Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva u ovom dijelu. Mješovita bolest vezivnog tkiva: simptomi, uzroci i liječenje Terapijsko liječenje sistemskih lezija vezivnog tkiva

Mješovita bolest vezivnog tkiva je rijetka bolest koju karakteriše istovremeno prisustvo manifestacija sistemskog eritematoznog lupusa, sistemska skleroderma, polimiozitis ili dermatomiozitis i reumatoidni artritis sa vrlo visokim titarima cirkulirajućih antinuklearnih autoantitijela na ribonukleoproteine ​​(RNP). Karakterističan je razvoj edema šaka, Raynaudovog fenomena, poliartralgije, upalne miopatije, hipotenzije jednjaka i poremećene funkcije pluća. Dijagnoza se zasniva na analizi kliničke slike bolesti i otkrivanju antitela na RNP u odsustvu antitela karakterističnih za druge autoimune bolesti. Liječenje je slično onom za sistemski eritematozni lupus i uključuje upotrebu glukokortikoida za umjerenu do tešku bolest.

Mješovita bolest vezivnog tkiva (MCTD) se javlja širom svijeta, kod svih rasa. Maksimalna incidencija se javlja u adolescencija i drugu deceniju života.

, , , , , , , ,

Kliničke manifestacije mješovite bolesti vezivnog tkiva

Raynaudov fenomen može nekoliko godina prethoditi drugim manifestacijama bolesti. Često prve manifestacije mješovite bolesti vezivnog tkiva mogu ličiti na pojavu sistemskog eritematoznog lupusa, skleroderme, reumatoidnog artritisa, polimiozitisa ili dermatomiozitisa. Međutim, bez obzira na prirodu početnih manifestacija bolesti, bolest je sklona progresiji i širenju s promjenom karaktera. kliničke manifestacije.

Najčešći otok ruku, posebno prstiju, zbog čega podsjećaju na kobasice. Promjene na koži liče na one kod lupusa ili dermatomiozitisa. Ređe su lezije kože slične onima koje se vide kod dermatomiozitisa, kao i ishemijska nekroza i ulceracija vrhova prstiju.

Gotovo svi pacijenti se žale na poliartralgiju, njih 75% ima jasni znakovi artritis. Obično artritis ne dovodi do anatomskih promjena, ali mogu nastati erozije i deformiteti, kao kod reumatoidnog artritisa. Često se opaža slabost proksimalnih mišića, sa i bez bolova.

Oštećenje bubrega javlja se kod otprilike 10% pacijenata i često je neizraženo, ali u nekim slučajevima može dovesti do komplikacija i smrti. Kod mješovite bolesti vezivnog tkiva, češće nego kod drugih bolesti vezivnog tkiva, razvija se senzorna trigeminalna neuropatija.

, , ,

Dijagnoza mješovite bolesti vezivnog tkiva

Na mješovitu bolest vezivnog tkiva treba posumnjati kod svih pacijenata sa SLE, sklerodermom, polimiozitisom ili RA koji razviju dodatne kliničke karakteristike. Prije svega, potrebno je provesti studiju o prisutnosti antinuklearnih antitijela (ARA), antitijela na ekstrahirajući nuklearni antigen i RNP. Ako dobijeni rezultati odgovaraju mogućem CTD-u (na primjer, detektuje se vrlo visok titar antitijela na RNK), studije koncentracije gama globulina, komplementa, reumatoidnog faktora, antitijela na Jo-1 antigen (histidil-t-RNA ) treba izvesti kako bi se isključile druge bolesti.-sintetaza), antitijela na komponentu otpornu na ribonukleazu nuklearnog antigena koji se može ekstrahirati (Sm) i dvostruku spiralu DNK. Plan daljnjih istraživanja ovisi o simptomima oštećenja organa i sistema: miozitis, oštećenje bubrega i pluća zahtijevaju primjenu odgovarajućih dijagnostičkih metoda (posebno MRI, elektromiografija, biopsija mišića).

Gotovo svi pacijenti imaju visoke titre (često >1:1000) antinuklearnih antitijela otkrivenih fluorescencijom. Antitijela na ekstrahirani nuklearni antigen obično su prisutna u vrlo visokom titru (>1:100.000). Karakteristično je prisustvo antitela na RNP, dok su antitela na Sm komponentu ekstrahovanog nuklearnog antigena odsutna.

Prognoza i liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva

Desetogodišnje preživljavanje odgovara 80%, ali prognoza ovisi o težini simptoma. Glavni uzroci smrti su plućna hipertenzija, zatajenje bubrega, infarkt miokarda, perforacija debelog crijeva, diseminirane infekcije i cerebralno krvarenje. Kod nekih pacijenata moguće je održati dugotrajnu remisiju bez ikakvog liječenja.

Inicijalni tretman i tretman održavanja mešovite bolesti vezivnog tkiva sličan je onom kod sistemskog eritematoznog lupusa. Većina pacijenata sa umjerenom do teškom bolešću reagira na liječenje glukokortikoidima, posebno ako se započne dovoljno rano. Blaga bolest se uspješno kontrolira salicilatima, drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima, lijekovima protiv malarije, au nekim slučajevima i niskim dozama glukokortikoida. Teška oštećenja organa i sistema zahtijevaju imenovanje visokih doza glukokortikoida (na primjer, prednizolon u dozi od 1 mg/kg 1 put dnevno, oralno) ili imunosupresiva. S razvojem sistemske skleroze provodi se odgovarajuće liječenje.

Poglavlje 24. BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

Poglavlje 24. BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

Difuzne bolesti vezivnog tkiva uključuju reumatoidni artritis, juvenilni artritis, sistemski eritematozni lupus, sklerodermu, dermatomiozitis, Sjogrenov sindrom. Najčešći su reumatoidni artritis i sistemski eritematozni lupus, čija etiologija nije poznata.

24.1. REUMATOIDNI ARTRITIS

Reumatoidni artritis se smatra uobičajenim kroničnim poliartritisom 1 s nespecifičnom upalom perifernih zglobova, obično simetričnom. Često, zajedno sa zglobnim sindromom, sistemske manifestacije.

Epidemiologija. Prevalencija je oko 1%. Žene obolijevaju 2-3 puta češće od muškaraca.

Patogeneza. Kod reumatoidnog artritisa u zglobovima se odvijaju dva međusobno povezana procesa: aktivacija i proliferacija 2 imunokompetentne ćelije (limfociti, makrofagi) sa proizvodnjom autoantitijela i oslobađanjem medijatora upale, kao i proliferacija stanica sinovijalne membrane 3 , agresivno granulaciono tkivo - pannus, koje raste u zglobu i uništava hrskavicu i subhondralnu kost. aktivacija imunološki sistem smatra primarnim procesom koji pokreće proliferaciju sinovijalnih ćelija.

Kod reumatoidnog artritisa kapilare rastu u hrskavicu, pospješujući prodiranje i destrukciju panusa. Pannus ćelije se umnožavaju, nose mnoge adhezione molekule na svojoj površini, luče proteolitičke enzime i uništavaju obližnje

1 Artritis - upala zgloba, poliartritis - upala više zglobova.

2 Proliferacija - proliferacija tkiva stvaranjem novih ćelija.

3 Sinovijalna membrana je membrana vezivnog tkiva koja prekriva vanjski dio zgloba.

tkiva - hrskavica i subhondralna kost. Uništavanje hrskavice i subhondralne kosti dovodi do stvaranja erozija zglobnih površina, deformiteta zglobova sa subluksacijama, a zatim do ankiloze 1 zgloba.

Kompleks simptoma reumatoidnog artritisa. Bolest može početi akutno, uz istovremeno zahvaćanje više zglobova, ili (češće) postepeno napreduje.

Upala u zglobu uzrokuje bol, oticanje i ograničenje pokreta. Ukočenost i bol u malim zglobovima šaka i stopala pogoršavaju se ujutro, poslije dug boravak u jednom položaju i nestaju prilikom kretanja. Uz to se javljaju poremećaj sna, malaksalost, dnevna slabost, povećan umor i gubitak težine.

zajedničke manifestacije. Zglobovi su deformirani, posebno je uočljiva deformacija interfalangealnih zglobova, postaju vretenasti. Tipično za reumatoidni artritis je devijacija prstiju na ulnarnu stranu (ulnarna devijacija) i istovremeno klizanje tetiva ekstenzora iz metakarpofalangealnih zglobova.

na sistemske manifestacije reumatoidni artritis uključuje potkožne reumatoidne čvorove (guste potkožne čvorove u predjelu koštanih prominencija, blizu zglobova i na ekstenzornim površinama), vaskulitis 2, pleuralni ili perikardijalni izljev, Sjogrenov sindrom (suvoća sluzokože i dr. sluzokože).

Tok i težina bolesti. Tijek bolesti je kroničan, reumatoidni artritis može početi u bilo kojoj dobi (obično u dobi od 25-50 godina). Bolest može dovesti do progresivnog razaranja i zglobnih i ekstraartikularnih struktura.

Dijagnoza i metode pregleda. Dijagnoza se postavlja na osnovu pritužbi pacijenta (bol u zglobovima i jutarnja ukočenost). Od velikog značaja je pregled zahvaćenih zglobova (simetrična lezija i ulnarna devijacija).

Glavni serološki znak reumatoidnog artritisa je reumatoidni faktor, koji se otkriva u 80-90% bolesnika (seropozitivni reumatoidni artritis) (tabela 24-1).

1 Ankiloza - nepokretnost zgloba, zbog razvoja fibroznih, hrskavičnih ili koštanih adhezija između zglobnih površina zglobnih kostiju.

2 Vaskulitis - upala krvnih sudova.

Tipične radiografske karakteristike reumatoidnog artritisa:

Simetrično povećanje volumena periartikularnih mekih tkiva;

Periartikularna osteoporoza 1 ;

sužavanje zglobnog prostora;

Marginalna erozija zglobova;

Odsustvo izraženih koštanih izraslina 2 . Američko reumatološko udruženje predložilo je jasno dijagnostički kriterijumi reumatoidni artritis. Dijagnoza reumatoidnog artritisa se smatra ispravnom samo kada pacijent ima najmanje 4 kriterija. Trajanje postojanja 1-4 kriterijuma treba da bude najmanje 6 nedelja.

Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis (American Rheumatological Association, revizija 1987.):

Jutarnja ukočenost koja traje najmanje 1 sat;

Artritis u najmanje tri zgloba;

Artritis zglobova šake (ručni, metakarpofalangealni ili proksimalni interfalangealni);

simetrija artritisa;

Reumatoidni noduli;

Detekcija reumatoidnog faktora u krvnom serumu metodom koja ne daje više od 5% pozitivnih rezultata u kontrolnoj grupi;

Rendgenske promjene (promjene na šaci - erozija ili očigledna periartikularna osteoporoza).

24.2. JUVENILNI REUMATOIDNI ARTRITIS

Juvenilni reumatoidni artritis se razvija prije 16. godine i po mnogo čemu je sličan reumatoidnom artritisu odraslih. Kod juvenilnog reumatoidnog artritisa oštećenje jednog ili više zglobova traje 3 mjeseca ili više. Oligoartritis (50%) i poliartritis (40%) su češći. Kod male djece bolest se javlja u teškom obliku (Stillov sindrom), uglavnom sa sistemskim manifestacijama.

1 Osteoporoza - smanjena mineralna gustina koštanog tkiva.

2 Rubne koštane izrasline - osteofiti su tipični za još jednu uobičajenu bolest zglobova - osteoartritis.

Epidemiologija. Prevalencija je 1 slučaj na 1000 djece.

Kompleks simptoma juvenilnog reumatoidnog artritisa. Glavna manifestacija (70%) je zglobni sindrom. Međutim, za razliku od reumatoidnog artritisa odraslih, u patološki proces najčešće su uključeni veliki zglobovi - koljeno, kuk, skočni zglob, zglob, lakat. Kod djece patološki proces uključuje cervikalna regija kralježnice i maksilotemporalnih zglobova, što rezultira razvojem patognomonične za djecu mikrognatije - "ptičje čeljusti" sa ograničenim otvaranjem usta. Uključivanje zglobova kuka u proces odražava se na držanje djeteta (lordoza se povećava), hod postaje "patkiji".

Istovremeno sa zglobnim sindromom razvija se atrofija mišića, uglavnom proksimalno od zahvaćenog zgloba. Kod neke djece s teškim tokom bolesti (do 30%) mogu se javiti vanzglobne manifestacije: produžena (tjednima, mjeseci) febrilna temperatura, uglavnom ujutro, osip na koži, otečeni limfni čvorovi, splenomegalija, oštećenje srca ( miokarditis, perikarditis), oštećenje pluća (pneumo-nit), oštećenje oka sa progresivnim padom vidne oštrine do potpunog sljepila.

Dijagnoza juvenilni reumatoidni artritis se određuje na osnovu dolje navedenih kriterija.

Dijagnostički kriteriji za juvenilni reumatoidni artritis (American Rheumatological Association, revizija 1987.):

Početak bolesti prije 16. godine života;

Zahvaćenost jednog ili više zglobova sa otokom/izljevom ili dva od sljedećeg: ograničena funkcija, osjetljivost, povišena lokalna temperatura;

Trajanje zglobnih promjena je najmanje 6 sedmica;

Isključenje svih drugih reumatskih bolesti.

24.3. sistemski eritematozni lupus

Sistemski eritematozni lupus je najčešća difuzna bolest vezivnog tkiva kod odraslih. Glavne kliničke manifestacije su uzrokovane vaskulitisom s dominantnom lezijom malih krvnih žila. Do 90% pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom

Koriste se za artikularne manifestacije od prolazne artralgije do akutnog poliartritisa, koji se ponekad javljaju nekoliko godina prije pojave drugih simptoma.

Epidemiologija. Prevalencija je 1 slučaj na 1000 stanovnika. Bolest je češća kod mladih žena (90%) i djece.

Patogeneza. Patološki proces se razvija uglavnom u glavnoj tvari vezivnog tkiva s oštećenjem bazalne membrane glomerula bubrega, kože, krvnih žila, pleure, perikarda i endokarda.

Pod uticajem niza faktora (pojačana insolacija, fokalna infekcija, lekovi, genetski faktori) dolazi do manjka T-supresora i kompenzatornog povećanja broja B-limfocita. U krvi pacijenta formiraju se autoantigeni za vlastitu DNK. Kao rezultat reakcije autoantigena (vlastite DNK) sa autoantitijelima nastaju cirkulirajući imuni kompleksi koji se fiksiraju na različitim organima i tkivima tijela, uzrokujući imunološku upalu (povećanje koncentracije prostaglandina, leukotriena, komplementa) . Autoimuni mehanizmi doprinose samoodržavanju i kontinuiranom napredovanju patološki proces.

Stvaranje imunoloških kompleksa, njihovo taloženje na bazalnoj membrani krvnih žila dovode do raširenog vaskulitisa i poremećaja mikrocirkulacije u različitim organima i sistemima. Kao rezultat taloženja fibrina i mikrotromboze kapilara, arteriola i venula nastaje DIC, što dovodi do ishemije i krvarenja u organima. Morfološki se to manifestuje dezorganizacijom vezivnog tkiva i vaskulitisom. Zahvaćeni su gotovo svi organi i tkiva.

Kompleks simptoma. Bolest može početi neočekivano groznicom koja imitira akutna infekcija ili postepeno tokom meseci, godina sa epizodama groznice i opšte slabosti. Moguće su promjene u bilo kojem organu i sistemu.

Najčešći simptom sistemskog eritematoznog lupusa je artritis (90%) sa simetričnim lezijama malih i srednjih zglobova. Destrukcija kosti obično ne dolazi. Kod dugotrajnog tijeka artritisa moguće su kontrakture tetiva sa sekundarnom deformacijom zglobova.

Na koži u jagodicama se pojavljuje eritem u obliku "leptira".

Mogu postojati i diskoidne promjene na koži i eritematozni 1 , gusti makulopapulozni 2 osip na otvorenim područjima vrata, gornji dio prsa i laktovima, čirevi na sluznicama. Često se primjećuje ponavljajući pleuritis (suhi ili eksudativni), perikarditis. Generalizirana limfadenopatija (uvećani limfni čvorovi) često se razvija kod djece i mladih pacijenata, moguća je splenomegalija (uvećana slezena) (10% slučajeva).

Sa pretežnom lezijom centralnog nervnog sistema, preovlađuju glavobolje, promene ličnosti, psihoze i epileptičke konvulzije. Oštećenje bubrega može biti neznatno ili, obrnuto, stalno napredovati (lupusni nefritis), što dovodi do smrti. Najčešća je proteinurija.

Metode pregleda i dijagnoze. Na sistemski eritematozni lupus može se posumnjati na osnovu pritužbi i podataka opšteg pregleda. Za sistemski eritematozni lupus, antitijela na DNK su specifična. Detekcija LE ćelija u krvi je manje specifičan znak bolesti (vidi tabelu 24-1). Od velikog značaja su pokazatelji krvi koji odražavaju sistemski upalni odgovor - ESR i C-reaktivni protein. Međutim, ovi pokazatelji su nespecifični, nisu uključeni u dijagnostičke kriterije, njihovi pokazatelji se mogu povećati s bilo kojim upalnim procesom.

Kod rendgenskog pregleda kod pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom ne utvrđuju se znaci erozije zglobova.

Trenutno se u dijagnozi sistemskog eritematoznog lupusa koriste dole prikazani kriterijumi. Dijagnoza je prihvatljiva ako je prisutan bilo koji od četiri kriterija.

Dijagnostički kriterijumi za sistemski eritematozni lupus (American Rheumatological Association, revizija 1987.):

Osip u predjelu zigomatskih lukova;

diskoidni osip;

Povećana fotosenzitivnost kože;

Čirevi u ustima;

Artritis;

serozitis;

Oštećenje bubrega;

Leukopenija manja od 440 9 /l;

1 Eritem - crvenilo kože.

2 Papula - gusti čvor različitih veličina, koji se uzdiže iznad kože.

Hemolitička anemija i/ili trombocitopenija 10040 9 /l;

neurološki poremećaji;

Antitijela na DNK ili Le-ćelije;

Povišen titar antinuklearnih antitijela.

24.4. KLINIČKI I FARMAKOLOŠKI PRISTUPI LIJEČENJU DIFUZNIH BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

Osnova za liječenje reumatoidnog artritisa i sistemskog eritematoznog lupusa je kombinovana primjena brzodjelujućih protuupalnih lijekova (češće NSAIL, rjeđe glukokortikoida) i jednog od dugodjelujućih (baznih) lijekova.

Protuupalni lijekovi imaju ne samo simptomatski, već i djelomično patogenetski učinak. Efikasnost antiinflamatornih lekova se manifestuje u roku od 1 dana nakon primene, ali skoro isto tako brzo prestaje nakon povlačenja.

Osnovni preparati, u poređenju sa antiinflamatornim lekovima, dublje suzbijaju upalni proces inhibirajući dejstvo na imunološke reakcije i uspori destruktivne promene u zglobovima. Međutim, terapeutski efekat se razvija polako, tokom nekoliko nedelja ili meseci.

Glavni ciljevi liječenja reumatoidnog artritisa:

Suzbijanje upale zglobova i drugih tkiva;

Popravite značajna oštećenja zglobova kako biste smanjili bol i poboljšali funkciju.

U akutnom periodu bolesti, kada je bol izražen, preporučuje se kratkotrajno mirovanje u krevetu. U lakšim slučajevima dovoljan je periodični odmor u krevetu. Udlage koje se mogu ukloniti pružaju lokalni odmor zglobu. U pravilu se preporučuje normalna punopravna prehrana.

tradicionalnoj osnovi liječenje lijekovima reumatoidni artritis su NSAIL.

Kod pacijenata sa teškim sindrom bola prvog dana tretmana, NSAIL se mogu davati parenteralno, a zatim uzimati oralno. Često korišteni NSAIL za lokalna aplikacija u obliku masti i gelova (indometacin, ketoprofen, diklo-

fenac) u liječenju reumatoidnog artritisa su samo od pomoćnog značaja.

Glukokortikoidi imaju snažno i brzo protuupalno djelovanje. Osim toga, imaju izraženu imunomodulatornu aktivnost. Dugotrajnim liječenjem, učinkovitost glukokortikoida se smanjuje, osim toga, oni nisu u stanju spriječiti progresivno uništavanje zglobova, a kada se ponište kod pacijenata s aktivnim reumatoidnim artritisom, dolazi do izražene egzacerbacije. NLR glukokortikoidi s dugotrajnom primjenom prisiljeni su da ih propisuju samo u nedostatku terapijskog učinka NSAIL-a i kod pacijenata sa sistemskim manifestacijama reumatoidnog artritisa.

Reumatoidni čvorovi i blage senzorne neuropatije nisu sami po sebi indikacija za glukokortikoide. Stariji pacijenti (75-80 godina) sa reumatoidnim artritisom bolje podnose niske doze prednizolona od NSAIL, koji u ovoj dobi imaju veću vjerovatnoću da izazovu čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Glukokortikoidi su kontraindicirani kod:

preosjetljivost;

Teške infekcije (osim septičkog šoka i tuberkuloznog meningitisa);

Imunizacija živim vakcinama;

Vodene boginje.

Relativne kontraindikacije za imenovanje glukokortikoida: peptički ulkus, hipertenzija, dijabetes, glaukom. Kod dugotrajne primjene niskih doza glukokortikoida rijetko se javljaju ozbiljne komplikacije koje se mogu korigirati čak i uz kontinuiranu primjenu lijekova (preparati kalcija za osteoporozu, omeprazol ili ranitidin za erozivne i ulcerativne lezije želuca i dvanaestopalačnog crijeva).

U liječenju reumatoidnog artritisa široko se koristi intraartikularna primjena glukokortikoida, čime se izbjegava njihova sistemska primjena. Trajanje lokalnog terapijskog učinka ovih lijekova ovisi o vrsti lijeka. Najduže djelovanje imaju triamcinolon i betametazon, metilprednizolon, hidrokortizon koji se daju svakih 7-14 dana. U mnogim slučajevima, terapijski učinak može ovisiti o individualnom odgovoru pacijenta i trajati do nekoliko mjeseci.

U djece sa juvenilnim reumatoidnim artritisom nakon uvođenja lijekova u kolenski zglob efekat u 40% slučajeva traje 2 godine ili više.

Doze lijekova zavise od veličine zahvaćenih zglobova.

Ponovljene injekcije, po potrebi, rade se u intervalima od nekoliko sedmica do 3-4 mjeseca, u zavisnosti od stepena i trajanja terapijskog efekta.

Ako nakon dvije injekcije u isti zglob nema poboljšanja, naknadne injekcije nisu indicirane.

Kontraindikacije za intraartikularnu primjenu glukokortikoida: infektivni artritis, teška destrukcija zglobova, značajna osteoporoza.

Podnošljivost intraartikularne primjene glukokortikoida je obično dobra. NLR: bol, privremeno pogoršanje upalni proces, infekcija, posebno kod pacijenata koji primaju imunosupresivnu terapiju, lokalna atrofija i depigmentacija kože, degenerativne promjene u zglobu, formiranje fistuloznih trakta, rupture tetiva, sistemski efekti.

Volumen glukokortikoida koji se ubrizgava u veliki zglob ne smije prelaziti 2 ml, u prosječni zglob - 1 ml, u mali zglob - 0,5 ml. Nakon uvođenja potrebno je osigurati imobilizaciju zgloba 1-2 dana. Glukokortikoidi se mogu davati istovremeno u najviše 3 zgloba. Intervali između injekcija u isti zglob trebaju biti što je moguće duži. Ne preporučuje se ubrizgavanje glukokortikoida u zglobove, koji su glavni oslonac organizma, više od 3 puta godišnje. Nemojte ubrizgavati glukokortikoide direktno u tetive.

osnovni tretman. Lijekovi sporog djelovanja, za razliku od brzodjelujućih NSAIL, usporavaju uništavanje zglobova, utiču na imunološke procese, periode remisije, a zbog kumulativnih svojstava zadržavaju svoj učinak nekoliko mjeseci nakon prestanka. To uključuje metotreksat, spojeve zlata, penicilamin, hidroksihlorokin, sulfasalazin. U pravilu se propisuju uz nedovoljnu efikasnost NSAIL nakon 3 ili 4 mjeseca liječenja. Uz brzo napredovanje bolesti, ovi lijekovi se propisuju ranije.

Jedinjenja zlata obično se propisuju kao dodatak NSAIL-ima ako ne suzbijaju značajno upalu zglobova. Njihovo djelovanje se razvija nakon 3-4 mjeseca od početka liječenja. Kada se postigne maksimalno poboljšanje, doza se postepeno smanjuje. Ako se s početkom remisije lijek poništi, tada se obično nakon 3-6 mjeseci ponovno razvija pogoršanje. Ako nastavite sa uvođenjem doza održavanja, postignuto poboljšanje može se održati nekoliko godina.

Efikasnost tretmana reumatoidnog artritisa preparatima zlata je uporediva sa metotreksatom. Prednost je odsustvo značajne imunosupresije i razvoj interkurentnih infekcija. Međutim, preparati zlata uzrokuju mnoge NLR koje zahtijevaju povlačenje lijeka.

Preparati zlata su kontraindicirani kod teških poremećaja funkcija jetre, bubrega, trudnoće, kao i kod hematoloških poremećaja.

U procesu liječenja preparatima zlata potrebno je uraditi analize urina i krvi (koncentracija hemoglobina, broj leukocita, formula leukocita i broj trombocita). Ispitivanja se ponavljaju u 1. mjesecu prije svake injekcije lijeka, a zatim svake 1-2 sedmice.

Trenutno se aktivno razvija novi smjer u liječenju reumatoidnog artritisa, takozvana biološka terapija, u kojoj se koriste antitijela, citokinski receptori i drugi imunološki aktivni lijekovi. Među njima, najperspektivnije metode su povezane sa blokiranjem aktivnosti inflamatornih citokina faktora tumorske nekroze (TNF) i interleukina-1 (IL-1) uvođenjem monoklonskih antitijela, antagonista citokina ili antagonista citokinskih receptora. To uključuje leflunomid, etanercept i infliksimab.

Postoje različiti režimi liječenja reumatoidnog artritisa. Prema najstarijoj shemi, liječenje počinje mirovanjem i imenovanjem NSAIL, u nedostatku poboljšanja dodaju se aminokinolinski lijekovi, zatim derivati ​​5-aminosalicilne kiseline ili preparati zlata, a kasnije glukokortikoidi, citostatici. Međutim, kada koriste takav režim, pacijenti kasno počinju da primaju efikasne osnovne lekove.

Moderna shema spuštajući most uključuje kombinirano imenovanje metotreksata, preparata zlata, pripravka aminokinolina (hidroksiklorokin), glukokortikoida i citostatika od prvih dana. Nakon postizanja efekta, lijekovi se postepeno ukidaju.

Taktika liječenja sistemskog eritematoznog lupusa ovisi o lokalizaciji i težini patološkog procesa.

Kod umjerenog ili valovitog procesa s groznicom, artritisom, pleuritisom, perikarditisom, glavoboljom ili osipom, osnovna terapija treba biti minimalna, a ponekad uopće nije potrebna. Na primjer, artralgija dobro reagira na liječenje NSAIL. Možete koristiti acetilsalicilnu kiselinu, posebno sa tendencijom razvoja tromboze, ali velike doze ovog lijeka kod sistemskog eritematoznog lupusa mogu uzrokovati toksično oštećenje jetre.

Kod teškog sistemskog eritematoznog lupusa koriste se glukokortikoidi. Početna doza prednizolona je: hemolitička anemija- 60 mg / dan, s trombocitopenijskom purpurom - 40-60 mg / dan, s teškim poliserozitisom - 20-60 mg / dan, s oštećenjem bubrega - 20-60 mg / dan (u kombinaciji sa imunosupresivima).

Poboljšanje se obično ne javlja do 4-12 sedmica liječenja i možda se neće poboljšati dok se doza glukokortikoida ne smanji.

Kod aktivnog sistemskog eritematoznog lupusa ili lupus nefritisa indikovana je kombinovana terapija (glukokortikoidi + imunosupresivi). Najčešće korišteni lijekovi su azatioprin u dozi od 2,5 mg/kg dnevno ili ciklofosfamid u dozi od 2,5 mg/kg dnevno. Moguća je povremena primjena imunosupresiva: na primjer, intravenski ciklofosfamid (500 mg) se primjenjuje u intervalima ovisno o podacima krvnog testa.

Kod akutnog vaskulitisa i teških lupusnih lezija centralnog nervnog sistema i bubrega (lupusni nefritis, neurolupus, reumatoidni vaskulitis, sistemski nekrotizirajući vaskulitis) često se primenjuje pulsna terapija glukokortikoidima (metilprednizolon u dozi od 1000 mg) intravenozno u trajanju od 1 sata. 3 dana za redom. Istovremeno, ciklofosfamid se primjenjuje intravenozno. Ovaj tretman se može kombinovati sa plazmaferezom.

Kod sistemskog eritematoznog lupusa bilo koje težine, kada je moguće suzbiti upalni proces, odabiru se minimalne doze održavanja glukokortikoida ili drugih lijekova, smanjujući dozu za ne više od 10%. Intervali između smanjenja doze ovise o tome koliko brzo je postignuto početno kliničko poboljšanje. Rezultati liječenja se procjenjuju dinamikom kliničkih simptoma i laboratorijske parametre.

Glukokortikoid za vanjsku upotrebu odabire se uzimajući u obzir lokaciju i prirodu lezije, oblik doziranja je također važan. Kod sistemskog eritematoznog lupusa se daje prednost

masti srednje aktivnosti i blagog, štedljivog lokalnog djelovanja, koje praktički ne izazivaju sistemske neželjene reakcije (hidrokortizon 17-butirat *, prednikarbat * 3, mometazon furoat *).

Pulsna terapija

At difuzne bolesti vezivnog tkiva, posebno reumatoidnog artritisa, koriste pulsnu terapiju. Indikacije za njegovu primjenu smatraju se visokim, refraktornim na konvencionalne metode liječenja, aktivnošću bolesti i izraženim sistemskim manifestacijama (teški kožni vaskulitis).

Pulsna terapija se sastoji u propisivanju ultravisokih doza glukokortikoida u kratkom vremenskom periodu. Češće se koristi metilprednizolon koji se daje u obliku sukcinata u dozi od 1-2 g intravenozno u trajanju od 30-60 minuta jednom dnevno tokom 3-5 dana. Maksimalna koncentracija lijeka u krvi se razvija nakon 1 sata, nakon čega slijedi smanjenje unutar 6-7 sati, ali kao rezultat negenomskog 1 mehanizma djelovanja, učinak se bilježi nakon kratkog vremenskog perioda (nekoliko minuta). Metilprednizolon se akumulira u različitim tkivima, više u upaljenim nego u normalnim tkivima, kao iu eritrocitima. Pulsna terapija omogućuje postizanje brzog učinka i smanjenje doza održavanja glukokortikoida za oralnu primjenu.

Klasična pulsna terapija reumatoidnog artritisa se rijetko koristi, češće se daju velike doze metilprednizolona (250-1000 mg) intravenozno u kombinaciji sa citostaticima - metotreksatom u dozi od 20 mg ili ciklofosfamidom u dozi od 400-10 mg.

Kod sistemskog eritematoznog lupusa, uz klasičnu šemu pulsne terapije kod starijih pacijenata, posebno sa tendencijom hipertenzije i oštećenja miokarda, mogu se koristiti modificirani režimi (250-500 mg 4-12 dana).

Kod pacijenata sa najtežim oblicima reumatskih oboljenja (lupusni nefritis, lupusna lezija centralnog nervnog sistema, reumatoidni vaskulitis, sistemski nekrotizirajući vaskulitis) pulsnu terapiju treba kombinovati sa primenom citostatika.

1 Glavni mehanizam djelovanja glukokortikoida je stimulacija transkripcije određenih gena, a za njegovu implementaciju potrebno je najmanje 6-24 sata.Trenutno su tzv. negenomski efekti ovih lijekova, nevezani za efekte na očitavanje genetske informacije ćelija, su proučavane.

24.5. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA NESTEROIDNIH PROTUUPALNIH LIJEKA

FUNDS

NSAIL se široko koriste u kliničkoj praksi.

Velika popularnost NSAIL-a objašnjava se činjenicom da oni, pružajući protuupalno, analgetsko i antipiretičko djelovanje, donose olakšanje pacijentima sa simptomima (upala, bol, groznica) koji se javljaju kod mnogih bolesti.

NSAIL se klasifikuju u zavisnosti od jačine antiinflamatorne aktivnosti i hemijske strukture (Tabela 24-2). Grupa 1 uključuje lijekove s izraženim protuupalnim djelovanjem. NSAIL 2. grupe, koji daju slabo, praktično bez kliničkog značaja, protuupalno djelovanje, često se nazivaju "nenarkotični analgetici" ili "antipiretički analgetici".

Tabela 24-2. Klasifikacija NSAIL

Sa praktične tačke gledišta, važno je da se lekovi iste grupe, pa čak i slični po hemijskoj strukturi, donekle razlikuju kako po jačini dejstva tako i po učestalosti razvoja i prirodi NLR. Klinička efikasnost lijeka može ovisiti o vrsti i karakteristikama toka bolesti kod određenog pacijenta, kao i o njegovom individualnom odgovoru.

Farmakokinetika

Svi NSAIL se dobro apsorbuju u gastrointestinalnom traktu. U velikoj mjeri (više od 90%) se vezuje za albumin plazme, dok istiskuje neke druge lijekove i pojačava njihovo djelovanje. Mnogi NSAIL dobro prodiru u sinovijalnu tečnost. NSAID se podvrgavaju biotransformaciji u jetri, metaboliti se izlučuju bubrezima.

Farmakodinamika

Glavni i zajednički element mehanizma djelovanja NSAID-a je inhibicija sinteze prostaglandina iz arahidonske kiseline inhibicijom enzima ciklooksigenaze (slika 24-1).

Rice. 24-1. Metabolizam arahidonske kiseline

Prostaglandini imaju raznovrsnu biološku aktivnost: djeluju kao posrednici upale, senzibiliziraju receptore na medijatore bola (histamin, bradikinin) i mehaničko djelovanje, snižavaju prag osjetljivosti na bol, povećavaju osjetljivost hipotalamskih termoregulacijskih centara na djelovanje endogenih pirogena. -1), čije stvaranje izazivaju mikroorganizme i toksine.

Trenutno su izolovana dva izoenzima ciklooksigenaze koji inhibiraju NSAIL. Prvi (COX-1) kontrolira proizvodnju prostaglandina koji reguliraju integritet gastrointestinalne sluznice, funkciju trombocita i bubrežni protok krvi. Drugi (COX-2), koji je uključen u sintezu prostaglandina tokom upale, intenzivno se formira pod uticajem niza tkivnih faktora koji iniciraju upalni odgovor (citokini). Smatra se da je protuupalno djelovanje NSAID-a posljedica inhibicije COX-2, a njihove nuspojave zbog inhibicije COX-1, a lijekovi se razlikuju po svojoj selektivnosti za razne forme ciklooksigenaze, što omogućava procjenu njihove komparativne aktivnosti i toksičnosti.

Tako je izražena selektivnost za COX-1 karakteristična za acetilsalicilnu kiselinu, indometacin, ketoprofen, piroksikam, sulindac®. Umjerenu selektivnost za COX-1 pokazuju diklofenak, ibuprofen, naproksen, lornoksikam, umjerenu selektivnost za COX-2 - etodolac®, meloksikam, nimesulid, nabumeton®, izraženu selektivnost za COX-2 - celekoksib.

Protuupalni učinak NSAID-a može biti povezan sa stabilizacijom membrana lizosoma, inhibicijom aktivacije neutrofila i poremećenim oslobađanjem inflamatornih medijatora iz njih. U primjeni analgetskog efekta, kršenje provođenja impulsa boli na nivou kičmena moždina(metamizol natrijum) i aktivacija opioidnih receptora (lornoksikam).

NSAIL suzbijaju pretežno fazu eksudacije. U pogledu protuupalnog djelovanja, svi NSAIL su inferiorni u odnosu na glukokortikoide, koji inhibirajući enzim fosfolipazu inhibiraju metabolizam fosfolipida i remete stvaranje prostaglandina i leukotriena, koji su ujedno i najvažniji medijatori upale.

Razvoj protuupalnog djelovanja zaostaje za analgetskim djelovanjem. Bol jenjava u prvim satima, a protuupalno djelovanje se javlja nakon 10-14 dana redovnog uzimanja, a uz primjenu naproksena ili oksikama i kasnije - nakon 2-4 sedmice.

Analgetski efekat NSAIL manifestuje se u većoj meri bolovima slabog i umerenog intenziteta u mišićima, zglobovima, tetivama, nervnim trupovima, glavoboljom ili zuboboljom. Kod jakog visceralnog bola, većina NSAIL je manje efikasna od narkotičkih analgetika (grupa morfina). Za razliku od narkotičkih analgetika, NSAIL ne depresiraju respiratorni centar i ne izazivaju ovisnost o lijekovima.

Antipiretički efekat. NSAIL mogu samo smanjiti povišena temperatura tijela i ne utiču na normalno. Pacijente treba upozoriti da su NSAIL samo simptomatski i da nemaju ni antibakterijsko ni antivirusno djelovanje. Ako povišena temperatura, bol, pogoršanje opšteg stanja potraju, pacijenti treba da se obrate lekaru.

antiagregacijski efekat. Kao rezultat inhibicije COX-1 u trombocitima, sinteza endogenog proagregantnog tromboksana je potisnuta. Najizraženiju antiagregacijsko djelovanje ima acetilsalicilna kiselina, koja se propisuje u niskoj dnevnoj dozi (75-250 mg). Selektivni inhibitori COX-2 ne utiču na agregaciju trombocita.

Indikacije za primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova

Reumatske bolesti. reumatizam ( reumatska groznica), reumatoidni, gihtni i psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis (Bechterewova bolest), Reiterov sindrom.

Nereumatske bolesti mišićno-koštanog sistema. Osteoartritis, miozitis, tendovaginitis, traume (kućne, sportske).

neurološke bolesti. Neuralgija, išijas, išijas, lumbago.

Bubrežne, jetrene kolike.

Glavobolja i zubobolja, postoperativni bol.

Groznica (obično pri tjelesnoj temperaturi iznad 38,5°C).

Prevencija arterijske tromboze.

Dismenoreja (ublažavanje boli povezano s povećanjem tonusa maternice s hiperprodukcijom prostaglandina F2a; pored analgetskog učinka, smanjuje se gubitak krvi).

Glavno negativno svojstvo NSAIL-a je visok rizik od razvoja nuspojava iz gastrointestinalnog trakta. Kod 30-40% pacijenata koji primaju nesteroidne protuupalne lijekove primjećuju se dispeptički poremećaji (bol u trbuhu, mučnina, povraćanje), kod 10-20% - erozija i čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, kod 2-5% - krvarenje i perforacija.

Ulcerogeno dejstvo je delimično povezano sa lokalnim štetnim dejstvom NSAIL i uglavnom je posledica inhibicije COX-1 kao rezultat sistemskog delovanja. Kliničke manifestacije izostaju kod skoro 60% pacijenata, posebno kod starijih osoba, a dijagnoza se u velikom broju slučajeva postavlja endoskopski. Lagane, ali stalno krvareće erozije i čirevi mogu dovesti do sistematskog gubitka krvi u stolici (2-5 ml/dan) i razvoja anemije uzrokovane nedostatkom željeza. nešto manje gastrotoksičnosti dozni oblici sa enteričnim premazom.

Faktori rizika za gastrotoksičnost: ženski spol, starost preko 60 godina, pušenje, zloupotreba alkohola, porodična anamneza ulcerativne bolesti, istovremene teške kardiovaskularne bolesti, upotreba glukokortikoida, imunosupresiva, antikoagulansa, dugotrajno liječenje NSAIL, visoke doze ili istovremena primjena dva ili više NSAIL. Najveću gastrotoksičnost imaju acetilsalicilna kiselina, indometacin i piroksikam.

Metode za poboljšanje podnošljivosti nesteroidnih protuupalnih lijekova

Istovremena primjena lijekova koji štite gastrointestinalnu sluznicu. Prema kontrolisanom klinička istraživanja, sintetički analog prostaglandina E2, misoprostol, veoma je efikasan u prevenciji razvoja čira na želucu i u duodenum. Inhibitor protonska pumpa Omeprazol ima približno istu efikasnost kao misoprostol, ali se bolje podnosi.

Promjena taktike korištenja NSAIL:

Smanjenje doze;

Prelazak na parenteralnu, rektalnu ili lokalnu primjenu;

Namjena enteričkih doznih oblika; negativan učinak na gastrointestinalni trakt nije toliko lokalna koliko sistemska reakcija.

Upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova koji pokazuju selektivnost za COX-2, posebno kod rizičnih pacijenata.

Za razvoj čira na želucu kod pacijenta potrebno je ukidanje NSAIL i specifično liječenje. Nastavak primjene NSAIL-a, na primjer, kod reumatoidnog artritisa, moguć je samo uz imenovanje misoprostola ili omeprazola i redovito endoskopsko praćenje.

Identificirana su dva glavna mehanizma negativnog djelovanja NSAIL-a na bubrege:

Blokirajući sintezu prostaglandina u bubrezima, NSAIL izazivaju vazokonstrikciju i pogoršanje bubrežnog krvotoka; to dovodi do razvoja ishemijskih promjena u bubrezima i poremećaja njihove funkcije; kao rezultat, javljaju se edemi, hipernatremija, hiperkalemija, povećana koncentracija kreatinina u serumu, krvni tlak; najjače utiču na bubrežni protok krvi indometacin i fenilbutazon;

Direktno dejstvo na bubrežni parenhim sa razvojem intersticijalnog nefritisa (tzv. analgetska nefropatija) i teške otkazivanja bubrega;

Faktori rizika za nefrotoksičnost: starost preko 65 godina, ciroza jetre, prethodna bubrežna patologija, smanjeni BCC, dugotrajna upotreba NSAIL, istovremena upotreba diuretika.

Hematotoksičnost je najtipičnija za NSAIL grupe pirazolidina i pirazolona, ​​posebno za fenilbutazon. Najstrašnije komplikacije u njihovoj upotrebi su aplastična anemija i agranulocitoza. Fenilbutazon treba davati samo kao rezervni lijek i što kraćim kursom.

Hepatotoksičnost se uglavnom sastoji u promjenama aktivnosti transaminaza i drugih enzima. U teškim slučajevima razvija se žutica, hepatitis izazvan lijekovima.

Reakcije preosjetljivosti - osip, Quinckeov edem, anafilaktički šok, bronhospazam. Opisana je trijada aspirina: kombinacija polipoze nosa i/ili paranazalnih sinusa, astme i potpune netolerancije na acetilsalicilnu kiselinu. Preporučljivo je izbjegavati propisivanje ovog lijeka pacijentima s bronhijalnom astmom.

Neurotoksičnost se manifestuje glavoboljom, vrtoglavicom, poremećenim refleksnim reakcijama, najkarakterističnijim za indometacin.

Reyeov sindrom nastaje kada se acetilsalicilna kiselina prepisuje djeci sa virusnim infekcijama (gripa, vodene boginje). Manifestuje se teškom encefalopatijom, cerebralnim edemom i oštećenjem jetre bez žutice, ali sa visokom koncentracijom holesterola i povećanom aktivnošću jetrenih enzima. Mortalitet je veoma visok (do 80%). Nemojte koristiti acetilsalicilnu kiselinu za virusne infekcije kod djece mlađe od 12 godina.

Kontraindikacije za upotrebu nesteroidnih protuupalnih lijekova

NSAIL su kontraindicirani kod erozivnih i ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta, posebno u akutnoj fazi, teških oštećenja jetre i bubrega, citopenije, individualne netolerancije, trudnoće. Ako je potrebno, najsigurnije koristiti (ali ne prije porođaja!) male doze acetilsalicilne kiseline.

Pravila dodjele

Za svakog pacijenta najviše efikasan lek sa najboljom tolerancijom. Osetljivost pacijenata na NSAIL čak i jedne hemijske grupe može uveliko varirati, a neefikasnost jednog od lekova još uvek ne ukazuje na neefikasnost grupe u celini.

Liječenje treba započeti najnižom dozom, uz dobru toleranciju nakon 2-3 dana može se povećati. IN poslednjih godina postoji tendencija povećanja pojedinačnih i dnevnih doza dobro podnošljivih lijekova (ibuprofen), uz zadržavanje ograničenja na maksimalne doze acetilsalicilne kiseline, indometacina, piroksikama. Treba imati na umu da se protuupalni učinak acetilsalicilne kiseline manifestira samo u dozama iznad 4 g/dan.

Uz dugotrajno liječenje, NSAIL treba uzimati nakon jela. Za postizanje brzog analgetskog ili antipiretskog efekta, poželjno je lijekove prepisivati ​​na prazan želudac i popiti čašu vode. NSAIL se najbrže apsorbuju u gastrointestinalnom traktu i stoga daju brži efekat (naproksen, diklofenak, vodotopivi (šumeći) oblici acetilsalicilne kiseline i paracetamol). Za brzo ublažavanje bolova mogu se propisati i parenteralni oblici doziranja NSAIL (diklofenak, ketorolak).

Trenutak uzimanja NSAIL može se odrediti prema maksimalnoj jačini simptoma bolesti (bol, ukočenost u zglobovima). Možete odstupiti od općeprihvaćenih shema (prijem 2-3 puta dnevno), što vam obično omogućava postizanje većeg terapeutskog učinka s nižom dnevnom dozom.

Istovremena primjena dva ili više NSAIL-a je nepraktična, jer djelotvornost takvih kombinacija nije objektivno dokazana (izuzetak može biti imenovanje paracetamola u kombinaciji

s bilo kojim drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima za pojačavanje analgetskog učinka) i povećava se rizik od neželjenih reakcija.

Interakcija s drugim lijekovima

Uz istovremenu primjenu NSAIL može se povećati učinak indirektni antikoagulansi i hipoglikemijskih sredstava. Međutim, oni slabe dejstvo antihipertenzivnih lekova, povećavaju toksičnost aminoglikozida, digoksina i nekih drugih lekova, što je od značajnog kliničkog značaja (tabela 24-3).

Mnogi lijekovi koji se propisuju istovremeno s NSAIL, zauzvrat, mogu utjecati na njihovu farmakokinetiku i farmakodinamiku:

Antacidi koji sadrže aluminijum (almagel*, maalox*) i cole-styramine ® smanjuju apsorpciju NSAIL u gastrointestinalnom traktu;

Glukokortikoidi i sporo djelujući (osnovni) protuupalni lijekovi (preparati zlata) pojačavaju protuupalno djelovanje NSAIL;

Narkotički analgetici i sedativi pojačavaju analgetski učinak NSAIL.

Acetilsalicilna kiselina (aspirin)

Acetilsalicilna kiselina je prvi NSAID. Prilikom dirigovanja kliničkim ispitivanjima općenito služi kao standard s kojim drugi upoređuju efikasnost i podnošljivost.

NSAIDs.

Farmakodinamika

Farmakodinamika acetilsalicilne kiseline ovisi o dnevnoj dozi: male doze - 30-325 mg - uzrokuju inhibiciju agregacije trombocita; srednje doze (0,5-2 g) imaju analgetski i antipiretski učinak; velike doze (4-6 g) imaju protuupalni učinak. U visokim dozama (više od 4 g) stimuliše izlučivanje mokraćne kiseline, narušavajući njegovu reapsorpciju u bubrežnim tubulima.

Farmakokinetika

Dobro se apsorbuje u gastrointestinalnom traktu. Poluživot acetilsalicilne kiseline je samo 15-20 minuta. Pod dejstvom esteraza želučane sluznice, jetre i krvi iz ace-

tilsalicilna kiselina, salicilat se odcjepljuje, koji ima glavnu farmakološku aktivnost. Maksimalna koncentracija salicilata u krvi razvija se 2 sata nakon uzimanja acetilsalicilne kiseline, poluvrijeme eliminacije je 4-6 sati. Metabolizira se u jetri, izlučuje se urinom, a s povećanjem pH urina (na primjer, u slučaju imenovanja antacida), izlučivanje se povećava. Kada se koriste velike doze acetilsalicilne kiseline, moguće je zasićenje enzima koji metaboliziraju i produžiti poluvijek salicilata do 15-30 sati.

Interakcije

Glukokortikoidi ubrzavaju metabolizam i izlučivanje acetilsalicilne kiseline. Kofein i metoklopramid pojačavaju apsorpciju acetilsalicilne kiseline u gastrointestinalnom traktu. Acetilsalicilna kiselina inhibira želučanu alkohol dehidrogenazu, što dovodi do povećanja nivoa etanola u organizmu.

NLR

Acetilsalicilna kiselina može uzrokovati oštećenje želučane sluznice i dovesti do razvoja erozija i/ili čireva, koji su često komplikovani pojavom krvarenja, čak i kada se koristi u malim dozama - 75-300 mg/dan (kao antitrombocitno sredstvo) . Rizik od krvarenja zavisi od doze. Pojačano krvarenje se razvija zbog kršenja agregacije trombocita i inhibicije sinteze protrombina u jetri (potonje - s dozom aspirina većom od 5 g / dan).

Prilikom uzimanja acetilsalicilne kiseline moguće su reakcije preosjetljivosti: kožni osip, bronhospazam. Ističe se poseban nosološki oblik - Fernand-Vidal sindrom („aspirinska trijada“): kombinacija nazalne polipoze i/ili paranazalnih sinusa, bronhijalna astma i potpuna netolerancija na acetilsalicilnu kiselinu. Stoga se acetilsalicilna kiselina i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi preporučuju za primjenu s velikim oprezom kod pacijenata s bronhijalnom astmom.

Reyeov sindrom nastaje kada se acetilsalicilna kiselina prepisuje djeci sa virusnim infekcijama (gripa, vodene boginje). Pokazuje se teškom encefalopatijom, cerebralnim edemom i oštećenjem jetre koje se javlja bez žutice, ali sa visokim nivoom holesterola i jetrenih enzima. Daje vrlo visoku smrtnost (do 80%). Stoga se acetilsalicilna kiselina ne smije koristiti kod akutnih respiratornih virusnih infekcija kod djece od prvih 12 godina života.

Predoziranje ili trovanje u lakšim slučajevima manifestuje se simptomima "salicilicizma": tinitus (znak "zasićenosti" salicilatom), gluvoća, gubitak sluha, glavobolja smetnje vida, ponekad mučnina i povraćanje. Kod teške intoksikacije razvijaju se poremećaji centralnog nervnog sistema i metabolizma vode i elektrolita. Javlja se nedostatak daha (kao rezultat stimulacije respiratornog centra), acidobazni poremećaji (prvo respiratorna alkaloza zbog gubitka ugljičnog dioksida, zatim metabolička acidoza zbog inhibicije metabolizma tkiva), poliurija, hipertermija, dehidracija. Povećava se potrošnja kiseonika miokarda, može se razviti zatajenje srca, plućni edem. Najosjetljivija na toksično djelovanje salicilata su djeca do 5 godina starosti, kod kojih se, kao i kod odraslih, manifestuje teškim poremećajima acidobaznog stanja i neurološkim simptomima.

Indikacije

Acetilsalicilna kiselina se koristi kao analgetik, antipiretik i sredstvo protiv trombocita. Acetilsalicilna kiselina se odmah propisuje kod sumnje na infarkt miokarda ili ishemijski moždani udar. Istovremeno, acetilsalicilna kiselina slabo utiče na trombozu u venama, pa se lek ne sme koristiti za prevenciju postoperativne tromboze u hirurgiji, gde je heparin lek izbora. Acetilsalicilna kiselina je jedan od lijekova izbora za liječenje reumatoidnog artritisa, uključujući juvenilni artritis.

Diklofenak

Diklofenak je jedan od široko korišćenih NSAIL u svetu. Diklofenak kombinuje visoko protuupalno djelovanje s dobrom dugotrajnom tolerancijom i ima široku primjenu u reumatologiji. Ima snažno i brzo analgetsko dejstvo.

Farmakokinetika

Diklofenak se dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Bioraspoloživost je 50-60% zbog efekta "prvog prolaza". Maksimalna koncentracija u krvi se razvija 0,5-2 sata nakon ingestije i 10-30 minuta nakon intramuskularne injekcije. Poluvrijeme eliminacije je 1,5-2 sata.

NLR

Diklofenak se općenito dobro podnosi. Uz produženu primjenu, lijek može negativno utjecati na gastrointestinalni trakt, a posebno na jetru, pa je potrebno kliničko i laboratorijsko praćenje.

Meloksikam

Meloksikam je predstavnik nove generacije NSAIL - selektivnih inhibitora COX-2. Zbog ovog svojstva, meloksikam selektivno inhibira stvaranje prostaglandina uključenih u nastanak upale. Istovremeno, mnogo slabije inhibira COX-1, pa manje utiče na sintezu prostaglandina koji regulišu bubrežni protok krvi, proizvodnju zaštitne sluzi u želucu i agregaciju trombocita. Lijek se često propisuje pacijentima s reumatoidnim artritisom i osteoartritisom.

Farmakokinetika

Bioraspoloživost kada se uzima oralno je 89% i ne zavisi od unosa hrane. Maksimalna koncentracija u krvi se razvija nakon 5-6 sati. Ravnotežna koncentracija se stvara za 3-5 dana. Poluvrijeme eliminacije je 20 sati, što vam omogućava da propisujete lijek 1 put dnevno.

ibuprofen

Ibuprofen je, uz paracetamol, jedan od najsigurnijih NSAIL koji se preporučuje za upotrebu, uključujući i djecu. Lijek se odlikuje dobrim analgetskim i antipiretičkim djelovanjem, protuupalno djelovanje lijeka je nisko. Češće se koristi kao analgetik, kao i kod blažih slučajeva reumatoidnog artritisa i osteoartritisa.

Farmakokinetika

Maksimalna koncentracija u krvi se razvija 1-2 sata nakon ingestije. Brzo se metabolizira i izlučuje iz organizma. Poluvrijeme eliminacije je 1,5-2,5 sata, zbog čega se analgetički i antipiretički efekti zadržavaju do 8 sati. Prednost lijeka je dobra podnošljivost, rijedak razvoj nuspojava. Najmanje štetno djeluje na sluznicu želuca

drugi NSAIL.

Metamizol

U Rusiji i nekim zemljama u razvoju široko se koriste metamizol (analgin) i agensi koji sadrže metamizol. U Velikoj Britaniji, Švedskoj, Norveškoj, Saudijskoj Arabiji, UAE, SAD-u, Australiji, Izraelu, Danskoj, Holandiji, Irskoj, Njemačkoj, Singapuru i drugim zemljama metamizol je zabranjen za upotrebu zbog velikog broja neželjenih reakcija na lijekove, kao npr. supresija koštane srži, agranulocitoza, aplastična anemija, razvoj komplikacija na bubrezima (intersticijski nefritis), jetre (hepatitis), pluća (alveolitis), Lyellovi sindromi, Stevens-Johnsonovi sindromi.

paracetamol (acetaminofen)

Paracetamol inhibira sintezu prostaglandina u centralnom nervnom sistemu više nego u perifernim tkivima. Stoga ima pretežno "centralno" analgetsko i antipiretičko djelovanje i vrlo slabo "periferno" protuupalno djelovanje.

Farmakokinetika

Paracetamol se dobro apsorbira kada se daje oralno i rektalno. Maksimalna koncentracija u krvi se razvija 0,5-2 sata nakon ingestije. Lijek se metabolizira u jetri u 2 faze: prvo, pod djelovanjem citokroma P-450, nastaju srednji hepatotoksični metaboliti, koji se zatim konjugiraju s glutationom. 3% primijenjenog paracetamola se izlučuje nepromijenjeno putem bubrega. Poluvrijeme eliminacije je 2-2,5 sata. Trajanje djelovanja - 3-4 sata.

Neželjene reakcije

Paracetamol se smatra jednim od najsigurnijih NSAIL. Međutim, uz produženu primjenu paracetamola, povećava se rizik od razvoja teške nefropatije koja dovodi do terminalnog zatajenja bubrega. Zasnovan je na nefrotoksičnom dejstvu metabolita paracetamola, posebno para-aminofenola. Također treba biti svjestan hepatotoksičnosti paracetamola kada se uzima u vrlo visokim dozama. Istovremena primjena u dozi većoj od 10 g kod odraslih ili više od 140 mg/kg kod djece dovodi do trovanja, praćenog teškim oštećenjem jetre. Razlog je iscrpljivanje rezervi glutationa i nakupljanje intermedijarnih produkata metabolizma paracetamola, koji imaju hepatotoksični učinak.

Mora se imati na umu da je prisilna diureza kod trovanja paracetamolom neefikasna, pa čak i opasna, peritonealna dijaliza i hemodijaliza su nedjelotvorne. Efikasan unos sorbenata, donatora glutationa (acetilcistein), transfuzija plazme.

Interakcije

Apsorpciju paracetamola u gastrointestinalnom traktu pojačavaju metoklopramid i kofein.

Induktori jetrenih enzima (fenitoin, barbiturati, rifampicin, fenilbutazon, triciklički antidepresivi, etanol i neki drugi) ubrzavaju razgradnju paracetamola do hepatotoksičnih metabolita i povećavaju rizik od oštećenja jetre.

Nimesulide

Nimesulid je selektivni inhibitor COX-2. S tim u vezi, selektivno remeti stvaranje prostaglandina uključenih u nastanak upalne reakcije, a ne utječe na proizvodnju prostaglandina koji reguliraju bubrežni protok krvi i integritet gastrointestinalne sluznice. Ne narušava sintezu tromboksana, stoga ne utječe na agregaciju trombocita.

NLR

Kada koristite nimesulid, postoji rizik od razvoja povećanja aktivnosti jetrenih transaminaza, hepatitisa, akutnog zatajenje jetre zahtijeva transplantaciju jetre. Prilikom uzimanja nimesulida moguće su alergijske reakcije, uključujući Stevens-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom. Upotreba nimesulida može negativno utjecati na plodnost žena. U nizu zemalja zabranjena je prodaja nimesulida. evropski Medicinska agencija(EMEA) uveo je niz ograničenja: režim ne bi trebao prelaziti 200 mg dnevno; tok prijema ne bi trebao biti duži od 15 dana.

24.6. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA GLUKOKORTIKOIDA

Glukokortikoidi su hormoni koje proizvodi kora nadbubrežne žlijezde. Pojam se također odnosi na polusintetičke lijekove kao što su prednizolon, deksametazon i drugi lijekovi koji su derivati ​​hidrokortizona, najaktivnijeg prirodnog glukokortikoida.

U korteksu nadbubrežne žlijezde sintetiziraju se dva glukokortikoida: kortizon i hidrokortizon (kortizol). Kortizon je biološki neaktivno jedinjenje koje se u jetri pretvara u hidrokortizon. Oba prirodna glukokortikoida imaju mineralokortikoidnu aktivnost, ali slabiju od pravih mineralokortikoida.

Proizvodnja glukokortikoida kontroliše hipotalamus-hipofizno-nadbubrežni sistem. Ključni organ koji regulira sintezu glukokortikoida je hipotalamus, koji reagira na koncentraciju hidrokortizona u plazmi u krvi i stres. Uz nisku koncentraciju glukokortikoida u krvi ili stres (trauma, infekcija, fizički stres), hipotalamus proizvodi kortikotropin-oslobađajući faktor (kortikoliberin), koji stimulira oslobađanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) iz hipofize. Pod djelovanjem ACTH u nadbubrežnim žlijezdama se sintetiziraju glukokortikoidi i mineralokortikoidi. Sa viškom glukokortikoida u krvi, hipotalamus prestaje proizvoditi kortikotropin-oslobađajući faktor. Dakle, hipotalamus-hipofizno-nadbubrežni sistem funkcioniše prema mehanizmu negativne povratne sprege (slika 24-2).

Rice. 24-2. Regulacija funkcije hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema

Oslobađanje glukokortikoida iz nadbubrežnih žlijezda u krv tokom dana ne odvija se ravnomjerno, već u obliku 8-12 impulsa koji se povinuju cirkadijalnom ritmu. Maksimalno lučenje hidrokortizona javlja se u ranim satima (6-8 sati) i naglo se smanjuje uveče i noću.

Farmakokinetika

Glukokortikoidi se dobro apsorbuju u gastrointestinalnom traktu. Maksimalna koncentracija u krvi se uočava nakon 0,5-1,5 sati Hrana donekle usporava brzinu apsorpcije, ali ne smanjuje njen stepen.

Glukokortikoidi za injekcije dostupni su u obliku različitih estera. Sukcinati, hemisukcinati i fosfati su rastvorljivi u vodi, imaju brzo i relativno kratkotrajno dejstvo. U hitnim situacijama, to su lijekovi izbora, daju se intravenozno. Pri intramuskularnoj primjeni, maksimalni efekat se razvija nakon 1-2 sata.Acetati i acetonidi su fino kristalne suspenzije, nerastvorljive u vodi, čije djelovanje se razvija sporo (nekoliko sati) i traje dugo (nekoliko sedmica). Namijenjeni su za intra- i periartikularnu primjenu. Kada se daju intramuskularno, polako se resorbuju sa početkom delovanja nakon 1-2 dana, a maksimum nakon 4-8 dana i traje do 4 nedelje. Ne mogu se davati intravenozno.

Metabolizam. Glukokortikoidi se podvrgavaju biotransformaciji u jetri sa stvaranjem neaktivnih metabolita, a prirodni metaboliti su brži od polusintetskih. Kortizon i prednizon prvo prolaze kroz metabolizam prvog prolaza do svojih aktivnih oblika, hidrokortizona i prednizona, respektivno. Fluorisani glukokortikoidi (triamcinolon, deksametazon, betametazon) se biotransformišu sporije od svih ostalih.

U krvnoj plazmi glukokortikoidi se vezuju za proteine ​​(trans-kortin, albumini), a prirodni za 90%, a polusintetski - za 40-60%. To je zbog veće koncentracije u tkivima polusintetičkih glukokortikoida i njihove veće aktivnosti.

Izlučivanje neaktivnih metabolita glukokortikoida vrši se putem bubrega. Prirodni glukokortikoidi imaju najkraći T 1/2, fluorirani lijekovi - najduži. Kod zatajenja bubrega, ovaj parametar se ne mijenja i nije potrebno prilagođavanje doze.

Farmakodinamika

Nakon prolaska kroz ćelijsku membranu, glukokortikoidi se u citoplazmi vezuju za specifični steroidni receptor. Aktivirani kompleks glukokortikoid-receptor prodire u ćelijsko jezgro, vezuje se za DNK i stimulira stvaranje RNK glasnika. Kao rezultat translacije RNK, na ribosomima se sintetiziraju različiti regulatorni proteini. Jedan od najvažnijih je lipokortin, koji inhibira enzim fosfolipazu A 2 i na taj način inhibira sintezu prostaglandina i leukotriena, koji su od velikog značaja u razvoju upalnog odgovora.

Postoji i teorija negenomskog djelovanja glukokortikoida, prema kojoj se efekti ne ostvaruju samo kroz jezgro, već i preko membranskih i citoplazmatskih receptora. Zbog toga se neki glukokortikoidni efekti mogu razviti brže, posebno kada se velike doze daju intravenozno. Međutim, maksimalna farmakološka aktivnost glukokortikoida pada na period kada su njihove vršne koncentracije u krvi već iza.

Vodno-elektrolitna ravnoteža. Lijekovi ove grupe usporavaju izlučivanje natrijuma i vode iz organizma kao rezultat povećane reapsorpcije u distalnim bubrežnim tubulima, povećavaju izlučivanje kalija (mineralokortikoidna aktivnost). Ovi efekti su tipičniji za prirodne glukokortikosteroide (kortizon i hidrokortizon), manje za polusintetičke (prednizon, prednizolon, metilprednizolon). Fluorirani lijekovi triamcinolon, deksametazon i betametazon nemaju mineralokortikoidnu aktivnost.

metabolizam ugljikohidrata. Povećanje koncentracije glukoze u krvi zbog stimulacije glukoneogeneze u jetri, smanjenje propusnosti membrana za glukozu. Mogu se razviti glikozurija i steroidni dijabetes.

Razmjena proteina. Inhibicija sinteze i pojačani procesi razgradnje proteina, posebno u koži, mišićima i koštanom tkivu. To se očituje gubitkom težine, slabošću mišića, atrofijom kože i mišića, strijama, krvarenjima i odloženim zacjeljivanjem rana.

Razmjena masti. Preraspodjela potkožnog masnog tkiva prema Cushingoidnom tipu (Itsenko-Cushingov sindrom: lice u obliku mjeseca, pretilost tipa hipofize, hirzutizam, povišen krvni tlak, dismenoreja, strije). To je zbog činjenice da lipoliza prevladava u tkivima ekstremiteta, a lipogeneza u tkivima grudnog koša, vrata, lica i ramenog pojasa.

izmjena kalcijuma. Glukokortikoidi smanjuju apsorpciju kalcija u crijevima, potiču njegovo oslobađanje iz koštanog tkiva i povećavaju izlučivanje mokraće. Kao rezultat, mogu se razviti osteoporoza, hipokalcemija i hiperkalciurija.

Kardiovaskularni sistem. Glukokortikoidi povećavaju osjetljivost adrenoreceptora na kateholamine, pojačavaju presorski učinak angiotenzina II. Oni smanjuju propusnost kapilara, održavaju normalan tonus arteriola i kontraktilnost miokarda. Kod nadbubrežne insuficijencije srčani minutni volumen se smanjuje, arteriole se šire, a odgovor na adrenalin je oslabljen. Zajedno s hipovolemijom uzrokovanom nedostatkom mineralokortikoida, ove promjene mogu dovesti do vaskularnog kolapsa.

Protuupalno djelovanje. Glukokortikoidi inhibiraju sve faze upale. Za njihovo protuupalno djelovanje važni su mnogi faktori: inhibicija fosfolipaze A i s tim povezan poremećaj stvaranja prostaglandina i leukotriena, stabilizacija membrana lizosoma, smanjenje propusnosti kapilara, inhibicija migracije neutrofila i makrofaga na mjesto inflamacije, inhibicije proliferacije fibroblasta i sinteze kolagena, supresije stvaranja citokina od strane limfocita i makrofaga.

Imunomodulatorno i antialergijsko djelovanje. Glukokortikoidi inhibiraju proliferaciju limfoidnog tkiva i ćelijski imunitet, što je osnova njihove upotrebe u transplantaciji organa i tkiva. Ovi lijekovi inhibiraju stvaranje i remete kinetiku T-limfocita, smanjujući njihovu citotoksičnu aktivnost, sprječavaju interakciju imunoglobulina s mastocitima, makrofagima, inhibirajući oslobađanje biološki aktivnih tvari iz njih.

Krv. Glukokortikoidi uzrokuju limfocitopeniju, monocitopeniju i eozinopeniju, ali stimuliraju stvaranje crvenih krvnih stanica i trombocita.

Nakon uzimanja čak 1 doze glukokortikoida, smanjuje se broj limfocita, monocita, eozinofila, bazofila uz istovremeni razvoj neutrofilne leukocitoze. Maksimalne promjene u krvi se primjećuju nakon 4-6 sati, početno stanje se vraća nakon 24 sata.Po završetku dužeg kursa glukokortikoida promjene u krvi mogu potrajati 1-4 sedmice.

Endokrini sistem. Uvođenje glukokortikoida je praćeno inhibicijom hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema, što je posljedica negativne povratne sprege. Inhibicija je izraženija kod produžene primjene glukokortikoida i/ili imenovanja lijekova dugog djelovanja.

Glukokortikoidi smanjuju proizvodnju polnih hormona kao rezultat direktne supresije njihove sinteze i smanjenja proizvodnje luteinizirajućeg hormona od strane hipofize.

Neželjene reakcije na lijekove

Sistemskom primjenom glukokortikoida može se razviti širok spektar neželjenih reakcija (Tabela 24-4). Rizik od njihovog nastanka, u pravilu, raste s povećanjem doze i trajanja primjene lijeka.

Imunitet _I Aktivacija tuberkuloze i drugih infekcija

Moderne metode primjene glukokortikoida (na primjer, alternativna terapija), inhalacije i intraartikularne primjene mogu ne samo smanjiti incidencu ADR-a, već i povećati učinkovitost liječenja. Međutim, svakim tretmanom potrebno je kontrolisati razvoj NLR (praćenje tjelesne težine, krvnog tlaka, elektrolitnog sastava krvi, stanja gastrointestinalnog trakta, mišićno-koštanog sistema, organa vida, određivanje koncentracije glukoze u krv i urin, praćenje razvoja infektivnih komplikacija).

Najčešće se javljaju bakterijske infekcije (obično u obliku upale pluća ili septikemije). Glavni uzročnici bolesti su stafilokoki i gram-negativne bakterije crijevne skupine, što treba uzeti u obzir pri odabiru empirijske antibiotske terapije.

Tuberkuloza. Pacijenti s pozitivnim tuberkulinskim testom izloženi su riziku od razvoja teške tuberkuloze i, na dugotrajnoj terapiji glukokortikoidima, trebali bi preventivne svrhe uzeti izoniazid.

Virusne infekcije. Upotreba glukokortikoida povećava rizik od širenja virusnih infekcija. U kontaktu sa pacijentom sa varičelom ili herpes zosterom, pacijent koji ranije nije bio bolestan treba da dobije specifičan imunoglobulin u roku od 48 sati. Ako je tok glukokortikoida duži od 2 sedmice, onda se ne preporučuje upotreba živih virusnih vakcina.

Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Najteže komplikacije uzimanja glukokortikoida, potencijalno opasne po život, uključuju sekundarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde - posljedica inhibicije hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sistema uz produženu primjenu glukokortikoida.

Faktori rizika za ugnjetavanje

hipotalamus-hipofizno-nadbubrežni sistem

Doza. Prilikom uzimanja glukokortikoida u fiziološkim dozama (za odraslu osobu, 2,5-5 mg/dan prednizolona ili 10-30 mg/dan hidrokortizona), inhibicija hipotalamus-hipofizno-nadbubrežne žlijezde

sistem se ne javlja. Kod većih doza, već nakon 1-2 tjedna, primjećuje se kršenje funkcije kore nadbubrežne žlijezde, au budućnosti se može razviti njegova atrofija.

Trajanje toka liječenja. Kursom do 10 dana (u dozi ne većoj od 40 mg/dan prednizolona) ne postoji opasnost od značajne inhibicije hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema; ako se uzima nekoliko sedmica, dolazi do atrofije nadbubrežne žlijezde. korteks je moguć.

Vrijeme prijema. Potrebno je voditi računa o cirkadijalnom ritmu proizvodnje glukokortikoida (opasnije je uzimati 5 mg prednizolona uveče nego 20 mg ujutro).

Vrsta droge. Inhibicija hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema je izraženija pri uzimanju fluoriranih glukokortikoida - triamcinolona, ​​deksametazona, betametazona sa najdužim djelovanjem.

Klinički apstinencijski sindrom. Ozbiljnost sindroma ustezanja ovisi o očuvanju funkcije kore nadbubrežne žlijezde. U blažim slučajevima javlja se opšta slabost, umor, gubitak apetita, bol u mišićima, pogoršanje osnovne bolesti, groznica. U teškim slučajevima (posebno uz jak stres) može se razviti klasična Addisonova kriza s povraćanjem, kolapsom i konvulzijama. Bez uvođenja glukokortikoida, pacijenti brzo umiru od akutnog kardiovaskularnog zatajenja.

Mjere za prevenciju sekundarne adrenalne insuficijencije:

Izuzev hitnih stanja i posebnih indikacija, preporučuje se prepisivanje glukokortikoida u skladu sa cirkadijalnim ritmom;

Alternativnu terapiju treba koristiti što je više moguće;

Uz tijek liječenja duži od 10 dana, glukokortikoidi se poništavaju uz postupno smanjenje njihove doze; način otkazivanja zavisi od trajanja prijema; uz kurs od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci, prihvatljivo je smanjenje doze od 2,5-5 mg prednizolona (ili ekvivalentne količine drugog lijeka) svakih 3-5 dana. Kod duže upotrebe dozu je potrebno snižavati sporije - za 2,5 mg svake 1-3 sedmice;

Nakon ukidanja glukokortikoida koji se uzimaju 2 tjedna ili više, pratite stanje pacijenta u stresnim situacijama 1,5-2 godine. Ako je potrebno, provesti zaštitnu terapiju glukokortikoidima.

Interakcije s drugim lijekovima

Učinak glukokortikoida se pojačava istovremenom primjenom eritromicina (usporava metabolizam glukokortikoida u jetri), salicilata (povećanje udjela glukokortikoida koji nisu povezani s proteinima), estrogena.

Djelovanje glukokortikoida oslabljeno je induktorima mikrosomalnih enzima jetre - fenobarbitalom, fenitoinom, rifampicinom.

Glukokortikoidi oslabljuju dejstvo antikoagulansa, antidijabetika i antihipertenziva.

Glukokortikoidi pojačavaju dejstvo teofilina, simpatomimetika, imunosupresiva, NSAIL.

Indikacije za imenovanje glukokortikoida

Postoje tri fundamentalno različite sheme za propisivanje glukokortikoida.

zamjenska terapija. Primjena glukokortikoida u fiziološkim dozama za insuficijenciju nadbubrežne žlijezde bilo koje etiologije. Kortizon ili hidrokortizon se daje uzimajući u obzir cirkadijalni ritam - 2/3 doze ujutro i 1/3 uveče. Ostali lijekovi se propisuju 1 put dnevno ujutro.

supresivna terapija. Upotreba glukokortikoida kod adrenogenitalnog 1 sindroma u farmakološkim (prema fiziološkim) dozama, što dovodi do supresije lučenja ACTH i naknadnog smanjenja hipersekrecije androgena u korteksu nadbubrežne žlijezde; 1/3 dnevne doze kortizona ili hidrokortizona se obično daje ujutro, a 2/3 doze uveče.

farmakodinamička terapija. Najčešća upotreba glukokortikoida dijeli se na sistemsku i lokalnu. U sistemskoj terapiji glukokortikoidi se propisuju na osnovu njihovog antiinflamatornog, antialergijskog, imunosupresivnog i anti-šok efekta. Uz sistemsku farmakodinamičku terapiju, mogu se koristiti različiti načini primjene i režimi doziranja u zavisnosti od težine stanja pacijenta (Tabela 24-5). Najpoželjniji lekovi srednjeg trajanja delovanja su prednizon, prednizolon, metilprednizolon (tabela 24-6).

1 Adrenogenitalni sindrom je povezan s hipersekrecijom nadbubrežnih žlijezda i polnih hormona.

Tabela 24-6. Komparativna aktivnost glukokortikoida

Lijekove dugog djelovanja treba propisivati ​​kratkim kursom. Deksametazon ima neke posebne indikacije za upotrebu: bakterijski meningitis, cerebralni edem, prevencija respiratornog distres sindroma kod prevremeno rođene dece (deksametazon stimuliše sintezu surfaktanta u alveolama pluća), leukemija (zamena prednizolona deksametazonom kod akutne limfoblastne leukemije značajno smanjuje oštećenje CNS-a).

Principi dugotrajnog liječenja

Poželjna je upotreba glukokortikoida srednjeg djelovanja.

Potreban je individualni odabir doze, više ovisno o prirodi bolesti, odgovoru pacijenta na liječenje, nego o dobi ili tjelesnoj težini.

Doza se postupno smanjuje, na minimum, osiguravajući kliničku stabilnost nakon postizanja željenog efekta.

Uzimajući u obzir fiziološki cirkadijalni ritam oslobađanja glukokortikoida: u većini slučajeva lijekove treba propisivati ​​kao jednu jutarnju dozu, moguće je prepisati 2/3-3/4 doze ujutro, a ostatak - oko podneva. Takav režim smanjuje rizik od depresije hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema, jer je ujutru ovaj sistem najmanje osjetljiv na supresivno djelovanje egzogenih glukokortikoida.

Prelazak pacijenta na alternativnu terapiju moguć je tek kada se stanje stabilizuje.

Alternativna terapija

Naizmjenična terapija se sastoji u propisivanju glukokortikoida svaki drugi dan u obliku 1 doze, koja bi trebala biti 2 puta veća od one koja se primjenjuje prije prelaska na alternativnu terapiju.

Glavna prednost ove metode je manja supresija hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema i samim tim smanjen rizik od razvoja adrenalne insuficijencije.

Pacijent se na alternativnu terapiju prebacuje postepeno i tek nakon stabilizacije stanja. Za ovaj režim su pogodni samo glukokortikoidi srednjeg trajanja (prednizolon, metilprednizolon, prednizon), nakon uzimanja 1 doze od kojih se hipotalamus-hipofizno-nadbubrežni sistem potiskuje na 12-36 sati.kao i kod njihovog imenovanja, čak i svaki drugi dana, rizik od inhibicije hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema se ne smanjuje.

Alternativna terapija nije dovoljno efikasna u liječenju hematoloških bolesti, ulceroznog kolitisa, malignih tumora, u teškim uslovima.

Pulsna terapija

Pulsna terapija se sastoji u kratkotrajnoj primjeni ultravisokih doza glukokortikoida. Minimalni mineralokortikoidni efekat metilprednizolona, ​​koji je slabiji od prednizolona, ​​deluje na gastrointestinalni trakt i centralni nervni sistem, što ga čini lekom izbora za pulsnu terapiju. Obično se metilprednizolon primjenjuje u dozi od 1-2 g / dan intravenozno, 1 put dnevno tokom 3-5 dana.

Indikacije za pulsnu terapiju su teške i po život opasne bolesti, prvenstveno sistemske kolagenoze (sistemske

eritematozni lupus, vaskulitis, teški reumatoidni artritis sa visceralnim lezijama, teški ankilozantni spondilitis). Pulsna terapija se također koristi kod trombocitopenične purpure, akutne ozljede kičmene moždine, multiple skleroze.

Kod pacijenata sa najtežim oblicima reumatskih bolesti (lupusni nefritis, lupusna lezija centralnog nervnog sistema, reumatoidni vaskulitis, sistemski nekrotizirajući vaskulitis), pulsnu terapiju treba kombinovati sa upotrebom citostatika (ciklofosfamid).

Kontraindikacije za imenovanje glukokortikoida su relativne, moraju se uzeti u obzir pri planiranju dugotrajnog liječenja:

SD (fluorirani glukokortikoidi su posebno opasni);

Duševne bolesti, epilepsija;

Peptički ulkus želuca i duodenuma;

Teška osteoporoza;

Severe AG.

U hitnim situacijama glukokortikoidi se daju bez uzimanja u obzir kontraindikacija.

Glukokortikoidi dobro prolaze kroz placentu. Prirodni i nefluorirani polusintetički lijekovi su općenito sigurni za fetus, ne dovode do intrauterinog razvoja Cushingovog sindroma i inhibicije hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema. Fluorirani glukokortikoidi uz dugotrajnu primjenu mogu uzrokovati neželjene reakcije, uključujući deformacije.

Glukokortikoidi se koriste za prevenciju respiratornog distres sindroma kod nedonoščadi. U pravilu se propisuju dugodjelujući lijekovi, češće deksametazon. Primjenjuje se intramuskularno majci u gestacijskoj dobi do 34 sedmice 24-48 sati prije očekivanog porođaja.

Porodilja koja je uzimala glukokortikoide posljednje 1,5-2 godine treba dodatno ubrizgati hidrokortizon hemisukcinat * 100 mg svakih 6 sati kako bi se spriječila akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde.

Prilikom dojenja, niske doze glukokortikoida, što odgovara 5 mg prednizolona, ​​ne predstavljaju opasnost za dijete, zbog slabog prodiranja u majčino mlijeko. Veće doze lijekova i njihova dugotrajna upotreba mogu uzrokovati usporavanje rasta i depresiju hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sistema djeteta.

Lokalna primjena glukokortikoida

Lokalna primjena glukokortikoida omogućava stvaranje in patološki fokus visoke koncentracije lijeka i značajno smanjuju rizik od neželjenih sistemskih reakcija. Opcije za lokalnu primjenu:

Udisanje (u pluća ili nosnu šupljinu);

Intraartikularno, periartikularno;

Intradermalno (u ožiljcima);

epiduralna;

Intrakavitarni (intraperikardijalni, intrapleuralni);

rektalno;

Vanjski (koža, oči, uši).

Intraartikularna primjena. Za intra- i periartikularnu primjenu koriste se preparati za injekcije netopivi u vodi. Ovo stvara visoku koncentraciju glukokortikoida u sinovijalnoj membrani i sinovijalnoj tekućini, pruža maksimalan lokalni protuupalni učinak uz minimalnu vjerovatnoću sistemskih efekata.

Indikacije za intraartikularnu primjenu. Reumatoidni artritis, psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis, Reiterova bolest. Intraartikularna primjena se primjenjuje kod mono- ili oligoartritisa, au slučaju poliartritisa - kod teške upale jednog ili više zglobova.

Trajanje efekta ovisi o vrsti lijeka koji se koristi i kreće se od 1 do 3 sedmice. U mnogim slučajevima, terapijski učinak može ovisiti o individualnom odgovoru pacijenta i trajati do nekoliko mjeseci.

Kontraindikacije. Infektivni artritis, teška destrukcija zgloba, značajna osteoporoza, intraartikularna fraktura, periartikularni celulitis, osteomijelitis, bakterijski endokarditis, sepsa, patologija koagulacije krvi.

Periartikularna primjena glukokortikoida poželjno kod perzistentnih, neizlječivih upalnih bolesti periartikularnih tkiva s bolovima i disfunkcijom zglobova.

Indikacije. Kapsulitis, tendovaginitis, burzitis, epikondilitis, plantarni fasciitis, sindrom tunela podlaktice.

Za periartikularnu primjenu poželjno je koristiti hidrokortizon acetat* (5-25 mg), jer je njegovo djelovanje kraće i negira

Pozitivan učinak na metabolizam vezivnog tkiva (poremećena sinteza proteina) je manje izražen nego kod drugih lijekova.

NLR. Bol, privremeno pogoršanje upalnog procesa, infekcija, lokalna atrofija i depigmentacija kože, degenerativne promjene u zglobu, aseptična nekroza kostiju, stvaranje fistuloznih prolaza (ako kristali lijeka ostanu duž igle), oštećenje tetiva ili nervnih stabala .

NLR prevencija. Strogo pridržavanje asepse i antiseptike, upotreba tanke igle, lokalni anestetici, mirovanje zgloba 1-2 dana nakon zahvata, istovremena injekcija u najviše 3 zgloba, što duži razmaci između injekcija u isti zglob.

Kortizon- preparat prirodnog glukokortikoida, biološki neaktivan. Aktivira se u jetri, pretvarajući se u hidrokortizon. Posjeduje kratkotrajno djelovanje. Uglavnom se koristi za zamjenska terapija insuficijencija nadbubrežne žlijezde kod pacijenata s normalnom funkcijom jetre.

Prednizolon Sintetički glukokortikoid, koji se najčešće koristi u kliničkoj praksi i smatra se standardnim lijekom. Odnosi se na glukokortikoide sa prosječnim trajanjem djelovanja.

Methylprednisolone u poređenju sa prednizolonom, ima nešto veću (20%) glukokortikoidnu aktivnost, minimalno mineralokortikoidno dejstvo, retko izaziva neželjene reakcije (posebno promene u psihi, apetit, ulcerogeno dejstvo). Idealan za pulsnu terapiju.

Deksametazon je fluorirani homolog hidrokortizona. Jedan od najmoćnijih glukokortikoida: 7 puta jači od prednizolona u smislu glukokortikoidne aktivnosti. Nema mineralokortikoidnu aktivnost. Izaziva jaku depresiju hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sistema, izražene poremećaje metabolizma ugljenih hidrata, masti, kalcijuma, psihostimulativno dejstvo, pa se ne preporučuje da se propisuje duže vreme. Lijek ima neke posebne indikacije za upotrebu: bakterijski meningitis; oticanje mozga; u oftalmologiji (keratitis, uveitis i dr.); prevencija i liječenje mučnine i povraćanja tijekom kemoterapije; liječenje teških simptoma ustezanja kod alkoholizma; prevencija respiratornog distres sindroma u nedonoščadi (deksametazon stimulira sintezu surfaktanta u alveolama pluća); leukemija (zamjena prednizolona deksametazonom u slučaju

akutna limfoblastna leukemija značajno smanjuje učestalost oštećenja centralnog nervnog sistema).

24.7. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA LIJEKOVA ZA OSNOVNU TERAPIJU REUMATOIDNOG ARTRITISA

Jedinjenja zlata

Jedinjenja zlata se obično propisuju kao dodatak NSAIL-ima ako ne suzbijaju značajno upalu zglobova. Aurotiomalat* 3 natrijum i aurotioglukoza* 3 se daju parenteralno.

Preparati zlata djeluju na T-limfocite, remete njihovu aktivaciju i razvoj autoimune reakcije, daju se intramuskularno jednom tjedno.

Efikasnost tretmana reumatoidnog artritisa preparatima zlata je uporediva sa metotreksatom. Prednost je odsustvo značajne imunosupresije i manji rizik od razvoja interkurentnih infekcija. Međutim, preparati zlata izazivaju mnoge neželjene reakcije na lijekove koje zahtijevaju njihovo povlačenje.

Preparati zlata su kontraindicirani kod teških poremećaja jetre, bubrega, trudnoće i hematoloških oboljenja.

U procesu liječenja preparatima zlata potrebno je kontrolisati sastav urina, koncentraciju hemoglobina, broj leukocita, formulu leukocita i broj trombocita. Ove studije se ponavljaju mjesec dana prije svake injekcije lijeka, a zatim svake 1-2 sedmice.

NLR. Svrab, dermatitis, stomatitis, proteinurija, agranulocitoza, trombocitopenija, aplastična anemija, dijareja, hepatitis, pneumonitis.

Sa razvojem bilo kakvog ADR-a, tretman preparatima zlata se prekida. Ako su manifestacije NLR blago izražene (blagi svrab ili pojedinačni osip na koži), nakon 2 sedmice liječenje se može pažljivo nastaviti.

U slučaju značajnih komplikacija, dimerkaprol (lijek koji veže zlato) primjenjuje se u dozi od 2,5 mg/kg intramuskularno do 4-6 puta dnevno prva 2 dana, a zatim 2 puta dnevno 5-7 dana .

Prilikom uzimanja aurotiomalata*3, posebno ako se čuva na svjetlu, moguća je kratkotrajna reakcija: navala krvi u lice, tahikardija, nesvjestica nekoliko minuta nakon primjene. U takvim slučajevima

potrebno je prijeći na upotrebu drugog spoja zlata - aurotioglukoze *, koji ne izaziva takve reakcije. Zlatni preparat za oralnu primenu je auranofin®.

Penicilamin

U slučaju loše podnošljivosti ili nedovoljne efikasnosti preparata zlata, propisuje se penicilamin, koji je po efikasnosti i podnošljivosti znatno inferiorniji od njih.

Neželjeni efekti (do 40%), koji prisiljavaju na prekid liječenja penicilaminom, primjećuju se češće nego kod liječenja zlatom. Penicilamin može inhibirati hematopoezu koštane srži i uzrokovati proteinuriju, nefrotski sindrom, holestatsku žuticu i druge ozbiljne komplikacije (mijastenija gravis, pemfigus, Goodpastureov sindrom, polimiozitis, sindrom sličan lupusu), kao i kožni osip i poremećaji ukusa. Pojava prvih znakova ovih komplikacija zahtijeva prekid liječenja. Izuzetak se smatra poremećaj ukusa, koji može proći spontano. Prije početka liječenja i svake 2-4 sedmice tokom perioda uzimanja lijeka potrebno je uraditi analizu urina i krvi na broj trombocita.

Kod djece, zbog značajnih nuspojava, preparati zlata i penicilamin nisu u širokoj primjeni.

Derivati ​​5-aminosalicilne kiseline

Lijekovi iz grupe sulfonamida (sulfasalazin, mesalazin), koji se koriste u liječenju nekrotizirajućeg ulceroznog enterokolitisa, propisuju se i za bolesti vezivnog tkiva (reumatoidni artritis). U pogledu efikasnosti, nisu inferiorni od penicilamina, ali ga nadmašuju u podnošljivosti.

Djelovanje lijekova povezano je s antagonizmom protiv folne kiseline i anticitokinskim djelovanjem, slično kao i metotreksat.

NLR. Mučnina, povraćanje, neutropenija, hemoliza, hepatitis i kožni osip.

Nema značajnih razlika između sulfasalazina i mesalazina u pogledu efikasnosti i podnošljivosti. Međutim, neki pacijenti bolje podnose jedan od ovih lijekova od drugog.

Aminohinolinski lijekovi

Antimalarijski lijekovi (hlorokin, hidroksihlorokin) se često koriste zbog njihove dobre podnošljivosti, ali u praksi

U stvarnosti, ovo su najslabiji među osnovnim tretmanima sistemske bolesti vezivno tkivo.

Djelovanje lijekova je posljedica slabog citotoksičnog svojstva i inhibicije funkcije makrofaga. Mogu se koristiti kod pacijenata sa minimalnim simptomima zglobni sindrom, pošto se efekat razvija sporo, nakon 3-6 meseci kontinuirane upotrebe.

Nuspojave su male i rijetke: dermatitis, miopatija i zamućenje rožnjače su obično reverzibilni. Kod prvih pritužbi na vid, lijek se ukida. Podnošljivost hidroksi-hlorokina je bolja.

24.8. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA

CITOSTATICI I IMUNOSUPRESIVNI LIJEKOVI

Mnogi lijekovi koji se koriste za kemoterapiju malignih neoplazmi imaju imunosupresivni učinak i mogu se koristiti u transplantologiji i liječenju autoimunih bolesti. Citostatici kombinuju sličan mehanizam djelovanja i sposobnost blokiranja klonalne aktivacije B- i T-ćelija. Najviše se koriste azatioprin, mikofenolat mofetil, ciklofosfamid, metotreksat. Ostali antitumorski citostatici, kao što su hlorambucil, vinkristin, vinblastin, daktinomicin, ne propisuju se kao imunosupresivni lijekovi.

Za starije citostatike (azatioprin, ciklofosfamid, metotreksat) karakteristično je dejstvo na ćelije mnogih tkiva i organa, novi lekovi (misoribin*, mikofenolat mofetil, brekvinar natrijum*) selektivnije utiču na imunokompetentne ćelije.

Ciklosporin aktivira T-limfocite. Trenutno je ovaj lijek najčešći u transplantologiji i u liječenju određenih autoimunih bolesti.

Farmakokinetika. Bioraspoloživost ciklosporina kada se daje oralno je 20-50%. Masna hrana smanjuje bioraspoloživost kada se lijek uzima u mekim želatinskim kapsulama i ne utiče na apsorpciju ciklosporina koji se koristi u obliku mikroemulzije. Maksimalna koncentracija se postiže 1,3-4 sata nakon uzimanja. Zbog svoje dobre rastvorljivosti u mastima, ciklosporin se ravnomerno raspoređuje u telu (volumen distribucije -

13 l/kg), posebno u jetri, plućima, bubrezima, pankreasu, slezeni, masnom tkivu, limfni čvorovi gdje je koncentracija lijeka veća od plazme. Ciklosporin slabo prodire kroz krvno-moždanu barijeru i u majčino mlijeko, iako prolazi placentnu barijeru i otkriva se u amnionskoj tekućini. 50-60% lijeka se akumulira u eritrocitima, 10-20% - u leukocitima, ostatak se vezuje za lipoproteine ​​plazme i, u manjoj mjeri, za albumin. T 1 / 2 -6 h Lijek se podvrgava biotransformaciji u jetri sa stvaranjem više od 30 metabolita, koji se izlučuju uglavnom putem žuči. Eliminacija je smanjena kod oštećene funkcije jetre i kod starijih pacijenata.

Farmakodinamika. Ciklosporin selektivno inhibira aktivnost CD4 T-limfocita, inhibira rane faze ćelijskog odgovora na antigene i regulatorne stimuluse remeteći funkciju proteina uključenih u aktivaciju T-limfocita i ekspresiju gena koji kodiraju sintezu citokina (IL -2, IL-3, IL-4, TNF). Ciklosporin takođe inhibira hemotaksu mononuklearnih fagocita, ekspresiju antigena klase II glavnog kompleksa histokompatibilnosti na membranama ćelija koje predstavljaju antigen.

Indikacije. Ciklosporin ostaje glavni lijek za prevenciju odbacivanja transplantata (kod transplantacije bubrega, srca, jetre i drugih organa) kao monoterapija ili u kombinaciji s glukokortikoidima. Propisuje se i za autoimune bolesti: Behcetov sindrom, endogeni uveitis, psorijazu, atopijski dermatitis, reumatoidni artritis, Crohnovu bolest (vrsta ulceroznog kolitisa).

NLR. Ciklosporin ima nefrotoksični učinak, što često uzrokuje prekid primjene lijeka. Rijeđe se razvijaju hipertenzija, hepatotoksičnost, neurotoksičnost, hirzutizam, hiperplazija gingive i dispeptični fenomeni.

Interakcija s drugim lijekovima. Ciklosporin stupa u interakciju s mnogim lijekovima utječući na citokrom P-450. Koncentraciju ciklosporina smanjuju barbiturati, karbamazepin, rifampicin, sulfonamidi, fenitoin. Koncentracija ciklosporina se povećava uz istovremenu primjenu amfotericina B, eritromicina, ketokonazola, glukokortikoida, nekih antagonista kalcija (verapamil, diltiazem), doksiciklina. Metoklopramid povećava apsorpciju ciklosporina.

Azatioprin

Sintetički derivat 6-merkaptopurina. Imunosupresivni efekat azatioprina je jači od njegovog citotoksičnog dejstva.

Farmakokinetika. Bioraspoloživost kada se uzima oralno je oko 20%. Maksimalna koncentracija lijeka se postiže nakon 1-2 sata.Najveće koncentracije se stvaraju u tkivima jetre, crijeva, kao iu bubrezima, plućima, slezeni, mišićima. Lijek se brzo biotransformiše i ima vrlo varijabilno poluvrijeme (u prosjeku oko 5 sati). Azatioprin i njegovi metaboliti izlučuju se bubrezima.

Farmakodinamika. Azatioprin inhibira proliferaciju svih ćelija koje se brzo dijele, te T-limfocita u većoj mjeri nego B-limfocita, kao rezultat poremećene sinteze DNK. Azatioprin ima štetno dejstvo na ćelije tokom mitoze, tako da je efikasan i pre i posle injekcije antigena.

Indikacije. Prilikom presađivanja organa (prvenstveno bubrega) radi sprječavanja odbacivanja transplantata u kombinaciji s ciklosporinom ili glukokortikoidima ili kao monoterapija. Azatioprin se smatra rezervnim lijekom za određene autoimune bolesti (teški reumatoidni artritis otporan na glukokortikoide).

NLR. Supresija koštane srži (leukopenija, trombocitopenija), gastrointestinalne reakcije, hepatotoksičnost, alopecija, povećana osjetljivost na infekcije, mutagenost, karcinogenost.

Interakcija s drugim lijekovima. Uz istovremenu primjenu s alopurinolom, toksičnost azatioprina se povećava. Ako je potrebno, istovremeno imenovanje ovih lijekova treba smanjiti dozu azatioprina za 25-35%.

Ciklofosfamid

Farmakokinetika. Dobro se apsorbira kada se uzima oralno, bioraspoloživost veća od 75%. Vezivanje za proteine ​​plazme je nisko i metabolizira se u jetri. Maksimalna koncentracija se postiže za 2-3 sata T 1/2 3-12 sati Izlučuju se bubrezima uglavnom kao metaboliti, 5-25% nepromijenjeni.

Farmakodinamika. Ciklofosfamid inhibira sintezu DNK i proliferirajućih i stanica u mirovanju, inhibira aktivnost B- i T-limfocita. U većoj mjeri utiče na B-limfocite i, shodno tome, na aktivnost geneze antitijela.

Indikacije. Transplantacija koštane srži. U malim dozama, ciklofosfamid se koristi u liječenju autoimunih bolesti, kao npr

kao sistemski eritematozni lupus, Wegenerova granulomatoza, idiopatska trombocitopenična purpura, reumatoidni artritis, dermatomiozitis.

NLR. Prilikom propisivanja velikih doza moguć je razvoj hemoragičnog cistitisa, kardiotoksičnosti, teške pancitopenije, infekcija i toksičnog oštećenja bubrega. Rijetko se razvija anemija, trombocitopenija. Izuzetno rijetko se javljaju anafilaktičke reakcije, hemoragični kolitis, hepatitis, stomatitis.

Interakcija s drugim lijekovima. Ciklofosfamid pojačava supresiju koštane srži drugim mijelotoksičnim lijekovima. Moguća povećana kardiotoksičnost uz primjenu ciklofosfamida s doksorubicinom i povećana hepatotoksičnost uz istovremenu primjenu s azatioprinom, klorambucilom, glukokortikoidima, ciklosporinom.

Metotreksat

Farmakokinetika. Maksimalna koncentracija u krvi postiže se 1-4 sata nakon ingestije i 40 minuta nakon intravenske primjene. Bioraspoloživost je 60-70%. T 1/2 -10 h Izlučuje se uglavnom putem bubrega. Dio lijeka se vezuje za proteine ​​i može ostati u tkivima do 1 mjesec.

Farmakodinamika. Primjena metotreksata u visokim dozama dovodi do supresije enzima ovisnih o folatu, sinteze purina i, shodno tome, do smrti proliferirajućih stanica - razvija se pretežno citotoksični učinak.

Kada se propisuje u malim i srednjim dozama, prevladava imunosupresivni učinak lijeka kao rezultat supresije sinteze proinflamatornih citokina, indukcije apoptoze aktiviranih T-limfocita i inhibicije pokretljivosti neutrofila. Metotreksat takođe potiskuje humoralnu vezu imunog sistema i smanjuje koncentraciju imunoglobulina klasa G, M i A.

Indikacije. Lijek druge linije za liječenje reumatoidnog artritisa. Dodijeliti u liječenju psorijaze, refraktorne na standardnu ​​terapiju, psorijatičnog artritisa, dermatomiozitisa.

NLR. Mučnina, povraćanje, gubitak apetita, dijareja, povećana aktivnost transaminaza. Uz produženu primjenu metotreksata, 40% pacijenata ima hepatotoksičnost ovisno o dozi s mogućim razvojem fibroze i ciroze jetre. Moguća je supresija koštane srži, pneumonitis, anafilaksija. Ima teratogeno i kancerogeno dejstvo.

Interakcija s drugim lijekovima. Metotreksat povećava hepatotoksičnost drugih lijekova. U kombinaciji sa fenilbutazonom povećava se rizik od supresije koštane srži. Penicilini i probenicid* povećavaju, a fenitoin smanjuju koncentraciju metotreksata u plazmi. Istodobna primjena pirimetamina, triamterena, trimetoprima može dovesti do povećanja toksičnih efekata metotreksata.

24.9. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA PREPARATA MONOKLONALNIH ANTITELA

Tradicionalno liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima, glukokortikoidima, klasičnim imunosupresivima je neučinkovito kod 25-50% bolesnika s reumatoidnim artritisom, ne smanjuje aktivnost bolesti i ne sprječava napredovanje osteohondralne destrukcije i invaliditeta pacijenata. Ključni citokin u nastanku bolesti je faktor nekroze tumora-alfa, koji proizvode monociti, makrofagi, fibroblasti i Ti B-limfociti. Izaziva razvoj hronične upale, uništavanje hrskavice i kostiju, gubitak koštane mase, posreduje u inflamatornom odgovoru i uključen je u modulaciju imunog sistema. TNF-α je važan u razvoju autoimunih i inflamatorne bolesti. TNF-α blokatori (infliksimab, adalimumab) koriste se kao lijekovi za liječenje reumatoidnog, psorijatičnog artritisa, ankilozirajućeg spondilitisa i Crohnove bolesti.

Infliksimab (Remicade*) je himerno IgG1 monoklonsko antitelo koje se sastoji od 75% humanog proteina i 25% proteina miša. Imunosupresivno sredstvo, ima visok afinitet prema TNF-α.

Lijek se brzo vezuje i formira stabilno jedinjenje sa rastvorljivim i transmembranskim oblicima humanog TNF-α, smanjujući njegovu funkcionalnu aktivnost. Specifičnost infliksimaba u odnosu na TNF-α potvrđuje njegova nesposobnost da neutrališe citotoksični efekat limfotoksin-citokina koristeći iste receptore kao TNF-α.

Farmakokinetika

Farmakokinetički parametri (Cmax, volumen distribucije, AUC) ovise o dozi. C max nakon jedne intravenske infuzije

zii u dozi od 5 mg/kg iznosi 118 mcg/ml, volumen distribucije je 3 litre. Finalni T 1/2 -9,5 dana. Pušteno u roku od 6 mjeseci.

Indikacije za upotrebu

Reumatoidni artritis (sa neefikasnošću prethodnog liječenja, uključujući metotreksat). Crohnova bolest (teški tok, sa neefikasnošću standardni tretman uključujući glukokortikoide i/ili imunosupresive).

NLR

Alergijske reakcije (odgođeni tip): mijalgija i/ili artralgija sa temperaturom, urtikarija, svrab, oticanje lica, usana, ruku, disfagija. Primjena lijeka 2-4 godine nakon posljednje doze kod većine pacijenata je popraćena razvojem alergijskih reakcija. NLR drugih organa i sistema: vrtoglavica, nesvjestica, curenje krvi u kožu lica, povećanje ili smanjenje krvnog tlaka, mučnina, dijareja, dispepsija, anemija, leukopenija, limfadenopatija.

Interakcija s drugim lijekovima

Metotreksat smanjuje stvaranje antitijela na infliksimab i povećava njegovu koncentraciju u plazmi.

Adalimumab. Selektivno se vezujući za TNF, blokira njegovu interakciju s površinskim ćelijskim p55- i p75-receptorima i neutralizira funkcije TNF-a. Promjene bioloških odgovora koje kontrolira TNF, uključujući promjene u molekulima adhezije koje uzrokuju migraciju leukocita. Smanjuje koncentraciju C-reaktivnog proteina, ESR, serumskih citokina

(IL-6).

Farmakokinetika

Apsorbira se polako. Bioraspoloživost sa jednom supkutanom injekcijom od 40 mg iznosi 64%. TC max - 5 dana. Volumen distribucije na intravenozno davanje- 4,7-6 litara. Koncentracija u sinovijalnoj tečnosti - 31-96% seruma. Izlazi polako. Razmak - 12 ml / h; zavisi od tjelesne težine i prisutnosti antitijela na adalimumab. Klirens i T 1/2 se ne mijenjaju značajno pri dozi od 0,25-10 mg/kg. Starost ima minimalan uticaj na klirens. T 1/2 sa intravenskom i potkožnom primjenom - 2 sedmice

(10-20 dana).

Indikacije za upotrebu

Egzacerbacija umjerenog i teškog reumatoidnog artritisa, psorijatičnog artritisa, ankilozirajućeg spondilitisa.

NLR. Glavobolja, vrtoglavica, parestezija, povišen krvni pritisak, mučnina, bol u stomaku, dijareja, dispepsija, anemija, limfopenija. Lokalne reakcije: bol, otok, crvenilo, svrab na mjestu injekcije.

Kontraindikacije

Preosjetljivost (uključujući i lateks), zarazne bolesti (tuberkuloza), starost do 18 godina, trudnoća, dojenje.

Interakcija

Single and ponovo koristiti s metotreksatom smanjuje klirens adalimumaba za 29 odnosno 44%, ali to ne zahtijeva prilagođavanje doze metotreksata i adalimumaba.

Klinička farmakologija i farmakoterapija: udžbenik. - 3. izd., revidirano. i dodatne / ed. V. G. Kukes, A. K. Starodubtsev. - 2012. - 840 str.: ilustr.

Šta je mješovita bolest vezivnog tkiva

Mješovita bolest vezivnog tkiva (MCTD)- svojevrsni kliničko-imunološki sindrom sistemskog upalnog oštećenja vezivnog tkiva, koji se manifestuje kombinacijom pojedinačnih znakova SJS, polimiozitisa (dermatomiozitisa), SLE, antitijela na rastvorljivi nuklearni ribonukleoprotein (RNP) u visokim titrima; prognoza je povoljnija od onih bolesti čiji znakovi formiraju sindrom.

MCTD su prvi opisali G. G. Sharp et al. kao svojevrsni "sindrom raznih reumatskih bolesti". Unatoč činjenici da su u narednim godinama zabilježena mnoga zapažanja u raznim zemljama, suština CTD-a još uvijek nije otkrivena, niti je dobijen jasan odgovor - da li se radi o nezavisnom nozološkom obliku ili o svojevrsnoj varijanti nekog od difuznih vezivnih tkiva. bolesti - SLE na prvom mestu.

Šta uzrokuje mješovitu bolest vezivnog tkiva?

U nastanku bolesti ulogu imaju osobeni poremećaji imuniteta koji se manifestiraju dugotrajnim upornim porastom antitijela na RNP, hipergamaglobulinemijom, hipokomplementemijom i prisustvom cirkulirajućih imunoloških kompleksa. U zidovima krvnih sudova mišića, glomerulima bubrega i dermoepidermalnom spoju dermisa nalaze se naslage TgG, IgM i komplementa, a u zahvaćenim tkivima limfoidni i plazma-ćelijski infiltrati. Utvrđene su promjene u imunoregulatornim funkcijama T-limfocita. Značajka patogeneze CTD-a je razvoj proliferativnih procesa u unutarnjim i srednjim membranama velikih krvnih žila s klinikom plućne hipertenzije i drugih vaskularnih manifestacija.

Simptomi mješovite bolesti vezivnog tkiva

Kao što je naznačeno u definiciji CTD, kliniku bolesti određuju takvi znakovi SJS kao što su Raynaudov sindrom, oticanje ruku i hipokinezija jednjaka, kao i simptomi polimiozitisa i SLE u obliku poliartralgije ili rekurentnog poliartritisa. , kožni osip, ali sa nekim svojstvenim karakteristikama.

Raynaudov sindrom je jedan od najčešćih simptoma. Konkretno, prema našim materijalima, Raynaudov sindrom je zabilježen kod svih pacijenata sa priznatim CTD. Raynaudov sindrom nije samo čest, već i čest rani znak bolest, međutim, za razliku od SJS-a, teče blaže, često kao dvofazni tip, a razvoj ishemijske nekroze ili ulkusa je izuzetno rijetka pojava.

Raynaudov sindrom kod CTD-a, u pravilu, prati oticanje šaka do razvoja "kobasičastog" oblika prstiju, ali ova faza blagog edema praktički se ne završava induracijom i atrofijom kože uz upornu fleksiju kontrakture (sklerodaktilija), kao kod SJS.

Vrlo neobično mišićnih simptoma- V kliničku sliku bolestima dominiraju bol i slabost mišića u proksimalnim mišićima udova sa brzim poboljšanjem pod utjecajem srednjih doza kortikosteroidne terapije. Sadržaj mišićnih enzima (kreatin fosfokinaza, aldolaza) se umjereno povećava i brzo se normalizira pod utjecajem hormonske terapije. Izuzetno rijetko se uočavaju lezije kože preko zglobova prstiju, heliotropna obojenost očnih kapaka i telangiektazije duž ruba nokta, koje su karakteristične za dermatomiozitis.

Neobični zglobni simptomi. Uključenost u patološki proces zglobova uočava se kod gotovo svih pacijenata, uglavnom u obliku migrirajuće poliartralgije, a kod 2/3 pacijenata sa poliartritisom (neerozivnim i, u pravilu, nedeformirajućim), iako je broj kod pacijenata se razvija ulnarna devijacija i subluksacije u zglobovima pojedinih prstiju. Karakteristično uključeni u proces veliki zglobovi zajedno sa oštećenjem malih zglobova šaka, kao kod SLE. Povremeno se erozivno-destruktivne promjene na zglobovima šaka ne razlikuju od RA. Slične promjene uočene su i kod pacijenata iu našem institutu.

Hipokinezija jednjaka Prepoznaje se kod pacijenata i povezuje se s temeljitošću ne samo rendgenskih, već i manometrijskih studija, međutim, povreda pokretljivosti jednjaka rijetko dostiže isti stupanj kao kod SJS.

Oštećenje seroznih membrana nije tako čest kao kod SLE, ali bilateralni efuzijski pleuritis i perikarditis su opisani u MCTS. Značajno češće dolazi do zahvatanja u patološki proces pluća (poremećaji ventilacije, smanjenje vitalnog kapaciteta, a kod rendgenskog pregleda - jačanje i deformacija plućnog uzorka). Istovremeno, plućni simptomi kod nekih pacijenata mogu igrati važnu ulogu, manifestirajući se pojačanom dispnejom i/ili simptomima plućne hipertenzije.

Posebna karakteristika MWTP je rijetkost oštećenje bubrega(prema literaturi kod 10-15% bolesnika), ali kod pacijenata koji imaju umjerenu proteinuriju, hematuriju ili morfološke promjene u biopsiji bubrega obično se konstatuje benigni tok. Razvoj nefrotskog sindroma je izuzetno rijedak. Na primjer, prema klinici, oštećenje bubrega je zabilježeno kod 2 od 21 pacijenta sa CTD.

Cerebrovaskulitis se također rijetko dijagnosticira, međutim, blaga polineuropatija je čest simptom u klinici za CTD.

Među općim kliničkim manifestacijama bolesti primjećuju se različiti stupnjevi ozbiljnosti. febrilna reakcija i limfadenopatija(kod 14 od 21 bolesnika) i rijetko splenomegalija i hepatomegalija.

Često se kod CTD-a razvija Segrenov sindrom, pretežno benignog tijeka, kao kod SLE.

Dijagnoza mješovite bolesti vezivnog tkiva

• Laboratorijski podaci

Opšti klinički laboratorijski podaci za CTD su nespecifični. Otprilike polovina pacijenata u aktivnoj fazi bolesti ima umjerenu hipokromnu anemiju i sklonost leukopeniji, svi imaju ubrzanu ESR. Međutim, serološke studije otkrivaju porast antinuklearnog faktora (ANF) koji je prilično karakterističan za pacijente sa mrljastim tipom imunofluorescencije.

Kod pacijenata sa CTD, antitijela na nuklearni ribonukleoprotein (RNP), jedan od topljivih nuklearnih antigena osjetljivih na djelovanje ribonukleaze i tripsina, nalaze se u visokom titru. Kako se pokazalo, antitijela na RNP i druge topljive nuklearne antigene određuju nuklearni tip imunofluorescencije. U suštini, ove serološke karakteristike, uz gore navedene kliničke razlike od klasičnih nozoloških oblika, poslužile su kao osnova za izolovanje CTD sindroma.

Osim toga, često se primjećuje gipsrgamaglobulipsmija, često pretjerana, kao i pojava RF. Istovremeno, MCTD se posebno odlikuje postojanošću i težinom ovih poremećaja, bez obzira na fluktuacije aktivnosti patološkog procesa. Istovremeno, u aktivnoj fazi bolesti cirkulirajući imuni kompleksi i blaga hipokomplementemija nisu tako rijetki.

Liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva

Karakteristična je visoka efikasnost GCS, čak iu srednjim i malim dozama, za razliku od SJS.

Budući da je posljednjih godina prisutna tendencija razvoja nefropatije i plućne hipertenzije, pacijenti sa ovim kliničkih znakova ponekad je potrebna upotreba velikih doza kortikosteroida i citostatika.

Prognoza bolesti je općenito zadovoljavajuća, ali su opisani smrtni slučajevi koji se javljaju uglavnom zbog zatajenja bubrega ili plućne hipertenzije.

Koje doktore trebate posjetiti ako imate mješovitu bolest vezivnog tkiva

Reumatolog

Promocije i posebne ponude

medicinske vijesti

14.11.2019

Stručnjaci se slažu da je potrebno skrenuti pažnju javnosti na probleme kardiovaskularne bolesti. Neki od njih su rijetki, progresivni i teško ih je dijagnosticirati. To uključuje, na primjer, transtiretin amiloidnu kardiomiopatiju.

14.10.2019

Rusija je 12., 13. i 14. oktobra domaćin velike društvene kampanje besplatnog testa koagulacije krvi - „Dan INR-a“. Akcija je tempirana na svjetski dan borbi protiv tromboze.

07.05.2019

Incidencija meningokokne infekcije u Ruskoj Federaciji u 2018. godini (u odnosu na 2017.) porasla je za 10% (1). Jedan od najčešćih načina prevencije zarazne bolesti- vakcinacija. Savremene konjugirane vakcine imaju za cilj prevenciju pojave meningokokne infekcije i meningokoknog meningitisa kod dece (čak i kod rane godine), tinejdžeri i odrasli.

Skoro 5% svih malignih tumora su sarkomi. Odlikuju se visokom agresivnošću, brzim hematogenim širenjem i tendencijom recidiva nakon tretmana. Neki sarkomi se godinama razvijaju ne pokazujući ništa...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu doći i na rukohvate, sjedala i druge površine, zadržavajući svoju aktivnost. Stoga je na putovanju ili na javnim mjestima preporučljivo ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Povratak dobar vid i zauvijek se oprostite od naočara i kontaktnih sočiva - san mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Nove prilike laserska korekcija vid se otvara potpuno beskontaktnom Femto-LASIK tehnikom.

Kozmetički preparati dizajniran za njegu naše kože i kose možda zapravo nije tako siguran kao što mislimo

JEDINIČNO TKIVO NIJE PRIMARNO, ALI JE JAKO VAŽNO

VELIKI NAUČNICI POVEZALI LJUDSKI DUGOVEČNOST SA STANJEM NJEGOVOG VEZIVNOG TKIVA

Vezivno tkivo je tkivo tijela koje je prisutno u svim organima i čini 60-90% njihove mase. Iako nije direktno odgovoran za funkcionisanje bilo kog organa ili organskog sistema, on ima veoma važnu ulogu, odnosno: obezbeđuje potporne, zaštitne i trofičke (metaboličke) funkcije. Vezivno tkivo čini noseći okvir i vanjske omote svih organa. Većina tvrdog vezivnog tkiva sastoji se od kolagenih i elastinskih vlakana. Vezivno tkivo uključuje kosti, hrskavicu, masnoću, kao i krv i limfu. Dakle, vezivno tkivo je jedino tkivo koje je prisutno u organizmu u 4 vrste - vlaknasto (ligamenti), čvrsto (kosti), gelasto (hrskavica, očna sočiva) i tečno (krv, limfa, kao i međućelijsko, spinalno i sinovijalne i druge). tečnosti).

VELIKI RADNIK: ČISTI, HRANI, ZAŠTITI

Nobelovac Ilja Mečnikov napisao je da je "čovek star koliko i njegovo vezivno tkivo". Veliki ukrajinski naučnik svetskog glasa, akademik Oleksandr Bogomolets, povezao je pitanja dugovečnosti čoveka sa stanjem njegovog vezivnog tkiva. Otkrio je nove, prije njega malo poznate kvalitete vezivnog tkiva, tvrdeći da ono obavlja mnoge korisne funkcije u tijelu. Na primjer, zidovi kapilara, kroz koje nutrijenti prodiru u svaku ćeliju svih organa i sistema, sastoje se od endotela - vrste vezivnog tkiva.
Osim toga, hranjive tvari ne ulaze odmah i direktno u stanice iz krvi. Kapilare i ćelije ne prianjaju usko jedna za drugu. Između njih postoji jaz, kao jaz. A u procjepu se nalaze posebne čestice, također formirane od vezivnog tkiva i koje imaju oblik sitnih grudica i vlakana.
Ovdje hrana izlazi iz kapilara i ovdje se akumulira. I po potrebi, iz ovog privida skladišta, hranjive tvari ulaze u ćelije.
Dakle, između krvi i ćelija postoji nešto kao posrednik - endotel kapilara i čestice koje luči vezivno tkivo. Ovi posrednici čine neku vrstu barijere u svakom organu. Može se nazvati: barijera krvnih stanica. Snabdevanje ćelije hranom zavisi od stanja ove barijere, da li je jaka ili slaba.
Ali značaj barijere krvnih stanica nije ograničen na ovo.
Preko njega ćelija izbacuje otpadne proizvode, svoj otpad, metabolički otpad u krv.
Vezivno tkivo ima još jedno važno svojstvo za organizam: ono proizvodi poseban enzim koji ima sposobnost da rastvara strane ćelije: gljivice, viruse, bakterije, maligne ćelije.
Sljedeća funkcija vezivnog tkiva: ono je, takoreći, rezervoar za one bijele krvne ćelije, koji proždiru mikrobe - za fagocite.

KOJE BOLESTI NASTANE U VEZIVNOM TKIVU

Profesor, doktor medicinske nauke Valery Ivanchenko tvrdi da glavni patološki procesi i bolesti počinju u vezivnom tkivu i tek onda prelaze na glavne stanice. Riječ je o upalama, infekcijama, alergijama, autoimunim bolestima, tumorima (mastopatija, nodularna struma, fibroidi materice, adenom prostate, ciste). Vaskularne bolesti – hipertenzija, ateroskleroza, Raynaudova bolest i druge gotovo 100 posto su posljedica metaboličkih poremećaja u vezivnom tkivu. Kožne bolesti su također prvenstveno povezane s kvarovima u potkožnom vezivnom tkivu.
Sljedeći problemi svjedoče o poremećajima u vezivnom tkivu: pretjerana ekscitabilnost nervnog sistema zbog metaboličkih poremećaja u vezivnom tkivu mozga, povećana pokretljivost u zglobovima, slabost koštanog tkiva, skolioza, osteohondroza, intervertebralna kila, artroza, miopija od djetinjstva, senilna dalekovidost, prolaps unutrašnje organe(želudac, crijeva, bubrezi, materica) zbog rastegljivosti njihovih ligamenata, pupčane kile, obilje mladeža, prisutnost izraslina, šiljaka na kostima (hiperostoza), ateroskleroza krvnih sudova, posebno srca, obilje staračke pjege (nevusi) itd.
Provedene studije su pokazale da u početna faza Pojava kršenja je taloženje metaboličkih proizvoda na elastična i kolagena vlakna. Samo malo smanjuje metabolizam. U drugoj fazi, "šljake" se talože u depoima masti. Metabolizam je značajno smanjen. Konačno, kada barijere vezivnog tkiva ne izdrže, dolazi do brzog taloženja toksina u glavnim ćelijama vitalnih organa sa razvojem distrofije jetre (hepatoza), bubrega (nefroza), pankreasa (pankreatoza) itd.

KAKO "TRSATI" I OČISTITI

Zato čišćenje vezivnog tkiva pomaže da se riješite mnogih bolesti, pa čak i nekih novotvorina, poput papiloma, polipa.
Čišćenje vezivnog tkiva uključuje čišćenje krvi i limfe (o metodama čišćenja limfe pisali smo u br. 2 ZID-a). Što se tiče vlaknastih, hrskavičnih i koštanih tipova vezivnog tkiva, oni se mogu očistiti „protresanjem“ metabolizma. Kao rezultat toga, toksini će prvo izaći u krv, limfu i mokraću, a odatle će se ukloniti iz tijela. Stimulansi metabolički procesi su:
- adaptogeni grupe ginsenga: eleuterokok, magnolija, zlatni korijen, aralija i dr.;
- gorčina: elekampan, čičak, maslačak, planinar, obična cikorija, stolisnik, pupoljci i listovi breze;
- stimulansi nadbubrežne žlijezde: crna bazga, struna, crna ribizla (listovi), preslica, ljutkasta noćurka;
- vitaminsko-mikroelementne biljke: kopriva, listovi oraha, trn, borovnice, šumske jagode, slama;
- biljke koje akumuliraju biogene stimulanse: aloja, stonecrop;
- apiproizvodi: cvetni polen, matična mleč.
Ove biljke se mogu naizmjenično uzimati u obliku fitokemikalija, dekocija i biljnih lijekova (mijenjajući biljku svake 2-4 sedmice).

Evo recepta za jedan od biljnih čajeva profesora Ivančenka za poboljšanje metabolizma i čišćenje vezivnog tkiva. Schisandra chinensis, plodovi - 1 sat, maslačak, listovi - 2 sata, dresnik, trava - 3 sata, pupoljci breze - 2 sata, preslica, trava - 2 sata, crna bazga, cvijeće - 3 žlice. l., prava slamka, trava - 3 sata, obična kukuljica - 2 sata, guska peterica, trava - 3 sata, obična krastača, trava - 2 sata.
U ovoj kolekciji uzete su 2-3 zamjenjive biljke iz svake grupe. Stoga, ako nema biljaka, koristite one koje su slične po djelovanju. 1.5 st. l. smjesu prelijte sa 1,5 šolje ključale vode, procijedite, popijte maksimalnu količinu - 2/3 šolje pre doručka, 1/2 šolje pre ručka i 1/3 šolje pre večere, ovaj kvantitativni odnos vam omogućava da maksimizirate stimulaciju metabolizma u danju. Kurs je 10-14 dana. Paralelno s tim, potrebni su postupci čišćenja: tuševi, kupke, kupke. Korisno je dodatke ishrani povezati sa alojom, matičnom mliječi i sl.
Takvo čišćenje je posebno potrebno na kraju zime - početkom proljeća, kada je tijelo najviše zapušeno.

VITAMINI, MIKROELEMENTI I DRUGA SREDSTVA ZA Oporavak

Mnogi mikrobi luče poseban enzim - hijaluronidazu, koji povećava propusnost vezivnog tkiva, ukapljuje ga. Antioksidansi se suprotstavljaju ovom procesu: vitamini A, E, C. Shodno tome, potrebno je unositi više vitamina voća, povrća, lisnatog povrća, žitarica. Dobri su sokovi, posebno od šargarepe, limuna, narandže. Korisno je jesti krkavine, šipak, crne ribizle, ogrozd u sirovom obliku ili piti odvare od sušenih plodova navedenih biljaka.
Prirodni polifenoli također jačaju vezivno tkivo. To su jedinjenja koja blokiraju slobodne radikale. Bogate su borovnicama, algama spirulina, hlorelom, ginsengom, kineskom magnolijom, bijelim lukom, ruzmarinom, borovim iglicama, glogom, lucernom, crvenom djetelinom, velikim čičkom (rizomi), zelenim čajem, pčelinjim polenom, listovima i korijenjem maslačka. Takođe ih je potrebno konzumirati dodavanjem u hranu ili u obliku dekocija.

Svaki stres pomalo omekšava, slabi vezivno tkivo. Stoga su poželjne antistresne biljke i gorčice, koje jačaju parasimpatikus nervni sistem: riva močvarna, trolisna satova, planinska ptica, matičnjak, trputac, valerijana, cijanoza, evropski zjuznik, početno lekovito slovo itd. Prodaju se u apotekama u obliku biljnih preparata, biljnih čajeva, lekovitih sirovina. Svako može izabrati pogodan oblik aplikacije.
Drugi stabilizirajući faktor su polinezasićene masne kiseline (PUFA): linolna, arahidonska, linolenska. Ima ih mnogo u nerafiniranom biljna ulja: suncokret, kukuruz, maslina i posebno laneno sjeme. Njima je bogata mast sjevernih morskih riba.
Osim toga, pet elemenata u tragovima potrebno je za održavanje normalnog stanja vezivnog tkiva: cink (sjemenke suncokreta, pšenične klice, mekinje), magnezij (bademi, žumance (sirovo), zelena salata, jetra, menta, cikorija, masline, peršun , krompir, bundeva, šljiva, Orah, integralne žitarice, raženi hleb, paradajz, mekinje, pasulj), bakar (orasi, žumance, mleko, mlečni proizvodi), sumpor (sve vrste kupusa, zeleni grašak, sočivo, hren, beli luk, luk, rotkvice, repa, šparoge, potočarka, bundeva, šargarepa, ogrozd, šljive, smokve), silicijum (praziluk, mlečni proizvodi, celer, krastavci, mladi listovi maslačka, rotkvice, semenke suncokreta, paradajz, repa).
Dovoljno vode je jednako važno kao pravilnu ishranu. Bez toga, tkiva se isušuju, postaju tanja i cepaju se.
Drugi važan uslov za očuvanje i restauraciju vezivnog tkiva je kretanje. Bez toga će atrofirati. Stoga su tjelovježba, tjelesni odgoj za poboljšanje zdravlja i hodanje u stvari nezaobilazna sredstva za očuvanje zdravlja i postizanje dugovječnosti.
Morate znati šta vezivno tkivo ne voli: direktnu sunčevu svjetlost i hladnoću. I još nešto: stariji ljudi treba da izbegavaju dizanje tegova.

PRETPLATA NA NOVINE:

Kako obnoviti vezivno tkivo

Vezivno tkivo čini više od 50% tjelesne težine u tijelu, čineći noseći okvir (skelet) i vanjski integument (kožu), sastavni je dio svih organa i tkiva, čineći zajedno sa krvlju unutrašnju sredinu kroz koju svi strukturni elementi primaju hranjive tvari i daju produktima metabolizam.

Vezivno tkivo je veoma važno za zdravlje

Svi elementi ovog tkiva lebde u viskoznoj međućelijskoj tečnosti – „matriksu“. Po konzistenciji podsjeća na ljepljivi bjelanjak, jer u njegovom sastavu, između ostalog, postoje ugljikohidratno-proteinska jedinjenja. Intercelularni matriks je osnova vezivnog tkiva. Ne samo da koncentriše senzore i receptore, već se javlja i najbliža interakcija imunoloških, masnih i nervnih ćelija.

U ovom "unutarnjem okeanu" posao je u punom jeku: opasni mikrobi i toksini se neutraliziraju, akumuliraju se hranjive tvari koje sadrže energiju, a metabolički produkti se uklanjaju uz pomoć limfe. Limfni sistem i vezivno tkivo rade zajedno tako blisko da je gotovo nemoguće razlikovati ih. Svi učesnici u biohemijskim procesima - enzimi, hormoni i antitela - koncentrisani su u ovoj tečnoj sredini ili prolaze kroz nju, dajući telu fleksibilnost i jačajući zdravlje ljudi.

Ali pravi vlasnici matriksa su visoko aktivne ćelije fibroblasta. Ove mini-tvornice kontinuirano proizvode proteinske lance koji formiraju kolagen i elastična elastinska vlakna. I u isto vrijeme cijepaju stare, već korištene strukture. Novi lanci se ugrađuju u mrežu, formirajući konfiguracije za različite namjene, ovisno o funkcijama okolnih tkiva.

Fibroza je abnormalni rast vezivnog tkiva

Svaki lek ima nuspojava. Obično ćelije zarastanja umiru nakon obavljenog posla. Ali ako vanjski faktor ometa proces ozdravljenja (na primjer, upala ili kronično preopterećenje određenog dijela tijela), onda fibroblasti nastavljaju neprekidno proizvoditi kolagen.

Ovaj abnormalni rast kolagenih vlakana naziva se fibroza. Proteinski lanci se zapliću u čvorove, fascije se lepe kao sparena vuna nakon pranja prevrućom vodom. Nastaju mikroožiljci koji uzrokuju bolnu napetost tkiva. Ovo je početak mnogih bolesti i bolnih sindroma.

Prekomjerna proizvodnja fascije može uništiti čitave organe iznutra. Postoje spekulacije da može izazvati i rak. U svakom slučaju, tačno je poznato da je vezivno tkivo uključeno u rast malignih tumora i širenje metastaza.

Kako zaustaviti rast vezivnog tkiva?

1. Fleksibilni i elastični plesni pokreti su odlična kondicija za vezivno tkivo, ako postepeno navikavate tijelo na njih. Hodanje bosi po neravnom terenu, balansiranje na šipki, penjanje po stijenama - sve to pomaže u prevladavanju unutrašnje stagnacije. Ali mehaničko ponavljanje istog vežbe snage V teretana ne čini dobro.

Redovna fizička aktivnost stimuliše vezivno tkivo. I na njega ima „anti-fibrotski“ efekat.

2. Sada Helen Langevin, profesorica neurologije na Harvard Medical School, ima pedesete, ali je i dalje vitka i mlada. Njen recept je pola sata vježbi istezanja svaki dan. Vezivno tkivo je izuzetno osjetljivo na mehaničku stimulaciju. Možda se zato svi sisari toliko vole istezati.

Kako zaustaviti starenje vezivnog tkiva?

Vezivno tkivo, izvođenje brojno i vrlo važne karakteristike, odgovara na gotovo sve fiziološke i patološke utjecaje. Istovremeno, morfološke promjene u samom vezivnom tkivu su uglavnom stereotipne. Istovremeno, oštećenje vezivnog tkiva izaziva pojavu sekundarnih poremećaja unutrašnjih organa i sistema, što se manifestuje razvojem hronične bolesti, koji često određuju prognozu osnovnog patološkog procesa. Razumijevanje karakteristika metabolizma vezivnog tkiva i rano otkrivanje njegovih poremećaja može biti
osnova za prevenciju nastanka i progresije mnogih hroničnih stanja.

Prva promena vezivnog tkiva povezana sa starenjem je dehidracija

Važno je piti vodu, i to čistu vodu. Idealno čistu vodu u modernom gradu osiguravaju samo filteri za reverznu osmozu. Ali šta ako ne želite da pijete? Najvjerovatnije se voda ne apsorbira. Za vraćanje apsorpcije vode pomoći će terapijski post jednom sedmično u trajanju od 24-36 sati (ako možete zaspati na prazan želudac, možete početi uveče i završiti sa postom ujutru svaki drugi dan).

Čišćenje vezivnog tkiva:

• Prije svega, post
• zdrava ishrana, što uključuje pijenje kamene ili kristalne soli (76),
• fizička aktivnost,
• znojenje u sauni
• klimatska promjena,
• hormonalne promene tokom trudnoće
• i razne druge opcije u kojima se koriste vježbe ili duhovnog poboljšanja, nivo vitalne energije se povećava.

kako god najbolje praksečišćenje su post i jedenje sirovog voća, orašastih plodova i sjemenki, te sirovih proklijalih žitarica koje se koriste na 3. nivou odvojeno napajanje. Nakon posta, vezivno tkivo se čisti i svi ovi problemi nestaju. Čak i bez posebne obuke povećava se fleksibilnost mišića i zglobova.
Čišćenje vezivnog tkiva vrši se kroz limfu. Tu će pomoći sladić, takvo čišćenje treba raditi jednom godišnje.

Potpuna ishrana vezivnog tkiva

Amino kiseline:

• Glicin - nalazi se u mesu (govedina, jetra raznih životinja), želatinu, orašastim plodovima
• Alanin - bogati su mesom, sirom, jajima, morskim plodovima
• Prolin - pirinač, raženi hleb, meso, riba, sir
• Valin - meso, riba, sir, orasi
• Lizin - meso, soja, sir, mahunarke

minerali: 5 minerala je neophodno za potpuno stvaranje kolagena na svim nivoima.

1. 1. Cink. Osnovni element u sintezi kolagena je cink. Na njemu je izgrađen čitav sistem vezivnog tkiva. Sa nedostatkom cinka na nekim nivoima, poremećena je sinteza kolagena u organizmu. Cink učestvuje u više od 80% enzimskih procesa. One. pokreće enzime.
2. 2. Magnezijum. Osim alkalizirajućih svojstava, sastavni je dio enzima koji su uključeni u proces stvaranja kolagena.
3. 3. Bakar. Sadrži se u zelenom povrću, stoga rijetko doživljavamo nedostatak bakra.
4. 4. Sumpor
5. 5. Silicijum

Ako nedostaje barem jedan od ovih minerala, vezivno tkivo se neće formirati.

vitamini:

1. 1. vitamin C. Odgovoran je za eliminaciju "praznina" u zidovima krvnih sudova.
2. 2. Vitamin B6 (biotin). Najviše svog sadržaja u spirulini.
3. 3. vitamin A. Neophodan za sintezu kolagena.
4. 4. vitamin E.
5. 5. Folna kiselina.

Glukoza takođe igra važnu ulogu. To je energija za stvaranje kolagena.

Rolfing - masaža za obnavljanje vezivnog tkiva

Vezivno tkivo se može promijeniti s godinama. Neke ozljede i disfunkcije organa dovode do toga da zauzmemo neprirodan položaj tijela. Pojavljuju se stege. Oni čak mogu biti izazvani stresom. Za vraćanje normalnog položaja vezivnog tkiva pomoći će posebna masaža - Rolfing.

Kako se radi Rolfing?

1. sesija pokriva većina tijelo sa fokusom na abdominalnu i prsnih mišića uključeni u disanje, kao i na proučavanje femoralnih mišića koji kontroliraju pokretljivost karlice.

2. sesija posvećena proučavanju stopala, mišića nogu, poravnanja nogu.

3. sesija ima za cilj istezanje bočnih mišića između zdjelice i grudnog koša.

4., 5. i 6. sesija usmjerena prvenstveno na oslobađanje karlice. Prema Rolfingu, karlični dio se smatra jednim od najvažnijih u strukturi tijela, stoga se povećana pažnja posvećuje vraćanju njegove pokretljivosti.

7. sednica posvećen mišićima vrata i lica.

Sljedeće tri sesije imaju za cilj uklanjanje stezaljki, koordinaciju rada mišića i rad s tijelom u cjelini.

Šta može izliječiti masaža vezivnog tkiva?

Rad probavnih organa i reproduktivnog sistema je sve bolji, funkcija disanja se poboljšava, glavobolje nestaju, pritisak se normalizuje. A neke neplodne pacijentkinje koje su završile Rolfing kurs su čak uspjele i same zatrudnjeti nakon mnogo neuspješnih pokušaja i neuspješnog liječenja.

Rolfing metodom se liječe i mnoge druge bolesti: pareza facijalnog živca, cervikalna osteohondroza, tunelski sindrom, posljedice prijeloma, iščašenja, proširenih vena, Parkinsonova bolest. On također značajno olakšava stanje pacijenata kod djece sa cerebralnom paralizom.

Mješovita bolest vezivnog tkiva (MCTD), koja se naziva i Šarpeov sindrom, je autoimuna bolest vezivnog tkiva koja se manifestuje kombinacijom pojedinačnih simptoma sistemskih patologija kao što su SJS, SLE, DM, SS, RA. Kao i obično, kombinuju se dva ili tri simptoma gore navedenih bolesti. Incidencija CTD-a je otprilike tri slučaja na sto hiljada stanovništva, uglavnom pate žene zrele dobi: na jednog bolesnog muškarca dolazi deset bolesnih žena. SCTD ima sporo progresivni karakter. U nedostatku adekvatne terapije dolazi do smrti od infektivnih komplikacija.

Unatoč činjenici da uzroci bolesti nisu potpuno jasni, autoimuna priroda bolesti smatra se utvrđenom činjenicom. To potvrđuje prisustvo u krvi pacijenata sa CTD veliki broj autoantitijela na polipeptid povezan s ribonukleoproteinom (RNP) U1. Smatraju se markerima. ovu bolest. MCTD ima nasledno određivanje: kod skoro svih pacijenata se utvrđuje prisustvo HLA antigena B27. Uz pravovremeno liječenje, tok bolesti je povoljan. Povremeno se CTD komplikuje razvojem hipertenzije plućne cirkulacije i zatajenja bubrega.

Dijagnoza mješovite bolesti vezivnog tkiva

Predstavlja određene poteškoće, budući da CTD nema specifične kliničke simptome, a ima slične karakteristike sa mnogim drugim autoimune bolesti. Opšti klinički laboratorijski podaci su takođe nespecifični. Međutim, SCTA karakteriše:

• OVK: umjerena hipohromna anemija, leukopenija, ubrzana ESR.
• OAM: hematurija, proteinurija, cilindrurija.
• Biohemija krvi: hiper-γ-globulinemija, pojava RF.
• Serološki pregled: povećanje titra ANF sa mrljastim tipom imunofluorescencije.
• Kapilaroskopija: sklerodermatozno izmijenjeni nabori noktiju, prestanak kapilarne cirkulacije u prstima.
• Rendgen grudnog koša: infiltracija plućnog tkiva, hidrotoraks.
• Ehokardiografija: eksudativni perikarditis, patologija zalistaka.
• Testovi plućne funkcije: plućna hipertenzija.

Bezuslovni znak CTD-a je prisustvo anti-U1-RNP antitijela u krvnom serumu u titru od 1:600 ​​ili više i 4 klinička znaka.

Liječenje mješovite bolesti vezivnog tkiva

Cilj liječenja je kontroliranje simptoma CTD-a, održavanje funkcije ciljnih organa i sprječavanje komplikacija. Pacijentima se savjetuje da vode aktivan način života i pridržavaju se ograničenja u ishrani. U većini slučajeva liječenje se provodi ambulantno. Od lijekovi najčešće se koriste NSAIL, kortikosteroidni hormoni, antimalarijski i citostatici, antagonisti kalcijuma, prostaglandini, inhibitori protonske pumpe. Odsustvo komplikacija uz adekvatnu terapiju održavanja čini prognozu bolesti povoljnom.

Esencijalne droge

Postoje kontraindikacije. Potrebna je konsultacija specijaliste.

1. (sintetski glukokortikoidni lijek). Režim doziranja: u liječenju CTD-a, početna doza prednizona je 1 mg/kg/dan. dok se učinak ne postigne, zatim polako (ne više od 5 mg/tjedno) smanjenje doze na 20 mg/dan. Dalje smanjenje doze za 2,5 mg svake 2-3 nedelje. do doze održavanja od 5-10 mg (neograničeno dugo).
2. Imuran) je imunosupresivni lijek, citostatik. Režim doziranja: sa SCTD, koristi se oralno u dozi od 1 mg/kg/dan. Tok tretmana je dug.
3. Diklofenak natrijum (, Diklonat P) je nesteroidni antiinflamatorni lek sa analgetskim dejstvom. Režim doziranja: srednji dnevna doza diklofenak u liječenju CTD-a iznosi 150 mg, nakon postizanja terapijskog efekta, preporučuje se smanjenje na minimalnu efektivnu (50-100 mg / dan).
4. Hidroksihlorokin ( , ) je lek protiv malarije, imunosupresiv. Režim doziranja: za odrasle (uključujući starije osobe), lijek se propisuje u minimalnoj efektivnoj dozi. Doza ne smije prelaziti 6,5 mg/kg tjelesne težine dnevno (izračunato od idealne, a ne stvarne tjelesne težine) i može biti 200 mg ili 400 mg/dan. Kod pacijenata koji mogu uzimati 400 mg dnevno, početna doza je 400 mg dnevno u podijeljenim dozama. Kada se postigne očito poboljšanje stanja, doza se može smanjiti na 200 mg. Sa smanjenjem efikasnosti, doza održavanja može se povećati na 400 mg. Lijek se uzima uveče nakon jela.