Moderní metody specifické diagnostiky hemoragické horečky s renálním syndromem. Plán vyšetření pro pacienty s GLPS Norma titru pro infekční onemocnění GLPS

Kolektiv autorů: doktor lékařských věd, profesor D.Kh. Hunafina, docent O.I. Kutuev, docent A.M. Shamsieva, doktor lékařských věd, profesor D.A. Valishin, MUDr R.T. Murzabaeva, docent A.P. Mamon, asistent A.N. Kurganova, asistent R.S. Sultanov, postgraduální student T.A. Khabelová

Synonyma: hemoragická nefrosonefritida, Churilovova choroba, epidemická nefrosonefritida, hemoragická horečka z Dálného východu, korejská hemoragická horečka, mandžuská hemoragická horečka, skandinávská epidemická nefropatie, Tulská horečka; hemoragický s renálním syndromem, korejská hemoragická horečka - angl. Nephrosonephritis haemorragica - lat.

Hemoragická horečka s renálním syndromem (HFRS) je akutní virové přirozeně fokální onemocnění charakterizované systémovým poškozením malých cév, hemoragickou diatézou, hemodynamickými poruchami a určitým druhem poškození ledvin ve formě akutní intersticiální nefritidy s rozvojem akutní selhání ledvin(Sirotin B.Z., 1994).

Etiologie

Virovou povahu hemoragické horečky s renálním syndromem prokázal již v roce 1944 A. A. Smorodintsev, ale teprve v roce 1976 se jihokorejskému vědci N. W. Lee (1976) podařilo izolovat virus Hantaan z plic hlodavce Apodemus agrarius coreae (podle název řeky Hantaan, která teče podél 38. rovnoběžky Korejského poloostrova). Následně byly viry použity k diagnostice hemoragické horečky. Podobné viry byly následně izolovány ve Finsku, USA, Rusku, Číně a dalších zemích.

V současné době patří původce HFRS do rodiny Bunyavirů (Bunyaviridae) a patří do samostatného rodu - Hantavirus. Má kulovitý tvar, jeho velikost v průměru je 85-120 nm. Genom viru se skládá ze tří segmentů: L -, M -, S - jednovláknová (negativní-vláknová) RNA. Struktura viru zahrnuje 4 polypeptidy: nukleokapsid (N), membránové glykoproteiny (G1 a G2), RNA polymerázu. Reprodukuje se v cytoplazmě infikovaných buněk. Hantaviry mohou infikovat monocyty, buňky plic, ledvin, jater, slinné žlázy. Nedávné studie ukazují, že hantaviry nezpůsobují cytolýzu endoteliálních buněk, jejichž porážka je způsobena především imunitními mechanismy.

Antigenní vlastnosti viru jsou dány přítomností antigenů nukleokapsidového proteinu a antigenů povrchových glykoproteinů, které způsobují tvorbu protilátek neutralizujících virus. Při studiu různých monoklonálních protilátek proti viru Puumala bylo zjištěno, že nukleokapsidový protein způsobuje tvorbu protilátek, které nejsou schopny neutralizovat infekční aktivitu, zatímco povrchové glykoproteiny stimulují tvorbu neutralizačních protilátek.

K dnešnímu dni je známo více než 25 sérologicky a geneticky odlišných hantavirů. K dnešnímu dni jsou známy dvě klinické formy hantavirové infekce u lidí: hemoragická horečka s renálním syndromem způsobená viry Hantaan, Seul, Puumala a Dobrava/Bělehrad a hantavirový plicní syndrom způsobený hantaviry Sin-Nombre, Black Creek, New York, Bayou , Andy, Laguna Negra. Na území SNS je izolováno více než 120 kmenů viru HFRS. V regionech evropské části Ruska a Trans-Uralu včetně Republiky Bashkortostan (RB) převládá sérotyp Puumala. Byla také ukázána možnost oběhu Hantaanu a Seulu; mozaiková distribuce hantavirů v přírodní ohniska GLPS. Viry Hantaan a Soul cirkulují v přirozených ohniscích ruského Dálného východu, Jižní Koreje, Severní Koreje, Číny a Japonska. Hlavním nosičem je polní myš. Virus Puumala se vyskytuje v Rusku, Finsku, Švédsku, Norsku, České republice, Německu, Francii, Belgii. Jeho nádrží je hraboš břehový. Bělehradský virus je na Balkáně běžný.

Virus HFRS je relativně stabilní v prostředí při teplotách od 4° do 20°C. V krevním séru odebraném nemocným lidem zůstává déle než 4 dny při 4°C. Inaktivuje se při teplotě 50°C po dobu 30 minut, při 0-4°C je stabilní 12 hodin. Dobré skladování při teplotách pod -20°C. Virus je acidolabilní – při pH pod 5,0 je zcela inaktivován. Citlivý na ether, chloroform, aceton, benzen, deoxycholát sodný, ultrafialové paprsky. Virus je schopen se množit v kuřecích embryích ve věku 6-7 dnů, je pasážován na polních myších, stepních křečcích, křečcích dzungarských a zlatých, krysách Wistar a Fisher.

Epidemiologie

HFRS je závažná přirozená fokální zoonóza. Rezervoárem patogenu jsou hlodavci podobní myším. Literární údaje naznačují, že virus byl dosud nalezen u více než 80 druhů savců na 4 kontinentech zeměkoule. V evropské části Ruska je zdrojem infekce hraboš hraboš (míra infekce těchto hlodavců v endemických ložiskách dosahuje 40-57 %). Na Dálném východě jsou hlavními zdroji infekce myši polní, hraboši rudohřbetí a myšice lesní. Ve městech jsou domácí krysy a myši pravděpodobně rezervoáry infekce. Hlodavci přenášejí tuto infekci ve formě latentního nosiče viru. U polních myší chycených v přirozených ohniscích byl virový antigen nalezen v tkáních plic, ledvin, jater, lymfatické uzliny, slezina, konečník. Původce je vylučován do vnějšího prostředí stolicí, močí, slinami. K přenosu mezi hlodavci dochází především dýchacími cestami.

Přírodní ohniska HFRS v evropské části se nacházejí v určitých krajinně-geografických zónách: lužní lesy, lesy, rokle, vlhké lesy s hustou trávou. Nejaktivnější ohniska jsou v lipových lesích, z nichž 30 % v Rusku je v Běloruské republice Hojné plodování lip poskytuje potravu pro hraboše, pomáhá udržovat jejich vysoký počet, včasné rozmnožování a v důsledku toho zachování epizootických mezi nimi . Suché horké léto také přispívá k rozvoji epizootiky. V posledních letech jsou ohniska zaznamenána i v parkových oblastech.

K nákaze člověka dochází především polétavým prachem (až 80 %), vdechováním zaschlých výkalů infikovaných hlodavců. Přenos viru je také možný kontaktem, poškozenou kůží a sliznicemi, kontaktem s hlodavci nebo infikovanými předměty z prostředí (kartáč, sláma, seno atd.). Možnost nákazy člověka alimentární cestou je povolena např. při konzumaci produktů, které nebyly podrobeny tepelnému ošetření (zelí, mrkev atd.) kontaminovaných infikovanými hlodavci. Nedochází k přenosu infekce z člověka na člověka.

Častěji onemocní muži (70-90 % pacientů) nejaktivnějšího věku (od 16 do 50 let), především pracovníci průmyslových podniků, řidiči, traktoristé, pracovníci v zemědělství. Méně často je výskyt zaznamenáván u dětí (3-5 %), žen a starších osob kvůli menšímu kontaktu s přírodním prostředím a pravděpodobně i imunogenetickým vlastnostem. Mezi nemocnými v Běloruské republice převažují obyvatelé měst (až 70–80 %), což souvisí jak s jejich velkým počtem, tak s úrovní imunitní vrstvy, která je u městských obyvatel 6–12 %, a na venkově. , v řadě oblastí až 35–40 %. Existují sporadické, průmyslové, zemědělské, zahradnické, táborové a domácí typy nemocnosti.

Incidence HFRS se vyznačuje výraznou sezónností: od května do prosince. Podle dlouhodobých údajů v Bělorusku je vrchol pozorován v září až listopadu. Od ledna do května se téměř nevyskytují nemoci, což souvisí s prudkým poklesem počtu myších hlodavců v zimě. Kromě sezónních dochází i k ročním výkyvům incidence (četnosti), které jsou 3-4 roky (1985, 1988, 1991, 1994, 1997). Existuje přímá závislost nemocnosti člověka na počtu hlodavců a jejich nákaze v dané oblasti.

HFRS z hlediska výskytu je na prvním místě Ruská Federace mezi přírodní ohnisková onemocnění (Tkachenko E.A., 2000). Nejaktivnější ohniska se nacházejí v oblastech Středního Volhy a Uralu. Přírodní ohniska v Běloruské republice se vyznačují vysokou epidemickou aktivitou a jsou nejintenzivnější na světě. V Běloruské republice je míra výskytu 5-10krát nebo vícekrát vyšší než federální a představuje 40-60 % výskytu v Rusku. Od roku 1957 do roku 2003 onemocnělo v republice více než 70 tisíc lidí. Nejvyšší míry byly dosaženy v roce 1997: v Bělorusku - 224,5 na 100 000 obyvatel, v Ufě - 512,6 a v okrese Blagoveščensk - 1059,5. Ročně registrovaná vysoká incidence HFRS v Ufě je 50-60% incidence v republice.

HFRS je rozšířen po celém světě. Byl pozorován ve skandinávských zemích (Švédsko, Norsko, Finsko), Bulharsku, Jugoslávii, Československu, Belgii, Francii, na Dálném východě (Čína, Severní Korea, Jižní Korea). Sérologické vyšetření prokázalo přítomnost specifických protilátek proti patogenu HFRS u obyvatel Argentiny, Brazílie, Kolumbie, Kanady, USA včetně Havajských ostrovů a Aljašky, v Egyptě, ve střední Africe a také v jihovýchodní Asii.

Přenesená infekce zanechává přetrvávající celoživotní typově specifickou imunitu. Jsou známy ojedinělé případy recidivy.

Patogeneze

Mechanismy rozvoje HFRS zůstávají nedostatečně prozkoumány. Odhalení povahy patologického procesu je také omezeno nedostatkem adekvátního experimentálního modelu onemocnění. Srovnání klinických a morfologických dat HFRS mnoha výzkumníky vedlo k závěru, že hlavní patogenetickou podstatou onemocnění je univerzální alterativně-destruktivní panvaskulitida, vedoucí k rozvoji DIC, hemodynamickým poruchám a akutnímu selhání ledvin. Současně je převažující mechanismus rozvoje vaskulitidy považován za imunopatologický.

Na základě dostupných faktů je možné uvést pouze obecné schéma patogeneze a jejích jednotlivých fragmentů, které je v současnosti prezentováno následovně. Patologický proces s HFRS se vyvíjí ve fázích; V jeho průběhu se rozlišuje 5 fází:

I. Infekce. Zavedení viru přes sliznice dýchací trakt, trávicí trakt, poškozená kůže. Reprodukce viru v lymfatických uzlinách a SMF. Je možná restrukturalizace reaktivity těla, senzibilizace.

II. Virémie a generalizace infekce. Virus má infekčně toxický účinek na cévní receptory a nervový systém. Šíření viru s možnou účastí krvinek a krvetvorného systému. Fáze I a II odpovídají inkubační době onemocnění.

III. Toxicko-alergické a imunologické reakce. Virus koluje v krvi, většinu zachytí SMF buňky a odstraní z těla. Tvorba imunitních komplexů (IC) je normální reakcí indikující imunoreaktivitu organismu. Za nepříznivých podmínek však dochází k narušení regulačních mechanismů pro tvorbu komplexů antigen-protilátka, zejména při poruše fagocytární aktivity makrofágů nebo při nízké úrovni tvorby protilátek a CI se dostávají do orgánů a tkání a poškozují stěny arteriol a vyšších autonomních center. Současně se zvyšuje aktivita hyaluronidázy, uvolňování histaminu a histaminu podobných látek a dochází k aktivaci kalikrein-kininového systému. Destruktivní proces se vyvíjí ve volném pojivové tkáně, zhoršená vaskulární permeabilita a tonus, hemoragická diatéza s plasmoreou v tkáni, DIC, mikrotrombóza a další poruchy krevního oběhu. Fáze odpovídá horečnatému období onemocnění.

IV. viscerální léze a metabolické poruchy. Odpovídají konci febrilního období a začátku oligurického období. V důsledku rozvinutých poruch pod vlivem viru dochází v hypofýze, nadledvinách, ledvinách, myokardu a dalších parenchymatických orgánech k otokům, krvácením, dystrofickým a nekrobiotickým změnám. Existuje projev DIC-syndromu. Všechny tyto procesy v konečném důsledku způsobují poruchu systémové cirkulace, hypovolémii a hemokoncentraci, hypoperfuzi a hypoxii orgánů, acidózu tkání a hluboké poškození vitálních systémů těla. Největší změny jsou pozorovány v ledvinách, což je doprovázeno poklesem glomerulární filtrace, porušení tubulární reabsorpce, vedoucí k oligoanurii, masivní proteinurii, azotemii, poruchám vodní a elektrolytové rovnováhy a CBS, tzn. vývoj OOP. Ke vzniku renálního poškození přispívá i vývoj antirenálních autoprotilátek. V této fázi jsou možné život ohrožující komplikace: akutní kardiovaskulární insuficience, kolaps, šok, masivní krvácení, spontánní ruptura ledvin, edém plic, edém mozku, azotemická urémie, paralýza autonomních center.

V. Anatomická reparace, obnova narušených funkcí, vytvoření stabilní imunity. Jako výsledek imunitní reakce a sanogenních procesů dochází k regresi patologických změn v ledvinách, která je doprovázena polyurií v důsledku poklesu reabsorpční kapacity tubulů a poklesu azotemie s postupnou obnovou funkce ledvin během 1 až 4 let.

Existuje několik fází patologických změn v ledvinách: 1) poruchy krevního oběhu, žilní kongesce v kortikální a medulla; 2) ischemie kůry, množství pyramid; 3) otok stromatu pyramid v důsledku porušení vaskulární permeability; 4) hemoragická apoplexie dřeně; 5) nekróza pyramid ledvin; 6) fenomén deepitalizace; 7) fáze regenerace.

Klinický obraz

K dnešnímu dni neexistuje jednotná klasifikace HFRS. Onemocnění je charakterizováno cyklickým průběhem a řadou klinických možností od abortivních febrilních forem až po těžké formy s masivním hemoragickým syndromem a přetrvávajícím renálním selháním. Hlavní klinické syndromy HFRS jsou: celkové toxické, hemodynamické, renální, hemoragické, abdominální a neuroendokrinní. Většina autorů na základě vedoucího syndromu onemocnění – akutního selhání ledvin, navrhla rozlišit tato období onemocnění: počáteční (horečka), oligurická (renální a hemoragické projevy), polyurická, rekonvalescence (časná – do 2 měsíců a pozdě - až 2-3 roky).

Inkubační doba trvá od 4 do 49 dnů (nejčastěji od 14 do 21 dnů). Někdy se objevují prodromální jevy trvající 2-3 dny, které se projevují malátností, únavou, bolestmi hlavy, myalgiemi a subfebriliemi.

Počáteční období trvá až 3–10 dní (průměrně 4–6) a je charakterizováno akutním nástupem, zvýšením tělesné teploty až na 38–40 °C, což je někdy doprovázeno zimnicí. bolest hlavy, slabost, sucho v ústech, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, bolesti těla. Nejsou žádné známky zánětu horních cest dýchacích. Stížnosti na bolest v oční bulvy a snížení zrakové ostrosti („mlha“ před očima, „mouchy“), které jsou krátkodobé a zmizí beze stopy po 1-5 dnech. Možný krvavé problémy z nosu, tvorba hemoragických "krust" v nosních průchodech. U těžkých pacientů se v tomto období připojují bolesti v dolní části zad a břicha, zvracení, hrubá hematurie a oligurie.

Při vyšetření pacientů dochází k hyperémii kůže obličeje, krku, horní části hrudníku. Sliznice hltanu je hyperemická, cévy skléry jsou injikovány na pozadí hyperemické spojivky, někdy lze zaznamenat hemoragickou vyrážku. Od 2.–3. dne onemocnění se u většiny pacientů objevuje na sliznici měkkého patra hemoragický enantém a od 3.–5. dne (u 10–25 % pacientů) petechiální vyrážka v podpaží , na hrudi, v oblasti klíčních kostí, někdy na krku, obličeji. Vyrážka není hojná, má seskupený charakter a přetrvává od několika hodin do 3-5 dnů. Ze strany vnitřní orgány v počátečním období zvláštních změn nelze identifikovat. Je možná mírná bradykardie, někteří pacienti mají tupou bolest v dolní části zad, pozitivní příznak Pasternatského. Poměrně vzácně se u těžkých forem mohou vyskytnout jevy meningismu. 4.–6. den nemoci, zejména při porušení léčebného a ochranného režimu ( fyzická práce, návštěva lázní, zneužívání alkoholu atd.), zvyšuje se riziko rozvoje TTS (kolaps).

Na hemogramu se v tomto období onemocnění zjišťuje normocytóza nebo leukopenie s neutrofilním posunem doleva, středně těžká trombocytopenie a výskyt plazmatických buněk. V obecná analýza moč nelze zjistit velký početčerstvé erytrocyty, renální epiteliální buňky. Protein v moči během tohoto období chybí nebo je stanoven v malém množství.

Oligourické období (od 3-6 do 8-14 dne nemoci). Tělesná teplota klesá k normálu ve formě krátké lýzy nebo opožděné krize, někdy opět stoupá až k subfebrilním číslům – „dvouhrbé“ křivce. Pokles tělesné teploty však není doprovázen zlepšením stavu pacienta, častěji se dokonce zhoršuje. Celkové toxické projevy dosahují maxima: bolest hlavy, sucho v ústech, zvýšená nevolnost, nezkrotné zvracení, škytavka, objevuje se anorexie, výrazná adynamie.Nejtypičtějším projevem tohoto období jsou bolesti v kříži různé závažnosti. Současně se objevují bolesti břicha, často je zaznamenána plynatost. Většina pacientů (50–65 %) má průjem až 2–10krát. Závažnost oligurie (méně než 500 ml moči denně) ve většině případů koreluje se závažností onemocnění. Hemoragické projevy také závisí na závažnosti onemocnění a mohou být vyjádřeny v nazálním, gastrointestinálním, děložním krvácení, hrubé hematurii. Krvácení do životně důležitých orgánů – centrální nervový systém, hypofýza, nadledviny – v tomto období může být příčinou smrti.

Při vyšetření jsou zaznamenány otoky obličeje, pastozita očních víček, suchá kůže. Přetrvává hyperémie obličeje a krku, sliznic hltanu a spojivek, injekce skléry, exantém, snížená zraková ostrost. U těžkých pacientů je charakteristický výskyt krvácení na sliznicích a kůži (v místech vpichu). Často se objevují známky bronchitidy (kuřáci). Výrazná bradykardie, hypotenze, nahrazena koncem období hypertenze. Při palpaci břicha se zjišťuje bolest, častěji v projekci ledvin, u těžkých pacientů napětí v břišní stěně (jev peritonismu). Játra bývají zvětšená, slezina je méně častá. Pasternatského příznak je pozitivní, někdy dokonce palpace projekce ledvin ze strany dolní části zad způsobuje silnou bolest. Vzhledem k možnosti prasknutí ledvinového pouzdra je nutné tyto příznaky velmi pečlivě kontrolovat. V ojedinělých případech se mohou objevit známky meningismu. Většina specifických komplikací HFRS se vyvíjí během tohoto období.

Hemogram přirozeně odhalí neutrofilní leukocytózu (až 15-30 / l krve), plazmocytózu, trombocytopenii. Kvůli zahuštění krve se může zvýšit hladina hemoglobinu a červených krvinek, ale s krvácením se tyto údaje snižují. ESR se zpravidla nemění. Charakteristické je zvýšení hladiny zbytkového dusíku, urey, kreatininu, hyperkalémie, hypermagnezémie, hyponatremie a známky metabolické acidózy. Při obecné analýze moči je zaznamenána masivní proteinurie (až 33-66 g / l), jejíž intenzita se během dne mění („proteinový výstřel“), hematurie, cylindrurie, výskyt renálních epiteliálních buněk atd. Dunajevského buňky. V systému krevního srážení dochází k významným změnám, nejčastěji vyjádřeným v hypokoagulaci.

Polyurické období začíná 9-13 dnem nemoci. Ustává zvracení, postupně mizí bolesti v kříži a břiše, normalizuje se spánek a chuť k jídlu, zvyšuje se denní množství moči (až 3-10 litrů), charakteristická je nikturie. Přetrvává slabost, sucho v ústech, objevuje se žízeň. Trvání polyurie a izohypostenurie se v závislosti na závažnosti klinického průběhu onemocnění může pohybovat od několika dnů do několika týdnů. Stav pacienta se postupně zlepšuje. Ne vždy však tempo zlepšování probíhá souběžně se zvýšením diurézy. Někdy v prvních dnech polyurie se azotemie stále zvyšuje, může se vyvinout dehydratace, gshtonatremie a hypokalemie.

Období rekonvalescence začíná znatelným zlepšením celkového stavu, obnovením denní diurézy, normalizací urey a kreatininu. Jeho trvání je určeno rychlostí obnovy renálních funkcí a pohybuje se od 3 týdnů do 2-3 let. U rekonvalescentů se odhaluje astenický syndrom: celková slabost, únava, snížená výkonnost, emoční labilita. Spolu s tím se vyskytuje i vegetativně-vaskulární syndrom ve formě hypotenze, tlumených srdečních tónů, dušnosti s lehkým fyzická aktivita, třes prstů, Nadměrné pocení, nespavost. Během tohoto období může být tíže v dolní části zad, pozitivní příznak Pasternatského, nykturie, isohyposthenurie přetrvává po dlouhou dobu (až 1 rok nebo déle). Je možné připojit sekundár bakteriální infekce s rozvojem pyelonefritidy, nejčastěji pozorované u těch, kteří prodělali akutní selhání ledvin.

Rozdělení HFRS podle závažnosti onemocnění nemá jednotná obecně uznávaná kritéria. Hodnocení závažnosti onemocnění odpovídá závažnosti hlavních klinických syndromů (především akutní renální selhání) a rozvinutým komplikacím (ITS, PVS atd.).

Komplikace u HFRS se dělí do dvou skupin: a) specifické - ITSH, DIC, azotamická urémie, plicní edém, edém mozku, krvácení do mozku, hypofýzy, nadledvin, myokardu, profuzní krvácení, eklampsie, akutní kardiovaskulární insuficience, infekční myokarditida natržení nebo prasknutí pouzdra ledvin, serózní meningoencefalitida atd.; b) nespecifické - pyelonefritida, zápal plic, hnisavý zánět středního ucha, abscesy, flegmona, příušnice, sepse atd.

Předpověď

Úmrtnost v Číně se pohybovala od 7 do 15 %, v Koreji v letech 1951-1976. v průměru 6,6 %. V Rusku v období od roku 1962 do roku 1990 kolísala úmrtnost mezi 1-3,5 % (na Dálném východě až 8-10 %). Od roku 1957 do roku 1999 v Bělorusku byla úmrtnost 0,7 %.

Diagnostika

Základ pro nastavení klinická diagnóza je charakteristická kombinace obrazu akutního horečnatého onemocnění vyskytujícího se s poškozením ledvin (rozvoj akutního selhání ledvin) a hemoragického syndromu. Současně je nutné vzít v úvahu epidemiologické údaje, sezónnost a cykličnost průběhu onemocnění: pravidelná změna infekčně-toxických projevů počátečního období se známkami narůstajícího selhání ledvin oligurického období. Pravděpodobnost správné diagnózy se ještě více zvyšuje s výskytem takových téměř specifických příznaků HL1TS, jako jsou: krátkodobé snížení zrakové ostrosti, závažné projevy akutního selhání ledvin bez známek selhání jater, masivní proteinurie s rychlou pozitivní dynamikou.

Hodnota absolutních hodnot laboratorních obecných klinických, biochemických, elektrolytových, CBS, koagulopatických, imunologických, instrumentálních a dalších ukazatelů při stanovení konečné klinické diagnózy je relativní, neboť odrážejí závažnost nespecifických patofyziologických syndromů (infekčně-toxické, akutní renální selhání, DIC atd.). Větší význam v diagnostice má dynamika změn těchto ukazatelů (uvedena výše). Slouží také jako kritéria pro závažnost, rozvinuté komplikace a prognózu onemocnění.

Konečná diagnóza musí být ověřena pomocí specifických diagnostických metod. To je zvláště důležité při určování vymazaných a mírných forem onemocnění. K tomuto účelu se používají sérologické výzkumné metody (RNIF, ELISA, RIA).

Dosud metodou volby je reakce nepřímé imunofluorescence metodou fluorescenčních protilátek (MFA). Metoda je vysoce informativní s potvrzením diagnózy až 96–98 %. Identifikace séronegativních (až 4-6%) forem onemocnění je povolena. Studie se provádí pomocí párových sér. Za diagnostické se považuje čtyřnásobné nebo vícenásobné zvýšení titru protilátek. Pro zlepšení účinnosti sérodiagnostiky HFRS je nutný co nejrychlejší odběr prvního séra (do 4-7 dnů nemoci). Při odběru séra po 15. dni nemoci se zvýšení titru protilátek nezjišťuje.

Protilátky proti viru HFRS po infekci přetrvávají po celý život, bez ohledu na závažnost onemocnění.

V následujících situacích včasná diagnóza slibnější je použití metod ELISA s průkazem protilátek třídy Ig M a PNR s průkazem fragmentů virové RNA.

Léčba

Neexistuje standardní schémata léčba HFRS. Proto je komplexní, provádí se s přihlédnutím ke korekci hlavních patogenetických syndromů - intoxikace, akutního selhání ledvin, DIC a rozvinutých komplikací, jakož i doprovodných onemocnění. Výše pomoci závisí na závažnosti a době onemocnění. Léčba pacienta s HFRS by tedy měla být individualizována.

Zásady hospitalizace a péče o pacienta:

Nutná je co nejrychlejší hospitalizace - na začátku febrilního období, tzn. během prvních 3 dnů nemoci. Ambulantní sledování pacienta s podezřením na HFRS je nepřijatelné.

Doprava pacienta je maximálně šetrná - sanitární dopravou, pokud to není možné, auty s doprovázejícím zdravotníkem.

Převoz z nemocnice do nemocnice a chirurgické zákroky nejsou povoleny.

Je nutné dodržovat klid na lůžku, dokud se polyurie nezastaví, v průměru: s mírnou formou - 7-10 dní, střední - 2-3 týdny a těžkou - alespoň 3-4 týdny od začátku onemocnění.

Je nutné důsledně počítat vstřikované tekutiny (pití, infuze) a jejich ztráty (diuréza, zvratky, stolice).

Léčba se provádí pod kontrolou vodní bilance, hemodynamiky, hemogramu, hematokritu, analýzy moči, močoviny, krevního tlaku, elektrolytů (draslík, sodík), acidobazické rovnováhy, koagulogramů; v případě komplikací - instrumentální studie: FGDS, ultrazvuk, CT, radiografie OGK atd.

Dieta: Doporučená tabulka číslo 4 bez omezení soli, u těžkých forem a komplikací - tabulka číslo 1. Jídlo by mělo být plné, zlomkové, teplé. Při oligoanurii jsou vyloučeny potraviny bohaté na bílkoviny (maso, ryby, luštěniny) a draslík (zelenina, ovoce). Při polyurii jsou tyto produkty naopak nejvíce potřeba. Pitný režim by měl být dávkován s ohledem na přidělenou tekutinu. Množství vypité a podané tekutiny uvnitř by nemělo přesáhnout objem vyloučeného (moč, zvratky, stolice) o více než 500-700 ml.

Léčebná terapie.

V počátečním febrilním období onemocnění jsou hlavními principy léčby: antivirová terapie, detoxikace, prevence DIC, antioxidační terapie, prevence a léčba TSS.

1. Etiotropní léčbu lze provádět pomocí dvou hlavních přístupů:

a) imunobiologická činidla - hyperimunní plazma, donor specifický imunoglobulin proti HFRS, komplexní imunoglobulinový přípravek (CIP), interferonové přípravky jak parenterálně (leukinferon, reaferon), tak rektálně (čípek /CHLI/, viferon), a

b) léky pro chemoterapii: nukleosidové deriváty - ribavirin (ribamidil, virazol, rebetol), dále induktory interferonu - amixin, cykloferon, iodantipyrin, anandin, interleukin-2 atd. Předpokladem antivirové terapie je jmenování léků v 1. 3-5 dní nemoci.

2. Detoxikační terapie zahrnuje nitrožilní infuze glukózy 5-10%, fyzikální. roztok až 1,0-1,5 l / den s kyselina askorbová kokarboxyláza. Jediná injekce gemodez nebo reopoliglyukinu je přijatelná. Protizánětlivé léky (analgin, aspirin, paracetamol) jsou předepsány pro hyperpyrexii (39-41 ° C).

3. Prevence DIC zahrnuje:

a) protidestičkové látky - pentoxifylin (trental, pentylin, agapurin, pentomer, flexitam), xantinol-nikotinát (complamin, teonicol, xavin), dipyridamol (kurantil); za účelem zlepšení mikrocirkulace během tohoto období se také ukazuje heparin až do 5000 jednotek / den, kat. podáno intravenózně kapáním nebo pod kůži břicha, 1500 jednotek. 2-3krát denně a nízkomolekulární hepariny: kalcium nadroparin (fraxiparin) 0,3 ml / den, enoxaparin sodný (Clexane) 0,2 ml / den, dalteparin sodný (fragmin) 0,2 ml / den, sodná sůl reviparinu ( cliva-rin) 0,25 ml/den, s/c;

b) angioprotektory - glukonát vápenatý, rutin, etamsylát sodný (dicinon), prodektin (parmidin, anginin), dobesilát vápenatý (doxium);

c) u těžkých forem onemocnění je vhodné včas předepsat čerstvou zmrazenou plazmu (FFP) a inhibitory proteáz (kontrykal, gordox, trasylol).

4. Antioxidanty: tokoferol, ubichinon (ubinon, koenzym Q).

5. Včasná (včasná) hospitalizace, přísný klid na lůžku a výše uvedená opatření zpravidla předcházejí rozvoji TSS. Přesto statistiky ukazují, že asi 3-4% pacientů s HFRS přichází na kliniku s určitým stupněm šoku, kočka. se rozvíjí nejčastěji 4-6. den nemoci. V tomto případě je nutné provést následující naléhavá opatření:

a) reopoliglyukin 400 ml + hydrokortison 10 ml. (250 mg) intravenózně; pokud je to možné, pak je lepší FFP nebo albumin;

b) GCS (na bázi prednisolonu) -1 polévková lžíce. ITSH: 3-5 mg / kg / den, max. až 10; P st. ITSH: 5-10 mg/kg/den, max., až 20; SH st. ITS: 10-20 mg / kg / den, max. do 50, první dávka by měla být 14 denní dávky, další se podávají každé 4 hodiny, intravenózně; zrušení - po stabilizaci hemodynamiky;

c) hydrogenuhličitan sodný 4% 200 ml, i.v. kapání, současně do jiné žíly nebo po rheopolyglucinu;

d) srdeční glykosidy a kartotonika - strofantin, corglikon, cordiamin, i.v.;

e) s neúčinností primárních opatření nepřítomnost moči po 1,2-1,5 litru. injekční tekutina nebo přijetí pacienta ve III století. ITSH, předepsáno - DOPAMINE (dopmin, dopamin) 0,5% nebo 4%, po 5 ml. (25 nebo 200 mg), Kat. zředěný ve 125 nebo 400 ml 5% glukózy nebo fyziologického roztoku. roztok a podává se po kapkách rychlostí 15-20 kapek / min.;

f) korekce syndromu DIC, který se vyvíjí s ITSH: s hyperkoagulací - heparin až 10000-15000 jednotek / den, s hypokoagulací - až 5000 jednotek / den, intravenózně; FFP až 600-800 ml/den, intravenózně; inhibitory proteázy (kontrykal až 1000 jednotek/kg/den); angioprotektory (dicinon až 6-8 ml / den); při gastrointestinálním krvácení: cimetidin (gistodil, quamatel, omeprazol) 200 mg 2-3x denně, i.v., 5% kyselina aminokapronová chlazená (per os), antacida (almagel, maalox);

g) diuretika se předepisují po normalizaci hemodynamiky (nebo CVP> 120 mm vody st) - lasix 40-80 mg / den; u HFRS je podávání mannitolu kontraindikováno;

h) DOXA 10 mg 1-2x denně, im i) kyslíková terapie.

Celkové množství podávané tekutiny je do 40-50 ml / kg / den (pod kontrolou diurézy), z toho koloidní roztoky tvoří minimálně 1/3.

U TSS nelze použít sympatomimetika (mezaton, adrenalin, noradrenalin), indikována nejsou ani spazmolytika, hemodez, polyglucin.

V oligurickém období jsou hlavními principy léčby: detoxikační terapie, boj proti azotemii a omezení katabolismu bílkovin; korekce vodní a elektrolytové rovnováhy a acidobazické rovnováhy; korekce DIC; symptomatická terapie; prevence a léčba komplikací (edém mozku, plicní edém, trhlina nebo prasknutí pouzdra ledvin, azotemicheskaya urémie, krvácení do hypofýzy a dalších orgánů, bakteriální atd.).

1. Konzervativní léčba uremická intoxikace zahrnuje:

a) mytí žaludku a střev 2% roztokem sody;

b) nitrožilní infuze 10-20% glukózy s inzulínem, fyz. roztok, s eufillin, asc. kyselina, kokarboxyláza; v těžkých formách - albumin;

c) užívání enterosorbentů - enterosorb, polyphepan, enterosgel atd.;

d) k omezení katabolismu bílkovin jsou indikovány: inhibitory proteáz (kontrykal, gordox), prodektin, metandrostenolon, parenterální výživa (intralipid, neframin).

Koloidní roztoky dextranu (rheopolyglucin, polyglucin, reogluman), hemodez, kortikosteroidy se do oligurie nezavádějí (kromě případů kolapsu, mozkového a plicního edému).

2. Hlavním úkolem terapie v tomto období je boj proti hyperhydrataci, acidóze a poruchám elektrolytů. Léčba oligoanurie (moč méně než 500-600 ml/den) by měla vycházet z hlavní zásady „neškodit“, „lépe podplnit než přeplnit“. K tomu potřebujete:

a) výpočet objemu vstřikované tekutiny nepřesahující 500-700 ml ztrátového objemu (s močí, zvracením a průjmem);

b) stimulace diurézy lasixem v režimu nasycovacích dávek (200-300 mg najednou, nitrožilně v trysce) po alkalizaci (4% hydrogenuhličitan sodný 100-200 ml) a zavedení proteinových přípravků (albumin, FFP). Pokud se během první dávky získá alespoň 100-200 ml moči, po 6-12 hodinách je možné znovu podat Lasix ve stejné dávce. Celková dávka léčiva by neměla přesáhnout 800-1000 mg. Při anurii (moč méně než 50 ml / den) je použití Lasix nežádoucí.

c) korekce acidózy se provádí předepsáním 4% hydrogenuhličitanu sodného, ​​jehož podaný objem (v ml) se vypočítá podle vzorce: 0,6 x tělesná hmotnost pacienta (kg) x BE (mmol / l). Pokud není možné stanovit pH a BE krve, je pacientům s oligoanurií umožněno podávat až 200-300 ml roztoku denně;

d) korekce hyperkalémie (častěji pozorovaná u pacientů bez zvracení a průjmu) zahrnuje glukózo-inzulinovou terapii, zavedení kalcium poconátu 10% až do 30-40 ml / den, dietu bez draslíku; je také nutné vyhnout se zavádění léků obsahujících ionty draslíku a hořčíku.

3. V tomto období hemoragické projevy pokračují a často se projevují. Proto se korekce DIC-syndromu, zahájená v febrilním období, provádí podle stejných zásad.

4. Důležitou složkou terapie u pacientů s HFRS je eliminace nežádoucích příznaků onemocnění:

a) nejvýraznější z nich je bolestivá, kat. zastavuje se analgetiky (analgin, baralgin, trigan, spazmalgon, spazgan aj.) v kombinaci s desenzibilizujícími činidly (difenhydramin, suprastin, pipolfen aj.); v případech jejich neúčinnosti se doporučuje chlorpromazin, droperidol, fentanyl, tramadol, promedol;

b) při přetrvávajícím zvracení je indikována škytavka, výplach žaludku, novokain (per os), metoklopramid (cerucal, raglan, perinorm), pipolfen, atropin, chlorpromazin;

c) při arteriální hypertenze- eufillin, dibazol, papaverin, antagonisté vápníku (verapamil, corinfar, cordafen);

d) s konvulzivním syndromem - relanium (seduxen, sibazon), chlorpromazin, droperidol, hydroxybutyrát sodný; po obnovení diurézy - piracetam (nootropil).

5. Všechna výše uvedená opatření pomáhají předcházet rozvoji komplikací. Za přítomnosti detailního obrazu mozkového a plicního edému se terapie provádí dle obecné zásady s ohledem na rovnováhu vody a elektrolytů. Léčebný program pro pacienty s natržením pouzdra ledviny se provádí společně s urologem.

Antibakteriální terapie v prvních dvou obdobích onemocnění se provádí pouze za přítomnosti infekčních bakteriálních komplikací (pneumonie, abscesy, sepse atd.), Obvykle u ne více než 10-15% pacientů. Lze použít polosyntetické peniciliny a cefalosporiny. Včasné nevhodné předepisování antibiotik může oddálit zotavení a hospitalizaci.

Při neúčinnosti konzervativních opatření je indikována mimotělní hemodialýza, jejíž potřeba může nastat 8-12 den nemoci.

Indikace pro hemodialýzu:

A. Klinické: anurie trvající déle než 3-4 dny; toxická encefalopatie s příznaky počínajícího mozkového edému a konvulzivního syndromu, počínající plicní edém na pozadí oligoanurie.

B. Laboratoř: azotémie - močovina více než 26-30 mmol/l, kreatinin více než 700-800 µmol/l; hyperkalémie - 6,0 mmol/l a více; acidóza s BE - 6 mmol/l a výše, pH 7,25 a méně.

Definující indikace jsou - Klinické příznaky urémie, protože i při těžké azotemii, ale středně těžké intoxikaci a oligurii je léčba pacientů s akutním selháním ledvin možná bez hemodialýzy.

Kontraindikace hemodialýzy:

A. ITSH. B. Hemoragická mrtvice, hemoragický infarkt adenohypofýzy. B. Masivní krvácení. D. Spontánní ruptura ledviny.

V polyurickém období jsou hlavními principy léčby: korekce rovnováhy vody a elektrolytů; korekce reologických vlastností krve; prevence a léčba komplikací (hypovolémie, natržení nebo prasknutí pouzdra ledviny, krvácení do hypofýzy, eklampsie, myokarditida, bakteriální atd.); symptomatická léčba; celkové tonikum

1. S přihlédnutím k rozvoji dehydratace v tomto období (jak extracelulární, tak především těžké případy, celulární), hypokalémie, hyponatrémie, hypochlorémie, pacienti jsou zobrazeni:

a) doplňování vody a solí požitím minerálních vod, odvarů z rozinek a sušených meruněk, roztoků "regidron" a "citroglukosolan" atd., v množství, které není menší než objem moči vyloučené za den;

b) při denní diuréze přesahující 5 % tělesné hmotnosti je asi polovina ztracené tekutiny nahrazena zavedením solných roztoků - acesol, chlo-sůl, laktosol, kvartosol, kvintasol;

c) při těžké hypokalémii je nutné další podávání přípravků draslíku - KO4% 20-60 ml / den, panangin, asparkam, orotát draselný.

2. Korekce reologických vlastností krve se provádí pokračováním ve jmenování protidestičkových látek.

3. Nejčastějšími komplikacemi v tomto období jsou zánětlivá onemocnění močového systému (ascendentní pyelitida, pyelonefritida aj.), jejichž léčba vyžaduje použití uroseptik: deriváty oxychinolinu - nitroxolin (5-NOC, nitrox); chinolony - nevigramon (negramy), gramurin, palin, urotraktin; fluorochinolony - norfloxacin (policie, normax), ofloxacin (tarivid, za-notsin), ciprofloxacin (ciprolet, tsifran, siflox), enoxor; nitrofurany - furodonin, furagin; sulfonamidy - co-trimoxazol (biseptol, septrin, groseptol); antibiotika - peniciliny, chloramfenikol, cefalosporiny.

4. Odstranění příznaků, které často doprovázejí polyurické období (arteriální pshertenze, bolesti hlavy, zad, nevolnost, zvracení atd.), probíhá podle stejných zásad jako v oligurickém období.

5. Restorativní terapie zahrnuje vitamíny, riboxin, ATP, ko-karboxylázu atd.

Pravidla vypouštění

Pacienti s HFRS jsou propouštěni s normalizací diurézy, ukazatelů azotemie (urea, kreatinin), hemogramu, absence pyurie a mikrohematurie. Izohyposthenurie není kontraindikací pro výtok.

Podmínky propuštění HFRS rekonvalescentů z nemocnice v případě:

mírná forma - ne dříve než 17-19 dnů nemoci;

střední - ne dříve než 21-23 dnů nemoci;

těžká forma - ne dříve než 25-28 dní nemoci.

Vzhledem k možnosti komplikací se nedoporučuje zkracovat dobu hospitalizace. Pacienti jsou propouštěni s otevřenou nemocenskou, kat. by měla pokračovat alespoň 2 týdny, pod dohledem infekčního specialisty a terapeuta v místě bydliště.

Prevence

Specifická profylaxe nebyla vyvinuta. Jde o likvidaci hlodavců v ohniscích HFRS a ochranu lidí před kontaktem s hlodavci nebo předměty kontaminovanými jejich sekrety. V osadách nacházejících se v blízkosti lesa je nutné skladovat produkty ve skladech chráněných před hlodavci. Oblast v blízkosti bydlení by měla být zbavena keřů a plevele. Při umístění v letních táborech, turistických základnách atp. vybírejte místa neobydlená hlodavci, bez houštin plevele. Odpadkové jámy jsou v těchto případech umístěny minimálně 100 m od stanů.

Literatura

1. Alekseev O.A., Suzdaltsev A.A., Efratova E.S. Imunitní mechanismy v patogenezi hemoragické horečky s renálním syndromem.// Ter. archiv.-1998.-№11.-S.39-42.

2. Gavrilovskaya I.N., Bojko V.A. Hemoragická horečka s renálním syndromem: Přehled - VNIIMI, M, 1985. - 74 s.

3. Hemoragická horečka s renálním syndromem (HFRS) v oblasti Středního Volhy./ Kolpachikhin F.B. a další (ve dvou částech). - Kazaň, 1989. - 128 a 124 s,

4. Germash E.I. a další Patogenetická terapie pacientů s těžkou hemoragickou horečkou a akutním selháním ledvin.// Ter. archiv.-1997.- č. 11.- S.26-30.

5. Dekoněnko A.E. et al.. Genetická diferenciace hantavirů pomocí polymerázové řetězové reakce a sekvenování.// Vopr. virusol.-1996.-č.1.-S.24-27.

6. Ivanov A.P. et al.. Enzymový imunoanalytický systém využívající biotinylované monoklonální protilátky pro typizaci hantavirových antigenů.// Vopr. virusol.- 1996.- č. 6.- S.263-265.

7. Korobov L. I. et al. O výskytu a prevenci hemoragické horečky s renálním syndromem v Republice Bashkortostan.// ZhMEI.-2001.-No.4.-S.58-60.

8. Lukaševič I.S. et al. Proteiny specifické pro virus a RNA viru hemoragické horečky s renálním syndromem.// Vopr. virusol.- 1990.- č. 1,-S.38-42.

9. Magazov R.Sh., Khaibulliyaa S.F., Kulagin V.F. Laboratorní diagnostika hemoragické horečky s renálním syndromem.// Hemoragická horečka s renálním syndromem - způsoby řešení problému.- Ufa, 1995.-SL 1-16.

10. Mirsaeva G.Kh., Fazlyeva R.M., Kamilov F.Kh., Khunafina D.Kh. Patogeneze a léčba hemoragické horečky s renálním syndromem - Ufa, 2000.-236 s.

11. Nalofeev A.A., Ibragimova S.Kh., Moleva L.A. Specifická laboratorní diagnostika HFRS.// Epidem. a infekční bol, - 2002. - č. 2. - S. 48.

12. Roshchupkin V.I., Suzdaltsev A.A. Hemoragická horečka s renálním syndromem - Samara, 1995. - 48 s.

13. Sirotin B.Z. Hemoragická horečka s renálním syndromem.-Chabarovsk, 1994.-300 s.

14. Tkachenko E.A. Epidemiologické aspekty studia hemoragické horečky s renálním syndromem v Rusku. / / Infekční onemocnění na přelomu 21. století - M., 2000, - Část 2. - S.58.

15. Tkachenko E.A., Dekonenko A.E., Filatov F.P. a další hantaviry// med z Dálného východu. časopis - 2003. - JVs 3. - S. 50-55.

16. Fazlyeva R.M., Khunafina D.Kh., Kamilov F.Kh. Hemoragická horečka s renálním syndromem v Republice Bashkortostan - Ufa, 1995. - 245 s.

Virus se na člověka přenáší z hlodavců: polní myši, hraboši, lumíci aj. K infekci dochází při přímém kontaktu se zvířetem, ústy (špinavé ruce, nemyté bobule), vdechnutím prachu, který obsahuje zbytky exkrementů.

Hemoragická s renálním syndromem se vyskytuje ve formě vzplanutí, nejčastěji od června do října, protože v této době lidé nejčastěji vycházejí do přírody. Ojedinělé případy se vyskytují v průběhu roku. Nejvíce ohroženi jsou vesničané. Je známo, že onemocnění způsobuje virus, ale vědcům se ho do něj zatím nepodařilo dostat čistá forma v laboratoři a studovat dobře.

Projevy hemoragické horečky s renálním syndromem

Onemocnění předchází inkubační doba. Může trvat 4 až 48 dní, u většiny pacientů - 2-3 týdny. V této době nejsou žádné příznaky. Může se objevit jen mírná malátnost a mírné zvýšení tělesné teploty.

V prvních 1-6 dnech onemocnění stoupá tělesná teplota na 38-40⁰C. Objevuje se silná, zimnice, bolest v kříži a svalech. Jasné světlo způsobuje silnou bolest očí. Objekty se zdají rozmazané, jako by se před očima „objevila mřížka“. Kůže obličeje, krku a horní části hrudníku zčervená. Jazyk je potažený bílou barvou. Arteriální tlak pády. Infekce se může projevit jako zápal plic. Játra a slezina se zvětšují, což může způsobit, že žaludek vyroste směrem ven.

3. – 4. den nemoci dochází ke krvácení na kůži, nejprve v podpaží, poté po stranách těla. Celé tělo pacienta může být pokryto krvácením ve formě vyrážky. To je způsobeno skutečností, že virus infikuje krevní cévy. V této době se stav pacienta velmi zhoršuje.

6. – 9. den nemoci se tělesná teplota vrací do normálu, stav se přechodně zlepšuje. Ale je tu bledost kůže, cyanóza nohou a rukou, silná bolest v pase. Pokud jsou pacientovi podávány injekce, pak na jejich místech zůstávají krvácení. Během doby spolu se sputem vychází krev, dochází ke zvracení s krví. Stolice zčerná, připomíná dehet. Množství moči je výrazně sníženo. Tento stav je nejnebezpečnější. Je to způsobeno poruchou funkce ledvin. Pokud léčba chybí nebo je provedena nesprávně, vyvinou se, což může vést ke smrti pacienta.

10-16 den nemoci se stav pacienta začíná zotavovat. Množství moči se zvyšuje. Všechny příznaky postupně mizí.

Co můžeš udělat?

Hemoragická horečka s renálním syndromem vyžaduje urgentní léčbu. Pokud se u vás po výjezdu do přírody nebo kontaktu s hlodavci objeví příznaky připomínající nachlazení, měli byste se poradit s lékařem. Obvykle, když v určité oblasti dojde k propuknutí nemoci, je o tom veřejnost informována v médiích.

Co může dělat lékař?

Léčba hemoragické horečky s renálním syndromem se provádí v nemocnici. Nemoc se nepřenáší z člověka na člověka, takže pacient nemusí být izolován. Přidělte přísný klid na lůžku, omezte množství jídla obsahujícího velké množství bílkovin a draslíku. Pacientovi se doporučuje pít minerální vodu. Hlavní léčbou onemocnění je jmenování

Obsah článku

Hemoragická horečka s renálním syndromem (synonyma onemocnění: hemoragická horečka z Dálného východu, zakarpatská hemoragická, uralská, jaroslavská, korejská, hemoragická nefrosefritida, epidemická skandinávská nefropatie) - akutní infekční přirozené ložiskové onemocnění, které je způsobeno virem, je charakterizováno poškozením především na drobné cévky, horečku, hemoragický syndrom a projevy selhání ledvin.

Historické údaje o hemoragické horečce

Na Dálném východě je nemoc zaznamenána od roku 1913. A. S. Smorodincev prokázal její virovou povahu v roce 1940 a v roce 1956 ji potvrdil M. P. Chumakov. Od nemocného člověka byl virus poprvé izolován v roce 1978 v Koreji P. Lee a H. Lee. Název „hemoragická horečka s renálním syndromem“ byl navržen v roce 1954 p. MP Chumakov a doporučil v roce 1982 WHO odstranit četná synonyma, která nemoc měla v různých zemích.

Etiologie hemoragické horečky

Původcem HPA je virus z rodu Hantaan, čeledi Bunyaviridae, obsahující RNA. Četní zástupci této rodiny virů mají identickou strukturu virionů a způsobují podobnou GPA.

Epidemiologie hemoragické horečky

Zdrojem nákazy jsou hlodavci (polní a lesní myši, lumíci apod.). A některá hmyzožravá zvířata. Hlodavci vylučují virus především močí, exkrementy, méně často slinami. Mezi zvířaty je pozorován přenosný přenos infekce. V přirozených ohniscích k nákaze člověka dochází především aerogenní cestou vdechováním prachu obsahujícího infikované exkrementy hlodavců, dále alimentární (zelenina) a kontaktní cestou (při kontaktu s nemocnými hlodavci, infikovanými předměty). Ojedinělé případy onemocnění se vyvíjejí v průběhu roku, zejména mezi obyvateli venkova. Skupinové choroby jsou pozorovány v létě a na podzim, což souvisí s migrací hlodavců do sídel a častějším pobytem lidí v přírodních ohniscích. Muži jsou častěji nemocní (70–80 % případů). Přestože je virus vylučován močí, infekce HPA od nemocného člověka nebyla popsána.
GGNS je registrován v Rusku (severozápadní, dálné východní regiony), Bělorusku, Ukrajině, zakavkazských zemích, skandinávských zemích, Bulharsku, Maďarsku, Polsku, Koreji, Japonsku, Číně, Belgii atd.

Patogeneze a patomorfologie hemoragické horečky

Po průniku viru do organismu a jeho rozmnožení v buňkách mononukleárního fagocytárního systému nastupuje virémie, která vede ke vzniku onemocnění. V důsledku poškození krevních cév a krvácení ve vrcholu onemocnění je možný rozvoj infekčně-toxického šoku. Vazotropismus viru vede k žilní stázi v ledvinách spolu se serózním hemoragickým edémem, který vede ke kompresi tubulů nefronů a sběrných tubulů, degenerativním změnám v epitelové buňky, plnění tubulů fibrinem. Vývoj je typický pro HHNS obraz oboustranné serózně-hemoragické nefritidy a akutní destruktivně-oostruktivní hydronefrózy. Patologické změny v ledvinách jsou komplikovány anémií kortikální substance ledviny v důsledku výtoku krve do žil ledvinových pyramid přes Truettovy zkraty. Významnou roli při poškození cév ledvin hraje tvorba cirkulujících imunitních komplexů. Při pitvě jsou ledviny zvětšené, pod jejich pouzdrem jsou nalezeny krevní výrony a ložiska nekrózy v ledvinových pyramidách. Glomeruly jsou méně postiženy než tubulární aparát ledvin, kde jsou pozorovány známky destrukce a nekrózy.

Klinika hemoragické horečky

Inkubační doba trvá od 8 do 45 dnů, v průměru 20 dnů. Onemocnění je cyklické.
V jeho klinickém průběhu se rozlišují čtyři stadia:
1) počáteční (1-4. den nemoci)
2) oligurická (od 3-4 do 8-12 dne),
3) polyurické (od 9-13 do 21-25 dnů)
4) rekonvalescence.

Počáteční (horečkové) stadium

Onemocnění začíná akutně, tělesná teplota stoupá se zimnicí až na C-40°C a trvá několik dní. Po jejím poklesu k normě může opět vystoupat do subfebrilie. Pacienti si stěžují na silné bolesti hlavy, bolesti svalů, sucho v ústech. Obličej a krk jsou hyperemické, cévy skléry a spojivky jsou injikovány, sliznice hltanu je jasně červená. 3-4 den nemoci se objevují známky hemoragického syndromu - hemoragický enantém na měkkém patře, petechiální vyrážka v podpaží, pod a nad klíčními kostmi, lopatkami, na vnitřních plochách ramen, někdy na krku, tvář. Vyrážka může být umístěna ve formě řetězů, pruhů ("úder metly").

Oligurické stadium

V oligurickém stadiu se i přes pokles tělesné teploty zhoršuje stav pacienta, přibývají bolesti hlavy a krvácivé projevy, jsou možná rozsáhlá krvácení do kůže, skléry, nosu, plic, žaludku, dělohy. Současně se rozvíjí renální syndrom. Bolest v bederní oblasti, příznak Pasternatského je pozitivní, množství moči klesá na 200-400 ml za den, může mít růžový nebo červený odstín, někdy získává barvu masových šmouh. Může se vyvinout anurie. V důsledku porušení vylučovací funkce ledvin postupuje azotémie, někdy se vyvíjí urémie a v těžkých případech - kóma. Pagognomická je masivní proteinurie, která dosahuje 30-90 g/l.
Ukazuje se hypoisostenurie, hematurie, cylindrurie. Edém se vyskytuje zřídka.
Porážka nervového systému je charakterizována letargií, často meningeálními příznaky, anisoreflexií, někdy pyramidálními příznaky, infekčním deliriem. Při spinální punkci podtéká mozkomíšní mok vysoký krevní tlak, množství bílkovin se zvyšuje. Na straně oběhových orgánů - bradykardie, středně těžká arteriální hypotenze, která se mění hypertenzí. Jazyk je suchý, břicho středně oteklé, bolestivé v epigastrické oblasti.
Krevní test odhalí neutrofilní leukocytózu až 20-60-109 v 1 l, plazmocytózu až 5-25 %, trombocytopenii, výrazně zvýšenou ESR.

Polyurické stadium

Od 9.-13. dne nemoci se stav pacienta zlepšuje, denní diuréza se zvyšuje na 5-8 litrů, objevuje se nykturie. Bolest v dolní části zad a břicha se snižuje, objevuje se chuť k jídlu a žízeň, ale dlouhodobě přetrvávají slabost, střední bolesti zad, bušení srdce a hypoisostenurie. Biochemické parametry krve se postupně normalizují.
Stádium rekonvalescence může trvat až 3-6 měsíců, charakterizované pomalou normalizací funkce ledvin, labilitou funkce oběhových orgánů.

Komplikace hemoragické horečky

Možný je infekčně toxický šok, azotemické kóma a plicní edém, oběhové selhání, eklampsie, ruptura ledvin, krvácení do mozku, nadledvin, myokardu a dalších orgánů, dále zápal plic, flegmona, absces.
Prognóza pro mírné a mírný kurz příznivé onemocnění. V těžkých případech je mortalita 1-10%.

Diagnóza hemoragické horečky

Podpůrné příznaky klinická diagnostika HPA je akutní začátek onemocnění, horečka, zrudnutí a otoky obličeje, kombinace hemoragického syndromu a selhání ledvin s masivní proteinurií a hypoisostenurií, leukocytóza s plazmocytózou. Zohledněny jsou údaje epidemiologické anamnézy - pobyt v endemické zóně dle HPA.

Specifická diagnostika hemoragické horečky

Virus je izolován intracerebrální infekcí krví nemocných myších selat, identifikovanou v pH na myších a buněčných kulturách. RNIF, ELISA, RIA se používají k detekci protilátek proti viru HGNS. Získání koncentrovaných a purifikovaných virových preparátů umožnilo použít RTGA a RSK. Sérologické studie se provádějí v dynamice onemocnění (metoda párových sér).

Diferenciální diagnostika hemoragické horečky

HHNS je třeba odlišit od jiných hemoragických horeček, tyfus, leptospiróza, sepse, encefalitida, kapilární toxikóza, akutní glomerulonefritida, selhání ledvin toxicko-alergického charakteru, někdy s chirurgickým onemocněním břišní dutina.

Léčba hemoragické horečky

Všichni pacienti jsou hospitalizováni s co nejopatrnějším transportem. Používají se patogenetické a symptomatické prostředky. Je nutný přísný klid na lůžku, detoxikační terapie, užívání léků zvyšujících cévní rezistenci (angioprotektory), v těžkých případech i glykokortikosteroidy. V oligurickém stadiu se předepisuje nitrožilně demineralizovaný albumin, 5% glukóza a další léky, k odstranění bolesti se používají analgetika, při oběhovém selhání cordiamin, corglikon, polyglucin a kyslík.
Pokud je selhání ledvin závažné, používají se metody ultrafiltrace krve, hemodialýza. V polyurické fázi se provádějí opatření k regulaci skupenství voda-elektrolyt.

Prevence hemoragické horečky

V endemických ohniscích jsou povinná opatření k vyhubení myších hlodavců, zabránění kontaminaci potravy a vody a dodržování hygienického a protiepidemického režimu ustájení a okolí.

Vynález se týká lékařství, zejména virologie, a může být použit při diagnostice hemoragické horečky s renálním syndromem /HFRS/. Cílem je zlepšit přesnost diagnostiky prováděné od 5. do 13. dne nemoci a zjednodušit metodu. Diagnostika HFRS se provádí jednorázovým stanovením ve stejném vzorku čerstvě odebrané moči pacienta s antigenem viru HFRS pomocí enzyme-linked immunosorbent assay /ELISA/ a protilátkami proti němu nepřímou metodou fluorescenčních protilátek /NMFA / v rané období nemoci /od 5. do 13. dne/. 2 tab.

Vynález se týká lékařství, zejména virologie, a může být použit při diagnostice hemoragické horečky s renálním syndromem (HFRS), závažného virového přirozeného ložiskového onemocnění, rozšířeného v SSSR a dalších zemích Evropy, Asie a Ameriky. Známá metoda pro diagnostiku HFRS stanovením protilátek v krvi. Není však dostatečně přesná, protože diagnóza je stanovena na základě sérokonverze čtyřnásobného zvýšení titru protilátek při použití párových sér získaných v prvních dnech onemocnění a znovu ve 14.–21. V poslední době se objevují informace o získání výsledků reakce na začátku druhého týdne onemocnění, a proto je potřeba dřívější odběr krve. To je však obtížné, protože pacienti obvykle nastupují do nemocnice nejdříve 4. den nemoci. Tím je porušena zásada čtyřnásobného zvýšení titrů protilátek. Známý je také způsob časné diagnózy HFRS stanovením antigenu viru jako součásti imunitního komplexu v krvi pacientů pomocí imunoenzymatické metody na pevné fázi. Stanovení antigenu touto metodou je však dosaženo nepřímo prostřednictvím specifického imunitního komplexu a je třeba jej potvrdit a načasování diagnózy onemocnění nebylo specifikováno. Všechny diagnostické metody, kde se krev používá jako vzorek pro výzkum, jsou spojeny s určitým stupněm rizika infekce jinými nemocemi (hepatitida, AIDS). V současné době existuje metoda pro časnou diagnostiku HFRS stanovením antigenu v moči pacientů pomocí přímé enzymatické imunoanalýzy (ELISA), avšak diagnózu touto metodou je nutné upřesnit vzhledem k možným falešně pozitivním výsledkům ( 2 %). Kromě toho existují metody pro diagnostiku obsahu protilátek v moči pomocí imunoblotu a ELISA na AIDS; detekce cytomegalovirových antigenů a protilátek v moči novorozenců a dětí pomocí ELISA; cytomegaloviru v moči pomocí amplifikace DNA v polymerázové řetězové reakci. Diagnostika podle obsahu protilátek v moči pacientů s HFRS nebyla dosud prováděna. NMPA nebyl použit k detekci protilátek v moči na jiná onemocnění. Cílem vynálezu je zlepšit spolehlivost, přesnost diagnostiky onemocnění a zjednodušit způsob. Tohoto cíle je dosaženo tím, že diagnostika HFRS se provádí jediným stanovením ve stejném vzorku čerstvě odebrané moči pacienta s virovým antigenem pomocí enzymatické imunoanalýzy (ELISA) a protilátkami proti němu pomocí nepřímé metoda fluorescenčních protilátek (NMFA) v časném období onemocnění (s 5. až 13. dnem). Způsob se provádí následovně. Ve vzorku čerstvě odebrané ranní porce moči se stanoví antigen viru HFRS pomocí ELISA a protilátky proti němu pomocí NMFA. 1. Při stanovení antigenu viru se do každé jamky polystyrénového panelu pro imunologické reakce v pracovním ředění podle uvedeného titru přidá 75 μl imunoglobulinu izolovaného ze séra osoby, která se zotavila z HFRS. Kontakt po dobu 18 hodin při 4 o C. Po trojnásobném promytí 0,1 M roztokem fosfátového pufru (PBS) pH 7,4 s 0,05% tweenem se panel naplní roztokem 1% albuminu v PBS a umístí se do termostatu při 37 o C po dobu 30 minut. Panel se třikrát promyje a přidá se testovaná nativní moč v objemu 50 μl na imunopotaženou jamku. Jako kontrola se používá moč zdravých lidí a pacientů s jinými nemocemi. Po kontaktu po dobu 2 hodin při 37 °C byl panel třikrát promyt PBS a Tween a do každé jamky bylo přidáno 50 ul imunoglobulinu značeného křenovou peroxidázou. Panel se umístí na 1 hodinu do termostatu, promyje se a do každé jamky se přidá 10 ul substrátu obsahujícího orthofenylendiamin v 0,1 M citrát-fosfátovém pufru pH 5,0 a peroxid vodíku (0,06 %). Po 50 minutách kontaktu v tmavé komoře při teplotě místnosti se reakce zastaví přidáním 2M roztoku H2S04. Vizuálně zohledněte reakci a porovnejte barvu testovaných vzorků s kontrolou. Podle výskytu žluté barvy v testovaném vzorku se posuzuje přítomnost antigenu viru HFRS. 2. Ke stanovení specifických protilátek ve stejném vzorku moči se používá kulturní polyvalentní diagnostické vyšetření hemoragické horečky s renálním syndromem vyrobené Ústavem poliomyelitidy a virové encefalitidy Akademie lékařských věd SSSR. V první fázi se každé ředění testovaného vzorku, počínaje maximem, aplikuje na samostatnou kapku nátěru fixovaného diagnostika obsahujícího antigen. Sériová dvojnásobná ředění testovaného materiálu se předběžně připraví na mikročipech, počínaje ředěním 1:5. V experimentu každá sklenice obsahuje kontrolní séra: imunní séra proti HFRS 1. a 2. sérotypu v pracovním ředění, v uvedeném pořadí, s uvedeným titrem. Po inkubaci ve vlhké komoře při 37 °C po dobu 30 minut se preparáty udržují 2x po 2 minuty v PBS pH 7,2-7,4, promyjí se destilovanou vodou a suší se při teplotě místnosti. Ve druhé fázi jsou obarveny luminiscenčním sérem proti lidským globulinům (výroba IEM pojmenovaná po Gamaleya) v pracovním ředění uvedeném na štítku. Pro srovnání specifických informací přidejte barvivo "Blue Evans" v konečné koncentraci 1:10000. Expozice a zpracování barevného preparátu je obdobné jako v prvním stupni. Preparáty se prohlížejí v luminiscenčním mikroskopu značky LUMAM s olejovým systémem (čočka x 90, okulár x 7, světelné filtry FS 1-2, BS 8-3, SES 24-4). Pro titr protilátek v testovaném vzorku vezměte poslední nejvyšší ředění, které poskytuje specifickou luminiscenci. Příklad. Nemocný K-o O.V. 42 let. Diagnóza: HFRS, střední. Antigen viru HFRS a protilátky proti němu v moči pacienta byly stanoveny 6., 9., 13., 16. den nemoci. Antigen viru HFRS byl detekován pomocí ELISA ve všech studovaných vzorcích moči. Protilátky proti viru HFRS pomocí NMFA byly detekovány ve vzorku moči odebraném 6. den nemoci, v titru 1:160; 9. den v titru 1:20, 13. den - v titru 1:5. Ve vzorcích moči odebraných 16. a 23. den nemoci nebyly protilátky prokázány. Při vyšetření 44 vzorků moči od 20 pacientů s HFRS, odebraných v různých obdobích onemocnění, byl od 5. do 13. dne onemocnění detekován antigen k viru HFRS a specifické protilátky u 100 % subjektů. U pacientů s jiným onemocněním a klinicky zdravých osob nebyly virové antigeny a specifické protilátky detekovány (tabulka 1, tabulka 2). V časném období onemocnění v důsledku porušení permeability krevních cév ledvin do moči pacientů s HFRS pronikají protilátky z krve s proteiny (pocení do močovodu), které jsou detekovány pomocí NMFA. Dříve nebyly protilátky v moči NMFA nikým stanoveny. Podle studií jsou antigeny viru HFRS pomocí ELISA a specifické protilátky pomocí NMFA v moči detekovány u všech vyšetřených pacientů od 5. do 13. dne nemoci. Ve srovnání se známými diagnostickými metodami je tedy výhodou nárokované metody první detekované protilátky v moči NMFA a jejich použití v kombinaci se stanovením antigenu ve stejném vzorku čerstvě získané moči pro diagnostiku HFRS v raná data nemoc (od 5. do 13. dne). Současné jednorázové stanovení antigenu viru HFRS a protilátek proti němu ve stejném vzorku moči pacienta zjednodušuje metodu, umožňuje stanovit konečnou diagnózu v prvních dnech onemocnění, protože detekce virového antigenu a specifické protilátky v moči jednoznačně svědčí o probíhající akutní infekce GLPS. Současné stanovení ve stejném vzorku moči antigenu viru a protilátek proti němu dvěma různé metody(ELISA a NMFA) zvyšuje přesnost, spolehlivost metody umožňuje vyhnout se chybám v diagnostice. Výhodou navržené metody je také použití moči spíše než krve jako materiálu pro vyšetření, čímž se eliminuje další riziko infekce jinými onemocněními (hepatitida, AIDS). Množství moči potřebné k diagnóze (0,5-1,0 ml) je tak malé, že jej lze získat od pacienta i s anurií (katétrem).

Nárok

Metoda pro časnou diagnostiku hemoragické horečky s renálním syndromem stanovením specifický antigen v moči pomocí enzymové imunoanalýzy, vyznačující se tím, že pro zlepšení přesnosti diagnózy prováděné v období od 5 do 13 dnů nemoci a pro zjednodušení metody se současně stanoví specifické protilátky v jiném vzorku stejného vzorku moči pomocí nepřímé metody fluorescenčních protilátek a za přítomnosti antigenu a protilátek je diagnostikována hemoragická horečka s renálním syndromem.

Pobyt v endemickém ohnisku, povaze profesionální činnosti.

sezónnost

Cyklický tok s pravidelnou změnou infekčně-toxických příznaků počátečního období (horečka, bolest hlavy, slabost, návaly obličeje, krku, horní třetiny hrudníku, sliznic, injekce sklerálních cév) známky narůstajícího selhání ledvin oligurické období (bolest v dolní části zad, břicha; zvracení, které není spojeno s příjmem potravy; snížená zraková ostrost na pozadí silné bolesti hlavy, sucho v ústech, žízeň; výrazná hemoragický syndrom snížení diurézy na méně než 500 ml/den).

Nespecifická laboratorní diagnostika hemoragické horečky s renálním syndromem

Informační obsah laboratorních nespecifických (všeobecné klinické, biochemické, koagulopatické, elektrolytové, imunologické) a instrumentálních (EGDS, ultrazvuk, CT, EKG, rentgen hrudníku atd.) indikátorů je relativní, protože odrážejí závažnost nespecifických patofyziologické syndromy - akutní selhání ledvin, DIC a další, je třeba je hodnotit s přihlédnutím k době onemocnění.

Klinický krevní test: v počátečním období - leukopenie, zvýšení počtu erytrocytů, hemoglobin, pokles ESR, trombocytopenie; ve výšce onemocnění - leukocytóza s posunem vzorce doleva, zvýšení ESR až na 40 mm / h.

Analýza moči: proteinurie (od 0,3 do 30,0 g/l a více), mikro- a makrohematurie, cylindrurie, Dunajevského buňky.

Zimnitského test: hypoisostenurie.

Biochemický rozbor krve: zvýšená koncentrace močoviny, kreatininu, hyperkalémie, hyponatrémie, hypochlorémie.

Koagulogram: v závislosti na období onemocnění známky hyperkoagulability (zkrácení trombinového času na 10-15 s, doba srážení krve, zvýšení koncentrace fibrinogenu až 4,5-8 g/l, protrombinový index až 100-120 %) nebo hypokoagulace (prodloužení trombinového času až na 25-50 s, prodloužení doby srážení, pokles koncentrace fibrinogenu na 1-2 g/l, protrombinový index až 30-60 %).

Specifická laboratorní diagnostika hemoragické horečky s renálním syndromem

RNIF: studie se provádějí v párových sérech odebraných v intervalech 5-7 dnů. Za diagnosticky významné se považuje čtyřnásobné nebo vícenásobné zvýšení titru protilátek. Metoda je vysoce účinná, potvrzení diagnózy dosahuje 96–98 %. Pro zlepšení účinnosti sérodiagnostiky hemoragické horečky s renálním syndromem se doporučuje odebrat první sérum před 4.-7. dnem onemocnění a druhé - nejpozději do 15. dne onemocnění. Používá se také ELISA na pevné fázi, která umožňuje stanovit koncentraci protilátek IgM. Pro účely včasné diagnostiky se PCR používá k detekci fragmentů virové RNA v krvi.

Instrumentální diagnostika hemoragické horečky s renálním syndromem

Ultrazvuk ledvin, EKG, RTG hrudníku.