreyen sesin yokluğu, timpanik ses (alt kısımlarda plevral boşlukta sıvı birikmesi ile donukluk belirlenir), apeks atımının yer değiştirmesi ve kalp donukluğunun sınırları sağlıklı taraf.
- Oskültasyonda solunumun azalması
Teşhis sürecinde ve tedavi taktiklerinin seçiminde, karmaşık spontan pnömotoraks formları özel bir yaklaşım gerektirir:
- tansiyon pnömotoraks
- hemotoraks, devam eden intraplevral kanama
- iki taraflı pnömotoraks
- pnömomediastinum.

Laboratuvar araştırması: bilgilendirici değil

Enstrümantal araştırma:
- Ekshalasyonda doğrudan ve yanal projeksiyonda göğüs organlarının röntgeni (doğrudan tarama, pnömotoraks tarafında yanal projeksiyon): çökmüş bir akciğer belirlenir, serbest havanın varlığı; :
- EKG (koroner arter hastalığı ile ayırıcı tanı amacıyla);
- Spiral modda göğsün BT taraması: pnömotoraksın BT resmi, büllöz değişiklikler. :

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:
Farklı profildeki uzmanlar - uygun bir komorbidite varlığında veya planlanan hastanede yatış sırasında ikincil ve tekrarlayan pnömotoraksta.
Anestezist: cerrahi müdahale gerekliyse anestezi tipini belirlemek ve ayrıca ameliyat öncesi yönetimin taktikleri üzerinde anlaşmak.
Resüsitatör: yoğun bakım ünitesindeki bir hastayı tedavi etmek için endikasyonları belirlemek, SP'li bir hastayı yönetme taktikleri üzerinde anlaşmak.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı:

Nozoloji	Karakteristik sendromlar veya semptomlar	ayırt etme testi
iskemik kalp hastalığı	akut ağrı sternumun arkasında, sıkıştırıcı, sola yayılan üst uzuv. Anjina pektoris öyküsü veya risk faktörleri (sigara, arteriyel hipertansiyon, diyabet, obezite).	EKG - iskemi belirtileri (ST segmentinin izolini, T dalgası inversiyonu, sol bacağın blokajı)
Alt lob pnömonisi	Ateşli üretken öksürük, oskültatuar - bronşiyal solunum, krepitan raller, perküsyonda donukluk.	Radyografi - lezyon tarafındaki akciğerin alt kısımlarında koyulaşma.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi hedefleri: Pnömotoraks tarafında akciğerin tam genişlemesi.

Tedavi taktikleri

İlaçsız tedavi
Diyet: 15 numaralı masa, hastanede yatış sırasında yatak istirahati.

Tıbbi tedavi
Antibiyotik tedavisi ana değil konservatif yöntem tedavi. Ana amacı önleyici ve karmaşık ortak girişim biçimleridir. Tedavi süresi ameliyat sonrası dönem klinik seyrin özelliklerine bağlıdır. Komplike vakalarda endikasyonlara göre uzayabilir. 24 saat içinde ateş semptomu olmaması, normal performans kandaki lökositler sonlandırma kriterleridir antibiyotik tedavisi.

Diğer tedaviler

Cerrahi müdahale

Ayakta tedavi (hastane öncesi) aşamasında terapötik taktikler
Tansiyon pnömotoraksta, orta klaviküler hat boyunca II interkostal boşlukta pnömotoraksın tarafında veya plevral boşluğu açmak için III-VII interkostal boşlukta göğsün yan yüzeyi boyunca ponksiyon veya drenaj belirtilir.

Bir genel cerrahi hastanesinde terapötik taktikler
"Küçük ameliyat" - Plevral boşluğun drenajı: Plevral boşluk 20-40 cm su vakumlu aktif aspirasyon ile en az 14 Fr -18 Fr çapında bir dren ile boşaltılmalıdır. Sanat. veya Bulau'ya göre. (B seviyesi)
Vakum aspiratörleri (sabit ve taşınabilir) ile plevral boşluğun aktif aspirasyonu.

Daha ileri yönetim taktiklerine karar vermek için bir göğüs cerrahı tarafından muayene gereklidir.

Yok! Devam eden intraplevral kanamalı SP, drene edilmiş bir plevral boşluğun arka planına karşı tansiyon pnömotoraks, acil veya acil ameliyat için bir göstergedir. Komplikasyonların ortadan kaldırılmasından sonra plevranın indüksiyonu zorunludur. Uzmanlaşmamış bir cerrahi hastanede komplike olmayan SP'li hastalarda nüks önleyici cerrahi önerilmemektedir.

Torasik bölüm koşullarında terapötik taktikler
- Bir hasta röntgen muayenesinden sonra göğüs bölümüne girdiğinde, acil BT taraması yapmak imkansızsa, tanısal torakoskopi yapılır. Plevral boşluktaki değişikliklere bağlı olarak plevral boşluğun boşaltılması veya nüks önleyici cerrahi tedavi ile işlem tamamlanabilir.
- SP'li bir hasta, halihazırda drene edilmiş bir plevral boşluk ile başka bir tıbbi kurumdan nakledilirse, drenaj fonksiyonunun yeterliliğini değerlendirmek gerekir. Drenajın yeterli işleyişi ve başka bir tıp kurumunda yapılan tanısal torakoskopi ile yeniden drenaj gerekli değildir ve SP'nin yerleşik nedenine göre anti-nüksetme cerrahisi ihtiyacına ilişkin karar verilir.
- Hava drenlerden 72 saat boyunca akmaya devam ederse torakoskopik cerrahi veya video yardımlı minitorakotomi de endikedir. Operasyonun hacmi spesifik intraoperatif bulguya bağlıdır.
- SP'nin tekrarlaması durumunda, akciğerin genişlemesine ulaşan plevral boşluğu boşaltmak gerekir. Operatif tedavi gecikmeli veya planlı olarak gerçekleştirilir.

Yok! Anti-nüksetme tedavisi, pnömotoraksın nedenini belirlemek ve ortadan kaldırmak için göğüs boşluğuna cerrahi müdahalenin yanı sıra pnömotoraksın tekrarını önlemek için plevranın şu veya bu şekilde indüklenmesidir.

Konservatif veya cerrahi spontan pnömotoraks tedavisine yönelik herhangi bir yöntemden sonra nüksler mümkündür.

Yok! Hastanın hastanede kalmayı kabul etmemesi durumunda hasta ve yakınları uyarılmalıdır. Olası sonuçlar. Durum, uygun bir girişle belgelenmelidir. sağlık kartı ve tıbbi geçmiş.

Video yardımlı torakoskopik teknik veya video yardımlı teknik (VATS) kullanılarak düşük travmatik bir şekilde anti-nüksetme ameliyatı yapılması tercih edilir. (seviye C). Torakoskopi sırasında beklenen teknik zorluklarla, torakotomi veya sternotomi erişiminden bir operasyon mümkündür. .
Nüks önleyici tedaviye ihtiyaç duyan ancak cerrahi tedaviye kontrendikasyonları olan hastalarda plevra indüksiyonu, drenaja veya trokar yoluyla verilen kimyasal sklerozanlar kullanılarak plöredez yapılabilir.

SP'de cerrahi girişimin amacı:
1. Hava giriş kaynağının ortadan kaldırılmasıyla akciğer ve plevral boşluğun revizyonu:
- boğa rezeksiyonu
- boğa bandajları
- dikiş bronko-plevral fistül
- boğa pıhtılaşması
- kusur içermeyen diğer büllerin çıkarılması, dikilmesi veya dikilmesi
- plörektomi
- plöredez
- lobun ekonomik rezeksiyonu
Büllöz değişikliklerin varlığına veya yokluğuna bakılmaksızın, akciğer dokusunun biyopsisi gereklidir.

Yok! Cerrahi tedavinin hacmi ve yöntemi, akciğer ve plevral boşluktaki değişikliklerin ciddiyeti ve doğası, komplikasyonların varlığı, hastanın yaşı ve fonksiyonel durumu ile belirlenir. Operasyonel taktikler intraoperatif olarak değişebilir.

Önleyici faaliyetler: SP için özel bir profilaksi yoktur.

Daha fazla yönetim
Postoperatif dönemde plevral boşluk ameliyatın tipine ve hacmine göre bir veya birden fazla drenle drene edilir. Çapı en az 12 Fr olan drenler. Ameliyat sonrası erken dönemde plevral boşluktan 20-40 cm su vakumu ile aktif hava aspirasyonu gösterilmektedir. Sanat. (D düzeyi).
Akciğerin genişlemesini kontrol etmek için dinamik olarak bir röntgen muayenesi yapılır. Miktar, her hasta için kişisel olarak endikasyonlara göre göğüs cerrahı tarafından belirlenir.
Plevral drenajın çıkarılabilmesi için kriterler: Röntgen muayenesine göre akciğerin tam ekspansiyonu, 24 saat boyunca drenaj yoluyla hava girişi olmaması ve plevral drenaj yoluyla günde 150 ml'den az deşarj olmasıdır.
Plevral drenlerin çıkarılmasından önce, hastalara profilaktik antibiyotik tedavisinin atanması gösterilir.
Plevral drenajın çıkarılmasından sonra, taburcu edilmeden önce zorunlu röntgen kontrolü ile komplikasyonsuz bir postoperatif dönem ile taburcu mümkündür.

Protokolde açıklanan teşhis ve tedavi yöntemlerinin tedavi etkinliği ve güvenliğine ilişkin göstergeler:
- akciğerin tam genişlemesi, radyografik olarak belirlenir;
- 24 saat içinde plevral drenaj yoluyla hava akışının kesilmesi.
Protokolün tüm noktalarının zorunlu olarak uygulanmasına rağmen, gerçek klinik duruma dayalı olarak her hastaya kişiselleştirilmiş ve bireysel bir yaklaşım olmalıdır.

Tedavide kullanılan ATC'ye göre ilaç grupları

hastaneye yatış

Hastaneye yatış endikasyonları
Röntgenle doğrulanmış SP teşhisi ile acil olarak hastaneye yatış.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlığı Geliştirme Uzman Komisyonu toplantı tutanakları, 2013
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. İspanyol Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Derneği'nin (SEPAR) Önerileri. Spontan pnömotoraksın tanı ve tedavisi için kılavuzlar. Ah. bronkonömol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Acil göğüs cerrahisinde torakoskopi. Kiev. "Sağlıklı, ben" 1986 - 128'ler. 3. Ahmed D.Yu. Spontan pnömotoraksın düzeltilmesinde küçük girişlerin cerrahisi // Diss ... cand.-M., 2000.-102p. 4. Bisenkov L.N. Göğüs Cerrahisi. Doktorlar için rehber. St.Petersburg. "ELBI-SPB".2004 - 928s.ill. 5. Perelman M.I. Gerçek problemler göğüs cerrahisi // Annals of Surgery.-1997.-№3.-s.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radyolojinin sırları. St.Petersburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. güncel konular göğüs Cerrahisi. Öğretim yardımı. Almatı "Alaş" 2006.-147s. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. ve diğerleri Göğüs cerrahisinde bilgisayarlı tomografinin değeri // Göğüs ve kardiyovasküler cerrahi. - 2002. - 4 numara. - S.49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Boğaların tedavi taktikleri, spontan pnömotoraks ile komplike olan amfizem // Materyaller XIV uluslararası kongre pulmonolojide. - M., 2004. - S. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Pulmonoloji rehberi. - L., 1978. - 385 s. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. Spontan (patolojik) pnömotoraks. Tıp. 1973 - 296'lar. 12. Yasnogorodsky O.O. Video yardımlı intratorasik müdahaleler // Diss ... doc., M., 2000.- 182 s.

Bilgi

III. PROTOKOL UYGULAMASININ ORGANİZASYONEL YÖNLERİ

geliştiricilerin listesi:
Takabaev AK - aday Tıp Bilimleri, göğüs cerrahı, 2 Nolu Cerrahi Hastalıklar Anabilim Dalı doçenti FNPRiDO JSC "Astana Tıp Üniversitesi".

İnceleyenler:
Turgunov E.M. - Tıp Bilimleri Doktoru, profesör, yüksek cerrah yeterlilik kategorisi, Cerrahi Hastalıklar Anabilim Dalı Başkanı No. 2 RSE REM "Karaganda Eyaleti Medikal üniversite» Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın bağımsız akredite uzmanı.

Çıkar çatışması olmadığının göstergesi:çıkar çatışması yoktur.

Protokolü revize etme koşullarının belirtilmesi: Protokol, her 3 yılda bir veya pnömotoraksın cerrahi tedavisi hakkında kanıtlanmış yeni veriler ortaya çıktığında revizyona tabidir.

Ekli dosyalar

Dikkat!

Kendi kendine ilaç alarak sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: bir terapistin kılavuzu" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa tıbbi tesislerle iletişime geçtiğinizden emin olun.
Seçenek ilaçlar ve dozları bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak doğru ilacı ve dozajını yalnızca bir doktor reçete edebilir.
MedElement web sitesi ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamaları münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan sağlık veya maddi zararlardan sorumlu değildir.

Diğer spontan pnömotoraks (J93.1)

Göğüs Cerrahisi, Cerrahi

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Tanım:

Spontan pnömotoraks (SP), akciğer hasarı ve tıbbi manipülasyonlarla ilişkili olmayan, plevral boşlukta hava birikmesi ile karakterize bir sendromdur.

ICD 10 kodu: J93.1

önleme:
Plörodezisin indüksiyonu yani plevral boşlukta adezyonların oluşması pnömotoraksın tekrarlama riskini azaltır. [A].
Sigarayı bırakmak hem pnömotoraks riskini hem de tekrarlama riskini azaltır. [ C].

Tarama:
Primer pnömotoraksta tarama yapılmaz.
İkincil için, spontan pnömotoraks gelişimini tetikleyen hastalıkları tanımlamayı amaçlamaktadır.

sınıflandırma

sınıflandırmalar

Tablo 1. Spontan pnömotoraksın sınıflandırılması

etiyolojiye göre:
1. Birincilönceden sağlıklı olan kişilerde belirgin bir neden olmaksızın ortaya çıkan bir pnömotorakstır.	Birincil büllöz amfizemin neden olduğu
	Birincil diffüz amfizemin neden olduğu
	Plevral komissürün yırtılmasından kaynaklanır
2. İkincil- mevcut bir ilerleyici pulmoner patolojinin arka planında meydana gelen pnömotoraks.	Solunum yolu hastalığından kaynaklanır (tabloya bakınız. 2)
	İnterstisyel akciğer hastalığından kaynaklanır (bkz. Tablo 2)
	isminde sistemik hastalık(bkz. tablo 2)
	Aybaşı (menstrüasyonla ilişkili ve başlangıcından bir gün önce veya sonraki 72 saat içinde ortaya çıkan tekrarlayan SP)
	Mekanik ventilasyondaki hastalarda ARDS ile
Eğitimin çokluğuna göre:	İlk bölüm
Eğitimin çokluğuna göre:	nüksetme
Mekanizma ile:	Kapalı
Mekanizma ile:	Kapak
Akciğer çökmesinin derecesine göre:	Apikal (hacmin 1 / 6'sına kadar - klavikula üzerindeki plevral boşluğun kubbesinde bulunan bir hava şeridi)
	Küçük (hacmin 1/3'üne kadar - parakostal olarak 2 cm'den fazla olmayan bir hava şeridi)
	Orta (hacimin ½'sine kadar - parakostal olarak 2-4 cm'lik bir hava şeridi)
	Büyük (hacmin ½'sinden fazlası - parakostal olarak 4 cm'den fazla bir hava şeridi)
	Toplam (akciğer tamamen çökmüş)
	Sınırlandırılmış (plevral boşlukta yapıştırma işlemi ile)
Yan:	Tek taraflı (sağ elle, sol elle)
	ikili
	Tek akciğer pnömotoraksı
Komplikasyonlar için:	Karmaşık olmayan
	gergin
	Solunum yetmezliği
	Yumuşak doku amfizemi
	pnömomediasten
	hemopnömotoraks
	hidropnömotoraks
	piopnömotoraks
	sert

Tablo 2. En yaygın sebepler ikincil pnömotoraks

Not: Boşlukların yırtılması sonucu akciğer dokusunun harabiyeti sonucu plevral boşlukta hava birikmesi (tüberküloz, abse pnömonisi ve kaviter formda) akciğer kanseri) sekonder pnömotoraksa atfedilmemelidir, çünkü bu vakalarda akut plevral ampiyem gelişir.

Teşhis

Teşhis:

SP'nin teşhisi, hastalığın klinik belirtilerine, objektif verilere ve röntgen muayenesine dayanır.

İÇİNDE klinik tablo ana yer işgal eder: pnömotoraks tarafındaki göğüs ağrısı, genellikle omuza yayılan, nefes darlığı, kuru öksürük.

Nadir şikayetler - genellikle karmaşık ortak girişim biçimlerinde ortaya çıkar. Pnömomediastinum ve deri altı amfizemi ile sesin tınısında değişiklik, yutma güçlüğü, boyun, göğüs boyutunda artış meydana gelir. Hemopnömotoraksta akut kan kaybının belirtileri ön plana çıkar: halsizlik, baş dönmesi, ortostatik çökme. Çarpıntı, kalbin çalışmasında kesinti hissi (aritmi) tansiyon pnömotoraksın karakteristiğidir. Pnömotoraksın geç komplikasyonları (plörezi, ampiyem), hastada zehirlenme ve ateş semptomlarının ortaya çıkmasına neden olur.

Sekonder SP'de hacim olarak küçük de olsa primer SP'nin aksine daha belirgin bir klinik semptomatoloji vardır. [D].

Objektif bir muayene, göğsün yarısının solunumundaki gecikmeyi, bazen interkostal boşlukların genişlemesini, perküsyon sırasında timpanik tonusu, solunumun zayıflamasını ve pnömotoraks tarafında titreyen sesin zayıflamasını belirler.

Tansiyon pnömotoraks için klinik bulgular daha belirgin [D].

Pnömotoraks tanısı için yeterli olan inspirasyonda direkt ve lateral projeksiyonda röntgen çekilmesi zorunludur. [A]. Şüpheli durumlarda, doğrudan bir projeksiyonda ekshalasyonda ek bir röntgen çekmek gerekir.

SP'nin ana radyolojik semptomları şunlardır:

karşılık gelen hemitoraksın periferik kısımlarında bir pulmoner patern olmaması;
çökmüş akciğerin ana hatları çizilen kenarının görselleştirilmesi;

Akciğerin belirgin bir şekilde çökmesi ile ek radyografik semptomlar tespit edilebilir:

çökmüş bir akciğerin gölgesi;
derin oluk belirtisi (yalan hastalarda);
mediastinal yer değiştirme;
diyafram pozisyonunda değişiklik.

Radyografileri değerlendirirken, kural olarak apikal, paramediastinal veya suprafrenik lokalizasyonu olan sınırlı pnömotoraks olasılığının farkında olunmalıdır. Bu durumlarda, karşılaştırması veren inhalasyon ve ekshalasyon üzerine radyografiler yapmak gerekir. full bilgi sınırlı bir pnömotoraksın varlığı hakkında.
Röntgen muayenesinin önemli bir görevi, hem etkilenen hem de karşı akciğer olmak üzere akciğer parankiminin durumunu değerlendirmektir.

Radyografiler değerlendirilirken pnömotoraks dev büllerden, akciğerlerdeki yıkıcı süreçlerden, içi boş organların yerinden çıkmasından ayırt edilmelidir. karın boşluğu plevraya.

Plevral boşluğu boşaltmadan önce, optimal drenaj noktasını belirlemek için 2 projeksiyonda röntgen veya polipozisyonel floroskopi yapmak gerekir. [D].

Akciğerin spiral bilgisayarlı tomografisi (SCT), pnömotoraksın nedenlerinin belirlenmesinde ve SP'nin diğer patolojilerle ayırıcı tanısında önemli bir rol oynar. SCT, plevral boşluğun boşaltılmasından ve akciğerin olası maksimum genişlemesinden sonra yapılmalıdır. SCT aşağıdaki belirtileri değerlendirir: akciğer parankiminde infiltrasyon, dissemine süreç, interstisyel değişiklikler gibi değişikliklerin varlığı veya yokluğu; tek taraflı veya çift taraflı büllöz değişiklikler; yaygın amfizem.
Komplike olmayan spontan pnömotoraks vakalarında laboratuvar testlerinin göstergeleri kural olarak değişmez.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi:
Pnömotorakslı tüm hastalar acilen göğüs cerrahisi hastanelerine, mümkün değilse acil cerrahi hastanelerine yatırılmalıdır.

Spontan pnömotoraksta tedavi hedefleri:

akciğerin genişlemesi;
plevral boşluğa hava akışının durdurulması;
hastalığın tekrarının önlenmesi;

Pnömotoraks için cerrahi taktikleri belirlemede temel noktalar şunlardır: solunum ve hatta daha büyük ölçüde hemodinamik bozuklukların varlığı, oluşum sıklığı, akciğer kollapsının derecesi ve pnömotoraksın etiyolojisi. Her durumda, operasyondan önce akciğer parankimindeki değişikliklerin doğasını mümkün olan tüm yöntemlerle, en iyisi - SCT ile açıklığa kavuşturmak gerekir.
acil durum cerrahi bakım spontan pnömotoraksta öncelikle plevral boşluğun dekomprese edilerek solunum ve dolaşım bozukluklarının önlenmesi ve ancak o zaman radikal bir operasyon yapılması amaçlanmalıdır.
Tansiyon pnömotoraks, akciğerdeki bir kusur bir kapak gibi işlev gördüğünde meydana gelirken, intraplevral basınçtaki bir artış akciğerin tamamen çökmesine, etkilenen tarafta alveolar ventilasyonda ilerleyici bir azalmaya ve ardından sağlıklı tarafta belirgin bir şant oluşmasına yol açar. kan akışı ve ayrıca mediastenin sağlıklı tarafa kayması, kalbin ekstraperikardiyal tamponadına kadar kan dolaşımının atım hacminde bir azalmaya yol açar.

Spontan pnömotoraksta tedavi yöntemleri:

muhafazakar - dinamik gözlem;
plevral ponksiyon;
plevral boşluğun drenajı;
plevral drenaj yoluyla kimyasal plöredez;
cerrahi müdahale.

1. Dinamik gözlem
Konservatif tedavi, terapötik bir rejim, anestezi, oksijen tedavisi ve gerekirse profilaktik antibiyotik tedavisi ile birlikte klinik ve radyografik izlemeyi içerir.
Solunum yetmezliği olmayan küçük, yoğun olmayan birincil SP için tercih edilen yöntem olarak gözlem önerilir. [ B].
Küçük apikal veya sınırlı pnömotoraksta plevral ponksiyon riski terapötik değerini aşar. [ D]. Plevral boşluktan hava 24 saatte hemitoraks hacminin yaklaşık %1,25'i oranında emilir ve oksijen inhalasyonu plevral boşluktan hava emilim hızını 4 kat artırır.

2. Plevral ponksiyon
Şiddetli dispnesi olmayan %15-30 hacimli ilk spontan pnömotoraks atağı olan 50 yaşın altındaki hastalarda endikedir. Ponksiyon bir iğne veya tercihen ince bir stilet kateter ile gerçekleştirilir. Tipik bir delinme yeri, orta klaviküler hat boyunca 2. interkostal boşluk veya orta aksiller hat boyunca 3. - 4. interkostal boşluktur, ancak, delinme noktası yalnızca lokalizasyonunu netleştirmenizi sağlayan polipozisyonel bir X-ışını çalışmasından sonra belirlenmelidir. adezyonlar ve en büyük hava birikimleri. Unutulmamalıdır ki, ilk delme etkisiz ise, tekrarlanan aspirasyon girişimleri vakaların üçte birinden fazlasında başarılı olmaz. [B].
Plevral ponksiyondan sonra akciğer genişlemiyorsa plevral boşluğun drenajı önerilir. [A].

3. Plevral boşluğun drenajı
Plevral boşluğun drenajı, plevral ponksiyonun etkisizliği için endikedir; büyük SP'li, sekonder SP'li, solunum yetmezliği olan hastalarda ve 50 yaşından büyük hastalarda [B].
Drenaj, röntgen muayenesi sonuçlarına göre seçilen bir noktaya kurulmalıdır. Yapıştırıcı işlemin olmadığı durumlarda midaksiller hat boyunca 3. - 4. interkostal aralıktan veya midklaviküler hat boyunca 2. interkostal aralıktan drenaj yapılır.
Pnömotoraksta plevral boşluğun boşaltılmasında en sık kullanılan yöntemler stile ve trokardır. İletken boyunca (Seldinger yöntemi) veya bir kelepçe kullanarak drenaj kurmak da mümkündür. Plevral boşluğu boşaltma prosedürü, giyinme odası veya ameliyathanede aseptik koşullar altında gerçekleştirilir.
Drenaj, son delikten 2-3 cm derinliğe kadar yapılır (tüpün çok derin yerleştirilmesi, yeterince çalışmasına izin vermez ve deliklerin yumuşak dokulardaki konumu, doku amfizeminin gelişmesine yol açabilir) ve güvenli bir şekilde yapılır. cilt sütürleri ile sabitlendi. Drenajdan hemen sonra, drenaj kavanozun dibine indirilir. antiseptik solüsyon(Bulau'ya göre drenaj) ve ardından pleuroaspiratöre bağlandı. Plevral boşluk, hava tahliyesi durana kadar bireysel bir seyreltme seçimi ile aktif aspirasyonda gerçekleştirilir. Hastaneye yatmadan önce uzun süreli akciğer çökmesi ile, genişlemesinden sonra reperfüzyon pulmoner ödem gelişme riskinin arttığı akılda tutulmalıdır. [D].

Tanısal torakoskopi (DT), drenaj işlemi sırasında gerçekleştirilir.
CT yapmak imkansızsa acilen, pnömotoraksın nedenini belirlemek ve daha fazla taktik belirlemek için drenaj sırasında tanısal torakoskopi yapılması önerilir. DT'nin intrapulmoner değişiklikleri saptamak için tam bir fırsat sağlamadığı akılda tutulmalıdır.
Operasyon lokal anestezi altında pnömotoraks tarafında, hasta sağlıklı tarafında yatarken gerçekleştirilir. Bir torakoportun yerleştirileceği yer, bir X-ışını incelemesinin sonuçlarına göre seçilir. Tam akciğer kollapsı olan hastalarda midaksiller hat boyunca 4. veya 5. interkostal boşluğa bir torakoport yerleştirilir.
Plevral boşluk sırayla incelenir (eksüda varlığı, kan, yapışıklıklar), akciğer incelenir (kabarcıklar, büller, fibroz, infiltratif, fokal değişiklikler), kadınlarda diyafram görülür (yara izleri, kusurlardan, karanlık noktalar). DT sırasında akciğer parankimi ve plevral boşlukta ortaya çıkan makroskopik değişikliklerin Vanderschuren R. (1981) ve Boutin C. (1991) sınıflamasına göre değerlendirilmesi önerilir.

Spontan pnömotorakslı hastalarda plevral boşlukta ve akciğer parankiminde saptanan morfolojik tiplerin sınıflandırılması
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - görsel patoloji yok.
Tip II - akciğer parankiminde değişiklik olmadığında plevral adezyonların varlığı.
Tip III - çapı 2 cm'den küçük küçük subpleural büller.
Tip IV - çapı 2 cm'den fazla olan büyük büller.

Ameliyat, plevral boşluğun boşaltılmasıyla sona erer. Hava çıkışı durana kadar plevral boşluk aktif aspirasyonda tutulur. 10-20 cm su sütunu vakumlu aktif aspirasyon optimal kabul edilir. [ B]. Ancak akciğerin tamamen düzleştiği minimum vakum ile en faydalı aspirasyon. Optimal seyreltmeyi seçme yöntemi şu şekildedir: floroskopi kontrolü altında seyreltmeyi akciğer kollabe olmaya başladığı seviyeye indiririz, ardından seyreltmeyi 3-5 cm su artırırız. Sanat. Akciğerin tam ekspansiyonuna, 24 saat boyunca hava çıkışı olmaması ve 100-150 ml'den az sıvı alımına ulaşıldığında dren çıkarılır. Dren çıkarılması için kesin bir zamanlama yoktur, aspirasyon akciğer tam olarak açılıncaya kadar yapılmalıdır. Akciğer genişlemesinin röntgen kontrolü günlük olarak yapılır. 12 saat boyunca plevral boşluktan hava akışı kesildiğinde, 24 saat boyunca drenaj bloke edilir ve ardından röntgen çekilir. Akciğer ekspansiyon halinde kalırsa dren çıkarılır. Dren çekildikten sonraki ertesi gün, pnömotoraksın elimine edildiğini doğrulayan bir takip göğüs röntgeni çekilmelidir.
Drenajın arka planına karşı akciğer düzelmezse ve drenaj yoluyla hava akışı 3 günden fazla devam ederse, acil cerrahi tedavi belirtilir.

4. Kimyasal plöredez
Kimyasal plöredez, plevral boşluğa maddelerin sokulduğu, aseptik inflamasyona ve visseral ve paryetal plevra arasında plevral boşluğun obliterasyonuna yol açan adezyonların oluşumuna yol açan bir prosedürdür.
Kimyasal plöredez, herhangi bir nedenle radikal bir operasyon gerçekleştirmenin imkansız olduğu durumlarda kullanılır. [B].
En güçlü sklerozan ajan talktır, plevral boşluğa girmesine nadiren solunum sıkıntısı sendromu ve plevral ampiyem gelişimi eşlik eder. [ A] . Asbestsiz, kimyasal olarak saf talk üzerine 35 yıllık bir çalışma kanserojen olmadığını kanıtladı [ A]. Talk ile plöredez yöntemi oldukça zahmetlidir ve plevral boşluğu boşaltmadan önce trokardan sokulan özel bir püskürtücü ile 3-5 gram talk püskürtülmesini gerektirir.
Talkun yapışkan bir sürece değil, granülomatöz iltihaplanmaya neden olduğunu hatırlamak önemlidir, bunun sonucunda akciğerin manto bölgesinin parankimi göğüs duvarının derin katmanlarıyla birlikte büyür ve bu da sonraki cerrahi için aşırı zorluklara neden olur. araya girmek. Bu nedenle, talk ile plöredez endikasyonları kesinlikle sadece bu vakalarla (yaşlılık, ciddi eşlik eden hastalıklar), oblitere plevral boşlukta müteakip bir ameliyatın gerekli olma olasılığı minimum olduğunda.
Plöredez için bir sonraki en etkili ilaçlar, tetrasiklin grubu (doksisiklin) ve bleomisin antibiyotikleridir. Doksisiklin 20-40 mg/kg dozunda uygulanmalıdır, gerekirse ertesi gün işlem tekrarlanabilir. Bleomisin ilk gün 100 mg dozunda verilir ve gerekirse sonraki günlerde 200 mg bleomisin ile plöredez tekrarlanır. Tetrasiklin ve bleomisin ile plöredez sırasında ağrı sendromunun şiddeti nedeniyle, bu ilaçları %2 lidokain ile seyreltmek ve narkotik analjeziklerle premedikasyon yaptığınızdan emin olmak gerekir. [İLE]. Drenajdan sonra ilaç, 1-2 saat boyunca klemplenen drenaj yoluyla verilir veya Bulau'ya göre sabit bir hava tahliyesi ile pasif aspirasyon gerçekleştirilir. Bu süre zarfında hasta, solüsyonu plevranın tüm yüzeyine eşit olarak dağıtmak için vücudun pozisyonunu sürekli olarak değiştirmelidir.
Genişletilmemiş bir akciğerde, plevral drenaj yoluyla kimyasal plöredez etkisizdir, çünkü plevra tabakaları birbirine değmez ve adezyonlar oluşmaz. Ayrıca bu durumda plevral ampiyem gelişme riski artar.
Klinik uygulamada diğer maddelerin kullanılmasına rağmen: sodyum bikarbonat çözeltisi, povidon-iyot, etil alkol, %40 glikoz çözeltisi vb. Bu ilaçların etkinliğine dair hiçbir kanıt olmadığı unutulmamalıdır.

5. Endobronşiyal valv ve obturatörlerin uygulanması
Devam eden hava kaçağı ve akciğeri genişletememe durumunda, yöntemlerden biri endobronşiyal kapak veya tıkayıcı takılarak bronkoskopidir. Valf hem anestezi altında rijit bronkoskop hem de lokal anestezi altında fibrobronkoskop ile 10-14 gün takılır.
Valf veya obturatör çoğu durumda kusurun kapatılmasına izin verir ve akciğer genişlemesine yol açar.

6. Cerrahi tedavi

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
Acil ve acil ameliyat endikasyonları:
1. hemopnömotoraks;
2. etkisiz drenajlı tansiyon pnömotoraks.
3. Akciğere yayılmanın imkansız olduğu durumlarda sürekli hava çıkışı
4. Akciğer uzatılmış halde 72 saatten fazla havalandırmaya devam edildi

Planlanan cerrahi tedavi endikasyonları:
1. tekrarlayan, kontralateral pnömotoraks dahil;
2. bilateral pnömotoraks;
3. bül veya yapışıklıklar saptandığında ilk pnömotoraks epizodu (Vanderschuren R. ve Boutin C.'ye göre II-IV tipi değişiklikler);
4. endometriozise bağlı pnömotoraks;
5. sekonder pnömotoraks şüphesi. Operasyon doğası gereği terapötik ve teşhis amaçlıdır;
6. mesleki ve sosyal endikasyonlar - işi veya hobisi kan basıncındaki değişikliklerle ilişkili olan hastalar solunum sistemi(pilotlar, paraşütçüler, dalgıçlar ve üflemeli çalgılar çalan müzisyenler).
7. sert pnömotoraks

Spontan pnömotoraksta cerrahi tedavinin temel prensipleri
Spontan pnömotoraksta cerrahi taktikler aşağıdaki gibidir. Akciğer çökmesinin derecesini, yapışıklıkların varlığını, sıvıyı, mediastinal yer değiştirmeyi değerlendirmeye izin veren fiziksel ve polipozisyonel bir röntgen muayenesinden sonra, plevral boşluğun delinmesi veya boşaltılması gerekir.
Pnömotoraksın ilk bölümü konservatif tedavi girişimi mümkündür - plevral boşluğun delinmesi veya boşaltılması. Tedavi etkiliyse ÖTV, bül, amfizem ve interstisyel hastalıklar akciğer, elektif cerrahi önerilmelidir. Akciğer parankiminde cerrahi tedaviye tabi olan herhangi bir değişiklik yoksa, hastanın rejime uymasını önererek kendimizi konservatif tedavi ile sınırlamak mümkündür. fiziksel aktivite ve yılda bir kez ÖTV kontrolü. Drenaj akciğerde ekspansiyona yol açmadıysa ve drenlerden hava akımı 72 saat devam ediyorsa acil operasyon endikedir.

Tekrarlayan pnömotoraks ile cerrahi endikedir, bununla birlikte, önce plevral boşluğun drenajını yapmak, akciğer genişlemesini sağlamak, ardından SCT yapmak, akciğer dokusunun durumunu değerlendirmek, diffüz amfizem, KOAH interstisyel hastalıkları ve akciğer dokusu belirtilerine özellikle dikkat etmek her zaman tercih edilir. imha süreçleri; ve operasyonu planlandığı gibi gerçekleştirin. Tercih edilen yaklaşım torakoskopiktir. İstisna kalır nadir durumlar pnömotoraksın karmaşık seyri (devam eden masif intraplevral kanama, sabit akciğer kollapsı), tek akciğer ventilasyonuna tahammülsüzlük.
Pnömotoraksın cerrahi tedavisinde cerrahi teknikler üç aşamaya ayrılabilir:
denetim,
akciğerin değiştirilmiş bir kısmında ameliyat,
plevral boşluğun obliterasyonu.

Spontan pnömotoraksta revizyon tekniği
Torakoskopik revizyon, yalnızca belirli bir hastalığın akciğer dokusu özelliğindeki değişiklikleri görselleştirmeye değil, aynı zamanda gerekirse teşhisin morfolojik olarak doğrulanması için biyopsi materyali elde etmeye de izin verir. Parankimdeki amfizematöz değişikliklerin ciddiyetini değerlendirmek için en çok R.Vanderschuren sınıflandırmasının kullanılması tavsiye edilir. Amfizematöz değişikliklerin ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesi, pnömotoraks nüksü riskini tahmin etmeyi ve plevral boşluğu kapatmayı amaçlayan operasyonun türü hakkında bilinçli bir karar vermeyi mümkün kılar.
Operasyonun başarısı büyük ölçüde hava giriş kaynağını bulup ortadan kaldırmanın mümkün olup olmadığına bağlıdır. Bir torakotomi sırasında hava giriş kaynağını tespit etmenin daha kolay olduğuna dair sıklıkla karşılaşılan görüş sadece kısmen doğrudur. Bir dizi çalışmaya göre spontan pnömotoraks vakalarının %6-8'inde hava giriş kaynağı tespit edilememektedir.
Kural olarak, bu vakalar, yırtılmamış bir bülün mikro gözeneklerinden hava girişi ile ilişkilidir veya ince bir plevral komissür yırtıldığında ortaya çıkar.
Hava girişinin kaynağını tespit etmek için aşağıdaki yöntem tavsiye edilir. Plevral boşluğa 250-300 ml steril solüsyon dökün. Cerrah dönüşümlü olarak tüm şüpheli bölgeleri bir sıvıya batırarak endoskopik bir retraktörle bastırır. Anestezi uzmanı endotrakeal tüpün açık bronş kanalını Ambu torbasına bağlar ve cerrahın emriyle küçük bir nefes alır. Kural olarak, akciğerin kapsamlı bir sıralı revizyonu ile hava giriş kaynağını tespit etmek mümkündür. Akciğer yüzeyinden yükselen kabarcık zincirini görür görmez, retraktörü dikkatli bir şekilde hareket ettirerek, hava kaynağı steril solüsyonun yüzeyine mümkün olduğu kadar yakın olacak şekilde akciğeri çevirin. Akciğeri sıvının altından çıkarmadan, kusurunu atravmatik bir klemp ile yakalamak ve hava beslemesinin durduğundan emin olmak gerekir. Bundan sonra plevral boşluk boşaltılır ve defekt dikilir veya akciğer rezeke edilir. Kapsamlı bir revizyona rağmen hava girişinin kaynağı bulunamazsa, yalnızca mevcut bozulmamış bülleri ve kabarcıkları ortadan kaldırmak değil, aynı zamanda mutlaka plevral boşluğun obliterasyonu için koşullar yaratmak da gereklidir - plöredez veya endoskopik gerçekleştirin parietal plörektomi.

Operasyonun pulmoner aşaması
Tercih edilen operasyon, güvenilir bir sızdırmaz mekanik sütür oluşumunu sağlayan endoskopik zımbalar kullanılarak gerçekleştirilen, akciğerin değiştirilmiş bölgesinin (marjinal, kama şeklinde) rezeksiyonudur.
Bazı durumlarda, aşağıdaki müdahaleleri gerçekleştirmek mümkündür:
1. Kabarcıkların elektrokoagülasyonu
2. Büllerin açılması ve dikilmesi
3. Açmadan boğa plikasyonu
4. Anatomik akciğer rezeksiyonu

Kabarcıklarla elektrokoagülasyon yapılabilir, bir akciğer defekti dikilebilir veya sağlıklı doku içinde bir akciğer rezeksiyonu yapılabilir. Bir kabarcığın elektrokoagülasyonu en basitidir ve tekniğe dikkatle uyulmasıyla güvenilir bir işlemdir. Blebin yüzeyi pıhtılaştırılmadan önce tabanı dikkatlice pıhtılaştırılmalıdır. Altta yatan akciğer dokusunun pıhtılaşmasından sonra, kabarcığın kendisinin pıhtılaşması başlar ve bunun için temassız pıhtılaşma modu kullanılarak kabarcık duvarının alttaki akciğer dokusuna "kaynaklı" olmasını sağlamak için çaba gösterilmelidir. Birçok yazar tarafından desteklenen Raeder kulpu kullanılarak yapılan ligasyon, akciğer reekspansiyonu sırasında ligatür kayabileceğinden, riskli kabul edilmelidir. EndoStitch veya manuel endoskopik sütür ile dikiş atmak çok daha güvenilirdir. Dikiş, kabarcık tabanının 0,5 cm altına yerleştirilmeli ve akciğer dokusu her iki taraftan bağlanmalıdır, ardından kabarcık pıhtılaştırılabilir veya kesilebilir.
Büllerde altta yatan parankim endoskopik olarak dikilmeli veya bir endostapler kullanılarak akciğer rezeksiyonu yapılmalıdır. Boğa pıhtılaşması kullanılmamalıdır. Tek bir bül 3 cm'den büyük olmayacak şekilde yırtılmışsa, bülü destekleyen akciğer dokusu manuel dikiş veya EndoStitch aparatı ile dikilebilir. Birden fazla bül veya akciğerin bir lobunda lokalize bleb varlığında, tek dev bülün yırtılması durumunda, akciğerin sağlıklı doku içinde atipik bir şekilde endoskopik stapler kullanılarak rezeksiyonu yapılmalıdır. Daha sıklıkla bül ile, marjinal bir rezeksiyon yapmak gerekir, daha az sıklıkla - kama şeklinde. 1. ve 2. segmentin kama şeklinde rezeksiyonu ile interlober sulkusun mümkün olduğu kadar mobilize edilmesi ve sağlıklı dokuların sınırı boyunca akciğerin kökten periferine sırayla bir stapler uygulanarak rezeksiyon yapılması gerekir.
SP'de endoskopik lobektomi endikasyonları son derece sınırlıdır ve akciğer lobunun kistik hipoplazisinde yapılmalıdır. Bu operasyon teknik olarak çok daha zordur ve sadece torakoskopik cerrahide geniş deneyime sahip cerrahlar tarafından önerilebilir. Endoskopik lobektomiyi kolaylaştırmak için, lob kökünün elemanlarının işlenmesine geçmeden önce, pıhtılaşma ile endoskopik makas kullanarak kistleri açmak mümkündür. Kistlerin açılmasından sonra oran azalır ve akciğer kökündeki manipülasyonlar için en uygun koşulları sağlar. Lobar arter ve venin endoskopik izolasyonu, geleneksel cerrahide olduğu gibi, damarın önce görünen anteriorunu, sonra lateralini ve ancak ondan sonra posterior duvarını tedavi ederek "Aşırı Tutmanın Altın Kuralı"na uygun olarak yapılmalıdır. Beyaz kasetli EndoGIA II Universal veya Echelon Flex cihazı ile seçilen lob damarlarına flaş yapmak daha kolaydır. Aynı zamanda, teknenin altına "baş aşağı" getirmek teknik olarak daha kolaydır, yani. bir kaset değil, aşağı doğru cihazın daha ince bir muadili. Bronş dikilmeli ve mavi veya yeşil kasetli bir zımba ile çaprazlanmalıdır. Akciğer lobunun plevral boşluğundan kistik hipoplazi ile çıkarma, kural olarak, zorluklara neden olmaz ve uzun bir trokar enjeksiyonu ile gerçekleştirilebilir.
Endoskopik anatomik akciğer rezeksiyonu teknik olarak karmaşıktır ve gerektirir Büyük bir sayı pahalı sarf malzemeleri. Video yardımlı mini erişim lobektomi bu eksikliklerden yoksundur ve ameliyat sonrası dönemin seyri endoskopik lobektomiden farklı değildir.
Video yardımlı lobektomi tekniği detaylı bir şekilde geliştirilmiş ve klinik uygulama TJ Kirby. Metodoloji aşağıdaki gibidir. Optik sistem, ön aksiller hat boyunca 7-8 interkostal boşluğa sokulur ve akciğerin kapsamlı bir görsel revizyonu gerçekleştirilir. Bir sonraki torakoport arka aksiller hat boyunca 8-9. interkostal boşluğa yerleştirilir. Yapışıklıklardan bir lob izole edilir ve pulmoner bağ yıkılır. Daha sonra lobun kökü üzerindeki manipülasyonlar için en uygun olan interkostal boşluk belirlenir ve içinden standart cerrahi aletlerin (makas, akciğer klemp ve disektörler) geçirildiği 4-5 cm uzunluğunda bir mini torakotomi yapılır. . Gemilerin geçişi, geminin merkezi kütüğünün zorunlu ek sargısı ile UDO-38 cihazı kullanılarak gerçekleştirilir. Bronş, çevre doku ve lenf düğümlerinden dikkatlice izole edilir, ardından UDO-38 aparatı ile dikilir ve çaprazlanır.
Özellikle teknik zorluk diffüz nedenli pnömotorakstır. amfizem. Amfizematöz akciğer dokusunun bir rüptürünü basitçe dikme girişimleri, kural olarak, her dikiş yeni ve çok güçlü bir hava girişi kaynağı haline geldiğinden, boşunadır. Bu bağlamda, contalı kasetler kullanan veya contaları diken modern zımbalayıcılar tercih edilmelidir.
Conta olarak hem sentetik malzemeler, örneğin Gore-Tex hem de biyolojik dokuların serbest flepleri, örneğin bir plevral flep kullanılabilir. Bir Tahocomb levha veya BioGlue yapıştırıcı uygulanarak dikişin güçlendirilmesiyle iyi sonuçlar elde edilir.

Plevral boşluğun obliterasyonu
"İngiliz Göğüs Cerrahları Derneği'nin Önerileri", 2010'da. [ A] 1. ve 2. kanıt düzeyindeki çalışmaların sonuçlarını özetledi ve buna dayanarak, plörektomi ile birlikte akciğer rezeksiyonunun en düşük relaps yüzdesini (~% 1) sağlayan teknik olduğu sonucuna vardı. Torakoskopik rezeksiyon ve plörektomi, nüks oranı açısından benzerdir. açık ameliyat, ancak ağrı sendromu, rehabilitasyon ve hastanede kalış süresi, fonksiyonun restorasyonu açısından daha çok tercih edilir. dış solunum.

Plevral boşluğun obliterasyon yöntemleri
Torakoskopi sırasında kimyasal plöredez, parietal plevraya bir sklerozan ajan - talk, bir tetrasiklin veya bleomisin çözeltisi - uygulanarak gerçekleştirilir. Torakoskop kontrolünde yapılan plöredezisin avantajları, plevranın tüm yüzeyinin bir sklerozan ajan ile tedavi edilebilmesi ve işlemin ağrısız olmasıdır.
Mekanik plöredez, plevranın aşınması için özel torakoskopik aletler kullanılarak veya daha basit ve daha etkili bir versiyonda, günlük hayatta bulaşık yıkamak için kullanılan sterilize edilmiş metal sünger parçaları kullanılarak gerçekleştirilebilir. Plevranın tupferlerle silinmesiyle yapılan mekanik plöredez, hızlı ıslanmaları nedeniyle etkisizdir ve kullanılması önerilmez.
Fiziksel plöredez yöntemleri de verir iyi sonuçlar Basit ve çok güvenilirdirler. Bunların arasında, parietal plevranın elektrokoagülasyon ile tedavisine dikkat edilmelidir - bu durumda, salinle nemlendirilmiş bir gazlı bez top yoluyla pıhtılaşmanın kullanılması daha tavsiye edilir; bu plöredez yöntemi, daha küçük bir akım penetrasyon derinliği ile plevra üzerinde daha geniş bir etki alanı ile karakterize edilir. en rahat ve etkili yollar fiziksel plöredez, bir argon-plazma pıhtılaştırıcısı veya bir ultrasonik jeneratör kullanılarak pariyetal plevranın yok edilmesidir.
Plevral boşluğun obliterasyonu için radikal operasyon endoskopik plörektomidir. Bu işlem aşağıdaki yönteme göre yapılmalıdır. Uzun bir iğne kullanılarak, akciğerin tepesinden arka sinüs seviyesine kadar interkostal boşluklara subplevral olarak fizyolojik salin enjekte edilir. Omurga boyunca, kostovertebral eklemler seviyesinde, parietal plevra bir elektrocerrahi kancası kullanılarak tüm uzunluğu boyunca disseke edilir. Daha sonra plevra, arka diyafragmatik sinüs seviyesinde en alt interkostal boşluk boyunca disseke edilir. Plevral flep açısı bir klemp ile tutulur, plevral flep göğüs duvarından sıyrılır. Bu şekilde pul pul dökülen plevra makasla kesilerek torakoport ile çıkarılır. Hemostaz bir top elektrot kullanılarak gerçekleştirilir. Plevranın ön hidrolik hazırlığı operasyonu kolaylaştırır ve daha güvenli hale getirir.

Ekstragenital endometriozisli hastalarda pnömotoraks için cerrahi taktiklerin özellikleri
SP'li kadınlarda hastalığın nedeni, akciğer dokusunun yanı sıra diyafram, pariyetal ve visseral plevra üzerindeki endometriyal implantları içeren ekstragenital endometriozis olabilir. Ameliyat sırasında, bir diyafram lezyonu tespit edilirse (fenestrasyon ve / veya endometriyumun implantasyonu), tendon kısmının rezeksiyonu veya kusurların dikilmesi, diyaframın plikasyonu veya kostal takviyeli sentetik bir polipropilen ağ ile plasti kullanılması önerilir. plörektomi. Çoğu yazar [ B] gerekli görmek hormon tedavisi(danazol veya gonadotropin salgılatıcı hormon), amacı adet fonksiyonunu baskılamak ve ameliyattan sonra pnömotoraksın tekrarını önlemektir.

Komplikasyonsuz seyir için ameliyat sonrası tedavi
1. Plevral boşluk 6-8 mm çapında iki adet drenle drene edilir. Ameliyat sonrası erken dönemde plevral boşluktan 20-40 cm su vakumu ile aktif hava aspirasyonu gösterilmektedir. Sanat.
2. Akciğerin genişlemesini kontrol etmek için dinamik olarak bir röntgen muayenesi yapılır.
3. Plevral drenajı çıkarma olasılığı için kriterler şunlardır: X-ışını incelemesine göre akciğerin tamamen genişlemesi, 24 saat içinde drenaj yoluyla hava ve eksüda olmaması.
4. Plevral drenajın çıkarılmasından bir gün sonra, taburcu edilmeden önce zorunlu röntgen kontrolü ile komplikasyonsuz bir postoperatif dönem ile taburcu mümkündür.

Tıp kurumu kategorisine bağlı olarak SP'li hastaların muayene ve tedavi taktikleri.

1. Hastane öncesi aşamada tıbbi ve teşhis bakımının organizasyonu:
1. Göğüsteki herhangi bir ağrı, iki projeksiyonda göğüs boşluğunun radyografisi kullanılarak spontan pnömotoraksın hedefli olarak dışlanmasını gerektirir, eğer bu çalışma mümkün değilse, hasta hemen bir cerrahi hastaneye sevk edilmelidir.
2. Tansiyon pnömotoraks durumunda, orta klaviküler hat boyunca II interkostal boşlukta pnömotoraks tarafında ponksiyon veya drenaj ile plevral boşluğun dekompresyonu gösterilir.

2. Uzmanlaşmamış bir cerrahi hastanede teşhis ve tedavi taktikleri.
Bir cerrahi hastanede teşhis aşamasının görevi, teşhisi netleştirmek ve ileri tedavi taktiklerini belirlemektir. Komplike spontan pnömotoraks formları olan hastaların belirlenmesine özellikle dikkat edilmelidir.

1. Laboratuvar araştırması:
genel analiz kan ve idrar, kan grubu ve Rh faktörü.
2. Donanım araştırması:
- iki projeksiyonda bir göğüs röntgeni çekmek zorunludur (iddia edilen pnömotoraksın yanından direkt ve lateral projeksiyon);
- EKG.
3. Yerleşik spontan pnömotoraks tanısı drenaj için bir endikasyondur.
4. Plevral boşluktan 20-40 cm su vakumuyla aktif olarak hava aspire edilmesi tavsiye edilir. Sanat.
5. Komplike spontan pnömotoraks (devam eden intraplevral kanama belirtileri, drene edilmiş bir plevral boşluğun arka planına karşı tansiyon pnömotoraks) torakotomi yoluyla acil cerrahi müdahale endikasyonudur. Komplikasyonların ortadan kaldırılmasından sonra plevral boşluğun obliterasyonu zorunludur.

7. SCT veya diagnostik torakoskopi yapamama, tekrarlayan pnömotoraks, akciğer dokusunda sekonder değişikliklerin saptanması, devam eden hava kaçağı ve/veya akciğerin 3-4 gün genişlememesi ve ayrıca geç komplikasyonların varlığı ( plevral ampiyem, kalıcı akciğer kollapsı) göğüs cerrahı konsültasyonu, hastanın özel bir hastaneye sevki veya nakli için endikasyonlardır.
8. Uzmanlaşmamış bir cerrahi hastanede komplike olmayan spontan pnömotorakslı hastalarda nüks önleyici cerrahi yapılması önerilmez.

3. Özel (göğüs) bir hastanede teşhis ve tedavi taktikleri.

1. Laboratuvar araştırması.
- genel kan ve idrar analizi, biyokimyasal kan testi (toplam protein, kan şekeri, protrombin), kan grubu ve Rh faktörü.
2. Donanım araştırması:
- mümkün değilse SCT yapmak zorunludur - iki projeksiyonda göğüs röntgeni (iddia edilen pnömotoraksın yanından direkt ve lateral projeksiyon) veya polipozisyonel floroskopi;
- EKG.
3. Spontan pnömotorakslı bir hasta, halihazırda drene edilmiş bir plevral kavite ile başka bir tıbbi kurumdan nakledilirse, drenaj fonksiyonunun yeterliliğini değerlendirmek gerekir. Plevral drenajın yetersiz çalışması durumunda, tanısal bir torakoskopi yapılması ve plevral boşluğun yeniden drene edilmesi önerilir. Drenajın yeterli şekilde çalışmasıyla, yeniden drenaj gerekli değildir ve nüksetmeyi önleyici operasyon ihtiyacına ilişkin karar, inceleme verilerine dayanarak verilir.
4. Plevral boşluk boşaltılırken plevral boşluktan 20-40 cm su aralığında bir vakumla aktif hava aspirasyonu önerilir. Sanat.
5. Komplike spontan pnömotoraks (devam eden intraplevral kanama belirtileri, drene edilmiş bir plevral boşluğun arka planına karşı tansiyon pnömotoraks) acil cerrahi için bir endikasyondur. Komplikasyonların ortadan kaldırılmasından sonra plöredez indüksiyonu zorunludur.
6. Plevral drenajın çıkarılması için kriterler: Röntgen incelemesine göre akciğerin tam ekspansiyonu, 24 saat boyunca drenajdan hava girişi olmaması ve plevral drenajdan deşarj olmaması.

SP tedavisindeki hatalar ve zorluklar:

Drenaj hataları ve zorlukları:
1. Drenaj tüpü plevral boşluğa derinlemesine sokulur, bükülür, bu nedenle biriken havayı boşaltamaz ve akciğeri düzeltemez.
2. Plevral boşluğu kısmen veya tamamen terk ederken drenajın güvenilir olmayan şekilde sabitlenmesi.
3. Aktif aspirasyonun arka planına karşı, yoğun hava tahliyesi devam eder ve solunum yetmezliği artar. Ameliyat endikedir.

Uzak postoperatif dönemin yönetimi:
Hastaneden taburcu olduktan sonra hasta 4 hafta fiziksel aktiviteden kaçınmalıdır.
1. ay boyunca hastaya barometrik basınç değişikliklerinden (paraşütle atlama, dalış, uçak yolculuğu) kaçınması önerilmelidir.
Hastaya sigarayı bırakması önerilmelidir.
Bir pulmonologun gözlemi, 3 ay sonra dış solunum fonksiyonunun çalışması gösterilmiştir.

Tahmin etmek:
Pnömotorakstan ölüm oranı düşüktür, ikincil pnömotoraksta daha sık görülür. HIV ile enfekte hastalarda, pnömotoraks gelişiminde hastane içi ölüm oranı %25'tir. Tek taraflı pnömotorakslı kistik fibrozlu hastalarda ölüm oranı %4, çift taraflı pnömotorakslı hastalarda - %25'tir. Pnömotoraks gelişen KOAH hastalarında ölüm riski 3,5 kat artar ve %5'tir.

Çözüm:
Bu nedenle spontan pnömotoraksın cerrahi tedavisi karmaşık ve çok yönlü bir sorundur. Deneyimli cerrahlar sıklıkla spontan pnömotorakstan "torasik apandisit" olarak söz ederler ve bunun akciğer hastalıkları için yapılan en basit ameliyat olduğunu ima ederler. Bu tanım iki kat doğrudur - tıpkı bir apendektominin karın cerrahisinde hem en basit hem de en zor ameliyatlardan biri olabilmesi gibi, sıradan bir pnömotoraks da görünüşte basit bir ameliyat sırasında aşılmaz sorunlar yaratabilir.
Önde gelen bir dizi göğüs cerrahisi kliniğinin sonuçlarının analizine ve hem çok basit hem de çok karmaşık pnömotoraks vakalarında ameliyat yapma konusundaki geniş toplu deneyime dayanan açıklanan cerrahi taktikler, torakoskopik cerrahiyi basit ve güvenilir hale getirmeyi mümkün kılar. komplikasyon ve nüks sayısını önemli ölçüde azaltır.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

Rus Cerrahlar Derneği'nin klinik önerileri
1. 1. Bisenkov L.N. Göğüs Cerrahisi. Doktorlar için rehber. - St. Petersburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 s. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Spontan pnömotorakslı hastalarda cerrahi olmayan yeni bir plöredez yöntemi // Vestn.hir. - 1990. - 5 numara. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Pnömotoraks ile komplike olan büllöz amfizem tedavisinde torakoskopi. damar ameliyatı. - 1996. - 5 numara. - C.47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontan pnömotoraks - 1489 vakanın analizi // Vetn. Onları ameliyat et. I.I. Grekova. - 2013. - Cilt 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Göğüs cerrahisinin güncel sorunları // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov ve O. V. Pikin, Russ. Torakoskopik cerrahi. "Kitap Evi", Moskova, 2012.- 351 s. 7. Filatova A.Ş., Grinberg L.M. Spontan pnömotoraks - etiyopatogenez, patomorfoloji (literatür taraması) // Ural. Bal. dergi - 2008. - Sayı 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonoloji. Ulusal liderlik . Kısa baskı. GEOTAR-Medya. 2013. 800'ler. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. İlk spontan pnömotoraks atağı olan hastalarda tedavi taktiklerinin seçimi ve nüksleri tahmin etme olasılığı // Tıp XXI yüzyıl - 2005. - No. 1. - S.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontan pnömotoraks: basit drenaj, talk plörodez ve tetrasiklin plöredezin karşılaştırılması // Thorax.- 1989.- Cilt. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Spontan pnömotoraksın yönetimi: American College of Chest Physicians Delphi konsensüs bildirisi // Chest. - 2001. - Cilt. 119. - 2 numara. - S. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Pratik torakoskopi / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 s. 13. İngiliz Toraks Derneği Plevral Hastalık Kılavuzu, 2010 //Thorax.- 2010.- cilt. 65, Ağustos eki 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Göğüs röntgenlerinden pnömotoraks boyutunu tahmin etmek için iki yöntem arasındaki karşılaştırma // Respir. Med. - 2006. - Cilt. 100. - S. 1356-9. 15. Kocatürk C., Günlüoğlu M., Diçer İ., Bedirahan M. Plörektomiye karşı primer spontan pnömotoraks durumunda // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- cilt. 20, N 3.- S. 558-562. 16. Ikeda M. Tek taraflı spontan pnömotoraks için iki taraflı eşzamanlı torakotomi, kontralateral oluşum oranından dikkate alınan ameliyat endikasyonuna özel referanslar // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No.3.- S.277-282.17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. ve ark. Spontan pnömotoraksın yönetimi: İngiliz Toraks Derneği plevral hastalık kılavuzu 2010 // Thorax. - 2010. - Cilt. 65.- Ek 2. – S. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., ve ark. Pnömotoraksın yeniden genişlemesini takiben deneysel pulmoner ödem // Am. Rev. Nefes al. Dis. - 1973. - Cilt. 108. – S. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. ve ark. Birincil spontan pnömotoraksın ilk bölümlerinde göğüs tüpü drenajına karşı manuel aspirasyon: çok merkezli, prospektif, randomize bir pilot çalışma // Am. J. Solunum. kritik bakım. Med. - 2002. - Cilt. 165. - 9 numara. - S. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pnömotoraks // Avrupa Solunum Monografisi. - 2002. - Cilt. 07. - 22 numara. - S.279-296. 21. Pearson F.G. Göğüs Cerrahisi. - Philadelphia, Pensilvanya: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. ve ark. Spontan pnömotoraksın tanı ve tedavisi için kılavuzlar / İspanyol Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Derneği // Arch. bronkonömol. - 2008. - Cilt. 44. - No. 8. - S. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontan pnömotoraks // N. Engl. J.Med. - 2000. - Cilt. 342. - 12 numara. - S.868-874. 24. Kalkanlar T.W. Genel Göğüs Cerrahisi. -New York: [e-posta korumalı], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho ve diğerleri. Primer Spontan Pnömotoraksta Torakoskopik Plöredezisin Etkisi: Apikal Pariyetal Plörektomiye karşı Plevral Abrazyon // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- cilt. 45, No. 5.- S. 316-319.

Bilgi

Klinik kılavuz metninin hazırlanmasına ilişkin çalışma grubu:

Prof. K.G. Zhestkov, Doçent B.G. Barsky (Rus Lisansüstü Eğitim Tıp Akademisi Göğüs Cerrahisi Bölümü, Moskova), Ph.D. M.A.Atyukov (Yoğun Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, St. Petersburg Devlet Sağlık Kurumu "GMPB No. 2", St. Petersburg).

Uzmanlar komitesinin oluşumu: Prof. A.L. Akopov (St. Petersburg), prof. EA Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskova), ilgili üye. RAMN, Prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I. Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskova), prof. P.K.Yablonsky (St. Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, ABD), Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Fransa), prof. Enrico Ruffini (Torino, İtalya), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, İspanya)

Ekli dosyalar

Dikkat!

Kendi kendine ilaç alarak sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: bir terapistin kılavuzu" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa tıbbi tesislerle iletişime geçtiğinizden emin olun.
İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak doğru ilacı ve dozajını yalnızca bir doktor reçete edebilir.
MedElement web sitesi ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamaları münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan sağlık veya maddi zararlardan sorumlu değildir.

"Spontan pnömotoraks" (SP) terimi ("travmatik pnömotoraks" teriminin aksine) ilk olarak 1803 yılında A. Hard tarafından önerilmiştir. SP, yılda 100.000 nüfusta 5-7 kişide teşhis edilmektedir. Göğüs organlarının akut hastalıkları nedeniyle hastaneye yatırılanların %12'sini SP'li hastalar oluşturmaktadır. Travmatik olmayan SP şu durumlarda ortaya çıkabilir: çeşitli hastalıklar, yanı sıra tıbbi manipülasyonlar sırasında (iyatrojenik pnömotoraks (IP)) (Tablo 1, 2). Şiddetli klinik pnömotoraks formlarında ölüm oranı %1,3 ila %10,4'e ulaşır.

SP tedavisinin amacı, pnömotoraksın çözülmesi (akciğerin genişlemesi) ve tekrarlayan pnömotoraksların önlenmesidir (nükslerin önlenmesi). Doğal olarak, bu hedeflere ulaşma taktikleri pnömotoraksın nedenine, hacmine ve hastanın genel durumuna bağlıdır. Pnömotoraksı tedavi etmenin olası yöntemleri (plevral boşluktan havanın fiilen tahliyesi nedeniyle) şunları içerir:
- plevral boşluğun hava aspirasyonu ile delinmesi;
- Bulau'ya göre plevral boşluğun drenajı;
- aktif aspirasyon ile plevral boşluğun drenajı.
Tıbbi plöredez için ek ilaç uygulaması, nüksetmeyi önlemeyi amaçlar.
Açık ameliyatlar, video yardımlı müdahaleler büyük akciğer dokusu defektlerinin dikilmesi, büllöz akciğer bölgelerinin rezeksiyonu, tek büyük bül vb. için kullanılır. Bu durumda ek mekanik, termal, kimyasal plöredez mümkündür. Cerrahi müdahaleler sırasında yapılan plöredezisin etkinliği, plevral boşluğun boşaltılması sırasında yapılan plörodezden daha üstündür.

SP için geleneksel torakotomi sonrası komplikasyon sıklığı% 10.4-20'ye ve mortalite -% 2.3-4.3'e ulaşabilir; bu, plevral ampiyem, postoperatif pnömoni, dal tromboembolizmi gibi postoperatif dönemde komplikasyonların gelişmesiyle ilişkilidir. pulmoner arter.

Son yıllarda SP için uzmanlaşmış hastanelerde ağırlıklı olarak video yardımlı ameliyatlar yapılmaktadır ve tüm torakoskopik ameliyatlar arasında SP için videotorakoskopi (VTS) yaklaşık %45'tir. Birçok merkezde video yardımlı torakoskopi esastır. cerrahi yöntem pnömotoraks tedavisi. Yöntemin açık torakotomiye göre avantajları açıktır: cerrahi ve drenaj süresinde azalma, postoperatif komplikasyonların sayısında azalma, daha az belirgin ağrı sendromu postoperatif dönemde toplam yatış günü sayısında azalma. Çok merkezli bir çalışmaya göre KDV sonrası pnömotoraksta nüks oranı %4'tür. Diğer yazarlar, VTS tedavisinden sonra daha da düşük bir SP nüksüne dikkat çekiyor -% 1.3 ve standart torakotomiye özgü komplikasyonlar gözlenmedi. PU insidansı: transtorasik ince iğne ponksiyon biyopsisi ile - ortalama %15-37, - %10; merkezi damarların kateterizasyonu ile -% 1-10; torakosentez ile - %5-20; plevra biyopsisi ile - %10; transbronşial akciğer biyopsisi ile - %1-2; akciğerlerin suni havalandırması sırasında -% 5-15.

Malzemeler ve yöntemler
1970-2013 yılları arasında 61 Nolu Şehir Klinik Hastanesi Göğüs Cerrahisi Bölümünde 882 hasta pnömotoraks tedavisi gördü (1970-1986 - 144 kişi, 1987-1995 - 174, 1996-2013 - 564) . 1987 yılına kadar klinikte pnömotoraks tedavisinde kabul edilen tek yöntem plevral boşluğun aktif aspirasyonla boşaltılmasıydı. Aktif aspirasyon için çeşitli cihazlar kullanıldı: OP-1'den daha modern Elema-N PRO 1 ve Medela'ya.

1987'den beri plevral boşluğun drenajına ek olarak tıbbi plörodezis kullanılmaktadır. Tetrasiklin (hastanın 1 kg vücut ağırlığı başına 20 mg), morfosiklin 0.3 g ( günlük doz), son zamanlarda - doksisiklin (hastanın 1 kg vücut ağırlığı başına 20 mg). Pnömotoraksın hem cerrahi hem de konservatif tedavisinde tıbbi plöredez uygulandı. Cerrahi tedavi sırasında plevral boşluğa 50 ml %0,9 NaCl içinde 0,8 g (maksimum günlük doz) doksisiklin solüsyonu enjekte edildi. Toplamda, 1987'den 2013'e kadar, pnömotoraksın konservatif tedavisi sürecinde 250 tıbbi plöredez gerçekleştirildi. 1987'den 1995'e kadar olan dönemde sadece 2 ameliyat yapıldı - UDO, UO, ABD zımbaları kullanılarak atipik akciğer rezeksiyonları. Operasyonlar sırasında kullanılan erişim - lateral torakotomi. Video endoskopik teknolojilerin kullanıma girmesiyle (1996'dan beri), pnömotoraks tedavisinde operasyonel aktivite %28,5 iken, son 3 yılda büllöz akciğer hastalığı olan hastalarda pnömotoraks gelişmesiyle bu rakam %61,7'ye yükseldi. 1996'dan 2013'e kadar toplam 170 pnömotoraks ameliyatı gerçekleştirildi.

Akciğer dokusunun büllöz alanlarının atipik rezeksiyonunun VTS'si için endostaplerler kullanılır. Bir mini erişimden video destekli işlemler için, çoğunlukla UDO-20 ve UDO-30 zımbalayıcılar kullanılır. Termal cerrahi aletler, akciğerlerin büllöz-fibrotik alanlarının pıhtılaşması için ve daha büyük ölçüde subplevral veziküllerin pıhtılaşması ve termal plöredez için kullanıldı.
Atipik akciğer rezeksiyonu ile VTS, termal cerrahi aletlerle boğa koagülasyonu, aynı aletlerle parietal plevranın termal plörolizi ve doksisiklin solüsyonu ile ilaç plöredezi tercih edilen operasyondur.

Sonuçlar ve tartışma
140 VTS operasyonu uygulandı: 114 VTS + atipik akciğer rezeksiyonu (%81.4), 26 VTS + büllerin koagülasyonu ve/veya akciğerin deplörize alanları (%18.5). En etkili olanı, boğaların ve kabarcıkların plazma akışıyla pıhtılaşmasıydı. 36 hastaya video yardımlı mini torakotomi erişimi ve UDO stapler kullanılarak atipik akciğer rezeksiyonu uygulandı. Atipik akciğer rezeksiyonu gerçekleştirmek için 8 kez geleneksel torakotomi kullanıldı.

Son yıllarda (2003-2013), 61 Nolu Şehir Klinik Hastanesinin göğüs bölümünde PU'lu 165 hasta gözlemlendi, Moskova'daki hastanelerden 94 ve hastanenin diğer bölümlerinden 71 hasta nakledildi. PU'nun ana nedenleri şunlardı: merkezi (esas olarak subklavyen) damarın kateterizasyonu ve çeşitli kökenlerden hidrotoraks için plevral ponksiyon, daha az sıklıkla - mekanik ventilasyon sırasında barotravma, daha da nadiren - transtorasik veya transbronşiyal ponksiyon akciğer biyopsisi ile. Diğer hastanelerden bölüme naklin ana nedeni, plevral boşluğun kısa süreli drenajından sonra pnömotoraksın tekrarlamasıydı: drenaj, akciğerin genişlemesinden sonraki ilk gün (veya hemen) çıkarıldı, bu da tekrarlandı (sıklıkla) çoklu) plevral boşluğun drenajı. Drenajın erken çıkarılması, plevral boşluğun enfeksiyon korkusu ve ilişkili komplikasyonların gelişmesi - plevral ampiyem ile açıklandı.

Vakaların %21,5'inde plevral boşluğun boşaltılması ve delinmesi yöntemiyle SP tedavisinde nüksler gözlendi; drenaj ve ardından tıbbi plöredez ile -% 5.5'te. Erken nüks olmamıştır (plöredezsiz drenajdan sonra, taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde vakaların %4,9'unda tekrarlayan pnömotoraks gelişmiştir). Plevral boşluk drenajının tek komplikasyonu deri altı amfizemidir. İlaç plöredezi ile ilişkili herhangi bir komplikasyon görülmedi.

SP'nin tanı ve tedavisine yönelik ulusal klinik kılavuzlara uygun olarak, nefes darlığı olmayan hastalarda spontan sınırlı apikal pnömotoraks hacmi %15'ten azsa bekleme yönetimi kabul edilebilir. Bu tür hastalarda büllöz hastalık varlığında ve kontrendikasyon yokluğunda, akciğer dokusunun büllöz alanlarının rezeksiyonu miktarında cerrahi tedavi nüksün önlenmesi olacaktır. Şiddetli dispnesi olmayan hastalarda %30'a varan pnömotoraks hacmi ile bir kez hava aspirasyonu ile plevral ponksiyon yapılabilir. Nüksün önlenmesi, önceki durumda olduğu gibi elde edilir.
Plevral boşluğun drenajı, pnömotoraks hacminin %30'dan fazla olması, pnömotoraks nüksü, ponksiyon başarısızlığı, nefes darlığı olan hastalarda ve 50 yaşından büyük hastalarda endikedir. Anahtar noktaları doğru ayar drenaj: drenajdan önce zorunlu polipozisyonel röntgen muayenesi ve manipülasyondan sonra gerektiği şekilde düzeltilmesi ile drenajın pozisyonunun kontrolü.
Bununla birlikte, büllöz hastalığı olan hastalarda sadece plevral boşluğun delinmesi ve drenajı ile SP tedavisinin sonuçları tatmin edici kabul edilemez: plevral ponksiyonların tedavisinde vakaların% 20-45'inde, 12-18'de pnömotoraks nüksü gözlenir. % - plevral boşluğun kapalı drenajından sonra. Bu bağlamda, günümüzde VTS için kontrendikasyon olmadığı için, büllöz akciğer hastalığı olan tüm hastalarda marjinal rezeksiyon ve büllöz akciğer bölgelerinin termal yıkımı ile ameliyatlar yapılmaktadır.
Bül yırtılsa bile pnömotoraksı önlemeye yarayan plevral boşluğu oblitere etmek için tetrasiklin antibiyotik solüsyonları ile medikal plöredez ile operasyon tamamlanır (Şekil 1-4).

SP'den farklı olarak PU, sağlıklı akciğer dokusu veya akciğer parankimindeki akciğerin spontan rüptürü için yetersiz olan değişikliklerin arka planına karşı gelişir; bu nedenle PU, yalnızca aşağıdakiler için bir endikasyondur: konservatif tedavi. Aynı zamanda aktif aspirasyonun akciğer tamamen ekspanse olana kadar ve ekspansiyondan en az 5-7 gün sonra plevral boşlukta yapışıklıklar gelişene kadar devam etmesi önemlidir. Düzleştirilmiş bir akciğerde, plevranın kendisinde boşluk olmadığı için plevral boşluk enfeksiyonu ve plevral ampiyem gelişimi tehlikesi yoktur.

Edebiyat
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopik göğüs cerrahisi. Moskova: Tıp, 2006. 392 s.
2. Rabedzhanov M.M. Spontan pnömotoraksta tanı ve tedavi seçiminde videotorakoskopinin rolü: Tezin özeti. ... samimi. Bal. Bilimler. M., 2007. 25 s.
3. Noppen M., Schramel F. Pnömotoraks // Eur Respir Mon. 2002 Cilt 22. R.279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Spontan pnömotoraksın güncel yönleri // Eur Resp J. 1997. Cilt. 10.R.1372-1379.
5. Mospanova E.V. Spontan pnömotoraks ve hidrotoraks tedavisinde tıbbi plöredez: Dis. ... samimi. Bal. Bilimler. M., 1993. 106 s.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Subklavian ven kateterizasyonunun komplikasyonları ve başarısızlıkları // N Eng J Med. 1994 Cilt 331. R.1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. ve ark. Torasentez ile ilişkili komplikasyonlar. Üç farklı yöntemi karşılaştıran prospektif, randomize bir çalışma // Arch Intern Med. 1990 Cilt 150.R.873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Ayaktan hastalarda transbronşiyal biyopsinin güvenliği // Göğüs. 1991 Cilt 99.R.562-565.
9. Poe R.H. Kapalı plevral biyopsinin duyarlılığı, özgüllüğü ve öngörü değerleri // Arch Intern Med. 1984 Cilt. 144.R.325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Mekanik ventilasyonda pulmoner barotravma. Kalıplar ve risk faktörleri // Chest.1992. cilt 102.R.568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Tekrarlayan spontan pnömotoraksın önlenmesi için intraplevral tetrasiklin: Gazi İşleri Bakanlığı Kooperatif Çalışması // JAMA'nın sonuçları. 1990 Cilt 264.R.2224-2230.

benzer makaleler