Kafatasının trepanasyon yöntemleri. Fasiyal sinire indirekt hasar için dekompresif cerrahi. Kranial Sinir Yaralanmaları

"Kraniyotomi" olarak da adlandırılan bu, kafatasında bir kesi ve beyne erişim sağlamak için kesilen kafatası kemiğinin (flep) bir kısmının çıkarılmasıdır. Operasyon, kafatasının çıkarılan kısmına göre isimlendirilerek farklı şekillerde gerçekleştirilebilir.

Prosedürün tam adı, kural olarak, cerrahi müdahalenin alanına ve karmaşıklığına karşılık gelir. Küçük, kuruş büyüklüğündeki kesiklere anahtar deliği kraniyotomi denir. Minyatür deliklerden trepanasyon yapmak için endoskopik aletler ve görüntüleme teknikleri kullanılır. Anahtar deliği kraniyotomi çoğu durumda gerekirse gerçekleştirilir:

• Hidrosefali için bir ventriküler şant yerleştirin;
• Parkinsonizm ameliyatı olması durumunda derin bir beyin stimülatörü yerleştirin;
• Kafa içi basınç monitörü yerleştirin;
• Patolojik beyin dokusunu tutun;
• Bir kan pıhtısını çıkarın;
• Anevrizma ve beyin tümörleri için ameliyat sırasında bir endoskop yerleştirin.

Kafatasının büyük fleplerinin trepanasyonuna "kafatası tabanının ameliyatı" denir. Bu tip kraniyotomi, kısmen çıkarılmasını içerir kemik dokusu destekleyici Alt kısmı ince kraniyal damarların ve sinirlerin bulunduğu beyin. Doktorlar, bir kraniyotominin olası sonuçlarını planlamak ve belirlemek ve ayrıca lezyonları belirlemek için özel bilgisayar programları kullanır.

Kraniotomi operasyonunun seyri

6 aşamada gerçekleştirilir. Patolojiye ve tedavisinin karmaşıklığına bağlı olarak, cerrahi müdahale üç ila beş saat arasında sürebilir.

Aşama 1. Operasyona hazırlık

Hasta işlemden önceki sabah aç karnına kliniğe gelir. Ameliyattan hemen önce koldaki bir damardan anestezik madde enjekte edilir. Hasta uykuya daldıktan sonra kafası, operasyon boyunca aynı pozisyonda kalmasını sağlayan bir sabitleme aparatına yerleştirilir.

Aşama 2. Ciltte bir kesi yapılır

Kafa derisinin yüzeyi antiseptik bir preparatla tedavi edilir ve saç çizgisinin arkasından bir kesi yapılır. Genellikle önerilen kesi alanının tamamı böyle bir işlemden önce tıraş edilir, ancak bazen planlanan kesi alanının sadece bir kısmının tıraş edildiği nazik bir tıraş tekniği kullanılır.

Aşama 3. Bir kraniyotomi yapılır

Kafa derisi ve kaslar kemikten ayrılmıştır. Daha sonra özel bir aletle kemik dokusunda bir veya birkaç küçük delik açılır. Operasyon sonunda kafatasının kesilen kısmı yukarı kaldırılır ve tekrar yerine yerleştirilir.

Aşama 4. Beyin ameliyatı

Dura mater cerrahi makasla açıldıktan sonra doktor tedavi gerektiren bölgede dokuyu açar. Ameliyat sırasında beyin cerrahları, damarları ve sinirleri doğru bir şekilde incelemenizi sağlayan ve böylece mümkün olduğunca önleyen ameliyat mikroskobu adı verilen özel büyüteçler kullanır. Olası sonuçlar kraniyotomi.

Aşama 5. Patolojinin düzeltilmesi

Beynin kafatası kemikleri içinde kapalı olması nedeniyle dokuları kolaylıkla yana hareket ettirilerek patolojiye ulaşılamaz ve problem ortadan kaldırılamaz. Bunun için çevre dokulara zarar vermeden beyin içinde manipüle edilebilen minyatür aletler (lazerler, ultrasonik aspiratörler, kılavuzlu bilgisayar görüntüleme sistemleri vb.) kullanılır. Bazı kafa sinirlerini uyarmak için, beyindeki reaksiyonları kontrol etmek için özel izleme kullanılır. Bu, cerrahın sinirin işlevini korumasını ve zarar görmemesini sağlar. Bu aşamada ayrıca kraniyotomi operasyonunun olumsuz sonuçlanmadan geçtiğinden de emin olabilirsiniz.

Aşama 6. Kafatasının açıklığının kapatılması

Tümör veya beynin bir kısmı çıkarıldıktan sonra doku yerine geri getirilir ve dura dikilir. Çıkarılan kemik flebi orijinal pozisyonuna getirilerek vidalar ve titanyum plaklarla kafatasına tutturulur. Gerekirse kafa derisinin altına birkaç gün süreyle bir drenaj tüpü yerleştirilerek cerrahi bölgede biriken sıvının uzaklaştırılması sağlanır. Bundan sonra kaslar ve cilt dikilir, kesi yerine yumuşak bir bandaj uygulanır.

Ameliyat sonrası dönem

Ameliyattan sonra hasta, anesteziden kurtulduğu ameliyat sonrası servise nakledilir ve hayati süreçler tıbbi personel tarafından izlenir. Solunum tüpü genellikle ancak sonra çıkarılır. Tam iyileşme hasta, daha sonra daha fazla gözlem için yoğun bakım ünitesine nakledilir.

Bir kişinin durumunu kontrol eden merkezin onkologları, periyodik olarak gözlerine bir el feneri tutacak ve durumu hakkında sorular soracaktır. Kraniyotominin sonuçları arasında mide bulantısı ve baş ağrısı bu belirtiler ilaçla kontrol altına alınır.

Beyin ameliyatının türüne bağlı olarak, steroid ilaçlar (beyin şişmesini kontrol etmek için) ve antikonvülsanlar reçete edilebilir. Hastanın durumu stabil hale geldikten sonra, tamamen iyileşmesi için normal bir servise nakledilir.

Kraniotomi sonrası klinikte kalış süresi, operasyonun karmaşıklığına ve komplikasyonların varlığına bağlı olarak iki ila üç gün ile iki hafta arasında değişmektedir. Dikişler veya zımbalar ameliyattan yedi ila on gün sonra alınır.

Merkez uzmanlarıIBCChastaya hastalığına bireysel bir yaklaşım sunun ve beyin kanseri tedavisi için her bir bireysel planı yapın.

Formu doldurun, kısa süre içinde sizinle iletişime geçeceğiz

Akut travmatik kafa içi hematomların ve beyin kontüzyon odaklarının tedavisinde genel kabul gören taktik, erken tanı beyin dislokasyonu ve beyin sapı yapılarında geri dönüşü olmayan değişiklikler gelişmeden önce çıkarılması. Kafa içi oluşumların revizyonu ve tüm beyin hasarı odaklarının radikal bir şekilde çıkarılması için koşullar şunlardır: travmatik odağa göre burr penceresinin doğru konumu ve yeterli büyüklükte bir burr deliği. Cerrahın taktik seçimi ve tedavi yöntemi (yöntem trepanasyon) çok sayıda faktörden etkilenir: intrakraniyal travmatik odağın tipi, hacmi, lokalizasyonu, kraniyal kasanın kemiklerinin çok parçalı kırıklarının varlığı, ikincil beyin hasarı faktörlerinin (ödem, iskemi) tezahürlerinin şiddeti . Ayrıca hastanenin teşhis ekipmanı, bölümün gelenekleri ve kişisel deneyim Cerrah.

Trepanasyonrezeksiyon olabilir, ardından kafatasında bir delik kalır ve kesilmiş kemik flebi yerine yerleştirildiğinde osteoplastik (KPTCH) trepanasyon penceresini onunla kaplar. Herhangi bir nedenle kemik kanadı kurtarılamazsa (örneğin, iddia edilen trepanasyon bölgesinde çökmüş bir kırığın varlığı), o zaman çapak deliği yabancı bir malzemeyle (akrilik plastikler, tıbbi çimento, metal plaka vb.) kapatılır. .). Bu tür trepanasyona alloplastik denir. Böylece, de estetik cerrahi kafatasındaki kemik deliği kapatılır. Ayrı ayrı dekompresif tahsis edin trepanasyon kafatasının (DTC), 1905'te N. Cushing tarafından önerilen, amacı beynin artan ödemi ve prolapsusu ile ek bir kafa içi boşluk rezervi yaratmak veya travmatik olanın çıkarılmasından sonra bu süreçleri geliştirme olasılığı yüksek olan odak. DST, kraniyal kasanın kemiklerinin bir parçasının çıkarılması, diseksiyon ve ardından dura maternin (dura mater) plastiğinin çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Rezeksiyon trepanasyonu pense ile rezeksiyon veya bir Geely testere ile çapak deliklerinden bir kemik kanadı kesip çıkararak gerçekleştirilir.

Tek taraflı ve iki taraflı ayrım yapın trepanasyon kafatasları.
Travmatik odağın lokalizasyonuna bağlı olarak, cerrahi bir yaklaşım planlanırken trepanasyonlar ayırt edilir:
ön bölgede (tek taraflı ön, iki taraflı) - ön loblara ve ön kranial fossa oluşumlarına erişim için;
V geçici bölge(geçici) - çoğunlukla orta kranial fossa oluşumlarına erişmek için travmatik beyin hasarı (TBI) ile üretilir;
frontotemporal bölgede (frontolateral, pterional) - ön ve orta kraniyal fossa oluşumlarına aynı anda erişim için;
frontal-temporal-parietal bölgede - frontal ve temporal lobların kutup-bazal bölümlerinin revizyonu için beynin geniş morarma ve ezilme odakları için kullanılır; gerekirse, bu tür bir erişimden dekompresif trepanasyon gerçekleştirilebilir;
parietal bölgede;
oksipital bölgede;
trepanasyon posterior kranial fossa - subtentorial lezyonlara erişim için (medyan ve paramedian suboksipital trepanasyonlar).

CPT'nin avantajları şunlardır: trepanasyon defektini kapatmak için kişinin kendi kemik dokusunu koruyabilmesi, daha fazla tekrarlanan kraniyoplastik operasyonlardan ve "trepanned sendromu" gelişiminden kaçınması. KPTCh kullanırken, beynin maddesi üzerinde harici atmosferik basıncın etkisi yoktur, bu da daha fazla hasara yol açar. hızlı düzelme serebral dolaşım iskemik dokularda ameliyat sonrası dönem.
Ameliyat sırasında yapılan bir kemik defektinin eş zamanlı plastisi, geçici sakatlık süresini önemli ölçüde azaltır ve hastaların yaşam kalitesini artırır.

CPTC gerçekleştirme tekniği.

Hastanın ameliyat masasındaki pozisyonu kafa içi lezyonun konumuna bağlıdır. Kural olarak, hasta sırtüstü pozisyondayken frontal, temporal ve parietal bölgelerde trepanasyon yapılır; oksipital bölgede veya posterior kranial fossa bölgesinde - yan tarafta, karın veya oturma bölgesinde trepanasyon ile. Sırt üstü pozisyon verildiğinde cerrahi yaklaşımın amacına göre hastanın başının vücuda göre 10–15° yükseltilmesi ve dikey hattan başka yöne çevrilmesi sağlanmalıdır. Başın düşük pozisyonu, kafa içi basıncın (ICP) artmasına neden olabilen kraniyal boşluktan venöz çıkışı zorlaştırır.
Cilt insizyon hattı, derinin ana nörovasküler gövdelerinin seyrine bağlı olarak, kemik flebinin şekli, boyutu ve lokalizasyonu dikkate alınarak oluşturulmalıdır. Beynin loblarının, sulkuslarının ve kıvrımlarının topografyasını yansıtmak için çeşitli şemalar kullanılabilir (Kronlein, Taylor-Haughton). Hasarlı cilt damarlarından kanama, hemostatik klempler uygulanarak veya özel deri klipsleri kullanılarak durdurulur. CPST, serbest bir kemik flebi, bir periosteal-osseöz flep veya besleyici bir muskuler-periosteal pedikül üzerindeki bir kemik flebi kesilerek gerçekleştirilebilir.
DM, kemik penceresinin çevresi boyunca 0.5-0.7 cm uzaklaşarak kavisli bir insizyonla açılır, DM insizyonuna avasküler bölgeden başlanmalıdır. DM'nin kanayan damarlarının pıhtılaşması, açılmadan önce gerçekleştirilir, çünkü diseksiyonundan sonra zar kırışır, deforme olur ve bu da gelecekte hermetik dikişini engeller.
Ameliyatın ana aşamasından sonra (hematomun çıkarılması, kontüzyon odakları ve beynin ezilmesi), postoperatif yara sıvısı, deri altı higromları vb. önlemek için DM sıkıca dikilmelidir. Postoperatif epidural hematom oluşumunu önlemek için DM dikilir ve kemik defektinin çevresi boyunca ve ayrıca merkezinde periosteuma çekilir.
Osteoplastik trepanasyon yapılırken yarada normal anatomik ilişkilerin oluşturulması için kemik flebinin fiksasyon aşaması önemlidir. Kemik flebi periosteal veya lavsanlı kemik sütürleri, tel veya emilebilir sütür materyali (çocuklarda) ve ayrıca titanyum veya plastik kraniyofiksler kullanılarak sabitlenmelidir. Unutulmamalıdır ki, postoperatif dönemde kemik flebinin zayıf sabitlenmesi, yer değiştirmesine, kafatasının deformasyonuna ve sonuç olarak ikinci bir ameliyata yol açabilir.

Beyin ödemi ve iskemisi, serebral perfüzyon basıncında (CPP) azalmaya yol açar ve beyin gelişimi kafa içi hipertansiyon(SH), olumsuz bir sonuca yol açan ana patofizyolojik süreçlerdir. DST'nin amacı intrakraniyal hacmi arttırmaktır, bu da ICP'de azalma, beyin dokusundaki oksijen gerilimi seviyesinin (PtiO2) artması ve beynin fonksiyonel durumunda iyileşme ile sonuçlanır. Bununla birlikte, pratikte postoperatif ödem gelişimini veya beyin kontüzyon odaklarının gelişimini tahmin etmek her zaman mümkün değildir.

DST, kural olarak, artan serebral ödem koşullarında yapılır ve beyin ihlali koşullarını düzeltecek şekilde yapılmalıdır. Bu, kemik flebi çıkarılarak, dura diseke edilerek ve serbest plastisi yapılarak elde edilir.
Çoğu zaman, cerrahi müdahalenin anlamı ile çelişen yanlış kraniyotomi tanımları vardır (örneğin, "kemik-plastik dekompresif trepanasyon" veya "kemik flebinin gecikmiş fiksasyonu ile kemik-plastik trepanasyon"). Bu, bir veya başka bir trepanasyon yöntemini gerçekleştirmek için doğru teknik konusunda beyin cerrahının kafasını karıştırır. Gerçek DST yerine, klinik olarak istenen dekompresif etkiyi vermeyen ve bazı durumlarda hastanın durumunu kötüleştirebilen plastik trepanasyon yapılabilir.
Bazen, DST yaparken, cerrahlar kemik flebini çıkarmazlar, ancak kusurun kenarlarına sabitlemeden ve sözde kapak veya kemik kapağı oluşturmadan ameliyat alanında bırakırlar. Yazarlara göre beyin ödemi ortadan kalktıktan sonra kemik flep yerine düşerek kafatasındaki pencereyi kapatıyor. Ancak DST, ICP'yi azaltmak için yapıldığından, engellerin (kemik, dura) korunması ameliyatın amacına aykırıdır ve etkinliğini azaltır. Bu tür operasyonlar kısırdır.

Osteoplastik uygularken kemik flebinin yerinden çıkmasını önlemek için trepanasyon kafatası, kafatasının kemiklerine güçlü bir şekilde sabitlenmesini gerektirir. Metal kraniyofiksler veya plaklarla sabitlemenin kullanılması tercih edilir.
rezeksiyon trepanasyon kafatası dekompresyonla aynı değildir. Kafatasının rezeksiyon trepanasyonu sırasında dura mater disseke edilmezse, dekompresif etki olmaz. Kafatasının dekompresif trepanasyonu, DM diseksiyonu olmadan imkansızdır.
Trepanasyon penceresinin yerelleştirilmesine bağlı olarak, aşağıdaki DST türleri ayırt edilir:
zamansal bölgede (geçici ve iki zamanlı);
ön bölgede (frontal ve bifrontal);
fronto-temporal bölgede (bir ve iki taraflı);
oksipital bölgede (oksipital).
DTC tek veya çift taraflı olabilir. Ayrı olarak, kraniyoektomi, hemikraniektomi ve sirküler kraniyotomi vardır. Kraniyektomi sırasında, kafatasının her iki hemisferi de rezeke edilir, böylece superior sagittal sinüsün üzerinde sadece bir kemik dokusu şeridi kalır. Hemikranyektomi, kafatasının neredeyse tüm yarım küresinin bir taraftan rezeke edildiği bir ameliyattır. Dairesel kraniyotomi, kafatasının üst kısmı alt kısma göre hareketli hale gelecek şekilde kafatasının en geniş çevresi boyunca bir "yol" ısırılarak gerçekleştirilir. Günümüzde kraniektomi, hemikraniektomi ve sirküler kraniyotomi yüksek travmaları nedeniyle pratikte kullanılmamaktadır. En sık kullanılan infratemporal DST.

DTC gerçekleştirme kuralları

DST'yi gerçekleştirirken, sapmanın operasyonun etkinliğini azaltan ve komplikasyonlara yol açan bir takım gereksinimleri yerine getirmek gerekir. DST gerçekleştirmek için bir ön koşul, kemik defektinin büyük boyutudur. Trepanasyon penceresinin boyutu, postoperatif ödem devam ettiği sürece serbest beyin prolapsusunu engellememelidir. Küçük bir trepanasyon defekti içindeki medullanın ihlaline, damarların sıkışmasına, hapsedilen bölgede iskemi ve enfarktüse ve sonuç olarak beyin ödeminde artışa neden olur. Ek olarak, hasarlı beyne ek travma için koşullar yaratılır. Trepanasyon penceresinin boyutunun sonuç üzerinde önemli bir etkisi vardır. cerrahi tedavi. Yani defekt boyutu 12x15 cm olan hastalarda postoperatif mortalite trepanasyon pencere boyutu 6x8 cm olan hastalara göre %20 daha düşük ve %15 daha iyi fonksiyonel sonuçlar vermektedir.
Trepanasyon penceresi, serebellar plağın bağlanma yerine daha yakın uygulanır, çünkü iddia edilen herniasyon seviyesinde gerçekleştirilen dekompresyon, beyin sapının bacakları seviyesinde yer değiştirmesinin etkisini önleyebilir veya en aza indirebilir, ayrıca revizyon frontal ve temporal lobların bazal kısımlarının çalışması kolaylaştırılmıştır. Böylece trepanasyon penceresi mümkün olduğunca temporal bölgede pulların rezeksiyonu ile birlikte uygulanır. Şakak kemiği ve dış kulak yolundan fronto-zigomatik dikişe kadar olan bölgede sfenoid kemiğin büyük bir kanadı. Dekompresif uygulama yapılırken temporal kemik kenarının rezeksiyonu zorunludur trepanasyon.
Akut intrakraniyal hematomlar veya kontüzyon odakları ve beynin ezilmesi için yapılan cerrahide, operasyonun dekompresif etkisi büyük ölçüde trepanasyonun konumuna bağlıdır ve yanlış teşhis nedeniyle yanlış bir şekilde yapılırsa DST istenen etkiyi vermeyebilir. travmatik odak. Bir trepanasyon kusurunun boyutunu ve lokalizasyonunu planlarken, verileri dikkate almak gerekir. bilgisayarlı tomografi Beynin (CT). Doğru uygulanan bir trepanasyon penceresi, lezyonun radikal bir şekilde çıkarılmasına ve kabuk altı boşluğunun revizyonuna izin verir.
Bir diğer önemli nokta DST yaparken dura'nın doğru açılmasıdır. Besleyen arteriyel damarları (a. meningea media) korumak için tabanı kafatasının tabanına bakacak şekilde trepanasyon defektinin tüm çevresi boyunca geniş bir kesi ile disseke edilmelidir.
Dural kesiğin diğer varyantları - haç biçiminde veya H şeklinde - tavsiye edilmez, çünkü böyle bir kesi ile çapak deliğinin alanı yaklaşık 1/3 oranında azalır (Şekil 4, 5). En uygun olanı, en büyük dekompresyon alanını sağlayan DM'nin kavisli açılmasıdır.

Daire=pr2, Skare=A2.

Örneğin D=6 cm, Daire=28 cm2, Skare=18 cm2 için;

еS=Daire–Kare=10 cm2=%36.

DST sırasında DM'yi açarken yapılan tipik bir hata, doğrudan kemik defektinin kenarı boyunca bir kesi yapmaktır. Bu durumda, trepanasyon penceresinin kemik kenarı, intraoperatif ödemi sırasında beyin maddesine daha fazla travma için koşullar yaratan yumuşak dokular tarafından açıkta kalır. Bu istenmeyen komplikasyonları önlemek için DM, kemik penceresinin çevresi boyunca 0,5-0,7 cm uzaklaşarak açılmalıdır.Ayrıca DM'nin kalan kenarı, serbest DM plasti sırasında ona bir greft dikmek için kullanılabilir. (Şek. 6).
Beyindeki hematom, kontüzyon odakları ve ezilme odaklarının çıkarılmasından sonra serbest dura plastik cerrahi DST'de zorunlu bir adım olarak kullanılmalıdır. Beynin ve yumuşak dokuların, beyin ile kafatasının yumuşak örtü dokuları arasında müteakip yapışma sürecini önlemek için güvenilir bir şekilde ayrılması şartıyla, beyin maddesinin çıkıntısı sırasında yeterli bir hacim oluşturmak için gerçekleştirilir.
DM'deki bir kusur genellikle plastik bir malzeme ile değiştirilir. En iyi sonuç, modern sentetik malzemelerden (örneğin, politetrafloroetilen) yapılmış veya işlenmiş kollajen bazlı dura mater protezler kullanılarak elde edilir. Kas, femoral fasya, aponevroz, liyofilize kadavra zarı plastik malzeme olarak kullanılmamalı veya dura plastikler beynin otodokularla kaynaşmasına katkı sağladığı için tamamen terk edilmemelidir. Dura protezin alanı beynin aponevroz ile temasını ve beyin skarlarının oluşmasını engelleyecek kadar geniş olmalıdır. Bu, postoperatif dönemde epileptik nöbetlerin önlenmesi için çok önemlidir ve kurbanların rehabilitasyonu sırasında kafatası defektinin müteakip plastik cerrahisini kolaylaştırır.
Serbest dura plastik cerrahisinden sonra, temporal kas ve aponevroz, kemik defektinin çevresi boyunca tek kesintili dikişlerle dikilir. Aponevroz özellikle dikkatli bir şekilde dikilmelidir, çünkü postoperatif dönemde beynin devam eden sarkması ile cilt dikişlerinin alınmasından sonra yarayı tutacak kişi odur.
DST'nin sonucu ve ana dezavantajı, kaba bir meningeal skar oluşumuna, travmatik epilepsi ve ensefalopatiye, bozulmuş kan ve beyin omurilik sıvısı dolaşımına yol açan kafatası kusurlarıdır. Ek olarak, ödem koşullarında, beynin maddesinin bir trepanasyon kusuruna önemli ölçüde sarkması ile, yara sıvısı oluşumu, beyin sarkması ve müteakip gelişme ile ameliyat sonrası yaranın kenarlarında sapma riski vardır. pyoinflamatuar komplikasyonlar. Postoperatif geç dönemde kafatası deformitesine yol açan bir kemik defekti hastalarda psikolojik rahatsızlık yaratır ve tekrarlayan beyin hasarı riski de artar.

Yöntem seçimi trepanasyon kafatasları

Dekompresif ve osteoplastik kraniyotomiye yönelik tutumlar, zamanla ve şiddetli TBH'nin tanı ve tedavisinde yeni teknolojilerin ortaya çıkmasıyla değişti.
Modern nörogörüntüleme yöntemlerinin kullanılmasından önce, TBH'li kurbanların cerrahi tedavisinde, vakaların ezici çoğunluğunda, kafa içi hematom çıkarılırken operasyonun gerekli bir bileşeni olduğu düşünülerek DST tercih edildi. DST genellikle ile gerçekleştirildi önleyici amaç- postoperatif dönemde beyin ödeminin olası ilerlemesi durumunda kraniyal boşluğun hacmini arttırın.
Klinik deneyimin birikimi ile, CPTS ve DST'li hasta gruplarında cerrahi tedavi sonuçlarının pratik olarak birbirinden farklı olmadığı ve kraniyotomi yönteminin sonucu önemli ölçüde etkilemediği kaydedildi.
CT'nin tanıtılmasıyla, manyetik rezonans görüntüleme(MRI) ve ICP ölçüm yöntemleri, DST kullanım endikasyonları önemli ölçüde daralmıştır.
Çoğu zaman, kraniyotomi yöntemini seçme sorusu, içinde olan mağdurların tedavisinde cerrahtan önce ortaya çıkar. koma büyük hasar ile. Ne yazık ki, pratikte, hastanelerin modern teşhis ekipmanlarıyla yetersiz donatılması, çok modlu nöromonitörizasyon fırsatlarının olmaması ile uğraşmak gerekiyor. O zaman klinik ve nörolojik muayene verilerine ve beynin BT'sine ve bazı durumlarda - yalnızca kurbanların klinik tablosuna odaklanmalısınız.

osteoplastik endikasyonlarıve dekompresyon trepanasyon kafatasları

1980'li yıllara kadar, cerrahi tedavişiddetli TBI'lı hastalarda, vakaların büyük çoğunluğunda DST kullanıldı. Kural olarak, DST profilaktik bir amaç için yapıldı - postoperatif dönemde serebral ödemin olası ilerlemesi durumunda kraniyal boşluğun hacmini artırmak için, ancak her durumda ödem gelişmedi. Zamanla, beyin maddesinin intraoperatif durumuna bağlı olarak, kademeli olarak bir veya daha fazla kraniyotomi yöntemi uygulama eğilimi olmuştur. TBH'nin akut döneminde kafatasının osteoplastik trepanasyonunun geçici sakatlık süresini önemli ölçüde azaltabileceği ve hastaların cerrahi tedavisinin uzun vadeli sonuçlarının büyük ölçüde TBH'nin ciddiyeti, cerrahi müdahale hacmi ve daha az ölçüde trepanasyon yöntemine bağlıdır.
Şu anda, en uygun kraniyotomi yönteminin osteoplastik olduğu düşünülmektedir. Osteoplastik trepanasyonun savunucuları, lezyonun türü ne olursa olsun ciddi durumdaki hastalarda bile kullanılmasını tavsiye etmektedir.
Osteoplastik trepanasyon, kural olarak, postoperatif dönemde akut serebral ödem gelişme olasılığı dışlandığında, dışbükey yerleşimli ve küçük hacimli tek intrakraniyal hematomlar için kullanılır. Seçim kriteri, hastaların telafi edilmiş durumudur: bilinç güvenliği, kararlı kardiyovasküler göstergeler ve solunum sistemleri, Ilk aşamalar dislokasyon sendromunun gelişimi.
DST, büyük alanların varlığında büyük (100 cm3'ten fazla) travmatik subdural ve intraserebral hematomların çıkarılmasından sonra bu süreçlerin gelişme olasılığı yüksek olan, beyin maddesinin intraoperatif prolapsusu, artan ödemi ve çıkığı ile gerçekleştirilir. beynin morarması ve ezilmesi ve özellikle bunların kombinasyonları ile - beyin ödeminin hızlı gelişmesine neden olan patolojiler, ardından gövdesinin yerinden çıkması ve sıkışması. Ayrıca, frontal ve temporal lobların kutuplarında bulunan bir kitle etkisinin varlığı ile beyin maddesinin geniş ezilme odakları için dekompresif trepanasyon kullanılması önerilir. Dekompresif trepanasyon seçiminde belirleyici faktörlerden biri, klinik tablodaki dislokasyon sendromunun geç evrelerinin - mezensefalik ve köprüleme evrelerinin belirtileri olan solunum ve hemodinamik bozuklukların varlığıdır.
DST'nin gerçekleştirilmesi, ICP'de 35–40 mm Hg düzeyine kadar kalıcı bir artışla haklı görülebilir. Sanat. 30 dakika ila 48 saat arasında, konservatif tedaviye dirençli.
Beyin sapında birincil hasar olması durumunda DST yapılması uygun değildir.
Acil Tıp Araştırma Enstitüsü'nde ciddi kafa travması için en uygun kraniyotomi yöntemini belirlemek için. N.V. Sklifosovsky, TBI için cerrahi tedavi uygulanan 73 hasta üzerinde prospektif randomize bir çalışma yürütmüştür. DST veya CPST uygulanan hasta grubu arasında bir karşılaştırma yapıldı. Gruplar cinsiyet, yaş, yaralanma anından ameliyata kadar geçen süre, ameliyat öncesi bilinç düzeyi, lezyonun hacmi, lateral çıkığın boyutu ve aksiyel dislokasyon derecesine göre karşılaştırıldı. Bu parametrelerde anlamlı fark bulamadık (p>0,05). Mağdurların çalışmaya dahil edilme koşulları, TBH'li 1082 mağdurun cerrahi tedavisinin sonuçlarının retrospektif analizi temelinde geliştirilmiştir. Ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde ICP monitörizasyonunun sonuçlarını da değerlendirdik.
Gruplardaki hastaların cerrahi tedavisinin sonucunu etkileyen risk faktörleri belirlendi: klinik - hastaların yaşı, ameliyat öncesi uyanıklık derecesi ve nörogörüntüleme verileri - hasar miktarı, lateralin boyutu ve eksenel çıkığın derecesi, değer 2. ventrikülokraniyal katsayısı (VCC-2).
Travmatik bir kafa içi odağın çıkarılması uygulanan hastalarda ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde ICP'deki değişikliklerin dinamiklerini analiz ederek, 3 tip basınç değişikliği belirledik.
Birinci tipte, başlangıç ​​seviyesinden bağımsız olarak operasyon sırasında ICP'de önemli bir azalma kaydedildi. ICP'de maksimum azalma normal seviye hematomun çıkarılması aşamasındaydı. Operasyonun sonunda ICP kritik seviyeyi (20 mm Hg) aşmadı. Ertesi gün tüm kurbanlarda hafif bir artış oldu, ancak 2. günde ICP seviyesi biraz düştü ve normal değeri aşmadı.
Tip 2, ameliyat sonunda ICP'nin normal seviyeye düşmesi ve ameliyattan sonraki ilk 2 gün içinde belirgin bir artış eğilimi ile karakterize edildi.
Tip 3'te, hematomun çıkarılması aşamasında ICP'deki maksimum düşüş kaydedildi, ancak operasyonun sonunda ICP seviyesi önemli ölçüde aştı. normal değerler ve sonrasında yüksek kaldı.
Çalışma, belirtilen parametrelere göre prospektif olarak gruplara seçilen BDT ve DST'li hastalarda cerrahi tedavinin sonuçlarında anlamlı bir fark göstermedi. Çalışmamızın, beyninin ameliyat sırasındaki durumu CPT yapılmasını mümkün kılan kurbanlar üzerinde yapıldığını bir kez daha vurguluyoruz. Çalışılan gruplarda kafa dışı ve kafa içi faktörlerin eşit olmayan etkilerine dair ikna edici veriler almadık.
Yürütülen çalışmalar, DST'nin uygulanmasına ilişkin önerilerde bulunmamızı sağladı:
1. Kontrolsüz VH yoğun bakım yöntemleri ile birlikte klinik tablo kurbanın ve beynin BT verilerinin (postoperatif dönemde 40 mm Hg'den fazla ICP seviyesi, hayati fonksiyonların bozulması ile dislokasyon sendromu gelişiminin geç aşamaları, kaba eksenel çıkık belirtileri ile yaygın serebral ödem).
2. Beynin ödem ve şişmesinin intraoperatif belirtileri.
3. Beynin BT'sine göre VKK-2 değerinde eşzamanlı azalma ile birlikte çoklu intrakraniyal lezyonların (subdural, intraserebral hematomlar ve beyin kontüzyon odaklarının bir kombinasyonu) varlığı, genç hastalarda (yukarı)% 8'den az 50 yaşına kadar).
4. II veya III tipi ICP dinamikleri.

Edebiyat

1. Cushing H. Kafatasının patlama kırıkları ile ilişkili intrakranial komplikasyonlar için subtemporal dekompresif operasyon. Ann Surg 1908; 47.
2. Lebedev V.V., Krylov V.V. Acil Nöroşirürji: Doktorlar İçin Bir Kılavuz. M.: Tıp, 2000.
3. Lebedev V.V., Krylov V.V., Tkachev V.V. Kafatasının dekompresif trepanasyonu. beyin cerrahisi 1998; 2:38–43.
4. Jiang JY, Xu W, Li WP. Şiddetli travmatik beyin hasarı olan refrakter intrakranial hipertansiyon için standart travma kraniyotomisinin etkinliği: çok merkezli, prospektif, randomize kontrollü bir çalışma. J Nörotravma 2005; 22:623–8.
5. Guerra WK, Gaab MR, Dietz H et. al. Travmatik beyin şişmesi için cerrahi dekompresyon: endikasyonlar ve sonuçlar. J Neurosurge 1999; 90:187–96.
6. Şiddetli travmatik beyin hasarının tedavisi için yönergeler. Beyin Travması Vakfı, Amerikan Nörolojik Cerrahi Derneği, Nörotravma ve Kritik Bakım Üzerine Ortak Bölümler. J Nörotravma 2000; 17:451–627.
7. Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA ve ark. Şiddetli refrakter travma sonrası beyin ödeminin tedavisinde dekompresif bifrontal kraniyektomi. Nöroşirürji 1997; 41:84–92; tartışma 92–94.
8. V. V. Krylov, A. E. Talypov ve Yu. Beyin yaralanmasında kafa içi basınç. beyin cerrahisi 2007; 4:12–9.
9. Puras Yu.V., Talypov A.E., Krylov V.V. Şiddetli travmatik beyin hasarı olan hastalarda kraniyotomi yöntemlerini seçme kriterleri. Bal. felaketler. 2008; 1:32–8.

Journal of Surgery No. 1. 2009 yılı

BÖLÜM 4. KAFATASI VE OMURGA AMELİYATI TEKNİKLERİ

BÖLÜM 4. KAFATASI VE OMURGA AMELİYATI TEKNİKLERİ

SİNİR CERRAHİSİ İÇİN ENDİKASYONLAR VE KONTRENDİKASYONLAR

Tüm beyin cerrahisi müdahaleleri acil olarak ikiye ayrılır ve planlanır.

Acil müdahaleler altında, hastanın hayatını kurtarmak için derhal uygulanmasını gerektiren operasyonları anlayın. Bu işlemleri gerçekleştirmek için gerekli minimum teşhis önlemleri kullanılır.

Planlı beyin cerrahisi operasyonları, çok çeşitli muayeneleri, hastanın ameliyata hazırlanmasını ve operasyon sırasında en modern teknik ve taktik yöntemlerin kullanılmasını içerir. Kural olarak, bu operasyonlar radikal performans, mikrocerrahi tekniklerin yaygın kullanımı, daha az komplikasyon ve ölüm ile karakterize edilir.

Nöroşirurji cerrahisi endikasyonları mutlak ve göreceli olarak ayrılır.

Mutlak okumalar

Mutlak endikasyonlar, yakın gelecekte hasta hastaneye girdiğinde hastanın yaşamını tehdit eden tüm gözlemleri içerir. Bu endikasyonlar intrakraniyal hematomlar, tümörde dislokasyon sendromu, vasküler patoloji, yırtılma anından itibaren ilk 2 gün içerisinde anevrizma rüptürleri, ateşli silah yaralanmaları, bası ile sarkmış disk herniasyonu olabilir. omurilik ve gemileri ve diğerleri.

Bağıl okumalar

Göreceli endikasyonlar, hastalığın kendisinin hayatı tehdit edici olmadığı, ancak sonrasındaki tüm gözlemleri içerir.

Bir süre için komplikasyonları hastanın sakat kalmasına ve hatta ölümüne yol açabilir. Bu tür hastalıklara bir örnek, serebral anevrizmalar, beyin tümörleri, tekrarlayan meningoensefalitli beyin omurilik sıvısı fistülleri ve diğerleri olabilir. Bu aynı zamanda, komplikasyonları dikkate alındığında bile yaşamı tehdit etmeyen, ancak yalnızca ameliyatla iyileştirilebilen nörolojik semptomlarla kendini gösteren hastalıkları da içerir. Bunlar, kafatasının kemiklerindeki kusurlar, periferik sinirlerde hasar, beyin omurilik dolaşımı bozulmuş fıtıklaşmış diskler ve diğerleri olabilir. Ameliyat için göreceli endikasyonlar, ana tezahürü ağrı olan hastalıklardır. Örneğin, nevralji trigeminal sinir, tünel nöropatileri ve diğerleri.

Ameliyat kararı birçok faktöre bağlıdır: ameliyatın karmaşıklığı, damarlarla ilişkisi, subkortikal yapılar, gövde, beynin işlevsel durumu, lezyonun boyutu, hastanın yaşı, olasılık ameliyat sonrası dönemde gelişen enfeksiyonların yanı sıra cerrahi müdahalenin beklenen sonucu.

Ameliyatlar genel anestezi altında yapılır.

Yakınlık durumunda patolojik süreç kan dolaşımının, solunumun, metabolizmanın ve bir dizi başka işlevin düzenlenmesinde yer alan önemli vejetatif merkezlere, hayati bozuklukların önlenmesinin temeli önemli işlevler nörovejetatif blokaj, glukokortikoidlerle ikame tedavisi ile birlikte, mikrocerrahi teknikler ve büyüteçli optikler kullanılarak atravmatik, fizyolojik olarak izin verilen bir cerrahi müdahale vardır. Son yıllarda, sürekli klinik ve fizyolojik izleme ile nöroleptoanaljezi veya fentanilklofelin anestezisinin kullanımını içeren yeterli bir anestezik fayda kullanılmıştır. Bütün bunlar, cerrahi müdahalenin tüm aşamalarında hastanın durumunun kontrolünü iyileştirdi ve tedavinin etkinliğini önemli ölçüde artırmayı mümkün kıldı.

mutlak kontrendikasyonlar

Nöroşirürjide cerrahi için mutlak kontrendikasyonlar, müdahale riskinin hem yaşam hem de ileri derecede sakatlık açısından beklenen sonuçları aştığı durumları içerir. Örneğin, bir hastayı ameliyat etmeyi uygun görmezler.

bu da hem uzak hem de çıkarılmamış birincil odakta çoklu metastazları ortaya çıkardı. Postoperatif dönemde hemipleji, total afazi veya körlük gelişirse hastanın hayatını kısa süreli kurtaracak bir operasyon planlanmamalıdır. Bu, cerrahların hastanın ömrünü ameliyatsız yaşayacağından daha uzun süre uzatacağından emin olmadığı gözlemleri de içerir.

Genel olarak cerrahide olduğu gibi beyin cerrahisinde de tüm cerrahi müdahaleler, hacimsel oluşumun tamamen giderildiği radikal ve kısmen giderildiği cerrahi müdahaleler olarak ikiye ayrılır. Altta yatan hastalığın tedavi edilemediği ancak hastanın ömrünü uzatmak için hipertansiyon-hidrosefali sendromunu ortadan kaldırmak için yeterli olduğu durumlarda, beyin cerrahisi - palyatif operasyonlarda likör şant girişimleri kullanılır.

Nöroşirürjide periferik sinirler, damarlar, sinüsler, kafa kemikleri ve omurgaya yönelik rekonstrüktif operasyonlar yaygın olarak kullanılmaktadır.

1947'den beri Spitgel, Wycis, Marks ve Lee tarafından önerilen stereotaksik operasyonlar gerçekleştirilmektedir.

Yirminci yüzyılın 70'lerinden. Nöroşirürjide, parlak başarılar elde etmeyi, mortalitede önemli bir azalmayı ve cerrahi müdahalelerin radikalliğini artırmayı mümkün kılan bir mikroskop ve mikrocerrahi teknikleri tanıtıldı.

KRANYOTOMİ TÜRLERİ

Beyin hasarının doğası ne olursa olsun, başlangıçta kafatası veya omurilik kanalını açarak ona erişim sağlamak gerekir.

Modern nöroşirürjide, kraniyal kasanın kemiklerinin iki trepanasyon yöntemi vardır - rezeksiyon ve osteoplastik.

rezeksiyon trepanasyonu

Dekompresyon endikasyonları varsa ve penetran kranyoserebral yaralanmanın birincil cerrahi tedavisi sırasında rezeksiyon trepanasyonu yapılır. Bu durumda kemik, amaca ulaşmak için gereken uzunlukta çıkarılır.

Kemik çıkarılması iki şekilde gerçekleştirilir. Bunlardan birinde, periosteumdan yoksun bir kemik, üst üste bindirilmiş bir burr deliğinden kıskaçlarla rezeke edilir. Bu yönteme rezeksiyon denir. Bazen bu yöntem, intraosseöz tümör büyümesi olan kafatasının alanlarını çıkarmak için kullanılır.

Bu yöntemin başka bir versiyonunda, yumuşak dokulardan (periosteum, kaslar) ayrılan ve sonra çıkarılan bir kemik flep kesilir (Şekil 4-1, bkz. renkli ek). Şu anda, bu tip trepanasyona osteoplastik dekompresif trepanasyon adı verilmektedir.

osteoplastik trepanasyon

Osteoplastik trepanasyon sırasında, deri-aponörotik bir flep kesilir, ardından kranial boşluktaki manipülasyonlar süresince ve operasyon tamamlandıktan sonra yana katlanan bir kemik-periosteal veya kemik-periosteal-kas flep oluşturulur. , yerine konurlar.

Kraniyotomi hem planlı hem de acil olarak yapılır. Ameliyat öncesi saç traş edilir, ardından saç derisi etil alkol ile tedavi edilir ve %70 etil alkol ile nemlendirilmiş bandaj uygulanır. Ameliyat masasında kafa derisi iki kez alkol, ardından iyot ile tedavi edilir. Şu anda, yeni ortaya çıkması nedeniyle antiseptik solüsyonlar kafa derisi bu solüsyonlarla tedavi edilir.

Anestezi, cerrahi müdahalenin tüm alanına sızmak için kullanılan ve aynı zamanda dokuların hidrolik olarak hazırlanmasını gerçekleştiren genel ve lokal -% 0.5 novokain solüsyonunu içerir.

Ameliyat yerine göre hasta yan veya sırt üstü yatarak başını 10-15° kaldırır, bu da baştaki damarlardaki tıkanıklığı ve kan kaybını bir nebze azaltır. Kafa içi patolojinin bazı lokalizasyonlarında yarı oturma pozisyonu kullanılır.

Patolojik sürecin supratentoryal konumu ile kraniyotomi

Frontal, temporal, parietal ve oksipital loblar aşağıdaki yöntemi uygulayın. Önce geniş bir cilt aponevrotik flep kesilir ve geniş bir taban üzerinde kenara atılır. Kapağı keserken şunlara dikkat edin:

flebi besleyen arteriyel damarların korunması. Flebin iki ve daha da iyisi üç arter tarafından beslenmesi gerekir. Acil ameliyat durumunda, Cushing'e (1905) göre temporo-parietal bölgede dikey veya at nalı şeklinde bir cilt kesisi kullanılır (Şekil 4-2). Bu girişlerle yaranın kenarları yanlara doğru büzülür. Ameliyat sonunda cilt dikişleri atılmadan önce çıkarılan klipsler veya Michel braketler uygulanarak derideki damarlardan kanama durdurulur. Periosteumun diseksiyonu, amaçlanan kemik-periost flebine göre bir elektrokoter ile gerçekleştirilir. Temporal kas bölgesindeki kesilere, pıhtılaşma yardımıyla kanayan damarların iyi hemostazı eşlik etmelidir. Raspator, kemiği periosteum diseksiyon hattı boyunca genişliğe kadar iskeletleştirir.

Pirinç. 4-2. Cushing'e göre rezeksiyon infratemporal trepanasyon: a - burr deliğinden kemik rezeksiyonu yapılır; b - bir trepanasyon deliği oluşturun ve dura mater'yi açığa çıkarın; c - dura mater'yi açın; g - yara katmanlar halinde dikilir; 1 - periosteal flep; 2 - kemik; 3 - sert kabuk

müteakip freze delikleri. Genellikle kesiklerle birbirine bağlanan 4-6-9 çapak deliği oluşturulur ve kas-periosteal kanadın besleme ayağını sağlam bırakır. Bazı beyin cerrahları besleme ayağını bırakmazlar. Kesimler için Polenov iletkeni ve Gigli testereyi kullanın. Kemik-periosteal flep oluşturulduktan sonra iki elevatör (Buyalsky's spatula) yardımıyla yana doğru katlanır ve özel kancalar veya ligatürler kullanılarak ketene sabitlenir. Şu anda, kemik-periost flebini kesmek için elektrikli veya pnömatik trepanlar kullanılmaktadır. Kullanımları, cerrahi müdahalenin bu aşamasını büyük ölçüde kolaylaştırır ve hızlandırır. Temporal kemiğin alt kısımlarında kemik-periost flebini kaldırırken, kemik kanalından çıktığı yerde orta meningeal arterde hasar meydana gelebilir. Arterde yırtılma olmadıysa elektrokoagülasyon yardımıyla bu arter kemik kanalına giriş noktasında kapatılır. Kemik kanalında bulunan atardamarın zarar görmesi durumunda içine mum yardımıyla “sürülür”. Burr deliğini şakak bölgesinin alt kısımlarına genişletmek gerekirse, şakak kemiği ayrıca orta kranial fossa tabanına kadar rezeke edilir. Trepanasyon penceresinin boyutları genellikle 6-7x8-9 cm'ye ulaşır Dura mater açığa çıktıktan sonra, aşağı ve yanlara ek çentikler ile superior sagital sinüse U şeklinde bir tabanda incelemek daha iyidir. Membranın damarlarından kanamanın tamamen durmasına özellikle dikkat edin. Yetersiz vasküler hemostaz, postoperatif dönemde yara bölgesinde epi- ve subdural hematomların oluşmasına neden olabilir (Şekil 4-3).

Dura maternin diseksiyonu en iyi serebral spatül ile amaçlanan insizyonu altında bir ön girişten sonra yapılır. Epidural boşluktan görünen ve hemen hemen durdurulan kanama, zarın periosteuma dikilmesiyle durdurulur. Diplomatik damarlardan ve elçi mezunlarından kanama, üzerlerine balmumu sürülerek durdurulmalıdır. Dura mater damarlarına klemplerin yerleştirilmesi ve nöroşirürjide bunların bağlanması pratikte kullanılmaz. İntrakraniyal hipertansiyon varlığında, intravenöz uygulamanın, dura mater'deki önemli gerilimi ve diseksiyonundan sonra meydana gelen beynin şiddetli çıkıntısını azalttığı belirtilir.

Pirinç. 4-3. Kafatasının osteoplastik trepanasyonu: a, b - deri-aponevrotik flep kesildikten sonra, çapak delikleri uygulanır, kemik ile sert kabuk arasına, üzerine Jigli tel testere halkasının yerleştirildiği kancalı bir iletken sokulur Açık; c - kesildikten sonra osteoplastik kanat geriye katlanır; d, e - sonra sert kabuk açılır ve serebral korteks açığa çıkar; 1 - iletken; 2 - asansörler

furosemid 40 ila 60 mg. Özellikle Sunum dosyaları, intrakraniyal hipertansiyonu yüksek olanlara ameliyattan 1 saat önce mannitol 1-2 g/kg intravenöz olarak verilir. Beyin omurilik sıvısının yavaş atıldığı tipik yerlerde, lateral ventrikülün ön veya arka boynuzunda bir ventriküler boşaltma ponksiyonu oluşturmak mümkündür. Karmaşık olmayan bir cerrahi müdahale sürecinde dura mater sıkıca dikilmelidir. İnatçı intrakraniyal hipertansiyon durumlarında, tümörlerin bazı lokalizasyonlarında, kraniocerebral travmanın akut döneminde, arteriyel anevrizmaların akut rüptür döneminde, malign gliomlarda, şiddetli beyin ödemi-şişliklerinde dura mater dikilmez ve içindeki kusur hemostatik bir süngerle kapatılır veya içindeki aponeurosis, periosteum veya liyofilize dura maternin serbest bir alanına dikilir. Kemik flebi yerine yerleştirilir ve periostun arkasından dikişlerle sabitlenir. Beynin ödem-şişmesi devam ederken, ameliyatın sonunda, aşağıda tartışılacak olan müteakip kusurlu plasti için korunmasıyla birlikte bir kemik flep çıkarılabilir. Beynin dış dekompresyonu, yalnızca kemik flebinin çıkarılmasıyla değil, aynı zamanda kemik flebinin alt kısımlarının rezeksiyonu ile de desteklenebilir. Cilt yarası, bipolar pıhtılaşma kullanılarak büyük damarlardan kanamanın ön durdurulması ile sırayla katmanlar halinde dikilir. Gerekirse, beyin yarasına bir tüp veya yumuşak kauçuk mezunlar yerleştirilir. Deri-aponevrotik flebin altına ayrıca kauçuk bir mezun yerleştirilir. Mezunlar ve tüpler ameliyattan 1-3 gün sonra çıkarılır ve her pansumanla kademeli olarak sıkılır.

Posterior kranial fossanın kraniyotomisi

Hastanın ameliyat masasındaki pozisyonu - yüz üstü yüz üstü yatarak. Hastaya böyle bir pozisyon verilemeyecek ise yandaki pozisyon gösterilir. Otururken venöz kanamayı azaltmak için elverişli koşullar oluşur.

Posterior kranial fossaya erişim, travmatik beyin yaralanması durumunda içinde lokalize olan tümörleri çıkarmak ve vertebrobaziler havzanın damarlarına müdahale etmek için kullanılır. En yaygın kullanılan yaklaşım 1926'da Frazier ve Towne tarafından ve ardından 1928'de Naffziger tarafından önerildi (Şekil 4-4). Daha sonra, erişim iyileştirildi

Pirinç. 4-4. Naffziger'e göre ortanca bir kesi ile arka kranial fossanın açılması: a - cildi kesin; b - kas-aponörotik tabakayı inceleyin ve oksipital kemiğin pullarını ve atlasın arka kemerini ortaya çıkarın; c - oksipital kemiğin pullarının ve atlasın arka kemerinin rezeksiyonu yapılır, dura mater açılır ve serebellumun arka yüzeyi açığa çıkarılır

shenstvovan I.S. Babchin. Kesi, beşinci servikal vertebradan yukarı doğru, dış oksipital çıkıntının 4 cm yukarısında oksipital bölgeye doğru dikenli çıkıntıların çizgisi boyunca yapılır. Yüzeysel yumuşak dokular derin fasyadan yanlara doğru geniş bir şekilde ayrılır. Boynun kaslarından, üst kısmı büyük oksipital foramenlere bakan bir yarım eşkenar dörtgen kesilir. Oksipital kemik ve atlasın arkı iskeletleştirilir ve bunlar daha sonra kısmen rezeke edilir. Dura mater, tepe noktası atlantooksipital ekleme doğru olacak şekilde V şeklinde kesilir. Posterior kranial fossadaki patolojik oluşum giderildikten sonra dura mater insizyonu dikilmez. İçindeki kusur bir aponevroz, liyofilize dura mater veya hemostatik sünger ile kapatılır. Dikişler kaslara, aponevroza, cilde uygulanır.

Posterior kranial fossa yapılarına iyi erişim, bir Cushing tatar yayı insizyonu (Şekil 4-5) veya bir at nalı insizyonu ile sağlanır.

Pirinç. 4-5. Cushing'e göre arbalet insizyonuyla posterior kranial fossanın açılması: a - cildi ve musküloaponörotik tabakayı kesin; b - oksipital kemiğin pullarındaki kesici delikleri genişletin, atlasın arka kemerini çıkarın; c - bir ventriküler ponksiyon gerçekleştirin, dura mater'yi açın, serebellar hemisferleri açığa çıkarın; d, d - yumuşak dokuları sıkıca dikin

Cerrahi müdahalenin serebral kısmını gerçekleştirme ilkeleri

uygulama klinik uygulama yirminci yüzyılın 70'lerinde. mikroskop ve mikrocerrahi ekipmanları, cerrahi müdahalelerin yapılmasına yönelik cerrahi taktik ve tekniklerin geliştirilmesi, teknik ekipmanların iyileştirilmesi ve operasyonların anestezik desteğinin iyileştirilmesi, cerrahi müdahalelerin sonuçlarının önemli ölçüde iyileştirilmesini mümkün kılmıştır. Bazı beyin cerrahisi patolojileri ile, şu anda dünyanın önde gelen kliniklerinde ölümcül bir durum yoktur. Bu sonuçların elde edilmesi, aşağıdaki çok önemli hükümler dikkate alındığında mümkün olmuştur. İlk olarak, başarılı operasyonların koşullarından biri, beynin işlevsel olarak önemli bölgelerinin ve damarlarının cerrahi yaralanmalardan korunmasıdır. İkincisi, cerrahi taktikler, patolojik sürecin lokalizasyonuna, damarlarla ve beynin işlevsel olarak önemli bölgeleriyle olan ilişkisine ve ayrıca arteriyel ve venöz serebral kan akışı bozukluklarının telafi derecesine bağlıdır.

Üçüncüsü, cerrahi müdahale yapılırken teknik ekipmandan. Ameliyat sırasında işlevsel olarak önemli gövde yapılarının korunması, yalnızca modern kapsamlı bir anestetik yardımı değil, aynı zamanda taktikler, büyüteçli optiklerin yaygın kullanımı ve mikrocerrahiyi içeren modifiye cerrahi önlemler sisteminin kullanımını da içerir. Yumuşak doku kesilerinin fizyolojisi ve beyinden kan çıkış yollarının korunması çok önemlidir. Cerrahi müdahalenin serebral aşamasını gerçekleştirirken, sadece arteriyel damarlara değil, aynı zamanda venöz damarlara da, özellikle yapılarının ana tipi söz konusu olduğunda, koruyucu bir tutum gereklidir.

Bu amaçla, zorunlu mikrocerrahi aletler, büyüteçler (2,5-6x) ve büyük olasılıkla damarları tümörlerden atravmatik olarak izole edip ayırmayı ve beyinden mobilize etmeyi mümkün kılacak bir ameliyat mikroskobu kullanmak gerekir. . Hem büyük hem de küçük damarların korunması, postoperatif dönemde brüt fokal nörolojik semptomların eşlik ettiği iskemik beyin lezyonlarının oluşmasını engeller. gerçekleştirmeden önce

Beyin üzerinde herhangi bir manipülasyon yaparken, cerrah acele etmemeli, beynin manipülasyon yapacağı bölgeyi açıkça hayal etmelidir. Bu bölgenin beynin diğer bölümleriyle ilişkisini belirleyin. Fonksiyonel olarak önemli alanlarda hiçbir durumda beyin diseksiyonu yapılmamalıdır, çünkü postoperatif dönemde bu tür hastalarda büyük nörolojik kayıp olacaktır. Bu alanlara erişim, hasara brüt fokal nörolojik semptomların ortaya çıkması eşlik etmeyecek olan bölgelerden yapılmalıdır. Bu nedenle, örneğin, sağ elini kullanan kişilerde sol temporal lobun tümörüne erişim, kutup veya bazal bölümlerinden gerçekleşebilir (Şekil 4-6). Cerrahi müdahalenin hacmi, hastanın operasyon sırasındaki durumuna, kan kaybına, hemodinamik duruma ve ayrıca elektrofizyolojik kontrol verilerine bağlıdır. Bu göstergelerin ihlalleri varsa, cerrahi müdahaleyi bir süre durdurmak ve durumu değerlendirmek gerekir. Patolojik reaksiyonların gerilemesi durumunda operasyona devam edilebilir. Göstergelerin pozitif dinamiklerinin yokluğunda, müdahale tamamlanmalı ve zamanlaması hastanın vücudunun telafi edici yeteneklerinin derecesine bağlı olacak bir sonraki aşamaya ertelenmelidir.

Yumuşak doku kesisiyle ameliyat sırasında kanama, parmaklarınızla yaranın kenarlarını kafatası kemiklerine bastırarak durdurulabilir. Dura mater damarlarından kanama, pıhtılaşma (tercihen iki kutuplu), şu anda beyin cerrahları tarafından gelişme riski nedeniyle oldukça nadiren kullanılan kesme ile durdurulur.

Pirinç. 4-6. Sol yarımkürenin dış yüzeyi. Serebral korteksin gölgeli alanları hasar görür veya çıkarılırsa uzuvlarda felç veya motor afazi gelişmez.

epileptik nöbetler ve postoperatif dönemde MRG yapmanın imkansızlığı. Kemik kanalında hasar gören orta meningeal arterden kanama medikal ağda ile durdurulmalıdır. Beyin parankimi kanamasını durdurmak için genel olarak kabul edilen teknik, hemostatik sünger, hemostatik film ve daha az sıklıkla bipolar pıhtılaşmanın kullanılmasıdır. Kanayan küçük çaplı arteriyel ve venöz damarlar genellikle bipolar pıhtılaşmaya uğrar. Şu anda, çapı bir milimetreden fazla olan fonksiyonel olarak önemli damarlardan kanama, 10-11/00 iplikler kullanılarak 7.5-15 kat büyütmede mikroskop altında gerçekleştirilen damarın lümenini eski haline getirerek dikiş atılarak durdurulmaktadır.

Cerrahi müdahale genellikle, subdural boşluğun sıkılığını geri kazanmanıza izin veren dura mater dikilerek tamamlanır. Bununla birlikte, akut intrakraniyal hematomlarda, beyin apselerinin çıkarılmasından sonra, büyük meningeal tümörler, intraserebral neoplazmların kısmen çıkarılması, beynin cerrahi yaraya çıkıntı yapması veya kronik intrakranial hematomların çıkarılmasından sonra meydana gelen çökmesi arteriyel anevrizmaların akut rüptür dönemi, ateşli silah yaralanmaları, bazal Yerleşimli beyin tümörlerinde, postoperatif dönemde beyin ödeminin gelişmesi ve artması, ardından gövdenin yerinden çıkması ve ihlali nedeniyle dura maternin dikilmesi pratik değildir. Bu komplikasyonun geç teşhisi, hastaların ölümüyle veya zamanında teşhis ile, bir kemik flebinin çıkarılması ve dekompresyon oluşturmak için dura materden dikişlerin çıkarılmasıyla tekrarlanan bir operasyonla doludur. Bazı durumlarda, serebral ödemde bir artış tehdidi olmadığında, dura mater kusuruna aponeurosis, periosteum veya liyofinize dura mater'nin bir bölümü dikilir. Kemik defekti genellikle operasyonun başında oluşturulan kemik-periosteal flep ile kapatılır. Ameliyat sırasında devam eden veya oluşan beyin ödemlerinde yukarıdaki durumlara bağlı olarak kemik flebi çıkartılabilir, sonrasında periosteal-aponevrotik fleplere ve cilde dikiş atılır. Genellikle yara akıntısını drene etmek için deri flebinin altına 1 veya 2 lastik derece yerleştirilir.

STEREOTAXİK NÖROSERJİ

Stereotaksis (stereotaktik yöntem), derin, beyin oluşumları ve bunlar üzerindeki yerel etkiler dahil olmak üzere çeşitlilere düşük travmatik hedefli erişim sağlar.

Stereotaksik yöntemin ortaya çıkışı genellikle Rus anatomist D.N.'nin çalışmalarıyla ilişkilendirilir. 1889'da bir ensefalometre cihazı öneren Zernov.

1906'da İngiliz araştırmacılar Clark ve Horsley, laboratuvar hayvanları için stereotaksik bir yöntem geliştirdiler. Aleti beyinde önceden belirlenmiş bir noktaya getirmek için bir koordinat sistemi ve deney hayvanlarının beyinlerinin ilk stereotaksik haritalarını içeren bir stereotaksik aparat geliştirdiler. Ayrıca "stereotaksis" terimini de önerdiler (Yunanca "stereolar" - uzay, "taksiler" - konum, düzen). Hasta insanların tanı ve tedavisine yönelik müdahaleler için klinikte stereotaksis kullanımı, Amerikalı nörologlar Spiegel ve Weiss'in (1947) çalışmaları sayesinde başlamıştır.

Stereotaksis teknikleri şartlı olarak iki kısma ayrılabilir: stereotaksik rehberlik ve stereotaksik etkiler. Stereotaksik rehberliğin temeli, koordinat yöntemi olan geometridir. Stereotaktik hedefleme, uzayda stereotaksik hedeflerin konumunun belirlenmesini ve stereotaksik bir aletin onlara doğrultulmasını içerir.

Koordinat yöntemi, herhangi bir koordinat sistemine göre noktaların uzamsal konumunu sayılarla ifade etmenizi sağlar. Stereotaksis'te, birkaç tür koordinat sistemi kullanılır. Dikdörtgen koordinat sistemi - koordinat düzlemleri adı verilen karşılıklı olarak dik üç düzlem. Koordinat düzlemlerinin kesişme noktası, koordinatların başlangıç ​​noktasıdır. Koordinat düzlemlerinin kesişme çizgileri - koordinat sisteminin eksenleri - denir latin harfleriyle x, y, z. Dikdörtgen koordinat sistemindeki herhangi bir noktanın konumu üç sayı ile verilir - noktanın üç koordinatı (noktanın koordinat düzlemlerine olan üç mesafesi). Kutupsal koordinat sisteminde, bir noktanın konumu üç sayı ile verilir - bir mesafe (yarıçap vektörünün uzunluğu) ve

iki köşe Yarıçap vektörünün sabit uzunluğu ile kutupsal koordinat sistemi ekvatoral koordinat sistemine dönüşür.

Herhangi bir stereotaksik teknik birkaç koordinat sistemi içerir.

Beyin koordinat sistemi

Klinik stereotaksiste, intraserebral işaretlere göre beynin dikdörtgen bir koordinat sistemi oluşturulur, çoğu zaman beynin ön ve arka komissürleri kullanılır. eksen X başın arkasından alına komissür merkezlerinden geçer, 0 koordinatlarının orijini komissürler arasındaki mesafenin ortasıdır, eksen z beynin bazal kısımlarından tepeye yani eksene geçer y soldan sağa (Şekil 4-7).

Pirinç. 4-7. Beyin koordinat sistemi (metin içinde açıklama)

Stereotaksik atlasın koordinat sistemi

Stereotaksik atlas - genellikle beyin yapılarının görüntülerini içeren beyin bölümlerinin bir dizi fotoğrafı, dilimlerin düzlemleri kesinlikle koordinat sisteminin koordinat düzlemlerine paraleldir. Stereotaksik atlasın koordinat sistemini ve beynin koordinat sistemini oluşturma kuralları benzerdir. Bu, atlastaki hedef noktaların koordinatlarını ölçmenizi ve bunları beynin koordinat sistemlerine aktarmanızı sağlar.

Stereotaksik aparatın koordinat sistemi

Stereotaksik cihazlar - stereotaksik bir aletin hastanın beynine hedefli olarak sokulmasına yönelik cihazlar - simüle

tasarımında bir veya iki koordinat sistemi. Modern araçlar genellikle dikdörtgen ve ekvatoral bir koordinat sistemi içerir.

Yerelleştirici koordinat sistemi

Konumlandırıcının koordinat sistemi ve ayrıca stereotaksik aparatın koordinat sistemi, enstrümantal koordinat sistemleri olarak adlandırılır. Lokalizörler, hastanın kafasına sabitlenen ve tasarımlarında bir dikdörtgen koordinat sistemi modeli içeren cihazlardır. X-ışını konumlandırıcıları, CT konumlandırıcıları, MRI konumlandırıcıları, PET konumlandırıcıları vardır. Bir nesnenin koordinatlarını X-ışını, CT, MRI, PET görüntüsü ile belirlemenizi sağlarlar (Şekil 4-8).

Pirinç. 4-8. yerelleştirici

stereotaktik introskopi

Klinikte intraserebral oluşumların uzaysal pozisyonunu belirlemek için stereotaksik kontrastlı radyografi (pnömoensefalografi, ventrikülografi, anjiyografi), CT, MR ve PET kullanılmaktadır. Stereotaksik bir çalışma (introskopi) ile geleneksel bir tanısal çalışma arasındaki ana ve temel fark, stereotaksisin her zaman görüntünün nicel bir değerlendirmesini, noktaların uzamsal konumunun, intraserebral oluşumların veya teknik detayların müteakip hesaplamaları için onu ölçme olasılığını gerektirmesidir. cihazlar. Filmler veya bilgisayarlı tomogramlar ayrıntıların görüntülerini içermelidir.

stereotaksik bir aparatın veya yer belirleyicinin koordinat sistemini modelleme. Stereotaksiste bir X-ışını görüntüsünün kullanılması için özel bir uygulamalı bilimsel disiplin - hesaplamalı X-ışını kırınım analizi - yaratıldı. Tahmini stereotaksik MRG, en modern stereotaksik introskopi türüdür. İntraserebral boşluğun en ayrıntılı resmini sağlar, atravmatik ve zararsızdır ve stereotaksik hedeflerin uzamsal konumunun belirlenmesinde minimum hata sağlar.

Stereotaksik koordinatların dönüşümü - hedef noktanın (stereotaksik hedef) koordinatlarının bir koordinat sisteminden diğerine çevrilmesi. Her stereotaksik teknik birkaç koordinat sistemi içerdiğinden, aynı noktanın birkaç dönüşümünü farklı koordinat sistemlerine sırayla gerçekleştirmek gerekir. Örneğin, stereotaksik atlasın koordinat sisteminden beynin koordinat sistemine ve ardından x-ışını yer belirleyicinin koordinat sistemine, stereotaksik aparatın dikdörtgen koordinat sistemine ve son olarak da ekvatoral koordinat sistemine stereotaksik aparat. Bundan sonra, stereotaksik aletin hedeflenen beyne daldırılması mümkündür.

Klinik stereotakside, üç koordinat dönüştürme yöntemi kullanılır:

Hesaplamalar yardımıyla (analitik yöntem); modern stereotakside hesaplamalar bilgisayar kullanılarak yapılır;

Geometrik yapılar sayesinde; bu tür yapılar, röntgen filmlerinin düzlemlerinde veya bir tomografi ekranında yapılabilir;

Hayalet simülasyon yardımıyla; stereotaksik fantom - uzayda bir koordinat sistemi ve hedef noktaları modellemek için tasarlanmış bir cihaz.

Stereotaktik hesaplamalar, her stereotaksik tekniğin zorunlu bir aşamasıdır. İntroskopi aşamasından sonra veya onunla eş zamanlı olarak gerçekleştirilir. Özü, bir koordinat sisteminin oluşturulmasında, göreceli uzamsal konumlarının belirlenmesinde ve hedef noktaların koordinatlarının stereotaksik aparatın koordinat sistemlerine dönüştürülmesinde yatmaktadır.

Temas ve uzak stereotaksik etkiler

Tüm olası stereotaktik etki türleri iki gruba ayrılabilir:

Beyne stereotaksik bir aletin sokulmasını gerektiren temas etkileri; intraserebral elektrotlar, kriyoproblar, biyopsi iğneleri vb. kullanılarak gerçekleştirilir; ana dezavantajları cerrahi müdahaleye ihtiyaç duymalarıdır, ancak klinik stereotaksiste benimsenen tüm etkilerin ve araçların büyük çoğunluğunu oluşturan tam olarak bu tür etkiler ve bu tür araçlardır;

Beyne daldırma gerektirmeyen uzak etkiler; kansız olabilirler ve bu onların en önemli avantajıdır, ancak etkilerin sınırlı doğası, çok yüksek maliyeti ve eş zamanlı uygulanması, uzak etkilerin kullanım olanaklarını önemli ölçüde daraltmaktadır.

En yaygın olarak bilinen uzaktan darbeli cihazlar, yalnızca dokunun yerel olarak yok edilmesi için tasarlanmıştır. Örneğin, Lexell (Electa, İsveç) tarafından geliştirilen γ bıçağı, uzayda bir noktaya yönlendirilmiş iki yüzden fazla γ radyasyon kaynağı içerir. Stereotaksik rehberlik sürecinde, yıkım için programlanan beyin bölgesi bu nokta ile hizalanır. Başka bir örnek, güçlü bir hızlandırıcıdan (örneğin, St. Petersburg Nükleer Fizik Enstitüsü hızlandırıcısı) gelen odaklanmış bir proton demetidir. Özel bir cihazda hastanın kafası, proton ışını beynin imha edilmesi planlanan bölgesinden geçecek şekilde konumlandırılır. Bu durumda, kafa belirtilen bölge etrafında döner. Bu yıkım bölgesi maksimum radyasyon yükünü alır ve başın deri dokuları çok daha azdır. γ-Bıçak ve proton ışını esas olarak küçük tümörleri yok etmek, AVM'leri tedavi etmek için kullanılır.

Temas etkileri için stereotaktik aletler, yerel dozlanmış etkilerin uygulanması için beyne doğru bir şekilde daldırılan cihazlardır.

Uzun süreli elektrotlar ince, esnektir, genellikle soy metallerden veya oksitleyici olmayan alaşımlardan yapılır ve biyolojik olarak inert bir yalıtımla kaplanır. Tipik olarak elektrotlar, demet başına 4 veya 6 elektrottan oluşan demetler halinde implante edilir; her elektrotun çapı 0,1 mm'dir; her elektrotun yalıtım yüzeyinden yoksun temasın uzunluğu yaklaşık 1 mm'dir. Elektrot ışınları esnek olduğundan, hedeflenen girişleri kullanılarak gerçekleştirilir.

ince metal boru (kılavuz iğne). Daldırma işleminden sonra kılavuz çıkarılır ve demet burr deliğinin kemik kenarlarına sabitlenir. Elektrotlar hastanın beyninde birkaç aya kadar kalabilir. Uzun süreli elektrotlar, elektrokortikogram ve elektrosubkortikogramı, nöron gruplarının elektriksel potansiyellerini, uyarılmış potansiyelleri kaydetmenin yanı sıra elektriksel darbelerle stimülasyonu, elektropolarizasyonu (kısa süreli ve güçlü akımla beyin yapılarının geçici olarak kapatılması), elektrolizi (maruz kalma) mümkün kılar. sinir dokusunun terapötik lokal yıkımı için daha uzun süreli ve güçlü).

İntraoperatif kontrol ve etkiler için elektrotlar - sert, yuvarlak kesitli, çap - yaklaşık 2 mm. Böyle bir elektrot, bir veya daha fazla temas yüzeyine sahip olabilir ve kortikogramları ve alt kortikogramları kaydetmek, tanısal elektriksel uyarımları yürütmek ve terapötik yıkımları gerçekleştirmek için kullanılabilir. İmha, yüksek frekanslı alternatif akım kullanılarak gerçekleştirilir. Bu maruz kalma sonucunda sinir dokusu ısınır ve yok olur. Bu yönteme diyatermokoagülasyon denir.

Kriyoprob (kriyocerrahi aparatı), sinir dokusunu dondurarak lokal intraoperatif imha için bir cihazdır. Cryodestruction, sinir dokusunu kapatmanın en fizyolojik yöntemi olarak kabul edilir, diğer yöntemlere göre nadiren intraserebral kanama gibi komplikasyonlar verir. Kriyoprob, yuvarlak uçlu, çapı 2-3 mm olan dairesel kesitli bir cihazdır. Kriyoprobun çalışma ucunda, içine bir soğutucunun beslendiği aktif bir oda vardır. Tüm uzunluğu boyunca, aktif hazne hariç, kriyoprob, çoğunlukla boşaltılmış bir alan şeklinde termal koruma ile sağlanır. Soğutucu olarak sıvılaştırılmış gazlar (sıvı nitrojen), sıkıştırılmış gazlar (nitrojen), uçucu sıvılar (nitröz oksit), asetonlu katı karbondioksit (sıcaklık -78 °C) kullanılabilir. İkinci durumda, aseton aktif odaya basınç altında girer, onu soğutur ve sonra çıkarılır. Böyle bir kriyocerrahi aparatı, aktif bölmede bir sıcaklık sensörünün mevcudiyetinde, soğutma işleminin kontrol edilmesini, özellikle sinir dokusunun tanısal olarak tersine çevrilebilir soğutulmasını ve gerekirse dondurma işleminin acilen durdurulmasını mümkün kılar.

Doku parçalarını almak için kullanılabilen stereotaksik biyopsi için aletler geliştirilmiştir. histolojik inceleme(biyopsi).

Stereotaksik sistemler, stereotaksik müdahaleler için tasarlanmış endüstriyel olarak üretilmiş cihaz, araç ve bilgisayar programları kompleksleridir. En ünlü yabancı stereotaksik sistemler şunlardır: Lexella by Elekta (İsveç), Richert-Mundinger by Fischer (Almanya), BRV by Radionix (ABD), vb.

Stereotaksik sistem "Poaniq". Bu yerli bilgisayarlı stereotaksik sistem, Rusya Bilimler Akademisi İnsan Beyni Enstitüsü'nün stereotaksik yöntemler laboratuvarı ve Rusya Federasyonu Merkez Araştırma Enstitüsü "Electropribor" Devlet Bilim Merkezi tarafından geliştirilmiştir (Şekil 4-9) . POANIK'in önemli bir avantajı, hastanın dişlerinin ölçüsü kullanılarak hastanın kafasının atravmatik olarak işaretlenmesidir. Hasta dişlerini her ısırdığında üst çene kafatası ve beyne göre aynı uzamsal konumu işgal eden izlenimin karşılık gelen girintilerine daldırılır. X-ray, CT, MRI ve PET için yer belirleyiciler ölçü üzerine dönüşümlü olarak sabitlenebilir. Bu sayede hastayı yaralamadan operasyon öncesinde introskopi yapmak mümkündür. Bu sistem ile kendi tomografisi olmayan nöroşirürji bölümlerinde stereotaksik operasyonlar yapılabilmekte ve coğrafi olarak ameliyathaneden uzak bir tomografi ile introskopik hazırlık yapılabilmektedir.

Fonksiyonel ve fonksiyonel olmayan stereotaksi

Fonksiyonel stereotaksi - merkezin karmaşık kronik hastalıklarının tanı ve tedavisi için beynin çekirdekleri ve yolları üzerindeki rehberlik ve etki gergin sistem parkinsonizm, organik hiperkinezi, epilepsi, kontrol edilemeyen ağrı, bazı zihinsel bozukluklar gibi.

Fonksiyonel stereotakside kullanılan stereotaktik etkiler üçe ayrılabilir.

Pirinç. 4-9. Stereotaksik sistem "Poaniq".

gruplar. İlki, en sık kullanılanı, hedef yapıların yerel geri dönüşü olmayan yıkımıdır. İmha, karakteristik neden olan patolojik hiperaktivite odakları olarak hizmet eden yapılara tabi tutulabilir. Bu hastalık klinik bulgular epileptik odak gibi. Bununla birlikte, beyindeki patolojik aktivitenin iletkenleri olarak görev yapan morfolojik ve biyokimyasal olarak bozulmamış yapılar, çok daha sık bir şekilde yerel yıkıma uğrarlar. İkinci grup geçici, geri dönüşlü etkilerdir. Daha nazik, daha "fizyolojik"tirler. Örneğin, -10°C'ye kadar lokal soğutma veya tanısal ve terapötik elektriksel stimülasyon kullanılarak yapıların geri dönüşümlü soğuk kapatılması. İkincisi, parametrelere (frekans, akım gücü, maruz kalma) bağlı olarak yapının işlevsel aktivasyonuna veya tersine işlev bozukluğuna neden olabilir. Üçüncü grup, adrenal doku ototransplantasyonu veya embriyonik doku nakli gibi doku naklidir.

İşlevsel stereotakside dört ana yön vardır:

Hareket bozukluklarının stereotaksisi;

ağrı stereotaksisi;

epilepsinin stereotaksisi;

Stereotaktik psikocerrahi.

MOTOR BOZUKLUKLARININ STEREOTAKSİ

Stereotaksis, hareket bozuklukları olan bir dizi hastalıkta kullanılabilir:

Parkinson hastalığı ve parkinsonizm;

Travma sonrası hiperkinezi (hemihiperkinezi);

deforme edici kas (burulma) distonisi;

Esansiyel titreme;

Kore Huntington;

serebral palsi.

Parkinson hastalığı ve parkinsonizm hastalarında üç ana müdahale türü kullanılabilir:

Kaudat çekirdeklerin başlarına nakledilen dopaminerjik nöronlar içeren embriyonik dokunun stereotaktik transplantasyonu (ancak, bu tip transplantasyon hala nadiren kullanılmaktadır);

Terapötik elektriksel stimülasyon için uzun süreli elektrotların stereotaktik implantasyonu; aynı zamanda cilt altına yerleştirilen minyatür uyarıcılar da kullanılabilir;

Diğer yöntemlerden daha sık kullanılan yerel stereotaksik yıkım.

Motor bozukluğu olan hastalarda stereotaksik hedefler talamusun çekirdekleri olabilir: ventrolateral kompleks, talamusun medyan merkezi, globus pallidus'un medial segmenti, subtalamik bölge.

Ventrolateral kompleks üç çekirdek içerir. Yıkımları, kontralateral (opere edilen hemisfere göre) taraftaki ekstremitelerde parkinson belirtilerinin şiddetinde bir azalmaya yol açar (Şekil 4-10). Bu çekirdekler şunları içerir:

Ventrooral anterior nükleus (kas sertliğinin azalması ile ilgilidir);

Ventrooral arka çekirdek (yok edilmesi hiperkinezinin ortadan kaldırılmasına yol açar);

Ventral ara çekirdek (dış ve iç); başta ellerde olmak üzere uzuvlardaki titremelerden (ve sadece parkinson titremelerinden değil) kurtulmak için yok edilir.

Talamusun medyan merkezi - yıkımı, parkinson belirtilerinin şiddetini ve büyük ölçüde sertliği azaltır; bu hedef ventrolateral kompleksin çekirdeklerinden daha az etkilidir, ancak onların aksine ipsilateral tarafı etkilemenizi de sağlar.

Globus pallidus'un medial segmenti - özellikle lentiküler döngüye bitişik alandaki yıkımı, özellikle kontralateral bacakta kas sertliğini, titremeyi ve bradikineziyi azaltır.

Subtalamik bölge (Forel alanları), motor bozukluğu olan hastalarda etkili bir stereotaksik hedeftir.

Pirinç. 4-10. Stereotaksik bir aletin beyin hedeflerine hedefli batırılması

mi ihlalleri (sertlik, daha az ölçüde titreme), ancak talamik çekirdeklerden daha fazla dikkat ve isabet doğruluğu gerektirir.

Listelenen hedefler sadece parkinsonizm tedavisi için değil, diğer nozolojilerdeki benzer hareket bozuklukları için de kullanılabilir. Örneğin, esansiyel tremorun stereotaksik tedavisi için, sözde infantil serebral palsinin hiperkinetik formu, vb.

STEREOTAXİK PSİKOSERRAJİ

Stereotaksis, bir dizi psikopatolojik bozukluğu düzeltmek için başarıyla kullanılmıştır. Aynı zamanda embriyonik beyin dokularının nakli, elektriksel tanı ve tedavi edici uyarılar için de kullanılmaktadır. Bununla birlikte, işlevsel stereotaksinin diğer bölümlerinde olduğu gibi, etkilerin büyük çoğunluğu yerel yıkımlardır.

Psikocerrahide aşağıdaki stereotaksik hedefler kullanılır:

Singulat girus: obsesif-kompulsif bozukluklar, depresyon, alkolizm, anksiyete, kontrol edilemeyen ağrı tedavisinde en yaygın hedef; uyuşturucu bağımlılığı;

İç kapsülün ön bölümleri; yıkım, depresyon, obsesif bozuklukların tedavisinde gerçekleştirilir;

badem şeklindeki kompleks; saldırganlık, epilepsi tedavisinde ana hedef, çok daha az sıklıkla - hiperseksüalite;

Talamik çekirdekler (medial, intralaminar, medyan plaka); yıkımları depresyon, katatonik uyarılma, saldırganlık, obsesif-kompulsif bozukluklar, kaygı, tikler ile gerçekleştirilir;

alt kaudat bölge; obsesif bozukluklar, anksiyete, depresyon ve afektif bozuklukları olan hastalarda yıkım endikedir;

İsimsiz madde (Meinert'in çekirdeği); yıkımı öncelikle depresif durumlarda kullanılır.

AĞRIN STEREOTAKSİ

Stereotaksis, özellikle fantomda çeşitli kökenlerden kontrol edilemeyen ağrıların cerrahi tedavisinde kullanılabilir.

ağrı sendromu. Terapötik bir etki olarak, uzun süreli elektrotlar yoluyla elektrik stimülasyonu kullanılır, ancak daha sık - yerel yıkım. İnatçı ağrının ortadan kaldırılması için stereotaksik hedefler şunları içerir:

Talamik çekirdekler - ventrokaudal İç çekirdek, ortanca merkez, yastığın orta kısmı;

Kayış kıvrımları.

STEREOTAXİK

EPİLEPSİ TEDAVİSİ

Epilepsi tedavisinde yukarıdaki etki yöntemleri kullanılır: embriyonik beyin dokularının nakli ve çok daha sıklıkla elektriksel uyarı ve lokal yıkım. Epilepsi için önde gelen tanı yöntemlerinden biri kafa derisi EEG'sidir. Yardımıyla elde edilen veriler, diğer elektrofizyolojik çalışmalarla, özellikle kortiko-subkortikografi sırasında üretilen tanısal elektriksel uyarılarla desteklenmelidir. Beynin epileptik yapısında stimülasyonun, deşarj sonrası adı verilen karakteristik bir tepkiye neden olduğu bilinmektedir. Bu bağlamda, stereotaksik operasyonun önemli bir kısmı elektrotların beyne hedefli implantasyonu ile işgal edilebilir. Bu teknik ile beyne yerleştirilen elektrotlar sayesinde hem ameliyat sırasında hem de ameliyat sonrası dönemde elektrofizyolojik çalışmalar yapılabilmektedir. Epilepsinin stereotaktik tedavisinde iki yaklaşım vardır. İlki eşzamanlı, daha çok tercih edilir, odağın yerelleştirilmesi ve yok edilmesinden oluşur. Lezyonun beynin peristem yapılarındaki yerleşimi veya tanımlanamayan odaklar nedeniyle bu mümkün değilse, ikinci bir yaklaşım kullanılır - odakların önce teşhis edildiği iki aşamalı bir yaklaşım ve ardından 2- 3 hafta, operasyonun ikinci aşaması gerçekleştirilir - odakların yok edilmesi. Hipokampus ve amigdala kompleksi en düşük nöbet eşiklerine sahip olduğundan ve epileptik odakların diğerlerinden daha sık lokalize olduğu bu yapılarda olduğundan, çoğu zaman stereotaksis epilepsinin geçici formlarını teşhis etmek ve tedavi etmek için kullanılır.

FONKSİYONEL OLMAYAN STEREOTAKSİ

Beyin tümörlerini, yabancı cisimleri, hematomları, apseleri hedefleme. Bunlar şunları içerir: tümörlerin biyopsisi, apselerin drenajı ile delinmesi, apse boşluğunun antibiyotik çözeltilerle yıkanması ve gerekirse, stereotaktik olarak yerleştirilmiş bir endoskop kullanılarak boşluğun duvarlarının incelenmesi, hematomların boşaltılması, yabancı cisimlerin stereotaksik olarak çıkarılması. Nöronavigasyon, işlevsel olmayan stereotaksiye de bağlanabilir. Bu teknoloji açık beyin cerrahisi operasyonlarında kullanılmaktadır. Nöronavigasyonun görevi, beyin cerrahına düşük yoğunluklu bir lazer ışını kullanarak veya stereotaktik olarak yerleştirilmiş ince bir kateterden sonra küçük, derin yerleşimli bir tümöre veya başka bir patolojik odağa giden yolu göstermektir.

SİNİR CERRAHİSİNDE KRİYOCERRAHİ

Kriyocerrahi, terapötik bir etki elde etmek için düşük sıcaklıkların kullanıldığı bir tedavi yöntemidir.

Herhangi bir dokudaki hücreler dondurulduğunda, başlangıçta hücre dışı alanda ve daha sonra hücre içinde buz kristalleri oluşur. İlk işlem yaklaşık -5-10°C ortam sıcaklığında başlar ve ikincisi sıcaklığın -20°C ve altına düşürülmesini gerektirir. Buz kristallerinin hücre dışı oluşumu, hücreler arası boşluktaki su içeriğinde bir azalmaya yol açar, bunun sonucunda hücre dışındaki elektrolit konsantrasyonu artar. Bir ozmotik basınç gradyanının ortaya çıkması nedeniyle, su molekülleri hücre zarından hücreler arası boşluğa geçerek hücre dehidrasyonuna, hücre içi elektrolit içeriğinde bir artışa ve pH'ta bir değişikliğe yol açar. Bu durumda, aktif taşıma mekanizmaları başarısız olur. Bu fenomene "ozmotik şok" adı verildi. Müteakip soğutma, ortaya çıkan buz kristalleri tarafından hücre zarlarının ve hücre içi yapıların tahrip olmasına yol açar. Soğuyan bir hücrede sitoplazma hareketinin durduğu ve buna bağlı olarak hücre içi metabolizmanın inhibisyonunun meydana geldiği duruma "terminal şok" denir. Kriyodestrit sırasında, sondadan uzaklaştıkça üç kriyoetki bölgesi ayırt edilir: ilki kriyoekroz bölgesidir,

ikincisi, tümör hücrelerinde belirgin distrofik değişikliklerin olduğu nekrobiyoz bölgesidir, üçüncüsü, küçük nekrobiyoz alanlarının varlığı ile orta derecede perivasküler ve periselüler doku ödemi ile karakterize tümörün marjinal bölgesidir.

Kriyocerrahi yardımıyla tümör dokusunu açık bir şekilde yok etmek ve çıkarmak mümkündür. Bu teknik, küçük neoplazmaların, parkinsonizm tedavisinde derin beyin hedeflerinin, hiperkinezinin stereotaksik yıkımı için kullanılabilir. ağrı sendromları ve temporal lob epilepsisi.

KAFATASI DEFEKTLERİNİN KAPATILMASI TEKNİKLERİ

Bir trepanasyon kusurunun altın plakalı plastisinin ilk ayrıntılı açıklaması 1565 yılına dayanmaktadır, Petronius tarafından yapılmıştır. O zamandan beri, kranioplasti için çeşitli malzemeler, özellikle oto-, homo- ve heterojen kemik greftleri, kemik yongaları, metaller ve akrilatlar kullanılmıştır. Kraniyoplasti için kullanılan malzeme için temel gereksinimler şunlardır: doku toleransı, basit hazırlama tekniği, düşük ısı iletkenliği, mukavemet, radyopozitiflik ve düşük maliyet.

Şu anda iki kranioplasti yöntemi kullanılmaktadır: osteoplastik rekonstrüksiyon (otomatik veya homojen kemik grefti) ve vücuda kayıtsız protez-eksplantların alloplastik implantasyonu. Kesilen kemik flebinin %0,25-0,5'lik formalin solüsyonunda* saklanmasını ve aynı hastaya kemik defekti kapatılmadan önce dondurulup ardından otoklavda sterilizasyon yöntemini içeren bir teknik kullanılmaktadır. 1923'te Pfemister, bir kemik flebini 40 dakika - 1 saat kaynatıp ardından trepanasyon bölgesine implante ederek sterilize etmek için bir yöntem önerdi. Deneysel ve klinik araştırmalar otogreftlerin, plastik materyalin yaşayabilirliği ve koruma yöntemleri ne olursa olsun, osteogenezin onarıcı süreci üzerinde allogreftlerden daha belirgin bir uyarıcı etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Allogreft olarak plastikler kullanılır: strakril, protakril veya metal - titanyum.

operasyon tekniği

Yumuşak dokuların insizyonu ameliyat sonrası eski skar boyunca yapılır. Kullanılması mümkün değilse, kemik flebine kan akışının korunması dikkate alınarak kesi yapılır. Kemik defektinin kenarından dışa doğru 1-1,5 cm'lik bir periosteal kesi yapmak daha iyidir, mümkünse periost-kılıf-aponevrotik flebi uzunlamasına iki parçaya bölün. Alt flep kemik defektinin kenarlarından ayrılır. Bir allogreft, bir kemik defektinin şekline göre modellenir ve ardından greft, bitişik harflerle kenarlarına sabitlenir. Yukarıdan, bölünmüş kanadın dış tabakası grefte uygulanır, kenarları dikilir. Deri aponevrotik flebin altındaki mezunların girmemesi daha iyidir.

LAMİNEKTOMİ TEKNİĞİ

Anestezi altında yapılan laminektomi ile omuriliğe yaklaşmak için omurilik kanalında bir açıklık kullanılır. Hastanın ameliyat masasındaki pozisyonu - midede veya yan tarafta. Gerekli laminektomi seviyesi, anatomik işaretlerden sayılarak belirlenir: foramen magnumun arka kenarı bölgesindeki kafatasının tabanı, VII servikal omur (sivri çıkıntısı, baş geriye doğru eğildiğinde hareket etmez), kürek kemiğinin alt açıları, XII kaburga, üst dikenleri veya iliak tepe kemiklerini (IV ve V) birleştiren çizgi omurga) ve ben sakral omur. Yaklaşan laminektominin seviyesi, sabit kontrast işaretli önceden üretilmiş bir röntgen ile netleştirilebilir. Cilt insizyon hattı %1'lik bir metilen mavisi* çözeltisi ile işaretlenir. Cerrahi alan ölçüleri, cilt kesisi laminektomi olacak şekilde omurun bir omur üstünden ve altından yapılacak şekilde ayarlanır. Laminektomi sırasında, dikenli çıkıntıların çizgisi boyunca veya hafifçe kenara çekilerek doğrusal bir cilt kesisi yapılır. Aponevroz disseke edilir, ardından kaslar dikenli çıkıntıların her iki yanında iskeletleştirilir (Şekil 4-11) ve kaslar ile dikenli çıkıntının her iki tarafı arasındaki boşluk 3-5 dakika gazlı bezle tamponlanır. Mendil çıkarıldıktan sonra kaslardan gelen kanama durdurulur. Liston forsepsi, spinöz çıkıntıları tabanlarına mümkün olduğu kadar yakın rezeke eder (Şekil 4-12). Sonra...

Pirinç. 4-11. Dikenli süreçlerin ve omurların kemerlerinin iskeletlenmesi: a - aponevrozu inceleyin; b - bir törpü kullanarak omurganın dikenli işlemlerinin ve kemerlerinin yan yüzeylerinin iskeletleştirilmesini gerçekleştirin; 1 - hemostaz için gazlı bezle tamponad; G-4" - törpü konumunun sırası

Borchardt forsepsi veya laminektomi ile arkların interartiküler boşluklardan rezeksiyonuna adım atın. Genellikle arkın 2-3 cm'lik bir bölümü rezeke edilir, servikal vertebra kemerlerinin eklem süreçlerine kadar rezeksiyonu yapılmalıdır. Özellikle servikal bölge seviyesinde daha fazla çıkarılması, vertebral arterde (C2-C5 seviyesinde) veya omurilik kökünde olası yaralanma nedeniyle tehlikelidir. Kaldırılacak kemer sayısı 2 ila 4-5 arasındadır, ancak patolojik sürecin doğasına ve boyutuna bağlı olarak daha fazla değildir. Son yıllarda, beyin cerrahisi müdahaleleri için mikro aletlerin mevcudiyeti nedeniyle, hemilaminektomi sırasında spinal kanalın yapılarına yönelik ameliyatlar (örneğin, fıtıklaşmış bir diskin çıkarılması) sıklıkla gerçekleştirilir. Şakakların çıkarılmasından sonra epidural dokudan geçen doku

Pirinç. 4-12. Laminektomi: a - yumuşak dokuları açın ve dikenli süreçlerin ve omur kemerlerinin yan yüzeylerini açığa çıkarın; b - dikenli süreçlerin bloğu, Liston'un kıskaçları ile kaldırılır; c - spinal kanala erişimi genişletmek için vertebral kemerlerin parçaları çıkarılır; d - epidural dokuyu dura materden ayırın ve inceleyin

damarlarım. Bu damarlar hasar görürse, önemli venöz kanamalar başlayabilir. üzerinde çalışırken servikal bölge bu durumda hava embolisi tehlikesi vardır. Bu bağlamda, epidural damarların hasar görmesi durumunda, epiduralın hafif bir tamponadı arzu edilir.

gazlı bez şeritler ile ral alanı. Değişmemiş dura mater genellikle grimsi renktedir. Altında patolojik değişiklik ve oluşumların yokluğunda elastiktir ve omuriliğin nabzını iyi iletir. Dura mater insizyonu cerrahi yaranın neredeyse üst ve alt köşelerine kadar orta hat boyunca gerçekleştirilir. Disseke kabuğun her iki kenarı, yanlarındaki kaslara bitişik harflerle dikilir veya kabuk kesisini genişletmenizi sağlayan tutucular üzerine bitişik harfler alınır. Altta yatan araknoid, mikro makasla kesilir veya bir disektörle yırtılır. Omuriliği dura matere sabitleyen odontoid bağların ve ön yüzünün arka, yan ve diseksiyon sonrası incelerler. Göğüs bölgesindeki omuriliği hareketlendirmek için bazen bir tarafta 1-2 omurilik kökünün çaprazlanması gerekir. Çoğu durumda cerrahi müdahale, dura maternin dikilmesi ve yaraya tabaka tabaka dikiş uygulanmasıyla tamamlanır. Son yıllarda laminektominin osteoplastik tekniği kullanılmaya başlanmıştır. Bu teknik esas olarak planlı cerrahi müdahaleler yapılırken kullanılır.

Beyin cerrahisi endikasyonları şunlar olabilir: çeşitli hastalıklar: tümörler, serebral damarların anevrizmaları, intraserebral hematomlar, kafatası ve beynin travmatik yaralanmaları, şekil bozuklukları, bazı paraziter ve inflamatuar hastalıklar ve diğerleri.

Kafatası ve beyin üzerindeki operasyonlar, erişimin niteliğine ve cerrahi müdahalenin radikallik derecesine göre farklılık gösterir. Ek olarak, teşhis ve tedavi edici olabilirler.

cerrahi yaklaşımlar

Kesici delikler. Kafatasında genellikle 1,5-2 cm çapında küçük delikler esas olarak performans için yapılır. teşhis testleri: travmatik beyin hasarında kafa içi hematomun saptanması, histolojik inceleme için veya beyin ventriküllerinin delinmesi için bir patolojik doku parçası elde etmek üzere beynin delinmesi için.

Burr delikleri, küçük cilt kesilerinden tipik yerlere yerleştirilir. Bu işlemi gerçekleştirmek için çeşitli trepanlar kullanılır, en yaygın olanları mekanik, elektrikli ve pnömotrepanlardır. Kafatasındaki deliklerin üst üste bindirildiği kesiciler, tasarımları ve boyutları bakımından farklılık gösterir. Bazı durumlarda, kafatasının kemiklerinde operasyonun tamamlanmasından sonra yerine yerleştirilebilen bir dairenin kesildiği sözde taç kesiciler kullanılır.

Kraniyotomi (kafatasının trepanasyonu). Kafatasının rezeksiyonu ve osteoplastik trepanasyonu vardır.

Rezeksiyon trepanasyonu - kafatasının bir bölümünün çıkarılmasından oluşur. Bu amaçla bir çapak deliği açılır ve ardından kemik kesicilerle istenilen boyuta kadar genişletilir. Rezeksiyon trepanasyonu genellikle travmatik beyin yaralanmasında beynin basıncını azaltmak için yapılır. kafa içi basınç keskin bir şekilde artmış veya kemiğin bütünlüğünün korunmasına izin vermeyen çok parçalı bir kırık ile. Ek olarak, posterior kranial fossada yapılan ameliyatlarda rezeksiyon trepanasyonu kullanılır. Bu bölgedeki kemik rezeksiyonu teknik olarak osteoplastik trepanasyondan daha basittir. Aynı zamanda, güçlü bir oksipital kas tabakası, posterior kranial fossa yapılarını olası hasarlardan güvenilir bir şekilde korur ve bu durumlarda kemiğin korunması, hemisfer operasyonlarında olduğu kadar önemli değildir. büyük beyin supratentorial süreçlerde.

Osteoplastik trepanasyon, operasyonun tamamlanmasından sonra yerine konulan ve dikişlerle sabitlenen, istenen konfigürasyon ve boyutta bir kemik flebinin oluşturulmasından oluşur. Kraniyotominin yeri, patolojik sürecin lokalizasyonu ile belirlenir. Trepanasyon yaparken, cerrahın kafatası ile beynin ana anatomik yapıları arasındaki ilişki konusunda bilgili olması gerekir, özellikle temporal lobu frontal, merkezi (Roland) sulkustan ayıran lateral (Sylvian) sulkus gibi. , merkezi girus vb.

Var olmak çeşitli yollar ve bu oluşumların projeksiyonunun kafatasına aktarılması için şemalar. Şimdiye kadar kullanılan şemalardan biri Krenlein tarafından önerildi. Sylvian sulcus ve Roland sulcus'un projeksiyonunu belirlemek için aşağıdaki tekniği önerir. Başlangıçta düzenlenen taban çizgisi iç kulak yolundan ve yörüngenin alt kenarından geçerek, birinciye paralel olarak yörüngenin üst kenarından ikinci bir çizgi çizilir. Elmacık kemiğinin ortasından, üst noktasının belirlendiği yönü belirlemek için üst yatay çizgi ile kesişme noktası Roland karıklarının alt noktası olan bir dikey geri yüklenir. Mastoid süreçten geçen dikeyin kafatasının dışbükey yüzeyi ile kesişmesine karşılık gelir. Roland sulkusunun çıkıntısı ile üst yatay çizginin oluşturduğu açının açıortayı, Sylvian sulkusun konumunu belirler.

Trepanasyonun yapıldığı sürecin (tümör, hematom, apse vb.) Lokalizasyonuna bağlı olarak ilgili bölgede cilt kesileri yapılır. En sık kullanılanı kafatası tabanına bakan at nalı şeklindeki kesilerdir. Düz kesimler de kullanılır. Beyin cerrahisi operasyonları sırasında kozmetik amaçlar esas olarak kafa derisi içinde bulunan kesiler kullanılır.

Frontotemporal bölgedeki insizyonlar için yüzeyel bölgenin ana gövdelerinin korunması arzu edilir. geçici arter kulağın önünde bulunur.

Bir trepan yardımıyla, oluşturulan kemik kanadının çevresi boyunca birkaç burr deliği (genellikle 4-5) uygulanır. Kaba sikatrisyel yapışıklıkların oluşmasını önlemek için burr deliklerinin deri insizyonundan belli bir mesafede konumlandırılması önemlidir. Kemiğin altındaki özel bir iletken yardımıyla, bitişik freze delikleri arasına bir tel testere (Jigli) sokulur ve kemik tüm çevre boyunca kesilir. Kemik flebinin içinden düşmeyi önlemek için, kemiğin kesimi bir eğimle bir açıyla yapılır.

Flebin periosteal kas "bacağı" bölgesinde, kemik yalnızca özel kemik kaldırıcılar yardımıyla kaldırıldığında törpülenir ve sonra kırılır.

Son zamanlarda, tek bir burr deliğinden herhangi bir boyut ve konfigürasyondaki kemik kanatlarının kesilmesine izin veren özel pnömatik ve elektrikli trepanlar giderek daha fazla kullanılmaktadır. Kraniotomun ucundaki özel bir pençe hareket ettikçe dura materyi kemikten sıyırır. Kemiğin kesilmesi, ince, hızlı dönen bir kesici tarafından gerçekleştirilir.

Dura mater insizyonları, erişimin planlandığı patolojik sürecin boyutuna ve boyutuna bağlı olarak farklı konfigürasyonlarda olabilir. At nalı, haç ve patchwork kesikler kullanılır.

Ameliyat tamamlandıktan sonra beynin durumu izin veriyorsa, mümkünse durayı kesintili veya sürekli dikişlerle sıkıca kapatmak gerekir.

Ameliyat sonrası dura materde bozukluk olduğu durumlarda mutlaka kapatılmalıdır. Bu amaçla özel olarak işlenmiş kadavra dura mater, fasya lata, aponevroz veya periosteum kullanılabilir.

Kemikten kanamayı durdurmak için kesi yeri ve kemik flebinin iç yüzeyi cerrahi mum ile tedavi edilir.

Epidural postoperatif hematomları önlemek için kılıf, kemik deliğinin çevresi boyunca birkaç yerden periosteuma dikilir.

Ameliyat sonrası ameliyat yarasında kan birikmesi riskini azaltmak için kemik flebi ameliyat boyunca periost ve kastan ayrılır ve ameliyat boyunca izotonik sodyum klorür solüsyonunda bekletilir.Ameliyat sonunda kemik flebi konur yerinde ve kemik sütürlerle sabitlendi. Bunun için kesiğin her iki yanında ince bir bur ile kemikte özel bir telin veya güçlü ligatürlerin geçirildiği delikler açılır.

Modern beyin cerrahisinde, kafa tabanı kemiklerinin rezeksiyonu ile kapsamlı bazal yaklaşımlar giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu tür erişimler, yüzeyden en uzak olan beynin medyan yapılarının yakınında bulunan tümörleri (parastem lokalizasyon tümörleri, klivus ve kavernöz sinüs tümörleri, bazal anevrizmalar, vb.) Çıkarmak için gereklidir. Yörüngenin çatısı ve yan duvarı, sfenoid kemiğin kanatları, temporal kemiğin piramidi ve diğer kemik oluşumları dahil olmak üzere kafatası tabanının kemik yapılarının geniş bir rezeksiyonu, en derinde bulunanlara yaklaşmanıza olanak tanır. patolojik odaklar minimum beyin çekişi ile.

Büyük damarların ve kraniyal sinirlerin yakınındaki kemik yapılarının rezeksiyonu için yüksek hızlı matkaplar ve özel elmas kaplı kesiciler kullanılır.

Bazı durumlarda, derin, medyan yerleşimli tümörlere yaklaşmak için yüz erişimleri kullanılır, paranazal sinüsler yoluyla erişimler: sfenoid, maksiller (maksiller) ve ağız yoluyla.

Başta hipofiz bezi tümörleri olmak üzere Türk eyeri boşluğunda gelişen tümörlere transnazal transsfenoidal erişim özellikle yaygınlaşmıştır.

beyin ameliyatı tekniği

Beynin tamamının ve bireysel yapılarının istisnai işlevsel önemi, hasta için en az riskle operasyonların gerçekleştirilmesine izin verecek bir cerrahi tekniğin kullanılmasını gerekli kılar. Mikrocerrahi tekniklerin kullanımı ile bu görev mümkün hale gelmektedir.

Hastanın pozisyonu. Beynin bireysel yapıları üzerinde operasyonlar gerçekleştirmek için, hastanın ameliyat masasındaki çeşitli pozisyonları kullanılır: sırtüstü, bazen baş yana dönük, yandan, bazı durumlarda hasta ameliyat edilir. posterior kraniyal fossa operasyonları sırasında baş aşağı ve bükülmüş olarak karın üzerinde pozisyon Hasta oturma pozisyonundadır.

Her bir durumda, cerrah, beynin belirli kısımlarını ortaya çıkarmak için hastanın en uygun pozisyonunu belirler. Hastanın pozisyonunu seçerken, hemodinamideki olası bir değişikliği (öncelikle venöz dolaşım) hesaba katmak gerekir. Ameliyat sırasında hasta oturur pozisyonda ise başın venöz sinüslerindeki basınç keskin bir şekilde düşer ve negatif olabilir. Bu fenomen, hava embolizminin olası gelişimini açıklar - hasarlı büyük venöz toplayıcılara giren hava ve kalp odacıklarında birikmesi, kardiyak aktivitenin durma tehlikesi varken. Bu komplikasyon, hasta oturur pozisyonda ameliyat edildiğinde ve bir dizi ameliyat yapıldığında hatırlanmalıdır. önleyici tedbirler. Büyük damarların yaralanmasını tanımanın en basit yöntemi boyundaki juguler damarların sıkışmasıdır. Ameliyat sırasında hastanın başı aşağı indirilirse veya keskin bükülmesi nedeniyle damarları sıkıştırılırsa, venöz basınç keskin bir şekilde artabilir, bu da beyin hacminin artmasına, yaranın içine doğru şişmesine ve aşırı kanamaya neden olur. Bu durumda ameliyatın devamı ciddi komplikasyonlarla doludur ve hastanın pozisyonu değiştirilmelidir.

Mikrocerrahi teknik. Mikrocerrahinin ana bileşenleri, özel binoküler büyüteçlerin ve ameliyat mikroskoplarının kullanılmasıdır. Şu anda, beyin cerrahisi operasyonlarında, aşağıdaki tasarım özelliklerine sahip ameliyat mikroskopları kullanılmaktadır: mikroskobu cerrah için gerekli olan çeşitli yönlerde serbestçe hareket ettirmenizi sağlayan hareketlilik; geniş bir aralıkta değişen büyütme, cerrahi alanın iyi aydınlatılması, asistan için ek okülerlerin varlığı. Mikroskop takılabilen minyatür bir televizyon kamerası, asistan, ameliyathane ve operasyonda yer alan diğer kişilerin (anestezist, nörofizyolog vb.) ameliyat alanını ekranda görmesini sağlar. Operasyonun belgelenmesi için televizyon ve fotoğraflı set üstü kutular gereklidir.

Mikroskop kullanımı, beynin minimum yer değiştirmesi ile dar ve derin bir yarada ameliyat yapılmasını mümkün kılar. Ameliyat masasını hareket ettirirken ve hastanın kafasına farklı pozisyonlar verirken, beynin derin yerleşimli kısımlarını incelerken ek fırsatlar ortaya çıkar. Bu amaçla hastanın başını sabitlemek için özel masalar ve başlıklar kullanılır.

Büyütme altında ameliyatı gerçekleştirmek için çeşitli mikrocerrahi aletler kullanılır: cımbız, makas, disektörler, kan damarlarını sıkıştırmak için minyatür klempler, dikiş malzemesi.

Beyin retraktörleri. Beynin özellikle derin yapılarına yönelik operasyonlar, beynin yer değiştirmesini (kaldırma, uzaklaştırma) çoğu zaman uzun bir süre gerektirir. Bunu başarmak için beyni cerrah için gerekli çeşitli pozisyonlarda tutabilen özel otomatik ekartörler kullanılır. Bu ekartörler ya burr deliğinin kenarına ya da masaya ve hastanın başına sabitlenen özel çerçevelere takılır. Spatula kullanırken cerrah, beynin keskin bir şekilde yer değiştirmesi ve sıkışmasının retraksiyon iskemisine, beyin dokusunda ve damarlarında (özellikle damarlarda) hasara ve postoperatif dönemde intraserebral kanama riskine yol açtığını her zaman hatırlamalıdır. Beynin traksiyonu minimum düzeyde olmalı, operasyon sırasında spatulaların pozisyonu sürekli değiştirilmelidir.

Beyni kurumaktan korumak. Bu amaçla beynin açıkta kalan yüzeyi, izotonik sodyum klorür çözeltisi ile nemlendirilmiş pamuklu pedlerle kaplanır. Uzun süreli operasyonlarda, yastıklı ceketler serebral kortekse kadar kurumaması için değiştirilmeli ve nemlendirilmelidir.

Kanamayı durdurma yöntemleri. En vaskülarize organlardan biri olan beyin, bir kan damarı kütlesi ile nüfuz eder. Beyin dokusundan kanamayı durdurmak, önemli özelliklerle karakterize edilir, çünkü dar ve derin bir yarada, genel cerrahide yaygın olarak kabul edilen damarların bağlanması neredeyse imkansızdır. Bazı durumlarda, beynin büyük damarlarından kanamayı durdurmak için özel minyatür klipsler kullanılır. Bununla birlikte, kanamayı durdurmanın en yaygın yolu pıhtılaşmadır (mono- ve bipolar). Akımın sadece cımbız uçları arasında dolaştığı ve komşu yapıların ısınmasının olmadığı nokta bipolar pıhtılaşması özellikle önemlidir, bu beyinde, özellikle derinde bulunan yapılarda operasyonlar sırasında son derece önemlidir.

Beyin dokusundan parankimal kanamayı durdurmak için, özel bir hemostatik fibrin süngeri, hemostatik gazlı bez, biyolojik yapıştırıcı (dokukol) ve kanın pıhtılaşmasına ve güçlü bir kan pıhtısı oluşumuna neden olan bir dizi başka ilaç yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ajanların yanı sıra, yaranın izotonik bir sodyum klorür çözeltisi ile yıkanması ve hidrojen peroksit ile nemlendirilmiş pamuklu çubuklar yaygın olarak kullanılmaktadır.

Hasarlı büyük damarlardan ve venöz sinüslerden kanama da bir parça gerilmiş kasla tamponad yapılarak durdurulabilir.

İntraoperatif teşhis yöntemleri. Ameliyat yarasında oryantasyon ve beynin derinliklerinde yerleşmiş oluşumların tespiti için sıklıkla kullanılması gerekli hale gelir. özel numaralar ve ek teşhis yöntemleri.

Beyin delinmesi. Cerrahın beynin derinliklerinde yer alan patolojik bir oluşumu (tümör, apse, hematom) tespit etmesini sağlayan en sık kullanılan yöntem ponksiyondur. Bunun için ucu küt ve yandan delikli özel beyin kanülleri kullanılır. Cerrahın kanülü beyne batırırken yaşadığı direnci değiştirerek tümörün kenarını, apse duvarını ve kisti belirleyebilir. Kanül yoluyla kistik sıvı, kan, irin akışı cerraha verir. Ek Bilgiler ve daha ileri bir operasyon planı belirlemenizi sağlar.

Ameliyat sırasında derin yerleşimli tümörleri tespit etmek için, bir radyoaktif izotopun biriktiği alanları belirlemek için özel radyosintilasyon probları kullanılabilir. Bu amaçla ameliyattan önce hastaya intravenöz olarak tümörde seçici olarak biriken bir izotop preparasyonu (radyoaktif fosfor, cıva) enjekte edilir. Radyosintilasyon sayacı okumalarındaki bir değişiklik ve karşılık gelen ses göstergesi, probun tümör dokusuna girdiğini gösterir.

Beynin ultrasonik konumu. Son zamanlarda, beyinde derin yerleşimli oluşumları tespit etmek için ultrason konumu kullanılmaktadır. Kafatasının trepanasyonundan sonra, derin yapıların (ventriküller, beynin hilali) görüntüsünü ekranda alabileceğiniz pozisyonu değiştirerek, açılmamış dura mater veya beynin açıkta kalan yüzeyine bir ultrasonik sensör takılır ve beynin kalınlığında yer alan bir neoplazm (tümör, hematom, apse).

Cerrahi aspiratörler. Biri karakteristik özellikler Beyindeki operasyonlar, cerrahın sürekli olarak beyne giren beyin omurilik sıvısını çıkarması gerektiğidir. çok sayıda beynin ventriküllerinden ve subaraknoid boşluklardan. Özel aspiratörlerin kullanılması bu görevi büyük ölçüde basitleştirir. Beyin cerrahı tarafından kullanılan aspirasyonlar aynı zamanda doku hazırlığının gerçekleştirilebileceği önemli bir araçtır. Beyne zarar vermemek, damarlara zarar vermemek için aspiratörün ucunun keskin kenarlar olmadan yuvarlak olması gerekir. Duruma bağlı olarak, farklı çaplarda ve farklı konfigürasyonlarda emişler kullanılır.

Ultrasonik emme. önemli buluş son yıllar aynı anda patolojik dokuyu (tümörü) yok edebilen ve aspire edebilen ve ayrıca beyin omurilik sıvısını çıkarabilen ultrasonik aspirasyonlardır.

Beyin dokusunu incelemek, kanamayı durdurmak, beyin cerrahisi operasyonları sırasında patolojik dokuyu buharlaştırmak için ameliyat mikroskobu (argon, neodim) vb. ile birlikte lazer cihazları kullanılır.

Beyin cerrahisi operasyon türleri

Amaca bağlı olarak, beyin cerrahisi şartlı olarak radikal ve palyatif müdahaleler olarak ayrılabilir. Radikal cerrahinin amacı ortadan kaldırmaktır. patolojik oluşumlar(hematom, apse, tümör), travmatik kafatası kırıklarında, şekil bozukluklarında, normal anatomik ilişkilerin yeniden sağlanmasında (rekonstrüksiyon) vb. "Radikal müdahale" kavramı belli bir çekince ile kullanılmaktadır. Operasyonun amacını belirler, ancak sonucu her zaman göreve karşılık gelmez (örneğin, bir beyin tümörü ile, radikal olarak çıkarılmasını sağlamak genellikle mümkün değildir).

Palyatif operasyonlar hastayı hastalıktan kurtarmayı değil, hastanın durumunu hafifletmeyi amaçlar. Palyatif cerrahiye bir örnek, yeni çıkış yollarının oluşturulmasıdır. Beyin omurilik sıvısı beynin ventriküllerinden BOS yolunun tıkanmasına ve bozulmuş BOS dolaşımına (ventrikülo-atriyal veya ventrikülo-peritoneal şant) yol açan inoperabl tümörlerle.

Ameliyatın aciliyetine göre beyin cerrahisi müdahaleleri planlı ve acil (acil) olmak üzere ikiye ayrılır. Acil operasyonlar genellikle sağlık nedenleriyle yapılır. Acil ameliyat ihtiyacı, travmatik hematomlarda, beyin omurilik sıvısının akut oklüzyonunda, hastada beyin çıkığı semptomları ve beyin sapının büyük oksipital veya tentoryal foramende sıkışması ile ortaya çıkar.

stereotaktik işlemler. Beyinde kafatasının trepanasyonunu gerektiren açık operasyonların yanı sıra, küçük bir burr deliğinden gerçekleştirilen Stereotaktik (Yunan stereolarından - hacim, uzamsal ve Yunan taksilerinden - konum) müdahaleleri de kullanılır.

Stereotaksik operasyonların özü, beynin kesin olarak tanımlanmış bölümlerine (genellikle derin yerleşimli) çeşitli aletlerin sokulmasıdır: beyin yapılarının yok edilmesi ve uyarılması için elektrotlar, kriyodestrit için kanüller, derin yerleşimli tümörlerin biyopsisi veya yok edilmesi için aletler.

Bu aletler, hastanın kafasına sabitlenen özel stereotaksik cihazlar yardımıyla beyne sokulur. Bu cihazlar, beyne sokulan aletin uzamsal yönelimine izin veren ve daldırma derinliğini belirleyen cihazlar içerir.

Hedeflerin koordinatlarını belirlemek için (subkortikal gangliyonlar, talamus çekirdekleri, orta beyin ve beynin diğer derin yapılarının yanı sıra derin tümörler, hematomlar, apseler vb.), özel stereotaksik atlaslar ve bilgisayarlı tomografiden elde edilen veriler ve manyetik rezonans çalışmaları kullanılmaktadır.

Modern stereotaksik cihazlar, gerekli aletlerin 1 mm'ye kadar doğrulukla beyin yapılarına sokulmasını mümkün kılar.

Stereotaktik operasyonlar özellikle fonksiyonel nöroşirürjide (hiperkinezi, ağrı sendromları, epilepsi vb. tedavisi) geniş uygulama alanı bulmuştur.

Beyin ameliyatı sırasında uzamsal oryantasyon yöntemi son zamanlarda stereotaksik cihazlar kullanılmadan mümkün hale geldi.

Bu durumda, cerrah bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile daha önce elde edilen beyin kesitlerini ekranda görüntüleyebilir ve kullandığı aletlerin (cımbız, aspirasyon vb.) bunlar üzerindeki konumunu belirleyebilir. kızılötesi veya diğer ışınlar kullanılarak bu aletlerin yerinin belirlenmesiyle elde edilir.

Endoskopik operasyonlar. Diğer cerrahi branşlarda olduğu gibi beyin cerrahisinde de endoskopik girişimler son yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Temel olarak, bu işlemler beynin ventrikülleri üzerinde gerçekleştirilir. Doku almak, yok etmek ve kanamayı durdurmak (pıhtılaşma veya lazer maruziyeti kullanarak) için aletlerle donatılmış sert ve esnek endoskoplar kullanılır.

Endoskopların tanıtımı, stereotaksik cihazlar kullanılarak gerçekleştirilebilir.

radyocerrahi müdahaleler. Stereotaksik işlemlerin altında yatan uzamsal yönelim ilkesi, beyne kesin olarak odaklanmış radyasyon maruziyeti için de kullanılır.

Bu amaçla, ünlü İsveçli beyin cerrahı A. Leksell tarafından geliştirilen en iyisi gama bıçağı olan özel radyocerrahi üniteleri kullanılmaktadır. Gama bıçağı, yaklaşık 200 nokta gama ışını kaynağının monte edildiği devasa bir miğfere benziyor. Tüm kaynaklardan gelen radyasyon bir noktada odaklanır. Hastanın başının kaska göre konumu ve radyasyonun kolimasyonu, katı bir geometrik şekle sahip bir etki bölgesi elde etmeyi mümkün kılar, bu da derin yerleşimli tümörleri hedefli bir şekilde yok etmeyi mümkün kılar ve pratik olarak bitişik dokular.

Doğruluk açısından, böyle bir etki eşdeğerdir cerrahi müdahale, bu tür adını haklı çıkarır radyasyon tedavisi- Radyocerrahi. Kesin olarak odaklanmış bir proton, elektron ışını ve diğer bazı yüksek enerji türleri kullanılarak benzer sonuçlar elde edilebilir.

Endovenöz müdahaleler. bir numara ile damar hastalıkları beyin, sözde endovazal tedavi yöntemi kullanılır. X-ışını kontrolü altında, damar yatağına özel tıkayıcı cihazların etkilenen damara iletilmesine izin veren özel kateterlerin sokulmasından oluşur: lateksle doldurulmuş minyatür balonlar, lümende tromboza neden olan spiraller. gemi ve diğerleri.

Kural olarak, bu tür operasyonlar lokal anestezi altında yapılır. Femoral veya karotid arter kateterize edilir. Ameliyatlar hastalar tarafından daha kolay tolere edilir. açık işlemler beynin damarları üzerinde, anestezi altında gerçekleştirilen ve karmaşık cerrahi yaklaşımlar gerektiren. Endovazal operasyonlar, bazı anevrizma türlerini ve serebral damarların fistüllerini "kapatmak" için kullanılır.