Algoritam djelovanja za prodorne rane trbuha. Otvorene rane trbušne šupljine Zatvorene ozljede abdomena
Bibliotečna kirurgija Glavni znakovi prodornih rana abdomenaGlavni znakovi prodornih rana abdomena
Glavni znakovi prodornih rana abdomena: ubrzan rad srca, bol pri palpaciji u cijelom trbuhu, napetost mišića trbušne stijenke, pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom, suh jezik, žeđ. Napetost trbušne muskulature do kraja dana kada je abdomen ozlijeđen postupno nestaje, a kod značajnijeg krvarenja u trbušnu šupljinu može biti blago izražena od samog početka. U kasnijim satima nakon ozljede prvi se javljaju simptomi peritonitisa: učestali i površni puls, pojačano disanje, povraćanje, štucanje, vrućica, nedostatak crijevnog motiliteta, zadržavanje stolice i plinova, leukocitoza.
Prisutnost ili odsutnost svakog od ovih simptoma zasebno nije odlučujuća za dijagnozu. Apsolutno siguran znak prodorna rana abdomena - prolaps crijevnih vijuga ili omentuma u ranu, odnosno istjecanje crijevnog sadržaja ili žuči iz rane.
Najteže je istovremeno oštećenje prsne i trbušne šupljine (torakoabdominalna ozljeda). Najčešće, kod takvih ozljeda, ranjavajući predmet, prodirući kroz stijenku prsnog koša, dijafragmu, istovremeno oštećuje organe prsnog koša i abdomena.
V.P. Djadičkin
"Glavni znakovi prodornih rana abdomena"članak iz rubrike
Prve smjernice su položaj ranjenika i njegovo ponašanje. Žrtva s oštećenjem organa trbušne šupljine pokušava mirno ležati. Pokušava ne mijenjati svoj početni položaj. Češće ranjenik leži na leđima ili na boku savijenih nogu. Inspekcija počinje od ocjene izgleda ranjenika.
Ispijeno, napaćeno lice, stalni zahtjev: "Daj mi piće!".
Prije svega, utvrđuje se lokalizacija oštećenja. Zatim se razjašnjava ozbiljnost stanja, stupanj očuvanosti svijesti te reakcija ranjenika na okolinu i ispitivanje liječnika. Ako je ozlijeđeni pri svijesti, razjašnjavaju se tegobe i okolnosti ozljede. Zatim se ispituje puls, njegova frekvencija i punjenje. U pravilu se primjećuje tahikardija, koja je značajnija što je ozljeda i gubitak krvi teži; odrediti frekvenciju, ritam i dubinu disanje.
Nakon toga počinju se identificirati lokalni simptomi. Ako postoji otvorena ozljeda, odrediti lokalizaciju rane (rane), odvojiti je i utvrditi postoji li prolaps unutarnji organi(crijevne petlje, omentum). Ako je to slučaj, onda dijagnoza naravno postaje sasvim jasna.
Međutim, treba napomenuti da se prolaps unutarnjih organa s prodornim ranama abdomena opaža samo u 11% ranjenika. Zatim provjerite sudjelovanje trbušnog zida u činu disanja.
Ako su trbušni organi oštećeni, prednji trbušni zid ili ne sudjeluje u činu disanja ili su njegovi pokreti ograničeni. Ovaj simptom je vrlo važan.
Tek kada se izvrše sve ove radnje, počinje pažljiva palpacija.
Istodobno se utvrđuje stupanj rigidnosti prednjeg trbušnog zida i njegova napetost u određenim područjima.
Provjerite simptom Shchetkin-Blumberga, simptom perkusione boli.
Slušajte peristaltiku crijeva (barem jednu minutu). Zatim prijeđite na perkusiju abdomena kako biste otkrili prisutnost tekućine (krv, eksudat) u trbušnoj šupljini, kao i jetrenu tupost i razinu izbočenja mokraćnog mjehura iznad pubisa. Nakon toga se provjerava funkcija mokraćnog mjehura (pacijentu se ponudi da mokri). Ako je poremećeno neovisno mokrenje, provodi se kateterizacija mokraćnog mjehura. Obratite pozornost na količinu izlučenog ili otpuštenog urina.
Urin se procjenjuje makroskopski.
Prisutnost disuričnih fenomena opaža se ne samo s oštećenjem mokraćnog mjehura i uretre, već i s oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora.
Završna faza kliničkog pregleda bolesnika (u bolnici) je rektalni pregled.
U fazi prve i prve medicinske pomoći
zabranjena je primjena aseptičnog zavoja, anestezije, uzimanja vode.
Kvalificirana pomoć:žrtve s unutarnjim krvarenjem u tijeku - u operacijsku salu, zaustavljanje unutarnjeg krvarenja na pozadini intenzivne terapije protiv šoka.
Primarna kirurška obrada rana - u operacijskoj sali.
Kirurgija najsigurniji je sa stabilnim sistoličkim tlakom u rasponu od 90-100 mm Hg. i dijastolički ne niži od 30 mm Hg, puls 100 u minuti, respiratorni ritam do 25 u minuti i indeks šoka manji od jedan.
Laparotomija se poželjno izvodi u intubacijskoj anesteziji uz korištenje relaksansa. Vremenski, to bi trebalo trajati 1,5-2 sata, au tom vremenu potrebno je obaviti sve intervencije na oštećenim organima. Ovako teške uvjete diktira posebna situacija na etapama medicinska pomoć kada drugi ranjenici čekaju operaciju u antišok odjelu u prijamno-trijažnom odjelu. Incizija trbušne stijenke tijekom laparotomije trebala bi omogućiti detaljan pregled svih organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Ako je potrebno, srednji rez se može proširiti gore i dolje i nadopuniti poprečnim rezom desno ili lijevo. S punim povjerenjem da je oštećenje trbušnih organa ograničeno na određeno područje, koristi se poprečni rez iznad ili ispod pupka s presijecanjem rektusa abdominisa. Rezovi paralelni s rebrenim lukom koriste se kada dijagnoza oštećenja (izolirane) jetre ili slezene nije dvojbena.
Kirurški zahvat kod ozljeda trbušnih organa svodi se na zaustavljanje krvarenja, reviziju trbušnih organa i retroperitonealnog prostora, uvođenje tampona za sušenje, sam operativni zahvat na organima, toaletu trbušne šupljine i šivanje trbušne stijenke.
Nakon otvaranja trbušne šupljine potrebno je sekvencijalno ispitivanje njegovih organa kako bi se utvrdila priroda oštećenja i izradio plan operacije.
Ako se nađe krv u trbušnoj šupljini, potrebno je prije svega njenim uklanjanjem brisevima ili aspiratorom pronaći izvor krvarenja i zaustaviti ga. .
Ako je operacija za intraabdominalno krvarenje u tijeku započela u pozadini dekompenziranog šoka, tada nakon završetka njezine glavne faze - pronalaženja izvora krvarenja i hemostaze - operaciju treba obustaviti dok se hemodinamika ne stabilizira u pozadini tekuće masivne infuzije- transfuzijska terapija. Tek tada možete nastaviti i dovršiti operaciju
Probojne rane abdomena praćene su ozljedom šupljih ili parenhimskih organa, eventtracijom organa (ispadanjem organa prema van), a rijetko samo oštećenjem parijetalnog peritoneuma.
Klinički uočeni simptomi akutnog gubitka krvi, traumatski šok, peritonitis. Rane od vatrenog oružja su vrlo teške. Prisutnost rane, bol u trbuhu, jaka bol pri palpaciji i napetost njegovih mišića, izražen simptom Shchetkin-Blumberga, odsutnost trbušnog disanja i pokretljivosti crijeva ukazuju na prodornu ozljedu trbuha.
Peritonitis se brzo razvija. Jezik postaje suh, tjelesna temperatura raste, pojavljuje se povraćanje, izražena leukocitoza u krvi. Digitalnim pregledom rektuma utvrđuje se bolnost i nadvišenje peritoneuma u Douglasovom prostoru. Mokrenje je odgođeno, diureza je smanjena.
Prva pomoć sastoji se od postavljanja aseptičnog zavoja, hladnoće na mjesto ozljede, davanja lijekova protiv šoka i hospitalizacije u odjel kirurgije za hitnu operaciju. U slučaju eventracije unutarnjih organa potrebno je oko otpalih organa položiti zavojni valjak i na vrh staviti mokar zavoj fiziološkom otopinom.
U liječenju se radi laparotomija s revizijom unutarnjih organa, njihovim šivanjem i drenažom trbušne šupljine. Postoperativno liječenje provodi se u jedinici intenzivnog liječenja. Bolesnik treba biti u polusjedećem položaju. Prvih dana u šupljini želuca nalazi se sonda za trajno uklanjanje njegovog sadržaja. Unutar 5-7 dana potrebno je urediti drenaže u trbušnoj šupljini.
Zbrinjavanje bolesnika s traumom abdomena
Ako je abdomen oštećen, pacijent je na strogom odmoru u krevetu. Prije operacije, tijekom praćenja bolesnika, ne smije mu se davati lijekove protiv bolova, piti i jesti. Prije operacije provodi se aktivna infuzijska terapija, mjerenje krvni tlak i tjelesna temperatura, brojanje pulsa, istraživanje opća analiza krvi i urina.
U postoperativnom razdoblju pacijent se nalazi u jedinici intenzivne njege. Nakon izlaska iz anestezije dobiva polusjedeći položaj u krevetu. Vodi se računa o drenažama, vodi se računa o količini i kvaliteti dovedene vode kroz drenaže, dnevnoj diurezi. Radi se peritonealna dijaliza, prati se puls, krvni tlak i tjelesna temperatura, zavoj u području postoperativne rane.
Provodi se prevencija postoperativne tromboembolije i plućnih komplikacija. Dan kasnije, pacijentu je dopušteno okrenuti se u krevetu, vježbati vježba disanja. Prvog dana pacijent je unio sondu u želudac. U početku se provodi parenteralna prehrana, a drugog dana dopušteno je piti u frakcijskim dozama, tekuću hranu moguće je jesti tek od 3.-4. dana s nastavkom pokretljivosti crijeva.
Cilj: proučavati učestalost, klasifikaciju ozljeda i zatvorenih ozljeda abdomena, simptome penetrantnih ozljeda abdomena (apsolutne i relativne). Metode dodatne dijagnostike probojnih rana abdomena. Rane komplikacije u postoperativno razdoblje i načela njihovog liječenja. Prva pomoć za rane u trbuhu na bojnom polju (u žarištu masovnog uništenja). Generalni principi kvalificirana organizacija kirurško zbrinjavanje ranjeni u trbuh, obujam pomoći u fazama medicinske evakuacije.
Pitanja za pripremu za lekciju
1. Klasifikacija rana i ozljeda abdomena.
2. Klinička slika i dijagnoza prostrijelne ozljede abdomena.
3. Klinička slika i dijagnoza zatvorenih ozljeda abdomena.
4. Opća načela kirurško liječenje s ranama i ozljedama trbuha.
5. Opseg medicinske skrbi u fazama medicinske evakuacije za rane i ozljede abdomena.
Testna kontrola početne razine znanja učenika
1. Za liječenje puščanog peritonitisa prikazane su terapijske mjere:
a) uklanjanje izvora peritonitisa;
b) sanacija, drenaža trbušne šupljine;
c) antibiotska terapija;
d) obnavljanje poremećaja vode i elektrolita;
e) dekompresija crijeva.
2. Razilaženje rubova rane i eventtracija nakon laparotomije obično je uzrokovano:
a) iscrpljenost
b) pareza gastrointestinalnog trakta;
c) zloćudna bolest;
d) terapija zračenjem;
e) gnojenje rane.
3. Laparotomija za prostrijelnu ranu abdomena izvodi se u fazi renderiranja:
a) prvi do medicinska pomoć;
b) prva pomoć;
c) prva pomoć;
d) kvalificiranu medicinsku skrb;
e) specijalizirana medicinska njega.
4. Apsolutni znaci probojne rane abdomena su:
a) tahikardija više od 110 u minuti;
b) oslobađanje crijevnog sadržaja iz rane;
c) prolaps crijevne petlje kroz ranu;
d) bol u abdomenu na palpaciju;
e) nedostatak peristaltike.
5. Lokalni simptomi probojne rane abdomena uključuju:
a) nedostatak peristaltike;
b) obrana prednjeg trbušnog zida;
d) tahipneja;
e) Ščetkin-Blumbergov simptom.
6. Ranjenici sa zatvorenom ozljedom trbuha u fazi prve medicinske pomoći trebaju:
a) kod izvođenja laparotomije;
b) u evakuaciji do faze kvalificirane pomoći;
c) u evakuaciji na pozornicu specijalizirana njega;
d) prema izolatoru;
e) u izvođenju laparocenteze.
7. Ranjenici s prodornim ranama abdomena bez znakova krvarenja u tijeku u fazi kvalificirane pomoći trebaju:
a) kod izvođenja laparotomije na prvom mjestu;
b) kod izvođenja laparotomije na drugom mjestu;
c) u smjeru svlačionice u prvom redu;
d) u smjeru svlačionice u drugom zavoju;
e) u evakuaciji u bolnicu za lakše ranjenike.
8. Izvođenje laparocenteze ranjenoj osobi u abdomenu u fazi kvalificirane medicinske skrbi indicirano je za:
a) prolaps crijevne petlje iz rane;
b) istjecanje žuči iz rane;
c) višestruke rane prednjeg trbušnog zida;
d) sumnja na probojnu ranu bez apsolutnih znakova;
e) sve navedeno.
Definicija i opća pitanja teme
Povijest kirurškog liječenja abdominalnih rana započela je u drugoj polovici 19. stoljeća. To je zbog razvoja asepse i antisepse. Međutim, zbog kasne evakuacije ranjenika, rezultati laparotomije bili su toliko loši da mnogi kirurzi nisu prestali koristiti konzervativne metode liječenje. Tek veliko iskustvo stečeno tijekom Prvog svjetskog rata omogućilo je dokazati prednosti kirurškog liječenja. Jedan od njegovih prvih pristaša u Rusiji bio je V.A. Oppel. Veliki Domovinski rat potvrdio je ispravnost prevladavajućih ideja o aktivnom kirurško liječenje rane na trbuhu.
Nakon Drugog svjetskog rata vojni sukobi pokrenuti su u 150 regija svijeta. Više od 10 milijuna ljudi je poginulo, a 40 milijuna je ozlijeđeno.
Tema se temeljila na informacijama koje sadrže rezultate dijagnostike i liječenja vojnika koji su zadobili trbušne ozljede tijekom oružanog sukoba u Čečenskoj Republici. Aktivna uporaba helikoptera tijekom evakuacije s borbenih položaja omogućila je isporuku 92,2% ranjenika na pozornicu kvalificirane medicinske skrbi u prva 3 sata od trenutka ozljede (tijekom Velikog Domovinskog rata - 16,9%). Specifična gravitacija ranjenih u trbuh u Velikom Domovinskom ratu iznosio je 1,9-5,0%, u Vijetnamskom ratu - 5,0%, u Afganistanu - 5,0-8,32%, u Čečeniji - 4,5%.
Klasifikacija prostrijelne ozljede trbuha
U borbenoj ozljedi, abdomen je izoliran pucanj(prostrijelne, gelerske i minsko-eksplozivne rane) i nevatreno oružje traume - rane koje nisu strijelne (ubodne, ubodne, posjekotine, razderano-nagnječene) i mehanička ozljeda(otvorene i zatvorene ozljede abdomena). U ovom slučaju može doći do traume abdomena izolirani I višestruki.
Izolirano ozljeda trbuha, kod koje postoji jedna ozljeda, višestruki- kod kojih je oštećeno više organa trbušne šupljine (jednim ili više ozljeđujućih projektila). Potpuna klasifikacija ozljeda abdomena prikazana je u tablici. 16. Raspodjela rana i ozljeda abdomena, ovisno o vrsti ranjavajućeg projektila i prirodi rane, prikazana je u tablici. 17.
Tablica 16 Klasifikacija prostrijelne ozljede trbuha (I.A. Eryukhin)
Tablica 17 Raspodjela rana i ozljeda abdomena ovisno o vrsti projektila i prirodi rane,%
Neprodorne rane abdomena činile su 31%, prodorne - 69%. Istodobno, udio prodornih rana bio je 42,1%, slijepih - 57,9%. Udio prodornih rana abdomena bez oštećenja unutarnjih organa iznosio je 9,9%, s oštećenjem unutarnjih organa i organa retroperitonealnog prostora - 90,1%.
Učestalost oštećenja unutarnjih organa s probojnim ranama trbuha prikazana je u tablici. 18.
Tablica 18 Učestalost oštećenja unutarnjih organa kod prostrijelnih probojnih rana abdomena
Smrtnost od prostrijelnih rana u trbuh tijekom Velikog Domovinskog rata bila je 37-60%, u oružanim sukobima u Afganistanu - 40%, u Čečeniji - 22,2%.
Najveći broj smrtnih slučajeva zabilježen je u prvih 10 dana nakon operacije. Glavni uzroci smrti su šok i
gubitak, kao i gnojno-septičke komplikacije, među kojima vodeće mjesto zauzimaju peritonitis i abdominalna sepsa.
Klinička slika i dijagnoza abdominalnih rana, kirurška taktika
Zatvorena šteta ozljede abdomena nastaju kao posljedica izlaganja udarnom valu, prilikom pada s visine, udaranja u trbuh, stiskanja trupa teškim predmetima itd. Težina oštećenja ovisi o sili udarca ili stupnju pretlaka udarnog vala. Lakše ozljede mogu biti ograničene na izolirane modrice i ozljede s rupturom mišića i krvnih žila trbušne stijenke. Klinički se karakteriziraju ogrebotinama i modricama, lokalnom boli, a često se otkrivaju i simptomi peritonealne iritacije.
Kod teških ozljeda uočava se oštećenje organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Klinička slika prvenstveno ovisi o prirodi oštećenja (puknuće šupljeg ili parenhimskog organa) i vremenu proteklom od ozljede.
Oštećenje jetre, slezene, gušterače, bubrega i puknuća mezenterija crijeva s žilama koje prolaze kroz njega očituju se prevladavanjem uobičajeni simptomi akutni gubitak krvi: bljedilo kože i sluznica, progresivno smanjenje krvnog tlaka, ubrzan rad srca i disanje. Lokalni simptomi kod krvarenja u trbušnu šupljinu i retroperitonealni prostor (napetost mišića trbušne stijenke, peritonealni simptomi, slabljenje ili odsutnost šumova crijevne peristaltike) mogu biti blagi, od kojih je najčešći tupost perkusijskog zvuka u kosim područjima trbuh.
Otvorene ozljede abdomena najčešće se nalaze kod prostrijelnih rana. Strelne rane trbuha dijele se na neprobojne i probojne; tangenta, kroz i slijepa; bez oštećenja i s oštećenjem unutarnjih organa. Potonji se također može promatrati kod nepenetrirajućih rana pod utjecajem sile bočnog udara.
Klinička slika ovisi o prirodi ozljede. S nepenetrirajućim izoliranim slijepim ili tangencijalnim ranama abdomena, opće stanje ranjenika je zadovoljavajuće, peritonealni simptomi i fenomeni traumatskog šoka rijetko se opažaju. Lokalne promjene očituju se oteklinom, napetošću
napetost mišića i osjetljivost palpacije u području rane. U dvojbenim slučajevima, za razjašnjenje dijagnoze, potrebno je disecirati i pažljivo pregledati ranu u punoj dubini i duž kanala rane. U nedostatku oštećenja peritoneuma, operacija se završava kirurškom obradom rane. U slučaju više abdominalnih rana ili ako je nemoguća revizija rane, potrebno je učiniti laparocentezu ili laparoskopiju radi razjašnjenja dijagnoze. Ponekad se dijagnoza prodorne rane abdomena može lako postaviti umetanjem sterilnog instrumenta u ranu trbušne stijenke, npr. Billrothove stezaljke, koja pod utjecajem svoje mase pada u trbušnu šupljinu bez ikakvog napora. Ako se otkrije oštećenje peritoneuma, pribjegava se laparotomiji i reviziji trbušne šupljine.
Neprodorne rane s oštećenjem retroperitonealnih organa(gušterača, bubrezi, ureteri, retroperitonealni dio duodenuma ili debelog crijeva) karakterizirani su prevladavanjem fenomena šoka, simptomima krvarenja, brzo progresivnom intoksikacijom. Kada su bubrezi i ureteri ozlijeđeni, krv se određuje u urinu. U svim tim slučajevima indicirana je hitna laparotomija.
prodorne rane, u pravilu su popraćeni oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, dok jedan ozljedni projektil (metak, geler) može nanijeti više rana.
Prodorne rane s oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora karakteriziraju teško stanje ranjenika, uzrokovano šokom (traumatske, hemoragijske, endotoksične ili mješovite geneze), dok su lokalni simptomi blagi.
Oštećenje šupljih organa brzo dovodi do razvoja peritonitisa, čiji su glavni znakovi bolovi u trbuhu, suh jezik, žeđ, oštre crte lica, tahikardija, prsni tip disanja, napetost mišića prednje trbušne stijenke, raširena i jaka bol pri palpaciji trbuha , pozitivni simptomi peritonealne iritacije, odsutnost buke crijevne peristaltike.
Prepoznavanje intraabdominalnih ozljeda je otežano kod konkomitantne traume, osobito kod konkomitantnih kraniocerebralnih ozljeda. U tim slučajevima, kao i uz najmanju sumnju na prisutnost traumatskih ruptura trbušnih organa
i retroperitonealni prostor treba pribjeći laparocentezi, najbolja opcija je laparoskopija.
Kod postavljanja dijagnoze zatvorene ozljede abdomena s oštećenjem unutarnjih organa potrebna je hitna kirurška intervencija. Uz prevlast simptoma općeg peritonitisa, indicirana je kratkotrajna (ne više od 1,5-2 sata) preoperativna priprema, s intraabdominalnim krvarenjem, mjere potonjeg se provode tijekom transporta žrtve u operacijsku salu. i anestezija. Odbijanje operacije dopušteno je samo u pre-agonalnom i agonalnom stanju.
Pouzdani znakovi probojne rane abdomena su:
Prolaps trbušnih organa kroz ranu;
Izolacija iz rane sadržaja šupljih i parenhimskih organa (crijevni sadržaj, urin, žuč, krv).
Rani relativni klinički znakovi penetrantne ozljede abdomena su ubrzan rad srca, žeđ, suh jezik, bolovi u trbuhu, prsni tip disanja, difuzna bolnost na palpaciju, napetost mišića trbušne stijenke, pozitivni simptomi nadražaja peritoneuma, tupost perkusije. zvuk u kosim dijelovima trbuha, često nestanak jetrene tuposti, nedostatak peristaltike.
4-6 sati ili više nakon ozljede javljaju se simptomi općeg peritonitisa (kasni relativni znaci): teška letargija, izoštrene crte lica, čest slab puls, otežano disanje, vrućica, lokalni simptomi napreduju (nadutost, jaka bol na palpaciju, pozitivan simptomi peritonealne iritacije, nema crijevnih zvukova).
Pri pregledu ranjenika u abdomenu obavezan je digitalni rektalni pregled, koji vam omogućuje da ustanovite izbočinu (nadvišenje) i bolnost prednjeg zida rektuma ili otkrijete krv, izvršite kateterizaciju mokraćnog mjehura za ispitivanje urina na sadržaj krvi.
U nekim slučajevima, s izbrisanim kliničkim simptomima, dijagnoza prodornih rana abdomena je teška. Često je moguće postaviti ispravnu dijagnozu lokalizacijom rane i smjerom kanala rane (kod penetrantnih rana). Treba imati na umu da se ponekad opažaju prodorne rane trbuha
mjesto ulazne rane udaljeno od granica peritonealne šupljine: u glutealnoj regiji, gornja trećina bedra, donji dijelovi prsa. Važno je zapamtiti da je promatranje ranjenika, uključujući i sumnjive slučajeve, dopušteno samo nakon korištenja svih dijagnostičkih metoda mogućih za ovu fazu medicinske skrbi, uključujući laparoskopiju. Najvažniji klinički simptomi probojne rane abdomena prikazane su u tablici. 19.
Tablica 19 Klinički simptomi probojne rane abdomena
Na temelju mogućnosti faza kvalificirane i hitne specijalizirane skrbi, stalnog nedostatka vremena, preopterećenosti faza medicinske evakuacije, glavni polazišni podaci za postavljanje dijagnoze su:
Klinički znakovi;
rendgenski podaci;
Laboratorijski podaci;
Podaci instrumentalnog pregleda (laparocenteza, pregled rane instrumentom, progresivno širenje rane).
Prva pomoć ranjenika u abdomenu sastoji se u nanošenju aseptičnog zavoja na ranu uz pomoć PPI, davanju anestetika iz tube štrcaljke i brzoj evakuaciji u MPP ili izravno u OMedB. Utroba koja je upala u ranu se ne reducira, već se učvrsti zavojem za trbušnu stijenku. Ranjenicima u trbuh zabranjeno je piti i hraniti se.
Prva pomoć ranjenici u abdomenu sa znakovima teškog gubitka krvi predviđaju ugradnju spremnika za infuziju,
intravenska primjena otopina za supstituciju plazme, koja se nastavlja tijekom daljnjeg transporta.
Prva pomoć. Ranjenici sa znakovima prodorne ozljede ili zatvorene ozljede abdomena upućuju se u skupinu kojoj je potrebna prioritetna evakuacija radi pružanja hitne kvalificirane kirurške skrbi. Prva medicinska pomoć ovim ranjenicima pruža se upravo u šatoru za prihvat i razvrstavanje. U prisutnosti šoka i gubitka krvi, otopine se daju intravenozno bez odgode evakuacije. Ranjenicima se daju antibiotici, analgetici, tetanusni toksoid, korigiraju zalutali zavoji, a u slučaju znakova akutne retencije urina isti se prazne. mjehur. Tijekom eventtracije, ispala utroba se ni u kojem slučaju ne smije namještati: pokrivaju se sterilnim salvetama navlaženim otopinom furacilina ili vazelinskog ulja, štite se od kompresije "krafnom" od pamučne gaze i labavo zavoje. U hladnoj sezoni, ranjenici moraju biti zagrijani - prekriveni jastučićima za grijanje, omotani u deku ili vreću za spavanje. Nakon pružanja pomoći u sobi za prijem i sortiranje, ranjenici u trbuhu upućuju se u prostoriju za evakuaciju radi evakuacije prije svega u OmedB (po mogućnosti zračnim putem). Zabranjeno je premještanje ranjenika u trbuhu u fazi evakuacije s nosila na nosila do operacijskog stola.
Kvalificirana medicinska njega. U OMedB (OMO, MOSN), prilikom razvrstavanja ranjenika u trbuhu, razlikuju se sljedeće skupine:
Sa simptomima trajnog unutarnjeg krvarenja, odmah se šalju u operacijsku salu na hitnu operaciju;
S klinički izraženim simptomima peritonitisa upućuju se u jedinicu intenzivne njege ranjenika i hitno se pripremaju za operaciju;
S prodornim ranama i zatvorenim ozljedama abdomena bez znakova krvarenja, šalju se u operacijsku salu na drugom mjestu (prema hitnim indikacijama);
Uz sumnju na prodornu ozljedu abdomena ili zatvorenu ozljedu abdomena, šalju se u operacijsku salu na drugom mjestu radi razjašnjenja dijagnoze (pregled rane instrumentom, proširenje rane ili laparocenteza). Ovisno o rezultatu studije, izvodi se laparotomija ili PST rane trbušnog zida;
S neprobojnim ranama abdomena šalju se u svlačionicu u drugom redu (ako je potrebno za kirurško liječenje rane) ili se šalju u sobu za sortiranje lakših ranjenika;
Oni u agoniji šalju se na bolnički odjel radi simptomatske terapije.
U slučaju velikog broja ranjenih, kada je nemoguće pružiti kvalificiranu pomoć ranjenima u trbuhu u roku od 3-4 sata, dopušteno je evakuirati u najbližu medicinsku ustanovu one koji nemaju znakove unutarnjeg krvarenja.
Preoperativna priprema ovisi o općem stanju ranjenika i prirodi ozljede. U šoku II i III stupanj stručne spreme provesti složenu antišok terapiju. Temelji se na intravenskim infuzijama koloidnih i kristaloidnih otopina s antibioticima. širok raspon djelovanje, krvni i proteinski pripravci, otopine glukoze, aminofilin, hormoni. Za provođenje infuzijsko-transfuzijske terapije potrebna je kateterizacija središnjih vena. Antišok terapiju ne treba nastaviti do potpunog izlaska iz šoka, a ne smije prekoračiti vrijeme prijeoperacijske pripreme (1,5-2 sata) propisano za ranjenike s općim peritonitisom. Uz unutarnje krvarenje koje je u tijeku, istodobno s operacijom potrebno je provesti intenzivnu antišok terapiju.
Tehnika laparocenteze (prema V.E. Zakudaevu): u lokalnoj anesteziji na središnjoj liniji abdomena 2-3 cm ispod pupka napravi se 1.5 cm dugačak rez kože i potkožnog tkiva.preperitonealni hematom. Stezaljke se postavljaju na krvareće žile. U gornjem kutu rane, aponeuroza bijele linije trbuha zarobljena je kukom s jednim zubom, a prednji trbušni zid se povuče prema gore. Nakon toga, pod kutom od 45-60 °, trbušni zid se probija pažljivim rotacijskim pokretima troakara. Nakon vađenja stileta u trbušnu šupljinu uvodi se prozirni polivinilkloridni kateter koji se uvodi u desni i lijevi hipohondrij, ilijačne regije i šupljinu zdjelice. U tim područjima, 10-20 ml 0,25% otopine novokaina ili izotonična otopina natrijevog klorida, nakon čega se ubrizgana otopina usisava štrcaljkom. Uzimanje krvi, crijevnog sadržaja
presurizacija, žuči ili urina potvrđuje dijagnozu oštećenja trbušnih organa i indikacija je za laparotomiju.
Kontraindikacija za izvođenje laparocenteze je postojanje višestrukih ožiljaka na prednjem trbušnom zidu od prethodno obavljenih laparotomija.
Ako je rezultat laparocenteze dvojben, studija se nadopunjuje dijagnostičkim peritonealnim ispiranjem. Kateter uveden u malu zdjelicu fiksira se na kožu. Ubrizgava se s 800 ml izotonične otopine natrijeva klorida. Nakon toga se kateter produži kroz adapter s drenažnom cijevi, a njegov slobodni kraj se spusti u posudu za prikupljanje tekućine koja istječe. Za dinamičko promatranje, kateter se ostavlja u trbušnoj šupljini jedan dan.
Laparotomija se izvodi u endotrahealnoj anesteziji s mišićnim relaksansima. Rez trbušne stijenke trebao bi omogućiti detaljan pregled svih dijelova trbušne šupljine. Najprikladniji srednji pristup, jer vam omogućuje da izvršite potpunu reviziju trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, ako je potrebno, može se proširiti u proksimalnom ili distalnom smjeru, dopunjen poprečnim rezovima.
Prije otvaranja trbušne šupljine, crijevna petlja koja je ispala kroz ranu ispere se antiseptičkom otopinom, proširi se rana na trbušnoj stijenci, u mezenterij se ubrizga 0,25-0,5% otopina novokaina i intaktno crijevo postavlja se u peritonealnu šupljinu. Prodorne rane na crijevnoj omči se šivaju kako bi se spriječilo istjecanje crijevnog sadržaja. Oštećeni prolabirani omentum se sašije, a ako ima nekrozu ili destrukciju, resecira se.
Nakon otvaranja trbušne šupljine, kirurška pomoć se provodi u sljedećem nizu: zaustaviti krvarenje; revizija trbušne šupljine; intervencija na oštećenim organima; sanitacija peritonealne šupljine; intubacija tankog crijeva (prema indikacijama); drenaža oštećenog područja, te u prisutnosti općeg peritonitisa i male zdjelice; zatvaranje laparotomske rane.
Glavno načelo kirurške intervencije za rane abdomena s oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora je što prije zaustaviti krvarenje. Njegovi najčešći izvori su rane jetre (40%), slezene (28%), mezenterijskih žila (10%), te bubrega i gušterače. Najvažnija metoda liječenja hemoragičnog šoka kod ovih ranjenika je transfuzija tijekom operacije.
krv se izlila u trbušnu šupljinu. Reinfuzija prikupljene krvi provodi se nakon pažljivog filtriranja. Kod oštećenja šupljih organa, bubrega i mokraćovoda najprikladnija je transfuzija eritrocitne mase. U kritičnim situacijama velikog gubitka krvi i nedostatka krvnih rezervi uz prisutnost ozljeda želuca, tankog crijeva ili bubrega, opravdana je reinfuzija autologne krvi uz obaveznu antibakterijsku profilaksu. U prisutnosti rana debelog crijeva i fekalne kontaminacije trbušne šupljine, reinfuzija krvi je kontraindicirana.
Redoslijed operacije:
Identifikacija izvora krvarenja s njegovim privremenim ili konačnim zaustavljanjem;
Planirana revizija trbušnih organa;
Intervencija na oštećenim organima;
Intubacija tankog, prema indikacijama - debelog crijeva;
Sanacija i drenaža trbušne šupljine, prema indikacijama - retroperitonealni prostor;
Zatvaranje rane prednjeg trbušnog zida (s peritonitisom, samo je koža zašivena);
Kirurško liječenje ulaznih i izlaznih rana.
Nakon laparotomije ranjenici su netransportabilni 3-5 dana ako se evakuacija vrši cestovnim putem. Ako se evakuacija provodi zračnim prijevozom, to se razdoblje smanjuje na 1-2 dana.
Specijalizirana medicinska skrb ranjenici s prodornim ranama i zatvorenim ozljedama trbuha nalaze se u vojnopoljskim torakoabdominalnim bolnicama. Ranjenici s neprobojnim ranama trbušne stijenke evakuiraju se u VPGLR.
Dio ranjenih u trbuh doprema se u VPHG, zaobilazeći OMedB, izravno s bojišta ili nakon prve pomoći. Njihovo kirurško liječenje organizirano je prema načelima opisanim za fazu pružanja kvalificirane medicinske skrbi.
Završetak liječenja ranjenika u abdomenu, koji zahtijevaju zatvaranje crijevnih i mokraćnih fistula, uklanjanje kila trbušne stijenke i dr. rekonstruktivne operacije provodi se u pozadinskim bolnicama Ministarstva zdravlja.
Ozljede parenhimskih organa
Oštećenje jetre
U svakodnevnoj praksi, u slučaju ozljede (oštećenja) jetre, slijedi klasifikacija od 4 stupnja:
1) površinske rupture parenhima do 2 cm;
2) duboke rupture s oštećenjem cjevastih struktura;
3) drobljenje parenhima;
4) oštećenje u području kavalnih ili portalnih vrata. Kod minsko-eksplozivne ozljede otkriva se odvajanje kratkih vena
jetre bez narušavanja njezinog integriteta. Sudbina ranjenika s oštećenjem jetre ovisi o pravodobnosti i adekvatnosti kirurškog liječenja. Operacija se izvodi u općoj anesteziji. Laparotomijski pristup nakon utvrđivanja lokalizacije oštećenja širi se u jednom ili drugom smjeru. Uz kontinuirano masivno krvarenje, privremena hemostaza se provodi bacanjem podveze preko hepatoduodenalnog ligamenta i čvrstom tamponadom jetrene rane. To daje rezervu vremena za reinfuziju krvi (20-25 minuta).
Za pristup udaljenim segmentima jetre preduvjet je njezina mobilizacija (disekcija ligamentnog aparata jetre).
Za ozljede jetre koriste se sljedeće vrste operacija:
Šivanje rana jetre nakon kirurškog liječenja;
Šivanje rane s brtvljenjem omentuma na nozi s njegovim pramenom;
Atipična resekcija segmenata jetre;
Opsežna resekcija jetre;
hepatopeksija;
Tamponada rane.
Prve dvije vrste operacija uglavnom se koriste za ozljede tipa I i II. Hepatopeksija se izvodi s višestrukim površinskim rupturama površine dijafragme. Segmentne atipične resekcije jetre indicirane su za duboke rupture s poremećenom opskrbom krvlju i odljevom žuči iz zahvaćenih područja, kao i za drobljenje parenhima segmenata.
Opsežna resekcija nužna je mjera u slučaju destrukcije jetrenog režnja. U izrazito nepovoljnim slučajevima koristi se tamponada jetrene rane za zaustavljanje obilnog krvarenja.
U slučaju oštećenja cjevastih struktura, operacija završava drenažom žučnih kanala. Subhepatični i subdijafragmalni prostor na strani ozljede dreniraju se višekanalnim silikonskim cjevčicama.
Najtipičnije komplikacije za ovu kategoriju ranjenika:
Zatajenje jetre;
Sekundarno krvarenje, uključujući hemobiliju;
Stvaranje subfreničnih, subhepatičnih i intrahepatičnih apscesa;
Žučni peritonitis;
Vanjska bilijarna fistula.
Ozljeda slezene
Glavne vrste kirurških intervencija u fazi kvalificirane i hitne specijalizirane medicinske skrbi je splenektomija, kao najpouzdanija vrsta konačne hemostaze. Šivanje rana slezene, uporaba ljepljivih sastava i hemostatskih ploča ne provodi se iz sljedećih razloga:
Stanje ranjenika ne dopušta povećanje vremena operacije;
Nemogućnost dugotrajnog praćenja ranjenika;
Nedovoljna opremljenost uznapredovalih stadija suvremenim hemostaticima.
Ozljede gušterače
Najčešće vrste oštećenja žlijezde:
Modrice i hematomi;
rubna ozljeda;
poprečni lomovi;
Pankreatoduodenalna ozljeda.
Ranjenici s oštećenjem gušterače izvode sljedeće vrste operacija.
Otvaranje subkapsularnih hematoma, mobilizacija žlijezde duž gornje i donje konture (disekcija vlastitog peritoneuma), zaustavljanje krvarenja šivanjem i koagulacijom žila. Drenaža vreće za punjenje s dvokanalnim cijevima.
Kada je glava gušterače ozlijeđena, formira se kolecistostoma.
Distalna resekcija gušterače sa splenektomijom uz obavezno odvojeno šivanje Wirsungovog kanala preostalog dijela gušterače.
Gastropankreatoduodenalna resekcija s potpunom destrukcijom gušterače, duodenum, izlaz iz želuca.
Najčešće komplikacije nakon ozljeda gušterače su:
ponovljeno krvarenje;
peritonitis;
Apscesi vrećice za punjenje i retroperitonealnog prostora;
Nekroza gušterače;
Fistula gušterače;
Stvaranje ciste.
Ozljede šupljih organa
Rane na trbuhu
Preduvjet za operaciju prostrijelne probojne rane trbuha s oštećenjem šupljih organa je revizija svih organa i dijelova trbušne šupljine. Želudac nakon otvaranja vrećice za punjenje pregledava se sa svih strana s naglaskom na mjesta pričvršćivanja velikog i malog omentuma. Subserozni hematomi nužno se otvaraju s naknadnom peritonizacijom.
Postoje sljedeće vrste operacija koje se izvode na želucu:
Šivanje rana želuca nakon kirurškog liječenja (šivanje defekta serozno-mišićnim šavovima u 2 reda);
Resekcija želuca (distalni, proksimalni, klinasti, cjevasti, itd.).
Sve operacije završavaju dekompresijom želuca i uvođenjem sonde u početne dijelove duodenuma za ranu enteralnu prehranu. Kod peritonitisa obavezna je dekompresija tankog crijeva polifunkcionalnom (dvokanalnom) sondom.
Ozljede tankog crijeva
Ozljede tankog crijeva često su višestruke. Liječenje rana tankog crijeva ne razlikuje se od liječenja želučanih rana.
ka. Šav je postavljen u poprečnom smjeru u 2 reda. Praksa je pokazala da ranjenici teže podnose resekciju crijeva s prostrijelnim ranama nego šivanje pojedinačnih rana.
Indikacije za resekciju tankog crijeva su:
Defekt zida veći od 2/3 opsega crijeva;
Oštećenje mezenteričnog ruba crijeva ili mezenterija s sektorskim poremećajima cirkulacije;
Dvije rane ili razderotina udaljena manje od 5 cm;
Više od 2 rane u području od 10 cm.
Konci i anastomoza se postavljaju na crijevo s punim povjerenjem u njegovu održivost. Ovo uzima u obzir 4 glavne značajke:
Blijedo ružičasta boja crijeva sa sjajnom seroznom membranom;
Jasna peristaltika;
Pulsiranje arterije mezenterične regije;
Odsutnost tromboze vena crijeva.
S peritonitisom, nakon resekcije zahvaćenog područja tankog crijeva, moguće je formiranje krajnje ileostome.
Zaustavljanje krvarenja iz mezenterijskih žila zahtijeva individualni pristup. U slučaju oštećenja velikih debla, indicirano je šivanje bočnih defekata vaskularne stijenke ili nametanje kružnog vaskularnog šava s potpunim prekidom žile. Kod podvezivanja dviju ili više mezenteričnih arterija u svim je slučajevima potrebno kontrolirati stanje intraparijetalne cirkulacije crijeva. U slučaju razvoja nekroze, crijevo se resecira.
Ozljede debelog crijeva
S obzirom na značajnu bakterijsku kontaminaciju trbušne šupljine s ozljedama debelog crijeva, rane zacjeljuju mnogo lošije, komplikacije se javljaju češće.
Ranjen s oštećenjima debelo crijevo u uznapredovalim stadijima provode se sljedeće operacije.
Šivanje rane debelog crijeva. Ova vrsta operacije izvodi se ako promjer pojedine rane ne prelazi 2 cm, a od trenutka ozljede nije prošlo više od 2-3 sata.U slučaju višestrukih fragmentarnih rana debelog crijeva, operacija se nadopunjuje s formiranje transverzalne ili cekostomije.
Šivanje rane debelog crijeva s ekstraperitonizacijom ušivenog područja u pravilu se izvodi na pokretnim dijelovima debelog crijeva (poprečni kolon, sigmoid).
Hemikolektomija (desna ili lijeva) sa značajnim oštećenjem lijevog ili desnog debelog crijeva.
Resekcija oštećenog dijela crijeva s formiranjem jednocijevne kolostome (opstruktivna resekcija dijela debelog crijeva) s višestrukim ranama dijela crijeva.
Resekcija oštećenog područja debelog crijeva s uklanjanjem krajeva na prednju trbušnu stijenku kod rana područja crijeva i peritonitisa.
Važna točka kirurške faze liječenja je sanacija trbušne šupljine. Dodijelite primarnu i završnu sanitariju. Primarni se provodi nakon evakuacije eksudata, crijevnog sadržaja iz trbušne šupljine, konačni - nakon uklanjanja ili razgraničenja izvora peritonitisa. Najbolja baktericidna svojstva imaju oksigenirana (0,06-0,09%) ili ozonizirana (4-6 mg/l) izotonična otopina natrijevog klorida, međutim, ovisno o opremljenosti i mogućnostima vojnomedicinske ustanove, svaka sterilna, bolja antiseptička otopina: furatsilina (1:5000), vodena otopina klorheksidina (0,2%).
Svaka laparotomija kod penetrantne ozljede abdomena treba završiti drenažom trbušne šupljine. Drenaže se izvode kroz zasebne rezove (ubode) trbušne stijenke, a jedan od njih mora biti ugrađen u šupljinu male zdjelice.
Pucnjave rektuma
Postoje izolirane i kombinirane ozljede rektuma. Ekstraperitonealne rane rektuma moraju se podijeliti na rane perinealnog i ampularnog (pelvičnog) dijela. Rane perinealnog dijela rektuma prolaze povoljnije, njihova dijagnoza ne uzrokuje poteškoće.
Rane ampule rektuma klasificiraju se kao vrlo teške. Ove ozljede često prate šok, flegmona zdjeličnog tkiva, anaerobna infekcija. Težina ozljede objašnjava se učestalošću pridruženih ozljeda.
Dijagnoza se temelji na:
Pravci kanala rane i lokalizacija rane;
Ispuštanje krvi iz rektuma;
Ispuštanje izmeta i plinova iz rane;
Otkrivanje u digitalnom pregledu rektuma oštećenja njegove stijenke, krvi.
A.V. Melnikov je naglasio opasnost koju predstavlja ekstraperitonealna ozljeda rektuma. Od značajne važnosti su:
Neposredna blizina važnih organa i formacija: prostate, sjemene mjehuriće, ilijačne i hipogastrične žile, zglob kuka;
Obilno masno tkivo okružuje rektum sa svih strana i povezuje retroperitonealni stanični prostor i ekstrapelvično tkivo kroz supra- i subpiriformni otvor te otvor obturatornog kanala;
Prisutnost opsežnih venskih i limfnih veza s različitim organima i sustavima;
Visoka virulencija mikroba koji nastanjuju rektum, prisutnost anaerobne flore.
Kod rana rektuma kod svih ranjenika formira se dvocijevna sigmostoma s visokim trnom, a pararektalni prostor se drenira dvokanalnim silikonskim cjevčicama kroz presakralnu inciziju. Intraabdominalne rane crijeva šivaju se serozno-mišićnim šavovima u 2 reda.
Komplikacije
Najčešće postoperativne komplikacije u abdominalnih ranjenika su peritonitis i intraabdominalni apscesi.
“Kod prostrijelnih ozljeda abdomena s oštećenjem šupljih organa dolazi do masivne istovremene mikrobne kontaminacije trbušne šupljine, a razvoj kompenzatorno-adaptivnih procesa je otežan zbog specifičnog mehanizma nastanka prostrijelne rane. Ova odredba određuje značajke peritonitisa kod prostrijelnih rana trbuha ”(Efimenko N.A., 2002.).
Ako se otkrije peritonitis, provodi se hitna relaparotomija, tijekom koje se eliminira njegov izvor, trbušna šupljina se pažljivo sanira i drenira, tanko crijevo se intubira polifunkcionalnom sondom. U nekim slučajevima pacijentu je potrebna programska sanacija trbušne šupljine.
Druge komplikacije uključuju:
Rana adhezivna crijevna opstrukcija;
događanje;
Postoperativni pankreatitis;
Postoperativna upala pluća;
Opća načela kirurškog liječenja rana i ozljeda abdomena
Glavna metoda liječenja prodornih rana i zatvorenih ozljeda trbuha s oštećenjem unutarnjih organa je laparotomija. Prijeoperacijska priprema ovisi o općem stanju ranjenika i prirodi ozljede. Za infuzijsko-transfuzijsku terapiju neophodna je kateterizacija središnje vene, zatim uvođenje kristaloidnih i koloidnih otopina, eritrocitne mase, plazme i antibiotika širokog spektra. Trajanje infuzijske terapije ne smije biti dulje od 2 sata, a uz kontinuirano krvarenje, tijekom operacije provodi se intenzivna terapija.
Laparotomija se izvodi u endotrahealnoj anesteziji uz primjenu mišićnih relaksansa. Rez treba omogućiti detaljan pregled svih odjela i organa trbušne šupljine. Najbolji pristup je medijalna laparotomija. Za kontinuirano krvarenje, koristite razne metode njegovo zaustavljanje: podvezivanje ili šivanje žile, pritisak prstima nakon čega slijedi konačno zaustavljanje krvarenja, resekcija ili potpuno uklanjanje uništenog organa, tamponada tamponima od gaze itd. Ako od ozljede nije prošlo više od 16 sati i postoje nema znakova oštećenja crijeva, krv koja je izlila u trbušnu šupljinu se reinfuzira.
Defekti stijenke želuca ili crijeva, nastali udarom hladnog oružja (nož, finca, odvijač i sl.) ili vatrenog oružja niske kinetičke energije (fragmenti, streličasti elementi, kuglice i sl.), šivaju se serozno-mišićni šavovi u 2 reda. Kod prostrijelnih rana vrši se resekcija dijela crijeva ili želuca uz stvaranje interintestinalne ili gastrointestinalne anastomoze. U stanjima peritonitisa, nakon resekcije šupljeg organa, formira se rasterećeni terminalni ileo ili kolostoma.
Kod svake ozljede žučnog mjehura radi se kolecistektomija.
U slučaju ozljeda jetre i gušterače, defekti na njima se šivaju. U slučaju nestabilne hemostaze, zona defekta se tamponira gazom. Tu se dovodi i dvokanalna silikonska cijev. Ako je slezena ozlijeđena, izvodi se splenektomija.
Zatim se trbušna šupljina pažljivo sanira i drenira. Na nagnutim mjestima (zdjelična šupljina, subhepatični ili subdijafragmalni prostor, lateralni kanali) drenira se dvokanalnim silikonskim cjevčicama. Potom se provodi nazogastrointestinalna ili retrogradna intubacija debelog crijeva polifunkcionalnom sondom. Laparotomska rana je čvrsto zašivena u slojevima, s peritonitisom, šavovi se nanose samo na kožu.
S perzistentnim peritonitisom, programska sanacija trbušne šupljine provodi se nakon 24, 48, 72 sata, a zatim - prema indikacijama.
Torakoabdominalne rane
Torakoabdominalne rane- ozljede popraćene istodobnim kršenjem cjelovitosti prsnog koša i trbušne šupljine i dijafragme.
Prema iskustvu lokalnih sukoba posljednjih desetljeća, njihova je učestalost 10-12%. Ranjenici s takvim ozljedama predstavljaju najtežu kategoriju, čija smrtnost doseže 40%. Ranasti otvori na prsima najčešće su lokalizirani u području između VI i X rebra. Premještanje u pleuralnu šupljinu trbušnih organa (omentum, debelo crijevo, rjeđe želudac) s oštećenjem dijafragme javlja se gotovo isključivo kod rana s lijeve strane. Od organa prsne šupljine najčešće stradaju pluća. Ozljede prsnog koša praćene su poremećajem respiratorne i cirkulacijske funkcije zbog kompresije pluća, srca, šupljih i plućnih vena krvlju i zrakom. Istodobno oštećenje šupljih i parenhimskih organa trbušne šupljine s velikim gubitkom krvi i razvojem peritonitisa značajno pogoršava stanje ranjenika. Ovisno o prirodi i opsegu oštećenja unutarnjih organa, u prvi plan dolaze povrede organa prsnog koša ili trbušne šupljine.
U praksi je preporučljivo koristiti klasifikaciju A.Yu. Sozon-Yaroshevich, razvijen na temelju iskustva Velikog domovinskog rata:
Po prirodi rane - slijepa, kroz, tangencijalna;
Na strani oštećenja - desno, lijevo, bilateralno;
Prema mjestu kanala rane - frontalni, parasagitalni, kosi, uzdužni;
Prema broju otvorenih šupljina - torakoabdominalne, abdominotorakalne, torakoabdominospinalne;
Prema prirodi oštećenja organa svake šupljine:
1) prsna šupljina:
♦ bez oštećenja stijenke prsnog koša;
♦ s oštećenjem kostura prsnog zida;
♦ bez oštećenja pluća i srca;
♦ c ozljeda pluća;
♦ s oštećenjem perikarda i srčanog mišića;
2) trbušna šupljina:
♦ bez oštećenja organa;
♦ s oštećenjem samo parenhimskih organa;
♦ s oštećenjem samo šupljih organa;
♦ s oštećenjem šupljih i parenhimskih organa;
3) retroperitonealni prostor:
♦ s oštećenjem bubrega;
♦ s oštećenjem nadbubrežne žlijezde;
4) kralježnica:
♦ s oštećenjem kralježaka;
♦ s ozljedom leđne moždine.
Ranjenici se dovode u pozornicu kvalificirane medicinske skrbi u teškom stanju, često s tekućim unutarnjim krvarenjem.
prema prirodi ozljede i patološki simptomi postoje tri glavne grupe:
1) ranjenici s prevladavanjem simptoma ozljeda trbušnih organa;
2) ranjenici s prevladavanjem simptoma oštećenja organa prsne šupljine;
3) ranjenici s teškim simptomima oštećenja organa obiju šupljina.
Ranjenici I. grupe imaju izražene simptome ozljeda parenhimskih i šupljih organa: unutarnje krvarenje, peritonitis i šok. Fizikalni pregled dojke obično ne otkriva
značajne patološke promjene. Lokalizacija ulaza između VI i X rebra omogućuje sumnju na ozljedu pleure. Defekt dijafragme je obično mali i pomicanje unutarnjih organa trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu u pravilu se ne događa.
Za ranjenike 2. grupe karakteristična je prevalencija simptoma respiratornih i kardiovaskularnih poremećaja zbog oštećenja plućnog tkiva i intrapleuralnog krvarenja. Simptomi oštećenja abdomena kod ovih ranjenika su izbrisani i možda se neće pojaviti.
Ranjenici 3. grupečine najtežu i prognozno najnepovoljniju kategoriju. Jasno su izraženi poremećaji disanja, kardiovaskularne aktivnosti, znaci peritonitisa, gubitak krvi i šok. Posebno ozbiljno stanje kod ranjenika s lijevom lokalizacijom ozljeda.
Opseg pomoći tijekom faza medicinske evakuacije
U srcu prijetećeg funkcionalni poremećaji s kombiniranom ozljedom prsnog koša i abdomena, obično postoje teška oštećenja organa, koja se mogu ukloniti samo kirurški. Glavni zadatak predbolničke faze je evakuacija ranjenika u OmedB ili bolnicu radi pružanja kvalificirane medicinske skrbi. Korist se u ovoj fazi svodi na terapijske mjere najveće hitnosti i uvođenje odgovarajućih lijekova.
Prva pomoć. U medicinskom centru korigiraju ili stavljaju okluzivne zavoje, postižući potpuno brtvljenje zjapećih rana na prsima, daju antibiotike, toksoid tetanusa, analgetike i, ako je indicirano, lijekove za srce. Kod tenzijskog pneumotoraksa vrši se punkcija pleuralna šupljina igla tipa Dufo s fiksiranjem na kožu flasterom i pričvršćivanjem gumene igle ventila s prsta kirurške rukavice na paviljon. Ranjenici sa sumnjom na torakoabdominalnu ozljedu podliježu evakuaciji u prvom redu, ostavljajući samo agonizirajuće u fazi.
Kvalificirana medicinska njega uključuje kirurške mjere usmjerene na vraćanje funkcije disanja i cirkulacije, uklanjanje endogene intoksikacije i sprječavanje zaraznih komplikacija. To se postiže obavljanjem hitnih
nyh i hitnih operacija na organima prsnog koša i abdomena. Medicinsko razvrstavanje ranjenika sa značajnim istodobnim prijemom predviđa raspodjelu nekoliko skupina za razvrstavanje:
Oni kojima je potrebna hitna kirurška skrb iz zdravstvenih razloga s teškim ozljedama prsnog koša i abdomena;
Teško ranjen u stanju traumatskog šoka, ne treba mu hitna kirurška njega. Hitne operacije izvode se nakon mjera protiv šoka;
Ranjeni umjerene težine i lakše ranjeni, kojima je potrebno dinamičko promatranje u pozadini složene intenzivne njege;
Ozbiljno ozlijeđen, zahtijeva samo konzervativne mjere.
Torakoabdominalna ozljeda je indikacija za hitan kirurški zahvat. Zbog težine općeg stanja ranjenika u nedostatku krvarenja u tijeku, potrebna je kratkotrajna (1-1,5 sati) infuzijsko-transfuzijska terapija, usmjerena na normalizaciju vitalnih funkcija.
Glavne komponente intenzivne njege torakoabdominalnih rana:
Adekvatna anestezija i brtvljenje rane na prsima;
Obavezna preliminarna drenaža pleuralne šupljine, čak i s malim hemo- i pneumotoraksom;
Uklanjanje ili smanjenje respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije;
Nadopunjavanje gubitka krvi;
Uklanjanje kršenja ravnoteže vode i elektrolita.
Definirajući simptomi kod ranjenika s prevladavanjem ozljeda trbušnih organa povezani su s krvarenjem i peritonitisom. Jedan od važne točke intenzivne njege u ovoj skupini su transfuzija tekućina zamjene krvi (otopine glukoze, poliglucina, hemodeza), plazme, uvođenje srčanih lijekova. Preporučljivo je reinfundirati krv evakuiranu iz pleuralne šupljine.
Glavna zadaća intenzivnog liječenja u skupini ranjenika s prevladavanjem ozljeda prsnog koša je uspostavljanje i održavanje prohodnosti. dišni put, potpuna drenaža pleuralne šupljine. Drenaža pleuralne šupljine cjevčicom širokog promjera (14-15 mm) pridonosi brzom
širenje pluća te omogućuje kontrolu i procjenu intenziteta krvarenja.
Izbor kirurške taktike treba temeljiti na procjeni klinička slika ozljede, značajke oštećenja u svakoj konkretan slučaj a ovisi o stupnju i intenzitetu krvarenja u pojedinu šupljinu. Uz trajno intraabdominalno krvarenje (laparocenteza i laparoskopija su od vodećeg značaja u dijagnozi), izvodi se laparotomija.
S prevladavanjem simptoma intrapleuralnog krvarenja (na njegovu prisutnost ukazuje odsutnost smanjenja intenziteta krvarenja u intervalima od 15 minuta tijekom 1 sata, kao i oslobađanje više od 300 ml krvi u 1 satu), operacija počinje torakotomijom.
U svim ostalim slučajevima prvenstveno se radi laparotomija. Operacija se završava šivanjem rane dijafragme dvorednim šavovima, izvodi se kirurška obrada ulazne i izlazne rane na prsnom košu i trbušnoj stijenci.
Indikacije za torakotomiju su, osim krvarenja u tijeku, najčešće zbog ozljede srca i velikih žila, nesanirani valvularni pneumotoraks s velikim oštećenjem pluća, ozljeda jednjaka. Pleuralna šupljina otvara se anterolateralnim pristupom, češće u petom ili šestom interkostalnom prostoru.
Relativno mali broj žrtava treba torakotomiju nakon nekoliko dana ili više. kasni datumi nakon laparotomije. Indikacije za nju su zgrušani hemotoraks, perzistentno ponavljajući (ponovni) pneumotoraks s kolapsom pluća, velika strana tijela u plućima i pleuri, opasnost od profuznog plućnog krvarenja, empijem pleure. Ako se nakon laparotomije funkcija disanja i cirkulacije stabilizira, tada ranjenici obično dobro podnose torakotomiju, čak i ako je potrebna resekcija značajnog dijela pluća.
Neki od ranjenika imaju indikacije za torakotomiju i laparotomiju istovremeno. U tim slučajevima kirurške intervencije na organima prsnog koša i abdomena izvode se sekvencijalno, prije svega se izvodi operacija za dominantnu ozljedu.
Torakolaparotomiju s transekcijom rebrenog luka treba izbjegavati zbog visoke traumatnosti zahvata i niza ozbiljnih postoperativnih komplikacija.
Postoperativno liječenje ranjenika s torakoabdominalnim ozljedama, usmjerena je na održavanje odgovarajuće ventilacije pluća, uklanjanje boli, izravnavanje pluća, nadopunjavanje BCC-a i normalizaciju poremećaja vode i elektrolita. Terapija uključuje antibiotike u maksimalnim dozama, uspostavljanje motiliteta crijeva, dekompresiju želuca i crijeva sondom te uvođenje srčanih sredstava.
Postoperativne komplikacije mogu se javiti i u prsima i u abdomenu. Najteži od njih su peritonitis, empijem pleure, abdominalni apscesi. Često se otkrivaju upale pluća i crijevne fistule.
Glavna zadaća specijalizirane medicinske skrbi je liječenje novonastalih postoperativnih komplikacija, čija su načela terapije izložena u odgovarajućim poglavljima.
Dakle, veličina i struktura sanitarnih gubitaka savezne grupe trupa na Sjevernom Kavkazu svjedoči o tendenciji povećanja udjela teških i kombiniranih višestrukih rana. Korištenje zračnog transporta za evakuaciju ranjenika, raspoređivanje medicinskih timova posebne namjene u ključnim područjima evakuacije, pojačanih specijalistima iz središnjih medicinskih ustanova i opremom, pristup borbenim područjima bolnica prvog ešalona specijalizirane medicinske skrbi, omogućilo je uspješno pružanje pravodobne kvalificirane i specijalizirane medicinske skrbi svim kategorijama ranjenika, izbjegavanje teških komplikacija i značajno smanjenje postoperativne smrtnosti.
Rješavanje kliničkih problema
Klinički zadatak broj 1
Vojnika tijekom eksplozije zračne bombe odbacio je udarni val. Dostavljen u OMedB 2 sata nakon ozljede s pritužbama na slabost, vrtoglavicu, bolove u abdomenu, udovima, suha usta. Pregledom: na prednjoj trbušnoj stijenci višestruke rane od gelera promjera 0,5-1,0 cm, umjereno krvare. Iste višestruke rane na gornjim i donjim ekstremitetima. Koža je blijeda, puls 128 u minuti, krvni tlak 85/50 mm Hg. Disanje se čuje s obje strane. Trbuh je napet, bolan na palpaciju, šumovi crijevne peristaltike su oslabljeni. pokreta
udovi u cijelosti, njihova sposobnost potpore je očuvana, određena je pulsacija u perifernim arterijama. Vježbajte
1. Formulirajte dijagnozu.
2. Navesti potrebne mjere prve pomoći, smjer daljnje evakuacije.
Klinički zadatak broj 2
Narednik je ranjen krhotinom granate u trbuh. Dostavljen WFP 1 sat nakon ozljede. Na pregledu: svjestan, pritužbe na jaka bol u abdomenu, suha usta, mučnina. Puls 116 u minuti, krvni tlak 95/70 mm Hg. U lijevoj mezogastričnoj regiji rana veličine 9 x 6 cm, kroz koji je na prednju trbušnu stijenku pala omča tankog crijeva i nit velikog omentuma. Nema trajnog vanjskog krvarenja, crijevna petlja je plavkastoljubičaste boje.
Vježbajte
1. Formulirajte dijagnozu.
2. Navesti potrebne mjere prve pomoći, naznačiti smjer daljnje evakuacije.
3. Navesti redoslijed trijaže i pružanja (navesti aktivnosti) zdravstvene skrbi u OMedB.
Klinički zadatak broj 3
1,5 sat nakon ranjavanja, vojnik je dopremljen u medicinsku jedinicu pukovnije, koji je tijekom eksplozije granate ranjen fragmentom granate u prsa i trbuh. Teško stanje. blijeda. Plave usne. Nastoji zauzeti polusjedeći položaj. BP 90/70 mm Hg, puls 110 u minuti. Disanje je površno, 28 u minuti, u donjim dijelovima desno se ne auskultuje. Na desnoj polovici prsnog koša u četvrtom međurebarnom prostoru po središnjoj aksilarnoj liniji rana veličine 2. x 3 cm, prekriven zalutalim zavojem iz pojedinačnog paketa zavoja. U lijevom hipohondriju rana veličine 1 x 1 cm Trbuh je napet, oštro bolan na palpaciju. Pozitivni simptomi iritacije peritoneuma. Krvarenja iz rana su neznatna.
Vježbajte
1. Formulirajte dijagnozu.
2. Donijeti odluku o medicinskoj trijaži u zdravstvenoj ustanovi pukovnije.
3. Navedite potrebne aktivnosti kvalificirane pomoći.
Klinički zadatak broj 4
Kapetan je od eksplozije granate ranjen u trbuh. Dopremljen u OmedB 2 sata nakon ozljede. Pri svijesti, pritužbe na umjerenu bol u području abdominalnih rana. Puls 88 u minuti, krvni tlak 130/80 mm Hg. Na prednjem trbušnom zidu nalaze se više (više od 20) ubodnih rana promjera 0,3-0,6 cm. Disanje je vezikularno, abdomen blago napet, peristaltika izražena, simptomi peritonealne iritacije su sumnjivi.
Vježbajte
1. Formulirajte dijagnozu.
2. Nabrojati potrebne mjere prve pomoći.
3. Navesti redoslijed trijaže i pružanja (navesti aktivnosti) medicinske skrbi u OMedB, naznačiti smjer daljnje evakuacije.
Klinički zadatak broj 5
Zastavnik je ranjen metkom u slabinski predjel. Nakon 1,5 sata isporučeno u WFP. Teško stanje. Koža je blijeda, prekrivena hladnim ljepljivim znojem. Tlak 60/20 mm Hg, puls 120 u minuti. U lumbalnoj regiji desno, na slobodnom rubu XII rebra, rana dimenzija 1,0x0,8 cm Druga rana dimenzija 3x1,5 cm nalazi se na prednjem trbušnom zidu 2 cm desno od pupka. Iz obje rane praktički nema krvarenja. Suh jezik. Trbuh je napet, ne sudjeluje u disanju.
Vježbajte
1. Formulirajte dijagnozu.
2. Navesti potrebne mjere prve pomoći, naznačiti smjer daljnje evakuacije.
3. Navesti redoslijed trijaže i pružanja (navesti aktivnosti) zdravstvene skrbi u OMedB.
Odaberite jedan ili više točnih odgovora. 1. Ranom srodniku klinički znakovi prodorne rane abdomena uključuju:
a) bol u trbuhu;
b) tahikardija;
d) nedostatak peristaltike;
e) suh jezik.
2. Ime instrumentalne metode dijagnoza prodorne rane abdomena u fazi pružanja prve medicinske pomoći.
b) laparocenteza;
c) laparoskopija;
d) ultrazvuk i CT;
3. Koje su instrumentalne metode za dijagnosticiranje prodorne rane trbuha u fazi kvalificirane pomoći.
a) rendgenska dijagnostika;
b) laparocenteza;
c) laparoskopija;
d) instrumentalni pregled kanala rane;
e) niti jedna od metoda nije korištena.
4. Koje metode dijagnosticiranja ozljeda unutarnjih organa trbušne šupljine koriste se u fazi specijalizirane skrbi?
a) instrumentalni pregled kanala rane;
b) laparocenteza;
c) pregledna radiografija trbušnih organa;
d) fistulografija kanala rane;
e) Ultrazvuk trbušne šupljine.
5. Za ozljede jetre koriste se sljedeće vrste operacija:
a) šivanje rana jetre;
b) hepatopeksija;
c) tamponada rana jetre;
d) atipična resekcija jetrenih segmenata;
e) hemihepatektomija.
6. Najtipičnije postoperativne komplikacije kod ozljeda jetre:
a) stvaranje subfreničnih, subhepatičnih i intrahepatičnih apscesa;
b) hematurija;
c) vanjska bilijarna fistula;
d) zatajenje jetre;
e) bilijarni peritonitis.
7. Glavna vrsta kirurške intervencije za rane slezene:
a) začepljenje rane slezene;
b) splenektomija;
c) resekcija pola slezene;
d) omentopeksija;
e) drenaža zone rupture (rane).
8. Najčešće komplikacije nakon ozljede gušterače:
a) pankreasna nekroza;
b) apscesi omentalne vrećice i retroperitonealnog prostora;
c) peritonitis;
d) ponovljeno krvarenje;
e) fistula pankreasa.
9. Indikacije za resekciju tankog crijeva:
a) defekt stijenke veći od 2/3 opsega crijeva;
b) više od 2 rane u području od 10 cm;
c) dvije rane na udaljenosti od 8 cm jedna od druge;
d) dvije rane ili razderotina na udaljenosti manjoj od 5 cm jedna od druge;
e) oštećenje mezenteričnog ruba crijeva.
10. Ranjenici s oštećenjem debelog crijeva izvode:
a) hemikolektomija s formiranjem stome;
b) resekcija oštećenog područja debelog crijeva s uklanjanjem krajeva crijeva na prednjem trbušnom zidu;
c) šivanje rane debelog crijeva uz ekstraperitonizaciju šivanog područja;
d) resekcija oštećenog područja debelog crijeva s formiranjem anastomoze;
e) opstruktivna resekcija dijela debelog crijeva s formiranjem završne stome.
11. Koji pokazatelji tekućine za ispiranje mogu ukazivati na kontinuirano krvarenje sa zatvorenim i otvorene ozljede trbuh?
a) primjesa žuči;
b) hemoragijska komponenta s ugrušcima;
c) prisutnost crijevnog sadržaja;
d) prisutnost urina;
e) hemoragični karakter.
12.Primarni Medicinska iskaznica za ranjenika u trbuhu puni se u fazi:
a) prva pomoć;
b) prva pomoć;
c) prva pomoć;
d) kvalificirana kirurška njega;
e) specijalizirana kirurška njega.
13. Ozljede torakoabdomena uključuju:
a) rane na trbuhu;
b) rane na prsima;
c) rane prsa i trbuha;
d) rane prsa, trbuha i dijafragme.
14. Otvori rane u prsima kod torakoabdominalnih rana češće su lokalizirani:
a) između V i X rebra;
b) između VI i X rebra;
c) između IV i X rebra;
d) između VI i XI rebra.
15. Torakoabdominalna ozljeda je indikacija:
a) hitna kirurška intervencija;
b) hitna kirurška intervencija;
c) planirani kirurški zahvat.
16. Pleuralna šupljina otvara se anterolateralnim pristupom:
a) u petom ili šestom interkostalnom prostoru;
b) u četvrtom ili petom međurebarnom prostoru;
c) u šestom ili sedmom međurebarnom prostoru.
Odgovor na klinički problem #1
Dijagnoza. Teška kombinirana prostrijelna rana trbuha, ekstremiteta. Višestruke probojne rane od gelera trbuha s oštećenjem trbušnih organa, intraabdominalnim krvarenjem. Višestruke rane od gelera mekih tkiva gornjeg i donjih ekstremiteta. Akutni masivni gubitak krvi. Šok II-III stupnja.
taktika i liječenje. Uvođenje lijekova protiv bolova iz cijevi štrcaljke, nametanje aseptičkih obloga na rane udova i prednjeg trbušnog zida. Evakuacija, prije svega, na nosilima do faze kvalificirane (specijalizirane) medicinske skrbi.
Žrtva je teško ozlijeđena. Prije svega, OMedB se upućuje u operacijsku salu, gdje se provode mjere protiv šoka, radi laparotomija kojom se zaustavlja intraabdominalno krvarenje, otklanjaju oštećenja šupljih organa, sanira i drenira trbušna šupljina i nazointestinalna intubacija se izvodi polifunkcionalnom sondom. Obavite toaletu rana udova. Propisati antibiotike, toksoid tetanusa. Izvršite imobilizaciju udova.
Odgovor na klinički problem br. 2
Dijagnoza. Probojna rana trbuha od gelera vatrenog oružja s oštećenjem trbušnih organa. Intraabdominalno krvarenje. Eventracijska petlja tankog crijeva, niti velikog omentuma. Šok II stupnja.
taktika i liječenje. Uvođenje lijekova protiv bolova iz cijevi štrcaljke, nametanje aseptičnog zavoja na prednjem trbušnom zidu. U tom slučaju prolapsirano crijevo i omentum nisu reducirani u trbušnu šupljinu. Evakuacija na nosilima, prije svega, do faze kvalificirane (specijalizirane) medicinske skrbi.
Žrtva je teško ozlijeđena. U fazi kvalificirane pomoći prvo se šalju u operacijsku salu, u kojoj se provode mjere protiv šoka, laparotomija i zaustavljanje intraabdominalnog krvarenja. Reseciraju se neživa petlja tankog crijeva i nit velikog omentuma. Trbušna šupljina se sanira i drenira, formira se krajnja ileostoma. Nazointestinalna intubacija polifunkcionalnom sondom. Propisani su antibiotici, ubrizgava se toksoid tetanusa.
Odgovor na klinički problem broj 3
Dijagnoza. Teška kombinirana prostrijelna rana trbuha, prsnog koša. Probojna rana od gelera desne polovice prsnog koša s oštećenjem pluća, desni hemotoraks. Probojna rana abdomena od gelera s oštećenjem trbušnih organa, intraabdominalno krvarenje. Šok II stupnja.
taktika i liječenje.Žrtva je teško ozlijeđena. U medicinskom centru, puk se prvenstveno šalje u operacijsku salu, u kojoj se provode mjere protiv šoka, izvodi se torakocenteza. Krv evakuirana iz pleuralne šupljine
reinfundiran. U budućnosti se provodi dinamička kontrola količine dolazne krvi. Izvršiti laparotomiju, reviziju trbušnih organa, zaustaviti intraabdominalno krvarenje. Ako nema oštećenja šupljih organa, reinfundira se krv iz trbušne šupljine. Trbušna šupljina se sanira i drenira, provodi se nazointestinalna intubacija polifunkcionalnom sondom. Propisati antibiotike, toksoid tetanusa.
Odgovor na klinički problem broj 4
Dijagnoza. Višestruke neprobojne rane od gelera prednjeg trbušnog zida.
taktika i liječenje. Uvođenje lijekova protiv bolova iz cijevi štrcaljke, nametanje aseptičkih obloga na rane prednjeg trbušnog zida. Ranjenici se odnose na lakše ranjenike. U drugom redu upućuje se u previjalište u kojem se obavlja toaleta rana, daju antibiotici, tetanusni toksoid, lijekovi protiv bolova i postavljaju aseptični zavoji. Ako se sumnja na prodornu ranu trbušne šupljine, radi se laparocenteza. U drugom redu evakuiraju se u bolnicu za lakše ranjene.
Odgovor na klinički problem broj 5
Dijagnoza. Prostrelna rana desne polovice trbuha s oštećenjem desni bubreg, trbušni organi. Intraabdominalno krvarenje. Šok III stupnja.
taktika i liječenje. U MPP se provodi intenzivna njega, transfuzije infuzijskih otopina i eritrocitne mase, lijekovi protiv bolova, tetanusni toksoid, antibiotici, čišćenje rana, postavljanje aseptičkih obloga na ranu lumbalne regije i prednjeg trbušnog zida. Prije svega na nosilima se evakuiraju do faze kvalificirane (specijalizirane) medicinske skrbi.
Ranjenik spada u teške ranjenike, treba hitne mjere. Bolesnik se prije svega upućuje u operacijsku salu u OmedB, gdje se provode antišok mjere, laparotomija, revizija trbušnih organa i desnog bubrega te zaustavlja krvarenje. Sanira se i drenira trbušna šupljina i perirenalno tkivo, provodi se nazointestinalna intubacija polifunkcionalnom sondom. Antibiotici su propisani.
Primjeri odgovora
15078 0
Dijagnoza prodorne prirode rane trbuha nije problem kad ih ima apsolutni znakovi probojne rane: gubitak iz rane (eventration) trbušnih organa, izljev želučanog ili crijevnog sadržaja, mokraće ili žuči.
Svi ostali simptomi penetrantne ozljede abdomena su relativna . Za rane crijeva ili želuca karakteristični su simptomi brzog razvoja peritonitisa, a za rane jetre, slezene i trbušnih žila zbog intraperitonealnog krvarenja klinika akutni gubitak krvi.
DO rani relativni simptomi napetost prednjeg trbušnog zida, nestanak ili oštro ograničenje respiratornih ekskurzija abdomena, simptomi peritonealne iritacije, bljedilo kože i sluznice, tahikardija, arterijska hipotenzija. Kasni relativni simptomi (nadutost, suh jezik, povraćanje, puls, oštro smanjenje krvnog tlaka) ukazuju na već razvijen peritonitis i akutni masivni gubitak krvi.
Dijagnoza penetrantne rane trbuha lakše se postavlja kod penetrantnih rana, kada se usporedbom ulaznog i izlaznog otvora stvara predodžba o tijeku kanala rane. Poteškoće izaziva dijagnoza penetrantne prirode kod višestrukih rana, kada je teško ili nemoguće odrediti ulaz i izlaz, kada se rane nalaze u lumbalnoj regiji. Treba uzeti u obzir da se često susreću prodorne rane trbuha s mjestom ulazne rane ne na trbušnoj stijenci, već u donjim dijelovima prsnog koša, godišnjem području i gornjoj trećini bedra.
Treba završiti klinički pregled ranjenika u abdomenu digitalni pregled rektuma i kateterizacija mokraćnog mjehura.
Obavezno u dijagnostici prostrijelnih rana je rendgen abdomena u frontalnoj i bočnoj projekciji.
Ako i dalje sumnjate na prodornu prirodu rane, instrumentalne dijagnostičke metode.
Najjednostavnija metoda je pregled rane stezaljkom . U radnim uvjetima, nakon obrade kirurškog polja, zakrivljena stezaljka (tip Billroth) pažljivo se umetne u ranu i otpusti iz ruke. Ako instrument bez napora, pod utjecajem vlastite mase, padne u trbušnu šupljinu, donosi se zaključak o prodornoj prirodi rane. Kod suprotnog rezultata daljnje sondiranje kanala rane se zaustavlja zbog opasnosti od dodatnog oštećenja.
U ovom slučaju, tzv progresivno širenje rane ". U lokalnoj anesteziji rana se slojevito preparira, prati tok ranskog kanala i utvrđuje je li parijetalni peritoneum oštećen ili ne.
Laparocenteza za određivanje prodorne prirode abdominalne rane indicirano je u sljedećim slučajevima:
- s višestrukim ranama trbušnog zida;
- kada se rana nalazi u lumbalnoj regiji ili blizu obalnog luka, gdje je progresivno širenje rane tehnički teško;
- u slučaju dvojbenog rezultata “progresivne ekspanzije rane”, što se često događa, budući da tok kanala rane, zbog primarnih i sekundarnih devijacija, može biti krivudav;
- s neprobojnim prostrijelnim ranama abdomena, kada se sumnja na oštećenje trbušnih organa prema tipu "bočnog udara".
Kontraindikacije za laparocentezu je prisutnost ožiljka na prednjem trbušnom zidu nakon prethodno izvedene laparotomije. U takvim slučajevima, alternativna metoda je mikrolaparotomija (pristup trbušnoj šupljini kroz rez duljine 4-6 cm, napravljen sa strane od postoperativnog ožiljka, obično duž semilunarne linije ili u ilijačnoj regiji).
Tehnika laparocenteze prema V. E. Zakurdajevu(Sl. 1, 2, 3). U lokalnoj anesteziji, incizija kože i potkožnog tkiva do 1,5-2 cm dugačak duž središnje linije trbuha 2-3 cm ispod pupka.izbjeći prolazak stileta kroz preperitonealni hematom. Kako bi se isključio lažno pozitivan rezultat, stezaljke se postavljaju na krvareće žile trbušnog zida.
Riža. 1. Laparocenteza (aponeuroza se hvata kukom)
Riža. 2. Lapacenteza (troakarom se probija trbušna stijenka)
Riža. 3. Laparocenteza (krv se kateterom aspirira kroz troakarnu cijev)
U gornjem kutu rane jednozubom kukom uhvati se aponeuroza bijele linije trbuha i povuče se prednja trbušna stijenka. Nakon toga trbušni zid se probija pod kutom od 45-60° uz oprezne rotacijske pokrete troakara. Nakon uklanjanja styleta, prozirni polivinilkloridni kateter se uvodi u trbušnu šupljinu, koji se sekvencijalno uvodi u desni i lijevi hipohondrij, u obje ilijačne regije i u šupljinu zdjelice. U ta područja ubrizgava se 10-20 ml 0,25% otopine novokaina ili izotonične otopine, nakon čega se vrši aspiracija štrcaljkom. Uzimanje krvi, crijevnog sadržaja, urina ili žuči potvrđuje dijagnozu oštećenja trbušnih organa i indikacija je za laparotomiju.
Ako je rezultat laparocenteze dvojben (dobivanje tragova krvi na kateteru, aspiracija ružičaste tekućine nakon uvođenja novokaina ili izotonične otopine), studija se nadopunjuje. dijagnostička peritonealna lavaža. Kateter umetnut u malu zdjelicu privremeno se fiksira na kožu i kroz njega se u trbušnu šupljinu uvodi standardna količina (800 ml) izotonične otopine. Nakon toga se kateter produži kroz adapter s cjevčicom iz sustava za transfuziju otopina, a njegov slobodni kraj spusti u posudu za skupljanje tekućine koja teče. Možete ostaviti kateter u trbušnoj šupljini jedan dan radi dinamičke kontrole.
Za veću objektivizaciju rezultata dijagnostičkog ispiranja trbušne šupljine, provodi se mikroskopski pregled istjecanja tekućine, dok se tekućina uzima za analizu iz "srednjeg dijela". Sadržaj eritrocita u tekućini za ispiranje veći od 10 000 × 10¹² / l indikacija je za laparotomiju.
Ako je drugim metodama nemoguće isključiti prodornu prirodu abdominalne rane, izvršite dijagnostička (eksplorativna) laparotomija. U uvjetima stupnjevitog liječenja, ova operacija, čak iu nedostatku oštećenja trbušnih organa, može biti popraćena teškim intraabdominalnim komplikacijama.
Ostale dijagnostičke metode uključene u kiruršku praksu ozljeda abdomena u miru (ultrazvuk, videolaparoskopija, CT skeniranje, selektivna angiografija) još uvijek su dostupni samo u fazi specijalizirane kirurške skrbi. Ultrazvuk otkriva hemoperitoneum. Fibroezofagogastroskopija provodi se za dijagnosticiranje oštećenja jednjaka i želuca. Videolaparoskopija omogućuje ne samo otkrivanje hemoperitoneuma, već (u nedostatku krvarenja u tijeku) i reviziju trbušne šupljine i uklanjanje oštećenja trbušnih organa.
Klinika i dijagnostika nestrijelnih ozljeda abdomena(ubod, ubod-rezanje itd.) sličan je kao i kod prostrijelnih rana.
Gumanenko E.K.
Vojnopoljska kirurgija
