Karın penetran yaraları için eylem algoritması. Karın boşluğunun açık yaraları Karın boşluğunun kapalı yaralanmaları
Kütüphane Cerrahisi Karın penetran yaralarının ana belirtileriKarın penetran yaralarının ana belirtileri
Karın penetran yaralarının ana belirtileri: artan kalp hızı, karın boyunca palpasyonda ağrı, karın duvarı kaslarında gerginlik, pozitif bir Shchetkin-Blumberg semptomu, kuru dil, susuzluk. Günün sonunda karın kaslarının gerginliği, karın yaralandığında yavaş yavaş kaybolur ve karın boşluğuna önemli miktarda kanama ile en başından hafif bir şekilde ifade edilebilir. Yaralanmadan sonraki saatlerde peritonit belirtileri önce gelir: sık ve yüzeysel nabız, artmış solunum, kusma, hıçkırık, ateş, bağırsak hareketlerinde azalma, dışkı ve gaz tutulması, lökositoz.
Bu semptomların her birinin ayrı ayrı varlığı veya yokluğu tanı için belirleyici değildir. Kesinlikle kesin işaret karına nüfuz eden yara - bağırsak halkalarının veya omentumun yaraya sarkması veya bağırsak içeriğinin veya safranın yaradan dışarı akışı.
En şiddetlisi, göğüs ve karın boşluklarının eşzamanlı hasarıdır (torakoabdominal yaralanma). Çoğu zaman, bu tür yaralanmalarda, göğüs duvarından, diyaframdan geçen yaralayıcı bir nesne aynı anda göğüs ve karın organlarına zarar verir.
V.P. Dyadikkin
"Karın penetran yaralarının ana belirtileri" bölümünden makale
İlk yönergeler, yaralının konumu ve davranışlarıdır. Organ hasarı olan kurban karın boşluğu hareketsiz yatmaya çalışır. İlk pozisyonunu değiştirmemeye çalışır. Daha sık olarak, yaralı sırt üstü veya bacakları bükülmüş olarak yan yatar. Muayene ile başlar görünüm derecelendirmeleri yaralı.
Bitkin, acı çeken bir yüz, sürekli bir istek: "Bana bir içki ver!".
Öncelikle hasarın lokalizasyonu belirlenir. Ardından, durumun ciddiyeti açıklığa kavuşturulur, bilinci koruma düzeyi ve yaralının çevreye tepkisi ve doktorun sorgulaması. Yaralının bilinci açık ise yaranın şikayetleri ve durumu netleştirilir. Daha sonra nabız, frekansı ve dolumu incelenir. Kural olarak, ne kadar önemliyse, yaralanma ve kan kaybı o kadar şiddetli olan taşikardi not edilir; frekansı, ritmi ve derinliği belirleme nefes almak.
Ondan sonra tanımaya başlarlar. yerel semptomlar. Açık yaralanma varsa yaranın (yaraların) lokalizasyonunu belirtip ayırın ve sarkma olup olmadığını öğrenin iç organlar(bağırsak halkaları, omentum). Durum buysa, teşhis doğal olarak oldukça netleşir.
Bununla birlikte, karın içine nüfuz eden yaralarda iç organların sarkmasının yaralıların sadece% 11'inde görüldüğü belirtilmelidir. Ardından karın duvarının nefes alma eylemine katılımını kontrol edin.
Karın organları hasar görmüşse karın ön duvarı ya nefes alma eylemine katılmaz ya da hareketleri kısıtlanır. Bu belirti çok önemlidir.
Ancak tüm bu işlemler yapıldığında dikkatli palpasyon başlar.
Aynı zamanda karın ön duvarının sertlik derecesi ve belli bölgelerdeki gerginliği de tespit edilir.
Perküsyon ağrısının semptomu olan Shchetkin-Blumberg semptomunu kontrol edin.
Bağırsak hareketliliğini dinleyin (en az bir dakika). Daha sonra karın boşluğunda sıvı (kan, eksüda) varlığının yanı sıra hepatik donukluk ve mesanenin pubisin üzerindeki çıkıntı seviyesini tespit etmek için karın perküsyonuna geçin. Bundan sonra mesanenin işlevi kontrol edilir (hastaya idrar yapması teklif edilir). Bağımsız idrara çıkma bozulursa, mesane kateterizasyonu yapılır. Atılan veya salınan idrar miktarına dikkat edin.
İdrar makroskobik olarak değerlendirilir.
Disurik fenomenin varlığı sadece mesane ve üretra hasarı ile değil, aynı zamanda karın boşluğu organları ve retroperitoneal boşluk ile de gözlenir.
Hastanın (hastanede) klinik muayenesinin son aşaması rektal muayenedir.
İlk ve ilk tıbbi yardım aşamasında
aseptik pansuman uygulaması, anestezi, su alımı yasaktır.
Nitelikli yardım: devam eden iç kanaması olan kurbanlar - ameliyathaneye, yoğun anti-şok tedavisinin arka planında iç kanamayı durdurun.
Yaraların birincil cerrahi tedavisi - ameliyathanede.
Ameliyat 90-100 mm Hg aralığında sabit bir sistolik basınç ile en güvenlidir. ve diyastolik 30 mm Hg'den düşük değil, nabız hızı dakikada 100, solunum hızı dakikada 25'e kadar ve şok indeksi birden az.
Laparotomi tercihen gevşeticiler kullanılarak entübasyon anestezisi altında yapılır. Süre olarak 1.5-2 saat sürmesi gerekir bu süre zarfında hasarlı organlara yönelik tüm müdahalelerin yapılması gerekir. Bu tür zorlu koşullar, aşamalardaki özel durum tarafından belirlenir. Tıbbi bakım diğer yaralılar kabul ve triyaj bölümündeki anti-şok servisinde ameliyatı beklerken. Laparotomi sırasında karın duvarının insizyonu, karın boşluğunun tüm organlarının ve retroperitoneal boşluğun ayrıntılı olarak incelenmesine olanak sağlamalıdır. Gerekirse medyan kesi yukarı ve aşağı genişletilebilir ve sağa veya sola enine bir kesi ile tamamlanabilir. Karın organlarına verilen hasarın belli bir bölge ile sınırlı olduğundan tam olarak emin olarak, rektus abdominis kasının kesiştiği göbek deliğinin üstünde veya altında enine bir kesi kullanılır. (İzole) karaciğer veya dalaktaki hasarın teşhisinde şüphe olmadığında, kostal kavise paralel insizyonlar kullanılır.
Karın organlarının yaralanması için cerrahi müdahale, kanamayı durdurmaya, karın organlarının ve retroperitoneal boşluğun revizyonuna, kurutma tamponlarının sokulmasına, organlara fiili cerrahi müdahaleye, karın boşluğunun tuvaletine ve karın duvarının dikilmesine indirgenir.
Karın boşluğunu açtıktan sonra, hasarın doğasını belirlemek ve bir operasyon planı hazırlamak için organlarının sıralı olarak incelenmesi gerekir.
Karın boşluğunda kan bulunursa, öncelikle pamuklu çubukla veya aspiratörle alınarak kanamanın kaynağını bulmak ve durdurmak gerekir. .
Devam eden intraabdominal kanama için operasyon, dekompanse şokun arka planına karşı başlatıldıysa, ana aşamasını tamamladıktan sonra - kanama ve hemostaz kaynağını bulmak - devam eden masif infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı hemodinamik stabilize olana kadar operasyon askıya alınmalıdır. Ancak o zaman devam edebilir ve işlemi tamamlayabilirsiniz.
Penetran karın yaralanmalarına, içi boş veya parankimal organların yaralanması, organların evantrasyonu (organların dışarıya doğru sarkması) ve nadiren sadece paryetal peritonun zarar görmesi eşlik eder.
Akut kan kaybı, travmatik şok, peritonit klinik olarak gözlenen semptomlar. Ateşli silah yaralanmaları çok şiddetlidir. Bir yaranın varlığı, karın ağrısı, palpasyonda şiddetli ağrı ve kaslarının gerginliği, belirgin bir Shchetkin-Blumberg semptomu, karın solunumunun olmaması ve bağırsak hareketliliği, karına nüfuz eden bir yaralanmayı gösterir.
Peritonit hızla gelişir. Dil kurur, vücut ısısı yükselir, kusma görülür, kanda belirgin bir lökositoz görülür. Rektumun dijital muayenesi ile ağrı ve Douglas aralığında peritonun sarkması belirlenir. İdrara çıkma gecikir, diürez azalır.
İlk yardım, aseptik bir bandaj uygulamak, yaralanma bölgesine soğuk uygulamak, şok önleyici ilaçların uygulanması ve hastanede yatıştan oluşur. ameliyat bölümü Acil ameliyat için. İç organların evantasyonu durumunda düşen organların etrafına rulo sargı sarılıp üzerine serum fizyolojik ile ıslak bandaj uygulanması gerekir.
Tedavide iç organların revizyonu, dikilmesi ve karın boşluğunun boşaltılması ile laparotomi yapılır. Ameliyat sonrası tedavi yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilir. Hasta yarı oturur pozisyonda olmalıdır. Mide boşluğundaki ilk günler, içeriğinin kalıcı olarak çıkarılması için bir sondadır. 5-7 gün içinde karın boşluğundaki drenajlara dikkat etmek gerekir.
Karın travması olan bir hastanın bakımı
Karında hasar varsa hasta sıkı yatak istirahatine alınır. Ameliyat öncesi hasta takip edilirken ağrı kesici verilmemeli, içilmemeli ve yemek yenilmemelidir. Ameliyat öncesi aktif infüzyon tedavisi yapılır, ölçüm yapılır. tansiyon ve vücut ısısı, nabız sayımı, araştırma genel analiz kan ve idrar.
Ameliyat sonrası dönemde hasta yoğun bakım ünitesine alınır. Anesteziden çıktıktan sonra yatakta yarı oturur pozisyon verilir. Drenajların bakımı yapılır, drenajlardan tahsis edilen suyun miktarı ve kalitesi, günlük diürez dikkate alınır. Periton diyalizi yapılır, nabız, kan basıncı ve vücut ısısı izlenir, ameliyat sonrası yara bölgesinde bir bandaj yapılır.
Postoperatif tromboembolizm ve pulmoner komplikasyonların önlenmesi gerçekleştirilir. Bir gün sonra hastanın yatakta dönmesine, egzersiz yapmasına izin verilir. nefes egzersizi. Hasta ilk gün sondayı mideye soktu. İlk başta parenteral beslenme yapılır ve 2. gün kesirli dozlarda içmesine izin verilir, bağırsak hareketliliğinin yeniden başlamasıyla birlikte 3-4. Günden itibaren sadece sıvı gıda yemek mümkündür.
Hedef: karın yaralanmalarının ve kapalı yaralanmalarının sıklığını, sınıflandırmasını, karın penetran yaralanmalarının semptomlarını (mutlak ve göreceli) incelemek. Karın penetran yaralarının ek teşhis yöntemleri. Erken komplikasyonlar ameliyat sonrası dönem ve tedavi ilkeleri. Savaş alanında midedeki yaralar için ilk yardım (kitle imha odağında). Genel İlkeler kalifiye kuruluş cerrahi bakım midede yaralanma, tıbbi tahliye aşamalarında yardım hacmi.
Derse hazırlanmak için sorular
1. Yaraların ve karın yaralanmalarının sınıflandırılması.
2. Karın ateşli silah yaralanmalarının klinik tablosu ve tanısı.
3. Kapalı karın yaralanmalarının klinik tablosu ve tanısı.
4. Genel ilkeler cerrahi tedavi karın yaralanmaları ve yaralanmaları ile.
5. Karın yaralanmaları ve yaralanmaları için tıbbi tahliye aşamalarında tıbbi bakım hacmi.
Öğrencilerin ilk bilgi düzeyinin test kontrolü
1. Ateşli silah peritonitinin tedavisi için terapötik önlemler gösterilmiştir:
a) peritonit kaynağının ortadan kaldırılması;
b) sanitasyon, karın boşluğunun boşaltılması;
c) antibiyotik tedavisi;
d) su ve elektrolit bozukluklarının restorasyonu;
e) bağırsak dekompresyonu.
2. Laparotomi sonrası yara açılması ve evantrasyon genellikle aşağıdakilerden kaynaklanır:
a) bitkinlik
b) gastrointestinal sistemin parezi;
c) kötü huylu bir hastalık;
d) radyasyon tedavisi;
e) yaranın takviyesi.
3. Karın kurşun yarası için laparotomi, işleme aşamasında gerçekleştirilir:
a) ilk önce tıbbi yardım;
b) ilk yardım;
c) ilk yardım;
d) nitelikli tıbbi bakım;
e) uzmanlaşmış tıbbi bakım.
4. Karın penetran yarasının mutlak belirtileri şunlardır:
a) dakikada 110'dan fazla taşikardi;
b) bağırsak içeriğinin yaradan salınması;
c) barsak döngüsünün yara boyunca prolapsusu;
d) palpasyonda karın ağrısı;
e) peristaltizm eksikliği.
5. Karın penetran yarasının lokal semptomları şunları içerir:
a) peristaltizm eksikliği;
b) karın ön duvarının savunması;
d) takipne;
e) Shchetkin-Blumberg semptomu.
6. İlk tıbbi yardım ihtiyacı aşamasında karın bölgesinde kapalı yaralanma ile yaralananlar:
a) laparotomi yaparken;
b) nitelikli yardım aşamasına tahliyede;
c) sahneye tahliyede özel bakım;
d) izolatöre doğru;
e) laparosentez yaparken.
7. Nitelikli yardım aşamasında devam eden kanama belirtisi olmayan karın delici yaraları olan yaralılar:
a) öncelikle laparotomi yaparken;
b) ikinci turda laparotomi yapılırken;
c) ilk etapta soyunma odası yönünde;
d) ikinci sıradaki soyunma odası yönünde;
e) hafif yaralılar için bir hastaneye tahliye sırasında.
8. Nitelikli tıbbi bakım aşamasında karın bölgesinden yaralı bir kişiye laparosentez yapılması aşağıdakiler için endikedir:
a) bağırsak halkasının yaradan sarkması;
b) yaradan safra akışı;
c) karın ön duvarında çok sayıda yara;
d) mutlak işaretler olmaksızın delici bir yara şüphesi;
e) yukarıdakilerin tümü.
Konunun tanımı ve genel soruları
Karın yaralarının cerrahi tedavisinin tarihi 19. yüzyılın ikinci yarısında başlamıştır. Bu, asepsi ve antisepsi gelişiminden kaynaklanmaktadır. Ancak yaralıların geç tahliyesi nedeniyle laparotomi sonuçları o kadar kötüydü ki birçok cerrah kullanmayı bırakmadı. muhafazakar yöntemler tedavi. Sadece Birinci Dünya Savaşı sırasında kazanılan büyük deneyim, cerrahi tedavinin avantajlarını kanıtlamayı mümkün kıldı. Rusya'daki ilk destekçilerinden biri V.A. Opel. Büyük Vatanseverlik Savaşı, aktif hakkında hakim olan fikirlerin doğruluğunu teyit etti. cerrahi tedavi karın yaraları.
İkinci Dünya Savaşı'ndan sonra dünyanın 150 bölgesinde askeri çatışmalar patlak verdi. 10 milyondan fazla insan öldü ve 40 milyon insan yaralandı.
Konu, Çeçen Cumhuriyeti'ndeki silahlı çatışma sırasında karın bölgesinden yaralanan askerlerin teşhis ve tedavi sonuçlarını içeren bilgilere dayanıyordu. Savaş pozisyonlarından tahliye sırasında helikopterlerin aktif kullanımı, yaralıların% 92,2'sinin yaralanma anından itibaren ilk 3 saat içinde nitelikli tıbbi bakım aşamasına teslim edilmesini mümkün kıldı (Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında -% 16,9). Spesifik yer çekimi Büyük Vatanseverlik Savaşı'nda midede yaralananların oranı %1.9-5.0, Vietnam Savaşı'nda - %5.0, Afganistan'da - %5.0-8.32, Çeçenya'da - %4.5.
Karında ateşli silah yaralanmasının sınıflandırılması
Savaş yaralanmasında karın izole edilir silah sesi(kurşun, şarapnel ve mayın patlatma yaraları) ve ateşli olmayan silahlar travma - ateşli silah dışı yaralanmalar (bıçakla kesme, bıçaklama, kesme, yırtılma-berelenme) ve mekanik yaralanma(karın açık ve kapalı yaralanmaları). Bu durumda karın travması olabilir. yalıtılmış Ve çoklu.
yalıtılmış bir yaralanmanın olduğu karın yaralanması olarak adlandırılır, çoklu- karın boşluğunun birkaç organının hasar gördüğü durumlarda (bir veya daha fazla yaralayıcı mermi ile). Abdominal yaralanmaların eksiksiz bir sınıflandırması Tablo'da sunulmaktadır. 16. Yaralayıcı mermi tipine ve yaranın yapısına bağlı olarak karın yaralanmalarının ve yaralanmalarının dağılımı Tablo'da gösterilmiştir. 17.
Tablo 16 Karında ateşli silah yaralanmasının sınıflandırılması (I.A. Eryukhin)
Tablo 17 Mermi tipine ve yaranın yapısına bağlı olarak karın yaralanmalarının ve yaralanmalarının dağılımı,%
Karındaki delici olmayan yaralar %31, delici - %69'dur. Aynı zamanda penetran yaraların oranı %42,1, kör - %57,9 idi. İç organlara zarar vermeyen karın penetran yaralarının payı% 9,9, iç organlara ve retroperitoneal boşluğun organlarına verilen hasar -% 90,1'dir.
Karına ateşli silah delici yaralanmalarda iç organlara verilen hasarın sıklığı Tablo'da yansıtılmıştır. 18.
Tablo 18 Karına ateşli silah delici yaralanmalarda iç organlara verilen hasarın sıklığı
Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında karına kurşun yaralarında ölüm oranı% 37-60, Afganistan'daki silahlı çatışmalarda -% 40, Çeçenya'da -% 22,2 idi.
En fazla ölüm ameliyattan sonraki ilk 10 gün içinde görülmektedir. Başlıca ölüm nedenleri şok ve
peritonit ve abdominal sepsis tarafından önde gelen yerin işgal edildiği pürülan-septik komplikasyonların yanı sıra kayıp.
Karın yaralarının klinik tablosu ve tanısı, cerrahi taktikler
Kapalı hasar Karın yaralanmaları, yüksekten düşme, mideye çarpma, gövdeyi ağır cisimlerle sıkıştırma vb. sırasında bir patlama dalgasına maruz kalma sonucu oluşur. Hasarın ciddiyeti, darbenin gücüne veya şok dalgasının aşırı basınç derecesine bağlıdır. Küçük yaralanmalar, karın duvarındaki kasların ve kan damarlarının yırtıldığı münferit morluklar ve yaralanmalarla sınırlı olabilir. Klinik olarak sıyrıklar ve morluklar, lokal ağrı ile karakterizedirler ve sıklıkla peritoneal iritasyon semptomları saptanır.
Ağır yaralanmalarda karın boşluğu organlarında ve retroperitoneal boşlukta hasar görülür. Klinik tablo öncelikle hasarın doğasına (içi boş veya parankimal bir organın yırtılması) ve yaralanmadan sonra geçen süreye bağlıdır.
Karaciğer, dalak, pankreas, böbreklerde hasar ve bağırsak mezenterinin içinden geçen damarlarla rüptürleri baskın olarak kendini gösterir. yaygın semptomlar akut kan kaybı: cilt ve mukoza zarlarında solukluk, kan basıncında ilerleyici düşüş, kalp atış hızında ve solunumda artış. Karın boşluğuna ve retroperitoneal boşluğa kanama sırasındaki lokal semptomlar (karın duvarı kaslarının gerginliği, peritoneal semptomlar, bağırsak peristalsis seslerinin zayıflaması veya yokluğu) hafif olabilir, bunlardan en yaygın olanı karın eğimli bölgelerinde perküsyon sesinin donukluğudur.
Açık karın yaralanmaları en sık ateşli silah yaralanmalarında bulunur. Karındaki ateşli silah yaraları, delici olmayan ve delici olarak ayrılır; teğet, açık ve kör; zarar görmeden ve iç organlara zarar vererek. Sonuncusu, bir yandan çarpma kuvvetinin etkisi altındaki delici olmayan yaralarda da gözlemlenebilir.
Klinik tablo, yaralanmanın doğasına bağlıdır. Karnın delici olmayan izole kör veya teğet yaralarında, yaralının genel durumu tatmin edicidir, peritoneal semptomlar ve travmatik şok fenomeni nadiren görülür. Yerel değişiklikler şişlik, gerginlik ile kendini gösterir.
yara bölgesinde kas gerginliği ve palpasyon hassasiyeti. Şüpheli durumlarda, tanıyı netleştirmek için, yarayı tüm derinliğine ve yara kanalı boyunca incelemek ve dikkatlice revize etmek gerekir. Peritonda bir hasar olmadığında yaranın cerrahi tedavisi ile operasyon tamamlanır. Birkaç karın yarası durumunda veya yarayı revize etmek mümkün değilse, tanıyı netleştirmek için laparosentez veya laparoskopi yapılmalıdır. Bazen, karnın delici bir yarasının teşhisi, karın duvarındaki yaraya, örneğin kütlesinin etkisi altında herhangi bir çaba harcamadan karın boşluğuna düşen bir Billroth kelepçesi gibi steril bir alet sokarak kolayca konulabilir. Peritonda hasar tespit edilirse, laparotomiye ve karın boşluğunun revizyonuna başvurunuz.
Retroperitoneal organlara zarar veren delici olmayan yaralar(pankreas, böbrekler, üreterler, duodenum veya kolonun retroperitoneal kısmı), şok fenomenlerinin baskınlığı, kanama semptomları, hızla ilerleyen zehirlenme ile karakterize edilir. Böbrekler ve üreterler yaralandığında idrarda kan tayini yapılır. Tüm bu durumlarda acil laparotomi endikedir.
penetran yaralar, Kural olarak, karın boşluğunun organlarına ve retroperitoneal boşluğa verilen hasara eşlik ederken, bir mermi (kurşun, şarapnel) birden fazla yara verebilir.
Karın boşluğu organlarına ve retroperitoneal boşluğa zarar veren delici yaralar lokal semptomlar hafif iken, şokun (travmatik, hemorajik, endotoksik veya karışık oluşum) neden olduğu yaralının ciddi bir durumu ile karakterize edilir.
İçi boş organlarda hasar ana belirtileri karın ağrısı, dil kuruluğu, susuzluk, sivri yüz hatları, taşikardi, göğüs tipi solunum, karın ön duvarının kas gerginliği, karın palpasyonunda yaygın ve şiddetli ağrı, periton tahrişinin pozitif semptomları, bağırsak peristalsis seslerinin olmaması olan peritonit gelişimine hızla yol açar.
Eşlik eden travmalarda, özellikle eş zamanlı kraniyoserebral yaralanmalarda karın içi yaralanmaların tanınması zordur. Bu durumlarda, karın organlarının travmatik rüptürlerinin varlığı hakkında en ufak bir şüphe ile birlikte.
ve retroperitoneal boşluk laparosenteze başvurmalı, en iyi seçenek laparoskopidir.
İç organlara zarar veren kapalı karın yaralanması teşhisini koyarken acil cerrahi müdahale gereklidir. Genel peritonit semptomlarının baskınlığı ile, kısa süreli (en fazla 1.5-2 saat) ameliyat öncesi hazırlık belirtilir, karın içi kanama ile, ikincisinin önlemleri, kurbanın ameliyathaneye taşınması ve anestezi sırasında gerçekleştirilir. Operasyonun reddine sadece agonal öncesi ve agonal durumda izin verilir.
Karın delici yarasının güvenilir belirtileri şunlardır:
Karın organlarının yara yoluyla sarkması;
İçi boş ve parankimal organların içeriğinin (bağırsak içeriği, idrar, safra, kan) yaradan izolasyonu.
Penetran bir karın yarasının erken göreceli klinik belirtileri, artmış kalp hızı, susama, dil kuruluğu, karın ağrısı, göğüs tipi solunum, palpasyonda yaygın ağrı, karın duvarında kas gerginliği, peritoneal tahrişin pozitif semptomları, karnın eğimli bölgelerinde perküsyon sesinde donukluk, sıklıkla hepatik donukluğun kaybolması, peristalsis yokluğudur.
Yaralanmadan 4-6 saat sonra, genel peritonit belirtileri ortaya çıkar (geç göreceli belirtiler): şiddetli uyuşukluk, keskinleşmiş yüz hatları, sık sık zayıf nabız, nefes darlığı, ateş, yerel belirtilerde ilerleme (şişkinlik, palpasyonda şiddetli ağrı, pozitif periton tahrişi belirtileri, bağırsak gürültüsünün olmaması).
Karındaki yaralıları incelerken, rektumun ön duvarında bir çıkıntı (sarkıklık) ve ağrı oluşturmanıza veya kanı tespit etmenize, idrarı kan içeriği açısından incelemek için mesane kateterizasyonu yapmanıza olanak tanıyan bir dijital rektal muayene zorunludur.
Bazı durumlarda, silinmiş klinik semptomlarla, karın penetran yaralarının teşhisi zordur. Çoğu zaman, yaraların lokalizasyonu ve yara kanalının yönü (delici yaralarda) ile doğru tanı koymak mümkündür. Karın delici yaralarının bazen gözlendiği akılda tutulmalıdır.
Giriş yarasının yeri periton boşluğunun sınırlarından uzaktadır: gluteal bölgede, uyluğun üst üçte birlik kısmında, alt kısımlarda göğüs. Şüpheli vakalar da dahil olmak üzere yaralıların gözlemine ancak laparoskopi de dahil olmak üzere tıbbi bakımın bu aşaması için mümkün olan tüm teşhis yöntemleri uygulandıktan sonra izin verildiğini hatırlamak önemlidir. En önemli klinik semptomlar Karın penetran yaraları tabloda sunulmaktadır. 19.
Tablo 19 Karın penetran yarasının klinik semptomları
Nitelikli ve acil durum uzman bakımı aşamalarının olanaklarına, sürekli zaman sıkıntısına, tıbbi tahliye aşamalarının aşırı yüklenmesine dayanarak, tanı koymak için ana başlangıç verileri şunlardır:
Klinik işaretler;
Röntgen verileri;
Laboratuvar verileri;
Enstrümantal muayene verileri (laparosentez, yaranın bir aletle incelenmesi, yaranın ilerleyici genişlemesi).
İlk yardım PPI yardımıyla yaraya aseptik bir pansuman uygulanmasını, bir şırınga tüpünden anestezi verilmesini ve MPP'ye veya doğrudan OMedB'ye hızlı tahliyeyi içerir. Yaraya düşen bağırsaklar küçültülmez, karın duvarına bir bandajla sabitlenir. Mideden yaralananların içmesi ve beslenmesi yasaktır.
İlk yardımşiddetli kan kaybı belirtileri olan karın bölgesinde yaralanan bir infüzyon kabının yerleştirilmesini sağlar;
daha fazla taşıma sırasında devam eden plazma ikame edici solüsyonların intravenöz uygulaması.
İlk yardım. Penetran yaralanma veya karında kapalı yaralanma belirtileri olan yaralılar, acil nitelikli cerrahi bakım almak için öncelikli tahliyeye ihtiyaç duyan gruba sevk edilir. Bu yaralılara ilk tıbbi müdahale hemen oradaki kabul ve ayırma çadırında yapılıyor. Şok ve kan kaybı varlığında solüsyonlar tahliyeyi geciktirmeden intravenöz olarak uygulanır. Yaralılara antibiyotik, analjezik, tetanoz toksoidi verilir, sargılar düzeltilir ve akut idrar retansiyonu belirtileri varsa boşaltılır. mesane. Evantrasyon sırasında, düşmüş bağırsaklar hiçbir durumda sabitlenmemelidir: bunlar, bir furacilin veya vazelin yağı çözeltisiyle nemlendirilmiş, pamuklu gazlı bez "halka" ile sıkıştırmaya karşı korunan ve gevşek bir şekilde bandajlanmış steril peçetelerle kaplanır. Soğuk mevsimde, yaralılar ısıtılmalı - ısıtma yastıkları ile örtülmeli, bir battaniyeye veya uyku tulumuna sarılmalıdır. Kabul ve tasnif odasında yardım edildikten sonra mideden yaralananlar ilk etapta (mümkünse hava yoluyla) OMedB'ye tahliye edilmek üzere tahliye odasına gönderilir. Ameliyat masasına kadar sedyeden sedyeye tahliye aşamalarında midedeki yaralıların kaydırılması yasaktır.
Nitelikli tıbbi bakım. OMedB'de (OMO, MOSN), midedeki yaralıları sıralarken aşağıdaki gruplar ayırt edilir:
Devam eden iç kanama semptomları ile acil ameliyat için hemen ameliyathaneye gönderilirler;
Klinik olarak belirgin peritonit semptomları ile yaralılar için yoğun bakım ünitesine gönderilirler ve acilen ameliyata hazırlanırlar;
Penetran yaralar ve kanama belirtisi olmayan karın kapalı yaralanmaları ile ikinci sırada ameliyathaneye gönderilirler (acil endikasyonlara göre);
Karın penetran yaralanması veya karın kapalı yaralanması şüphesiyle tanıyı netleştirmek için (yaranın aletle incelenmesi, yaranın genişletilmesi veya laparosentez) ikinci sırada ameliyathaneye gönderilirler. Çalışmanın sonucuna bağlı olarak karın duvarı yarasının laparotomisi veya PST'si yapılır;
Penetran olmayan karın yaraları ile ikinci turda giyinme odasına (yaranın cerrahi tedavisi için gerekirse) veya hafif yaralılar için ayırma odasına gönderilir;
Acı çekenler semptomatik tedavi için hastane bölümüne gönderilir.
Çok sayıda yaralı olması durumunda, mideden yaralananlara 3-4 saat içinde nitelikli yardım sağlamak mümkün olmadığında, iç kanama belirtisi olmayanların en yakın sağlık kuruluşuna tahliyesine izin verilir.
Ameliyat öncesi hazırlık yaralananın genel durumuna ve yaralanmanın doğasına bağlıdır. Şokta II ve 3. derece karmaşık antişok tedavisi uygulayın. Antibiyotiklerle kolloid ve kristaloid çözeltilerin intravenöz infüzyonlarına dayanır. geniş bir yelpazede aksiyon, kan ve protein müstahzarları, glikoz çözeltileri, aminofilin, hormonlar. İnfüzyon-transfüzyon tedavisini gerçekleştirmek için merkezi damarların kateterizasyonu gereklidir. Antişok tedavisine şok tamamen ortadan kalkana kadar devam edilmemeli ve genel peritonitli yaralılar için belirlenen preoperatif hazırlık süresini (1.5-2 saat) geçmemelidir. Devam eden iç kanama ile, operasyonla aynı anda yoğun antişok tedavisi yapılmalıdır.
Laparosentez tekniği (V.E. Zakudaev'e göre): lokal anestezi altında karın orta hattından göbeğin 2-3 cm altından 1,5 cm uzunluğunda deri ve cilt altı dokusu kesisi yapılır.Karın yaralanması pelvis ön yarım halkası kırıkları ile birleştiğinde stilenin preperitoneal hematomdan geçmesini önlemek için göbeğin 2-3 cm yukarısından laparosentez yapılır. Kanayan damarlara klempler uygulanır. Yaranın üst köşesinde, karın beyaz çizgisinin aponevrozu tek dişli bir kanca ile yakalanır ve karın ön duvarı yukarı çekilir. Daha sonra 45-60° açıyla trokarın dikkatli döndürme hareketleri ile karın duvarı delinir. Stile çıkarıldıktan sonra karın boşluğuna şeffaf bir polivinil klorür kateter yerleştirilir ve bu kateter sağ ve sol hipokondri, iliak bölgeler ve pelvik boşluğa yerleştirilir. Bu alanlarda 10-20 ml %0,25'lik bir novokain solüsyonu veya izotonik solüsyon sodyum klorür, bundan sonra enjekte edilen solüsyon bir şırınga ile aspire edilir. Kan alma, bağırsak içeriği
basınç, safra veya idrar, karın organlarında hasar tanısını doğrular ve laparotomi endikasyonudur.
Laparosentez yapmak için bir kontrendikasyon, daha önce yapılmış laparotomilerden karın ön duvarında çok sayıda skar bulunmasıdır.
Laparosentezin sonucu şüpheliyse, çalışma tanısal peritoneal lavaj ile desteklenir. Küçük pelvise yerleştirilen kateter cilde sabitlenir. 800 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi enjekte edilir. Bundan sonra, kateter bir drenaj tüpü ile adaptör içinden uzatılır ve serbest ucu, dışarı akan sıvıyı toplamak için bir kaba indirilir. Dinamik gözlem için kateter bir gün karın boşluğunda bırakılır.
Laparotomi kas gevşeticilerle endotrakeal anestezi altında yapılır. Karın duvarının kesisi, karın boşluğunun tüm bölümlerinin ayrıntılı olarak incelenmesine olanak sağlamalıdır. Gerekirse karın boşluğunun ve retroperitoneal boşluğun tam bir revizyonunu gerçekleştirmenize izin verdiği için en uygun medyan yaklaşım, enine insizyonlarla desteklenen proksimal veya distal yönlerde uzatılabilir.
Karın boşluğu açılmadan önce yaradan dışarı düşen barsak ansı antiseptik solüsyonla yıkanır, karın duvarındaki yara genişletilir, mezentere %0,25-0,5'lik novokain solüsyonu enjekte edilir ve sağlam barsak peritoneal boşluğa yerleştirilir. Bağırsak halkası üzerindeki delici yaralar, bağırsak içeriğinin sızmasını önlemek için dikilir. Hasarlı sarkmış omentum dikilir ve nekroz veya tahribat varsa rezeke edilir.
Karın boşluğunu açtıktan sonra cerrahi yardım aşağıdaki sırayla gerçekleştirilir: kanamayı durdurmak; karın boşluğunun revizyonu; hasarlı organlara müdahale; periton boşluğunun sanitasyonu; ince bağırsağın entübasyonu (endikasyonlara göre); hasarlı bölgenin drenajı ve genel peritonit ve küçük pelvis varlığında; laparotomi yarasının kapatılması.
Karın boşluğundaki organlara ve retroperitoneal boşluğa zarar veren karın yaralarında cerrahi müdahalenin ana prensibi kanamayı bir an önce durdurmaktır. En sık kaynakları karaciğer (%40), dalak (%28), mezenterik damarlar (%10), böbrek ve pankreas yaralarıdır. Bu yaralılarda hemorajik şokta en önemli tedavi yöntemi ameliyat sırasında transfüzyondur.
karın boşluğuna kan döküldü. Toplanan kanın yeniden infüzyonu, dikkatli bir şekilde süzüldükten sonra gerçekleştirilir. İçi boş organlarda, böbreklerde ve üreterlerde hasar olması durumunda en uygunu eritrosit kitlesinin transfüzyonudur. Şiddetli kan kaybının olduğu kritik durumlarda ve mide, ince bağırsak veya böbrek yaralanmalarının varlığında kan rezervlerinin olmaması durumunda, otolog kanın zorunlu antibakteriyel profilaksi ile yeniden infüzyonu haklı çıkar. Kolon yaraları ve karın boşluğunun fekal kontaminasyonu varlığında kan reinfüzyonu kontrendikedir.
Ameliyat sırası:
Kanama kaynağının geçici veya son durağı ile belirlenmesi;
Karın organlarının planlı revizyonu;
Hasarlı organlara müdahale;
Endikasyonlara göre küçük entübasyon - kalın bağırsak;
Endikasyonlara göre karın boşluğunun sanitasyonu ve drenajı - retroperitoneal boşluk;
Karın ön duvarındaki yaranın kapatılması (peritonit ile sadece cilt dikilir);
Giriş ve çıkış yaralarının cerrahi tedavisi.
Laparotomi sonrası tahliye karayolu ile yapılıyorsa yaralılar 3-5 gün nakledilemez. Tahliye hava yolu ile yapılıyorsa bu süre 1-2 güne iner.
Özel tıbbi bakım karından delici ve kapalı yaralanmalı yaralılar askeri sahra torakoabdominal hastanelerdedir. Karın duvarını delmeyen yaralar VPGLR'ye tahliye edilir.
Mideden yaralananların bir kısmı doğrudan savaş alanından veya ilk yardımdan sonra OMedB'yi atlayarak VPHG'ye teslim edilir. Cerrahi tedavileri, nitelikli tıbbi bakım sağlama aşaması için açıklanan ilkelere göre düzenlenir.
Karın bölgesinden yaralananların tedavilerinin tamamlanması, bağırsak ve idrar fistüllerinin kapatılması, karın duvarındaki fıtıkların giderilmesi vb. rekonstrüktif operasyonlar Sağlık Bakanlığı arka hastanelerinde yapılmaktadır.
Parankimal organ yaralanmaları
Karaciğer hasarı
Günlük uygulamada, karaciğerde yaralanma (hasar) durumunda 4 derecelik bir sınıflandırma izlenir:
1) parankimin 2 cm'ye kadar olan yüzeysel yırtılmaları;
2) boru şeklindeki yapılara zarar veren derin yırtılmalar;
3) parankimin ezilmesi;
4) süvari veya portal kapıları alanında hasar. Mayın patlaması yaralanması ile kısa damarların ayrılması ortaya çıkar
bütünlüğünü bozmadan karaciğer. Karaciğer hasarı olan yaralıların akıbeti, cerrahi tedavinin zamanında ve yeterliliğine bağlıdır. Operasyon genel anestezi altında yapılır. Hasarın lokalizasyonunu belirledikten sonra laparotomi erişimi bir yönde veya başka bir yönde genişler. Devam eden masif kanama ile, hepatoduodenal ligaman üzerine bir turnike atılarak ve karaciğer yarasının sıkı tamponadı ile geçici hemostaz gerçekleştirilir. Bu, kanın yeniden infüzyonu için bir zaman rezervi sağlar (20-25 dakika).
Karaciğerin uzak bölümlerine erişmek için bir ön koşul mobilizasyonudur (karaciğer bağ aparatının diseksiyonu).
Karaciğer yaralanmaları için aşağıdaki operasyon türleri kullanılır:
Cerrahi tedaviden sonra karaciğer yaralarının dikilmesi;
Bacaktaki omentumu ipliği ile kapatarak yarayı dikmek;
Karaciğer segmentlerinin atipik rezeksiyonu;
Kapsamlı karaciğer rezeksiyonu;
hepatopsi;
Yaranın tamponadı.
İlk iki ameliyat türü, esas olarak tip I ve II yaralanmalarda kullanılır. Hepatopsi, diyafragma yüzeyinin çok sayıda yüzeysel yırtılması ile gerçekleştirilir. Karaciğerin segmental atipik rezeksiyonları, bozulmuş kan beslemesi ve etkilenen bölgelerden safra çıkışı ile derin yırtılmaların yanı sıra segmentlerin parankiminin ezilmesi için endikedir.
Karaciğer lobunun tahrip olması durumunda kapsamlı rezeksiyon gerekli bir önlemdir. Son derece elverişsiz durumlarda, aşırı kanamayı durdurmak için karaciğer yarasının tamponadı kullanılır.
Tübüler yapılarda hasar olması durumunda safra yollarının boşaltılması ile operasyon sonlandırılır. Yaralanma tarafındaki subhepatik ve subdiyafragmatik boşluklar çok kanallı silikon tüplerle drene edilir.
Bu yaralı kategorisi için en tipik komplikasyonlar:
Karaciğer yetmezliği;
Hemobili dahil ikincil kanama;
Subfrenik, subhepatik ve intrahepatik apse oluşumu;
Safra peritoniti;
Dış biliyer fistül.
dalak yaralanması
Nitelikli ve acil özel tıbbi bakım aşamasındaki ana cerrahi müdahale türleri, en güvenilir nihai hemostaz türü olarak splenektomidir. Dalak yaralarının dikilmesi, yapışkan bileşimlerin ve hemostatik plakaların kullanılması aşağıdaki nedenlerle yapılmaz:
Yaralıların durumu operasyon süresinin uzatılmasına izin vermiyor;
Yaralıları uzun süre izlemenin imkansızlığı;
Modern hemostatik ajanlarla ileri evrelerin yetersiz donanımı.
Pankreas yaralanmaları
Bezde en yaygın hasar türleri:
Çürükler ve hematomlar;
marjinal yaralanma;
enine kırılmalar;
Pankreatoduodenal yaralanma.
Pankreas hasarı ile yaralananlar aşağıdaki operasyon türlerini gerçekleştirir.
Subkapsüler hematomların açılması, bezin üst ve alt kontur boyunca mobilizasyonu (kişinin kendi peritonunun diseksiyonu), dikiş atılarak kanamanın durdurulması ve damarların pıhtılaşması. İki kanallı tüplerle doldurma torbasının boşaltılması.
Pankreas başı yaralandığında kolesistostomi oluşur.
Pankreasın geri kalan kısmının Wirsung kanalının zorunlu ayrı sütürlenmesi ile splenektomi ile pankreasın distal rezeksiyonu.
Pankreasın tamamen harabiyeti ile gastropankreatoduodenal rezeksiyon, duodenum, midenin çıkışı.
Pankreas yaralanmalarından sonra en tipik komplikasyonlar şunlardır:
tekrarlanan kanama;
Peritonit;
Doldurma torbası ve retroperitoneal boşluk apseleri;
pankreas nekrozu;
pankreas fistülü;
Bir kist oluşumu.
İçi boş organ yaralanmaları
mide yaraları
Karnın içi boş organlara zarar veren ateşli silah delici yarası için yapılan bir ameliyatın ön koşulu, karın boşluğunun tüm organlarının ve bölümlerinin revizyonudur. Doldurma torbasını açtıktan sonra mide, büyük ve küçük omentumun bağlanma bölgelerine vurgu yapılarak her yönden incelenir. Müteakip peritonizasyon ile subseröz hematomlar mutlaka açılır.
Mide üzerinde yapılan aşağıdaki ameliyat türleri vardır:
Cerrahi tedaviden sonra mide yaralarının dikilmesi (kusurun 2 sıra halinde seröz-kas dikişlerle dikilmesi);
Midenin rezeksiyonu (distal, proksimal, kama şeklinde, tübüler vb.).
Tüm operasyonlar, midenin dekompresyonu ve erken enteral beslenme için duodenumun başlangıç bölümlerine bir prob yerleştirilmesi ile sona erer. Peritonit ile ince bağırsağın çok fonksiyonlu (iki kanallı) bir prob ile dekompresyonu zorunludur.
İnce bağırsak yaralanmaları
İnce bağırsak yaralanmaları genellikle çokludur. İnce bağırsak yaralarının tedavisi mide yaralarının tedavisinden farklı değildir.
Ka. Dikiş, enine yönde 2 sıra halinde bindirilir. Uygulama, yaralıların barsak rezeksiyonuna, bireysel yaraları dikmekten daha kötü kurşun yaralarına katlandığını göstermiştir.
İnce bağırsağın rezeksiyonu için endikasyonlar şunlardır:
Barsak çevresinin 2/3'ünden fazla duvar defekti;
Sektörel dolaşım bozuklukları ile bağırsağın mezenterik kenarının veya mezenterin hasar görmesi;
5 cm'den daha kısa mesafede iki yara veya yırtık;
10 cm'lik bir alanda 2'den fazla yara.
Sütürler ve anastomozlar, canlılığına tam bir güven duyarak bağırsağa yerleştirilir. Bu, 4 ana özelliği dikkate alır:
Parlak seröz bir zar ile bağırsağın soluk pembe rengi;
Berrak peristalsis;
Mezenterik bölgenin arterinin nabzı;
Bağırsak damarlarında tromboz olmaması.
Peritonit ile ince bağırsağın etkilenen bölgesinin rezeksiyonundan sonra uç ileostomi oluşumu mümkündür.
Mezenterik damarlardan kanamayı durdurmak bireysel bir yaklaşım gerektirir. Büyük gövdelerin hasar görmesi durumunda, vasküler duvarın yanal kusurlarının dikilmesi veya damarın tamamen kesilmesiyle dairesel bir vasküler sütür uygulanması belirtilir. İki veya daha fazla mezenterik arteri bağlarken, her durumda bağırsağın intraparietal dolaşımının durumunu kontrol etmek gerekir. Nekroz gelişmesi durumunda bağırsak rezeke edilir.
kolon yaralanmaları
Karın boşluğunun kolon yaralanmaları ile önemli bakteriyel kontaminasyonu göz önüne alındığında, yaralar çok daha kötü iyileşir, komplikasyonlar daha sık görülür.
hasar ile yaralandı kolon ileri aşamalarda aşağıdaki işlemler yapılır.
Kolon yarasının dikilmesi. Bu tür bir operasyon, tek bir yaranın çapı 2 cm'yi geçmiyorsa ve yaralanma anından bu yana 2-3 saatten fazla geçmemişse gerçekleştirilir.Kalın bağırsağın çoklu parçalı yaralarında operasyon, enine veya çekostomi oluşumu ile desteklenir.
Kolon yarasının dikişli bölgenin ekstraperitonizasyonu ile dikilmesi, kural olarak kolonun hareketli bölümlerinde (enine kolon, sigmoid) gerçekleştirilir.
Sol veya sağ kolonda belirgin hasar olan hemikolektomi (sağ veya sol).
Bağırsak bölümünün çoklu yaraları ile tek namlulu bir kolostomi (kolon bölümünün obstrüktif rezeksiyonu) oluşumu ile bağırsağın hasarlı bölümünün rezeksiyonu.
Bağırsak bölgesindeki yaralar ve peritonit durumunda karın ön duvarına uçların çıkarılmasıyla kolonun hasarlı bölgesinin rezeksiyonu.
Tedavinin cerrahi aşamasının önemli bir noktası karın boşluğunun sanitasyonudur. Birincil ve son sanitasyon tahsis edin. Birincil, eksüdanın boşaltılmasından sonra, bağırsak içeriğinin karın boşluğundan, sonuncusu - peritonit kaynağının ortadan kaldırılmasından veya sınırlandırılmasından sonra gerçekleştirilir. En iyi bakterisidal özellikler oksijenli (% 0.06-0.09) veya ozonlu (4-6 mg / l) izotonik sodyum klorür çözeltisidir, ancak askeri tıp kurumunun ekipmanına ve yeteneklerine bağlı olarak periton boşluğunun yıkanması için herhangi bir steril, daha iyi antiseptik çözelti kullanılabilir: furatsilina (1: 5000), sulu bir klorheksidin çözeltisi (% 0.2).
Penetran karın yaralanması için yapılan her laparotomi, karın boşluğunun boşaltılmasıyla sona ermelidir. Drenajlar, karın duvarının ayrı kesiklerinden (delinmelerinden) yapılırken, bunlardan birinin küçük pelvis boşluğuna yerleştirilmesi gerekir.
Rektumda kurşun yarası
Rektumun izole ve kombine yaralanmaları vardır. Rektumun ekstraperitoneal yaraları perineal ve ampullar (pelvik) kısımlara ayrılmalıdır. Rektumun perineal kısmındaki yaralar daha iyi ilerler, teşhislerinde zorluk olmaz.
Rektumun ampulla yaraları çok şiddetli olarak sınıflandırılır. Bu yaralanmalara genellikle şok, pelvik doku balgamı, anaerobik enfeksiyon eşlik eder. Yaralanmanın ciddiyeti, ilişkili yaralanmaların sıklığı ile açıklanmaktadır.
Teşhis şunlara dayanır:
Yara kanalının yönleri ve yaraların lokalizasyonu;
rektumdan kanın boşaltılması;
Yaradan dışkı ve gazın boşaltılması;
Dijital muayenede rektumun duvarında hasar tespiti, kan.
A.V. Melnikov, rektumda bir ekstraperitoneal yaralanmanın oluşturduğu tehlikeyi vurguladı. Önemli olan:
Önemli organ ve oluşumların yakınlığı: prostat, seminal veziküller, iliak ve hipogastrik damarlar, kalça eklemi;
Bol yağ dokusu rektumu her taraftan çevreler ve retroperitoneal hücresel boşluk ile ekstrapelvik dokuyu supra ve subpiriform açıklık ve obturator kanalın açıklığı yoluyla birbirine bağlar;
Çeşitli organ ve sistemlerle geniş venöz ve lenfatik bağlantıların varlığı;
Rektumda yaşayan mikropların yüksek virülansı, anaerobik floranın varlığı.
Tüm yaralılarda rektum yaralanmalarında yüksek mahmuzlu çift namlulu sigmostoma oluşturulur ve presakral kesiden iki kanallı silikon tüplerle pararektal boşluk boşaltılır. Bağırsak karın içi yaraları 2 sıra halinde seröz-kas dikişlerle dikilir.
Komplikasyonlar
Karın yaralanmalarında en sık görülen postoperatif komplikasyonlar peritonit ve karın içi apselerdir.
“Karın içi boş organlara zarar veren ateşli silah yaralanmalarında, karın boşluğunda aynı anda büyük miktarda mikrobiyal kontaminasyon meydana gelir ve ateşli silah yarasının spesifik mekanizması nedeniyle telafi edici-adaptif süreçlerin gelişimi bozulur. Bu hüküm, karın ateşli silah yaralanmalarında peritonitin özelliklerini belirler ”(Efimenko N.A., 2002).
Peritonit tespit edilirse, kaynağının ortadan kaldırıldığı acil bir relaparotomi yapılır, karın boşluğu dikkatlice sterilize edilir ve boşaltılır, ince bağırsak çok işlevli bir sonda ile entübe edilir. Bazı durumlarda, hastanın karın boşluğunun sanitasyon programına ihtiyacı vardır.
Diğer komplikasyonlar şunları içerir:
Erken yapışkan bağırsak tıkanıklığı;
olaylaştırma;
Ameliyat sonrası pankreatit;
Ameliyat sonrası pnömoni;
Karın yaralanmaları ve yaralanmaları için cerrahi tedavinin genel ilkeleri
Penetran yaraların ve iç organlara zarar veren karın kapalı yaralanmalarının ana tedavi yöntemi laparotomidir. Ameliyat öncesi hazırlık, yaralının genel durumuna ve yaralanmanın doğasına bağlıdır. İnfüzyon-transfüzyon tedavisi için, merkezi ven kateterizasyonu gereklidir, ardından kristalloid ve kolloid solüsyonlar, eritrosit kütlesi, plazma ve geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. İnfüzyon tedavisinin süresi 2 saati geçmemelidir ve devam eden kanama ile ameliyat sırasında yoğun tedavi uygulanır.
Laparotomi kas gevşetici kullanımı ile endotrakeal anestezi altında gerçekleştirilir. Kesi, karın boşluğunun tüm bölümlerinin ve organlarının ayrıntılı olarak incelenmesine olanak sağlamalıdır. En iyi yaklaşım medyan laparotomidir. Sürekli kanama için, kullanın çeşitli metodlar Durdurma: damarın bağlanması veya dikilmesi, parmakla basınç ve ardından kanamanın son olarak durdurulması, tahrip olmuş organın rezeksiyonu veya tamamen çıkarılması, gazlı bezle tampon yapılması vb.
Soğuk silahların (bıçak, finca, tornavida vb.) veya kinetik enerjisi düşük ateşli silahların (parçalar, ok şeklindeki elemanlar, toplar vb.) çarpması sonucu mide veya bağırsak duvarındaki bozukluklar 2 sıra seröz-kaslı dikişlerle dikilir. Kurşun yaralarında barsak veya midenin bir bölümü kesilerek interintestinal veya gastrointestinal anastomoz oluşturulur. Peritonit koşullarında içi boş bir organın rezeksiyonundan sonra boşaltma terminali ileo veya kolostomi oluşur.
Safra kesesindeki herhangi bir yaralanma için kolesistektomi yapılır.
Karaciğer ve pankreas yaralanmalarında içlerindeki kusurlar dikilir. Kararsız hemostaz durumunda, kusurlu bölge gazlı bezle tamponlanır. Oraya iki kanallı bir silikon tüp de getirilir. Dalak yaralanırsa splenektomi yapılır.
Daha sonra karın boşluğu dikkatlice dezenfekte edilir ve boşaltılır. Eğimli yerlerde (pelvik boşluk, subhepatik veya subdiyafragmatik boşluk, lateral kanallar) iki kanallı silikon tüplerle drene edilir. Daha sonra, kolonun nazogastrointestinal veya retrograd entübasyonu çok işlevli bir prob ile gerçekleştirilir. Laparotomik yara tabakalar halinde sıkıca dikilir, peritonit ile dikişler sadece cilde uygulanır.
Kalıcı peritonit ile, karın boşluğunun sanitasyonu programı 24, 48, 72 saat sonra ve ardından - endikasyonlara göre gerçekleştirilir.
Torakoabdominal yaralar
Torakoabdominal yaralar- göğüs ve karın boşluklarının ve diyaframın bütünlüğünün eşzamanlı ihlali ile birlikte yaralanmalar.
Son on yıllardaki yerel çatışma deneyimlerine göre, bunların sıklığı% 10-12'dir. Bu tür yaralanmalarla yaralananlar, ölüm oranı% 40'a ulaşan en ciddi kategoriyi temsil ediyor. Göğüsteki yara açıklıkları çoğunlukla VI ve X kaburgaları arasındaki bölgede lokalizedir. Diyafram hasarı ile karın organlarının (omentum, kolon, daha az sıklıkla mide) plevral boşluğa yer değiştirmesi neredeyse sadece sol taraflı yaralarda meydana gelir. Göğüs boşluğunun organlarından en sık akciğer zarar görür. Göğüs yaralarına kan ve havanın akciğer, kalp, içi boş ve pulmoner damarları sıkıştırması nedeniyle solunum ve dolaşım fonksiyonlarının bozulması eşlik eder. Büyük kan kaybı ve peritonit gelişimi ile karın içi boş ve parankimal organlarında eşzamanlı hasar, yaralıların durumunu önemli ölçüde kötüleştirir. İç organlara verilen hasarın doğasına ve derecesine bağlı olarak, göğüs veya karın organlarının ihlalleri ön plana çıkmaktadır.
Uygulamada, A.Yu sınıflandırmasının kullanılması tavsiye edilir. Büyük Vatanseverlik Savaşı deneyimine dayanarak geliştirilen Sozon-Yaroshevich:
Yaranın doğası gereği - kör, içinden, teğet;
Hasar tarafında - sağ taraflı, sol taraflı, iki taraflı;
Yara kanalının konumuna göre - ön, parasagital, eğik, uzunlamasına;
Açılan boşlukların sayısına göre - torakoabdominal, abdominotorasik, torakoabdominospinal;
Her boşluğun organlarına verilen hasarın niteliğine göre:
1) göğüs boşluğu:
♦ göğüs duvarına zarar vermeden;
♦ göğüs duvarı iskeletinde hasar olması;
♦ akciğer ve kalp hasarı olmaksızın;
♦ ç akciğer hasarı;
♦ perikard ve kalp kası hasarı ile;
2) karın boşluğu:
♦ organlara zarar vermeden;
♦ sadece parankimal organlarda hasar ile;
♦ yalnızca içi boş organlarda hasar varsa;
♦ içi boş ve parankimal organlarda hasar ile;
3) retroperitoneal boşluk:
♦ böbrek hasarı olan;
♦ adrenal bez hasarı ile;
4) omurga:
♦ omur hasarı ile;
♦ omurilik yaralanması ile.
Yaralılar, çoğu zaman iç kanaması devam eden, durumu ağır olan nitelikli tıbbi bakım aşamasına alınır.
Yaralanmanın niteliğine göre ve patolojik semptomlarüç ana grup vardır:
1) karın organlarında yaralanma semptomlarının baskın olduğu yaralılar;
2) göğüs boşluğunun organlarına verilen hasar semptomlarının baskın olduğu yaralı;
3) her iki boşluğun organlarında ciddi hasar belirtileri olan yaralı.
1. grubun yaralıları parankimal ve içi boş organ yaralanmalarının belirgin semptomları var: iç kanama, peritonit ve şok. Memenin fizik muayenesi genellikle belli olmaz.
önemli patolojik değişiklikler. Girişin VI ve X kaburgaları arasındaki lokalizasyonu, bir plevral yaralanmadan şüphelenmeyi mümkün kılar. Diyafram kusuru genellikle küçüktür ve karnın iç organlarının plevral boşluğa hareketi kural olarak gerçekleşmez.
2. grubun yaralıları için akciğer dokusundaki hasara ve intraplevral kanamaya bağlı solunum ve kardiyovasküler bozuklukların semptomlarının prevalansı karakteristiktir. Bu yaralılarda karın hasarı belirtileri silinir ve görünmeyebilir.
3. gruptan yaralılar prognoz açısından en şiddetli ve elverişsiz kategoriyi oluşturur. Solunum bozuklukları, kardiyovasküler aktivite, peritonit belirtileri, kan kaybı ve şok açıkça ifade edilir. Yaralanmaların sol taraflı lokalizasyonu ile yaralılarda özellikle ciddi durum.
Tıbbi tahliye aşamalarında yardımın kapsamı
Tehdidin kalbinde fonksiyonel bozukluklar göğüs ve karın kombine yaralanmasında, genellikle sadece cerrahi olarak ortadan kaldırılabilen ciddi organ hasarı vardır. Hastane öncesi aşamanın ana görevi, nitelikli tıbbi bakım sağlamak için yaralıların OMedB'ye veya hastaneye tahliyesidir. Bu aşamadaki fayda, en yüksek aciliyetteki terapötik önlemlere ve uygun ilaçların verilmesine indirgenmiştir.
İlk yardım. Tıp merkezinde, tıkayıcı pansumanları düzeltir veya uygularlar, açık göğüs yaralarının tamamen kapanmasını sağlarlar, antibiyotikler, tetanoz toksoidleri, analjezikler ve gerekirse kalp ilaçları uygularlar. Tansiyon pnömotoraks ile bir delinme yapılır plevral boşluk Dufo tipi iğne ile cilde bir alçı ile sabitlenmesi ve cerrahi eldivenin parmağından pavyona kauçuk valfli bir iğnenin takılması. Torakoabdominal yaralanma şüphesi olan yaralılar ilk etapta tahliyeye tabi tutulur ve aşamada sadece acı çekenler kalır.
Nitelikli tıbbi bakım solunum ve dolaşım işlevini eski haline getirmeyi, endojen zehirlenmeyi ortadan kaldırmayı ve bulaşıcı komplikasyonları önlemeyi amaçlayan cerrahi önlemleri içerir. Bu, acil durum gerçekleştirerek elde edilir.
göğüs ve karın organlarında nyh ve acil operasyonlar. Önemli bir eşzamanlı kabul ile yaralıların tıbbi olarak sınıflandırılması, birkaç ayırma grubunun tahsis edilmesini sağlar:
Göğüs ve karın bölgesinde ciddi yaralanmalar ile sağlık nedenleriyle acil cerrahi bakıma ihtiyaç duyanlar;
Acil cerrahi müdahaleye ihtiyaç duymayan, travmatik şok durumunda ciddi şekilde yaralanmış. Acil operasyonlar, anti-şok önlemlerinden sonra gerçekleştirilir;
Karmaşık yoğun bakımın arka planına karşı dinamik gözleme ihtiyaç duyan orta şiddette ve hafif yaralı;
Sadece muhafazakar önlemler gerektiren ciddi şekilde yaralandı.
Torakoabdominal yaralanma acil cerrahi müdahale endikasyonudur. Devam eden kanama yokluğunda yaralının genel durumunun ciddiyeti nedeniyle, hayati fonksiyonları normalleştirmeyi amaçlayan kısa süreli (1-1.5 saat) infüzyon-transfüzyon tedavisi gereklidir.
Torakoabdominal yaralar için yoğun bakımın ana bileşenleri:
Yeterli anestezi ve göğüs yarasının kapatılması;
Küçük bir hemo- ve pnömotoraksta bile plevral boşluğun zorunlu ön drenajı;
Solunum ve kardiyovasküler yetmezliğin ortadan kaldırılması veya azaltılması;
Kan kaybının yenilenmesi;
Su ve elektrolit dengesi ihlallerinin ortadan kaldırılması.
Karın organlarında yaralanmaların baskın olduğu yaralılarda belirleyici semptomlar kanama ve peritonit ile ilişkilidir. Biri önemli noktalar Bu gruptaki yoğun bakım, kan yerine geçen sıvıların (glikoz, poliglusin, hemodez çözeltileri), plazmanın transfüzyonu, kardiyak ajanların verilmesidir. Plevral boşluktan boşaltılan kanın tekrar infüze edilmesi tavsiye edilir.
Ağırlıklı olarak göğüs yaralanmaları olan bir grup yaralıda yoğun tedavinin ana görevi, açıklığın restorasyonu ve sürdürülmesidir. solunum sistemi, plevral boşluğun tam drenajı. Geniş çaplı (14-15 mm) bir tüp ile plevral boşluğun boşaltılması hızlı kanamaya katkıda bulunur.
akciğerlere yayılarak kanama yoğunluğunun kontrol edilmesini ve değerlendirilmesini mümkün kılar.
Cerrahi taktik seçimi değerlendirmeye dayalı olmalıdır klinik tablo yaralanmalar, her birinde hasarın özellikleri özel durum ve belirli bir boşluğa kanamanın derecesine ve yoğunluğuna bağlıdır. Devam eden karın içi kanamalarda (tanıda laparosentez ve laparoskopi ön plandadır) laparotomi yapılır.
İntraplevral kanama semptomlarının baskınlığı ile (varlığı, 1 saat boyunca 15 dakikalık aralıklarla kanama yoğunluğunda azalma olmaması ve ayrıca 1 saatte 300 ml'den fazla kan salınması ile gösterilir), ameliyat torakotomi ile başlar.
Diğer tüm durumlarda, öncelikle laparotomi yapılır. Diyafram yarası çift sıra dikişlerle dikilerek operasyon tamamlanır, göğüs ve karın duvarındaki giriş ve çıkış yaralarının cerrahi tedavisi yapılır.
Torakotomi endikasyonları, devam eden kanamaya ek olarak, çoğunlukla kalp ve büyük damarların yaralanmasına bağlı olarak, akciğerde büyük hasara sahip onarılmamış kapak pnömotoraks, özofagus yaralanmasıdır. Plevral boşluk, anterolateral girişle, daha sıklıkla beşinci veya altıncı interkostal boşlukta açılır.
Nispeten az sayıda kurban, birkaç gün veya daha uzun bir süre sonra torakotomiye ihtiyaç duyar. geç tarihler laparotomiden sonra. Endikasyonları pıhtılaşmış hemotoraks, akciğer kollapsı ile sürekli tekrarlayan (tekrarlayan) pnömotoraks, akciğerlerde ve plevrada büyük yabancı cisimler, bol pulmoner kanama tehdidi, plevral ampiyemdir. Laparotomiden sonra solunum ve dolaşım işlevi stabilize olmuşsa, akciğerin önemli bir bölümünün rezeksiyonu gerekli olsa bile torakotomi genellikle yaralılar tarafından iyi tolere edilir.
Yaralılardan bazılarına aynı anda torakotomi ve laparotomi endikasyonları var. Bu durumlarda sırasıyla göğüs ve karın organlarına yönelik cerrahi müdahaleler yapılır, öncelikle baskın olan yaralanmaya yönelik bir operasyon gerçekleştirilir.
Müdahalenin yüksek travması ve bir takım ciddi postoperatif komplikasyonlar nedeniyle kostal arkın kesildiği torakolaparotomiden kaçınılmalıdır.
Ameliyat sonrası tedavi torakoabdominal yaralanmalarda akciğerlerin yeterli ventilasyonunu sağlamak, ağrıyı gidermek, akciğeri düzleştirmek, BCC'yi yenilemek, su ve elektrolit bozukluklarını normalleştirmek amaçlanır. Terapi, maksimum dozlarda antibiyotikleri, bağırsak hareketliliğinin restorasyonunu, mide ve bağırsakların bir sonda ile dekompresyonunu ve kardiyak ajanların verilmesini içerir.
Ameliyat sonrası komplikasyonlar hem göğüste hem karında olabilir. Bunlardan en şiddetli olanları peritonit, plevral ampiyem, abdominal apselerdir. Oldukça sık zatürree ve bağırsak fistülleri ortaya çıkar.
Uzmanlaşmış tıbbi bakımın ana görevi, tedavi ilkeleri ilgili bölümlerde belirtilen, ortaya çıkan postoperatif komplikasyonların tedavisidir.
Bu nedenle, Kuzey Kafkasya'daki federal birlik gruplarının sıhhi kayıplarının büyüklüğü ve yapısı, ciddi ve birleşik çoklu yaraların oranında bir artış eğilimine tanıklık etti. Yaralıların tahliyesi için hava taşımacılığının kullanılması, merkezi tıp kurumlarından uzmanlar tarafından güçlendirilmiş özel amaçlı sağlık ekiplerinin konuşlandırılması ve kilit tahliye alanlarındaki ekipman, birinci basamak özel tıbbi bakım hastanelerinin savaş alanlarına yaklaşımı, tüm yaralı kategorilerine zamanında nitelikli ve uzmanlaşmış tıbbi bakım sağlamayı, ciddi komplikasyonlardan kaçınmayı ve postoperatif mortaliteyi önemli ölçüde azaltmayı mümkün kılmıştır.
Klinik problemlerin çözülmesi
1 numaralı klinik görev
Özel bir hava bombasının patlaması sırasında patlama dalgası tarafından geri püskürtüldü. Yaralanmadan 2 saat sonra halsizlik, baş dönmesi, karın ağrısı, uzuvlar, ağız kuruluğu şikayetleriyle OMedB'ye getirildi. Muayenede: karın ön duvarında 0,5-1,0 cm çapında çok sayıda şarapnel yarası, orta derecede kanama. Üst ve alt ekstremitelerde aynı çoklu yaralar. Cilt soluk, nabız dakikada 128, kan basıncı 85/50 mm Hg. Solunum her iki tarafta da duyulur. Karın gergin, palpasyonda ağrılı, bağırsak peristalsis sesleri zayıflıyor. hareketler
uzuvlar tam, destek yetenekleri korunur, periferik arterlerdeki nabız belirlenir. Egzersiz yapmak
1. Bir teşhis formüle edin.
2. Gerekli ilk yardım önlemlerini, sonraki tahliye yönünü listeleyin.
2 numaralı klinik görev
Çavuş midesine mermi parçası isabet ederek yaralandı. Yaralanmadan 1 saat sonra WFP'ye teslim edildi. Muayenede: bilinci açık, şikayetleri şiddetli acı karında, ağız kuruluğu, mide bulantısı. Dakikada 116 nabız, BP 95/70 mm Hg. Sol mezogastrik bölgede 9 numara yara X 6 cm, içinden ince bağırsağın bir halkası ve büyük omentumun bir şeridi karın ön duvarına düştü. Devam eden bir dış kanama yoktur, barsak ansı mavimsi-mor renktedir.
Egzersiz yapmak
1. Bir teşhis formüle edin.
2. Gerekli ilk yardım önlemlerini listeleyin, sonraki tahliye yönünü belirtin.
3. OmedB'de triyaj ve tıbbi bakım sağlama sırasını listeleyin (faaliyetleri listeleyin).
3 numaralı klinik görev
Yaralanmadan 1.5 saat sonra, bir el bombası patlaması sırasında göğsünden ve midesinden bir el bombası parçasıyla yaralanan bir asker alayın sağlık birimine teslim edildi. Ağır durum. Solgun. Mavi dudaklar. Yarı oturur pozisyon almaya çalışır. Kan basıncı 90/70 mm Hg, nabız dakikada 110. Solunum yüzeyseldir, dakikada 28, sağda alt kısımlarda oskültasyon yapılmaz. Göğsün sağ yarısında orta aksiller çizgi boyunca dördüncü interkostal boşlukta 2 büyüklüğünde bir yara X 3 cm, bireysel pansuman paketinden çıkan bir bandajla kaplı. Sol hipokondriumda 1 büyüklüğünde bir yara X 1 cm Karın gergin, palpasyonda keskin bir şekilde ağrılı. Periton tahrişinin pozitif belirtileri. Yaralardan kanama önemsizdir.
Egzersiz yapmak
1. Bir teşhis formüle edin.
2. Alayın tıbbi tesisinde tıbbi triyaj konusunda bir karar verin.
3. Gerekli nitelikli yardım faaliyetlerini listeleyin.
4 numaralı klinik görev
Yüzbaşı, patlayan el bombası sonucu karnından yaralandı. Yaralanmadan 2 saat sonra OmedB'ye teslim edildi. Bilinçte, karın yaraları bölgesinde orta derecede ağrı şikayetleri. Nabız dakikada 88, Kan basıncı 130/80 mm Hg. Karın ön duvarında 0.3-0.6 cm çapında çok sayıda (20'den fazla) delinme yarası vardır. Solunum keseciklidir, karın hafif gergindir, peristaltizm belirgindir, periton tahrişi belirtileri şüphelidir.
Egzersiz yapmak
1. Bir teşhis formüle edin.
2. Gerekli ilk yardım önlemlerini listeleyin.
3. OmedB'de triyaj ve tıbbi bakım sağlama sırasını listeleyin (faaliyetleri listeleyin), daha fazla tahliye yönünü belirtin.
5 numaralı klinik görev
Teğmen, bel bölgesinden bir kurşunla yaralandı. 1,5 saat sonra WFP'ye teslim edilir. Ağır durum. Cilt soluk, soğuk yapışkan terle kaplı. Kan basıncı 60/20 mm Hg, nabız dakikada 120. Sağda lomber bölgede XII kaburganın serbest kenarında 1.0x0.8 cm ölçülerinde bir yara, 3x1.5 cm ölçülerinde ikinci yara göbeğin 2 cm sağında karın ön duvarında yer alıyor. Her iki yaradan da neredeyse hiç kanama yok. Kuru dil. Karın gergin, nefes almaya katılmıyor.
Egzersiz yapmak
1. Bir teşhis formüle edin.
2. Gerekli ilk yardım önlemlerini listeleyin, sonraki tahliye yönünü belirtin.
3. OmedB'de triyaj ve tıbbi bakım sağlama sırasını listeleyin (faaliyetleri listeleyin).
Bir veya daha fazla doğru cevap seçin. 1. Erken akrabaya klinik işaretler Karın penetran yaraları şunları içerir:
a) karın ağrısı;
b) taşikardi;
d) peristaltizm eksikliği;
e) kuru dil.
2. isim enstrümantal yöntemler ilk tıbbi yardım aşamasında karın delici bir yaranın teşhisi.
b) laparosentez;
c) laparoskopi;
d) ultrason ve BT;
3. Nitelikli yardım aşamasında karnın delici bir yarasını teşhis etmenin araçsal yöntemleri nelerdir?
a) Röntgen teşhisi;
b) laparosentez;
c) laparoskopi;
d) yara kanalının enstrümantal muayenesi;
e) Yöntemlerden hiçbiri kullanılmaz.
4. Özel bakım aşamasında karın iç organlarının yaralanmalarını teşhis etmek için hangi yöntemler kullanılır?
a) yara kanalının enstrümantal muayenesi;
b) laparosentez;
c) abdominal organların tarama radyografisi;
d) yara kanalının fistülografisi;
e) Karın boşluğunun ultrasonu.
5. Karaciğer yaralanmaları için aşağıdaki operasyon türleri kullanılır:
a) karaciğer yaralarının dikilmesi;
b) hepatopeksi;
c) karaciğer yaralarının tamponadı;
d) karaciğer segmentlerinin atipik rezeksiyonu;
e) hemihepatektomi.
6. Karaciğer yaralanmalarında en tipik postoperatif komplikasyonlar:
a) subfrenik, subhepatik ve intrahepatik apse oluşumu;
b) hematüri;
c) dış biliyer fistül;
d) karaciğer yetmezliği;
e) biliyer peritonit.
7. Dalak yaraları için ana cerrahi müdahale türü:
a) dalak yarasının tıkanması;
b) splenektomi;
c) dalak kutbunun rezeksiyonu;
d) omentopeksi;
e) yırtılma (yara) bölgesinin drenajı.
8. Pankreasın yaralanmasından sonra en tipik komplikasyonlar:
a) pankreas nekrozu;
b) omentum torbası ve retroperitoneal boşluk apseleri;
c) peritonit;
d) tekrarlanan kanama;
e) pankreas fistülü.
9. İnce bağırsağın rezeksiyonu için endikasyonlar:
a) bağırsak çevresinin 2/3'ünden daha büyük bir duvar kusuru;
b) 10 cm'lik alanda 2'den fazla yara;
c) birbirinden 8 cm mesafede iki yara;
d) birbirinden 5 cm'den az mesafede iki yara veya yırtık;
e) bağırsağın mezenterik kenarında hasar.
10. Kolon hasarı ile yaralananlar şunları yapar:
a) stoma oluşumu ile hemikolektomi;
b) karın ön duvarındaki bağırsak uçlarının çıkarılmasıyla kolonun hasarlı bölgesinin rezeksiyonu;
c) sütüre edilen bölgenin ekstraperitonizasyonu ile kolon yarasının dikilmesi;
d) anastomoz oluşumu ile kolonun hasarlı bölgesinin rezeksiyonu;
e) bir uç stoma oluşumu ile kalın bağırsağın bir bölümünün obstrüktif rezeksiyonu.
11. Lavaj sıvısının hangi göstergeleri kapalı ve devam eden kanamayı gösterebilir? açık yaralanmalar karın?
a) bir safra karışımı;
b) pıhtıları olan hemorajik bileşen;
c) bağırsak içeriğinin varlığı;
d) idrar varlığı;
e) hemorajik karakter.
12.Birincil Sağlık Kartı midede yaralı bir kişi için şu aşamada doldurulur:
a) ilk yardım;
b) ilk yardım;
c) ilk yardım;
d) nitelikli cerrahi bakım;
e) uzmanlaşmış cerrahi bakım.
13. Torakoabdominal yaralanmalar şunları içerir:
a) karın yaraları;
b) göğüs yaraları;
c) göğüs ve karın yaraları;
d) göğüs, karın ve diyafram yaraları.
14. Torakoabdominal yaralarda göğüste yara açıklıkları daha sık lokalizedir:
a) V ve X nervürleri arasında;
b) VI ve X nervürleri arasında;
c) IV ve X nervürleri arasında;
d) VI ve XI nervürleri arasında.
15. Torakoabdominal yaralanma bir göstergedir:
a) acil cerrahi müdahale;
b) acil cerrahi müdahale;
c) planlı cerrahi müdahale.
16. Plevral boşluk anterolateral erişimle açılır:
a) beşinci veya altıncı interkostal boşlukta;
b) dördüncü veya beşinci interkostal boşlukta;
c) altıncı veya yedinci interkostal boşlukta.
Klinik Sorun # 1'in Yanıtı
Teşhis. Karın ve ekstremitelerde ciddi kombine kurşun yarası. Karın organlarına zarar veren karına çok sayıda delici şarapnel yarası, karın içi kanama. Üst ve üst kısımdaki yumuşak dokularda çok sayıda şarapnel yarası alt ekstremiteler. Akut masif kan kaybı. Şok II-III derecesi.
taktik ve tedavi Bir şırınga tüpünden ağrı kesicilerin verilmesi, uzuvların yaralarına ve karın ön duvarına aseptik pansumanların uygulanması. Tahliye, her şeyden önce, nitelikli (uzman) tıbbi bakım aşamasına kadar bir sedye üzerinde.
Kurban ciddi şekilde yaralandı. Öncelikle OMedB ameliyathaneye yönlendirilir, burada anti-şok önlemleri alınır, laparotomi yapılır, bu sırada karın içi kanama durdurulur, içi boş organlara verilen hasar giderilir, karın boşluğu dezenfekte edilerek drene edilir ve çok işlevli bir prob ile nazointestinal entübasyon yapılır. Uzuvların yaralarının tuvaletini yapın. Antibiyotik, tetanoz toksoidi reçete edin. Uzuvların immobilizasyonunu gerçekleştirin.
2 numaralı klinik sorunun cevabı
Teşhis. Karın organlarına hasar veren karın bölgesine delici ateşli silah şarapnel yarası. Karın içi kanama İnce bağırsağın evantrasyon halkası, büyük omentumun iplikçikleri. Şok II derecesi.
taktik ve tedavi Bir şırınga tüpünden ağrı kesicilerin verilmesi, karın ön duvarına aseptik bir bandaj uygulanması. Bu durumda sarkan bağırsak ve omentum karın boşluğuna indirgenmez. Her şeyden önce, nitelikli (uzmanlaşmış) tıbbi bakım aşamasına kadar bir sedye üzerinde tahliye.
Kurban ciddi şekilde yaralandı. Nitelikli yardım aşamasında öncelikle anti-şok önlemlerin alındığı ameliyathaneye gönderilir, laparotomi yapılır ve karın içi kanama durdurulur. İnce bağırsağın canlı olmayan bir halkası ve büyük omentumun bir şeridi rezeke edilir. Karın boşluğu sterilize edilir ve boşaltılır, bir uç ileostomi oluşturulur. Çok işlevli bir prob ile nazointestinal entübasyon. Antibiyotikler reçete edilir, tetanoz toksini enjekte edilir.
3 numaralı klinik sorunun cevabı
Teşhis. Karın ve göğüste ciddi birleşik kurşun yarası. Göğüsün sağ yarısında şarapnel delici yara, akciğer hasarı, sağ tarafta hemotoraks. Karnın şarapnel delici yarası, karın organlarına hasar, karın içi kanama. Şok II derecesi.
taktik ve tedavi Kurban ciddi şekilde yaralandı. Tıp merkezinde alay ilk etapta anti-şok önlemlerin alındığı ameliyathaneye gönderilir, torakosentez yapılır. Plevral boşluktan boşaltılan kan
yeniden infüze Gelecekte, gelen kan miktarı üzerinde dinamik kontrol gerçekleştirilecektir. Laparotomi yapın, karın organlarının revizyonunu yapın, karın içi kanamayı durdurun. İçi boş organlarda herhangi bir hasar yoksa karın boşluğundan alınan kan yeniden infüze edilir. Karın boşluğu sterilize edilir ve boşaltılır, çok işlevli bir prob ile nazointestinal entübasyon gerçekleştirilir. Antibiyotik, tetanoz toksoidi reçete edin.
4 numaralı klinik sorunun cevabı
Teşhis. Karın ön duvarında çok sayıda şarapnel delici olmayan yara.
taktik ve tedavi Bir şırınga tüpünden ağrı kesicilerin verilmesi, karın ön duvarındaki yaralara aseptik pansumanların uygulanması. Yaralılar, hafif yaralıları ifade eder. İkinci turda yaraların tuvaletinin yapıldığı, antibiyotik, tetanoz toksini, ağrı kesicilerin verildiği ve aseptik pansumanların yapıldığı soyunma odasına gönderilir. Karın boşluğuna nüfuz eden bir yaradan şüpheleniliyorsa laparosentez yapılır. Hafif yaralılar ikinci müdahalede hastaneye kaldırılıyor.
5 numaralı klinik sorunun cevabı
Teşhis. Karnın sağ yarısının yaralanmasından ateşli silah kurşunu sağ böbrek, karın organları. Karın içi kanama Şok III derecesi.
taktik ve tedavi MPP'de yoğun bakım yapılır, infüzyon solüsyonları ve eritrosit kitlesi transfüze edilir, ağrı kesiciler, tetanoz toksoidi, antibiyotik verilir, yaralar temizlenir, bel bölgesi ve karın ön duvarı yarasına aseptik pansuman yapılır. İlk etapta bir sedye üzerinde nitelikli (uzman) tıbbi bakım aşamasına tahliye edilirler.
Yaralılar ağır yaralılara aittir, acil önlem alınması gerekmektedir. Öncelikle OMedB'de hasta ameliyathaneye gönderiliyor, burada anti-şok önlemleri uygulanıyor, laparotomi, karın organları ve sağ böbreğin revizyonu yapılıyor ve kanama durduruluyor. Karın boşluğu ve perirenal doku sterilize edilir ve boşaltılır, çok işlevli bir prob ile nazointestinal entübasyon gerçekleştirilir. Antibiyotikler reçete edilir.
Örnek cevaplar
15078 0
Karın yarasının delici doğasının teşhisi varken sorun yok delici bir yaranın mutlak belirtileri: karın organlarının yarasından (evantrasyon), mide veya bağırsak içeriğinin, idrar veya safranın dışarı akışından kaynaklanan kayıp.
Penetran karın yaralanmasının diğer tüm belirtileri şunlardır: akraba . Bağırsak veya mide yaraları için, hızla gelişen peritonit semptomları karakteristiktir ve intraperitoneal kanama nedeniyle karaciğer, dalak ve karın damarlarının yaraları için klinik akut kan kaybı.
İLE erken göreceli semptomlar karın ön duvarında gerginlik, karın solunum gezilerinin kaybolması veya keskin bir şekilde kısıtlanması, periton tahrişi semptomları, cilt ve mukoza zarlarında solukluk, taşikardi, arteriyel hipotansiyon. Geç göreceli semptomlar (şişkinlik, dil kuruluğu, kusma, ince nabız, kan basıncında keskin bir düşüş) zaten gelişmiş peritoniti ve akut büyük kan kaybını gösterir.
Giriş ve çıkışın karşılaştırılması yara kanalının seyri hakkında bir fikir oluşturduğunda, karın penetran yarasının teşhisi penetran yaralarla daha kolaydır. Giriş ve çıkışı belirlemenin zor veya imkansız olduğu durumlarda, yaralar lomber bölgede yer aldığında, birden fazla yarada penetran doğanın teşhisi zorluklara neden olur. Karın duvarında değil, göğsün alt kısımlarında, yıllık bölgede ve uyluğun üst üçte birinde giriş yarasının yeri ile sıklıkla karnın penetran yaralarına rastlandığı dikkate alınmalıdır.
Karın bölgesinden yaralanan kişinin klinik muayenesi tamamlanmalıdır. rektumun dijital muayenesi ve mesane kateterizasyonu.
Ateşli silah yaralanmalarının teşhisinde zorunlu karın röntgeni ön ve yan projeksiyonlarda.
Yaranın delici doğası hakkında şüpheler devam ediyorsa, enstrümantal teşhis yöntemleri.
En basit yöntem kıskaç yara muayenesi . Çalışma koşullarında, cerrahi alan işlendikten sonra, yaraya dikkatlice kavisli bir klemp (Billroth tipi) sokulur ve elden serbest bırakılır. Alet çaba harcamadan kendi kütlesinin etkisi altında karın boşluğuna düşerse, yaranın delici doğası hakkında bir sonuca varılır. Tersi sonuçla, ek hasar riski nedeniyle yara kanalının daha fazla araştırılması durdurulur.
Bu durumda sözde ilerleyici yara genişlemesi ". Lokal anestezi altında yara tabakalar halinde diseke edilir, yara kanalının seyri takip edilir ve paryetal peritonun zarar görüp görmediği belirlenir.
laparosentez karın yarasının delici doğasını belirlemek için aşağıdaki durumlarda belirtilir:
- karın duvarında çok sayıda yara ile;
- yara, teknik olarak yaranın ilerleyici genişlemesinin zor olduğu lomber bölgede veya kostal kemerin yakınında yer aldığında;
- birincil ve ikincil sapmalar nedeniyle yara kanalının seyri kıvrımlı olabileceğinden, sıklıkla meydana gelen "yaranın ilerleyen genişlemesi" nin şüpheli bir sonucu durumunda;
- Karın organlarında "yan darbe" tipine göre hasardan şüphelenildiğinde, karnın delici olmayan ateşli silah yaralanmaları ile.
Laparosentez için kontrendikasyon daha önce yapılmış bir laparotomiden sonra karın ön duvarında bir yara izinin bulunmasıdır. Bu gibi durumlarda alternatif bir yöntem mikrolaparotomi (genellikle semilunar çizgi boyunca veya iliak bölgede ameliyat sonrası yara izinden yapılan 4-6 cm uzunluğundaki bir kesiden karın boşluğuna giriş).
laparosentez tekniği V. E. Zakurdaev'e göre(Şek. 1, 2, 3). Lokal anestezi altında göbeğin 2-3 cm altında karın orta hattında 1,5-2 cm uzunluğunda deri ve cilt altı doku kesisi yapılır. Yanlış bir pozitif sonucu dışlamak için karın duvarının kanayan damarlarına klempler uygulanır.
Pirinç. 1. Laparosentez (aponevroz bir kanca ile yakalanır)
Pirinç. 2. Lapasentez (karın duvarı trokar ile delinir)
Pirinç. 3. Laparosentez (sonda ile trokar tüpünden kan aspire edilir)
Yaranın üst köşesinde, karın beyaz çizgisinin aponevrozu tek dişli bir kanca ile yakalanır ve karın ön duvarı yukarı çekilir. Daha sonra trokar dikkatli bir şekilde döndürülerek karın duvarı 45-60° açıyla delinir. Stileyi çıkardıktan sonra karın boşluğuna şeffaf bir polivinil klorür kateter yerleştirilir ve bu kateter sırasıyla sağ ve sol hipokondriye, her iki iliak bölgeye ve pelvik boşluğa geçirilir. Bu bölgelere 10–20 ml %0,25'lik novokain solüsyonu veya izotonik solüsyon enjekte edildikten sonra şırınga ile aspirasyon yapılır. Kan, bağırsak içeriği, idrar veya safra alınması karın organlarında hasar tanısını doğrular ve laparotomi endikasyonudur.
Laparosentezin sonucu şüpheliyse (kateterde kan izleri elde edilmesi, novokain veya izotonik çözeltinin verilmesinden sonra pembe sıvının aspirasyonu), çalışma tamamlanır. tanısal peritoneal lavaj. Küçük pelvise yerleştirilen kateter geçici olarak deriye sabitlenir ve buradan karın boşluğuna standart miktarda (800 ml) izotonik solüsyon verilir. Bundan sonra, kateter, solüsyonların transfüzyonu için sistemden bir tüp ile adaptör boyunca uzatılır ve serbest ucu, akan sıvıyı toplamak için bir damar içine indirilir. Dinamik kontrol için kateteri bir gün karın boşluğunda bırakabilirsiniz.
Karın boşluğunun tanısal lavajının sonuçlarının daha fazla nesnelleştirilmesi için, sıvı "orta kısımdan" analiz için alınırken, dışarı akan sıvının mikroskobik bir incelemesi yapılır. Lavaj sıvısındaki eritrosit içeriğinin 10.000 × 10¹²/l'den fazla olması laparotomi endikasyonudur.
Karın yarasının delici doğasını başka yöntemlerle dışlamak mümkün değilse, teşhis (keşif) laparotomi. Aşamalı tedavi koşullarında bu operasyona karın organlarında hasar olmasa bile ciddi karın içi komplikasyonlar eşlik edebilir.
Barış zamanında karın yaralanmaları için cerrahi pratiğine dahil edilen diğer teşhis yöntemleri (ultrason, video laparoskopi, CT tarama, selektif anjiyografi) hala sadece uzmanlaşmış cerrahi bakım aşamasında mevcuttur. Ultrasonografi hemoperitonumu ortaya çıkarır. Fibroözofagogastroskopi yemek borusu ve mide hasarını teşhis etmek için yapılır. videolaparoskopi sadece hemoperitoneumu tespit etmeyi değil, aynı zamanda (devam eden kanama olmadığında) karın boşluğunu revize etmeyi ve karın organlarındaki hasarı ortadan kaldırmayı mümkün kılar.
Ateşli silah dışı karın yaralanmalarının kliniği ve teşhisi(bıçak, bıçak-kesme vb.) ateşli silah yaralanmalarına benzer.
Gumanenko E.K.
Askeri saha cerrahisi
