Chronická obstrukční plicní nemoc a osteoporóza. Osteoporóza u pacientů s CHOPN: komorbidita nebo systémová manifestace? Klinické projevy osteoporózy

Zpět k číslu

Osteoporóza a chronická obstrukční plicní nemoc

Autoři: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVÁ, N.S. KABANETS, T.V. KUGAEVSKAYA, A.T.A. LE, I.Yu. CHIBISOV, Doněcká národní lékařská univerzita. M Gorkij, Interní klinika. prof. A JÁ Gubergrits, Doněcká regionální klinická teritoriální lékařská asociace (pulmonologické oddělení)

souhrn

Charakteristiky léčby pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) jsou u těchto pacientů určovány různými extrapulmonálními patologiemi. Interpretace existující mimoplicní patologie není vždy jednoznačná, pokud jde o její patogenetický vztah k CHOPN, protože mnoho pacientů (zejména starších osob) je charakterizováno kombinací onemocnění. Tento článek pojednává o jednom z důležitých moderních lékařských a sociálních problémů osteoporózy (OP) ve světle této kombinace tuto nemoc s CHOPN.

Chronická obstrukční plicní nemoc je preventabilní a léčitelné onemocnění charakterizované omezením průtoku vzduchu dýchacími cestami, které není plně reverzibilní. Porušení průchodnosti dýchací trakt, zpravidla progreduje a je spojena s patologickou zánětlivou reakcí plic na účinky škodlivých částic nebo plynů, především kouření (příkaz č. 128 Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny).

Podle globální strategie diagnostika a léčba chronické obstrukční plicní nemoci (Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc - GOLD), CHOPN je onemocnění charakterizované kombinací klinických projevů chronické obstrukční bronchitidy a emfyzému, jejichž podíl může být různý.

Podle Evropské respirační společnosti je onemocnění včas diagnostikováno pouze u 25 % pacientů. Hypodiagnostika CHOPN je dána tím, že pacienti žádají o zdravotní péče pouze tehdy, když se objeví závažné příznaky nebo dokonce vážné ohrožení života. CHOPN je přitom na 6. místě mezi hlavními příčinami úmrtí ve světě, na 5. místě ve vyspělých zemích Evropy. CHOPN je patologie, která vyžaduje extrémně vysoké náklady a představuje vážnou sociální zátěž.

Podle prognóz WHO zaujme CHOPN do roku 2020 3. místo na světě ve struktuře úmrtnosti.

CHOPN je charakterizována systémovými poruchami, které jsou důležitou součástí začarovaného kruhu, a je třeba je vždy brát v úvahu při klinické léčbě pacientů. Patří mezi ně: kachexie se ztrátou tuku, ztráta a slabost kosterního svalstva, osteoporóza, deprese, anémie, zvýšené riziko rozvoje kardiovaskulární choroby. Osteoporóza si zasluhuje zvláštní pozornost, a to jak v důsledku užívání kortikosteroidů, tak i samostatně vzniklá během patogeneze CHOPN.

Základní principy léčby pacientů s CHOPN:
- postupné zvyšování intenzity léčby v závislosti na závažnosti průběhu onemocnění;
- pravidelnost, stálost základní terapie podle závažnosti průběhu onemocnění;
— variabilita individuální odpovědi na léčbu určuje potřebu pečlivého a pravidelného sledování klinických a funkčních příznaků onemocnění.

Od stolu. Z tabulky 1 vyplývá, že v léčbě pacientů s CHOPN se již od III. stadia onemocnění používají glukokortikosteroidy (GCS), které se naopak mohou podílet na rozvoji osteoporózy.

Osteoporóza - systémové onemocnění kostra, vyznačující se úbytkem kostní hmoty a porušením mikroarchitektoniky kostní tkáně což vede ke zvýšení křehkosti kostí a riziku zlomenin.

Nejčastějšími místy zlomenin u osteoporózy jsou obratle, žebra, zápěstí, krček stehenní kosti, proximální pažní kost, pánevní kosti. Zlomeniny kostí často vedou k invaliditě a smrti, což určuje klinický význam osteoporózy.

Nízká kostní minerální hustota (BMD) je hlavním kvantitativním znakem osteoporózy. V roce 1994 se pracovní skupina Světové zdravotnické organizace rozhodla diagnostikovat osteoporózu na základě stupně snížení BMD, stanoveného kostní denzitometrií. V tomto případě se používá jediný univerzální diagnostický ukazatel pro všechny metody denzitometrie - tzv. T-kritérium, které je definováno jako poměr skutečné kostní hmoty subjektu k maximální kostní hmotě mladých zdravých lidí téhož pohlaví, vypočítané jako procento a standardní odchylky.

Epidemiologie

Vezmeme-li v úvahu epidemiologická data o frekvenci OP a CHOPN, pak je zřejmý trend ke zvyšování incidence s věkem. Zdálo by se tedy, že lze hovořit o přirozené „věkové komorbiditě“ CHOPN a OP. O tomto faktoru není pochyb, nicméně dostupné studie k této problematice naznačují, že ve vzniku AP u pacientů s CHOPN může hrát roli řada dalších důvodů, z nichž některé jsou nepochybné, jiné vyžadují objasnění. Zřejmě jednou z prvních prací věnovaných studiu možné asociace OP s chronickými plicními chorobami byla studie u pacientů chronická bronchitida kostní minerální hustota, která byla nižší ve srovnání s věkově odpovídající kontrolní skupinou. V pozdějších studiích byla zjištěna vysoká incidence osteopenie a OP u pacientů s CHOPN dosahující 60 % a s progresí CHOPN byla častěji detekována osteoporóza. Vysoký výskyt AP byl zjištěn u pacientů s různými chronickými plicními chorobami v konečném stádiu (včetně CHOPN), kteří jsou kandidáty na transplantaci plic. BMD páteře a kyčle je srovnatelná věkové skupiny byl snížen před i po transplantaci.

Klinické projevy osteoporózy

Častěji klinický symptom osteoporóza je bolest v zádech, v lumbosakrální nebo sakrální oblasti. Pocit únavy, potřeba častého odpočinku vleže, zlomenina poloměr v typickém místě a kyfotické deformity, které se objevují dlouho před bolestí, pacienty nejčastěji nevnímají jako příznaky onemocnění. Závažnost bolestivého syndromu může být různá nejen u různých pacientů, ale také u stejného pacienta v různých časových intervalech. Charakteristickým rysem bolesti u osteoporózy je, že dlouhodobé užívání nesteroidních protizánětlivých léků ji nezastaví.

Bolest není vždy spojena se zlomeninami, častěji jsou její příčinou mikrofraktury trabekul. Ačkoli je bolest při osteoporóze méně intenzivní než u osteomalacie, v některých případech je to bolest, která pacienty upoutává na lůžko. V průběhu onemocnění dochází k typické změně vzhledu pacientů. Je výrazná hrudní kyfóza, zkrácený stlačený trup, žebra dosahují k hřebenům kyčelním. Kvůli zkrácení trupu tvoří kůže břicha vícenásobné záhyby. Bederní lordóza může být nadměrná nebo naopak zploštělá. Ve většině těchto případů je výrazný ochranný postoj s omezenou pohyblivostí. V anglické literatuře se tomuto stavu dává název dowager's hrb (vdovský hrb).

Běžný příznak u pacientů s osteoporózou bez ohledu na její formu dochází k poklesu růstu. Pohyby v bederní páteř je omezená. Poruchy chůze se zjišťují nejen u pacientů se zlomeninami pánve a krčku stehenní kosti. U pacientek s postmenopauzálními a steroidními formami osteoporózy je často pozorována šouravá, nejistá chůze s široce rozkročenými chodidly a vyskytuje se bez zlomenin skeletu.

Možná dlouhý průběh onemocnění bez klinických projevů, až do výskytu asymptomatických zlomenin obratlových těl. Bez ohledu na počet a množství kompresní zlomeniny obratlových těl při osteoporóze nejsou pozorovány parézy a paralýzy. V některých případech to umožňuje diferenciální diagnostika osteoporóza s metastatickými lézemi obratlových těl.

Instrumentální diagnostika osteoporózy

Standardní radiografie je donedávna nejpoužívanější metodou pro diagnostiku jak samotné osteoporózy, tak jejích komplikací. Diagnostická hodnota radiografie však závisí na řadě faktorů, které je obtížné zohlednit, včetně zkušeností radiologa.

Pro objektivizaci míry porušení mineralizace kostí byly vyvinuty tzv. semikvantitativní metody. Jsou založeny na výpočtu vertebrálních, femorálních a metakarpálních indexů. U tubulárních kostí je to poměr šířky kortikální vrstvy k průměru kosti, u obratlů je to míra jejich deformace, která je často způsobena kompresivními zlomeninami.

Rentgenové změny charakteristické pro osteoporózu se objevují, když kosti ztratí 20–40 % vápníku. Navíc v mnoha případech závažnost osteopenie na rentgenových snímcích nekoreluje s vertebrálními zlomeninami.

Denzitometrie, kvantitativní studium kostní minerální denzity, je v současnosti jednou z nejvýznamnějších metod v diagnostice metabolických onemocnění skeletu a prakticky jedinou metodou neinvazivního hodnocení rizika kostního poranění při osteoporóze. Nejpoužívanější je rentgenová a ultrazvuková denzitometrie a také kvantitativní počítačová tomografie (QCT). U ultrazvukové denzitometrie jsou k měření k dispozici pouze některé části periferního skeletu, častěji se tato technika používá pro screening.

CCT má dostatečnou přesnost při studiu páteře, jeho hlavní výhodou oproti jiným metodám je možnost selektivní analýzy spongiózních a kompaktních kostí v jednotkách objemové hmotnosti. Hlavní nevýhody CCT jsou: obtíže při vyšetření kostí periferního skeletu, nepřijatelně vysoká celková radiační zátěž při dlouhodobém sledování a vysoká cena studie.

V současné době je preferována rentgenová denzitometrie s duální energií (DXA), protože je levnější, přesnější a produkuje méně záření. Možnost dynamického pozorování je dána přesností testu. Chyba DXA je 1–3 %. Tato metoda je v současnosti považována za zlatý standard pro metody kostní denzitometrie. Současně se vyšetřují minimálně dvě kritické části skeletu (v typickém případě proximální femur a páteř v přímé projekci), což umožňuje vyhnout se mnoha chybám, například při získání nadhodnocených výsledků pro jednu sekce.

Hlavní faktory rozvoje osteoporózy u CHOPN (obr. 1, 2):
- chronický zánětlivý proces, zvýšená tvorba prozánětlivých cytokinů;
- hypoxie (bronchiální obstrukce, hypoventilace, snížení minutového objemu dýchání, oběhové selhání), hromadění CO2, kyseliny mléčné v krvi, chronická respirační acidóza;
- užívání glukokortikoidů;
- imobilizace.

Přestože pneumologové připisují problém osteoporózy především užívání kortikosteroidů, studie ukazují, že i pacienti, kteří kortikosteroidy neužívají, mají značné riziko rozvoje osteoporózy. U 90 % těžkých pacientů je pozorována hyperresorpce kostní tkáně. Jeho výskyt ve 40% případů je spojen s nedostatkem vitaminu D, v 10% - s kostní resorpcí v důsledku imobilizace, ve 45% je kombinace těchto dvou faktorů. Ukázáno, to imobilizace i v 6-8 týdnech. vede k nevratné ztrátě 10 % kostní denzity. Toto snížení hustoty kostí přibližně zdvojnásobuje riziko zlomenin.

Chronický zánětlivý proces podporuje tvorbu velkého počtu cytokinů zapojených do kostní resorpce. Normálně nejsou v krvi detekovány, ale se silným zánětem se jejich koncentrace výrazně zvyšuje. Cytokiny „časné odpovědi“ (tumor nekrotizující faktor (TNF), interleukiny – IL-1 a IL-6) jsou produkovány v ve velkém počtu na bronchiální astma(BA), zápal plic, tuberkulóza, cystická fibróza, sarkoidóza. Podílejí se také na procesu kostní resorpce.

Nejsilnější důkazy jsou pro TNF, který podporuje proliferaci a zrání prekurzorů osteoklastů. IL-1 a IL-6 jsou také silnými mediátory osteoklastogeneze (IL-1 je 4-10krát silnější faktor kostní resorpce in vitro než parathormon (PG). Tyto a další cytokiny poskytují spojení mezi zánětlivý proces v bronchopulmonálním systému a kostní remodelaci, což nakonec vede ke ztrátě kostní hmoty.

Důležité faktory jsou hypoxie, snížit fyzická aktivita kvůli respiračním symptomům a častým hospitalizacím u kriticky nemocných pacientů. Je známo, že pacienti s těžkými plicními chorobami (BA, COPD, sarkoidóza, alveolitida, cystická fibróza, po transplantaci plic) mají nízkou hustotu kostí a v důsledku toho trpí zlomeninami.
Nejčastější variantou sekundární osteoporózy je steroid.

Steroidní osteoporóza se vyvíjí v důsledku vystavení kostní tkáni nadměrnému množství glukokortikosteroidů. Osteoporóza při léčbě glukokortikosteroidy je způsobena biologickými účinky přirozených hormonů - glukokortikosteroidů, které jsou založeny na molekulárních mechanismech interakce s glukokortikosteroidními receptory osteoklastů (OC) a osteoblastů (OB). Během prvních týdnů léčby kortikosteroidy dochází ke snížení vstřebávání vápníku ve střevě. GCS zvyšují renální vylučování a snižují tubulární reabsorpci fosforu a vápníku. Užívání 40 mg prednisolonu po dobu 5 dnů vede ke zvýšení vylučování vápníku močí 2krát. Existují zprávy o přímém vlivu GCS na stav receptorů a aktivitu OB a OK. GCS inhibuje produkci PG E2, které stimulují syntézu kolagenových a nekolagenových proteinů kostními buňkami. Kromě toho kortikosteroidy snižují množství pohlavních hormonů, které mají anabolické účinky, což může také přispívat k osteoporóze. Kortikosteroidy tedy mají mnohostranný účinek na kostní tkáň, což celkově aktivuje remodelaci kostní tkáně. Ten vede ke zvýšení rychlosti resorpce bez kompenzačního zvýšení kostní tvorby a v důsledku toho k rozvoji osteoporózy.

Pro steroidní osteoporóza charakteristická je porážka trabekulárních kostí axiálního skeletu - obratlových těl, pánevních kostí, žeber, krčku stehenní kosti. Za poškození kostry steroidy v dětství typické je lineární zpomalení růstu. Užívání vysokých dávek kortikosteroidů způsobuje poměrně rychlou a významnou ztrátu kostní hmoty. Již v prvních 6-12 měsících. léčbě lze pozorovat jeho ztrátu v 5-15 %. Většina ztrát se vyskytuje v oblasti bederní páteře. Podle literatury při stejných dávkách kortikosteroidů a délce terapie má rozvoj osteoporózy, stejně jako další komplikace kortikoterapie, velké individuální charakteristiky. To je způsobeno především genetickými faktory, které určují charakteristiky metabolismu GCS a stav receptorů vitaminu D.

Vysoká frekvence kompresních zlomenin obratlů byla zaznamenána u starších mužů s chronickým plicním onemocněním (stařecká osteoporóza), avšak závažná klinické projevy zlomeniny jsou nejčastější u pacientů užívajících glukokortikoidy.

Užívání inhalačních steroidů ve srovnání s parenterálními formami vede ke snížení nežádoucích účinků na skelet, ale zcela jim nezabrání. Proto by měla být CT denzita měřena u všech pacientů s chronickým plicním onemocněním. U pacientů, kteří mají nízkou výchozí BMD nebo jsou léčeni glukokortikoidy, by měly být zavedeny určité profylaktické režimy.

Hlavní klinické projevy OP- jedná se o bolest a zlomeniny, i když ztráta kostní hmoty může být asymptomatická a zlomeniny kostí jsou prvním příznakem OP. Zlomeniny negativně ovlivňují kvalitu života pacientů obecně, zvláště pak pacientů s CHOPN. Typickou lokalizací zlomenin u pacientů s OP je páteř a proximální část femuru. Klinický význam zlomenin obratlů u pacientů s CHOPN spočívá ve zhoršení funkční kapacity plic v důsledku přítomnosti bolestivého syndromu a také progresivní kyfózy. hrudní páteře s následným restriktivním respiračním selháním. Takže ve studii 9 nekuřáků s těžkou kyfoskoliózou byla vynucená vitální kapacita (FVC) 29 % a celková kapacita plic 44 % náležité hodnoty, zatímco poměr vynuceného objemu vzduchu za 1 s/ FVC byla v normálním rozmezí. Ve studii 74 žen s OP snížila každá zlomenina hrudního obratle FVC přibližně o 9 %. Deformity páteře v důsledku osteoporotických zlomenin obratlů Negativní vliv za funkci vnější dýchání. Při vertebrální kyfóze u žen s OP jsou výrazně sníženy ukazatele VC, celková kapacita plic, inspirační kapacita plic a také laterální a vertikální pohyblivost žeber oproti zdravé ženy stejný věk. Zároveň byla zaznamenána negativní korelace mezi úhlem kyfózy a studovanými parametry respirační funkce (RF). Je třeba zdůraznit, že pokud lidé s normální funkce plic detekovatelné změny plicních objemů nejsou významné, pak u pacientů s CHOPN může i minimální zhoršení respiračních funkcí zhoršit funkční poruchy zhoršení kvality života pacientů. Navíc existují důkazy, že zlomeniny obratlů zvyšují riziko úmrtí u pacientů s CHOPN. Klinickým významem zlomenin obratlů u těchto pacientů bylo zvýšené riziko exacerbací CHOPN, rozvoj pneumonie u nich, která měla často fatální následky. Nejzávažnějším důsledkem AP jsou zlomeniny krčku stehenní kosti, jejichž riziko se zvyšuje s poklesem BMD a za přítomnosti doprovodných chronických onemocnění. Výskyt zlomenin krčku stehenní kosti vede k hypomobilitě, která zhoršuje funkční poruchy u pacientů s CHOPN, činí pacienty závislejšími na jejich pečovatelích a zvyšuje mortalitu pacientů, zejména starších a senilních. Tyto údaje naznačují, že OP s následnými zlomeninami páteře a dalších kostí je vážným problémem u starších pacientů s CHOPN a vyžaduje včasné odhalení, aby bylo možné včas upravit a zabránit progresi poklesu BMD. Na Obr. 3 ukazuje hlavní důsledky a klinický význam OP u pacientů s CHOPN. V současné době je zlatým standardem pro diagnostiku OP nebo osteopenie dvouenergetická rentgenová absorpciometrie. Vzhledem k vysoké ceně a relativně nízké dostupnosti je však detekce OP a stanovení vhodné léčby u mnoha pacientů, včetně pacientů s CHOPN, opožděné. Pokusy o využití metod ultrazvukové denzitometrie kalkanea za účelem časné diagnostiky OP u pacientů s CHOPN se ani s dodatečným využitím speciálního dotazníku neuskutečnily. Tato metoda se ukázala jako méně citlivá než DXA v diagnostice OP a osteopenie u pacientů různé nemoci plíce. Autoři zdůrazňují, že ultrazvukové vyšetření nelze použít jako screeningový nástroj k detekci nízké skóre MPCT. Kostní metabolismus se hodnotí pomocí některých markerů – sérového C-telopeptidu a N-telopeptidu, kostně specifické aktivity alkalické fosfatázy. Z hlediska moderního chápání mechanismů kostních zlomenin u OP je v poslední době diskutován koncept kvality kosti a kritéria hodnocení účinnosti antiosteoporotik. Vzhledem k tomu, že v současné době neexistuje důkaz o paralele mezi zvýšením BMD a snížením výskytu zlomenin, existují důkazy, že některé léky snižují riziko zlomenin více v důsledku vlivu na kvalitu kostí než na BMD. Kvalita kostí se hodnotí pomocí ultrazvuk, magnetická rezonance, periferní počítačová tomografie, kostní biopsie.

Léčba a prevence OP u pacientů s CHOPN

Kontrola mimoplicní patologie u pacientů s CHOPN je základní složkou managementu této kategorie pacientů. S ohledem na OP je tato pozice ošetřujícího lékaře zvláště důležitá vzhledem k riziku zlomenin páteře a krčku stehenní kosti, které významně zhoršují nejen plicní funkce, ale i kvalitu života těchto pacientů. Léčba pacientů s CHOPN v kombinaci s OP zahrnuje:
- kontrola CHOPN ve fázi exacerbací a remisí (bronchodilatancia, mukolytika, antibiotika, glukokortikoidy, vakcíny, rehabilitace, kinezioterapie, vzdělávací programy atd.);
— kontrola doprovodné patologie;
- fyzická aktivita;
- boj proti alimentární nedostatečnosti;
- předepisování antiosteoporotických léků.

Studie o použití antiosteoporotických léků u pacientů s CHOPN se týkají především pacientů užívajících glukokortikoidy, které jsou prokázaným rizikovým faktorem OP.

Přípravky s vitamínem D a vápníkem
Získané údaje o přítomnosti deficitu vitaminu D u pacientů s CHOPN jsou základem pro předepisování těchto pacientů vitaminu D. Zvláštní význam mají aktivní metabolity vitaminu D (alfakalcidol a kalcitriol), které normalizují vstřebávání a rovnováhu vápníku, snižují sekreci PTH spolu se stimulací tvorby kostí. U pacientů užívajících systémová GC je vhodné předepisovat doplňky vápníku (1000-1500 mg elementárního vápníku denně), s ohledem na snížení střevní absorpce vápníku a zvýšení jeho vylučování močí. Série randomizovaných studií prokázala účinnost kombinovaného užívání preparátů vitaminu D a vápníku v prevenci OP u pacientů užívajících dlouhodobě systémová GC. Zároveň se doporučuje kontrolovat hladinu vápníku v krvi a moči.

Hormonální substituční terapie
Deficit testosteronu u mužů s CHOPN, zhoršený během léčby systémovými GC, je jedním z faktorů rozvoje OP u této kategorie pacientů. S přihlédnutím ke snížení svalová hmota u pacientů s CHOPN a katabolickým účinkem GC může mít podávání testosteronu i další indikace pro nárůst svalové hmoty a redukci tukové tkáně. Jmenování náhradníka v průběhu roku hormonální terapie(HRT) ženám po menopauze, které dostávaly systémové GC pro CHOPN, přispěly ke zvýšení BMD bederních obratlů o 4,1 %, zatímco ve skupině pacientek, které HRT neužívaly, došlo k dalšímu poklesu BMD o 3,4 %.

kalcitonin
Údaje o účinku kalcitoninu na výskyt zlomenin u pacientů s CHOPN léčených GC nejsou v současné době k dispozici. Důležitou vlastností kalcitoninu je jeho výrazný a přetrvávající analgetický účinek, který dává léku další výhody u pacientů s OP s syndrom bolesti. Eliminace bolesti u osteoporotických zlomenin u pacientů s CHOPN umožňuje vyhnout se komplikacím způsobeným bolestí (dlouhodobá imobilizace, hypoventilace, narušení expektorace), další předepisování analgetik včetně NSAID, na které mohou být někteří pacienti přecitlivělí.

Klinická doporučení pro léčbu pacientů s CHOPN s OP nebo rizikovými faktory pro OP:
— kontrola CHOPN, respiračního selhání, rehabilitační programy;
— podpora fyzické aktivity pacientů;
- náprava alimentární insuficience;
— hodnocení BMD u pacientů s CHOPN s dalšími rizikovými faktory (nízká tělesná hmotnost, závažné respirační selhání, historie zlomenin atd.);
- posouzení BMD před předepsáním GK;
- hodnocení BMD u pacientů s CHOPN užívajících systémové (každých 6-12 měsíců) a inhalační (12-24 měsíců) GC;
- předepisování vitaminu D (400-800 IU/den) a přípravků vápníku (1000-1500 mg/den) pacientům s CHOPN s rizikovými faktory pro OP;
- hormonální substituční terapie u žen v menopauze au mužů s hypogonadismem;
- předepisování kalcitoninu nebo bisfosfonátů pacientům s CHOPN s ověřeným OP nebo rizikovými faktory v případě neúčinné hormonální substituční terapie;
— dynamické hodnocení BMD na pozadí antiosteoporotické terapie.


Bibliografie

1. Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc - GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. a Mottur-Pilson C. za Společný panel odborníků pro chronickou obstrukční plicní nemoc Americké vysoké školy lékařů hrudníku a Americké vysoké školy lékařů – Americké společnosti interního lékařství. Evidenční základna pro léčbu akutních exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci // Ann. Internovat. Med. - 2001. - Sv. 134. - S. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Osteoporóza. - M.: Medicína, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Osteoporóza - skutečný problém lékařství // Osteoporóza a osteopatie. - 1998. - S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporóza: klinika, diagnostika, prevence, léčba // Zhurn. praktický doktor. - 1996. - č. 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Strategie pro léčbu osteoporózy // První ruské sympozium o osteoporóze. - M., 1995. - S. 21-28.
7. Delmas P.D. Mechanismy úbytku kostní hmoty při osteoporóze // Abstrakta přednášek a zpráv z I. ruského sympozia o osteoporóze. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Sekundární osteoporóza: patogeneze a klinický význam u zánětlivá onemocnění kloubů // Osteoporóza a osteopatie. - 1998. - č. 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Vyšetřování osteoporózy // Clin. Endokr. - 1996. - Sv. 44(4). - S. 361-374.
10. Lepařský E.A., Skripniková I.A. Diagnostika a léčba osteoporózy (současný stav techniky). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P., Peretz A., Rosenberg S. et al. Riziková osteoporóza u mužů s chronickou bronchitidou // Osteoporos Int. - 1992. - Sv. 2. - S. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. a kol. Snížení kostní hmoty u mužů s chronickým plicním onemocněním. Přínos léčby glukokritikoudem, index tělesné hmotnosti a funkce gonád // Hrudník. - 1999. - Sv. 116. - S. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Koreláty osteoporózy u chronické obstrukční plicní nemoci // Respir. Med. - 2000. - Sv. 94. - S. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Asociace mezi užíváním kortikosteroidů a zlomeninami obratlů u starších mužů s chronickou obstrukční plicní nemocí // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - Sv. 157. - S. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. a kol. Minerální hustota kostí souvisí s emfyzémem a funkcí plic u chronické obstrukční plicní nemoci // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Sv. 14 (dod.). — S.U. 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Klinická doporučení. Část I. / Zdůvodnění léčby pacientů s exacerbacemi chronické obstrukční plicní nemoci. // International Journal of Medical Practice.
17. Chuchalin A.G. chronická obstrukční plicní nemoc a doprovodné nemoci// Zdraví Ukrajiny. - 2008. - č. 15-16. - S. 37-39.

Abstrakt disertační prácev lékařství na téma Včasná diagnostika a léčba osteoporózy u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí

Jako rukopis

Volkorezov Igor Alekseevič

VČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA OSTEOPOROZY U PACIENTŮ S CHRONICKÝM OBSTRUKČNÍM ONEMOCNĚNÍM

disertační práce pro stupeň kandidáta lékařské vědy

Voroněž - 2010

Práce byla provedena ve státě vzdělávací instituce vyšší odborné vzdělání „Voroněžská státní lékařská akademie. H.H. Burdenko“ Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje (GOU VPO VSMA pojmenované po N. N. Burdenko z Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska)

Vědecký poradce: doktor lékařských věd

Prozorová Galina Garaldovna

Oficiální oponenti: MUDr., profesor

Nikitin Anatolij Vladimirovič kandidát lékařských věd Sergej Ivanovič Symbolokov

Vedoucí organizace: GOU VPO "Stát Kursk lékařská univerzita» Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje

Obhajoba se bude konat dne 1. prosince 2010 v 1300 na zasedání rady pro disertační práci D.208.009.02 na Státním vzdělávacím ústavu vyššího odborného vzdělávání VSMA. H.H. Burdenko Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska na adrese: 394036, Voroněž, st. Student, 10

Disertační práci lze nalézt v knihovně Státní vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Voroněžské státní lékařské akademie. H.H. Burdenko Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska

Vědecký tajemník Rady pro disertační práci

A.B. Budněvský

OBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevance tématu. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je definována jako onemocnění charakterizované částečně ireverzibilním omezením průtoku vzduchu, které je obvykle trvale progresivní a je spojeno se zánětlivou odpovědí plicní tkáně na podráždění různými patogenními agens a plyny (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci, 2007).

Tato definice se zaměřuje na bronchopulmonální projevy CHOPN. Zároveň v minulé roky Stále více se diskutuje o mimoplicních projevech CHOPN, z nichž nejznámější jsou metabolické a muskuloskeletální poruchy: dysfunkce kosterního svalstva, hubnutí, osteoporóza atd. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O.N. and co-aut., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Mediátorem některých z těchto systémových účinků může být zvýšení koncentrací zánětlivých mediátorů, včetně tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-a), interleukinu-6, C-reaktivního proteinu (CRP) a volných kyslíkových radikálů (Kochetkova E.A. et al. ., 2004; Yang Y. M. a kol., 2006).

V posledních letech se ve vývoji tématu CHOPN a systémových projevů u tohoto onemocnění věnuje pozornost studiu podstaty osteoporózy, roli endokrinní systém a metabolický syndrom u této kategorie pacientů. O významném účinku terapie glukokortikosteroidy (GCS) na metabolismus kostní tkáně není pochyb; byla prokázána rasová a genetická predispozice k osteoporotickým účinkům kortikosteroidů (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al, 2008). Terapeutické programy pro osteoporózu, včetně jmenování vitaminu D, kalcitoninu, léků obsahujících vápník se samozřejmě vztahují na pacienty s CHOPN, jejíž průběh byl komplikován narušeným kostním metabolismem.

V současné době však neexistují žádné algoritmy včasná diagnóza a léčba osteoporózy u pacientů s CHOPN a údaje o potřebě terapie osteoporózy pro raná stadia v závislosti na terapii plicní patologie, která určuje relevanci studie.

Smyslem disertační práce je zlepšení účinnosti léčebných a preventivních opatření a kvality života (QoL) u pacientů s CHOPN s osteoporózou na základě analýzy rizikových faktorů, klinického průběhu onemocnění a hladiny biomarkerů systémových zánět.

Cíle výzkumu

1. Studovat znaky klinického průběhu CHOPN u pacientů s poruchou kostní minerální denzity (osteopenie, osteoporóza) v závislosti na hladině biomarkerů systémového zánětu (TNF-a, CRP) v krevním séru;

2. Identifikovat hlavní faktory ovlivňující kvalitu života pacientů s CHOPN s poruchou kostní minerální denzity (osteopenie, osteoporóza);

3. Na základě analýzy dynamiky markerů systémového zánětu doložit možnost terapie v časných stadiích osteoporózy u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN pomocí alfakalcidolu a kyseliny alendronové.

4. Zkoumejte klinickou účinnost komplexní terapie osteoporózy u pacientů s CHOPN s alfakalcidolem a kyselinou alendronovou a zhodnotit její vliv na kvalitu života pacientů.

Vědecká novinka

1. byly studovány znaky klinického průběhu CHOPN v kombinaci s poruchou kostní minerální denzity v závislosti na hladině biomarkerů systémového zánětu (TNF-a, CRP) v krevním séru;

2. terapie osteoporózy u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN pomocí alfakalcidolu a kyseliny alendronové na základě analýzy dynamiky markerů systémového zánětu je opodstatněná;

3. Byl studován vliv léčby osteoporózy alfakalcidolem a kyselinou alendronovou na kvalitu života pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN.

Praktický význam. Studium vlastností klinického průběhu CHOPN u pacientů s poruchou kostní denzity v závislosti na úrovni markerů systémového zánětu umožňuje optimalizovat komplexní programy léčby komorbidit (CHOPN + osteoporóza) a zlepšit kvalitu života pacientů. Ukázalo se, že jedna z optimálních možností komplexní terapie osteoporózy u pacientů s CHOPN F-Sh fáze může být použití alfakalcidolu (Alpha DZ TEVA) v dávce 1 mcg / den. a alendronová

kyseliny (Tevanat) v dávce 70 mg 1x týdně, jejíž užívání po dobu 12 měsíců. umožňuje snížit závažnost systémového zánětu, frekvenci exacerbací CHOPN a frekvenci hospitalizací pacientů, zvýšit kostní minerální denzitu (BMD), toleranci k fyzická aktivita a QoL pacientů s CHOPN.

Spolehlivost a validitu výsledků výzkumu zajišťuje reprezentativnost vzorku, rozsáhlost primárního materiálu, důkladnost jeho kvalitativní a kvantitativní analýzy, systematičnost výzkumných postupů, využití moderní metody statistické zpracování informací.

Na obranu jsou navržena tato ustanovení:

1. Hlavními faktory ovlivňujícími kvalitu života pacientů s CHOPN s poruchami BMD jsou hladina biomarkeru systémového zánětu TNF-a, četnost exacerbací a hospitalizací u pacientů s CHOPN, tolerance zátěže, koncentrace proteinu akutní fáze – CRP, koncentrace proteinu akutní fáze – CRP, frekvence exacerbací a hospitalizací u pacientů s CHOPN. T-test a hodnoty FEV].

2. Terapie osteoporózy u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN alfakalcidolem a kyselinou alendronovou pomáhá snižovat frekvenci exacerbací CHOPN a hospitalizací pacientů, zvyšuje T-kritérium a zátěžovou toleranci pacientů s CHOPN, zlepšuje kvalitu života pacientů.

3. Studium hladiny TNF-a u pacientů s CHOPN s osteoporózou v dynamice umožňuje sledování účinnosti udržovací terapie komorbidity, predikci počtu exacerbací a hospitalizací pacientů.

Implementace výsledků výzkumu

Výsledky studie byly testovány na pulmonologických odděleních Centrální městské klinické nemocnice Lipetsk, Voroněžské regionální klinické nemocnice č. 1, Voroněžské státní klinické nemocnice č. 1, ve vzdělávací a klinická praxe na katedře obecné lékařská praxe(rodinné lékařství) IPMO GOU VPO „Voroněžská státní lékařská akademie. H.H. Burdenko“ z Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje.

Realizace výsledků umožňuje dosáhnout medicínského a socioekonomického efektu zlepšením efektivity terapie osteoporózy v časných stádiích a kvality života pacientů s CHOPN s poruchou kostní minerální denzity.

Schválení práce. Hlavní výsledky byly hlášeny a diskutovány na XVI. Rus celostátní kongres"Člověk a medicína" (Moskva, 2009), XXII. meziregionální vědecká a praktická konference " Aktuální problémy lékařská prevence a formace zdravý životní stylživot "(Lipetsk, 2009), vědecké a metodologické semináře Ústavu praktického lékařství (rodinné lékařství) IPMO (2008-2010), Voroněžská regionální společnost terapeutů (2009-2010).

Struktura a rozsah práce. Diplomová práce se skládá z úvodu, 4 kapitol, závěrů a praktických doporučení, obsahuje seznam literatury z 221 zdrojů, je prezentována na 145 stranách strojopisného textu, který obsahuje 45 tabulek a 58 obrázků.

HLAVNÍ VÝSLEDKY PRÁCE

Klinická část disertační práce byla realizována na základě pneumologického a revmatologická oddělení MUZ "Centrální klinická nemocnice Lipetsk“ v letech 2008-2009.

Celkem bylo vyšetřeno 130 pacientů s CHOPN ve věku 52 až 84 let. průměrný věk- 61,75±0,71 let (92 mužů (průměrný věk 61,49±0,85 let) a 38 žen (průměrný věk 62,37±1,32 let).

Diagnóza chronické obstrukční plicní nemoci byla stanovena na základě obtíží (kašel, tvorba sputa, dušnost), anamnestických údajů o expozici rizikovým faktorům, instrumentálních údajů (měření omezení průtoku vzduchu (spirometrie) - poměr FEV] / VC<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Studium funkce zevního dýchání bronchodilatačním testem bylo provedeno pomocí Schillerova spiroanalyzátoru (Švýcarsko). Bylo zaznamenáno EKG, klinické příznaky CHOPN byly hodnoceny pomocí vizuální analogové škály (VAS), obsah TNF-a v krevním séru byl stanoven pomocí činidel od Biosource Europe S.A. a C-reaktivní protein s činidly od Hoffman La Roche. Byla analyzována denní potřeba krátkodobě působících bronchodilatancií. Tolerance cvičení byla hodnocena pomocí testu 6minutové chůze (WST). K hodnocení QoL byl použit dotazník SF-36.

Stav kostní minerální denzity byl hodnocen duální rentgenovou denzitometrií (DEXA) pomocí přístroje DTX-200 (USA) v souladu s doporučeními International Society for Osteoporosis.

Komplexní klinické a přístrojové vyšetření 130 pacientů umožnilo diagnostikovat II. stadium CHOPN u 79 osob (60,77 %), III. stadium - u 51 osob (39,23 %) (obr. 1).

□ COPD P ■ COPD S 1. Rozdělení pacientů podle závažnosti CHOPN

Studie se skládala ze 3 etap.

Fáze 1 - klinické a instrumentální vyšetření pacientů s CHOPN k identifikaci osteopenie a osteoporózy.

2. fáze - analýza závažnosti aktivity systémového zánětu a klinického průběhu osteoporózy v závislosti na závažnosti onemocnění.

Fáze 3 - studie možnosti léčby osteoporózy u pacientů s CHOPN pomocí alfakalcidolu (Alpha DZ TEVA) 1 mcg / den. a kyselinu alendronovou (Tevanat) v dávce 70 mg jednou týdně.

Průměrná hodnota doby trvání onemocnění (od okamžiku zápisu do oficiální zdravotnické dokumentace chronického onemocnění dolních cest dýchacích) u pacientů s CHOPN stadia III. byla - 9,49±0,49 let, u pacientů s CHOPN stadia II. - 7,42±0,39 let (F=10,08, p=0,0013).

Skupinu 1 tvořilo 17 pacientů (11 mužů a 6 žen ve věku 43 až 83 let, průměrný věk 58,72 ± 1,99 let) s CHOPN II a III, kterým byla kromě korekce komplexní terapie CHOPN předepsána léčba osteoporózy is -

užívání alfakalcidolu (Alpha DZ TEVA) 1 mcg / den. a kyselinu alendronovou (Tevanat) v dávce 70 mg jednou týdně.

Skupina 2, kterou tvořilo 23 pacientů s CHOPN II a III stadia (19 mužů a 4 ženy ve věku 42 až 80 let, průměrný věk 61,43±1,96 let), byla považována za srovnávací skupinu. Pacienti v této skupině dostávali pouze terapii CHOPN v souladu s doporučeními Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci (2007).

U pacientů s CHOPN a osteoporózou ve srovnávacích skupinách bylo provedeno komplexní klinické a instrumentální vyšetření (studium respiračních funkcí, klinických příznaků CHOPN pomocí vizuální analogové škály, stanovení tolerance zátěže, rentgenová denzitometrie), hladina biomarkerů systémového zánětu (TNF-a, CRP), hodnotili kvalitu života pomocí dotazníku SF-36. Tyto studie byly provedeny před zahájením terapie a po 12 měsících. pozorování. CHOPN II. stadia byla diagnostikována v první srovnávací skupině u 11 osob (27,50 %), stadium III u 13 osob (32,50 %), ve druhé skupině u 6 (15,00 %) a 10 (25,00 %) pacientů.

Statistické zpracování digitálních dat bylo provedeno pomocí IBM PC Celeron 2100 s použitím softwarového balíku STATGRAPHICS 5.1 pro WINDOWS. Při výběru metody porovnání dat byla zohledněna normalita rozložení znaku v podskupinách s přihlédnutím k Shapiro-Wilksově testu. Nulová hypotéza při porovnávání skupin byla na hladině významnosti zamítnuta<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Analýza stavu kostní minerální denzity u pacientů s CHOPN 2 ukazuje frekvenční diagram rozdělení pacientů s CHOPN v závislosti na BMD. Hodnota T-skóre u pacientů s CHOPN se pohybovala od -3,7 SD do 3,0 SD, průměrná hodnota byla -1,40±0,09 SD.

Na základě denzitometrie byla stanovena diagnóza osteoporóza (OP) u 40 pacientů s CHOPN (30,77 %), osteopenie - u 11 (59,23 %), poruchy BMD nebyly zjištěny u 13 pacientů (10,0 %) (obr. 3).

60 50 40 30 20 10 o

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Rýže. 2. Frekvenční diagram pacientů s CHOPN v závislosti na T-kriteriu

□ normální n osteopenie ¡8 osteoporóza

Rýže. 3. Rozdělení pacientů s CHOPN v závislosti na závažnosti

porušení IPC

Zároveň nebyly signifikantní rozdíly mezi pacienty s CHOPN se středně těžkým a těžkým průběhem onemocnění (%2=0,81, p=0,6656). Mezi pacienty s CHOPN II. stadia byla OP diagnostikována u 24 osob (18,46 %), osteopenie - u 45 (34,62 %), se stadiem III - u 16 (12,31 %) a 32 (24,62 %). Analýza vlivu závažnosti CHOPN na BMD neodhalila signifikantní rozdíly mezi pacienty se středně těžkým a těžkým průběhem onemocnění - průměrná hodnota T-kritéria u pacientů ve stádiu II onemocnění byla -1,40 ± 0,12 BO, se stádiem III - 1,39 ± 0,15 EB (B = 0,01, p = 0,9211).

Hodnocení závislosti BMD na pohlaví, provedené pomocí analýzy rozptylu, neodhalilo významné rozdíly mezi muži a ženami - průměrná hodnota T-testu pro muže byla -1,79±0,17 dB, pro ženy -1,55±0,11 8B (7=1,32, p=0,2530).

Zlomeniny jako indikátor těžké AP byly v anamnéze identifikovány u 27 pacientů (20,77 %), z toho 17 pacientů se středně těžkou CHOPN (13,08 %) a 10 pacientů se závažným onemocněním (7,69 %). U pacientů ve stádiu CHOPN II a III nebyly signifikantní rozdíly v závažnosti AP (%2=0,07, p=0,7931). Přítomnost zlomenin v anamnéze byla spojena s významně nižšími hodnotami T-skóre, které činily -2,20±0,19 vE, zatímco nepřítomnost zlomenin odpovídala významně vyšší hodnotě T-skóre -1,19±0,09 vB. (P= 23,74, p=0,0000).

Pacienti s diagnózou OP ušli výrazně kratší vzdálenost než pacienti s normální BMD a osteopenií. Průměrná hodnota TNT u osob s OP byla 340,25±9,94 m, s osteopenií - 379,74±5,07 m, s normální BMD -382,73±7,74 m (B=7,04, p= 0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Rýže. 4. Průměrné hodnoty BMI a jejich 95% intervaly spolehlivosti u pacientů s CHOPN v závislosti na poruchách BMD (0 - normální BMD, 1 - osteopenie, 2 - osteoporóza) Obr.

Vztah mezi body mass indexem a přítomností osteoporotických změn u pacientů s CHOPN ilustruje Obr. 4. Jak je patrné z Obr. 4, u pacientů s OP byl průměrný BMI 21,55±0,76 kg/m2, s osteopenií - 24,60±0,51 kg/m2, u pacientů bez poruch BMD - 30,21±0,62 kg/m2 m2 (B=38,97; p=0,0000) .

Korelační analýza vztahů mezi poruchami BMD, závažností AP, přítomností amyotrofií a sociodemografickými ukazateli odhalila následující vzorce. Byla zjištěna významná přímá středně silná korelace mezi věkem pacientů a poruchami BMD (OP, osteop.

ing), slabý přímý vztah mezi věkem a závažností AP, přímé středně silné korelace mezi věkem a T-kriteriem, věkem a přítomností amyotrofií.

stůl 1

Výsledky korelační analýzy vztahu mezi porušením BMD a _sociodemografickými ukazateli pacientů s CHOPN_

Yah R I, R Yah R Jejich R

TNF-a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3.7.......................--: I

O 10 20 30 40 50

Rýže. 5. Závislost T-kritéria na hladině TNF-a

Jak vyplývá z údajů v tabulce. 1 byl odhalen významný přímý středně silný vztah mezi poruchami BMD (OP, osteopenie) a hladinou TNF-a a inverzní středně silný vztah mezi T-kriteriem a hladinou TNF-a.

Jak vyplývá z údajů v tabulce. 2, porušení BMD mělo významnou mírnou přímou korelaci s délkou CHOPN, tolerancí zátěže, kouřením, počtem hospitalizací pro exacerbace CHOPN; slabá přímá korelace s dušností a kouřením, kterou si sami uvedli, silná přímá korelace s délkou CHOPN. Závažnost AP (anamnéza zlomenin) byla významně spojena (korelace střední síly) s délkou trvání CHOPN;

Koreluje s údaji o TSH a existuje přímý slabý vztah s počtem hospitalizací pro exacerbace CHOPN.

Hodnoty T-kritéria měly přímou slabou korelaci s údaji TSH, počtem exacerbací CHOPN a průměrnou závažností - s délkou trvání CHOPN. Přítomnost amyotrofií byla spojena s korelační závislostí průměrné síly s TSH a délkou CHOPN, slabá korelace - s hodnocením dušnosti.

tabulka 2

Výsledky korelační analýzy vztahů mezi poruchami BMD, klinickými a behaviorálními parametry pacientů s CHOPN

Indikátory Porušení BMD Závažnost OP T-kritéria Amyotrofie

I. R R k * R R

Fáze CHOPN 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Kašel 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Sputum 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Dušnost 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

TSHH 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

Počet exacerbací CHOPN 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Celkový počet hospitalizací za poslední rok -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Počet hospitalizací pro exacerbace CHOPN 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

Doba trvání nemoci 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Kouření 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

Tabulka 3

Výsledky korelační analýzy vztahu mezi poruchami BMD a komorbiditami u pacientů s CHOPN

Indikátory Porušení BMD Závažnost OP T-kritéria Amyotrofie

ix R R I, R Yax R

IHD, CSI 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

MI 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

BMI -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

Jak vyplývá z údajů v tabulce. 3, poruchy BMD měly významnou mírnou přímou korelaci s přítomností ischemické choroby srdeční, stabilní námahovou angínou (SHF), anamnézou infarktu myokardu (IM), diabetes mellitus 2. typu (DM) a inverzní středně silný vztah s indexem tělesné hmotnosti (BMI).

Závažnost OP (zlomeniny v anamnéze) měla významnou mírnou přímou korelaci s přítomností onemocnění koronárních tepen jako průvodní patologie,

SSN a inverzní vztah střední síly k BMI. Hodnoty T-kritéria měly signifikantní středně silnou inverzní korelaci s přítomností doprovodné patologie – ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, anamnéza infarktu myokardu a přímý středně silný vztah s BMI. Přítomnost amyotrofie byla spojena s přímou korelační závislostí průměrné síly s přítomností jako průvodní patologie – ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, infarkt myokardu v anamnéze a inverzní středně silný vztah k BMI. Hladina TNF-a negativně korelovala se stádiem onemocnění a údaji TSH, pozitivní korelace byly zjištěny s frekvencí exacerbací CHOPN, celkovým počtem hospitalizací a počtem hospitalizací pro exacerbace CHOPN, délkou trvání onemocnění. , přítomnost souběžné patologie ICHS, CHF, IM v anamnéze, BMI . Všechny korelace, s výjimkou celkového počtu hospitalizací a přítomnosti onemocnění koronárních tepen, byly CSI středně silné.

Tabulka 4

Výsledky korelační analýzy vztahů mezi poruchami BMD a _spirometrickými parametry u pacientů s CHOPN_

Indikátory Porucha BMD Závažnost osteoporózy T-kritérium Amyotrofie

R Yah R Yah R Yah R

VC -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

FEV/FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

pos, „i -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

V tabulce. 4 uvádí hlavní výsledky korelační analýzy dat studie funkce zevního dýchání (EP) a porušení BMD. Jak vyplývá z tabulky. 4, byly nalezeny významné korelace mezi parametry respiračních funkcí: Tiffnovým indexem a poruchami BMD, závažností osteoporózy, hodnotami T-kriteria a přítomností amyotrofií (střední zpětná vazba), FVC, FEVC a přítomností amyotrofií ( střední zpětná vazba), Tiffnův index a přítomnost amyotrofie (silná inverzní korelace). Vztah mezi FEV1 a ukazateli charakterizujícími stav kostní tkáně u pacientů s CHOPN byl téměř statisticky významný a slabý.

Využití korelační analýzy tedy umožnilo identifikovat hlavní vztahy mezi hladinou sérových biomarkerů systémové války.

pálení (TNF-a a CRP), klinické, přístrojové a laboratorní parametry, které je nutné zohlednit při hodnocení účinnosti terapie CHOPN s poruchou BMD.

Klinický průběh CHOPN u pacientů s poruchou BMD a hladinou systémových biomarkerů v krevním séru

Průměrná hodnota hladiny TNF-a v obecné skupině pacientů s CHOPN byla 24,48±0,63 pg/ml, minimální hodnota byla 8,0 pg/ml, maximální hodnota byla 46 pg/ml, CRP bylo 4,26±0,17 mg/ ml, 1; minimum je 0,5, maximum je 9,1 mg/l. Průměrné hodnoty koncentrace cytokinu TNF-a a CRP v krevním séru u pacientů s CHOPN v závislosti na stadiu onemocnění jsou uvedeny v tabulce. 5. Jak vyplývá z tabulky. 5, pacienti s CHOPN II a III stadia onemocnění se od sebe významně nelišili v průměrných hodnotách CRP a TNF-a (p>0,05).

Tabulka 5

Koncentrace systémových biomarkerů v séru u pacientů s CHOPN v závislosti na stadiu onemocnění

Indikátor Skupiny pacientů Р р

CHOPN stadium II CHOPN III stadium.

TNF-a, pg/ml 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281

CRP, mg/l 4,31±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Rýže. 6. Průměrné hodnoty hladiny FIO-a a jejich 95% intervaly spolehlivosti u pacientů s CHOPN v závislosti na poruchách BMD (0 - bez poruch BMD, 1 - osteopenie, 2 - osteoporóza) Obr. 6 znázorňuje průměrné hodnoty TNF-a v závislosti na poruchách.

IPC. Jak je patrné z Obr. 6, u pacientů s osteoporózou byla průměrná hodnota TNF-a statisticky významně vyšší než u pacientů s osteopenií a bez poruch BMD a činila 26,80±1,06, v tomto pořadí; 24,45±0,78 a 17,56±1,57 pg/ml (P=9,20; p=0,0002).

Mezi pacienty s osteoporózou, osteopenií a bez poruch BMD nebyly signifikantní rozdíly v hladině CRP (p=0,23, p=0,7976). .úroveň CRP v

pacientů s CHOPN s osteoporózou bylo 4,01±0,31, s osteopenií - 4,30±0,22 a bez poruch BMD - 4,46±0,54 mg/l.

Kvalita života u pacientů s CHOPN s poruchou kostní minerální denzity

Kvalita života pacientů s CHOPN ve stadiu 11-III zařazených do studie byla charakterizována jako poměrně nízká, zejména na následujících škálách: fyzická aktivita (FA), role fyzických problémů v invaliditě (RF), role emočních problémů v invaliditě (RE), všeobecné zdraví (03).

Rýže. 7. QoL pacientů ve stadiu CHOPN-III s osteoporózou (1), osteopenií (2) a bez poruch BMD (3) (* - p Obr.<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Rýže. Obr. 8. Závislost ukazatele role tělesných problémů na invaliditě (RF) pacientů s CHOPN na hodnotách T-kritéria (úsečka - T-kritérium, ordináta - RF index) QoL pacientů s CHOPN byla statisticky zjištěna Obr. výrazně závisí na většině měřítek

dotazník EB-Zb o počtu exacerbací a hospitalizací onemocnění. Ve větší míře byly tyto změny charakteristické pro tyto škály: fyzická aktivita (PA), role fyzických problémů u postižení (RF), role emočních problémů u postižení (RE), celkový zdravotní stav (03), duševní zdraví (Ph), sociální aktivita (SA).

Tabulka 6

Analýza rozptylu vlivu ukazatelů TSH u pacientů s CHOPN na ukazatele

Analyzované parametry

QOL škály B-poměr Úroveň významnosti

FA 12,94 0,0000

RF 12,11 0,0000

TShH B 4,67 0,0473

RE 1,56 0,2355

ZhS 4,01 0,0577

PZ 3,96 0,1271

SA 4,76 0,0498

Hodnoty T-kritéria byly významně spojeny s indikátory QoL na škálách FA, RF, B, 03, RE, ZhS, PZ a SA, což ukazuje vliv BMD na vnímání hlavních omezení pacientů s CHOPN. QoL. Rýže. 8 ilustruje vztah mezi průměrnými hodnotami T-kritéria, odrážejícími stav BMD a hodnotami škály „úloha fyzických problémů u invalidity (RF)“. Jak je patrné z Obr. 8, QoL pacientů s CHOPN na škále RF významně souvisela s průměrnými hodnotami T-testu.

Hladina TNF-a významně ovlivnila hodnoty škál FA, RF, B, 03, ZhS, koncentraci C-reaktivního proteinu - na průměrných hodnotách škál FZ, 03 a PZ. Data

analýzy vztahu mezi tolerancí zátěže (podle výsledků TSHH) a QoL u pacientů s CHOPN jsou uvedeny v tabulce. 6, ze kterého vyplývá, že ukazatel TSHH významně ovlivnil hodnoty následujících škál metody SF-36: FA, RF, B, 03 a SA.

Spirometrický ukazatel FEV] (% predikované hodnoty) významně ovlivnil skóre metodiky SF-36: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ a SA. Jak tedy ukázala analýza ukazatelů QoL u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN, hlavními faktory určujícími QoL byly frekvence exacerbací a hospitalizací CHOPN, tolerance zátěže, hladina biomarkeru systémového zánětu TNF-a, koncentrace protein akutní fáze - CRP, hodnoty T-kritérií a FEV).

Analýza účinnosti komplexní terapie těžké chronické obstrukční plicní nemoci v kombinaci s osteoporózou

Analýza účinnosti komplexní terapie u pacientů s CHOPN II-III stadia a osteoporózou byla provedena u 2 skupin pacientů.

Skupinu 1 tvořilo 17 pacientů (11 mužů a 6 žen ve věku 43 až 83 let, průměrný věk 58,72 ± 1,99 let) s CHOPN II a III, kterým byla kromě korekce komplexní terapie CHOPN předepsána léčba osteoporózy s použitím alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 µg/den. a kyselinu alendronovou (Tevanat) v dávce 70 mg jednou týdně.

Skupina 2, kterou tvořilo 23 pacientů s CHOPN stadia II a III (19 mužů a 4 ženy ve věku 42 až 80 let, průměrný věk 61,43±1,96 let), byla považována za srovnávací skupinu. Pacienti v této skupině dostávali pouze terapii CHOPN v souladu s doporučeními GOLD 2007.

Tabulka 7

Klinické příznaky u pacientů s CHOPN z první a druhé srovnávací skupiny před a po

po terapii (body, M±m)

Klinické příznaky CHOPN dle VAS, mm Před terapií Po 12 měsících pozorování

První skupina, n=17 Druhá skupina, n=23 První skupina, n=17 Druhá skupina, n=23

1. kašel 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*

2. dušnost 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""

3. sputum 4,49±0,19 4,27±0,18 3,22±0,12" 3,57±0,18"

4. sípání 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*

5. Celková slabost, únava 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*

Tab. 7 ilustruje závažnost klinických symptomů u pacientů z první a druhé srovnávací skupiny před léčbou a po 12 měsících. pozorování. Jak vyplývá z údajů v tabulce. 7, u pacientů první a druhé srovnávací skupiny byla srovnatelně signifikantní pozitivní dynamika příznaků samostatně uváděných příznaků kašle, dušnosti, sputa, pískotů na plicích a celkové slabosti. Průměrné hodnoty sebehodnocení dušnosti a celkové slabosti u pacientů v první skupině však byly výrazně nižší než ve skupině druhé.

U pacientů s CHOPN v kombinaci s osteoporózou v první a druhé srovnávací skupině byla po 12 měsících nespolehlivá pozitivní dynamika respiračních funkcí. pozorování.

Rýže. 9. Průměrné hodnoty frekvence exacerbací a jejich 95% intervaly spolehlivosti u pacientů s CHOPN a osteoporózou první (A) a druhé (B) skupiny před (0) a po 12 měsících Obr. (1) terapie

Dynamiku frekvence exacerbací v první a druhé srovnávací skupině ukazuje Obr. 9. V první skupině významně poklesl počet exacerbací z 2,56±0,21 na 1,81±0,20 za rok (P=6,63; p=0,0152), počet hospitalizací - z 1,94±0,19 na 1,06±0,20 (T =11,14, p=0,0023), ve druhé skupině nebyla zjištěna významná dynamika analyzovaných parametrů.

Po 12 měsících terapie významně snížila koncentraci TNF-a z 29,48±2,35 pg/ml na 19,58±2,16 pg/ml (P=9,57; p=0,0041). Nebyly zjištěny žádné významné změny v hladině CRP, před terapií byl tento ukazatel 3,92±0,42 mg/l, po 12 měsících. terapie - 3,54±0,38 mg/l (P=0,42; p=0,5193). Ve druhé skupině po 12 měsících. pokles koncentrace TNF-a z 26,85±1,85 pg/ml na 23,66±1,68 pg/ml nebyl významný (P=1,62; p=0,2091).

Rovněž nebyly zjištěny signifikantní změny v hladině CRP, před terapií byla tato hodnota 4,20 ± 0,30 mg/l, po 12 měsících. terapie - 3,90±0,29 mg/l (P=0,39; p=0,5346).

Dále jsme analyzovali dynamiku tolerance zátěže u pacientů první skupiny, kteří dostávali alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 μg/den na pozadí korigované základní terapie CHOPN. a kyselinu alendronovou (Tevanat) v dávce 70 mg jednou týdně.

Rýže. 10. Průměrné hodnoty TNR(m) a jejich 95% intervaly spolehlivosti u pacientů s CHOPN a osteoporózou první (A) a druhé (B) skupiny před (0) a po 12 Obr.

měsíce terapie (1)

Analýzou dat TSH před a po terapii jsme odhalili významnou pozitivní dynamiku tolerance zátěže v první srovnávací skupině (obr. 10). Pacienti s CHOPN a osteoporózou podstoupili 350,0 ± 7,61 m před léčbou, po 12 měsících. léčba alfakalcidolem v dávce 1 mcg / den. a kyseliny alendronové v dávce 70 mg jednou týdně - 372,9±6,44 m (P=5,29, p=0,0281). Ve druhé skupině byla data TSH před terapií 361,5±8,3 m po 12 měsících. pozorování - 348,3±6,8 m (P=1,59, p=0,2133).

Tabulka 8

Dynamika T-kritéria u pacientů s CHOPN a osteoporózou před léčbou a po 12 měsících.

pozorování

Parametry T-test před terapií T-test po 12 měsících terapie B R

První skupina -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237

Druhá skupina -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362

Hodnocení BMD u pacientů s CHOPN a osteoporózou v dynamice odhalilo následující vzorce (tabulka 8). Pacienti trpící COPD a osteoporózou měli průměrné T-skóre před léčbou -2,86±0,05 EB, po 12 měsících. léčba alfakalcidolem v dávce 1 mcg / den. a kyseliny alendronové v dávce 70 mg jednou týdně -2,68±0,04 vB (P=5,64, p=0,0237). Ve druhé skupině byla průměrná hodnota T-kritéria před terapií -2,72 ± 0,06 EC, po 12 měsících. pozorování -2,82±0,06 ^=1,44, p=0,2362).

Analyzovali jsme dynamiku QoL u pacientů s CHOPN s osteoporózou. Hlavními omezeními, která snižují kvalitu života pacientů před terapií, byla omezení popsaná následujícími škálami dotazníku BR-3b: pohybová aktivita (FA), role tělesných problémů u disability (RF), celkový zdravotní stav (03) a role emočních problémů u postižení (EC ). V první skupině po 12 měsících. léčba alfakalcidolem v dávce 1 mcg / den. a kyseliny alendronové v dávce 70 mg 1x týdně došlo k výraznému nárůstu průměrných hodnot ukazatelů QOL na škále FA, RF, B a 03, ve druhé skupině nebyla dynamika ukazatelů statisticky významný (obr. 11).

Rýže. 11. Ukazatele QoL pacientů s CHOPN a osteoporózou první a druhé srovnávací skupiny (1 - QoL pacientů první skupiny před léčbou, 2 - QoL pacientů druhé skupiny před léčbou, 3 - QoL pacientů první skupina po 12 měsících terapie, 4 - QoL pacientů druhé skupiny po 12 měsících terapie); * - R<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе

Jednou z optimálních možností komplexní terapie osteoporózy u pacientů s CHOPN v reálné klinické praxi tak může být použití kombinace alfakapcidolu (Alpha DZ TEVA) v dávce 1 μg/den. a kyseliny alendronové (Tevanat) v dávce 70 mg jednou týdně, jejíž užívání po dobu 12 měsíců. umožňuje snížit závažnost systémového zánětu, frekvenci exacerbací CHOPN a frekvenci hospitalizací pacientů, zlepšit BMD, zvýšit toleranci zátěže a kvalitu života pacientů.

1. Byly identifikovány hlavní vztahy mezi hladinou sérových biomarkerů systémového zánětu (TNF-a a CRP), klinickými, přístrojovými a laboratorními parametry, které je nutné vzít v úvahu při hodnocení účinnosti terapie CHOPN se stabilním průběhem. u pacientů s poruchou BMD.

2. Kvalita života pacientů s CHOPN s osteoporózou je výrazně nižší než u pacientů s osteopenií a bez poruch BMD. Hlavními faktory určujícími QoL u jedinců s poruchami BMD byly frekvence exacerbací a hospitalizací CHOPN, tolerance zátěže, hladina biomarkeru systémového zánětu TNF-a, koncentrace proteinu akutní fáze – hodnoty CRP, T-criger a FEV1 .

3. Léčba osteoporózy u pacientů s CHOPN II-III stádia alfakalcidolem v dávce 1 μg/den. a kyseliny alendronové v dávce 70 mg jednou týdně po dobu 12 měsíců. umožňuje snížit závažnost systémového zánětu, který se projevuje výrazným snížením hladiny TNF-a.

4. Nejlepší možností léčby osteoporózy u pacientů se středně těžkou a těžkou CHOPN je použití alfakalcidolu a kyseliny alendronové, které pomáhají snižovat frekvenci exacerbací CHOPN a hospitalizací pacientů, zvyšují T-kritérium a toleranci zátěže, zlepšují kvalitu života pacientů s CHOPN.

1. Jednou z možností léčby osteoporózy v časných stadiích u pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN může být použití alfakalcidolu v dávce 1 μg/den. a kyseliny alendronové v dávce 70 mg jednou týdně.

2. U pacientů s CHOPN s osteoporózou je vhodné provést studii hladiny TNF-a, která umožňuje sledovat účinnost udržovací terapie komorbidity, predikovat počet exacerbací a hospitalizací pacientů.

1. Vlastnosti léčby chronické obstrukční plicní nemoci: důraz na bezpečnost / G.G. Prozorová, A.B. Budněvský, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Sbírka materiálů 16. ruského národního kongresu "Člověk a medicína", - M., 2009. - S. 228.

2. Systémové účinky a komorbidita u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí / G.G. Prozorová, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, A.S. Nogavitsin, T.I. Bunin, N.F. Plotnikova // Aktuální otázky ochrany zdraví hutníků: sborník vědeckých a praktických prací. - Magnitogorsk, 2009. - S. 136-137.

3. Nové možnosti predikce průběhu CHOPN / G.G.Prozorová, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, C.B. Simonites, A.C. Nogavitsin // Časopis teoretické a praktické medicíny. - 2009. - ne. 2. - S. 65-67.

4. Prozorová G.G. Systémové projevy chronické obstrukční plicní nemoci / G.G. Prozorová, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Sborník materiálů 16. ruského národního kongresu "Člověk a medicína". - M., 2009. - S. 61.

5. Pašková O.V. Rysy klinického průběhu CHOPN: role systémového zánětu / O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Applied Information Aspects of Medicine 2009. - V. 12, č. 1. - S. 81-85.

6. Systematický přístup k hodnocení znaků klinického průběhu chronické obstrukční plicní nemoci u pacientů s osteoporózou / G.G. Prozorová, A.B. Budnevsky, I.A. Volkorezov, O.V. Pashkova // Systémová analýza a řízení v biomedicínských systémech. - 2010. - V. 9, č. 2. - S. 321-326.

SEZNAM ZKRATEK

VAS - vizuální analogová škála GCS - glukokortikosteroidy ICHS - ischemická choroba srdeční BMI - index tělesné hmotnosti MI - infarkt myokardu QoL - kvalita života

BMD - kostní minerální denzita OP - osteoporóza OPN - osteopenie

FEV, - objem usilovného výdechu za 1 sekundu

POS - maximální výdechový průtok

CRP – C-reaktivní protein

CCH - stabilní námahová angina pectoris

TSHH - 6minutový test chůze

CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

FVD - funkce zevního dýchání

TNF-a - tumor necrosis factor a

Podepsáno k tisku 20. října 2010. Formát 60 x 84/16. Ofsetový papír. Konv. trouba L 1.0 Náklad 100 výtisků. Objednávka č. 2406

Vytištěno v tiskárně Voronezh TSNTI - pobočka Federálního státního úřadu "REA" Ministerstva energetiky Ruska 394730, Voronezh, Revolutsii Ave., 30

Osteoporóza u pacientů s CHOPN: komorbidita nebo systémová manifestace?

L.I. Dvoretsky, E.M. Chistyakova MMA je. I. M. Sechenov

Epidemiologická data ukazují jasný trend ke zvýšení incidence chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a osteoporózy (OP) se stárnutím. Zdá se tedy, že lze hovořit o přirozené „věkem podmíněné komorbiditě“ CHOPN a OP. Dostupné studie k této problematice však naznačují, že rozvoj osteoporózy u pacientů s CHOPN může být jedním ze systémových projevů plicního onemocnění. Podle GOLD definice (v posledním vydání) je CHOPN chronické zánětlivé onemocnění dýchacího systému zprostředkované zevním prostředím s dominující lézí distálního dýchacího traktu a plicního parenchymu s rozvojem emfyzému, projevující se částečně reverzibilní bronchiální obstrukcí, progredující respirační selhání a systémové projevy.

Jedním z těchto projevů, spolu se ztrátou svalové hmoty, arteriální (pulmogenní) hypertenzí, anémií a depresí, je OP. Ten je charakterizován úbytkem kostní hmoty, porušením kostní mikroarchitektury a zvýšeným rizikem zlomenin, což určuje lékařský a společenský význam této patologie. Existuje primární (postmenopauzální a senilní) a sekundární (na pozadí různých onemocnění a léčby některými léky) osteoporóza. Mezi sekundární OP se jako jedna z příčin objevují různá plicní onemocnění včetně CHOPN. Pro širokou škálu lékařů však zůstává realita AP u pacientů s CHOPN, její klinický význam, možné mechanismy vzniku a taktika léčby pacientů s takovou kombinací málo známá.

Již v prvních studiích věnovaných studiu možné souvislosti OP s chronickými plicními onemocněními, zejména chronickou bronchitidou a CHOPN, byla zjištěna nižší kostní minerální denzita (BMD) ve srovnání s věkově odpovídající kontrolní skupinou. Frekvence osteopenie a OP u pacientů s CHOPN dosahovala 60 % a s progresí plicní patologie byla OP detekována častěji. Výskyt AP byl zvláště vysoký u pacientů s různými chronickými plicními onemocněními v konečném stadiu, včetně CHOPN, kteří jsou kandidáty na transplantaci plic.

Rizikové faktory rozvoje OP u pacientů s CHOPN

Mezi hlavní rizikové faktory rozvoje AP u CHOPN lze diskutovat kouření, nízkou tělesnou hmotnost, deficit vitaminu D, hypogonadismus, hypomobilitu, systémové účinky a terapii glukokortikoidy.

Kouření je nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj OP u žen a mužů. BMD u kuřáků (více než 20 balení) je o 12 % nižší než u nekuřáků a riziko zlomenin páteře a kyčle u kuřáků převyšuje riziko u nekuřáků. Kouření v kombinaci s nadměrnou konzumací alkoholu zvyšuje riziko rozvoje OP a zlomenin kostí. U kuřáků a alkoholiků je relativní riziko zlomenin obratlů ve věkové skupině 60-69 let 3, u osob starších 70 let dosahuje 20,2. Pozitivní korelace byla nalezena mezi markerem kostní tvorby osteokalcinem, BMD a indexem patch-tunel. Kouření je tedy běžným rizikovým faktorem pro rozvoj CHOPN a OP. Vzhledem k tomu, že téměř každý pacient s CHOPN je kuřák, je obtížné určit skutečný podíl kouření a bronchopulmonální patologie samotné na rozvoji OP u této kategorie pacientů.

Nedostatek vitaminu D. Významné snížení hladin 25-hydroxyvitaminu D bylo hlášeno u mužských pacientů s CHOPN, kteří nedostávali léčbu glukokortikoidy ve srovnání s kontrolami stejného věku. Byla nalezena korelace mezi hladinou neaktivní formy vitaminu D a expozicí slunečnímu záření. Navíc byl zjištěn významný pokles hladiny 25-hydroxyvitamínu D u 35 % pacientů s CHOPN v konečném stádiu před transplantací plic. Mnoho pacientů s CHOPN je v důsledku těžkého respiračního selhání omezeno v aktivním pohybu a prakticky nevycházejí z domu, a proto jsou bez slunečního záření. Tato situace je umocněna u starších pacientů s CHOPN, kteří jsou navíc zatíženi různými onemocněními (osteoartróza, prodělané cévní mozkové příhody, parkinsonismus, srdeční selhání atd.), které způsobují hypomobilitu. U takových pacientů se nedostatečné vystavení slunečnímu záření stává nezbytným pro rozvoj deficitu vitaminu D./l (norma 25-137 nmol/l). Zároveň byl zjištěn inverzní vztah mezi hladinou 25 GO a PTH, což může být dalším rizikovým faktorem pro rozvoj OP.

Ztráta váhy. Je známo, že BMD přímo koreluje s indexem tělesné hmotnosti (BMI). BMD je nižší s nižším BMI u žen i mužů, což lze na jedné straně vysvětlit snížením zatížení kostí a na druhé straně vyšší hladinou estrogenu u lidí s nadváhou v důsledku ke zvýšené přeměně testosteronu na estrogen v tukové tkáni. S progresí CHOPN je často pozorován úbytek hmotnosti, zejména u pacientů s tzv. emfyzematózním typem CHOPN. Svého času se zavedl i takový termín jako „plicní kachexie“. O ztrátě tělesné hmotnosti se hovoří v případech, kdy BMI, charakterizující poměr tělesné hmotnosti k tělesnému povrchu, je menší než 20 kg/m 2 . Existuje mnoho hypotéz týkajících se mechanismů, které jsou základem úbytku hmotnosti u CHOPN, včetně nedostatečného příjmu potravy, zvýšeného výdeje energie, systémového zánětu, tkáňové hypoxie, medikamentózní terapie. Nejnižší hodnoty BMD byly zaznamenány u pacientů s CHOPN s BMI pod průměrnou normou a byla nalezena pozitivní korelace mezi BMD a BMI. Podle dalších údajů se BMI ukázalo jako prediktor OP u pacientů s CHOPN. Pacienti s CHOPN s AP měli nižší BMI a tukovou tkáň, stejně jako nižší četnost usilovného výdechového objemu za 1 sekundu (FEV 1) a plicní kapacitu (VC) ve srovnání s pacienty, kteří měli diagnózu - Osteopenie byla diagnostikována.

V naší studii bylo možné identifikovat vysokou míru korelace mezi BMI a BMD ukazateli bederních obratlů. Korelační koeficient byl 0,479 (p=0,001) pro 1, 0,483 (p=0) pro 2, 0,479 (p=0) pro 3, 0,425 (p=0,004) pro 4, 0,547 (p=0) pro pravý krček femuru a 0,663 (p=0) pro levý (obr. 1).

Námi zjištěná korelace mezi BMD (T-skóre a BMD) a BMI může být důležitá z hlediska rozvoje takových systémových projevů CHOPN, jako je OP a úbytek hmotnosti.

Hypogonadismus. Různá chronická onemocnění, medikamentózní terapie, zejména léčba glukokortikoidy, vedou ke snížení hladiny pohlavních hormonů. Užívání vysokých dávek glukokortikoidů u mladých mužů na různá onemocnění tedy způsobuje pokles hladiny testosteronu o 47 %. U pacientů s chronickými plicními chorobami, mezi nimiž hlavní skupinu tvořili pacienti s CHOPN s nízkou BMD, bylo zjištěno snížení sérové ​​hladiny 17p-estradiolu, což dalo autorům důvod identifikovat pacienty s CHOPN s nízkým obsahem 17p-estradiolu ve zvláštní rizikové skupině pro rozvoj osteoporózy .

Hypomobilita a snížená svalová síla. Je známo, že pro zachování kostní hmoty je nezbytná fyzická aktivita, jejíž pokles (neurologická, osteoartikulární a jiná patologie) přispívá ke snížení BMD. Mnoho pacientů s CHOPN s těžkým respiračním selháním, často pobývajících v nemocnicích, vede neaktivní způsob života. Mají sníženou toleranci zátěže, především v důsledku respiračního selhání. Dušnost u pacientů s CHOPN je hlavním faktorem, který zhoršuje kvalitu života a omezuje aktivitu pacientů

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVÝCH

Prevalence a průběh osteoporózy u pacientů se somatickými onemocněními


Moskva - 2010

Práce byla provedena na Státní vzdělávací instituci vyššího odborného vzdělávání "Moskevská státní univerzita lékařství a zubního lékařství"


Vědecký konzultant:

Ctěný vědecký pracovník Ruské federace,

doktor lékařských věd, profesor Vertkin Arkady Lvovich;
Oficiální soupeři:

Akademik Ruské akademie lékařských věd, profesor Martynov Anatolij Ivanovič

Doktor lékařských věd, profesor Stryuk Raisa Ivanovna

Doktor lékařských věd, profesor Alekseeva Lyudmila Ivanovna


Vedoucí organizace:Ruská státní lékařská univerzita. N.I. Pirogov
Obhajoba se bude konat dne "___" ______________ 2010 v ___ hodin na zasedání rady pro disertační práci D.208.041.01. na Moskevské státní lékařské a stomatologické univerzitě v Roszdravu (127473, Moskva, Delegatskaya ul., 20/1)
Disertační práci lze nalézt v knihovně Státní vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání MGMSU v Roszdravu (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Abstrakt byl odeslán "____"______________ 2010

Vědecký tajemník Rady pro disertační práci

doktor lékařských věd, profesor Juščuk E.N.

RELEVANTNOST PROBLÉMU.

Podle oficiálních statistik je v Ruské federaci ročně u lidí nad 50 let diagnostikováno v průměru 105,9 případů zlomenin proximálního femuru na 100 000 obyvatel (78,8 a 122,5 u mužů a 122,5 u žen). Hlavní příčinou takových zlomenin je osteoporóza, progresivní systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a mikroarchitektonickým zhoršováním kostní tkáně, což vede ke zvýšení křehkosti kostí a riziku zlomenin (WHO, 1999).

Podle zprávy International Osteoporosis Foundation (IOF, 2006) jsou ve světě po 50 letech diagnostikovány komplikace tohoto onemocnění u každé 3. ženy a každého 5. muže a třetina z nich umírá během prvního roku po osteoporóze. zlomenina krčku stehenní kosti. Z tohoto důvodu se osteoporóza řadí na 4. místo ve struktuře celosvětové úmrtnosti po kardiovaskulární patologii, diabetes mellitus (DM) a onkologických onemocněních, což svědčí o vysokém medicínském a společenském významu problému (Johnell O. et all, 2004).

V současné literatuře je však při diskuzi o osteoporóze věnována větší pozornost ženám po menopauze, během nichž nadměrná aktivace kostní resorpce navozená nedostatkem estrogenu vede k významné ztrátě kostní minerální denzity (BMD). Nicméně podle Nasonova E.L. (2005) ve 20 % případů se onemocnění vyskytuje u mužů. Navíc třetina všech případů osteoporotických zlomenin kyčle na světě se vyskytuje u mužů a jejich okamžité i dlouhodobé následky jsou mnohem závažnější než u žen. Hospitalizovaná a ambulantní (do jednoho roku) úmrtnost po zlomeninách kyčle u mužů je tedy 2krát vyšší než u žen (Terrence H. et al., 1997), v průměru 40 % a 20 %. Navíc asi polovina mužů s osteoporózou, kteří utrpěli zlomeninu kyčle, je více postižená a potřebuje každodenní pomoc lékařů a sociálních pracovníků. Tato pozice má prvořadý význam pro Rusko, kde je výskyt a předčasná úmrtnost mužů mnohem vyšší než v jiných zemích.

Podle oficiálních údajů Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace zveřejněných v roce 2009 je nejvyšší úmrtnost v zemi určována především kardiovaskulárními chorobami (KVO), které tvoří 56,6 %. Přitom podle údajů z pitvy je hospitalizační úmrtnost na onemocnění srdce a cév v Moskvě 48,8 %, včetně více než poloviny akutních cévních příhod (Vertkin A.L., 2009). Situaci dále komplikuje skutečnost, že pacienti starší 50 let, kteří zemřeli na kardiovaskulární onemocnění, mají více než tři základní nebo doprovodná onemocnění. Bez zajímavosti v tomto ohledu nejsou data Dashdamirov A.Kh., (2005) a Goruleva E.I. (2008) prokázali, že více než 60 % pacientů s KVO má rizikové faktory pro osteoporózu, což je v souladu s výsledky studie Farhat G. N. a kol. (2007), ukazující u této kategorie pacientů nižší BMD v tělech obratlů, krčku femuru a distálním předloktí. Navíc podle U. Sennerbyho a kol. (2007) v kardiovaskulární patologii dochází k mnohonásobnému zvýšení rizika zlomeniny proximálního femuru a podle Vasana R.S., et al. (2003) mezi podobnými pacienty má většina vysokou hladinu prozánětlivých cytokinů v kombinaci s osteoporózou. Uvedené údaje umožnily Marcovitz P.A. et all (2005) se domnívají, že ztráta BMD je jedním z prediktorů rozvoje KVO.

Je dobře známo, že diabetes 2. typu je jedním z hlavních základních onemocnění kardiovaskulární patologie.Podle Vertkina A.L. (2009) mezi 3239 pitvami pacientů, kteří zemřeli v multidisciplinární nemocnici, mělo 19 % DM, z toho 97, 1 % mělo 2. typ. Asi před 50 lety Albrigt a Reifehstein navrhli, že DM může způsobit ztrátu kostní hmoty. Tento stav se nyní nazývá diabetická osteopenie. Je zvláště výrazný u mužů s kardiovaskulární patologií (Ermachek E.A., 2006). Diabetes mellitus druhého typu se zpravidla rozvíjí po 30 letech, kdy muži začnou s věkem snižovat sekreci celkového testosteronu, což vede ke vzniku stavu s nedostatkem androgenů, který podle Amina S. et all, (2000) a Khaibulina E.T. (2007) je hlavní příčinou osteoporózy. Ve studii Dedova I.I. (2005) a Khalvashi R.Z., (2008) prokázali, že přibližně u 2/3 mužů s hypogonadismem je diagnostikována snížená hustota kostí, včetně třetiny s osteoporózou.

Onkologická onemocnění zaujímají druhé místo v zemi z hlediska úmrtnosti (Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje, 2009). Přitom dle pitev zemřelých pacientů na všeobecných somatických odděleních jsou zhoubné novotvary diagnostikovány v 6–8 % případů (Vertkin A.L., 2009). U onkologických pacientů (včetně těch již podmíněně vyléčených) hrozí také rozvoj osteoporózy a jejích komplikací. Existuje pro to řada vysvětlení, včetně nuceného příjmu cytostatik, změněného hormonálního pozadí po chirurgických benefitech atd. (N.P. Makarenko, 2000). Je důležité zdůraznit, že čím dříve je pozorován vliv nepříznivých faktorů na kost, tím vyšší je riziko rozvoje osteoporózy a zlomenin již v mladém věku (Mahon S., 1998).

Dalším důvodem, který přispívá k vysokému výskytu osteoporózy a souvisejících zlomenin, je chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Tato patologie je příčinou úmrtí ve 13 % případů u pacientů ve všeobecné somatické nemocnici (Vertkin A.L., 2009).

Podle epidemiologických studií Van Staa T.P. a kol. (2001) prováděné po dobu 5 let u pacientů s CHOPN, přibližně v polovině případů je diagnostikována buď osteopenie, nebo osteoporóza. Autoři vysvětlují výsledky získané především běžnými rizikovými faktory CHOPN a osteoporózy (kouření, nedostatek vitaminu D a tělesná hmotnost), dlouhodobým užíváním glukokortikosteroidů, aktivací kostní resorpce pod vlivem systémových zánětlivých mediátorů: TNF -a a interleukin-6 (Eid A.A., et al. 2005).

Tyto údaje tedy poskytují přesvědčivé důkazy o úloze somatických patologií u pacientů s osteoporózou. To je zvláště důležité v souvislosti s rostoucím počtem lidí starších 65 let s vysokým komorbidním původem. U těchto lidí se podle odborníků náklady na léčbu osteoporotických zlomenin a především krčku stehenní kosti postupně zvýší a do roku 2025 dosáhnou 31,8 miliardy eur (IOF, 2006).

Aby se předešlo takové nepříznivé situaci pro jakoukoli společnost, globální strategií je včasná diagnostika a prevence onemocnění u běžné populace (IOF, 2001 - 2007), stejně jako identifikace pacientů s vysokým rizikem vzniku zlomenin ( Michiganské konsorcium pro zlepšování kvality; 2008).

V tomto ohledu je zajímavé stanovit časné markery osteoporózy pomocí jednoduchých klinických manipulací (IOF, 2005). Mezi nimi jsou studie Mohammada A.R. et al., (2003) ukazující, že bezzubí pacienti mají nízkou BMD. To vedlo autory k názoru, že ztrátu zubů v důsledku periodontálního onemocnění lze považovat za marker systémové ztráty BMD. To může potvrdit i stále málo klinických studií, které naznačují, že u žen s chronickou generalizovanou parodontitidou je riziko rozvoje osteoporózy více než 3x vyšší než u pacientek bez významného poškození sliznice dutiny ústní (Gomes-Filho S. et al. 2007). Podobné údaje byly získány ve studiích Wactawski-Wende J. et al., (2005), podle kterých měly ženy v období menopauzy významně vyšší riziko chronické generalizované parodontitidy se sníženou BMD.

Tradičně se traduje, že diagnostika, prevence a léčba osteoporózy jsou prioritou především revmatologů, méně často endokrinologů a gynekologů. Důvodem je skutečnost, že většina studií účinnosti léčby osteoporózy antiresorpčními léky byla provedena především v populaci žen po menopauze a vylučovacím kritériem byla těžká somatická onemocnění (Povoroznyuk V.V., 2003).

Ruský zdravotní systém zároveň poskytuje primární zdravotní péči dostatek příležitostí k realizaci souboru opatření pro primární a sekundární prevenci nemocí u většiny pacientů (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Přenesením těžiště pro včasné odhalení osteoporózy na okresní kliniky se proto výrazně zlepší poskytování lékařské péče u této a velmi časté patologie. Tato studie se věnuje vývoji účinných screeningových programů, klinickým rysům, prevenci a léčbě osteoporózy u somatických pacientů.

ÚČEL STUDIA

Stanovení prevalence, klinického a prognostického významu osteoporózy a metody její optimální lékové korekce u pacientů se somatickou patologií.

CÍLE VÝZKUMU


  1. Vypracovat program pro detekci, prevenci a léčbu osteoporózy na bázi multidisciplinárních lékařských institucí

  2. Provést retrospektivní analýzu rysů komorbidního pozadí u pacientů s atraumatickou zlomeninou proximálního femuru.

  3. Proveďte srovnávací histomorfologickou analýzu stavu kostní tkáně u pacientů se somatickou patologií.

  4. Posoudit prevalenci osteopenie a osteoporózy u pacientů s komorbidními stavy

  5. Objasnit genderové charakteristiky ztráty kostní denzity u pacientů se somatickými onemocněními.

  6. Studovat roli screeningu osteoporózy u pacientů s periodontálním onemocněním jako časného markeru ztráty BMD.

  7. Zjistit účinnost programů prevence a léčby osteoporózy u pacientů se somatickými onemocněními.
VĚDECKÁ NOVINKA.

Poprvé byl u velkého vzorku pacientů se somatickou patologií proveden screening na osteoporózu. Ukázalo se, že z 8600 pacientů s různými onemocněními vnitřních orgánů byla osteoporóza diagnostikována ve 34,3 % případů, zatímco z 1200 pacientů bez chronických somatických onemocnění byla zjištěna pouze v 18,6 % případů. Současně je ztráta BMD pozorována u 77,5 % pacientů se somatickou patologií.

Bylo zjištěno, že OP je častěji detekován u pacientů s kardiovaskulární patologií, CHOPN a onkologickými onemocněními. U pacientů s diabetem 2. typu je častěji diagnostikována osteopenie. Závažnost ztráty BMD u jakýchkoli somatických onemocnění výrazně převyšuje závažnost v kontrolní skupině.

Bylo konstatováno, že nejvýznamnějším rizikovým faktorem osteoporózy u mužů i žen je hypogonadismus v kombinaci se somatickou patologií (významnost faktoru p=0,013, resp. p=0,014).

Je prokázáno, že téměř všichni pacienti s atraumatickou zlomeninou proximálního femuru mají chronická somatická onemocnění, v různé době před zlomeninou všichni opakovaně konzultovali terapeuta. Atraumatická zlomenina proximálního femuru se vyskytuje častěji u žen (poměr mužů a žen 1:3), převážně ve stáří (77,3±7,5), u mužů však téměř o 7 let dříve. V drtivé většině případů tito pacienti podstupují chirurgický přínos v závislosti na typu traumatického poranění.

Histomorfometrická studie na kostní tkáni pacientů, kteří zemřeli na somatická onemocnění, odhalila převahu matrice nad počtem resorpčních dutin, zatímco u pacientů, kteří zemřeli na somatická onemocnění, je pozorován inverzní poměr, přičemž dochází také k významnému poklesu v nově vytvořených kostních jednotkách (haversovské systémy). Tyto poměry zůstávají relevantní, i když jsou upraveny podle věku. To je důkazem významného úbytku kostní hmoty a denzity u pacientů se somatickou patologií, na rozdíl od pacientů, jejichž úmrtí nebylo způsobeno somatickými onemocněními.

Poprvé, jako časný klinický marker OP, bylo navrženo zvážit patologii parodontálního komplexu. Bylo zjištěno, že v přítomnosti osteoporózy je poškození parodontu prakticky nezávislé na stupni ztráty BMD, zatímco u pacientů s osteopenií a ve větší míře u pacientů bez ztráty BMD je závažnost poškození parodontu úměrná úrovni BMD.

Studie zjistila, že prevence osteoporózy u pacientů se somatickou patologií (edukace pacientů, změna životního stylu, jmenování kombinovaných přípravků obsahujících vápník a vitamín D3) vede v prvních dvou letech ke zvýšení BMD o více než 7%. Zatímco pouze edukace a změny životního stylu jsou provázeny další ztrátou BMD a rozvojem OP u téměř 15 % pacientů v následujících dvou letech.

Nejúčinnějšími antiresorpčními léky pro léčbu OP u pacientů se somatickou patologií jsou kyselina ibandronová, semisyntetický lososí kalcitonin a kyselina alendronová. Pacienti se somatickou patologií a OP, kteří nedostávají antiresorpční léky, navíc v příštích dvou letech ztratí 5,6 % BMD (p
PRAKTICKÝ VÝZNAM.

Poprvé bylo na bázi multioborové nemocnice vytvořeno městské osteoporologické pracoviště pro screening, diagnostiku a léčbu osteoporózy u pacientů se somatickou patologií, vybavené kostním denzitometrem, který umožňuje provádět RTG, dvoufotonovou absorpciometrii distální předloktí.

Poprvé v práci byly identifikovány „doplňkové“ rizikové faktory OP u pacientů se somatickými onemocněními. Nedostatečná kontrola krevního tlaku, hypercholesterolémie a orgánového poškození u KVO (LVH, porucha kontraktility myokardu) je tedy prognosticky méně příznivá pro ztrátu BMD. U pacientů s CHOPN je pro průběh AP nepříznivá i přítomnost chronické obstrukční bronchitidy, užívání systémových steroidů, nicméně k určitému zachování BMD přispívá použití inhalačních kortikosteroidů. U pacientů s DM 2. typu přispívá k další ztrátě BMD věk a také nedostatečná kontrola metabolismu sacharidů. V onkologické patologii vyžadují zvláštní pozornost lékařů pacienti, kteří podstoupili radikální operaci štítné žlázy, mastektomii, ale i lokalizaci zhoubného nádoru v ledvině nebo prostatě, pokud jde o identifikaci a nápravu osteoporotických změn v kostní tkáni.

Ve struktuře somatické patologie pacientů, kteří prodělali atraumatickou zlomeninu proximálního femuru, převažuje kardiovaskulární patologie, diabetes 2. typu a CHOPN, častěji (86,3 %) je zaznamenána jejich kombinace. To se odráží v prognóze onemocnění, a to jak v časných stacionárních, tak v dlouhodobých obdobích. Nemocniční úmrtnost je tedy 6,2 % a každý čtvrtý zemře během prvního roku po zlomenině v důsledku rozvoje akutních koronárních příhod, plicní embolie a erozivního a ulcerózního krvácení z horní části trávicího traktu.

Studie zjistila, že navzdory mírně vyšší prevalenci osteoporózy a osteopenie u žen v menopauze je v přítomnosti androgenního deficitu u mužů ztráta BMD významnější než u žen s hypogonadismem.

Bylo zjištěno, že u pacientů s osteoporózou je stav parodontálního komplexu charakterizován významně větší lézí než u pacientů s osteopenií a bez ztráty BMD. Počítačová radioviziografie může sloužit jako screeningový nástroj pro detekci nízké BMD. Mezi indexem optické denzity alveolární kosti a BMD periferního skeletu, měřeným kostní denzitometrií, byla zjištěna střední, významná korelace (r=0,4, p=0,002).

Tradičně (CHOPN) bylo považováno za plicní onemocnění doprovázené chronickou bronchiální obstrukcí a progresivními strukturálními změnami v dýchacích cestách (bronchitida) a v plicním parenchymu (emfyzém). Strukturální změny byly spojeny se zánětlivou reakcí v dýchacích cestách, alveolech a plicních cévách. nicméně zánětlivá reakce nachází se i v systémovém oběhu, což se projevuje zvýšením počtu leukocytů v krvi, hladinou proteinů akutní fáze (C-reaktivní protein a fibrinogen), interleukinu-6 (IL-6), tumor nekrotizujícího faktoru (TNF-α) v krevním séru. Potvrzují to četné studie systémový zánět významně přispívá k patogenezi mimoplicních projevů onemocnění, tzv. systémových účinků. Mezi nejvýznamnější systémové účinky chronické obstrukční plicní nemoci patří hubnutí, svalová dysfunkce, zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění, osteoporóza, anémie, deprese.

Je prezentován klinický a prognostický význam systémových účinků chronické obstrukční plicní nemoci Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci, revidovaný v roce 2007 pracovní skupinou GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Definice CHOPN tedy v současnosti vypadá takto: chronická obstrukční plicní nemoc- onemocnění charakterizované chronickým omezením průtoku vzduchu, řadou patologických změn na plicích, významnými mimoplicními projevy a závažnými komorbiditami, které mohou dále zhoršit průběh CHOPN. Závažnost systémových projevů se zvyšuje s progresí obstrukce, proto jsou tyto projevy často podceňovány a projevují se až v pozdějších stadiích onemocnění. Systémové projevy snižují kvalitu života, přispívají k časné invaliditě a významně přispívají k mortalitě pacientů s CHOPN. Jedním z nejzávažnějších a společensky významných systémových projevů chronické obstrukční plicní nemoci je osteoporóza.

V současné době osteoporóza Je považováno za kosterní onemocnění, při kterém se snižuje pevnost kostí a zvyšuje se riziko zlomenin. V etiopatogenetické klasifikaci osteoporózy, přijaté na zasedání prezidia Ruské asociace pro osteoporózu v lednu 1997, je chronická obstrukční plicní nemoc označena jako jedna z příčiny sekundární osteoporózy.

Vedoucí roli v patogenezi osteoporózy u CHOPN hraje systémový zánět, která je spojena s produkcí chemoatraktantů a zánětlivých markerů. Výsledky vědeckých studií ukazují na zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu, fibrinogenu, IL-6, TNF-α, rozpustných receptorů typu 1 a 2 TNF-α. Předpokládá se, že prozánětlivé Cytokiny TNF-a a IL-6 mohou stimulovat osteoklasty a zvyšují kostní resorpci, čímž přispívají k rozvoji osteoporózy. Systémový zánět u CHOPN také vede ke zvýšenému katabolismu proteinů. U pacientů s CHOPN dochází ke snížení množství netukové tkáně a zvýšení katalytické aktivity enzymů, což vede ke svalové dysfunkci a úbytku kostní hmoty. Možné mechanismy rozvoje osteoporózy u pacientů s CHOPN ukazuje obr. 1. Obr. 1.

Osteoporóza u pacientů s CHOPN často nediagnostikované, protože se vyvíjí postupně a zůstává po dlouhou dobu asymptomatická a pozornost lékařů je věnována respiračním symptomům a funkčním ukazatelům. Důležitým problémem pro pacienty s CHOPN je však osteoporóza s možnými zlomeninami. Zlomeniny jsou provázeny bolestí, omezenou fyzickou aktivitou, sníženou kvalitou života, přispívají ke zhoršení dechových funkcí, jsou příčinou dočasné invalidity, invalidity a mortality. Nejcharakterističtější pro osteoporózu u pacientů s CHOPN jsou kompresivní zlomeniny páteře(obvykle hrudní oblast), což může vést ke zvýšení hrudní kyfózy a sekundárně ovlivnit dechové funkce. Navzdory skutečnosti, že zlomeniny jsou častější u pacientů s těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí, detekce osteopenie v počátečních stádiích umožňuje přijmout preventivní opatření a snížit riziko zlomenin.


Diagnostika

Zlatým standardem pro diagnostiku osteoporózy je rentgenová absorbometrie s duální energií- duální rentgenová absorpciometrie (DXA), jelikož s malou dávkou záření je možné vyšetřit části skeletu důležité z hlediska osteoporózy. Metoda je založena na měření stupně zeslabení rentgenového paprsku kostní tkání při lineárním skenování obratlů a krčku stehenní kosti. Při provádění denzitometrie metodou DXA se odhaduje množství mineralizované kostní tkáně ve snímané oblasti (v g/cm 2); výsledky jsou navíc porovnány s referenční databází a prezentovány jako T-test (počet směrodatných odchylek nad nebo pod průměrným vrcholem kostní hmoty u mladých žen) a Z-test (počet směrodatných odchylek od věkové normy). V roce 1994 skupina odborníků WHO formulovala diagnostická kritéria pro osteoporózu (tabulka 1), která jsou založena na kvantitativním hodnocení hustoty kostních minerálů v různých oblastech skeletu podle T-kritéria.

Stůl 1.
Kritéria pro osteoporózu(WHO, Ženeva, 1994)

Ultrazvuková denzitometrie, konkrétně kostní ultrasonometrie (BUS) umožňuje vyšetřit pouze kosti periferního skeletu. Navíc ultrazvukové denzitometry nejsou standardizovány hodnoty T-skóre odpovídající osteopenii a osteoporóze u nich nebyly stanoveny, nelze je proto považovat za nástroj pro kvantitativní diagnostiku poklesu kostní minerální denzity (BMD), nejsou alternativou DXA v screeningu nemohou výsledky kostní ultrasonometrie sloužit jako podklad pro předepisování léčby osteoporózy a sledování její účinnosti.

Na kvantitativní počítačová tomografie provádí se trojrozměrné měření hustoty kostního minerálu se stanovením množství mineralizované kostní tkáně na objem kosti v g/cm 3, avšak v klinické praxi tato metoda nenašla širokou distribuci.

Rentgenové vyšetření kostí kostry v současné době se doporučuje používat pouze pro diagnostiku zlomenin kostí jakékoli lokalizace a pro diferenciální diagnostiku onemocnění skeletu, protože radiologické známky osteoporózy se objevují až při ztráta 30-40% kostní hmoty.

V diagnostice osteoporózy je to také důležité hodnocení kostního metabolismu. K tomu slouží indikátory metabolismu fosforu a vápníku a biochemické markery kostního metabolismu. Mezi povinné metody výzkumu patří stanovení v krvi hladiny celkového nebo ionizovaného vápníku, fosforu, hořčíku, stejně jako výzkum denní vylučování vápníku a fosforu nebo jejich studie v moči nalačno ve vztahu k vylučování kreatininu; parathormon a aktivní metabolity vitaminu D určeno přísnými indikacemi. Biochemické markery kostního metabolismu jsou zkoumány za účelem posouzení rychlosti procesů kostní remodelace a k identifikaci disociace kostní resorpce a tvorby kosti.

NA markery tvorby kostí zahrnovat aktivitu celková alkalická fosfatáza v krvi a jejím kostním izoenzymu, osteokalcin(syntetizováno osteoblasty) karboxy- a amino-koncové propeptidy prokolagenu typu 1.

NA resorpční markery je označována kostní tkáň vylučování hydroxyprolinu močí, aktivita kyselé tartrát-rezistentní fosfatázy a stanovení produktů rozpadu kolagenu: pyridinolin, deoxypyridinolin, N- a C-terminální telopeptidy. V současné době se v Běloruské republice určují takové markery kostního metabolismu jako alkalická fosfatáza, osteokalcin a C-telopeptid(p-CTX).

Bylo prokázáno, že u pacientů s CHOPN užívajících inhalační glukokortikosteroidy během roku, výrazně nižší hladiny osteokalcinu(R< 0,0001), кальция (р < 0,004) и кортизола (р < 0,026) в сыворотке крови, чем в группе контроля. Изучалось также влияние беклометазона и будесонида на костный метаболизм и минеральную плотность кости. При этом выявлено, что оба препарата снижали уровни маркеров костеобразования остеокальцина и С-концевого пропептида проколлагена I типа, но на повышение уровня маркера костной резорбции С-концевого телопептида коллагена I типа и снижение минеральной плотности кости больше влиял беклометазон. Минеральная плотность кости нелеченных больных ХОБЛ отрицательно коррелировала с уровнем С-концевого телопептида коллагена типа I, маркера костной резорбции (r = −0,444; р < 0,001), но не коррелировала с уровнем остеокальцина, маркера костеобразования, что свидетельствует об усилении процессов резорбции у этой группы пациентов.

Jednou z nejvíce informativních metod pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku osteoporózy je kostní biopsie z hřebene kyčelního křídla s následnou histomorfometrickou studií, která umožňuje odlišit osteoporózu od jiných typů patologie kostní tkáně a také charakterizovat typ metabolismu v kostní tkáni.


Léčba a prevence

V současné době neexistují žádná doporučení pro prevenci a léčbu osteoporózy u pacientů s CHOPN. Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci neobsahuje žádná doporučení k léčbě osteoporózy u této skupiny pacientů. Podle aktuálních doporučení Ruské asociace pro osteoporózu je hlavní oblastí prevence osteoporózy zajistit dobrá výživa s dostatečným množstvím vápníku, fosforu, vitamínů a minerálů, udržování pohybové aktivity, vzdání se špatných návyků (kouření, alkohol), prevence pádů, farmakoprofylaxe, tvorba edukačních programů.

Podle mechanismu účinku se léky používané k léčbě a prevenci osteoporózy dělí na léky, zpomalení kostní resorpce(estrogeny, selektivní modulátory estrogenových receptorů, bisfosfonáty, kalcitoniny, vápník), stimulace tvorby kostí(fluoridy, parathormon, růstový hormon, anabolické steroidy, androgeny) a léky, které mají mnohostranná akce(vitamin D a jeho aktivní metabolity, komplex ossein-hydroxyapatit, soli stroncia).

Povinnou součástí každého schématu prevence a léčby osteoporózy je dostatečný příjem vápníku a vitamínu D obsažené v potravinách a lécích.

Je známo, že jmenování hormonální substituční terapie pro ženy po menopauze snižuje riziko zlomenin. Bylo také zjištěno, že u žen užívajících glukokortikosteroidy (GCS) léčba estrogeny nebo progesteronem snižuje rychlost ztráty minerální hustoty kostí. nedostatek testosteronu u mužů CHOPN se zhoršuje léčbou systémovými glukokortikosteroidy, je jedním z faktorů rozvoje osteoporózy u této kategorie pacientů. Vezmeme-li v úvahu pokles svalové hmoty u pacientů s CHOPN a katabolický účinek glukokortikosteroidů předepisování testosteronu a může mít také další indikace pro zvýšení svalové hmoty a redukci tukové tkáně.

kalcitonin inhibuje kostní resorpci inhibicí aktivity osteoklastů a má také analgetický účinek. Při použití kalcitoninu je pozorováno zlepšení kvality kostí ve větší míře než zvýšení kostní minerální denzity, což však vede ke snížení rizika zlomenin obratlů.

Bisfosfonáty inhibují kostní resorpci, mají prokázanou účinnost při zvyšování hustoty kostních minerálů a snižování rizika zlomenin a lze je použít k prevenci a léčbě různých forem osteoporózy. Existují důkazy, že aplikace risedronát zabraňuje ztrátě minerální hustoty kostí při dlouhodobém užívání glukokortikosteroidů. U těch, kteří užívali placebo, byl tedy pokles minerální hustoty kostí 2,8 % a u těch, kteří užívali 5 mg risedronátu, bylo pozorováno zvýšení hustoty kostních minerálů (0,6 %). Studiu účinnosti léčby osteoporózy bisfosfonáty u pacientů s plicním profilem byl věnován malý počet studií. Ve studii B. J. Smith et al. studovali účinek alendronátu na minerální hustotu kostí u pacientů s plicními chorobami. Ti, kteří užívali alendronát/kalcium (10 mg/600 mg denně) po dobu 12 měsíců, vykazovali zvýšení hustoty kostních minerálů v bederní páteři ve srovnání s těmi, kteří užívali placebo/kalcium; nebyly pozorovány žádné změny v minerální hustotě femorální kosti.

Stroncium ranelát podporuje tvorbu kosti a zároveň zabraňuje kostní resorpci a má dvojí účinek na kostní remodelaci. Lék výrazně zvyšuje hustotu kostního minerálu a má také prokázanou účinnost při snižování rizika vertebrálních i nevertebrálních zlomenin.


Závěr

Prezentovaný literární přehled prokazuje zvýšené riziko osteoporózy u pacientů s CHOPN. Pokud tedy existuje další rizikové faktory(nízká tělesná hmotnost, těžké respirační selhání, nízká fyzická aktivita, zlomeniny v anamnéze, užívání systémových a inhalačních glukokortikosteroidů) u pacientů s CHOPN je nutné sledování minerální hustoty kostí pro včasnou detekci ztráty kostní hmoty. Včasná prevence a léčba osteoporózy může předejít zlomeninám, které snižují kvalitu života pacientů, zvyšují morbiditu a mortalitu.

Harevich O. N., Lapteva I. M., Nikitina L. I., Lapteva E. A.
Republikánské vědecké a praktické centrum pulmonologie a ftizeologie, Republikánské klinické lékařské centrum administrativy prezidenta Běloruské republiky.
Časopis "Lékařské panorama" č. 9, říjen 2009.

Podobné články
Diskutujte:
Kontakty O projektu a vydání Reklama na webu Mapa stránek

2023 dvezhizni.ru. Lékařský portál.