Pár poznámek k ex. Konstantní ex Indikace k operaci

Podrobnosti Zveřejněno: 27.10.2018 , Kardiostimulátor (kardiostimulátor) se implantuje, když tep klesne natolik, že přestane poskytovat stabilní hemodynamiku. To se může projevit prudkým zhoršením tolerance zátěže, synkopou nebo smrtí.

Nejčastěji je kardiostimulátor instalován v rozporu se sinusovým uzlem (SSSU) nebo AV uzlem (AV blokáda II- III stupně). V tomto případě se v závislosti na konkrétní patologii a věku pacienta implantuje jednokomorový nebo dvoukomorový kardiostimulátor.

Zvažte nejběžnější režimy stimulace (klikněte pro rychlou navigaci):

Režim AAI – jednodutinová síňová stimulace

V tomto režimu je stimulovanou a detekovanou komorou pravá síň. Typicky se taková stimulace používá, když sinusový uzel není schopen udržet dostatečnou srdeční frekvenci, ale s neporušeným AV vedením. Jedná se o různé symptomatické varianty SSSU: sinusová zástava, pauzy, SA-blokáda, těžká sinusová bradykardie.

Kardiostimulátor v režimu AAI monitoruje svou vlastní síňovou aktivitu a aktivuje se, když je doba od posledního QRS delší než 1 sekunda (nebo jiný naprogramovaný interval). Režim stimulace AAI může být jak důsledkem práce jednokomorového kardiostimulátoru s elektrodou v pravé síni, tak důsledkem práce dvoukomorového kardiostimulátoru v režimu DDD nebo AAI.

Na EKG při takovéto stimulaci jsou patrné hroty, bezprostředně následované indukovanou vlnou P s komplexem QRS (nezapomeňte, AV vedení je zachováno: to je předpoklad správného fungování režimu AAI).

AAI na EKG:

Příklad 1: Síňová stimulace, režim AAI

• Rytmus kardiostimulátoru přesně 60 tepů za minutu.
• Stimulátorový hrot iniciuje P vlnu, která má změněnou morfologii.
• AV vedení a QRS komplex jako při normální supraventrikulární kontrakci.

Režim VVI - jednokomorová stimulace

V tomto režimu je stimulovanou a detekovanou komorou pravá komora. Nejčastěji je kardiostimulátor v režimu VVI instalován u starších pacientů s bradysystolickou fibrilací síní nebo SSSU, aby se zabránilo dlouhým pauzám mezi srdečními tepy.

Režim VVI předpokládá, že se stimulátor spustí, když je doba od posledního QRS delší než 1 sekunda. Kardiostimulátor detekuje komorové kontrakce a počítá 1000 ms. po každém z nich - při absenci nezávislé kontrakce je vyslán impuls a dochází ke stimulované kontrakci.

VVI na EKG:

• Morfologicky je stimulovaný QRS podobný komplexu LBBB, ale komplex je také negativní v laterálních svodech V5-V6.
• Pokud jsou elektrody monopolární, pak je špička kardiostimulátoru vysoká a jasně viditelná ve všech svodech. Současné bipolární elektrody vytvářejí pouze miniaturní hrot ve svodech v blízkosti implantačního bodu na apexu pankreatu (V2-V4).
• V závislosti na počátečním problému mohou být zaznamenány vlastní kontrakce pacienta (nejčastěji úzké supraventrikulární QRS). Stimulované kontrakce budou mít charakteristickou morfologii a nastanou přesně po 1 sekundě. po posledním řezu.
• Pokud je spontánní aktivita slabá a nižší než 60 tepů/min, EKG ukáže pouze stimulované kontrakce.
• Pokud má pacient vlastní aktivitu, pak může periodicky docházet k tzv. „drain“ kontrakce – kdy impuls z vlastního kardiostimulátoru a impuls z kardiostimulátoru spustí kontrakci současně. Morfologicky jsou takové kontrakce někde mezi normálním a stimulovaným QRS.
• Vezměte prosím na vědomí, že záznamové filtry (vysokofrekvenční a síťové) mohou zcela skrýt stimulační hroty ().

Příklad 2: Jednokomorová stimulace s monopolární elektrodou

• Rytmus kardiostimulátoru s frekvencí 65 tepů za minutu.
• Všimněte si dobře označeného hrotu monopolární elektrody, který spouští komorovou kontrakci.

Příklad 3: Jednokomorová stimulace bipolární elektrodou

• Rytmus kardiostimulátoru při 60 tepech za minutu (EKG přístroj, na kterém byl záznam pořízen, nepodává pásku správně.)
• Špička stimulátoru je viditelná ve svodech V4-V6 jako malá čárka před QRS.
• Na pozadí stimulovaného rytmu jsou viditelné P vlny (nejlépe ve V1), které nezpůsobují komorovou odpověď. U tohoto pacienta byl implantován kardiostimulátor pro kompletní AV blokádu.

Příklad 4: Žádné špičky stimulantu se zapnutými filtry zápisu

• Rytmus kardiostimulátoru s frekvencí 60 tepů za minutu.
• EKG vypadá velmi „hladce“. všechny filtry zápisu jsou povoleny. Proto nejsou hroty z bipolární elektrody vidět – byly odfiltrovány jako „elektrické rušení“ ( ).
• Skutečnost, že se jedná o stimulovaný rytmus, dává pouze frekvenci přesně 60 tepů za minutu a typická morfologie komplexy (srovnej všechny tři příklady výše).

režim VVR - jednokomorová stimulace s adaptivní frekvencí

Režim podobný VVI, ale s frekvenční charakteristikou. Někdy je stimulátor označen SSIR (S = single), což nemění podstatu.

Kardiostimulátory, které tento režim podporují, mají vestavěný akcelerometr, který reaguje na pohyby pacienta a zvyšuje rychlost stimulace při delších pohybech. To vám umožní učinit práci kardiostimulátoru fyziologickější a zlepšit toleranci zátěže pacienta.

VVIR na EKG:

Morfologie stimulovaných komplexů se neliší od morfologie u VVI.

Frekvence komplexů se bude měnit: v klidu klesá na minimální práh (obvykle 60 tepů za minutu), po zátěži může být vyšší a dosáhnout maximálního prahu (až 180 tepů za minutu, obvykle však ne více než 120- 130 tepů za minutu). Frekvence se nemění okamžitě, ale po minutě nebo dvou po změně režimu aktivity.

Příklad 5: Tři různé srdeční frekvence u pacienta s kardiostimulátorem VVIR

• Rytmický kardiostimulátor se třemi různé frekvence: 60 úderů za minutu, 68 úderů za minutu a 94 tepů/min.
• Klasický malý hrot bipolární elektrody.
• Typická morfologie stimulovaných komplexů.

Režim DDD

Nejběžnější způsob dvoudutinové stimulace, při kterém je jedna elektroda umístěna v pravé síni a druhá v pravé komoře.

V tomto případě jsou obě elektrody schopny detekovat nezávislé kontrakce své komory a vyslat puls pouze v případě jejich nepřítomnosti.

To znamená, že pokud se síně samy stahují (kardiostimulátor detekuje P vlnu), ale AV vedení je narušeno, budou stimulovány pouze komory. Pokud dojde také k nezávislým kontrakcím komor, pak stimulátor "čeká" na porušení a nefunguje, zatímco rytmus, který je pro tohoto pacienta normální, je zaznamenán na EKG.

DDD na EKG:

V závislosti na tom, jak dobře jsou zachovány vlastní funkce srdce, mohou být na EKG přítomny jak zcela normální P-QRS, tak plně stimulované – se dvěma hroty.

Během síňové stimulace bude první hrot fixován před vlnou P. V tomto případě bude mít vlna P mírně upravenou morfologii.

Po přirozené nebo stimulované P bude interval PQ.

Při stimulaci komor - po intervalu PQ bude viditelný hrot a klasické stimulované QRS. Při normálním AV vedení normální, samostatně vedený QRS.

Příklad 6 Dvoukomorový stimulátor s monopolárními elektrodami

• Rytmus dvoukomorového kardiostimulátoru s frekvencí asi 75 tepů za minutu.
• Všimněte si, že síně nejsou stimulovány v každém úderu. První dvě kontrakce mají vlastní P vlnu, pak vrchol před QRS. Druhý, třetí a čtvrtý zdvih - se dvěma hroty - pro síně a komory.
• Hroty jsou jasné a vysoké - typické pro monopolární elektrody.

Příklad 7 Dvoukomorový stimulátor s bipolárními svody

Každým rokem ve světě přibývá primární implantace antiarytmických přístrojů. V Rusku je také takový trend a roste i počet pacientů se kardiostimulací (ECS) v praxi lékařů funkční diagnostiky. Kromě klidového povrchového EKG podstupují takoví pacienti také 24hodinové Holterovo monitorování. Je však třeba vzít v úvahu, že interpretace výsledků denního monitorování elektrokardiografie (SMEKG) získaných u pacientů s kardiostimulátorem má některé rysy a omezení.

Pro správnou interpretaci výsledků studie potřebuje lékař informace o fungování pacientova antiarytmického zařízení: typ kardiostimulátoru, režim stimulace, naprogramovaná konfigurace polarity stimulů (bi- nebo monopolární) , hodnoty minimální a maximální frekvence kardiostimulátoru, názvy různých algoritmů, které jsou v době záznamu SMEKG v aktivním stavu.

Mimo Ruskou federaci poskytují pacienti před studií individuální karta kardiostimulátor, což lékaři usnadní práci. U nás bohužel není vyvinutý organizační systém práce s pacienty s ECS a my musíme nejlepší případ spokojte se s běžným klidovým EKG a někdy ani ona. Kromě toho ne všechny registrační systémy jsou vybaveny vyhrazeným kanálem EKS, což je velmi užitečné při práci. Ale někdy při bipolární stimulaci je amplituda impulsu (špice) tak nízká, že není vidět na povrchovém EKG.

Pozastavím se u indikací SMEKG u pacientů s kardiostimulátorem přijatých v zahraničí. Rusko dosud nevypracovalo národní doporučení v této věci, ale práce na tom probíhají. Indikace jsou rozděleny do tří tříd.

První třída zahrnuje stavy, u kterých se všichni odborníci shodují, že SMEKG poskytuje užitečné a důležité informace pro léčbu pacienta: časté příznaky bušení srdce, synkopy a presynkopické stavy k určení jejich příčiny, stejně jako k asistenci při programování pokročilého zařízení funkce, jako jsou algoritmy „přizpůsobení frekvence a automatické přepínání režimu stimulace“; identifikace podezření na nesprávnou funkci součástí stimulačního systému, když testování zařízení neumožňuje aplikaci konečná diagnóza; posouzení účinnosti doprovodných medikamentózní terapie u pacientů s častou aktivací kardioverter-defibrilátoru.

Druhá třída zahrnuje podmínky, ve kterých se SMEKG používá, ale hodnota získaných informací není tak zřejmá a odborníci se neshodnou na užitečnosti studie. Jsou to: hodnocení fungování systému v raném stádiu pooperační období po implantaci kardiostimulátoru jako alternativa k telemetrickému monitorování; hodnocení intenzity supraventrikulárních arytmií u pacientů s kardioverter-defibrilátory.

Třetí třída zahrnuje podmínky, pro které existuje všeobecný souhlas, který SMEKG nedává užitečné informace a tato studie se nedoporučuje. Jsou to: vyhodnocení selhání kardiostimulátoru, kdy k určení příčiny selhání stačí testování přístroje, jednoduché EKG nebo jiné údaje; rutinní sledování asymptomatických pacientů.

Indikace pro monitorování EKG v roce 2007 byly revidovány, schváleny řadou lékařských komunit a zúženy na dvě: hodnocení provozu přístroje při klinickém podezření na poruchu kardiostimulátoru, pokud tato podezření nelze potvrdit konvenční EKG nebo programátor; hodnocení účinnosti profylaktické antiarytmické terapie v přítomnosti recidivujících srdečních arytmií a také hodnocení vývoje nežádoucích reakcí na medikamentózní terapii.

Existují jedno a dvoukomorové stimulátory, ale již se objevují tříkomorové systémy s možností stimulace nejen pravé, ale i levé komory srdce (biventrikulární, multifokální stimulace). Režimy stimulace jsou také různé. Asynchronní režim se dnes používá extrémně zřídka, je nefyziologický a nebezpečný - hrozba rozvoje komorových tachyarytmií v konkurenci vlastních a umělých rytmů. Fyziologické režimy se používají v jedno- i dvoukomorových systémech.

Nabízí se otázka, na co si má dát lékař pozor při dešifrování SMEKG u pacienta s antiarytmikem? Jsou to: určení typu stimulace; charakteristické pro vlastní srdeční rytmus a jeho poruchy (extrasystolie, paroxysmální tachykardie); posouzení frekvenčních charakteristik odpovědných za spodní hranici stimulačního rytmu; posouzení stavu AV vedení při síňové stimulaci nebo trvání AV/PV zpoždění při dvoudutinové stimulaci; pokud je to možné, je nutné vyhodnotit činnost algoritmů zařízení a samozřejmě identifikovat problémy v činnosti kardiostimulátoru.

Většina kardiostimulátorů pracuje „na vyžádání“ pro síňový i komorový stimulační kanál: monitorují rytmické události (buď s.R - síňový stimulátor nebo s.R - komorový stimulátor) a pokud během stimulačního intervalu chybí, vydávají stimulační pulz, tj. synchronizované s vlnami P a/nebo R. Proto s výskytem našich vlastních kontrakcí, včetně ektopických (extrasystol), můžeme pozorovat jak naše vlastní, tak konfluentní a pseudokonfluentní komplexy. To je norma.

Je nutné se pozastavit u posouzení stavu ST segmentu a vlny T. To lze provést pouze izolovanou síňovou stimulací (režim AAI). Při stimulaci pravé komory nelze toto hodnocení ani u spontánních komplexů provést pro tzv. fenomén „dlouhodobé paměti srdce“ nebo podle autora, který to popsal v roce 1969, pro Chaterierův syndrom. Jedná se o EKG obraz změn v terminální části komorového komplexu v podobě negativní z.T a deprese segmentu. Jsou spojeny s dlouhodobým energetickým účinkem komorové stimulace na myokard, který mění molekulární mechanismus iontových kanálů. Tento jev lze pozorovat častěji u několika, méně často u všech svodů povrchového EKG, objevující se a mizející v různá data po implantaci. Obraz fenoménu Chaterier často vede k nadměrné diagnóze infarktu myokardu. Zdůrazňuji, že EKG ani SMEKG nelze použít k diagnostice ischemie myokardu u pacientů s přítomností byť jen „tichého“ komorového stimulačního kanálu v době studie, a to jak na pozadí jednodutinové komorové stimulace, tak v rámci dvoukomorový režim.

Porušení ve stimulačním systému podle údajů denního monitorování EKG se dělí do tří skupin: porušení synchronizace stimulů; porušení stimulační funkce zařízení; arytmie způsobené stimulací.

Nejčastěji v klinická praxe dochází k poruchám vnímání vlastních síňových nebo komorových kontrakcí fyziologického stimulátoru, tedy jeho citlivosti, která se nastavuje při programování (hyposensing). V důsledku hyposenzitivity stimulátor nevnímá vlastní kontrakci a aplikuje nemotivovaný stimul, když by měl pouze sledovat svou vlastní aktivitu: obraz má podobu asynchronní kompetitivní stimulace, která je plná hrozby rozvoje fatálních arytmií.

Přecitlivělost (hypersense) je méně častá než hyposensing. Nejčastěji je pozorován u jednokomorových systémů. Vnitřní hyperdetekci při síňové stimulaci lze pozorovat jak ve vztahu k zubům hlavního rytmu (R a T, méně často U), tak retrográdních vln P, flutterových vln a fibrilace síní a při stimulaci komor - k vlnám T a, méně často do z.P hlavního rytmu nebo ektopické komorové depolarizace.

Vzácnějším projevem porušení citlivosti EKS na vlastní stahy srdce je registrace u jednoho pacienta kombinace projevů hypo- a hypersensingu. Nejčastěji je příčinou těchto kombinací vyčerpání napájení přístroje, zlomenina nebo dislokace elektrody, méně často - poruchy v elektronický obvod EX. Tyto EKG jsou nejobtížněji interpretovatelné.

Nejčastějším projevem hypersensingu na nekardiální signály je myopotenciální inhibice, ke které dochází, když stimulátor vnímá nekardiální svalové potenciály (například kontrakce svalů ramenního pletence, prsních, bráničních svalů). Myopotenciální inhibice je vyvolána nějakou činností pacienta a na EKG se projevuje v podobě různě dlouhých pauz, nikoli násobků stimulačního intervalu. Když jsou současně zaznamenány šumové interference různé závažnosti, mnohočetné chaotické neúčinné podněty, "střapatá" izočára, diagnostika je usnadněna. Někdy je však rušení odříznuto filtry a na EKG vidíme pauzu s plochou izočárou. Pak je těžké posoudit důvod této pauzy. Inhibice pacientovy komorové frekvence může zůstat nepovšimnuta, pokud je pauza hemodynamicky nevýznamná nebo pokud má pacient pod kardiostimulátorem vlastní komorovou frekvenci. U pacientů závislých na stimulanciích se může rozvinout synkopa. Pokud jsou tedy v rytmu pauzy, pacient by měl být naléhavě odeslán ke specialistovi, aby diagnostikoval stimulační systém.

Porušení stimulační funkce kardiostimulátoru se projevuje přítomností neúčinných podnětů. Důvodem neúčinných stimulů může být jak práce speciálních algoritmů moderní stimulace, tak porušení systému. Lékař nemůže identifikovat příčinu neúčinné stimulace pomocí EKG, může pouze konstatovat skutečnost trvalé nebo přechodné přítomnosti neúčinných stimulů a úkolem ošetřujícího lékaře je odeslat pacienta ke specialistovi, aby přístroj otestoval.

Kardiostimulátorové arytmie dělíme na supraventrikulární a ventrikulární. Kardiostimulátorové arytmie jsou často založeny na ventrikuloatriálním vedení (VAP). Jedná se o zpětné šíření vzruchu z komory do síní s jejich depolarizací. VAP lze pozorovat po ektopickém nebo stimulovaném komorovém komplexu jak u pacientů s normálním AV vedením, tak při jeho porušení. Detekce epizod VAP na SMEKG musí být zohledněna v závěru, protože právě ztráta AV synchronizace během komorové stimulace je příčinou komplexu symptomů, nazývaného kardiostimulátorový syndrom.

Při dvoukomorové stimulaci může zachovaná VAP vytvořit základ pro cirkulární kardiostimulační tachykardii mechanismem re-entry: přístroj vnímá retrográdní z.R jako vlastní sinusovou kontrakci a dá vzniknout komorové stimulaci, odkud je impuls opět retrográdně veden do síně, uzavírající nekonečný kruh, jehož jedním z článků je kardiostimulátor.

Moderní zařízení používají několik algoritmů k prevenci a zastavení kardiostimulátorových tachykardií. Za přítomnosti algoritmů pro úlevu od kardiostimulátorové tachykardie tyto epizody nepřesahují deset sekund, proto je při registraci epizod kardiostimulátorové tachykardie na SMEKG nutné uvést jejich trvání a toleranci pacientem. Pokud se často opakují, jsou dlouhodobé, pacient je špatně snáší, pak je nutné přístroj zkontrolovat u odborníka.

Extrasystola kardiostimulátoru je extrasystola způsobená stimulátorem. Může být jednorázová nebo s epizodami alorytmie. „Proarytmogenní“ působení má spíše komorovou stimulaci, která může vést nejen k rozvoji komorových extrasystol, ale i k dalším poruchám rytmu, včetně fibrilace síní, proto se při programování přístrojů v současné době snaží komorovou stimulaci omezit, dávat přednost převaze vlastního rytmu. Někdy musíte odlišit extrasystolu kardiostimulátoru od své vlastní spontánní extrasystoly. To ale není vždy možné. Diagnostika je ještě obtížnější v případech, kdy jsou u jednoho pacienta zaznamenány jak spontánní, tak kardiostimulátorové extrasystoly.

V některých případech se může objevit fenomén střídání rytmu nebo „umělá parasystolie“. Dochází k němu, když se frekvence vlastního rytmu blíží frekvenci stimulace nebo v případě, kdy komorová stimulace nepotlačuje vlastní ložiska impulzů pod sinusovým uzlem. Současně je pozorována existence dvou center impulsů: častější - stimulace a vzácnější - vlastní. V důsledku toho je na EKG zaznamenán obrazec připomínající parasystolu (vlastní komorové kontrakce budou vypadat jako extrasystoly, aniž by jimi byly). Extrasystol s kardiostimulátorem, stejně jako jeho vlastní, nevyžaduje léčbu, pokud nejsou žádné stížnosti. Pokud existují stížnosti, je zvolena antiarytmická terapie. Proto by měl lékař při analýze SMEKG jednoduše indikovat přítomnost extrasystolů, jejich mono/polymorfismus, přítomnost párových a skupinových a v případě podezření pravděpodobně mluvit, a ne absolutně pro extrasystol kardiostimulátoru.

To, co se zdá být porušením, nemusí vždy platit. Například nereagující stimuly nemusí být skutečně neúčinné a pokles stimulační frekvence až k významným pauzám může být projevem normální činnosti stimulačních algoritmů. Navíc ne vždy, ale s největší pravděpodobností – jen zřídka najde „špatný“ zdravotní stav pacienta své potvrzení na nahrávce SMEKG.

— V. Karlovská,
funkční lékař
a ultrazvukovou diagnostiku
regionální kardiodispenzarizace

Z tohoto článku se dozvíte: pro jaké nemoci je nainstalován kardiostimulátor, jak se to dělá. Typy kardiostimulátorů. Kontraindikace pro instalaci, možné komplikace. Život s kardiostimulátorem: doporučení a omezení.

Datum zveřejnění článku: 22.05.2017

Poslední aktualizace článku: 29.05.2019

Kardiostimulátor (kardiostimulátor, umělý kardiostimulátor, EX, IVR) je speciální zařízení, které pomocí elektrických impulsů nastavuje srdce do správného rytmu. Kardiostimulátor zachrání pacienta před náhlou smrtí v důsledku buď. Udržuje nebo ukládá správný rytmus srdci. Některé kardiostimulátory mohou také zastavit arytmie, jakmile se objeví.

Instaluje a konfiguruje EX-a kvalifikovaného arytmologa. Další údržbu tohoto zařízení řeší i tento lékař. Budete ho muset čas od času navštívit, abyste zkontrolovali fungování kardiostimulátoru a v případě potřeby zařízení přeprogramovali.

Jak funguje kardiostimulátor

Co je kardiostimulátor a jaké jsou jeho součásti?

1. Generátor (zdroj) elektrických impulsů, který je umístěn pod kůží na pravé nebo levé straně hrudníku. Jedná se o miniaturní zařízení o hmotnosti cca 50 g, vybavené vlastní baterií.
2. Elektrody. Provádějí se přímo do srdečních komor, které musí být ovlivněny. Jejich prostřednictvím je elektrický impuls veden ze zdroje do srdce. V závislosti na typu kardiostimulátoru může být jedna až tři elektrody.

Část zařízení, která je umístěna pod kůží, je pokryta titanovým povlakem, takže riziko odmítnutí je téměř nulové.

Indikace a kontraindikace pro instalaci kardiostimulátoru

Kardiostimulátor se implantuje pacientům s bradyarytmiemi (arytmiemi se zpomaleným srdečním tepem), intrakardiálními blokádami (porucha vedení impulzů srdcem) a tachyarytmiemi (arytmiemi se zrychleným srdečním tepem).

Indikace pro instalaci EX:

Příznaky, které naznačují instalaci kardiostimulátoru:

• Při bradyarytmiích: puls je během dne pod 40 tepů za minutu, pauzy v tepu na více než 3 sekundy.
• S tachyarytmií: mdloby a pre-synkopa na pozadí záchvatů tachyarytmií, zvýšené riziko fibrilace komor.

Neexistují žádné absolutní kontraindikace.

Odložení operace je možné, když:

• akutní zánětlivá onemocnění;
• exacerbace peptický vřed gastrointestinální trakt;
• akutní fáze duševního onemocnění, kdy je kontakt pacienta s lékaři nemožný.

Neexistují žádná věková omezení: kardiostimulátor lze nainstalovat v jakémkoli věku.

Vyšetření před instalací kardiostimulátoru

K rozhodnutí o implantaci kardiostimulátoru bude arytmolog potřebovat výsledky následujících diagnostických postupů:

Odrůdy kardiostimulátorů

Podle funkčnosti rozlišují:

• Kardiostimulátory – mají pouze funkci nastavit srdce na správný rytmus.
• Implantabilní defibrilátory-kardiovertery – kromě vnucování správného rytmu srdci dokážou zastavit i arytmie včetně fibrilace komor.

Pacienti s bradyarytmií jsou nasazováni na klasické kardiostimulátory, pacienti s tachyarytmiemi a zvýšeným rizikem fibrilace komor jsou nasazováni na kardiostimulátory s funkcí defibrilace a kardioverze.

V závislosti na zóně vlivu se rozlišují jednokomorové, dvoukomorové a tříkomorové EKS. Jednodutinové kardiostimulátory jsou připojeny k jedné ze síní nebo jedné z komor. Dvoukomorový - do jedné síně a jedné komory. Tříkomorový (jiný název pro takový kardiostimulátor je kardioresynchronizační zařízení) - do jedné ze síní a obou komor.

Pro zvětšení klikněte na fotografii

operace implantace kardiostimulátoru

Tato operace se provádí v lokální anestezii. Proces implantace trvá asi hodinu.

Postup instalace kardiostimulátoru je následující:

1. Anestetizujte oblast hrudníku lokální anestezií.
2. Jedna nebo více elektrod prochází žílou do požadovaných komor srdce.
3. Zkontrolujte parametry elektrod pomocí externího zařízení.
4. V hrudníku se provede malý řez. V podkožní tukové tkáni se vytvoří lůžko pro hlavní část zařízení.
5. Nainstalujte zařízení, připojte k němu elektrody přidržované k srdci.
6. Zašijte řez.

Ve většině případů je zdroj elektrických impulsů umístěn vlevo. Leváci nebo v případě rozsáhlých jizev na levé straně hrudníku jej však mohou nainstalovat vpravo.

Pooperační období

Po dokončení instalace kardiostimulátoru dostanete nemocenskou po dobu 3-4 týdnů. S výjimkou případů, kdy byl kardiostimulátor instalován po infarktu (pak může nemocenská trvat déle).

Typ kardiostimulátoru po implantaci

V nemocnici pod dohledem lékařů zůstanete 5-9 dní. V tomto období je to možné bolest v oblasti implantace zařízení.

Mezi ostatními možné komplikace v prvním týdnu po instalaci zařízení je možné:

• hematomy v oblasti operace;
• krvácející;
• otok v místě implantace zařízení;
• infekce pooperační rány;
• poškození krevních cév;
• pneumotorax;
• tromboembolismus.

Riziko komplikací není vyšší než 5%.

Lékař vám může předepsat léky proti bolesti ke zmírnění bolesti. Budete také muset užívat kyselinu acetylsalicylovou (Aspirin), abyste zabránili vzniku krevních sraženin. Antibiotika jsou předepisována k prevenci nebo léčbě pooperační infekce rány.

Další rehabilitace

Po celý měsíc, po propuštění z nemocnice, budete muset jednou týdně navštěvovat arytmologa, aby zkontroloval, zda přístroj správně funguje.

Během 1,5–3 měsíců po implantaci kardiostimulátoru je zakázána jakákoli fyzická aktivita na pažích, ramenech a prsních svalech, stejně jako zvedání závaží. Také nemůžete ostře zvednout levou (nebo pravou, pokud je zařízení nainstalováno na pravé straně) a ostře ji vzít na stranu.

Do 1-3 měsíců po instalaci zařízení se nemůžete zapojit do tělesné výchovy. Pouze možné fyzioterapie předepsané lékařem.

Komplikace v budoucnu

Ve vzdálené době po instalaci zařízení můžete zaznamenat:

• Otok paže ze strany, kde je umístěn generátor pulsů.
• Zánětlivý proces v srdci v místě připojení elektrody.
• Vysunutí zařízení z lůžka, ve kterém bylo instalováno.
• Únava při fyzické námaze (častěji se rozvíjí u starších lidí).
• Stimulace bránice nebo hrudních svalů elektrickým impulsem (možné při nesprávné instalaci zařízení a také kvůli jeho poruchám).

Riziko rozvoje těchto komplikací je 6–7 %.

Život s kardiostimulátorem

Pravidelně navštěvujte arytmologa, který kardiostimulátor vyšetří a v případě potřeby překonfiguruje. Pokud ve vašem městě není žádný arytmolog, budete muset jít na kliniku, kde je, protože běžní kardiologové nemají speciální dovednosti a vybavení pro diagnostiku a přeprogramování kardiostimulátorů. Konzultace s arytmologem trvá asi 20 minut.

Také pro lidi se stimulací existují omezení v každodenním životě, stejně jako v oblastech fyzická aktivita, používání elektroniky, domácí přístroje a pomůcek, při absolvování lékařských zákroků i při odborných činnostech.

Omezení v každodenním životě

Nevyvíjejte tlak na oblast, kde je instalován generátor elektrických impulzů.

Netrefit se hruď a spadnout na to. To může vést jak k poruše pulzního generátoru, tak k posunutí elektrod umístěných v srdci.

Nezdržujte se delší dobu v blízkosti transformátorových krabic, elektrických panelů, elektrického vedení.

Nestůjte dlouho v blízkosti „rámů“ u vchodů do obchodů a na letištích.

Tělesná výchova a sport s kardiostimulátorem

Pohybová aktivita a mírné sportovní aktivity jsou povoleny osobám se zavedeným kardiostimulátorem (s výjimkou prvních 1,5–3 měsíců po operaci).

Zakázány jsou pouze sporty, při kterých hrozí zásah do oblasti kardiostimulátoru, extrémní sporty a také nadměrné namáhání horní části těla.

Nemůžete se věnovat boxu, boji proti muži a jiným bojovým uměním, jakémukoli druhu zápasu, fotbalu, rugby, basketbalu, hokeji, parašutismu atd. Je také nežádoucí věnovat se střelbě.

V tělocvična cvičení na prsní svaly pomocí závaží je zakázáno.

Používání domácích spotřebičů, elektroniky, nářadí

Nebyla zjištěna žádná rizika při správném používání následujících zařízení:

1. Lednička.
2. Myčka.
3. Elektronická váha.
4. Ionizační vzduchové filtry, zvlhčovače vzduchu, automatické vůně.
5. Natáčky a žehličky na vlasy.
6. Kalkulačka.
7. Bateriová svítilna, laserové ukazovátko.
8. Tiskárna, fax, skener, kopírka.
9. Čtečka kódů.

Je povoleno i použití jiných zařízení. Jediným pravidlem je dodržet potřebnou vzdálenost mezi zařízením a kardiostimulátorem.

Více o vzdálenosti v tabulce.

Minimální vzdálenost ke kardiostimulátoru	Seznam zařízení
20 cm	Dálkové ovládání pro TV a další zařízení, vysoušeč vlasů, šicí stroj, vysavač, masér, mixér, elektrický nůž, elektrický holicí strojek, el Kartáček na zuby, ovládací panel na rotopedu, běžeckém pásu, mobilní telefon, notebook, kotoučová pila, šroubovák, páječka, mlýnek na maso, herní konzole, Wi-Fi routery, modemy, bluetooth sluchátka, rádio, přehrávače hudby a videa, elektrická kytara, TV, PC.
31 cm	Zapalovací systém pro motocykly a automobily, lodní motory, autobaterie, sekačka na trávu, motorová pila, sněhová fréza, indukční varná deska, mikrovlnná trouba.
61 cm	Svařovací zařízení do 160 ampér.

Je zakázáno používat a být blíže než 2,5 m od svařovacího zařízení nad 160 ampér.

Omezení v profesní činnosti

Kontraindikované profese:

• nakladač;
• elektrikář;
• elektrikář;
• svářeč.

Neexistují žádná omezení pro práci s počítačem.

Pokud byl kardiostimulátor instalován v souvislosti s těžkým srdečním selháním, je možné přiřadit postižení 3-2 skupin.

Zakázané lékařské postupy

Pacienti se zavedeným kardiostimulátorem by neměli podstupovat:

• MRI (existují však některé modely stimulátorů, které vám umožňují podstoupit MRI - poraďte se s lékařem, který vám zařízení nainstaloval);
• Fyzioterapeutické a kosmetické procedury využívající elektrické, magnetické a jiné druhy záření. Jedná se o elektroforézu, diatermii, zahřívání, magnetoterapii, transkutánní elektrickou stimulaci nervů atd. Kompletní seznam si můžete ověřit u svého lékaře.
• Ultrazvuk se směrováním paprsku přímo do přístroje.

Před provedením jakéhokoli lékařského zákroku popř chirurgické zákroky informujte svého lékaře, že máte nainstalovaný kardiostimulátor.

Předpověď: životnost, účinnost

Záruční doba na kardiostimulátory je 3 až 5 let v závislosti na výrobci. Životnost, na kterou je baterie přístroje určena, je 8-10 let. Po vybití baterie nebo poruše zařízení bude nutné kardiostimulátor vyměnit.

Často jsou elektrody umístěné k srdci stále v dobrém stavu. V takových případech se jich nedotýká, ale vyměňuje se pouze hlavní část zařízení, generátor elektrických impulsů. Pokud se zařízení porouchá před uplynutím záruční doby, je možná bezplatná výměna v rámci záruky, pokud se zařízení neporouchá vaší vinou.

Kardiostimulátor je velmi účinný při odstraňování bradyarytmií. U tachyarytmií se přístroj téměř ve 100 % vypořádá s atakami supraventrikulární tachykardie, s flutterem síní, flutterem nebo fibrilací komor v 80-99 % případů.

V posledních desetiletích dosáhla medicína nepředstavitelných výšin. To je patrné zejména v kardiologii a kardiochirurgii. Před sto lety si kardiologové nedokázali ani představit, že jednoho dne budou schopni nejen doslova „nahlédnout“ do srdce a vidět jeho práci zevnitř, ale také nechat srdce pracovat v podmínkách zdánlivě nevyléčitelných nemocí, např. zvláště závažné poruchy srdečního rytmu. V takových případech se k záchraně života pacienta používají umělé kardiostimulátory.

Co jsou kardiostimulátory?

Umělý srdeční kardiostimulátor (kardiostimulátor, EKS) je komplexní elektronické zařízení vybavené mikroobvodem, který umožňuje vnímat změny v činnosti srdečního svalu a v případě potřeby korigovat stahy myokardu. Takové zařízení se skládá z následujících částí:

Umístění elektrod v srdci

Kardiostimulátor (EX) zaznamenává a interpretuje kardiogram, na jehož základě plní své funkce.

Takže s paroxysmem ventrikulární tachykardie (častý rytmus) způsobí elektrický „restart“ srdce následuje uložení správného rytmu elektrickou stimulací myokardu.

Dalším typem EKS je umělý kardiostimulátor (kardiostimulátor), který stimuluje stahy myokardu při nebezpečné bradykardii (zpomalený rytmus), kdy vzácné srdeční tepy neumožňují adekvátní výron krve do cév.

Kromě takového dělení může být kardiostimulátor jedno-, dvou- nebo tříkomorový, sestávající z jedné, dvou nebo tří elektrod, v daném pořadí, dodávaných do jedné nebo více komor srdce - do síní nebo komor. Nejlepší kardiostimulátor současnosti je dvoudutinový nebo třídutinový přístroj.

V každém případě je hlavní funkcí kardiostimulátoru identifikovat, interpretovat poruchy rytmu, které mohou vést k zástavě srdce, a včas je korigovat prostřednictvím stimulace myokardu.

Indikace k operaci

TO , vyžadující instalaci umělého kardiostimulátoru zahrnují:

1. projevující se poklesem srdeční frekvence méně než 40 za minutu a zahrnuje plnou, sinusová bradykardie a také syndrom brady-tachykardie (epizody těžké bradykardie, náhle nahrazené záchvaty paroxysmální tachykardie),
2. II a III stupeň (úplná blokáda),
3. Syndrom karotického sinu, projevující se prudkým zpomalením pulsu, závratí a možnou ztrátou vědomí při podráždění karotickým sinem, umístěným v krční tepně povrchově pod kůží na krku; podráždění může být způsobeno těsným límcem, těsnou kravatou nebo přílišným otáčením hlavy,
4. Jakýkoli typ bradykardie doprovázený záchvaty - záchvaty ztráty vědomí a / nebo křeče, které se vyskytují v důsledku krátkodobého a mohou vést ke smrti.

TO , schopné způsobit vážné komplikace a vyžadující umělou stimulaci zahrnují:

• paroxysmální ventrikulární tachykardie,
• ( A ),
• Častá ventrikulární extrasystola, která má vysoké riziko přechodu do komorové fibrilace a flutteru.

Video: o instalaci kardiostimulátoru pro bradykardii, program „O nejdůležitější věci“

Kontraindikace k operaci

Implantace kardiostimulátoru ze zdravotních důvodů nemá žádné kontraindikace. Operaci lze provést i u pacientů, kteří jsou komplikovaní úplnou AV blokádou nebo jinými závažnými arytmiemi.

Pokud však pacient aktuálně nemá vitální indikaci a může nějakou dobu žít bez kardiostimulátoru, Operace může být zpožděna, pokud:

1. Pacient má horečku nebo akutní infekční onemocnění,
2. Exacerbace chronických onemocnění vnitřní orgány (bronchiální astmažaludeční vřed atd.)
3. Duševní onemocnění s nepřístupností pacienta k produktivnímu kontaktu.

V každém případě jsou indikace a kontraindikace stanoveny přísně individuálně pro každého jednotlivého pacienta a neexistují jasná kritéria.

Příprava a testy před operací

Potřeba kardiochirurgické operace může být naléhavá, když život pacienta není možný bez operace instalace kardiostimulátoru, nebo plánovaná, kdy jeho srdce může pracovat samostatně několik měsíců i při poruchách rytmu. V druhém případě se operace provádí podle plánu a před jejím provedením je žádoucí provést úplné vyšetření trpěliví.

Na různých klinikách se seznam potřebných testů může lišit. V zásadě je třeba provést následující:

• včetně 24hodinového monitorování, které umožňuje registrovat i velmi vzácné, ale významné poruchy rytmu po dobu jednoho až tří dnů,
• (ultrazvuk srdce),
• Krevní test na hormony štítné žlázy,
• Vyšetření kardiologem nebo arytmologem,
• Klinické krevní testy - obecné, biochemické, testy krevní srážlivosti,
• Krevní test na HIV, syfilis a hepatitidu B a C,
• Obecná analýza moči, analýza stolice na vajíčka červů,
• FGDS k vyloučení žaludečního vředu - pokud je přítomen, je povinná léčba gastroenterologem nebo terapeutem, protože po operaci jsou předepsány léky, které ředí krev, ale mají destruktivní účinek na žaludeční sliznici, což může vést ke krvácení do žaludku,
• Konzultace s lékařem ORL a zubním lékařem (k vyloučení ložisek chronické infekce, která by mohla Negativní vliv na srdci, když jsou zjištěna ložiska, měla by být dezinfikována a včas ošetřena),
• Konzultace úzkých specialistů, pokud existují chronická onemocnění(neurolog, endokrinolog, nefrolog atd.),
• V některých případech může být zapotřebí MRI mozku, pokud pacient prodělal mrtvici.

Jak se operace provádí?

Operace instalace kardiostimulátoru se týká rentgenových chirurgických metod a provádí se na rentgenovém operačním sále v lokální anestezii, méně často v celkové anestezii.

Průběh operace

Pacient je převezen na lůžko na operační sál, kde je provedena lokální anestezie v oblasti kůže pod levou klíční kostí. Poté se provede řez v kůži a podklíčkové žíle a po zavedení vodiče (zavaděče) do ní se žílou prostrčí elektroda. Elektroda nepropouští rentgenové záření, a proto je její postup do srdeční dutiny podél subclavia a poté podél horní duté žíly dobře monitorován pomocí rentgenu.

Poté, co je hrot elektrody v dutině pravé síně, lékař se snaží najít pro něj nejvhodnější místo, ve kterém by byly dodrženy optimální režimy stimulace myokardu. K tomu lékař zaznamenává EKG z každého nového bodu. Po nalezení nejlepšího umístění elektrody je zevnitř fixována ve stěně srdce. Existuje pasivní a aktivní fixace elektrody. V prvním případě je elektroda upevněna pomocí antén, ve druhém - pomocí vývrtky, jako by se „šroubovala“ do srdečního svalu.

Poté, co se kardiochirurgovi podařilo elektrodu úspěšně zafixovat, sešije titanové pouzdro v tloušťce hrudního svalu vlevo, odjet. Dále se rána sešije a aplikuje se aseptický obvaz.

Obecně platí, že celá operace netrvá déle než několik hodin a nezpůsobuje pacientovi výrazné nepohodlí.. Po instalaci EKS lékařem je přístroj naprogramován pomocí programátoru. Jsou nastavena všechna potřebná nastavení - režimy záznamu EKG a stimulace myokardu a také parametry pro rozpoznání fyzické aktivity pacienta pomocí speciálního senzoru v závislosti na tom, který režim činnosti kardiostimulátoru se provádí. Nastaven je i nouzový režim, ve kterém může kardiostimulátor fungovat ještě nějakou dobu, např. při vybití baterie (většinou vydrží 8-10 let).

Poté pacient zůstává několik dní na pozorování v nemocnici a poté je propuštěn do domácí péče.

Video: Instalace kardiostimulátoru – Lékařská animace

Jak často by se měl stimulátor vyměňovat?

Před několika desetiletími byla nutná druhá operace dva roky po první instalaci kardiostimulátoru. V současné době výměnu kardiostimulátoru lze provést nejdříve 8-10 let po první operaci.

Jaká je cena operace?

Náklady na operaci se vypočítávají na základě řady podmínek. To zahrnuje cenu kardiostimulátoru, náklady na samotnou operaci, délku pobytu v nemocnici a rehabilitační kurz.

Ceny kardiostimulátorů domácí a zahraniční výroby se liší a pohybují se od 10 do 70 tisíc rublů za jedno-, dvou- a tříkomorové, od 80 do 200 tisíc rublů a od 300 do 500 tisíc rublů.

Zde je třeba poznamenat, že domácí analogy nejsou horší než dovážené, zejména proto, že pravděpodobnost selhání stimulátoru u všech modelů je menší než setina procenta. Proto lékař pomůže vybrat nejdostupnější kardiostimulátor pro každého pacienta. Existuje také systém poskytování high-tech typů pomoci, včetně kardiostimulátorů, podle kvóty, tedy zdarma (v systému CHI). V tomto případě musí pacient zaplatit pouze pobyt na klinice a cestu do města, kde se operace provádí, pokud taková potřeba nastane.

Komplikace

Komplikace jsou poměrně vzácné a tvoří 6,21 % u pacientů starších 65 let a 4,5 % u mladých lidí. Tyto zahrnují:

Prevence komplikací je kvalitní a přiměřená operace léčba drogami v pooperačním období a v případě potřeby i včasné přeprogramování nastavení.

Životní styl po operaci

Další životní styl s kardiostimulátorem lze charakterizovat následujícími složkami:

• návštěva kardiochirurga každé tři měsíce během prvního roku, každých šest měsíců ve druhém roce a poté jednou ročně,
• Počítání pulsu, měření krevního tlaku a hodnocení své pohody v klidu a při cvičení se zapisováním získaných údajů do vlastního deníku,
• Kontraindikace po instalaci kardiostimulátoru zahrnují zneužívání alkoholu, prodloužené a oslabující tělesné cvičení nedodržování režimu práce a odpočinku,
• Povolání není povoleno lehké fyzické cvičení, protože nejen možné, ale také nezbytné pro trénink srdečního svalu s pomocí tříd, pokud pacient nemá těžké,
• Přítomnost kardiostimulátoru není kontraindikací těhotenství, ale pacientka by měla být po celou dobu těhotenství sledována kardiochirurgem a porod musí být proveden do císařský řez podle plánu,
• Pracovní schopnost pacientů je stanovena s přihlédnutím k povaze vykonávané práce, přítomnosti souběžného, ​​chronického srdečního selhání a o problematice invalidity se rozhoduje hromadně se zapojením kardiochirurga, kardiologa, arytmologa, neurologa a dalších specialistů. ,
• Pacientovi s ECS může být přidělena skupina invalidity, pokud pracovní podmínky určí klinická odborná komise jako těžké nebo které by mohly poškodit stimulátor (například práce s elektrickými svářecími nebo elektrickými stroji na tavení oceli, jinými zdroji elektromagnetického záření ).

Až na obecná doporučení, pacient musí mít vždy u sebe pas (kartu) kardiostimulátoru a od okamžiku operace je to jeden z hlavních dokladů pacienta, protože v případě tzv. pohotovostní péče lékař musí znát typ kardiostimulátoru a důvod, proč byl nainstalován.

Přestože je stimulátor vybaven vestavěným ochranným systémem proti elektromagnetickému záření, které brání jeho elektrické aktivitě, pacientovi se doporučuje zdržovat se alespoň 15-30 cm od zdrojů záření- TV, mobilní telefon, fén, elektrický holicí strojek a další elektrospotřebiče. Je lepší mluvit do telefonu s rukou na opačné straně stimulátoru.

Taky MRI je přísně kontraindikováno osoby s EKS, protože tak silné magnetické pole může vyřadit stimulační čip. MRI lze v případě potřeby vyměnit počítačová tomografie nebo radiografie (neexistuje žádný zdroj magnetického záření). Ze stejného důvodu jsou přísně zakázány fyzioterapeutické metody léčby.

Předpověď

Závěrem bych chtěl poznamenat, že ještě před sto lety lidé, a zejména děti, často umírali na vrozené a získané těžké srdeční arytmie. Díky úspěchům moderní medicína drasticky snížila úmrtnost z kardiovaskulární choroby včetně život ohrožujících arytmií. Významnou roli v tom hraje implantace kardiostimulátoru.

Například předpověď pro kompletní AV blokáda s MES útoky bez chirurgická léčba je nepříznivá, zatímco po léčbě se prodlužuje délka života a zlepšuje se její kvalita. Proto pacient by se neměl bát operace instalace kardiostimulátoru, zejména proto, že trauma a riziko komplikací jsou minimální a přínosy tohoto zařízení jsou nezměrně vysoké.

Video: o životě s kardiostimulátorem

Strana 4 z 28

Kapitola II
TYPY PACERŮ
A REŽIMY STIMULACE
K označení stimulačního režimu a typů kardiostimulátorů (kardiostimulátorů) se používá mezinárodní třípísmenná kódová nomenklatura vyvinutá Americkou mezispolečenskou komisí pro zdroje srdečních chorob. Kód se nazývá ICHD. První písmeno kódu označuje stimulovanou komoru srdce; druhé písmeno kódu označuje komoru srdce, ze které je přijímán řídící signál (V - komora, A - síň, D - duální, 0 - řídící signál není přijímán ze žádné komory); třetí písmeno kódu označuje způsob, jakým ECS reaguje na vnímaný signál (tabulka 2).
S rozvojem více komplexní systémy stimulace, zavedení programování, využití kardiostimulátoru pro léčbu tachykardie, třípísmenný kód byl rozšířen na pětipísmenný kód; čtvrté písmeno označuje povahu programování (P - jednoduché programování frekvenčních a/nebo výstupních parametrů, M - vícenásobné programování frekvenčních parametrů, výstupních parametrů, citlivosti, režimu stimulace atd., O - nedostatek programovatelnosti); páté písmeno označuje typ stimulace při vystavení tachykardii [B - Burst stimuli

(aplikace „shluku impulzů“), N - normální frekvenční kompetice (kompetitivní stimulace), S - jednorázové nebo dvojité stimuly (aplikace jednoho nebo párového extrastimulu), E - externě řízené (regulace stimulátoru se provádí venku).
Tabulka 2. Typy kardiostimulátorů podle písmenového kódu

stimulovaná komora srdce	Srdeční komora, ze které je přijímán řídicí signál	Způsob reakce EX-na vnímaný signál	druh stimulace
			Stimulování s pevnou frekvencí, asynchronní stimulace
			Sekvenční atrioventrikulární stimulace s pevnou frekvencí
			Síňová stimulace inhibovaná P vlnou
			Komorová stimulace inhibovaná vlnou R
			Komorová stimulace, R-opakující se
			Stimulování P-vlny
			Komorová stimulace synchronizovaná s vlnou P a inhibovaná vlnou I
			Sekvenční atrioventrikulární stimulace inhibovaná R vlnou
			Sekvenční atrioventrikulární stimulace inhibovaná P a R vlnami

Zkratky pro označení srdečních komor: V - komora, A - síň, D - komora a síň.
Způsob, jakým ECS reaguje na vnímaný signál: 0 - signál ze srdce přístroj nevnímá, I - stimulace je zakázána signálem ze srdce, T - stimulace probíhá synchronně se signálem ze srdce (režim spouštění ), D - kombinace zakázaných a spouštěcích režimů.

Rýže. 17. Provoz EX-v pevném režimu (schéma). Hvězdička označuje komorovou stimulaci. Schémata zde a níže jsou převzata z Overheads, 1985. Siemens-Elema.
Třípísmenný kód však zůstává nejběžnějším a obecně uznávaným, proto jej budeme používat i v budoucnu.
V současné době jsou známy tyto typy EKS a stimulačních režimů: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.
Podívejme se na základní principy fungování každého z těchto EX.
Stimulátor typu V00 (asynchronní) stimuluje komory ve fixním režimu, tj. bez ohledu na spontánní rytmus pacienta (obr. 17).


Rýže. 18. Stimulace komory ve fixním režimu. Interpulzní interval je 900 ms, což odpovídá stimulaci s frekvencí 66 pulzů/min.

Rýže. 19. Kompetice rytmů při stimulaci v asynchronním režimu.
a - uložené komplexy (1, 2, 8, 9) se střídají se sinusovými (4, 5, b, 7). Stimuly 4, 5, b nezpůsobily depolarizaci komor, protože spadaly do absolutní refrakterní periody; b - asynchronní stimulace při fibrilaci síní. Vložené komplexy (8, 10) se střídají se spontánními (2-7, 9, 11, 13-16) a pseudokonfluentními komplexy (1, 12).
Tento způsob stimulace poprvé použil u lidí v roce 1952 R. M. Zoll; lze mít za to, že právě od této doby začala éra pacingu.
Pro fungování takového kardiostimulátoru je potřeba pouze jedna elektroda na komoru. Prostřednictvím této elektrody se provádí stimulační funkce EX. EKS generuje pulzy s nastavenou pevnou frekvencí, bez ohledu na spontánní srdeční frekvenci. Doba mezi stimuly se nazývá interpulzní interval, stejně jako automatický interval nebo stimulační interval, vyjádřený v mili-
sekund (ms) a zpět na frekvenci stimulace (obr. 18). Pokud se na pozadí takové stimulace obnoví atrioventrikulární vedení, objeví se kompetice vnitřních a aparátových rytmů (obr. 19, a, b). Vzhledem k tomu, že pulzy kardiostimulátoru jsou generovány v konstantním intervalu, mohou spadat do jakékoli fáze depolarizace spontánního komorového komplexu. Pokud impuls spadne mimo refrakterní periodu spontánního komplexu ORS, pak také způsobí odezvu, tj. dojde k uměle vyvolané vnucené kontrakci; pokud impuls spadne do refrakterní periody, pak zůstane nečinný. Konkurence může být nejen v přítomnosti spontánního rytmu (sinus nebo fibrilace síní), ale i při extrasystole, jakož i při kombinaci obou (obr. 20, a, b), Kompetice uměle navozených a spontánních rytmů vytváří podmínky pro komorové arytmie včetně fibrilace komor, kdy stimulační impuls vstupuje do zranitelného období srdeční cyklus. Arytmie spojené se stimulací jsou diskutovány v kapitole.
Asynchronní kardiostimulátory lze relativně bezpečně použít u pacientů s prodlouženou atrioventrikulární (AV) blokádou, kdy je obnovení vedení AV uzlem nepravděpodobné. Přesto i v takové situaci je obnovení AV vedení možné i po delší době. S. S. Sokolov a kol. (1985) prokázali, že v přepočtu do 1,5 roku je pozorována obnova sinusového rytmu u 21 % pacientů s přetrvávající AV blokádou III. Sledovali jsme pacienty s obnovením sinusového rytmu 4-8 let po implantaci primárního kardiostimulátoru.
EX-typ V00 je stále široce používán v SSSR, ale v zahraničí je jejich použití omezeno pouze na boj proti myopotenciální inhibici; Předpokládá se, že v blízké budoucnosti bude výroba tohoto typu kardiostimulátorů zcela ukončena.
EKS VVI - kardiostimulátor zakázaný vlnou R (obr. 21). Jinak se EKS tohoto typu nazývá „poptávka“ a „pohotovostní režim“, což znamená „pracuje na vyžádání“ a „náhradní“. Stejně jako u kardiostimulátoru V00 jeho provoz vyžaduje implantaci jedné elektrody do komory, ale kromě stimulace plní i roli detektoru.

Rýže. 20. Varianty rytmické soutěže.
a - záznam monitoru, vedení Vj. Častá komorová extra asystolie s asynchronní stimulací. Extrasystolický komplex se nachází mezi dvěma uloženými; b - konkurence rytmů spojená s obnovením sinusového rytmu a přítomností komorových extrasystol.

Rýže. 21. Činnost režimu EX-in VVI (schéma). Hvězdička v kroužku označuje vnímání řídicího signálu a stimulace.
WI typu EX má dva provozní režimy: vlastní a pevný.
Při absenci vlastních srdečních kontrakcí generuje EKS impulsy s frekvencí, která je pro něj nastavena. Dojde-li ke spontánní depolarizaci komor mimo refrakterní periodu stimulátoru, přístroj ji zaznamená a generování stimulačního impulsu je zablokováno (obr. 22). Další impuls může nastat až po nastaveném intervalu, který určuje frekvenci stimulace. Jinými slovy, pokud během určité doby spontánní vlna R není stimulátorem vnímána, bude generován stimulační impuls; pokud tato situace přetrvává po dlouhou dobu, pak bude EKS neustále pracovat se svou vlastní základní frekvencí. Tento způsob provozu se nazývá nativní (obr. 23). Při vysvětlování principu EKS konkrétně neříkáme, že „stimulátor začne generovat impulsy, když je přirozená srdeční frekvence nižší než stimulační frekvence“, i když takové vysvětlení v literatuře často najdeme.


Rýže. 22. Fungování EX-v jeho vlastním provozním režimu. Rytmus je spojen s frekvencí 71 pulzů/min (stimulační interval 840 ms). Komorová extrasystola nastala po uvaleném komplexu po 600 s, kardiostimulátor byl vnímán, generování dalšího podnětu nenastalo.

Rýže. 23. Fungování EX-v jeho vlastním provozním režimu. Střídání spontánních komplexů (flutter síní s různými koeficienty vedení) s vnucenými. Frekvence stimulace 73 pulzů/min (stimulační interval 848 ms). Interval mezi spontánními kontrakcemi je kratší než 848 ms.
Není to zcela správné, protože frekvence přirozených kontrakcí může být menší, ale jednotlivé kontrakce, které spadají do výše uvedeného intervalu, budou ECS vnímány a blokují aplikaci stimulačního impulsu (obr. 24).
U VVI typu EKS se rozlišují intervaly automatický, pop-up a asynchronní stimulační interval.
Automatický interval nebo stimulační interval: interval mezi dvěma po sobě jdoucími vnucenými komplexy.
Interval skokové stimulace: interval mezi spontánním (sinusovým nebo extrasystolickým) úderem a následným vynuceným úderem.
U většiny kardiostimulátorů VVI odpovídá interval skokové stimulace automatickému intervalu.
V praxi však při analýze EKG může být interval skokové stimulace poněkud delší než automatický (obr. 25). To je způsobeno tím, že je velmi obtížné nakonfigurovat QRS komplex určit okamžik, kdy bude amplituda vlny R dostatečná pro vnímání smyslovým mechanismem EX [E1-Sherif N. et al., 1980]. Vzhledem k tomu, že čtení je od začátku nebo vrcholu komplexu QRS, může dojít k nesrovnalostem v určení skutečné hodnoty automatického intervalu.
Horní křivka - EKG ve II standardní olovo; dolní křivka - transezofageální registrace síňových potenciálů (n/p). Frekvence stimulace 70 imp/min (interval stimulace 850 ms), frekvence sinusového rytmu 60 tepů za minutu (interval P-P 1000 ms).


Rýže. 25. Hodnota intervalů automatické a vyskakovací stimulace.
Automatický interval 920 ms. Interval skoku měřený od začátku QRS komplexu po první a třetí extrasystole je 960 ms, po druhé extrasystole - 920 ms.


Rýže. 24. Stimulace v režimu VVI.

Rýže. 26. Změna hodnoty intervalu vyskakování při zadávání hodnoty hystereze.
a - počáteční EKG (hodnota hystereze se nezadává). Intervaly automatického a vyskakovacího okna jsou stejné; b - je zadána hodnota hystereze 375 ms. Interval vyskakovacích oken se zvýšil na 1255 ms (880-t375).


Rýže. 27. Interval pop-up zvýšen na 1255 ms v důsledku zavedení hystereze. Po komorové extrasystole se sinusový komplex objeví po 1240 ms.
V minulé roky u nás i v zahraničí se programovatelné EKS vyrábějí zejména podle hodnoty hystereze. Hystereze ve vztahu ke stimulaci znamená rozdíl mezi frekvencí. při které kardiostimulátor začne generovat impulsy, a frekvenci, s jakou k této stimulaci dochází. Jak jsme uvedli výše, ve většině případů jsou intervaly automatické a vyskakovací stimulace stejné. Pokud je do EKS zavedena hystereze, pak to bude rozdíl mezi intervaly vyskakovacích a automatických. Jinými slovy, v případě pozitivní hystereze bude interval stimulace skokem delší než automatický (obr. 26, a, b). Hodnota hystereze je v tom, že umožňuje maximalizovat hemodynamicky příznivější sinusový rytmus (obr. 27). Rozpoznání hystereze je velmi důležité, aby se zabránilo chybné diagnóze poruchy ve stimulačním systému. V SSSR se vyrábí zařízení EKS-500, která mají hodnotu hystereze. Pro zjednodušení analýzy EKG v tabulce. 3 ukazuje shodu mezi frekvencí začátku stimulace a frekvencí, se kterou se tato stimulace provádí, pro různé hodnoty hystereze.
Asynchronní stimulační interval: Jedná se o automatický interval, který se zaznamená, když kardiostimulátor přejde do pevného režimu pod vlivem magnetických polí. Převedení přístroje do fixního režimu provozu se provádí přivedením externího magnetu na místo implantace EX-.

Tabulka 3. Změna frekvence stimulace se zavedením hystereze

Nastavte stimulační frekvenci, imp/min	Skutečná stimulační frekvence při různých hodnotách hystereze

V tomto případě se může interval asynchronní stimulace zkrátit než u automatické, což vede ke zvýšení frekvence stimulace. Taková změna frekvence stimulace při přiložení magnetu se nazývá magnetický test. Frekvence stimulace během magnetického testu závisí na modelu kardiostimulátoru. Takže například u EKS-222 se frekvence stimulace příliš nemění a tento rozdíl lze zjistit pouze pomocí speciálního ovládacího zařízení. U EKS-500 a Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) se stimulační frekvence zvýší na 100 imp/min (obr. 28, a, b). V aparatuře "Spectrax-5985" (Medtronic) se frekvence mění pouze v prvních třech komplexech, přičemž se zvyšuje na 100 imp/min, zbytek komplexů následuje s frekvencí rovnou základní (obr. 29, a, b ).

Rýže. 28. Přepněte EX-500 do pevného režimu. Při přiložení magnetu (šipka) přístroj pracuje v režimu fixní stimulace s frekvencí 100 pulzů/min.
a - počáteční rytmus je sinusový; b - počáteční rytmus uložený.
Frekvence stimulace při magnetickém testu závisí na stavu napájecího zdroje, a proto se tento test používá pro zjištění energetického stavu napájecího zdroje. Při provozu kardiostimulátoru se frekvence stimulace při magnetickém testu snižuje (obr. 31). Pokles frekvence generovaných impulsů pod kritickou hodnotu uvedenou v pasu ukazuje na hrozivé vyčerpání zdroje energie a i při účinné stimulaci vyžaduje výměnu kardiostimulátoru.

Rýže. 29. Přepněte do pevného režimu EX-Spectrax-5985.
a - počáteční rytmus je sinusový. Po přiložení magnetu se první uměle vyvolaný komplex objeví 600 ms po spontánním. První tři uložené komplexy následují s frekvencí 100 imp/min. Následné EKS impulsy jsou zaznamenávány s frekvencí základního stimulačního rytmu 69 imp/min, spadající do refrakterní periody komor, nezpůsobují jejich depolarizaci. Interval asynchronní stimulace 600 ms je zaznamenán pouze dvakrát, protože počítání začalo od sinusového komplexu; b - počáteční rytmus je uložen EX. Základní frekvence stimulace je 70 pulzů/min. Po přiložení magnetu se první uměle vyvolaný komplex objeví po 600 ms. Další tři komplexy následují s frekvencí 100 imp/min, načež se stimulace opět provádí při frekvenci 70 imp/min.
U některých typů ECS pracujících v režimu VVI se při přiložení magnetu na oblast ECS nebo jeho odstranění zvyšuje automatický interval kvůli inhibici ECS (obr. 32). Tato skutečnost se vysvětluje změnou rozdílu elektromechanických potenciálů mezi intrakardiální elektrodou a zemnicí destičkou. Pokaždé, když se magneticky ovládaný kontaktní obvod otevře nebo zavře v reakci na působení magnetu, tento potenciálový rozdíl se změní, ECS jej vnímá a je inhibován. Věří se, že jako


Rýže. 30. Předčasné ukončení magnetického testu (EMS) Spectrax-5985).
Šipky označují okamžik přiložení a odstranění magnetu. Zrychlení rytmu do 100 imp/min je registrováno pouze ve dvou komplexech (a ne ve třech, jak by se dalo očekávat). Počínaje šestým komplexem funguje kardiostimulátor v zakázaném režimu R, o čemž svědčí absence stimulu během výskytu komorových extrasystol.


Rýže. 31. Magnetický test při vybití zdroje energie (EX Siemens-Elema-668).
Šipky ukazují okamžik přiložení a odstranění magnetu. Při přiložení magnetu se stimulační frekvence zvýší pouze na 89 pulzů/min (počáteční frekvence při magnetickém testu je 100 pulzů/min). Tento výsledek indikuje vyčerpání zdroje energie, ale ne nutnost výměny kardiostimulátoru, protože reimplantace je indikována, když je stimulační frekvence snížena na 85 imp/min.
Takový obrázek je pouze u těch EKS, jejichž magneticky ovládaný kontaktní obvod je připojen k obvodu snímače; u modelů, kde jsou tyto obvody izolovány, nezpůsobuje přiložení nebo odstranění magnetu pauzy.
Každý EX typ VVI má refrakterní periodu, tj. dobu, po kterou nevnímá žádné signály. ECS zůstává refrakterní vůči intrakardiálním potenciálům nejen po každém zavedení, ale také po každém „chyceném“ spontánním komplexu.


Rýže. 32. Magnetický test (ECS by Vitatron).
Ke zvýšení stimulace až 90 imp/min dochází prostřednictvím pauzy, jejíž hodnotu lze měnit.
a - doba pauzy 108 ms; b - délka pauzy 156 ms.
Zpravidla se refrakterní perioda u různých modelů EKS pohybuje od 200 do 500 ms. Spontánní komorový úder, který se objeví v intervalu odpovídajícím hodnotě refrakterní periody, nebude přístrojem detekován a další vynucený úder se objeví po nastaveném automatickém intervalu. Zařízení vnímá pouze ty komplexy, ve kterých je amplituda intrakardiálního potenciálu alespoň 2-2,5 mV. Pokud je amplituda vlny R menší než zadaná hodnota (to se často stává, když je na EKG zaznamenán komorový komplex s nízkou amplitudou), nebude tento komplex ECS vnímán a další impuls se objeví po zadané automatické interval.
VVI stimulace je primární léčbou syndromu nemocného sinusu (SSS) a poruch AV vedení.
Stimulátor VVT je R-opakující se kardiostimulátor; stimulátor synchronizovaný s vlnou (obr. 33).
ECS tohoto typu, stejně jako ECS typu VVI, má jak senzorické, tak stimulační mechanismy. Senzorické i stimulační funkce jsou vykonávány jedinou elektrodou implantovanou do komory.


Rýže. 33. Činnost režimu EX-in VVT (schéma). Hvězdička v kroužku označuje vnímání řídicího signálu a stimulace.
Kardiostimulátor VVT ​​má stejné intervaly jako kardiostimulátor VVI. Stejně jako R-inhibovaný kardiostimulátor, R-opakovací kardiostimulátor vnímá činnost srdce, ale neblokuje generování stimulačního impulsu, ale naopak stimulační impuls se objeví jako odpověď na „uvězněnou“ intrakardiální komoru. potenciál. Podněty zpravidla spadají do počáteční části komplexu QRS, ale nemohou způsobit depolarizaci komor, protože komory jsou v tomto okamžiku ve stavu absolutní refrakternosti (obr. 34). Pokud nedojde ke spontánní depolarizaci komor během periody automatického intervalu, pak bude další komplex vynucen z kardiostimulátoru (obr. 35). Pokud je frekvence spontánního rytmu blízká základní frekvenci, pak může dojít ke konfluentním kontrakcím (obr. 36). Někdy se stimulační impuls nemusí objevit na začátku komplexu QRS, ale o něco později, v případech rozdělení komorového komplexu s porušením intraventrikulárního vedení.
Zařízení má refrakterní periodu, během které nevnímá žádný signál, proto v reakci na potenciály registrované v tomto intervalu nejsou generovány žádné impulsy. Zvláštností tohoto typu EKS je, že k výskytu impulsu v reakci na spontánní komplex dochází pouze do určité frekvence, jejíž hodnota závisí na refrakterní periodě. Například při refrakterní periodě 400 ms bude tato frekvence odpovídat 150 pulzům/min.
Komplexy 2, 3, 7 byly vynuceny z ECS, protože v automatickém intervalu 880 ms nebyly žádné spontánní kontrakce. Zbývající komplexy jsou spontánní, na začátku každého z nich je zaznamenán stimulační impuls.


Rýže. 36. Stimulace v režimu VVT.
1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - spontánní komplexy; 5 a 8 - uměle způsobené; 6 - odtok. Vzdálenost mezi odtokem a předchozím uložením je 860 ms, tedy blízko hodnotě automatického intervalu, rovné 880 ms.
Následují spontánní kontrakce komor s frekvencí 83 až 120 za 1 min. Na začátku každého QRS komplexu jsou viditelné stimulační stimuly.


Rýže. 35. Stimulace v režimu WT.


Rýže. 34. Stimulace v režimu VVT.
Výše uvažovaná varianta R-repetitive EKS patří k přístrojům prvních generací. U nich je hodnota stimulačního intervalu složena z hodnoty refrakterní periody kardiostimulátoru a intervalu, ve kterém byl aplikován synchronizovaný pulz,

Rýže. 37. Fungování EKS typu VVT ​​první a nejnovější generace(systém). Vysvětlení v textu.
tzv. synchronizační perioda (obr. 37, a). K dalšímu nucenému komorovému tepu vždy došlo v pevném intervalu rovném stimulačnímu intervalu. U moderních zahraničních ECS tohoto typu se stimulační interval skládá ze tří intervalů: refrakterní periody, inhibiční periody, tj. periody, ve které je ECS inhibována vnímaným signálem, a synchronizační periody (obr. 37.6). Doba inhibice je vždy kratší než perioda synchronizace a společně tvoří tzv. interval připravenosti. Další vynucený komplex nemusí nutně nastat po době odpovídající hodnotě automatického intervalu. Pokud je komorový signál vnímán během období inhibice, pak kardiostimulátor nevytváří synchronně stimulující impuls; naopak se vybije a začne nový cyklus, ale během tohoto cyklu nedojde k žádné inhibiční periodě a po refrakterní periodě začne perioda synchronizace (obr. 37, c), takže výsledný interpulzní interval bude delší než stimulační interval. Stimulační frekvence je například nastavena na 60 ppm. V souladu s tím je stimulační interval 1000 ms. Předpokládejme, že refrakterní perioda je 332 ms, inhibiční perioda trvá 145 ms celého intervalu připravenosti. Doba synchronizace je tedy zbývajících 523 ms. Pokud se v inhibiční periodě 143 ms po refrakterní periodě objeví jakýkoli signál, kardiostimulátor jej zaznamená, v důsledku toho dojde k inhibici komorového okruhu a cyklus začne znovu: refrakterní perioda je 332 ms a synchronizační perioda je 523 ms. Pokud v tomto cyklu není přijat žádný signál, pak na jeho konci bude do komory aplikován stimulační impuls. Ve výsledku se ukazuje, že vzdálenost mezi dvěma po sobě následujícími stimulačními impulsy je 1330 ms (obr. 37d).