Metode trepanacije lubanje. Dekompresivna kirurgija neizravnog oštećenja facijalnog živca. Ozljede kranijalnih živaca

Također se naziva "kraniotomija", ovo je rez na lubanji i uklanjanje dijela kosti (režanj) lubanje, koji se izrezuje kako bi se omogućio pristup mozgu. Operacija se može izvesti na različite načine, koji se nazivaju prema uklonjenom dijelu lubanje.

Puni naziv postupka, u pravilu, odgovara području i složenosti kirurške intervencije. Mali rezovi veličine novčića nazivaju se kraniotomije u ključanici. Za izvođenje trepanacije kroz minijaturne rupe koriste se endoskopski instrumenti i tehnike snimanja. Kraniotomija ključanice u većini slučajeva izvodi se ako je potrebno:

Umetnite ventrikularni shunt za hidrocefalus;
Umetnuti duboki moždani stimulator u slučaju operacije parkinsonizma;
Umetnite monitor intrakranijalnog tlaka;
Držite patološko tkivo mozga;
Uklonite krvni ugrušak;
Umetnite endoskop tijekom operacije aneurizme i tumora mozga.

Trepanacija velikih režnjeva lubanje naziva se "kirurgija baze lubanje". Ova vrsta kraniotomije uključuje djelomično uklanjanje koštano tkivo podržavajući Niži dio mozak, gdje se nalaze tanke kranijalne žile i živci. Liječnici pomoću specijaliziranih računalnih programa planiraju i utvrđuju moguće posljedice kraniotomije, kao i identificiraju lezije.

Tijek operacije kraniotomije

Provodi se u 6 faza. Ovisno o patologiji i složenosti liječenja, kirurška intervencija može trajati od tri do pet sati.

Faza 1. Priprema za operaciju

Pacijent dolazi u ambulantu ujutro prije zahvata, natašte. Neposredno prije operacije, anestetik se ubrizgava kroz venu na ruci. Nakon što pacijent zaspi, glava mu se stavlja u fiksator koji ga drži u jednom položaju tijekom cijele operacije.

Faza 2. Na koži se napravi rez

Površina kože glave tretira se antiseptičkim pripravkom i napravi se rez iza linije kose. Obično se cijelo područje predviđenog reza obrije prije takvog zahvata, no ponekad se koristi tehnika nježnog brijanja, u kojoj se obrije samo dio područja planiranog reza.

Stadij 3. Izvodi se kraniotomija

Skalp i mišići su odvojeni od kosti. Zatim se posebnim alatom napravi jedna ili više malih rupica u koštanom tkivu. Izrezani dio lubanje se podiže i vraća natrag na kraju operacije.

Faza 4. Operacija mozga

Nakon otvaranja dure mater kirurškim škarama, liječnik otvara tkivo u području koje zahtijeva liječenje. Tijekom operacije neurokirurzi koriste posebna povećala koja se nazivaju operacijski mikroskop, što vam omogućuje točan pregled žila i živaca, čime se sprječava što je više moguće moguće posljedice kraniotomija.

Stadij 5. Ispravak patologije

Zbog činjenice da je mozak zatvoren unutar kostiju lubanje, njegova se tkiva ne mogu lako pomaknuti u stranu kako bi se pristupilo patologiji i eliminirao problem. Za to se koriste minijaturni instrumenti kojima se može manipulirati unutar mozga bez oštećenja okolnih tkiva (laseri, ultrazvučni aspiratori, računalni sustavi za snimanje sa smjernicama itd.). Za stimulaciju određenih kranijalnih živaca koristi se poseban nadzor za kontrolu reakcija u mozgu. To omogućuje kirurgu da očuva funkciju živca i osigura da se ne ošteti. U ovoj fazi također možete biti sigurni da je operacija kraniotomije prošla bez negativnih posljedica.

Faza 6. Zatvaranje otvora lubanje

Nakon uklanjanja tumora ili dijela mozga, tkivo se vraća na svoje mjesto, a dura se zašije. Uklonjeni režanj kosti vraća se u prvobitni položaj i pričvršćuje za lubanju vijcima i titanskim pločama. Ako je potrebno, ispod vlasišta se nekoliko dana postavlja drenažna cijev koja omogućuje uklanjanje nakupljene tekućine iz kirurškog područja. Nakon toga, mišići i koža su zašiveni, mekani zavoj se nanosi na mjesto reza.

Postoperativno razdoblje

Nakon operacije pacijent se premješta u postoperativni odjel, gdje se oporavlja od anestezije, a vitalne procese prati medicinsko osoblje. Cijev za disanje obično se uklanja tek nakon potpuni oporavak pacijenta, nakon čega se prebacuje u jedinicu intenzivnog liječenja na daljnje promatranje.

Onkolozi centra, koji kontroliraju stanje osobe, povremeno će zasvijetliti svjetiljkom u oči i postavljati pitanja o njegovom stanju itd. Posljedice kraniotomije uključuju mučninu i glavobolja ti se simptomi kontroliraju lijekovima.

Ovisno o vrsti operacije mozga, mogu se propisati steroidni lijekovi (za kontrolu oticanja mozga) i antikonvulzivi. Nakon stabilizacije stanja bolesnika, on se premješta u redovni odjel za potpuni oporavak.

Duljina boravka u klinici nakon kraniotomije kreće se od dva do tri dana do dva tjedna, ovisno o složenosti operacije i prisutnosti komplikacija. Konci ili spajalice uklanjaju se sedam do deset dana nakon operacije.

Stručnjaci centraIBCCponuditi pacijentu individualni pristup njegovoj bolesti i svakome napraviti individualni plan liječenja raka mozga.

Ispunite obrazac i mi ćemo Vas uskoro kontaktirati

Općeprihvaćena taktika liječenja akutnih traumatskih intrakranijalnih hematoma i žarišta kontuzije mozga je njihova rana dijagnoza i uklanjanje prije razvoja dislokacije mozga i ireverzibilnih promjena u strukturama moždanog debla. Uvjeti za reviziju intrakranijalnih tvorbi i radikalno uklanjanje svih žarišta oštećenja mozga su: pravilan položaj otvora čira u odnosu na traumatsko žarište i dovoljna veličina rupice čira. Odabir kirurga o taktici i načinu liječenja (metoda trepanacija) pod utjecajem je velikog broja čimbenika: vrste, volumena, lokalizacije intrakranijalnog traumatskog žarišta, prisutnosti višestrukih prijeloma kostiju svoda lubanje, težine manifestacija sekundarnih čimbenika oštećenja mozga (edem, ishemija) . Također su od male važnosti opremljenost bolnice dijagnostičkom opremom, tradicija odjela i osobno iskustvo kirurg.

Trepanacijato može biti resekcija, nakon koje ostaje rupa u lubanji, i osteoplastična (KPTCH), kada se stavlja režanj piljene kosti, pokrivajući njime trepanacijski prozor. Ako se iz nekog razloga režanj kosti ne može spasiti (na primjer, prisutnost udubljenog prijeloma na mjestu navodne trepanacije), tada se rupa od srha zatvara stranim materijalom (akrilna plastika, medicinski cement, metalna ploča itd.). .). Takva trepanacija naziva se aloplastična. Dakle, na plastična operacija defekt kosti u lubanji je zatvoren. Zasebno izdvajamo dekompresiju trepanacija lubanje (DTC), koji je 1905. predložio N. Cushing, čija je svrha stvoriti dodatni rezervni intrakranijski prostor s povećanjem edema i prolapsa mozga ili s velikom vjerojatnošću razvoja ovih procesa nakon uklanjanja traumatskog usredotočenost. DST se izvodi vađenjem fragmenta kostiju svoda lubanje, disekcijom, a zatim i plastikom dura mater (dura mater). Resekcijska trepanacija izvodi se resekcijom kliještima ili izrezivanjem koštanog režnja iz otvora za srh Geely pilom i njegovim uklanjanjem.

Razlikujte jednostrane i dvostrane trepanacija lubanje.
Ovisno o lokalizaciji traumatskog žarišta, pri planiranju kirurškog pristupa razlikuju se trepanacije:
u frontalnoj regiji (jednostrani frontalni, bifrontalni) - za pristup frontalnim režnjevima i formacijama prednje lubanjske jame;
V temporalna regija(temporalni) - najčešće se proizvodi s traumatskom ozljedom mozga (TBI), za pristup formacijama srednje lubanjske jame;
u frontotemporalnoj regiji (frontolateral, pterional) - za istovremeni pristup formacijama prednje i srednje lubanjske jame;
u frontalno-temporalno-parijetalnoj regiji - koriste se za opsežna žarišta modrica i nagnječenja mozga, za reviziju polova-bazalnih dijelova frontalnog i temporalnog režnja; ako je potrebno, dekompresivna trepanacija može se izvesti iz takvog pristupa;
u parijetalnoj regiji;
u okcipitalnoj regiji;
trepanacija stražnja lubanjska jama – za pristup subtentorijalnim lezijama (medijalne i paramedijalne subokcipitalne trepanacije).

Prednosti CPT-a su: mogućnost spašavanja vlastitog koštanog tkiva za zatvaranje trepanacijskog defekta, izbjegavanje daljnjih ponavljanih kranioplastičnih operacija i razvoja "trepaniranog sindroma". Kada se koristi KPTCh, nema utjecaja vanjskog atmosferskog tlaka na supstancu mozga, što dovodi do veće brz oporavak cerebralna cirkulacija u ishemijskim tkivima postoperativno razdoblje.
Simultana plastika koštanog defekta izvedena tijekom operacije značajno smanjuje razdoblje privremene nesposobnosti i poboljšava kvalitetu života pacijenata.

Tehnika izvođenja CPTC.

Položaj bolesnika na operacijskom stolu ovisi o mjestu intrakranijalne lezije. U pravilu se trepanacija u frontalnoj, temporalnoj i parijetalnoj regiji izvodi u ležećem položaju bolesnika; s trepanacijom u okcipitalnoj regiji ili u regiji stražnje lubanjske jame - na boku, abdomenu ili sjedeći. Kod položaja na leđima potrebno je osigurati da je glava bolesnika podignuta u odnosu na tijelo za 10-15° i okrenuta od okomite linije, ovisno o ciljevima kirurškog pristupa. Nizak položaj glave otežava venski odljev iz lubanjske šupljine, što može dovesti do povećanja intrakranijalnog tlaka (ICP).
Linija reza kože treba biti oblikovana uzimajući u obzir oblik, veličinu i lokalizaciju koštanog režnja, kao i ovisno o tijeku glavnih neurovaskularnih debla kože. Za projekciju topografije režnjeva, brazda i vijuga mozga mogu se koristiti različite sheme (Kronlein, Taylor-Haughton). Krvarenje iz oštećenih kožnih žila zaustavlja se primjenom hemostatskih stezaljki ili posebnim kožnim kopčama. CPST se može izvesti izrezivanjem slobodnog koštanog režnja, periostalno-koštanog režnja ili koštanog režnja na njegujućoj mišićno-periostealnoj peteljci.
DM se otvara lučnim rezom duž perimetra koštanog prozora, odstupajući od njega za 0,5-0,7 cm. Rez DM treba započeti u avaskularnoj zoni. Koagulacija krvarenja krvnih žila DM provodi se prije otvaranja, budući da je nakon disekcije membrana naborana, deformirana, što sprječava njeno hermetičko šivanje u budućnosti.
Nakon glavne faze operacije (uklanjanje hematoma, žarišta kontuzije i nagnječenja mozga), DM treba čvrsto zašiti kako bi se spriječila likvoreja postoperativne rane, potkožni higromi itd. Kako bi se spriječilo stvaranje postoperativnih epiduralnih hematoma, DM se zašije i povuče na periost po obodu koštanog defekta, kao iu njegovom središtu.
Za stvaranje normalnih anatomskih odnosa u rani pri izvođenju osteoplastične trepanacije važan je stupanj fiksacije koštanog režnja. Koštani režanj mora se fiksirati periostalnim ili koštanim šavovima s lavsanom, žicom ili materijalom koji se apsorbira (u djece), kao i kraniofiksima od titana ili plastike. Treba imati na umu da slaba fiksacija koštanog režnja u postoperativnom razdoblju može dovesti do njegove migracije, deformacije lubanje i, kao rezultat, do druge operacije.

Edem i ishemija mozga, što dovodi do smanjenja cerebralnog perfuzijskog tlaka (CPP) i razvoja intrakranijalna hipertenzija(SH) glavni su patofiziološki procesi koji dovode do nepovoljnog ishoda. Svrha DST-a je povećanje intrakranijalnog volumena, što rezultira smanjenjem ICP-a, povećanjem razine napetosti kisika u moždanom tkivu (PtiO2) i poboljšanjem funkcionalnog stanja mozga. Međutim, u praksi nije uvijek moguće predvidjeti razvoj postoperativnog edema ili evoluciju žarišta kontuzije mozga.

DST se provodi u pravilu u uvjetima narastajućeg moždanog edema, a treba ga provoditi tako da se izravnaju stanja moždanog infarkta. To se postiže uklanjanjem koštanog režnja, disekcijom dure i njezinom slobodnom plastikom.
Vrlo često postoje netočne definicije kraniotomije koje su u suprotnosti sa značenjem kirurške intervencije (na primjer, "koštano-plastična dekompresivna trepanacija" ili "koštano-plastična trepanacija s odgođenom fiksacijom koštanog režnja"). Ovo zbunjuje neurokirurga u pogledu ispravne tehnike izvođenja jedne ili druge metode trepanacije. Umjesto prave DST može se učiniti plastična trepanacija koja ne daje klinički željeni dekompresivni učinak, au nekim slučajevima može pogoršati stanje bolesnika.
Ponekad, kada izvode DST, kirurzi ne uklanjaju koštani režanj, već ga ostavljaju u području operacije, bez fiksiranja na rubove defekta i formiranja tzv. valvule ili koštane valvule. Prema autorima, nakon uklanjanja cerebralnog edema, koštani režanj pada na svoje mjesto, čime se zatvara prozor u lubanji. No budući da se DST izvodi radi smanjenja ICP-a, očuvanje prepreka (kosti, dure) proturječi svrsi operacije i smanjuje njezinu učinkovitost. Takve operacije su opake.

Za sprječavanje dislokacije koštanog režnja pri izvođenju osteoplastike trepanacija lubanja zahtijeva svoju snažnu fiksaciju na kosti lubanje. Poželjno je koristiti fiksaciju metalnim kraniofiksima ili pločama.
resekcija trepanacija lubanje nije identična dekompresiji. Ako se dura mater ne disecira tijekom resekcijske trepanacije lubanje, tada neće biti dekompresivnog učinka. Dekompresivna trepanacija lubanje nemoguća je bez disekcije DM.
Ovisno o lokalizaciji trepanacijskog prozora, razlikuju se sljedeće vrste DST-a:
u vremenskoj regiji (temporalni i bitemporalni);
u frontalnoj regiji (frontalni i bifrontalni);
u fronto-temporalnoj regiji (jednostrano i dvostrano);
u zatiljnoj regiji (okcipitalni).
DTC može biti jednostrani ili dvostrani. Zasebno postoje kranioektomija, hemikraniektomija i cirkularna kraniotomija. Tijekom kraniektomije, obje hemisfere lubanje se reseciraju tako da ostane samo traka koštanog tkiva iznad gornjeg sagitalnog sinusa. Hemikraniektomija je operacija u kojoj se resecira gotovo cijela hemisfera lubanje s jedne strane. Kružna kraniotomija izvodi se izgrizanjem "staze" duž najvećeg oboda lubanje na način da gornji dio lubanje postane pokretljiv u odnosu na donji. Trenutačno se kraniektomija, hemikraniektomija i kružna kraniotomija praktički ne koriste zbog njihove visoke traume. Najčešće korišten infratemporalni DST.

Pravila za izvođenje DTC

Prilikom izvođenja DST-a potrebno je ispuniti niz zahtjeva, čije odstupanje smanjuje učinkovitost operacije i dovodi do komplikacija. Preduvjet za izvođenje DST je velika veličina koštanog defekta. Veličina trepanacijskog prozora ne bi trebala spriječiti slobodni prolaps mozga sve dok postoperativni edem postoji. Mali trepanacijski defekt dovodi do povrede medule u njoj, kompresije vena, ishemije i infarkta zatvorenog područja i, kao rezultat toga, povećanja cerebralnog edema. Osim toga, stvaraju se uvjeti za dodatnu traumu oštećenog mozga. Veličina trepanacijskog prozora ima značajan utjecaj na ishod kirurško liječenje. Dakle, u bolesnika s defektom veličine 12x15 cm postoperativni mortalitet je 20% manji i 15% više dobrih funkcionalnih ishoda nego u bolesnika s trepanacijskim prozorom veličine 6x8 cm.
Prozor trepanacije primjenjuje se bliže mjestu pričvršćivanja cerebelarnog plaka, budući da dekompresija provedena na razini navodne hernije može spriječiti ili minimizirati učinak dislokacije moždanog debla na razini njegovih nogu, osim toga, revizija bazalnih dijelova frontalnog i temporalnog režnja je olakšan. Dakle, trepanacijski prozor se postavlja što je moguće niže u temporalnoj regiji, uz resekciju ljuskica. temporalna kost te veliko krilo sfenoidalne kosti u području od vanjskog slušnog kanala do fronto-zigomatične suture. Kod izvođenja dekompresije obavezna je resekcija ruba temporalne kosti trepanacija.
U kirurgiji akutnih intrakranijalnih hematoma ili žarišta kontuzije i nagnječenja mozga, dekompresivni učinak operacije uvelike ovisi o mjestu trepanacije i DST možda neće dati željeni učinak ako se, zbog netočne dijagnoze, izvodi daleko od traumatski fokus. Pri planiranju veličine i lokalizacije trepanacijskog defekta potrebno je voditi računa o podacima kompjutorizirana tomografija(CT) mozga. Pravilno postavljen trepanacijski prozor omogućuje radikalno uklanjanje lezije i reviziju podljuskovog prostora.
Još važna točka kod izvođenja DST je ispravno otvaranje dure. Treba ga disecirati širokim rezom po cijelom obodu trepanacijskog defekta s bazom okrenutom prema bazi lubanje kako bi se sačuvale dovodne arterijske žile (a. meningea media).
Ostale varijante duralnog reza - križnog ili H-oblika - nisu preporučljive, jer se takvim rezom površina rupe smanjuje za otprilike 1/3 (Sl. 4, 5). Najprikladniji je lučni otvor DM, kojim se postiže najveća dekompresijska površina.

Krug=pr2, Skvadrat=A2.

Na primjer, kod D=6 cm, Krug=28 cm2, Skvadrat=18 cm2;

eS=Krug–Kvadrat=10 cm2=36%.

Tipična pogreška pri otvaranju DM-a tijekom DST-a je pravljenje reza izravno uz rub koštanog defekta. U tom slučaju koštani rub trepanacijskog prozora ostaje nepokriven mekim tkivima, što stvara uvjete za veću traumu moždane supstance tijekom njenog intraoperativnog edema. Kako bi se izbjegle ove neželjene komplikacije, DM treba otvoriti duž perimetra koštanog prozora, odstupajući od njega za 0,5–0,7 cm. Osim toga, preostali rub DM može se koristiti za šivanje transplantata na njega tijekom slobodne plastike DM. (slika 6).
Nakon uklanjanja hematoma, žarišta kontuzije i nagnječenja mozga, slobodna plastika dure trebala bi se primijeniti kao obvezni korak u DST. Izvodi se kako bi se stvorio dovoljan volumen tijekom izbočenja moždane supstance, pod uvjetom da su mozak i meka tkiva pouzdano odvojeni kako bi se spriječio kasniji adhezivni proces između mozga i mekih integumentarnih tkiva lubanje.
Kvar na DM-u obično se nadomjesti plastičnim materijalom. Najbolji rezultat postiže se korištenjem proteza dura mater izrađenih od suvremenih sintetskih materijala (primjerice politetrafluoretilena) ili na bazi prerađenog kolagena. Mišić, femoralna fascija, aponeuroza, liofilizirana kadaverična membrana ne bi se smjele koristiti kao plastični materijali, niti bi se smjela u potpunosti napustiti dura plastika, jer to pridonosi fuziji mozga s autotkivima. Područje proteze dure mora biti dovoljno veliko da spriječi kontakt mozga s aponeurozom i nastanak moždanih ožiljaka. Ovo je vrlo važno za prevenciju epileptičkih napadaja u postoperativnom razdoblju i olakšava kasniju plastičnu operaciju defekta lubanje tijekom rehabilitacije žrtava.
Nakon plastike slobodne dure, sljepoočni mišić i aponeuroza šivaju se jednostrukim prekidnim šavovima po obodu koštanog defekta. Posebno pažljivo treba zašiti aponeurozu, jer će on držati ranu nakon uklanjanja kožnih šavova s nastavkom prolapsa mozga u postoperativnom razdoblju.
Posljedica i glavni nedostatak DST-a su defekti lubanje, koji dovode do stvaranja grubog meningealnog ožiljka, traumatske epilepsije i encefalopatije, poremećaja cirkulacije krvi i cerebrospinalne tekućine. Osim toga, u uvjetima edema, sa značajnim prolapsom supstance mozga u defekt trepanacije, postoji rizik od divergencije rubova postoperativne rane s stvaranjem likvoreje rane, prolapsa mozga i naknadnog razvoja pioinflamatorne komplikacije. U kasnom postoperativnom razdoblju koštani defekt koji dovodi do deformacije lubanje uzrokuje psihičku nelagodu kod bolesnika, a povećava se i rizik od ponovne ozljede mozga.

Izbor metode trepanacija lubanje

Stavovi prema dekompresivnoj i osteoplastičnoj kraniotomiji promijenili su se tijekom vremena i pojavom novih tehnologija u dijagnostici i liječenju teške TBI.
Prije upotrebe suvremenih metoda neuroimaginga, u kirurškom liječenju unesrećenih s TBI-om, u velikoj većini slučajeva preferirao se DST, smatrajući ga nužnom komponentom operacije pri uklanjanju intrakranijalnog hematoma. DST se često izvodio s preventivna svrha- povećanje volumena lubanjske šupljine u slučaju moguće progresije cerebralnog edema u postoperativnom razdoblju.
S akumulacijom kliničkog iskustva, uočeno je da se u skupinama bolesnika s CPTS i DST rezultati kirurškog liječenja praktički ne razlikuju jedni od drugih, a metoda kraniotomije ne utječe značajno na ishod.
Uvođenjem CT-a, magnet rezonantno snimanje(MRI) i metode mjerenja ICP-a, indikacije za primjenu DST-a značajno su sužene.
Najčešće se pred kirurgom postavlja pitanje izbora metode kraniotomije u liječenju žrtava koje su u koma s velikim oštećenjima. Nažalost, u praksi se suočavamo s nedovoljnom opremljenošću bolnica suvremenom dijagnostičkom opremom, nedostatkom mogućnosti multimodalnog neuromonitoringa. Zatim se morate usredotočiti na podatke kliničkog i neurološkog pregleda i CT mozga, au nekim slučajevima - samo na kliničku sliku žrtava.

Indikacije za osteoplastikui dekompresiju trepanacija lubanje

Do 1980-ih, sa kirurško liječenje u bolesnika s teškom TBI, DST je korišten u velikoj većini slučajeva. U pravilu, DST je izveden u profilaktičku svrhu - za povećanje volumena lubanjske šupljine u slučaju moguće progresije cerebralnog edema u postoperativnom razdoblju, iako se edem nije razvio u svim slučajevima. Tijekom vremena postupno je došlo do tendencije primjene jedne ili druge metode kraniotomije, ovisno o intraoperativnom stanju moždane supstance. Uočeno je da osteoplastična trepanacija lubanje u akutnom razdoblju TBI može značajno smanjiti razdoblje privremene nesposobnosti, a dugoročni rezultati kirurškog liječenja bolesnika uvelike su određeni težinom TBI, volumenom kirurške intervencije i u manjoj mjeri ovise o metodi trepanacije.
Trenutno se smatra da je optimalna metoda kraniotomije osteoplastična. Zagovornici osteoplastične trepanacije savjetuju korištenje čak i za pacijente u teškom stanju, bez obzira na vrstu lezije.
Osteoplastična trepanacija se u pravilu koristi za pojedinačne intrakranijske hematome konveksitalnog položaja i malog volumena, kada je isključena mogućnost razvoja akutnog cerebralnog edema u postoperativnom razdoblju. Kriterij odabira je kompenzirano stanje bolesnika: sigurnost svijesti, stabilni pokazatelji kardiovaskularnog i dišni sustavi, početne faze razvoj sindroma dislokacije.
DST se izvodi s intraoperativnim prolapsom moždane supstance, njezinim sve većim edemom i dislokacijom, s velikom vjerojatnošću razvoja ovih procesa nakon uklanjanja velikih (više od 100 cm3) traumatskih subduralnih i intracerebralnih hematoma, u prisutnosti masivnih područja. modrica i nagnječenja mozga, a posebno s njihovim kombinacijama - patologija, izazivajući brzi razvoj cerebralnog edema, nakon čega slijedi dislokacija i kompresija njegovog debla. Također se preporučuje korištenje dekompresivne trepanacije za opsežna žarišta drobljenja moždane supstance s prisutnošću masovnog učinka, smještenog u polovima frontalnog i temporalnog režnja. Jedan od odlučujućih čimbenika u izboru dekompresivne trepanacije je prisutnost respiratornih i hemodinamskih poremećaja u kliničkoj slici, koji su znakovi kasnih stadija dislokacijskog sindroma - mezencefaličnog i premosnog stadija.
Provođenje DST-a može se smatrati opravdanim s postojanim povećanjem ICP-a na razinu od 35-40 mm Hg. Umjetnost. u trajanju od 30 minuta do 48 sati, otporan na konzervativnu terapiju.
Neprikladno je provoditi DST u slučaju primarnog oštećenja moždanog debla.
Kako bi se odredila optimalna metoda kraniotomije za teške ozljede glave u Istraživačkom institutu za hitnu medicinu. N.V. Sklifosovsky proveo je prospektivnu randomiziranu studiju na 73 pacijenta koji su bili podvrgnuti kirurškom liječenju TBI. Napravljena je usporedba skupine pacijenata koji su bili podvrgnuti DST ili CPST. Grupe su uspoređivane prema spolu, dobi, vremenu od trenutka ozljede do operacije, stupnju svijesti prije operacije, volumenu lezije, veličini lateralne dislokacije i stupnju aksijalne dislokacije. Nismo pronašli značajne razlike u ovim parametrima (p>0,05). Uvjeti za uključivanje žrtava u studiju razvijeni su na temelju retrospektivne analize rezultata kirurškog liječenja 1082 žrtve s TBI. Također smo procijenili rezultate ICP monitoringa tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju.
Identificirani su čimbenici rizika koji su utjecali na ishod kirurškog liječenja bolesnika u skupinama: klinički - dob bolesnika, stupanj budnosti prije operacije i neuroimaging podaci - veličina oštećenja, veličina lateralne i stupanj aksijalne dislokacije, vrijednost 2. ventrikulokranijalnog koeficijenta (VCC-2).
Analizirajući dinamiku promjena ICP-a tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju kod pacijenata koji su bili podvrgnuti uklanjanju traumatskog intrakranijalnog fokusa, identificirali smo 3 vrste promjena tlaka.
U prvom tipu tijekom operacije zabilježeno je značajno smanjenje ICP-a, bez obzira na početnu razinu. Maksimalno smanjenje ICP-a do normalna razina bio u fazi uklanjanja hematoma. Do kraja operacije ICP nije prešao kritičnu razinu (20 mm Hg). Sve žrtve imale su blagi porast sljedećeg dana, ali do 2. dana ICP se lagano smanjio i nije prelazio normalnu vrijednost.
Tip 2 karakteriziran je smanjenjem ICP-a na normalnu razinu na kraju operacije i značajnom tendencijom povećanja u prva 2 dana nakon operacije.
U tipu 3, maksimalno smanjenje ICP-a zabilježeno je u fazi uklanjanja hematoma, ali do kraja operacije, razina ICP-a je značajno premašena normalne vrijednosti i nakon toga je ostao visok.
Studija nije pokazala značajnu razliku u ishodima kirurškog liječenja u bolesnika s HRST i DST, koji su prospektivno odabrani u skupine prema navedenim parametrima. Još jednom ističemo da je naše istraživanje provedeno za žrtve čije je intraoperativno stanje mozga omogućilo provođenje CPT-a. Nismo dobili uvjerljive podatke o nejednakom djelovanju ekstrakranijskih i intrakranijalnih čimbenika u ispitivanim skupinama.
Provedene studije omogućile su nam da damo preporuke o primjeni DST-a:
1. Nekontrolirane metode intenzivne njege VH u kombinaciji s klinička slikažrtve i CT podataka mozga (ICP u postoperativnom razdoblju više od 40 mm Hg, kasne faze razvoja sindroma dislokacije s oštećenjem vitalnih funkcija, difuzni cerebralni edem sa znakovima grube aksijalne dislokacije).
2. Intraoperativne manifestacije edema i otoka mozga.
3. Prisutnost multiplih intrakranijalnih lezija (kombinacija subduralnih, intracerebralnih hematoma i žarišta kontuzije mozga) uz istovremeni pad vrijednosti VKK-2, prema CT-u mozga, manje od 8% u mladih bolesnika (do do 50 godina).
4. II ili III tip dinamike ICP-a.

Književnost

1. Cushing H. Subtemporalna dekompresivna operacija za intrakranijalne komplikacije povezane s pucajućim prijelomima lubanje. Ann Surg 1908.; 47.
2. Lebedev V.V., Krylov V.V. Hitna neurokirurgija: vodič za liječnike. M.: Medicina, 2000.
3. Lebedev V.V., Krilov V.V., Tkačev V.V. Dekompresivna trepanacija lubanje. Neurokirurgija. 1998.; 2:38–43.
4. Jiang JY, Xu W, Li WP. Učinkovitost standardne traumatske kraniotomije za refraktornu intrakranijalnu hipertenziju s teškom traumatskom ozljedom mozga: multicentrična, prospektivna, randomizirana kontrolirana studija. J Neurotrauma 2005; 22:623-8.
5. Guerra WK, Gaab MR, Dietz H et. al. Kirurška dekompresija za traumatsko oticanje mozga: indikacije i rezultati. J Neurosurg 1999; 90:187-96.
6. Smjernice za zbrinjavanje teške traumatske ozljede mozga. Brain Trauma Foundation, Američka udruga neuroloških kirurga, Zajednički odsjeci za neurotraumu i intenzivnu skrb. J Neurotrauma 2000; 17: 451-627.
7. Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA i sur. Dekompresivna bifrontalna kraniektomija u liječenju ozbiljnog refraktornog posttraumatskog cerebralnog edema. Neurosurgery 1997; 41:84-92; rasprava 92–94.
8. V. V. Krylov, A. E. Talypov i Yu. Intrakranijalni tlak kod ozljede mozga. Neurokirurgija. 2007.; 4:12–9.
9. Puras Yu.V., Talypov A.E., Krylov V.V. Kriteriji za izbor metode kraniotomije u bolesnika s teškom traumatskom ozljedom mozga. Med. katastrofe. 2008.; 1:32–8.

Časopis za kirurgiju br. 1. godina 2009.

POGLAVLJE 4. KIRURŠKE TEHNIKE NA LUBANJI I KRALJEŽNICI

INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE ZA NEUROKIRURGIJU

Sve neurokirurške intervencije dijele se na hitne i planirane.

Pod hitnim intervencijama podrazumijevaju se one operacije koje zahtijevaju hitnu provedbu radi spašavanja života bolesnika. Za izvođenje ovih operacija koriste se potrebne minimalne dijagnostičke mjere.

Planirani neurokirurški zahvati uključuju cijeli niz pretraga, pripremu bolesnika za operaciju i korištenje najsuvremenijih tehničko-taktičkih metoda tijekom iste. U pravilu, ove operacije karakteriziraju radikalna izvedba, široka uporaba mikrokirurških tehnika, manje komplikacija i smrti.

Indikacije za neurokirurški zahvat dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutna očitanja

Apsolutne indikacije uključuju sva opažanja u kojima postoji opasnost za život pacijenta u bliskoj budućnosti kada pacijent uđe u bolnicu. Te indikacije mogu biti: intrakranijalni hematomi, dislokacijski sindrom u tumoru, vaskularna patologija, rupture aneurizme u prva 2 dana od trenutka rupture, strijelne ozljede, prolaps diskus hernije s kompresijom. leđna moždina i njegove posude i drugo.

Relativna očitanja

Relativne indikacije uključuju sva ona opažanja u kojima sama bolest nije opasna po život, ali nakon

Neko vrijeme njegove komplikacije mogu dovesti do invaliditeta pacijenta ili čak do njegove smrti. Primjer takvih bolesti mogu biti cerebralne aneurizme, tumori mozga, fistule cerebrospinalne tekućine s rekurentnim meningoencefalitisom i drugi. Tu spadaju i bolesti koje nisu opasne po život, čak i ako uzmemo u obzir komplikacije, ali se manifestiraju neurološkim simptomima koji se mogu izliječiti samo kirurškim zahvatom. To mogu biti defekti u kostima lubanje, oštećenje perifernih živaca, hernija diska s poremećenom cerebrospinalnom cirkulacijom i drugi. Relativne indikacije za operaciju su bolesti, čija je glavna manifestacija bol. Na primjer, neuralgija trigeminalni živac, tunelske neuropatije i druge.

Odluka o propisivanju operacije ovisi o mnogim čimbenicima: složenosti operacije, odnosu s krvnim žilama, subkortikalnim strukturama, deblom, funkcionalnom stanju mozga, opsegu lezije, dobi pacijenta, mogućnosti razvoja infekcija u postoperativnom razdoblju, kao i očekivani rezultat kirurške intervencije.

Operacije se izvode u općoj anesteziji.

U slučaju blizine patološki proces važnim vegetativnim centrima koji sudjeluju u regulaciji krvotoka, disanja, metabolizma i niza drugih funkcija, temelj su prevencije poremećaja vitalnih važne funkcije uz neurovegetativnu blokadu, supstitucijsku terapiju glukokortikoidima, postoji atraumatski, fiziološki dopušten kirurški zahvat mikrokirurškom tehnikom i povećalom optike. Posljednjih godina koristi se odgovarajuća anestetička korist koja uključuje primjenu neuroleptoanalgezije ili anestezije fentanilklofelinom uz stalni klinički i fiziološki nadzor. Sve to poboljšalo je kontrolu stanja pacijenta u svim fazama kirurške intervencije i omogućilo značajno povećanje učinkovitosti liječenja.

Apsolutne kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije za operaciju u neurokirurgiji su situacije u kojima rizik intervencije premašuje očekivane rezultate kako u životnom tako iu smislu teške invalidnosti. Primjerice, smatraju da je neprikladno operirati pacijenta

koji je otkrio višestruke metastaze u udaljenom i neuklonjenom primarnom žarištu. Ne treba planirati operaciju koja bi pacijentu nakratko spasila život ako se u postoperativnom razdoblju razvije hemiplegija, totalna afazija ili sljepoća. Tu spadaju i opažanja kada kirurzi nisu sigurni da će pacijentu produžiti život dulje nego što će živjeti bez operacije.

U neurokirurgiji, kao i općenito u kirurgiji, sve kirurške intervencije dijele se na radikalne, kod kojih se volumetrijska tvorba potpuno uklanja, i kirurške intervencije s njezinim djelomičnim uklanjanjem. U slučajevima kada je osnovna bolest neizlječiva, ali da bi se produžio život pacijenta, dovoljno je eliminirati hipertenzivno-hidrocefalički sindrom, u neurokirurgiji se koriste likvorne ranžirne intervencije - palijativne operacije.

U neurokirurgiji se široko koriste rekonstruktivne operacije perifernih živaca, krvnih žila, sinusa, kostiju lubanje i kralježnice.

Od 1947. izvode se stereotaksične operacije koje su predložili Spitgel, Wycis, Marks i Lee.

Od 70-ih godina XX. stoljeća. U neurokirurgiji je uveden mikroskop i mikrokirurška tehnika, što je omogućilo postizanje briljantnih uspjeha, značajno smanjenje mortaliteta i povećanje radikalnosti kirurških zahvata.

VRSTE KRANIOTOMIJE

Bez obzira na prirodu oštećenja mozga, u početku je potrebno omogućiti pristup istom otvaranjem lubanje ili spinalnog kanala.

U suvremenoj neurokirurgiji postoje dvije metode trepanacije kostiju lubanjskog svoda - resekcija i osteoplastika.

Resekcijska trepanacija

Resekcijska trepanacija izvodi se ako postoje indikacije za dekompresiju i tijekom primarne kirurške obrade penetrantne kraniocerebralne ozljede. U tom slučaju, kost se uklanja za duljinu potrebnu za postizanje cilja.

Uklanjanje kosti provodi se na dva načina. U jednom od njih, kost bez periosta resecirana je kliještama iz superponirane rupice. Ova metoda se naziva resekcija. Ponekad se ova metoda koristi za uklanjanje područja lubanje s intraosalnim rastom tumora.

U drugoj verziji ove metode ispiluje se koštani režanj koji se odvaja od mekih tkiva (periosta, mišića) i potom uklanja (slika 4-1, vidi umetak u boji). Trenutno se ova vrsta trepanacije naziva osteoplastična dekompresivna trepanacija.

Osteoplastična trepanacija

Tijekom osteoplastične trepanacije izrezuje se kožno-aponeurotski režanj, zatim se formira koštano-periostalni ili koštano-periostalno-mišićni režanj, koji se savija u stranu za vrijeme trajanja manipulacija u lubanjskoj šupljini, a nakon završetka operacije , postavljaju se na mjesto.

Kraniotomija se izvodi planski i hitno. Prije operacije, glava se obrije, nakon toga se vlasište tretira etilnim alkoholom i stavlja zavoj natopljen 70% etilnim alkoholom. Na operacijskom stolu, vlasište se dva puta tretira alkoholom, zatim jodom. Trenutno, zbog pojave novih antiseptičke otopine tim se otopinama tretira vlasište.

Anestezija uključuje opću i lokalnu - 0,5% -tnu otopinu novokaina, koja se koristi za infiltraciju cijelog područja kirurške intervencije, a također provodi hidrauličku pripremu tkiva.

Ovisno o mjestu operacije, pacijent leži na boku ili na leđima s podignutom glavom za 10-15°, što donekle smanjuje zastoj u žilama glave i gubitak krvi. U nekim lokalizacijama intrakranijalne patologije koristi se polusjedeći položaj.

Kraniotomija s supratentorijalnom lokacijom patološkog procesa

Pri pristupu frontalnom, temporalnom, parijetalnom i okcipitalni režnjevi primijenite sljedeću metodu. Prvo se izrezuje veliki kožno-aponeurotski režanj i odbacuje na široku podlogu. Prilikom izrezivanja preklopa obratite pozornost na

očuvanje arterijskih žila koje opskrbljuju režanj. Potrebno je da se režanj hrani s dvije, a još bolje s tri arterijske žile. U slučaju hitne operacije koristi se okomiti ili potkovasti rez kože u temporo-parijetalnoj regiji prema Cushingu (1905.) (Slika 4-2). Ovim pristupima rubovi rane se skupljaju u stranu. Krvarenje iz krvnih žila kože zaustavlja se primjenom stezaljki ili Michel bravica, koje se na kraju operacije skidaju prije nanošenja kožnih šavova. Disekcija periosta izvodi se elektrokauterom prema predviđenom koštano-periostalnom režnju. Rezovi u području temporalis mišića trebaju biti popraćeni dobrom hemostazom krvarećih žila uz pomoć koagulacije. Raspator skeletizira kost duž linije disekcije periosta u širinu

Riža. 4-2. Resekcijska infratemporalna trepanacija po Cushingu: a - resekcija kosti izvodi se iz rupe za čičak; b - formirajte rupu za trepanaciju i izložite dura mater; c - otvoriti dura mater; g - rana se ušiva u slojevima; 1 - periostalni režanj; 2 - kost; 3 - tvrda ljuska

naknadno glodanje rupa. Obično se formiraju 4-6-9 rupe za čičak, koje su međusobno povezane rezovima, ostavljajući netaknutom hranidbenu nogu mišićno-periostalnog režnja. Neki neurokirurzi ne napuštaju nogu za hranjenje. Za rezove koristite Polenov vodič i Gigli pilu. Nakon formiranja koštano-periostalnog režnja, on se savija uz pomoć dva elevatora (Buyalskyjeva lopatica) u stranu i fiksira na platno pomoću posebnih kuka ili ligatura. Trenutno se za izrezivanje koštano-periostalnog režnja koriste električni ili pneumatski trepani. Njihova uporaba uvelike olakšava i ubrzava ovu fazu kirurške intervencije. Prilikom podizanja koštano-periostalnog režnja u donjim dijelovima sljepoočne kosti može doći do oštećenja srednje meningealne arterije na mjestu njezina izlaska iz koštanog kanala. Ako nije došlo do rupture arterije, tada se uz pomoć elektrokoagulacije ova arterija isključuje na mjestu ulaska u koštani kanal. U slučaju oštećenja arterije u koštanom kanalu, ona se u njemu "razmazuje" uz pomoć voska. Ako je potrebno proširiti čičak u donje dijelove temporalne regije, temporalna kost se dodatno resecira do baze srednje lubanjske jame. Dimenzije trepanacijskog prozora obično dosežu 6-7x8-9 cm. Nakon izlaganja dura mater, bolje ga je disecirati u bazi u obliku slova U do gornjeg sagitalnog sinusa s dodatnim zarezima prema dolje i sa strane. Obratite posebnu pozornost na temeljito zaustavljanje krvarenja iz žila membrane. Nedovoljna vaskularna hemostaza može dovesti do stvaranja epi- i subduralnih hematoma u području rane u postoperativnom razdoblju (slika 4-3).

Disekcija dura mater najbolje je učiniti nakon preliminarnog uvođenja ispod predviđenog reza cerebralne lopatice. Nastalo i teško zaustavljeno krvarenje iz epiduralnog prostora zaustavlja se prišivanjem membrane na periost. Krvarenje iz diploičnih vena i emisionih alumnija mora se zaustaviti mazanjem voskom. Nametanje stezaljki na žile dura mater i njihovo podvezivanje u neurokirurgiji praktički se ne koristi. U prisutnosti intrakranijalne hipertenzije indicirana je intravenska primjena kako bi se smanjila značajna napetost dura mater i ozbiljno izbočenje mozga koje se dogodilo nakon njegove disekcije.

Riža. 4-3. Osteoplastična trepanacija lubanje: a, b - nakon izrezivanja kožno-aponeurotičnog režnja, postavljaju se rupice za brušenje, između kosti i tvrde ljuske uvodi se provodnik s kukom na koji se stavlja omča žičane pile Jigli. na; c - nakon piljenja, osteoplastični režanj se preklopi unazad; d, e - tada se otvara tvrda ljuska i otkriva cerebralni korteks; 1 - vodič; 2 - dizala

furosemid 40 do 60 mg. Posebno teški slučajevi, s visokom intrakranijalnom hipertenzijom, 1 sat prije operacije, manitol se primjenjuje intravenski brzinom od 1-2 g / kg. Moguće je proizvesti ventrikularnu punkciju pražnjenja prednjeg ili stražnjeg roga lateralne klijetke na tipičnim mjestima sa sporim izlučivanjem cerebrospinalne tekućine. U nekompliciranom tijeku kirurške intervencije, dura mater mora biti čvrsto zašivena. U slučajevima perzistentne intrakranijalne hipertenzije, kod nekih lokalizacija tumora, u akutnom razdoblju kraniocerebralne traume, u akutnom razdoblju rupture arterijske aneurizme, kod malignih glioma, kod teškog cerebralnog edema-otekline, dura mater se ne šiva, a defekt u njemu je prekriven hemostatskom spužvom ili je ušiven u slobodno područje aponeuroze, periosteuma ili dijela liofilizirane dura mater. Režanj kosti se postavlja na mjesto i fiksira šavovima iza periosta. S kontinuiranim edemom-oticanjem mozga, na kraju operacije, može se ukloniti koštani režanj uz njegovo očuvanje za naknadnu plastiku defekta, o čemu će biti riječi u nastavku. Vanjska dekompresija mozga može se stvoriti ne samo uklanjanjem koštanog režnja, već i dopuniti resekcijom donjih dijelova koštanog režnja. Kožna rana se ušiva u slojevima, sekvencijalno, uz preliminarno zaustavljanje krvarenja iz velikih žila pomoću bipolarne koagulacije. Ako je potrebno, cijev ili mekani gumeni maturanti ugrađuju se u moždanu ranu. Ispod kožno-aponeurotičnog režnja također se postavlja gumeni maturant. Graduate i cjevčice uklanjamo 1-3 dana nakon operacije, postupno ih zatežući svakim previjanjem.

Kraniotomija stražnje lubanjske jame

Položaj pacijenta na operacijskom stolu - leži na trbuhu licem prema dolje. Ako je nemoguće dati takav položaj pacijentu, prikazuje se položaj na boku. Povoljni uvjeti za smanjenje venskog krvarenja nastaju tijekom sjedenja.

Pristup stražnjoj lubanjskoj jami koristi se za uklanjanje lokaliziranih tumora u njoj u slučaju traumatske ozljede mozga i za intervenciju na žilama vertebrobazilarnog bazena. Najrašireniji pristup predložili su 1926. Frazier i Towne, a zatim 1928. Naffziger (Sl. 4-4). Nakon toga pristup je poboljšan

Riža. 4-4. Otvaranje stražnje lubanjske jame srednjim rezom po Naffzigeru: a - rez kože; b - disecirati mišićno-aponeurotski sloj i otkriti ljuske okcipitalne kosti i stražnji luk atlasa; c - vrši se resekcija ljuskica zatiljne kosti i stražnjeg luka atlasa, otvara se dura mater i otkriva stražnja površina malog mozga.

šenstvovan I.S. Babčin. Rez se radi duž linije spinoznih nastavaka od petog vratnog kralješka prema gore u zatiljnu regiju 4 cm iznad vanjske zatiljne izbočine. Površinska meka tkiva su odvojena od duboke fascije široko u stranu. Iz mišića vrata izrezuje se polu-romb čiji je vrh okrenut prema velikom okcipitalnom otvoru. Skeletiraju se zatiljna kost i luk atlasa, koji se zatim djelomično reseciraju. Dura mater se reže u obliku slova V s vrhom prema atlantookcipitalnom zglobu. Nakon uklanjanja patološke tvorbe stražnje lubanjske jame, rez dura mater se ne šiva. Defekt u njemu prekriva se aponeurozom, liofiliziranom dura materom ili hemostatskom spužvom. Šavovi se nanose na mišiće, aponeurozu, kožu.

Dobar pristup strukturama stražnje lubanjske jame postiže se Cushingovim samostrelnim rezom (slika 4-5) ili potkovastim rezom.

Riža. 4-5. Otvaranje stražnje lubanjske jame samostrelnim rezom po Cushingu: a - izrezati kožu i mišićno-aponeurotski sloj; b - proširite rupe rezača na ljuskama okcipitalne kosti, uklonite stražnji luk atlasa; c - izvršiti punkciju ventrikula, otvoriti dura mater, otkriti hemisfere malog mozga; d, d - čvrsto šivati meka tkiva

Principi izvođenja cerebralnog dijela kirurškog zahvata

Implementacija u klinička praksa 70-ih godina dvadesetog stoljeća. mikroskop i mikrokirurška oprema, unapređenje kirurške taktike i tehnike izvođenja kirurških zahvata, poboljšanje tehničke opremljenosti i poboljšanje anesteziološke potpore operacijama omogućili su značajno poboljšanje rezultata kirurških zahvata. S nekom neurokirurškom patologijom trenutno nema smrtnosti u vodećim svjetskim klinikama. Postizanje ovih rezultata pokazalo se mogućim ako se uzmu u obzir sljedeće vrlo važne odredbe. Prvo, jedan od uvjeta za uspješne operacije je zaštita funkcionalno važnih područja mozga i njegovih žila od kirurških ozljeda. Drugo, kirurška taktika ovisi o lokalizaciji patološkog procesa, o odnosu s žilama i funkcionalno važnim područjima mozga, kao io stupnju kompenzacije poremećaja arterijskog i venskog cerebralnog protoka krvi.

Treće, od tehničke opreme pri izvođenju kirurške intervencije. Zaštita funkcionalno važnih struktura stabljike tijekom operacije uključuje ne samo modernu sveobuhvatnu anestetičku pomoć, već i korištenje sustava modificiranih kirurških mjera, uključujući taktiku, široku upotrebu povećala i mikrokirurgije. Vrlo je važna fiziologija rezova mekog tkiva i očuvanje putova odljeva krvi iz mozga. Prilikom izvođenja cerebralne faze kirurške intervencije potreban je štedljiv odnos ne samo prema arterijskim žilama, već i prema venskim, osobito u slučaju glavne vrste njihove strukture.

U tu svrhu potrebno je koristiti obavezne mikrokirurške instrumente, lupe za povećanje (2,5-6x), kao i operacijski mikroskop, koji će najvjerojatnije omogućiti atraumatsku izolaciju i izdvajanje žila iz tumora, te njihovu mobilizaciju iz mozga. . Očuvanje velikih i malih krvnih žila sprječava pojavu ishemijskih lezija mozga u postoperativnom razdoblju, praćenih velikim žarišnim neurološkim simptomima. Prije nastupa

Prilikom izvođenja bilo kakvih manipulacija na mozgu, kirurg ne bi trebao žuriti, već jasno zamisliti područje mozga na kojem će izvoditi manipulacije. Odredite odnos ovog područja s drugim dijelovima mozga. Ni u kojem slučaju ne bi trebalo izvoditi disekciju mozga u funkcionalno značajnim područjima, budući da će u postoperativnom razdoblju takvi pacijenti imati velike neurološke gubitke. Pristup tim područjima treba provoditi kroz zone čije oštećenje neće biti popraćeno pojavom grubih žarišnih neuroloških simptoma. Tako se, na primjer, pristup tumoru lijevog temporalnog režnja kod dešnjaka može dogoditi kroz njegov pol ili bazalne dijelove (slika 4-6). Opseg kirurškog zahvata ovisi o stanju bolesnika tijekom operacije, gubitku krvi, hemodinamskom statusu, kao i podacima elektrofiziološke kontrole. Ako postoje kršenja ovih pokazatelja, potrebno je neko vrijeme zaustaviti kiruršku intervenciju i procijeniti situaciju. U slučaju regresije patoloških reakcija, operacija se može nastaviti. U nedostatku pozitivne dinamike pokazatelja, intervenciju treba dovršiti i odgoditi na sljedeću fazu, čije će vrijeme ovisiti o stupnju kompenzacijskih sposobnosti pacijentovog tijela.

Krvarenje tijekom operacije s rezom mekih tkiva može se zaustaviti jednostavnim pritiskom rubova rane na kosti lubanje prstima. Krvarenje iz žila dura mater zaustavlja se koagulacijom (najbolje bipolarnom), rezanjem, koje trenutno neurokirurzi koriste prilično rijetko zbog rizika od razvoja

Riža. 4-6. Vanjska površina lijeve polutke. Osjenčana područja moždane kore, ako su oštećena ili uklonjena, neće razviti paralizu udova ili motoričku afaziju

epileptičke napadaje, kao i nemogućnost provođenja MRI u postoperativnom razdoblju. Krvarenje iz srednje meningealne arterije oštećene u koštanom kanalu treba zaustaviti medicinskim voskom. Općeprihvaćena tehnika zaustavljanja krvarenja iz moždanog parenhima je uporaba hemostatske spužve, hemostatskog filma, a rjeđe bipolarne koagulacije. Krvareće arterijske i venske žile malog promjera obično se podvrgavaju bipolarnoj koagulaciji. Trenutno se krvarenje iz funkcionalno važnih žila promjera većeg od jednog milimetra zaustavlja šivanjem, vraćanjem lumena žile, što se izvodi pod mikroskopom pri povećanju od 7,5-15 puta pomoću niti 10-11/00.

Kirurška intervencija obično se završava šivanjem dura mater, što vam omogućuje vraćanje nepropusnosti subduralnog prostora. Međutim, kod akutnih intrakranijalnih hematoma, nakon uklanjanja moždanih apscesa, velikih meningealnih tumora, djelomičnog uklanjanja intracerebralnih neoplazmi, s protruzijom mozga u kiruršku ranu ili njegovim kolapsom, što se događa nakon uklanjanja kroničnih intrakranijalnih hematoma, u akutno razdoblje rupture arterijskih aneurizmi, strijelne rane, bazalne U lociranim tumorima mozga, šivanje dura mater je nepraktično zbog razvoja i povećanja cerebralnog edema u postoperativnom razdoblju, praćeno dislokacijom i kršenjem trupa. Nepravodobna dijagnoza ove komplikacije prepuna je smrti pacijenata ili, s pravodobnom dijagnozom, ponovljene operacije s uklanjanjem koštanog režnja i uklanjanjem šavova iz dura mater kako bi se stvorila dekompresija. U nekim slučajevima, u nedostatku opasnosti od povećanja cerebralnog edema, dio aponeuroze, periosta ili liofinizirane dura mater ušiva se u defekt dura mater. Koštani defekt se obično zatvara koštano-periostalnim režnjem formiranim na početku operacije. U slučajevima moždanog edema koji perzistira ili se pojavi tijekom operacije, zbog navedenih situacija može se odstraniti koštani režanj, nakon čega se postavljaju šavovi na periostalno-aponeurotske režnja i kožu. Obično se 1 ili 2 gumena maturanta umetnu ispod kožnog režnja za dreniranje iscjetka iz rane.

STEREOTAKSIČKA NEUROKIRURGIJA

Stereotaksija (stereotaktička metoda) omogućuje nisko-traumatski ciljani pristup različitim, uključujući duboke, moždane formacije i lokalne učinke na njih.

Pojava stereotaksične metode obično se povezuje s radom ruskog anatoma D.N. Zernov, koji je 1889. predložio uređaj za encefalometar.

Godine 1906. engleski istraživači Clark i Horsley stvorili su stereotaksijsku metodu za laboratorijske životinje. Razvili su stereotaksički aparat koji sadrži koordinatni sustav i prve stereotaksične mape mozgova pokusnih životinja kako bi se instrument doveo do unaprijed određene točke u mozgu. Predložili su i pojam "stereotaksija" (od grčkog "stereos" - prostor, "taksi" - položaj, red). Primjena stereotaksije u klinici za intervencije u dijagnostici i liječenju oboljelih započela je zahvaljujući radu američkih neurologa Spiegela i Weissa (1947.).

Tehnike stereotaksije mogu se uvjetno podijeliti u dva dijela: stereotaksično vođenje i stereotaksički učinci. Osnova stereotaksičkog vođenja je geometrija, metoda koordinata. Stereotaksičko ciljanje uključuje određivanje položaja stereotaksičkih ciljeva u prostoru i usmjeravanje stereotaksičkog instrumenta prema njima.

Metoda koordinata omogućuje vam da izrazite brojevima prostorni položaj točaka u odnosu na bilo koji koordinatni sustav. U stereotaksiji se koristi nekoliko vrsta koordinatnih sustava. Pravokutni koordinatni sustav - tri međusobno okomite ravnine, koje se nazivaju koordinatne ravnine. Točka presjeka koordinatnih ravnina je ishodište koordinata. Crte presjeka koordinatnih ravnina – osi koordinatnog sustava nazivaju se latiničnim slovima x, y, z. Položaj bilo koje točke u pravokutnom koordinatnom sustavu zadan je s tri broja – tri koordinate točke (tri udaljenosti točke od koordinatnih ravnina). U polarnom koordinatnom sustavu položaj točke zadan je s tri broja - jednom udaljenosti (duljina radijus vektora) i

dva ugla. Kod konstantne duljine radijus vektora polarni koordinatni sustav prelazi u ekvatorski koordinatni sustav.

Svaka stereotaksična tehnika sadrži nekoliko koordinatnih sustava.

Koordinatni sustav mozga

U kliničkoj stereotaksiji, pravokutni koordinatni sustav mozga izgrađen je prema intracerebralnim orijentirima, najčešće se koriste prednja i stražnja komisura mozga. Os x prolazi kroz središta komisura od zatiljka do čela, ishodište koordinata 0 je sredina udaljenosti između komisura, os z prolazi od bazalnih dijelova mozga do krune, osi g s lijeva na desno (slika 4-7).

Riža. 4-7. Koordinatni sustav mozga (objašnjenje u tekstu)

Koordinatni sustav stereotaksičkog atlasa

Stereotaksički atlas - obično skup fotografija odjeljaka mozga sa slikama moždanih struktura, ravnine rezova strogo su paralelne s koordinatnim ravninama koordinatnog sustava. Pravila za konstruiranje koordinatnog sustava stereotaksičkog atlasa i koordinatnog sustava mozga slična su. To vam omogućuje mjerenje koordinata ciljanih točaka u atlasu i njihov prijenos u koordinatne sustave mozga.

Koordinatni sustav stereotaksičkog aparata

Stereotaksički uređaji - uređaji za ciljano uvođenje stereotaksijskog instrumenta u mozak pacijenta - simulacija

u svom dizajnu jedan ili dva koordinatna sustava. Moderna vozila obično sadrže pravokutni i ekvatorijalni koordinatni sustav.

Lokalizator koordinatnog sustava

Koordinatni sustav lokalizatora, kao i koordinatni sustav stereotaksičkog aparata, naziva se instrumentalnim koordinatnim sustavom. Lokalizatori su uređaji koji se pričvršćuju na glavu pacijenta i sadrže u svom dizajnu model pravokutnog koordinatnog sustava. Postoje rendgenski lokalizatori, CT lokalizatori, MRI lokalizatori, PET lokalizatori. Omogućuju određivanje koordinata objekta pomoću njegove rendgenske, CT, MRI, PET slike (Sl. 4-8).

Riža. 4-8. Lokalizator

Stereotaktička introskopija

Za određivanje prostornog položaja intracerebralnih formacija u klinici se koriste stereotaksična kontrastna radiografija (pneumoencefalografija, ventrikulografija, angiografija), CT, MRI i PET. Glavna i glavna razlika između stereotaksijske studije (introskopije) i konvencionalne dijagnostike je u tome što stereotaksija uvijek zahtijeva kvantitativnu procjenu slike, mogućnost njezinog mjerenja za naknadne izračune prostornog položaja točaka, intracerebralnih formacija ili detalja tehničkog uređaja. Filmovi ili računalni tomogrami trebaju sadržavati slike detalja

modeliranje koordinatnog sustava stereotaksičkog aparata ili lokalizatora. Za korištenje rendgenske slike u stereotaksiji stvorena je posebna primijenjena znanstvena disciplina - računalna rendgenska difrakcijska analiza. Procijenjena stereotaksična MRI je najsuvremenija vrsta stereotaksične introskopije. Daje najdetaljniju sliku intracerebralnog prostora, atraumatičan je i bezopasan te daje minimalne pogreške u određivanju prostornog položaja stereotaksičnih meta.

Transformacija stereotaksičnih koordinata - prevođenje koordinata ciljane točke (stereotaksične mete) iz jednog koordinatnog sustava u drugi. Budući da svaka stereotaksijska tehnika uključuje više koordinatnih sustava, potrebno je uzastopno izvršiti više transformacija iste točke u različite koordinatne sustave. Na primjer, od koordinatnog sustava stereotaksičkog atlasa do koordinatnog sustava mozga i zatim do koordinatnog sustava rendgenskog lokalizatora, pravokutnog koordinatnog sustava stereotaksičkog aparata i, konačno, do ekvatorijalnog koordinatnog sustava stereotaksički aparat. Nakon toga moguće je ciljano uranjanje stereotaksičkog instrumenta u mozak.

U kliničkoj stereotaksiji koriste se tri metode transformacije koordinata:

Uz pomoć izračuna (analitička metoda); u modernoj stereotaksiji izračuni se rade pomoću računala;

Uz pomoć geometrijskih konstrukcija; takve se konstrukcije mogu napraviti na ravninama rendgenskih filmova ili na ekranu tomografa;

Uz pomoć fantomske simulacije; stereotaksički fantom - uređaj dizajniran za modeliranje u prostoru koordinatnog sustava i ciljnih točaka.

Stereotaksički proračuni obavezna su faza svake stereotaksične tehnike. Provodi se nakon faze introskopije ili istodobno s njom. Njegova bit leži u konstrukciji koordinatnog sustava, određivanju njihovog relativnog prostornog položaja i pretvaranju koordinata ciljanih točaka u koordinatne sustave stereotaksičkog aparata.

Kontaktni i daljinski stereotaksički učinci

Sve moguće vrste stereotaktičkih učinaka mogu se podijeliti u dvije skupine:

Kontaktni učinci koji zahtijevaju uvođenje stereotaksičkog instrumenta u mozak; provode se pomoću intracerebralnih elektroda, kriosondi, igala za biopsiju itd.; njihov glavni nedostatak je potreba za kirurškom intervencijom, međutim, upravo takvi utjecaji i takva sredstva čine veliku većinu svih utjecaja i sredstava usvojenih u kliničkoj stereotaksiji;

Daljinski utjecaji koji ne zahtijevaju uranjanje u mozak; mogu biti bez krvi, i to je njihova najvažnija prednost, međutim, ograničenost učinaka, vrlo visoka cijena i istodobna primjena značajno sužavaju mogućnosti korištenja učinaka na daljinu.

Najpoznatiji uređaji za daljinski udar namijenjeni su samo lokalnoj destrukciji tkiva. Na primjer, γ-nož koji je razvio Lexell (Electa, Švedska) sadrži više od dvije stotine izvora γ-zračenja usmjerenih na jednu točku u prostoru. U procesu stereotaksičkog navođenja, područje mozga predviđeno za uništenje je usklađeno s ovom točkom. Drugi primjer je fokusirana zraka protona koja dolazi iz moćnog akceleratora (primjerice, akcelerator Instituta za nuklearnu fiziku u St. Petersburgu). Pacijentova glava u posebnom uređaju je postavljena tako da protonska zraka prolazi kroz područje mozga koje je predviđeno za uništenje. U tom slučaju glava se okreće oko navedene zone. Ova zona uništenja prima maksimalno opterećenje zračenjem, a pokrovna tkiva glave su mnogo manja. γ-nož i protonski snop uglavnom se koriste za uništavanje malih tumora, liječenje AVM-a.

Stereotaktički instrumenti za kontaktne utjecaje su uređaji koji su točno uronjeni u mozak za provedbu lokalnih doziranih utjecaja.

Dugotrajne elektrode su tanke, fleksibilne, obično izrađene od plemenitih metala ili neoksidirajućih legura, obložene biološki inertnom izolacijom. Obično se elektrode implantiraju u snopove od 4 ili 6 elektroda po snopu; promjer svake elektrode je 0,1 mm; duljina kontaktne površine bez izolacije svake elektrode je oko 1 mm. Budući da su snopovi elektroda fleksibilni, njihovo ciljano uvođenje provodi se pomoću

tanka metalna cijev (vodilica igle). Nakon uranjanja, vodilica se uklanja, a snop se fiksira na koštane rubove rupe za čičak. Elektrode mogu ostati u mozgu pacijenta i do nekoliko mjeseci. Dugotrajne elektrode omogućuju snimanje elektrokortikograma i elektrosubkortikograma, električnih potencijala neuronskih skupina, evociranih potencijala, kao i provođenje stimulacije električnim impulsima, elektropolarizaciju (privremeno gašenje moždanih struktura strujom kratkog trajanja i jakosti), elektrolizu (izlaganja). dužeg trajanja i snage za terapeutsko lokalno razaranje živčanog tkiva) .

Elektrode za intraoperativnu kontrolu i utjecaje - krute, okruglog presjeka, promjera - oko 2 mm. Takva elektroda može imati jednu ili više kontaktnih površina i služiti za snimanje kortikograma i subkortikograma, provođenje dijagnostičkih električnih stimulacija i terapijskih destrukcija. Uništavanje se provodi visokofrekventnom izmjeničnom strujom. Kao rezultat ove izloženosti, živčano tkivo se zagrijava i uništava. Ova metoda se naziva dijatermokoagulacija.

Kriosonda (kriokirurški aparat) je uređaj za lokalnu intraoperativnu destrukciju živčanog tkiva zamrzavanjem. Cryodestruction se smatra najfiziološkijom metodom isključivanja živčanog tkiva, rijetko daje komplikacije poput intracerebralnog krvarenja od drugih metoda. Kriosonda je uređaj kružnog presjeka sa zaobljenim krajem, promjera - 2-3 mm. Na radnom kraju kriosonde nalazi se aktivna komora u koju se dovodi rashladno sredstvo. Kriosonda je cijelom svojom dužinom, osim aktivne komore, opremljena toplinskom zaštitom, najčešće u obliku evakuiranog prostora. Kao rashladno sredstvo mogu se koristiti ukapljeni plinovi (tekući dušik), komprimirani plinovi (dušik), hlapljive tekućine (dušikov oksid), kruti ugljikov dioksid (temperatura -78 ° C) s acetonom. U potonjem slučaju, aceton ulazi u aktivnu komoru pod pritiskom, hladi je i zatim se uklanja. Takav kriokirurški aparat, u prisutnosti temperaturnog senzora u aktivnoj komori, omogućuje kontrolu procesa hlađenja, posebice provođenje dijagnostičkog reverzibilnog hlađenja živčanog tkiva i, ako je potrebno, hitno zaustavljanje procesa smrzavanja.

Razvijeni su instrumenti za stereotaksičku biopsiju, pomoću kojih se mogu uzeti komadići tkiva histološki pregled(biopsija).

Stereotaksički sustavi su industrijski proizvedeni kompleksi uređaja, alata i računalnih programa namijenjenih za stereotaksične intervencije. Najpoznatiji strani stereotaksički sustavi su: Lexella tvrtke Elekta (Švedska), Richert-Mundinger tvrtke Fischer (Njemačka), BRV tvrtke Radionix (SAD) itd.

Stereotaksički sustav "Poaniq". Ovaj domaći kompjuterizirani stereotaksički sustav razvio je laboratorij stereotaksičnih metoda Instituta za ljudski mozak Ruske akademije znanosti i Državnog znanstvenog centra Ruske Federacije Središnjeg istraživačkog instituta "Elektropribor" (Sl. 4-9) . Važna prednost POANIK-a je atraumatsko označavanje glave pacijenta pomoću otiska zuba pacijenta. Svaki put kada pacijent zagrize svoj otisak zuba Gornja čeljust su uronjeni u odgovarajuća udubljenja otiska, koji zauzimaju isti prostorni položaj u odnosu na lubanju i mozak. Lokalizatori za RTG, CT, MRI i PET mogu se naizmjenično fiksirati na otisak. Zahvaljujući tome, moguće je izvršiti introskopiju prije operacije bez ozljeđivanja pacijenta. Ovaj sustav omogućuje izvođenje stereotaksičnih operacija na neurokirurškim odjelima koji nemaju vlastiti tomograf, a introskopsku pripremu moguće je izvesti na tomografu koji je geografski udaljen od operacijske dvorane.

Funkcionalna i nefunkcionalna stereotaksija

Funkcionalna stereotaksija - vođenje i utjecaj na jezgre i putove mozga za dijagnostiku i liječenje složenih kroničnih bolesti središnjeg živčani sustav, poput parkinsonizma, organske hiperkineze, epilepsije, nekontrolirane boli, nekih psihičkih poremećaja.

Stereotaktički učinci koji se koriste u funkcionalnoj stereotaksiji mogu se podijeliti u tri skupine

Riža. 4-9 (prikaz, ostalo). Stereotaksički sustav "Poaniq".

skupine. Prvi, najčešće korišteni, je lokalna ireverzibilna destrukcija ciljnih struktura. Uništenju mogu biti podvrgnute one strukture koje služe kao žarišta patološke hiperaktivnosti, uzrokujući karakteristične ovu bolest kliničke manifestacije kao što je epileptično žarište. Međutim, morfološki i biokemijski intaktne strukture, koje služe kao dirigenti patološke aktivnosti u mozgu, mnogo češće prolaze kroz lokalnu destrukciju. Druga skupina su privremeni, reverzibilni učinci. Oni su nježniji, više "fiziološki". Na primjer, reverzibilno hladno zatvaranje struktura korištenjem lokalnog hlađenja na -10°C ili dijagnostičke i terapeutske električne stimulacije. Potonji, ovisno o parametrima (frekvencija, jakost struje, izloženost), može uzrokovati funkcionalnu aktivaciju strukture ili, obrnuto, njezinu disfunkciju. Treća skupina je transplantacija tkiva, kao što je autotransplantacija tkiva nadbubrežne žlijezde ili transplantacija embrionalnog tkiva.

Postoje četiri glavna smjera u funkcionalnoj stereotaksiji:

Stereotaksija poremećaja kretanja;

Stereotaksija boli;

Stereotaksija epilepsije;

Stereotaktička psihokirurgija.

STEREOTAKSIJA MOTORIČKIH POREMEĆAJA

Stereotaksija se može koristiti kod niza bolesti s poremećajima kretanja:

Parkinsonova bolest i parkinsonizam;

Posttraumatska hiperkineza (hemihiperkineza);

Deformirajuća mišićna (torzijska) distonija;

Esencijalni tremor;

Chorea Huntington;

Cerebralna paraliza.

U bolesnika s Parkinsonovom bolešću i parkinsonizmom mogu se koristiti tri glavne vrste intervencija:

Stereotaktička transplantacija embrionalnog tkiva koje sadrži dopaminergičke neurone, koji se transplantiraju u glave kaudatnih jezgri (međutim, ova vrsta transplantacije još uvijek se rijetko koristi);

Stereotaktička implantacija dugotrajnih elektroda za terapijsku električnu stimulaciju; u isto vrijeme mogu se koristiti minijaturni stimulansi implantirani ispod kože;

Lokalna stereotaksijska destrukcija, koja se koristi češće od drugih metoda.

Stereotaksični ciljevi u bolesnika s motoričkim poremećajima mogu biti jezgre talamusa: ventrolateralni kompleks, središte talamusa, medijalni segment globusa pallidusa, subtalamička zona.

Ventrolateralni kompleks uključuje tri jezgre. Njihova destrukcija dovodi do smanjenja težine parkinsonskih manifestacija u ekstremitetima kontralateralne (u odnosu na operiranu hemisferu) strane (slika 4-10). Ove jezgre uključuju:

Ventrooralni anteriorni nukleus (povezan je sa smanjenjem rigidnosti mišića);

Ventrooralna stražnja jezgra (njegovo uništenje dovodi do uklanjanja hiperkineze);

Ventralna intermedijarna jezgra (vanjski i unutarnji); uništava se kako bi se riješio tremora (i ne samo parkinsonijskog) u udovima, prvenstveno u rukama.

Srednji centar talamusa - njegovo uništenje smanjuje težinu parkinsonskih manifestacija i, u većoj mjeri, rigidnost; ovaj cilj je manje učinkovit od jezgri ventrolateralnog kompleksa, ali za razliku od njih, također vam omogućuje da utječete na ipsilateralnu stranu.

Medijalni segment globusa pallidusa - njegova destrukcija, osobito u području uz lentikularnu petlju, smanjuje mišićnu rigidnost, tremor i bradikineziju, prvenstveno u kontralateralnoj nozi.

Subtalamička zona (Forelova polja) učinkovita je stereotaksijska meta u bolesnika s motoričkim

Riža. 4-10 (prikaz, ostalo). Ciljano uranjanje stereotaksičkog instrumenta u moždane mete

mi kršenja (rigidnost, u manjoj mjeri tremor), ali zahtijevaju više opreza i točnosti udaranja od talamusnih jezgri.

Navedeni ciljevi mogu se koristiti ne samo za liječenje parkinsonizma, već i za slične poremećaje kretanja u drugim nozologijama. Na primjer, za stereotaksično liječenje esencijalnog tremora, hiperkinetičkog oblika tzv. infantilne cerebralne paralize itd.

STEREOTAKSIČKA PSIHOKIRURGIJA

Stereotaksija se uspješno koristi za ispravljanje niza psihopatoloških poremećaja. Istodobno se koristi za transplantaciju embrionalnih moždanih tkiva, elektrodijagnostičke i terapijske stimulacije. Međutim, kao iu drugim dijelovima funkcionalne stereotaksije, velika većina utjecaja su lokalna razaranja.

U psihokirurgiji se koriste sljedeće stereotaksične mete:

Cingularni girus: najčešća meta u liječenju opsesivno-kompulzivnih poremećaja, depresije, alkoholizma, tjeskobe, nekontrolirane boli; ovisnost o drogi;

Prednji dijelovi unutarnje kapsule; uništavanje se provodi u liječenju depresije, opsesivnih poremećaja;

Kompleks u obliku badema; glavna meta u liječenju agresivnosti, epilepsije, mnogo rjeđe - hiperseksualnosti;

Talamusne jezgre (medijalna, intralaminarna, medijalna ploča); njihovo uništavanje se provodi s depresijom, katatonskim uzbuđenjem, agresijom, opsesivno-kompulzivnim poremećajima, anksioznošću, tikovima;

subkaudatna regija; destrukcija je indicirana u bolesnika s opsesivnim poremećajima, anksioznošću, depresijom i afektivnim poremećajima;

Bezimena tvar (Meinertova jezgra); njegovo se uništavanje prvenstveno koristi u depresivnim stanjima.

STEREOTAKSIJA BOLI

Stereotaksija se može koristiti za kirurško liječenje nekontrolirane boli različitog podrijetla, posebice kod fantomskih

sindrom boli. Kao terapeutski učinak koristi se električna stimulacija kroz dugotrajne elektrode, ali češće - lokalno uništenje. Stereotaksički ciljevi za uklanjanje nepodnošljive boli uključuju:

Talamusne jezgre – ventrokaudalno unutarnja jezgra, srednji centar, medijalni dio jastuka;

Zavoji pojasa.

STEREOTAKSIČAN

LIJEČENJE EPILEPSIJE

U liječenju epilepsije koriste se gore navedene metode utjecaja: transplantacija embrionalnih moždanih tkiva i, mnogo češće, električna stimulacija i lokalna destrukcija. Jedna od vodećih dijagnostičkih metoda za epilepsiju je skalp EEG. Podaci dobiveni uz njegovu pomoć moraju biti potkrijepljeni drugim elektrofiziološkim studijama, posebno dijagnostičkim električnim stimulacijama proizvedenim tijekom kortiko-subkortikografije. Poznato je da u epileptičnoj strukturi mozga stimulacija izaziva karakterističan odgovor, tzv. post-discharge. U tom smislu, značajan dio stereotaksijske operacije može biti zauzet ciljanom implantacijom elektroda u mozak. Ovom tehnikom elektrofiziološke studije mogu se provoditi tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju putem elektroda umetnutih u mozak. Postoje dva pristupa stereotaktičkom liječenju epilepsije. Prvi je simultan, poželjniji, sastoji se u lokalizaciji fokusa i njegovom uništenju. Ako to nije moguće zbog položaja lezije u peristemalnim strukturama mozga ili kod neidentificiranih žarišta, koristi se drugi pristup - dvostupanjski pristup, u kojem se prvo dijagnosticiraju žarišta, a zatim, nakon 2- 3 tjedna provodi se druga faza operacije - uništavanje žarišta. Najčešće se stereotaksija koristi za dijagnosticiranje i liječenje temporalnih oblika epilepsije, budući da hipokampus i amigdala kompleks imaju najniži prag napadaja i upravo se u tim strukturama žarišta epilepsije lokaliziraju češće nego u drugima.

NEFUNKCIONALNA STEREOTAKSIJA

Ciljanje na tumore mozga, strana tijela, hematome, apscese. To uključuje: biopsiju tumora, punkciju apscesa s njihovom drenažom, ispiranje šupljine apscesa otopinama antibiotika i, ako je potrebno, pregled stijenki šupljine stereotaktički umetnutim endoskopom, evakuaciju hematoma, stereotaksično uklanjanje stranih tijela. Neuronavigacija se također može pripisati nefunkcionalnoj stereotaksiji. Ova se tehnologija koristi tijekom otvorenih neurokirurških operacija. Zadatak neuronavigacije je pokazati neurokirurgu put do malog, dubokog tumora ili drugog patološkog žarišta pomoću laserske zrake niskog intenziteta ili nakon stereotaktički umetnutog tankog katetera.

KRIOKIRURGIJA U NEUROKIRURGIJI

Kriokirurgija je metoda liječenja u kojoj se za postizanje terapeutskog učinka koriste niske temperature.

Kada se stanice bilo kojeg tkiva zamrznu, nastaju kristali leda, prvo u izvanstaničnom prostoru, a zatim unutar stanice. Prvi proces počinje na temperaturi okoline od oko -5-10°C, a drugi zahtijeva smanjenje temperature na -20°C i niže. Izvanstanično stvaranje kristala leda dovodi do smanjenja sadržaja vode u međustaničnom prostoru, uslijed čega se povećava koncentracija elektrolita izvan stanice. Zbog pojave gradijenta osmotskog tlaka, molekule vode difundiraju kroz staničnu membranu u međustanični prostor, što dovodi do dehidracije stanice, povećanja sadržaja unutarstaničnog elektrolita i promjene pH. U tom slučaju dolazi do kvara mehanizama aktivnog transporta. Taj je fenomen nazvan "osmotski šok". Naknadno hlađenje dovodi do razaranja staničnih membrana i unutarstaničnih struktura nastalim kristalima leda. Stanje u kojem prestaje kretanje citoplazme u ohlađenoj stanici i dolazi do inhibicije unutarstaničnog metabolizma povezanog s tim naziva se "terminalni šok". Tijekom kriodestrukcije razlikuju se tri zone krioutjecaja kako se odmiču od sonde: prva je zona krionekroze,

druga je zona nekrobioze s izraženim distrofičnim promjenama u tumorskim stanicama, treća je rubna zona tumora, karakterizirana umjerenim perivaskularnim i pericelularnim edemom tkiva, uz prisutnost malih područja nekrobioze.

Uz pomoć kriokirurgije moguće je na otvoren način uništiti i ukloniti tumorsko tkivo. Ova tehnika se može koristiti za stereotaksičku destrukciju malih neoplazmi, dubokih meta mozga u liječenju parkinsonizma, hiperkineze, bolni sindromi i epilepsija temporalnog režnja.

TEHNIKE ZA ZATVARANJE DEFEKTATA LUBANJE

Prvi detaljniji opis plastike trepanacijskog defekta zlatnom pločom datira iz 1565. godine, izradio ga je Petronius. Od tada se za kranioplastiku koriste različiti materijali, posebice auto-, homo- i heterogeni koštani transplantati, koštani komadići, metali i akrilati. Glavni zahtjevi za materijal koji se koristi za kranioplastiku su sljedeći: tolerancija tkiva, jednostavna tehnika pripreme, niska toplinska vodljivost, čvrstoća, radiopozitivnost i niska cijena.

Trenutno se koriste dvije metode kranioplastike: osteoplastična rekonstrukcija (auto ili homogeni koštani transplantat) i aloplastična implantacija proteza-ekplantata indiferentnih prema tijelu. Primjenjuje se tehnika koja podrazumijeva pohranjivanje prepiljenog koštanog režnja u 0,25-0,5% otopini formalina*, te metoda zamrzavanja i sterilizacije u autoklavu prije zatvaranja koštanog defekta kod istog pacijenta. Godine 1923. Pfemister je predložio metodu sterilizacije koštanog režnja kuhanjem 40 minuta - 1 sat, nakon čega je slijedila implantacija režnja na mjesto trepanacije. Eksperimentalni i klinička istraživanja pokazalo je da autotransplantati, neovisno o održivosti plastičnog materijala i metodama njegove konzervacije, imaju izraženiji stimulativni učinak na reparativni proces osteogeneze od alografta. Kao alografti koriste se plastične mase: stirakril, protakril ili metal - titan.

Tehnika operacije

Incizija mekih tkiva se izvodi duž starog postoperativnog ožiljka. Ako ga je nemoguće koristiti, rez se izvodi uzimajući u obzir očuvanje opskrbe krvlju koštanog režnja. Bolje je napraviti periostalni rez, odstupajući od ruba koštanog defekta prema van za 1-1,5 cm.Ako je moguće, podijelite periostealno-ljušt-aponeurotski režanj na dva dijela uzdužno. Donji režanj je odvojen od rubova defekta kosti. Alograft se modelira prema obliku koštanog defekta, nakon čega se transplantat fiksira ligaturama za njegove rubove. Odozgo, vanjski list podijeljenog režnja se nanosi na transplantat, njegovi rubovi su zašiveni. Diplomanti ispod kožno-aponeurotičnog režnja bolje je ne ulaziti.

TEHNIKA LAMINEKTOMIJE

Za pristup leđnoj moždini koristi se otvor spinalnog kanala laminektomijom koja se izvodi u anesteziji. Položaj pacijenta na operacijskom stolu - na trbuhu ili na boku. Potreban stupanj laminektomije utvrđuje se brojenjem od anatomskih orijentira: baze lubanje u području stražnjeg ruba foramena magnuma, VII vratnog kralješka (njegov spinasti nastavak se ne pomiče kada je glava nagnuta unatrag), donji kutovi lopatica, XII rebro, linija koja spaja gornje bodlje ili kosti ilijačnih krista (IV i V lumbalni kralješci) i I sakralni kralježak. Razina nadolazeće laminektomije može se razjasniti unaprijed proizvedenom rendgenskom snimkom s fiksnom oznakom kontrasta. Linija reza kože obilježena je 1% otopinom metilenskog modrila*. Dimenzije kirurškog polja su postavljene na način da se incizija kože napravi jedan kralježak iznad i ispod kralješka koji se laminektomira. Linearni rez kože tijekom laminektomije izvodi se duž linije spinoznih procesa ili lagano odmaknut u stranu. Aponeuroza se disecira, nakon čega se mišići skeletiraju sa svake strane spinoznih nastavaka (sl. 4-11), a prostor između mišića i svake strane spinoznog nastavaka se tamponira gazom 3-5 minuta. Nakon skidanja maramica zaustavlja se krvarenje iz mišića. Listonova pinceta resecira spinozne nastavke što je moguće bliže njihovoj bazi (slika 4-12). Zatim na-

Riža. 4-11 (prikaz, stručni). Skeletizacija spinoznih procesa i lukova kralježaka: a - disekcija aponeuroze; b - izvršiti skeletizaciju bočnih površina spinoznih procesa i lukova kralježaka pomoću raspatora; 1 - tamponada gazom za hemostazu; G-4" - redoslijed položaja rašpe

korak do resekcije lukova iz međuzglobnih prostora Borchardtovom pincetom ili laminektomijom. Obično se resecira dio luka, jednak 2-3 cm.Resekcija lukova vratnih kralježaka treba biti izvedena do zglobnih procesa. Njihovo daljnje uklanjanje, osobito u razini cervikalne regije, opasno je zbog moguće ozljede vertebralne arterije (u razini C 2 -C 5) ili spinalnog korijena. Broj lukova koji se uklanjaju je od 2 do 4-5, ali ne više, ovisno o prirodi i veličini patološkog procesa. Posljednjih godina, zbog dostupnosti mikroinstrumenata za neurokirurške intervencije, operacije na strukturama spinalnog kanala (primjerice, uklanjanje hernije diska) često se izvode tijekom hemilaminektomije. Nakon uklanjanja sljepoočnica, epiduralno tkivo prolazi

Riža. 4-12 (prikaz, stručni). Laminektomija: a - otvoriti meka tkiva i otkriti bočne površine spinoznih procesa i lukova kralješaka; b - blok spinoznih procesa uklanja se Listonovim kliještama; c - uklanjaju se dijelovi lukova kralježaka kako bi se proširio pristup spinalnom kanalu; d - odvojiti epiduralno tkivo od dura mater i disecirati ga

moje vene. Ako su te vene oštećene, može započeti značajno vensko krvarenje. Prilikom operacije na cervikalna regija u tom slučaju postoji opasnost od zračne embolije. S tim u vezi, kod oštećenja epiduralnih vena poželjna je lagana tamponada epiduralne.

ralni prostor s trakama od gaze. Nepromijenjena dura mater obično je sivkaste boje. U nedostatku patoloških promjena i formacija ispod njega, elastičan je i dobro prenosi pulsaciju leđne moždine. Rez dura mater izvodi se duž središnje linije gotovo do gornjeg i donjeg kuta kirurške rane. Oba ruba secirane ljuske prišivaju se ligaturama na mišiće njihove strane ili se ligature uzimaju na držače, što vam omogućuje proširenje reza ljuske. Arahnoida koja leži ispod secira se mikroškarama ili kida disektorom. Pregledavaju stražnji, lateralni i nakon disekcije odontoidni ligamenti koji fiksiraju leđnu moždinu za dura mater i njezinu prednju površinu. Za mobilizaciju leđne moždine u torakalnoj regiji ponekad je potrebno križati 1-2 korijena kralježnice s jedne strane. Kirurški zahvat u većini slučajeva završava šivanjem dure mater i nanošenjem sloj-po-sloja šavova na ranu. Posljednjih godina koristi se osteoplastična tehnika laminektomije. Ova tehnika se uglavnom koristi pri izvođenju planiranih kirurških intervencija.

Indikacije za operaciju mozga mogu biti razne bolesti: tumori, aneurizme cerebralnih žila, intracerebralni hematomi, traumatske ozljede lubanje i mozga, deformiteti, neki parazitski i upalne bolesti i niz drugih.

Operacije na lubanji i mozgu razlikuju se ovisno o prirodi pristupa i stupnju radikalnosti kirurške intervencije. Osim toga, mogu biti dijagnostički i terapijski.

Kirurški pristupi

Rupe za rezanje. Male rupe u lubanji, obično 1,5-2 cm u promjeru, napravljene su uglavnom za izvođenje dijagnostički testovi: otkrivanje intrakranijalnog hematoma kod traumatske ozljede mozga, za punkciju mozga kako bi se dobio fragment patološkog tkiva za histološki pregled ili za punkciju moždanih komora.

Rupe od čičaka postavljaju se na tipična mjesta kroz male rezove na koži. Za izvođenje ove operacije koriste se različiti trepani, a najčešći su mehanički, električni i pneumotrepani. Rezači, s kojima su rupe u lubanji superponirane, razlikuju se po dizajnu i veličini. U nekim slučajevima koriste se tzv. krunasti rezači kojima se u kostima lubanje izreže krug koji se nakon završetka operacije može položiti na mjesto.

Kraniotomija (trepanacija lubanje). Postoje resekcija i osteoplastična trepanacija lubanje.

Resekcijska trepanacija - sastoji se u uklanjanju dijela lubanje. U tu svrhu postavlja se rupa za čičak, koja se zatim proširuje rezačima kostiju do željene veličine. Resekcijska trepanacija obično se izvodi za dekompresiju mozga kod traumatske ozljede mozga ako intrakranijalni tlak oštro povećana ili s višekominutiranim prijelomom koji ne dopušta očuvanje cjelovitosti kosti. Osim toga, tijekom operacija na stražnjoj lubanjskoj jami koristi se resekcijska trepanacija. Resekcija kosti u ovom području tehnički je jednostavnija od osteoplastične trepanacije. Istodobno, snažan sloj okcipitalnih mišića pouzdano štiti strukture stražnje lubanjske jame od mogućih oštećenja, a očuvanje kosti u ovim slučajevima nije toliko važno kao kod operacija na hemisferama. veliki mozak u supratentorijalnim procesima.

Osteoplastična trepanacija sastoji se u formiranju koštanog režnja željene konfiguracije i veličine, koji se nakon završetka operacije postavlja na mjesto i fiksira šavovima. Mjesto kraniotomije određeno je lokalizacijom patološkog procesa. Prilikom izvođenja trepanacije kirurg mora dobro poznavati odnos između lubanje i glavnih anatomskih struktura mozga, prvenstveno kao što su lateralna (Sylvian) sulkus, koji odvaja temporalni režanj od frontalnog, središnji (Rolandov) sulkus , središnja vijuga itd.

postojati razne načine te sheme za prijenos projekcije tih formacija na lubanju. Jednu od do sada korištenih shema predlaže Krenlein. Za određivanje projekcije Silvijevog sulkusa i Rolandovog sulkusa predlaže sljedeću tehniku. U početku održan Osnovna linija kroz unutarnji slušni kanal i donji rub orbite, zatim se kroz gornji rub orbite povuče druga linija, paralelna s prvom. Od sredine zigomatične kosti uspostavlja se okomica čija je točka sjecišta s gornjom vodoravnom linijom donja točka Rolandove brazde, za određivanje smjera koje se određuje njezina gornja točka. Odgovara sjecištu okomice koja prolazi kroz mastoidni nastavak s konveksitnom površinom lubanje. Simetrala kuta koju čine projekcija Rolandove brazde i gornje horizontalne crte određuje položaj Silvijeve brazde.

Ovisno o lokalizaciji procesa (tumor, hematom, apsces, itd.), U vezi s kojim se provodi trepanacija, na odgovarajućem području se izrađuju rezovi kože. Najčešće se koriste rezovi u obliku potkove koji su okrenuti prema bazi lubanje. Koriste se i ravni rezovi. Tijekom neurokirurških operacija u kozmetičke svrhe uglavnom se koriste rezovi koji se nalaze unutar vlasišta.

Za incizije u frontotemporalnoj regiji poželjno je sačuvati glavna stabla površinskog temporalna arterija koji se nalazi ispred uha.

Uz pomoć trefina, nekoliko rupa za brušenje (obično 4-5) se postavlja duž perimetra formiranog koštanog režnja. Važno je da se rupe za čičak nalaze na određenoj udaljenosti od reza kože kako bi se spriječilo stvaranje grubih brazdnih priraslica. Uz pomoć posebnog vodiča ispod kosti umetne se žičana pila (Jigli) između susjednih glodala i kost se pili po cijelom obodu. Kako bi se izbjeglo ispadanje kroz koštani režanj, prema van, rez kosti se radi pod kutom s kosom

U predjelu periostalne mišićne "noge" režnja, kost se samo turpija, a potom lomi podizanjem kosti uz pomoć posebnih podizača kosti.

Nedavno se sve više koriste posebni pneumatski i električni trepani koji omogućuju rezanje koštanih režnjeva bilo koje veličine i konfiguracije iz jedne rupe za čičak. Posebna pandža na kraju kraniotoma odvaja dura mater od kosti dok se ona pomiče. Piljenje kosti izvodi se tankim, brzo rotirajućim rezačem.

Incizije dure mater mogu biti različite konfiguracije, ovisno o veličini i veličini patološkog procesa kojem se planira pristup. Koriste se potkovasti, križni i patchwork rezovi.

Po završetku operacije, ako stanje mozga dopušta, potrebno je, ako je moguće, duru čvrsto zatvoriti prekidnim ili kontinuiranim šavovima.

U slučajevima kada postoji defekt u dura mater nakon operacije, mora se zatvoriti. U tu svrhu može se koristiti posebno obrađena kadaverična dura mater, fascia lata, aponeuroza ili periost.

Kako bi se zaustavilo krvarenje iz kosti, mjesto reza i unutarnja površina koštanog režnja tretiraju se kirurškim voskom.

Kako bi se spriječili epiduralni postoperativni hematomi, omotač se ušiva na periost na nekoliko mjesta duž perimetra koštane rupe.

Kako bi se smanjio rizik od postoperativnog nakupljanja krvi u kirurškoj rani, koštani režanj se tijekom cijele operacije odvaja od periosta i mišića te se tijekom operacije drži u izotoničnoj otopini natrijevog klorida.Na kraju operacije stavlja se koštani režanj. na mjesto i fiksiran koštanim šavovima. U tu svrhu se s obje strane reza tankim svrdlom naprave rupe u kosti kroz koje se provuče posebna žica ili jake ligature.

U suvremenoj neurokirurgiji sve se više koriste ekstenzivni bazalni pristupi s resekcijom kostiju baze lubanje. Takvi pristupi su potrebni za uklanjanje tumora smještenih u blizini središnjih struktura mozga, najudaljenijih od površine (tumori parastemske lokalizacije, tumori klivusa i kavernoznog sinusa, bazalne aneurizme itd.). Široka resekcija koštanih struktura baze lubanje, uključujući krov i lateralnu stijenku orbite, krila klinaste kosti, piramidu temporalne kosti i druge koštane formacije, omogućuje vam pristup najdublje smještenim patološka žarišta uz minimalnu moždanu vuču.

Za resekciju koštanih struktura u blizini velikih žila i kranijalnih živaca koriste se brze bušilice i posebni rezači s dijamantnim premazom.

U nekim slučajevima, za pristup dubokim, medijalno smještenim tumorima, koriste se facijalni pristupi, pristupi kroz paranazalne sinuse: sfenoidalni, maksilarni (maksilarni) i kroz usta.

Posebno je raširen transnazalni transsfenoidni pristup tumorima koji se razvijaju u šupljini turskog sedla, prvenstveno tumorima hipofize.

tehnika operacije mozga

Izniman funkcionalni značaj cijelog mozga i njegovih pojedinih struktura čini nužnim kiruršku tehniku koja bi omogućila izvođenje operacija uz minimalan rizik za bolesnika. Ovaj zadatak postaje izvediv korištenjem mikrokirurških tehnika.

Položaj bolesnika. Za izvođenje operacija na pojedinim strukturama mozga koriste se različiti položaji bolesnika na operacijskom stolu: na leđima, ponekad s glavom okrenutom u stranu, na boku, u nekim slučajevima pacijent se operira u položaj na trbuhu sa spuštenom i pognutom glavom, kod operacija na stražnjoj lubanjskoj jami Bolesnik je u sjedećem položaju.

U svakom pojedinačnom slučaju kirurg određuje optimalni položaj pacijenta za otkrivanje određenih dijelova mozga. Pri izboru položaja bolesnika potrebno je voditi računa o mogućoj promjeni hemodinamike (prvenstveno venske cirkulacije). Ako je pacijent tijekom operacije u sjedećem položaju, tada tlak u venskim sinusima glave naglo pada i može biti negativan. Ova pojava objašnjava mogući razvoj zračne embolije - ulazak zraka u oštećene velike venske kolektore i njegovo nakupljanje u srčanim komorama, pri čemu postoji opasnost od prestanka srčane aktivnosti. Ovu komplikaciju treba zapamtiti kada se pacijent operira u sjedećem položaju i niz preventivne mjere. Najjednostavniji način prepoznavanja ozljede velikih vena je kompresija vratnih vena na vratu. Ako je tijekom operacije pacijentova glava spuštena prema dolje ili su vene stisnute zbog njenog oštrog savijanja, venski tlak može naglo porasti, što dovodi do povećanja volumena mozga, njegovog izbočenja u ranu i prekomjernog krvarenja. Nastavak operacije u ovom slučaju je prepun ozbiljnih komplikacija, a položaj pacijenta mora se promijeniti.

Mikrokirurška tehnika. Glavne komponente mikrokirurgije su uporaba posebnih binokularnih lupa i operacijskih mikroskopa. Trenutno se u neurokirurškim operacijama koriste operativni mikroskopi koji imaju sljedeće značajke dizajna: mobilnost, koja vam omogućuje slobodno pomicanje mikroskopa u različitim smjerovima potrebnim kirurgu; povećanje u širokom rasponu, dobro osvjetljenje kirurškog polja, prisutnost dodatnih okulara za pomoćnika. Minijaturna televizijska kamera, koja može biti opremljena mikroskopom, omogućuje asistentu, operacijskoj sestri i drugim osobama koje sudjeluju u operaciji (anesteziolog, neurofiziolog i dr.) da vide operacijsko polje na ekranu. Televizijski i foto dekoderi su potrebni za ishođenje dokumentacije o radu.

Korištenje mikroskopa omogućuje izvođenje operacije u uskoj dubokoj rani s minimalnim pomakom mozga. Dodatne mogućnosti pri pregledu duboko smještenih dijelova mozga pojavljuju se prilikom pomicanja operacijskog stola i davanja pacijentovoj glavi različitih položaja. U tu svrhu koriste se posebni stolovi i nasloni za glavu za fiksiranje glave pacijenta.

Za izvođenje operacije pod povećanjem koriste se različiti mikrokirurški instrumenti: pincete, škare, disektori, minijaturne stezaljke za stezanje krvnih žila, materijal za šavove.

Retraktori mozga. Zahvati na mozgu, posebice na njegovim dubinskim strukturama, zahtijevaju pomicanje mozga (podizanje, odmicanje) često na duže vrijeme. Da bi se to postiglo, koriste se posebni automatski retraktori koji mogu držati mozak u različitim položajima potrebnim kirurgu. Ovi retraktori pričvršćeni su ili na rub rupe za brušenje ili na posebne okvire koji su fiksirani na stol i glavu pacijenta. Kada koristite spatule, kirurg uvijek treba imati na umu da oštro pomicanje i kompresija mozga dovodi do takozvane retrakcijske ishemije, oštećenja moždanog tkiva i njegovih žila (osobito vena) i rizika od intracerebralnog krvarenja u postoperativnom razdoblju. Vuča mozga trebala bi biti minimalna, položaj lopatica mora se stalno mijenjati tijekom operacije.

Štiti mozak od isušivanja. U tu svrhu, izložena površina mozga prekrivena je pamučnim jastučićima navlaženim izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Tijekom dugotrajnih operacija podstavljene jakne potrebno je mijenjati i vlažiti kako se ne bi osušile do kore velikog mozga.

Metode za zaustavljanje krvarenja. Mozak, jedan od najvaskulariziranijih organa, prožet je masom krvnih žila. Zaustavljanje krvarenja iz moždanog tkiva karakterizira značajna specifičnost, budući da je u uskoj i dubokoj rani podvezivanje žila, koje je široko prihvaćeno u općoj kirurgiji, praktički nemoguće. U nekim slučajevima koriste se posebne minijaturne kopče za zaustavljanje krvarenja iz velikih žila mozga. Međutim, najčešći način zaustavljanja krvarenja je koagulacija (mono- i bipolarna). Od posebne je važnosti točkasta bipolarna koagulacija, kod koje struja cirkulira samo između vrhova pincete i nema zagrijavanja susjednih struktura, što je iznimno važno pri operacijama na mozgu, posebice na njegovim duboko smještenim strukturama.

Za zaustavljanje parenhimskog krvarenja iz moždanog tkiva naširoko se koristi posebna hemostatska fibrinska spužva, hemostatska gaza, biološko ljepilo (tissucol) i niz drugih lijekova koji uzrokuju koagulaciju krvi i stvaranje jakog krvnog ugruška. Uz ova sredstva, naširoko se koriste ispiranje rane izotoničnom otopinom natrijevog klorida i brisevi navlaženi vodikovim peroksidom.

Krvarenje iz oštećenih velikih žila i venskih sinusa može se zaustaviti i tamponadom komadićem rastegnutog mišića.

Metode intraoperativne dijagnostike. Za orijentaciju u kirurškoj rani i otkrivanje formacija smještenih u dubini mozga često postaje potrebno koristiti posebne trikove i dodatne dijagnostičke metode.

Punkcija mozga. Najčešće korištena metoda, koja omogućuje kirurgu otkrivanje patološke formacije smještene duboko u mozgu (tumor, apsces, hematom), je punkcija. Za to se koriste posebne moždane kanile s tupim krajem i bočnom rupom. Promjenom otpora koji kirurg doživljava prilikom uranjanja kanile u mozak, može odrediti rub tumora, stijenku apscesa i cistu. Protok cistične tekućine, krvi, gnoja kroz kanilu daje kirurgu Dodatne informacije i omogućuje određivanje daljnjeg plana rada.

Za otkrivanje duboko smještenih tumora tijekom operacije mogu se koristiti posebne radioscintilacijske sonde za određivanje područja nakupljanja radioaktivnog izotopa. U tu svrhu, prije operacije, pacijentu se intravenozno ubrizgava izotopni pripravak (radioaktivni fosfor, živa), koji se selektivno nakuplja u tumoru. Promjena očitanja radioscintilacijskog brojača i odgovarajuća zvučna indikacija pokazuju da je sonda ušla u tumorsko tkivo.

Ultrazvučna lokacija mozga. Nedavno se ultrazvučna lokacija koristi za otkrivanje formacija smještenih duboko u mozgu. Nakon trepanacije lubanje, na neotvorenu duru mater ili eksponiranu površinu mozga ugrađuje se ultrazvučni senzor čijom se promjenom položaja na ekranu dobiva slika dubinskih struktura (ventrikula, polumjeseca mozga) i neoplazma koja se nalazi u debljini mozga (tumor, hematom, apsces).

Kirurški aspiratori. Jedan od karakteristične značajke operacije na mozgu je da kirurg mora stalno uklanjati cerebrospinalnu tekućinu koja ulazi u u velikom broju iz ventrikula mozga i subarahnoidalnih prostora. Korištenje posebnih aspiratora uvelike pojednostavljuje ovaj zadatak. Sukcije koje koristi neurokirurg ujedno su važan alat s kojim se može izvesti priprema tkiva. Kako ne bi došlo do oštećenja mozga, ne bi se ozlijedile krvne žile, potrebno je da vrh usisnika bude zaobljen, bez oštrih rubova. Ovisno o situaciji, koriste se usisnici različitih promjera i različitih konfiguracija.

Ultrazvučno usisavanje. važan izum zadnjih godina su ultrazvučne sukcije, koje mogu istovremeno uništiti patološko tkivo (tumor) i aspirirati ga, kao i ukloniti cerebrospinalnu tekućinu.

Za disekciju moždanog tkiva, zaustavljanje krvarenja, isparavanje patološkog tkiva tijekom neurokirurških operacija koriste se laserski uređaji u kombinaciji s operacijskim mikroskopom (argon, neodim) itd.

Vrste neurokirurških operacija

Ovisno o namjeni, operacije na mozgu mogu se uvjetno podijeliti na radikalne i palijativne intervencije. Cilj radikalne operacije je uklanjanje patološke formacije(hematom, apsces, tumor), uspostavljanje normalnih anatomskih odnosa (rekonstrukcija) kod traumatskih prijeloma lubanje, deformiteta i dr. Koncept "radikalne intervencije" koristi se s određenom rezervom. Određuje svrhu operacije, ali njezin rezultat ne odgovara uvijek zadatku (na primjer, s tumorom mozga često nije moguće postići njegovo radikalno uklanjanje).

Palijativne operacije nemaju za cilj riješiti pacijenta same bolesti, već su usmjerene na ublažavanje stanja bolesnika. Primjer palijativne kirurgije je stvaranje novih izlaznih puteva cerebrospinalna tekućina iz ventrikula mozga s inoperabilnim tumorima koji dovode do okluzije likvorskog trakta i poremećene cirkulacije likvora (ventrikulo-atrijski ili ventrikulo-peritonealni šant).

Ovisno o hitnosti operacije, neurokirurški zahvati se dijele na planirane i hitne (hitne). Hitne operacije obično se rade iz zdravstvenih razloga. Potreba za hitnim operacijama javlja se s traumatskim hematomima, s akutnim začepljenjem cerebrospinalne tekućine, s pojavom simptoma dislokacije mozga i kompresije moždanog debla u velikom okcipitalnom ili tentorijalnom foramenu.

stereotaktičke operacije. Uz otvorene operacije na mozgu koje zahtijevaju trepanaciju lubanje koriste se i tzv. Stereotaktičke (od grčkog stereos - volumen, prostor i grčkog taxis - mjesto) intervencije koje se izvode kroz malu rupicu.

Suština stereotaksičkih operacija je da se u točno određene dijelove mozga (najčešće duboko smještene) uvode različiti instrumenti: elektrode za destrukciju i stimulaciju moždanih struktura, kanile za kriodestrukciju, instrumenti za biopsiju ili destrukciju dubinskih tumora.

Ovi se instrumenti uvode u mozak uz pomoć posebnih stereotaksičkih uređaja pričvršćenih na glavu pacijenta. Ovi uređaji sadrže uređaje koji omogućuju prostornu orijentaciju instrumenta uvedenog u mozak i određuju dubinu njegovog uranjanja.

Za određivanje koordinata meta (subkortikalnih ganglija, jezgri talamusa, srednjeg mozga i drugih duboko ležećih struktura mozga, kao i duboko ležećih tumora, hematoma, apscesa itd.), posebni stereotaksički atlasi i podaci iz računalne tomografije a koriste se studije magnetske rezonancije.

Suvremeni stereotaksički uređaji omogućuju uvođenje potrebnih instrumenata u moždane strukture s točnošću do 1 mm.

Stereotaktičke operacije našle su posebno široku primjenu u funkcionalnoj neurokirurgiji (liječenje hiperkineze, bolnih sindroma, epilepsije itd.).

Metoda prostorne orijentacije tijekom operacije mozga odnedavno je moguća bez upotrebe stereotaksičkih uređaja.

U tom slučaju kirurg na zaslonu može reproducirati bilo koje dijelove mozga ranije dobivene pomoću kompjutorizirane tomografije i magnetske rezonancije te odrediti položaj instrumenata koje koristi (pinceta, sukcija itd.) na njima, što je postiže se lociranjem ovih instrumenata pomoću infracrvenih ili drugih zraka.

Endoskopske operacije. Kao iu drugim granama kirurgije, endoskopske intervencije u neurokirurgiji su posljednjih godina dobile široku primjenu. U osnovi, ove operacije se izvode na ventrikulama mozga. Koriste se kruti i fleksibilni endoskopi opremljeni instrumentima za uzimanje tkiva, njegovo uništavanje i zaustavljanje krvarenja (koagulacijom ili laserskom ekspozicijom).

Uvođenje endoskopa može se provesti pomoću stereotaksičkih uređaja.

radiokirurške intervencije. Načelo prostorne orijentacije, koje je u osnovi stereotaksičnih operacija, također se koristi za strogo fokusirano izlaganje zračenju mozga.

U tu svrhu koriste se posebne radiokirurške jedinice, od kojih je najbolja gama nož, koji je razvio poznati švedski neurokirurg A. Leksell. Gama nož izgleda kao ogromna kaciga u koju je ugrađeno oko 200 točkastih izvora gama zraka. Zračenje iz svih izvora fokusirano je u jednu točku. Položaj glave pacijenta u odnosu na kacigu i kolimacija zračenja omogućuju dobivanje zone utjecaja strogog geometrijskog oblika, čime je moguće ciljano uništavati duboko smještene tumore, praktički izbjegavajući opasno zračenje susjedna tkiva.

Što se tiče točnosti, takav učinak je ekvivalentan kirurška intervencija, što opravdava naziv takvog liječenje zračenjem- Radiokirurgija. Slični rezultati mogu se dobiti korištenjem strogo fokusiranog snopa protona, elektrona i nekih drugih vrsta visoke energije.

Endovenozne intervencije. S brojem vaskularne bolesti mozga, koristi se tzv. endovazalna metoda liječenja. Sastoji se od činjenice da se pod kontrolom X-zraka u vaskularni krevet uvode posebni kateteri koji omogućuju da se u zahvaćenu žilu dopreme posebni okluzivni uređaji: minijaturni baloni ispunjeni lateksom, spirale koje uzrokuju trombozu u lumenu krvnih žila. posuda, i neki drugi.

U pravilu se takve operacije izvode u lokalnoj anesteziji. Kateterizira se femoralna ili karotidna arterija. Operacije pacijenti podnose lakše nego otvorene operacije na žilama mozga, provodi se pod anestezijom i zahtijeva složene kirurške pristupe. Endovazalne operacije koriste se za "isključivanje" nekih vrsta aneurizmi i fistula cerebralnih žila.

Slični članci

Raspravite:

Kompatibilnost znaka Vaga u ljubavi i braku: Mnogo različitih likova, uloga i slika isprepliće se u predstavniku ove...
Kompatibilnost Riba u ljubavi i braku: Partneri koji su rođeni u znaku zodijaka Ribe imaju mnogo toga zajedničkog....
Kavkaski rat (ukratko): Ulaskom početkom XIX.st. u Rusiju Transkavkaski kanati i ...
Vježbe za kralježnicu prema Norbekovu sve: Pogledaj duboko u sebe, tu su korijeni svih tvojih neuspjeha, bolesti i...