Hronična opstruktivna bolest pluća i osteoporoza. Osteoporoza kod pacijenata sa HOBP: komorbiditet ili sistemska manifestacija? Kliničke manifestacije osteoporoze

Nazad na broj

Osteoporoza i kronična opstruktivna bolest pluća

Autori: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVA, N.S. KABANETS, T.V. KUGAEVSKAYA, A.T.A. LE, I.Yu. CHIBISOV, Nacionalni medicinski univerzitet Donjeck. M Gorky, Odeljenje za internu medicinu. prof. I JA. Gubergrits, Regionalno kliničko teritorijalno medicinsko udruženje Donjeck (pulmološki odjel)

Sažetak

Osobine liječenja bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) određene su različitim ekstrapulmonalnim patologijama kod ovih pacijenata. Tumačenje postojeće ekstrapulmonalne patologije nije uvijek jednoznačno u smislu njene patogenetske veze sa HOBP, budući da mnoge bolesnike (posebno starije osobe) karakterizira kombinacija bolesti. Ovaj članak razmatra jedan od važnih modernih medicinskih i socijalnih problema osteoporoze (OP) u svjetlu kombinacije ovu bolest sa HOBP.

Hronična opstruktivna plućna bolest je bolest koja se može spriječiti i liječiti koju karakterizira ograničenje protoka zraka kroz disajne puteve koje nije u potpunosti reverzibilno. Kršenje prohodnosti respiratornog trakta, po pravilu, napreduje i povezuje se sa patološkim upalnim odgovorom pluća na dejstvo štetnih čestica ili gasova, prvenstveno pušenja (naredba br. 128 Ministarstva zdravlja Ukrajine).

Prema globalna strategija dijagnostika i liječenje kronične opstruktivne bolesti pluća (Globalna inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća - GOLD), KOPB je bolest koju karakterizira kombinacija kliničkih manifestacija kroničnog opstruktivnog bronhitisa i emfizema, čiji udio može biti različit.

Prema podacima Evropskog respiratornog društva, samo kod 25% pacijenata bolest se dijagnostikuje na vrijeme. Hipodijagnostika HOBP je zbog činjenice da se pacijenti prijavljuju medicinsku njegu samo kada se pojave ozbiljni simptomi ili čak ozbiljna opasnost po život. Istovremeno, HOBP je na 6. mjestu među vodećim uzrocima smrti u svijetu, na 5. mjestu u razvijenim zemljama Evrope. HOBP je patologija koja zahtijeva izuzetno visoke troškove i predstavlja ozbiljan društveni teret.

Prema prognozama SZO, do 2020. godine HOBP će zauzeti 3. mjesto u svijetu u strukturi mortaliteta.

HOBP karakterišu sistemski poremećaji, koji su važan deo začaranog kruga i uvek se moraju uzeti u obzir u kliničkom lečenju pacijenata. To uključuje: kaheksiju sa gubitkom masti, gubitak i slabost skeletnih mišića, osteoporozu, depresiju, anemiju, povećan rizik od razvoja kardiovaskularne bolesti. Osteoporoza zaslužuje posebnu pažnju, kako kao posljedica primjene kortikosteroida, tako i samostalno razvijena tokom patogeneze HOBP.

Osnovni principi terapije za pacijente sa HOBP:
- postepeno povećanje intenziteta liječenja u zavisnosti od težine toka bolesti;
- redovnost, postojanost osnovne terapije u skladu sa težinom toka bolesti;
— varijabilnost individualnog odgovora na liječenje određuje potrebu za pažljivim i redovnim praćenjem kliničkih i funkcionalnih znakova bolesti.

Iz tabele. Iz tabele 1 proizilazi da se u liječenju bolesnika sa KOPB-om, počevši od III stadijuma bolesti, koriste glukokortikosteroidi (GCS), koji zauzvrat mogu doprinijeti nastanku osteoporoze.

osteoporoza - sistemska bolest skelet, karakteriziran smanjenjem koštane mase i kršenjem mikroarhitektonike koštanog tkivašto dovodi do povećanja krhkosti kostiju i rizika od prijeloma.

Najčešća mjesta prijeloma kod osteoporoze su pršljenovi, rebra, ručni zglobovi, vrat bedrene kosti, proksimalni humerus, karlične kosti. Prijelomi kostiju često dovode do invaliditeta i smrti, što određuje klinički značaj osteoporoze.

Niska mineralna gustina kostiju (BMD) glavni je kvantitativni znak osteoporoze. 1994. godine radna grupa Svjetske zdravstvene organizacije odlučila je dijagnosticirati osteoporozu na osnovu stepena smanjenja BMD-a, utvrđenog denzitometrijom kostiju. U ovom slučaju koristi se jedinstveni univerzalni dijagnostički indikator za sve metode denzitometrije - tzv. T-kriterijum, koji se definira kao omjer stvarne koštane mase ispitanika i vršne koštane mase mladih zdravih ljudi iste spol, izračunat kao postotak i standardne devijacije.

Epidemiologija

Ako uzmemo u obzir epidemiološke podatke o učestalosti OP i HOBP, onda je evidentan trend porasta stope incidencije s godinama. Stoga se čini da se može govoriti o prirodnom "dobnom komorbiditetu" HOBP i OP. Ovaj faktor nije sporan, međutim, dostupne studije o ovom pitanju ukazuju da brojni drugi razlozi mogu igrati ulogu u nastanku AP kod pacijenata sa HOBP, od kojih su neki nesumnjivi, dok drugi zahtijevaju pojašnjenje. Očigledno, jedan od prvih radova posvećenih proučavanju moguće povezanosti OP s kroničnim plućnim bolestima bila je studija na pacijentima. hronični bronhitis mineralnu gustinu kostiju, koja je bila niža u odnosu na kontrolnu grupu odgovarajućeg uzrasta. U kasnijim studijama ustanovljena je visoka incidencija osteopenije i OP kod pacijenata sa HOBP, koja je dostigla 60%, a kako je HOBP napredovala, osteoporoza se češće otkrivala. Utvrđena je visoka incidencija AP kod pacijenata sa završnom fazom raznih kroničnih plućnih bolesti (uključujući HOBP) koji su kandidati za transplantaciju pluća. BMD kičme i kuka uporedivi starosne grupe je smanjen i prije i nakon transplantacije.

Kliničke manifestacije osteoporoze

Češće klinički simptom osteoporoza je bol u leđima, u lumbosakralnoj ili sakralnoj regiji. Osjećaj umora, potreba za čestim odmorom dok ležite, prijelom radijus na tipičnom mestu i kifotični deformitet, koji se javlja mnogo pre bola, pacijenti najčešće ne percipiraju kao simptome bolesti. Ozbiljnost sindroma boli može biti različita ne samo kod različitih pacijenata, već i kod istog pacijenta u različitim vremenskim intervalima. Karakteristika bola kod osteoporoze je da ga dugotrajna upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova ne zaustavlja.

Bol nije uvijek povezan s prijelomima, češće su mu uzrok mikrofrakture trabekula. Iako je bol kod osteoporoze manje intenzivan od bola kod osteomalacije, u nekim slučajevima bol je ono zbog čega su pacijenti prikovani za krevet. U toku bolesti dolazi do tipične promjene u izgledu pacijenata. Postoji izražena torakalna kifoza, skraćeni komprimovani torzo, rebra dopiru do ilijačnih grebena. Zbog skraćivanja trupa, koža trbuha formira višestruke nabore. Lumbalna lordoza može biti pretjerana ili, obrnuto, spljoštena. U većini ovih slučajeva dolazi do izraženog zaštitnog držanja sa ograničenom pokretljivošću. U engleskoj literaturi ovo stanje je dobilo naziv dowager's hump (udovičina grba).

Uobičajeni simptom kod pacijenata sa osteoporozom, bez obzira na njen oblik, dolazi do smanjenja rasta. Kretanja u lumbalni kičma je ograničena. Poremećaj hoda se otkriva ne samo kod pacijenata s prijelomima zdjelice i vrata bedrene kosti. Nestabilan hod sa široko razmaknutim stopalima često se opaža kod pacijenata sa postmenopauzalnim i steroidnim oblicima osteoporoze i javlja se bez fraktura skeleta.

Možda dug tok bolesti bez kliničkih manifestacija, sve do pojave asimptomatskih prijeloma tijela kralježaka. Bez obzira na broj i količinu kompresijski prelomi tijela pršljenova kod osteoporoze se ne primjećuju pareza i paraliza. U nekim slučajevima to je ono što dozvoljava diferencijalna dijagnoza osteoporoza s metastatskim lezijama tijela kralježaka.

Instrumentalna dijagnoza osteoporoze

Standardna radiografija je donedavno najčešće korištena metoda za dijagnosticiranje same osteoporoze i njenih komplikacija. Međutim, dijagnostička vrijednost radiografije ovisi o nizu faktora koje je teško objasniti, uključujući iskustvo radiologa.

Da bi se objektivizirao stepen narušavanja mineralizacije kostiju, razvijene su takozvane semi-kvantitativne metode. Zasnovani su na izračunavanju vertebralnih, femoralnih i metakarpalnih indeksa. Za cjevaste kosti to je omjer širine kortikalnog sloja i promjera kosti; za pršljenove to je stupanj njihove deformacije, koja je često uzrokovana kompresijskim prijelomima.

Rendgenske promjene karakteristične za osteoporozu nastaju kada kosti izgube 20-40% kalcija. Štoviše, u mnogim slučajevima, težina osteopenije na rendgenskim snimcima nije u korelaciji s prijelomima kralježaka.

Densitometrija, kvantitativna studija mineralne gustine kostiju, trenutno je jedna od najznačajnijih metoda u dijagnostici metaboličkih bolesti skeleta i praktično jedina metoda za neinvazivnu procjenu rizika od oštećenja kostiju kod osteoporoze. Najviše se koriste rendgenska i ultrazvučna denzitometrija, kao i kvantitativna kompjuterizovana tomografija (QCT). Kod ultrazvučne denzitometrije samo su neki dijelovi perifernog skeleta dostupni za mjerenje, ova tehnika se češće koristi za skrining.

CCT ima dovoljnu tačnost u proučavanju kralježnice, njegova glavna prednost u odnosu na druge metode je mogućnost selektivne analize spužvastih i kompaktnih kostiju u jedinicama nasipne gustine. Glavni nedostaci CCT-a su: poteškoće u pregledu kostiju perifernog skeleta, neprihvatljivo visoka ukupna izloženost zračenju tokom dugotrajnog praćenja i visoka cijena studije.

Trenutno se preferira dual-energetska rendgenska denzitometrija (DXA) jer je jeftinija, preciznija i proizvodi manje zračenja. Mogućnost dinamičkog posmatranja određena je preciznošću testa. DXA greška je 1-3%. Ova metoda se trenutno smatra zlatnim standardom za metode koštane denzitometrije. Istovremeno se ispituju najmanje dva kritična dijela skeleta (u tipičnom slučaju, proksimalni femur i kralježnica u direktnoj projekciji), što omogućava izbjegavanje mnogih grešaka, na primjer, prilikom dobivanja precijenjenih rezultata za jednu odjeljak.

Glavni faktori u razvoju osteoporoze kod HOBP (sl. 1, 2):
- hronični upalni proces, povećana proizvodnja proupalnih citokina;
- hipoksija (bronhijalna opstrukcija, hipoventilacija, smanjenje minutnog volumena disanja, zatajenje cirkulacije), nakupljanje CO2, mliječne kiseline u krvi, kronična respiratorna acidoza;
- upotreba glukokortikoida;
- imobilizacija.

Iako pulmolozi problem osteoporoze uglavnom pripisuju upotrebi kortikosteroida, studije pokazuju da pacijenti koji ne uzimaju kortikosteroide također imaju značajan rizik od razvoja osteoporoze. Kod 90% teških bolesnika uočena je hiperresorpcija koštanog tkiva. Njegova pojava u 40% slučajeva povezana je sa nedostatkom vitamina D, u 10% - sa resorpcijom kosti usled imobilizacije, u 45% postoji kombinacija ova dva faktora. Pokazano, to imobilizacijačak i sa 6-8 nedelja. dovodi do nepovratnog gubitka od 10% gustine kostiju. Ovo smanjenje gustine kostiju otprilike udvostručuje rizik od prijeloma.

Hronični upalni proces potiče stvaranje velikog broja citokina uključenih u resorpciju kostiju. Obično se ne otkrivaju u krvi, ali kod teške upale njihova koncentracija se značajno povećava. Citokini "ranog odgovora" (faktor nekroze tumora (TNF), interleukini - IL-1 i IL-6) se proizvode u u velikom broju at bronhijalna astma(BA), pneumonija, tuberkuloza, cistična fibroza, sarkoidoza. Također su uključeni u proces resorpcije kostiju.

Najjači dokaz je za TNF, koji potiče proliferaciju i sazrijevanje prekursora osteoklasta. IL-1 i IL-6 su također moćni posrednici osteoklastogeneze (IL-1 je 4-10 puta jači faktor resorpcije kosti in vitro nego paratiroidni hormon (PG). Ovi i drugi citokini pružaju vezu između upalni proces u bronhopulmonalnom sistemu i remodeliranju kostiju, što u konačnici dovodi do gubitka koštane mase.

Važni faktori su hipoksija, smanjenje fizička aktivnost zbog respiratornih simptoma i čestih hospitalizacija kritično bolesnih pacijenata. Poznato je da pacijenti sa teškim plućnim oboljenjima (BA, COPD, sarkoidoza, alveolitis, cistična fibroza, nakon transplantacije pluća) imaju nisku gustinu kostiju i kao rezultat toga pate od prijeloma.
Najčešća varijanta sekundarne osteoporoze je steroid.

Steroidna osteoporoza razvija se kao rezultat izlaganja prekomjernoj količini glukokortikosteroida u koštano tkivo. Osteoporoza tokom liječenja glukokortikosteroidnim lijekovima nastaje zbog biološkog djelovanja prirodnih hormona - glukokortikosteroida, koji se zasnivaju na molekularnim mehanizmima interakcije sa glukokortikosteroidnim receptorima osteoklasta (OC) i osteoblasta (OB). Tokom prvih nedelja lečenja kortikosteroidima dolazi do smanjenja apsorpcije kalcijuma u crevima. GCS povećavaju izlučivanje putem bubrega i smanjuju tubularnu reapsorpciju fosfora i kalcija. Uzimanje 40 mg prednizolona tokom 5 dana dovodi do povećanja izlučivanja kalcija u urinu za 2 puta. Postoje izveštaji o direktnom uticaju GCS na stanje receptora i aktivnost OB i OK. GCS inhibiraju proizvodnju PG E2, koji stimuliraju sintezu kolagenskih i nekolagenskih proteina u koštanim stanicama. Osim toga, kortikosteroidi smanjuju količinu polnih hormona koji imaju anaboličko djelovanje, što također može doprinijeti osteoporozi. Dakle, kortikosteroidi imaju višestruki učinak na koštano tkivo, što ukupno aktivira remodeliranje koštanog tkiva. Potonje dovodi do povećanja stope resorpcije bez kompenzacijskog povećanja formiranja kostiju i, kao rezultat, do razvoja osteoporoze.

Za steroidna osteoporoza karakterističan je poraz trabekularnih kostiju aksijalnog skeleta - tijela pršljenova, karličnih kostiju, rebara, vrata bedrene kosti. Za steroidna oštećenja skeleta u djetinjstvo tipično je linearno usporavanje rasta. Uzimanje visokih doza kortikosteroida uzrokuje prilično brz i značajan gubitak koštane mase. Već u prvih 6-12 mjeseci. tretmana, može se uočiti njegov gubitak od 5-15%. Većina gubitaka se javlja u lumbalnoj kičmi. Prema literaturi, uz jednake doze kortikosteroida i trajanje terapije, razvoj osteoporoze, kao i drugih komplikacija kortikosteroidne terapije, ima velike individualne karakteristike. To je prvenstveno zbog genetskih faktora koji određuju karakteristike metabolizma GCS i stanje receptora za vitamin D.

Visoka učestalost kompresijskih prijeloma pršljenova zabilježena je kod starijih muškaraca s kroničnom plućnom bolešću (senilna osteoporoza), međutim, teška kliničke manifestacije Prijelomi su najčešći kod onih koji uzimaju glukokortikoide.

Primjena inhalacijskih steroida, u usporedbi s parenteralnim oblicima, dovodi do smanjenja štetnih učinaka na skelet, ali ih ne sprječava u potpunosti. Stoga, CT gustinu treba mjeriti kod svih pacijenata s kroničnom plućnom bolešću. Treba uspostaviti određene profilaktičke režime za one pacijente koji imaju nisku početnu BMD ili primaju glukokortikoidnu terapiju.

Glavne kliničke manifestacije OP- ovo je bol i prijelomi, iako gubitak koštane mase može biti asimptomatski i prijelomi kostiju su prvi znak OP. Prijelomi negativno utječu na kvalitetu života pacijenata općenito, posebno pacijenata s HOBP. Tipična lokalizacija prijeloma kod pacijenata sa OP je kralježnica i proksimalni dio femura. Klinički značaj fraktura pršljenova kod pacijenata sa HOBP-om je pogoršanje funkcionalnog kapaciteta pluća zbog prisustva sindroma boli, kao i progresivne kifoze. torakalni kičme s naknadnim restriktivnim zatajenjem disanja. Tako je u studiji na 9 pacijenata nepušača sa teškom kifoskoliozom forsirani vitalni kapacitet (FVC) iznosio 29%, a ukupni kapacitet pluća 44% dužne vrijednosti, dok je omjer forsiranog volumena zraka na 1 s/ FVC je bio u granicama normale. U studiji na 74 žene sa OP, svaka fraktura torakalnog pršljena smanjila je FVC za približno 9%. Deformiteti kičme kao rezultat osteoporotskih prijeloma kralježaka Negativan uticaj po funkciji spoljašnje disanje. Kod vertebralne kifoze kod žena sa OP značajno su smanjeni pokazatelji VK, ukupnog kapaciteta pluća, inspiratornog kapaciteta pluća, kao i lateralne i vertikalne pokretljivosti rebara u odnosu na zdrave žene istih godina. Istovremeno, uočena je negativna korelacija između ugla kifoze i proučavanih parametara respiratorne funkcije (RF). Treba naglasiti da ako ljudi sa normalnim funkcija pluća uočljive promjene plućnog volumena nisu značajne, tada kod pacijenata s KOPB-om čak i minimalno pogoršanje respiratorne funkcije može pogoršati funkcionalni poremećaji pogoršanje kvaliteta života pacijenata. Osim toga, postoje dokazi da frakture pršljenova povećavaju rizik od smrti kod pacijenata s KOPB. Klinički značaj fraktura kralježaka kod ovih bolesnika bio je povećan rizik od egzacerbacija HOBP, razvoja pneumonije kod njih, koje su često imale smrtni ishod. Najozbiljnija posljedica AP su prijelomi vrata femura, čiji se rizik povećava sa smanjenjem BMD-a i u prisustvu popratnih kroničnih bolesti. Pojava prijeloma vrata femura dovodi do hipomobilnosti, što pogoršava funkcionalne poremećaje kod bolesnika s KOPB-om, čini bolesnike ovisnijima o negovateljima i povećava mortalitet pacijenata, posebno starijih i senilnih osoba. Ovi podaci ukazuju da je OP sa kasnijim prelomima kičme i drugih kostiju ozbiljan problem kod starijih pacijenata sa HOBP i zahteva rano otkrivanje kako bi se blagovremeno korigovao i sprečio progresiju smanjenja BMD. Na sl. 3 prikazane su glavne posljedice i klinički značaj OP kod pacijenata sa HOBP. Trenutno je zlatni standard za dijagnosticiranje OP ili osteopenije dual-energetska rendgenska apsorpciometrija. Međutim, zbog njegove visoke cijene i relativno niske dostupnosti, otkrivanje OP i imenovanje odgovarajućeg liječenja kod mnogih pacijenata, uključujući i one s HOBP, kasni. Pokušaji primjene metoda ultrazvučne denzitometrije kalkaneusa u svrhu rane dijagnoze OP kod pacijenata sa KOPB-om, čak i uz dodatnu upotrebu posebnog upitnika, nisu se ostvarili. Pokazalo se da je ova metoda manje osjetljiva od DXA u dijagnostici OP i osteopenije kod pacijenata razne bolesti pluća. Autori naglašavaju da se ultrazvučna procjena ne može koristiti kao skrining alat za otkrivanje niske ocjene MPCT. Metabolizam kostiju se procjenjuje korištenjem nekih markera - serumskog C-telopeptida i N-telopeptida, aktivnost alkalne fosfataze specifične za kosti. Sa stanovišta savremenog shvatanja mehanizama preloma kostiju u OP, u poslednje vreme se raspravlja o konceptu kvaliteta kostiju i kriterijumima za procenu efikasnosti antiosteoporotskih lekova. Budući da trenutno nema dokaza o paraleli između povećanja BMD-a i smanjenja učestalosti prijeloma, postoje dokazi da neki lijekovi smanjuju rizik od prijeloma više zbog učinka na kvalitet kostiju nego na BMD. Kvalitet kosti se procjenjuje pomoću ultrazvuk, magnetna rezonanca, periferna kompjuterizovana tomografija, biopsija kostiju.

Liječenje i prevencija OP kod pacijenata sa HOBP

Kontrola ekstrapulmonalne patologije kod pacijenata sa HOBP je bitna komponenta zbrinjavanja ove kategorije pacijenata. U pogledu OP-a, ova pozicija ljekara je od posebnog značaja s obzirom na rizik od prijeloma kičme i vrata femura, koji značajno pogoršavaju ne samo funkciju pluća, već i kvalitet života ovih pacijenata. Liječenje pacijenata sa KOPB u kombinaciji sa OP uključuje:
- kontrola HOBP u fazi egzacerbacija i remisija (bronhodilatatori, mukolitici, antibiotici, glukokortikoidi, vakcine, rehabilitacija, kinezioterapija, obrazovne programe i sl.);
— kontrola prateće patologije;
- fizička aktivnost;
- borba protiv alimentarne insuficijencije;
- propisivanje lijekova protiv osteoporoze.

Studije o upotrebi antiosteoporotičkih lijekova kod pacijenata sa HOBP-om se uglavnom odnose na pacijente koji primaju glukokortikoide, koji su dokazani faktor rizika za OP.

Vitamin D i preparati kalcijuma
Osnova za propisivanje vitamina D ovim pacijentima su dobijeni podaci o prisutnosti nedostatka vitamina D kod pacijenata sa KOPB-om. Od posebnog značaja su aktivni metaboliti vitamina D (alfakalcidol i kalcitriol), koji normalizuju apsorpciju i ravnotežu kalcijuma, smanjuju lučenje PTH zajedno sa stimulacijom formiranja kostiju. Kod pacijenata koji primaju sistemske GC, preporučljivo je prepisati suplemente kalcijuma (1000-1500 mg elementarnog kalcijuma dnevno), uzimajući u obzir smanjenje intestinalne apsorpcije kalcijuma i povećanje njegovog izlučivanja urinom. Niz randomiziranih studija pokazao je efikasnost kombinovane primjene preparata vitamina D i kalcijuma za prevenciju OP kod pacijenata koji su dugo uzimali sistemske GC. Istovremeno se preporučuje kontrola nivoa kalcijuma u krvi i urinu.

Hormonska nadomjesna terapija
Nedostatak testosterona kod muškaraca sa HOBP, pogoršan tokom terapije sistemskim GC, jedan je od faktora razvoja OP kod ove kategorije pacijenata. Uzimajući u obzir smanjenje mišićna masa kod pacijenata sa KOPB-om i kataboličkim efektom GC, davanje testosterona može imati i dodatne indikacije za povećanje mišićne mase i smanjenje masnog tkiva. Imenovanje u toku godine zamenika hormonska terapija(HRT) kod žena u postmenopauzi koje su primale sistemske GC za KOPB doprinijelo je povećanju BMD-a lumbalnih kralježaka za 4,1%, dok je u grupi bolesnica koje nisu primale HNL došlo do daljeg smanjenja BMD-a za 3,4%.

kalcitonin
Podaci o učinku kalcitonina na učestalost prijeloma kod pacijenata s HOBP liječenim GC trenutno nisu dostupni. Važno svojstvo kalcitonina je njegovo izraženo i postojano analgetsko dejstvo, što leku daje dodatne prednosti kod pacijenata sa OP sa sindrom bola. Uklanjanje boli kod osteoporotskih fraktura kod pacijenata sa KOPB-om omogućava izbjegavanje komplikacija uzrokovanih bolom (produžena imobilizacija, hipoventilacija, kršenje iskašljavanja), dodatnim propisivanjem analgetika, uključujući NSAIL, na koje neki pacijenti mogu biti preosjetljivi.

Kliničke smjernice za liječenje bolesnika s KOPB sa OP ili faktorima rizika za OP:
— kontrola HOBP, respiratorna insuficijencija, programi rehabilitacije;
— poticanje fizičke aktivnosti pacijenata;
- korekcija alimentarne insuficijencije;
— procena BMD-a kod pacijenata sa KOPB sa dodatnim faktorima rizika (niska telesna težina, teška respiratorna insuficijencija, anamneza fraktura, itd.);
- procjena BMD prije propisivanja GC;
- procjena BMD-a kod pacijenata sa HOBP koji primaju sistemske (svakih 6-12 mjeseci) i inhalacijske (12-24 mjeseca) GC;
- prepisivanje vitamina D (400-800 IU/dan) i preparata kalcijuma (1000-1500 mg/dan) pacijentima sa HOBP sa faktorima rizika za OP;
- hormonska nadomjesna terapija kod žena u menopauzi i kod muškaraca sa hipogonadizmom;
- propisivanje kalcitonina ili bisfosfonata pacijentima sa HOBP sa verifikovanim OP ili faktorima rizika u slučaju neefikasne hormonske nadomjesne terapije;
— dinamička procjena BMD-a na pozadini anti-osteoporotske terapije.

Bibliografija

1. Globalna inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća - GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. i Mottur-Pilson C., za Zajedničku ekspertsku komisiju za hroničnu opstruktivnu plućnu bolest Američkog koledža lekara za grudi i Američkog koledža lekara - Američkog društva za internu medicinu. Baza dokaza za liječenje akutnih egzacerbacija kronične opstruktivne plućne bolesti // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 134. - P. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Osteoporosis. - M.: Medicina, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaja L.I. osteoporoza - stvarni problem medicina // Osteoporoza i osteopatija. - 1998. - S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporoza: klinika, dijagnoza, prevencija, liječenje // Zhurn. praktično doktore. - 1996. - br. 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Strategija za liječenje osteoporoze // Prvi ruski simpozij o osteoporozi. - M., 1995. - S. 21-28.
7. Delmas P.D. Mehanizmi gubitka koštane mase kod osteoporoze // Sažeci predavanja i izvještaji I ruskog simpozija o osteoporozi. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Sekundarna osteoporoza: patogeneza i klinički značaj u inflamatorne bolesti zglobovi // Osteoporoza i osteopatija. - 1998. - br. 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Istraživanje osteoporoze // Clin. Endocr. - 1996. - Vol. 44(4). - P. 361-374.
10. Leparsky E.A., Skripnikova I.A. Dijagnoza i liječenje osteoporoze (trenutno stanje tehnike). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Rizična osteoporoza kod muškaraca s kroničnim bronhitisom // Osteoporos Int. - 1992. - Vol. 2. - P. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Smanjenje koštane mase kod muškaraca s kroničnom plućnom bolešću. Doprinos liječenja glukocrtikudom, indeks tjelesne mase i funkcija gonada // Grudi. - 1999. - Vol. 116. - P. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Korelati osteoporoze kod kronične opstruktivne bolesti pluća // Respir. Med. - 2000. - Vol. 94. - P. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Povezanost upotrebe kortikosteroida i fraktura kralježaka kod starijih muškaraca s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 157. - P. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J. L., Gomez F. et al. Mineralna gustina kostiju povezana je s emfizemom i funkcijom pluća kod kronične opstruktivne plućne bolesti // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Vol. 14 (dodatak). - S.U. 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Kliničke smjernice. Dio I. / Obrazloženje za liječenje bolesnika s egzacerbacijama kronične opstruktivne plućne bolesti. // Međunarodni časopis za medicinsku praksu.
17. Chuchalin A.G. hronična opstruktivna bolest pluća i prateće bolesti// Zdravlje Ukrajine. - 2008. - br. 15-16. - S. 37-39.

Sažetak disertacijemedicine na temu Rana dijagnoza i liječenje osteoporoze u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću

Kao rukopis

Volkorezov Igor Aleksejevič

RANA DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE OSTEOPOROZE KOD PACIJENATA SA HRONIČNOM OPSTRUKTIVNOM BOLESTI

disertacije za zvanje kandidata medicinske nauke

Voronjež -2010

Posao je obavljen u državi obrazovne ustanove visoko stručno obrazovanje „Voronješka državna medicinska akademija. H.H. Burdenko” Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja (GOU VPO VSMA po imenu N.N. Burdenko iz Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije)

Naučni savetnik: doktor medicinskih nauka

Prozorova Galina Garaldovna

Zvanični protivnici: dr.med.prof

Nikitin Anatolij Vladimirovič, kandidat medicinskih nauka Sergej Ivanovič Simbolokov

Vodeća organizacija: GOU VPO "Kursk State medicinski univerzitet» Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja

Odbrana će se održati 1. decembra 2010. godine u 13:00 na sjednici vijeća za disertaciju D.208.009.02 u Državnoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja VSMA. H.H. Burdenko Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Rusije na adresi: 394036, Voronjež, ul. Student, 10

Disertacija se može naći u biblioteci Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Voronješke državne medicinske akademije. H.H. Burdenko Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Rusije

Naučni sekretar Vijeća za disertaciju

A.B. Budnevsky

OPŠTI OPIS RADA

Relevantnost teme. Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) definira se kao bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilno ograničenje protoka zraka, koje je obično postojano progresivno i povezano je s upalnim odgovorom plućnog tkiva na iritaciju različitim patogenim agensima i plinovima (Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća Globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju hronične opstruktivne bolesti pluća, 2007.).

Ova definicija se fokusira na bronhopulmonalne manifestacije HOBP. Istovremeno u poslednjih godina Sve se šire raspravlja o vanplućnim manifestacijama HOBP, od kojih su najpoznatiji metabolički i mišićno-koštani poremećaji: disfunkcija skeletnih mišića, gubitak težine, osteoporoza itd. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O.N. i koautor., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Posrednik nekih od ovih sistemskih efekata može biti povećanje koncentracije medijatora upale, uključujući faktor nekroze tumora alfa (TNF-a), interleukin-6, C-reaktivni protein (CRP) i slobodne kisikove radikale (Kochetkova E.A. et al. , 2004; Yang Y. M. et al, 2006).

Poslednjih godina, u razvoju teme HOBP i sistemskih manifestacija ove bolesti, pažnja se posvećuje proučavanju prirode osteoporoze, uloge endokrini sistem i metabolički sindrom u ovoj kategoriji pacijenata. Nema sumnje u značajan učinak terapije glukokortikosteroidima (GCS) na metabolizam koštanog tkiva; utvrđena je rasna i genetska predispozicija za osteoporotske efekte kortikosteroida (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al, 2008). Terapijski programi za osteoporozu, uključujući i imenovanje vitamina D, kalcitonina, lijekova koji sadrže kalcij, naravno, primjenjuju se na bolesnike s KOPB-om, čiji je tok bio kompliciran poremećenim metabolizmom kostiju.

Međutim, trenutno ne postoje algoritmi rana dijagnoza i liječenje osteoporoze kod pacijenata sa HOBP i podaci o potrebi terapije osteoporoze za ranim fazama ovisno o terapiji plućne patologije, što određuje relevantnost studije.

Svrha rada disertacije je unapređenje efikasnosti terapijskih i preventivnih mjera i kvaliteta života (QoL) kod pacijenata sa HOBP sa osteoporozom na osnovu analize faktora rizika, kliničkog toka bolesti i nivoa biomarkera sistemskih upala.

Ciljevi istraživanja

1. Proučiti karakteristike kliničkog toka HOBP kod pacijenata sa poremećenom mineralnom gustinom kostiju (osteopenija, osteoporoza) u zavisnosti od nivoa biomarkera sistemske upale (TNF-a, CRP) u krvnom serumu;

2. Identifikovati glavne faktore koji utiču na kvalitet života pacijenata sa HOBP sa oštećenom mineralnom gustinom kostiju (osteopenija, osteoporoza);

3. Na osnovu analize dinamike markera sistemske upale, potkrijepiti mogućnost terapije u ranim stadijumima osteoporoze kod pacijenata sa umjerenom i teškom HOBP primjenom alfakalcidola i alendronske kiseline.

4. Istražiti kliničku efikasnost kompleksna terapija osteoporoze kod pacijenata sa KOPB-om sa alfakalcidolom i alendronskom kiselinom i za procenu njenog uticaja na kvalitet života pacijenata.

Naučna novina

1. proučavane su karakteristike kliničkog toka HOBP u kombinaciji sa poremećenom mineralnom gustinom kostiju u zavisnosti od nivoa biomarkera sistemske upale (TNF-a, CRP) u krvnom serumu;

2. opravdana je terapija osteoporoze kod pacijenata sa umjerenom i teškom KOPB alfakalcidolom i alendronskom kiselinom na osnovu analize dinamike markera sistemske upale;

3. Proučavan je učinak terapije osteoporoze alfakalcidolom i alendronskom kiselinom na kvalitetu života pacijenata sa umjerenom i teškom KOPB.

Praktični značaj. Proučavanje karakteristika kliničkog toka KOPB-a kod pacijenata sa poremećenom mineralnom gustinom kostiju, u zavisnosti od nivoa markera sistemske upale, omogućava optimizaciju kompleksnih programa za lečenje komorbiditeta (KOPB + osteoporoza) i poboljšanje kvaliteta života pacijenata. Pokazalo se da je jedna od optimalnih opcija za kompleksnu terapiju osteoporoze kod pacijenata sa KOPB F-Sh faze može biti upotreba alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) u dozi od 1 mcg/dan. i alendronova

acid (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično, čija upotreba 12 mjeseci. omogućava smanjenje težine sistemske upale, učestalosti egzacerbacija HOBP i učestalosti hospitalizacija pacijenata, povećanje mineralne gustine kostiju (BMD), tolerancije na fizička aktivnost i QoL pacijenata sa HOBP.

Pouzdanost i validnost rezultata istraživanja osigurana je reprezentativnošću uzorka, prostranošću primarnog materijala, temeljitošću njegove kvalitativne i kvantitativne analize, sistematnošću istraživačkih postupaka, upotrebom savremenim metodama statistička obrada informacija.

Za odbranu se daju sljedeće odredbe:

1. Glavni faktori koji utiču na kvalitet života pacijenata sa HOBP sa poremećajima BMD su nivo biomarkera sistemske upale TNF-a, učestalost egzacerbacija i hospitalizacija kod pacijenata sa HOBP, tolerancija na fizičku aktivnost, koncentracija proteina akutne faze - CRP, T-test i FEV vrijednosti].

2. Terapija osteoporoze kod pacijenata sa umjerenom i teškom KOPB alfakalcidolom i alendronskom kiselinom pomaže u smanjenju učestalosti egzacerbacija HOBP i hospitalizacija pacijenata, povećanju T-kriterijuma i tolerancije na fizičku aktivnost bolesnika s HOBP, poboljšanju kvalitete života pacijenata.

3. Proučavanje nivoa TNF-a kod pacijenata sa HOBP sa osteoporozom u dinamici omogućava praćenje efikasnosti terapije održavanja komorbiditeta, predviđanje broja egzacerbacija i hospitalizacija pacijenata.

Implementacija rezultata istraživanja

Rezultati studije testirani su u pulmološkim odeljenjima Centralne gradske kliničke bolnice u Lipecku, Voronješke regionalne kliničke bolnice br. 1, Voronješke državne kliničke bolnice br. 1, u obrazovnim i kliničku praksu na katedri za opšte medicinska praksa(porodična medicina) IPMO GOU VPO „Voronješka državna medicinska akademija. H.H. Burdenko” Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja.

Implementacija rezultata omogućava dobijanje medicinskog i socio-ekonomskog efekta poboljšanjem efikasnosti terapije osteoporoze u ranim fazama i kvaliteta života pacijenata sa HOBP sa poremećenom mineralnom gustinom kostiju.

Provjera rada. Glavni rezultati su izvještavani i diskutovani na XVI ruskom nacionalni kongres"Čovek i medicina" (Moskva, 2009), XXII međuregionalna naučno-praktična konferencija " Aktuelna pitanja medicinska prevencija i formiranje zdravog načina životaživot "(Lipeck, 2009), naučno-metodološki seminari Odeljenja opšte medicinske prakse (porodična medicina) IPMO (2008-2010), Voronješko regionalno društvo terapeuta (2009-2010).

Struktura i obim posla. Disertacija se sastoji od uvoda, 4 poglavlja, zaključaka i praktičnih preporuka, sadrži spisak literature iz 221 izvora, predstavljena je na 145 stranica kucanog teksta, koji sadrži 45 tabela i 58 slika.

GLAVNI REZULTATI RADA

Klinički dio rada na disertaciji izveden je na osnovu pulmoloških i reumatoloških odjeljenja MUZ „Central klinička bolnica Lipeck" 2008-2009.

Ukupno je pregledano 130 pacijenata sa HOBP u dobi od 52 do 84 godine. prosečne starosti- 61,75±0,71 godina (92 muškarca (srednja starost 61,49±0,85 godina) i 38 žena (srednja starost 62,37±1,32 godina).

Dijagnoza hronične opstruktivne plućne bolesti postavljena je na osnovu pritužbi (kašalj, produkcija sputuma, otežano disanje), anamnestičkih podataka o izloženosti faktorima rizika, instrumentalnih podataka (merenje ograničenja protoka vazduha (spirometrija) - odnos FEV]/VC<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Proučavanje funkcije vanjskog disanja bronhodilatatornim testom provedeno je pomoću Schillerovog spiroanalizera (Švicarska). Snimljen je EKG, klinički simptomi HOBP su procijenjeni pomoću vizuelne analogne skale (VAS), sadržaj TNF-a u krvnom serumu određen je reagensima Biosource Europe S.A. i C-reaktivni protein sa reagensima iz Hoffman La Roche. Analizirane su dnevne potrebe za bronhodilatatorima kratkog djelovanja. Tolerancija vježbanja procijenjena je pomoću 6-minutnog testa hoda (WST). Za procjenu kvaliteta života korišten je upitnik SF-36.

Stanje mineralne gustine kostiju procijenjeno je dual-energetskom rendgenskom denzitometrijom (DEXA) pomoću uređaja DTX-200 (SAD) u skladu sa preporukama Međunarodnog društva za osteoporozu.

Sveobuhvatnim kliničkim i instrumentalnim pregledom 130 pacijenata moguće je dijagnosticirati HOBP II stadijuma kod 79 osoba (60,77%), III stadijuma - kod 51 osobe (39,23%) (Sl. 1).

□ HOBP P ■ HOBP S 1. Distribucija pacijenata prema težini HOBP

Studija se sastojala od 3 faze.

Faza 1 - klinički i instrumentalni pregled pacijenata sa HOBP radi identifikacije osteopenije i osteoporoze.

Faza 2 - analiza težine aktivnosti sistemske upale i kliničkog toka osteoporoze, u zavisnosti od težine bolesti.

Faza 3 - proučavanje mogućnosti liječenja osteoporoze kod pacijenata s KOPB-om primjenom alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) 1 mcg / dan. i alendronsku kiselinu (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično.

Prosječna vrijednost trajanja bolesti (od trenutka registracije u službenoj medicinskoj dokumentaciji hronične bolesti donjih respiratornih puteva) kod pacijenata sa HOBP III stadijuma. bila - 9,49±0,49 godina, kod pacijenata sa HOBP II stadijuma. - 7,42±0,39 godina (F=10,08, p=0,0013).

Grupu 1 činilo je 17 pacijenata (11 muškaraca i 6 žena starosti od 43 do 83 godine, srednje starosti 58,72 ± 1,99 godina) sa II i III stadijumom HOBP, kojima je, pored korekcije kompleksne terapije HOBP, propisana terapija osteoporoze sa -

upotreba alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) 1 mcg/dan. i alendronsku kiselinu (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično.

Grupa 2, koju su činila 23 bolesnika sa HOBP II i III stadijuma (19 muškaraca i 4 žene starosti od 42 do 80 godina, prosečne starosti 61,43±1,96 godina), uzeta je kao poređenje. Pacijenti u ovoj grupi primali su samo terapiju HOBP u skladu sa preporukama Globalne inicijative za hroničnu opstruktivnu bolest pluća. Globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti (2007).

Kod pacijenata sa HOBP i osteoporozom u uporednim grupama urađen je sveobuhvatan kliničko-instrumentalni pregled (proučavanje respiratorne funkcije, klinički simptomi HOBP pomoću vizuelne analogne skale, određivanje tolerancije na opterećenje, rendgenska denzitometrija), nivo biomarkera sistemske inflamacije (TNF-a, CRP), procenjen je kvalitet života pomoću SF-36 upitnika. Ove studije su rađene prije početka terapije i nakon 12 mjeseci. zapažanja. HOBP II stadijuma dijagnostikovana je u prvoj uporednoj grupi kod 11 osoba (27,50%), III stadijumu kod 13 osoba (32,50%), u drugoj grupi kod 6 (15,00%) i 10 (25,00%) pacijenata, respektivno.

Statistička obrada digitalnih podataka obavljena je na IBM PC Celeron 2100 uz korištenje programskog paketa STATGRAPHICS 5.1 za WINDOWS. Prilikom odabira metode poređenja podataka uzeta je u obzir normalnost distribucije osobine u podgrupama, uzimajući u obzir Shapiro-Wilksov test. Nulta hipoteza prilikom poređenja grupa odbačena je na nivou značajnosti<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Analiza stanja mineralne gustine kostiju kod pacijenata sa HOBP 2 prikazuje dijagram frekvencije distribucije pacijenata sa HOBP u zavisnosti od BMD. Vrijednost T-skora kod pacijenata sa HOBP-om kretala se od -3,7 SD do 3,0 SD, srednja vrijednost je bila -1,40±0,09 SD.

Na osnovu denzitometrije, dijagnoza osteoporoze (OP) postavljena je kod 40 pacijenata sa HOBP (30,77%), osteopenije - kod 11 (59,23%), poremećaji BMD nisu otkriveni kod 13 pacijenata (10,0%) (Sl. 3).

60 50 40 30 20 10 o

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Rice. 2. Dijagram učestalosti HOBP pacijenata u zavisnosti od T-kriterijuma

□ normalna n osteopenija ¡8 osteoporoza

Rice. 3. Distribucija pacijenata sa HOBP u zavisnosti od težine

kršenja IPC-a

Istovremeno, nije bilo značajnih razlika između bolesnika sa HOBP sa umerenim i teškim tokom bolesti (%2=0,81, p=0,6656). Među pacijentima sa II stadijumom HOBP, OP je dijagnostikovan kod 24 osobe (18,46%), osteopenija - kod 45 (34,62%), sa stadijumom III - kod 16 (12,31%) i 32 (24,62%). Analiza uticaja težine HOBP na BMD nije otkrila značajne razlike između pacijenata sa umerenim i teškim tokom bolesti - prosečna vrednost T-kriterijuma kod pacijenata sa II stadijumom bolesti bila je -1,40 ± 0,12 BO, sa stadijumom bolesti - 1,40 ± 0,12 BO. III - 1,39 ±0,15 EB (B=0,01, p=0,9211).

Procjena zavisnosti BMD-a od pola, izvršena analizom varijanse, nije otkrila značajne razlike između muškaraca i žena - prosječna vrijednost T-testa za muškarce je bila -1,79±0,17 dB, za žene -1,55±0,11 8B (7=1,32, p=0,2530).

Prelomi kao indikator teške AP identifikovani su u anamnezi kod 27 pacijenata (20,77%), uključujući 17 pacijenata sa umerenom HOBP (13,08%) i 10 sa teškom bolešću (7,69%). Nije bilo značajnih razlika u težini AP kod pacijenata sa HOBP II i III stadijuma bolesti (%2=0,07, p=0,7931). Prisustvo prijeloma u anamnezi povezano je sa značajno nižim vrijednostima T-skora, koji su iznosili -2,20±0,19 vE, dok je odsustvo prijeloma odgovaralo značajno višoj vrijednosti T-skora od -1,19±0,09 vB (P= 23,74, p=0,0000).

Pacijenti s dijagnozom OP hodali su znatno kraću udaljenost od pacijenata s normalnom BMD i osteopenijom. Prosječna vrijednost TNT-a kod osoba sa OP iznosila je 340,25±9,94 m, sa osteopenijom - 379,74±5,07 m, sa normalnom BMD -382,73±7,74 m (B=7,04, p= 0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Rice. Slika 4. Srednje vrijednosti BMI i njihovi intervali pouzdanosti od 95% kod pacijenata sa KOPB u zavisnosti od poremećaja BMD (0 - normalan BMD, 1 - osteopenija, 2 - osteoporoza)

Odnos između indeksa tjelesne mase i prisutnosti osteoporotskih promjena kod pacijenata sa HOBP je ilustrovan na Sl. 4. Kao što se može vidjeti sa sl. 4, kod pacijenata sa OP prosečan BMI bio je 21,55±0,76 kg/m2, sa osteopenijom - 24,60±0,51 kg/m2, kod pacijenata bez poremećaja BMD - 30,21±0,62 kg/m2 m2 (B=38,97; p=0,0000) .

Korelaciona analiza odnosa između poremećaja BMD, težine AP, prisustva amiotrofija i socio-demografskih pokazatelja otkrila je sljedeće obrasce. Utvrđena je značajna direktna korelacija srednje jačine između starosti pacijenata i poremećaja BMD (OP, osteope-

ing), slaba direktna veza između starosti i težine AP, direktne srednje jake korelacije između starosti i T-kriterijuma, starosti i prisutnosti amiotrofija.

Tabela 1

Rezultati korelacione analize odnosa između poremećaja BMD i _socio-demografskih pokazatelja pacijenata sa HOBP_

Yah R I, R Yah R Njihov R

TNF-a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3.7.....................--: I

O 10 20 30 40 50

Rice. 5. Zavisnost T-kriterijuma od nivoa TNF-a

Kao što slijedi iz podataka u tabeli. 1, otkrivena je značajna direktna veza srednje jačine između poremećaja BMD (OP, osteopenija) i nivoa TNF-a i inverzna veza srednje jačine između T-kriterijuma i nivoa TNF-a.

Kao što slijedi iz podataka u tabeli. 2, povrede BMD-a su imale značajnu umjerenu direktnu korelaciju sa trajanjem HOBP, tolerancijom na fizičke aktivnosti, pušenjem, brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija HOBP; slaba direktna korelacija sa dispnejom i pušenjem koju su sami prijavili, jaka direktna korelacija sa trajanjem HOBP. Ozbiljnost AP (anamneza fraktura) bila je značajno povezana (korelacija srednje jačine) sa trajanjem HOBP;

U korelaciji je sa podacima o TSH, a postoji direktna slaba veza sa brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija HOBP.

Vrijednosti T-kriterijuma imale su direktnu slabu korelaciju s podacima o TSH, broju egzacerbacija HOBP i prosječnoj težini - sa trajanjem HOBP. Prisustvo amiotrofija povezano je sa korelacionom zavisnošću prosečne jačine sa TSH i trajanjem HOBP, a slaba korelacija - sa bodovanjem dispneje.

tabela 2

Rezultati korelacione analize odnosa između poremećaja BMD, kliničkih i bihevioralnih parametara pacijenata sa KOPB

Indikatori Povrede BMD Težina OP T-kriterijuma Amiotrofija

I. R R k * R R

Stadij HOBP 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Kašalj 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Sputum 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Kratkoća daha 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

TSHH 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

Broj egzacerbacija HOBP 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Ukupan broj hospitalizacija u prošloj godini -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Broj hospitalizacija zbog egzacerbacija HOBP 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

Trajanje bolesti 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Pušenje 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

Tabela 3

Rezultati korelacione analize odnosa između poremećaja BMD i _ komorbiditeta kod pacijenata sa KOPB _

Indikatori Povrede BMD Težina OP T-kriterijuma Amiotrofija

ix R R I, R Yax R

IHD, CSI 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

MI 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

BMI -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

Kao što slijedi iz podataka u tabeli. 3, poremećaji BMD-a su imali značajnu umjerenu direktnu korelaciju s prisustvom koronarne bolesti srca, stabilnom anginom pri naporu (SHF), anamnezom infarkta miokarda (MI), dijabetes melitusom tipa 2 (DM) i inverznom srednjom snagom odnosa s indeksom tjelesne težine (BMI).

Težina OP (anamneza fraktura) imala je značajnu umjerenu direktnu korelaciju sa prisustvom koronarne arterijske bolesti kao prateće patologije,

SSN i ​​odnos inverzne srednje snage sa BMI. Vrijednosti T-kriterijuma su imale značajnu inverznu korelaciju srednje jačine sa prisustvom prateće patologije - koronarne bolesti srca, zatajenja srca, anamneze infarkta miokarda i direktnog odnosa umjerene jačine s BMI. Prisustvo amiotrofije je povezano sa direktnom korelacionom zavisnošću prosečne jačine sa prisustvom kao popratne patologije - koronarne arterijske bolesti, srčane insuficijencije, infarkta miokarda u anamnezi i inverzne veze srednje jačine sa BMI. Nivo TNF-a u negativnoj korelaciji sa stadijumom bolesti i podacima o TSH, utvrđene su pozitivne korelacije sa učestalošću egzacerbacija HOBP, ukupnim brojem hospitalizacija i brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija HOBP, trajanjem bolesti. , prisustvo prateće patologije IHD, CHF, anamneza IM, BMI . Sve korelacije, sa izuzetkom ukupnog broja hospitalizacija i prisustva koronarne arterijske bolesti, KSI su bile srednje jačine.

Tabela 4

Rezultati korelacione analize odnosa između poremećaja BMD i parametara spirometrije kod pacijenata sa HOBP_

Indikatori Narušena BMD Težina osteoporoze T-kriterijum Amiotrofija

R Yah R Yah R Yah R

VC -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

FEV/FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

poz, „i -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

U tabeli. 4 predstavlja glavne rezultate korelacijske analize podataka studije funkcije vanjskog disanja (EP) i poremećaja BMD. Kao što slijedi iz tabele. 4, utvrđene su značajne korelacije između parametara respiratorne funkcije: Tiffno indeksa i poremećaja BMD, težine osteoporoze, vrijednosti T-kriterija i prisutnosti amiotrofija (umjerena povratna informacija), FVC, FEVC i prisutnosti amiotrofija ( umjerena povratna informacija), Tiffno indeks i prisustvo amiotrofije (jaka inverzna korelacija). Odnos između FEV1 i indikatora koji karakterišu stanje koštanog tkiva kod pacijenata sa HOBP bio je blizu statistički značajnog i slabe snage.

Stoga je korištenje korelacijske analize omogućilo da se identifikuju glavni odnosi između nivoa serumskih biomarkera sistemskog ratovanja.

burning (TNF-a i CRP), kliničke, instrumentalne i laboratorijske parametre, koji se moraju uzeti u obzir prilikom procjene efikasnosti terapije HOBP-a sa oštećenom BMD.

Klinički tok HOBP kod pacijenata sa oštećenom BMD i nivoom sistemskih biomarkera u krvnom serumu

Srednja vrijednost nivoa TNF-a u opštoj grupi pacijenata sa HOBP bila je 24,48±0,63 pg/ml, minimalna vrijednost bila je 8,0 pg/ml, maksimalna vrijednost je bila 46 pg/ml, CRP je bio 4,26±0,17 mg/ ml l; minimum je 0,5, maksimum 9,1 mg/l. Prosječne vrijednosti koncentracije u krvnom serumu citokina TNF-a i CRP kod pacijenata sa KOPB, u zavisnosti od stadijuma bolesti, prikazane su u tabeli. 5. Kao što slijedi iz tabele. 5, pacijenti sa KOPB II i III stadijuma bolesti nisu se značajno razlikovali jedni od drugih u prosečnim vrednostima CRP i TNF-a (p>0,05).

Tabela 5

Koncentracija sistemskih biomarkera u serumu kod pacijenata sa HOBP u zavisnosti od stadijuma bolesti

Indikator Grupe pacijenata R r

HOBP stadijum II HOBP III stadijum.

TNF-a, pg/ml 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281

CRP, mg/l 4,31±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Rice. Slika 6. Srednje vrijednosti nivoa FIO-a i njihovih 95% intervala pouzdanosti kod pacijenata sa KOPB u zavisnosti od poremećaja BMD (0 - bez poremećaja BMD, 1 - osteopenija, 2 - osteoporoza) 6 ilustruje srednje vrednosti TNF-a u zavisnosti od smetnji.

IPC. Kao što se može vidjeti sa sl. 6, kod pacijenata sa osteoporozom, prosečna vrednost TNF-a bila je statistički značajno viša nego kod pacijenata sa osteopenijom i bez poremećaja BMD i iznosila je 26,80±1,06, respektivno; 24,45±0,78 i 17,56±1,57 pg/ml (P=9,20; p=0,0002).

Nije bilo značajnih razlika u nivou CRP između pacijenata sa osteoporozom, osteopenijom i bez poremećaja BMD (P=0,23, p=0,7976). .CRP nivo u

Kod pacijenata sa HOBP sa osteoporozom 4,01±0,31, sa osteopenijom - 4,30±0,22 i bez poremećaja BMD - 4,46±0,54 mg/l.

Kvaliteta života bolesnika s HOBP-om s oštećenom mineralnom gustinom kostiju

Kvalitet života pacijenata sa HOBP 11-III stadijuma uključenih u studiju okarakterisan je kao prilično nizak, posebno na sledećim skalama: fizička aktivnost (FA), uloga fizičkih problema u invalidnosti (RF), uloga emocionalnih problema u invaliditetu (RE), opšte zdravlje (03).

Rice. Slika 7. Kvalitet života pacijenata sa HOBP-III stadijumom sa osteoporozom (1), osteopenijom (2) i bez poremećaja BMD (3) (* - r<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Rice. Slika 8. Zavisnost indikatora uloge tjelesnih problema u invalidnosti (RF) bolesnika s HOBP od vrijednosti T-kriterija (apscisa - T-kriterijum, ordinata - RF indeks) QoL pacijenata sa HOBP je statistički značajno zavisi od većine vaga

upitnik EB-Zb o broju egzacerbacija i hospitalizacija bolesti. Ove promjene su u većoj mjeri bile karakteristične za sljedeće skale: fizička aktivnost (PA), uloga fizičkih problema u invalidnosti (RF), uloga emocionalnih problema u invalidnosti (RE), opće zdravlje (03), mentalno zdravlje (Ph), društvena aktivnost (SA).

Tabela 6

Analiza varijanse uticaja indikatora TSH kod pacijenata sa HOBP na indikatore

Analizirani parametri

QOL skale B-omjer Nivo značajnosti

FA 12,94 0,0000

RF 12,11 0,0000

TShH B 4,67 0,0473

RE 1,56 0,2355

ZhS 4,01 0,0577

PZ 3,96 0,1271

SA 4,76 0,0498

Vrijednosti T-kriterijuma su bile značajno povezane s QoL indikatorima na FA, RF, B, 03, RE, ZhS, PZ i SA skalama, što ukazuje na učinak BMD-a na percepciju glavnih ograničenja kod pacijenata sa KOPB-om. QoL. Rice. 8 ilustruje odnos između prosječnih vrijednosti T-kriterija, koji odražava stanje BMD-a i vrijednosti skale "uloga fizičkih problema u invalidnosti (RF)". Kao što se može vidjeti sa sl. 8, QoL pacijenata sa KOPB-om na RF skali bio je značajno povezan sa prosječnim vrijednostima T-testa.

Nivo TNF-a značajno je uticao na vrijednosti skala FA, RF, B, 03, ZhS, koncentraciju C-reaktivnog proteina - na prosječne vrijednosti skala FZ, 03 i PZ. Podaci

Analiza odnosa tolerancije na opterećenje (prema rezultatima TSHH) i kvaliteta života kod pacijenata sa HOBP prikazana je u tabeli. 6, iz čega proizlazi da je indikator TSHH značajno utjecao na vrijednosti sljedećih skala metode SF-36: FA, RF, B, 03 i SA.

Indikator spirometrije FEV] (% od predviđene vrednosti) značajno je uticao na rezultate SF-36 metodologije: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ i SA. Dakle, kako je analiza pokazatelja kvaliteta života kod pacijenata sa umjerenom i teškom HOBP pokazala, glavni faktori koji određuju kvalitet života bili su učestalost egzacerbacija i hospitalizacija HOBP-a, tolerancija na fizičko opterećenje, nivo biomarkera sistemske upale TNF-a, koncentracija protein akutne faze - CRP, vrijednosti T-kriterijuma i FEV).

Analiza učinkovitosti kompleksne terapije teške kronične opstruktivne plućne bolesti u kombinaciji s osteoporozom

Analiza efikasnosti kompleksne terapije kod pacijenata sa II-III stadijumom HOBP i osteoporozom urađena je u 2 grupe pacijenata.

Grupu 1 činilo je 17 pacijenata (11 muškaraca i 6 žena starosti od 43 do 83 godine, srednje starosti 58,72 ± 1,99 godina) sa II i III stadijumom HOBP, kojima je, pored korekcije kompleksne terapije HOBP, propisana terapija osteoporoze uz korišćenje alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 µg/dan. i alendronsku kiselinu (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično.

Grupa 2, koju su činila 23 pacijenta sa HOBP II i III stadijuma (19 muškaraca i 4 žene starosti od 42 do 80 godina, prosečne starosti 61,43±1,96 godina), smatrana je kao poređenje. Pacijenti u ovoj grupi primali su samo terapiju HOBP u skladu sa GOLD 2007 smjernicama.

Tabela 7

Klinički simptomi u bolesnika s KOPB prve i druge grupe poređenja prije i poslije

nakon terapije (bodovi, M±m)

Klinički simptomi HOBP prema VAS, mm Prije terapije Nakon 12 mjeseci zapažanja

Prva grupa, n=17 Druga grupa, n=23 Prva grupa, n=17 Druga grupa, n=23

1. kašalj 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*

2. kratak dah 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""

3. sputum 4,49±0,19 4,27±0,18 3,22±0,12" 3,57±0,18"

4. piskanje 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*

5. Opća slabost, umor 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*

Tab. 7 ilustruje težinu kliničkih simptoma kod pacijenata prve i druge grupe za poređenje prije liječenja i nakon 12 mjeseci. zapažanja. Kao što slijedi iz podataka u tabeli. 7, kod pacijenata prve i druge grupe poređenja, uočena je uporediva značajna pozitivna dinamika simptoma samoprijavljenih simptoma kašlja, kratkog daha, sputuma, zviždanja u plućima i opšte slabosti. Međutim, prosječne vrijednosti samoprocjene dispneje i opće slabosti kod pacijenata prve grupe bile su značajno niže nego u drugoj grupi.

Kod pacijenata oboljelih od KOPB u kombinaciji sa osteoporozom u prvoj i drugoj grupi poređenja, uočena je nepouzdana pozitivna dinamika respiratorne funkcije nakon 12 mjeseci. zapažanja.

Rice. Slika 9. Srednje vrijednosti učestalosti egzacerbacija i njihovih 95% intervala pouzdanosti kod pacijenata sa HOBP i osteoporozom prve (A) i druge (B) grupe prije (0) i nakon 12 mjeseci. (1) terapija

Dinamika učestalosti egzacerbacija u prvoj i drugoj grupi poređenja prikazana je na Sl. 9. U prvoj grupi, broj egzacerbacija se značajno smanjio sa 2,56±0,21 na 1,81±0,20 godišnje (P=6,63; p=0,0152), broj hospitalizacija - sa 1,94±0,19 na 1,06±0,20 (T =11,14, p=0,0023), u drugoj grupi nije otkrivena značajna dinamika analiziranih parametara.

Nakon 12 mjeseci terapija je značajno smanjila koncentraciju TNF-a sa 29,48±2,35 pg/ml na 19,58±2,16 pg/ml (P=9,57; p=0,0041). Nisu otkrivene značajne promjene u nivou CRP-a, prije terapije ovaj pokazatelj je bio 3,92±0,42 mg/l, nakon 12 mjeseci. terapija - 3,54±0,38 mg/l (P=0,42; p=0,5193). U drugoj grupi nakon 12 mjeseci. smanjenje koncentracije TNF-a sa 26,85±1,85 pg/ml na 23,66±1,68 pg/ml nije bilo značajno (P=1,62; p=0,2091).

Takođe, nisu nađene značajne promene u nivou CRP-a, pre terapije ova brojka je bila 4,20 ± 0,30 mg/l, nakon 12 meseci. terapija - 3,90±0,29 mg/l (P=0,39; p=0,5346).

Zatim smo analizirali dinamiku tolerancije na vježbanje kod pacijenata prve grupe koji su primali alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 μg/dan na pozadini korigirane bazične terapije za KOPB. i alendronsku kiselinu (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično.

Rice. Slika 10. Srednje vrijednosti TNR(m) i njihovih 95% intervala pouzdanosti kod pacijenata sa KOPB i osteoporozom prve (A) i druge (B) grupe prije (0) i nakon 12.

mjeseci terapija (1)

Analizirajući podatke o TSH prije i nakon terapije, otkrili smo značajnu pozitivnu dinamiku tolerancije na vježbanje u prvoj grupi poređenja (Sl. 10). Bolesnici koji boluju od HOBP i osteoporoze prošli su 350,0 ± 7,61 m prije tretmana, nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg / dan. i alendronska kiselina u dozi od 70 mg jednom sedmično - 372,9±6,44 m (P=5,29, p=0,0281). U drugoj grupi, podaci o TSH prije terapije iznosili su 361,5±8,3 m, nakon 12 mjeseci. posmatranja - 348,3±6,8 m (P=1,59, p=0,2133).

Tabela 8

Dinamika T-kriterijuma kod pacijenata sa HOBP i osteoporozom prije terapije i nakon 12 mjeseci.

zapažanja

Parametri T-test prije terapije T-test nakon 12 mjeseci terapija B R

Prva grupa -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237

Druga grupa -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362

Procjena BMD-a kod pacijenata sa HOBP i osteoporozom u dinamici otkrila je sljedeće obrasce (Tabela 8). Pacijenti koji boluju od HOBP i osteoporoze imali su srednji T-skor prije liječenja od -2,86±0,05 EB, nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg / dan. i alendronska kiselina u dozi od 70 mg jednom sedmično - -2,68±0,04 vB (P=5,64, p=0,0237). U drugoj grupi prosječna vrijednost T-kriterijuma prije terapije bila je -2,72 ± 0,06 EC, nakon 12 mjeseci. zapažanja -2,82±0,06 ^=1,44, p=0,2362).

Analizirali smo dinamiku kvaliteta života kod pacijenata sa KOPB sa osteoporozom. Glavna ograničenja koja smanjuju kvalitetu života pacijenata prije terapije bila su ograničenja opisana sljedećim skalama upitnika BR-3b: fizička aktivnost (FA), uloga tjelesnih problema u invalidnosti (RF), opće zdravlje (03) i uloga emocionalnih problema u invalidnosti (EC). U prvoj grupi nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg / dan. i alendronske kiseline u dozi od 70 mg jednom sedmično, došlo je do značajnog povećanja prosječnih vrijednosti pokazatelja QOL na skali FA, RF, B i 03, u drugoj grupi dinamika pokazatelja nije bila statistički značajno (slika 11).

Rice. 11. Pokazatelji kvaliteta života pacijenata sa HOBP i osteoporozom prve i druge grupe poređenja (1 - QoL pacijenata prve grupe pre tretmana, 2 - QoL pacijenata druge grupe pre lečenja, 3 - QoL pacijenata prva grupa nakon 12 mjeseci terapije, 4 - QoL pacijenata druge grupe nakon 12 mjeseci terapije); * - R<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе

Dakle, jedna od optimalnih opcija za kompleksnu terapiju osteoporoze kod pacijenata sa KOPB u realnoj kliničkoj praksi može biti primena kombinacije alfakapcidola (Alpha DZ TEVA) u dozi od 1 μg/dan. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično, čija upotreba 12 mjeseci. omogućava smanjenje težine sistemske upale, učestalosti egzacerbacija HOBP i učestalosti hospitalizacija pacijenata, poboljšava BMD, povećava toleranciju na fizičke aktivnosti i kvalitet života pacijenata.

1. Identifikovani su glavni odnosi između nivoa serumskih biomarkera sistemske upale (TNF-a i CRP), kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih parametara, koji se moraju uzeti u obzir pri procjeni efikasnosti terapije za KOPB sa stabilnim tokom kod pacijenata sa oštećenom BMD.

2. Kvalitet života pacijenata sa KOPB sa osteoporozom je značajno niži nego kod pacijenata sa osteopenijom i bez poremećaja BMD. Glavni faktori koji određuju kvalitet života kod osoba sa poremećajima BMD bili su učestalost egzacerbacija i hospitalizacija HOBP, tolerancija na fizičku aktivnost, nivo biomarkera sistemske upale TNF-a, koncentracija proteina akutne faze - CRP, T-kriger i FEV1 vrednosti .

3. Liječenje osteoporoze kod pacijenata sa II-III stadijumom HOBP alfakalcidolom u dozi od 1 μg/dan. i alendronsku kiselinu u dozi od 70 mg jednom sedmično tokom 12 mjeseci. omogućava smanjenje težine sistemske upale, što se očituje značajnim smanjenjem razine TNF-a.

4. Najbolja opcija za liječenje osteoporoze kod pacijenata sa umjerenom i teškom KOPB je primjena alfakalcidola i alendronske kiseline, koji pomažu u smanjenju učestalosti egzacerbacija HOBP i hospitalizacija pacijenata, povećavaju T-kriterijum i toleranciju na fizičku aktivnost, poboljšavaju kvaliteta života pacijenata sa KOPB-om.

1. Jedna od opcija za liječenje osteoporoze u ranim fazama kod pacijenata sa umjerenom do teškom KOPB-om može biti primjena alfakalcidola u dozi od 1 μg/dan. i alendronsku kiselinu u dozi od 70 mg jednom sedmično.

2. Kod pacijenata sa HOBP sa osteoporozom, preporučljivo je sprovesti studiju nivoa TNF-a, koja omogućava praćenje efikasnosti terapije održavanja komorbiditeta, predviđanje broja egzacerbacija i hospitalizacija pacijenata.

1. Osobine liječenja kronične opstruktivne plućne bolesti: naglasak na sigurnosti / G.G. Prozorova, A.B. Budnevsky, O.V. Paškova, I.A. Volkorezov // Zbornik materijala 16. ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i medicina", - M., 2009. - str. 228.

2. Sistemski efekti i komorbiditet kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća / G.G. Prozorova, O.V. Paškova, I.A. Volkorezov, A.S. Nogavitsin, T.I. Bunin, N.F. Plotnikova // Aktualna pitanja zdravstvene zaštite metalurga: zbornik znanstvenih i praktičnih radova. - Magnitogorsk, 2009. - S. 136-137.

3. Nove mogućnosti predviđanja toka HOBP / G.G.Prozorova, O.V. Paškova, I.A. Volkorezov, C.B. Simonites, A.C. Nogavitsin // Časopis za teorijsku i praktičnu medicinu. - 2009. - br. 2. - S. 65-67.

4. Prozorova G.G. Sistemske manifestacije hronične opstruktivne bolesti pluća / G.G. Prozorova, O.V. Paškova, I.A. Volkorezov // Zbornik materijala 16. ruskog nacionalnog kongresa "Čovek i medicina". - M., 2009. - S. 61.

5. Paškova O.V. Osobine kliničkog toka HOBP: uloga sistemske inflamacije / O.V. Paškova, I.A. Volkorezov // Primijenjeni informacijski aspekti medicine 2009. - V. 12, br. 1. - P. 81-85.

6. Sistematski pristup procjeni karakteristika kliničkog toka hronične opstruktivne plućne bolesti kod pacijenata sa osteoporozom / G.G. Prozorova, A.B. Budnevsky, I.A. Volkorezov, O.V. Paškova // Analiza i upravljanje sistemima u biomedicinskim sistemima. - 2010. - V. 9, br. 2. - S. 321-326.

LISTA SKRAĆENICA

VAS - vizualna analogna skala GCS - glukokortikosteroidi CHD - koronarna bolest srca BMI - indeks tjelesne mase MI - infarkt miokarda QoL - kvaliteta života

BMD - mineralna gustina kostiju OP - osteoporoza OPN - osteopenija

FEV, - volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi

POS - vršni ekspiracioni protok

CRP - C-reaktivni protein

CCH - stabilna angina pri naporu

TSHH - 6-minutni test hodanja

HOBP - hronična opstruktivna bolest pluća

FVD - funkcija vanjskog disanja

TNF-a - faktor tumorske nekroze a

Potpisano za štampu 20.10.2010. Format 60 x 84/16. Offset papir. Konv. pećnica L 1.0 Tiraž 100 primjeraka. Naredba br. 2406

Štampano u štampariji Voronjež TSNTI - ogranak Federalne državne institucije "REA" Ministarstva energetike Rusije 394730, Voronjež, Ave. Revolutsii, 30

Osteoporoza kod pacijenata sa HOBP: komorbiditet ili sistemska manifestacija?

L.I. Dvoretsky, E.M. Chistyakova VMA im. I.M. Sechenov

Epidemiološki podaci pokazuju jasan trend porasta incidencije hronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i osteoporoze (OP) sa starenjem. Stoga se čini da se može govoriti o prirodnom "komorbiditetu vezanom za uzrast" HOBP i AP. Međutim, dostupne studije o ovom pitanju sugeriraju da razvoj osteoporoze kod pacijenata sa HOBP može biti jedna od sistemskih manifestacija plućne bolesti. Prema GOLD definiciji (u najnovijem izdanju), KOPB je kronična inflamatorna bolest respiratornog sistema posredovana okolinom s dominantnom lezijom distalnog respiratornog trakta i plućnog parenhima sa razvojem emfizema, koja se manifestuje djelomično reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom, progresivnom respiratorna insuficijencija i sistemske manifestacije.

Jedna od ovih manifestacija, uz gubitak mišićne mase, arterijsku (pulmogenu) hipertenziju, anemiju i depresiju, je OP. Potonji karakterizira smanjenje koštane mase, kršenje mikroarhitekture kostiju i povećan rizik od prijeloma, što određuje medicinski i društveni značaj ove patologije. Razlikuju se primarna (postmenopauzalna i senilna) i sekundarna (na pozadini raznih bolesti i liječenja određenim lijekovima) osteoporoza. Među sekundarnim OP, kao jedan od njegovih uzroka pojavljuju se različite plućne bolesti, uključujući KOPB. Međutim, za širok spektar praktičara, realnost AP kod pacijenata sa HOBP, njegov klinički značaj, mogući mehanizmi formiranja i taktika vođenja pacijenata sa takvom kombinacijom ostaju malo poznati.

Već u prvim studijama posvećenim proučavanju moguće povezanosti OP sa hroničnim plućnim bolestima, posebno hroničnim bronhitisom i KOPB, utvrđena je niža mineralna gustina kostiju (BMD) u poređenju sa kontrolnom grupom odgovarajućeg uzrasta. Učestalost osteopenije i OP kod pacijenata sa HOBP dostigla je 60%, a kako je plućna patologija napredovala, OP se otkrivao češće. Incidencija AP je bila posebno visoka kod pacijenata sa završnom fazom raznih hroničnih plućnih bolesti, uključujući KOPB, koji su kandidati za transplantaciju pluća.

Faktori rizika za razvoj OP kod pacijenata sa HOBP

Među glavnim faktorima rizika za nastanak AP u HOBP može se govoriti o pušenju, niskoj tjelesnoj težini, manjku vitamina D, hipogonadizmu, hipomobilnosti, sistemskim efektima i terapiji glukokortikoidima.

Pušenje je nezavisan faktor rizika za razvoj OP kod žena i muškaraca. BMD kod pušača (više od 20 pakovanja) je 12% niži nego kod nepušača, a rizik od preloma kičme i kuka kod pušača je veći od nepušača. Pušenje u kombinaciji s prekomjernom konzumacijom alkohola povećava rizik od razvoja OP i prijeloma kostiju. Kod pušača i ovisnika o alkoholu relativni rizik od prijeloma pršljenova u starosnoj grupi 60-69 godina je 3, a kod osoba starijih od 70 godina dostiže 20,2. Utvrđena je pozitivna korelacija između markera formiranja kostiju osteokalcina, BMD-a i indeksa patch-tunnel. Stoga je pušenje čest faktor rizika za razvoj HOBP i OP. Međutim, budući da je gotovo svaki pacijent sa KOPB pušač, teško je utvrditi pravi doprinos pušenja i same bronhopulmonalne patologije nastanku OP kod ove kategorije pacijenata.

Nedostatak vitamina D. Prijavljeno je značajno smanjenje nivoa 25-hidroksivitamina D kod muških pacijenata sa HOBP koji nisu primali glukokortikoidnu terapiju u poređenju sa kontrolnom populacijom iste dobi. Pronađena je korelacija između nivoa neaktivnog oblika vitamina D i izlaganja sunčevoj svjetlosti. Štaviše, značajno smanjenje nivoa 25-hidroksivitamina D nađeno je kod 35% pacijenata sa HOBP u završnoj fazi pre transplantacije pluća. Mnogi pacijenti sa KOPB-om, zbog teškog respiratornog zatajenja, ograničeni su u svom aktivnom kretanju i praktički ne izlaze iz kuće, te su stoga lišeni sunčeve svjetlosti. Ova situacija se pogoršava kod starijih pacijenata sa HOBP-om, koji su takođe opterećeni raznim bolestima (osteoartritis, prethodni moždani udar, parkinsonizam, zatajenje srca, itd.) koje uzrokuju hipomobilnost. Kod takvih pacijenata, nedovoljno izlaganje sunčevoj svjetlosti postaje bitno za razvoj nedostatka vitamina D./l (norma 25-137 nmol/l). Istovremeno je utvrđena inverzna veza između nivoa 25 GO i PTH, što može biti dodatni faktor rizika za razvoj AP.

Gubitak težine. Poznato je da je BMD u direktnoj korelaciji sa indeksom tjelesne mase (BMI). BMD je niži sa nižim BMI i kod žena i kod muškaraca, što se, s jedne strane, može objasniti smanjenjem opterećenja na kostima, as druge strane višim nivoom estrogena kod gojaznih osoba zbog do povećane transformacije testosterona u estrogen u masnom tkivu. Često, kako HOBP napreduje, uočava se gubitak težine, posebno kod pacijenata sa takozvanim emfizematoznim tipom HOBP. Jedno vrijeme je uveden čak i termin kao što je "plućna kaheksija". O gubitku tjelesne težine govori se u slučajevima kada je BMI, koji karakterizira odnos tjelesne težine prema površini tijela, manji od 20 kg/m 2 . Postoje mnoge hipoteze o mehanizmima koji leže u osnovi gubitka težine kod HOBP-a, uključujući nedovoljan unos hrane, povećanu potrošnju energije, sistemsku upalu, hipoksiju tkiva, terapiju lijekovima. Najniže vrijednosti BMD zabilježene su kod pacijenata s KOPB-om s BMI ispod prosječne norme, a utvrđena je pozitivna korelacija između BMD i BMI. Prema drugim podacima, BMI se pokazao kao prediktor OP kod pacijenata sa HOBP. Pacijenti sa HOBP-om sa AP imali su niži BMI i masno tkivo, kao i niže stope forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi (FEV 1) i kapaciteta pluća (VC) u poređenju sa pacijentima koji su imali dijagnozu - Osteopenija je dijagnostikovana.

U našem istraživanju bilo je moguće utvrditi visok stepen korelacije između BMI i BMD indikatora lumbalnih pršljenova. Koeficijent korelacije je bio 0,479 (p=0,001) za 1, 0,483 (p=0) za 2, 0,479 (p=0) za 3, 0,425 (p=0,004) za 4, 0,547 (p=0) za desni vrat femura i 0,663 (p=0) za lijevi (slika 1).

Korelacija koju smo pronašli između BMD (T-score i BMD) i BMI može biti važna u smislu razvoja takvih sistemskih manifestacija HOBP kao što su OP i gubitak težine.

Hipogonadizam. Razne kronične bolesti, terapija lijekovima, posebno liječenje glukokortikoidima, dovode do smanjenja razine polnih hormona. Dakle, upotreba visokih doza glukokortikoida kod mladića za različite bolesti uzrokuje smanjenje razine testosterona za 47%. Kod pacijenata sa hroničnim plućnim bolestima, među kojima su glavnu grupu činili pacijenti sa KOPB sa niskim BMD, otkriveno je smanjenje serumskog nivoa 17p-estradiola, što je autorima dalo osnovu za identifikaciju bolesnika sa KOPB sa niskim sadržajem 17p-estradiola. u posebnoj rizičnoj grupi za razvoj osteoporoze.

Hipomobilnost i smanjena mišićna snaga. Poznato je da je za očuvanje koštane mase neophodna fizička aktivnost, čije smanjenje (neurološka, ​​osteoartikularna i druga patologija) doprinosi smanjenju BMD-a. Mnogi pacijenti sa KOPB-om sa teškim respiratornim zatajenjem, koji često borave u bolnicama, vode neaktivan način života. Imaju smanjenu toleranciju na vježbanje, uglavnom zbog respiratorne insuficijencije. Kratkoća daha kod pacijenata sa KOPB je glavni faktor koji narušava kvalitet života i ograničava aktivnost pacijenata

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVYCH

Prevalencija i tok osteoporoze kod pacijenata sa somatskim oboljenjima

Moskva - 2010

Rad je izveden u Državnoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja "Moskovski državni univerzitet medicine i stomatologije"

Naučni konsultant:

Zaslužni radnik nauke Ruske Federacije,

doktor medicinskih nauka, profesor Vertkin Arkadij Lvovič;
Zvanični protivnici:

Akademik Ruske akademije medicinskih nauka, profesor Martynov Anatolij Ivanovič

Doktor medicinskih nauka, profesor Stryuk Raisa Ivanovna

Doktor medicinskih nauka, profesor Alekseeva Ljudmila Ivanovna

Vodeća organizacija:Ruski državni medicinski univerzitet. N.I. Pirogov
Odbrana će se održati dana "___" ______________ 2010. godine u ___ sati na sjednici vijeća za disertaciju D.208.041.01. na Moskovskom državnom medicinskom i stomatološkom univerzitetu Roszdrava (127473, Moskva, ul. Delegatskaja, 20/1)
Disertacija se može naći u biblioteci Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja MGMSU Roszdrava (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Sažetak je poslan "____"______________ 2010. godine

Naučni sekretar Vijeća za disertaciju

doktor medicinskih nauka, profesor Yushchuk E.N.

RELEVANTNOST PROBLEMA.

Prema službenim statistikama, godišnje u Ruskoj Federaciji, osobama starijim od 50 godina dijagnosticira se u prosjeku 105,9 slučajeva prijeloma proksimalnog femura na 100.000 stanovnika (78,8 odnosno 122,5 kod muškaraca i žena). Vodeći uzrok ovakvih prijeloma je osteoporoza, progresivna sistemska bolest skeleta koju karakterizira smanjenje koštane mase i mikroarhitektonsko propadanje koštanog tkiva, što dovodi do povećanja krhkosti kostiju i rizika od prijeloma (WHO, 1999.).

Prema izvještaju Međunarodne fondacije za osteoporozu (IOF, 2006.), u svijetu se nakon 50 godina komplikacije ove bolesti dijagnosticiraju kod svake 3. žene i svakog 5. muškarca, a trećina njih umire u prvoj godini nakon osteoporoze. fraktura vrata femura. Upravo iz tog razloga osteoporoza zauzima 4. mjesto u strukturi globalnog mortaliteta nakon kardiovaskularne patologije, dijabetes melitusa (DM) i onkoloških bolesti, što ukazuje na visok medicinski i društveni značaj problema (Johnell O. i dr., 2004).

Međutim, u sadašnjoj literaturi, kada se govori o osteoporozi, više pažnje se poklanja ženama u postmenopauzi, tokom kojih prekomjerna aktivacija resorpcije kosti izazvana nedostatkom estrogena dovodi do značajnog gubitka mineralne gustine kostiju (BMD). Međutim, prema Nasonovu E.L. (2005) u 20% slučajeva bolest se javlja kod muškaraca. Štaviše, trećina svih slučajeva osteoporotskih prijeloma kuka u svijetu javlja se kod muškaraca, a njihove neposredne i dugoročne posljedice su mnogo teže nego kod žena. Dakle, bolnička i ambulantna (unutar godinu dana) mortalitet nakon prijeloma kuka kod muškaraca je 2 puta veća nego kod žena (Terrence H. et al., 1997), u prosjeku 40%, odnosno 20%. Osim toga, oko polovice muškaraca s osteoporozom koji su zadobili prijelom kuka su više invalidi i potrebna im je svakodnevna pomoć medicinskih i socijalnih radnika. Ova pozicija je od najveće važnosti za Rusiju, u kojoj je incidencija i prerana smrtnost muškaraca mnogo veća nego u drugim zemljama.

Prema zvaničnim podacima Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije, objavljenim 2009. godine, najveći mortalitet u zemlji je uglavnom uzrokovan kardiovaskularnim bolestima (KVB), koji čine 56,6%. Istovremeno, prema podacima autopsije, bolnička smrtnost od srčanih i vaskularnih bolesti u Moskvi iznosi 48,8%, uključujući više od polovine akutnih vaskularnih nesreća (Vertkin A.L., 2009). Situaciju dodatno komplikuje činjenica da pacijenti stariji od 50 godina koji su umrli od kardiovaskularnih bolesti imaju više od tri pozadinske ili prateće bolesti. Nisu bez interesa u ovom pogledu podaci Dashdamirov A.Kh., (2005) i Goruleva E.I. (2008) su pokazali da više od 60% pacijenata sa KVB ima faktore rizika za osteoporozu, što je u skladu sa rezultatima Farhat G studije. N., et al. (2007), pokazujući nižu BMD u tijelima pršljenova, vratu femura i distalnom dijelu podlaktice u ovoj kategoriji pacijenata. Štaviše, prema U. Sennerby et al. (2007) u kardiovaskularnoj patologiji, postoji višestruki porast rizika od prijeloma proksimalnog femura, a prema Vasan R.S., et al. (2003) među sličnim pacijentima, većina ima visok nivo proinflamatornih citokina u kombinaciji sa osteoporozom. Navedeni podaci omogućili su Marcovitzu P.A. et all (2005) smatraju da je gubitak BMD jedan od prediktora razvoja KVB.

Poznato je da je dijabetes tipa 2 jedna od glavnih pozadinskih bolesti u kardiovaskularnoj patologiji. Prema Vertkinu A.L. (2009) od 3239 obdukcija pacijenata koji su umrli u multidisciplinarnoj bolnici, 19% je imalo DM, uključujući 97,1% tip 2. Prije oko 50 godina, Albrigt i Reifehstein su sugerirali da DM može uzrokovati gubitak koštane mase. Ovo stanje se danas naziva dijabetička osteopenija. Posebno je izražen kod muškaraca sa kardiovaskularnom patologijom (Ermachek E.A., 2006). Dijabetes druge vrste razvija se u pravilu nakon 30 godina, kada kod muškaraca počinje dobno smanjenje lučenja ukupnog testosterona, što dovodi do pojave stanja s nedostatkom androgena, što, prema Amin S. et all, (2000) i Khaibulina E.T. (2007) je glavni uzrok osteoporoze. U studiji Dedov I.I. (2005) i Khalvashi R.Z., (2008) su pokazali da otprilike 2/3 muškaraca sa hipogonadizmom ima dijagnozu smanjene gustine kostiju, uključujući trećinu s osteoporozom.

Onkološke bolesti zauzimaju drugo mjesto u zemlji po mortalitetu (Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja, 2009). Istovremeno, prema obdukcijama umrlih pacijenata u općim somatskim odjelima, maligne neoplazme se dijagnosticiraju u 6-8% slučajeva (Vertkin A.L., 2009). Bolesnici od raka (uključujući i one koji su već uslovno izliječeni) također su izloženi riziku od razvoja osteoporoze i njenih komplikacija. Za to postoji niz objašnjenja, uključujući prisilno uzimanje citostatika, promjenu hormonske pozadine nakon hirurških koristi, itd. (N.P. Makarenko, 2000). Važno je naglasiti da što se ranije uoči utjecaj nepovoljnih faktora na kost, to je veći rizik od razvoja osteoporoze i prijeloma već u mladosti (Mahon S., 1998).

Drugi razlog koji doprinosi visokoj incidenci osteoporoze i povezanih prijeloma je kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB). Ova patologija je uzrok smrti u 13% slučajeva pacijenata u općoj somatskoj bolnici (Vertkin A.L., 2009).

Prema epidemiološkim studijama Van Staa T.P. et al. (2001.) provedeno 5 godina kod pacijenata sa KOPB-om, otprilike polovina slučajeva ima dijagnozu osteopenije ili osteoporoze. Dobivene rezultate autori objašnjavaju, prije svega, uobičajenim faktorima rizika za KOPB i osteoporozu (pušenje, nedostatak vitamina D i tjelesna težina), dugotrajnu primjenu glukokortikosteroida, aktivaciju resorpcije kosti pod utjecajem sistemskih inflamatornih medijatora: TNF -α i interleukin-6 (Eid A.A., et al. 2005).

Dakle, ovi podaci pružaju uvjerljive dokaze o ulozi somatske patologije kod pacijenata s osteoporozom. Ovo je od posebnog značaja u vezi sa sve većim brojem ljudi starijih od 65 godina sa visokim komorbidnim poreklom. Za ove osobe će, prema procjenama stručnjaka, progresivno rasti troškovi liječenja osteoporotskih prijeloma i prije svega vrata femura i do 2025. godine iznositi 31,8 milijardi eura (IOF, 2006).

Da bi se spriječila ovakva nepovoljna situacija za svako društvo, globalna strategija je pravovremena dijagnoza i prevencija bolesti među općom populacijom (IOF, 2001 - 2007), kao i identifikacija pacijenata koji imaju visok rizik od nastanka prijeloma ( Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).

U tom smislu, od interesa je odrediti rane markere osteoporoze jednostavnim kliničkim manipulacijama (IOF, 2005). Među njima su studije Mohammada A.R. et al., (2003) pokazujući da pacijenti bez zuba imaju nisku BMD. Ovo je navelo autore da sugerišu da se gubitak zuba zbog parodontalne bolesti može smatrati markerom sistemskog gubitka BMD. To može potvrditi još uvijek nekoliko kliničkih studija koje pokazuju da je kod žena s kroničnim generaliziranim parodontitisom rizik od razvoja osteoporoze više od 3 puta veći nego kod pacijenata bez značajnog oštećenja oralne sluznice (Gomes-Filho S. et al., 2007). Slični podaci dobijeni su u studijama Wactawski-Wende J. et al., (2005), prema kojima su žene tokom menopauze imale značajno veći rizik od hroničnog generalizovanog parodontitisa sa smanjenom BMD.

Tradicionalno se smatra da su dijagnostika, prevencija i liječenje osteoporoze prioritet, prije svega, reumatolozi, rjeđe endokrinolozi i ginekolozi. To je zbog činjenice da je većina studija o djelotvornosti liječenja osteoporoze antiresorptivnim lijekovima provedena uglavnom u populaciji žena u postmenopauzi, a teške somatske bolesti bile su kriteriji isključenja (Povoroznyuk V.V., 2003).

Istovremeno, ruski zdravstveni sistem pruža primarnu zdravstvenu zaštitu široke mogućnosti za implementaciju niza mjera za primarnu i sekundarnu prevenciju bolesti kod većine pacijenata (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Stoga će prijenos centra gravitacije za rano otkrivanje osteoporoze na okružne klinike značajno poboljšati pružanje medicinske skrbi za ovu i vrlo čestu patologiju. Ova studija je posvećena razvoju efikasnih programa skrininga, kliničkim karakteristikama, prevenciji i liječenju osteoporoze kod somatskih pacijenata.

CILJ STUDIJE

Određivanje prevalencije, kliničkog i prognostičkog značaja osteoporoze i metode za njenu optimalnu medikamentoznu korekciju kod pacijenata sa somatskom patologijom.

CILJEVI ISTRAŽIVANJA

1. 
   Izraditi program za otkrivanje, prevenciju i liječenje osteoporoze na bazi multidisciplinarnih medicinskih ustanova
2. 
   Provesti retrospektivnu analizu karakteristika komorbidne pozadine kod pacijenata s atraumatskim prijelomom proksimalnog femura.
3. 
   Provesti uporednu histomorfološku analizu stanja koštanog tkiva kod pacijenata sa somatskom patologijom.
4. 
   Za procjenu prevalencije osteopenije i osteoporoze kod pacijenata s komorbidnim stanjima
5. 
   Razjasniti spolne karakteristike gubitka mineralne gustine kostiju kod pacijenata sa somatskim oboljenjima.
6. 
   Proučiti ulogu skrininga za osteoporozu kod pacijenata sa parodontalnom bolešću kao ranog markera gubitka BMD-a.
7. 
   Utvrditi efikasnost programa za prevenciju i liječenje osteoporoze kod pacijenata sa somatskim oboljenjima.

NAUČNA NOVOST.

Po prvi put je veliki uzorak pacijenata sa somatskom patologijom pregledan na osteoporozu. Pokazalo se da je od 8600 pacijenata sa različitim oboljenjima unutrašnjih organa osteoporoza dijagnostikovana u 34,3% slučajeva, dok je od 1200 pacijenata bez hroničnih somatskih bolesti otkrivena samo u 18,6% slučajeva. Istovremeno, gubitak BMD je uočen kod 77,5% pacijenata sa somatskom patologijom.

Utvrđeno je da se OP češće otkriva kod pacijenata sa kardiovaskularnom patologijom, HOBP i onkološkim oboljenjima. Pacijenti sa dijabetesom tipa 2 imaju veću vjerovatnoću za dijagnosticiranje osteopenije. Težina gubitka BMD-a kod bilo koje somatske bolesti značajno je veća od one u kontrolnoj grupi.

Konstatovano je da je najznačajniji faktor rizika za osteoporozu, i kod muškaraca i kod žena, hipogonadizam u kombinaciji sa somatskom patologijom (značajnost faktora p=0,013, odnosno p=0,014).

Pokazalo se da gotovo svi pacijenti sa atraumatskim prijelomom proksimalnog femura imaju kronične somatske bolesti, u različito vrijeme prije nastanka prijeloma svi su se više puta obraćali terapeutu. Atraumatski prijelom proksimalnog femura češće se javlja kod žena (odnos muškaraca i žena je 1:3), pretežno u starijoj dobi (77,3±7,5), ali kod muškaraca, skoro 7 godina ranije. U ogromnoj većini slučajeva, ovi pacijenti se podvrgavaju hirurškoj pomoći ovisno o vrsti traumatskih ozljeda.

Histomorfometrijska studija u koštanom tkivu pacijenata koji nisu umrli od somatskih bolesti pokazala je prevagu matriksa nad brojem resorpcijskih šupljina, dok je kod pacijenata umrlih od somatskih bolesti uočen inverzni omjer, dok je također značajno smanjenje. u novoformiranim koštanim jedinicama (Haversov sistem). Ovi omjeri ostaju relevantni čak i kada su prilagođeni starosti. To je dokaz značajnog gubitka koštane mase i gustine kod pacijenata sa somatskom patologijom, za razliku od pacijenata čija smrt nije nastala zbog somatskih bolesti.

Po prvi put, kao rani klinički marker OP, predloženo je razmatranje patologije parodontalnog kompleksa. Utvrđeno je da u prisustvu osteoporoze parodontalno oštećenje praktično ne zavisi od stepena gubitka BMD, dok je kod pacijenata sa osteopenijom, au većoj meri kod pacijenata bez gubitka BMD, težina parodontalnog oštećenja proporcionalna nivou od BMD.

Studija je pokazala da prevencija osteoporoze kod pacijenata sa somatskom patologijom (edukacija pacijenata, promjena načina života, imenovanje kombiniranih preparata kalcija i vitamina D3) dovodi do povećanja BMD-a za više od 7% u prve dvije godine. Dok su samo obrazovanje i promjene načina života praćene dodatnim gubitkom BMD i razvojem OP kod skoro 15% pacijenata u naredne dvije godine.

Najefikasniji antiresorptivni lijekovi za liječenje OP kod pacijenata sa somatskom patologijom su ibandronska kiselina, polusintetski kalcitonin lososa i alendronska kiselina. Pacijenti sa somatskom patologijom i OP koji ne primaju antiresorptivne lijekove dodatno gube 5,6% BMD u naredne dvije godine (p
PRAKTIČNI ZNAČAJ.

Po prvi put je na bazi multidisciplinarne bolnice stvorena gradska ordinacija za osteoporozu za skrining, dijagnostiku i liječenje osteoporoze kod pacijenata sa somatskom patologijom, opremljena koštanim denzitometrom, koji omogućava izvođenje rendgenske, dvofotonske apsorpciometrije distalnu podlakticu.

Po prvi put u radu identifikovani su „dodatni“ faktori rizika za OP kod pacijenata sa somatskim oboljenjima. Dakle, neadekvatna kontrola krvnog pritiska, hiperholesterolemije i oštećenja organa kod KVB (LVH, poremećena kontraktilnost miokarda) je manje prognostički povoljna za gubitak BMD. Kod pacijenata sa HOBP, prisustvo hroničnog opstruktivnog bronhitisa, primena sistemskih steroida, takođe su nepovoljni za tok AP, međutim, primena inhalacionih kortikosteroida doprinosi izvesnom očuvanju BMD. Kod pacijenata sa DM tipa 2, dob, kao i neadekvatna kontrola metabolizma ugljikohidrata, doprinose dodatnom gubitku BMD-a. U onkološkoj patologiji, pacijenti koji su podvrgnuti radikalnoj operaciji štitne žlijezde, mastektomiji, kao i lokalizaciji malignog tumora u bubregu ili prostati zahtijevaju posebnu pažnju liječnika u smislu identifikacije i korekcije osteoporotskih promjena u koštanom tkivu.

U strukturi somatske patologije pacijenata koji su podvrgnuti atraumatskom prijelomu proksimalnog femura, prevladavaju kardiovaskularna patologija, dijabetes tipa 2 i KOPB, češće (86,3%) bilježi se njihova kombinacija. To se odražava na prognozu bolesti, kako u ranim stacionarnim tako iu dugoročnim periodima. Tako bolnički mortalitet iznosi 6,2%, a svaki četvrti umire u prvoj godini nakon prijeloma kao posljedica razvoja akutnih koronarnih događaja, plućne embolije i erozivno-ulceroznog krvarenja iz gornjeg probavnog trakta.

Studija je pokazala da je, uprkos nešto većoj prevalenciji osteoporoze i osteopenije kod žena u menopauzi, u prisustvu nedostatka androgena kod muškaraca, gubitak BMD-a značajniji nego kod žena sa hipogonadizmom.

Utvrđeno je da kod pacijenata sa osteoporozom stanje parodontalnog kompleksa karakteriše značajno veća lezija nego kod pacijenata sa osteopenijom i bez gubitka BMD. Kompjuterska radioviziografija može poslužiti kao skrining alat za otkrivanje niske BMD. Između indeksa optičke gustine alveolarne kosti i BMD perifernog skeleta, merenog koštanom denzitometrijom, otkrivena je umerena, značajna korelacija (r=0,4, p=0,002).

Tradicionalno (KOPB) se smatra plućnom bolešću praćenom kroničnom bronhijalnom opstrukcijom i progresivnim strukturnim promjenama u disajnim putevima (bronhitis) i u plućnom parenhimu (emfizem). Strukturne promjene su povezane s upalnim odgovorom u dišnim putevima, alveolama i plućnim žilama. kako god upalni odgovor nalazi se i u sistemskoj cirkulaciji, što se manifestuje povećanjem broja leukocita u krvi, nivoa proteina akutne faze (C-reaktivni protein i fibrinogen), interleukina-6 (IL-6), faktora tumorske nekroze (TNF-α) u krvnom serumu. Brojna istraživanja to potvrđuju sistemska upala daje značajan doprinos u patogenezi ekstrapulmonalnih manifestacija bolesti, tzv. sistemskih efekata. Najznačajniji sistemski efekti hronične opstruktivne plućne bolesti uključuju gubitak težine, mišićna disfunkcija, povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti, osteoporoza, anemija, depresija.

Klinički i prognostički značaj sistemskih efekata hronične opstruktivne plućne bolesti prikazan je u Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti, revidiran 2007. od strane GOLD (Globalne inicijative za hroničnu opstruktivnu bolest pluća) radne grupe. Dakle, definicija HOBP trenutno izgleda ovako: hronična opstruktivna bolest pluća- bolest koju karakteriše hronično ograničenje protoka vazduha, niz patoloških promena na plućima, značajne vanplućne manifestacije i ozbiljni komorbiditeti koji mogu dodatno pogoršati tok HOBP. Ozbiljnost sistemskih manifestacija se povećava sa napredovanjem opstrukcije, pa se ove manifestacije često potcjenjuju i postaju očigledne u kasnijim stadijumima bolesti. Sistemske manifestacije smanjuju kvalitet života, doprinose ranoj invalidnosti i značajno doprinose mortalitetu pacijenata sa HOBP. Jedna od najozbiljnijih i društveno značajnih sistemskih manifestacija hronične opstruktivne bolesti pluća je osteoporoza.

Trenutno osteoporoza Smatra se bolešću skeleta u kojoj je smanjena snaga kostiju i povećan rizik od prijeloma. U etiopatogenetskoj klasifikaciji osteoporoze, usvojenoj na sastanku Prezidijuma Ruske asocijacije za osteoporozu u januaru 1997., hronična opstruktivna bolest pluća je označena kao jedna od uzroci sekundarne osteoporoze.

Vodeću ulogu u patogenezi osteoporoze kod KOPB imaju sistemska upala, koji je povezan s proizvodnjom kemoatraktanata i inflamatornih markera. Rezultati naučnih istraživanja ukazuju na povećanje nivoa C-reaktivnog proteina, fibrinogena, IL-6, TNF-α, rastvorljivih receptora tipa 1 i 2 TNF-α. Pretpostavlja se da proinflamatorno TNF-α i IL-6 citokini mogu stimulirati osteoklaste i pojačavaju resorpciju kostiju, čime doprinose razvoju osteoporoze. Sistemska upala kod KOPB-a također dovodi do povećanog katabolizma proteina. Kod pacijenata sa KOPB-om dolazi do smanjenja količine mršavog tkiva i povećanja katalitičke aktivnosti enzima, što dovodi do mišićne disfunkcije i gubitka koštane mase. Mogući mehanizmi razvoja osteoporoze kod pacijenata sa HOBP prikazani su na slici 1. 1.

Osteoporoza kod pacijenata sa HOBP često nedijagnostikovana, jer se postepeno razvija i dugo ostaje asimptomatičan, a pažnju ljekara privlače respiratorni simptomi i funkcionalni pokazatelji. Međutim, osteoporoza s mogućim prijelomima je važno pitanje za pacijente s HOBP. Prijelomi su praćeni bolom, ograničenom fizičkom aktivnošću, smanjenom kvalitetom života, doprinose pogoršanju respiratorne funkcije, uzrok su privremene invalidnosti, invaliditeta i mortaliteta. Najkarakterističniji za osteoporozu kod pacijenata sa HOBP su kompresijski prelomi kičme(obično torakalna regija), što može dovesti do povećanja torakalne kifoze i sekundarno utjecati na respiratornu funkciju. Unatoč činjenici da su prijelomi češći kod pacijenata s teškom kroničnom opstruktivnom bolešću pluća, otkrivanje osteopenije u početnim fazama omogućuje poduzimanje preventivnih mjera i smanjenje rizika od prijeloma.

Dijagnostika

Zlatni standard za dijagnosticiranje osteoporoze je dual-energetska rendgenska apsorpciometrija- dual-energetska rendgenska apsorpciometrija (DXA), jer je uz malu dozu zračenja moguće pregledati dijelove skeleta koji su važni u smislu osteoporoze. Metoda se zasniva na merenju stepena slabljenja snopa rendgenskih zraka od strane koštanog tkiva tokom linearnog skeniranja pršljenova i vrata bedrene kosti. Prilikom izvođenja denzitometrije metodom DXA, procjenjuje se količina mineraliziranog koštanog tkiva u skeniranom području (u g/cm 2); pored toga, rezultati se porede sa referentnom bazom podataka i predstavljaju kao T-test (broj standardnih devijacija iznad ili ispod prosečne vršne koštane mase kod mladih žena) i Z-test (broj standardnih devijacija od starosne norme). Grupa stručnjaka SZO je 1994. godine formulisala dijagnostičke kriterijume za osteoporozu (Tabela 1), koji se zasnivaju na kvantitativnoj proceni mineralne gustine kostiju u različitim delovima skeleta prema T-kriterijumu.

Tabela 1.
Kriterijumi za osteoporozu(SZO, Ženeva, 1994.)

Ultrazvučna denzitometrija, posebno, ultrasonometrija kostiju (BUS) omogućava vam da pregledate samo kosti perifernog skeleta. Osim toga, ultrazvučni denzitometri nisu standardizovani, vrijednosti T-skora koje odgovaraju osteopeniji i osteoporozi za njih nisu određene, stoga se ne mogu smatrati alatom za kvantitativnu dijagnozu smanjenja mineralne gustoće kostiju (BMD), nisu alternativa DXA u skrininga, rezultati ultrasonometrije kostiju ne mogu poslužiti kao osnova za propisivanje liječenja osteoporoze i praćenje njegove efikasnosti.

At kvantitativna kompjuterska tomografija provodi se trodimenzionalno mjerenje mineralne gustoće kostiju uz određivanje količine mineraliziranog koštanog tkiva po volumenu kosti u g / cm 3, međutim, u kliničkoj praksi metoda nije našla široku rasprostranjenost.

Rendgenski pregled kostiju skeleta trenutno se preporučuje da se koristi samo za dijagnozu fraktura kostiju bilo koje lokalizacije i za diferencijalnu dijagnozu bolesti skeleta, jer se radiološki znaci osteoporoze pojavljuju tek kada se gubitak 30-40% koštane mase.

U dijagnostici osteoporoze je takođe važan procjena metabolizma kostiju. Za to se koriste indikatori metabolizma fosfor-kalcijuma i biohemijski markeri koštanog metabolizma. Obavezne metode istraživanja uključuju određivanje u krvi nivoa ukupnog ili jonizovanog kalcijuma, fosfora, magnezijuma, kao i istraživanja dnevno izlučivanje kalcijuma i fosfora ili njihovo proučavanje u urinu natašte u odnosu na izlučivanje kreatinina; paratiroidni hormon i aktivni metaboliti vitamina D utvrđeno strogim indikacijama. Biokemijski markeri koštanog metabolizma se ispituju kako bi se procijenila brzina procesa remodeliranja kosti i identificirala disocijacija resorpcije kosti i formiranja kosti.

TO markeri formiranja kostiju uključiti aktivnost ukupne alkalne fosfataze u krvi i njenim koštanim izoenzima, osteokalcin(sintetiziraju osteoblasti) karboksi- i amino-terminalni propeptidi prokolagena tipa 1.

TO markeri resorpcije govori se o koštanom tkivu izlučivanje hidroksiprolina u urinu, aktivnost fosfataze otporne na kiseli tartrat i određivanje produkata razgradnje kolagena: piridinolin, deoksipiridinolin, N- i C-terminalni telopeptidi. Trenutno se u Republici Bjelorusiji određuju takvi markeri metabolizma kostiju alkalna fosfataza, osteokalcin i C-telopeptid(β-CTX).

Dokazano je da kod pacijenata sa HOBP koji su tokom godine primali inhalacijske glukokortikosteroide, značajno niži nivoi osteokalcina(R< 0,0001), кальция (р < 0,004) и кортизола (р < 0,026) в сыворотке крови, чем в группе контроля. Изучалось также влияние беклометазона и будесонида на костный метаболизм и минеральную плотность кости. При этом выявлено, что оба препарата снижали уровни маркеров костеобразования остеокальцина и С-концевого пропептида проколлагена I типа, но на повышение уровня маркера костной резорбции С-концевого телопептида коллагена I типа и снижение минеральной плотности кости больше влиял беклометазон. Минеральная плотность кости нелеченных больных ХОБЛ отрицательно коррелировала с уровнем С-концевого телопептида коллагена типа I, маркера костной резорбции (r = −0,444; р < 0,001), но не коррелировала с уровнем остеокальцина, маркера костеобразования, что свидетельствует об усилении процессов резорбции у этой группы пациентов.

Jedna od najinformativnijih metoda za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu osteoporoze je biopsija kostiju sa grebena krila ilijaka praćeno histomorfometrijskom studijom, koja omogućava razlikovanje osteoporoze i drugih vrsta patologije koštanog tkiva, kao i karakterizaciju tipa metabolizma u koštanom tkivu.

Liječenje i prevencija

Trenutno ne postoje smjernice za prevenciju i liječenje osteoporoze kod pacijenata sa HOBP. Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti ne sadrži nikakve preporuke za liječenje osteoporoze kod ove grupe pacijenata. Prema trenutnim preporukama Ruske asocijacije za osteoporozu, glavna područja prevencije osteoporoze su osiguranje dobra ishrana sa dovoljnom količinom kalcijuma, fosfora, vitamina i minerala, održavanje fizičke aktivnosti, odricanje od loših navika (pušenje, alkohol), prevencija padova, farmakoprofilaksa, kreiranje edukativnih programa.

Prema mehanizmu djelovanja, lijekovi koji se koriste za liječenje i prevenciju osteoporoze dijele se na lijekove, usporava resorpciju kostiju(estrogeni, selektivni modulatori estrogenskih receptora, bisfosfonati, kalcitonini, kalcijum), stimulisanje formiranja kostiju(fluoridi, paratiroidni hormon, hormon rasta, anabolički steroidi, androgeni) i lijekovi koji imaju višestruka akcija(vitamin D i njegovi aktivni metaboliti, kompleks osein-hidroksiapatita, soli stroncijuma).

Obavezna komponenta bilo koje sheme za prevenciju i liječenje osteoporoze je adekvatan unos kalcijuma i vitamina D sadržane u hrani i lijekovima.

Poznato je da imenovanje nadomjesne hormonske terapije za žene u postmenopauzi smanjuje rizik od prijeloma. Također je utvrđeno da kod žena koje uzimaju glukokortikosteroide (GCS), liječenje estrogenima ili progesteronom smanjuje stopu gubitka mineralne gustine kostiju. nedostatak testosterona kod muškaraca HOBP se pogoršava liječenjem sistemskim glukokortikosteroidima, jedan je od faktora u nastanku osteoporoze kod ove kategorije pacijenata. Uzimajući u obzir smanjenje mišićne mase kod pacijenata s KOPB-om i katabolički učinak glukokortikosteroida prepisivanje testosterona a mogu imati i dodatne indikacije za povećanje mišićne mase i smanjenje masnog tkiva.

kalcitonin inhibira resorpciju kostiju tako što inhibira aktivnost osteoklasta, a ima i analgetski učinak. Kada se koristi kalcitonin, uočava se poboljšanje kvalitete kostiju u većoj mjeri nego povećanje mineralne gustoće kostiju, što, međutim, dovodi do smanjenja rizika od prijeloma kralježaka.

Bisfosfonati inhibiraju resorpciju kostiju, imaju dokazanu efikasnost u povećanju mineralne gustoće kostiju i smanjenju rizika od prijeloma, a mogu se koristiti za prevenciju i liječenje različitih oblika osteoporoze. Postoje dokazi da je prijava risedronat sprečava gubitak mineralne gustine kostiju tokom dugotrajne upotrebe glukokortikosteroida. Tako je kod onih koji su uzimali placebo smanjenje mineralne gustine kostiju bilo 2,8%, a kod onih koji su uzimali 5 mg risedronata, uočeno je povećanje mineralne gustine kostiju (0,6%). Mali broj studija posvećen je proučavanju efikasnosti lečenja osteoporoze bisfosfonatima kod pacijenata sa plućnim profilom. U studiji B. J. Smitha i sar. proučavao je učinak alendronata na mineralnu gustoću kostiju kod pacijenata s plućnim bolestima. Oni koji su uzimali alendronat/kalcijum (10 mg/600 mg dnevno) tokom 12 meseci pokazali su povećanje mineralne gustine kostiju u lumbalnoj kičmi u poređenju sa onima koji su uzimali placebo/kalcijum; nisu uočene promjene u mineralnoj gustini femoralne kosti.

Stroncij ranelat pospješuje formiranje kosti i, istovremeno, sprječava resorpciju kostiju, imajući dvostruki učinak na remodeliranje kosti. Lijek značajno povećava mineralnu gustoću kostiju, a također ima dokazanu učinkovitost u smanjenju rizika i od vertebralnih i ne-pršljenskih prijeloma.

Zaključak

Prikazani pregled literature pokazuje povećan rizik od osteoporoze kod pacijenata sa HOBP. Stoga, ako postoji dodatni faktori rizika(mala tjelesna težina, teška respiratorna insuficijencija, slaba fizička aktivnost, prijelomi u anamnezi, uzimanje sistemskih i inhalacijskih glukokortikosteroida) kod pacijenata sa HOBP-om potrebno je praćenje mineralne gustine kostiju za rano otkrivanje gubitka koštane mase. Pravovremena prevencija i liječenje osteoporoze može spriječiti prijelome koji smanjuju kvalitetu života pacijenata, povećavaju morbiditet i mortalitet.

Harevich O. N., Lapteva I. M., Nikitina L. I., Lapteva E. A.
Republički naučno-praktični centar za pulmologiju i ftiziologiju, Republički kliničko-medicinski centar administracije predsednika Republike Belorusije.
Časopis "Medicinska panorama" br. 9, oktobar 2009.