Algoritmus akcí pro penetrující rány břicha. Otevřené rány dutiny břišní Uzavřená poranění břicha
Ordinace v knihovně Hlavní příznaky pronikající rány břichaHlavní příznaky pronikající rány břicha
Hlavní příznaky penetrujících ran břicha: zvýšená srdeční frekvence, bolest při palpaci v celém břiše, napětí ve svalech břišní stěny, pozitivní symptom Shchetkin-Blumberg, suchý jazyk, žízeň. Napětí břišních svalů ke konci dne při poranění břicha postupně odeznívá a při výrazném krvácení do dutiny břišní se může již od začátku mírně projevit. V pozdějších hodinách po úrazu se jako první objevují příznaky zánětu pobřišnice: častý a povrchový puls, zrychlené dýchání, zvracení, škytavka, horečka, nedostatek střevní motility, retence stolice a plynů, leukocytóza.
Přítomnost či nepřítomnost každého z těchto příznaků samostatně není pro diagnózu rozhodující. Absolutně jisté znamení penetrující rána břicha - výhřez střevních kliček nebo omenta do rány nebo výtok střevního obsahu nebo žluči z rány.
Nejzávažnější je současné poškození hrudní a břišní dutiny (thorakoabdominální poranění). Nejčastěji při takových poraněních zraňující předmět, pronikající přes hrudní stěnu, bránici, současně poškozuje orgány hrudníku a břicha.
V.P. Dyadichkin
"Hlavní příznaky penetrujících ran břicha"článek ze sekce
Prvním vodítkem je poloha raněného a jeho chování. Oběť s poškozením orgánů břišní dutina zkouší klidně ležet. Snaží se neměnit svou výchozí pozici. Častěji zraněný leží na zádech nebo na boku s pokrčenýma nohama. Kontrola začíná s hodnocení vzhledu zraněný.
Vytrhaná, trpící tvář, neustálá žádost: "Dej mi napít!".
Nejprve se určí lokalizace poškození. Dále je objasněna závažnost stavu, úroveň zachování vědomí a reakce raněných na okolí a výslech lékaře. Pokud je zraněný při vědomí, objasní se stížnosti a okolnosti zranění. Poté se vyšetřuje pulz, jeho frekvence a plnění. Zpravidla je zaznamenána tachykardie, která je tím významnější, čím závažnější je zranění a ztráta krve; určit frekvenci, rytmus a hloubku dýchání.
Poté se začnou identifikovat lokální příznaky. V případě otevřeného poranění specifikujte lokalizaci rány (rány), oddělte ji a zjistěte, zda nedošlo k prolapsu vnitřní orgány(střevní kličky, omentum). Pokud tomu tak je, pak je diagnóza přirozeně zcela jasná.
Je však třeba poznamenat, že prolaps vnitřností s penetrujícími ranami břicha je pozorován pouze u 11 % raněných. Poté zkontrolujte účast břišní stěny na aktu dýchání.
Pokud jsou břišní orgány poškozeny, přední břišní stěna se buď neúčastní aktu dýchání, nebo jsou její pohyby omezené. Tento příznak je velmi důležitý.
Teprve po provedení všech těchto akcí začíná pečlivá palpace.
Zároveň se zjišťuje stupeň tuhosti přední břišní stěny a její napětí v určitých oblastech.
Zkontrolujte symptom Shchetkin-Blumberg, symptom perkusní bolesti.
Poslouchejte střevní peristaltiku (alespoň jednu minutu). Poté přejděte k poklepu břicha, abyste zjistili přítomnost tekutiny (krev, exsudát) v břišní dutině, stejně jako jaterní otupělost a úroveň protruze močového měchýře nad pubis. Poté se zkontroluje funkce močového měchýře (pacientovi je nabídnuto k vymočení). Pokud je narušeno nezávislé močení, provádí se katetrizace močového měchýře. Dávejte pozor na množství vyloučené nebo uvolněné moči.
Moč se hodnotí makroskopicky.
Přítomnost dysurických jevů je pozorována nejen při poškození močového měchýře a močové trubice, ale také při poškození orgánů břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru.
Konečnou fází klinického vyšetření pacienta (v nemocnici) je rektální vyšetření.
Ve fázi první a první lékařské pomoci
aplikace aseptického obvazu, anestezie, příjem vody je zakázán.
Kvalifikovaná pomoc: oběti s probíhajícím vnitřním krvácením - na operační sál zastavit vnitřní krvácení na pozadí intenzivní protišokové terapie.
Primární chirurgická léčba ran - na operačním sále.
Chirurgická operace nejbezpečnější je při stabilním systolickém tlaku v rozmezí 90-100 mm Hg. a diastolický ne nižší než 30 mm Hg, tepová frekvence 100 za minutu, dechová frekvence až 25 za minutu a šokový index nižší než jedna.
Laparotomie se s výhodou provádí v intubační anestezii za použití relaxantů. Z časového hlediska by to mělo trvat 1,5-2 hod. Během této doby je nutné provést všechny zásahy na poškozených orgánech. Takové drsné podmínky jsou diktovány zvláštní situací na stupních zdravotní péče kdy na protišokovém oddělení na přijímacím a třídícím oddělení čekají další ranění operace. Řez břišní stěny při laparotomii by měl poskytnout možnost podrobného vyšetření všech orgánů dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru. V případě potřeby lze střední řez rozšířit nahoru a dolů a doplnit příčným řezem vpravo nebo vlevo. S plnou jistotou, že poškození břišních orgánů je omezeno na určitou oblast, se používá příčný řez nad nebo pod pupkem s průsečíkem přímého břišního svalu. Řezy rovnoběžné s žeberním obloukem se používají, když není pochyb o diagnóze poškození (izolovaných) jater nebo sleziny.
Chirurgická intervence u poranění břišních orgánů se redukuje na zástavu krvácení, revizi břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru, zavádění sušících tamponů, vlastní chirurgický zákrok na orgánech, toaletě dutiny břišní a sešití břišní stěny.
Po otevření dutiny břišní je nutné sekvenční vyšetření jejích orgánů k identifikaci povahy poškození a sestavení operačního plánu.
Při nálezu krve v dutině břišní je nutné nejprve jejím odstraněním tamponem nebo odsávačkou najít zdroj krvácení a zastavit jej .
Pokud byla operace pro probíhající nitrobřišní krvácení zahájena na pozadí dekompenzovaného šoku, pak po dokončení její hlavní fáze - nalezení zdroje krvácení a hemostázy - by měla být operace pozastavena do doby, než dojde ke stabilizaci hemodynamiky na pozadí probíhající masivní infuze- transfuzní terapie. Teprve poté můžete pokračovat a dokončit operaci
Penetrující rány břicha jsou provázeny poraněním dutých nebo parenchymatických orgánů, eventuací orgánů (výběh orgánů ven) a vzácně pouze poškozením parietálního pobřišnice.
Klinicky pozorované příznaky akutní ztráty krve, traumatického šoku, peritonitidy. Střelná zranění jsou velmi vážná. Přítomnost rány, bolest břicha, silná bolest při palpaci a napětí svalů, výrazný symptom Shchetkin-Blumberg, absence břišního dýchání a střevní motility svědčí o pronikavém poranění břicha.
Peritonitida se vyvíjí rychle. Jazyk se stává suchým, tělesná teplota stoupá, objevuje se zvracení, výrazná leukocytóza v krvi. Digitálním vyšetřením rekta se zjišťuje bolestivost a převis pobřišnice v Douglasově prostoru. Močení je zpožděno, diuréza je snížena.
První pomoc spočívá v přiložení aseptického obvazu, chladu na místo poranění, podání protišokových léků a hospitalizaci v chirurgické oddělení pro urgentní operaci. V případě poškození vnitřních orgánů je nutné položit obvazový váleček kolem spadlých orgánů a navrch přiložit mokrý obvaz s fyziologickým roztokem.
V léčbě se provádí laparotomie s revizí vnitřních orgánů, jejich sešitím a drenáží dutiny břišní. Pooperační léčba se provádí na jednotce intenzivní péče. Pacient by měl být v polosedě. První dny v dutině žaludku je sondou pro trvalé odstranění jeho obsahu. Do 5-7 dnů je nutné postarat se o drenáže v dutině břišní.
Péče o pacienta s břišním traumatem
Pokud je břicho poškozeno, pacient je v přísném klidu na lůžku. Před operací, při sledování pacienta, by neměl dostávat léky proti bolesti, pít a jíst. Před operací se provádí aktivní infuzní terapie, měření krevní tlak a tělesná teplota, počítání tepů, výzkum obecná analýza krev a moč.
V pooperačním období je pacient umístěn na jednotku intenzivní péče. Po příchodu z narkózy je mu na lůžku poskytnuta poloha v polosedě. O drenáže se pečuje, zohledňuje se množství a kvalita přidělované vody drenážemi, denní diuréza. Provádí se peritoneální dialýza, monitoruje se tepová frekvence, krevní tlak a tělesná teplota, obvaz v oblasti pooperační rány.
Provádí se prevence pooperační tromboembolie a plicních komplikací. O den později je pacientovi umožněno otočit se v posteli, cvičit dechová cvičení. První den pacient vstoupil sondou do žaludku. Nejprve se provádí parenterální výživa a 2. den je povoleno pít ve zlomkových dávkách, tekutou stravu je možné přijímat až od 3.-4. dne s obnovením střevní motility.
Cílová: studovat četnost, klasifikaci poranění a uzavřených poranění břicha, příznaky penetrujících poranění břicha (absolutní a relativní). Metody doplňkové diagnostiky penetrujících ran břicha. Časné komplikace v pooperační období a principy jejich léčby. První pomoc při ranách do žaludku na bojišti (v ohnisku hromadného ničení). Obecné zásady kvalifikovaná organizace chirurgická péče zraněný v žaludku, objem pomoci ve fázích lékařské evakuace.
Otázky k přípravě na lekci
1. Klasifikace ran a poranění břicha.
2. Klinický obraz a diagnostika střelných poranění břicha.
3. Klinický obraz a diagnostika uzavřených poranění břicha.
4. Obecné zásady chirurgická léčba s ranami a poraněními břicha.
5. Objem lékařské péče ve fázích lékařské evakuace u ran a poranění břicha.
Testová kontrola počáteční úrovně znalostí studentů
1. Pro léčbu střelné peritonitidy jsou uvedena terapeutická opatření:
a) odstranění zdroje peritonitidy;
b) sanitace, drenáž dutiny břišní;
c) antibiotická terapie;
d) obnova poruch vody a elektrolytů;
e) dekomprese střev.
2. Divergence okrajů rány a eventrace po laparotomii je obvykle způsobena:
a) vyčerpání
b) paréza gastrointestinálního traktu;
c) maligní onemocnění;
d) radiační terapie;
e) hnisání rány.
3. Laparotomie pro střelné poranění břicha se provádí ve fázi vykreslování:
a) nejprve k zdravotní asistence;
b) první pomoc;
c) první pomoc;
d) kvalifikovaná lékařská péče;
e) specializovaná lékařská péče.
4. Absolutní příznaky penetrující rány břicha jsou:
a) tachykardie více než 110 za minutu;
b) uvolnění střevního obsahu z rány;
c) prolaps střevní smyčky přes ránu;
d) bolest břicha při palpaci;
e) nedostatek peristaltiky.
5. Mezi místní příznaky penetrující rány břicha patří:
a) nedostatek peristaltiky;
b) obrana přední břišní stěny;
d) tachypnoe;
e) Shchetkin-Blumbergův příznak.
6. Zraněný s uzavřeným poraněním břicha ve fázi první lékařské pomoci potřebuje:
a) při provádění laparotomie;
b) při evakuaci do stadia kvalifikované pomoci;
c) při evakuaci na jeviště specializovanou péči;
d) směrem k izolátoru;
e) při provádění laparocentézy.
7. Zranění s penetrujícími ranami břicha bez známek pokračujícího krvácení ve fázi kvalifikované pomoci potřebují:
a) především při provádění laparotomie;
b) při provádění laparotomie ve druhém kole;
c) v první řadě směrem k šatně;
d) ve směru do šatny na druhém místě;
e) při evakuaci do nemocnice pro lehce zraněné.
8. Provedení laparocentézy u zraněné osoby v břiše ve fázi kvalifikované lékařské péče je indikováno pro:
a) prolaps střevní kličky z rány;
b) výtok žluči z rány;
c) mnohočetné rány přední břišní stěny;
d) podezření na penetrující ránu bez absolutních známek;
e) vše výše uvedené.
Vymezení a obecné otázky tématu
Historie chirurgické léčby břišních ran začala ve druhé polovině 19. století. To je způsobeno rozvojem asepse a antisepse. Vzhledem k pozdní evakuaci raněných však byly výsledky laparotomie tak špatné, že mnoho chirurgů nepřestalo používat konzervativní metody léčba. Teprve velké zkušenosti získané během první světové války umožnily prokázat výhody chirurgické léčby. Jedním z jejích prvních podporovatelů v Rusku byl V.A. Oppel. Velká vlastenecká válka potvrdila správnost převládajících představ o aktivním chirurgická léčba břišní rány.
Po druhé světové válce se ve 150 regionech světa rozpoutaly vojenské konflikty. Více než 10 milionů lidí zemřelo a 40 milionů bylo zraněno.
Téma vycházelo z informací obsahujících výsledky diagnostiky a léčby vojáků, kteří utrpěli břišní poranění během ozbrojeného konfliktu v Čečenské republice. Aktivní nasazení vrtulníků při evakuaci z bojových pozic umožnilo dopravit 92,2 % raněných do fáze kvalifikované lékařské péče během prvních 3 hodin od okamžiku zranění (během Velké vlastenecké války - 16,9 %). Specifická gravitace zraněných v žaludku ve Velké vlastenecké válce činil 1,9-5,0%, ve válce ve Vietnamu - 5,0%, v Afghánistánu - 5,0-8,32%, v Čečensku - 4,5%.
Klasifikace střelného poranění břicha
Při bojovém zranění je břicho izolované výstřel(kulky, střepiny a výbušné rány od min) a nestřelné zbraně trauma - nestřelná poranění (bodná, bodná, řezná, roztrhaná-zhmožděná) a mechanickému poranění(otevřená a zavřená poranění břicha). V tomto případě může být břišní trauma izolovaný A násobek.
izolovaný nazývané poranění břicha, při kterém je jedno poranění, násobek- při kterém je poškozeno několik orgánů dutiny břišní (jeden nebo více zraňujících projektilů). Kompletní klasifikace poranění břicha je uvedena v tabulce. 16. Rozdělení ran a poranění břicha v závislosti na typu zraňujícího projektilu a charakteru rány je uvedeno v tabulce. 17.
Tabulka 16 Klasifikace střelného poranění břicha (I.A. Eryukhin)
Tabulka 17 Rozdělení ran a poranění břicha v závislosti na typu střely a charakteru rány,%
Nepenetrující rány břicha představovaly 31 %, penetrující – 69 %. Současně byl podíl penetrujících ran 42,1 %, slepých - 57,9 %. Podíl penetrujících ran břicha bez poškození vnitřních orgánů činil 9,9 %, s poškozením vnitřních orgánů a orgánů retroperitoneálního prostoru - 90,1 %.
Četnost poškození vnitřních orgánů střelnými ranami do břicha je uvedena v tabulce. 18.
Tabulka 18Četnost poškození vnitřních orgánů u střelných ran do břicha
Úmrtnost při střelných poraněních břicha během Velké vlastenecké války byla 37-60%, v ozbrojených konfliktech v Afghánistánu - 40%, v Čečensku - 22,2%.
Největší počet úmrtí je pozorován v prvních 10 dnech po operaci. Hlavními příčinami úmrtí jsou šok a
ztráta, stejně jako purulentně-septické komplikace, mezi nimiž přední místo zaujímá zánět pobřišnice a břišní sepse.
Klinický obraz a diagnostika břišních ran, operační taktika
Uzavřené poškození k poranění břicha dochází v důsledku vystavení tlakové vlně, při pádu z výšky, nárazu do žaludku, stlačení trupu těžkými předměty atd. Závažnost poškození závisí na síle nárazu nebo míře přetlaku rázové vlny. Drobná poranění mohou být omezena na ojedinělé modřiny a poranění s rupturou svalů a cév břišní stěny. Klinicky jsou charakterizovány oděrkami a modřinami, lokální bolestí a často jsou detekovány příznaky peritoneálního podráždění.
U těžkých poranění je pozorováno poškození orgánů dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru. Klinický obraz závisí především na povaze poškození (ruptura dutého nebo parenchymatického orgánu) a době, která uplynula po úrazu.
Poškození jater, sleziny, slinivky břišní, ledvin a ruptury mezenteria střeva s cévami procházejícími se projevují převahou běžné příznaky akutní ztráta krve: bledost kůže a sliznic, progresivní pokles krevního tlaku, zvýšená srdeční frekvence a dýchání. Lokální příznaky při krvácení do dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru (napětí svalů břišní stěny, peritoneální příznaky, oslabení či absence zvuků střevní peristaltiky) mohou být mírné, nejčastější z nich je tupost poklepového zvuku v šikmých oblastech břicho.
Otevřená poranění břicha se nejčastěji vyskytují u střelných poranění. Střelné rány břicha dělíme na nepenetrující a penetrující; tečný, průchozí a slepý; bez poškození a s poškozením vnitřních orgánů. Posledně jmenované lze pozorovat i u nepenetrujících ran pod vlivem síly bočního nárazu.
Klinický obraz závisí na povaze poranění. U nepenetrujících izolovaných slepých nebo tangenciálních ran břicha je celkový stav raněných uspokojivý, peritoneální symptomy a fenomény traumatického šoku jsou pozorovány zřídka. Lokální změny se projevují otokem, napětím
svalové napětí a palpační citlivost v oblasti rány. V pochybných případech je pro objasnění diagnózy nutné ránu vypreparovat a pečlivě zrevidovat do celé hloubky a podél kanálu rány. Při absenci poškození pobřišnice je operace ukončena chirurgickým ošetřením rány. V případě několika poranění břicha nebo v případě nemožnosti revize rány by měla být pro upřesnění diagnózy provedena laparocentéza nebo laparoskopie. Někdy lze diagnózu penetrující rány břicha snadno stanovit vložením sterilního nástroje do rány břišní stěny, např. Billrothovy svorky, která vlivem své hmoty bez námahy spadne do břišní dutiny. Pokud je zjištěno poškození pobřišnice, pak se uchýlit k laparotomii a revizi dutiny břišní.
Nepenetrující rány s poškozením retroperitoneálních orgánů(pankreas, ledviny, uretery, retroperitoneální část duodena nebo tlustého střeva) se vyznačují převahou šokových jevů, příznaky krvácení, rychle progredující intoxikace. Při poranění ledvin a močovodů se v moči stanovuje krev. Ve všech těchto případech je indikována nouzová laparotomie.
pronikavé rány, zpravidla jsou provázeny poškozením orgánů dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru, přičemž jeden zraňující projektil (kulka, střepina) může způsobit mnohočetné rány.
Penetrující rány s poškozením orgánů dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru jsou charakterizovány vážným stavem raněného, způsobeným šokem (traumatická, hemoragická, endotoxická nebo smíšená geneze), přičemž lokální příznaky jsou mírné.
Poškození dutých orgánů rychle vede k rozvoji zánětu pobřišnice, jehož hlavními příznaky jsou bolesti břicha, suchý jazyk, žízeň, špičaté rysy obličeje, tachykardie, hrudní typ dýchání, svalové napětí přední břišní stěny, rozsáhlá a silná bolest při palpaci břicha , pozitivní příznaky peritoneálního podráždění, absence hluku střevní peristaltiky.
Rozpoznání nitrobřišních poranění je obtížné u souběžných traumat, zejména u souběžných kraniocerebrálních poranění. V těchto případech, stejně jako se sebemenší pochybností o přítomnosti traumatických ruptur břišních orgánů
a retroperitoneální prostor by se měl uchýlit k laparocentéze, nejlepší možností je laparoskopie.
Při stanovení diagnózy uzavřeného poranění břicha s poškozením vnitřních orgánů je nutný urgentní chirurgický zákrok. Při převaze příznaků celkové peritonitidy je indikována krátkodobá (ne více než 1,5-2 hodiny) předoperační příprava, u nitrobřišního krvácení se opatření provádějí při převozu postiženého na operační sál. a anestezie. Odmítnutí operace je přípustné pouze v pre-agonálním a agonálním stavu.
Spolehlivé příznaky pronikající rány břicha jsou:
Prolaps břišních orgánů přes ránu;
Izolace z rány obsahu dutých a parenchymálních orgánů (střevní obsah, moč, žluč, krev).
Časné relativní klinické příznaky penetrujícího poranění břicha jsou zvýšená srdeční frekvence, žízeň, suchý jazyk, bolest břicha, typ dýchání na hrudi, difuzní bolest při palpaci, svalové napětí břišní stěny, pozitivní příznaky podráždění pobřišnice, tupost poklepů zvuk ve šikmých oblastech břicha, často vymizení jaterní tuposti, nedostatek peristaltiky.
4-6 hodin a více po úrazu se projevují příznaky celkové peritonitidy (pozdní relativní příznaky): těžká letargie, zostřené rysy obličeje, častý slabý puls, dušnost, horečka, místní příznaky progredují (nadýmání, silná bolest při palpaci, pozitivní příznaky podráždění pobřišnice, žádné zvuky střev).
Při vyšetření raněného v oblasti břicha je povinné digitální rektální vyšetření, které umožňuje založit výčnělek (převislost) a bolestivost přední stěny konečníku nebo detekovat krev, provést katetrizaci močového měchýře pro vyšetření moči na obsah krve.
V některých případech s vymazanými klinickými příznaky je diagnostika penetrujících ran břicha obtížná. Často je možné stanovit správnou diagnózu podle lokalizace ran a směru kanálu rány (u penetrujících ran). Je třeba mít na paměti, že někdy jsou pozorovány pronikavé rány břicha
umístění vstupní rány od hranic peritoneální dutiny: v gluteální oblasti, horní třetina stehna, dolní části hruď. Je důležité si uvědomit, že pozorování raněných, včetně pochybných případů, je povoleno pouze po použití všech diagnostických metod dostupných pro tuto fázi lékařské péče, včetně laparoskopie. Nejdůležitější klinické příznaky penetrující rány břicha jsou uvedeny v tabulce. 19.
Tabulka 19 Klinické příznaky penetrující rány břicha
Na základě možností etap kvalifikované a neodkladné specializované péče, neustálého nedostatku času, přetíženosti etap zdravotnické evakuace jsou hlavními výchozími údaji pro stanovení diagnózy:
Klinické příznaky;
rentgenová data;
Laboratorní údaje;
Údaje instrumentálního vyšetření (laparocentéza, vyšetření rány přístrojem, progresivní expanze rány).
První pomoc zraněného v břiše spočívá v aplikaci aseptického obvazu na ránu pomocí PPI, podání anestetika z hadičky injekční stříkačky a rychlé evakuaci do MPP nebo přímo do OMedB. Vnitřnosti, které spadly do rány, se nezmenšují, ale fixují se obvazem k břišní stěně. Zranění v žaludku mají zakázáno pít a krmit se.
První pomoc zraněný v břiše se známkami těžké ztráty krve zajišťuje instalaci infuzní nádoby,
intravenózní podání roztoků nahrazujících plazmu, které pokračuje i při dalším transportu.
První pomoc. Zranění se známkami penetrujícího poranění nebo uzavřeného poranění břicha jsou předáváni skupině, která potřebuje přednostní evakuaci, aby se jim dostalo nouzové kvalifikované chirurgické péče. První lékařská pomoc těmto raněným je poskytována přímo tam v přijímacím a třídícím stanu. V případě šoku a ztráty krve se roztoky podávají intravenózně bez zpoždění evakuace. Poraněným se podávají antibiotika, analgetika, tetanový toxoid, korigují se bludné obvazy a při známkách akutní retence moči se vyprázdní. měchýř. Během eventuace by se vypadlé vnitřnosti v žádném případě neměly nastavovat: jsou pokryty sterilními ubrousky navlhčenými roztokem furacilinu nebo vazelínového oleje, chráněny před stlačením bavlněnou gázou „koblihou“ a volně obvázány. V chladném období je třeba raněné zahřát – přeložit nahřívacími polštářky, zabalit do deky nebo spacáku. Po poskytnutí pomoci v přijímací a třídírně jsou ranění v žaludku odesláni do evakuační místnosti k evakuaci do OMedB především (pokud možno letecky). Je zakázáno posouvat raněné v žaludku ve fázích evakuace z nosítek na nosítka až na operační stůl.
Kvalifikovaná lékařská péče. V OMedB (OMO, MOSN) se při třídění raněných v žaludku rozlišují následující skupiny:
S příznaky pokračujícího vnitřního krvácení jsou okamžitě odesláni na operační sál k urgentní operaci;
S klinicky výraznými příznaky peritonitidy jsou posláni na jednotku intenzivní péče pro raněné a jsou naléhavě připraveni k operaci;
S penetrujícími ranami a uzavřenými poraněními břicha bez známek krvácení jsou odesílány na operační sál na druhém místě (podle urgentní indikace);
Při podezření na penetrující poranění břicha nebo uzavřené poranění břicha jsou na druhém místě odesíláni na operační sál k upřesnění diagnózy (vyšetření rány přístrojem, expanze rány nebo laparocentéza). V závislosti na výsledku studie se provádí laparotomie nebo PST rány břišní stěny;
S nepenetrujícími ranami břicha jsou odesíláni do šatny ve druhém kole (je-li to nutné k chirurgickému ošetření rány) nebo do třídírny pro lehce raněné;
Ti agonizující jsou posláni na nemocniční oddělení k symptomatické léčbě.
V případě velkého počtu raněných, kdy není možné poskytnout kvalifikovanou pomoc raněnému v žaludku do 3-4 hodin, je přípustná evakuace do nejbližšího zdravotnického zařízení těch, kteří nemají známky vnitřního krvácení.
Předoperační příprava závisí na celkovém stavu zraněného a povaze zranění. V šoku II a III stupně provádět komplexní protišokovou terapii. Je založena na nitrožilních infuzích koloidních a krystaloidních roztoků s antibiotiky. široký rozsah působení, krevní a proteinové přípravky, roztoky glukózy, aminofylin, hormony. Pro provádění infuzně-transfuzní terapie je nutná katetrizace centrálních žil. Antišoková terapie by neměla pokračovat až do úplného vymizení šoku a neměla by překročit předoperační dobu přípravy (1,5-2 hodiny) stanovenou pro zraněného s celkovou peritonitidou. Při probíhajícím vnitřním krvácení by měla být současně s operací provedena intenzivní protišoková terapie.
Technika laparocentézy (podle V.E. Zakudaeva): v lokální anestezii ve střední čáře břicha 2-3 cm pod pupkem se provede 1,5 cm dlouhý řez kůže a podkoží.preperitoneální hematom. Svorky se aplikují na krvácející cévy. V horním rohu rány se jednozubým háčkem zachytí aponeuróza bílé linie břicha a přední břišní stěna se vytáhne nahoru. Poté, pod úhlem 45-60 °, je břišní stěna propíchnuta opatrnými rotačními pohyby trokaru. Po vyjmutí styletu se do břišní dutiny zavede průhledný polyvinylchloridový katétr, který se zavede do pravého a levého hypochondria, ilické oblasti a pánevní dutiny. V těchto oblastech se 10-20 ml 0,25% roztoku novokainu popř izotonický roztok chlorid sodný, poté se injekční stříkačkou odsaje injekční roztok. Získání krve, střevního obsahu
tlakování, žluč nebo moč potvrzuje diagnózu poškození břišních orgánů a je indikací k laparotomii.
Kontraindikací k provedení laparocentézy je přítomnost mnohočetných jizev na přední břišní stěně po dříve provedených laparotomích.
Pokud je výsledek laparocentézy pochybný, je studie doplněna o diagnostickou peritoneální laváž. Katétr zavedený do malé pánve je fixován na kůži. Vstříkne se 800 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Poté se katétr protáhne adaptérem s drenážní hadičkou a jeho volný konec se spustí do nádoby, kde se shromažďuje vytékající tekutina. Pro dynamické pozorování je katétr ponechán jeden den v břišní dutině.
Laparotomie se provádí v endotracheální anestezii svalovými relaxancii. Řez břišní stěny by měl poskytnout možnost podrobného vyšetření všech částí dutiny břišní. Nejpohodlnější mediánový přístup, protože umožňuje provést kompletní revizi dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru, v případě potřeby lze rozšířit v proximálním nebo distálním směru, doplněné příčnými řezy.
Před otevřením břišní dutiny se střevní klička, která vypadla přes ránu, promyje antiseptickým roztokem, rána na břišní stěně se rozšíří, do mezenteria se vstříkne 0,25-0,5% roztok novokainu a intaktní střevo je zasazen do peritoneální dutiny. Pronikající rány na střevní kličce se šijí, aby se zabránilo úniku střevního obsahu. Poškozené vyhřezlé omentum se sešije a v případě nekrózy nebo destrukce se resekuje.
Po otevření břišní dutiny se chirurgická pomůcka provádí v následujícím pořadí: zastavení krvácení; revize břišní dutiny; zásah do poškozených orgánů; sanitace peritoneální dutiny; intubace tenkého střeva (podle indikací); odvodnění poškozené oblasti a v přítomnosti obecné peritonitidy a malé pánve; uzavření laparotomické rány.
Hlavním principem chirurgické intervence u břišních ran s poškozením orgánů dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru je co nejrychlejší zastavení krvácení. Jeho nejčastějším zdrojem jsou rány jater (40 %), sleziny (28 %), mezenterických cév (10 %), ale i ledvin a slinivky břišní. Nejdůležitější metodou terapie hemoragického šoku u těchto raněných je transfuze během operace.
krev se rozlila do břišní dutiny. Reinfuze odebrané krve se provádí po pečlivé filtraci. Při poškození dutých orgánů, ledvin a močovodů je nejvhodnější transfuze erytrocytární hmoty. V kritických situacích těžkých krevních ztrát a absence krevních rezerv v přítomnosti poranění žaludku, tenkého střeva nebo ledvin je opodstatněná reinfuze autologní krve s povinnou antibakteriální profylaxií. V případě poranění tlustého střeva a fekální kontaminace břišní dutiny je reinfuze krve kontraindikována.
Sekvence operace:
Identifikace zdroje krvácení s jeho dočasným nebo konečným zastavením;
Plánovaná revize břišních orgánů;
Intervence na poškozených orgánech;
Intubace tenkého, dle indikací - tlustého střeva;
Sanitace a drenáž dutiny břišní dle indikací - retroperitoneální prostor;
Uzavření rány přední břišní stěny (s peritonitidou je sešita pouze kůže);
Chirurgické ošetření vstupních a výstupních ran.
Po laparotomii jsou zranění po dobu 3-5 dnů netransportovatelní, pokud se evakuace provádí po silnici. Pokud se evakuace provádí leteckou dopravou, zkracuje se tato doba na 1-2 dny.
Specializovaná lékařská péče ranění s penetrujícími ranami a uzavřenými poraněními břicha jsou ve vojenských polních torakoabdominálních nemocnicích. Zranění s nepenetrujícími ranami břišní stěny jsou evakuováni do VPGLR.
Někteří z raněných v žaludku jsou dopraveni do VPHG, obcházejíce OMedB, přímo z bojiště nebo po první pomoci. Jejich operační léčba je organizována podle zásad popsaných pro etapu poskytování kvalifikované lékařské péče.
Dokončení ošetření raněných v oblasti břicha, kteří vyžadují uzavření střevních a močových píštělí, odstranění kýl břišní stěny atd. rekonstrukční operace se provádí v zadních nemocnicích Ministerstva zdravotnictví.
Poranění parenchymálních orgánů
Poškození jater
V každodenní praxi se v případě poranění (poškození) jater postupuje podle 4stupňové klasifikace:
1) povrchové ruptury parenchymu do 2 cm;
2) hluboké ruptury s poškozením tubulárních struktur;
3) rozdrcení parenchymu;
4) poškození v oblasti kavalních nebo portálových bran. Při minově výbušném poranění se odhalí oddělení krátkých žil
játra, aniž by byla ohrožena jejich integrita. Osud raněných s poškozením jater závisí na včasnosti a adekvátnosti chirurgické léčby. Operace se provádí v celkové anestezii. Laparotomický přístup se po zjištění lokalizace poškození rozšiřuje jedním nebo druhým směrem. Při pokračujícím masivním krvácení se dočasná hemostáza provede přehozením turniketu přes hepatoduodenální vaz a těsnou tamponádou jaterní rány. To poskytuje časovou rezervu pro reinfuzi krve (20-25 minut).
Pro přístup ke vzdáleným segmentům jater je předpokladem jejich mobilizace (disekce vazivového aparátu jater).
U poranění jater se používají následující typy operací:
Šití jaterních ran po chirurgické léčbě;
Zašití rány s utěsněním omenta na noze jeho pramenem;
Atypická resekce jaterních segmentů;
Rozsáhlá resekce jater;
hepatopexi;
Tamponáda rány.
První dva typy operací se používají především u poranění I. a II. typu. Hepatopexe se provádí s mnohočetnými povrchovými rupturami povrchu bránice. Segmentové atypické resekce jater jsou indikovány u hlubokých ruptur s poruchou prokrvení a odtoku žluči z postižených oblastí, dále při rozdrcení parenchymu segmentů.
Rozsáhlá resekce je nezbytným opatřením v případě destrukce jaterního laloku. V krajně nepříznivých případech se k zástavě profuzního krvácení používá tamponáda jaterní rány.
V případě poškození trubicových konstrukcí operace končí drenáží žlučových cest. Subhepatální a subdiafragmatické prostory na straně poranění jsou drénovány vícekanálovými silikonovými hadičkami.
Nejtypičtější komplikace pro tuto kategorii raněných:
Selhání jater;
Sekundární krvácení, včetně hemobilie;
Tvorba subfrenických, subhepatických a intrahepatálních abscesů;
žlučová peritonitida;
Vnější biliární píštěl.
Poranění sleziny
Hlavním typem chirurgické intervence ve stadiu kvalifikované a neodkladné specializované lékařské péče je splenektomie, jako nejspolehlivější typ konečné hemostázy. Šití ran sleziny, použití adhezivních kompozic a hemostatických destiček se neprovádí z následujících důvodů:
Stav raněných neumožňuje prodloužit dobu operace;
Nemožnost dlouhodobého sledování raněných;
Nedostatečné vybavení pokročilých stádií moderními hemostatiky.
Poranění slinivky břišní
Nejběžnější typy poškození žlázy:
Modřiny a hematomy;
marginální újma;
příčné zlomy;
Pankreatoduodenální poranění.
Zranění s poškozením slinivky břišní provádějí následující typy operací.
Otevření subkapsulárních hematomů, mobilizace žlázy po horním a dolním obrysu (disekce vlastní pobřišnice), zástava krvácení sešitím a koagulace cév. Odvodnění ucpávkového vaku dvoukanálovými trubkami.
Při poranění hlavy slinivky břišní vzniká cholecystostomie.
Distální resekce pankreatu se splenektomií s obligátním samostatným sešitím Wirsungova vývodu zbývající části pankreatu.
Gastropankreatoduodenální resekce s úplnou destrukcí pankreatu, duodenum, vývod žaludku.
Nejtypičtější komplikace po poranění slinivky břišní jsou:
opakované krvácení;
Zánět pobřišnice;
Abscesy ucpávkového vaku a retroperitoneálního prostoru;
Pankreatická nekróza;
Fistula slinivky břišní;
Tvorba cysty.
Poranění dutých orgánů
Rány žaludku
Předpokladem operace provedené u střelné pronikavé rány břicha s poškozením dutých orgánů je revize všech orgánů a úseků dutiny břišní. Žaludek po otevření ucpávkového vaku je vyšetřen ze všech stran s důrazem na místa úponu velkého a malého omenta. Podserózní hematomy se nutně otevírají s následnou peritonizací.
Na žaludku se provádějí následující typy operací:
Šití ran žaludku po jejich chirurgickém ošetření (šití defektu serózně-svalovými stehy ve 2 řadách);
Resekce žaludku (distální, proximální, klínovitý, tubulární atd.).
Všechny operace končí dekompresí žaludku a zavedením sondy do iniciálních úseků duodena pro časnou enterální výživu. U peritonitidy je povinná dekomprese tenkého střeva polyfunkční (dvoukanálovou) sondou.
Poranění tenkého střeva
Poranění tenkého střeva jsou často mnohočetná. Léčba ran tenkého střeva se neliší od léčby žaludečních ran.
ka. Šev se překrývá v příčném směru ve 2 řadách. Praxe ukázala, že zraněný snáší resekci střeva se střelnými poraněními hůře než šití jednotlivých ran.
Indikace pro resekci tenkého střeva jsou:
Defekt stěny více než 2/3 obvodu střeva;
Poškození mezenterického okraje střeva nebo mezenteria se sektorovými poruchami oběhu;
Dvě rány nebo trhliny vzdálené méně než 5 cm;
Více než 2 rány v oblasti 10 cm.
Stehy a anastomóza jsou umístěny na střevě s plnou důvěrou v jeho životaschopnost. To bere v úvahu 4 hlavní vlastnosti:
Světle růžová barva střeva s lesklou serózní membránou;
Jasná peristaltika;
Pulzace tepny mezenterické oblasti;
Absence trombózy žil střeva.
U peritonitidy je po resekci postižené oblasti tenkého střeva možná tvorba koncové ileostomie.
Zastavení krvácení z mezenterických cév vyžaduje individuální přístup. Při poškození velkých kmenů je indikováno sešití laterálních defektů cévní stěny nebo uložení cirkulárního cévního stehu s úplným přerušením cévy. Při ligaci dvou nebo více mezenterických tepen je ve všech případech nutné kontrolovat stav intraparietálního oběhu střeva. V případě rozvoje nekrózy je střevo resekováno.
Poranění tlustého střeva
Vzhledem k výrazné bakteriální kontaminaci dutiny břišní s poraněním tlustého střeva se rány mnohem hůře hojí, častěji dochází ke komplikacím.
Zraněný s poškozením dvojtečka v pokročilých stádiích se provádějí následující operace.
Šití rány tlustého střeva. Tento typ operace se provádí, pokud průměr jednotlivé rány nepřesahuje 2 cm a od okamžiku poranění neuplynuly více než 2-3 hodiny.V případě mnohočetných fragmentárních ran tlustého střeva je operace doplněna o vytvoření příčné nebo cekostomie.
Šití rány tlustého střeva s extraperitonizací sešité oblasti se zpravidla provádí na pohyblivých částech tlustého střeva (příčný tračník, sigmoid).
Hemikolektomie (pravá nebo levá) s významným poškozením levého nebo pravého tlustého střeva.
Resekce poškozeného úseku střeva se vznikem jednohlavňové kolostomie (obstrukční resekce úseku tlustého střeva) s mnohočetnými ranami úseku střeva.
Resekce poškozené oblasti tlustého střeva s odstraněním konců do přední břišní stěny v případě poranění oblasti střeva a peritonitidy.
Důležitým bodem chirurgické fáze léčby je sanitace břišní dutiny. Přidělte primární a konečnou sanitaci. Primární se provádí po evakuaci exsudátu, střevního obsahu z dutiny břišní, konečná - po odstranění nebo vymezení zdroje peritonitidy. Nejlepší baktericidní vlastnosti jsou okysličené (0,06-0,09%) nebo ozonizované (4-6 mg / l) izotonický roztok chloridu sodného, nicméně v závislosti na vybavení a možnostech vojenského zdravotnického zařízení jakýkoli sterilní, lépe antiseptický roztok: furatsilina (1:5000), vodný roztok chlorhexidinu (0,2 %).
Každá laparotomie pro penetrující poranění břicha by měla končit drenáží břišní dutiny. Drenáže se provádějí samostatnými řezy (vpichy) břišní stěny, přičemž jeden z nich musí být instalován v dutině malé pánve.
Střelná poranění konečníku
Existují izolovaná a kombinovaná poranění konečníku. Extraperitoneální rány rekta je nutné rozdělit na rány perineální a ampulární (pánevní) části. Rány perineální části rekta probíhají příznivěji, jejich diagnostika nečiní obtíže.
Rány ampulky konečníku jsou klasifikovány jako velmi těžké. Tato poranění jsou často doprovázena šokem, flegmónou pánevní tkáně, anaerobní infekcí. Závažnost poranění se vysvětluje četností přidružených poranění.
Diagnóza je založena na:
Směry kanálu rány a lokalizace ran;
Výtok krve z konečníku;
Vypouštění výkalů a plynu z rány;
Detekce v digitálním vyšetření konečníku poškození jeho stěny, krve.
A.V. Melnikov zdůraznil nebezpečí, které představuje extraperitoneální poranění konečníku. Významný význam mají:
Těsná blízkost důležitých orgánů a útvarů: prostaty, semenné váčky, kyčelní a hypogastrické cévy, kyčelní kloub;
Hojná tuková tkáň obklopuje rektum ze všech stran a spojuje retroperitoneální buněčný prostor a extrapelvickou tkáň supra- a subpiriformním otvorem a otvorem obturátorového kanálu;
Přítomnost rozsáhlých žilních a lymfatických spojení s různými orgány a systémy;
Vysoká virulence mikrobů obývajících konečník, přítomnost anaerobní flóry.
Při poranění rekta u všech raněných se vytvoří dvouválcový sigmostom s vysokou ostruhou a pararektální prostor se drénuje dvoukanálovými silikonovými hadičkami presakrální incizí. Nitrobřišní rány střeva se šijí serózně-svalovými stehy ve 2 řadách.
Komplikace
Nejčastějšími pooperačními komplikacemi u abdominálních poranění jsou peritonitida a intraabdominální abscesy.
„U střelných poranění břicha s poškozením dutých orgánů dochází k masivní současné mikrobiální kontaminaci dutiny břišní a specifickým mechanismem střelného poranění je narušen rozvoj kompenzačně-adaptivních procesů. Toto ustanovení určuje rysy peritonitidy u střelných poranění břicha “(Efimenko N.A., 2002).
V případě zjištění zánětu pobřišnice je provedena urgentní relaparotomie, při které je eliminován její zdroj, pečlivě sanována a drénována břišní dutina, tenké střevo je intubováno polyfunkční sondou. V některých případech pacient potřebuje programovou sanitaci dutiny břišní.
Mezi další komplikace patří:
Včasná adhezivní střevní obstrukce;
eventration;
Pooperační pankreatitida;
Pooperační pneumonie;
Obecné zásady chirurgické léčby ran a poranění břicha
Hlavní metodou léčby penetrujících ran a uzavřených poranění břicha s poškozením vnitřních orgánů je laparotomie. Předoperační příprava závisí na celkovém stavu zraněného a povaze poranění. Pro infuzně-transfuzní terapii je nutná centrální katetrizace žil s následným zavedením krystaloidních a koloidních roztoků, erytrocytární hmoty, plazmy a širokospektrých antibiotik. Délka infuzní terapie by neměla přesáhnout 2 hodiny a při pokračujícím krvácení se během operace provádí intenzivní terapie.
Laparotomie se provádí v endotracheální anestezii s použitím svalových relaxancií. Řez by měl poskytnout možnost podrobného vyšetření všech oddělení a orgánů dutiny břišní. Nejlepším přístupem je střední laparotomie. Pro pokračující krvácení použijte různé metody jeho zastavení: podvázání nebo sešití cévy, tlak prstu s následným definitivním zastavením krvácení, resekce nebo úplné odstranění zničeného orgánu, tamponáda gázovými tampony apod. Pokud od úrazu neuplynulo více než 16 hodin a došlo k žádné známky střevního poškození, krev, která se nalila do břišní dutiny, je znovu infuzována.
Defekty ve stěně žaludku nebo střev vzniklé nárazem chladných zbraní (nůž, finka, šroubovák atd.) nebo střelných zbraní s nízkou kinetickou energií (úlomky, šípovité prvky, kuličky atd.) se šijí serózně-svalové stehy ve 2 řadách. V případě střelných ran se resekuje část střeva nebo žaludku s vytvořením interintestinální nebo gastrointestinální anastomózy. U stavů peritonitidy se po resekci dutého orgánu vytvoří vykládací terminální ileo nebo kolostomie.
Při jakémkoli poranění žlučníku se provádí cholecystektomie.
V případě poranění jater a slinivky břišní jsou defekty v nich šity. V případě nestabilní hemostázy se defektní zóna tamponuje gázovými ubrousky. Je tam také přivedena dvoukanálová silikonová hadička. Při poranění sleziny se provádí splenektomie.
Poté se břišní dutina pečlivě sanuje a odvodní. Ve svažitých místech (dutina pánevní, subhepatální nebo subdiafragmatický prostor, laterální kanály) je drenáž provedena dvoukanálovými silikonovými hadičkami. Následně se provádí nazogastrointestinální nebo retrográdní intubace tlustého střeva polyfunkční sondou. Laparotomická rána se sešije těsně po vrstvách, u peritonitidy se stehy aplikují pouze na kůži.
Při přetrvávající peritonitidě se programová sanitace břišní dutiny provádí po 24, 48, 72 hodinách a následně - podle indikací.
Thorakoabdominální rány
Thorakoabdominální rány- poranění doprovázená současným porušením celistvosti hrudní a břišní dutiny a bránice.
Podle zkušeností z lokálních konfliktů posledních desetiletí je jejich frekvence 10-12%. Zranění s takovými zraněními představují nejtěžší kategorii, kde úmrtnost dosahuje 40 %. Rány na hrudníku jsou nejčastěji lokalizovány v oblasti mezi VI a X žebry. K posunu do pleurální dutiny břišních orgánů (omentum, tlusté střevo, méně často žaludek) s poškozením bránice dochází téměř výhradně u levostranných ran. Z orgánů dutiny hrudní jsou nejčastěji poškozeny plíce. Rány na hrudi jsou doprovázeny zhoršenými funkcemi dýchání a krevního oběhu v důsledku stlačení plic, srdce, dutých a plicních žil krví a vzduchem. Současné poškození dutých a parenchymálních orgánů břicha s masivní ztrátou krve a rozvojem zánětu pobřišnice výrazně zhoršuje stav raněných. V závislosti na povaze a rozsahu poškození vnitřních orgánů přichází do popředí porušení orgánů buď hrudníku nebo břicha.
V praxi je vhodné používat klasifikaci A.Yu. Sozon-Yaroshevich, vyvinutý na základě zkušeností z Velké vlastenecké války:
Podle povahy rány - slepá, průchozí, tangenciální;
Na straně poškození - pravostranné, levostranné, oboustranné;
Podle umístění kanálu rány - frontální, parasagitální, šikmý, podélný;
Podle počtu otevřených dutin - torakoabdominální, abdominotorakální, torakoabdominospinální;
Podle povahy poškození orgánů každé dutiny:
1) hrudní dutina:
♦ bez poškození hrudní stěny;
♦ s poškozením skeletu hrudní stěny;
♦ bez poškození plic a srdce;
♦ c poranění plic;
♦ s poškozením osrdečníku a srdečního svalu;
2) břišní dutina:
♦ bez poškození orgánů;
♦ s poškozením pouze parenchymálních orgánů;
♦ pouze s poškozením dutých orgánů;
♦ s poškozením dutých a parenchymálních orgánů;
3) retroperitoneální prostor:
♦ s poškozením ledvin;
♦ s poškozením nadledvinky;
4) páteř:
♦ s poškozením obratlů;
♦ s poraněním míchy.
Zranění jsou ve vážném stavu, často s přetrvávajícím vnitřním krvácením, odváženi do stadia kvalifikované lékařské péče.
podle povahy zranění a patologické příznaky existují tři hlavní skupiny:
1) zraněný s převahou příznaků poranění břišních orgánů;
2) zraněný s převahou příznaků poškození orgánů hrudní dutiny;
3) zraněný s těžkými příznaky poškození orgánů obou dutin.
Zraněný z 1. skupiny mají výrazné příznaky poranění parenchymu a dutých orgánů: vnitřní krvácení, zánět pobřišnice a šok. Fyzikální vyšetření prsu většinou neodhalí
významné patologické změny. Lokalizace vstupu mezi VI a X žebry umožňuje podezření na poranění pleury. Vada bránice je obvykle malá a k pohybu vnitřních orgánů břicha do pleurální dutiny zpravidla nedochází.
Pro raněné 2. skupiny charakteristická je prevalence symptomů respiračních a kardiovaskulárních poruch v důsledku poškození plicní tkáně a intrapleurálního krvácení. Příznaky poškození břicha u těchto raněných jsou vymazány a nemusí se objevit.
Zraněný ze 3. skupiny tvoří nejzávažnější a nejnepříznivější kategorii pro prognózu. Poruchy dýchání, kardiovaskulární aktivity, známky peritonitidy, krevní ztráty a šok jsou jasně vyjádřeny. Zvláště závažný stav u raněných s levostrannou lokalizací poranění.
Rozsah pomoci během fází lékařské evakuace
V srdci hrozivého funkční poruchy při kombinovaném poranění hrudníku a břicha dochází většinou k těžkým orgánovým poškozením, které lze odstranit pouze chirurgicky. Hlavním úkolem přednemocniční etapy je evakuace raněných do OMedB nebo nemocnice k poskytnutí kvalifikované lékařské péče. Přínos v této fázi se redukuje na terapeutická opatření nejvyšší naléhavosti a zavedení vhodných léků.
První pomoc. Ve zdravotnickém středisku korigují nebo aplikují okluzivní obvazy, čímž dosáhnou úplného utěsnění rozevřených ran na hrudi, podávají antibiotika, tetanový toxoid, analgetika a, pokud je to indikováno, léky na srdce. U tenzního pneumotoraxu se provádí punkce pleurální dutina jehla typu Dufo s upevněním na kůži náplastí a připevněním pryžové jehly ventilu z prstu chirurgické rukavice k pavilonu. Zranění s podezřením na torakoabdominální poranění jsou v první řadě evakuováni, na jevišti zůstávají pouze trápení.
Kvalifikovaná lékařská péče zahrnuje chirurgická opatření zaměřená na obnovení funkce dýchání a oběhu, odstranění endogenní intoxikace a prevenci infekčních komplikací. Toho je dosaženo provedením urgent
nyh a urgentní operace na orgánech hrudníku a břicha. Lékařské třídění raněných s významným současným příjmem umožňuje rozdělení několika třídicích skupin:
Ti, kteří potřebují neodkladnou chirurgickou péči ze zdravotních důvodů s těžkým poraněním hrudníku a břicha;
Vážně zraněný ve stavu traumatického šoku, nepotřebující naléhavou chirurgickou péči. Urgentní operace se provádějí po protišokových opatřeních;
Středně těžký a lehce zraněný, potřebuje dynamické pozorování na pozadí komplexní intenzivní péče;
Vážně zraněný, vyžadující pouze konzervativní opatření.
Torakoabdominální poranění je indikací k urgentní chirurgické intervenci. Vzhledem k závažnosti celkového stavu raněného při absenci probíhajícího krvácení je nutná krátkodobá (1-1,5 hodiny) infuzně-transfuzní terapie zaměřená na normalizaci životních funkcí.
Hlavní složky intenzivní péče o torakoabdominální rány:
Adekvátní anestezie a utěsnění hrudní rány;
Povinná předběžná drenáž pleurální dutiny, dokonce i s malým hemo- a pneumotoraxem;
Odstranění nebo snížení respirační a kardiovaskulární nedostatečnosti;
Doplnění ztráty krve;
Odstranění porušení rovnováhy vody a elektrolytů.
Určující příznaky u raněných s převahou poranění břišních orgánů jsou spojeny s krvácením a zánětem pobřišnice. Jeden z důležité body intenzivní péče v této skupině jsou transfuze tekutin nahrazujících krev (roztoky glukózy, polyglucin, hemodez), plazma, zavedení kardiologických léků. Krev evakuovanou z pleurální dutiny je vhodné provést reinfuzí.
Hlavním úkolem intenzivní léčby u skupiny raněných s převahou poranění hrudníku je obnovení a udržení průchodnosti dýchací trakt, kompletní drenáž pleurální dutiny. Drenáž pleurální dutiny trubicí o širokém průměru (14-15 mm) přispívá k rychlému
šíření plic a umožňuje kontrolovat a vyhodnocovat intenzitu krvácení.
Volba chirurgické taktiky by měla být založena na posouzení klinický obraz zranění, rysy poškození v každém konkrétní případ a závisí na stupni a intenzitě krvácení do konkrétní dutiny. Při probíhajícím nitrobřišním krvácení (laparocentéza a laparoskopie mají v diagnostice přední význam) se provádí laparotomie.
S převahou příznaků intrapleurálního krvácení (jeho přítomnost je indikována nepřítomností poklesu intenzity krvácení v 15minutových intervalech po dobu 1 hodiny, stejně jako uvolněním více než 300 ml krve za 1 hodinu), operace začíná torakotomií.
Ve všech ostatních případech se primárně provádí laparotomie. Operace je ukončena sešitím rány bránice dvouřadými stehy, provádí se chirurgické ošetření ran vstupu a výstupu na hrudníku a břišní stěně.
Indikacemi k torakotomii jsou kromě pokračujícího krvácení, nejčastěji pro poranění srdce a velkých cév, nezreparovaný chlopenní pneumotorax s masivním poškozením plíce, poranění jícnu. Pleurální dutina se otevírá anterolaterálním přístupem, častěji v pátém nebo šestém mezižeberním prostoru.
Relativně malý počet obětí potřebuje torakotomii po několika dnech nebo déle. pozdní termíny po laparotomii. Indikacemi pro něj jsou sražený hemotorax, trvale se opakující (recidivující) pneumotorax s plicním kolapsem, velká cizí tělesa v plicích a pohrudnici, hrozba profuzního plicního krvácení, pleurální empyém. Pokud se po laparotomii funkce dýchání a krevního oběhu stabilizovala, pak je torakotomie většinou dobře snášena raněným, i když je nutná resekce významné části plíce.
Někteří z raněných mají současně indikace k torakotomii a laparotomii. V těchto případech se chirurgické zákroky na orgánech hrudníku a břicha provádějí postupně, nejprve se provádí operace dominantního poranění.
Torakolaparotomii s transekcí žeberního oblouku je třeba se vyhnout z důvodu vysokého traumatu intervence a řady závažných pooperačních komplikací.
Pooperační léčba zraněných s torakoabdominálním poraněním, je zaměřen na udržení dostatečné ventilace plic, odstranění bolesti, narovnání plic, doplnění BCC a normalizaci poruch vody a elektrolytů. Terapie zahrnuje antibiotika v maximálních dávkách, obnovu střevní motility, dekompresi žaludku a střev sondou a zavedení kardiálních látek.
Pooperační komplikace se může objevit jak v hrudníku, tak v břiše. Nejzávažnější z nich jsou peritonitida, pleurální empyém, abdominální abscesy. Poměrně často se objeví zápal plic a střevní píštěle.
Hlavním úkolem specializované lékařské péče je léčba vznikajících pooperačních komplikací, jejichž principy terapie jsou uvedeny v příslušných kapitolách.
Velikost a struktura sanitárních ztrát federálního seskupení vojsk na Severním Kavkaze tedy svědčila o tendenci ke zvyšování podílu těžkých a kombinovaných mnohočetných ran. Využití letecké dopravy pro evakuaci raněných, rozmístění účelových zdravotnických týmů v klíčových evakuačních prostorech, posílených o specialisty centrálních zdravotnických zařízení a techniky, přiblížení do bojových prostor nemocnic I. stupně specializovaných zdravotnických zařízení. péče, umožnila úspěšně poskytovat včasnou kvalifikovanou a specializovanou lékařskou péči všem kategoriím raněných, vyhnout se závažným komplikacím a výrazně snížit pooperační mortalitu.
Řešení klinických problémů
Klinický úkol číslo 1
Vojín při výbuchu letecké bomby byl odhozen zpět tlakovou vlnou. Dodáno do OMedB 2 hodiny po poranění se stížnostmi na slabost, závratě, bolesti břicha, končetin, sucho v ústech. Při vyšetření: na přední břišní stěně mnohočetné střepinové rány o průměru 0,5-1,0 cm, středně krvácející. Stejné mnohočetné rány na horních a dolních končetinách. Kůže je bledá, tep 128 za minutu, krevní tlak 85/50 mm Hg. Dýchání je slyšet na obě strany. Břicho je napjaté, bolestivé při palpaci, zvuky střevní peristaltiky jsou oslabené. pohyby
končetiny v plném rozsahu, jejich podpůrná schopnost je zachována, je určena pulzace v periferních tepnách. Cvičení
1. Formulujte diagnózu.
2. Vyjmenujte nezbytná opatření první pomoci, směr další evakuace.
Klinický úkol číslo 2
Seržant byl zraněn úlomkem granátu v žaludku. Dodáno do WFP 1 hodinu po zranění. Při vyšetření: při vědomí, stížnosti na silná bolest v břiše, sucho v ústech, nevolnost. Puls 116 za minutu, TK 95/70 mm Hg. V levé mezogastrické oblasti rána velikosti 9 X 6 cm, kterým na přední stěnu břišní propadla klička tenkého střeva a pramen velkého omenta. Nedochází k průběžnému zevnímu krvácení, klička střeva má modrofialovou barvu.
Cvičení
1. Formulujte diagnózu.
2. Vyjmenujte nezbytná opatření první pomoci, uveďte směr další evakuace.
3. Uveďte pořadí třídění a poskytování (vyjmenujte činnosti) lékařské péče v OMedB.
Klinický úkol číslo 3
1,5 hodiny po zranění byl do zdravotnické jednotky pluku přistaven servisní technik, který byl při výbuchu granátu zraněn střepinou granátu do hrudníku a žaludku. Těžký stav. Bledý. Modré rty. Snaží se zaujmout polohu v polosedě. TK 90/70 mm Hg, puls 110 za minutu. Dýchání je povrchové, 28 za minutu, v dolních úsecích vpravo není auskultováno. Na pravé polovině hrudníku ve čtvrtém mezižeberním prostoru podél střední axilární linie rána velikosti 2 X 3 cm, překryté bludným obvazem z individuálního balení obvazu. V levém hypochondriu rána velikosti 1 X 1 cm.Břicho je napjaté, při palpaci ostře bolestivé. Pozitivní příznaky peritoneálního podráždění. Krvácení z ran je nevýznamné.
Cvičení
1. Formulujte diagnózu.
2. Rozhodnout o lékařském třídění ve zdravotnickém zařízení pluku.
3. Vyjmenujte potřebné kvalifikované asistenční činnosti.
Klinický úkol číslo 4
Kapitán byl zraněn do žaludku výbuchem granátu. Dodáno do OMedB 2 hodiny po zranění. Při vědomí, stížnosti na mírnou bolest v oblasti břišních ran. Puls 88 za minutu, TK 130/80 mm Hg. Na přední břišní stěně je mnohočetné (více než 20) bodných ran o průměru 0,3-0,6 cm. Dýchání je vezikulární, břicho je mírně napjaté, peristaltika je výrazná, příznaky peritoneálního podráždění jsou pochybné.
Cvičení
1. Formulujte diagnózu.
2. Uveďte nezbytná opatření první pomoci.
3. Uveďte pořadí třídění a poskytování (vyjmenujte činnosti) lékařské péče v OMedB, uveďte směr další evakuace.
Klinický úkol číslo 5
Praporčík byl zraněn kulkou v bederní oblasti. Po 1,5 hodině doručeno WFP. Těžký stav. Kůže je bledá, pokrytá studeným lepkavým potem. TK 60/20 mm Hg, puls 120 za minutu. V bederní krajině vpravo při volném okraji žebra XII rána o rozměrech 1,0x0,8 cm, druhá rána o rozměrech 3x1,5 cm se nachází na přední břišní stěně 2 cm vpravo od pupku. Z obou ran prakticky nedochází ke krvácení. Suchý jazyk. Břicho je napjaté, nepodílí se na dýchání.
Cvičení
1. Formulujte diagnózu.
2. Vyjmenujte nezbytná opatření první pomoci, uveďte směr další evakuace.
3. Uveďte pořadí třídění a poskytování (vyjmenujte činnosti) lékařské péče v OMedB.
Vyberte jednu nebo více správných odpovědí. 1. Ranému příbuznému klinické příznaky Mezi penetrující rány břicha patří:
a) bolest břicha;
b) tachykardie;
d) nedostatek peristaltiky;
e) suchý jazyk.
2. název instrumentální metody diagnostika penetrující rány břicha ve fázi první lékařské pomoci.
b) laparocentéza;
c) laparoskopie;
d) ultrazvuk a CT;
3. Jaké jsou instrumentální metody pro diagnostiku penetrující rány břicha ve fázi kvalifikované pomoci.
a) rentgenová diagnostika;
b) laparocentéza;
c) laparoskopie;
d) instrumentální vyšetření kanálu rány;
e) není použita žádná z metod.
4. Jaké metody diagnostiky poranění vnitřních orgánů břicha se používají ve fázi specializované péče?
a) instrumentální vyšetření kanálu rány;
b) laparocentéza;
c) rentgenový průzkum břišních orgánů;
d) fistulografie kanálu rány;
e) Ultrazvuk dutiny břišní.
5. U poranění jater se používají následující typy operací:
a) šití ran jater;
b) hepatopexe;
c) tamponáda jaterních ran;
d) atypická resekce jaterních segmentů;
e) hemihepatektomie.
6. Nejtypičtější pooperační komplikace u poranění jater:
a) tvorba subfrenických, subhepatických a intrahepatálních abscesů;
b) hematurie;
c) vnější biliární píštěl;
d) selhání jater;
e) biliární peritonitida.
7. Hlavní typ chirurgické intervence pro rány sleziny:
a) ucpání rány sleziny;
b) splenektomie;
c) resekce pólu sleziny;
d) omentopexe;
e) drenáž zóny průtrže (rány).
8. Nejtypičtější komplikace po poranění slinivky břišní:
a) pankreatická nekróza;
b) abscesy omentálního vaku a retroperitoneálního prostoru;
c) zánět pobřišnice;
d) opakované krvácení;
e) píštěl slinivky břišní.
9. Indikace k resekci tenkého střeva:
a) defekt stěny větší než 2/3 obvodu střeva;
b) více než 2 rány v oblasti 10 cm;
c) dvě rány ve vzdálenosti 8 cm od sebe;
d) dvě rány nebo natržení ve vzdálenosti menší než 5 cm od sebe;
e) poškození mezenterického okraje střeva.
10. Zranění s poškozením tlustého střeva proveďte:
a) hemikolektomie s tvorbou stomie;
b) resekce poškozené oblasti tlustého střeva s odstraněním konců střeva na přední břišní stěně;
c) sešití rány tlustého střeva s extraperitonizací sešité oblasti;
d) resekce poškozené oblasti tlustého střeva s tvorbou anastomózy;
e) obstrukční resekce úseku tlustého střeva se vznikem koncové stomie.
11. Jaké indikátory lavážní tekutiny mohou naznačovat pokračující krvácení s uzavřenými a otevřená zranění břicho?
a) příměs žluči;
b) hemoragická složka se sraženinami;
c) přítomnost střevního obsahu;
d) přítomnost moči;
e) hemoragický charakter.
12. Primární Lékařská karta u zraněného v žaludku se plní ve fázi:
a) první pomoc;
b) první pomoc;
c) první pomoc;
d) kvalifikovaná chirurgická péče;
e) specializovaná chirurgická péče.
13. Thorakoabdominální poranění zahrnují:
a) břišní rány;
b) poranění hrudníku;
c) poranění hrudníku a břicha;
d) poranění hrudníku, břicha a bránice.
14. Otvory rány v hrudníku s torakoabdominálními ranami jsou častěji lokalizovány:
a) mezi žebry V a X;
b) mezi žebry VI a X;
c) mezi IV a X žebry;
d) mezi žebry VI a XI.
15. Torakoabdominální poranění je indikací:
a) urgentní chirurgický zákrok;
b) urgentní chirurgický zákrok;
c) plánovaná chirurgická intervence.
16. Pleurální dutina se otevírá anterolaterálním přístupem:
a) v pátém nebo šestém mezižeberním prostoru;
b) ve čtvrtém nebo pátém mezižeberním prostoru;
c) v šestém nebo sedmém mezižeberním prostoru.
Odpověď na klinický problém č. 1
Diagnóza. Těžké kombinované střelné poranění břicha, končetin. Mnohočetné pronikavé šrapnelové rány do břicha s poškozením břišních orgánů, nitrobřišní krvácení. Mnohočetné střepinové rány měkkých tkání horní a dolních končetin. Akutní masivní ztráta krve. Šok II-III stupně.
taktika a léčba. Zavedení léků proti bolesti z tuby injekční stříkačky, uložení aseptických obvazů na rány končetin a přední stěny břišní. Evakuace především na nosítkách do stadia kvalifikované (specializované) lékařské péče.
Oběť je vážně zraněna. Nejprve je OMedB nasměrován na operační sál, kde se provedou protišoková opatření, provede se laparotomie, při které se zastaví nitrobřišní krvácení, odstraní se poškození dutých orgánů, provede se sanitace a odvodnění dutiny břišní, nasointestinální intubace se provádí polyfunkční sondou. Proveďte toaletu ran končetin. Předepsat antibiotika, tetanový toxoid. Proveďte imobilizaci končetin.
Odpověď na klinický problém č. 2
Diagnóza. Výstřelná šrapnel pronikající rána do břicha s poškozením břišních orgánů. Nitrobřišní krvácení. Eventrační smyčka tenkého střeva, vlákna většího omenta. Šok II stupně.
taktika a léčba. Zavedení léků proti bolesti z tuby injekční stříkačky, uložení aseptického obvazu na přední stěnu břišní. V tomto případě se vyhřezlé střevo a omentum neredukují do dutiny břišní. Evakuace na nosítkách především do fáze kvalifikované (specializované) lékařské péče.
Oběť je vážně zraněna. Ve fázi kvalifikované pomoci jsou posíláni především na operační sál, kde se provádějí protišoková opatření, laparotomie a zástava nitrobřišního krvácení. Neživotaschopná klička tenkého střeva a vlákno většího omenta jsou resekovány. Dutina břišní je sanována a drénována, vzniká koncová ileostomie. Nasointestinální intubace s polyfunkční sondou. Jsou předepsána antibiotika, injekčně se aplikuje tetanový toxoid.
Odpověď na klinický problém číslo 3
Diagnóza. Těžké kombinované střelné poranění břicha, hrudníku. Šrapnelová penetrující rána pravé poloviny hrudníku s poškozením plic, pravostranný hemotorax. Šrapnelová penetrující rána břicha s poškozením břišních orgánů, intraabdominální krvácení. Šok II stupně.
taktika a léčba. Oběť je vážně zraněna. Ve zdravotnickém středisku je pluk odeslán především na operační sál, kde se provádějí protišoková opatření, provádí se torakocentéza. Krev byla evakuována z pleurální dutiny
reinfuzí. V budoucnu se provádí dynamická kontrola nad množstvím příchozí krve. Provést laparotomii, revizi břišních orgánů, zastavit intraabdominální krvácení. Pokud nedojde k poškození dutých orgánů, dojde k reinfuzi krve z dutiny břišní. Dutina břišní je sanována a drénována, je provedena nasointestinální intubace polyfunkční sondou. Předepsat antibiotika, tetanový toxoid.
Odpověď na klinický problém číslo 4
Diagnóza. Mnohočetné střepiny nepronikající rány přední břišní stěny.
taktika a léčba. Zavedení léků proti bolesti z tuby injekční stříkačky, uložení aseptických obvazů na rány přední stěny břišní. Zraněný odkazuje na lehce zraněné. Je odeslán do šatny ve druhém kole, kde se provádí toaleta ran, podávají se antibiotika, tetanový toxoid, léky proti bolesti a aseptické obvazy. Při podezření na penetrující poranění dutiny břišní se provádí laparocentéza. Jsou evakuováni do nemocnice pro lehce zraněné ve druhé zatáčce.
Odpověď na klinický problém číslo 5
Diagnóza. Střelná kulka přes ránu pravé poloviny břicha s poškozením pravá ledvina, břišní orgány. Nitrobřišní krvácení. Šok III stupně.
taktika a léčba. V MPP probíhá intenzivní péče, transfuze infuzních roztoků a erytrocytární hmoty, léky proti bolesti, tetanový toxoid, antibiotika, čištění ran, aseptické obvazy na ránu bederní oblasti a přední stěny břišní. Do stadia kvalifikované (specializované) lékařské péče jsou evakuováni především na nosítkách.
Zraněný patří k vážně zraněným, potřebuje naléhavá opatření. Nejprve je pacient odeslán na operační sál v OMedB, kde jsou provedena protišoková opatření, laparotomie, revize břišních orgánů a pravé ledviny a zástava krvácení. Dutina břišní a perirenální tkáň jsou sanovány a drénovány, nasointestinální intubace je provedena polyfunkční sondou. Antibiotika jsou předepsána.
Vzorové odpovědi
15078 0
Diagnostika penetrující povahy rány břicha není problém, když existují absolutní známky penetrující rány: ztráta z rány (eventrace) břišních orgánů, odtok žaludečního nebo střevního obsahu, moči nebo žluči.
Všechny ostatní příznaky penetrujícího poranění břicha jsou relativní . Pro rány střeva nebo žaludku jsou charakteristické příznaky rychle se rozvíjející peritonitidy a pro rány jater, sleziny a břišních cév v důsledku intraperitoneálního krvácení je klinika akutní ztráta krve.
NA časné relativní příznaky napětí přední břišní stěny, vymizení nebo prudké omezení dechových exkurzí břicha, příznaky peritoneálního podráždění, bledost kůže a sliznic, tachykardie, arteriální hypotenze. Pozdní relativní příznaky (nadýmání, suchý jazyk, zvracení, nitkovitý puls, prudký pokles krevního tlaku) svědčí o již rozvinuté peritonitidě a akutní masivní ztrátě krve.
Diagnózu penetrující rány břicha je snazší provést u penetrujících ran, kdy porovnání vstupu a výstupu vytvoří představu o průběhu kanálu rány. Potíže způsobuje diagnóza penetrujícího charakteru u mnohočetných ran, kdy je obtížné nebo nemožné určit vstup a výstup, kdy jsou rány lokalizovány v bederní oblasti. Je třeba vzít v úvahu, že s penetrujícími ranami břicha se často setkáváme s umístěním vstupní rány nikoli na břišní stěně, ale v dolních částech hrudníku, roční oblasti a horní třetině stehna.
Mělo by být dokončeno klinické vyšetření zraněného v břiše digitální vyšetření rekta a katetrizace močového měchýře.
Povinné při diagnostice střelných poranění je rentgen břicha ve frontálních a bočních projekcích.
Pokud přetrvávají podezření na penetrující povahu rány, instrumentální diagnostické metody.
Nejjednodušší metoda je svorkové vyšetření rány . Za operačních podmínek se po zpracování operačního pole opatrně zavede do rány zakřivená svorka (typ Billroth) a uvolní se z ruky. Pokud nástroj bez námahy, pod vlivem své vlastní hmoty, spadne do břišní dutiny, je učiněn závěr o penetrační povaze rány. S opačným výsledkem je další sondování kanálu rány zastaveno kvůli riziku dalšího poškození.
V tomto případě se jedná o tzv progresivní expanze rány ". V lokální anestezii se rána vypreparuje po vrstvách, vytyčí se průběh kanálku rány a zjistí se, zda je poškozeno parietální pobřišnice či nikoliv.
Laparocentéza k určení penetrující povahy břišní rány je indikováno v následujících případech:
- s mnohočetnými ranami břišní stěny;
- když se rána nachází v bederní oblasti nebo v blízkosti žeberního oblouku, kde je progresivní expanze rány technicky obtížná;
- v případě pochybného výsledku „progresivní expanze rány“, ke kterému často dochází, protože průběh kanálu rány může být v důsledku primárních a sekundárních odchylek klikatý;
- s nepenetrujícími střelnými poraněními břicha, kdy je podezření na poškození břišních orgánů podle typu „bočního nárazu“.
Kontraindikace pro laparocentézu je přítomnost jizvy na přední břišní stěně po dříve provedené laparotomii. V takových případech je alternativní metoda mikrolaparotomie (přístup do břišní dutiny řezem o délce 4-6 cm, vedený stranou od pooperační jizvy, obvykle podél semilunární linie nebo v ilické oblasti).
Technika laparocentézy podle V. E. Zakurdaeva(obr. 1, 2, 3). V lokální anestezii se provede řez kůže a podkoží o délce až 1,5–2 cm podél střední linie břicha 2–3 cm pod pupkem. K vyloučení falešně pozitivního výsledku jsou na krvácející cévy břišní stěny aplikovány svorky.
Rýže. 1. Laparocentéza (aponeuróza je zachycena háčkem)
Rýže. 2. Lapacentéza (propíchnutí břišní stěny trokarem)
Rýže. 3. Laparocentéza (krev je odsávána trokarovou trubicí katetrem)
V horním rohu rány se jednozubým háčkem zachytí aponeuróza bílé linie břicha a přední břišní stěna se vytáhne nahoru. Poté se opatrnými rotačními pohyby trokaru propíchne břišní stěna pod úhlem 45–60°. Po vyjmutí styletu se do břišní dutiny zavede průhledný polyvinylchloridový katétr, který se postupně zavede do pravého a levého hypochondria, do obou iliakálních oblastí a do pánevní dutiny. Do těchto oblastí se vstříkne 10–20 ml 0,25% roztoku novokainu nebo izotonického roztoku, poté se provede aspirace injekční stříkačkou. Získání krve, střevního obsahu, moči nebo žluči potvrzuje diagnózu poškození břišních orgánů a je indikací k laparotomii.
Pokud je výsledek laparocentézy pochybný (získání stop krve na katétru, aspirace růžové tekutiny po zavedení novokainu nebo izotonického roztoku), je studie doplněna diagnostickou peritoneální laváž. Katétr zavedený do malé pánve je dočasně fixován na kůži a přes něj je do břišní dutiny zavedeno standardní množství (800 ml) izotonického roztoku. Poté se katétr protáhne adaptérem s hadičkou ze systému pro transfuzi roztoků a jeho volný konec se spustí do nádobky pro zachycení protékající tekutiny. Pro dynamickou kontrolu můžete katétr ponechat v břišní dutině jeden den.
Pro větší objektivizaci výsledků diagnostické laváže dutiny břišní se provádí mikroskopické vyšetření vytékající tekutiny, přičemž tekutina se odebírá k rozboru ze „střední části“. Obsah erytrocytů ve výplachové tekutině přesahující 10 000 × 10¹²/l je indikací k laparotomii.
Pokud není možné vyloučit penetrující povahu břišní rány jinými metodami, proveďte diagnostická (explorativní) laparotomie. V podmínkách postupné léčby může být tato operace, a to i při absenci poškození břišních orgánů, doprovázena závažnými intraabdominálními komplikacemi.
Další diagnostické metody zahrnuté v praxi chirurgie poranění břicha v době míru (ultrazvuk, videolaparoskopie, CT vyšetření, selektivní angiografie) jsou zatím dostupné pouze ve stadiu specializované chirurgické péče. Ultrasonografie odhalí hemoperitoneum. Fibroesofagogastroskopie provádí se k diagnostice poškození jícnu a žaludku. Videolaparoskopie umožňuje nejen detekovat hemoperitoneum, ale (při absenci probíhajícího krvácení) i revidovat dutinu břišní a eliminovat poškození břišních orgánů.
Klinika a diagnostika nestřelných poranění břicha(bodnutí, bodnutí atd.) je podobné jako u střelných poranění.
Gumaněnko E.K.
Vojenská polní chirurgie
