Paroksizmalna fibrilacija atrija - Hitna pomoć. atrijalno podrhtavanje

10669 0

Javlja se kod ishemijske bolesti srca, miokarditisa, srčanih mana, tireotoksikoze, kroničnog plućnog srca.

Simptomi

Iznenadna pojava osjećaja lupanja srca i smetnji u radu srca. problematično bolna bol u predjelu srca, slabost. Puls je čest, uz fibrilaciju atrija i nepravilan oblik atrijalnog atrija - aritmičan, uz pravilan oblik atrijalnog atrija - ritmičan, nešto oslabljenog punjenja. Kod fibrilacije atrija utvrđuje se deficit pulsa. Tipične EKG promjene.

Hitna pomoć pojavljuje se kod akutnog zatajenja srca, hipotenzije, rekurentne angine pektoris. U drugim slučajevima - sedativna terapija.

Prva pomoć

Prva pomoć

Mir. Udisanje ovlaženog kisika. Unutar 1 tab. fenazepam.

Hitna pomoć

Medicinski centar

Intravenozno polako 0,5-1,0 ml 0,06% otopine korglikona ili 0,3-0,5 ml 0,05% otopine strofantina u 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida ili 10 ml 5% otopine glukoze. Istodobno intravenski kapajte 400 ml 5% -tne otopine glukoze s 4-6 jedinica inzulina, unutar 4-6 g kalijevog klorida u 100-200 ml vode. Uz trajnu tahikardiju - intravenski bolus 2 ml 0,25% otopine anaprilina (kontraindicirano u arterijskoj hipotenziji). Ako nema učinka, frakcijski intravenozno u intervalima od 5-10 minuta, 2,5 ml 10% -tne otopine novokainamida do 10 ml uz istodobnu primjenu 0,3-0,5 ml 1% -tne otopine mezatona pod kontrolom krvi. tlak i EKG.

Nakon uspostave sinusnog ritma ili postignutog smanjenja frekvencije ventrikularne frekvencije, stabilizacije krvnog tlaka, eliminacije sindrom boli i otklanjanje plućnog edema evakuacija u bolnicu (omedb) vozilom hitne pomoći, ležeći na nosilima, uz pratnju liječnika.

Omedb, bolnica

Intravenozno kapajte 400 ml 5% -tne otopine glukoze s 10 IU inzulina i 40 ml panangina ili 2 g kalijevog klorida u obliku 4% -tne otopine za injekciju. U tom smislu, intravenski bolus za 0,5-1 min 2-6 ml 0,25% otopine verapamila (finoptin). Ako nema učinka nakon 15-20 minuta, intravenozno 10 ml 10% otopine novokainamida pod kontrolom krvnog tlaka. S arterijskom hipotenzijom ili nedostatkom učinka od terapija lijekovima- elektropulsna terapija, s atrijskim flaterom - transezofagealna elektrostimulacija.

Fibrilacija atrija je vrsta aritmije kod koje se pretklijetke kontrahiraju frekvencijom od 350-700 u minuti, ali samo dio impulsa dopire do klijetki, što stvara preduvjete za njihovu diskordiniranu aktivnost, a izražava se u nepravilnosti pulsa. .

Fibrilacija atrija smatra se jednom od najčešćih varijanti srčanih aritmija. Javlja se posvuda, uglavnom kod ljudi zrele i starije dobi, a s godinama se vjerojatnost aritmije samo povećava. Patologija nije samo od velike socio-medicinske važnosti zbog visokog rizika od teških komplikacija i smrti, već i ekonomske, jer zahtijeva značajne materijalne troškove za prevenciju i liječenje.

Prema statistici, fibrilacija atrija čini do 2% svih srčanih aritmija, a broj oboljelih je u stalnom porastu zbog općeg starenja svjetske populacije. Do dobi od 80 godina, prevalencija fibrilacije atrija doseže 8%, a kod muškaraca se patologija očituje ranije i češće nego kod žena.

Fibrilacija atrija vrlo često komplicira kronično zatajenje srca, što zauzvrat pogađa većinu ljudi s ishemijska bolest srca. Najmanje četvrtina bolesnika s kroničnim zatajenjem cirkulacije već ima postavljenu dijagnozu fibrilacije atrija. Kombinirani učinak ovih bolesti uzrokuje međusobno pogoršanje tijeka, progresiju i ozbiljnu prognozu.

Drugi uobičajeni naziv za fibrilaciju atrija je fibrilacija atrija , češći je među pacijentima, ali ga aktivno koriste i medicinski djelatnici. Akumulirano iskustvo u liječenju ove patologije omogućuje ne samo uklanjanje aritmije, već i pravovremenu prevenciju paroksizama fibrilacije atrija i njihovih komplikacija.

uredno stvaranje impulsa u sinusnom čvoru, pokrećući srčanu kontrakciju u normi (lijevo) i kaotičnu električnu aktivnost kod fibrilacije atrija (desno)

Dijagnoza i EKG znakovi fibrilacije atrija

Ako se sumnja na ventrikularnu fibrilaciju, čak i ako se napadaj dogodio samo prema navodima bolesnika, a do trenutka pregleda je prestao, potrebno provesti temeljito ispitivanje. Da bi to učinio, liječnik detaljno ispituje prirodu pritužbi i simptoma, vrijeme njihovog pojavljivanja i povezanost sa stresom, saznaje da li pacijent pati od bilo koje druge srčane ili druge patologije.

Pregledi za sumnju na ventrikularnu fibrilaciju mogu se provesti ambulantno, iako će u slučaju primarnog paroksizma hitna pomoć radije odvesti pacijenta u bolnicu nakon snimanja kardiograma koji potvrđuje prisutnost aritmije.

Fibrilacija atrija na EKG-u ima niz karakterističnih značajki:

1. Nestanak P vala zbog nedostatka koordiniranih kontrakcija atrija;
2. Valovi f, karakteriziraju kontrakcije pojedinačnih vlakana i imaju promjenjivu veličinu i oblik;
3. RR intervali različitog trajanja s nepromijenjenim ventrikularnim kompleksom.

Za potvrdu fibrilacije atrija mora postojati barem jedan EKG odvod tipične promjene. Ako je u vrijeme studije napad prestao, pacijentu će biti ponuđeno svakodnevno praćenje.

Ehokardiografija može otkriti valvularne defekte, intraatrijalne trombove, žarišta strukturne promjene u miokardu. Uz studije srca, prikazani su testovi za hormone. Štitnjača, funkcija jetre i bubrega, .

Video: EKG lekcija za nesinusne aritmije, fibrilacije i podrhtavanje

Principi liječenja fibrilacije atrija

Prilikom planiranja liječenja fibrilacije atrija liječnik se suočava s izborom: pokušati postići povratak pravilnog ritma ili održati aritmiju, ali uz normalan rad srca. Nedavne studije pokazuju da su obje mogućnosti liječenja dobre, a kontrola pulsa, čak i u prisutnosti aritmije, poboljšava stope preživljavanja i smanjuje učestalost tromboembolije kao komplikacije.

Liječenje bolesnika s fibrilacijom atrija ima za cilj otklanjanje negativnih simptoma aritmija i sprječavanje teških komplikacija. Do danas su usvojene i korištene dvije strategije za vođenje bolesnika:

• Kontrola otkucaja srca- uspostavljanje sinusnog ritma i medikamentozna prevencija recidiva aritmije;
• Kontrola otkucaja srca(otkucaji srca) - aritmija traje, ali se otkucaji srca usporavaju.

Sve osobe s utvrđenom dijagnozom aritmije, neovisno o odabranoj strategiji, dobivaju antikoagulantnu terapiju za sprječavanje stvaranja tromba u atriju, čiji je rizik vrlo visok kod fibrilacije atrija, kako trajne tako i tijekom paroksizma. Na temelju manifestacija aritmije, dobi, komorbiditeta, plan liječenja se izrađuje na individualnoj osnovi. To može biti kardioverzija, medikamentozno održavanje ciljne brzine otkucaja srca, prevencija ponovljenih epizoda fibrilacije i tromboembolijskog sindroma je obavezna.

Antikoagulantna terapija

Fibrilaciju atrija prati iznimno visok rizik od tromboze s embolijom u velikom krugu i manifestacijom najopasnijih komplikacija, posebno - embolični moždani udar, stoga je vrlo važno propisati antikoagulantnu terapiju - izravnog ili neizravnog djelovanja.

Indikacije za imenovanje antikoagulansa su:

Antikoagulantna terapija uključuje:

• Neizravni antikoagulansi - varfarin, pradaxa - propisuju se dugo vremena pod kontrolom koagulograma (INR obično 2-3);
• Antitrombocitna sredstva - acetilsalicilna kiselina (trombo ass, aspririn kardio, itd.) u dozi od 325 mg, dipiridamol;
• Niskomolekularni heparini - koriste se u akutnim situacijama, prije kardioverzije, smanjuju duljinu boravka u bolnici.

Treba imati na umu da dugotrajna primjena razrjeđivača krvi može uzrokovati štetne učinke u obliku krvarenja, stoga osobama s povećanim rizikom od takvih komplikacija ili smanjenjem koagulacije prema rezultatima koagulograma treba propisati antikoagulanse. s krajnjim oprezom.

A. Strategija kontrole ritma

Strategija kontrole ritma uključuje korištenje farmakološka sredstva ili električna kardioverzija za vraćanje ispravnog ritma. Kod tahisistoličkog oblika aritmije, prije uspostavljanja pravilnog ritma (kardioverzija), potrebno je smanjiti broj otkucaja srca, za što se propisuju beta-adrenergički blokatori (metoprolol) ili antagonisti kalcija (verapamil). Osim toga, kardioverzija zahtijeva obaveznu antikoagulantnu terapiju, jer sam postupak značajno povećava rizik od tromboze.

Električna kardioverzija

1. prokainamid;
2. amiodaron;
3. propafenon;
4. Nibentan.

Prokainamid primjenjuje intravenski, ali uzrokuje mnoge nuspojave - glavobolja, vrtoglavica, hipotenzija, halucinacije, promjene u leukocitarnoj formuli, zbog čega ga europski stručnjaci isključuju s popisa lijekova za kardioverziju. U Rusiji i mnogim drugim zemljama prokainamid se još uvijek koristi zbog niske cijene lijeka.

propafenon Dostupan je u obliku otopine i tableta. Uz postojanu varijantu fibrilacije i lepršanja atrija, nema željeni učinak, a također je kontraindiciran u kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima i vrlo je nepoželjan za propisivanje osoba s ishemijom miokarda i smanjenom kontraktilnošću lijeve klijetke.

Amiodaron se proizvodi u ampulama, primjenjuje se intravenozno i ​​preporučuje se za upotrebu u prisutnosti organskih lezija srčanog mišića (na primjer, postinfarktnih ožiljaka), što je važno za većinu bolesnika s kroničnom srčanom patologijom.

Nibentan dostupan je kao otopina za intravenoznu infuziju, ali se može koristiti samo u jedinicama intenzivne njege, gdje je moguća kontrola ritma tijekom cijelog dana nakon njegove primjene, budući da lijek može izazvati teške ventrikularne aritmije.

Indikacije za farmakološku kardioverziju su slučajevi kada se fibrilacija atrija pojavi prvi put ili se pojavi paroksizam aritmije s visokim otkucajima srca, što dovodi do negativnih simptoma i hemodinamske nestabilnosti, koja se ne korigira lijekovima. Ako je vjerojatnost naknadnog zadržavanja sinusnog ritma mala, onda je bolje odbiti medicinsku kardioverziju.

Farmakološka kardioverzija daje najbolje rezultate, ako je započeto najkasnije 48 sati nakon početka napada aritmije. Glavni lijekovi za atrijalne aritmije koje se javljaju u pozadini kongestivnog zatajenja srca smatraju se amiodaron i dofetilid, koji su ne samo vrlo učinkoviti, već i sigurni, dok je uporaba novokainamida, propafenona i drugih antiaritmika nepoželjna zbog mogućih nuspojava. .

Najviše učinkovit alat smatra se da amiodaron obnavlja ritam kod paroksizmalne fibrilacije atrija. Prema rezultatima istraživanja, njegovim dvogodišnjim uzimanjem kod bolesnika s kroničnim zatajenjem srca ukupna smrtnost smanjuje se za gotovo polovicu, vjerojatnost iznenadne smrti za 54%, a progresija zatajenja srca za 40%.

Antiaritmici se mogu propisati dulje vrijeme kako bi se spriječili ponovni poremećaji ritma, ali u ovom slučaju treba uzeti u obzir visok rizik od nuspojava uz relativno nisku učinkovitost. Pitanje svrsishodnosti dugotrajne terapije odlučuje se pojedinačno, a za propisivanje su poželjni sotalol, amiodaron, propafenon, etatsizin.

b. Strategija kontrole brzine

Pri odabiru strategije kontrole otkucaja srca uopće se ne pribjegava kardioverziji, već se propisuju lijekovi koji usporavaju otkucaje srca - (metoprolol, karvedilol), (verapamil, diltiazem), amiodaron uz neučinkovitost prethodnih skupina.

Rezultat odabrane strategije trebao bi biti puls ne veći od 110 u minuti u mirovanju. Ako su simptomi izraženi, tada se broj otkucaja srca održava na razini do 80 otkucaja u minuti u mirovanju i ne više od 110 s umjerenim vježbanjem. Kontrola pulsa smanjuje manifestacije aritmija, smanjuje rizik od komplikacija, ali ne sprječava napredovanje patologije.

V. Kateterska ablacija

Kod rijetkih paroksizama fibrilacije atrija, koji se, međutim, javljaju s izraženim simptomima, mogu se ugraditi intraatrijski kardioverter-defibrilatori koji ne sprječavaju aritmiju, ali je učinkovito otklanjaju ako se pojavi.

Prevencija ponovne pojave aritmije

Prevencija ponovljenih napada fibrilacije atrija ima vrlo veliki značaj, budući da se u više od polovice slučajeva aritmija ponavlja u idućih godinu dana nakon kardioverzije, a sinusni ritam može se održati samo u trećine bolesnika.

Cilj preventivnog liječenja- ne samo za sprječavanje ponovljenih epizoda aritmije, već i za odgađanje razvoja njegove trajne varijante, kada se značajno povećava vjerojatnost embolije, progresije zatajenja srca i iznenadne smrti.

Za sprječavanje napada fibrilacije atrija preporučuju se 3 beta-blokatora - bisoprolol, karvedilol i metoprolol. Za održavanje ispravnosti ritma, bolje je propisati amiodaron.

Sheme za prevenciju ponovljenih napada fibrilacije atrija također uključuju sredstva za snižavanje lipida (), koja imaju kardioprotektivni, antiishemijski, antiproliferativni i protuupalni učinak. U bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću srca statini pomažu smanjiti vjerojatnost ponovnog javljanja aritmije.

Ublažavanje paroksizma fibrilacija atrija se uvijek poduzima u slučaju njezine primarne pojave. Da biste to učinili, kardioverzija se izvodi pomoću jedne od gore opisanih metoda, propisati liječenje lijekovima antiaritmici paralelno s antikoagulantnom terapijom. Posebno je važna primjena antikoagulansa kod aritmije koja traje duže od dva dana.

Na vaše pitanje će odgovoriti jedan od voditelja.

Na pitanja u ovom odjeljku trenutno odgovara: Sazykina Oksana Yurievna, kardiolog, terapeut

Možete zahvaliti stručnjaku za pomoć ili proizvoljno podržati projekt VesselInfo.

Kriteriji: Ritam je pogrešan, intervali R-R razne, P valovi su odsutni. Otkrivaju se valovi f (valovi fibrilacije atrija) - velike ili male fluktuacije valova s ​​frekvencijom od 350-600 / min.

U ovom su primjeru valovi fibrilacije jedva primjetni - radi se o fibrilaciji atrija s malim valom.

Fibrilacija atrija (termin prihvaćen u Rusiji), ili fibrilacija atrija (međunarodna terminologija) je poremećaj ritma karakteriziran kaotičnom ekscitacijom i nepravilnom kontrakcijom skupina atrijskih kardiomiocita frekvencijom od 350-600 u minuti, što dovodi do odsutnosti koordiniranog sistola pretklijetke.

Ovisno o trajanju postojanja i mogućnosti prestanka (spontano ili pod utjecajem antiaritmika ili kardioverzije), razlikuju se sljedeći oblici fibrilacije atrija.

■ Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija. Najvažnija značajka razlikovanja ovog oblika je sposobnost spontanog prekida. U isto vrijeme, u većini bolesnika, trajanje aritmije je manje od 7 dana (najčešće manje od 24 sata).

□ S praktičnog stajališta, na SMP-u se razlikuje paroksizmalni oblikfibrilacija atrija do 48 sati i više od 48 sati.

■ Stabilan (postojan) oblik fibrilacije atrija.

Najvažnija karakteristika ovog oblika je nemogućnost spontanog zaustavljanja, ali to se može ukloniti uz pomoć medicinske ili električne kardioverzije. Osim toga, stabilni oblik fibrilacije atrija karakterizira znatno dulje trajanje postojanja od paroksizmalnog oblika. Privremeni kriterij za stabilan oblik fibrilacije atrija je njegovo trajanje dulje od 7 dana (do godinu dana ili više).

■ Trajni oblik fibrilacije atrija. Trajni oblik uključuje one slučajeve fibrilacije atrija kada se ne može ukloniti medicinskom ili električnom kardioverzijom, bez obzira na trajanje aritmije.

Prema učestalosti kontrakcija ventrikula razlikuju se sljedeći oblici fibrilacije atrija:

■ tahisistolički (više od 90 u minuti);

■ normosistolički (60-90 u minuti);

■ bradisistolički (manje od 60 u minuti).

Liječenje

Odluka o potrebi vraćanja sinusnog ritma u prehospitalnoj fazi prvenstveno ovisi o kombinaciji dva čimbenika:

■ oblici fibrilacije atrija;

■ prisutnost i ozbiljnost hemodinamskih poremećaja: akutno zatajenje lijeve klijetke (arterijska hipotenzija, plućni edem), koronarna insuficijencija (anginalni napad, znakovi ishemije miokarda na EKG-u), poremećaji svijesti.

Obnova sinusnog ritma

Indikacije za uklanjanje fibrilacije atrija u prehospitalnoj fazi:

■ Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija koji traje manje od 48 sati, bez obzira na prisutnost hemodinamskih poremećaja.

■ Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija koji traje više od 48 sati istabilan oblik fibrilacije atrija, praćen teškom ventrikularnom tahisistolom (broj otkucaja srca 150 ili više u minuti) i ozbiljnim hemodinamskim poremećajima (hipotenzija)<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, gubitak svijesti).

Za sve druge oblike fibrilacije atrija (uključujući paroksizam nepoznatog trajanja) koji zahtijevaju hitno liječenje, ne treba tražiti vraćanje sinusnog ritma u prehospitalnoj fazi.

Postoje dva načina za vraćanje sinusnog ritma kod fibrilacije atrija u prehospitalnoj fazi: medicinska i električna kardioverzija.

■ U prisutnosti teških hemodinamskih poremećaja (hipotenzija<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, gubitak svijesti), potrebno je izvesti hitnu električnu kardioverziju (početni šok od 200 J).

■ Za brzo uklanjanje fibrilacije atrija u prehospitalnoj fazi koristite antiaritmike klase I A prokainamid(novokainamid*), koji se koristi uz kontrolu otkucaja srca, krvnog pritiska i EKG-a. Prokainamid se primjenjuje intravenski u dozi od 100 mg svakih 5 minuta do ukupne doze od 1000 mg (do 17 mg/kg tjelesne težine), dok se 10 ml 10% otopine razrijedi 0,9% otopinom natrijevog klorida do 20 ml (koncentracija 50 mg/ml). U trenutku obnove sinusnog ritma, primjena lijeka se zaustavlja. Kako bi se spriječio pad krvnog tlaka, uvođenje se provodi u vodoravnom položaju bolestan.

Nuspojave se često javljaju kod brze intravenske primjene: kolaps, poremećaj atrijalne ili intraventrikularne vodljivosti, ventrikularne aritmije, vrtoglavica, slabost. Kontraindikacije: arterijska hipotenzija, kardiogeni šok, teško zatajenje srca, produljenje intervala Qt. Jedna od potencijalnih opasnosti primjene prokainamida za ublažavanje fibrilacije atrija je mogućnost transformacije fibrilacije atrija u lepršanje atrija s visokim koeficijentom provođenja do ventrikula srca i razvoj aritmogenog kolapsa. To je zbog činjenice da prokainamid blokira natrijeve kanale, uzrokujući usporavanje brzine provođenja.ekscitaciju u pretkomorama i ujedno povećava njihov efektivni refrakterni period. Kao rezultat toga, broj cirkulirajućih valova pobude u atriju počinje se postupno smanjivati ​​i, neposredno prije obnove sinusnog ritma, može se smanjiti na jedan, što odgovara prijelazu fibrilacije atrija u atrijski flutter. Kako bi se izbjegla takva komplikacija, preporuča se uvesti prije početka zaustavljanja fibrilacije atrija s prokainamidom verapamil(na primjer, izoptin *) u / u 2,5-5,0 mg.

S jedne strane, to omogućuje usporavanje brzine provođenja ekscitacije duž AV spoja i, stoga, čak iu slučaju transformacije fibrilacije atrija u atrijski flatter, da se izbjegne teška ventrikularna tahisistola. S druge strane, u malog broja bolesnika primjena verapamila može biti dovoljna za zaustavljanje paroksizma fibrilacije atrija. U Rusiji, kada se prokainamid primjenjuje za ispravljanje hipotenzije, prakticira se njegova uporaba fenilefrin(mezaton * 1% 0,1-0,3 ml). Međutim, treba imati na umu da je lijek slabo shvaćen, može izazvati ventrikularnu fibrilaciju, anginu, dispneju. Fenilefrin je kontraindiciran kod djece mlađe od 15 godina, trudnica, ventrikularne fibrilacije, akutnog infarkta miokarda, hipovolemije. Uz oprez kadafibrilacija atrija, hipertenzija u plućnoj cirkulaciji, teška aortna stenoza, glaukom zatvorenog kuta, tahiaritmije; okluzivne vaskularne bolesti (uključujući povijest), ateroskleroza, tireotoksikoza, u starijih osoba.

■ Za uklanjanje fibrilacije atrija možete koristiti antiaritmik III razreda amiodaron. Međutim, s obzirom na osobitosti njegove farmakodinamike, amiodaron se ne može preporučiti za brzu obnovu sinusnog ritma, jer se početak antiaritmičkog djelovanja (čak i pri korištenju intravenskih "učitavajućih" doza) razvija nakon 8-12 sati. naknadna hospitalizacija bolesnika s nastavak infuzije lijeka u bolnici. Amiodaron (više od 50% pojedinačne injekcije bez učinka) - intravenska infuzija 150 mg (3 ml) u 40 ml 5% otopine dekstroze tijekom 10-20 minuta.

Amiodaron nije kompatibilan u otopini s drugim lijekovima. Kod brze intravenske primjene često se javljaju nuspojave: hipotenzija i bradikardija. Treba imati na umu da kod intravenske primjene postoji rizik od razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije. Kontraindikacije: preosjetljivost (uključujući jod), kardiogeni šok, arterijska hipotenzija, hipotireoza, tireotoksikoza, intersticijska bolest pluća, trudnoća.

■ Prije uspostave sinusnog ritma, preporučljivo je uvesti IV heparin natrij 5000 ME. Glavne kontraindikacije: preosjetljivost na heparin, krvarenje, erozivne i ulcerativne lezije probavnog trakta, bolesti s povećanim krvarenjem (hemofilija, trombocitopenija, itd.), teška arterijska hipertenzija, hemoragijski moždani udar, nedavnikirurški zahvati na očima, mozgu, prostati, jetri i žučnim putevima, trudnoća.

Nemogućnost vraćanja sinusnog ritma

Ne biste trebali vratiti sinusni ritam u prehospitalnoj fazi sa sljedećim varijantama fibrilacije atrija.

■ Paroksizmalni oblik koji traje više od 48 sati, praćen umjerenimventrikularna tahisistolija (manje od 150 u minuti) i klinička slika srednje teških hemodinamskih poremećaja: akutno zatajenje lijeve klijetke (kongestivno vlažni hropci samo u donjim dijelovima pluća, SKT> 90 mm Hg), koronarna insuficijencija (kraće trajanje anginozne boli). od 15 minuta i bez znakova ishemije miokarda na EKG-u).

■ Stabilni (trajni) oblik, praćen umjerenom ventrikularnom tahisistolom (manje od 150 u minuti) i kliničkom slikom umjerenih hemodinamskih poremećaja (vidi gore).

■ Trajni oblik, praćen ventrikularnom tahisistolom i kliničkom slikom akutne bolesti lijeve klijetke bilo koje težine ili koronarne insuficijencijebilo koji stupanj izraženosti.

Provesti terapiju lijekovima usmjerenu na usporavanje otkucaja srca na 60-90 otkucaja u minuti, smanjenje znakova akutnog zatajenja lijeve klijetke (podešavanje krvnog tlaka, ublažavanje plućnog edema) i ublažavanje boli, nakon čega slijedi hospitalizacija bolesnika.

Za kontrolu otkucaja srca koristite jedan od sljedećih lijekova (preporuča se odabrati prema redoslijedu prezentacije).

■ Digoksin(poželjno u prisutnosti manifestacija zatajenja srca, uključujući pacijente koji uzimaju β-blokatore) - in / in mlaz od 0,25 mg u 10 -20 ml 0,9% otopine natrijevog klorida.Pretvara atrijalno podrhtavanje u fibrilaciju kontroliranu otkucajima srca. Kontraindiciran kod WPW sindroma, akutnog infarkta miokarda, nestabilne angine, infarkta miokarda.

■ Verapamil(u nedostatku znakova zatajenja srca u bolesnika) - IV bolus u dozi od 5 mg tijekom 2-4 minute (kako bi se izbjegao razvoj kolapsa ili teške bradikardije) s mogućom ponovljenom primjenom 5-10 mg nakon 15 -30 minuta uz održavanje tahikardije i bez hipotenzije.

Kontraindiciran kod WPW sindroma, arterijske hipotenzije (SBP manji od 90 mmHg), kardiogeni šok, kronično i akutno zatajenje srca, kao i kod bolesnika koji uzimaju β-blokatore zbog visokog rizika od razvoja potpunog AV bloka ili asistolije.

LETREĆJE ATRIJUMA

Atrijsko podrhtavanje u omjeru 4:1 Kriteriji: P-valovi su odsutni, umjesto njih se bilježe "pilasti" F valovi - valovi atrijalnog podrhtavanja frekvencije 250-350/min (tip I) ili 350-430/min (tip II).

U ovom primjeru, R-R intervali su isti (svaki četvrti F val se provodi do ventrikula).

Kriteriji: P-valovi su odsutni, umjesto njih se bilježe "pilasti" F valovi - valovi atrijalnog podrhtavanja frekvencije 250-350/min (tip I) ili 350-430/min (tip II).

U ovom primjeru, R-R intervali su različiti zbog različitog stupnja AV bloka - svaki drugi ili treći F val isporučuje se klijetkama.

Treperenje atrija - značajno povećanje kontrakcija atrija (do 250-450 u minuti, obično u rasponu od 280-320) uz održavanje ispravnog atrijalnog ritma. Ventrikularna frekvencija ovisi o provođenju u AV čvoru i u većini slučajeva samo svaki drugi (2:1) ili treći ektopični impuls (3:1) se provodi do klijetki.

Liječenje

Algoritam radnji u prehospitalnoj fazi s atrijskim flaterom ne razlikuje se od onog s atrijalnom fibrilacijom i ovisi o obliku atrijalnog flatera, prirodi srčane bolesti, protiv koje je došlo do poremećaja ritma, kao i prisutnosti i ozbiljnosti hemodinamski poremećaji i koronarna cirkulacija.

Atrijsko podrhtavanje s visokim omjerom atrioventrikularnog provođenja (3:1, 4:1) bez teške ventrikularne tahisistole i odsutnosti komplikacija ne zahtijeva hitnu terapiju. U slučaju atrijalnog flatera s visokom učestalošću ventrikularne kontrakcije, ovisno o težini hemodinamskih poremećaja i ishemije miokarda, potrebna je ili obnova sinusnog ritma uz pomoć medicinske ili električne kardioverzije ili terapija lijekovima usmjerena na usporavanje otkucaja srca i korekciju hemodinamski poremećaji (vidi sliku 3) -23).

Nekomplicirano podrhtavanje atrija s visokim ventrikularnim ritmom u prehospitalnoj fazi zahtijeva samo smanjenje broja otkucaja srca, za što se koriste srčani glikozidi (digoksin) ili blokatori kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem); primjena u tu svrhu (β-blokatori (propranolol) najmanje su preporučljivi, ali mogući.

S nestabilnom hemodinamikom, razvojem komplikacija na pozadini atrijalnog flatera s visokim ventrikularnim kontrakcijama (AV provođenje 1: 1), indicirana je hitna elektropulsna terapija, sinkronizirana s R zub (početno pražnjenje 100 J). Uz neučinkovitost pražnjenja od 100 J, energija pražnjenja se povećava do 200 J.

Indikacije za hospitalizaciju. Isto kao i za fibrilaciju atrija.

Klinički primjeri

Žena 70 godina. Žali se na smetnje u radu srca, slabost, pritiskajući bol iza prsne kosti sat vremena. Boluje od koronarne arterijske bolesti, fibrilacije atrija. Uzima sotahexal. Sinoć (prije 8 sati) poremećen je ritam srca. Popila sam 2 tablete kordarona od po 200 mg. Napadi aritmije obično se zaustavljaju kordaronom (uzimanje tableta ili intravenska primjena lijeka).

Objektivno: stanje je zadovoljavajuće, svijest bistra. Koža normalne boje. Disanje je vezikularno. Frekvencija srca 115 u minuti, palpacija: puls aritmičan, srčani tonovi nepravilni, neritmični. BP = 160/90 mm Hg Trbuh je mekan i bezbolan.

EKG pokazuje fibrilaciju atrija.
D.S. . ishemijska bolest srca. Paroksizam fibrilacije atrija.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrijev klorid 0,9% - 10 ml

Lijek nije primijenjen jer se bolesnica osjećala bolje. Ritam srca se sam od sebe oporavio. Na ponovljenom EKG-u - sinusni ritam, otkucaji srca - 78 u minuti. Nema podataka za akutnu koronarnu patologiju.

Čitati:

MA (fibrilacija atrija, fibrilacija atrija)- poremećaj srčanog ritma, u kojem tijekom cijelog srčanog ciklusa postoji česta (od 350 do 700 u minuti) kaotična ekscitacija i kontrakcija pojedinih skupina mišićnih vlakana atrija, dok je njihova koordinirana cijela kontrakcija odsutna i nepravilan ventrikularni ritam uspostavljena.

Etiologija paroksizma MA:

a) srčani faktori. MI u akutnom razdoblju, akutni miokarditis, akutni perikarditis, kardiomiopatija, prolaps mitralnog zaliska, hipertenzivna kriza, prisutnost dodatnih putova (češće s WPW sindromom), kardiokirurgija (osobito CABG i protetski srčani zalisci)

b) ekstrakardijalni faktori. uzimanje velikih doza alkohola, plućna embolija, sindrom tireotoksikoze, akutni psiho-emocionalni i fizički stres, električna ozljeda, hipokalemija

Klinika i dijagnoza paroksizma MA:

- pritužbe na palpitacije, vrtoglavicu, otežano disanje (osobito u bolesnika s mitralnom stenozom i HCM), opću slabost, umor, ponekad bol u prsima, nesvjesticu

- mogu se pojačati znakovi CHF (sve do razvoja srčane astme), karakteristične su epizode tromboembolije (osobito u vrijeme oporavka ritma)

- kod pregleda pulsa karakteristično je: nepravilna pojava pulsnih valova (aritmija pulsa), stalno mijenjanje amplitude pulsnih valova (svi pulsni valovi različitog punjenja), deficit pulsa (HR je veći od broja pulsnih valova na radijalnom arterija zbog značajnog smanjenja VR tijekom kontrakcija lijeve klijetke nakon kratke dijastole), mijenjanje brzine otkucaja srca čak i u potpunom mirovanju

- karakteriziraju stalne fluktuacije vrijednosti krvnog tlaka

- perkusija - proširenje lijeve granice relativne tuposti srca (kod mitralne stenoze - i gornje)

- auskultatorno: potpuno nepravilan, aritmičan rad srca (delirium cordis), stalno promjenjiva glasnoća prvog tona (zbog promjenjivog trajanja dijastole i različitog punjenja klijetki, nakon kratke dijastole, pojačava se glasnoća prvog tona). )

- EKG: P val je odsutan u svim odvodima; česti su valovi fibrilacije atrija f u odvodima II, III, aVF, V1, V2 (do 350-700/min); R-R intervali su različiti u trajanju (razlika je veća od 0,16 s); ovisno o učestalosti ventrikularne kontrakcije, može postojati tahi-, normo- i bradiaritmijski oblik MA

Patogenetske varijante paroksizma MA:

a) hiperadrenergična varijanta- na temelju visokog tonusa simpatičkog odjela ANS-a

b) vagalna varijanta- u bazi - visoki ton nervus vagus

c) hipokalemijska varijanta- na temelju hipokalijemije, najčešće nakon forsirane diureze ili uzimanja alkohola

d) kardiodistrofična alkoholna varijanta- na temelju štetnog djelovanja alkohola i njegovog metabolita acetaldehida na miokard atrija, ekscitacije SNS-a, pojačane sinteze i oslobađanja KA, oslobađanja kalija, magnezija, fosfora iz kardiomiocita i njihovog preopterećenja kalcijem i dr.

d) stagnirajuća opcija- temelji se na nastanku mnogih lokalnih poremećaja ekscitabilnosti i provođenja zbog remodeliranja stijenki LA kod kongestivnog zatajenja srca

e) tireotoksični varinat- u srži - povećanje aktivnosti SNS-a, povećanje gustoće i osjetljivosti beta-adrenergičkih receptora miokarda na CA, povećanje potrebe miokarda za kisikom, smanjenje koncentracije kalija u miokardiocitima i njihovo preopterećenje kalijem te drugi patogenetski mehanizmi temeljna tireotoksikoza.

Hitne mjere za PT u izvanbolničkim uvjetima.

Indikacije za vraćanje ritma u prehospitalnoj fazi:

1. Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija koji traje manje od 48 sati, bez obzira na prisutnost hemodinamskih poremećaja

2. Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija koji traje dulje od 48, praćen teškom ventrikularnom tahisistolom (HR 150/min i >) i ozbiljnim hemodinamskim poremećajima (hipotenzija< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, gubitak svijesti)

U svim drugim oblicima AF (uključujući paroksizme nepoznatog trajanja) koji zahtijevaju hitno liječenje, ne treba tražiti ponovno uspostavljanje sinusnog ritma u prehospitalnoj bolnici.

Načini vraćanja ritma u prehospitalnoj fazi. medicinska i električna kardioverzija:

- u slučaju teških hemodinamskih poremećaja treba učiniti hitnu električnu kardioverziju (početni šok od 200 J)

— za brzo medicinsko uklanjanje MA, možete koristiti

a) prokainamid (novokainamid) IV polagano 100 mg svakih 5 minuta do ukupne doze od 1000 mg uz kontrolu srčanog ritma, krvnog tlaka i EKG-a (10 ml 10% otopine razrijeđeno s 0,9% otopinom natrijevog klorida do 20 ml, lijek koncentracija 50 mg/ml); u vrijeme obnove ritma, primjena lijeka se zaustavlja; kontraindikacije: arterijska hipotenzija, kardiogeni šok, teško zatajenje srca, produljenje QT intervala; jer novokainamid može uzrokovati transformaciju MA u lepršanje atrija s visokim koeficijentom provođenja u želudac i razvoj aritmogenog kolapsa, preporuča se uvesti verapamil / izoptin IV 2,5-5,0 mg prije prekida MA

b) amiodoron: IV infuzija 150 mg (3 ml) u 40 ml 5% otopine glukoze 10-20 minuta, nakon čega slijedi infuzija održavanja u bolnici (u 50%, jednokratna infuzija ne djeluje)

Kako bi se izbjegle tromboembolijske komplikacije, indicirana je jedna intravenska injekcija natrijevog heparina 5000 IU prije početka oporavka ritma (u nedostatku kontraindikacija).

Liječenje MA u bolnici:

Ublažavanje napadaja:

1. S podrhtavanjem atrija s hemodinamskim poremećajem - EIT (električna kardioverzija)

2. U nedostatku hemodinamskih poremećaja, nije potrebno rješavati pitanje potrebe za vraćanjem ritma, ne provodi se u slučajevima: 1) teških organskih oštećenja srca, 2) čestih paroksizama AF ( više od 3 godišnje ili obnovljeni ritam traje manje od 4-6 mjeseci), trajanje AF je više od 3-5 godina, 3) popratna patologija koja određuje nepovoljnu prognozu za život, 4) dob pacijenta je više od 70 godina. , 5) bradisistolički oblik AF ili Frederickov sindrom (kombinacija AF i potpune AV blokade)

3. Za vraćanje ritma moguće je koristiti sljedeće lijekove (ali ne više od 2 odjednom):

1) verapamil 0,25% - 4 ml IV (oprez s WPW)

2) prokainamid 10% - 5-10 ml IV (oprezno - izaziva značajnu hipotenziju)

3) kinidinsulfat oralno 200 mg svaka 2-3 sata do ukupne doze od 1000 mg ili do povlačenja paroksizma (samo kod perzistentnog MA tijekom najmanje 3 dana)

4) amiodaron 1200 mg/dan, od čega 600 mg IV nekoliko sati, ostatak IV doze brzinom od 0,5 mg/min ostatak dana

Ako je paroksizam trajao više od 48-72 sata, najmanje 6 sati prije nego što se uspostavi ritam, provodi se antikoagulantna terapija.

4. Prevencija paroksizama:

a) ako postoji CHF - srčani glikozidi (digoksin oralno ili intravenozno 0,25-0,5 mg jednom, zatim 0,25 mg svakih 6 sati do ukupne doze od 1,0-1,5 mg, zatim doza održavanja oralno 0,125-0,375 mg 1 puta dnevno za dugo vremena s periodičnom kontrolom EKG-a)

b) ako nema CHF - beta-blokatori (propranolol 30-120 mg / dan) ili amiodaron (100-600 mg / dan, 1 puta godišnje - RTG organa prsa i kontrola štitnjače)

c) ako jedan lijek nije učinkovit: beta-blokator + srčani glikozid ili beta-blokator + amiodaron

d) za prevenciju tromboembolijskih komplikacija trajno acetilsalicilna kiselina 150 mg/dan oralno

154. Urtikarija i angioedem: hitna pomoć, medicinska taktika– vidi pitanje 165.

Glavni oblici tahikardije, značajke EKG dijagnostike, hitna medicinska pomoć, taktička rješenja

1. Paroksizmi fibrilacije (treperenje) i atrijalni flutter sažeti su pojmom "fibrilacija atrija". Kliničke manifestacije fibrilacije atrija povezane su s promjenama u ventrikularnim kompleksima, patologijom zubaca atrija i QRS kompleksi. S paroksizmom atrijalnog podrhtavanja, umjesto P valova, bilježe se pilasti F-valovi fibrilacije s učestalošću do 200 u 1 minuti ili više, a F-F intervali su jednaki jedni drugima. U ovom slučaju obično se promatraju sljedeće varijante promjena u ventrikularnom kompleksu:

- očuvan je pravilan ventrikularni ritam, svakom QRS-u prethodi isti broj valova F. QRS kompleks je ravnomjerno sužen, ali nije deformiran. R-R intervali su skraćeni, ali međusobno jednaki, R-R frekvencija 120 u 1 min i više;

- QRS kompleks je deformiran. R-R intervali su neujednačeni zbog deformacije QRS kompleksa, R-R frekvencija je nešto manja od 120 u 1 min, ali može doseći 300 ako postoji 1 QRS kompleks za 2 ili 1 F val fibrilacije. Visoki broj otkucaja srca nije hemodinamski produktivan i dovodi do poremećaja koronarnog krvotoka što rezultira ventrikularnom fibrilacijom.

Kod paroksizmalne fibrilacije atrija P, F valovi i F-F intervali nisu definirani, a nepravilna fibrilacija atrija obično se promatra kao neravna linija. U ovom slučaju obično se otkrivaju sljedeće varijante promjena u ventrikularnom kompleksu:

- R-R intervali su različite duljine, tj. nema ispravnog ventrikularnog ritma, iako QRS kompleks nije promijenjen;

- R-R intervali su isti, tj. ritam ventrikularnih kontrakcija je ispravan (zbog ventrikularnog automatizma uz potpunu blokadu AV provođenja).

Dakle, fibrilacija atrija je klinički karakterizirana promjenom frekvencije i ritma perifernog pulsa.

Dijagnoza postavlja se na temelju kliničkih, anamnestičkih i EKG podataka u okvirnom tekstu "Atrijska fibrilacija, napad." Prilikom prepoznavanja osnovne bolesti, komplicirane fibrilacijom atrija, njezina dijagnoza prethodi formuliranju dijagnostičkog zaključka (na primjer: "Kardioskleroza, kronično zatajenje srca, fibrilacija atrija" ili "Akutni infarkt miokarda, fibrilacija atrija"). Dijagnoza se nadopunjuje karakteristikom oblika fibrilacije atrija - u obliku napadaja koji se prvi put pojavio, ponovni napad ili trajni oblik.

Hitna pomoć(prije nego što se pacijent prebaci u tim hitne medicinske pomoći, kardiologije ili intenzivne njege):

- kod iznenadnog zastoja srca - kardiopulmonalna reanimacija;

- kod kardiogenog šoka i kardiogenog plućnog edema - hitno liječenje ovih hitnih stanja (vidjeti članke Kardiogeni šok, Kardiogeni plućni edem);

- s paroksizmalnom fibrilacijom atrija, bez indikacija za kardioreanimaciju, bez znakova kardiogenog šoka i plućnog edema, te uz prisutnost klinički značajnih poremećaja (tahikardija, anginozni bol, pojačanje srčanih i neuroloških simptoma), kao i uz pouzdano poznavanje poznatom metodom suzbijanja paroksizma, bolničarska ekipa prije dolaska medicinske ekipe, prema indikacijama, provodi sljedeće hitne medicinske mjere:

a) u odsutnosti arterijske hipertenzije:

- kalijev klorid 4% 20 ml pomiješan s magnezijevim sulfatom 25% 5 ml u 100 ml 5% otopine glukoze intravenski brzinom od 40-60 kapi u minuti ili špricama intravenozno polako;

- novokainamid 10% otopina 10 ml pomiješana s mezatonom 1% 0,2 (0,5) ml intravenozno pri brzini ubrizgavanja od 0,5-1 ml po 1 min;

b) s arterijskom hipotenzijom:

- digoksin 0,05 (0,025)% otopina ili strofantin, ili corglicoi 0,06% otopina - 1 ml na 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida ili vode za injekcije;

- verapamil (finoptin) 0,025% otopina - 2 ml intravenozno polako. Verapamil se može koristiti oralno u dozi od 40-80 mg.

Treba imati na umu da je uporaba srčanih glikozida, verapamila i drugih blokatora kalcijevih kanala kontraindicirana u WPW sindromu. EKG znak WPW sindroma je prošireni QRS kompleks s delta valom. U tom slučaju, treba se ograničiti na uvođenje novokainamida (prokainamida) 10% -10 ml intravenozno polako brzinom injekcije od 0,5-1 ml u minuti uz obvezno praćenje EKG-a i razine krvnog tlaka. Treba imati na umu da je prokainamid (prokainamid) kontraindiciran u trajnom obliku fibrilacije atrija iu prvom paroksizmu fibrilacije atrija. Ako se pojavi komplikacija terapije novokainamidom (akutna arterijska hipotenzija), koristite:

- 0,9% otopina natrijevog klorida intravenski uz kontrolu krvnog tlaka do stabilizacije na transportnoj razini (100-110 mm Hg), a ako nema učinka, infuzijskoj otopini dodati:

- norepinefrin 0,2% otopina - 1 ml ili mezaton 1% otopina - 1 ml i provesti infuziju pod kontrolom krvnog tlaka.

S podrhtavanjem atrija tijekom čekanja liječničke ekipe i eventualne elektroimpulsne terapije:

- strofantin (korglikon) 0,06% otopina - 1 ml na 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida (voda za injekcije);

- ili novokainamid (prokainamid) 10% otopina intravenozno polako 0,5-1 ml u 1 minuti pod kontrolom EKG-a i krvnog tlaka. Lijek je kontraindiciran u WPW sindromu, kao i uz povećanje tahikardije.

taktičke aktivnosti.

1. Poziv za pomoć medicinskog tima uz neizostavan prijenos pacijenta licem u lice kako bi se osigurao kontinuitet i slijed medicinskih događaja. Prihvatljivo je započeti prijevoz do bolnice od strane bolničarske ekipe uz prijenos bolesnika uz liječnički nadzor usput, a liječnička ekipa ide do sanitetskog vozila ekipe bolničara. Prijevoz na nosilima, ležeći. Dostava u jedinicu kardiointenzivne njege, premosnica prijemni odjel, obavezan je prijenos pacijenta licem u lice do dežurnog liječnika bolnice.

2. Indikacije za hitnu dostavu u bolnicu:

- napad fibrilacije atrija, koji se pojavio po prvi put;

- napad koji komplicira akutnu koronarnu insuficijenciju ili je kompliciran njome;

- komplikacije antiaritmičke terapije, čak i prekinute;

- ponovljeni paroksizmi fibrilacije atrija:

- nepopustljivi napad fibrilacije atrija, čak i bez kliničke manifestacije zatajenje cirkulacije.

Odlukom liječnika tima hitne pomoći pozvanog za pomoć, pacijent se može ostaviti na kućnom liječenju ako je paroksizam fibrilacije atrija otklonjen EKG kontrolom i u odsutnosti kliničkih manifestacija akutne koronarne insuficijencije, kao i periferne cirkulacijska insuficijencija. U tom slučaju se prenosi poziv za aktivni dolazak terapeuta ili obiteljskog liječnika u polikliniku na dan kada se pacijent javi na "03". U neradno vrijeme za polikliniku, medicinska ekipa hitne pomoći aktivno obavlja drugi poziv istog dana.

2. Supraventrikularna tahikardija. Uzrok supraventrikularne tahikardije obično je intoksikacija alkoholom, narkoticima, barbiturima i drugim lijekovima, kao i disuretička hipokalemija kao posljedica nekontrolirane uporabe i predoziranja diureticima koji štede kalij (npr. furosemid ili hipotiazid u cilju smanjenja tjelesne težine ili snižavanja krvne slike). pritisak). Brzina pulsa u isto vrijeme doseže 160 otkucaja / min, s većom frekvencijom, puls postaje neopipljiv. Na EKG-u se utvrđuje pravilan, strogo ispravan ritam s ujednačenim R-R intervalima.

Dijagnoza postavlja se na temelju kliničkih, anamnestičkih i EKG podataka u okvirnom tekstu "Napadaj supraventrikularne tahikardije" s naznakom (ako je moguće) nozološkog oblika bolesti kompliciranog ovim napadom (alkoholna intoksikacija, diuretička hipokalemija, itd.), ili kompliciranje napada (na primjer, akutna koronarna insuficijencija, arterijska hipotenzija, itd.).

Hitna pomoć. Unilateralna (!) masaža zone karotidnog sinusa. pritisak na očne jabučice može dovesti do teških komplikacija i stoga se ne preporučuje za rad bolničara hitne pomoći.

U nedostatku učinka i s normalnim krvnim tlakom:

- 0,25% otopina verapamila - 2 ml (5 mg) intravenozno razrijeđeno s 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida ili vode za injekcije, primijenjeno polako. Verapamil je kontraindiciran kod arterijske hipotenzije i WPW sindroma. Ako nema učinka početne primjene verapamila, ista se doza ponavlja još dva puta u razmaku od 5 minuta s ukupnom primijenjenom količinom lijeka 15 mg, odnosno 6 ml, ili 3 ampule po 2 ml 0,25% otopina. Hipotenzija i (ili) bradikardija, koja je komplicirala upotrebu verapamila, zaustavlja se intravenskom primjenom 10% -tne otopine kalcijevog klorida - 10 ml.

Uz neučinkovitost verapamila:

- novokainamid 10% otopina 10 ml pomiješana s 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida intravenozno polako (brzina ubrizgavanja 0,5-1 ml po 1 min), samo u vodoravnom položaju pacijenta pod kontrolom kontinuiranog EKG praćenja. U trenutku uspostavljanja ritma, infuziju treba odmah prekinuti! Ako je infuzija komplicirana kolapsom - mezaton 1% otopina od 0,3-0,5 ml pomiješana s 2-5 ml izotonične otopine natrijevog klorida intravenozno.

Uz hipotenziju i odsutnost učinka uvođenja verapamila, kao i kada EKG otkriva odsutnost P vala i prisutnost širokog deformiranog ventrikularnog kompleksa:

- novokainamid prema shemi:

- ATP 1% otopina 1 - 2 ml (10 - 20 mg) intravenozno, brzo 3 - 5 s u razrjeđenju od 5-10 ml izotonične otopine natrijevog klorida (voda za injekcije). ATP (natrijev adenozin trifosfat, trifosadenin), metabolički, djeluje antiaritmijski. Na popis lijekovi Dodatak br. 13 Naredbe Ministarstva zdravstva Ruske Federacije iz 1999. nije uključen, ali ga može nadopuniti. Registriran u Ruskoj Federaciji br. 71/2. ATP preporučuje M. S. Kushakovsky (2001). A. L. Vertkin (2001) i dr. ATP je kontraindiciran kod akutnog infarkta miokarda, AV blokade, arterijske hipotenzije, upalne bolesti pluća, bronhijalna astma.

Taktičke aktivnosti:

1. Poziv za pomoć medicinskog tima (specijalizirane, kardiološke ili intenzivne njege) uz neizostavan prijenos pacijenta licem u lice kako bi se osigurao kontinuitet medicinskih događaja. Moguće je usput prebaciti pacijenta do medicinskog tima. Ali bez prebacivanja pacijenta iz auta u auto. Na nosilima, u ležećem položaju i prijenos bolesnika u bolnici do dežurnog liječnika jedinice kardiointenzivne njege, mimo hitne službe.

2. Indikacije za hitnu dostavu u bolnicu:

- neriješena ventrikularna aritmija;

- komplikacije antiaritmičke terapije, uključujući zaustavljenu;

- prvi put paroksizam ventrikularne aritmije.

Odluku o ostavljanju pacijenta kod kuće, odnosno odbijanju dostave u bolnicu, može donijeti samo liječnik hitne pomoći pozvan "u pomoć". Pacijenti se mogu ostaviti na licu mjesta nakon uklanjanja znakova paroksizmalne supraventrikularne tahikardije s EKG potvrdom, u nedostatku kliničke dekompenzacije srčane aktivnosti, kao i indikacija za hitnu hospitalizaciju povezanu s uzrokom ventrikularne tahikardije. Pacijenti se prenose pod nadzorom lokalnog terapeuta ili obiteljski doktor posjetiti istog dana. U neradno vrijeme za polikliniku obavezan je obilazak pacijenta istog dana od strane medicinskog tima SMP.

3. Ventrikularna tahikardija. Fibrilacija i treperenje ventrikula.

Tahikardija lijeve klijetke javlja se u velikoj većini slučajeva u akutnoj fazi infarkta miokarda, kod nestabilne angine pektoris, kod bolesnika s postinfarktnom kardiosklerozom, osobito s postinfarkcijskom aneurizmom lijeve klijetke i hipertenzija(posljednje bolesti se utvrđuju anamnestički prema liječničkim uvjerenjima). Osim toga, tahikardija lijeve klijetke može biti uzrokovana predoziranjem antiaritmicima, srčanim glikozidima, kao i trovanjem kućnim FOS insekticidima i kućanskom i atmosferskom strujom. Klasični EKG znak tahikardije lijeve klijetke je prisutnost proširenih (više od 0,12 s) QRS kompleksa, kao i atrioventrikularna disocijacija, odnosno međusobno neovisan ritam P valova i QRS kompleksa, pri čemu se tahikardija otkriva klinički i na EKG-u. . Posebno je nepovoljna ishemijska tahikardija lijeve klijetke zbog opasnosti od prijelaza u fibrilaciju klijetke sa srčanim zastojem.

Desna ventrikularna tahikardija je manifestacija hipertrofije i preopterećenja desnog srca u kroničnom zatajenje disanja, kompliciraju tuberkuloza, pneumoskleroza, bronhiektazije i drugi kronična bolest pluća. Tahikardija desne klijetke također se može pojaviti kod akutnog respiratornog zatajenja, komplicirajući tromboemboliju. plućna arterija(PE), status asthmaticus ili produljeni napadaj bronhijalne astme, spontani pneumotoraks, eksudativni pleuritis s masivnim ispadom, konfluirajuća pneumonija, postoperativno razdoblje tijekom kirurških intervencija na organima prsnog koša (nakon otpuštanja pacijenta iz bolnice). EKG znakovi tahikardije desne klijetke, osim ubrzanog rada srca, su cijepanje ventrikularnog kompleksa u III, V1, V2, V3 odvodima, au odvodu aVF - znakovi blokade. desna noga svežanj Njegov.

Dijagnoza postavlja se na temelju kliničkih podataka, anamneze i rezultata EKG studija uz obvezno određivanje osnovne bolesti koja je uzrokovala napadaj ventrikularne tahikardije, fibrilacije i ventrikularnog flatera i odraz ovih patoloških sindroma u formuli dijagnoze.

Hitna pomoć provedeno u skladu s osnovnom bolešću, koja je bila komplicirana tahikardijom lijeve klijetke, lepršanjem i fibrilacijom klijetke. Kod akutnog infarkta miokarda, nestabilne angine pektoris, pogoršanja tijeka hipertenzije s ventrikularnom tahikardijom, ali uz stabilnu hemodinamiku u početku, primjenjuju se:

- lidokain 2% otopina - 2-2,5 ml (80-100 mg) ili 1-2 mg na 1 kg tjelesne težine, tj. 0,5 ml po izotonična otopina natrijev klorid 5-10 ml intravenski polako tijekom 3-5 minuta po injekciji do pojave kliničkog učinka ili do ukupne doze od 3 mg na 1 kg tjelesne težine (ukupno 120 mg ili 3 ml 2% otopine lidokaina). Bez učinka:

- novokainamid prema gornjoj shemi:

- EIT (medicinski događaj):

- kod akutnog zastoja srca - kardiopulmonalna reanimacija.

Desna ventrikularna tahikardija obično brzo nestaje sa

ispravna hitna medicinska pomoć pacijentu Bronhijalna astma ili spontani pneumotoraks.

Taktičke aktivnosti:

1. Pozvati u pomoć liječnički ili specijalizirani kardiološki, kardioreanimacijski tim.

2. Ekspresna dostava na specijalizirani odjel multidisciplinarne bolnice ili na odjel kardioanimacije, na nosilima, ležeći ili u funkcionalno povoljnom polusjedećem položaju u slučaju akutnog respiratornog zatajenja. Pacijenta je moguće prenijeti do medicinskog tima duž rute bez premještanja u drugi automobil. Kontrola funkcija održavanja života u tranzitu. Spremnost za hitnu kardioreanimaciju u vozilu hitne pomoći.

3. Transfer pacijenta u bolnici do dežurnog liječnika hitne pomoći, zaobilazeći hitnu službu.

Paroksizmalna fibrilacija atrija - što je to? Patologija s karakterističnim kršenjima koordinacije kontraktilnih pokreta mišićno vlakno miokarda. Prilično je čest, ali rijetko se dijagnosticira kao samostalan fenomen, uglavnom djeluje kao neizravni znak bolesti srca, krvožilnog i dišnog sustava.

Paroksizmalna fibrilacija atrija izražava se u periodičnim neuspjesima u radu sinusnog čvora, u kojem miociti atrija fluktuiraju na kaotičan način (učestalost doseže 400 kontrakcija / min). Odnosno, od 4 srčane komore, samo ventrikuli nastavljaju obavljati svoje funkcije, što negativno utječe na rad cijelog sustava protoka krvi.

Paroksizmalna fibrilacija atrija (PMA) - ICD 10 kod:

• I00-I99 klasa IX (bolesti krvožilnog sustava),
• I30-I52 (druge bolesti srca),
• I48 (fibrilacija i podrhtavanje atrija).

Glavni uzrok PMA je jedan - to su bolesti srca i krvnih žila:

• ishemija srca;
• svi oblici zatajenja srca;
• miokarditis, endokarditis, perikarditis i drugi poremećaji srca uzrokovani upalom;
• stečene i kongenitalne bolesti srca (s ekspanzijom komora);
• genetska kardiomiopatija (hipertrofična i dilatativna).

Dešifriranje kardiograma s paroksizmalnom artmijom

Predisponirajući čimbenici

Provocirajući čimbenici treće strane uključuju:

• zlouporaba duhana i alkohola, stimulansi;
• neravnoteža elektrolita s nedostatkom magnezija i kalija;
• strukturne patologije organa i tkiva dišnog sustava.
• zarazna invazija u akutnom obliku;
• postoperativna stanja;
• patologija endokrinog sustava;
• terapija adrenomimeticima, srčanim glikozidima;
• kronični stres.

Paroksizam fibrilacije atrija, koji se manifestirao s neutvrđenim uzrocima, naziva se idiopatskim.

Oblici i vrste paroksizmalne fibrilacije atrija

Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija je kršenje srčanog mišića, koje traje najviše tjedan dana. Ako promijenjeno stanje traje duže, kardiolozi dijagnosticiraju kronični oblik.

Ovisno o učestalosti kontrakcija atrija

• Tipično treperenje iznad 300 otkucaja/min.
• Demonstrativno lepršanje s frekvencijom koja ne prelazi 200 kontrakcija/min.

Oblici paroksizmalne aritmije

Od učestalosti ventrikularne kontrakcije

Bez obzira na to koliko dobro rade pretklijetke, ne dolazi svaki provodni impuls do klijetki. Prema učestalosti ventrikularnih kontrakcija, ACA se može klasificirati u:

• bradisistolički oblik: frekvencija manja od 60 abbr / min;
• tahisistolički: učestalost više od 90 kontrakcija / min;
• normosistolički ili srednji, s promjenjivom frekvencijom.

Lokalizacijom

Što se tiče lokalizacije žarišta pojačanog stvaranja impulsa, razlikuju se 3 vrste paroksizma u fibrilaciji atrija:

• atrijalna aritmija - impulsi se formiraju u atrijalnom čvoru;
• ventrikularna aritmija - impulsi nastaju u provodnom sustavu ventrikula;
• mješovita aritmija - s nekoliko patoloških žarišta.

Po kliničkom tijeku

Najčešći je srednji oblik poremećaja ritma. Rekurentni PMA napadi smatraju se rekurentnim aritmijama.

Simptomi i manifestacije bolesti

Ozbiljnost simptoma izravno ovisi o učestalosti ventrikularnih kontrakcija. Manja odstupanja od norme (90-100 kontrakcija / min) ne pojavljuju se jasno.

Tahisistolički oblik, koji se najčešće dijagnosticira, ima sljedeće značajke:

• osjećaj "blijeđenja" srca, opipljivi prekidi;
• česti otkucaji srca;
• neujednačen puls;
• , pogoršano fizičkim naporom;
• plitko disanje, zadržavanje daha u vodoravnom položaju, vrtoglavica;
• bol u prsima;
• nesvjestica, atonija mišića;
• znojenje, hiperhidroza;
• napadi panike.

Kritično smanjenje učestalosti kontrakcija dovodi do hipoksije i pogoršanja cerebralne opskrbe krvlju. Bolesnik pada u nesvijest, ponekad je to popraćeno respiratornim zastojem. Ovo je hitno stanje koje zahtijeva hitnu reanimaciju.

Dijagnostičke metode

Kako bi razjasnio preliminarnu dijagnozu, kardiolog sluša srčani ritam. Konstatuje se aritmija, osim u slučajevima kada se treperenje javlja nakon 2, 3 ili 4 kontrakcije.

U takvoj situaciji prepoznajte ispravan oblik MA i dodijelite EKG pacijentu. Kardiogram je metoda izbora za dijagnosticiranje patoloških promjena ritma.

Kao dodatna dijagnostička metoda koristi se ultrazvuk srca s ECHO-KG. Diferencijal važni parametri: veličina atrija, stupanj istrošenosti ventila. Izbor taktike liječenja ovisi o dobivenim rezultatima.

Osnove liječenja bolesti

Paroksizmalna aritmija fibrilacije atrija, čije je liječenje moguće samo u bolnici, opasno je s promjenjivim uzorkom tijeka. Izbor metoda temelji se na zastari napada:

• ako je bilo prije manje od 2 dana, onda pokušavaju vratiti ritam (sinus);
• ako je prošlo više od 2 dana, povećava se rizik od embolije uzrokovane vraćanjem ritma.

Kao pomoćno sredstvo koristi se "Warfarin", koji ima antikoagulantna svojstva. Razrjeđivanje krvi treba spriječiti pojavu tromboznih krvnih ugrušaka. Oporavak ritma počinje najranije 3 tjedna kasnije.

Za praćenje stanja pacijenta koristi se transezofagealni ultrazvuk, tijekom kojeg se utvrđuje prisutnost / odsutnost ugrušaka u atriju. Bolesnici kod kojih je test negativan prelaze u ciklus intenzivnog liječenja bez čekanja propisana 3 tjedna. S ovim pristupom, rizik od embolije je sveden na minimum.

Liječenje

Farmaceutika nudi nekoliko osnovnih lijekova za ublažavanje PMA napada:

• na temelju novokaina - smanjuje pritisak;
• na bazi digoksina - za kontrolu učestalosti kontrakcija;
• "Kordaron", "Propanom" - za uzimanje kod kuće.

Pripreme za intravenozne injekcije primjenjivati ​​samo pod liječničkim nadzorom. Hitne mjere za paroksizmalnu fibrilaciju atrija zaustavljaju napad s vjerojatnošću od 95%.

Elektropulsna terapija

Ako liječenje lijekovima nije donijelo pozitivne rezultate, tada se pacijent šalje na tijek terapije pomoću električnog pražnjenja.

Elektropulsna terapija također je propisana u prisutnosti komplikacija koje su postale posljedice paroksizmalnih napada.

Što daje pacijentu? Provodni sustav se ponovno pokreće, ritam se stabilizira zbog ekscitacije sinusnog čvora.

Kirurgija

S rekurentnom fibrilacijom atrija, pacijent se šalje na kirurška operacija. Koristite laser za kauterizaciju patološko žarište stimulacija u miokardu.

Za izvođenje postupka vrši se arterijska punkcija pomoću nekoliko katetera. Učinkovitost operacije metodom radiofrekventne ablacije (RFA) je oko 85%. Ako prva operacija nije bila uspješna, postupak se ponavlja.

Prva pomoć kod paroksizmalne fibrilacije atrija

Paroksizam fibrilacije atrija - hitna pomoć za fibrilaciju atrija:

• intravenska primjena "Aymalin" i / ili "Novocainamide", "Ritmilen". Kontraindikacije - hemodinamski poremećaji, plućni edem, naglo smanjenje krvnog tlaka;
• ako uvođenje gore navedenih lijekova nije moguće, pribjegavaju se djelovanju električnog impulsa;
• smanjiti učestalost ventrikularnog ritma sredstvima koja se temelje na ili koristiti Isoptin, Verapamil, Finotipin. Kontraindikacije -.

Prehospitalna faza ne podrazumijeva ublažavanje dugotrajnih napada paroksizma, pacijent je hospitaliziran. S niskom učestalošću ventrikularnih kontrakcija treba biti aktivna hitna taktika, uz imenovanje oralnih lijekova "" i / ili "Kinidin".

Paroksizma atrijalne fibrilacije - hitna pomoć za atrijalno podrhtavanje:

• Hemodinamika s podrhtavanjem praktički se ne mijenja u usporedbi s poremećajima s treperenjem. Pacijent se možda uopće ne osjeća. Hitna pomoć nije osiguran i prebačeni su na planirano liječenje;
• Ako se hemodinamski poremećaji ipak manifestiraju, što se izražava u tupoj boli u prsnoj kosti, koristite lijekove koji smanjuju učestalost ritma, na primjer, Verapamil ili Propranolol. Kontraindikacije - arterijska hipertenzija i ;
• U 10% slučajeva lelujanje atrija može se zaustaviti samo uz pomoć električnih impulsa.

Moguće komplikacije

Paroksizmalna fibrilacija atrija, u kojoj je hitna pomoć zanemarena ili nije u potpunosti pružena, dovodi do promjena u intenzitetu protoka krvi. Što, zauzvrat, uzrokuje emboliju u atrijskoj šupljini. Osim toga, odbijanje medicinska pomoćće izazvati:

• plućni edem zbog akutnog zatajenja srca. Pogoršava poremećaje ritma;
• hipoksični šok s karakterističnim sniženjem tlaka i poremećenim transportom kisika do unutarnji organi. Razvija se kao rezultat kritično visoke (više od 150 kontrakcija / min) ili kritično niske (manje od 40 kontrakcija / min) frekvencije ventrikularnog podrhtavanja;
• srčani zastoj;
• nesvjestica;
• patološke promjene u koronarnom protoku krvi, s rizikom od angine pektoris i razvoja srčanog udara.

Paroksizam fibrilacije atrija: što je to - tromboembolijske komplikacije?

Rizik od tromboembolije postaje ozbiljniji ako je od napadaja prošlo više od dva dana.

Tijekom tog vremena u atriju se stvaraju ugrušci impresivne veličine. Krvni ugrušci putuju do mozga, udova i srca, što dovodi do srčanog udara, moždanog udara ili gangrene.

Prognoza i prevencija bolesti

Uz ovu bolest, to je prilično povoljno. Najvažnije je kontrolirati učestalost kontrakcija, održavajući je unutar dobna norma. Ništa manje učinkovita je prevencija tromboembolije.

Proces puštanja krvi česte napadaje zahtijeva prevenciju krvnih ugrušaka uzimanjem "Warfarina", koji je dodatak antiaritmijskom liječenju i antagonist vitamina K.

Kontrolni test krvi pacijent daje jednom mjesečno, pokazatelj uspješnosti terapije je INR (međunarodni normalizirani omjer), koji se održava na razini od 2,5-3,5.

1. Liječenje patologija koje su dovele do aritmije.
2. Nadoknada nedostatka magnezija i kalija.
3. S patologijom živčani sustav, protiv kojih se razvija paroksizmalna fibrilacija atrija:

• tjelesna aktivnost je svedena na minimum, propisano je liječenje zatvora i pretilosti, aktivnost vagusnog živca je potisnuta (vagalni tip zahvaćenosti živčanog sustava);
• sprječava se emocionalni stres, propisuju se sedativi, povećava se trajanje odmora, uvode se ograničenja upotrebe kofeinskih pića, duhana, korisna je terapija tjelesnim vježbama (hiperadrenergički tip zahvaćenosti živčanog sustava).

Koristan video

Ono što je prepuno nepravovremenog početka liječenja fibrilacije atrija i detaljnije informacije o ovoj bolesti - sve to je u sljedećem videu:
Napadi fibrilacije atrija pojavljuju se u gotovo svima. Prva stvar koju žrtva treba učiniti je potražiti hitnu pomoć medicinska pomoć, bez obzira na snagu i manifestacije paroksizma. Vrlo je važno vratiti sinusni ritam u prva 2 dana nakon napada, to će spriječiti razvoj embolije.