Karakterizira se perzistentna bronhijalna astma umjerenog toka. Bronhijalna astma - uzroci, simptomi i liječenje

Za citiranje: Chuchalin A.G. Teška bronhijalna astma // RMJ. 2000. br. 12. S. 482

Istraživački institut za pulmologiju Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

IN modernog društva Bronhijalna astma (BA) je jedna od najčešćih bolesti. Tako se među odraslom populacijom bolest bilježi u više od 5% slučajeva; djeca obolijevaju još češće - do 10%. IN poslednjih godina U okviru društva pulmologa u Rusiji sprovedene su moderne epidemiološke studije, čija je metodologija izgrađena prema preporukama Evropskog respiratornog društva. Važnost ovih studija diktira činjenica da Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije navodi izuzetno niske stope incidencije BA, koje ne prelaze nekoliko promila. Na međunarodnom nivou, službeni podaci Ministarstva zdravlja Ruske Federacije uvijek su iznenađujući zbog tako niske prevalencije bolesti među stanovnicima Rusije. Sprovedene epidemiološke studije (S.M. Gavalov et al., I.V. Leshchenko et al., T.N. Bilichenko i dr.) omogućile su da se utvrdi prevalencija bolesti, koja je među djecom i adolescentima u gradovima Novosibirsku i Moskvi premašila 9%, a među odrasla populacija u Jekaterinburgu je bila oko 5%. Na osnovu ovih najpouzdanijih epidemioloških podataka, može se tvrditi da je astma podjednako relevantna u Rusiji kao iu drugim evropskim zemljama; ukupan broj oboljelih od astme u zemlji približava se 7 miliona ljudi. Međutim, kao što je već objavljeno, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije uzima u obzir manje od milion pacijenata. Postavlja se prirodno pitanje: šta bolestan ide govor? Prije svega, službena medicinska statistika prima informacije o teško bolesnim pacijentima koji više puta uzrokuju hitna pomoć, nekoliko puta godišnje ulaze u bolnice i prolaze duge stacionarne tretmane, tj. pretežno su to pacijenti sa teškim onesposobljavajućim tokom bolesti. Ako zvaničnu medicinsku statistiku tumačimo na ovaj način, onda to odgovara svjetskoj praksi. U ovom slučaju treba pretpostaviti da u Rusiji ima oko 7 miliona pacijenata sa astmom, od kojih oko 1 milion ima teške oblike bolesti.

U sadašnjoj fazi medicinska nauka teški oblici AD su aktuelno pitanje. Uz široko rasprostranjeno povećanje broja pacijenata oboljelih od ove patologije respiratornog sistema, postoji stalan trend povećanja broja pacijenata kojima je potrebna hitna pomoć; često se primaju u bolnice zbog teškog toka bolesti. Egzacerbacija često prijeti životu bolesne osobe. U SAD-u je zabilježen porast umrlih za skoro 2 puta; u posljednje tri decenije u Velikoj Britaniji i Novom Zelandu opisane su epidemije smrti.

Ovaj članak ima za cilj da definiše tešku astmu, opiše patomorfološke i patofiziološke karakteristike i odredi glavne programe lečenja ovog oblika bolesti.

Terminologija

Pojam "teška bronhijalna astma" uključuje niz kliničkih sindroma, koji su ujedinjeni po život opasnim pogoršanjem bolesti. Na ruskom jeziku medicinska literatura najčešće se koriste dva termina: astmatično stanje i anafilaktički šok, dok se u engleskoj literaturi koriste sljedeći pojmovi: akutna teška astma, status asthmatecs, lomljiva astma, fatalna astma, hronična teška astma, napadi iznenadnog početka, napadi sporog početka. Naravno, postavlja se pitanje: da li su to sinonimi ili termini odražavaju razne forme teška BA? Ruski analozi datih engleskih termina mogu biti sledeći: akutna teška astma, astmatično stanje, nestabilna astma, fatalna astma, teška hronična astma, iznenadni početak teški astmatični napad, sporo razvijajući astmatični napad.

Termin “akutna teška astma” podrazumijeva akutni početak bolesti koja je toliko teška da ugrožava život pacijenta. Astmatično stanje karakterizira klinička slika sve veće egzacerbacije i naglog smanjenja učinkovitosti bronhodilatatornih lijekova. U kliničkoj slici egzacerbacije BA pojavljuje se sindrom kao što je "tiha pluća"; posebno teški slučajevi razvija se hipoksična koma.

Nestabilan BA - relativno novi termin za rusku medicinu. Ovaj termin opisuje pacijente s astmom s navodno dobro odabranim tretmanom, ali s iznenadnim početkom teških egzacerbacija. Upečatljiv primjer je aspirinski oblik bolesti, kada je iznenadna teška egzacerbacija izazvana unosom nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Termin “hronična teška astma” koristi se u slučajevima kada je bolest slabo kontrolirana inhalacijskim glukokortikosteroidima; postoji potreba za propisivanjem sistemskih steroidnih lijekova. Termin "fatalna astma" koristi se za opisivanje iznenadne smrti kod pacijenata sa AD. Mora se reći da ova tema nije dovoljno razvijena u domaćoj medicinskoj školi. Uslovi "iznenadni ili odloženi napad astme" odražavaju brzinu razvoja egzacerbacije bolesti. Dakle, primjer je odgođena egzacerbacija bolesti koja se javlja tokom disanja virusna infekcija.

dakle, teška astma nije homogen koncept ; pod ovim terminom se kombinuje niz sindroma, koji odražavaju težinu bolesti. Međutim, treba naglasiti opće smanjenje djelotvornosti bronhodilatatora, sve do paradoksalnog efekta, i pogoršanje koje prijeti životu bolesne osobe.

Patološke karakteristike

Definicija bolesti temelji se na inflamatornom konceptu. Posljednjih godina raspravlja se o morfološkim karakteristikama teškog toka bolesti; u tom pogledu je postignut određeni napredak. Glavne morfološke promjene u AD su oštećenja epitelne ćelije i njihovu smrt; deskvamirani epitel se nakuplja u lumenu respiratornog trakta zajedno sa viskoznim bronhijalnim sekretom, eozinofilima i limfocitima. Tako se u lumenu respiratornog trakta formira sluzni čep, koji ponekad potpuno zatvara lumen respiratornog trakta (sindrom tihih pluća). Teški oblici BA karakteriziraju masivni smrt epitelnih ćelija i veliki broj sluzni čepovi .

Još jedna morfološka karakteristika bolesti su promjene na bazalnoj membrani. Bazalna membrana je zadebljana , u njegovom retikularnom dijelu se formiraju cicatricijalne promjene. Opisane morfološke promjene u bazalnoj membrani patognomonično su obilježje AD, koje ga razlikuje od hronični bronhitis i druge hronične respiratorne bolesti. Teški oblici bolesti praćeni su izraženijim promjenama bazalne membrane. Vjeruje se da ako morfometrijske promjene otkrivaju značajno zadebljanje bazalne membrane, onda je to tipično za teške oblike AD.

Velike promjene dolaze sa strane peharaste i serozne žlezde koji su u stanju hipertrofije i hiperplazije. Smatra se da su opisane promjene izraženije što je bolest teža. U lamina propria, aktivan angiogeneza . Međutim, to najviše korelira s težinom bolesti. hipertrofija glatkih mišića bronha . Kod teških oblika astme mišićna masa raste za više od 200%.

Posljednjih godina aktivno se raspravlja o procesu morfološkog remodeliranja. Remodulaciju karakterizira izražena deskvamacija epitelnih stanica; izlaganje bazalne membrane, koja je zadebljana, a u njenom retikularnom dijelu uočen je fibrozni proces; hipertrofija glatkih mišića i angiogeneza. Teški oblici AD povezani su s procesom remodulacije, u kojem se ne javljaju samo morfološke promjene, već se mijenja i funkcija mnogih stanica (eozinofila, mastocita, miofibroblasta).

Nova saznanja o ovim morfološkim i biološkim promjenama koje se javljaju kod progresivnih oblika AD imaju utjecaj na programe liječenja. Tako se terapijski pristupi primjeni bronhodilatatora, glukokortikosteroida značajno mijenjaju; u toku je aktivna naučna potraga za novim lijekovima za liječenje teških oblika astme. Posebna pažnja posvećena je regulaciji procesa hipertrofije glatkih mišića. Trofički faktori glatkih mišića su histamin, trombin, tromboksan A 2 , endotelin, epidermalni faktor rasta, triptaza, interleukin-1. Mora se naglasiti da glukokortikosteroidi ne utiču na ovaj proces; povezani su sa miopatijom respiratornih mišića (dijafragma, interkostalni mišići i mišići gornjeg ramenog pojasa). Neka perspektiva se otvorila uvođenjem inhibitora leukotrienskih receptora koji mogu zaustaviti rastuću hipertrofiju glatkih mišića bronha.

Smanjenje djelotvornosti glukokortikosteroida u teškim oblicima astme povezano je s promjenama u spektru upalnih stanica koje se akumuliraju u respiratornoj sluznici. Eozinofilna infiltracija ustupa mjesto dominantnoj migraciji neutrofila, što može utjecati na biološke efekte steroida.

Uzročni faktori

Od velikog je interesa proučavanje uzročnih faktora koji mogu dovesti do teškog toka egzacerbacije BA. Najčešći uzrok pogoršanja astme je zarazna virusne bolesti respiratornog trakta. Osoba sklona alergijskim reakcijama na virus respiratorna bolest reaguje povećanom proizvodnjom interleukina 4 i 5, što nastaje zbog visoke polarizacije Th 2 ćelija. Imunološki odgovor na virusno oboljenje osobe sa normalnim fiziološkim reakcijama će se manifestovati povećanom proizvodnjom g-interferona. Ovaj proces se javlja nakon aktivacije Th 1 ćelija. Dakle, biološki obrasci su u osnovi pojave egzacerbacija kod pacijenata sa BA kod virusnih respiratornih oboljenja. Do pogoršanja bolesti dolazi 3-5 dana od akutnog infektivnog početka. U tim periodima dolazi do povećanja broja eozinofila u perifernoj krvi i njihova migracija u respiratornu sluznicu. Koronavirusi, rinovirusi, respiratorni sincicijski virus i virus parainfluence najčešće dovode do egzacerbacije astme. Virusi dovode do oštećenja epitelnih ćelija, poremećen je mukocilijarni klirens, smanjeni su mehanizmi zaštite sluzokože respiratornog trakta, što pospješuje adheziju i invaziju mikroorganizama. Upala uzrokovana penetracijom virusa je praćena povećanjem aktivnosti upalnih medijatora (citokini, dušikov oksid, kinini, metaboliti arahidonske kiseline, reaktivne vrste kisika). U toku upalnog odgovora izazvanog virusnim oštećenjem menja se osetljivost holinergičkih receptora, dolazi do disregulacije β-receptora, pa je poremećena regulacija nekolinergičko – neadrenergičkog sistema. Pacijenti sa astmom postaju izuzetno osjetljivi na djelovanje faktora koji imaju konstriktorska svojstva. Ako se uzme u obzir da svaka osoba više puta u toku jedne kalendarske godine boluje od neke akutne respiratorne bolesti, onda postaje jasna uloga i značaj ovih bolesti u nastanku pogoršanja BA. Neki od pacijenata pate od teškog pogoršanja osnovne bolesti.

određene grupe lijekovi može dovesti do teških egzacerbacija astme; ovo se prvenstveno odnosi na acetilsalicilnu kiselinu i analgetike. Bolesnici s astmom koji imaju takve manifestacije kao što su oticanje nosne sluznice, polipozne izrasline, periorbitalni edem, urtikarijalni osip uvijek trebaju biti oprezni kada propisuju nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID). Među pacijentima sa tzv aspirinska astma najveći procenat smrtnih slučajeva, koji se povezuje sa nepažljivim propisivanjem NSAIL od strane lekara različitih specijalnosti. Kod ovog oblika bolesti pacijentima se često preporučuje uzimanje sistemskih steroidnih lijekova. Poslednjih godina propisuju se inhibitori leukotrienskih receptora, što je značajno poboljšalo prognozu intolerancije na aspirin.

Široko se koristi u kardiološkoj praksi b-blokatori I inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori). Blokatori β-receptora spadaju u bronhokonstriktore, pa su kontraindicirani kod pacijenata sa astmom. IN kliničku praksu ima pacijenata ishemijska bolest srca koja se dugo vremena uspješno liječe ovom grupom lijekova, ali često i nakon patnje virusna bolest njihov prijem počinje izazivati ​​bronhospazam. Druga uobičajena grupa lijekova koji se prepisuju pacijentima sa srčanim profilom su ACE inhibitori. Dovode do kašlja u prilično visokom procentu slučajeva (više od 30%) i pogoršavaju astmu u više od 4%. Treba napomenuti da inhibitori angiotenzinskih receptora ne izazivaju kašalj i pogoršanje astme.

Faktori životne sredine igraju važnu ulogu u nastanku teškog toka bolesti. Među zagađivači sa izraženim bronhokonstriktivnim učinkom su sumpor i dušikov dioksid, ozon, crni dim. Akcija štete alergeni potencirana istovremenim izlaganjem respiratornog trakta zagađivačima. Poslednjih godina su se akumulirali podaci o agresivnom dejstvu duvanskog dima na ljudski respiratorni trakt. Višekomponentni duhanski dim ima izraženo kršenje mukocilijarnog klirensa, neke njegove komponente djeluju kao alergeni, uzrokujući senzibilizaciju.

Teški oblik AD karakteriše visok stepen hiperreaktivnost disajnih puteva, visok nivo otpora disajnih puteva na protok vazduha i nagli pad kliničke efikasnosti bronhodilatatorskih lekova. Odnos sve tri komponente teškog toka BA je zbog upalni proces u respiratornom traktu. Utvrđeno je da je visok otpor disajnih puteva u direktnoj korelaciji sa stepenom akumulacije inflamatornih ćelija u zidu bronha.

Nestabilan BA

Fenomen hiperreaktivnosti je u osnovi izolacije nestabilne BA. Postoje dva oblika nestabilnog AD. Prvi karakteriše visok stepen varijabilnosti vršnog ekspiratornog protoka (PEF), iako se tretman bira na osnovu formulara. Kliničkom slikom ovakvih bolesnika dominiraju simptomi iznenadne egzacerbacije BA. Egzacerbaciji bolesti prethodi velika razlika u jutarnjem i večernjem PSV-u, koja prelazi 20%. Ove promjene uvijek trebaju upozoriti liječnika, kod takvih pacijenata tekuću terapiju treba podvrgnuti temeljitoj reviziji inhalacijskih glukokortikosteroida i produženih b 2 -agonista, ali je njihovo stanje nestabilno. Moguće je da je nestabilnost povezana sa inhalatorima koji sadrže freon, pa se propisivanjem istih lijekova u obliku suhog praha stanje pacijenata može značajno poboljšati. Drugi klinički oblik nestabilne astme karakteriše nagli razvoj teške egzacerbacije, iako je prvobitno bolesna osoba dobila individualno odabran tretman sa dobrim efektom. Primjer takve kliničke varijante su pacijenti s intolerancijom na aspirin i druge NSAIL, kod kojih, uz dobro početno stanje, može doći do teške egzacerbacije nakon uzimanja provocirajućeg lijeka.

Iznenadna smrt pacijenata sa astmom

Iznenadna smrt pacijenata sa astmom ostaje nedovoljno shvaćen problem. U Velikoj Britaniji sredinom 60-ih godina došlo je do epidemije smrti pacijenata s astmom, što je bilo povezano s nekontroliranom upotrebom visokih doza neselektivnih simpatomimetika. U tom periodu opisane su iznenadne smrti pacijenata sa astmom, koje su se dešavale u pozadini mirnog disanja pacijenata. Eksperimentalni podaci su pokazali da simpatomimetici mogu imati kardiotoksični učinak, posebno u hipoksičnim stanjima; ovaj neželjeni efekat simpatomimetika povezan je sa mogućnošću razvoja ventrikularne fibrilacije i iznenadne smrti pacijenta sa zadovoljavajućim početnim stanjem respiratorne funkcije.

astmatično stanje

Posebno mjesto u teškoj astmi zauzima astmatično stanje (status asthmaticus). Nastanku astmatičnog stanja kod pacijenata sa astmom prethodi pogoršanje bolesti; potrebno je nekoliko dana, pa čak i sedmica prije nego što se razvije tako teško pogoršanje kao što je astmatično stanje. Najkarakterističnija karakteristika ovog perioda egzacerbacije je oštro smanjenje efikasnosti simpatomimetika; štaviše, počinju da se ponašaju paradoksalno. Vrlo važan aspekt u liječenju ove kategorije pacijenata je rana dijagnoza i adekvatno liječenje koje bi spriječilo razvoj kome.

Procjena stanja pacijenata uključuje kliničku sliku egzacerbacije, sferu svijesti, stepen općeg umora, prirodu cijanoze, umor respiratornih mišića, podatke perkusije i auskultacije. Klinička slika astmatično stanje ukazuje na ekstremnu težinu bolesnika sa astmom. Bolesna osoba uzima prisilni položaj - sjedi u krevetu, rukama fiksira gornji rameni pojas, iz daljine se čuju zvižduci, govor je izuzetno otežan, jer je svaka riječ praćena opresivnim pogoršanjem stanja pacijenta. Privlači pažnju neproduktivan kašalj , rijetko se javlja, sputum ne odlazi zbog izražene viskoznosti, s pojavom kašlja, stanje bolesnika postaje još gore; Opisanoj kliničkoj slici egzacerbacije bolesti prethodi intenzivna primjena doziranih inhalacijskih simpatomimetika. Mora se imati na umu da uz pomoć ovih lijekova neće biti moguće ukloniti pacijenta iz astmatičnog stanja.

Od velike je prognostičke vrijednosti u procjeni stanja pacijenta sferi svesti . S povećanjem manifestacija hipoksije, pacijenti mogu biti uzbuđeni, uzbuđenje završava konvulzijama i komom. Uzbuđenju i komi prethodi progresivno povećanje umor pacijenata , sav rad disanja usmjeren je na savladavanje otpora izdisaju: kratak udah i bez pauze dugi bolan i težak izdisaj. U čin disanja uključeni su pomoćni mišići ramenog pojasa, interkostalni mišići i intenzivan rad dijafragme. Stepen respiratorna insuficijencija uvijek treba ocijeniti učešćem vratnih mišića u činu disanja, povlačenjem interkostalnih prostora i pojavom torakoabdominalne diskoordinacije; pojava ovih znakova ukazuje na tešku manifestaciju astmatičnog stanja. Još jedan nepovoljan znak teškog oblika AD je pojava plave boje difuzna cijanoza , što ukazuje na značajne promjene u transportu kisika. Perkusije i auskultacija pružaju veoma važne dijagnostičke informacije. Napad astme može biti komplikovan razvojem pneumotoraksa, koji je češći kod mladih pacijenata. Perkusija ukazuje na pneumotoraks; konačna dijagnoza staviti nakon rendgenske snimke grudnog koša. Auskultacijom se može otkriti važan fenomen "tihih pluća": hripi se čuju na daljinu pored pacijentovog kreveta i izostaju tokom auskultacije pluća. Pojava opisanog sindroma ukazuje na težak i prognostički nepovoljan tok egzacerbacije BA, koji je praćen sve većom hipoksemijom i hiperkapnijom.

Zaslužuje posebnu pažnju evaluacija funkcije spoljašnje disanje . Preporučuje se istraživanje vršni ekspiratorni protok ; indikatori ispod 200 l/min ukazuju na tešku egzacerbaciju BA. Akutna respiratorna insuficijencija je praćena pojavom paradoksalan puls . Metodologija za određivanje paradoksalnog pulsa: prvi Korotkov ton se mjeri na visini udisaja i na dubini izdisaja, ako razlika prelazi 12 cm Hg, onda možemo govoriti o paradoksalnom pulsu. Sindrom tihih pluća i pozitivan paradoksalni puls ukazuju na tešku manifestaciju astmatskog stanja koje zahtijeva hitno djelovanje.

Program tretmana provodi se nužno uz stalno sudjelovanje liječnika, obezbjeđuje se opskrba medicinskim kisikom (2-4 litre po 1 minuti). Lijekovi, koji se koriste u liječenju astmatskog stanja, malo se razlikuju od osnovne terapije, međutim, način isporuke, oblik doziranja ovih lijekova značajno se razlikuju od onih koji se koriste za održavanje remisije kod pacijenata sa astmom. Kod astmatičnog stanja propisuju se lijekovi kratkog djelovanja, tj. prestati uzimati produžene simpatomimetike (salmeterol, formoterol, saltos) i teofiline (teopek itd.). Ovaj princip diktira potreba za titriranjem doza lijekova u kratkom vremenskom periodu. Posebnu pažnju treba obratiti na činjenicu da je potrebno izbjegavati imenovanje produženih (depo) steroidnih lijekova - oni su kontraindicirani kod BA.

Liječenje astmatskog stanja treba započeti udisanjem otopine salbutamol u dozi od 2,5 ili 5 mg kroz nebulizator. Ova doza se može ponoviti u narednih 40-60 minuta. Postavlja se pitanje pretpostavke o negativnoj ulozi simpatomimetika u liječenju astmatskog stanja. Uvođenje salbutamola kroz nebulizator omogućava izbjegavanje udisanja freona, što je bitno za postizanje željenog efekta. U ovim dozama salbutamol djeluje stimulativno na rad respiratornih mišića, što je vrlo važno u borbi protiv njihovog umora. Dobar efekat se postiže kombinovanjem salbutamol i ipratropijum bromid koji potencira bronhodilataciju.

Glukokortikosteroidi propisane iz zdravstvenih razloga pacijentima sa astmom. Kod početnih manifestacija astmatskog stanja, prednost se daje imenovanju inhalacijskih oblika steroida (budezonid) u obliku suspenzije za terapiju nebulizatorom. Međutim, u Rusiji praktičari često propisuju prednizon per os u dozi od 30 mg ili intravenozno 200 mg hidrokortizona. Mora se naglasiti da intravenozno davanje aminofilin nije termin prve linije. Smanjena napetost kiseonika na 60 mm Hg. i povećanje napona ugljičnog dioksida iznad 45 mmHg. ukazuju na tešku respiratornu insuficijenciju kod pacijenata sa astmatičnim stanjem i treba ih smatrati apsolutnom indikacijom za mehaničku ventilaciju. Veća perspektiva povezana sa imenovanjem helijum u zagrejanom obliku. Helijum značajno smanjuje nivo turbulencije protoka vazduha u respiratornom traktu, čime se poboljšava funkcija razmene gasova u plućima.

fenoterol -

Berotek N(trgovačko ime)

(Boehringer Ingelheim)

salbutamol -

Salamol sterineb (trgovačko ime)

(Norton Healthcare)

1. Pogoršanje.

2. Propadajuća egzacerbacija.

3. Remisija.

VI. Komplikacije

1. Plućni: emfizem, plućna insuficijencija, atelektaza, pneumotoraks, itd.

2. Ekstrapulmonalni: distrofija miokarda, cor pulmonale, zatajenje srca itd.

Međutim, u ovom trenutku, prije svega, bronhijalnu astmu treba klasificirati prema težini, jer je to ono što određuje taktiku vođenja pacijenta. Ozbiljnost se određuje prema sljedećim pokazateljima: 1. Broj noćnih simptoma sedmično. 2. Broj dnevnih simptoma po danu i sedmično. 3. Višestrukost primjene b 2 -agonista kratkog djelovanja. 4. Ozbiljnost fizičke aktivnosti i poremećaja spavanja. 5. Vrijednosti ​​PSV-a i njegov postotak sa odgovarajućom ili najboljom vrijednošću. 6. Dnevne fluktuacije PSV-a. 7. Obim terapije. Postoji 5 stepena težine toka bronhijalne astme: blagi intermitentni, blagi perzistentni; umjereno perzistentno, teško perzistentno, teško perzistentno ovisno o steroidima. (vidi tabelu). Bronhijalna astma intermitentnog toka. Simptomi astme manje od jednom sedmično; kratke egzacerbacije od nekoliko sati do nekoliko dana. Noćni simptomi 2 puta mjesečno ili manje; nema simptoma i normalna funkcija pluća između egzacerbacija. PSV> 80% dospjelih i fluktuacije u PSV-u manje od 20%. Bronhijalna astma blagog perzistentnog toka. Simptomi 1 put sedmično ili češće, ali manje od 1 puta dnevno. Egzacerbacije bolesti mogu ometati aktivnost i san. Noćni simptomi se javljaju češće od 2 puta mjesečno. PSV više od 80% dospjelih; fluktuacije u PSV 20-30% dospjele. Bronhijalna astma umjerene težine. svakodnevni simptomi. Egzacerbacije ometaju aktivnost i san. Noćni simptomi se javljaju više od jednom sedmično. Dnevni unos b2 kratkodjelujućih agonista. PSV 60-80% duga. Fluktuacije u PSV-u više od 30%. Bronhijalna astma teškog toka. Perzistentni simptomi, česta napadaja, česti noćni simptomi, fizička aktivnost ograničena na simptome astme; PSV manje od 60% duga; fluktuacije veće od 30%. Treba napomenuti da je određivanje težine astme prema ovim pokazateljima moguće samo prije početka liječenja. Ako pacijent već prima potrebnu terapiju, onda treba uzeti u obzir i njen volumen. Dakle, ako pacijent prema kliničkoj slici ima blagu perzistentnu astmu, a istovremeno prima liječničku terapiju koja odgovara teškoj perzistentnoj astmi, tada se ovom pacijentu dijagnosticira teška bronhijalna astma. Teška bronhijalna astma zavisi od steroida. Bez obzira na kliničku sliku, pacijent koji je na dugotrajnoj terapiji sistemskim kortikosteroidima treba se smatrati bolesnim bronhijalna astma teški tok i upućen u 5. stadijum.

Kriterijumi za dijagnozu bronhijalne astme 1. Istorija i procjena simptoma Najčešći simptomi bolesti su epizodični napadi gušenja, otežano disanje, pojava zviždanja, osjećaj težine u prsa kao i kašalj. Važan klinički marker bronhijalne astme je nestanak simptoma spontano ili nakon upotrebe bronhodilatatora i protuupalnih lijekova. Prilikom procjene i uzimanja anamneze potrebno je procijeniti faktore koji izazivaju egzacerbacije, sezonsku varijabilnost simptoma i prisutnost atopijskih bolesti kod pacijenta ili njegovih srodnika. 2. Klinički pregled Zbog varijabilnosti opstrukcije, karakteristični simptomi bolesti nisu nužno otkriveni fizičkim pregledom izvan egzacerbacije astme. Kod pogoršanja bolesti, pacijent ima sljedeće simptome: ekspiratorna dispneja, oticanje krila nosa pri udisanju, povremeni govor, agitacija, aktivacija pomoćnih respiratornih mišića, položaj ortopneje, uporan ili povremeni kašalj. Tokom auskultacije, doktor najčešće sluša suhe hropove. Treba imati na umu da se čak i tokom perioda egzacerbacije tokom auskultacije, piskanje možda neće čuti, unatoč značajnoj bronhijalnoj opstrukciji zbog dominantnog uključivanja malih dišnih puteva u proces. 3. Ispitivanje funkcije vanjskog disanja Proučavanje funkcije vanjskog disanja uvelike olakšava dijagnozu. Mjerenje respiratorne funkcije daje objektivnu procjenu bronhijalne opstrukcije, a mjerenje njenih fluktuacija daje indirektnu procjenu hiperreaktivnosti disajnih puteva. Najrasprostranjenije je mjerenje forsiranog ekspiratornog volumena u 1 s (FEV 1) i povezano mjerenje forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC), kao i mjerenje forsiranog (vršnog) ekspiratornog protoka (PSV). Važan dijagnostički kriterij je značajno povećanje FEV 1 (više od 12%) i PSV (više od 15%) nakon inhalacije kratkodjelujućih b2 agonista. Svakom pacijentu sa bronhijalnom astmom prikazana je dnevna pik flowmetrija. Praćenje astme pomoću merača vršnog protoka daje lekaru sledeće mogućnosti: da utvrdi reverzibilnost bronhijalne opstrukcije; procijeniti težinu toka bolesti; procijeniti bronhijalnu hiperreaktivnost; predvidjeti egzacerbacije astme; identifikovati profesionalnu astmu, proceniti efikasnost lečenja. 4. Procjena alergološkog statusa Najčešće se koriste skarifikacija, intradermalni i prick (prick test) testovi. Međutim, u nekim slučajevima kožni testovi dovode do lažno negativnih ili lažno pozitivnih rezultata. Stoga se često provodi ispitivanje specifičnih IgE antitijela u krvnom serumu. Eozinofilija krvi i sputuma također ukazuje na alergijski proces. Dakle, dijagnoza astme se zasniva na analizi simptoma i anamneze, kao i proučavanju funkcije vanjskog disanja i podacima o alergijskim testovima. Najvažniji spirometrijski funkcionalni testovi su detekcija odgovora na inhalacijske b 2 -agoniste, promjena varijabilnosti bronhijalne prohodnosti praćenjem PSV-a, provokacija vježbanjem kod djece. Važan kriterij u dijagnozi je utvrđivanje alergološkog statusa (iako odsustvo znakova atopije uz prisustvo drugih simptoma ne isključuje dijagnozu astme). 5. U svrhu diferencijalne dijagnoze provode:

radiografija pluća (za isključivanje pneumotoraksa, volumetrijskih procesa u plućima, pleuralnih lezija, buloznih promjena, intersticijske fibroze itd.);

EKG (da se isključi oštećenje miokarda);

klinički test krvi (za otkrivanje nedijagnosticirane anemije, otkrivanje ozbiljnih abnormalnosti);

opšta analiza sputuma (MBT, gljivice, atipične ćelije).

Bronho-opstruktivni sindrom (BOS) je kompleks simptoma koji se javlja u kliničkoj slici različitih urođenih i stečenih, infektivnih i neinfektivnih, alergijskih i nealergijskih bolesti ranog djetinjstva kao jedna od manifestacija respiratorne insuficijencije (DN), koja je uzrokovana opstrukcijom malih bronha i bronhiola zbog hipersekrecije, mukoznog edema i/ili bronhospazma.

Za razliku od bronhijalne astme, hronično opstruktivni bronhitis, opstruktivni sindrom perzistira i ne poništava razvoj čak ni kada se liječi hormonskim lijekovima, a tokom analize nema eozinofilije u sputumu.

Kod zatajenja lijeve komore moguć je razvoj srčane astme, što se manifestira napadom kratkoće daha noću; razvija se osećaj nedostatka vazduha i stezanja u grudima gušenje.

Kombinira se s aritmijom i tahikardijom (kod bronhijalne astme, bradikardija je češća). Za razliku od bronhijalne astme, obje faze disanja su otežane. Napad srčane astme može biti produžen (do upotrebe diuretika ili neuroglicerina).

Histeroidna astma ima tri oblika. Prvi oblik je sličan respiratornom grču. Dah "tjeranog psa" - udah i izdisaj su ojačani. Fizikalnim pregledom nema patoloških znakova.

Drugi oblik gušenja opažen je kod histeričnih ljudi i uzrokovan je kršenjem kontrakcije dijafragme. Tokom napada disanje je otežano ili nemoguće, u predjelu solarnog pleksusa - osjećaj bola.

Da bi zaustavio napad, pacijentu se nudi da udahne toplu vodenu paru ili da daje anesteziju.

Opstruktivna astma je kompleks simptoma gušenja, koji se temelji na kršenju prohodnosti gornjih dišnih puteva.

Uzrok opstrukcije može biti tumori, strano tijelo, stenoza, aneurizma aorte. Najveća vrijednost u postavci dijagnoza spada u tomografski pregled grudnog koša i bronhoskopiju.

Kombinacija simptoma kratkog daha i gušenja javlja se i kod drugih stanja (anemija, uremična, cerebralna astma, periartritis nodosa, karcinoidni sindrom).

polenska groznica, ili peludna groznica- Ovo je samostalna alergijska bolest kod koje je organizam senzibiliziran na polen biljaka.

Ove bolesti karakteriziraju: bronhospazam, rinoreja i konjuktivitis. Bolest karakterizira sezonalnost. Počinje periodom cvatnje biljaka i smanjuje se kada se završi

Fazu egzacerbacije karakterizira uporno curenje iz nosa, bol u očima i suzenje, kašalj prije razvoja napada. gušenje.

Moguća groznica, artralgija. U općem testu krvi - eozinofilija (do 20%). Tokom perioda remisije, klinički se ne manifestira.

Bronhijalna astma, savremeni postupni pristup terapiji. Provođenje osnovne terapije bolesti. Liječenje egzacerbacija bronhijalne astme. Indikacije za imenovanje inhalacijskih i sistemskih glukokortikosteroida. Opservacija dispanzera pacijenti sa bronhijalnom astmom, indikacije za hospitalizaciju pacijenata. Definicija privremene i trajne invalidnosti. Indikacije za upućivanje na MSEC.

Liječenje bronhijalne astme Liječenje bolesnika sa bronhijalnom astmom je kompleksno, uključuje medikamentoznu i nemedikamentnu terapiju u skladu sa antialergijskim režimom. Svi lijekovi za medikamentoznu terapiju bolesti podijeljeni su u dvije vrste: lijekovi za primjenu po potrebi i za ublažavanje egzacerbacija i lijekovi za osnovnu (trajnu) terapiju. Trenutno, s obzirom na perzistentnu prirodu upale kod bronhijalne astme, osnova za liječenje ove bolesti je imenovanje protuupalne terapije protiv astme. I nivo opstrukcije i stepen njene reverzibilnosti omogućavaju da se astma prema težini podeli na intermitentnu, blagu upornu, umerenu i tešku. trenutno se koristi u liječenju astme "stepeni" pristup, kod kojih se intenzitet terapije povećava kako se povećava težina astme. Preporuča se postupni pristup terapiji astme jer postoje velike varijacije u težini astme kod različitih pojedinaca i kod istog pacijenta tokom vremena. Cilj ovog pristupa je postizanje kontrole astme uz najmanju količinu lijekova. Povećava se broj i učestalost uzimanja lijekova ( korak gore) ako se tok astme pogorša i smanji ( sići) ako je astma dobro kontrolisana. Pristup koraka također podrazumijeva potrebu izbjegavanja ili kontrole pokretača u svakom koraku. Treba voditi računa o tome da li pacijent pravilno uzima lijekove odgovarajućeg stadijuma, te da li je u kontaktu sa alergenima ili drugim provocirajućim faktorima. Kontrola se smatra nezadovoljavajućom ako pacijent:

epizode kašlja, zviždanja ili otežanog disanja javljaju se više od 3 puta sedmično;

simptomi se javljaju noću ili u ranim jutarnjim satima;

povećana potreba za upotrebom kratkodjelujućih bronhodilatatora;

širenje vrijednosti PE se povećava.

Sići. Smanjenje terapije održavanja moguće je ako je astma pod kontrolom najmanje 3 mjeseca. To pomaže u smanjenju rizika od nuspojava i povećava osjetljivost pacijenta na planiranu terapiju. Smanjenje terapije treba biti "stepeno", snižavanjem ili ukidanjem zadnje doze ili dodatnih lijekova. Potrebno je pratiti simptome, kliničke manifestacije i pokazatelje respiratorne funkcije. Treba uzeti u obzir da je najmanja težina toka astme prikazana u stadijumu 1, a najveća - u stadijumu 5. Faza 1. Pacijenti sa blagom intermitentnom (epizodičnom) astmom- to su atopičari, kod kojih se simptomi astme javljaju tek kada dođu u kontakt s alergenima (npr. polen ili životinjska dlaka) ili su uzrokovani fizičkom aktivnošću, kao i djeca koja imaju piskanje tokom respiratorne virusne infekcije donjih respiratornih organa trakt. Treba razmotriti mogućnost egzacerbacija. Ozbiljnost egzacerbacija može značajno varirati kod različitih pacijenata u različito vrijeme. Ponekad egzacerbacije mogu biti čak i opasne po život, iako je to izuzetno rijetko u intermitentnom toku bolesti. Dugotrajna terapija protuupalnim lijekovima obično nije indicirana kod ovih pacijenata. Liječenje uključuje profilaktičke lijekove prije fizička aktivnost ako je potrebno (inhalirani b2-agonisti ili kromogikat, ili nedokromil). Kao alternativa kratkodjelujućim inhalacijskim b 2 -agonistima mogu se ponuditi antiholinergici, oralni kratkodjelujući b 2 -agonisti ili kratkodjelujući teofilini, iako ovi lijekovi imaju kasniji početak djelovanja i/ili imaju veći rizik od nuspojave. Faza 2. Pacijenti sa blagom perzistentnom astmom trebaju svakodnevno dugotrajne preventivne lijekove. Dnevno:

ili inhalacijski kortikosteroidi 200-500 mcg, ili natrijum kromoglikat, ili nedokromil.

Ako simptomi potraju unatoč početnoj dozi inhalacijskih kortikosteroida, a kliničar je uvjeren da pacijent pravilno koristi lijekove, dozu inhaliranih lijekova treba povećati sa 400-500 na 750-800 mcg dnevno beklometazon dipropionata ili ekvivalenta lijek. Moguća alternativa povećanju doze inhalacijskih hormona, posebno za kontrolu simptoma noćne astme, može biti dodavanje (dozi od najmanje 500 mikrograma inhalacijskih kortikosteroida) dugodjelujućih bronhodilatatora noću. Ako se ne može postići kontrola astme, o čemu svjedoče češći simptomi, povećana potreba za kratkodjelujućim bronhodilatatorima ili pad vrijednosti PEF-a, tada treba započeti liječenje s korakom 3. Korak 3 Pacijenti sa umjerenom astmom zahtijevaju dnevni unos profilaktičkih protuupalnih lijekova za uspostavljanje i održavanje kontrole astme. Doza inhalacionih kortikosteroida treba da bude na nivou od 800-2000 mikrograma beklometazon dipropionata ili njegovog ekvivalenta. Preporučuje se upotreba inhalatora sa odstojnikom. Bronhodilatatori dugog djelovanja također se mogu davati uz inhalacijske kortikosteroide, posebno za kontrolu noćnih simptoma. Mogu se koristiti dugodjelujući teofilini, oralni i inhalacijski dugodjelujući b2-agonisti. Zaustavite simptome kratkodjelujućim b2-agonistima ili alternativnim lijekovima. Za teže egzacerbacije treba dati kurs oralnih kortikosteroida. Ako se ne može postići kontrola astme, o čemu svjedoče češći simptomi, povećana potreba za bronhodilatatorima ili pad PEF-a, tada treba započeti liječenje s korakom 4. Korak 4 Pacijenti sa teškom bronhijalnom astmom Astma se ne može u potpunosti kontrolisati. Cilj liječenja je postizanje najboljih mogućih rezultata: minimalni broj simptoma, minimalna potreba za kratkodjelujućim b2-agonistima, najbolje moguće vrijednosti PEF-a, minimalna varijacija u PEF-u i minimalne nuspojave od uzimanja lijekova. . Liječenje se obično provodi velikim brojem lijekova za kontrolu astme. Primarni tretman uključuje visoke doze inhalacijskih kortikosteroida (800 do 2000 mikrograma dnevno beklometazon dipropionata ili ekvivalenta). Uz inhalacijske kortikosteroide preporučuju se bronhodilatatori dugog djelovanja. Također možete koristiti kratkodjelujuće b2-agoniste jednom dnevno da biste postigli učinak. Možete pokušati koristiti antiholinergički lijek (ipratropij bromid), posebno kod pacijenata koji prijavljuju nuspojave kada uzimaju b2-agoniste. Kratkodjelujući inhalacijski b2-agonisti mogu se koristiti ako je potrebno za ublažavanje simptoma, ali učestalost njihovog uzimanja ne bi trebala prelaziti 3-4 puta dnevno. Teža egzacerbacija može zahtijevati kurs oralnih kortikosteroida. Korak 5 Pacijenti sa teškom bronhijalnom astmom koji primaju dugotrajnu terapiju sistemskim steroidima, inhalacionu terapiju treba primijeniti kao u koraku 4. Stoga, iako je astma neizlječiva bolest, razumno je očekivati ​​da većinu pacijenata može i treba kontrolirati tok bolesti. Još jednom treba podsjetiti da jedno od centralnih mjesta u liječenju astme trenutno zauzima edukativni program pacijenata i dispanzersko posmatranje.

Nivo BA kontrole određen je sljedećim parametrima:

 minimalna težina hroničnih simptoma, uključujući i noćne;

 minimalne (rijetke) egzacerbacije;

 nedostatak potrebe za hitnom pomoći;

 minimalna (idealno bez) upotreba ß2-agonista „na zahtjev”;

 nedostatak ograničenja aktivnosti, uključujući fizičke;

 dnevne fluktuacije PSV-a manje od 20%;

 normalni ili blizu normalnih pokazatelji PSV-a;

 minimalne manifestacije ili odsustvo neželjenih efekata lijekova.

Lijekovi za upotrebu na zahtjev i za ublažavanje egzacerbacija:1. Kratkodjelujući beta-2 agonisti (salbutamol, fenoterol, terbutalin) izazivaju opuštanje glatkih mišića bronhija, povećanje mukocilijarnog klirensa i smanjenje vaskularne permeabilnosti. Preferirani način primjene ovih lijekova je inhalacija. Da bi se to postiglo, b2-agonisti su dostupni u obliku doziranih aerosola, suhog praha i otopina. Ako je potrebno dugotrajno udisanje, rastvori salbutamola se koriste kroz nebulizator. 2. Antiholinergici (ipratropijum bromid): manje moćni bronhodilatatori od b2-agonista i imaju tendenciju da deluju duže. Treba napomenuti da ipratropijum bromid pojačava dejstvo b2-agonista kada se koriste zajedno. Način primjene je inhalacijski (odmjereni aerosol, rastvor za nebulizator). 3. Berodual - kombinovani preparat koji sadrži b2-agonist i antiholinergički lek. Način primjene je inhalacijski (odmjereni aerosol, rastvor za nebulizator). 4. Sistemski glukokortikosteroidi (prednizolon, metilprednizolon, triamcinalon, deksametazon, betametazon). Način primjene je parenteralni ili oralni. Prednost se daje oralnoj terapiji. 5. Teofilini kratkog djelovanja - bronhodilatatori, koji su generalno manje efikasni od inhalacionih b 2 agonista. Imaju značajne nuspojave koje se mogu izbjeći pravilnim doziranjem lijeka i praćenjem. Nemojte koristiti bez određivanja koncentracije teofilina u krvnoj plazmi ako pacijent prima lijekove sa sporim oslobađanjem teofilina.

Pripreme osnovne terapije

Osnovna terapija AD kod odraslih

Ozbiljnost	Dnevni lijekovi za kontrolu bolesti	Druge mogućnosti liječenja
1. faza: Intermitentna astma	IGK nije dosljedno prikazan	aktivnosti eliminacije,
2. faza: Blaga perzistentna astma	IGCS benacort 200-400 mcg u 2 doze, stalno, dugodjelujući oralni β2-agonist (saltos) situacijsko tokom egzacerbacije	aktivnosti eliminacije,
Korak 3: Perzistentna BA umjerene težine	IGK benacort 400-1000 mcg u 2-3 doze,	aktivnosti eliminacije,
4. korak: Teški uporni tok	IGK benacort 1000-2000 mcg u 3-4 doze, dugodjelujući oralni β2-agonist (saltos) kontinuirano	Eliminacioni događaji

Osnova liječenja bronhijalne astme su inhalacijski glukokortikosteroidi.1. Inhalacijski kortikosteroidi (beklometazon dipropionat; budezonid; flunisolid; flutikozon propionat) se dugo koriste kao protuupalni lijekovi za kontrolu tijeka bronhijalne astme. Doze se određuju prema težini bronhijalne astme. Liječenje visokim dozama inhaliranih kortikosteroida u obliku aerosola provodi se kroz odstojnik, koji poboljšava kontrolu astme i smanjuje neke nuspojave, ili se koristi inhalator za "lako disanje". Kod teške bronhijalne astme, upotreba budezonida kroz nebulizator može biti efikasnija. Inhalacijski kortikosteroidi igraju važnu ulogu u liječenju AD. Imaju sljedeće prednosti u odnosu na sistemske kortikosteroide:

 Visok afinitet za receptore;

 Izraženo lokalno protuupalno djelovanje;

 Niže (oko 100 puta) terapeutske doze;

 Niska bioraspoloživost.

Inhalacijski kortikosteroidi su lijek izbora za pacijente s perzistentnom astmom bilo koje težine.

Neželjeni efekti inhalacijskih kortikosteroida uključuju: orofaringealnu mikozu, disfoniju, a ponekad i kašalj.

Rizik od nekontrolisane astme značajno premašuje rizik od neželjenih događaja inhalacionih kortikosteroida.

2. Sistemski glukokortikosteroidi (metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon, betametazon) kod teške bronhijalne astme treba davati u najnižoj efektivnoj dozi. Kod dugotrajnog liječenja, naizmjenični režim primjene i primjena ujutro uzrokuje najmanju količinu nuspojave. Treba naglasiti da u svim slučajevima imenovanja sistemskih steroida pacijentu treba propisati visoke doze inhalacijskih glukokortikoida. 3. Dugodjelujući beta-2 agonisti (salmeterol; formoterol; salbutamol hemisukcinat) se široko koriste u liječenju teške astme. Lijekovi se koriste oralno i inhalacijski, kao i parenteralno. Međutim, u pulmološkoj praksi najčešći i najefikasniji način davanja lijeka je inhalacija. Prednost inhalacijskih oblika je zbog brzine razvoja maksimalnog učinka, lokalne (topikalne) prirode djelovanja, odsutnosti izraženog učinka na unutrašnje organe kada se koristi u terapijskim dozama. Lijekovi su efikasni i za prevenciju noćnih napada astme. Koristi se u kombinaciji s protuupalnim lijekovima protiv astme. Trenutno postoje dva lijeka koji pripadaju grupi dugodjelujućih b 2 -agonista: formoterol fumarat i salmeterol ksinafoat. Formoterol je najaktivniji dugodjelujući b2-agonist i nalazi se u dva dozni oblici: oxys i foradil. Salmeterol je predstavljen lijekovima kao što su serevent, salmeter. Lijekovi poboljšavaju funkciju vanjskog disanja, smanjuju potrebu za kratkodjelujućim b 2 -agonistima, te su efikasni u prevenciji bronhospazma izazvanog alergenima i fizičkom aktivnošću. Salmeterol i salbutamol hemisukcinat se koriste samo kao osnovna terapija.

Ovi lijekovi se ne koriste za liječenje akutnih simptoma ili napadaja. Formoterol fumarat je lijek koji se odlikuje jedinstvenom kombinacijom farmakoloških svojstava:

visoka efikasnost u kombinaciji sa visokom b 2 -selektivnošću, koja obezbeđuje jedinstven bezbednosni profil leka;

brz početak djelovanja (unutar 1-3 minute);

trajanje efekta unutar 12 sati;

odsustvo antagonističkog djelovanja prema kratkodjelujućim b2-agonistima i značajan učinak na njihove efekte, što je od velike kliničke važnosti u situacijama koje uključuju kombiniranu primjenu dugotrajnih i kratkodjelujućih adrenomimetika;

nedostatak kumulacije u terapijskim dozama.

Visok nivo sigurnosti omogućava da se formoterol koristi na zahtjev, a njegov brz početak djelovanja omogućava da se koristi kao lijek za spašavanje. Stoga, formoterol može biti jedini bronhodilatator potreban pacijentu u bilo kojoj situaciji. Posebno treba naglasiti potenciranje dugodjelujućih b2-agonista, a posebno formoterola i salmeterola, djelovanja glukokortikosteroida. Uz nedovoljnu kontrolu simptoma astme, terapeutski je korisnije prepisati kombinaciju niskih doza inhalacijskih glukokortikoida i produženih b 2 -agonista nego udvostručiti dozu steroida.

Prisutnost jednog od pokazatelja težine toka omogućava pacijentu da bude dodijeljen jednoj od kategorija. Prilikom određivanja težine toka potrebno je uzeti u obzir količinu terapije za kontrolu simptoma astme.

Klinička slika prije tretmana	Osnovna terapija
Korak 5: Redovna upotreba kortikosteroidnih tableta
Po pravilu odgovara stadijumu 4, ali se mora uzeti u obzir da, bez obzira na kliniku, svaki pacijent koji redovno prima terapiju sistemskim steroidima treba smatrati ozbiljno bolesnim i svrstati u stadijum 5.	Osnovna terapija 4. faza + redovna upotreba sistemskih steroida tokom dužeg vremena. b 2 -Agonisti kratkog dejstva na zahtev
Faza 4. Teški tok
Stalno prisustvo simptoma. Česte egzacerbacije. Česti noćni simptomi. Ograničenje fizičke aktivnosti zbog simptoma astme. PEF ili FEV1 manji od 60% predviđenih	Osnovna terapija: visoke doze inhalacije glukokortikoidi u kombinaciji sa redovnim unosom dugodjelujući bronhodilatatori Visoke doze inhalacijskih glukokortikoida plus jedan ili više od sljedećeg: inhalirani produženi b 2 -agonisti oralni dugodjelujući teofilini inhalirani ipratropijum bromid oralni produženi b2-agonisti b 2 -Agonisti kratkog dejstva na zahtev
Faza 3. Umjereni kurs
svakodnevni simptomi. Egzacerbacije mogu dovesti do smanjene fizičke aktivnosti i spavanja. Noćni simptomi više od jednom sedmično. Dnevni unos b2 kratkodjelujućih agonista. PEF ili FEV1 60-80% dospijeća dnevni raspon indikatora veći od 30%	Osnovna terapija: visoke doze inhalacijskih glukokortikoida (800-2000 mcg) ili standardne doze u kombinaciji s produženim b2-agonistima. b2-Agonisti kratkog djelovanja na zahtjev
Korak 2: Blagi uporni tok
Simptomi od 1 puta sedmično do 1 puta dnevno. Egzacerbacije se mogu smanjiti fizička aktivnost i remete san. Noćni simptomi više od 2 puta mjesečno. PEF ili FEV1 ne manje od 80% dospijeća raspon indikatora je 20–30%.	Osnovna terapija: dnevni unos antiinflamatornih lekova. Kromoni ili standardne doze inhalacijskih glukokortikoida (200–800 mcg), mogu se dodati produženi b2 agonisti (posebno za kontrolu noćnih simptoma). b 2 -Agonisti kratkog dejstva na zahtev.
Faza 1. Intermitentni tok
Kratkotrajni simptomi manje od jednom sedmično. Kratke egzacerbacije (od nekoliko sati do nekoliko dana). Noćni simptomi manje od 2 puta mjesečno. Nema simptoma i normalna respiratorna funkcija između egzacerbacija. DŽ PEF ili FEV1 ne manje od 80% dospjele vrijednosti manje od 20% raspona	b 2 -Agonisti kratkog djelovanja na zahtjev (ne više od 1 puta sedmično). Profilaktička upotreba kratkodjelujućih b2-agonista ili kromona prije vježbanja ili izlaganja alergenu. Intenzitet liječenja ovisi o težini egzacerbacije: oralni steroidi se mogu propisati za tešku egzacerbaciju čak i u ovoj fazi

4. Teofilini produženog djelovanja. Način primjene oralno: zbog produženog djelovanja smanjuju učestalost noćnih napadaja, usporavaju ranu i kasnu fazu astmatičnog odgovora na izlaganje alergenu. Primjena teofilina može uzrokovati teške nuspojave: glavobolju, tremor, mučninu, povraćanje, tahikardiju, poremećaj srčanog ritma, bol u trbuhu, rijetku stolicu. Potrebno je pratiti sadržaj teofilina u plazmi. 5. Antagonisti leukotrienskih receptora (zafirlukast, montelukast) - nova grupa antiinflamatornih lekova protiv astme. Način primjene u tabletama. Lijekovi poboljšavaju funkciju vanjskog disanja, smanjuju potrebu za kratkodjelujućim b 2 -agonistima, te su efikasni u prevenciji bronhospazma izazvanog alergenima i fizičkom aktivnošću. U liječenju teške bronhijalne astme posebno je indiciran za one oblike bronhijalne astme čija je težina povezana s pojačanim metabolizmom leukotriena (aspirin, sindrom bronhospazma nakon vježbanja, reakcije na hladan zrak i izlaganje alergenima). 6. M-holinolitici - antiholinergici (ipratropijum bromid) - nisu lijekovi prve linije u liječenju bronhijalne astme, jer su inferiorni po efikasnosti u odnosu na simpatomimetike. Međutim, u nekim slučajevima, njihova upotreba u kombinaciji sa b2-agonistima može biti efikasna kod pacijenata sa refraktornim na b2-agoniste. 7. Kombinirani lijekovi . Trenutno se veliki značaj pridaje kombinovanim preparatima (kombinacije b2-agonista produženog dejstva i inhalacionih glukokortikoida). Postoje dva oblika doziranja: Seretide (kombinacija salmeterola i flutikazon propionata) i Symbicort (kombinacija formoterola i budezonida). Treba napomenuti da ovi lijekovi međusobno potenciraju djelovanje i zajedno imaju izražen protuupalni učinak. 8. Natrijum kromoglikat i nedokromil: nesteroidni protuupalni lijekovi za dugotrajnu kontrolu bronhijalne astme. Učinkovito u prevenciji bronhospazma izazvanog alergenima, vježbanjem i hladnim zrakom.

Liječenje egzacerbacija astme kod odraslih

Egzacerbacije astme su epizodna stanja praćena pojačanim kašljem, kratkim dahom, pojavom zviždanja, gušenja i osjećaja nedostatka zraka. Egzacerbacija astme je praćena padom vršne brzine ekspiratornog protoka i forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi.

Postoje dvije mogućnosti za razvoj teške egzacerbacije BA:

 Teška egzacerbacija astme sa sporim tempom razvoja, kada se uočava porast respiratornih sindroma nekoliko dana, uprkos povećanju doze bronhodilatatora;

 Teška egzacerbacija astme s iznenadnim početkom je rjeđa i može proći samo 1-3 sata od pojave prvih simptoma do respiratornog zastoja i smrti.

Faktori rizika za razvoj po život opasne egzacerbacije astme

(astmatični status):

 Istorija egzacerbacije astme opasnog po život.

 Pogoršanje BA u pozadini dugotrajne primjene sistemskih kortikosteroida i/ili njihovog nedavnog otkazivanja.

 Hospitalizacija zbog egzacerbacije BA tokom protekle godine u jedinici intenzivne nege.

 Istorija epizode vještačke ventilacije pluća zbog egzacerbacije BA.

 Mentalne bolesti ili psihosocijalni problemi.

 Pacijentovo neispunjavanje plana liječenja astme.

 Prisutnost dugotrajnih simptoma astme (više od 3 sata) prije javljanja za ljekarsku pomoć.

 Nepovoljni kućni uslovi.

 Socio-ekonomski faktori (nizak prihod, nedostatak pristupa lijekovima).

Liječenje egzacerbacije uključuje isključivanje kontakta sa uzročno značajnim alergenima, primjenu kratkodjelujućih inhalacijskih bronhodilatatora (β2-agonisti ili β2-agonisti + m-antiholinergici) za brzo ublažavanje bronhospazma, inhalacijski i sistemski kortikosteroidi, kratkotrajni teofilini.

β2-agonisti kratkog djelovanja su lijekovi prve linije u liječenju egzacerbacija astme, zbog brzog djelovanja i relativno visokog sigurnosnog profila.

Antiholinergički lijekovi nazivaju se lijekovima druge linije u liječenju egzacerbacija astme, budući da su inferiorni po efikasnosti u odnosu na β2-agoniste, međutim, praktično ne izazivaju komplikacije, a u kombinaciji s β2-agonistima daju veći bronhodilatacijski učinak u odnosu na monoterapija.

Ako pacijent ima pogoršanu premorbidnu pozadinu u vidu koronarne arterijske bolesti, srčanih aritmija, KOPB, tada se uloga antiholinergika u simptomatskom liječenju BA značajno povećava, oni postaju bronhodilatatori prve linije.

Teofilin kratkog djelovanja klasificirani su kao lijekovi druge linije za liječenje egzacerbacija astme i preporučuju se za primjenu ne ranije od 4 sata nakon β2-agonista. Među bronhodilatatorima, teofilin je najmanje efikasan lijek. , a njegova terapijska doza je gotovo jednaka toksičnoj, uz to ima i najveći broj nuspojava (mučnina, glavobolja, nesanica, poremećaji elektrolita, aritmije, napadi).

Glukokortikosteroidni hormoni kao najmoćniji protuupalni lijekovi obavezni su za liječenje egzacerbacija astme. Dokazano je da je efikasnost oralnih i parenteralnih oblika sistemskih kortikosteroida u liječenju egzacerbacija astme gotovo ista. Inhalacijski način uvođenja nebulizirane otopine ili suspenzije budezonida (Benacort, Pulmicort) osigurava brži početak protuupalnog djelovanja od sistemskih kortikosteroida, dok je zabilježeno izraženije poboljšanje kliničkih parametara.

Trenutno je inhalacijski put primjene lijekova tokom egzacerbacije BA glavni u bilo kojoj fazi medicinske nege (ambulantno, od strane tima hitne pomoći, u bolnici). Brzina razvoja bronhodilatacije je uporediva s parenteralnom primjenom lijeka. Mogućnost upotrebe niže doze lijeka i isključenje ulaska lijeka u opću cirkulaciju ovom tehnikom smanjuje rizik od razvoja nuspojava bronhodilatatora i kortikosteroida (tabela 8).

Tabela 8

Algoritam za liječenje egzacerbacija astme

(Naredba br. 300 Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 09.10.98.)

nekontrolisana astma	teška egzacerbacija	Egzacerbacija opasno po život
1. Procjena težine egzacerbacije
Govor nije oštećen; NPV<25 дых/мин; PSV>50% najboljih; Puls<110 уд/мин.	Kratkoća daha pri razgovoru; NPV>25 udisaja/min; PSV<50% от лучшего; Puls>110 otkucaja/min.	"Tiha pluća"; PSV<33% от лучшего; Bradikardija, oštećenje svijesti
2. Dalje taktike liječenja
Liječenje kod kuće je moguće, ali odgovor se mora dobiti prije nego što ljekar napusti pacijenta	Ozbiljno shvatite hospitalizaciju	Hitan prijem u bolnicu
3. Tretman
5 mg salbutamola, 10 mg beroteka putem nebulizatora	5 mg salbutamola, 10 mg beroteka, benacort, atrovent kroz nebulizator; prednizolon 30-60 mg oralno ili IV	benacort, atrovent, salbutamol, berotek kroz nebulizator; prednizolon 30-60 mg peros ili IV, terapija kiseonikom, Eufilin IV (2,4% 20-40 ml). Ostanite uz pacijenta do dolaska "SP"
4. Praćenje stanja 15-30 minuta nakon terapija nebulizatorom
Ako je PEF 50 do 70% najbolje nebulizacije benacorta ili prednizolona od 30-60 mg peros, "popnite se" jedan korak gore prema postupnom režimu liječenja astme	Ako simptomi potraju: hospitalizacija. Dok čekate „SP“, ponovite nebulizaciju β-agonista zajedno sa atroventom 500 mcg ili IV aminofilinom 250 mg (polako). Ako je dobar odgovor nakon prve nebulizacije (simptomi su se poboljšali, PEF >50%): idite korak gore prema postupnom pristupu.	NB: Ako nebulizator nije dostupan, dajte dva puta β-agonista, atroventa, beroduala kroz mali odstojnik
Ojačati terapiju koja je u toku; Posmatranje 48 sati.	Pratiti simptome i PEF; Ojačati terapiju koja je u toku; Napravite plan ambulantnog liječenja u skladu sa smjernicama AD; Nadzor 24 sata.

Terapija kiseonikom tokom egzacerbacije astme je od vitalnog značaja, jer je neposredni uzrok smrti u ovom slučaju hipoksija. Terapija kiseonikom se provodi u obliku inhalacija, kiseonik se koristi kao gas nosač u nebulizatorima. Kod napada opasnih po život, efikasna je veštačka ventilacija pluća. Neinvazivna ventilacija pluća je prepoznata kao optimalna, ali je iskustvo u njenoj primjeni kod teških egzacerbacija BA još uvijek nedovoljno.

 Antihistaminici;

 Sedativni lijekovi;

 fitopreparati;

 senf flasteri, banke;

 Preparati kalcijuma, magnezijum sulfat;

 mukolitici;

 Antibakterijska sredstva (mogu biti indicirana samo u prisustvu upale pluća ili druge bakterijske infekcije);

 Produženi β2-agonisti.

Taktika vođenja pacijenata sa egzacerbacijom BA u stanjima SP

Da bi se pomoglo pacijentu sa egzacerbacijom BA, polaganje SP tima treba da sadrži:

 Inhalator kiseonika, vršni merač protoka;

 Komora nebulizatora u kompletu sa kompresorom;

 špricevi za jednokratnu upotrebu;

 set lijekova (tabela 9);

 venski podvez;

 Leptir igle i/ili kanile za infuziju

Tabela 9

Lijekovi obaveznog i dodatnog asortimana za liječenje egzacerbacija astme

Lijek	Ozbiljnost egzacerbacije astme			Po život opasna egzacerbacija astme
Obavezni asortiman	Inhalacijski β2-agonisti brzog djelovanja (Salgim, Berotek)	Inhalacijski β2-agonisti brzog djelovanja (Salgim, Berotek)	Inhalacijski β2-agonisti brzog djelovanja + ipratropij bromid (berodual) GCS (benacort rastvor, prednizolon)	Kiseonik Inhalacijski β2-agonisti brzog djelovanja + ipratropij bromid (berodual) GCS (benacort rastvor, prednizolon)
Dodatni asortiman		Ipratropijum bromid (atrovent rastvor) Teofilin	Teofilin	Teofilin Neinvazivna ventilacija

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:

 Nezadovoljavajući odgovor na tretman<50% от должного после применения бронходилятаторов);

 Simptomi egzacerbacije BA se pojačavaju ili nema jasne pozitivne dinamike simptoma u roku od 3 sata od početka hitnih terapijskih mjera;

 Nema poboljšanja unutar 4-6 sati nakon početka liječenja sistemskim kortikosteroidima.

Nakon prelaska pacijenta sa intenzivne na pulmološki (terapijski) odjel, potrebno je:

 Sprovesti 7-10-dnevni kurs lečenja kortikosteroidima, uz nastavak lečenja bronhodilatatorima;

 Započnite ili nastavite liječenje inhalacijskim kortikosteroidima u dnevnoj dozi koja odgovara težini astme;

 Potrebno je provjeriti vještinu korištenja inhalatora, pik flow mjerača za praćenje stanja.

Ne postoje apsolutni kriterijumi za otpust iz bolnice. Prije otpusta, pacijent bi trebao biti na ambulantnom režimu 12-24 sata kako bi se uvjerio da je efikasan.

Povećanje potrošnje lijekova, uvođenje novih lijekova visoke biološke aktivnosti u medicinsku praksu dovodi do značajnog povećanja komplikacija farmakoterapije. Svaki lijek, osim direktnog farmakološkog djelovanja, često negativno djeluje i na zahvaćene i intaktne organe i tkiva, što može uzrokovati promjenu prirode toka osnovne bolesti, pa farmakoterapija astme treba biti uravnotežena i opravdano.

Budući da je bronhijalna astma kronična bolest s periodima egzacerbacije i remisije, pacijentima je potrebno stalno praćenje. Liječenje lijekovima također zahtijeva stalnu korekciju ovisno o težini bolesti. U slučaju blagog i umjerenog toka potrebno je 2-3 puta godišnje na pregled kod pulmologa ili terapeuta, a kod težih - 1 put u 1-2 mjeseca. Alergijska reakcija na infektivne i druge agense igra važnu ulogu u nastanku bronhijalne astme, stoga su takvim pacijentima indicirane konzultacije s alergologom (jednom godišnje). Kod bronhijalne astme uočavaju se poremećaji nervnog sistema, pa je preporučljivo jednom godišnje obaviti pregled kod psihoterapeuta. Da biste sanirali žarišta kronične infekcije, morate redovito (barem jednom godišnje) posjećivati ​​otorinolaringologa i stomatologa. Da bi se otkrio upalni proces u bronhopulmonalnom tkivu, potrebno je 2-3 puta godišnje napraviti opštu analizu krvi i sputuma. Za određivanje funkcionalnog stanja respiratornog sistema Spirografiju treba raditi dva puta godišnje.

Potreba za provođenjem porođajnog pregleda i utvrđivanjem grupe invaliditeta kod bolesnika s bronhijalnom astmom javlja se kod čestih, ponavljajućih ili dugotrajnih napadaja gušenja, klinički značajnog plućnog ili plućnog zatajenja srca. I kada je tok osnovne bolesti kompliciran hormonskom ovisnošću, javlja se astmatični status ili bronhijalna astma u pozadini kroničnog rekurentnog upalnog procesa u plućima.

Karakteristična karakteristika bronhijalne astme je potpuna ili djelomična reverzibilnost spontano ili pod utjecajem liječenja. Dakle, bronhijalna astma u početku ne spada u bolesti koje stalno dovode do trajnog invaliditeta i invaliditeta. Kombinacija savremenih metoda liječenja i mjera za ograničavanje izloženosti provocirajućim faktorima (prvenstveno duvanskom dimu i uzročno značajnim alergenima) omogućava postizanje kontrole bolesti kod većine pacijenata. Međutim, upućivanje na medicinski i socijalni pregled (MSE) zbog astme nije neuobičajeno. Prije svega, to je zbog potrebe za promjenom uslova rada: u prisustvu kontraindikacija u uvjetima i prirodi posla i nemogućnosti pronalaženja posla u pristupačnoj profesiji bez smanjenja kvalifikacija ili značajnog smanjenja obima proizvodne aktivnosti . U slučaju dugotrajnog invaliditeta, čak i uz dobru prognozu, pacijent se upućuje na MSEC radi rješavanja pitanja naknadnog zbrinjavanja ili utvrđivanja invalidske grupe. Osnivanje invalidske grupe treba da bude praćeno ne samo izdavanjem potvrde, već i izradom individualnog programa rehabilitacije. Pitanje utvrđivanja invalidske grupe postavlja se i kod teške astme, hormonske zavisnosti (konstantan unos hormona u tabletama), kod teških popratnih bolesti ili komplikacija, sa formiranjem ireverzibilne bronhijalne opstrukcije (koja se razvija kombinacijom astme i HOBP ili sa dugi nekontrolisani tok bolesti u odsustvu odgovarajućeg lečenja). Spisak dokumenata koje treba dostaviti MSEK-u za ispitivanje za sticanje grupe invaliditeta: obrazac br. 88; KEK sertifikat; ambulantna kartica iz klinike; uvjerenje sa mjesta rada; pasoš; izvještaj o nezgodi (ako postoji); upućivanje na % invaliditeta; vojna iskaznica i vojnomedicinska dokumenta (ako postoje); ITU sertifikat (prilikom ponovnog ispita). O pitanju dodjele invalidske grupe uvijek se odlučuje pojedinačno. Samo po sebi, postojanje dijagnoze bronhijalne astme nije osnov za utvrđivanje grupe invaliditeta.

Komplikacije bronhijalne astme (astmatični status). Klinika, dijagnostika. Hitno liječenje statusa astmatike.

Komplikacije

A.Infekcije respiratornog trakta je česta komplikacija bronhijalne astme. Mogu se pojaviti i tokom egzacerbacije i tokom remisije bolesti i često izazivaju napade bronhijalne astme. Suvo piskanje koje se čuje na daljinu tokom akutne respiratorne bolesti može biti prva manifestacija bronhijalne astme kod djece. Bronhijalnu astmu treba isključiti kod sve djece sa čestim bronhitisom i akutnim respiratornim infekcijama.

1. Akutne respiratorne bolesti najčešće izazivaju napade astme. Najčešće infekcije uzrokovane su respiratornim sincicijskim virusom, virusima parainfluence i gripe, rino- i adenovirusima. Pretpostavlja se da ovi virusi direktno djeluju na bronhije, povećavajući njihovu reaktivnost. Moguće je da je pojava napada astme tijekom akutnih respiratornih infekcija uzrokovana IgE specifičnom za ovaj virus, ili uzrokovana virusom, smanjenjem osjetljivosti beta-adrenergičkih receptora i oslobađanjem inflamatornih medijatora.

2. Bakterijske infekcije rijetko izazivaju napade bronhijalne astme. Izuzetak su hronični sinusitis i infekcija mikoplazmama.

3. Upala pluća obično se razvija drugi put, nakon dugotrajnih ili čestih napada bronhijalne astme, kada se u bronhima nakupi velika količina sluzi. U dobi do 5 godina češće se javlja virusna pneumonija, 5-30 godina - mikoplazma, nakon 30 godina - pneumokokna i druge bakterijske upale pluća.

B.Atelektaza- lobarni, segmentni i subsegmentalni - mogu se javiti i tokom egzacerbacije i tokom remisije. Obično je njihov izgled povezan sa začepljenjem bronha sluznim čepovima. Atelektazu karakterizira pojačan kašalj, uporno zviždanje, otežano disanje, groznica, oslabljeno vezikularno disanje i tup udarni zvuk u području atelektaze. Najčešće se opaža atelektaza srednjeg režnja desnog pluća. Često se ne dijagnosticiraju. Ako se sumnja na atelektazu, indiciran je rendgenski snimak grudnog koša. Atelektaza je karakteristična za malu djecu, često se ponavlja, a obično su zahvaćena ista područja pluća.

IN.Pneumotoraks i pneumomedijastinum

1. Pneumotoraks je rijetka komplikacija bronhijalne astme. S recidivom pneumotoraksa isključuju se cista, kongenitalni lobarni emfizem i druge bolesti pluća. Pneumotoraks se može javiti kod jakog kašlja i tokom mehaničke ventilacije. Na ovu komplikaciju treba posumnjati iznenadnim pojavom bola u boku, koji se pojačava pri disanju i praćen otežanim disanjem, tahipnejom, a ponekad i kašljem. Dijagnoza se potvrđuje rendgenskim snimkom grudnog koša. Uz mali pneumotoraks (manje od 25% volumena pleuralne šupljine), u nedostatku jake kratkoće daha i boli, indicirano je mirovanje u krevetu i promatranje. Vazduh u pleuralnoj šupljini se sam otapa. U drugim slučajevima potrebna je drenaža pleuralne šupljine.

2. Pneumomedijastinum i potkožni emfizemčešći od pneumotoraksa. Pacijenti se, po pravilu, ne žale, pa se ove komplikacije otkrivaju slučajno prilikom rendgenskog snimanja grudnog koša, pregleda i palpacije vrata i grudnog koša. Ponekad se pneumomedijastinum manifestuje bolom iza grudne kosti, rjeđe otežanim disanjem, tahipnejom, tahikardijom, arterijskom hipotenzijom i cijanozom gornje polovice tijela. Karakterističan znak pneumomedijastinuma je Hammanov simptom (crepitantni šum tokom auskultacije srca). Pneumomedijastinum i potkožni emfizem obično se javljaju tokom jakog kašlja i mehaničke ventilacije. Liječenje u većini slučajeva nije potrebno, u težim slučajevima se drenira medijastinum.

G.bronhiektazije je rijetka komplikacija bronhijalne astme. Obično se javljaju kada se bronhijalna astma kombinuje sa hroničnim bronhitisom, produženom atelektazom ili alergijskom bronhopulmonalnom aspergilozom. Kod bronhiektazije, uočen je produženi kašalj, gnojni sputum, hemoptiza, simptom bubnja. Treba napomenuti da kod nekomplicirane bronhijalne astme posljednji znak izostaje. Ponekad se dijagnoza može postaviti na osnovu rendgenske snimke grudnog koša, ali je u većini slučajeva potrebna rendgenska tomografija ili CT. U rijetkim slučajevima radi se bronhografija.

D.Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza. Uzročnik je Aspergillus fumigatus. U patogenezi bolesti važnu ulogu imaju alergijske reakcije uzrokovane patogenom. Javlja se uglavnom kod odraslih pacijenata sa bronhijalnom astmom.

E.Kardiovaskularne komplikacije kod bronhijalne astme najčešće se manifestuju aritmijama – od rijetkih ventrikularnih ekstrasistola do ventrikularne fibrilacije. Aritmije su češće kod pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima. Ozbiljnost aritmija se povećava sa hipoksemijom i zloupotrebom beta-agonista. Tokom napada astme može doći do preopterećenja desnog srca. Zatajenje desne komore se razvija vrlo rijetko - samo u slučaju produžene teške hipoksemije i preopterećenja volumenom. Tokom napada bronhijalne astme često se opaža plućna hipertenzija, ali se cor pulmonale javlja samo kada se bronhijalna astma kombinuje sa HOBP. Da bi se smanjila hipoksemija, propisuju se inhalacije kisika. Ograničite upotrebu beta-agonista (inhalacijskih i sistemskih) i teofilina. Kod teških aritmija i zatajenja desne komore propisuju se srčani glikozidi (ako aritmija nije uzrokovana ovim lijekovima) i drugi antiaritmički lijekovi. Istovremeno, potrebno je uzeti u obzir da li uzrokuju bronhospazam.

I.Astmatični status i respiratorna insuficijencija .

Astmatični status (AS) je sindrom akutne respiratorne insuficijencije koji se razvija u bolesnika s bronhijalnom astmom zbog opstrukcije dišnih puteva koji je otporan na terapiju aminofilinom i simpatomimetima, uključujući selektivne P2-stimulanse.

Bronhijalna astma (BA) je heterogena bolest, tipično karakterizirana kroničnom upalom dišnih puteva i prisustvom simptoma kao što su piskanje, otežano disanje, stezanje u grudima i kašalj, s promjenjivom učestalošću i intenzitetom, povezanim s različitim stupnjevima ekspiratornog protoka. vazduh kroz respiratorni trakt. Ograničenje protoka zraka uzrokovano je: grčenjem glatkih mišića i oticanjem bronhijalne sluznice, stvaranjem mukoznih čepova, a vremenom i restrukturiranjem zida bronha. Astma se po etiologiji dijeli na alergijsku(najčešće počinje u djetinjstvu, često udruženo s drugim atopijskim bolestima, obično izazvanom eozinofilijom sputuma i dobrim odgovorom na inhalacijske kortikosteroide) i nealergijski(obično kod odraslih, često lošiji odgovor na inhalacijske kortikosteroide). Osim toga, razlikuju se fenotipovi AD:

1) sa kasnim početkom;

2) sa trajnom bronhijalnom opstrukcijom;

3) praćeno gojaznošću.

Kod alergijske astme, vezanje alergena za specifična IgE antitijela na površini mastocita oslobađa medijatore (uključujući histamin, proteolitičke enzime, cistein leukotriene) koji uzrokuju bronhijalnu opstrukciju. U nekim slučajevima, 6-8 sati nakon rane faze alergijske reakcije, nastupa kasna faza u kojoj mastociti, bazofili i druge stanice oslobađaju citokine i hemokine koji umnožavaju priliv upalnih stanica, posebno eozinofila, u bronhije. Patomehanizam nealergijske astme nije u potpunosti shvaćen, ali je histopatološka slika slična onoj kod alergijske astme. Oštećenje epitela bronha stimulira procese oporavka, što rezultira restrukturiranjem bronhijalnog zida, što dovodi do činjenice da u posebno teškim slučajevima opstrukcija postaje nepovratna.

Faktori koji uzrokuju napade i egzacerbacije BA ili provociraju njihovu perzistenciju: alergeni, infekcije respiratornog trakta (uglavnom virusne), zagađenje zraka (uključujući duhanski dim, aerosole za domaćinstvo, isparenja boja itd.), vježbanje, jake emocije, promjene vremena, lijekovi (β-blokatori, NSAID), hrana i dodaci ishrani.

Faktori koji povećavaju rizik od pogoršanja astme:

nekontrolirani simptomi astme (uključujući prekomjernu konzumaciju kratkodjelujućih β2-agonista (mjesečno> 1 pakiranje sa 200 doza), nepravilnu primjenu inhalacijskih kortikosteroida (neusklađenost s lijekom koji je propisan pacijentu, pogrešnu tehniku ​​inhalacije), nizak FEV1 ( posebno<60 % от должного), серьезные психологические или социально-экономические проблемы, подверженность воздействию табачного дыма или аллергенов (у сенсибилизированных), сопутствующие заболевания (ожирение, воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность, ≥1 тяжелого обострения БА в течение последних 12 месяцев, перенесенная интубация или лечение в ОИТ по поводу БА.

Faktori rizika za fiksaciju bronhijalne opstrukcije:

neupotreba inhalacionih kortikosteroida, izloženost duvanskom dimu ili drugim štetnim supstancama (uključujući i na radnom mestu), nizak početni FEV1, hronična prekomerna sekrecija u respiratornom traktu, ispljuvak ili eozinofilija krvi.KLINIČKA SLIKA I PRIRODNI TOK

1. Subjektivni simptomi: paroksizmalna dispneja, uglavnom ekspiratorna (ponekad se osjeća kao stezanje u grudima), koja se povlači spontano ili pod utjecajem liječenja; piskanje; suhi, paroksizmalni kašalj (prati nedostatak daha ili kao jedini simptom [tzv. varijanta kašlja astme]; izolirani kašalj kod odraslih rijetko je simptom astme). Bolesnike sa alergijskom astmom prate simptomi drugih alergijskih bolesti, najčešće alergijskog rinitisa. Subjektivni i objektivni simptomi su promjenjivi i ne moraju se pojaviti osim u epizodama napada i egzacerbacija astme.

2. Objektivni simptomi: difuzno, obostrano zviždanje (uglavnom ekspiratorno) i suvi hripavi, produženi izdisaj (ponekad simptomi koji se čuju samo pri forsiranom izdisanju); tokom egzacerbacija, rad pomoćnih mišića i tahikardija. Kod vrlo teške egzacerbacije, auskultacijski simptomi se možda neće primijetiti (tzv. "tiha pluća").

3. prirodni tok: AD se može javiti u bilo kojoj dobi. Ako počinje u odrasloj dobi, češće je nealergijska i ima teži tok. Tokom astme dolazi do egzacerbacija koje se razvijaju iznenada (u roku od nekoliko minuta ili sati) ili postepeno (unutar sati ili dana) i, ako se ne liječe, mogu dovesti do smrti. Dugotrajna nekontrolirana astma dovodi do progresivne, ireverzibilne opstrukcije disajnih puteva.

Dodatne metode istraživanja

1. Spirometrija: kod većine pacijenata rezultat osnovna spirometrija je u granicama normale. AD karakteriše opstrukcija, posebno promenljivog intenziteta (značajne fluktuacije između uzastopnih studija, ili pod uticajem lečenja); at bronhodilatatorni test Značajno poboljšanje FEV1 i/ili FVC (≥200 ml i ≥12% predviđenih) i često čak i eliminacija opstrukcije (kod teške astme ili astme s remodeliranjem bronha, opstrukcija može biti ireverzibilna), kao i bronhijalna hiperreaktivnost u provokativni test sa metaholinom ili histaminom. U posebnim slučajevima, dijagnoza se može potvrditi specifičnim provokativnim testovima sa alergenom, acetilsalicilnom kiselinom, faktorima prisutnim na radnom mjestu, fizičkom aktivnošću.

2. Vrhunski ekspiratorni protok (PEV): karakteristika je prosečna (tokom 2 nedelje merenja) dnevna varijabilnost PSV ([PSVmax - PSVmin] / PSVavg) > 10%; mjerenja se koriste za potvrđivanje dijagnoze, praćenje bolesti (treba uzeti u obzir kod pacijenata sa teškom astmom ili lošom percepcijom simptoma) i identifikaciju faktora koji izazivaju simptome (npr. faktori rada).

3. grudi RG: obično normalno, tokom egzacerbacije mogu postojati znaci hiperpneumatizacije pluća (zračne zamke) i komplikacije egzacerbacije (npr. pneumotoraks).

4. Pulsna oksimetrija i gasometrija arterijske krvi: koristiti za procjenu težine i praćenje toka egzacerbacija → vidi ispod.

5. Definisanje istraživanja IgE - posredovana alergija: kožni testovi, koncentracija ukupnog i specifičnog IgE - mogu odrediti senzibilizirajući alergen kod bolesnika s alergijskom astmom.

6. Pregled indukovanog sputuma na eozinofiliju: u centrima s iskustvom, može se koristiti za modificiranje liječenja kod pacijenata s umjerenom ili teškom astmom.

7. Proučavanje koncentracije dušikovog oksida u izdisaju vazduh (FE NO): kao dodatna studija kada diferencijalna dijagnoza sa HOBP → . Kod prethodno neliječenih pacijenata, povećana stopa (>50 ppb) korelira s dobrim odgovorom na liječenje inhalacijskim kortikosteroidima.

Dijagnostički kriterijumi

Za inscenaciju BA dijagnoza (prema GINA) zahtijeva prisustvo simptoma bolesti, kao i promjenu težine bronhijalne opstrukcije u funkcionalnim studijama → . Potrebno je procijeniti težinu bolesti.

Tabela 3.9-1. Dijagnostički kriteriji za astmu kod odraslih, adolescenata i djece od 6-11 godina

Astma je heterogena bolest koju karakteriše hronična upala disajnih puteva. Astmu karakterišu simptomi kao što su piskanje, otežano disanje, stezanje u grudima i kašalj različite učestalosti i jačine, koji su povezani sa različitim stepenom opstrukcije protoka izdahnutog vazduha u disajne puteve.
dijagnostički znak	Kriterijumi za postavljanje dijagnoze astme
1. Prisutnost povremenih respiratornih simptoma
piskanje, otežano disanje, stezanje u grudima i kašalj; način na koji su ovi simptomi opisani može varirati ovisno o porijeklu i dobi, npr. djeca mogu opisati kratak dah kao "teškoće s disanjem"	– obično >1 tip respiratornih simptoma (kašalj kao jedini simptom kod odraslih rijetko je uzrokovan astmom) - prisutnost i težina simptoma nisu konstantni tokom vremena - Često se simptomi pogoršavaju noću ili nakon buđenja – često su simptomi uzrokovani vježbanjem, smijehom, alergenima, hladnim zrakom – simptomi se često javljaju ili pogoršavaju tokom virusnih infekcija
2. Potvrda varijabilnog stepena ograničenja protoka disajnih puteva
potvrđena prekomjerna varijabilnost plućne funkcije (≥1 od dolje navedenih studija) i potvrđena bronhijalna opstrukcija	dijagnoza je točnija, što je fluktuacija veća i što se češće opaža ≥1 put u toku dijagnoze sa smanjenjem FEV-a 1 potrebno je potvrditi smanjenje FEV 1 / FVC (normalno > 0,75–0,80 kod odraslih i > 0,90 kod djece)
pozitivan rezultat na testu dilatacije (vjerovatnost pozitivnog rezultata se povećava ako pacijent prekine bronhodilatator prije testa: SABA ≥ 4 h prije testa, LABA ≥ 15 h prije testa)	odrasli: povećanje FEV-a 1 za >12% i >200 ml od početne vrijednosti, 10-15 minuta nakon inhalacije 200-400 mcg salbutamola (dijagnoza je sigurnija ako se poveća FEV 1 >15% i >400 ml) djeca: povećanje FEV-a 1 za >12% c. n.
prekomjerne fluktuacije PSV-a tokom mjerenja, izvršiti 2 × s. u roku od 2 sedmice	odrasli: prosječna dnevna fluktuacija PEF> 10%b djeca: prosječna dnevna fluktuacija PEF> 13%b
značajno poboljšanje funkcije pluća nakon 4 sedmice. protuupalno liječenje	odrasli: povećanje FEV1 za > 12% i > 200 ml u poređenju sa početnom linijom (ili PEF za > 20% b) nakon 4 sedmice. tretmana, nema infekcija respiratornog trakta u ovom vremenskom periodu
pozitivni izazov testa	odrasli: smanjenje FEV1 za >10% i >200 ml od početne vrijednosti djeca: smanjenje FEV1 za > 12% c. n. ili PSV >15%
pozitivan rezultat na provokativnom inhalacionom testu (obično se radi samo kod odraslih)	smanjenje FEV1 za ≥20% od početne vrijednosti nakon inhalacije standardne doze metaholina ili histamina, ili za ≥15% sa standardnim hiperventilacijskim testom, upotrebom hipertonične otopine NaCl ili manitola
prekomjerne fluktuacije plućne funkcije tijekom kontrolne posjete (dijagnoza manje sigurna)	odrasli: fluktuacije u FEV1 >12% i >200 ml izmjerene na kontrolnim pregledima, bez infekcije respiratornog trakta u ovom vremenskom periodu djeca: fluktuacije u FEV1 >12% ili PEF >15%c kada se mjere na kontrolnim posjetama (takođe kada se pregledaju tokom infekcije respiratornog trakta)
a Ove studije se mogu ponoviti tokom simptoma ili rano ujutro. b Dnevne fluktuacije PSV izračunate su iz mjerenja PSV 2 × s. (razlika najveće i najniže vrijednosti po danu podijeljena sa prosječnom vrijednošću po danu) i prikazana je prosječna vrijednost mjerenja po danu. c Isti vršni merač protoka se mora koristiti za merenje PSV, pošto merenja obavljena različitim instrumentima mogu da se razlikuju za čak 20%. Reverzibilnost opstrukcije (poboljšanje nakon inhalacije bronhodilatatora) možda neće biti prisutna tokom teških egzacerbacija astme i kod virusnih infekcija respiratornog trakta. Ako je rezultat bronhodilatacijskog testa pri prvom posjetu pacijentu negativan, naknadna taktika ovisi o dostupnosti drugih studija i potrebi za započinjanjem liječenja. Ako trebate hitno započeti liječenje, možete to učiniti i zakazati dijagnostičke studije narednih nekoliko sedmica; razmotriti druge bolesti koje mogu ličiti na astmu (vidi tekst) i potvrditi dijagnozu astme što je prije moguće. FEV1 - volumen forsiranog izdisaja u prvoj sekundi, LABA - dugodjelujući β2-mimetik, PSV - vršni ekspiratorni protok ( najveća vrijednost iz 3 mjerenja), SABA je kratkodjelujući β2-mimetik. Dijagnoza astme kod već liječenih pacijenata →tekst. Prevedeno uz saglasnost: Globalna strategija za upravljanje i prevenciju astme, © Globalna inicijativa za astmu (GINA) 2015. Sva prava zadržana. Dostupno: http://www.ginasthma.org

Potvrda dijagnoze kod već liječenih pacijenata: 1) ako su objektivni simptomi i bronhijalna opstrukcija tipičnog različitog intenziteta, dijagnoza je tačna;

2) ako su simptomi prolazni i nema varijabilnosti u opstrukciji → ponovite bronhodilatatorski test nakon prestanka uzimanja bronhodilatatora ili tokom simptoma:

A) normalan rezultat→ razmotriti alternativne dijagnoze;

b) FEV1 >70% predviđenih → izvršite izazovni test i, ako je negativan, smanjite dozu inhalacionog kortikosteroida za 25–50% ili poništite LABA i ponovo procijenite nakon 2–4 sedmice;

c) FEV1<70 % от должного → увеличьте интенсивность лечения (дозу контролирующего препарата - ) и повторите оценку через 3 мес.

Tabela 3.9-2. Inhalacijski lijekovi koji se koriste za liječenje bronhijalne astme kod odraslih

LS	Forma (priprema)	Doziranje
kratkodjelujući inhalacijski β2-agonisti (SABA)
fenoterol		hitno: 1-2 doze dugotrajno: 1-2 doze 4× dnevno
salbutamol	DPI 100 i 200 mcg rastvor za nebulizaciju 1 i 2 mg/ml	hitno: 1-2 doze dugoročno: 1–2 doze 3–4× dnevno 2,5-5,0 mg tokom 10 minuta (do 40 mg/dan za teške egzacerbacije)
dugodjelujući inhalacijski β2-agonisti (LABA)
formoterol	MDI 12 µg; DPI 4, 5, 9 i 12 mcg	1-2 doze 2x dnevno (maks. 54 mcg/dan)
salmeterol	MDI 25 µg; DPI 50 mcg	1-2 doze 2x dnevno (maks. 200 mcg/dan)
inhalacijski glukokortikosteroidi (GCS)
beklometazon	MDI 100 i 250 mcg	50-100 mcg 2x dnevno (niska doza) 100-200 mcg 2x dnevno (prosječna doza) >200 mcg 2x dnevno (velika doza)
budesonid	DPI 100, 200 i 400 mcg	100-200 mcg 2x dnevno (niska doza) >200-400 mcg 2x dnevno (prosječna doza) >400 mcg 2x dnevno (velika doza)
ciklezonid	MDI 80 i 160 mcg	80-160 mcg jednom dnevno (mala doza) >160-320 mcg jednom dnevno (prosječna doza) >320 mcg 1× dnevno (velika doza)
flutikazon (propionat)	MDI 50, 125 i 250 mcg DPI 50, 100, 125, 250 i 500 mcg suspenzija za nebulizaciju 0,25 i 1 mg/ml	50-125 mcg 2x dnevno (niska doza) 125–250 mcg 2x dnevno (prosječna doza) >250 mcg 2x dnevno (velika doza)
mometazon		110–220 mcg/dan (mala doza) >220–440 mcg/dan (prosječna doza) >440 mcg/dan (velika doza)
kombinovani preparati LABA + kortikosteroidi u jednom inhalatoru
formoterol + budezonid	DPI 4,5mcg/80mcg, 4,5mcg/160mcg, 9mcg/320mcg	1-2 doze 2× dnevno
salmeterol + flutikazon propionat	MDI 25 mcg/50, 125 ili 250 mcg DPI 50 mcg/100, 250 ili 500 mcg	1-2 doze 2× dnevno
formoterol + beklometazon	MDI 6mcg/100mcg	1-2 doze 2× dnevno
vilanterol + flutikazon furoat	DPI 25mcg/100mcg, 25mcg/200mcg	1 doza 1x dnevno
antiholinergici kratkog djelovanja
ipratropijum	MDI 20 µg rastvor za nebulizaciju (0,25 mg/ml)	tokom egzacerbacija →tekst

3) ako su simptomi blagi i plućna funkcija je normalna → ponovite bronhodilatatorski test nakon prestanka uzimanja bronhodilatatora ili tokom simptoma

a) rezultat je tačan → razmotriti alternativne dijagnoze;

b) smanjiti dozu kontrolnog lijeka - ako se pojave simptomi i pogorša se funkcija pluća → dijagnosticirati astmu; ako ne → dijagnosticirati astmu; ako ne → razmotrite prekid uzimanja kontrolnog lijeka i pažljivo praćenje pacijenta ≥12 mjeseci;

4) ako otežano disanje i uporna bronhijalna opstrukcija potraju → povećajte intenzitet liječenja za 3 mjeseca. i ponovo procijeniti. Ukoliko nema poboljšanja, vratiti se na prethodni tretman i uputiti pacijenta na dalju specijaliziranu dijagnostiku (razmotriti mogućnost koegzistencije astme i HOBP).

Diferencijalna dijagnoza

Hronični tretman

Astma se ne može izliječiti, ali pravilan tretman obično omogućava kontrolu bolesti.

Ciljevi tretmana:

1) postizanje i održavanje kontrole nad simptomima i normalnim aktivnostima (uključujući sposobnost tolerisanja fizičke aktivnosti);

2) minimiziranje rizika od egzacerbacija, produžene bronhijalne opstrukcije i neželjenih efekata terapije.

Procjena bolesti, koja je osnova za donošenje odluka vezanih za liječenje, uključuje procjenu:

1) kontrola simptoma → na osnovu procene toka u poslednje 4 nedelje. razlikovati:

a) dobro kontrolisana astma- simptomi tokom dana ≤2 ×/nedeljno, bez noćnih buđenja izazvanih simptomima astme, potreba za jednokratnom upotrebom lekova ≤2 ×/sedmično. (osim profilaktičkog uzimanja lijekova prije vježbanja) i bez ograničenja vitalne aktivnosti uzrokovane BA;

b) djelomično kontrolirana astma- prisutna su 2 ili 3 od gore navedenih kriterijuma;

V) nekontrolisana astma- ≤1 od gore navedenih kriterijuma je prisutan.

Upitnik za kontrolu astme (ACQ) ili test kontrole astme (AST) mogu se koristiti za procjenu simptoma. Ozbiljnost bolesti ne treba procjenjivati ​​na osnovu težine simptoma prije početka liječenja, već tek nakon dugotrajne terapije koja traje više mjeseci, kada će se odrediti nivo njenog intenziteta () potrebnog za postizanje i održavanje kontrole nad astmom:

a) blaga astma - kontrolirana terapijom 1 ili 2 stupnja;

b) umjereno teška astma - kontrolirana terapijom trećeg stupnja;

c) teška astma - neophodna je terapija 4 ili 5 stadijuma ili, uprkos takvom lečenju, astma ostaje nekontrolisana (→Posebni oblici astme);

2) procena faktora rizika za egzacerbacije i produženu bronhijalnu opstrukciju → viši;

3) procena plućne funkcije;

4) procena faktora povezanih sa lečenjem (tehnika inhalacije, pridržavanje pacijenata sa preporukama, neželjeni efekti terapije);

5) procena pacijentove percepcije bolesti i njegovih očekivanja;

6) procjena dostupnosti prateće bolesti(rinitis, gastroezofagealni refluks, gojaznost, apneja u snu, anksioznost i depresivni poremećaji).

Slika 3.9-1. Liječenje koje kontrolira kroničnu astmu kod odraslih (zasnovano na smjernicama GINA 2017, modificirano)

Ponavljajte ovu procjenu periodično i prilagodite tretman trenutnom stanju pacijenta.

Postavljanje je od velike važnosti partnerstva sa pacijentima uključiti pacijenta u terapijski proces i poštivanje njihovih preporuka, kao i edukacija pacijenata, uključujući informacije o dijagnozi i prirodi bolesti, dostupnim terapijskim metodama (uključujući podjelu lijekova na osnovne i za jednokratnu upotrebu), tehnikama upotrebe inhalacijskih lijekova, mogućim nuspojavama, metodama za smanjenje utjecaja faktora koji izazivaju napade astme , praćenje kontrole bolesti, taktike u slučaju pogoršanja kontrole astme i pogoršanja bolesti (uključujući informacije o tome kada treba tražiti medicinsku njegu). Prilikom prvog pregleda pacijent treba da dobije štampane materijale sa gore navedenim podacima.

Svi pacijenti sa astmom, posebno teškom astmom, treba da dobiju (razvijen u saradnji sa pacijentima) pisani akcioni plan koji uključuje principe za dugoročno lečenje, kao i akcije u slučaju egzacerbacije. Redovno provjeravajte znanje pacijenta o temi astme, tehniku ​​inhalacije lijekova, usklađenost sa preporukama, a također ažurirajte pisani plan djelovanja. Uzmite u obzir preferencije pacijenata prilikom postavljanja ciljeva i odabira liječenja.

1. Izgradnja partnerstva sa pacijentom uključiti pacijenta u terapijski proces i pridržavati se preporuka.

2. Edukacija pacijenata uključujući, ali ne ograničavajući se na, tehniku ​​inhalacije inhalacijskih lijekova i pisani plan za pacijentove samostalne akcije u vezi sa kontrolnom terapijom i radnjama koje bi pacijent trebao poduzeti u slučaju egzacerbacije.

3. Smanjenje uticaja štetnih faktora koji izazivaju napade i egzacerbacije astme, kao i faktora rizika za produženu bronhijalnu opstrukciju: npr. pacijentima sa alergijskom astmom, alergijom na polen, savjetuju da ostanu kod kuće i izbjegavaju provjetravanje prostorija u periodima kada je koncentracija polena u zraku maksimalna.

Farmakološki tretman

1. Opšti principi primena lekova. Prijavite se:

1) Redovno se uzimaju lekovi koji kontrolišu tok bolesti(trajno, dnevno) - inhalacijski kortikosteroidi, dugodjelujući inhalacijski β2-agonisti (LABA), dugodjelujući antiholinergici (tiotropij), antileukotrienski lijekovi, teofilin sa produženim oslobađanjem, kromoni;

2) simptomatski lijekovi uzeti hitno- inhalacijski brzodjelujući β2-agonisti, kratkodjelujući inhalacijski antiholinergici. U ovu grupu spadaju i oralni kortikosteroidi i drugi lekovi koji se uzimaju kratko vreme u cilju kontrole pogoršanja astme.

3) dodatne terapije koje se koriste kod pacijenata sa teškom astmom- oralni kortikosteroidi, monoklonska antitijela na IgE (omalizumab) i IL-5 (mepolizumab, reslizumab), bronhijalna termoplastika.

Većina osnovne pripreme daju se inhalacijom pomoću inhalatora – od ključne je važnosti naučiti pacijenta pravilnoj tehnici inhalacije, kao i provjeravati je u svakoj prilici.

Izbor lekova zavisi od stepena kontrole astme i prethodnog lečenja.→ . Tretman 1. faze (upotreba samo hitnih lijekova) rezerviran je za prethodno neliječene pacijente koji imaju sporadične simptome tokom dana (<2 × в мес.), ночных симптомов нет, нет факторов риска обострений (→см. выше) или перенесенных обострений, а функция легких в норме. У остальных пациентов лечение начинайте со ступени 2 (предпочитается применение ингаляционного ГКС), возможно со ступени 3, если симптомы присутствуют в течение большинства дней либо ночные симптомы возникают ≥1 × в нед. Большинство контролирующих препаратов вызывает улучшение клинического статуса в течение нескольких дней (1–2 нед. в случае ингаляционных ГКС) от начала лечения, а полный эффект - по истечении 3–4 мес. (позже - при тяжелой и недостаточно леченной в течение длительного времени БА). Контрольное посещение - обычно через 1–3 мес. от первого посещения, затем каждые 3 мес., в то же время при обострении - на протяжении 2 нед. Дозы ингаляционного ГКС увеличивайте, если в течение ≈3 мес. не достигнете контроля БА. Prekomjerna upotreba lijeka za hitne slučajeve od strane pacijenta ukazuje na nepotpunu kontrolu astme i potrebu za intenziviranjem liječenja za kontrolu bolesti.

Ako se kontrola astme održava ≥3 mjeseca → razmotrite smanjenje intenziteta tretmana, u zavisnosti od toga koji tretman je omogućio kontrolu bolesti. Preporučena taktika:

1) kod pacijenata koji uzimaju samo kortikosteroide ili sa LABA → smanjiti dozu kortikosteroida za 50% ili promeniti dozu kortikosteroida 1 x dnevno (kod pacijenata koji uzimaju male doze inhalacionih kortikosteroida [u monoterapiji ili sa LABA]); kod pacijenata koji uzimaju GCS sa LABA, ukidanje LABA doprinosi većem riziku od egzacerbacija;

2) kod pacijenata koji uzimaju sistematski ili jednokratno kombinovani preparat inhalacionih kortikosteroida i formoterola → promeniti lek na onaj koji sadrži 50% manju dozu inhalacionih kortikosteroida;

3) kod pacijenata koji trebaju uzimati oralne kortikosteroide → postepeno smanjivati ​​dozu oralnih kortikosteroida, a zatim prijeći na uzimanje lijekova svaki drugi dan.

Ako se astma ne može kontrolisati uprkos liječenju u koraku 3 → ponovo procijeniti pacijenta na druge bolesti ili uzroke astme otporne na liječenje.2. Lekovi koji kontrolišu tok bolesti(uzimaju se redovno):

1) inhalacijski kortikosteroidi: najefikasniji i najpoželjniji lekovi koji kontrolišu tok astme (lekovi i doziranje →). Lokalne nuspojave: kandidijaza usta i grla, promuklost, kašalj od iritacije; prevencija - ispiranje usta nakon inhalacije lijeka (ako koristite MDI, koristite razmaknicu) ili uzimanje inhalacijskih kortikosteroida u obliku prolijeka (ciklezonida). U slučaju povećanja simptoma astme ili smanjenja PEF-a, obučeni pacijent (koji ima pisani akcioni plan) može samostalno povećati dozu inhaliranog GCS-a za 2-4 puta tokom 7-14 dana. Dugotrajna upotreba visokih doza može uzrokovati nuspojave u cijelom sistemu → .

2) biološki preparati:

a) omalizumab - anti-IgE monoklonska antitela, koja se koriste kod teške, nekontrolisane alergijske astme; 75-600 mg s/c (u zavisnosti od početne koncentracije IgE u serumu i tjelesnoj težini), 1-4 injekcije svake 2-4 sedmice; Procijenite efikasnost nakon 4-6 mjeseci;

b) monoklonska antitela na IL-5 - kod nekontrolisane astme, uprkos tretmanu u stadijumu 4, i uz prisustvo eozinofilije (reslizumab ili mepolizumab).

5. Specifična imunoterapija: alergen-specifičnu sublingvalnu imunoterapiju (SLIT) treba razmotriti kod odraslih pacijenata s komorbidnim alergijskim rinitisom, osjetljivim na grinje kućne prašine, sa FEV1 >70% predviđenim, i s egzacerbacijama uprkos liječenju inhalacijskim kortikosteroidima. Subkutana imunoterapija može smanjiti potrebe za astmom i lijekovima, ali je povezana s rizikom nuspojave(uključujući anafilaktički šok), kao i neugodnosti za pacijenta (duže trajanje liječenja, potreba za praćenjem nakon primanja doze vakcine). Treba koristiti vakcinu koja sadrži jedan antigen odgovoran za simptome pacijenta.

Nefarmakološke metode

1. Ohrabrite sve pacijente da sistematski vježbe. Informirajte o riziku od simptoma uzrokovanih vježbanjem i metodama prevencije.

2. Za pacijente koji puše duvan, savjetovati ih da prestanu pušiti pri svakoj posjeti. Pobrinite se da imaju pristup programima podrške ili farmakoterapiji. Pasivno pušenje takođe treba izbegavati.

3. Za sve zaposlene pacijente, uzeti detaljnu anamnezu o izloženosti profesionalnim faktorima, kao i njihov uticaj na simptome bolesti.

4. Tehnike kontrolisanog disanja mogu efikasno dopuniti farmakoterapiju.

5. Podsticati pacijente na ishranu bogatu povrćem i voćem, a kod gojaznih pacijenata koristiti metode mršavljenja.

6.  Kod odraslih pacijenata sa alergijskom astmom, nije potvrđena efikasnost metoda za smanjenje izloženosti alergenima u zatvorenom prostoru. Pacijentima koji su alergični na polen biljaka može se preporučiti da ostanu kod kuće i izbjegavaju provjetravanje prostorija u periodima maksimalne koncentracije polena u atmosferskom zraku.

7.  Identificirati pacijente kod kojih emocionalni stres ometa liječenje astme i pomozi im da odaberu odgovarajuću taktiku djelovanja (tehnike opuštanja, tehnike kontroliranog disanja, psihološka podrška). Osobe sa simptomima anksioznosti/depresije uputite psihologu ili psihijatru.

8.  Za pacijente sa astmom, posebno umerenom ili teškom astmom, preporučiti godišnju vakcinaciju protiv gripa.

Liječenje egzacerbacije 1. Algoritam radnji zavisi, pre svega, od težine egzacerbacije (ocena →). Ako pacijent može samostalno procijeniti težinu simptoma i modificirati liječenje (u skladu s pisanim algoritmom djelovanja), a pogoršanje nije ozbiljno, treba:

1) povećati učestalost udisanja hitno uzetih lekova;

2) pojačati kontrolni tretman:

a) ako uzimate samo inhalacijske kortikosteroide → povećajte dozu za 2-4 puta;

b) ako uzima inhalirani GCS sa formoterolom i kao kontrolu i hitan tretman→ ne mijenjajte glavnu dozu lijeka i ograničite se na dodatne hitne doze (maks. dnevna doza formoterol - 72 mcg);

c) ako kao kontrolnu terapiju uzimate nisku dozu inhalacionog glukokortikosteroida sa formoterolom, a kao hitan lijek - SABA → povećajte dozu kontrolnog lijeka za 4 puta;

d) ako uzimate male doze inhalacijskih glukokortikosteroida sa salmeterolom kao kontrolni tretman i kao hitni SABA lijek → koristite inhalator koji sadrži visoke doze inhalacijskih glukokortikosteroida i salmeterola ili uzmite dodatne doze inhalacijskih glukokortikosteroida iz posebnog inhalatora.

Ako nema poboljšanja u roku od 48 sati od intenziviranja terapije, ili ako je pogoršanje ozbiljno (npr. PEF<60 % должного или максимального для пациента значения) - пациент должен начать принимать ГКС п/о (→см. ниже) и обратиться к врачу.

2. Ciljevi lečenja – što je pre moguće:

Slika 3.9-2. Algoritam postupanja u slučaju egzacerbacije bronhijalne astme u zavisnosti od težine (na osnovu preporuka GINA 2017, modificirano)

1) eliminirati opstrukciju bronha- inhalacijom brzodjelujućeg β2-agonista;

2) eliminirati hipoksemiju- terapijom kiseonikom;

3) smanjuju upalu i sprječavaju ponovnu pojavu egzacerbacija- uz pomoć rane sistemske upotrebe GCS-a.

3. Praćenje tretmana: evaluirajte stalno ili sa čestim ponavljanjima:

1) jačina simptoma i odgovor na primenjeno lečenje;

2) funkcija pluća (PSV ili FEV1; ako je moguće, pre tretmana, ali bez odlaganja, zatim ponoviti serijski);

3) frekvenciju disanja;

5) SpO2 (pulsna oksimetrija); tokom po život opasnog napada, ili ako SpO2<90 % → газометрия.

Pacijenti sa visokim rizikom od smrti od astme, odnosno oni koji:

1) pretrpeo egzacerbaciju astme opasne po život i potrebna mu je mehanička ventilacija;

2) bili hospitalizovani ili im je potrebna hitna medicinska pomoć za lečenje astme u roku od godinu dana;

3) koristite ili ste nedavno prestali koristiti kortikosteroide p/o;

4) trenutno ne koriste inhalacijske kortikosteroide;

5) zahtevaju česte hitne inhalacije β2-agonista;

6) imaju istoriju mentalnih bolesti ili psihosocijalnih problema ili se ne pridržavaju preporuka.

Farmakološki tretman

1. Salbutamol inhalacija(droge →).

1) iz inhalatora sa odmjerenom dozom pod pritiskom (MDI)(najbolje sa odstojnikom) - 2-4 doze (100 mcg) svakih 20 minuta za blage do umjerene egzacerbacije, do 20 doza tokom 10-20 minuta za teške egzacerbacije; zatim 2-4 doze svaka 3 ili 4 sata za blage egzacerbacije, 6-10 doza svakih 1-2 sata za umjerene egzacerbacije; ponekad s teškim egzacerbacijama, potrebno je više doza;

2) iz nebulizatora (kiseonik je najbolji) - može biti lakši za upotrebu kod teških napada, posebno u ranoj fazi lečenja; 2,5-5,0 mg svakih 15-20 minuta, uz teške egzacerbacije, konstantna nebulizacija 10 mg / h.

U izuzetnim slučajevima, ako ne možete koristiti inhalaciju → intravenski salbutamol; doziranje: 4 mcg/kg tokom 10 minuta, a zatim kontinuiranom infuzijom od 0,1-0,2 mcg/kg/min, pod kontrolom srčane frekvencije; ili s/c 0,5 mg.

2. Kiseonik treba dati što je ranije moguće svim pacijentima sa teškim napadom astme koristeći nazalni kateter ili masku → da bi se postigao SpO2 ≥90% (PaO2 ≥60 mmHg).

3. Sistemske kortikosteroide treba koristiti u liječenju svih egzacerbacija astme (osim najblažih) obično u roku od 5-7 dana. Ako je moguće, lijek treba primijeniti u roku od sat vremena od dijagnoze egzacerbacije. Nakon 4-6 sati javljaju se klinički efekti. PO aplikacija je efikasna kao i IV, pod uslovom da pacijent može progutati tablete i ne povraća (ako se to dogodi, onda prepisati ekvivalentnu dozu GCS IV). Ako liječenje kortikosteroidima p/o traje<3 нед., не стоит постепенно уменьшать дозу, но следует раньше добавить ингаляционный ГКС. Дозирование: п/о 30–50 мг преднизона , или преднизолона , или metilprednizolon dok ne dođe do značajnog poboljšanja; i/v metilprednizolon, doziranje vidi gore, ili hidrokortizon sukcinat(početna doza 100-200 mg, zatim 50-100 mg svakih 6 sati).

4. Druge droge

1) ipratropijum bromid(lijekovi →) - treba dodati SABA u ambulantno za pacijente sa teškim egzacerbacijama astme i u bolnici za sve pacijente sa umjerenim ili teškim egzacerbacijama astme. Doziranje:

a) iz inhalatora sa odmjerenom dozom pod pritiskom - 4-8 doza (po 20 mcg), ponavljati svakih 15-20 minuta, uz jaku egzacerbaciju do 20 doza tokom 10-20 minuta;

b) iz nebulizatora - 0,25-0,5 mg, ponavljati svakih 15-20 minuta ili stalnu nebulizaciju (zajedno sa salbutamolom);

2) magnezijum sulfat IV- razmotriti u slučaju teške egzacerbacije kada gore navedeni lijekovi ne daju željeni učinak. Doziranje: 1,0–2,0 g tokom 20 minuta. Nebulizacija salbutamola sa izotoničnim magnezijum sulfatom je efikasnija nego sa 0,9% NaCl.

3) antibiotici samo u slučaju bakterijske infekcije respiratornog sistema;

4) ne koristite derivate teofilina.

Liječenje respiratorne insuficijencije →

Algoritam djelovanja nakon egzacerbacije

Prije nego što pacijent bude otpušten kući:

1) provjeri faktore rizika koji su mogli izazvati pogoršanje i po potrebi preduzeti odgovarajuće mjere;

2) osigurati da pacijent zna da koristi inhalator i da zna da uzima lekove;

4) povećati dozu inhalacionog GCS-a (obično za 2-4 nedelje, a kod pacijenata koji se prethodno nisu redovno lečili, početi sa primenom inhalacionog GCS-a;

5) odrediti vrijeme kontrolnog pregleda (obično za 2-7 dana).

Prilikom svake posete ponovite procenu bolesti (kao i pre početka lečenja → vidi gore) i procenu efikasnosti njenog lečenja. Funkcionalno stanje pluća (spirometrijom sa bronhodilatacijskim testom) procjenjuje se prije početka liječenja, nakon 3-6 mjeseci. antiinflamatorna terapija, zatim periodično (≥1 × 2 godine, češće kod pacijenata sa rekurentnim egzacerbacijama i faktorima rizika za perzistentnu opstrukciju) i po potrebi. Obratite pažnju na strahove i sumnje pacijenta. Za pacijente s teškom astmom ili lošom percepcijom simptoma preporučujemo praćenje PEF-a. Također može biti korisno da pacijent vodi dnevnik (može biti u obliku programa u osobnom elektroničkom uređaju) kako bi bilježio pojavu i intenziviranje simptoma, potrebu za upotrebom lijekova koji se uzimaju „na zahtjev“. “, kao i potvrđivanje uzimanja lijekova koje pacijent sistematski prima.

Trudnoća

1. Tokom trudnoće, kontrola astme se može pogoršati ili poboljšati. Loše kontrolirana astma i fetalna hipoksija predstavljaju veću prijetnju od nuspojava lijekova. Edukacija pacijenata je od velike važnosti.

2. Principi kontrole liječenja i liječenja egzacerbacija su slični opšteprihvaćenim principima. Preferirani lijekovi su inhalacijski glukokortikosteroidi (najveća količina podataka koji potvrđuju sigurnost liječenja tiče se budezonida), po potrebi i oralno, kao i kratkodjelujući inhalacijski β2-agonisti (podaci o sigurnosti LABA su ograničeni).

3. Ako je pacijentkinja u roku od 48 sati prije porođaja uzela veliku ukupnu dozu β2-mimetika, potrebno je kontrolisati glikemiju novorođenčeta u roku od 24 sata nakon porođaja

4. Žene koje više od 2 sedmice. prepartalni prednizon >7,5 mg/dan, intrapartalni hidrokortizon 100 mg svakih 6 do 8 sati.

5. U periodu dojenja možete uzimati sve lekove protiv astme.

Operacije

1. Prije operacije izvršite test plućne funkcije, najbolje unaprijed, kako biste po potrebi intenzivirali liječenje astme (npr. kratkotrajno liječenje kortikosteroidima po).

2. Pacijent koji je zakazan za operaciju sa velikim operativnim stresom (ne odnosi se na manje intervencije i operacije u lokalnoj anesteziji), sistemski uzima kortikosteroide u dozi ekvivalentnoj ≥20 mg/dan prednizona oko ≥3 sedmice. tokom poslednjih 6 meseci treba da primaju hidrokortizon 50-100 mg svakih 8 sati IV (prva doza pre intervencije) u perioperativnom periodu (do 24 sata nakon operacije).

3. Budite svjesni mogućnosti alergije na anestetike.

Posebni oblici astme

1. Teška astma (otporna na liječenje). Dijagnostikovano kada je liječenje visokim dozama inhalacijskih glukokortikosteroida + LABA (moguće antileukotrien ili teofilin) ​​u toku prošle godine (ili oralnim glukokortikosteroidima za ≥50% tekuće godine) bilo potrebno da bi se povratila kontrola astme, ili ako je, unatoč takvom liječenju, astma ostaje „van kontrole“, tj. prisutan je ≥1 od sljedećih kriterija:

1) Loša kontrola subjektivnih simptoma - skor u Upitniku za kontrolu astme (ACQ) >1,5 ili rezultat testa kontrole astme (ACT)<20, или «астма частично контролируемая» или «неконтролируемая» (согласно GINA 2015);

2) česte egzacerbacije (≥2 puta tretman sistemskim kortikosteroidima tokom godine, u trajanju >3 dana);

3) ≥1 hospitalizacija zbog egzacerbacije astme tokom godine;

4) FEV1<80 % от должного + ОФВ1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);

5) kontrolirani BA, koji se pogoršava smanjenjem velikih doza inhalacijskih kortikosteroida ili kortikosteroida koji se koriste sistemski.

Evaluacija: detaljna anamneza (simptomi, faktori koji izazivaju simptome, uključujući i profesionalne faktore, druge bolesti sa sličnim simptomima, prateće bolesti) + spirometrija sa bronhodilatatornim testom. Razmislite o drugim pregledima (DLCO, izazovni testovi, HRCT) ako je klinička prezentacija atipična ili su klinički nalazi nedosljedni.

Algoritam akcije:

1) provjeriti je li dijagnoza astme tačna (→Diferencijalna dijagnoza);

4) tražiti komorbiditete koji provociraju astmu (hronična upala nazalne sluzokože, gastroezofagealni refluks, gojaznost, sindrom apneje u snu);

5) ponovo proceniti pacijenta u pogledu faktora koji otežavaju kontrolu astme i razgovarati sa njim o postojećim metodama za smanjenje njihovog uticaja (→ videti gore).

Ako, uprkos tome, kontrola astme nije postignuta → razmislite o intenziviranju farmakološkog liječenja (korak 5). Visoke doze inhalacijskih kortikosteroida su osnova liječenja (koristite vrlo visoke doze [>2000 mcg beklometazona] u izuzetnim slučajevima). Ako nema poboljšanja, nemojte koristiti visoke doze inhalacijskih kortikosteroida >6 mjeseci; nemojte koristiti β2-agoniste u većim dozama od preporučenih. Kod pacijenata sa alergijskom astmom razmotriti dodatnu upotrebu omalizumaba, a kod pacijenata sa nekontrolisanom astmom, uprkos primeni inhalacionih kortikosteroida i LABA - tiotropijuma. Smanjujte intenzitet tretmana polako, tokom najmanje 3-6 meseci. Nemojte stalno koristiti nebulizatore. Ako je potrebno, koristite kortikosteroide p/o, ali u najmanjim dozama.

2. Aspirinska astma(trenutni naziv: respiratorna bolest izazvana aspirinom - AERD)- Ovo poseban tip Astma, koja se javlja kod 5-10% odraslih astmatičara. Počinje stalnim curinjem iz nosa, što dovodi do upale paranazalnih sinusa, a potom i astme. Često postoje polipi u nosu, eozinofilija. Karakterizirana je pojavom napada astme – često praćenih rinorejom, iritacijom konjunktive i crvenilom kože lica i vrata – u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon uzimanja acetilsalicilne kiseline (ASA) ili drugog nesteroidnog protuupalnog lijeka (pacijenti mogu uzimati paracetamol [u jednom doza<1 г], салициламид, целекоксиб). Несмотря на избегание АСК и других НПВП, астма персистирует, нередко имеет тяжелое течение. Единственным объективным методом диагностики является провокационный тест с АСК - только в специализированном центре, где также можно осуществить десенсибилизацию. Многомесячный постоянный прием АСК (после десенсибилизации) уменьшает симптомы со стороны носа и околоносовых пазух, а также улучшает контроль над астмой.

3. Profesionalna astma je li astma uzrokovana ili pogoršana izloženošću faktorima na poslu. Profesionalna astma je bolest uzročno povezana sa faktorima specifičnim za radno okruženje; Astma pogoršana profesionalnim faktorima dijagnostikuje se kod pacijenata kod kojih je profesionalna astma malo verovatna, a faktori prisutni na radnom mestu uzrokuju pogoršanje kontrole nad bolešću ili njeno pogoršanje. Opisano je oko 400 faktora rizika za profesionalnu astmu. U zavisnosti od patomehanizma, razlikuju se dva tipa:

1) alergijska - odgovara klasičnoj astmi, uzrokovana je alergenima (može biti IgE nezavisna), najčešće se razvija sporo, nakon latentnog perioda različitog trajanja, u pravilu postoji kompleks prethodnih simptoma (npr. kašalj, rinitis ili konjuktivitis);

2) nealergijska - astma uzrokovana iritirajućim faktorima, sa akutnim (tzv. sindrom reaktivne disfunkcije disfunkcije, simptomi<24 ч от воздействия) или подострым началом, возникает вследствие воздействия химических факторов раздражающего действия, присутствующих в очень высокой концентрации, без предшествующих симптомов, и характеризуется тяжелой, длительной, неспецифической бронхиальной гиперчувствительностью.

Liječenje kao kod neprofesionalne astme. Neophodno je zaustaviti profesionalni uticaj etiološkog faktora. Kod nekih pacijenata to dovodi do smanjenja simptoma, pa čak i do potpune remisije.

4. Bronhospazam nakon vježbanja(tzv. astma fizičkog napora). Spazam bronhija nastaje zbog njihove povećane reaktivnosti, obično unutar 5-10 minuta nakon završetka fizičke aktivnosti i nestaje sam od sebe u roku od 30-45 minuta (često kod pacijenata bez dobre kontrole astme). Dijagnoza se potvrđuje smanjenjem FEV1 ≥10% tokom testa opterećenja ili zamjenskog testa (hiperventilacijski test, 4,5% NaCl izazov ili manitol). Savjetovati pacijentu da uzme brzodjelujući inhalacijski β2-agonist (salbutamol ili fenoterol) 15 minuta prije vježbanja. Kod osoba koje, uprkos tome, tjelovježba i dalje izaziva simptome, i kod onih koji moraju svakodnevno uzimati kratkodjelujući β2-agonist → preporučiti redovnu upotrebu inhalacijskih kortikosteroida (eventualno + LABA) i/ili antileukotriena ili antihistaminika LS (kod pacijenata sa alergije).

Učestalost i intenzitet bronhospazma nakon vježbanja smanjuje se treningom i odgovarajućim zagrijavanjem. Osobe koje vježbaju na niskim temperaturama mogu koristiti maske za zagrijavanje zraka koji udišu.

5. Kombinacija astme i HOBP→ .

6. Astma kod starijih pacijenata: pored težeg oštećenja plućne funkcije, ovi pacijenti imaju lošiju percepciju simptoma. Osnovni principi taktike liječenja AD kod starijih osoba razlikuju se od onih usvojenih kod mlađih pacijenata. Obratite pažnju na:

1) ispravnu tehniku ​​upotrebe inhalatora, uključujući, ako je potrebno, prisustvo oštećenih kapaciteta i/ili kognitivnih funkcija koje otežavaju upotrebu inhalatora;

2) ekonomski faktori ili zabrinutost zbog neželjenih efekata koji pacijentu otežavaju kupovinu i uzimanje lekova; utiču na izbor tipa inhalatora;

3) pažljiv pregled lekova koje je pacijent uzimao, kako bi se po potrebi potvrdila veza sa pogoršanjem kontrole astme, kao i evaluacija interakcija lekova;

4) korišćenje jednostavnih režima lečenja; izbjegavajte korištenje različitih vrsta inhalatora;

5) borba protiv zavisnosti od duvana.

Bronhijalna astma je jedno od najtežih bolesti respiratornog sistema i ima nekoliko varijanti. Perzistentni oblik bronhijalne astme je vrsta bolesti koja je praćena stalnim manifestacijama, uključujući i redovite grčeve bronha.

Ovisno o težini, bronhijalna astma se dijeli na intermitentnu, odnosno epizodičnu i trajnu, kroničnu vrstu patologije. Takva bolest može trajati godinama, karakterizira je težak tok s mnogo komplikacija i zahtijeva stalno liječenje.

Prilikom dijagnosticiranja bronhijalne astme riječi "uporni tok" ukazuju na to da je patologija kronična, praćena redovnim grčevima bronha. To je jedan od najčešćih i najopasnijih oblika ove bolesti respiratornog sistema.

Stalne egzacerbacije koje prate uporni tok astme javljaju se u pozadini upale dišnih puteva uzrokovanih izlaganjem određenim iritantima. Kao rezultat toga, bronhijalna sluznica nabubri i počinje aktivno proizvoditi povećanu količinu mukoznog sekreta potrebnog za zaštitu.

Klinička slika perzistentne bronhijalne astme uključuje osjećaj težine u predelu grudnog koša, napade astme, teško disanje i uporan kašalj. Pacijent nije u stanju da udahne duboko ili potpuno izdahne.

Bolest se razvija dugi niz godina, periodi remisije se redovito zamjenjuju periodima egzacerbacije, dajući osobi nelagodu, ometajući normalan život.

Klasifikacija perzistentne astme

U zavisnosti od težine bolesti respiratornog sistema, razlikuje se nekoliko varijanti perzistentne astme, od kojih svaka ima karakteristične manifestacije i karakteristike toka:

• svjetlo;
• prosjek;
• težak.

Kod blage perzistentne bronhijalne astme, napadi astme uznemiruju pacijenta 1-2 puta sedmično i 2-4 puta mjesečno noću. Nema svakodnevnih napada ako nema agresivnog uticaja spoljnih faktora. Napadi mogu ometati život pacijenta, poremetiti san.

U slučaju ozbiljnosti, primećuju se sledeći simptomi: noćni napadi češće 1-2 puta nedeljno, dnevni napadi se mogu javiti nekoliko puta tokom 7 dana. Osoba ne može voditi aktivan, pun život, jer ima sve veće manifestacije respiratorne insuficijencije.

Tešku astmu prate redovni napadi gušenja, koji svakog dana i noći mogu uznemiravati pacijenta. Fizička aktivnost je jako ograničena. Oslobađanje od gušenja provodi se uz pomoć posebnih lijekova.

Ističe se i koncept astmatičnog statusa - patološkog stanja koje je opasno po ljudski život. Najčešće se razvija naglo i neočekivano, praćen teškim napadima gušenja, otporan na liječenje.

Za njihovo ublažavanje koriste se lijekovi iz grupe kortikosteroida. Liječenje astmatičnog statusa provodi se samo u bolnici, jer ovo stanje predstavlja ozbiljnu prijetnju životu pacijenta.

Uzroci trajne astme

Razvoj perzistentne astme povezan je s agresivnim djelovanjem određenih faktora okoline i karakteristikama ljudskog organizma. Najčešći uzroci ove bolesti su:

1. nasledni faktor.
2. Alergija.
3. zarazne bolesti.
4. Gojaznost različitog stepena.
5. Rad u opasnim industrijama.
6. Loša ekološka situacija.

Genetska predispozicija igra izuzetno važnu ulogu u nastanku perzistentne bronhijalne astme. Ako je jednom od roditelja dijagnosticirana ova patologija, vjerojatnost njenog razvoja kod djeteta značajno se povećava.

Alergijske reakcije su jedna od njih. Alergeni mogu ući u respiratorni trakt i kod kuće i na ulici, u kancelariji ili na poslu. Najčešći alergeni uključuju hranu, lijekove, dlake kućnih ljubimaca, kozmetiku ili kućne kemikalije, čestice prašine, duhanski dim, parfeme.

Zarazne bolesti poput bronhitisa, upale pluća, SARS-a ili gripe negativno djeluju na oslabljeni organizam alergičara, što može uzrokovati razvoj drugog napada gušenja, za koji se koriste lijekovi.

Klinička slika

Uz uporni tok bronhijalne astme, uočava se izražena klinička slika, tako da dijagnoza bolesti ne uzrokuje velike poteškoće.

Glavni simptomi bolesti:

• gušenje, teško disanje;
• osjećaj težine u bronhima i grudima;
• zviždanje i zviždanje koji se pojavljuju tokom izdisaja;
• neproduktivan kašalj tipa lajanja;
• poremećaji spavanja zbog pogoršanja napadaja u ovom trenutku;
• pretjerano bljedilo kože;
• oticanje krvnih sudova na vratu.

Napadi gušenja se razlikuju po učestalosti - mogu uznemiriti pacijenta i nekoliko puta mjesečno i svaki dan. Bolest je karakterizirana sve većim pogoršanjem simptoma, ali bez obzira na težinu bronhijalne astme, sami znakovi patologije su uvijek isti. Nepravilno odabrano ili neblagovremeno liječenje može pogoršati kliničku sliku.

Dijagnostičke metode

Glavne dijagnostičke metode koje se koriste kod perzistentne astme su pregled bolesnika i prikupljanje anamneze bolesti. U većini slučajeva, simptomi patologije jasno ukazuju na prisutnost bronhijalne astme kod pacijenta.

Dodatne dijagnostičke mjere:

1. Laboratorijski test krvi.
2. Proučavanje sputuma odvojenog kašljanjem.
3. Provođenje elektrokardiografije.
4. Spirometrija, odnosno proučavanje funkcije vanjskog disanja.
5. Rendgen organa grudnog koša.

Ako se sumnja na alergijsko porijeklo trajne bronhijalne astme, pacijenta pregleda alergolog, koji utvrđuje koji je alergen izazvao razvoj bolesti.

Tretman

Perzistentna astma se liječi različitim lijekovima, koji se biraju pojedinačno u zavisnosti od karakteristika razvoja i težine bolesti.

Bronhijalnu astmu blagog toka zaustavljaju kortikosteroidi namijenjeni za inhalaciju, kao i bronhodilatatori koji otklanjaju simptome bolesti. Astmatičarima sa dijagnozom umjerene patologije propisuju se kratkodjelujući beta-agonisti za hitno ublažavanje gušenja i dugodjelujući agonisti za sprječavanje dnevnih i noćnih napada.

U teškom obliku bolesti respiratornog sistema, primjena inhalacijskih kortikosteroida se kombinira s istovremenom primjenom lijekova u obliku tableta. Ali budući da takvi lijekovi vremenom mogu izazvati ovisnost, njihova se doza postupno povećava. Ublažavanje alergijskih manifestacija provodi se uzimanjem antihistaminika.

Prevencija

Kako biste spriječili astmu, potrebno je pridržavati se nekoliko važnih preporuka.

Alergičarima se ne preporučuje držanje kućnih ljubimaca, jer je njihova dlaka jedan od glavnih alergena koji izazivaju razvoj i pogoršanje uporne bronhijalne astme. Također je potrebno prestati pušiti – i aktivno i pasivno.

Veoma je korisno redovno šetati na svežem vazduhu, daleko od bučnih puteva i štetnih industrija. Izvođenje vježbi disanja pomaže u poboljšanju rada bronha i pluća, kao i sprječavanju pojave napada gušenja.

Perzistentna bronhijalna astma je jedno od najtežih bolesti respiratornog sistema, praćeno napadima gušenja, jakim kašljem i poremećajima sna. Liječenje bolesti blage i srednje težine dozvoljeno je kod kuće.

Patologija koja se javlja u teškom obliku liječi se samo u bolnici, jer predstavlja ozbiljnu opasnost po život pacijenta.

Astma se smatra teškom ako ne reaguje dobro na standardne režime liječenja kao što su inhalacijski kortikosteroidi ili.

Astma pogađa desetine miliona ljudi širom svijeta. Otprilike 5 do 10% njih ima tešku astmu.

Budući da se simptomi obično teže mogu kontrolirati kod teške astme, napadi u ovom stanju su ozbiljnija prijetnja zdravlju i životu. Djelomično, blisko sarađujući s liječnikom, ljudi s teškom astmom obično mogu pronaći načine da upravljaju svojim simptomima.

Osim uzimanja posebnih lijekova, važno je da bolesnici sa astmom prepoznaju faktore koji doprinose nastanku izbijanja (okidača) i naknadno ih izbjegnu. Na taj način se može spriječiti razvoj teških napada astme.

U ovom članku razmatramo uzroke, simptome i tretmane teške astme.

Teška astma uzrokuje simptome koji se ponavljaju i teško ih je kontrolirati

Lekari klasifikuju težinu astme prema tome koliko dobro bolest reaguje na lečenje. Uz tešku astmu, ljudima je teško kontrolirati svoje simptome konvencionalnim terapijama.

Teška astma uključuje prisustvo simptoma koji se periodično ponavljaju tokom dana, pa čak i noći. Ova astma može ometati svakodnevne aktivnosti i otežati san, jer se simptomi često pogoršavaju noću.

Ako je bolest teško liječiti, ljudi su povezani s povećanim rizikom od razvoja ozbiljnih komplikacija.

Prema smjernicama američkog Nacionalnog instituta za zdravlje, teška astma ima sljedeće simptome:

• simptomi koji se javljaju tokom dana;
• noćna buđenja zbog simptoma (često se ljudi stariji od 5 godina bude 7 noći u sedmici, a djeca mlađa od 5 godina više od jednom sedmično);
• simptomi koji zahtijevaju liječenje kratkodjelujućim beta-2 agonistima nekoliko puta dnevno;
• simptomi koji značajno ograničavaju svakodnevne životne aktivnosti;
• Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) je manji od 60% normalnog (za osobe od 5 godina i starije).

FEV1 je mjera količine zraka koju osoba može silovito izdahnuti u jednoj sekundi. Mjerenjem FEV1 liječnici dobijaju predstavu o kvaliteti plućne funkcije.

• inhalacijski kortikosteroidi i dodatni lijekovi, uključujući inhalacijske beta-2-agoniste dugog djelovanja, teofilin i montelukast;
• oralne kortikosteroide koji se uzimaju najmanje šest mjeseci tokom godišnjeg perioda.

Simptomi

Teška astma može uzrokovati stezanje i bol u grudima

Svaki pacijent s astmom ima različite simptome. Za mnoge ljude one mogu biti jednostavno nepredvidive. Stoga je teško imenovati karakteristične znakove teške astme. Ipak, postoje zdravstveni problemi tipični za ovo stanje.

Teška astma može otežati obavljanje svakodnevnih životnih zadataka. Ako se osoba ne podvrgne efikasnoj terapiji, tada bolest na kraju može ograničiti njegovu radnu sposobnost.

Simptomi astme se mogu javiti tokom dana, pa čak i noću. U potonjem slučaju ljudi su primorani da se probude.

Simptomi astme mogu varirati po ozbiljnosti od manjih neugodnosti do napada opasnih po život koji uzrokuju da svi simptomi buknu odjednom.

Simptomi astme uključuju sljedeće:

• kašalj;
• osjećaj stezanja u grudima;
• dispneja.

Dijagnostika

Doktori dijagnosticiraju tešku astmu kada standardni tretmani astme ne uspijevaju kontrolirati simptome.

Odnosno, da bi se postavila takva dijagnoza, mora proći neko vrijeme tokom kojeg liječnici pokušavaju poboljšati stanje pacijenta različitim terapijskim strategijama.

Dijagnoza astme obično se sastoji od sljedećih koraka:

• razgovor o istoriji bolesti pacijenta;
• obavljanje fizičkog pregleda;
• provjera respiratorne funkcije pomoću posebnih testova.

Osim toga, liječnik može provjeriti postoje li kod pacijenta druga medicinska stanja koja svojim simptomima podsjećaju na astmu.

Uzroci

Medicinska zajednica još ne zna tačne uzroke astme, ali je poznato da određeni faktori, poput alergija, mogu doprinijeti tome.

Američki naučnici su 2013. godine sproveli studiju koja je pokazala da više od 75% pacijenata sa astmom, čija se starost kreće od 20 do 40 godina, takođe pati od alergija.

Druga studija je potvrdila vezu između pušenja cigareta i povećanog rizika od razvoja astme, kao i drugih respiratornih problema. Djeca koja provode vrijeme sa odraslima koji puše također imaju povećan rizik.

Osim toga, razni faktori okoline mogu doprinijeti simptomima astme. Argentinski istraživači su 2017. godine pokazali da zagađenje zraka dovodi do češćih izbijanja astme i povećava učestalost posjeta pacijentima bolnici.

Studija iz 2014. otkrila je vezu između astme i gojaznosti. Na osnovu rezultata ovog naučnog rada, stručnjaci Američke akademije za alergiju, astmu i imunologiju naveli su da se „generalno povećanje gojaznosti može smatrati faktorom koji je doprineo povećanju prevalencije astme“.

Tretman

Osobe koje razviju teške napade astme trebaju odmah kontaktirati svog ljekara.

Liječenje astme uključuje mjere za kontrolu simptoma. Ove mjere uključuju upravljanje disajnim putevima, minimiziranje rizika od razvoja budućih simptoma astme i sprječavanje oštećenja pluća.

Osobe s teškom astmom trebaju uzimati lijekove češće nego osobe s normalnom astmom. Osim toga, liječnici su skloni da im prepisuju veće doze. O liječenju specifičnih simptoma treba razgovarati sa ljekarom koji prisustvuje.

Kada se razvije teški napad astme, ljudi moraju odmah ići u bolnicu, jer u takvim slučajevima može biti stvarna opasnost po život, posebno ako simptomi ne reaguju dobro na liječenje.

Stručnjaci za astmu ističu da je najbolji način za prevenciju napada astme i nekontroliranih simptoma da se što više izbjegavaju okidači, odnosno faktori koji provociraju izbijanje, te da se propisani lijekovi uzimaju striktno prema preporukama ljekara.

Lijekovi

Vaš ljekar može predložiti lijekove za brzo ublažavanje simptoma i dugotrajno liječenje astme.

Za brzo ublažavanje simptoma

Kratkodjelujući beta-2 agonisti su među glavnim lijekovima koji se koriste za brzo ublažavanje simptoma astme. Ovi lijekovi se mogu uzimati kada se simptomi počnu razvijati.

Primjeri kratkodjelujućih beta-2 agonista uključuju:

• orciprenalin;
• albuterol (Ventolin, Proventil, Proair);
• levalbuterol (Xopenex).

Za dugotrajno liječenje

Za dugotrajno liječenje astme, liječnici predlažu svakodnevno uzimanje lijekova kako bi se spriječila pojava astme. Inhalacijski kortikosteroidi se smatraju najefikasnijim lijekovima dugog djelovanja koji se koriste za kontrolu astme.

Inhalacijski kortikosteroidi mogu uzrokovati nuspojave, uključujući oralni drozd, što je gljivična infekcija koja se razvija u ustima. Da biste smanjili rizik od razvoja ovog problema, trebali biste isprati usta nakon upotrebe inhalatora.

Zaključak

Astma je uobičajeno zdravstveno stanje koje pogađa milione ljudi širom planete. Astma može biti blaga ili teška.

Dok većina astme dobro reaguje na lečenje, simptomi teške astme ne reaguju na standardne terapijske strategije.

Osobe s teškom astmom trebale bi učiniti sve da izbjegnu okidače. Osim toga, potrebno je blisko sarađivati ​​sa ljekarom u potrazi za najefikasnijim načinom liječenja.