Savremene metode specifične dijagnoze hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom. Plan pregleda pacijenata sa GLPS Norma titra za GLPS zarazne bolesti
Autorski tim: doktor medicinskih nauka, profesor D.Kh. Hunafina, vanredni profesor O.I. Kutuev, vanredni profesor A.M. Shamsieva, doktor medicinskih nauka, profesor D.A. Valishin, MD R.T. Murzabaeva, vanredni profesor A.P. Mamon, asistent A.N. Kurganova, asistent R.S. Sultanov, student postdiplomskog studija T.A. Khabelova
Sinonimi: hemoragični nefrosonefritis, Churilovova bolest, epidemijski nefrosonefritis, dalekoistočna hemoragična groznica, korejska hemoragična groznica, mandžurijska hemoragična groznica, skandinavska epidemijska nefropatija, tulska groznica; hemoragična sa bubrežnim sindromom, korejska hemoragična groznica - engleski. Nephrosonephitis haemorragica - lat.
Hemoragična groznica s bubrežnim sindromom (HFRS) je akutna virusna prirodno-fokalna bolest koju karakterizira sistemsko oštećenje malih krvnih žila, hemoragijska dijateza, hemodinamski poremećaji i svojevrsno oštećenje bubrega u vidu akutnog intersticijalnog nefritisa s razvojem akutnog otkazivanja bubrega(Sirotin B.Z., 1994).
Etiologija
Virusnu prirodu hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom dokazao je još 1944. A. A. Smorodintsev, ali je tek 1976. južnokorejski naučnik N. W. Lee (1976) uspio izolirati virus Hantaan iz pluća glodara Apodemus agrariuscording core ( naziv rijeke Hantaan, koja teče duž 38. paralele Korejskog poluotoka). Nakon toga, virusi su korišteni za dijagnosticiranje hemoragijske groznice. Slični virusi su naknadno izolovani u Finskoj, SAD, Rusiji, Kini i drugim zemljama.
Trenutno, uzročnik HFRS-a pripada porodici Bunyavirus (Bunyaviridae) i pripada nezavisnom rodu - Hantavirusu. Ima sferni oblik, njegova veličina u prečniku je 85-120 nm. Genom virusa se sastoji od tri segmenta: L -, M -, S - jednolančana (negativno-lančana) RNK. Struktura virusa uključuje 4 polipeptida: nukleokapsid (N), membranske glikoproteine (G1 i G2), RNA polimerazu. Razmnožava se u citoplazmi zaraženih ćelija. Hantavirusi mogu inficirati monocite, ćelije pluća, bubrega, jetre, pljuvačne žlijezde. Nedavna istraživanja pokazuju da hantavirusi ne izazivaju citolizu endotelnih ćelija, čiji je poraz prvenstveno posljedica imunoloških mehanizama.
Antigena svojstva virusa su posljedica prisutnosti antigena nukleokapsidnog proteina i antigena površinskih glikoproteina, koji uzrokuju stvaranje antitijela koja neutraliziraju virus. Proučavanjem različitih monoklonskih antitijela na virus Puumala ustanovljeno je da nukleokapsidni protein uzrokuje stvaranje antitijela koja nisu u stanju neutralizirati infektivnu aktivnost, dok površinski glikoproteini stimuliraju stvaranje neutralizirajućih antitijela.
Do danas je poznato više od 25 serološki i genetski različitih hantavirusa. Do danas su poznata dva klinička oblika hantavirusne infekcije kod ljudi: hemoragična groznica sa bubrežnim sindromom uzrokovana virusima Hantaan, Seul, Puumala i Dobrava/Beograd i hantavirusni plućni sindrom uzrokovan hantavirusima Sin-Nombre, Black Creek, New York, Bayou. , Andi, Laguna Negra. Više od 120 sojeva virusa HFRS izolovano je na teritoriji ZND. U regijama evropskog dijela Rusije i Trans-Urala, uključujući Republiku Baškortostan (RB), prevladava serotip Puumala. Takođe je prikazana mogućnost cirkulacije Hantaana i Seula; mozaička distribucija hantavirusa u prirodna žarišta GLPS. Hantaan i Seoul virusi cirkulišu u prirodnim žarištima ruskog Dalekog istoka, Južne Koreje, Sjeverne Koreje, Kine i Japana. Glavni nosilac je poljski miš. Puumala virus se nalazi u Rusiji, Finskoj, Švedskoj, Norveškoj, Češkoj, Njemačkoj, Francuskoj, Belgiji. Njegov rezervoar je voluharica. Beogradski virus je uobičajen na Balkanu.
HFRS virus je relativno stabilan u okolini na temperaturama od 4° do 20°C. U krvnom serumu uzetom od bolesnih osoba zadržava se više od 4 dana na 4°C. Inaktivira se na temperaturi od 50°C 30 minuta, na 0-4°C je stabilan 12 sati. Dobro skladištenje na temperaturama ispod -20°C. Virus je kiselo labilan - potpuno se inaktivira na pH ispod 5,0. Osetljiv na eter, hloroform, aceton, benzen, natrijum deoksiholat, ultraljubičaste zrake. Virus se može razmnožavati u pilećim embrionima od 6-7 dana starosti, prenosi se na poljske miševe, stepske piede, džungarske i zlatne hrčke, pacove Wistar i Fisher.
Epidemiologija
HFRS je teška prirodna fokalna zoonoza. Rezervoar patogena su mišoliki glodari. Podaci iz literature pokazuju da je virus do sada pronađen kod više od 80 vrsta sisara na 4 kontinenta svijeta. U evropskom dijelu Rusije izvor zaraze je voluharica (stopa zaraze ovih glodara u endemskim žarištima doseže 40-57%). Na Dalekom istoku, glavni izvori zaraze su poljski miševi, crvenolege voluharice i azijski šumski miševi. U gradovima će kućni pacovi i miševi vjerovatno biti rezervoari infekcije. Glodavci prenose ovu infekciju u obliku latentnog nosača virusa. Kod poljskih miševa uhvaćenih u prirodnim žarištima virusni antigen je pronađen u tkivima pluća, bubrega, jetre, limfni čvorovi, slezena, rektum. Uzročnik se izlučuje u vanjsko okruženje s izmetom, urinom, pljuvačkom. Prijenos između glodara odvija se uglavnom kroz respiratorni trakt.
Prirodna žarišta HFRS u evropskom dijelu nalaze se u određenim pejzažno-geografskim zonama: poplavne šume, šume, gudure, vlažne šume sa gustom travom. Najaktivnija žarišta su u lipovim šumama, od kojih je 30% u Rusiji u Republici Bjelorusiji.Obilno plodonošenje lipe obezbjeđuje hranu za voluharice, pomaže u održavanju njihove velike brojnosti, ranoj reprodukciji i, posljedično, očuvanju epizootije među njima. . Suvo toplo ljeto također doprinosi razvoju epizootija. Posljednjih godina žarišta su zabilježena i u parkovskim područjima.
Do infekcije ljudi dolazi uglavnom prašinom u zraku (do 80%), udisanjem osušenog izmeta zaraženih glodara. Prenos virusa je moguć i kontaktom, preko oštećene kože i sluzokože, u kontaktu sa glodavcima ili zaraženim objektima iz okoline (šimr, slama, sijeno, itd.). Dozvoljena je mogućnost zaraze ljudi prehrambenim putem, na primjer, pri konzumiranju proizvoda koji nisu podvrgnuti termičkoj obradi (kupus, šargarepa itd.) kontaminiranih zaraženim glodavcima. Ne postoji prijenos infekcije sa osobe na osobu.
Češće obolijevaju muškarci (70-90% pacijenata) najaktivnije dobi (od 16 do 50 godina), uglavnom radnici industrijskih preduzeća, vozači, traktoristi, poljoprivredni radnici. Incidencija se rjeđe bilježi kod djece (3-5%), žena i starijih osoba zbog manjeg kontakta sa prirodnim okruženjem i, vjerovatno, imunogenetskih karakteristika. Među oboljelima u Republici Bjelorusiji prevladavaju urbani stanovnici (do 70-80%), što je povezano kako s njihovim velikim brojem, tako i sa nivoom imunološkog sloja, koji u urbanim stanovnicima iznosi 6-12%, au ruralnim , u nizu oblasti i do 35-40%. Postoje sporadični, industrijski, poljoprivredni, hortikulturni, logorski i kućni tipovi morbiditeta.
Učestalost HFRS-a karakteriše izražena sezonalnost: od maja do decembra. Prema dugoročnim podacima u Bjelorusiji, vrhunac se bilježi u septembru-novembru. Od januara do maja gotovo da nema bolesti, što je povezano sa naglim smanjenjem broja mišolikih glodara zimi. Osim sezonskih, postoje i godišnje fluktuacije incidencije (učestalosti), koje su 3-4 godine (1985, 1988, 1991, 1994, 1997). Postoji direktna zavisnost ljudskog morbiditeta od broja glodara i njihove zaraze na datom području.
HFRS po učestalosti zauzima prvo mjesto u Ruska Federacija među prirodnim žarišnim bolestima (Tkachenko E.A., 2000). Najaktivnija žarišta nalaze se u regijama Srednje Volge i Urala. Prirodna žarišta u Republici Bjelorusiji odlikuju se visokom epidemijskom aktivnošću i najintenzivnija su na svijetu. U Republici Bjelorusiji stopa incidencije je 5-10 ili više puta veća od federalne i iznosi 40-60% incidencije u Rusiji. Od 1957. do 2003. godine u republici je oboljelo više od 70 hiljada ljudi. Najveće stope ostvarene su 1997. godine: u Bjelorusiji - 224,5 na 100.000 stanovnika, u Ufi - 512,6 i u okrugu Blagovješčenska - 1059,5. Godišnja registrovana visoka incidencija HFRS u Ufi je 50-60% incidencije u republici.
HFRS je rasprostranjen u cijelom svijetu. Uočeno je u skandinavskim zemljama (Švedska, Norveška, Finska), Bugarskoj, Jugoslaviji, Čehoslovačkoj, Belgiji, Francuskoj, Dalekom istoku (Kina, Sjeverna Koreja, Južna Koreja). Serološkim pregledom utvrđeno je prisustvo specifičnih antitela protiv HFRS patogena kod stanovnika Argentine, Brazila, Kolumbije, Kanade, SAD, uključujući Havajska ostrva i Aljasku, u Egiptu, u Centralnoj Africi, kao i u jugoistočnoj Aziji.
Prenesena infekcija ostavlja trajni doživotni tip-specifičan imunitet. Poznati su izolovani slučajevi recidiva.
Patogeneza
Mehanizmi razvoja HFRS ostaju nedovoljno proučeni. Otkrivanje prirode patološkog procesa ograničeno je i nedostatkom adekvatnog eksperimentalnog modela bolesti. Poređenje kliničkih i morfoloških podataka HFRS od strane mnogih istraživača dovelo je do zaključka da je glavna patogenetska suština bolesti univerzalni alterativno-destruktivni panvaskulitis, koji dovodi do razvoja DIC-a, hemodinamskih poremećaja i akutnog zatajenja bubrega. Istovremeno, preovlađujući mehanizam za nastanak vaskulitisa smatra se imunopatološkim.
Na osnovu dostupnih činjenica, moguće je predstaviti samo opštu shemu patogeneze i njenih pojedinačnih fragmenata, koja je trenutno prikazana na sljedeći način. Patološki proces sa HFRS se razvija u fazama; U svom toku razlikuje se 5 faza:
I. Infekcija. Unošenje virusa kroz mukozne membrane respiratornog trakta, digestivni trakt, oštećena koža. Reprodukcija virusa u limfnim čvorovima i SMF. Moguća je restrukturiranje reaktivnosti organizma, senzibilizacija.
II. Viremija i generalizacija infekcije. Virus ima infektivno-toksično dejstvo na vaskularne receptore i nervni sistem. Širenje virusa uz moguće učešće krvnih zrnaca i hematopoetskog sistema. I i II faza odgovaraju periodu inkubacije bolesti.
III. Toksično-alergijske i imunološke reakcije. Virus cirkuliše u krvi, veći dio ga hvataju SMF stanice i uklanjaju iz tijela. Stvaranje imunoloških kompleksa (IC) je normalna reakcija koja ukazuje na imunoreaktivnost organizma. Međutim, pod nepovoljnim uslovima, regulatorni mehanizmi za stvaranje kompleksa antigen-antitijelo su narušeni, posebno kada je fagocitna aktivnost makrofaga oslabljena ili na niskom nivou stvaranja antitijela, a CI ulaze u organe i tkiva, oštećujući zidove. arteriola i viših autonomnih centara. Istovremeno se povećava aktivnost hijaluronidaze, oslobađanje histamina i supstanci sličnih histaminu i aktivacija kalikrein-kinin sistema. Destruktivni proces se razvija u labavosti vezivno tkivo, poremećena vaskularna permeabilnost i tonus, hemoragijska dijateza sa plazmorejom u tkivu, DIC, mikrotromboza i drugi poremećaji cirkulacije krvi. Faza odgovara febrilnom periodu bolesti.
IV. visceralne lezije i metabolički poremećaji. Odgovara kraju febrilnog perioda i početku oligurijskog perioda. Kao posljedica nastalih poremećaja pod utjecajem virusa, u hipofizi, nadbubrežnim žlijezdama, bubrezima, miokardu i drugim parenhimskim organima nastaju edemi, krvarenja, distrofične i nekrobiotske promjene. Postoji manifestacija DIC-sindroma. Svi ovi procesi u konačnici uzrokuju poremećaj sistemske cirkulacije, hipovolemiju i hemokoncentraciju, hipoperfuziju i hipoksiju organa, acidozu tkiva i duboko oštećenje vitalnih sistema organizma. Najveće promjene se uočavaju u bubrezima, što je praćeno smanjenjem glomerularna filtracija, kršenje tubularne reapsorpcije, što dovodi do oligoanurije, masivne proteinurije, azotemije, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita i CBS-a, tj. razvoj OOP-a. Nastanku oštećenja bubrega doprinosi i razvoj antirenalnih autoantitijela. U ovoj fazi moguće su komplikacije opasne po život: akutna kardiovaskularna insuficijencija, kolaps, šok, masivno krvarenje, spontana ruptura bubrega, edem pluća, cerebralni edem, azotemska uremija, paraliza autonomnih centara.
V. Anatomska popravka, obnavljanje poremećenih funkcija, formiranje stabilnog imuniteta. Kao rezultat imunološke reakcije i sanogenih procesa, patološke promjene u bubrezima regresiraju, što je praćeno poliurijom zbog smanjenja reapsorpcijskog kapaciteta tubula i smanjenja azotemije uz postupnu obnovu bubrežne funkcije u roku od 1 do 4 godine.
Postoji nekoliko faza patoloških promjena u bubrezima: 1) poremećaji cirkulacije, venska kongestija u kortiku i meduli; 2) ishemija korteksa, mnoštvo piramida; 3) oticanje strome piramida kao rezultat kršenja vaskularne permeabilnosti; 4) hemoragična apopleksija medule; 5) nekroza piramida bubrega; 6) fenomen deepitalizacije; 7) faza regeneracije.
Klinička slika
Do danas ne postoji jedinstvena klasifikacija HFRS. Bolest karakterizira ciklični tok i niz kliničkih opcija od abortivnih febrilnih oblika do teških oblika s masivnim hemoragijskim sindromom i perzistentnom bubrežnom insuficijencijom. Glavni klinički sindromi HFRS-a su: općetoksični, hemodinamski, renalni, hemoragični, abdominalni i neuroendokrini. Većina autora, na osnovu vodećeg sindroma bolesti – akutne bubrežne insuficijencije, predlaže da se razlikuju sljedeća razdoblja bolesti: inicijalna (groznička), oligurična (bubrežne i hemoragijske manifestacije), poliurija, rekonvalescencija (rano – do 2 mjeseca i kasno - do 2-3 godine).
Period inkubacije traje od 4 do 49 dana (najčešće od 14 do 21 dan). Ponekad se javljaju prodromalni fenomeni koji traju 2-3 dana, a koji se manifestuju slabošću, umorom, glavoboljom, mijalgijom i subfebrilnim stanjem.
Početni period traje do 3-10 dana (prosječno 4-6) i karakterizira ga akutni početak, povećanje tjelesne temperature do 38-40 °C, što je ponekad praćeno zimicama. glavobolja, slabost, suha usta, gubitak apetita, mučnina, bolovi u tijelu. Nema znakova upale gornjih disajnih puteva. Žalbe na bol u očne jabučice i smanjenje vidne oštrine ("magla" pred očima, "muve"), koji su kratkotrajni i nestaju bez traga nakon 1-5 dana. Moguće krvavi problemi iz nosa, stvaranje hemoragičnih "kora" u nosnim prolazima. Kod teških bolesnika u ovom periodu se pridružuju bolovi u donjem dijelu leđa i abdomena, povraćanje, velika hematurija i oligurija.
Prilikom pregleda pacijenata javlja se hiperemija kože lica, vrata, gornjeg dijela grudnog koša. Sluzokoža ždrijela je hiperemična, ubrizgane su žile sklere, na pozadini hiperemične konjunktive ponekad se može primijetiti hemoragični osip. Od 2.-3. dana bolesti kod većine pacijenata na sluznici mekog nepca se javlja hemoragični enantem, a od 3.-5. dana (kod 10-25% pacijenata) pojavljuje se petehijalni osip u pazuhu. , na grudima, u predjelu ključnih kostiju, ponekad na vratu, licu. Osip nije obilan, grupnog je karaktera i traje od nekoliko sati do 3-5 dana. Sa strane unutrašnje organe u početnom periodu posebne promjene se ne mogu identifikovati. Moguća je umjerena bradikardija, neki pacijenti imaju tup bol u donjem dijelu leđa, pozitivan simptom Pasternatskog. Relativno rijetko, u teškim oblicima, može doći do pojave meningizma. 4-6 dana bolesti, posebno u slučaju kršenja terapijskog i zaštitnog režima ( fizički rad, posjet kupatilu, zloupotreba alkohola itd.), povećava se rizik od razvoja TTS-a (kolapsa).
U hemogramu u ovom periodu bolesti otkriva se normocitoza ili leukopenija s neutrofilnim pomakom ulijevo, umjerena trombocitopenija i pojava plazma ćelija. IN opšta analiza urin se ne može otkriti veliki broj svježi eritrociti, ćelije epitela bubrega. Protein u urinu tokom ovog perioda je odsutan ili se određuje u maloj količini.
Oligourijski period (od 3-6. do 8-14. dana bolesti). Tjelesna temperatura pada na normalu u obliku kratkotrajne lize ili odložene krize, ponekad se ponovo povećava do subfebrilnih brojeva - "dvogrba" kriva. Međutim, smanjenje tjelesne temperature ne prati poboljšanje stanja pacijenta, češće se čak i pogoršava. Opšte toksične manifestacije dostižu svoj maksimum: glavobolja, suva usta, pojačana mučnina, nesavladivo povraćanje, štucanje, javlja se anoreksija, primećuje se izražena adinamija.Najtipičnija manifestacija ovog perioda je bol u donjem delu leđa različite jačine. Istovremeno se pojavljuju bolovi u trbuhu, često se primjećuje nadutost. Većina pacijenata (50-65%) ima dijareju i do 2-10 puta. Ozbiljnost oligurije (manje od 500 ml urina dnevno) u većini slučajeva korelira sa težinom bolesti. Hemoragijske manifestacije zavise i od težine bolesti i mogu se izraziti u nazalnim, gastrointestinalnim, krvarenjima iz materice, gruboj hematuriji. Krvarenje u vitalne organe - centralni nervni sistem, hipofizu, nadbubrežne žlijezde - u ovom periodu mogu biti uzrok smrti.
Prilikom pregleda uočava se natečenost lica, pastoznost očnih kapaka, suha koža. Perzistiraju hiperemija lica i vrata, sluzokože ždrijela i konjuktive, injekcija sklere, egzantem, smanjena vidna oštrina. Kod teških bolesnika karakteristična je pojava krvarenja na sluznicama i koži (na mjestima ubrizgavanja). Često postoje znaci bronhitisa (pušači). Izražena bradikardija, hipotenzija, zamijenjena krajem perioda hipertenzije. Palpacijom abdomena utvrđuje se bol, češće u projekciji bubrega, a kod težih bolesnika napetost u trbušnom zidu (fenomeni peritonizma). Jetra je obično uvećana, rjeđe je slezena. Simptom Pasternatsky je pozitivan, ponekad čak i palpacija projekcije bubrega sa strane donjeg dijela leđa uzrokuje jak bol. Zbog mogućnosti rupture bubrežne kapsule, ovi simptomi se moraju vrlo pažljivo provjeriti. U izolovanim slučajevima mogu se pojaviti znaci meningizma. Većina specifičnih komplikacija HFRS-a razvija se tokom ovog perioda.
Hemogram prirodno otkriva neutrofilnu leukocitozu (do 15-30 / l krvi), plazmocitozu, trombocitopeniju. Zbog zgušnjavanja krvi može doći do povećanja nivoa hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca, ali s krvarenjem te brojke se smanjuju. ESR se u pravilu ne mijenja. Karakteristično je povećanje nivoa rezidualnog dušika, uree, kreatinina, hiperkalijemija, hipermagnezijemija, hiponatremija i znakovi metaboličke acidoze. U općoj analizi urina primjećuje se masivna proteinurija (do 33-66 g / l), čiji se intenzitet mijenja tokom dana („protein shot“), hematurija, cilindrurija, pojava bubrežnih epitelnih ćelija itd. ćelije Dunajevskog. Značajne promjene se javljaju u sistemu zgrušavanja krvi, najčešće izražene u hipokoagulaciji.
Poliurijski period počinje od 9-13 dana bolesti. Povraćanje prestaje, bolovi u donjem dijelu leđa i trbuhu postepeno nestaju, san i apetit se normaliziraju, dnevna količina urina se povećava (do 3-10 litara), karakteristična je nikturija. Traje slabost, suva usta, javlja se žeđ. Trajanje poliurije i izohipostenurije, ovisno o težini kliničkog toka bolesti, može varirati od nekoliko dana do nekoliko sedmica. Stanje pacijenta se progresivno poboljšava. Međutim, tempo poboljšanja ne ide uvijek paralelno sa povećanjem diureze. Ponekad se u prvim danima poliurije azotemija i dalje povećava, mogu se razviti dehidracija, gštonatremija i hipokalemija.
Period rekonvalescencije počinje primjetnim poboljšanjem općeg stanja, obnavljanjem dnevne diureze, normalizacijom uree i kreatinina. Njegovo trajanje je određeno brzinom oporavka bubrežnih funkcija i kreće se od 3 tjedna do 2-3 godine. Kod rekonvalescenata se otkriva astenični sindrom: opća slabost, umor, smanjena učinkovitost, emocionalna labilnost. Uz to, javlja se i vegetativno-vaskularni sindrom u vidu hipotenzije, prigušenih srčanih tonova, kratkog daha sa blagim fizička aktivnost, tremor prstiju, prekomerno znojenje, nesanica. U tom periodu može doći do težine u donjem dijelu leđa, pozitivan simptom Pasternatskog, nokturija, izohipostenurija traje dugo (do 1 godine ili više). Moguće je spojiti sekundar bakterijska infekcija s razvojem pijelonefritisa, najčešće opaženog kod onih koji su bili podvrgnuti akutnom zatajenju bubrega.
Podjela HFRS prema težini bolesti nema jedinstvene opšte prihvaćene kriterijume. Procjena težine bolesti odgovara težini glavnih kliničkih sindroma (prije svega, akutnog zatajenja bubrega) i nastalih komplikacija (ITS, PVS, itd.).
Komplikacije kod HFRS-a se dijele u dvije grupe: a) specifične - ITSH, DIC, azotamička uremija, plućni edem, cerebralni edem, krvarenja u mozgu, hipofizi, nadbubrežnim žlijezdama, miokardiju, obilno krvarenje, eklampsija, akutni miokardiovaskularni insuficijencija, , puknuće ili ruptura kapsule bubrega, serozni meningoencefalitis, itd.; b) nespecifične - pijelonefritis, upala pluća, gnojni otitis srednjeg uha, apscesi, flegmoni, zauške, sepsa itd.
Prognoza
Smrtnost u Kini kretala se od 7 do 15%, u Koreji 1951-1976. u prosjeku iznosio 6,6%. U Rusiji, u periodu od 1962. do 1990. godine, mortalitet se kretao između 1-3,5% (do 8-10% na Dalekom istoku). Od 1957. do 1999. godine u Bjelorusiji je stopa mortaliteta bila 0,7%.
Dijagnostika
Osnova za postavljanje klinička dijagnoza je karakteristična kombinacija slike akutne febrilne bolesti koja se javlja s oštećenjem bubrega (razvoj akutnog zatajenja bubrega) i hemoragičnim sindromom. Istovremeno, potrebno je uzeti u obzir epidemiološke podatke, sezonalnost i cikličnost tijeka bolesti: redovita promjena infektivno-toksičnih manifestacija početnog perioda sa znacima sve većeg zatajenja bubrega oligurijskog perioda. Vjerojatnost ispravne dijagnoze se još više povećava s pojavom takvih gotovo specifičnih simptoma HL1TS, kao što su: kratkotrajno smanjenje vidne oštrine, teške manifestacije akutnog zatajenja bubrega bez znakova zatajenje jetre, masivna proteinurija sa brzom pozitivnom dinamikom.
Vrijednost apsolutnih vrijednosti laboratorijskih općih kliničkih, biohemijskih, elektrolitskih, KBS, koagulopatskih, imunoloških, instrumentalnih i drugih pokazatelja u postavljanju konačne kliničke dijagnoze je relativna, jer odražavaju težinu nespecifičnih patofizioloških sindroma (infektivno-toksičnih, akutno zatajenje bubrega, DIC, itd.). Od većeg značaja u dijagnozi je dinamika promjena ovih pokazatelja (navedena gore). Oni također služe kao kriterij za težinu, nastalu komplikaciju i prognozu bolesti.
Konačna dijagnoza mora biti potvrđena posebnim dijagnostičkim metodama. Ovo je posebno važno kod utvrđivanja izbrisanih i blažih oblika bolesti. U tu svrhu koriste se serološke metode istraživanja (RNIF, ELISA, RIA).
Do danas je metoda izbora reakcija indirektne imunofluorescencije metodom fluorescentnih antitijela (MFA). Metoda je visoko informativna s potvrdom dijagnoze do 96-98%. Dozvoljena je identifikacija seronegativnih (do 4-6%) oblika bolesti. Studija se provodi pomoću uparenih seruma. Povećanje titra antitijela za 4 ili više puta smatra se dijagnostičkim. Da bi se poboljšala efikasnost HFRS serodijagnostike, neophodno je najranije uzorkovanje prvog seruma (do 4-7 dana bolesti). Pri uzimanju seruma nakon 15. dana bolesti ne utvrđuje se porast titra antitijela.
Antitijela na virus HFRS nakon infekcije ostaju doživotno, bez obzira na težinu bolesti.
Da bi rana dijagnoza više obećava upotreba ELISA metoda sa detekcijom antitela Ig M klase i PNR sa detekcijom fragmenata virusne RNK.
Tretman
Ne postoji standardne šeme tretman HFRS-a. Stoga je složen, provodi se uzimajući u obzir korekciju glavnih patogenetskih sindroma - intoksikaciju, akutno zatajenje bubrega, DIC i razvijene komplikacije, kao i popratne bolesti. Visina pomoći zavisi od težine i perioda bolesti. Stoga liječenje bolesnika sa HFRS-om treba biti individualizirano.
Principi hospitalizacije i zbrinjavanja pacijenata:
Neophodna je najranija hospitalizacija - na početku febrilnog perioda, tj. tokom prva 3 dana bolesti. Ambulantno praćenje pacijenta sa sumnjom na HFRS je neprihvatljivo.
Prevoz pacijenata je maksimalno štedljiv - sanitarnim prevozom, ili, ako to nije moguće, automobilima uz pratnju zdravstvenog radnika.
Transfer iz bolnice u bolnicu i hirurške intervencije nisu dozvoljeni.
Potrebno je pridržavati se odmora u krevetu dok poliurija ne prestane, u prosjeku: s blagim oblikom - 7-10 dana, umjerenim - 2-3 sedmice i teškim - najmanje 3-4 sedmice od početka bolesti.
Potrebno je striktno voditi računa o ubrizganoj tečnosti (pijenje, infuzija) i njenim gubicima (diureza, povraćanje, stolica).
Liječenje se provodi pod kontrolom ravnoteže vode, hemodinamike, hemograma, hematokrita, analize urina, uree, krvnog pritiska, elektrolita (kalijum, natrijum), acido-bazne ravnoteže, koagulograma; u slučaju komplikacija - instrumentalne studije: FGDS, ultrazvuk, CT, radiografija OGK, itd.
Dijeta: Preporučena tablica broj 4 bez ograničenja soli, kod težih oblika i komplikacija - tabela broj 1. Hrana treba da bude puna, delimična, topla. Kod oligoanurije isključena je hrana bogata proteinima (meso, riba, mahunarke) i kalijumom (povrće, voće). U poliuriji, naprotiv, ovi proizvodi su najpotrebniji. Režim pijenja treba dozirati uzimajući u obzir dodijeljenu tečnost. Količina tečnosti koja se pije i daje unutra ne bi trebalo da prelazi zapreminu izlučenog (urina, povraćanja, stolice) za više od 500-700 ml.
Medicinska terapija.
U početnom febrilnom periodu bolesti, glavni principi liječenja su: antivirusna terapija, detoksikacija, prevencija DIC-a, antioksidativna terapija, prevencija i liječenje TSS-a.
1. Etiotropno liječenje može se provesti korištenjem dva glavna pristupa:
a) imunobiološka sredstva - hiperimuna plazma, donorski specifični imunoglobulin protiv HFRS, kompleksni imunoglobulinski preparat (CIP), preparati interferona, kako parenteralno (leukinferon, reaferon) tako i rektalno (supozitoferon /CHLI/, viferon) i
b) hemoterapijski lekovi: derivati nukleozida - ribavirin (ribamidil, virazol, rebetol), kao i induktori interferona - amiksin, cikloferon, jodantipirin, anandin, interleukin-2 itd. Preduslov za antivirusnu terapiju je imenovanje lekova u prvom redu. 3-5 dana bolesti.
2. Terapija detoksikacije uključuje intravenske infuzije glukoze 5-10%, fizikalne. rastvora do 1,0-1,5 l / dan sa askorbinska kiselina, kokarboksilaza. Jedna injekcija gemodeza ili reopoligljukina je prihvatljiva. Protuupalni lijekovi (analgin, aspirin, paracetamol) propisuju se za hiperpireksiju (39-41 °C).
3. Prevencija DIC-a uključuje:
a) antiagregacijski agensi - pentoksifilin (trental, pentilin, agapurin, pentomer, fleksitam), ksantinol-nikotinat (komplamin, teonikol, ksavin), dipiridamol (kurantil); da bi se poboljšala mikrocirkulacija u ovom periodu, heparin je takođe prikazan do 5000 jedinica/dan, kat. primijenjeno intravenozno kap po kap ili pod kožu abdomena, 1500 jedinica. 2-3 puta dnevno, a heparini niske molekulske težine: kalcijum nadroparin (fraxiparin) 0,3 ml/dan, natrijum enoksaparin (Clexane) 0,2 ml/dan, natrijum dalteparin (fragmin) 0,2 ml/dan, natrijum reviparin (cliva-rin) 0,25 ml/dan, s/c;
b) angioprotektori - kalcijum glukonat, rutin, natrijum etamzilat (dicinon), prodektin (parmidin, anginin), kalcijum dobezilat (doksijum);
c) kod težih oblika bolesti preporučljivo je rano prepisati svježe smrznutu plazmu (FFP) i inhibitore proteaze (kontrykal, gordox, trasilol).
4. Antioksidansi: tokoferol, ubikinon (ubinon, koenzim Q).
5. Pravovremena (rana) hospitalizacija, strogo mirovanje u krevetu i gore navedene mjere po pravilu sprečavaju razvoj TSS. Ipak, statistika pokazuje da oko 3-4% pacijenata sa HFRS dolazi na kliniku sa određenim stepenom šoka, mačka. razvija se najčešće 4-6. dana bolesti. U tom slučaju potrebno je poduzeti sljedeće hitne mjere:
a) reopoligljukin 400 ml + hidrokortizon 10 ml. (250 mg) intravenozno; ako je moguće, onda je bolji FFP ili albumin;
b) GCS (na bazi prednizolona) -1 tbsp. ITSH: 3-5 mg/kg/dan, max, do 10; P st. ITSH: 5-10 mg/kg/dan, max, do 20; SH st. ITS: 10-20 mg/kg/dan, max, do 50, prva doza treba da bude 14 dnevne doze, sledeće se daju svaka 4 sata, intravenozno; otkazivanje - nakon stabilizacije hemodinamike;
c) natrijum bikarbonat 4% 200 ml, i.v. kap po kap, istovremeno u drugu venu ili nakon reopoliglucina;
d) srčani glikozidi i kardotonici - strofantin, korglikon, kordiamin, i.v.;
e) uz neefikasnost primarnih mjera, izostanak urina nakon 1,2-1,5 litara. ubrizgana tečnost ili prijem pacijenta u III veku. ITSH, propisani - DOPAMIN (dopmin, dopamin) 0,5% ili 4%, po 5 ml. (25 ili 200 mg.), kat. razrijeđeno u 125 odnosno 400 ml 5% glukoze ili fiziološkog rastvora. rastvor i primenjuje se kap po kap brzinom od 15-20 kapi / min.;
f) korekcija DIC sindroma koji se razvija sa ITSH: sa hiperkoagulacijom - heparin do 10000-15000 jedinica / dan, sa hipokoagulacijom - do 5000 jedinica / dan, intravenozno; FFP do 600-800 ml/dan, intravenozno; inhibitori proteaze (kontrykal do 1000 jedinica/kg/dan); angioprotektori (dicinon do 6-8 ml / dan); kod gastrointestinalnog krvarenja: cimetidin (gistodil, kvamatel, omeprazol) 200 mg 2-3 puta dnevno, i.v., 5% aminokaproična kiselina ohlađena (per os), antacidi (almagel, maalox);
g) diuretici se propisuju nakon normalizacije hemodinamike (ili CVP> 120 mm vode st) - lasix 40-80 mg/dan; kod HFRS, primjena manitola je kontraindikovana;
h) DOXA 10 mg 1-2 puta dnevno, im i) terapija kiseonikom.
Ukupna količina primijenjene tekućine je do 40-50 ml/kg/dan (pod kontrolom diureze), od čega koloidne otopine čine najmanje 1/3.
Simpatomimetici (mezaton, adrenalin, noradrenalin) se ne mogu koristiti za TSS, antispazmodici, hemodez, poliglucin također nisu indicirani.
U oliguričnom periodu, glavni principi liječenja su: terapija detoksikacije, borba protiv azotemije i smanjenje katabolizma proteina; korekcija ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže; korekcija DIC-a; simptomatska terapija; prevencija i liječenje komplikacija (cerebralni edem, plućni edem, puknuće ili ruptura bubrežne kapsule, azotemička uremija, krvarenja u hipofizi i drugim organima, bakterijska itd.).
1. Konzervativni tretman uremička intoksikacija uključuje:
a) ispiranje želuca i creva sa 2% rastvorom sode;
b) intravenske infuzije 10-20% glukoze sa insulinom, fizikalne. rastvor, sa eufilinom, asc. kiselina, kokarboksilaza; u teškim oblicima - albumin;
c) uzimanje enterosorbenata - enterosorb, polifepan, enterosgel, itd.;
d) za smanjenje katabolizma proteina indicirani su: inhibitori proteaze (kontrykal, gordox), prodektin, metandrostenolon, parenteralna ishrana (intralipid, neframin).
Koloidne otopine dekstrana (reopoliglucin, poliglucin, reogluman), hemodeza, kortikosteroida se ne uvode u oliguriju (osim u slučajevima kolapsa, cerebralnog i plućnog edema).
2. Glavni zadatak terapije u ovom periodu je borba protiv hiperhidratacije, acidoze i poremećaja elektrolita. Liječenje oligoanurije (urina manje od 500-600 ml / dan) treba polaziti od glavnog principa "ne naškoditi", "bolje nedovoljno napuniti nego prepuniti". Za ovo vam je potrebno:
a) obračun ubrizgane tečnosti koja ne prelazi 500-700 ml volumena gubitka (sa urinom, povraćanjem i dijarejom);
b) stimulacija diureze lasixom u režimu udarnih doza (200-300 mg odjednom, intravenozno u mlazu) nakon alkalizacije (4% natrijum bikarbonat 100-200 ml) i uvođenja proteinskih preparata (albumin, FFP). Ako se tokom prve doze dobije najmanje 100-200 ml urina, nakon 6-12 sati moguće je ponovo primijeniti Lasix u istoj dozi. Ukupna doza lijeka ne smije prelaziti 800-1000 mg. Kod anurije (urina manje od 50 ml dnevno) upotreba Lasixa je nepoželjna.
c) korekcija acidoze se vrši prepisivanjem 4% natrijum bikarbonata, čija se zapremina primene (u ml) izračunava po formuli: 0,6 x telesna težina pacijenta (kg) x BE (mmol/l). Ako je nemoguće odrediti pH i BE krvi, pacijentima s oligoanurijom je dozvoljeno davati do 200-300 ml otopine dnevno;
d) korekcija hiperkalemije (češće uočena kod pacijenata bez povraćanja i proljeva) uključuje terapiju glukozom-inzulinom, uvođenje kalcijum pokonata 10% do 30-40 ml / dan, dijetu bez kalija; također je potrebno izbjegavati uvođenje lijekova koji sadrže jone kalija i magnezija.
3. Tokom ovog perioda hemoragijske manifestacije se nastavljaju i često se manifestuju. Stoga se korekcija DIC-sindroma, započeta u febrilnom periodu, provodi po istim principima.
4. Važna komponenta terapije za pacijente sa HFRS je otklanjanje neželjenih simptoma bolesti:
a) najizraženija od njih je bolna, kat. zaustavlja se analgeticima (analgin, baralgin, trigan, spazmalgon, spazgan i dr.) u kombinaciji sa desenzibilizatorima (difenhidramin, suprastin, pipolfen itd.); u slučajevima njihove neefikasnosti preporučuju se hlorpromazin, droperidol, fentanil, tramadol, promedol;
b) sa upornim povraćanjem, štucanjem, indicirani su ispiranje želuca, novokain (per os), metoklopramid (cerucal, raglan, perinorm), pipolfen, atropin, hlorpromazin;
c) kod arterijska hipertenzija- eufilin, dibazol, papaverin, antagonisti kalcijuma (verapamil, corinfar, kordafen);
d) sa konvulzivnim sindromom - relanijum (seduksen, sibazon), hlorpromazin, droperidol, natrijum oksibutirat; nakon obnavljanja diureze - piracetam (nootropil).
5. Sve gore navedene mjere pomažu u sprečavanju razvoja komplikacija. U prisustvu detaljne slike cerebralnog i plućnog edema, terapija se sprovodi prema opšti principi uzimajući u obzir ravnotežu vode i elektrolita. Program liječenja pacijenata sa kidanjem bubrežne kapsule provodi se zajedno sa urologom.
Antibakterijska terapija u prva dva perioda bolesti provodi se samo u prisustvu infektivnih bakterijskih komplikacija (pneumonija, apscesi, sepsa itd.), obično ne više od 10-15% pacijenata. Mogu se koristiti polusintetski penicilini i cefalosporini. Rano neodgovarajuće propisivanje antibiotika može odgoditi oporavak i hospitalizaciju.
Uz neefikasnost konzervativnih mjera, indikovana je ekstrakorporalna hemodijaliza, za kojom se potreba može javiti 8-12 dana bolesti.
Indikacije za hemodijalizu:
A. Klinički: anurija duže od 3-4 dana; toksična encefalopatija sa simptomima incipijentnog cerebralnog edema i konvulzivnog sindroma, početni plućni edem na pozadini oligoanurije.
B. Laboratorija: azotemija - urea više od 26-30 mmol/l, kreatinin više od 700-800 µmol/l; hiperkalijemija - 6,0 mmol/l i više; acidoza sa BE - 6 mmol/l i više, pH 7,25 i ispod.
Definirajuće indikacije su - Klinički znakovi uremija, jer čak i kod teške azotemije, ali umjerene intoksikacije i oligurije, liječenje bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega moguće je bez hemodijalize.
Kontraindikacije za hemodijalizu:
A. ITSH. B. Hemoragični moždani udar, hemoragični infarkt adeno-hipofize. B. Masivno krvarenje. D. Spontana ruptura bubrega.
U poliuričnom periodu, glavni principi lečenja su: korekcija ravnoteže vode i elektrolita; korekcija reoloških svojstava krvi; prevencija i liječenje komplikacija (hipovolemija, pucanje ili ruptura bubrežne kapsule, krvarenje u hipofizi, eklampsija, miokarditis, bakterijska itd.); simptomatska terapija; opći tonik
1. Uzimajući u obzir razvoj dehidracije tokom ovog perioda (i vanćelijske i, posebno teški slučajevi, ćelijska), hipokalemija, hiponatremija, hipokloremija, pacijentima su prikazani:
a) dopuna vode i soli unosom mineralnih voda, dekocija od grožđica i suvih kajsija, rastvora "regidrona" i "citroglukosolana" itd., u količini ne manjoj od zapremine izlučenog urina dnevno;
b) sa dnevnom diurezom koja prelazi 5% tjelesne težine, oko polovina izgubljene tekućine nadoknađuje se uvođenjem fizioloških rastvora - acesol, hlo-sol, laktosol, kvartosol, kvintasol;
c) kod teške hipokalemije neophodna je dodatna primena preparata kalijuma - KO4% 20-60 ml/dan, panangin, asparkam, kalijum orotat.
2. Korekcija reoloških svojstava krvi vrši se nastavkom imenovanja antiagregacijskih sredstava.
3. Najčešće komplikacije u ovom periodu su upalne bolesti urinarnog sistema (ascendentni pijelitis, pijelonefritis i dr.), za čije liječenje je potrebna upotreba uroseptičkih lijekova: derivata oksihinolina - nitroksolina (5-NOC, nitrox); kinoloni - nevigramon (negrami), gramurin, palin, urotraktin; fluorokinoloni - norfloksacin (policija, normaks), ofloksacin (tarivid, za-nocin), ciprofloksacin (ciprolet, tsifran, sifloks), enoxor; nitrofurani - furodonin, furagin; sulfonamidi - ko-trimoksazol (biseptol, septrin, groseptol); antibiotici - penicilini, hloramfenikol, cefalosporini.
4. Otklanjanje simptoma koji često prate poliurični period (arterijska psertenzija, glavobolja, bol u leđima, mučnina, povraćanje itd.) vrši se po istim principima kao iu oliguričnom periodu.
5. Restorativna terapija uključuje vitamine, riboksin, ATP, kokarboksilazu itd.
Pravila otpuštanja
Bolesnici sa HFRS se otpuštaju sa normalizacijom diureze, pokazateljima azotemije (urea, kreatinin), hemogramom, odsustvom piurije i mikrohematurije. Izohipostenurija nije kontraindikacija za iscjedak.
Uslovi otpusta rekonvalescenata HFRS iz bolnice u slučaju:
blagi oblik - ne ranije od 17-19 dana bolesti;
umjerena - ne prije 21-23 dana bolesti;
teški oblik - ne ranije od 25-28 dana bolesti.
S obzirom na mogućnost komplikacija, ne preporučuje se smanjenje trajanja hospitalizacije. Bolesnici se otpuštaju sa otvorenim bolovanjem, kat. treba nastaviti najmanje 2 sedmice, pod nadzorom infektologa i terapeuta u mjestu prebivališta.
Prevencija
Specifična profilaksa nije razvijena. Svodi se na uništavanje glodara u žarištima HFRS i na zaštitu ljudi od kontakta sa glodarima ili predmetima kontaminiranim njihovim izlučevinama. U naseljima koja se nalaze u blizini šume, proizvode je potrebno skladištiti u skladištima zaštićenim od glodara. Područje u blizini stanovanja treba osloboditi od grmlja i korova. Prilikom smještaja u ljetne kampove, turističke baze i sl. odaberite mjesta na kojima ne žive glodari, bez šikara korova. Jame za smeće u ovim slučajevima nalaze se najmanje 100 m od šatora.
Književnost
1. Aleksejev O.A., Suzdalcev A.A., Efratova E.S. Imunološki mehanizmi u patogenezi hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom.// Ter. arhiv.-1998.-№11.-S.39-42.
2. Gavrilovskaya I.N., Boyko V.A. Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom: pregled - VNIIMI, M, 1985. - 74 str.
3. Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom (HFRS) u regionu Srednjeg Volga./ Kolpachikhin F.B. i drugi (u dva dela) - Kazan, 1989. - 128 i 124 s,
4. Germash E.I. i dr. Patogenetska terapija bolesnika sa teškom hemoragijskom groznicom i akutnim zatajenjem bubrega.// Ter. arhiv.-1997.- br. 11.- S.26-30.
5. Dekonenko A.E. et al.Genetička diferencijacija hantavirusa korištenjem lančane reakcije i sekvenciranja polimeraze.// Vopr. virusol.-1996.-br.1.-S.24-27.
6. Ivanov A.P. et al Sistem za enzimski imunotest koji koristi biotinilirana monoklonska antitijela za tipizaciju antigena hantavirusa.// Vopr. virusol.- 1996.- br. 6.- S.263-265.
7. Korobov L.I. et al. O učestalosti i prevenciji hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom u Republici Baškortostan.// ZhMEI.-2001.-No.4.-S.58-60.
8. Lukashevich I.S. et al. Virus-specifični proteini i RNA virusa hemoragične groznice s bubrežnim sindromom.// Vopr. virusol.- 1990.- br. 1,-S.38-42.
9. Magazov R.Sh., Khaibulliyaa S.F., Kulagin V.F. Laboratorijska dijagnoza hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom.// Hemoragijska groznica s bubrežnim sindromom - načini rješavanja problema.- Ufa, 1995.-SL 1-16.
10. Mirsaeva G.Kh., Fazlyeva R.M., Kamilov F.Kh., Khunafina D.Kh. Patogeneza i liječenje hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom - Ufa, 2000.-236 str.
11. Nalofeev A.A., Ibragimova S.Kh., Moleva L.A. Specifična laboratorijska dijagnoza HFRS.// Epidem. i zarazna bol, - 2002. - br. 2. - Str. 48.
12. Roščupkin V.I., Suzdalcev A.A. Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom - Samara, 1995. - 48 str.
13. Sirotin B.Z. Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom.-Khabarovsk, 1994.-300 str.
14. Tkachenko E.A. Epidemiološki aspekti proučavanja hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom u Rusiji // Infektivne bolesti na prijelazu u XXI vijek - M., 2000, - Dio 2. - P.58.
15. Tkachenko E.A., Dekonenko A.E., Filatov F.P. i drugi hantavirusi// Dalekoistočni med. časopis - 2003. - JVs 3. - S. 50-55.
16. Fazlyeva R.M., Khunafina D.Kh., Kamilov F.Kh. Hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom u Republici Baškortostan - Ufa, 1995. - 245 str.
Virus se na ljude prenosi sa glodara: poljskih miševa, voluharica, leminga itd. Do infekcije dolazi pri direktnom kontaktu sa životinjom, preko usta (prljave ruke, neoprano bobice), udisanjem prašine koja sadrži ostatke izmeta.
Hemoragije sa bubrežnim sindromom javljaju se u obliku izbijanja, najčešće od juna do oktobra, jer u to vrijeme ljudi najčešće izlaze u prirodu. Pojedinačni slučajevi se javljaju tokom cijele godine. Najviše su ugroženi seljani. Poznato je da je bolest uzrokovana virusom, ali naučnici još nisu uspjeli da ga unesu čista forma u laboratoriju i dobro uči.
Manifestacije hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom
Bolesti prethodi period inkubacije. Može trajati od 4 do 48 dana, kod većine pacijenata - 2-3 sedmice. U ovom trenutku nema simptoma. Može postojati samo blaga malaksalost i blagi porast tjelesne temperature.
U prvih 1-6 dana bolesti, telesna temperatura raste na 38-40⁰C. Javlja se jaka, zimica, bol u donjem dijelu leđa i mišićima. Jaka svjetlost uzrokuje jak bol u očima. Predmeti izgledaju mutno, kao da se pred očima „pojavljuje mreža“. Koža lica, vrata i gornjeg dijela grudi postaje crvena. Jezik je obložen bijelom bojom. Arterijski pritisak pada. Infekcija se može manifestovati kao upala pluća. Jetra i slezena se povećavaju u veličini, što može uzrokovati da želudac raste prema van.
3-4. dana bolesti javljaju se krvarenja na koži, prvo u pazuhu, a zatim na bokovima tijela. Cijelo tijelo pacijenta može biti prekriveno krvarenjima u obliku osipa. To je zbog činjenice da virus inficira krvne žile. U ovom trenutku stanje pacijenta se znatno pogoršava.
6-9. dana bolesti telesna temperatura se vraća u normalu, stanje se privremeno popravlja. Ali postoji bljedilo kože, cijanoza stopala i šaka, jak bol u struku. Ako se pacijentu daju injekcije, na njihovim mjestima ostaju krvarenja. Tokom vremena, zajedno sa sputumom, izlazi krv, javlja se povraćanje sa krvlju. Stolica postaje crna, podsjeća na katran. Količina urina je znatno smanjena. Ovo stanje je najopasnije. Uzrokuje ga disfunkcija bubrega. Ako liječenje izostane ili se provodi nepravilno, onda se razvijaju što može dovesti do smrti pacijenta.
Od 10-16 dana bolesti, stanje bolesnika počinje da se oporavlja. Količina urina se povećava. Svi simptomi postepeno nestaju.
Šta možeš učiniti?
Hemoragijska groznica s bubrežnim sindromom zahtijeva hitno liječenje. Ukoliko nakon izlaska u prirodu ili kontakta sa glodarima osjetite simptome koji liče na prehladu, obratite se ljekaru. Obično, kada se na određenom području pojavi izbijanje bolesti, javnost se o tome obavještava u medijima.
Šta lekar može da uradi?
Liječenje hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom provodi se u bolnici. Bolest se ne prenosi s osobe na osobu, tako da pacijent ne mora biti izoliran. Dodijelite strogi odmor u krevetu, ograničite količinu hrane koja sadrži velike količine proteina i kalija. Pacijentu se preporučuje da pije mineralnu vodu. Glavni tretman bolesti je imenovanje
Sadržaj članka
Hemoragična groznica s bubrežnim sindromom (sinonimi bolesti: dalekoistočna hemoragična groznica, zakarpatska hemoragična, uralska, jaroslavska, korejska, hemoragični nefrosonefritis, epidemijska skandinavska nefropatija) - akutna zarazna prirodna žarišna bolest, koja je uzrokovana glavnim virusnim oštećenjem do malih krvnih žila, groznice, hemoragijskog sindroma i manifestacija zatajenja bubrega.Istorijski podaci o hemoragijskoj groznici
Na Dalekom istoku, bolest je zabilježena od 1913. A. S. Smorodintsev je dokazao njenu virusnu prirodu 1940. godine, a 1956. M. P. Chumakov je to potvrdio. Od bolesne osobe, virus su prvi izolovali 1978. godine u Koreji P. Lee i H. Lee. Naziv "hemoragična groznica sa bubrežnim sindromom" predložen je 1954. godine. MP Čumakov i preporučio 1982. od strane SZO da se eliminišu brojni sinonimi koje je bolest imala u različitim zemljama.Etiologija hemoragijske groznice
Uzročnik HPA je virus iz roda Hantaan, porodice Bunyaviridae, koji sadrži RNK. Brojni predstavnici ove porodice virusa imaju identičnu strukturu viriona i uzrokuju sličan GPA.Epidemiologija hemoragijske groznice
Izvor zaraze su glodari (poljski i šumski miševi, lemingi itd.). I neke insektojedne životinje. Glodavci izlučuju virus uglavnom urinom, izmetom, rjeđe pljuvačkom. Kod životinja je uočen prenosiv prenos infekcije. U prirodnim žarištima infekcija ljudi se javlja uglavnom aerogenim putem udisanjem prašine koja sadrži izmet zaraženih glodara, kao i prehrambenim (povrće) i kontaktnim putem (u kontaktu sa bolesnim glodavcima, zaraženim predmetima). Sporadični slučajevi bolesti razvijaju se tokom cijele godine, uglavnom među stanovnicima sela. Grupne bolesti se uočavaju ljeti i jeseni, što je povezano sa migracijom glodara u naselja i češćim boravkom ljudi u prirodnim žarištima. Muškarci su češće bolesni (70-80% slučajeva). Iako se virus izlučuje urinom, infekcija HPA od bolesne osobe nije opisana.GGNS je registrovan u Rusiji (sjeverozapadni, dalekoistočni regioni), Bjelorusiji, Ukrajini, zakavkazskim zemljama, skandinavskim zemljama, Bugarskoj, Mađarskoj, Poljskoj, Koreji, Japanu, Kini, Belgiji itd.
Patogeneza i patomorfologija hemoragijske groznice
Nakon prodora virusa u organizam i njegove reprodukcije u ćelijama mononuklearnog fagocitnog sistema, dolazi do viremije, što dovodi do pojave bolesti. Zbog oštećenja krvnih žila i krvarenja u vrhuncu bolesti moguć je razvoj infektivno-toksičnog šoka. Vazotropizam virusa dovodi do venske staze u bubrezima uz serozni hemoragični edem, što dovodi do kompresije tubula nefrona i sabirnih tubula, degenerativnih promjena u epitelne ćelije, punjenje tubula fibrinom. Razvoj je tipičan za HHNS sliku bilateralnog serozno-hemoragičnog nefritisa i akutne destruktivno-oostruktivne hidronefroze. Patološke promjene u bubrezima su komplicirane anemijom kortikalne supstance bubrega zbog ispuštanja krvi u vene bubrežnih piramida kroz Truettove šantove. Značajnu ulogu u oštećenju žila bubrega igra stvaranje cirkulirajućih imunoloških kompleksa. Na obdukciji, bubrezi su uvećani, ispod njihove kapsule nalaze se krvarenja, a u bubrežnim piramidama nalaze se žarišta nekroze. Glomeruli su manje zahvaćeni nego tubularni aparat bubrega, gdje se uočavaju znaci destrukcije i nekroze.Klinika za hemoragijsku groznicu
Period inkubacije traje od 8 do 45 dana, u prosjeku 20 dana. Bolest je ciklična.U svom kliničkom toku razlikuju se četiri stadijuma:
1) početni (1-4. dan bolesti)
2) oligurski (od 3-4. do 8-12. dana),
3) poliurijski (od 9-13 do 21-25 dana)
4) rekonvalescencija.
Inicijalna (groznička) faza
Bolest počinje akutno, tjelesna temperatura raste sa zimicama do C-40°C i traje nekoliko dana. Nakon što se smanji na normu, može ponovo porasti do subfebrile. Pacijenti se žale na jaku glavobolju, bol u mišićima, suva usta. Lice i vrat su hiperemični, ubrizgane su žile sklere i konjuktive, sluznica ždrijela je svijetlocrvena. 3-4. dana bolesti javljaju se znaci hemoragijskog sindroma - hemoragični enantem na mekom nepcu, petehijalni osip u pazuhu, ispod i iznad ključnih kostiju, lopatica, na unutrašnjim površinama ramena, ponekad i na vratu, lice. Osip može biti lociran u obliku lanaca, pruga ("udara pošasti").Oligurska faza
U oligurijskom stadiju, unatoč smanjenju tjelesne temperature, stanje bolesnika se pogoršava, pojačavaju se glavobolja i hemoragijske manifestacije, moguća su opsežna krvarenja u koži, skleri, nazalnim, plućnim, želučanim i materničnim krvarenjima. Istovremeno se razvija bubrežni sindrom. Javlja se bol u lumbalnoj regiji, simptom Pasternatsky je pozitivan, količina urina se smanjuje na 200-400 ml dnevno, može imati ružičastu ili crvenu nijansu, ponekad poprima boju mesnih pometa. Može se razviti anurija. Zbog kršenja funkcije izlučivanja bubrega, azotemija napreduje, ponekad se razvija uremija, au teškim slučajevima - koma. Pagognomonična je masivna proteinurija, koja doseže 30-90 g/l.Ispada hipoizostenurija, hematurija, cilindrurija. Edem se rijetko javlja.
Poraz nervnog sistema karakterizira letargija, često meningealni simptomi, anizorefleksija, ponekad piramidalni znaci, infektivni delirijum. Tokom spinalne punkcije, cerebrospinalna tečnost teče ispod visok krvni pritisak, količina proteina je povećana. Sa strane organa za cirkulaciju - bradikardija, umjerena arterijska hipotenzija, koja se mijenja hipertenzijom. Jezik je suv, stomak umereno otečen, bolan u epigastričnom predelu.
Krvni test otkriva neutrofilnu leukocitozu do 20-60-109 u 1 l, plazmocitozu do 5-25%, trombocitopeniju, značajno povećan ESR.
Poliurijski stadijum
Od 9-13 dana bolesti stanje bolesnika se poboljšava, dnevna diureza se povećava na 5-8 litara, pojavljuje se nokturija. Smanjuje se bol u donjem dijelu leđa i trbuhu, javlja se apetit i žeđ, ali slabost, umjereni bolovi u leđima, palpitacije i hipoizostenurija ostaju dugo vremena. Biohemijski parametri krvi se postepeno normalizuju.Faza rekonvalescencije može trajati do 3-6 mjeseci, karakterizirana je spora normalizacija funkcije bubrega, labilnost funkcije organa za cirkulaciju.
Komplikacije hemoragijske groznice
Mogući su infektivno-toksični šok, azotemska koma i plućni edem, zatajenje cirkulacije, eklampsija, ruptura bubrega, krvarenja u mozgu, nadbubrežnim žlijezdama, miokardu i drugim organima, kao i upala pluća, flegmona, apsces.Prognoza za blage i umeren kurs povoljna bolest. U teškim slučajevima smrtnost je 1-10%.
Dijagnoza hemoragijske groznice
Podržavajući simptomi klinička dijagnostika HPA je akutni početak bolesti, groznica, crvenilo i natečenost lica, kombinacija hemoragijskog sindroma i zatajenja bubrega sa masivnom proteinurijom i hipoizostenurijom, leukocitoza sa plazmacitozom. Uzimaju se u obzir podaci epidemiološke anamneze - boravak u endemskoj zoni prema HPA.Specifična dijagnoza hemoragijske groznice
Virus se izolira intracerebralnom infekcijom krvlju prasadi bolesnih miševa, identificiranom u pH vrijednosti na miševima i ćelijskim kulturama. RNIF, ELISA, RIA se koriste za otkrivanje antitijela protiv HGNS virusa. Dobivanje koncentriranih i pročišćenih virusnih preparata omogućilo je korištenje RTGA i RSK. Serološke studije se provode u dinamici bolesti (metoda parnih seruma).Diferencijalna dijagnoza hemoragijske groznice
HHNS treba razlikovati od drugih hemoragijskih groznica, tifus, leptospiroza, sepsa, encefalitis, kapilarna toksikoza, akutni glomerulonefritis, zatajenje bubrega toksično-alergijske prirode, ponekad sa hirurškim oboljenjima trbušne duplje.Liječenje hemoragijske groznice
Svi pacijenti podliježu hospitalizaciji uz najpažljiviji transport. Koriste se patogenetski i simptomatski agensi. Neophodni su strogi ležaj u krevetu, terapija detoksikacije, upotreba lijekova koji povećavaju vaskularni otpor (angioprotektori), au težim slučajevima i glikokortikosteroidi. U oliguričnoj fazi propisuje se intravenski demineralizirani albumin, 5% glukoza i drugi lijekovi, analgetici za otklanjanje bolova, a u slučaju zatajenja cirkulacije kordiamin, korglikon, poliglucin i kisik.Ako je zatajenje bubrega teško, koriste se metode ultrafiltracije krvi, hemodijaliza. U poliuričnoj fazi poduzimaju se mjere za regulaciju vodeno-elektrolitnog stanja.
Prevencija hemoragijske groznice
U endemskim žarištima obavezne su mjere za istrebljenje mišolikih glodara, sprječavanje kontaminacije hrane i vode te poštivanje sanitarnog i protivepidemijskog režima smještaja i okoline.Pronalazak se odnosi na medicinu, posebno na virusologiju, i može se koristiti u dijagnostici hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom /HFRS/. Cilj je poboljšati tačnost dijagnostike koja se sprovodi od 5. do 13. dana bolesti, te pojednostaviti metodu. Dijagnoza HFRS se vrši jednokratnim određivanjem u istom uzorku svježe prikupljenog urina pacijenta sa antigenom virusa HFRS pomoću enzimskog imunosorbentnog testa /ELISA/ i antitijela na njega primjenom indirektne metode fluorescentnih antitijela /NMFA / in rani period bolesti /od 5. do 13. dana/. 2 tab.
Pronalazak se odnosi na medicinu, posebno na virusologiju, i može se koristiti u dijagnostici hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom (HFRS), teške virusne prirodno žarišne bolesti, rasprostranjene u SSSR-u i drugim zemljama Evrope, Azije i Amerike. Poznata metoda za dijagnozu HFRS određivanjem antitijela u krvi. Međutim, to nije dovoljno precizno, jer se dijagnoza postavlja na osnovu serokonverzije četvorostrukog povećanja titra antitijela pri korištenju parnih seruma dobijenih u prvim danima bolesti i ponovo 14-21. Nedavno su se pojavile informacije o dobijanju rezultata reakcije na početku druge sedmice bolesti, te se stoga javlja potreba za ranijim vađenjem krvi. Međutim, to je teško, jer pacijenti obično ulaze u bolnicu ne ranije od 4. dana bolesti. Time je narušen princip četverostrukog povećanja titra antitijela. Poznata je i metoda za ranu dijagnozu HFRS-a određivanjem antigena virusa kao dijela imunološkog kompleksa u krvi pacijenata pomoću imunoenzimske metode čvrste faze. Međutim, određivanje antigena ovom metodom postiže se indirektno preko specifičnog imunološkog kompleksa i potrebno ga je potvrditi, a vrijeme postavljanja dijagnoze bolesti nije precizirano. Sve dijagnostičke metode, kod kojih se krv koristi kao uzorak za istraživanje, povezane su sa određenim stepenom rizika od infekcije drugim bolestima (hepatitis, AIDS). Trenutno postoji metoda za ranu dijagnozu HFRS određivanjem antigena u urinu pacijenata uz pomoć direktnog enzimskog imunosorbentnog testa (ELISA), međutim, dijagnoza ovom metodom se mora razjasniti zbog mogućih lažno pozitivnih rezultata ( 2%). Osim toga, postoje metode za dijagnosticiranje sadržaja antitijela u urinu pomoću imunoblotinga i ELISA za AIDS; otkrivanje antigena i antitijela citomegalovirusa u urinu novorođenčadi i djece pomoću ELISA-e; citomegalovirus u urinu korištenjem DNK amplifikacije u lančanoj reakciji polimeraze. Dijagnoza prema sadržaju antitijela u urinu pacijenata sa HFRS nije ranije provedena. NMPA nije korišten za otkrivanje antitijela u urinu za druge bolesti. Cilj pronalaska je da se poboljša pouzdanost, tačnost dijagnoze bolesti i pojednostavi metoda. Ovaj cilj se postiže činjenicom da se dijagnoza HFRS-a provodi jednim određivanjem u istom uzorku svježe sakupljenog urina pacijenta sa antigenom virusa primjenom enzimskog imunosorbentnog testa (ELISA) i antitijela na njega pomoću indirektne metodom fluorescentnih antitela (NMFA) u ranom periodu bolesti (od 5. do 13. dana). Metoda se provodi na sljedeći način. U uzorku svježe sakupljenog jutarnjeg dijela urina, antigen virusa HFRS se određuje pomoću ELISA-e, a antitijela na njega pomoću NMFA. 1. Prilikom određivanja antigena virusa, 75 μl imunoglobulina izolovanog iz seruma osobe koja se oporavila od HFRS dodaje se u svaku jažicu polistirenske ploče za imunološke reakcije u radnom razblaženju prema naznačenom titru. Kontaktirajte 18 sati na 4 o C. Nakon tri puta pranja sa 0,1 M fosfatnim puferskim rastvorom (PBS) pH 7,4 sa 0,05% tween, panel se napuni rastvorom 1% albumina u PBS i stavi u termostat na 37 o C 30 minuta. Ploča se ispere tri puta i testni nativni urin se dodaje u zapremini od 50 μl po imunoobloženoj jažici. Kao kontrola koristi se urin zdravih ljudi i pacijenata sa drugim bolestima. Nakon kontakta u trajanju od 2 sata na 37°C, panel je ispran tri puta sa PBS-om i Tween-om, a u svaku jažicu je dodato 50 μl imunoglobulina označenog peroksidazom rena. Panel se stavi u termostat na 1 sat, opere i u svaku jažicu se doda 10 μl supstrata koji sadrži ortofenilendiamin u 0,1 M citrat-fosfatnom puferu pH 5,0 i vodikov peroksid (0,06%). Nakon 50 minuta kontakta u tamnoj komori na sobnoj temperaturi, reakcija se zaustavlja dodavanjem 2 M rastvora H 2 SO 4 . Uzmite u obzir reakciju vizuelno, upoređujući boju testnih uzoraka sa kontrolom. Po pojavljivanju žute boje u uzorku za ispitivanje se procjenjuje prisustvo antigena virusa HFRS. 2. Za određivanje specifičnih antitela u istom uzorku urina koristi se kulturni polivalentni dijagnostikum hemoragične groznice sa bubrežnim sindromom koji proizvodi Institut za poliomijelitis i virusni encefalitis Akademije medicinskih nauka SSSR. U prvoj fazi, svako razrjeđenje testnog uzorka, počevši od maksimuma, nanosi se na zasebnu kap razmaza fiksiranog dijagnostikuma koji sadrži antigen. Serijska 2-struka razrjeđenja ispitivanog materijala preliminarno se pripremaju na mikročipovima, počevši od razrjeđenja 1:5. U eksperimentu svaka čaša sadrži kontrolne serume: anti-HFRS imune serume 1. i 2. serotipa u radnom razblaženju, respektivno, naznačenog titra. Nakon inkubacije u vlažnoj komori na 37 o C tokom 30 minuta, preparati se drže 2 puta po 2 minuta u PBS pH 7,2-7,4, isperu destilovanom vodom i osuše na sobnoj temperaturi. U drugoj fazi, boje se luminiscentnim serumom protiv humanih globulina (proizvodnja IEM nazvanog po Gamaleyi) u radnom razrjeđenju naznačenom na etiketi. U cilju suprotstavljanja specifičnim informacijama dodajte boju "Blue Evans" u konačnoj koncentraciji od 1:10000. Izlaganje i obrada obojenog preparata je slična prvoj fazi. Preparati se posmatraju u luminiscentnom mikroskopu marke LUMAM sa uljnim sistemom (sočivo x 90, okular x 7, svetlosni filteri FS 1-2, BS 8-3, SES 24-4). Za titar antitijela u uzorku za testiranje, uzmite posljednje najveće razrjeđenje koje daje specifičnu luminiscenciju. Primjer. Bolesna K-o O.V. 42 godine. Dijagnoza: HFRS, umjerena. Antigen virusa HFRS i antitela na njega u urinu pacijenta utvrđeni su 6., 9., 13., 16. dana bolesti. Antigen virusa HFRS detektovan je ELISA testom u svim ispitivanim uzorcima urina. Antitijela na virus HFRS primjenom NMFA otkrivena su u uzorku urina uzetom 6. dana bolesti, u titru 1:160; 9. dana u titru 1:20, 13. dana - u titru 1:5. U uzorcima urina uzetim 16. i 23. dana bolesti, antitijela nisu otkrivena. Ispitivanjem 44 uzorka urina od 20 pacijenata sa HFRS, prikupljenih u različitim periodima bolesti, antigen virusa HFRS i specifična antitijela otkriveni su kod 100% ispitanika od 5. do 13. dana bolesti. Kod pacijenata sa drugim oboljenjima i klinički zdravih osoba nisu otkriveni virusni antigeni i specifična antitijela (tabela 1, tabela 2). U ranom periodu bolesti, zbog kršenja propusnosti krvnih žila bubrega u mokraći pacijenata s HFRS, antitijela iz krvi prodiru s proteinima (znojenjem u ureter), koji se otkrivaju pomoću NMFA. Ranije niko nije određivao antitela u urinu NMFA. Prema istraživanjima, antigeni virusa HFRS pomoću ELISA testa i specifična antitijela pomoću NMFA u urinu su otkriveni kod svih pregledanih pacijenata od 5. do 13. dana bolesti. Dakle, u poređenju sa poznatim dijagnostičkim metodama, prednost zatražene metode je prva otkrivena antitela u urinu NMFA i njihova upotreba u kombinaciji sa određivanjem antigena u istom uzorku sveže dobijenog urina za dijagnozu HFRS. in ranih datuma bolesti (od 5. do 13. dana). Istovremeno jednostruko određivanje antigena virusa HFRS i antitijela na njega u istom uzorku pacijentovog urina pojednostavljuje metodu, omogućava postavljanje konačne dijagnoze u prvim danima bolesti, od otkrivanja antigena virusa i specifičnih antitijela u urinu nedvosmisleno ukazuje na u toku akutna infekcija GLPS. Istovremeno određivanje antigena virusa i antitijela na njega u istom uzorku urina od dva razne metode(ELISA i NMFA) povećava točnost, pouzdanost metode omogućava izbjegavanje grešaka u dijagnozi. Prednost predložene metode je i upotreba urina, a ne krvi kao materijala za ispitivanje, čime se eliminiše dodatni rizik od infekcije drugim bolestima (hepatitis, AIDS). Količina urina potrebna za dijagnozu (0,5-1,0 ml) je toliko mala da se može dobiti od pacijenta čak i sa anurijom (kateterom).
TVRDITI
Metoda za ranu dijagnozu hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom određivanjem specifični antigen u urinu primjenom enzimskog imunotesta, naznačen time što se u cilju poboljšanja tačnosti dijagnoze koja se provodi u periodu od 5 do 13 dana bolesti, te pojednostavljenja metode, istovremeno određuju specifična antitijela u drugom uzorku istog uzorka urina indirektnom metodom fluorescentnih antitijela iu prisustvu antigena i antitijela dijagnosticira se hemoragijska groznica sa bubrežnim sindromom.
Ostanite u endemskom fokusu, prirodi profesionalne djelatnosti.
sezonalnost
Ciklični tok sa redovnom promjenom infektivno-toksičnih simptoma početnog perioda (povišena temperatura, glavobolja, slabost, crvenilo lica, vrata, gornje trećine grudnog koša, sluzokože, injekcija skleralnih žila) znaci sve većeg zatajenja bubrega oligurični period (bol u donjem dijelu leđa, abdomenu; povraćanje koje nije povezano s unosom hrane; smanjena vidna oštrina na pozadini jake glavobolje, suha usta, žeđ; izraženo hemoragijski sindrom, smanjenje diureze na manje od 500 ml / dan).
Nespecifična laboratorijska dijagnoza hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom
Informativni sadržaj laboratorijskih nespecifičnih (općih kliničkih, biohemijskih, koagulopatskih, elektrolitskih, imunoloških) i instrumentalnih (EGDS, ultrazvuk, CT, EKG, radiografija grudnog koša, itd.) pokazatelja je relativan, jer odražavaju težinu nespecifičnih patofiziološki sindromi - akutna bubrežna insuficijencija, DIC i drugi, treba ih procijeniti uzimajući u obzir period bolesti.
Klinički test krvi: u početnom periodu - leukopenija, povećanje broja eritrocita, hemoglobina, smanjenje ESR, trombocitopenija; na vrhuncu bolesti - leukocitoza sa pomakom formule ulijevo, povećanje ESR do 40 mm / h.
Analiza urina: proteinurija (od 0,3 do 30,0 g/l i više), mikro- i makrohematurija, cilindrurija, ćelije Dunajevskog.
Zimnitsky-jev test: hipoizostenurija.
Biohemijska analiza krvi: povećana koncentracija uree, kreatinina, hiperkalijemija, hiponatremija, hipokloremija.
Koagulogram: u zavisnosti od perioda bolesti, znaci hiperkoagulabilnosti (skraćenje trombinskog vremena na 10-15 s, vrijeme zgrušavanja krvi, povećanje koncentracije fibrinogena do 4,5-8 g/l, protrombinski indeks do 100-120%) ili hipokoagulacija (produženje trombinskog vremena do 25-50 s, produženje vremena zgrušavanja, smanjenje koncentracije fibrinogena na 1-2 g/l, protrombinski indeks do 30-60%).
Specifična laboratorijska dijagnoza hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom
RNIF: studije se provode u parnim serumima uzimanim u intervalima od 5-7 dana. Povećanje titra antitijela za 4 puta ili više smatra se dijagnostički značajnim. Metoda je vrlo efikasna, potvrda dijagnoze dostiže 96-98%. Da bi se poboljšala efikasnost serodijagnostike hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom, preporučuje se sakupljanje prvog seruma prije 4-7 dana bolesti, a drugog - najkasnije do 15. dana bolesti. Također se koristi čvrsta faza ELISA, koja vam omogućava da odredite koncentraciju IgM antitijela. U svrhu rane dijagnoze, PCR se koristi za otkrivanje fragmenata virusne RNK u krvi.
Instrumentalna dijagnoza hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom
Ultrazvuk bubrega, EKG, rendgenski snimak grudnog koša.
