Paroksizmalna fibrilacija atrija - Hitna pomoć. treperenje atrija

10669 0

Javlja se kod ishemijske bolesti srca, miokarditisa, srčanih mana, tireotoksikoze, hroničnog plućnog srca.

Simptomi

Iznenadna pojava osjećaja lupanje srca i prekida u radu srca. Problematično bolan bol u predelu srca, slabost. Puls je čest, sa atrijalnom fibrilacijom i nepravilnim oblikom atrijalnog treperenja - aritmično, sa pravilnim oblikom atrijalnog flatera - ritmično, donekle oslabljenog punjenja. Kod atrijalne fibrilacije utvrđuje se pulsni deficit. Tipične EKG promjene.

Hitna njega pojavljuje se kod akutnog zatajenja srca, hipotenzije, rekurentne angine pektoris. U drugim slučajevima - sedativna terapija.

Prva pomoć

Prva pomoć

Mir. Udisanje vlažnog kiseonika. Unutar 1 tab. fenazepam.

Hitna medicinska pomoć

Medical Center

Intravenozno polako 0,5-1,0 ml 0,06% rastvora korglikona ili 0,3-0,5 ml 0,05% rastvora strofantina u 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 10 ml 5% rastvora glukoze. Istovremeno intravenozno ukapajte 400 ml 5% rastvora glukoze sa 4-6 jedinica insulina, unutar 4-6 g kalijum hlorida u 100-200 ml vode. Kod perzistentne tahikardije - intravenozno bolus 2 ml 0,25% otopine anaprilina (kontraindicirano kod arterijske hipotenzije). Ako nema efekta, intravenozno frakciono u intervalima od 5-10 minuta, 2,5 ml 10% rastvora novokainamida do 10 ml uz istovremenu primenu 0,3-0,5 ml 1% rastvora mezatona pod kontrolom krvi pritisak i EKG.

Nakon obnavljanja sinusnog ritma ili postignutog smanjenja frekvencije ventrikularnog pulsa, stabilizacije krvnog pritiska, eliminacije sindrom bola i otklanjanje plućnog edema evakuacija u bolnicu (omedb) kolima hitne pomoći, ležeći na nosilima, u pratnji ljekara.

Omedb, bolnica

Ukapajte intravenozno 400 ml 5% rastvora glukoze sa 10 IU insulina i 40 ml panangina ili 2 g kalijum hlorida u obliku 4% rastvora za injekcije. U skladu s tim, intravenski bolus u trajanju od 0,5-1 min 2-6 ml 0,25% rastvora verapamila (finoptina). Ako nema efekta nakon 15-20 minuta, intravenozno 10 ml 10% rastvora novokainamida pod kontrolom krvnog pritiska. Sa arterijskom hipotenzijom ili nedostatkom učinka od terapija lijekovima- elektropulsna terapija, sa atrijalnim treperenjem - transezofagealni pejsing.

Atrijalna fibrilacija je vrsta aritmije kod koje se atrijumi kontrahuju frekvencijom od 350-700 u minuti, ali samo dio impulsa dospijeva u komore, što stvara preduslove za njihovu neusklađenu aktivnost i izražava se u nepravilnosti pulsa. .

Atrijalna fibrilacija se smatra jednom od najčešćih varijanti srčanih aritmija. Javlja se posvuda, uglavnom među ljudima zrele i starije dobi, a s godinama se vjerovatnoća aritmije samo povećava. Patologija nema samo veliki socio-medicinski značaj zbog visokog rizika od teških komplikacija i smrti, već i ekonomski, jer zahtijeva značajne materijalne troškove za prevenciju i liječenje.

Prema statistikama, atrijalna fibrilacija čini do 2% svih srčanih aritmija, a broj oboljelih u stalnom je porastu zbog opšteg starenja svjetske populacije. Do 80. godine prevalencija atrijalne fibrilacije dostiže 8%, a kod muškaraca se patologija manifestira ranije i češće nego kod žena.

Atrijalna fibrilacija vrlo često komplikuje hroničnu srčanu insuficijenciju, što zauzvrat pogađa većinu ljudi sa ishemijska bolest srca. Najmanje četvrtina pacijenata s kroničnim zatajenjem cirkulacije već ima utvrđenu dijagnozu atrijalne fibrilacije. Kombinovani efekat ovih bolesti izaziva obostrano pogoršanje toka, progresiju i ozbiljnu prognozu.

Drugi uobičajeni naziv za atrijalnu fibrilaciju je atrijalna fibrilacija , češći je među pacijentima, ali ga i medicinski radnici aktivno koriste. Akumulirano iskustvo u liječenju ove patologije omogućuje ne samo uklanjanje aritmije, već i pravovremeno sprječavanje paroksizma atrijalne fibrilacije i njihovih komplikacija.

uredno formiranje impulsa u sinusnom čvoru, pokrećući srčanu kontrakciju u normi (lijevo) i haotičnu električnu aktivnost kod atrijalne fibrilacije (desno)

Dijagnoza i EKG znakovi atrijalne fibrilacije

Ako se sumnja na ventrikularnu fibrilaciju, čak i ako se napad dogodio samo prema pacijentu i do trenutka pregleda prestao, potrebno je izvršiti detaljan pregled. Da bi to učinio, liječnik detaljno raspituje o prirodi tegoba i simptoma, vremenu njihovog pojavljivanja i povezanosti sa stresom, saznaje da li pacijent pati od neke druge srčane ili druge patologije.

Pregledi za sumnju na ventrikularnu fibrilaciju mogu se obaviti ambulantno, iako će u slučaju primarnog paroksizma hitna pomoć radije odvesti pacijenta u bolnicu nakon kardiograma koji potvrđuje prisustvo aritmije.

Atrijalna fibrilacija na EKG-u ima niz karakterističnih karakteristika:

1. Nestanak P talasa zbog nedostatka koordinisanih atrijalnih kontrakcija;
2. Talasi f koji karakteriziraju kontrakcije pojedinačnih vlakana i imaju promjenjivu veličinu i oblik;
3. RR intervali različitog trajanja sa nepromijenjenim ventrikularnim kompleksom.

Da bi se potvrdila atrijalna fibrilacija, mora imati najmanje jedna EKG elektroda tipične promjene. Ako je u vrijeme studije napad prestao, pacijentu će biti ponuđeno svakodnevno praćenje.

Ehokardiografijom se mogu otkriti valvularni defekti, intraatrijalni trombi, žarišta strukturne promjene u miokardu. Pored studija srca, prikazani su i testovi na hormone. štitne žlijezde, funkcija jetre i bubrega, .

Video: EKG lekcija za nesinusne aritmije, fibrilacije i treperenja

Principi liječenja atrijalne fibrilacije

Prilikom planiranja liječenja atrijalne fibrilacije, liječnik je suočen s izborom: pokušati postići povratak ispravnog ritma ili održati aritmiju, ali uz normalan rad srca. Nedavne studije pokazuju da su obje opcije liječenja dobre, a kontrola pulsa, čak i uz prisustvo aritmije, poboljšava stopu preživljavanja i smanjuje učestalost tromboembolije kao komplikacija.

Liječenje bolesnika s atrijalnom fibrilacijom ima za cilj uklanjanje negativnih simptoma aritmija i sprječavanje teških komplikacija. Do danas su usvojene i korištene dvije strategije vođenja pacijenata:

• Kontrola otkucaja srca- obnavljanje sinusnog ritma i medikamentozna prevencija recidiva aritmije;
• Kontrola otkucaja srca(otkucaji srca) - aritmija perzistira, ali se broj otkucaja srca usporava.

Svim osobama sa utvrđenom dijagnozom aritmije, bez obzira na izabranu strategiju, daje se antikoagulantna terapija za sprečavanje nastanka atrijalnog tromba, čiji je rizik kod atrijalne fibrilacije, kako trajne, tako i tokom paroksizma, veoma visok. Na osnovu manifestacija aritmije, starosti, komorbiditeta, individualno se izrađuje plan liječenja. To može biti kardioverzija, održavanje ciljanog srčanog ritma lijekovima, prevencija ponovljenih epizoda fibrilacije i tromboembolijskog sindroma je obavezna.

Antikoagulantna terapija

Atrijalnu fibrilaciju prati izuzetno visok rizik od tromboze sa embolijom u velikom krugu i ispoljavanjem najopasnijih komplikacija, posebno - embolijski moždani udar, pa je vrlo važno propisati antikoagulansnu terapiju - direktnog ili indirektnog djelovanja.

Indikacije za imenovanje antikoagulansa su:

Antikoagulantna terapija uključuje:

• Indirektni antikoagulansi - varfarin, pradaxa - propisuju se dugo vremena pod kontrolom koagulograma (INR obično 2-3);
• Antiagregacijski agensi - acetilsalicilna kiselina (trombo ass, aspririn kardio itd.) u dozi od 325 mg, dipiridamol;
• Heparini niske molekularne težine - koriste se u akutnim situacijama, prije kardioverzije, smanjuju dužinu boravka u bolnici.

Treba imati na umu da dugotrajna primjena razrjeđivača krvi može izazvati štetne posljedice u vidu krvarenja, stoga osobama s povećanim rizikom od takvih komplikacija ili smanjenjem koagulacije prema rezultatima koagulograma treba propisati antikoagulanse. sa izuzetnim oprezom.

A. Strategija kontrole ritma

Strategija kontrole ritma uključuje upotrebu farmakoloških agenasa ili električnu kardioverziju za vraćanje ispravnog ritma. Kod tahisistoličkog oblika aritmije, prije uspostavljanja pravilnog ritma (kardioverzije), potrebno je smanjiti broj otkucaja srca, za šta se propisuju beta-adrenergički blokatori (metoprolol) ili antagonisti kalcija (verapamil). Osim toga, kardioverzija zahtijeva obaveznu terapiju antikoagulansima, jer sama procedura značajno povećava rizik od tromboze.

Električna kardioverzija

1. prokainamid;
2. amiodaron;
3. Propafenon;
4. Nibentan.

Prokainamid primijenjen intravenozno, ali uzrokuje mnoge nuspojave - glavobolja, vrtoglavica, hipotenzija, halucinacije, promjene u formuli leukocita, zbog čega je isključen sa liste lijekova za kardioverziju od strane evropskih stručnjaka. U Rusiji i mnogim drugim zemljama prokainamid se još uvijek koristi zbog niske cijene lijeka.

propafenon Dostupan je u obliku rastvora i tableta. Uz perzistentnu varijantu atrijalne fibrilacije i treperenja, nema željeni učinak, a kontraindiciran je i kod kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti i vrlo je nepoželjan za propisivanje osobama s ishemijom miokarda i smanjenom kontraktilnošću lijeve komore.

Amiodaron proizvodi se u ampulama, daje se intravenozno i ​​preporučuje se za upotrebu u prisustvu organskih lezija srčanog mišića (postinfarktnih ožiljaka, na primjer), što je važno za većinu pacijenata koji pate od kronične srčane patologije.

Nibentan dostupan je kao rastvor za intravensku infuziju, ali se može koristiti samo u jedinicama intenzivne nege, gde je kontrola ritma moguća tokom celog dana nakon primene, jer lek može izazvati teške ventrikularne aritmije.

Indikacije za farmakološku kardioverziju su slučajevi kada je prvi put nastupila atrijalna fibrilacija ili se javi paroksizam aritmije sa visokim otkucajima srca, što dovodi do negativnih simptoma i hemodinamske nestabilnosti, koja se ne koriguje lijekovima. Ako je vjerojatnost naknadnog zadržavanja sinusnog ritma mala, onda je bolje odbiti medicinsku kardioverziju.

Farmakološka kardioverzija daje najbolji rezultati, ako je započet najkasnije 48 sati od početka napada aritmije. Glavni uzročnici atrijalne aritmije nastalih u pozadini kongestivne srčane insuficijencije smatraju se amiodaron i dofetilid, koji su ne samo visoko efikasni, već i sigurni, dok je upotreba prokainamida, propafenona i drugih antiaritmika nepoželjna zbog mogućih nuspojava. .

Većina efikasan alat Smatra se da amiodaron obnavlja ritam kod paroksizmalne atrijalne fibrilacije. Prema rezultatima istraživanja, njegovim dvogodišnjim unosom kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom, ukupni mortalitet se smanjuje za skoro polovinu, verovatnoća iznenadne smrti - za 54%, a progresija srčane insuficijencije - za 40%.

Antiaritmički lijekovi se mogu propisivati ​​duže vrijeme kako bi se spriječilo ponavljanje poremećaja ritma, ali u tom slučaju se mora uzeti u obzir visok rizik od nuspojava uz relativno nisku efikasnost. Pitanje preporučljivosti dugotrajne terapije odlučuje se pojedinačno, a za propisivanje su poželjniji sotalol, amiodaron, propafenon, etatsizin.

b. Strategija kontrole stope

Prilikom odabira strategije kontrole otkucaja srca, uopće se ne pribjegava kardioverziji, već se propisuju lijekovi koji usporavaju rad srca - (metoprolol, karvedilol), (verapamil, diltiazem), amiodaron sa nedjelotvornošću prethodnih grupa.

Rezultat odabrane strategije trebao bi biti puls ne veći od 110 u minuti u mirovanju. Ako su simptomi izraženi, tada se broj otkucaja srca održava na nivou do 80 otkucaja u minuti u mirovanju i ne više od 110 kod umjerenog vježbanja. Kontrola pulsa smanjuje manifestacije aritmija, smanjuje rizik od komplikacija, ali ne sprječava napredovanje patologije.

V. Kateterska ablacija

Kod rijetkih paroksizama atrijalne fibrilacije, koji se, međutim, javljaju sa izraženim simptomima, mogu se ugraditi intraatrijalni kardioverter-defibrilatori, koji ne sprječavaju aritmiju, ali je efikasno eliminišu ako se pojavi.

Prevencija ponavljanja aritmije

Prevencija rekurentnih napada atrijalne fibrilacije ima vrlo veliki značaj, budući da se u više od polovine slučajeva aritmija ponavlja u narednih godinu dana nakon kardioverzije, a sinusni ritam može se održati samo kod trećine pacijenata.

Cilj preventivnog tretmana- ne samo za sprečavanje ponovljenih epizoda aritmije, već i za odlaganje razvoja njene trajne varijante, kada se značajno povećava vjerovatnoća embolije, progresije zatajenja srca i iznenadne smrti.

Za prevenciju napada atrijalne fibrilacije preporučuju se 3 beta-blokatora - bisoprolol, karvedilol i metoprolol. Za održavanje ispravnosti ritma, bolje je propisati amiodaron.

Šeme za prevenciju rekurentnih napada atrijalne fibrilacije uključuju i agense za snižavanje lipida (), koji imaju kardioprotektivni, antiishemični, antiproliferativni i protuupalni učinak. Kod pacijenata s kroničnom koronarnom bolešću srca, statini pomažu u smanjenju vjerojatnosti ponovnog pojavljivanja aritmije.

Ublažavanje paroksizma fibrilacija atrija se uvijek poduzima u slučaju njene primarne pojave. Da biste to učinili, kardioverzija se izvodi pomoću jedne od gore opisanih metoda, propisanih liječenje lijekovima antiaritmici paralelno sa terapijom antikoagulansima. Posebno je važna upotreba antikoagulansa za aritmije koje traju duže od dva dana.

Jedan od prezentera će odgovoriti na vaše pitanje.

Na pitanja u ovom dijelu trenutno odgovaraju: Sazykina Oksana Yurievna, kardiolog, terapeut

Možete se zahvaliti stručnjaku za pomoć ili proizvoljno podržati VesselInfo projekt.

Kriterijum: Ritam je pogrešan, intervali R-R razne, P talasi su odsutni. Otkrivaju se valovi f (valovi atrijalne fibrilacije) - fluktuacije velikih ili malih valova s ​​frekvencijom od 350-600 / min.

U ovom primeru, talasi fibrilacije su jedva primetni - ovo je fibrilacija atrija malih talasa.

Atrijalna fibrilacija (termin prihvaćen u Rusiji), ili atrijalna fibrilacija (međunarodna terminologija) je poremećaj ritma koji karakteriše haotično uzbuđenje i nepravilna kontrakcija grupa atrijalnih kardiomiocita frekvencijom od 350-600 u minuti, što dovodi do izostanka koordinisanog sistola atria.

U zavisnosti od trajanja postojanja i sposobnosti prestanka (spontano ili pod uticajem antiaritmika ili kardioverzije), razlikuju se sledeći oblici atrijalne fibrilacije.

■ Paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije. Najvažnija odlika ovog oblika je sposobnost spontanog prekida. Istovremeno, kod većine pacijenata trajanje aritmije je manje od 7 dana (najčešće manje od 24 sata).

□ Sa praktične tačke gledišta, na SMP se razlikuje paroksizmalni oblikatrijalna fibrilacija do 48 sati i više od 48 sati.

■ Stabilan (uporan) oblik atrijalne fibrilacije.

Najvažnija odlika ovog oblika je nemogućnost spontanog prestanka, ali se to može eliminirati uz pomoć medicinske ili električne kardioverzije. Osim toga, stabilni oblik atrijalne fibrilacije karakterizira mnogo duže trajanje postojanja od paroksizmalne forme. Privremeni kriterij za stabilan oblik atrijalne fibrilacije je njegovo trajanje duže od 7 dana (do godinu dana ili više).

■ Trajni oblik atrijalne fibrilacije. Trajni oblik obuhvata one slučajeve atrijalne fibrilacije kada se ne može eliminisati medicinskom ili električnom kardioverzijom, bez obzira na trajanje aritmije.

Prema učestalosti kontrakcija ventrikula razlikuju se sljedeći oblici atrijalne fibrilacije:

■ tahisistolični (više od 90 u minuti);

■ normosistolni (60-90 u minuti);

■ bradisistolični (manje od 60 u minuti).

Tretman

Odluka o potrebi obnavljanja sinusnog ritma u prehospitalnoj fazi prvenstveno zavisi od kombinacije dva faktora:

■ oblici atrijalne fibrilacije;

■ prisutnost i težina hemodinamskih poremećaja: akutna insuficijencija lijeve komore (arterijska hipotenzija, plućni edem), koronarna insuficijencija (anginozni napad, znaci ishemije miokarda na EKG-u), poremećaji svijesti.

Obnavljanje sinusnog ritma

Indikacije za eliminaciju atrijalne fibrilacije u prehospitalnoj fazi:

■ Paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije koji traje kraće od 48 sati, bez obzira na prisustvo hemodinamskih poremećaja.

■ Paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije koji traje duže od 48 sati istabilan oblik atrijalne fibrilacije, praćen teškom ventrikularnom tahisistolom (otkucaji srca od 150 ili više u minuti) i ozbiljnim hemodinamskim poremećajima (hipotenzija<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, gubitak svijesti).

Za sve druge oblike atrijalne fibrilacije (uključujući paroksizam nepoznatog trajanja) koji zahtijevaju hitno liječenje, ne treba tražiti vraćanje sinusnog ritma u prehospitalnoj fazi.

Postoje dva načina za obnavljanje sinusnog ritma kod atrijalne fibrilacije u prehospitalnoj fazi: medicinska i električna kardioverzija.

■ U prisustvu teških hemodinamskih poremećaja (hipotenzija<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, gubitak svijesti), treba izvršiti hitnu električnu kardioverziju (početni šok od 200 J).

■ Za brzo otklanjanje atrijalne fibrilacije u prehospitalnom stadijumu koristite antiaritmik klase I A prokainamid(novokainamid*), koji se koristi pod kontrolom otkucaja srca, krvnog pritiska i EKG-a. Prokainamid se primjenjuje intravenozno u dozi od 100 mg svakih 5 minuta do ukupne doze od 1000 mg (do 17 mg/kg tjelesne težine), dok se 10 ml 10% otopine razrijedi sa 0,9% otopinom natrijum hlorida do 20°C. ml (koncentracija 50 mg/ml). U vrijeme obnavljanja sinusnog ritma primjena lijeka se prekida. Kako bi se spriječilo smanjenje krvnog tlaka, uvođenje se provodi u vodoravnom položaju bolestan.

Nuspojave se često javljaju pri brzoj intravenskoj primjeni: kolaps, poremećaj atrijalne ili intraventrikularne provodljivosti, ventrikularne aritmije, vrtoglavica, slabost. Kontraindikacije: arterijska hipotenzija, kardiogeni šok, teška srčana insuficijencija, produženje intervala Qt. Jedna od potencijalnih opasnosti primjene prokainamida za ublažavanje atrijalne fibrilacije je mogućnost transformacije atrijalne fibrilacije u atrijalni flater sa visokim koeficijentom provodljivosti do ventrikula srca i razvojem aritmogenog kolapsa. To je zbog činjenice da prokainamid blokira natrijeve kanale, uzrokujući usporavanje brzine provođenja.ekscitacije u atrijuma i istovremeno povećava njihov efektivni refraktorni period. Kao rezultat toga, broj cirkulirajućih ekscitacijskih valova u atrijuma počinje postupno opadati i, neposredno prije obnove sinusnog ritma, može se smanjiti na jedan, što odgovara prijelazu atrijalne fibrilacije u atrijalni flater. Kako bi se izbjegla ovakva komplikacija, preporučuje se prije početka zaustavljanja atrijalne fibrilacije uvesti prokainamid verapamil(na primjer, izoptin *) u / u 2,5-5,0 mg.

S jedne strane, to omogućava usporavanje brzine provođenja ekscitacije duž AV spoja i, na taj način, čak iu slučaju transformacije atrijalne fibrilacije u atrijalni flater, izbjegavanje teške ventrikularne tahisistole. S druge strane, kod malog broja pacijenata, primjena verapamila može biti dovoljna da zaustavi paroksizam atrijalne fibrilacije. U Rusiji, kada se prokainamid daje za ispravljanje hipotenzije, praktikuje se upotreba fenilefrin(mezaton * 1% 0,1-0,3 ml). Međutim, treba imati na umu da je lijek slabo shvaćen, može uzrokovati ventrikularnu fibrilaciju, anginu, dispneju. Fenilefrin je kontraindiciran kod djece mlađe od 15 godina, trudnica, ventrikularne fibrilacije, akutnog infarkta miokarda, hipovolemije. Sa oprezom kadafibrilacija atrija, hipertenzija u plućnoj cirkulaciji, teška stenoza aorte, glaukom zatvorenog ugla, tahiaritmija; okluzivne vaskularne bolesti (uključujući anamnezu), ateroskleroza, tireotoksikoza, kod starijih osoba.

■ Da biste eliminisali atrijalnu fibrilaciju, možete koristiti antiaritmik III klasa amiodaron. Međutim, s obzirom na posebnosti njegove farmakodinamike, amiodaron se ne može preporučiti za brzu obnovu sinusnog ritma, jer se početak antiaritmičkog djelovanja (čak i pri primjeni intravenskih doza "puna") razvija nakon 8-12 sati. nastavak infuzije lijeka u bolnici. Amiodaron (više od 50% pojedinačne injekcije bez efekta) - intravenska infuzija od 150 mg (3 ml) u 40 ml 5% rastvora dekstroze u trajanju od 10-20 minuta.

Amiodaron nije kompatibilan u otopini s drugim lijekovima. Nuspojave se često javljaju pri brzoj intravenskoj primjeni: hipotenzija i bradikardija. Treba imati na umu da kod intravenske primjene postoji rizik od razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije. Kontraindikacije: preosjetljivost (uključujući jod), kardiogeni šok, arterijska hipotenzija, hipotireoza, tireotoksikoza, intersticijska bolest pluća, trudnoća.

■ Prije obnavljanja sinusnog ritma savjetuje se uvođenje IV heparin natrijum 5000 ME. Glavne kontraindikacije: preosjetljivost na heparin, krvarenje, erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, bolesti sa pojačanim krvarenjem (hemofilija, trombocitopenija, itd.), teška arterijska hipertenzija, hemoragijski moždani udar, nedavnohirurške intervencije na očima, mozgu, prostati, jetri i žučnim putevima, trudnoća.

Neuspjeh vraćanja sinusnog ritma

Ne biste trebali vraćati sinusni ritam u prehospitalnoj fazi sa sljedećim varijantama atrijalne fibrilacije.

■ Paroksizmalni oblik koji traje duže od 48 sati, praćen umjerenimventrikularna tahisistola (manje od 150 u minuti) i klinička slika umjereno teških hemodinamskih poremećaja: akutna insuficijencija lijeve komore (kongestivni vlažni hripovi samo u donjim dijelovima pluća, SBP> 90 mm Hg), koronarna insuficijencija (anginozni bol koji traje kraće) od 15 minuta i bez znakova ishemije miokarda na EKG-u).

■ Stabilan (perzistentan) oblik, praćen umjerenom ventrikularnom tahisistolom (manje od 150 u minuti) i kliničkom slikom umjerenih hemodinamskih poremećaja (vidi gore).

■ Trajni oblik, praćen ventrikularnom tahisistolom i kliničkom slikom akutne bolesti lijeve komore bilo koje težine ili koronarne insuficijencijebilo koji stepen ekspresije.

Sprovesti terapiju lekovima koja ima za cilj usporavanje otkucaja srca na 60-90 otkucaja u minuti, smanjenje znakova akutnog zatajenja leve komore (podešavanje krvnog pritiska, ublažavanje plućnog edema) i ublažavanje bolova, nakon čega sledi hospitalizacija pacijenta.

Za kontrolu otkucaja srca koristite jedan od sljedećih lijekova (preporučuje se odabir prema redoslijedu prikaza).

■ Digoksin(poželjno u prisustvu manifestacija srčane insuficijencije, uključujući pacijente koji uzimaju β-blokatore) - u/u mlazu od 0,25 mg u 10 -20 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida.Pretvara atrijalni treperenje u fibrilaciju kontrolisanu srčanu frekvenciju. Kontraindicirano kod WPW sindroma, akutnog infarkta miokarda, nestabilne angine pektoris, infarkta miokarda.

■ Verapamil(u nedostatku znakova srčane insuficijencije kod pacijenta) - IV bolus u dozi od 5 mg u trajanju od 2-4 minute (da bi se izbjegao razvoj kolapsa ili teške bradikardije) uz moguću ponovljenu primjenu 5-10 mg nakon 15. -30 minuta uz održavanje tahikardije i bez hipotenzije.

Kontraindicirano kod WPW sindroma, arterijske hipotenzije (SBP manji od 90 mmHg), kardiogeni šok, hronična i akutna srčana insuficijencija, kao i kod pacijenata koji uzimaju β-blokatore zbog visokog rizika od razvoja potpunog AV bloka ili asistole.

ATRIJSKI FLUTTER

Atrijalni flater u omjeru 4:1 Kriterijum: P-talasi su odsutni, umesto njih se snimaju "pilasti" F talasi - atrijalni talasi sa frekvencijom 250-350/min (tip I) ili 350-430/min (tip II).

U ovom primeru, R-R intervali su isti (svaki četvrti F talas se vodi u komore).

Kriterijum: P-talasi su odsutni, umesto njih se snimaju "pilasti" F talasi - atrijalni talasi sa frekvencijom 250-350/min (tip I) ili 350-430/min (tip II).

U ovom primeru, R-R intervali su različiti zbog različitog stepena AV bloka - svaki drugi ili treći F talas se isporučuje u komore.

Atrijalni flater - značajno povećanje atrijalnih kontrakcija (do 250-450 u minuti, obično u rasponu od 280-320) uz održavanje pravilnog atrijalnog ritma. Ventrikularni ritam ovisi o provodljivosti u AV čvoru i u većini slučajeva samo svaki drugi (2:1) ili treći ektopični impuls (3:1) se provodi do ventrikula.

Tretman

Algoritam postupanja u prehospitalnom stadijumu sa atrijalnom fibrilacijom ne razlikuje se od onog sa atrijalnom fibrilacijom i zavisi od oblika atrijalnog treperenja, prirode srčane bolesti kod koje je došlo do poremećaja ritma, kao i od prisutnosti i težine hemodinamski poremećaji i koronarna cirkulacija.

Atrijalni flater sa visokim odnosom atrioventrikularne provodljivosti (3:1, 4:1) bez teške ventrikularne tahisistole i odsustva komplikacija ne zahteva hitnu terapiju. U slučaju treperenja atrija sa visokom učestalošću ventrikularne kontrakcije, ovisno o težini hemodinamskih poremećaja i ishemije miokarda, može se izvršiti ili obnova sinusnog ritma uz pomoć medicinske ili električne kardioverzije, ili terapija lijekovima usmjerena na usporavanje otkucaja srca i korekciju hemodinamski poremećaji (vidi sliku 3) -23).

Nekomplikovani atrijalni flater s visokim ventrikularnim pulsom u prehospitalnom stadiju zahtijeva samo smanjenje srčane frekvencije, za što se koriste srčani glikozidi (digoksin) ili blokatori kalcijumskih kanala (verapamil, diltiazem); upotreba u tu svrhu (β-blokatori (propranolol) je najmanje preporučljiva, iako moguća.

S nestabilnom hemodinamikom, razvojem komplikacija na pozadini atrijalnog flatera s visokim ventrikularnim kontrakcijama (AV provodljivost 1: 1), indicirana je hitna elektropulsna terapija, sinhronizirana s R zub (početno pražnjenje 100 J). Sa neefikasnošću pražnjenja od 100 J, energija pražnjenja se povećava do 200 J.

Indikacije za hospitalizaciju. Isto kao i kod atrijalne fibrilacije.

Klinički primjeri

Žena 70 godina. Žali se na prekide u radu srca, slabost, bol od pritiska iza grudne kosti u trajanju od sat vremena. Boluje od koronarne arterijske bolesti, atrijalne fibrilacije. Uzima sotaheksal. Sinoć (prije 8 sati) poremećen je ritam srca. Uzeo sam 2 tablete kordarona od 200 mg svaka. Napadi aritmije se obično zaustavljaju kordaronom (uzimanje tableta ili intravenska primjena lijeka).

Objektivno: stanje je zadovoljavajuće, svijest čista. Koža normalne boje. Disanje je vezikularno. Brzina otkucaja srca 115 u minuti, palpacija: puls je aritmičan, srčani tonovi su nepravilni, neritmični. BP = 160/90 mm Hg Trbuh je mekan i bezbolan.

EKG pokazuje fibrilaciju atrija.
D.S. . ishemijska bolest srca. Paroksizam atrijalne fibrilacije.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml

Lijek nije primijenjen jer se pacijent osjećao bolje. Ritam srca se oporavlja sam od sebe. Na ponovljenom EKG-u - sinusni ritam, otkucaji srca - 78 u minuti. Nema podataka za akutnu koronarnu patologiju.

Pročitajte:

MA (atrijalna fibrilacija, atrijalna fibrilacija)- narušavanje srčanog ritma, pri čemu tokom čitavog srčanog ciklusa dolazi do čestih (od 350 do 700 u minuti) haotične ekscitacije i kontrakcije pojedinih grupa atrijalnih mišićnih vlakana, dok izostaje njihova koordinirana cijela kontrakcija i nepravilan je ventrikularni ritam uspostavljena.

Etiologija MA paroksizma:

a) srčani faktori. IM u akutnom periodu, akutni miokarditis, akutni perikarditis, kardiomiopatija, prolaps mitralne valvule, hipertenzivna kriza, prisustvo dodatnih puteva (češće kod WPW sindroma), kardiohirurgija (posebno CABG i protetski srčani zalisci)

b) ekstrakardijalni faktori. uzimanje velikih doza alkohola, plućna embolija, sindrom tireotoksikoze, akutni psiho-emocionalni i fizički stres, električne ozljede, hipokalemija

Klinika i dijagnoza paroksizma MA:

- pritužbe na palpitacije, vrtoglavicu, otežano disanje (posebno kod pacijenata sa mitralnom stenozom i HCM), opštu slabost, umor, ponekad bol u grudima, nesvjesticu

- mogu se pojačati znaci CHF (do razvoja srčane astme), karakteristične su epizode tromboembolije (posebno u vrijeme oporavka ritma)

- pri pregledu pulsa karakterističan je: nepravilan izgled pulsnih talasa (pulsna aritmija), konstantno promenljiva amplituda pulsnih talasa (svi pulsni talasi različitog punjenja), deficit pulsa (HR je veći od broja pulsnih talasa na radijalnom arterija zbog značajnog smanjenja VR tokom kontrakcija lijeve komore nakon kratke dijastole), promjena brzine otkucaja srca čak i u potpunom mirovanju

- karakteriziraju kontinuirane fluktuacije vrijednosti krvnog tlaka

- perkusije - proširenje lijeve granice relativne tuposti srca (sa mitralnom stenozom - i gornje)

- auskultatorno: apsolutno nepravilna, aritmična aktivnost srca (delirium cordis), konstantno mijenja volumen prvog tona (zbog promjenjivog trajanja dijastole i različitog punjenja ventrikula, nakon kratke dijastole, volumen prvog tona se povećava )

- EKG: P talas je odsutan u svim odvodima; česti su talasi atrijalne fibrilacije f u odvodima II, III, aVF, V1, V2 (do 350-700/min); R-R intervali su različiti u trajanju (razlika je veća od 0,16 sekundi); ovisno o učestalosti ventrikularne kontrakcije, može postojati tahi-, normo- i bradiaritmični oblik MA

Patogenetske varijante paroksizma MA:

a) hiperadrenergička varijanta- baziran na visokom tonusu simpatičkog odjela ANS-a

b) vagalna varijanta- u osnovi - visoki ton vagusni nerv

c) hipokalemijska varijanta- na osnovu hipokalemije, najčešće nakon forsirane diureze ili uzimanja alkohola

d) kardiodistrofična alkoholna varijanta- na osnovu štetnog dejstva alkohola i njegovog metabolita acetaldehida na atrijalni miokard, ekscitacije SNS, povećane sinteze i oslobađanja KA, oslobađanja kalijuma, magnezijuma, fosfora iz kardiomiocita i njihovog preopterećenja kalcijumom itd.

d) stagnirajuća opcija- zasnovano na stvaranju mnogih lokalnih poremećaja ekscitabilnosti i provodljivosti zbog remodeliranja zidova LA kod kongestivnog zatajenja srca

e) tireotoksični varinat- u srži - povećanje aktivnosti SNS-a, povećanje gustine i osjetljivosti beta-adrenergičkih receptora miokarda na CA, povećanje potrebe miokarda za kisikom, smanjenje koncentracije kalija u miokardiocitima i njihovo preopterećenje kalijem i drugi patogenetski mehanizmi osnovna tireotoksikoza.

Hitne mjere za PT u ambulantnim uslovima.

Indikacije za obnovu ritma u prehospitalnoj fazi:

1. Paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije koji traje kraće od 48 sati, bez obzira na prisustvo hemodinamskih poremećaja

2. Paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije u trajanju dužem od 48, praćen teškom ventrikularnom tahisistolom (HR 150/min i >) i ozbiljnim hemodinamskim poremećajima (hipotenzija< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, gubitak svijesti)

U svim drugim oblicima AF (uključujući paroksizme nepoznatog trajanja) koji zahtijevaju hitno liječenje, ne treba tražiti vraćanje sinusnog ritma u prehospitalnom

Načini vraćanja ritma u prehospitalnoj fazi. medicinska i električna kardioverzija:

- u prisustvu teških hemodinamskih poremećaja potrebno je izvršiti hitnu električnu kardioverziju (početni šok od 200 J)

— za brzu medicinsku eliminaciju MA, možete koristiti

a) prokainamid (novokainamid) IV polako 100 mg svakih 5 minuta do ukupne doze od 1000 mg pod kontrolom otkucaja srca, krvnog pritiska i EKG-a (10 ml 10% rastvora razblaženog sa 0,9% rastvorom natrijum hlorida na 20 ml, lek koncentracija 50 mg/ml); u vrijeme obnavljanja ritma, primjena lijeka se prekida; kontraindikacije: arterijska hipotenzija, kardiogeni šok, teška srčana insuficijencija, produženje QT intervala; jer novokainamid može izazvati transformaciju MA u atrijalni flater sa visokim koeficijentom provodljivosti na želudac i razvoj aritmogenog kolapsa, preporučuje se uvođenje verapamila/izoptina IV 2,5-5,0 mg prije prekida MA

b) amiodoron: IV infuzija od 150 mg (3 ml) u 40 ml 5% rastvora glukoze u trajanju od 10-20 minuta, nakon čega sledi infuzija održavanja u bolnici (u 50%, pojedinačna infuzija ne deluje)

Kako bi se izbjegle tromboembolijske komplikacije, indikovana je jedna intravenska injekcija natrijum heparina 5000 IU prije početka oporavka ritma (u nedostatku kontraindikacija).

Lečenje MA u bolnici:

Ublažavanje napada:

1. Sa atrijalnim flaterom s hemodinamskim poremećajem - EIT (električna kardioverzija)

2. U nedostatku hemodinamskih poremećaja nije potrebno rješavati pitanje potrebe vraćanja ritma, ne provodi se u slučajevima: 1) teškog organskog oštećenja srca, 2) čestih paroksizama AF ( više od 3 godišnje ili obnovljeni ritam traje kraće od 4-6 mjeseci), trajanje AF je duže od 3-5 godina, 3) prateća patologija koja određuje nepovoljnu prognozu za život, 4) dob pacijenta je veća od 70 godina , 5) bradisistolni oblik AF ili Frederickov sindrom (kombinacija AF i potpune AV blokade)

3. Za vraćanje ritma moguće je koristiti sljedeće lijekove (ali ne više od 2 odjednom):

1) verapamil 0,25% - 4 ml IV (oprez sa WPW)

2) prokainamid 10% - 5-10 ml IV (oprezno - izaziva značajnu hipotenziju)

3) kinidin sulfat oralno 200 mg svaka 2-3 sata do ukupne doze od 1000 mg ili do ublažavanja paroksizma (samo kod perzistentnog MA najmanje 3 dana)

4) amiodaron 1200 mg/dan, od čega 600 mg IV za nekoliko sati, ostatak IV doze brzinom od 0,5 mg/min do kraja dana

Ako je paroksizam trajao duže od 48-72 sata, najmanje 6 sati prije nego što se ritam vrati, provodi se antikoagulantna terapija.

4. Prevencija paroksizma:

a) ako postoji CHF - srčani glikozidi (digoksin oralno ili intravenozno 0,25-0,5 mg jednom, zatim 0,25 mg svakih 6 sati do ukupne doze od 1,0-1,5 mg, zatim doza održavanja oralno 0,125-0,375 mg 1 put dnevno za dugo vremena uz periodičnu EKG kontrolu)

b) ako nema CHF - beta blokatora (propranolol 30-120 mg/dan) ili amiodarona (100-600 mg/dan, 1 put godišnje - rendgenski snimak organa prsa i kontrola štitnjače)

c) ako jedan lek nije efikasan: beta-blokator + srčani glikozid ili beta-blokator + amiodaron

d) za prevenciju tromboembolijskih komplikacija trajno acetilsalicilna kiselina 150 mg/dan oralno

154. Urtikarija i angioedem: hitna pomoć, medicinska taktika– vidi pitanje 165.

Glavni oblici tahikardije, karakteristike EKG dijagnostike, hitna medicinska pomoć, taktička rješenja

1. Paroksizmi fibrilacije (treperenje) i atrijalni treperenje su sažeti terminom "atrijalna fibrilacija". Kliničke manifestacije atrijalne fibrilacije povezane su s promjenama u ventrikularnim kompleksima, patologijom atrijalnih zuba i QRS kompleksi. Kod paroksizma atrijalnog treperenja, umjesto P talasa, snimaju se pilasti F-talasi fibrilacije sa frekvencijom do 200 u 1 min ili više, a F-F intervali su međusobno jednaki. U ovom slučaju obično se primjećuju sljedeće varijante promjena u ventrikularnom kompleksu:

- ispravan ventrikularni ritam je očuvan, svakom QRS-u prethodi isti broj F talasa. QRS kompleks je ravnomerno sužen, ali nije deformisan. R-R intervali su skraćeni, ali jednaki jedan drugom, R-R frekvencija 120 u 1 min i više;

- QRS kompleks je deformisan. R-R intervali su neujednačeni zbog deformacije QRS kompleksa, R-R frekvencija je nešto manja od 120 u 1 min, ali može doseći 300 ako postoji 1 QRS kompleks za 2 ili 1 F fibrilacijski val. Visok broj otkucaja srca nije hemodinamski produktivan i dovodi do poremećaja koronarnog krvotoka što rezultira ventrikularnom fibrilacijom.

Kod paroksizmalne atrijalne fibrilacije, P, F talasi i F-F intervali nisu definisani, a nepravilna atrijalna fibrilacija se obično posmatra kao nejednaka linija. U ovom slučaju obično se otkrivaju sljedeće varijante promjena u ventrikularnom kompleksu:

- R-R intervali su različiti po dužini, odnosno ne postoji ispravan ventrikularni ritam, iako QRS kompleks nije promijenjen;

- R-R intervali su isti, odnosno, ritam ventrikularnih kontrakcija je ispravan (zbog ventrikularnog automatizma sa potpunom blokadom AV provodljivosti).

Dakle, fibrilacija atrija se klinički karakterizira promjenom frekvencije i ritma perifernog pulsa.

Dijagnoza stavlja se na osnovu kliničkih, anamnestičkih i EKG podataka u okvirnom tekstu "Atrijska fibrilacija, napad". Prilikom prepoznavanja osnovne bolesti, komplikovane atrijalnom fibrilacijom, njena dijagnoza prethodi formulisanju dijagnostičkog zaključka (na primer: „Kardioskleroza, hronična srčana insuficijencija, atrijalna fibrilacija” ili „Akutni infarkt miokarda, fibrilacija atrija”). Dijagnoza je dopunjena karakteristikama oblika atrijalne fibrilacije - u obliku napada koji se prvi put dogodio, ponovni napad ili trajni oblik.

Hitna(prije nego što pacijent bude prebačen u tim hitne pomoći medicinske, kardiološke ili intenzivne nege):

- u slučaju iznenadnog zastoja srca - kardiopulmonalna reanimacija;

- kod kardiogenog šoka i kardiogenog plućnog edema - hitno liječenje ovih hitnih stanja (vidjeti članke Kardiogeni šok, Kardiogeni plućni edem);

- sa paroksizmalnom atrijalnom fibrilacijom, bez indikacija za kardioreanimaciju, bez znakova kardiogenog šoka i plućnog edema, te u prisustvu klinički značajnih poremećaja (tahikardija, anginozni bol, pojačanje srčanih i neuroloških simptoma), kao i uz pouzdano poznavanje poznatim načinom suzbijanja paroksizma, paramedicinski tim prije dolaska medicinske ekipe, prema indikacijama, sprovode se sljedeće hitne medicinske mjere:

a) u odsustvu arterijske hipertenzije:

- kalijum hlorid 4% 20 ml pomešan sa magnezijum sulfatom 25% 5 ml u 100 ml 5% rastvora glukoze intravenozno brzinom od 40-60 kapi u minuti ili špricem intravenozno polako;

- novokainamid 10% rastvor 10 ml pomešan sa mezatonom 1% 0,2 (0,5) ml intravenozno pri brzini injekcije od 0,5-1 ml u 1 min;

b) sa arterijskom hipotenzijom:

- digoksin 0,05 (0,025)% rastvor ili strofantin, ili corglicoi 0,06% rastvor - 1 ml na 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili vode za injekcije;

- verapamil (finoptin) 0,025% rastvor - 2 ml intravenozno polako. Verapamil se može koristiti oralno u dozi od 40-80 mg.

Treba imati na umu da je upotreba srčanih glikozida, verapamila i drugih blokatora kalcijevih kanala kontraindicirana kod WPW sindroma. EKG znak WPW sindroma je prošireni QRS kompleks sa delta talasom. U tom slučaju treba se ograničiti na uvođenje novokainamida (prokainamida) 10% -10 ml intravenozno polako pri brzini injekcije od 0,5-1 ml u minuti uz obavezno praćenje EKG i nivoa krvnog pritiska. Treba imati na umu da je prokainamid (prokainamid) kontraindiciran kod trajnog oblika atrijalne fibrilacije i kod prvog paroksizma atrijalne fibrilacije. Ako dođe do komplikacija terapije novokainamidom (akutna arterijska hipotenzija), koristite:

- rastvor natrijum hlorida 0,9% intravenozno pod kontrolom krvnog pritiska dok se ne stabilizuje na transportnom nivou (100-110 mm Hg), a ako nema efekta, dodati rastvoru za infuziju:

- norepinefrin 0,2% rastvor - 1 ml ili mezaton 1% rastvor - 1 ml i sprovesti infuziju pod kontrolom krvnog pritiska.

Sa atrijalnim treperenjem u čekanju medicinskog tima i mogućom električnom impulsnom terapijom:

- strofantin (korglikon) 0,06% rastvor - 1 ml na 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida (voda za injekcije);

- ili novokainamid (prokainamid) 10% rastvor intravenozno polako 0,5-1 ml u 1 minutu pod kontrolom EKG-a i krvnog pritiska. Lijek je kontraindiciran kod WPW sindroma, kao i kod povećanja tahikardije.

taktičke aktivnosti.

1. Pozovite u pomoć medicinski tim sa neophodnim transferom pacijenta licem u lice kako bi se osigurao kontinuitet i slijed medicinskih događaja. Prihvatljivo je započeti transport do bolnice od strane ekipe hitne medicinske pomoći uz usputno prebacivanje pacijenta pod medicinskim nadzorom, a medicinska ekipa odlazi do vozila hitne pomoći hitne pomoći. Prevoz na nosilima, ležeći. Dostava na kardio jedinicu intenzivne njege, zaobilaznica prijemni odjel, obavezan je direktni transfer pacijenta dežurnom ljekaru bolnice.

2. Indikacije za hitnu dostavu u bolnicu:

- napad atrijalne fibrilacije, koji je nastao po prvi put;

- napad koji komplikuje akutnu koronarnu insuficijenciju ili je njime komplikovan;

- komplikacije antiaritmičke terapije, čak i zaustavljene;

- ponovljeni paroksizmi atrijalne fibrilacije:

- nekontrolisan napad atrijalne fibrilacije, čak i bez kliničke manifestacije zatajenje cirkulacije.

Odlukom ljekara ekipe Hitne pomoći pozvane u pomoć, pacijent može biti ostavljen na kućno liječenje ako je otklonjen paroksizam atrijalne fibrilacije uz EKG kontrolu i u nedostatku kliničkih manifestacija akutne koronarne insuficijencije, kao i periferne cirkulatorna insuficijencija. U tom slučaju se prenosi poziv za aktivnu posetu terapeuta ili porodičnog lekara poliklinici na dan kada se pacijent javi na „03“. U vanradno vrijeme za polikliniku, medicinski tim Hitne pomoći aktivno obavlja drugi poziv istog dana.

2. Supraventrikularna tahikardija. Uzrok supraventrikularne tahikardije obično je trovanje alkoholom, narkoticima, barbiturima i drugim lijekovima, kao i disuretička hipokalemija kao posljedica nekontrolirane primjene i predoziranja diureticima koji štede kalij (na primjer, furosemid ili hipotiazid u cilju smanjenja tjelesne težine ili krvotoka). pritisak). Brzina pulsa u isto vrijeme doseže 160 otkucaja / min, s višom frekvencijom, puls postaje neopipljiv. Na EKG-u se utvrđuje pravilan, strogo ispravan ritam sa ujednačenim R-R intervalima.

Dijagnoza stavlja se na osnovu kliničkih, anamnestičkih i EKG podataka u okvirnom tekstu "Napad supraventrikularne tahikardije" koji ukazuje (ako je moguće) na nozološki oblik bolesti koji je kompliciran ovim napadom (alkoholna intoksikacija, diuretička hipokalemija, itd.) ili komplicira napad (na primjer, akutna koronarna insuficijencija, arterijska hipotenzija, itd.).

Hitna. Jednostrana (!) masaža zone karotidnog sinusa. pritisak na očne jabučice može dovesti do teških komplikacija i stoga se ne preporučuje za praksu hitne pomoći.

U nedostatku efekta i uz normalan krvni tlak:

- verapamil 0,25% rastvor - 2 ml (5 mg) intravenozno razblaženo sa 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili vode za injekcije, primenjeno polako. Verapamil je kontraindiciran kod arterijske hipotenzije i WPW sindroma. Ako nema efekta od početne primjene verapamila, ponavlja se u istoj dozi još dva puta u razmaku od 5 minuta sa ukupnom količinom primijenjenog lijeka 15 mg, odnosno 6 ml, ili 3 ampule od 2 ml 0,25% rastvor. Hipotenzija i (ili) bradikardija, koje su komplicirale primjenu verapamila, zaustavljaju se intravenskom primjenom 10% otopine kalcijevog klorida - 10 ml.

Uz neefikasnost verapamila:

- 10% rastvor novokainamida 10 ml pomešan sa 10 ml izotonične rastvora natrijum hlorida intravenozno polako (brzina injekcije 0,5-1 ml u 1 min), samo u horizontalnom položaju pacijenta pod kontrolom kontinuiranog EKG praćenja. U trenutku obnavljanja ritma, infuziju treba odmah prekinuti! Ako je infuzija komplikovana kolapsom - mezaton 1% rastvor od 0,3-0,5 ml pomešan sa 2-5 ml izotoničnog rastvora natrijum hlorida intravenozno.

Kod hipotenzije i odsustva efekta uvođenja verapamila, kao i kada EKG otkrije odsustvo P talasa i prisustvo širokog deformisanog ventrikularnog kompleksa:

- novokainamid prema shemi:

- ATP 1% rastvor 1 - 2 ml (10 - 20 mg) intravenozno, brzo 3 - 5 s u razblaženju od 5-10 ml izotoničnog rastvora natrijum hlorida (voda za injekcije). ATP (natrijum adenozin trifosfat, trifosadenin), metabolički, ima antiaritmički efekat. Na listu lijekovi Dodatak br. 13 Naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije iz 1999. godine nije uključen, ali ga može dopuniti. Registrovan u Ruskoj Federaciji br. 71/2. ATP preporučuje M. S. Kushakovsky (2001). A. L. Vertkin (2001) i dr. ATP je kontraindiciran kod akutnog infarkta miokarda, AV blokade, arterijske hipotenzije, inflamatorne bolesti pluća, bronhijalna astma.

Taktičke aktivnosti:

1. Pozovite pomoć medicinskog tima (specijaliziranog, kardiološkog ili intenzivne njege) uz neophodan prijenos pacijenta licem u lice kako bi se osigurao kontinuitet medicinskih događaja. Usput je moguće prebaciti pacijenta do medicinskog tima. Ali bez prebacivanja pacijenta iz automobila u auto. Na nosilima, ležanje i prebacivanje pacijenta u bolnicu do dežurnog doktora kardio intenzivne nege, zaobilazeći hitnu pomoć.

2. Indikacije za hitnu dostavu u bolnicu:

- neriješena ventrikularna aritmija;

- komplikacije antiaritmičke terapije, uključujući i prekinutu terapiju;

- prvi put paroksizma ventrikularne aritmije.

Odluku o ostavljanju pacijenta kod kuće, odnosno odbijanju dostavljanja u bolnicu, može donijeti samo ljekar hitne pomoći koji se zove “pomoć”. Bolesnici se mogu ostaviti na licu mjesta nakon otklanjanja znakova paroksizmalne supraventrikularne tahikardije uz EKG potvrdu, u nedostatku kliničke dekompenzacije srčane aktivnosti, kao i indikacija za hitnu hospitalizaciju u vezi sa uzrokom ventrikularne tahikardije. Pacijenti se prebacuju pod nadzorom lokalnog terapeuta ili porodični lekar posjetiti istog dana. U vanradno vrijeme ambulante obavezno je posjetiti pacijenta istog dana od strane medicinskog tima SMP.

3. Ventrikularna tahikardija. Fibrilacija i treperenje ventrikula.

Tahikardija lijeve komore javlja se u velikoj većini slučajeva u akutnoj fazi infarkta miokarda, s nestabilnom anginom pektoris, kod pacijenata s postinfarkcijskom kardiosklerozom, posebno s postinfarkcijskom aneurizmom lijeve komore i hipertenzija(zadnje bolesti se utvrđuju anamnestički prema ljekarskim uvjerenjima). Osim toga, lijevoventrikularna tahikardija može biti uzrokovana predoziranjem antiaritmicima, srčanim glikozidima, kao i trovanjem kućnim FOS insekticidima i kućnom i atmosferskom strujom. Klasični EKG znak tahikardije leve komore je prisustvo proširenih (više od 0,12 s) QRS kompleksa, kao i atrioventrikularne disocijacije, odnosno međusobno nezavisnog ritma P talasa i QRS kompleksa, sa tahikardijom detektovanom klinički i na EKG-u. . Ishemijska tahikardija lijeve komore posebno je nepovoljna zbog rizika prelaska u ventrikularnu fibrilaciju sa srčanim zastojem.

Desnoventrikularna tahikardija je manifestacija hipertrofije i preopterećenja desnog srca u kroničnom obliku respiratorna insuficijencija, kompliciraju tuberkulozu, pneumosklerozu, bronhiektazije i druge hronične bolesti pluća. Tahikardija desne komore može se javiti i kod akutne respiratorne insuficijencije, što komplikuje tromboemboliju. plućna arterija(PE), astmatični status ili produženi napad bronhijalne astme, spontani pneumotoraks, eksudativni pleuritis sa masivnim iskorakom, konfluentna pneumonija, postoperativni period prilikom hirurških intervencija na organima grudnog koša (po otpustu pacijenta iz bolnice). EKG znaci tahikardije desne komore, pored ubrzanog otkucaja srca, su cijepanje ventrikularnog kompleksa u III, V1, V2, V3 odvodima, au odvodu aVF - znaci blokade desna noga svežanj Njegov.

Dijagnoza stavlja se na osnovu kliničkih podataka, anamneze i rezultata EKG studija uz obavezno utvrđivanje osnovne bolesti koja je izazvala napad ventrikularne tahikardije, fibrilacije i ventrikularnog flatera i odraza ovih patoloških sindroma u formuli dijagnoze.

Hitna sprovedeno u skladu sa osnovnom bolešću, koja je bila komplikovana tahikardijom leve komore, treperanjem i ventrikularnom fibrilacijom. Kod akutnog infarkta miokarda, nestabilne angine pektoris, pogoršanja toka hipertenzije sa ventrikularnom tahikardijom, ali sa stabilnom hemodinamikom na početku, primjenjuju se:

- lidokain 2% rastvor - 2-2,5 ml (80-100 mg) ili 1-2 mg na 1 kg telesne težine, odnosno 0,5 ml po izotonični rastvor natrijum hlorid 5-10 ml intravenozno polako tokom 3-5 minuta po injekciji dok se ne pojavi klinički efekat ili do ukupne doze od 3 mg po 1 kg telesne težine (ukupno 120 mg ili 3 ml 2% rastvora lidokaina). Bez efekta:

- novokainamid prema gornjoj shemi:

- EIT (medicinski događaj):

- kod akutnog zastoja srca - kardiopulmonalna reanimacija.

Desnoventrikularna tahikardija se obično brzo povlači

ispravna hitna medicinska pomoć pacijentu bronhijalna astma ili spontani pneumotoraks.

Taktičke aktivnosti:

1. Pozovite pomoć medicinskog ili specijalizovanog kardiološkog, kardio-reanimacijskog tima.

2. Ekspresna dostava do specijalizovano odeljenje multidisciplinarnoj bolnici ili na odjelu kardioanimacije, na nosilima, ležeći ili u funkcionalno povoljnom polusjedećem položaju u slučaju akutne respiratorne insuficijencije. Moguće je prebaciti pacijenta do medicinskog tima duž rute bez prebacivanja u drugi automobil. Kontrola funkcija održavanja života u tranzitu. Spremnost za hitnu kardioreanimaciju u ambulanti.

3. Prebacivanje pacijenta u bolnici do dežurnog lekara hitne pomoći, zaobilazeći hitnu pomoć.

Paroksizmalna fibrilacija atrija - šta je to? Patologija s karakterističnim kršenjem koordinacije kontraktilnih pokreta mišićno vlakno miokard. Prilično je česta, ali se rijetko dijagnosticira kao samostalna pojava, uglavnom djeluje kao indirektni znak bolesti srca, vaskularnog i respiratornog sistema.

Paroksizmalna fibrilacija atrija se izražava u periodičnim kvarovima u radu sinusnog čvora, pri čemu atrijalni miociti fluktuiraju na haotičan način (frekvencija doseže 400 kontrakcija / min). Odnosno, od 4 srčane komore, samo komore nastavljaju obavljati svoje funkcije, što negativno utječe na rad cijelog sistema krvotoka.

Paroksizmalna atrijalna fibrilacija (PMA) - MKB 10 kod:

• I00-I99 klasa IX (bolesti sistema cirkulacije),
• I30-I52 (druge srčane bolesti),
• I48 (fibrilacija i treperenje atrija).

Glavni uzrok PMA je jedan - to su bolesti srca i krvnih sudova:

• ishemija srca;
• svi oblici zatajenja srca;
• miokarditis, endokarditis, perikarditis i drugi poremećaji srca uzrokovani upalom;
• stečene i urođene srčane bolesti (sa proširenjem komora);
• genetska kardiomiopatija (hipertrofična i proširena).

Dešifriranje kardiograma s paroksizmalnom artmijom

Predisponirajući faktori

Provocirajući faktori treće strane uključuju:

• zloupotreba duvana i alkohola, stimulativnih droga;
• neravnoteža elektrolita sa nedostatkom magnezijuma i kalijuma;
• strukturne patologije organa i tkiva respiratornog sistema.
• infektivna invazija u akutnom obliku;
• postoperativna stanja;
• patologija endokrinog sistema;
• terapija adrenomimetima, srčanim glikozidima;
• hronični stres.

Paroksizam atrijalne fibrilacije, koji se manifestirao neutvrđenim uzrocima, naziva se idiopatskim.

Oblici i vrste paroksizmalne atrijalne fibrilacije

Paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije je povreda srčanog mišića, koja traje najviše nedelju dana. Ako izmijenjeno stanje traje duže, kardiolozi dijagnosticiraju kronični oblik.

Ovisno o učestalosti atrijalnih kontrakcija

• Tipično treperenje iznad 300 otkucaja/min.
• Demonstrativno treperenje na frekvenciji koja ne prelazi 200 kontrakcija/min.

Oblici paroksizmalne aritmije

Od učestalosti ventrikularnih kontrakcija

Bez obzira na to koliko dobro funkcionišu atrijumi, svaki provodni impuls ne stiže do ventrikula. Prema učestalosti ventrikularne kontrakcije, ACA se može podijeliti na:

• bradisistolni oblik: frekvencija manja od 60 abbr/min;
• tahisistolni: frekvencija veća od 90 kontrakcija / min;
• normosistolni ili srednji, sa varijabilnom frekvencijom.

Po lokalizaciji

Što se tiče lokalizacije žarišta povećanog formiranja impulsa, razlikuju se 3 vrste paroksizma kod atrijalne fibrilacije:

• atrijalna aritmija - impulsi se formiraju u atrijskom čvoru;
• ventrikularna aritmija - impulsi nastaju u provodnom sistemu ventrikula;
• mješovita aritmija - s nekoliko patoloških žarišta.

Po kliničkom toku

Najčešći je srednji oblik poremećaja ritma. Ponavljajući napadi PMA se smatraju ponavljajućim aritmijama.

Simptomi i manifestacije bolesti

Ozbiljnost simptoma direktno ovisi o učestalosti ventrikularnih kontrakcija. Manja odstupanja od norme (90-100 kontrakcija/min) se ne pojavljuju jasno.

Tahisistolni oblik, koji se najčešće dijagnosticira, ima sljedeće karakteristike:

• osjećaj "blijedinja" srca, opipljivi prekidi;
• česti otkucaji srca;
• neujednačen puls;
• , pogoršan fizičkim naporom;
• plitko disanje, zadržavanje daha u horizontalnom položaju, vrtoglavica;
• bol u prsima;
• nesvjestica, atonija mišića;
• znojenje, hiperhidroza;
• napadi panike.

Kritično smanjenje učestalosti kontrakcija dovodi do hipoksije i pogoršanja opskrbe cerebralnom krvlju. Bolesnik se onesvijesti, ponekad je praćen respiratornim zastojem. Ovo je hitno stanje koje zahtijeva hitnu reanimaciju.

Dijagnostičke metode

Kako bi razjasnio preliminarnu dijagnozu, kardiolog osluškuje srčane ritmove. Navedena je aritmija, osim u slučajevima kada se treperenje javlja na svake 2, 3 ili 4 kontrakcije.

U takvoj situaciji prepoznajte ispravan oblik MA i dodijeliti EKG pacijentu. Kardiogram je metoda izbora za dijagnosticiranje patoloških promjena ritma.

Kao dodatna dijagnostička metoda koristi se ultrazvuk srca sa ECHO-KG. Diferencijal važnih parametara: veličina atrija, stepen istrošenosti ventila. Izbor taktike liječenja ovisi o dobivenim rezultatima.

Osnove liječenja bolesti

Paroksizmalna aritmija atrijalne fibrilacije, čije je liječenje moguće samo u bolnici, opasna je s promjenjivim obrascem tijeka. Izbor metoda se zasniva na zastarivanju napada:

• ako je bilo prije manje od 2 dana, onda pokušavaju vratiti ritam (sinus);
• ako je prošlo više od 2 dana, tada se povećava rizik od embolije uzrokovane obnavljanjem ritma.

Kao pomoćno sredstvo koristi se "Varfarin", koji ima antikoagulantna svojstva. Razrjeđivanje krvi treba spriječiti pojavu tromboziranih krvnih ugrušaka. Oporavak ritma počinje ne ranije od 3 sedmice kasnije.

Za praćenje stanja pacijenta koristi se transezofagealni ultrazvuk, tijekom kojeg se utvrđuje prisutnost/odsutnost ugrušaka u atrijumu. Pacijenti koji imaju negativan test se prebacuju na ciklus intenzivnog liječenja bez čekanja propisane 3 sedmice. Ovim pristupom rizik od embolije je minimiziran.

Liječenje

Farmaceutika nudi nekoliko osnovnih lijekova za ublažavanje napada PMA:

• na bazi novokaina - smanjuje pritisak;
• na bazi digoksina - za kontrolu učestalosti kontrakcija;
• "Kordaron", "Propanom" - za uzimanje kod kuće.

Pripreme za intravenske injekcije davati samo pod medicinskim nadzorom. Hitne mere za paroksizmalnu atrijalnu fibrilaciju zaustavljaju napad sa verovatnoćom od 95%.

Elektropulsna terapija

Ako liječenje lijekovima nije donijelo pozitivne rezultate, tada se pacijent šalje na tečaj terapije pomoću električnog pražnjenja.

Elektropulsna terapija se također propisuje u prisustvu komplikacija koje su postale posljedice paroksizmalnih napada.

Šta to daje pacijentu? Provodni sistem se ponovo pokreće, ritam se stabilizuje zbog ekscitacije sinusnog čvora.

Operacija

Kod rekurentne atrijalne fibrilacije, pacijent se šalje u hirurška operacija. Za kauterizaciju koristite laser patološki fokus stimulacija u miokardu.

Za izvođenje zahvata vrši se arterijska punkcija pomoću nekoliko katetera. Efikasnost operacije metodom radiofrekventne ablacije (RFA) je oko 85%. Ako prva operacija nije bila uspješna, postupak se ponavlja.

Prva pomoć kod paroksizmalne atrijalne fibrilacije

Paroksizam atrijalne fibrilacije - hitna pomoć kod atrijalne fibrilacije:

• intravenska primjena "Aymalina" i/ili "Novocainamide", "Ritmilen". Kontraindikacije - hemodinamski poremećaji, plućni edem, oštar pad krvnog tlaka;
• ako uvođenje gore navedenih lijekova nije moguće, pribjegavaju električnom impulsnom djelovanju;
• smanjiti učestalost ventrikularnog ritma sredstvima na bazi ili upotrebom Isoptina, Verapamila, Finotipina. Kontraindikacije -.

Prehospitalna faza ne podrazumijeva ublažavanje dugotrajnih napada paroksizma, pacijent je hospitaliziran. Uz nisku učestalost ventrikularnih kontrakcija, hitna taktika trebala bi biti aktivna, uz imenovanje oralnih lijekova "" i / ili "Kinidin".

Paroksizam atrijalne fibrilacije - hitna pomoć kod atrijalne fibrilacije:

• Hemodinamika s treperanjem je praktički nepromijenjena u usporedbi s poremećajima s treperenjem. Pacijent se možda uopće ne osjeća. Hitna pomoć nije obezbeđen i prebačen na planirano lečenje;
• Ako se hemodinamski poremećaji ipak manifestiraju, što se izražava tupim bolom u prsnoj kosti, koristite lijekove koji smanjuju učestalost ritma, na primjer, Verapamil ili Propranolol. Kontraindikacije - arterijska hipertenzija And ;
• U 10% slučajeva, atrijalni flater se može zaustaviti samo uz pomoć električnih impulsa.

Moguće komplikacije

Paroksizmalna fibrilacija atrija, u kojoj je hitna pomoć zanemarena ili nije u potpunosti pružena, dovodi do promjena u intenzitetu krvotoka. Što zauzvrat uzrokuje emboliju u atrijalnoj šupljini. Osim toga, odbijanje medicinska pomoćće izazvati:

• plućni edem zbog akutnog zatajenja srca. Pogoršava poremećaje ritma;
• hipoksični šok sa karakterističnim smanjenjem pritiska i poremećenim transportom kiseonika u unutrašnje organe. Razvija se kao rezultat kritično visoke (više od 150 kontrakcija/min) ili kritično niske (manje od 40 kontrakcija/min) frekvencije ventrikularnog treperenja;
• srčani udar;
• nesvjestica;
• patološke promjene u koronarnom krvotoku, uz rizik od angine pektoris i razvoja srčanog udara.

Paroksizam atrijalne fibrilacije: što je to - tromboembolijske komplikacije?

Rizik od tromboembolije postaje ozbiljniji ako prođe više od dva dana od napada.

Za to vrijeme u atrijumu se formiraju ugrušci impresivne veličine. Krvni ugrušci putuju do mozga, udova i srca, što dovodi do srčanog udara, moždanog udara ili gangrene.

Prognoza i prevencija bolesti

Kod ove bolesti je prilično povoljan. Najvažnije je kontrolisati učestalost kontrakcija, održavajući je unutar starosna norma. Ništa manje efikasna je prevencija tromboembolije.

Kupovanje česti napadi zahtijeva prevenciju krvnih ugrušaka uzimanjem "Varfarina", koji je dodatak antiaritmičkom tretmanu i antagonist vitamina K.

Kontrolni test krvi pacijent daje jednom mjesečno, indikator uspješnosti terapije je INR (međunarodni normalizirani omjer), koji se održava na nivou od 2,5-3,5.

1. Liječenje patologija koje su dovele do aritmije.
2. Nadoknađivanje nedostatka magnezijuma i kalijuma.
3. Sa patologijom nervni sistem, protiv kojih se razvija paroksizmalna fibrilacija atrija:

• fizička aktivnost je svedena na minimum, propisano liječenje zatvora i gojaznosti, potisnuta aktivnost vagusnog živca (vagalni tip zahvata nervnog sistema);
• prevenira se emocionalni stres, propisuju sedativi, produžava se trajanje odmora, uvode se ograničenja u upotrebi kofeinskih pića, duvana, korisna je štedljiva terapija vježbanjem (hiperadrenergički tip zahvata nervnog sistema).

Koristan video

Ono što je ispunjeno neblagovremenim početkom liječenja atrijalne fibrilacije i detaljnijim informacijama o ovoj bolesti - sve je to u sljedećem videu:
Napadi atrijalne fibrilacije javljaju se gotovo kod svih. Prva stvar koju žrtva treba da uradi je da zatraži hitnu pomoć medicinsku njegu, bez obzira na jačinu i manifestacije paroksizma. Vrlo je važno vratiti sinusni ritam u prva 2 dana nakon napada, to će spriječiti razvoj embolije.