Klinički protokoli za dijagnostiku i liječenje glaukoma. Protokoli tretmana
"FEDERALNE KLINIČKE SMJERNICE DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE PRIMARNOG GLAUKOMA OTVORENOG UGLA Sadržaj 1. Uvod...3 2. Metodologija..3 3. Klasifikacija glaukoma..3 4. Faktori..."
Međuregionalna javna organizacija
"Udruženje oftalmologa"
PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG UGLA
1. Uvod……………………………………………………………………………………………3
2. Metodologija……………………………………………………………………………………3
3. Klasifikacija glaukoma………………………………………………………………3
4. Faktori rizika za nastanak glaukoma…………………………………….6
5. Dijagnoza glaukoma i dinamička kontrola..................................................7
6. Liječenje glaukoma lijekovima ………………….……..………..21
7. Lasersko liječenje glaukoma………………………………………………….26
8. Hirurško liječenje glaukoma ………….
10. Opservacija dispanzera………………………………………………..31
1. UVOD Glaukom - grupa hronične bolesti oči koje karakterizira kršenje hidrodinamike oka s povećanjem IOP-a i razvojem glaukomatozne optičke neuropatije (GON) i odgovarajućih ireverzibilnih promjena optički nerv i vidna polja.
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, broj oboljelih od glaukoma u svijetu kreće se od 60,5 do 105 miliona ljudi, dok se predviđa da će se broj oboljelih povećati za još 10 miliona u narednih 10 godina.
U Rusiji je identifikovano oko milion pacijenata sa glaukomom, ali se pretpostavlja da je pravi broj obolelih duplo veći.
Progresivna glaukomatozna neurooptikopatija dovodi do invaliditeta i invaliditeta u 15-20% u strukturi oftalmopatologije.
Unatoč raznovrsnosti medicinskih, laserskih i hirurške metode U liječenju glaukoma, rano otkrivanje bolesti prepoznato je kao najefikasnije, jer pravodobno liječenje i adekvatna kontrola toka glaukomskog procesa doprinose njegovoj stabilizaciji uz održavanje vidnih funkcija.
2. METODOLOGIJA Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanje u elektronskim bazama podataka; analiza savremenih naučnih dostignuća o problemu glaukoma u Rusiji i inostranstvu, generalizacija praktično iskustvo Ruske i strane kolege.
Ove nacrte preporuka recenzirali su nezavisni stručnjaci od kojih je zatraženo da komentarišu u kojoj mjeri je razumljivo tumačenje dokaza koji su u osnovi preporuka.
Analizirani su i komentari dobijeni od praktičnih oftalmologa.
Komentari eksperata su pažljivo sistematizovani i razmatrani od strane predsedavajućeg i članova radne grupe. O svakoj stavci se raspravljalo, a nastale promjene su zabilježene u preporukama.
Konsultacije i recenzije kolega Nacrt preporuka je predstavljen na diskusiju u preliminarnoj verziji na profilnoj komisiji, održanoj u okviru VI Ruskog nacionalnog oftalmološkog foruma (oktobar 2013.). Takođe, nacrt preporuka je postavljen na sajt Međuregionalne javne organizacije Udruženja oftalmologa, kako bi širok krug zainteresovanih učestvovao u raspravi i unapređenju preporuka.
3. KLASIFIKACIJA GLAUKOMA
Glaukom je praćen trijadom simptoma (" Nacionalno vodstvo o glaukomu", 2011.):
Periodično ili stalno povećanje nivoa intraokularnog pritiska (IOP);
Atrofija očnog živca (sa ekskavacijom);
karakteristične promjene u vidnom polju.
Po porijeklu, glaukom se razlikuje:
Primarni, kod kojih se patološki procesi javljaju u APC, drenažnom sistemu oka i u glavi optičkog nerva (OND) i predstavljaju uzastopne patogenetske faze u razvoju glaukoma;
Sekundarni, koji je nuspojava i izborna posljedica niza drugih bolesti. Uzrok mogu biti i intra- i ekstraokularni poremećaji.
– – –
Prema mehanizmu povećanja nivoa IOP-a, glaukom se razlikuje:
Otvoreni ugao - progresija patološke trijade u prisustvu otvorenog ugla prednje komore (ACC);
Zatvaranje ugla - čija je glavna patogenetska karika unutrašnji blok drenažnog sistema oka, odnosno blokada CPC korenom šarenice.
U našoj zemlji je široko rasprostranjena klasifikacija glaukoma koja uzima u obzir oblik i stadijum bolesti, stanje nivoa IOP-a i dinamiku vizuelnih funkcija (Tabele 1-4).
– – –
Napomena: podjela kontinuiranog glaukomatoznog procesa u 4 faze je uslovna. U dijagnozi, faze su označene rimskim brojevima: od I - početni do IV - terminal. Ovo uzima u obzir stanje vidnog polja i glave vidnog živca.
Postojeća klasifikacija je proširena sortama primarni glaukom i približnu procjenu mjesta otpora na izlivanje očne vodice iz oka (tab.
– – –
4. FAKTORI RIZIKA ZA GLAUKOM
Intraokularni pritisakPovećanje IOP-a iznad individualno tolerantnog;
Fluktuacije IOP-a su više fiziološke (3 mm Hg);
Starosna grupa preko 40 godina;
Najčešći početak bolesti je između 40 i 50 godina života;
Broj osoba sa IOP iznad 21 mm Hg. značajno se povećava sa godinama
Progresivni gubitak nervnih vlakana povezan sa starenjem.
Nasljednost:
genetska predispozicija.
Žene češće pate od glaukoma zatvorenog ugla;
Kod žena, optički disk je osjetljiviji na povećani IOP;
Muškarci imaju veću vjerovatnoću da razviju pigmentni glaukom.
utrka:
ljudi afričkog porijekla imaju veći IOP i nisku nervnu toleranciju;
Kod Evropljana, pseudoeksfolijativni glaukom je češći;
Azijati imaju veću vjerovatnoću da razviju glaukom zatvorenog ugla.
Refrakcione anomalije:
Kod hipermetropije - rizik od razvoja glaukoma zatvorenog ugla;
Kod miopije se češće opaža pigmentni glaukom;
Kod miopije, optička neuropatija se brže razvija.
Poremećaji cirkulacije:
Arterijska hipertenzija, posebno nekontrolirana;
arterijska hipotenzija;
Prisustvo ortostatskih kolapsa u istoriji;
Noćna hipotenzija;
vazospastični sindrom.
5. DIJAGNOSTIKA GLAUKOMA I DINAMIČKA KONTROLA
Dijagnoza i praćenje glaukoma Rana dijagnoza glaukom predstavlja poteškoće zbog odsustva bilo kakvih karakterističnih simptoma, zamućenja i produženja u vremenu stanja „zdravstvene bolesti“ i mogućnosti prelaska iz norme (graničnog) u bolest na neograničeno dugo vrijeme.Rana dijagnoza ima za cilj prepoznavanje minimalnih manifestacija atrofičnih procesa u optičkom disku, sloju retinalnih nervnih vlakana i otkrivanje tipičnih defekata u vidnom polju. Rana dijagnoza treba da se zasniva na sveobuhvatnoj analizi podataka, uzimajući u obzir asimetričnu prirodu kliničkih i morfofunkcionalnih karakteristika očiju drugih očiju i faktore rizika za razvoj bolesti (tabela 6).
Tabela 6 Dijagnostički kompleti za ambulantne ljekare, bolnice, sobe i centre za glaukom
– – –
Karakteristično je odsustvo tegoba kod pacijenata sa primarnim glaukomom otvorenog ugla.
U rijetkim slučajevima otkriva se:
zamagljen vid;
Pojava duginih krugova;
Slabljenje akomodacije, česta promjena naočala u prezbiopskim naočalama;
miopizacija;
osjećaj napetosti u oku;
bol u supercilijarnim lukovima i glavobolja.
Proučavanje nivoa intraokularnog pritiska i hidrodinamike oka Osnovne definicije Prilikom analize podataka tonometrije uzimaju se u obzir apsolutne brojke nivoa IOP-a, dnevne fluktuacije i razlika u oftalmotonusu između očiju. Dnevne fluktuacije u nivou IOP-a, kao i njegova asimetrija između parnih očiju kod zdravih osoba, u pravilu su unutar 2-3 mm Hg. i samo u rijetkim slučajevima dostižu 4-6 mm Hg. Što je viši početni prosječni nivo IOP-a, to mogu biti veće dnevne fluktuacije oftalmotonusa.
RT - indikatori tonometrije pri mjerenju IOP-a kontaktnim tonometrom Maklakov, češće s opterećenjem od 10 g.
P0 - pravi IOP - tonometrijski indikatori pri mjerenju IOP-a većinom savremenim metodama(Goldmanova tonometrija, pneumotonometrija, itd.).
Šeme tonometrije Dvosatna tonometrija - fiksiranje dnevnog profila oftalmotonusa nakon 2 sata.
Dnevno - mjerenje IOP-a ujutro i uveče sa intervalom od 12 sati (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) nekoliko dana. Istovremeno se mjeri nivo IOP-a ujutro i uveče prije ukapavanja antihipertenzivnih lijekova kako bi se odredio nivo pritiska na kraju kapi. Ako se sumnja na glaukom, dnevna tonometrija se radi bez upotrebe antiglaukomskih antihipertenziva. Ukupan broj mjerenja, po pravilu, treba da bude najmanje 3 ujutru i 3 uveče.
Mogu se izvoditi diskretno, sa pauzom tokom sedmice ili 10 dana.
Cirkadijalna tonometrija - proučavanje IOP-a u skladu sa hronobiološkim ritmovima, 9-11-16 puta u 4-5 dana (tabela 7).
Za kontrolu IOP-a preporučljivo je koristiti Maklakov tonometar (standard tonometrije u Ruskoj Federaciji), Goldman aplanacioni tonometar (standard tonometrije u svijetu) ili Razne vrste beskontaktni tonometri. Mnoge tehnike tonometrije povezane su s mogućim greškama metode (uključujući one povezane s promjenama na površini rožnice), koje ne dozvoljavaju uvijek objektivnu procjenu dobivenih podataka. Nakon primitka suprotstavljenih pokazatelja, preporučuje se još jednom provjeriti IOP tonometrom Maklakov.
Za cjelovitu procjenu oftalmotonusa treba razlikovati:
Statistička norma nivoa IOP-a;
Koncept tolerantnog nivoa IOP-a;
Ciljni pritisak.
Statistička norma pravog nivoa IOP (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrijski nivo IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.
Zone nivoa IOP-a u zdravoj populaciji:
Niska stopa 15-18 mmHg - javlja se u 21,3%;
Prosječna norma je 19-22 mm Hg. – 72,2%;
Visoka stopa 23 mm Hg. - 6,5%.
– – –
Tolerantni nivo IOP (Vodovozov A.M., 1975) - nivo oftalmotonusa, koji nema štetno dejstvo na unutrašnje strukture očna jabučica.
Tolerantni pritisak ne odgovara prosječnoj vrijednosti oftalmotonusa, ali gornja granica njegov individualni standard. Dakle, tolerantni pritisak karakteriše otpor optičkog živca na maksimalno dugotrajno siguran nivo IOP-a. Tolerantni nivo IOP-a se utvrđuje posebnim funkcionalnim testovima.
Termin "target pressure" (target pressure) tek je nedavno uveden u praksu. Ciljni pritisak se određuje empirijski, uzimajući u obzir sve faktore rizika koji su prisutni kod ovog pacijenta, i, kao ni podnošljivi nivo oftalmotonusa, ne bi trebalo da štetno deluje na očnu jabučicu.
"Ciljani pritisak" je uvijek ispod podnošljivog, a njegovo otkrivanje i kontrola rezultat su detaljnog pregleda određenog pacijenta.
Za određivanje ciljnog pritiska potrebno je uzeti u obzir faktore rizika koji utiču na tolerantni pritisak: starost bolesnika, krvni pritisak u brahijalnoj arteriji, stadij glaukoma, anteroposteriornu veličinu očne jabučice i centralnu debljinu. rožnjače. Važno je uzeti u obzir pokazatelje perfuzijskog pritiska oka. Za adekvatan očni protok krvi, razlika između dijastoličkog krvnog tlaka i IOP-a treba biti najmanje 50 mm Hg. st U svakodnevnoj praksi prihvaćeno je da za postizanje ciljnog pritiska u stadijumima I-II glaukoma stepen smanjenja IOP-a treba da bude približno 20-30% od prvobitnog, u stadijumu III - 40% (Tabela 8) .
– – –
Dodatne informacije o hidrodinamici oka mogu se dobiti tokom tonografskih studija, dok najveća vrijednost imati:
Podaci o nivou IOP (normalan P0 - od 10 do 21 mm Hg);
Koeficijent lakoće odliva (norma C=0,15-0,6 mm3/min mmHg; za pacijente starije od 50 godina - više od 0,13);
Minutni volumen očne vodice (norma F=2,0-4,5 mm3/min);
Beckerov koeficijent (KB100 norma).
Proučavanje debljine rožnice omogućava ispravnije tumačenje podataka tonometrije oka. Kod zdravih očiju debljina rožnjače uveliko varira, češće 521-560 µm, prosječna vrijednost je 555 µm.Tonometrijski nivo IOP (Pt) 26-28 mm Hg. u takvim se očima u mnogim slučajevima može smatrati varijantom norme. Pacijentima sa CTR manjim od 520 μm potrebna je korekcija tonometrijskih pokazatelja naviše (stvarni IOP je veći od dobijenih podataka, isto se može pripisati pacijentima sa miopijom iznad 6 D).
Pacijenti sa utvrđenim faktorima rizika zahtijevaju preglede najmanje jednom u 3 mjeseca.
Biomikroskopske studije
Konjunktiva Kada se sumnja na primarni glaukom otvorenog ugla, u njegovom početnom i uznapredovalom stadijumu sa kompenzovanim i subkompenziranim IOP, stanje konjunktive se najčešće ne menja. U daleko uznapredovalom stadijumu ili sa perzistentnim porastom oftalmotonusa moguće je provesti diferencijalnu dijagnozu kongestivne injekcije, koja je karakteristična za uporni porast oftalmotonusa kod glaukoma, s cilijarom, što se javlja uz upalu rožnice i horoide (sa cilijarnom i mješovitom injekcijom, prevladavaju perikornealna lokalizacija i plavkasta nijansa hiperemije).
U uznapredovalim i uznapredovalim stadijumima POAG-a moguća je levkasta ekspanzija i uvijanje prednjih cilijarnih arterija neposredno ispred mesta perforacije sklere (simptom Remizov–Armejev, ili simptom kobre). Izražena injekcija prednjih cilijarnih arterija s razvojem naknadne kompenzacijske hiperemije cijelog vaskularnog bazena bulbarne konjunktive karakteristična je za nagli porast oftalmotonusa (akutni / subakutni napad glaukoma).
Kod glaukoma je karakteristična neoplazma malih vaskularnih grana koje okružuju limbus i rastu u avaskularnu zonu.
U prisustvu filterskih jastuka (nakon hirurških intervencija) potrebno je obratiti pažnju na njihovu širinu, visinu, debljinu zida, stepen vaskularizacije i cistične promene.
Rožnjača Kada se sumnja na primarni glaukom otvorenog ugla iu njegovom inicijalnom i uznapredovalom stadijumu sa kompenzovanim i subkompenziranim IOP-om, stanje rožnjače najčešće nije promenjeno.
Patološke promjene u endotelu rožnice, navedene u nastavku, mogu poslužiti kao znaci različitih, uključujući i sekundarne, oblike glaukoma:
- Krukenbergovo vreteno (akumulacija pigmenta iz šarenice u vidu vertikalnog stuba na endotelu rožnjače, uglavnom u njenom centralnom delu) javlja se kod sindroma pigmentne disperzije i pigmentnog glaukoma;
- naslage pseudoeksfoliacija (proteinskih kompleksa) kod pseudoeksfolijativnog sindroma i pseudoeksfolijativnog glaukoma nalaze se na endotelu rožnice, kao i na kapsuli i ligamentnom aparatu sočiva, u predjelu zjenice i irisa irisa ugao prednje komore.
- površinska epiteliopatija može biti manifestacija sindroma "suvog oka" koji se sa godinama razvija u 30-91% (kod muškaraca u 45,7%, kod žena u 56,9%), povećava se sa godinama, brojem korišćenih lekova, trajanjem od POAG .
Prednja komora Normalno, u zeničnom području, dubina prednje očne komore je 2,75–3,5 mm. U zavisnosti od dubine razlikuju se: duboka komora (sa pseudofakijom, miopijom visok stepen), srednje dubine i plitke ili u obliku proreza sa glaukomom zatvorenog ugla;
prednja očna komora takođe može biti odsutna.
Obratite pažnju na ujednačenost njegove dubine. Duboka komora u centru i plitka na periferiji mogu biti znak blokade zjenice zbog zadnje sinehije. Također je potrebno izvršiti uporednu procjenu dubine komore na oba oka.
Indirektna procjena širine ugla prednje komore vrši se prema Van Herick metodi:
iza prorezne lampe, uski svjetlosni prorez osvjetljava periferiju rožnjače pod uglom od 60° što je bliže moguće limbusu. U pravilu, studija počinje osvjetljavanjem neprozirnog područja limbusa, glatkim pomicanjem svjetlosnog jaza do rožnice dok se na periferiji šarenice ne pojavi svjetlosna traka. Vizualiziraju se svjetlosni pojas optičkog dijela rožnice, svjetlosni pojas na površini irisa i udaljenost od unutrašnje površine rožnice do šarenice.
Širina ugla prednje očne komore ocenjuje se odnosom debljine optičkog preseka rožnjače (CSR) i udaljenosti rožnjače-iris (RRR). Ovaj test omogućava indirektnu procjenu CAA i ne može poslužiti kao alternativa gonioskopiji (Tabela 9).
– – –
Pregled šarenice se vrši prije proširenja zenice. Obratite pažnju na heterokromiju, atrofiju strome i zjeničke granice šarenice, transiluminacijske defekte, sektorsku atrofiju, pigmentne neoplazme i pseudoeksfolijacijske naslage, prisutnost mreže malih novonastalih žila na površini šarenice ili duž ruba šarenice. zjenica, prisutnost bazalnog koloboma, tragovi laserske iridektomije.
Stepen pigmentacije. Karakteristične nakupine pigmenta rasutih po površini šarenice kod glaukoma leže u dubini kripti šarenice, posebno bliže njenom korenu. Kod sindroma pigmentne disperzije ove promjene se javljaju češće. rane godine. Stepen uništenja pigmentne granice zjeničke ivice šarenice i prskanje pigmenta po površini šarenice može poslužiti kao indirektna procjena trajanja i stepena povećanja oftalmotonusa. Znakovi atrofije strome šarenice obično se utvrđuju tek u uznapredovalim stadijumima bolesti.
Naslage pseudoeksfolijacije duž zjeničke ivice šarenice i na prednjoj kapsuli sočiva ukazuju na prisustvo pseudoeksfolijativnog sindroma ili pseudoeksfolijativnog glaukoma. Promjene u obliku zjenice moguće su kod sekundarnog glaukoma, kao i nakon akutnog napada glaukoma (u prisustvu sektorske atrofije šarenice).
Prilikom pregleda zjenice treba napomenuti da se njena veličina može promijeniti pod utjecajem lokalne terapije. Dakle, mioza izazvana lijekovima ukazuje na upotrebu miotika.
Biomikroskopija sočiva je najinformativnija u stanju midrijaze.
Uz transparentnost, veličinu i oblik, primjećuju se naslage pseudoeksfolijacije, nakupine pigmenta, fakodoneza, subluksacija i dislokacija sočiva.
Gonioskopija Postoje sledeće identifikacione zone CPC
1. Schwalbeov prednji granični prsten, kružni prsten je krajnja tačka Descemetove membrane i odgovara području limbusa; razlikuje se od susednog tkiva rožnjače po beljoj boji i manjoj transparentnosti.
2. Zarez je uski žlijeb, koji je granica između prednjeg graničnog prstena Schwalbea i sljedeće zone korneskleralnih trabekula.
3. Korneoskleralna trabekula - prozirna trouglasta prizmatična traka promjenjive boje, uglavnom bledo siva, žućkasta do bela. Stepen zamućenosti trabekula može varirati u zavisnosti od starosti ili bolesti oka.
4. Šlemov kanal (skleralni sinus) se pojavljuje kao siva senka koja leži približno na sredini trabekule, i više je istaknuta sa uskim razmakom. Kada krv uđe u SC, on svijetli crveno. Ova pojava je moguća sa povećanjem pritiska u episkleralnim venama iznad nivoa oftalmotonusa, češće sa kompresijom episkleralnih vena haptičkim delom gonioskopa. Također se opaža kod hipotenzije oka i sa patološko povećanje pritisak u episkleralnim venama (karotidno-kavernozna anastomoza, Sturge-Weberov sindrom).
5. Skleralna ostruga ili stražnji granični prsten Schwalbea ima izgled svijetlo bijele pruge, služi kao tačka pričvršćivanja za skleru cilijarnog tijela i ograničava Schlemov kanal odostraga; Ime skleralne ostruge ovo područje je dobilo zbog činjenice da na histološkim presjecima sklere u ovom području zaista ima oblik trokuta koji po obliku podsjeća na ostrugu.
6. Traka (traka) cilijarnog tijela - sivo-braon, blago sjajna. S godinama, kao i kod glaukoma, postaje mutno siv, labav i uži.
Osim toga, na njemu se mogu uočiti i patološke naslage u obliku pigmenta i pilinga.
7. Periferija korijena šarenice. U korijenu šarenice formiraju se dva ili tri kružno smještena nabora. Posljednji nabor (Fuchsova brazda) je periferni dio korijena šarenice. Obično su kružni nabori više ili manje izraženi, ponekad mogu i izostati. U normalnim uvjetima, periferija korijena šarenice zauzima drugačiji položaj u odnosu na korneoskleralni zid: može se nalaziti direktno nasuprot ostruge, nasuprot SC, i nasuprot prednjeg graničnog prstena Schwalbea.
Kod nekih osoba, tanka vlakna pektinatnog ligamenta mogu se vidjeti kako prolaze preko cilijarnog tijela. Sastoji se od vlakana šarenice koja se protežu od njenog korena do trabekula, otprilike u predelu skleralnog ostruga, i dopiru do regiona SC.
Ako pektinski ligament nije patološki znak, tada se formiranje goniosinehije ili prednje sinehije u području ACL-a opaža kod primarnog i sekundarnog glaukoma i može biti povezano sa upalnih procesa. Može se uočiti kohezija korijena šarenice sa trakom cilijarnog tijela, skleralnom ostrugom, trabekulom, Schwalbeovim prstenom i rožnjačom. Ovisno o tome, goniosinehije se dijele na cilijarne, trabekularne i rožnjače. U poređenju s pektinatnim ligamentom, goniosynechia je gušća, šira i može djelomično prekriti iridokornealni ugao.
Oblici ugla prednje komore. Širina APC-a određena je rastojanjem između korijena šarenice i prednjeg graničnog prstena Schwalbea (ulaz u kutni zaljev), kao i relativnim položajem korijena šarenice i zida korneosklera.
Prilikom određivanja oblika APC-a potrebno je koristiti uski prorez, pokušavajući dobiti optički presjek tkiva koji formiraju kut. U ovom slučaju se može uočiti kako se upadni svjetlosni snop račva u području zareza sa formiranjem takozvane vilice. Oblik ugla je određen stepenom zatvaranja identifikacionih zona ugla irisom i stepenom odvajanja korena šarenice od vilice.
Preporučljivo je koristiti posljednji znak u slučajevima kada su zone identifikacije nejasno izražene, zamagljene. Treba napomenuti da je ispravna procjena širine ACA tokom gonioskopije moguća samo ako pacijent gleda pravo ispred sebe, a gonioskop se nalazi u centru rožnjače. Promjenom položaja oka ili nagiba gonioskopa, sve identifikacijske zone se mogu vidjeti čak i pod uskim uglom.
Za procjenu stepena širine CCA u domaćoj oftalmologiji, Van Beuningenova shema je postala široko rasprostranjena (Tablica 10).
Tabela 10 Klasifikacija CPC prema Van Beuningenu Gradirajuća širina CPC, Pristupačnost ugaonih zona inspekciji CPC deg.
Široke Sve zone su vidljive, koren šarenice se nalazi na najzadnjim ivicama cilijarnog tela Srednje Koren šarenice na nivou srednjeg ili prednjeg 20–45 delova cilijarnog tela Usko Cilijarno telo, a ponekad skleralna ostruga nije vidljiva, korijen irisa je u nivou prednjih dijelova skleralne ostruge, pregled Schlemmov kanal je opstruiran Prorez 5-10 Korijen šarenice je projektovan u nivou prednjeg dijela trabekule , Schlemmov kanal nije vidljiv. Zatvoreni korijen šarenice je u blizini graničnog Schwalbeovog prstena ili rožnjače Široki ili otvoreni ugao u obliku žlijeba ili tupog kljuna - vidljive su sve gore navedene zone identifikacije. Traka cilijarnog tijela obično se čini široka. Široki APC je češći kod miopije i afakije.
Ugao srednje širine u obliku tupog ili oštrog kljuna - gore navedene formacije vidljive su bez prednjeg dijela cilijarnog tijela, čija je traka gotovo potpuno prekrivena korijenom šarenice. Većina trabekularne zone je otvorena. Ugao srednje širine je mnogo češći od drugih oblika.
Uski ugao. U prisustvu uskog ugla, identifikacione zone se mogu vidjeti samo do skleralnog ogranka. Traka cilijarnog tijela i skleralnog ostruga prekriveni su korijenom šarenice. Ponekad je djelomično pokriveno i područje korneoskleralne trabekule. Uzak ugao se najčešće vidi kod pacijenata sa hipermetropnom refrakcijom.
zatvoren ugao. Zatvoreni ugao karakteriše činjenica da šarenica pokriva sve svoje zone i da je u blizini prednjeg graničnog prstena Schwalbea. U ovom slučaju, korijen irisa dodiruje mjesto gdje se snop svjetlosti račva - viljušku, koja se, takoreći, naslanja na tkivo šarenice. Zatvoreni oblik ugla je patološki i javlja se pri akutnom napadu glaukoma, u slučaju blokade kutnih zona tumorom šarenice i sl. Često je prilikom pregleda uskog ili zatvorenog APC-a potrebno odlučiti da li je njegova blokada funkcionalna ili organska.
Važna dijagnostička karakteristika je stepen pigmentacije Schlemmovog kanala i trabekula, koja nastaje kao rezultat sedimentacije pigmentnih granula koje ulaze u očnu vodicu iz pigmentnog epitela šarenice i cilijarnog tijela.
Intenzitet pigmentacije raste s godinama i izraženiji je kod osoba s gusto pigmentiranim šarenicama. Često je taloženje pigmenta segmentne prirode sa dominantnom lokalizacijom u donjem sektoru.
Sa akumulacijom pigmenta u samom Schlemovom kanalu govore o endogenoj ili unutrašnjoj prirodi pigmentacije. U ovom slučaju, pigment se vizualizira kao jednolična svijetlosmeđa traka smještena unutar kanala. Kada se pigment taloži na samu trabekulu sa strane prednje očne komore (egzogena ili eksterna pigmentacija), uočava se blago izbočeni tamnosmeđi ili crni pigmentni lanac (Sampoalesi linija). Kada se obje vrste pigmentacije spoje, govore o njenom mješovitom karakteru.
A.P. Nesterov predlaže procjenu stepena pigmentacije trabekularnog aparata u tačkama od 0 do 4 (tablica 11).
Tabela 11. Karakteristike trabekularne pigmentacije Gradacija (tačke) Karakteristika Odsustvo pigmenta u trabekuli Slaba pigmentacija u zadnjem dijelu trabekule Intenzivna pigmentacija u stražnjem dijelu trabekule Intenzivna pigmentacija cijele trabekularne zone Intenzivna pigmentacija svih struktura prednjeg dijela trabekule zida APC Kod zdravih očiju pigmentacija se češće javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi, a njena jačina prema datoj skali procjenjuje se na 1-2 boda.
Normalno, u APC se povremeno mogu naći krvni sudovi, koje treba razlikovati od novonastalih sudova, koji su uvek znak patologije.
Gonioskopski test sa korneokompresijom (Forbesov test) omogućava vam da odlučite u kojoj meri je koren šarenice fiksiran za zonu filtriranja i u kojoj meri se može repozicionirati. Forbesov test se može izvesti kao dio konvencionalne gonioskopije pomoću gonioskopa bez haptičkog dijela. Ako sinehija nije izražena, onda kada se korijen šarenice pomakne natrag, otvara se veliki dio zone filtriranja; ako su sinehije opsežne, tada je izlazak korijena neznatan ili ga nema.
Ultrazvučni pregledi Ultrazvučni pregledi (ultrazvuk) oka (A-, B-skeniranje) omogućavaju procjenu stanja unutrašnjih struktura oka (topologija, veličina, gustina membrana, staklasto tijelo, sočivo, itd.), što je posebno važno za neprozirne lomljive medije.
Metoda ultrazvučne biomikroskopije (UBM) omogućava detaljnu ehovizualizaciju, kvalitativnu i kvantitativnu procjenu prostornih odnosa strukturnih elemenata prednjeg segmenta oka (rožnjača, prednja i stražnja očna očna komora, cilijarno tijelo, šarenica, sočivo), kao i hirurški formirani izlazni putevi nakon antiglaukomskih operacija.
Pregled fundusa Najoptimalnija metoda za određivanje promjena u strukturi ONH i RNFL je stereoskopija:
Indirektna oftalmoskopija na proreznoj lampi sa sočivima 60, 78 ili 90 D;
Direktna oftalmoskopija sa prorezanom lampom kroz središnji dio Goldmann ili Van Beuningen sočiva.
Prije pregleda, radi povećanja efikasnosti pregleda, potrebno je proširiti zenice kratkodjelujućim midrijaticima (tropikamid, ciklopentolat, fenilefrin). Kontraindikacija za midrijazu je zatvoren ugao prednje očne komore, akutni napad glaukoma ili prethodni napad na drugo oko. U takvim slučajevima midrijaza je moguća nakon laserske iridektomije ili u pozadini primjene sistemskih diuretika.
Prilikom pregleda ONH sa sumnjom na glaukom i POAG, potrebno je izvršiti kvantitativnu i kvalitativnu procjenu parametara.
Kvantitativna procjena ONH:
veličina optičkog diska;
odnos iskopa i diska (E/D);
RRP i disk omjer.
Kvalitativna procjena ONH-a:
oblik, visina, boja neuroretinalnog ruba (NRP), njegovo odsustvo (marginalna ekskavacija) ili sklonost stanjivanju;
dekoloracija atrofičnih područja optičkog diska;
krvarenja na površini optičkog diska;
pomak i izlaganje vaskularnog snopa;
karakteristike peripapilarne atrofije;
sloj retinalnih nervnih vlakana (RNFL).
Kvantitativna procjena optičkog diska Jedan pregled optičkog diska obično ne dozvoljava donošenje konačnih zaključaka o prisutnosti ili odsustvu promjena glaukoma zbog velike varijabilnosti njegove strukture i starosnih karakteristika.
Veličina optičkog diska. Prosječne dimenzije optičkog diska su u rasponu od 1,9 do 2,8 mm2. Diskovi površine manje od 1,5 mm2 nazivaju se malim veličinama optičkog diska, od 1,51 do 2,5 mm2 srednjim, a 2,51 mm2 velikim.
Kod miopije se može blago (za 1,2 ± 0,15%) povećati za svaku dioptriju ametropije. Što je više diskova optičkog živca, to je više E/D i NRP. Velika ekskavacija u velikom ONH-u može biti fiziološka, dok mala ekskavacija u vrlo malom ONH-u može ukazivati na glaukomatozno oštećenje optičkog živca. U ovom slučaju, oftalmoskopska dijagnoza predstavlja posebne poteškoće.
E/D odnos. Obično fiziološka ekskavacija OD ima horizontalno-ovalni oblik: horizontalni prečnik je duži od vertikalnog za oko 8%.
Povećana fiziološka ekskavacija s velikom veličinom diska često ima zaobljen oblik. Normalna ekskavacija na oba oka je simetrična. Istovremeno, u 96% slučajeva odnos E/D je unutar 0,2 DD. Glaukom je karakteriziran atrofičnim promjenama na optičkom disku, koje se manifestuju u obezbojenju (bledenju) atrofičnih područja diska, u proširenju i deformaciji njegovog iskopa. IN početna faza glaukoma, ne postoje jasne razlike između fiziološke i ekskavacije glaukoma. Međutim, treba napomenuti da veličinu E/D od 0,0 do 0,3 treba pripisati normalnim veličinama, od 0,4 do 0,6 - grupi relativnog povećanja unutar starosne promjene za osobe starije od 50 godina i više od 0,6 - u grupu povećanog rizika od razvoja glaukomatozne atrofije.
Proširenje ekskavacije kod glaukoma obično se javlja u svim smjerovima, ali najčešće u vertikalnom smjeru zbog stanjivanja RRP-a u gornjem i donjem sektoru optičkog diska, što je povezano s posebnostima cribriformne ploče.
Normalno, dubina iskopa ovisi o površini iskopa i, indirektno, o veličini diska. Kod glaukoma dubina ekskavacije zavisi od nivoa IOP-a i vrste glaukoma. Najdublje iskopine uočene su u očima sa visokim IOP.
Plitke široke ekskavacije javljaju se u očima sa POAG u kombinaciji sa visokom miopijom i u starosnom (senilnom) obliku POAG. Na dnu dubokog iskopa vide se sivkaste tačke - rupice u rebrastoj ploči sklere. Normalno, duboki iskopi su rijetki, a kribrasta ploča se može vidjeti samo u njenom središnjem dijelu. Na glaukomatoznu prirodu iskopa ukazuje eksponiranost rebraste ploče u gornjoj i donjoj zoni iskopa. Prilikom pregleda pacijenta sa povećan nivo IOP bi trebao slijediti princip: što je ekskavacija veća, veća je vjerovatnoća da je glaukomatozna.
Kvalitativna procjena ONH Sl. 1. Evaluacija ONH prema pravilu I.S.N.T.
Rice. 2. Skice diska optičkog nerva za dinamičko posmatranje Oblik neuroretinalnog oboda (NRP). Za procjenu stanja NRP-a potrebno je znati širinu neuroretinalnog ruba po segmentima u normi.
Prema međunarodnom pravilu I.S.N.T. (Sl. 1), koji vam omogućava da odredite relativnu veličinu pojasa u različitim područjima oko diska, najšira zona ONH je donja, zatim slijede u opadajućem redoslijedu - gornja, nazalna i temporalna (donja (Inferior) gornji (Superior) nazalni (Nasal) temporalni (Temporal, I.S.N.T. pravilo). Odstupanje od ovog pravila (“kosi” izlaz i refrakciona greška od -6,0 do +6,0 dioptrije) podrazumeva dalji pregled i ne mora da ukazuje na prisustvo glaukoma.
Razvojem POAG-a dolazi do postepenog smanjenja širine neuroretinalne trake, koja može biti ujednačena po cijelom obodu, lokalno marginalna ili kombinirana. Za dokumentiranje stanja ONH-a, prikladno je koristiti shematske crteže - oftalmoskopija sa skicom (slika 2).
Boja pojasa. Glaukom karakteriziraju atrofične promjene na optičkom disku.
Klinički se manifestuju obezbojenjem (bledenjem) NRP područja, češće u temporalnoj zoni. U početnoj fazi glaukoma ne postoje jasne razlike između fiziološke i glaukomatozne ekskavacije. Blijedilo cijelog neuroretinalnog ruba može biti neurološka manifestacija bolesti.
Sloj retinalnih nervnih vlakana (RNFL) najbolje se vidi pomoću bezcrvenih ili plavih filtera. Kod zdravih očiju, sudovi retine su uronjeni u RNFL. Što je deblji (zdraviji) RNFL, to je svjetlija boja pozadine fundusa.
RNFL postaje manje vidljiv s godinama, tako da se ne može vidjeti kod svih pacijenata. U nekim slučajevima, stanje RNFL može se odrediti jasnoćom kontura krvnih žila, istaknutošću žila mrežnice - zidovi krvnih žila izgledaju vrlo jasno na pozadini mat retine, što ukazuje na stanjivanje RNFL-a. Lokalni defekti se mogu prepoznati po tamnim lučnim trakama koje počinju od optičkog diska, šire su od krvnih žila retine. Ujednačeno stanjivanje RNFL izgleda kao smanjenje svjetline/gustine pruga, fundus postaje tamniji, dolazi do gubitka savijanja, žile još više strše. Zbog činjenice da je kod zdravih ljudi isto starosnoj grupi takve promjene su rijetke, u pravilu to ukazuje na patologiju.
Peripapilarna atrofija - stanjivanje/destrukcija korioretinalnog tkiva oko glave optičkog živca. Kod glaukoma je prevalencija peripapilarne atrofije veća, posebno na nosnoj strani peripapilarnog prostora. Najveće područje atrofije odgovara mjestu najvećeg stanjivanja pojasa diska.
Atrofiju ne treba smatrati dijagnostičkom karakteristikom, jer može biti prisutna u normi, međutim, ekstenzivna ili okolna atrofija cijelog diska, koja ne odgovara starosti ili stupnju miopije, može ukazivati na patologiju.
Beta zona (zona atrofije koja se nalazi bliže optičkom disku) i njena dinamika imaju veliki klinički i prognostički značaj u POAG-u.Krvarenja se nalaze kod pacijenata sa glaukomom sa učestalošću do 0-40% slučajeva.
Prisustvo krvarenja znak je ishemije i reperfuzijske povrede, što znači nepovoljan tok patološkog procesa. Češće kod glaukoma normalan pritisak. Važno je zabilježiti lokaciju krvarenja i vidjeti jesu li nestala na kasnijim pregledima. Prisustvo krvarenja na optičkom disku može ukazivati na progresiju glaukoma. Krvarenja su nedosljedna, traju 2-35 sedmica (prosječno se povlače nakon 10,5 sedmica) i mogu izostati tokom većine pregleda.
Treba imati na umu da većina gore navedenih simptoma sama po sebi nije dovoljna za postavljanje dijagnoze. tačna dijagnoza. Ispravnu odluku može donijeti samo sveobuhvatna procjena stanja optičkog diska i peripapilarne retine. Za dokumentiranje stanja ONH i RNFL, prikladno je koristiti fotografije u boji, a u nedostatku fundus kamere mogu se koristiti shematski crteži (oftalmoskopija sa skicom).
Pored kliničkih metoda za ispitivanje ONH i RNFL, danas se sve više koriste metode koje omogućavaju kvalitativnu i kvantitativnu procjenu njegove morfometrijske strukture.
To uključuje:
Konfokalna laserska skenirajuća oftalmoskopija (Heidelberg retinotomografija, HRT);
Laserska polarimetrija sa funkcijom kompenzacije rožnjače (GDx VCC);
Optički koherentna tomografija(OST).
Heidelberg retinotomografija je tehnika realistične slike visoke rezolucije zasnovana na skeniranju tkiva posebno fokusiranim laserskim snopom. Retinotomografi su opremljeni kompjuterskim programima koji olakšavaju akviziciju slike, formiranje i skladištenje baze podataka, restauraciju i kvantitativnu analizu. Prednost HRT-a je mogućnost dinamičkog praćenja tekućih degenerativnih promjena u ONH-u i preciznog pozicioniranja defekta, što potvrđuju podaci vektorske analize i analize topografskih promjena.
Laserska polarimetrija vrši kvalitativnu i kvantitativnu procjenu stanja glaukomske neuropatije, volumena PPA, debljine RNFL u području ONH u dinamici.
Optička koherentna tomografija je tehnologija koja se koristi za proučavanje intravitalne morfologije prednjeg i stražnjeg segmenta oka. Omogućava vam da identifikujete, snimite i kvantifikujete stanje mrežnjače, optičkog živca, kao i da izmerite debljinu i odredite stanje slojeva rožnjače, ispitate stanje šarenice i APC kod pacijenata sa glaukomom.
Mora se naglasiti da podatke dobijene korišćenjem ovih instrumenata ne treba tumačiti kao konačna dijagnoza. Dijagnozu treba postaviti uzimajući u obzir sve kliničke podatke, kao što su stanje diska, vidno polje, IOP, starost i porodična anamneza. Ali u isto vrijeme, potvrđeno pogoršanje stanja optičkog diska važan je prognostički znak progresije glaukoma.
Proučavanje vidnog polja Vidno polje je područje prostora koje oko opaža fiksiranim pogledom. Perimetrija je metoda proučavanja vidnog polja korištenjem pokretnih (kinetička perimetrija) ili stacionarnih podražaja (statička perimetrija).
Kinetička perimetrija Njegova glavna svrha je proučavanje perifernih granica vidnog polja, dok je u određenoj mjeri moguće i identificirati velika područja potpunog ili djelomičnog gubitka fotosenzibilnosti (apsolutni i relativni skotomi), a posebno odrediti granice slepa tačka. Studija se provodi uzastopno u nekoliko, češće na 8 meridijana, glatkim pomicanjem testnog objekta duž perimetarske površine od periferije prema centru dok ga ispitanik ne primijeti (ili od centra prema periferiji dok ispitanik ne prestane vidjeti što se, međutim, smatra manje tačnim).
Trenutno, kod pacijenata s glaukomom, kinetička perimetrija ima ograničenu vrijednost, pružajući uglavnom kontrolu stanja granica vidnog polja. Ovo je dovoljno za postavljanje dijagnoze i praćenje pacijenata u uznapredovalom i uznapredovalom stadijumu POAG-a. Ako se sumnja na glaukom i to u početnoj fazi bolesti, metoda nema dijagnostičku vrijednost i značajno je inferiorna u odnosu na statičku perimetriju, koja je informativnija.
Statička perimetrija Metoda kvantitativne statičke perimetrije je određivanje osjetljivosti na svjetlost u različitim dijelovima vidnog polja korištenjem nepokretnih objekata promjenljive svjetlosti. Studija se izvodi uz pomoć kompjuterizovanih uređaja koji obezbeđuju studiju u poluautomatskom režimu; takva modifikacija metode dobila je naziv kompjuterska ili statička automatska perimetrija (SAP).
Za glaukom se standardno koriste programi skrininga i praga za ispitivanje centralnog područja vidnog polja (slično 30-2 ili 24-2 na Humphrey perimetru ili programu 32 ili G1 na obodu Octopus).
Procjena rezultata Na grafikonima sa odštampanim brojevima prikazani su kvantitativni pokazatelji fotoosjetljivosti i njihova odstupanja od starosna norma: Što je manja vjerovatnoća odbijanja, to je intenzivnije senčenje odgovarajućeg znaka. Uz ispise, sadrže i niz zbirnih indikatora (indeksa) koji daju opštu kvantitativnu karakteristiku stanja centralnog vidnog polja.
1. MD - srednja devijacija (srednja devijacija) - odražava prosječno smanjenje fotoosjetljivosti.
2. PSD - standardna devijacija uzorka (standardna devijacija uzorak) / LV - varijansa gubitka (disperzijski gubitak fotoosjetljivosti) - karakterizira ozbiljnost lokalnih defekata.
3. SF - kratkoročna fluktuacija (kratkoročne fluktuacije, samo Humphrey) - ukazuje na stabilnost (ponovljivost) mjerenja fotoosjetljivosti na tačkama koje su dva puta provjerene tokom studije. SF7,0 dB se smatra znakom nepouzdanosti dobijenih rezultata.
4. CPSD - korigovani PSD / CLV - korigovani LV - PSD / LV vrednosti statičke automatske perimetrije korigovane za veličinu kratkoročnih fluktuacija.
Kako glaukom napreduje, na području koje se nalazi 10-20° od tačke fiksacije (tzv. Bjerrum zona) nalaze se karakteristični defekti u obliku fokalnih ili lučnih skotoma, koji se mogu spojiti sa slijepom pjegom.
Nešto rjeđe dolazi do izoliranog proširenja slijepe točke ili malih skotoma unutar 10° od mjesta fiksacije. Može se uočiti takozvani nosni korak, koji se manifestira u obliku skotoma u gornjim nazalnim (rjeđe donjim) dijelovima središnjeg vidnog polja, strogo ograničenim horizontalnim meridijanom.
Slična horizontalna granica često se primjećuje među lučnim skotomima u Bjerrum zoni.
Standardna automatska kratkovalna (plavo-na-žuto) perimetrija (SAPC) razlikuje se od konvencionalne perimetrije samo po korištenju žute pozadine i plave boje podražaja, međutim, to omogućava izolaciju i evaluaciju funkcije tzv. plavi čunjevi, kao i vizuelni putevi. SAFC omogućava najranije otkrivanje promjena vidnog polja kod glaukoma, ali je metoda vrlo osjetljiva na refrakcijsku patologiju, zamućenje optičkog medija oka, te stoga ima nešto nižu specifičnost.
Perimetrija tehnologije udvostručavanja frekvencije (FDT) temelji se na optičkoj iluziji da crno-bijela rešetka koja mijenja boju crnih traka u bijele i bijelih traka u crne na određenoj frekvenciji stvara iluziju da ima dvostruko više traka. .
Koriste se strategije iznad praga i praga. Studija suprathreshold traje samo 35 sekundi, a studija praga traje 3,5-4 minuta. Brzina studije, kao i slaba ovisnost o defokusiranju i veličini zjenice, omogućavaju korištenje metode i uređaja za skrining studije na glaukom. Pokazana je visoka osjetljivost i specifičnost metode u dijagnostici glaukoma, dobro slaganje dobijenih rezultata sa podacima konvencionalne statičke perimetrije.
Dovoljno razuman sud o prirodi promjena u vidnom polju omogućava poređenje najmanje tri, a po mogućnosti 5-6 uzastopnih mjerenja, uzimajući u obzir subjektivnost studije, uključujući „efekat učenja“. Da bi se osigurala mogućnost poređenja, sve studije treba izvoditi striktno prema istom programu, po mogućnosti na istom aparatu. Preporučljivo je provoditi ponovljene studije 2 puta godišnje, a u slučaju novodijagnostikovanog glaukoma (ili odabira terapije) preporučuje se izvođenje studija tokom prve dvije godine opservacije nakon 2-3 mjeseca.
6. LIJEČENJE GLAUKOMA
Neophodan uslov uspješno liječenje glaukom - smanjenje oftalmotonusa i njegova dugotrajna stabilizacija na nivou ciljnog pritiska. IOP se može smanjiti lijekovima, laserom i operacijom. U velikoj većini slučajeva liječenje počinje s lokalna aplikacija hipotenzivna lijekovi(Tabela 12). kako god kompleksna terapija glaukom treba da obuhvata dva područja:Normalizacija individualnog IOP-a;
Neuroprotektivna terapija sa poboljšanim očnim protokom krvi.
Osim toga, s obzirom na prisutnost popratnog sindroma "suvog oka" kod pacijenata s glaukomom koji su dugo primali lokalnu instilacijsku terapiju, indicirano je imenovanje terapije zamjene suza.
Opći principi za odabir lokalne antihipertenzivne terapije
1. Prije tretmana, utvrđuje se procijenjeni ciljni pritisak, uzimajući u obzir sve faktore rizika koje ovaj pacijent ima.
2. Prilikom odabira lijeka potrebno je procijeniti učinak propisanog antihipertenzivnog režima na svako oko pacijenta posebno.
3. Liječenje počinje monoterapijom lijekom prvog izbora. Ako je nedjelotvoran ili ga bolesnik loše podnosi, ovaj lijek se zamjenjuje drugim lijekom iz drugog farmakološka grupa ili preći na kombinovanu terapiju.
4. Prilikom sprovođenja kombinovane terapije ne treba koristiti više od dva leka u isto vreme; po mogućnosti korištenje lijekova u obliku fiksnih kombinacija.
5. Prilikom provođenja kombinirane terapije ne smijete koristiti lijekove koji pripadaju istoj farmakološkoj grupi (npr. ne možete kombinirati dva različita
Adrenoblokator ili dva različita prostaglandina).
6. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog efekta redovno se proverava ispitivanjem stanja optičkog diska i vizuelnih funkcija.
7. Prilikom procjene izloženosti drogama, treba uzeti u obzir sljedeće:
Vrsta utjecaja na hidrodinamiku oka;
Stepen mogućeg smanjenja nivoa IOP-a;
Prisutnost kontraindikacija za upotrebu;
prenosivost;
Potrebna učestalost primjene.
Posljednja dva faktora mogu značajno narušiti kvalitetu života pacijenata i u konačnici dovesti do nepridržavanja preporučenog režima liječenja, što smanjuje učinkovitost terapije.
8. Prilikom izbora leka potrebno je sistematski upoređivati dobijeni tonometrijski pritisak (Pt) sa pritiskom cilja. Nivo IOP-a ne bi trebao biti veći od ciljnog pritiska.
9. Liječenje se provodi tokom cijelog života pacijenta. Prilikom dirigovanja terapija lijekovima kako bi se isključio razvoj tahifilaksije, preporučljivo je provesti planiranu zamjenu lijekova. U tu svrhu 2-3 puta godišnje u trajanju od 1-2 mjeseca. promjena terapije, osim terapije prostaglandinima i inhibitorima karboanhidraze. Zamjenu treba izvršiti lijekom koji pripada drugoj farmakološkoj grupi.
– – –
Zahtjevi za optimalni lijek za liječenje glaukoma
1. Efikasno smanjenje IOP-a.
2. Održavanje nivoa IOP-a uz neznatne fluktuacije njegovih vrijednosti tokom dana.
3. Očuvanje hipotenzivnog efekta na duže vreme (tabela 13).
4. Minimalne neželjene reakcije.
5. Pogodan i lak režim doziranja.
– – –
Kombinirani lijekovi Kako bi se povećala efikasnost medikamentoznog liječenja glaukoma i poboljšala kvaliteta života pacijenata, razvijen je niz fiksnih kombiniranih lijekova koji sadrže supstance koje imaju drugačiji mehanizam hipotenzivnog djelovanja, a u kombinaciji imaju aditivni učinak.
Glavne odredbe kombinirane terapije U arsenalu lokalnih terapijskih pripravaka razlikuju se kombinirani oblici, koji uključuju dva antihipertenzivna lijeka iz različitih skupina. Posjedujući različite mehanizme regulacije oftalmotonusa, oni međusobno pojačavaju hipotenzivni učinak i indicirani su za pacijente koji nemaju stabilnu normalizaciju IOP-a na monoterapiji.
1. Primjena lokalnih antihipertenziva je moguća u međusobnoj kombinaciji, kao iu kombinaciji sa laserskim i hirurškim metodama liječenja.
2. Liječenje počinje monoterapijom lijekom prvog izbora. Ako je nedjelotvoran ili ga bolesnik loše podnosi, ovaj lijek se zamjenjuje drugim lijekom iz druge farmakološke grupe. Ako pacijent dobro podnosi prvi odabrani lijek i općenito je djelotvoran, ali još uvijek nije dovoljan za postizanje ciljnog pritiska i nivo oftalmotonusa je podložan reviziji, tada se prelazi na kombinovanu terapiju.
– – –
*prema publikacijama.
3. Prilikom sprovođenja kombinovane terapije ne koristiti više od dva leka u isto vreme; po mogućnosti korištenje lijekova u obliku fiksnih kombinacija.
4. Prilikom sprovođenja kombinovane terapije ne treba koristiti lekove koji pripadaju istoj farmakološkoj grupi.
5. Efekat kombinovane antihipertenzivne terapije procenjuje se stepenom smanjenja IOP.
Kombinacija prostaglandina sa neselektivnim β-blokatorima je najefikasnija, kombinacija sa inhibitorima karboanhidraze ili β-agonistima je nešto inferiorna.
U tabeli. 14 prikazuje najčešće korišćene kombinovane lekove i njihovu procenjenu antihipertenzivnu efikasnost.
Neuroprotektivna terapija glaukomatozne optičke neuropatije Neuroprotekcija znači zaštitu mrežnjače i vlakana optičkog nerva od štetnog dejstva različitih faktora, prvenstveno od ishemije.
Neuroprotektivna terapija je usmjerena na korekciju metaboličkih poremećaja koji se javljaju kod glaukoma u glavi optičkog živca, poboljšanje lokalne mikrocirkulacije i trofizma tkiva, te normalizaciju reoloških svojstava krvi.
Trenutno je uobičajeno razlikovati dvije grupe neuroprotektivnih lijekova
- direktno i indirektno djelovanje.
Neuroprotektori direktnog djelovanja direktno štite neurone retine i optička nervna vlakna blokirajući čimbenike direktnog oštećenja stanica koji uzrokuju povećanje koncentracije produkata peroksidacije lipida (LPO) i slobodnih radikala, Ca ++ jona.
Neuroprotektori indirektnog djelovanja koji utiču na različite patofiziološke poremećaje (smanjenje perfuzijskog tlaka, ateroskleroza, promjene reoloških svojstava krvi, angiospazma) i povećavaju otpornost različitih funkcionalni sistemi do smanjenja perfuzijskog tlaka u očnim žilama i hipoksije, indirektno imaju zaštitni učinak. Sličan učinak imaju lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, reologiju krvi, snižavaju razinu kolesterola u krvi, nootropici.
Neuroprotektivnu terapiju uvijek treba provoditi aktivnim antihipertenzivnim tretmanom (medicinskim, laserskim ili hirurškim) koji omogućava postizanje ciljnog pritiska.
Lijekovi direktnog djelovanja Cortexin je kompleks peptida izoliranih iz moždane kore goveda i svinja. Korteksin ima tropski efekat na moždanu koru i reguliše metabolizam neurotransmitera i lipidnu peroksidaciju (LPO) u moždanoj kori, optičkom živcu i neuronima retine.
Retinalamin je kompleks peptida izoliranih iz retine goveda. Odnosi se na citomedine koji utiču na ćelijski i humoralni imunitet, stanje sistema homeostaze, peroksidaciju lipida i druge zaštitne reakcije organizma, bez obzira iz kojih organa i tkiva su dobijeni.
Pentahydroxyethylnaphthoquinone (Histochrome) - odnosi se na lijekove koji mogu neutralizirati ione željeza koji se nakupljaju u ishemijskoj zoni. U prisustvu jona gvožđa i bakra nastaje jedan od aktivatora LPO, hidroksilni radikal (HO–) (Haber-Weissove reakcije). Djelujući kao presretač slobodnih radikala, histohrom poboljšava energetski metabolizam u tkivima i reološka svojstva krvi na pozadini ishemije.
Etilmetilhidroksipiridin (meksidol) pripada grupi sintetičkih fenolnih spojeva koji su sinergisti askorbinske kiseline i formiraju puferski redoks sistem. Pozitivno djeluje na procese proizvodnje energije u ćeliji, aktivira intracelularnu sintezu proteina i nukleinskih kiselina. Aktivirajući enzimske procese Krebsovog ciklusa, lijek potiče iskorištavanje glukoze i povećanje stvaranja ATP-a. Mexidol poboljšava protok krvi u ishemijskoj zoni, ograničava zonu ishemijskog oštećenja i stimuliše reparativni proces. Stabilizira membrane krvnih stanica i poboljšava reološka svojstva krvi.
Metiletilpiridinol (emoksipin) - odnosi se na analoge vitamina B6. Kao i vitamin B6, njegovi analozi imaju antioksidativno dejstvo, efikasni su inhibitori hidroksilnih radikala, fosfodiesteraze nezavisne od kalcijuma, što rezultira povećanjem koncentracije cAMP u tkivima, što dovodi do inhibicije glikolitičkih procesa. Takođe smanjuju agregaciju trombocita, imaju fibrinolitičku aktivnost, stabilizuju membranu eritrocita, pozitivno utiču na mikrocirkulaciju i utiču na tonus vaskularnog zida.
Indirektni agensi koji se koriste za neuroprotektivno liječenje u općoj praksi preporučuju se za neuroprotektivno liječenje POAG-a na bazi ograničenog klinička istraživanja održava na teritoriji Ruske Federacije.
Najčešći lijekovi koji se koriste u neuroprotektivnom liječenju glaukoma su derivati gama-aminobuterne kiseline (GABA). Koristi se pikamilon, koji je nikotinski estar gama-aminobuterne kiseline, pa ima svojstva i GABA i nikotinska kiselina. Picamilon karakterizira nootropno (poboljšanje metabolizma i funkcije mozga) i kratkoročno vazodilatacijsko djelovanje.
Za liječenje lezija optičkog živca različite etiologije, uključujući glaukomatoznu optičku neuropatiju, koristi se sintetički analog fragmenta kortikotropina, lijek Semax. Lijek poboljšava energetske procese i povećava adaptivni kapacitet, povećavajući otpornost na oštećenja i hipoksiju, nervnog tkiva, uključujući i mozak. Kada se ukapa u nos, lijek se dobro apsorbira u posude sluznice. Oko 60-70% primijenjene doze ulazi u sistemsku cirkulaciju.
Ginkgo biloba preparati podržavaju arterijski i venski tonus tako što stimulišu oslobađanje kateholamina i inhibiraju njihovu aktivaciju, pojačavaju sintezu prostaciklina i opuštajućeg endotelnog faktora, smanjuju viskoznost krvi i poboljšavaju mikrocirkulaciju. Poboljšavaju reološka svojstva krvi, smanjuju agregaciju trombocita, a također mijenjaju viskoznost krvi, normaliziraju metabolizam nervnog tkiva u ishemijskim i degenerativnim stanjima, inaktiviraju slobodne radikale i sprječavaju oštećenje ćelijskih membrana.
7. LASERSKI TRETMAN GLAUKOMA
Opće indikacije za lasersko liječenje:
Nemogućnost pridržavanja terapije lijekovima;
Neučinkovitost terapije lijekovima;
Prisutnost kontraindikacija za hiruršku intervenciju;
Osnovni sistem postojećih metoda laserske hirurgije, indikacije i kontraindikacije za njihovu upotrebu, predstavljen u nastavku, uvelike će olakšati izbor optimalne taktike za vođenje pacijenata sa glaukomom.
Prednosti laserskih intervencija:
Niska invazivnost zahvata;
Odsustvo ozbiljnih intra- i postoperativnih komplikacija;
Mogućnost ambulantnog liječenja;
Mogućnost ponovljenih laserskih intervencija sa smanjenjem hipotenzivnog efekta u kasnom postoperativnom periodu.
Laserske intervencije se dijele na:
Laserska trabekuloplastika;
Laserska iridektomija;
Laserska descemetogoniopunkcija itd.
2) smanjenje proizvodnje intraokularne tečnosti -
Laserska transskleralna ciklofotokoagulacija (kontaktna i beskontaktna).
Laserska trabekuloplastika (LTP), selektivna laserska trabekuloplastika (SLT) mehanizam terapijsko djelovanje laserska trabekuloplastika (LTP) - ožiljci nakon laserskih opekotina dovode do napetosti i pomaka trabekule prema unutra. Zbog toga se postiže eliminacija bloka Schlemmovog kanala, kao i poboljšanje filtracije vlage kroz trabekulu zbog rastezanja tkiva između ožiljaka i povećanja jaza između trabekularnih vlakana.
Kod selektivne trabekuloplastike učinak na trabekulu je znatno slabiji, a hipotenzivni učinak postiže se drugim mehanizmima: selektivnom fototermolizom uz obliteraciju samo melaninom opterećenih makrofaga trabekularne zone (selektivnost). Koristi veliki prečnik tačke, ultra-kratak prasak, nisku energiju i nema termičkog oštećenja trabekularnog tkiva. Ostaje moguće ponoviti postupak.
Laserska trabekuloplastika je neefikasna kod uznapredovalog glaukoma, jer će čak i uz pravilno obavljenu proceduru dodatni nivo smanjenja IOP-a biti beznačajan. Osim toga, LTP je kontraindiciran kod pacijenata s visokim IOP-om zbog mogućnosti izraženog reaktivnog sindroma koji pogoršava oftalmohipertenziju.
Laserska iridektomija Mehanizam terapijskog djelovanja je formiranje prolazne rupe dovoljnog promjera da se eliminira pupilarni blok. Perforacija se smatra završenom u slučaju vizualizacije protoka tekućine pomiješane s pigmentom u prednju komoru. U ovom slučaju, šarenica se obično pomiče unazad, produbljujući periferiju prednje očne komore.
Laserska descemetogoniopunkcija (LDGP) Mehanizam terapijskog djelovanja je stvaranje mikrofistule u hirurški istanjenoj stražnjoj graničnoj ploči - trabekulodescemetnoj membrani.
Intervencija se izvodi u području prethodno urađene nepenetrantne duboke sklerektomije (NPDS), odnosno projekcije postoperativne intraskleralne šupljine anteriorno od trabekule i prednjeg graničnog prstena Schwalbea.
Laserska transskleralna ciklokoagulacija (LTCC) Mehanizam terapijskog djelovanja je supresija proizvodnje intraokularne tekućine.
U nedostatku kompenzacije procesa glaukoma u pozadini laserskih intervencija, donosi se odluka o kirurškom liječenju.
8. HIRURŠKO LIJEČENJE GLAUKOMA
– – –
Indikacije za hirurško liječenje:
Neefikasnost drugih tretmana;
Nemogućnost primjene drugih metoda liječenja (uključujući nepoštivanje medicinskih preporuka, teške nuspojave) ili nedostupnost odgovarajuće terapije lijekovima;
Nemogućnost adekvatne medicinske kontrole toka glaukomskog procesa i usklađenosti pacijenata;
Prisutnost visokog nivoa IOP-a, koji se ne može normalizirati nijednom drugom metodom liječenja, osim kirurškim.
Zahtjevi za moderan AGO:
Visok hipotenzivni efekat;
Minimalni rizik od komplikacija;
Stabilizacija procesa glaukoma;
Poboljšanje kvaliteta života pacijenata.
Uprkos očiglednom napretku u medicinskom i laserskom liječenju glaukoma, hirurška metoda je najviše efikasan način normalizacija nivoa IOP-a i očuvanje vidnih funkcija.
Uslovno sve hirurške intervencije mogu se podijeliti u nekoliko tipova:
Penetrirajuća (trabekulektomija i njene modifikacije) i nepenetrantna (sinusotomija sa dijatermotrabekulospazom, nepenetrirajuća duboka sklerektomija), koji stvaraju nove ili stimulišu postojeće izlazne puteve;
Ciklodestruktivno, doprinosi inhibiciji intraokularne tečnosti (ciklokrioliza, ciklodijatermija, laserski kontakt i beskontaktna ciklokoagulacija).
Upotreba implantata (drenaže, zalisci) različitih modifikacija omogućava produženje hipotenzivnog efekta operacije i uspostavljanje relativno kontrolisanog nivoa IOP-a, što pomaže u usporavanju progresije GON-a.
Antiglaukomatozne drenaže, ovisno o materijalu, dijele se na auto-, alo- i eksplant-drenaže.
Autodrenaža - autoskleralni režnjevi za proširenje ugla prednje komore i supracilijarnog prostora. Njihovi nedostaci su brzo stvaranje ožiljaka i postupna blokada izlaznih puteva nastalih operacijom.
Alodrenaže - biomaterijali iz tkiva donora. Najčešći domaći drenovi su kolagenski drenovi, kao i spužvasti alogeni biomaterijal nastao po Alloplant tehnologiji.
Eksplant drenaže - sintetičke, od polimernih materijala. Najčešći i najčešće korišćeni su hidrogel i silikonski dreni. Prema većini istraživača, glavni razlog za ponavljanje povećanja IOP-a pri korištenju silikonskih drena je formiranje kapsule vezivnog tkiva oko vanjskog kraja drena.
Drenažni sistemi Ahmeda, Moltena i drugih obično se koriste kod pacijenata kod kojih je vjerovatno da će trabekulektomija biti neefikasna, kao iu slučajevima tehničkih poteškoća u izvođenju fistulizirajućih intervencija. Riječ je o pacijentima s prekomjernim ožiljcima konjunktive uslijed prethodnih operacija, teškom patologijom konjunktive, aktivnom neovaskularizacijom, afakijom.
8. ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKU I DINAMIČKU KONTROLU
– – –
Periodičnost pregleda kod oftalmologa Učestalost ponavljanja Indikacije za upućivanje Kada se prvi put otkriju pregledi u glaukom sali može biti glaukom (ili izbor je individualan i zavisi od svake terapije koja se razvija) preporučuje se utvrđivanje uzroka hipertenzije, region samostalno, obavljanje pregleda u stepenu povećanja nivoa na osnovu dijagnostike tokom prve dve godine IOP-a i prisutnosti ili opservacija nakon 2-3 meseca.
mogućnosti.
odsustvo faktora rizika Ponovljene studije razvoja glaukoma. Pacijenti sa sumnjom na stabilnu simptomatologiju i glaukom sa utvrđenim tokom glaukoma, esencijalni faktori rizika zahtevaju da se preporuče 2 hipertenzije sa niskim pregledima više od jednom godišnje.
stabilna struja - 1 put godišnje. Pacijenti sa utvrđenim faktorima rizika zahtijevaju preglede najmanje jednom u 3 mjeseca.
O potrebi liječenja odlučuje se individualno, uzimajući u obzir faktore rizika.
– – –
9. DISPENZERSKI NADZOR BOLESNIKA OD GLAUKOMA
Dispanzersko promatranje ključno je za dugotrajnu stabilizaciju glaukomskog procesa i očuvanje vidnih funkcija.Prilikom kontrolnog pregleda dijagnostički minimum uključuje vizometriju, tonometriju, biomikroskopiju, oftalmoskopiju sa fiksacijom uočenih promjena, po potrebi perimetriju (najbolje statičnu) i gonioskopiju.
Monitoring sa stabilizovanim tokom glaukoma treba sprovoditi najmanje jednom u 3 meseca. (sa kompleksom pregleda), perimetrija i gonioskopija se rade 2 puta godišnje.
Negativna dinamika otkrivena pri proučavanju vidnih polja ili oftalmoskopskoj procjeni glave vidnog živca ili peripapilarne regije, dekompenzacije ili subkompenzacije oftalmotonusa zahtijevaju reviziju taktike vođenja bolesnika s glaukomom, prvenstveno korekciju antihipertenzivne terapije pritiska kako bi se postigao cilj. Bolesnici s nestabiliziranim glaukomom zahtijevaju individualne periode praćenja ovisno o karakteristikama toka glaukomskog procesa, komorbiditetu i korištenim lijekovima.
0504411 TschNSh Meditech katalog medicinske opreme kompanije Godina osnivanja: 1998 Ekskluzivni zastupnik MEDITECH KFT, NOVOSIBIRSKI MEDICINSKI KOLEŽ RADNA KNJIŽICA za samostalan rad specijalista... "ISTRAŽIVAČKI UNIVERZITET" (NRU "BelSU)" PROGRAM RADA (PROGRAM RADA MOGUĆNOSTI) ) Opšta psihologija ..." Univerzitet po imenu akademika I.P. Pavlov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije ..."
“Sunčane bolesti. Spremni za sunce! Svi volimo da se sunčamo i sunčamo. Posebno za vrijeme ljetnih praznika. Ali ne znaju svi kakve opasnosti po naše zdravlje nose sunčevi zraci. Bodljikava vrućina Bodljikava vrućina može se pojaviti ne samo kod male djece. Kada..."
«462 DERMATOVENEROLOGIJA S. I. Slesarenko, N. A. Klinička slika, imunopatogeneza i te12. Khaganova IV. Advantan (metilprednizolon rapium lichen planus. ruski medicinski juraceponat) u kompleksnom liječenju lichen planusa. Vestnik gotovina 1998; (6): 348–350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31–33. ruski...»
„Ministarstvo obrazovanja Republike Belorusije Obrazovna ustanova BELORUSSKI DRŽAVNI UNIVERZITET ZA INFORMACIJU I RADIO ELEKTRONIKU Odsek za elektronsko inženjerstvo i tehnologiju LABORATORIJSKA RADIONICA na predmetu „AUTOMATSKI SISTEMI...” Univerzitet” Ministarstva zdravlja Rusije O.E. Bar...» Država medicinski univerzitet MEKA TKIVA UDOVA im. akad. I.P. Pavlova V...»
Materijali ovog sajta su postavljeni na pregled, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da vaš materijal bude objavljen na ovoj stranici, pišite nam, mi ćemo ga ukloniti u roku od 1-2 radna dana.
Standardi liječenja glaukoma
Protokoli liječenja glaukoma
Glaukom
profil: oftalmološki.
faza: poliklinika (ambulantno).
Svrha bine: Smanjenje IOP-a u cilju sprečavanja daljeg ireverzibilnog napredovanja oštećenja vida, blagovremeno upućivanje na hirurško liječenje.
definicija: Glaukom je grupa bolesti koje karakterizira konstantno ili periodično povećanje intraokularnog tlaka (IOP) uzrokovano kršenjem odljeva očne vodice iz oka, praćeno razvojem specifičnih defekata vidnog polja i atrofijom (sa ekskavacijom) optički nerv.
klasifikacija:
Glaukomi se klasifikuju prema poreklu, starosti bolesnika, mehanizmu povećanja intraokularnog pritiska, nivou IOP, stepenu promene vidnog polja i oštećenja glave optičkog nerva i vrsti toka.
Po porijeklu: primarni, sekundarni, u kombinaciji s nedostacima u razvoju oka i drugih struktura tijela.
Prema dobi bolesnika: kongenitalni, juvenilni, odrasli glaukom.
Prema mehanizmu povećanja IOP: otvorenog ugla, zatvorenog ugla, glaukom sa disgenezom ugla prednje komore, glaukom sa pretrabekularnim blokom.
Prema nivou IOP-a: hipertenzivni, normotenzivni; sa normalnim, umjereno povišenim i visokim IOP.
Prema stepenu promjene vidnih polja i oštećenja glave vidnog živca: početni, razvijeni, napredni, terminalni.
Nizvodno (dinamika vizualnih funkcija): stabilizirano, nestabilizirano.
Faktori rizika: Povišen intraokularni pritisak. Rizik od pojave raste s godinama. Prethodna porodična anamneza glaukoma. Katarakta. Dijabetes.
Dijagnostički kriterijumi: Povećan IOP, suženje vidnih polja, smanjena vidna oštrina, ekskavacija optičkog diska.
Potrebno je posumnjati na glaukom i obaviti pregled organa vida kod pacijenata sa sistematskim tegobama šarenih krugova, progresivnim smanjenjem vidnih funkcija, astenopskim tegobama povezanim sa slabljenjem akomodacije, glavobolja, mučnina i povraćanje.
Pregled uključuje određivanje vidne oštrine, IOP, biomikroskopiju, oftalmoskopiju i perimetriju.
Potrebno je zapamtiti vjerojatnost povećanja IOP-a kod pacijenata koji uzimaju glukokortikoide (deksametazon, prednizolon itd.), antiholinergike (atropin, metacin, pirenzepin, ipratropij bromid) ili adrenomimetike (salbutomol, formoterol, terbutalin).
Pacijentima starijim od 40 godina treba izmjeriti IOP i pregledati fundus najmanje jednom godišnje.
Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Vizometrija
2. Biomikroskopija
3. Oftalmoskopija
4. Tonometrija
5. Perimetrija
6. Određivanje centralnog vidnog polja
7. Provjera vidne oštrine
8. Kompjuterska tomografija (optička).
Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
1. Tonografija
2. Gonioskopija.
Taktike lečenja:
Kod primarnog glaukoma otvorenog ugla se očekuje efikasnost: lokalna primjena lijekova, laserska trabekuloplastika. Prednosti i nedostaci su uporedivi: hirurška trabekulektomija.
Kod normalnog IOP glaukoma, očekuje se da će efikasnost biti: smanjenje IOP-a ako se korigira nuspojava trabekulektomija koja uzrokuje kataraktu.
Kod akutnog glaukoma zatvorenog ugla nije utvrđena efikasnost terapije lijekovima.
kongenitalni glaukom.
Osnovni princip je primarno liječenje lijekovima kongenitalni glaukom neefikasna i koristi se samo do trenutka operacije.
U tu svrhu prepisuju se lijekovi koji inhibiraju stvaranje očne vodice (b - adrenoblokatori): 0,25-0,5% otopina timolola 2 puta dnevno ili produženi oblici timolola 1 put dnevno (0,5%).
Uz nedovoljno smanjenje IOP (sa jutarnjim mjerenjem IOP-a iznad 25 mm Hg bez prethodne jutarnje instilacije), dodatno lokalni inhibitori karboanhidraze.
U nedostatku IOP kompenzacije, sistemska primjena inhibitora karboanhidraze i osmotskih diuretika.
Uz neučinkovitost liječenja lijekovima (nedostatak normalizacije IOP) - kirurško liječenje.
Liječenje primarnog glaukoma otvorenog ugla
LS prve etape:
- Timolol 0,5% (1 kap 2 puta dnevno).
- Prostaglandini (1 kap 1 put dnevno uveče).
-Pilokarpin (1 kap 3 puta dnevno).
LS druge etape:
- Betaksolol 0,25%, 0,5% (1 kap 2 puta dnevno).
-Dorzolamid 2% (1 kap 3 puta dnevno).
- Dipivefrin 0,1% (1 kap 2 puta dnevno).
-Klonidin 0,125-0,25 (1 kap 3 puta dnevno).
Primarni glaukom zatvorenog ugla
LIJEČENJE AKUTNIH
- 1 kap 0,5% rastvora timolola u svako oko.
Kontraindikacije - bronhijalna astma ili kršenje srčane provodljivosti (opisani slučajevi smrti).
-Ukapavanje 2% rastvora pilokarpina dva puta sa razmakom od 15 minuta, a zatim 1-2 kapi 4 puta dnevno.
Primjena pilokarpina nije indicirana ako pacijent ima zrelu kataraktu ili iritis.
- V/m ubrizgana litička smjesa: 1-2 ml 2,5% rastvora hlorpromazina i 1 ml 2% rastvora difenhidramina (moguće u jednom špricu).
-Acetazolamid (500 mg IM, IV ili oralno), analgetici se mogu koristiti za snižavanje IOP-a. Kontraindikacija - alergija na sulfonamide. Najefikasniji u / u uvođenju lijeka. HP se ne prepisuje oralno za povraćanje.
- Pacijenta sa akutnim napadom glaukoma zatvorenog ugla potrebno je odmah uputiti na oftalmološko odeljenje radi laserske periferne iridektomije ili trabekulektomije sa bazalnom iridektomijom.
-Ukoliko nije moguće smanjiti IOP drugim metodama, moguće je prepisati lijekove koji povećavaju osmotski tlak krvi, intravenski (manitol 2 g/kg u obliku 20% otopine 30 minuta). Treba imati na umu da upotreba ovih lijekova može izazvati napad akutnog zatajenja srca.
LIJEČENJE SUBAKTURE
-3-4 instilacije 1% rastvora pilokarpina tokom nekoliko sati.
-0,5% rastvor timolola se ukapava 2 puta dnevno.
- Iznutra odrediti 0,25 g acetazolamida 1-3 puta dnevno.
-Za zaustavljanje napada i sprečavanje razvoja ponovljeni napadi obavezno obavite lasersku iridektomiju na oba oka ili trabekulektomiju sa bazalnom iridektomijom.
Neuroprotektivna terapija je efikasna samo ako se postigne "tolerantni pritisak" bilo koje od gore navedenih metoda. Tolerantan pritisak podrazumijeva opseg IOP-a koji je siguran za određenu osobu.
Enzimski antioksidansi: superoksid dismutaza.
Neenzimski antioksidansi:
- 1% rastvor metiletilpiridinol hidrohlorida se primenjuje subkonjunktivno i parabulbarno;
- 0,02% rastvor pentahidroksietilnaftokinona koji se daje subkonjunktivno i parabulbarno;
- retinol 35 mg + tokoferol 100 mg oralno 1 kapsula 2-3 puta dnevno;
- lipoična kiselina unutar 0,025,0,05 g 2-5 puta dnevno.
Antispazmodici.
1. Derivati purina:
- Teofilin - oralno 250 mg 3 puta dnevno tokom 2 nedelje;
- Ksantinol nikotinat - oralno 150 mg 3 puta dnevno nakon jela tokom 2 meseca ili / m 15% rastvor od 2 ml 1 put dnevno tokom 10 dana.
2. Indol alkaloidi:
- Vinpocetin - 5 mg 3 puta dnevno tokom 1 meseca, zatim 5 mg jednom dnevno tokom dužeg perioda.
3. Purinski alkaloidi:
- Pentoksifilin - unutra tokom ili posle obroka, 400 mg 3 puta dnevno tokom 2 nedelje, zatim 2 puta dnevno tokom 2 nedelje.
- Dipiridamol - 75-600 mg / dan u podijeljenim dozama 1 sat prije jela.
angioprotektori:
- Etamzilat - 0,25 g 3 puta dnevno tokom 2-3 meseca.
Nootropni lijekovi:
- Piracetam - unutra 30-160 mg/kg/dan tokom 6-8 nedelja;
- Nikotinoil Y-aminobutirna kiselina - unutar 1 tablete (10 mg) 3 puta dnevno.
Odabir antihipertenzivnih lijekova u roku od 1-3 dana.
Uz normalizaciju IOP-a - kurs terapije održavanja 1 mjesec.
Potporno liječenje u obliku mjesečnih kurseva 2 puta godišnje: uz primjenu vazodilatatora, angioprotektora, antioksidansa, kao i lijekova koji poboljšavaju cerebralnu i perifernu cirkulaciju.
Vitamini i antioksidansi u raznim kombinacijama: emoksipin 0,5 ml parabulbarno - 10 dana; taurin 0,5 ml parabulbarno - 10 dana; mildronat parabulbarno-0,5 - 10 dana, 1 tab x 3 puta dnevno tokom 30 dana ili 1,0 intramuskularno - 10 dana.
Deproteinizirani hemoderivat iz krvi teladi 2,0 ml IM.
Spisak esencijalnih lekova:
1. Timolol kapi za oči.
2. Pilokarpin rastvor (kapi za oči) (hidrohlorid) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Betaksolol 0,25% kapi za oči.
4. Dorzolamidna mast.
5. Dipivefrin mast za oči.
6. Klonidin 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tab.
7. Hlorpromazin rastvor za injekciju 2,5% u ampuli od 2 ml; tableta 25 mg, 100 mg.
8. Difenhidramin gel za vanjsku upotrebu 20 g.
9. Vinpocetin 5 mg, 10 mg tab.
10. Pentoksifilin 100 mg dražeja.
11. Etamsylate 250 mg tab.
12. Piracetam 30 mg tab.
13. Deproteinizirana teleća krv hemoderivat rastvor za injekciju 40 mg/ml rastvor za infuziju 10%, 20%.
Kriterijumi za prelazak u sljedeću fazu (fazu bolničkog liječenja):
- akutni ili subakutni napad ZUG-a;
- visok IOP;
- Smanjena vizuelna funkcija sa normalnim IOP;
- nestabilizovani glaukom.
Kratki opis
Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinske usluge
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 15.09.2017
Protokol br. 27
Glaukom- grupa bolesti karakteriziranih stalnim ili periodičnim porastom intraokularnog tlaka (IOP) uzrokovanog poremećajem odljeva očne vodice iz oka, praćen razvojem specifičnih defekta vidnog polja i atrofijom (sa ekskavacijom) optičkog nerva nerv.
UVOD
Kod(ovi) MKB-10:
Datum izrade/revizije protokola: 2013. (revidirano 2017.)
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
| IOP | – | intraokularni pritisak |
| ONH | – | optički disk |
| ZUG | – | glaukom zatvorenog ugla |
| OUG | – | glaukoma otvorenog ugla |
| organizovana kriminalna grupa | – | akutni napad glaukoma |
| HDPE | – | glaukom sa pseudonormalnim (niskim) intraokularnim pritiskom |
| Zakonik o krivičnom postupku | – | ugao prednje komore |
| NRP | – | neuroretinalni obod |
| MDG | – | centralna debljina rožnjače |
| CAC | – | centralna retinalna arterija |
| CACA | – | zadnje kratke cilijarne arterije |
Korisnici protokola: liječnici opće prakse, oftalmolozi.
Kategorija pacijenata: odrasli.
Skala nivoa dokaza:
| A | Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| IN | Visokokvalitetan (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučajeva ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva sa vrlo nizak rizik pristrasnosti, ili RCT sa niskim (+) rizikom od pristrasnosti koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| WITH | Kohorta ili kontrola slučaja ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Rezultati kojih se mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| D | Opis serije slučajeva ili nekontrolisane studije ili stručnog mišljenja. |
Klasifikacija
Glaukomi se klasifikuju prema nastanku, starosti bolesnika, mehanizmu povećanja intraokularnog pritiska, nivou IOP, stepenu promene vidnog polja, oštećenju glave optičkog nerva i vrsti toka (Nesterov A.P., 2008)
1. Porijeklo:
Primarni
sekundarni, u kombinaciji s defektima u razvoju oka i drugih struktura tijela.
2. Prema dobi pacijenta:
Kongenitalno
infantilno
juvenile
Glaukom odraslih
3. Prema mehanizmu povećanja IOP-a:
otvorenog ugla,
zatvorenog ugla
4. Prema nivou IOP-a:
sa normalnim
Umjereno povišen
visok IOP.
5. Prema stepenu promjene vidnih polja i oštećenja glave vidnog živca:
· Inicijal
razvijen
dalekosežne
terminal.
6. Nizvodno (dinamika vizualnih funkcija):
· Stabilizirano
nestabilizovan.
Klasifikacija primarnog glaukoma prema obliku:
zatvorenog ugla
otvorenog ugla
mješovito
Dodatna klasifikacija primarnog glaukoma:
Zatvoreni ugao:
sa pupilarnim blokom
puzanje;
sa ravnim irisom
sa vitreokristalnim blokom (maligni).
Otvoreni ugao:
jednostavno;
pseudoeksfolijativna;
pigment.
7. Posebno se ističu:
akutni napad glaukoma;
Sumnja na glaukom (dijagnoza nije klinička, postavlja se za period pregleda na glaukom).
Dijagnostika
METODE, PRISTUPI I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe i anamneza:
· sa glaukomom zatvorenog ugla: bol u oku, može doći do iradijacije bola u odgovarajući dio glave, zamućenja, smanjene vidne oštrine, sužavanja vidnog polja.
· s akutnim napadom glaukoma, karakteristične tegobe: bol u oku, koji se širi u istu polovinu glave (čelo, slepoočnice), mučnina, povraćanje, palpitacije, grčevi u trbuhu, smanjena oštrina vida, zamućenje, prelivi krugovi ispred izvora svjetlosti.
· sa glaukomom otvorenog ugla: smanjena vidna oštrina, suženje vidnih polja, nelagoda u oku. Tijek je često asimptomatski. Opterećena nasljedna anamneza u odnosu na glaukom.
fizikalni pregledi:
Nivo krvni pritisak ima značenje:
kod dijagnosticiranja glaukoma s normalnim IOP-om karakteristična je arterijska hipotenzija
pri pregledu pacijenata sa akutnim napadom glaukoma
Laboratorijsko istraživanje: br.
Instrumentalne metode istraživanja:
INizometrija:
Moguće smanjenje vidne oštrine.
· biomikroskopija
Oprimarni glaukom otvorenog ugla:
karakteristično je prisustvo distrofičnih promjena u prednjem segmentu oka - atrofija pigmentne granice duž ruba zjenice, distrofija šarenice, njihova izražena asimetrija na dva oka;
U slučaju pseudoeksfolijativnog glaukoma može doći do taloženja pseudoeksfoliacija duž ruba zjenice i prednje površine sočiva, fakodoneze;
Pigmentarni glaukom karakterizira duboka prednja komora, fokalna atrofija pigmentnog sloja šarenice. Depigmentirane zone se detektuju tokom transiluminacije šarenice u obliku radijalnih pruga na njenoj periferiji i u srednjim dijelovima. Znakovi prolapsa korijena šarenice - stražnja retrakcija periferne šarenice. Krukenbergovo vreteno - taloženje pigmenta na endotelu rožnice u obliku vertikalnog vretena;
U terminalnom primarnom glaukomu otvorenog ugla mogu postojati novoformirani sudovi šarenice;
U dugotrajnoj terapiji analozima prostaglandina, može doći do povećanja pigmentacije šarenice;
Simptom kobre - proširenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule ispred ulaza u skleru - ukazuje na uporno povećanje IOP-a.
Primarni glaukom zatvorenog ugla:
Može imati plitku prednju komoru
kod terminalnog primarnog glaukoma zatvorenog ugla mogu postojati novoformirani sudovi šarenice
uz produženu terapiju analozima prostaglandina, može doći do povećanja pigmentacije šarenice
Simptom kobre - proširenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule prije ulaska u skleru - ukazuje na trajno povećanje IOP-a
U akutnom napadu glaukoma - edem rožnjače, "bombanje" šarenice kod glaukoma sa pupilarnim blokom, prednja komora je mala, do proreza, zjenica proširena, reakcija na svjetlost je smanjena ili izostaje. "Kongestivna" injekcija očne jabučice - proširene, punokrvne prednje cilijarne i episkleralne vene.
NB! Uz biomikroskopiju se također provodi indirektna procjena širine ugla prednje očne komore prema Van Herik metodi.
Tonometry:
· povećanje IOP-a iznad tolerantnog nivoa, ili postoji asimetrija IOP-a na dva oka preko 3 mm Hg. Art.; dnevna tonometrija izvršeno u roku od 3 dana ili diskretno, potrebna su najmanje 3 jutarnja i 3 večernja mjerenja IOP-a. Dnevne fluktuacije IOP-a normalno ne prelaze 3 mm Hg.
perimetrija:
Kinetičkom perimetrijom utvrđuje se suženje vidnog polja, promene u centralnom vidnom polju se manifestuju kao prisustvo specifičnih skotoma u Bjerrum zoni, proširenje slepe tačke i promene u indikatorima perimetrijskih indeksa.
Suženje vidnog polja, promene u centralnom vidnom polju, prisustvo specifičnih goveda u području Bjerruma, proširenje slepe tačke; suženje vidnog polja se javlja uglavnom sa strane nosa (u gornjem nosnom sektoru), kasnije faze karakterizira koncentrično suženje vidnog polja. U uznapredovalom stadijumu bolesti vidna polja su sužena za najmanje 5 stepeni u odnosu na unutrašnje, sa daleko uznapredovalim vidnim poljem, najmanje u jednom meridijanu, sužena je i ne prelazi 15 stepeni od tačke fiksacije . Potrebno je uzeti u obzir perimetrijske indekse - MD i PSD. MD je srednja devijacija ili srednji defekt, mjera ukupnog gubitka vidnog polja. Što je indikator niži, negativna dinamika je izraženija. PSD - standardna devijacija (varijabilnost defekata) - uzimajući u obzir mogući raspršivanje vidljivosti šare (oznake) u zavisnosti od starosti, refrakcije, prozirnosti medija. Odražava ozbiljnost fokalnih lezija vidnog polja.
· MD > -2 dB − norma;
MD = -2 - -6 dB - početni glaukom;
MD = -6 - -12 dB - uznapredovali glaukom;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - indikator neujednačenog oblika brda vida.
PSD< 2 − норма.
gonioskopija:
Različiti stepen otvaranja ugla prednje komore procenjuje se prema Van Beuningenoj šemi (0-IV stepen otvaranja), primećuje se prisustvo goniosinehije, intenzitet trabekularne pigmentacije (prema klasifikaciji A.P. Nesterova).
oftalmoskopija:
Oftalmoskopijom se vrši kvalitativna i kvantitativna procjena optičkog diska.
Kvalitativna procjena ONH-a:
Proširenje i produbljivanje iskopa OD;
izlaganje i pomicanje vaskularnog snopa na nosnu stranu;
dekoloracija i asimetrija optičkog diska na dva oka;
· kontura NRP-a, njegovo odsustvo ili tendencija njegovog probijanja do ivice;
Peripapilarna atrofija žilnice u beta zoni;
Difuzna vazokonstrikcija retine;
U slučaju PND glaukoma, u 7% slučajeva može doći do trakastih krvarenja u sloju nervnih vlakana retine duž ivice OD;
U slučaju akutnog napada OAG-a, OD može biti edematozan, vene su punokrvne, mala krvarenja u tkivu diska.
Kvantitativna procjena ONH:
veličina (površina) optičkog diska;
odnos iskopa i diska (E/D);
Omjer NRP-a prema disku.
Morfometrijska analiza optičkog diska: znaci glaukomatozne optičke neuropatije na osnovu ažurirane kvantitativne procjene ONH.
pahimetrija omogućava vam da ispravnije procijenite podatke tonometrije oka. Podaci tonometrije u očima s rožnicom čija je sredina debljina veća od 570 µm potrebno je korigirati prema dolje. Pacijentima sa CTR manjim od 520 mikrona potrebna je korekcija tonometrijskih indikatora naviše.
Tabela indikativnih korektivnih indikatora za tumačenje odnosa između CTR i nivoa oftalmotonusa
| CTR, µm | Korektivni indikator, mm Hg. Art. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· ehobiometrija omogućava vam da procijenite stanje unutarnjih struktura oka s neprozirnošću refraktivnog medija (topologija, dimenzije, gustoća membrana, sočiva, staklasto tijelo itd.);
· ultrazvučna biomikroskopija pruža detaljnu eho snimanje, kvalitativnu i kvantitativnu procjenu prostornih odnosa strukturnih elemenata prednjeg segmenta oka (rožnica, prednja i stražnja očna očna komora, cilijarno tijelo, šarenica i sočivo), kao i kirurški formiranih izlaznih puteva nakon antiglaukomatoznih operacija;
· OST prednjeg segmenta Omogućuje vam mjerenje debljine rožnice duž cijele njezine dužine, dubine prednje očne komore s maksimalnom preciznošću, kao i određivanje profila ugla prednje komore i mjerenje njegove širine. Procijeniti otvaranje ugla prednje komore i rad drenažnog sistema kod pacijenata sa glaukomom.
· ultrazvučna doplerografija omogućava vam da procijenite kvalitativne i kvantitativne pokazatelje krvotoka u CAS i PCCA. Kod glaukoma dolazi do smanjenja brzine protoka krvi kroz ove žile.
Indikacije za savjet stručnjaka:
U prisustvu prateće patologije, neophodan je zaključak specijaliste da ne postoje kontraindikacije za kirurško liječenje.
konzultacija otorinolaringologa - zbog odsustva hroničnog žarišta infekcije
Stomatološke konzultacije - zbog odsustva kroničnih žarišta infekcije.
konsultacija sa neurologom - zbog odsustva akutnog vaskularni poremećaji centralno nervni sistem ili njihove posljedice koje su kontraindikacija za kirurško liječenje
konsultacije sa endokrinologom - u prisustvu dijabetes melitusa radi kompenzacije i stabilnosti nivoa glikemije
Dijagnostički algoritam(vidi prilog 1,2,3)
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije
| Dijagnoza | Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu | Ankete | Kriteriji isključenja dijagnoze |
| akutni iridociklitis ( diferencijalna dijagnoza sa akutnim glaukomom) | Bol u oku, povećan oftalmotonus | anketa |
- Lokalni, nezračeći bol kod iridociklitisa, jak, zračeći u odgovarajuću polovinu glave u akutnom napadu glaukoma, - iridescent krugovi na gledajući izvor svjetlosti u OPG-u |
| biomikroskopija | - perikornealna injekcija za iridociklitis, kongestivna injekcija - za OPG, - prisustvo precipitata na endotelu rožnjače, hipopionu, hifema kod iridociklitisa, odsustvo ovih znakova kod OPG - suženje zenice kod iridociklitisa, proširenje kod OPG |
||
| vizometrija | Normalno ili blago smanjeno, nema duginih krugova sa iridociklitisom. Smanjena vidna oštrina kod OPG-a |
Liječenje (ambulatorno)
TAKTIKA LIJEČENJA NA ANBALIČNOM NIVOU:
Principi lečenja:
Smanjenje IOP-a (postizanje "ciljnog pritiska");
Poboljšanje očnog krvotoka.
Glavni pravac liječenja glaukoma je antihipertenzivna terapija usmjerena na snižavanje IOP-a kako bi se spriječilo daljnje ireverzibilno napredovanje oštećenja vida.
Liječenje počinje monoterapijom lijekom prvog izbora.Ako je neefikasna, nepodnošljiva, postoje kontraindikacije, počinje se primjenom drugog lijeka ili prelazi na kombiniranu terapiju.
Lijekovi prvog izbora uključuju neselektivne beta-blokatore i analoge prostaglandina. Ako su lijekovi prvog izbora nedjelotvorni, kombinaciji se dodaju lijekovi druge linije: M-kolinomimetici, inhibitori karboanhidraze ili alfa-agonisti. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog efekta redovno se provjerava dinamikom vidnih funkcija i stanjem glave vidnog živca. Uz neučinkovitost lokalne antihipertenzivne terapije, prelaze na laserske metode za smanjenje intraokularnog tlaka ili kirurško liječenje, ovisno o dostupnosti indikacija.
Tretman bez lijekova:
opći način rada;
sto broj 15.
Liječenje: Na ambulantnom nivou liječenje lijekovima uključuje lijekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lijekove za farmakološku podršku. hirurško lečenje(protuupalni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).
| lekovita grupa | Način primjene | Nivo dokaza | |
| beta blokatori neselektivni |
Timolola maleat kapi za oči | A | |
| Analogi prostaglandina | Latanoprost kapi za oči | A | |
| Travoprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | A | |
| Tafluprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | A | |
| Glukokortikoidi za lokalnu i sistemsku upotrebu u oftalmologiji | deksametazon* | instilacije u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije, a zatim u opadajućem obrascu | IN |
| Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologija |
Levofloksacin kapi za oči | IN | |
| M-antiholinergik | Tropikamid kapi za oči | instilacije u konjuktivnu šupljinu po 1 kap | WITH |
| Glukokortikoidi za sistemsku upotrebu |
Deksametazon |
Subkonjunktivalni Parabulbar |
IN |
| Proksimetakain kapi za oči | IN | ||
| Inhibitori karboanhidraze | Acetazolamid | Unutar 1-2 kapsule dnevno |
IN |
| lekovita grupa | Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova | Način primjene | Nivo dokaza |
| Betaksolol | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| Inhibitori karboanhidraze | Dorzolamid | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN |
| Inhibitori karboanhidraze | Brinzolamid | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN |
| Alfa agonist (alfa agonisti) |
Brimonidin | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN |
| M-holinomimetik | Pilokarpin | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN |
| beta blokatori |
timololamaleat + travoprost* | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN |
| – | timololamaleat + latanoprost* | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN |
| – | timololamaleat + tafluprost* | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN |
| beta blokatori neselektivni+ inhibitori karboanhidraze |
Timololamaleat + brinzolamid | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN |
| timololamaleat + dorzolamid* | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| zaštitni film od suzava | Natrijum hijaluronat* | Ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 4 puta dnevno | WITH |
| Bromfenac kapi za oči | Instilacije u konjuktivnu šupljinu 1 kap 2 puta dnevno tokom 14 dana | WITH | |
| Moxifloxacin kapi za oči | Instilacije u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno tokom 14 dana | IN | |
| Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji | Ofloksacin kapi za oči | instilacije u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje upotrebe zavisi od težine stanja | IN |
| Proksimetakain kapi za oči | IN |
Hirurška intervencija:
Kod primarnog glaukoma, uz neefikasnost lokalne antihipertenzivne terapije, predlaže se laserska intervencija:
laserska trabekuloplastika;
laserska gonioplastika;
laserska iridotomija;
ciklofotokoagulacija.
Kod primarnog glaukoma, uz neefikasnost lokalne antihipertenzivne terapije, uz neefikasnost lokalne antihipertenzivne terapije i laserske intervencije, predlaže se hirurško liječenje:
trabekulektomija.
Dalje upravljanje:
Ambulantno praćenje nakon laserske intervencije:
· prvi mjesec - biomikroskopija jednom sedmično;
· prva 3 mjeseca - tonometrija 1 put mjesečno.
Preventivne mjere:
· zdravog načina životaživot.
Ambulantni nadzor od strane oftalmologa u mjestu prebivališta:
pregled kod oftalmologa najmanje jednom u 3 mjeseca;
kontrola IOP-a jednom mjesečno;
gonioskopija - jednom godišnje;
Oftalmoskopija 2 puta godišnje;
Indikatori efikasnosti tretmana:
kompenzacija intraokularnog pritiska - kontrolna tonometrija;
stabilizacija vidnog polja - kontrola perimetrije;
· Stabilizacija glaukomske ekskavacije optičkog diska - kontrolna oftalmoskopija i tomografija očnog živca.
Liječenje (bolnički)
TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONARNOM NIVOU:
dnevna bolnica: lasersko i hirurško liječenje;
· Bolnica koja radi non-stop: hirurški + hirurški tretman prema VTMS.
Kartica za praćenje pacijenta, usmjeravanje pacijenata: Ne.
Tretman bez lijekova
opći način rada;
sto broj 15.
Liječenje: stacionarno liječenje uključuje lijekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lijekove za farmakološku podršku laserskom i kirurškom liječenju (protuupalni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).
Lista esencijalnih lijekova(sa 100% šanse za bacanje):
| lekovita grupa | Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova | Način primjene | Nivo dokaza |
| beta blokatori neselektivni |
Timololamaleat kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 2 puta dnevno | A |
| Analogi prostaglandina | Latanoprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | A |
| Travoprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | A | |
| Tafluprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | A | |
| Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji | Moxifloxacin kapi za oči | instilacija u konjuktivnu vreću, 2 kapi 3 puta dnevno, nastaviti liječenje 2-3 dana ako se nakon infekcije stanje poboljša; ako nema poboljšanja u roku od 5 dana. odrasla osoba: 2 kapi 3 puta dnevno nastaviti liječenje 2-3 dana ako se nakon infekcije stanje poboljša; ako ne poboljšanja u roku od 5 dana koristi se za prevenciju infekcije hirurške rane 2 kapi 5 puta dnevno nakon operacije 14 dana |
A |
| Glukokortikoidi za lokalnu upotrebu u oftalmologiji | Deksametazon kapi za oči | instilacije u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije, a zatim u opadajućem obrascu | IN |
| M-antiholinergik | Tropikamid kapi za oči | instilacije u konjuktivnu šupljinu | WITH |
| Glukokortikoidi za sistemsku i lokalnu upotrebu | Deksametazon | Subkonjunktivalni Parabulbar |
IN |
| Lokalni anestetik |
Proksimetakain kapi za oči | Instilacije u konjuktivnu šupljinu neposredno prije operacije i tokom operacije | IN |
| Inhibitori karboanhidraze | Acetazolamid | Unutar 1 tableta | IN |
| Lokalni anestetik | oksibuprokain + prokimetakain kapi za oči | Instilacije u konjunktivalnu vreću neposredno prije operacije i tokom operacije | A |
| Nesteroidni protuupalni lijekovi | nepafenak + bromfenak + diklofenak natrijum | Instilacije u konjunktivalnu vrećicu 2 kapi 1-2 puta dnevno tokom 14 dana | WITH |
Spisak dodatnih lekova(manje od 100% šanse za bacanje):
| lekovita grupa | Međunarodni nezaštićeni naziv lijekova | Način primjene | Nivo dokaza | |
| selektivni beta-blokatori | Betaksolol kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| Inhibitori karboanhidraze | Dorzolamid kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| Inhibitori karboanhidraze | Brinzolamid kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| Alfa agonist (alfa agonisti) |
Brimonidin kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| M-holinomimetik | Pilokarpin kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina |
Timololamaleat + travoprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina |
Timololamaleat + latanoprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni + analozi prostaglandina |
Timololamaleat + tafluprost kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 1 kap 1 put dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni+ inhibitori karboanhidraze |
Timololamaleat + brinzolamid | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni+ inhibitori karboanhidraze |
Timololamaleat + dorzolamid kapi za oči | ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| beta blokatori neselektivni+ M-holinomimetici |
Timololamaleate+ Pilokarpin kapi za oči |
ukapavanje u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno | IN | |
| zaštitni film od suzava | Natrijum hijaluronat* kapi za oči | Instilacije u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 3-5 puta dnevno 14-30 dana dana | IN | |
| Nesteroidni protuupalni lijek za lokalnu primjenu u oftalmologiji | Bromfenac kapi za oči | Instilacije u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 3-4 puta dnevno tokom 14 dana | WITH | |
| Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji | Moxifloxacin kapi za oči | IN | ||
| Antimikrobni lijek iz grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologiji | Ofloksacin kapi za oči |
Instilacije u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno, 14 dana | IN | |
| sredstvo za lokalnu upotrebu u oftalmologiji | Proksimetakain kapi za oči | Instilacije u konjuktivnu šupljinu | IN | |
| Inhibitori angiogeneze | Aflibercept kapi za oči |
2 mg se daje 1-2 dana prije hirurškog liječenja glaukoma. |
A | |
| Inhibitori angiogeneze | ranibizumab | Intravitrealna ili intrakameralna primjena | A | |
| Alfa-agonisti | fenilefrin | Subkonjunktivalna injekcija Treba ostaviti za liječenje postoperativnih komplikacija - sindroma male prednje komore ili ciliohoroidalnog odvajanja |
WITH | |
| Levofloksacin kapi za oči | instilacije u konjuktivnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno tokom 14 dana | A | ||
| Antimikrobni lijek grupe fluorokinolona za lokalnu primjenu, uz dodatak bakterijske infekcije | Ciprofloksacin kapi za oči | instilacije u konjuktivnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje upotrebe zavisi od težine stanja | A | |
| Antimikrobni lijek iz grupe aminoglikozida za lokalnu primjenu, sa bakterijskom infekcijom |
Tobramicin kapi za oči | Instilacije u konjunktivalnu vrećicu 2 kapi 5 puta dnevno tokom 14 dana | A | |
Hirurška intervencija:
Kod primarnog glaukoma otvorenog ugla, uz neefikasnost lokalne antihipertenzivne terapije, pretpostavlja se:
laserska trabekuloplastika:
laserska gonioplastika:
laserska iridotomija;
· ciklofotokoagulacija;
nepenetrirajuća duboka sklerektomija;
mikroinvazivna hirurgija glaukoma;
trabekulektomija;
· trabekulektomija + implantacija drenaže za glaukom.
Dalje upravljanje
NB! Antibakterijska i protuupalna terapija za prevenciju postoperativnih inflamatornih komplikacija. Kako bi se spriječilo prekomjerno stvaranje ožiljaka u području novonastalog izlaznog trakta, primjena kortikosteroidnih lijekova (deksametazon 2 mg 0,5 ml) i antimetabolita u obliku subkonjunktivalnih injekcija.
u roku od 1 mjeseca nakon operacije, instilacija protuupalnih i antibakterijskih lijekova;
kontrola intraokularnog pritiska jednom mjesečno;
perimetrijska kontrola 2 puta godišnje;
Oftalmoskopija 2 puta godišnje.
INDIKATORI EFIKASNOSTI I SIGURNOSTI LIJEČENJA DIJAGNOSTIKE I METODE LJEČENJA
odsustvo postoperativnih komplikacija;
kompenzacija intraokularnog pritiska.
Hospitalizacija
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU SA OZNAČAVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE
Indikacije za planiranu hospitalizaciju u bolnicu sa danonoćnim boravkom (regionalne očne bolnice, očna odjeljenja multidisciplinarnih gradskih ili regionalnih bolnica):
Nedostatak kompenzacije intraokularnog pritiska za hirurško liječenje.
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
akutni napad glaukoma.
Informacije
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2017.
- 1) Smjernice za dijagnozu i liječenje glaukoma u Republici Bjelorusiji, Minsk, 2012. 2) Nacionalni vodič za glaukom (vodič) za ambulantne pacijente. Izdanje 1. Uredili Jegorov E.A., Astahov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske karakteristike promena na optičkom disku i sloju nervnih vlakana kod glaukoma (priručnik za lekare). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznjecov, A.Yu.Makarova. Moskva, 2011. 4) Terminologija i smjernice za glaukom. European Glaucoma Society, 4. izdanje, 2014. 5) Efekti fakoemulzifikacije na intraokularni pritisak i lokalnu upotrebu lijekova kod pacijenata sa glaukomom: sistematski pregled i meta-analiza trogodišnjih podataka Armstrong JJ, Wasiuta T, Malvankartos E. -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukom. 2017 Jun;26(6):511-522. 6) Sažetak tačnosti dijagnostičkog testiranja glaukoma: meta-analiza zasnovana na dokazima Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Certsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016, 30. jul. Erratum u: J Clin Med Res. mart 2017;9(3):231. 7) Dugoročna procena analoga prostaglandina i fiksnih kombinacija timolola u odnosu na monoterapiju analoga prostaglandina Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016. maj 18;9(5):750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika u poređenju sa medicinskim tretmanom za početni tretman glaukoma otvorenog ugla ili očne hipertenzije Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 Dec 16;15. 9) Snimanje glave optičkog živca i sloja vlakana za dijagnosticiranje glaukoma Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. novembar 2015;(11). 10) Efikasnost i sigurnost opcija kirurškog liječenja primarnog glaukoma zatvorenog ugla: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015. novembar;18(7):A415-6. 11) Komparativna efikasnost lijekova prve linije za primarni glaukom otvorenog ugla: Sistematski pregled i mrežna metaanaliza Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologija . 2016 Jan;123(1):129-40. 12) Kombinirani medicinski tretman za primarni glaukom otvorenog ugla i očnu hipertenziju: mrežna meta-analiza.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. novembar 2014;2014(11). 13) Sistematski pregled i meta-analiza o efikasnosti selektivne laserske trabekuloplastike kod glaukoma otvorenog ugla Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. 2015 Jan-Feb;60(1):36-50. 14) Neuroprotekcija za liječenje glaukoma kod odraslih Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28. februar;(2) 15) Efekti na snižavanje intraokularnog pritiska najčešće korišćenih lekova fiksne kombinacije sa timololom: sistematski pregled i meta-analiza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil u početnoj trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična studija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. 1994 Jun;101. 17) Trabekulektomija sa intraoperativnim mitomicinom C u odnosu na 5-fluorouracil. Prospektivno randomizirano kliničko ispitivanje. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) Efekti bevacizumaba u povećanju trabekulektomije za glaukom: sistematski pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Liu X, Du L, Li N. Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(15). 19) Anti-VEGF agensi sa ili bez antimetabolita u trabekulektomiji za glaukom: meta-analiza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11. februar 2014.; 9(2).
Informacije
ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA
Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:
1) Aldasheva Neylya Ahmetovna - doktor medicinske nauke, zamjenik predsjednika Upravnog odbora JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - lekar najviše kategorije Republičkog dijagnostičkog centra AD;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - doktor prve kategorije, rukovodilac odeljenja za organizaciju oftalmološke službe AD "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - doktor druge kategorije, stalni lekar dnevne bolnice AD „Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti“;
5) Saptaeva Madina Sanatovna - doktor odeljenja funkcionalne dijagnostike AD „Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti“;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, šef katedre za propedeutiku unutrašnjih bolesti i kliničku farmakologiju Republičkog državnog preduzeća na REM „Zapadno-Kazahstanskom državnom medicinskom univerzitetu. M. Ospanova, klinički farmakolog.
Indikacija da nema sukoba interesa: Ne.
Recenzenti:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - doktor medicinskih nauka, Odsjek za oftalmologiju, RSE na REM-u "Kazahski nacionalni medicinski univerzitet nazvan po KazNMU po imenu. S.D. Asfendijarov.
Indikacija uslova za reviziju protokola: revizija protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili uz prisustvo novih metoda sa nivoom dokaza.
Aneks 1
ALGORITAM DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI(šema)
Aneks 2
Dodatak 3
Dijagnostički algoritam za pregled pacijenata sa glaukomom(preko 40 godina ili preko 35 godina ako postoji nasljedna predispozicija)
