Mapa istorije bolesti ginekologije. Akutni bilateralni salpingooforitis
Odeljak za pasoš. 1. Puno ime Kasatkina Elena Sergeevna 2. Godine 17 Spol ženski Profesija Krasnodarski koledž elektronske instrumentacije - student. Kućna adresa Krasnodar Zapadni okrug, ul. Stankostroitelnaya d.24 kv.111. Vrijeme prijema u kliniku 12.05.99. Uputna ustanova NMF Pubertet 8. Dijagnoza na prijemu. NMF prema vrsti opsomenoreje. 9. Klinička dijagnoza. Poremećaj menstrualne funkcije, pubertet prema vrsti algoopsomenoreje. Genitalni infantilizam. Hipofunkcija jajnika. II. Podaci subjektivnog pregleda. Pritužbe pacijentice: Neredovne i bolne menstruacije. Bol je lokalizovan u donjem delu stomaka tokom prva 2 dana. Anamneza bolesti: Smatra se bolesnim od decembra 1998. godine, kada je 10 dana prije očekivane menstruacije počelo nasilno curenje krvi, zbog čega se obratila ginekologu. Tretman: gentamicin, Ca glukonat, vitamini, FTL. 31.12.98. menstruacija je počela na vrijeme. U februaru i martu menstruacije su bile normalne, samo su bile bolne prva 2 dana po 6 dana, u martu od 10 - 16.03. 28. marta ponovo se pojavio iscjedak krvi, također praćen bolom, povremeno je iscjedak bio tamno smeđi, povremeno grimiz, i nastavio se do 16. aprila. – CaCl2 elektroforeza. Od 5. maja 1999. godine uzima majčinu travu, cinarizin, tinkturu eleuterokoka. Izmjerio sam bazalnu temperaturu 37,2 - 37,1. 5.05 počela menstruacija (završila 11.05). Obično je nestajao, jednako bolno u prva 2 dana. Anamneza života: Nasljednost nije opterećena. Rođen na vrijeme. Nahranjeni prirodno. Rasla je i razvijala se u skladu sa spolom i godinama. Počela je hodati sa 11 mjeseci. U psihomotoričkom razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima. Od dječjih infekcija bolovala je od vodenih kozica, zaušnjaka, rubeole, a često je imala i akutne respiratorne infekcije. Hemotransfuzija poriče. Nije bilo alergijskih reakcija. Operacije nisu obavljene. Menzisa od 11. godine, nije odmah uspostavljena, neredovna, traje 6-7 dana, nakon 20-40 dana, bolna u prva 2-3 dana od prve menstruacije, umjerena. Dan prije menstruacije glavobolja. Poslednja menstruacija 05/05/99 - završena 05/11/99. 1993. godine urađeno je homeopatsko liječenje opsomenoreje, nakon čega je ciklus trajao 40 dana (unutar godinu dana). Seksualni život je uskraćen. sekretorna funkcija izraženo umjereno. Kontraceptivi nisu korišteni. Nije bilo trudnoća. tuberkuloza, spolno prenosive bolesti, virusni hepatitis, negira psihičku bolest kod sebe i svojih rođaka. Nema loših navika. Uslovi za rad i život su dobri. III. Podaci iz objektivne studije. Opšti pregled. Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Pozicija je aktivna. Svest je jasna. Tjelesna temperatura 36,7 (C. Pravilne tjelesne građe, slaba ishranjenost. Visina 159 cm, težina 45 kg. Mliječne žlijezde su meke, bezbolne, ima pojedinačnih tamnih dlačica oko bradavica. Koža je fiziološke boje, čista, turgor normalan Krvarenje na koži i sluzokoži br. Potkožna mast je slabo razvijena, mišići umjereno razvijeni. Nema edema. Limfni čvorovi se ne palpiraju. Thyroid nije prikazano. Zglobovi su bezbolni pri aktivnim i pasivnim pokretima, njihova konfiguracija se ne mijenja. Respiratornog sistema. Disanje na nos nije teško. Tip disanja je mješovit. NPV 16 po minuti. Oblik grudnog koša je normosteničan, nema deformiteta, bezbolan je na palpaciju. Perkusije - jasan plućni zvuk. Vezikularno disanje je auskultirano, bez hripanja. Donje granice pluća: | Linije | | | | | Desno | Lijevo | Parastenal | V interkostalni prostor | V interkostalni prostor | Srednjoklavikularna | VI rebro | VI rebro | | Prednja aksilarna | | VII rebro | VII rebro | Srednja aksilarna | VIII rebro | VIII rebro | Zadnji aksilarni | IX rebro | IX rebro | Scapular | X rub | X rub | Perivertebralna | Spinozni proces XI | | Torakalni pršljen | | Kardiovaskularni sistem. Nema izbočenja i pulsiranja karotidnih arterija. Palpacijski vrh se nalazi u V interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od srednje-klavikularne linije. Srčani impuls nije određen. Granice relativne i apsolutne srčane tuposti nisu promijenjene. | Granica | Relativna glupost | Apsolutna glupost | | Desno | 1 cm prema van od | Lijeva ivica grudne kosti | | | | Desno | | | | | rub grudne kosti | | | Vrh | Gornji rub III | Hrskavica IV rebra | | rebra | | | Lijevo | 1 cm prema unutra od | 1 cm prema unutra od | | | |srednjoklavikularna |srednjoklavikularna | | | linije | linije | Prečnik srca je 11 cm.Konfiguracija srca nije promenjena. auskultatorno. Srčani tonovi su glasni, ritmični. Puls je 70 otkucaja u minuti, patološki šumovi se ne čuju. Puls je ritmičan, slabog punjenja i napetosti. BP - 120/70 mm Hg Probavni sustav. Jezik je vlažan i čist. Zev normalna boja. Oblik abdomena je normalan. Nema vidljive peristaltike. Površnom palpacijom trbuh je mekan, nema područja povećane osjetljivosti kože; odstupanja mišića rectus abdominis, fenomen "zaštite mišića" je odsutan; Shchetkin - Blumbergov simptom je negativan. Dubokom metodičkom palpacijom: sigmoidni kolon je palpabilan u obliku kruljajućeg valjka, bezbolan; cekum je palpabilan u obliku cilindra debljine 2 prsta, bezbolan; ileum režanje; poprečno debelo crijevo se lako kreće gore-dolje. Nema infiltrata ni tumora. Jetra je opipljiva na rubu obalnog luka: rub je oštar, površina glatka, bezbolna. Veličina jetre po Kurlovu je 9cm-8cm-7cm. žučna kesa nije opipljivo. Gušterača i slezina se ne palpiraju. Stolica bez karakteristika. Urogenitalni organi. Pregledom lumbalnog regiona nije utvrđeno crvenilo ili otok. Nema napetosti u lumbalnim mišićima. Simptom trnaca je negativan na obje strane. Bešika nije opipljivo. Nema dizuričnih poremećaja. Endokrini sistem. Štitna žlijezda se ne vizualizira tokom pregleda. Sekundarne polne karakteristike odgovaraju dobi i polu, umjereno razvijene. Kosa po ženskom tipu. Nervni sistem. Jasna svest je orijentisana u mestu, vremenu i situaciji. Pažnja je stabilna, memorija za trenutne i prošle događaje je sačuvana. Razmišljanje je logično, govor dosljedan. Meningealni simptomi su negativni. Patologija iz CCI, senzornog i motoričkog područja nije otkrivena. Ginekološka studija. Spoljašnji polni organi su pravilno formirani, sa znacima hipoplazije. Kosa po ženskom tipu. Himen je prstenastog oblika. Uretra i parauretralni prolazi nisu promijenjeni. Sluzokoža ulaza u vaginu je ružičasta. Iscjedak je sluzav. Per rectum: maternica u ante verzi manja od normalne veličine, čvrsta, pokretna, bezbolna. Ugao između tijela i vrata nije izražen. Privjesci sa obje strane nisu uvećani, njihova površina je bezbolna pri palpaciji. Trezori su besplatni. Preliminarna dijagnoza i njeno opravdanje. Na osnovu pritužbi pacijentice (neredovne i bolne menstruacije), anamneze bolesti (bolesna je od decembra 1998. godine kada je 10 dana prije očekivane menstruacije počelo ubrzano krvarenje zbog čega se obratila ginekologu. izlazi: gentamicin, Ca glukonat, vitamini, FTL 31.12.1998. menstruacija je počela na vrijeme. U februaru i martu menstruacije su bile normalne, samo su bile bolne prva 2 dana po 6 dana, u martu od 10. marta do 16. 28. marta ponovo se pojavilo krvarenje, takođe praćeno bolom, periodični iscjedak tamno smeđi, periodično grimiz, nastavljen do 16. 04. - elektroforeza na CaCl2 Od 05. 05. 99. uzimala majčinu travu, cinarizin, tinkturu eleutera measukoreda. temperatura 37.2 - 37.1.5.05 pocela menstruacija (zavrsena 11.05).,takodje bolna u prva 2 dana,rezultati ginekološkog pregleda (spoljne genitalije su pravilno formirane,sa znacima hipoplazije;per rectum:uterus in ante versio muskarci Veći od normalnog, čvrst, pokretljiv, bezbolan. Ugao između tijela i vrata nije izražen. Privjesci sa obje strane nisu uvećani, površina im je bezbolna pri palpaciji), može se postaviti preliminarna dijagnoza: Menstrualna disfunkcija, pubertet, prema vrsti algoopsomenoreje. Genitalni infantilizam. Hipofunkcija jajnika. Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija. > Opća analiza krv 14.05.99 Eritrociti 4,0 x1012/l Hemoglobin 114,7 g/l Indikator boje 0,9 Trombociti 245000 Leukociti 8,7 x109/l Bazofili 1% Eozinofili 2% Neutrofili: Mijeloti. --- Mladi --- Ubod 3% Segmentirani 53% Limfociti 33% Monociti 9% ESR 4 mm/h > Analiza urina 14.05.99. boja svijetlo žuta reakcija kisela specifična težina 1013 prozirnost p/p protein bez šećera nema acetona ne mikroskopija precipitata. 1. epitelne ćelije 8. Ravni 1-1-2 u p/c 1. Leukociti 2-1-2 u p/c 2. Eritrociti neg. 3. Cilindri 0-2-1 u p/z Hijalin Granular 5. Ćelije bubrežnog epitela neg. 6. Sluz + 7. Bakterin neg. 8. Soli neg. > Metoda - ELISA studija hormona. A) testosteron - djeca prije puberteta (norma 0,2 - 0,7 mol/l) - 0,6 B) folitropin - (norma manja od 2 U/l) - 4,65 C) lutropin (1 - 14 U/l) l) - 12,15 D) prolaktin - (540 - 13000 IU / l) - 124,0 CI - 20% Trichomonas - P1 III > Glukoza u krvi 15.05.99 4,3 mmol/l > Biohemija krvi 16.05.99 Billyrubin - no 5mol re. .l Rezidualni dušik - 4,6 Kreatinin - 58,99 µmol.l Ukupni protein - 67,7 g/l Proteinske frakcije - nema poremećaja AST - 0,194 µmol/l ALT - 0,39 µmol/l > Formol test - negativan > CRH - neg pregled materica i dodaci 14.05.99. Dimenzije: uzdužne Ukupna dužina - 76 mm Dužina tela - 45 mm Dužina vrata - 31 mm Odnos tela i grlića materice 1:1,5 Ugao između vrata i tela nije izražen Struktura miometrijuma: homogena. Šupljina materice nije deformisana Prednje-zadnja veličina endometrijuma 2 mm Jajnici: Lijevi 43x24x31 Desni 41x20x31 Lokacija u uglovima materice Folikularni aparat do 5 mm ZAKLJUČAK: genitalni infantilizam > VAGINOSKOPIJA Sluznica. Sluzokoža vagine je ružičasta. Cerviks je kupastog oblika. Vanjski ždrijelo je u obliku proreza. Simptom "zenice" je pozitivan, nema erozije. ELEKTROENCEFALOGRAFIJA Zaključak: ukupnost EEG promjena indirektno odražava hiperreaktivnost struktura moždanog stabla, smanjena je tolerancija mozga na hipoksiju. U vrijeme ispitivanja nisu otkriveni paroksizmalni oblici aktivnosti > EKG Ritam je sinusni, spor. Normalan položaj električne ose. Sporo intraventrikularno provođenje desna noga n. Gissa. diferencijalna dijagnoza. Kršenje menstrualne funkcije prema vrsti algoopsomenoreje. Genitalni infantilizam se mora razlikovati od kongenitalne endometrioze, koja je češća kod djevojčica iz porodica "nepovoljnih za endometriozu", što se kod ove pacijentice ne uočava. Često se dijagnoza endometrioze lako postavlja samo kod uznapredovalih, težih oblika genitalne endometrioze sa širenjem procesa na susjedne organe, ali u diferencijalnoj dijagnozi pomažu i simptomi poput bola, kod nas pacijent ima i algomenoreju, ali ne toliko izraženu kao kod kongenitalna endometrioza, dok je kod nje algomenoreja praćena povraćanjem pa čak i simptomima "akutnog abdomena", karakteristična je pojava bola u prvim godinama nakon menarhe, progresija kliničkog toka s godinama. Kod ove pacijentice bolovi su znatno manjeg intenziteta, pojavili su se već sa prvom menstruacijom, a vremenom, sa svakom sledećom menstruacijom, postaju sve manje intenzivne. Takođe, kod kongenitalne endometrioze izražene su sekundarne polne karakteristike, koje su kod ovog bolesnika slabo izražene. Potrebno je razlikovati i od upalnih bolesti, jer ih karakteriziraju i bolne i neredovne menstruacije, posebno salpingooforitis, jer upalni proces, tada ga karakteriziraju opće upalne reakcije organizma u obliku (umjereno povećanje broja leukocita, blagi pomak formule leukocita ulijevo, značajno povećanje ESR, pojava C-reaktivnog proteina). Laboratorijske studije kod ovog pacijenta pokazale su normalan broj leukocita, bez pomaka u formuli leukocita, ESR jednak 4 mm na sat, odsustvo C-reaktivnog proteina i negativan formolni test). Takođe u diferencijalna dijagnoza pomaže u prikupljanju anamneze bolesti. Sa akutnim nastankom salpingooforitisa, intenzivnim bolovima u donjem dijelu trbuha i donjeg dijela leđa, povišenom temperaturom, disurijskim i dispeptičkim pojavama, izraženim promjenama krvi svojstvenim zapaljenskom procesu, zimice, eksudacije i infiltracijskih procesa izraženih u različitom stepenu u području privjesci maternice i okolna tkiva, u privjescima se mogu uočiti izražene promjene do nagnojenja, vaginalno-abdominalnim pregledom dodaci su uvećani. Kod kroničnog procesa karakteristično je zbijanje, ograničena pokretljivost, neizražena bolnost privjesaka kada su pomaknuti zbog adhezivnog procesa i prisutnost egzacerbacija. U anamnezi bolesti ove pacijentice nema indicija o gore navedenim simptomima, bolovi u donjem delu stomaka se javljaju samo pri početku menstruacije, tokom prva 2 dana, u ostalim periodima bol ne smeta. Objektivno, bimanualnim pregledom utvrđeno je da privjesci s obje strane nisu uvećani i apsolutno su bezbolni. Sve gore navedeno vam omogućava da odbacite salpingooforitis. Kršenje menstrualnog ciklusa prema vrsti algoopsomenoreje potrebno je razlikovati od endometritisa kod kojeg su slični simptomi: bol u donjem dijelu trbuha, ciklične menstrualne nepravilnosti, prikupljanje anamneze pomaže u diferencijalnoj dijagnozi koja će u slučaju endometritisa otkriti intrauterinu intervenciju, nekroza submukoznog čvora, koju ova bolesnica nije imala, više u anamnezi sa endometritisom, povećanje temperature, što takođe nije uočeno. Iscjedak iz endometritisa je sluzavo-gnojan, tečan, ponekad s smrad, dok je kod ovog bolesnika iscjedak sluzav, providan, bez mirisa. Objektivni pregled kod endometritisa utvrđuje neznatno povećan bolna materica meka tekstura; a kod ove pacijentice, bimanualnim pregledom, materica je gusta, pokretna i bezbolna. Konačna dijagnoza i njegovo opravdanje. Na osnovu preliminarne dijagnoze, diferencijalne dijagnoze, rezultata laboratorijske i instrumentalne studije (Metoda - ELISA studija hormona: folitropin - (norma je manja od 2 U / l) - 4,65 (povećanje sadržaja folikulotropnog hormona u krvi;zakljucak ultrazvucnog pregleda materice i privjesaka-genitalni infantilizam;vaginoskopija-sluzav iscjedak,roza vaginalna sluznica.Grt maternice konusnog oblika.Spoljni zupci su prorezani.Simptom zjenice pozitivan,ima nema erozije), može se postaviti konačna dijagnoza: Menstrualne nepravilnosti, pubertet, po tipu opsomenoreje Genitalni infantilim Hipofunkcija jajnika etiologija i patogeneza ovu bolest. Poremećaj menstrualne funkcije kod pacijentkinje se javlja prema vrsti hipomenstrualnog sindroma, koji nastaje kao rezultat odgođenog sazrijevanja folikula, odgođene ovulacije s pojavom inferiorne lutealne faze ili izostanka ovulacije i druge faze folikula. ciklusa, koji je klinički izražen rijetkim (jednom u 2-3 mjeseca) i oskudnim menstruacijama. Prema testovima funkcionalne dijagnostike, često se otkriva smanjenje zasićenosti organizma estrogenom, a često i odsustvo ili inferiornost lutealne faze. Pacijentkinji se dijagnosticira genitalni infantilizam i hipofunkcija jajnika. Među uzrocima infantilizma, pored genskih poremećaja, kompliciranog tijeka intrauterinog razvoja, važni su i postnatalni faktori: pothranjenost (posebno hipovitaminoza), dječje infekcije, tonzilitis, reumatizam, operacije jajnika. U ovom slučaju, seksualni infantilizam, praćen insuficijencijom jajnika. Ova vrsta infantilizma se izražava u hipofunkciji jajnika, defektnim cikličnim promjenama u endometrijumu i drugim promjenama. Kod infantilizma se često opaža kongenitalna refraktornost ili smanjena osjetljivost jajnika na gonadotropne hormone, a ciljnih organa (maternica, vagina, mliječne žlijezde) na steroidne hormone. Također, kod infantilizma je karakteristično smanjenje kontraktilnosti maternice, što je povezano sa smanjenjem osjetljivosti ili smanjenjem sadržaja estrogenskih receptora. Važnu ulogu igraju poremećaji inervacije uočeni kod infantilizma, kao i intraorganska i karlična hemodinamika. Hormoni jajnika utiču na sluznicu materice, izazivajući karakteristične ciklične promene na njoj (proliferacija, sekrecija, deskvamacija). Budući da je osjetljivost ovarijalnih receptora na tropske hormone smanjena, pa će oni lučiti manje hormona, onda se prema zakonu „povratne veze“ često povećava sadržaj tropskih hormona, koji djelujući u većoj količini na jajnike stimuliraju postepeni razvoj folikula, to može dovesti do perzistencije folikula, odnosno folikul dostiže fazu zrelosti, ali ovulacija ne dolazi. Uporni folikul luči estrogene duže vrijeme. Zbog izostanka ovulacije, formiranje žutog tijela i lučenje progesterona ne dolazi u drugoj fazi ciklusa, što je neophodno za sekretornu transformaciju proliferativni endometrijum i normalno odbacivanje. Može doći i do folikularne atrezije - obrnutog razvoja nezrelog folikula, praćenog smanjenjem lučenja estrogena. Po principu "feedback", oslobađanje gonadotropina, stimulira se sazrijevanje sljedećeg folikula. Atresija je kontinuirani proces sazrijevanja i odumiranja defektnih folikula, koji nikada ne dostižu fazu zrelosti koja je potrebna za ovulaciju. Oba tipa anovulacije karakteriziraju produženje prve faze ciklusa. Algodismenoreja s infantilizmom povezana je, prvo, s nedovoljnom elastičnošću maternice; drugo, s poteškoćama u prolazu menstrualne krvi i fragmenata endometrija kroz dugi i uski cervikalni kanal; treće, sa anomalijama inervacije, što dovodi do neusklađenosti kontrakcija različitih delova materice i patoloških impulsa u centralnom nervnom sistemu. Bitnu ulogu u nastanku algomenoreje igra i povećanje proizvodnje prostaglandina. Tretman. KONZERVATIVNO. 1) Ako je moguće, eliminiše se osnovni uzrok zaostajanja genitalnih organa u razvoju. 2) Uravnoteženu ishranu, organizacija režima odmora, klimatoterapija. 3) Kod djevojčica koje su u pubertetu hormonska terapija nije uvijek indicirana, barem ne odmah. Preliminarno, u roku od 3 mjeseca, treba stvoriti „pozadinu pripravnosti“, za to se planira korištenje supstanci (vitamina E, C, B1, B6) namijenjenih senzibiliziranju genitalnih organa na dalje izlaganje polnim hormonima. Istovremeno se provodi kurs difenhidramina, tavegila itd. u minimalnoj pojedinačnoj dozi istog trajanja. 4) Dalje, u nedostatku efikasnosti, pređite na hormonska terapija, još jednom se uvjerite da nema opakih gonada sa blastomatoznom potencijom. U naredna 3-4 mjeseca ciklična primjena estrogena i progesterona uzima se u minimalnim dozama. 5) Paralelno sa hormonalnom terapijom preporučuje se fizioterapija, elektrorefleksoterapija (akupunktura, elektropunkcija, intranazalna elektroforeza sa vitaminom B1, Ščerbakova kragna, elektrostimulacija cervikalnih receptora, abdominalna dekompresija, fizioterapija), balneofizioterapija, jonogalvanizacija u kombinaciji sa sedativima i sredstvima za smirenje, vitamini A,C,E, grupa B. Dnevnik. |24.05.99. |Pritužbe: |Liječenje: | |t 36,6oS |za nepravilne i |Tabela N 15 | | AD 120/70 | bolna menstruacija | Vit E, A, C | |mm.rt.st. |Na pregledu: |Vit B6 - 5% - 1ml | | | Rs 74 otkucaja / m | U plućima - vezikularno | in / m | | NPV 16 / | disanje, bez zviždanja. |IRT | | | Srce - jasni tonovi, | terapija vježbanjem | | | |ritmično | FTL | | Jezik mokar, čist. Trbuh|Preporučeno: | | | mekana, bezbolna. Elektroforeza | | | Stolica i diureza su normalni. |Vitamin B | | | | | (endonazalno prema | | | | shemi svaki drugi dan N | | | | 8) | | | Naizmjenično sa | | | Zn elektroforeza | | | trbušno-sakralni | | | | |metodologija svaki drugi dan | | | | |N 8 | |26.05.99 |Pritužbe: |Liječenje: | |t 36,7oS |bivši |Tabela broj 15 | |PAKAO 120/70 |U plućima - vezikularno |Vit E,A,C | |mm.rt.st. | dah. |Vit B1 - 5% - 1ml | | P 70 in / | Srce - glasni tonovi, | in / m | | NPV 16 in/ | ritmično. Elektroforeza Vit B | | | | Trbuh je mekan, | IRT | | | bezbolno. |terapija vježbanjem | | | Stolica i diureza su normalni. Preporučeno: | | |St. genitalis: | Suzdržite se od | | | Vanjske genitalije | Zn-elektroforeza. | | | | Formirano ispravno, sa | | | | | znaci hipoplazije. | | | Rast kose za žene | | | | |vrsta. Himen prstenasti | | | Obrasci | | | Uretra i parauretralna | | | Potezi se ne mijenjaju. | Sluz | | | |ulaz u vaginu roze | | | Iscjedak sluzokože. | | | Per rektum: | | | | Uterus u prethodnoj verziji manje | | | | | normalne veličine, | | | | |gusta, pokretna, | | | | bezbolno. | | | | Ugao između tela i vrata | | | | |nije izraženo. | Dodatci sa | | | | Obje strane nisu uvećane, | | | | |njihovo područje na palpaciju | | | | bezbolno. | | | | Trezori su besplatni. | | 28.05.99 |Pritužbe: |Liječenje: | |t 36,6oS |bivši |Tabela N 15 | HELL 115/65 mm. | U plućima - vezikularno | Vit E, A, C | rt.st. | dah. |Vit B6 - 5% - 1ml | |R. 70 in / | Srce - glasni tonovi, | in / m | |NPV 17/ |ritmički. |IRT | | | Mekani stomak | terapija vježbanjem | | | bezbolno. Elektroforeza Vit | | | Stolica i diureza su normalni. | (endonazalno na | | | Primljen test krvi na | shemi) | | | | Hormoni - odgovara | Sol. Analgini50% - | | | starosna norma i dan |2.0 | | | menstrualni ciklus. |Sol.Dimedroli 1% - | | | Menstruacija je počela u | 1.0 | | pojam. |u/m kada | | | | |pojava bola. | | | | | | Epikriza. Pacijentica Kasatkina Elena Sergeevna, 17 godina, primljena je na CMR planirano, sa pritužbama na neredovne i bolne menstruacije. Na osnovu preliminarnog diferencijalna dijagnoza postavljena je konačna klinička dijagnoza: menstrualna neredovnost, pubertet, po tipu opsomenoreje. Genitalni infantilizam. Hipofunkcija jajnika. Liječenje je propisano i provodi se, zbog čega se uočava neka pozitivna dinamika - menstruacija je počela na vrijeme. Zbog završetka kuriranja, opservacija pacijenta je prekinuta. Prognoza: za život i reproduktivnu funkciju - povoljna. Reference. 1. GINEKOLOGIJA. Ed. prof. L.N. Vasilevskaya M. Medicina 1985 2. N.V. Kobzeva, M.N. Kuznetsova, Yu.A. Gurkin Ginekologija djece i adolescenata Lenjingrad "Medicina" 1988. 3. PRIRUČNIK ZA AKUŠERSTVO I GINEKOLOGIJU Ed. Akademik Ruske akademije medicinskih nauka G.M. Savelyeva M. "Medicina" 1996 4. Obstetrics and Gynecology Ed. Akademik Ruske akademije medicinskih nauka G.M. Saveleva, prof., d.m.s. L.G. Sičinava 5. akad. Petrovsky B.V. BME M. Sovjetska enciklopedija 1978. 6. VIDAL CJSC referentna knjiga M. AstraFarmService 1996.
Šef odjela
Akušerstvo i ginekologija
medicinski fakultet
SPbGMA
Prof. D.F.KOSTYUCHEK
nastavnik: ass.
PETROV A. E.
istorija bolestiN 1513
Klinička dijagnoza:
Fibromiom materice (14 nedelja trudnoće).
Spuštanje prednjeg zida vagineIIArt.,zadnji zidIIIArt.
Rectocele. Zatajenje mišića dna zdjelice.
Vrijeme nadzora od 19.02 do 23.02.97
Kustos-student 532 grupe
Mamontov S.E.
I.Opće informacije
Prezime Beglov
Ime Nina
Prezime Efimovna
Godine 57 godine
Porodični status U braku od 1964
Profesija operater dizalice
Obrazovanje Sekundarni tehnički
datum prijema 10.02.97
II.Pritužbe
U trenutku pregleda nema pritužbi
III.Anamnesis morbi
Sebe smatra pacijentom od 1982. godine, kada je prvi put prilikom sledećeg ginekološkog pregleda u ambulanti otkriven fibromiom materice, male veličine, ne uznemiravajući pacijentkinju. Uslijedila je registracija u dispanzeru. Liječenje nije obavljeno, nije išla ljekaru. Tokom 15 godina fibromiom se nije povećavao i ni na koji način nije smetao pacijentu. I tek 15. januara 1997. godine, nakon ginekološkog pregleda, pacijentkinja je sa klinike u mjestu prebivališta dobila uputnicu za planirani operacija na ginekološkoj klinici bolnice. Petar Veliki.
Već 10 godina pati od prolapsa zidova vagine, koji napreduje već nekoliko godina.
Otprilike od 1987. godine pacijent ima urinarnu inkontinenciju tokom fizička aktivnost, kašalj, kijanje.
IV.Anamneis vitae
Pacijent je rođen u Bjelorusiji 1939. godine. Djetinjstvo je proteklo u ratu. Normalno je rasla i razvijala se. Pacijent je treće dijete, u porodici je bilo petoro djece. U djetinjstvu, rahitis, tuberkuloza, zarazne bolesti nije se razbolio.
U razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima. Dobro sam učio u školi. Nakon završene škole, završila je kurseve za traktoriste i počela da radi po svojoj specijalnosti sa 17 godina.
U Lenjingrad je došla 1959. godine. Cijeli život radila je u ljevaonici kao kranista, a posljednjih nekoliko godina - na agregatskim mašinama.
Sama pacijentica bilježi profesionalnu opasnost. U narednom periodu života je bio bolestan prehlade, gripa.
Materijalni i životni uslovi su trenutno zadovoljavajući.
Majka pati od vaginalnog prolapsa od 1986. godine. otac je patio bronhijalna astma. Muž je zdrav.
v.Anamnesis gynecologica
MENSTRUALNA FUNKCIJA:
Menstruacija je počela u 17. Bolna reakcija na pojavu prve menstruacije nije zabilježena. Ciklus je uspostavljen odmah i bez karakteristika. Trajanje menstrualnog ciklusa je 21 dan, uočena je njegova redovnost. Menstruacije su bile obilne i bezbolne. Promjene u menstrualnom ciklusu u vezi s početkom seksualne aktivnosti, porođaja nisu zabilježene. IN menopauza Menstruacija je bila veoma obilna, ali je išla ciklično. Postmenopauza od 53. godine, uporna.
SEKSUALNA FUNKCIJA:
Seksualni život je započela nakon udaje 1964. godine. Odnosi sa suprugom i njegovim roditeljima su normalni. Zadovoljan porodičnim životom. Trudnoća je zaštićena kondomom.
REPRODUKTIVNA FUNKCIJA:
Imala šest trudnoća:
Prvi, 1965. godine, protekao je bez komplikacija i završio se kasnim porođajem.
Drugi, 1966. godine, završio se abortusom.
Treći, 1967. godine, završio se abortusom.
Četvrti, 1969. godine, završio se abortusom.
Peti - 1970. - protekao je bez komplikacija i završio kasnim porođajem.
Šesta, 1971. godine, završila se abortusom.
Bila su dva rođenja. Prvi porođaji su protekli sa rupturom međice.Dijete teško 3700. Postporođajni period protekao je bez komplikacija. Drugi porod je protekao krvarenjem. Dijete teško 4200. U poslije- period rođenja Imala sam mastitis na lijevoj dojci. Oba djeteta su rođena u glavi pripadajući.
Nije bilo pobačaja.
Četiri trudnoće su prekinute abortusom (1966, 1967, 1969, 1971), bez komplikacija.
GINEKOLOŠKE BOLESTI U PROŠLOSTI:
Pacijentkinja negira ginekološke bolesti.
VI.status praesens
Stanje je zadovoljavajuće. Svest je jasna. Fizik je ispravan.
Dovoljna ishrana. Koža i vidljive sluzokože su čiste, normalne boje, turgor tkiva očuvan.
Kost- mišićni sistem bez patoloških promjena. U prošlosti nije bilo tragova prenošenog rahitisa. Oblik zglobova nije promijenjen. Aktivno kretanje u zglobovima u potpunosti. Stepen razvijenosti mišića je umjeren. Tonus mišića je očuvan. Štitna žlijezda je povećana zbog lijevog režnja, gusta, pokretna, bezbolna.
KARDIOVASKULARNI SISTEM:
Puls 66 otkucaja u minuti, ritmičan, simetričan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti.
Vaskularni zid na a. Radialis izvan pulsnog talasa nije palpabilan.
Palpacija žila ekstremiteta i vrata: puls na glavnim arterijama gornjih i donjih ekstremiteta(na brahijalnoj, femoralnoj, poplitealnoj, dorzalnoj arteriji stopala, kao i na vratu (vanjska karotidna arterija) i glavi
(temporalna arterija) nije oslabljena. BP 120/70 mm. Rt. Art.
Palpacijski otkucaj vrha nije definisan.
Perkusija srca: granice relativne srčane tuposti
Perkusione granice apsolutne srčane tuposti
RESPIRATORNOG SISTEMA. Oblik grudi je ispravan, obe polovine su ravnomerno uključene u disanje. Disanje je ritmično. Brzina disanja 15 u minuti.
Palpacija grudnog koša: grudni koš bezbolno, neelastično, drhtanje glasa jednako se odvija po cijeloj površini pluća.
Perkusiju po cijeloj površini plućnih polja određuje jasan plućni zvuk.
Topografska perkusija pluća:
Pokretljivost rubova pluća
desno 7 cm
lijevo 7 cm
Auskultacija pluća: vezikularno disanje, bez zviždanja u plućima
PROBAVNI SUSTAV:
Pregled usne duplje: usne vlažne, crvena ivica usana normalna, vlažna, izražen je prelaz u sluzni deo usne, jezik vlažan, čist, sa otiscima zuba. Desni su ružičasti, ne krvare, bez upale. Krajnici ne strše izvan nepčanih lukova. Sluzokoža ždrijela je vlažna, ružičasta, čista.
STOMACH. Pregled abdomena: stomak je simetričan sa obe strane, trbušni zid ne učestvuje u činu disanja. Površnom palpacijom trbušni zid je mekan, bezbolan i opušten.
Dubokom palpacijom u lijevoj ilijačnoj regiji utvrđuje se bezbolna, ujednačena, gusto elastična konzistencija sigmoidnog kolona. Slijepi i poprečni kolon se ne palpiraju. U orijentaciji udaraljki, slobodni plin i tekućina trbušne duplje nisu definisane. Auskultacija: normalna crijevna peristaltika.
Želudac: granice nisu definisane, primećuje se šum prskanja, vidljiva peristaltika nije primećena. Crijeva: Osećaj usput debelo crijevo bezbolan, buka prskanja nije određena.
Jetra i žučna kesa. Donji rub jetre ne izlazi ispod obalnog luka. Granice jetre po Kurlovu 9,8,7 cm. Žučna kesa nije opipljiva. Simptomi Mussyja, Murphyja, Ortnera su negativni. Frenicus je negativan simptom. Gušterača nije palpabilna.
Slezena nije palpabilna, perkusione granice slezine su: gornja u 9. i donja u 11. interkostalnom prostoru po srednjoj aksilnoj liniji.
URINARY SYSTEM :
Pregledom područja bubrega nisu utvrđene patološke promjene. Bubrezi i projekcijsko područje uretera nisu opipljivi, trnci u lumbalnoj regiji su bezbolni.
NERVNI SISTEM:
Svest je jasna, govor razumljiv. Pacijent je orijentisan u mestu, prostoru i vremenu. Spavanje i pamćenje očuvani. Na dijelu motoričke i senzorne sfere nije otkrivena nikakva patologija. Hod bez osobina. Tetivni refleksi bez patologije. Meningealni simptomi su negativni. Zenice D=S su proširene, živo reaguju na svetlost.
VII.Posebna studija.
PODACI PREGLEDA VANJSKIH GENITALNIH ORGANA:
Spoljašnje genitalije su relativno čiste.Prilikom naprezanja, stražnji zid vagine i dvije trećine prednjeg zida vagine izlaze iz genitalnog proreza.
PODACI PREGLEDA U OGLEDALIMA:
PODACI O VAGINALNOM PREGLEDU:
Vrat je cilindričan, veličine 2,5 cm, gusto elastične konzistencije. Materica ukupne veličine do 14 nedelja trudnoće, gusta, kvrgava, bezbolna. Telo materice ima čvrste elastične, nepokretne, bezbolne fibromiomske čvorove desno i posteriorno od materice prečnika 12 cm, u telu materice prečnika 8 cm. Prilozi se određuju dodirom. Trezori su besplatni. Insolventnost dna zdjelice, divergencija pubokokcigealnih mišića.
VIII.Laboratorijski podaci
Hemija krvi od 14.02.97
Šećer 5,0 mmol/l
Kalijum 4,2 mmol/l
Holesterol 5,5 mmol/l
B-lipoprotein 43 jedinice.
Klinička analiza urina od 12.02.97
Boja žuta
Transparentnost transparentna
Reakcija je kisela
Specifična težina 1015
Leukociti 0-1-2 u p / sp.
Eritrociti 0-1-1 u p / sp.
Epitel 2-4 u p / sp.
Izoserološka laboratorija od 11.02.97
Krvna grupa B(III)
Rezus pripadnost (-) negativna
Koagulogram od 11.02.97
Protrombinski indeks 78%
Trombotest 5
Vrijeme rekalcifikacije 70 sek.
Fibrinogen 2,25 g/l
Fibrinolitička aktivnost 3 sata 40 minuta.
Dnevne fluktuacije šećera od 13.02.97
11,00 4,2 mmol/l
21,00 7,5 mmol/l
Citološki pregled od 11.02.97
U razmazima - krv, jedna plastika tipičnog epitela endometrijuma.
Citološki pregled od 11.02.97
Cerviks je skvamozni epitel sa reaktivnim leuko+ promjenama.
Cervikalni kanal - neinformativno. Ponovite.
Pregled briseva na gonokoke od 11.02.97
Iz uretre
Epitel ravan 320
Leukociti 1020
Skvamozni epitel 510
Leukociti 2030
Gonokoki nisu pronađeni.
Kolposkopija od 11.02.97
Sluzokoža cerviksa i vagine sa simptomima difuznog kolpitisa.
Fibrogastroduodenoskopija od 12.02.97
Jednjak nije promijenjen.Kardija je normalna.Lumen želuca, lukovica i lukovičasta područja dvanaestopalačnog crijeva normalni, sluznica im je mjestimično hiperemična, nabori nisu izmijenjeni, zidovi elastični. Peristaltika je aktivna. Ima malo sluzi u želucu. U pregledanim područjima nisu pronađeni tumori.
Zaključak: Gastroduodenitis.
Sigmoidoskopija od 12.02.97
Spolja i po rektumu bez obilježja. Zidovi crijeva su elastični. Lumen crijeva je normalan. U lumenu nema patološkog sadržaja. Mukozni nabori su normalni. Sluz normalne boje. Nema ranjivosti sluzokože. Vaskularni uzorak je izražen. Sfinkter bez karakteristika. Unutrašnji hemoroidi.
Zaključak: Unutrašnji hemoroidi.
IX.Inspekcija od strane stručnjaka.
Konsultacije endokrinologa od 14.02.97
Boluje od nodularne netoksične strume od 1990. Nema pritužbi. Težina se smanjila za 4 kg u 4 godine. Menopauza 4 godine, uporna. Nasljednost nije opterećena. A-4, R-2, 3700, 4200.
Objektivno: visina 164. Težina 81. Koža je vlažna. Štitna žlijezda je uvećana, II-st. zbog lijevog režnja, gusta, pokretna, bezbolna.
Ps 90 otkucaja za 1 min., ne smanjuje se na inspiraciju. Srčani tonovi su jasni, čisti, omjer očuvan. Jezik mokar sa otiscima zuba.
2) EKG- više puta
3) Ultrazvuk štitne žlezde
4) šećer u krvi
x.Diferencijalna dijagnoza i potkrepljenje konačne dijagnoze
Fibromiom maternice u postmenopauzi treba razlikovati od sarkoma materice i fibroma jajnika.
Sarkomu materice je inherentna sljedeća klinička slika: kako proces napreduje, javljaju se ciklična i aciklična krvarenja, bol u donjem dijelu trbuha, truležna leukoreja. U kasnijim stadijumima bolesti primjećuju se slabost, malaksalost, slab apetit, značajan gubitak težine, anemija koja nije povezana s krvarenjem. Pacijent nije imao ove simptome. Bolesnik se ne žali na krvarenje, bol, leukoreju, ali postoji urinarna inkontinencija pri vježbanju, kašalj, kijanje.
Bimanualni pregled sa sarkomom maternice otkriva sljedeće: tumor guste konzistencije, često s područjima omekšavanja. Za cervikalni sarkom karakterističan je njegov blagi porast. Submukozni sarkom maternice u nastajanju obično se definira u cervikalnom kanalu ili izvan njega kao tumorski čvor.
U ovom slučaju, biručno je otkriveno sljedeće:
Materica ukupne veličine do 14 nedelja trudnoće, gusta, kvrgava, bezbolna. Tijelo materice ima čvrste elastične, nepomične, bezbolne fibromiomske čvorove desno i pozadi uterusa promjera 12 cm, u tijelu materice prečnika 8 cm.
Dakle, na osnovu razlika u kliničkoj slici bolesti, podataka objektivnih i instrumentalnih pretraga, dijagnoza sarkoma materice kod ove pacijentice može biti isključena, ali se sarkom maternice može potpuno zanemariti tek nakon histološkog pregleda tumora koji je uklonjen. tokom operacije.
Kod pacijenata pod nadzorom sa odgovarajućim kliničku sliku nije vidljivo.
Bimanualna studija na pacijentkinji s fibromom jajnika otkrila bi:
Tumor je okruglog ili ovalnog oblika, jednostran, gust, nodularne ili glatke površine. Istovremeno, veličina tumora varira od mikroskopski određene formacije do glave odrasle osobe. Tumor ima nogu, što stvara uslove za njegovo uvijanje sa odgovarajućom kliničkom slikom: oštri bolovi u donjem delu stomaka, mučnina, povraćanje, groznica, ubrzan rad srca, napetost mišića prednjeg trbušnog zida, pozitivni simptomi iritacije peritoneuma.
Gore su navedeni podaci bimanualne studije kod našeg pacijenta.
Na osnovu prirode kliničke slike i rezultata bimanualnog pregleda, dijagnoza fibroma jajnika se može isključiti, iako se to konačno može učiniti mikroskopskim pregledom odstranjenog tumora.
Na osnovu istorije bolesti:
Prvi put, 1982. godine, prilikom sledećeg ginekološkog pregleda u ambulanti, otkriveni su miomi materice, koji pacijentkinji nisu smetali. Nakon registracije na dispanzeru nije obavljeno nikakvo liječenje, nije išla kod ljekara. Fibromiom se 15 godina nije povećavao i nije smetao pacijentkinji, a tek 15. januara, nakon ginekološkog pregleda, pacijentkinja je poslata na planirano hirurško liječenje u ginekološku kliniku bolnice po imenu. Petar Veliki.
Takođe, od 1987. godine pacijent ima urinarnu inkontinenciju prilikom fizičkog napora, kašljanja i kihanja. Već 10 godina pati od prolapsa zidova vagine, koji napreduje već nekoliko godina.
Podaci o životnoj historiji:
Napeto fizički rad povezana sa štetnim hemijskim faktorima, hipotermijom (ceo život je radila u livnici kao kranista, a poslednjih nekoliko godina na modularnim mašinama).
Majka pati od prolapsa zidova vagine.
Podaci ginekološke anamneze:
Menstruacija je počela kasno (sa 17 godina). Relativno kratak menstrualni ciklus - 21 dan. Menstruacije su bile obilne. U klimakteričnom periodu menstruacija je veoma obilna, ali je išla ciklično. Kasni početak seksualne aktivnosti (1964. oženjen).
Podaci posebne studije:
Prilikom naprezanja cijeli stražnji zid vagine i dvije trećine prednjeg zida vagine izlaze iz genitalnog proreza.
Materica je uvećana do 14. nedelje trudnoće, gusta, kvrgava, bezbolna. Telo materice ima čvrste elastične, nepokretne, bezbolne fibromiomske čvorove desno i posteriorno od materice prečnika 12 cm, u telu materice prečnika 8 cm. Zatajenje karličnog dna, divergencija pubokokcigealnog mišiće.
citološki podaci:
Skvamozni epitel cerviksa sa reaktivnim leuko+ promjenama.
Može se postaviti sljedeća konačna dijagnoza.
XI.Klinička dijagnoza
Fibromiom materice (14 nedelja trudnoće).
Izostavljanje prednjeg zida vagine II st., Stražnjeg zida III st.
Rectocele. Zatajenje mišića dna zdjelice.
Relativna urinarna inkontinencija.
XII.Etiologija i patogeneza ove bolesti
Uzroci mioma materice još nisu utvrđeni. Donedavno je postojalo mišljenje da hiperestrogenizam igra važnu ulogu u nastanku mioma maternice. Međutim, nedavne studije su otkrile da se povišeni nivoi estrogena ne primjećuju kod svih pacijenata, a vodeći faktor u nastanku mioma maternice je kršenje metabolizma estrogena i funkcije žutog tijela. Određenu ulogu u nastanku i razvoju mioma maternice imaju poremećaji u hipotalamusu – hipofizi – jajnicima – materici. Ova kršenja mogu biti ili primarne prirode, ili, prema zakonu povratne informacije, u koja su uključena ova tijela patološki proces sekundarno.
Razvoj i rast mioma maternice determinisani su stanjem receptorskog aparata maternice. Povrede receptorskog aparata mogu doprinijeti promjeni prirode rasta tumora.
U patogenezi mioma maternice ulogu igra promjena imunološke reaktivnosti organizma, posebno u prisustvu kroničnih žarišta infekcije, kao i nasljedne predispozicije.
Može se zaključiti da je patogeneza mioma maternice vrlo složena. U nastanku bolesti značajnu ulogu imaju poremećaji hipotalamo-hipofiznog sistema, funkcije jajnika, nadbubrežnih žlijezda i štitne žlijezde. Uključenost hipotalamo-hipofiznog sistema u proces potvrđuje disfunkcija štitne žlijezde, mliječne žlijezde, nadbubrežne žlijezde. U ranim fazama razvoja tumora hormonske promjene nisu izražene, što je posljedica adaptivne sposobnosti organizma. Međutim, kako se fibroidi maternice razvijaju, kompenzacijske sposobnosti se smanjuju, dublje disfunkcije mnogih endokrinih žlijezda, koje igraju važnu ulogu u nastanku tumora, počinju dolaziti do izražaja.
Kod pacijenata sa miomom materice dolazi do smanjenja aktivnosti i rezervnih mehanizama simpatičko-nadbubrežnog sistema, što odražava kompenzatornu
adaptivne sposobnosti organizma u uslovima rasta tumora.
Predisponirajućim momentima u razvoju tumora treba smatrati preemična stanja i anemiju zbog nedostatka gvožđa. Takvi hematološki pomaci uzrokuju kršenje redoks procesa u tijelu žene i time stvaraju povoljnije uvjete za rast mioma.
Posljedično, miomi maternice su poliglandularna bolest u kojoj su mnogi organi i sistemi ženskog tijela uključeni u patološki proces.
XII.Tretman
Režim prije operacije III. Dijeta prije operacije 5.
S obzirom na veliku veličinu tumora u kombinaciji s patologijom mišića maternice i prolapsom zidova vagine pacijentice koja je u trajnoj postmenopauzi. pokazano hirurško lečenje u dvije faze.
I stadij - prednja kolporafija sa plastičnom operacijom uretre, mokraćne bešike, kolpoperineorafija sa levateroplastikom.
II. stadij - abdominalna disekcija, ekstirpacija materice sa dodacima, fiksacija patrljka okruglim ligamentima.
0 Dnevnik
Nema pritužbi. Stanje je zadovoljavajuće. Koža je čista. Puls 66 otkucaja u minuti u min. Srčani tonovi su jasni, nema šumova. BP 120/70 mm. Rt. Art.U plućima, vezikularno disanje, bez zviždanja. Jezik je čist i vlažan. Trbuh je mekan i bezbolan. Stolica i mokrenje su normalni. Nema podjela.
Prepreventivna epikriza.
Pacijent Beglova N.E., 57 godina, ima 21-2 od 10.02. Spreman za rad. Vagina sanirana.
Dijagnoza: Fibromiom materice (14 nedelja trudnoće).
Izostavljanje prednjeg zida vagine II st., Stražnjeg zida III st.
Rectocele. Zatajenje mišića dna zdjelice.
Prikazano hirurško liječenje u dvije faze.
I stadij - prednja kolporafija sa plastičnom operacijom uretre, mokraćne bešike, kolpoperineorafija sa levateroplastikom.
II stadijum - abdominalna disekcija, ekstirpacija materice sa dodacima, fiksacija patrljka okruglim ligamentima.
Tokom operacije, autohemo-
transfuziju. Dobivena je saglasnost pacijenta za operaciju.
Operacija.
II. ventiotomija. Ekstirpacija materice sa dodacima. Fiksacija panja okruglim ligamentima materice.
I. Napravljen je linearni rez duž sluznice prednjeg zida vagine, 1,5 cm od ušća uretre.
Sluzokoža se odvaja, višak se odsiječe. Uretra je sužena sa 3 najlonska šava. Mokraćna bešika je uronjena sa 2 vrećasta šava od katguta. Sluzokoža se šije kontinuiranim i 2 odvojena šava od katguta. Na sluznici stražnjeg zida vagine napravljen je rez u obliku leptira, sluznica je odvojena, odsječena. Fascije kreveta nogu m.levator ani su otvorene sa obe strane, mišići su ušiveni sa 3 catgut šava. Na rektum su postavljena 2 hemostatska šava od katguta i 1 potopni cirkular. Sluzokoža se šije sa 2 stepenasta i kontinuirana catgut šava. Integritet međice je obnovljen u slojevima, na koži 3 najlonska šava. Urin kroz kateter je lagan 1100. Gubitak krvi 250,0.
II. Donja srednja laparotomija. Utvrđeno: tijelo materice je povećano na 13 sedmica. Zbog intramuralnog čvora prečnika 8 cm, u dnu materice nalazi se subserozni čvor na nozi prečnika 8 cm. Ov. i dodaci maternice bez patologije. Proizvedeno ukrštanje i podvezivanje okruglih, infundibulopelvičnih ligamenata. Otvoren pl. venrouterine. Bešika je izbačena. Ukršteni i povezani snopovi aa. materice u dva stadijuma. Vagina se otvara u prednjem ligamentu. Uterus je odsječen na nivou vaginalnih ligamenata. Panj je zašiven catgutom. Hemostaza je završena. Okrugli ligamenti se šivaju na stražnji zid vagine. Peritonizacija. Toalet. Revizija trbušne šupljine. Broj briseva i instrumenata je tačan. Trbušni zid je slojevito šivan. Kozmetički šav na koži. Gubitak krvi 250,0.
Urin 700,0 svjetlo.
Priprema: u šupljini maternice postoje submukozni čvorovi prečnika 3 cm, endometrijum je gladak, svi čvorovi na preseku su homogene strukture.
Dijagnoza nakon operacije:
Miomi materice, mješoviti oblik.
Izostavljanje prednjeg i stražnjeg zida vagine III st. Cystocele. Rectocele.
Relativna urinarna inkontinencija.
Stanje odgovara težini operacije. Svestan. Pritužbe na bol u predjelu postoperativne rane, mučninu.
Koža i vidljive sluzokože su blijede. Srčani tonovi su prigušeni. BP 120/70 mm Hg. Puls 66 u minuti, ritmičan. U plućima je otežano disanje, nema zviždanja. Trbuh nije otečen. Aseptični zavoj je normalan. diureza kroz kateter.
22.00 Za ublažavanje bolova:
Sol. Omnoponi 2% - 1,0 IM
Sol. Droperidoli 1.0 i/m
XV.Epikriza
Pacijentkinja stara 57 godina primljena je na ginekološku kliniku Državne medicinske akademije Sankt Peterburg sa uputom poliklinike u mjestu stanovanja (sa dijagnozom fibromioma materice (12 sedmica trudnoće). Izostavljanje prednjeg vaginalni zid II stepena, zadnji zid III stepena.
Relativna urinarna inkontinencija.) za planirano hirurško liječenje. Tokom boravka u klinici pacijent je pregledan, te su urađene sljedeće laboratorijske i instrumentalne studije: biohemijski test krvi, klinička analiza urin, krvna grupa i Rh faktor, koagulogram, citološki pregled brisa iz vagine, uretre i cervikalnog kanala. Pregled briseva na gonokoke, kolposkopija, fibrogastroduodenoskopija, sigmoidoskopija. Istovremeno je otkriveno: bimanualnim pregledom maternica se utvrđuje ukupne vrijednosti do 14 sedmica trudnoće, gusta, kvrgava, bezbolna. Telo materice ima čvrste elastične, nepokretne, bezbolne fibromiomske čvorove desno i posteriorno od materice prečnika 12 cm, u telu materice prečnika 8 cm. Prilozi se određuju dodirom. Trezori su besplatni. Insolventnost dna zdjelice, divergencija pubokokcigealnih mišića.
Postavljena je konačna klinička dijagnoza - Fibromiom materice (14 sedmica trudnoće). Izostavljanje prednjeg zida vagine II st., Stražnjeg zida III st.
Rectocele. Zatajenje mišića dna zdjelice. Relativna urinarna inkontinencija.
U klinici je pacijentkinja podvrgnuta radikalnoj operaciji - ekstirpaciji maternice sa dodacima. Prognoza za pravilno obavljenu operaciju je povoljna. Prevencija komplikacija i recidiva bolesti treba se pridržavati u prenatalna ambulanta, blagovremeno upućivanje na dalje liječenje.
XVI.Grafički dodatak istoriji bolesti
Pasoš dio
- Puno ime pacijenta: Kurko Ljudmila Leonidovna
- Starost: 19 godina
- Mjesto stanovanja: Smolensk, Gagarina Ave., 50
- Zvanje i obavljani rad: student SKT
Pritužbe
Pritužbe na prijemu: stalne bolovi pri crtanju donji deo stomaka, groznica.
Anamnesismorbi
Pacijent se smatra oko tri dana od početka bolova u donjem dijelu trbuha. Prvo za medicinsku njegu nije se prijavila, ali je nakon pojačanih bolova i podizanja temperature na 38,1°C pozvala Hitnu pomoć koja je odvezena na ginekološko odjeljenje Hitne pomoći na bolničko liječenje.
Anamnesisvitae
Porodična anamneza: rođena je 26. februara 1985. godine kao prvorođeno dijete. Starost oca i majke bile su 40, odnosno 28 godina. Hodanje i pričanje počinju u drugoj godini života. U razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima. U školu sam krenuo sa 7 godina.
Nasljednost nije opterećena
Istorija ishrane: dojena. Ishrana je tokom čitavog života bila kvantitetno i kvalitetno potpuna, potpuna, ali neredovna. Nema prehrambene navike. Ne pušim. Ne zloupotrebljava alkohol.
Prethodne bolesti: prema riječima pacijentice, sa 12 godina je bila na liječenju od kroničnog pijelonefritisa, boluje od akutnih respiratornih virusnih infekcija 2-3 puta godišnje. Druge bolesti se ne seća.
Alergijska anamneza: pacijent ne primjećuje alergijske reakcije.
Sanitarna i epidemiološka anamneza: živi u ekološki, radijacijskim i zaraznim bolestima povoljnom području, u petospratnoj zidanoj kući. Koristi vodu iz slavine. Pridržava se pravila lične higijene. U zadnjih 6 mjeseci nije bio u kontaktu sa pacijentima, nije putovao u druga područja. Posljednjih mjeseci nisu vršene vakcinacije protiv zaraznih bolesti.
Akušerska i ginekološka anamneza
Prva menstruacija se pojavila sa 13 godina; instaliran odmah. Priroda menstrualnog ciklusa: 29-30 tokom 4-5 dana, menstruacija je blago bolna, umjerena.
Seksualni život je počeo sa 16 godina van braka. Korištena mehanička i biološka kontracepcija. 7 mjeseci nije živjela seksualnim životom. Single. Nije imala trudnoća niti abortusa.
Fizička istraživanja
Opća studija
Visina 164 cm, težina 59 kg. Opšte stanje je zadovoljavajuće, orijentisan je u prostoru. T = 38,4 °C. Lice je normalno. očne jabučice, konjunktiva bjeloočnice, zjenice i kapci su normalni. Koža je blijeda, čista, suha, plastičnost očuvana. Potkožna masnoća je ravnomjerno raspoređena. Edem je odsutan. Sa strane kostiju i zglobova ne uočavaju se promjene. Mišići su dobro razvijeni. Stas je normosteničan.
Respiratornog sistema
1. Pregled: disanje na nos je slobodno. Grudi su normostenične, obe polovine su ravnomerno uključene u disanje. Disanje je ritmično, grudnog tipa, normalne dubine bez učešća pomoćnih mišića. Brzina disanja je 22 u minuti. Supraclavikularne i subclavian fossae su zaglađene. Rebra se nalaze u kosom smjeru. Rebra srednje širine.
2. Palpacija grudnog koša: grudni koš je bezbolan, elastičan.
3. Perkusija pluća: uporednom perkusijom pluća po cijeloj površini plućnih polja utvrđuje se jasan plućni zvuk.
Topografska perkusija pluća:
| linija | desno | lijevo |
| l.parasternalis | 5 rebra | — |
| l.medioclavicularis | 6 rebra | — |
| l.axillaris anterior | 7 rebra | 7 rebra |
| l.axillaris media | 8 rebra | 9 rebro |
| l.axillaris posterior | 9 rebro | 9 rebro |
| l.scapularis | 10 interkostalni prostor | 10 interkostalni prostor |
| l.paravertebralis | na nivou spinoznog nastavka 11. torakalnog pršljena |
Visina vrhova pluća:
4. Auskultacija pluća: vezikularno disanje po cijeloj površini pluća.
Kardiovaskularni sistem
1. Pregled: grudni koš u predelu srca nije promenjen. Ne uočava se pojačana pulsacija karotidnih arterija.
2. Palpacija: palpira se vršni otkucaj desno na udaljenosti od 2 cm od srednjeklavikularne linije u V interkostalnom prostoru, difuzan, srednje jačine, normalne veličine. Srčani impuls nije opipljiv
Puls 78 otkucaja u minuti, ritmičan, opušten, zadovoljavajućeg punjenja, sinhroni na desnoj i lijevoj ruci. AD 120/75 mm. rt. Art.
3. Perkusija srca: granice relativne srčane tuposti
Perkusione granice apsolutne srčane tuposti
4. Auskultacija srca: srčani tonovi su jasni, ritmični, zvučni, normalne frekvencije. Naglasak drugog tona preko aorte. Auskultacijom nisu otkriveni patološki šumovi.
Probavni sustav
1) Pregled: usne su suhe, crvena ivica usana je bleda, suva. Sluzokoža ždrijela je vlažna, ružičasta, čista. Trbuh je ovalnog oblika, simetričan s obje strane, aktivno uključen u čin disanja. Stolica je dekorisana, bez patoloških nečistoća.
2) Površnom aproksimativnom palpacijom trbuh je mekan, umjerena bol se utvrđuje u hipogastričnom dijelu abdomena. Trbušni zid nije napet. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan.
Duboka klizna metodička palpacija prema Obraztsov-Strazhesko nije otkrila nikakvu patologiju iz gastrointestinalnog trakta.
3) Auskultacija: peristaltika crijeva je normalna.
Jetra. Donji rub jetre ne viri ispod obalnog luka. Sa perkusijama gornja granica apsolutna tupost jetre odgovara položaju donjeg ruba desnog pluća.
Donja granica apsolutne tuposti jetre
| l.axillaris anterior dextra | 10 rebra |
| l.medioclavicularis | 1 cm ispod donjeg ruba desnog rebarnog luka |
| l.mediana anterior | 6 cm niže od donjeg ruba mesnog nastavka |
Visina jetrene tuposti
| l.axillarisanteriordextra | 12 cm |
| l.medioclavicularis | 10 cm |
| l. parasternalis dextra | 9 cm |
Žučna kesa se ne određuje perkusijom. Gušterača nije palpabilna. Slezena nije palpabilna, perkusione granice slezine su: gornja u 9. i donja u 11. interkostalnom prostoru po srednjoj aksilnoj liniji.
urinarnog sistema
Lumbalna regija nije promijenjena. Koža i meka tkiva u lumbalnoj regiji nisu promijenjeni. Bubrezi i projekcijsko područje mokraćovoda nisu opipljivi. Bol pri palpaciji nije zabilježen. Simptom Pasternatskog je negativan. Mokrenje je bezbolno.
Nervni sistem
Svest je jasna, govor razumljiv. Pacijent je orijentisan u mestu, prostoru i vremenu. Spavanje i pamćenje očuvani. Na dijelu motoričke i senzorne sfere nije otkrivena nikakva patologija. Tetivni refleksi bez patologije. Simptomi ljuske su negativni. Zenice su proširene i reaguju na svetlost. Primećuje glavobolje u slepoočnicama i potiljku koje se pojavljuju uveče.
Endokrini sistem
Nema kršenja rasta i proporcionalnosti dijelova tijela. Štitna žlijezda nije uvećana. Sekundarne polne karakteristike odgovaraju polu i starosti.
Specijalne studije
Status genitalis. Vanjski polni organi su pravilno razvijeni. Kosa po ženskom tipu. Područje anusa i velikih usana bez vidljivih patoloških promjena. Sluzokoža ulaza u vaginu je normalne boje, vlažna, čista.
P.V. Grlić materice je srednje pokretljiv, gusto elastičan, veličine 3,5 cm.Tijelo materice je normalne veličine, mekano, bezbolno, smješteno u sredini. Lijevo i desno se palpiraju zadebljani, bolni privjesci. Svodovi vagine su duboki, bezbolni. Iscjedak je sluzav.
Plan studija
- Klinički test krvi;
- Opća analiza urina;
- Analiza urina u dinamici: Nechiporenko-ovi uzorci;
- Ultrazvuk karličnih organa;
- Istraživanje gonoflore;
Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija
Klinički test krvi (17.02.04.)
Eritrociti - 3,9´10 9 / l Leukociti - 11,8´10 9 / l
Hb- 115g/l ubod- 2%
Boja. indikator - 0,9 segmentirano - 75%
limfociti - 19%
monociti - 3%
Zaključak: leukocitoza i ubrzana ESR ukazuju na prisutnost upalnog žarišta u tijelu
Opća analiza urina
Boja svijetlo žuta
blatnjavo
Reakcija je kisela
Oud. težina 1008
Proteini 0,033%
Eritrociti gusto - u vidnom polju
Zaključak: hematurija, proteinurija.
Ultrazvuk (20.02.04.)
Zaključak: bilateralni salpingooforitis.
Istraživanja o gonoflori
Leukociti pokrivaju cijelo vidno polje
gonokoki nisu pronađeni.
Trichomonas nije pronađen
Konačna dijagnoza i opravdanje
Dijagnoza akutnog bilateralnog salpingooforitisa postavljena je na osnovu:
A) Pritužbe pacijenata: stalni vučni bolovi u donjem dijelu trbuha, povišena temperatura.
B) Interni ginekološki pregled: palpiraju se zadebljani bolni privjesci lijevo i desno.
C) Palpacijom gastrointestinalnog trakta utvrđuje se umjerena bol u hipogastričnoj regiji.
D) Da bi se potvrdila dijagnoza, obavljene su sljedeće dodatne studije:
Klinički test krvi: leukocitoza ukazuje na prisustvo žarišta upale u tijelu
Analiza urina: hematurija ukazuje na bolest (leziju) karličnih organa
Ultrazvuk: bilateralni salpingooforitis.
Diferencijalna dijagnoza
Akutni bilateralni salpingooforitis treba razlikovati od:
Apendicitis, torzija pedikula tumora jajnika i parametarski inflamatorni infiltrat.
Apendicitis karakterizira akutni početak oštrih bolova sa zračenjem u desnu ilijačnu regiju, mučnina, povraćanje. Leukocitoza već u prvim satima bolesti + njeno brzo povećanje s izraženim pomakom leukocita ulijevo. Bolno obrazovanje nije definirano. Jasno izraženi simptomi iritacije peritoneuma.
Torziju pedikula tumora jajnika karakterizira iznenadni početak, otkrivanje tumorske formacije zaobljenog oblika u području privjesaka, koja je bolna pri kretanju.
Kod parametarskog inflamatornog infiltrata infiltrat je gušći, prelazi na zid male karlice, vaginalna sluznica ispod infiltrata je nepomična.
Etiologija i patogeneza
Salpingooforitis - upala materničnih dodataka - jedna je od najčešćih bolesti reproduktivnog sistema. Obično se javlja uzlaznim putem kada se infekcija širi iz vagine, šupljine maternice, najčešće u vezi sa komplikovanim porođajem i pobačajem, a i silazno iz susjednih organa (vermiformni apendiks, rektum i sigmoidni kolon) ili hematogeno. Upalni proces počinje u sluznici, širi se na druge slojeve jajovoda. Eksudat nastao kao rezultat upalnog procesa, akumulirajući se u šupljini cijevi, izlijeva se u trbušnu šupljinu, često uzrokujući priraslice oko cijevi, zatvarajući lumen njegove ampule, a zatim otvarajući uteralni dio cijevi. . Opstrukcija cijevi dovodi do stvaranja sakularne upalne formacije. Nakupljanje serozne tekućine u šupljini cijevi naziva se hidrosalpinks. Hidrosalpinks može biti jednostrani ili bilateralni. Kod teškog salpingitisa, visoke virulencije mikroorganizama, u tubi se pojavljuje gnojni sadržaj i javlja se piosalpinks. Kod piosalpinksa u maloj zdjelici nastaju adhezije s crijevima, omentumom, bešike. Kod 2/3 pacijenata upalni proces iz jajovoda prelazi na jajnik.
Najčešće pozadinsko patološko stanje vaginalnog dijela cerviksa je pseudoerozija (ektopija). Postoji stanovište prema kojem stan slojevit epitel, kao i cilindrični, nastaje u pseudoeroziji ne mehaničkim kretanjem, već kao rezultat metaplazije takozvanih rezervnih ili bazalnih stanica u jednom ili drugom smjeru. Ova teorija ne poriče ulogu postporođajnih ruptura i deformiteta cerviksa, kao i hormonskih poremećaja u nastanku žarišta cilindričnog epitela na njegovoj površini.
Tretman
- Odmor u krevetu
- Cormax (1 tab. 2 puta dnevno)
- Metronidazol (0,25 g dnevno)
- Svijeće sa indometacinom
- Analgin (50% rastvor po 2,0), difenhidramin (1% po 1,0)
- Cefozolin (1 g 2 puta dnevno)
- Polifenon (1 supena kašika 3 puta dnevno)
- Vitamini B1, B12 (1,0/m svaki)
- Hemodez (400 ml IV), disol (200 ml IV)
Dnevnik kustosa
Pritužbe na vučne bolove u donjem dijelu trbuha.
Zadovoljavajuće stanje, čista svijest. Objektivno: temperatura 36,7, vezikularno disanje, zviždanje nema, brzina disanja 16 u minuti, srčani tonovi jasni, ritmični, odnos tonova očuvan, A.D. 110/70 mm. rt. Art., puls 70 otkucaja. u min. Trbuh je mekan b/b, simptom Pasternatsky je negativan s obje strane. Stolica, diureza je normalna.
Pritužbe u vrijeme kuriranja se ne prikazuju.
Zadovoljavajuće stanje, čista svijest. Objektivno: temperatura 36,5, vezikularno disanje, šištanje nema, brzina disanja 16 u minuti, srčani tonovi jasni, ritmični, odnos tonova očuvan, A.D. 105/70 mm. rt. Art., puls 68 otkucaja. u min. Trbuh je mekan b/b, simptom Pasternatsky je negativan s obje strane. Stolica, diureza je normalna.
Epikriza
Pacijentkinja stara 18 godina primljena je na ginekološko odjeljenje Urgentne bolnice sa pritužbama na uporne, umjerene, mučne bolove u donjem dijelu trbuha i povišenu temperaturu. Tokom boravka u ambulanti pacijent je pregledan, te su urađene sljedeće laboratorijske i instrumentalne studije: klinička analiza krvi, analiza urina, citološki pregled brisa iz vagine, uretre i cervikalnog kanala, ultrazvuk karličnih organa. Istovremeno je otkriveno: umjerena bol pri palpaciji hipogastrične regije abdomena, pri vaginalnom pregledu - palpiraju se zadebljani bolni dodaci lijevo i desno, leukocitoza u perifernoj krvi. Na osnovu toga je postavljena dijagnoza: "Akutni bilateralni salpingooforitis". Provedeno liječenje lijekovima za borbu protiv upala (antibiotici, protuupalni lijekovi, vitamini B, itd.). U pozadini liječenja došlo je do poboljšanja zdravlja pacijenta. Prognoza za život je povoljna. Možda potpuni oporavak radni kapacitet. Radi prevencije recidiva, pacijentu se preporučuje normalizacija dnevnog režima, dobra ishrana, opšte mere jačanja (očvršćavanje, vežbanje fizičko vaspitanje), pažljivo poštivanje pravila lične higijene, normalizacija seksualnog života, ispravna kombinacija kontraceptiva.
Trajanje nastave je 6 sati.
Svrha lekcije : sticanje praktičnih vještina u pregledu ginekoloških bolesnica.
Učenik mora znati : redoslijed primarnog pregleda ginekoloških bolesnica.
Učenik mora biti sposoban da: obaviti inicijalni klinički ginekološki pregled, pravilno prikazati podatke dobijene u anamnezi ili ambulantnoj kartici.
Mjesto nastave : radna soba, ginekološko odjeljenje.
Oprema: medicinska kartona ginekoloških pacijentica koje se posmatraju i leče u antenatalnoj ambulanti i ginekološkom odeljenju, komplet ginekoloških instrumenata.
Plan lekcije :
Organizacijska pitanja - 5 min.
Osobenosti registracije anamneze ginekoloških bolesnica - 45 min.
Samostalni rad studenta na ginekološkom odjeljenju (ovladavanje praktičnim vještinama) - 210 min.
Sažetak lekcije. Domaća zadaća - 10 min.
Sadržaj časa Redoslijed inicijalnog pregleda ginekološke pacijentkinje i popunjavanje anamneze
dio pasoša:
Profesija
Datum prijema u bolnicu, kako je primljen (po uputstvu doktora prenatalne klinike ili poliklinike, sama se prijavila ili je dovezena kolima hitne pomoći)
Datum početka kuriranja.
Puno ime
Pritužbe: patološki sekret iz vagine (leukoreja); bol u donjem dijelu trbuha sa zračenjem u sakrum, perineum, rektum, ingvinalnu regiju ili bez zračenja; bol u predvorju vagine ili u njenoj dubini; primarna ili sekundarna neplodnost; kršenje menstrualne funkcije; krvarenje; osjećaj prolapsa ili prolapsa unutrašnjih genitalnih organa; razni poremećaji seksualnog života; kršenje mokrenja i defekacije; sondiranje najbolesnijeg tumora u vulvi, vagini ili trbušnoj šupljini; druge žalbe.
Prilikom razjašnjavanja pritužbi bolesnog studenta, prije svega, treba obratiti pažnju na glavne pritužbe karakteristične za ginekološke bolesnice. To su: bol u donjem delu stomaka, krvarenje iz genitalnog trakta, leukoreja. Ako se pacijenti žale na bol, onda je potrebno utvrditi njihovu lokalizaciju, intenzitet, karakter (bol, grčevi, oštar, iznenadni početak ili stalno rastući); zračenje boli (u donjem dijelu leđa, bedrima, rektumu, perineumu); bol je stalna ili povremena.
Kod pritužbi na iscjedak potrebno je utvrditi količinu izgubljene krvi (obilna, umjerena, oskudna, sa ugrušcima ili bez njih); stalno ili periodično (za vrijeme seksualnog kontakta, opstipacije, fizičkog napora).
Ako je pacijentkinja zabrinuta zbog leukoreja, potrebno je razjasniti kada su se pojavile, periodične ili konstantne, da li su povezane s menstruacijom; količina (obilna, umjerena, oskudna); priroda bjelje - boje (bijela, žuta, zelena, krvava); miris; da li leukoreja iritira okolna tkiva; njihova konzistencija (tečna, gusta, pjenasta, zgrušana).
Međutim, pacijenti mogu imati niz drugih popratnih tegoba (slabost, zimica, groznica itd.).
Dakle, tokom razgovora sa pacijentom potrebno je detaljno razjasniti sve tegobe sa njihovim punim karakteristikama.
Funkcije susjednih organa: priroda mokrenja, simptom Pasternatsky (negativan ili pozitivan s jedne ili obje strane); priroda defekacije, prisustvo ili odsustvo spastičnih, grčevitih bolova u ilijačnim regijama, bilo da su povezani, prema pacijentu, sa probavnim procesom, menstrualnim ciklusom, sa početkom trudnoće.
Anamneza života.
Opća anamneza: nasljedstvo, spolno prenosive bolesti, bolesti u djetinjstvu u prošlosti, u adolescenciji i odrasloj dobi, dispanzersko posmatranje o bilo kojoj opštoj bolesti u ovom trenutku. Epidemiološka anamneza (Botkinova bolest, malarija, tifus, paratifus, itd.). Alergijska istorija. Prethodne operacije (postoperativni tok, komplikacije). Transfuzije krvi (indikacije, komplikacije). Radni i životni uslovi. Loše navike(alkohol, pušenje, droge).
Posebna anamneza kod ginekološke pacijentkinje zaslužuje posebnu pažnju: njeno pažljivo i detaljno razjašnjenje može pomoći u razumijevanju povijesti sadašnje bolesti i postavljanju ispravne dijagnoze.
3.1. Vrijeme početka prve menstruacije (menarhe).
3.2. Menstruacija je uspostavljena odmah ili nakon određenog vremenskog perioda.
3.3. Vrsta menstruacije: koliko dana i nakon kojeg vremena se javljaju, redovne ili neredovne.
3.4. Priroda menstruacije: količina krvi (obilna, umjerena, oskudna); bolno ili bezbolno. Ako je bolno, onda vrijeme ispoljavanja boli (prije menstruacije, u prvim danima) i njihovo trajanje. Priroda bola: grčevi, konstantni, bolovi.
3.5. Da li se menstruacija mijenja nakon početka seksualne aktivnosti, nakon porođaja i na koji način.
3.6. Datum posljednje menstruacije (početak, kraj), da li je bilo nekih karakteristika.
Seksualna funkcija: u kojoj dobi je seksualni život, u braku ili van braka; seksualni život redovan ili periodičan; broj seksualnih partnera; bol tokom snošaja, kontaktno krvarenje; metoda kontracepcije; seksualni nagon, zadovoljstvo.
Reproduktivna funkcija: koliko dugo nakon početka seksualne aktivnosti je nastupila trudnoća; koliko je trudnoća bilo; navesti sve trudnoće hronološkim redom i kako je svaka od njih tekla; u vezi sa porođajem navesti - fiziološke ili patološke, da li je bilo akušerskih operacija, u postporođajnom periodu, da li je dijete živo; u vezi sa abortusom navesti - spontani ili veštački, trajanje trudnoće; u slučaju spontanog ili vanbolničkog pobačaja, da li je došlo do kiretaže zidova šupljine materice; saznati i zabilježiti komplikacije tokom pobačaja, u ranom i kasnom periodu nakon pobačaja.
Ginekološke bolesti: navesti sve ginekološke bolesti koju je pacijentkinja do sada pretrpjela, gdje se liječila (bolnički ili ambulantno), kakvo je liječenje primila i kakav je rezultat; da li je bilo ginekoloških operacija.
Sekretorna funkcija: prisutnost sekreta, njihova priroda.
Istorijat razvoja ove bolesti. U ovom odeljku treba detaljno obraditi istoriju razvoja ove bolesti. Od kada žena sebe smatra bolesnom? Razboljela se odmah, iznenada, ili se bolest razvijala postepeno. Koji simptomi su započeli bolest. Kada je prvi put otišla kod lekara, lečena je ambulantno ili u bolnici.
Objektivno istraživanje.
Opšti pregled: opšte stanje bolesnika (zadovoljavajuće, umereno, teško), temperatura, visina, težina, konstitucija, boja kože i vidljivih sluzokoža, stanje limfni čvorovi, štitna žlijezda, prisustvo proširene vene vene, edem.
Pregled mliječnih žlijezda i bradavica (oblik, tekstura, bolnost), izražena ili izvrnuta bradavica, priroda sekreta mliječnih žlijezda (kolostrum, saniozna tekućina).
Dišni organi: tegobe (kašalj, curenje iz nosa), perkusije, auskultacija, broj udisaja u 1 min.
Cirkulatorni organi: tegobe, granice srca, karakteristike pulsa, krvni pritisak, srčani tonovi (jasni, gluvi, prigušeni, šumovi, ritam).
Organi za varenje: tegobe na dispeptične smetnje (mučnina, povraćanje, podrigivanje); jezik (mokar, suv, čist, obložen); abdomen: oblik, natečen, nije natečen, napet, da li je uključen u čin disanja, auskultirana je peristaltika i šta je palpacijom stomak bolan ili bezbolan, da li postoje simptomi iritacije peritoneuma, da li je mekan ili ima mišićav” zaštita”; veličina jetre, palpacija (bolna ili bezbolna); slezena (palpabilna ili nepalpabilna); stolica (normalna, zatvor, dijareja).
Mokraćni organi: tegobe, simptom Pasternatsky sa obje strane, disurija.
Nervni sistem: tegobe, san, vid, sluh, miris, orijentacija u prostoru i vremenu. Patološki refleksi (uključujući 12 pari kranijalnih nerava)
Ginekološki pregled.
Inspekcija spoljašnjih genitalija: razvoj, prisutnost patoloških promjena, priroda rasta kose; postoji li pomak genitalne fisure (sa hematomima vulve); ciste Bartholin žlijezda, itd.; da li su veliki i mali podjednako razvijeni usne da li je njihova nerazvijenost i druga patološka stanja (hipertrofija, bora, keratinizacija, genitalne bradavice, dermatoze, apscesi, edemi, hiperemija, ljepljivi plak od gnoja itd.).
Država perineum(visoka, prisutnost ožiljaka); zjapanje genitalnog proreza; ne padaju i ne ispadaju pri naprezanju zidova vagine (prednji, zadnji, oba zida), oba zida vagine sa bešikom (cistokela) ili rektuma (rektokela); da li postoji prolaps materice i tela materice, prolaps materice.
Država analni otvor(prisustvo hemoroida).
Pregled grlića maternice i rodnice uz pomoć vaginalnih ogledala (cilindričnih, kašikastih i preklopljenih): stanje sluznice, oblik cerviksa i vanjskog ždrijela, priroda iscjetka.
Vaginalni pregled: jednoručni, dvoručni (vaginalno-abdominalni, rektalno-abdominalni, rektalno-vaginalno-abdominalni) i instrumentalni. Prilikom vaginalnog pregleda procjenjuju se: vagina - kapacitet (uska, široka); razvojne anomalije (pretjerano uske i dugačke, kratke), prisutnost pregrada (uzdužne, kružne, potpune, djelomične); stanje zidova vagine (izostavljanje, prisustvo fizioloških nabora (čisto, slabo, odsutno); ima li fistuloznih prolaza koji povezuju vaginu sa mjehurom ili crijevima; prisustvo ili odsustvo infiltrata. Bimanalni vaginalni pregled ( stanje rodnice, grlića maternice, tijela materice, privjesaka, svodova rodnice): tonus vaginalnih mišića, stanje vaginalnog dijela grlića materice - veličina i volumen, uzimajući u obzir godine bolesnice (atrofičan, normalno razvijen, hipertrofiran), dužina, visina stajanja (uz normalnu dužinu i položaj grlića materice, spoljašnji uš je u nivou lineainterspinalis), povišen ili spušten položaj grlića materice (elevatio uteri, desensus uteri), cervikalni prolaps izvan vagine (prolapsus uteri incompletus) , prolaps grlića materice i tijela maternice izvan vagine (prolapsus uteri completus), cervikalni oblik (konusni, subkonusni, cilindrični), deformisan tumorom, rupture, ožiljci, površina grlić materice (gladak, kvrgav, baršunast, neujednačen sa elastičnim izbočinama), konzistencija (gusta, omekšana, edematozna, pregusta), pokretljivost (slobodna, ograničena, odsutna), bol pri palpaciji i ekskurziji (odsutna, blaga ili jaka), stanje uterusa (zatvoren, otvoren, ždrijelo u obliku tačke, krug, poprečni prorez, zvjezdasti, sa dubokim starim ili svježim rupturama), cervikalni kanal (prolazimo za vrh prsta, cijeli prst djelomično ili cijeli preko), pomicanje grlića materice (desno lijevo); vaginalni iscjedak; pregled tijela materice - položaj (anteflexio versio; retroflexio versio uteri; anteflexio versio pathologica, s.hyperanteflexio; retroflexio uteri mobile; retroflexio uteri fixata; retroflexio uteri hemifixata), pokretljivost, veličina, oblik, tekstura, površina pregled dodataka maternice - cijevi, jajnika, ligamentnog aparata; arhitektonika svodova (simetrija desnog i lijevog luka, prednjeg i stražnjeg luka (u fiziološkom stanju stražnji luk je dublji od prednjeg), da li postoji skraćivanje, zbijanje ili izbočenje, bol.
Nakon ginekološkog pregleda postavlja se dijagnoza. Može biti konačna ili privremena.
Zatim se izrađuje plan pregleda pacijenta, precizira dijagnoza i propisuje liječenje.
I.Opće informacije
Prezime Beglov
Ime Nina
Prezime Efimovna
Godine 57 godine
Porodični status U braku od 1964
Profesija operater dizalice
Obrazovanje Sekundarni tehnički
datum prijema 10.02.97
II.Pritužbe
U trenutku pregleda nema pritužbi
III. Anamnezamorbi
Sebe smatra pacijentom od 1982. godine, kada je prvi put prilikom sledećeg ginekološkog pregleda u ambulanti otkriven fibromiom materice, male veličine, ne uznemiravajući pacijentkinju. Uslijedila je registracija u dispanzeru. Liječenje nije obavljeno, nije išla ljekaru. Tokom 15 godina fibromiom se nije povećavao i ni na koji način nije smetao pacijentu. I tek 15. januara 1997. godine, nakon ginekološkog pregleda, pacijentkinja je iz poliklinike u mjestu prebivališta dobila uputnicu za planirano hirurško liječenje u ginekološkoj ambulanti bolnice. Petar Veliki.
Već 10 godina pati od prolapsa zidova vagine, koji napreduje već nekoliko godina.
Otprilike od 1987. godine pacijent bilježi inkontinenciju mokraće pri fizičkom naporu, kašljanje, kijanje.
IV. Anamneisvitae
Pacijent je rođen u Bjelorusiji 1939. godine. Djetinjstvo je proteklo u ratu. Normalno je rasla i razvijala se. Pacijent je treće dijete, u porodici je bilo petoro djece. U djetinjstvu nije bolovala od rahitisa, tuberkuloze i zaraznih bolesti.
U razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima. Dobro sam učio u školi. Nakon završene škole, završila je kurseve za traktoriste i počela da radi po svojoj specijalnosti sa 17 godina.
U Lenjingrad je došla 1959. godine. Cijeli život radila je u ljevaonici kao kranista, a posljednjih nekoliko godina - na agregatskim mašinama.
Sama pacijentica bilježi profesionalnu opasnost. U narednom periodu života bolovala je od prehlade i gripa.
Materijalni i životni uslovi su trenutno zadovoljavajući.
Majka pati od vaginalnog prolapsa od 1986. godine. Otac je bolovao od bronhijalne astme. Muž je zdrav.
V. Anamnezagynecolgica
MENSTRUALNA FUNKCIJA:
Menstruacija je počela u 17. Bolna reakcija na pojavu prve menstruacije nije zabilježena. Ciklus je uspostavljen odmah i bez karakteristika. Trajanje menstrualnog ciklusa je 21 dan, uočena je njegova redovnost. Menstruacije su bile obilne i bezbolne. Promjene u menstrualnom ciklusu u vezi s početkom seksualne aktivnosti, porođaja nisu zabilježene. U menopauzi menstruacija je bila veoma obilna, ali je išla ciklično. Postmenopauza od 53. godine, uporna.
SEKSUALNA FUNKCIJA:
Seksualni život je započela nakon udaje 1964. godine. Odnosi sa suprugom i njegovim roditeljima su normalni. Zadovoljan porodičnim životom. Trudnoća je zaštićena kondomom.
REPRODUKTIVNA FUNKCIJA:
Imala šest trudnoća:
Prvi, 1965. godine, protekao je bez komplikacija i završio se kasnim porođajem.
Drugi, 1966. godine, završio se abortusom.
Treći, 1967. godine, završio se abortusom.
Četvrti, 1969. godine, završio se abortusom.
Peti - 1970. - protekao je bez komplikacija i završio kasnim porođajem.
Šesta, 1971. godine, završila se abortusom.
Bila su dva rođenja. Prvi porođaji su protekli sa rupturom međice.Dijete teško 3700. Postporođajni period protekao je bez komplikacija. Drugi porod je protekao krvarenjem. Dijete teško 4200. U postporođajnom periodu došlo je do mastitisa lijeve dojke. Oba djeteta su rođena u glavi pripadajući.
Nije bilo pobačaja.
Četiri trudnoće su prekinute abortusom (1966, 1967, 1969, 1971), bez komplikacija.
GINEKOLOŠKE BOLESTI U PROŠLOSTI:
Pacijentkinja negira ginekološke bolesti.
VI. Statuspraesens
Stanje je zadovoljavajuće. Svest je jasna. Fizik je ispravan.
Dovoljna ishrana. Koža i vidljive sluzokože su čiste, normalne boje, turgor tkiva očuvan.
Mišićno-koštani sistem bez patoloških promjena. U prošlosti nije bilo tragova prenošenog rahitisa. Oblik zglobova nije promijenjen. Aktivno kretanje u zglobovima u potpunosti. Stepen razvijenosti mišića je umjeren. Tonus mišića je očuvan. Štitna žlijezda je povećana zbog lijevog režnja, gusta, pokretna, bezbolna.
KARDIOVASKULARNI SISTEM:
Puls 66 otkucaja u minuti, ritmičan, simetričan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti.
Vaskularni zid na a. Radialis izvan pulsnog talasa nije palpabilan.
Palpacija žila ekstremiteta i vrata: puls na glavnim arterijama gornjih i donjih ekstremiteta (na brahijalnoj, femoralnoj, poplitealnoj, dorzalnoj arteriji stopala, kao i na vratu (vanjska karotidna arterija) i glavi
(temporalna arterija) nije oslabljena. BP 120/70 mm. Rt. Art.
Palpacijski otkucaj vrha nije definisan.
Perkusija srca: granice relativne srčane tuposti
Perkusione granice apsolutne srčane tuposti
RESPIRATORNOG SISTEMA. Oblik grudi je ispravan, obe polovine su ravnomerno uključene u disanje. Disanje je ritmično. Brzina disanja 15 u minuti.
Palpacija grudnog koša: grudni koš je bezbolan, neelastičan, drhtanje glasa se podjednako prenosi na cijeloj površini pluća.
Perkusiju po cijeloj površini plućnih polja određuje jasan plućni zvuk.
Topografska perkusija pluća:
